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Trauma de tórax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
tuyéndose la velocidad en el elemento más importante de la 0XHUWHV LQPHGLDWDV GHELGDV D OHVLRQHV PD\RUHV GHO
lesión, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energía corazón o de la aorta ascendente o descendente, en el
transmitida se incrementa en proporción geométrica. 77% de los pacientes.
6HKDQFODVL¿FDGRORVSUR\HFWLOHVFRPRGHEDMDYHORFLGDG 0XHUWHV GHQWUR GH ORV WUHLQWD PLQXWRV \ WUHV KRUDV
(menos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y Generalmente son secundarias a taponamiento cardiaco
2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s). u obstrucción de la vía aérea.
Después de la penetración y durante su paso a través 0XHUWHVWDUGtDV6HGHEHQHQJHQHUDODFRPSOLFDFLRQHV
GH ORV WHMLGRV HVWRV HOHPHQWRV WUDQV¿HUHQ HQHUJtD D ORV respiratorias e infecciosas, más raramente a lesiones no
4,6
mismos y el daño es proporcional a esta transferencia, por reconocidas.
un fenómeno llamado efecto cavitacional. Este comportamiento en la ciudad de Cali mostró que
Los misiles de baja velocidad causan laceración y dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta
destrucción local de los tejidos en su camino, similares a HQFXDWURFRUUHVSRQGLHURQDOHVLRQHVGHOWyUD[FRUD-
las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren ]yQDRUWDWRUiFLFDYDVRVSXOPRQDUHV\SXOPyQ
para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
/DDXVHQFLDGHXQDKHULGDGHVDOLGDVLJQL¿FDTXHODWRWDOL- Perspectiva histórica
dad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la Los primeros registros de trauma torácico incluyen un
producción de la herida de la entrada. reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical
Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea Papyrus, escrito en el 3000 a.C.
recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los Descripciones hechas por griegos y romanos consi-
huesos y planos faciales. deraban las lesiones penetrantes del tórax como mortales.
La dirección del misil y la magnitud del daño no pue- Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200
den ser pronosticadas por la simple información acerca del a.C.) trató con empaquetamiento este tipo de lesiones por
sitio de perforación inicial y el ángulo en que fue disparado. armas cortopunzantes, en gladiadores.
Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa, 0iVUHFLHQWHPHQWH$PEURLVH3DUHSXGR
piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación cerrar dos heridas penetrantes de tórax tres días después
de la misma. del hecho.
2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesión El Barón Larrey en 1807 y Henson en 1967 observa-
no producen una comunicación entre los espacios ron una mejoría de la dinámica respiratoria en pacientes
pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesio- en quienes se cerraban las heridas penetrantes del tórax.
nes producidas así se pueden generar por aceleración, Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones
desaceleración, compresión y cizallamiento. bélicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%
Se basa en el principio físico a causa del trauma torácico. Pero en la Segunda Guerra
0XQGLDOODLQFLGHQFLDGHHVWDVOHVLRQHVHQODPRUWDOLGDG
fue del 12%, al adoptar guías para su manejo, incluida la
toracotomía en aquellos sangrados masivos.
m = masa El principal avance en el manejo de la vía aérea, como
a = aceleración componente fundamental en el adecuado tratamiento de
El trauma torácico cerrado usualmente compromete los pacientes con traumatismos torácicos, se dio durante
1
varios sistemas u órganos. la guerra de Vietnam.
Las muertes por trauma torácico presentan en general $XQTXHGXUDQWHORVSHUtRGRVGHFRQÀLFWRVHJHQHUDURQ
un comportamiento trimodal: importantes avances en el manejo de este tipo de traumas,
en la vida civil se han venido presentando cada vez con más o quinta vértebras torácicas en el paciente de pie. La bi-
frecuencia este tipo de lesiones, dadas básicamente por el furcación traqueal se sitúa en este mismo plano, mientras
incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopun- que el vértice del arco de la aorta está un poco más arriba.
zantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4 La longitud de las costillas aumenta de manera gradual,
de la primera a la séptima, con desplazamiento lateral
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Correlaciones anatómicas progresivo de las uniones costo-cartilaginosas.
El tórax es una estructura músculo esquelética que contie-
ne el corazón, los pulmones y otra serie de formaciones, Músculos del tórax
incluidas algunas abdominales. El conocimiento de sus ele- Los músculos de la pared torácica están dispuestos en su
5
mentos anatómicos básicos es fundamental para enfrentar mayoría en capas: externa, media e interna.
5
de manera adecuada el manejo de sus lesiones.
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho Paredes anterior y lateral
y un extremo inferior ancho, con la particularidad de que 0~VFXORVGHOWyUD[UHODFLRQDGRVFRQHOPLHPEUR
ambos extremos están cortados oblicuamente: el superior, superior: músculo pectoral mayor, pectoral menor,
de delante y abajo hacia atrás y arriba; y el inferior, en subclavio y serrato anterior.
GLUHFFLyQFRQWUDULD$GHmás, el ovoide está algo aplanado 0~VFXORVSURSLRVGHOWyUD[LQWHUFRVWDOHVH[WHUQRV
de delante hacia atrás. La pared anterior, formada por el e internos; subcostales y transverso del tórax.
esternón, es más corta que la posterior, en cuya composi-
ción entra la columna vertebral. La cavidad torácica tiene Pared posterior
GRVRUL¿FLRVXQRVXSHULRUDSHUWXUDWRUiFLFDVXSHULRU\ 6HGLYLGHHQVXSHU¿FLDO\SURIXQGD
otro inferior (apertura torácica inferior), obturados por un 0~VFXORVVXSHU¿FLDOHV7UDSHFLRODWtVLPRGHOGRUVR
tabique muscular, el diafragma. El diámetro transversal romboideos mayor y menor, elevador de la escápula y
supera el antero-posterior. serratos posteriores.
