Mg.

César Ruiz Alva - Trujillo - Perú - 2019

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

I. MOTIVO DE CONSULTA
( ) Conducta ( ) Rendimiento ( ) Lenguaje ( ) Emociones ( ) Otros
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________

II. FILIACION
Nombres y Apellidos______________________________________ Edad_____ Sexo M F
Ord Crono: ________________

Lugar y fecha de Nac ____________________________________

Domicilio____________________________________________

III. DATOS FAMILIARES

NOMBRE Y EDA OCUPACION PROFESIO LUGAR DE HORAS DE

APELLIDOS D N TARBAJO TRABAJO
PADRE

MADRE

TUTOR

Antecedentes Familiares
Enfermedad Mental ( ) Epilepsia ( ) Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Retardo mental ( )
Otros
Dificultades de lenguaje ( ) Escritura ( ) Lectura ( ) Personas Zurdas ( ) Torpeza Motora ( )
Grupo familiar Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Empleadas ( ) Otros ( )

IV. GESTACION
Fue Normal ( ) Si ( ) No

Patologías ( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias ( ) Accidentes ( )

Trastorno tiroideo
( ) Hipo o Hipertensión ( ) Anemia ( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola

( ) Edemas ( ) Hospitalizaciones ( ) Otros ( ) Ninguno

Edad de Padre____________ Madre___________

Concepción dentro del matrimonio ( ) Si ( ) No
Concepción Programada ( ) Si ( ) No
Embarazo deseado ( ) Si ( ) No
Intento de aborto ( ) Si ( ) No
Estado emocional de la madre durante el embarazo
( ) Feliz ( ) Infeliz ( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida ( ) Problemas Familiares

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( ) Problemas económicos ( ) Infeliz ( ) Otros

Medicación durante el embarazo ( ) Si ( ) No
Recetada ( ) Si ( ) No
Trabajo durante la gestación ( ) Si ( ) No
Cuantos meses?__________________________

V. PARTO
Condiciones del parto ( ) Termino ( ) Prematuro ( ) Post maduro
Tipo de parto ( ) Espontaneo ( ) Inducido ( ) Cesárea ( ) Fórceps
Lugar de parto ( ) Clínica ( ) Hospital ( ) Casa
Atendido por ( ) Medico ( ) Obstetra ( ) Matrona ( ) Otros

VI. CONDICIONES DEL NIÑO AL NACER

Lloro inmediatamente ( ) Si ( ) No Ictericia ( ) Si ( ) No
Anoxia( ) Si ( ) No
Presento dificultades
______________________________________________________________________________
____
Peso________________________ Talla____________________________
Necesito permanencia en el hospital ( ) Si ( ) No Necesito incubadora ( ) Si ( )
No
Otros_______________________________________________________________________________
________________

VII. DESARROLLO DEL PRIMER AÑO

Trabajo la madre? ( ) Si ( ) No
Con quien se quedaba el
niño?_________________________________________________________________________
__
Tuvo reflejo de succión? ( ) Si ( ) No Llorón e irritable? ( ) Si ( ) No
Tipo de lactancia ( ) Materna Tiempo?___________ ( ) Mixta Tiempo?___________ ( ) Artificial
Tiempo?____________
Hasta que edad tomo pecho de mama?______________________ a qué edad fue el
destete?________________________
Edad que empezó los alimentos
sólidos?___________________________________________________________________
Presento rechazo ( ) Si ( ) No
Actitud de los padres ante el
rechazo?____________________________________________________________________
A qué edad se sentó? ________________ A qué edad Gateo?____________ A qué edad se paro
solito?________________
Edad de los primeros pasos?______________ Edad de balbuceo? ________________ Edad del
Fraseo?________________

VIII. DESARROLLO DEL SEGUNDO AÑO

Edad del lenguaje comunicativo?______________ Edad del control vesical?_______ Edad del control
esfinteriano?________
Algún tipo de
trastorno?______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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IX. EVOLUCION
Enfermedades
importantes____________________________________________________________________
__________
Accidentes
importantes____________________________________________________________________
____________
Alergias Si ( ) No ( )
cuales?________________________________________________________________________
Sufrió separaciones de los padres? Si ( ) No ( )
________________________________________________________
Muerte de algún ser querido? Si ( ) No ( )
_______________________________________________________________

X. ESCOLARIDAD
Edad de inicio? _________ Reacción? ( ) Se adaptó ( ) Lloro ( ) Regresión ( ) Necesito
compañía
Conducta ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Rendimiento ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Relaciones ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala

XI. SITUACION ACTUAL

Duerme tranquilo ( ) Si ( ) No Necesita compañía ( ) Si ( ) No
Duerme con los padres ( ) Si ( ) No Presenta miedos o temores ( ) Si ( ) No
Presenta tics nerviosos ( ) Si ( ) No Se come las uñas ( ) Si ( ) No
Se chupa el dedo ( ) Si ( ) No Miente ( ) Si ( ) No
Come solo ( ) Si ( ) No Bebe solo ( ) Si ( ) No
Se viste y desviste solo ( ) Si ( ) No Se lava solo ( ) Si ( ) No
Se baña solo ( ) Si ( ) No Se atiende solo en el baño ( ) Si ( ) No
Hace pataletas ( ) Si ( ) No Realiza tareas domésticas ( ) Si ( ) No
Cuál es su conducta en
casa?_________________________________________________________________________
___
Cuál es su estado de ánimo y
humor?_____________________________________________________________________

XII. RELACION PADRE NIÑO

A quien se pega más? ( ) Papa ( ) Mama ( ) Otros
Quien asume la autoridad? ( ) Papa ( ) Mama ( ) Otros
Qué tipo de sanción utilizan? ( ) Física ( ) Gritos ( ) Amenazas ( ) Raciocinio ( ) Chantaje ( )
Condicionamiento
Porque lo sancionan? ( ) Conducta del niño ( ) Humor del adulto ( ) Método disciplinario ( )
Inconsistente
Actividades compartidas con el
niño______________________________________________________________________
Tiempo compartido con el
niño__________________________________________________________________________

XIII. RELACION ENTRE PADRES

Tipo de relación ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
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Existe dialogo ( ) Si ( ) No
Comparten responsabilidades en casa ( ) Si ( ) No
Otras actividades compartidas
__________________________________________________________________________
Coinciden en la educación de los hijos ( ) Si ( ) No
Coinciden en el estilo de vida ( ) Si ( ) No
Discuten frecuentemente ( ) Si ( ) No
Ha habido separaciones ( ) Si ( ) No
Ha habido infidelidades ( ) Si ( ) No
Viven juntos ( ) Si ( ) No

XIV. OBSERVACIONES EN LA ENTREVISTA

____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________

XV. OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA DEL NIÑO DURANTE LA EVALUACION

( ) Inquieto ( ) Tranquilo ( ) Distraído ( ) Atento

( ) Tímido ( ) Extrovertido ( ) Oposicionista ( )
Colaborador
( ) Callado ( ) Comunicativo ( ) Necesita compañía ( )
Autónomo
( ) Inseguro ( ) Seguro ( ) Rápido de responder ( ) Lento al
responder
( ) Impulsivo ( ) Reflexivo ( ) Alegre ( ) Retraído
( ) Inmaduro ( ) Maduro ( ) Buena Coordinación ( ) Deficiente
Coordinación
( ) Listo ( ) Poco hábil ( ) Fluidez verbal ( ) Trastorno del
lenguaje

Tujillo, de de 2019

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PSICÓLOGO