EL EXPEDIENTE CLINICO
Por la Dra. Olga CARREÑO DE ESPARZA
l.-SU JMPORTANCJA Y VALOR EN EL HOS-
PITAL DE NUESTRA EPOCA.
El expediente clínico es la historia de la
vida del paciente, clara, concisa y verídica
de su enfermedad, escrita desde el punto de
vista médico. Es la medida por la cual, la
calidad del trabajo del médico y demás per-
sonal del hospital, es valorada y si el expe-
diente, ha sido convenientemente preservado,
subsistirá para nuevas generaciones, como un
documento médico de incalculable valor.
Para estar completo el expediente clínico,
debe contener suficientes datos escritos. en una
determinada secuencia de hechos. que justi-
fiquen el diagnóstico y el tratamiento. así
como lOE-resulterdoe finales.
El expediente clínico, empieza a íorrnor-
se en la oficina de admisión. En esta ofici-
na, la persona encargada, anota en una ho-
ja especial, todos los datos de identificación
y sociales (data-social) y otra información ne-
cesaria al hospital en lo particular. Si el enfer-
mo va a ser hospitalizado, este expediente en
embrión, será llevado al piso en el cual el
paciente, va a ser encamado. La p.nfermera
lo recibe y agrega las "hojas de la eníerme-
ro", las hojas de gráfica y hace las anotacio-
nes correspondientes a la admisión del en-
fermo en la sala. El médico tratante y sus
ayudantes agregarán la historia completa
del paciente, de la enfermedad actual y su
historia personal y Íamiliar y un informe com-
pleto del examen físico. Los datos adicio-
r:ales, son agregados diariamente, tales co-
mo los de laboratorio, rayos X, electrocardio-
gramas y los de operación, escritos o dictados
por el cirujano. Las eníermeras continúan dia-
riamente registrando la temperatura, pulso y
respiración del pcciente. así como las dietas
y medicaciones dadas y otres servicios pres-
tados. El médico tratante, anota el progreso
y evolución del paciente, en la hoja corres-
HOSPITALES.
pondiente, así como las órdenes para el trc-
tamiento y el informe adecuado al dar de al-
ta al enfermo.
El hospital asume la obligación de hacer
Que este documento sea verídico en todo su
~ontenido y le da custodia una vez que el
enfermo ha sido dado de alta. Ya que mul-
titud de personas tienen que tomar parte en
su integración, debe tener todos sus compo-
nentes, registrados y analizados, para que el
expediente clínico, justifique ese propósito.
2.-PARTES QUE LO INTEGRAN:
Las tres secciones mayores del expediente
clínico, son:
l.-HOJA DE IDENTIFICACION: Esta sec-
ción está formada por los datos obtenidos en
la oficina de admisión, a la entrada del pa-
ciente y se integra de las siguientes partes:
l.-Hoja de sumario.
2.-Hoja de admisión.
3.-Tarjeta del paciente (formará el índi-
ce de pacientes).
4.-Registro del paciente (en un libro o
en tarjetas especiales).
II.-SECCION MEDICA: Esta seccion com-
prende la información colectada por o bajo
la vigilancia del médico tratante y anotada
con los siguientes encabezados:
A).-Síntomas· principales.
B).-Enfermedad actual.
C) .-Historia familiar.
D).-Historia personal.
E).-Examen físico.
F).-Otros datos médicos (incluyendo ra-
yos X, laboratorio), consultas a especialis-
tas, operación o tratamiento médico, aneste-
sia, patología, terapia física e informes es-
peciales, según el caso.
167

G).-Ordenes del médico.
H).-Hoja de evolución.
I).-Hoja de alta del paciente (debidamen-
te firmada por el médico).
III.-SECCION DE ENFERMERIA: Las en-
fermeras son responsables en esta sección.
del expediente clínico .. Este es un informe de
sus observaciones y del cuidado del enfermo
tratado por el médico. Los datos son recogi-
dos en la siguiente forma:
Al.-Hoja de qráfica.
B).-Hoja de la enfermera.
3.-0RDEN PARA ENSAMBLAR EL EXPE-
DIENTE:
El ensamblado del expediente clínico y
su análisis cuantitativo, son hechos simultá-
neamente. El orden del expediente en el pi-
so, difiere del usado para ensamblar el ex-
pediente que va a ser archivado permanen-
temente. En los pisos, los expedientes, se
refieren a la hospitalización y están ordena-
dos cronológicamente; en este tiempo, el mé-
dico está primeramente interesado en la con-
dición del paciente y en su tratamiento. Este
orden es inverso en el archivo clínico, por
convenir así a las solicitudes hechas más
tarde. Después de la salida del paciente,
,?l médico está interesado en la sección rné-
dica,. ya que para él es más importante, la
enfermedad, en su relación a otro grupo de
onfermedades. Es muy conveniente usar co-
lores, para identificar ciertos datos, ya que
esto, facilita su identiiicación. Los colores
más comúnmente usados, son:
l.-Hoja de sumario (blanco).