La caja torácica consta del esternón, doce vértebras 0~VFXORVSURIXQGRV(VSOHQLRHUHFWRUGHODHVSLQD
torácicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos transversos y elevadores de las costillas.
cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas La arteria (arteria intercostal anterior –rama de la arteria
ÀRWDQWHV (O DQLOOR VXSHULRU LQFOX\H HO PDQXEULR GHO HV- mamaria interna; arteria intercostal posterior– rama de la
ternón, las primeras y cortas costillas semicirculares y la arteria interósea posterior), la vena y el nervio de cada es-
columna vertebral. La clavícula brinda cierta protección a pacio intercostal están en un plano profundo a los músculos
las estructuras vasculares y neurológicas que atraviesan la intercostales internos y externos y se sitúan justo por detrás
base del cuello, en virtud de su articulación con el manubrio del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape
y la inserción de los ligamentos costo-claviculares. de la distribución de nervios adyacentes, de modo que por
Los cartílagos de las primeras seis costillas tienen cada lo general no ocurre la anestesia completa de un espacio
uno su articulación con el esternón, mientras que los de las intercostal a menos que se aplique también a los espacios
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costillas, siete a diez, se fusionan y forman el borde costal, inmediatos superior e inferior correspondientes.
antes de su inserción en el extremo inferior del esternón. La
once y la doce son libres y son llamadas FRVWLOODVÀRWDQWHV.
5
Compartimiento interior del tórax
El ángulo de Louis casi siempre es palpable y per- La caja torácica en su interior está recubierta por la pleura,
PLWHODLGHQWL¿cación rápida de la segunda costilla por TXH HV XQD VHURVD GH FpOXODV PHVRWHOLDOHV /D VXSHU¿FLH
su articulación con el esternón en dicho punto. Un plano SOHXUDOVHFRPSRUWDPiVELHQFRPRXQVLQFLWLRHQÀXMRSRU
paralelo a la horizontal atraviesa dicho ángulo y la cuarta el que se mueve de manera muy activa líquido, hay fagoci-
2. Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio. proporciona 3.5 ml de oxígeno/100 g de tejido. Cuando
La expansión de la pared por los músculos de la respira- no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilata-
FLyQ\HOFRQFRPLWDQWHGHVFHQVRGHOGLDIUDJPDUHVXOWDQ ción cerebral, igualmente pasa en la circulación coronaria,
en disminución de la presión intratorácica, con el con- mientras que en la circulación pulmonar ocurre vaso-
secuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones. constricción (aumento de la resistencia) para desviar el
La expulsión activa del aire resulta de la elevación del ÀXMRVDQJXtQHRDiUHDVPHMRUSHUIXQGLGDV\DVtFRPSHQsar
GLDIUDJPD\ODFRQWUDFFLyQGHODUtJLGDSDUHGWRUiFLFD HOGp¿FLW(QHOVLVWHPDDUWHULDOSHULIpULFRWDPELpQRFXUUH
La adecuada ventilación y oxigenación dependen de vaso-constricción. En el caso de hipovolemia y a pesar de
la integridad de la pared torácica para cumplir con estas la anemia, pequeñas cantidades de oxígeno adicionales
dos funciones. pueden ser transportadas en disolución, y ello a su vez
Lesiones importantes de la pared torácica y disrupción SXHGHVLJQL¿FDUODGLIHUHQFLDHQWUHODYLGD\ODPXHUWH
de los músculos podrían llevar a lesiones de estructuras Los efectos de la hipoxia son disminución de la activi-
subyacentes: pulmones, corazón, grandes vasos y vísceras dad mental y del trabajo muscular (músculos respiratorios),
abdominales superiores. que llevan al paciente al coma y a la muerte.
$GLFLRQDOPHQWHVHSXHGHQJHQHUDUSUREOHPDVUHVSLUD-
torios serios si se presentan movimientos paradójicos de Hipercapnia
la pared torácica. Es el aumento de CO en la sangre. Lo habitual es que
DFRPSDxHDODKLSRYHQWLODFLyQRDXQDKLSRSHUIXVLyQ(V
2
Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados.
Los penetrantes, además de lesionar las estructuras anató- secundaria a que los tejidos continúan produciendo CO y
DORFXUULUKLSRYHQWLODFLyQ\RKLSRSHUIXVLyQQRVRQHOLPL-
2
micas en su área, ocasionan lesión secundaria dada por la
disipación de energía, situación que se presenta en trauma por nados y se acumula en la sangre.
proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra
relacionados con la masa y la velocidad de los mismos. en el paciente polipneico «sed de aire», confusión, papile-
Este fenómeno se da en heridas ocasionadas por armas de dema y aumento de la presión intra-craneana. Cuando está
alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.
proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local. Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por anestesia y la muerte.
cuatro mecanismos:
1. Rápida desaceleración Acidosis
2. Rápida aceleración 6HFXQGDULDDODKLSRYHQWLODFLyQHKLSRSHUIXVLyQ
&L]DOODPLHQWR Se dispara la vía anaeróbica para producir energía. La
JOXFRVDHVWUDQVIRUPDGDHQiFLGRSLU~YLFR\iFLGROiFWLFR
5
4. Compresión
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de ORTXHJHQHUDXQDSURGXFFLyQGHSURWRQHV+\GLVPL-
tórax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables QX\HHOS+
de las manifestaciones clínicas en este tipo de lesiones.
Manejo inicial
Hipoxia El trauma torácico exige un proceso racional de toma de
2,4
Se produce por dos mecanismos principales: hipoventila- decisiones y un manejo priorizado de las lesiones.
ción e hipoperfusión (compresión, colapso, hipovolemia, El 85% de las lesiones pueden tratarse con observación
etc.). DuranWHODKLSR[LDVHDIHFWDSULQFLSDOPHQWHHOÀXMR clínica, tubo de toracostomía, analgesia adecuada y soporte
sanguíneo cereEUDO\FDUGLDFR1RUPDOPHQWHGLFKRÀXMR
4
respiratorio.
Es necesario individualizar el tratamiento que debe pro- que en los últimos años ha cobrado relevancia el uso de la
GLJDUVHHQXUJHQFLDV\HOHVSHFt¿FRGHODVOHVLRQHVVXIULGDV máscara laríngea y del combitubo cuando otros métodos
1
En urgencias se debe efectuar una valoración inicial. han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso
de técnicas quirúrgicas.
