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FACULTAD DE PSICOLOGÍA
El objetivo de la intervención psicológica, es conocer los factores problemáticos que influyen en el motivo de consulta, bajo un enfoque empírico-analítico cuya finalidad
es brindarle al paciente las herramientas para lidiar o solucionar las dificultades o problemáticas a nivel psicológico para obtener mejor calidad de vida. El terapeuta tendrá
en cuenta los principios de beneficencia y no maleficencia, autonomía, el decálogo de la psicoética y el Código Deontológico y Bioético ley 1090 de 2006, al desempeñar
su labor a la hora de realizarla evaluación psicológica y la intervención.
EL PACIENTE PODRÍA SER EXCLUIDO O NO TENER ACCESO A LA TERAPIA EN LOS SIGUIENTES CASOS:
o Presentar comportamientos que atenten contra los bienes o las personas involucradas con la terapia o que agredan a otras personas.
o Por inasistencia seguida de 3 sesiones o inasistencias totales de 4 sesiones.
o Llegar tarde máximo 15 minutos de haber iniciado la sesión, más de cuatro veces.
o En caso de que él, terapeuta presente áreas grises (psicólogo no capacitado para atender el caso por falta de las competencias adecuadas para el manejo
de la problemática), es deber del psicólogo dar la información sobre las posibles alternativas con el fin de dar solución al problema por el que el paciente
asiste a consulta.
o Asistir bajo los efectos del alcohol o de sustancias psicoactivas.
Yo Melvin Udall
Identificado cedula de ciudadanía con el número de documento 79.462.090 de Bogotá a la edad de 47 años comprendo y declaro que tengo el conocimiento de que
mi información está protegida bajo ley 1090 del 2006, en el título II de disposiciones generales en el artículo 2, principio No 5 de Confidencialidad “Los psicólogos tienen
una obligación básica respecto a la confidencialidad de la información obtenida de las personas en el desarrollo de su trabajo como psicólogos. Revelarán tal
información a los demás solo con el consentimiento de la persona o del representante legal de la persona, excepto en aquellas circunstancias particulares en que no
hacerlo llevaría a un evidente daño a la persona u a otros. Los psicólogos informarán a sus usuarios de las limitaciones legales de la confidencialidad” y capítulo 2
de los derechos sociales, económicos y culturales, el Artículo. 74 de la Constitución Política de Colombia el cual dice: “Todas las personas tienen derecho a acceder a
los documentos públicos salvo los casos que establezca la ley el secreto profesional es inviolable”, el psicólogo está en la obligación de informar a las autoridades
legales competentes sobre la realización de mis acciones las cuales puedan afectar mi propia integridad ,la de otros ,seré informado sobre la situación con antelación,
declaró también que asisto voluntariamente a la terapia y que estoy en el derecho de dejarla en cualquier momento., he leído y comprendido la información antes señalada
y estoy de acuerdo con los parámetros estipulados, los medios de evaluación señalados, las técnicas de observación, así como las demás condiciones establecidas en el
presente documento.
En constancia se firma a los (27) días del mes de (06) del año (2019).
