CRECIMIENTO

DEL NIÑO
Fundamentos Fisiopatológicos

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 CRECIMIENTO
DEL NIÑO
Fundamentos Fisiopatológicos

DR. RAÚL CALZADA LEÓN

Endocrinólogo Pediatra
Jefe del Servicio de Endocrinología, Instituto Nacional de Pediatría
Secretario del Comité de Investigación, Instituto Nacional de Pediatría
Investigador Asociado "C", Institutos Nacionales de Salud
Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Pediatría
Socio Titular de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología
Socio Titular de la Sociedad Latinoamericana de Endocrinología Pediátrica
Socio Titular de la Asociación Latinoamericana de Diabetes
Socio Titular de la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
Socio Titular del Consejo Mexicano de Endocrinología
Coordinador del Grupo Nacional de Consenso en Endocrinología Pediátrica
Profesor del Curso de Especialización en Endocrinología Pediátrica, UNAM

McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP
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 NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos

conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los
editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa
sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los
editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de
la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que
con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de
datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja
de información que se adjunta con cada medicamento para tener certeza de
que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto
es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no
frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para información
sobre los valores normales.

CRECIMIENTO DEL NIÑO. FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio,

sin autorización escrita de McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.

DERECHOS RESERVADOS © 1998, respecto de la primera edición en español por

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Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial,
Reg. núm. 736

ISBN 970-10-1847-8

1234567890 9076543218
Impreso en México Printed in México

Esta obra se terminó de

imprimir en Agosto de 1998 en
Litográfica Ingramex
Centeno Núm. 162-1
Col. Granjas Esmeralda
Delegación Iztapalapa
09810 México, D.F.

Se tiraron 2,500 ejemplares

 Contenido

Prefacio.......................................................................................................................... vii
Agradecimientos............................................................................................................ ix

SECCIÓN I. BASES PARA EL ESTUDIO DEL CRECIMIENTO............................ 1

1. El crecimiento como fenómeno social...................................................................... 3

2. El crecimiento como fenómeno biológico................................................................. 8
3. Genética del crecimiento ........................................................................................ 12
4. Bases neuroendocrinas del crecimiento................................................................... 25
5. Factores que modifican el crecimiento ................................................................... 50
6. Energética del crecimiento ..................................................................................... 59
7. Cinemática del crecimiento .................................................................................... 69

SECCIÓN II. CONCEPTO INTEGRAL DEL CRECIMIENTO ............................. 91

8. Crecimiento prenatal............................................................................................... 93
9. Crecimiento posnatal ............................................................................................ 103
10. Estudio del paciente con talla baja ....................................................................... 118

SECCIÓN III. TALLA BAJA POR DIVERSOS TRASTORNOS.......................... 129

11. Retraso de crecimiento intrauterino...................................................................... 131

12. Displasias óseas .................................................................................................... 143
13. Talla baja familiar................................................................................................. 155
14. Retraso constitucional del crecimiento................................................................. 163
15. Retrasos del crecimiento de origen alimentario ....................................................177
16. Crecimiento en enfermedades renales................................................................... 191
17. Crecimiento en síndrome de Turner.......................................................................200
18. Deficiencia de hormona de crecimiento ................................................................208
19. Resistencia a la hormona del crecimiento .............................................................219
20. Detención del crecimiento por agentes terapéuticos ..............................................226
índice alfabético....................................................................................................233

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El crecimiento es un proceso biológico dinámico,
común a todos los seres vivos, que se expresa de
acuerdo con las características genéticas de la es-
pecie y del individuo, y que requiere de una coor-
dinación extraordinariamente compleja de distin-
tas funciones relacionadas entre sí y ubicadas en
cada una de las células de los órganos, aparatos y
sistemas que nos conforman, con la finalidad de
utilizar los materiales plásticos y energéticos para
obtener un funcionamiento y tamaño óptimos.
El estudio de la expresión de este proceso es
indispensable en todos los seres humanos, pero es
particularmente útil en la etapa de la vida que va
desde la concepción, o por lo menos desde el naci-
miento, hasta la adquisición plena de las funciones
biológicas y reproductivas, es decir, desde la infan-
cia y niñez hasta el término de la pubertad y debe
de ser, por tanto, inherente a la práctica diaria del
médico general y del pediatra.
Cuando en el Instituto Nacional de Pediatría
se decidió a incorporar al programa de estudio de
la especialidad de pediatría, un módulo expresamente
diseñado para evaluar el crecimiento normal del
niño, así como del estudio de sus anomalías, se hizo
evidente que no existía obra compendiada alguna
en la que fuera posible estudiar de modo fácil y
accesible estos temas. De manera simultanearen
diversos centros hospitalarios y asociaciones mé-
dicas de México, a los cuales he sido invitado para
platicar e intercambiar experiencias acerca de dife-
rentes aspectos del crecimiento y de sus alteracio-
nes, se me ha cuestionado en relación con algún
texto en el que se pueda encontrar información
extensa y completa pero sencilla, factible de ser
utilizada tanto por el médico general como por el
especialista en pediatría.
Con base en lo anterior, tomé la decisión de
escribir esta obra, con el propósito de que sea po-
Prefacio
sible valorar un fenómeno que ocurre de manera
universal en todos los niños, y que analizado con
cuidado, permite establecer la existencia de un es-
tado adecuado de salud, o bien de reconocer tem-
pranamente sus alteraciones y estudiar al portador
con la finalidad de resolver un problema que con-
dicionara riesgos para el desarrollo, además de una
talla final baja.
Desde mi punto de vista, un concepto básico
es que muchas enfermedades tienen un periodo
subclínico prolongado, durante el cual, si bien el
paciente se puede encontrar asintomático y asigno-
lógico en la revisión por aparatos y sistemas, es
evidente que existen modificaciones en el creci-
miento que pueden detectarse con relativa facili-
dad. Por tal motivo el estudio del crecimiento per-
mite aportar datos de gran utilidad para la evalua-
ción de cualquier individuo, y llevarnos a concluir
que el diagnóstico de salud sólo se puede realizar
en ausencia de signos y síntomas anormales y en
tanto el crecimiento y el desarrollo psicomotriz se
realicen de acuerdo con situaciones referidas como
fisiológicas para su población.
Aun más, es probable que por medio del estu-
dio de este fenómeno biológico podamos atrevernos
a señalar que el crecimiento de una población se
encuentra limitado por sus características sociobio-
lógicas, y que los parámetros habitualmente utili-
zados para su estudio no señalan las características
óptimas de crecimiento, sino aquellas que aunque
se han expresado durante varias generaciones, re-
presentan una limitación biológica necesaria para
facilitar la supervivencia en tales condiciones.
No pretendo señalar en el presente texto la gran
diversidad de aspectos técnicos que conlleva el es-
tudio fino de las alteraciones del crecimiento, sino
poner a la disposición del médico interesado, una
obra que facilite la comprensión de cómo se lleva a
vii
viii Prefacio
cabo el crecimiento en condiciones fisiológicas, y
de la importancia que tiene su análisis en la prácti-
ca diaria de la medicina clínica, tanto para el pacien-
te aparentemente sano, como para aquel que acude
a instituciones de primer nivel por presentar altera-
ciones que pueden repercutir en el crecimiento.
Cuando uno atiende pacientes que son envia-
dos para determinar la causa de una talla baja, se
torna evidente que el diagnóstico se ha elaborado
por lo general de manera tardía, y que las enferme-
dades que se presentan incluso desde el nacimien-
to, no se han diagnosticado de manera oportuna.
Un porcentaje importante de estos niños no han sido
estudiados de forma sistemática y ordenada porque
se tiene el concepto equivocado de que se requiere
de pruebas de laboratorio y de gabinete costosas,
complicadas y de difícil realización, cuando en
realidad se necesita un equipo mínimo y accesible
a todo el personal de salud. Dicho equipo mínimo
consiste en una cinta métrica, gráficas de crecimien-
to poblacional y deseos de estudiar al niño.
Así entonces, en una primera parte, presento
las características fisiológicas y patológicas que pro-
ducen o favorecen un crecimiento normal o que son
capaces de modificarlo, de acuerdo con la dinámi-
ca (factores determinantes genéticos y neuroendo-
crinos y factores modificadores), energética y ci-
nemática del fenómeno del crecimiento.
En la segunda parte, se integran estos concep-
tos para describir las características del crecimien-
to prenatal y posnatal y, finalmente, se señala una
metodología sencilla y fácil de aplicar para el clíni-
co en su quehacer diario en el estudio del sujeto
que presenta talla baja.
Finalmente, se describen las características de
las enfermedades que más frecuentemente se vin-
culan con un crecimiento limitado en nuestro me-
dio.
Es importante señalar que aunque en la actua-
lidad se está prestando mucha atención al estudio
de la regulación del crecimiento por la conexión
recíproca de los órganos involucrados en la acción
del sistema de la hormona del crecimiento (hipotá-
lamo, hipófisis, glándulas endocrinas periféricas y
células blanco), la posibilidad de que éstos se en-
cuentren primariamente afectados es pequeña, en
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tanto que para la mayoría de los niños, la limitante
más importante para que se puedan expresar de
manera óptima sus características genéticas, es el
aporte deficiente de los materiales necesarios para
el crecimiento (nutrición). Si bien se dedican tres
capítulos a la descripción del control neuroendo-
crino del crecimiento y sus trastornos, el resto de la
obra señala alteraciones orgánicas frecuentemente
encontradas en los niños de la población de los
países en vías de desarrollo y que originan hipocre-
cimiento, así como las llamadas variantes fisiológi-
cas del crecimiento.
Hay sin duda numerosas enfermedades que no
son tratadas en el libro, lo cual obedece a dos razo-
nes principales:
A. Muchas de tales enfermedades, si bien se vin-
culan con talla baja, no se diagnostican por esta
alteración, sino por la disfunción orgánica que
producen, y los signos y síntomas generados;
debido a ello sería irrelevante, desde el punto
de vista clínico, tratar de estudiarlas con base
en las alterac iones de crecimiento que causan,
y
B. Otros trastornos que cursan con hipocrecimien-
to requieren del concurso de especialistas y sub-
especialistas pediátricos para establecer su
diagnóstico etiológico, y dado que esta obra
está dirigida al médico general y al pediatra,
rebasaría los límites de lo diseñado si preten
diera describir con detalle todas las entidades
que cursan con talla baja
Debo señalar, en justicia, que la decisión de
escribir esta obra, la tomé consciente de mis limi-
taciones académicas al respecto, ya que no puedo
considerarme como un experto en el campo, y los
conceptos que vierto provienen de la enseñanza de
una gran cantidad de estudiosos e investigadores
con los que he tenido la fortuna de convivir y apren-
der, así como de la necesidad de poner en práctica
sus enseñanzas en el ejercicio diario de mi vida
profesional, tanto desde el punto de vista pediátrico
como endocrinológico, y si algún mérito tiene la
realización de este libro es sólo el tiempo y la de-
dicación usados para ello.
RAÚL CALZADA LEÓN
 Agradecimientos
Como ya señalé, debo agradecer a una cantidad
innumerable de personas que me han permitido
aprender acerca de los temas que constituyen la
presente obra, así como a las circunstancias que se
dieron en mi persona, tiempo y espacio para em-
prender la tarea, y aunque es riesgoso olvidar a
alguno de ellos, me es necesario hacer constar mi
agradecimiento a los siguientes:
En primer lugar al doctor Guillermo Dávila
(qepd), quien me enseñó la importancia de estudiar
de manera integral a ese maravilloso ser que llama-
mos niño, y del que junto con sus padres, somos
responsables de llevarlo en condiciones adecuadas
hasta que logre un crecimiento y un desarrollo com-
pletos y lo más cercano a sus óptimos.
Al doctor Carlos Robles Valdés, maestro y ali-
ciente constante en mi devenir por la endocrinolo-
gía pediátrica, con quien inicié mis estudios sobre
las alteraciones del crecimiento.
A las doctoras Nelly Altamirano Bustamante,
Raffaela Schiavon Ermani, María de la Luz Ruiz
Reyes y al doctor César Jiménez, quienes me han
permitido compartir las actividades académicas,
asistenciales y de investigación que llevamos a cabo
en el Servicio de Endocrinología del Instituto Na-
cional de Pediatría.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A todos aquellos compañeros del Servicio de
Endocrinología con quienes he continuado el apren-
dizaje:
Dra. Aurora Ramírez Torres, Dra. Margarita
Barrientos Pérez, Dra. Judith Cornejo Barrera, Dr.
Daniel Llanas Rodríguez, Dr. Guillermo Paras
García, Dr. Armando Dávalos Ibáñez, Dr. Humberto
Franco Betancur, Dr. Ventura Armando Franco
Rodríguez, Dra. Eulalia Garrido Magaña, Dr. Juan
García Cruz, Dra. Maritza García Flores, Dra. María
Pía Martínez Gigena, Dr. Antonio Rafael González
Paz, Lic. en Antropología Alejandro Valderrama, y
Sra. Martha Trejo Santos.
A los estudiosos mexicanos que han descrito
las características y alteraciones del crecimiento
en nuestros niños, principalmente a los doctores
Rafael Ramos Galván, Joaquín Cravioto y Sil-
vestre Frenk, así como a la doctora Johanna Faul-
haber, a la Maestra en Ciencias Antropológicas Rosa
María Ramos Rodríguez y al doctor Salvador Villal-
pando.
A mi familia, Aurora, Pamela y Raúl, mucho
de cuyo tiempo fue utilizado para escribir el tex-
to, y quienes me han permitido estudiar el creci-
miento en sus bases genéticas más estrechas y di-
rectas.
ix
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El crecimiento como
fenómeno social
El crecimiento es un proceso dinámico, cuya medi-
ción constante por breves intervalos de tiempo re-
fleja el estado de desarrollo individual en los as-
pectos psicosocial, económico, nutricio, cultural,
ambiental y de homeostasis orgánica.
De ese modo, cuando un organismo crece sin
alguna limitación en sus condiciones intrínsecas y
ambientales, la expresión de su masa se determina
fundamentalmente por sus características genéticas;
en consecuencia, el fenotipo constituye un reflejo
fiel del genotipo. Sin embargo, mientras haya fac-
tores directos o indirectos que dañen al organismo
de manera transitoria o permanente, el grado de ex-
presión del fenotipo será menor al esperado en con-
diciones óptimas de vida.
Así, el crecimiento óptimo es un derecho bási-
co de todo ser humano, que debe vivir bajo condi-
ciones que le permitan expresar toda su capacidad
genética de crecimiento y desarrollo, y por tanto:
Ningún niño cuyo crecimiento se encuentre
alterado, debe considerarse normal
La vigilancia del crecimiento, que permite
aumentar las herramientas clínicas para determinar
la normalidad o anormalidad del fenómeno, se rea-
liza por medio de la somatometría: los resultados
se comparan con las percentilas* asignadas a cada
parámetro, y con base en la gráfica del crecimiento
es posible visualizar objetivamente el proceso di-
námico del crecimiento y comprenderlo mejor, así
Nota del editor: el autor prefiere el término "porcentila(s)",
pero por preferencia editorial se utilizó percentila(s) en todo
el texto.
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Capítulo 1
como generar demandas y acciones por parte del
equipo de salud, de la misma comunidad e incluso
de la familia.
Es importante que los prestadores de cuidados
y la población general manejen de manera sistemá-
tica los conceptos de crecimiento y desarrollo.
Mientras esto no suceda y el crecimiento no cons-
tituya un fenómeno comprensible para la comuni-
dad, habrá limitaciones en su valoración, ya que el
número de solicitantes potenciales excede en de-
masía la capacidad de atención médica; a esto se
suma el hecho de que en la práctica sólo especialis-
tas en pediatría realizan valoraciones sistemáticas.
En este sentido, la monitorización del crecimiento
por el equipo médico responsable de la salud del
niño, o incluso por sus padres y maestros, es una
estrategia operacional que permite:
1. Visualizar la presencia o ausencia de crecimien-
to mediante la medición regular y secuencial
de los niños.
2. Facilitar la detección oportuna del problema;
de esa manera se evita que factores modifica-
dores negativos continúen lesionando al pacien-
te y obliga a valorar el entorno en que se desa-
rrolla el niño y su familia.
3. Proporcionar la atención relevante y específi-
ca en el momento adecuado a través del equi-
po de salud.
4. Identificar la necesidad de adecuar servicios
básicos para promover la salud, de acuerdo con
los requerimientos de la patología personal,
familiar o comunitaria que impida el manteni-
miento de óptimos en la dirección, velocidad,
ritmo y momento del crecimiento:
4 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
La promoción de la salud implica la vigilan-
cia del crecimiento como una de sus estrate-
gias básicas
En México se han realizado pocos estudios
sobre el crecimiento, y como ninguno de ellos va-
lora en conjunto a los pobladores de distintas re-
giones geográficas o socioeconómicas o ambas, se
carece de modelos nacionales de referencia; ade-
más, esas investigaciones requieren de revalidación
o modificación actual ya que se hicieron alrededor
del decenio de 1960. Pese a que esto no excluye la
posibilidad de su uso individual o complementario
por comparación con modelos internacionales de
referencia, es evidente que se necesita conocer las
características de crecimiento de la población, tan-
to para interpretar o adecuar esos estudios a los niños
nacionales como para analizar las condiciones eco-
nómicas y geopolíticas presentes.
El estudio prospectivo del crecimiento de una
población no es de fácil realización; por ello, es
importante iniciarlo con un planteamiento correc-
to, con una hipótesis clara de trabajo, una planea-
ción metodológica acorde con las necesidades y los
recursos existentes y con objetivos bien delimita-
dos, ya que de otra manera existe un gran riesgo de
fracaso. La experiencia de estudios realizados en
otras épocas o en otros países condujo a la defini-
ción de las principales causas de falla en los pro-
gramas para la monitorización y la promoción del
crecimiento. Esas fallas pueden resumirse en los si-
guientes puntos:
1. Falta de información a la comunidad sobre: las
metas que se persiguen, la importancia de va-
lorar a la población menor de 18 años (e ideal
mente incluso a los adultos), el momento y
forma de realización del estudio y los resulta-
dos de éste. Cuando la población no colabora
de manera adecuada, es imposible vigilar el cre-
cimiento de modo adecuado y confiable.
2. En la mayoría de los programas sólo se enfati-
zan las ventajas de descubrir alteraciones en el
crecimiento; esto da lugar a que en algunas po-
blaciones del país, con idiosincrasia especial,
se evite la valoración de muchos niños para que
no se les diagnostiquen enfermedades. En esas
regiones, en particular, es necesario crear con-
ciencia sobre los beneficios de reconocer el de
sarrollo normal o anormal de un niño.
3. Muchas veces sólo se estudian algunos grupos
de edad, con frecuencia escolares.
4. Con la creencia de que constituye un indica-
dor del estado nutricio del individuo, se ha en-
fatizado la importancia de conservar un "peso
ERRNVPHGLFRVRUJ
ideal para la edad", más que la importancia de
mantener una estatura adecuada para la edad y
un peso apropiado para la estatura. Las reper-
cusiones de la alimentación sobre el peso son
indicadoras, en términos generales, de estados
agudos o subagudos; pero la estatura es un re-
flejo más fiel de carencias nutricias crónicas.
5. Existe la idea generalizada de que la ejecución
de esos programas es difícil y complicada, y
aunque en verdad no se puedan llevar a cabo a
corto plazo, estudios como el del doctor Jor-
dán en Cuba prueban lo contrario.
6. Los estudios de vigilancia del crecimiento se
han utilizado como un instrumento aislado del
Plan Nacional de Salud, y es necesario inte-
grarlos a acciones bien determinadas de pro-
moción de la salud.
7. Se plantean mal las metas y se esperan resulta-
dos "fantásticos". Con seguridad, un estudio
actual demostrará que la población nacional ha
estado sujeta durante varios decenios a condi-
ciones de vida "subóptimas", y aunque este he-
cho se conoce bastante bien, jamás se ha trata-
do de objetivar. No es fácil aceptar que la ca-
lidad de vida se haya modificado en sentido
negativo durante un régimen determinado.
8. Nunca se ha intentado que madres, padres y
líderes de la comunidad utilicen los indicado-
res de crecimiento para valorar a la población
infantil. En ese sentido, los estudios de vigi-
lancia del crecimiento continuarán "inoperan
tes para la comunidad" mientras se piense que
la valoración del crecimiento es un "rito" ex-
clusivo de algunos médicos y no una acción
necesaria en la familia, escuela y comunidad;
lo mismo sucederá mientras la población no
esté preparada para comprender la importan-
cia de vigilar el crecimiento de los niños como
una tarea habitual y sea incapaz de efectuar una
"somatometría básica" (peso y estatura), de de-
terminar la normalidad o no del crecimiento y
de acudir ante un equipo de salud que en pre-
sencia de enfermedad la resuelva favorable
mente. Entre tanto la población general no
"exija" valorar el crecimiento, con la concien-
cia de que éste es un fenómeno importante, se
carecerá de presión necesaria para que las au-
toridades de salud desarrollen las acciones per-
tinentes.
9. En la mayoría de los programas, y aunque se
identifiquen alteraciones del crecimiento, no se
diagnostican necesidades sociales, alimenta-
rias, culturales ni sanitarias de la comunidad,
en muchas ocasiones, para no reconocer la in-
capacidad de resolverlas a corto plazo o con la

idea de que la población no aceptará o colabo-
rará con planes de salud a largo plazo.
10. No existe plan de estudio alguno para el pa-
ciente con alteraciones del crecimiento. Ante
la falta de comprensión de este fenómeno,
cuando se detecta una estatura menor a la es-
perada para la edad, se justifica con "ideas má
gicas" o se proporcionan tratamiento inadecua-
dos, o ambos casos. Para ejemplificar lo ante-
rior se pueden citar las siguientes expresiones:
"El niño es chaparrito porque así es él, y
no hay nada que se pueda hacer para reme-
diarlo"
"Ya crecerá con el tiempo; hay que de-
jarlo"
"No se le pueden pedir peras al olmo"
(ambos padres tienen estatura baja y sus hi-
jos tienen que ser "chaparros")
"No es fácil determinar la causa de la es-
tatura baja; no malgaste recursos en ello"
"Hay que darle vitaminas para que
crezca"
"Lo único que se puede hacer es ponerlo a
hacer ejercicio y a que duerma más" Es
necesario que la población médica y pa-
ramédica conozca la existencia de planes de
análisis para los pacientes con estatura menor
a la esperada, que utilice los recursos a su al-
cance para determinar la causas de la altera-
ción del crecimiento y, en su caso, remita a los
pacientes a un grado de atención más especia-
lizado y valore la conveniencia de "descubrir"
otros casos similares en el área.
11. Ausencia de acciones para modificar las con-
diciones de vida familiar, comunitaria, estatal
o nacional, por lo que persiste la influencia de
las condiciones supresoras del crecimiento.
12. Falta de retroalimentación que asegure que el
programa sea tanto normativo como operati-
vo. La vigilancia y promoción del crecimiento
se tornan sólo inoperantes y costosas para el
Estado cuando el descubrimiento de una causa
de estatura baja, común a un porcentaje deter-
minado de la población, no conduce al esta-
blecimiento de medidas para resolverla, al aná-
lisis de la repercusión de esas acciones sobre
el crecimiento y al informe oportuno y ade-
cuado, así como a la generación de nuevos pla-
nes para neutralizar al otro factor supresor.
Lo anterior pone en evidencia que un factor
muy importante en la falla de los programas es la
decepción que surge en quienes pretenden diseñar
o realizar el estudio y en quienes son objeto del
estudio; esto se debe al sentimiento de que los re-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 1 • El crecimiento como fenómeno social 5
sultados carecerán de aplicaciones práctica y bené-
fica, a corto y a largo plazo, y de que en todo caso
sólo una cantidad reducida de "especialistas en cre-
cimiento" se beneficiarán con ellos.
En México ya existen bases legales para poder
cimentar un estudio nacional de crecimiento y ellas
están contenidas en la "Norma técnica para el con-
trol de la nutrición, del crecimiento y del desarro-
llo del niño, en la atención primaria a la salud"
publicada originalmente en el Diario Oficial de la
Federación el 7 de julio de 1986, en las páginas
112 a 129.
La simplicidad y la eficacia de un programa de
promoción y vigilancia del crecimiento dependen
de:
1. La organización.
2. La interacción de médicos entre sí y con la co
munidad.
3. La sensibilización de la población y líderes de
la comunidad.
4. Aspectos prácticos de su realización.
5. Tiempo usado en su ejecución.
Algunas estrategias básicas que deben consi-
derarse para fundamentar un programa de ese tipo
son las siguientes:
1. Analizar la situación actual del crecimiento por
medio de estudios semilongitudinales o en su
defecto transversales, y comparar los resulta-
dos con los publicados internacionalmente.
Además, antes debe iniciarse un programa co
munitario de sensibilización.
2. Diseñar planes para aplicación local, regional,
estatal y nacional, que permitan la creación de
programas que a su vez contengan metas bien
planeadas y conduzcan a resultados congruen-
tes con la realidad mexicana.
3. Definir el costo efectivo del programa, sin per-
der de vista la realidad de sus requerimientos a
corto, mediano y largo plazo.
4. Mediante el programa, identificar alteraciones
y definir no sólo medidas correctivas transito-
rias, sino estrategias preventivas permanentes,
tanto médicas como políticas y administrati-
vas.
5. Valorar los resultados obtenidos y definir así
los nuevos programas que sea necesario gene-
rar.
El crecimiento debe ser un fenómeno entendi-
ble para la comunidad
y esto sólo se logrará mediante
6 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
programas de información a la comunidad y
programas deformación de recursos médicos
en escuelas y hospitales
En la población mexicana, aunque la estatu-
ra baja se debe en gran medida a limitaciones nu-
tricias por aporte bajo e inadecuado de nutrimen-
tos en relación con las necesidades fisiológicas del
crecimiento, es frecuente observar agravantes rela-
cionados, entre ellos infestaciones entérales que di-
ficultan la digestión y absorción de nutrimentos e
infecciones de repetición que aumentan las deman-
das energéticas; esto ocurre porque las condiciones
higiénicas individuales son deficientes, lo cual en
buena parte está condicionado por un ámbito cul-
tural bajo, en lo personal y en lo colectivo. Aunado
a lo anterior, es frecuente hallar condiciones afec-
tivas y escolares inadecuadas en las comunidades
de estos individuos, que perpetúan las característi-
cas desfavorables para el crecimiento y el desarro-
llo somático, intelectual y emocional de las nuevas
generaciones (fig. 1-1).
Los niños con deprivación nutricia no sólo
poseen estatura menor de la esperada, sino frecuente
modificación de las proporciones corporales y evi-
dencias de una longitud del segmento inferior más
pequeña. Cuando además de la deficiencia de cre-
cimiento existen periodos agudos de desnutrición,
la relación de peso para la estatura se modifica, y si
Fig. 1-1. Características economicoculturales y afectivocultu-
rales que interactúan en las poblaciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
coexisten infecciones o infestaciones se agregan
otras manifestaciones clínicas.
Es importante señalar que un individuo con
estatura inferior a la óptima debe considerarse de-
privado, a pesar de que su talla sea similar a la de
otros individuos de su mismo sexo y edad en la co-
munidad. Lo anterior resalta el hecho de que en una
comunidad en la que el crecimiento está limitado
por aspectos biológicos y psicosociales, la estatura
baja no debe considerarse variante "fisiológica" del
crecimiento y, por tanto, equivalente a buen estado
de salud; por el contrario, esa población afectada
debe conceptuarse como "enferma crónica" y en
consecuencia sensible de tratamiento. Existen múl-
tiples ejemplos de comunidades, sociedades e in-
cluso poblaciones enteras de una nación que lo-
graron aumentar el promedio de estatura de las
generaciones subsiguientes luego de mejorar los as-
pectos nutricios, higiénicos, culturales o afecti-
vos; esto se denomina incremento secular del cre-
cimiento. No obstante, también existen ejemplos de
comunidades que durante lapsos variables vieron
restringidas sus características, y cuyos integrantes
alcanzaron una estatura final inferior a la de gene-
raciones previas.
En México es muy frecuente observar que la
estatura de los integrantes de comunidades rurales
tiende a ser menor que la de quienes viven en cen-
tros urbanos, o bien que la estatura muestra una
disminución geopolítica progresiva más acentuada
en el sur y sureste del país. Esto debe conducir a la
meditación y cuestionamiento sobre el estado de
salud de la población nacional, y aunque durante
muchas generaciones la comunidad mexicana se
ha caracterizado por falta de crecimiento óptimo
deben intentarse modificaciones en el patrón de
vida que, a corto plazo pero de manera permanen-
te, se reflejen en condiciones más cercanas a las
óptimas.
Es necesario que la educación constituya un
factor de cambio y esto a su vez requiere modificar
el aporte de información. Desde el punto de vista
académico no debe considerarse bien educado al
individuo que sólo haya recibido información sis-
temática sobre las narraciones históricas de su pue-
blo, sino que debe fomentarse el análisis crítico de
la historia nacional y la capacitación oportuna para
comprender las necesidades indispensables de sa-
lud, entre ellas el diseño de una alimentación ade-
cuada, viable para la región; de igual manera de-
ben impulsarse las opciones relacionadas con el uso
de la tierra, el ambiente, los animales de consumo
y las alternativas de trabajo en cada comunidad con
el fin de desarrollar medidas urgentes de sanidad
ambiental en las áreas rural y suburbana.

La declaración de la Organización Mundial de
la Salud, respecto de que el crecimiento óptimo es
un derecho de todos los niños, debe complemen-
tarse con otros axiomas que garanticen el crecimien-
to adecuado, por ejemplo:
1. La nutrición adecuada es un derecho de todos
los niños, ya que sin ella no puede darse un
crecimiento óptimo.
2. La higiene ambiental es una necesidad básica
de todos los niños, ya que sin ella es imposible
garantizar el aprovechamiento de los nutrimen
tos.
3. La educación óptima es una condición indis-
pensable para todos los niños, ya que sólo así
se pueden establecer las medidas que garanti
cen el cambio de las características sociales,
ambientales y nutricias de la comunidad.
4. Todo niño posee el derecho de tener padres con
educación, condiciones ambientales y nutrición
óptimas y que, por tanto, muestren una estatu-
ra acorde con sus características genéticas, ya
que los adultos son los responsables de aportar
y mantener las características educativas, am-
bientales y nutricias de los niños.
LECTURAS RECOMENDADAS
Amigo H, Bustos P. Factores condicionantes de la estatura
en escolares de alta vulnerabilidad social. Santiago:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 1 • El crecimiento como fenómeno social 7
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Waterlow JC. Reflections on the stumting. Unicef/OMS,
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El crecimiento como
fenómeno biológico
El cuerpo humano se compone de moléculas en
cambio constante, las cuales poseen un patrón carac-
terístico de organización estructural y funcional cuyo
equilibrio depende de la relación entre la velocidad
de síntesis o producción y la velocidad de destruc-
ción de la materia. En ese sentido, el crecimiento
puede definirse como el movimiento de la materia
viva que se desplaza en el tiempo y en el espacio.
Así, el crecimiento es sólo la manifestación de la
capacidad de síntesis de un organismo y de cada
una de sus células; a este fenómeno puede denomi-
nársele vida y, por tanto, es válido señalar que:
Vida = síntesis = crecimiento
Durante cada momento de la existencia, el
equilibrio entre la velocidad de síntesis y la veloci-
dad de destrucción puede manifestarse por aumen-
to, mantenimiento o disminución de la masa que
conforma al organismo en relación con el momen-
to previo; esto se denomina signo del crecimiento,
y puede expresarse como positivo, neutro o negati-
vo (fig. 2-1).
Sin embargo el crecimiento no es sólo un in-
cremento uniforme de masa y volumen; también
contempla el cambio de forma y composición cor-
porales, y puede incluir reemplazo de tejidos (eri-
tropoyesis extramedular), sustitución de tejidos (car-
tílago por hueso) y alteraciones o modificaciones
de tejidos específicos para adquirir una nueva fun-
ción (aparato reproductor).
El crecimiento inicial de diversos tejidos se
caracteriza por rápido aumento en el número de
células, con un aumento en la relación ácido de-
soxirribonucleico/proteínas, y una reducción con-
8
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
2
secuente de la cantidad de citoplasma formado en
cada célula, a lo cual también se le conoce como
hiperplasia.
Cuando el órgano alcanza el tamaño adecuado
para el momento biológico, el crecimiento consta
casi por completo de hipertrofia celular, con cam-
bios mínimos en el número de células, lo cual tam-
bién se identifica porque se altera (disminuye) la
proporción ácido desoxirribonucleico/proteínas del
tejido debido al aumento de proteína citoplásmica
sin que haya modificaciones en la cantidad de áci-
do desoxirribonucleico tisular. En la madurez se al-
canza un punto de equilibrio y existen cantidades
casi iguales de ácido desoxirribonucleico y proteí-
nas citoplásmicas.
La etapa de hiperplasia celular, con su rápido
aumento en el número de células, constituye un
periodo crítico de crecimiento porque durante ésta
el organismo es más sensible a sufrir daños perma-
nentes, malformaciones o crecimiento anormal. La
duración del periodo de rápida división celular varía
de un tejido a otro y, como consecuencia, el inter-
valo de vulnerabilidad también cambia. Por ejem-
plo, a los seis meses de edad posnatal ya se observa
la existencia de la mayoría de las células que cons-
tituyen el sistema nervioso central; por ello, el pe-
riodo de mayor posibilidad de lesión neuronal por
factores que afecten su crecimiento ocurre en la vida
prenatal. En contraste, las células óseas continúan
su formación hasta los 15 a 20 años de edad, por lo
cual los factores que afectan negativamente su cre-
cimiento pueden ejercer su acción antes del térmi-
no de la pubertad.
Durante el principio del crecimiento se for-
man células que son totipotenciales y que poste-
 Capítulo 2 · El crecimiento como fenómeno biológico
Fig. 2-1. Signo del crecimiento.
nórmente empiezan a diferenciarse; al mismo tiem-
po que pierden tal característica, esas células ad-
quieren funciones especializadas que dan lugar a
tejidos funcionalmente distintos, entre ellos mus-
cular, hematopoyético, reproductor, etc. Por lo ge-
neral, la célula diferenciada posee nuevas funcio-
nes y al mismo tiempo pierde otras; pero entre más
se especializa es menos probable que conserve su
capacidad reproductora (neuronas, células neuro-
endocrinas, etc.).
La diferenciación celular implica por fuerza que
debido a la programación genética se adquiera la
capacidad de reaccionar a estímulos específicos, los
cuáles no afectan a otras células menos diferencia-
das del mismo tejido o a células de otros tejidos
con funciones distintas. La respuesta celular a esos
estímulos específicos también es única para cada
tipo celular maduro (p. ej., producción de insulina
por las células beta del páncreas). Asimismo, aun-
que existe recambio constante de materia viva, el
modo y la velocidad de formación varía de un tipo
celular a otro. En ese sentido, los tejidos pueden
calificarse de manera general como:
1. Aquéllos con gran velocidad de recambio. Se
incluyen los tejidos en que las células se pier-
den o son removidas al realizar una función
determinada, pero mantienen una masa cons-
tante; por ejemplo, la epidermis, el epitelio in-
testinal, el endometrio, la médula ósea y los
precursores de espermatozoides. En este tipo
de tejidos, existe una reserva de células "ma-
dre" (generalmente totipotenciales o casi toti-
potenciales) que se preserva por medio de mul-
ERRNVPHGLFRVRUJ
9
tiplicación celular y que, de acuerdo con las
necesidades corporales, produce un tipo de cé-
lulas muy diferenciadas en su función.
2. Tejidos con una velocidad de recambio media.
Este grupo incluye órganos como el hígado, el
riñon y las glándulas endocrinas, en los cuales
no existe una pérdida obligada de tejido du-
rante la actividad funcional. El crecimiento de
este tipo de tejidos se debe a la división de cé-
lulas bien diferenciadas, y el recambio celular
es relativamente lento; pero el incremento, ya
sea por hipertrofia o por hiperplasia puede pro-
ducirse en presencia de estímulos adecuados,
en especial durante la reparación del daño ti-
sular.
3. Aquéllos en que el recambio prácticamente no
existe. Incluye tejidos muscular y nervioso, los
cuales durante las primeras etapas del creci-
miento alcanzan casi por completo la hiperpla-
sia celular y a partir de la adquisición de fun-
ciones diferenciadas sólo pueden crecer me-
diante hipertrofia; por esa razón, el número de
células que los constituyen permanece estable.
No obstante, esos tejidos conservan una baja
capacidad para regenerar partes dañadas o atró-
ficas; el axón de un nervio se regenera cuando
la vaina celular se restaura o permanece intac-
ta, pero una neurona destruida no puede reem-
plazarse.
De ese modo, el fenómeno del crecimiento
incluye tanto la relación entre síntesis y destruc-
ción como la diferenciación de las distintas partes
del organismo para realizar funciones diversas. Por
ello es válido señalar que:
el análisis del fenómeno de crecimiento debe
considerar su signo y su diferenciación
SIGNO POSITIVO DEL CRECIMIENTO
Cuando la velocidad de síntesis es mayor que la de
destrucción, ya sea por la programación genética
del crecimiento o por el equilibrio entre ésta y el
ambiente, la masa aumenta con respecto al momento
previo.
Este signo es característico de los primeros años
de vida y se le observa desde la concepción hasta el
término de la pubertad bajo una regulación fisioló-
gica controlada por las condiciones genotípicas de
cada individuo; sin embargo, también puede obser-
vársele durante la fase de recuperación de estados
patológicos, como la cicatrización y reparación ti-
sulares, y en las mujeres durante la gestación, inde-
pendientemente del crecimiento del producto intra-
10 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
uterino. Desde el punto de vista histológico, se ma-
nifiesta por aumento en el número de células que
componen un tejido (hiperplasia), incremento del
volumen celular secundario ante mayor cantidad de
citoplasma y organelos intracelulares (hipertrofia),
incremento de la cantidad de tejido intercelular
(acreción), o por la combinación de éstos (fig. 2-2).
Para que la velocidad de síntesis sea mayor que
la de destrucción se requiere de aportes calórico y
proteínico suficientes y balanceados, y de eficacia
metabólica adecuada para permitir un estado de
constante anabolismo.
Cuando el organismo se encuentra en fase de
recuperación necesita de ingestión alimentaria su-
perior a la recomendada para otros individuos del
mismo sexo y edad, para así poder incrementar su
velocidad de síntesis y obtener la masa correspon-
diente a sus características biológicas óptimas.
Si bien es cierto que la mayoría de los estudios
sobre el crecimiento se realiza en niños, no debe
confundirse el crecimiento con su signo positivo
aunque los valores estándar más difundidos para
evaluarlo señalen los incrementos en la masa que
conforma somáticamente a uno o más de los inte-
grantes de una población social, geográfica y polí-
tica determinada.
SIGNO NEUTRO DEL CRECIMIENTO
Se debe a una velocidad de síntesis similar a la de
destrucción, en cuyo caso la masa corporal mantie-
ne relativa constancia. Este signo es característico
en los adultos, pero puede presentarse de manera
patológica en la etapa pediátrica, como ajuste ante
la disminución del aporte nutricio o aumento en las
demandas energéticas, o ambas cosas. En este caso,
la estatura y el peso se mantienen sin cambios du-
Fig. 2-2. Crecimiento de un tejido o un órgano.
ERRNVPHGLFRVRUJ
rante un lapso determinado; esto puede identificar-
se fácilmente como una situación patológica cuan-
do se compara con el incremento esperado de esta-
tura entre dos momentos distintos de observación
para la edad.
Es necesario enfatizar que en este signo no cesa
el crecimiento, ya que la síntesis continúa, y sólo
representa un estado de equilibrio en que se logra
sustituir el tejido que se destruye; por lo general se
preserva la función y se mantiene la homeostasis
orgánica. Sin embargo, a un niño cuyo signo cam-
bia de positivo a neutro, en presencia de estados
patológicos, debe considerársele en situación pre-
caria de equilibrio y con bastantes posibilidades de
pasar a un signo negativo de crecimiento.
SIGNO NEGATIVO DEL CRECIMIENTO
Se presenta cuando la velocidad de síntesis es me-
nor que la de destrucción, ya sea por disminución
de la primera o por aumento de la segunda. En
condiciones fisiológicas, es característico de la se-
nectud; sin embargo, en condiciones patológicas se
puede presentar en niños y adultos, como un ajuste
necesario para preservar la vida, aunque no nece-
sariamente la homeostasis funcional.
Al igual que en el signo neutro, en el negativo
no se suspende la capacidad de sintetizar material
y, en consecuencia, el crecimiento continúa. Pero
la síntesis es insuficiente para reponer el tejido des-
truido, y por ello la masa corporal disminuye en
relación con el momento previo; esto se puede
manifestar por reducción de los tejidos graso, mus-
cular u óseo, entre otros, a lo cual se suma la dismi-
nución o incluso la pérdida de funciones.
El signo negativo de crecimiento, cualquiera
que sea la causa que lo genere, no puede mantener-
se por tiempo prolongado, ya que las disfunciones
orgánicas que lo acompañan son incompatibles con
la vida. Incluso durante la senectud, se presentan
episodios alternativos de signo negativo y signo neu-
tro, y cuando hay predominio evidente y prolonga-
do del primero, el individuo muere.
En los capítulos siguientes se expondrán con-
ceptos relacionados con las fuerzas que determi-
nan o modifican la adquisición y mantenimiento del
signo "fisiológico" del crecimiento en las diversas
etapas de la maduración, y se dividirán en:
1. Factores determinantes del crecimiento
A. Genéticos
B. Neuroendocrinos
2. Factores modificadores del crecimiento
A. Socioculturales
B. Orgánicos
 Capítulo 2 · El crecimiento como fenómeno biológico
Con el fin de identificar de manera más ade-
cuada y completa las interferencias sobre el creci-
miento, y poder desarrollar acciones necesarias para
garantizar que éste se lleve a cabo en forma fisioló-
gica, es necesario que el análisis del crecimiento
individual y comunitario considere la capacidad
óptima del organismo condicionada por los facto-
res determinantes, así como el efecto lesivo, transi-
torio o permanente que puedan ejercer uno o más
de los factores modificadores.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cole TJ. Do growth chart centiles need a face lift? Br Med
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Comas J. Manual de antropología física. México: Instituto
de Investigaciones Históricas, UNAM, 1966.
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of height and height velocity in the assessment of growth
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Genética del crecimiento
La generación de descendientes muy semejantes
entre sí depende de un fenómeno hereditario en
todos sus aspectos básicos. Aunque el ambiente
puede influir y modificar el resultado final del cre-
cimiento, las principales características de éste,
como dirección, ritmo y velocidad, están predeter-
minadas desde el inicio de la existencia del indivi-
duo por los genes transmitidos por los padres. En
especial, la dirección y la velocidad del crecimien-
to y el desarrollo son representantes fieles del con-
trol genético al que está sometido el individuo en
condiciones fisiológicas, y en términos generales
se mantienen características semejantes para todos
los seres humanos como especie biológica.
Aunque las características de ritmo y estatura
final del crecimiento presentan variaciones entre
diversos grupos étnicos, esto parece deberse, en la
mayoría de los casos, a modificaciones del medio
en el que viven, ya que para gemelos univitelinos
el coeficiente de correlación para la estatura final
es de 0.95 (8 cm como máximo, 0 ± 4 cm sobre la
media), siempre y cuando ambos vivan en el mis-
mo estado de salud y nutrición.
En condiciones de vida inadecuadas, ocurren
adaptaciones biológicas para asegurar la supervi-
vencia del organismo, y entonces se modifica el
ritmo, la velocidad y el momento, tanto del creci-
miento como del desarrollo, e incluso se afecta la
proporcionalidad y la estatura final del individuo;
este fenómeno se conoce como homeorresis. Esa
capacidad de adaptación puede explicar las dife-
rencias de tamaño y proporcionalidad, así como el
término de la maduración somática en distintos in-
dividuos de la misma comunidad y aun de la mis-
ma familia.
De esa manera, es posible señalar que los pa-
dres heredan a los hijos la capacidad de crecimien-
to adecuado y de tamaño final (genotipo); asimis-
12
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3
mo, en condiciones ideales, estas características son
similares en todos los hijos del mismo sexo (feno-
tipo), pero su expresión final (epigenotipo) depen-
de de las condiciones orgánicas, nutricias y ambien-
tales en que se desarrolla cada individuo en parti-
cular. En otras palabras, el hecho de que el ritmo y
la velocidad de crecimiento sean menores a los es-
perados y que, por tanto, la longitud alcanzada para
la edad sea inferior en comparación con las carac-
terísticas familiares, debe alertar sobre la existen-
cia de condiciones patológicas que limitan la ex-
presión fenotípica del genoma (fig. 3-1).
Por otro lado, se debe estar consciente de que
al analizar la tendencia familiar de estatura final, se
considera la estatura epigenotípica final de los
padres, y no su capacidad genotípica de crecimien-
to; en consecuencia, si los hijos crecen en condi-
ciones mejores que las de los padres es frecuente
encontrar estaturas finales superiores a las espera-
das. Esto se denomina incremento secular del cre-
cimiento cuando se manifiesta en una población o
grupo socioeconómico determinado; el fenómeno
contrario se conoce como decremento secular del
crecimiento y se observa cuando las condiciones
en las que crecen los individuos son subóptimas en
relación con las que vivieron sus padres.
Así por ejemplo, en algunas poblaciones, cu-
yas características ambientales y nutricias han cam-
biado de manera relativamente rápida, ha sido po-
sible establecer diferencias significativas en la es-
tatura. Este es el caso de los japoneses, que a lo
largo de tres generaciones a partir de la industriali-
zación de Japón han aumentado su estatura en 18
cm; esto también ocurrió en aquellos japoneses que
emigraron a Hawai y a Estados Unidos.
En Polonia, la generación que durante la Se-
gunda Guerra Mundial se hallaba en etapa de cre-
cimiento disminuyó en 22 cm su estatura final con

Fig. 3-1. Relación entre las características genéticas y la ex-
presión somática final de un organismo.
respecto a la de sus padres; pero en dos generacio-
nes a partir de la posguerra se recuperó la estatura
media poblacional.
Por lo anterior, resulta importante determinar
la estatura final mínima esperada para un niño, y
con base en ésta calcular su estatura a distintas
edades, ya que el cálculo de la talla familiar reduce
en 33% la dispersión de los valores poblacionales,
sobre todo en niños mayores de seis años de edad
cronológica.
Existen diversos métodos matemáticos de com-
plejidad variable para determinar la estatura mí-
nima esperada de un niño, de acuerdo con las es-
taturas de sus padres; pero, por su sencillez y
aproximación, se recomienda utilizar el método de
Tanner para calcular el potencial genético de cre-
cimiento. Este método se basa en la talla media
familiar (TMF) o promedio de estatura de los pa-
dres:
Para hijos varones:
talla media familiar + 6.5 cm
Para hijas mujeres:
talla media familiar — 6.5 cm
En opinión personal, es posible aceptar como
normales las variaciones de hasta ± 4 cm, si bien
otros autores señalan como fisiológicas variacio-
nes de hasta ± 8 a 13 centímetros.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3 • Genética del crecimiento 13
Para determinar la estatura máxima esperada
en hijos de una misma pareja, siempre y cuando no
cambien las condiciones nutricias y ambientales,
se recomienda utilizar el método descrito por Mo-
linari, que también se basa en el cálculo de la esta-
tura media familiar:
Para hijos varones:
talla media familiar X 0.718 + 57.6 cm
Para hijas mujeres:
talla media familiar X 0.718 + 44.6 cm
A continuación se mencionan dos ejemplos
al respecto en los que se consideran las estaturas
de dos generaciones previas a las del niño en es-
tudio.
Ejemplo 1
Valoración del crecimiento de un niño de siete años
10 meses de edad, con 120 cm de estatura.
El padre mide 168 cm y la madre 155. En la
rama paterna, el abuelo mide 165 cm; la abuela,
148 cm; los tíos, 172 y 167 cm; y las tías, 160 y
161 cm, respectivamente. En la rama materna, el
abuelo mide 170 cm; la abuela, 158 cm; los tíos,
170 y 172 cm; y las tías, 150 y 161 cm, respectiva-
mente.
De acuerdo con la fórmula de Tanner, la esta-
tura final media esperada para este niño es de 168
cm (164 a 172 cm); esto significa que su estatura
final corresponde a 1 cm por debajo de la percen-
tila 10, por lo que a los siete años con 10 meses de
edad debería medir 119 cm, es decir, su estatura
actual es adecuada para las estaturas de los padres
(fig. 3-2).
Ahora bien, de acuerdo con las estaturas de los
abuelos paternos, el padre y sus hermanos debie-
ron haber alcanzado 163 cm como estatura final, y
las tías 150 cm; pero es evidente que todos fueron
más altos de lo esperado, lo cual pudiera significar
que el incremento secular observado en esta fami-
lia se debió a mejor expresión del genotipo, por una
menor acción o menor cantidad de factores modi-
ficadores negativos sobre el crecimiento.
La estatura final esperada para la madre y las
tías maternas es 157.5 cm, y para los tíos, 170.5
centímetros. Tanto la madre como sus hermanos
varones y una hermana se situaron en el intervalo
esperado, pero la tía que mide 150 cm está 7.5 cm
por debajo de la media y 3.5 cm por debajo del
límite inferior considerado como fisiológico; esto
podría significar que ella, al contrario de sus her-
manos, durante la etapa de crecimiento sí estuvo
14 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 3-2. Representación del Ejemplo 1. Diferencias entre la estatura de un paciente y la talla media familiar (x).
expuesta a factores modificadores negativos que li-
mitaron su crecimiento, o bien que su organismo
fue más sensible que el de sus hermanos a condi-
ciones inadecuadas de vida.
A continuación, debe calcularse la estatura fi-
nal esperada para el niño, tomando en cuenta la
mayor estatura entre la expresada por el padre y la
madre, y la que éstos debieron haber alcanzado. En
el caso del padre, se considera su estatura actual
(ya que los 163 cm de estatura esperada se encuen-
tran por debajo de su estatura real), en tanto que
para la madre debe considerarse 157.5 cm de esta-
tura, que refleja una mejor talla final genética. Así
entonces, se recalcula la estatura final esperada para
este niño con 168 cm del padre y 157.5 cm de la
madre; ello da un resultado final de 169.2 cm que
corresponde a la percentila 10, por lo que a los sie-
te años 10 meses de edad se esperaría una estatura
de 120.5 centímetros.
Entonces es posible concluir que la estatura que
expresa el niño para su edad corresponde a la de-
seada de acuerdo con las características genotípi-
cas y fenotípicas de ambas ramas familiares, y que,
por tanto, no parece existir alteración en la expre-
sión del crecimiento hasta este momento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ejemplo 2
Valoración de una niña de 13 años de edad con
estatura de 149 cm, considerada baja. Si con base
en las gráficas poblacionales sólo se toma en cuenta
la estatura para la edad, se podría concluir que la
niña se encuentra 2 cm por arriba de la percentila
cinco, y que, por tanto, su estatura se sitúa en los
límites habituales de estatura para la población
general (fig. 3-3).
No obstante lo anterior, el análisis familiar al
respecto evidencia que la niña tiene una pérdida
significativa de estatura.
En la rama paterna: el padre mide 192 cm; el
abuelo, 188 cm; la abuela, 181 cm; los tíos 191,
190 y 188 cm; y las tías, 178 y 182 centímetros. La
estatura esperada para el padre y sus hermanos es
de 191 cm, y de las hermanas de 178 centímetros.
En esta familia todos los miembros alcanzaron una
estatura adecuada, y la del padre (192 cm) puede
considerarse óptima.
En la rama materna: la madre mide 178 cm; el
abuelo, 180 cm; la abuela, 170 cm; los tíos, 187 y
190 cm; y las tías 176 y 179 centímetros. Puesto
que la estatura final esperada para los varones es de

Fig. 3-3. Representación del Ejemplo 2. Diferencias entre la estatura de un paciente y la talla media familiar (+).
181.5 cm y para las mujeres de 168.5 cm, es evi-
dente que todos lograron superarla, lo cual indica
que los abuelos no expresaron adecuadamente su
capacidad óptima de crecimiento y, por tanto, para
fines de cálculo se considerarán los 178 cm que
mide la madre.
La estatura final esperada para la niña es de
178.5 cm y corresponde a 4.5 cm arriba de la per-
centila 97 poblacional, por lo que a los 13 años se
esperaría una estatura de 174.5 cm; ello marca un
déficit de estatura de 29.5 cm, lo cual debe con-
siderarse un crecimiento bastante anormal. Asi-
mismo, la niña debe recibir tratamiento como
portadora de un trastorno grave del crecimiento,
aunque para la distribución percentilar de la esta-
tura poblacional se sitúe dentro de los límites ha-
bituales.
REGULACIÓN GENÉTICA
DEL CRECIMIENTO
Un organismo debe mantener un equilibrio entre
sus líneas de producción por una parte, y el abaste-
cimiento y consumo de energías y materias primas
por la otra, es decir, entre el anabolismo y el cata-
bolismo; debe existir un equilibrio entre la replica-
ción del material genético (ácidos nucleicos) y las
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3 • Genética del crecimiento 15
proteínas generadas por medio de éste, de acuerdo
con la necesidad de preservar la expresión de sus-
tancias orgánicas que regulen la estructura y la fun-
ción.
La síntesis de novo de un compuesto funcional
es la meta final de la regulación genética. Esa sus-
tancia incluye: moléculas importantes para mante-
ner la estructura celular (membrana y citosquele-
to); enzimas encargadas del metabolismo energéti-
co y de la formación de compuestos funcionales
(proteínicos y esteroideos), así como moléculas re-
guladoras de la homeostasis acidobásica, hidroelec-
trolítica, osmolar y térmica.
La vida debe mantenerse a través de la forma-
ción de macromoléculas, ya que de otra manera
habría un aumento no compensado de la entropía
que determinaría su desaparición. La reproducción
celular garantiza entonces que el ciclo entrópico se
repita de manera constante y regular. Cuando la
generación de energía se altera por falta de abasto
de materia prima, o por uso defectuoso de ésta, los
ciclos reproductivos celulares cesan hasta que se
restablece el equilibrio energético. Se presentan con-
diciones similares a éstas cuando se produce una
descompensación en la entropía por exceso de des-
trucción de materia estructural o de regulación del
metabolismo, o ambas cosas.
16 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Lo anterior explica por qué un individuo que
debería mantener un signo positivo de crecimiento
puede disminuir la intensidad de éste o frenarlo de
manera transitoria para expresar un signo neutro de
crecimiento o incluso un signo negativo, siempre
con la finalidad de poder mantener la función y pre-
servar la vida.
La regulación genética significa entonces la
existencia de sistemas cibernéticos de genes rela-
cionados entre sí, de modo que la generación de
una proteína y la regulación de su producto meta-
bólico mantengan el orden y el equilibrio de cada
una de las reacciones metabólicas.
Una de las principales características del cre-
cimiento es que cada clona celular muestra ritmo y
velocidad de crecimiento determinados, y presenta
etapas precedentes de diferenciación y especializa-
ción distintas en esencia a las de otras clonas celu-
lares, por lo que parece obvio que los genes que
controlan el crecimiento, desarrollo y proliferación
poseen expresión temporal y organospecífica. En
otras palabras:
Para cada estadio de crecimiento y diferencia-
ción celular, un número determinado de genes
se encuentra activo en transcripción, y otro nú-
mero en reposo o inactivo
Si se toma en cuenta que, con excepción de las
células constituyentes del sistema inmunitario, to-
das las células del organismo contienen la misma
información genética (es decir, que el ácido de-
soxirribonucleico es exactamente el mismo en ellas,
y que, por tanto, todas son potencialmente capaces
de elaborar cualquier sustancia necesaria para la
vida), resulta evidente que en cada clona celular y
aun en cada célula en particular se expresan de
manera funcional sólo algunas de las característi-
cas genéticas, ya sea en forma temporal o perma-
nente durante la vida. Por ejemplo, en neuronas,
células endocrinas del páncreas y germinales del
ovario, la expresión de los genes que inducen cre-
cimiento se produce temporalmente durante la eta-
pa temprana del desarrollo, y después se bloquea
durante el resto de la vida de la clona, mientras que
la expresión de los genes que producen diferencia-
ción y especialización se genera en etapas poste-
riores a las de crecimiento. Con seguridad, los ge-
nes que inducen crecimiento celular, y que en am-
bos sexos parecen integrar, por lo menos de modo
parcial, el brazo corto del cromosoma X, son se-
mejantes en los tres tipos celulares, pero aquellos
que inducen diferenciación son distintos.
Se estima que cada célula somática haploide
contiene alrededor de 100 000 genes idénticos para
ERRNVPHGLFRVRUJ
todos los tipos celulares, pero de modo funcional
sólo expresa un porcentaje de ellos. Por ejemplo,
los hepatocitos expresan sólo 10 a 30% de su ma-
terial genético, en tanto que algunas neuronas pue-
den expresar entre 50 y 75 por ciento.
Si bien existen genes que por lo general se
expresan en todos los tipos celulares (mantenimien-
to de la membrana y del citosqueleto, producción
de energía y otras funciones celulares básicas para
la supervivencia), otros sólo lo hacen en determi-
nados fenotipos celulares. Entonces, aunque en la
actualidad se desconozcan muchos de los mecanis-
mos intrínsecos de la fisiología genética, es inne-
gable que la especialización tisular es un sistema
complicado de regulación específica, que para cada
célula en particular organiza la expresión temporal
o definitiva de varios de los distintos genes, y que
no sólo varía de un tejido a otro, sino que muestra
diferentes etapas de organización.
Pese a que en este capítulo no se pretende de-
tallar la complejidad en la regulación de la expre-
sión genética celular, vale la pena enfatizar algu-
nos aspectos básicos relacionados con ésta.
El ácido desoxirribonucleico contiene la uni-
dad básica de la información genética y está inte-
grado a proteínas nucleares específicas de caracte-
rísticas básicas (histonas) y acidas (no histonas),
las cuales recubren longitudes variables del mate-
rial genético y permiten o no su copia para generar
ácido ribonucleico (RNA), y en consecuencia re-
gulan la capacidad de expresión de este fragmento
para cada tipo celular y para un momento determi-
nado.
En algunos sistemas celulares se ha demostra-
do que la unión de la hormona con el receptor cito-
plásmico (en especial para hormonas esteroideas)
depende de que una nucleoproteína acida modifi-
que su unión con el ácido desoxirribonucleico y
permita así la expresión de un segmento específico
de la información genética, con lo cual se genere
un ácido ribonucleico mensajero que induzca las
síntesis de una proteína metabólicamente funcio-
nal y de otro receptor citoplásmico.
Entonces se requieren dos tipos de regulación
de la expresión genética:
1. El dependiente de las nucleoproteínas acidas,
que permiten o no que una porción de ácido
desoxirribonucleico sea sensible de expresar-
se funcionalmente (ácido desoxirribonucleico
descubierto), y que en parte tiene relación con
las características iónicas y acidobásicas que
existen dentro del compartimiento intranuclear,
las cuales pueden modificarse a su vez por re-
ceptores de la membrana nuclear.

