Informacion del diplomado en terapia respiratoria

Principios de ventilación mecánica

Introducción
Resistencia de la vía aérea
Factores que afectan la resistencia de la vía aérea
Resistencia de la vía aérea y el trabajo
de la respiración (DP)
Efectos sobre la ventilación
y oxigenación
Resistencia al flujo de aire
Conformidad pulmonar
Medida de cumplimiento
Cumplimiento estático y dinámico
Cumplimiento y el trabajo
de la respiración
Efectos sobre la ventilación
y oxigenación
Ventilación del espacio muerto
Espacio muerto anatómico
Espacio muerto alveolar
Espacio muerto fisiológico
Falla Ventilatoria
Hipoventilación
Ventilación / Perfusión (V / Q)
Desajuste
Derivación intrapulmonar
Defecto de difusión
hipoventilación
hipoxia hipóxica
derivación intrapulmonar
cumplimiento pulmonar
falla de oxigenación
presión inspiratoria máxima

Fracaso de oxigenación
Hipoxemia e hipoxia
Condiciones clínicas principales
a la ventilación mecánica
Impulsión respiratoria deprimida
Carga de trabajo ventilatoria excesiva
Falla de la bomba ventilatoria
espacio muerto anatómico
ventilación de espacio muerto
defecto de difusión
Resumen
Preguntas de autoevaluación
Respuestas a las preguntas de autoevaluación
Referencias
Recursos adicionales
RESISTENCIA A LA VÍA AÉREA
La resistencia de la vía aérea se define como la obstrucción del flujo de aire
en las vías aéreas. En mecánica
ventilación, el grado de resistencia de las vías respiratorias se ve afectado
principalmente por la longitud, el tamaño,
y permeabilidad de la vía aérea, el tubo endotraqueal y el circuito del
ventilador.
Factores que afectan la resistencia de la vía aérea
La resistencia de las vías respiratorias causa la obstrucción del flujo de aire
en las vías respiratorias. Se incrementa cuando
Se reduce la permeabilidad o el diámetro de las vías respiratorias. La
obstrucción del flujo de aire puede ser
causado por: (1) cambios dentro de la vía aérea (por ejemplo, secreciones
retenidas), (2) cambios en el
pared de la vía aérea (p. ej., neoplasia de la estructura muscular bronquial) o
(3) cambios
fuera de la vía aérea (p. ej., tumores que rodean y comprimen la vía aérea)
(oeste,
2007). Cuando ocurre una de estas condiciones, el radio de la vía aérea
disminuye y
aumenta la resistencia de la vía aérea. Según la forma simplificada de la Ley
de Poiseuille, el
presión de conducción (DP) para mantener el mismo flujo de aire (V
##
) debe aumentar en un factor de
16 veces cuando el radio (r) de la vía aérea se reduce solo a la mitad de su
tamaño original.
Forma simplificada de la Ley de Poiseuille: DP =
V#
r4
Una de las causas más comunes de aumento de la resistencia de las vías
respiratorias es la obstructiva crónica.
enfermedad pulmonar (EPOC). Este tipo de enfermedad pulmonar incluye
enfisema crónico
bronquitis, asma crónica y bronquiectasias. Condiciones mecánicas que
pueden aumentar.
La resistencia de las vías aéreas incluye obstrucción postintubación y
aspiración de cuerpo extraño.
Los procesos infecciosos incluyen laringotraqueobronquitis (crup), epiglotitis
y bronquiolitis.
La tabla 1-1 enumera tres categorías de afecciones clínicas que aumentan la
resistencia de las vías respiratorias.
La resistencia normal de las vías respiratorias en adultos sanos está entre 0.5
y 2.5 cm H2O / L / seg.
(Wilkins, 2009). Es mayor en pacientes intubados debido al menor diámetro
de
El tubo endotraqueal (ET). La resistencia de la vía aérea varía directamente
con la longitud y
Inversamente con el diámetro de la vía aérea o tubo ET. En el entorno clínico,
el
El tubo ET puede acortarse para facilitar el manejo de la vía aérea, la reducción
de la mecánica
espacio muerto y reducción de la resistencia de la vía aérea. Sin embargo, el
principal contribuyente a
El aumento de la resistencia de la vía aérea es el diámetro interno del tubo ET.
Por lo tanto, durante
intubación, se debe usar el tubo ET del tamaño más grande apropiado para
que la resistencia de la vía aérea
contribuido por el tubo ET puede ser minimizado. Una vez que el tubo ET esté
en su lugar,
su permeabilidad debe mantenerse, ya que las secreciones dentro del tubo ET
aumentan considerablemente
resistencia de la vía aérea.
Además del tubo ET, el circuito del ventilador también puede imponer resistencia
mecánica.
al flujo de aire y contribuir a la resistencia total de la vía aérea. Esto es
particularmente importante.
cuando hay una cantidad significativa de agua en el circuito del ventilador debido a
la condensación.
El Capítulo 4 describe el uso de ventilación con soporte de presión (PSV) para
compensar los efectos de la resistencia al flujo de aire y aumentar la marea
espontánea
volumen durante la ventilación mecánica.
Resistencia de la vía aérea y el trabajo
de respiración (ΔP)
La resistencia de la vía aérea se calcula mediante
Cambio de presión
Fluir
Crudo =
DP
V#
Resistencia cruda de 5 vías respiratorias
DP = cambio de presión (Presión inspiratoria máxima - Presión de meseta)
V#
= Flujo
El cambio de presión (DP) en la ecuación refleja el trabajo de respiración impuesto
en el paciente Dado que la resistencia de la vía aérea está directamente relacionada
con el cambio de presión (el
trabajo de respiración), un aumento en la resistencia de las vías respiratorias
significa que el paciente debe ejercer
Más energía para la ventilación. En un entorno clínico, el alivio de la obstrucción del
flujo de aire es un
forma efectiva de reducir el trabajo de respiración (Blanch et al., 2005; Myers, 2006).
Si el cambio de presión (trabajo de respiración) en la ecuación anterior se mantiene
constante, un
El aumento de la resistencia de las vías respiratorias provocará una disminución del
flujo y, posteriormente, una disminución
su permeabilidad debe mantenerse, ya que las secreciones dentro del tubo ET
aumentan considerablemente
resistencia de la vía aérea.
Además del tubo ET, el circuito del ventilador también puede imponer resistencia
mecánica.
al flujo de aire y contribuir a la resistencia total de la vía aérea. Esto es
particularmente importante.
cuando hay una cantidad significativa de agua en el circuito del ventilador debido a
la condensación.
El Capítulo 4 describe el uso de ventilación con soporte de presión (PSV) para
compensar los efectos de la resistencia al flujo de aire y aumentar la marea
espontánea
volumen durante la ventilación mecánica.

Resistencia de la vía aérea y el trabajo

de respiración (ΔP)
La resistencia de la vía aérea se calcula mediante
Cambio de presión/flujo
Raw =dp/v´´

Raw = Resistencia de la via aérea

DP = cambio de presión (Presión inspiratoria máxima- Plateau Pressure)
V = Flow
El cambio de presión (DP) en la ecuación refleja el trabajo de respiración impuesto
en el paciente Dado que la resistencia de la vía aérea está directamente relacionada
con el cambio de presión (el
trabajo de respiración), un aumento en la resistencia de las vías respiratorias
significa que el paciente debe ejercer
Más energía para la ventilación. En un entorno clínico, el alivio de la obstrucción del
flujo de aire es un
forma efectiva de reducir el trabajo de respiración (Blanch et al., 2005; Myers, 2006).
Si el cambio de presión (trabajo de respiración) en la ecuación anterior se mantiene
constante, un
El aumento de la resistencia de las vías respiratorias provocará una disminución del
flujo y, posteriormente, una disminución En minutos de ventilación. Esto se debe a
que la resistencia de la vía aérea y el flujo en la ecuación son
Inversamente relacionado. En un entorno clínico, puede producirse hipoventilación
si el paciente está
incapaz de superar la resistencia de las vías respiratorias aumentando el trabajo de
respiración.
Como resultado de la captura crónica de aire, los pacientes con obstrucción crónica
de las vías aéreas pueden
desarrollar parénquima pulmonar altamente compatible. Estos pacientes usan un
patrón de respiración
eso es más profundo pero más lento. Por otro lado, pacientes con enfermedad
pulmonar restrictiva
(bajo cumplimiento) respire más superficialmente pero más rápido, ya que la
resistencia al flujo de aire no es
La alteración primaria en estos pacientes.
Efectos sobre la ventilación y la oxigenación
El trabajo de respiración impuesto a un paciente aumenta cuando la resistencia de
la vía aérea es
alto. Esto crea un efecto perjudicial en la ventilación y oxigenación del paciente.
estado. Si se mantiene una resistencia de la vía aérea anormalmente alta durante
un tiempo prolongado, fatiga
de los músculos respiratorios pueden ocurrir, lo que lleva a fallas ventilatorias y de
oxigenación
(Rochester, 1993). La falla ventilatoria ocurre cuando la ventilación minuto del
paciente
no puede mantenerse al día con la producción de CO2. La falla de oxigenación
generalmente sigue cuando
El sistema cardiopulmonar no puede proporcionar el oxígeno adecuado necesario
para el metabolismo.
Resistencia al flujo de aire
La resistencia al flujo de aire de un sistema de ventilación del paciente puede
controlarse utilizando el
pantalla de bucle de presión-volumen (P-V) en una pantalla de forma de onda del
ventilador (Waugh et al.,
2007). Una mayor inclinación del bucle P-V sugiere un aumento general en el flujo
de aire.
resistencia (Figura 1-1). El aumento de la resistencia al flujo de aire puede ser
causado por un exceso
flujo inspiratorio o aumento de la resistencia al flujo espiratorio.
Cuando el flujo inspiratorio excede el volumen corriente y el tiempo inspiratorio del
paciente
requisito, puede resultar la inclinación de la extremidad inspiratoria (línea A2). En
situaciones
donde la resistencia al flujo de aire espiratorio aumenta (por ejemplo,
broncoespasmo), inclinación de
la extremidad espiratoria (línea B2) puede ocurrir.

Compliance PULMONAR
La conformidad pulmonar es el cambio de volumen (expansión pulmonar) por
unidad de cambio de presión
(trabajo de respiración), y se calcula por C = DV / DP, donde el cumplimiento de C
5,
DV = cambio de volumen, y DP = cambio de presión. La mayoría de los ventiladores
pueden medir
y muestra los valores de cumplimiento estático y dinámico en los datos o la pantalla
gráfica.
Un método para medir y calcular el cumplimiento estático y dinámico se describe en
Tabla 1-2.
Medida de cumplimiento
El cumplimiento pulmonar anormalmente bajo o alto afecta la capacidad del
paciente para mantener
intercambio eficiente de gases. El bajo cumplimiento típicamente dificulta la
expansión pulmonar.
El alto cumplimiento induce la exhalación incompleta, el atrapamiento de aire y la
reducción de CO2
eliminación. Estas anormalidades son a menudo factores que contribuyen a la
necesidad de mecanismos mecánicos.
ventilación.
Bajo cumplimiento. Bajo cumplimiento (alta elastancia) significa que el cambio de
volumen
es pequeño por unidad de cambio de presión. Bajo esta condición, los pulmones
están rígidos o
no conforme El trabajo de la respiración aumenta cuando el cumplimiento es bajo.
En
muchas situaciones clínicas (p. ej., síndrome de dificultad respiratoria aguda o
SDRA), baja
la distensibilidad pulmonar se asocia con hipoxemia refractaria

1) Obtenga el volumen corriente corregido expirado.

(2) Obtenga presión de meseta aplicando retención inspiratoria u ocluyendo el
puerto de exhalación en
inspiración final.
(3) Obtenga la presión inspiratoria máxima.
(4) Obtenga un nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP), si
corresponde.
Static Compliance =
Corrected Tidal Volume/
(Plateau Pressure - PEEP)

Dynamic Compliance =
Corrected Tidal Volume/
(Peak Inspiratory Pressure - PEEP)

Condiciones clínicas que disminuyen el compliance

Tipo de compliance Condiciones
clínicas

Compliance estática ARDS

Atelectasia
Tensión
neumotoraxica
Obesidad
Secreciones
retenidas

Dynamic compliance Broncoespasmo

Torcedura del
tubo ET
Obstrucción de la vía
aérea

Las mediciones de bajo cumplimiento generalmente están relacionadas con

condiciones que reducen la
capacidad residual funcional del paciente. Los pacientes con pulmones no
conformes a menudo tienen
un defecto pulmonar restrictivo, bajos volúmenes pulmonares y baja ventilación
minuto. Esta condición
puede compensarse con una mayor frecuencia. La tabla 1-3 muestra algunos
ejemplos que conducen a una disminución de la medición del cumplimiento.
Alto cumplimiento Alto cumplimiento significa que el cambio de volumen es grande
por unidad
cambio de presión En situaciones extremas de alto cumplimiento, la exhalación a
menudo es incompleta
debido a la falta de retroceso elástico por parte de los pulmones. El enfisema es un
ejemplo de alta
cumplimiento donde el proceso de intercambio de gases se ve afectado. Esta
condición se debe a
atrapamiento de aire crónico, destrucción de tejidos pulmonares y agrandamiento
de terminales y
bronquiolos respiratorios.
Las mediciones de alto cumplimiento generalmente están relacionadas con
condiciones que aumentan la
capacidad residual funcional del paciente y capacidad pulmonar total. Pacientes con
extremadamente
los pulmones conformes a menudo desarrollan obstrucción del flujo de aire,
exhalación incompleta, atrapamiento de aire,
y mal intercambio de gases.

Cumplimiento estático y dinámico

La evaluación del cumplimiento se puede dividir en cumplimiento estático y
cumplimiento dinámico
mediciones. La relación y la importancia clínica de estas mediciones.
se discuten en las siguientes secciones.
Cumplimiento estático. El cumplimiento estático se calcula dividiendo el volumen
por
presión (es decir, presión de meseta) medida cuando el flujo se detiene
momentáneamente.
Cuando no hay flujo de aire, la resistencia de la vía aérea se convierte en un factor
no. Conformidad estática
refleja la resistencia elástica del pulmón y la pared torácica.
Conformidad dinámica. El cumplimiento dinámico se calcula dividiendo el volumen
por
La presión (es decir, la presión inspiratoria máxima) medida cuando el flujo de aire
está presente. Ya que
el flujo de aire está presente, la resistencia de la vía aérea se convierte en un factor
en la medición de la dinámica
conformidad. El cumplimiento dinámico por lo tanto refleja la condición de la vía
aérea

resistencia (resistencia no elástica), así como las propiedades elásticas del pulmón
y
pared torácica (resistencia elástica).
Meseta y pico de presión inspiratoria. En general, condiciones que causan cambios
en la meseta
la presión y el cumplimiento estático invocan cambios similares en la presión
inspiratoria máxima
y cumplimiento dinámico. Por ejemplo, la atelectasia provoca un aumento de la
meseta y
presiones inspiratorias máximas (Figura 1-2, A a B). Desde la meseta y el pico
inspiratorio
aumentan las presiones, las medidas de conformidad estática y dinámica calculadas
son disminuidos Cuando se resuelve la atelectasia, la meseta y las presiones
inspiratorias máximas
volver a la normalidad (Figura 1-2, B a A).
En condiciones donde la resistencia al flujo de aire aumenta (por ejemplo,
broncoespasmo), el pico
la presión inspiratoria aumenta mientras la presión de la meseta permanece sin
cambios (Figura 1-3,
De la A, a la B). Dado que la presión inspiratoria máxima aumenta, el cumplimiento
dinámico
es disminuido El cumplimiento estático permanece igual porque no hay cambios en
el
presión meseta. Cuando se resuelve el broncoespasmo, la presión inspiratoria
máxima y
Las medidas de cumplimiento dinámico vuelven a sus estados anteriores. (Figura
1-3, B a A).
Bucle de presión-volumen. Dado que el cumplimiento está determinado por DV /
DP, el bucle P-V es
esencialmente un "ciclo de cumplimiento", y proporciona información útil sobre las
características
del cumplimiento de un paciente. La Figura 1-4 muestra un bucle P-V durante un
ciclo obligatorio

respiración. Se dibuja una pendiente desde el punto inicial que divide la extremidad
inspiratoria
y la extremidad espiratoria. Un desplazamiento de la pendiente hacia el eje de
presión indica un
disminución en el cumplimiento. Un desplazamiento de la pendiente hacia el eje del
volumen indica un
aumento en el cumplimiento (Waugh et al., 2007).
En otro bucle P-V (Figura 1-5), un desplazamiento de la pendiente y todo el bucle
P-V hacia
el eje de presión muestra un aumento de presión (cDP) requerido para entregar el
mismo volumen
(DV). Esta condición muestra una disminución en el cumplimiento (TC) (Waugh et
al., 2007).
Las medidas de cumplimiento deben hacerse para que se pueda establecer una
tendencia.
La interpretación tiene poco valor con una sola medición de cumplimiento. También
es esencial
no comparar el cumplimiento estático con las medidas de cumplimiento dinámico
ya que esto puede causar interpretaciones erróneas y sin sentido

respiración. Se dibuja una pendiente desde el punto inicial que divide la extremidad
inspiratoria
y la extremidad espiratoria. Un desplazamiento de la pendiente hacia el eje de
presión indica un
disminución en el cumplimiento. Un desplazamiento de la pendiente hacia el eje del
volumen indica un
aumento en el cumplimiento (Waugh et al., 2007).
En otro bucle P-V (Figura 1-5), un desplazamiento de la pendiente y todo el bucle
P-V hacia
el eje de presión muestra un aumento de presión (cDP) requerido para entregar el
mismo volumen
(DV). Esta condición muestra una disminución en el cumplimiento (TC) (Waugh et
al., 2007).
Las medidas de cumplimiento deben hacerse para que se pueda establecer una
tendencia.
La interpretación tiene poco valor con una sola medición de cumplimiento. También
es esencial
no comparar el cumplimiento estático con las medidas de cumplimiento dinámico
ya que esto puede causar interpretaciones erróneas y sin sentido

Rangos clínicos. Para pacientes críticos, el cumplimiento dinámico es entre 30 y

40 ml / cm H2O y el cumplimiento estático es entre 40 y 60 ml / cm H2O (Barnes
et al., 1994). Es menor en pacientes intubados, dependiendo del diámetro interno
de
El tubo ET. Consulte la Tabla 1-2 para conocer el método para medir el
cumplimiento. Las ecuaciones
para cumplimiento estático (CST) y cumplimiento dinámico (CDYN) son:

CST =
Corrected Tidal Volume
(Plateau Pressure - PEEP)
CDYN =
Corrected Tidal Volume
(Peak Inspiratory Pressure - PEEP)

Cumplimiento y el trabajo de la respiración

Dado que el cumplimiento está inversamente relacionado con el cambio de presión
(trabajo de respiración), una disminución
en cumplimiento significa un aumento en el trabajo de la respiración. En un entorno
clínico,
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la atelectasia son dos causas
de
Mayor trabajo de respiración.
Si la presión de la meseta y la presión inspiratoria máxima (trabajo de respiración)
en el
las ecuaciones anteriores se mantienen sin cambios, una disminución en el
cumplimiento causará una disminución
en volumen. Esto se debe a que el cumplimiento y el volumen cambian en las
ecuaciones
están directamente relacionados En un entorno clínico, la hipoventilación
generalmente se produce cuando un paciente
no puede compensar la disminución del cumplimiento aumentando y
manteniendo un mayor nivel de trabajo de respiración. En situaciones de bajo
cumplimiento, tales
como SDRA, fibrosis pulmonar y cifoscoliosis, la disminución de la ventilación
minuto
se caracteriza por la disminución de los volúmenes de marea y el aumento de las
frecuencias, un signo
de restricción de volumen.
Efectos sobre la ventilación y la oxigenación
El cumplimiento anormal deteriora el mecanismo de intercambio de gases. Cuando
un anormal
el cumplimiento bajo o alto no está corregido y es prolongado, puede ocurrir fatiga
muscular
y conducir al desarrollo de fallas ventilatorias y de oxigenación (Rochester,
1993). La falla ventilatoria se desarrolla cuando la ventilación minuto del paciente
no puede
mantenerse al día con la producción de CO2. La falla de oxigenación generalmente
sigue cuando el
sistema cardiopulmonar no puede suministrar el oxígeno necesario para el
metabolismo y prolongado
aumento en el trabajo de respirar.
VENTILACIÓN DE ESPACIO MUERTO
La ventilación del espacio muerto se define como ventilación desperdiciada o una
condición en la cual
La ventilación es superior a la perfusión. Hay tres tipos de espacio muerto:
anatómico,
alveolar y fisiológico.

Espacio muerto anatómico

Normalmente, las vías aéreas conductoras contribuyen a aproximadamente el 30%
de la ventilación del espacio muerto.
Para un volumen corriente de 500 ml, se desperdician aproximadamente 150 ml de
este volumen ya que
no participa en el intercambio de gases. Este volumen en las vías aéreas
conductoras se llama
espacio muerto anatómico y se puede estimar en 1 ml / lb de peso corporal ideal
(Shapiro et al., 1991).
La disminución en el volumen corriente provoca un espacio muerto anatómico
relativamente mayor a la marea
Porcentaje de volumen. Por ejemplo, si el volumen corriente disminuyó de 500 a
300 ml,
el porcentaje de espacio muerto al volumen corriente aumentaría del 30% (150/500)
al 50%
(150/300) Vea las ecuaciones a continuación para comparar:

Espacio muerto alveolar

Además del espacio muerto anatómico, el espacio muerto alveolar puede ocurrir en
algunas condiciones clínicas.
El espacio muerto alveolar contribuye al desperdicio de ventilación, y ocurre cuando
el
Los alvéolos ventilados no están adecuadamente perfundidos por la circulación
pulmonar. Perfusión pulmonar
puede estar ausente o bajo debido a la disminución del gasto cardíaco (p. ej.,
corazón congestivo
falla, pérdida de sangre) o debido a la obstrucción de los vasos sanguíneos
pulmonares (p. ej., pulmonar
vasoconstricción, embolia pulmonar) (Shapiro et al., 1991). La figura 1-6 muestra la
relación
entre ventilación y perfusión durante la ventilación alveolar del espacio muerto.
Espacio muerto fisiológico
El espacio muerto fisiológico es la suma de los volúmenes anatómicos y alveolares
del espacio muerto. Debajo
En condiciones normales, el espacio muerto fisiológico se aproxima al espacio
muerto anatómico.
En condiciones de enfermedad donde aumenta la ventilación del espacio muerto
alveolar, fisiológica
el espacio muerto se vuelve más alto que el espacio muerto anatómico. La tabla 1-
4 muestra algunas clínicas
condiciones que aumentan el espacio muerto fisiológico (anatómico y alveolar).

A) Relación ventilación / perfusión normal; (B) Se produce ventilación alveolar del

espacio muerto
cuando los alvéolos ventilados no están adecuadamente perfundidos por la
circulación pulmonar (es decir, ventilación
en exceso de perfusión). Los ejemplos de ventilación del espacio muerto incluyen
disminución del gasto cardíaco y
obstrucción de los vasos sanguíneos pulmonares fig.pag.11

Condiciones clínicas que aumentan el espacio fisiológico muerto

Tipo de cambio Condiciones clínicas

Dismin.vc Aumento relativo en VD / VT
(sobredosis de drogas, enfermedad neuromuscular
Espacio muerto alv. Disminución del gasto cardíaco
(insuficiencia cardíaca congestiva, pérdida de sangre)
Obstrucción de los vasos sanguíneos pulmonares.
(vasoconstricción pulmonar, embolia pulmonar)

enfermedad venérea
Vermont
=
(PaCO2 - PE-CO2)
PaCO2
PaCO2 es la tensión arterial de dióxido de carbono y PE-CO2 es PCO2 de una
mezcla expirada
muestra de gas Estas dos muestras se recolectan simultáneamente. En pacientes
en mecánica
ventilación, VD / VT de menos del 60% se considera aceptable y este valor
sugiere una función ventilatoria adecuada al destete de la ventilación mecánica
(Shapiro et al., 1991).
La ventilación severa y prolongada del espacio muerto causa ventilación ineficiente,
muscular
fatiga, y falla de ventilación y oxigenación.

FALLA VENTILADORA
La falla ventilatoria es la incapacidad del sistema pulmonar para mantener
eliminación de dióxido de carbono. La hipercapnia (aumento de PaCO2) es la
característica clave de
falla ventilatoria Cuando la producción de dióxido de carbono excede su eliminación,
las vías respiratorias
resultados de acidosis. La hipoxemia puede ser la complicación secundaria de la
ventilación.
fracaso. En general, la hipoxemia por hipoventilación responde bien a la ventilación.
y baja concentración de oxígeno suplementario. Sin oxígeno suplementario,
El grado de hipoxemia corresponde a la gravedad de la falla ventilatoria.
La tabla 1-5 enumera cinco mecanismos que conducen al desarrollo de ventilación
fracaso. Son (1) hipoventilación, (2) ventilación / perfusión persistente (V / Q)
desajuste, (3) derivación intrapulmonar persistente, (4) difusión persistente
defecto y (5) reducción persistente de la tensión de oxígeno inspirado (PIO2)
(Greene
et al., 1994).
Hipoventilación
La hipoventilación puede ser causada por la depresión del sistema nervioso central,
neuromuscular
trastornos, obstrucción de las vías respiratorias y otras afecciones. En un entorno
clínico,
La hipoventilación se caracteriza por una reducción de la ventilación alveolar (AV) y
una
aumento de la tensión arterial de dióxido de carbono (PaCO2).

Desarrollo de falla ventilatoria

Mecanismo Hallazgo clínico

Hipoventilación de PaCO2 mayor de 45 mm Hg (.50 mm Hg para pacientes

con EPOC)
Persistente desajuste V / Q Hipoxemia que responde bien a la oxigenoterapia
Shunt intrapulmonar
persistente QSP / QT mayor del 20% (.30% en shunt crítico)
persistente Defecto de difusión Velocidad de difusión de gas inferior al 75% de lo
normal previsto
Reducción persistente de PIO2 Baja presión barométrica como a gran altitud

Volumen Alveolar. El volumen alveolar (VA) es la diferencia entre el volumen

corriente (VT)
y volumen del espacio muerto (VD):
VA 5 VT 2 VD
La ecuación muestra que el volumen alveolar se puede aumentar elevando el
volumen corriente
o reduciendo el volumen del espacio muerto. En ventilación mecánica, una
reducción en
El volumen alveolar ocurre cuando el volumen corriente entregado al paciente
disminuye
o se aumenta el volumen del espacio muerto.
La hipoventilación causada por una reducción en el volumen corriente se puede
corregir aumentando
el volumen corriente (en ventilación controlada por volumen) o el pico inspiratorio
presión (en ventilación controlada por presión) en el ventilador. A diferencia de las
mareas
volumen, el volumen del espacio muerto es difícil de cambiar porque el espacio
muerto anatómico permanece
el espacio muerto bastante constante y fisiológico se debe a una disminución de la
perfusión. Alveolar
La hipoventilación, debido a una disminución en la perfusión, requiere una mejora
de la función pulmonar.
el flujo de sangre.
Ventilación Alveolar Minuto (V
##
UNA). Ventilación alveolar minuto (V
##
A) es una función de la
volumen corriente, volumen del espacio muerto y frecuencia respiratoria por minuto.
Hipoventilación
puede producirse cuando la frecuencia es demasiado lenta o ausente (apnea).
Hipoventilación
debido a una reducción en la frecuencia espontánea se puede compensar
aumentando el
frecuencia (asistencia o SIMV) en el ventilador.
El estado ventilatorio de un paciente puede controlarse mejor mediante la medición
de PaCO2.
La siguiente ecuación muestra la relación inversa entre V
##
A y PaCO2. Cuando
en el momento en que la ventilación alveolar es baja (hipoventilación), una PaCO2
elevada es la
hallazgo típico en el análisis de gases en sangre.
V#
A=
V#
CO2
PaCO2
Ventilación / Perfusión (V / Q) No coinciden
La relación ventilación / perfusión (V / Q) es la representación numérica (en
porcentaje)
de ventilación en relación con la cantidad de flujo sanguíneo pulmonar (perfusión).
Dado que el flujo sanguíneo depende de la gravedad, la relación V / Q varía de
aproximadamente 0.4 en el
zona pulmonar inferior (más perfusión) a 3.0 en la zona pulmonar superior (menos
perfusión)
(Oeste, 2008).
En condiciones de enfermedad, la embolia pulmonar disminuye la perfusión
pulmonar y
conduce a un alto V / Q. La obstrucción de las vías respiratorias es un ejemplo que
conduce a la disminución de
ventilación y bajo V / Q.
El desajuste de V / Q es responsable del desarrollo de hipoxemia. Con suficiente
reserva pulmonar, un paciente generalmente puede compensar la condición
hipoxémica
por hiperventilación La hipoxemia causada por un desajuste de V / Q sin
complicaciones es fácil
reversible por oxigenoterapia.
En ventilación mecánica, la hipoxemia causada por un desajuste V / Q puede
compensarse
aumentando la frecuencia, el volumen corriente o FIO2 en el ventilador (Shapiro
et al., 1991).

Derivación intrapulmonar
En contraste con la ventilación del espacio muerto (ventilación en exceso de la
perfusión), derivación
se refiere a perfusión en exceso de ventilación (perfusión "desperdiciada") (Figura
1-7).
El flujo sanguíneo pulmonar en derivación es ineficaz en el intercambio de gases
porque no
entrar en contacto con alvéolos ventilados y oxigenados. Derivación intrapulmonar
causa hipoxemia refractaria.
En individuos sanos, la derivación fisiológica se aproxima a la derivación anatómica
y
es menos del 5%. Para pacientes no críticamente enfermos, la derivación fisiológica
normal es menor que
10% En otros estados de enfermedad, la derivación fisiológica puede ser superior
al 30% (Shapiro
et al., 1994). Ver la Tabla 1-6 para la interpretación del porcentaje de derivación en
pacientes hospitalizados.
El porcentaje de derivación se puede calcular o estimar mediante muchos métodos,
que van desde
simple (menos preciso) a complejo (más preciso). El uso clínico de dos cálculos
comunes.
se discuten aquí: una ecuación de derivación estimada y una ecuación de derivación
clásica.
Ecuación de derivación fisiológica estimada. La ecuación de derivación fisiológica
estimada requiere
solo una muestra de sangre arterial. No requiere una sangre venosa mixta
muestra de la arteria pulmonar, y por lo tanto no es invasiva y más bien
Sencillo de calcular. Este método estimado es más significativo cuando las
mediciones en serie
Se utilizan para establecer una tendencia. Son posibles dos formas de esta
ecuación:
Derivación pulmonar
el flujo sanguíneo no es útil en el gas
intercambiar.
Derivación intrapulmonar
causa hipoxemia refractaria.
El estimado fisiológico
la ecuación de derivación requiere
solo una muestra de sangre arterial.
Figura 1-7 (A) Relación ventilación / perfusión normal; (B) Se produce derivación
intrapulmonar
cuando los alvéolos perfundidos no están adecuadamente ventilados (es decir,
perfusión en exceso de ventilación). Atelectasia
Es un ejemplo que conduce a la derivación intrapulmonar.

Interpretación del porcentaje de derivación

Interpretación de derivación fisiológica

, 10% normal
10% a 20% de derivación leve
20% a 30% derivación significativa
.30% Shunt crítico y severo
TABLA 1-6 Interpretación del porcentaje de derivación
© Cengage Learning 2014

uno para pacientes no críticos (por ejemplo, respiración espontánea, nivel

moderado de FIO2,
nivel moderado de presión positiva continua en las vías respiratorias) y uno para
pacientes críticos
(por ejemplo, ventilación mecánica, alto FIO2, alto nivel de espiración final positiva
presión).
Para pacientes no críticos:
Estimado=QSP/QT =__(CcO2 - CaO2)
[5 + (CcO2 - CaO2)]
EN PAC.CRITICO:ESTIMAdo: QSP/QT (Cco2-Cao2)
3.5 + (Cco2-Ca02)

Ecuación de derivación fisiológica clásica. La ecuación de derivación fisiológica

clásica requiere una arteria
muestra de sangre y una muestra mixta de sangre venosa de la arteria pulmonar.
Es
La más precisa entre todas las ecuaciones de derivación.
Clásico
QSP
QT
=
(CcO2 - CaO2)
(CcO2 - Cv # O2)
Cuando el porcentaje de derivación es demasiado alto, la oxigenación se vuelve
extremadamente difícil
tarea para el sistema cardiopulmonar de apoyo. Con el tiempo, los músculos
respiratorios.
fatiga, resultando en falla ventilatoria. Esto generalmente es seguido por una falla
de oxigenación
si las intervenciones ventilatorias no tienen éxito (Rochester, 1993).
Dado que la derivación intrapulmonar es el resultado de la falta de ventilación
adecuada debido al colapso
o unidades pulmonares llenas de líquido, presión positiva al final de la espiración
(PEEP) o continua
Se puede usar presión positiva en las vías respiratorias (CPAP) para abrir y ventilar
estas unidades pulmonares.
El Capítulo 4 describe el uso de PEEP o CPAP en el manejo de la vía intrapulmonar
derivación durante la ventilación mecánica (PEEP) o la respiración espontánea
(CPAP).

Defecto de difusión
Difusión de gases (incluidos oxígeno y dióxido de carbono) a través del capilar
alveolar
La membrana (A-C) depende principalmente de los gradientes de presión de gas.
Oxígeno
difunde desde los alvéolos (PAO2 5 109 mm Hg) hasta la arteria pulmonar
capilares (Pv # O2 = 40 mm Hg) con un gradiente de presión de 69 mm Hg. Carbón

el dióxido se difunde desde los capilares arteriales pulmonares (Pv # CO2 = 46 mm

Hg) a
los alvéolos (PACO2 5 40 mm Hg) con un gradiente de presión neta de solo 6 mm
Hg.
Esto es posible porque el coeficiente de difusión de gas para el dióxido de carbono
es 19 veces
mayor que eso para el oxígeno.
La difusión de oxígeno se ve muy afectada cuando la tensión de oxígeno inspirada
(PIO2)
esta reducido. La tensión de oxígeno inspirada está directamente relacionada con
la presión barométrica.
A gran altitud donde la presión barométrica es baja, la tensión de oxígeno inspirada
También es bajo. Esto conduce a una condición conocida como hipoxia hipóxica.
El PIO2 también se reduce en un recinto en llamas ya que la combustión consume
oxígeno.
en el aire. Los pacientes que sufren inhalación de humo corren el riesgo de
desarrollar hipóxico
hipoxia Además de la reducción de la concentración de oxígeno y la tensión, el
las funciones pulmonares se ven afectadas por la presencia de monóxido de
carbono, gases tóxicos y
partículas inertes encontradas en un ambiente en llamas (Wilkins, 1998).
Además del gradiente de presión y el coeficiente de difusión, la difusión de gas
la tasa también se ve afectada por el grosor de la membrana A-C, el área de
superficie de la
Membrana A-C, y el tiempo disponible para que tenga lugar la difusión. Factores
que pueden
disminuir la velocidad de difusión se muestran en la Tabla 1-7.
Las condiciones en la Tabla 1-7 inducen una difusión de gas pobre o inadecuada y
pueden severamente
obstaculizar el proceso de oxigenación. La hipoxemia y la hipoxia suelen ser los
resultados finales.
La hipoxemia severa y la hipoxia pueden conducir a vasoconstricción pulmonar
hipóxica,
hipertensión pulmonar y cor pulmonale.

Causas de la disminución de la tasa de difusión

Tipo de Difusión Problema Condiciones Clínicas

Disminución del gradiente de P (A-a) O2 Alta altitud

Combustión de fuego
Engrosamiento de la membrana A-C edema pulmonar
Secreciones retenidas
Área de superficie disminuida de A-C
Membrana Enfisema
Fibrosis pulmonar

Tiempo insuficiente para la de difusión. Taquicardia

Hipoxemia e hipoxia
La hipoxemia está presente cuando el nivel de oxígeno (p. Ej., PO2, SaO2)
disminuye en la arteria
sangre. La presencia de hipoxia (TPO2 en órganos y tejidos) puede no ser siempre
aparente. La hipoxemia refleja la probabilidad de hipoxia, pero puede ocurrir hipoxia
en ausencia de hipoxemia Por ejemplo, hipoxia anémica causada por reducción o
hemoglobinas disfuncionales (por ejemplo, anemia, pérdida de sangre,
envenenamiento por monóxido de carbono),
hipoxia histotóxica causada por disfunción tisular (por ejemplo, envenenamiento por
cianuro) y circulatorio
la hipoxia causada por defectos de perfusión (p. ej., gasto cardíaco) puede mostrar
normalidad
Mediciones de PaO2 (Shapiro et al., 1991).
Hipoxemia La hipoxemia es oxígeno reducido en la sangre. El PaO2 de arterial
los gases en sangre se usan comúnmente para evaluar el estado de oxigenación
de un paciente. Ya que
PaO2 es una medida de oxígeno disuelto en el plasma, no representa
La porción de oxígeno transportada por la hemoglobina. Para una evaluación
precisa, arterial
El contenido de oxígeno (CaO2) medido por la co-oximetría debe usarse porque
incluye el oxígeno combinado con la hemoglobina y el oxígeno disuelto en el
plasma.
Cuando se usa PaO2 para la evaluación de oxigenación, la Tabla 1-8 se puede usar
para la interpretación
del estado de oxigenación de un adulto.
Hipoxia La hipoxia es oxígeno reducido en los órganos y tejidos del cuerpo. Mientras
hipoxemia
e hipoxia son dos términos que a veces se usan indistintamente, es importante
entender que puede ocurrir hipoxia con una PaO2 normal. Dos ejemplos
ilustra este punto. La intoxicación por cianuro causa hipoxia histotóxica en la cual
los tejidos no pueden llevar a cabo el metabolismo aeróbico. La anemia causa un
bajo contenido de oxígeno.
(CaO2) mientras que la PaO2 es a menudo normal. Desde PaO2 mide la tensión de
oxígeno
del plasma solamente, no puede usarse para la evaluación de histotoxicidad o
anemia
hipoxia El CaO2 debe medirse y usarse para evaluar el estado de oxigenación de
un paciente. Además de las mediciones de PaO2 y CaO2, la hipoxia produce
signos clínicos (p. ej., cianosis, taquicardia, diaforesis) que pueden usarse como
secundaria
herramienta de evaluación.
Signos de falla de oxigenación e hipoxia. En la mayoría de las situaciones clínicas,
hipoxemia.
se corrige fácilmente con una cantidad moderada de oxígeno suplementario.
Oxigenación

se puede desarrollar una falla cuando la hipoxemia severa (PaO2, 40 mm Hg) no

responde
a niveles moderados a altos (50% a 100%) de oxígeno suplementario.
Los signos clínicos importantes de insuficiencia de oxigenación e hipoxia incluyen
hipoxemia,
disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis (Rochester, 1993). Adicionalmente,
Los pacientes a menudo parecen tener dificultad para respirar y pueden
desorientarse. Estas
Los signos generalmente están disponibles en los registros médicos o al lado de la
cama. Ellos
debe usarse junto con los resultados de laboratorio durante el ventilador "de rutina"
rondas para evaluar al paciente para que se puedan tomar las medidas adecuadas.
CONDICIONES CLÍNICAS QUE LLEVAN A
VENTILACION MECANICA
La ventilación mecánica a menudo se usa para apoyar la falla de ventilación o
oxigenación.
La falta de ventilación u oxigenación adecuada puede ser causada por enfermedad
pulmonar o no pulmonar
condiciones Por ejemplo, el síndrome de dificultad respiratoria del adulto es
pulmonar
condición comúnmente asociada con ventilación mecánica y mortalidad.
Muchas afecciones no pulmonares (p. Ej., Enfermedad neuromuscular, lesión
cerebral aguda)
También contribuyen a la necesidad de ventilación mecánica (Pierson, 2002; Kelly
et al.,
1993).
Estas afecciones pulmonares y no pulmonares a menudo conducen a una
combinación de
ventilación del espacio muerto, desajuste de V / Q, derivación, defecto de difusión,
falla ventilatoria,
y falla de oxigenación. Para una discusión lógica y facilidad de manejo del paciente,
se separan en tres grupos distintos: (1) impulso respiratorio deprimido (p. ej.,
sobredosis de drogas), (2) carga de trabajo ventilatoria excesiva (por ejemplo,
obstrucción del flujo de aire) y
(3) falla de la bomba ventilatoria (por ejemplo, trauma torácico).
Impulsión respiratoria deprimida
El impulso respiratorio deprimido o insuficiente puede conducir a una disminución
del volumen corriente,
frecuencia, o ambas. Estos pacientes pueden tener una función pulmonar normal
pero el
los músculos respiratorios no tienen impulsos neuromusculares adecuados para
funcionar
correctamente. La ventilación mecánica se utiliza para apoyar a estos pacientes
hasta la causa de
Se ha revertido el impulso respiratorio insuficiente.
La tabla 1-9 enumera las condiciones clínicas que pueden conducir a una depresión
respiratoria.
manejar. Son sobredosis de drogas (Parsons, 1994), lesión aguda de la médula
espinal (Bach, 1991),
lesión cerebral aguda (Pierson, 2002), disfunción neurológica (Kelly et al., 1993),
sueño
trastornos y compensación por alcalosis metabólica (Greene et al., 1994).
Carga de trabajo ventilatoria excesiva
La carga de trabajo ventilatoria está influenciada por muchas condiciones clínicas
(tabla 1-10).
Cuando excede la capacidad del paciente para llevar a cabo la carga de trabajo,
ventilación y Se produce un fallo de oxigenación y se hace necesaria la ventilación
mecánica. los
la carga de trabajo ventilatoria aumenta en presencia de obstrucción severa del flujo
de aire
(Blanch et al., 2005), mayor ventilación del espacio muerto (Greene et al., 1994),
aguda
lesión pulmonar (Kraus et al., 1993), cardiopatía congénita (DiCarlo et al., 1994),
cardiovascular
descompensación, shock (Hinson et al., 1992), aumento de la tasa metabólica,
y disminución de la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica (Greene et al.,
1994).
Causas del impulso respiratorio deprimido

Tipo de Respiratorio CONDICIONES CLINICA

Depresión de la unidad

Sobredosis de drogas Hipoventilación central

(narcóticos, alcohol, sedantes)
Insuficiencia respiratoria aguda
(cocaína, heroína, metadona, propoxifeno, fenotiazinas,
alcohol, barbitúricos)
Complicaciones pulmonares graves(venenos y toxinas como paraquat,
destilados de petróleo, organofosforados,
hongos del género Amanita, cicuta, botulismo)
Lesión aguda de la médula espinal Parálisis respiratoria
(tetrapléjico con lesión a nivel C1-C3)
Traumatismo craneal Patrones respiratorios anormales
(apnea, taquipnea, respiración de Cheyne-Stokes, apnea)
respiración, respiración atáxica)
Edema pulmonar neurogénico
(aumento de la presión intracraneal)
Disfunción pulmonar retrasada
(derivación intrapulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar,
V / Q no coincide)
Disfunción neurológica Coma
Accidente vascular cerebral (accidente cerebrovascular)
Estado mental alterado
(cerebro hipóxico)
Trastornos del sueño Apnea del sueño
(central, obstructivo, mixto)
La privación del sueño
Alcalosis metabólica Hipoventilación para compensar el pH elevado en
alcalosis metabólica

Falla de la bomba ventilatoria

La falla de la bomba ventilatoria es la disfunción estructural de las vías respiratorias.
sistema para incluir el parénquima pulmonar, los músculos respiratorios y el
esqueleto torácico estructuras Si no se corrige, esta condición puede conducir a un
mayor trabajo de respiración
y eventual falla de ventilación y oxigenación.
La Tabla 1-11 enumera algunos ejemplos clínicos de afecciones que pueden
conducir a la ventilación.
falla de la bomba. Incluyen trauma torácico, prematuridad (Watchko et al., 1994),
desequilibrio electrolítico (Freeman et al., 1993) y problemas en pacientes
geriátricos
Causas de la carga de trabajo ventilatoria excesiva
Tipo Condiciones clínicas

Obstrucción aguda del flujo de aire Estado asmático

Epiglotittis
EPOC
Ventilación del espacio muerto Embolia pulmonar
Disminución del gasto cardíaco
Enfisema
Enfermedad cardíaca congénita Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
Tetralogía de Fallot
Hipertensión pulmonar persistente
Cardiovascular
descompensación
Disminución del gasto cardíaco
V / Q no coincide
Ventilación del espacio muerto
Choque Pérdida de sangre
Vasodilatación periférica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Aumento de la tasa metabólica Fiebre
Mayor trabajo de respiración.
Drogas Edema pulmonar agudo
(narcóticos, salicilatos, agentes antiinflamatorios no esteroideos,
naloxona, diuréticos tiazídicos, medios de contraste, insulina)
Broncoespasmo
(salicilatos, agentes antiinflamatorios no esteroideos,
hidrocortisona, betabloqueantes, bloqueo neuromuscular
agentes, medios de contraste)
Disminución del cumplimiento Lesión pulmonar aguda, SDRA, IRDS
Atelectasia
Tensión neumotoraxica
Cirugía Posttorácica
Obesidad
Hernia de diafragma

Causas de la falla de la bomba ventilatoria

Condiciones clínicas tipo

Trauma en el pecho
Tensión neumotoraxica
Nacimiento prematuro Síndrome de dificultad respiratoria idiopática
Desequilibrio electrolítico Hipercalemia
Pacientes geriátricos Fatiga de los músculos respiratorios.
CONSIDERACIONES PULMONARES
Esta sección compara las diferencias fisiológicas entre la respiración
espontánea.
y ventilación con presión positiva. Dos de los principales efectos son los
cambios en las vías respiratorias.
presión y cumplimiento.
Respiración espontánea
Durante la ventilación espontánea, el diafragma y otros músculos
respiratorios crean
flujo de gas al disminuir las presiones pleurales, alveolares y de las vías
respiratorias. Cuando alveolar
y las presiones de las vías aéreas caen por debajo de la presión atmosférica,
el aire fluye hacia los pulmones.
La ventilación con presión negativa utiliza este principio al crear una presión
negativa en
La pared del cofre. Cuando se usa presión negativa para ventilación, las
presiones en el
Las vías respiratorias, los alvéolos y la pleura disminuyen durante la
inspiración. La tabla 2-1 muestra el
relación entre la presión barométrica (PB) y la presión alveolar (PALV) durante
respiración espontánea
Las lecturas de presión en la Tabla 2-1 son solo para fines ilustrativos. El
barométrico
la presión se le asigna 0 cm H2O para una fácil comparación de los cambios
de presión durante
respiración espontánea (Wilkins et al., 2008).
Ventilación de presión positiva
Durante la ventilación con presión positiva, el flujo de gas se entrega a los
pulmones bajo un
gradiente de presión positiva (es decir, la presión de la vía aérea es mayor que
la presión alveolar).
En condiciones normales, el volumen corriente entregado a los pulmones está
directamente relacionado
a la presión positiva cuando se usa ventilación controlada por presión. En
volumen controlado
ventilación, el nivel de presión positiva depende de la mecánica
volumen corriente, así como el cumplimiento del paciente y la resistencia al
flujo de aire.
Cuando se usa presión positiva para la ventilación, las presiones en las vías
respiratorias, los alvéolos,
y la pleura aumentan durante la inspiración. La tabla 2-2 muestra la relación
entre la presión inspiratoria (PI) y la presión alveolar (PALV) durante positivo
Relación de la presión barométrica (PB) y la presión alveolar (PALV) durante
la respiración espontánea

Espontáneo Respiración PB (cm H2O) PALV (cm H2O) ΔP Flujo

Inspiración 0 -5 -5 EN pulmones
Inspiración final 0 0 0 Ninguna
EXPIRACIÓN 0 +5 +5 Fuera de los pulmones
Fin de EXPIRACION 0 0 0 Ninguno

Relación de la presión inspiratoria (PI) y la presión alveolar (PALV) durante la

presión positiva
Ventilación

Positivo
Presión
Ventilación PI (cm H2O) PALV (cm H2O) ΔP FLUJO

Inspiración 20 0 +20 En los pulmones

Inspiración fina 20 20 0 Sin flujo
Expiración 0 20 -20 Fuera de los pulmones
Fin de exp. 0 0 0 Sin flujo

ventilación a presión. Las lecturas de presión en la Tabla 2-2 tienen fines ilustrativos.
solamente. La presión barométrica se asigna a 0 cm H2O para una fácil
comparación de la presión.
cambios durante la ventilación con presión positiva.
En condiciones normales, el gradiente de presión y el volumen corriente son
directamente
relacionado. Durante la ventilación controlada por presión, una presión inspiratoria
máxima más alta
típicamente resulta en un volumen corriente más grande. Sin embargo, hay algunas
excepciones a esto
relación. (Tabla 2-3).
Presiones de vía aérea
Durante la ventilación controlada por presión, la presión inspiratoria máxima (PIP)
es
preestablecido de acuerdo con el requerimiento estimado de volumen corriente de
un paciente. El inspiratorio
la fase termina una vez que se alcanza la presión preestablecida. Por esta razón, el
paciente
puede recibir un volumen menor cuando la presión preestablecida se alcanza
prematuramente,
como ocurriría en condiciones de bajo cumplimiento o alta resistencia de la vía
aérea.
Durante la ventilación controlada por volumen, el volumen corriente está
preestablecido y la presión
utilizado por el ventilador para administrar este volumen predeterminado es variable.
El PIP en la inspiración final es mayor en condiciones de bajo cumplimiento o alta
resistencia de la vía aérea.
Por otro lado, el PIP es más bajo en condiciones de alto cumplimiento o
baja resistencia de la vía aérea.
En ventilación con presión positiva, presiones de las vías respiratorias (incluyendo
PIP y la vía aérea media
presión [mPaw]) están directamente relacionadas con el volumen corriente, la
resistencia de las vías respiratorias y
flujo inspiratorio máximo e inversamente relacionado con el cumplimiento.
Estas presiones de las vías respiratorias (y los volúmenes pulmonares) tienen un
impacto directo en la vía intratorácica.
presión, flujo sanguíneo y presión sanguínea. Indirectamente, pueden afectar las
funciones
de los principales sistemas de órganos, ya que dependen del flujo sanguíneo y la
perfusión adecuados.

