La pileflebitis es una patología poco frecuente descrita por primera vez por Waller en 1846

como complicación de una apendicitis aguda. En 1886, Fitz encontró 11 casos entre 247
apendicitis agudas, lo que equivale a una frecuencia relativa de 4%. En 1938 la incidencia
descripta fue 0,36% y a fines de los años 60, de 0,1%. Actualmente la incidencia es 0,05% en el
total de apendicitis agudas y 3% para apendicitis perforadas(6).La pileflebitis se origina en
procesos infecciosos surgidos en territorios drenados por el sistema venoso portal o en
estructuras contiguas a la vena porta. La alteración endotelial favorece la trombosis en las
venas que drenan el órgano infectado, propagándose por el árbol vascular a otros
parénquimas, como el hígado, pudiendo generar abscesos hepáticos, que predominan en el
lóbulo derecho debido a las características de la vascularización hepática

La pileflebitis o tromboflebitis séptica de la vena porta y/o de sus ramas, es una complicación
poco frecuente de los procesos inflamatorios intraabdominales, pudiendo acompañarse de
abscesos hepáticos(1). En general es consecuencia de una tromboflebitis séptica ascendente
secundaria a una cirugía abdominal, o a un proceso inflamatorio apendicular o colónico(2). Su
incidencia real es difícil de establecer ya que su diagnóstico puede pasar inadvertido incluso en
la laparotomía exploradora. Su mortalidad pese al tratamiento antibiótico y a las modernas
técnicas intervencionistas, es elevada, entre 50 y 80%(3,4). Su diagnóstico precoz incide
sustancialmente en el pronóstico, por lo que siempre ante el planteo de sepsis abdominal hay
que sospechar una pileflebitis. (2) Las complicaciones evolutivas de esta entidad, son el infarto
intestino-mesentérico, la formación de abscesos hepáticos y la muerte(1,5). Con menor
frecuencia se han reportado casos de hipertensión portal de rápida evolución con
hiperesplenismo y hemorragia digestiva por várices esófago-gástricas. A continuación se
presenta el caso de un paciente de 79 años con pileflebitis complicada con abscesos hepáticos
y una revisión de la literatura respecto a esta entidad.

Discusión En la actualidad la pileflebitis se considera una condición poco frecuente pero grave,
la cual se genera como complicación de varias patologías entre las que se encuentran los
procesos infecciosos abdominales o extraabdominales, las intervenciones quirúrgicas a nivel
de la cavidad abdominal, fenómenos tromboembólicos y asociada a fenómenos en relación
con estados hipercoagulables; sin embargo, otras patologías como las tumorales y condiciones
intrínsecas hepáticas han sido descritas (1). Fisiopatológicamente se trata de la embolización
de contenido infeccioso a través del Figura 1. Contenido ecogénico en confluente
esplenoportal con lesión ecogénica en porta hacia la pared anterior. Figura 2. Presencia de
trombosis aguda de la vena esplénica que compromete parcialmente su luz. 150 J. G. Charia y
cols. sistema venoso mesentérico con la colonización e infección del sistema portal y la
generación de diferentes grados de obstrucción y la generación de un proceso séptico como el
que presentó el paciente del caso actual. Por lo general, el tipo de germen que causara la
instauración del estado séptico está en relación con el sitio de origen de embolización, pero en
términos generales se ha logrado identificar a la Escherichia coli como el más frecuente de
ellos (1). En cuanto a las manifestaciones clínicas de la condición es relevante conocer de
forma detallada los antecedentes y principalmente los que se relacionan con intervención
quirúrgica a nivel de la cavidad abdominal; sin embargo, en algunos casos como el presente,
éstos no tienen una relación directa con la condición y estados que presentan evolución lenta
e inespecífica, pueden ser el único factor determinante de la condición. El tiempo de inicio y la
evolución de la condición son variables, en algunos pacientes la instauración es lenta y poco
mórbida pero en otros las manifestaciones son graves y potencialmente mortales como en el
presente, en el que se generó un estado séptico importante. Dentro de los síntomas más
frecuentes, se puede mencionar que la fiebre es el exponente. Otros síntomas y signos que
pueden acompañar la condición y que deben generar un estado de alertamiento y sospecha
son la presencia de ictericiacomo en el presente caso, las alteraciones del perfil hepático
también presentado y las alteraciones en los tiempos de la coagulación. Otros hallazgos
inespecíficos son la presencia de leucocitosis y neutrofília, elevación de los reactantes de fase
aguda como la proteína C reactiva y la eritrosedimentación globular, acidemia metabólica,
entre otros (3). En relación con el diagnóstico, la sospecha clínica es imprescindible en el
momento de la aproximación del paciente con caso sospechoso; sin embargo, dada la clínica
inespecífica, técnicas de imágenes como las aproximaciones con doppler venoso portal y la
tomografía axial computarizada adquieren relevancia.Se ha descrito dentro de los hallazgos
más relevantes es la presencia de material ecogénico en el interior de la luz de la vena porta y
de la vena mesentérica. En cuanto a la utilidad de la tomografía axial computarizada se centra
en la identificación de focos abdominales que condicionen la instauración de la trombosis
séptica. El tratamiento de la pileflebitis se enfoca en el control de la condición infecciosa con la
utilización de antibióticos los cuales deben ser suministrados por cuatro semanas. El
tratamiento se iniciará de manera precoz ante la sospecha y de forma empírica en la mayoría
de los casos, se redireccionará la intervención con los resultados de cultivos. Idealmente los
gérmenes que indican la intervención son los gram negativos y anaerobios (5). Adicionalmente
se han descrito intervenciones enfocadas en el control del proceso trombótico con la
administración de anticoagulantes y trombolíticos, sin embargo estas intervenciones se deben
individualizar según la presentación de la condición (5). Finalmente se han descrito como
medidas de intervención la utilización de técnicas quirúrgicas como el drenaje abierto de la
rama portal comprometida con resultados variables según las series reportadas (5).
Conclusiones La peliflebitis es una condición rara que se genera como complicación de varias
condiciones patológicas, su espectro de presentación es amplio con casos leves e inclusive con
casos que pueden desencadenar la muerte, existen técnicas de aproximación imagenológica y
técnicas de intervención y manejo con resultados variables de eficacia.

