Caso clínico

Rev Sanid Milit Mex 2015;69:483-493.

M.M.C. José Juan Ceballos-Macías1

Acromegalia-gigantismo: reporte de M.M.C. Ana Luisa Mendizábal-Méndez2
M.M.C. Hazel G Rodríguez-Benítez3
un caso y revisión bibliográfica 1
Jefe del Departamento de Endocrinología y Medi-
cina Interna. Unidad de Especialidades Médicas de
RESUMEN la SEDENA.
2
Jefa de la Sección de Radiodiagnóstico e Imagenolo-
La acromegalia y el gigantismo provocados por adenomas hipofisiarios gía. Unidad de Especialidades Médicas de la SEDENA.
son muy raros. Su descripción está limitada a un pequeño grupo de 3
Residente de Medicina Interna, Hospital Central
casos reportados, debido a su baja prevalencia. Ambas alteraciones se Militar.
relacionan con excesiva producción de hormona de crecimiento, se
distinguen por desfiguración progresiva, afectan en igual proporción
a hombres y mujeres, y suelen diagnosticarse después de cuatro años
de su inicio, debido a su lenta evolución. El diagnóstico se establece
con criterios clínicos, pero requiere confirmarse con estudios bio-
químicos y de imagen para determinar el volumen y extensión del
adenoma. El tratamiento consiste en escisión del adenoma y reducción
de las concentraciones de hormona de crecimiento e IGF-I (factor de
crecimiento insulínico tipo 1) a sus límites de referencia. La cirugía
transesfenoidal es el tratamiento de primera elección, además de
radioterapia y medicamentos; sin embargo, aún cuando el paciente
se considera curado, permanecen secuelas. La importancia del caso
estriba en la relevancia del diagnóstico y el abordaje multidisciplinario
de la enfermedad.
Palabras clave: gigantismo, acromegalia, IGF-1, hormona de crecimiento

Acromegaly and gigantism: a case report

and literature review
ABSTRACT
Acromegaly and gigantism due to pituitary adenomas are very rare,
where description of the disease is limited to small group of cases
reported, because of its lower prevalence. Both related to excessive
production of Growth Hormone (GH), characterized by progressive
disfigurement, which affects men and women equally and is often
diagnosed four to more years later after its onset because of its slow
progression. Diagnosis is clinical but needs to be confirmed by another
biochemical and imaging studies in order to determine tumor volume
and extension. Treatment is principally focused on excising lesion and
on reducing GH and IGF-1 (Insulin-like Growth Factor) levels, to normal
values. Transesphenoidal surgery is often the first-line treatment, but Recibido: 1 de agosto 2015
radiotherapy can be used, concomitant with pharmacological treat- Aceptado: 9 de agosto 2015
ment. However, even if patients are cured, sequelaes often remain.
There´s the importance of this case, to emphasize on disease diagnosis
and multidisciplinary approach. Correspondencia:
M.M.C. Juan Ceballos-Macías
Key words: Gigantism, acromegaly, IGF-1, growth hormone. drjceballos@hotmail.com

