COLON POR ENEMA

DEFINICIÓN

El estudio radiológico del intestino grueso suele

denominarse enema opaco. Requiere el empleo de un
contraste para mostrar el intestino grueso y sus
componentes. Otros nombres son EO (EBa) y tránsito del
aparato digestivo inferior.

OBJETIVO

El objetivo del enema opaco es realizar un estudio

radiológico de la forma y función del intestino grueso para
detectar situaciones anómalas. El enema opaco con
contraste simple o doble incluye un estudio de todo el
intestino grueso.

CONTRAINDICACIONES

Las dos contraindicaciones absolutas del enema opaco son similares a las descritas para
el tránsito del intestino delgado. Se trata de una posible perforación de víscera hueca y
una posible obstrucción del intestino grueso. No debe administrarse bario como contraste
a estos pacientes. En estos casos, puede utilizarse un contraste hidrosoluble, aunque no
es tan radiopaco como el sulfato de bario. Debe revisarse cuidadosamente la historia
clínica del paciente para evitar problemas durante el procedimiento. El radiólogo debe
tener información sobre cualquier enfermedad o proceso patológico que conste en la
historia clínica del paciente. Esta información puede determinar el tipo de estudio que se
realizará.

También hay que revisar la historia clínica del paciente para determinar si se había
sometido a una sigmoidoscopia o colonoscopia antes del enema opaco. Si se realizó una
biopsia de colon durante estos procedimientos, la sección afectada del colon puede estar
debilitada, lo que podría provocar una perforación durante la realización del enema opaco.
El radiólogo debe estar informado de esta situación antes de empezar el procedimiento.

Apendicitis. El enema opaco no se suele realizar en casos de apendicitis aguda, por el

riesgo de perforación.

INDICACIONES PATOLÓGICAS (ENEMA OPACO)

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

La preparación del paciente para un enema opaco es más complicada que la preparación
para el estómago y el intestino delgado. Sin embargo, el objetivo final es el mismo. La
sección del tubo digestivo que se va a examinar debe estar vacía. Es fundamental limpiar
completamente todo el intestino grueso para realizar un estudio satisfactorio con
contraste.

APLICACIONES PEDIÁTRICAS

En el enema opaco debe prestarse atención al insertar la punta del enema en el recto. En
el lactante con frecuencia se utiliza un catéter de silicona flexible de calibre 10 de French.
Para niños mayores se recomienda una punta de enema flexible para minimizar la lesión
rectal durante la inserción.

APLICACIONES GERIÁTRICAS

Los procedimientos del aparato digestivo inferior, como el enema opaco y la rectografía
evacuadora, son especialmente estresantes para el paciente de edad avanzada. El
técnico debe tener paciencia y explicar todo el procedimiento. Al igual que con todos los
pacientes, el técnico debe hacer todo lo posible para mantener el pudor del paciente
durante el procedimiento. Con frecuencia se necesitan cuidados y paciencia extras al girar
y mover a los pacientes geriátricos en la mesa de rayos X. Debido a la desorientación
espacial, estos pacientes pueden tener miedo a caerse de la mesa. Se debe acompañar
al paciente al servicio después del procedimiento.

Debido a que muchos pacientes geriátricos tienen un control de esfínteres limitado, se

recomienda utilizar la punta de enema con globo de retención.

Las instrucciones posprocedimiento de aumentar la ingesta de líquidos y una dieta rica en

fibras son esenciales en los pacientes geriátricos para prevenir o minimizar la posible
retención de bario. Estas precauciones se aplican a los estudios del aparato digestivo
superior e inferior, o al tránsito del intestino delgado, siempre que se ingieran grandes
cantidades de bario por vía oral o retrógrada, como en el enema opaco.

CONTRAINDICACIONES DE LOS LAXANTES (PURGANTES)

Algunos trastornos contraindican el empleo de purgantes o laxantes muy eficaces,

necesarios para limpiar completamente el intestino grueso. Las excepciones son: 1)
hemorragia macroscópica, 2) diarrea grave, 3) obstrucción y 4) trastornos inflamatorios,
como una apendicitis.

Un laxante es una sustancia que produce deposiciones intestinales frecuentes, blandas o

líquidas. Estas sustancias aumentan el peristaltismo del intestino grueso y,
ocasionalmente, del intestino delgado, por irritación de las terminaciones nerviosas
sensitivas de la mucosa intestinal.