Karen Baquero
Katherine González
Sara Rivera
Melvin Udall Yolima Torres Diana Carolina Ramírez
FIRMA DEL CONSULTANTE FIRMA DEL TERAPEUTA FIRMA DEL SUPERVISOR
No C.C:
NO. C.C: 79.462.090 No C.C: No: T. Profesional
No C.C:
No C.C:
Tipo de documento
1.1 1.2 Número de Identificación
O RC O TI X CC O PA O MS O AS 79.462.090
*RC: REGISTRO CIVIL| TI: TARJETA DE IDENTIDAD |CC: CÉDULA DE CIUDADANÍA | CE. CÉDULA DE EXTRANJERÍA | PA: PASAPORTE | MS: MENOR SIN ID | AS:
ADULTO SIN ID
2. INFORMACIÓN GENERAL
2.4 EL PACIENTE VIENE ACOMPAÑADO 2.5 NOMBRE DE ACOMPAÑANTE 2.6 TELEFONO DEL ACOMPAÑANTE
O SI X NO
2.7 NOMBRE DE CONTACTO (caso de emergencia) 2.8 TELEFONO DEL CONTACTO (caso de emergencia)
Bella Sofía Vergara Santodomingo Cel. 321-4222690
2.8 PACIENTE ACTUALMENTE ESCOLARIZADO 2.9 ORIENTACIÓN SEXUAL
O SIN DATO X 1. HETEROSEXUAL O 2. GAY
X SI O NO O 3. LESBIANA O .4 BISEXUAL O 5. TRANSGÉNERO
2.10 OBSERVACIONES
B. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente reporta: “No sé cómo regularme, ya que la forma en que me comporto y me expreso hacia otras
personas no es la correcta, esto me ha provocado malas relaciones sociales”.
Menciona durante la sesión que la forma en la que se expresa con las personas es de manera fría, hiriente y tajante;
afirma que no le agrada el contacto físico con los demás debido a que piensa que “las personas están llenas de
bacterias y me quieren hacer daño”. A su vez, el paciente reporta revisar las chapas de la puerta, la luz
frecuentemente al llegar a casa y realizar su higiene personal con agua muy caliente sin usar el mismo jabón
considerando que al usar el mismo jabón podría causarle un daño.
Definición topográfica: El paciente evita el contacto piel con piel con otras personas, da pasos hacia otras
direcciones en el momento en que alguna persona tiene un roce con el cuerpo del paciente, en casos cuando le
van a poner los brazos en el cuello, cuando le van a tocar el rostro él hace movimientos rápidos y corre; y
aumenta el tono de voz.
Definición topográfica: Cuando las personas le hablan o tratan de entablar una conversación con el paciente este
emite frases tales como “Qué asco de cara”, “Niña elefante”, “Maldito perro, cosa apestosa”, “Me importa un
comino”, “Le presento a Simón el marica”, “No me toque”, “Que pretende hacerme”.
Definición topográfica: El paciente realiza el lavado de manos continuo con agua a temperaturas muy altas,
cambia el jabón cada vez que lo usa; por otro lado, mueve las chapas de la puerta cinco veces en los dos
sentidos, enciende y apaga la luz cinco veces, hace uso de guantes para tocar animales, personas y cosas.
Melvin, paciente que reporta tener malas relaciones sociales desde hace mucho tiempo. Cuenta que tiene un
vecino llamado Simón el cual es homosexual, menciona que no han tenido la mejor relación ya que comenta
“no me caen bien los maricas”, dice que cuando se encuentra al vecino siempre se muestra molesto con el
paciente, a lo que se le pregunta ¿sabe usted el motivo por el cual puede estar molesto? A lo que el paciente
responde “quizás sea porque yo no le sonrió y le digo cosas bonitas como sus amigos los maricas”, después de
esto el paciente recuerda que un día Simón le quiso hablar sobre una exposición de arte que tenía en su
apartamento y el paciente le respondió diciéndole “me importa un comino donde exhibe su obra”.
Se pregunta al paciente ¿la relación que tiene con Simón, la tiene con otras personas? A lo cual responde “ si
doctora, todas las personas parecen disgustadas cuando les pido algo o les digo algo o respondo alguna pregunta
o doy una opinión” Se le pide que nos cuente lo que hace en un día normal y el consultante relata “Me levanto a
las 6:00 am en punto, me pongo mis pantuflas, me dirijo hacia al baño a ducharme durante dos horas con agua
bien caliente para quedar muy limpio, me visto con mi ropa la cual está muy bien arreglada, salgo de mi casa y
camino hasta el restaurante el cual queda a 3 cuadras de mi casa, me siento en mi mesa, pido el desayuno, me
devuelvo para mi apartamento, me lavo mis manos para quitar las bacterias que tengo y me pongo a trabajar en
mi libro, cuando llega la noche me ducho de nuevo, verifico que la puerta este bien cerrada y la luz bien
apagada y me dispongo a dormir” a lo anteriormente dicho el añade que todos los días hace exactamente lo
mismo.
