INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

SIGLO XXI

GUIA DE PRACTICA CLINICA

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL
SINDROME DE MANGUITO ROTADOR
IMSS-617-13

COORDINA: DRA. MARIA DEL CARMEN MORA

ROJAS

PRESENTAN: DRA. MAYRA FLORES

R4
DRA. BIANCA MARTINEZ
R3
DRA. NANCY BRAVO
R2
ANTECEDENTES

El dolor de hombro es la
tercera causa de dolor
musculoesqueltico.

Es causa comn en la
bsqueda de atencin
mdica ya que afecta las
actividades de la vida diaria.

El origen de la lesin del

manguito rotador es
multifactorial.
OBJETIVOS
Definir la lesin del Determinar el
maguito de los tratamiento para la
rotadores lesin del maguito
Diagnostica rotador
Referencia
r y clasificar
oportuna de
la lesin del
los
sndrome
pacientes a
del
los niveles
manguito
superiores
rotador
Seleccin
oportuna Determinar
del el
tratamiento pronstico
quirrgico del
en los sndrome
pacientes
Definir las secuelas
y complicaciones
del sndrome
DEFINICIN

Manguito rotador

Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
Subescapular
 Ascenso de la cabeza humeral con el
choque secundario del manguito contra
el arco coracocromial, llegando al
atrapamiento subcromial.
DIAGNSTICO
FACTORES DE RIESGO

Mayor edad.
Diabetes Mellitus.
Artritis Reumatoide.
Movimientos de lanzamiento.
Actividades laborales con uso de maquinaria con
EII,
movimiento vibratorio repetitivo.
III
ETIOLOGIA DE LAS LESIONES DEL MANGUITO
ROTADOR
CAUSA EXTRNSECA CAUSA INTRNSECA
ATRAPAMIENTO PRIMARIO DEGENERATIVA

Forma del acromion. Edad.

Inclinacin del acromion. Hipovascularidad.
Osificacin del acromion. Desgarro intrasustancia.
Sndrome de salida torcica.

ATRAPAMIENTO SECUNDARIO TRAUMTICA

Factores capsuloligamentosos. AGUDA:

Factores traumticos. Macrotrauma.
Factores degenerativos.
Disfunciones neuromusculares. CRONICA:
Enfermedades inflamatorias. Sobrecarga
Procesos iatrognicos Fracaso de la fuerza
intencional del manguito
rotador.
REACTIVA EI
Calcificacin.
SEMIOLOGA DEL DOLOR
INICIO CRNICO
Localizacin Regiones del Hombro
Anterior
Lateral

Irradiacin A la regin del cuello.

Horario
Fenmenos que lo acompaan. Incapacidad del apoyo en el
Limitacin de la movilidad.
Nocturno
brazo lesionado.
Incapacidad de agarrar un
objeto con el brazo elevado.
Uso de la articulacin
escapulo-torcica para la
elevacin del brazo sin
aduccin.
Limitacin de la abduccin
30-60
R
Limitacin de rotacin
C
interna y externa.
EXPLORACIN FSICA

INSPECCION Paciente en bipedestacin o sentado.

Hombros descubiertos.
Postura antilgica.
Signos inflamatorios locales.

PALPACION BUSCAR PUNTOS DOLOROSOS

Articulacin Acromioclavicular.
Tuberosidad mayor o menor del humero con los
signos de friccin.
Masas musculares.
Contracturas.
Atrofias musculares.

/ R
EXPLORACION DE LOS ARCOS DE
MOVIMIENTO

0-
0-
180
180
0-
0-
180
180

0-60
0-60

0-80
0-80 0-40
0-40
SIGNOS CLINICOS ESPECIALES

MANIOBRA
DE APLEY
SUPERIOR
(SCHATCH-
TETS)

MANIOBRA
MANIOBRA DE APLEY
DE JOBE
(INFERIOR)

EII
I
SIGNOS CLINICOS
ESPECIALES
PRUEBA DEL
MUSCULO
SUBESCAPU
LAR

PRUEBA DEL EII PRUEBA DEL

MUSCULO I ARCO
INFRAESPINOS DOLOROSO
O

PRUEBA DE
PINZAMIENT
O
(HAWKINS-
KENNEDY)
 Estudios de
Gabinete
La decisin de que estudio de imagen solicitar
depender de las caractersticas de cada paciente .
RADIOGRAFA SIMPLE

Se reportan normales en
fases iniciales, descarta
fracturas, tumores o
luxaciones.

