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Edith Labos I Andrea Slachevsky I Patricio Fuentes I Facundo Manes

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Tratado de neuropsico ogía

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1I
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 Capitulo 1

Historia de la neuropsicologia y neuropsiquiatria

María de los Ángeles Saavedra

1.1 Introducción clínicas reciben su aporte desde la biología ce;

la genética, la etología, la neuroanatomía
Ambas disciplinas, como disciplinas científicas,
siología, la psicofarmacología, la psicología
tienen sus orígenes en el siglo XIX, en la Neurología
va y experimental, la evalua
clínica.
la psiquiatría.
La neuropsicología emerge más propiamente de
Es n
la psicofísica en Leipzig en 1879 y de la psicología
ernendam --e ,¡J:lOO1L'CjT."I:J.
fsiológica, con Flourens en Francia en 1824, a me-
los a -ances tecnicos e,
diados del siglo XIX [1], mientras que la neuropsi-
nar el cerebro «in vivo», a tra -és de equi
quiatría, lo hace a partir de la psiquiatría alemana
Electroencefalógrafo, la Resonancia iuclear ' agné-
con Kraepelin [2] a fines del siglo XIX. La psicofísi-
tica, la Emisión de Positrones. Su importancia radica
ca y la psicología fisiológica eran fundamentalmente
no solo en la detección del daño cerebral de ciertas
experimentales, ocupándose de la medición de las
regiones ocasionadas por tumores o accidentes vas-
sensaciones y de investigar las' bases neurobiológi-
culares encefálicos u otros que interesan a la neuro-
cas del comportamiento. La neuropsiquiatría tenía
psiquiatría, sino porque desde una perspectiva filo-
un enfoque clínico. En base a antiguas observacio-
sófica más profunda nos acerca al conocimiento de
nes de pacientes con lesiones cerebrales conducen-
los orígenes de la mente humana, de cómo el cere-
tes a trastornos del habla, se concluyó que muchas
bro hace posible la mente y como esta se relaciona
regiones del cerebro contríbuyen a una conducta de-
con la conducta.
terminada. El objeto último en ambas disciplinas era
Los avances de las últimas tres décadas han sido
el estudio científico de la relación cerebro - conduc-
tan grandes que no en vano se denominó la última
ta. La neuropsicología debe su denominación más
década del siglo XX la "Década del Cerebro»,
tardía a Donald Hebb a mediados del siglo XX [3]
aunque WiIliam Osler ya habría introducido el tér-
1.2 Desarrollo
mino en 1913 [4,5] Y Lashley en 1936 [5]. Su con-
notación es ahora clínica, y es considerada en la lite- Nuestra primera pregunta podría ser: ¿Cuándo
ratura como una de las disciplinas más aplicadas de aparecieron las capacidades del cerebro actual a lo
la biopsicología [6]. Actualmente, los autores pre- largo de los millones de años de existencia de este
fieren referirse a la integración de numerosas dis- planeta?
ciplinas, con el término más reciente Neurociencias Se estima que el inicio del planeta tierra es al-
Cognitivas la que nace «oficialmente» en el encuen- rededor de 5 billones de años; la vida surgió ha-
tro de la psicología cognitiva 1 con las neurociencias ce alrededor de 3.5 billones de años; los cerebros
[7]. Esta gran área de investigación y aplicaciones de primates aparecieron alrededor de 20 millones

J Entiéndase por psicología cognitiva a una rama de la psicología que estudia cómo la mente se representa internamente el mundo
externo y lleva a cabo la computación mental requerida para todos los aspectos del pensamiento. Los psicólogos cognitivos estudian
las operaciones mentales asociadas con procesos tales como la percepción, atención, memoria, lenguaje y solución de problemas [8].
 4 María de los Ángeles Saavedra

de años, para evolucionar y establecer un cerebro
humano que tiene solo, en esta larga cronología de
eventos, 100 mil años. Este es el cerebro evolucio-
nado que ahora conocemos como la base de los pro-
cesos psicológicos básicos y superiores, tales como
el hambre, el sueño, y la actividad sexual; y tales
como la consciencia, el pensamiento, la a ión, la
universitarias que señalan que «no se ha avanzado
nada» desde fines del siglo XIX, basados en que aún
no se conoce cómo una realidad física y material se
transforma emergiendo de los procesos de las neu-
ranas del cerebro como producto inma erial, lo e
un dualista podría denominar
que 0-

percepción, el aprendizaje y la memoria, .!.

disfunción conduce a trastornos del co ••
-:a;X:ruaLLil!!il-

to como las demencias, los cua

tricos y otras alteraciones más especizcas
mente neuropsicológicas co
lenguaje y la memoria (9,10,7 _
Aunque el cerebro ha si o esrecíaco,~:z:~ J.Z::
go tiempo, solo recient re -
entre los científicos e su •
del comportamiento. Cu -
mon fue momificado (alrededor
preservaron 4 importan
bastro: el hígado, los o-es,
intestinos. El corazón se quedó Gel
Todos estos órganos se consideraban ímportanres
para asegurar la existencia en el más allá del faraón.
El cerebro, en cambio, fue removido del cráneo y teóricas como emp ~C2S
desechado [11]. El localizacionisrno comenzo co n la freno ogia o
No siempre se pensó que el cerebro era el sitio craneología, liderada por Franz Joseph Gall (1758-
de las capacidades mentales. En la antigua Grecia, 1828) Y J. Spurzheim(1776-1832) quienes postula-
Aristóteles las ubicó en el corazón y pensando que ban que el cerebro tenía alrededor de 30 funcio-
el cerebro solo servía para enfriarlo. Para Platón la nes específicas [Tl ]. Las evidencias que apoyaron
mente. estaba en el cerebro porque se encontraba luego este enfoque surgieron de los famosos casos
más cerca del cielo; y así sucesivamente, se discu- neurológicos clínicos de Paul Broca (1861) en Fran-
tieron ambas posiciones hasta la Edad edia. Con cia ; Carl Wemicke (1876) en Alemania, en rela-
todo, debemos reconocer que Hipócrates ( a.C. cion al daño cerebral y las afasias o alteraciones
el gran médico de la antigüedad grie a 'a aie, l..2S áreas cerebrales de Broca y Werni-
ñalado: girien o las alteraciones de
_ sensoriales (de com-
«No solo nuestros placeres alezria .•"'0'" eas fueron cues-
sas, sino también nuestras penas, _- - -186
zas y lágrimas surgen del cerebro, ;-
lo del cerebro. Con este pensamos, co -
prendemos, vemos yescuchamos, y dis-
criminamos entre lo feo y lo hermoso, lo
agradable y desagradable, entre el bien
y el mal». (Sobre la Enfermedad Sagra-
da) [11,4].

Todas estas creencias basadas en reflexiones fi-

losóficas duraron siglos [12]. Incluso Shakespeare
(1564-1616), en el «Mercader de Venecia» acto m,
escena 2, dice: Tell me where is fancy bred, or in the
Heart or in the Head? [11]. Esto impresiona cuan-
do se compara con el avance actual de las neuro-
ciencias, y la rapidez con que se suceden los hallaz-
gos basados en investigación científica dando lugar
a nuevas teorías, que son también comunicados con
una vertiginosa rapidez. Por eso, a veces, asombra el
que todavía existan juicios que se expresan en aulas
 Historia de la neuropsicología y neuropsiquiatría
gas conductuales de fines del siglo XX, los actualizó
y exaltó durante toda su carrera [21].
A pesar de lo exitoso del marco conceptual co-
nexionista del siglo XIX para explicar mucha sinto-
matología neurológica, los escépticos continuaron
rechazando la implicación localizacionista extrema
implícita. Uno de los más influyentes de estos fue
el ya mencionado Hughlings Jackson (1835-1911).
Veía el sistema nervioso no como una serie de cen-
tros conectados por vías sino como un todo organi-
zado jerárquicamente y muy interactivo, que no po-
día ser entendido por el análisis de sus partes. Por
su parte, Pierre Marie (1853-1940), un estudiante
de Broca y Charcot, también enrostró la teorización
conexionista del siglo XIX. Su estilo era tan directo,
por decir lo menos, que uno de sus artículos más
ofensivo condujo a Dejerine (1849-1917) a retarlo
a duelo [11]. Su artículo, que cuestionaba las ba-
ses empíricas de las aseveraciones relacionadas con
la localización del lenguaje se titulaba: «La terce-
ra circunvolución frontal izquierda no juega ningún
rol especial en la función del lenguaje». Marie pen-
saba que había una sola forma básica de afasia, la
afasia posterior, un tipo de pérdida intelectual ge-
neral no específica al lenguaje per se. Sostuvo que
el problema del lenguaje de los afásicos anteriores
era de naturaleza motora. Cuando la afasia es vista
de esta manera, una red de centros especializados
resultaría superflua. Se basaron principalmente en
la variabilidad de los efectos de las lesiones de sus
pacientes. El movimiento hacia el holismo continuó
bien entrado el siglo XX siendo Jackson y Marie se-
guidos por Henry Head (1861-1940), en Inglaterra,
Kurt Goldstein en Alemania y Karl Lashley (1890-
1958) en EEUU quienes fueron sus más destacados
propulsores.
La oscilación del péndulo hacia el holismo pue-
de ser explicada por el decaimiento de la influen-
cia alemana después de la primera guerra Mundial
y la creciente influencia de la psicología de la Ges-
talt [10]. Recordemos, asimismo, que los fundado-
res de la Teoría de la Gestalt, Wertheimer (1880-
1943), Kóhler (1887-1967) y Koffka (1886-1941),
emigraron a Estados Unidos y fueron influyentes en
el desarrollo de la Psicología particularmente en as-
pectos tales como la percepción y la solución de pro-
blemas.
f Por otra parte, las investigaciones experimenta-
I
les de Lashley en animales, en busca del «engrarna»
o «huella rnnérnica», tuvieron importante repercu-
sión en la academia norteamericana, predominante
durante las décadas del 30 y 40 del siglo pasado
[11]. Se podría sintetizar el resultado de sus expe-
rimentos en su teoría de «Equipotencialidad» y «Ac-
ción de masa», hipótesis fructíferas que inspiraron
un sinnúmero de investigaciones básicas de psicó-
f
¡
logos del enfoque conductista de la época, relacio-
¡
i
nadas con aprendizaje y memoria. Formó estudia.
tes, entre los que se destacó Donald o. Hebb (1904-
1985), psicólogo canadiense, que en su libro La Or-
ganización de la conducta acota por primera vez el
término neuropsicología; describe, en principio, co-
mo la conducta cognitiva compleja podría realizarse
a través de redes de neuronas activas. Sugiere cómo
las conexiones entre las células del cerebro que son
inicialmente azarosas pudieran organizarse por es-
timulación sensorial para interconectarse en grupos
a los que llamó «asamblea de neuronas», Su hipóte-
sis de cómo las neuronas fortifican sus conexiones
a través del uso, se conoció luego como la Sínapsis
Hebbiana (Hebbian Synapse) un tópico estudiado
por los neurocientistas de la actualidad [3,11]. Re-
lacionado con esto está su teoría de los «circuitos
reverberantes», que sugieren una explicación de los
fenómenos de memoria a corto plazo [3].
A mediados del siglo pasado, el péndulo volvió a
posarse en el enfoque conexionista en parte por los
aportes de Wilder Penfield (1954) neurólogo cana-
diense, y sus trabajos de estimulación eléctrica El
cerebro en pacientes epilépticos despiertos, de
que surgió el esquema del «homúnculus sen.so -
motor» [22]. Los descubrimientos de 12 ••c.u..."•••.••"".
tomía funcional condujeron 2! a 2I
ciones de «centros- el lenguaje o ~,,::';::~CJ5,
bre- e c. CL-a esar:u_ T 'C!J:r.<:l~~
'"
por ejemplo, los -síster 2S e r
mismo, las demostraciones del español osé =- 6"-
do a través de radio - estimulaciones al cerebro y sus
efectos motores en el humano para inhibir ataques
epilépticos y en animales para inhibir los ataques
(la arremetida de un toro), resultaron impactantes,
aunque también muy discutidas al implicar el «con-
trol físico de la mente» [12].
En esta perspectiva, entre los investigadores clí-
nicos qué han contribuido e influido más importan-
temente en el siglo pasado al desarrollo de la dis-
ciplina se encuentra el neuropsicólogo ruso Alexan-
der Luria (1902-1977) que postuló su teoría de los
tres sistemas funcionales: el sistema activa:dór go-
bernado por la Formación Reticular del tronco ence-
fálico, cuya función está asociada con la activación
de la neocorteza para los procesos de atención; el
segundo sistema, a cargo de regiones de los hemis-
ferios cerebrales posteriores a la cisura de Rolando,
encargadas de recibir e integrar la información sen-
sorial procedente del medio, y el tercer sistema, en
el lóbulo frontal, encargado de la integración de la
conducta y ejecución motora [23]. Su influencia se
extendió a muchos países pudiendo ser apreciada
actualmente en discípulos como Elkhonon Goldberg
[24] radicado en EEUU; Anne Lise Christensen [25]
en Dinamarca y Alfredo Ardila, en Colombia [26].
En Francia hay que destacar el Centro de Afasia
dirigido por Henri Hécaen (1912-1983), laboratorio
 6 María de los Ángeles Saavedra

