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CRÍTICOS
GUÍA DE IMPLEMENTACIÓN
Las empresas del ICMM se comprometen a garantizar el bienestar de los trabajadores, las
comunidades y sus familias. Si bien la minería es una actividad intrínsecamente peligrosa, esto no
significa que los accidentes sean inevitables. Seguridad y Salud deben estar en el centro de todas
las operaciones y procesos.
Las muertes e incidentes catastróficos continúan ocurriendo, pero las compañías miembros del
ICMM reconocen que esto es inaceptable y creen que el objetivo de cero fatalidades es alcanzable.
Esta nota es una continuación, y fue diseñada para ser leída en paralelo a la guía de gestión de
controles críticos en salud y seguridad publicada por ICMM en abril de 2015. Esta proporciona
orientación práctica adicional en la prevención de los eventos de corte más serio de salud y
seguridad y utiliza estudios de caso para demostrar el enfoque GCC, ofreciendo acciones para lograr
los resultados esperados dentro de cada paso.
Desde el lanzamiento de la primera guía, nos hemos encantado con el alto nivel de aceptación del
enfoque GCC entre las compañías pertenecientes al ICMM y otras compañías dentro de la industria
minera y metalúrgica. Nos gustaría agradecer a nuestros miembros por el apoyo y guía que han
proporcionado durante el desarrollo de este trabajo
Continuamos alentando a quienes han implementado la GCC, a que nos proporcionen otros
ejemplos de buenas prácticas que podamos compartir en futuros documentos o a través de otras
actividades de intercambio de conocimientos.
Tom Butler
CEO (Director Ejecutivo), ICMM
Parte 1 cubre:
Parte 2 Cubre: particulado diésel. Sin embargo, no todos Definir el desempeño requerido de
los EMIs implican eventos repentinos, por los controles críticos (Paso 5) – lo que
Una guía paso-a-paso que usa
ejemplo, los EMIs pueden también incluir el control crítico debe realizar para
estudios de caso de salud y
la exposición potencial de grupos de prevenir el evento que ocurre.
seguridad para demostrar el
trabajadores a agentes carcinogénicos u Decidir qué necesita ser verificado o
enfoque. El documento entrega
otros a niveles dañinos sobre un período chequeado (Paso 5) para asegurar
acciones para lograr los objetivos
prolongado. Todos estos tienen el que el control crítico está trabajando
esperados dentro de cada paso.
potencial de causar múltiples muertes como debe
pero también pueden afectar la viabilidad Asignar responsabilidades para
¿Qué es el proceso de gestión de que cursa un negocio. En otras palabras, implementar el control crítico -
controles críticos? ellas representan un riesgo material para ¿Quién debe hacerlo funcionar?
el negocio. LA prevención de EMIs (Paso 6)
El proceso GCC (Ver Figura 1) es un
requiere atención específica en los niveles Reportes en el desempeño del
método práctico de mejora de control
más altos de una organización junto a control crítico (Paso 8).
gerencial sobre los eventos raros pero
otros riesgos materiales para el negocio.
potencialmente catastróficos, centrándose
El Enfoque GCC está basado en:
en los controles críticos. Este tipo de
eventos son llamados eventos materiales
Tener claridad en los controles que
indeseados [Material Unwanted Events]
realmente importan: controles
(MUEs)(EMIs)]. Ejemplos de EMIs en la
críticos (Paso 4)
industria minera incluyen fuegos
subterráneos, explosiones de polvo de
carbón y sobreexposición a material
Suposición 1
Suposición 2
Suposición 3
Suposición 4
Gestionando la salud, seguridad y llevaría a cabo una priorización de los ¿Qué es diferente acerca del enfoque de
medioambiente en industrias de alto resultados del análisis de brecha antes de gestión de controles críticos?
riesgo desarrollar un plan para implementar los
La GCC también se enfoca en los
requisitos para adoptar el sistema.
Hay una larga historia de embarques en controles específicos para prevenir o
programas para mejorar el control Esto es comúnmente recomendado y minimizar un MUE (Evento material
gerencial sobre incidentes mayores en conocido como el enfoque ortodoxo. No indeseado). Esto puede establecer un
una gran variedad de industrias. Las obstante, hay escasa orientación fuerte sistema de GCC más rápido y más
iniciativas de mejora más grandes han entregada sobre cómo hacer esto, a eficientemente que otros métodos
seguido de manera típica grandes diferencia de los requisitos impuestos. Si apuntados previamente. Cualquier
desastres y han involucrado la bien este enfoque es completamente programa de cambio gerencial necesita
construcción sobre ideas preexistentes y válido, esto puede resultar en acciones de “victorias rápidas” para demostrar que el
programas que no han recibido suficiente un relativamente alto nivel con impacto cambio funciona. El enfoque GCC se
apoyo antes de los incidentes. En Europa, limitado en las prácticas de la centra en lograr acciones más prácticas y
el incidente de Seveso de 1976 condujo a organización. Esto incluye un impacto visibles para los controles críticos.
un cambio regulatorio a lo largo de todo limitado en la gestión de los controles
Esto aumentará la probabilidad de que el
Europa involucrando un tipo de estudio críticos. Por ejemplo, si alguien determina
cambio en énfasis para una organización
de seguridad que ha influenciado sistemas en la compañía que la gestión de los
(Por ejemplo mantener las ganancias en
regulatorios alrededor del mundo. El sistemas de comunicación operacionales
seguridad personal, mientras se mejora el
desastre de Alexander Kielland y Piper necesita mayor trabajo para cumplir con
control gerencial sobre los EMIs) pueda
Alpha en el Mar del Norte en el 1980, tuvo las guías del instituto de energía, entonces
ser prolongado.