Este aumento del peristaltismo acelera espectacularmente el paso del contenido intestinal
por el aparato digestivo.

DOS CLASES DE LAXANTES

Pueden recetarse dos clases diferentes de laxantes. Los primeros son los laxantes
irritantes, como el aceite de ricino, y los segundos son los laxantes salinos, como el citrato
o el sulfato de magnesio. Los laxantes irritantes pocas veces se utilizan en la actualidad.
Para obtener mejores resultados, deben especificarse los procedimientos para limpiar el
intestino en las hojas de instrucciones para los pacientes hospitalizados y ambulatorios. El
técnico debe estar totalmente familiarizado con el tipo de preparado utilizado en cada
departamento de radiología. Nunca se hará suficiente hincapié en la relevancia de tener el
intestino limpio para el enema opaco, y especialmente para el enema opaco con doble
contraste. La materia fecal retenida puede ocultar la anatomía normal o dar información
diagnóstica errónea, lo que obligará a la reprogramación del procedimiento después de
haber limpiado el colon adecuadamente.

PREPARACIÓN DE LA SALA DE RADIOLOGÍA

La sala de radiología debe prepararse antes de la llegada del paciente. La sala de

fluoroscopia y la mesa de exploración deben estar limpias y ordenadas para cada
paciente. El panel de control debe estar configurado para la fluoroscopia, seleccionando
los factores técnicos correspondientes.

El cronómetro de fluoroscopia debe configurarse al máximo, que suele ser 5 minutos. Si

se utiliza la fluoroscopia convencional, el mecanismo de fotospot debe estar en la posición
adecuada, y hay que tener a mano una provisión de chasis con película adecuada. Debe
suministrarse el número y tamaño adecuado de chasis convencionales. El radiólogo y el
técnico deben disponer de delantales plomados y guantes de plomo, además de
delantales plomados para el personal que esté en la sala siempre que sea necesaria su
presencia. La mesa de fluoroscopia debe colocarse en posición horizontal, con un
respaldo impermeable o almohadillas desechables sobre el tablero. La protección
impermeable es esencial en caso de una evacuación prematura del enema.

La bandeja del Bucky debe estar colocada a los pies de la mesa si el tubo de fluoroscopia
está localizado bajo el tablero. Así se expandirá la ranura de protección del Bucky y se
reducirá la dosis gonadal al fluoroscopista, como se describe en el capítulo 14 (v. fig. 14-
58). El pedal de control de la radiación se colocará adecuadamente para el radiólogo o el
técnico o se preparará el área de control remoto. Debe disponerse de pañuelos de papel,
toallas, sábanas de recambio, cuñas, batas extras, ambientadores y un recipiente de
desechos. El medio o medios de contraste adecuados, el recipiente, la sonda y la punta
del enema deben estar preparados. Debe proporcionarse un lubricante adecuado para la
punta del enema. El tipo de sulfato de bario utilizado y la concentración de la mezcla
varían considerablemente según las preferencias del radiólogo y del tipo de examen que
se va a realizar.

EQUIPO Y MATERIAL

Recipientes de enema opaco. Se utiliza un recipiente de enema de sistema cerrado para

administrar el sulfato de bario, o la combinación de sulfato de bario y aire durante el
enema opaco. Este sistema cerrado de bolsa desechable de enema opaco ha sustituido al
antiguo sistema abierto por la comodidad y la reducción del riesgo de aparición de una
infección cruzada.

Este sistema, ilustrado en la fotografía, consiste en una bolsa desechable del enema con
una cantidad predeterminada de sulfato de bario.

Una vez mezclada, la suspensión se desplaza por la sonda de conexión, y el flujo se

controla con una llave de paso de plástico. Se coloca una punta de enema en el extremo
de la sonda y se inserta en el recto del paciente.
Después de la exploración, gran parte del bario puede volver a drenarse a la bolsa
bajando el sistema por debajo del nivel del tablero. La bolsa y la sonda son de un solo
uso.

Puntas de enema. Existen puntas de enema de varios tipos y tamaños. Las tres puntas
más habituales son de (A) plástico desechable, (B) retención rectal y (C) retención de
contraste-aire.