Comenta que siempre acude al mismo restaurante y lleva sus propios cubiertos los cuales son de plástico, que lo
atiende una camarera la cual dice “es la única que me gusta que me atienda”, dice que el recorrido hacia el
restaurante es bastante tedioso ya que hay algunas aceras que están dañadas.
Se pregunta al paciente con el fin de adquirir información ¿Cuántas veces se lava las manos y verifica que la
puerta está cerrada y la luz bien apagada Melvin? El cual responde “me lavo las manos las veces que sean
necesarias con agua muy caliente y varios jabones y al disponerme a dormir verifico que la puerta esté muy bien
cerrada y la luz bien apagada cinco veces”.
Dentro de los aspectos históricos de Melvin, manifiesta que tuvo una crianza donde primaba la sobreprotección
y el control, el paciente comenta “mi padre me pegaba en las manos con una regla cuando me equivocaba al
tocar el piano”, dice que su padre en general buscaba que las actividades salieran tal y como las había propuesto
y las repetía hasta que salieran perfectas, esto ocurre también con el consultante, pues siempre quiere tener las
situaciones bajo su control y prefiere realizar todo el mismo para que todo quede perfecto.
También hace mención de lo siguiente: “me gusta mucho hablar con la camarera del restaurante, pero no me
siento en la capacidad de tener contacto físico, ni hablar o responder de la forma adecuada cuando ella se dirige
a mí”.
Algunas de las situaciones en las que se hace evidente las conductas son cuando ve desorden, cuando alguien le
va a hablar por largo tiempo, cuando sale a la calle, cuando las personas no realizan las cosas como al paciente
le gustan, al hacerle la pregunta de ¿cómo lo hace sentir esto físicamente? el responde “empiezo a sudar, me
pongo rojo, me da taquicardia, siento molestia, siento un nudo en la garganta, siento que se me tensiona el
cuerpo,”
El paciente refiere antecedentes familiares de TOC por parte del padre y el abuelo.
E. ANÁLISIS FUNCIONAL
Necesita algo o a Motor: Golpea cualquier superficie con las Reduce el malestar de angustia
alguien y no lo manos. Disminuye la frustración que siente al ver
Conductual: Grita a las personas pidiendo
consigue. lo que no están las cosas en orden.
que necesita. Reducción de la activación fisiológica.
Fisiológico: Sudoración excesiva, molestia,
tensión muscular, taquicardia. Fx. Patrón de función atencional por
Cognitivo: "Por qué las cosas no están como reforzamiento positivo, caracterizado por
deben ser". gritar a las personas para que realicen o
atiendan a las peticiones de él.
F. ÁREAS DE AJUSTE
Familiar: Paciente quien indica haber tenido una relación conflictiva con su padre en la infancia debido a que
el padre era sobreprotector y controlador y no permitía que Melvin se equivocara. Actualmente vive solo ya que
su padre falleció.
Interacción con pares - Nivel Social: Se le dificulta mantener relaciones interpersonales ya que teme
constantemente tener contacto físico con las demás personas y mantiene conflictos sociales frecuentemente ya
que Melvin espera que las personas hagan lo que él quiere y lo pide de maneras que a las personas no gustan.
Laboral: No se relaciona de forma adecuada ya que, al momento de entablar una conversación, es cortante con
sus jefes y compañeros y a su vez tiene un mínimo contacto físico ellos, por lo que recurre a aislarse, realizando
el trabajo desde el apartamento.
G. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN
Con el paciente se realizó una evaluación multimetodo para la recopilación de información, por medio de la
cual se le puedan brindar las herramientas pertinentes para el manejo de la problemática por la cual consulta.