2. El dependiente de la activación del genoma,
una vez que las nucleoproteínas aislantes han
sido removidas (transcripción), y cuyo funcio-
namiento ha tratado de explicarse con base en
la teoría de Jacob y Monod, conocida como
"Teoría del operan" y modificada en 1969 por
Britten y Davidson para explicar la regulación
genética aplicable a organismos superiores con
procesos complejos de regulación enzimática
múltiple.
Generación de ácido desoxirribonucleico
descubierto
Aunque la configuración de doble hélice alfa en que
está contenida la secuencia de bases púricas y piri-
mídicas constituye el fundamento anatómico del
genoma, la regulación de su expresión depende de
la serie de plegamientos que se llevan a cabo con
las histonas como ejes y que permite la constitu-
ción de nucleosomas (fig. 3-4).
1. Nucleosomas. La doble hélice alfa gira alre-
dedor de un centro constituido por cuatro pa-
res de histonas (H-2A, H-2B, H-3 y H-4), de
manera que cada 140 a 160 pares de bases y
las ocho histonas conforman una estructura fun-
cional y anatómica cuya función principal es
reprimir la capacidad de expresión genómica
(figs. 3-4 y 3-5).
Es en el nucleosoma donde los factores de
transcripción se unen para iniciar la activación
de la expresión del genoma y, por tanto, esta
conformación puede considerarse la unidad bá-
sica funcional de la expresión genotípica.
Entre un nucleosoma y otro se encuentra
una histona (Hl) unida a 20 a 60 pares de ba-
ses con estructura de doble hélice alfa, los
cuales a su vez constituyen la base para un
nuevo plegamiento en espiral que origina al
selenoide.
2. Selenoide. El material genético se "empaque-
ta" alrededor de una matriz de proteínas no his-
tonas, de modo que cada giro del selenoide está
integrado por seis nucleosomas (960 a 1 320
pares de bases, con una media de 1.2 kiloba-
ses, kb; fig. 3-4).
3. Núcleo de interfase. El selenoide a su vez se
pliega de manera irregular para formar "asas"
unidas en intervalos de 10 a 100 kilobases (fig.
3-4); finalmente, la condensación de éstas cons-
tituye al cronómero.
4. Cronómero. Es el fundamento de las bandas
cromosómicas que se observan microscópica-
mente al realizar un cariotipo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3 • Genética del crecimiento 17
Para que los factores de transcripción actúen
sobre el nucleosoma se requiere que las histonas
permitan un "desplegamiento transitorio" de la
doble hélice del ácido desoxirribonucleico, con base
en las características acidobásicas, y eléctricas y os-
molares del contenido nuclear. Sin embargo, algu-
nos segmentos del ácido desoxirribonucleico pue-
den permanecer "permanentemente plegados"; esto
evita la posibilidad de transcripción debido a la exis-
tencia de un ácido desoxirribonucleico cubierto.
Se puede concluir entonces que la capacidad
de expresión genética de cada célula o de cada clo-
na celular, parece radicar en la especificidad del
nucleosoma para permitir la unión y función de los
factores iniciadores de la transcripción.
Factores iniciadores de la transcripción
Jacob y Monod proponen que el gen operador con
sus respectivos genes estructurales se activa cuan-
do el gen represor pierde su efecto luego de unirse
a un agente inductor que lo bloquea. Britten y
Davidson sugieren que el agente inductor actúa
cuando se pone en contacto con una porción del
ácido desoxirribonucleico "descubierto o desnudo"
en el que se encuentran genes "sensor-integrados",
los cuales al activarse generan replicación de ácido
desoxirribonucleico y producen un ácido ribonu-
cleico activador; éste actúa a su vez como un gen
inductor sobre otra porción del ácido desoxirribo-
nucleico y hace que se activen uno o varios genes
(denominados "receptores"). Los genes receptores
activados generan una señal mediante cambios ióni-
cos y de pH, para que se exprese una tercera parte
del genoma que contiene los genes productores de
un ácido ribonucleico mensajero específico. Este
último inducirá entonces la síntesis ribosómica de
una o varias proteínas específicas. De ese modo, la
activación o inactivación de la transcripción está a
cargo de las proteínas integradas a la molécula de
ácido desoxirribonucleico, esto es, a través de nu-
cleoproteínas histonas y no histonas.
Este modelo es muy útil para entender los es-
tadios ontogénicos tempranos que se caracterizan
por la producción de una misma proteína regulado-
ra en varias clonas celulares, y así se presupone que
existe homología funcional en la región de recono-
cimiento de los genes receptores; es decir, un solo
factor inductor de la replicación de ácido desoxirri-
bonucleico actúa sobre varias regiones "descubier-
tas" del genoma que contiene genes "sensores".
Bajo este tipo de control, el huevo fecundado
inicia su proliferación celular. Aunque en seres
humanos no se ha establecido el origen de este
agente, se sabe que en el huevo no fecundado de
18 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 3-4. Plegamientos del material genético.
erizos de mar existe ácido ribonucleico mensajero
citoplásmico "inactivo", y que en el momento de la
fecundación se introducen proteínas paternas que
activan al ácido ribonucleico acumulado, el cual
actúa como agente inductor universal; así se origi-
na la mayor parte de la síntesis de proteínas que
regulan las primeras etapas de proliferación celu-
lar del embrión. Si estos datos se extrapolan a la
condición humana, es posible suponer que existe
información citoplásmica almacenada en forma
inactiva (evidentemente de origen materno) en el
huevo no fecundado y que, cuando en éste penetra
la cabeza del espermatozoide, el ácido ribonuclei-
Fig. 3-5. Constitución del nucleosoma. El ácido desoxirri-
bonucleico (DNA) se enreda alrededor de un grupo de ocho
histonas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
co citoplásmico sé activa mediante productos de
origen paterno, con lo cual se genera un agente in-
ductor.
Existen dos posibilidades sobre la formación
del agente inductor:
1. Una proteína de origen paterno activa el ácido
ribonucleico mensajero de origen materno, el
cual se transforma en el agente inductor.
2. Un ácido ribonucleico mensajero de origen pa-
terno se acopla al de origen materno y lo com-
plementa; así se genera un ácido ribonucleico
mensajero "mixto" que podría funcionar como
agente inductor. Este agente es el posible en-
cargado de que los genomas materno y pater-
no se mezclen y complementen mediante la in-
ducción de divisiones meióticas, y de que al
mismo tiempo se generen porciones de "ácido
desoxirribonucleico descubierto" que, por los
cambios iónicos mostrados en el momento de
la fecundación, ocasionen activación de los ge-
nes "sensor-integrados", generación de ácido
ribonucleico activador, activación de los genes
receptores y formación del ácido ribonucleico
mensajero responsable de la síntesis de enzi-
mas que facilita los procesos de crecimiento y
división celular.
Conforme avanza el proceso de diferenciación
celular que acompaña al crecimiento del embrión,
es probable que algunos genes receptores se vuel-
van refractarios al estímulo del ácido ribonucleico
"activado" y se inicie el proceso de especificidad.
Esa diferenciación implica que una porción de áci-
do desoxirribonucleico previamente descubierta por
nucleoproteínas se transforme en ácido desoxirri-
bonucleico "cubierto", y que se genere un nuevo
tipo de ácido ribonucleico "activado" que se reco-

noce específicamente por una región del genoma
que contiene genes receptores (denominados "se-
cundarios") no activados de manera previa. Estos
genes "receptores secundarios" producen modifi-
caciones en las proteínas nucleares y dejan descu-
biertas regiones de genes productores antes inacti-
vos que, al contacto con las nuevas condiciones ióni-
cas, generan ácido ribonucleico mensajero para la
síntesis de proteínas, ahora específicas de la clona
celular, y de las cuales depende la expresión de la
diferenciación celular.
Las clonas celulares en que los genes dirigen
la síntesis de proteínas reguladoras parecen poseer
un mismo gen "sensor-integrado" capaz de activar
varios genes productores a la vez e iniciar así la
síntesis de varios ácidos ribonucleicos mensajeros
que den origen cada uno a una de las 10 enzimas
distintas del ciclo de la urea.
Se entiende así que la expresión final de la
activación de un gen "sensor-integrado" es la sínte-
sis de uno o varios polipéptidos sin función especí-
fica; mientras que la expresión final de la activa-
ción de un gen "productor" es exclusivamente la
síntesis de un polipéptido. En este punto radica la
importancia de la teoría de Britten y Davidson, ya
que es capaz de explicar tanto las funciones comu-
nes a todas las clonas celulares, como las específi-
cas para cada una, esto es, las bases del proceso de
diferenciación celular.
Los polipéptidos sintetizados poseen funcio-
nes específicas, entre ellas, ser componentes estruc-
turales de la célula, receptores de mensajeros auto-
crinos, paracrinos y endocrinos, transportadores y
reguladores de la acción de moléculas orgánicas,
anticuerpos, reguladores de efectos metabólicos,
etc. Sin embargo, debe considerarse la posibilidad
de que el péptido sufra cambios postranscripcio-
nales para generar una acción específica, como
sucede en el caso de la mayoría de las hormonas
polipeptídicas. Por ejemplo, la proopiomelanocor-
tina, que después de sintetizarse como polipéptido
puede dividirse y generar una de las siguientes sus-
tancias: endorfinas y hormonas suprarrenocorti-
cotrópica (ACTH) y estimulante de melanocitos
(MSH).
Las mutaciones en el ámbito de los genes "sen-
sor-integrados", del ácido ribonucleico activador o
de los genes "receptores" pueden ocasionar falta
de producción de uno o varios polipéptidos; en
cambio, las mutaciones en el ámbito de los genes
"productores" pueden originar falta de síntesis de
un solo polipéptido, estructural o funcional, y de-
sembocar en alteraciones de la actividad celular que
a su vez ocasionen manifestaciones clínicas indi-
cadoras de un trastorno específico, como sucede en
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3 • Genética del crecimiento 19
enfermedades secundarias a falta de generación o
acción anormal de una o varias enzimas, que se de-
nominan "errores innatos del metabolismo".
En la actualidad se conocen varios de los fac-
tores iniciadores de la transcripción y su secuencia
funcional, la cual, aunque no es idéntica en todos
los casos, puede explicarse de manera esquemática
de acuerdo con el modelo que se presenta a conti-
nuación (fig. 3-6).
1. La "región TATA", denominada así por su alto
contenido de adenina y timina, se encuentra
separada del primer exón por 25 a 30 pares de
bases. En este lugar reside la actividad intrín-
seca del ácido desoxirribonucleico para iniciar
un proceso de transcripción; por ello, se le con-
sidera el sitio "promotor basal o inicial". Pare-
ce lógico suponer que, como su funcionalidad
depende de la orientación y posición del mate-
rial genético, se localice en un sitio de ácido
desoxirribonucleico descubierto, el cual debe
hallarse en los pares de bases situados entre
los nucleosomas.
2. Para iniciar la regulación de la transcripción
del precursor de ácido ribonucleico o ácido ri-
bonucleico heteronuclear, debe formarse un
complejo funcional entre la región TATA y por
lo menos siete factores activadores de la trans-
cripción, conocidos como proteínas fijadoras
de la región TATA (TBP, del inglés TATA bind-
ing proteins).
A. En orden cronológico, el primer factor que
interviene es el denominado II-D cuya fun-
ción es reconocer la región TATA; ésta debe
activarse y servir de enlace entre la poli-
merasa-II (que regula la velocidad de la
transcripción) y las otras proteínas fija-
doras de la región TATA (responsables
de la especificidad del segmento de ácido
desoxirribonucleico descubierto que se
transcribirá para sintetizar finalmente una
proteína determinada y específica; fig.
3-7).
B. Una vez formado el complejo TATA + II-
D, los factores II-A y II-B se unen para
constituir el complejo DAB. La especifici-
dad de la transcripción génica depende de
la proteína II-B, ya que en este sitio se unen
los "coactivadores de la transcripción"
(hormonas esteroideas o proteínicas, me-
tabolitos, etc.), es decir, los factores regu-
ladores no genéticos que señalan la nece-
sidad de iniciar la síntesis de una o más
proteínas requeridas en la regulación fun-
cional del organismo (fig. 3-7).
20 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 3-6. Interacción de los factores iniciadores de la transcripción con fragmento de "DNA desnudo" del material genético.
C. Luego de la formación del complejo DAB,
identificando específicamente la región ge-
nómica a transcribir, debe iniciarse la
formación del ácido ribonucleico hetero-
nuclear. Para ello, en el ámbito de la pro-
teína II-D, se une un dímero formado por
la polimerasa-II y la proteína II-F; esto ori-
gina un polímero conocido como "comple-
jo DABpdF" o también como proteínas re-
lacionadas con proteínas fijadoras de la
región TATA (TAF, del inglés TATA bind-
ing protein associaied proteins) o como
"coactivadores de la transcripción" (fig.
3-7).
D. Finalmente, en el ámbito del dominio car-
boxilo terminal y en específico en la región
de repetición del heptapéptido (Tyr-Ser-
Pro-Thr-Ser-Pro-Ser) de lapolimerasa, ésta
se fosforila después de su asociación con
DAB; así se facilita la elongación de la
transcripción. Sin que se haya dilucidado
por completo su función, es necesaria la
presencia de las proteínas II-E, II-H y II-J
para constituir el complejo basal de trans-
cripción que se encarga de la lectura de un
ERRNVPHGLFRVRUJ
sitio predeterminado del ácido desoxirri-
bonucleico (fig. 3-7).
3. Activada la región TATA por el complejo ba-
sal de transcripción, es necesario descubrir
una región de ácido desoxirribonucleico pre-
viamente unida a histonas (nucleosoma), y
para ello se requiere de la activación tanto de
los "elementos promotores proximales" (en-
cargados de la transcripción tisular inespecí-
fica) como de los "elementos incrementado-
res" o "promotores de realce" (aumento de la
transcripción tisular específica), en muchos
casos debido a la unión de los "coactivado-
res de la transcripción" o "elementos regula-
dores hormonales" (estrógenos, progesterona,
glucocorticoides, testosterona, hormonas tiroi-
deas, vitamina D, retinoides, insulina, etc.; fig.
3-6).
4. Bajo la acción de los elementos antes mencio-
nados, la transcripción del ácido desoxirribo
nucleico descubierto origina un ácido ribonu-
cleico heteronuclear o inmaduro, que requiere
de la adición de 7-metil-guanosina en su extre-
mo 5' (para asegurar su estabilidad), de la po-
liadenilación en el extremo 3' (200 a 500 ade-

Fig. 3-7. Secuencia de interacción de los factores iniciadores de la transcripción para generar ácido ribonucleico (RNA).
ninas en secuencia lineal) y de la remoción de
intrones para dar origen a un ácido ribonuclei-
co maduro (fig. 3-8).
5. La eliminación de intrones y la poliadenilación
posibilitan la generación de distintos ácidos
ribonucleicos mensajeros maduros a partir de
un solo ácido desoxirribonucleico. Así, por
ejemplo, el mismo ácido desoxirribonucleico
puede ocasionar la síntesis de calcitonina en
las células C de las paratiroides, cuando se
transcribe la información contenida en los exo-
nes 1 a 4 del gen y se pierde la del exón cinco;
mientras tanto, en las neuronas centrales la re-
moción del exón cuatro con expresión del exón
cinco dará origen al péptido relacionado con
el gen de la calcitonina.
6. Una vez constituidos, ya sea uno o más ácidos
ribonucleicos mensajeros, se unen a la fracción
40S de los ribosomas, al ácido ribonucleico ri-
bosómico 18S y finalmente a la fracción 60S,
para iniciar la traducción genética o síntesis de
proteínas y producir un péptido inmaduro, pos-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3 • Genética del crecimiento 21
terior a la remoción del péptido señal (20 a 30
aminoácidos hidrofóbicos; fig. 3-8). 7. El
péptido inmaduro se traslada al aparato de Golgi
y ahí, a través de fosforilación, glucosi-lación,
acetilación, sulfatación u otros cambios, dará
origen al péptido maduro, el cual se almacena
para luego ser vertido a la célula o al espacio
extracelular (intersticial o vascular) mediante
secreción.
Todo proceso de diferenciación celular impli-
ca un efecto de "compartimentalización"; es decir,
en cada tejido funcionan diferentes genes, según la
etapa de desarrollo ontogénico de la clona celular,
lo cual habla en favor de la existencia de un "mo-
mento crítico" para poner en acción a un gen o a un
grupo de genes. En otras palabras, del "momento
crítico" de generación del gen o los genes necesa-
rios, y de la adecuada síntesis de los polipéptidos
requeridos en cada etapa de desarrollo, dependerá
la normalidad de la organización, interrelación y
función de cada célula para poder constituir "siste-
22 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 3-8. Formación de una proteína funcional a partir del ácido desoxirribonucleico (DNA).
mas funcionales", ya sea tejidos, órganos, aparatos
y, finalmente, organismos capaces de realizar fun-
ciones que posibiliten la homeostasis ante su am-
biente y la reproducción.
A todo lo anterior, debe agregarse que el geno-
ma no sólo controla los momentos críticos del cre-
cimiento, sino que también regula su detención.
Aunque en la actualidad no existen estudios que
expliquen cómo se determina el cese del crecimiento
ni cuáles son los factores involucrados en esta re-
gulación, es evidente que el fenómeno del creci-
miento se exprés1» como "todo o nada" para cada
célula en particular, y que el control del crecimien-
to pluricelular se encarga del aumento de volumen
de cada tejido y del organismo en su conjunto.
En condiciones ideales, el crecimiento en el
ámbito celular debe alcanzar un "máximo", pero
ERRNVPHGLFRVRUJ
en ámbitos organizativos complejos (tejido, órga-
no, aparato, sistema, organismo) debe adecuarse al
ambiente; por ello, en ausencia de factores limitan-
tes sólo alcanzará un "óptimo", el cual es con mu-
cho inferior al "máximo", y además conforme avan-
za la edad observa velocidades progresivamente me-
nores (con excepción de la etapa de la pubertad).
Así, por ejemplo, en relación con el tamaño
alcanzado, es posible señalar lo siguiente:
1. Si todas y cada una de las células que se origi-
nan a partir del óvulo fecundado crecen a su
capacidad "máxima", al terminar el primer mes
de vida intrauterina el embrión tendrá un volu-
men alrededor de 8 000 veces superior al del
óvulo inicial; de hecho, esta situación se ob-
serva en condiciones fisiológicas.
 Capítulo 3 • Genética del crecimiento 23

2. Sin embargo, si este mismo crecimiento "máxi- porcentajes que se señalan en el cuadro 3-1 repre-
mo" se mantuviera hasta alcanzar la edad adul- sentan la cantidad de niños cuya talla muestra más
ta, el organismo así generado tendría un volu- de dos desviaciones estándar por debajo de la me-
men cuya arista equivaldría a ¡128.35 km ele- dia poblacional.
vada a la potencia 1 100 años luz!, por lo que Si se asume que lo habitual para una población
sus requerimientos energéticos serían imposi- sana es alcanzar una estatura que no presente más
bles de satisfacer. Compréndase entonces la im-
portancia de limitar el crecimiento fetal de ma-
nera que al término de la gestación el producto
posea un peso medio de 3 kg y una longitud Cuadro 3-1. Estatura de la población infantil mexicana
durante su ingreso a la escuela primaria en 1993.
media de 50 cm, y una velocidad máxima, en El asterisco (*) indica que el número de sujetos
términos de incremento de talla, de 107 cm/ afectados es mayor de 10% de la población infantil
año en la semana 20 del embarazo.
3. Aun si se piensa en términos de crecimiento
posnatal, es evidente que la velocidad de cre-
cimiento cada año es menor a la observada en
el periodo previo y que, por tanto, al término
del crecimiento se alcanza una estatura media
de 176 cm para varones y de 164 cm para mu-
jeres, en lugar de 375 cm en mujeres y 450 cm
en varones que se obtendrían si la velocidad
de crecimiento del primer año de la vida (me-
dia de 25 cm por año) se mantuviera hasta los
1'5 y 18 años, respectivamente.

Además, debe tomarse en cuenta que a las ca-

racterísticas genéticas ("máximas" o genotipo) y a
la regulación neuroendocrina ("óptimo" o fenoti-
po) se agregan condiciones ambientales, nutricias
y orgánicas, que al limitar el crecimiento con in-
tensidad y periodicidad variables producen como
resultado final una estatura real (epigenotipo), la
cual representa exclusivamente el equilibrio alcan-
zado por cada individuo durante las diferentes fa-
ses de adaptación a su medio.
Entre mayor es la cantidad de factores adver-
sos que actúan durante la fase de crecimiento, me-
nor es la estatura alcanzada. Pero las características
genotípica y fenotípica que se transmiten a los des-
cendientes permitirán a éstos obtener una estatura
mayor que la de sus padres en la medida en que
disminuya la frecuencia, intensidad, o adición-po-
tenciación de uno o varios factores limitantes del
crecimiento.
Poblaciones que alcanzan estaturas bajas repre-
sentan al principio la existencia de individuos que
debieron limitar su crecimiento para mantener la
homeostasis corporal y poder sobrevivir ante situa-
ciones inadecuadas, y cuyo epigenotipo es tan "cha-
parro" de manera inversamente proporcional a su
estado general de salud, por lo menos durante la
infancia.
La estatura que se observa en la población in- Fuente: Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la
fantil de México al momento de ingresar a la es- Familia. Primer censo nacional de talla: en niños de primer
cuela primaria es un ejemplo de lo anterior. Los grado de primaria. México: Secretaría de Educación Pública,
1994.

ERRNVPHGLFRVRUJ
24 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
de dos desviaciones estándar por debajo de la me-
dia en 97% de los individuos, es evidente, y así se
observa en el cuadro 3-1, que ningún estado de la
República Mexicana permite a sus habitantes con-
diciones generales adecuadas de salud, y que en
algunos lugares los afectados constituyen más de
10% de la población infantil.
Así entonces, es posible señalar que:
El genoma se expresa en toda su potencia en
la medida en la que el ambiente es favorable
LECTURAS RECOMENDADAS
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 Capítulo
4
Bases neuroendocrinas
del crecimiento

El crecimiento es un proceso multifactorial que En términos generales, la acción de esos facto-

implica: res se realiza a través de una o más de las siguien-
tes funciones (fig. 4-1):
1. Replicación
2. Hipertrofia 1. Aumentan la velocidad de división al reducir
3. Formación y secreción de tejido intercelular la duración del ciclo celular. En aquellas clonas
4. Diferenciación morfológica y funcional (p. ej., celulares en que esto se ha cuantificado, se
la formación de capas embrionarias germina- reduce de 14 días a 8 horas; es decir, la veloci-
les durante la gestación) dad de citoduplicación se aumenta hasta 67
5. Migración ordenada de las células a sitios ana veces
tómicos definidos 2. Potencian el efecto de otras hormonas o facto-
6. Condensación celular para formar unidades res de crecimiento, o ambos, al aumentar la sen-
anatomofuncionales (tejidos, órganos, etc.) sibilidad de una o varias clonas celulares, tan-
7. Muerte celular programada to en relación con el crecimiento como en la
diferenciación y adquisición de funciones
Estos procesos requieren de una comunicación
intercelular precisa y activa que está regulada por
las interacciones celulares locales (autocrinas y
paracrinas) y sistémicas (endocrinas) a través de los
factores de crecimiento.
Si bien el crecimiento está determinado prin-
cipalmente por las características genéticas del in-
dividuo, la regulación de su velocidad, ritmo y
momento dependen en esencia de moduladores neu-
roendocrinos, los cuales requieren condiciones
ambientales adecuadas para su acción, o en otras
palabras:

Los factores de crecimiento estimulan el desa-

rrollo y el crecimiento, y mantienen la viabili-
dad celular sólo si los medios intracelular y
extracelular son adecuados para la expresión
de las características genéticas y de las fun-
ciones metabólicas y energéticas en ese mo-
mento celular en particular Fig. 4-1. Acción de los factores de crecimiento.

25

ERRNVPHGLFRVRUJ
26 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
3. Inducen la síntesis de factores endocrinos, pa-
racrinos y autocrinos, los cuales regulan viabi-
lidad, funcionamiento y muerte celular.
Los factores de crecimiento fueron identifica-
dos por primera vez en 1906 por Carnot y Deflandre,
cuando se describió la existencia y la acción de la
eritropoyetina; sin embargo hasta 1961, cuando Levi
y Montalcini describieron el "factor de crecimien-
to nervioso", se reconocieron como mediadores de
las características genéticas que regulan el creci-
miento celular.
El nombre de cada uno de los más de 50 fac-
tores conocidos hasta ahora deriva exclusivamente
del tejido en que se aislaron por primera vez o so-
bre el que se demostró su efecto; pero, aunque en
la actualidad se respeta esta denominación, se co-
nocen muchas otras funciones y sitios de acción, e
incluso se han podido integrar sistemas que involu-
cran a dos o más mediadores neuroendocrinos.
Las características generales de la mayoría de
los factores de crecimiento son:
1. Constituyen moléculas pequeñas de origen pro-
teínico, cuyo peso molecular varía entre 5 000
y 25 000 kDa.
2. Tienen efectos similares sobre clonas celula-
res de origen embriológico común; pero pue-
den tener otras funciones (incluso antagónicas)
en otros tipos celulares.
3. Sus receptores, de origen glucoproteínico, se
localizan en la membrana celular externa, y la
formación del complejo "factor de crecimien-
to-receptor" determina la especificidad de sus
efectos biológicos (fig. 4-2).
Fig. 4-2. Mecanismos de acción intracelular de los factores
de crecimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. El complejo activo se internaliza por endocito-
sis, y determina la especificidad de sustrato para
receptores localizados en núcleo, ribosomas,
mitocondria y citoplasma.
5. Los efectos sobre la hipertrofia celular, hiper-
plasia celular, y probablemente otras funcio
nes, se logran con concentraciones de billoné-
simas de mola(l X 10-12), es decir, tienen una
gran potencia biológica. Según O'Mally y
Schrader: "Si el paladar fuera tan sensible a
los sabores como los receptores a las hormo
nas, seríamos capaces de detectar 1 mg de azú
car disuelta en una piscina de agua".
Debido a que en la práctica es imposible des-
cribir los efectos de todos y cada uno de los facto-
res de crecimiento, sólo se exponen algunos de los
mejor caracterizados. A continuación se describe
el sistema de la hormona de crecimiento (GH); lue-
go se menciona el efecto de algunos de los factores
con acción paracrina y autocrina, y posteriormente
se ejemplifica la regulación de un crecimiento tisu-
lar específico.
SISTEMA DE LA HORMONA DE
CRECIMIENTO
El sistema de la hormona de crecimiento consiste
en una serie de factores que, por lo menos en parte,
regulan el crecimiento longitudinal armónico del
organismo, y que en la actualidad se sabe que está
constituido por (fig. 4-3):
1. Factores pretalámicos e hipotalámicos que re-
gulan la secreción pulsátil de hormona de cre-
cimiento.
2. Hormona de crecimiento, regulación hipofisa-
ria de su síntesis y secreción, proteínas trans-
portadoras específicas, y receptores periféricos
para ella.
3. Factores de crecimiento tipo insulina, sus pro-
teínas transportadoras y receptores tisulares
para éstas.
Regulación de la secreción
de la hormona de crecimiento
La liberación de hormona de crecimiento está in-
fluida de manera directa por el equilibrio entre la
hormona liberadora de hormona de crecimiento
(GHRH) hipotalámica y la somatostatina (SS) que
llegan a la hipófisis a través de la circulación portal
hipotalamohipofisaria (fig. 4-4).
La hormona liberadora de hormona de creci-
miento, codificada en el cromosoma 20, se sinteti-
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento 27

Fig. 4-3. Eje funcional del factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1). GHRH = hormona liberadora de la hormona de cre-
cimiento.

za en los núcleos arqueado y ventromedial del hi-
potálamo como una preprohormona, a partir de la
cual se genera el péptido activo de 40 aminoácidos
(también se ha descrito una forma de 44 aminoáci-
dos). En el somatotropo se une a un receptor de
membrana de 26 kDa y, a través del aumento de
valores intracelulares de monofosfato de adenosi-
na cíclico (cAMP), facilita la transcripción del gen
de hormona de crecimiento; además produce un
aumento en las concentraciones de calcio, lo cual
facilita su liberación. Estos efectos se deben de
modo predominante a la acción de los primeros 29
aminoácidos de la molécula de hormona liberadora
de hormona de crecimiento.
La somatostatina consiste en un péptido de 14
aminoácidos, sintetizado en el núcleo periventricu-
lar, que en el somatotropo hipofisario inhibe la li-
beración de calcio y así produce hiperpolarización
de la membrana posterior a un aumento de la per-
meabilidad al potasio, con lo que bloquea la secre-
ción de hormona de crecimiento. También evita in-
cremento en las concentraciones intracelulares hi-
pofisarias de cAMP.
El predominio del efecto de la hormona libe-
radora de hormona de crecimiento produce un epi-
sodio agudo de liberación de esa hormona y la so-
matostatina, por el contrario, bloquea por comple-
to esa liberación; de ese modo, un "pulso secretor"
de hormona de crecimiento depende de la existen-
cia concomitante de concentraciones altas de dicha
hormona liberadora y concentraciones bajas de so-
matostatina.
En condiciones fisiológicas, durante la etapa
de crecimiento con signo positivo se produce una
secreción aguda de hormona de crecimiento cada
tres a cuatro horas y en la vida adulta se origina un
pico cada cuatro a seis horas. Asimismo, existe un
proceso intrincado que regula la secreción de hor-
mona liberadora de hormona de crecimiento y so-
matostatina; ese proceso aún no está bien determi-
nado, pero sus características principales se mues-
tran a continuación.
La secreción de hormona liberadora de hormo-
na de crecimiento se estimula por concentraciones
hipotalámicas elevadas de serotonina, histamina,
noradrenalina, acetilcolina y dopamina, y se inhibe
por ácido gammaaminobutírico (GABA) y dopa-
mina; por su parte, la secreción de somatostatina se
estimula por ácido gammaaminobutírico, noradre-
nalina, dopamina y hormona de crecimiento, y se