2.-Hoja de admisión (amarillo).
3.-Historia y examen físico (blanco).
4.-Hoja de consulta (rosa).
5.--Datos de laboratorio (colores diferen-
tes, contrastes de preferencia).
6.-Datos de rayos X (verde).
7.-Datos de electrocardiografía (blcnco).
col. - 9.-Sumario.
S.-Datos de anestesia (azul).
9.-Datcs de operación (azul).
:tO.-Nota de evolución (blanco).
ll.-Ordenes médicas (amarillo).
lZ.-Hoja de gráficas (blanco).
13.-Reportes de la enfermera (blonco).
14.-Autorización dara autopsia y datos
de autopsia (blanco).
I5.-Datos de accidentes (rosa).
La forma y contenido de la papelería clí-
nica, debe ser preparada, de oeuerdo con el
cuerpo médico del hospital y tomando en
cuenta el tipo de hospital de que se trate, ya
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•
que es diferente, si se tratan diferentes espe-
cialidades, o si sólo va a ser tratado un tipo
de pacientes. Es muy importante que todo
paciente admitido al hospital, en calidad de
interno o externo, tenga una historia general
completa y si es enviado 'a un servicio de
especialidad, alli se elabora una historia es-
pecífica, de a<.:uerdo con la especialidad.
El orden de Iccilitcr referencias al expe-
diente en el piso, en el archivo clínico, una
orden definida de arreglo, debe adoptarse,
para que sirva de referencia. Un arreglo
cronológico de todas las páginas, haciendo
caso omiso de su naturaleza, ha sido trata-
do, pero ha sido reportado insatisfactorio. El
uso ha impuesto el siguiente orden, en sec-
ciones; todas las gráficas, juntas; todas las
órdenes para tratamientos, juntas y otras, de
acuerdo con la especialidad. En el piso, el
médico, más frecuentemente, se refiere al úl-
timo expediente; sin embargo, las últimos
páginas quedan como primeras. Con re-
lación al orden de arreglo, se ha encontra-
do que la más frecuente referencia, son las
hojas de las gráficas y otras hojas de la en-
fermera; por consiquierite, la gráfica estará
en la parte superior y otras secciones, si-
guiendo el orden de frecuencia, con que son
usados. El siguiente arreglo, es recomenda-
do, para el piso:
l.-Hoja de gráficas.
Z.-Hojas de la enfermera.
3.-0rdenes del médi~o.
4.-Notas de evolución.
S.-Informes de exámenes especiales (ra-
diología, laboratorio clínico, consultas espe-
ciales y otras).
G.-Informes de tratamientos especiales
(anestesia, operaciones y cirugía patológica
y otras).
7.- -Sección médica (historio clínico y exa-
men físico).
S.-Hoja de admisión.
Para el Archivo Clínico:
l.-Sumario.
2.-Hoja de admisión.
3.-Historia.
4.-Examen físico.
S.-Dates de exámenes especiales:
6.-Notas de evolución.
7.-0rdenes del médico.
S.-Hojas de gráfica ..
9.-Hojas de la enfermera.
SALun PUBT.JCA m; MEXICO
4.--RESPONSABILIDAD, PARA ASEGURAR
LA FORMACION COMPLETA DEL EXPE·-
DIENTE CLINICO:
La responsabilidad, para asegurar que las
diferentes secciones del expediente clínico,
estén completas, descansa, en los departa-
mentos del hospital El anestesista, el radió-
logo, el patólogo, el fisio-terapeuta y otros
que contribuyen a la formación del diagnós-
tico y tratamiento del paciente, son los res-
ponsables de dar la información sociológica
y administrativa que se requiere, así como
el departamento de enfermeras, es respon-
sable de la sección de enfermeras, de( ex-
pediente.
En 10 correspondiente a la sección del
médico, es todavía un problema que necesita
muchas discusiones aun para resolverse. La
principal razón de esta stiucción, es el mé-
dico, en quien descansa, la responsabilidad
para escribirlo. El médico está acostumbra-
do a retener sus observaciones en la memo-
ria; raramente, en el expediente y usualmen-
te, es una persona tan ocupada, que rara
vez, puede tomar el trabajo adicional de es-
cribir el expediente y es en verdad difícil la
solución a este problema, ya que es él el
único quien tiene esa responsabilidad;
aun la historia clínica debe ser leída y co-
rregida por él mismo; si no es hecho así. hay
el peligro de que no la lea y así pierda· al-
gún detalle que sea un punto importante
para el diagnóstico y tratamiento del pacien-
te. El examen físico, puede ser hecho por
otra persona, por ejemplo, en el hospital en
el cual se cuente con internos y residentes,
ellos, son las personas responsables de es-
cribir todo lo concerniente a la historia clí-
nica, y cuando ellos, están bien entrenados
y su trabajo, es constructivamente criticado,
esto es el ideal. Cuando internos y residen-
tes no son accesibles, la historia debe ser
escrita por el médico.