483
 Revista de Sanidad Militar
ANTECEDENTES
Acromegalia: (griego “akros”, extremidades;
“megas” grande), término propuesto por Pierre
Marie en 1886, neurólogo francés que describió
la enfermedad por primera vez en pacientes
adultos.1 La enfermedad se relaciona con pro-
ducción excesiva de hormona del crecimiento y
se origina por un tumor hipofisiario (adenoma)
en más de 90% de los casos.
Gigantismo: la alteración se inicia durante la
infancia y pubertad. Se origina por un tipo es-
pecífico de adenoma (macroadenoma invasivo)
relacionado con hipersecreción plurihormonal,
especialmente prolactina2 y hormona del creci-
miento antes del cierre epifisiario. Los pacientes
expresan aumento exagerado de la talla y rasgos
fenotípicos de gigantismo debido a la elevada
producción de hormona del crecimiento e
IGF-1.
Epidemiología
Su prevalencia se estima en 40 a 70 casos por un
millón de habitantes y su incidencia anual es de
3 a 4 casos nuevos. El diagnóstico se establece
4 a 10 años después de iniciar el padecimiento
(promedio de 40 años de edad) y afecta a hom-
bres y mujeres por igual.3
Genética
Algunos adenomas se relacionan con expansión
clonal celular por mutaciones somáticas.4 Se ha
encontrado mutación en la proteína Gsα en más
de 40% de los adenomas somatotropos.
La mutaciones en dos sitios críticos (mutaciones
gsp) inhiben la actividad de la GTPasa, lo que
resulta en activación de la adenilciclasa.5 En la
patogénesis tiene función importante la pérdida
de heterocigocidad de los cromosomas 11, 13
y 9 (macroadenomas invasores) y la activación
484
Volumen 69, Núm. 5, septiembre-octubre 2015
del gen PTTG (gen de transformación tumoral
hipofisiaria), homólogo de la securina sobreex-
presado en tumores hipofisiarios funcionales6 y,
según el grado de sobreexpresión, se relaciona
con el tamaño del tumor y grado de invasión.
El síndrome de McCune-Albright, asociado
con displasia ósea múltiple, pubertad precoz
y manchas “café con leche” puede cursar con
acromegalia por alguna mutación que activa la
subunidad alfa de la proteína Gs.7
La acromegalia puede asociarse con hiperparati-
roidismo, tumores neuroendocrinos (gastrinoma,
insulinoma o tumor pancreático no funcional) o
adrenales en pacientes con neoplasia endocrina
múltiple tipo 1 (MEN 1), y mutaciones de línea
germinal para el gen demenina en la mayoría
de los casos.8,9
Cuando la acromegalia se asocia con hiperplasia
adrenal micronodular pigmentada bilateral y
lesiones cutáneas o mixomas cardiacos, deberá
detectarse el complejo de Carney relacionado
con mutaciones germinales de la subunidad 1-α
reguladora de la protein-cinasa A (PRKAR1A)10,11
y otras en la línea germinal AIP, y el receptor aril
hidrocarbono que interactúa con esa proteína.12
Genética en pacientes con gigantismo
Recientemente se describió en pacientes pediá-
tricos el gen X-LAG (acrogigantismo ligado a X)
por duplicación genómica Xq26.3, que aumenta
la producción de hormona del crecimiento.13 La
duplicación de GPR101 (gen que codifica para
proteína G) se encuentra sobreexpresada en pa-
cientes con lesiones hipofisiarias y se relaciona
con X-LAG en adultos con acromegalia.
CASO CLÍNICO
Paciente de 23 años de edad, soltero, con ante-
cedente de padre con litiasis renal y un familiar
Ceballos-Macías JJ y col. Acromegalia-gigantismo

de línea materna con talla máxima de 1.90 m,

sin otro antecedente de importancia.

Inició su padecimiento a los 12 años, con in-

cremento en la talla de aproximadamente 8
cm (promedio) por año hasta alcanzar los 2.08
m, asociándolo con el deporte que practicaba
(basquetbol). Posteriormente, a los 18 años de
edad notó crecimiento acral, engrosamiento de
la voz, prognatismo y diastema dentario.

Acudió a consulta por lumbalgia y a rehabi-

litación por artralgias crónicas, de donde fue
enviado al servicio de Endocrinología por sos-
pecha de acromegalia.

Se recibió por primera vez en el servicio de

Endocrinología, en la Unidad de Especialida-
des Médicas, donde se evaluó para búsqueda
intencionada de gigantismo-acromegalia, y a
la exploración física se encontraron datos po-
sitivos para acromegalia: talla de 2.08 m, peso
de 130 kg, talla blanco familiar de 1.78 m, IMC
de 30; nariz grande y ensanchada, macroglosia
incipiente, prognatismo y extremidades incre-
mentadas en sus dimensiones.

Campimetría reportada sin evidencia de he-

mianopsia ni datos sugerentes de compresión
quiasmática.

La tomografía computada de cráneo (multide-

tector con equipo de 64 cortes en fase simple y
contraste endovenoso) demostró un tumor oval,
bien delimitado, de contornos lobulados, de 1.6 x
1.8 x 2.2 cm en sus ejes craneocaudal, anteropos-
terior y transverso, respectivamente; homogéneo,
con atenuación de 46 UH en la fase simple y
de 65 UH en la fase contrastada, sin extensión
aparente hacia los senos cavernosos y estrecho
contacto con el quiasma óptico. Se encontró
remodelación de la silla turca, sin erosión de la
misma ni extensión de la lesión hacia el seno
esfenoidal (Figuras 1a y 1b).
Figura 1. Tomografía computada multicorte con equi-
po de 64 cortes en fase contrastada de silla turca en
la que se observa: a) corte coronal con incremento
de tamaño y aspecto lobulado de la glándula hipófisis
(asterisco) sin aparente compresión del quiasma óptico
(flecha blanca), b) corte sagital con ventana ósea en el
que se identifica crecimiento de la hipófisis (asterisco)
con remodelación de la silla turca (cabeza de flecha),
así como su relación con el seno esfenoidal (e).
La resonancia magnética de hipófisis se realizó
con equipo de 3 Teslas, cuyo reporte fue: tumor

