Martínez et al, Cancerología 3 (2008): 137-142

Cirugía Citorreductiva
(Peritonectomía)
y Quimioterapia
Intraperitoneal
Hipertérmica
en el Tratamiento y Prevención de la Sarcomatosis Peritoneal
Héctor Martínez Saíd1, Mario Cuellar Hubbe1, Alejandro Padilla Rosciano1,José Luís Aguilar Ponce2,
Evalinda Barrón Velásquez3 y Gustavo Cabrera Aquino4
1
Departamento de Piel y Partes Blandas, Instituto Nacional de Cancerología.
2
Departamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Cancerología.
3
Pasante de Servicio Social, Instituto Nacional de Cancerología.
4
Facultad de Medicina, Universidad Anáhuac.

Resumen•

L
A SARCOMATOSIS PERITONEAL es observada hasta en el 20% de los pacientes con recu-
rrencias regionales tratados con cirugía. Un tratamiento agresivo local combinando la resección
completa del tumor y el uso de quimioterapia perioperatoria han proporcionado un adecuado
control regional de la enfermedad y probablemente en un futuro un impacto en supervivencia.
Palabras Clave: HIPEC, Cirugía Citorreductiva

Abstract•
The Peritoneal Sarcomatosis is obser ved in 20% of surgically treated patients with retroperitoneal
sarcomas. An aggressive treatment is mandator y. The use of maximal cytoreduction surger y and
intraperitoneal chemotherapy gets better regional control and may improve the overall sur vival.
Key words: HIPEC, Cytoreductive Surgery

Correspondencia:
Dr. Héctor Martínez Saíd
Instituto Nacional de Cancerología
San Fernando 22, Col. Sección XVI. Tlalpan, México DF, CP 14080
e-Mail: mtzsaid@hotmail.com y mtzsaid@prodigy.net.mx

137
 Peritonectomía y Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica

Introducción•
La principal causa de muerte en los pacientes con
Los sarcomas de tejidos blandos agrupan una va- tumores intrabdominales es la carcinomatosis o
riedad de tumores embrionarios mesodérmicos sarcomatosis peritoneal. Antes del advenimiento
originados de los tejidos estromales del cuerpo de terapéuticas especificas como la quimioterapia
(1,2). La mayoría de ellos se localizan en las ex- intraperitoneal hipertérmica y de diversas técnicas
tremidades y aunque solo el 15% de ellos se lo- quirúrgicas (peritonectomía), anteriormente cata-
calizan en el retroperitoneo, el pronósticos de logadas como radicales, el curso progresivo de la
estos últimos es peor, con una supervivencia de enfermedad era inevitable, pero la experiencia en
40 a 60% a cinco años (3). carcinomatosis peritoneal de origen colorectal y los
trabajos de grupos multidisciplinarios encabezados
Los sarcomas de tejidos blandos son clasificados por Sugarbaker cambiaron este panorama (8).
y estatificados de acuerdo al sistema TNM de
la AJCC (American Joint Committee on Cancer), Otro factor a considerar en la introducción de
de donde los principales factores pronósticos tratamientos nuevos y agresivos para los pacien-
establecidos son el tamaño tumoral, grado his- tes con afección peritoneal por sarcomatosis fue
tológico, profundidad de la lesión y presencia o el hecho del concepto actual de enfermedad re-
ausencia de metástasis ganglionares o a distancia gional en cáncer donde la presencia del tumor se
(4). Con este sistema de clasificación la mayoría reserva a un área específica del organismo. Ori-
de los sarcomas retroperitoneales serían estatifi- ginalmente este título se reservaba a la extensión
cados como estadios III sin poder discriminar al- del primario a los tejidos circundantes del sitio
guna variante pronostica entre ellos. Es por esta que le daba origen. Con el conocimiento más
razón que el grupo Holandés de Van Dalen en amplio de la historia natural de la enfermedad
conjunto con el grupo de sarcomas del Memorial en estas neoplasias se establecieron nuevos sitios
Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) propusie- blanco para el desarrollo de tratamientos regio-
ron un sistema de clasificación basada en la re- nales, y así la extensión linfática dérmica en las
secabilidad de la lesión, grado histológico y pre- lesiones en tránsito por melanoma, la extensión
sencia o ausencia de metástasis (5) (Cuadro 1). peritoneal en cáncer de colón, ovario y sarcomas,
Desgraciadamente aún en centros especializados
la tasa de resección R0 (sin evidencia de tumor Cuadro 1•
Sistema Holandés de estadificación de los Sarcomas Retroperitoneales
residual) es apenas de 65% y la tasa de recurren-
cia local es de hasta 68% (Cuadro 2) (5). C AR AC TERÍSTIC A S
EC Grado Resecabilidad Metástasis
I Bajo Completa NO
Las recurrencias de los sarcomas retroperito- II Alto Completa NO
neales son en la mayoría de las veces de forma III Alto Incompleta NO
IV Cualquiera Cualquiera SI
local única, aunque en un porcentaje no esta-
EC: Etapa clínica
blecido y que se calcula pudiera alcanzar hasta
el 20% en la primera recurrencia y aumentar Cuadro 2•
Análisis de supervivencia y control local de acuerdo a estado de resección
de manera exponencial de acuerdo al número
de recurrencias por paciente, de forma regional SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN HOLANDÉS / MSKCC
Federación Grupo
(sarcomatosis peritoneal) (6). Las histologías Francesa Holandés MSKCC Tumori
mayormente mencionadas en diversos estudios No. Pacientes 145 142 278 167
donde se reportan pacientes afectados con sar- Resección R0 65% 54% 67% ND
Control Local 41% 32% 59% 48%
comatosis peritoneal son sarcomas del estroma SLMD (5 años) 67% ND 79% ND
gastrointestinal, liposarcomas y sarcomas pélvi- SLE (5 años) 49% ND 54% 54%
cos (uterinos y extrauterinos) (3-7). SG (5 años) ND ND ND 28%

138
Martínez et al, Cancerología 3 (2008): 137-142
la extensión pleural y peritoneal del mesotelioma
y la afección hepática solitaria de un proceso pri-
mario o metastásico gastrointestinal, son ahora
consideradas como extensiones loco-regionales
de un tumor primario mas que una enfermedad
metastásica terminal, y por ende conllevan un
manejo diferente, multidisciplinario y agresivo, al
de la enfermedad metastásica a distancia.
Factores Pronósticos y
manejo convencional en
Sarcomas Retroperitoneales•
Uno de los principales factores asociados a la su-
pervivencia es la resección completa del tumor.
A pesar de que los márgenes de resección de
forma tridimensional son difíciles de obtener en
un tumor retroperitoneal, el dejar a un paciente
con enfermedad macro o microscópica, conlleva
a un pronostico incierto (4-5). En un estudio de
Malerba (9), se expresa una supervivencia a 5
años de casi el 60% para los pacientes completa-
mente resecados mientras que cuando la enfer-
medad persistía no se observaban supervivientes
en el mismo lapso de tiempo.
Catéteres Registro de
de Salida Temperatura
Catéteres
de Entrada
Bomba
Centrífuga
Intercambio
de Calor
Figura 1•
Diagrama del circuito utilizado en quimioperfusión
intraperitoneal con hipertermia.
Actualmente la mayoría de los centros especiali-
zados en manejo de sarcomas retroperitoneales
añaden alguna forma de tratamiento adyuvante
posterior a la resección del primario, general-
mente en forma de radioterapia intra-operatoria
o teleterapia con resultados aceptables en con-
trol local y toxicidad (10-14). Como en muchas
otras neoplasias se ha investigado el uso conco-
mitante de quimioterapia y terapia de radiación
de manera neoadyuvante (15). Las drogas utili-
zadas incluyen doxorrubicina, ifosfamida e ido-
xidurina. Con una menor frecuencia toxicidad,
las tasas de resección R0 o R1 se alcanzaron en
90%, de un grupo en el cual se consideraban
irresecables de inicio. A la fecha se corren estu-
dios fase II que brindaran más información.
Peritonectomía y Quimioterapia
Intraperitoneal Hipertérmica•
Desde el punto de vista quirúrgico la resección
de la superficie peritoneal afectada por cáncer se
denomina peritonectomía. Esta técnica involucra
la resección de toda la superficie peritoneal afec-
tada incluyendo en algunos casos los órganos
circundantes. Consta de varias procedimientos
quirúrgicos: peritonectomía sub-diafragmático
derecho y de la bolsa de Morrison, subdifragmá-
tica izquierda, resección del ligamento triangu-
lar, de la cápsula de Glisson y colecistectomía,
omentectomía mayor y menor, asi como esple-
nectomía, peritonectomías parietal y pélvica
(16-17). Esta técnica, al eliminar la primera línea
de defensa a la migración sistémica de las células
neoplásicas, siempre debe estar acompañada de
un procedimiento de quimioterapia periopera-
toria efectiva (18). El esquema del circuito uti-
lizado para la administración de quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica se muestra en la fi-
gura 1. De esta forma la secuencia de tratamien-
to establecida es la siguiente: cirugía citorreduc-
tiva (peritonectomía), seguida de la perfusión
de quimioterapia en condiciones hipertérmicas
y finalizada mediante la restitución del tránsito
intestinal si fue requerida la resección de algún
tramo de este y la colocación de drenajes. Exis-
139
 Peritonectomía y Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica

tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de

Tamaño Tumoral origen ovárico mediante peritonectomía y qui-
1 2 3 LS 0 Sin Tumor Visible
LS 1 Hasta 0.5 cm mioterapia intraperitoneal hipertérmica son cis-
8 0 4 LS 2 Hasta 5.0 cm platino, carboplatino y taxanos (22).
LS 3 Mayor de 5 cm
7 6 5 Localización Selección de pacientes•
del Tumor
0 Central
1 Hipocondrio Der. El tratamiento estándar de primera línea para los
2 Epigastrio
3 Hipocondrio Izq. pacientes con sarcomas retroperitoneales prima-
4 Flanco Izq. rios o recurrentes es la cirugía. Aquellos pacien-
5 Fosa Iliaca Der. tes con afección primaria o recurrente en forma
11 9 6 Pelvis
7 Fosa Iliaca Der. de enfermedad diseminada al peritoneo sin evi-
8 Fanco Der. dencia de enfermedad múltiple a distancia son
9 Yeyuno Proximal
10 Yeyuno Distal candidatos a citorreducción y quimioterapia in-
10 11 Ileón Proximal traperitoneal hipertérmica. En los pacientes con
12 12 Ileón Distal
sarcomatosis peritoneal con origen en sarcomas
Figura 2• gastrointestinales (GIST) las terapias a base de
Índice de Carcinomatosis Peritoneal
Imatinib han demostrado resultados espectacula-
res, por lo que para estos pacientes el manejo a
base de citorredución y quimioterapia intraperi-
toneal hipertérmica parece no tener mucho sen-
tido, salvo en aquellos casos en los cuales se ha
documentado una falla a este tratamiento (23).

Figura 3 y 4•
Figura.3 Técnica de coliseo para quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica. a) Vista inicial. b) Vista durante perfusión.
Figura 4. Citorredución completa mediante Peritonectomía total en
paciente con afección peritoneal.
ten múltiples esquemas de quimioterapia utiliza-
das con diferentes tasas de respuestas, pero sin
duda el principal factor pronóstico de respuesta
es la carga tumoral cuantificada como Índice de
Carcinomatosis Peritoneal (19) (Fig.2), así como
el grado de citorredución alcanzados y la tempe-
ratura sostenida dentro de la cavidad abdominal
de al menos 41ºC (Figs. 3 y 4).
Una de las desventajas de la administración de
quimioterapia intraperitoneal es la limitada pene-
tración dentro de los nódulos mayores de 5 mm.
Experimentos en animales y seres humanos han
demostrado que se obtiene una mayor penetra-
ción de cisplatino bajo condiciones hipertérmicas
(20-21). Las drogas mayormente utilizadas en el
Quimioterapia Intraperitoneal
en Sarcomatosis•
En 1994 Sugarbaker describió la primera expe-
riencia del manejo de la sarcomatosis peritoneal
mediante quimioterapia intraperitoneal adyuvan-
te a base de cisplatino (15 mg/m2) y adriamicina
(50 mg/m2) (8). En 1997 Karakousis reportó 28
pacientes tratados con citorredución y quimio-
terapia intraperitoneal postoperatoria a base de
cisplatino a dosis de 100 mg/m2 cada 4 sema-
nas por seis meses. Se les realizó laparotomía de
segunda vista para evaluar posibles recurrencias.
La tasa de resección completa fue de 79%. De 20
pacientes analizados en segunda vista solo uno
tenia respuesta completa y en 10 se logró una
segunda citorreducción satisfactoria. La supervi-
vencia anualizada fue de 54, 20, 7,7 y 7%, res-
pectivamente del primer al quinto año (24).
El siguiente reporte en la literatura fue de Eilber
de UCLA en la que 54 pacientes fueron llevados

140
Martínez et al, Cancerología 3 (2008): 137-142
a citorreducción y quimioterapia intraperitoneal
postoperatoria, en esta ocasión a base de Mitoxan-
trona (20 mg/m2). Un 48% recurrió a nivel peri-
toneal, mientras que en 69% lo hicieron también a
hígado. El 35% no recurrió en peritoneo y mantu-
vo una supervivencia de 25% a 5 años (25).
Berthet y Sugarbaker (26) reportaron la expe-
riencia de cinco modalidades de tratamiento
para los sarcomas abdomino-pélvicos recurren-
tes. Este estudio incluyó un total de 43 pacien-
tes con sarcoma recurrente, en todos ellos la
meta de la cirugía fue resecar toda la enferme-
dad aparente, solo en 30 pacientes fue posible
y en ellos la resección se acompañó de quimio-
terapia intraperitoneal perioperatoria a base de
doxorrubicina sola o en combinación con cispla-
tino. La supervivencia media fue de 20 meses y
la supervivencia global del 26% a 5 años para
la totalidad del grupo (n=43). Los factores que
tuvieron impacto en la supervivencia fueron el
éxito en la citorredución, el involucro de menos
de 6 áreas abdominales y el índice peritoneal
preoperatorio. El tipo y grado histológico no
tuvo una correlación con la supervivencia. Los
grupos de tratamiento incluyeron quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica en 16 pacientes, 13
de los cuales recibieron solo cisplatino y tres la
combinación de doxorrubicina y platino.
Rossi y el grupo multiinstitucional italiano (27) al-
canzaron una supervivencia media de 38% a cinco
años con el uso de quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica en 60 pacientes. Todos los pacientes
recibieron citorredución completa y quimiotera-
pia intraperitoneal por 90 minutos a hipertermia
verdadera. El esquema utilizado se baso en doxo-
rrubicina (15.25 mg/l del perfusato) y cisplatino
(43 mg/l). La morbilidad fue de 33% sin morta-
lidad asociada al procedimiento. El tiempo medio
de progresión local y la supervivencia media alcan-
zaron los 22 y 34 meses respectivamente.
La única experiencia comparativa y aleatorizada
de quimioterapia intraperitoneal en sarcomato-
sis la reporto el grupo de Dominique Elias (28).
El estudio incluyo 38 pacientes aleatorizados en
dos grupos: el primero de ellos a base de citorre-
dución sola y el segundo acompañado de quimio-
terapia intraperitoneal postoperatoria a base de
doxorubicina (0.1 mg/kg) y cisplatino (15 mg/
m2) por día por cinco días consecutivos. El obje-
tivo primario fue la evaluación de supervivencia.
La media de seguimiento fue de 60 meses. El
tiempo medio de progresión, supervivencia libre
de metástasis y global fueron idénticas en ambos
grupos. (12.5, 18 y 29 meses respectivamente).
Este estudio solo analiza el uso de quimioterapia
intraperitoneal adyuvante y no en forma intrao-
peratoria y en combinación con hipertermia, fac-
tores claves en el éxito en otras neoplasias.
El resumen de los estudios se detalla en el cuadro
3. De todos ellos podemos deducir que el uso de
la quimioterapia intraperitoneal con hipertermia
ha mostrado ser una opción eficaz en el manejo
de la sarcomatosis peritoneal y a la fecha es la
única estrategia que ha demostrado un impacto
real, tanto en supervivencia como en control lo-
cal en los pacientes con esta afección.
La experiencia es limitada, pero esperanzadora. A
la fecha se llevan diversos estudios farmacológicos
en modelos murinos en los que el grupo autor
ha logrado reproducir las diversas técnicas de qui-
mioterapia intraperitoneal hipertérmica (Fig 5).
Figura 3 y 4•
a) Modelo murino con carcinomatosis peritoneal. b) Vista de
la cavidad abdominal con afección peritoneal. c) Modelo de
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica murino.
141

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