Para chorrorls trabajo, se proveerá de una
estenógrafa o un dictáfono. Sin embargo.
en cualquier caso, es el MEDICO, EL UNICO
RESPONSABLE, de que la historia clínica esté
completa y sea verídica; si él no escribe la
historia, cuando menos él debe leerla y fir-
marla, lo que significa que la aprueba. Pro-
bablemente, el medio más seguro, para una
realización práctica de responsabilidad, por
parte del cuerpo médico, es la formación de
un comité compuesto por médicos del hos-
pital, el que hará notar al médico responsable
los errores de omisión, ver-sea directamente
o a través de los informes que se rinden ~
HOSPITALES.
todo el cuerpo médico, durante las sesiones
clínicas. El principal propósito de estas lla-
madas de atención, serán hechas para que
el médico se de cuenta de que todo el valor
de los expedientes clínicos, se basa en su
veracidad y puedan ser usados en los estudios
de resultados ííncles, en grupos de casos.
Las formas deben estar completamente
llenas, los datos que contengan, deben ser
de valor científico. Si a pesar de los esfuer-
zos del comité, no se obtienen resultados sa-
tisfactorios, el cuerpo médico, debe informar
al o a los miembros reincidentes, al comité y
si aún así, el miembro es negligente o rehu-
so observar los reglamentos del hospital, el
comité, debe tener la energía suficiente, pa-
ra suspender a dicho miembro. Esta drástica
medida, rara vez, es usada; pero cuando es
necesario, el comité, debe ser valiente y no
tener miedo del resultado. Es un derecho le-
gal y de responsabilidad del comité, ya que
sólo se treta del beneficio del hospital y de
todos sus miembros.
5.-PRESERV ACION DEL EXPEDIENTE CLI-
NICO:
Todo el esfuerzo de los diferentes depar-
tamentos se perderá si los expedientes no
son guardados, durante la estancia del pa-
ciente en el hospital. El expediente clínico
sirve como un documento en el cual se jus-
tifica el tratamiento que ha resultado eficaz
probablemente, para la recuperación de la
salud. Después que el paciente ha sido da-
do de alta, el expediente queda bajo la cus-
todia del hospital, en donde es guardado en
orden numérico y ordenado en el Índice de
pacientes, con 10 cual es fácilmente accesi-
ble al paciente en caso de que vuelva a en-
fermar; además forma la base de estudios
hechos en el hospital, como la medida cua-
htativa y cuantitativa de su trabajo y sirven
como datos para analizar la clase de cui-
dado profesional, dado a los pacientes. A
través del índice de médicos, los miembros
del comité que gobierna el hospital, están
capacitadcs, para determinar el carácter del
trabajo hecho por el cuerpo médico indivi-
dualmente y por consiguiente, es un incenti-
vo, para que desarrollen mayor capacidad.
Por el uso del índice de enfermedades y ope-
raciones, el expediente clínico sirve en in-
vestigaciones médicas.
La preservación del expediente clínico y
su uso para todos esos propósitos, necesita
el establecimiento de un departamento de
archivo clínico; un departamento, compara-
ble en importancia, con la oficina adminis-
trativa y de negocios.
169
6.-LOCALIZACION:
Ya que lo más importante es el contacto
del departamento con el cuerpo médico, el
departamento debe localizarse de manera ac-
cesible a los médicos, al entrar y salir del
hospital; debe ser accesible al departamen-
to de consulta externa y de hospitalización.
Mientras para hospitalización, la comunica-
ción es larga, para recibir expedientes dados
de alta, para la consulta externa, en cambio,
los expedientes están constantemente en mo-
vimiento. Para poder abastecer estas dos di-
ferentes exigencias, debe ser establecida una
oficina central, en la cual se tengan a mano
los expedientes y si hay espacio suficiente,
el archivo clínico, debe estar en el mismo
cuarto; pero si no, estará en comunicación
directa con él. El espacio para el archivo,
debe ser suficiente para guardar expedientes,
por lo menos durante un año, para todos los
índices requeridos y para escritorios y sillas.
Para juzgar completo un archivo clínico, es
necesario proveer al médico de un lugar bien
iluminado y confortable, para que pueda con-
sultar los expedientes o completarlos; pero
dándole un cierto grado de silencio y aisla-
miento.