Todas son puntas de enema desechables, de un solo uso. Las puntas de retención rectal
desechables (B y C), denominadas a veces catéteres de retención, se utilizan en
pacientes con el esfínter anal relajado o en quienes no pueden retener el enema por
cualquier motivo. Estos catéteres de retención rectal consisten en una sonda de doble luz
con un globo de goma fina en el extremo distal. Después de la inserción rectal, el globo se
infla cuidadosamente, pasando el aire por una pequeña sonda que ayuda al paciente a
retener el enema opaco. Estos catéteres de retención sólo deben inflarse por completo
bajo control fluoroscopio por el radiólogo, por el riesgo potencial de rotura intestinal.
Debido a la incomodidad que supone para el paciente, el globo no debe inflarse
completamente hasta que empiece el procedimiento de la fluoroscopia.

Se necesita una punta rectal especial (C) para inyectar aire por una sonda separada en el
colon, donde se mezcla con el bario para realizar un EO con doble contraste.

MEDIOS DE CONTRASTE

El sulfato de bario es el tipo más utilizado de contraste positivo para el enema opaco. La
concentración de la suspensión de sulfato de bario varía según el estudio realizado. Una
mezcla estándar utilizada para los enemas opacos con contraste simple tiene una relación
peso/ volumen (p/v) que oscila entre el 15-25%. El bario más espeso utilizado para los
enemas opacos con doble contraste tiene una concentración peso/volumen que oscila
entre el 75-95% o superior. La solución de sulfato de bario introducida durante una TC del
intestino grueso posee una relación p/v baja para evitar que se produzcan artefactos que
pueden ocultar la anatomía. La rectografía evacuadora requiere un contraste con una
relación peso/volumen mínima del 100%.

Agente de contraste negativo. El doble contraste también utiliza diversos agentes de

contraste negativos, además del sulfato de bario. Las formas de contraste negativo más
utilizadas son aire ambiente, nitrógeno y dióxido de carbono. El dióxido de carbono está
ganando terreno, porque es bien tolerado por el intestino grueso y se absorbe
rápidamente después del procedimiento. El dióxido de carbono y el nitrógeno se guardan
en una pequeña bombona, y pueden introducirse en el recto mediante una punta de
enema de retención de contraste-aire.

En caso de perforación o laceración de la pared intestinal, o si el paciente está

programado para una intervención quirúrgica después de realizar un enema opaco, debe
utilizarse un contraste yodado hidrosoluble en lugar de contraste baritado. Con un agente
de contraste negativo e hidrosoluble debe utilizarse un voltaje de rango medio (80-90 kV).

PREPARACIÓN DEL CONTRASTE.

Deben seguirse cuidadosamente las instrucciones de mezclado suministradas por el

fabricante.
Se ha debatido sobre la temperatura del agua utilizada para preparar la suspensión del
sulfato de bario. Algunos expertos recomiendan utilizar agua fría (4-7 °C) para preparar el
contraste. Se ha descrito que el agua fría tiene un efecto anestésico sobre el colon, y
aumenta la retención del contraste. Los críticos han indicado que el agua fría puede
producir un espasmo del colon.

Muchos expertos recomiendan agua a temperatura ambiente (29-32 °C) para realizar una
exploración más satisfactoria con la máxima comodidad para el paciente. El técnico
NUNCA debe utilizar agua caliente para preparar el contraste. El agua caliente puede
escaldar la mucosa del colon.

Debido a que el sulfato de bario produce una suspensión coloidal, es importante agitar la
bolsa de enema antes de insertar la punta para evitar la separación del sulfato de bario y
el agua. Un efecto secundario habitual es el espasmo durante la realización del enema
opaco. La ansiedad del paciente, la sobreexpansión de la pared intestinal, las molestias y
el proceso patológico relacionado pueden producir un espasmo del colon. Para minimizar
esta posibilidad, puede añadirse al contraste un anestésico tópico, como la lidocaína.

Si se produce el espasmo durante el estudio, puede administrarse glucagón por vía

intravenosa, y guardarlo en el departamento para estas situaciones.

PREPARACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

El paciente sometido a un enema opaco debe llevar una bata hospitalaria. Es preferible
una bata de algodón con abertura y lazos en la espalda. Nunca debe utilizarse una bata
que tenga que quitarse por la cabeza del paciente. A veces, la bata se ensucia durante la
exploración.