Condiciones que limitan el volumen entregado por la ventilación de presión positiva

Condiciones ejemplos.
Presión inspiratoria máxima alcanzada Obstrucción de la vía aerea
demasiado pronto
Torcedura del tubo ET
Broncoespasmo
Bajo complianza pulmonar
Límite de presión establecido demasiado
bajo

Incapaz de alcanzar el pico inspiratorio Fuga del manguito del tubo ET

Fuga en el circuito del ventilador
Presión

distensibilidad
En los pulmones con cumplimiento normal, se transmite aproximadamente el 50%
de la presión de las vías respiratorias.
a la cavidad torácica. En pulmones rígidos o no conformes (p. Ej., Atelectasia,
SDRA),
la presión transmitida a la cavidad torácica es mucho menor debido a la
amortiguación
efecto de los tejidos pulmonares no elásticos. Por esta razón, altos niveles de PIP
o positivo
Es posible que se requiera presión espiratoria final (PEEP) para ventilar y oxigenar
a los pacientes
Con bajo cumplimiento. La disminución del gasto cardíaco debido a PIP o PEEP
excesivos
es menos grave que eso si se aplican las mismas presiones a los pulmones con
valores normales o altos
cumplimiento (Perkins et al., 1989).

CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES
La ventilación mecánica crea flujo de aire al generar un gradiente de presión. En
turno,
Las presiones en las vías respiratorias, la caja torácica y los vasos sanguíneos
pulmonares están alterados.
En un entorno clínico, las funciones cardiovasculares deben ser evaluadas y
monitoreadas
para prevenir los efectos adversos de la ventilación con presión positiva en el
corazón y
vasos sanguineos.
Presión media de la vía aérea y gasto cardíaco
La ventilación con presión positiva aumenta mPaw y disminuye el gasto cardíaco.
Sin importar
del modo de ventilación, una mPaw más alta generalmente resulta en un corazón
más bajo
salida (Perkins et al., 1989). Como mPaw es una función del tiempo inspiratorio,
respiratorio
frecuencia, presión inspiratoria máxima y presión positiva al final de la espiración
(PEEP), estos cuatro parámetros deben mantenerse al mínimo para mantener
mPaw al nivel más bajo posible.
Al comparar la presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) y PEEP,
PEEP
ejerce un efecto más negativo en el gasto cardíaco a medida que aumenta la mPaw
(y PIP)
proporcionalmente. El efecto de la PEEP puede ser perjudicial para el gasto
cardíaco porque
PEEP es la presión final espiratoria utilizada además de la presión positiva
ventilación, mientras que, en CPAP, la presión incluye solo la presión positiva de la
vía aérea
durante la respiración espontánea (figura 2-1).
presión media de la vía aérea (mPaw):
Presión media dentro del
vía aérea durante una respiración completa
ciclo. Está directamente relacionado con
el tiempo inspiratorio, respiratorio
frecuencia, presión inspiratoria máxima,
y positivo al final de la espiración
presión (PEEP).
presión positiva al final de la espiración
(PEEP): PEEP es una vía aérea
estrategia de presión en ventilación
eso aumenta el final de la espiración
o presión de la vía aérea basal para
un valor mayor que el atmosférico
presión. Se usa para tratar
hipoxemia refractaria causada por
derivación intrapulmonar.
vía aérea positiva continua
presión (CPAP): la endexpiratoria
presión aplicada a
la vía aérea de forma espontánea
paciente de respiración
Derechos de autor

Comparación de la presión media de la vía aérea entre (A) CPAP y (B) PEEP. La
vía aérea media
la presión es mayor en (B) porque se usa PEEP (10 cm H2O) además de ventilación
con presión positiva.fig.pag.31

Disminución del gasto cardíaco y el suministro de O2

El uso de ventilación con presión positiva puede reducir la cantidad de oxígeno
disponible para
el cuerpo. Un aumento en la presión positiva de la vía aérea generalmente causa
una mayor intratorácica
presión. A su vez, esta presión se transmite a las vías respiratorias y alvéolos, como
así como al mediastino y grandes vasos. La compresión de grandes vasos puede
conducir
a la disminución del retorno venoso al corazón (Marini, 2004). Disminución del
retorno venoso.
(o llenado de ventrículos) conduce a una reducción en el volumen sistólico y el gasto
cardíaco.
Dado que el suministro de O2 es el producto del contenido de O2 y el gasto
cardíaco, la reducción en
El volumen sistólico y el gasto cardíaco dan como resultado una disminución en el
suministro de oxígeno. Como se muestra
En la siguiente ecuación y en la Figura 2-2, la disminución del gasto cardíaco reduce
el suministro de O2.
Contenido de O2 * TCardiac Output = TO2 Delivery
Cambios en la presión arterial
Durante la inspiración espontánea, hay una disminución transitoria de la presión
arterial.
En el taponamiento cardíaco o la exacerbación aguda del asma, esta disminución
transitoria en
la presión arterial sistólica se exagera (disminución de .10 mm Hg), la condición
se llama pulsus paradoxus (Abu-Hilal et al., 2010).
Durante la ventilación con presión positiva, se observa pulso paradójico inverso en
el que
La presión arterial es ligeramente superior a la medida durante la espontánea.
respiración. Durante la ventilación con presión positiva, las presiones medidas en la
aorta, izquierda
la aurícula, la arteria pulmonar y la aurícula derecha también son ligeramente más
altas que las medidas
durante la ventilación espontánea La ventilación con presión positiva también
desplaza el
paredes del ventrículo hacia adentro durante la sístole. Este movimiento mejora el
vaciamiento ventricular.
conduciendo a un ligero aumento de la presión sistólica. El mecanismo del pulso
paradójico inverso
parece ser una reducción en la poscarga ventricular izquierda (Abel et al., 1987).
UNA
pulso paradójico inverso significativo (aumento de la presión sistólica .15 mm Hg)
durante
La ventilación con presión positiva es un indicador sensible de hipovolemia. Para
pacientes
con enfermedad cardiopulmonar o reserva cardiovascular comprometida, presión
positiva
la ventilación y la PEEP pueden disminuir aún más el retorno venoso y comprometer
la
funciones cardiovasculares (Abel et al., 1987; Jithesh, 2006; Shekerdemian et al.,
1999).

Fig.pag.32 33

Flujo sanguíneo pulmonar y torácico

Mecanismo de bomba
Durante la ventilación con presión positiva, la presión intratorácica cambia de
acuerdo con
presión transmitida a través del parénquima pulmonar. A su vez, cambios en
intratorácica
la presión puede afectar el flujo sanguíneo pulmonar que ingresa y sale de los
ventrículos.
Ventrículo izquierdo. En el ventrículo izquierdo, el efecto de un aumento en el
volumen pulmonar en pulmonar
el flujo sanguíneo venoso depende del estado relativo de llenado del pulmón
circulación. En pacientes con hipotensión, un aumento en el volumen corriente
provoca una disminución.
en el retorno venoso pulmonar al ventrículo izquierdo (Figura 2-3) (Pinsky, 1990).
En pacientes hipertensos, el uso de grandes volúmenes de marea aumenta el
retorno venoso al
ventrículo izquierdo (Figura 2-4) (Pinsky, 1990). Esto se debe a la compresión
pulmonar
Los vasos sanguíneos son mínimos en condiciones hipertensivas. También se debe
en parte a la
mecanismo de bomba torácica donde se mejora el flujo sanguíneo del ventrículo
derecho al izquierdo
durante la fase espiratoria de ventilación con presión positiva (DiCarlo et al., 1994)
CONSIDERACIONES HEMODINÁMICAS
Uno de los principales efectos adversos de la ventilación mecánica son los cambios
en el paciente.
estado hemodinámico Las principales medidas hemodinámicas afectadas por
la ventilación con presión positiva incluye presión venosa central (CVP) y pulmonar
presión arterial (PAP). La presión de la cuña capilar pulmonar (PCWP)
no se ve afectado en gran medida debido a la capacidad de la vena sistémica
circulación para compensar o regular el cambio de presión arterial y volumen.
Ventilación de presión positiva
La ventilación con presión positiva provoca un aumento de la presión intratorácica
y la compresión.
de los vasos sanguíneos pulmonares. Se observa una recuperación parcial durante
la espiración.
fase. Se estima que 15% a 20% del volumen de sangre pulmonar se desplaza a
La circulación sistémica a un volumen corriente de 1 L. Un aumento en la presión
intratorácica
y la compresión de los vasos sanguíneos pulmonares causa una disminución
general en el ventrículo
salida, volumen de carrera y lecturas de presión (Versprille, 1990).
La tabla 2-4 muestra los efectos generales de la ventilación con presión positiva en
la hemodinámica.
mediciones. Es esencial recordar que la gravedad de estos hemodinámicos
los cambios dependen del nivel de presiones de las vías respiratorias, el volumen
pulmonar y
características de cumplimiento del paciente.
Presión positiva al final de la espiración
La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es una modalidad utilizada junto
con
ventilación por presión positiva. PEEP tiene un profundo efecto en PAP y mPaw.
En un estudio, cuando se inició PEEP y aumentó a 15 cm H2O durante 90 segundos,
el CVP y PAP mostraron un aumento drástico mientras que la presión aórtica y
cardíaca
la producción mostró una disminución significativa (Versprille, 1990). PEEP debe
usarse con
cuidado extremo en un entorno clínico porque PEEP, además de presión positiva
ventilación, puede potenciar la reducción del gasto cardíaco.
La tabla 2-5 describe los efectos generales de la PEEP en las mediciones
hemodinámicas. Eso
Es importante recordar que PEEP se usa junto con presión positiva
ventilación. Por esta razón, los cambios hemodinámicos pueden ser diferentes de
aquellos
causada por ventilación con presión positiva sola. La severidad de estos
hemodinámicos
los cambios también dependen del volumen pulmonar y el cumplimiento.
La disminución del gasto cardíaco debido a la ventilación con presión positiva y
PEEP puede
ser manejado usando la expansión del volumen intravascular apropiado y el
inotrópico positivo
apoyo. Un paciente con un volumen intravascular adecuado o uno que recibe un
el inotropo positivo puede tener una disminución menor en el gasto cardíaco durante
la presión positiva
ventilación y PEEP (Perkins et al., 1989).

Fig.pag.35

CONSIDERACIONES RENALES
Los riñones juegan un papel importante en la eliminación de desechos, la
eliminación de ciertas drogas,
y regular el equilibrio de fluidos, electrolitos y ácido-base. Los riñones son altamente
vascular y en cualquier momento recibe aproximadamente el 25% del volumen de
sangre circulante
(Brundage, 1992). Debido a estas características, son muy vulnerables a
disminuye en el flujo sanguíneo, como ocurriría durante la ventilación con presión
positiva.
Perfusión Renal
Cuando se reduce la perfusión renal o la perfusión de los glomérulos de los riñones,
la filtración se vuelve menos eficiente (Baer et al., 1992). Posteriormente, la
producción de orina
disminuye, ya que los riñones intentan corregir la condición hipovolémica reteniendo
fluido. Si la hipoperfusión de los riñones persiste o empeora, puede producirse
insuficiencia renal.

Fig.pag.36

Indicadores de insuficiencia renal

Para la eliminación adecuada de los desechos corporales, la producción de orina
debe ser superior a 400 ml en un
Período de 24 horas. La disminución de la producción de orina es un signo temprano
de insuficiencia renal o
fracaso. Esta condición se llama oliguria y se define como una producción de orina
menor a
400 ml en 24 horas (o menos de 160 ml en 8 horas) (Kraus et al., 1993). Otro
Los primeros signos de insuficiencia renal incluyen la elevación del suero de
nitrógeno ureico en sangre (BUN)
y creatinina, productos del metabolismo del nitrógeno (King, 1994). El riñón es
responsable
para eliminar estos desechos nitrogenados para prevenir la acumulación tóxica en
el cuerpo; así, un aumento en los niveles séricos de BUN y creatinina indica
compromiso
función renal. Ver la Tabla 2-6 para otros indicadores séricos importantes de la
función renal.
fracaso.
Efectos de la insuficiencia renal en la eliminación de drogas
Cuando los riñones no funcionan correctamente, su rendimiento se ve
obstaculizado.
Las disfunciones renales pueden afectar las funciones normales del riñón para
incluir la filtración de desechos,
regulación del equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base, y eliminación de
algunos medicamentos.
Hipoperfusión La hipoperfusión de los riñones puede afectar la tasa de eliminación
del fármaco.
Esta condición conduce a una mayor concentración sistémica de medicamentos que
dependen de la función renal.
despeje. Por ejemplo, la duración del bloqueo neuromuscular después del uso a
corto plazo
de pancuronio o vecuronio puede prolongarse en la insuficiencia renal. La duración
de
La parálisis muscular puede durar hasta 7 días después de recibir vecuronio durante
más de 2 días (Hansen-Flaschen et al., 1993). La posibilidad de neuromuscular
prolongado
el bloqueo puede reducir la mecánica pulmonar de un paciente y la capacidad de
ser destetado de la mecánica
ventilación.
Tasa de filtración glomerular (TFG). Disminución de la función renal causada por
presión positiva
la ventilación también puede afectar a otros medicamentos cuyo aclaramiento
depende principalmente de
La TFG de los riñones. La filtración glomerular resulta de la alta presión dentro del
glomérulo o capilar renal. Esto es causado por diferencias en el tono del aferente.
y arteriolas eferentes, los vasos que conducen dentro y fuera del glomérulo. los
la arteriola aferente se mantiene en un estado algo dilatado en relación con el
eferente
arteriola, que siempre está algo restringida. Cuando el flujo sanguíneo al riñón es
normal, un cabezal de presión hidrostática causa la alta tasa de perfusión renal
observada en
estado normovolémico Cuando se combina con la contrapresión de la parte
parcialmente restringida
arteriola eferente, las presiones dentro del glomérulo se mantienen en un estado
elevado
y son responsables de su función de ultrafiltración. Cuando cae la perfusión renal,
el
la presión que causa la filtración glomerular disminuye, lo que lleva a una
disminución en la filtración.
Ejemplos de medicamentos que son eliminados por este mecanismo incluyen
digoxina, vancomicina,
antibióticos betalactámicos y aminoglucósidos (p. ej., gentamicina, tobramicina)
(Perkins et al., 1989). Disminución de la TFG o disminución del aclaramiento de
creatinina
puede conducir a una mayor concentración de estos medicamentos en la
circulación.
Secreción tubular. Otro grupo de medicamentos cuya eliminación podría reducirse
por un
el flujo sanguíneo renal inferior son fármacos que experimentan secreción tubular.
La secreción tubular es
El mecanismo por el cual las sustancias son secretadas por la sangre a través del
peritubular
capilares en el túbulo renal para formar parte de la orina. Ejemplos de drogas
que son eliminados por este mecanismo incluyen digoxina, furosemida,
procainamida,
y algunas penicilinas (Perkins et al., 1989). Disminución de la secreción tubular
renal.
provoca una concentración relativamente mayor de estos medicamentos en la
circulación.
Reabsorción El tercer grupo de medicamentos cuya eliminación podría reducirse
son
los que se reabsorben a un ritmo mayor. La reabsorción en los túbulos renales es
la mecanismo por el cual las sustancias requeridas que son filtradas por el glomérulo
son recuperadas
por las células que recubren el túbulo renal y finalmente se reabsorben en el
sangre. Algunas de estas sustancias se reabsorben en un gradiente de
concentración igual;
así, un gradiente de concentración mejorado podría conducir a una mayor
reabsorción.
Como el gasto cardíaco se reduce por ventilación mecánica, flujo sanguíneo renal
y,
así, el volumen de orina también se reduce. A medida que la orina se vuelve más
concentrada,
Las drogas en el filtrado glomerular también se vuelven más concentradas. Esto
provoca un
aumento en el gradiente de reabsorción de las drogas en el filtrado. Algunas de las
drogas
utilizado en pacientes críticos incluyen aminoglucósidos, teofilina y fenobarbital
(Perkins et al., 1989). La perfusión renal disminuida provoca una mayor reabsorción
tasa de estos medicamentos de vuelta a la circulación

CONSIDERACIONES HEPATICAS
La perfusión hepática representa aproximadamente el 15% del gasto cardíaco total.
Positivo
la ventilación a presión por sí sola no altera el flujo sanguíneo al hígado
la licenciatura. Cuando se agrega PEEP a la ventilación mecánica, el flujo
sanguíneo al hígado
se reduce notablemente (Bonnet et al., 1982).
PEEP y perfusión hepática
La tasa de flujo sanguíneo hepático está inversamente relacionada con el nivel de
PEEP. En un estudio
el flujo sanguíneo hepático disminuyó 3%, 12% y 32% a PEEP de 10, 15 y 20 cm
H2O, respectivamente (Bonnet et al., 1982). La disminución en el flujo sanguíneo
hepático es únicamente
causado por una reducción en el gasto cardíaco como resultado de PEEP. Esta
inferencia se hace
porque la proporción del flujo sanguíneo hepático al gasto cardíaco permanece sin
cambios en
15% durante la ventilación mecánica sin PEEP (Perkins et al., 1989).
Indicadores de disfunción hepática
La disfunción hepática se puede controlar midiendo el tiempo de protrombina y la
bilirrubina
y niveles de albúmina (Kraus et al., 1993). El deterioro de la función hepática es
probable
cuando aumenta el tiempo de coagulación (tiempo de protrombina .4 segundos
sobre el control, bilirrubina
el nivel aumenta (Ú50 mg / L), o el nivel de albúmina disminuye (... 20 g / L).
Efectos de la disminución de la perfusión hepática
sobre despacho de drogas
Una disminución en el flujo sanguíneo hepático puede disminuir el mecanismo de
eliminación del fármaco
hígado. Los medicamentos con mayor probabilidad de verse afectados por los
cambios en el flujo sanguíneo hepático son los agentes cuyo
El aclaramiento depende del hígado y su perfusión. Ejemplos de tales drogas de
uso común
en la unidad de cuidados intensivos incluyen lidocaína, meperidina, propranolol y
verapamilo
(Perkins et al., 1989). Cuando la perfusión hepática es inadecuada, el uso de estos
medicamentos puede provocar
a una concentración sérica relativamente mayor debido a la disminución de la
eliminación del fármaco.

CONSIDERACIONES ABDOMINALES
Los aumentos en la presión intraabdominal (PIA) están relacionados con
condiciones clínicas
tales como edema u obstrucción intestinal y ascitis. IAP también puede
incrementarse en los procedimientos
como el uso de prendas neumáticas antichoque y la reparación quirúrgica de
abdominales
Hernias de pared. Cuando estos pacientes se colocan en ventilación mecánica,
las condiciones que conducen a un aumento en IAP deben ser monitoreadas para
evitar
complicaciones potenciales
Efectos de PEEP y aumento
Presión intraabdominal
Un IAP elevado transmite una presión excesiva a través del diafragma al corazón y
grandes vasos. A su vez, esta presión excesiva conduce a una disminución del
gasto cardíaco (Cullen
et al., 1989) y disminución de la perfusión renal (Harman et al., 1982). IAP excesivo
También comprime los pulmones y reduce la capacidad residual funcional (Burchard
et al., 1985). Se ha demostrado que el uso de PEEP en pacientes con IAP elevada
puede conducir a disfunción cardiovascular, renal y pulmonar (Burchard et al., 1985;
Cullen et al., 1989; Harman et al., 1982). Estos tipos de disfunción se resumen
en la tabla 2-7.
Uso de altos niveles de PEEP (.15 cm H2O) en presencia de IAP alto
(.20 mm Hg) requiere precaución debido a la potenciación de las presiones ejercidas
en el corazón y los grandes vasos (Sussman et al., 1991). En pacientes con baja
pulmonar
cumplimiento (por ejemplo, SDRA), las presiones transmitidas al corazón y grandes
los vasos no son tan severos como debido a los efectos de amortiguación de los
pulmones no conformes
y pared torácica.

Fig.pag.39

CONSIDERACIONES GASTROINTESTINALES
La ventilación con presión positiva se asocia con muchas complicaciones del
sistema orgánico,
uno de los cuales involucra el tracto gastrointestinal (GI). Complicaciones
gastrointestinales en pacientes
que están siendo ventilados mecánicamente incluyen esofagitis erosiva,
relacionada con el estrés
daño de la mucosa (SRMD), diarrea, disminución de los ruidos intestinales, altos
residuos gástricos,
y estreñimiento (Mutlu et al., 2000). Estas condiciones son probablemente causadas
por
Una disminución de la perfusión en el tracto gastrointestinal y los medicamentos
comúnmente utilizados durante
Ventilacion mecanica. El sulfato de morfina es un medicamento comúnmente
utilizado para el dolor.
controlar. Algunos de los efectos secundarios gastrointestinales de la morfina
incluyen estreñimiento y vómitos.
La Tabla 2-8 resume los factores que pueden afectar adversamente las funciones
GI normales
(Mutlu et al., 2001).
CONSIDERACIONES NUTRICIONALES
La desnutrición en pacientes críticos puede crear fatiga muscular, insuficiencia
ventilatoria,
y falla ventilatoria. Esta secuencia de eventos puede llevar a la necesidad de
Ventilacion mecanica. También puede hacer el destete de la ventilación mecánica.
difícil o sin éxito El soporte nutricional adecuado es por lo tanto esencial en
El manejo de pacientes críticos. Sin embargo, apoyo nutricional excesivo
no es deseable ya que puede causar una producción excesiva de dióxido de
carbono, así como
mayor trabajo de respiración para eliminar el CO2 excesivo (van den Berg &
Stam, 1988
Fig.pag.40

CONSIDERACIONES GASTROINTESTINALES
La ventilación con presión positiva se asocia con muchas complicaciones del
sistema orgánico,
uno de los cuales involucra el tracto gastrointestinal (GI). Complicaciones
gastrointestinales en pacientes
que están siendo ventilados mecánicamente incluyen esofagitis erosiva,
relacionada con el estrés
daño de la mucosa (SRMD), diarrea, disminución de los ruidos intestinales, altos
residuos gástricos,
y estreñimiento (Mutlu et al., 2000). Estas condiciones son probablemente causadas
por
Una disminución de la perfusión en el tracto gastrointestinal y los medicamentos
comúnmente utilizados durante
Ventilacion mecanica. El sulfato de morfina es un medicamento comúnmente
utilizado para el dolor.
controlar. Algunos de los efectos secundarios gastrointestinales de la morfina
incluyen estreñimiento y vómitos.
La Tabla 2-8 resume los factores que pueden afectar adversamente las funciones
GI normales
(Mutlu et al., 2001).
CONSIDERACIONES NUTRICIONALES
La desnutrición en pacientes críticos puede crear fatiga muscular, insuficiencia
ventilatoria,
y falla ventilatoria. Esta secuencia de eventos puede llevar a la necesidad de
Ventilacion mecanica. También puede hacer el destete de la ventilación mecánica.
difícil o sin éxito El soporte nutricional adecuado es por lo tanto esencial en
El manejo de pacientes críticos. Sin embargo, apoyo nutricional excesivo
no es deseable ya que puede causar una producción excesiva de dióxido de
carbono, así como
mayor trabajo de respiración para eliminar el CO2 excesivo (van den Berg &
Stam, 1988

Fatiga muscular
El trabajo de la respiración puede verse afectado por aberraciones mecánicas como
cambios
en resistencia de las vías respiratorias y cumplimiento de la pared pulmonar o
torácica. En condiciones clínicas donde
hay un aumento persistente en la resistencia de las vías respiratorias (por ejemplo,
EPOC) o una reducción en el cumplimiento
(p. ej., atelectasia), los músculos respiratorios deben trabajar vigorosamente para
vencer
La resistencia anormal y el cumplimiento. Por ejemplo, los pacientes con EPOC
usan
430 a 720 kcal / día para realizar el trabajo de respiración. Este costo calórico de la
respiración.
para pacientes con EPOC es aproximadamente 10 veces mayor que la de individuos
normales (normal 5 38
a 72 kcal / día) (Brown, 1983) debido al aumento del trabajo de respiración necesario
para superar la alta resistencia de la vía aérea y las anomalías V / Q.
Aparte de las aberraciones mecánicas que pueden conducir a un mayor trabajo de
respiración
y eventual fatiga muscular, también hay factores no mecánicos. Desnutrición
Es un ejemplo de una causa no mecánica de fatiga muscular que puede conducir a
falla ventilatoria (Fiaccadori et al., 1991).
La tabla 2-9 muestra los principales factores mecánicos y no mecánicos que pueden
conducir
para reducir la eficiencia muscular respiratoria y la fatiga muscular eventual.
Disfunción diafragmática
La ventilación con presión positiva prolongada puede inducir disfunción
diafragmática. por
pacientes sometidos a ventilación mecánica prolongada, atrofia del diafragma
Los músculos pueden ocurrir como resultado de la proteólisis muscular y una
disminución en el contenido de miofibra.
Además, la pérdida de la fuerza del diafragma depende del tiempo (Haitsma, 2011).
Para esto
Por lo tanto, el destete de la ventilación mecánica debe iniciarse tan pronto como
sea posible.
Soporte nutricional
Una nutrición adecuada es una necesidad terapéutica para proporcionar y preservar
la inspiración.
fuerza muscular y prevenir fallas ventilatorias. Pacientes con trastornos
respiratorios.
son propensos a perder peso debido a un mayor trabajo de respiración, disminución
de la ingesta nutricional,

fig.pag.41

y estados infecciosos que causan un aumento de la tasa metabólica. La mayoría

ventilada mecánicamente
Los pacientes que se alimentan enteralmente no reciben sus requerimientos de
energía principalmente debido a
interrupciones frecuentes en la alimentación enteral (O’Leary-Kelley et al., 2005).
Una nutrición inadecuada conduce al catabolismo proteico y a una pérdida del
rendimiento muscular.
(MacIntyre, 2001). Se encuentra que la desnutrición en los pacientes agota sus
reservas de glucógeno
y proteínas en el diafragma. Además, pacientes con EPOC que tienen nutrición
los déficits pueden desarrollar disfunción muscular y desperdicio muscular periférico
(Ambrosino
et al., 2004). Dado que el diafragma es el músculo respiratorio principal, la pérdida
de masa muscular
en el diafragma puede reducir la eficiencia de la ventilación espontánea.
Los requisitos de energía para pacientes críticos se calculan normalmente mediante
el uso de
La ecuación de Harris-Benedict. Esta ecuación estima el gasto de energía en
reposo.
(REE) basado en peso, altura, edad y sexo. El REE no es equivalente a
El número total de calorías requeridas por un paciente determinado. Más bien, el
total del paciente
las necesidades calóricas se estiman multiplicando el REE por una actividad
apropiada o
factor de estrés En pacientes con ventilación que son hipermetabólicos o
hipercatabólicos (es decir,
infección, trauma, quemaduras), se incluye un factor de corrección para permitir
Necesidades metabólicas. Varía de 1.2 a 1.6 veces el REE para infección severa y
1.5 a 2.1 veces el REE para quemaduras. Para la mayoría de los pacientes
hospitalizados bajo leve a
estrés moderado, el requerimiento de calorías puede estimarse usando 25 a 35 cal
/ Kg
(Parrish et al., 2003).

La nutrición y el trabajo de la respiración.

La nutrición parenteral total (NPT) o la hiperalimentación es una nutrición completa
programa proporcionado a los pacientes por cualquier método (generalmente
intravenoso) que no sea el
ruta intestinal A menudo se usa para apoyar y complementar la nutrición nutricional
de un paciente.
necesita con una solución hipertónica que consiste en aminoácidos, glucosa,
vitaminas, electrolitos,
y emulsión grasa. Cuando se usa TPN, es esencial mantener la cantidad
de dextrosa (un carbohidrato) al mínimo, ya que puede causar lipogénesis y
aumentar
Consumo de O2 y producción de CO2. Contribución a las necesidades calóricas
totales por
la glucosa debe estar en el rango de 40% a 60% (Brown et al., 1984).
Dado que la dextrosa hidratada genera 3.4 kcal / gy la emulsión grasa proporciona
9.1 kcal / g,
La grasa es la fuente ideal de energía para los pacientes que tienen una ingesta
restringida de líquidos. Grasa también
reduce la producción de CO2, un subproducto del metabolismo de la glucosa,
reduciendo así la
trabajo de respiración (Brown et al., 1983). Se debe considerar una NPT a base de
grasa para
pacientes con retención de CO2 significativa o persistente, ya que la emulsión grasa
puede proporcionar
ingesta calórica máxima con producción mínima de CO2.
Es importante tener en cuenta que el trabajo de respiración aumenta
significativamente en
pacientes que reciben una alta ingesta calórica mediante TPN. El aumento en el
trabajo de
la respiración se debe principalmente al aumento en el consumo de oxígeno y
dióxido de carbono
producción durante TPN (van den Berg y Stam, 1988). Ventilación mecánica y
Las estrategias de destete deben tener en cuenta esta condición para proporcionar
Soporte ventilatorio.
El aumento de V
##
El CO2 provoca un aumento en PaCO2, lo que resulta en acidosis respiratoria.
La falla ventilatoria puede ocurrir si el paciente no puede aumentar la ventilación en

proporción al aumento de la producción de CO2. Esto es particularmente importante

en
pacientes con reservas ventilatorias deterioradas

CONSIDERACIONES NEUROLÓGICAS
Entre muchos otros sistemas de monitoreo que influyen en el impulso respiratorio,
el
los quimiorreceptores centrales y periféricos responden rápidamente a los niveles
de CO2, H1,
y O2 en la sangre. Por esta razón, el grado de ventilación (CO2, H1) y oxigenación
(O2) puede afectar las funciones normales del cerebro.
Hiperventilación
El dióxido de carbono actúa como un vasodilatador en los vasos sanguíneos
cerebrales. Durante mecánica
ventilación, a veces se usa hiperventilación intencional para contraer esta sangre
vasos sanguíneos, y así minimizar la presión intracraneal en pacientes con
traumatismo craneoencefálico. Sostenido
La hiperventilación de menos de 24 horas causa alcalosis respiratoria, reduciendo
flujo sanguíneo cerebral y presión intracraneal. Después de 24 horas, los sistemas
de amortiguación
del cuerpo devuelve el pH a la normalidad, negando el efecto vasoconstrictor de
hiperventilación controlada.
Si la hiperventilación se prolonga, puede producirse hipoxia del tejido cerebral
debido a
El desplazamiento hacia la izquierda de la curva de oxihemoglobina. Un
desplazamiento a la izquierda provoca un aumento de oxígeno.
afinidad por la hemoglobina pero reduce la liberación de oxígeno a los tejidos.
Hiperventilación sostenida
también produce hipofosfatemia significativa debido al movimiento
de fosfato en las células. La hipofosfatemia interfiere con el tejido cerebral.
metabolismo al reducir las reservas de ATP y los niveles de 2,3-BPG, lo que
aumenta aún más
El desplazamiento hacia la izquierda de la curva de oxihemoglobina (Jozefowicz,
1989). Tabla 2-10
resume los cambios neurológicos a corto plazo (24 horas) y sostenidos
(.24 horas) hiperventilación.

Cambios neurológicos en hiperventilación

Condiciones Cambios fisiopatológicos

Fig.pag.43

Falla de ventilación y oxigenación

La falla de ventilación y oxigenación tiene efectos serios y perjudiciales en el
sistema nervioso central (SNC). Tal falla puede ocurrir en pacientes con mecánica
ventilación debido a condiciones clínicas preexistentes, lo que hace que la
ventilación
y oxigenación extremadamente difícil de lograr a pesar del alto FIO2 y
MIRAR FURTIVAMENTE.
Las anomalías en la ventilación y el intercambio de gases pueden causar
hipercapnia (aumento de
PaCO2), acidosis respiratoria (disminución del pH como resultado del aumento de
PaCO2),
hipoxemia (disminución de PaO2), policitemia secundaria (aumento de glóbulos
rojos)
concentración y, por lo tanto, nivel de hemoglobina), y alteraciones electrolíticas.
Estas
Los cambios pueden conducir a un deterioro neurológico.
Indicadores de deterioro neurológico
Cuando las funciones neurológicas están deterioradas debido a fallas ventilatorias
y de oxigenación,
el paciente puede experimentar dolor de cabeza, cambios en el estado mental,
alteraciones motoras,
y anomalías oculares (Jozefowicz, 1989).
El paciente generalmente describe el dolor de cabeza como "presión en la cabeza",
que tiene un
mayor intensidad durante la noche y temprano en la mañana. El dolor de cabeza es
el resultado.
de vasodilatación cerebral en respuesta a hipoventilación y retención de CO2
durante
dormir.
La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis son responsables de los cambios en el
paciente.
estado mental. Los trastornos mentales tempranos incluyen somnolencia, olvido y
irritabilidad. En casos severos o crónicos de hipoxia e hipercapnia, estupor y coma
puede ocurrir.
La hipercapnia también puede causar temblor muscular y anomalías oculares.
Músculo
el temblor es el resultado de una estimulación excesiva del sistema nervioso
simpático
y liberación de catecolaminas de la médula suprarrenal. Anormalidades oculares
como
papiledema, hinchazón del área donde el nervio óptico sale de la parte posterior del
ojo,
es el resultado de la vasodilatación cerebral y la presión intracraneal elevada. Tabla
2-11
ilustra algunos cambios neurológicos en hipercapnia e hipoxemia.

Fig.pa.44
Clasificación
de ventiladores mecánicos

Términos clave
compresores
controlador
variable de ciclo
activado por flujo
microprocesador
mecanismo de accionamiento neumático
activado por presión
servo
onda sinusoidal
Válvulas solenoides
disparado por el tiempo
Objetivos de aprendizaje
Después de estudiar este capítulo y completar las preguntas de revisión, el alumno
Debe ser capaz de:
Enumere los 3 mecanismos de accionamiento de un ventilador.
Liste y describa los 4 circuitos de control de un ventilador.
Describa las 4 variables de control (controladores) de un ventilador.
Describa las variables de 5 fases (controladores) de un ventilador.
Explicar la diferencia entre la ventilación controlada por volumen y la presión
controlada
ventilación.
Nombre y describa las características de 12 modos de ventilación.
Identifique los componentes de las formas de onda de presión, volumen y flujo.
Nombre los 3 sistemas de alarma de un ventilador.
INTRODUCCIÓN
El papel del manejo del paciente en muchas situaciones depende de las vías
respiratorias.
comprensión del profesional de la salud de los ventiladores mecánicos y sus
características.
Esto se aplica al entorno de cuidados agudos para todas las edades: adultos,
pediatría y neonatal.
pacientes Lo mismo también es cierto en los entornos de transporte y atención a
largo plazo.
Por lo tanto, es importante que el profesional de atención respiratoria comprenda la
clasificación
de ventiladores mecánicos y las características de diseño empleadas por un
ventilador
para lograr la tarea de apoyar la ventilación de un paciente.
En este capítulo, aprenderá cómo se clasifican los ventiladores de acuerdo con
Chatburn
sistema de clasificación y cómo los ventiladores comunes empleados en varios
pacientes
Los ajustes de atención se clasifican.

CLASIFICACIÓN DE VENTILADOR
La tecnología del ventilador ha evolucionado desde la introducción de Engström
100, la primera
ventilador mecánico de volumen controlado en 1951. Desde entonces, una multitud
de
Los fabricantes han producido y comercializado ventiladores de todos los tamaños,
descripciones,
y capacidades. Muchos fabricantes han acuñado nuevos términos para describir sus
ventiladores.
y acentuar cómo su producto es diferente de los demás. Varios
Se pueden emplear diferentes sistemas de clasificación de ventiladores para
describir la mecánica
ventiladores La mayoría de estos sistemas se centran en las diferencias entre los
ventiladores.
en lugar de las similitudes.
Robert Chatburn (1992, 2007) ha propuesto una nueva forma de clasificar la
mecánica
ventiladores basados en características relacionadas, física e ingeniería. El
ventilador de Chatburn
El sistema de clasificación ha aparecido en varios artículos y libros de texto. Eso
permite flexibilidad a medida que la tecnología del ventilador evoluciona en
contraste con otros sistemas que
Emplear principios de diseño más definidos o confiar en mayor medida en
Términos del fabricante.
Con la evolución de la tecnología de ventiladores durante la próxima década o más,
el
se validará la flexibilidad del sistema de clasificación de Chatburn, ya que cada vez
es más
adoptado por practicantes. Este autor cree que este sistema es lo suficientemente
importante como para
incluir en este texto y en otros que describan las características operativas del
ventilador.
Los estudiantes y profesionales que aprenden sobre este sistema de clasificación
deben consultar
la sección de Referencias al final de este capítulo y lea las contribuciones originales
de Chatburn
(Chatburn, 1991, 1992, 2001, 2007).
Trabajo ventilatorio
Los fisiólogos pulmonares han descrito el trabajo que realizan los músculos
ventilatorios.
durante la inspiración y cómo los músculos pueden ayudar activamente durante la
exhalación. Durante
inspiración, los músculos ventilatorios primarios causan el tamaño (volumen) de la
jaula torácica para aumentar, superando las fuerzas elásticas de los pulmones y el
tórax
y la resistencia de las vías aéreas. A medida que aumenta el volumen de la caja
torácica,
la presión intrapleural se vuelve más negativa, lo que resulta en la expansión
pulmonar, ya que
La pleura visceral se expande con la pleura parietal. El gas fluye desde la atmósfera.
en los pulmones como resultado del gradiente de presión de la vía de circulación.
Durante el vencimiento,
Los músculos de la inspiración se relajan. Las fuerzas elásticas del pulmón y el tórax
causan
pecho para disminuir de volumen. La exhalación se produce como resultado de la
mayor presión.
en el alvéolo en comparación con la presión atmosférica. Toda esta actividad
muscular.
para superar las propiedades elásticas y de resistencia de los pulmones y el tórax
requiere
energía y trabajo.
El trabajo que deben realizar los músculos y / o el ventilador es proporcional a
La presión requerida para la inspiración multiplicada por el volumen corriente. La
presión requerida para
administrar el volumen corriente se conoce como la carga, ya sea los músculos o el
ventilador
debe trabajar en contra. Hay una carga elástica (proporcional al volumen e
inversamente
proporcional al cumplimiento) y una carga de resistencia (proporcional a la
resistencia de la vía aérea
y flujo inspiratorio). Estas variables están relacionadas por la ecuación de
movimiento para el
Sistema respiratorio:
Presión muscular + presión del ventilador =
Volumen
Conformidad
+ (Resistencia * Flujo)
El cumplimiento se define como un cambio en el volumen dividido por un cambio en
la presión,
que es una medida de las fuerzas elásticas de los pulmones y el tórax. Flujo, como
se definió anteriormente,
es una unidad de volumen dividida por una unidad de tiempo. La resistencia es la
fuerza que debe
superarse para mover el gas a través de las vías aéreas conductoras, que se
describe mejor
por la ley de Poiseuille.
Un ventilador mecánico es simplemente una máquina o dispositivo que puede total
o parcialmente
sustituir el trabajo ventilatorio realizado por los músculos del paciente. Si el
los músculos ventilatorios del paciente no aportan trabajo (sedación, parálisis, etc.),
la mecánica
El ventilador proporciona soporte ventilatorio completo. Si los músculos del paciente
están
capaz de satisfacer todos los requisitos de ventilación del paciente, no se
proporciona soporte
por la máquina y el soporte ventilatorio es cero. Entre los dos extremos, parcial
el ventilador mecánico puede proporcionar apoyo para ayudar al ventilador
músculos.
POTENCIA DE ENTRADA
Los ventiladores mecánicos pueden clasificarse primero según la fuente de
alimentación que se utiliza para
proporcionar la energía requerida para apoyar la ventilación del paciente. Como se
describió anteriormente,
La ventilación requiere trabajo y, por lo tanto, energía.
Los ventiladores con alimentación neumática utilizan gas comprimido como fuente
de energía para
su operación Los gases medicinales son anhidros (sin agua) y no contienen aceite
a presión.
de 50 psi. Ejemplos de ventiladores que utilizan energía neumática incluyen el Bird
Mark 7, Percussionaire IPV, Monaghan 225 / SIMV y Percussionaire VDR.
Los ventiladores también pueden funcionar con electricidad, utilizando 120 V 60 Hz
alternando
corriente (CA) o corriente continua de 12 V (CC) para una fuente de alimentación.
La energía eléctrica
se puede usar para hacer funcionar motores eléctricos para impulsar pistones,
compresores u otros mecanismos
dispositivos que generan flujo de gas. Los ejemplos de ventiladores eléctricos
incluyen
CareFusion LTV 1150 y Puritan Bennett 540.
Algunos ventiladores funcionan con una combinación de neumáticos y eléctricos.
fuentes de energía. Muchos ventiladores de tercera generación requieren un
sistema eléctrico (para
sistemas controlados por microprocesador) y fuente de energía neumática. Estos
ventiladores
incluyen Viasys AVEA, Puritan-Bennett 840, Hamilton-C2, entre otros.
MECANISMO DE MANEJO
El mecanismo de accionamiento es el sistema utilizado por el ventilador para
transmitir o convertir el
potencia de entrada para trabajo ventilatorio útil. El tipo de mecanismo de
accionamiento determina
los patrones característicos de flujo y presión que produce cada ventilador. El uso
de Los microprocesadores y las válvulas de solenoide proporcionales permiten que
estos ventiladores más nuevos
producir una variedad de patrones de presión o flujo inspiratorio seleccionados por
el usuario. Una comprensión
de los diferentes mecanismos de accionamiento le permitirá aplicar un ventilador
más
efectivamente en el entorno clínico. Los mecanismos de accionamiento primarios
incluyen pistones,
fuelles y circuitos neumáticos.
Mecanismo de accionamiento del pistón
Se puede usar un pistón accionado eléctricamente con una válvula inspiratoria
unidireccional para generar
Un gradiente de presión para conducir un ventilador (Figura 3-1). Durante la espalda
del pistón, el gas ingresa al cilindro a través de la válvula unidireccional. Cuando el
piston
viaja en la dirección opuesta, se abre una segunda válvula unidireccional, que
entrega el comprimido
gas al paciente.
Los pistones son generalmente eléctricos. Sin embargo, pueden ser rotativos o
De accionamiento lineal. La Figura 3-2 compara un pistón de accionamiento lineal
y de accionamiento giratorio. Salida las formas de onda, que se analizan más
adelante en este capítulo, varían según cómo
Se acciona el pistón.
Mecanismo de accionamiento de fuelle
Los ventiladores también pueden usar un fuelle para comprimir el gas para
entregarlo al paciente
(Figura 3-3). Un fuelle puede ser comprimido por un resorte, un peso o por presión
de gas.
si está en una cámara sellada Una válvula unidireccional admite gas en el fuelle
expandiéndose
el fuelle Cuando se comprime, la válvula unidireccional se cierra, lo que provoca el
suministro de gas.
al paciente
Neumático controlado por microprocesador
Mecanismo de manejo
Aunque técnicamente tanto los pistones como los fuelles son sistemas neumáticos,
un sistema separado
Se requiere clasificación para los ventiladores más nuevos que usan solenoide
proporcional
válvulas y controles por microprocesador. Los ventiladores de generación actual
usan programados
algoritmos en los microprocesadores para abrir y cerrar las válvulas solenoides para
imitar
prácticamente cualquier flujo o patrón de onda de presión.
Esto se llama mecanismo de accionamiento neumático controlado por
microprocesador. Además,
Con los avances en medicina clínica, los microprocesadores pueden reprogramarse
para entregar nuevos patrones que aún no se pueden describir en la literatura.
Fabricantes de ventiladores, que utilizan microprocesadores y la proporción
proporcional asociada
válvulas solenoides, tienen mayor flexibilidad en el diseño y actualización del
ventilador
tecnología.
Fig.pag.54

CIRCUITO DE CONTROL
El circuito de control es el sistema que gobierna o controla el mecanismo de
accionamiento del ventilador.
o válvula de control de salida. El circuito de control es el sistema responsable de
las formas de onda de salida características, que se discutirán más adelante en este
capítulo.
Los circuitos de control pueden clasificarse como circuitos de control de bucle
abierto o cerrado, mecánicos,
neumática, fluídica y electrónica.
Un circuito de control de bucle abierto es aquel en el que se selecciona la salida
deseada y el
El ventilador alcanza el rendimiento deseado sin ninguna otra aportación del
médico.
o el ventilador mismo.
Un circuito de control de circuito cerrado es aquel en el que se selecciona la salida
deseada y luego
El ventilador mide un parámetro específico o variable (flujo, presión o volumen)
continuamente, y la entrada se ajusta constantemente para que coincida con la
salida deseada. Esta
El tipo de circuito de control también puede denominarse servocontrolado.
Mecánico
Los circuitos de control mecánico emplean máquinas simples como palancas,
poleas o levas.
para controlar el mecanismo de accionamiento. Los primeros ventiladores
mecánicos utilizaron estos sistemas para
controlar sus salidas. Al ser mecánicos, algunos de estos sistemas de control eran
muy
duradero pero carente de flexibilidad al ser un sistema de control de tipo de bucle
abierto.
Neumático
Los dispositivos neumáticos se pueden usar como circuitos de control. Estos
dispositivos incluyen válvulas,
boquillas, eyectores canalizados y diafragmas. Los ventiladores IPPB y el
Percussionaire
Los ventiladores IPV y VDR utilizan circuitos de control neumático.