un impacto similar pero más limitado en el trabajo de mejora en una compañía
el énfasis extractivo del petróleo sobre la debería enfocarse en esto. Este es un El enfoque GCC se centra en:
gestión de eventos materiales. tema importante y sin duda entregará
Identificar qué controles son
Recientemente, el desastre de BP Ciudad recompensas en el tiempo. Aún es difícil
necesarios (muchos controles estarán
de Texas en América en el 2005 y la ver como esto mantendrá el interés de la
posicionados de antemano)
explosión del terminal de petróleo de primera línea en los controles críticos, ni
Identificar los controles críticos
Buncefield en Gran Bretaña durante el como ayudará a comenzar y mantener un
Asegurar que supervisores y gerentes
mismo año, han estimulado una mayor programa para mejorar los controles
están monitoreando los controles
atención en los EMIs. Estos incidentes han críticos.
críticos para verificar que están
conducido al desarrollo de un amplio Enfoques similares entregando en la práctica lo que se
rango de guías y estándares. Los Ejemplos supone que deberían otorgar.
incluyen: También ha habido algunos enfoques
para gestionar los riesgos mayores que
Enfoque de 20 elementos del están específicamente enfocados en los
centro para la seguridad de los “controles críticos”, aún si el término no
procesos químicos, ha sido utilizado.
20 elementos, Instituto de energía
(2010) Por ejemplo, en Gran Bretaña las
regulaciones de instalaciones en altamar,
Enfoque típico en mejorar salud, 1992 (Cubierta de seguridad), y
seguridad y medio ambiente en posteriormente las regulaciones de las
industrias de alto riesgo. instalaciones de altamar, 1995 (Prevención
Un enfoque tradicional para implementar de fuego y explosiones y respuestas de
un acercamiento enfocado en los emergencia) creadas después del desastre
controles involucraría de forma típica de Piper Alpha en 1988, introdujeron el
seleccionar un marco confiable de gestión concepto de Elementos Críticos de
de seguridad del proceso (como el Seguridad [SCE](ECS) (Similares a la idea
programa de 20 elementos del instituto de controles críticos orientativos del
de energía mencionado previamente) y ICMM). Estas regulaciones también
conducir un “Análisis de brecha”. Esta introdujeron un requisito regulatorio para
tarea evalúa la situación actual de la un proceso de examinación de
compañía e identifica las áreas en un condiciones y desempeño de los ECSs.
sistema de gestión de la compañía donde
se necesita trabajo adicional para alcanzar
los requerimientos del marco escogido. Se
¿Por qué es necesario un enfoque en Utiliza método bowties, que entrega La concentración en los controles y la
los eventos materiales indeseados una imagen simple y fácil de vigilancia de los EMIs permite una
(EMIs)? entender de los enlaces entre el EMI, Mejor gobernabilidad y toma de
Muchas compañías han mejorado su como puede ser causado, y el control decisiones.
desempeño en seguridad de acuerdo a la crítico para prevenir que ocurra y
frecuencia de accidentes con tiempo minimizar las consecuencias si llega a Personal y cultura
perdido y otros indicadores similares, sin ocurrir. El enfoque GCC respalda el desarrollo de
embargo, los EMIs como los accidentes Documenta los controles críticos en una efectiva cultura de seguridad. La GCC
fatales, eventos catastróficos menos un formato simple, haciendo enfatiza la importancia de la
comunes y exposiciones de salud explícito el desempeño requerido de implementación efectiva de los controles
significativas pueden seguir ocurriendo. ellos, como será verificado y quien es críticos. En otras palabras, se enfoca en
Investigaciones de accidentes que son responsable por ellos. prácticas importantes que previenen o
EMIs para las compañías, incluyendo Entrega una forma de medición de la minimizan los EMIs. Un enfoque en las
fatalidades y accidentes catastróficos “salud” o desempeño de los prácticas o “como hacemos las cosas
menos comunes, muestran de manera controles críticos – conocer la salud aquí” es una manera aceptada de
típica que los controles conocidos para los de los controles otorga un desarrollar y sostener una cultura de
riesgos identificados no fueron mecanismo para permitir una seguridad efectiva. Como Andrew Hopkins
efectivamente implementados en la gobernabilidad más efectiva de los ha señalado, una cultura de seguridad
práctica. Esta es la razón para centrarse en riesgos materiales en la actividad. efectiva es necesaria para hacer que los
los controles críticos que es defendida por Entrega un entendimiento claro de sistemas de seguridad funcionen¹.
el enfoque GCC. los controles necesarios para
Muchos de los sistemas y planes ubicados gestiona los EMIs a lo largo de todos
para prevenir EMIs están a menudo los niveles de la organización.
establecidos en un voluminoso y complejo Las compañías también han comunicado
sistema de gestión en seguridad, planes otros beneficios, los cuales incluyen:
Un mejor entendimiento de los
de gestión de riesgos y procedimientos.
controles críticos nos ha conducido a
Pueden ser difíciles de implementar y
interacciones de “liderazgo visible”
pueden convertirse en “Adornos de
más productivas y perspicaces entre
estanterías”. La experiencia también
los gerentes y la fuerza laboral.
sugiere que estos sistemas y planes
carecen de claridad en los controles que
Esto sucede porque los documentos
son realmente críticos e importantes. La
producidos como resultado de la
clave para el enfoque GCC es concentrarse
implementación del enfoque GCC,
en los controles críticos, claramente
por ejemplo los diagramas bowtie
descritos, monitoreados y reportados.
(Pasos 3 y 4) y los compendios de
Mucha información prexistente detallada
información de controles críticos
en los planes de gestión, evaluaciones de
(Paso 5), facilitan el tener discusiones
riesgos entre otros es aún necesitada. Esto
significativas. Los altos directivos
entrega mucho material de referencia
ahora tienen de detalle de hacer
para permitir que el enfoque GCC sea preguntas de buena calidad acerca
implementado. de los controles críticos, aún si la
materia está fuera de su experticia.