Revisión primaria y tratamiento /D6RFLHGDG$PHULFDQDGH$QHVWHVLRORJtDKD
El manejo inicial del paciente con trauma torácico GH¿QLGRODREVWUXFFLyQGHODYtDDpUHDFRPROD©VLWXDFLyQ
debe consistir en: clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento
D5HYLVLyQSULPDULD FRQYHQFLRQDOH[SHULPHQWDGL¿FXOWDGSDUDJDUDQWL]DUYHQ-
E5HVXFLWDFLyQGHODVIXQFLRQHVYLWDOHV
15
tilación con una máscara, con intubación o con ambas».
F5HYLVLyQVHFXQGDULD La obstrucción de la vía aérea puede presentarse
G&XLGDGRVGHÀQLWLYRV de manera súbita o gradual y la taquipnea suele ser un
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada
buscar la reversión de la hipoxia, que es el principal evento valoración iniFLDOGHOSDFLHQWHTXHSHUPLWDLGHQWL¿FDUHO
¿VLRSDWROyJLFRTXHVHGDHQHVWHWLSRGHWUDXPDV problema, y subsecuentes controles periódicos.
'HEHQVHULGHQWL¿FDGDV\WUDWDGDVHQODUHYLVLyQSUL- Existen algunos signos objetivos de la presencia de
maria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente obstrucción de la vía aérea como los siguientes:
de manera inmediata (en un tiempo menor de una hora). $JLWDFLyQRHVWXSRU
Estas lesiones son: &LDQRVLV
2EVWUXFFLyQGHODYtDDpUHD 8VRGHP~VFXORVDFFHVRULRVGHODUHVSLUDFLyQ
2. Neumotórax a tensión 5HVSLUDFLyQUXLGRVD
7yUD[LQHVWDEOH 5RQTXLGRVJRUJRWHRRHVWULGRU
+HPRWyUD[PDVLYR 'LVIRQtDURQTXHUD
5. Taponamiento cardiaco En pacientes traumatizados existen múltiples causas
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan de obstrucción de la vía aérea, como se muestra en la
la vida requiere usualmente un adecuado examen físico. siguiente tabla:
Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar
2 Lesiones maxilofaciales
la intervención terapéutica.
Edema
1. Obstrucción de la vía aérea Pérdidas dentales
El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte Pérdida del soporte de la lengua
Inmovilización
de oxígeno a altas concentraciones es un procedimiento
de la columna cervical
esencial durante la resucitación de todos los pacientes
traumatizados. Se pueden utilizar diferentes técnicas y
aditamentos para mantener la vía aérea permeable; sin Parálisis del nervio laríngeo
embargo, se sigue considerando la intubacion orotraqueal recurrente
como el estándar de oro. En pacientes traumatizados no es
Lesiones subglóticas
posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de
Obstrucción Coágulos
lesiones asociadas y a la necesidad habitual de inmovilizar Vómito
la columna cervical. Cuando esta situación se presenta es Cuerpos extraños
preciso el acceso a una vía aérea permeable quirúrgica o Quemaduras
utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar con edema asociado
(VWD LPSOLFD OD XELFDFLyQ GH XQ WXER FRQ EDOyQ LQÁDGR
tomía (de diámetro entre 5 - 6.5 mm). Esta última técnica
permite una más adecuada oxigenación, pero se asocia con
dentro de la tráquea, que permite la ventilación asistida
mayor índice de sangrado relacionado con la lesión de los
rica en oxígeno.
vasos sanguíneos que se encuentran vasodilatados por la la atención y la experiencia de quien atiende el caso así lo
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hipoxia y la hipercarbia. permitan.
/DWpFQLFDGHFULFRWLURLGRWRPtDTXLU~UJLFDQRVHUHFR-
mienda en niños menores de doce años, dada la posibilidad 3. Tórax inestable
que existe de lesionar el cartílago tiroides, que es el único Se presenta cuando un segmento de la pared torácica
VRSRUWHFLUFXQIHUHQFLDOTXHWLHQHODWUiTXHDVXSHULRU pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torá-
cica, situación generalmente asociada con la presencia
2. Neumotórax a tensión de múltiples fracturas costales y que genera alteraciones
Se presenta cuando la lesión que genera comunicación importantes en la dinámica respiratoria normal. Sin
de la cavidad pleural con el exterior produce una válvula embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es
de una sola vía. La lesión puede estar ubicada en la pared consecuencia del traumatismo del parénquima pulmonar
torácica o en el pulmón. Esta situación produce colapso que subyace lesionado.
del pulmón afectado. Entre las causas del problema, el $O PRPHQWR GHO H[DPHQ ItVLFR GH XQ SDFLHQWH FRQ
traumatismo, tanto abierto como cerrado, constituye una traumatismos de la pared torácica y con tórax inestable, no
de las principales. VLHPSUHHVHYLGHQWHVXSUHVHQFLD$XQFRQ5[GHWyUD[TXH
En cualquier caso, el diagnóstico del neumotórax a muestran las fracturas costales no es evidente la separación
tensión es clínico, y ningún tipo de examen puede retardar condrocostal.
el manejo del problema.
Manejo
Manifestaciones clínicas El tratamiento inicial incluye la ventilación necesaria, la
'RORUWRUiFLFRIDOWDGHDLUHGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULDWDTXL- administración de oxígeno húmedo y como pilar funda-
cardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia mental el manejo de analgesia adecuada que facilite el
unilateral del murmullo vesicular, distensión de las venas segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el
del cuello, cianosis. En el hemotórax masivo se presentan dolor produce inmovilización torácica con hipoventilación,
3,8
los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a atelectasias y retención de secreciones.
la percusión puede considerarse un hallazgo semiológico $SHVDUGHORDQWHULRUQRVHSXHGHSHUGHUGHYLVWDHO
que orienta el diagnóstico. hecho de que en algunos casos se requerirá manejo con
ventilación mecánica, y la principal indicación para esta
Manejo conducta es la presencia de falla respiratoria, apoyada la
Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la fre-
XQDGHVFRPSUHVLyQLQPHGLDWDTXHEXVFDUHYHUWLUODÀVLR-
8
cuencia respiratoria y la mecánica respiratoria.
patología del cuadro al disminuir la presión dentro de la En la actualidad la estabilización quirúrgica de la pared
cavidad pleural. WRUiFLFDKDPRVWUDGREHQHÀFLRVFRPSDUDGDFRQHOPDQHMR
El manejo se establece mediante la colocación de una no quirúrgico.