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 Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Núm. 5, septiembre-octubre 2015

isointenso con sustancia gris en secuencias T1
y T2, homogéneo, de aspecto lobulado, con re-
forzamiento homogéneo en la fase contrastada,
compresión del quiasma óptico y afectación de
la arteria carótida interna izquierda (Figuras 2a
y 2b).
El cuadro clínico se caracterizó por crecimiento
acral y modificación de los rasgos faciales. Piel
engrosada en más de 70% por depósito de glu-
cosaminoglicanos y aumento del colágeno en
el tejido conectivo.
Los cambios en la piel son sugerentes de pólipos
a nivel colónico. Un tercio de los casos cursa
con enfermedad de Raynaud.
Las extremidades, los pies y las manos son
anchos, los dedos gruesos y romos. El paciente
puede referir cambio en la talla de calzado o
de anillos en los años recientes, y aumento de
talla por crecimiento excesivo de cartílago y
deformidad ósea; los estudios por radiografía
son anormales en la mitad de los casos, debido
al engrosamiento óseo de las falanges en su
porción proximal, con formación de osteofitos
(mineralización de la inserción ligamentosa), y
adelgazados en la porción distal, con incremento
en los espacios interarticulares por hipertrofia
del cartílago.14
Los rasgos faciales son característicos: nariz
ancha y grande, labios gruesos y líneas de
expresión marcadas. Frente prominente, con ten-
dencia al crecimiento mandibular, prognatismo,
engrosamiento maxilar, separación interdentaria
y maloclusión e hipertrofia del hueso nasal por la
elevada producción de hormona de crecimiento
e IGF-1; engrosamiento de la bóveda craneana,
condensación de las paredes en la silla turca e

Figura 2. Resonancia magnética de silla turca con campo de 3 Teslas en la que se identifica: A) corte coronal
en secuencia T1 sin gadolinio en el que se observa la glándula hipófisis (asterisco) aumentada de tamaño y de
aspecto lobulado, con intensidad de señal similar a la de la sustancia gris del parénquima cerebral, B) mismo
corte obtenido después de la aplicación de gadolinio endovenoso en el que se observa ligero reforzamiento
homogéneo de la lesión, se identifica que la misma involucra más del 30% de la circunferencia de la arteria
carótida interna izquierda (cabeza de flecha), en ambas imágenes se observa compresión del quiasma óptico
(flecha blanca).