¿Cuáles son los beneficios de Un enfoque en los controles ha
implementar el enfoque de gestión de llevado a mejores mantenciones y
controles críticos? mejora en la integridad de los
Al adoptar el enfoque GCC, podemos activos. Esto ha resultado en la
reducir el riesgo de un MUE o EMI. Esto reducción de tiempos de inactividad
porque el enfoque GCC: y costos de mantención reducidos.
Se centra en un número menor y Gestionar activamente los riesgos de
más manejable de controles de un EMI también gestiona el riesgo de
riesgos – los controles críticos daño en la reputación.
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1 Fuente: A. Hopkins, Safety, Culture and Risk: The Organisational Causes of Disasters, Sydney, New South Wales, CCH Australia, 2005.
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2 Las lecciones aprendidas son solo realmente aprendidas cuando una organización aplica las lecciones y cambia procesos y conductas,
Y los resultados de los cambios pueden ser medidos. Hasta que esto esté hecho, las lecciones no son efectivamente aprendidas pero son
estrictamente lecciones habladas que deben ser aprendidas
El enfoque GCC.
La parte 2 tiene los siguientes Esta experiencia sugiere que no hay una
componentes principales: manera correcta de aplicar el enfoque de
GCC. Las empresas tendrán que adaptar el
• una guía paso a paso (Pasos 1-9) enfoque descrito aquí para adaptarse a las
• un ejemplo práctico para cada paso circunstancias en las que operan.
usando la empresa ficticia East Coast Coal
East Coast Coal
(ECC) como vehículo para ilustrar cómo se
puede implementar el proceso de GCC La parte 2 utiliza un caso práctico para
(ver más abajo para la introducción) ilustrar la aplicación de cada paso. El
estudio de caso trata de una empresa
• bowties - uno para un EMI de seguridad
ficticia, East Coast Coal, que está
(fuego subterráneo y explosión de polvo
implementando el enfoque GCC. Hay dos
de carbón) y el otro para un EMI
EMI, uno representa un evento de salud y
relacionado con la salud (sobreexposición
el otro un caso de seguridad.
a material partículado diésel) - cada
bowtie se presenta dos veces: primero con
una muestra de los controles presentados
y en segundo lugar con los controles
críticos identificados.
Al implementar el proceso de GCC, una
persona no va a tener todo el
conocimiento necesario para completar el
proceso. Cuando sea necesario, realizar
talleres o formar un grupo de trabajo con
el personal que tienen el conocimiento y
la experiencia apropiada. Considere el uso
de expertos externos si es necesario.
East Coast Coal (ECC) es una empresa de el encargado de ventilación de una de las Sin embargo, también se compartieron
minería del carbón, con operaciones en minas subterráneas, el gerente de otras opiniones. Los conatos de accidente
varios países. Estas operaciones son una ingeniería, el gerente de HSE, gerente de que podrían haber dado lugar a
combinación de la minería subterránea y operación en minas y un director de acontecimientos graves, que
de rajo abierto. ECC cuenta con 4.000 análisis de riesgo. afortunadamente no alcanzaron su
empleados en sus operaciones máximo potencial, fueron descritos.
Reunión interna del personal
internacionales. La empresa ha sido objeto También se señaló que había poca o
experimentado para discutir EMIs
de un cambio en el liderazgo tras el ninguna conexión entre una baja tasa
reciente retiro del CEO. El Gerente de operaciones se reunió con TFACTP y la probabilidad de un accidente
el personal experimentado explicó el mortal o grave. Se discutió que un
ECC quiere implementar una nueva
trasfondo de la reunión. El director historial de seguridad aéreo no es juzgado
estrategia para controlar mejor los riesgos
general había sido informado sobre el por la seguridad y salud ocupacional
operacionales. La administración ha
desastre de la mina Upper Big Branch en (SSO) de los trabajadores de la zona de
evaluado y explorado otras estrategias de
América y el desastre de Pike River en operaciones y los manipuladores de
seguridad en el pasado. Un intento de
Nueva Zelanda. El director general equipaje, sino que por la operación
mejorar la seguridad carecía de impulso y
preguntó a los miembros del equipo de exitosa de la aeronave. Una baja tasa de
requería más recursos de lo esperado.
liderazgo si tal evento podría ocurrir en lesiones en la espalda para los
También se centraba principalmente en
sus operaciones. Hubo una respuesta manipuladores de equipaje no significa
los accidentes fatales y lesiones con
mixta. Algunos miembros del equipo de que sus procedimientos de
pérdida de tiempo, que son importantes,
liderazgo pensaban que no, pero otros no mantenimiento de aeronaves están en
pero no abordaba adecuadamente los
estaban tan seguros. Un miembro del orden. Alguien más en la mesa citó de una
riesgos de salud y seguridad menos
equipo de liderazgo señaló que si esa revista de S&SO, "La implementación de
comunes tales como accidentes fatales
misma pregunta se hubiese hecho en la gestión de seguridad es en gran
múltiples e incluso eventos catastróficos
aquellas empresas que se vieron afectadas medida ineficaz porque... los sistemas
inusuales.
por grandes desastres, antes de que el documentados son demasiado complejos
La alta dirección está consciente de los incidente ocurriera, probablemente de comprender, aplicar y mantener para la
riesgos poco comunes pero habrían dicho que un desastre no podía organización”. Ella agregó que aquello
catastróficos ocurrirle a ellos. El director general le sonaba como algunos de nuestros
pidió al gerente de operaciones que sistemas.
