Cuestionario para la evaluación de Riesgo Ambiental

(Llenado por el cliente)

Datos generales:

Cliente:
Dirección de la oficina, fabrica y/o proyecto:

RUC:
Actividad económica:
Tipo de proyecto:

Nombre de la persona de contacto:

Teléfono de la persona de contacto:

Preguntas:

1. Es una empresa que provee de servicios y/o productos a algún proyecto que pudiera
generar impactos ambientales: ( ) Si ( ) No
2. Ámbito de acción de la empresa o proyecto: ( ) Urbano ( )Rural ( ) Costero Marino
3. Naturaleza del proyecto: ( ) Nuevo ( ) Ampliación ( ) Existente
Y/o Giro de la empresa:
4. Número de empleados:
5. Breve descripción del proyecto:

Nombre de la empresa del proyecto:

Nombre del proyecto:

6. Desechos generados en el proceso de producción, negocio y/o servicio que ofrece:

( ) Sólidos ( ) Líquidos ( ) Gaseosos ( ) Químicos
7. ¿Cuenta con estudio de impacto ambiental - EIA? ( ) Si ( ) No ( ) No Aplica
Si la respuesta es positiva indicar qué empresa la elaboró y enviar una copia.

¿La empresa a la que le provee el servicio cuenta con estudio de impacto ambiental -
EIA? ( ) Si ( ) No
Si la respuesta es positiva proporcionar copia.
8. ¿Cuenta con estudios ambientales? ( ) Si ( ) No ( ) No Aplica
Si la respuesta es positiva favor especifique si han sido presentados al organismo
correspondiente

¿La empresa a la que le provee el servicio cuenta con programas de adecuación

resultantes del estudio ambiental? ( ) Si ( ) No
9. ¿Posee permiso ambiental por los organismos correspondientes?
( ) Si ( ) En trámite ( ) No
Si la respuesta es positiva o en trámite proporcionar copia.

¿La principal empresa a la que le provee el servicio cuenta con estudios ambientales?
( ) Si ( ) No
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10. ¿Cuenta con programas de adecuación resultantes del estudio ambiental?
( ) Si ( ) No
Si la respuesta es positiva, favor detallar el programa:

¿La principal empresa a la que le provee el servicio posee permiso ambiental por los
organismos correspondientes? ( ) Si ( ) No
11. ¿Ha realizado inversiones en medidas ambientales? ( ) Si ( ) No
Si su respuesta es positiva, por favor explique en que consiste las medidas:

¿La empresa a la que le provee el servicio cuenta con medidas ambientales?

( ) Si ( ) No
Detallar:

12. ¿Qué medidas ha implementado para mejorar la seguridad laboral?

13. ¿Existe comité de seguridad y/o medio ambiente en su empresa?

14. ¿Se han realizado auditorías ambientales y/o laborales a su empresa o proyecto en el
último año? ( ) Si ( ) No

___________________________________________
Sello y firma del cliente o representantes legales

Nombre (es) : ___________________________

DNI / DI : _______________
Fecha :


Decreto Legislativo Nº635:
Artículo Nº247:El usuario de una institución bancaria, financiera u otra que opera con fondos
del público que, proporcionando información o documentación falsas o mediante engaños obtiene
créditos directos o indirectos u otro tipo de financiación, será reprimido con pena privativa
de la libertad no menor de cuatro años y con ciento ochenta a trescientos sesenta y cinco días-
multa.
Ley 26702:
Artículo Nº179: Toda información proporcionadas por el cliente a una empresa del sistema
financiero o del sistema de seguros tiene el carácter de declaración jurada.

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