Permite observar los cambios

degenerativos en :
La proyeccin AP con
- Troquiter rotacin humeral
- Articulacin permite detectar:
acromioclavicular Esclerosis , quistes y
- Articulacin glenohumeral osteofitos
- Acromion EII
I
La proyeccin lateral La proyeccin oblicua
del supraespinoso a 30 observar si
muestra la hay espoln acromial
morfologa acromial o calcificacin del
(forma de ligamento coraco-
gancho) acromial
RESONANCIA MAGNTICA

Estndar de Oro
en la evaluacin

Puede identificar el
tendn afectado, el
tamao de la lesin ,
grado de retraccin y
roturas parciales del
manguito rotador

En roturas completas
tiene:
Sensibilidad del
100% y especificidad
del 95% E I,
III
NEUMO-ARTROGRAFA

Se debe explicar al
Es clave para paciente las posibles
establecer el complicaciones :
diagnstico al observar Reaccin alrgica
fuga del medio de
contraste Infecciones
Exposicin a radiacin
ARTROGRAFA RESONANCIA

Se usa para delimitar

la patologa y la
inestabilidad axial as Estndar de oro para
como lesiones roturas completas
anteroposteriores del
rodete.
ECOGRAFA O ULTRASONOGRAFA

Es de ayuda en las
roturas totales Su posible
cuando la lesin debilidad es ser un
se encuentra en la estudio operador
zona del tendn dependiente
supraespinoso
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es Lesin acromioclavicular
necesario
realizar
una Angina de pecho
evaluacin
clnico- Tendinitis del bicipital
radiolgica
completa Radiculopata cervical
para
descartar Problemas neurolgicos
cualquier
patologa
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Infarto al miocardio
Inestabilidad de hombro
Capsulitis adhesiva
Artritis Gleno-humeral
Subluxacin del hombro
TRATAMIENTO

La mayora puede ser tratado de forma

conservadora mediante el uso de :

AINE
S
Inyecciones de
corticoesteroides
Terapia de rehabilitacin
funcional

E
I
MEDICAMENTOS UTILIZADOS
Principio Dosis Recomendada Tiempo ( periodo de
Activo uso)
Betametasona Intra-articular 4mg de betametasona Dosis nica
en 1ml
Buprenorfina Adultos: 0.4 a 0.8 mg/da , fraccionar 1 a 2 das
en 4 aplicaciones. Mximo 1200 mg
da
Diclofenaco 100 mg al da, dosis mxima 150 mg 2 a 3 semanas
da.
Etofenamato Adultos: 1gr cada 24 hrs, hasta un 3 a 5 das
mximo de 3gr.
Indometacina 25 mg cada 8 hrs o cada 12 hrs 2 a 3 semanas
mximo.
Ketorolaco Adulto: 30 mg cada 6 hrs, dosis No mas de 4 das
mxima 120 mg/da
Metamizol Adulto: 1 gr cada 6 a 8 hrs por va 3 a 5 das
intramuscular profunda
Metilprednisol Intra-articular 40 mg Dosis nica
ona
Naproxeno 250 mg VO cada 6 hrs mximo 1250 2 semanas
TRATAMIENTO DE REHABILITACIN

Ejercicios
fisitricos

Rehabilitacin
Terapia de

Funcional
Calor local

Diatermia

Ultrasonido
Teraputico
 El dolor
despus de la
terapia fsica
puede ser
indicacin de
tratamiento
quirrgico

Ejercicios
de
Codman
Ejercicios
de
estiramie
nto
Son necesarios Hacer cambio
los programas de actividad
de prevencin laboral cuando
para el cuidado esta amerite
a largo plazo y movimientos
prevencin de que favorecen
las lesiones las lesiones de
frecuentes. hombro.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Limitacin
funcional
AVD

Sin
respuesta Dolor
rehabilitaci nocturno
n
CONTRAINDICACIONES
Evento
Patologa Quirrgic
o
Hombro Desc.
congelad metablic
o o

Infiltraci Tumoraci
n grasa n

P.
Artrosis
Infeccios
severa
o activo

Riesgo qx
>65 aos
alto
TRATAMIENTO ACORDE A EDAD

E I, III,
E IV IV
COMPLICACIONES

Edema
Infeccin de herida
Tcnica Equimosis
abierta Capsulitis adhesiva

Lesin de la cpsula
Lesin del plexo braquial
Artroscopa Lesiones de piel
Raras: Trombosis, Neumotrax,
iatrogenia