dedicado a la investigación en Neuropsicología clí- ral, la espiritualidad, los conceptos éticos [32,33].
nica, (Unité de Recherches Neuropsychologiques et Queda aún mucho por aclarar e innumerables inte-
Neurolinguistiques, INSERM). Fue importante por rrogantes estimulantes por ser investigadas, lo que
sus contribuciones sobre lateralidad (organización representa el desafío para nuestras futuras genera-
cerebral de los zurdos) y el hemisferio derecho. Sus ciones de neurocientistas.
hallazgos representaron uno de los primeros enfo-
ques al estudio de las diferencias individuales en or- lecturas sugeridas
ganización cerebral. Además, fueron de relevancia
1. Gazzaniga MS, Ivry RB & angun GR: Cog-
sus trabajos sobre el análisis lingüístico de los pa-
nitive eurosdence; The Biology o/ the Mind.
cientes afásicos [27].
Cap.1: A Brief History o Cognitive euros-
En Estados Unidos, Arthur Benton (1909-2006), cience, -22. Compan el,
formó un importante centro en Iowa, contribuye do
o
sobre todo con pruebas de Evaluación europsico-
lógica. Publicó uno de los primeros libros de 1
ducción a la Neuropsicología (9).
Otros centros de importancia fueron os
meros laboratorios de Neuropsicología de - ea
Reiten, donde surgió la primera Batería de E "al a-
ción Neuropsicología, tema a ser tratado en o
capítulos de este libro.
a
1.3 Síntesis 1. ea! E:r
rimen al Psyd;
Aunque el interés por el cerebro tiene más de
3000 años, los estudios científicos comenzaron hace ciates. 19 9; e.g. ea . 2,
solo un poco más de 100 años. 2. Florenzano R, Carvajal C & 'eil K: Psiquiatría.
A lo largo de la Historia de la Neuropsicología Mediterráneo Ltda. 1999.
y Neuropsiquiatría existen tres hechos que marca- 3. Hebb D: The Organization o/ Behavior: A Neu-
ron su evolución. En primer lugar, la confluencia ropsychological Theory. New York: John Wiley
de dos disciplinas que marcharon en forma parale- and Sons. 1949.
la e independiente, hasta bastante entrado el siglo 4. Barcia - Salario D: Introducción histórica al
pasado, la Neurología y la Psicología. La Neurolo- modelo neuropsicológico. Revista de Neurolo-
gía fue incorporando los hallazgos del Conductismo gía. 2004; 39(7): 668-68l.
[19,28], principalmente su metodo ogía, : es os e ·""".....,.,,<VI'+ological. Assessment. Ter-
relacionaron con los trabajos de coadiciozararenro 1995;
y las funciones corticales superior e
y la Escuela Rusa. Por su parte .a Ps:ictJllo:~,a5il:.!::::5
las evidencias provenientes de la
ea y la patología cerebral para com_ r
ses neurofisiológicas del comportami
patológico, neuropsiquiátrico y neurológí
ta manera la concepción de la función cer
extendió a lo largo del siglo, haciéndose u-.u="'u.¡;;·o.. .•:::
más integrada y comprehensiva.
El segundo hito de importancia fue la co~
ción de la psicología cognitiva que se inició
otros con Neisser durante los años 60 [30.3:=
que junto con los enfoques de la neurobiolo a se
constituyeron en las bases del desarrollo de la 'e -
rociencia Cognitiva actual.
El tercer hecho de importancia fue el desarrollo
tecnológico que hizo posible contar con el instru-
mental de la actualidad, las imágenes del cerebro,
lo que ha hecho posible ubicar zonas corticales que
se activan con fenómenos que antiguamente eran
atribuibles a creencias sobrenaturales como, la levi-
tación, las sensaciones de despersonalización corpo-
 I
r-

u-
J.

Laevaluadó e

6.1 Introducción
La neuropsicologia es un campo de dob e an
entre las ciencias neurológicas y las ciencias cogniti-
vas. Se define como el estudio de los comportamien-
I tos humanos en referencia a sus fundamentos bioló-
basa en múl ._ es e aros
propio paciente, la entrevista clínica a nhoc.---.,"';';:
del comportamiento del paciente du:ante el ex~~

I gicos y cognitivos ytiene como objetivo reconocer

y explicar las relaciones mutuas que existen entre
y los test neuropsicológicos. Estos últimos constitu-
yen la principal herramienta cuantitativa y cualitati-
I éstos y las estructuras cerebrales y los mecanismos
fisiológicos y biológicos que les subyacen. Consiste
va del neuropsicólogo. Se describen a continuación
las principales aplicaciones de la evaluación neuro-
en el dio e sas ea en el co rta- . . ica,

cias de una Lesión

I
j
organiza
cognirivas y _

I
clínico, por su U),Li;'¡~.KIi=
repercusiones de
portamiento y en el tU.rid!J;:;;¡!:=:~=--~~-

I En este capítulo se a
psicológica, que es el mé
en el campo de la neuropsicología

I
remos su contribución especíñ
examen complementario, los tipo.
cológicos, una propuesta de erice
organización de los mismos para la e-G.::2:r:.::::
I ropsicológica y, finalmente, las variables
considerar en su interpretación.

6.2 la evaluación neuropsicológica

6.2.1. Definición y principales aplicacior es
I
1
n
de Laevaluación neuropsicoLógica
La evaluación neuropsicológica consiste en la
detección, cuantificación e interpretación de la dis-
t,
!

f
I
ftl",,"'l
.• ' t
1 !
, '
i
70 Edith Labos I Carolina Perez
!
de Vargha - Khadem y colaboradores mues-
tran que niños con extensas lesiones cerebra-
les izquierdas logran adquirir el lenguaje so-
bre la base de la utilización de áreas cerebra-
les normalmente no reclutadas para tal efecto
[4]. Estudios más recientes han demostrado la
existencia de plasticidad en pacientes con le-
siones cerebrales adquiridas en la edad adul-
ta, aunque en menor grado que en niños. [5].
Este gradiente en la intensidad de la plastici-
dad cerebral en función de la edad se traduce
en una expresión clínica diferente de lesiones
de similar topografía en función de la edad de
adquisición de la lesión y de la cronicidad de
la lesión.
2. Etiología de la lesión. En las lesiones vascu-
lares y los tumores cerebrales benignos ope-
rados, las lesiones observadas con técnicas de
neuroimágenes morfológicas (scanner y reso-
nancia nuclear magnética con secuencias TI y
T2) permiten predecir con cierta seguridad la
sintomatología. Por el contrario, los estudios
de neuroimagen morfológica no reflejan la
verdadera extensión de las lesiones en pacien-
tes con traumatismos encéfalo - craneanos. El
estudio con técnicas de neuroimagen funcio-
nal (TEP o tomografía por emisión de posi-
trenes) ha permitido demostrar la presencia
de hipo metabolismo en regiones en las que
las técnicas de neuroirnagen morfológica no
muestran evidencia de lesiones. Esas regiones
de hipometabolismo observadas en TEP se co-
rrelacionan con los trastornos neuropsicológi-
cos de los pacientes, a diferencia de las anor-
malidades observadas en estudios de neuro-
imágenes morfológicos [6].
En resumen, como señala Bigler, pese al avan-
ce de las técnicas de neuroimágenes cerebrales, «los
resultados del estudio de neuroimagen tienen un va-
lor muy limitado para predecir las consecuencias de
las anormalidades sobre el comportamiento y la cog-
nición ... La evaluación neuropsicológica constituye el
método más importante para determinar las secuelas
cognitivas y las consecuencias en el comportamiento
de una anormalidad del sistema nervioso central" [7].
6.2.2. Detección y caracterización de una
disfunción cerebral en ausencia de
neuroimagen contributiva
En diversas patologías, tales como los trauma-
tismos encéfalo - craneanos leves, las demencias en
sus etapas iniciales y las encefalopatías tóxico - me-
tabólicas, los estudios por neuroimagen no permiten
dar cuenta de la presencia o no de una disfunción
cerebral. En estos casos, el examen de las funciones
cognitivas constituye uno de los principales métodos
I María Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
para establecer la existencia y el tipo de disfunción
cerebral [2].
6.2.3. Contribución al diagnóstico
diferencial del tipo de enfermedad
neurológica
La evaluación neuropsicológica contribuye al
diagnóstico diferencial de diferentes patologías, ca-
da una caracterizada por un patrón de disfunción
cognitiva relativamente específico que refleja las es-
tructuras neuroanatómicas afectadas por la patolo-
gía. Podemos citar, por ejemplo, la contribución de
la evaluación neuropsicológica al diagnóstico dife-
rencial de los diferentes tipos de demencia, tales co-
mo la enfermedad de Alzheimer y la demencia fron-
to - temporal, la primera caracterizada por un sín-
drome arnnésico y la segunda por un síndrome dise-
jecutivo [8]. Otro ejemplo es el caso de las demen-
cias focales, donde un exhaustivo estudio neuropsi-
cológico permitirá diferenciar un cuadro de inicio
de una Afasia Progresiva Primaria vs. una Demencia
Semántica que si bien cursa con fallas del lenguaje,
presenta un compromiso específico de otros domi-
nios cognitivos.
6.2.4. Detección de cambios el
funcionamiento e .J ••••- -
tiempo
La evaluación neuropsicológica se asa t' - r- =
dialmente en test estandarizados y confiab es que
brindan información cualitativa y cuantitativa Esta
información puede usarse para seguir la evolución
de la disfunción cognitiva de un individuo [2]. Más
adelante abordaremos las precauciones que se de-
ben tomar antes de considerar significativo un cam-
bio en el rendimiento de un sujeto en un test neuro-
psicológico.
Asimismo el seguimiento longitud in al a través
del retesteo, resulta de gran utilidad a la hora de
verificar los efectos de talo cual intervención tera-
péutica. Un ejemplo típico es el caso de evaluar en el
curso evolutivo de la enfermedad, el posible efecto
de una droga en el rendimiento cognitivo global o
en dominios específicos. Del mismo modo, y consi-
derando una línea de base válida de referencia, per-
mite en cierto modo «medir» el efecto de las estra-
tegias de intervención en términos de rehabilitación
neuropsicológica, de una u otra función cognitiva
dañada. Tal es el caso de los déficit mnésicos o del
lenguaje, entre otros.
6.2.5. Determinación de las consecuencias
de una disfunción cognitiva en la
vida diaria
La evaluación neuropsicológica constituye la he-
rramienta principal para establecer el efecto de una
 La evaluación en neuropsicología 71

disfunción cerebral sobre las funciones cognitivas
y el comportamiento, y para determinar las áreas
cognitivas indemnes. Pero, además de establecer un
perfil del trastorno neuropsicológico, la evaluación
neuropsicológica debe permitir predecir las conse-
cuencias que tiene en la vida diaria un rendimiento
deficitario en test neuropsicológicos aplicados en el
laboratorio, es decir, la evaluación neuropsicologíca
debe tener una buena validez ecológica. Este pun o
será abordado más adelante.
consideran es la tipicidad de los estímulos verbales
para las pruebas de recuerdo y reconocimiento de
palabras. Una traducción directa de esas palabras a
otras lenguas y culturas, desvirtuará los resultados
ya que una palabra de alta tipicidad para una lengua
no lo es necesariamente para otra.
6.3.1. Baterías fijas vs. baterías flexibles

6.2.6.

