Manual de CODIGO: YAN-HS-STA-

026-01
Salud y
Seguridad Versión: 09

SALUD Y SEGURIDAD PETAR PARA EJECUTAR EXCAVACIONES Y 01 de Junio del 2019

ZANJAS Página 5 de 9

Área Sponsor: Lugar de trabajo:

Empresa Contratista: Fecha de ejecución del trabajo:

Hora de Inicio: Hora Final:

N° de Trabajadores en la tarea:

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

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Características de la excavación (m) Largo ( ) Ancho ( ) Profundidad ( )
Tipo de Terreno: Talud ( )
Razón de la Excavación
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (Especificar)

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026-01
Salud y
Versión: 09
SALUD Y SEGURIDAD Seguridad 01 de Junio del 2019
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PETAR PARA EJECUTAR EXCAVACIONES
Y ZANJAS
4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
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5.- PROCEDIMIENTO (PETS APLICABLE A LA TAREA):
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DESCRIBA LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD TOMADAS PARA PREVENIR:
1. Contacto con instalaciones subterráneas:
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2. Si la excavación necesita apuntalamiento, indicar documento donde se indique apuntalamiento:

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3. Indicar los accesorios para circulación de personal:

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4. Señalización a utilizar:
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5. Adjuntar Plano / Croquis según corresponda:

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Ingeniero Supervisor del Trabajo

Jefe de Área donde se realiza el trabajo

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 ENTREGAR ORIGINAL A PREVENCION DE PÉRDIDAS Y COPIA PARA EL SUPERVISOR DE OBRA.

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