ERRNVPHGLFRVRUJ
28 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
inhibe por acetilcolina. Estas interacciones son com-
plejas, por lo que se mencionarán algunos aspectos
particulares:
1. La dopamina puede estimular o inhibir la se-
creción de hormona liberadora de hormona de
crecimiento dependiendo de las condiciones en
que actúe este neurotransmisor, ya que en si-
tuaciones de estrés lo hace a través de metabo-
litos adrenérgicos. El sistema adrenérgico esti-
mula la secreción de esa hormona liberadora a
través de receptores alfa-2; sin embargo, el uso
de clonidina (un adrenérgico alfa) aumenta la
secreción de hormona de crecimiento no por
estimulación de la hormona liberadora sino por
disminución de somatostatina. Los adrenérgi-
cos beta aumentan la secreción de somatosta-
tina y en consecuencia disminuyen la de hor-
mona de crecimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. El sistema colinérgico desempeña una función
importante en la modulación de hormona de
crecimiento. Los bloqueadores muscarínicos
inhiben el efecto de hormona liberadora sobre
la hormona de crecimiento por incrementar la
secreción de somatostatina; por su parte, los
agonistas colinérgicos bloquean la secreción de
somatostatina y aumentan la de hormona de
crecimiento. En la actualidad se piensa que el
sistema colinérgico tiene funciones sólo en el
ámbito de la somatostatina.
3. En años recientes, un gran número de neuro-
péptidos ha estado implicado en el control de
la secreción de hormona de crecimiento, tanto
en el ámbito del hipotálamo como de la adeno-
hipófisis; la hormona liberadora de hormona
estimulante de la tiroides (TRH), el péptido in-
testinal vasoactivo (VIP), la gastrina, la neuro-
tensina y la sustancia P desempeñan una fun-
ción estimuladora, mientras que la calcitonina,
el neuropéptido Y y la hormona liberadora de
hormona suprarrenocorticotrópica (CRH) dis-
minuyen su secreción.
4. La galanina, péptido de 29 aminoácidos que se
encuentra en concentraciones elevadas en el hi-
potálamo, aumenta la secreción de hormona de
crecimiento y la respuesta hipofisaria a la hor-
mona liberadora de ésta, posiblemente a través
de la disminución del tono de somatostatina.
5. Los glucocorticoides tienen un doble efecto.
Aunque una dosis única de dexametasona pue-
de bloquear por varios días la secreción de hor-
mona de crecimiento producida por la acción
de su hormona liberadora, existe una respuesta
inmediata (casi a las tres horas) en la que au-
menta esa secreción.
Además de los factores hipotalámicos ya des-
critos, existen otros mediadores neuroendocrinos
que regulan la secreción hipofisaria de la hormona
de crecimiento:
1. En 1988 se identificó el factor hipofisarío es-
pecífico de transcripción (PIT-1 o GHF-1),
constituido por 291 aminoácidos, y se demos-
tró que es indispensable en la generación de
las células hipofisarias secretoras (somatotro-
po, lactotropo y tirotropo), así como en la re-
gulación de los genes de hormona de crecimien-
to, prolactina y la cadena beta de la hormona
liberadora de tirotropina. La respuesta secre-
tora de hormona de crecimiento inducida por
receptores de hormonas sexuales, receptores de
hormonas tiroideas y glucocorticoides parece
estar mediada por PIT-1, y en algunos pacien-
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento
tes con deficiencia de hormona de crecimiento
(acompañada con frecuencia por deficiencia de
prolactina, hipotiroidismo e hipoplasia hipofi-
saria) se ha demostrado la existencia de muta-
ciones en el exón del gen que codifica para PIT-
1. En la región 5' del gen GH-N se encuentra
el sitio de unión para PIT-1, cuyo efecto parece
ser la sensibilización del gen promotor de la
hormona de crecimiento. El extremo carboxi-
loterminal se une al ácido desoxirribonuclei-
co, y en el extremo aminoterminal existen 72
aminoácidos que se encargan de activar la trans-
cripción.
2. El péptido hipofisario activador de adenilci-
clasa (PACAP), miembro de la familia de se-
cretina-glucagon-péptido intestinal vasoactivo,
a través de sus receptores tipo I, aumenta la
concentración de calcio del somatotropo y fa
cilita la liberación de hormona de crecimiento.
3. Las hormonas tiroideas activan al gen promo
tor de la síntesis de hormona de crecimiento.
En condiciones de hipotiroidismo o hipertiroi-
dismo se reduce la secreción de hormona de
crecimiento, probablemente porque se antago-
niza el efecto de su hormona liberadora sobre
la adenohipófisis, a pesar de la secreción dis
minuida de somatostatina.
4. Los andrógenos y los estrógenos gonadales,
producidos de manera natural durante la pu
bertad o administrados en dosis farmacológi
cas, aumentan la secreción de hormona de cre
cimiento, tanto espontánea como inducida por
fármacos.
Fig. 4-5. Factores que favorecen y que inhiben la producción y acción de los factores de crecimiento tipo insulina (IGF).
GH = hormona del crecimiento; SS = somatostatina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
29
5. La hipoglucemia y algunos aminoácidos (argi-
nina, lisina, galanina, etc.) incrementan la se-
creción de hormona de crecimiento, mientras
que la insulina y los ácidos grasos libres la in-
hiben. De manera experimental se ha observa-
do que luego de un ayuno de cinco días au-
menta la concentración sérica de hormona de
crecimiento, lo cual coincide con disminución
de ácidos grasos e insulina y aumento de ami-
noácidos circulantes producto de la gluco-
neogénesis.
6. La secreción de hormona de crecimiento se en-
cuentra profundamente modificada en enferme-
dades como anorexia nerviosa, obesidad, dia
betes mellitus y desnutrición (fig. 4-5).
La secreción pulsátil de hormona de crecimien-
to es un acontecimiento universal en los seres hu-
manos; sin embargo, la amplitud y la altitud de los
picos son distintas de un sujeto a otro, de manera
que la cantidad producida durante 24 horas o se-
creción integrada varía según la edad, el sexo y la
estatura genética del individuo. Así, por ejemplo,
las concentraciones séricas de hormona de creci-
miento que se encuentran en la circulación sistémi-
ca aumentan de manera significativa desde el ini-
cio de la pubertad, es decir, cuando se observa el
estadio II de maduración de Tanner y Whitehouse,
y hasta que se alcanza una maduración correspon-
diente al estadio IV, al parecer por el efecto de los
andrógenos. Sin embargo, existen diferencias no-
tables en el patrón de secreción determinado por
andrógenos y estrógenos.
30 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Asimismo, la cantidad de hormona de creci-
miento secretada en los estadios 3 y 4 del sueño
profundo es mayor en varones prepúberes que en
mujeres. En varones, los picos tienen mayor altitud
y amplitud, y entre ellos se observan concentracio-
nes básales muy cercanas a 0 ng/dl; en mujeres,
existe menor altitud y amplitud de los picos, pero
éstos son más frecuentes y entre sí mantienen con-
centraciones básales elevadas de modo constante
(fig. 4-6). Debido a que el patrón pulsátil con picos
altos y amplios es más favorable para el crecimien-
to esquelético, se piensa que en parte la diferencia
de estatura entre varones y mujeres se debe a este
fenómeno.
La secreción total de hormona de crecimiento
en 24 horas es mayor en individuos cuya estatura
genética se sitúa en las percentilas poblacionales
altas (90 a 97) que en aquéllos cuyo crecimiento
corresponde a las percentilas poblacionales bajas
(3 a 10). Así, la estatura genética u óptima de un
individuo parece deberse a la capacidad de secre-
ción diaria de hormona de crecimiento, y a la res-
puesta del somatotropo hipofisario ante los facto-
res reguladores de la síntesis hormonal en las dis-
tintas etapas de la vida (fig. 4-7).
Por otro lado, el patrón pulsátil se relaciona
con características metabólicas, entre ellas induc-
ción de la síntesis hepática de enzimas como 5-alfa-
reductasa, 5-beta-hidroxilasa y 16-alfa-hidroxilasa,
cuyos valores son más altos en varones, y con dis-
ERRNVPHGLFRVRUJ
minución de las concentraciones de fosfolípidos cir-
culantes.
Es importante señalar que las pruebas de esti-
mulación de la hormona de crecimiento mediante
el uso de fármacos (hormona liberadora de hormo-
na de crecimiento, clonidina, hipoglucemia induci-
da por insulina, arginina, propranolol, glucagon,
etc.) originan un estado agudo de reto que propor-
ciona información parcial sobre la capacidad de
respuesta hipotalamohipofisaria del sistema de la
hormona de crecimiento, pero esto no muestra las
condiciones funcionales fisiológicas que constitu-
yen dicho sistema; por tanto, los resultados no bas-
tan para afirmar de manera categórica la suficiencia
o insuficiencia de un individuo para secretar hor-
mona de crecimiento. El uso racional de esas prue-
bas debe involucrar el análisis de la velocidad de
crecimiento del individuo y de su maduración bio-
lógica, además de las concentraciones séricas de la
proteína transportadora de hormona de crecimiento
(GHBP), de los factores de crecimiento tipo insuli-
na y de las proteínas transportadoras de éstos.
Síntesis y efectos directos de la
hormona de crecimiento
El gen para la hormona de crecimiento se localiza
en el cromosoma 17, y codifica la síntesis de una
proteína que consta de 191 aminoácidos y contiene
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento
dos puentes disulfuro intracatenarios, cuyo peso mo-
lecular es de 22 kDa, aunque se han descrito for-
mas circulantes de 20 kDa. La síntesis de la hor-
mona de crecimiento depende de cinco genes dis-
tintos, cada uno con cinco exones (fig. 4-8).
1. El primer gen codifica para una proteína que
facilita el transporte de la hormona de creci-
miento desde el retículo endoplásmico hacia
la membrana.
2. El gen GH-N contiene la información para la
síntesis de dos proteínas parecidas: una de 22
kDa, que constituye 90% de la hormona de cre-
cimiento producida; otra de 20 kDa, que care-
ce de los aminoácidos 32 a 46 respecto de la
forma 22 kDa y que corresponde sólo a 10%
de la hormona de crecimiento circulante.
3. El gen GH-V se encarga de la síntesis de una
proteína similar a la hormona de crecimiento
(proteína que sólo se produce en la placenta y
difiere en 13 aminoácidos de la forma hipofi-
saria).
La estructura cuaternaria de la molécula de
hormona de crecimiento es un determinante prima-
rio en la unión con proteínas transportadoras o con
receptores periféricos: existen tres polipéptidos dis-
continuos en su molécula que determinan la fun-
cionalidad, y ellos son el asa que se forma entre los
residuos 54 y 74, la porción central de la hélice
cuatro al carboxiloterminal y la región aminoter-
minal de la hélice uno.
Si bien se cree que la mayoría de las acciones
de hormona de crecimiento son mediadas a través
del factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1),
Fig. 4-8. Grupo de genes de la hormona de crecimiento (GH). Para cada gen, los cuadros oscuros representan las regiones
codificantes (exones); los cuadros claros, los intrones. Los cuadros rayados representan las regiones 5' y 3'. GH-N = hormona
de crecimiento normal; GH-V = variante que difiere en 14 aminoácidos de GH-N; LP-A y LP-B = loci duplicados que codifican
para el lactógeno placentario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
31
estudios recientes demuestran que la hormona per
se puede producir los siguientes efectos:
1. Aumento de la síntesis de proteínas. Esta fun-
ción se observa en las primeras tres a seis ho-
ras, y se caracteriza por aumento de la síntesis
sin disminución de la proteólisis; por su parte,
el efecto del factor de crecimiento tipo insuli-
na-1 se hace evidente después de 6 a 12 horas
de aplicada la hormona de crecimiento, y con-
siste en disminución del catabolismo de pro-
teínas. Entonces, la acción anabólica neta que
se observa parece deberse a una acción intrín-
seca de la hormona durante las primeras seis
horas, y a un efecto mixto (hormona de creci-
miento + factor de crecimiento tipo insulina-1)
en las siguientes horas, con un equilibrio me-
tabólico neto que depende de las acciones ago-
nistas entre ambas moléculas.
2. En el estado posabsortivo, tiene efectos ago-
nistas con la insulina; aumenta la captación
de glucosa en el ámbito celular y disminuye
la gluconeogénesis y glucogenólisis. Por el
contrario, en el estado posprandial inmedia-
to, aumenta la liberación celular de glucosa por
estimulación de la glucogenólisis y gluco-
neogénesis, y disminuye la captación celular
de glucosa dependiente de insulina; en tanto
que en las células musculares inhibe la gluco-
génesis y la oxidación de glucosa y aumenta la
oxidación de grasas, con lo que se disminuye
la necesidad de degradar proteínas y metaboli-
zarlas oxidativamente a través de la gluco
neogénesis. Este último efecto es antagónico
con las acciones del factor de crecimiento tipo
32 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
insulina-1, y se controla en parte por aumento
en la producción de proteína transportadora de
factor de crecimiento tipo insulina-3, la cual
sólo permite que menos de 5% de factor de cre-
cimiento tipo insulina-1 se encuentre libre en
la circulación y pueda favorecer la captación
celular de glucosa.
3. Produce un incremento de glicerol y ácidos gra-
sos libres en plasma por medio de aumento de
la lipólisis (a pesar de concentraciones altas de
insulina circulante), y favorece la oxidación
beta. Por otro lado, parece disminuir de mane-
ra transitoria el colesterol transportado por las
lipoproteínas de baja densidad (LDL) en 10 a
30% y aumentar el colesterol de lipoproteínas
de alta densidad (HDL). Las acciones antilipo-
líticas de factor de crecimiento tipo insulina-1
disminuyen al aumentar la concentración de
proteína transportadora de factor de crecimien-
to tipo insulina-3.
4. Activa el sistema renina-angiotensina-aldoste-
rona y estimula la actividad de la ATPasa en la
bomba de sodio y potasio, con lo que aumenta
la retención de agua, potasio, fósforo y se fa-
vorece la excreción renal de calcio que provo-
ca su disminución. Sin embargo, estos efectos
parecen depender más de la acción del factor
de crecimiento tipo insulina-1 que de la hor-
mona misma.
Receptor para la hormona de crecimiento
El receptor para hormona de crecimiento consiste
en una cadena peptídica de 620 aminoácidos, con
dominios extracelular de 246 aminoácidos, trans-
membrana de 24 aminoácidos e intracelular de 350
aminoácidos. El dominio extracelular tiene cinco
posibles sitios de glucosilación y siete residuos de
cisteína que forman tres puentes disulfuro. La cis-
teína no sobrante, localizada cerca de la membrana
celular puede estar involucrada en la dimerización
del receptor, esencial para la activación (fig. 4-9).
El dominio extracelular está codificado por los
exones 3 a 7; el dominio transmembrana por el exón
Fig. 4-9. Gen del receptor para hormona del crecimiento (cromosoma 5).
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8, y el dominio intracelular por los exones 9 y 10
del gen localizado en el cromosoma 5. En pacien-
tes con síndrome de resistencia a la acción de la
hormona de crecimiento que se estudiaron en Ecua-
dor (poblaciones de Loja y del Loro), se demostró
una alteración en el codón 18 del exón 6 (dominio
extracelular), lo cual produce un cambio en la tri-
pleta de bases. Curiosamente, este cambio no ori-
gina sustitución de aminoácidos en la molécula del
receptor para hormona de crecimiento, ya que cuan-
do ésta se sintetiza in vitro resulta idéntica a la pro-
ducida en condiciones fisiológicas. Sin embargo,
el codón alterado es leído por la célula como una
señal de punto final, por lo que a partir de este sitio
se suspende la lectura y transcripción del exón 6;
esto origina una proteína incompleta y disfuncio-
nal que ocasiona una resistencia periférica a la
hormona de crecimiento.
El número de receptores para hormona de cre-
cimiento en hígado, músculo, tejido adiposo y con-
drocitos depende de la concentración sérica de la
propia hormona de crecimiento. De este modo, las
concentraciones bajas se relacionan con menor
número de receptores expuestos en la membra-
na celular, mientras que concentraciones altas,
pero dentro de límites fisiológicos, aceleran e in-
crementan la internalización de los receptores; en
ambas situaciones se produce menor acción hor-
monal. Los esteroides sexuales aumentan los re-
ceptores hepáticos, mientras que la desnutrición los
disminuye.
El complejo hormona de crecimiento-receptor
consiste en una molécula de hormona de crecimien-
to con dos moléculas de receptores unidas a nivel
del carboxiloterminal. Inicialmente, la hormona de
crecimiento se une a un solo monómero del recep-
tor, a través de 24 aminoácidos localizados en la
hélice uno y de toda la hélice cuatro de la hormona;
esto ocasiona un cambio conformacional o reaco-
modo molecular que permite la unión de otro mo-
nómero del receptor a 13 aminoácidos de la hélice
uno y a toda la hélice tres de la hormona. Así se
genera el complejo "dímero del receptor-hormona
de crecimiento".
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento
Se piensa que sólo las células indiferenciadas
tienen receptores para hormona de crecimiento, lo
cual explica su efecto predominante que favorece
la diferenciación de células madres; pero una vez
diferenciadas, éstas se vuelven insensibles a la hor-
mona de crecimiento y sensibles al factor de creci-
miento tipo insulina-1. Por ejemplo, la hormona de
crecimiento actúa en precondrocitos pero no en con-
drocitos, en preadipocitos pero no en adipocitos.
La porción intracelular o citoplásmica del re-
ceptor de la hormona de crecimiento contiene por
lo menos dos regiones distintas desde el punto de
vista conformacional y funcional, las cuales son
indispensables para que se produzca la activación
del receptor y se generen mediadores de los efectos
metabólicos (fig. 4-10):
1. La "caja-2", importante para la señal de trans-
ducción, consta de 23 aminoácidos, es particu-
larmente rica en serina y posee características
hidrofóbicas. En esta región se encuentra la ac-
tividad tipo cinasa intrínseca del receptor, que
al facilitar la autofosforilación, activa la por-
ción localizada inmediatamente por arriba de-
nominada "caja-1".
Fig. 4-10. Mecanismos intracelulares de acción de la hor-
mona del crecimiento. STAT = transductoras señal y activado-
ras de la transcripción; MAP = proteincinasas activadoras de
la mitogénesis; JAK = tirosincinasas tipo Janus.
ERRNVPHGLFRVRUJ
33
2. La "caja-1" consta de los aminoácidos 280
a 287, y es rica en prolina. En este ámbito,
se produce la activación de una serie de proteí-
nas:
A. Tirosincinasa perteneciente a la serie de ci-
nasas tipo Janus (cinasa Janus tipo 2). Su
activación es inmediata a la unión de la hor
mona de crecimiento con el receptor, y su
efecto transitorio consiste en facilitar la fos
forilación de las tirosinas de la misma pro-
teína y de otras cascadas de autofosforila
ción o fosforilación de proteínas celulares.
B. Proteínas transductoras de la señal y acti-
vadoras de la transcripción (STAT, del in-
glés signal transducer and activators of
transcription), que se activan luego de ser
fosforiladas por la cinasa Janus tipo 2 au-
tofosforilada. Las proteínas STAT ya fos-
foriladas se agrupan para formar dímeros
(homodímeros y heterodímeros); éstos se
translocan hacia el núcleo en donde se unen
a secuencias específicas del ácido de-
soxirribonucleico que regulan a los genes
de citocinas, y por otro lado favorecen los
efectos transcripcionales de la hormona de
crecimiento. Existe evidencia de que la es-
pecificidad de la acción de hormona de cre-
cimiento en cada tipo celular depende de
las proteínas STAT activadas (STAT-1,
STAT-3, STAT-5), así como de la asocia-
ción de homodímeros o de heterodímeros.
Por ejemplo, la inducción de isoenzimas
del citocromo P-450 en ambos sexos y de
la enzima 6-beta-hidroxilasa (que cataliza
la 6-beta hidroxilación del ácido litocóli-
co), particularmente en células hepáticas de
varones, depende de la proteína STAT-5;
en cambio, la transcripción del gen del fac
tor de crecimiento tipo insulina-1 depende
de la activación de dos promotores que pa-
recen no guardar homología con las STAT
tipo 1, 3 o 4, pero se relacionan con la ac-
tivación de un interferón gamma.
C. Activación de las proteincinasas activado-
ras de la mitogénesis (MAP, del inglés mito-
gen activatedprotein), miembros de la fa-
milia de serina-treonina-tirosina; regulan
tanto el crecimiento como la diferenciación.
D. La unión de la hormona de crecimiento y
el dímero del receptor estimula la forma
ción de diacilglicerol. Esto induce fosfori-
lación de la proteincinasa C y, por un lado,
produce aumento de la entrada de calcio
en la célula y, por otro, en conjunto con la
cinasa Janus tipo 2 activa a las cinasas de
34 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
las proteincinasas activadoras de la mito-
génesis.
E. Fosforilación de la cinasa tipo 3 de fosfa-
tidilinositol, por lo general dependiente de
insulina, y que aumenta la entrada de glu-
cosa a nivel celular.
Proteínas transportadoras de la
hormona de crecimiento
Se han identificado por lo menos dos proteínas
transportadoras de hormona de crecimiento: una
posee baja afinidad, tiene un peso molecular de 165
kDa, se une preferentemente a la variante hormo-
nal de 20 kDa y transporta alrededor de 5 a 8% de
la hormona de crecimiento circulante; la otra mues-
tra afinidad alta, se une preferentemente a la va-
riante de 22 kDa y se encarga de transportar 40 a
50% de la hormona de crecimiento. Así, queda como
libre 24 a 55% de la hormona de crecimiento.
La proteína transportadora de hormona de cre-
cimiento con alta afinidad es idéntica en estructura
al dominio extracelular del receptor de membrana
para hormona de crecimiento, y está constituida por
239 a 246 aminoácidos, principalmente de origen
hepático; al parecer se origina por proteólisis espe-
cífica de la fracción extracelular del receptor para
hormona de crecimiento, ya que su síntesis y la del
receptor parecen estar codificadas en la misma re-
gión genómica.
La proteína transportadora de hormona de cre-
cimiento mantiene concentraciones de constancia
relativa, que tienden a ser ligeramente superiores
durante las mañanas. Las concentraciones de hor-
mona de crecimiento y su proteína transportadora
son bajas en el feto; pero a los seis años se duplican
y continúan en ascenso de manera paulatina. Las
cifras de dicha proteína transportadora son propor-
cionales a la estatura, el peso y la masa corporal
(IMC) del individuo, y se modifican de acuerdo con
esta última (disminuyen en desnutrición y pérdida
de peso, y aumentan en obesos); asimismo, esas
cifras aumentan con el estradiol y disminuyen con
la testosterona.
Niños con deficiencia de hormona de creci-
miento presentan aumento de las concentraciones
de proteína transportadora al recibir hormona de
crecimiento humana biosintética.
La proteína transportadora aumenta la vida
media de la hormona de crecimiento de 7 a 27 mi-
nutos. Asimismo, existe una correlación inversa en-
tre los valores de proteína transportadora de hormo-
na de crecimiento y la concentración media de hor-
mona de crecimiento durante 24 horas, la amplitud
media de sus pulsos y la suma de las amplitudes de
ERRNVPHGLFRVRUJ
los pulsos, así como una correlación directa con las
cifras de factor de crecimiento tipo insulina-1. Tam-
bién, los valores de la proteína son inversamente
proporcionales a los de las bilirrubinas séricas, y
directamente proporcionales a los de la albúmina.
Los pacientes ya sea con cirrosis hepática, in-
suficiencia renal crónica, diabetes mellitus insuli-
nodependiente (DMID), desnutrición o enfermeda-
des agudas, así como de Larón, presentan cifras
bajas de la proteína transportadora; esas cifras tam-
bién se observan sólo en 4.7% de los niños con
estatura baja, aunque hay que señalar que el RÍA
para dicha proteína sólo detecta al péptido capaz
de unirse de modo funcional con la hormona de
crecimiento, y no las concentraciones totales.
FACTORES DE CRECIMIENTO TIPO
INSULINA (IGF)
Como ya se mencionó antes, las acciones del siste-
ma de la hormona de crecimiento sobre el creci-
miento lineal, y diversas funciones metabólicas,
dependen no tanto de la hormona como de los fac-
tores de crecimiento sintetizados a través de su
mediación.
Aunque en un principio se les conoció como
"somatomedinas", después recibieron el nombre de
factores de crecimiento tipo insulina debido a la
homología estructural que por lo menos en uno de
ellos existe con esta hormona y particularmente con
la proinsulina.
Los factores de crecimiento tipo insulina-1 y
tipo insulina-2 están constituidos por cadenas poli-
peptídicas simples con 62% de homología estruc-
tural entre ambos; el primero es un péptido básico
de 70 aminoácidos con peso molecular de 7 649, y
el segundo es un péptido ligeramente ácido de 67
aminoácidos con peso molecular de 7 471. Ambos
tienen una homología de 30% con la proinsulina, y
se sintetizan como prepropéptidos con un tamaño
molecular de 20 a 22 kDa.
El gen del factor de crecimiento tipo insulina-
1 se localiza en el brazo largo del cromosoma 12 y
contiene seis exones, de los cuales el 3 y el 4 codi-
fican para el péptido maduro; el gen que codifica
para el tipo insulina-2 se encuentra en el brazo corto
del cromosoma 11, contiguo al de la insulina, y tiene
nueve exones y cuatro promotores adyacentes a
éstos. La proteína madura está codificada por los
exones 7, 8 y parte del 9. Los genes de ambos fac-
tores son marcadamente largos y complejos si se
les compara con otras hormonas peptídicas.
Los dos factores mencionados actúan sobre
células de origen ectodérmico, mesodérmico y en-
dodérmico. De acuerdo con el momento del ciclo
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento
celular, pueden tener efectos sobre el crecimiento,
estimulando su proliferación, diferenciación y fun-
ciones celulares específicas durante la fase de sín-
tesis de material genético; en cambio, cuando la
célula se encuentra metabólicamente activa, es de-
cir, cuando efectúa procesos de oxidorreducción de
nutrimentos, producen efectos metabólicos simila-
res a los de la insulina, sobre todo en células con
capacidad proliferativa o de función específica.
Ambos factores son sintetizados de manera auto-
crina y paracrina, especialmente por células de ori-
gen mesodérmico, y su expresión local está regula-
da por el gradiente de desarrollo del tejido.
Factor de crecimiento tipo insulina-1
El factor de crecimiento tipo insulina-1 está regu-
lado de manera directa por la hormona de creci-
miento y se produce en hígado (in vitro) después
de 12 a 24 horas de acción de la hormona, la cual
también favorece su expresión tisular local. Sin
embargo, en el ámbito hipofisario, este factor po-
see un efecto de retroalimentación negativa para la
secreción de hormona de crecimiento.
Otras hormonas hipofisarias regulan la produc-
ción y secreción local de este factor. Por ejemplo,
la hormona estimulante de la tiroides induce au-
mento de las cifras del factor tipo insulina-1 en las
células del folículo tiroideo; la hormona luteinizante
(LH) y la gonadotropina coriónica humana (HCG)
estimulan la producción en células de la granulosa
y en células de Leydig; la hormona foliculostimu-
lante (FSH) promueve la síntesis de dicho factor en
células de la granulosa en ovarios, y en las células
de Sertoli en testículos. Las dosis farmacológicas
de estrógenos suprimen los valores del factor en
individuos normales; la paratohormona (PTH) los
aumenta en osteoblastos.
Existe gran variedad de péptidos paracrinos que
estimulan la producción del factor de crecimiento
tipo insulina-1, entre ellos los factores de crecimien-
to derivado de las plaquetas, nervioso, epidérmico
y el transformador de los linfocitos. Pero, cuando
la ingestión calórica es inferior a 12 kcal/kg se de-
sarrolla una insensibilidad "fisiológica" a la hor-
mona de crecimiento, como mecanismo adaptati-
vo, debido a la reducción de sus receptores perifé-
ricos, en particular a nivel hepático, y en conse-
cuencia se afecta en sentido negativo la expresión
del gen y la síntesis del factor de crecimiento tipo
insulina-1; por ello, las concentraciones séricas de
este último son menores durante el ayuno.
En pacientes con sepsis disminuye la produc-
ción hepática y las concentraciones séricas del fac-
tor mencionado, sin que la administración de hor-
ERRNVPHGLFRVRUJ
35
mona de crecimiento humana (HGH) promueva la
recuperación. Esto sugiere existencia de insensibi-
lidad a la hormona, y lo mismo sucede en pacientes
con tumores sólidos o con leucemia; sin embargo,
en éstos ocurre una rápida normalización luego del
inicio de la quimioterapia.
Por otro lado, las lesiones en músculo, tendo-
nes, nervios, endotelio de los vasos sanguíneos,
riñon, tejido subcutáneo y células epidérmicas pro-
ducen elevaciones transitorias del factor hasta por
tres a cinco semanas, en relación con el fenómeno
de reparación tisular.
El factor de crecimiento tipo insulina-1 requiere
de transportadores séricos para su distribución ti-
sular, y circula unido a una globulina específica;
así se forma un complejo con peso molecular de
150 kDa. Esa globulina determina la vida media y
las concentraciones plasmáticas relativamente cons-
tantes del factor durante todo el día; además, le
confiere propiedades de biodisponibilidad ya que
el complejo no puede atravesar las fenestras endo-
teliales y, por tanto, evita su paso hacia tejidos, lí-
quido cefalorraquídeo y circulación linfática. Para
introducirse a los tejidos, el complejo formado (fac-
tor de crecimiento tipo insulina-globulina) se une
a una albúmina, la cual posee mayor especificidad
y capacidad de fijación para el factor; así, éste se
desplaza para formar un complejo factor-albúmina
con un peso molecular de 45 kDa y ello le permite
atravesar las fenestras endoteliales y circular en el
medio extracelular. Este complejo es atraído por el
receptor hístico y de ese modo queda fijado a la
superficie celular; por su parte, la albúmina regresa
al torrente sanguíneo y vuelve a competir con otra
globulina por una nueva molécula de factor de cre-
cimiento tipo insulina (fig. 4-11).
Aunque no está demostrado que la acción del
factor tipo insulina-1 para acelerar la velocidad de
crecimiento y su síntesis dependan de hormonas
sexuales, se han realizado estudios en mujeres con
disgenesia gonadal que muestran como resultado
aumento significativo de concentraciones séricas
luego de iniciar tratamiento con etinilestradiol. Asi-
mismo, en varones con hipogonadismo, el uso de
testosterona en dosis tan bajas como 2 mg/kg indu-
ce incremento de los valores séricos.
En riñón se ha demostrado que la concentra-
ción de factor de crecimiento tipo insulina-1 en los
túbulos colectores es 10 veces superior a la de otras
estructuras renales.
En las gónadas se alcanzan cifras máximas
durante las etapas de espermatogénesis y ovogéne-
sis, y aumenta la expresión del gen que codifica
para la síntesis de citocromo P-450 aromatasa y de
progesterona, estradiol y andrógenos.
36 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento

Fig. 4-11. Transporte de los factores de crecimiento tipo insulina (IGF). LCR = líquido cefalorraquídeo.

Estudios derivados de la observación del cre-
cimiento en sujetos normales y en niños con defi-
ciencia de hormona de crecimiento han permitido
determinar que los factores neuroendocrinos se en-
cargan de por lo menos 50% del crecimiento lineal
del ser humano; de este porcentaje, las acciones en-
docrinas del factor tipo insulina-1 promueven 85%
del crecimiento, mientras que las acciones autocri-
nas y paracrinas generan el 15% restante (fig. 4-12).
También se ha demostrado que el factor de
crecimiento tipo insulina-1 tiene efectos en células
derivadas del mesodermo, al inducir diferenciación
y proliferación celulares en músculo estriado, eri-
trocitos, condrocitos, osteoblastos, fibroblastos y
adipocitos. En el sistema nervioso, regula el creci-
miento y la diferenciación de las neuronas fetales;
estimula la síntesis de proteínas neuronales, y au-
menta el crecimiento de dendritas y axones; asi-
mismo, incrementa el tamaño del cuerpo neuronal
y la cantidad de células de Purkinje en el cerebelo,
la formación de sinapsis y la síntesis de mielina.
Estos efectos dependen de la correlación entre el
factor de crecimiento tipo insulina-1 y su proteína
transportadora IGFBP-1, ya que cuando esta últi-
ma se encuentra elevada en su relación equimolar
con el factor, los efectos descritos son mucho me-
nores e incluso pueden inhibirse.
En el músculo estriado, el factor de crecimien-
to tipo insulina-1 estimula el transporte y la pro-
ducción de lactato, la captación de glucosa, la glu-

Fig. 4-12. Representación esquemática de la acción de los factores de crecimiento sobre la velocidad de crecimiento en pacien-
tes sanos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento
cólisis y la glucogénesis; en comparación con la
insulina, es 50% menos potente en el músculo es-
triado y 90% menos potente en el músculo cardiaco.
Promueve la síntesis de proteínas, de tal manera que
cuando las células se encuentran en fase de divi-
sión del ciclo celular, inicia procesos replicativos.
En osteoblastos, estimula la síntesis de ácido
desoxirribonucleico y ácido ribonucleico, y posee
50 veces más potencia que la hormona de creci-
miento en relación con concentraciones molares
similares. Siempre y cuando el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF) reclute células en
reposo e inicie la mitosis, el factor de crecimiento
tipo insulina-1 actúa como mitógeno y estimula la
proliferación de osteoblastos, la síntesis de coláge-
na tipo 1 y de aposición de la matriz; también inhi-
be la degradación de colágena y facilita la diferen-
ciación de osteoprecursores hacia osteoblastos. En
condroprecursores, potenciado por testosterona,
induce la diferenciación hacia condroblastos.
Los condrocitos sintetizan proteínas transpor-
tadoras de factores de crecimiento tipo insulina
1GFBP-3 e IGFBP-4, y existe una relación directa-
mente proporcional entre las concentraciones de
estas proteínas transportadoras y la incorporación
de timidina a los ácidos nucleicos y la prolifera-
ción celular.
En el tejido adiposo, el factor de crecimiento
tipo insulina-1 estimula el transporte y la oxidación
de glucosa (es 50 veces menos potente que la insu-
lina), así como la síntesis de lípidos (es 100 veces
menos potente que la insulina). En los fibroblastos
induce la síntesis de tropocolágena, con lo cual
aumenta la cantidad de material intercelular de
unión.
Factor de crecimiento tipo insulina-2
En apariencia el factor de crecimiento tipo insuli-
na-2 no está regulado por hormona de crecimiento.
Sin embargo, en pacientes con deficiencia de esta
hormona aumentan las concentraciones del factor
al iniciar el tratamiento con la hormona de creci-
miento humana, después del incremento de proteí-
na transportadora de factor de crecimiento tipo in-
sulina-3.
Los valores séricos del factor de crecimiento
tipo insulina-2 son mucho mayores durante el pe-
ríodo fetal, y declinan durante el posnatal. Se ha
demostrado concordancia entre la velocidad de
expresión del desarrollo tisular y la cantidad de este
factor sintetizado; ello hace suponer su intervención
activa durante la fase de diferenciación celular.
En las células de la capa granulosa del ovario,
la síntesis del factor está inducida y regulada por la
ERRNVPHGLFRVRUJ
37
hormona foliculostimulante, la gonadotropina co-
riónica humana y el dibutiril del cAMP; mientras
que en la glándula suprarrenal depende de la hor-
mona suprarrenocorticotrópica y está mediada por
el dibutiril del cAMP.
Algunos tumores, entre ellos el de Wilms, neu-
roblastoma, hepatoblastoma, rabdomiosarcoma,
feocromocitoma y liposarcoma, son capaces de sin-
tetizar de novo el factor de crecimiento tipo insuli-
na-2, aunque no se ha podido determinar la fun-
ción de éste en el desarrollo o crecimiento de la
neoplasia.
Receptores para el factor
de crecimiento tipo insulina
Existen dos clases de receptores: uno para el factor
de crecimiento tipo insulina-1 y otro para el del tipo
insulina-2. El primero está constituido por un hete-
rotetrámero con gran homología para el receptor
de insulina; el segundo consiste en una cadena po-
lipeptídica simple, idéntica a la del receptor catión-
independiente para el 6-fosfato de mañosa. Ambos
receptores están glucosilados y muestran reaccio-
nes cruzadas con el receptor para insulina, aunque
la afinidad para esta hormona es 100 veces menor.
El receptor para el factor de crecimiento tipo
insulina-1 está codificado en el cromosoma 15,
consta de 21 exones y ocupa un mínimo de 100
kilobases del ácido desoxirribonucleico del cro-
mosoma; asimismo, se sintetiza como un precursor
proteínico de 1 367 aminoácidos que requiere un
rompimiento proteolítico para dar lugar a dos sub-
unidades, alfa y beta (100 a 135 y 90 a 95 kDa,
respectivamente), unidas por puentes disulfuro. Los
exones 1 a 11 codifican para la unidad alfa y el sitio
de rompimiento proteolítico está contenido en el
exón 11; la unidad beta está codificada por los exo-
nes 12 a 15.
La subunidad alfa se localiza extramembrana,
y la porción codificada por el exón tres contiene la
porción rica en cisteínas, la cual en apariencia re-
sulta crítica para la alta afinidad de unión con el
factor de crecimiento tipo insulina-1. La subunidad
beta está incluida en la membrana y contiene un
dominio tirosincinasa que se extiende hacia la re-
gión citoplásmica. La autofosforilación de la uni-
dad beta a nivel de las tirosinas 1131, 1135 y 1136
promueve la actividad tipo tirosincinasa inherente
del receptor, y permite la fosforilación de otras ti-
rosinas importantes.
La activación total del receptor requiere la di-
merización de dos hemirreceptores alfa-beta. La
transmisión posreceptor produce estimulación de
la fosfolipasa C, que genera 1,2-diacilglicerol
38 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
y 1,4,5-trifosfato de inositol como segundo mensa-
jero, y fosforilación de varias proteínas intracelu-
lares.
El receptor para el factor de crecimiento tipo
insulina-1 se expresa de manera ubicua con con-
centraciones más elevadas durante el desarrollo del
embrión y de la organogénesis; su deficiencia en
animales de experimentación se relaciona con hi-
pocrecimiento intrauterino y muerte neonatal (de-
bido a insuficiencia respiratoria por infradesarrollo
de los músculos respiratorios y pulmón), así como
con pobre desarrollo cerebral y disminución de la
osificación.
Los receptores para los factores de crecimien-
to tipo insulina-1 y tipo insulina-2 (y 6-fosfato de
mañosa) se encuentran presentes en etapa tempra-
na del embrión y se identifican en los organismos a
partir de su constitución por ocho células; los prin-
cipales efectos de estos receptores son el aumento
en la captación de glucosa, la síntesis de ácido de-
soxirribonucleico, ácido ribonucleico y proteínas,
y el aumento en la proliferación celular.
El receptor para el factor de crecimiento tipo
insulina-2 se codifica en el cromosoma 19, y se
sintetiza como cadena proteínica simple con peso
molecular de 270 kDa. Este receptor es 92% extra-
celular y reconoce tanto a dicho factor como a 6-
fosfato de mañosa, el cual es particularmente nece-
sario para el control de enzimas lisosómicas. Ade-
más, produce influjo de calcio a las células a través
de un canal catiónico dependiente de voltaje, así
como activación de fosfolipasa C con aumento de
trifosfato de inositol y 1,2-diacilglicerol; predomi-
na en el sistema cardiovascular, sistema musculos-
quelético y pericondrio. Aparentemente, el alelo pa-
terno no se expresa en la misma proporción que el
materno, en particular durante los estadios medio a
tardío de la gestación.
Proteínas transportadoras de factor
de crecimiento tipo insulina
Este grupo está constituido por proteínas séricas que
unen específicamente los factores de crecimiento
tipo insulina-1 y tipo insulina-2, pero no a la insu-
lina, cuyos genes y secuencia de aminoácidos iden-
tificados corresponden por lo menos a nueve va-
riantes; de éstas, sólo se han demostrado acciones
para seis, aunque se sabe que todas ellas poseen
una región aminoterminal rica en cisteínas y una
carboxiloterminal muy similares entre sí, aun entre
diversas especies, lo cual sugiere una evolución que
se caracteriza por duplicaciones génicas sucesivas.
La fosforilación aumenta la afinidad de la proteína
transportadora hacia el factor de crecimiento tipo
ERRNVPHGLFRVRUJ
insulina, incluso en grado superior al de los recep-
tores tisulares para los factores de crecimiento.
Las proteínas transportadoras de factor de cre-
cimiento tipo insulina se encuentran en el ámbito
intersticial y unidas a las membranas celulares.
Debido a que la afinidad de estas proteínas por el
factor de crecimiento tipo insulina es mayor que la
de los receptores hacia éstas, los complejos forma-
dos por dicho factor y su proteína transportadora,
que se localizan en el ámbito intersticial, inhiben
los efectos biológicos de las hormonas, mientras
que aquellos complejos localizados en las membra-
nas celulares los potencian en gran variedad de
células (con excepción de la proteína transportado-
ra del factor de crecimiento tipo insulina-4).
Noventa y cinco por ciento de los factores de
crecimiento tipo insulina circula unido a sus pro-
teínas transportadoras (90% a la proteína transpor-
tadora tipo 3). Esos factores sirven de reservorio, al
impedir la degradación y regular el efecto de factor
de crecimiento tipo insulina libre, ya que aumentan
su vida media a 14 a 18 horas y evitan que crucen
la membrana vascular; también regulan el efecto
hipoglucemiante y el crecimiento celular excesivo
(fig. 4-13).
Proteína transportadora-1 del factor
de crecimiento tipo insulina-1
La proteína transportadora-1 del factor de crecimien-
to tipo insulina-1 consta de 259 aminoácidos, tiene
peso molecular de 28.1 kDa y no requiere glucosi-
lación para activarse. La proteína fosforilada inhi-
be la acción del factor que transporta (al afectar su
Fig. 4-13. Funciones de las proteínas transportadoras de
factores de crecimiento tipo insulina. A. Aumento de vida me-
dia en la circulación. B. Prevención de hipoglucemia inducida
por IGF (factor de crecimiento tipo insulina). C. Facilitación
del paso transvascular. D. Limitación de acción con receptor
tisular. E. Presentación al receptor ("pool" liberación lenta).
F. Efecto celular a través de sus propios receptores.
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento
asociación con la matriz y la polimerización de la
proteína transportadora, con lo cual aumenta su
vinculación con dicho factor y disminuye la forma
libre); en cambio, la forma no fosforilada potencia
esa acción, a pesar de que su afinidad es cuatro a
seis veces menor que la fosforilada.
La proteína transportadora se sintetiza en en-
dometrio, decidua placentaria, células de la granu-
losa e hígado, y se encuentra presente en los líqui-
dos folicular y amniótico así como en suero. Sus
concentraciones son elevadas al nacer y declinan
de manera paulatina hasta la pubertad, pero aumen-
tan de manera transitoria durante episodios de hi-
poglucemia y en ayuno prolongado, así como du-
rante el ejercicio físico intenso. La producción de
dicha proteína disminuye por aumento de la acción
de la insulina y se estimula por efecto del factor de
crecimiento tipo insulina-1; sin embargo, la insuli-
na aumenta su paso al espacio extravascular.
Existen variaciones circadianas con valores
séricos más altos durante la noche, que se regulan
por la falta de luz solar y probablemente por la
relación entre melatonina y serotonina.
El efecto principal de la proteína transportado-
ra es impedir las acciones del factor sobre el meta-
bolismo (hipoglucemia) y el crecimiento (prolife-
ración, y diferenciación), en particular en células
de la granulosa y neuronas.
En el ámbito del sistema nervioso central, la
proteína transportadora de factor de crecimiento tipo
insulina-1 tiende a inhibir el crecimiento mediado
por éste; en animales transgénicos que la producen
en exceso, el volumen cerebral y cerebeloso, así
como el tamaño de las células, el número y tamaño
de dendritas y axones, el tamaño del cuerpo neuro-
nal, el número de células de Purkinje en el cerebelo
y la mielinización son significativamente menores
que en animales controles.
Los pacientes con ovarios poliquísticos re-
lacionados con hiperinsulinismo tienen valores
disminuidos de la proteína transportadora (por ele-
vación de insulina y de hormona foliculostimulan-
te), lo cual permite concentraciones ováricas más
elevadas de factor de crecimiento tipo insulina-1
libre y aumenta la producción de andrógenos, con
lo que se inhibe el desarrollo y se facilita la atresia
folicular.
Proteína transportadora-2 del factor
de crecimiento tipo insulina-1
La proteína transportadora-2 del factor de creci-
miento tipo insulina-1 consta de 289 aminoácidos;
su peso molecular es de 31.3 kDa y no requiere
glucosilación para activarse.
ERRNVPHGLFRVRUJ
39
Se sintetiza en hígado, cerebro, ovario y endo-
metrio, y tiene 10 veces más afinidad por el factor
de crecimiento tipo insulina-2 que por el tipo insu-
lina-1.
Las concentraciones más elevadas se encuen-
tran en la etapa fetal, en particular en el neuroepi-
telio del telencéfalo, células guales, plexos coroi-
deos y neuronas con proyecciones retinianas a la
corteza cerebelosa y centros sensorios; en ese pe-
riodo de la vida parece estar regulada por el factor
de crecimiento tipo insulina-2. Las concentracio-
nes séricas más bajas se han encontrado en ancia-
nos y pacientes con deficiencia de hormona de cre-
cimiento, aunque también se encuentran concen-
traciones bajas durante la pubertad. En ninguna
etapa del crecimiento humano se ha demostrado la
existencia de variaciones circadianas.
Las concentraciones séricas de esta proteína
aumentan por aplicación de insulina y factor de
crecimiento tipo insulina-1, al igual que durante
episodios transitorios de hipoglucemia y en algu-
nos estados patológicos como insuficiencia hepáti-
ca, insuficiencia renal crónica, y leucemia.
Inhibe de manera primaria la acción del factor
de crecimiento tipo insulina.
Proteína transportadora-3 del factor
de crecimiento tipo insulina-1
La proteína transportadora-3 del factor de creci-
miento tipo insulina-1 está constituida por 264
aminoácidos; su peso molecular es de 28.7 kDa,
requiere glucosilación para activarse y es la más
importante de las proteínas transportadoras. Su aso-
ciación con una subunidad glucosilada acidolábil y
con factor de crecimiento tipo insulina da lugar a
un complejo de 150 kDa que permite la unión con
el receptor de dicho factor.
Se sintetiza, por acción directa de la hormona
de crecimiento, en hígado, fibroblastos, ovarios y
placenta. Sus valores circulantes son constantes
durante todo el día y, a diferencia de las otras pro-
teínas transportadoras, sus valores aumentan de
modo progresivo desde la etapa neonatal hasta la
pubertad, para permanecer constantes durante la
vida adulta y decrecer en la senectud.
En niños y en adolescentes, la concentración
sérica de esta proteína parece tener una relación di-
rectamente proporcional con el grado de secreción
de hormona de crecimiento.
Aumenta la vida media del factor de crecimien-
to tipo insulina y potencia los efectos biológicos de
éste al facilitar su interacción con el receptor que le
corresponde. Sin embargo, el exceso de esta proteí-
na en relación con el factor de crecimiento tipo insu-
40 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento

lina-1 produce disminución notable de las acciones
de dicho factor; así lo evidencian estudios recientes:
1. Existe una relación inversamente proporcional
entre las concentraciones de la proteína trans-
portadora-3 del factor de crecimiento tipo in-
sulina-1 y la incorporación de timidina a nivel
de los ácidos nucleicos.
2. Las concentraciones de la proteína mayores a
100 ng/ml disminuyen la síntesis de ácido de-
soxirribonucleico, sin importar las concentra-
ciones del factor de crecimiento tipo insulina-1.
3. La relación molar entre la proteína transporta-
dora y el factor de crecimiento tipo insulina-1
menor a 0.7 se relaciona con cese del creci-
miento, mientras que una relación mayor de
0.7 se asocia con lo contrario.
4. La máxima potencia inhibidora del crecimien-
to se localiza en una fracción de 16 kDa de la
molécula de la proteína transportadora.
5. La infusión de la proteína en cultivos celulares
bloquea el paso de la fase G-l del ciclo celular
a las fases S y G-2.
La unidad acidolábil está constituida por una
proteína de 552 aminoácidos (22% de los cuales son
leucina), tiene un peso de 84 a 86 kDa, y se une de
manera selectiva a la proteína transportadora-3
de factor de crecimiento tipo insulina-1, pero no al
un factor de crecimiento tipo insulina.
La mayor expresión de esta proteína se encuen-
tra en bulbo olfatorio, cuerpos geniculados lateral
y dorsal, cóclea, núcleos vestibulares y lemnisco.
Proteína transportadora-6 del factor
de crecimiento tipo insulina-1
Esta proteína está constituida por 216 aminoácidos,
tiene un peso molecular de 22.8 kDa y requiere
glucosilación para activarse.
Se sintetiza sólo en etapa posnatal. Fija 70 veces
con más avidez el factor de crecimiento tipo insu-
lina-2 que el tipo insulina-1 e inhibe la bioactivi-
dad de ambos.
Proteasas de proteína transportadora
de factor de crecimiento tipo insulina
Estas proteasas degradan a la proteína transporta-
dora y alteran su afinidad de unión y, por tanto, la
distribución del factor de crecimiento tipo insulina.
Asimismo, se les ha encontrado en el suero de
mujeres en gestación y de pacientes con enferme-
dades graves, así como en neoplasias y en la insen-
sibilidad a hormona de crecimiento.
La proteasa para proteína transportadora-4 del
factor de crecimiento tipo insulina-1 se activa por
el factor de crecimiento tipo insulina-2 (fig. 4-14).
La duración de las acciones de los factores de
crecimiento tipo insulina depende en particular de

Proteína transportadora-4 del factor

de crecimiento tipo insulina-1

La proteína transportadora-4 del factor de creci-

miento tipo insulina-4 consta de 237 aminoácidos,
tiene un peso molecular de 26.3 kDa y requiere glu-
cosilación para activarse.
Se sintetiza en hígado, cerebro, ovario y hue-
so, parcialmente en respuesta al factor de crecimien-
to tipo insulina-1. Inhibe la bioactividad de los fac-
tores de crecimiento tipo insulina-1 y 2.

Proteína transportadora-5 del factor

de crecimiento tipo insulina-1

La proteína transportadora-5 del factor de creci-

miento tipo insulina-1 está constituida por 252 ami-
noácidos, tiene un peso molecular de 28.6 kDa y
requiere glucosilación para activarse.
Se le ha identificado en líquido folicular. Fija
varias veces con más facilidad al factor de creci-
miento tipo insulina-2 que al tipo insulina-1; pero
inhibe la bioactividad de ambos factores, aunque
a nivel neuronal potencia los efectos del tipo insu- Fig. 4-14. Sistema de la hormona de crecimiento y facto-
lina-1. res de crecimiento tipo insulina (IGF).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento
la acción de las proteasas; aunque los efectos de
éstas y su regulación no se han demostrado con ple-
nitud, sí se sabe que a mayor actividad de éstas existe
menor efecto de estos mediadores (factores) del sis-
tema de la hormona de crecimiento.
FACTORES DE CRECIMIENTO
AUTOCRINOS Y PARACRINOS
Factor de crecimiento epidérmico
El factor de crecimiento epidérmico es un polipép-
tido lineal con peso molecular de 6 kDa. Se ha
descrito su efecto mitogénico sobre células mesen-
quimatosas y su efecto proliferativo sobre la mayo-
ría de los epitelios. Su acción se realiza durante la
fase G-l temprana del ciclo celular, al permitir que
la célula progrese a la fase S y pueda iniciar la sín-
tesis de ácido desoxirribonucleico.
Factor transformador beta
El factor transformador beta posee tres formas iso-
méricas (beta-1, beta-2 y beta-3), cada una de ellas
con peso molecular de 25 kDa. Es un potente inhi-
bidor de la proliferación epitelial, ya que altera el
estado de fosforilación de las proteínas (enzimas)
reguladoras de la síntesis de ácido desoxirribonu-
cleico. En la matriz ósea, su principal efecto con-
siste en aumentar la producción de colágena tipo I
y de fíbronectina por los fibroblastos; también in-
duce la formación de condrocitos a partir del me-
sénquima embrionario.
Factor de crecimiento derivado de plaquetas
Este factor siempre se encuentra como un heterodí-
mero A-B, y la cadena B es análoga al producto del
oncogén v-sis. Tiene efecto mitogénico sobre célu-
las mesenquimatosas.
Como factor de regeneración tisular tiene ac-
ciones que pueden dividirse en:
1. Autocrinas. Las células mesenquimatosas, po-
cos minutos después de endocitar al factor,
muestran incremento de la fosforilación de ti-
rosina y de otras proteínas con contenido ele-
vado de treonina y serina. Asimismo, ese fac-
tor aumenta el recambio de ácido araquidóni-
co y la producción de prostaciclinas y prosta-
glandinas de las series E y F. También favore-
ce la captación de aminoácidos y la acción de
la bomba de sodio y potasio. También aumen-
ERRNVPHGLFRVRUJ
41
ta el número de sus propios receptores en la
célula que lo secretó, y se le ha implicado en el
incremento de adhesividad plaquetaria, la li-
beración de linfocinas y la división celular ace-
lerada que se observan en procesos de regene-
ración tisular.
2. Paracrinas. El factor puede ser liberado por
plaquetas activadas, macrófagos y células mus-
culares lisas. Sus efectos se relacionan con es-
timulación de la formación del tejido conjun-
tivo. En las primeras dos horas de secretado al
medio extracelular existe un aumento en la qui-
miotaxis de fibroblastos, células mononuclea-
res y células musculares lisas. Durante las 24
horas siguientes, se produce un aumento de la
proliferación celular y de la viabilidad de las
células periféricas a la lesión. De esta manera,
favorece los mecanismos de reparación del
daño tisular y del control de posibles agentes
patógenos que pudieran comprometer el pro-
ceso de cicatrización.
3. Endocrinas. Recluta células en reposo e ini-
cia su mitosis, facilitando además la acción de
diversas sustancias mitógenas, al aumentar la
síntesis de los factores de crecimiento en cada
una de ellas. Por otro lado, aumenta la síntesis
de proteínas transportadoras específicas de di-
versos factores de crecimiento. En el ovario,
se ha demostrado que su acción favorece el cre-
cimiento y maduración del folículo dominante
y que detiene el crecimiento y maduración de
los folículos secundarios.
Factor de crecimiento de los fibroblastos
El factor de crecimiento de los fibroblastos forma
parte de una familia de péptidos de por lo menos
ocho miembros, con peso molecular de 18 a 26 kDa.
Se une con avidez a las glucosaminas acídicas sul-
fatadas, como el sulfato de heparán y el sindecán.
Su actividad mitogénica es en extremo potente para
células del tejido conjuntivo y constituye en esen-
cia un agente angiogénico.
Aparece en la vida embrionaria, inmediatamen-
te antes de la organogénesis y es producido por en-
dodermo, mesodermo primitivo, bolsas faríngeas y
neuroepitelio cerebral. Induce el desarrollo de me-
sodermo en el polo ectodérmico primitivo y contri-
buye a la alta densidad capilar uterina alrededor del
sitio de implantación.
Durante la migración de células precursoras del
músculo, favorece la secreción de ácido hialuróni-
co que las cubre a manera de saco; así evita su in-
teracción con otras células y facilita su migración
por el mesénquima, hasta su sitio definitivo.
42 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Factor de crecimiento nervioso
El factor de crecimiento nervioso es un péptido
dibásico de 13 kDa, que muestra 25% de homolo-
gía estructural con las cadenas A y B de la insulina.
Consta de dos subunidades alfa (necesarias para el
reconocimiento por su receptor de membrana), dos
beta (las cuales se internalizan unidas al receptor,
en presencia de altas concentraciones de zinc, y de
las que dependen las funciones biológicas), y una
gamma (con actividad catalítica para separar las alfa
de las beta).
Su efecto predominante es promover la super-
vivencia, diferenciación y crecimiento del ectoder-
mo; aunque también posee efecto mitogénico so-
bre tejido linfoide.
En el tejido nervioso simpático eleva el núme-
ro de neuronas, al acelerar la velocidad de duplica-
ción celular y el crecimiento y diferenciación de
los precursores neuronales; favorece el crecimien-
to axónico y aumenta la velocidad de síntesis de
neurotransmisores (fig. 4-15).
En el sistema nervioso central las acciones
comprobadas del factor de crecimiento nervioso
son:
1. Aumenta el número de dendritas en neuronas,
así como el crecimiento de éstas y de axones,
con lo cual favorece su orientación espacial y
facilita el contacto de las terminaciones ner-
Fig. 4-15. Acciones del factor de crecimiento nervioso (FCN).
ERRNVPHGLFRVRUJ
viosas entre sí; asimismo, de manera conjunta
con triyodotironina, favorece la síntesis de des-
mosomas (estructuras de reconocimiento axo-
dendrítico o dendrodendrítico) e induce la or-
ganización de la compleja red neuronal de la
corteza cerebral, núcleos básales e hipotálamo.
2. Aumenta la supervivencia neuronal, aun en
condiciones hipóxicas.
3. Facilita el transporte retrógrado de las neuro-
nas sensitivas (de la dendrita hacia el axón),
ganglios de la retina y neuronas de la corteza
cerebral.
4. Acelera la diferenciación de precursores neu-
ronales, y una vez que ésta se completa, au-
menta la síntesis de neurotransmisores. No se
ha demostrado que las neuronas que se encuen-
tran bajo el efecto del factor de crecimiento ner-
vioso sinteticen algún neurotransmisor en par-
ticular; así, parece que dicho factor facilita la
lectura del ácido ribonucleico mensajero, mas
no determina el tipo de éste que se produce en
cada extirpe neuronal.
Algunos estudios han sugerido que este factor
desempeña una función importante en el desarrollo
de tumores del tipo de neuroblastomas, gliomas y
sarcomas. En particular, se ha demostrado que el
bloqueo farmacológico de su acción produce invo-
lución de neuroblastomas y gliomas, y acelera la
diferenciación del neuroblastoma transformándolo
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento
de manera progresiva en ganglioneuroblastoma,
ganglioneuroma, e incluso desapareciéndolo.
Desde el punto de vista embriogénico, acelera
la apertura palpebral del embrión, la erupción den-
taria y la cicatrización corneal; esto último aun en
adultos. Favorece la fusión de los procesos palati-
nos al aumentar la producción de ácido hialuronico
y evita entonces el paladar hendido. Además, indu-
ce la formación de la yema traqueal y la morfogé-
nesis bronquial; está involucrado en la prolifera-
ción del pericardio, la formación de la cápsula re-
nal y la de los conductos biliares (intrahepáticos y
extrahepáticos), y favorece la síntesis de factor sur-
factante por los neumocitos tipo II.
Vitamina D
La vitamina D3 (1,25-dihidroxicolecalciferol) ac-
túa como factor de crecimiento en la remodelación
e inmunorregulación óseas. Los principales efec-
tos descritos son (fig. 4-16):
1. Acelera la diferenciación de linfoblastos y mo-
noblastos en linfocitos "T" y monocitos, e in-
duce la producción y secreción de linfocinas
por éstos; dichas linfocinas actúan como facto-
res quimiotácticos de monocitos y macrófagos.
2. Aumenta la diferenciación de monocitos y ma-
crófagos en osteoclastos, tanto de manera di-
recta como a través de aumento en la genera-
Fig. 4-16. Remodelamiento e inmunorregulación óseas dependientes de vitamina 1,25(OH)2 Dj y sus receptores.
ERRNVPHGLFRVRUJ
43
ción del factor de resorción ósea secretado por
osteoblastos.
3. Aumenta la producción del factor esquelético
por los osteoclastos al acelerar la velocidad de
regeneración y multiplicación de osteoblastos;
también acelera la diferenciación de los pre-
cursores de osteoblastos y de ese modo incre-
menta el número de osteoblastos maduros.
4. Existe una correlación directamente proporcio-
nal entre la masa ósea y las concentraciones de
vitamina D3. En recién nacidos se ha observa-
do lo siguiente:
A. En 75 a 85% de niños que nacen en invier-
no se encuentran valores inferiores a los
descritos como fisiológicos, y una masa
ósea de sólo 73 a 85% con respecto a la
ideal; en cambio, sólo se observan valores
subnormales en 22% de quienes nacen en
verano, y la masa ósea es superior a 91%
con respecto a la ideal.
B. En 85% de los recién nacidos pequeños
para la edad gestacional, las concentracio-
nes de vitamina D3 son subnormales y la
masa ósea es inferior al 70% de la ideal en
comparación con lo que sucede en aqué-
llos sin retraso de crecimiento intrauterino
que muestran valores normales de la vita-
mina en 100% de los casos y cuya masa
ósea es superior a 90% con respecto a la
ideal.
44 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
5. Cuando las concentraciones de vitamina D3 son
normales, la masa ósea es directamente pro-
porcional a la ingestión de calcio, al peso y al
ejercicio realizado contra la fuerza de grave-
dad (correr, saltar, gimnasia, etc.); en cambio,
un ejercicio que no conlleva resistencia gravi-
tacional, como la natación, no produce incre
mento adicional de la masa ósea.
6. Los niños con baja ingestión de calcio, que rea-
lizan actividades físicas antigravitacionales,
muestran disminución progresiva de masa ósea,
sin importar su peso.
7. La masa ósea de mujeres lactantes se ha visto
reducida durante los primeros tres meses de este
periodo y recuperada a los nueve meses, sin
que exista una correlación con las concentra-
ciones séricas de vitamina D3. Sin embargo,
en estados poslactancia, las concentraciones de
esa vitamina aumentan de manera significati-
va, lo cual no ocurre en mujeres que no pro-
porcionan alimentación al seno materno.
DIFERENCIACIÓN Y CRECIMIENTO
ÓSEOS
La génesis del tejido óseo se inicia con la conden-
sación del mesénquima sobre el que actúan una
Fig. 4-17. Formación de las células precursoras de los osteocitos y condrocitos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
serie de proteínas morfogénicas óseas y los facto-
res: de mantenimiento del ectodermo apical, de cre-
cimiento derivado de plaquetas y de crecimiento
derivado del hueso. La acción conjunta de estos
factores de crecimiento, producidos por células me-
senquimatosas, transforma a éstas en un "cordón
ectodérmico apical". Cuando las condiciones del
medio están dadas por una vascularidad aumenta-
da, con aporte de oxígeno en suficientes cantida-
des, y falta tensión mecánica del cordón ectodér-
mico, las células que conforman a éste sintetizan
colágena y tropocolágena y se transforman en os-
teoprecursores. Por el contrario, cuando existe dis-
minución de la vascularidad y consecuente tensión
superficial de oxígeno baja que además se rela-
ciona con una tensión mecánica aumentada, las
células mesenquimatosas sintetizan glucosamino-
glucanos y receptores para la paratohormona, bajo
cuyas influencias se diferencian en condroprecur-
sores (fig. 4-17).
La influencia permisiva de las hormonas esti-
mulante de la tiroides y del crecimiento, así como
de la testosterona, posibilita que los osteoprecur-
sores generen el "principio inductor óseo", el cual
acelera la diferenciación y duplicación de los pro-
pios osteoprecursores y los transforma en osteoblas-
tos; éstos a su vez generan cuatro factores de creci-
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento 45

miento, cada uno con funciones específicas (fig.
4-18):
1. Factor de crecimiento derivado del hueso. En
las células mesenquimatosas, este factor ace-
lera la duplicación y replicación del ácido de-
soxirribonucleico, a través del cual se aumen-
tan, entre otros, los proteoglucanos.
2. Factor de crecimiento esquelético. Este favo-
rece la síntesis de ácido desoxirribonucleico por
osteoblastos.
3. Factor de crecimiento derivado del cartílago.
Aumenta la incorporación de sulfato, y de ese
modo se incrementa la formación de las sus-
tancias sulfatadas de la matriz orgánica (sulfa-
tos de condroitina y queratán).
4. Interleucina-1. Induce mitosis en los condro-
citos y proosteoblastos, los cuales generan co-
lágena inmadura.
Bajo el efecto de tales factores, los osteoblastos
producen hidroxiapatita (base de la matriz mineral
del hueso) y colágena (base de la matriz orgánica
del hueso). Además, se favorece la glucogenólisis
que por un lado genera glucosa para el metabolis-
mo intermediario de los osteoblastos, y por el otro

Fig. 4-18. Factores involucrados en la formación del tejido óseo. TSH = hormona estimulante de la tiroides; GH = hormona del
crecimiento; T2 = diyodotironina; FAI = fosfatasa alcalina inactiva; FAA = fosfatasa alcalina activa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
46 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento

Fig. 4-19. Factores que participan en la formación de matriz orgánica del hueso.

radicales fosfato libres que se unen a la fosfatasa
alcalina inactiva y la transforman en activa. Esta, a
su vez, estabiliza los cristales de hidroxiapatita con
lo cual favorece la maduración de la matriz mineral
que dará origen al hueso, y también aumenta la for-
mación de periostio a partir de la matriz orgánica
(fig. 4-18).
La colágena producida por los osteoblastos es
inmadura, y bajo la acción de la triyodotironi-
na (T3) modifica las uniones cruzadas para trans-
formarse en madura. La existencia de esta colá-
gena madura, y a través de la función permisiva de
la testosterona, acelera el proceso de diferencia-
ción del osteoblasto en osteocito. Esta célula se

Fig. 4-20. Factores involucrados en la formación del condrocito.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capitulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento
encarga del mantenimiento fisiológico de la ma-
triz orgánica y de la síntesis de mucopolisacári-
dos sulfatados, básicamente sulfato de condroiti-
na-A y sulfato de queratán, ambos necesarios para
la formación adecuada de la matriz orgánica (fig.
4-19).
Cuando el cordón ectodérmico apical de célu-
las mesenquimatosas se diferencia hacia condropre-
cursores, éstos sintetizan factor inductor del cartí-
lago, el cual en forma conjunta con el factor de
crecimiento tipo insulina-1 induce la diferenciación
de los propios condroprecursores hacia condroblas-
tos. A su vez, estos condroblastos se diferencian a
condrocitos ante el estímulo de los factores trans-
formador del crecimiento y de crecimiento deriva-
do del cartílago, este último producido por osteo-
blastos circulantes (fig. 4-20). Los condrocitos
forman cartílago bajo la acción de tres factores de
crecimiento (fig. 4-21):
Fig. 4-21. Factores que participan en la formación del cartílago de crecimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
47
1. Factor de crecimiento derivado del hueso. Lo
producen células mesenquimatosas y osteoblas-
tos, y regula la vascularización del tejido en
desarrollo.
2. Factor derivado del cartílago. Se sintetiza por
los mismos condrocitos; aumenta la incorpo
ración de sulfato, la síntesis de proteogluca-
nos, ácido desoxirribonucleico y colágena, y
favorece la proliferación de los propios con
drocitos.
3. Factor de crecimiento derivado del cartílago.
Lo producen osteoblastos y condroblastos; re
gula el crecimiento lineal (condensación y mol-
deamiento del endocondrio) y la osificación
endocondral.
El cartílago, bajo la acción de la triyodotironi-
na y el efecto directo de osteoblastos (que se produ-
cen por diferenciación de monocitos inducida por
48 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
la vitamina D3, y diferenciación de osteoblastos
regulada por el factor de resorción osteoblásti-
co), origina el disco epifisario y luego el disco de
crecimiento, así como también la médula ósea.
La acción de la testosterona sobre el disco de creci-
miento, acelera la sinostosis episodiafisaria, es de-
cir la calcificación del disco de crecimiento, con cese
del crecimiento longitudinal de los huesos largos
(fig. 4-21).
Cuando durante la vida del hueso se produce
una fractura, la formación y mineralización de la
matriz proteínica del hueso (para regenerar la can-
tidad y calidad del tejido óseo) depende de la ac-
ción de los siguientes factores (fig. 4-22):
1. Osteonectina. Une colágena y mineral orgá-
nico.
2. Osteocalcina. Inhibe la mineralización de la
matriz orgánica y atrae mononucleares que se
transformarán en osteoclastos bajo la acción de
la vitamina D3, e iniciarán el proceso de reab-
sorción ósea.
3. Proteoglucanos libres. Inducen a los precur-
sores óseos a transformarse en osteoblastos, y
así aumenta la actividad osteoblástica.
4. Proteína morfogénica ósea. Funciona como
quimioatrayente de células mesenquimatosas
Fig. 4-22. Mecanismos de reparación de las fracturas óseas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
y favorece la proliferación de células periósti-
cas.
5. Factor transformador del crecimiento, factor
de crecimiento epidérmico y factor de creci-
miento derivado de plaquetas. Producen au-
mento en la síntesis de colagenasa, que acelera
la desmineralización del hueso y favorece la
remodelación ósea.
En resumen, es evidente que la regulación neu-
roendocrina del crecimiento es muy compleja; en
la actualidad su estudio es sólo parcial, y segura-
mente se requerirán muchos años más para poder
comprenderla. Sin embargo, debe quedar claro que
el crecimiento y la diferenciación de cada célula,
clona celular, tejido, órgano y sistema, dependen
de la interacción de varios factores inductores del
desarrollo y proliferación; cada uno de éstos actúa
en un "momento" crítico de la evolución orgánica,
el cual está determinado por la dirección, el ritmo
y la velocidad de crecimiento que se codifican de
modo genético a partir de la fecundación del óvulo.
La capacidad de respuesta de una célula a uno
o más factores de crecimiento depende de las con-
diciones intracelulares y extracelulares, de la exis-
tencia de receptores específicos para cada factor,
de la interacción del complejo "factor de crecimien-
 Capítulo 4 • Bases neuroendocrinas del crecimiento
to-receptor" con organelos intracelulares y el ge-
noma, así como de los efectos facilitadores o inhi-
bidores de otros factores de crecimiento que actúan
en ese "momento" sobre la célula.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Factores que modifican
el crecimiento
El crecimiento es un fenómeno multifactorial e irre-
versible que ocurre en todo el organismo, pero cuya
expresión puede modificarse en diversas situacio-
nes, de modo que se impida la progresión óptima
hacia un tamaño final adecuado y acorde con las
características genéticas.
Los factores modificadores son aquellos que
de manera intrínseca, o por su relación con otros,
limitan la expresión de las características genotípi-
cas de un individuo para un momento determinado
y, por tanto, producen un efecto deletéreo sobre el
crecimiento.
La intensidad de la interrupción del crecimiento
es directamente proporcional a la gravedad y dura-
ción del estado patológico que la provoque, así
como al momento en que actúe. Por ejemplo, una
limitación de 50% del crecimiento durante un año,
repercute en la estatura definitiva según la edad: si
el individuo la padece durante el primer año de vida,
con crecimiento medio de 25 cm por año es proba-
ble que alcance una estatura final 12.5 cm menor
de la esperada; pero si el trastorno se presenta entre
los 6 y 7 años de edad, con crecimiento promedio
de 6 cm por año, disminuirá sólo 3 cm la expecta-
tiva de estatura final.
Aunque un factor limitante del crecimiento, sin
importar su duración, produce un efecto similar, sólo
aquéllos presentes durante más de dos a tres meses
repercuten de manera significativa en la estatura
final; por esta razón, en el abordaje de un paciente
con estatura baja por lo general se descartan a priori
las enfermedades agudas. Por ejemplo, una infla-
mación viral de vías respiratorias superiores (gri-
pe) en un niño de cuatro años, con duración de tres
a cinco días, limita el crecimiento de manera insig-
50
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Capítulo
5
nificante, ya que en este periodo, y aun cuando sólo
se exprese 50% del crecimiento, se perderían como
máximo 0.5 mm.
Los factores modificadores del crecimiento
pueden abordarse de acuerdo con dos grandes ca-
tegorías: los factores socioeconómicos y cultura-
les, y los problemas orgánicos.
FACTORES SOCIOECONÓMICOS
Y CULTURALES
A diferencia de los factores determinantes (genéti-
cos y neuroendocrinos), los factores modificadores
de tipo socioeconómico y cultural no se heredan,
pero sí se transmiten de padres a hijos; por tanto,
pueden producir lesión en el crecimiento de una o
varias generaciones consecutivas de la misma po-
blación geopolítica (decremento secular del creci-
miento). Esto condujo a considerar que la herencia
social se suma a la herencia biológica de un indi-
viduo.
Por el contrario, la acción favorable del medio
es más difícil de evaluar, en especial en lo indivi-
dual. No obstante, en el ámbito colectivo es posible
apreciar el incremento secular del crecimiento ocu-
rrido en países que han modificado las condiciones
sociales y nutricias de la población y en los cuales
las nuevas generaciones alcanzan mayor estatura
que la de sus padres y abuelos como resultado de
una menor alteración en la velocidad y el ritmo del
crecimiento que permite mejorar la expresión de su
capacidad genética de crecimiento (figs. 5-1 a 5-3).
De manera práctica, se puede decir que los
factores sociales modificadores alteran el crecimien-
to a través de sus repercusiones individuales o con-
 Capítulo 5 • Factores que modifican el crecimiento 51

Fig. 5-2. Modificaciones familiares en el epigenotipo de

talla: obsérvese que los abuelos tienen mayor estatura que el
padre, y que los hijos han expresado mejor su capacidad de
crecimiento que éste.