Fluidos
Fluidics es la aplicación de flujo de gas y presión para controlar la dirección de
fluye gas y realiza funciones lógicas. Las funciones lógicas de la fluídica tienen
su origen en electrónica digital. Elementos fluidos, al igual que la electrónica digital.
puertas, controlan sus salidas de acuerdo con las entradas recibidas. Al combinar
fluidos
elementos de formas específicas, un ventilador fluídico (por ejemplo, Sechrist IV
100B) puede ser
diseñado para funcionar de manera similar a otros ventiladores que son
electrónicamente
revisado.
Los elementos fluídicos operan usando el efecto Coanda. Si sale un chorro de gas
a alta
velocidad adyacente a una pared (Figura 3-4), el flujo de gas se unirá al adyacente
pared. Un área de presión reducida forma una burbuja de separación, que une el
fluir a la superficie adyacente. Los elementos fluídicos usan un divisor de flujo
ubicado al lado
paredes adyacentes para controlar la dirección del flujo y realizar funciones lógicas
(Figura 3-5).
servo: un sistema de retroalimentación que típicamente
consiste en un elemento sensor,
un amplificador y un servomotor
utilizado en el control automático de la
Dispositivo mecánico de un ventilador.
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electrónicos, algunos contenidos de terceros pueden ser eliminados del eBook y / o
eChapter (s).
Revisión editorial fig.pag.57

Electrónico
Dispositivos electrónicos como resistencias, diodos, transistores, circuitos
integrados y microprocesadores.
se puede usar para proporcionar niveles sofisticados de control sobre la unidad
mecanismos de ventiladores contemporáneos. Los sistemas de control electrónico
proporcionan mayor
flexibilidad pero a menudo a expensas de la complejidad.
VARIABLES DE CONTROL
Al proporcionar soporte ventilatorio, el ventilador mecánico puede controlar cuatro
variables primarias durante la inspiración. Estas cuatro variables son presión,
volumen,
flujo y tiempo. La Figura 3-6 ilustra un algoritmo que se puede aplicar para
determinar
qué variable controla el ventilador.
Control de presión
Un ventilador se clasifica como controlador de presión si el ventilador controla el
transrespiratorio
presión del sistema (presión de la vía aérea menos presión de la superficie
corporal). Promover
La clasificación de un ventilador como ventilador de presión positiva o negativa
depende de
si la presión de la vía aérea aumenta por encima de la línea de base (positiva) o la
presión de la superficie corporal
se baja por debajo de la línea de base (negativo).
Un ventilador de presión positiva aplica presión dentro del cofre para expandirlo.
Esta
El tipo de ventilador requiere el uso de una máscara ajustada, o más comúnmente,
un
vía aérea artificial Se aplica una presión mayor que la presión atmosférica a los
pulmones,
haciendo que se expandan (Figura 3-7). Una vez que ya no se aplica presión
positiva,
el paciente puede exhalar pasivamente a la presión ambiental. La exhalación ocurre
porque
de la presión diferencial entre los pulmones y la atmósfera y a través de
El retroceso elástico de los pulmones y el tórax. Este es el tipo de ventilador más
común.
utilizado hoy
Los ventiladores de presión negativa aplican presión subatmosférica fuera del cofre
para inflar los pulmones. La presión negativa hace que la pared torácica se expanda
y el
La diferencia de presión entre los pulmones y la atmósfera hace que el aire fluya
hacia el
pulmones (figura 3-8). Una vez que ya no se aplica presión negativa, se permite al
paciente
exhalar pasivamente a la presión ambiental. También se puede aplicar presión
positiva.
para ayudar aún más al paciente durante la exhalación.
Independientemente de si un ventilador se clasifica como presión positiva o
negativa,
los pulmones se expanden como resultado de las presiones positivas del sistema
transrespiratorio
generado. Es el gradiente de presión transrespiratoria que determina en gran
medida la
Profundidad o volumen de inspiración. Un controlador de presión típico no se ve
afectado por cambios en el cumplimiento o resistencia del paciente. Es decir, el
nivel de presión que
se entrega al paciente no variará a pesar de los cambios en el cumplimiento del
paciente
o resistencia.
Controlador de volumen
Para ser clasificado como un controlador de volumen, el volumen debe medirse y
utilizarse como
señal de retroalimentación para controlar la salida (volumen) entregada. Un
controlador de volumen permite
presión para variar con los cambios en resistencia y cumplimiento mientras se
entrega volumen
permanece constante.
Los controladores de volumen pueden medir el volumen por el desplazamiento del
pistón o
fuelle que sirve como mecanismo de accionamiento del ventilador. Si el
desplazamiento de la
Se controla el fuelle o el pistón, por lo tanto, también se controla el volumen.
Controlador de flujo
Los controladores de flujo permiten que la presión varíe con los cambios en el
cumplimiento del paciente.
y resistencia al medir y controlar directamente el flujo. El flujo puede medirse
por sensores de vórtice, rejillas de alambre calentado, neumotacómetros venturi,
tensión
calibre sensores de flujo y otros dispositivos. Lo importante es que el ventilador
mide directamente el flujo y usa la señal de flujo como señal de retroalimentación
para controlar
su salida
Muchos ventiladores se clasifican incorrectamente como ventiladores de volumen.
Aunque un
se configura o muestra el volumen corriente, muchos ventiladores miden el flujo y
luego derivan el volumen
de la medición de flujo [Volumen (L) 5 Flujo (L / seg) 3 Tiempo inspiratorio
(segundo)]. Sin embargo, si un ventilador funciona con soporte de presión o con
presión controlada
modo, el ventilador se convierte en un controlador de presión, ya que la presión es
la variable
eso es medido y controlado.

Controlador de tiempo
Los controladores de tiempo son ventiladores que miden y controlan la inspiración
y la espiración.
hora. Estos ventiladores permiten que la presión y el volumen varíen con los
cambios en
Conformidad pulmonar y resistencia. Dado que ni la presión ni el volumen son
directamente
medido o utilizado como señal de control, el tiempo (inspiratorio, espiratorio o
ambos) permanece
La única variable que puede ser controlada.
VARIABLES DE FASE
Una respiración asistida por ventilador puede dividirse en cuatro fases distintas: (1)
el cambio
de la expiración a la inspiración, (2) inspiración, (3) el cambio de la inspiración a la
expiración,
y (4) vencimiento. Se pueden aprender más detalles al estudiar qué ocurre con
Las cuatro variables (presión, volumen, flujo y tiempo) durante estas fases. Cuando
el
La variable se examina durante una fase particular, se denomina variable de fase.
Trigger Variable
La variable desencadenante es la variable que determina el inicio de la inspiración.
Presión,
El ventilador puede medir el volumen, el flujo o el tiempo y utilizarlo como variable
para iniciar la inspiración Muchos ventiladores pueden usar el tiempo o la presión
como disparador
variables
Control: disparado por tiempo. Una respiración activada por el tiempo es iniciada y
entregada por el
ventilador cuando ha transcurrido un intervalo de tiempo preestablecido. El control
de frecuencia en el
El ventilador es un mecanismo que activa el tiempo.
Por ejemplo, si la frecuencia del ventilador está preajustada a 12 respiraciones por
minuto (60 segundos),
El intervalo de tiempo para cada respiración completa es de 5 segundos. En este
intervalo de activación de tiempo,
el ventilador administra automáticamente una respiración mecánica cada 5
segundos sin
respecto al esfuerzo o requerimiento respiratorio del paciente.
60 segundos / 12 respiraciones = 5 segundos / respiración

Accionado por presión. Una respiración activada por presión es iniciada y entregada
por el
ventilador cuando detecta el inspiratorio espontáneo (presión negativa) del paciente
esfuerzo. El paciente puede activar el ventilador generando un gradiente de presión
o un
gradiente de flujo
La activación de presión utiliza la caída en la presión de la vía aérea que ocurre al
principio
de un esfuerzo inspiratorio espontáneo para indicar al ventilador que comience la
inspiración
(Figura 3-9). La cantidad de presión negativa, debajo de la vía aérea basal del
paciente
presión (o presión al final de la espiración), que un paciente debe generar para
activar el
ventilador en inspiración, es el nivel de sensibilidad. El rango de sensibilidad
aceptable
los niveles de activación de presión varían de 21 a 25 cm H2O por debajo del
paciente
presión basal
Por ejemplo, si la sensibilidad para la activación de presión se establece en 23 cm
H2O, entonces
el paciente debe generar una presión de 23 cm H2O en la abertura de la vía aérea
para disparar
El ventilador en la inspiración. Si se cambia la sensibilidad para la activación de
presión
de 23 a 25 cm H2O, el ventilador se vuelve menos sensible a la inspiración del
paciente
esfuerzo ya que se necesita más esfuerzo para activar el ventilador en la inspiración.
Cambiar la sensibilidad de 23 a 25 cm H2O está disminuyendo la configuración de
sensibilidad
en el ventilador
En situaciones donde la auto-PEEP está presente, la presión de activación se
volvería
mayor Para que el ventilador detecte un esfuerzo de activación exitoso, el paciente
debe superar tanto el nivel de auto-PEEP como la configuración de sensibilidad. Ver
Figura 12-2.

(Capítulo 12) para mayor discusión sobre auto-PEEP y la estrategia para compensar
para los efectos de auto-PEEP.
Activado por flujo. Algunos ventiladores pueden medir flujos inspiratorios y
espiratorios.
Cuando el flujo inspiratorio del paciente alcanza un valor específico, un ventilador
soportado
El aliento es entregado. Se ha demostrado que la activación de flujo es más sensible
y receptiva
a los esfuerzos de un paciente que la activación de presión. Una respiración
activada por flujo utiliza un
estrategia que combina los mecanismos de flujo continuo y flujo de demanda, y
se utiliza para reducir el esfuerzo inspiratorio impuesto al paciente durante la
mecánica
ventilación. Se considera más sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente y
por lo tanto, generalmente requiere menos trabajo inspiratorio que la activación de
presión.
En la activación del flujo, un flujo continuo pasa a través del circuito del ventilador y
vuelve al ventilador (es decir, flujo entregado = flujo devuelto). A medida que el
paciente inicia
una respiración, parte del flujo administrado va al paciente y el flujo de retorno a
por lo tanto, el ventilador se reduce (es decir, flujo suministrado, flujo de retorno). El
ventilador
detecta este diferencial de flujo e instantáneamente suministra suficiente flujo para
satisfacer el
volumen corriente mecánico o espontáneo. CMV, SIMV y PSV pueden ser activados
por flujo
(Figura 3-10).
El esfuerzo que debe realizar el paciente para iniciar o desencadenar una
respiración se denomina
Sensibilidad del ventilador. Si el ventilador se vuelve más sensible a los esfuerzos
del paciente
(presión, flujo o volumen), es más fácil para el paciente activar la respiración. Lo
contrario
También es cierto.
Variable límite
Durante una respiración soportada por el ventilador, la presión del volumen y el flujo
inspiratorio aumentan
por encima de sus respectivos valores de referencia. El tiempo inspiratorio se define
como el intervalo de tiempo entre el inicio del flujo inspiratorio y el comienzo del flujo
espiratorio. Si uno o
No se permite que más variables (presión, flujo o volumen) se eleven por encima de
un valor preestablecido
durante el tiempo inspiratorio, se denomina variable límite. En esta definición,
inspiración
no termina cuando la variable alcanza su valor preestablecido. El aliento entrega
continúa, pero la variable se mantiene en el valor preestablecido fijo. (Tenga en
cuenta que la presión
la variable límite discutida anteriormente no es lo mismo que el límite de alta presión
que uno
coloque en el ventilador para evitar una presión excesiva durante la inspiración.)
Figura 3-11
proporciona un algoritmo útil para determinar la variable límite (presión limitada,
volumen limitado o flujo limitado) durante la fase inspiratoria.
Fig.pag.61 62

Variable de ciclo
La inspiración termina cuando una variable de ciclo específica (ciclo de presión,
ciclo de volumen,
se alcanza el ciclo de flujo o el ciclo de tiempo) (Figura 3-11). Esta variable debe ser
medida
por el ventilador y se utiliza como señal de retroalimentación para finalizar el
suministro de flujo inspiratorio,
que luego permite que comience la exhalación.
Nuevamente, es fácil hacer suposiciones falsas con respecto a muchos ventiladores
clasificando
ellos como ciclo de volumen. La mayoría de los ventiladores más nuevos miden el
flujo y son controladores de flujo.
Dado que el flujo se mide y se usa como señal de retroalimentación para el
suministro de gas, el volumen
se convierte en una función de flujo y tiempo [Volumen (L) 5 Flujo (L / seg) 3
Inspiratorio
Tiempo (seg)]. Por lo tanto, estos ventiladores tienen un ciclo de tiempo real, en
lugar de "ciclo de volumen".
La inspiración termina porque ha pasado un intervalo de tiempo preestablecido y el
volumen tiene
No se ha medido directamente.
Variable basal
El tiempo espiratorio se define como el intervalo entre el inicio del flujo espiratorio
y el comienzo del flujo inspiratorio de la próxima respiración. Esto también se
denomina fase espiratoria La variable que se controla durante la fase espiratoria o
El tiempo de espiración se denomina variable de referencia. Más comúnmente, la
presión se controla
durante la fase espiratoria.
Aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) y positiva continua
La presión de la vía aérea (CPAP) se utiliza para aumentar la capacidad residual
funcional (FRC),
para mejorar la distribución de gas y la oxigenación. Estas presiones, cuando se
aplican arriba
línea de base (presión ambiental) durante la exhalación, mantenga los pulmones
parcialmente
estado inflado Esto ayuda a prevenir el colapso alveolar, inflar previamente
colapsado
alvéolos, y distender esos alvéolos que ya son patentes. Presiones de PEEP y
CPAP
debe valorarse cuidadosamente para controlar las funciones hemodinámicas, los
gases sanguíneos o
oximetría y cumplimiento, para lograr el mayor beneficio con la menor cantidad de
efectos secundarios perjudiciales
Variable condicional
Las variables condicionales son cambios detectados por el ventilador cuando un
cierto umbral
se cumple, lo que resulta en una salida designada. Ventiladores tempranos, como
el puritano
Bennett MA-1, utilizó variables condicionales relativamente simples (volumen-ciclo,
presión-
limitado, activado por presión y PEEP). Microprocesador de tercera generación más
nuevo
Los ventiladores controlados, como el Puritan-Bennett 840, son capaces de
suministrar
patrones ventilatorios complejos La Figura 3-12 resume la clasificación del
ventilador.
sistema. Fig.pag.636465
TERMINOLOGÍA DE MODOS DE VENTILACIÓN
Un modo de ventilación mecánica se define como "una combinación específica de
respiración
patrón, tipo de control y algoritmos operacionales ”(Chatburn, 2007). Con el
advenimiento
de ventiladores controlados por microprocesador, la variedad y la complejidad de
los modos
ha aumentado dramáticamente (Branson et al., 2004). Es importante entender
modos de ventilación mecánica para hacer coincidir la entrega de la respiración con
la clínica específica
aplicación y necesidades del paciente. Esta sección proporciona la terminología de
la ventilación básica.
modos. El Capítulo 4 discutirá la aplicación clínica de los comúnmente utilizados
modos de ventilación junto con las formas de onda respectivas.
Ventilación controlada por volumen
La ventilación controlada por volumen permite al clínico establecer el volumen a
administrar
con cada respiración (Campbell et al., 2002). Con la entrega de volumen fija, la
presión será
variar, dependiendo del cumplimiento pulmonar del paciente y la resistencia de las
vías respiratorias
(Figura 3-13). El volumen se mantendrá constante a pesar de los cambios en el
paciente
condición. La ventaja del control de volumen es la capacidad de regular tanto el
volumen corriente.
y ventilación minuto (un producto de volumen corriente y frecuencia).
Ventilación controlada por presión
El modo controlado por presión permite al clínico establecer una presión inspiratoria
máxima
para cada respiración mecánica (Campbell et al., 2002). Como la presión
permanece
constante, el volumen y la ventilación minuto variarán con los cambios en el paciente
Conformidad pulmonar o resistencia de la vía aérea (Figura 3-14). Si el paciente
el cumplimiento empeora o aumenta la resistencia de la vía aérea, la presión
inspiratoria máxima termina
pronto y disminuye el volumen corriente y la ventilación minuto. La ventaja
del modo controlado por presión es que los pulmones pueden protegerse del exceso
presiones, previniendo la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI).
y flujo inspiratorio). Estas variables están relacionadas por la ecuación de
movimiento para el sistema respiratorio: Presión muscular + Presión del ventilador
= Cumplimiento de volumen + (Resistencia * Flujo) El cumplimiento se define como
un cambio en el volumen dividido por un cambio en la presión, que es una medida
del elástico fuerzas de los pulmones y el tórax. El flujo, como se definió
anteriormente, es una unidad de volumen dividida por una unidad de tiempo. La
resistencia es la fuerza que debe superarse para mover el gas a través de las vías
aéreas conductoras, lo cual se describe mejor en la Ley de Poiseuille. Un ventilador
mecánico es simplemente una máquina o dispositivo que puede sustituir total o
parcialmente el trabajo de ventilación realizado por los músculos del paciente. Si los
músculos ventilatorios del paciente no aportan trabajo (sedación, parálisis, etc.), el
ventilador mecánico proporciona un soporte ventilatorio completo. Si los músculos
del paciente pueden satisfacer todos los requisitos de ventilación del paciente, la
máquina no proporciona ningún soporte y el soporte de ventilación es cero. Entre
los dos extremos, el ventilador mecánico puede proporcionar apoyo parcial para
ayudar a los músculos ventilatorios.POTENCIA DE ENTRADALos ventiladores
mecánicos pueden clasificarse primero en cuanto a la fuente de energía que se
utiliza para proporcionar la energía requerida para soportar la ventilación del
paciente. Como se describió anteriormente, la ventilación requiere trabajo y, por lo
tanto, energía. Los ventiladores con alimentación neumática utilizan gas comprimido
como fuente de energía para su funcionamiento. Los gases medicinales son
anhidros (sin agua) y libres de aceite a una presión de 50 psi. Los ejemplos de
ventiladores que utilizan energía neumática incluyen Bird Mark 7, Percussionaire
IPV, Monaghan 225 / SIMV y Percussionaire VDR. Los ventiladores también pueden
ser alimentados eléctricamente, utilizando 120 V 60 Hz de corriente alterna (CA) o
corriente continua de 12 V (CC) para una fuente de energía. La energía eléctrica se
puede utilizar para hacer funcionar motores eléctricos para impulsar pistones,
compresores u otros dispositivos mecánicos que generan flujo de gas. Los ejemplos
de ventiladores eléctricos incluyen CareFusion LTV 1150 y Puritan Bennett 540.
Algunos ventiladores funcionan con una combinación de fuentes de energía
neumáticas y eléctricas. Muchos ventiladores de tercera generación requieren una
fuente de alimentación eléctrica (para sistemas controlados por microprocesador) y
neumática. Estos ventiladores incluyen Viasys AVEA, Puritan-Bennett 840,
Hamilton-C2, entre otros.MECANISMO DE MANEJOEl mecanismo de
accionamiento es el sistema utilizado por el ventilador para transmitir o convertir la
potencia de entrada en trabajo ventilatorio útil. El tipo de mecanismo de
accionamiento determina los patrones característicos de flujo y presión que produce
cada ventilador. El uso de Los microprocesadores y las válvulas solenoides
proporcionales permiten que estos ventiladores más nuevos produzcan una
variedad de patrones de presión o flujo inspiratorio seleccionados por el usuario. La
comprensión de los diferentes mecanismos de accionamiento le permitirá aplicar un
ventilador de manera más efectiva en el entorno clínico. Los mecanismos de
accionamiento primarios incluyen pistones, fuelles y circuitos neumáticos.
Mecanismo de accionamiento del pistónSe puede usar un pistón accionado
eléctricamente con una válvula inspiratoria unidireccional para generar un gradiente
de presión para accionar un ventilador (Figura 3-1). Durante la carrera hacia atrás
del pistón, el gas ingresa al cilindro a través de la válvula unidireccional. Cuando el
pistón viaja en la dirección opuesta, se abre una segunda válvula unidireccional,
que entrega el gas comprimido al paciente. Los pistones son generalmente
eléctricos. Sin embargo, pueden ser rotativos o lineales. La Figura 3-2 compara un
pistón de accionamiento lineal y de accionamiento giratorio. Salida
Figura 3-3 Un mecanismo de accionamiento de fuelle para un ventilador mecánico.

Las formas de onda, que se analizan más adelante en este capítulo, varían según
cómo se impulsa el pistón. Mecanismo de accionamiento de fuelleLos ventiladores
también pueden usar un fuelle para comprimir el gas para el suministro al paciente
(Figura 3-3). Un fuelle puede ser comprimido por un resorte, un peso o por presión
de gas si está en una cámara sellada. Una válvula unidireccional admite gas al fuelle
expandiendo el fuelle. Cuando se comprime, la válvula unidireccional se cierra,
provocando el suministro de gas al paciente. Mecanismo de accionamiento
neumático controlado por microprocesadorAunque técnicamente ambos pistones y
fuelles son sistemas neumáticos, se requiere una clasificación separada para los
ventiladores más nuevos que usan válvulas de solenoide proporcionales y controles
de microprocesador. Los ventiladores de la generación actual utilizan algoritmos
programados en los microprocesadores para abrir y cerrar las válvulas solenoides
para imitar prácticamente cualquier patrón de onda de flujo o presión. Esto se llama
mecanismo de accionamiento neumático controlado por microprocesador. Además,
con los avances en medicina clínica, los microprocesadores pueden reprogramarse
para ofrecer nuevos patrones que aún no se han descrito en la literatura. Los
fabricantes de ventiladores, que utilizan microprocesadores y las válvulas
solenoides proporcionales asociadas, tienen una mayor flexibilidad en el diseño y
actualización de la tecnología de ventiladores.

CIRCUITO DE CONTROLEl circuito de control es el sistema que gobierna o controla

el mecanismo de accionamiento del ventilador o la válvula de control de salida. El
circuito de control es el sistema responsable de las formas de onda de salida
características, que se analizarán más adelante en este capítulo. Los circuitos de
control pueden clasificarse en circuitos de control de circuito abierto o cerrado,
mecánicos, neumáticos, fluidos y electrónicos. Un circuito de control de circuito
abierto es aquel en el que se selecciona la salida deseada y el ventilador logra la
salida deseada sin ninguna entrada adicional del médico o del ventilador mismo. Un
circuito de control de circuito cerrado es aquel en el que se selecciona la salida
deseada y luego el ventilador mide un parámetro específico o variable (flujo, presión
o volumen) continuamente, y la entrada se ajusta constantemente para que coincida
con la salida deseada. Este tipo de circuito de control también puede denominarse
servocontrolado.MecánicoLos circuitos de control mecánico emplean máquinas
simples como palancas, poleas o levas para controlar el mecanismo de
accionamiento. Los primeros ventiladores mecánicos utilizaron estos sistemas para
controlar sus salidas. Al ser mecánicos, algunos de estos sistemas de control eran
muy duraderos pero carecían de flexibilidad al ser un sistema de control de tipo de
circuito abierto.NeumáticoLos dispositivos neumáticos se pueden usar como
circuitos de control. Estos dispositivos incluyen válvulas, boquillas, eyectores
canalizados y diafragmas. Los ventiladores IPPB y los ventiladores Percussionaire
IPV y VDR utilizan circuitos de control neumático.FluidosFluidics es la aplicación de
flujo y presión de gas para controlar la dirección de los flujos de gas y realizar
funciones lógicas. Las funciones lógicas de la fluídica tienen su origen en la
electrónica digital. Los elementos fluídicos, al igual que las puertas electrónicas
digitales, controlan sus salidas de acuerdo con las entradas recibidas. Al combinar
elementos fluídicos de formas específicas, un ventilador fluídico (por ejemplo,
Sechrist IV 100B) puede diseñarse para funcionar de manera similar a otros
ventiladores controlados electrónicamente. Los elementos fluídicos operan usando
el efecto Coanda. Si sale un chorro de gas a alta velocidad adyacente a una pared
(Figura 3-4), el flujo de gas se unirá a la pared adyacente. Un área de presión
reducida forma una burbuja de separación, que une el flujo a la superficie
adyacente. Los elementos fluídicos utilizan un divisor de flujo ubicado al lado de las
paredes adyacentes para controlar la dirección del flujo y realizar funciones lógicas
(Figura 3-5).
Pag.555657
Figura 3-4 Un esquema que ilustra el efecto Coanda.ElectrónicoLos dispositivos
electrónicos como resistencias, diodos, transistores, circuitos integrados y
microprocesadores se pueden utilizar para proporcionar niveles sofisticados de
control sobre los mecanismos de accionamiento de los ventiladores
contemporáneos. Los sistemas de control electrónico proporcionan una mayor
flexibilidad, pero a menudo a expensas de la complejidad. VARIABLES DE
CONTROLAl proporcionar soporte ventilatorio, el ventilador mecánico puede
controlar cuatro variables principales durante la inspiración. Estas cuatro variables
son presión, volumen, flujo y tiempo. La Figura 3-6 ilustra un algoritmo que se puede
aplicar para determinar qué variable controla el ventilador. Control de presiónUn
ventilador se clasifica como un controlador de presión si el ventilador controla la
presión del sistema transrespiratorio (presión de la vía aérea menos presión de la
superficie corporal). Promover

La clasificación de un ventilador como ventilador de presión positiva o negativa

depende de si la presión de la vía aérea aumenta por encima de la línea de base
(positiva) o si la presión de la superficie corporal disminuye por debajo de la línea
de base (negativa). Un ventilador de presión positiva aplica presión dentro del cofre
para expandirlo. Este tipo de ventilador requiere el uso de una máscara ajustada, o
más comúnmente, una vía aérea artificial. Se aplica una presión mayor que la
presión atmosférica a los pulmones, haciendo que se expandan (Figura 3-7). Una
vez que ya no se aplica presión positiva, el paciente puede exhalar pasivamente a
presión ambiental. La exhalación se produce debido a la diferencia de presión entre
los pulmones y la atmósfera y a través del retroceso elástico de los pulmones y el
tórax. Este es el tipo de ventilador más utilizado hoy en día. Los ventiladores de
presión negativa aplican presión subatmosférica fuera del cofre para inflar los
pulmones. La presión negativa hace que la pared torácica se expanda, y la
diferencia de presión entre los pulmones y la atmósfera hace que el aire fluya hacia
los pulmones (Figura 3-8). Una vez que ya no se aplica presión negativa, el paciente
puede exhalar pasivamente a la presión ambiental. También se puede aplicar
presión positiva para ayudar aún más al paciente durante la exhalación.
Independientemente de si un ventilador se clasifica como presión positiva o
negativa, los pulmones se expanden como resultado de las presiones positivas del
sistema transrespiratorio generadas. Es el gradiente de presión transrespiratoria
que determina en gran medida la profundidad o el volumen de la inspiración. Un
controlador de presión típico no se ve afectado por cambios en el cumplimiento o
resistencia del paciente. Es decir, el nivel de presión que se administra al paciente
no variará a pesar de los cambios en el cumplimiento o la resistencia del paciente.
Controlador de volumenPara ser clasificado como un controlador de volumen, el
volumen debe medirse y usarse como una señal de retroalimentación para controlar
la salida (volumen) entregada. Un controlador de volumen permite que la presión
varíe con los cambios en la resistencia y el cumplimiento, mientras que la entrega
de volumen permanece constante. Los controladores de volumen pueden medir el
volumen desplazando el pistón o el fuelle que sirve como mecanismo de
accionamiento del ventilador. Si se controla el desplazamiento del fuelle o del pistón,
el volumen también se controla. Controlador de flujoLos controladores de flujo
permiten que la presión varíe con los cambios en el cumplimiento y la resistencia
del paciente al medir y controlar el flujo directamente. El flujo puede medirse
mediante sensores de vórtice, rejillas de alambre calentado, neumotacómetros
venturi, sensores de flujo de galgas extensométricas y otros dispositivos. Lo
importante es que el ventilador mide directamente el flujo y usa la señal de flujo
como señal de retroalimentación para controlar su salida. Muchos ventiladores se
clasifican incorrectamente como ventiladores de volumen. Aunque se establece o
muestra un volumen corriente, muchos ventiladores miden el flujo y luego derivan
el volumen de la medición del flujo [Volumen (L) 5 Flujo (L / seg) 3 Tiempo
inspiratorio (seg)]. Sin embargo, si un ventilador funciona en modo de soporte de
presión o controlado por presión, el ventilador se convierte en un controlador de
presión, ya que la presión es la variable que se mide y controla. Controlador de
tiempoLos controladores de tiempo son ventiladores que miden y controlan el
tiempo inspiratorio y espiratorio. Estos ventiladores permiten que la presión y el
volumen varíen con los cambios en el cumplimiento y la resistencia pulmonar. Como
ni la presión ni el volumen se miden directamente ni se usan como señal de control,
el tiempo (inspiratorio, espiratorio o ambos) sigue siendo la única variable que puede
controlarse.
VARIABLES DE FASEUna respiración apoyada por ventilador puede dividirse en
cuatro fases distintas: (1) el cambio de la espiración a la inspiración, (2) la
inspiración, (3) el cambio de la inspiración a la espiración y (4) la espiración. Se
pueden aprender más detalles al estudiar qué ocurre con las cuatro variables
(presión, volumen, flujo y tiempo) durante estas fases. Cuando la variable se
examina durante una fase particular, se denomina variable de fase. Trigger
VariableLa variable desencadenante es la variable que determina el inicio de la
inspiración. El ventilador puede medir la presión, el volumen, el flujo o el tiempo y
utilizarlos como una variable para iniciar la inspiración. Muchos ventiladores pueden
usar el tiempo o la presión como variables desencadenantes. Control: disparado por
tiempo. Una respiración activada por el tiempo es iniciada y administrada por el
ventilador cuando ha transcurrido un intervalo de tiempo preestablecido. El control
de frecuencia en el ventilador es un mecanismo de activación por tiempo. Por
ejemplo, si la frecuencia del ventilador está preajustada a 12 respiraciones por
minuto (60 segundos), el intervalo de activación de tiempo para cada respiración
completa es de 5 segundos. En este intervalo de tiempo de activación, el ventilador
administra automáticamente una respiración mecánica cada 5 segundos sin tener
en cuenta el esfuerzo o el requisito de respiración del paciente. 60 segundos / 12
respiraciones = 5 segundos / respiración Activada por presión. El respirador inicia y
administra una respiración activada por presión cuando detecta el esfuerzo
inspiratorio espontáneo (presión negativa) del paciente. El paciente puede activar el
ventilador generando un gradiente de presión o un gradiente de flujo. La activación
de la presión utiliza la caída de la presión de las vías respiratorias que ocurre al
comienzo de un esfuerzo inspiratorio espontáneo para indicar al ventilador que
comience la inspiración (Figura 3-9). La cantidad de presión negativa, por debajo de
la presión de referencia de la vía aérea del paciente (o presión de finalización de la
espiración), que un paciente debe generar para activar el ventilador hacia la
inspiración, es el nivel de sensibilidad. El rango de niveles de sensibilidad
aceptables para la activación de la presión varía de 21 a 25 cm H2O por debajo de
la presión de referencia del paciente. Por ejemplo, si la sensibilidad para la
activación de la presión se establece en 23 cm H2O, entonces el paciente debe
generar una presión de 23 cm H2O en la abertura de la vía aérea para activar el
ventilador. Si la sensibilidad para la activación de la presión cambia de 23 a 25 cm
H2O, el ventilador se vuelve menos sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente,
ya que se necesita más esfuerzo para activar el ventilador. Cambiar la sensibilidad
de 23 a 25 cm H2O está disminuyendo la configuración de sensibilidad en el
ventilador. En situaciones donde la auto-PEEP está presente, la presión de
activación se haría mayor. Para que el ventilador detecte un esfuerzo de activación
exitoso, el paciente debe superar tanto el nivel de auto-PEEP como la configuración
de sensibilidad. Ver Figura 12-2.
Figura 3-9 Mecanismo de activación por presión. (A) Antes de un esfuerzo
inspiratorio, la presión en la vía aérea y el tubo del ventilador es igual a 0 cm H2O.
No se inicia una respiración mecánica porque no hay caída de presión para activar
la configuración de sensibilidad del ventilador. (B) Al comienzo de la inspiración, la
presión en la vía aérea y el tubo del ventilador es de 23 cm H2O. Se inicia una
respiración mecánica porque la caída de presión es suficiente para activar el ajuste
de sensibilidad del ventilador (suponiendo que esté configurado como 23 cm H2O
o menos).pag.91fig.
(Capítulo 12) para mayor discusión sobre auto-PEEP y la estrategia para compensar
los efectos de auto-PEEP. Activado por flujo. Algunos ventiladores pueden medir
flujos inspiratorios y espiratorios. Cuando el flujo inspiratorio del paciente alcanza
un valor específico, se administra una respiración con ventilación. Se ha demostrado
que la activación de flujo es más sensible y responde a los esfuerzos de un paciente
que la activación de presión. Una respiración activada por flujo utiliza una estrategia
que combina los mecanismos de flujo continuo y flujo de demanda, y se utiliza para
reducir el esfuerzo inspiratorio impuesto al paciente durante la ventilación mecánica.
Se considera que es más sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente y, por lo
tanto, generalmente requiere menos trabajo inspiratorio que la activación por
presión. En la activación del flujo, un flujo continuo pasa a través del circuito del
ventilador y regresa al ventilador (es decir, flujo suministrado = flujo devuelto).
Cuando el paciente inicia una respiración, parte del flujo administrado va al paciente
y, por lo tanto, el flujo de retorno al ventilador se reduce (es decir, flujo administrado,
flujo de retorno). El ventilador detecta este diferencial de flujo e instantáneamente
suministra suficiente flujo para satisfacer el volumen corriente mecánico o
espontáneo. CMV, SIMV y PSV se pueden activar por flujo (Figura 3-10). La
dificultad del paciente para iniciar o activar la respiración se denomina sensibilidad
del ventilador. Si el ventilador se vuelve más sensible a los esfuerzos del paciente
(presión, flujo o volumen), es más fácil para el paciente activar la respiración. Lo
contrario también es cierto. Variable límiteDurante una respiración soportada por el
ventilador, la presión del volumen y el flujo inspiratorio se elevan por encima de sus
respectivos valores de referencia. El tiempo inspiratorio se define como el intervalo
de tiempo

Figura 3-10 Mecanismo de activación de flujo. (A) Antes de un esfuerzo inspiratorio,

el flujo entregado es igual al flujo devuelto. El disparador de flujo no se activa porque
no hay caída en el flujo devuelto. (B) Al comienzo de la inspiración, parte del flujo
administrado va al paciente y esto conduce a un flujo de retorno más bajo. El
disparador de flujo se activa cuando el ventilador detecta un esfuerzo inspiratorio (el
flujo devuelto es más bajo que el flujo administrado).A B= <Flujo RetornadoFlujo
entregadoFlujo RetornadoFlujo entregadoPacientepag.92

entre el inicio del flujo inspiratorio y el comienzo del flujo espiratorio. Si no se permite
que una o más variables (presión, flujo o volumen) se eleven por encima de un valor
preestablecido durante el tiempo inspiratorio, se denomina variable límite. En esta
definición, la inspiración no termina cuando la variable alcanza su valor
preestablecido. La entrega de la respiración continúa, pero la variable se mantiene
en el valor preestablecido fijo. (Tenga en cuenta que la variable de límite de presión
discutida anteriormente no es la misma que el límite de alta presión que se
establecería en el ventilador para evitar una presión excesiva durante la inspiración).
La Figura 3-11 proporciona un algoritmo útil para determinar la variable de límite
(limitada por presión, volumen limitado o flujo limitado) durante la fase inspiratoria.
Variable de cicloLa inspiración termina cuando se alcanza una variable de ciclo
específica (ciclo de presión, ciclo de volumen, ciclo de flujo o ciclo de tiempo) (Figura
3-11). El ventilador debe medir esta variable y utilizarla como señal de
retroalimentación para finalizar el suministro de flujo inspiratorio, lo que permite que
comience la exhalación. Nuevamente, es fácil hacer suposiciones falsas con
respecto a muchos ventiladores clasificándolos como ciclos de volumen. La mayoría
de los ventiladores más nuevos miden el flujo y son controladores de flujo. Como el
flujo se mide y se usa como señal de retroalimentación para el suministro de gas, el
volumen se convierte en una función del flujo y el tiempo [Volumen (L) 5 Flujo (L /
seg) 3 Tiempo inspiratorio (seg)]. Por lo tanto, estos ventiladores tienen un ciclo de
tiempo real, en lugar de "volumen de ciclo". La inspiración termina porque ha pasado
un intervalo de tiempo preestablecido y el volumen no se ha medido directamente.
Variable basalEl tiempo espiratorio se define como el intervalo entre el inicio del flujo
espiratorio y el comienzo del flujo inspiratorio de la siguiente respiración. Esto
también se denomina fase espiratoria La variable que se controla durante la fase
espiratoria o el tiempo espiratorio se denomina variable de referencia. Más
comúnmente, la presión se controla durante la fase espiratoria. La aplicación de
presión positiva al final de la espiración (PEEP) y presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP) se utilizan para aumentar la capacidad residual funcional (FRC),
mejorar la distribución de gas y la oxigenación. Estas presiones, cuando se aplican
por encima de la línea de base (presión ambiental) durante la exhalación, mantienen
los pulmones en un estado parcialmente inflado. Esto ayuda a prevenir el colapso
alveolar, inflar alvéolos previamente colapsados y distender esos alvéolos que ya
son patentes. Las presiones de PEEP y CPAP deben ajustarse cuidadosamente
para controlar las funciones hemodinámicas, los gases en sangre u oximetría, y el
cumplimiento, para lograr el mayor beneficio con la menor cantidad de efectos
secundarios perjudiciales. Variable condicionalLas variables condicionales son
cambios detectados por el ventilador cuando se alcanza un cierto umbral, lo que
resulta en una salida designada. Los primeros ventiladores, como el Puritan Bennett
MA-1, utilizaron variables condicionales relativamente simples (ciclo de volumen,
presión limitada, presión activada y PEEP). Los ventiladores controlados por
microprocesador de tercera generación más nuevos, como el Puritan-Bennett 840,
son capaces de proporcionar patrones ventilatorios complejos. La Figura 3-12
resume el sistema de clasificación del ventilador.
Pag.94959697
cae a un valor predeterminado). El clínico establece un objetivo de volumen, PEEP
y límite de presión. La respiración comienza como una respiración controlada por
presión (soporte de presión) y el ventilador mide el volumen corriente administrado.
Si el volumen corriente cae por debajo del nivel objetivo, la presión inspiratoria
aumenta en la siguiente respiración para intentar alcanzar el objetivo. Como en el
soporte de presión, la respiración termina cuando el flujo inspiratorio decae a un
porcentaje del flujo máximo. Si el paciente se vuelve apneico, el ventilador cambia
a un modo de ventilación de respaldo controlado por volumen. Este modo está
disponible en el Maquet Servo-i como ventilación de soporte de volumen (VSV).
Modo automáticoAutomode combina PRVC y soporte de volumen en un solo modo
(Branson et al., 2004). En ausencia de un esfuerzo espontáneo del paciente, el
respirador proporciona respiraciones obligatorias utilizando un modo activado por
tiempo, limitado por presión y con ciclos de tiempo, ajustando el límite de presión
para mantener el volumen corriente establecido por el médico. Si el paciente respira
espontáneamente durante dos respiraciones consecutivas, el ventilador cambiará a
ventilación de soporte de volumen (VSV) donde las respiraciones son activadas por
el paciente (presión o flujo), presión limitada y ciclo de flujo. Si el paciente se vuelve
apneico (12 segundos para adultos, 8 segundos para pediatría), el ventilador volverá
al modo PRVC. Ventilación de asistencia proporcionalLa ventilación asistida
proporcional (PAV) es un modo en el cual el ventilador asistirá proporcionalmente a
la ventilación espontánea del paciente. El ventilador lo hace amplificando
proporcionalmente la presión suministrada (soporte de presión) en proporción al
flujo inspiratorio y al volumen medidos (Branson et al., 2004). La cantidad de soporte
proporcionado por el ventilador se adapta o ajusta al esfuerzo espontáneo del
paciente, aumentando o disminuyendo el soporte de presión en relación con el
trabajo de respiración del paciente. El PAV puede activarse por presión o flujo y se
cicla cuando se satisfacen las demandas de volumen o flujo del paciente. PAV está
disponible en el ventilador Puritan-Bennett 840. Compensación automática de
tubosLa compensación automática del tubo es un modo de ventilación que
compensa automáticamente la resistencia del tubo endotraqueal. La presión
aplicada se basa en el tamaño y tipo de vía aérea artificial (tubo endotraqueal o tubo
de traqueotomía) y cuánto apoyo desea el clínico. La compensación automática del
tubo puede eliminar la resistencia impuesta por la vía aérea artificial. El ventilador
ajusta la presión para compensar el tamaño de la vía aérea o las demandas de flujo
(Branson et al., 2004). La compensación automática del tubo está activa tanto
durante la inspiración como la espiración, y puede reducir el atrapamiento de aire y
la PEEP intrínseca. La compensación automática del tubo está disponible en el
ventilador Puritan-Bennett 840.Copyright 2013 Cengage Learning. Todos los
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Ventilación de liberación de presión de las vías respiratoriasLa ventilación de

liberación de presión de la vía aérea (APRV) es una forma de presión positiva
continua de la vía aérea (CPAP) con dos niveles de presión distintos. El APRV
mantiene la respiración espontánea durante todo el ciclo ventilatorio en ambos
niveles de presión (Figura 3-16). APRV es un modo activado por tiempo, limitado
por presión y con ciclos de tiempo que permite la respiración espontánea. El clínico
establece las presiones altas y bajas, y los tiempos inspiratorios en cada nivel de
presión. Por lo general, la presión más alta se establece inicialmente por encima del
punto de inflexión más bajo de la curva de volumen de presión del pulmón, cerca de
la presión media de la vía aérea durante la ventilación controlada por presión
(Myers, 2007). La presión más alta mantiene los alvéolos inflados y mejora el
reclutamiento. El intervalo de tiempo a la presión más alta (muslo) es más largo que
el tiempo pasado a la presión más baja (Tlow). La liberación de la presión desde la
configuración de presión más alta a la más baja ayuda a facilitar la eliminación de
CO2 (Myers, 2007). La activación de tiempo se establece utilizando intervalos de
tiempo establecidos para Muslo y Tlow. Además, la mayoría de los ventiladores
permiten que el paciente active la respiración (presión o flujo). Algunos fabricantes
también permiten la aplicación de soporte de presión durante la porción espontánea
en el nivel más alto de CPAP.FORMAS DE ONDA DE SALIDALas formas de onda
de salida son representaciones gráficas de las variables de control o fase en relación
con el tiempo. Las formas de onda de salida generalmente se presentan en el orden
de presión, volumen y flujo. El ventilador determina la forma de la variable de control,
mientras que los otros dos dependen del cumplimiento y la resistencia del paciente.
La convención dicta que los valores de flujo por encima del eje horizontal son
inspiratorios, mientras que el flujo por debajo del eje horizontal es espiratorio. Esto
corresponde a la presión
.PAG71Figura 3-17 Formas de onda de salida teórica para (A) inspiración
controlada por presión con forma de onda de presión rectangular, idéntica a la
inspiración controlada por flujo con una forma de onda de flujo de disminución
exponencial; (B) inspiración controlada por flujo con forma de onda de flujo
rectangular, idéntica a la inspiración controlada por volumen con una forma de onda
de flujo de rampa ascendente; (C) inspiración controlada por flujo con una forma de
onda de flujo de rampa ascendente; (D) inspiración controlada por flujo con una
forma de onda de flujo de rampa descendente; y (E) inspiración controlada por flujo
con una forma de onda de flujo sinusoidal. Las líneas punteadas cortas representan
la presión de inspiración media, mientras que las líneas punteadas más largas
indican la presión media de las vías respiratorias (suponiendo una presión
espiratoria final cero). Para la forma de onda de presión rectangular en A, la presión
inspiratoria media es la misma que la presión inspiratoria máxima. Estas formas de
onda de salida se crearon (1) definiendo la forma de onda de control (por ejemplo,
una forma de onda de flujo de rampa ascendente se especifica como flujo 5
constante 3 veces) y especificando que el volumen corriente es igual a 644 ml
(aproximadamente 9 ml / kg para un adulto normal) ; (2) especificar los valores
deseados para resistencia y cumplimiento (para estas formas de onda,
cumplimiento 5 20 ml / cm H2O y resistencia 5 20 cm H2O / L / seg, de acuerdo con
las recomendaciones de ANSI); (3) sustituir la información anterior en la ecuación
de movimiento; y (4) usar una computadora para resolver la ecuación de presión,
volumen y flujo y trazar los resultados contra el tiempo.