La observación de
de signos y sínoo -
decir; teniendo en co:lSié:e&2lr:Ki6
previamente expuesta r
cerebral causante. S:
portancia fundamental Ct!IC!¡¡Le
de la neuropsico eJ desarrollo C.LL~l.o::..l'l..~'_~ C::"L

nieas de neuroimágenes
contribución de la neuropsicología
[2].

6.3 Tipos de test neuropsicológicos tiples estudios e acarear;

nes de sujetos sanos y enfermos co

II
Los test neuropsicológicos son herramientas que
permiten evaluar cuantitativa y cualitativamente las
funciones cognitivas e intelectuales y el comporta-
miento de un sujeto, y comparar su rendimiento en
tipos de lesiones y patologías. El conocimien-
to del rendimiento en la batería de sujetos con
distintas enfermedades facilita la interpreta-
ción de los rendimientos de un sujeto dado.

I
el test con el de un grupo de sujetos sanos (<<norma-
les») de similar edad y nivel educacional [1]. Es al- 2. Frecuentemente están estandarizadas por lo
tamente deseable que los test utilizados tengan dos tanto se puede comparar el rendimiento de un
I cualidades: sujeto dado al de un grupo control de simila-

I
res características.
l. Que sean validados, es decir; que se ha 'el de-,
mostrado que el test mide realmente la fun- 3_ Las. ropiedades psicométricas de los test que
co zería ea ocidas, Esto sig-
I ción en estudio y que sus resulta
las reales capacidades del paciente r o
influidas por el examinador u o 'CU

externas al paciente.

I 2. Que sean estandarizados, es decir,

¡
B
nazca los rendimientos en el tes de poblacio-
nes controles sanas con caracterís icas
gráficas similares a las de los pa -
I~ luados, valores conocidos corno « o
test.
i