El paciente ambulatorio debe quitarse toda la ropa, incluidos el calzado y los calcetines o
las medias. Deben llevarse calzas desechables por si se pierde bario de camino al baño.

Una vez que la sala de fluoroscopia y el contraste se han preparado del todo, se
acompaña al paciente hasta la sala de exploración. Antes de insertar la punta de enema,
debe realizarse la anamnesis y explicar la exploración cuidadosamente. Debido a que la
colaboración total es esencial y a que esta prueba puede ser algo embarazosa, debe
hacerse todo lo posible para tranquilizar al paciente en cada fase de la exploración y
respetar su intimidad.

El radiólogo debe disponer de todas las radiografías previas. El paciente se coloca en

posición de Sims antes de insertar la punta del enema.

. Se pide al paciente que se enrolle hacia el lado izquierdo y se incline hacia delante. La
pierna derecha se flexiona a nivel de la rodilla y la cadera se coloca por delante de la
pierna izquierda.

La rodilla izquierda se flexiona cómodamente. La posición de Sims relaja los músculos

abdominales y disminuye la presión en el abdomen. Debe explicarse al paciente cada
fase de la inserción de la sonda rectal. Antes de la inserción, debe mezclarse bien la
solución de sulfato de bario y depositar un poco de la mezcla de bario en una papelera
para asegurarse de que no hay aire en la sonda ni en la punta del enema.

Preparación para insertar la punta rectal. El técnico se pone un guante rectal y envuelve la
punta del enema con varias toallas de papel.
La punta rectal se lubrica bien con un lubricante hidrosoluble. Antes de la exploración,
debe indicarse al paciente que: 1) mantenga el esfínter anal bien contraído contra la
sonda rectal para que se mantenga en posición y se eviten fugas; 2) relaje los músculos
abdominales para evitar que aumente la presión intraabdominal, y 3) se concentre en
respirar por la boca para reducir los espasmos y los calambres. Debe asegurarse al
paciente que el flujo de bario se suspenderá si se producen calambres.

RUTINA DE LA FLUOROSCOPIA

El radiólogo acude a la sala de radiología una vez finalizada la preparación de la sala y

del paciente. Después de presentarse médico y paciente, se comenta la historia del
paciente y el motivo de la exploración.

Durante la fluoroscopia con enema opaco, las misiones generales del técnico son seguir
las instrucciones del radiólogo, ayudar al paciente si es necesario realizar el estudio
radiológico si el protocolo así lo establece (bajo la supervisión del radiólogo) y acelerar el
procedimiento, si es posible. El técnico también debe controlar el flujo de bario y/o aire, y
cambiar los chasis de fluoroscopia. Durante el EO, el flujo de bario se inicia e interrumpe
varias veces. Cada vez que el técnico pide que se inicie el flujo, el técnico debe decir
«bario entrando» una vez soltada la pinza o la pinza hemostática. Cada vez que el técnico
pide que se interrumpa el flujo, el técnico debe decir «bario parado» una vez pinzada la
sonda.

Durante la fluoroscopia, el paciente debe cambiar de posición varias veces. Estos

cambios de posición se realizan para visualizar mejor las secciones superpuestas del
intestino y ayudar al avance de la columna de bario. El técnico puede tener que ayudar al
paciente a cambiar de posición y asegurarse de que la sonda no se acoda ni se expulsa
accidentalmente durante la exploración.

El procedimiento fluoroscópico empieza con una inspección general del tórax inferior y el
abdomen del paciente. En algunos protocolos de departamento, si se necesita una punta
de enema de tipo retención, puede inflarse el globo de aire bajo control fluoroscópico en
este momento.

Se obtienen varias radiografías localizadas de porciones seleccionadas del intestino

grueso a medida que la columna de bario sigue de forma retrógrada del recto al ciego. Al
final del procedimiento fluoroscópico, refluye un poco de bario por la válvula ileocecal, y
se obtienen imágenes fluoroscópicas focalizadas de esta zona. Cuando el intestino
grueso está totalmente lleno, la incomodidad es moderada, de forma que la exploración
debe concluir lo más rápidamente posible.