E II,
III
REFERENCIA

Valoracin
de
Valoraci tratamiento
n quirrgico
Infiltraci
Historia n
clnica
MFR
Rx
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La terapia de rehabilitacin:
Inicia con ejercicios asistidos (1er dia)
E II
Dinmicos 6 semanas (6 semanas)
Resistencia (8 semanas)
Requiere de asistencia familiar y de personal
especializado
Realizacin de ejercicios de Codman
SECUELAS

Disminucin
Cronicidad acromion-humero
Su
aparicin
depende de

Degeneracin grasa Retraccin muscular

Quirrgica: Capsulitis
adhesiva
Dolor residual, calcificacin
tendinosa
E
III
PRONSTICO

Edad
Tamao de lesin
Tiempo de evolucin Rehabilitaci
Rehabilitaci
Grado de retraccin n
n muy
muy
efectiva
efectiva en
en
Calidad de tejido lesiones
lesiones Periodo
Periodo de de
Calidad de reparacin mnimas
mnimas recuperacin
recuperacin
variable:
variable:
Recuperaci
Recuperaci
nn fsica,
fsica,
edad,
edad,
actividad
actividad
recreativa
recreativa oo
trabajo
trabajo

E III,
II
Dejaco B, Habets B, Van Loon C. Eccentric versus conventional
exercise therapy in patients with rotator cuff tendinopathy: a
randomized, single blinded, clinical trial. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2016; 16(4): 1-9

Objetivo: Comparar la efectividad de un

programa
de ejercicio excntrico con un programa de
ejercicio convencional en pacientes con hombro
doloroso
secundario a tendinopata del manguito
rotador.
MTODO
Estudio: prospectivo, aleatorizado, simple ciego
Hospital de Rinjstate (Netherlands)
Criterios de Criterios de Parmetros a
inclusin: exclusin: medir:
Dolor de por lo Inestabilidad y signo Funcionalidad: CM
menos 3 meses de aprenhesin score
Edad: 18 a 65 positivo Dolor: EVA
aos Ruptura total/parcial Arco de
Ambos gneros Calcificaciones > 4 movilidad:
2/3 pruebas mm gonimetro
clnicas positivas: Acromion tipo III Fortalecimiento
Jobe, Hawkins Bursitis muscular:
Kennedy, Neer APP de Fx o Qx previa dinammetro
de hombro
Radiculopata cervical
Capsulitis adhesiva
Enfermedades
sistmicas
Inyeccin de
esteroides 3 meses
previos.
RESULTADOS
n=41
pacientes
5=exclusin
Grupo 1 EE: total n= 36
Grupo 1 EC:
18
18
-1 por
-1 por falta
accidente
de tiempo

26 6-12 26 6-12
semanas: semanas: semanas: semanas:
CM score: CM score: CM score: CM score: 6
14.4 puntos 8.9 9.8 puntos puntos
EVA: 19.9 EVA: 15.5 EVA: 22.3 EVA: 9.4
mm mm mm mm

Del 0-6 semanas: no

significativo
Arcos de movilidad y
fortalecimiento aumentaron
pero no significativo
DISCUSIN
En la literatura no hay apoyo estadsticamente significativo para el
uso de EE

Bohn et al. Los programas de ejercicio >12 semanas son ms

benficos

Jonsson et al. Disminucin del dolor y mejora en ROM despus de

12 semanas de EE (n=9/grupo control)

Maenhout et al. No hay diferencia con EE y ET en dolor subacromial

a 12 semanas

Holmgren et al. Significancia en EE para el dolor y la funcin

(cuello, no especficos para manguito rotador)

Fortalecimiento y arcos de movilidad: baja resistencia o variable al

realizarlos/dolor
CONCLUSIN

Programa con EE a las 12 semanas: benfico para la funcin

Mejora del dolor a las 26 semanas de forma significativa

Primer estudio en investigar de forma aislada el EE con 26

semanas de seguimiento en tendinopata del manguito rotador

No es ms benfico que el EC para manguito rotador y msculos

escapulares

Programa de EE 2 veces/da es tan efectivo como el Programa de 6

ejercicios de contraccin concntrica/excntrica 1 vez/da para
tendinopata del mango rotador
Objetivo: Investigar el efecto en cuanto
a mejora del dolor y de la
funcionalidad del plasma rico en
plaquetas en pacientes con
tendinopata crnica del mango rotador
METODOLOGA
Estudio doble
N= 40 ciego
aleatorizado