Esta recopilación de información se hizo por medio de observación sistemática (ver Anexo 1), ya que, en cada
sesión a la que asistió el paciente se observaron conductas como acomodar esferos y objetos que están encima
del escritorio, se observa su APA el cual muestra un buen aspecto tanto facial como físico, una tonalidad de voz
media alta, acompañado de verbalizaciones sin expresión emocional y movimientos en general de alejamiento.
Al escuchar al paciente en las siguientes sesiones y debido a su motivo de consulta se realiza una entrevista
semiestructurada (ver Anexo 2), esto con el fin de indagar más a fondo posibles signos de TOC siendo esta la
impresión diagnostica que se tiene a partir de la observación realizada.
Finalmente, al ver los descriptores encontrados y con el fin de establecer la impresión diagnostica se procede a
realizar el test de orientativo diagnostico TOC. De Goodman (1994) (ver Anexo 3). Este test orientativo
diagnóstico TOC contiene ciertas características del trastorno, el cual puede facilitar el saber mediante
afirmaciones y negaciones si el paciente padece de esta condición. De igual modo en este se refieren a
pensamientos, deseos, comportamientos repetidos los cuales se pueden identificar en la primera parte y a partir
de las respuestas de esta primera parte se prosigue con la segunda.
HIPÓTESIS DESCRIPTIVA
A partir de los resultados de la evaluación del paciente y haciendo una revisión del DSM-5 (2014) el cual dice:
“El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Las
obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como
intrusivos y no deseados, mientras que las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales que un
individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse
rígidamente.
Se muestran algunos criterios diagnósticos como lo son: comportamientos (p.ej., lavarse las manos, ordenar,
comprobarlas cosas) o actos mentales (p.ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos en el sujeto
realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p.ej., ocupan más de una hora diaria) o causan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.”
Se diagnostica al paciente con un Trastorno Obsesivo compulsivo (TOC), dado que, cumple con varios de los
criterios diagnósticos.
REFERENCIAS
Ruiz, M., Díaz, M. y Villalobos, A., (2012) Manual de técnicas de Intervención Cognitivo Conductuales.
Desclèe de Brouwer. Capítulo 4. (pp. 191-233).
American Psychiatric Association (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-V.
Ed:5
Goodman WK, M.D., (1994). Test orientativo diagnostico TOC. University of Florida, College of Medicine. Recupoerado
de: https://es.scribd.com/document/176498291/Toc
ANEXO 1
ANEXO 2
ANEXO 3
ENCUESTA SEMIESTRUCTURADA
Sesión 3
El paciente ingresa a consulta y se le pide que hable un poco sobre su vida a partir de lo que va relatando se
realizan algunas preguntas esto, con el fin de indagar más sobre sus áreas de ajuste y su motivo de consulta.
¿Señor Melvin puedo saber el motivo por el cual no me da la mano para saludarme?, “Doctora en realidad no
quiero darle la mano, o, ¿es una obligación?”.
Dice que cuando se encuentra al vecino siempre se muestra molesto con el paciente, a lo que se le pregunta
¿sabe usted el motivo por el cual puede estar molesto? A lo que el paciente responde “quizás sea porque yo no
le sonrió y le digo cosas bonitas como sus amigos los maricas”,
Se pregunta al paciente ¿la relación que tiene con Simón, la tiene con otras personas? A lo cual responde “si
doctora, todas las personas parecen disgustadas cuando les pido algo o les digo algo o respondo alguna pregunta
o doy una opinión”
Se pregunta al paciente con el fin de adquirir información ¿Cuántas veces se lava las manos y verifica que la
puerta está cerrada y la luz bien apagada Melvin? El cual responde “me lavo las manos las veces que sean
necesarias con agua muy caliente y varios jabones y al disponerme a dormir verifico que la puerta esté muy bien
cerrada y la luz bien apagada cinco veces”.