La pileflebitis se define como la trombosis séptica de la vena porta o en una de sus tributarias,
usualmente secundaria a supuración de cualquier área drenada por el sistema venoso portal o
en estructuras contiguas a la vena porta. En la mayoría de los casos esta complicación se
origina en un foco infeccioso intraabdominal, en uno de los territorios drenados por el sistema
venoso portal. Una vez iniciado el proceso infeccioso, las venas mesentéricas de esa zona se
trombosan enviando émbolos sépticos hacia el hígado, bloqueando los capilares venosos y
provocando una intensa reacción inflamatoria con migración de gran cantidad de células
inflamatorias, llegando a formar en escaso tiempo de evolución abscesos hepáticos. Estos
generalmente predominan en el lado derecho debido al flujo sanguíneo de la vena
mesentérica superior hacia el lóbulo hepático derecho. Causas frecuentes de esta
complicación son la patología biliar y la apendicitis aguda, sin embargo, éstas han disminuido
significativamente en el último tiempo debido a mejor manejo quirúrgico de infecciones
intraabdominales y al advenimiento de la terapia antibiótica.1,2 La verdadera incidencia de la
pileflebitis es difícil de estimar y puede no ser reconocido en una laparotomía exploradora e
incluso no encontrarse en autopsia. El diagnóstico puede realizarse de forma precoz mediante
ECO y TAC abdominal,1-4 ECO Doppler portal e incluso ECO intraoperatoria en caso de existir
dudas diagnósticas preoperatorias. El diagnóstico precoz es de vital importancia para poder
mejorar el pronóstico de estos pacientes. En cuanto al tratamiento, actualmente se discute la
eficacia de la terapia anticoagulante. El uso de antibióticos de amplio espectro y el tratamiento
quirúrgico del foco infeccioso abdominal está

La trombosis séptica de la vena porta es descrita por primera vez por Waller en
1846 como complicación de una apendicitis aguda (5). Fitz, en 1886, encontró 11
casos entre 247 apendicitis agudas, frecuencia del 4%. En 1938 la incidencia había
descendido al 0,36% y durante la era antibiótica, finales de los 60, era sólo del
0,1% (1). Actualmente es de 0,05% para apendicitis agudas y 3% para apendicitis
perforadas (6).

El inicio y la evolución clínica dependen del grado de trombosis de la porta y sus

ramas, así nos podemos encontrar un paciente casi asintomático, hasta formas
graves que puede llegar al shock séptico con insuficiencia hepática. En algunas
series la mortalidad llega a alcanzar el 20% (7). La fiebre es el signo más
frecuentemente aislado, la presencia de ictericia, alteración de la coagulación y
aumento de enzimas hepáticas debe hacernos sospechar afectación hepática.