Administración reconoció una serie de
investigara y recomendara qué se debe
eventos de "señal débil", incluyendo El gerente de operaciones pidió al gerente
hacer. Como resultado, se llevaba a cabo
algunos incidentes menores, que podrían de SHE, convocar un grupo de trabajo
esta reunión, y él quería oír las opiniones
haber llegado a ser desastrosos, lo que para revisar la Guía de Buenas Prácticas
del (muy experimentado) personal que
sugiere que aún eran vulnerables a un para la gestión de controles críticos de
estaba presente.
evento importante. Habiendo visto S&SO del ICMM, y preparar un plan de
recientemente una presentación sobre los Al igual que con el equipo de liderazgo, proyecto.
resultados de la investigación sobre el las opiniones eran diversas. Un trabajador
desastre de la mina Upper Big Branch, en señaló que tenían planes de gestión de
West Virginia, Estados Unidos, la alta riesgos extensos y detallados. Otra
dirección consultó qué se podía hacer persona dijo que gozaban de una tasa de
para mejorar su enfoque en el control de frecuencia de accidentes con tiempo
los principales riesgos de la empresa. perdido muy baja y ejemplar en la
industria (TFACTP). Otro trabajador
El director de operaciones pidió al gerente
apuntó que el fiscalizador del gobierno
de SHE que concertara una reunión con
había visitado la mina regularmente y no
un grupo de personal experimentado y
planteó ninguna inconformidad.
respetado. Estos suponían algunos
expertos en la materia, incluyendo
Objetivo general
Desarrollar un plan que describa el alcance del proyecto, incluyendo lo
que se debe hacer, por quién y los plazos.
La determinación del alcance y la planificación de la implementación del proceso de GCC son
esenciales para el éxito. Esto requiere una cuidadosa reflexión y planificación prospectiva para
cada paso. Este paso describe las consideraciones para el desarrollo de un plan de proyecto para
orientar la ejecución de todo el proceso.
Acción 1
desarrollar un
plan de proyecto
Objetivo general
Identificar los EMIs para ser administrados, resumir la información clave
para cada EMI.
Este paso será identificar los principales riesgos y EMIs, luego evaluar los principales peligros
conocidos (y desconocidos) para comprobar que son relevantes para la empresa. Esto asegura
que el proceso de GCC se centrará en los EMIs más relevantes. El paso tendrá en cuenta si un EMI
puede ser eliminado mediante la mejora de diseño de la operación. Las mejoras en el diseño
tienen como objetivo reducir la probabilidad de que un EMI se produzca, o minimizar el impacto
de las consecuencias, y así eliminar el EMI como un riesgo material. El término de este paso
incluye un documento de "Descripción del riesgo" que resume la información clave del EMI.
Este es un ejemplo EMI de salud de los Esto es en respuesta al estudio del 2012 Límites
resultados de la Acción 4. por la Agencia Internacional para la
Cualquier espacio confinado donde los
Investigación sobre el Cáncer,
Antecedentes operadores y las partículas diésel están en
reclasificando el DPM como carcinógeno
un espacio cerrado.
El material particulado diésel (DPM) es una para los humanos (Grupo 1). Esto fue
mezcla compleja que componen las reforzado por el Estudio de emisiones Consecuencias potenciales
emisiones de escapes diésel. Los Diésel en los Mineros del gobierno
Efectos inmediatos y a largo plazo sobre la
compuestos orgánicos, sulfatos, nitratos, estadounidense que examinó más de
salud por la exposición a DPM (como el
metales y otras toxinas forman una capa 12.000 mineros y encontró un mayor
cáncer). Debido a sus propiedades
cohesiva de partículas. Esta partícula es riesgo de cáncer de pulmón.
cancerígenas, las consecuencias de la
capaz de eludir las defensas naturales del
Alcance exposición pueden tardar años en
cuerpo y se alojan en los pulmones y ha
desarrollarse
sido reconocido como un riesgo laboral Este peligro existe en ambientes
para los mineros, en particular en las subterráneos con ventilación baja o
operaciones subterráneas. Mientras que deficiente en el que los vehículos o
las emisiones de diésel contienen muchos maquinaria emiten partículas diésel - en
carcinógenos conocidos, DPM ha ganado particular, los talleres subterráneos que
prominencia recientemente como una llevan a cabo el mantenimiento de
preocupación particular. vehículos.
Objetivo general
Identificar los controles para cada EMI, ya sean controles existentes o
posibles controles nuevos, incluyendo la preparación de un diagrama de
bowtie.
El paso 3 identifica todos los controles (existentes y posibles) para cada EMI, y luego el Paso 4
identifica los controles críticos. Un control se define como un acto, objeto (de ingeniería) o
sistema (combinación de acto y el objeto) destinado a prevenir o mitigar un evento indeseado.
Las herramientas proporcionadas en la guía de buenas prácticas pueden ayudar a identificar los
controles existentes y posibles.
Una vez identificados, los controles se utilizan para desarrollar un diagrama bowtie para cada
EMI. Un diagrama bowtie es un método para ilustrar los vínculos entre la causa potencial de un
incidente o riesgo, y los controles pertinentes (más información del método bowtie se puede
encontrar en la Guía de Buenas Prácticas Anexo B).