486
Ceballos-Macías JJ y col. Acromegalia-gigantismo
hipertrofia de los senos paranasales (especial-
mente los frontales) y laríngea que ocasiona
engrosamiento de la voz.
Las deformaciones pueden afectar al resto del
tejido músculo-esquelético, daño en la columna
lumbar (50%), compresión radicular y osifica-
ción de las superficies vertebrales anterior y
lateral.
Es común el síndrome de túnel del carpo (sinto-
mático en 30 a 70% de los pacientes al momento
del diagnóstico), debido al edema del nervio y
de los tejidos circundantes, según la concentra-
ción de hormona del crecimiento e IGF-1, lo
que sugiere recalcar el control hormonal para
la mejoría del estado neurológico.
Puede haber síntomas de sudoración con mal
olor, de predominio nocturno; cefalea sin impor-
tar el tamaño del adenoma, mialgias y artralgias
en más de 30% de los casos (principalmente
mecánica, degenerativa y no inflamatoria),
donde las articulaciones más afectadas son las
propias de los huesos largos (rodillas, hombros,
manos, muñecas y cadera). No existe relación
con la edad de inicio ni con las concentraciones
de hormona de crecimiento o IGF-1, y es más
frecuente después de los 45 años.
También puede haber manifestaciones car-
diovasculares (hipertensión arterial sistémica)
relacionadas con la secreción de hormona del
crecimiento y la edad del paciente; el volumen
plasmático se incrementa en 10 a 40% de los
casos debido a la disfunción endotelial.15,16 El
sistema renina-angiotensina no parece relacio-
narse con la patogénesis de la hipertensión en
pacientes con acromegalia. Las complicaciones
cardiacas consisten en hipertrofia miocárdica
(tabique interventricular y pared posterior del
ventrículo izquierdo e hipertrofia concéntrica),
con o sin hipertensión arterial. El diagnóstico
se establece por ecocardiografía y estudios
con isótopos que muestran función diastólica
alterada. Son comunes las arritmias en 40%
de los pacientes por remodelación miocárdica
secundaria a fibrosis; otros casos pueden evo-
lucionar a insuficiencia cardiaca (congestiva),
con secreción persistente de hormona del creci-
miento y factores de riesgo agregados (diabetes).
El riesgo de enfermedad valvular se incrementa
con el tiempo de evolución de la enfermedad
y puede persistir aun después del tratamiento
efectivo.
Entre las complicaciones metabólicas: se in-
crementan las concentraciones de glucosa
sérica, aparecen efectos lipolíticos e hidrólisis
de triglicéridos en ácidos grasos libres y glice-
rol por exceso de hormona del crecimiento;
resistencia a la insulina hepática y periférica
(hiperinsulinemia), disminución de la masa grasa
e incremento de la masa magra.
Las manifestaciones respiratorias, como apnea
del sueño, aparecen en 80%, afectan princi-
palmente a los hombres y a quienes sufren
roncopatía, factor que contribuye a padecer
hipertensión y enfermedad cardiovascular de
origen central hasta en un tercio de los pacientes,
provocado por los cambios anatómicos man-
dibulares, crecimiento maxilar, engrosamiento
palatino y de la úvula, macroglosia e hipertrofia
de las glándulas submaxilares. Existe mejoría al
controlar la enfermedad, pero en quienes persiste
la apnea podrán requerir apoyo con ventilación
mecánica no invasiva, con presión positiva por
las noches.
Diagnóstico
1. Diagnóstico clínico. Valoración de los
cambios anatómicos y confirmación con
estudios bioquímicos.
2. Diagnóstico bioquímico. Incremento
(rango ajustado para la edad y género
según las normas) de las concentracio-
487
 Revista de Sanidad Militar
nes séricas de IGF-1, factor principal de
crecimiento dependiente de hormona del
crecimiento. La concentración de IGF-1
se eleva recíprocamente con la hormona
del crecimiento y en casos específicos
(embarazo, pubertad, pubertad tardía).
De acuerdo con el Consenso Europeo
para la Estandarización de Ensayos de
la Hormona del Crecimiento y su Cali-
bración, los resultados deben reportarse
en μg/L. Así, 1 μg corresponde a 3 UI
de somatotropina. Las concentraciones
elevadas de hormona del crecimiento
pueden encontrarse sin ninguna pato-
logía, debido a la secreción episódica
natural que varía desde indetectable,
incluso tener picos mayores de 30 μg/L
(90 mUI/L). La concentración de hormo-
na del crecimiento por debajo de 0.4
μg/L (1.2 mUI/L), con concentraciones
adecuadas de IGF-1 descarta el diag-
nóstico de acromegalia. En pacientes
con hormona del crecimiento por arriba
de 0.4 μg/L (1.2 mUI/L) y concentracio-
nes elevadas de IGF-1 deberá realizarse
curva de tolerancia a la glucosa de 75
g. Cuando la concentración más baja