I
La aplicación de test validados y estandariza o
facilita la interpretación y comparación de los -
tados obtenidos [9].
Del mismo modo a la hora de seleccionar un est
que fue elaborado en otra lengua y cultura, es im-
portante tener en cuenta las características y riguro-
sidad en la elaboración de las versiones locales. -
Ej. en el test de Adas Cog., ampliamente utilizado
como test de screening en la evaluación neuropsico-
lógica de las demencias, una de las variables que se
~~~T 72 Edith Labos I Carolina
I
I
I
co. La construcción de los diferentes test que
las componen no se basan en modelos cogni-
tivos sobre el funcionamiento cerebral. En la
práctica, esto se traduce en que el rendimien-
to en los test obedece a causas multifactoria-
les, es decir, un sujeto puede presentar un ren-
dimiento deficitario por múltiples causas. Por
ejemplo, un sujeto puede tener malos rendi-
mientos en un test de razonamiento ya sea por
un déficit de la atención, del lenguaje o de la
memoria de trabajo, siendo imposible deter-
minar cuál de estos procesos cognitivos está
fallando y causando la disminución del rendi-
miento.
3. A pesar de su extensión, las baterías fijas no
entregan una visión completa del funciona-
miento cognitivo. En la batería de Luria - Ne-
braska, por ejemplo, no existe una buena eva-
luación de la memoria de acuerdo con los mo-
delos neurocognitivos de funcionamiento de
la memoria.
Si bien las baterías fijas son instrumentos sensi-
bles y permiten identificar la existencia de una dis-
función cognitiva, no contribuyen a una caracteri-
zación del patrón de trastorno cognitivo ni a deter-
minar el origen del problema. La implementación
de pruebas que permitan inferir certeramente acer-
ca del origen de un síntoma de superficie, no so-
lo ayudará a caracterizar mejor el cuadro, sino que
brindará una información fundamental a la hora de
planificar una intervención terapéutica de rehabili-
tación cognitiva.
Según Weintraub, es prácticamente imposible
construir una batería fija que permita evaluar el con-
junto de las funciones cognitivas y del comporta-
miento, que sea adecuada para la evaluación de las
diferentes enfermedades neurológicas con repercu-
sión en las funciones cognitivas y el comportamien-
to y que permita generar un diagnóstico específico y
hacer una hipótesis etiológica sobre la enfermedad
causante de la disfunción observada [12]. Weintra-
ub menciona varias razones que dan cuenta de esa
imposibilidad [12]:
l. Es muy difícil obtener datos estandarizados
para el conjunto de los test, que contemplen
las diferentes variables que pueden influir en
los rendimientos (sexo, edad, educación, me-
dicamentos, origen cultural, lenguaje, etc.).
2. Es casi imposible construir un test con un ni-
vel de complejidad tal que evite los efectos te-
cho y piso (para una explicación ver la sección
6.5.3 en la página 77).
3. No existen test estandarizados para evaluar
trastornos cognitivos relativamente raros, co-
mo la prosopagnosia, que consiste en una difi-
cultad para identificar caras. Más aún, puede
Perez I María Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
ser necesario inventar test para evaluar áreas
raramente comprometidas, como por ejemplo
una pérdida de la capacidad de crear imáge-
nes mentales.
4. Ningún test es totalmente puro, es decir, sen-
sible únicamente a un trastorno de la función
cognitiva en estudio e insensible a déficits en
otras áreas cognitivas. En general, el rendi-
miento en un test neuropsicológico depende
de múltiples funciones cognitivas. Por ejem-
plo, para evaluar las funciones ejecutivas se
utiliza un test de clasificación de cartas en que
los sujetos deben clasificar las cartas según di-
ferentes criterios (color, forma, número). An-
tes de administrar este test se debe verificar
si el paciente percibe adecuadamente el color
y las formas, si maneja bien los números y si
comprende las instrucciones. De lo contrario,
trastornos a esos niveles pueden traducirse en
una disminución de los rendimientos en au-
sencia de dificultades de las capacidades de
conceptualización [13].
S. En las baterías fijas suele omitirse evaluar ca-
pacidades cognitivas humanas muy importan-
tes, tales como la capacidad de resolución de
problemas, la empatía y la introspección.
I
A diferencia de las baterías fijas, en las baterías
flexibles no existe una selección a priori de los test a
aplicar. La selección de test dependerá del individuo
en estudio, del motivo de consulta y de la patología
que se sospecha. Estas baterías se basan en los tra-
bajos. de Luria, que plantea que la estructura de la
evaluación debe depender de la hipótesis diagnós-
tica y, por lo tanto, intenta responder al motivo de
consulta específico [1].
Las principales ventajas de las baterías fijas son
las siguientes:
1. La evaluación se ajusta a las necesidades de
cada paciente y de su patología, evitando eva-
luaciones innecesarias.
2. Es posible determinar con mayor precisión la
causa del déficit del paciente. La evaluación
se profundiza en función de las alteraciones
que se van encontrando, de manera de eva-
luar más en detalle las áreas cognitivas defici-
tarias.
Las principales desventajas son:
I
1. Es posible asumir erróneamente que las áreas
no evaluadas están indemnes. Además, el co-
nocimiento adecuado de las áreas cognitivas
preservadas puede ser importante para pre-
decir el funcionamiento en la vida diaria del
paciente y planear un programa de rehabilita-
ción.
 La evaluación en neuropsicología 73

/ 2. Es posible que la selección de test esté basada particularmente importantes en neuropsicolo-

en criterios eventualmente pocos confiables. gía cognitiva para comprender las VÍas cogni-
~-
La queja del paciente, que determina a menu- tivas lesionadas y las VÍas indemnes y cuando
do la selección de test, tiene poco valor para se quiere planear una rehabilitación en base a
n- predecir el área deficitaria. Muchas veces es- los mecanismos compensatorios utilizados por
m tas quejas se relacionan más con factores emo- el paciente.
~n cionales que con el déficit propiamente tal. El
l'
u- ejemplo típico es la memoria: un pacien e con 6.4 Proposición de una evaluación
le Alzheimer clásico se va a quejar poco de su
neuropsicológica
1- déficit de memoria, mientras e re
;e con déficit en su memo -- e o
le nal secundario a un ' .rome depresivo
i- ansioso presenta
1- portante [14]_
Ir 3. Para muchos de los test urílizados
Ir ne de normas, por o • e
si los rendimientos de
>, la experiencia del examina
n
6.3.2. Baterías cua la "vas vs. ate=as
l-

e
cualitativas
Al diseñar una evaluación neuropsicológica es
importante considerar el tipo de información que se
desea obtener. En función del tipo de información
e
I obtenida, las evaluaciones neuropsicologícas se cla-
sifican en:
6.4.1. Selección de test de scree~'-;

s
I
e¡¡ 1. Evaluaciones cuantitativas o psicométricas,
La principal dificultad para seleccionar un res
de screening es la inexistencia de un test de scree-
3.
~ que permiten cuantificar las deficiencias del ning sensible, específico y confiable para detectar
¡¡

~ sujeto. Este tipo de información es muy útil trastornos leves. Por lo tanto, si se limita la eva-
i~ para detectar una disfunción cognitiva en caso
de traumatismo encéfalo - craneano y cuando
luación a un solo test se corre el riesgo de un alto
número de falsos negativos, es decir, un alto riesgo
se sospecha un deterioro cognitivo leve, como
8 de no detectar pacientes con disfunciones cognitivas
~ en el trastorno cognitivo mínimo o en estados leves. Heaton y Marcotte sugieren que el screening
I
l!
iniciales de demencias, porque permiten saber
si los rendimientos del sujeto son inferiores o
debería incluir algún test rnultifactorial, es decir, un
est sensible a disfunciones en diferentes áreas [2].
~
no a aquellos de un grupo control sano de si-
I
if milares características.
Este e entrega una -isión global del fun-
cerebral no '~p decir cuál
~
I
!l
2. Evaluaciones cualitativas, en las e el eva-
luador no se limita a analizar la nota final o
es
sencia de éficits cognitivos
e a ia pre-

r
§
tenida por el paciente, sino que registra -. ana- demás de test mul .- ctori
!
liza la manera en que el paciente resuelve o no cluir en el screening est sen ...
sf es a
i1 logra resolver las diferentes tareas contenidas de una determinada capacidad coge
i en los test. A través de las evaluaciones cua- plo, un test de denominación para e\":;:.:::::¿';:
I
; litativas se busca conocer los procedimientos guaje), aunque estos test sean
~ utilizados por un sujeto para realizar un test funciones leves. Sin embargo se -
i~ o la manera en que el sujeto logra resolver la en la detección de predictores cozn -
i
Ii
problemática planteada por el test [15]. Las de enfermedad degenerativa coro

I
evaluaciones cualitativas son más recientes y
menos difundidas, por lo que hay en la ac-
tualidad pocos test estandarizados. Por lo tan-
! to, salvo algunas excepciones, los rendimien-
~
~ tos del paciente no se pueden comparar a los
r, rendimientos de controles sanos y su interpre-
o tes modalidades cognitivas se explica .
tación dependerá del examinador, lo que limi-
ta la confiabilidad de este tipo de evaluación.
Con todo, las evaluaciones cualitativas son.
de Alzheimer. Se han señalado al
tempranas como las fallas de la cer=_~_" =:_
verbal, [17] o la disminución de ejrr.:-::;¡;:;::-",s li.
ganas semánticas en las pruebas e f _"'-
La necesidad de incluir test espe te;
zación de las funciones cognitivas, que s - :---
mente independientes unas de otras . so. su: -,,- "-
das por regiones cerebrales independientes, pu ien-
 74 Edith Labos I Carolina
do entonces presentarse déficits de sólo algunas fun-
ciones con preservación de otras [2,12].
En términos prácticos, el screening inicial de-
penderá del objetivo de la evaluación. Es muy dife-
rente intentar evaluar el grado de deterioro cogniti-
va en pacientes con demencias avanzadas e intentar
detectar la existencia de un trastorno cognitivo en
pacientes con HIV sin claro compromiso neurológi-
ea. En la primera situación se puede usar test poco
sensibles a deterioros leves, como el Minimental de
Folstein [18], mientras que en la segunda situación
se debe utilizar test más complejos y sensibles que
permitan identificar trastornos en diferentes áreas
cognitivas. (véase tabla 6.1).
6.4.2. Selección de test compLementarios
La selección de test complementarios que even-
tualmente sea necesario aplicar depende de los ren-
dimientos del paciente en el inicio de la evaluación.
Adicionalmente, debe tenerse en cuenta algunos cri-
terios importantes: elegir test capaces de predecir el
funcionamiento del paciente en la vida diaria, selec-
cionar test para los que se dispone de normas bien
establecidas, es decir, para los cuales se conozcan los
rendimientos de poblaciones controles comparables
a los pacientes en estudio y no exponer al paciente
a pruebas dificultosas y complejas, sabiendo de an-
temano que no podrá realizarlas satisfactoriamente.
Cuando se detecta de inicio un déficit severo en uno
o varios dominios cognitivos, es aconsejable selec-
cionar una prueba simple que evalúe el desempeño
de ésas tareas y que resulte útil para su seguimiento
evolutivo.
Evaluación del funcionamiento del paciente en la vida
diaria
La predicción del comportamiento de un pacien-
te en las tareas de la vida diaria a partir del resul-
tado de test neuropsicológicos es difícil. De hecho,
la validez ecológica de numerosos test neuropsico-
lógicos no ha sido demostrada. Esta disociación en-
tre el desempeño en el laboratorio y el comporta-
miento en la vida real es especialmente importante
en pacientes con lesiones prefrontales, que pueden
lograr excelentes rendimientos en numerosos test
neuropsicológicos de diversa complejidad y presen-
tar, sin embargo, importantes trastornos del com-
portamiento en la vida diaria. Esta discordancia se
explica por las diferencias entre la situación de exa-
men, muy estructurada, con objetivos únicos, lími-
tes bien definidos y guiada por el examinador, y la
vida cotidiana, con objetivos múltiples, sin límites
claramente definidos y sin la guía del examinador.
Las funciones ejecutivas, que son poco solicitadas
en la situación de laboratorio, son precisamente las
que fallan en los pacientes con lesiones prefronta-
les. Estas funciones son fundamentales cuando se
Perez I María Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
debe elegir entre múltiples objetivos eventualmente
en competición, cuando los límites de las acciones
a realizar no están claramente establecidos y cuan-
do existen estímulos distractores, condiciones que
se dan hasta en las más simples actividades de la
vida diaria [19].
En otras áreas cognitivas, la disociación entre el
desempeño en la situación de test y el co La-
miento no es tan importante. En estos casos, eva-
luaciones neuropsicológicas que incluyan múltiples
áreas cognitivas, como la comprensión verbal, - --
pacidad de percepción visual, la memoria '",
bajo, memoria y aprendizaje verbal, la m
aprendizaje visual, la velocidad de procesara;
cognitivo y las funciones ejecutivas permití ac ; _
decir bastante bien la funcionalidad de los pa
[2]:
Para salvar la limitación de la evaluació
funciones ejecutivas en el laboratorio con los
clásicos (fluencia verbal, test de clasificación e