Acción 3
Acción 1 Acción 2
Evaluar los
Identificar Desarrollar un
bowtie bowties y
controles
controles
Acción 1: Identificar los controles • Evaluaciones de riesgo interno y bowties Herramientas para ayudar a identificar
los controles
En la Acción 1, identificar los controles • Procedimientos de mantenimiento
para cada EMI, en particular los controles interno y los procedimientos de operación Utilice el árbol de decisiones (ver Figura 3)
que impidan que el evento ocurra o estándar y las preguntas a continuación para
mitiguen las consecuencias. Los controles facilitar la decisión sobre lo que es o no
• Legislación que puede contener un control. Es común identificar muchos
pueden ser de carácter administrativo o
recomendaciones de control general - la controles, algunos no serán muy
de ingeniería. Sin embargo, algunos
legislación puede tener guías y normas adecuados para el proceso de GCC.
controles de ingeniería tienen un
asociadas (por ejemplo, normas Considere lo siguiente:
elemento humano o administrativo para
ambientales) que contienen controles; los
asegurar que están operando • ¿Es el control específico para la
controles no deben ser copiados de las
correctamente. Al identificar los controles prevención de un EMI o minimizar sus
normas, ya que es necesario evaluarlos
considere lo siguiente. consecuencias?
críticamente en su relevancia a los EMI
Identificar los controles existentes • ¿Se puede especificar el rendimiento
• Evaluaciones de riesgos de empresas
A menudo, los controles ya están asociadas o industrias con operaciones y requerido del control?
identificados en los documentos EMIs similares - por ejemplo, puede haber • ¿Se puede verificar el rendimiento del
existentes de la empresa. Buscar riesgos y controles comunes entre las control?
orientación del personal que tenga los plantas de extracción por solventes.
conocimientos EMI o controles, ya que
estarán más familiarizados con los
documentos internos de la empresa.
Como punto de partida, es útil revisar:
Acción 2: Desarrollar un bowtie. • ¿Cuáles son las posibles causas que Acción 3: Evaluar los bowties y
pueden llevar al EMI? controles
Una vez identificados todos los controles,
desarrollar un bowtie (ver Figura 2). Un • ¿Qué controles están aplicados (o se Evaluar los bowties y controles para
bowtie resume los principales controles podrían aplicar) para evitar la causa que asegurar que son apropiados y relevantes
que las empresas deben tener en su lugar genera el EMI? para cada causa y / o consecuencia, y en
para evitar eventos no deseados. Los contra de la jerarquía de controles. Esta
• ¿Cuáles son las máximas consecuencias
bowties son un método popular para evaluación debería comprobar que no hay
previsibles del EMI?
ilustrar los vínculos entre la causa una dependencia excesiva de un tipo de
potencial de un incidente, o riesgo, y los • ¿Qué controles se aplicaron, o se control (por ejemplo, administrativo,
controles que se pueden aplicar. Estos podrían ser introducir para reducir la ingeniería, etc.).
controles pueden o bien evitar el posibilidad de que se produzcan las
incidente inicial y / o mitigar las consecuencias? El uso de software puede
consecuencias una vez que ha ocurrido. ser útil para desarrollar bowties (como
BowTieXP, de BowTie Pro o Microsoft
No hay una manera correcta de
Visio).
desarrollar un bowtie. Sin embargo, esta
es una etapa crítica y el bowtie debe ser Al desarrollar el bowtie y al seleccionar los
preparado con una cuidadosa referencia a controles críticos (paso 4), puede ser útil
las definiciones en el Anexo A. La Guía de llevar a cabo esto como un proceso
Buenas Prácticas contiene información iterativo. Esto porque la selección de los
sobre los bowties en el Anexo B. Los pasos controles críticos ayudará en el
importantes para la realización del bowtie perfeccionamiento del bowtie.
son comenzar con el EMI, y considerar lo
siguiente:
Nota: Los controles en este bowtie no han sido evaluados para su validez (Ej: El bowtie puede incluir algunos no-controles)
Nota: Los controles en este bowtie no han sido evaluados para su validez (Ej: El bowtie puede incluir algunos no-controles)
Objetivo general
Seleccionar los controles críticos para el EMI. Resumir información
fundamental de control crítico.
Paso 4 selecciona los controles críticos de los controles identificados en el paso 3. Controles
críticos son los controles que son cruciales para prevenir o mitigar las consecuencias de, un EMI.
La ausencia o fracaso de un control crítico aumentarán significativamente el riesgo de que ocurra
un EMI, a pesar de la existencia de los otros controles. Las herramientas proporcionadas en la
Guía de Buenas Prácticas ayudan a seleccionar los controles críticos e identificar las actividades
para verificar el control, y los requisitos de rendimiento del control.
Acción 1: Seleccionar los controles Acción 2: Comprobar si los controles Acción 3: Resumir los controles críticos
críticos críticos se pueden implementar para cada EMI
Selección de los controles críticos implica Compruebe si los controles críticos se Cotejar una lista de controles críticos para
la evaluación de todos los controles en un pueden implementar indagando si cada EMI. Estos controles críticos serán
bowtie de EMI para identificar si son pueden ser controlados de forma activa utilizados para gestionar el riesgo de EMI
críticos. El proceso de GCC es un enfoque (consulte el paso 8). Vigilancia activa se y progresarán a través del proceso de
centrado en los controles. La selección de refiere al proceso de verificar el grado en GCC. Resumir la información clave para
los controles críticos es un paso que los requisitos de desempeño, cada control crítico. Como mínimo tener
importante. Al seleccionar los controles establecidos para un control crítico en cuenta:
críticos considere como los identifica. (identificado en el paso 5), se están
• El peligro
cumpliendo en la práctica. En otras
El árbol de decisión de BHP Billiton (véase
palabras, ¿puede comprobarse que los • Las amenazas
el Anexo D) puede ayudar a evaluar si un
controles críticos están desempeñándose
control es un control crítico. También • El nombre del control crítico.
según lo previsto; cómo se puede hacer
puede ser útil tener en cuenta las
esto? Para evaluar si los controles críticos
siguientes preguntas:
son implementables, considere lo
• ¿El control es crucial para prevenir el siguiente:
evento o minimizar las consecuencias del
• ¿Cuáles son los requisitos de desempeño
suceso?
del control crítico? Si no está seguro, ¿es
• ¿Es el único control, o es respaldado por fácil averiguar cuáles deben ser los
otro control en el caso de que el primero requisitos de rendimiento?
falle?