de hormona del crecimiento, durante
la curva de tolerancia a la glucosa sea
menor de 1 μg/L (3 mUI/L) se descartará
el diagnóstico y si persiste mayor de 1
μg/L (3 mUI/L) se confirmará.17 Paradó-
jicamente, la carga de glucosa puede
estimular la secreción de la hormona en
10% de los pacientes con acromegalia.
Puede haber dificultad para confirmar el
diagnóstico en pacientes con caracte-
rísticas clínicas típicas de acromegalia
y concentraciones de hormona del
crecimiento e IGF-1 normales, pues
pueden corresponder a pacientes que
padecieron acromegalia y se curaron
espontáneamente por necrosis del ade-
noma hipofisiario.
488
Volumen 69, Núm. 5, septiembre-octubre 2015
3. Diagnóstico por imagen. Anteriormente
se realizaba una radiografía frontal y
lateral para valorar la silla turca, pero en
la actualidad se encuentra en desuso. La
resonancia magnética ha reemplazado a
la tomografía computada, y es el estudio
de elección para valorar cualquier tipo
de adenoma hipofisiario.
Tomografía computada. Su utilidad radica,
principalmente, en la posibilidad de detec-
tar calcificaciones en los tejidos blandos,
destrucción ósea y anatomía ósea qui-
rúrgicamente relevante.18 Constituye una
opción cuando existen contraindicaciones
para realizar la resonancia magnética
(claustrofobia extrema, pacientes con
marcapasos o antecedente de clipaje
de aneurisma cerebral). Actualmente se
encuentran en desarrollo técnicas de
tomografía computada dinámica con me-
dio de contraste que han demostrado ser
mejores que la resonancia magnética para
el diagnóstico de adenomas funcionales,
especialmente los secretores de hormona
adrenocorticotrópica.19 En la tomografía
computada de algún adenoma hipofisiario
típico es posible observar un tumor en la
silla turca de aspecto sólido, con patrón de
atenuación similar al del encéfalo (30-40
UH) y reforzamiento moderado en la fase
contrastada. Los macroadenomas miden
más de 10 mm en el eje craneocaudal, por
lo que suelen extenderse cranealmente
a través del diafragma selar, y en el pla-
no coronal les confiere una morfología
en “ocho” o en “muñeco de nieve”. La
calcificación es rara, suele observarse re-
modelación con o sin erosión de la misma.
Los macroadenomas secretores protruyen
o se expanden hacia el seno cavernoso
con mayor frecuencia que los adenomas
no secretores.20,21 Los adenomas atípicos
suelen tener extensión supra e infraselar,
e invaden el seno cavernoso en la mayoría
Ceballos-Macías JJ y col. Acromegalia-gigantismo
de los pacientes. En estos casos se observa
atrapamiento del segmento intracavernoso
de la arteria carótida interna de más de
30% de su diámetro, extensión del tumor
lateral al aspecto superior de la arteria
carótida interna o interposición de tejido
anormal entre la pared lateral del seno
cavernoso y el mencionado vaso. 22,23
En raras ocasiones pueden encontrarse
adenomas ectópicos en el seno esfenoi-
dal, con características similares a las
descritas, sin evidencia de relación del
tumor con la glándula hipófisis.24 Entre
los diagnósticos diferenciales, el más
común es el meningioma. En este caso la
glándula hipófisis suele diferenciarse de
la lesión, casi siempre es visible una cola
dural, la lesión es hiperdensa en la fase
simple y se refuerza intensamente en la
fase contrastada. Otro diagnóstico diferen-
cial es el craneofaringioma papilar, cuyas
lesiones son generalmente quísticas y es
posible detectar áreas de calcificación. Los
diagnósticos menos frecuentes incluyen
al carcinoma hipofisiario (una alteración
rara e indistinguible del adenoma) y las
metástasis hipofisiarias, en las que es
más común la destrucción ósea de la silla
turca.25
• Resonancia magnética. Es el estudio
de elección para la evaluación de la
glándula hipófisis, debido al contras-
te superior de los tejidos blandos y
la ausencia de radiación ionizante,
además, permite diferenciar entre
adenohipófisis y neurohipófisis,
la primera es isointensa en las se-
cuencias T1 y T2, y la segunda es
hiperintensa en la secuencia T1 e
hipointensa en las secuencias T2.26
Los adenomas hipofisiarios se ob-
servan como lesiones isointensas a
la sustancia gris en las secuencias
T1 y T2 sin contraste, pueden obser-
varse zonas heterogéneas en caso de
degeneración quística o hemorragia.
En la secuencia T1 con gadolinio
los componentes sólidos muestran
reforzamiento moderado a inten-
so.27 La resonancia magnética en
campos de 3 Teslas es superior para
la evaluación del tallo hipofisiario,
importante en la detección de lesio-
nes infundibulares.3 La resonancia
magnética puede utilizarse para estu-
diar la expansión supraselar y lesión