tas, test de Stroop), se ha desarrollado últimam
test de aplicación de estrategia, que serían apar
mente más ecológicos, en los cuales se evalúa la C2.-
pacidad de los sujetos para organizar su tiempo de
manera de realizar diferentes tareas en un tiempo
limitado [19,20]. Se ha avanzando asimismo en -
creación de instrumentos que consideren estas
ciaciones, como por Ej. la Ba ería de _:
cional creada por Bárbara 'ilson 21=, e re
tener una idea más acabada del rendirnien o mné-
sico del paciente en situaciones cercanas a las de la
vida diaria.
Lamentablemente, la real validez ecológica de
estos test no ha sido claramente demostrada.
Selección de test con normas adecuadas
En la selección de test es importante privilegiar
aquellos para los cuales se dispone de normas ade-
cuadas. Las normas permiten saber, para un suje-
to dado, qué rendimiento se debería esperar en au-
sencia de lesión cerebral y qué rendimiento debería
considerarse anormal [2]. Expondremos más ade-
lante las diferentes variables que deben considerar-
se cuando se interpreta un test neuropsicológico.
6.4.3. Organización de Laevaluación
neuropsicoLógica
Antes de pasar a tratar la modalidad y organi-
zación de la evaluación neuropsicológica mediante
test formales, queremos señalar la importancia de la
anamnesis y, en caso de ser necesario, la entrevista
al familiar. Esta instancia constituye una fase esen-
cial del estudio, ya que aportará datos de gran utili-
dad sobre la evolución y características de la queja
cognitiva. Una información relevante es acerca del
grado de consciencia del trastorno por parte del pa-
ciente, ya que, en los casos de fallas rnnésicas, la
 La evaluación en neuropsicología 75

Velocidad de El enlentecimiento Alta sensibilidad - Index de velocidad de

procesamiento de la cognitivo es un índice muy procesamiento de la
,-
información sensible de una disfunción información de la WAIS lIT
cognitiva, en trastornos (Test de códigos y
la psiquiátricos y neurológicos búsqueda de símbolos) -
PASAT (Test auditivo de
el adición serial de dígitos)
a- Aprendizaje y La capacidad de aprender Alta sensibilidadpara - AprendiZajeáe ~ de
"'Memoria:'víStiiJ' ' . 'iíif6riiiaci6ií ríúeva 'éStá' . d'i:iféctií.¡:' uná palabras. -A-Í)reÍl~j~
3- frecuentemente alterada en visual
disfunción cognitiva
la mayoría de las
1- enfennedades cerebrales
1- con repercusión en el
funcionamiento cogn:itivo
Y Resolución de Tests complejos y difíciles. Alta sensibilidad
o problemas y funciones ibles a precoces
ejecutivas
s

S
t

anosognosia es de por sí un dato de gran valor '--

co en la hipótesis diagnóstíca.
Otra información importante es recabar datos quier -;:0- e
sobre la forma y momento del comienzo de los sínto- influirá en los rendímien os ea p _
mas, y registrar posibles situaciones desencadenan- lógicas que evalúen otras áreas cognitivas 'sus re-

I teso Asimismo la situación de entrevista y diálogo

directo se convierte en un parámetro para evaluar
sultados deben interpretarse teniendo en cuenta ése
déficit.
II aspectos pragmáticos de la comunicación verbal, el
nivel de comprensión general y adecuación de las
Las funciones de canal, o específicas, dependen
de redes neuronales con conexiones córtico- cor-

I respuestas, las características de la producción oral

como la fluidez, prosodia, presencia de anomias es-
pontáneas y claridad del mensaje, Pasada esta ins-
ticales, ampliamente distribuidas en el córtex, Si
bien cada función de canal esta subtendida por una
red neuronal, existe una superposición parcial en-

I tancia, la organización e interpretación del examen

del estado mental puede ser simplificada di idien o
los dominios de las funciones mentales en
gorías en función de su substra o e
ca e-
re las redes de las distintas funciones, Las princi-
es e canal sor: el lenguaje y las fun-
cálculo, orienta-
,c:;::.u=.:nc,cK' 'J:!_ de las par-

I
las funciones «de estado» y las funcio ¿' es-
[12]. ela
Las funciones de estado están subtendidas por el
sistema neuronal frontal y las proyecciones ascen- reco ro

II dentes de la formación reticular, Este sistema con-

trola las modulaciones rápidas del «tono» global del
sistema de procesamiento de información y su in-
tegridad se refleja en un nivel de alerta adecuado,
capacidad de razonarmenzo, ~z;;;5::a:lc..:::'I" .;::o:~
tualización (12=, A dift~.ti:a:
funciones de esta o
canal permiten localizar

I
j
Las principales funciones de estado son el alerta, el
humor, la motivación, la atención, la memoria de
trabajo y las funciones ejecutivas (flexibilidad cogni-
• tiva, inhibición de respuestas no pertinentes, resis-
1 tencia a la interferencia y mantención en el tiempo
de una respuesta pertinente), Los trastornos meta-
bólicos, los medicamentos, las lesiones multifocales
y frontales se traducen en una disfunción de las fun-
ciones mentales de estado. Déficits primarios de es-
tas funciones tienen poco valor localizatorio y afec-
tan el rendimiento del conjunto de las tareas neuro-
las funciones de cana;
gión cerebral y están $1ClU •.CU-JC'..c.
neuronales [12],
En consecuencia, el exam
ciarse con una evaluación del :-'
tivación, humor, atención y funcior
que un déficit en esas funciones :.. .
ción de los test e interpretación de
En una segunda etapa se debería e"all ...--
y la percepción visual y auditiva, "a __=
en esas funciones tiene valor localiza- ...
 76 Edith Labos I Carolina
un déficit leve en esas funciones pueden traducirse
en dificultades en tareas que dependen del lenguaje
y de la percepción auditiva y visual. En una tercera
etapa, se evalúa la memoria explicita y la capacidad
de razonamiento. Finalmente, la capacidad de jui-
cio, de autoconciencia y el comportamiento pueden
ser evaluados por observación del paciente o por in-
formación de testigos sobre el comportamiento del
paciente en la vida diaria [12].
Por último, es importante recordar que no se de-
biera dejar los test más difíciles para el final, ya que
la fatiga del paciente los hacen más difíciles de inter-
pretar. Es aconsejable controlar esta variable, y ve-
rificar por Ej. si las fallas del paciente aumentan de
manera regular hacia el final de la entrevista, dando
falsos positivos en las pruebas que se evalúen en ese
periodo.
Los diferentes test que se pueden aplicar para
evaluar las diferentes funciones pueden encontrarse
en textos tales como el Lezak, el Spreen y Strauss y
el Mesulam [22,23,12].
6.5 Interpretación de los test
neuropsicológicos
Los rendimientos obtenidos en una evaluación
neuropsicológica dependen de diferentes variables,
las que se pueden clasificar en variables inherentes
a los sujetos y variables inherentes a los test. Ambas
deben tenerse en cuenta al momento de interpretar
estos rendimientos.
6.5.1. Variables inherentes a los sujetos
Los rendimientos de un sujeto en un test neu-
ropsicológico dependen principalmente de la edad,
nivel educacional, nivel sociocultural, origen étnico,
nivel cognitivo premórbído y ocasionalmente el sexo
[23]. Por lo tanto, es importante saber si las normas
de un test tienen en cuenta esas diferentes variables.
Si las normas no son corregidas por las variables de-
mográficas pertinentes se corre el riesgo de sobre-
diagnosticar o sub - diagnosticar trastornos cogniti-
vos en sujetos que se escapan de la media de la po-
blación. Mientras más se aparta un sujeto del pro-
medio de la población, mayor es el riesgo de errores
en el diagnóstico [2].
Las variables demográficas más importantes son
la edad y nivel educacional. Existen otras variables
que, aunque menos influyentes, deben ser conside-
radas y pueden ser potencialmente importantes. El
sexo influye en los rendimientos en algunas áreas
cognitivas, especialmente en las capacidades visuo-
espaciales [24]. Otra variable importante es el ori-
gen étnico de un sujeto y su grado de asimilación a
la cultura dominante (<<acculturation», según el tér-
mino anglosajón) [25J. Por ejemplo, es muy dife-
rente evaluar a un sujeto mapuche que se ha criado
Perez I María Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
y vive en Santiago que evaluar a un mapuche que
reside en áreas rurales de la IX región.
Además del nivel educacional, medido como la
cantidad de años de escolaridad realizados, es im-
portante considerar el nivel sociocultural, que no
refleja sólo los años de escolaridad, sino también la
exigencia intelectual de la profesión ejercida por el
sujeto, las actividades culturales que realiza duran-
te su tiempo libre y los estímulos culturales del me-
dio ambiente. En la literatura anglosajona, el efecto
del conjunto de esos factores se denomina «reserva
cognitiva». En términos generales, una mayor reser-
va cognitiva se traduciría en una mayor resistencia
a patologías cerebrales caracterizadas por déficits
cognitivos [26,27J.
Por otro lado, es muy importante conocer o es-
timar el coeficiente intelectual premórbido de una
persona para poder interpretar sus rendimientos y
saber si son consistentes o no con sus habilidades
premórbidas. Es poco común que los sujetos hayan
sido evaluados cognitivamente antes de su patolo-
gia o condición actual, por lo que la existencia de un
deterioro del funcionamiento cognitivo de un sujeto
sólo puede hacerse comparando sus datos actuales
con- grupos de control pareados demográficamente
o estimando su nivel de funcionamiento previo. Pa-
ra estimar el funcionamiento cognitivo previo de los
sujetos se puede considerar el reporte del propio su-
1
jeto o de algún informante confiable acerca de sus
logros académicos y laborales, su comportamiento í
previo y los trastornos del desarrollo pre-existen-
tes al cuadro actual. Se puede también estimar el
nivel premórbido mediante test tales corno los test
de lectura y vocabulario, en los que se solicita al
sujeto leer algunos trozos o entregar el significado
de algunos conceptos, o los test de acentuación, en
los que el examinador lee palabras no acentuadas
y el sujeto debe acentuarlas. La correcta realización
de estos test depende de capacidades cognitivas re-
lativamente resistentes a una disfunción neurológi-
ea, por lo que reflejarían el funcionamiento previo a
la enfermedad actual. La principallimitante de este
tipo de evaluación se presenta en las afasias o los
cuadros de demencias, que suelen asociarse a tras-
tornos de tipo semántica que hacen difícil la reali-
I
zación de estos test. Finalmente, se puede utilizar el
"mejor desempeño» o mejor puntaje o conjunto de
i
puntajes para estimar el funcionamiento prernórbi- I
do. Si bien estos tres métodos tienen límites, si se
combina la información sobre el nivel educacional
con los rendimientos obtenidos en un test de lectu-
ra o vocabulario se puede obtener una estimación
bastante fidedigna sobre el funcionamiento premór-
bido del sujeto.
I
t
,I
 La evaluación en neuropsicología 77

6.5.2. Importancia de las normas para la Una alta especificidad implica que la probabilidad
interpretación de los test de que el test detecte erróneamente un déficit en un
él
sujeto sano o con un déficit en otra área cognitiva,
r- Al interpretar un test es importante considerar
casos llamados «falsos positivos», es baja.
O que los puntajes brutos carecen de significado si
Además de la sensibilidad y especificidad, debe-
a no se conoce los rendimientos de una población de
mos considerar el valor predictivo positivo y nega '-
!I control sana de similares caracteristicas sociodemo-
'0 de un test. El -alor predicrivo posi . :o es la •
l- gráficas que el sujeto evaluado. Un mismo puntaje
babilidad de ener o e.:.!:-en::;;'el~
!- puede ser normal en una po lació Y o
es: es
o otra. Por ejemplo, si ~~taje
a de 10/20 en un test de rl'eac~=~ioi:
- del grupo es 5 ,- ¿eswl.2.{:~ ,~=--- •••
a paciente iene
s del grupo. Por P. coazra ••.o,
pacien e está
,- paciente
3
día es-
se aleja si-~~- 5ca=:!r.l~:c:::e C'd! ~!::!:I:::c.R:::ll e;¡:::a=
Y
s este problema
que se cal
1
I taje medio del grupo

I
1 tado por la desviación están ar;
ca a cuántas desviaciones estándar se e;}.LU="~'"
5 puntaje determinado de la media poblacional. T' -
bién se pueden utilizar los percentiles, que indican
ob enidos por con .es ;
~
la posición de un sujeto en relación a un grupo de
sujetos, pero los percentiles son difíciles de calcular
cognitivos leves a moderados =_:_ ~ -
i elegir un puntaje de corte para diferenciar
I y no tienen una distribución normal en el sentido
ii
miento normal y patológico se debe aceptar gene-
e matemático del término, por lo que es difícil hacer ralmente un compromiso entre la sensibilidad y la
~ estadísticas con ellos. En general, se prefiere la nota especificidad (errores falsos positivos y falsos nega-
i . «z" porque tiene una distribución normal unitaria y tivos). Para elegir el puntaje de corte que representa

I
i
permite comparar fácilmente diferentes sujetos.

6.5.3. Variables inherentes a los test

el mejor compromiso entre sensibilidad y especifici-
dad se suele utilizar las curvas ROC (Receiver Ope-
I Cuando se interpreta los rendimientos de un su-
rating Curve) en las que se grafica, para diferentes

I~ jeto en un test es importante considerar por un lado

que todo test tiene un «efecto techo» y un «efecto
puntos de corte, el complemento de la especificidad
(1- especificidad) en el eje de las abscisas y la sen-
sibilidad en el eje de las ordenadas CCf.figura 6.1).
piso». El efecto techo consiste en que un sujeto con