La nutrición de una población es directamente

proporcional al grado de tecnología social alcanza-
do, el cual a su vez depende del nivel educacional
y cognoscitivo de dicha población, así como de la
Fig. 5-1. Incremento secular del crecimiento: la hija ha
capacidad de desarrollo de sus integrantes (fig. 5-4).
alcanzado una mayor estatura de la que tienen los padres, al Con base en lo anterior, los factores modifica-
mejorar las condiciones ambientales. dores se dividen para su estudio en aquellos que
afectan:
juntas en la capacidad de nutrición adecuada de la
población. Es decir,
la existencia de un sistema social inadecuado,
que se mantiene durante generaciones conse-
cutivas en la misma población, limita la dis-
ponibilidad de bienes y servicios, y provoca
efectos deletéreos sobre la nutrición
Aún más, esas mismas condiciones de vida
pueden disminuir la oportunidad de recibir estimu-
lación social adecuada y de ese modo limitan el
desarrollo personal de los integrantes de la comu-
nidad.
Los individuos en periodos críticos del creci-
miento (del nacimiento a los dos años, la pubertad,
la gestación y la lactancia) y con mayores requeri-
mientos nutricios son los que pueden afectarse con
más facilidad por padecimientos muy frecuentes en
la región. En sociedades preindustriales y en gru-
pos sociales marginados, la frecuencia y prevalen- Fig. 5-3. Aumento secular del crecimiento. La hija tuvo una
cia de alteraciones en el crecimiento son más altas. mayor estatura al mejorar las condiciones nutricias.

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52 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento

naturales utilizados. En lo individual, el uso de la

tecnología permite que el tiempo empleado en la
satisfacción de las necesidades primarias no inter-
fiera con las actividades educativas, recreativas y
sociales.
Una sociedad con carencia total o parcial de la
aplicación sistemática de la tecnología moderna,
determina que un porcentaje elevado de sus inte-
grantes obtenga ingresos económicos inadecuados
y bajo poder adquisitivo; a esto debe sumarse la
posibilidad de que la producción de alimentos bá-
sicos sea insuficiente para cubrir las necesidades
nutricias mínimas indispensables y, en consecuen-
cia, se limite el crecimiento y el desarrollo de todos
sus constituyentes (fig. 5-5).
Cuando el tiempo usado y la remuneración del
trabajo supone para cada individuo una capacidad
económica apenas suficiente para cubrir necesida-
des mínimas, es difícil que pueda proporcionar a
su familia una habitación con adecuadas condicio-
nes higiénicas; de ese modo, se mantiene la preva-
lencia de enfermedades infectocontagiosas que, ante
el aumento de demandas energéticas necesarias para
la reparación tisular, disminuyen el crecimiento de
los sobrevivientes. Si el Estado carece de recursos
Fig. 5-4. La nutrición de una población es directamente
proporcional al grado de tecnología social alcanzado y condi-
ciona los niveles educacional y cognitive

1. El desarrollo tecnológico.
2. El nivel educacional.
3. La capacidad de desarrollo individual.

Estos factores, solos o en conjunto, limitan la

capacidad económica de la familia y de la pobla-
ción; de ese modo originan, según la Oficina de
Censos de Estados Unidos de América, un estado
de pobreza que se define como aquel conjunto de
situaciones que ocasionan que el costo de la ali-
mentación sea mayor a 33% de los ingresos fami-
liares, lo cual produce un índice bajo de capacidad
económica. Los ingresos familiares se determinan
por el registro del total aportado en un año, tanto
en efectivo como en especie, y el costo total de una
alimentación adecuada se calcula a partir del mon-
to económico necesario para asegurar una dieta su-
ficiente y económica.

Desarrollo tecnológico

La tecnología representa la capacidad para dismi-

nuir el esfuerzo de la producción (mediante el uso
Fig. 5-5. La falta de tecnología causa bajo poder adquisi-
de los conocimientos obtenidos por investigación) tivo, alimentación inadecuada y educación insuficiente y, en
y con ello mejorar el rendimiento de los recursos consecuencia, ocurre limitación del crecimiento y desarrollo.

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 Capítulo 5 • Factores que modifican el crecimiento
necesarios para invertir en el saneamiento ambien-
tal y en la promoción de la salud a través de cam-
pañas educativas, no sólo se permite el manteni-
miento de condiciones inadecuadas de vida, sino
que continúan sin modificarse los conceptos "tra-
dicionales" de salud y enfermedad, y los individuos
aceptan como "normales" las circunstancias "habi-
tuales" de vida y, por tanto, son incapaces de trans-
formarlas.
Nivel educacional
La escolaridad del "jefe de la familia" influye de
manera significativa en su ocupación, su nivel eco-
nómico y su capacidad adquisitiva resultante, al
igual que en el estado nutricio de la familia y en la
posibilidad de que sus hijos expresen el potencial
óptimo de crecimiento.
La escolaridad en la madre determina la acti-
tud que ésta adopte ante la necesidad de vigilar el
crecimiento y el desarrollo de sus hijos, la capaci-
dad para utilizar los recursos económicos en el di-
seño de una alimentación suficiente y adecuada que
permita un buen estado nutricio, y la preocupación
por mantener condiciones de higiene adecuadas.
Muchas veces los hijos abandonan la escuela a
edades tempranas para convertirse en "aportadores",
ante la falta de condiciones económicas que permi-
tan continuar su educación; la mayoría de ellos
consigue subempleos poco remunerativos, debido
a su bajo nivel escolar y, por tanto, la capacidad de
superación educativa personal se detiene en forma
prácticamente absoluta e irreversible. El abandono
precoz de la escuela y el consecuente "seudoanal-
fabetismo" implican que los menores asuman por
necesidad conductas sociales propias de los adul-
tos y responsabilidades inadecuadas para su edad.
La posibilidad de matrimonios a edades tem-
pranas, y con cónyuges que también posean educa-
ción formal incompleta, aumenta de modo notable;
así se "transmite" la incapacidad para mejorar las
condiciones sociales y ambientales. Asimismo, una
madre que haya vivido en condiciones de sanea-
miento inadecuado, no sólo las permitirá en su casa,
sino que será incapaz de percibir las necesidades
higiénicas reales de sus hijos y con ello aumenta la
probabilidad de infecciones.
Por otro lado, ocurre que la falta de educación
formal de los padres mantiene modelos inadecua-
dos de educación para los hijos, con falta de esti-
mulación psicomotriz en etapas críticas del desa-
rrollo neuronal. Cuando a ello se suma que la nutri-
ción inadecuada in útero o en los dos primeros años
de vida puede producir modificaciones estructura-
les y funcionales en la corteza cerebral, es fácil com-
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53
prender por qué algunos de estos niños evidencian
incapacidad para resolver problemas que implican
integración de funciones complejas; en términos
reales, esto determina la existencia de disfunción
cerebral, la cual puede no reconocerse cuando la
actividad que se desarrolla de manera rutinaria sólo
requiere de actividad muscular repetitiva.
Dado que la educación escolar tradicional no
aporta conocimientos actualizados en relación con
el grado de competencia profesional requerido, los
padres que crecen en esas condiciones son incapa-
ces de exigir las modificaciones necesarias, ya sea
porque no las perciben o porque tienen dificultades
para entenderlas. Los pocos que completen una edu-
cación formal ocupan puestos laborales con una re-
muneración económica mayor y educan a sus hijos
bajo conceptos más adecuados que posibilitan un
desarrollo psicomotriz óptimo; pero con frecuen-
cia alientan que el resto de la población ocupe ni-
veles laborales bajos, mal remunerados y con esca-
sa posibilidad de superación, lo cual determina el
mantenimiento de una sociedad de "clases socio-
culturales" (fig. 5-6).
Se permiten así "conductas y opciones limita-
das de superación" características de familias, ve-
cindarios y grupos étnicos, que determinan mode-
los educativos insuficientes para el país y perpe-
túan el "subdesarrollo".
Capacidad de desarrollo individual
En las sociedades "subdesarrolladas", la capacidad
genética de aprendizaje se desarrolla de manera
incompleta cuando las soluciones a los problemas
prioritarios se encaminan sólo a mejorar temporal
y parcialmente las condiciones económicas, alimen-
tarias, habitacionales y laborales, y deja de perci-
birse la necesidad de los niños por desarrollar acti-
vidades de manipulación y exploración, y cuando
al mismo tiempo no se identifica como benéfico el
desarrollo cognoscitivo, ya que de acuerdo con la
serie de experiencias del niño se determina el gra-
do de habilidad mental para aprender soluciones
nuevas y abandonar las inadecuadas.
La demanda para cambiar los modelos educa-
tivos escolares no se genera cuando se descartan
los problemas de aprendizaje de un niño porque la
mayoría de sus compañeros también poseen un
grado bajo de conocimientos y cuando además no
se admite la posibilidad de que todos vivan en con-
diciones inadecuadas que permitan grados variables
de disfunción motriz, adaptativa, social y del len-
guaje.
Una madre educada de esa manera, y pasiva
por tradición, no advierte las necesidades explora-
54 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 5-6. Interacción de los factores modificadores del crecimiento.
torias de sus hijos y en cambio permite e incluso
acepta la hipoactividad motriz como un modelo edu-
cativo "adecuado" y conveniente; además, por in-
comprensión, responde en forma mínima a las ne-
cesidades de desarrollo infantil, y con frecuencia
castiga al hijo que desarrolla actividad psicomotriz
normal para su edad por considerarla generadora
de alteración familiar. Muchas veces esta situación
se refuerza en la escuela, cuando los maestros consi-
deran adecuada la conducta pasiva, y desaprueban
al niño con inquietudes físicas e intelectuales. Así
se crea una autoimagen negativa en el estudiante,
que tiene que optar por aceptar la pasividad física
y mental como mecanismo positivo de adaptación
social, o en su defecto, adoptar actitudes retadoras
ante los maestros, lo cual con frecuencia coadyuva
al abandono de la escuela con carencia de informa-
ción adecuada; en cualquiera de ambas situaciones,
tienden a contraer matrimonios con consortes de
condiciones similares, y "adaptan" la educación
de sus hijos hacia la pasividad.
Mientras las características tecnológicas, edu-
cativas y de capacidad de desarrollo personal no se
modifiquen de manera positiva, las sociedades
mantendrán condiciones alimentarias y ambienta-
les "tradicionales" y se perpetuarán las carencias
urbanísticas, higiénicas y educativas (fig. 5-6).
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No es posible exigir a la sociedad que sea ca-
paz de vigilar el crecimiento y el desarrollo ade-
cuados de sus hijos, o que les proporcione las con-
diciones nutricias y ambientales óptimas cuando no
se educa para ello.
La resolución depende de actividades organi-
zadas por profesionales conscientes de su función
en el desarrollo de una sociedad y capaces de ela-
borar planes congruentes en tiempo y espacio para
la realidad sociocultural prevaleciente. Esto genera
una serie de interrogantes:
1. ¿Debe el médico educar a la población para
que viva en condiciones que faciliten la pre-
vención de enfermedades y la desnutrición, así
como enseñarles a reconocer la existencia de
situaciones inadecuadas en su comunidad y la
causa de ellas?
2. ¿Las escuelas de medicina deben capacitar a
sus estudiantes para que resuelvan patologías
sociales?
3. ¿La responsabilidad recae sólo en las autori-
dades encargadas de elaborar planes de educa-
ción y salud?
4. ¿ Las siguientes generaciones deben ser las res-
ponsables de mejorar las condiciones de vida
de nuestra población?
 Capítulo 5 • Factores que modifican el crecimiento
FACTORES ORGÁNICOS
Los factores orgánicos son aquellas alteraciones,
intrínsecas o extrínsecas, congénitas o adquiridas,
de presentación continua o intermitente, que por sí
mismas o en relación con otras, producen modifi-
caciones estructurales, funcionales o ambas, en el
organismo.
Aunque la etiopatogenia es diversa, muchas de
esas alteraciones actúan a nivel de la capacidad
nutricia del individuo y la lesionan en grado diver-
so; otras modifican el equilibrio neurohormonal del
individuo, ya sea por deficiencias en la producción
o por cambios en la regulación.
Alteraciones nutricias
La nutrición implica aporte de alimento y oxígeno,
así como utilización y adecuación metabólica para
las necesidades de cada momento y eliminación de
elementos no útiles para el funcionamiento orgá-
nico.
El crecimiento necesita que tres tipos de re-
querimientos se cubran de manera adecuada:
1. Energéticos, los cuales por lo general se ex
presan en kilocalorías (kcal) y dependen prin-
cipalmente del consumo de carbohidratos y
grasas.
2. Plásticos, dados por el consumo de proteínas,
vitaminas y minerales.
3. Oxidativos, en relación con el aporte de oxíge-
no a nivel tisular y celular, para que se pueda
obtener una producción suficiente de energía
y de temperatura.
La carencia prolongada de aporte calórico su-
ficiente (aun cuando se mantenga un equilibrio
adecuado en la proporción de carbohidratos, lípi-
dos y proteínas) disminuye el tejido graso y luego
aumenta el consumo de proteínas tisulares, para
finalmente ocasionar interrupción del crecimiento.
Por otro lado, la deficiencia en la ingestión de
uno o más nutrimentos esenciales, aun cuando la
alimentación sea hipercalórica, produce a corto
plazo detención del crecimiento. Incluso la falta de
un solo aminoácido esencial para ese momento del
crecimiento, aunque la alimentación sea completa
y balanceada por lo demás, conduce a mayor limi-
tación de crecimiento que una dieta carente de to-
dos los aminoácidos esenciales.
Cuando el organismo pierde su homeostasis de
manera temporal, y el individuo no muere, es posi-
ble lograr un nuevo estado de equilibrio funcional
denominado homeorresis, y que a partir del cual se
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reanuda el crecimiento; pero debido a que con fre-
cuencia el crecimiento no alcanzado durante el
periodo de inestabilidad se pierde de manera total,
el crecimiento final observado es menor al espera-
do conforme las características genéticas.
Las causas más frecuentes de alteración nutri-
cia, y relacionadas con crecimiento subóptimo son:
1. Ingreso inadecuado.
2. Malabsorción.
3. Utilización anormal.
4. Problemas en la excreción.
5. Aporte insuficiente de oxígeno.
Ingreso inadecuado
Por lo general el consumo bajo de alimentos tiene
orígenes socioeconómico y cultural y está relacio-
nado con un poder adquisitivo insuficiente y hábi-
tos inadecuados ya mencionados.
Los requerimientos nutricios varían de acuer-
do con la edad y el sexo de los individuos, así como
con las necesidades de su momento biológico; por
ello no existen recomendaciones nutricias absolu-
tas. Las guías, como las del cuadro 5-1, sólo ayu-
dan al médico a diseñar el plan y las adaptaciones
individuales más adecuadas.
Es importante considerar aquellas alteraciones
nutricias derivadas del consumo de "sustitutos ali-
mentarios" y de programas dietéticos especiales.
Este es el caso de niños que reciben sustitutos de
leche elaborados con cereales, algunos de los cua-
les producen desequilibrio en la ingestión de oli-
goelementos como el zinc y el cromo, y éstos no se
complementan en la alimentación. También debe
enfatizarse que los edulcorantes artificiales no ca-
lóricos, del tipo de la sacarina, la sucralosa, la
acesulfatama y la aspartama, aunque no se contra-
56 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
indican de manera absoluta en niños sólo deben
usarse como complemento de una dieta adecuada y
equilibrada.
La adopción de "dietas" bajas en grasas y co-
lesterol, así como de aquéllas con un contenido muy
elevado de fibras, produce cese del crecimiento en
niños que afecta estatura y fenómenos de desarro-
llo somático como la pubertad. Por ello, en casos
especiales en que se requiere alimentación modifi-
cada de algún grupo de nutrimentos, se necesita
tanto un diseño adecuado de la misma como la vi-
gilancia del crecimiento.
En pacientes con enfermedades relacionadas
con el sistema nervioso central, el control de la
saciedad y del apetito pueden alterarse y facilitar el
consumo bajo de alimentos. Los pacientes con pro-
blemas psiquiátricos y aquéllos con anorexia ner-
viosa, a pesar de no tener disfunción primaria en la
regulación del apetito, llegan a ingerir alimentacio-
nes en extremo hipocalóricas que condicionan una
interrupción del crecimiento.
Los pacientes con alteraciones neurológicas,
congénitas o adquiridas, y que con frecuencia pre-
sentan retraso mental o limitaciones neuromotoras,
así como aquéllos con enfermedades estomatoló-
gicas, pueden mostrar alteraciones en la mastica-
ción y en la deglución, y en consecuencia ingestión
inadecuada de alimentos. Los niños con infeccio-
nes crónicas por lo general también cursan con in-
gestión baja de nutrimentos, secundaria al mal es-
tado general, que se agrava cuando existen náusea
y vómito.
Por último, las enfermedades relacionadas con
vómitos pueden causar desnutrición; esto se obser-
va en estenosis congénita del píloro, enfermedad
por reflujo gastroesofágico, malformaciones de tubo
digestivo y neoplasias, entre otras.
Problemas de malabsorción
Las deficiencias enzimáticas y los procesos infla-
matorios crónicos de tubo digestivo se relacionan
con menor absorción de los nutrimentos ingeridos.
Se calcula que 25 a 30% de pacientes con estos pro-
blemas pueden manifestar al principio una deten-
ción del crecimiento, y varios meses o incluso años
después alteraciones digestivas.
En el medio nacional es posible que la causa
más frecuente de malabsorción sea la diarrea de
repetición, relacionada en buen número de casos
con parasitosis intestinales: la giardiasis, estrongi-
loidosis y amibiasis producen malabsorción de
manera directa y las helmintiasis (sobre todo la
ascaridiasis y enterobiasis), aunque se asocian con
ingestión inadecuada de nutrimentos, por sí solas
ERRNVPHGLFRVRUJ
no detienen el crecimiento. En este mismo medio,
la carencia parcial primaria de lactasa no origina
frecuente interrupción del crecimiento; pero la de-
ficiencia adquirida por procesos infecciosos agu-
dos de tubo digestivo (cuando no hay reconocimien-
to médico y se observan cuadros recurrentes de dia-
rrea) se relaciona con estatura baja.
La enfermedad celiaca también produce deten-
ción del crecimiento hasta en 25 a 30% de los ca-
sos, y en la mayoría de éstos las manifestaciones
entérales aparecen después de tres a cuatro años de
iniciado el padecimiento y de que se ha lesionado
la velocidad de crecimiento.
Las enfermedades inflamatorias intestinales,
como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
crónica inespecífica, originan disminución de la
velocidad de crecimiento hasta en 70% de los ca-
sos, aunque sólo en 25% de ellos se informa de
talla final baja. La mayoría de las veces esto se
debe a que se reduce la ingestión (por el dolor, la
anorexia y la instalación de una dieta inadecuada)
y aumenta el catabolismo (por la coexistencia de
fiebre e inflamación, así como por el uso de este-
roides).
La fibrosis quística del páncreas puede rela-
cionarse con deficiencia pancreática exocrina y
ocasionar detención del crecimiento, sobre todo por
complicaciones pulmonares.
Por último, debe señalarse que la existencia de
insuficiencia hepática crónica, las alteraciones de
vías biliares y el intestino corto posquirúrgico, son
causa de detención del crecimiento, aunque en es-
tos casos es excepcional que la patología de base
no se diagnostique cuando se presenta el trastorno
del crecimiento.
Uso anormal de nutrimentos
Aunque se identifiquen y traten de manera adecua-
da, las infecciones de repetición, sobre todo las
crónicas, aumentan las demandas energéticas del
organismo que limitan el crecimiento. Además, es
frecuente que los afectados presenten anorexia e
incluso vómitos, con lo que se acentúa el desequi-
librio energético.
Algunas enfermedades hormonales, entre ellas
la diabetes mellitus insulinodependiente y el hiper-
tiroidismo, al aumentar el consumo energético y
disminuir la efectividad metabólica del organismo
se relacionan con detención del crecimiento, lo
mismo desde que inician, cuando no se han reco-
nocido y tratado, que luego de que ocurre descon-
trol metabólico de moderado a grave. En pacien-
tes con diabetes mellitus insulinodependiente en
evolución desde la etapa prepubescente, se han
 Capítulo 5 • Factores que modifican el crecimiento
descrito estaturas finales 4 a 8 cm por debajo de
las esperadas.
Las neoplasias, aun cuando la carga tumoral
(número de blastos) no sea muy elevada, producen
una serie de alteraciones en el equilibrio energético
del organismo afectado. Algunas de esas alteracio-
nes derivan del menor consumo de alimentos por la
anorexia y por vómitos secundarios a la quimiote-
rapia; pero otras dependen de mediadores neuro-
endocrinos, como el factor de necrosis tumoral que
modifica la efectividad energética de las células con
lo cual facilita su muerte, o de la caquectina que
disminuye la efectividad metabólica y así provoca
que las reservas grasas se consuman en pocos días.
Las hepatopatías y las enfermedades congéni-
tas del metabolismo intermediario de carbohidra-
tos, proteínas y grasas, se relacionan frecuentemente
con estatura baja, pero ésta se considera una mani-
festación tardía del proceso mórbido.
Excreción anormal de nutrimentos
La causa más frecuente de eliminación bastante
elevada de nutrimentos es la diarrea crónica, sin
importar la causa de origen. No sólo existe absor-
ción insuñciente de alimentos, sino que se afecta la
regeneración del epitelio intestinal y ello ocasiona
que la superficie de absorción disminuya a tal gra-
do que impida la recuperación nutricia rápida.
Los problemas renales que afectan ya sea el
glomérulo (síndrome nefrótico), la función tubular
(acidosis tubular renal, síndrome de Fanconi y otras
tubulopatías), o ambos (insuficiencia renal cróni-
ca), causan detención importante del crecimiento;
al principio porque se aumenta la pérdida de ele-
mentos aún útiles desde el punto de vista funcio-
nal, y después por su relación con alteraciones de
la motilidad intestinal y control del apetito, así como
con náuseas y vómitos. Sin embargo, las limitacio-
nes del crecimiento son, con mucho, más frecuen-
tes en alteraciones del intersticio y túbulos que en
los problemas glomerulares. Luego de una depura-
ción de creatinina inferior a 25 ml/min/1.73 m2, dis-
minuye la velocidad de crecimiento. De hecho, 35
a 65% de pacientes con insuficiencia renal crónica
muestran estatura final baja. En pacientes con ra-
quitismo hipofosfatémico se observa estatura final
entre 140 y 160 cm, de acuerdo con la gravedad de
la enfermedad.
Los pacientes con quemaduras extensas, con
alteraciones dérmicas que facilitan la pérdida de
nutrimentos (eccema crónico), con heridas quirúr-
gicas que requieran drenajes o con fístulas entéra-
les, urinarias, pleurales, etc., presentan cese tem-
poral del crecimiento.
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57
Hipoxemia
Independientemente de su origen, cualquier dismi-
nución del aporte de oxígeno a los tejidos se rela-
ciona con trastorno metabólico en el uso energéti-
co de los nutrimentos. Cifras menores de 9 a 10 g/
L producen disminución de la velocidad de creci-
miento cuando la limitación del aporte se debe a la
existencia de anemia, sin importar si su origen es
nutricio, hemolítico, por disminución en la forma-
ción de elementos medulares (aplasia) o por tras-
tornos enzimáticos intraeritrocitarios.
La hemocromatosis también se relaciona con
reducción del crecimiento, aun cuando no origine
disfunción pancreática exocrina o trastornos hepá-
ticos; sin embargo, es evidente que la suma de és-
tos aumenta la gravedad de la lesión al crecimien-
to. Las enfermedades pulmonares crónicas, entre
ellas el asma, la displasia broncopulmonar, la hi-
pertensión arterial pulmonar, y la fibrosis quística
del páncreas producen disminución de la velocidad
de crecimiento, que por lo general se relaciona con
alteraciones de la progresión de la maduración orgá-
nica, en tanto exista hipoxemia, pero no siempre con
la existencia de manifestaciones respiratorias. En
el caso del asma y otras alteraciones alérgicas de
vías respiratorias (incluyendo la rinitis alérgica), se
ha demostrado que más de 80 a 90% de los pacien-
tes presenta un patrón retrasado de crecimiento.
Las alteraciones cardiovasculares que modifi-
can el transporte hemático se relacionan con esta-
tura baja. Esto es muy evidente en cardiopatías
congénitas, para muchas de las cuales se han des-
crito patrones anormales de crecimiento, indepen-
dientemente de que evolucionen con insuficien-
cia cardiaca o sin ella. En enfermedades vasculares
periféricas, también existen anormalidades de la
velocidad de crecimiento, aunque no ha podido de-
mostrarse que éstas se deban a alteración de ma-
nera primaria, ya que pueden existir muchos otros
factores involucrados, entre ellos la anemia, la afec-
ción multiorgánica que con frecuencia se refiere,
las infecciones e incluso el tratamiento que requie-
ren.
OTROS FACTORES MODIFICADORES
DEL CRECIMIENTO
Los pacientes con alteraciones afectivas graves,
como en el síndrome de deprivación emocional,
presentan detención grave del crecimiento. Aunque
en los afectados se han observado desequilibrios
significativos a nivel de los mediadores neurohor-
monales pretalámicos, lo cual origina disminución
en la secreción de hormona de crecimiento, este
58 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 5-7. Requerimientos nutricios y sus alteraciones. SNC = sistema nervioso central.
mecanismo no parece ser el único involucrado en
el trastorno.
La posibilidad de que la lesión al crecimiento
se deba al tratamiento usado para la resolución de
diversos problemas de salud debe enfatizarse de
manera especial, ya que se ha podido demostrar que
algunos fármacos producen efectos lesivos direc-
tos sobre el sistema de la hormona del crecimiento.
Por ejemplo, los antihistamínicos, especialmente la
difenhidramina, pero no el astemizol ni el ketotife-
no, así como los antiserotoninérgicos, bloquean la
secreción de hormona de crecimiento (fig. 5-7).
LECTURAS RECOMENDADAS
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CEPAL. La juventud latinoamericana en los años ochenta:
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Energética del crecimiento
Los procesos, modificaciones y adaptaciones
energéticas y metabólicas responsables del creci-
miento celular son múltiples y complejos, y aun-
que en la actualidad no se entienden por completo
sí se ha establecido que las principales determinan-
tes energéticas del crecimiento son:
1. Mantener un equilibrio adecuado entre la ge-
neración de energía y de temperatura; esto debe
permitir la supervivencia y la síntesis de mate-
rial de novo a mayor velocidad de lo habitual,
para facilitar la división celular y los posterio-
res procesos cronológicos del crecimiento.
2. Permitir la alcalinización intramitocondrial que
favorece el acoplamiento de energía a compues-
tos como el difosfato de adenosina (ADP) para
formar trifosfato de adenosina (ATP), lo mis-
mo que la alcalinización del citoplasma como
acontecimiento previo e indispensable en to-
das las clonas celulares estudiadas, para per-
mitir la duplicación del material genético nu-
clear.
El estado de nutrición es un conjunto de fun-
ciones armónicas y solidarias entre sí, que tiene
lugar en todas y cada una de las células del orga-
nismo, y de las cuales resulta la composición cor-
poral, la salud y la vida misma.
La dieta de consumo, sin embargo, no es sinó-
nimo de nutrición, dado que los nutrimentos sólo
adquieren importancia en la medida en que sean
bien digeridos, absorbidos y metabolizados; cuan-
do así sucede, liberan energía química almacenada
y permiten el equilibrio termoenergético que faci-
lita la incorporación de elementos al protoplasma y
estructuras celulares, es decir, el crecimiento.
Así pues, el estado de nutrición (como concepto
integral) es equivalente al crecimiento logrado con
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Capítulo
6
anterioridad; pero de ninguna manera el crecimiento
expresado hasta un momento dado (que representa
en forma parcial los estados de nutrición previos)
es la manifestación del estado actual de nutrición.
Las alteraciones agudas de la nutrición afectan
primero el ritmo, la velocidad y la composición
corporal pero no la proporcionalidad (se sacrifica
el tamaño pero se conserva la forma); sin embargo,
los trastornos crónicos sí la modifican al limitar con
mayor gravedad los segmentos corporales que en
ese momento deben mostrar mayor velocidad de
crecimiento y desarrollo.
La desnutrición aguda puede detener la divi-
sión celular; pero si la célula está en etapa de adi-
ción de citoplasma, puesto que la replicación no se
modifica, se descartan alteraciones funcionales. Esto
explica en parte las diferencias que se observan en
diversas edades como consecuencia de la desnutri-
ción. Cuando la célula no se encuentra en el mo-
mento crítico de síntesis de material genético, el
tejido mantiene el mismo número de células, pese
a que el volumen de cada una de éstas sea menor;
por tanto, se conserva el desempeño orgánico, aun-
que se detiene la progresión del crecimiento.
Bajo la premisa de que la nutrición consiste en
la ingestión y aprovechamiento de los nutrimentos
en los ciclos oxidativos, se puede inferir que el peso
en relación con la edad es un buen indicador del
estado nutricio prevaleciente en la comunidad y
también señala consecuencias pasadas, mientras que
el peso en relación con la estatura indica el estado
actual de nutrición.
De la misma manera, una estatura inferior a la
esperada para la edad, como común denominador
de una población, indica nutrición previa defectuo-
sa o condiciones ambientales desfavorables, o am-
bas cosas, pero no es representativa del potencial
genético de crecimiento.
59
60 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Cuando las alteraciones agudas en el estado
nutricio impiden un equilibrio energético adecua-
do, el organismo utiliza las reservas nutricias y dis-
minuye el volumen del tejido adiposo para preser-
var la masa celular del resto del cuerpo y mantener
la velocidad de multiplicación celular; es decir, se
mantiene la estatura y se sacrifica el peso. Por otro
lado, las alteraciones nutricias crónicas disminuyen
tanto el peso como la velocidad de crecimiento y
en consecuencia la estatura acumulada; pero se man-
tiene la funcionalidad corporal siempre que no se
afecte la diferenciación celular.
Los individuos en fases rápidas de diferencia-
ción y multiplicación celulares, que estén someti-
dos a desnutrición crónica, verán afectados no sólo
el peso y la estatura, sino también la función orgá-
nica.
Las alteraciones crónicas en el equilibrio aci-
dobásico, hidroelectrolítico, o ambos, limitan la
capacidad de obtención de trifosfato de adenosina
y calor, así como los mecanismos iniciales de du-
plicación del ácido desoxirribonucleico; de ese
modo, se lesiona el crecimiento y potencialmente
la diferenciación celular.
Así entonces, la relación entre peso, estatura y
edad permite inferir lo siguiente:
1. Estatura y peso bajos para la edad, pero armó-
nicos y con incrementos normales, se obser-
van en individuos con talla baja familiar, o bien
en estados previos de desnutrición ya supera-
dos.
2. Peso inferior de lo esperado para la edad y para
la estatura, con velocidad de crecimiento me-
nor de la esperada para la edad, sugiere desnu-
trición tanto previa como actual.
3. Peso inferior para la edad y la talla, pero con
estatura normal para la edad, indican estado
previo de nutrición adecuada, con desnutrición
actual.
Las alteraciones en la energética del crecimien-
to, repercuten en éste de acuerdo con el mo-
mento critico de diferenciación o multiplica-
ción celular en que se presenten
De acuerdo con su etiología, las alteraciones
de la energética del crecimiento pueden dividirse
en:
1. Falta de aporte nutricio adecuado: desnutri-
ción primaria por consumo inadecuado de ali-
mentos; alteraciones digestivas enzimáticas de
origen hepático, pancreático o enteral; diarrea
crónica de cualquier etiología; nefropatías de
ERRNVPHGLFRVRUJ
origen glomerular (pérdida de albúmina) o tu-
bular (pérdida de aminoácidos, iones, etc.), o
ambas.
2. Alteraciones en el transporte de nutrimentos a
los tejidos: cardiopatías, neumopatías, anemias
crónicas, disproteinemias, enfermedades vas-
culares, etcétera.
3. Defectos en la utilización de nutrimentos: en
fermedades congénitas del metabolismo inter
mediario de carbohidratos (glucogenosis, fruc-
tosemia, galactosemia, etc.), proteínas (enfer
medad de la orina con olor a jarabe de maple,
glicinemia, alteraciones del ciclo de la urea,
etc.), macromoléculas (esfingolipidosis, muco-
polisacaridosis, gangliosidosis, leucodistrofias,
etc.), acidosis orgánicas crónicas (acidosis tu
bulares renales, tanto proximal como distal,
acidosis metilmalónica, etc.), y alteraciones
neuroendocrinas (hipotiroidismo e hipertiroi-
dismo, neuroblastoma, hipoparatiroidismo e hi-
perparatiroidismo, diabetes, etc.).
Cuando se detecta a tiempo que una enferme-
dad disminuye la capacidad de crecimiento y el
gradiente de maduración orgánico (es decir, la pro-
gresión en estatura y edad biológica), es posible
iniciar un tratamiento adecuado y oportuno y lo-
grar la recuperación de ambos, sin lesionar de
manera grave ni la estatura final esperada ni el de-
sarrollo orgánico. Sin embargo, cuando el gradiente
de maduración no se detiene, la estatura final al-
canzada será invariablemente menor a la esperada
en relación con la carga genética del individuo. Por
ello, en términos generales, un individuo con esta-
tura baja, secundaria a la influencia de factores mo-
dificadores negativos del crecimiento y con indi-
cios de edad ósea retrasada, tiene mejor pronóstico
para el crecimiento que aquel que mantiene una
edad ósea acorde con la edad cronológica.
La comprensión de la energética del crecimien-
to permite un mejor abordaje racional del paciente
con alteraciones del crecimiento y desarrollo, y
facilitará la valoración del paciente sometido a tra-
tamiento para una patología orgánica.
Por fines didácticos, los fenómenos de produc-
ción térmica, producción energética (trifosfato de
adenosina) y de acidificación celular y mitocondrial
se estudiarán por separado, pero debe entenderse
que todos se llevan a cabo de manera simultánea
durante algunas etapas del ciclo celular.
EQUILIBRIO TERMOENERGETICO
Las células necesitan obtener energía para llevar a
cabo las reacciones metabólicas y mantener una

temperatura que permita el funcionamiento enzi-
mático en condiciones óptimas. Ambos procesos se
realizan de manera conjunta dentro de la mitocon-
dria; en este organelo se lleva a cabo la integración
del metabolismo oxidativo de carbohidratos, lípi-
dos y proteínas.
La energía metabólica se obtiene de la degra-
dación de los compuestos orgánicos, de modo que
cuando se libera energía contenida en los enlaces
de carbono primordialmente, y de nitrógeno y sul-
fatas de manera secundaria, los productos finales
son bióxido de carbono y agua; el primero se pro-
duce a través del ciclo de Krebs y la segunda en la
cadena respiratoria (ambos acontecimientos son in-
tramitocondriales).
La energía se transporta mediante compuestos
con enlaces moleculares que al romperse pueden
proporcionarla en grandes cantidades; entre ellos,
el prototipo clásico es el trifosfato de adenosina
(ATP), que se utiliza a corto plazo para la realiza-
ción de:
1. Trabajo osmótico de la célula, es decir, la re
gulación de las concentraciones iónicas intra-
celulares, el transporte de productos de los or-
ganelos y el transporte axoplásmico de neuro-
transmisores.
2. Trabajo biosintético requerido para la confor-
mación de polisacáridos, lípidos, proteínas, glu-
coproteínas, lipoproteínas y material genético
(fig. 6-1).
El trifosfato de adenosina producido por el
metabolismo oxidativo se utiliza en el trabajo os-
Fig. 6-1. Balance energético/térmico.
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Capítulo 6 • Energética del crecimiento 61
mótico y biosintético, y después de liberar un fos-
fato energéticamente alto se degrada a difosfato de
adenosina; para su regeneración es necesaria la par-
ticipación de nuevas reacciones oxidativas, en un
círculo metabólico que se perpetúa durante toda la
existencia (fig. 6-2).
Por otro lado, no toda la energía producida
durante el metabolismo oxidativo se emplea en la
generación de trifosfato de adenosina: una parte se
utiliza para mantener la temperatura corporal, ya
quedara que se lleven a cabo las reacciones meta-
bólicas, se requiere una cinética molecular míni-
ma, la cual depende de la temperatura a la que se
encuentra el organismo (para que una molécula re-
accione con otra, se necesita en parte del aporte de
energía exógena a la reacción y esto es proporcio-
nado por la energía térmica). Por tanto, es de vital
importancia que el organismo sea capaz de produ-
cir una cantidad de temperatura semejante a la que
se gasta en las reacciones metabólicas, y que evite
pérdidas innecesarias de calor.
El control de la temperatura corporal depende
de la producción de calor, de su eliminación y de la
termorregulación:
1. La producción de calor es un proceso químico
y metabólico basado en la degradación oxida-
tiva de los nutrimentos; depende en forma pri-
maria de la velocidad en los procesos intrami-
tocondriales de oxidorreducción, del aporte de
oxígeno (trabajo ventilatorio), de la biodispo-
nibilidad de oxígeno y alimentos (trabajo cir-
culatorio y de perfusión tisular) y de las condi-
ciones osmóticas y regulación del equilibrio
acidobásico. Es decir, de la producción de ca-
lor depende la capacidad de satisfacción de las
demandas metabólicas, y la energía obtenida a
través de éstas se utiliza en parte para asegurar
la producción de calor.
Fig. 6-2. Ciclo energético.
62 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento

2. La eliminación de calor se efectúa a través de y, en recién nacidos, de su maduración funcional y,

varios mecanismos; los más importantes son:
A. Evaporación de calor por la piel y ventila-
ción pulmonar; de este modo se pierde al
rededor de 25% de calor.
B. Conducción, convección y radiación; así se
pierde 70% de calor.
C. Acondicionamiento de la temperatura del
aire inspirado y de los alimentos ingeridos,
que por lo general tienen temperatura in-
ferior a la del cuerpo; para esto se usa al-
rededor de 3% de la producción diaria de
temperatura.
D. Excreción de productos orgánicos de de-
secho; la pérdida de calor por este medio
representa 2% de la producción diaria de
temperatura.
3. La termorregulación orgánica es mediada tan-
to por el trabajo mecánico a través de los
músculos esqueléticos (contracción muscular
involuntaria) y de los cambios de postura y ac-
titud, como por el trabajo metabólico determi-
nado en gran medida por la respuesta a cateco-
laminas en hígado y tejido adiposo pardo.
El tejido adiposo pardo es capaz de utilizar toda
la energía derivada del metabolismo oxidativo para
la generación de calor, sin producir trifosfato de
adenosina; en el ser humano, aunque es más escaso
que en otros mamíferos, este tejido se localiza alre-
dedor de los músculos y vasos sanguíneos del cue-
llo, de la entrada de los grandes vasos al tórax y de
la aorta abdominal, ríñones y glándulas suprarre-
nales.
por tanto, de la edad gestacional e, indirectamente,
del peso alcanzado, y se denomina "temperatura crí-
tica inferior" (cuadro 6-1).
Un neonato a término, para mantener una tem-
peratura corporal adecuada, gasta 62 kcal/m2/hora
a temperatura ambiental templada; pero si ésta es
inferior a 20°C, el gasto energético se eleva hasta
182 kcal/m2/hora, lo cual implica aumentar casi al
triple su metabolismo oxidativo y, por tanto, su
consumo de reservas de carbohidratos (glucógeno)
y de grasas. De esa manera, a largo plazo será inca-
paz de sobrevivir en estas condiciones.
El cerebro, el hígado, el corazón y los ríñones
(que tienen un peso conjunto de 6% del cuerpo),
utilizan 66% de la energía obtenida a través del
metabolismo basal, y el tejido muscular, con un peso
del 40 a 50% del corporal total utiliza de 25 a 30
por ciento (fig. 6-3).
En términos generales, el metabolismo basal
disminuye 10% durante el sueño, y las mujeres no
gestantes requieren 10% menos que los varones.
A todo lo anterior debe agregarse que por cada
gramo de tejido nuevo formado se requiere en pro-
medio de 3.2 kcal; esta cifra puede variar entre 1.2
y 7.2 kcal/g de acuerdo con el contenido proteínico
y graso de los alimentos. De ese gasto, 8.4 a 9.2%
se atribuye al trabajo de síntesis; 30 a 40% al traba-
jo osmótico, y 40 a 50% a la producción de calor.
Entonces, resulta claro que para que un orga-
nismo pueda crecer necesita producir energía me-
diante el metabolismo oxidativo de los nutrimen-

Metabolismo basal

El metabolismo basal consiste en los requerimien-

tos de producción de energía para mantener una
temperatura corporal superior a la ambiental que
permita el suministro energético mínimo de los te-
jidos en reposo.
Debe tomarse en cuenta que el ambiente es
capaz de aumentar y disminuir la temperatura cor-
poral y que, por tanto, la producción de calor del
organismo dependerá y variará de acuerdo con las
condiciones termoclimatológicas; en consecuencia,
existe una relación inversamente proporcional en-
tre la temperatura del ambiente y las necesidades
orgánicas de generar calor.
De los conceptos anteriores se concluye que
existe una temperatura ambiental, por debajo de la
cual un organismo termorregulante en reposo debe
aumentar la tasa de producción metabólica de ca-
lor; las variaciones individuales dependen de la edad

ERRNVPHGLFRVRUJ

tos, y que ésta se utiliza tanto para generar trifosfa-
to de adenosina como para mantener la temperatu-
ra corporal en valores adecuados.
Metabolismo oxidativo
El organelo intracelular encargado del equilibrio
termoenergético es la mitocondria, en donde se
realiza la cadena respiratoria. Este proceso causa
de manera directa la producción celular de trifosfa-
to de adenosina por medio de reacciones químicas
en que los electrones (donados por oxidación de
compuestos orgánicos y transportados a través de
un sistema de moléculas acarreadoras protónicas
que crean un gradiente electroquímico transmem-
brana) son aceptados por oxígeno para formar una
molécula de agua. La formación del gradiente elec-
troquímico consiste en diferencias de concentracio-
nes de iones hidrógeno (pH) y del potencial eléctri-
co transmembrana.
Las reacciones químicas se generan a partir de
iones hidrógeno que se liberan en las reacciones
del ciclo de Krebs luego de rompimiento de las
cadenas de carbono en carbohidratos y lípidos (y
con menor frecuencia en proteínas), con lo cual se
forma bióxido de carbono. El ion hidrógeno se une
a una molécula de dinucleótido de nicotinamida y
adenina (NAD) que se transforma y adopta una
forma reducida (NADH + H+), la cual transporta
un ion hidrógeno y un electrón en forma de par elec-
trónico; en la matriz, cede los pares electrónicos a
moléculas acarreadoras, alternándose acarreado-
res de protones y acarreadores de electrones, debi-
do a que los protones son solubles en agua mien-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 • Energética del crecimiento 63
tras que los electrones no lo son. Cuando los aca-
rreadores de protones se ponen en contacto con
acarreadores de electrones, los protones se liberan
al agua, y cuando el acarreador de electrones se pone
en contacto con un acarreador de protones, éstos
son donados por el medio para reconstituir un hi-
drógeno; estas reacciones se denominan reaccio-
nes de oxidorreducción (fig. 6-4).
El flujo de protones y electrones se lleva a cabo
en dirección a menor energía libre; es decir, el po-
tencial de oxidorreducción del dinucleótido de ni-
cotinamida y adenina es mayor que el de la ubiqui-
nona, el de ésta mayor al del citocromo B, y así
sucesivamente. La diferencia de potencial entre el
dinucleótido de nicotinamida y adenina en su for-
ma reducida y el oxígeno es de 1.2 V, y dado que la
corriente total de la mitocondria es cercana a 100
Q, se generan 120 w por cada par transportado.
Aunque al principio y por efecto de los aca-
rreadores la mitocondria es rica en iones hidróge-
no, más tarde éstos se incorporan al oxígeno para
formar agua a través de los procesos de oxidorre-
ducción de la cadena respiratoria; el efecto final neto
es que el interior de la mitocondria tiene una me-
nor concentración de iones hidrógeno libres, por lo
que su pH es más alcalino que el citoplásmico. Sin
embargo, la alcalinización intramitocondrial tiene
que aumentar a valores extremos para poder gene-
rar trifosfato de adenosina, mediante el ciclo de la
ubiquinona (fig. 6-5).
La ubiquinona es un compuesto intramitocon-
drial con propiedades para aceptar iones hidrógeno
y electrones, y transportarlos tanto en un medio
Fig. 6-4. Reacciones de oxidorreducción intramitocondria-
les que generan las energías metabólica y térmica. UBIQ =
ubiquinona; CIT = citocromo; OX = oxidado(a); RED =
reducido(a).
64 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento

(en su forma reducida) a la quinona, durante el ci-

clo salen seis protones (iones hidrógeno) de la mi-
tocondria; así se crea un gradiente negativo de iones
hidrógeno que alcaliniza aún más el pH intramito-
condrial.
El citocromo B, al oxidarse, es capaz de acep-
tar un par de electrones del dinucleótido de nicoti-
namida y adenina en su forma reducida, con lo cual
se inicia la cadena respiratoria; así, el ciclo de la
ubiquinona y la cadena respiratoria se efectúan de
manera interdependiente, pero también lo pueden
hacer por separado o de modo autónomo.
Por la concentración de iones hidrógeno a uno
y otro lado de la membrana mitocondrial, se deter-
mina un gradiente, el cual tiene dos acciones prin-
Fig. 6-5. Ciclo de la ubiquinona (véase texto). cipales: se crea un campo electrostático que oca-
siona movimiento de iones, y se favorece la entra-
da de iones hidrógeno a la mitocondria a través de
hidroñlico como hidrofóbico. De acuerdo con el canales específicos.
número de protones o electrones extra que trans-
porte, la coenzima recibe diferentes nombres, y así: 1. Movimientos iónicos (fig. 6-6). La finalidad de
estos cambios es asegurar un equilibrio eléc-
1. (Fig. 6-5a) Un par de quinonas (2Q) acepta un trico que permita la captación de difosfato de
par de electrones provenientes del paso de di- adenosina y la generación y salida de trifosfa-
nucleótido de nicotinamida y adenina en su to de adenosina de la mitocondria; a la vez, las
forma reducida a dinucleótido de nicotinami diferencias iónicas producidas permiten la
da y adenina; en esta reacción, un par de pro transformación morfológica de la mitocondria
tones (iones hidrógeno) se libera y pasa al para mejorar su capacidad energética.
medio extramitocondrial. Ambas quinonas se A. Por cada ion hidrógeno que sale de la mi-
transforman entonces en quinonas oxidadas tocondria, entra una molécula de sodio os
(2Qe-). móticamente activa y, por tanto, aumenta
2. (Fig. 6-5b) Las quinonas oxidadas aceptan un el contenido de agua intramitocondrial, con
par de protones de la matriz mitocondrial y se
transforman en semiquinonas (2QH~).
3. (Fig. 6-5c) Las semiquinonas aceptan un par
de electrones proporcionados por el citocromo
B, y se transforman en semiquinonas oxidadas
(2QHe-).
4. (Fig. 6-5d) Las semiquinonas oxidadas acep
tan ahora un par de protones provenientes de
la matriz mitocondrial y se reducen de manera
que se transforman en hidroxiquinonas (2QH2).
5. (Fig. 6-5e) Las hidroxiquinonas liberan un par
de protones (que pasan al medio extramitocon
drial) y otro de electrones (que oxidan al cito-
cromo C), y se transforman en semiquinonas
reducidas (2QH).
6. (Fig. 6-5f) Finalmente, las semiquinonas redu
cidas liberan otro par de protones (que salen
de la mitocondria) y un par de electrones (que
se unen al citocromo B y lo oxidan); así se
transforman en quinonas (2Q).