7.-PERSONAL:
Además del jefe del departamento, el cucl
requiere ciertos. conocimientos básicos (ver
Parte II), estudio y profesional conocimien-
to, debe tener habilidad, para desempeñar
su puesto: debe haber un sub-jefe estadí-
grafo, con conocimientos en medicina, un
técnico, con conocimientos en matemáticas,
que se encargará de elaborar las gráficas
e informes numéricos; taquígrafas que se. en-
cargarán de transcribir los documentos del
expediente y 3e harán cargo del archivo clí-
nico y estenógrafas, que harán la codifica-
ción.
8.-REQUERIMIENTOS DEL PERSONAL:
Es muy útil que todo el personal, tenga
conocimientos básicos, en terminología mé-
dica, siendo básicos para la persona que
está encargada de codificar; el ideal es r-ue
en este puesto, esté un médico; pero si no
es posible, entonces se puede utilizar a un
pasante o estudiante de medicina. Además
es muy importante que se cuente con un per-
sonal que reúna estas otras cualidades:
A).-Buena apariencia y personalidad.
B).-Tacto y diplomacia. . ras, dietología, el servicio social y otros; de-
C).-Exactitud en su trabajo. Le estadís-
tico es de gran valor si 'es exacta, si no, es
inútil; y Pt:RJUDICIAL.
170
D).-Laboriosa. No se debe trabajar só-
lo por rutina; se debe trabajar constantemen-
te y en forma enérgica, de tal modo que el
hospital reciba el mayor beneficio posible.
E).-Persistente. En muchas ocasiones
será necesario, estar en contacto con la mis-
ma persona repetidamente, a fin de obtener
los datos necesarios. .
F).-Originalidad e iniciativa. Se debe
estar alerta para encontrar nuevos métodos,
para ejecutar mejor la tarea, por ejemplo,
mejores métodos para archivar, mejores for-
mas de formar los índices necesarios, mejor
forma de recopilar datos necesarios, para las
estadísticas, etc.
G).-Honestidad. Esto es aplicable a to-
do el personal del hospital. Criticismo ho-
nesto y acción honesta en todo tiempo, son
más que deseables y deben ser las carac-
terísticas de cada persona que trabaje en
ese departamento.
H).-Cooperación. Quizá no hay otra
persona que esté más en contacto con el
administrador, con el cuerpo médico y con
toda clase de personal, ya sea individual o
colectivomente, que la jefe del departamen-
to y ya que ella, necesita solicitar toda la
cooperación de los demás, ella necesita otor-
garla en la misma forma.
I).-Progresista. Ya que hay aun mucho
que aprender en este campo, ella debe apren-
der todo lo que se pueda, ya sea en sesio-
nes clínicos o en libros o revistas, aprendien-
do lo que otros hon hecho a través de lec-
turas o por otros medios.
9.-RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL:
A.-El planteamiento, organización y di-
rección del departamento deben ser de la
responsabilidad del jefe. Como cabeza del
departamento, debe tener suficiente habili-
dad para organizar y manejar el departa-
mento de tal modo que asegure eficiencia,
economía y buen servicio. Además, debe
saber estimular el interés en el cuerpo mé-
dico, para asegurar su cooperación, aun del
más indiferente médico.
Debe cooperar con otros departamentos
del hospital, como laboratorios clínicos, de-
partamento de rayos X, departamento de
anestesiología, consulta externa, la oficina
de admisión, el departamento de enferme-
be recordar que en un momento dado, debe
ser capaz de dar los informes solicitados a
cualquier departamento del hospital, pa-
SáLUD PUBLICA D~; ~IExJ(;o
ra que resulte de utilidad práctica. Ella
debe estor familiarizada con los diferentes
métodos de archivar, con los diferentes índi-
ces y la aplicación que tiene x método y su
valor en una cierta institución. Los expedien-
tes clínicos, deben ser señalados cuidadosa-
mente para que pueden ser utilizados en in-
vestigación médica, social, etc. Para este
propósito, el hospital debe contar con un co-
mité que se reúna frecuentemente y a inter-
valos regulares, para poder examinar los
expedientes que han sido archivados; en es-
tas reuniones, la jefe del departamento, debe
estar presente.
B).-ASISTIENDO AL COMITE MEDICO:
En general, todo hospital requiere que ei
cuerpo médico tenga, cuando menos, una
sesión mensual para revisar y analizar el
trabajo clínico, a menos que el comité de re-
visión de expedientes clínicos, revise el tra-
bajo médico ciel hospital y el estudio sea
apropiado y la acción sea llevada a cabo por
el comité ejecutivo; en este caso, el cuerpo
médico, tendrá sesiones, cada trimestre. Fre-
cuentemente, los diferentes departamentos,
prefieren reunirse separadamente; en estas
revisiones, el expediente clínico, es la base
de las discusiones de muertes, casos no ciiag-
nosticodos. complicaciones, infecciones u otro
tema que no sea llevado a cabo, de acuerdo
con los reglamentos de la institución. La je-
la de bioestadística, ayudará en el proqrcrmrt
del comité seleccionando casos interesantes y
valiosos, para las discusionese.