La curva ROC permite visual izar el rango de puntos
un muy buen nivel intelectual o muy talentoso en
de corte que maximizan simultáneamente la sensi-
el área examinada por el test puede tener un buen
bilidad y especificidad del test. Además, el área bajo
rendimiento porque este no representa una dificul-
§ la curva ROC de un test es una medida de su poder
f
tad para él y no porque el área cognitiva estudiada
il
discriminante: mientras más cercana a uno, mayor
esté indemne. Al contrario, el efecto piso significa
f~ que un sujeto puede presentar bajos rendimientos
es la capacidad del test para diferenciar dos pobla-
ciones.
¡ en un test porque éste es muy difícil para él y no
Por otro lado, incluso si se define el mejor _ o
f porque presente una disfunción en el área cognitiva
[: de corte posible para un test, los falsos posi - so
I
en estudio.
~ inevitables. Más aún, con una batería comp esta por
Por otro lado, no existe un test perfecto, con
muchos test aumentará la probabilidad de q' e
100% de sensibilidad y especificidad. La sensibili-
jeto obtenga al menos un resultado ano al

I
I¡
dad de un test es el porcentaje de sujetos con dis-
función en el área en estudio que el test es capaz
de identificar. Una alta sensibilidad implica que la
probabilidad de que el test no detecte sujetos con
tanto, no se puede deducir a partir de UL
do anormal aislado en una batería de est . e
sujeto presenta un déficit cognitivo ad [uíri o-
ejemplo, en una evaluación realizada por Heaton _
déficit en el área en estudio, casos llamados "falsos
\¡ colaboradores [28] sobre un grupo de con les sa-
negativos», es baja. La especificidad de un test in-
nos con la baterías WAlS y Halstead - Reirán, só o
! forma sobre la capacidad del test de detectar sólo
un 10% de los sujetos no tuvieron ningún resul ado
pacientes con una disfunción en el área en estudio.
 78 Edith Labos I Carolina
11
,9 ~
!
o
O ,1 ,2 ,3
Figura 6.1 Curva ROC de la Frontal Assessment Battery. En esta figura se presenta la curva ROC de la FAB (Frontal As-
sessment Battery) para determinar el mejor punto de corte para diferenciar entre enfermedad de Alzheimer y demencia
frontotemporal (Slachevsky et al en prensa, con autorización del autor).
anormal entre los 40 test de las baterías, e incluso
un 4% presentó 15 test con rendimiento anormal.
Por último, una variable inherente a los test es
la validez de un test, es decir, el grado en que el test
evalúa lo que se supone que debe evaluar, por ejem-
plo, la medida en que un test de memoria evalúa la
memoria. Una exposición de los numerosos métodos
que permiten determinar la validez de un test puede
encontrarse en el artículo de Gifford y Curnmnings
[9J
6.5.4. Árbol de decisión para una
evaluación neuropsicológica
Todos los elementos anteriormente expuestos
pueden organizarse en un esquema de interpreta-
ción de la evaluación neuropsicológica [2]. Lo pri-
mero que se debe decidir es si los rendimientos en
los test son anormales o no respecto de los puntos
de corte predefinidos para cada test. Si lo son, debe
determinarse si el rendimiento anormal es atribui-
ble a un trastorno neurocognitivo adquirido. Para
esto debe descartarse otras posibles causas del ren-
dimiento anormal, tales como las siguientes:
l. Falsos positivos. Como se expresó más arriba,
la probabilidad de un rendimiento anormal en
un sujeto sano sometido a una batería de mu-
chos test no es despreciable. Para descartar es-
ta posibilidad es necesario examinar la canti-
dad y magnitud de los rendimientos anorma-
les, analizarlos respecto de la historia clínica
del paciente y comparar los patrones de re n-
Perez I María Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9
1-Specificity
-ls- ~ Total -11- Mv1S> 24
dimiento asociados a diferentes cuadros
coso
2. Trastornos del desarrollo. En e
malos rendimientos son lo esperab e para el
sujeto.
3. Problemas no cognitivos, tales como hipoacu-
sia o disminución de la visión [2J.
4. Falta de cooperación. Para tener rendimien-
tos en- los test de acuerdo con sus capacida-
des cognitivas, el sujeto debe cooperar y esfor-
zarse. Malos rendimientos en una evaluación
pueden ser simplemente el reflejo de una fal-
ta de cooperación del paciente en la situación
de test, sea por un bajo nivel de esfuerzo, sea
por un intento de simular un déficit. Como ve-
remos más adelante, estas situaciones suelen
ser las más difíciles de dilucidar.
Una vez que se ha decidido que el paciente pre-
senta realmente un trastorno cognitivo adquirido,
es necesario establecer su causa. Uno de los prime-
ros diagnósticos diferenciales a establecer es si los
trastornos observados se explican por un cuadro psi-
quiátrico, como una depresión, o por un cuadro neu-
rológico. Finalmente, es importante establecer si el
trastorno observado interfiere o no con las activida-
des de la vida diaria, es decir, si se traduce en un
handicap.
En la figura 6.2 presentamos un árbol diagnósti-
co para guiar la interpretación de un examen neu-
ropsicologíco.
 La evaluación en neuropsicología 79

/
Rendimientos deficitarios en tests neuropsicologicos

! 1
I Normal Trastorno neuropsicologico adquirido

Figura 6_2 Árbol de interpretación de una ew:rlu!¡rifj~ ~eu;-'O?liÍalWgia: (i::¡~::'-;:_-;;;-=..-:o.~.¡;,¡--:a:;:=: ~ llG::;;-;:::C2

6.6 Comentario final mite inferir sus capacidades taba es,

der tal pregunta es necesario integrar los resu, 05

I
Pese a los avances en la evaluación neuropsico-
de la evaluación neuropsicológica con resultados de'
lógica, ésta sigue teniendo importantes limitaciones,
evaluaciones complementarias, tales como evalua-
como plantea Lezak [22]. Por un lado, un gran por-
.. centaje de test neuropsicológicos no han sido valida-
ciones de terapia ocupacionaL
! Por último creemos que la evaluación neuropsi-
dos adecuadamente, a diferencia de los test psicoló-
cológica es una tarea que requiere de un conjunto
gicos clásicos. La interpretación de los rendimientos
de conocimientos referentes al campo específico y
de un paciente en un test neuropsicológico debe ser
de un marco teórico válido y actualizado que orien-
hecha con cautela, pues un rendimiento deficitario
te la evaluación y rehabilitación, y de una práctica y
en un solo test no permite determinar si un sujeto.
formación clínica co ua que permita al neuropsi-
presenta o no un daño cerebral. Los rendimientos
1 cólogo _ as patologías,
de un paciente en una evaluación neuropsicológi-
en -ó e
ca deben ser interpretados teniendo en cuenta un in -0_ ~
1
conjunto de factores que pueden influir significati-
1 manización de
vamente en sus rendimientos, tales como el grado
práctica profesional
de cooperación del paciente, su estado afectivo, su
1
nivel educacional y su eventual consumo de fárrna-
Bibliografía
coso Además, para establecer un diagnóstico etio-
lógico es imprescindible interpretar los rendimien- l. Hinkin CH, Thras er
tos de los pacientes en los test neuropsicológicos en sic europsychology;
conjunto con sus antecedentes clínicos. Por último, of Forensic Psychiatry;
s si bien se le solicita frecuentemente al neuropsícó- London.2oo3;6
logo hacer una inferencia sobre las capacidades de 2. Heaton RK, _ ar
un paciente para desempeñar un determinado tra- chological test and assessraerzs \:a:!::=J:;:':s.
bajo u ocupación, el rendimiento en la mayoría de Handbook of -europs):molGg:: 5a===
los test neuropsicológicos no ha sido estudiado en troduction, Boller E,G:-c.....-....:.~ .,,'-. ,':J.-'--'-~
relación con el desempeño en ocupaciones especí- vier: Amsterdam. 2003- _ -O:
ficas. Los rendimientos en los test neuropsicológi- 3. Slachevsky A, Ale
cos informan sobre las funciones cognitivas preser- tal, in Tratado de Xeurolozia ,-~~N::P:3
vadas y los trastornos cognitivos. Por lo tanto, a no J., Verdujo R., Donoso _
ser que el sujeto presente un trastorno cognitivo se- SONEPSYN: Santiago.
vero, la evaluación neuropsicológica aislada no per-
 .d J et
el indi-
Ier Lín-
tbles de
Capitu O
"Mini-
~ading
e clíní-
1975;

trategy
Elexamen neuropsiquiátrico
iage in

tz ML,
'egula-
Alicia Lischinsky
onship
:come.

Ríver-
7.1 Introducción circuitos neurales que la apatía y enlenrecíraierao
Valley
psicomotor de un cuadro depresivo.
La evaluación neuropsiquiátrica moderna pone
psiquiatría resurge como una disciplina - regra -a
ent.3 en marcha una aproximación al cerebro ya la con-
que intenta lidiar con el amplio y complejo espectro
[995. ducta, sostenida desde los comienzos de la neuro-
de la patología mente - cerebro / cerebro - mente:
Neu- c.iencia, por sus padres, incluyendo a Freud, Kraepe-
Po~ otra parte son múltiples los procesos que in-
liver- lin, Charcot y Alzheimer. Freud, neurólogo, elaboró
teractuan generando las manifestaciones que el clí- -
una de las teorías más complejas del funcionamien-
nico debe diagnosticar y entender a la hora de eva-
to mental. Alois Alzheimer, psiquiatra, describió la
n vi- luar el paciente. Los procesos del neurodesarrollo
enfermedad neurodegenerativa que lleva su nom-
mder degenerativos, psicológicos, neurofisiológicos inte~
bre, tratando de establecer una relación entre la es-
Jt 1): grados e ,interactuando en forma compleja, produ-
tructura neuropatológica y la enfermedad mental.
cen un síndrome o una enfermedad. No solamen-
A pesar de la separación artificial neurología - psi-
acul- te r~ultan ~portantes los diferentes mecanismos y
q~iatria ocurrida a comienzos del siglo XX, la aspira-
-lexi- fenomenos involucrados sino también su secuencia
cion de los neurocientíficos que iniciaron el estudio
ilíta- temporal que de errninará nuevas -ariables de in-
del cerebro en forma integrada, comienza a hacerse
eracción entre os - os_ Dada esta co efdad
realidad a partir de los avances en neurociencias de
igler de fenómenos a co erar a e'.'G.: - _.
los últimos tiempos.
edu- quiátrica constinrve uno e ?J;-oc::e::~:ie:r.D~
La necesidad de un abordaje abarcativo de los
1 in- desafiantes dentro de la me --cú:-a u...¡~c:¡~_
problemas neurológicos- psiquiátricos se desprende
-ser- ción neuropsiquiátrica requiere - -- -
de la observación clínica de los pacientes que pade-
10: de conocimientos multidisciplínari
cen estos trastornos: así resulta indudable que en- .
tratégico de un vasto arsenal de recarsos ¿j¡:5¡;5~
fermedades consideradas «neurológicas puras» co-
mig ticos, y la integración e interpreraciéc
mo la enfermedad de Parkinson presentan trastor-
de estos datos en una forrnulació
ve- nos cognitivos y conductuales que no constituyen
: to- de interactúen clínicos de diversas CJ.;>a;;:''.::::.a:5..
«cornorbilidades» sino que están intrínsecamente
sin te abordaje contemporáneo de a ae14l~~=::¡:j2
vinculados a la enfermedad en sí misma y constitu-
73-
abarcando el espectro clínico co
yen parte de las manifestaciones centrales del pro-
de la enfermedad que involucra Ia
blema.
cerebro facilita un. diagnóstico más pr -
en- Por otra parte mientras la psiquiatría busca una
cativo y el diseño de un tratamiento que LV.,u;::-i.-".h'
tan nosología basada en la causa etiológica, comienza a
esta unidad en forma holística [1,2J3J~-_
rch reconocer que los circuitos neurales involucrados en
es- la sintomatología clínica, subyacen a varios síndro-
·es. mes que previamente se clasificaban como neuroló-
gicos o psiquiátricos. Por ejemplo la apatía - abulia
de la demencia frontotemporal implica los mismos
82 Alicia Lischinsky

7.2 Componentes de la evaluación to. En 7.2.2 se resumen las funciones y domi-

neuropsiquiátrica nios de la evaluación neuropsiquiátrica.
3. Niveles de evaluación: Como otro tipo de eva-
Los conceptos fundantes de la evaluación neu-
luaciones clínicas, la evaluación neuropsiquiá-
ropsiquiátrica, tal cual la hemos presentado, cons-
trica puede realizarse con diversos niveles de
tituyen un amplio rango de elementos provenientes
profundidad y amplitud.
de diversas disciplinas que resumiremos a continua-
Resulta fundamental su diseño y adecuació
ción. al contexto clínico, la urgencia y el lugar don-
7.2.1. Conceptos fundantes de La de se realiza, para optimizar la precisión diag-
Neuropsiquiatría nóstica y su consecuente utilidad.

1. Neurología: 7.2.2. Inventario de Evaluación

a) Neurogenética Neuropsiquiátrica
b) Neurodesarrollo 1. Conciencia
e) Neuroanatomía y neuroimágenes 2. Orientación
d) Neurofisiología 3. Atención
e) Neuropatología 4. Lenguaje
2. Neurología y Psiquiatría: 5. Memoria
6. Funciones ejecutivas
a) Neuroinmunología
7. Praxias
b) Neuroendocrinología
8. Afecto
e) Neuropsicología
9. Pensamiento
d) Neuroquímica
10. Percepción
e) Neurotoxicología
11. Discurso
J) Nutrición
12. Comportamiento
3. Psiquiatría
13. Examen neurológico
a) Psicofarmacología 14. Estado clínico general
b) Psicodinarnia
Básicamente se podrían distinguir cuatro sirua-
c) Desarrollo psicológico
Antes de explorar el procedimiento de evalua-
ción en sí misma, es importante introducir algunos
ciones de evaluación:
1. En la emergencia.
i
2. En el consultorio.
puntos claves:
3. En el contexto de una internación por patolo-
1. Orden jerárquico: Las funciones cerebrales gía neuropsiquiátrica.
tienden a desarrollarse con una organización 4. En el contexto de una interconsulta clínica.
jerárquica, es decir que ciertas funciones son
básicas e imprescindibles para otras. Por ejern- Existe una gran variedad de instrumentos para