y valores de flujo que se elevan por encima del eje horizontal en busca de inspiración
y vuelven a la línea de base durante el vencimiento. Las formas de onda ideales se
representan en la Figura 3-17. La observación y evaluación cuidadosas de las
formas de onda durante la ventilación mecánica pueden proporcionar información
útil para el clínico. Las formas de onda pueden ayudar al clínico en la detección de
PEEP involuntaria, el trabajo de ventilación del paciente, los cambios de resistencia
y cumplimiento, así como muchos otros eventos o cambios. Algunos ventiladores
pueden presentar formas de onda de presión versus volumen para ayudar a
minimizar el trabajo de respiración del paciente. Aún otros ventiladores pueden
presentar formas de onda de flujo versus volumen, para ayudar en la evaluación de
la obstrucción de las vías respiratorias y la efectividad de la terapia broncodilatadora
durante la ventilación mecánica. A medida que las formas de onda se utilizan
ampliamente, su utilidad se acercará a la del trazado del ECG en la evaluación del
corazón.
Figura 3-18 Cuatro tipos de formas de onda de presión: (A) rectangular; (B)
exponencial; (C) sinusoidal; y (D) oscilante.segundo60 50 40 30 20 101 2 3
4reTiempo (seg)Tiempo (seg)60 50 40 30 20 101 2 3 4Presión (cm H2O)60 50 40
30 20 101 2 3 4do70 60 50 40 30 20 101 2 3 4UNATiempo (seg)Tiempo (seg)Presión
(cm H2O) Presión (cm H 2O)Presión (cm H2O)© Cengage Learning 2014Formas
de onda de presiónLas formas de onda de presión incluyen rectangular,
exponencial, sinusoidal y oscilante (Figura 3-18). Cada una de estas formas de onda
tendría estas formas características, siempre que la presión sea la variable de
control. Los descriptores utilizados para describir cada forma de onda se basan en
sus respectivas formas. La forma de onda rectangular se caracteriza por un
aumento casi instantáneo a un valor de presión máxima que se mantiene al
comienzo de la exhalación. Durante el vencimiento, la presión cae rápidamente a la
línea de base. La forma de onda exponencial se representa mediante un aumento
más gradual de la presión en comparación con la forma de onda rectangular. Este
tipo de forma de onda es común en algunos ventiladores infantiles y se ha
convertido en una opción en algunos ventiladores para adultos. Los ajustes del
ventilador, como el flujo y el tiempo inspiratorio, regulan la inclinación de la forma
de onda hacia la presión inspiratoria máxima. La forma de onda sinusoidal se
asemeja a la mitad positiva de una onda sinusoidal. Las formas de onda
sinusoidales son característicamente producidas por ventiladores que tienen un
motor rotativofig.pag.72

mecanismo de accionamiento del pistón (Figura 3-19). Los ventiladores que utilizan
este mecanismo de accionamiento incluyen Emerson 3-MV, Respironics PLV-100,
Bear 33 y Puritan-Bennett LP-10 y LP-20. Formas de onda de volumenLas formas
de onda de volumen se pueden clasificar en dos tipos, rampa ascendente y
sinusoidal (Figura 3-20). La forma de onda de la rampa ascendente es producida
por una constante (es decir, pag.73)

forma de onda de volumen con respecto al tiempo) asume la forma rectangular

característica. La forma de onda de la rampa puede ser ascendente o descendente.
Si el flujo aumenta a medida que se administra la respiración, se denomina
ascendente. Si el flujo cae durante la respiración sostenida por el ventilador, se
denomina rampa descendente. La forma de onda sinusoidal se asemeja a la parte
positiva de una onda sinusoidal. Es generado por un mecanismo de accionamiento
de pistón rotativo.SISTEMAS DE ALARMALos sistemas de alarma están diseñados
para alertar al clínico de eventos técnicos o pacientes indeseables. La activación de
cualquier alarma requiere conciencia o acción del clínico. A medida que la
complejidad de los ventiladores mecánicos ha aumentado, también lo ha hecho el
número y la complejidad de los sistemas de alarma. Los eventos técnicos son
aquellos eventos limitados al rendimiento del ventilador, mientras que los eventos
del paciente son aquellos relacionados con la condición del paciente. Las alarmas
pueden ser visuales, audibles o ambas, dependiendo de la gravedad del
evento.Alarmas de entrada de energíaLas alarmas de potencia de entrada pueden
clasificarse además como pérdida de potencia eléctrica o neumática. La pérdida de
energía eléctrica generalmente hace que el ventilador active una alarma de respaldo
que funciona con baterías. La mayoría de las alarmas de batería de respaldo
funcionan con baterías recargables de níquel cadmio, que se recargan cuando hay
corriente alterna disponible. Cuando se pierde la alimentación de CA, las baterías
de respaldo activan alarmas sonoras y visuales. La pérdida de fuentes neumáticas
de aire u oxígeno dará como resultado una alarma de evento técnico. Si cualquiera
de las presiones de entrada cae por debajo de un valor especificado de 50 psi, se
producirá la alarma. Algunas alarmas son electrónicas (BEAR 1000, BEAR I, II y III,
Puritan-Bennett 840), mientras que otras son alarmas de láminas neumáticas, como
las empleadas en los mezcladores de oxígeno.Alarmas de circuito de controlLas
alarmas del circuito de control alertan al clínico sobre configuraciones o parámetros
que no están dentro de los rangos o especificaciones aceptables, o advierten al
clínico que el ventilador ha fallado en alguna parte de una prueba de
autodiagnóstico. En el caso de una configuración o parámetro incompatible, el
clínico tiene la oportunidad de cambiar la entrada a una que sea compatible. El
fracaso de la prueba de autodiagnóstico puede dejar el respirador inoperativo, y el
médico recibe una alerta en el mensaje que indica que se ha producido una falla en
la prueba.
Alarmas de salidaLas alarmas de salida se pueden subdividir en presión, volumen,
flujo, tiempo, gas inspiratorio y espiratorio. Las alarmas de presión incluyen
presiones altas / bajas de pico y medias y basales de las vías respiratorias. Se
pueden establecer valores altos y bajos para cada uno de estos parámetros de
salida para alertar al médico de los cambios en el estado respiratorio del paciente.
Además, se puede proporcionar una alarma para detectar la falla de la presión de
la vía aérea para regresar a la válvula de referencia. Esto podría ser causado por
obstrucciones de las vías respiratorias, obstrucciones de circuito o mal
funcionamiento del ventilador. Las alarmas de volumen incluyen volúmenes de
marea exhalados alto / bajo para respiraciones compatibles con respiradores y
respiraciones espontáneas. Los volúmenes bajos pueden resultar de la sedación
(volúmenes espontáneos), desconexión o apnea (volúmenes espontáneos). Las
alarmas de flujo están limitadas al volumen minuto exhalado. Se pueden establecer
valores altos y bajos en algunos ventiladores para alertar al médico de los cambios
en la ventilación por minuto del paciente. Las alarmas de tiempo incluyen alta / baja
frecuencia, tiempo inspiratorio o espiratorio excesivo o inadecuado y relación I: E
inversa. Las alarmas de frecuencia alta / baja alertan al clínico sobre cambios en la
frecuencia ventilatoria total. Las alarmas de tiempo inspiratorio y espiratorio pueden
alertar al profesional de obstrucciones de circuito o mal funcionamiento, cambios en
la distribución de gas o configuraciones inadecuadas del ventilador. Las alarmas de
gas inspiradas alertan al clínico sobre cambios en la concentración de oxígeno o la
temperatura del gas. Algunos ventiladores incorporan un analizador de oxígeno
para detectar cambios en FIO2. Las alarmas altas / bajas alertan al clínico de estos
cambios. La temperatura del gas inspirado puede ser controlada por un
humidificador servocontrolado o monitoreada por una alarma de temperatura del
ventilador independiente. Las alarmas de temperatura alta / baja pueden alertar al
clínico sobre cambios en la temperatura del gas inspiratorio. La tensión de oxígeno
exhalado o la tensión de dióxido de carbono final de la marea se pueden monitorear,
y se pueden enviar alarmas altas / bajas al sistema de monitoreo de gas exhalado.
Estos monitores pueden ayudar al clínico a determinar la VD / VT, el intercambio de
gases y la relación de intercambio respiratorio (R).
Modos de operación de ventilación mecánica

Introducción Ventilación con presión negativa y positiva Ventilación con presión

negativa Ventilación con presión positiva Modos operativos de ventilación mecánica
Sistema de circuito cerrado Apnea espontánea Ventilación Presión positiva al final
de la espiración (PEEP) Indicaciones para PEEP Fisiología de PEEP
Complicaciones de PEEP Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)
Positivo Bilevel Positivo Indicaciones de presión de la vía aérea (BiPAP) para los
ajustes de configuración inicial de BiPAP de IPAP y EPAP

Indicaciones de Ventilación Obligatoria Controlada (CMV) para las Complicaciones

del Modo de Control de Asistencia del Modo de Control / Control de Asistencia (AC)
Mecanismo de Disparo de Control Asistir Indicaciones del Mecanismo de Ciclado
de Control para el Modo de CA (SIMV) SIMV Mecanismo obligatorio de activación
de la respiración SIMV Indicaciones del mecanismo espontáneo de activación de la
respiración para el modo SIMV Ventajas del modo SIMV Complicaciones del modo
SIMV

Indicaciones obligatorias de ventilación por minuto (MMV) Presión de ventilación

(PSV) Indicaciones para el modo PSV Ventilación de apoyo adaptativo (ASV)
Ventilación de asistencia proporcional (PAV) Soporte de presión de volumen
asegurado (VAPS) Control de volumen regulado por presión (PRVC) Control de
presión adaptativo automático (APC) ) Volume Ventilation Plus (VV1) Volume
Control Plus (VC1) Volume Support (VS) Ventilación controlada por presión (PCV)
Indicaciones de ventilación de liberación de presión en las vías respiratorias (APRV)
para APRV
Presión positiva de la vía aérea bifásica (PAP bifásica) Ventilación de relación
inversa (IRV) Fisiología del IRV Efectos adversos del control de presión IRV-IRV
(PC-IRV) Compensación automática del tubo (ATC) Asistencia ventilatoria ajustada
neuronalmente (NAVA) Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) Resumen
de preguntas de autoevaluación Respuestas a preguntas de autoevaluación
Referencias Recursos adicionales

Términos clavecontrol de presión adaptativa (APC) ventilación de soporte

adaptativo (ASV) ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias
(APRV) asistencia / control (AC) compensación automática del tubo (ATC) presión
de las vías aéreas positiva bifásica automodal (PAP bifásica) presión positiva de las
vías aéreas de dos niveles (BiPAP) vía positiva continua modo de control de presión
(CPAP) ventilación eucapnic ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
ventilación obligatoria intermitente (IMV) ventilación obligatoria minuto (MMV)
asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA) presión positiva al final de la
espiración (PEEP) ventilación controlada por presión (PCV) control de volumen
regulado por presión (PRVC) ventilación asistida proporcional (PAV) sincronización
intermitente sincronizada ventilación obligatoria (SIMV) soporte de presión con
volumen asegurado (VAPS) ventilación con volumen plus (VV1)
Objetivos de aprendizajeDespués de estudiar este capítulo y completar las
preguntas de revisión, el alumno debería poder: Diferenciar la ventilación con
presión negativa y la ventilación con presión positiva. Describa las características y
la aplicación clínica de los siguientes términos o modos de ventilación: presión
espontánea positiva al final de la espiración, presión positiva continua en la vía
aérea, presión positiva en la vía aérea de dos niveles, ventilación obligatoria
controlada, asistencia / control, ventilación obligatoria intermitente, ventilación
obligatoria intermitente sincronizada, ventilación minuto obligatoria, y ventilación
con soporte de presión. Describa las características y la aplicación clínica de los
siguientes términos o modos de ventilación: ventilación de soporte adaptativo,
ventilación asistida proporcional, soporte de presión de volumen asegurado, control
de volumen regulado por presión, ventilación de volumen, ventilación controlada por
presión, ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias, positivo
bifásico presión de la vía aérea, ventilación de relación inversa, ventilación de
relación inversa controlada por presión, compensación automática de tubo y
asistencia del ventilador ajustada neuralmente.

INTRODUCCIÓN
Este capítulo proporciona una introducción a los diferentes modos de
funcionamiento disponibles en la mayoría de los ventiladores mecánicos. Dado que
la información asociada con la ventilación mecánica es inmensa, el lector debe
aprender los modos de funcionamiento y estudiarlos en el orden presentado en este
capítulo. La definición y las características únicas de cada modo de funcionamiento
se describen aquí. El inicio y la aplicación de estos controles operativos se pueden
encontrar en capítulos posteriores.VENTILACIÓN DE PRESIÓN NEGATIVA Y
POSITIVACada ventilador debe generar un flujo inspiratorio para entregar un
volumen corriente. Dado que el flujo de gas requiere un gradiente de presión, un
ventilador mecánico debe producir un gradiente de presión (es decir, diferencia de
presión) entre la abertura de la vía aérea y los alvéolos para producir flujo
inspiratorio y suministro de volumen. El gradiente de presión que debe generarse
entre la abertura de la vía aérea y los alvéolos se conoce como presión de la vía
aérea (Des Jardins, 2001). Presión de la vía aérea (PTA) 5 Presión en la abertura
de la vía aérea (PAO) 2 Presión alveolar (PALV) Al final de la exhalación y antes del
comienzo de la inspiración, las presiones en la abertura de la vía aérea y los alvéolos
son iguales a la presión atmosférica. Como estas dos presiones son iguales en este
punto, no hay gradiente de presión y, por lo tanto, no hay flujo.

Dado que se necesita un gradiente de presión para generar flujo y volumen de gas,
los ventiladores mecánicos logran esta condición al crear un gradiente de presión
negativa o positiva.
Ventilación de presión negativa
La ventilación con presión negativa crea un gradiente de presión en la vía de
circulación al disminuir las presiones alveolares a un nivel por debajo de la presión
de apertura de la vía aérea (es decir, por debajo de la presión atmosférica). A menos
que haya obstrucción de la vía aérea, la ventilación con presión negativa no requiere
una vía aérea artificial. Dos dispositivos clásicos que proporcionan ventilación con
presión negativa son el "pulmón de hierro" y la coraza o cubierta del pecho.
Pulmones de hierro. Un ventilador de "pulmón de hierro" encierra el cuerpo del
paciente, excepto la cabeza y el cuello en un tanque, y el aire en él se evacua para
producir una presión negativa alrededor de la caja torácica. Esta presión negativa
que rodea el tórax y los alvéolos subyacentes da como resultado la pared torácica
y la expansión alveolar. El volumen corriente entregado al paciente está
directamente relacionado con el gradiente de presión negativa. Por ejemplo, una
presión más negativa aplicada a la pared torácica producirá un volumen corriente
más grande. Dado que la ventilación con presión negativa no requiere intubación
traqueal, este método no invasivo de ventilación se ha utilizado ampliamente y con
éxito para apoyar la falla respiratoria crónica (Corrado et al., 1994; Frederick, 1994).
Las desventajas y complicaciones asociadas con el tipo de pulmón de hierro del
ventilador de presión negativa son (1) acceso deficiente al paciente y (2) potencial
para una disminución del gasto cardíaco conocido como "choque del tanque"
(Frederick, 1994). Como el pulmón de hierro encierra al paciente, restringe el acceso
al paciente para la atención médica de rutina. El choque del tanque puede ser el
resultado de una disminución del retorno de sangre venosa a la aurícula derecha.
Normalmente, el corazón y la vena cava están rodeados de presión pleural negativa,
mientras que el resto del sistema vascular fuera del tórax está sujeto a la presión
atmosférica. Esto crea un gradiente de presión vascular entre la vena cava y el
drenaje venoso que mejora el retorno de la sangre venosa a la aurícula derecha.
Sin embargo, si un paciente se coloca en un pulmón de hierro, este gradiente de
presión vascular se pierde porque la vasculatura periférica está sujeta a presiones
negativas que se aproximan mucho a la presión pleural. Esto da como resultado
una posible disminución en el retorno venoso que podría conducir a una disminución
del gasto cardíaco. Coraza de pecho. La coraza torácica o la cubierta torácica (ver
Figura 18-1) es una forma de ventilación con presión negativa que tenía la intención
de aliviar los problemas de acceso del paciente y el choque del tanque asociados
con los pulmones de hierro. Este dispositivo de cubierta cubre solo el pecho del
paciente y deja expuestos los brazos y la parte inferior del cuerpo. Aunque la
cubierta del tórax mejora el acceso del paciente y disminuye el potencial de choque
del tanque, la ventilación con este dispositivo puede estar limitada por las
dificultades para mantener un sello hermético entre la cubierta y la pared torácica
del paciente (Newman et al., 1988). Para superar el problema de las fugas de aire,
los “respiradores” de coraza diseñados individualmente minimizan las fugas de aire,
y se han utilizado con éxito para ventilar a pacientes con enfermedades de la pared
torácica como la escoliosis (Kinnear et al., Hockley, 1988; Kinnear et al., Petch ,
1988). Debido a la disponibilidad de ventiladores de presión positiva, los
ventiladores de coraza torácica rara vez se usan en un centro de cuidados agudos.
Sin embargo, son más bien útil en entornos de atención domiciliaria seleccionados
debido a la facilidad de mantenimiento y la capacidad de ventilar sin una vía aérea
artificial. Todas las discusiones posteriores sobre ventilación mecánica en este texto
se refieren a ventilación con presión positiva a menos que se mencione
específicamente la ventilación con presión negativa. Ventilación de presión positiva
La ventilación a presión positiva se logra aplicando presión positiva (una presión
mayor que la presión atmosférica) en la abertura de la vía aérea. El aumento de la
presión en la abertura de la vía aérea produce un gradiente de presión de la vía
aérea que genera un flujo inspiratorio. Este flujo, a su vez, da como resultado la
entrega de un volumen corriente. Por lo tanto, el volumen corriente está
directamente relacionado con el gradiente de presión de la vía de circulación. Todos
los demás factores se mantienen constantes, aumentando la presión positiva que
se aplica a los pulmones dará como resultado un mayor volumen corriente.
MODOS DE OPERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Un modo de ventilador se puede definir como un conjunto de características
operativas que controlan cómo funciona el ventilador. Un modo de funcionamiento
puede describirse por la forma en que un ventilador se activa para inspirar y se cicla
para exhalar, qué variables están limitadas durante la inspiración y si el modo
permite o no respiraciones obligatorias, respiraciones intermitentes o respiraciones
espontáneas. Muchas funciones operativas adicionales también están disponibles
en ventiladores modernos. Algunos ejemplos son el control del FIO2, el control del
caudal inspiratorio y el control de varias alarmas. Independientemente del modo de
operación seleccionado, debe alcanzar cuatro objetivos principales: proporcionar
ventilación y oxigenación adecuadas, evitar lesiones pulmonares inducidas por el
ventilador, proporcionar sincronía paciente-ventilador y permitir el destete exitoso
de la ventilación mecánica. La Tabla 4-1 proporciona una visión general de la
terminología de la respiración mecánica que debería mejorar la comprensión en la
selección y el uso de diferentes modos de operación (Mireles2Cabodevila et al.,
2009). Los modos de funcionamiento comunes se revisarán por separado en este
capítulo. Hay al menos 23 modos de ventilación disponibles en diferentes
ventiladores. Dos o más de estos modos a menudo se usan juntos para lograr
ciertos efectos deseados. Por ejemplo, PEEP más espontáneo es lo mismo que
CPAP, y se usa para oxigenar a un paciente que tiene ventilación espontánea
adecuada. SIMV puede usarse con PSV para proporcionar ventilación mecánica y
reducir el trabajo de respiración espontánea. 1. Espontáneo 2. Presión positiva al
final de la espiración (PEEP) 3. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) 4.
Presión positiva en la vía aérea en dos niveles (BiPAP) 5. Ventilación obligatoria
controlada (CMV) 6. Asistencia / control (AC) 7. Intermittent mandatory ventilation
(IMV) 8. Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) 9. Mandatory
minute ventilation (MMV) 10. Pressure support ventilation (PSV)fig.pag.85
11. Adaptive support ventilation (ASV) 12. Proportional assist ventilation (PAV) 13.
Volume-assured pressure support (VAPS) 14. Pressure-regulated volume control
(PRVC) 15. Adaptive pressure control (APC) 16. Volume ventilation plus (VV1) 17.
Pressure-controlled ventilation (PCV) 18. Airway pressure release ventilation
(APRV) 19. Biphasic positive airway pressure (Biphasic PAP) 20. Inverse ratio
ventilation (IRV) 21. Automatic tube compensation (ATC) 22. Neurally adjusted
ventilator assist (NAVA) 23. High-frequency oscillatory Ventilation (HFOV)
SISTEMA DE LAZO CERRADO
En ventilación mecánica, un modo de operación simple proporciona una salida
basada en una entrada. Un ejemplo es el volumen corriente en la ventilación
controlada por volumen. El médico establece el volumen corriente (entrada), y el
ventilador entrega el volumen corriente usando un flujo constante (salida). El
volumen corriente establecido (entrada) es constante y el flujo inspiratorio (salida)
no varía durante la entrega de la respiración del volumen corriente. En otros modos
de funcionamiento, la salida cambia durante la entrega de una respiración
mecánica. La ventilación con soporte de presión es un ejemplo. Durante la
ventilación de soporte de presión, el médico establece la meseta de presión máxima
(entrada) y el ventilador utiliza un flujo variable (salida) para mantener la meseta de
presión. Dado que el flujo variable (salida) depende de las características
cambiantes de las vías respiratorias y los pulmones, la ventilación de soporte de
presión es un sistema de circuito cerrado en el que la entrada (presión establecida)
es constante y la salida (flujo) es variable (Branson et al. ., 2002). Además de la
ventilación de soporte de presión, otros ejemplos de un sistema de circuito cerrado
en ventilación mecánica incluyen ventilación obligatoria por minuto, ventilación de
soporte adaptativo, ventilación asistida proporcional, soporte de presión de volumen
asegurado, control de volumen regulado por presión y asistencia de ventilador
ajustada neuralmente.
ESPONTÁNEO
El ajuste espontáneo en el ventilador no es un modo real ya que la frecuencia y el
volumen corriente durante la respiración espontánea son determinados por el
paciente. El ventilador simplemente proporciona el flujo y el oxígeno suplementario.
Aunque el modo espontáneo no es una función directa del ventilador, el papel del
ventilador durante el modo espontáneo es proporcionar el (1) flujo inspiratorio al
paciente de manera oportuna, (2) flujo adecuado para satisfacer la demanda
inspiratoria del paciente (es decir, volumen corriente o flujo inspiratorio) y (3) modos
complementarios como PEEP para complementar el esfuerzo respiratorio
espontáneo de un paciente. El trazado gráfico de las respiraciones espontáneas se
muestra en la Figura 4-1. Ventilación de apnea
La ventilación por apnea es una característica de seguridad incorporada con el
modo de respiración espontánea. En caso de apnea o una frecuencia
extremadamente baja, la ventilación de respaldo se invoca mediante la función de
ventilación de apnea y proporciona al paciente un volumen corriente
predeterminado, frecuencia, FIO2 y otras funciones esenciales del ventilador. Se
debe verificar el funcionamiento adecuado de la ventilación de apnea para cada
paciente para garantizar la seguridad. PRESIÓN POSITIVA DE EXPIRACIÓN
FINAL (PEEP)
La presión positiva al final de la espiración (PEEP) aumenta la presión al final de la
espiración o de la vía aérea basal a un valor mayor que el atmosférico (0 cm H2O
en el manómetro del ventilador). A menudo se usa para mejorar el estado de
oxigenación del paciente, especialmente en hipoxemia que es refractaria a un alto
nivel de FIO2. PEEP no se considera comúnmente como un modo "autónomo", sino
que se aplica junto con otros modos de ventilador. Por ejemplo, cuando se aplica
PEEP a pacientes con respiración espontánea, la presión de la vía aérea se
denomina presión positiva continua de la vía aérea (CPAP). La Figura 4-2 muestra
un seguimiento de presión de asistencia / control (AC) con 10 cm H2O de PEEP.
Indicaciones para PEEP
Tres indicaciones principales para PEEP son (1) derivación intrapulmonar e
hipoxemia refractaria, (2) disminución de la capacidad residual funcional (FRC) y
cumplimiento pulmonar, y (3) auto-PEEP que no responde a los ajustes de la
configuración del ventilador.
Derivación intrapulmonar e hipoxemia refractaria. La indicación principal para PEEP
es la hipoxemia refractaria inducida por derivación intrapulmonar. Esta condición
puede ser causada por una reducción del FRC, atelectasia o un bajo desajuste V /
Q (Tyler, 1983). La hipoxemia refractaria se define como la hipoxemia que responde
pobremente a niveles moderados a altos de oxígeno. Una guía clínica útil para la
hipoxemia refractaria es cuando la PaO2 del paciente es de 60 mm Hg o inferior a
una FIO2 del 50% o superior. Estos valores producen un valor calculado de PaO2 /
FIO2 (P / F) de # 120 mm Hg, que supera el umbral para SDRA (, 200 mm Hg)
(Wilkins et al., 2009). Disminución del cumplimiento de FRC y pulmón. Un FRC
severamente disminuido y una distensibilidad pulmonar reducida aumentan
enormemente la presión de apertura alveolar. Si el paciente respira
espontáneamente, una disminución de la distensibilidad pulmonar siempre aumenta
el trabajo de la respiración y, si es lo suficientemente grave, puede provocar fatiga
de los músculos respiratorios e insuficiencia respiratoria. Dado que la PEEP
aumenta el FRC, este deterioro pulmonar puede prevenirse o mejorarse mediante
la aplicación temprana de PEEP. Auto-PEEP. El atrapamiento de aire puede ser
causado por una obstrucción severa del flujo de aire o por un tiempo espiratorio
insuficiente. La terapia broncodilatadora y el aclaramiento pulmonar son útiles para
reducir la obstrucción del flujo de aire. El tiempo espiratorio insuficiente puede
corregirse aumentando el flujo máximo, disminuyendo la frecuencia o el volumen
corriente. El atrapamiento de aire sin corregir puede conducir a auto-PEEP. Auto-
PEEP aumenta el trabajo de activación de la respiración porque el paciente debe
superar el nivel de auto-PEEP, más el ajuste de sensibilidad. Por ejemplo, un
paciente tiene una auto-PEEP de 6 cm H2O y la sensibilidad se establece en 2 cm
H2O por debajo de la presión de referencia de base. En este caso, el paciente
necesitaría generar una presión de vía aérea negativa total de 8 cm H2O (6 cm H2O
de auto-PEEP 1 2 cm H2O de sensibilidad) para activar la respiración. Auto-PEEP
puede compensarse estableciendo un nivel PEEP levemente por debajo del nivel
autoPEEP. Esta estrategia aumenta la presión basal al final de la espiración y
reduce el esfuerzo desencadenante de la respiración. Consulte la Figura 12-2 para
ver una ilustración.pag.98

Fisiología de PEEP
PEEP reinfla los alvéolos colapsados y apoya y mantiene la inflación alveolar
durante la exhalación. Una vez que el "reclutamiento" de estos alvéolos ocurre y se
mantiene, la PEEP disminuye el umbral para la apertura alveolar y facilita la difusión
de gases y la oxigenación (Tyler, 1983). Normalmente, la presión alveolar al final de
la espiración se equilibra con la presión atmosférica (es decir, presión cero) y la
presión pleural promedio es de aproximadamente –5 cm H2O. En estas
condiciones, la presión de distensión alveolar es de 5 cm H2O (alveolarpleural).
Esta presión de distensión es suficiente para mantener un volumen alveolar
espiratorio final normal para superar el retroceso elástico de la pared alveolar. Sin
embargo, si la fuerza del retroceso elástico aumenta debido a una disminución en
el cumplimiento, el volumen alveolar disminuirá. Si la distensibilidad pulmonar
continúa deteriorándose, las fuerzas de retroceso elástico pueden volverse lo
suficientemente grandes como para superar por completo la presión distensión
alveolar normal, lo que resulta en colapso alveolar y derivación intrapulmonar. La
PEEP aumenta la presión alveolar al final de la espiración, lo que disminuye el
umbral de presión para la inflación alveolar. La reexpansión de los alvéolos
colapsados mejora la ventilación y revierte la derivación intrapulmonar. PEEP T
Disminuye el umbral de presión para la inflación alveolar T Aumenta FRC T Mejora
la ventilación T (1) Aumenta V / Q (2) Mejora la oxigenación (3) Disminuye el trabajo
de respiración
Complicaciones de PEEP
Las complicaciones y los riesgos asociados con la PEEP incluyen (1) disminución
del retorno venoso y el gasto cardíaco, (2) barotrauma, (3) aumento de la presión
intracraneal y (4) alteraciones de las funciones renales y el metabolismo del agua.
Disminución del retorno venoso. Suponiendo un volumen intravascular normal, el
retorno venoso a la aurícula derecha está influenciado por la diferencia en la presión
venosa central y la presión pleural negativa que rodea el corazón. Durante la PEEP,
la presión pleural se vuelve menos negativa y el gradiente de presión entre el
drenaje venoso central y la aurícula derecha disminuirá, lo que provocará una
disminución del retorno venoso. Esto a su vez produce una disminución del gasto
cardíaco y la hipotensión (Qvist et al., 1975). La experiencia ha demostrado que los
aumentos significativos en la presión media de las vías respiratorias tienen más
probabilidades de aumentar las presiones pleurales lo suficiente como para
disminuir el retorno venoso. Dado que la PEEP aumenta tanto la presión inspiratoria
máxima como la presión media de las vías respiratorias, tiene el potencial de
disminuir el retorno venoso y el gasto cardíaco. Es vital controlar de cerca al
paciente que recibe terapia con PEEP para detectar cualquier caída en la presión
arterial, especialmente cuando la PEEP es la primera
Ya que aplicado o aumentado a niveles altos. Si la PEEP disminuye la presión
arterial, primero asegúrese de que el paciente no sea hipovolémico (Shapiro et al.,
1991). Si el volumen de sangre es adecuado, entonces la PEEP debe disminuirse
hasta que se restablezca una presión arterial adecuada. Una cantidad dada de
PEEP no impide el retorno venoso en el mismo grado en diferentes pacientes. Si un
paciente tiene una distensibilidad pulmonar extremadamente baja, la presión de la
vía aérea se transmite con menos facilidad al espacio pleural. En efecto, la baja
distensibilidad pulmonar protege el espacio pleural de los efectos completos del
aumento de la presión alveolar. Los pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria del adulto (SDRA) generalmente tienen una distensibilidad pulmonar
muy baja y a menudo requieren niveles de PEEP muy altos. Sin embargo, a pesar
de los altos niveles de PEEP, la inestabilidad hemodinámica rara vez es un
problema a menos que el paciente tenga una enfermedad cardiovascular
preexistente (Shapiro et al., 1991). Por el contrario, si un paciente tiene una
distensibilidad pulmonar normal o elevada, el aumento de la presión alveolar debido
a la PEEP se transmitirá más fácilmente al espacio pleural. En otras palabras, la
terapia con PEEP en pacientes con distensibilidad pulmonar normal o alta
probablemente producirá una presión pleural elevada y, por lo tanto, un retorno
venoso disminuido (Shapiro et al., 1991). Barotrauma El barotrauma es una lesión
pulmonar que resulta de la hiperinflación de los alvéolos más allá del punto de
ruptura. Aunque cada paciente es diferente, una PEEP mayor de 10 cm H2O (o
presión media de la vía aérea .30 cm H2O, o una presión inspiratoria máxima de
.50 cm H2O) se asocia con una mayor incidencia de rotura alveolar o barotrauma
(Bezzant et al., 1994; Slutsky, 1994). La ruptura alveolar puede producir
neumotórax, neumotórax a tensión, neumomediastino, neumopericardio y
neumoperitoneo. El enfisema subcutáneo o crepitación de causa desconocida
siempre debe interpretarse como un signo de que ha ocurrido un barotrauma. Dado
que la PEEP aumenta las presiones alveolares y los volúmenes alveolares, tiene el
potencial de producir barotrauma (Petersen et al., 1983), especialmente cuando se
combina con ventilación controlada por volumen. Por lo tanto, las presiones de la
meseta deben controlarse de cerca y el terapeuta debe estar atento a los signos de
barotrauma. Aumento de la presión intracraneal. En pacientes con distensibilidad
pulmonar normal, la PEEP puede elevar la presión intracraneal (PIC) (normal de 8
a 12 cm H2O) debido a la impedancia del retorno venoso de la perfusión cerebral.
Sin embargo, en pacientes con SDRA o pulmones no conformes, la transmisión de
la presión excesiva generada por PEEP es mínima y no causa tantos efectos
adversos en la PIC de un paciente. Alteraciones de las funciones renales y del
metabolismo del agua. Los riñones juegan un papel importante en la eliminación de
desechos, la eliminación de ciertos medicamentos y la regulación del equilibrio de
líquidos, electrolitos y ácido-base. Son altamente vasculares y en cualquier
momento reciben aproximadamente el 25% del volumen sanguíneo circulante del
cuerpo (Brundage, 1992). Debido a estas características, los riñones son altamente
vulnerables a una disminución en el flujo sanguíneo, como ocurriría durante la
ventilación con presión positiva. Cuando se reduce la perfusión a los glomérulos de
los riñones, la filtración se vuelve menos efectiva (Baer et al., 1992). Posteriormente,
la producción de orina disminuye, ya que los riñones intentan corregir la condición
hipovolémica percibida reteniendo líquido. Si la hipoperfusión de los riñones persiste
o empeora, puede producirse insuficiencia renal.

PRESIÓN POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA AÉREA (CPAP)

La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es PEEP aplicada a la vía aérea
de un paciente que respira espontáneamente (Figura 4-3). Las indicaciones para
CPAP son esencialmente las mismas que para PEEP, con el requisito adicional de
que el paciente debe tener funciones pulmonares adecuadas que puedan mantener
la ventilación eupánica documentada por el PaCO2. En adultos, se puede
administrar CPAP a través de una máscara facial, una máscara nasal o un tubo
endotraqueal. En los recién nacidos, la CPAP nasal es el método de elección.
PRESIÓN POSITIVA DE LA VÍA AÉREA BILEVEL (BiPAP)
La presión positiva de las vías respiratorias de dos niveles (BiPAP) le permite al
médico aplicar presiones positivas independientes de las vías respiratorias tanto a
la inspiración como a la espiración. IPAP (inspiratorio) y EPAP (espiratorio) se
utilizan para definir cuándo está presente la presión positiva de la vía aérea. El IPAP
proporciona respiraciones de presión positiva y mejora la ventilación y la hipoxemia
debido a la hipoventilación. EPAP es esencialmente CPAP y mejora la oxigenación
al aumentar la capacidad residual funcional y reducir la derivación intrapulmonar.
Indicaciones para BiPAP
BiPAP parece ser valioso para prevenir la intubación del paciente con EPOC en
etapa terminal (Ambrosino et al., 1992; Confalonieri et al., 1994; Renston et al.,
1994) y para apoyar a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (Strumpf,
1990 ) Otras indicaciones de BiPAP incluyen pacientes con enfermedad restrictiva
de la pared torácica (Hill, 1992), enfermedad neuromuscular (Ellis et al., 1987) e
hipoventilación nocturna (Carroll et al., 1988; Waldhorn, 1992). Consulte el Capítulo
7, "Ventilación de presión positiva no invasiva".
Ajustes iniciales
El sistema BiPAP puede usarse en uno de tres modos: espontáneo, espontáneo /
temporizado y temporizado. La selección del modo depende de las necesidades del
paciente y la capacidad de respirar espontáneamente. En general, si el paciente
respira espontáneamente, el IPAP y el EPAP pueden establecerse inicialmente en
8 cm H2O y 4 cm H2O, respectivamente (ResMed, 1998a, b). Las presiones se
ajustan según las necesidades, generalmente con un objetivo de 5 a 7 ml / kg.
Consulte la Tabla 7-7 para la valoración de la presión positiva de las vías
respiratorias de dos niveles. El modo espontáneo / temporizado se utiliza como
mecanismo de respaldo y la frecuencia por minuto (f / min) se establece entre dos
y cinco respiraciones por debajo de la frecuencia espontánea del paciente. En el
modo temporizado, configure IPAP y EPAP como se indica arriba y f / min un poco
más alto que la frecuencia espontánea del paciente. El% de IPAP se puede
establecer en 33% o 50% para una relación I: E de 1: 2 o 1: 1, respectivamente.
Ajustes de IPAP y EPAP
Los niveles de IPAP generalmente se determinan monitoreando la respuesta clínica
y fisiológica del paciente a los cambios graduales de IPAP, en lugar de medir
directamente el volumen administrado. Cuando las respuestas cardiopulmonares
son positivas, el IPAP puede aumentarse en incrementos de 2 cm H2O para mejorar
el "aumento de presión" para mejorar la ventilación, normalizar PaCO2 y reducir el
trabajo de respiración. Dado que IPAP no proporciona ventilación controlada por
volumen, el volumen administrado por IPAP está directamente relacionado con el
gradiente de presión de IPAP y EPAP y las características de cumplimiento del
sistema pulmonar / tórax. El volumen entregado está inversamente relacionado con
la resistencia al flujo de aire. En otras palabras, se puede obtener un mayor volumen
administrado al (1) aumentar el nivel de IPAP, (2) disminuir el nivel de EPAP, (3)
aumentar el cumplimiento y (4) reducir la resistencia al flujo de aire. El EPAP debe
incrementarse en incrementos de H2O de 2 cm para aumentar la capacidad residual
funcional y la oxigenación en pacientes con derivación intrapulmonar. Cuando el
EPAP es el mismo que el IPAP, los resultados del CPAP. No es posible aumentar
el EPAP más alto que el IPAP. Dado que IPAP y EPAP son métodos para manipular
las presiones de las vías respiratorias, se deben monitorear todos los efectos
adversos de la ventilación con presión positiva y PEEP. Se debe aconsejar al
paciente que informe sobre cualquier molestia inusual en el pecho, falta de aliento
o dolor de cabeza intenso al usar el sistema BiPAP. Existen otros modos similares
que proporcionan dos niveles de CPAP o presión (presión alta y presión baja), y se
le permite al paciente respirar espontáneamente sin restricción. Consulte la
ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias (APRV) y la presión
positiva positiva bifásica de las vías respiratorias (PAP bifásica) en este capítulo
para más detalles.

VENTILACIÓN OBLIGATORIA CONTROLADA (CMV)

Con la ventilación obligatoria controlada (CMV), también conocida como ventilación
obligatoria continua o modo de control, el ventilador suministra el volumen corriente
preestablecido a una frecuencia activada por tiempo (Figura 4-4). Dado que el
ventilador controla tanto el volumen corriente del paciente como la frecuencia
respiratoria, el ventilador "controla" los minutos del pacientepag.92
DR.MARTIN TOBIN
CLASIFICACIÓN DE VENTILADORES MECÁNICOS Y MODOS DE VENTILACIÓN

SISTEMA DE CONTROL Modos de interacción paciente-ventilador Variables de

control Variables de presión Variable de activación Variable objetivo Variable de
ciclo Variable de línea base
MODOS DE VENTILACIÓN Variable de control Reath de secuencia de secuencia
Esquemas de segmentación Modos Clasificación SISTEMAS DE ALARMA DE
VENTILADOR EL FUTURO RESUMEN Y CONCLUSIÓN

Un buen esquema de clasificación de ventiladores describe cómo funcionan los

ventiladores en términos generales, pero con suficiente detalle para que un modelo
en particular pueda distinguirse de otros. Facilita la descripción al centrarse en los
atributos clave de una manera lógica y coherente. Una descripción clara nos permite
evaluar rápidamente nuevos hechos en relación con nuestro conocimiento previo.
Aprender el funcionamiento de un nuevo ventilador o describirlo a otros se vuelve
mucho más fácil. Al comprender cómo funciona el ventilador, podemos anticipar
estrategias apropiadas de manejo del ventilador para situaciones clínicas
particulares. El sistema de clasificación descrito en este capítulo se basa en trabajos
publicados previamente. 1 - 7 Un ventilador es simplemente una máquina, un
sistema de elementos relacionados diseñado para alterar, transmitir y dirigir la
energía de manera predeterminada para realizar un trabajo útil. Ponemos energía
en el ventilador en forma de electricidad (energía = voltios × amperios × tiempo) o
gas comprimido (energía = presión × volumen). Esa energía es transmitida o
transformada (por el mecanismo de accionamiento del ventilador) de manera
predeterminada (por el circuito de control) para aumentar o reemplazar los músculos
del paciente al realizar el trabajo de respiración. Por lo tanto, para comprender los
ventiladores mecánicos en general, primero debemos comprender sus funciones
básicas: (a) entrada de energía, (b) transmisión o conversión de energía, (c)
esquema de control y (d) salida. Este formato simple se puede ampliar para agregar
tantos detalles como se desee (Tabla 2-1). Una discusión sobre las fuentes de
energía de entrada y la conversión y transmisión de energía está más allá del
alcance de este
capítulo; Estos temas han sido tratados en otros lugares. 7, 8 Sin embargo, el
capítulo explora en detalle los esquemas de control y los modos de ventilación
porque estos afectan directamente el manejo del paciente.
SISTEMA C ONTROL Modelos de interacción paciente-ventilador Para comprender
cómo se puede controlar una máquina para reemplazar o complementar la función
natural de la respiración, primero debemos comprender algo sobre la mecánica de
la respiración en sí. El estudio de la mecánica se ocupa de las fuerzas, los
desplazamientos y la tasa de cambio de desplazamiento. En fisiología, la fuerza se
mide como presión (presión = fuerza / área), desplazamiento como volumen
(volumen = área × desplazamiento) y la tasa de cambio relevante como flujo [flujo
promedio = Δvolumen / Δtiempo; flujo instantáneo () V / = dv dt, la derivada del
volumen con respecto al tiempo]. Específicamente, estamos interesados en la
presión necesaria para hacer que un flujo de gas ingrese a las vías respiratorias y
aumente el volumen de los pulmones. El estudio de la mecánica respiratoria es
esencialmente la búsqueda de modelos simples pero útiles del comportamiento
mecánico del sistema respiratorio. La Figura 2-1 ilustra el proceso mediante el cual
el sistema respiratorio se representa primero mediante un modelo gráfico y luego
mediante un modelo matemático basado en el modelo gráfico. La presión, el
volumen y el flujo son medibles
ABLE 2-1: ESQUEMA DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE VENTILADOR
I. Entrada A. Neumática B. Electri 1. AC 2. DC (batería) II. Conversión y transmisión
de potencia A. Compresor externo B. Compresor interno C. Válvulas de control de
salida III. Esquema de control A. Circuito de control 1. Mecánico 2. Neumático 3.
Fluídico 4. Eléctrico 5. Electrónico B. Variables de control 1. Presión 2. Volumen 3.
Tiempo C. Variables de fase 1. Disparador 2. Objetivo 3. Ciclo 4. Línea de base D.
Modos de ventilación 1. Variable de control 2. Secuencia de respiración 3.
Esquemas de orientación
IV. Salida A. Formas de onda de presión 1. Rectangular 2. Exponencial 3.
Sinusoidal 4. Oscilante B. Formas de onda de volumen 1. Rampa ascendente 2.
Sinusoidal C. Formas de onda de flujo 1. Rectangular 2. Rampa ascendente 3.
Rampa descendente 4. Sinusoidal V. Alarmas A Alarmas de alimentación de
entrada 1. Pérdida de energía eléctrica 2. Pérdida de energía neumática B. Alarmas
del circuito de control 1. Falla general del sistema 2. Configuraciones incompatibles
del ventilador 3. Advertencias (p. Ej., Relación de sincronización inspiratoria-
espiratoria inversa) C. Alarmas de salida (condiciones altas / bajas) 1. Presión 2.
Volumen 3. Flujo 4. Tiempo a. Frecuencia b. Tiempo de inspiración c. Tiempo
espiratorio 5. Gas inspirado a. Temperatura b. FIO2
variables en el modelo matemático que cambian con el tiempo en el transcurso de
una inspiración y espiración. La relación entre ellos se describe mediante la
ecuación de movimiento para el sistema respiratorio. 9 La derivación de esta
ecuación se deriva de una ecuación de equilibrio de fuerza que es una expresión de
la tercera ley de movimiento de Newton (para cada acción, hay una reacción igual
y opuesta): + = P PP TRR E (1) donde P
TR es la presión transrespiratoria (es decir, la presión en la abertura de la vía aérea
menos la presión en la superficie del cuerpo),
PAGS
E es la presión causada por el retroceso elástico (carga elástica), y
PAGS
R es la presión causada por la resistencia al flujo (carga resistiva). La presión
respiratoria puede tener dos componentes, uno generado por el ventilador (Pvent)
y otro generado por los músculos respiratorios (Pmus). La presión de retroceso
elástico es el producto de la resistencia (E = Δpresión / Δvolumen) y el volumen.
La presión resistiva es el producto de la resistencia (R = Δpresión / Δflujo) y el flujo.
Por lo tanto, la ecuación. (1) se puede ampliar para obtener la siguiente ecuación
de inspiración: PPEVR Vvent mus + = + ˙ (2) El ventilador combinado y la presión
muscular hacen que el volumen y el flujo se entreguen al paciente. (Por supuesto,
la presión muscular puede restar, en lugar de aumentar, la presión del ventilador en
el caso de la disincronía paciente-ventilador, en cuyo caso se reducen tanto el
volumen como el flujo). La presión, el volumen y el flujo son funciones del tiempo y
se denominan variables. Todos se miden en relación con sus valores en la
expiración. Se supone que la resistencia y la resistencia permanecen constantes y
se denominan parámetros. F o espiración pasiva, tanto el ventilador como la presión
muscular están ausentes, por lo que la ecuación. (2) se convierte en = RV EV - (3)
El signo negativo en el lado izquierdo de la ecuación indica flujo en la dirección
espiratoria. Esta ecuación también muestra que el flujo espiratorio pasivo es
generado por la energía almacenada en el compartimiento elástico (es decir,
pulmones y pared torácica) durante la inspiración. La cita E (2) muestra que si los
músculos respiratorios del paciente no funcionan, la presión muscular es cero y el
ventilador debe generar toda la presión para inspirarse. Por otro lado, no se necesita
un ventilador para la respiración espontánea normal (es decir, presión de ventilación
= 0). Entre esos dos extremos, es posible un número infinito de combinaciones de
presión muscular (es decir, esfuerzo del paciente) y presión del ventilador bajo el
encabezado general de "soporte parcial del ventilador". La ecuación de movimiento
también proporciona la base para definir una respiración asistida como una para lo
cual la presión del ventilador aumenta por encima de la línea base durante la
inspiración o cae por debajo de la línea base durante la espiración.
Variables de control En la ecuación de movimiento, la forma matemática de
cualquiera de las tres variables (es decir, presión, volumen o flujo como funciones
del tiempo) puede predeterminarse, convirtiéndola en la variable independiente y
haciendo que las otras dos sean las variables dependientes. Ahora tenemos una
base teórica para clasificar los ventiladores como controladores de presión, volumen
o flujo. Por lo tanto, durante la ventilación controlada por presión, la presión es la
variable independiente y puede tomar la forma de, por ejemplo, una función
escalonada (es decir, una forma de onda de presión rectangular). Las formas de las
formas de onda de volumen y flujo para un sistema respiratorio pasivo (P mus = 0)
dependen de la forma de la onda de presión, así como de los parámetros de
resistencia y cumplimiento. Por otro lado, durante la ventilación controlada por
volumen, podemos especificar la forma de la forma de onda de volumen haciendo
variables dependientes del flujo y de la presión. El mismo razonamiento se aplica a
un controlador de flujo. Excepciones notables son la ventilación percusiva
interpulmonar y la alta frecuencia