• ¿Cómo va a ser verificado el control
• ¿Su ausencia o insuficiencia crítico? ¿Qué actividades apoyarán la
incrementaría de manera significativa el verificación? Si no puede responder a
riesgo a pesar de la existencia de los otros estas preguntas, este control podría no ser
controles? aplicable y, por tanto, no es un control
crítico.
• ¿Aborda múltiples causas o mitiga
múltiples consecuencias del EMI? En otras
palabras, si aparece en una serie de
lugares en el bowtie o en una serie de
estos, puede indicar que es crítico.
El grupo de trabajo ECC estableció funcionan dentro del mismo sistema de pueden llegar a ser muy complejos ya que
que tenían un gran número de equipos, gestión. En este sentido, se podría decir casi todos los controles requieren un
procedimientos y sistemas que podrían que son interdependientes. Aunque este grado de formación y / o competencia. La
ser considerados como controles. Ellos punto de vista tenía mérito, después de la mayoría de las empresas cuentan con
tenían que identificar cuáles de ellos eran discusión se decidió a los efectos de sistemas y procesos para la gestión de las
críticos para justificar la severidad decidir sobre los controles críticos, que competencias. Una nota puede ser
adicional al definir y supervisar los “independencia” sería interpretado en un añadida al bowtie para explicar que este
controles e informar acerca de lo bien que sentido más estrecho. Por ejemplo, los tema no está incluido en el bowtie.
están funcionando en la práctica, como lo rocíos de agua sobre el cabezal del
• ¿El control se describe como un sistema?
requiere el proceso de GCC. esquilador (para minimizar el riesgo de
Por ejemplo, ECC encontró que el sistema
ignición de gases inflamables) era un
Preguntas de la Guía de Buenas de gestión de mantenimiento o sistema
control que funciona independientemente
Prácticas de ventilación a menudo aparecían como
del aseguramiento de que los picos del
un control. Sin embargo, éstos
El grupo de trabajo utilizó la orientación esquilador se mantuvieran a un nivel
demostraron ser una descripción muy
de la guía de buenas prácticas, determinado de filo para minimizar
general para un control crítico. Por
preguntando inclusive: chispas.
ejemplo, había muchos miles de artículos
• ¿El control es crucial para prevenir el El atajo de East Coast Coal en el sistema de gestión de
evento o minimizar las consecuencias del mantenimiento. La aplicación de esta
El grupo de trabajo también encontró que
suceso? pregunta dio lugar a un debate
podían desarrollar algunas preguntas para
productivo que se centró en la
• ¿Es el único control, o es respaldado por ayudar a filtrar los controles. Aparecen a
identificación de los equipos y las
otro control en el caso de que el primero continuación, pero requieren cuidado en
actividades de mantenimiento que eran
falle? su uso. Encontraron que hacer estas
fundamentales para prevenir o mitigar el
preguntas provocaba una discusión
• ¿Su ausencia o insuficiencia EMI.
productiva sobre la eventualidad de que
incrementaría de manera significativa el
algo fuera un control o no. • ¿Está el control descrito como un plan?
riesgo a pesar de la existencia de los otros
Planes de respuesta a la acción de
controles? Estas son las preguntas que utilizaron:
activación y planes de gestión de riesgos
• ¿Aborda múltiples causas o mitiga • ¿Está el control descrito como también se trataron de la misma manera
múltiples consecuencias del EMI? monitoreo, verificación, control de calidad que los sistemas. Pueden ser controles o
o actividad de inspección? ¿Es la actividad tienen aspectos específicos que deben ser
Utilizando el árbol de decisiones de
de control o inspección realmente el considerados como críticos. Hacer la
control crítico - la independencia de los
control, o se trata de la cosa o proceso pregunta ayudó a decidir esto.
controles
que está siendo inspeccionado? Por
El grupo de trabajo también utiliza el árbol ejemplo, si la inspección de una válvula de
de decisión de la Guía de Buenas liberación de presión se describe como un
Prácticas, que se reproduce aquí en el control,¿es la actividad de inspección o la
Anexo D. El grupo encontró que era útil propia válvula el control?
para ayudar a decidir si un control era
• ¿Es el control sobre el entrenamiento o
crítico o no. Sin embargo, hubo un
competencia? Si es así, considere la
intenso debate en el grupo de trabajo
eliminación de todos los controles que se
sobre el significado de la "independencia".
refieren a los operadores competentes o
La última pregunta en el árbol de decisión
al entrenamiento. Casi todos los controles
pregunta: ¿Es el control independiente?
requieren que las personas competentes
¿Qué significa esto?
operen, inspeccionen o los mantengan. La
Uno de los miembros del grupo de formación y la competencia son por
trabajo, dijo que ninguno de los controles supuesto importantes y a menudo un
en una obra o dentro de la misma requisito legal. Sin embargo, si todos los
empresa puede considerarse como requisitos de formación y competencia
totalmente independiente ya que todos son añadidos a bowties,
ellos
Evaluación de la selección de control Este control está relacionado con el EMI Un ejemplo de un bowtie para el EMI de
crítico para "picos afilados en de fuego subterráneo y explosión. fuego subterráneo y explosión que
esquilador" contiene el razonamiento detrás de la
Esta lógica se debe aplicar a los controles
evaluación de control crítico se muestra
El control "picos afilados en esquilador" se restantes que habían sido identificados en
en la Figura 7.
analizó con la herramienta de árbol de el Paso 3.
decisión BHP Billiton (ver Anexo D) para
ayudar a evaluar si era un control crítico.
La Figura 6 muestra el razonamiento.