al quiasma óptico, mismo que puede
comprimirse o desplazarse. La inva-
sión al seno cavernoso es difícil de
diagnosticar conforme el adenoma
se expande lateralmente y el único
signo indiscutible de invasión al seno
cavernoso se expresa cuando la caró-
tida interna aparece completamente
rodeada por el adenoma. La ausencia
de signos que indiquen adenoma en
la resonancia magnética sugiere que
la acromegalia es secundaria a secre-
ción ectópica de hormona liberadora
de hormona del crecimiento.
1. Otros estudios. Cuando el adenoma se
extiende puede comprimir el quiasma
óptico, resultar en alteraciones visuales
que comienzan en la periferia de los
cuadrantes superiores y evolucionar a
hemianopsia bitemporal. La compresión
persistente puede provocar ceguera, por
lo que deben valorarse de los campos
visuales.
Tratamiento
Se requiere tratamiento multimodal para el
control de la acromegalia, mediante supresión
de la secreción de hormona del crecimiento,
reducción de la concentración de IGF-I, control
del crecimiento tumoral y de los síntomas, dis-
minución de los signos clínicos y prevención de
489
 Revista de Sanidad Militar
otras comorbilidades. El tratamiento quirúrgico,
farmacológico y de radioterapia son los más
prescritos, pues se han establecido por estatu-
tos y guías para el tratamiento del paciente con
acromegalia y sus complicaciones.
Cirugía como tratamiento de primera línea. La
escisión tumoral, generalmente transesfenoidal,
es el método más rápido para disminuir las
concentraciones de hormona del crecimiento e
IGF-I en pacientes con acromegalia, logrando
normalizarlas en 40 a 70% de los casos según el
tamaño del tumor (los microadenomas son más
susceptibles de curación).
El objetivo de la cirugía es equilibrar la resección
máxima del tumor y la preservación de la función
secretora hipofisiaria normal, donde 70% de los
pacientes con adenomas menosres de 10 mm
(microadenomas), bien circunscritos, logran un
buen control bioquímico posquirúrgico a largo
plazo;28,29 desafortunadamente, incluso 60% de
los adenomas secretores de hormona del creci-
miento son invasores al momento de establecer
el diagnóstico y los resultados son menos favo-
rables, aun con la cirugía, con aproximadamente
50% de éxito.
Los marcadores de remisión posquirúrgica inclu-
yen: control bioquímico, resonancia magnética
dentro de los parámetros de normalidad y estar
libre de recurrencia el mayor tiempo posible.
Los pacientes con gigantismo requieren tra-
tamiento riguroso para lograr una rápida y
sostenida disminución de la secreción de hor-
mona del crecimiento, además de la resección,
ablación y control tumoral. En estos pacientes
los adenomas suelen ser grandes, invasivos y
asociados con secreción inapropiada de otras
hormonas, especialmente de prolactina. Según
las Guías de Práctica Clínica para el Trata-
miento de Acromegalia (2014), se requiere la
combinación de tratamientos, incluso más de
490
Volumen 69, Núm. 5, septiembre-octubre 2015
un procedimiento quirúrgico en pacientes con
gigantismo, además de fármacos y radioterapia.30
Algunas determinantes de remisión quirúrgica in-
cluyen: experiencia del neurocirujano, y tamaño y
grado de invasión del tumor. Las complicaciones
asociadas con el procedimiento son: hemorragia
local, diabetes insípida, infección y deficiencia de
otras hormonas hipofisiarias. Cuando la cirugía
falla o está contraindicada se ofrece radioterapia
o tratamiento farmacológico (Figura 3).
Radioterapia. Este método es externo y centrado
en el tumor, con una dosis promedio total de
50 Gy, administrada en 25 sesiones. Se ha de-
mostrado que disminuye las concentraciones de
hormona del crecimiento por debajo de 2 μg/L
(6 mIU/L) y controla las de IGF-I en la mayoría
de los pacientes a 7 años de seguimiento; con
el seguimiento a 10 años se obtienen valores
normales de IGF-1 en más de 70% de los pa-
cientes. La radioterapia muestra grados variables
de insuficiencia hipofisiaria después de 10 a 15
años de su indicación. Entre las complicaciones
se encuentran radionecrosis y neuropatía óptica,
incluso riesgo elevado de evento vascular cere-
bral, en algunos casos después de varios años
de su administración.31
Tratamiento farmacológico
Agonistas de dopamina
• Bromocriptina: disminuye los síntomas
y las concentraciones de hormona del
crecimiento.
• Cabergolina: es más efectiva que la bro-
mocriptina.
Análogos de somatostatina:
Suprimen la secreción de hormona del creci-
miento al unirse con receptores de somatostatina,
con efecto antisecretor y antitumoral.
Ceballos-Macías JJ y col. Acromegalia-gigantismo