C).-PREPARACION DE INFORMES ESTA-
DISTICOS MENSUALES, ANUALES Y TRI-
MESTRALES: Informes mensuales y anua-
les, son requeridos por la administración y
el cuerpo médico, para la inteligente y efi-
ciente labor del hospital. Informes especia-
les son requeridos de tiempo en tiempo y el
sistema del departamento, debe ser tal que
permita formular informes con absoluta cer-
teza y rapidez.
D).-HACIENDO ESTUDIOS EN. GRUPOS
DE ENFERMEDADES Y COLECTANDO DA-
TOS CIENTIFICOS PARA LA LITERATURA:
Los expedientes clínicos del hospital son un
valioso material para los varios estudios. de
enfermedades y para la preparación de tra-
bajos clínicos por los miembros del hospital.
La mayor parte de los cuerpos médicos de.
un hospital, constituyen grupos· de estudios.
Esto comprende la revisión y análisis de gran
número de casos, durante uno, dos o más
años; por ejemplo, apendicitis, colecistitis,
bocio, anemia perniciosa, etc. Estos estu-
dios son en extremo valiosos, ya que revelan
HOSPITALES.
los resultados del trabajo en grupo e indi-
vidualmente. Las estadísticas de morbilidad
y mortalidad ofrecen una buena base en la
evaluación del trabajo clínico y científico del
hospital. El departamento de bioestadística,
debe ser capaz de preparar la información
necesaria para que esos estudios sean lleva-
dos a cabo lo mejor posible.
lO.-CORRELACION ENTRE EL AHCHIVO
CL.INICO Y LA BIBLIOTECA DEL HOS-
PITAL:
No deben estar juntos, pero su comunica-
ción debe ser de tal modo práctica que per-
mita que la última literatura, esté a la mano,
para obtener las mejores ventajas para el
cuerpo médico en la revisión y análisis del
trabajo clínico. Esto hoce que las discusio-
nes del cuerpo médico en las sesiones clíni-
cas, sea más instructiva y benéfica, para to-
dos los médicos.
ll.-ESTATUTO DE LA JEFA DE BIOESTA-
DISTICA:
Debe entenderse claramente que su de-
partamento es de la misma importancia que
cualquier otro departamento del hospital y
que ella es responsable como cualquier otro
jefe, de una electiva organización, en frente
del departamento administrativo de la ins-
titución. La educación, honestidad, laborio-
sidad, personalidad y dignidad propias, san
esenciales en estas relaciones.
Ya que el expediente clínico es un con-
junto de documentos recopilados de difer~n-
tes departamentos del hospital, la Jefe del
departamento necesita tener un espíritu de
completa cooperación hacia las otras jefes
de departamentos y de este modo asegurar
la completa cooperación de ellas.
Ella estará preparada pcn c ofrecer con-
sejo, sin interferir en la administración in-
terna de otros departamentos y asegurar en
todo lo posible, la ayuda en su propio de-
partamento. En relación con el cuerpo mé-
dico, ambos residentes y médicos, ella usará
tacto, diplomacia, persistencia y versatilidad.
La puerta abierta, la silla y la conveniente
mesa de trabajo, simbolizarán una bienveni-
da a todos los médicos, asegurando el in-
terés de todos a su departamento y en el
trabajo del cual ella es responsable. La sis-
tematización y eficiencia de su departamen-
to, se reflejará en el valor de los informes
análisis v abstractos que ella remite a la rid-
ministraclón y al cuerpo médico y en la pron-
titud con que ellos estén listos para su uso.
171
 l2.-INDICES Y ARCHIVO CLINICO:
Una vez que el expediente clínico ha si-
do recibido en el departamento de bioesta-
dística, ha sido encontrado completo y co-
dificado, está listo para archivarlo. Se ar-
chiva de acuerdo con el número de expedien-
te; éste es la identificación del paciente. El
número de expediente se asigna al paciente
al ser admitido al hospital. El uso que se le
da a este número, tiene muchas ventajas:
identifica al paciente con el mismo número
" en todos los departamentos, aporta una ma-
nera muy simple de reconocer la pérdida de
un expediente y ayuda a evitar la duplica-
ción de expedientes. El número de expedien-
te es asignado, siguiendo dos métodos: el
centralizado y el descentralizado; el último,
provee dos números: uno, para hospitaliza-
ción y otro para consulta externa. La prin-
cipal desventaja en éste, es que no hay co-
e nexión entre los departamentos ni coordina-
ción en el tratamientc de pacientes transfe-
ridos de un departamento' a otro, a no ser
que se pida prestado el expediente. El re-
sultado es duplicación de esfuerzo que inter-
fiere con la eficiencia e incrementa la ccnti-
dad de trabajo y por consiguiente, aumenta
el costo de operación.