plo no tendrá sentido hablar de déficit en la la evaluación estandarizada de grupos de funcio-
memoria anterógrada de un paciente si otro nes, muchas veces dirigidos a determinados espec-
proceso fundamental, como por ejemplo la tros patológicos. Pero para la mayoría de los síndro-
atención, está severamente dañado. mes neuropsiquiátricos es responsabilidad del pro-
fesional involucrado, el establecer una evaluación
2. Superposición de funciones: Asimismo las di-
razonable para cada situación.
ferenciaciones que hacemos de las funciones
La evaluación neuropsicológica se desarrolla en
cerebrales, son en alguna medida arbitrarias,
otro capítulo, por lo que no nos detendremos aquí
ya que prácticamente ninguna función cogni-
tiva ocurre en forma totalmente aislada de las
en su descripción, pero si destacaremos los objeti- i
vos e importancia de la misma en el contexto de la
restantes. Por ejemplo, para evaluar memoria
evaluación neuropsiquiátrica, como así también los
verbal se requiere también de la atención.
criterios para su solicitud.
Por esta razón las baterías de evaluación como
binan diferentes técnicas y test tanto en va- 1. Detección más específica de déficit que pue-
riedad de funciones como en profundidad de den no detectarse con métodos de screening
evaluación de las mismas. La interpretación poco sensibles o específicos.
requiere una visión global y abarcativa que 2. Obtención de una medida cuantitativa del dé-
permita elaborar una síntesis que refleje la to- ficit de una función ostensiblemente afectada.
talidad de la situación del paciente en contex-
 El examen neuropsiquiátrico 83

3. Obtención de un perfil cognitivo que permita a) Cambios cognitivos

precisar mejor un diagnóstico. b) Problemas de concentración
4. Obtención de medidas objetivas consecutivas e) Dificultad para encontrar palabras
uiá- que permitan monitorear aspectos evolutivos d) Problemas de memoria
s de y respuesta a tratamientos. e) Desorientación
5. Detección de funciones más «resilentes» que f) Dificultad para completar tareas
ción permita el diseño de estrategias de tratamien-
Ion- g) Cambios de ánimo o humor
to más dirigidas.
iag- h) Cambios de conducta Factores estresan-
tes
7.3 Entrevista neuropsiquiátrica
La entrevista euro siquiá ea e
estado mental - los est; corapleraenrarios
las fuen es principales
basará el <tia aet;~;:osK:::i.á;~o. n::.. c. ''- l.:c"C
evaluació
fidedigna, requiere
do y metOCi
bral y las écnícas e ·eo.~ZOa=l.
la entrevista inicial ñ- ildL""'li!DI~a:;1:eoe¡
con el paciente y la o
ra realizar un diagnóstico presun -0:- p1C!ili:=
estudios requeridos.
En este contexto recabar datos de la historia clí- 5)
nica previa en forma exhaustiva constituye un ele-
I mento esencial de la evaluación neuropsiquiátrica. a' Función tiroidea

I
A continuación se ofrecen una serie de preguntas b' Diabetes
guía para la obtención de datos acerca del paciente. 6) Dermatológico:
7.3.1. Datos a investigar para Historia a' Pigmentación

I
ua-
CLínica b' Rashes cutáneos
1. Historia del neurodesarrollo: 7) Historia oncológica
a) Historia perinatal a' Tumores
)10- b) Hitos importan es ~ Infecciones S -e y otros:
2. Revisión de los sis es:
a) eurovegerarrvo
ara b) Patrón de sueño
rio- e) Apetito
ec-
3. Interrogatorio Neurológico básico
ro-

I a) Cambios
TO-

ión b) Visuales
e) Auditivos
en d) Olfatorios
quí
eti-
. la
los
I e) Gusto
f) Problemas de lenguaje
g) Cefaleas

le-
I h) Mareos
i) Debilidad

I
ng j) Somnolencia
k) Parestesias
¡ l) Traumatismos craneanos
ié-
I m) Convulsiones
1a. I
I
! 4. Síntomas Neuropsiquiátricos:
84 Alicia Lischinsky

b) Autocuidado Desarrollaremos a continuación los componen-

c) Manejo financiero tes de la entrevista neuropsiquiátrica y examen del
el) Desempeño laboral estado mental.
e) Funcionamiento familiar
7.4 Condenda
f) Funcionamiento social
La evaluación y caracterización del estado de
10. Antecedentes familiares de enfermedad
conciencia representa uno de los desafíos más apa-
a) Neurológica sionantes de la neurociencia actual. Si bien, dada la
b) Psiquiátrica. importancia del tema se desarrollará en especial ex-
Muchos datos se obtienen de la observación de tensamente en otras instancias, transmitiremos al-
la conducta y aspecto y su interacción con familiares gunos conceptos y herramientas fundamentales pa-
presentes. Estos podrán aportar datos valiosos tanto ra el clínico. La evaluación precisa requiere una di-
para la evaluación diagnóstica como situacional del ferenciación conceptual y un examen de cada com-
paciente. En determinadas patologías, como en las ponente de la conciencia (véase 7.4.1).
demencias por ejemplo, resulta imprescindible con- 7.4.1. NiveLes de conciencia
tar con el aporte de los familiares y cuidadores, que
brindarán detalles tanto presentes como pasados del 1.' Nivel de Alerta
cuadro en cuestión. 2. Definición operacional
La evaluación comienza tan pronto como el pro- a) Vigil
fesional toma contacto con la persona; frecuente- b) Completamente despierto y conectado
mente, su conducta espontánea provee información
c) Somnoliento
valiosa en torno al trastorno neuropsiquiátrico en
d) Puede ser despertado con estímulos no
estudio y será considerada a la hora de evaluar to-
dolorosos: auditivos, luz, táctiles
dos los datos obtenidos. Los aspectos a considerar
en este proceso de evaluación neuropsiquiátrica se e) Letárgico
resumen en 7.3.2. J) Responde a estímulos no dolorosos
no se logra despertado comple re
7.3.2. Componentes de La Entrevista g) Esruporoso
Neuropsiquiátrica y del Examen del h) Requiere estímulos dolorosos para elevar
Estado MentaL el nivel de alerta
1. Entrevista Neuropsiquiátrica i) Coma
a) Apariencia j) No responde a ningún estímulo
b) Conducta Motora' 7.4.2. ALerta
e) Humor y Afecto Representa un componente fundamental pero
d) Habla no suficiente de la conciencia. A menudo es equiva-
e) Pensamiento lente al estado de vigilia. Depende biológicamente
J) Percepción de una serie de estructuras arcaicas desde el punto
de vista evolutivo constituida por el sistema activa-
2. Examen del Estado Mental
dor reticular ascendente, tálamo y circuitos tálamo-
a) Atención y Concentración corticales. No requiere una función cortical coordi-
b) Lenguaje nada.
e) Memoria
7.4.3. Awareness (conciencia de situación o
d) Habilidades Constructivas
de sí)
e) Cálculo
J) Pensamiento Abstracto Ha sido caracterizada como el contenido de la
g) Insight y Juicio conciencia. Requiere el funcionamiento coordinado
de áreas polimodales de asociación cortical que per-
h) Praxias
mitan la emergencia de dos componentes esencia-
i) Funciones del lóbulo Frontal
les:
3. Varios
1. Procesamiento significativo de los estímulos
a) Orientación derecha - izquierda. internos y externos.
b) Identificación digital. 2. Capacidad de emitir una respuesta significati-
va a dichos estímulos.
 85

La evaluación i·ii-;~.;!i¡¡:·::2 ,;~ .•r.C;;;'!;llsIrraruna serie de tes y desafectivizados; los pacientes maníacos des-
lel estímulos de c ;::::-. :- ·la observación inhibidos tienden a ser irritables, hostiles y no cola-
de la respuesta ':> resumen en 7.4.4 boradores. Muchos pacientes con demencia dudan
las principales ~'ri:!.c::as de sus respuestas y tienden a buscar en sus parejas
o familiares las respuestas a las preguntas. Las ca-
7.4.4. E e la conciencia
racterísticas de personalidad son también frecuen-
::> de 1. Orientación temente reveladas por la actitud del paciente hacia
apa-
) ":"n-~ la evaluación y hacia el médico.
fa la
Las alteraciones de la función
1 ex- )
yen uno de los aspectos más revela
s al- e) Fecha
neuropsiquiátrico. Ano - es
t pa- J Co texto social
postura, y el movimiento espoaráaeo
1 di-
2. Seguimiento de órdenes complejas en la mayoría de los trastornos ila::~JSi(:r.ri~ia:1S
.orn-
a) Pasa la línea media
(véase 7.4.6). Los cua
con inhibición se caracrenzzn
b) Solo en forma unilateral
to psícomotor; la e:;) -
3. Sigue órdenes simples Seguimiento visual tas, pobreza
4. Localiza estímulostáctiles flexión, Las depresíoaes ag!¡Z¿~
a) Con el miembro contralateral anormalida es
puede eviden . ;-se
b) Con el miembro ipsilateral
'o las manos o . cap raci¡¿a¿
5. Localiza estímulos dolorosos mente sentado, .
no a) Con miembro contralateral taciones motoras de a raama i:Gc:I~~ L-;"'~-="""¡"";:
b) Con miembro ipsilateral. "dad psicomotora discurso con incen
surada. La conducta catatónica (con esrereo :-
7.4.5. Apariencia y conducta manierismos, flexibilidad cérea, pasividad, nega "-
era
Una evaluación de la apariencia general del pa- vismo) puede ocurrir en trastornos afectivos, sfu-
te
ciente es la primera observación hecha en el examen dromes esquizofrénicos, alteraciones neurológicas y
neuropsiquiátrico. Los pacientes revelan datos a tra- metabólico':" tóxicas. La ansiedad se refleja en una
var postura rígida, mayor apertura palpebral, pupilas
vés del modo en que están vestidos, por su actitud
hacia la evaluación y por su actividad motora. dilatadas y temblor intencional. Las obsesiones y las
Un aspecto desalineado refleja una pérdida del compulsiones son manifestadas por actos estereoti-
propio cuidado y es más frecuente en los síndromes pados compulsivos, chequeos, excesiva limpieza y
del lóbulo fron al r en la enfermeda . esquízofréni . es, cos fármacos utilizados en los trata-
ca. Alteraciones en la vestimenca
ero puede ocurrir en preser
_a- hemiespacial. Altera ·0 es 'E!Slpeci5i:as
ite las que los pacientes son i .
rto cuadamente sus prendas en el P4:'t-'"=' •.•••• p~~:e:.
la- sentarse en lesiones parietales derecha _
)-
inadecuada de prendas acorde a la época z:
ji- el uso de muchas prendas una encima e
coherencia puede ocurrir en las demencias. esracos
confusionales y, ocasionalmente, en la esqurzofre-
o
nia. Inusuales combinaciones de estilos y colo-es de
ropa pueden presentarse en la esquizofrenia y los
la síndrornes maníacos. ¿. ea
lo La actitud del paciente debería también ser ob- lidad cerea
-r- servada. Los pacientes pueden mostrarse colabo- sosteni as)
a- radores, comprometidos, distantes, oposicionistas, 5. Distonia
hostiles y beligerantes, indiferentes, suspicaces. Es-
6. Hiperquinesí
is tas conductas tienen importantes implicancias diag-
7. Acatisia
nósticas y también permiten valorar la calidad de
la información obtenida del paciente. Los pacientes 8. Temblores
1-
psicóticos tienden a presentarse desconfiados y a la 9. Disquinesia f
«defensiva»; algunos dementes aparecen indiferen- 10. Balismo

1
 86 Alicia Lischinsky

11. Corea no fluentes, sindromes extrapiramidales, y lesiones

12. Atetosis
13. Tíes
14. Mioclonías
15. Manierismos y estereotipias
16. Agitación
17. Hiperactividad psicomotora
18. Actos compulsivos y rituales
7.4.7. Humoryafectividad
El humor y la afectividad, como la actividad mo-
tora, se manifiestan a lo largo de toda la entrevista
neuropsiquiátríea y deben ser considerados a la hora
de elaborar un diagnóstico. El Humor se refiere a la
emoción reportada y experimentada por el paciente,
mientras la afectividad se refiriere a la emoción ma-
nifestada por el paciente en su discurso, expresión
facial y conductas. Los dos aspectos de la emoción
son usualmente congruentes, pero pueden disociar-
se en estados patológicos como la parálisis pseudo-
bulbar, cuando el paciente se rie con ánimo triste o
llora aún con buen humor. Es necesario cotejar lo
observado en cuanto a la afectividad con lo que re-
fiere el paciente al ser interrogado al respecto. Eufo-
ria, humor elevado, grandiosidad, expansividad son
comunes en la manía; tristeza, baja reactividad del
humor, expresiones emocionales debilitadas se pre-
sentan en los pacientes deprimidos. Euforia puede
presentarse también en la demencia frontotempo-
ral. La apatía y aplanamiento emocional caracteriza
el estado de ánimo de muchos pacientes con alte-
raciones del lóbulo frontal, síndromes esquizofréni-
cos, trastornos extrapiramidales. Pacientes con epi-
lepsia pueden experimentar alteraciones variables
de su estado afectivo.
del hemisferio anterior derecho.
Anormalidades en la fluidez verbal ocurren en
las afasías. Las afasias no fluentes están caracteriza-
das por una vacilante expresión con disartria, mien-
tras las afasias fluentes tienen una normal o incre-
mentada expresión verbal con parafasias. Las afa-
sias no fIuentes correlacionan con lesiones del he-
misferio anterior izquierdo y las afasias fIuentes con
lesiones localizadas posteriormente en el hemisferio
izquierdo. Las alteraciones reiterativas del discurso
ocurren en una variedad de marcos clínicos. Tarta-
mudez, la repetición de una sola sílaba, frecuente-
mente es una anormalidad congénita o puede pre-
sentarse en síndromes extrapiramidales y en pacien-
tes con demencia avanzada, en las fases de recupe-
ración de la afasia, o en injurias cerebrales bilatera-
les. Palilalia, la repetición de la propia expresión del
paciente y ecolalia, la repetición de la expresión del
examinador por el paciente ocurren en algunos sín-
dromes afásicos, demencias, y en el síndrome de Gi-
lles de la Tourette. Verbigeración se refiere a la cons-
tante repetición de una palabra o frase y se observa
en ocasiones en la esquizofrenia.
Ensalada de palabras es un raro desorden ocu-
rrido en la esquizofrenia cuando el delirio y la pér-
dida de asociaciones se agravan y la oració care-
ce de sentido. Coprolalia, la in-voluntaria p .-
ción de palabras vulgares o insultos, ocurre prima-