DJXMD JUXHVD FDOLEUH ) HQ HO VHJXQGR HVSDFLR
LQWHUFRVWDOFRQOtQHDPHGLRFODYLFXODUHQHOODGRDIHFWDGR 4. Hemotórax masivo
(OWUDWDPLHQWRGH¿QLWLYRXQDYH]VXSHUDGRHOPDQHMR El hemotórax masivo resulta de la acumulación de ma-
inicial, corresponde a la colocación de un tubo de tórax nera rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad
3,16,17
en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada torácica.
(OHYHQWR¿VLRSDWROyJLFRSUHVHQWHGHELGRDODPDVLYD
3
evacuación del aire. Es preciso mencionar que este manejo
puede ser considerado inicial cuando las circunstancias de acumulación de sangre en el tórax tiene que ver con el au-
Trauma de tórax
Inestable Estable
Intubación
cricotiroidotomía
toracostomía Cierre de la herida
Trauma de tórax
Estable
Monitoría clínica
Inestable
o más
Sí No
Observación clínica
Anexo
VXE[LIRLGHD7DOYH]HQFDVRVH[WUHPRVHQGRQGHQRKD\
circunstancias :
+HULGDVRSODQWHGHOWyUD[ /DUDGLRJUDItDGHWyUD[HVLQHVSHFtÀFDSHURGHEHQWH-
&XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHOOHYDGRDFLUXJtD nerse siempre en cuenta los signos radiológicos compatibles
&XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHFRQHFWDGRDUHVSL- con lesión vascular mayor:
rador. Ensanchamiento mediastinal. Tiene una sensibilidad
GHOXQDHVSHFLÀFLGDGGHO\XQYDORUSUHGLFWLYR
&XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHTXHYDDVHUWUDVOD-
SRVLWLYRGHOHQWRGDVODVHGDGHV(QSDFLHQWHVPHQRUHV
GDGRSRUYtDDpUHD
GHDxRVWLHQHXQDVHQVLELOLGDGGHOXQDHVSHFLÀFLGDG
GHO\XQYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYRGHO
Lesiones amenazantes para la vida
)UDFWXUDVGHODSULPHUD\VHJXQGDFRVWLOODV
detectadas durante la valoración
%RUUDPLHQWRGHOERWyQDyUWLFR
secundaria
'HVYLDFLyQGHODWUiTXHDKDFLDODGHUHFKD
Un objetivo primordial de la valoración primaria es la
3UHVHQFLDGHRSDFLGDGDSLFDOSOHXUDO
detección y manejo de lesiones amenazantes para la vida.
(OHYDFLyQRGHVYLDFLyQKDFLDODGHUHFKDGHOEURQ-
Por su connotación y sus características, dichas le-
TXLRIXHQWHGHUHFKR
siones suelen ser obviamente más evidentes y de mayor
'HSUHVLyQGHOEURQTXLRIXHQWHL]TXLHUGR
FRQWXQGHQFLD VHPLROyJLFD HQ VX SUHVHQWDFLyQ +D\ RWUR
2EOLWHUDFLyQGHODYHQWDQDDRUWRSXOPRQDU
tipo de lesiones que aunque podrían ser evidentes desde
'HVYLDFLyQKDFLDODGHUHFKDGHOHVyIDJR
HOSULQFLSLRSXHGHQHQRFDVLRQHVPDQLIHVWDUVHPiVVLOHQ-
3RUORSURQWRODQRUPDGHWUDEDMRHQHO+RVSLWDO8QL-
ciosamente o ser la escala para llegar a complicaciones
versitario del Valle al sospechar lesión aórtica es la toma
posteriores que pueden cobrar la vida de nuestros pacientes
GHHVWXGLRDQJLRJUiÀFRDXQTXHSURJUHVLYDPHQWHHOVFDQ
si no son manejadas con parámetros claros.
KHOLFRLGDO\HOHFRWUDQVHVRIiJLFRVHSHUÀODQFRPRH[FH-
OHQWHVDOWHUQDWLYDVSDUDHOLQPHGLDWRIXWXUR
Ruptura traumática de la aorta
Naturalmente, una vez hecho el diagnóstico debe
Es una causa común de muerte súbita en la escena de acci-
procederse a la cirugía correctiva.
dentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas. La
OLWHUDWXUDUHSRUWDLQFLGHQFLDVGHODOHQHOSDFLHQWH
WUDXPDWL]DGR SUHVHQWiQGRVH HO GH ODV OHVLRQHV D OD
Lesión traumática del diafragma
(OiUHDWRUDFRDEGRPLQDOHVGHÀQLGDFRPRDTXHOHVSDFLR
altura del istmo aórtico.
WRSRJUiÀFRGHOLPLWDGRDQWHURVXSHULRUPHQWHSRUXQDOtQHD
/DYLGDGHOSDFLHQWHTXHVHHQIUHQWDDXQDUXSWXUDDyU-
LPDJLQDULDTXHSDVDDWUDYpVGHODVWHWLOODV(OOtPLWHSRV-
WLFD\TXHDUULEDDXQKRVSLWDOGHSHQGHIXQGDPHQWDOPHQWH
WHURVXSHULRUHVXQDOtQHDTXHSDVDDWUDYpVGHODSXQWDGH
GHODVDJDFLGDG\ODWHUDSpXWLFDWHPSUDQDTXHHVWDEOH]FDHO
ODVHVFiSXODV(OOtPLWHLQIHULRUDQWHULRU\SRVWHULRUPHQWH
equipo de atención en urgencias. No suele haber signos y
HVHOUHERUGHFRVWDOLQIHULRU
VtQWRPDVHVSHFtÀFRV\HYLGHQWHVHQXQSULQFLSLR
(OGHORVOHVLRQDGRVPRULUiQHQODHVFHQD\HO
Toda lesión que comprometa el área toracoabdominal
REOLJDDSHQVDUHQODSUREDELOLGDGGHOHVLyQGLDIUDJPiWLFD
TXHVREUHYLYHSXHGHKDFHUORJUDFLDVDODFRQWHQFLyQ
$XPHQWRVV~ELWRVGHODSUHVLyQDEGRPLQDOFRQDXPHQWR
del hematoma en la adventicia aórtica.