Figura 6: Evaluación del control “Picos afilados en esquiladora” usando la herramienta del árbol de decisiones de control crítico de BHP
Billiton y el razonamiento para cada punto de decisión
Figura 8: Evaluación del control “Filtro de partículas diésel” Usando la herramienta de árbol de decisiones de controles críticos de BHP
Billiton y mostrando el razonamiento para cada punto de decisión.
Figura 8: Evaluación del control “Política de no ralentí” Usando la herramienta de árbol de decisiones de controles críticos de BHP Billiton
y mostrando el razonamiento para cada punto de decisión.
Objetivo general
Definir los objetivos de los controles críticos ", los requisitos de
rendimiento, y cómo el rendimiento se comprueba en la práctica.
Resumir esta información.
Paso 5 define los objetivos de controles críticos y los requisitos de rendimiento para cada uno.
Este es el rendimiento mínimo exigido del control crítico para asegurar su eficacia al mitigar un
riesgo EMI. Este paso identifica actividades que tendrán un impacto en el rendimiento de los
controles críticos. Estas actividades proporcionan una comprensión de cómo un control crítico se
puede verificar en la práctica y otorgan un mecanismo para vigilar la salud de un control crítico.
El grupo de trabajo decidió que la manera El grupo también encontró la forma de • EMI de fuego subterráneo y explosión de
más eficaz de completar este paso era a evaluar el desempeño del control crítico. polvo de carbón (ver Tabla 1)
través de un taller que incluía aquel El grupo resumió esta información en una
• Sobreexposición a materia particulada
personal que sabía acerca de los controles tabla – Resumen de información de
diésel (ver Tabla 2).
críticos en la práctica, como supervisores control crítico.
de primera línea. El objetivo del taller fue
A continuación se presentan ejemplos de
determinar el nivel de rendimiento
los resúmenes de información de control
requerido para cada control crítico.
críticos para un control crítico para el:
¿Cuál es el nombre del control crítico para fuego subterráneo y explosiones de polvo de carbón?
1
Picos afilados en esquiladora
¿Cuáles son los requisitos de ¿Cuáles son las actividades que ¿Qué actividades pueden ser
3 desempeño para alcanzar los 4 apoyan o habilitan el control 5 chequeadas para verificar el
objetivos? crítico? desempeño del control crítico?
Se desarrolla una plantilla de perfil Se inspeccionan las guías en
Las puntas son suficientemente contraste con la plantilla
de puntas aceptable
afiladas para reducir el riesgo y
prevenir chispeo
Los picos de la cizalladora se Revisión los registros de inspección
inspeccionan visualmente antes del semanalmente
turno para evaluar su condición
Se lleva a cabo mantención Revisión de los registros de mantención y
regular en cizalladoras reemplazos en una base mensual
¿Cuál es el desempeño objetivo para el control crítico?
6
Los picos igualan la plantilla de perfil aceptable, entre los marcadores 3 y 5. Los picos fuera de este rango son reemplazados
¿Cuál es el desempeño de control crítico que activa la detención, revisión de control o investigación?
7
5% de las inspecciones indican que los picos están más allá del umbral de condición para su uso
¿Cuál es el nombre del control crítico para fuego subterráneo y explosiones de polvo de carbón?
1
Filtro de partículas diésel
¿Cuáles son los requisitos de ¿Cuáles son las actividades que ¿Qué actividades pueden ser
3 desempeño para alcanzar los
4 5
apoyan o habilitan el control chequeadas para verificar el
objetivos? crítico? desempeño del control crítico?
La carcasa y conductos del filtro La carcasa y conductos del filtro Revisar inspecciones previas al
son mantenidos para que las son inspeccionadas previo al inicio y confirmar que las
partículas sean recolectadas y no turno en busca de daños o la mantenciones se llevan a cabo
se dispersen. necesidad de mantención. cuando se requiere.
Sensor de presión trasera alerta El sensor de presión trasera del Revisar registros de calibración
cuando esta excede el nivel crítico escape diésel es calibrado para para asegurar que el sensor está
en el filtro asegurar que detecta la presión trabajando dentro de los
trasera en el punto correcto. márgenes de tolerancia
Motores mantenidos para Sistemas de administración de Muestrear un X% de reportes EMS
maximizar la vida del filtro motores combustibles identificando faltas, y chequeando
electrónicos (EMS) – EMS se que la mantención se llevó a cabo
monitorea por personal de de acuerdo con las
operaciones y mantención, la especificaciones del fabricante de
mantención se lleva a cabo equipo original (OEM)
siguiendo la detección de
desempeño sub-estándar del EMS
¿Cuál es el desempeño de control crítico que activa la detención, revisión de control o investigación?
7
Carcasa o conductos del filtro diésel dañados, o la alarma de presión trasera se activa
Objetivo general
Desarrollar una lista de los propietarios de cada EMI, control crítico y
actividad de verificación. Desarrollar un plan de verificación y reportes
para chequear e informar sobre la salud de cada control crítico.
El paso 6 asigna la responsabilidad y la "propiedad" de cada EMI, la actividad de control crítico y
verificación, desde el nivel de obra hasta el directorio de la compañía. Esto incluye delinear las
responsabilidades de cada propietario, incluyendo responsabilidades de información.