!
riamente en el síndrome Gilles de la Tourette, donde i
usualmente se asocia a otras vocalizaciones tales co- I
mo murmuraciones, gruñidos, y ladridos. La copro-
lalia es ocasionalmente reportada en otros trastor-
I
nos clínicos como en careas yesquizofrenia (véase
I
7.4.9).

7.4.9. Alteraciones de la Expresión Verbal

!
~
7.4.8. Expresión oral
La expresión oral del paciente es uno de los prin-
cipales recursos para la evaluación del humor, peno
samientos y habilidades cognitivas. El clínico debe
atender a los aspectos motores (disartria, mutismo),
1. Mutismo
2.
3.
4.
Trastornos del Habla
Disartria
Hipofonía
I
I
I
características del lenguaje (fIuencia verbal), y con- 5. Habla enlentecida
tenido (delirios, perseverancias, obsesiones) de las 6. Habla acelerada
expresiones verbales. El mutismo se presenta en una 7. Presión de habla
amplia variedad de circunstancias clínicas, incluyen- 8. Aprosodia -disprosodia
do estados catatónicos, reacciones de conversión,
síndrome pseudobulbar, en el curso de algunos sín-
dromes afásicos y en estados avanzados de muchas
9. Síndromes afásicos
10. No Fluente
11. Fluente
I
enfermedades
anormalmente
neurológicas. El discurso puede ser
rápido en las manías y en muchas
afasias fluenres; el discurso lento es caracteristico
12.
13.
Alteraciones reiterativas
Tartamudez I
de las depresiones y las afasias no fIuentes; la disar-
tria es frecuente en síndromes cerebelosos y extra-
14.
15.
Ecolalia
Palilalia i
piramidales. La aprosodía (también llamada dispro-
sodía) se refiere a la pérdida de melodía, ritmo, e in-
16. Verbigeración
17. Alteraciones Misceláneas
i
flexiones emocionales que acompañan a las afasias 18. Ensalada de Palabras I
!,
!
!
J
 El examen neuro 87

19. Coprolalia e partida), pen-

reza de pensa-
.n
7.4.10. Al e c""':-- - e to 3C:z;¡~:r;~:i',ento, falta de
:a- No resulta ste:=;:::::=scrl::b':=en:oo'ar las altera- ~::SZ=~D y -de oracio-
n- ciones del lec ..•~_._ pZZ::~ r ,-r-;."';",nes anorrna-
~- éste se conoce da de pala--
:a- existen desórtí ,~~5f.;::::e~~fi12=~ z:~::;;;:.¡iili:iad
te- forma o COilt:::r.i::Cd~¡::e=-;;;:;¡~:z¡
Jn dien tes de cr<!s;.t;J::L.;IlS
io 7.4.11, se rest::;:;es:;
so to.
Q-
7.4.1
e-
e- 1.
n- 2, ~sa:::;;:ües:;~z=::!s:::::
e- 3, ?é:tS::.2
a-
el
el
6, Tangencíalidad
n-
;¡- 7. Circunstancialida
s- 8. Descarrilamiento
ra 9, Condensación
10. Alogia
.f- 11. Neologismos rrumpido, ' a, !>l.ó¡,u¡.:,¡ ••.•e
r-- 12. Ensalada de palabras frontal, afasia, y estados de confusión aguda,
13. Fuga de ideas mismo, la incoherencia de pensamiento ocurre en
1~ esquizofrenia y demencia y pueden ser particular-
14. Asociación por rima
1- mente notables en estados de confusión rnetabóli-
15. Por similar sonido
.e co - tóxico. El pensamiento retardado o enlentecido
)-
16. Doble sentido (bradifrenia) ocurre en depresión y síndromes ex-
)- 17. Asociación por semántica trapiramidales.
T- 18. Pensamiento acelerado
7.4.13. Alteraciones del contenido del
e 19. Incoherencia
20. Retardado
pensamiento.
21. Perseveración Los delirios son las más llamativas alteraciones
f 22. Alteraciones del contenido el con enido del pensamien o, Reflejan la pérdida
de la ea ti a' p evaluar correcta-
23. Delirio
en e la realidad, e
24. Obsesiones
1 25. Fobias
la mente, difusión ya" 00
ideación megalómana, delirios de ;>e~~IÓ!5¡;,
26. Hipocondría serción de pensamientos SOI1 ale
27. Confabulación nos que se pueden presentar. Los delirios ;::a.s5e~~
28. Respuestas aproximadas son revelados por el pacien e er;
vista. Se debe interrogar al paci
7.4.12. Desórdenes de la forma del

I
pensamiento
Las alteraciones de la forma del pensamiento re-
fieren a relaciones anormales entre las ideas en el
flujo de la conversación (pérdida de la asociación,
ideas voladas, perserveración, pensamiento anor-
malmente rápido o lento). El pensamiento idíosin-
crático no relacionado con la realidad y la pérdida
de asociaciones son clásicos hallazgos en los tras-
tornos esquizoafectivos. Conversaciones de pacien-
tes psicóticos pueden a veces revelar tangencialídad
temores, acerca de las potenciales c.....~~..:.;:..:.:>
tra su vida, sobre los poderes esoecíaíes
u otros puedan poseer. Las preocupaocces
táneas expresadas por el pacien e
radas para determinar si ellas
realidad o son producto de miedos ut::u¡:¡:S.;;.¡,=
las interpretaciones. Otras alteracio
do del pensamiento menos severas ir'lch!}~=
paciones excesivas o rumiaciones, O.r.><=>I<U •• ,=.
e ideación hipocondríaca. La coi - se
re a la elaboración de respuestas fren e a si
 88
que no son evocadas a causa de una falla mnésica.
Los contenidos pueden ser triviales o bien constituir
producciones fantásticas generadas sin control del
paciente. Las confabulaciones, a diferencia de los
delirios, se caracterizan por la falta de estabilidad
y la variación de un día a otro. Ellos a veces carecen
de la investidura de afecto característico de muchos
cuadros delirantes.
7.4.14. Sensopercepción
Las anormalidades de la sensopercepción pue-
den ser clasificadas de acuerdo al sentido implica-
do, pueden así ser visuales, auditivas, táctiles, olfa-
tivas, gustativas o más complejas, implicando movi-
miento. Se resumen en la tabla 7.4.9 las principa-
les alteraciones perceptivas. Los fenómenos visuales
positivos incluyen las alucinaciones e ilusiones. Las
primeras pueden ser corpóreas y ocurren sin un es-
tímulo externo; las últimas son distorsiones o malas
interpretaciones de un estímulo existente. Los fenó-
menos visuales negativos incluyen inatención unila-
teral en la cual una mitad del campo visual es ig-
norado; ceguera; ceguera central de color o acro-
matopsia; y agnosia o la incapacidad de reconocer
objetos, rostros o lugares, descontando que las fun-
ciones preceptivas y de nominación estén intactas.
Las agnosias pueden ocurrir tanto en las modalida-
des auditivas como visuales. Las alucinaciones pue-
den ocurrir en todas las modalidades sensoriales,
incluyendo la audición, el tacto (alucinaciones de
hormigueo), gusto y olfación como visión. Algunos
tipos específicos de alucinaciones auditivas como la
escucha de dos voces discutiendo o escuchar sonori-
zado el propio pensamiento ocurren principalmente
en los trastornos esquizofrénicos (alucinaciones ver-
bales intrapsíquicas) [1,5].
En cuanto a los instrumentos útiles en este pro-
ceso, vimos la importancia de la entrevista neuropsi-
quiátrica como fuente irremplazable de información
pasada y presente. Cabe destacar el rol fundamen-
tal que les compete a los familiares que proporcio-
narán información acerca del problema del paciente
y además jugarán un papel importante en la irnple-
mentación de tratamientos adecuados.
Existe infinidad de instrumentos útiles como una
de las herramientas en el proceso diagnóstico de los
cuadros neuropsiquiátricos, pero debemos recalcar
que los diagnósticos no se realizan por los resul-
tados aislados de un cuestionario o de un estudio
complementario sino por la integración de todos los
datos obtenidos por el profesional entrenado.
Antes de elegir instrumentos para diagnósticos
neuropsíquiátricos debemos formulamos y respon-
demos las siguientes preguntas:
1. ¿Para qué los queremos usar?
2. ¿Para qué fueron diseñados?
Alicia Lischinsky
3. ¿Qué miden?
4. ¿Cuál es la especificidad y sensibilidad?
5. ¿Están validados en nuestra población?
6. ¿Requieren entrenamiento del evaluador?
En cuanto a los instrumentos disponibles conta-
mos con aquellos diseñados para evaluación diag-
nóstica, que pueden presentarse como evaluaciones
estructuradas (con respuestas cerradas) o semies-
tructuradas en las cuales hay preguntas que se pun-
túan en forma cerrada y otras que permiten respues-
tas abiertas no estructuradas. Estas evaluaciones se
han diseñado para el diagnóstico de cuadros psi-
quiátricos siguiendo las clasificaciones internaciona-
les del DSM N o de la clasificación ICD 10.
El uso de estas clasificaciones, a pesar de su per-
manente reevaluación y cuestionamiento, permiten
universalizar un lenguaje en tomo a los diagnósticos
psiquiátricos que se formulan, punto crucial a la ho-
ra de establecer tratamientos o de conducir estudios
clínicos de investigación. Por otra parte las entrevis-
tas estructuradas aumentan la fiabilidad diagnóstica
por la estandarización del proceso de evaluación, y
aumentan la validez diagnóstica a través de cri en
diagnósticos consensuados internacionalm e,
Se disponen distintas eval cio es
das a saber:
l. SCID
D~1-r.- .
Clínica Estructura -a
Eje 1 Del DS -IV
Cubre 9 grupos de trastornos Eje 1en 6 módu-
los [6].
2. Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacio-
nal (MINI SCID Mini International Neuropsy-
chiatric Interview) [7]. Es una entrevista hete-
roaplicada con variables dicotómicas, breve y
altamente estructurada de los principales tras-
tornos psiquiátricos de la CIE-lO y DSM-N
para ser empleado por psiquiatras y médicos
no psiquiatras después de un corto tiempo de
entrenamiento.
3. Entrevista clínica estructurada para desórde-
nes de personalidad. (SCID II The Structured
Clínical lnterview for Personality Disorders)
[8]. Es útil para el diagnóstico de los tras-
tornos de personalidad según el DSM rv. Para
diagnosticar, los rasgos deben ser persistentes
durante al menos 5 años y algunos de ellos de-
ben ser estables desde la adolescencia. Cubre
10 trastornos del Eje II + patrón depresivo +
patrón pasivo - agresivo.
4. PSE. Present State Examination (PSE). El PSE
es el antecesor de las entrevistas estructuradas
de diagnóstico. Fue desarrollado hace unos
30 años por un grupo de Inglaterra encabeza-
 El examen neur ~ _ - 89

do por .; -estudios
inrernaocca'es C:::s:c::!=:z.:.3. Presentado
en mU.cl:i.::::S':~"'=:2:::~ - es la PSE-10.
___ ~...•.•...
ción.
Una ve¡:-si!::;':¡ ¡r'!(~~rn.::.s:::;:, e 140 Ítems prin-
l-
cipal ~:::;:K~:to sobre el estado 7.4.16.
men ocolo de entrevista
'- Este ir'lY'e~±:
zra en síntomas ocurri-
s luar patrones ~ ,a:I:W%J2:11'!'!~==:!!::
'~;:rr::l.aScuatro semanas. Con
-;

puede ser ===::ari

seis amplias categorias
mo de dia~gz:·ó&iccciJO!:=-
que lo ti' lLC:~G_
S. es for Clinical Assessment in escala de crzco ¡::c::=:::::
[9].
\'et!:1C?S)'c:mailI}'
1. Soc:::.a¡~~~
CAN denominado en español
~e;a<Jlnario para la Evaluación Clínica en 2. O~·;e9cc.e5; y _~ __ =.
;~e"l.!:'O;2si<!uiatría»,
ha sido desarrollado por la
rzanízacíón Mundial de la Salud. Este sis-
se compone de un conjunto de ins
enros destinados a analizar, medir, :
cae la psicopatología y la conducta asociada
las principales alteraciones psiquiá icas

, edad adulta. Permite obtener diagn .

gún DSM IV y ICD 10 a través de un pálJC.L~o.i::.
computarizado llamado CATEGO.

I
t
¡
Otras evaluaciones han sido diseñadas para
determinadas patologías o grupos de trastor-
nos (ej: Neuropsychiatric Inventory) o bien
para establecer dimensiones de síntomas o
Estos tres indicadores reflejan aspectos diferen-
ciales de los trastornos a ser evaluados.
grupos de síntomas (ej: SCL-90).
i 7.4.15. NPI (NeuropsychiatricInventory)
En términos generales una persona que ha com-
pletado su escolaridad primaria lo puede responder
sin mayores dificultades. En caso de que el sujeto
(Cummings) [10]
evidencie dificultades en la lectura es aconsejable
El objetivo del Inventario europsiquiátrico es que el examinador le lea cada uno de los ítems en
obtener información sobre la coexistencia de psico- voz alta.
patologías en pacientes con tras omos cerebrales. El En cuanto a las escalas es importante señalar
NPI se desarrolló para ser aplicado a pacien es co ue son escalas de severidad es decir que no consti-
Enfermedad de Alzheimer •. otras demencias, . e un ínstrumen o diagnóstico en si mismo, sino
puede resultar de utilidad en Laevaluación de cam- que proporcio an un elemento más a considerar en
bios conductuales en otras alteraciones. El _¡P se el momen o de formular un diagnóstico, pero que
basa en las respuestas de un cuidador informado, cobra importancia a la hora de determinar la seve-
preferentemente que viva con el paciente. Si no se ridad del síntoma o síndrome, permitiendo también
dispusiese de un informante, este instrumento DO el seguimiento del mismo a lo largo del tratamiento.
podrá utilizarse, o deberá ser modificado. Se han desarrollado multiplicidad de escalas para
El NPI incluye diez áreas conductuales y dos diferentes síntomas y síndromes: depresión, ansie-
neurovegetativas: dad, agresión, irritabilidad, apatía, autoestima, im-
1. Items neuropsiquiátricos. pulsividad, anosognosia, etc. A la hora de elegirlas
se deben considerar los aspectos ya señalados pre-
a) Ilusiones.
viamente en cuanto a su utilidad y aplicación prác-
b) Alucinaciones.
tica.
e) Agitación/Agresión.
d) Depresión/Disforia. 7.5 Conclusión
e) Ansiedad.
La esencia de la evaluación neuropsiquiátrica re-
/) Regocijo/Euforia. side en la integración de la información obtenida en
g) Apatía/Indiferencia. cada una de las instancias, en la formulación de una
h) Desinhibición. síntesis coherente y consistente que permita estable-
i) Irritabilidad/Labilidad. cer él o los diagnósticos coexistentes. Así, proporcio-
j) Comportamiento motor aberrante. na al clínico una perspectiva amplia e integradora

90
de los problemas que presenta el paciente abriendo
múltiples opciones de abordaje de los mismos po-
tenciando los resultados terapéuticos.
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