GHO JUDGLHQWH GH SUHVLyQ WRUDFRDEGRPLQDO FRQÀJXUDQ HO
Todo paciente que usted atienda como consecuencia
HYHQWR ÀVLRSDWROyJLFR PiV FRP~QPHQWH DVRFLDGR D OD
de situaciones de desaceleración o de cinemática de trauma
OHVLyQGLDIUDJPiWLFDSRUWUDXPDFHUUDGR
que comprometa el componente mediastinal debe ser tribu-
Cuando la lesión es penetrante el mecanismo natu-
tario de evaluación cuidadosa. El dolor torácico, particular-
UDOPHQWHWLHQHTXHYHUFRQHOHIHFWRPHFiQLFR\ELRItVLFR
mente medioescapular, signos discretos de hipovolemia y
GLUHFWRGHODJHQWHDJUHVRUVREUHHOGLDIUDJPD
DOWHUDFLRQHVGLIHUHQFLDOHVHQORVSXOVRVVXJLHUHQODOHVLyQ
/RV SDFLHQWHV TXH FXUVDQ FRQ OHVLyQ GHO GLDIUDJPD resultados de una mediastinitis como complicación usual
pueden encontrarse asintomáticos aún en muchos casos y el IUHQWHDOPDQHMRWDUGtRWLHQHQXQSpVLPRSURQyVWLFR
H[DPHQItVLFRSXHGHVHUQRUPDOHQDGHSHUVRQDV (QODPD\RUtDGHRFDVLRQHVODVOHVLRQHVHVRIiJLFDVVRQ
/DQRUPDGHOHTXLSRGHWUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWD- resultantes de trauma penetrante y el segmento que más
ULRGHO9DOOHGHWHUPLQDTXHDWRGRSDFLHQWHGHEHGHÀQtUVHOH IUHFXHQWHPHQWHVHFRPSURPHWHHVHOFHUYLFDO(OWUDXPD
antes de su salida la existencia o inexistencia de lesión del FHUUDGRHVRIiJLFRSRUVXSDUWHVXHOHFRPSURPHWHUSRUOR
GLDIUDJPDVLWLHQHFRPSURPLVRWRUDFRDEGRPLQDO común el segmento distal.
/DUDGLRJUDItDGHWyUD[SXHGHVHUQRUPDORLQHVSHFtÀFD Clínicamente es importante poner mucha atención al
KDVWDHQGHORVFDVRV(O7$&WRUiFLFRRWRUDFRDE- dolor torácico abdominal de características inusuales o de
GRPLQDOQRRIUHFHFHUWH]DQLHVSHFLÀFLGDGGLDJQyVWLFD/D XELFDFLyQLPSUHFLVD/DGLVIDJLDODGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD
HFRJUDItDQRHVWDPSRFRXQHVWXGLRGHHOHFFLyQ+R\HQGtD \HOHQÀVHPDVXEFXWiQHRSXHGHQHVWDUSUHVHQWHV
la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de 5DGLRJUiÀFDPHQWHHOHQÀVHPDVXEFXWiQHRHOHQÀVHPD
tórax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades mediastinal, el aumento del espacio entre la tráquea y las
HQ OD SODFD GH WyUD[ TXH MXVWLÀFDQ WRUDFRVWRPtD 6L KD\ YpUWHEUDVHOQHXPRWyUD[HOKLGURWyUD[RHOHQVDQFKDPLHQWR
neumotórax o hemotórax se practicará toracoscopia y el PHGLDVWLQDOREOLJDQDFRQVLGHUDUODRSFLyQGHOHVLyQHVRIiJLFD
paciente quedará con su tubo de tórax. (OPpWRGRGLDJQyVWLFRGHHOHFFLyQHVODFRPELQDFLyQ
6LSRUHOFRQWUDULRODUDGLRJUDItDWRUiFLFDHVQRUPDO FRPSOHPHQWDULD GH HVRIDJRJUDPD \ HVRIDJRVFRSLD 8QR
se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir VRORGHORVGRVQRRIUHFHVXÀFLHQWHFRQÀDELOLGDG6LKD\
innecesariamente el tórax. GLÀFXOWDGHVORJtVWLFDVSDUDSUDFWLFDUHVWRVHVWXGLRV\GX-
1RDFODUDUODSRVLELOLGDGGHOHVLyQGHGLDIUDJPD\GDU UDQWH OD HVSHUD HO SDFLHQWH GHVDUUROOD ÀHEUH XQ H[DPHQ
GHDOWDDOSDFLHQWHVLJQLÀFDSRQHUORHQULHVJRGHFRPSOL- ItVLFRFXLGDGRVRTXHGHVFDUWHRWUDIXHQWHREOLJDDFLUXJtD
FDFLRQHVIXWXUDVLQDFHSWDEOHV/DKHUQLDGLDIUDJPiWLFDTXH inmediata ante la sospecha de mediastinitis.
se desarrolla progresivamente conduce a encarcelamiento
y probable estrangulamiento del componente abdominal Lesión traqueobronquial
en el tórax y esta situación se asocia a una mortalidad Entre la gama de posibilidades a considerar durante la eva-
VLJQLÀFDWLYDDGHFDVRV luación secundaria, la lesión del árbol traqueobronquial es
Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser so- WDPELpQGHPXFKDWUDVFHQGHQFLD
metida a estudio laparoscópico o toracoscópico, excepción /HVLRQHVJUDYHVGHODYtDDpUHDVXHOHQGHVHQFDGHQDUOD
hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere- PXHUWHHQODHVFHQDGHOWUDXPD/HVLRQHVGHPHQRUVLJQLÀ-
FKDVVLWXDFLyQHQODFXDOHOKtJDGRHMHUFHXQDHIHFWLYDSUR- cancia o que son tratadas prontamente en el hospital suelen
tección contra la posibilidad de herniación. Los pacientes PDQLIHVWDUVHSRUGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULDGLVIRQtDHQÀVHPD
con esta última situación no se intervienen, y se tratan con subcutáneo o aun por descompensación hemodinámica.