El microorganismo aislado más común es el Bacteroides fragilis, como hemos

encontrado en nuestra paciente, seguido por bacilos aerobios gram negativos
como Escherichia coli, y Estreptococos aerobios (1,6,8). La alta incidencia de
bacteriemia por bacteroides en pacientes con pileflebitis sugiere que la naturaleza
trombogénica del microorganismo juega un papel importante en la patogénesis de
la tromboflebitis séptica. Las heparinasas producidas en la pared celular de
los bacteroides son responsables del desarrollo de trombosis localizadas (8).

El realizar un diagnóstico precoz es de vital importancia para el pronóstico del

enfermo. Antes del uso de los medios diagnósticos actuales, el diagnóstico se
realizaba de forma casual intraoperatoriamente o en estudios de necropsia. Las
técnicas más utilizadas actualmente son la ecografía, la TAC y el estudio doppler.
Estas técnicas permiten obtener un diagnóstico en pacientes tanto sintomáticos
como asintomáticos. La ecografía intraoperatoria puede ser un método fiable para
confirmar el diagnóstico y evaluar el grado de extensión de la trombosis (9). La
presencia de aire intraluminal suele corresponder a un estadio avanzado y es signo
de mal pronóstico. La imagen ecográfica más frecuente es la presencia de material
ecogénico en el interior de la luz portal y de vena mesentérica, pudiendo realizarse
el control evolutivo en estudios sucesivos especialmente para detectar la
recanalización o no del territorio portal, el desarrollo de cavernomatosis portal y de
signos de hipertensión portal (4). La TAC es útil para descartar la presencia de
posibles focos infecciosos abdominales así como para detectar el desarrollo de
abscesos hepáticos (9).

El tratamiento de la pileflebitis se basa en la antibioterapia de amplio espectro, el

tratamiento quirúrgico del foco infeccioso abdominal y en la terapia anticoagulante
y trombolítica.

Se debe iniciar precozmente el tratamiento empírico, hasta el resultado de los

cultivos realizados. Se recomienda que la duración del tratamiento sea de 4
semanas como mínimo y de hasta 6 semanas si el paciente tiene abscesos
hepáticos, pudiendo o no asociarse en este caso drenaje quirúrgico o percutáneo
(6,10).

El papel de la anticoagulación en el tratamiento de la pileflebitis es controvertido. El

mayor problema para un paciente con pileflebitis está más relacionado con la
infección incontrolada que con las complicaciones directamente relacionadas con la
trombosis. La anticoagulación no está exenta de riesgos, con un porcentaje de
complicaciones de hasta un 20% (5,6). Se recomienda su uso en las siguientes
situaciones: trombosis portal aguda y extensa, progresión documentada de la
trombosis desde el momento del diagnóstico, tras resección intestinal por isquemia
secundaria a trombosis portal, fiebre persistente que no responde a antibióticos de
amplio espectro o intervención quirúrgica y en ambos casos si se acompaña de
pileflebitis supurativa y en pacientes con alteraciones de coagulación o estados de
hipercoagulabilidad como en neoplasias y enfermedades hematológicas (4,6). El
tiempo de anticoagulación varía entre 2 y 4 meses, siendo esta durante más tiempo
o de forma indefinida en pacientes con estados de hipercoagulabilidad (6).

La terapia trombolítica, generalmente con activador tisular del plasminógeno, es

otra alternativa de tratamiento (4). Otro planteamiento terapéutico es la colocación
de un drenaje intraluminal, en la rama portal o mesentérica afecta por la pileflebitis
supurativa.

La pileflebitis se debe sospechar en pacientes con sepsis intrabdominal asociado o

no con alteraciones en la función hepática. Es muy importante el diagnóstico de
sospecha precoz para iniciar el tratamiento adecuado porque, aunque en nuestro
caso la evolución fue satisfactoria, su mortalidad es muy elevada.

la trombosis séptica de la vena porta o de algunas de sus ramas consecuencia de un foco infeccioso en su
área de drenaje o de un estado de hipercoagulabilidad causado por un proceso neoplásico o un déficit de
factores de la coagulación1

1846 por Waller2

Etiología e incidencia
Cualquier foco infeccioso intraabdominal o pelviano drenado por las ramas del sistema venoso portal,

En la era preantibiótica, la apendicitis era la principal causa de pileflebitis,

Hoy la mayoría de los casos de pileflebitis tienen su origen en afecciones biliares o del colon 2

Incidencia oscila entre el 0,05% para la apendicitis aguda y el 3% para la apendicitis perforada4.