El balance total es que por cada par transferi- Fig. 6-6. Movimientos iónicos y eléctricos que se generan en
do por el dinucleótido de nicotinamida y adenina la mitocondria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 6 • Energética del crecimiento 65

lo cual se modifica la distancia entre la

membrana interna y la externa de este or-
ganelo.
B. Para evitar un edema intramitocondrial,
sale de la mitocondria un hidroxilo y junto
con el ion hidrógeno forma agua.
C. La salida del hidroxilo permite la entrada
de un ácido fosfórico, el cual se disocia en
fosfato e ion hidrógeno. El fosfato se utili
za para unirlo a un difosfato de adenosina
y formar trifosfato de adenosina, mientras
que el ion hidrógeno es captado por el ci
clo de la ubiquinona.
D. Luego de formarse, el trifosfato de adeno
sina sale de la mitocondria, con lo cual se
permite el ingreso de un difosfato de ade
nosina antes generado en el trabajo biosin-
tético y osmótico; por la diferencia de car
gas también se acepta la entrada de otro
ácido fosfórico para regenerar trifosfato de
adenosina. Fig. 6-7. Generación de trifosfato de adenosina (ATP) por el
E. Además, por los movimientos iónicos ex complejo proteínico FI-FQ. ADP = difosfato de adenosina.
puestos, hay movilización del calcio; sin
embargo, el equilibrio intraextramitocon-
drial de este ion no se altera, por lo que se
ha supuesto que desempeña una función re La figura 6-8 muestra el equilibrio de todas
guladora en la obtención de energía. estas reacciones, y la figura 6-9 esquematiza el
2. Entrada de iones hidrógeno a la mitocondria. metabolismo termoenergético que se realiza en la
La generación de energía térmica depende de mitocondria.
la alcalinización de la matriz mitocondrial a tra- Se entiende así que la alcalinización intrami-
vés del ciclo de la ubiquinona, y la generación tocondrial es indispensable para permitir la gene-
de trifosfato de adenosina necesita de la re- ración de trifosfato de adenosina a partir de la ener-
captación intramitocondrial de los iones hidró- gía liberada por el metabolismo oxidativo, y que
geno. además las alteraciones a este nivel pueden lesio-
A. Dada la diferencia de pH intramitocondrial nar gravemente el equilibrio energético de la cé-
y extramitocondrial, los iones hidrógeno lula.
tienden a entrar a la mitocondria; este paso Por cada par electrónico que recorre la cadena
se regula por una proteína de membrana respiratoria, y debido a la diferencia de potencial
específica denominada proteína F1-F0. de oxidorreducción de los citocromos, se generan
B. Los iones hidrógeno se unen a la proteí- cinco sitios en que se libera energía térmica. Cuan-
na y modifican la carga de ésta al mismo do la cadena respiratoria se desacopla, es decir,
tiempo que ocasionan un cambio confor- cuando se interrumpe el flujo de electrones y pro-
macional en la estructura terciaria; de esa tones entre los citocromos y el ciclo de la ubiqui-
manera se expone un sitio que une de ma- nona, toda la energía liberada es térmica y, por tan-
nera selectiva al difosfato de adenosina. Un to, sube la temperatura corporal. En apariencia, el
fosfato contenido en la proteína se une al efecto de catecolaminas, hormonas tiroideas y
difosfato de adenosina en una reacción es- pirógenos bacterianos, entre otros compuestos, y
pontánea favorecida por el medio altamen- que conlleva a elevación de la temperatura, se debe
te hidrofílico del citoplasma, y se genera a desacoplamiento transitorio de la cadena respira-
así una molécula de trifosfato de adeno- toria.
sina. La vía energética metabólica o térmica de las
C. El trifosfato de adenosina ya unido al com- mitocondrias está programada y obedece a un men-
plejo proteínico, se disocia de éste, hacien- saje genético determinado por el ácido desoxirri-
do que el complejo F1-F0 regrese a su con- bonucleico mitocondrial, independiente del ácido
figuración inicial (fig. 6-7). desoxirribonucleico nuclear; sin embargo, se des-

ERRNVPHGLFRVRUJ
66 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento

Fig. 6-8. Equilibrio energético de la mitocondria.

conoce cómo funcionan los agentes inductores para Por ejemplo, en el hipotiroidismo, y debido a
que se genere ácido ribonucleico mitocondrial y se la falta de producción o acción de la triyodotironi-
regule la vía de utilización de energía. na, la mayoría de las mitocondrias muestran cade-
nas respiratorias acopladas. Esto produce:

1. Menor generación de energía térmica con la

consecuente intolerancia a temperaturas am
bientales bajas.
2. Menor demanda de producción de trifosfato de
adenosina, lo cual disminuye la velocidad de
las reacciones del ciclo de Krebs (a través de
las llamadas enzimas alostéricas: cítrico sinte-
tasa, pirúvico cinasa, etc.) y, por tanto, reduce
el metabolismo oxidativo de los nutrimentos,
que a su vez permite una acumulación fácil de
éstos con la consecuente tendencia al aumento
de peso a pesar de ingerir menor cantidad de
alimentos.

La disminución de la generación de energía

térmica produce una "hipotermia relativa intrace-
lular"; ésta ocasiona reducción de la velocidad de
las reacciones metabólicas y, por tanto, las veloci-
dades de crecimiento y desarrollo de la célula se
afectan de manera importante.
En conclusión, el equilibrio termoenergético:

1. Es la serie de reacciones quimicometabólicas

basadas en la degradación oxidativa de los nu-
Fig. 6-9. Esquema del metabolismo termoenergético que se trimentos para liberar la energía contenida de
realiza en el ámbito de la mitocondria. manera principal en los enlaces de carbono.

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Fig. 6-10. Alcalinización citoplásmica para el crecimiento celular. FCDP = factor de crecimiento derivado de plaquetas;
FCE = factor de crecimiento epidérmico; HAD = hormona antidiurética.
2. El equilibrio entre la producción de energía me-
tabólica (trifosfato de adenosina) y la produc-
ción de energía térmica depende de la propor-
ción de cadenas respiratorias acopladas en cada
mitocondria, lo cual a su vez se regula a través
de neurotransmisores por lo general hormo-
nales.
3. La definición de la dirección del equilibrio entre
trifosfato de adenosina y calor así como su rit
mo y velocidad, se determina por la tempera
tura ambiental, los mecanismos de control de
la temperatura, el aporte de nutrimentos diario
y el estado en que se encuentra el organismo
(crecimiento, mantenimiento o recuperación,
o todos éstos).
ALCALINIZACION CITOPLASMICA
Los ciclos energético y térmico son indispensables
para garantizar el trabajo y la eficacia metabólicos;
pero además se requiere de condiciones acidobási-
cas específicas para facilitar la acción de los facto-
res de crecimiento sobre la regulación de la expre-
sión del genotipo, así como de acelerar los proce-
sos de síntesis de proteínas conforme las necesida-
des derivadas del signo de crecimiento conveniente
para cada momento.
Se sabe que para que se inicie la duplicación
del ácido desoxirribonucleico, es necesario que el
pH intracitoplásmico aumente 0.1 a 0.3 unidades
(de 7.5 a 7.8). Este fenómeno se presenta de mane-
ra universal en todas las células que se han estudia-
do en modelos in vitro, pero parece corresponder a
una necesidad fisiológica.
La alcalinización citoplásmica se logra a tra-
vés del llamado canal de sodio e hidrógeno, el cual
por acción de los complejos "factor de crecimien-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 • Energética del crecimiento (ti
to-receptor", permite la salida de un ion hidrógeno
y la entrada concomitante de un sodio.
Los factores de crecimiento identificados
hasta el momento como la causa directa de este
intercambio iónico son: el factor de crecimiento de-
rivado de plaquetas, el factor de crecimiento epi-
dérmico, la insulina, el factor de crecimiento tipo
insulina-1 o somatomedina C, la bombesina y la
hormona antidiurética, aunque es muy probable que
para cada tipo celular existan varios factores y hor-
monas que tengan un efecto similar.
El sodio captado sale de la célula a través de la
bomba de sodio y potasio, y de ese modo se cam-
bia el pH sin ocasionar diferencias en los paráme-
tros osmóticos y eléctricos de la célula.
La activación del canal de sodio e hidrógeno,
junto con los efectos facilitadores del calcio, fosfo-
lípidos y diacilglicerol, logran que una proteinci-
nasa C inactiva se transforme en proteincinasa C
activa, la cual modifica el índice de fosforilación y
desfosforilación de las proteínas encargadas de
activar al "inductor" de la duplicación del ácido de-
soxirribonucleico (fig. 6-10). A partir de este mo-
mento, la duplicación y replicación del material
genético se lleva a cabo de acuerdo con lo expuesto
en el capítulo 3 (Genética del crecimiento).
Es evidente que en la misma célula no pueden
coexistir ciclos oxidativos y duplicación del mate-
rial genético, ya que cuando las mitocondrias pro-
ducen energía térmica, se alcalinizan a expensas de
acidificar el citoplasma y esto inhibe los mecanis-
mos reguladores de la expresión genotípica.
LECTURAS RECOMENDADAS
Alexander G. Body temperature control in mammalian
young. BrMedJ 1975;31:61.
68 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
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Cinemática del crecimiento
Estudia las manifestaciones del crecimiento a tra-
vés del tiempo, sin considerar las causas y fenóme-
nos responsables de su progresión o detención.
Dicho estudio no puede nacerse de manera pros-
pectiva (a futuro), y por ello debe considerarse que
la cinemática evalúa sólo las consecuencias, es decir,
lo que se ha logrado en momentos anteriores de la
vida, y hasta el momento actual.
En la etapa pediátrica, el estudio de la cinemá-
tica del crecimiento es indispensable para estable-
cer con grado de certeza adecuado si el fenómeno
posee carácter fisiológico (permitiendo la expresión
adecuada del genoma) o patológico (por influen-
cias negativas de factores determinantes anormales
o por la existencia de factores modificadores, o
ambos).
La velocidad de crecimiento (VC) es la deter-
minante fundamental de la cinemática; para cada
momento del fenómeno se alcanza un gradiente de
maduración y tamaño determinados. Así, por ejem-
plo, la dirección depende de la diferencia de velo-
cidad de crecimiento de los distintos segmentos
corporales (el encéfalo y, de manera secundaria, el
cráneo tienen mayor velocidad de crecimiento que
las extremidades durante las primeras etapas de la
vida, por lo cual la dirección en la que progresa el
crecimiento es cefalocaudal).
El ritmo de crecimiento indica la relación en-
tre la velocidad de crecimiento de los distintos teji-
dos y la velocidad de maduración de éstos (el tejido
linfoide muestra gran velocidad de crecimiento
durante los primeros años y luego ésta disminuye,
mientras que el tejido genital acelera su velocidad
de crecimiento y maduración hasta la etapa pubes-
cente).
El momento del crecimiento se refiere al análi-
sis de todas estas variables en un punto del fenó-
meno (qué dirección y ritmo de crecimiento se
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
7
observan a una determinada edad para poder infe-
rir si las velocidades de crecimiento han sido ade-
cuadas o no).
En este capítulo se exponen las medidas prác-
ticas disponibles para evaluar el crecimiento logra-
do por un niño.
MODELOS DE REFERENCIA
El estudio y la valoración del crecimiento de un
individuo serían difíciles de realizar sin patrones
de referencia obtenidos a través de la medición de
longitudes, circunferencias, diámetros, perímetros
y las relaciones entre todos ellos.
Aunque se dice que la estadística genera pa-
trones pero disminuye la información (ya que se
maneja lo abstracto y se pierde lo concreto), hasta
el momento no existe algún método de análisis del
crecimiento superior a la comparación con patro-
nes estadísticos de la población "asintomática" que
vive en condiciones "ordinarias".
Para que un estudio de crecimiento pueda ser
considerado modelo de referencia adecuado, es
necesario que se observen las siguientes condicio-
nantes:
1. La población estudiada debe ser sana, o por lo
menos no evidenciar algún padecimiento or-
gánico, a menos que el estudio pretenda enfo-
car el crecimiento de individuos con una de
terminada patología (síndrome de Turner, sín-
drome de Down, tetralogía de Fallot, etc.).
2. Debe describirse el entorno social, económico
y cultural de los estudiados, para facilitar así la
comparación de poblaciones que vivan en cir-
cunstancias parecidas o considerar las diferen-
cias existentes con la población que se va a con-
trastar.
69
70 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
3. Los parámetros elegidos deben ser fáciles de
obtener, y ser representativos del fenómeno o
los fenómenos que se desean estudiar.
4. Las medidas y sus puntos de referencia deben
circunscribirse a las descritas en el ámbito in-
ternacional y, en caso contrario, deben estar de-
finidas con precisión.
5. Las determinaciones deben basarse en técni-
cas estándar y aceptadas en el ámbito interna-
cional, de tal manera que se facilite su compa-
ración con las de otros autores.
6. Las medidas deben ser tomadas con el instru-
mento adecuado, comprobado para su funcio-
namiento.
7. Todo estudio de crecimiento debe actualizarse
cada 10 años para mantener su validez o cuan-
do sea necesario.
Los modelos de referencia pueden obtenerse a
través de tres tipos fundamentales de estudios: lon-
gitudinales, transversales y semilongitudinales.
Estudios longitudinales
Los estudios longitudinales son aquellos que se
generan a través de la medición de un mismo grupo
de individuos durante todo su crecimiento. Son
difíciles de realizar debido al lapso necesario para
la observación (incluso hasta 18 a 20 años) y al
elevado costo que implica; además existe la posibi-
lidad de que un porcentaje de los estudiados deser-
ten, con lo cual se pierde la información que pudie-
ran haber aportado.
Los resultados obtenidos a través de los estu-
dios longitudinales informan sobre "distancias al-
canzadas" y acerca de "velocidades de crecimien-
to", por lo que son útiles para analizar las posibles
repercusiones y recuperaciones de patologías or-
gánicas o sociogeopolíticas específicas, o ambas,
sobre el crecimiento. A través de ellos se pueden
describir gradientes de maduración.
Estudios transversales
Estos se realizan a través de la medición de uno o
varios grupos de individuos de la misma edad en
un solo "momento" del crecimiento y, por tanto,
son más fáciles, rápidos y económicos que los es-
tudios longitudinales. Por ejemplo, en un lapso re-
lativamente corto, es posible obtener mediciones de
niños de varios grupos de edad (6, 7, 8 años, etc.),
y calcular así la distribución estadística por percen-
tilas de cada grupo de edad.
Este tipo de estudio informa sólo sobre "dis-
tancias alcanzadas" para una determinada edad cro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
nológica, pero no es posible tratar de valorar "velo-
cidades de crecimiento"; por tanto, su información
debe considerarse representativa de las condicio-
nes anteriores de vida de cada sujeto estudiado, sin
inferirse con certeza las repercusiones que los fac-
tores modificadores del crecimiento hayan podido
tener de manera individual sobre la población.
Debido a que todos los individuos estudiados se ana-
lizan en un solo momento de su crecimiento, tam-
poco es posible establecer "gradientes de madura-
ción".
Estudios semilongitudinales
Los estudios semilongitudinales se realizan a tra-
vés de la medición de las características de varios
grupos de individuos de la misma edad, seguidos
de manera prospectiva durante un lapso que puede
variar entre uno y más años. Al término del estu-
dio, se sobreponen las gráficas de distancia, y en su
caso de velocidad y gradiente de maduración de
cada uno de los grupos; de este modo, es posible
elaborar un estudio con resultados similares a los
obtenidos mediante un estudio longitudinal. Por
ejemplo, si se desea analizar las características de
crecimiento de una población, se puede cuantificar
el crecimiento de niños de seis, siete y ocho años
de edad durante dos años; al finalizar, se sobrepo-
nen las distancias alcanzadas por el primer grupo a
los seis, siete y ocho años, con las alcanzadas por
el segundo a los siete, ocho y nueve años, y por el
tercero a los 8, 9 y 10 años. De esta manera es
posible analizar "estadísticamente" no sólo las dis-
tancias sino también las velocidades y los gradien-
tes de maduración.
La ventaja de estos estudios es que pueden
proporcionar resultados similares a los de los estu-
dios longitudinales en menor lapso, costo y posibi-
lidad de deserción de los estudiados. Sin embargo,
tienen algunas desventajas, ya que para cada grupo
estudiado pueden existir diferencias de acuerdo con
el momento en que se inició el estudio. Por ejem-
plo, si las condiciones socioeconómicas son inade-
cuadas para permitir una nutrición suficiente, los
pacientes estudiados desde el nacimiento hasta los
dos años (lapso en el que incrementarán en prome-
dio 37 cm) sufrirán mayores repercusiones que los
niños analizados de siete a nueve años (que en ese
mismo periodo crecerán 12 cm); de esa manera, una
lesión equivalente a 25% del crecimiento limitará
9.25 cm en el primer grupo pero sólo 3 cm en el
segundo. Entonces, para que sus resultados puedan
extrapolarse a otras poblaciones, y así se conozca
su verdadera utilidad, es necesario describir las
condiciones generales socioculturales, higiénicas,

ambientales, políticas, económicas, geográficas y
nutricias de la población estudiada durante el pe-
riodo analizado.
En estudios de cualquier tipo se recomienda
que las mediciones las realice un mismo observa-
dor, en condiciones similares y por duplicado. Cuan-
do hay dos o más observadores involucrados en el
estudio, se sugiere que por lo menos dos de ellos
realicen mediciones para cada sujeto y que cada uno
efectúe como mínimo dos mediciones; en caso de
obtener medidas diferentes entre uno y otro, tam-
bién se recomienda la repetición y supervisión por
un tercero. Es decir, para que los resultados se con-
sideren confiables y significativos, cada sujeto estu-
diado debe medirse siempre por el mismo grupo de
observadores, y debe conocerse la variación intra-
ensayo de cada observador, así como las variacio-
nes interensayo entre dos o más observadores.
Aunque parece obvio, es necesario enfatizar
que todos los observadores que trabajan en grupo
deben estar adiestrai respecto de las característi-
cas ñsicas del equipo de medición, el uso clínico
de estos aparatos, el mantenimiento necesario para
su buen funcionamiento (tanto en condiciones es-
táticas como durante su transporte de un área de
trabajo a otra), las técnicas de calibración y ajuste,
y de colocación y posición de los estudiados en los
distintos instrumentos de medición.
El análisis de los resultados requiere la divi-
sión de los estudiados de acuerdo con el sexo, la
edad cronológica y el estadio de desarrollo pubes-
cente alcanzado, como características mínimas in-
Fig. 7-1. Desviaciones estándar de la talla (varones).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 7 • Cinemática del crecimiento 71
dispensables. Sin embargo, por lo general este úl-
timo parámetro se descarta en la mayoría de los
estudios publicados hasta la actualidad.
La elaboración de los modelos de referencia
considera "normales" los datos calculados a través
del promedio de más o menos dos desviaciones
estándar de la población estudiada. Al respecto, es
necesario establecer lo siguiente:
1. Los análisis estadísticos poblacionales deben
interpretarse como representativos de lo "ha-
bitual" y no de lo "normal". Un paciente sin
signos ni síntomas de patología, y con un cre-
cimiento y desarrollo normales se sitúa dentro
de lo "habitual", y entonces puede conside-
rársele "normal".
2. El promedio o media de una población no es
lo mismo que la mediana aunque los valores
no difieren de manera importante, por lo que
la forma de analizar las desviaciones estándar
(obtenidas a partir de la media) debe conside-
rarse diferente del análisis de percentilas (ob-
tenidas a partir de la mediana) (figs. 7-1 a 7-4).
3. Ningún niño está obligado a crecer de acuerdo
con valores de la media obtenida por estudios
transversales, y tampoco a alcanzar una esta-
tura de manera paralela a ésta. Por el contra-
rio, se espera una progresión paralela a las per-
centilas, sólo si el estudio se realizó de manera
longitudinal o semilongitudinal.
4. Una desviación estándar agrupa a 68.26% de
la población estudiada, y corresponde aproxi-
72 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento

Fig. 7-2. Desviaciones estándar de la talla (mujeres).

madamente a las percentilas 15.87 y 83.13 de
una población (alrededor de la mitad de la dis-
tancia entre las percentilas 10 y 25, y 75 a 90). 5.
Dos desviaciones estándar agrupan a 95.44% de
la población estudiada y corresponden a las
percentilas 2.28 y 97.72 (alrededor de las per-
centilas 3 y 97).
6. Tres desviaciones estándar agrupan a 99.74%
de la población y corresponden a las percenti-
las 0.13 y 99.87 (fig. 7-5).
7. No todos los individuos cuyas medidas antro-
pométricas se encuentren entre la percentila 3
y la 97 (dos desviaciones estándar sobre la me-
dia) están sanos.

Fig. 7-3. Distribución percentilar de la talla acumulada en varones.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 7 • Cinemática del crecimiento 73

Fig. 7-4. Distribución percentilar de la talla acumulada en mujeres.

8. No todos los individuos con medidas antropo-
métricas inferiores a la percentila tres o con
dos desviaciones estándar por debajo de la me-
dia, ni aquellos que se sitúan por arriba de la
percentila 97 o dos desviaciones estándar por
arriba de la media, son portadores de enferme-
dad
SOMATOMETRIA
El análisis somatométrico del crecimiento requiere
del conocimiento de los puntos somatométricos de
referencia y las medidas somatométricas más im-
portantes, así como de la selección de los más úti-
les para el tipo de estudio que se pretende llevar a
cabo (figs. 7-6 a 7-9):
Puntos somatométricos de referencia
Impares o sagitales
Glabela. Punto más saliente del entrecejo.
Gnatión. Punto más bajo de la mandíbula.
Nasión. Punto localizado en la raíz de la na-
riz.
Subnasal. Punto posterior del tabique nasal.
Triquión. Punto medio de la frente, donde ini-
cia el cabello.

Fig. 7-5. Relación entre desviación estándar y percentilas, en relación con la estatura.

ERRNVPHGLFRVRUJ
74 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Vértice. Punto más elevado de la cabeza.
Opistocráneo. Punto más saliente del occipital.
Suprastemal. Punto medio del borde superior
del esternón.
Onfalión. Punto medio del ombligo.
Sinfisión. Punto medio del borde superior de
la sínfisis púbica.
Fig. 7-7. Puntos somatométricos de cráneo y cara (vista de perfil).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pares o laterales
Eurión. Punto lateral más saliente del cráneo.
Alar. Punto más lateral de las alas de la nariz.
Gonión. Vértice del ángulo mandibular.
Tragión. Punto sobre el borde superior del
trago.
Cigión. Punto más saliente de los arcos cigo-
máticos.
Estilión. Punto más bajo de la apófisis estiloi-
des del radio.
Radial. Punto más alto del borde superior de
la cabeza del radio.
Dactilión. Borde anteroinferior de la yema del
dedo medio de la mano.
Acromion. Punto más laterosuperior de la apó-
fisis acromion (omóplato).
Telión. Punto medio de las tetillas.
Iliocrestal. Punto más saliente de la cresta ilia-
ca en sentido lateral.
Iliospinal anterior. Punto más bajo de la espi-
na iliaca anterosuperior.
Esfirión. Punto más bajo del maleólo interno.
Tibial. Punto más alto del borde interno de la
tibia.
Medidas somatométricas más importantes
Talla o estatura de pie. Distancia vértice-sue-
lo. El sujeto debe mantener la cabeza en posición
neutral (canto externo del ojo a la misma altura que
 Capítulo 7 • Cinemática del crecimiento 75

Fig. 7-8. Puntos somatométricos del cráneo.

la implantación superior del pabellón auricular);

cuello, columna, cadera y rodillas extendidas por
completo, y plantas de ambos pies totalmente apo-
yadas en una superficie horizontal. En niños se
sugiere traccionar la cabeza hacia arriba, firme pero
con suavidad, para asegurar que las articulaciones
de columna y miembros inferiores se encuentran
en extensión fisiológica.
Talla sentado. Distancia vértice-mesa; debe
vigilarse que la espalda se encuentre perpendicular
a la mesa y la columna vertebral en extensión fisio-
lógica.
Longitud o estatura en decúbito (distancia vér-
tice-calcáneo). El paciente debe acostarse en una
superficie dura (evitar colchones o colchonetas) y
perfectamente horizontal, y apoyar las plantas de
ambos pies en una superficie que se encuentra a 90 Fig. 7-9. Puntos somatométricos del cuerpo.
grados sobre la horizontal; se tracciona a la altura
de los ángulos de las ramas horizontal y vertical de
la mandíbula (gonión) y de la apófisis mastoides,
para asegurarse de que todas las articulaciones de Perímetro cefálico. Circunferencia de la cabeza
columna y miembros inferiores se encuentran en que se determina pasando una cinta métrica flexi-
extensión fisiológica. En niños se sugiere realizar ble por los siguientes puntos: glabela-eurión-opis-
esta medición entre dos personas, para que una de tocráneo-eurión-glabela.
ellas fije los pies y la otra realice la extensión. Diámetro anteroposterior de la cabeza. Dis-
Peso. De manera ideal, el sujeto debe estar tancia glabela-opistocráneo.
desnudo, con la vejiga y el intestino vacíos y de pie Diámetro transverso máximo de la cabeza.
en el centro de la base de la báscula. Debe recor-
Distancia eurión-eurión.
darse que el peso se modifica en el transcurso del
Altura craneal. Distancia vértice-tragión.
día (es mayor en las noches que en las mañanas),
Anchura bicigomática. Distancia cigión-ci-
por lo que se aconseja medirlo en las mañanas o en
su defecto a una hora similar del día en cada oca- gión.
sión. A partir de la menarquía, las mujeres tienden Anchura fisiognómica de la cara. Distancia
a acumular agua en la segunda mitad del ciclo trigión-gnatión.
menstrual y, por tanto, se recomienda cuantificar el Altura morfológica de la cara. Distancia na-
peso en el mismo día del ciclo menstrual si se pre- sión-gnatión.
tende mantener un grado de confianza aceptable. Altura de la nariz. Distancia nasión-subnasal.
Anchura de la nariz. Distancia alar-alar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
76 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Perímetro torácico. Circunferencia del tórax
que se determina con una cinta métrica flexible que
a la mitad de una respiración normal o de una ins-
piración no forzada debe pasar por los siguientes
puntos: telión-acromion-telión-acromion.
Brazada. Distancia dactilión-dactilión; durante
su determinación, los brazos del paciente deben
estirarse al máximo y colocarse perpendiculares a
la columna vertebral.
Longitud del miembro superior. Distancia
acromion-dactilión de cada brazo.
Longitud del antebrazo. Distancia radial-esti-
lión.
Longitud de la mano. Distancia estilión-dac-
tilión.
Perímetro del brazo. La circunferencia, loca-
lizada a la mitad de la distancia entre el acromion
y el olécranon, se mide con una cinta métrica flexi-
ble mientras el paciente se encuentra de pie y con
el brazo estirado, colgando libremente.
Segmento inferior. Distancia sinfisión-calcá-
neo. Aunque puede determinarse con el sujeto de
pie, en los niños se aconseja realizar la medición
en decúbito dorsal. En realidad, el segmento infe-
rior está constituido por estructuras óseas paraxiles
(brazos y piernas) y representa la suma de las lon-
gitudes de los subsegmentos de los miembros; sin
embargo, para fines de somatometría del crecimien-
to, es suficiente la determinación de la distancia
sinfisión-calcáneo.
Segmento superior. A la estatura en decúbito
se resta la longitud del segmento inferior. Repre-
senta la suma de las longitudes del tronco (tórax,
abdomen y pelvis) y la altura del cráneo.
Longitud del miembro inferior. Distancia ilios-
pinal anterior al suelo, con el sujeto de pie.
Longitud del muslo. Distancia iliospinal ante-
rior-tibial.
Perímetro del muslo. La circunferencia de la
pierna se mide a la altura de la unión entre los ter-
cios medio y superior del muslo; para ello, debe
usarse una cinta métrica de tipo flexible y procu-
rarse que ésta se coloque perpendicular al eje lon-
gitudinal del miembro inferior.
Longitud de la pierna. Distancia tibial-esfirión.
Longitud del pie. Distancia de la punta del pri-
mer dedo al calcáneo.
Diámetro biacromial. Distancia acromion-
acromion con el sujeto de pie o sentado.
Diámetro bicrestal. Distancia iliocrestal-ilio-
crestal con el paciente de pie.
Pliegue cutáneo. Se mide el espesor o grosor
del pliegue cutáneo con un plicómetro de precisión.
El punto que se mide con más frecuencia está a
la altura tricipital (a la mitad de la distancia entre el
ERRNVPHGLFRVRUJ
acromion y el olécranon, con el brazo en reposo);
pero la determinación también puede hacerse a la
altura interescapulovertebral, subescapular, iliocres-
tal o abdominolateral, supraumbilical o infraumbi-
lical y en la cara anterolateral del muslo (fig. 7-10).
Longitud del pene. Se mide la distancia entre
el sinfisión y la punta del glande, con el pene flac-
cido.
Circunferencia del pene. Se mide colocando
la cinta métrica flexible a la mitad de la longitud
del cuerpo del pene y perpendicular al eje longitu-
dinal del miembro en flaccidez.
Volumen testicular. Se compara el tamaño de
ambos testículos con el de los ovoides del orquidó-
metro de Prader; o bien, se utiliza una plantilla
isométrica de 35 grados y 16 minutos y se determi-
na el orificio en el que los diámetros longitudinal y
transversal coinciden con los bordes de éste.
Análisis de las medidas obtenidas
y de sus relaciones
Talla de pie o talla en decúbito. La estatura en
relación con la edad (menos ecosensible que el
peso), expresa las consecuencias de acciones pasa-
das y negativas, más o menos persistentes, pero es
independiente de las actuales y futuras. Además,
puesto que representa la suma de la longitud de los
segmentos y subsegmentos¿ puede utilizarse como
variable independiente o punto de referencia al es-
tudiar la proporcionalidad.
Longitud de segmentos y subsegmentos. En tér-
minos generales, son más ecosensibles que el tórax
y la cabeza. Su análisis en relación con la talla, o
incluso entre ellos mismos, permite determinar la
proporcionalidad del crecimiento y conocer su ca-
rácter armónico (fisiológico) o disarmónico (pato-
lógico) (cuadro 7-1).
Brazada. Es representativa del crecimiento
longitudinal del segmento inferior (brazos) y del
crecimiento transversal del tórax (clavículas). En
conjunto, es más ecosensible que el segmento su-
perior. Analizada en relación con la estatura, per-
mite evaluar la proporcionalidad del crecimiento
(cuadro 7-1).
Perímetros cefálico y torácico. Son útiles, en
general, para valorar la lateralidad de la estructura;
en recién nacidos, para evaluar el grado de nutri-
ción intrauterino, y en los primeros seis años de la
vida, mantienen una relación directa con el incre-
mento del contenido intracraneano (figs. 7-11 y
7-12).
Diámetros biacromial y bicrestal. Valoran tam-
bién la lateralidad. Durante la pubertad son útiles
para determinar el gradiente de maduración y la pro-
porcionalidad corporal.
 Capítulo 7 • Cinemática del crecimiento 11

Fig. 7-10. Distribución percentilar del grosor del pliegue subcutáneo tricipital.

ERRNVPHGLFRVRUJ
78 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento

Fig. 7-11. Percentilas de la circunferencia cefálica en varones.

Fig. 7-12. Percentilas de la circunferencia cefálica en mujeres.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Perímetros del brazo y del muslo. En términos
generales, se determinan por la masa muscular que
representa el contenido proteínico del cuerpo, al
respecto del cual es más sensible el perímetro del
muslo.
Pliegue cutáneo. Mantiene correlación con la
reserva energética del organismo representada por
el panículo adiposo, y de acuerdo con lo anterior,
existe una buena relación con aspectos cualitativos
y cuantitativos de la alimentación.
Peso. Representa la masa total del organismo
y es muy ecosensible; su estudio en función de la
estatura se correlaciona con efectos pasados del
estado nutricio a corto y largo plazo así como con
los presentes. Debe analizarse también con base en
el contenido de agua corporal total.
índice de masa corporal (peso dividido entre
el cuadrado de la estatura). Muestra la masa en
función de la estatura, y permite analizar sus rela-
ciones sin tomar en cuenta las diferencias de esta-
tura que se producen durante el crecimiento con
signo positivo (cuadro 7-1).
El análisis completo de la proporcionalidad
debe incluir la correlación de las medidas de late-
ralidad entre sí y de éstas con la estatura, así como
de los miembros superior e inferior entre sí y de
éstos a su vez con sus subsegmentos y con la esta-
tura.
La determinación de la composición corporal
mantiene mejor correlación con el análisis de los
perímetros y diámetros corporales en función de la
estatura y el peso, así como en función de la rela-
ción entre la estatura y el peso.
DIRECCIÓN DEL CRECIMIENTO
Se refiere a la cantidad de tejido que se forma en
relación con la que se destruye. Así, el estudio de la
dirección del crecimiento puede considerar las si-
guientes características: el signo del crecimiento,
el máximo esperado en condiciones óptimas, y la
relación segmentaria del crecimiento.
En este capítulo sólo se mencionan las relacio-
nes segmentarias, ya que el signo de crecimiento se
explica en el capítulo 2 (El crecimiento como fenó-
meno biológico) y el máximo esperado en condi-
ciones óptimas se analiza en el capítulo 3 (Genéti-
ca del crecimiento).
Relación segmentaria del crecimiento
La dirección del crecimiento es un artificio para
analizar la progresión de un fenómeno y depende
del punto de referencia en que se sitúe el observa-
dor. Así por ejemplo, si el observador se coloca en
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 7 • Cinemática del crecimiento 79
el punto medio, el crecimiento invariablemente se
considera centrípeto; pero si se sitúa cercano a uno
de los polos, sería proximodistal o cefalocaudal,
ventrodorsal y cefalocentrífugo.
La dirección cefalocaudal se debe a que la
velocidad de crecimiento del encéfalo es más rápi-
da que la del resto de los segmentos corporales y,
por tanto, en los primeros años de la vida alcanza
proporciones cercanas a 100% de su desarrollo to-
tal; sin embargo, 2 o 3 años después del nacimien-
to, el resto de los segmentos crece de manera pro-
gresiva a mayor velocidad que la observada por éste,
y la dirección (en el sentido estricto de la expre-
sión) se torna caudocefálica.
La dirección ventrodorsal es menos evidente
desde el punto de vista antropométrico. Sin embar-
go, en relación a los órganos de los sentidos, es un
hecho bien conocido que primero crece y madu-
ra el receptor (ojos, oídos, etc.), después lo hacen
las vías neuronales periféricas (pares craneales)
y finalmente la corteza cerebral encargada de la
integración final de los estímulos. Incluso para un
mismo tejido, existe en general una dirección ven-
trodorsal; así por ejemplo, para el tejido nervioso
intracraneal, en especial durante los dos primeros
años de la vida, al principio se observan funciones
dependientes del cerebro y después del cerebelo.
La dirección cefalocentríruga se puede obser-
var en relación con el desarrollo neuromuscular del
niño, entre otros factores. Los músculos cercanos
al encéfalo son los primero en madurar (extensores
del cuello y esternocleidomastoideos), y esto per-
mite mantener firme la cabeza; después lo hacen
los proximales de las extremidades, necesarios para
la realización de los "movimientos gruesos" que
controlan los cambios de posición voluntaria de las
extremidades; finalmente, se alcanza un crecimiento
y maduración similar de las estructuras distales (en
especial de extremidades superiores) encargadas de
los "movimientos finos" y, por tanto, de la adquisi-
ción de las funciones de precisión.
La relación segmentaria del crecimiento expli-
ca entonces el gradiente de crecimiento y desarro-
llo esperado a una edad determinada para cada uno
de los distintos segmentos y subsegmentos corpo-
rales, y su estudio permite inferir la existencia o
ausencia de alteración en el crecimiento, y en este
último caso el momento más probable de manifes-
tación.
RITMO DEL CRECIMIENTO
El ritmo del crecimiento depende a su vez de los
ritmos de diversos segmentos y subsegmentos que
lo componen, los que a su vez derivan del observa-
80 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
do por las distintas clonas celulares (figs. 7-13 a
7-16).
El ritmo de crecimiento va acompañado de un
gradiente de maduración, de tal manera que en tér-
minos generales, cada tejido crece y se diferencia
en proporción directa.
Como se ha mencionado, el tejido encefálico
es el que muestra una mayor velocidad de creci-
miento prenatal; por ello, en el momento del naci-
miento el gradiente de maduración alcanzado es
mayor al del resto del organismo, y dado que tiene
más tiempo para alcanzar 100% de su volumen total,
su ritmo de crecimiento posnatal es menor.
La falta de crecimiento encefálico y craneal
(que por lo general se manifiesta al nacer por micro-
cefalia) conduce a pensar en lesión del potencial
neuronal de crecimiento durante la etapa intraute-
rina, y las etiologías más frecuentes son alteracio-
nes genéticas, infecciones congénitas y malforma-
ciones del sistema nervioso. Puesto que la etapa
"crítica" de crecimiento ya se superó, es casi impo-
sible obtener una recuperación del crecimiento y
Fig. 7-13. Desarrollo porcentual comparativo tisular de acuerdo con la edad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
por ende de la maduración; esto significa que la
función permanece alterada.
Lo anterior es también válido para otros seg-
mentos corporales; por tanto, cuando un sujeto sufre
desnutrición grave durante la fase de crecimiento
rápido de las extremidades, las proporciones fina-
les alcanzadas son distintas a las esperadas en con-
diciones de homeostasis, con un segmento inferior
corto y uno superior normal.
Un agente limitante del crecimiento tiene re-
percusiones somáticas mayor o menor de acuerdo
con:
1. El momento del crecimiento y desarrollo en que
ejerza su influencia negativa
2. La intensidad de la lesión del crecimiento o el
desarrollo, o ambos
3. El tiempo que ejerza su influencia negativa
Los segmentos y subsegmentos que en ese
momento debieran expresar un ritmo más acelera-
do de crecimiento o desarrollo se afectan de mane-

Fig. 7-14. Desarrollo porcentual endocrinológico de acuerdo
con la edad.
ra más grave, y entonces se provoca disminución
potencial de los parámetros "máximos esperados".
La posibilidad de recuperación, una vez eliminado
el factor de influencia negativa, depende de:
1. El gradiente de maduración logrado hasta ese
momento.
2. La capacidad de regeneración anatómica o fun
cional, o ambas.
La detención del crecimiento de una unidad
anatomofuncional del organismo puede no sólo
tener repercusiones locales, sino también sistémi-
cas, si otros órganos y segmentos dependen de ella
de manera primaria para su crecimiento o para su
funcionamiento.
Se analizarán dos casos que permitan entender
con mayor facilidad lo anterior:
Ejemplo 1
Un niño sufre detención de crecimiento entre los
seis y siete años de edad después tener un síndrome
de malabsorción intestinal por giardiasis duodenal.
En vista de que hasta ese momento el crecimiento
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 7 • Cinemática del crecimiento 81
y maduración encefálicos han alcanzado 93% del
total, las posibilidades de lesión a ese grado son
mínimas. Sin embargo, la progresión de la estatura
puede detenerse en 50%, y de los 6 cm que debería
crecer (valor medio para varones de esa edad) sólo
expresa tres. Debido a que del incremento espera-
do en la estatura 4 cm corresponden al segmento
inferior y 2 cm al superior, el primero se afecta con
mayor intensidad que el segundo, y aumentan sólo
2 y 1 cm, respectivamente.
Si el gradiente de maduración se detiene 50%
durante ese lapso, la edad ósea del paciente progre-
sa sólo seis meses y, una vez eliminada la parasito-
sis, reanuda su velocidad de crecimiento total y seg-
mentaría de acuerdo con lo esperado para un niño
de seis años y seis meses de edad biológica; así, el
niño alcanza una estatura final 6 a 12 meses des-
pués de lo determinado por la genética, con posibi-
lidades de pérdida poco significativa de estatura (por
lo general menos de 1 cm) y sin que se modifiquen
sus proporciones corporales.
Por el contrario, si la edad biológica y el gra-
diente de maduración no se detuvieran, al supri-
mirse la malabsorción tendría una edad ósea de siete
años, habría dejado de expresar 3 cm de estatura
final y sus proporciones corporales se modificarían
por pérdida de 2 cm de segmento inferior y de 1 cm
del superior.
Ejemplo 2
Una niña de nueve meses de edad presenta estatura
baja, retraso psicomotriz, piel y cabello resecos,
82 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
Fig. 7-16. Crecimiento proporcional prenatal y posnatal, se-
cundario al desarrollo funcional de diversos tejidos.
intolerancia a temperaturas ambientales frías, cons-
tipación y macroglosia. Al nacer midió 50 cm de
estatura y en la actualidad mide 60 cm (su estatura
esperada es 68 cm); su edad ósea corresponde a la
esperada para un recién nacido. Ante la sospecha
de hipotiroidismo congénito se solicita realización
de pruebas específicas que corroboran el diagnós-
tico y muestran ausencia de glándula tiroides.
La paciente muestra déficit de crecimiento de
44.5%, y ha dejado de crecer 8 cm, de los cuales
cinco corresponden al segmento superior y tres al
inferior. En condiciones de homeostasis orgánica,
el segmento superior mide 32 cm al nacer y debe
aumentar 9 cm en un periodo de nueve meses; tam-
bién el segmento inferior, que al nacimiento cuenta
con una longitud aproximada de 18 cm, aumenta 9
cm en el mismo lapso. El análisis de la somatome-
tría corporal revela un crecimiento de 4 cm para el
segmento superior y 6 cm para el segmento infe-
rior de este paciente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Con tratamiento sustitutivo a base de hormo-
nas tiroideas se espera que la paciente recupere
100% del crecimiento perdido y alcance su estatu-
ra ideal probablemente entre los 15 y 24 meses de
edad. Es decir, puesto que la interrupción del cre-
cimiento se debió a detención del gradiente de
maduración biológica, en realidad no ocurrió pér-
dida de estatura sino sólo retraso del crecimiento
esquelético, pero a partir del inicio de la terapéuti-
ca se espera observar aceleración del gradiente de
la primera y secundariamente de la velocidad de
crecimiento. Sin embargo, no sucede lo mismo res-
pecto del retraso del desarrollo psicomotriz, ya que
las hormonas tiroideas en esta edad son indispen-
sables para el crecimiento y maduración neuronal
tanto a nivel cortical como del cerebelo. Su caren-
cia durante el "periodo crítico" ocasiona daño irre-
versible en la adquisición de funciones; entonces,
es probable que el máximo coeficiente de inteli-
gencia se sitúe en valores de 60 a 80% y cause re-
traso mental moderado que limite la capacidad
genética de desarrollo escolar, laboral y social. Por
otro lado, se afectan las funciones cerebelosas de
equilibrio y coordinación de movimientos finos, con
lo cual se lesiona también el desarrollo deportivo.
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
La velocidad de crecimiento es la distancia o ma-
duración, o ambas, que se logran en un lapso deter-
minado, para cada uno de los constituyentes del
organismo o del cuerpo como unidad.
La velocidad de crecimiento se da en propor-
ción directa al gradiente de maduración orgánico y,
por tanto, mantiene estrecha relación con el "mo-
mento biológico" del individuo; esto es evidente
durante la pubertad, cuando se acelera el crecimien-
to en estatura de manera rápida y ostensible (figs.
7-17 y 7-18).
A continuación se analizan tres patrones de
crecimiento distintos cuando la pubertad se presenta
a diferentes edades cronológicas:
1. Si una paciente ha crecido en promedio 6 cm
por año de los siete a los nueve años, e inicia
su pubertad a los 10 años con una estatura de
139 cm, su crecimiento subsecuente es:
A. De los 10 a los 11 años crece 7 cm (primer
año de pubertad).
B. Aumenta 8.5 cm de los 11 a los 12 años
(segundo año de pubertad) y existe la po
sibilidad de que presente su menarquía a
los 12 años.
C. Entre 12 y 13 años: 6 cm (tercer año de
pubertad).
 Capítulo 7 • Cinemática del crecimiento 83

Fig. 7-17. Percentilas de velocidad de crecimiento en varones.

D. De 13 a 14 años: 3 cm (cuarto año de pu A. De ocho a nueve años: 7.5 cm (primer año

bertad).
E. Entre 14 y 15 años: 1 cm (quinto año de
pubertad).
El crecimiento durante el brote pu-
bescente es de 25.5 cm, y la estatura final
de 164 centímetros.
2. Si esta misma paciente presentara una veloci-
dad acelerada de maduración e iniciara su pu-
bertad a los ocho años de edad, con una estatu-
ra de 131 cm, su crecimiento subsecuente sería
de pubertad).
B. Aumentaría 9 cm de los 9 a los 10 años
(segundo año de pubertad) y es probable
que su menarquía se presente a los 10 años.
Su estatura en este momento sería de 147
cm (8 cm más que para el Ejemplo 1).
C. Entre 10 y 11 años: 7.5 cm (tercer año de
pubertad).
D. De 11 a 12 años: 5 cm (cuarto año de pu
bertad).

Fig. 7-18. Percentilas de velocidad de crecimiento en mujeres.