observación que descarte lesiones asociadas. Naturalmente, /DUDGLRJUDItDWRUiFLFDPRVWUDUiDOWHUDFLyQGHOHVSDFLR
si la lesión toracoabdominal derecha posterior cursa con UHWURIDUtQJHR QHXPRWyUD[ QHXPRPHGLDVWLQR FRODSVR
DEGRPHQDJXGRRFRQFKRTXHUHIUDFWDULRHOSDFLHQWHGHEH pulmonar o una combinación de estas.
ser llevado a cirugía inmediata independientemente de las (OSDVRGHWXERGHWyUD[FRQIUHFXHQFLDVHDVRFLDD
consideraciones anteriores. drenaje abundante y persistente de aire sin resolución del
neumotórax.
Lesión esofágica Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o
(OHVyIDJRHVXQyUJDQRFX\RVHIHFWRVWUDXPiWLFRVVXHOHQ SHQHWUDQWHWRUiFLFRFRQLPSRUWDQWHGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD
ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los y drenaje abundante de aire por el tubo de toracostomía,
la conducta debe ser decidida. Mientras no se demuestre \ DJRVWR GH GH SDFLHQWHV FRQ WUDXPD FHUUDGR
lo contrario el paciente debe ir de inmediato a cirugía para WRUiFLFRGHORVFXDOHVVHLQFOX\HURQHQHOHVWXGLRGH
manejo de lesión de la vía respiratoria. Conductas contem- contusión cardíaca. Este estudio encontró que cambios
plativas o medidas de observación en estos casos suelen HOHFWURFDUGLRJUiÀFRVFRPRHOHYDFLyQRGHSUHVLyQGHOVHJ-
WHQHUGHVHQODFHVIDWDOHV mento ST, inversión de la onda T o anormalidades de la
conducción sugerían pacientes en riesgo de complicaciones.
Trauma cardiaco cerrado /DQRUPDGHWUDEDMRGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9D-
Esta situación involucra una gama de posibilidades que OOHIUHQWHDHVWDSRVLELOLGDGGLDJQyVWLFDHVODGHSUDFWLFDUXQD
incluyen la contusión miocárdica, la ruptura de la cavidad UDGLRJUDItDWRUiFLFD\FRPRPtQLPRXQHOHFWURFDUGLRJUDPD
cardiaca o la ruptura valvular. La contusión genera una /DHFRFDUGLRJUDItDKDFHSDUWHGHODUVHQDOGLDJQyVWLFRGH
GLVIXQFLyQWUDQVLWRULDRSHUPDQHQWHGHOPLRFDUGLRVLQOD acuerdo con la evaluación inicial.
SUHVHQFLDGHOHVLyQFRURQDULDRHQIHUPHGDGFRURQDULDFRPR (OHQIRTXHWHUDSpXWLFRUHTXLHUHLGHDOPHQWHPRQLWRULD
WDO(OSDFLHQWHSXHGHPDQLIHVWDUPDOHVWDUUHWURHVWHUQDOR durante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado
puede llegar a un cuadro complejo en el que se presentan LQWHUPHGLR$QWHFXDOTXLHUGDWRFRQÀUPDWRULRHOPDQHMR
DUULWPLDVFDUGLDFDVKLSRWHQVLyQKLSRSHUIXVLyQHLQFOXVR debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los
FKRTXHGHFDUiFWHUFDUGLRJpQLFR FULWHULRVGHWHUDSLDGHXQSDFLHQWHFRQLQIDUWRPLRFiUGLFR
Estudios prospectivos han demostrado que la mayoría (OWUDXPDWRUiFLFRHVXQDFRQGLFLyQPX\IUHFXHQWH
GHODVFRPSOLFDFLRQHVIXHURQDUULWPLDV La disciplina en el cumplimento de pautas cuidadosas para
+DFLDXQHVWXGLRGHVFULSWLYRGHO+RVSLWDO8QLYHU- VXGLDJQyVWLFR\PDQHMRHVIXQGDPHQWDOVLVHHVSHUDQORV
VLWDULRGHO9DOOHUHYLVyODFDVXtVWLFDHQWUHIHEUHURGH mejores resultados posibles en cada paciente.
Trauma cardiaco
La herida del corazón es uno de los temas que más Presentación clínica
controversia han generado tanto para el mundo artístico
FRPRSDUDHOPXQGRFLHQWt¿FR6HWUDWDGHOyUJDQRYLWDO
La herida del corazón tiene tres formas de presentación
clínica: taponamiento cardíaco, hemorragia exsanguinan-
relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba te o paciente con herida precordial y sospecha de herida
el alma. Desde la Ilíada\SDVDQGRSRU$ULVWyWHOHV*DOHQR cardiaca que se encuentra estable hemodinámicamente
y Paré se trató de describir la forma en que se lesionaba (Figuras 1 y 2).
el corazón y cómo esta lesión indefectiblemente conducía
a la muerte.
En nuestro tiempo las lesiones cardiacas están aso-
ciadas a un alto índice de mortalidad y por ello una mejor
comprensión y conocimiento de este tema deberán contri-
buir a aumentar la sobrevida de los pacientes.
Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de
nueve millones de lesiones traumáticas comprometen el
tórax cada año, y de las muertes traumáticas un 22% a
25% se deben a traumas torácicos. $SHVDUGHOGHVDUUROOR
70
En los pacientes que logran llegar vivos al hospital la y a su vez en las ciudades se construyen avenidas y calles
sangre se acumula en el pericardio, inicialmente con un efec- donde se puede circular a mayor velocidad.
to protector frente a la hemorragia, pero con el transcurso Lo anterior ha hecho que el trauma cerrado de tórax
del tiempo esta sangre acumulada empieza a restringir los sea una de las consultas más frecuentes en los centros de
movimientos cardiacos, disminuyendo así el volumen de urgencias. En una revisión hecha en Finlandia entre 1972
latido y su efecto llega a ser deletéreo; esto se compensa y 1985 encontraron 3.468 accidentes de tránsito con 1.121
con un aumento en la presión de la aurícula derecha y un (26.9%) traumatismos del tórax, representando la segunda
73
incremento de la presión de llenado del ventrículo derecho; causa de lesión y la primera de muerte.
luego este aumento en la presión desvía el septum hacia En nuestro medio en el año 1995 se realizó un estudio
la izquierda y disminuye el llenado ventricular izquierdo; durante nueve meses que incluyó a 4.961 pacientes de
termina en hipotensión, isquemia miocárdica, acidosis sisté- accidentes de tránsito, y de ellos el 70% tenían trauma de
95
mica y lleva al taponamiento. En este momento un 40% de tórax y abdomen.
los pacientes presentan ingurgitación yugular, hipotensión y El trauma cerrado del corazón es uno de los mayores
velamiento de los ruidos cardíacos, que se conoce como la retos diagnósticos a los que se enfrenta el cirujano de trau-
76,84,86
tríada de Beck. Sin embargo, otros signos que ayudan ma; si bien esta lesión puede variar desde una contusión
para establecer el diagnóstico son el pulso paradójico, un cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lesiones
paciente que no es capaz de permanecer en posición supina, provocadas por un trauma contuso del corazón se deben
y taquicardia. No se debe olvidar que toda herida precordial principalmente a los accidentes de tránsito a alta veloci-
88
compromete el corazón hasta no demostrar lo contrario. dad, y en menor proporción a caídas de alturas, traumas
El otro tipo de pacientes, aquellos en los que la sangre violentos directos o lesiones por estallido; más raras son las
QRVHFRQWLHQHHQHOSHULFDUGLRVLQRTXHÀX\HOLEUHPHQWH lesiones iatrogénicas al aplicar maniobras de masaje cardía-
a la cavidad pleural o al exterior, la mayoría muere en el co durante una reanimación cardiopulmonar. Las lesiones
sitio de la escena. Si alcanzan la atención en un hospital, encontradas varían desde una contusión cardiaca, ruptura
76,84,88
presentarán signos de choque hipovolémico. de la pared cardiaca, ruptura del septo, daño valvular,
En pacientes que se presentan estables pero con una hasta daño a un vaso coronario y laceración al pericardio.
herida con alta sospecha de lesión cardiaca se debe recurrir Los mecanismos implicados en la lesión comprenden la
a alguno de los métodos diagnósticos disponibles en cada desaceleración rápida, la transferencia directa de energía
centro de atención. Empero, el desenlace de este grupo de durante el impacto en el tórax y la compresión del corazón
75,76,77
pacientes puede llegar a ser potencialmente desastroso por entre el esternón y la columna.
presentarse con un taponamiento tardío que en cualquier Se ha comprobado que los pacientes con lesiones gra-
PRPHQWRSXHGHKDFHUHOFXDGURFOtQLFRGH¿QLWLYRFRQXQD ves del corazón que no alcanzan a recibir atención médica
76
gran posibilidad de fallecer. fallecen en el lugar de la escena, mientras que los que
3DUDHVWXGLDUHOWUDXPDFDUGtDFRGHEHPRVFODVL¿FDUOR logran acceder a un centro de trauma con signos vitales
en dos cuadros principales: el trauma cerrado y el trauma presentes tienen una sobrevida de alrededor de un 50%, y
SHQHWUDQWH\DTXHODFLQpWLFD\OD¿VLRSDWRORJtDGHODOHVLyQ ello depende de la efectividad con que se busque la lesión
75
son diferentes aunque pueden coincidir en un mismo punto cardiaca. La mayoría de los pacientes al momento de la
que es el taponamiento cardíaco y la muerte. consulta son asintomáticos, y se ha reportado que fracturas
costales múltiples, presencia de soplos nuevos en la auscul-
Trauma cerrado tación cardiaca y estigmas de traumatismo en el tórax son
Debido al desarrollo tecnológico y a la industria automoto- indicadores para aumentar la vigilancia y sospechar una le-
73,75,76
ra, cada día aparecen en el mercado vehículos más veloces sión del corazón. El enfoque del tratamiento en dicho
/D6RFLHGDG$PHULFDQDSDUDHO(VWXGLRGHO7UDXPD
Choque 5
$$67HVWDEOHFLyXQDWDEODSDUDHVWUDWL¿FDUHOJUDGRGH
10 Semiconsciente, pulso filifor-
me Sin presión, respiración
lesión cardíaca en cirugía, convirtiéndose en el índice débil.
anatómico más aceptado (Tabla 1). 15
en el transporte.
Muerto al arribo 20 Sin signos vitales desde el
Tabla 1. Clasificación de la AAST para lesión cardiaca. primer contacto.
Escala orgánica de lesiones cardiacas
Grado Descripción de la lesión
(Q &KDPSLRQ \ FRODERUDGRUHV SXEOLFDURQ XQD
I
UHYLVLyQGHO6FRUHGH7UDXPD76SRUVXVVLJODVHQLQJOpV
II
Sin taponamiento. y demostraron cómo el nuevo índice resultante, conocido
FRPRHOÌQGLFH5HYLVDGRGH7UDXPD576SRUVXVVLJODV
HQLQJOpVTXHLQFRUSRUDODHVFDODGHFRPDGH*ODVJRZ
oclusión de vasos coronarios sin insuficiencia.