GURE 2-1 El sistema respiratorio a menudo se modela como una resistencia de

flujo único (que representa el tubo endotraqueal y las vías respiratorias) conectado
a una cámara elástica (que representa los pulmones y la pared torácica). El flujo a
través de las vías aéreas se genera por la presión de la vía aérea (presión en la
abertura de la vía aérea menos presión en los pulmones). La expansión de la
cámara elástica se genera por presión transtorácica (presión en los pulmones
menos presión en la superficie del cuerpo). La presión transrespiratoria (presión en
la abertura de la vía aérea menos la presión en la superficie del cuerpo) es la suma
de estas dos presiones y es la presión total requerida para generar inspiración. El
medidor de "presión de la vía aérea" en un ventilador de presión positiva muestra la
presión transrespiratoria.pag.47
ventilación scillatory, que controlan solo la duración de los pulsos de flujo; los pulsos
de presión de la vía aérea resultantes junto con los flujos y volúmenes inspiratorios
reales dependen de los valores instantáneos de la impedancia del sistema
respiratorio. Debido a que ni la presión, el volumen ni el flujo en la ecuación de
movimiento están predeterminados, clasificaríamos este tipo de dispositivo como un
"controlador de tiempo". De la discusión anterior se deduce que cualquier ventilador
concebible puede controlar solo una variable a la vez: presión , volumen o flujo.
Como el volumen y el flujo son funciones inversas entre sí, podemos simplificar
nuestra discusión y considerar solo la presión y el volumen como variables de
control. Más adelante, en "Modos de ventilación", analizo exactamente cómo
funcionan los sistemas de control del ventilador. Veremos que es posible que un
ventilador cambie rápidamente de una variable de control a otra, no solo de
respiración a respiración, sino incluso durante una sola inspiración.
Fase Variables Debido a que la respiración es un evento periódico, el ventilador
debe ser capaz de controlar una serie de variables durante el ciclo respiratorio (es
decir, el tiempo desde el comienzo de una respiración hasta el comienzo de la
siguiente). Mushin et al 10 propusieron que este período de tiempo se dividiera en
cuatro fases: el cambio de la inspiración a la inspiración, la inspiración, el cambio
de la inspiración a la espiración y la espiración. Esta convención es útil para
examinar cómo un ventilador inicia, sostiene y detiene una inspiración y qué hace
entre inspiraciones.
Se mide una variable articular p y se usa para comenzar, sostener y finalizar cada
fase. En este contexto, la presión, el volumen, el flujo y el tiempo se denominan
variables de fase. 11 La Figura 2-2 muestra los criterios para determinar las
variables de fase.
Variable de activación Todos los ventiladores miden una o más variables
asociadas con la ecuación de movimiento (es decir, presión, volumen, flujo o
tiempo). La inspiración comienza cuando una de estas variables alcanza un valor
preestablecido. Por lo tanto, la variable de interés se considera una variable
iniciadora o desencadenante. El tiempo es una variable desencadenante cuando el
ventilador inicia una respiración de acuerdo con una frecuencia establecida,
independiente de los esfuerzos espontáneos del paciente. La presión es la variable
desencadenante cuando el ventilador detecta una caída en la presión basal causada
por el esfuerzo inspiratorio del paciente y comienza una respiración independiente
de la frecuencia establecida. El flujo o el volumen son las variables
desencadenantes cuando el ventilador detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente
en forma de flujo de volumen hacia los pulmones. La activación de flujo reduce el
trabajo que el paciente debe realizar para comenzar la inspiración. 12 Esto es así
porque el trabajo es proporcional al volumen que inspira el paciente multiplicado por
el cambio en la presión de referencia necesaria para desencadenar. La activación
de presión requiere algún cambio de presión y, por lo tanto, una cantidad irreducible
de trabajo para activar. Sin embargo, con la activación de flujo o volumen, la presión
de referencia no necesita cambiar y, en teoría, el paciente no necesita trabajar en
el ventilador para activar El esfuerzo del paciente requerido para desencadenar la
inspiración está determinado por la configuración de sensibilidad del ventilador.
Algunos ventiladores indican sensibilidad cualitativamente ("min" o "max").
Alternativamente, un ventilador puede especificar un umbral de activación
cuantitativamente (por ejemplo, 5 cm H2O por debajo de la línea de base). Una vez
que la variable de activación señala el inicio de la inspiración, siempre hay un breve
retraso antes de que comience el flujo hacia el paciente. Este retraso se denomina
tiempo de respuesta y es secundario al tiempo de procesamiento de la señal y a la
inercia mecánica de los mecanismos de accionamiento. Es importante que el
ventilador tenga un tiempo de respuesta corto para mantener una sincronía óptima
con el esfuerzo inspiratorio del paciente.
Variable de objetivo El objetivo significa restringir la magnitud de una variable
durante la inspiración. Una variable objetivo es aquella que puede alcanzar y
mantener un nivel preestablecido antes de que termine la inspiración (es decir, no
termina la inspiración). La presión, el flujo o el volumen pueden ser variables objetivo
y, en realidad, todos pueden estar activos para una sola respiración (por ejemplo,
usando la función P max en un ventilador Dräger). Tenga en cuenta que el tiempo
no puede ser una variable objetivo porque especificar un tiempo inspiratorio
provocaría que la inspiración terminara, violando la definición anterior. Los lectores
astutos pueden notar que en el pasado he usado el término límite donde aquí he
usado el objetivo. Esto se hizo para ser consistente con los Estándares
Internacionales
El uso del término límite por parte de la organización se aplica solo a situaciones de
alarma. Los clínicos suelen confundir las variables objetivo con las variables del
ciclo. Ciclo significa "terminar la inspiración". Una variable de ciclo siempre termina
la inspiración. Una variable objetivo no termina la inspiración; solo establece un
límite superior para presión, volumen o flujo (Fig. 2-3).
Variable de ciclo La fase inspiratoria siempre termina cuando alguna variable
alcanza un valor preestablecido. La variable que se mide y se usa para finalizar la
inspiración se llama variable de ciclo. La variable del ciclo puede ser presión,
volumen, flujo o tiempo. El ciclado manual también está disponible en algunos
ventiladores. Cuando un ventilador se configura en ciclo de presión, suministra flujo
hasta que se alcanza una presión predeterminada, momento en el cual se detiene
el flujo inspiratorio y comienza el flujo espiratorio. La aplicación más común de ciclos
de presión en ventiladores mecánicos es para configuraciones de alarma. Cuando
un ventilador se configura en ciclo de volumen, suministra flujo hasta que un
volumen predeterminado haya pasado a través de la válvula de control. Por
definición, tan pronto como se alcanza el volumen establecido, el flujo inspiratorio
se detiene y comienza el flujo espiratorio. Si la espiración no comienza
inmediatamente después de que se detiene el flujo inspiratorio, entonces se ha
establecido una retención inspiratoria, y el ventilador es, por definición
Fig.pag.48
tiempo de ciclo (ver Fig. 2-3). Tenga en cuenta que el volumen que pasa a través
de la válvula de control de salida del ventilador nunca es exactamente igual al
volumen entregado al paciente debido al volumen comprimido en el circuito del
paciente. Algunos ventiladores usan un sensor en el conector en Y (como el Dräger
Evita 4 con el circuito neonatal) para una medición más precisa del volumen
corriente. Otros miden el volumen en algún punto dentro del ventilador, y el operador
debe saber si el ventilador compensa el gas comprimido en su lectura de volumen
corriente. Cuando un ventilador está configurado para el ciclo de flujo, suministra
flujo hasta que se alcanza un nivel preestablecido. El flujo se detiene y comienza la
caducidad. La aplicación más frecuente del ciclo de flujo es en el modo de soporte
de presión. En este modo, la variable de control es la presión, y el ventilador
proporciona el flujo necesario para alcanzar el objetivo de presión inspiratoria. Al
hacerlo, el flujo comienza a un valor relativamente alto y decae exponencialmente
(suponiendo que los músculos respiratorios del paciente estén inactivos después de
la activación). Una vez que el flujo ha disminuido a un valor relativamente bajo
(como el 25% del flujo máximo, generalmente predeterminado por el fabricante), se
interrumpe la inspiración. Los fabricantes a menudo establecen el umbral del ciclo
ligeramente por encima del flujo cero para evitar que los tiempos inspiratorios se
alarguen tanto que la sincronía del paciente se degrade. En algunos ventiladores,
el umbral del ciclo de flujo puede ser ajustado por el operador para mejorar la
sincronía del paciente. El aumento del umbral del ciclo de flujo disminuye el tiempo
inspiratorio y viceversa.
El ciclo de tiempo significa que el flujo espiratorio comienza porque ha transcurrido
un intervalo de tiempo inspiratorio preestablecido. Variable basal La variable basal
es el parámetro controlado durante el vencimiento. Aunque la presión, el volumen o
el flujo podrían servir como la variable de referencia, el control de presión es el más
práctico y lo implementan todos los ventiladores modernos. La presión de referencia
o espiratoria siempre se mide y establece en relación con la presión atmosférica.
Por lo tanto, cuando queremos que la presión de referencia sea igual a la presión
atmosférica, la establecemos en cero. Cuando queremos que la presión de
referencia supere la presión atmosférica, establecemos un valor positivo, llamado
presión positiva al final de la espiración (PEEP).
MODOS DE VENTILACIÓN Los objetivos generales de la ventilación mecánica son
promover la seguridad, la comodidad y la liberación (Tabla 2-2). 1 Los objetivos
específicos de estos objetivos incluyen garantizar un intercambio de gases
adecuado, evitar lesiones pulmonares inducidas por el ventilador, optimizar la
sincronía paciente-ventilador y minimizar la duración de la ventilación. El patrón
preestablecido de interacción paciente-ventilador diseñado para lograr estos
objetivos se conoce como un modo de ventilación. Específicamente, un modo se
puede clasificar de acuerdo con el esquema de la Tabla 2-3 pag,49
Variable de control Ya he mencionado que la presión, el volumen o el flujo pueden
controlarse durante la inspiración. Cuando discuta modos, me referiré a la
inspiración como controlada por presión o controlada por volumen. Ignorar el control
de flujo se justifica porque cuando el ventilador controla el volumen directamente
(es decir, utilizando una señal de retroalimentación de volumen), el flujo se controla
indirectamente y viceversa (es decir, matemáticamente, el volumen es la integral
del flujo y el flujo es la derivada del volumen ) Estas son las ventajas y desventajas
clínicas del control de volumen y presión. Para mantenernos dentro del alcance de
este capítulo, solo podemos decir que el control de volumen da como resultado una
ventilación minuto más estable (y, por lo tanto, gases en sangre más estables) que
el control de presión si la mecánica pulmonar es inestable. Por otro lado, el control
de presión permite una mejor sincronización con el paciente porque el flujo
inspiratorio no está limitado a un valor preestablecido. Aunque el ventilador debe
controlar solo una variable a la vez durante la inspiración, es posible comenzar un
control de la presión de respiración y (si se cumplen ciertos criterios) cambiar al
control de volumen o viceversa (denominado doble orientación, descrito en "
Esquemas de orientación "a continuación).
Secuencia de respiración La secuencia de respiración es el patrón de respiraciones
obligatorias o espontáneas que entrega el modo. Una respiración es un flujo positivo
de la vía aérea (inspiración) en relación con la línea de base, y se combina (por
tamaño) con un flujo negativo de la vía aérea (espiración), ambos asociados con la
ventilación de los pulmones. Esta definición excluye
Cambios de flujo causados por hipo u oscilaciones cardiogénicas. Sin embargo,
permite la superposición de, por ejemplo, una respiración espontánea en una
respiración obligatoria o viceversa. Los flujos están emparejados por tamaño, no
necesariamente por tiempo. En la ventilación de liberación de presión de las vías
respiratorias, por ejemplo, existe una gran inspiración (transición de baja presión a
alta presión) posiblemente seguida de algunas pequeñas inspiraciones y
expiraciones, seguida finalmente de una gran espiración (transición de alta presión
a baja presión). Estos comprenden varias pequeñas respiraciones espontáneas
superpuestas en una gran respiración obligatoria. Durante la ventilación oscilatoria
de alta frecuencia, en contraste, las pequeñas respiraciones obligatorias se
superponen a las respiraciones espontáneas más grandes. Una respiración
espontánea, en el contexto de la ventilación mecánica, es una respiración para la
cual el paciente determina tanto el tiempo como el tamaño. El inicio y el final de la
inspiración pueden ser determinados por el paciente, independientemente de la
configuración de la máquina para el tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio. Es
decir, el paciente dispara y cicla la respiración. En algunos ventiladores, el paciente
puede realizar pequeños y pequeños esfuerzos espontáneos durante una
respiración obligatoria más larga y prolongada, como en el caso de la ventilación
por liberación de presión en las vías respiratorias. Es importante hacer una
distinción entre respiraciones espontáneas y respiraciones asistidas. Una
respiración asistida es aquella en la que el ventilador hace algo de trabajo para el
paciente, como lo indica un aumento en la presión de las vías respiratorias (es decir,
P
ventilación) por encima de la línea de base durante la inspiración o por debajo de
la línea de base durante la espiración. Por ejemplo, en el
modo de soporte de presión, cada respiración es asistida porque las presiones de
las vías respiratorias aumentan a la configuración de soporte de presión por encima
de PEEP (es decir,
PAGS
ventilación> 0). Cada respiración también es espontánea porque el paciente
dispara y cicla la respiración. El paciente puede alternar la respiración en el modo
de soporte de presión exhalando activamente, pero(pag.50)
CUADRO 2-2: METAS Y OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA 1.
Promover la seguridad a. Optimizar la ventilación-perfusión del pulmón i. Maximizar
la ventilación alveolar ii. Minimizar la derivación b. Optimizar la curva presión-
volumen i. Minimizar el volumen corriente ii. Maximice el cumplimiento 2. Promueva
la comodidad a. Optimizar la sincronía paciente-ventilador i. Maximizar la sincronía
del ciclo de disparo ii. Minimizar auto-PEEP iii. Maximizar la sincronía de flujo iv.
Coordinar respiraciones obligatorias y espontáneas b. Optimizar la demanda de
trabajo versus el trabajo entregado i. Minimice el desplazamiento inapropiado del
trabajo del ventilador al paciente 3. Promover la liberación a. Optimizar la
experiencia de destete i. Minimizar los eventos adversos ii. Minimizar la duración de
la ventilación.
Reproducido con permiso de Chatburn RL, Mireles-Cabodevila E. Control de circuito
cerrado de ventilación mecánica. Respir Care. 2011; 56 (1): 85–98.

TABLA 2-3: RESUMEN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE MODO

1. Variable de control primario a. Presión b. Volumen 2 . Secuencia de aliento
a. Ventilación obligatoria continua (CMV) b. Ventilación obligatoria
intermitente (IMV) c. Ventilación espontánea continua (CSV) 3. Esquema de
direccionamiento primario a. Punto de ajuste b. Doble c. Servo d. Adaptativo
e. Óptimo f. Inteligente 4. Esquema de focalización secundario a. Punto de
ajuste b. Servo c. Adaptable d. Óptimo e. Inteligente
incluso si el paciente es pasivo al final de la inspiración, la resistencia y el
cumplimiento del paciente determinan el punto del ciclo y, por lo tanto, el tamaño
de la respiración para un ajuste de soporte de presión dado. Por el contrario,
para un paciente con presión positiva continua en las vías respiratorias, cada
respiración es espontánea pero sin asistencia. Las respiraciones son
espontáneas porque el paciente determina el momento y el tamaño de las
respiraciones sin ninguna interferencia por parte del ventilador. Las
respiraciones durante la presión positiva continua de la vía aérea no son
asistidas porque la presión de la vía aérea es controlada por el ventilador para
que sea lo más constante posible (es decir, P
ventilación = 0). Comprender la diferencia entre respiraciones espontáneas
asistidas y no asistidas es clínicamente muy importante. Al realizar
mediciones del volumen corriente y la frecuencia respiratoria para el cálculo
del índice de respiración rápida rápida, por ejemplo, las respiraciones deben
ser
espontáneo y sin asistencia. Si reciben asistencia (por ejemplo, con soporte
de presión), se puede introducir un error del 25% al 50%. Una respiración
obligatoria es cualquier respiración que no cumple con los criterios de una
respiración espontánea, lo que significa que el paciente ha perdido el control
sobre el momento y / o el tamaño. Por lo tanto, una respiración obligatoria es
aquella para la cual el inicio o el final de la inspiración (o ambos) es
determinado por el ventilador, independientemente del paciente; es decir, la
máquina dispara y / o cicla la respiración. Es posible superponer una breve
respiración obligatoria sobre una respiración espontánea más larga, como en
el caso de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia. Una vez definidas las
respiraciones espontáneas y obligatorias, existen tres posibles secuencias
de respiración, designadas de la siguiente manera: • Ventilación espontánea
continua (CSV). Todas las respiraciones son espontáneas. • Ventilación
obligatoria intermitente (IMV). Se permiten respiraciones espontáneas entre
respiraciones obligatorias. Cuando el paciente activa la respiración
obligatoria, comúnmente se la conoce como IMV sincronizada. Debido a que
la variable de activación se puede especificar en la descripción de las
variables de fase, usaré IMV en lugar de IMV sincronizado para designar
secuencias generales de respiración. • Ventilación obligatoria continua
(CMV). Las respiraciones espontáneas no están permitidas entre las
respiraciones obligatorias, ya que la intención es proporcionar una
respiración obligatoria para cada esfuerzo inspiratorio del paciente. CMV
originalmente significaba que cada respiración era obligatoria. Sin embargo,
el desarrollo de la "válvula de exhalación activa" hizo posible que el paciente
respire espontáneamente durante una respiración obligatoria controlada por
presión en algunos ventiladores. De hecho, siempre fue posible que el
paciente respire espontáneamente durante la presión
respiraciones obligatorias controladas en ventiladores infantiles. La distinción
clave entre CMV e IMV es que con CMV, el ventilador intenta administrar una
respiración obligatoria cada vez que el paciente realiza un esfuerzo
inspiratorio (a menos que ya se esté realizando una respiración obligatoria).
Esto significa que durante el CMV, si el operador disminuye la frecuencia del
ventilador, el nivel de soporte del ventilador no se ve afectado mientras el
paciente continúe haciendo esfuerzos inspiratorios. Con IMV, la
configuración de la frecuencia afecta directamente el número de
respiraciones obligatorias y, por lo tanto, el nivel de soporte del ventilador.
Por lo tanto, el CMV se ve normalmente como un método de "soporte
completo del ventilador", mientras que el IMV generalmente se ve como un
método de soporte parcial del ventilador. Por supuesto, el "soporte
ventilatorio completo" real solo puede lograrse si el paciente no está haciendo
esfuerzos inspiratorios, por ejemplo, está paralizado, pero el término a
menudo se usa libremente para significar proporcionar tanto apoyo como sea
posible para una condición dada del paciente. Dadas las dos formas de
controlar la inspiración (es decir, la presión y el volumen) y las tres
secuencias de respiración (es decir, CMV, IMV o CSV), existen cinco posibles
patrones de respiración; control de volumen (VC) -CMV, VC-IMV, control de
presión (PC) -CMV, PC-IMV, PC-CSV (consulte la Tabla 2-2). VC-CSV no es
posible porque el control de volumen implica que la inspiración termina
después de que se entrega un volumen corriente preestablecido, lo que viola
el criterio de ciclado espontáneo del paciente.
Esquemas de orientación Los esquemas de orientación son sistemas de
control de retroalimentación utilizados por ventiladores mecánicos para
proporcionar patrones de ventilación específicos. 1 El esquema de
focalización es un componente clave de un sistema de clasificación de modo.
Antes de que podamos describir los esquemas específicos de focalización
utilizados por los ventiladores, primero debemos apreciar los conceptos
básicos de la teoría de control de ingeniería. El término control de circuito
cerrado se refiere al uso de una señal de retroalimentación para ajustar la
salida de un sistema. Los ventiladores usan control de circuito cerrado para
mantener una presión constante y formas de onda de flujo ante las
condiciones cambiantes del paciente / sistema. Esto se logra utilizando la
salida como una señal de retroalimentación que se compara con la entrada
establecida por el operador. La diferencia entre los dos se usa para conducir
el sistema hacia la salida deseada. Por ejemplo, los modos de control de
presión utilizan la presión de la vía aérea como señal de retroalimentación
para controlar el flujo de gas desde el ventilador. La figura 2-4 es un esquema
de un general

Controlador de planta de entrada (software) Efector (hardware) Señal de

error
Señal de retroalimentación
Variable manipulada
Variable controlada (salida)
+
-

FIGURA 2-4 Circuito de control generalizado (consulte el texto para obtener

una explicación). La "planta" en un circuito de control para ventilación
mecánica es el paciente. (Reproducido con permiso de Chatburn RL. Mireles-
Cabodevila E, Control de circuito cerrado de ventilación mecánica. Respir
Care. 2011; 56 (1): 85–98.)

sistema de control. La entrada es un valor de referencia (por ejemplo, presión

inspiratoria preestablecida por el operador) que se compara con el valor de
salida real (por ejemplo, el valor instantáneo de la presión de la vía aérea).
La diferencia entre esos dos valores es la señal de error. La señal de error
se pasa al controlador (por ejemplo, el algoritmo de control de software). El
controlador convierte la señal de error en una señal que puede conducir el
efector (por ejemplo, el hardware) para causar un cambio en la variable
manipulada (por ejemplo, flujo inspiratorio). La relación entre la entrada y la
salida del controlador se denomina función de transferencia en la teoría de
control. Los ingenieros necesitan comprender la función de transferencia en
términos de ecuaciones matemáticas complejas. Sin embargo, los médicos
solo necesitan comprender el funcionamiento general de la función en
términos de cómo el modo afecta el patrón de ventilación del paciente, y
utilizaremos ese marco de referencia para definir los esquemas de
focalización. La "planta" en la Figura 2-4 se refiere al proceso bajo control.
En nuestro caso, la planta es el paciente y el circuito de suministro que
conecta al paciente al ventilador. La planta es la fuente del "ruido" que causa
problemas con la sincronía paciente-ventilador. En un extremo, un paciente
paralizado y un circuito de suministro intacto representan un pequeño desafío
para que un ventilador moderno suministre un patrón ventilatorio
predeterminado y, por lo tanto, la sincronización no es un problema. En el
extremo opuesto hay un paciente con un impulso respiratorio intenso y
errático y un circuito de administración con fugas (por ejemplo, alrededor de
un tubo endotraqueal sin manguito) que hace que la sincronización paciente-
ventilador sea prácticamente imposible. El desafío tanto para los médicos
como para los ingenieros es desarrollar tecnología y procedimientos para
lidiar con esta amplia gama de circunstancias. La planta altera la variable
manipulada para generar la señal de retroalimentación de interés como la
variable de control (salida). Continuando con el ejemplo anterior, la variable
manipulada es el flujo, pero la variable de control de retroalimentación es la
presión (es decir, el tiempo de flujo del ventilador por la impedancia de la
planta es igual a la presión de la vía aérea), como en los modos de control
de presión. El control de circuito cerrado también puede referirse al uso de
señales de retroalimentación para controlar el patrón general de ventilación,
más allá de una sola respiración, como el uso de la tensión de dióxido de
carbono al final de la marea como una señal de retroalimentación para
controlar la ventilación por minuto. El proceso de "ajuste" o ajuste de un modo
de ventilación puede considerarse como el preajuste de varios valores
objetivo, como el volumen corriente, el flujo inspiratorio, la presión
inspiratoria, el tiempo inspiratorio, la frecuencia, la PEEP, la concentración
de oxígeno y la concentración de dióxido de carbono endidal. El término
objetivo se usa por dos razones. Primero, al igual que en el tiro con arco, un
objetivo está dirigido pero no necesariamente golpeado, dependiendo de la
precisión del sistema de control. Un ejemplo es establecer un valor objetivo
para el volumen corriente y permitir que el ventilador ajuste la presión
inspiratoria durante varias respiraciones para finalmente entregar el valor
deseado. En este caso, podríamos hablar con mayor precisión sobre la
entrega de un volumen corriente objetivo promedio con el tiempo. La segunda
razón para usar target es porque el término
el control se usa en exceso y lo necesitamos para preservar algunas
convenciones fundamentales con respecto a modos como control de
volumen versus control de presión. De este uso del término objetivo,
podemos referirnos lógicamente a la función de transferencia del sistema de
control
(relación entre la entrada y la salida del controlador) como un esquema de
focalización. La historia de estos esquemas muestra claramente una
tendencia evolutiva hacia niveles crecientes de automatización. De hecho,
podemos identificar tres grupos de esquemas de focalización basados en
niveles crecientes de autonomía: manual, servo y automático. Los esquemas
de orientación manual requieren que el operador ajuste todos los valores
objetivo. Los esquemas de orientación por servo son únicos porque no hay
valores objetivo estáticos; más bien, el operador establece los parámetros de
un modelo matemático que impulsa la salida del ventilador para seguir una
señal dinámica (como la dirección asistida en un automóvil). Los esquemas
de orientación automática permiten al ventilador establecer algunos o todos
los objetivos de ventilación, utilizando modelos matemáticos de procesos
fisiológicos o algoritmos de inteligencia artificial. El concepto básico de
control de circuito cerrado ha evolucionado en al menos seis esquemas
diferentes de orientación del ventilador (punto de ajuste, dual, servo,
adaptativo, óptimo e inteligente). Estos esquemas de focalización son la base
que hace posible varias docenas de modos de ventilación aparentemente
diferentes. Una vez que entendemos cómo funcionan estos tipos de control,
muchas de las diferencias aparentes son similitudes. Luego, evitamos mucha
de la confusión que rodea al bombo publicitario del ventilador y comenzamos
a apreciar las verdaderas capacidades clínicas de los diferentes ventiladores.
PUNTO ESTÁNDAR En el objetivo del punto de ajuste, el operador establece
valores objetivo específicos y el ventilador intenta entregarlos (Fig. 2-5). Los
ejemplos más simples para los modos de control de volumen son el volumen
corriente y el flujo inspiratorio. Para la presión
PUNTO ET En el objetivo del punto de ajuste, el operador establece valores
objetivo específicos y el ventilador intenta entregarlos (Fig. 2-5). Los ejemplos
más simples para los modos de control de volumen son el volumen corriente
y el flujo inspiratorio. Para los modos de control de presión, el operador puede
establecer la presión inspiratoria y el tiempo inspiratorio o el umbral del ciclo.
DUAL A s se relaciona con la ventilación mecánica, el control de volumen
significa que el volumen inspirado, en función del tiempo, está
predeterminado por el operador antes de que comience la respiración. En
contraste, el control de presión significa que la presión inspiratoria en función
del tiempo está predeterminada. "Predeterminado" en este sentido significa
que la presión o el volumen están restringidos a una forma matemática
específica. En el caso simple donde la presión o el flujo son valores
constantes preestablecidos (p. Ej., Objetivo de punto de ajuste, como se
explicó anteriormente), podemos decir que son independientes
Fig.pag.53
variables en la ecuación de movimiento. La ecuación de movimiento para el
sistema respiratorio es un modelo matemático general de interacción
paciente-ventilador: P t EV t RV t () () () = + (4) donde P (t) es la presión
inspiratoria en función del tiempo (t), E
es la elastancia del sistema respiratorio, V (t) es el volumen en función del
tiempo, R es la resistencia del sistema respiratorio y V es el flujo en función
del tiempo. Así, por ejemplo, si la presión es la variable independiente, tanto
el volumen como el flujo son variables dependientes, lo que indica el control
de la presión. Si el volumen es la variable independiente, entonces la presión
es la variable dependiente, que indica el control del volumen. Como el
volumen es la integral del flujo, si V está predeterminado, también lo es V (t).
Por lo tanto, para simplificar, incluimos el caso de que el flujo sea la variable
independiente como una forma de control de volumen. Solo una variable (es
decir, presión o volumen) puede ser independiente en cualquier momento,
pero un controlador de ventilador puede cambiar entre los dos durante una
sola inspiración. Cuando esto sucede, el esquema de focalización se
denomina control de punto de ajuste dual o focalización dual. Hay dos formas
básicas en que los ventiladores han implementado la doble orientación. Una
forma es comenzar a inspirarse en el control de volumen y luego cambiar al
control de presión si se cumplen uno o más umbrales preestablecidos (por
ejemplo, un objetivo de presión máxima de la vía aérea deseado). Un ejemplo
de dicho umbral es el control de volumen P max establecido por el operador
en el ventilador Dräger Evita XL. La otra forma de focalización dual es
comenzar la inspiración en el control de presión y luego cambiar al control de
volumen (por ejemplo, si no se ha alcanzado un volumen corriente
predeterminado cuando el flujo decae a un valor predeterminado).
Originalmente, esto se describió como "ventilación con presión de apoyo de
volumen garantizado" 13, pero actualmente solo está disponible como un
modo llamado "Control de asistencia de control de volumen con volumen de
máquina" en el ventilador CareFusion Avea. La doble orientación es un
intento de mejorar la sincronía entre el paciente y el ventilador. Esto se puede
ver en la ecuación de movimiento si un término representa la fuerza
inspiratoria del paciente (presión muscular o P
mus) se agrega: P (t) = EV (t) + RV (t) - P
mus (t) (5) Con el objetivo de punto de ajuste en los modos de control de
volumen, el volumen y el flujo están preestablecidos. Por lo tanto, si el
paciente hace un esfuerzo inspiratorio (es decir, P
mus (t)> 0), entonces la ecuación dicta que la presión del sistema
transrespiratorio, P (t), debe caer. Debido a que el trabajo es el resultado de
la entrega de presión y volumen (es decir, trabajo = ∫Pdv), si la presión
disminuye, el trabajo que realiza el ventilador en el paciente disminuye y, por
lo tanto, tenemos una asincronía de la demanda de trabajo por parte del
paciente frente a la producción del trabajo por parte del ventilador. Con el
control de presión de punto de ajuste, la presión transrespiratoria está
preestablecida. En consecuencia, si el paciente realiza un esfuerzo
inspiratorio, tanto el volumen como el flujo aumentan. Con presión constante
y volumen aumentado, el trabajo por litro para la respiración se mantiene
constante. Aunque esto proporciona una mejor sincronía de trabajo que el
control de volumen, no es ideal. Sin embargo, la fusión del control de volumen
y presión utilizando un esquema de doble orientación proporciona la
seguridad de un volumen corriente mínimo garantizado con la comodidad del
paciente de la sincronía de flujo proporcionada por el control de presión.
SERVO El término servo fue acuñado por Joseph Farcot en 1873 para
describir los sistemas de dirección a vapor. Más tarde, se utilizaron "servos"
hidráulicos para colocar armas antiaéreas en buques de guerra. El
servocontrol se refiere específicamente a un sistema de control que convierte
un pequeño movimiento mecánico en uno que requiere una potencia mucho
mayor, utilizando un mecanismo de retroalimentación. Como tal, ofrece una
ventaja sustancial en términos de crear modos de ventilación capaces de un
alto grado de sincronía con los esfuerzos de respiración del paciente. Es
decir, la salida de trabajo del ventilador se puede hacer para que coincida
con la demanda de trabajo del paciente con un alto grado de fidelidad.
Aplicamos el nombre de servo control a los esquemas de focalización en los
que la salida del ventilador sigue automáticamente una entrada variable. Esto
incluye ventilación asistida proporcional (PAV; Fig. 2-6), 14 compensación
automática del tubo (ATC), 15 y asistencia ventilatoria ajustada neuralmente
(NAVA), 16 en la cual la señal de presión de la vía aérea no solo sigue sino
que amplifica las señales que son sustitutos para el esfuerzo del paciente (es
decir, volumen, flujo y señales eléctricas diafragmáticas). Tenga en cuenta
que el término servocontrol se ha utilizado libremente desde que se acuñó
para referirse a cualquier tipo de mecanismo de control de retroalimentación
general, pero lo estoy usando de una manera muy específica, ya que se
aplica a los esquemas de orientación del ventilador.
Ventilador del operador
Pmus Loadnormal = + Loaddisease
Pmus Pvent Loadnormal = + + Loaddisease
Pvent = K1 × V + K2 × V
Carga elástica
. IGURE 2-6 Servo targeting es la base del modo de asistencia proporcional.
En este modo, el operador establece objetivos para la descarga elástica y
resistiva. Luego, el ventilador suministra presión de la vía aérea en
proporción al volumen y flujo inspiratorio del paciente. Cuando los músculos
del paciente tienen que lidiar con una carga anormal secundaria a la
enfermedad, la asistencia proporcional permite al operador establecer
factores de amplificación (K 1 y K 2) en las señales de volumen y flujo de
retroalimentación. Al amplificar el volumen y el flujo, el ventilador genera una
presión que soporta la carga anormal, liberando los músculos respiratorios
para soportar solo la carga normal causada por la resistencia natural y la
resistencia del sistema respiratorio. (Reproducido, con autorización, de
Chatburn RL. Control informático de ventilación mecánica. Respir Care.
2004; 49: 507–515.)
DAPTIVO Un esquema de focalización adaptativo implica modificar la función
del controlador para hacer frente al hecho de que los parámetros del sistema
que se controlan varían en el tiempo. Como se aplica a la ventilación
mecánica, los esquemas de focalización adaptativa permiten que el
ventilador establezca algunos (o posiblemente todos) los objetivos en
respuesta a las condiciones variables del paciente. Los ventiladores
modernos de la unidad de cuidados intensivos pueden utilizar la focalización
de flujo adaptativa como una forma más precisa de entregar modos de control
de volumen que la focalización de punto de ajuste. Por ejemplo, el ventilador
Covidien PB 840 ajusta automáticamente el flujo inspiratorio entre
respiraciones para compensar la compresión del volumen en el circuito del
paciente y, por lo tanto, logra un volumen corriente objetivo promedio igual al
valor establecido por el operador. 17 Además de esta aplicación de
focalización adaptativa, existen cuatro enfoques distintos para la focalización
adaptativa básica, que están representados por los nombres de modo
control de volumen regulado por presión (presión inspiratoria ajustada
automáticamente para lograr un objetivo de volumen corriente promedio, Fig.
2-7), ventilación obligatoria de frecuencia (presión inspiratoria ajustada
automáticamente para mantener una frecuencia de respiración espontánea
objetivo), flujo adaptativo / tiempo I adaptativo ( El tiempo inspiratorio y el flujo
se ajustan automáticamente para mantener una relación constante de tiempo
inspiratorio a tiempo espiratorio de 1: 2) y ventilación obligatoria por minuto
(ajuste automático de la frecuencia respiratoria obligatoria para mantener una
ventilación minuto objetivo).
O PTIMAL La orientación óptima es una forma avanzada de orientación
adaptativa. 18 La focalización óptima en este contexto significa que el
controlador del ventilador ajusta automáticamente los objetivos del patrón
ventilatorio para minimizar o maximizar algunas características generales de
rendimiento (Fig. 2-8). La ventilación de apoyo adaptativo (ASV) en los
ventiladores Hamilton es el único modo disponible comercialmente hasta la
fecha que utiliza una focalización óptima. Este esquema de focalización fue
descrito por primera vez por Tehrani en 1991 20 y fue diseñado para
minimizar la tasa de trabajo de respiración, imita la respiración natural,
estimula la respiración espontánea y reduce el tiempo de destete. 20 El
operador ingresa el peso del paciente. A partir de eso, el ventilador estima la
ventilación alveolar minuto requerida, suponiendo una fracción de espacio
muerto normal. A continuación, se calcula una frecuencia óptima basada en
el trabajo de Otis et al 21 que predice una frecuencia que resulta en la menor
tasa de trabajo mecánico: 20
F
RC MV fV VE D D = - + + - 1 1 4 2 π RCE2 2 π ⎛ ⎝
⎛
⎝

(6)
donde MV es la ventilación por minuto prevista (L / min) en función del peso
del paciente y la configuración del porcentaje de MV previsto para soportar,
VD es el espacio muerto predicho (L) en función del peso del paciente, RC E
es la constante de tiempo espiratoria calculada como la pendiente de la curva
de volumen de flujo espiratorio yf es la frecuencia óptima calculada
(respiraciones / min). El volumen corriente objetivo se calcula como MV / f.
El controlador ASV utiliza la ecuación de Otis para establecer el volumen
corriente (Fig. 2-8). Al igual que con el objetivo de presión adaptativa simple,
la presión inspiratoria dentro de una respiración se controla para lograr un
valor constante y entre las respiraciones la presión inspiratoria se ajusta para
lograr un volumen corriente objetivo. Sin embargo, a diferencia del simple
objetivo de presión adaptativa, el objetivo no lo establece el operador; en
cambio, el ventilador lo estima en respuesta a los cambios en la mecánica
del sistema respiratorio y el esfuerzo del paciente. Las respiraciones
individuales dirigidas a la presión pueden ser obligatorias (activadas por
tiempo y con ciclos de tiempo) o espontáneas (activadas por el flujo y ciclo
de flujo). Un SV agrega algunas reglas expertas que establecen límites de
seguridad en la entrega de frecuencia y volumen corriente y reducen el riesgo
de autoPEEP. En ese sentido, este modo puede considerarse un esquema
de focalización inteligente, o más apropiadamente, un sistema híbrido (es
decir, usando un modelo matemático e inteligencia artificial I NTELLIGENT
Los sistemas de focalización inteligente son otra forma de esquemas de
focalización adaptativa que utilizan técnicas de inteligencia artificial. 22 La
prueba más convincente del concepto fue presentada por East et al 23,
quienes utilizaron un sistema experto basado en reglas para el manejo del
ventilador en un ensayo grande, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado.
Aunque la supervivencia y la duración de la estadía no fueron diferentes entre
el manejo humano y el manejo por computadora, el control por computadora
resultó en una reducción significativa en la disfunción multiorgánica y una
menor incidencia y gravedad de la lesión por sobredistensión pulmonar. Sin
embargo, el hallazgo más importante fue que el conocimiento experto puede
codificarse y compartirse con éxito con instituciones que no participaron en
el modelo. Tenga en cuenta que el sistema experto no controlaba el
ventilador directamente, sino que hacía sugerencias para el operador
humano. En teoría, por supuesto, el operador podría ser eliminado. Este es
solo un modo de ventilador disponible comercialmente hasta la fecha en los
Estados Unidos con un esquema de focalización que se basa completamente
en un sistema experto basado en reglas (Fig. 2-9). Ese modo es SmartCare
/ PS en el ventilador Dräger Evita XL. Este modo es una forma especializada
de soporte de presión que está diseñada para el destete automático real (con
ventilador) de los pacientes. El controlador SmartCare / PS utiliza rangos
predefinidos aceptables para la frecuencia de respiración espontánea, el
volumen corriente y la tensión de dióxido de carbono al final de la marea para
ajustar automáticamente la presión inspiratoria para mantener al paciente en
una "zona respiratoria de comodidad". 23 El sistema SmartCare / PS divide
el proceso de control en tres pasos. El primer paso es estabilizar al paciente
dentro de la "zona de confort respiratorio" definida como combinaciones de
volumen corriente, frecuencia respiratoria y valores de CO2 al final de la
corriente definidos como aceptables por el programa de inteligencia artificial.
Existen diferentes combinaciones dependiendo de si el paciente tiene
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o un trastorno neuromuscular. El
segundo paso es disminuir progresivamente la presión inspiratoria mientras
se asegura de que el paciente permanezca en la "zona". El tercer paso
prueba la preparación para la extubación manteniendo al paciente en el nivel
más bajo de presión inspiratoria. El nivel más bajo depende del tipo de vía
aérea artificial (e ndotraqueal
be vs.traqueostomy tube), el tipo de humidificador (intercambiador de calor y
humedad versus un humidificador calentado), y el uso de compensación
automática del tubo. Una vez que se alcanza el nivel más bajo de presión
inspiratoria, se inicia un período de observación de 1 hora (es decir, una
prueba de respiración espontánea) durante el cual se monitorea la frecuencia
respiratoria, el volumen corriente y el CO 2 final de la marea del paciente. Al
completar con éxito este paso, un mensaje en la pantalla sugiere que el
médico "considere la separación" del paciente del ventilador. Este método
para el destete automático reduce la duración de la ventilación mecánica y la
duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos en un ensayo
controlado aleatorio multicéntrico. 24, 25 La ventaja de la inteligencia
artificial, sin embargo, puede ser menos notable en entornos donde la
inteligencia natural es abundante. Rose et al concluyeron recientemente que
“Las reducciones sustanciales en la duración del destete demostradas
previamente no se confirmaron cuando el sistema SmartCare / PS se
comparó con el destete administrado por enfermeras especializadas en
cuidados críticos con experiencia, utilizando una proporción de enfermera a
paciente 1: 1. El efecto de SmartCare / PS puede estar influenciado por el
contexto organizacional clínico local. ”26 Lo último en sistema de orientación
del ventilador hasta la fecha es la red neuronal artificial (Fig. 2-10). 27
Nuevamente, este sistema experimental no controla el ventilador
directamente, sino que actúa como un sistema de apoyo a la decisión. Lo
más interesante es que
la red neuronal es capaz de aprender, lo que ofrece ventajas significativas
sobre los modelos matemáticos estáticos e incluso los sistemas expertos
basados en reglas. Las redes neuronales son esencialmente herramientas
de modelado de datos utilizadas para capturar y representar complejas
relaciones de entrada-salida. Una red neuronal aprende por experiencia de
la misma manera que lo hace un cerebro humano, almacenando
conocimiento en las fortalezas de las conexiones de los entrenudos. Como
herramientas de modelado de datos, se han utilizado en muchas aplicaciones
comerciales y médicas para diagnóstico y pronóstico. 2 8 Una red neuronal,
como un cerebro animal, está formada por neuronas individuales. Las
señales (potenciales de acción) aparecen en las entradas de la unidad
(sinapsis). El efecto de cada señal puede aproximarse multiplicando la señal
por algún número o peso para indicar la intensidad de la señal. Las señales
Diagnóstico de peso del paciente
Flujo inspirado
Flujo expirado
Frecuencia Final marea CO2
Presión

F IGURA 2-9 Un sistema de focalización inteligente para ajustar

automáticamente los niveles de soporte de presión (por ejemplo, SmartCare
/ PS). IP, presión inspiratoria. (Reproducido con permiso de Chatburn RL,
Mireles-Cabodevila E. Control de circuito cerrado de ventilación mecánica.
Respir Care. 2011; 56 (1): 85–98ponderadas se suman a produ