Tratamiento de la acromegalia

Consideraciones
Cirugía por resección transesfenoidal Gran parte de tumor irresecable,
(Primera elección) sin compresión quiasmática
Paciente no apto para cirugía

Enfermedad persistente Citorreducción

Remisión
(Cirugía incompleta)
Tratamiento médico

Hormona del Análogos de Agonistas dopaminérgicos

crecimiento e IGF-I somatostatina (AD) PEGVISOMANT
Considerar curva de (SRL) (enfermedad moderada)
tolerancia a la glucosa

Respuesta clínica y bioquímica a dosis máximas

Considerar terapia combinada
Sin respuesta clínica ni bioquímica
RMN
Considerar monoterapia alternativa
(datos clínicos y bioquímicos
de recurrencia)

Terapia inefectiva o
poco tolerada
El tratamiento con radioterapia
puede considerarse en cualquier
momento posterior a una resección
incompleta del adonoma. Considerar radioterapia

Figura 3. Algoritmo para el tratamiento de pacientes con adenomas hipofisiarios.

• Octreótida (Sandostatin®): se prescribe Antagonista del receptor para hormona del

por vía subcutánea en dosis de 100 a 200
μg, dos o tres veces al día.
• Lancreótida (Somatuline ®) de libera-
ción prolongada. Se indica por vía
intramuscular cada 10 a 14 días, se-
gún la concentración de hormona del
crecimiento. Existe una presentación
subcutánea profunda que se administra
cada 28 días, a dosis de 60, 90 y 120 mg.
Concentraciones séricas de hormona del creci-
miento e IGF-1.
crecimiento: compite con la hormona del cre-
cimiento endógena por su receptor y bloquea
la producción periférica de IGF-1. El objetivo
no es el adenoma hipofisiario; por lo tanto, la
hipersecreción persiste durante la administración
del medicamento (Figura 4).
• Pegvisomant (Somavert®). Se prescribe
por vía subcutánea en 10, 15 o 20 mg/
día. La concentración de IGF-I se consi-
dera un biomarcador de la eficacia del
medicamento. El fármaco es eficaz para

491
 Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Núm. 5, septiembre-octubre 2015

Tratamiento de primera linea posterior a cirugía

· LRS (ocreótida o lanreótida de acción prolongada)
· AD (cabergolina), puede considerarse si IGF-I es <2 X
límite superior normal

Buen control Respuesta parcial Sin respuesta

Reducir dosis LRS o Incrementar dosis LRS o

aumentar intervalo entre disminuir intervalo entre LRS + Pegvisomant Cambiar a Pegvisomant
dosis dosis

Buen control Sin respuesta Buen control

LRS + Pegvisomant Aumentar dosis de Reducir dosis de

LRS + Agonista dopaminérgico Pegvisomant y/o Pegvisomant y/o
LRS y monitorización Pegvisomant + agonista Pegvisomant + agonista aumentar intervalo
de IGF-I dopaminérgico dopaminérgico entre dosis

Figura 4. Algoritmo para manejo de los pacientes con acromegalia posterior a cirugía o aquellos en quienes se en-
cuentra contraindicada. Abreviaturas: LRS, ligando de receptor para Somatostatina; AD, agonista dopaminérgico.

el control glucémico en pacientes con
diabetes. Pegvisomant ha demostrado
normalizar las concentraciones de IGF-I
y limitar el crecimiento en pacientes con
gigantismo hipofisiario, además de ser
seguro y bien tolerado. De acuerdo con
las guías se recomienda la resonancia
magnética para evaluar el tamaño del
tumor en los pacientes que reciben este
medicamento.
REFERENCIAS
1. Nabarro JD. Acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf) 1987;26:481-
512.
2. Ezzat S, Forster MJ, Berchtold P, Redelmeier DA, Boerlin V,
Harris AG. Acromegaly. Clinical and biochemical features
in 500 patients. Medicine 1994;73:233-40.
3. Melmed S. Acromegaly. In: Melmed S, Malden M. The Pi-
tuitary. 1st ed. Oxford: Blackwell Science Inc, 2002;419-54.
4. Herman V, Fagin J, Gonsky R, Kovacs K, Melmed S. Clonal
origin of pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab
1990;71:1427-30.
5. Vallar L, Spada A, Giannattasio G. Altered Gs and adenylate
cyclase activity in human GH-secreting pituitary adenomas.
Nature 1987;330:566-568.
6. Vlotides G, Eigler T, Melmed S. Pituitary tumor-transfor-
ming gene: physiology and implications for tumorigenesis.
Endocr Rev 2007;28:165-186.
7. Chanson P, Salenave S, Orcel P. McCune-Albright syndro-
me in adulthood. Pediatr Endocrinol Rev 2007;(Suppl
4):453-463.
8. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, Bilezikian JP, Beck-Peccoz P,
Bordi C, et al. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN
type 1and type 2. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5658-
5671.
9. Vergès B, Boureille F, Goudet P, Murat A, Beckers A, Sasso-
las G, et al. Pituitary diseasein MEN type 1 (MEN1): data
from the France-Belgium MEN1 multicenter study. J Clin
Endocrinol Metab 2002;87:457-65.
10. Kirschner LS, Carney JA, Pack SD, Taymans SE, Giatzakis
C, Cho YS, Cho-Chung YS, Stratakis CA. Mutations of the
gene encodingthe protein kinase A type I-alpha regulatory