III
OD SUHVLyQ DUWHULDO VLVWyOLFD \ OD IUHFXHQFLD UHVSLUDWRULD
Con taponamiento. Como en III pero con SHUPLWHGHXQDPDQHUDUiSLGDIiFLO\FRPSDUDEOHREWH-
insuficiencia cardiaca asociada.
ner dos medidas que pueden ser útiles en dos escenarios
IV GLIHUHQWHV
Lesión con oclusión coronaria proximal. En el primer caso es en el ambiente prehospitalario,
Perforación del ventrículo izquierdo. donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12
V
y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe
Lesiones extensas con pérdida de > 50% de una
VI
cámara cardiaca. LQGLFDUDODSHUVRQDTXHDWLHQGHDOSDFLHQWHTXHpVWHGHEH
VHUWUDVODGDGRFRQXUJHQFLDDXQFHQWURGHWUDXPD7DEOD
6LVHHYDO~DODFODVLÀFDFLyQGHOD$$67VHHQFXHQWUD
que con lesiones entre los grados IV y VI la mortalidad
Tabla 3.
RVFLODHQWUH\
Escala de Presión
Ivatury y colaboradores desarrollaron el Índice Fisioló- Frecuencia Valor
coma arterial
respiratoria asignado
gico, que se basa en el estado clínico del paciente al ingreso. de Glasgow sistólica
De acuerdo con los parámetros que se observan en la Tabla 13-15 >89 10-29 4
2 se asignan 5 puntos a cada categoría, y se puede llegar a
9-12 76-89 >29 3
SUHGHFLUHOUHVXOWDGRÀQDOGHGLFKRSDFLHQWH(QHVWHHVWXGLR
ninguno de los pacientes que llegó con un índice superior 6-8 50-75 6-9 2
DSXQWRVVREUHYLYLy\HQFDPELRHQORVTXHOOHJDURQ 4-5 1-49 1-5 1
FRQXQtQGLFHGHPHQRVGHSXQWRVODVXSHUYLYHQFLDIXH
3 0 0 0
VXSHULRUDO
Inestable Estable
Ecografía subxifoidea
Positiva Negativa
Salida
(QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHOXHJRGHXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHDVHUHDOL]DXQDYHQWDQDSHULFiUGLFDVXE[LIRLGHDLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHO
resultado, hasta que un estudio que está en marcha permita evaluar su validez.
Trauma transmediastinal
(FKRFDUGLRJUDSK\HQ+HPRGLQDPLFDOO\6WDEOH9LFWLPVRI )HUUDGD5LFDUGR*DUFtD$OEHUWR3HQHWUDWLQJWURVRWUDXPD
3HQHWUDWLQJ3UHFRUGLDO7UDXPD$QQ6XUJ9RO $GYDQFHVLQ7UDXPDDQG&ULWLFDO&DUHYRO
5R]\FNL*et al.7KH5ROHRI8OWUDVRXQGLQ3DWLHQWVZLWK 3DWLxR 5 -RVp )pOL[ 0' )$&6 3UHPLVDV HQ HO PDQHMR
3RVVLEOH3HQHWUDWLQJ&DUGLDF:RXQGV$SURVSHFWLYH0XOWL- general del trauma de tórax.
FHQWHU6WXG\-7UDXPD9RO $PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV&RPPLWWHHRQ7UDXPD$7/6
$VHQFLR-et al.3HQHWUDWLQJ&DUGLDF,QMXULHV$SURVSHFWLYH Trauma torácico. Cap. 4. Programa avanzado de apoyo vital
6WXG\RIYDULDEOHVSUHGLFWLQJRXWFRPHV-$P&ROO6XUJ HQWUDXPDSDUDPpGLFRV((88
9RO )HUUDGD 5LFDUGR 0HMtD:LOOLDP &RUUHD 'LDQD7UDXPD
7\EXUVN\-et al.)DFWRUV$IIHFWLQJ3URJQRVLVZLWK3HQH- FDUGLDFR3HUÀOGH0RUWDOLGDG5HYLVWD6RFLHGDG&RORPELDQD
WUDWLQJ:RXQGVRIWKH+HDUW-7UDXPD9RO GH&LUXJtD;;&RQJUHVR$JRVWR
4XLQWHUR/(VWDGtVWLFDVGHODXQLGDGGHXUJHQFLDVGHO+RV %ORVWHLQ +RGJPDQ &RPSXWHG 7RPRJUDSK\ RI WKH FKHVW
pital Universitario del Valle a diciembre de 1995. LQ%OXQW7KRUDFLF7UDXPD5HVXOWVRID3URVSHFWLYH6WXG\
96. Ordóñez, C. Ferrada, R. Flórez, G.: Trauma cardiaco -RXUQDORI7UDXPD9RO1R3J
SHQHW UDQWH 7UDEDMR SUHVHQWDGR HQ HO &RQJUHVR &RUZHOO\FROV7UDQVPHGLDVWLQDO*XQVKRW:RXQGV$5HFRQ-
©$YDQFHVHQFLUXJtDª%RJRWi&RORPELD VLGHUDWLRQRIWKHUROHRI$RUWKRJUDSK\$UFKLYHVRI6XUJHU\
5R]\FNL*et al.7KHUROHRIVXUJHRQSHUIRUPHGXOWUDVRXQGLQ 9RO6HSW
SDWLHQWVZLWKSRVVLEOHFDUGLDFZRXQG$QQ6XUJ9RO %ODGHUJURHQ05'LDJQRVLVDQGUHFRPHQGHGPDQDJHPHQW
+DQ'5R]\FNL*6FKPLGW-)HOLFLDQR'8OWUDVRXQG RIHVRSKDJHDOSHUIRUDWLRQVDQGUXSWXUH$QQ7KRUDF6XUJ
WUDLQLQJGXULQJ$7/6DQHDUO\VWDUWIRUVXUJLFDOLQWHUQV-
7UDXPD9RO :KLWH.0RUULV''LDJQRVLVDQGPDQDJHPHQWRIHVRSKD-
5R]\FNL*6KDFNIRUG68OWUDVRXQGZKDWHYHU\WUDXPD JHDOSHUIRUDWLRQV$P6XUJ)HE
VXUJHRQVKRXOGNQRZ-7UDXPD9RO )O\QQ$(7KRPDV$16FKHFWHU:3$FXWHWUDFKHREURQFKLDO
&KDPSLRQ+6DFFR:&RSHV:*DQQ'*HQQDUHOOL LQMXU\7KH-7UDXPD
7)ODQDJDQ0$UHYLVLRQRIWKH7UDXPD6FRUH-7UDXPD
9RO