El sistema descentralizado, ha sido pron-
to reemplazado por el sistema centralizado.
En éste hay una oficina central, en donde
el paciente recibe su número de expediente,
haciendo a un lado el departamento al cual
es asignado; los expedientes clínicos están
unificados y continuos, la repetición se evita
y la información completa del paciente, es
accesible en todo tiempo. E 1 número asigna-
do, puede ser: seriado; es decir, el número
cambia cada vez que el paciente es read-
mitido o un número único, en el cual el nú-
mero es usado cuantas veces sea necesario,
cuando el paciente es readmitido. Números
seriados son ventajosos para hospitales de
mucha actividad y cuyos pacientes en su ma-
yoría son tratados por una sola enfermedad
y no regresan nunca. El número único es
mejor, para usarse en hospitales no muy ac-
tivos y que están situados en una comunidad
muy estable, sobre todo si el paciente re-
gresa después del tratamiento al departa-
mento de consulta externa.
13-,-INDICE DE PACIENTES:
El índice de pacientes, es el orden alfa-
bético de los mismos por nombre; la tarjeta
índice de cada paciente tieneel número de
expediente. De este modo, un expediente de
172
cualquier paciente, puede ser localizado rá-
pidamente, usando el índice de pacientes. Es-
te es una tarjeta-índice, arreglada alfabética-
mente, de acuerdo con el sistema usual de
índice de negocios. La tarjeta-índice, mues-
tra el nombre y dirección del paciente, las ~e-
chas de admisión y de alta, el resultado del
tratamiento, el nombre del médico tratante y
el número de expediente que es el mismo del
expediente clínico, en el archivo. Durante la
estancia del paciente, estas tarjetas, son
guardadas en un archivero separado, que
por lo general se nombra de "hospitalizados"
yal ser dado de alta el paciente, la tarjeta es
transferida al índice permanente de pacientes
del hospital, del cual nunca es removido, ex-
cepto cuando es necesario anotar una nueva
readmisión. La tarjeta lleva anotada una lis-
ta completa de admisiones y readmisiones.
El índice de pacientes, debe ser perpe-
tuo; las desventajas de un índice anual es
que al no conocerse el añe de admisión,
puede ser necesario buscar en más de un
archivero, para encontrar la tarjeta del pa-
ciente y si ha sido hospitalizado en un año,
varias veces o en varios años los índices de
esos años, deben ser consultados para
estar seguros de que el expediente, está
completo. Por estas razones, es mejor el uso
de un índice perpetuo, ya que es más fácil
referirse a un -perícdo de años y no a uno
soio. Se puede archivar el índice de pacien-
tes, en forma vertical o en forma visible. El
sistema visible, anota, en primer lugar, el
nombre y otra identificación del paciente.
Este sistema es costoso y hay gran desper-
dicio de especie. El sistema vertical utiliza
tarjetas de 3 x 5 pulgadas. Los tres puntos
de identificación: nombre, fecha de admisión
y médico, son suficientes, para identificar
al paciente y de este modo, encontrar refe-·
rencía al expediente clínico. Aun en el caso
de que uno de ellos, esté equivocado, los
otros dos, son suficientes. Es importante que
el sistema vertical, esté suficientemente sub-
dividido, para prevenir, el que más de 200
tarjetas, se acumulen detrás de una guía in-
dividual; tarjetas guías son muy necesarias
en este sistema.
14.-INDICE DE ENFERMEDADES Y OPERA-
CIONES: DOS SISTEMAS:
A.-El sistema alfabético consiste en un
arreglo alfabético de enfermedades, ope-
raciones y médicos. Se puede usar un sistema
especial que permite a la persona transcri-
bir el expediente a la tarjeta, estando cómo-
demerite sentada y evitar que la tarjeta sea
colocada erróneamente. En inglés, este sis-
SaLUD PUBLICa DE l\IExICO
tema, se llama "loose-leaf binders", o bien
usando un tarjetero, en el cual es necesario
tomar la tarjeta cada vez que se va a anotar
un dato y se tiene el riesgo de volverla a su
lugar erróneamente.
La tarjeta de índice de enfermedades y
operaciones, tiene una tarjeta separada, pa-
ra cada enfermedad; el nombre de la enfer-
medad se anota en la 'parte superior dere-
cha, de acuerdo con el diagnóstico final y
según un número de clasificación o letra.
El índice de operaciones, es similar al ín-
dice de enfermedades; el nombre de la ope-
ración, anotado en la esquina superior de-
recha. En algunos ejemplos, el diagnóstico
fue anotado: apendicectomía - apendicitis,
aguda catarral o apendicectomía-apendicitis
aguda gangrenosa.