ERRNVPHGLFRVRUJ
84 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
E. Entre 12 y 13 años: 3 cm (cuarto año de
pubertad).
F. De 13 a 14 años: 1 cm (quinto año de pu
bertad).
El crecimiento durante el brote pu-
bescente es de 33 cm, y la estatura final de
164 centímetros. El brote de crecimiento
se presenta antes y, por tanto, alcanza su
estatura final a menor edad que en el Ejem-
plo 1; pero la velocidad de crecimiento en
este caso es mayor, por lo que no se modi-
fica la estatura final.
3. Si ahora, esta misma paciente presentara un rit-
mo lento de maduración e iniciara su pubertad
hasta los 12 años, su crecimiento subsecuente
sería:
A. A los 10 años mediría 134 cm de estatura
(5 cm menos que el Ejemplo 1 y 13 cm
menos que para el Ejemplo 2).
B. A los 12 años mediría 143.5 cm de estatu
ra (9.5 cm menos que para el Ejemplo 1, y
16.5 cm menos que para el Ejemplo 2).
C. Entre 12 y 13 años: 6 cm (primer año de
pubertad).
D. De 13 a 14 años: 7.5 cm (segundo año de
pubertad). Su menarquía se presentará a los
14 años, con una estatura de 157 cm.
Fig. 7-19. Diferencias en la velocidad de crecimiento de acuerdo con las variaciones del gradiente de maduración somático:
A. Modelo de maduración rápida; B. Modelo de maduración estándar o media; C. Modelo de maduración lenta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
E. Entre 14 y 15 años: 4 cm (tercer año de
pubertad).
F. De 15 a 16 años: 2 cm (cuarto año de pu-
bertad).
G. Finalmente, de 16 a 17 años: 1 cm (quinto
año de pubertad).
El crecimiento durante su brote pu-
bescente es de 20.5 cm, y alcanza una es-
tatura final de 164 cm.
El crecimiento prepubescente dura
más tiempo y, por tanto, su estatura al ini-
ciar la pubertad es mayor en comparación
con la de los Ejemplos 1 y 2; asimismo,
aunque su brote de crecimiento es menor,
alcanza la misma estatura que en los dos
ejemplos anteriores, aunque a una mayor
edad.
Con base en lo anterior se puede evidenciar que
cuando el gradiente de maduración difiere del ha-
bitual, la velocidad de crecimiento depende de éste
y no de la edad cronológica de los pacientes (fig.
7-19).
La velocidad de crecimiento, por otro lado,
permite inferir el grado de salud de un organismo,
y para que éste desarrolle una capacidad óptima de
crecimiento y mantenga una velocidad de creci-

miento adecuada, requiere que no hayan factores
modificadores negativos que actúen sobre él.
Cuando un paciente, con estatura menor a la
esperada para su edad y carga genética, mues-
tra una velocidad de crecimiento normal, es muy
poco probable que sea portador de una patología
en el momento actual; pero el análisis del creci-
miento previo permite deducir con alto grado de
certeza el momento en que sufrió desaceleración
del crecimiento, así como saber, mediante inte-
rrogación, las manifestaciones anormales especí-
ficas que haya presentado en ese lapso, con la fi-
nalidad de tratar de encontrar una explicación. Sin
embargo, cuando no se obtienen datos suficientes
del interrogatorio, es muy difícil delimitar la etio-
logía de la enfermedad, y en este momento, cuan-
do el crecimiento ya es normal, ni siquiera los es-
tudios de laboratorio y gabinete suelen ser útiles
para identificar la génesis del trastorno de creci-
miento.
Así pues, el estudio combinado de la madura-
ción biológica y de la velocidad de crecimiento
actuales permiten determinar la normalidad del
gradiente de maduración; asimismo, la relación de
éste con la dirección y el ritmo establece la norma-
lidad del fenómeno del crecimiento.
MOMENTO DEL CRECIMIENTO
Analiza las características somáticas de cada indi-
viduo para una etapa determinada de la vida, ya sea
de manera cronológica (edad) o de acuerdo con el
gradiente de maduración logrado (edad biológica).
El análisis de la edad biológica permite valo-
rar de manera muy precisa la maduración de un
individuo, es decir, la distancia que ha recorrido
entre sus puntos inicial y actual, expresada en por-
centaje; esto desde luego resulta mucho más útil
que el análisis del "momento cronológico", el cual
es un mero accidente en la vida de un organismo,
secundario al momento en que nació, sin importar
si su maduración en ese momento equivale o no a
nueve meses de vida intrauterina.
Aunque es frecuente que los momentos crono-
lógico y biológico sean semejantes para la mayo-
ría de los niños, no se puede asumir a priori que
existe concordancia entre ambos; entonces, es for-
zoso realizar un análisis periódico de cada caso y
desde la etapa neonatal, ya que la discordancia en-
tre ambos fenómenos, a cualquier edad y de cual-
quier magnitud, obliga a descartar la existencia de
enfermedades que no siempre se reconocen clíni-
camente.
El análisis completo del fenómeno del creci-
miento, incluyendo dirección, ritmo y velocidad,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 7 • Cinemática del crecimiento 85
debe realizarse siempre en relación con un deter-
minado "momento", es decir, en un punto fijo de la
evolución que represente la suma de los aconteci-
mientos anteriores y de las consecuencias positivas
o negativas, o ambas, que influyeron en el creci-
miento.
Algunos autores consideran que el momento
del crecimiento, en especial el inicio de la pubertad
y la edad en que se alcanza la estatura final, man-
tienen estrecha correlación con la edad de la me-
narquía en la madre; pero algunos otros señalan que
lo anterior sólo es válido para 35 a 50% de los pa-
cientes.
La edad biológica de un paciente se determina
mediante el análisis de uno o más de los siguientes
factores:
1. Maduración esquelética o edad ósea.
2. Maduración de la dentición o edad dental.
3. índice de maduración pubescente descrito por
Tanner y Marshall.
4. Crecimiento genital mediante somatometría de
pene y testículos.
El orden de estos factores varía de un indivi-
duo a otro, pero existe una relativa constancia de
presentación para cada organismo en particular.
Entonces, debe considerarse que una sola determi-
nación (análisis transversal del crecimiento de un
individuo) además comparada con valores están-
dar poblacionales, no señala por fuerza el grado
exacto de maduración alcanzado; en cambio, la re-
visión periódica y prospectiva de cada paciente
(análisis longitudinal) sí permite definir con mu-
cha mayor precisión la evolución del gradiente de
maduración.
Otros parámetros que pueden analizarse son las
edades intelectual, afectiva y psicomotriz; sin em-
bargo, ios parámetros poblacionales disponibles
suelen ser complejos y probablemente incomple-
tos, por lo que su estudio sistemático se descarta en
la práctica diaria.
Edad ósea
Se determina por el análisis de los núcleos de cre-
cimiento existentes en diversas partes del cuerpo,
en especial en articulaciones, pies y manos; pero
los núcleos de estas últimas constituyen el objeto
de valoración más difundido y además son los úni-
cos para los que se dispone de métodos que permi-
ten predecir la estatura final de cada individuo. Sin
embargo, diversos autores han realizado análisis de
la maduración esquelética en una o más regiones
corporales, de los cuales los más conocidos son:
86 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
1. Mano: Greulich y Pyle (1959), Tannery White-
house (1962 y 1975), Sempé y Pavía (1979).
2. Pie: Hoerr, Pyle y Francis (1962).
3. Rodilla: Pyle y Hoerr (1955 y 1969), Roche,
WaineryThysen(1975).
4. Codo: Sauvegrain, Nahum y Bronstein (1962),
Sempé (1976).
5. Tobillo: Sánchez (1985).
El núcleo de crecimiento de cada hueso en
particular tiene una secuencia invariable y constan-
te de maduración en todos los organismos; pero esa
secuencia es diferente para el conjunto. Por ejem-
plo, en la mano existen 30 núcleos y, por tanto, al
menos 870 patrones distintos de maduración a eva-
luar (cada uno se compara con los 29 restantes).
Esto es poco práctico porque se requeriría de mo-
delos matemáticos complejos; pero, en caso de dis-
cordancia entre la edad ósea de un paciente y los
parámetros contra los que se está comparando,
permite señalar que se debe utilizar el criterio del
investigador para equilibrar las diferencias y va-
lorar la necesidad de usar otros métodos para cal-
cular la edad biológica, ya sea mediante estudios
radiográficos de otras regiones del cuerpo, o bien
mediante el análisis de las edades dental, sexual y
genital, con lo cual se evita sacar conclusiones apre-
suradas.
Los parámetros que se utilizan con más fre-
cuencia para estudiar la edad ósea en las manos
son:
1. El atlas de Greulich y Pyle, elaborado en 1959,
y que señala los 30 centros de maduración, en
una secuencia de aparición considerada por los
autores como el patrón observado con más fre-
cuencia en la población de estudio. Este pará-
metro tiene el inconveniente de que descarta la
descripción de las diferencias individuales de
mostradas y el análisis de las tendencias esta
dísticas; pero debido a su fácil aplicación, se
recomienda en todos los pacientes, siempre y
cuando no estén recibiendo algún tratamiento
para acelerar o retrasar la maduración o para
modificar la estatura final.
2. El método de valoración esquelética de Tanner
y Whitehouse, en su segunda versión (Tanner
y Whitehouse-2), asigna una puntuación nu-
mérica al valor de cada hueso, con la considera-
ción de que el paso de un estadio a otro implica
diferentes cambios de maduración. También
analiza los cambios de forma y densidad, pero
no de tamaño de cada núcleo de crecimiento
óseo de la mano, a diferencia del primer estu-
dio (Tanner y Whitehouse-1) en el cual la edad
ERRNVPHGLFRVRUJ
esquelética se determina por la edad en que 50%
de los pacientes presentó cada núcleo. Luego
del análisis de 7 700 radiografías, los autores
califican nueve estadios de maduración para los
núcleos de radio, metacarpos, falanges, trape-
cio y ganchoso, y ocho estadios para los del
cubito y el resto del carpo, y concluyen que los
incrementos anuales de maduración de cada uno
son más variables que los incrementos de la
puntuación de maduración sobre todo en el
carpo. Con base en lo anterior, se utilizan sólo
20 de los 30 núcleos posibles para su análisis:
A. Trece huesos largos: radio, cubito y falan-
ges-metacarpos de los dedos pulgar, me-
dio y meñique, denominado método RUS
(huesos cortos, cubito y radio, del inglés
Radio-Ulna-Short bones).
B. Los siete huesos del carpo.
Aunque este método es laborioso, es de
extrema utilidad en pacientes con edad de ma-
duración esquelética atrasada o adelantada res-
pecto de la cronológica, así como en pacientes
en quienes se intenta modificar la estatura fi-
nal, o bien retrasar o acelerar la maduración.
La comparación de este método con los valo-
res estándar de calificación de maduración es-
quelética en otras partes del cuerpo muestra la
concordancia adecuada con la rodilla y con el
codo, por lo que si se utiliza el método Tanner
y Whitehouse-2 es innecesario evaluar otras re-
giones corporales, a diferencia de lo que suce-
de con el uso del atlas de Greulich y Pyle.
Dado que cada población puede variar sus
valores estándar de maduración esquelética, en
cada región social, económica y geográfica de
un país es conveniente realizar un estudio se-
milongitudinal para reconocer el grado de con-
cordancia con el método Tanner y Whitehouse-
2. Así por ejemplo, se ha informado que en los
países orientales (China, Japón, Malasia, etc.),
antes del inicio de la pubertad la maduración
esquelética es ligeramente más lenta, pero que
a partir de la pubertad se acelera más rápido
que lo observado por Tanner. En México, los
estudios realizados (escasos) coinciden en de-
mostrar la existencia de una concordancia ade-
cuada, ya que las diferencias para cada edad
son de 0.3 años.
Por último es conveniente señalar algunos as-
pectos prácticos para el análisis de la edad ósea en
la población mexicana:
1. En estados de malnutrición, el retraso en la apa-
rición de los núcleos de crecimiento es más

acentuado en radio, cubito, falanges y meta-
carpos, que en los huesos del carpo.
2. En niveles socioeconómicos bajos, la edad es-
quelética tiende a retrasarse 0.5 años en la eta-
pa prepubescente y un año en la pubertad.
3. Entre hermanos del mismo sexo, la secuencia
de maduración de cada hueso tiende a ser si-
milar en condiciones fisiológicas.
4. Al considerar el patrón de maduración bioló-
gica, la influencia de la rama materna es más
acentuada que la de la rama paterna.
Edad dental
El desarrollo y la erupción de los dientes forman
parte integral del desarrollo general de un niño y,
por tanto, es un elemento de utilidad para evaluar
el gradiente de maduración durante la infancia.
A semejanza de lo que acontece con otros pa-
rámetros poblacionales de crecimiento, los estudios
que se utilizan como comparación se realizaron
antes de 1960, cuando se restaba importancia a las
diferencias individuales en el gradiente de madura-
ción (maduradores rápidos, promedio y lentos); por
ello, se carece de descripciones adecuadas para cada
uno de estos grupos. Sin embargo, la contrastación
del paciente, contra lo esperado para el promedio
poblacional, permite definir de manera razonable
el porcentaje de maduración alcanzado para una
edad cronológica determinada.
Existen muy pocos estudios realizados en pa-
cientes menores de cuatro años de edad, y aún no
se cuenta con estudios detallados de las variacio-
nes que se encuentran en distintas poblaciones o en
sujetos con alteraciones nutricias.
La evaluación de la edad dental requiere del
análisis clínico (observación directa de la cavidad
oral), para calificar el número de piezas dentarías y
su grado de erupción, el desgaste de los bordes
dentarios y el número de dientes deciduos o tem-
porales que se han exfoliado. Los datos clínicos se
pueden complementar con el estudio radiográfico;
éste proporciona mayor información, ya que se
puede calificar la existencia de quiste predentario,
el grado de calcificación de la corona y raíz de cada
una de las piezas que aún no han brotado, y la lo-
calización con respecto al diente temporal y al bor-
de maxilar o mandibular.
Los métodos más recomendables para su uso
clínico son los descritos por Logan y Kronfeld
(modificado por McCall y Schour) y el de Nolla,
siempre y cuando se conozcan sus limitaciones. En
ambos, la correlación entre la edad ósea y la edad
dental es muy baja durante la dentición temporal,
pero muestra un índice de concordancia de 80% en
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 7 • Cinemática del crecimiento 87
la dentición permanente. Ambos estudios coinci-
den en señalar que la dentición definitiva en las niñas
se realiza en promedio con un año de anticipación
respecto de los varones.
Estos métodos, además del valor predictivo en
relación con el gradiente de maduración, permiten
analizar el grado en que una enfermedad sistémica
puede afectar la formación o el crecimiento denta-
rio, o ambos y, por tanto, ejercer medidas preven-
tivas o correctivas. Por ejemplo, cuando un paciente
presenta un patrón retrasado de crecimiento, y a la
edad cronológica en que por lo general se espera la
erupción de una o más piezas dentarías éstas aún no
aparecen, el análisis radiográfico permite definir
ya sea la existencia de alguna anormalidad en la
formación o el crecimiento o ambos, o bien la ne-
cesidad de esperar un lapso para que estos dientes
broten; de ese modo, se evita la extracción prema-
tura de las piezas temporales que sólo ocasiona un
crecimiento menor de las definitivas (ya que estas
últimas se nutren de o en forma conjunta con las
raíces de los primeros), una dirección anormal del
brote de las piezas definitivas (ya que las tempora-
les sirven como guía erupcional) o una posición
anómala que requiera de manejo ortodóncico.
índice de maduración sexual
Está basado en la aparición de las denominadas
características sexuales secundarías, y el método
más comúnmente utilizado es el descrito por Tanner
y Marshall, que sólo analiza los cambios mamarios
en mujeres, los genitales en varones y la distribu-
ción del vello púbico en ambos sexos.
Estos autores describen las observaciones rea-
lizadas en individuos del norte de Europa; por tan-
to, posee limitaciones al aplicarse a la población
indígena americana, pero no por ello carece de va-
lidez. Para una descripción más detallada, se sugie-
re referirse al capítulo 9 (Crecimiento posnatal).
Es importante señalar que aunque existen va-
riaciones individuales en la edad de aparición de
las manifestaciones pubescentes, una vez que se
inicia el estadio 2 de desarrollo, la secuencia suele
tener la misma duración en todas las razas, y la
menarquía o la espermenarquía se presentan al ter-
minar el estadio tres o al iniciarse el cuatro.
La clasificación tiene como limitante más im-
portante el que no permite definir gradientes de
maduración en etapa prepubescente.
Somatometría genital
El análisis de la progresión del volumen testicular
y del volumen peneano es de gran utilidad para el
88 Sección I • Bases para el estudio del crecimiento
estudio del gradiente de maduración, ya que en par-
ticular el crecimiento testicular (en condiciones fi-
siológicas) muestra una concordancia de 95% con
la edad de maduración esquelética.
Para la determinación del volumen testicular
existen dos métodos útiles en el ámbito clínico por
su sencillez:
1. Orquidómetro de Prader. Consiste en una se-
rie de ovoides de madera o de material plásti-
co, que se comparan por observación con cada
uno de los testículos. Cada uno de los ovoides
tiene inscrito el volumen en centímetros cúbi-
cos al que equivale un testículo de las mismas
dimensiones. Su inconveniente es que la com-
paración sólo es aproximada y, por tanto, lige-
ramente subjetiva, por lo cual los incrementos
de volumen testicular entre dos momentos dis-
tintos pueden pasar desapercibidos o minimi-
zarse.
2. Cálculo del volumen testicular mediante el aná-
lisis de los diámetros transversal y longitudi-
nal de cada testículo. Este método es mucho
más preciso, y al principio requiere del uso de
una fórmula geométrica; sin embargo, en el Ins-
tituto Nacional de Pediatría (México), los doc-
tores Carlos Robles Valdés y Paulino Alvarez
Navarro desarrollaron un método de muy fácil
aplicación con el uso de una plantilla isométrica
de 35 grados 16 minutos, ya que sólo se nece-
sita colocar el testículo en uno de los orificios
ovoidales de la plantilla y extrapolar este dato
a la tabla de volumen correspondiente. Ade-
más de ser más objetivo que el método de
Prader, permite analizar cambios discretos en
el volumen testicular, así como diferencias
entre ambos testículos.
El índice de volumen peneano se calcula me-
diante la determinación de la longitud del pene en
centímetros (desde la implantación de la base a la
altura de la sínfisis del pubis y hasta la punta del
pene) y de la circunferencia del mismo (a la altura
del tercio medio del cuerpo peneano). Una vez
obtenidos estos datos se utiliza la siguiente fórmu-
la:
Longitud X el cuadrado de la circunferencia
4 Pi (12.56649)
Este método, descrito también por los docto-
res Robles y Alvarez Navarro, requiere que el pene
se encuentre en estado de flaccidez. Aunque exis-
ten variaciones individuales en el volumen penea-
no, la progresión del crecimiento es similar en
ERRNVPHGLFRVRUJ
todos los individuos, por lo menos en edades pre-
pubescentes. Tiene además la ventaja de que se con-
trarrestan diferencias aisladas en la longitud o en la
circunferencia, o ambas, cuyo análisis por separa-
do no muestra una correlación adecuada con el gra-
diente de maduración. Así pues, el conocimiento
de los "momentos" del crecimiento y del desarro-
llo de los distintos constituyentes del organismo per-
mite predecir la vulnerabilidad existente y, por tan-
to, saber:
1. Qué órganos, aparatos y sistemas pueden le-
sionarse ante una enfermedad (orgánica, social
o ambas) que afecta a un individuo con un gra-
diente de maduración determinado.
2. Cuáles son las medidas preventivas o de reha
bilitación indicadas para cada paciente en par
ticular.
3. Cómo vigilar el crecimiento y el desarrollo del
paciente una vez controlado el proceso mór-
bido.
Debe quedar establecido de modo claro que:
El análisis de la cinemática del crecimiento es
un parámetro tan útil para evaluar la salud de
un individuo, como la revisión tradicional por
aparatos y sistemas; por ello se recomienda su
uso complementario
Un niño que crece y se desarrollo dentro de lo
normal, y además sin síntomas y signos evidentes
en un examen clínico, sólo puede considerarse sano
cuando el crecimiento y el desarrollo son adecua-
dos para su momento biológico; pero, por el con-
trario, individuos asintomáticos y asignológicos que
muestran un crecimiento o un desarrollo disarmó-
nicos deben ser estudiados como portadores de una
patología orgánica o social, o ambas, sin manifes-
taciones clínicas, o bien sin detección médica. In-
cluso es posible aventurarse a señalar que las pato-
logías que no lesionen el crecimiento o el desarro-
llo pueden catalogarse como "menores", ya que no
repercuten a nivel sistémico, en tanto que la altera-
ción de éstos es sinónimo de "gravedad" hasta no
demostrarse lo contrario.
LECTURAS RECOMENDADAS
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Crecimiento prenatal
La etapa del crecimiento que abarca desde la con-
cepción hasta el término de la gestación es de gran
importancia, ya que durante ella se logra la dife-
renciación fenotípica del producto; desde el punto
de vista funcional y estructural, se inicia en el
ámbito celular y después continúa de manera pro-
gresiva en la formación tisular, orgánica y somá-
tica.
Durante este periodo se adquieren, entre otros
aspectos, 25 a 35% de la longitud total del ser hu-
mano, 3 a 6% del peso total, 50 a 60% del índice
de masa corporal y entre 40 y 80% de la diferen-
ciación funcional. Por ello es de particular impor-
tancia entender algunos conceptos sobre la regula-
ción del crecimiento fetal y embrionario, y su in-
terrelation con la placenta y la madre; esto a su
vez permite comprender la necesidad de estudiar
al recién nacido que presente estatura, peso o am-
bos, menores a los esperados para su edad gesta-
cional.
El crecimiento intrauterino depende en esen-
cia de la función y la masa placentarias, por lo
cual el crecimiento de la placenta es tan importan-
te o más que el crecimiento del producto. Aunque
en principio esta afirmación parece descabellada,
debe considerarse que la primera célula que cons-
tituye al embrión se forma en la cuarta división
mitótica (de las 42 que se realizan desde la etapa
de cigoto hasta el nacimiento), y antes de ésta ya
existen tres células que forman estructuras extra-
embrionarias y 12 que conforman un esbozo de
placenta; asimismo, cuando se efectúa la quinta
división, ya existen dos células embrionarias y 24
placentarias. En condiciones de funcionamiento
placentario adecuado y provisión de elementos
necesarios para el crecimiento y desarrollo del pro-
ducto, durante las siguientes tres semanas se for-
ma el blastocisto (desde entonces se distinguen las
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
8
capas embrionarias); de la semana 3 a la 8 se desa-
rrolla el embrión (con diferenciación estructural);
y de la 9 a la 40 se forma el feto (con desarrollo
funcional; fig. 8-1).
La comparación de esas 42 divisiones intra-
uterinas (en las que por hiperplasia se forman la
mayoría de las células) con las cinco divisiones
mitóticas que ocurren desde el nacimiento hasta que
se alcanza la estatura final (etapa en que el cre-
cimiento se debe prácticamente a hipertrofia de
células ya formadas y a aumento de material extra-
celular) permite comprender por qué los aconteci-
mientos adversos durante la vida prenatal tienen
consecuencias más graves para la supervivencia y
función que aquellos que se presentan a partir del
nacimiento. De hecho, la mayoría de las alteracio-
nes graves durante el primer trimestre de la ges-
tación (etapa de hiperplasia) producen aborto del
producto; en cambio, aquellas que se presentan a
partir del cuarto mes (etapa de hipertrofia) sólo li-
mitan el tamaño alcanzado durante el embarazo,
pero permiten, en general, la viabilidad y el mante-
nimiento de la función. Esto significa que entre más
temprano ocurra retraso de crecimiento intrauteri-
no, la probabilidad de alteraciones estructurales y
funcionales (genéticas o congénitas) y de afección
de la supervivencia es mayor; asimismo, la posibi-
lidad de recuperación extrauterina del crecimiento
es menor.
La carga genómica del producto depende del
material que el óvulo y el espermatozoide aportan
en igual proporción; sin embargo, la incidencia de
alteraciones secundarias a uno u otro gameto tiene
características especiales.
En condiciones habituales, un eyaculado con-
tiene alrededor de 10 a 20 millones de esperma-
tozoides. Si se considera que de una cifra media
(15 millones) alrededor de 50% mostrará altera-
93
94 Sección II • Concepto integral del crecimiento
Fig. 8-1. Divisiones mitóticas del óvulo fecundado y su relación con las estructuras extraembrionarias y con el embrión.
ciones estructurales (en cabeza, cuerpo o cola, o
en todos ellos), sólo 7.5 millones tendrán capaci-
dad normal para lograr la fecundación; de éstos,
50% presenta movilidad atípica, y de los que con-
servan una movilidad normal sólo 50% es bastante
viable para alcanzar al óvulo en el tercio proximal
de la trompa de Fallopio. Es decir, sólo 1 875 mi-
llones tendrán posibilidades efectivas de fecundar
y, por tanto, la probabilidad de alteración genética
por el gameto masculino es de una entre 1 875 mi-
llones.
En el caso del óvulo, en cada ciclo menstrual
inician su maduración alrededor de 200 folículos,
de los cuales sólo uno es fecundado. La posibilidad
de alteración genética del gameto femenino es de 1
entre 200; es decir, la probabilidad de error genéti-
co es 9 000 veces mayor en el óvulo que en el es-
permatozoide. Sin embargo, debe señalarse que un
óvulo con información genética defectuosa tiene
muy pocas posibilidades de producir un folículo
dominante con velocidad de crecimiento adecuada
para generar condiciones intraováricas que impi-
dan el crecimiento del resto de los folículos reclu-
tados en ese ciclo, y que, por tanto, pueda ser ovu-
lado y fecundado.
Las investigaciones señalan que 40% de los
errores genéticos del huevo fecundado se debe a
fallas en el genoma del óvulo; 20% a alteraciones
en el genotipo del espermatozoide, y el 40% res-
tante a problemas intrínsecos del producto origina-
dos durante las divisiones meióticas o mitóticas
ERRNVPHGLFRVRUJ
(falta de disyunción, translocaciones no balancea-
das, deleciones, etc.).
La mayoría de las alteraciones cromosómicas
dan lugar a abortos durante el primer trimestre del
embarazo, por lo que la frecuencia de recién naci-
dos con trastornos génicos es bastante menor que
la de fetos con las mismas alteraciones.
En términos generales, la pérdida, el exceso y
la falta de material genético autosómico en los cro-
mosomas sexuales se relacionan con talla baja al
nacer, menor estatura final de la esperada para las
características de la familia y retraso psicomotriz
de intensidad variable; además, en la mayoría de
estos pacientes se pueden detectar con relativa fa-
cilidad dismorfias cuyo conjunto es importante para
la identificación clínica de la genopatía.
Para que durante la gestación se produzca un
aumento adecuado de contenido celular y así el
producto exprese de manera óptima sus caracterís-
ticas genéticas es indispensable que exista un apor-
te adecuado de nutrimentos y de oxígeno, momen-
to a momento y de acuerdo con sus necesidades;
estos elementos dependen a su vez del estado de
salud y nutrición de la madre.
A diferencia de lo que sucede desde la sema-
na 34 de gestación hasta el término de la puber-
tad, durante la vida intrauterina no existe un incre-
mento proporcionado de peso y talla en el feto.
Así, por ejemplo, la máxima velocidad de creci-
miento longitudinal se logra en la semana 20 de
vida con lo cual se aumenta hasta 2.5 cm por se-

mana (equivalentes a ¡ 130 cm por año!), y el peso
en ese momento sólo representa 5% del que se al-
canzará al ñnal del embarazo; durante esa semana
la velocidad de ganancia ponderal se incrementa,
y alcanza su máximo entre 32 y 34 semanas. Asi-
mismo, la talla al nacer no guarda relación con la
información genética de estatura ñnal heredada por
ambos padres; en cambio, existe una correlación
de 40 a 80% entre el peso y el fenotipo familiar
(fig. 8-2).
Existen múltiples influencias genéticas que
contribuyen al peso del feto normal: 20% es de
origen materno, 16% es de causa fetal y 2% de-
pende del sexo del producto. El porcentaje res-
tante (62%) depende de factores ambientales:
hasta 18% corresponde al ambiente materno, y 6%
al ambiente intrauterino; 8% depende de la edad
materna y número de partos, y de 30% se desco-
noce.
Los requerimientos cambiantes y de adaptación
dinámica evidencian la necesidad de un sistema que
controle el aporte y aprovechamiento de los ele-
mentos nutricios, y cuya regulación primaria radi-
ca en la interacción feto-placenta.
Fig. 8-2. Representación de la velocidad de crecimiento de la estatura y el incremento de peso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 8 • Crecimiento prenatal 95
LA PLACENTA: ÓRGANO REGULADOR
DEL CRECIMIENTO
En la actualidad se conoce mejor el subsistema
placentario que el fetal y por ello es posible esta-
blecer los siguientes lincamientos generales de re-
gulación:
1. El tamaño de la placenta es el determinante
principal del tamaño fetal. De esta manera
entre mayores sean el peso, el área y el volu-
men de la placenta, existen más posibilidades
de transferencia de nutrimentos de la madre al
producto, y en consecuencia, más capacidad
de expresión de las características genéticas de
éste.
2. Las alteraciones cromosómicas en las células
constituyentes de la placenta, o tanto en ésta
como en el embrión, se relacionan de manera
casi universal con pérdida del producto de la
concepción. Cuando sólo el producto presenta
alguna genopatía, la posibilidad de aborto dis
minuye ligeramente y en 3 a 15% de los casos
se logra la gestación a término.
96 Sección II • Concepto integral del crecimiento
3. La producción de hormonas placentarias man-
tiene proporción directa con la masa placen-
taria, la cual aumenta conforme progresa la
gestación que depende a su vez del flujo san-
guíneo, la nutrición y la oxigenación que re-
cibe.
4. Una de las principales hormonas producida por
la placenta es la somatotropina coriónica, tam-
bién conocida como lactógeno placentario u
hormona de crecimiento placentaria, la cual
tiene por lo menos tres acciones (fig. 8-3):
A. En el organismo materno, estimula la pro
ducción de eritropoyetina (en el ámbito re-
nal); por ello, en condiciones de buena nu-
trición materna, aumenta la cantidad de he-
moglobina y de eritrocitos sintetizados (en
la médula ósea) con lo cual se asegura el
aporte de oxígeno a la placenta y al pro-
ducto (a través del sistema cardiovascular).
Fig. 8-3. Factores involucrados en la regulación del crecimiento prenatal. DHEA = dehidroepiandrosterona.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los efectos de la hormona sobre la nutri-
ción de la unidad fetoplacentaria pueden
disminuir o anularse por la existencia de
alteraciones maternas en ríñones, corazón,
pulmones o médula ósea, o bien por la
carencia materna de aminoácidos, meta-
les y cofactores enzimáticos de origen vi-
tamínico necesarios para la síntesis de
hemoglobina. En cualesquiera de estas si-
tuaciones los valores séricos maternos de
lactógeno placentario se elevan de manera
transitoria e indican condiciones fetales hi-
póxicas.
B. En la placenta tiene efectos somatotró-
picos al favorecer el crecimiento y la di-
ferenciación del sincitiotrofoblasto y el
citotrofoblasto; es decir, promueve el cre-
cimiento placentario y la diferenciación
funcional de la barrera hematoplacenta-

ría. Cuando se presentan alteraciones pla-
centarias (como infartos, desprendimien-
tos, implantaciones anómalas, etc.), se hace
evidente un aumento transitorio pero al
final insuficiente de somatotropina corió-
nica que siempre se relaciona con menor
aporte de nutrimentos al producto y, por
tanto, con retraso de crecimiento intraute-
rino.
C. Es probable que tenga más de un efecto
sobre el producto; pero respecto del creci-
miento se encuentra una relación directa-
mente proporcional entre la hormona y la
producción de factores de crecimiento tipo
insulina-1 y tipo insulina-2, los cuales es-
tán involucrados en el crecimiento y dife-
renciación tisular, ya sea mediante un efec-
to primario, o bien al favorecer la síntesis
de otros factores de crecimiento tisular
específicos.
5. La placenta se encarga de producir estrona y
17-beta-estradiol a partir de colesterol de ori-
gen materno y en colaboración con los tejidos
fetales. En la placenta el colesterol se trans-
forma en pregnenolona; este compuesto se me-
taboliza por el producto hacia 17-hidroxi-
pregnenolona y después a sulfato de dehidro-
epiandrosterona (DHEA-S), el cual retorna a
la placenta para transformarse en compuesto
estrogénico. Cuando la placenta no puede
desulfatar el sulfato de dehidroepiandrostero-
na, la viabilidad fetal se afecta gravemente, y
con frecuencia se produce aborto. Por otro
lado, el 17-beta-estradiol estimula la produc-
ción de renina-angiotensina-aldosterona ma-
ternas (involucrando ríñones y suprarrenales),
las cuales por un lado aumentan el volumen
de líquido intravascular y por el otro mantie-
nen un tono vascular adecuado, lo que permi-
te lograr un flujo placentario y umbilical su
ficientes para mantener la homeostasis de la
nutrición fetal.
6. De acuerdo con el estado nutricio de la madre
y con base en las regulaciones antes mencio-
nadas, se permite el aporte de glucosa, ami-
noácidos y oxígeno que asegura el estableci-
miento de un estado crónico de anabolismo
fetal, siempre y cuando el incremento en el
volumen de la placenta preceda de manera
proporcional al crecimiento del producto.
7. Otro factor determinante del crecimiento pla-
centario es la "edad de placentación" o de en-
vejecimiento placentario. La duración óptima
de la placenta es de 36 semanas si se asume
que durante las dos primeras semanas del em-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 8 • Crecimiento prenatal 97
barazo, aún no se ha formado (puesto que el
óvulo se encuentra en migración desde la trom-
pa hacia el útero), y que la duración real de un
embarazo a término es de 38 semanas (el dato
de 40 semanas contempla las dos semanas que
transcurren entre la última menstruación y la
fecha probable de fecundación). A partir de este
momento, se considera que la placenta man-
tiene un ritmo de crecimiento insuficiente para
proporcionar un aporte nutricio adecuado al
producto. Esto explica por qué todo producto
mayor de 40 semanas de gestación, de acuerdo
con la fecha de última menstruación, debe
considerarse portador de retraso de crecimien-
to intrauterino hasta que no se demuestre lo
contrario. De hecho, los estudios comparati-
vos de crecimiento y proporcionalidad corpo-
ral, realizados en neonatos a término y postér-
mino, demuestran que el crecimiento corres-
pondiente a las semanas 40 a 44 de gestación
se limita hasta en 30% si el producto permane-
ce dentro del útero.
8. Por lo general el producto de la primera gesta-
ción a término tiene menor peso y talla al
momento del nacimiento que los productos de
embarazos subsecuentes, y este hecho parece
estar determinado en parte por la existencia de
un retraso en la edad de placentación. Algunos
autores han demostrado que incluso la estatura
final alcanzada por el primer hijo tiende a ser
menor a la de otros hermanos del mismo sexo.
REGULACIÓN FETAL
DEL CRECIMIENTO
La mayoría de los conocimientos respecto de la
regulación del crecimiento fetal por parte del mis-
mo producto se extrapolan de otras especies anima-
les a los seres humanos, por lo que sería temerario
afirmarlos de manera categórica en estos últimos;
sin embargo, existen algunos datos ya comproba-
dos en seres humanos que se resumen a continua-
ción:
1. El aporte de glucosa y de aminoácidos a través
de la placenta determina la secreción de insu-
lina fetal en una relación directamente propor-
cional.
2. Aunque no es posible definir la función ho-
meostática de la insulina en las primeras se-
manas del embarazo y antes de la existencia de
tejido pancreático funcional, se ha demostrado
que el cigoto de dos células puede producir
insulina, por lo menos desde el punto de vista
inmunorreactivo.
98 Sección II • Concepto integral del crecimiento
3. A partir de la duodécima semana de gestación,
la insulina fetal constituye uno de los regula-
dores principales de la velocidad de aporte pla-
centario de glucosa y aminoácidos; a mayor
cantidad de éstos, existe mayor producción de
insulina que genera mayor capacidad para su
captación a futuro.
4. Entre mayor es la captación de aminoácidos
por el producto, existe mayor capacidad de sín-
tesis proteínica y mayor posibilidad de mante-
ner una velocidad de crecimiento intrauterina
adecuada. Además, la insulina se considera
cofactor para facilitar la duplicación y replica-
ción del ácido desoxirribonucleico, con lo cual
se asegura una capacidad apropiada de creci-
miento.
5. Desde el momento de la fecundación y duran-
te las primeras 12 semanas de la gestación
Fig. 8-4. Diferencias en el tipo de crecimiento durante la vida intrauterina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(cuando se han formado alrededor de 4 000 mi-
llones de células), el crecimiento se caracteriza
por multiplicación celular acelerada, y se
observa un gradiente ácido desoxirribonuclei-
co/proteínas mayor a 1. La cifra de insulina in-
munorreactiva aumenta en proporción directa al
incremento del número de células; asimismo,
las limitaciones en el aporte de nutrimentos o en
la cantidad de insulina fetal, o en ambas, se
relacionan con aborto (fig. 8-4). 6. Desde la
duodécima semana de gestación se modifica el
crecimiento y la hipertrofia predomina de
manera paulatina sobre la hiperpla-sia. Al mismo
tiempo, aumenta la cantidad de receptores para
factores de crecimiento tipo insulina-1 y tipo
insulina-2, y se acelera la síntesis de proteínas y
el crecimiento lineal del producto.

7. Desde la semana 24 (alrededor de 120 000 mi-
llones de células) y con más énfasis a partir de
la semana 30 (220 000 millones de células), la
insulina regula la conversión de carbohidratos
y proteínas en lípidos para aumentar el tejido
graso subcutáneo; éste tiene como principal
finalidad evitar la pérdida de temperatura cor
poral para permitir al neonato de más de 2.5
kg de peso (510 000 millones de células) man-
tener una homeostasis térmica y contar en la
semana 36 de la gestación con alrededor de
660 000 millones de células. Esto se comprue-
ba desde el punto de vista metabólico por el
hecho de que la captación neta de aminoáci-
dos es mayor que las necesidades de síntesis
proteínica; por tanto, se piensa que los ami-
noácidos se utilizan en vías oxidativas y por
otro lado se transaminan y se convierten en
lípidos (fíg. 8-4).
8. Si el aporte de oxígeno o nutrimentos, o de am-
bos, es inferior al mínimo indispensable para
mantener una velocidad de crecimiento adecua-
da, el feto aumenta su secreción de catecola-
minas, con lo cual produce resistencia perifé-
rica a la acción de la insulina y, por tanto, limi-
ta su tasa de crecimiento; de esa manera se
asegura la función y la supervivencia a costa
de una talla menor.
9. Cuando la deprivación de oxígeno predomina
sobre la de nutrimentos, la hipoxemia causa ele
vación de adrenalina así como de noradrenali-
na y dopamina, las cuales a su vez originan re-
distribución del flujo sanguíneo entre los ór-
ganos fetales pero muy poca alteración en la
resistencia vascular umbilical; esto asegura la
nutrición de los órganos vitales localizados
sobre el tejido musculosquelético y las visce-
ras abdominales y torácicas. En casos cróni-
cos, el resultado final es retraso de crecimiento
intrauterino desproporcionado, con perímetro
cefálico superior al torácico y al abdominal.
Vale la pena resaltar que la nicotina aumenta
la resistencia vascular uterina y disminuye el
flujo sanguíneo, y con ello favorece el desa
rrollo de hipoxemia e hipercapnia fetales.
La hipoxia es el principal factor determi-
nante de la hipercatecolaminemia. Se ha de-
mostrado que cuando la hipoxia es grave du-
rante periodos cortos, o leve a moderada pero
crónica, produce incremento en la secreción de
catecolaminas; es probable que éstas tengan
una función fisiológica en la regulación del cre-
cimiento fetal, ya que ante situaciones de aporte
insuficiente de oxígeno aumenta la probabili-
dad de disfunciones enzimáticas múltiples y,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 8 • Crecimiento prenatal 99
por tanto, de alteraciones funcionales y estruc-
turales del tejido en formación. La hiperpro-
ducción de catecolaminas bloquea la secreción
de insulina y disminuye de manera secundaria
la velocidad de crecimiento y duplicación ce-
lular, con lo cual previene la generación de
células anormales. Se han encontrado cateco-
laminas altas en embarazos con:
A. Flujo placentario insuficiente por infartos,
desprendimientos prematuros, placenta
ácreta o sincreta, trombosis de arterias pla-
centarias e hipertensión arterial materna.
B. Alteraciones en la oxigenación fetal por
anemia materna crónica (sin importar la
causa); neumopatías o cardiopatías mater-
nas, o ambas; tabaquismo (más de tres ci-
garrillos al día, tanto si la madre los fuma
como si inhala el humo procedente de otros
fumadores), y desarrollo de la gestación a
más de 3 500 m sobre el nivel del mar.
C. Disminución del flujo placentario debido
a deshidratación por gastroenteritis, hi-
peremesis gravídica, uso inadecuado de
diuréticos o estados que ocasionen acumu-
lación de líquido extracelular pero dismi-
nuyan el volumen intravascular (desnutri-
ción, síndrome nefrótico e insuficiencia
cardiaca).
10. En casos de aporte balanceado de oxígeno y
nutrimentos, la secreción de insulina disminu-
ye sin originar aumento de catecolaminas cuan-
do los valores de esos nutrimentos son inferio
res a los requerimientos calóricos fetales (95
kcal/kg/día, de las cuales 40 son necesarias para
el crecimiento y 55 son oxidadas). En estados
crónicos, y sobre todo si la ingestión materna
es menor a 1 500 kcal diarias en el tercer tri-
mestre, se produce retraso de crecimiento in-
trauterino armónico, por lo general con perí-
metros (cefálico, torácico y abdominal), esta
tura y peso bajos pero proporcionados.
11. Los hijos de madre diabética mal controlada
durante la gestación y, por tanto, hiperglucé-
mica, presentan hiperinsulinismo luego del
paso de grandes cantidades de glucosa a través
de la placenta; en consecuencia, la velocidad
de crecimiento fetal es mayor durante la pri-
mera mitad del embarazo, y en las últimas se-
manas el depósito de tejido graso se realiza en
mayor cuantía, lo cual explica la existencia de
macrosomía neonatal. En ausencia de control
metabólico adecuado previo al embarazo y
debido a que la secreción fetal se bloquea por
catecolaminas, los hijos de madre hiperglucé-
mica que además presenta alteraciones micro-
100 Sección II • Concepto integral del crecimiento
vasculares o macrovasculares (o ambas) secun-
darias a diabetes, sobre todo insulinodepen-
diente o no insulinodependiente, pueden sufrir
retraso de crecimiento intrauterino moderado
a grave que se manifiesta como peso y talla
normales para la edad gestacional en lugar de
macrosomía esperada por falta de control ma-
terno.
12. La regulación de la temperatura corporal del
producto depende completamente del organis-
mo materno y por ello la energía obtenida a
través de los nutrimentos puede emplearse casi
en exclusiva para su anabolismo. Aunque las
mitocondrias de las células fetales conservan
la capacidad de transformar la energía quími-
ca en térmica, desacoplando la cadena respira-
toria, este proceso no se desarrolla en la vida
prenatal y, por tanto, toda la energía química
se utiliza para el crecimiento celular; esto ex
plica la capacidad orgánica del embrión y del
feto para mantener velocidades de crecimiento
y duplicación celulares más de 100 000 veces
superiores a las observadas en la vida posna-
tal. Los mecanismos para obtener energía son
similares a los observados en adultos, excepto
en que la utilización de oxígeno produce me-
nor cantidad de radicales libres.
13. En casos de retraso de crecimiento intrauteri-
no no relacionado con alteraciones fetales, pero
debido a falta de aporte de nutrimentos o de
oxígeno, es posible observar recuperación del
crecimiento en las primeras 2 a 11 semanas de
vida extrauterina, sin importar la edad gesta-
cional. Diversos estudios han mostrado corre-
lación negativa entre la longitud del producto
al nacimiento y el aumento de talla en los pri-
meros tres meses de vida posnatal.
Fig. 8-5. Factores maternos que modifican el crecimiento y maduración fetales. RCIU = retraso de crecimiento intrauterino.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CARACTERÍSTICAS MATERNAS
QUE MODIFICAN EL CRECIMIENTO
FETAL
Por parte de la madre existen también algunas si-
tuaciones que es conveniente analizar en función
del crecimiento fetal (fig. 8-5):
1. Desde la fecundación del óvulo, el organismo
materno transforma su signo de crecimiento de
neutro a positivo, con la consiguiente forma-
ción de tejido, predominantemente por hiper-
trofia en ámbitos mamario, uterino, adiposo,
glandular (hipófisis, tiroides, suprarrenales) y
otros.
2. La nutrición materna es el factor más impor-
tante para permitir el crecimiento fetal óptimo
y tiene relación directa con el estado económi-
co y cultural de la familia. Un estudio realiza-
do en Estados Unidos demostró que un ingre-
so per capita menor a 12 dólares se relaciona
con mayor riesgo de hijos que presenten retra-
so moderado de crecimiento intrauterino; asi
mismo, las repercusiones son mayores cuando
dicho ingreso es menor a ocho dólares.
En la población nacional, y bajo el supues-
to de que la familia esté constituida sólo por el
padre y la madre, un ingreso mensual menor a
480 dólares (alrededor de 3 700 pesos) debe-
ría relacionarse con hijos no bien nutridos in
útero.
3. La alteración del equilibrio entre consumo y
gasto energético de la madre limita el aporte al
producto más que a la placenta, por lo que dis-
minuye la velocidad de crecimiento fetal. Esto
ocurre en mujeres trabajadoras que durante la
gestación realizan trabajo físico de moderado
 Capítulo 8 • Crecimiento prenatal 101

a intenso; sus hijos tienden a mostrar un peso

y estatura al nacer más bajos que los de muje-
res no trabajadoras. Una situación similar se
presenta cuando existen infecciones maternas
transgestacionales, aunque éstas no produzcan
fiebre u otras manifestaciones, como es fre-
cuente en las infecciones de vías urinarias.
Las madres que tienen actividades labora-
les que demandan gasto energético acentuado
y prolongado, y que durante el tercer trimestre
cursan con infecciones, presenten partos pre-
maturos e incluso productos pequeños para su
edad gestacional.
4. El aporte de nutrimentos hacia el producto es
mayor en el tercer trimestre que en etapas pre-
vias del embarazo. El análisis del grosor del
panículo adiposo subcutáneo en la madre evi-
dencia aumento progresivo desde el inicio de
la gestación hasta el segundo trimestre, y a
partir de este momento muestra disminución. Fig. 8-6. Frecuentemente los embarazos tienen un periodo
Cuando el organismo materno es un "mal apor- intergestacional más corto de lo recomendado.
tador" de nutrimentos al producto, durante el
tercer trimestre es frecuente observar creci-
miento fetal menor al ideal que se relaciona más que atribuirse a las características soma-
con incremento del grosor del tejido adiposo tométricas de la madre por menor capacidad
subcutáneo materno en esa última etapa de la de volumen pelvicoabdominal, debe conside-
gestación. rarse consecuencia de la malnutrición que li-
5. Después del alumbramiento, la madre requie mitó el crecimiento de la mujer. De hecho, los
re por lo menos de 18 a 24 meses para estar en estudios al respecto señalan que una madre que
condiciones de iniciar una nueva gestación (pe nace con retraso de crecimiento intrauterino
riodo intergestacional mínimo). Cuando se ini (peso bajo predominante) tiene 70% de posi-
cia otro embarazo en un lapso menor, existe bilidades de concebir hijos con limitaciones del
riesgo elevado de retraso de crecimiento intra crecimiento, sin importar el estado nutricio que
uterino. mantenga durante las gestaciones.
En poblaciones en donde los periodos in-
tergestacionales (desde el momento del parto EFECTOS AMBIENTALES SOBRE EL
hasta el inicio del siguiente embarazo) son CRECIMIENTO INTRAUTERINO
cortos, debido a falta de conocimientos al res-
pecto, es frecuente observar que el segundo
En relación con las condiciones ambientales en que
producto posee peso y estatura menores que
se desarrolla un embarazo (macroambiente), se han
los del primero, y que el tercero presenta retra-
demostrado pocas situaciones que interfieren con
so de crecimiento intrauterino más acentuado,
y así subsecuentemente. Por el contrario, se el crecimiento fetal:
informa que en casos de periodos intergesta-
cionales adecuados y condiciones nutricias 1. Los niños nacidos a más de 5 000 m de altura
óptimas, los segundos hijos, al igual que los tienen peso 16% menor que aquéllos nacidos a
subsiguientes, muestran peso y estaturas ma- menos de 300 m sobre el nivel del mar. Esto
yores que los del primero (fig. 8-6). puede explicarse por una disminución de la
6. La estatura de la madre no parece limitar el oxigenación hemática que no se compensa con
crecimiento del producto, aunque se ha comu incremento de las concentraciones sanguíneas
nicado que madres con estatura menor a 143 de hemoglobina demostrada en estas mujeres,
cm presentan mayor incidencia de recién naci y que, por tanto, conduce a hipoxemia placen-
dos con estatura o peso bajos, o ambas cosas. taria (con disminución de la masa de este órga-
Sin embargo, hasta que no se demuestre lo con no) e hipoxemia fetal que origina retraso des-
trario, el retraso en el crecimiento intrauterino, proporcionado de crecimiento intrauterino con
menor peso del esperado para la longitud.

ERRNVPHGLFRVRUJ
102 Sección II • Concepto integral del crecimiento
2. Los efectos de la contaminación ambiental en
los fetos no están bien definidos, aunque algu-
nos estudios sugieren que desde el momento
del nacimiento existe acumulación de plomo
en huesos y que la respuesta neurológica está
retrasada una semana. Asimismo, en mujeres
con problemas atópicos o inflamatorios de vías
respiratorias, y que radican en una zona de alta
contaminación por ozono y por partículas pe-
queñas, se ha encontrado disminución de la
capacidad de oxigenación tisular, que aunque
no parece limitar la masa placentaria, sí oca-
siona alrededor de 4 a 5% de reducción en el
peso del producto.
3. La latitud geográfica y las variaciones climá-
ticas no parecen modificar el crecimiento in-
trauterino, aun cuando estas últimas sean ex-
tremas. Las diferencias sutiles encontradas
entre algunas poblaciones, parecen deberse,
más que a las condiciones geológicas, a las
condiciones sociales, culturales y económicas
prevalecientes entre los pobladores de cada
región. Sin embargo, es importante conside-
rar que en ocasiones las condiciones geopolí-
ticas se relacionan con el tipo de alimentos que
pueden producirse, la capacidad tecnológica
de los habitantes de una región determinada y
las facilidades de distribución y adquisición de
nutrimentos; esto determina en conjunto que
los aspectos cualitativos y cuantitativos de la
alimentación sean insuficientes y ello mues-
tra proporción directa con el crecimiento
fetal.
LECTURAS RECOMENDADAS
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and placental GH. J Clin Endocrinol Metab 1990;77:520.