Etiopatogenia
La vena porta se forma por la unión de la vena mesentérica superior y la vena esplénica, y es la
encargada final del drenaje venoso de todo el sistema gastrointestinal abdominal, a excepción de una
porción del recto. Cuando se produce un foco séptico abdominal, el drenaje venoso de esa zona puede
verse afectado por el proceso infeccioso, lo que da lugar a una alteración del endotelio vascular que
conduce finalmente al desarrollo de una trombosis. Este trombo infectado puede migrar hacia otros
territorios venosos en forma de émbolos sépticos y llegar a la vena porta y sus ramas intrahepáticas, lo
que puede ocasionar abscesos hepáticos, sobre todo en el lóbulo hepático derecho debido al mayor flujo
sanguíneo por la rama derecha de la vena porta12,15.

En cuanto al germen causal, los bacilos Gram-negativos son los más frecuentemente aislados, sobre todo
Escherichia coli, pero también estreptococos aerobios y gérmenes anaerobios como Bacteroides
fragilis5,12, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae.

Características clínicas
Se presenta clínicamente con dolor abdominal inespecífico (90%), náuseas (54%),
vómito (77%), diarrea (76%) o formación de circulación colateral. En ocasiones puede
acompañarse de anorexia y hemorragia digestiva en forma de hematoquezia

El inicio y la evolución clínica dependen del grado de trombosis portal y de sus ramas, oscilando entre
formas prácticamente asintomáticas y formas graves que pueden llegar incluso al shock séptico con
insuficiencia hepática16
fiebre es el signo más constante y se halla en todos los pacientes de las series de Baril y Plemmons 2,5.
Ordinariamente se acompaña de escalofríos y malestar general. También es frecuente el dolor abdominal,
no necesariamente intenso, y más localizado en el cuadrante superior derecho. Puede haber hepatomegalia
e ictericia, aunque esta es poco frecuente, salvo en los casos asociados a colangitis o abscesos hepáticos5

La leucocitosis es un hallazgo frecuente, aunque puede no haberla en pacientes neutropénicos 2. El

porcentaje de hemocultivos positivos varía ampliamente según los estudios; es inferior al 50% en la serie
comunicada por Baril2 y llega hasta un 80% en otras3,5. Puede haber valores elevados de fosfatasa alcalina
y gammaglutamil transferasa, mientras que la concentración sérica de bilirrubina no suele elevarse3

Diagnóstico
La clave para el diagnóstico es la demostración de trombosis venosa portal en un paciente con
bacteriemia y fiebre alta sin un foco aparente.

La presencia de alteraciones en el perfil hepático con predominio de colestasis debería sugerir esta
posibilidad, especialmente cuando el cuadro se ha precedido de otro foco de inflamación visceral 14

ecografía abdominal permite mostrar la presencia de material ecogénico en el interior de la luz portal o de
sus ramas y de la vena mesentérica superior

El estudio Doppler del sistema portal añade precisión al diagnóstico al mostrar la disminución del flujo y
verificar el diagnóstico de trombosis
La presencia de aire intraluminal indica un estadio más avanzado de pileflebitis y, en general, un peor
pronóstico12,16.

La tomografía computarizada con contraste intravenoso permite identificar posibles focos infecciosos
abdominales, la presencia de abscesos hepáticos y áreas de isquemia intestinal19
La resonancia magnética (RM) puede ayudar a distinguir la trombosis venosa aguda (la vena porta
aparece hiperintensa en T1 respecto al parénquima hepático) de las formas crónicas (hiperintensidad en
T2

Tratamiento
los antibióticos sistémicos son la mejor opción terapeútica.

La duración del tratamiento antibiótico según las recomendaciones actuales no debe ser inferior a 4
semanas, y se debe prolongar a 6 semanas si hay abscesos hepáticos. Si el tamaño de estos supera los 3
cm, se recomienda su drenaje1,2

Uno de los aspectos que más controversia ha suscitado en el tratamiento de la pileflebitis es instaurar o no
tratamiento anticoagulante; actualmente no hay estudios controlados, prospectivos y aleatorizados sobre
los que pueda sustentarse una decisión a este respecto.

Singh et al18 describieron una serie de 8 casos de pileflebitis diagnosticados por criterios clínicos y
tomográficos, y no encontraron un impacto significativo de la anticoagulación en el resultado final

Condat22 anticoaguló a 27 pacientes con trombosis venosa portal o mesentérica de diversas etiologías,
incluyendo las de origen infeccioso, y observó la recanalización de la trombosis en 25 de ellos. También
en el estudio de Baril2, que incluyó a 44 pacientes, los pacientes que habían sido anticoagulados
mostraron mejor evolución que los que no. Sobre la base de esos estudios, y teniendo en cuenta las
limitaciones y la ausencia de estudios controlados, las recomendaciones para anticoagular a los pacientes
con pileflebitis serían

Otra opción terapeútica es la infusión de agentes trombolíticos, sobre todo en caso de progresión de la
trombosis.