492
Ceballos-Macías JJ y col. Acromegalia-gigantismo
subunit inpatients with the Carney complex. Nat Genet
2000;26:89-92.
11. Bertherat J. Carney complex (CNC). Orphanet J Rare Dis
2006;1:21.
12. Vierimaa O, Georgitsi M, Lehtonen R, Vahteristo P, Kokko
A, Raitila A, et al. Pituitary adenoma predisposition
caused by germline mutations in the AIP Gene. Science
2006;312:1228-1230.
13. Trivellin G, Daly AF, Faucz FR, Yuan B, Rostomyan L,
Larco DO, et al. Gigantism and acromegaly due to Xq26
Microduplications and GPR101 Mutation. N Engl J Med
2014;371:2363-2374.
14. Lieberman SA, Bjorkengren AG, Hoffman AR. Rheumatolo-
gic and skeletal changes in acromegaly. Endocrinol Metab
Clin North Am1992;21:615-631.
15. Kamenicky P, Viengchareun S, Blanchard A, Meduri G,
Zizzari P, Imbert-Teboul M, et al. Epithelial sodium channel
is a key mediator of growth hormone-induced sodium re-
tention in acromegaly. Endocrinology 2008;149:3294-305.
16. Maison P, Demolis P, Young J, Schaison G, Giudicelli JF,
Chanson P. Vascular reactivity in acromegalic patients:
preliminary evidence for regional endothelial dysfunction
and increased sympathetic vasoconstriction. Clin Endocri-
nol 2000;53:445-51.
17. Kreutzer J, Vance ML, Lopes MB, and Laws ER. Surgical
management of GH-secreting pituitary adenomas: an
outcome study using modern remission criteria. J Clin
Endocrinol Metab 2001;86:4072-4077.
18. Chaudhary V, Bano S. Imaging of the pituitary: Recent ad-
vances. Indian J Endoc Metab 2011;15(Suppl3):S216-S223.
19. Kinoshita M, Tanaka H, Arita H, Goto Y, Oshino S, Watana-
be Y, et al. Pituitary-targeted dynamic contrast-enhanced
multisection ct for detecting mr imaging–occult functional
pituitary microadenoma. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36-
904-908.
20. Khan AN, Turnbull I, James A, Munusamy S, Al-Okaili R.
Pituitary adenoma imaging. Medscape 2014. [En línea].
Dirección URL: <http://emedecine.medscape.com/
article/343207-overview#showall>.
21. Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, et al. Comparison of growth
hormone-producing and non-growth hormone-producing
pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic
correlation. Radiology 2003;228(2):533-538.
22. Zada G, Woodmansee WW, Ramkissoon S, Amadio J,
Nose V, Laws ER. Atypical pituitary adenomas: incidence,
clinical characteristics, and implications. J Neurosurg
2011;114(2):336-44.
23. Abdel-Razek AAK, Castillo M. Imaging lesions of the ca-
vernous sinus. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:444-452.
24. Yang BT, Chong VFH, Wang ZC, Xian JF, Chen QH. Sphenoid
sinus ectopic pituitary adenomas: CT and MRI findings. BJR
2010;83(987):218-224.
25. Di Muzio B, Weerakkody Y. Pituitary macroadenoma. Radio-
pedia.org. [En línea]. Dirección URL: <http://radiopaedia.
org/articles/pituitary-macroadenoma-1>.
26. Yousem DM, Grossman RI. The requisites: neuroradio-
logy. [En línea]. Dirección URL: <http://www.ajnrblog.
org/2010/07/08/the-requisites-neuroradiology/>.
27. Pisaneschi M, Kapoor G. Imaging the sella and parasellar
region. Neuroimaging Clin North Am 2005;15(1):203-219.
28. Melmed S, A. Colao, Barkan A, Molitch M, Grossman AB,
Kleinberg DD. Clemmons D, et al. Guidelines for acro-
megaly management, an update. J Clin Endocrin Metab
2009;94(5):1509-1517.
29. Laurence K, Laws ER, Melmed S, Molitch ME, Murad MH,
Utz A, et al. An Endocrine Society Clinical Practice Gui-
deline. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(11):3933–3951.
30. Biermasz NR, van Dulken H, Roelfsema F. Ten-year follow-up
results of transsphenoidal microsurgery in acromegaly. J
ClinEndocrinol Metab 2000;85:4596-602.
31. Nomikos P, Buchfelder M, Fahlbusch R. The outcome of sur-
gery in 668 patients with acromegaly using current criteria
of biochemical ‘cure’. Eur J Endocrinol 2005;152:379-387.
493