Una activación general de la unidad. Si esta activación excede un cierto

umbral, la unidad produce una respuesta de salida. Se pueden unir grandes
cantidades de neuronas en capas (ver Fig. 2-10). Los nodos en el diagrama
representan los procesos de suma y transferencia. Tenga en cuenta que
cada nodo contiene información de todas las neuronas. A medida que la red
aprende, los pesos cambian y, por lo tanto, los valores en los nodos cambian,
lo que afecta la salida final. En resumen, los esquemas de control del
ventilador muestran una jerarquía definida de complejidad evolutiva. En el
nivel más básico, el control se centra en lo que sucede dentro de una
respiración. Podemos llamar a este control manual, y existe una necesidad
muy directa de que el operador ingrese los puntos de ajuste estáticos. El
siguiente nivel es lo que podemos llamar control automático. Aquí, los puntos
de ajuste son dinámicos, ya que el ventilador puede ajustarlos
automáticamente con el tiempo de acuerdo con algún modelo de rendimiento
deseado. El operador se ve algo eliminado porque las entradas se ingresan
al nivel del modelo y surten efecto durante varias respiraciones en lugar de a
nivel del control de la respiración individual. Finalmente, el nivel más alto
hasta ahora es lo que podría considerarse control inteligente. Aquí, el
operador puede ser eliminado por completo. No solo se permiten puntos de
ajuste dinámicos, sino también modelos dinámicos del rendimiento deseado.
Existe la posibilidad de que
sistema de aprendizaje de la experiencia para que el control se extienda entre
pacientes en lugar de solo entre respiraciones.
Clasificación del modo Cuando Mushin et al escribieron el libro clásico sobre
ventilación automática de los pulmones, el énfasis estaba en clasificar los
ventiladores y había muy pocos modos en cada dispositivo. Estos
dispositivos han experimentado una tremenda evolución tecnológica durante
los años intermedios. Como resultado, ahora hay más de 170 nombres de
modos en ventiladores solo en los Estados Unidos, con hasta dos docenas
disponibles en un solo dispositivo. La proliferación de nombres hace que la
educación de los usuarios finales sea muy difícil, lo que puede comprometer
la calidad de la atención al paciente. Además, aunque puede haber más de
170 nombres de modo, estos no son modos únicos diferentes. En
consecuencia, el énfasis hoy en la descripción de los ventiladores debe estar
en los modos de clasificación, cambiando la conciencia de los nombres a las
etiquetas. Mucho se ha escrito sobre el tema, 2, 5, 2 9–3 1 y esta sección
ofrece una breve descripción del desarrollo y la aplicación de una taxonomía
en modo ventilador.
GURE 2-10 Estructura de red neural. Una sola neurona acepta entradas de
cualquier valor y las pondera para indicar la fuerza de la sinapsis. Las señales
ponderadas se suman para producir una activación general de la unidad. Si
esta activación excede un cierto umbral, la unidad produce una respuesta de
salida. Una red está formada por capas de neuronas individuales.
(Reproducido, con autorización, de Chatburn RL. Control informático de
ventilación mecánica. Respir Care. 2004; 49: 507–515.)pag.56
Puede apreciar fácilmente la motivación para clasificar los modos, al igual
que lo hacemos con animales o plantas (o automóviles o drogas) debido a
su gran número y variedad. La base lógica para una taxonomía de modo, sin
embargo, no es aparente sin alguna consideración. Esta base se ha
convertido en un sistema de enseñanza que he desarrollado y probado y se
basa en diez construcciones simples (o aforismos), cada una de las cuales
se basa en la anterior para producir una taxonomía práctica. Estos aforismos
resumen muchas de las ideas discutidas anteriormente en este capítulo, e
incluso hay alguna evidencia de que son reconocidas internacionalmente por
los médicos. 32 En forma simplificada, los aforismos son los siguientes: 1.
Una respiración es un ciclo de flujo positivo (inspiración) y flujo negativo
(espiración). El propósito de un ventilador es ayudar a respirar. Por lo tanto,
el comienzo lógico de una taxonomía es definir una respiración. Las
respiraciones se definen de tal manera que durante la ventilación mecánica,
se pueden superponer pequeñas respiraciones artificiales en grandes
respiraciones naturales o viceversa. 2)
Una respiración es asistida si la presión aumenta por encima de la línea de
base durante la inspiración o cae durante la espiración. Un ventilador ayuda
a la respiración al hacer una parte del trabajo de respiración. Esto ocurre
mediante la entrega de volumen bajo presión. 3)
Un ventilador ayuda a respirar mediante el control de presión (PC) o el
control de volumen (VC). La ecuación de movimiento es el modelo
fundamental para comprender la interacción paciente-ventilador y, por lo
tanto, los modos de ventilación. La ecuación es una expresión de la idea de
que solo se puede predeterminar una variable a la vez; presión o volumen (el
control de flujo se ignora por simplicidad y por razones históricas, y porque
controlar el flujo directamente controlará indirectamente el volumen y
viceversa). 4)
Las respiraciones se clasifican según los criterios que desencadenan
(inician) y completan (detienen) la inspiración. Un ventilador debe saber
cuándo iniciar y detener el suministro de flujo para una respiración
determinada. Debido a que iniciar y detener el flujo inspiratorio son eventos
críticos en la sincronización de la interacción paciente-ventilador, y debido a
que involucran factores únicos influenciados por el operador, se distinguen
por darles diferentes nombres. 5)
Los criterios de activación y ciclo pueden ser iniciados por el paciente o la
máquina. Una consideración importante del diseño en la creación de modos
es la capacidad de sincronizar la entrega de la respiración con la demanda
del paciente y al mismo tiempo garantizar la entrega de la respiración si el
paciente está apneico. Por lo tanto, comprender la interacción paciente-
ventilador significa comprender la diferencia entre los eventos de activación
y ciclo de la máquina y el paciente. 6)
Las respiraciones se clasifican como espontáneas u obligatorias según los
criterios de activación y ciclo. Una respiración espontánea surge sin aparente
causa externa. Por lo tanto, se activa y se cicla al paciente. Cualquier
participación de la máquina en la activación o el ciclismo conduce a una
respiración obligatoria. Tenga en cuenta que la definición de una respiración
espontánea es independiente de la definición de una respiración asistida o
no asistida. 7)
Los ventiladores entregan solo tres secuencias de respiración básicas: CMV,
IMV y CSV. Las dos clasificaciones de respiración conducen lógicamente a
tres posibles secuencias de respiración que un Solo hay cinco patrones
ventilatorios básicos: VC-CMV, VC-IMV, PC-CMV, PC-IMV y PC-CSV. Todos
los modos se pueden clasificar por estos cinco patrones. Esto proporciona
suficientes detalles prácticos sobre un modo para la mayoría de los
propósitos clínicos. 9)
Dentro de cada patrón ventilatorio hay varias variaciones que se pueden
distinguir por sus esquemas de focalización. Al comparar modos o evaluar la
capacidad de un ventilador, se requieren más detalles que solo el patrón de
ventilación. Los modos con el mismo patrón se pueden distinguir
describiendo los esquemas de orientación que usan. En la actualidad, solo
hay seis esquemas de focalización básicos: punto de ajuste, dual, servo,
adaptativo, óptimo e inteligente. 1 0. Un modo de ventilación se clasifica
según su variable de control, secuencia de respiración y esquema (s) de
orientación. Una taxonomía práctica de los modos de ventilación se basa en
solo cuatro niveles de detalle: la variable de control (presión o volumen), la
secuencia de la respiración (CMV, IMV o CSV), el esquema de selección
utilizado para las respiraciones primarias (CMV y CSV), y , si corresponde,
respiraciones secundarias (IMV). Al enseñar estos conceptos a los
terapeutas respiratorios y a los médicos, la mayoría de los educadores
estarían de acuerdo en que conocer un concepto y aplicarlo son dos
habilidades diferentes. Como con cualquier taxonomía, aprender las
definiciones y dominar el pensamiento heurístico requerido para categorizar
casos específicos requiere más orientación y algo de práctica. Digamos, por
ejemplo, que su tarea es comparar las capacidades de dos modelos
principales de ventiladores de unidades de cuidados intensivos para una gran
compra de capital. Memorizar los diez aforismos puede no traducirse en la
capacidad de clasificar los modos ofrecidos en estos dos ventiladores como
base para la comparación. Para facilitar esa habilidad, creé las tres
herramientas que se muestran en las Figuras 2-11 y 2-12 y en la Tabla 2-4.
Con estas herramientas, puede crear una hoja de cálculo simple que defina
y compare los modos en cualquier cantidad de ventiladores. La tabla 2-5 es
un ejemplo de una tabla de este tipo para el ventilador Covidien PB 840 y el
ventilador Dräger Evita XL. Cuando se implementa como una hoja de cálculo
con funciones de clasificación de datos incorporadas, la tabla se convierte en
una base de datos con varios usos principales: 1. Una “Piedra de Rosetta”
que se puede usar para traducir de nombre de modo a clasificación de modo
y viceversa. De esta manera, se pueden identificar modos que son
funcionalmente idénticos pero que tienen nombres propietarios diferentes. 2.
Una herramienta para que los ingenieros describan las características de
rendimiento de modos individuales nombrados. Información como esta
debería estar disponible para los usuarios en el manual del ventilador. 3. Un
sistema para que los médicos comparen y contrasten las capacidades de
varios modos y ventiladores. 4. Un paradigma para que los educadores lo
usen en la enseñanza de los principios básicos de la ventilación mecánica.
Uno puede imaginar la utilidad de una base de datos ampliada que contiene
la clasificación de todos los modos en todos los ventiladores disponibles
comercialmente.
FIGURA 2-11 Algoritmo para determinar la variable de control al clasificar un
modo. SIMV, ventilación obligatoria intermitente sincronizada. (Copyright
2011 de Mandu Press Ltd. y reproducido con permiso).pag,58
SISTEMAS DE ALARMA DEL ENTILADOR Al igual que con otros
componentes de los sistemas de ventilación, las alarmas del ventilador han
aumentado en número y complejidad. Afortunadamente, el sistema de
clasificación que he estado describiendo se puede ampliar para incluir
también alarmas (ver Tabla 2-1).
MacIntyre 33 ha sugerido que las alarmas también se clasifiquen por los
eventos que están diseñados para detectar. Los eventos de nivel 1 incluyen
situaciones que ponen en peligro la vida, como la pérdida de potencia de
entrada o el mal funcionamiento del ventilador (por ejemplo, un flujo excesivo
o nulo de gas al paciente). Las alarmas en esta categoría deben ser
obligatorias (es decir, no están sujetas al operadorFIGURA 2-12 Algoritmo
para determinar la secuencia de la respiración al clasificar un modo.
(Copyright 2011 de Mandu Press Ltd. y reproducido con permiso).
opción), redundante (es decir, múltiples sensores y circuitos) y no cancelado
(es decir, la alarma continúa activada, incluso si el evento se corrige y debe
restablecerse manualmente). Los eventos de nivel 2 pueden conducir a
situaciones que amenazan la vida si no se corrigen de manera oportuna.
Estos eventos incluyen cosas como fallas en la licuadora, presión alta o baja
en las vías respiratorias, autotriggering y oclusión parcial del circuito del
paciente. También pueden incluir configuraciones sospechosas del
ventilador, como una relación de tiempo inspiratorio a espiratorio (I: E) mayor
que 1: 1. Las alarmas para eventos de nivel 2 pueden no ser redundantes y
pueden auto cancelarse (es decir, la alarma se desactiva si el evento deja de
ocurrir). Los eventos de nivel 3 son aquellos que afectan la interfaz paciente-
ventilador y pueden influir en el nivel de soporte proporcionado. Ejemplos de
tales eventos son cambios en el cumplimiento y resistencia del paciente,
cambios en el impulso respiratorio del paciente y auto-PEEP. La función de
alarma en este nivel es similar a la de las alarmas de nivel 2. Los eventos de
nivel 4 reflejan la condición del paciente solo en lugar de la función del
ventilador. Como tal, estos eventos generalmente son detectados por
monitores independientes, como oxímetros, monitores cardíacos y
analizadores de gases en sangre. Sin embargo, algunos ventiladores pueden
incorporar las lecturas de un capnógrafo en sus pantallas y sistemas de
alarma.
EL FUTURO Hace casi 20 años, Warren Sanborn predijo que los ventiladores
de hoy "... informarán el estado metabólico del paciente; gestionar la entrega
de oxígeno; calcule el gasto cardíaco, sincronice la entrega de la respiración
con el ciclo cardíaco para maximizar el gasto cardíaco ... y realice todas estas
funciones automáticamente o al menos presente mensajes de asesoramiento
basados en el consenso al profesional ... ". 1 7 Algunas de estas ideas nunca
se desarrollaron comercialmente. Algunos fueron juzgados y abandonados.
Algunos han evolucionado más allá de la amplia visión de W arren. Hay tres
formas básicas de mejorar los ventiladores en el futuro. Primero, al igual que
los juegos de computadora, los ventiladores necesitan mejorar
constantemente la interfaz del operador. Sin embargo, se ha realizado muy
poca investigación para llamar la atención sobre los problemas con las
pantallas actuales. 34, 35 Hemos recorrido un largo camino desde el uso de
una manivela para ajustar la carrera del pistón de un ventilador para
establecer el volumen corriente. La interfaz del operador debe proporcionar
tres funciones básicas: permitir la entrada de parámetros de control y alarma,
monitorear el estado del ventilador y monitorear el estado de interacción entre
el ventilador y el paciente. Tenemos un largo camino por recorrer antes de
que la interfaz de usuario proporcione una experiencia ideal con estas
funciones. Segundo, el eslabón débil en el sistema paciente-ventilador es el
circuito del paciente. Compramos un ventilador de $ 35,000 con control de
computadora de última generación, y luego lo conectamos al paciente (no
tiene precio) con una pieza de tubo de plástico de $ 1.98 que está sujeto a
llenado con condensado de un humidificador calentado cuyo diseño no ha
cambiado apreciablemente en 20 años. La resistencia y el cumplimiento del
circuito de entrega hacen que el control de flujo y la entrega de volumen sean
más
difícil. Es como comprar un Ferrari y ponerle ruedas de madera. En el futuro,
el vapor de agua debe tratarse como cualquier otro componente deseable
del gas inhalado (por ejemplo, aire, oxígeno, helio u óxido nítrico) y medirse
desde el interior del ventilador. La parte inspiratoria del circuito del paciente
debe ser una parte estéril, aislada y permanente del ventilador hasta la
conexión del paciente, que puede ser una punta desechable para fines de
limpieza. El gas debe entregarse a alta presión como un chorro para
proporcionar no solo formas de onda de presión, volumen y flujo
convencionales, sino también ventilación de alta frecuencia. El chorro
también se puede usar para proporcionar un efecto PEEP de contraflujo,
eliminando cualquier necesidad de un sistema de válvula de exhalación. La
punta desechable podría diseñarse para alojar sensores desechables y sería
la única parte del circuito que se expondría al gas exhalado del paciente. Si
los fabricantes de ventiladores se vieran a sí mismos como proveedores de
todo el sistema, en lugar de permitir que terceros trabajen en tubos de
conexión de plástico, creo que veríamos un gran paso evolutivo en el
rendimiento del ventilador, mejores resultados para los pacientes y posibles
ahorros en los costos laborales para los proveedores En segundo lugar, el
área más emocionante para el desarrollo probablemente esté en la
inteligencia que se incorporará a los futuros circuitos de control del ventilador.
El verdadero desafío en el control de ventilación de circuito cerrado es definir,
medir e interpretar las señales de retroalimentación apropiadas. Si nos
detenemos a considerar todas las variables que evalúa un operador humano,
el problema parece insuperable. Un ser humano no solo considera una
amplia gama de variables fisiológicas individuales, sino que hay evaluaciones
más abstractas de cosas como los estados metabólicos, cardiovasculares y
psicológicos. Agregue a esto los diversos factores ambientales que pueden
afectar el juicio del operador, y obtenemos un problema de control
verdaderamente complejo (Fig. 2-13). Me gustaría especular ahora sobre
una respuesta a este desafío. La estrategia de control ideal debería
comenzar con un control táctico básico de la respiración individual. A
continuación, agregamos un control estratégico a más largo plazo que se
adapta a las características cambiantes de la carga. Los modelos
matemáticos podrían proporcionar los parámetros básicos del modo,
mientras que las reglas de expertos establecerían límites para garantizar la
protección pulmonar. Luego, tomamos muestras de varios parámetros
fisiológicos y usamos una lógica difusa para establecer la condición
inmediata del paciente. Esta información se transmite a una red neuronal,
que luego seleccionaría la mejor respuesta a la condición del paciente. La
red neuronal idealmente tendría acceso a una gran base de datos compuesta
por reglas de expertos humanos y respuestas reales de los pacientes a
diversas estrategias de ventilación. Esta disposición permitiría al ventilador
no solo aprender de su interacción con el paciente actual sino también
contribuir a la base de datos. Finalmente, la base de datos y este ventilador
podrían conectarse en red con otros ventiladores inteligentes para multiplicar
exponencialmente la capacidad de aprendizaje (Fig. 2-14). Sea lo que sea lo
que depare el futuro, parece claro que los ventiladores tendrán más
inteligencia incorporada para aumentar la seguridad del paciente y disminuir
el tiempo requerido para brindar atención.pag.63anteriores varias.
RESUMEN Y CONCLUSIÓN Los ventiladores mecánicos se han vuelto tan
complejos que es necesario un sistema de clasificación para comunicarse de
manera inteligente sobre ellos. La base teórica para este sistema de
clasificación es un modelo matemático de interacción paciente-ventilador
conocido como la ecuación de movimiento para el sistema respiratorio. A
partir de este modelo, deducimos que, en lo que respecta a una inspiración
individual, cualquier ventilador concebible puede clasificarse como un
controlador de presión, volumen o flujo (y en casos raros, simplemente un
controlador de tiempo inspiratorio-espiratorio). Una respiración individual
está conformada por las variables de fase que determinan cómo se activa
(inicia), apunta (mantiene) y recicla (detiene) la respiración. Un modo de
ventilación se puede caracterizar utilizando una taxonomía de cuatro niveles:
(a) variable de control, es decir, presión o volumen de acuerdo con la
ecuación de movimiento; (b) la secuencia de la respiración, es decir, CMV,
IMV o CSV; (c) esquema de focalización para las respiraciones primarias; y
(d) esquema de focalización para respiraciones secundarias. La tendencia
en los esquemas de orientación del ventilador ha sido desde el control
manual básico (control dentro de la respiración que requiere la entrada del
operador de puntos de ajuste estáticos), hasta un control automático más
avanzado (control entre respiraciones de los puntos de ajuste que el
ventilador ajusta automáticamente con una entrada mínima del operador ), al
más alto nivel de control inteligente (en el cual el operador puede ser
eliminado teóricamente por completo en favor de sistemas de inteligencia
artificial capaces de aprender).
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL DISEÑO DE VENTILADORES

EL VENTILADOR COMO UNA “CAJA NEGRA” Entradas de conversión y

control O salidas LA INTERFAZ DEL OPERADOR Entradas del operador
Concentración de gas inspirada Variables del disparador Variables objetivo
Variables del ciclo

asline Variables Presión positiva al final de la espiración A larms V SALIDAS

DEL ENTILADOR (PANTALLAS) Tipos de visualización EL FUTURO
Mejores interfaces del operador Mejores interfaces del paciente Mejores
sistemas de orientación

EL VENTILADOR COMO UNA “CAJA NEGRA” Un ventilador mecánico es

una máquina automática diseñada para proporcionar todo o parte del trabajo
que el cuerpo debe hacer para mover el gas dentro y fuera de los pulmones.
El acto de mover el aire dentro y fuera de los pulmones se llama respiración
o, más formalmente, ventilación. El dispositivo mecánico más simple que
podríamos diseñar para ayudar a la respiración de una persona sería una
bomba tipo jeringa accionada a mano que se ajusta a la boca y nariz de la
persona usando una máscara. Una variación de esto es la bolsa de
reanimación elástica y autoinflable. Ambos requieren disposiciones de
válvula unidireccional para hacer que el aire fluya desde el dispositivo hacia
los pulmones cuando el dispositivo está comprimido, y hacia afuera de los
pulmones a la atmósfera a medida que el dispositivo se expande. Estas
disposiciones no son automáticas y requieren que un operador suministre la
energía para empujar el gas hacia los pulmones a través de la boca y la nariz.
Por lo tanto, tales dispositivos no se consideran ventiladores mecánicos. La
utilización del ventilador para que la intervención continua del operador no
sea necesaria para una operación segura y deseada requiere tres
componentes básicos: 1. Una fuente de energía de entrada para conducir el
dispositivo; 2. Un medio para convertir la energía de entrada en energía de
salida en forma de presión y flujo para regular el tiempo y el tamaño de las
respiraciones; y 3. Un medio para monitorear el rendimiento de salida del
dispositivo y la condición del paciente.

Hubo un tiempo en el que podía tomar un puñado de herramientas simples y

hacer el mantenimiento de rutina en el motor de su automóvil. Alrededor de
ese tiempo, el clínico promedio también podría desmontar y volver a montar
un ventilador mecánico como un ejercicio de entrenamiento o para realizar
reparaciones. En aquellos días (a fines de la década de 1970), los libros de
texto 1 que describen ventiladores prestaron mucha atención a los
componentes mecánicos individuales y los esquemas neumáticos. De hecho,
esta filosofía se reflejó hasta cierto punto en ediciones anteriores de este
libro. Hoy en día, tanto los automóviles como los ventiladores son dispositivos
mecánicos increíblemente complejos controlados por múltiples
microprocesadores que ejecutan software sofisticado (Fig. 3-1). La Figura 3-
2 muestra el esquema neumático de un ventilador de cuidados intensivos
actual. Todos, excepto el mantenimiento más rudimentario de los
ventiladores, ahora es responsabilidad de ingenieros biomédicos
especialmente capacitados. Nuestro enfoque para describir el diseño del
ventilador ha cambiado de un enfoque en componentes individuales a un
modelo más generalizado de un ventilador como una "caja negra", es decir,
un dispositivo para el cual suministramos una entrada y esperamos una
salida determinada y cuyas operaciones internas son en gran medida
incognoscibles, de hecho, irrelevantes para la mayoría de los operadores
clínicos. Lo que sigue, entonces, es solo una breve descripción de las
características clave de diseño de los ventiladores mecánicos con énfasis en
los requisitos de potencia de entrada, funciones de transferencia (sistemas
de control neumáticos y electrónicos) y salidas (formas de onda de presión,
volumen y flujo). El resto del capítulo se centra en las interacciones entre el
operador y el ventilador.

Entrada de gas de aire 2 Entrada de gas de O2 3 Válvula antirretorno de aire

4 Válvula antirretorno de O2 5 Válvula dosificadora de aire 6 Válvula
dosificadora de O2 7 Tanque 8 Válvula dosificadora de gas mixto 9 Válvula
de seguridad 10 Válvula espiratoria de emergencia 11 Válvula respiratoria de
emergencia 12 Pulmones del paciente 13 Válvula espiratoria 14 Válvula
antirretorno 15 Sensor de flujo espiratorio
16 Sensor de presión barométrica 17 Válvula de calibración para el sensor
de presión inspiratoria 18 Sensor de presión inspiratoria 19 Válvula de
calibración para el sensor de presión espiratoria 20 Sensor de presión
espiratoria 21 Sensor de O2 22 Salida del nebulizador 23 Regulador de
presión de aire 24 Regulador de presión de O2 25 Válvula mezcladora de
nebulizador 26 Válvula de cambio de nebulizador 27 CO2 sensor 28 Sensor
de flujo neonatal (según la categoría del paciente)
O2 Insp. Exp. gas gas nebulizador de gas
13
14
16 15
11
27 28
12
AB
F
sol
HED
C
PAGS
mi
yo
PAGS
mi
PAGS
mi
O2
EE
Co2 E E V.
V.
FIGURA 3-2 Esquema neumático del ventilador de cuidados intensivos
Dräger Infinity V500.
A . Conjunto de mezcla de gases y dosificación de gases. El gas de las
líneas de suministro ingresa al ventilador a través de las conexiones de
entrada de gas para oxígeno y aire (1,2). Dos válvulas antirretorno (3,4)
evitan que un gas regrese a la línea de suministro del otro gas. La mezcla
tiene lugar en el tanque (7) y está controlada por dos válvulas (5,6). El flujo
inspiratorio es controlado por una tercera válvula (8). B. La unidad inspiratoria
consiste en una válvula de seguridad (9) y dos válvulas antirretorno (10,11).
En funcionamiento normal, la válvula de seguridad se cierra para que se
suministre flujo inspiratorio a los pulmones del paciente (12). Durante el modo
de espera, la válvula de seguridad está abierta y permite la inspiración
espontánea por la válvula de respiración de emergencia (11). La válvula
espiratoria de emergencia (10) proporciona un segundo canal para la
espiración cuando la válvula espiratoria (13) está bloqueada.
C. La unidad espiratoria consiste en la válvula espiratoria (13) y una válvula
antirretorno (14). La válvula espiratoria es una válvula proporcional y se usa
para ajustar la presión en el circuito del paciente. Junto con la válvula de
resorte de la salida de aire de emergencia (10), la válvula antirretorno (14)
evita la respiración pendular durante la respiración espontánea. D. Sensor de
flujo espiratorio. E Sensor de presión barométrica. La conversión de flujo
másico a volumen, temperatura corporal y presión saturada (BTPS) requiere
conocimiento de la presión ambiental. F. Conjunto de medición de presión.
La presión en el circuito del paciente se mide con dos sensores de presión
independientes (18,20). G. Ensamblaje de calibración. Los sensores de
presión son regularmente calibrados a cero por conexión a la presión
ambiental a través de las dos válvulas de calibración (17,19). H. Sensor de
oxigeno. YO . Conjunto de nebulizador de medicación. (Reproducido, con
autorización, del Manual del operador de Dräger Medical AG & Co. KG. V500.
Luebeck, Alemania).
(la interfaz del operador) y entre el ventilador y el paciente (la interfaz del
paciente).
Entradas Los ventiladores mecánicos suelen funcionar con electricidad o
gas comprimido. La electricidad, ya sea de enchufes de pared (por ejemplo,
de 100 a 240 voltios de CA, a 50/60 Hz) o de baterías (por ejemplo, de 10 a
30 voltios de CC), se usa para hacer funcionar compresores de varios tipos.
Las baterías se usan comúnmente como la fuente de energía primaria en el
entorno de atención domiciliaria, pero generalmente se reservan para el
transporte de pacientes o el uso de emergencia en hospitales. Estas fuentes
proporcionan aire comprimido para la fuerza motriz, así como aire para
respirar. Alternativamente, el poder de expandir los pulmones es
suministrado por gas comprimido desde tanques o desde tomas de corriente
en el hospital (por ejemplo, 30 a 80 libras por pulgada cuadrada [psi]).
Algunos ventiladores de transporte y de emergencia usan gas comprimido
para alimentar tanto la inflación pulmonar como los circuitos de control. Para
estos ventiladores, el conocimiento del consumo de gas es crítico cuando se
usan cilindros de gas comprimido. El ventilador generalmente está conectado
a fuentes separadas de aire comprimido y oxígeno comprimido. En los
Estados Unidos, las salidas de pared de los hospitales suministran aire y
oxígeno a 50 psi, aunque la mayoría de los ventiladores tienen reguladores
internos para reducir esta presión a un nivel inferior (por ejemplo, 20 psi).
Esto permite la entrega de un rango de concentraciones de oxígeno para
satisfacer las necesidades de los pacientes enfermos. Debido a que el gas
comprimido elimina toda la humedad, el gas suministrado al paciente debe
calentarse y humidificarse para evitar que se seque el tejido pulmonar. C
onversión y control La potencia de entrada de un ventilador debe convertirse
a una salida predefinida de presión y flujo. Hay varios sistemas clave
necesarios para este proceso. Si la única entrada de energía es eléctrica, el
ventilador debe usar un compresor o ventilador para generar la presión y el
flujo requeridos. Un compresor es una máquina para mover un flujo de gas
relativamente bajo a un contenedor de almacenamiento a un nivel de presión
más alto (por ejemplo, 20 psi). Un soplador es una máquina para generar
flujos de gas relativamente más grandes como salida directa del ventilador
con un aumento de presión relativamente moderado (por ejemplo, 2 psi). Los
compresores se encuentran generalmente en ventiladores de cuidados
intensivos, mientras que los sopladores se usan en los ventiladores de
transporte y cuidado en el hogar. Los compresores suelen ser más grandes
y consumen más energía eléctrica que los sopladores, de ahí el uso de estos
últimos en dispositivos pequeños y portátiles.
VÁLVULAS DE CONTROL BAJO Para controlar el flujo de gas de un
compresor, los ingenieros de ventiladores utilizan una variedad de válvulas
de control de flujo, desde muy simples hasta muy complejas. La válvula más
simple es solo una resistencia de flujo de orificio fijo que permite establecer
un flujo constante hacia el exterior tubo que conduce el gas al paciente,
llamado circuito del paciente. Dichos dispositivos se utilizan en pequeños
ventiladores de transporte y resucitadores automáticos. Los medidores de
flujo de orificio variable ajustados manualmente se han usado en ventiladores
infantiles simples en el pasado (por ejemplo, Bourns BP-200) y actualmente
se usan en el dispositivo Infant Flow SiPAP (CareFusion, Minneapolis, MN),
como se muestra en la Figura 3-3. La llegada de microprocesadores
económicos en la década de 1980 condujo al desarrollo de un control digital
de las válvulas de flujo que permiten una gran flexibilidad en la configuración
de las formas de onda de presión, volumen y flujo de salida del ventilador (F
ig 3-4). 2 Dichas válvulas se utilizan en la mayoría de los ventiladores de
cuidados intensivos de la generación actual. Dirigir el flujo desde el gas
fuente hacia el paciente requiere la coordinación de la válvula de control de
flujo de salida y una válvula espiratoria o "colector de exhalación" (Fig. 3-5).
En el caso más simple, cuando se activa la inspiración, la válvula de control
de salida se abre, la válvula espiratoria se cierra y el único camino que queda
para el gas es hacia el paciente. Cuando la inspiración se cierra, la válvula
de salida se cierra y la válvula de exhalación se abre, el flujo del ventilador
cesa y el paciente exhala a través de la válvula espiratoria (ver Fig. 3-2). Los
ventiladores más sofisticados emplean una interacción compleja entre la
válvula de control de flujo de salida y la válvula de exhalación, de modo que
se puede generar una amplia variedad de formas de onda de presión,
volumen y flujo para sincronizar la salida del ventilador con el esfuerzo del
paciente tanto como sea posible.
SISTEMAS DE ONTROL En los términos más simples, el sistema de control
de un ventilador está compuesto por componentes que generan las señales
que operan la válvula de salida y el colector de exhalación para obtener las
formas de onda de salida y los modos de ventilación deseados. Los sistemas
de control pueden estar basados en componentes mecánicos, neumáticos,
fluídicos o electrónicos. Los componentes mecánicos incluyen palancas,
poleas, levas, etc. 3 Los circuitos de control neumático usan presión de gas
para operar diafragmas, dispositivos de arrastre de chorro, pistones y otros
artículos. El uso de láseres para crear microcanales para el flujo de gas ha
permitido la miniaturización de los circuitos de control del ventilador que
funcionan completamente con presión de gas para crear ventiladores
pequeños pero sofisticados para el transporte, como CAREvent (O-Two
Medical Technologies) que se muestra en la Figura 3-6. Los circuitos fluídicos
son análogos de los circuitos lógicos electrónicos. 4 Así como un circuito
lógico electrónico usa electricit

El circuito de fluidos utiliza un flujo de gas muy pequeño para generar señales
que operan interruptores y componentes de temporización. Los sistemas de
control neumático y fluídico son inmunes a fallas por interferencia
electromagnética, como alrededor de equipos de imágenes de resonancia
magnética. Se han ilustrado ejemplos de circuitos de control de ventiladores
neumáticos y fluídicos simples en otros lugares. 5 Con mucho, la mayoría de
los ventiladores utilizan circuitos de control electrónico con
microprocesadores para gestionar la monitorización compleja (por ejemplo,
desde sensores de presión y flujo) y las funciones de control (válvulas) de los
ventiladores modernos utilizados en casi todos los entornos de atención
médica. Lo que hace que un ventilador sea tan diferente de otro tiene tanto
que ver con el software del sistema de control como con el hardware. El
software de control determina cómo interactúa el ventilador con el paciente;
es decir, los modos disponibles. Por lo tanto, una discusión sobre sistemas
de control es esencialmente una discusión sobre capacidades y
clasificaciones de modo. El Capítulo 2 describe los principios de diseño
específicos de los sistemas de control de ventiladores en detalle.
Los resultados, como el estudio de la cardiología implica el uso de
electrocardiogramas y formas de onda de la presión arterial, el estudio de la
ventilación mecánica requiere una comprensión de las formas de onda de
salida. Las formas de onda de interés son la presión, el volumen y el flujo.
DESALIZÉ LAS FORMAS DE ONDA DE PRESIÓN, VOLUMEN Y FLUJO
Las formas de onda de salida se grafican convenientemente en grupos de
tres. El eje horizontal de los tres gráficos es el mismo y tiene las unidades de
tiempo. Los ejes verticales están en unidades de presión, volumen y flujo.
Con el propósito de identificar
LA INTERFAZ DEL OPERADOR La interacción del operador con el
ventilador ocurre principalmente a través de la pantalla del ventilador. La
pantalla o interfaz ha evolucionado en paralelo con los ventiladores. La clave
de esta evolución son los avances tecnológicos en las últimas tres décadas.
2 Los microprocesadores, las pantallas digitales y las pantallas interactivas
han penetrado en otros avances tecnológicos en el mundo de los
ventiladores. Todavía quedan restos del proceso evolutivo. En sus
generaciones iniciales de ventiladores, la interfaz no tenía o tenía una
manifestación mínima de la interacción con el paciente. El operador
ingresaría a la configuración del ventilador usando perillas o botones que
regularan funciones simples (presión, flujo o tiempo). Los resultados de estos
cambios se evaluaron en la respuesta clínica del paciente, y ocasionalmente
a través de pantallas analógicas de presión simples. Algunos ventiladores
aún usan este tipo de pantallas (por ejemplo, el oscilador de alta frecuencia
CareFusion 3100A y Puritan Bennett LP-10, Fig. 3-8). La mayoría de los
ventiladores producidos en la última década tienen pantallas avanzadas, que
incluyen pantallas de cristal líquido y pantallas táctiles en color con uno o más
botones o botones multipropósito. Esto permite al usuario desplazarse por
diferentes menús y seleccionar y activar las selecciones (por ejemplo, el
ventilador Hamilton G5, Fig. 3-9). El operador puede personalizar la pantalla
según las necesidades del operador. Los ventiladores actuales permiten
pantallas gráficas de alarmas, configuraciones, cálculos del sistema
respiratorio y mediciones. La evolución de la pantalla del ventilador no
necesariamente ha resultado en un manejo más fácil del ventilador. Estos
avances trajeron problemas con la cantidad de información mostrada, las
acciones tomadas con esa información y la facilidad de uso de ciertas
interfaces. 6 A medida que ha aumentado el nivel de sofisticación, hemos
podido aumentar el número de parámetros de ventilación monitoreados. Esto
requiere un nuevo nivel de entrenamiento y comprensión del comportamiento
humano. Por ejemplo, un modo de ventilación puede elegirse
preferentemente en función de la cantidad de alarmas que dispara, 7 o su
facilidad de uso. 6, 8
Entradas del operador La entrada del operador se refiere a los parámetros o
ajustes ingresados por el operador del ventilador. Cada modo de ventilación
tiene características particulares, algunas de las cuales pueden ser ajustadas
por el operador. Aquí describimos los parámetros ajustables más comunes.
El efecto de cada parámetro en el pulmón se entiende mejor a la luz de la
ecuación de movimiento (ver Capítulo 2). 9, 1 0 Un cambio de un parámetro
conducirá a cambios en otros (es decir, en el control de volumen, porque las
mismas características respiratorias que cambian el volumen corriente
causarán un cambio en la presión máxima de las vías respiratorias). Además,
conocer la construcción básica y las características de El modo de ventilación
(respiraciones de control de volumen frente a presión) o la secuencia de
respiración (obligatoria frente a espontánea) ayudarán a comprender cómo
la configuración afectará la salida del ventilador (consulte el Capítulo 2). La
entrada del operador se presenta a continuación en el orden que sigue la
progresión de una respiración; comenzando con el gas inhalado, hasta las
variables de activación, focalización, ciclismo y línea de base.
Concentración de gas inspirada Un ventilador mecánico tiene la capacidad
de suministrar diferentes mezclas de gas. La mayoría de los ventiladores
permiten la administración de concentraciones específicas de oxígeno.
Algunos permiten la administración de helio, óxido nítrico o gases
anestésicos.
O XÍGENO El oxígeno es el gas más común administrado a pacientes
sometidos a ventilación mecánica. El porcentaje de oxígeno en el gas
inspirado (FIO2) se puede regular en la mayoría de los ventiladores mediante
un ajuste directo de un control específico (21% a 100%). Sin embargo, esto
no es cierto para todos los ventiladores. Por ejemplo, algunos ventiladores
domésticos (por ejemplo, LP-10 o LTV 1150, Pulmonetic, CareFusion) usan
una conexión a una fuente de oxígeno de baja presión para el ventilador o el
circuito del paciente. La siguiente fórmula puede calcular el flujo de oxígeno
para lograr una concentración de oxígeno deseada:

(deseado
requeridoO
Vf
2
T 2 = - ×font> 0.21) 0.79 FIo

(6)
donde el O 2 requerido es un flujo de oxígeno del 100% en L / min, f es la
frecuencia de respiración en respiraciones / min, VT es el volumen corriente
en litros y el FIO2 es la concentración de O 2 del paciente deseada en formato
decimal (es decir, 30% = 0.3) Se debe usar un analizador de oxígeno para
confirmar las mediciones. Debe reconocerse que los cambios en el flujo de
oxígeno, la frecuencia respiratoria o el volumen corriente cambiarán el FIO2.
Cuando se transporta al paciente crítico, la disponibilidad de suministros de
oxígeno para el paciente con ventilación mecánica es crucial. El tamaño y el
peso de los cilindros dificultan el transporte y presentan un mayor riesgo de
incendio. Branson y col. han descrito una solución usando un concentrador
de oxígeno portátil (SeQual Eclipse II) emparejado con los ventiladores
Impact 754 y Pulmonetics LTV-1200. 11 Para el resto de los ventiladores
mecánicos actuales, el ventilador ajusta la mezcla de aire y oxígeno para
lograr el FI o 2 deseado. La mezcla de aire se logra mediante un mezclador
interno o externo. Una licuadora puede usar válvulas dosificadoras que
regulan el flujo de aire y oxígeno a un cambiador de mezcla (Fig. 3-10). Es
similar al mecanismo utilizado para mezclar agua caliente y fría en una
ducha: cuanto más oxígeno se necesita, mayor es la abertura para el oxígeno
y menor es para el aire. Para funcionar correctamente, la licuadora requiere
una presión constante dentro de los rangos de trabajo del dispositivo. La
mayoría de los ventiladores actuales tienen sensores de oxígeno para
monitorear el FIO2. El sensor de oxígeno proporciona retroalimentación al
operador para ajustar la mezcla, o alarmas si hay una discrepancia entre el
conjunto y el FIO2 entregado. Los sensores de oxígeno detectan cambios en
la corriente eléctrica, que es proporcional a la concentración de oxígeno. Las
técnicas más comunes son: (a) paramagnética, (b) polarográfica y (c)
galvánica. 12
Las mezclas ELIOX de helio y oxígeno (heliox, HeO 2) en lugar de aire y
oxígeno se usan ocasionalmente para ayudar a los pacientes con ventilación
mecánica con enfermedades obstructivas de las vías respiratorias. El helio
es menos denso que el aire (tabla 3-1). 1 3 La disminución de la densidad
interfiere con las mediciones de flujo, la precisión de la válvula inspiratoria y
espiratoria y la mezcla de gases. 1 4 Varios estudios han evaluado el
rendimiento de los ventiladores mecánicos que administran heliox 1 4–1 6 y
han demostrado que heliox sí afecta el rendimiento del ventilador. La
interferencia de heliox es más evidente en los modos de control de volumen
que en los modos de control de presión. 1 4, 1 7 En el modo de control de
presión, el ventilador apunta a una presión inspiratoria establecida y el
volumen corriente administrado depende solo de las propiedades mecánicas
del sistema respiratorio. La constante de tiempo puede disminuir, pero el
volumen entregado debe ser el mismo que para la entrega de gas no heliox.
En el modo de control de volumen, el volumen suministrado puede ser mayor,
menor o igual al esperado según el diseño del ventilador. 1 4 Solo unos pocos
ventiladores (Maquet Servo i con opción heliox, Hamilton G5 con opción
heliox y Viasys Avea con modelo integral) están diseñados y calibrados para
la entrega de heliox. De lo contrario, el operador debe conocer el rendimiento
específico del ventilador y las fórmulas de corrección y los factores 1 4 de
modo que no se desarrollen condiciones potencialmente peligrosas.

N ÓXIDO ITRICO El óxido nítrico inhalado (NO) se usa como vasodilatador

pulmonar selectivo para pacientes con hipertensión pulmonar, hipoxia
potencialmente mortal o insuficiencia cardíaca derecha. Se han descrito
diferentes dispositivos para administrar NO en la literatura. La mayoría de
ellos estaban hechos a medida y requerían el uso de cámaras de mezcla,
monitores independientes de NO / dióxido nítrico y titulación manual del flujo
de gas. La gran cantidad de dispositivos a medida condujo a una
administración inconsistente de NO. 18 En 1998, el comité de la Sociedad
Americana de Pruebas de Materiales (ASTM) sobre equipos anestésicos y
respiratorios desarrolló un estándar para proporcionar un grado mínimo de
seguridad de los dispositivos utilizados para administrar NO. La
recomendación fue utilizar un aparato de administración de NO y un
analizador de NO / dióxido de nitrógeno. La Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) hace cumplir esta recomendación, y
Hasta ahora, solo un dispositivo está aprobado en los Estados Unidos. El
sistema de suministro INOvent (Ikaria Inc, Clinton, NJ) utiliza un esquema de
circuito cerrado para medir y administrar NO en proporción al flujo inspiratorio
desde el ventilador. NO se inyecta en la extremidad proximal del circuito
inspiratorio, y se mide cerca de la conexión entre el circuito del paciente y el
tubo endotraqueal. Hay dos sistemas portátiles disponibles: INO Max DS
(Ikaria) y AeroNOx (PulmoNOx, Alberta, CA). Como estos dispositivos no
están disponibles universalmente, la siguiente fórmula 1 9 se puede usar para
calcular el caudal de NO requerido para lograr una concentración deseada
de NO cuando se inyecta en la extremidad inspiratoria con un flujo de gas
constante,
QQ NO set V = C CC NOset NOcyl NO - × ⎛ ⎝
⎛
⎝ (7) donde Q NO es la velocidad de flujo de óxido nítrico en L / min, C NO
es la concentración de NO deseada en partes por millón (ppm), C NOcyl es
la concentración de NO en el cilindro en ppm (generalmente 800 ppm) y el
QV es el flujo de gas del ventilador. La fórmula es precisa para sistemas de
flujo constante. Esto presenta un problema importante cuando se usa con
respiraciones intermitentes (como la mayoría de los modos de ventilación) el
paciente recibirá cantidades variables de NO (un "bolo" con cada respiración
mecánica). 20 Además, cada vez que cambie la configuración del ventilador
o el patrón de respiración del paciente, cambiará el suministro de NO.
Finalmente, el uso de NO alterará el suministro de gas del ventilador. Por
ejemplo, el sistema INOvent agregará gas y extraerá gas de la respiración
administrada. A 80 ppm, agrega un 10% más de gas, aunque también extrae
230 ml / min a través del puerto de muestreo de gas. Por lo tanto, el oxígeno
suministrado disminuirá y el volumen corriente puede aumentar. Los cambios
parecen ser pequeños (a menos que lo vea en proporciones pediátricas),
pero puede afectar el rendimiento del ventilador. Además, a medida que se
introduce un flujo de gas, el rendimiento de activación del flujo puede verse
afectado.
Variables de T rigger La máquina o el paciente pueden iniciar (activar) la
respiración asistida por ventilador. Una respiración activada por máquina se
define por el inicio de la fase inspiratoria independiente
de cualquier señal del paciente. El operador generalmente establece una
frecuencia de respiración para las respiraciones activadas por máquina. Una
respiración activada por el paciente es aquella en la que la inspiración se
inicia únicamente por una señal del paciente. La variable establecida por el
operador clave para la activación del paciente es la sensibilidad, o la
magnitud de la señal del paciente requerida para iniciar el flujo inspiratorio.
La señal del paciente se puede obtener midiendo la presión de la vía aérea,
el flujo, el volumen, el electromiograma (EMG), el movimiento abdominal
(cápsula de Graseby 22), la impedancia torácica, 23 o cualquier otra señal
medible de actividad respiratoria. 24 La mayoría de los ventiladores de
cuidados intensivos miden la presión y el flujo (el volumen está integrado del
flujo) en el circuito. Solo hay unos pocos ventiladores que usan otras fuentes
de señalización, EMG diafragmático (Servo i NAVA), impedancia torácica
(Sechrist SAVI) y movimiento abdominal (Infant Star STAR SYNC, que ya no
está disponible comercialmente). 24, 25 Las características de activación del
ventilador se pueden evaluar utilizando diferentes métricas. 2 3, 2 6– 2 8 El
dispositivo más sofisticado para evaluar el rendimiento del ventilador es el
simulador de pulmón ASL (IngMar Medical Ltd., Pittsburgh, PA). Este
dispositivo puede simular tanto la mecánica pulmonar pasiva (p. Ej.,
Resistencia y cumplimiento) como el esfuerzo inspiratorio y espiratorio del
paciente. Puede mostrar y registrar señales de presión, volumen y flujo, y
calcular una amplia variedad de métricas de rendimiento. La Figura 3-11
muestra un ejemplo de estas formas de onda con puntos de referencia
específicos para calcular las métricas de rendimiento (del manual del
operador para la versión de software 3.2). Con estos puntos de referencia
podemos definir las siguientes métricas clave de activación: Pmin (caída de
presión máxima en relación con PEEP durante la fase de activación),
producto de presión-tiempo (∫ Paw − PEEP dt desde el inicio del esfuerzo
hasta el retorno de la presión de la vía aérea [Paw] a PEEP), trabajo de
activación del paciente (∫ Paw − PEEP dv desde el inicio del esfuerzo hasta
el retorno de Paw, a PEEP), y el tiempo para desencadenar (período desde
el inicio del esfuerzo hasta el retorno de Paw a PEEP).
TIEMPO El tiempo es medido por el procesador del ventilador interno. La
siguiente respiración es activada por el tiempo (en ausencia de un evento de
activación del paciente) cuando el tiempo espiratorio ha alcanzado el umbral
para mantener una frecuencia respiratoria establecida (por ejemplo, si la
frecuencia establecida es de 10 respiraciones por minuto y el tiempo
inspiratorio se establece en 1 segundo, entonces el tiempo espiratorio es de
5 segundos). Algunos modos permiten al usuario establecer el tiempo
inspiratorio y espiratorio [por ejemplo, ventilación por liberación de presión de
la vía aérea (APRV) y bifásico], fijando así la relación de tiempo inspiratorio
a espiratorio (I: E) y frecuencia respiratoria. En un esfuerzo por mejorar las
interacciones paciente-ventilador, el ventilador puede sincronizar la
respiración obligatoria con la señal de activación del paciente si cae dentro
de un umbral. El ejemplo clásico es la ventilación obligatoria intermitente
sincronizada (SIMV). Más recientemente, APRV, según lo programado en el
Evita XL, administra una respiración mecánica si la señal de activación del
paciente cae dentro del 25% del tiempo de activación. 29 La activación por
tiempo también se encuentra como un mecanismo de seguridad. El operador
o el fabricante ingresan un tiempo después del cual la alarma de apnea
activará la entrega de una respiración preestablecida después de que se
alcance un tiempo preestablecido. PRESIÓN El esfuerzo inspiratorio del
paciente provoca una caída de la presión en las vías respiratorias y el circuito.
La inspiración comienza cuando la presión cae por debajo del umbral
preestablecido de "sensibilidad". El sitio de medición tendrá un impacto en el
rendimiento del dispositivo. Las señales de presión viajan a la velocidad del
sonido, aproximadamente 1 pie / ms. 30 Cuanto más lejos esté el sensor de
la fuente de señal, mayor será el tiempo de retraso potencial. Las medidas
más cercanas se pueden hacer en la tráquea. Las mediciones de la presión
traqueal reflejan la presión real de la vía aérea a medida que se evita la
resistencia del tubo endotraqueal. Cuando se usa para ventilador
TABLA 3-2: VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DIFERENTES SITIOS
DE SENSOR DE PRESIÓN DEL CIRCUITO Ventajas Desventajas A. Puerto
de exhalación: Bien protegido contra el abuso mecánico. Durante la
inhalación mecánica, lee con precisión la presión en la Y. Durante la
inhalación, los aumentos en la resistencia del circuito inspiratorio o espiratorio
no comprometen la salida del flujo inspiratorio, excepto por muchos
aumentos múltiples. Requiere protección contra la humedad del gas
exhalado. Durante la inspiración espontánea, subestima la presión generada
en la Y para activar el ventilador. Durante la exhalación, subestima la presión
en la Y. Durante la exhalación, los aumentos en la resistencia del circuito
espiratorio comprometen el flujo espiratorio. Por lo tanto, el sistema requiere
un filtro espiratorio bien mantenido para garantizar que la resistencia del
circuito espiratorio permanezca baja. B. Puerto de inhalación: bien protegido
del abuso mecánico. No requiere protección contra la humedad o filtros
adicionales. Durante la exhalación, lee con precisión la presión en la Y
siempre que el circuito inspiratorio permanezca paciente. Durante la
inhalación, los aumentos en la resistencia del circuito espiratorio no
comprometen la salida del flujo inspiratorio. Durante la inhalación mecánica,
se sobreestima la presión en la Y. Durante la inspiración espontánea, se
subestima la presión generada en la Y para activar el ventilador. Durante la
inhalación, los aumentos en la resistencia del circuito inspiratorio
comprometen la salida del flujo inspiratorio. Por ejemplo, factores como la
selección del humidificador y el tipo de circuito del paciente producen
esfuerzos inspiradores variables del paciente para configuraciones de
ventilador fijas. C. Paciente Y: durante la inhalación y la exhalación, lee con
precisión las presiones inspiratoria y espiratoria. Las lecturas de presión
reflejan la condición relativa de los circuitos inspiratorio y espiratorio.
Susceptible al abuso mecánico. Requiere un tubo sensor de presión
separado, que es propenso a la oclusión, el bloqueo y la desconexión, todo
lo cual impide detectar el esfuerzo del paciente.
La activación de la detección de la presión traqueal da como resultado una
disminución del trabajo de respiración. 31 - 33 Sin embargo, las mediciones
de presión traqueal no se realizan de manera rutinaria y requieren un equipo
especial (tubo endotraqueal con puerto de monitoreo) y ningún ventilador
actual lo utiliza para activar el ventilador de manera rutinaria. Los otros sitios
de medición de presión son el circuito del paciente Y o en los puertos
inspiratorio o espiratorio, cada uno con sus ventajas y desventajas (tabla 3-
2). El rendimiento del disparador también se verá afectado por la presencia
de humidificadores, filtros, condensación de agua, circuito del paciente y
válvulas de exhalación. Estos a menudo amortiguarán, o raramente
amplificarán, la señal de presión. Clínicamente, la presencia de una señal
amortiguada requerirá un cambio de presión mayor (mayor trabajo de
respiración) para alcanzar el umbral de activación. Por el contrario, la
presencia de agua en el tubo de presión puede causar oscilación, lo que
puede provocar falsamente respiraciones mecánicas. La sensibilidad a la
presión de activación generalmente se establece en 0.5 a 1.5 cm H2O por
debajo de la presión de referencia. La práctica común es aumentar la
sensibilidad (es decir, disminuir la caída de presión) hasta que se produzca
la activación automática y luego reducir la sensibilidad hasta que la activación
automática simplemente se detenga. 30 Tenga en cuenta que cada
ventilador viene con valores predeterminados establecidos por el fabricante
y puede ajustarse.
La activación baja de FLOW F se basa en la detección de un cambio en un
flujo de línea de base (sesgo) constante y pequeño a través del circuito del
paciente. El operador establece un umbral de sensibilidad de flujo. Cuando
el cambio en el flujo alcanza el umbral, se entrega una respiración. Los
cambios en el flujo se detectan en las válvulas espiratorias o mediante un
sensor de flujo en el circuito del paciente. El ventilador mide el flujo del
ventilador y del paciente. En un circuito cerrado, los dos valores de flujo
deben permanecer iguales en ausencia de esfuerzo del paciente. Cuando el
paciente hace un esfuerzo inspiratorio, el flujo espiratorio cae, creando una
diferencia entre los valores de flujo inspiratorio y espiratorio. Cuando la
diferencia de valores alcanza el umbral de sensibilidad preestablecido, se
entrega una respiración. Algunos sistemas (Puritan Bennett, 7200) permiten
al operador establecer tanto el flujo de polarización como la sensibilidad del
disparador. Los dispositivos más nuevos establecen el flujo de polarización
de acuerdo con el valor seleccionado por el operador para la sensibilidad de
activación. Por ejemplo, el Puritan Bennett 840 establece el flujo 1.5 L / min
por encima de la sensibilidad seleccionada, y el Hamilton G5 establece
automáticamente el flujo de polarización igual a dos veces el umbral de
sensibilidad establecido. Como respaldo, si el sensor de flujo está retorcido
o fuera de línea, se usa un disparador de presión interna de −2 cm H2O hasta
que el sensor de flujo esté "en línea" nuevamente. El cambio de flujo puede
detectarse colocando un sensor justo antes del tubo endotraqueal. La
proximidad cercana al paciente puede mejorar la activación. Sin embargo,
expone el sensor a secreciones y humedad, lo que puede afectar su
rendimiento. La activación del flujo parece más eficiente que la activación de
la presión en términos de trabajo de respiración. 34 Esto, sin embargo,
parece no tener relevancia clínica particular en presencia de disparadores de
presión ajustados adecuadamente. 35 La detección de flujo puede provocar
un autotrigger secundario a cambios en el flujo no respiratorio. El cambio de
flujo puede ocurrir en el circuito del ventilador (fuga en el circuito o en el tubo
endotraqueal) o en el paciente (oscilaciones cardiogénicas o fístula
broncopleural). 36, 37 Se ofrece un enfoque novedoso para la activación de
flujo en el ventilador Dräger Infinity V500 en el modo APRV. En lugar de
establecer un tiempo T-bajo para determinar el tiempo de activación de cada
respiración obligatoria, el operador puede establecer un porcentaje del flujo
espiratorio máximo como el umbral de activación.
VOLUMEN Se puede activar una respiración cuando se detecta un
volumen preestablecido como resultado de un esfuerzo inspiratorio del
paciente. Esto es similar a
La activación teórica del flujo pero el uso del volumen tiene la ventaja teórica
de ser menos susceptible al ruido de la señal (es decir, la integración del flujo
para obtener el volumen cancela parte del ruido debido a las oscilaciones del
flujo). La activación por volumen es poco frecuente en los ventiladores, pero
se puede encontrar en el ventilador para bebés Dräger Babylog VN500.
D SEÑAL IAPHRAGMATIC El enfoque ideal para coordinar un ventilador
mecánico con el esfuerzo inspiratorio del paciente sería utilizar la salida
neural del centro respiratorio. La medición directa de la salida del centro
respiratorio actualmente no es posible. El nervio frénico se ha utilizado como
señal de activación en modelos animales 38, 39, pero no en humanos. El
único enfoque clínico disponible es la medición de la actividad eléctrica
diafragmática (Edi). Debido a que el Edi es una señal eléctrica, se contamina
fácilmente por la actividad eléctrica del corazón, el esófago y otros músculos.
21 Más importante aún, el Edi requiere un centro respiratorio intacto, nervio
frénico, unión neuromuscular, y supone que el diafragma es el músculo
inspiratorio primario (por ejemplo, en lugar de los músculos accesorios de
ventilación). El único sistema clínicamente disponible que utiliza activación
de señal diafragmática es el sistema de asistencia ventilatoria (NAVA)
ajustado neuralmente. Se usa un catéter esofágico para medir el Edi. La
sensibilidad se establece ingresando un valor por encima del ruido eléctrico
de fondo. El valor de activación se establece en microvoltios y representa el
cambio en la señal eléctrica en lugar de un valor absoluto. 40 La
configuración predeterminada es 0.5 microvoltios, pero se puede ajustar de
0 a 2 microvoltios. Como una señal de activación de respaldo en ausencia de
un Edi medible, NAVA utiliza activación de flujo o presión, lo que ocurra
primero.
OTRAS SEÑALES La Visión BiPAP (Respironics Inc., Murrysville, PA) utiliza
un mecanismo de activación llamado señal de forma. El microprocesador del
ventilador genera una nueva señal de flujo, que se compensa del flujo real
en 0.25 L / sy la retrasa por 300 mili segundos. El retraso hace que la señal
de forma de flujo esté ligeramente por detrás del índice de flujo del paciente.
La respiración mecánica se activa cuando una disminución repentina en el
flujo espiratorio de un esfuerzo inspiratorio cruza la señal de forma. 41 El
sistema Sechrist SAVI (Sechrist Industries, Anaheim, CA) es el único modo
disponible que utiliza la impedancia eléctrica transtorácica para activar el
ventilador. 2 5 La impedancia torácica se obtiene colocando dos derivaciones
torácicas, una en la línea axilar anterior a la derecha y la otra en la línea axilar
posterior a la izquierda. Los sensores se colocan lo suficientemente alto
como para evitar retracciones costales y subcostales. Los sensores de pecho
miden la impedancia eléctrica a través del cuerpo humano. A medida que se
produce una respiración, la impedancia transtorácica cambia como resultado
de una relación diferente de aire a líquido en el tórax. El umbral de activación
puede ser equilibrado. El ciclo cardíaco también puede causar interferencia
con la señal. 22, 25
Variables del objetivo Durante la inspiración, la variable que limita la magnitud
de cualquier parámetro se llama variable objetivo (anteriormente conocida
como el límite de la variable de control, pero el término límite ahora está
reservado para las condiciones de alarma y seguridad en lugar de las
configuraciones de control). 42 Un objetivo es un objetivo predeterminado de
la salida del ventilador. Los objetivos se pueden ver como los parámetros del
esquema de orientación (consulte el Capítulo 2). Los objetivos dentro de la
respiración son los parámetros de la forma de onda de presión, volumen o
flujo. Los ejemplos de objetivos dentro de la respiración incluyen el flujo
inspiratorio o el tiempo de aumento de la presión (objetivo de punto de
ajuste), la presión inspiratoria y el volumen corriente (objetivo doble) y una
constante de proporcionalidad entre la presión inspiratoria y el esfuerzo del
paciente (objetivo servo). Los objetivos entre respiraciones sirven para
modificar los objetivos dentro de la respiración y / o el patrón ventilatorio
general. Los objetivos entre respiraciones se usan con esquemas de
selección de objetivos más avanzados, donde los objetivos actúan sobre
varias respiraciones. Un ejemplo simple de un objetivo entre respiraciones es
comparar el volumen espirado real con un volumen corriente preestablecido
entre respiraciones para ajustar automáticamente la presión constante dentro
de la respiración o el objetivo de flujo para la próxima respiración. Los
ejemplos de objetivos entre respiraciones y esquemas de focalización
incluyen el volumen corriente promedio (para la focalización adaptativa), la
ventilación porcentual minuto (para la focalización óptima) y los valores de
presión parcial combinada de dióxido de carbono, volumen y frecuencia que
describen una "zona de confort" (para focalización inteligente).
PRESIÓN El ventilador utiliza microprocesadores para controlar el
suministro de presión. La presión se puede administrar con cualquier perfil
de presión y en respuesta a muchas señales. Actualmente, la mayoría de los
modos de ventilación en los que se dirige la presión inspiratoria entregan la
presión rápidamente e intentan mantener la presión constante durante toda
la fase inspiratoria (forma de onda cuadrada). Esto significa que el
rendimiento del ventilador depende de la entrega de la forma de onda de
presión y cualquier desviación de la forma de onda ideal conduce a
diferencias en el rendimiento entre los ventiladores. 4 3, 4 4 Presión
respiratoria. El aumento de presión durante la inspiración asociada con el
suministro de volumen y flujo lo establece el operador (control de presión -
ventilación obligatoria continua) o algoritmos de circuito cerrado (por ejemplo,
control de volumen regulado por presión). Se debe tener cuidado al
configurar el ventilador o al leer la literatura, ya que existe una variabilidad
significativa entre los fabricantes de ventiladores y la literatura revisada por
pares en las definiciones y nomenclatura relacionadas con las presiones
inspiratorias. 4 3 El principal problema se deriva de lo que históricamente se
ha utilizado para definir la presión inspiratoria. Por ejemplo, en el mismo
ventilador, para GURE 3-12 Forma de onda de presión de vía aérea
idealizada que muestra varias convenciones utilizadas para parámetros de
presión. Tenga en cuenta que hay dos formas de definir la presión inspiratoria
para las respiraciones obligatorias (verde) y cuatro formas de definir la
presión inspiratoria (es decir, el soporte de presión) para las respiraciones
espontáneas (rojo). CPAP, presión positiva continua en la vía aérea; PEEP,
presión positiva al final de la espiración; P-alta, alta presión; P-baja, baja
presión. (Reproducido, con autorización, de Chatburn RL, Volsko TA.
Problemas de documentación para ventilación mecánica en modos de control
de presión. Respir Care. 2010; 55 (12): 1705–1716
control de presión: respiraciones de ventilación obligatoria continua, la
presión inspiratoria máxima se establece en referencia a la presión
espiratoria final establecida (PEEP), pero para APRV, la presión inspiratoria
máxima se establece en referencia a la presión atmosférica. Para agravar la
confusión, en algunos ventiladores el valor del soporte de presión se
establece en relación con PEEP (por ejemplo, Drager Evita XL, Puritan
Bennett 840), en otros (LTV 950) el soporte de presión se establece en
relación con la presión atmosférica (es decir, la presión atmosférica = presión
cero en la vía aérea), y en al menos un ventilador (BiVent in Servo i) el
soporte de presión se puede establecer en relación con la presión inspiratoria
(P-alta). La Figura 3-12 ilustra las dos formas diferentes utilizadas para definir
la presión inspiratoria y las cuatro formas diferentes de definir el soporte de
presión. La figura 3-13 ilustra la solución propuesta para este problema. 4 3
En esta propuesta, el término presión inspiratoria se define como el cambio
establecido en la presión de la vía aérea durante la inspiración en relación
con la presión establecida de la vía aérea al final de la espiración durante los
modos de control de presión. En algunos ventiladores, el aumento de la
presión inspiratoria se establece en relación con la presión atmosférica en
lugar de establecer la presión espiratoria final. Para distinguir esto de la
presión inspiratoria como se define en relación con PEEP, se ha propuesto
el término presión inspiratoria máxima. 4 3 En contraste, la "presión máxima
de la vía aérea" es la presión máxima medida de la vía aérea en relación con
la presión atmosférica. A menudo, para un buen sistema de control de
presión, aparentemente no hay diferencia entre la presión inspiratoria
máxima establecida y la presión máxima de la vía aérea medida en la forma
de onda de presión de la vía aérea durante los modos de control de presión.
E incluso si el operador ve una pequeña diferencia transitoria, esto no se
considera clínicamente importante en la mayoría de los casos sin alarma.
Esto lleva a los médicos a simplificar demasiado conceptualmente lo que ven
y cometer el error de asumir presión inspiratoria y la presión máxima de la
vía aérea son sinónimos. Por ejemplo, la presión máxima medida en la vía
aérea a menudo es más alta que la presión inspiratoria máxima establecida
debido a los transitorios de presión de un sistema de control de presión
subamortiguado o al ruido del movimiento del paciente. La introducción de la
llamada válvula de exhalación activa hizo posible las respiraciones
espontáneas sin restricción durante la fase inspiratoria de una respiración de
control de presión obligatoria. Los nuevos modos trajeron nuevos términos.
Por ejemplo, P-high o PEEP high se refiere a la presión inspiratoria máxima
por encima de la presión atmosférica en APRV (nuevamente, no hay
estandarización de la terminología o simbología en este modo).
Pmax. El Drager Evita XL, cuando se configura en modos de control de
volumen, le permite al operador establecer la presión máxima (Pmax) que se
puede lograr durante la entrega de una respiración obligatoria. El objetivo es
evitar picos de presión mientras se mantiene el volumen corriente
establecido. Cuando se alcanza el Pmax durante una inspiración
determinada, el ventilador cambia del control de volumen al control de
presión (doble orientación) utilizando la configuración de Pmax como objetivo
de presión inspiratoria. Si no se puede alcanzar el volumen corriente
establecido en el tiempo inspiratorio establecido, el ventilador emitirá una
alarma. 45 Tiempo de subida. La velocidad con la que la presión de la vía
aérea alcanza la presión inspiratoria establecida se denomina tiempo de
elevación. (El tiempo de aumento para el flujo se puede configurar en el
Maquet Servo i, pero esta característica es poco frecuente en los
ventiladores). El operador puede establecer el tiempo de aumento o ajustarlo
automáticamente según un algoritmo informático (e500, Newport Medical
Instruments Inc, Newport Beach , California). El nombre utilizado para indicar
el tiempo de aumento de presión varía según la marca del ventilador (por
ejemplo, inspiratorio
FIGURA 3-13 Distribuí formas de onda de presión, volumen y flujo para
control de presión y control de volumen que ilustran el uso de las
convenciones propuestas para las presiones de las vías respiratorias
establecidas y medidas. IP, presión inspiratoria; PEEP, presión positiva al
final de la espiración; PIP, presión inspiratoria máxima; Pico, presión máxima;
Pplt, presión de meseta; PS-Patm, soporte de presión en relación con la
presión atmosférica; PS-PEEP, soporte de presión en relación con la presión
espiratoria final positiva; PS-PIP, soporte de presión en relación con la
presión inspiratoria máxima. (Reproducido, con autorización, de Chatburn
RL, Volsko TA. Problemas de documentación para ventilación mecánica en
modos de control de presión. Respir Care. 2010; 55 (12): 1705–1716.)