Una de las ventajas de la nomenclatura
alfabética, es que la letra nos indica la cla-
sificación del servicio, en el cual, la particu- nal y se seleccionarán aquellos que mues-
lar enfermedad, fue tratada.
B).-NOMENCLATURA DE ENFERMEDA- tas, cuántos pacientes de éstos, han sido ope-
DES Y OPERACIONES:
Nomenclatura de enfermedades: Está ba-
sada principalmente en dos principales ele-
mentos: 1Q-La parte del cuerpo afectada
(elemento topográfico o elemento anatómico).
y 2Q-La causa de la enfermedad (elemento
etiológico). Estos dos elementos están de-
signados por números, que se combinan en
un solo diagnóstico, representado por un nú-
mero, en el cual cada elemento está separa-
do por un guión, el de la izquierda represen-
ta el elemento topográfico de la parte del
cuerpo afectada, mientras que el de la dere-
cha, representa el elemento etiológico o cau-
sa de la enfermedad.
Nomenclatura de operaciones: La nomen-
clatura de operaciones está construída en el
mismo patrón de la nomenclatura de enfer-
medades, excepto que la etiología está reem-
plazada por el procedimiento quirúrqico. Co-
mo en la nomenclatura de enfermedades, es-
tos dos elementos, están designados por dos
números que juntos forman el número códi-
go completo, cada número, se encuentra se-
parado por un guión. El número a la izquier-
da del gUlón, indica el sitio de la operación,
correspondiendo exactamente, igual al núme-
ro topográfico, usado en la nomenclatura de
enfermedades. El número a la derecha del
guión, indica el procedimiento quirúrgico,
generalmente, consiste en dos dígitos y en
algunos ejemplos, está subdividido.
15.-INDICE E INDICE CRUZADO:
Las enfermedades y operaciones basadas
en la nomenclatura standard, están archiva-
das, de acuerdo con el número código, única-
mente. Ya sea kardex, vertical o visible, son
usados para este propósito; en hospitales, en
que el cuerpo médico está interesado en la
investigación, el índice cruzado, es necesario.
En éste, todos los datos concernientes a una
enfermedad específica o a una operación,
debe ser listada en una tarjeta para esa en-
fermedad en particular o a esa operación,
con una referencia cruzada a cualquiera otra
enfermedad u operación conectada con el
mismo caso.
Cuando el índice cruzado ha sido utilizado
es posible, por ejemplo, para encontrar todos
los casos de hernia inguinal, que tienen con-
diciones cardiovasculares de un tipo parti-
cular, se buscará la tarjeta de hernia ingui-
tran el número código, para la condición cor-
dio vascular; es posible decir, por esas tarje-
rados de hernia.
Si en el ejemplo anterior, únicamente se
hubiera hecho simple índice, sería necesario
estudiar la combinación de hernia y pade-
cimiento cardiovascular en los expedientes
clínicos; todos los expedientes seleccionados
primero y de allí, seleccionar todos los que
presentaran padecimiento cardiovascular. En
hospitales en donde estos estudios son he-
chos raramente, el índice simple ahorrará
mucho tiempo; pero si estos estudios son he-
chos frecuentemente, mucho tiempo se aho-
rrará con el índice cruzado. ,
En algunos hospitales, índices en grupos,
han sido hechos y se han encontrado de gran
valor; en este tipo de índices, los casos son
agrupados debajo de números maestros o en
clave, que cubren grupos de enfermedades
y operacionese. Tarjetas especiales tienen
que ser elaboradas, como en el caso índice
cruzado. Su mayor ventaja es que reduce
el número de tarjetas que tienen que ser ar-
chivadas y si llena los requisitos del hospi-
tal. hace posible una mejor y más rápida se-
lección de casos.
Cada hospital tendrá definidos claramen-
te sus reglamentos y procedimientos para la
operación de su departamento de bioestadís-
tica; el reglamento servirá al jefe como una
guía para sus decisiones y acciones. Como
ejemplo, de una ocasión en que el reqkrmen-
to debe seguirse al pie de la letra, es cuan-
do se requiere permiso de divulgar cierta in-
formación. Todas las reglas deben ser ele-
173
ras, específicas, fácilmente comprensibles,
prácticas y -de gran importancia- ílexibles.
l6.-USO PERSONAL E IMPERSONAL DEL
EXPEDIENTECLINICO:
Aunque el expediente clínico, es usado
libremente en el hospital, debe siempre re-
cordarse que es un documento personal y
confidencial. Es la historia del paciente da-
da directamente a su médico y ética y le-
galmente tiene el mismo valor que la comu-
nicación verbal. Sólo en casos excepciona-
les, el expediente clínico, puede ser sacado
del archivo clínico y en este caso debe ser
debidamente custodiado; debe recordarse
que como un documento personal, no es ac-
cesible a compañías de seguros, excepto, con
el consentimiento escrito del paciente. En
caso de muerte del paciente, el hospital de-
be requerir el certificado de defunción (si la
muerte ocurrió fuera de la institución), para
poder ser dades a conocer a las compañía"
de seguros o agencias similares. Los pa-
rientes del paciente, no tienen ningún dere-
cho, para poder ver el expediente clínico; por
'lo tanto, es necesario tener cuidado en los
pisos con el archivo clínico. Como un do-
cumento personal, el expediente es cccesi-
ble para el uso del paciente; si él personal-
mente o por escrito, solicita la información
contenida, - el hospital no puede negarse a
darla. En este coso, no debe olvidarse que
es necesario que por cortesía, se le dé a co-
nocer al médico tratante, que se ha pedido
tal información. El segundo médico aten-
diendo al paciente, debe tener acceso al ex-
pediente, ya que el expediente, es conserva-
do en el hospital, primeramente, por el bene-
ficio del paciente.
Como un documento impersonal, el expe-
diente clínico íiene muchos usos; para esto,
sólo se tomará en cuenta el número del ex-
pediente y no podrá ser conectado con nin-
gún nombre excepto por referencia al índice
privado del hospital. El uso más frecuente
del expediente, es en el informe mensual de!
trabajo del hospital (análisis del servicio hos-
pitalario). Este es primeramente, un infor-
me total hecho por el departamento de bioes-
tadística; pero el informe es suplementado
por un estudio detallado de los expedientes
que dan la información.
El uso de los expedientes en investigacio-
nes, de naturaleza científica, cae en dos ca-
tegorías: investigaciones hechas por un miem-
bro del cuerpo médico del hospital e investi-
gaciones hechas por un médico que no t;,S
174
miembro de él. En el primer caso, no es ne-
cesario el consentimiento del médico tratan-
te; en el otro caso, el consentimiento del mé-
dico, es necesoric, así como el consentimien-
to del administrador del hospital.
El expediente clínico es una reconocida
ayuda, no únicamente en la educación for-
mal del estudiante de medicina, sino que tam-
bién, es una fuente inagotable de conoci-
mientos al médico en su práctica diaria. Cuan-
do los miembros del cuerpo médico de un
hospital, analizan el trabajo efectuado en un
período de tiempo, estudian en detalle los
éxitos y fracasos de la institución. Ellos com-
paran sus propios resultados con los produ-
cidos en otras instituciones y con los prome-
dios en general. En caso de que los resulta-
dos de ese análisis no sean satisfactorios, de
acuerdo con los promedios generales, es pri-
mordial, el preguntar cuál es la razón y es
aquí, donde gran número de respuestas, pue-
den encontrarse.
El valor del expediente para el hospital,
ha ido en aumento durante las últimas dé-
cadas, ya que en el pasado, los avances en
la medicina, fueron hechos a base de peque-
ños grupos de investigadores, trabajando
con limitadas facilidades, para la observa-
ción. Siendo el material de obsevarción li-
mitado, el progreso observado, es relativa-
mente lento y frecuentemente, ha sido nece-
sario, revisar las conclusiones a la luz del
estudio de gran número de casos. Cada ex-
pediente, es hecho con veracidad y con da-
tos completos y concisos, siendo un docu-
mento científico que se agrega al grupo de
documentos accesibles para el estudio y
hoce posible para los investigadores, formar
conclusiones más exactas y rápidas. Ade-
más, cuando se ha llegado a conclusiones,
éstas rorornente, requieren revisión, ya que
están basadas en una gran cantidad de evi-
dencias. Cada médico en el hospital, pue
de contribuir con sus experiencias e infor-
maciones, a la medicina científica, proveyen-
do de expedientes completos, veraces y de-
tallados de todos sus pacientes, a los archi-
vos del hospital.
Como punto final, debo hacer hincapié,
en que es el depcrtamento de bioestadística
del hospital, el encargado de la protección
del expediente y de iniciar la jornada, para
aue el médico, le de la importancia que tie-
ne, tanto en su práctica privada o como miem-
bro del cuerpo médico de una institución,
de la cual, él recibe enseñanza y en la cual
se encuentra su fuente de trabajo y de es-
tudio.
-00000--
SALUIJ Prmr.rca nE l\IEXICO
 CRITERIO ONCOLOGICO DE LA CIRUGIA. 176
Por el Dr. Ccnrado Zuckermann.

TERAPEUTICA MODERNA DE LA HELMINTIASIS. 179

Por el Dr. Luis Mazzotti y colab.
EL PARTO SIN DOLOR. 184
Por el Dr. José Gutiérrez.

PRIMEROS PASOS DE LA SINAPTO TERAPIA. 190

Por el Dr. Carlos Tapia Acuña.

f'¡:oCF.OUnF.NTOS TF.RAPF.UTICOS. 175