Manual de CODIGO:

027-01
YAN-HS-STA-

Salud y Seguridad Versión: 13

01 de Junio del 2019
SALUD Y SEGURIDAD Página 7 de 4
INSPECCION DE EQUIPOS ANTI-CAIDAS

Compañía _________________________ Fecha ________________________

Equipo y su código Equipo y su código Equipo y su código

Cinturón/ Correa anti
Arnés Línea de vida trauma/otros

……………………… ……………………… ………………………

SI NO SI NO SI NO
Rasgaduras/raspaduras en material (hilos,
costuras)
Corrosión y deterioro de elementos metálicos
Pellizcos
Chancaduras
Cortes
Limpieza
Almacenamiento
Inspección trimestral

 Los Equipos Anti-Caídas deben estar en óptimas condiciones caso contrario NO deben ser usados.
Nombre y firma del supervisor Nombre y firma del trabajador
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PETAR PARA TRABAJOS EN ALTURA
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Área Sponsor: Lugar de trabajo:

Empresa Contratista: Fecha de ejecución del trabajo:

Hora de Inicio: Hora Final:

N° de Trabajadores en la tarea:

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO (Indicar el tipo de energía a bloquear):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ALTURA MAXIMA DE TRABAJO (m) …….……………………………………………………………………………….

VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS: SÍ N/A

Prevención de caída/Sistemas de restricción
Caída de altura Protección de caída/Equipo anti-caídas
Inspección y mantenimiento preventivo
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (Especificar)

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PETAR PARA TRABAJOS EN ALTURA
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4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

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……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….……………
EQUIPO: ANDAMIO _______ ESCALERA ______ MANLIFT _______ Si N/A
 Las herramientas han sido inspeccionadas y están en buen estado………........................
 El manlift cuenta con certificación por una empresa autorizada por Yanacocha..................
 Los andamios y escaleras fueron inspeccionadas ..........................................................
5.- PROCEDIMIENTO (PETS APLICABLE A LA TAREA):
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Personal involucrado: Si N/A
 El personal se encuentra en buenas condiciones para realizar la tarea……………………..
 Cuenta con el curso de trabajos en altura……………………...............................................
 Ha pasado el examen de suficiencia médica.......................................................................
 Ha realizado el checklist de equipo anti caída y sus accesorios……………………………..
 Conoce los peligros y riesgos de la tarea.............................................................................
 Se cuenta con observador de trabajos en altura presente en el área..................................
 El operador de manlift se encuentra autorizado y certificado ………………………………..
 El supervisor se aseguró que el personal no esté usando medicamentos...………………..

Estándar de Trabajo:
 Se cuenta con red o plataforma debajo del área de trabajo a partir de 4 m. de altura…….
 La línea de anclaje está asegurada con tres grapas requeridas ……………………………..
 La línea de vida, línea de anclaje y punto de anclaje cumplen con la resistencia 5000Lb…
 La línea de anclaje cuenta con diseño aprobado……………………………………………….
 Se cuenta con correa anti trauma a partir de 4 m. de altura……………………..……………
 Se cuenta con los elementos de señalización y delimitación del área……………….………
 Se cuenta con anemómetro para monitoreo de vientos ……………….………………………
 Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos de Rpta. a Emergencia ....…………

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Ingeniero Supervisor del Trabajo

Jefe de Área donde se realiza el trabajo

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SALUD Y SEGURIDAD Anexo 01: EVALUACIÓN DE DISTANCIA Página 4 de 4
TOTAL DE CAÍDA