pendiente, rampa P,% de meseta y tiempo de subida de la pendiente). El

ajuste del tiempo de subida influye en la sincronización entre el paciente y el
ventilador secundaria a los cambios en la tasa de flujo inspiratorio inicial.
Cuanto menor es el tiempo de subida, más rápida es la tasa de presurización
4 6 y mayor es el flujo inspiratorio máximo. 4 7 Un flujo inspiratorio inicial más
alto puede disminuir el trabajo de la respiración, pero puede provocar
molestias al paciente y una peor sincronía entre el paciente y el ventilador.
Por el contrario, un tiempo de aumento demasiado lento puede dar como
resultado un mayor trabajo de respiración y un mayor tiempo de inspiración
mecánica, lo que lleva a una disociación entre el esfuerzo de respiración del
paciente y la respiración mecánica. Es decir, la relación entre el trabajo de
respiración, el impulso respiratorio y la comodidad con la duración del tiempo
de subida no es proporcional. 4 6, 4 8 Debido a la falta de reglas para
establecer un tiempo de elevación óptimo, según estos estudios, tanto muy
rápidos como
Se debe evitar el tiempo de subida lento. Es posible que se necesite un
aumento más gradual en pacientes despiertos (para mayor comodidad) o
pacientes con bajo cumplimiento para evitar el exceso de presión y el ciclo
prematuro de inspiración (Fig. 3-14).
T VOLUMEN IDAL El operador debe ingresar un volumen corriente en
cualquier modo de control de volumen. Esto puede ser un ajuste directo o
indirecto al configurar la frecuencia o la ventilación por minuto. El ventilador
controlará el volumen corriente y la presión será la variable dependiente. Sin
embargo, también se puede establecer un objetivo de volumen corriente
cuando el modo utiliza una orientación adaptativa en el control de presión
(por ejemplo, control de volumen regulado por presión [PRVC] en los
ventiladores Maquet). 49 En tal caso, presión inspiratoria
FIGURA 3-14 Ejemplos de diferentes tiempos de aumento de presión en tres
respiraciones en modo de soporte de presión. A . El tiempo de subida se
establece muy bajo, lo que resulta en un flujo inspiratorio pico más bajo. B.
El tiempo de subida se establece más alto, lo que resulta en un flujo máximo
más alto y un tiempo inspiratorio más corto. C . El tiempo de subida se
establece muy alto, lo que resulta en un "zumbido" de la señal de presión de
la vía aérea y el flujo máximo que es incómodo para el paciente, que ejerce
un esfuerzo espiratorio y termina prematuramente la inspiración (indicado por
la desviación positiva de la presión esofágica). (Reproducido con
autorización de Macintyre NR. Interacciones paciente-ventilador:
optimización de los modos convencionales. Respir Care. 2011; 56 (1): 73–
81.)
el ventilador ajusta automáticamente entre respiraciones para lograr un
volumen corriente promedio medido igual al objetivo establecido por el
operador. Hay cuatro formas básicas en que los ventiladores entregan un
volumen corriente preestablecido (del menos usado al más comúnmente
usado): 1. Midiendo el volumen entregado y usando la señal en un circuito
de control de retroalimentación para manipular la forma de onda del volumen.
2. Por el desplazamiento de un pistón o fuelle. Un ejemplo de esto es el
ventilador de cuidado en el hogar Puritan Bennett LP10 (pistón) o algunos
ventiladores de anestesia (fuelles). 3. Controlando la presión inspiratoria
dentro de una respiración y ajustándola automáticamente entre respiraciones
para entregar un volumen corriente mínimo establecido. El volumen
entregado está dirigido por un algoritmo de circuito cerrado, conocido como
control de presión adaptativo (ver Capítulo 2). Este esquema de selección de
objetivos está disponible en la mayoría de los ventiladores de cuidados
críticos modernos con varios nombres (por ejemplo, PRVC, autoFlow, VC +,
APV). Una confusión común es que este es un control de volumen modo,
cuando, por la ecuación de movimiento, lo que se controla es la presión
durante la respiración. Una advertencia con este esquema de focalización es
que, en presencia de los esfuerzos inspiratorios del paciente, el volumen
corriente puede ser más alto que el establecido, y el soporte proporcionado
por el ventilador puede ser inapropiadamente bajo. 5 0, 5 1 4. Al controlar el
flujo, el volumen entregado se controla indirectamente. Debido a que el flujo
y el volumen son funciones inversas del tiempo (es decir, el volumen es la
integral del flujo y el flujo es la derivada del volumen), controlar uno controla
al otro. En ventiladores simples, no hay señal de retroalimentación para el
flujo, solo un flujo conocido para una cantidad ajustable de tiempo
inspiratorio. En ventiladores más sofisticados, el operador puede regular la
forma de la onda de flujo inspiratorio. Una forma de onda cuadrada creará
presiones pico en las vías respiratorias más altas y requerirá menos tiempo
para entregar el volumen establecido (lo que puede resultar en presiones
medias en las vías respiratorias más bajas) que un patrón de rampa
descendente. 52 - 54 Algunos ventiladores ofrecen una forma de onda (por
ejemplo, el Dräger Evita XL solo ofrece
FIGURA 3-15 Suministro de volumen en los modos de control de volumen
(VC) y control de presión (PC) usando la focalización de punto de ajuste
frente al control de presión utilizando la focalización adaptativa. Observe
cómo el volumen corriente (flujo) se mantiene constante en el control del
volumen con la focalización del punto de ajuste en el contexto de un mayor
esfuerzo del paciente. En la focalización de presión adaptativa, la presión
inspiratoria se ajusta mediante un algoritmo para mantener el volumen
corriente en un objetivo. Sin embargo, el volumen corriente puede ser mayor
si el esfuerzo del paciente es lo suficientemente grande. En el objetivo de
presión de punto de ajuste, la presión permanece constante y el volumen
corriente aumenta en respuesta al esfuerzo del paciente.pag.81
forma de onda cuadrada) otros tienen más (por ejemplo, el Hamilton Veolar
ofrece 50% o 100% de rampas descendentes, sinusoidales y cuadradas). 55
La mayoría de los ventiladores actuales solo proporcionan la forma de onda
cuadrada o un perfil de rampa descendente. La Figura 3-15 compara el
suministro de volumen entre los modos de control de presión y volumen
estándar versus los modos que usan control de presión adaptativo.
VENTILACIÓN MÍNIMA En los modos de control de volumen, la ventilación
mínima por minuto se establece ingresando el volumen corriente y la
frecuencia respiratoria. Esto asegura que el paciente recibirá una cantidad
mínima de soporte ventilatorio. Algunos modos brindan la opción de ingresar
una ventilación minuto objetivo (como un porcentaje de la ventilación minuto
calculada para un peso corporal ideal dado, ventilación de apoyo adaptativo
[ASV]; por ejemplo, Hamilton G5), mientras que otros lo calcularán a partir
del volumen corriente ingresado y frecuencia respiratoria (volumen minuto
obligatorio [MMV]; por ejemplo, Dräger Evita XL). El concepto de ajustar
automáticamente la configuración del ventilador para mantener un volumen
minuto constante fue descrito por primera vez por Hewlett y Plat en 1977. 56
Tal como se implementó, por ejemplo, en el ventilador Dräger Evita XL, el
MMV es una forma de control de volumen: ventilación obligatoria intermitente.
El operador preestablece la ventilación minuto objetivo configurando
volumen corriente y frecuencia. Luego, el ventilador monitorea la ventilación
minuto total como la suma de las ventilaciones minuto generadas por las
respiraciones obligatorias y espontáneas. Si la ventilación total por minuto
está por debajo del valor objetivo, la frecuencia de respiración obligatoria
aumentará. Sin embargo, mientras la ventilación espontánea por minuto sea
al menos igual al valor objetivo, se suprimirán las respiraciones obligatorias.
De esta manera, la proporción de la ventilación minuto total generada por las
respiraciones espontáneas puede variar de 0% a 100%. Como resultado, el
MMV puede considerarse un modo de destete automático. Se usó otra
versión de MMV en el ventilador Hamilton Veolar (ahora obsoleto); la
ventilación minuto objetivo se mantuvo mediante el ajuste automático de la
presión inspiratoria (soporte de presión adaptativa). Ese modo fue
reemplazado por ASV en los nuevos ventiladores Hamilton. 4 9 ASV es el
único modo disponible comercialmente hasta la fecha que utiliza una
orientación óptima. Tehrani lo describió por primera vez en 1991. 57 El
operador ingresa la altura del paciente y el porcentaje de ventilación por
minuto que se debe soportar (25% a 350%). Luego, el ventilador calcula el
peso corporal ideal y estima la ventilación alveolar minuto requerida
suponiendo una fracción de espacio muerto normal. A continuación, se
calcula una frecuencia óptima basada en el trabajo de Otis et al 9 que predice
una frecuencia que resulta en la menor tasa de trabajo mecánico. El volumen
corriente objetivo se calcula como ventilación minuto dividida por

TABLA 3-3: DETERMINANTES DE LA VENTILACIÓN MÍNIMA Y MÍNIMA

DE MINUTOS PARA ALGUNOS MODOS COMUNES
Mode Name A/C SIMV MMV ASV Smart Care
Operador Operador ingresa una tasa establecida y un volumen corriente. El
paciente puede provocar respiraciones por encima de la frecuencia
establecida.
El operador ingresa una tasa establecida y un volumen corriente. El paciente
puede respirar entre respiraciones obligatorias con o sin asistencia.
El operador ingresa una tasa establecida y un volumen corriente. El paciente
puede respirar con o sin ayuda. Si su ventilación minuto cae por debajo del
mínimo, entonces las respiraciones obligatorias se inician a una velocidad
establecida.
El control adaptativo de la presión respira el volumen y la velocidad objetivo
según el modelo matemático.
El soporte de presión se titula según las reglas de expertos para lograr el
rango etPCO2
Variable de control Volumen Volumen Presión Presión Presión Secuencia de
respiración CMV IMV IMV IMV CSV Minuto mínimo conjunto de ventilación
VT × set f set VT × set f set VT × set f Dirigido por el ventilador en función del
peso corporal operado. Dirigido por ventilador para mantener la "zona de
confort" basada en VT, f, y etPCO2.
Máxima ventilación minuto
Variable: VT × total f Variable: VT × total f Variable: VT × total f Variable pero
el ventilador reducirá el soporte si el paciente intenta aumentar por encima
del requisito de ventilación minuto estimado.
Variable pero el ventilador reducirá el soporte si el paciente intenta aumentar
el requisito de ventilación por minuto estimado por encima.
frecuencia espiratoria (MV / f). En ASV, hay dos patrones de respiración
basados en el esfuerzo respiratorio del paciente. Si no hay esfuerzo por parte
del paciente, el ventilador suministra ventilación de control de presión
adaptativa; Si hay esfuerzo del paciente, el paciente recibe soporte de
presión adaptativo. En ambos casos, la presión inspiratoria dentro de una
respiración se controla para lograr un volumen corriente objetivo. 4 9 La Tabla
3-3 resume los determinantes de la ventilación minuto mínima y máxima para
algunos modos comunes.
I FLUJO NSPIRATORIO El operador puede ajustar el flujo inspiratorio en la
mayoría de los ventiladores que proporcionan modos de control de volumen
(consulte "Volumen corriente" más arriba). En general, el operador del
ventilador elegirá un flujo máximo y puede tener algunas opciones de patrón
de forma de onda (por ejemplo, forma de onda cuadrada o rampa
descendente). Aunque esta configuración parece simple, hay varios puntos
que pueden causar diferencias en el rendimiento y la interpretación de los
datos. Primero, el ventilador utiliza un microprocesador para controlar el
suministro de acuerdo con el volumen corriente predeterminado, el tiempo
inspiratorio, el patrón de flujo, los límites de presión y los algoritmos
específicos del ventilador. Durante la respiración, el suministro de flujo se
ajusta de acuerdo con un mecanismo de retroalimentación de circuito cerrado
y un software patentado. 2 La consecuencia es una diferencia en el
rendimiento entre las marcas de ventiladores, incluso en el mismo
modo. 27 Segundo, la interfaz puede agregar confusión. Por ejemplo, en el
Dräger Evita XL, mientras está en el control de volumen, el operador deberá
configurar el flujo inspiratorio, el tiempo inspiratorio y el volumen corriente,
mientras que en el Hamilton G5, las opciones se pueden personalizar de tres
maneras diferentes. (Con suerte, todos conducen a la misma salida). El
operador puede ingresar (a) I: E y el porcentaje de pausa en la inspiración,
(b) el flujo inspiratorio máximo y el tiempo inspiratorio, o (c) el porcentaje de
tiempo inspiratorio y meseta tiempo de pausa. Subrayar que el conocimiento
del dispositivo utilizado es esencial. Finalmente, para agregar a la confusión,
hay conclusiones incorrectas que a veces impregnan la práctica: 1. En el
modo de control de presión, el flujo se controla como una rampa
descendente. En una respiración controlada por presión, el volumen y el flujo
son la manifestación de las características del sistema respiratorio
(resistencia y cumplimiento) y el esfuerzo respiratorio del paciente. Si el
paciente es pasivo (sin esfuerzo respiratorio), el flujo decaerá
exponencialmente (ver Fig. 3-7, A). Si el paciente tiene un esfuerzo
respiratorio, el patrón de flujo será variable, de acuerdo con las
características del esfuerzo del paciente, la configuración del ventilador
(presión inspiratoria, algoritmo de presurización, activación, etc.) y las
características del sistema respiratorio. La única forma de tener una rampa
descendente estándar es seleccionar esa forma de onda y hacer que la
computadora controle la entrega del flujo en el control de volumen.

La función de "flujo automático" ajusta el flujo en una respiración controlada

por volumen a la demanda del paciente. Autoflow está disponible en los
ventiladores Dräger Evita. Aparece como un complemento para tres modos
de ventilación de control de volumen (ventilación mecánica controlada [CMV]
o ventilación de presión positiva intermitente [IPPV], SIMV y MMV). Este
"complemento" se define en el manual como la regulación automática del
flujo inspiratorio ajustado a los cambios en las condiciones pulmonares y a
las demandas de respiración espontánea. 58, 59 Lo que hace este
"complemento" es cambiar el modo de un modo de control de volumen a un
modo de control de presión adaptativo. Esto es lo mismo que estar en PRVC
en los ventiladores Maquet. Todos ajustan automáticamente la presión
inspiratoria para alcanzar un volumen corriente objetivo y, dado que se trata
de una respiración controlada por presión, el flujo será variable (consulte
"Volumen corriente" más arriba). El ajuste del flujo inspiratorio tiene
importancia en diferentes niveles. El trabajo de la respiración está
relacionado con el flujo máximo y la tasa de presurización. El equilibrio entre
el trabajo de respiración del paciente y el ventilador se verá afectado por la
configuración del flujo inspiratorio. Con respecto al ciclo, los flujos altos
pueden conducir a presiones inspiratorias pico altas (la presión inspiratoria
máxima [PIP] es directamente proporcional a la resistencia, cuanto mayor es
el flujo, mayor es el PIP), lo que puede conducir a alcanzar la presión o el
umbral de ciclo de flujo y terminando la respiración prematuramente. 5 9 Pero
una cuestión más práctica es esta: ¿tiene la forma de onda de flujo algún
efecto en el resultado del paciente? Como la mayoría de las otras preguntas
sobre la configuración del ventilador que afecta el resultado del paciente,
después de más de 30 años de investigación sobre este tema en particular,
todavía no sabemos la respuesta. Los estudios desde principios de los años
sesenta hasta principios de los ochenta arrojaron resultados contradictorios,
lo que llevó a Al-Saady y Bennett a diseñar un estudio mejor controlado,
manteniendo constante el volumen corriente, la ventilación por minuto y la
relación I: E. 6 0 Descubrieron que, en comparación con un flujo inspiratorio
constante, un flujo descendente en rampa (lo que ellos y muchos autores
posteriores han llamado "flujo de desaceleración") resultó en una presión
máxima en la vía aérea, resistencia respiratoria total, trabajo de inspiración,
espacio muerto a -total de volumen corriente y gradiente de tensión alveolar-
arterial de oxígeno. También notaron un aumento en el cumplimiento y la
presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) sin cambios en la presión parcial
de dióxido de carbono arterial (PaCO2) o cualquier variable hemodinámica.
En 1991, Rau et al compararon la presión máxima y media de la vía aérea
para siete formas de onda de flujo inspiratorio diferentes (incluidas las
rampas cuadradas, ascendentes y descendentes, y sinusoidales) en tres
condiciones diferentes del modelo pulmonar. 5 4 Para todos los modelos, la
forma de onda de flujo de la rampa descendente produjo el pico más bajo y
las presiones medias más altas de la vía aérea, mientras que la rampa
ascendente produjo lo opuesto: el pico más alto y los valores medios más
bajos. Cuando el cumplimiento fue bajo, la presión media de la vía aérea
aumentó a medida que aumentó la presión máxima de la vía aérea. Cuando
la resistencia era alta, la presión máxima de la vía aérea se veía más afectada
por la configuración del flujo máximo que la configuración de la forma de
onda.
En 1996, Davis et al. 5 2 probaron la hipótesis de que una forma de onda de
flujo de rampa descendente es responsable de las mejoras en el intercambio
de gases durante la ventilación con control de presión para la lesión pulmonar
aguda. Compararon el control de volumen con una forma de onda de rampa
cuadrada o descendente con el control de presión con una forma de onda de
presión cuadrada. Tanto el control de presión como el control de volumen
con una forma de onda en rampa proporcionaron una mejor oxigenación a
una presión máxima de la vía aérea más baja y una presión media de la vía
aérea más alta en comparación con el control de volumen con la forma de
onda de flujo cuadrado. Polese et al 61 compararon formas de onda de flujo
en rampa cuadradas, sinusoidales y descendentes en pacientes después de
una cirugía a corazón abierto. Encontraron que PaO2 y PaCO2 no se vieron
afectados por los cambios en la forma de onda. La presión máxima de la vía
aérea fue más alta con la forma de onda sinusoidal, mientras que la presión
media de la vía aérea y el trabajo respiratorio total fueron menores con la
forma de onda cuadrada. Yang et al 53 aplicaron formas de onda de flujo en
rampa descendente, sinusoidal y cuadrada a pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y descubrieron que la rampa
descendente reducía la presión inspiratoria, la relación de espacio muerto a
volumen corriente y PaCO2, pero aumentaba alveolar– diferencia de tensión
arterial de oxígeno sin cambio en la oxigenación arterial o variables
hemodinámicas. Nuestra propia experiencia es que muchos médicos
prefieren la forma de onda de flujo de rampa descendente cuando usan
modos de control de volumen, con la observación de que los pacientes
tienden a estar más cómodos, quizás debido al mayor flujo anterior en la fase
inspiratoria. La Figura 3-16 ilustra un algoritmo que puede usarse para ajustar
el flujo inspiratorio para mejorar la sincronía paciente-ventilador. 62
APOYO P ERCENTE La ventilación asistida proporcional (PAV) 63
suministra respiraciones de control de presión con un esquema de servo
focalización (consulte el Capítulo 2). 49 La presión aplicada es una función
del esfuerzo del paciente: cuanto mayor es el esfuerzo inspiratorio, mayor es
el aumento de la presión aplicada (Fig. 3-17). La forma de PAV implementada
en el ventilador Dräger Evita XL (llamado soporte de presión proporcional)
requiere que el operador ingrese los valores de asistencia deseados para la
elasticidad y resistencia. El PAV implementado en el ventilador Puritan
Bennett 840 (llamado PAV +) usa un algoritmo diferente. Calcula
automáticamente la resistencia de la vía aérea artificial, y combina resistencia
y elastancia de modo que el operador ingresa solo un valor único que
representa el porcentaje de trabajo de respiración que se debe soportar. 64
Las diferencias de diseño entre el soporte de presión proporcional y PAV +
conducen a diferencias de rendimiento significativas. sesenta y cinco
NIVEL DE APOYO VENTILATORIO AJUSTADO EN EURO N AVA es un
modo que aplica presión de la vía aérea proporcionalmente al esfuerzo del
paciente en función del voltaje registrado por la actividad diafragmática. El
"nivel NAVA" es la constante

de proporcionalidad (ganancia) entre el voltaje y la presión de la vía aérea.

El operador ingresa al nivel NAVA, luego el ventilador suministra una presión
igual al producto de ganancia y el Edi. En términos simples, establece cuánta
presión recibirá el paciente por cada microvoltio de actividad diafragmática:
Paw (t) = Edi (t) × nivel de NAVA (8) donde Paw (t) es la presión de la vía
aérea (cm H 2 O) en función del tiempo (t), Edi (t) es la actividad eléctrica del
diafragma en función del tiempo (t), en microvoltios (μV), y el nivel NAVA es
el nivel de soporte establecido por el operador en cm H 2 O / μV. El rango es
de 0 a 30 cm H2O / μV. El nivel de NAVA se establece de acuerdo con los
objetivos de ventilación del operador, el nivel de soporte de presión
inspiratoria, el volumen corriente, el trabajo aparente de respiración del
paciente o la frecuencia respiratoria. Recientemente, Roze et al 66
propusieron usar el Edi máximo durante una prueba de respiración
espontánea para ayudar a establecer el nivel de NAVA (Fig. 3-18). Al valorar
el nivel de NAVA al Edi objetivo, el objetivo es evitar la descarga
diafragmática excesiva, así como la fatiga muscular respiratoria.
COMPENSACIÓN DE TUBOS UTOMÁTICOS La compensación automática
de tubos (ATC) es un modo que compensa la caída de presión dependiente
del flujo a través de un tubo endotraqueal durante la inspiración y la
espiración. Por lo tanto, se pretende reducir o eliminar el trabajo de
respiración resistivo impuesto por la vía aérea artificial. ATC es una función
adicional en varios ventiladores. Cuando se activa el ATC, el ventilador
suministra presión de la vía aérea en proporción al cuadrado de los tiempos
de flujo, un factor de ganancia que está determinado por el tamaño del tubo
endotraqueal. Debido a que el flujo es positivo durante la inspiración y
negativo durante la espiración, la presión ATC se suma a la presión
inspiratoria o se resta de la presión espiratoria (Fig. 3-19). Algunos
ventiladores calculan y muestran la presión traqueal como presión de la vía
aérea menos presión ATC. El ATC puede usarse solo o agregarse a la
presión de ventilación en los modos de control de presión. Curiosamente, la
forma en que se implementó el ATC en los ventiladores de la unidad de
cuidados intensivos es diferente del concepto original, donde se podría
aplicar presión negativa durante la exhalación. 6 7, 6 8
Variables de ciclo La fase inspiratoria de una respiración mecánica finaliza
(ciclos) cuando se alcanza un valor umbral para una variable medida. Esta
variable se llama variable de ciclo y finaliza el tiempo inspiratorio. El ciclismo
se caracteriza por el inicio del flujo espiratorio. La variable del ciclo puede ser
preestablecida (por el operador o el fabricante del ventilador), o definida
automáticamente por el ventilador. Se utilizan muchas señales diferentes, por
ejemplo, tiempo, volumen, presión, flujo, señal diafragmática e impedancia
torácica.
I TIEMPO ESPIRATORIO El tiempo inspiratorio se define como el período
desde el inicio del flujo inspiratorio hasta el inicio del flujo espiratorio. El
tiempo inspiratorio tiene dos componentes; tiempo de flujo inspiratorio
(período cuando el flujo inspiratorio está por encima de cero) y tiempo de
pausa inspiratoria (período cuando el flujo es cero). En las respiraciones
controladas por presión o por volumen, la inspiración se cicla (finaliza)
cuando transcurre el tiempo inspiratorio establecido. En los modos
espontáneos de ventilación (NAVA, PAV, presión de soporte), el tiempo
inspiratorio depende del tiempo inspiratorio determinado por el neural del
paciente, el nivel de soporte, la regla del ciclo (flujo, presión, tiempo, actividad
del diafragma) y las reglas de seguridad (máximo establecer el tiempo
inspiratorio). El tiempo respiratorio suele ser una entrada introducida por el
operador, pero algunos modos de ventilación pueden configurarlo y
cambiarlo automáticamente según las reglas de expertos y los algoritmos de
retroalimentación de circuito cerrado. Dos algoritmos notables son ASV y
Adaptive I-Time. En ASV (Hamilton G5), el tiempo inspiratorio se establece
automáticamente en una constante de tiempo espiratorio (de las
características del sistema respiratorio medido y nunca es más corto que 0.5
segundos o más largo que 2 segundos). En Adaptive Flow y Adaptive I-Time
 en Versamed iVent (GE Healthcare, Madison, WI), el ventilador ajusta
automáticamente el tiempo inspiratorio y el flujo inspiratorio para mantener
una relación objetivo I: E de 1: 2 y entregar el conjunto de operador volumen
corriente. 4 9 En los modos de control de volumen, existen cuatro
posibilidades para configurar el tiempo inspiratorio: 1. El operador establece
el volumen corriente y el flujo inspiratorio: el tiempo inspiratorio es igual al
volumen corriente dividido por el flujo inspiratorio medio.

2. El operador establece el volumen corriente y el tiempo inspiratorio: el flujo

inspiratorio medio es igual al volumen corriente dividido por el tiempo
inspiratorio. 3. El operador establece el volumen corriente, el flujo inspiratorio
y el tiempo inspiratorio: si el tiempo inspiratorio es más largo que el tiempo
de flujo inspiratorio (el volumen corriente establecido dividido por el flujo
establecido), se crea una retención inspiratoria y el tiempo de pausa es igual
al tiempo inspiratorio tiempo menos el tiempo de flujo inspiratorio. Por
ejemplo, si el volumen corriente es de 600 ml (0.6 L) y el flujo inspiratorio
establecido es 60 L / min (1L / s), entonces el tiempo de flujo ins
piratorio es (0.6 / 1 = 0.6 s). Ahora, si el operador también establece el tiempo
inspiratorio en 1 s, se crea una pausa inspiratoria y dura 1.0 - 0.6 = 0.4 s. 4)
En algunos ventiladores, el operador establece el tiempo de pausa
directamente
Presión
Hora
Presión traqueal estimada
Asistencia espiratoria debido a ATC
Establecer presión inspiratoria
Asistencia inspiratoria adicional debido a ATC
FIGURA 3-19 Formas de onda de presión que ilustran la compensación
automática del tubo (ATC). (Modificado, con autorización, de Dräger Medical
AG & Co. KG. Manual del operador de Infinity V500. Luebeck,
Alemania).pag.86

En los modos de control de presión, el operador preestablece el tiempo

inspiratorio directamente para las respiraciones obligatorias. Por lo tanto,
prolongar el tiempo inspiratorio hace que el ventilador disminuya el tiempo
espiratorio, lo que posiblemente resulte en atrapamiento de aire, mayores
volúmenes de marea o asincronía de ciclo. Hay que recordar que el efecto
sobre el volumen corriente del tiempo inspiratorio en una respiración de
control de presión dependerá de las características del sistema respiratorio
(es decir, la constante de tiempo). Por lo tanto, un paciente con una constante
de tiempo prolongada (alto cumplimiento y / o alta resistencia) requerirá un
tiempo inspiratorio más prolongado para lograr el equilibrio de presión total,
el cese del flujo y la entrega completa del volumen corriente. La Figura 3-16
ilustra un algoritmo que puede usarse para ajustar el tiempo inspiratorio para
mejorar la sincronía paciente-ventilador. 62 Pausa inspiradora. La pausa
inspiratoria es el período durante el cual cesa el flujo pero la espiración no ha
comenzado (ver tiempo inspiratorio). Las válvulas espiratorias están cerradas
durante este período. El tiempo de pausa inspiratoria es parte del tiempo
inspiratorio. También se denomina tiempo de meseta (PB 840, Covidien,
Mansfield MA), tiempo de pausa (Servo i, Maquet,) o pausa (G5, Hamilton
Medical). Cuando se configura directamente, el tiempo de pausa se puede
ingresar en segundos o como un porcentaje del tiempo inspiratorio. Cuando
se activa, la mayoría de los ventiladores mostrarán una presión de meseta
(es decir, presión de retención inspiratoria estática). El aumento del tiempo
de pausa inspiratoria aumentará la presión media de las vías respiratorias y,
por lo tanto, el tiempo que el pulmón está expuesto al volumen y la presión.
Esto puede tener un positivo
efecto sobre la oxigenación y ventilación al aumentar el tiempo de mezcla y
disminuir el espacio muerto. 69, 70

Relación I: E y ciclo de trabajo. I: E es la relación entre el tiempo inspiratorio

y el tiempo espiratorio (fig. 3-20).
I E T T T TE I E: = I: =

(9)
El I: E también se puede describir como el ciclo de trabajo o porcentaje de
inspiración. En ingeniería, el ciclo de trabajo se define como el tiempo
transcurrido en estado activo como una fracción del tiempo total. En
ventilación mecánica, el estado activo es el tiempo inspiratorio, y el tiempo
total es la suma de los tiempos inspiratorio y espiratorio. Se expresa como
un porcentaje. Cuanto mayor es el porcentaje, mayor es el tiempo inspiratorio
en relación con el tiempo total del ciclo. Ciclo de trabajo T TT 100I E = + I ×
(10) Uno puede convertir uno a otro mediante la siguiente fórmula:
ES DECIR
Ciclo de trabajo Ciclo de trabajo
:=
−100
(11)
Ejemplo: un ciclo de trabajo del 50% es una I: E de 1: 1, un ciclo de trabajo
del 33% es un I: E 1: 2. La relevancia de I: E se destaca en el contexto de la
constante de tiempo. La constante de tiempo es una medida de qué tan
rápido el sistema respiratorio puede llenarse o vaciarse pasivamente

FIGURA 3-20 D ivisiones de los períodos inspiratorio y espiratorio. Se

representa una respiración controlada por volumen. A . Fin del flujo
inspiratorio. B. Inicio del flujo espiratorio. C . Fin del flujo espiratorio. IFT,
tiempo de flujo inspiratorio; IPT, tiempo de pausa inspiratoria; IT, tiempo
inspiratorio. pag.87
TABLE 3-4: EFFECT OF LUNG CONDITION ON TIME CONSTANT AND
EXPIRED VOLUME Expiratory Time (s) Expiration
Time Constant Normal Lung ARDS COPD
Tidal Volume Remaining (mL)
Tidal Volume Exhaled
Tidal Volume Remaining 0 0 0 0 500 0 100 1 0.780 0.510 1.000 184 63%a
37% 2 1.560 1.020 2.000 68 86% 14% 3 2.340 1.530 3.000 25 95% 5% 4
3.120 2.040 4.000 9 98% 2% 5 3.900 2.550 5.000 3 99% 1%