Acción 1: Asignar
responsabilidades de
propiedad e informes
Acción 1: Asignar responsabilidades de propietario se resumen en la Tabla 3, que gobierno sólida que incluye todos los
propiedad e informes indica el papel dentro del GCC, un título niveles de propiedad.
indicativo que este propietario podrá
La propiedad de cada EMI, control crítico Los requisitos de reporte de alto nivel
mantener en la empresa y las
y actividad de verificación, se debe asignar también se describen en la Tabla 3. Los
responsabilidades del propietario.
a roles o posiciones específicas dentro de productos de cada informe, y la frecuencia
la organización. Estos "propietarios" son La línea de la rendición de cuentas de cada periodo de revisión, se describen
responsables de garantizar de forma también se describe en la Tabla 3, desde como parte de las responsabilidades de
continua la gestión de su tarea asignada. los propietarios de verificación al equipo cada nivel. Esto puede ser usado para
También constituyen la base de la de liderazgo hasta la junta directiva de definir un plan de verificación y reportes
gobernabilidad de GCC a través de la línea una empresa. Cada nivel dentro de la línea como se indica en la Guía de Buenas
de reportes. Identificar propietarios de la rendición de cuentas incluye Prácticas.
dependerá de una estructura interna de la responsabilidades de gobierno de GCC
empresa y de las tareas que se les asigne. adicionales a las de los niveles inferiores.
Las responsabilidades sugeridas del Esto proporciona una estructura de
Objetivo general
Para cada EMI definir un plan de verificación y reportes. Desarrollar una
estrategia para implementar la GCC a nivel de obra.
El paso 7 describe cómo el proceso de GCC se puede implementar en el nivel de obra. Esto implica
la adaptación de los pasos del proceso GCC previamente completados (Pasos 2-6) para incluir el
detalle específico de la obra. Para ello es necesario adaptar las descripciones de peligro de los EMIs
(Paso 2), identificación de control y de control crítico (pasos 3 y 4), resúmenes de información de
controles críticos y planes de verificación y reportes (Paso 5), y responsables o propietarios
asignados, al nivel de obra. (Paso 6)
El paso 7 debe ser implementado por un El resumen de información de control Acción 2: Revisar la estrategia de GCC a
equipo de la obra específica con la crítico (Paso 5) es el documento clave para nivel de obra.
supervisión del nivel corporativo (por la adaptación y garantizará que se
Los documentos adaptados en la acción 1
ejemplo, el gerente de procesos de GCC). incluyan las preocupaciones específicas de
deben ser revisados por el administrador
Considere la posibilidad de entrenar la obra. El resumen de información de
de GCC a nivel corporativo. Esto asegura
tempranamente al jefe de obra y el control para cada control crítico debe ser
la coherencia en la aplicación del proceso
equipo de liderazgo en el proceso de GCC revisado. La atención debe centrarse
de GCC entre las obras. Las obras deben
e involucrarlos en el mayor número de particularmente en:
ajustar el material según sea necesario
acciones en este paso. Considere la
• Objetivos de control crítico. basado en la retroalimentación.
asignación de tiempo completo de un
miembro del personal en cada sitio para • Información de rendimiento de controles
ayudar a la implementación. críticos
¿CÓMO ADAPTÓ EAST COAST COAL EL ENFOQUE GCC A UNA OBRA O LUGAR EN ESPECÍFICO?
Según se decidió en el paso 1, ECC inició Se formó un grupo de trabajo específico del grupo de trabajo era que una obra
la fase de ejecución del proceso con una de la obra que incluía miembros del podría decidir que un EMI particular o
sola obra. Este enfoque se eligió de modo equipo de proyecto GCC y personal del control, puede no necesitarse más, sin
que ECC pudiera adquirir experiencia y lugar. El conocimiento por parte del referirlo a la alta dirección, lo que debilita
aprender lecciones para ayudar a la hora personal de la obra se utiliza para la capacidad de los directivos de
de aplicar el enfoque de GCC en otros determinar si el EMI, los controles y las sobrellevar los procesos de gobierno de
sitios. El lugar elegido fue una mina actividades de verificación que se habían forma adecuada.
subterránea que produce carbón térmico identificado serían apropiados. Este paso
Como resultado, se acordó que cualquier
y coque. El sitio ha estado produciendo también involucró a la asignación de
cambio significativo propuesto a nivel de
desde hace 15 años. responsabilidades a las posiciones
obra, de los EMIs decididos por ECC en los
apropiadas en la obra (véanse los cuadros
El sitio tiene un fuerte historial de pasos anteriores del proceso, se debe
5 y 6).
seguridad, el cual se mide por las lesiones hacer formalmente haciendo uso del
con pérdida de tiempo, pero el sistema de Gobernabilidad sobre los cambios a sistema de gestión de cambios de la
ventilación está en su máxima capacidad. nivel de obra compañía, incluyendo la aprobación de
Esto aumenta la concentración de los altos directivos.
Una pregunta importante planteada por
partículas diésel (un EMI potencial
un miembro del equipo de la obra, era si
identificado). La formación de roca por
el personal del sitio pensaba que un EMI o
Encima de la veta tiene un alto contenido
control, no era apropiado o necesario,
de cuarzo, que se ha observado al causar
¿cómo podrían lidiar con esto? Una
chispas significativas con la cizalladora de
preocupación planteada por un miembro
frente corrido.
Objetivo general
Implementar actividades de verificación e informar sobre el proceso.
Definir e informar el estado de cada control crítico.
El paso 8 es el primer paso práctico en el proceso de GCC. Las actividades de verificación y reportes
se llevarán a cabo por los responsables de cada actividad. El gerente de GCC de la obra debe ayudar
con las primeras iteraciones y ayudar a los propietarios con sus funciones dentro del proceso de
GCC.
Acción 1
Llevar a cabo Acción 2
las actividades Reportar
de verificación
Objetivo general
Los responsables de control crítico y EMI están conscientes del rendimiento de
control crítico. Si los controles críticos están teniendo un bajo rendimiento, o
resultando en incidentes, investigar y tomar medidas para mejorar el
rendimiento o eliminar el la condición de “crítico” en los controles.
La respuesta a la insuficiencia del desempeño de control crítico será determinada por los resultados de
las actividades de verificación y reportes discutidos en el paso 8. Esta respuesta es importante, ya que
ayuda a la revisión de los controles críticos, y asiste en mejorar el enfoque general de GCC.