Crecimiento posnatal
La etapa posnatal del crecimiento es la mejor estu-
diada, ya que de manera periódica y regular se
pueden realizar determinaciones somatométricas y
bioquímicas con mucha facilidad. Durante este
periodo se observa armonía individual y poblacio-
nal sorprendente, por lo que el análisis de los pará-
metros somatométricos y metabólicos es un reflejo
fiel de la normalidad del fenómeno; ello permite
valorar la progresión del crecimiento en cada paso
en particular, e identificar de manera adecuada las
repercusiones actuales y pasadas de uno o varios
sucesos patológicos sobre éste.
Es necesario hacer conciencia de que previo al
nacimiento, el individuo ha recorrido ya las fases
de crecimiento y desarrollo más rápidas de su vida,
y que, por tanto, el crecimiento posnatal general
mostrará una desaceleración progresiva durante toda
la etapa prepubescente, para evidenciar un incre-
mento en su velocidad de crecimiento lineal sólo
durante la pubertad. Así, por ejemplo, durante los
tres primeros meses de la vida posnatal, la veloci-
dad de crecimiento equivale a 45 cm/año y el incre-
mento de peso a 10 kg/año; ambos valores disminu-
yen a 15 cm/año y 3 kg/año de los 9 a los 12 meses
de vida. Posteriormente y durante casi toda la in-
fancia, la velocidad de crecimiento es de 5 a 7 cm/
año y el aumento de peso de 2 a 3 kg/año; durante
la pubertad se observa una nueva aceleración y los
varones alcanzan una velocidad de crecimiento de
9.5 cm/año y las mujeres de 8.2 cm/año (fig. 9-1).
De acuerdo con los parámetros establecidos,
las disminuciones en la velocidad de crecimiento
que ocasionen discontinuidad en la ganancia de
estatura por año se consideran patológicas, excep-
to en las siguientes condiciones:
1. Antes de los tres años de edad, ya que en este
periodo un niño modifica su ritmo de creci-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
9
miento de acuerdo con su potencial genético; es
decir, cuando la estatura y el peso al nacer son
mayores a los esperados para los patrones
familiares, durante los tres primeros años de
vida tiende a mostrar menor velocidad de cre-
cimiento hasta situarse en la percentila promedio
familiar. Cuando la estatura y el peso son
menores a los esperados, sucede lo contrario. 2.
Durante la pubertad, ya que su presentación a
edades muy diversas origina cinética individual.
En otras palabras, los individuos que inician el
desarrollo de su pubertad a los 10 años de vida
posnatal también reducen su velocidad de cre-
cimiento alrededor de los 13 a 14 años de edad
cronológica; en cambio, quienes comienzan su
maduración pubescente a los 14 años, reducen su
velocidad de crecimiento entre los 17 y 18 años
de edad cronológica.
El patrón de crecimiento puede estudiarse de
manera continua desde el nacimiento hasta después
de la pubertad; pero como en realidad parece estar
regulado por distintos factores, es conveniente di-
vidirlo en etapas de estudio. En términos genera-
les, el crecimiento posnatal se divide en cuatro eta-
pas:
1. Del nacimiento a los dos años de edad.
2. De los dos años hasta el inicio de la pubertad.
3. Pubertad.
4. Posterior a la pubertad.
De esa manera, se analiza primero el crecimien-
to infantil durante los dos primeros años; durante
esta etapa y cada vez en menor grado a partir del
nacimiento, los ajustes se realizan conforme el es-
tado nutricio mediante una regulación que evoca
mucho a la fetal, ya que puede ser independiente
103
104 Sección II • Concepto integral del crecimiento

Fig. 9-1. Incremento de peso y estatura de acuerdo con la edad.

de las características genotipicas heredadas de los
padres. En ausencia de factores modificadores, el
crecimiento en la niñez se debe en esencia a un
control neuroendocrino hipofisario y tiroideo, y
progresa de acuerdo con el genotipo familiar; en
cambio, el crecimiento durante la pubertad ocurre
por el efecto de las hormonas gonadales sobre la
secreción de hormona de crecimiento y sus accio-
nes directas sobre el tejido óseo (figs. 9-2 y 9-3).
Durante los primeros dos años de vida, ya sin
la influencia del medio intrauterino sobre el creci-
miento, se permite una expresión conforme el po-
tencial genético individual, y con ello se asegura
una correlación familiar bien definida.
A partir del segundo año de vida y hasta el
inicio de la pubertad, continúa la reducción de ve-
locidad del crecimiento, pero con bastante menor
intensidad: a los tres años de edad se logran 6 cm/

Fig. 9-2. Tipo de crecimiento posnatal y su relación con el crecimiento combinado.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Fig. 9-3. Velocidad de crecimiento posnatal y su relación con la velocidad de crecimiento combinada.
año y en el momento que precede al inicio de la
pubertad sólo 4 cm/año.
Durante la pubertad existe un brote de creci-
miento en peso y estatura, así como cambios en el
tamaño y función de los órganos sexuales; de ese
modo se alcanzan longitudes definitivas de las ex-
tremidades y una composición corporal estable.
En la etapa posterior a la pubertad el crecimien-
to forma parte de la fase de reducción ñnal de ve-
locidad, y se logra básicamente a expensas del seg-
mento superior en las mujeres y de ambos segmen-
tos en los varones. La composición corporal puede
cambiar sólo si se requieren ajustes acordes con
estados nutricios previos alterados.
La velocidad de crecimiento puede alcanzar
hasta cuatro veces lo normal durante las fases de
recuperación de enfermedades crónicas con reper-
cusión sistémica que hayan ocasionado detención
del crecimiento, de tal manera que en general es
fácil determinar la eficacia de la terapéutica usada
para resolver la enfermedad. Por el contrario, cuan-
do se soluciona un estado patológico limitante del
crecimiento y después no se observa crecimiento
de recuperación, deben estudiarse las siguientes
condiciones:
1. No se ha resuelto la alteración de manera total
y adecuada.
2. Hubo lesión permanente y biológicamente sig
nificativa en otros aparatos y sistemas, de ma-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 9 • Crecimiento posnatal 105
nera que la recuperación del equilibrio orgáni-
co no alcanza el grado previo a la enfermedad
(de homeostasis se pasa a homeorresis).
3. Existe una enfermedad no detectada o previa-
mente oculta por la anomalía de base.
La recuperación en la maduración biológica se
realiza de manera más lenta que la recuperación de
la estatura; sin embargo, se ha demostrado que en
pacientes con enfermedades crónicas graves, por
ejemplo insuficiencia renal, la edad ósea progresa
de manera lenta pero normal hasta la fase prepu-
bescente, e incluso se acelera durante la pubertad.
LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD
Durante los dos primeros años de vida, la veloci-
dad y ritmo del crecimiento no dependen por com-
pleto de los factores determinantes genéticos del
individuo. Sin embargo, conforme transcurre más
del año de vida extrauterina, hay tendencia a cam-
biar la progresión de la estatura y alrededor de los
24 meses de edad ésta se localiza en la percentila
familiar; por ello se dice que en este lapso se pro-
ducen los ajustes necesarios de acuerdo con el ge-
notipo definitivo.
La correlación entre la estatura de los padres y
la longitud del producto al nacer muestra un índice
bajo de 0.2, que aumenta a 0.5 a los 18 meses de
vida. Como ya se mencionó antes, los niños que
106 Sección II • Concepto integral del crecimiento
durante la vida intrauterina alcanzan valores soma-
tométricos superiores a los esperados para su ge-
notipo, desde que nacen pueden mantener una ve-
locidad de crecimiento menor a la considerada ha-
bitual, hasta que se sitúan en el genotipo familiar;
a partir de entonces, la velocidad de crecimiento se
modifica para normalizarse de acuerdo con los
parámetros poblacionales. Sin embargo, este ajuste
se hace más evidente entre los 6 y los 18 meses de
edad (fig. 9-4).
El producto de la concepción que presenta re-
traso en el crecimiento intrauterino por causas aje-
nas a él (maternas, placentarias, nutricias, etc.), en
presencia de homeostasis corporal adecuada puede
mostrar aceleración notoria de la velocidad de cre-
cimiento durante los primeros 12 meses de vida
posnatal, aunque la recuperación más acentuada se
observa con frecuencia en las primeras 8 a 12 se-
manas de la vida. Una vez que se alcanza la per-
centila genética, la velocidad de crecimiento dis-
minuye y se sitúa cerca del promedio poblacional.
En ausencia de enfermedad, no ha podido de-
mostrarse con exactitud la influencia de los facto-
res neuroendocrinos sobre la regulación del creci-
miento. Incluso se duda de que el sistema de la
hormona del crecimiento desempeñe una función
reguladora importante desde el punto de vista en-
docrino, aunque los efectos paracrinos y autocri-
nos de las somatomedinas como factores de creci-
miento tisular específicos se consideran indispen-
sables para la maduración de clonas celulares y para
mantener la armonía entre los diversos tipos citoló-
gicos que constituyen a los tejidos. Las hormonas
tiroideas ejercen varios efectos reguladores sobre
el crecimiento y el desarrollo, en especial de los
Fig. 9-4. Ajustes del crecimiento posnatal para situarse en la
estatura genética.
ERRNVPHGLFRVRUJ
tejidos nerviosos y musculosquelético sobre todo
en relación con los fenómenos de reconocimiento
celular y el establecimiento de las sinapsis interce-
lulares. La tiroxina actúa a través del factor de cre-
cimiento nervioso o junto con él para favorecer la
polimerización de los microtúbulos, y de ese modo
controla la axogénesis y la sinaptogénesis; en este
sentido, está comprobado que el paciente con hipo-
tiroidismo congénito presenta intensa inhibición de
la sinaptogénesis y en consecuencia afectación pro-
funda de la multiplicación glial, la migración y
arborización neuronal, las conexiones simpáticas y
la mielinización de la corteza cerebral (que se rea-
lizan a partir de la gestación y que continúan hasta
los primeros dos años de la vida), lo cual origina
retraso psicomotriz muchas veces irreversible cuan-
do el tratamiento no se inicia de manera oportuna y
adecuada en los primeros días de la vida posnatal.
La función de las hormonas tiroideas en el cre-
cimiento y maduración musculosqueléticos es indi-
recta: potencia los efectos de diversos mediadores
autocrinos y paracrinos, en especial de los factores
de crecimiento epidérmico, derivado de plaquetas,
osteoblástico y de la vitamina D3. En ausencia de
esas hormonas, la maduración y calcificación es-
queléticas se retrasan; asimismo, la cantidad de
miofibrillas y la síntesis de colágena se altera, con
lo cual disminuye la selectividad de la unión entre
las dendritas y las miofibrillas, lo que a su vez re-
percute en la maduración y control de los movi-
mientos finos de las extremidades.
También se ha demostrado que la maduración
del aparato auditivo depende en fases tempranas de
la acción directa de las hormonas tiroideas, por lo
que en ausencia de éstas es frecuente encontrar
hipoacusia de leve a grave así como limitación para
el reconocimiento de secuencias sonoras.
Durante los dos primeros años de vida no se ha
encontrado función neurorreguladora relevante de
la paratohormona, la calcitonina, los glucocorticoi-
des, las hormonas sexuales y el glucagon, aunque
es evidente que las dos primeras son importantes
para la formación ósea.
Respecto de la vitamina D y el calcio, se ha
demostrado que entre 75 y 85% de los niños que
nacen en invierno tienen valores subnormales de
vitamina D3 activa (1 ¿S-dihidroxicolecalciferol) en
comparación con aquellos que nacen en verano (22
a 25%), y esto tiene que ver con la masa ósea de los
neonatos (85% en invierno frente a 91% en vera-
no). El peso en relación con el peso y el crecimien-
to intrauterino también influyen en los valores de
vitamina D3 activa, ya que los pequeños para la edad
gestacional tienen concentraciones séricas subnor-
males de 85% y la masa ósea es en promedio de

70%, en comparación con aquellos que muestran
un peso adecuado para la edad gestacional y al
mismo tiempo valores normales de vitamina D3 y
masa ósea en 100 y 90%, respectivamente.
Los factores modificadores del crecimiento
pueden lesionar de manera transitoria o permanen-
te la velocidad y el ritmo de crecimiento, sobre todo
las anomalías que alteran el estado nutricio o la
oxigenación tisular de manera crónica, o ambas.
Cuando el crecimiento de una clona celular se en-
cuentra en etapa crítica (periodo de máxima velo-
cidad de crecimiento o maduración, o ambas), es
posible que el crecimiento se dañe de manera irre-
versible pese al control de la enfermedad; pero en
caso contrario, es frecuente observar un periodo de
recuperación de crecimiento. En otras palabras, una
alteración crónica y con repercusión sistémica pue-
de detener de manera transitoria el crecimiento, y
éste puede recuperarse sólo cuando durante la inte-
rrupción no se altera la hiperplasia en la madura-
ción e hipertrofia celulares. En caso de recupera-
ción se dice que el individuo logra la homeostasis;
en caso contrario, ésta se pierde y el nuevo equili-
brio u homeorresis por fuerza conduce a una masa
corporal final menor a la establecida por el genoti-
po individual.
Las enfermedades agudas, aunque pueden dis-
minuir hasta en 10% el crecimiento diario (con lo
que se limita hasta 0.03 mm el crecimiento espera-
do), no modifican de manera importante la estatura
final.
El ritmo de maduración de los varones y de las
mujeres es diferente. Al nacer, las mujeres presen-
tan una maduración biológica dos semanas más
avanzada que los varones, y al año de edad la dis-
tancia ya es de por lo menos ocho semanas; esta
diferencia en el gradiente de maduración se con-
serva hasta terminar la maduración pubescente.
La maduración también varía en relación con
el peso al nacer. Así, por ejemplo, la epífisis femo-
ral distal se presenta en 100% de los niños cuando
éstos pesan más de 3 kg, mientras que la epífisis
tibial superior sólo se observa en el 79% de los
casos; en neonatos menores de 2 kg, las proporcio-
nes son de 75 y 62%, respectivamente.
El recién nacido premaduro mantiene siempre
el mismo grado de retraso del crecimiento; pero éste
es significativamente distinto desde el punto de vista
poblacional sólo hasta los dos años de edad, ya que
a partir de esa edad los parámetros que se utilizan
para la valoración somatométrica y gradientes de
maduración biológica (estatura, peso, perímetro
cefálico, brote dentario, etc.) se analizan en prome-
dio de manera trimestral o cuatrimestral; mientras
que antes de esa edad, cada 30 días.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 9 • Crecimiento posnatal 107
En resumen, el crecimiento durante los dos
primeros años de la vida posnatal tiene las siguien-
tes características:
1. Se realizan ajustes en la velocidad y el ritmo
de crecimiento para alcanzar los parámetros de
terminados genéticamente.
2. El control neuroendocrino depende en esencia
de las hormonas tiroideas y de los factores de
crecimiento histoespecíficos.
3. Las enfermedades que evolucionan con altera-
ciones en la nutrición u oxigenación, o ambas
cosas, pueden modificar el ritmo y la veloci-
dad de crecimiento.
4. Las mujeres muestran un gradiente de madu-
ración mayor que el de los varones.
5. Existen diferencias significativas en el creci-
miento somático y psicomotriz de acuerdo con
la edad biológica real (basada en la edad ges-
tacional).
6. En esta etapa se observan velocidades de cre-
cimiento y maduración mayores que en eda-
des posteriores; por ello es más probable que
las lesiones orgánicas crónicas, que actúan du-
rante periodos críticos del crecimiento, afec-
ten el crecimiento y el desarrollo de manera
intensa y permanente.
DESDE LOS DOS AÑOS HASTA EL INICIO
DE LA PUBERTAD
En términos generales, al iniciar esta etapa ya se
llevaron a cabo los ajustes somáticos encaminados
a situar al paciente en sus parámetros genéticos
óptimos, aunque un porcentaje pequeño de niños
sanos puede continuar esta adaptación hasta los tres
o incluso los cuatro años de edad. La mayoría de
los pacientes no debe presentar modificaciones en
la velocidad y el ritmo de crecimiento, y por tanto, la
estatura avanza de manera paralela a la de los pará-
metros poblacionales; es decir, entre los dos años y
el inicio de la pubertad el paciente debe crecer en
la misma percentila de estatura y con una veloci-
dad de crecimiento adecuada. Hasta que no se de-
muestre lo contrario, las desviaciones del canal
percentilar deben sugerir anormalidades, y obligan
a investigar la posibilidad de enfermedades sisté-
micas.
En este periodo se estabiliza el gradiente de
maduración, sobre todo de los dos a cuatro años
de vida. Asimismo, a estas edades, aquellos pa-
cientes que poseen un determinante genotípico de
maduración lenta evidencian reducción en la ve-
locidad de crecimiento con detención de la madu-
ración biológica, de manera que la estatura se si-
108 Sección II • Concepto integral del crecimiento
túa con mucha frecuencia por debajo de la per-
centila familiar e incluso de la percentila tres de
crecimiento poblacional. Sin embargo, luego del
análisis individual del problema se encuentra: ma-
duración biológica (ósea, dental y sexual) retra-
sada con respecto a la esperada para la edad cro-
nológica; proporciones corporales armónicas en
relación con la maduración biológica, y estatura
adecuada para la edad ósea, es decir, acorde con la
percentila genética familiar. Desde los cuatro años
de edad, las velocidades de crecimiento y de ma-
duración biológica coinciden de nuevo con las in-
formadas para la población general; así, el análisis
retrospectivo permite diagnosticar con facilidad si
existe patrón retrasado de crecimiento, pero el aná-
lisis durante la etapa de disminución de esas velo-
cidades requiere que el diagnóstico se establezca
por exclusión, es decir, a través de descartar la exis-
tencia de enfermedades crónicas con pocas mani-
festaciones.
Desde los dos años hasta el inicio de la puber-
tad, también se observa que una correlación direc-
tamente proporcional y lineal del incremento de talla
con respecto al aumento de peso de las visceras
abdominales (en particular del hígado), y de la masa
Fig. 9-5. Influencia de diversos factores sobre la velocidad de crecimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
renal y filtración glomerular con respecto al meta-
bolismo basal y a la estatura.
Además, las diferencias de maduración bioló-
gica secundarias a la edad gestacional se tornan
poco significativas; sin embargo, las mujeres aún
muestran maduración avanzada con respecto a los
varones, y esto se acentúa de manera muy signifi-
cativa a partir de los seis a siete años de edad.
El control neuroendocrino se ejerce en esencia
por el sistema de la hormona del crecimiento y las
hormonas tiroideas (cap. 4) (fig. 9-5).
Desde el punto de vista genotípico familiar, se
sabe que los individuos con crecimiento, correspon-
diente a la percentila 97 poblacional producen al
día mayor cantidad de hormona de crecimiento que
aquéllos ubicados en la percentila 50, y éstos a su
vez presentan la misma diferencia con los situados
en la percentila tres. Estos datos confirman que el
control neuroendocrino varía de un individuo a otro
y que los factores genéticos determinantes desem-
peñan una función importante en esta regulación,
lo cual, en ausencia de condiciones biológicas, so-
cioculturales o ambientales adversas, puede expli-
car las tallas relativamente constantes a través de
distintas generaciones de una familia (fig. 9-6).

Fig. 9-6. Representación esquemática de la secreción de hormona de crecimiento en niños con diferentes tallas familiares.
La correlación entre la estatura de un indivi-
duo y la esperada para su genotipo familiar es ape-
nas de 0.3 al momento del nacimiento, pero aumenta
hasta 0.8 a partir de los dos años de edad.
En países alejados del ecuador, se ha descrito
que aunque la velocidad de crecimiento anual es
constante, cuando se realiza un análisis estacional
se observa mayor velocidad durante la primavera y
el verano que en otoño e invierno; esto debe tomar-
se en cuenta durante el cálculo de la velocidad de
crecimiento mostrada por un niño en periodos
menores de 12 meses.
La diferencia de estatura en distintos grupos
raciales es un hecho conocido. Así, por ejemplo, los
dinkas y los watutsi poseen una estatura poblacio-
nal promedio de 196 cm para los varones, mientras
que otras tribus de África Central sólo alcanzan una
estatura final promedio de 172 cm aunque viven en
condiciones similares desde el punto de vista socio-
cultural, geopolítico y nutricio. No se conoce con
certeza el origen de estas diferencias, pero investi-
gaciones recientes han demostrado lo siguiente:
1. Existen variaciones entre las clonas de células
que constituyen el somatotropo de manera que
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo 9 • Crecimiento posnatal 109
algunas son más sensibles al efecto de la hor-
mona liberadora de hormona de crecimiento;
la existencia de mayor cantidad de células de-
rivadas de esas clonas se relaciona con mayor
cantidad de secreción de hormona de creci-
miento al día; en cambio, cuando la mayoría
de las células tienen una sensibilidad baja, la
producción de hormona de crecimiento es
menor.
2. Individuos con estaturas alrededor de la per-
centila 50 poblacional poseen una proporción
similar de células bastante sensibles y de célu-
las menos sensibles, y los sujetos con talla fa-
miliar alta tienen un evidente predominio de
células con mayor sensibilidad. Por el contra-
rio, los individuos con talla baja familiar pre-
sentan una constitución somatotrópica depen-
diente en su mayoría de células con sensibili-
dad baja.
El crecimiento observado durante la etapa pre-
pubescente no depende por completo del control
neuroendocrino, ya que la velocidad de crecimien-
to es independiente de las concentraciones séricas
de hormona de crecimiento hasta en 25%; esto se
110 Sección II • Concepto integral del crecimiento
evidencia por el hecho de que los pacientes con
deficiencia total aislada de la hormona muestran
velocidades de crecimiento constantemente bajas y
equivalentes a 20 a 30% de las observadas en niños
sanos.
El efecto de los factores modificadores en la
etapa prepubescente es menos ostensible a corto
plazo que en edades previas, puesto que los perio-
dos críticos del crecimiento son menos frecuentes
y además se observa mejor capacidad para recupe-
rar el crecimiento una vez eliminada la influencia
de dichos factores.
En conclusión, las características del crecimien-
to desde los dos años hasta antes de iniciar la pu-
bertad son:
1. Casi nunca se observan ya modificaciones de
ajuste al genotipo familiar, y cuando éstas per-
sisten, se manifiestan sólo antes de los cuatro
años de edad.
2. Desde los dos a cuatro años de edad se mani-
fiestan ajustes en el patrón de maduración bio-
lógica del individuo.
3. El control neuroendocrino se encarga en pro-
medio de 75% del crecimiento, y es dependien-
te del sistema de la hormona del crecimiento.
4. Los factores modificadores lesionan menos el
crecimiento que en otras etapas, y es frecuente
observar la recuperación total del mismo lue-
go del control de la enfermedad.
5. Aún hay variaciones en el gradiente de madu-
ración entre varones y mujeres; esto se acen-
túa a partir de los seis a siete años de edad, de
manera que en el inicio de la pubertad puede
existir una diferencia de dos a tres años.
6. Las diferencias en relación con la edad gesta-
cional dejan de tener significado estadístico,
aunque persisten.
7. La estatura guarda una correlación lineal y di-
rectamente proporcional con el crecimiento vis-
ceral, masa renal y filtración glomerular.
Según estudios recientes, la masa ósea de los
niños prepubescentes:
1. Aumenta un mes posterior al inicio de la deam-
bulación.
2. Aumenta de manera directamente proporcio-
nal al peso del paciente, y el ejercicio desem-
peña una función secundaria en la ganancia de
tejido esquelético. De hecho, cuando el ejerci-
cio se practica bajo el efecto de la fuerza de
gravedad (carrera, salto, gimnasia, etc.), se
aprecia un ligero incremento en la ganancia de
masa ósea por unidad de tiempo; pero cuando
ERRNVPHGLFRVRUJ
se efectúa sin intervención de dicho efecto (na-
tación) no se observa ganancia adicional. Por
el contrario, los niños que realizan ejercicio e
ingieren poco calcio presentan pérdida de masa
ósea.
PUBERTAD
Los cambios pubescentes ocurren en todos los in-
dividuos, siempre y cuando se alcance un gradien-
te de maduración, composición corporal y propor-
cionalidad similares e independientes de la edad
cronológica; es decir, en individuos con una misma
edad biológica, sin importar el tiempo empleado
para alcanzarla.
Estas características de maduración parecen
depender más del control genético que del neuro-
endocrino. Sin embargo, es evidente que aquellos
individuos con maduración acelerada inician a edad
más temprana su brote pubescente de crecimiento;
en cambio, quienes maduran de manera lenta o tar-
día pueden diferirlo hasta por cuatro años con res-
pecto a los primeros, o en promedio dos años de
acuerdo con los patrones poblacionales habituales
(figs. 9-7 y 9-8).
Durante la pubertad, las hormonas sexuales se
agregan al control neuroendocrino descrito para
etapas previas (hormonas tiroideas y sistema de la
hormona del crecimiento); entonces se producen
modificaciones en la velocidad de crecimiento,
composición corporal y maduración de la capaci-
dad reproductora, con ajustes que originan un fe-
notipo determinado para cada individuo.
Los andrógenos (posiblemente suprarrenales en
principio) aumentan sus concentraciones séricas en
ambos sexos. Este incremento relacionado con
mayor cantidad de hormona luteinizante, y es posi-
ble que también con cambios en la concentración y
acciones de la insulina, induce mayor síntesis de
aromatasas periféricas que se encargan de la con-
versión de andrógenos en estrógenos, con efectos
diversos en distintos ámbitos:
1. En el hipotálamo, el aumento de estrógenos
producidos por aromatización de andrógenos,
pero no por estrógenos gonadales, sensibiliza
al somatotropo para que a concentraciones
constantes de hormona liberadora de hormona
de crecimiento, sintetice y secrete mayor can-
tidad de hormona de crecimiento al día, lo cual
favorece el aumento de la velocidad de creci-
miento (fig. 9-9).
2. A través de receptores intracelulares, pero tam-
bién por efecto de receptores para dihidrotes-
tosterona (por acción intracelular de la 5-alfa-
 Capítulo 9 • Crecimiento posnatal 111

Fig. 9-7. Diferencias en el patrón del crecimiento de acuerdo con el inicio de la pubertad.

Fig. 9-8. Diferencias en el brote de crecimiento pubescente de acuerdo con el patrón de maduración.

ERRNVPHGLFRVRUJ
112 Sección II • Concepto integral del crecimiento

mulante, y en mujeres el modelo pulsátil es más

acentuado que en varones.
En las mujeres los pulsos de hormona luteini-
zante se relacionan con mayor producción de es-
tradiol ovárico, el cual se encarga del crecimiento
y maduración de la glándula mamaria; por tanto,
existe una relación directa entre la gonadarquía y
la telarquía.

Maduración de mamas

Para el análisis de los cambios mamarios, Tanner

ha descrito cinco etapas o estadios de maduración
sexual:
Fig. 9-9. Diferencias en la secreción de hormona de crecimiento
de acuerdo con la edad.
reductasa que convierte testosterona a dihidro-
testosterona), los estrógenos originados por
aromatización intracelular de andrógenos sen-
sibilizan al receptor para factor de crecimiento
tipo insulina-1 y aumentan la efectividad de las
vías metabólicas a nivel posreceptor; esto pro-
duce mayor capacidad de respuesta ósea al
crecimiento, ya que se favorece el aumento de la
proliferación celular y de síntesis de la matriz
ósea, así como la mineralización. Sin embargo,
la proliferación celular disminuye por el efecto
contrario de estrógenos circulantes 3. En
varones y mujeres, los estrógenos gonada-les, en
particular los que no se obtienen de la
aromatización intracelular de andrógenos, ace-
leran la calcificación del cartílago de crecimiento;
por ello, en dos a tres años, éste desaparece casi
por completo y se alcanza la estatura definitiva.
Los cambios somáticos o características sexua-
les que acompañan a la pubertad se presentan en
respuesta a distintos estímulos neuroendocrinos
El primer acontecimiento demostrado es que
la hormona hipotalámica liberadora de gonadotro-
pinas (hormona liberadora de hormona luteinizan-
te [LHRH]) cambia el modelo de secreción tónico
(de concentraciones séricas similares de manera
constante) por el modelo de secreción pulsátil que
en principio es más acentuado durante las tardes y
después logra un patrón maduro de mayor secre-
ción nocturna. Esto también origina que las hor-
monas luteinizante y foliculostimulante cambien de
manera similar hacia el patrón pulsátil; en ambos
sexos, las concentraciones séricas de la hormona
luteinizante son mayores que las de la foliculosti-
1. Prepubescente. Sin datos que sugieran madu-
ración.
2. El tejido glandular empieza a crecer, por lo que
hay ligera elevación del contorno del busto. La
aréola puede aumentar su diámetro de manera
muy leve. Esta etapa es por lo general de inicio
unilateral, y pueden transcurrir hasta seis me-
ses para que la glándula contralateral presente
este estadio. Al mismo tiempo, las terminacio-
nes nerviosas libres proliferan cerca de la su-
perficie del tejido mamario y de la piel, por lo
que con frecuencia las niñas refieren una sen-
sación de parestesia o incluso de dolor ante
estímulos de presión como recargar el tórax
contra una superficie de consistencia aumen-
tada (libros, colchón, paredes, abrazos, etc.) o
ante cambios bruscos de humedad o tempera-
tura como los que se presentan al inicio del aseo
corporal en regadera, al principio de cada epi-
sodio de lluvia o al entrar a otro ambiente de
muy distinta temperatura.
3. El pezón se diferencia y adquiere coloración
más oscura que la de la piel circundante y la
aréola, y se acelera su velocidad de crecimien-
to. El diámetro de la aréola puede continuar
aumentando de manera lenta.
4. La aréola sufre gran hiperplasia e hipertrofia;
asimismo, se pigmenta y aumenta su diámetro
con rapidez, y aparecen los corpúsculos de
Morgagni. En algunas mujeres, el aumento de
volumen es tan notable que puede observarse
un contorno propio de la aréola sobre la super-
ficie del busto, lo cual da la impresión de que
el pezón se encuentra incluido dentro de ella.
El volumen del busto inicia un incremento más
acelerado.
5. Disminuye la velocidad de crecimiento de la
aréola, y se adquieren las proporciones finales
de ésta y del pezón. El busto continúa aumen-
tado de volumen hasta por uno a tres años.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Estos cambios se producen en todas las muje-
res; sin embargo, se ha informado que en la pobla-
ción indígena de América existe detención de la
maduración cuando se alcanza la etapa tres, la pro-
gresión a la etapa cuatro se produce hasta el inicio
de la primera gestación, y la etapa cinco se observa
hasta terminar la lactancia de esta primera gesta-
ción.
El volumen de las mamas no se relaciona con
su capacidad de maduración, sino que está regula-
do por características genéticas de una de las dos
ascendencias familiares (paterna o materna) y está
influido por el estado nutricio de la paciente a par-
tir de los siete a ocho años de edad.
Por lo general, el varón observa una madura-
ción mamaría incompleta que alcanza los estadios
2 o 3 descritos por Tanner, y que se denomina gine-
comastia pubescente; ésta ocurre porque una pro-
porción relativamente alta de andrógenos suprarre-
nales sufre aromatización en los tejidos periféricos
que los convierte en estrógenos. Luego del aumen-
to en la producción de andrógenos testiculares, la
ginecomastia tiende a revertirse de manera gradual
y a desaparecer por completo, excepto en aquellos
que durante la pubertad mantienen 30% más del
peso ideal y en aquéllos con antecedentes familia-
res de ginecomastia persistente.
Maduración púbica
En ambos sexos, los andrógenos suprarrenales in-
ducen cambios en los folículos pilosos que poseen
receptores para andrógenos. El vello púbico se cla-
sifica por Tanner en estadios, con la finalidad de
uniformar criterios:
1. Ausencia de vello sexual. Debe señalarse, que
a partir de los siete años en niñas y de los nue-
ve en niños, el vello en la mitad inferior del
abdomen y de las extremidades con frecuencia
comienza a pigmentarse de manera ligera pero
persistente, lo cual no debe confundirse con los
estadios señalados para el vello púbico.
2. Engrosamiento, pigmentación y crecimiento
acelerado del vello que se encuentra a la altura
de escroto y alrededor de la base del pene en
los varones, así como del vello presente alre-
dedor de los labios mayores en las mujeres.
3. Continúa el engrosamiento y pigmentación del
vello, que además se riza y se extiende por la
parte central de la región púbica hacia la sínfi-
sis del pubis.
4. El vello alcanza la región de la sínfisis del pu-
bis, y es más abundante en la región central del
abdomen.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9 • Crecimiento posnatal 113
5. El vello se extiende a las regiones inguinales y
alcanza las zonas superior, anterior y lateral
interna de los muslos; además se distribuye
desde la región genital hacia la región anal. El
vello es ahora muy abundante.
6. Extensión del vello desde la sínfisis del pubis
hacia la cicatriz abdominal. En los varones esta
etapa es mucho más acentuada, y en las muje-
res debe indicar hiperandrogenismo aunque no
constituye un suceso anormal en todos los ca-
sos.
Además del aumento de vello púbico, también
se incrementa la pilosidad en otras regiones corpo-
rales, entre ellas:
1. Caras anterior y posterior del tórax, a la altura
pectoral y lumbosacra respectivamente. En
varones, la cantidad y pigmentación del vello
es por lo general más acentuadas que en muje-
res de la propia familia.
2. El vello de la cara se pigmenta a la altura de la
región nasolabial (bigote) y de la rama ascen-
dente del maxilar superior (patillas). Esto ocu-
rre en ambos sexos con una intensidad similar
durante alrededor de un año; pero posterior-
mente en las mujeres tiende a limitarse e inclu-
so a desaparecer, mientras que en los varones
continúa progresando durante dos a seis años,
y también aparece a la altura de la rama hori-
zontal de la mandíbula (barba) y parte antero-
superior del cuello.
3. El vello que surge en axilas al principio es es-
caso y delgado a lo largo de la línea media axi-
lar; posteriormente se engruesa y pigmenta
más, y se distribuye hasta la línea lateral de las
axilas. Tanner denomina a estas etapas dos y
tres, respectivamente.
4. El vello que forma las cejas tiende a engrosar
y a crecer en progresión lenta; en mujeres esto
ocurre durante alrededor de cuatro años y en
los varones continúa durante toda la vida.
5. Surge vello, por lo general escaso, en hombros
y en la parte superior de la espalda, y en oca-
siones en brazos y muslos.
6. Aparece vello escaso y delgado a la altura de
la primera falange de los dedos de la mano,
excepto el pulgar, y de los cinco dedos de los
pies.
De manera similar a lo descrito para la madu-
ración mamaria, las poblaciones indígenas de Me-
soamérica presentan pilosidad corporal mucho
menor a la observada en las de origen ario y medi-
terráneo, y el vello tiende a ser menos rizado; por
114 Sección II • Concepto integral del crecimiento
ello, no es raro observar mujeres adultas con vello
sexual similar al descrito en el estadio tres y varo-
nes que alcanzan sólo un estadio tres a cuatro; asi-
mismo, el vello en tronco (anterior y posterior) tien-
de a ser muy escaso o ausente, y el vello facial más
separado y delgado.
Debe señalarse que el vello corporal de ante-
brazos y cara posterior de las manos, así como de
regiones pretibiales, no depende en esencia de efec-
tos androgénicos, sino de características genéticas
(principalmente en pueblos mediterráneos), aunque
su expresión fenotípica se evidencia durante la
pubertad.
Otros cambios secundarios al incremento de
andrógenos suprarrenales son: aparición de lesio-
nes comedónicas y acneicas en cara y tronco; re-
cesión de la línea de implantación del cabello, y
engrasamiento de las cuerdas vocales que torna más
grave el tono de la voz. Es importante señalar que
en mujeres el engrosamiento es muy leve, por lo
que el tono de la voz cambia mucho menos res-
pecto del observado en la infancia, y estos cam-
bios prácticamente se detienen a los cuatro años
después del inicio de la pubertad. En cambio, en
varones el engrosamiento de las cuerdas vocales es
mucho más rápido y acentuado, por lo que el tono
de la voz es significativamente más grave que el
observado antes de la pubertad, y aunque los cam-
bios de la voz son más evidentes en los primeros
cuatro años después del inicio de esta etapa, no se
detienen y continúan en lenta progresión durante
toda la vida.
En ambos sexos, aunque con mayor intensidad
en los varones, el aroma del sudor se torna más
fuerte y penetrante.
Maduración de las gónadas
El aumento de hormona foliculostimulante en va-
rones induce espermatogénesis e incremento de
volumen testicular, y la acción de hormona luteini-
zante sobre las células esteroidógenas gonadales
(Leydig) aumenta la capacidad de síntesis de tes-
tosterona, la cual potencia los cambios originados
por los andrógenos suprarrenales. En conjunto, los
cambios en los genitales masculinos han sido cla-
sificados por Tanner en cinco etapas de madura-
ción sexual:
1. Genitales prepubescentes.
2. Crecimiento testicular, y engrosamiento y pig-
mentación del escroto. El pene comienza a cre-
cer sobre todo en sentido longitudinal. Se pre-
sentan erecciones frecuentes y en ocasiones
eyaculación sin espermatozoides.
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Aumenta la pigmentación y rugosidad del es-
croto. El pene continúa en crecimiento longi-
tudinal pero ahora incrementa también su cir-
cunferencia de manera importante.
4. Existe diferenciación definitiva del glande, con
gran hipertrofia e hiperplasia que le den apa-
riencia de desproporción respecto del cuerpo
del pene. A partir de esta etapa se presentan
eyaculaciones con espermatozoides.
5. El glande disminuye su crecimiento, y la lon-
gitud y circunferencia peneanas alcanzan sus
dimensiones definitivas; asimismo, el cuerpo
y el glande del pene llegan a sus tamaños de-
finitivos.
En mujeres, la hormona foliculostimulante
produce crecimiento y maduración de folículos
ováricos y la hormona luteinizante origina síntesis
de estrógenos en las células esteroidógenas (teca
interna), con lo cual se inicia la regulación de los
ciclos menstruales. La menarquía suele ocurrir
cuando el índice de maduración sexual se encuen-
tra en etapa cuatro (mamaria o púbica), y en las
mexicanas se presenta a la edad promedio de 12
años con 11 meses. No es raro que durante los pri-
meros 12 a 24 meses estos ciclos sean anovulatorios,
por lo que suelen ser irregulares y sin dismenorrea.
Durante el desarrollo de la pubertad los hue-
sos craneales engruesan alrededor de 15%; la fren-
te se hace prominente por el crecimiento de los arcos
superciliares y de los senos frontales (que aparecen
aproximadamente a los nueve años de edad). En
otros mamíferos (sin descartar de manera categóri-
ca a los seres humanos), se ha demostrado que el
crecimiento de los caninos depende de la testoste-
rona.
Ambos sexos, pero en mayor grado el mascu-
lino, presentan las siguientes características:
1. Aumento de volumen cardiaco, con mayor pre-
sión de eyección sistólica y mayor capacidad
de las cavidades durante la diastole; en conse-
cuencia, la frecuencia cardiaca disminuye en
estado de reposo.
2. Aumento de volúmenes pulmonar y respirato-
rio basal, así como aceleración de la velocidad
de intercambio gaseoso a nivel alveolar
3. Incremento de la tensión arterial con presión
sistólica de más de 100 mm Hg.
4. Aumento de la eritropoyesis medular, así como
de las concentraciones de hemoglobina y de la
capacidad de ésta para transportar oxígeno, lo
cual mejora el aporte tisular.
5. Incremento de filtración glomerular, de mane-
ra paralela al incremento de la masa muscular

Las mujeres muestran máxima velocidad de
crecimiento durante el estadio dos de maduración
mamaria, y los varones a partir del estadio cuatro
de maduración genital. La diferencia de estaturas
entre varones y mujeres de igual edad cronológica
puede explicarse por lo anterior, aunado al hecho
de que las mujeres en promedio inician su puber-
tad dos años antes que los varones y que el estadio
dos de maduración mamaria es un acontecimien-
to inicial durante la pubertad, mientras que el esta-
dio cuatro es un suceso de la segunda mitad de esa
etapa.
La menarquía en las mujeres ocurre casi siem-
pre cuando la velocidad de crecimiento se encuen-
tra en descenso. De hecho, hasta 95.5 + 1.2% de las
mexicanas han alcanzado su estatura casi definitiva
en el momento de la primera menstruación, y au-
mentan sólo 3 a 5 cm posteriormente. En contraste,
la espermenarquía en varones se presenta antes o
de manera simultánea al incremento máximo de la
velocidad de crecimiento.
En ambos sexos, durante la primera mitad de
la pubertad el segmento inferior crece ligeramente
más rápido que el segmento superior. Sin embargo,
el crecimiento de ambos segmentos en las mujeres
se iguala en la segunda mitad de la pubertad, hasta
la menarquia; después, el segmento inferior deja
de crecer por completo y entonces el crecimiento
posmenárquico se debe sólo al segmento superior.
En los varones el crecimiento de ambos segmentos
se mantiene en proporciones iguales hasta el térmi-
no de la pubertad, lo cual explica la diferencia de la
relación de segmentos entre varones y mujeres adul-
tos; asimismo, cuando el segmento inferior, que es
más sensible a cambios nutricios, sufre deterioro
de crecimiento longitudinal prepubescente, se man-
tiene una relación anormal incluso hasta la vida
adulta.
Durante la pubertad la máxima velocidad de
crecimiento de los pies se alcanza seis meses antes
que la del resto de los miembros inferiores y, por
tanto, el subsegmento del segmento inferior deja
de crecer más pronto.
La proporcionalidad corporal se establece en
el año previo al inicio del brote de crecimiento
pubescente (antes de los 11 años en mujeres mexi-
canas), como resultado de la interacción de facto-
res genéticos y ambientales, y sufre cambios míni-
mos después del inicio de la pubertad; de esa ma-
nera, aunque en etapas prepubescentes la propor-
cionalidad se relaciona con la edad biológica, lle-
gado el brote de crecimiento pubescente resulta
poco útil como parámetro de desarrollo.
Las medidas de composición corporal no man-
tienen correlación con la menarquía; ésta se pre-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9 • Crecimiento posnatal 115
senta cuando se alcanza una masa crítica corporal
dependiente de tejido muscular (proteínas), sin
importar el peso, la estatura y la edad cronológica.
También entre crecimiento, nutrición y proporcio-
nalidad hay ausencia total de correlación con la edad
cronológica a la que se presenta la menarquía, aun-
que en diversos estudios se ha señalado que ésta
coincide con 36.7 a 48.1 kg de peso. Dado que la
menarquía se presenta a una misma edad biológi-
ca, es evidente la estrecha relación entre la estatura
y el peso, y entre el peso y la cantidad de grasa y
músculo, pero no entre el peso y la relación de grasa
y de músculo; también es notable la falta de depen-
dencia entre la proporcionalidad corporal y el ta-
maño del cuerpo.
Las medidas somatométricas se relacionan muy
de cerca con el nivel socioeconómico de la pobla-
ción estudiada. Las variables más afectadas son las
del crecimiento físico, y al modificarse con distinta
intensidad originan cambios en la proporcionalidad;
las menos afectadas son las de composición corpo-
ral. Por ello, el fenotipo varía en grado y momento
acorde con las agresiones ambientales; pero el es-
tado de nutrición se conserva en tiempo y satisfac-
ción de acuerdo con las circunstancias.
En el transcurso de la edad biológica, los pú-
beres de ambos sexos con nivel socioeconómico
bajo pierden velocidad de crecimiento y obtienen
menor estatura, pero conservan una buena compo-
sición corporal; ésta es una conducta biológica prác-
ticamente universal.
La predicción de estatura en etapas prepubes-
centes tiene un margen de error de 0.4 desviacio-
nes estándar para mujeres (5 a 7 cm), y de 0.5 des-
viaciones estándar para varones (6 a 8 cm).
POSPUBERTAD
Una vez culminada la pubertad, el organismo tien-
de a adquirir un signo neutro de crecimiento (equi-
librio entre generación y destrucción de tejido);
además, la capacidad de crecimiento longitudinal
óseo está por terminar, de manera que la estatura
alcanzada, la proporcionalidad y la composición
corporales se orientan a permanecer sin modifica-
ciones. Sin embargo, todavía se presentan algunos
cambios durante los siguientes tres a cinco años.
En los subsegmentos del segmento inferior es
notorio que la pierna deja de crecer por completo a
partir de la menarquía (y en pocos pacientes dos
años después), mientras que el muslo puede conti-
nuar creciendo hasta por dos años más. Las rela-
ciones de antebrazo x 100/miembro superior y de
pierna X 100/miembro inferior, sugieren gradien-
116 Sección II • Concepto integral del crecimiento
tes pospubescentes específicos e independientes del
gradiente cefalocaudal.
Al término de la pubertad el crecimiento no
cesa por completo, en especial en el segmento su-
perior en mujeres, ya que debido a la aposición de
hueso a las caras superior e inferior de los cuerpos
vertebrales la columna vertebral continúa en desa-
rrollo hasta alrededor de los 30 años, con un incre-
mento de 1 a 5 cm en los primeros tres años poste-
riores a la menarquía, y después aumenta hasta 3 a
5 mm en total. En algunos estudios se ha demostra-
do que durante la primera gestación, algunas muje-
res incrementan su estatura entre 1 y 3 cm, a ex-
pensas del segmento superior.
La estatura permanece constante en mujeres de
30 a 45 años y en varones de 25 a 60 años, y des-
pués empieza a disminuir, tanto por pérdida de gro-
sor de los cuerpos vertebrales y deshidratación de
los discos intervertebrales como por disminución
de los espacios entre los huesos largos del miem-
bro inferior.
La anchura de hombros (diámetro biacromial),
tórax y de la pelvis (diámetro bicrestal) en las
mujeres inicia su periodo de crecimiento rápido
hacia la mitad de la pubertad, y al final de ella en
los varones, pero hasta cinco años después se ad-
quieren las proporciones transversales. Algunas
mujeres al término de la gestación muestran ligero
incremento del diámetro bicrestal en comparación
con el observado antes del embarazo. Una vez que
se alcanza el crecimiento transversal máximo del
cuerpo, cesa por completo el periodo de crecimien-
to con signo positivo.
Durante los dos a cinco años posteriores a la
menarquía, las mujeres tienden a aumentar su acu-
mulación de grasa; de ese modo, la relación de área
grasa en comparación con el área total del cuerpo,
que previo a la menarquía es de 33.1%, llega a
36.9% en este lapso.
El aumento de peso posmenárquico se acom-
paña de algunos cambios de composición corporal,
y se debe a mayor acumulación relativa de grasa
que de músculo. De manera tardía, cuando el peso
se hace asintótico, el brazo pierde grasa y presenta
aumento relativo del área muscular.
Cinco años después de la menarquía, las medi-
das de peso, estatura, superficie corporal, períme-
tro cefálico, segmento superior, segmento inferior,
diámetro biacromial, diámetro bicrestal, y de he-
cho, todas las relacionadas con el crecimiento
cefalocaudal, se hacen asintóticas, con excepción
de la longitud del pie y de la mano que lo hacen a
partir de la menarquía.
Las proporciones corporales de individuos
pertenecientes a distintas etnias son variadas. Así
ERRNVPHGLFRVRUJ
por ejemplo, los negros tienden a poseer longitud
de piernas mayor a la de caucásicos y mediterrá-
neos; pero los hombros de estos últimos (diámetro
biacromial), para ambos sexos, son más anchos en
relación con las caderas (diámetro bicrestal).
LECTURAS RECOMENDADAS
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Estudio del paciente
con talla baja
La estatura inferior a la esperada para la edad y sexo
de un paciente constituye sólo la representación
clínica que se demuestra con mayor frecuencia en
alteraciones del crecimiento; pero por lo general
ésta no es el único signo ni forzosamente el más
llamativo en un análisis completo y adecuado del
crecimiento de un niño.
El crecimiento, en la valoración general de un
paciente, conduce al diagnóstico de un estado pa-
tológico en presencia de una o más de las siguien-
tes condiciones:
1. Estatura acumulada menor a la esperada para
la edad cronológica del paciente, con relacio-
nes somatométricas ya sea armónicas o disar-
mónicas. Puesto que en el análisis de la estatu-
ra acumulada se utilizan parámetros percenti-
lares de distribución poblacional que conside-
ran anormal la estatura inferior a la percentila
3, existe por definición 3% de la población
general que tiene estatura baja.
2. Estatura acumulada inferior a la esperada para
las estaturas familiares, desde los dos años de
edad. En este caso, la frecuencia de diagnósti-
co de estatura baja es cercana a 10 o incluso
15% de la población general.
3. Velocidad de crecimiento inferior a la espera
da para la edad cronológica del paciente. Dado
que se considera sin lugar a dudas como anor-
mal una velocidad inferior a la percentila 10
de crecimiento, existe por definición 10% de
la población con velocidad de crecimiento sub-
normal.
118
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
10
BASES DEL DIAGNOSTICO
El estudio adecuado del crecimiento de un pacien-
te requiere de los siguientes elementos:
1. Parámetros poblacionales de estatura acumu-
lada. Permiten situar al paciente dentro o fuera
de los límites "habituales" (no por fuerza "nor-
males") en que se distribuyen las estaturas de
la población.
2. Parámetros familiares de crecimiento. Su pro-
pósito es disminuir la dispersión de estaturas
poblacionales y situar al paciente en un con-
texto biológico más cercano a sus característi-
cas genéticas; esto permite definir si la estatu-
ra acumulada para la edad es acorde con el
mínimo esperado según la manifestación epi-
genotípica de crecimiento familiar, sin impor-
tar su ubicación dentro o fuera del límite habi-
tual de estatura poblacional.
3. Velocidad de crecimiento. Su utilidad radica
en definir si existe alguna evidencia de limita-
ción en el incremento de estatura que pueda
indicar anomalía actual. Para evaluar este pa-
rámetro se usan percentilas poblacionales y se
asume que la especie humana debe mostrar in-
crementos similares para una edad biológica
determinada.
4. Edad biológica, determinada a través de los gra-
dientes de maduración esquelética, genital,
sexual y dental. El crecimiento pasado y pre-
sente es función de la maduración somática;
por ello, sin una evaluación aproximada de la
 Capítulo 10 • Estudio del paciente con talla baja
velocidad de "envejecimiento" en relación con
la edad cronológica, es imposible determinar
la normalidad de este fenómeno.
5. Análisis de las proporciones corporales, y en
su caso de la composición corporal. Esto per-
mite establecer la armonía del crecimiento, así
como determinar con mayor precisión el mo-
mento en que la progresión del crecimiento
pudo modificarse y el grado de influencia de
una enfermedad sobre la estatura.
6. Búsqueda intencionada y minuciosa de signos
o síntomas presentes y pasados que puedan se
ñalar la existencia de una alteración orgánica,
afectiva o sociocultural, ya que la estatura baja
en la mayoría de los pacientes se debe a uno o
varios procesos patológicos que se presentan
de manera aislada o en asociación, en el pasa-
do o presente, o ambos.
La siguiente dinámica de análisis del crecimien-
to se basa en la sencillez y la confiabilidad, y sólo
requiere de la evaluación de variables fáciles de
obtener y a bajo costo:
1. Verificar si la estatura se encuentra por arriba
o por debajo de la percentila 3 poblacional, a
través de las gráficas de estatura acumulada
según edad y sexo. Por norma internacional,
los menores de dos años de edad deben medir-
se en decúbito dorsal, sin importar si caminan
o no (longitud), y los mayores de esa edad
deben ponerse de pie (estatura); en ambos ca-
sos es necesario vigilar que las piernas, colum-
na y cuello se extiendan por completo y que la
cabeza se coloque en posición neutra (la línea
imaginaria a través del canto externo del ojo y
del centro del conducto auditivo externo debe
tener un ángulo de 90 grados en relación con
la columna vertebral). Evitar que el paciente
se acueste sobre una colchoneta durante la
determinación de la longitud.
2. A cualquier edad la longitud es 1 a 3 cm ma-
yor que la estatura. Por ello, toda gráfica de
crecimiento que represente estaturas desde el
nacimiento hasta los 18 o 20 años de edad debe
mostrar un "escalón" exactamente a los dos
años de edad (momento en que se determina la
longitud y la estatura), debido a la diferencia
del método empleado para medir al paciente.
Lo contrario es señal inequívoca de que la grá-
fica se "redibujó" y su información pierde va-
lidez, ante lo cual no se recomienda su uso.
3. En cuantificaciones de la longitud, cualquier
valor inferior al de la percentila 3 debe consi-
derarse diagnóstico de estatura baja; aunque los
ERRNVPHGLFRVRUJ
119
valores superiores no indican necesariamente
crecimiento adecuado, ya que en menores de
dos años pudiera haber falta de expresión del
patrón de crecimiento familiar.
4. Desde los dos años de edad, la estatura míni-
ma esperada para el patrón familiar se deter-
mina de la siguiente manera:
A. Se calcula la estatura final esperada, utili-
zando las siguientes fórmulas de acuerdo
al sexo del paciente:
Varón: talla media familiar + 6.5 cm
Mujer: talla media familiar - 6.5 cm La
talla media familiar se obtiene mediante el
promedio aritmético de las estaturas del
padre y de la madre.
B. La estatura final obtenida se extrapola a las
gráficas poblacionales para el sexo respec-
tivo y para los 18 o 20 años de edad. Por
ejemplo: el padre de un varón mide 178
cm y la madre 167 cm, de manera que la
estatura final esperada es de 179 cm; ésta
corresponde a 2 cm más de la percentila
50 poblacional y constituye la "percentila
familiar".
C. La estatura actual del paciente se extrapo-
la a las gráficas, y se le considera normal
cuando es hasta 4 cm mayor o menor que
la "percentila familiar". Siguiendo el ejem-
plo anterior, el niño a los siete años con
seis meses mide 116 cm, y se sitúa en la
percentila tres poblacional y, por tanto, den-
tro de los límites habituales de distribución
poblacional. Sin embargo, de acuerdo con
la percentila familiar debería esperarse una
estatura de 127 cm (con límites de 123 a
131 cm) correspondiente a la percentila 50
poblacional ± 2 cm; este déficit de 11 cm
por debajo de lo esperado indica estatura
D. La estatura es sólo la manifestación epige-
notípica del crecimiento de un individuo;
con base en esto, es conveniente compro-
bar si los padres del paciente tienen una
estatura acorde con las de sus hermanos y
padres (tíos y abuelos del niño), por lo que
se recomienda utilizar las mismas fórmu-
las para determinar la estatura mínima es-
perada para los padres. Debe recordarse que
algunos problemas de crecimiento pueden
heredarse o transmitirse de generación en
generación.
5. Se define la velocidad de crecimiento (estatu-
ra actual menos estatura hace 365 días) y los
resultados se extrapolan a las gráficas de velo-
cidad de crecimiento. Una velocidad de ere-
120 Sección II • Concepto integral del crecimiento
cimiento normal, con estatura acumulada
baja, señala que un trastorno ya resuelto limitó
el crecimiento en el pasado; una velocidad de
crecimiento baja con estatura acumulada nor-
mal indican una alteración actual; una veloci-
dad de crecimiento baja con estatura acumula-
da baja representan la coexistencia de altera-
ciones anterior y actual.
6. La medición de la armonía corporal es impor-
tante para constatar la proporcionalidad del cre-
cimiento. Aunque pueden utilizarse diversas re-
laciones somáticas, se recomienda por lo me-
nos analizar las relaciones entre los segmentos
superior e inferior y entre la brazada y la esta-
tura, así como comparar estos valores con los
habituales para la población general a una edad
cronológica determinada.
La relación entre los segmentos superior e
inferior (SS/SI) se determina de la siguiente
manera: la distancia en decúbito dorsal entre
el borde superior de la sínfisis del pubis y los
talones (segmento inferior) se resta a la longi-
tud (estatura), lo cual da por resultado la lon-
gitud del segmento superior que a su vez se
divide entre el segmento inferior. En un varón
de ocho años de edad con 124 cm de longitud
(estatura en decúbito) y segmento inferior de
61 cm, el segmento superior es de 63 cm (124
— 61 = 63) y la relación de segmentos superior
e inferior equivale a 1.03 (63/61 = 1.03); dicha
relación corresponde a la descrita para la edad,
por lo que se asume que el crecimiento de
ambos segmentos ha sido armónico.
La relación entre brazada y talla (Br/T) se
determina midiendo la longitud de la brazada
(distancia entre las yemas del dedo medio de
una mano y el de la mano contralateral, con
los brazos a 90 grados con respecto a la co-
lumna y extendidos por completo) para restar-
la a la estatura de pie. Si la brazada es de 119.5
cm y la estatura 122 cm, la relación entre am-
bos es de -2.5 cm (119.5 - 122 = -2.5); este
resultado corresponde a lo esperado para la
edad, por lo que se asume que la relación entre
el crecimiento longitudinal (estatura) y los cre-
cimientos longitudinal y transversal (brazada)
es adecuada:
estatura = crecimiento longitudinal de la
suma de los segmentos
superior e inferior
brazada = crecimiento longitudinal de
los brazos más crecimiento
transversal del tórax
Las alteraciones del crecimiento óseo (dis-
plasia y raquitismo) o enfermedades con reper-
ERRNVPHGLFRVRUJ
cusión ósea grave (nutricias, cardiacas, en-
docrinas y neoplásicas) pueden causar disar-
monía.
7. Por último se determina la edad biológica a tra-
vés de la edad ósea, edad dental y edad sexual.
En menores de un año la edad ósea se determi-
na en rodilla y mano, del año en adelante en
mano no dominante (izquierda en diestros y
derecha en zurdos), y a partir de la pubertad en
la cresta iliaca además de la mano. Para calcu-
lar la edad dental se debe considerar el número
de piezas dentarias (temporales o permanen-
tes), su grado de erupción y si sus superficies
se ponen en contacto con la pieza equivalente
de aposición (inferiores con superiores). En
etapas prepubescentes, la edad sexual se pue-
de calcular en varones mediante la determina-
ción de los volúmenes testicular y peneano, y
a partir de la pubertad por el índice de madu-
ración sexual de Tanner y Marshall, para am-
bos sexos.
CAUSAS Y FISIOPATOLOGIA
Las alteraciones del crecimiento pueden deberse a
uno o varios factores (genéticos, neuroendocrinos,
nutricios, orgánicos, sociales o ambientales); es
posible que entre ellos exista no sólo adición sino
sinergismo.
Factores genéticos
Las características genéticas de un individuo (ge-
notipo) determinan de manera importante la adqui-
sición de una estatura que represente 100% de la
capacidad de crecimiento. La disminución del ma-
terial genético (monosomías, deleciones, transloca-
ciones no balanceadas), exceso (polisomías) o ex-
presión anormal del mismo, conduce en general a
una estatura menor a la esperada para la familia y la
comunidad que se manifiesta desde la vida intra-
uterina; de esa manera, el paciente presenta estatu-
ra baja desde el momento del nacimiento, la cual se
acompaña casi invariablemente de defectos en la
estructura y función de uno o más órganos, así como
de dismorfias (alteraciones en forma, dimensiones
y localización de vello corporal, párpados, nariz,
pabellones auriculares, boca, cuello, dedos, piel y
faneras, genitales, etc.) capaces de producir morbili-
dad y disfunción para la integración sociocultural.
La estatura baja que constituya una de las
manifestaciones de alteración genética debe con-
ducir a la definición prioritaria de una o más de las
siguientes características:
 Capítulo 10 • Estudio del paciente con talla baja 121

1. Aunque el cariotipo sea normal es probable que
uno o más genes se encuentren afectados; por
tanto, deben confirmarse y en su caso descar-
tarse alteraciones estructurales o funcionales
multiorgánicas, secundarias a deficiencia de
una o más enzimas, receptores, neurotransmi-
sores, proteínas intracelulares y extracelulares,
etcétera.
2. No todas las alteraciones secundarias a la
genopatía se manifiestan desde el nacimiento;
en consecuencia, es necesario mantener una vi-
gilancia a largo plazo para evaluar los riesgos
específicos de cada paciente (inmunológicos,
oncológicos, degenerativos, etc.).
3. Precisar si existe transmisión familiar de la
enfermedad y proporcionar consejo genético a
los padres, y en su momento, al paciente y a
sus hermanos.
4. Vigilar el crecimiento a través de gráficas es-
pecíficas para la enfermedad que afecta al pa-
ciente (estatura acumulada, velocidad de cre-
cimiento, proporcionalidad somática); así, es
posible identificar de manera oportuna las des-
viaciones del patrón cuando se agregan otros
factores limitantes del crecimiento. En gráfi-
cas para población "normal", las desviaciones
del crecimiento son evidentes sólo de manera
tardía, ya que es más difícil precisar si el cre-
cimiento o una estatura acumulada se alejan
de las percentilas poblacionales a una veloci-
dad mayor de la permitida para la alteración
del niño.
produce), paracrina (sobre células cercanas a la que
los produce) y endocrina (sobre células distantes a
la que los produce).
Los factores reguladores del crecimiento me-
jor estudiados son los que integran el sistema de la
hormona del crecimiento y se explican a continua-
ción (fig. 10-1):
1. En el ámbito pretalámico, el aumento de tonos
adrenérgico, serotoninérgico y colinérgico fa-
cilita la secreción pulsátil de la hormona libe-
radora de hormona de crecimiento, mientras
que la exposición crónica a bloqueadores adre-
nérgicos, antihistamínicos, antiserotoninérgicos
y anticolinérgicos que atraviesan la barrera
hematoencefálica puede disminuirla.
2. La hormona liberadora de hormona de creci-
miento se produce en los núcleos arqueado y
ventromedial del hipotálamo. La destrucción
hipotalámica con disminución o pérdida de la
secreción de dicha hormona liberadora puede
originarse por malformaciones hipotalámicas
o vasculares, lesiones hipóxicas en la etapa
perinatal o en otras edades, neuroinfecciones,
tumoraciones suprasellares y metástasis tumo-
rales.