Al hacerle la pregunta de ¿cómo lo hace sentir esto físicamente? el responde “empiezo a sudar, me pongo rojo,
me da taquicardia, siento molestia, siento un nudo en la garganta, siento que se me tensiona el cuerpo,”
¿Cómo lo hace sentir asistir a consulta? Responde, “Me hace sentir angustiado por que debo acomodar mis
horarios de las sesiones a mi rutina diaria”.
¿Cómo lo hace sentir organizar mi escritorio?, “Me siento tranquilo, se ve muy bien su escritorio organizado”
ANEXO. 4 Este test es orientativo y carece de valor diagnóstico.
Test - Inventario Obsesivo-Compulsivo de Florida (Goodman, 1994)
Las siguientes preguntas pueden ayudar a determinar si tienes síntomas de TOC y si podrías beneficiarte con la ayuda profesional.
Test TOC
Parte A
¿Le molestan pensamientos o imágenes desagradables que le vienen a la mente repetidamente, como los siguientes? SI NO
Preocupaciones acerca de contaminación (tierra, gérmenes, químicos, radiación) o de contagio de una enfermedad seria
1
como el SIDA
Demasiada preocupación por mantener las cosas en perfecto orden o arreglados exactamente así (ropa, comestibles,
2
herramientas)
¿Le preocupa mucho la posibilidad de que ocurran sucesos terribles como los siguientes? SI NO
6 Atropellar accidentalmente a un peatón con su coche o dejar que su coche se deslice por una colina
9 Que le ocurra daño a alguien querido porque usted no fue lo suficientemente cuidadoso/a
¿Le preocupa expresar un deseo o impulso no deseado y sin sentido como los siguientes? SI NO
Causar daño físico a un ser querido, empujar a un extraño delante de un autobús, conducir su coche hacia tráfico que
10
viene en dirección contraria, contacto sexual inapropiado o envenenar sus invitados de cena
¿Se ha sentido obligado a desempeñar ciertos actos una u otra vez, como los siguientes? SI NO
12 Comprobar el interruptor de la luz, el grifo, la llave del gas, el cerrojo de la puerta o el freno de mano
Contar, arreglar alinear o nivelar (asegurarse de que sus medias o calcetines están a la misma altura, los cordones de los
13
zapatos con lazos idénticos,.)
Repetir acciones rutinarias (sentarse/levantarse de la silla, pasar por la puerta, volver a encender un cigarrillo) un cierto
15
número de veces o hasta que le siente que lo ha hecho exactamente así/ perfectamente bien
17 Volver a leer o escribir algo sin necesidad, volver a abrir sobres antes de enviarlos
Evitar colores ("rojo" significa sangre), números (13 trae mala suerte) o nombres (aquellos que empiezan con "M" significan
19
muerte) que están asociados con sucesos temidos o pensamientos desagradables
20 Necesitar "confesar" o pedir constantemente reafirmación de que dijo o hizo algo correctamente
Si contestó SI a 2 o más de las preguntas anteriores, por favor continúe con Parte B.
Test TOC
Parte B
Las siguientes preguntas se refieren a pensamientos, imágenes, deseos o comportamientos repetidos identificados en la Parte A. Considere su
experiencia en los últimos 30 días al elegir una respuesta. Señale la respuesta más apropiada del 0 al 4.
¿En qué medida le suponen evitar hacer algo, ir a algún lugar o estar con
4
alguien?
Valoración:
Puntuación: si respondió SI a 2 o más preguntas de la Parte A y sacó 5 o más en la Parte B, debe comunicarse con su médico, un profesional de
salud mental o un grupo de apoyo para pacientes para obtener más información acerca del TOC y su tratamiento.
Recuerde que una puntuación alta en este cuestionario no significa necesariamente que usted tiene TOC. Sólo una evaluación hecha por un
médico psiquiatra con experiencia puede hacer esta determinación.