Valoracin de resultados
18 a 70 aos mediante ndice de manguito
rotador de Western Ontario
Dolor 3 meses evolucin (WORC), ndice de
RM con tendinopata o rotura de discapacidad y dolor de
mango rotador hombro (SPADI), escala
Disminucin del dolor del 50% con la analgica visual (VAS), al
aplicacin de anestsicos realizar maniobra de Neer y el
intraarticulares rango de movilidad de
hombro.
n= 20 n= 20
Plasma rico en plaquetas Placebo ( inyecciones con
Realizacin de ejercicio solucin salina)
teraputico 6 semanas Realizacin de ejercicio
Evaluacin a las 3, 6, 12, teraputico 6 semanas
24 semanas y 1 ao Evaluacin a las 3, 6,12 ,
despus 24 semanas y 1 ao
despus.
RESULTADOS

Mejora en el puntaje de WORC en todas las

evaluaciones
puntos comparados con la lnea de base (P < .001).
Las puntuaciones de SPADI y VAS (dolor con
maniobra de Neer) mostraron mejoras significativas
similares en ambos grupos de tratamiento (P <
0,001)
RESULTADOS

Al comparar las mejoras con respecto a la

lnea de base, no hubo diferencias
estadsticamente significativas en la
mejora medida mediante los puntajes
entre los grupos de resultados en
cualquier momento de la evaluacin.
DISCUSIN
Pavelko en 2006 mostr buenos resultados con el PRP
en Tendinitis del codo.
La inyeccin de solucin salina provoca distensin del
espacio subacromial que podra tener un efecto
estimulante para la disminucin del dolor. La presencia
de un grupo control con solo aplicacin de ejercicio
teraputico comparando con la inyeccin de solucin
salina podra darle respuesta a la pregunta.
Desventaja de que no se aplic la inyeccin de plasma
en serie.
CONCLUSIN

En este estudio no se encontr evidencia significativa

en la mejora de calidad de vida, dolor, discapacidad y
en el rango de movilidad articular en los pacientes a los
cuales se les aplic el plasma rico en plaquetas
comparado con un grupo placebo durante un ao de
seguimiento del estudio.
ULTRASONIDO
MUSCULOESQUELTICO
El uso del ultrasonido se ha expandido en el rea
musculoesqueltica en los ltimos aos por varias
razones:
Mayor seguridad y precisin de los procedimientos
Comodidad
Disminucin de costos
Evita radiacin ionizante
Puede diferenciar entre lesiones agudas, crnicas y
variaciones anatmicas de tejido blando y articular.
Se puede guiar un procedimiento en tiempo real.
El complejo del hombro es susceptible a una
amplia gama de traumas y condiciones
patolgicas y se utiliza una amplia gama de
intervenciones para su tratamiento:
Crioterapia
Ultrasonido teraputico
Fortalecimiento,
Analgsicos orales y tpicos
Frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Terapia de ondas de choque extracorpreas
Inyecciones de corticosteroides.

Pocos han demostrado ser eficaces, en

consecuencia, se han buscado intervenciones
ms seguras y efectivas.
Con la aparicin de ultrasonidos de diagnstico
osteomuscular y secundario a la ubicacin
relativamente superficial de las estructuras
anatmicas del hombro, muchos mdicos utilizan el
ultrasonido para fines diagnsticos y de
intervencin
Estos procedimientos incluyen:
Aguja a travs del Desbridamiento y succin
tendn con el objetivo dirigido a tejido
de romper el proceso
degenerativo crnico. La angiofibroblstico.
La
tenotom
tenotom
a
a
ultrasni
percutn
ca
ea con
percutn
aguja
ea
El
La
raspado
inyeccin
percutn
de alto
eo con
volumen
aguja Con el objetivo de alterar
Mismo mecanismo que la
inyeccin de volumen, los neovasos y terminales
raspando la grasa nerviosas para disminuir
tendinosa. inflamacin.

Las intervenciones
ortobiolgicas.
Su eficacia depende de:

La habilidad del mdico que

realice la inyeccin
La enfermedad que se est
tratando
La estructura implicada
Los factores individuales del
paciente
Los diagnsticos y tratamientos
concomitantes
El inyectable utilizado.
 Se trata de una modalidad
dependiente del operador.

La experiencia clnica y el
conocimiento de la
anatoma son componentes
esenciales

Para un diagnstico
adecuado y un
procedimiento
preciso.