Las imágenes de conjunto de rutina se obtienen con el intestino lleno, salvo que se utilice
fluoroscopia digital, en cuyo caso generalmente no es necesario obtenerlas después de la
fluoroscopia.

PROCEDIMIENTO DEL ENEMA OPACO CON DOBLE CONTRASTE

Un segundo tipo habitual de enema opaco es el de doble contraste. Los estudios con
doble contraste son más eficaces para mostrar pólipos y divertículos que el enema opaco
con contraste simple. Los procedimientos radiológicos y fluoroscópicos para el enema
opaco con doble contraste son algo diferentes, pues debe introducirse aire y bario en el
intestino grueso. Es esencial limpiar todo el intestino grueso para el estudio con doble
contraste, y se necesita una mezcla de bario más espesa. Aunque las relaciones exactas
dependen de los preparados comerciales utilizados, la relación se acerca a una mezcla
1:1, de forma que el producto final es como una crema espesa.

Procedimiento en dos fases. Un método de elección para cubrir el intestino es un

procedimiento con doble contraste en dos fases. Inicialmente, se deja que el bario espeso
llene el lado izquierdo del intestino, incluido el ángulo cólico izquierdo. (El objetivo de la
mezcla de bario espeso es facilitar la adhesión a la mucosa.) Después, se introduce aire
en el intestino, empujando la columna de bario hacia el lado derecho. En este momento,
el radiólogo puede pedir que se descienda la bolsa de enema debajo de la mesa para que
se drene cualquier exceso de bario del intestino grueso y se visualice mejor la mucosa
intestinal.

La segunda fase consiste en inflar el intestino con una gran cantidad de aire-gas, que
desplaza hacia delante la columna principal de bario, dejando sólo el bario adherido a la
pared mucosa. Estos pasos se realizan bajo control fluoroscópico porque la columna de
aire no puede estar delante de la columna de bario.

Con este procedimiento se detectan neoplasias o pólipos que se pueden estar formando
en la pared interna del intestino, proyectándose hacia la luz o abertura del intestino. Estas
formaciones no se suelen visualizar mediante un enema opaco con contraste simple.
Procedimiento en una fase. También puede utilizarse un procedimiento con doble
contraste de una sola fase, en la que bario y aire se infunden en un único procedimiento,
lo cual reduce el tiempo y la exposición a las radiaciones al paciente. Con este método,
primero se instila bario de alta densidad en el recto, con el paciente en ligera posición de
Trendelenburg. La sonda de bario se pinza y, con la mesa en posición horizontal, el
paciente se coloca en varias posiciones oblicuas y laterales después de añadir cierta
cantidad de aire para el procedimiento de doble contraste.

Imágenes localizadas (durante la fluoroscopia) En los estudios con contraste simple y

doble se obtienen radiografías localizadas para documentar cualquier área sospechosa.
Se puede pedir al paciente que se gire varias veces para distribuir mejor el bario y el aire
en el procedimiento con doble contraste.

FLUOROSCOPIA DIGITAL

Con la fluoroscopia digital, estas imágenes «focalizadas» se obtienen digitalmente en vez

de utilizar chasis e intensificación de imágenes. Las imágenes obtenidas durante el
estudio se guardan en la memoria del ordenador. Una vez sometidas las imágenes a la
garantía de calidad, son transferidas por el sistema PACS para su interpretación.
Entonces, el radiólogo puede revisar todas las imágenes registradas e imprimir sólo las
que tengan relevancia diagnóstica. Con el PACS, las imágenes pueden revisarse, leerse y
guardarse en un sistema de base de datos, sin necesidad de obtener copias impresas.

RADIOGRAFÍAS POSFLUOROSCOPIA

Después de la fluoroscopia y antes de que el paciente pueda vaciar el intestino grueso,

deben obtenerse una o más radiografías adicionales del intestino lleno para los
procedimientos de contraste simple y doble, si no se utiliza fluoroscopia digital. La punta
de enema estándar puede extraerse antes de realizar estas radiografías, porque su
retirada puede facilitar la retención del enema. Sin embargo, algunos protocolos de
departamento mantienen introducida la punta del enema durante la obtención de las
imágenes de conjunto. No obstante, la punta de tipo retención generalmente no se extrae
hasta que el intestino grueso está preparado para vaciarse cuando el paciente se coloca
sobre una cuña o en el inodoro.

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE