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Guia Clinica Oncosur Cancerpulmon PDF
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Cáncer de Pulmón
COORDINADORES Dra. Ana Jiménez
Hospital Universitario de Getafe
Dr. José Ramón Donado
Hospital de Fuenlabrada Dra. M. Antonia Jurestche
Hospital Universitario de Getafe
Dr. Luis Paz-Ares
Hospital Universitario 12 de Octubre Dr. Ángel López-Encuentra
Hospital Universitario 12 de Octubre
PARTICIPANTES Dr. Fernando López-Ríos
Hospital Universitario 12 de Octubre
Dra. Adela Bartolomé
Hospital Universitario 12 de Octubre Dra. Ana López
Hospital Severo Ochoa, Leganés
Dra. Julia Calzas
Hospital de Fuenlabrada Dr. Luis Madrigal
Hospital Universitario de Getafe
Dr. Hernán Cortés-Funes
Hospital Universitario 12 de Octubre Dr. José Luis Martín de Nicolás
Hospital Universitario 12 de Octubre
Dr. Vicente Díaz-Hellín
Hospital Universitario 12 de Octubre Dra. Asunción Perpiñá
Hospital Severo Ochoa, Leganés
Dr. Jesús García-Donas
Hospital de Alcorcón Dra. M. Paz Rodríguez
Hospital de Móstoles
Dra. Mercedes Izquierdo
Hospital de Alcorcón
ÍNDICE
1. Introducción y epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1. Sospecha clínica de cáncer de pulmón.
Circuito de entrada en la atención
especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2. Estudios iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3. Diagnóstico de cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . 14
2.4. Estudios de operabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.5. Estudios de resecabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
© 2007 OncoSur: Grupo de trabajo oncológico de centros
hospitalarios del sur de Madrid 2.6. Estadificación ganglionar
del mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Edita: Fundación Médica Mutua Madrileña
3. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Fortuny, 18. 28010 Madrid
e-mail: fmed@mutua-mad.es 3.1. Tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.2. Tratamiento sistémico
Depósito Legal: y radioterápico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Imprime: Gráficas Mafra
5
3.2.1. Carcinoma No Microcítico
o No de Células Pequeñas (CNCP) . . . . . . . . . . . 38
3.2.1.1. Tumores Localizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.1.2. Tumores Localmente
Avanzados Resecables . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2.1.3. Tumores Localmente 1. Introducción y epidemiología
Avanzados Irresecables . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.2.1.4. Enfermedad Metastásica . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.2. Carcinoma Microcítico
o de Células Pequeñas (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.2.2.1. Enfermedad Localizada . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.2.2.2. Enfermedad Extendida . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Según la clasificación de la OMS de 2004, el cán-
3.2.2.3. Recidiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 cer de pulmón (CP) agrupa a todos los tumores pri-
mitivos epiteliales malignos de pulmón excluyendo
4. Seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 tumores pleomórficos, sarcomatoides, carcinoides y
los derivados de glándula salivar (ver anexo 1). Es la
5. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 neoplasia más frecuente y con mayor mortalidad en
ambos sexos en los países desarrollados. Su pro-
nóstico global es malo con una supervivencia total a
los 5 años del 15%.
El carcinoma no de células pequeñas de pulmón
(CNCP) supone el 80-85% de los CP. Incluye funda-
mentalmente, los siguientes tipos histológicos: epi-
dermoide, adenocarcinoma y de células grandes. A
su presentación sólo el 25% son estadios localizados,
y un 35% son estadios localmente avanzados (estadio
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
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Guía Clínica
PROTOCOLO
3 Diagnóstico de CP • Broncoscopia
• PAAF
• Otros
Inoperable
o irresecable
4 Operabilidad • GAB (*) 2.1. Sospecha clínica de cáncer de pulmón.
• Espirometría y DLCO Circuito de entrada en la atención
• Estudios cardiovasculares
Inoperable
especializada
5 Resecabilidad • Gammagrafía ósea (*)
• TAC/RNM cerebral Todo paciente con sospecha clínica de cáncer de
• Eco/Tac hepático pulmón debe ser remitido de forma preferente al ser-
• Estudio Masa suprarrenal
vicio de Neumología correspondiente para estudio.
• PET, Otros
irresecable
Cada Área de Salud debe establecer una estrate-
• Mediastinoscopia/tomía
gia escrita, verificable y revisable para la rápida de-
6 Estudio mediastino
• PAAF transbronquial rivación de estos pacientes. Se recomienda que la ci-
• PET ta se produzca antes de 7 días.
irresecable En el servicio de Neumología el objetivo es confir-
7 Tratamiento • Cirugía • Valorar Oncología mar el diagnóstico y realizar un estudio adecuado de
operabilidad y resecabilidad clasificando adecuadamente
al paciente y al tumor.
(*) Estudios opcionales a realizar en función de hallazgos clínicos (ver texto)
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
2.3. Diagnóstico de cáncer de pulmón número de pases precisos para obtener material
valorable y la coexistencia de enfermedad pulmo-
Para confirmar el diagnóstico de sospecha y co- nar obstructiva crónica en el paciente. Necesitan
nocer la estirpe tumoral disponemos de varias técnicas: drenaje torácico entre un 3 y un 15% de los casos.
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Los resultados de los estudios iniciales y de las En esta fase el tumor se considera irresecable si se
técnicas de diagnóstico de CP deben estar disponi- cumple alguno de los siguientes criterios:
bles antes de 15 días del comienzo del estudio.
En general, tras los estudios iniciales y la confir- 1. Derrame pleural tumoral, definido por la presen-
mación del diagnóstico en esta fase el paciente se cia de citología del líquido pleural positiva para cé-
considera inoperable si se cumple alguno de los si- lulas tumorales y/o biopsia pleural con infiltración
guientes criterios. No obstante la decisión debe to- tumoral efectuada con aguja transtorácica o por
marse de forma individualizada en cada caso. Son: toracoscopia; la observación de derrame pleural
mínimo en TAC, no visible en Rx simple, no preci-
1. Edad superior a 80 años y estadio superior a I clí- sa del estudio mencionado.
nico o si precisa resección mayor de lobectomía. 2. Afectación neoplásica del nervio recurrente de-
2. Edad superior a 70 y estadio clínico superior a II mostrada por parálisis de cuerda vocal en bron-
clínico fundamentalmente, si el tumor es central coscopio.
y precisa de neumonectomía. 3. Invasión extensa de pared torácica, de tráquea, de
3. Estado clínico general igual o inferior al 50% del carina traqueal o de los 2 cm. proximales del bron-
grado de actividad de la escala de Karnofsky, no quio principal, cuando, tras su análisis con el equi-
reversible. po quirúrgico, se considera irresecable.
4. Enfermedad asociada severa e incontrolable, tales 4. Invasión extensa del cuerpo vertebral, del foramen neu-
como enfermedad mental, o cualquier otra patología ral, de los vasos subclavios o síndrome de Horner.
o situación clínica que limite seriamente, y de for- 5. Síndrome de vena cava superior.
ma permanente o prolongada, las capacidades psi-
co-físicas más básicas del paciente, que limite la ci- Los criterios completos de operabilidad y reseca-
rugía o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a corto bilidad se reflejan en los anexos 5 y 6.
plazo.
5. Rechazo del paciente a la terapia quirúrgica sola
o combinada.
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
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cia recorrida en el test de marcha de 6 minutos (me- sencia de estenosis carotídea igual o superior
nos de 250 metros), imposibilidad se subir más de al 70% (o igual o superior al 50% en pacientes con
dos pisos por disnea, desaturación en el test de mar- 75 o más años) se debe solicitar además una
cha de 6 minutos mayor del 4%, grado de perfusión pul- evaluación por Cirugía Vascular.
monar contralateral inferior al 63%; bajo consumo
pico de oxígeno con el ejercicio (menor de 15 En general, en esta fase el paciente se considera
al/Kg/min), si disponible. inoperable si se cumple alguno de los siguientes cri-
En los casos límite se debe reevaluar la operabili- terios. No obstante la decisión debe tomarse de for-
dad por función pulmonar tras optimizar el trata- ma individualizada en cada caso. Son:
miento farmacológico y tras someter al paciente a
rehabilitación respiratoria intensiva. a) Pulmonares
1. PaCO2 superior a 45 mmHg irreversible no se-
c) Estudios cardiovasculares cundaria a alcalosis metabólica.
1. Evaluación por Cardiología: indicada en presen- 2. Capacidad vital menor del 45% irreversible ex-
cia de cardiopatía significativa, especialmente: cepto en presencia de atelectasia completa de
• Cardiopatía isquémica, especialmente en pre- un pulmón.
sencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en 3. FEV1 preoperatorio real postbroncodilatador me-
los 6 meses previos. nor de 1 litro y del 30% del valor teórico, irrever-
• Insuficiencia cardiaca. sible, excepto en presencia de atelectasia completa
• Arritmias significativas. de un pulmón. En pacientes con FEV1 entre 1 y 2
• Enfermedad valvular periférica severa. litros, si el FEV1 predicho postoperatorio es me-
nor de 800 al y del 30%, considerando, también,
2. Doppler carotídeo: indicado en presencia de an- otros factores de riesgo funcionales (difusión pul-
tecedentes de accidentes cerebrovasculares, monar predicha, test de marcha, perfusión con-
ataques isquémicos transitorios, soplo carotí- tralateral).
deo, claudicación intermitente, aneurisma aór-
tico o enfermedad isquémica cardiaca. En pre-
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
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valorando en función de los hallazgos la necesi- de 4.5 Kg. de peso o fiebre de causa no infec-
dad de punción-aspiración transparietal con agu- ciosa) o elevación de la fosfatasa alcalina o del
ja fina. calcio sérico o hematocrito bajo (inferior al 40%
5. Estudio de masa suprarrenal: Toda masa suprarrenal en varones o al 35% en mujeres) se recomien-
superior a 2 cm debe ser estudiada para des- da realizar de manera sistemática TAC cere-
cartar metástasis mediante técnicas específicas bral con contraste y/o RNM cerebral, gamma-
(TAC dinámica, RNM, PET y/o PAAF). grafía ósea isotópica y TAC toraco-abdominal
6. Estudio de otros nódulos pulmonares: En general completo.
se debe hacer un estudio etiológico de todo nó- • Se recomienda que en todos los pacientes con
dulo asociado al tumor. Si el estudio anatomopa- tumores operables y resecables en este esta-
tológico confirma que se trata de una metástasis dio antes de una toracotomía con intención
y el nódulo se encuentra en el mismo lóbulo que curativa se realice una Tomografía por emisión
el primario se clasifica como T4 y el tumor se si- de positrones (PET). Esta exploración es ex-
gue considerando resecable. Los nódulos en otras tremadamente útil para descartar metástasis
localizaciones se valoraran individualmente. a distancia y realizar una valoración medias-
7. Toracocentesis y/o Biopsia pleural: Indicado cuan- tínica en una única exploración, pudiendo evi-
do exista derrame pleural en tumor potencial- tar la realización de gammagrafía osea, eco
mente resecable. La observación de derrame y/o TAC hepática, estudios sobre otros nódu-
pleural mínimo en TAC, no visible en Rx simple, los pulmonares e incluso el estudio de derra-
no precisa de estudio. me pleural.
8. Estudios recomendados en otras situaciones:
• En pacientes con CP de estirpe adenocarcino- b) Carcinoma de células pequeñas
ma o carcinoma de células grandes se reco- 1. En todos los casos en estadio localizado en los que
mienda realizar de manera sistemática TAC ce- se considere la cirugía se precisa confirmar la au-
rebral con contraste y/o RNM cerebral. sencia de metástasis con TAC toracoabdominal,
• En pacientes con estadio IIIA clínico o supe- TAC cerebral con contraste y/o RNM cerebral, biop-
rior, síndrome constitucional (pérdida de más sia de médula ósea, gammagrafía ósea y PET.
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En esta fase el tumor se considera irresecable si • Estudio del mediastino que descarte afecta-
se cumple alguno de los siguientes criterios: ción tumoral mediastínica.
3. En otras localizaciones (principalmente supra-
a) Carcinoma de células pequeñas con estadio su- rrenal o hepática): valorar cada caso indivi-
perior a I clínico. dualmente.
b) Carcinoma de células no pequeñas con metástasis
a distancia ganglionares o viscerales. Las úni- Los criterios completos de resecabilidad se refle-
cas excepciones para no considerar irresecable jan en el anexo 6.
un caso son cuando la metástasis es única y ubi-
cada en una de estas localizaciones:
1. En el mismo lóbulo pulmonar.
2. En sistema nervioso central. En este caso se 2.6. Estadificación ganglionar
deben cumplir las siguientes condiciones: del mediastino
• CP no de células pequeñas, preferentemen-
te adenocarcinoma. Todos los casos de CP operables y resecables has-
• Operable hasta esta fase del estudio. ta esta fase del estudio deben ser sometidos a una
• Lesión resecable, según la opinión neuro- evaluación ganglionar mediastínica para descartar la
quirúrgica, sin producción previsible de se- presencia de metástasis mediastínicas. Las adenopa-
cuelas que imposibiliten la toracotomía. tías se localizan en áreas o estaciones ganglionares
• Estado clínico superior a 60 en la escala de Kar- definidas en una clasificación internacional (Ver ane-
nofsky. xo 7). Para ello disponemos de las siguientes técnicas:
• CP con T igual o menor de 2 sin afectación
por TAC de diafragma, pleura visceral o peri- a) Técnicas de imagen para cribado inicial
cardio, menor de 5 cm de diámetro, y resecable 1. TAC helicoidal con contraste (si no se hubiera so-
hasta esta fase del estudio, incluyendo sis- licitado antes): Las adenopatías mayores de 1 cm
temáticamente estudio de otras metástasis en su diámetro más corto en TAC son sospecho-
con gammagrafía ósea, TAC abdominal y PET. sas de infiltración neoplásica.
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
2. Tomografía de emisión de positrones (PET): Las 2. Punción aspiración con aguja fina transbronquial,
adenopatías captantes son sospechosas de in- transtorácica o transesofágica: En casos selec-
filtración neoplásica. cionados en grupos con experiencia, aunque un
resultado negativo habitualmente exige una me-
b) Técnicas de confirmación citohistológica diastinoscopia.
Si por las técnicas de imagen para cribado inicial
se detectan, en cualquier área mediastínica, ade- En el informe anatomopatológico debe constar si
nopatías sospechosas de infiltración, se debe re- la metástasis sobrepasa o no la cápsula ganglionar.
alizar una confirmación citohistológica de las mis-
mas mediante: En general, en esta fase el tumor se considera irre-
1. Mediastinoscopia: es la técnica de elección. Se secable si se cumple el siguiente criterio:
realiza bajo anestesia general, mediante una in- 1. Metástasis en adenopatías mediastínicas ho-
cisión cervical transversa por encima de la es- molaterales (N2) o contralaterales (N3). No obs-
cotadura esternal. Permite obtener muestras de tante en los pacientes con CP potencialmente
los ganglios linfáticos paratraqueales (área 2), resecable y N2 citohistológico (estadio IIIA) se
traqueobronquiales (áreas 4 y 10) y subcarinales puede considerar la posibilidad de cirugía tras qui-
(área 7). Sin embargo, los situados en el espacio mioterapia neoadyuvante (ver más abajo).
subaórtico o de la ventana aortopulmonar (área
5), paraaórticos (área 6), paraesofágicos (área 8)
y del ligamento pulmonar (área 9) no son accesibles
mediante esta técnica.
En los pacientes con CP localizado en lóbulo su-
perior izquierdo se debe complementar con una
mediastinotomía anterior izquierda que permite
el acceso a los ganglios linfáticos mediastínicos
de los grupos de la ventana aortopulmonar (área
5) y mediastínicos anteriores (área 6).
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3. Tratamiento
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
• Se consigue una infraestadificación (N0cy) tras temente por el Comité de estadificación de la Inter-
la quimioterapia. national Association for the Study of Lung Cancer
• El enfermo no precisa neumonectomía. (IASLC) reflejada en el anexo 8.
• No haya alteración de la difusión.
• El tumor sea resecable. a) Preparación preoperatoria
Es necesario el abandono total del hábito tabáqui-
b) En general se considera que el CP de células pe- co (si es posible, desde más de 8 semanas previas),
queñas no es susceptible de tratamiento quirúrgi- el efectuar ejercicios de fisioterapia respiratoria y
co excepto los pacientes con enfermedad limitada rehabilitación, la administración de terapia bron-
en estadio I con estudio de extensión completo ne- codilatadora o cardíaca (si está indicada), y el es-
gativo. tablecimiento de anticoagulación profiláctica pre y
postoperatoriamente.
En general y salvo negativa expresa del paciente,
los casos no susceptibles de tratamiento quirúrgico de- b) Vía de abordaje quirúrgico
ben ser derivados a Oncología. El resto serán asumi- Habitualmente, la vía de abordaje estándar es la
dos por el servicio de Cirugía Torácica. toracotomía posterolateral con sección del gran
dorsal y desinserción del serrato, accediendo a la ca-
vidad pleural por el 5º espacio intercostal. En oca-
siones se realiza una esternotomía media, cuando
3.1. Tratamiento quirúrgico el paciente presenta un funcionalismo respiratorio
limitado dado que la recuperación es mejor, o bien
Menos del 20% de pacientes con CP no de célu- cuando se trata de una lesión doble o está indica-
las pequeñas y casi ninguno de los CP de células do explorar el mediastino contralateral y hay que
pequeñas son candidatos a resección quirúrgica cu- acceder a los dos hemitórax en el mismo acto qui-
rativa. rúrgico. Las resecciones por esternotomía están
El objetivo de la cirugía es conseguir la resección limitadas a los lóbulos superiores y medio; no es
tumoral completa tal y como se ha definido recien- factible técnicamente la práctica de otro tipo de
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
exéresis más amplia por esta vía, deberíamos en- de todas las estructuras afectas se practicará la
tonces plantear la práctica de una toracotomía an- lobectomía superior.
terior transesternal.
d) Estadificación ganglionar intraoperatoria
c) Tipos de cirugía de exéresis En cualquier tipo de resección pulmonar comple-
Las resecciones que cumplen criterios oncológicos ta se debe realizar una disección ganglionar siste-
son la lobectomía o bilobectomía, o extirpación de mática que se define como la extirpación de todos
uno o dos lóbulos y la neumonectomía, o resección los ganglios en todas las estaciones ganglionares
de todo un pulmón. Ambas, pueden ampliarse a es- del pulmón y del mediastino del lado operado que
tructuras o tejidos afectos por contigüidad como pa- en el pulmón derecho debe incluir el vaciamiento
red torácica, diafragma o mediastino (resecciones ganglionar mediastínico paratraqueal derecho,
ampliadas). Otro tipo de resecciones, como la seg- pretraqueal, subcarinal y del ligamento inferior y
mentectomía (extirpación de un segmento) o las re- en el lado izquierdo, además de los subcarinales
secciones pulmonares atípicas (extirpación de cual- y de los del ligamento inferior, los preaórticos y
quier fragmento pulmonar), están únicamente los de la ventana aortopulmonar a ser posible en
indicadas en pacientes funcionalmente compro- bloque con la grasa circundante. Recientemente,
metidos con T1N0M0, en tumores sincrónicos o en el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogéni-
los del sulcus superior. co de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
En los tumores de sulcus superior el abordaje qui- Torácica ha publicado una normativa de la esta-
rúrgico se hará de acuerdo con las características dificación ganglionar intraoperatoria en la cirugía
del tumor, bien sólo por vía posterior mediante una del carcinoma broncogénico (Arch Bronconeumol.
toracotomía ampliada hasta el cuello que permita 2001 Dec; 37(11):495-503). También la Internatio-
separar la escápula para trabajar sobre la pared a nal Association for the Study of Lung Cancer
nivel de la primera costilla, bien combinada con (IASLC) ha propuesto una definición consensua-
una vía anterior por cervicotomía que nos permita da (ver anexo 8).
el abordaje de las estructuras nerviosas y vascu- Sus indicaciones, cuando no se realiza en todos los
lares comprometidas, y además de la extirpación casos independientemente del estadio clínico, incluyen
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
a todos los pacientes con tumores de más de 3 cm extirparán necesariamente ganglios en la estación
de diámetro; pacientes con tumores de hasta 3 cm subcarínica; para tumores del LSI se extirparán ne-
en los que se comprueba intraoperatoriamente que cesariamente, además, ganglios de las estaciones
hay afección de las estaciones N1; pacientes con subaórtica y mediastínica anterior; para tumores
tumores de hasta 3 cm sin afección N1 comproba- de los lóbulos inferiores se extirparán, además,
da intraoperatoriamente, pero con afección en la ganglios de las estaciones ganglionares paraeso-
estación ganglionar centinela correspondiente a la fágicas y del ligamento pulmonar.
localización lobar del tumor comprobada intrao-
peratoriamente y pacientes en quienes el estudio in- f) Terapia paliativa intervencionista
traoperatorio de los ganglios extirpados en un En los casos de tumor endobronquial irresecable
muestreo ganglionar evidencia una afección N2. con atelectasia completa del pulmón y neumonía
obstructiva, disnea o hemoptisis podemos optar
e) Estadificación patológica por una alternativa paliativa mediante la recanali-
Tras la cirugía el tumor se reestadifica en función zación de la luz bronquial con broncoscopio rígido
de los hallazgos patológicos con una nueva clasifi- y láser de Neodimio-Yag y/o la colocación de una
cación denominada TNMp. endoprótesis.
La definición de N0p exige el examen histológico En pacientes con derrame pleural maligno, se pue-
de una muestra procedente de una linfadenecto- de realizar una pleurodesis con talco mediante dre-
mía mediastiníca o hiliar debe contener ≥ 6 gan- naje torácico o toracoscopia. Si no se dispone de tal-
glios linfáticos. Para cualquier localización, es obli- co se puede realizar con bleomicina o tetraciclina.
gatorio el estudio anatomopatológico de todas las
estaciones N1 (lobares, interlobares e hiliares). De-
pendiendo de la localización tumoral: para tumores
del pulmón derecho se extirparán necesariamen- 3.2. Tratamiento sistémico y radioterápico
te ganglios de las estaciones paratraqueal dere-
cha superior, la paratraqueal derecha inferior y la Los esquemas de quimioterapia más frecuentes
subcarínica; para tumores del pulmón izquierdo se se reflejan en el anexo 9.
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
3.2.1. Carcinoma No Microcítico o No de Células en los tumores con tamaño ≤ 4 cm. Estos enfermos re-
Pequeñas (CNCP) ciben tratamiento con RT conformada tridimensio-
nal (3D), alcanzando dosis totales de 6600-7000 cGy.
En la planificación del tratamiento del CNCP se to- Esta opción terapéutica está contraindicada si FEV1 <
ma en consideración un número de variables depen- 800 cc, PaO2 < 50 mm Hg, o PaCO2 > 45 mm Hg. En tu-
dientes del paciente, del tumor y sistema sanitario, mores pequeños con afectación endobronquial se de-
entre las que destaca el estadio de la enfermedad. De be valorar la asociación con braquiterapia.
acuerdo a ello, la mayoría de los autores coinciden en
lo que debería de ser el tratamiento estándar para b) Tratamiento adyuvante
pacientes con tumores localizados, localmente avan- 1. Quimioterapia (QT)
zados resecables, con enfermedad locorregional irre- Al menos 4 estudios recientes han validado los
secable y avanzados. En este apartado se analizará beneficios de la quimioterapia adyuvante tras la ci-
algo más en profundidad el manejo de la enfermedad rugía basada en combinaciones que incluyan pla-
avanzada (metastásica y localmente avanzada “mo- tinos, sugerido por el meta-análisis de 1995. Aun-
jada”), es decir estadios IV y III-B con derrame. que los resultados de los estudios difieren en los
diferentes subgrupos de pacientes (p.e estadio IB,
3.2.1.1. Tumores Localizados estadio IIIA, etc.), globalmente sugieren un au-
mento absoluto de la supervivencia a 5 años del 4-
Como se ha comentado previamente, la cirugía 15%. De este modo, salvo que existan contraindi-
constituye la base del tratamiento de los pacientes caciones para su indicación (complicaciones
operables con tumores resecables. postquirúrgicas, estado funcional, co-morbilidad),
se recomienda la prescripción de 4 ciclos de QT en
a) Radioterapia (RT) radical pacientes con estadio pII-pIIIA. La indicación en
Los pacientes con tumores estadios I-II resecables pe- pacientes con estadio pIB debe individualizarse. El
ro inoperables por función respiratoria, edad, cardio- régimen a utilizar incluirá una combinación ba-
patía, o rechazo a cirugía tienen indicación de RT radical sada en cisplatino (p.e. cisplatino/vinorelbina).
con intención curativa. Existe posibilidad de curación Los dobletes con carboplatino (p.e. carboplati-
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
no/paclitaxel) pueden representar una alternati- páginas 31 y 32. Cualquier esquema de quimioterapia
va para aquellos pacientes en los que el cisplati- estándar es valido en este contexto, si bien ha de
no está contraindicado. prestarse atención a los cambios en la difusión pul-
monar. Tras 2-3 ciclos se ha de evaluar la respuesta,
2. Radioterapia (RT) incluyendo la monitorización óptima (mediastinos-
En pacientes tratados con cirugía debe asociarse copia) de la enfermedad mediastínica.
RT adyuvante si existen márgenes quirúrgicos po- En el momento actual no existen datos concluyen-
sitivos o afectación ganglionar mediastínica (pN2, tes acerca de la eficacia relativa de la QT-RT pre-ope-
N3). Actualmente es controvertida su indicación en ratoria, y dado el escaso número de pacientes
pN1. Se utilizan dosis de 5000-7000 cGy. El trata- anualmente enmarcables en este subgrupo y la ex-
miento se realiza con RT conformada 3D. Estos periencia previa en nuestro medio, no utilizamos
enfermos reciben también QT adyuvante, combi- el tratamiento concurrente en nuestro área.
nando ambos tratamientos (QT/RT) de forma se- En los tumores del sulcus superior (Pancoast) ha-
cuencial. No se suelen realizar tratamientos con- bitualmente sí hay indicación de QT-RT preopera-
comitantes por el posible incremento de toxicidad, toria dadas las actuales evidencias del beneficio
sobre todo en pacientes con neumectomía. obtenido con esta asociación.
Si existe afectación del borde quirúrgico bronquial
hay que valorar asociar braquiterapia endobronquial. 3.2.1.3. Tumores Localmente Avanzados
Irresecables
3.2.1.2. Tumores Localmente Avanzados
Resecables En los pacientes con tumores localmente avanzados
no subsidiarios de cirugía curativa, el tratamiento de elec-
a) Tratamiento neoadyuvante ción es la combinación de quimioterapia y radioterapia.
Los pacientes con estadio IIIA (excepto N2T3) se En el momento actual tanto los programas secuen-
consideran subsidiarios de tratamiento multimo- ciales como los de aplicación concurrente se conside-
dal con QT de inducción seguido de cirugía si cum- ran válidos, si bien la evidencia más reciente tiende a
plen las condiciones indicadas previamente en las refrendar el segundo tipo de planteamiento.
40 41
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
A efectos prácticos, se utiliza quimioradioterapia con- PET la estadificación TNM), así como discriminar con
currente temprana, iniciando la RT con el 2º ciclo de mayor precisión el volumen tumoral (sobre todo en el
QT. Los pacientes candidatos para tratamientos con- caso de atelectasias) y verificar la respuesta al tra-
currentes son aquellos con buen estado general, PS tamiento como factor predictivo de supervivencia.
0-1, menores de 80 años, sin gran volumen tumoral El tipo de QT óptimo en este contexto no ha sido
(V20 < 35%) y con pruebas funcionales adecuadas (se definido. Tampoco se conoce cual es la mejor estra-
recomienda tener una FEV1 > a 1 litro, PaO2 ≥ 60 mm tegia de combinación de QT/RT. Los regímenes de
Hg y PaCO2 < 45 mm Hg). El tratamiento RT se rea- cisplatino/etopósido, cisplatino/vinorelbina y carbo-
liza mediante conformación 3D, recibiendo una do- platino/paclitaxel han sido estudiados en estudios
sis de 6000-6600 cGy. Los restantes pacientes con aleatorizados y presentan potenciales ventajas de
estadio III no quirúrgico serán candidatos para RT se- consistencia o toxicidad. El empleo de quimioterapia
cuencial, tras la evaluación de la actividad antitumo- tras los programas de QT-RT no es una práctica es-
ral con 2-4 ciclos de QT. tablecida como estándar.
En la planificación del tratamiento RT existe un
parámetro que permite predecir el riesgo de inci- 3.2.1.4. Enfermedad Metastásica
dencia de neumonitis. Orienta de forma indirecta so-
bre el volumen tumoral y por tanto sobre la idoneidad a) Quimioterapia de primera línea
para realizar este tratamiento. Se denomina V20, y La quimioterapia basada en cisplatino ha demos-
se define como el porcentaje de volumen de ambos pul- trado, en ensayos realizados generalmente antes de
mones que va a recibir una dosis igual o superior a 2000 1990, aumentar la supervivencia y mejorar la cali-
cGy. Cuando este porcentaje es igual o superior al dad de vida de los pacientes con CNCP avanzado.
35% el riesgo de neumonitis es muy elevado, no de- Estudios aleatorizados han reflejado que los costes
biéndose realizar tratamiento con RT. por año de vida ganado son equivalentes a los de
La futura incorporación del PET a la planificación otras terapias médicas consideradas efectivas. Por
del tratamiento RT permitirá seleccionar más ade- estas razones, el tratamiento estándar en este con-
cuadamente los pacientes que deben recibir trata- texto, como reflejan las recomendaciones de múlti-
miento radical (en un 30% de estos se modifica con el ples grupos y organizaciones incluida ASCO, incluye
42 43
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
regímenes basados en platino para pacientes con valencia en términos de eficacia para carboplati-
buen estado funcional y enfermedad avanzada. no/paclitaxel, cisplatino/vinorelbina, cisplatino/gem-
Durante los últimos 15 años la gemcitabina, los ta- citabina, cisplatino/docetaxel, con tasas de respuesta
xanos paclitaxel y docetaxel, y la vinorelbina han y supervivencia en el rango de 20%-35% y 7-11 me-
mostrado actividad en monoterapia asociada a una ses, respectivamente. Estos estudios revelaron un
toxicidad aceptable. Todos estos compuestos han diferente espectro de toxicidad para cada esquema,
sido comparados como agentes únicos con trata- incluyendo una mayor neurotoxicidad con los agen-
miento de soporte con resultados positivos. De mo- tes antimicrotúbulo (vinorelbina, taxanos), y mayor
do similar los cuatro compuestos han sido combinados toxicidad hematológica con cisplatino/gemcitabina
con cisplatino (y carboplatino) dando lugar a doble- (particularmente con el esquema cada 4 semanas)
tes con perfiles de toxicidad predecibles y tasas de o cisplatino/vinorelbina. Los análisis de calidad de
respuesta superiores a las obtenidas con cisplatino vida y costes, frecuentemente no programados pros-
en monoterapia. Los dobletes de cisplatino con gem- pectivamente, favorecen las combinaciones de pa-
citabina, paclitaxel o vinorelbina, y carboplatino más clitaxel/carboplatino y de gemcitabina/cisplatino.
paclitaxel o gemcitabina también parecen ofrecer En conclusión, todas las combinaciones de última ge-
ventajas en comparación con los regímenes clásicos neración de cisplatino o carboplatino con gemcita-
(cisplatino-etopósido = EP, mitomicina-ifosfamida- bina, vinorelbina, paclitaxel o docetaxel pueden uti-
cisplatino = MIC, mitomicina-vinblastina-cisplatino = lizarse de modo estándar en pacientes con CNCP
MVP) en términos de supervivencia, tasa de respuesta avanzado, tal y como reconocen las agencias de
y toxicidad. Otros estudios reflejan la superioridad de aprobación de medicamentos. El régimen de elec-
las combinaciones de platinos con vinorelbina, pa- ción para un paciente individual ha de considerar el
clitaxel o gemcitabina sobre estos compuestos co- perfil de toxicidad esperado, la comorbilidad del pa-
mo agentes únicos. ciente (cardiaca, renal, alcoholismo, etc.) y sus pre-
Varios ensayos en los últimos cinco años han com- ferencias (en hospital de día versus hospitalizado,
parado entre sí diversos dobletes de cisplatino o semanal versus trisemanal, etc.), sistema de salud,
carboplatino con los nuevos fármacos menciona- implicaciones económicas para el paciente, siste-
dos. Globalmente, los resultados sugieren una equi- ma sanitario y experiencia del médico responsable.
44 45
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
46 47
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
generalmente son, en nuestra opinión, candidatos a contexto (segunda/tercera línea). Otros fármacos co-
dobletes estándar como paclitaxel/carboplatino. mo gemcitabina y gefitinib, en estudios no aleatori-
La cuestión de cual es la mejor alternativa terapéu- zados, constituyen alternativas a considerar. La de-
tica para los pacientes con PS 2 no ha sido adecua- cisión del tratamiento óptimo de segunda línea ha
damente estudiada en ensayos aleatorizados. Evi- de individualizarse para cada paciente en función de
dencia indirecta sugiere que estos pacientes se su estado general, comorbilidad, respuesta y tole-
benefician más de regímenes en combinación que rancia al tratamiento de primera línea, factores clínicos
no incluyan cisplatino (p.e. carboplatino/paclitaxel) que (histología, hábito tabáquico, raza, sexo) y molecula-
de monoterapias. Los pacientes con PS 3-4 han si- res (mutación, amplificación y expresión de EGFR).
do tradicionalmente considerados no subsidiarios En función de la alternativa elegida para la segunda
de tratamiento sistémico. En base a los datos dis- línea (erlotinib ó quimioterapia), la complementaria
ponibles con inhibidores de TK (erlotinib) en pacien- sería la tercera línea a utilizar, si procediese.
tes no tratados, podría considerarse individualmen-
te un intento terapéutico con erlotinib en aquellos g) Radioterapia
pacientes más subsidiarios de beneficio (mutación de El tratamiento RT debe considerarse indicado para
EGFR, adenocarcinomas, no fumadores, etc.). la paliación de hemoptisis, disnea, dolor torácico,
atelectasias, síndrome de vena cava superior, me-
f) Segunda y posteriores líneas tástasis cerebrales y compresión medular. Es tam-
El tratamiento con docetaxel ha constituido la se- bién muy útil como tratamiento antialgico en me-
gunda línea estándar en pacientes con CNCP du- tástasis óseas, y como medida preventiva en lesiones
rante los últimos años. Dos estudios recientes han mos- óseas con riesgo de fractura patológica. Se utilizan
trado que el antifolato pemetrexed y el paclitaxel distintos esquemas de hipofraccionamiento en fun-
poliglutamado (no comercializado) son equivalentes ción de la expectativa de vida, localización tumoral
en eficacia y se asocian a un perfil de efectos se- y asociación o no a QT. La dosis más frecuentemente
cundarios más favorable. Recientemente el erloti- utilizada es 3000 cGy en 10 fracciones.
nib ha demostrado en un estudio aleatorizado su su- En pacientes con metástasis cerebrales hay que
perioridad frente al tratamiento de soporte en este realizar como primera medida RT craneal, y pos-
48 49
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
50 51
Guía Clínica
La quimioterapia (4-6 ciclos) constituye el trata- En los pacientes operados con intención curativa se
miento estándar en este contexto. Además del régi- recomienda una revisión clínica con radiografía de tó-
men clásico EP, existen otros alternativos como EC, rax cada 3 meses los dos primeros años y cada 6 me-
ACE, IP (irinotecan-cisplatino) y TP (topotecan-cis- ses hasta los 5 años. No hay ninguna evidencia de que
platino) aceptables con comparable eficacia y dife- el seguimiento más allá del 5º año aporte algún beneficio.
rente perfil de toxicidad. Se recomienda la realización de al menos una analíti-
ca anual. Otras exploraciones en el seguimiento, como
3.2.2.3. Recidiva la TAC, en general sólo se consideran con indicación clí-
nica. Los enfermos podrán ser seguidos indistinta-
Los pacientes con recidiva sensible (ILP > 4-6 me- mente por Neumología o Cirugía Torácica.
ses) son candidatos a regímenes similares a la primera En los pacientes tratados con radioterapia radical
línea basados en platino-etóposido (p.e. EC). En caso con intención curativa, se deben realizar controles
de recidiva refractaria, topotecan en monoterapia, y en radiológicos frecuentes durante los primeros nueve me-
caso de contraindicación irinotecan o VAC, constitu- ses para detectar complicaciones, especialmente la
yen los esquemas a utilizar. neumonitis postradioterapia. Este seguimiento lo re-
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
TUMOR
Comentarios adicionales a la clasificación
T1 T2 T3 T4
clínica (pre-toracotomía) (AJCC-UICC-1993;
N0 IA IB IIB IIIB
SEPAR-1998)
Ganglios N1 IIA IIB IIIA IIIB
N2 IIIA IIIA IIIA IIIB
N3 IIIB IIIB IIIB IIIB • Para la clasificación de un derrame pleural se
ha añadido una nota al pie referente a las implica-
(1) El infrecuente tumor superficial de cualquier ciones del líquido pleural como una variable de cla-
tamaño con el componente invasivo limitado a la pa- sificación. Los pacientes con un derrame pleural ma-
red bronquial, que se puede extender proximalmente ligno -es decir, con citología positiva para cáncer o
al bronquio principal, también se clasifica como T1. clínicamente relacionado con la neoplasia subyacen-
(2) La mayoría de los derrames pleurales asocia- te- se codifican como T4.
dos con el cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin • El derrame pericárdico se clasifica de la misma
embargo, hay algunos pacientes en quienes múlti- manera que el derrame pleural.
ples estudios citopatológicos del líquido pleural son • La afectación directa del pericardio parietal se
negativos para tumor. En estos casos, el líquido no clasifica T3; la afectación del pericardio visceral, T4.
es hemático y no es un exudado. Cuando estos ele- • La parálisis de cuerda vocal (resultante de la
mentos y el juicio clínico indican que el derrame no se afectación de la rama recurrencial del nervio vago), la
relaciona con el tumor, se debería excluir el derrame obstrucción de vena cava superior, o la compresión de
como elemento de clasificación, y el paciente debería la tráquea o el esófago se pueden relacionar con ex-
ser considerado como T1, T2 o T3. tensión directa del tumor primario o con afectación gan-
glionar. Las opciones terapéuticas y el pronóstico aso-
• Los grandes vasos (T4) son: Aorta, vena cava su- ciado con estas manifestaciones de extensión de la
perior, vena cava inferior, tronco de la arteria pul- enfermedad entran en la categoría T4-estadio IIIb;
monar, segmentos intrapericárdicos del tronco de la por tanto, se recomienda una clasificación T4. Si el
arteria pulmonar derecha o izquierda, segmentos in- tumor primario es periférico y claramente no rela-
trapericárdicos venas pulmonares superiores o infe- cionado con la parálisis de cuerda vocal, obstrucción
riores, derechas o izquierdas. de vena cava superior, o compresión de la tráquea y
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
ANEXO 4 ANEXO 5
Clasificación estado clínico general Criterios de inoperabilidad
(Escala de Karnofsky)
1. Edad superior a 80 años y estadio superior a I clí-
• Normal 100 nico o si precisa resección mayor de lobectomía
• Capaz de efectuar las actividades normales 90
• Signos o síntomas menores 80 2. Edad superior a 70 y estadio clínico superior a II
• Se cuida a sí mismo; incapaz para efectuar clínico fundamentalmente, si el tumor es central
una actividad normal total o para trabajar y precisa de neumonectomía.
activamente 70
• Requiere asistencia ocasional pero capaz 3. Estado clínico general igual o inferior al 50% del
para cuidarse para la mayoría de las necesidades 60 grado de actividad de la escala de Karnofsky, no
• Requiere asistencia considerable y cuidado reversible.
médico frecuente 50
• Afectado; requiere cuidado y asistencia especial 40 4. Enfermedad asociada severa e incontrolable, ta-
• Afectado severamente; indicación de les como enfermedad mental, o cualquier otra
hospitalización; muerte no inminente 30 patología o situación clínica que limite seriamente,
• Muy enfermo; hospitalización necesaria; y de forma permanente o prolongada, las capa-
tratamiento activo de soporte 20 cidades psico-físicas más básicas del paciente,
• Moribundo 10 que limite la cirugía o cuyo pronóstico intrínseco
• Muerte 0 sea fatal a corto plazo.
68 69
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
7. Capacidad vital menor del 45% irreversible ex- 12. Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del
cepto en presencia de atelectasia completa de un 50% en pacientes mayores de 75 años, incontro-
pulmón. lable, tras evaluación conjunta con Cirugía vas-
cular y Anestesia para el establecimiento de la
8. FEV1 preoperatorio real postbroncodilatador me- inoperabilidad.
nor de 1 litro y del 30% del valor teórico, irrever-
sible, excepto en presencia de atelectasia com- 13. En pacientes en donde el riesgo, por cualquiera
pleta de un pulmón. En pacientes con FEV1 entre de los criterios previos, permanece en una zona
1 y 2 litros, si el FEV1 predicho postoperatorio es de incertidumbre deben considerarse los si-
menor de 800 ml y del 30%, considerando, tam- guientes factores cuya presencia es desfavorable:
bién, otros factores de riesgo funcionales (difu- edad mayor de 65 años, lateralidad derecha, re-
sión pulmonar predicha, test de marcha, perfusión sección superior a lobectomía, comorbilidad
contralateral). (EPOC, hipertensión arterial, enfermedad vascu-
lar arterial periférica, diabetes), pérdida de peso,
9. Difusión pulmonar (DLCO) preoperatorio menor del hipoalbuminemia y bajo índice de peso corporal
40%, irreversible, excepto en presencia de ate- (menor de 19).
lectasia completa de un pulmón.
Estos criterios no son absolutos y la decisión de-
10. Difusión pulmonar (DLCO) predicho postopera- be tomarse de forma individualizada en cada caso.
torio menor del 40%.
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
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Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
b) Disección ganglionar sistemática en su forma más c) No debería haber extensión extracapsular del tu-
amplia o, si no se ha realizado, disección ganglionar mor en los ganglios resecados de manera aislada
sistemática lóbulo-específica. Esta última implica di- o en aquellos localizados en el margen del princi-
sección y examen histológico de los ganglios hilia- pal tumor pulmonar.
res e intrapulmonares (lobares, interlobares y seg-
mentarios) y, de al menos, tres de las siguientes d) El más alto ganglio mediastínico extirpado debe
estaciones ganglionares mediastínicas dependien- ser negativo.
do de la localización lobar del tumor primario:
76 77
78
ANEXO 9
Guía Clínica
Esquemas de quimioterapia
más frecuentes en cáncer de pulmón
TAXOL-CARBOPLATINO
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
PACLITAXEL 175 SF (500 cc) 3h iv 1 c/21 días
CARBOPLATINO AUC 6 SG (500 cc) 1h iv 1 c/21 días
GEMCITABINA-CISPLATINO
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
GEMCITABINA 1000 SF (250 cc) 30 min viv 1y8 c/21 días
CISPLATINO 100 SF (500 cc) 1h viv 1 c/21 días
VINORELBINA-CISPLATINO
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
CISPLATINO 100 SF (500 cc) 1h viv 1 c/21 días
VINORELBINA 25 SF (100 cc) 15 min viv 1y8 c/21 días
79
[ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
80
1. Cáncer de pulmón no microcítico (Continuación)
DOCETAXEL-CISPLATINO
Guía Clínica
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
DOCETAXEL 75 SF (250 cc) 1h viv 1 c/21 días
CISPLATINO 75 SF (500 cc) 1h viv 1 c/21 días
GEMCITABINA-CARBOPLATINO
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
GEMCITABINA 1000 SF (250 cc) 30 min viv 1y8 c/21 días
CARBOPLATINO AUC 5 SG (500 cc) 1h viv 1 c/21 días
DOCETAXEL-CARBOPLATINO
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
DOCETAXEL 75 SF (250 cc) 1h viv 1 c/21 días
CARBOPLATINO AUC 6 SG (500 cc) 1h viv 1 c/21 días
DOCETAXEL-GEMCITABINA
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
DOCETAXEL 75 SF (250 cc) 1h viv 1ó8 c/21 días
GEMCITABINA 1000 SF (250 cc) 30 min viv 1y8 c/21 días
PACLITAXEL-GEMCITABINA
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
PACLITAXEL 175 SF (500 cc) 3h viv 1 c/21 días
GEMCITABINA 1000 SF (250 cc) 30 min viv 1y8 c/21 días
GEMCITABINA-VINORELBINA
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
GEMCITABINA 1000 SF (250 cc) 30 min viv 1y8 c/21 días
VINORELBINA 25-30 SF (100 cc) 15 min viv 1y8 c/21 días
81
[ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
82
1. Cáncer de pulmón no microcítico (Continuación)
DOCETAXEL
Dosis Tiempo
Guía Clínica
GEMCITABINA
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
GEMCITABINA 1000 SF (250 cc) 30 min viv 1y8 c/21días
1,8 y 15 c/28 días
VINORELBINA
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
VINORELBINA 30 SF (100 cc) 15 min viv 1y8 c/21días
1,8 y 15 c/28 días
VINORELBINA ORAL
Dosis
(mg/m2) Cápsulas Vía Días Ciclos
VINORELBINA 60 ó 80 20mg Después de V oral semanal 3º primeras:60
30mg desayuno 4º y siguientes: 80
enteras 1 ciclo = 3 semanas
con agua
ALIMTA (PEMETREMED)
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
ALIMTA 500 SF (100 cc) 10 min viv 1 c/21días
TARCEVA (ERLOTINIB)
Dosis
(mg/m2) Comprimidos Vía Días
TARCEVA 150 150 mg V oral diario
83
[ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
84
1. Cáncer de pulmón no microcítico (Continuación)
CONCOMITANTE CON RADIOTERAPIA
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
Guía Clínica
ETOPOSIDO-CARBOPLATINO
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
ETOPOSIDO 100 SF (500 cc) Ih viv 1,2,3 c/21-28 días
CARBOPLATINO AUC 5 SG (500 cc) 1h viv 1 c/21-28 días
CPT11-CISPLATINO
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
CPT 11 60 SF (500 cc) 1h viv 1,8 y 15 c/28 días
CISPLATINO 60 SF (250 cc) 1h viv 1 c/28 días
CAV
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
CICLOFOSFAMIDA 1000 SF (500 cc) 1h viv 1 c/21 días
ADRIAMICINA 50 SG (100 cc) 15 min viv 1 c/21 días
VINCRISTINA 1,4 (max. 2) bolo viv 1 c/21 días
TOPOTECAN
Dosis Tiempo
(mg/m2) Diluyente infusión Vía Días Ciclos
TOPOTECAN 1,5 SF (250 cc) 30 min viv 1 ,2,3,4,5 c/21días
85
[ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
5. Bibliografía
87
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
2. Quimioterapia Adyuvante
88 89
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
Watters JS, O´Brien MER. The case for the introduction of Rosell R. Managing poor performance non-small cell lung
new chamotherapy agents in the treatment of advanced cancer patients. Ann Oncol 2001; 12: 1659-61.
non-small cell lung cancer in the wake of the findings of
the National Institute of Clinical Excellence (NICE). Br J Fossella FV, DeVore R, Kerr RN, et al. Randomized Phase III
Cancer 2002; 87: 481-489. Trial of Docetaxel Versus Vinorelbine or Ifosfamide in Pa-
tients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer Pre-
viously Treated With Platinum-Containing Chemotherapy
Enfermedad avanzada Regimens. JClin Oncol. 2000; 18 (12): 2354-2362.
Souquet PJ, Chauvin F, Boissel JP et al. Polychemotherapy Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R, et al. Prospective Ran-
in advanced non small cell lung cancer: a meta-analysis. domized Trial of Docetaxel Versus Best Supportive Care
Lancet 1993; 342 (8862): 19-21. in Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer Previously
Treated With Platinum-Based Chemotherapy. J Clin On-
Spira A, Ettinger DS. Multidisciplinary management of lung col. 2000; 18 (10): 2095-2103.
cancer. N Engl J Med 2004; 350: 379-92.
Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al. Randomized Pha-
Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, Sause W, Smith TJ, Ba- se III Trial of Pemetrexed Versus Docetaxel in Patients
ker S Jr, Olak J, Stover D, Strawn JR, Turrisi AT, Somer- With Non-Small-Cell Lung Cancer Previously Treated
field MR; American Society of Clinical Oncology. American With Chemotherapy. J Clin Oncol. 2004; 22 (9): 1589-1597.
Society of Clinical Oncology treatment of unresectable
non-small-cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin
Oncol 2004; 22: 330-53. 3. Radioterapia
Schiller JH, Harrington D, Belani CP,et al.; Eastern Coope- Pre y postoperatoria
rative Oncology Group. Comparison of four chemothe-
rapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer. Postoperative radiotherapy in non-small- cell lung cancer:
N Engl J Med 2002; 346: 92-8. systematic review and meta-analysis of individual patient
data from nine randomized controlled trials. PORT Meta-
Socinski MA, Schell MJ, Peterman A, Bakri K, Yates S, Git- analysis Trialists Group. Lancet 1998; 352 (9124): 257-63.
ten R, Unger P, Lee J, Lee JH, Tynan M, Moore M, Kies
MS. Phase III trial comparing a defined duration of therapy Detterbeck FC. Changes in the treatment of Pancoast tu-
versus continuous therapy followed by second-line therapy mors. Ann Thorac Surg 2003; 75 (6): 1990-7.
in advanced-stage IIIB/IV non-small-cell lung cancer. J
Clin Oncol 2002; 20: 1335-43. Senan S, Lagerwaard FJ. The role of radiotherapy in non-
small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2005; 16 Suppl 2: 223-8.
90 91
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
Bradley J, Thorstad WL, Mutic S, Miller TR, Dehdashti F, Barnes JB, Johnson SB, Dahiya RS et al. Concomitant we-
Siegel BA, Bosch W, Bertrand RJ. Impact of FDG-PET on ekly cisplatin and thoracic radiotherapy for Pancoast tu-
radiation therapy volume delineation in non-small-cell mors of the lung: pilot experience of the San Antonio Can-
lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 May 1; 59 (1): cer Institute. Am J Clin Oncol 2002; 25 (1): 90-92.
78-86.
Le Chevalier T, Arriagada R, Quoix E et al. Radiotherapy alo-
Rosenzweig KE, Dladla N, Schindelheim R, Sim SE, Braban ne versus combined chemotherapy and radiotherapy in non-
LE, Venkataraman ES, Leibel SA. Three-dimensional con- resectable non-small-cell lung cancer: first analysis of
formal radiation therapy (3D-CRT) for early-stage non- a randomized trial in 353 patients. J Natl Cancer Inst
small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer. 2001 Nov; 3 (2): 1991; 83 (6): 417-423.
141-4.
Schaake-Koning C, van den Bogaert W, Dalesio O et al. Ef-
Jeremic B, Classen J, Bamberg M. Radiotherapy alone in fects of concomitant cisplatin and radiotherapy on ino-
technically operable, medically inoperable, early-stage perable non-smallcell lung cancer. N Engl J Med 1992;
(I/II) non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 326 (8): 524-530, comment 563-565.
2002 Sep 1; 54 (1): 119-130.
Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M et al. Phase III Study of
Penland SK, Socinski MA. Management of unresectable sta- Concurrent Versus Sequential Thoracic Radiotherapy in
ge III non-small cell lung cancer: the role of combined Combination With Mitomycin, Vindesine, and Cisplatin in
chemoradiation. Semin Radiat Oncol. 2004 Oct; 14 (4): Unresectable Stage III NonSmall-Cell Lung Cancer. J Clin
326-34. Oncol 1999; 17: 2692-2699.
Curran WJ, Scott CB, Langer CJ et al. Long-term benefit is
4. Radioquimioterapia observed in a phase III comparison of sequential vs con-
current chemo-radiation for patients with unresected sta-
V. W. Rusch DG, M. J. Kraut, J. Crowley, M. Hazuka, D. H. ge III nsclc: RTOG 9410. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:
Johnson, L. Shulman, F. Shepherd, C. Deschamps, D. R. 621 (abstr 2499).
Gandara. Induction chemoradiotherapy and surgical re-
section for non-small cell lung carcinomas of the supe-
rior sulcus (pancoast tumors): Mature results of South-
west Oncology Group trial 9416 (Intergroup trial 0160).
Proc Am Soc Clin Oncol 22. 2003; 634.
92 93
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
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