respuesta a un cambio gradual en la presión transrespiratoria. 23 Se calcula

como producto de resistencia y cumplimiento. El valor obtenido es el tiempo
que lleva alcanzar el 63% del estado estacionario. Este cambio porcentual
permanece constante, independientemente de la combinación de resistencia
y cumplimiento. Resulta que
cada constante de tiempo conducirá a una disminución o aumento del
volumen del 63%. En la tabla 3-4, se puede ver la diferencia entre las
constantes de tiempo para diferentes afecciones pulmonares. En la EPOC,
la constante de tiempo es mayor, por lo que el tiempo requerido para la
exhalación es mayor que para los pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda. Esta tabla muestra el efecto de la constante de tiempo
durante la exhalación pasiva utilizando 71 constantes de tiempo espiratorio
publicadas previamente para tres afecciones (el pulmón normal fue de 0,78
segundos, para el síndrome de dificultad respiratoria aguda de 0,51
segundos y para la EPOC 1 segundo). En este ejemplo, la espiración
comienza desde un volumen pulmonar de 500 ml por encima de la capacidad
de reposo funcional. Cuando el tiempo espiratorio es igual a una constante
de tiempo, se exhalará el 63% del volumen corriente, quedando aún el 37%
del volumen corriente por exhalar. La relación I: E puede ser un valor
ingresado por el operador, o simplemente mostrarse como un valor calculado
basado en escenarios comunes para respiraciones obligatorias: •
Predeterminado relación I: E y frecuencia. • Tiempo de inspiración
preestablecido (T I en segundos) y frecuencia (respiraciones / min). La
frecuencia establece el período ventilatorio (1 / f) y el tiempo espiratorio es el
período menos TI: I: E = TI: [(frecuencia 60 ÷) - TI] (12) • El tiempo espiratorio
y el tiempo inspiratorio son fijos: I: E = TI: TE (13) Nota: algunos ventiladores
sincronizarán la inspiración y / o la espiración de una respiración obligatoria
si el esfuerzo del paciente se detecta en una ventana de activación / ciclo
(por ejemplo, SIMV o APRV), lo que puede alterar el I: E del valor esperado
según la configuración.
PRESIÓN El ciclo de presión ocurre cuando el ventilador alcanza una
presión máxima preestablecida en la vía aérea. El ciclo de presión suele ser
un
función de seguridad (es decir, una configuración de alarma) con los modos
actuales de ventilación. Cuando se cruza un umbral de alarma de alta presión
preestablecido, el ventilador activará el ciclo del ventilador. El objetivo es
evitar que el paciente se exponga a presiones peligrosas. El ciclo de presión
sin alarma es el estado operativo normal de algunos dispositivos (p. Ej.,
Reanimador automático VORTRAN).
VOLUMEN El ciclo de volumen ocurre cuando se alcanza un volumen
preestablecido. Esto ocurre cuando el operador establece un volumen
corriente en los modos de control de volumen. El ciclo de volumen implica
que el volumen inspirado es monitoreado por el sistema de control del
ventilador durante la inspiración y se compara con un valor umbral (el
volumen corriente establecido). Pero en algunos ventiladores, a pesar de la
configuración de un volumen corriente, la variable del ciclo real es el tiempo,
es decir, el tiempo que lleva entregar el volumen corriente establecido con el
flujo inspiratorio establecido. Los fabricantes rara vez aclaran esta distinción
en el manual del operador. El ciclo de volumen también se puede encontrar
como una función de seguridad predeterminada. En PAV + (ventilador
Covidien PB 840), uno de los criterios de ciclado es el volumen. Una vez que
se alcanza el límite alto de volumen corriente inspirado por el operador, el
ventilador cicla la respiración y las alarmas.
El ciclo bajo FLOW F ocurre cuando se alcanza un flujo preestablecido o
un porcentaje del flujo máximo para las respiraciones de control de presión.
El ciclo de flujo se encuentra más comúnmente con el modo de soporte de
presión, pero se puede agregar como un "ajuste avanzado" en otros modos
de control de presión en al menos un ventilador (Avea, CareFusion). El
umbral de ciclo de flujo preestablecido por el operador ha recibido muchos
nombres: sensibilidad de activación espiratoria (ventiladores Hamilton);
ventana de activación (Engstrom Ohmeda); flujo inspiratorio máximo de
terminación inspiratoria (Dräger Evita XL); umbral espiratorio (Newport);
terminación de flujo (ventiladores Pulmonetics LTV); Ciclo PSV (Avea,
CareFusion); ciclo inspiratorio apagado (Servo i, Maquet); Ecycle (V200
respironics); y E sens (PB 840, Puritan Bennett).
Durante una respiración en el modo de soporte de presión, el ventilador
proporciona suficiente flujo inicial para alcanzar la presión inspiratoria
establecida. El flujo inicial es alto y luego decae exponencialmente. Algunos
ventiladores tienen un valor predeterminado predeterminado para el ciclo de
flujo (rango: 5% a 30% del flujo inspiratorio máximo); otros permiten que el
operador lo ajuste (rango: 1% a 80% del flujo inspiratorio máximo). Solo un
dispositivo (e500, Newport Medical, Costa Mesa, CA) tiene un ajuste
automático de los criterios de ciclo de flujo. Este dispositivo tiene un algoritmo
patentado llamado FlexCycle. Cambiará el criterio del ciclo del 10% al 50%
del flujo máximo en función de las mediciones de la presión de la vía aérea,
la constante de tiempo espiratorio y las reglas basadas en expertos aplicadas
a través de un sistema de circuito cerrado. 72 Un criterio de ciclo
predeterminado del 25% al 30% del flujo máximo parece inapropiado como
una medida de "ajuste a todos". El objetivo de ajustar el criterio del ciclo de
flujo es evitar la asincronía espiratoria. 59 En la asincronía espiratoria, el
ventilador finaliza la inspiración antes o después del esfuerzo inspiratorio del
paciente. Debemos recordar que el flujo es una manifestación de las
características del sistema respiratorio, el esfuerzo muscular respiratorio
(inspiratorio y espiratorio) y la integridad del circuito del ventilador pulmonar.
Si el sistema respiratorio tiene una constante de tiempo prolongada, un
criterio estándar de terminación de flujo puede ser inapropiado ya que
prolongará la inspiración. Ese puede ser el caso de los pacientes con EPOC,
donde el criterio estándar del 25% puede ser demasiado bajo y conducir a
una asincronía espiratoria y a un mayor trabajo de respiración. 73, 74
Finalmente, una fuga en el circuito del ventilador (máscara) o en el paciente
(manguito endotraqueal o una fístula broncopleural) puede conducir a la falta
de descomposición en la curva de flujo y, por lo tanto, a la asincronía. 72 La
Figura 3-16 ilustra un algoritmo que puede usarse para ajustar el umbral del
ciclo de flujo para mejorar la sincronía paciente-ventilador. 62
D SEÑAL IAPHRAGMATIC Un objetivo de la ventilación mecánica es mejorar
la sincronía paciente-ventilador. En un entorno perfecto, el comienzo y el final
de una respiración asistida se correlacionarían con la señal neural que
impulsa los músculos inspiratorios. En ventilación convencional que rara vez
es el caso. 75 NAVA intenta alcanzar este objetivo con el uso de una señal
de electromiograma obtenida del diafragma (Edi). A medida que disminuye
la actividad diafragmática, también lo hace la amplitud de la curva de Edi.
Cuando disminuye por debajo del 70% de la señal pico (o 40% cuando el
valor pico es bajo), la inspiración se apaga. Como característica de seguridad
también hay un mecanismo de ciclo de tiempo. Piquilloud et al compararon
NAVA versus soporte de presión con los criterios habituales de ciclismo y
encontraron una mejora significativa en la sincronía espiratoria (ver Fig. 3-
18). 76
B Variables de línea de base Las variables de línea de base son las variables
controladas durante el tiempo espiratorio. El tiempo espiratorio es el período
desde el comienzo del flujo espiratorio hasta el inicio de la inspiración.
fluir. El flujo y el volumen no se controlan directamente durante este período
en ningún ventilador actual. El valor más común controlado es la presión
relativa a la presión atmosférica (presión de calibre cero).
Presión positiva espiratoria final La PEEP se establece mediante la válvula
de exhalación del ventilador. Una fuente común de confusión es el término
presión positiva continua en las vías respiratorias versus PEEP. La presión
positiva continua en las vías respiratorias generalmente se considera un
modo en los ventiladores mecánicos (o un modo de tratamiento para la apnea
del sueño), mientras que la PEEP es la elevación de la presión basal durante
cualquier modo de ventilación y generalmente es un ajuste para un modo.
Hasta hace poco, la selección de PEEP ha sido un proceso relativamente
arbitrario y el significado de "PEEP óptimo" es discutible. 77 Ahora, Hamilton
Medical ha desarrollado el sistema INTELLiVENT para el respirador G5 que
utiliza un algoritmo para la orientación automática de PEEP y FIo 2. Un
algoritmo de circuito cerrado basado en reglas expertas define la respuesta
del respirador a las variables de ventilación medidas. dióxido de carbono y
oximetría de pulso. Arado. P-low es una de las configuraciones ingresadas
para los llamados modos "bilevel" como APRV (Fig. 3-21). P-low es solo otro
nombre para PEEP. Similar a PEEP, la configuración depende del usuario.
Sin embargo, existe una gran discrepancia con el objetivo de PEEP. En
APRV, P-low se establece en cero. 78 El objetivo es mantener el
reclutamiento pulmonar con el uso de autoPEEP inducido por ajustes cortos
de T-bajo. P-low también se puede establecer según el modelo bifásico, 79
donde se permite la exhalación completa y P-low se establece con los
mismos objetivos que PEEP Tiempo espiratorio. El tiempo respiratorio se
define como el período desde el inicio del flujo espiratorio hasta el inicio del
flujo inspiratorio. Como se indicó anteriormente, el tiempo espiratorio
depende comúnmente del tiempo inspiratorio establecido y de la frecuencia
respiratoria establecida. Raramente es un valor fijo. Esto ocurre porque
convertirlo en un valor fijo produciría, en la mayoría de los modos, cambios
en la fase inspiratoria (tiempo inspiratorio, flujo y presión). La excepción más
común a esto es en los ventiladores que ofrecen alguna forma de APRV /
modo de control de presión bifásica donde el tiempo espiratorio se establece
como "T-bajo".
T-bajo. Con excepción de APRV / bifásico, en todos los modos modernos
de ventilación, el tiempo espiratorio depende del tiempo inspiratorio y la
frecuencia; No es un valor establecido por el operador. En APRV / bifásico,
el operador establece el tiempo dedicado a una presión más baja, es decir,
exhalación (ver Fig. 3-21). El operador puede establecer T-bajo en función
del flujo espiratorio máximo, 78 para alcanzar el volumen corriente exhalado
o permitir la exhalación completa. 80 La configuración T-baja establece el
umbral de activación de tiempo para las respiraciones obligatorias. Entre los
métodos descritos en la configuración de T-bajo en APRV, el porcentaje más
buscado del flujo espiratorio máximo (% PEF) es quizás el método más
promovido. El objetivo es establecer la T-baja lo suficientemente corta como
para evitar la exhalación completa
FIGURA 3-21 Diferencias en los ajustes P-bajo y T-bajo para la ventilación
de liberación de presión de la vía aérea y la presión positiva bifásica de la vía
aérea. Observe la diferencia en la relación I: E. El operador ingresa P-alto,
P-bajo, T-alto y T-bajo. El paciente puede respirar espontáneamente. Las
curvas verdes muestran flujo y las curvas azules muestran esfuerzo
inspiratorio. pag.90
generando así atrapamiento de aire. 29 Ajustar T-low en el ventilador para
mantener manualmente el% PEF en un 50% a 75% puede ser un proceso
tedioso, que puede parecer simple en el papel, pero en un paciente con
respiración espontánea puede convertirse en un verdadero desafío. Los
ventiladores más nuevos, como el Dräger Evita Infinity V500, han intentado
facilitar el proceso al permitir que el operador establezca un umbral de
activación basado en un porcentaje del flujo espiratorio máximo.
Alarmas Las alarmas del ventilador llaman la atención del médico sobre
eventos inseguros. Los eventos son condiciones que requieren conciencia o
intervención del clínico. Los eventos se pueden clasificar según su nivel de
prioridad. 81 Inmediatamente, los eventos potencialmente mortales se
clasifican como Nivel 1. Incluyen condiciones como suministro insuficiente o
excesivo de gas al paciente, falla de la válvula de exhalación, falla del circuito
de control o pérdida de potencia. Los indicadores de alarma de nivel 1 deben
ser obligatorios (no pueden ser apagados por el operador), redundantes y sin
cancelación. Los eventos de nivel 2 varían desde irregularidades leves en la
función de la máquina hasta situaciones peligrosas que podrían amenazar la
seguridad del paciente si no se atiende. Algunos ejemplos son fallas en el
sistema de mezcla de aire y oxígeno, PEEP inadecuada o excesiva,
disparador automático, fuga de circuito, oclusión de circuito, relación I: E
inapropiada y falla del sistema de humidificación. Las alarmas en esta
categoría pueden auto cancelarse (es decir, apagarse automáticamente si el
evento cesa) y no son necesariamente redundantes. Los eventos de nivel 3
indican cambios en la cantidad de soporte del ventilador proporcionado al
paciente como consecuencia de los cambios en el mecanismo de ventilación
del paciente o la mecánica del sistema respiratorio y la presencia de auto-
PEEP. Estos eventos a menudo activan las mismas alarmas que los niveles
1 y 2.
Los eventos de nivel 4 se basan completamente en la condición del paciente.
Pueden incluir eventos como cambios en el intercambio de gases, espacio
muerto, oxigenación y funciones cardiovasculares. Los ventiladores
generalmente monitorean estos eventos y se requieren monitores externos
para las alarmas (la excepción son las alarmas de nivel de dióxido de carbono
exhaladas incorporadas en la pantalla del ventilador). Actualmente, los
ventiladores no muestran las configuraciones de alarma como niveles de
prioridad. En cambio, tienden a agruparlos en una pantalla que muestra los
límites de alarma y los controles para cambiarlos (Fig. 3-22). Cómo
establecer umbrales de alarma es un tema complicado que se ha estudiado
pero sobre el cual hay poca información disponible sobre la ventilación
mecánica. El objetivo es minimizar las falsas alarmas y maximizar las
verdaderas alarmas. Una alta tasa de falsas alarmas conduce a la
habituación del médico y también puede dar lugar a respuestas inapropiadas.
En un estudio reciente de una unidad de cuidados intensivos, ocurrieron 1214
alarmas y se realizaron 2344 tareas. En promedio, las alarmas ocurrieron
seis veces por hora; 23% fueron efectivos, 36% fueron ineficaces y 41%
fueron ignorados. 82 En otro estudio de la unidad de cuidados intensivos, las
alarmas ocurrieron a una tasa de seis por hora. Aproximadamente el 40% de
las alarmas no describieron correctamente la condición del paciente y se
clasificaron como técnicamente falsas; El 68% de ellos fueron causados por
manipulación. Sorprendentemente, solo 885 (15%) de todas las alarmas se
consideraron clínicamente relevantes. 83 Aunque estos estudios no
abordaron específicamente las alarmas de ventiladores mecánicos, no es
difícil imaginar resultados similares para dicho estudio. Las alarmas del
ventilador generalmente las establece el operador como un valor absoluto
arbitrario o como un porcentaje del valor actual. Los ejemplos serían alarmas
de presión de las vías respiratorias (altas y bajas) configuradas en el valor
actual más o menos 5 cm H2O o baja y volumen de marea / ventilación
minuto configurada en más o menos 25% del valor actual. 81 El problema es
que los parámetros para los cuales las alarmas son importantes, y estos tres
en particular, son altamente variables, con porciones significativas a valores
extremos. 84 Por lo tanto, los límites establecidos como valores absolutos o
porcentajes pueden reducir la seguridad para algunos valores extremos al
tiempo que aumentan los eventos molestos para otros valores. Un enfoque
alternativo podría ser un tipo de "alarma inteligente", mediante el cual los
límites de alarma se referencian automáticamente al valor actual del
parámetro de modo que los valores extremos tengan límites más estrictos.
Se necesita más investigación para identificar algoritmos de optimización (es
decir, minimizar los eventos nocivos y molestos).
V SALIDAS DEL ENTILADOR (PANTALLAS) Tipos de visualización Los
visualizadores de salida del ventilador representan los valores de los
parámetros monitoreados que resultan de la configuración del operador. Hay
cuatro formas básicas de presentar los datos monitoreados: como números,
como formas de onda, como líneas de tendencia y en forma de símbolos
gráficos abstractos.
N VALORES UMÉRICOS Los datos DTA se representan más comúnmente
como valores numéricos como FIo 2, pico, meseta, presiones medias y
basales de las vías respiratorias, volumen corriente inhalado / exhalado,
ventilación por minuto y frecuencia. Dependiendo del ventilador, también se
puede mostrar una amplia gama de parámetros calculados que incluyen
resistencia, cumplimiento, constante de tiempo, presión de oclusión de la vía
aérea a 0.1 segundos (P0.1), porcentaje de fuga, relación I: E y flujo máximo
inspiratorio / espiratorio ( Figura 3-23).
TENDENCIAS M cualquier ventilador proporciona gráficos de tendencias de
casi cualquier parámetro que midan o calculen. Estos gráficos muestran
cómo cambian los parámetros monitoreados durante largos períodos de
tiempo,
de modo que, por ejemplo, se puedan identificar eventos significativos o
cambios graduales en la condición del paciente (fig. 3-24). Además, los
ventiladores a menudo proporcionan un registro de alarmas, que documenta
cosas como la fecha, la hora, el tipo de alarma, el nivel de urgencia y los
eventos asociados con las alarmas, por ejemplo, cuando se activan y cuando
se cancelan. Tal registro podría ser invaluable en el caso de una falla del
ventilador que conduzca a una investigación legal.
W AVEFORMS Y BUCLES M cualquier ventilador muestra formas de onda
(a veces llamadas "escalares") de presión, volumen y flujo de la vía aérea en
función del tiempo. Tales pantallas son útiles para identificar los efectos de
los cambios en la configuración o la mecánica en el nivel de ventilación. 85
También son muy útiles para identificar las fuentes de asincronía paciente-
ventilador, como los desencadenantes perdidos, la asincronía de flujo y el
ciclo tardío o prematuro. 86 También pueden mostrar una variable contra otra
como una visualización x-y o "loop". Las pantallas de bucle más comunes
muestran la presión en el eje horizontal y el volumen en el eje vertical, o el
volumen en el eje horizontal y el flujo en el eje vertical. Las pantallas de bucle
de volumen de presión son útiles para identificar niveles óptimos de PEEP
(solo bucles cuasiestáticos) y sobretensión. Los bucles de flujo-volumen son
útiles para identificar la respuesta a los broncodilatadores. La Figura 3-25 es
un ejemplo de una pantalla compuesta que muestra valores numéricos,
formas de onda y bucles.
GRÁFICOS AVANZADOS Los ventiladores de A se han vuelto más
complejos, sus pantallas se han vuelto más confusas y difíciles de usar. Una
tendencia reciente es alejarse de las pantallas de visualización tradicionales
en favor de un enfoque más integrador utilizando elementos gráficos
creativos. Por ejemplo, un estudio mostró que los observadores detectaron y
trataron los tubos endotraqueales obstruidos y los problemas de auto-PEEP
más rápido con pantallas gráficas en lugar de convencionales. También
informaron cargas de trabajo subjetivas significativamente más bajas usando
la pantalla gráfica. 87
FIGURA 3-23 Visualización digital de parámetros monitoreados y calculados
del ventilador Newport e360. (Reproducido, con autorización, de Newport
Medical.) Pág.92
amilton Medical fue el primero en utilizar gráficos de imágenes innovadores
en su ventilador G5. Crearon una representación gráfica de los pulmones,
llamada "panel dinámico de pulmón", que muestra visualmente información
sobre resistencia y cumplimiento por la forma y el color de los pulmones y las
vías respiratorias (Fig. 3-26). Este panel se complementa con un gráfico
único, llamado "panel de estado de ventilación", que muestra parámetros
clave (por ejemplo, oxigenación, ventilación y actividad de respiración
espontánea). Además, la pantalla muestra cuándo cada elemento está
dentro o fuera de una zona aceptable y durante cuánto tiempo. Esto hace
que el estado de destete sea fácil de identificar. Los datos preliminares 8 8
sugieren que esta pantalla reduce el tiempo requerido por los médicos para
identificar problemas comunes, por ejemplo, pulmones normales, restrictivos
y obstructivos; tubo endotraqueal ocluido, intubación del tallo principal
derecho,
prueba de respiración pre-espontánea (SBT), SBT en progreso y fase post-
SBT. Dräger Medical introdujo recientemente una pantalla gráfica similar
llamada "Vista pulmonar inteligente". Las formas de los elementos gráficos
indican rápidamente valores relativos de resistencia y cumplimiento del
sistema respiratorio, así como el equilibrio entre las respiraciones obligatorias
y espontáneas (Fig. 3-27). Los valores digitales también se muestran.
LES FUTURAS Mejores interfaces del operador A medida que los modos se
han vuelto más complejos, las interfaces del operador en los ventiladores con
pantallas tipo computadora se han vuelto engorrosas. Múltiples opciones
para la configuración de control tienden a perderse en capas de diferentes
vistas de pantalla. Peor aún, las vistas de pantalla a menudo son
personalizables, de modo que si un departamento de hospital individual no
ejerce un control estricto, cada ventilador será "estilizado" por operadores
individuales y se producirá el caos. Claramente, la flexibilidad es una espada
de doble filo. Se han publicado muy pocos estudios sobre la facilidad de uso
o los problemas con las pantallas actuales. Necesitamos identificar formas
óptimas para que las pantallas del ventilador proporcionen tres funciones
básicas: permitir la entrada de parámetros de control y alarma, monitorear el
estado del ventilador y monitorear el estado de interacción ventilador-
paciente. Hay un largo camino por recorrer antes de que la interfaz de usuario
proporcione una experiencia ideal con estas funciones. Esta puede ser un
área fructífera de futuras investigaciones. 6, 8
PED
Ciertamente, los sistemas de humidificación que utilizan cables calentados y
control automático de temperatura han evolucionado, pero aún no somos
capaces de medir y controlar directamente una variable primaria de
acondicionamiento de gases: la humedad. De hecho, después de todo este
esfuerzo en la evolución de los sistemas de humidificación, hay datos que
muestran que los circuitos simples sin calefacción proporcionan una mejor
humidificación del gas inspirado. 8 9 Además, el cumplimiento del circuito del
paciente degrada la precisión del suministro de flujo y debe ser
"compensado" por algoritmos matemáticos complejos. Nos parece que una
revolución importante en el diseño de la interfaz del paciente sería
simplemente hacer que el circuito del paciente sea una parte permanente del
ventilador y tratar las moléculas de agua de la misma manera que tratamos
las moléculas de oxígeno, nitrógeno, helio y óxido nítrico. Pero para hacer
esto, los fabricantes de ventiladores tendrían que fusionarse con los
fabricantes de humidificadores y colaborar en el diseño de sistemas en lugar
de ver el circuito del paciente y el humidificador como dispositivos separados
del ventilador (consulte el Capítulo 2).
B etter Targeting Systems C hapter 2 proporciona un marco conceptual y
sugerencias para mejores sistemas de focalización en el futuro. En esencia,
la evolución en esta área involucra más y mejores sensores y los algoritmos
de software necesarios para administrar los datos que proporcionan. La clara
tendencia aquí, tanto en investigación básica como
FIGURA 3-27 Ejemplo de visualización gráfica de imagen del ventilador
Dräger Evita Infinity V500 que muestra la Vista Pulmonar Inteligente. A . El
movimiento del diafragma indica respiraciones obligatorias sincronizadas o
respiraciones soportadas (disparadas). B. La línea azul alrededor de la
tráquea indica la resistencia R. Cuanto mayor es la resistencia, más gruesa
es la línea. También se muestra el valor numérico. C . La línea azul alrededor
de los pulmones indica el cumplimiento de Cdyn. Cuanto mayor es el
cumplimiento, más delgada es la línea. También se muestra el valor
numérico. D. Diagrama que muestra la relación entre la respiración
espontánea y la ventilación obligatoria. Los siguientes parámetros se
muestran en diferentes colores: volumen corriente espontáneo (VT spon),
frecuencia respiratoria espontánea (RR spon), volumen corriente obligatorio
(VT mand) y frecuencia respiratoria obligatoria (RR mand). (Reproducido con
autorización de Draeger Medical GmbH, Luebeck, Alemania
aplicaciones comerciales, es desarrollar sistemas de focalización de "circuito
cerrado" basados en modelos matemáticos de procesos fisiológicos, o
inteligencia artificial, o combinaciones de los mismos, con el objetivo de
automatizar el ajuste momento a momento de la salida del ventilador a las
necesidades del paciente. El mejor ejemplo hasta ahora es un modo llamado
INTELLiVENT-ASV (ventilador G5, Hamilton Medical) y actualmente solo
está disponible en Europa. Este modo es una mejora en el esquema de
focalización óptimo que es la base del modo llamado ASV (ver Capítulo 2).
Al igual que el ASV, INTELLiVENT-ASV es una forma de ventilación
obligatoria intermitente de control de presión que utiliza un objetivo de presión
adaptativa para ajustar automáticamente la presión inspiratoria para
mantener un volumen corriente objetivo, que, a su vez, se selecciona
mediante un modelo de optimización. Un esquema de orientación "óptimo"
intenta maximizar o minimizar algunas métricas de rendimiento. 4 9 En el
caso de ASV, el ventilador intenta seleccionar un volumen corriente y una
frecuencia (para ventilación pasiva) que minimice la tasa de trabajo de
ventilación para el estado particular de la mecánica pulmonar del paciente. A
medida que cambia la mecánica pulmonar, cambia el patrón ventilatorio. Sin
embargo, ASV requiere que el operador ingrese el peso del paciente, de
modo que el ventilador pueda calcular un requisito de ventilación minuto
estimado. El operador también debe administrar PEEP y FIo 2.
INTELLiVENT-ASV lleva el ASV un paso más allá al agregar datos de
entrada desde el final de la marea
Monitoreo de CO 2 y oximetría de pulso. Estos datos adicionales, junto con
algoritmos avanzados de software de focalización, permiten que el ventilador
seleccione y ajuste automáticamente la ventilación minuto, PEEP y FIo 2.
Esto convierte a INTELLiVENT en "... la primera solución completa de
ventilación de circuito cerrado del mundo que ofrece ajuste automatizado de
oxigenación y ventilación". 9 0 Junto con los nuevos sistemas de orientación,
este modo también proporciona una interfaz de operador única a la que
Hamilton se refiere como la "cabina de ventilación". , "Una referencia
aparente a la función de" piloto automático "en los aviones. La interfaz está
diseñada para facilitar la comprensión de información compleja de una
manera visualmente intuitiva. Además de mostrar los parámetros digitales
habituales y las formas de onda, el nuevo modo ofrece varias otras pantallas.
La pantalla "Pulmón dinámico" integra datos sobre la mecánica pulmonar, el
dióxido de carbono al final de la marea (P ET CO 2) y la oximetría de pulso
(SpO 2), y ofrece una métrica llamada índice de "interacción corazón-pulmón"
(Fig. 3- 28) Un elemento gráfico llamado "Mapa de ventilación" traza P ET
CO 2 contra la presión máxima de la vía aérea como se muestra en la Figura
3-29. Otra pantalla, el "Mapa de oxigenación", es muy similar al Mapa de
ventilación: proporciona información detallada sobre el estado de
oxigenación basado en la entrada fisiológica principal, medida por la
oximetría de pulso (SpO2), y el tratamiento resultante (PEEP / FIo 2 )
Los primeros estudios de INTELLiVENT muestran que, en comparación con
ASV, los pacientes ventilados con INTELLiVENT pasaron más tiempo con
ventilación óptima y menos tiempo con ventilación no segura. Además,
INTELLiVENT entregó menores volúmenes y presiones para un intercambio
de gas equivalente. 91 En otro estudio preliminar, los pacientes tratados con
INTELLiVENT pasaron menos tiempo con ventilación no segura y no óptima
(3%) en comparación con la ventilación convencional (47%, P = 0.03)
después de la cirugía cardíaca. 92 Especulamos que los modos del futuro
continuarán esta tendencia hacia la automatización e incluirán protocolos
para el destete automático para diversas poblaciones de pacientes.
Proporcionarán medios para la comunicación con médicos electrónicos.
registra y nos acerca a la integración de grandes cantidades de datos en
información útil para mejoras medibles en los resultados del paciente. Sin
embargo, este proceso presentará desafíos importantes para los
proveedores y usuarios finales para desarrollar vocabularios, taxonomías y
protocolos de transferencia de datos estandarizados para garantizar mayores
niveles de precisión, seguridad y usabilidad.

FIGURA 3-28 La interfaz del operador del respirador Hamilton G5 con la

opción INTELLiVENT-ASV, llamada “Ventilation Cockpit”. Esta captura de
pantalla muestra la pantalla “Dynamic Lung” que incluye el índice “Heart-Lung
Interaction”. (Reproducido con autorización de Chatburn RL. Control
informático de ventilación mecánica. Respir Care. 2004; 49: 507–51

FIGURA 3-29 La interfaz del operador del ventilador Hamilton G5 con

INTELLiVENT-ASV que muestra detalles de la gestión de ventilación y
oxigenación
AJUSTE DEL VENTILADOR

C CAPACIDADES DE VENTILADORES MODERNOS Elección de la

composición de gas inspirado Detección mecánica de la demanda del
paciente (activación del ventilador) Opciones para definir la salida mecánica
de la máquina Modo de volumen preestablecido Modo de preajuste de
presión Ventilación obligatoria intermitente sincronizada Modos de doble
control y bucle cerrado avanzado DETERMINANTES MECÁNICOS DE LAS
INTERACCIONES PACIENTES-VENTILADORES Mecánica respiratoria
Mecánica respiratoria Limitaciones de los modelos lineales de un solo
compartimento D EFINIR PUNTOS FINALES TERAPÉUTICOS EN
SÍNDROMES DE FALLAS RESPIRATORIAS COMUNES

LESIÓN AGUDA DEL PULMÓN Y FALLA RESPIRATORIA HIPÓXICA

Concentración de oxígeno inspirada fraccional Manipulación del volumen
pulmonar final-espiratorio Elección del volumen corriente apropiado
Frecuencia respiratoria Variables de temporización M inute Ventilation M
Oute Ventilación OBSTRUCTIVO Uso de la hiperinflación Dinámica Uso de
hiperinflación de la presión positiva continua de la vía respiratoria de la vía
respiratoria y la bomba de aire 2 Retención A APROXIMACIONES PARA
INTERACCIONES POTENCIALES COMUNES POTENCIALMENTE
VENTILADORAS Asincronía de la alcalosis respiratoria entre el esfuerzo del
paciente y las respiraciones administradas por la máquina

La elección de la configuración del ventilador debe guiarse por puntos finales

terapéuticos claramente definidos. En la mayoría de los casos, el objetivo
principal de la ventilación mecánica es corregir las anormalidades en las
tensiones de gases en sangre arterial. En la mayoría de los pacientes, esto
se logra fácilmente ajustando el volumen minuto para corregir la hipercapnia
y tratando la hipoxemia con suplementos de oxígeno (O 2). Debido a que el
volumen, la frecuencia y el momento del gas suministrado a los pulmones
tienen importantes efectos específicos de la enfermedad en las funciones de
los sistemas cardiovascular y respiratorio, el médico debe evitar simplemente
controlar las tensiones de gases en sangre del paciente dependiente del
ventilador. Después de una breve revisión de las capacidades de los
ventiladores modernos, este capítulo analiza los determinantes mecánicos
de las interacciones paciente-ventilador y define los puntos finales
terapéuticos en los síndromes de insuficiencia respiratoria comunes. Estas
secciones proporcionan antecedentes para el objetivo principal del capítulo,
que es detallar las consecuencias fisiológicas de la ventilación con presión
positiva y desarrollar recomendaciones para la configuración del ventilador
en varios estados de enfermedad basados en este conocimiento.
APLICACIONES DE VENTILADORES MODERNOS La incorporación de
microprocesadores en la tecnología de ventiladores ha permitido programar
ventiladores para suministrar gas con prácticamente cualquier perfil de
presión o flujo. Se han realizado avances significativos en la producción de
máquinas que responden mejor a los cambios en las demandas de
ventilación del paciente, y la mayoría de los ventiladores mecánicos de
servicio completo muestran información de diagnóstico contenida en las
formas de onda de presión de las vías respiratorias (Paw), volumen (V) y flujo
(˙ V). Debido a estas capacidades adicionales, el profesional está siendo
desafiado con una asombrosa variedad de siglas descriptivas para los
llamados nuevos modos de ventilación. Para evitar confusiones innecesarias,
es útil no enfocarse en modos específicos por el momento, sino más bien
considerar tres aspectos generales del manejo del ventilador: (a) la elección
de la composición de gas inspirado, (b) los medios para garantizar que la
máquina detecte la demanda del paciente, y (c) la definición del rendimiento
mecánico de la máquina
Hablando en términos prácticos, las decisiones sobre la composición del gas
inspirado se refieren solo a la concentración de O 2 (ver "Lesión pulmonar
aguda e insuficiencia respiratoria hipóxica" a continuación). Aunque puede
haber ocasiones en que el proveedor de atención considere complementar
el gas inspirado con óxido nítrico, aún no se ha establecido la eficacia de la
terapia con óxido nítrico para la mayoría de las formas de insuficiencia
respiratoria hipóxica. 1 Ha habido un creciente interés en los efectos
biológicos de la hipercapnia en el intercambio de gases, las propiedades de
la barrera vascular y la inmunidad innata. 2 - 7 La hipercapnia terapéutica, es
decir, la suplementación deliberada de gas inspirado con dióxido de carbono
(CO 2), sin embargo, no se puede recomendar en este momento. En
ocasiones extremadamente raras, puede ser apropiado usar una mezcla de
helio y oxígeno en un intento de reducir la resistencia al flujo a través de una
lesión en la tráquea distal o los bronquios del tronco principal, y ha habido
cierto interés en el uso de helio en el asma. 8 Actualmente, estos enfoques
deben considerarse experimentales.
Detección de la máquina de la demanda del paciente (activación del
ventilador) Idealmente, un ventilador mecánico debería ajustar no solo su
frecuencia sino también su rendimiento mecánico instantáneo en respuesta
a las demandas cambiantes del paciente. Los modos de ventilación
convencionales no pueden hacerlo; en cambio, dichos modos ejecutan un
programa de presión o flujo predefinido después de que se haya detectado
un esfuerzo. La ventilación mecánica controlada por volumen preestablecida
(CMV) se refiere a un modo durante el cual la frecuencia, el volumen corriente
(VT), el tiempo inspiratorio a espiratorio (relación I: E) y el perfil de flujo
inspiratorio se determinan completamente por la configuración de la máquina
y no pueden ser alterados por ni la frecuencia ni la amplitud del esfuerzo del
paciente. Ocasionalmente, los investigadores se refieren a la ventilación
como "controlada" cuando la actividad muscular respiratoria espontánea ha
sido abolida por hiperventilación mecánica o por medios farmacológicos (por
ejemplo, sedación y bloqueo neuromuscular). Una ventilación de control
sistist (ACV) le da al paciente la opción de iniciar respiraciones adicionales
de la máquina cuando la frecuencia, establecida por el médico, es insuficiente
para satisfacer la demanda de frecuencia del paciente. ACV difiere de la
ventilación obligatoria intermitente (IMV) en que todas las respiraciones
administradas ejecutan el mismo programa de presión o flujo, dependiendo
de la elección del modo primario. La función ACV ha atraído a muchos
proveedores a la suposición errónea de que la configuración de la frecuencia
de la máquina primaria no es importante (ver "Lesión pulmonar aguda e
insuficiencia respiratoria hipóxica: frecuencia respiratoria" a continuación).
Tradicionalmente, los algoritmos de la máquina para detectar el esfuerzo del
paciente han activado la señal de presión de la vía aérea. 9 Debido a que el
puerto inspiratorio de los ventiladores se cierra durante la espiración de la
máquina, cualquier esfuerzo inspiratorio que se inicie cerca del volumen de
relajación (Vrel) provoca una caída en la pata. Cuando la pata alcanza
umbral de disparo predefinido (generalmente establecido de 1 a 2 cm H2O
por debajo del ajuste de presión de finalización de la espiración), la máquina
cambia de la espiración a la inspiración En presencia de hiperinflación
dinámica, los músculos inspiratorios deben generar una presión
considerablemente mayor que la presión de activación de la vía aérea
establecida antes de que se administre una respiración mecánica 10 (ver
"Enfermedades pulmonares obstructivas" a continuación). Particularmente
en modelos de ventiladores más antiguos y en máquinas portátiles menos
sofisticadas destinadas al uso doméstico, solía ser común encontrar retrasos
de hasta 0,5 segundos entre el inicio de la actividad muscular inspiratoria y
la respuesta de la máquina. En la mayoría de los ventiladores utilizados hoy
en día, estos retrasos son inferiores a 100 milisegundos. 1 1 Los retrasos en
la detección son comunes cuando la pata se controla en la máquina en lugar
de cerca de la interfase paciente-ventilador. En el primer caso, el tubo del
ventilador actúa como un condensador, retrasando la transmisión de presión
desde la vía aérea intratorácica hasta el transductor de presión. Se pueden
atribuir demoras adicionales a la hiperinflación dinámica y las restricciones
físicas en la apertura y cierre de las válvulas de demanda. Teniendo en
cuenta que la mayoría de los pacientes dependientes del respirador generan
una presión de H2O de 4 a 8 cm en 100 m ilisegundos, los retrasos de 1 0, 1
2 pueden ocasionar un esfuerzo considerable y molestias. Más importante
aún, los pacientes pueden terminar prematuramente esfuerzos inspiratorios
aparentemente ineficaces solo para iniciar otro esfuerzo de mayor amplitud
poco después. Esto conduce a discrepancias entre el paciente y la frecuencia
de la máquina. 1 3, 1 4 Las discrepancias se observan a menudo en
pacientes débiles o muy sedados con hiperinflación grave y frecuencias
respiratorias intrínsecas elevadas. 1 3, 1 5 Los algoritmos de activación de
flujo son alternativas o complementos a la activación basada en Paw.
Durante la "activación del flujo", se suministra un flujo base de gas al paciente
durante las fases espiratoria e inspiratoria del ciclo de la máquina. 9 A menos
que el paciente haga un esfuerzo inspiratorio, el gas pasa por alto el tubo
endotraqueal y se desecha a través del puerto de la máquina espiratoria. En
ausencia de esfuerzo del paciente, el flujo espiratorio es igual al flujo base
inspiratorio. En presencia de un esfuerzo inspiratorio, el gas ingresa a los
pulmones del paciente y, por lo tanto, se desvía del puerto de la máquina
espiratoria. Se detecta una discrepancia entre el flujo base inspiratorio y
espiratorio, y el ventilador cambia de fase. Debido a que la "activación de
flujo" alivia la necesidad de enrarecer el gas contra una válvula de demanda
ocluida, inicialmente se consideró superior a los algoritmos de activación
basados en la presión. 9, 16 Debido a que la mayoría de los ventiladores de
nueva generación tienen capacidades combinadas de detección de presión
y flujo, estas distinciones ya no se aplican.
Opciones para definir el rendimiento mecánico de la máquina El modo de
ventilación mecánica a menudo se refiere a la forma de la presión inspiratoria
o al perfil de flujo y determina si un paciente puede aumentar la V T o la
frecuencia a través de sus propios esfuerzos.
Modo de preajuste de volumen En el modo de preajuste de volumen
convencional, cada respiración de máquina se administra con el mismo perfil
de flujo inspiratorio predefinido. Debido a que el área bajo una curva de flujo-
tiempo define el volumen, V T permanece fija y no se ve influenciada por el
esfuerzo del paciente. La ventilación preestablecida por volumen con flujo
inspiratorio constante (onda cuadrada) o desaceleración es el modo de
administración de la respiración más utilizado. El suministro de respiración
con flujos que disminuyen con el aumento del volumen pulmonar son
efectivos para reducir el pico de la pata. Sin embargo, no está claro si
protegen los pulmones de lesiones por sobredistensión más que los perfiles
de flujo de onda cuadrada. La salida mecánica de un ventilador que funciona
en el modo de preajuste de volumen se define de manera única mediante
cuatro configuraciones: (a) la forma del perfil de flujo inspiratorio, (b) VT, (c)
frecuencia de la máquina y (d) una variable de temporización en la forma de
la relación I: E, el ciclo de trabajo (TI / T TOT [tiempo inspiratorio / tiempo
respiratorio total]) o el TI. En algunos ventiladores, el tiempo se establece
indirectamente mediante la elección del flujo inspiratorio máximo o medio (V
T / T I). La Figura 5-1 ilustra las relaciones entre estos y otros parámetros del
patrón de respiración de importancia.
Modo preestablecido de presión Durante la ventilación preestablecida por
presión, el ventilador aplica una presión objetivo predefinida al tubo
endotraqueal durante la inspiración. El perfil resultante de V T y flujo
inspiratorio varía con la impedancia del sistema respiratorio y con la fuerza y
la duración de los esfuerzos inspiratorios del paciente. Por lo tanto, cuando
los pulmones o la pared torácica se ponen rígidos, aumenta la resistencia de
las vías respiratorias, disminuyen los esfuerzos inspiratorios del paciente o
disminuye T I, disminuye V T. Un aumento en la impedancia del sistema
respiratorio puede conducir a una caída peligrosa en la ventilación por minuto
(VE), hipoxemia y retención de CO 2, pero en contraste con los modos
preestablecidos de volumen, no predispone al paciente a un mayor riesgo de
barotrauma. Por otro lado, los modos de preajuste de presión no protegen
contra la lesión pulmonar inducida por el ventilador porque las grandes
fluctuaciones en la impedancia respiratoria o el esfuerzo del paciente darían
lugar a grandes fluctuaciones de TV que socavan directamente el objetivo
principal de la ventilación mecánica protectora de los pulmones (ver sección
sobre Pulmón agudo). Lesiones e insuficiencia respiratoria hipóxica). La
ventilación de soporte de presión (PSV), la ventilación controlada por presión
(PCV) y la ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias
(APRV) son las formas más utilizadas de ventilación preestablecida por
presión. A diferencia de la PCV, la PSV requiere el esfuerzo del paciente
antes de administrar una respiración mecánica. En consecuencia, el PSV no
es adecuado para el tratamiento de pacientes con apneas centrales. Durante
la PCV, el médico establece la velocidad de la máquina, la T I y, por lo tanto,
la relación I: E. En PSV, la conmutación de fase está vinculada al flujo
inspiratorio, que, a su vez, depende de la impedancia del sistema respiratorio,
así como del momento y la magnitud de la producción de presión muscular
inspiratoria. 11, 14 APRV es similar a PCV con un ciclo de trabajo largo, pero
con uno
FIGURA 5-1 pág.141 Hice un espirograma de una respiración administrada
durante la ventilación mecánica de volumen preset. Los ejemplos 1 a 6
indican cambios específicos en la configuración del ventilador e ilustran las
consecuencias sobre el flujo y la variable de tiempo. (Para abreviaturas,
consulte la tabla 5-1.) (1) El aumento del flujo inspiratorio medio (V T / T I) en
un ajuste de frecuencia constante de la máquina da como resultado una
relación I: E reducida y viceversa. T I, T I / T TOT y disminución del flujo
espiratorio medio (V T / T E). (2) El aumento de V T en constante T I / T TOT
o I: E aumenta el flujo inspiratorio medio y requiere un aumento en el flujo
espiratorio medio. Recuerde que el flujo inspiratorio medio es igual al flujo
inspiratorio máximo cuando se utilizan modos de suministro con perfiles de
flujo de onda cuadrada constante. (3) El aumento de V T en una configuración
de flujo inspiratorio medio constante aumenta T I, T I / T TOT, relación I: E y
flujo espiratorio medio. (4) La disminución del flujo inspiratorio medio a una
velocidad constante de la máquina da como resultado un aumento en la
relación I: E y viceversa. T I, T I / T TOT y aumento medio del flujo espiratorio.
(5) La reducción de la velocidad de respaldo de la máquina (f M) en una
relación I: E fija o T I / T TOT siempre prolonga la TI y disminuye el flujo
inspiratorio medio. Los efectos de tiempo de la reducción de f M en una
configuración de flujo inspiratorio fijo no se pueden predecir sin el
conocimiento de la frecuencia de activación real del paciente. (6) El aumento
de f M en una relación I: E fija o T I / T TOT siempre aumenta el flujo
inspiratorio. Los efectos de tiempo del aumento de f M en una configuración
de flujo inspiratorio fijo no se pueden predecir sin el conocimiento de la
frecuencia de activación real del paciente.
distinción importante: los pacientes pueden respirar espontáneamente en
todas las fases del ciclo de la máquina. P SV sigue siendo un modo de
destete popular para adultos. Su popularidad se basa en la premisa de que
el destete de la ventilación mecánica debe ser un proceso gradual y que el
trabajo de la respiración no asistida a través de un tubo endotraqueal es
irrazonablemente alto y podría provocar insuficiencia muscular respiratoria
en pacientes susceptibles. Las mediciones reales de la resistencia pulmonar
y el trabajo de la respiración antes y después de la extubación no respaldan
este razonamiento, 1 7, 1 8 y varios ensayos clínicos grandes han establecido
una equivalencia entre el PSV y el destete de la pieza en T (respiración no
asistida de un circuito de flujo de polarización). 1 9– 2 1 En el modo PSV, se
aplica una presión objetivo al tubo endotraqueal, que aumenta la presión de
inflado ejercida por los músculos inspiratorios (Pmus) en el sistema
respiratorio. Cuando los músculos inspiratorios dejan de contraerse y Pmus
cae, el flujo inspiratorio (una variable detectada por el ventilador) disminuye
y la máquina cambia a la espiración. Los primeros módulos de PSV fueron
diseñados para generar rampas de presión (presión de inflado de onda
cuadrada) y tenían criterios de desconexión basados en el flujo relativamente
rígidos. Las versiones más recientes de PSV permiten controlar la tasa de
aumento de la presión inspiratoria y el umbral de flujo en el que termina la
inspiración.
Ventilación obligatoria intermitente sincronizada Durante la ventilación
obligatoria intermitente sincronizada, se administra una cantidad específica
de respiraciones predeterminadas por volumen cada minuto. Además, el
paciente es libre de respirar espontáneamente entre las respiraciones de la
máquina desde un reservorio o tomar respiraciones aumentadas con PSV.
La mayoría de los ventiladores permiten al operador elegir entre
respiraciones obligatorias predeterminadas por volumen y presión. A menos
que el paciente no respire espontáneamente, las respiraciones de la máquina
se administran solo después de que el ventilador ha reconocido el esfuerzo
del paciente; es decir, el ventilador y las actividades musculares respiratorias
están "sincronizadas". Debido a que hoy en día todos los circuitos IMV están
sincronizados, los términos IMV y ventilación obligatoria intermitente
sincronizada se usan indistintamente. Aunque la ventilación obligatoria
intermitente sincronizada sigue siendo un modo viable y popular de
ventilación mecánica, en comparación con las alternativas, PSV y pieza en
T, se ha demostrado claramente inferior como una modalidad de destete. 19,
20, 23, 24 Además, el proveedor de atención debe ser consciente de ciertas
dificultades al usar IMV. Incluso un pequeño número de respiraciones de IMV
preestablecidas por volumen por minuto puede hacer que las tensiones de
gases en sangre parezcan aceptables en pacientes que de otro modo
cumplen con los criterios de insuficiencia respiratoria. Uno debería sospechar
esto en pacientes con TV espontánea pequeña (≤3 ml / kg de peso corporal),
en aquellos con treinta o más esfuerzos inspiratorios por minuto,
independientemente de si desencadenan una respiración mecánica, y
cuando la disnea y la paradoja toracoabdominal indican un aumento de las
vías respiratorias. esfuerzo. Una razón por la cual el IMV sigue siendo
popular es porque silencia las alarmas de apnea al enmascarar las arritmias
respiratorias inducidas por el PSV, que son comunes en pacientes dormidos
y con sueño. 25 - 27
Control dual y modos avanzados de circuito cerrado Muchos ventiladores
mecánicos de nueva generación cuentan con modos con control de
retroalimentación de circuito cerrado de presión y volumen. 28, 29 Si bien
una descripción detallada de los principios operativos de cada modo nuevo
está más allá del alcance de este capítulo, es importante comprender la razón
detrás de los modos de control dual y algunas de sus características
generales de operación. La idea detrás de la mayoría de los modos de control
dual es el cumplimiento de un objetivo de ventilación mientras se mantienen
bajas presiones de inflación. Con este fin, la salida del ventilador se ajusta
en función del volumen, el flujo y la retroalimentación de presión. Esto puede
ocurrir dentro de cada ciclo de la máquina o gradualmente de un ciclo a otro.
Los modos que ajustan la salida dentro de cada ciclo ejecutan un programa
predeterminado de tiempo de presión siempre que se alcance el V T
deseado. Cuando no se alcanza el objetivo V T, la inspiración continúa a un
flujo inspiratorio preseleccionado (volumen limitado) hasta que se alcanza el
volumen objetivo. El soporte de presión con volumen asegurado y el aumento
de presión son ejemplos de tales modos. 30 Los modos de control dual de
respiración a respiración son limitados por presión y con ciclos de tiempo o
de flujo. Ventilador
τ AC ARDS CMV CPAP Ers Edi F f A FEF 25–75 FIO2 f M I: E relación IMV
PaCO2
PaO2
Pata PCV PEEP PEEP E PEEPi Pel P tp Pmus Pres Prs PSV SIMV T E T I
TI
/ T TOT T TOT TLC V Q V VCO2 VE V1 V (t) VE VT Vee Vrel V T / T E V T
/ T I V T V atrapado
Wel
Constante de tiempo Modo de asistencia-control Síndrome de dificultad
respiratoria del adulto Ventilación mecánica controlada Presión positiva
continua en las vías respiratorias Elastancia del sistema respiratorio Trazado
electromiográfico del diafragma Fuerza Frecuencia respiratoria real Flujo
espiratorio forzado en el rango de capacidad vital media Concentración de
oxígeno inspirado fraccional Frecuencia de respaldo de la máquina
Inspiratorio hasta -relación del tiempo espiratorio Ventilación obligatoria
intermitente Tensión arterial de CO 2 Tensión arterial O 2 Presión de la vía
aérea Ventilación controlada por presión Presión positiva al final de la
espiración Presión positiva al final de la espiración extrínseca Presión
intrínseca positiva al final de la espiración Presión de retroceso elástica
Presión translumática Presión de inflado ejercida por los músculos
inspiratorios Resistiva presión Retroceso del sistema respiratorio Ventilación
con soporte de presión Ventilación obligatoria intermitente sincronizada
Tiempo espiratorio Tiempo inspiratorio Ciclo de trabajo Tiempo total del ciclo
Capacidad pulmonar total Flujo Relación ventilación-perfusión Volumen de
CO 2 producido en litros por minuto Ventilación por minuto Flujo inspiratorio
medio Volumen pulmonar instantáneo Relación de espacio muerto a volumen
corriente Volumen de pulmones al final de la espiración Volumen de
relajación Flujo espiratorio medio Flujo inspiratorio medio Volumen corriente
Volumen corriente de gas restante en el elemento elástico al principio de una
nueva máquina de inflado Trabajo elástico

el rendimiento se deriva de la relación presión-volumen de la respiración

precedente y se ajusta dentro de los límites de presión predefinidos para
mantener el objetivo V T. Ventilación de apoyo adaptativo, control de volumen
regulado por presión, control de volumen +,
flujo automático, ventilación de presión adaptativa, soporte de volumen y
 El soporte de presión variable son ejemplos de modos de control de
respiración a respiración. No hay evidencia de que el uso de modos de
control dual mejore los resultados del paciente. 31, 32 Además, existe un
problema conceptual en la medida en que los modos menos complejos ya
protegen contra la hipoventilación, mientras que los modos de control dual
hacen poco para proteger al paciente de un aumento potencialmente dañino
en la variable regulada, es decir, una lesión pulmonar mediada por V T
grande. 33, 34 La asistencia ventilatoria ajustada neuronalmente (NAVA) y la
ventilación asistida proporcional (PAV) 35 - 37 son los modos de ventilación
de circuito cerrado más complejos y posiblemente los más prometedores.
Durante NAVA, la actividad eléctrica del diafragma se registra con una sonda
esofágica, y la señal se acondiciona y se transpone a una salida de presión
positiva de la vía aérea. Durante PAV, el ventilador deriva su salida mecánica
de la información de Paw, V y V continuamente monitoreada, que, a su vez,
refleja Pmus. Los principios operativos de PAV serán más fáciles de entender
después de una revisión de las interacciones paciente-ventilador (ver "Los
determinantes mecánicos de las interacciones paciente-ventilador" a
continuación). En comparación con los modos convencionales de ventilación
mecánica, tanto NAVA como PAV preservan la variabilidad biológica en la
frecuencia respiratoria y la TV, que generalmente se considera protectora
pulmonar. 38 Además, es probable que el mantenimiento de mecanismos
intrínsecos de control respiratorio reduzca la probabilidad de exponer los
pulmones a deformaciones perjudiciales. Aunque existe una amplia literatura
sobre los efectos de los modos de circuito cerrado en las interacciones
paciente-ventilador y los puntos finales fisiológicos, no hay experiencia
clínica suficiente para juzgar la eficacia de estos modos en comparación con
los enfoques convencionales. Esto es particularmente cierto para NAVA, que
se introdujo recientemente en el mercado mundial, pero es especialmente
prometedor como plataforma para suministrar ventilación mecánica no
invasiva y como modo de apoyo para recién nacidos y bebés pequeños. Sea
como fuere, la migración a gran escala de los modos de circuito cerrado de
manos expertas a la práctica general probablemente dependerá de la
voluntad de los proveedores de adquirir los conocimientos fisiológicos y las
habilidades necesarias para controlar a los pacientes que están ventilados
con modos "no convencionales".
 LOS DETERMINANTES MECÁNICOS DE LAS INTERACCIONES
PACIENTE-VENTILADOR Mecánica respiratoria Es útil pensar en las
interacciones paciente-ventilador en términos de un sistema analógico
mecánico o eléctrico que consiste en un elemento resistivo (resistencia) y un
elemento elástico (condensador) en serie. La función de forzamiento se
define por el "programa" de presión o flujo que ejecuta el ventilador mecánico.