La existencia de un patrón genético de talla

familiar baja se asume en un paciente con estatura
baja para los parámetros poblacionales pero acorde
con las estaturas familiares, y en ausencia de enfer-
medad demostrable. Sin embargo, este diagnóstico
debe establecerse con cautela cuando las proporcio-
nes corporales no son adecuadas para la edad (p. ej.,
en displasias óseas con afección leve del crecimien-
to óseo de uno o más segmentos corporales y que se
transmiten con bases genéticas) o cuando existe evi-
dencia de que dos o más generaciones familiares
han vivido en condiciones nutricias, sociales o am-
bientales subóptimas, que limitan la expresión ade-
cuada de la capacidad de crecimiento y, por tanto,
generan un patrón patológico de crecimiento infe-
rior al habitual para el resto de la población.

Factores neuroendocrinos

La expresión del crecimiento está modulada por la

interacción de gran cantidad de factores que actúan
de manera autocrina (sobre la misma célula que los Fig. 10-1. Eje del sistema de la hormona de crecimiento.

ERRNVPHGLFRVRUJ
122 Sección II • Concepto integral del crecimiento

3. Los somatotropos hipofisarios producen hor-

mona de crecimiento de manera pulsátil, con
base en el equilibrio entre la estimulación de
la hormona liberadora y la inhibición de so-
matostatina. La secreción de hormona de cre
cimiento disminuye o se pierde en aplasia o
hipoplasia hipofisaria, tumores suprasellares y
su tratamiento (quirúrgico, radioterapia), neu-
roinfecciones y alteraciones vasculares hipo-
talamohipofisarias, así como en deficiencia
congénita de hormona de crecimiento o panhi-
popituitarismo congénito o adquirido.
4. La hormona de crecimiento induce síntesis y
secreción de factor de crecimiento tipo insuli-
na-1 o somatomedina C, y de las proteínas
transportadoras de hormona de crecimiento y
de factor de crecimiento tipo insulina-1 (proteí-
na transportadora-3 de factor de crecimiento
tipo insulina-1), principalmente en hígado. Asi
mismo, las hepatopatías y nefropatías crónicas,
la desnutrición grave y la falta de receptores
hepáticos para hormona de crecimiento (sín-
drome de resistencia a hormona de crecimien-
to) producen deficiencia en el crecimiento.
5. El factor de crecimiento tipo insulina-1 actúa
en los ámbitos tisular y óseo a través de recep-
tores específicos y de ese modo induce creci- Fig. 10-2. Esquema de las diferencias en el patrón de se-
miento celular. La falta de respuesta a dicho creción de hormona de crecimiento en pacientes con deficien-
factor y, por tanto, la detención del crecimien- cia congénita de hormona de crecimiento (superior), disfun-
ción en la neurosecreción de hormona de crecimiento (medio),
to se producen en caso de deficiencia de re- y pacientes normales (inferior).
ceptores o de la acción del complejo factor de
crecimiento tipo insulina-receptor (síndrome de
Pigmeo), displasias óseas y raquitismo. cimiento del niño, y durante la pubertad esto ocu-
6. Recientemente se ha demostrado que algunos rre cuando se carece de esferoides sexuales.
niños con estatura baja producen menor canti-
dad de hormona de crecimiento durante 24 Factores nutricios
horas, a pesar de que sus valores séricos basa-
Íes y la respuesta a estimulación con fármacos El crecimiento de una o varias células depende de
para inducir liberación aguda de esa hormona la capacidad de sintetizar material de novo; por ello,
son normales. Esta alteración se denomina es evidente que cualquier alteración que disminuya
"disfiinción en la neurosecreción de hormona el aporte o el uso adecuado de nutrimentos también
de crecimiento" y puede ser primaria (heredi- repercute de manera negativa en la capacidad de
taria o congénita) o causada por deprivación crecimiento y se relaciona con estatura menor a la
psicosocial (fig. 10-2). esperada.
Las demandas nutricias cambian de acuerdo
En la etapa intrauterina de crecimiento, la de- con la edad y condiciones del organismo, por lo
ficiencia en la producción placentaria de somato- que en cada caso específico debe valorarse la can-
mamotropina coriónica o lactógeno placentario y tidad y calidad de la alimentación, y no sólo que la
de estrógenos, así como la falta de secreción de nutrición coincida con las recomendaciones para la
insulina fetal, se relacionan con estatura baja neo- población general (recomendaciones frente a reque-
natal. rimientos). Ante aporte nutricio inadecuado, la ve-
La existencia de hipotiroidismo, deficiencia locidad de crecimiento disminuye pero no se detie-
congénita o adquirida de paratohormona y vitami- ne a menos que dicho aporte sea inferior al mínimo
na D y el exceso de glucocorticoides (endógena o necesario y se obligue al organismo a disponer de
yatrógena) durante la etapa posnatal limitan el cre- las proteínas tisulares (catabolismo).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 10 • Estudio del paciente con talla baja
En general, las alteraciones nutricias son de
origen multifactorial y con más frecuencia implican:
1. Falta de aporte de nutrimentos por condicio-
nes económicas adversas o bajo nivel cultu-
ral que dificulta la adquisición de alimentos
adecuados para el ingreso per cápita de la fa-
milia.
2. Infecciones o infestaciones del tubo digestivo
que dificultan la digestión y absorción de nu-
trimentos y que, al producir anorexia, frecuen-
temente se relacionan con aporte inadecuado
de nutrimentos.
3. Deficiencias enzimáticas entérales, ya sea pri-
marias o secundarias a procesos diarreicos cró-
nicos. Entre las causas frecuentes de detención
del crecimiento se encuentran deficiencia de
lactasa y de otras disacaridasas, fibrosis quísti-
ca del páncreas y enfermedad celiaca.
4. Procesos inflamatorios intestinales que pro-
ducen anorexia, absorción y gasto energético
inadecuados ante el solo proceso inflamatorio.
Estos detienen el crecimiento y no siempre dan-
manifestaciones clínicas en los primeros años
de la vida. La enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa crónica inespecífica tienden a presen-
tarse en niños pequeños como anorexia y do-
lor abdominal, los cuales se atribuyen con fa-
cilidad a otras alteraciones o incluso se califi-
can como normales.
5. Trastornos neuromusculares que dificultan la
alimentación del paciente o el reconocimiento
de sus necesidades alimentarias, entre ellos pa-
rálisis cerebral infantil, enfermedades genéti-
cas con retraso psicomotriz, o retraso mental
secundario a hipoxia e infecciones del sistema
nervioso central. Estos trastornos ocasionan
deterioro del crecimiento.
6. Enfermedades que aumentan los requerimien-
tos nutricios, como infecciones sistémicas, pro-
cesos inflamatorios graves, hipertiroidismo, fís-
tulas arteriovenosas y enfermedades febriles
prolongadas.
7. Entidades patológicas renales que permiten la
pérdida de nutrimentos por defectos en la re-
sorción o secreción glomerular y tubular, por
ejemplo glomerulonefritis, síndrome nefrótico,
insuficiencia renal, acidosis tubular renal y otras
tubulopatías.
Enfermedades orgánicas
Las enfermedades orgánicas capaces de alterar el
crecimiento de un individuo son de dos tipos: aque-
llas que limitan el aporte de nutrimentos a las célu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
123
las y las que aumentan los requerimientos nutricios
del organismo. Además de las alteraciones nutri-
cias mencionadas, las primeras incluyen:
1. Anemias de cualquier etiología que disminu-
yen el aporte de oxígeno a los tejidos y, por
tanto, dificultan el metabolismo aeróbico de los
nutrimentos. El crecimiento se afecta de ma-
nera importante e incluso puede detenerse
cuando la hemoglobina es inferior a 10 g/L,
sin importar la causa de la anemia.
2. Cardiopatías y vasculopatías que trastornan el
aporte sanguíneo a los tejidos y en consecuen-
cia dificultan el crecimiento general y local.
Esto es más evidente en cardiopatías que evo-
lucionan con cianosis y en aquéllas con flujos
anormales de izquierda a derecha.
3. Neumopatías crónicas que evolucionan con dis-
minución de la oxigenación de hemoglobina,
y sobre todo aquellas que presentan hiperten-
sión venocapilar pulmonar. Debe tomarse en
cuenta que el patrón de crecimiento se modifi-
ca con frecuencia, aunque no de manera grave,
en pacientes con asma (no siempre diagnosti-
cada) y alergias de vías respiratorias superio-
res que facilitan la presentación de obstrucción
nasal crónica.
4. Insuficiencias crónicas hepática y renal.
Los procesos que aumentan los requerimien-
tos energéticos por sí solos no lesionan el creci-
miento, a menos que el aporte nutricio sea inade-
cuado. Por tanto, en estos casos es frecuente obser-
var mecanismos mixtos de detención del crecimien-
to; esto sucede en infecciones meningoencefálicas
o entérales que se acompañan de disminución del
aporte (por rechazo al alimento o anorexia) y pér-
dida de nutrimentos (por vómito, diarrea o ambos),
los cuales junto con el aumento de los requerimien-
tos propios del proceso inflamatorio conducen de
manera progresiva al paciente hacia un estado ca-
tabólico.
En la etapa prenatal, el crecimiento del pro-
ducto se puede limitar por factores maternos, pla-
centarios o fetales, ya sea aislados o en conjunto:
1. Factores maternos: tabaquismo, alcoholismo y
aun drogadicción durante la gestación, inges-
tión de medicamentos (anticonvulsivos del tipo
de difenilhidantoína, fenobarbital, antihiperten-
sores, sedantes, anticoagulantes cumarínicos,
etc.), infecciones, enfermedad hipertensiva de
la gestación, malnutrición, anemia, trabajo fí-
sico intenso, y disfunción de uno o varios ór-
ganos o aparatos.
124 Sección II • Concepto integral del crecimiento
2. Factores plácentenos: placenta pequeña debi-
do a infecciones, infartos, desprendimientos e
incluso implantación anómala; embarazo múl-
tiple, trabajo de parto prematuro, etcétera
3. Factores fetales: alteraciones genéticas por dis-
minución o exceso del contenido cromosómi-
co, malformaciones congénitas, infecciones,
etcétera.
Condiciones sociales y ambientales
La combinación de nivel cultural bajo, higiene
ambiental inadecuada (agua potable, disposición de
excretas, etc.), programas de alimentación familiar
incorrectos, falta de vigilancia del crecimiento y
prevención de enfermedades por un equipo de sa-
lud de la comunidad, así como mala calidad del
afecto proporcionado a los niños, se observan con
mucha frecuencia en comunidades cuyos individuos
muestran estaturas bajas en más de una generación.
Estudios realizados en diversas poblaciones
han evidenciado que la piedra angular de las con-
diciones sociales y ambientales inadecuadas es el
bajo nivel cultural de la población, ya que al mejo-
rarlo, incluso sin transformar de inmediato la capa-
cidad económica, se modifican favorablemente las
condiciones de higiene, la alimentación y la calidad
del afecto proporcionado a los niños, lo cual reper-
cute en una mejor calidad de vida y crecimiento.
Un niño con deprivación emocional (con mal-
trato físico o sin él) que se aleja del medio agresor
o supresor recobra una velocidad de crecimiento
Fig. 10-3. Análisis inicia! sindromático del paciente con talla baja.
ERRNVPHGLFRVRUJ
normal a partir de ese momento; pero sólo se ob-
serva recuperación del crecimiento perdido con
anterioridad cuando se le proporciona una calidad
de afecto adecuada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las características físicas del paciente con estatura
baja pueden orientar hacia la causa de ésta; sin
embargo, para iniciar el estudio sindromático es más
práctico analizar la relación entre la velocidad de
crecimiento y la edad ósea. Entonces es posible
establecer tres grupos de pacientes de acuerdo con
el patrón de crecimiento: intrínseco, retrasado y
atenuado (fig. 10-3).
Patrón intrínseco de crecimiento
Se caracteriza por edad ósea acorde con la cronoló-
gica y velocidad de crecimiento normal. Los pa-
cientes, por definición, tienen un crecimiento ac-
tual normal, aunque es posible que en el pasado
hayan existido una o más alteraciones limitantes del
crecimiento que ya desaparecieron, y que no modi-
ficaron la velocidad de maduración somática. Asi-
mismo, la pubertad y la osificación de los núcleos
de crecimiento se realiza a la edad habitual según
el sexo y la población, de tal manera que se espera
una estatura final baja.
La estatura correspondiente a la esperada para
la "percentila familiar" y proporciones corporales
armónicas, junto con falta de evidencia clínica o
 Capítulo 10 • Estudio del paciente con talla baja
paraclínica de enfermedad, conduce a pensar en
estatura baja familiar, aunque lo procedente es vi-
gilar la progresión del crecimiento. En estas circuns-
tancias, debe considerarse la existencia de factores
sociales y ambientales negativos y en su caso tratar
de modificarlos a través de un programa de educa-
ción (fig. 10-4).
La estatura inferior a la esperada para la "per-
centila familiar" manifiesta la existencia de un fac-
tor patológico involucrado, por lo que debe inves-
tigarse:
1. Retraso de crecimiento intrauterino: estatura al
nacimiento inferior a 48 cm (con gestación de
37 a 38 semanas), con peso inferior o no al
esperado para la longitud.
2. Alteraciones genéticas (aun con cariotipo nor-
mal): por lo general existen dismorfias que pue-
den sugerir este problema e incluso orientar
hacia el diagnóstico etiológico.
3. Displasias óseas con afección leve del creci
miento o que afectan los segmentos superior e
inferior en igual magnitud y, por tanto, no
desproporcionen al paciente de manera grave.
Algunos casos de displasias óseas mantienen
una velocidad de crecimiento normal a pesar
de una ligera desproporción en las relaciones
somáticas.
Cuando el paciente muestra estatura baja que
sin causa aparente no corresponde al patrón familiar,
es conveniente valorarlo en un centro especializado.
Patrón retrasado de crecimiento
Se caracteriza por edad ósea retrasada con respecto
a la cronológica y velocidad de crecimiento nor-
mal (fig. 10-5).
En este grupo se encuentran pacientes cuya
velocidad de maduración es menor a la observada
Fig. 10-4. Análisis inicial sindromático del patrón intrínseco de talla baja.
ERRNVPHGLFRVRUJ
125
para el promedio de la población y, por tanto, al-
canzan la pubertad y la estatura final entre uno y
tres años después de la edad habitual.
La mayoría de los pacientes con estas caracte-
rísticas tiene proporciones corporales normales para
la edad ósea, y el análisis de la "edad-talla" (esta-
tura para la edad ósea) les confiere un pronóstico
de estatura dentro de los parámetros habituales para
la población. En estos casos, es necesario investi-
gar la existencia de enfermedades orgánicas y fac-
tores nutricios adversos a través de una explora-
ción física cuidadosa; invariablemente debe reali-
zarse una somatometría de relaciones corporales y
un interrogatorio exhaustivo para discernir la pre-
sencia o ausencia de enfermedad. Es primordial
buscar y en su caso descartar: anemias leves, pro-
cesos inflamatorios o infecciones o infestaciones
entérales, enfermedad por reflujo gastroesofágico,
enfermedades alérgicas de vías respiratorias supe-
riores, nefropatías sin insuficiencia renal (acidosis
tubular renal y otras tubulopatías, infecciones y
malformaciones), enfermedades neoplásicas en sus
primeras etapas, procesos infecciosos agudos de
repetición, cardiopatías acianógenas y no descom-
pensadas.
El patrón retrasado puede desarrollarse en pa-
cientes con trastornos ya resueltos que detuvieron
el crecimiento. El laboratorio y el gabinete son
particularmente útiles debido a que muchos de esos
pacientes son asintomáticos y asignológicos.
El paciente sin alteración actual, ni anteceden-
tes personales patológicos y con antecedentes fa-
miliares hereditarios de "maduración lenta" (adul-
tos con estatura final normal que tuvieron estatura
baja prepubescente y retrasaron la aparición de
características sexuales secundarias en relación con
sus compañeros de escuela), puede diagnosticarse
con retraso constitucional del crecimiento; a partir
de ese momento es conveniente vigilar la progre-
sión de velocidad de crecimiento y edad ósea.
126 Sección II • Concepto integral del crecimiento
Por lo general, según relato de algunos padres
confirmado por mediciones anteriores, los niños con
patrón retrasado crecieron de manera normal hasta
los 1 8a 24 meses; desde este momento hasta los
tres a cuatro años de edad el crecimiento fue lento,
Fig. 10-6. Análisis inicial sindromático del patrón atenuado de talla baja.
ERRNVPHGLFRVRUJ
y después se normalizó y se situó paralelo a las
percentilas poblacionales (aunque por debajo de lo
esperado para la percentila familiar).
Es conveniente que el paciente con estatura baja
que no corresponde a retraso constitucional del
crecimiento, y sin causa demostrable, se estudie y
trate en un centro especializado.
Patrón atenuado de crecimiento
Se caracteriza por edad ósea retrasada respecto de
la cronológica y velocidad de crecimiento baja.
A diferencia de los dos grupos anteriores con
variantes normales del crecimiento, los pacientes
que corresponden a este grupo son portadores de
enfermedad y deben estudiarse para identificarla
(fig. 10-6).
En pacientes con proporciones corporales ar-
mónicas, las causas más frecuentes de patrón retra-
sado de crecimiento son enfermedades crónicas con
afección sistémica grave, anomalías que afectan el
sistema de la hormona de crecimiento, exceso de
glucocorticoides y también deficiencia de esteroi-
des sexuales cuando esta alteración se presenta a
partir de los 10 a 12 años de edad. Asimismo, en
pacientes con proporciones corporales disarmóni-
cas debe investigarse la posibilidad de hipotiroidis-
mo, displasias óseas y raquitismos.
Todos los pacientes que corresponden a este
grupo deben remitirse a un centro especializado que
les realice un diagnóstico etiológico y les propor-
cione el tratamiento más adecuado.
 Capítulo 10 • Estudio del paciente con talla baja
PRUEBAS DE LABORATORIO Y
GABINETE
Ningún examen de laboratorio o gabinete (con ex-
cepción de la edad ósea) se recomienda en todos
los pacientes con estatura baja, y corresponde al
criterio del especialista señalar la utilidad de cual-
quiera de los siguientes:
1. Biometría hemática. Es útil para confirmar y
en su caso descartar anemias, infecciones cró-
nicas, procesos proliferativos hematooncológi-
cos, y de manera indirecta para valorar la ca-
pacidad de oxigenación pulmonar y el estado
nutricio del paciente.
2. Química sanguínea. La elevación en las cifras
de urea y creatinina pueden sugerir la existen
cia de insuficiencia renal aun en estadio no ter-
minal, siempre y cuando el paciente se encuen-
tre bien hidratado en el momento del estudio.
Aunque las alteraciones en el metabolismo de
los carbohidratos que originan hipoglucemia e
hiperglucemia pueden detener el crecimiento,
es muy poco frecuente que este signo sea el
primero que manifieste el paciente.
3. Electrólitos séricos. Las alteraciones en la con-
centración sérica de sodio, potasio, cloro, cal-
cio o fosfatos debe orientar el estudio hacia tras-
tornos tubulares renales, enfermedades entéra
les, ya sea primarias o secundarias, raquitis
mos carenciales e incluso algunos de tipo he-
reditario, y en ocasiones poco frecuentes, ha-
cia acidosis orgánicas.
4. Gasometría venosa. Aquellas acidosis meta-
bólicas provocadas por tubulopatías renales
pueden ocasionar estatura baja y alteraciones
de la motilidad intestinal y transmisión neuro-
muscular. Otros tipos de acidosis metabólicas
son causa rara de estatura baja y con frecuen-
cia se manifiestan primero por alteraciones neu-
rológicas. Una alcalosis metabólica con hipo-
potasemia debe hacer pensar en el síndrome
de Bartter.
5. Examen general de orina. Su ejecución permi-
te detectar infección de vías urinarias, acidosis
tubular y otras tubulopatías y glomerulopatías.
De manera excepcional, la densidad urinaria
baja (menor de 1008 a 1010) que no coexiste
con glucosuria, proteinuria o electrocituria in-
duce a descartar diabetes insípida, ya que los
afectados tienen otras manifestaciones previas
a la detención del crecimiento.
6. Coproparasitoscópico. Las infestaciones ente-
rales difícilmente causan detención del creci-
miento por sí solas, y debido a que en el medio
ERRNVPHGLFRVRUJ
127
nacional con frecuencia aparecen como factor
relacionado es conveniente su búsqueda. Es-
pecial mención requieren la giardiasis, esquis-
tosomiasis y tricocefalosis, que pueden ocasio-
nar malabsorción intestinal y detener el creci-
miento.
7. En ocasiones el análisis de excremento, parti-
cularmente del pH, la existencia de cantidades
anormales de azúcares reductores y grasas, y
una actividad tríptica deficiente, orientan ha-
cia la detección de fibrosis quística del pán-
creas, enfermedad celiaca y otras alteraciones
entérales.
8. Pruebas de funcionamiento de la tiroides. Es
conveniente realizar este estudio en pacientes
con velocidad de crecimiento baja relacionada
con datos dudosos de disfunción tiroidea o
bocio. En ocasiones, algunos pacientes sin
cuadro clínico de hipofunción tiroidea eviden-
cian hipotiroidismo compensado o bien dismi-
nución de proteína transportadora de hormo-
nas tiroideas (TBG), y al recibir tratamiento con
dosis sustitutivas de L-tiroxina mejoran la ve-
locidad de crecimiento.
9. Radiografías anteroposterior (AP) y lateral de
cráneo. Son útiles para valorar la silla turca y
datos sugestivos de hipertensión intracraneana.
Por otro lado, permiten visualizar los senos pa-
ranasales, cuya aparición depende de la madu-
ración biológica, y en su caso detectar con
precisión la sinusitis o la obstrucción en ade-
noides. También facilita el análisis primario de
las características de la dentadura definitiva, a
través de la búsqueda del estadio de madura
ción dentaria que mantiene correlación aproxi
mada con la edad biológica (quiste predentario,
formación de la corona y de las raíces, distan
cia con la dentición temporal, etc.).
10. Serie ósea. Con el propósito de analizar las
características de epífisis, diáfisis y metáfisis
óseas, grado de osificación u osificaciones
anormales, así como de determinar si existen
datos sugestivos de displasia, en pacientes con
estatura baja disarmónica deben realizarse ra-
diografías: anteroposterior, lateral y Towne de
cráneo; anteroposterior y lateral de columna
vertebral; anteroposterior de pelvis y compa-
rativas de huesos largos, manos y pies. Los
datos radiológicos son útiles para orientar el
diagnóstico en pacientes con raquitismo, y a
veces en aquéllos con hipotiroidismo.
11. Cariotipo en sangre periférica analizado con
técnica de bandeo y con lectura de mínimo 50
metafases. Es útil para confirmar y en su caso
descartar alteraciones genéticas. Se recomien-
128 Sección II • Concepto integral del crecimiento
da en toda mujer con estatura baja que registre
velocidad de crecimiento normal o subnormal y
edad ósea acorde con la cronológica, aun sin
estigmas sugestivos de disgenesia gonadal, ya que
los llamados "mosaicos Turner" se diagnostican
en niñas aparentemente normales pero de estatura
baja con mayor frecuencia que en quienes
presentan cuadros clínicos similares a los descritos
en la literatura para este síndrome. 12. Cultivos de
orina (e incluso excremento). Su realización es
muy útil aun en ausencia de manifestaciones
clínicas, ya que hasta 90% de los pacientes con
infecciones crónicas de vías urinarias, en especial
las mujeres, es asintomáti-co y lo único que se
observa es anorexia, dolor ocasional de abdomen
y estatura baja.
Las pruebas mencionadas o cualquiera otra
indicada según las características físicas específi-
cas deben analizarse con base en edad, sexo y edad
biológica y sobre todo en el contexto individual, ya
que en ocasiones los valores aceptados como nor-
males pueden no serlo para el momento de un niño
en particular. Asimismo, los exámenes poco fre-
cuentes en la población general deben efectuarse
en laboratorios y gabinetes radiológicos de recono-
cida capacidad y calidad.
El pronóstico del paciente con estatura baja,
en relación con el crecimiento y la estatura final
esperada, depende absolutamente de la causa y de
las condiciones de vida del paciente.
La estatura baja no origina alteraciones orgá-
nicas por sí sola, pero en general representa un sig-
no de falta de salud; por ello, lo más importante no
es establecer el diagnóstico de crecimiento inade-
cuado sino encontrar su causa para ofrecer un tra-
tamiento adecuado y oportuno, y en consecuencia
mejorar el pronóstico de calidad de vida y evitar
complicaciones.
En términos generales, cualquier paciente con
estatura baja puede presentar alteraciones para la
adaptación psicosocial y entre ellas las más frecuen-
tes son:
1. Mayor necesidad de aceptación por su grupo
social.
2. Necesidad de desarrollar tareas y habilidades
que sobrepasen las del promedio de sus com-
pañeros, para mejorar la autoestima.
3. Falta de equilibrio emocional con irritabilidad
fácil.
4. Poca tolerancia a la frustración.
ERRNVPHGLFRVRUJ
5. Tendencia a relacionarse afectivamente con
otros niños de estatura baja o con minusválidos.
6. Sensación de ineficiencia física.
Las características acentuadas requieren ya sea
de un programa de educación para los padres, de
tal manera que éstos apoyen positivamente el desa-
rrollo psicosocial del niño, o en su caso de valora-
ción y manejo psicológico especializado.
LECTURAS RECOMENDADAS
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nition of abnormal stature. Arch Dis Child 1983;58:535.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Retraso de crecimiento
intrauterino
Los recién nacidos con longitud o peso, o ambos,
menores a los esperados para su edad gestacional
(48 cm y 2 500 g en embarazos mayores de 38
semanas) requieren de estudio completo a la breve-
dad posible para determinar las causas del creci-
miento intrauterino inadecuado y desarrollar las
medidas terapéuticas necesarias encaminadas a la
recuperación extrauterina del crecimiento.
Hasta no demostrar lo contrario, debe consi-
derarse la posibilidad de que existan alteraciones
genéticas en el paciente mismo, ya que en estudios
al respecto se ha evidenciado que entre 5 y 27% de
pacientes con retraso de crecimiento intrauterino
también padecen síndromes dismorfológicos con o
Fig. 11-1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
11
sin representación en el análisis del cariotipo en
sangre periférica, en especial aquellos que pesan
menos de 2 kg al final de una gestación a término.
En ausencia de dismorfias es necesario tomar
en cuenta alteraciones maternas o placentarias o
ambas, que de manera aislada o en conjunto lesio-
naron el estado nutricio del feto y que constituyen
la causa de crecimiento intrauterino anormal hasta
en 25 a 30% de los casos (fig. 11-1).
Las infecciones congénitas producen alteracio-
nes orgánicas moderadas a graves en la mayoría de
los afectados, pero sólo se encuentran como factor
determinante en 1 a 3% del total de pacientes con
estatura o peso bajos al nacer.
131
132 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
La importancia de identificar la causa de la
alteración intrauterina del crecimiento radica en lo
siguiente:
1. La detección oportuna de un síndrome genéti-
co obliga a evaluar sus riesgos específicos para
disminuir la morbilidad y mortalidad; también
permite establecer un programa de rehabilita-
ción útil desde los primeros días de vida, así
como proporcionar consejo genético adecua-
do a los padres.
2. La identificación de una alteración nutricia in-
trauterina (ya sea de origen materno o placen-
tario) permite desarrollar medidas terapéuticas
adecuadas y específicas para facilitar la recu-
peración del crecimiento en las primeras ocho
semanas de vida extrauterina; de lo contrario,
es muy probable que el déficit persista durante
toda la vida y se alcance una estatura final
menor a la esperada en relación con las carac-
terísticas genéticas o por lo menos epigenéticas
del paciente.
3. Sin importar la causa del retraso de crecimien-
to intrauterino, los afectados integran 30% del
total de "muertes súbitas" en recién nacidos y
lactantes, aunque se calcula que 90 a 95% de
ellas pueden evitarse si se determinan los rie-
gos específicos para cada caso en particular.
4. El riesgo de hipocrecimiento fetal en hijos de
madre con antecedentes de retraso de creci-
miento intrauterino es 2.21; asimismo, aunque
la longitud de estos niños sea normal, la posibi-
lidad de peso bajo para la estatura es 2.96 mayor
que en hijos de madres sin este antecedente.
5. Los niños con retraso de crecimiento intraute-
rino, en especial cuando poseen peso menor al
esperado para la estatura, también padecen con
mucha mayor frecuencia diabetes mellitus e hi-
pertensión arterial en la etapa de adulto joven.
6. Las mujeres con peso bajo al nacer y antece-
dentes de obesidad en la infancia experimen-
tan la menarquía a menor edad con la conse-
cuente detención temprana del crecimiento.
7. La vinculación de peso bajo al nacer con perí-
metro abdominal menor al esperado para la es-
tatura y escasa ganancia de peso de la madre
durante la gestación mantiene una correlación
inversamente proporcional con valores séricos
elevados de colesterol de lipoproteínas de baja
densidad y mayor incidencia de alteraciones
coronarias. Esto también ocurre cuando se
combinan peso bajo al nacer y placenta grande.
El análisis de las relaciones entre peso, estatu-
ra y perímetro cefálico es útil para determinar la
ERRNVPHGLFRVRUJ
intensidad del daño prenatal- en la mayoría de los
pacientes, aunque no en todos permite realizar un
abordaje sindromático. Se considera que los pacien-
tes con peso bajo para la estatura sufrieron deten-
ción de crecimiento de primer grado y esto por lo
general significa nutrición inadecuada sólo en las
últimas semanas del embarazo. Aquellos pacientes
con talla baja y peso adecuado para ella deben con-
siderarse portadores de alteración de segundo gra-
do que casi siempre indica desnutrición intrauteri-
na de duración media o afección grave que poste-
riormente permitió una recuperación incompleta.
Finalmente, los pacientes con disminución en esta-
tura, peso y perímetro cefálico presentan afección
de tercer grado, que evidencia daño temprano, pro-
longado y grave.
Además de los aspectos anteriores, el abordaje
diagnóstico debe incluir la valoración de los perí-
metros torácico y abdominal y sus relaciones con
los parámetros mencionados. Esto implica la nece-
sidad de identificar al paciente de acuerdo con su
armonía corporal, por lo que se sugiere incluirlo
para su estudio inicial en dos grupos sindromáti-
cos: proporcionado o armónico y desproporciona-
do o disarmónico.
GRUPOS SINDROMATICOS DE ESTUDIO
Proporcionado o armónico
Este grupo incluye pacientes con longitud menor a
la esperada para la edad gestacional, peso adecua-
do para la estatura, y perímetros cefálico, torácico
y abdominal en armonía.
El crecimiento de estos pacientes representa,
hasta no demostrar lo contrario, el ajuste "fisioló-
gico" de un organismo sano con fines de supervi-
vencia en las mejores condiciones posibles, que se
realiza ante la combinación de:
1. Aporte insuficiente de nutrimentos, pero ba-
lanceado con respecto a la proporción entre car-
bohidratos y proteínas.
2. Flujo sanguíneo (uteroplacentario) normal du-
rante la gestación.
3. Oxigenación tisular adecuada.
El retraso de crecimiento proporcionado tam-
bién pudiera deberse a alteraciones genéticas en el
feto, sin que el aporte de nutrimentos (carbohidra-
tos, proteínas y oxígeno) o el flujo uterino sean
inadecuados.
En términos generales, es posible que la "nu-
trición fetal inadecuada" se produzca de manera
crónica y a partir del segundo trimestre de la gesta-
 Capítulo 11 • Retraso de crecimiento intrauterino
ción, aunque con duración variable, por lo que existe
una relación directamente proporcional entre el
déficit del crecimiento y la duración e intensidad
de la desnutrición.
Durante la etapa neonatal estos pacientes de-
ben considerarse con alto riesgo de morbilidad y
mortalidad frente a procesos que disminuyan la
oxigenación tisular y, por tanto, debe investigarse
la presencia de anemia, insuficiencia cardiaca, y
trastornos o enfermedades que dificulten o dismi-
nuyan la ventilación pulmonar. En particular es
importante informar a los padres de los riesgos que
se corren cuando se permite el exceso de ropa o
cobijas, así como de almohadas que originen obs-
trucción de vías respiratorias superiores.
La identificación de estos niños ("pequeños
pero normales") como portadores de una alteración
del crecimiento intrauterino con frecuencia es
inadecuada, y ello evita que se proporcionen las
medidas necesarias para facilitar el crecimiento de
recuperación. No es raro encontrar este anteceden-
te durante el estudio de pacientes con estatura baja
en edad preescolar o escolar; asimismo, en la lite-
ratura al respecto se menciona que hasta 35% de
ellos tiene talla baja a los cuatro años de edad.
Las indicaciones proporcionadas para facilitar
la recuperación del crecimiento en la etapa posna-
tal pueden incluir el mantenimiento de la alimenta-
ción "a libre demanda", siempre y cuando el pa-
ciente no esté limitado para expresar su necesidad
de alimentación ni los padres para percibirlas y
reconocerlas.
En términos generales, desde el tercer o cuarto
día de vida posnatal o cuando el peso de estos pa-
cientes es superior a 1 800 g también se adquiere
una capacidad adecuada para mantener la tempera-
tura corporal estable a temperaturas ambientales
habituales (homeotermia).
Desproporcionado o disarmónico
Cuando en estos casos se toma la estatura como
parámetro de comparación, el perímetro cefálico
tiende a estar conservado pero es posible que exis-
tan una o las dos situaciones siguientes:
1. Peso por debajo del esperado para la estatura,
ya sea normal o baja para la edad gestacional.
2. Perímetros torácico y abdominal menores a los
esperados para la estatura y la edad gestacio
nal, o incluso inferiores a los esperados para el
peso del paciente.
La somatometría de estos pacientes es el resul-
tado del ajuste "de sobrevivencia" de un feto que
ERRNVPHGLFRVRUJ
133
creció en las condiciones inadecuadas que se ca-
racterizan por:
1. Aporte bajo de nutrimentos, con frecuente des-
proporción entre las calorías totales y las pro-
teínas.
2. Flujo uteroplacentario insuficiente durante pe-
riodos breves pero probablemente repetidos,
que dieron lugar a exacerbaciones o agudiza
ciones en la disminución de calorías y proteínas.
3. Aporte de oxígeno inadecuado, ya sea debido a
disminución del flujo umbilical o a factores
maternos, por lo que ante condiciones de "hipo-
xemia" se realizó un ajuste circulatorio para pre-
servar la supervivencia y la función de los "ór-
ganos vitales" (sistema nervioso central, hígado,
corazón, ríñones), así como de la placenta.
En pacientes con perímetro cefálico inadecua-
do para la estatura debe investigarse la posibilidad
de afecciones cerebrales, entre las cuales son fre-
cuentes las infecciones congénitas (en particular el
síndrome de TORCH) y las malformaciones que
dañan el sistema nervioso central.
Los trastornos que durante el primer trimestre
de la gestación ocasionan un retraso de crecimien-
to intrauterino conducen por lo general al aborto;
en cambio aquellos que surgen desde el segundo
trimestre, y particularmente después de la semana
30 de la gestación, no anulan la posibilidad de so-
brevivencia intrauterina.
El binomio "desnutrición e hipoxemia fetales"
origina desproporción somatométrica al nacer de
acuerdo con su duración e intensidad. Por lo gene-
ral, primero se afecta el perímetro abdominal, des-
pués el peso y finalmente el perímetro torácico;
pero, luego del mejoramiento de las condiciones
intrauterinas, la recuperación se realiza en el si-
guiente orden: peso, perímetro torácico y períme-
tro abdominal. Entonces, el retraso de crecimiento
intrauterino, peso y perímetro abdominal inadecua-
dos para la estatura y perímetro torácico normal
reflejan en el recién nacido aporte insuficiente y
crónico sin recuperación intrauterina. Por su parte,
la combinación de perímetros torácico y abdomi-
nal bajos con peso menos afectado indica que las
condiciones fueron malas durante un periodo lar-
go, pero que luego mejoraron y permitieron una
recuperación parcial.
Los recién nacidos con proporciones disarmó-
nicas corren alto riesgo de episodios de hipotermia
e hipoglucemia, por lo cual entre otras cosas debe
recomendarse a los padres: vigilar periodos de ayu-
no no mayores de 3 a 4 horas; controlar la tempe-
ratura corporal, y mantener un ambiente térmico
134 Sección III • Talla baja por diversos trastornos

constante y cercano a los 32 a 34°C durante un lapso
de 7 a 21 días, ya sea mediante el uso de incubado-
ra o en su defecto de cobijas. En países en vías de
desarrollo, el contacto constante del niño con la
temperatura corporal de la madre ("madre cangu-
ro"), que en promedio es de 37°C, ha resuelto con
eficacia la imposibilidad de usar incubadoras por
tiempos prolongados, ya que el control térmico se
lleva a cabo hasta que el niño alcanza un peso cor-
poral superior a los 2 000 o 2 300 gramos.
En estos pacientes deben investigarse altera-
ciones gastrointestinales y hepáticas que impidan
una glucemia normal, así como trastornos que evi-
tan la expresión de las necesidades alimentarias del
paciente (daño neurológico, hipotiroidismo congé-
nito, enfermedades neuromusculares, etc.); también
debe educarse a los padres sobre las respuestas del
recién nacido o lactante a sus requerimientos nutri-
cios, así como sobre el tipo de alimentación y la
preparación de ésta.
Las características antropométricas disarmó-
nicas inducen con relativa frecuencia a considerar
de alto riesgo a los recién nacidos afectados, por
lo que las medidas que coadyuvan a la recupera-
ción se otorgan a una proporción elevada de ellos.
En consecuencia, hasta 80% de los pacientes han
iniciado la recuperación del crecimiento en las pri-
meras ocho semanas de vida extrauterina, y se
sitúan cerca o por arriba de las percentila 50 para
peso, estatura y perímetro cefálico a partir de los
seis meses de edad. En aquéllos sin tratamiento ade-
cuado o de recuperación incompleta es habitual
observar un patrón retrasado de crecimiento, con
estatura inferior a la esperada epigenéticamente,
velocidad de crecimiento normal y edad ósea re-
trasada.
VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO E IDENTIFICACIÓN
DE DESARROLLO FETAL INADECUADO
El retraso de crecimiento intrauterino depende
de la relación entre: causa, momento de inicio,
duración, gravedad e hipoxemia
En condiciones ideales se posibilita la vigilan-
cia del crecimiento intrauterino y, por tanto, la de-
tección de crecimiento fetal inadecuado puede rea-
lizarse mediante el uso transgestacional de uno o
varios de los siguientes parámetros que se señalan
en el cuadro 11-1. Tales parámetros deben evaluar-
se de manera prospectiva durante la gestación, al
menos en dos momentos distintos del embarazo, y
a partir de ello emitir el diagnóstico transgestacio-
nal de crecimiento fetal anómalo si ése fuera el caso;
de lo contrario, al nacer pueden existir serias limi-
taciones para determinar con precisión las causas
que interactuaron en el origen del retraso de creci-
miento intrauterino, así como el momento en que
se presentaron, su duración e intensidad y la posi-
bilidad de que haya ocurrido hipoxia relacionada o
la gravedad de ésta.
No obstante lo anterior, es necesario confirmar
o en su caso descartar la existencia de alteraciones
fetales mediante una exploración física acuciosa,
así como de alteraciones maternas y uteroplacen-
tarias, ya sea a través de un interrogatorio directo

Cuadro 11-1. Parámetros para evaluar el crecimiento fetal inadecuado

Parámetro Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo

Ultrasonográficos
Diámetro biparietal 90 93 100
Circunferencia abdominal 80 40
Longitud del fémur 87 95 97
Distancia vértice-cóccix 90 90 95
Volumen uterino 77 93 80
Peso fetal 90 80 95
Volumen de líquido amniótico 84 97 90
Flujo 90 90 97
Bioquímicos
Lactógeno placentario 22 18
3-metil-histidina 86 85 76
Oxitocinasa 88 87 78
beta-1 -glucoproteína 89 54
Fosfatidilglicerol 80 50
Clínicos
Fondo uterino 86 90 79

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 11· Retraso de crecimiento intrauterino
a la madre o incluso mediante el examen físico y
exámenes de laboratorio (biometría hemática, exa-
men general de orina, urocultivo, etc.) durante los
primeros días posparto. Asimismo, el médico que
atendió a la madre durante el embarazo o incluso el
que atendió el parto podrían informar en ese senti-
do sobre las condiciones generales de salud, la pre-
sencia de hipertensión arterial, edema, hipergluce-
mia e infecciones intercurrentes, y características
de la placenta y del útero.
Alteraciones maternas
Estas se deben a falta de aporte nutricio o a enfer-
medades maternas sistémicas, y otras más tienen
relación con el grosor del pliegue tricipital y la
estatura de la madre:
Falta de aporte nutricio. En la población mexi-
cana es común que la ingestión materna sea insufi-
ciente para las demandas de la gestación; las cau-
sas más frecuentes son:
1. Estado nutricio deficiente previo a la gestación,
ya sea debido a las características sociales,
económicas y culturales de la población de
origen de la madre, o bien de manera relacio-
nada a un periodo intergestacional menor a dos
años que impiden la recuperación nutricia ade
cuada.
2. Gestación relacionada con trabajo físico e in-
fecciones transgestacionales que aumentan las
demandas metabólicas del cuerpo materno y
en consecuencia limitan el aporte al producto.
3. Además de lo anterior, debe confirmarse o des
cartarse la existencia de anemia materna, entre
las cuales es frecuente la deficiencia de folatos
o hierro o ambos; sin embargo, también es
necesario considerar la anemia falciforme, la
talasemia, anemias autoinmunitarias, etc. Al
gunos estudios han demostrado que en altitu-
des mayores a 2 000 m sobre el nivel del mar,
la mujer embarazada debe tener concentración
de hemoglobina superior a 12 g/dl para com-
pensar la disminución del contenido ambien-
tal de oxígeno; sin este ajuste, el producto de
la gestación debe considerarse sometido a hi-
poxia crónica.
4. Alteraciones gastrointestinales maternas. Aun
que éstas ocurren por lo general desde etapas
previas a la gestación, es posible que pasen des-
apercibidas; por tanto, es conveniente interro-
gar específicamente sobre datos sugestivos de
colitis ulcerosa crónica inespecífica, enferme-
dad de Crohn, pancreatitis crónica y malabsor-
ción intestinal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
135
Enfermedades maternas sistémicas
1. Alteraciones cardiacas y pulmonares, así como
trastornos vasculares (vasculitis de cualquier
causa) que se vinculan o no con hipertensión
arterial sistémica crónica y preeclampsia antes
de la semana 37, y disminuciones del volumen
plasmático materno (diuréticos, diarrea, vómi-
to). Esto puede limitar el flujo sanguíneo apor-
tado a la placenta, la cual requiere de un con-
sumo "fijo" de 40 a 50% puesto que retiene un
porcentaje relativamente constante del aporte
que recibe a través del flujo uterino, sin impor-
tar los requerimientos fetales. De ese modo,
hasta no demostrar lo contrario debe pensarse
que existió aporte nutricio insuficiente para el
producto cuando se tiene evidencia transgesta-
cional de: hipertensión arterial (nefropatías,
vasculitis, etc.), insuficiencia cardiaca (cardio-
patías congénitas o adquiridas, que involucren
miocardio, pericardio o válvulas), obstrucción
crónica o intermitente de vías respiratorias
(asma, enfisema, neumonías, etc.).
2. Infecciones de vías urinarias y vaginales. Es
tas alteraciones pasan desapercibidas en un por-
centaje elevado de mujeres o bien sus manifes-
taciones se justifican de manera errónea por la
misma gestación (polaquiuria, tenesmo leve,
flujo vaginal constante); por ello es de particu-
lar importancia investigar mediante interroga-
torio si se diagnosticaron y trataron durante el
embarazo o realizar cultivos después del tér-
mino de la gestación para confirmar o descar-
tar su presencia según el caso.
3. La diabetes mellitus gestacional es frecuente
en la población mexicana de mujeres embara-
zadas y por lo general se inicia después de la
semana 12 de embarazo y cede, por lo menos
temporalmente, al término del mismo. Aunque
la mayoría de los hijos de estas mujeres pre-
sentan macrosomía, no debe olvidarse que la
combinación de la diabetes mellitus y la hiper
tensión arterial grave es capaz de conducir a
limitaciones en el crecimiento fetal; en conse
cuencia, el recién nacido puede tener peso y-
estaturas adecuados pese a la hiperglucemia
crónica materna (retraso de crecimiento intra-
uterino), o bien peso y perímetro abdominal
disminuidos en relación con la estatura.
4. Aunque se lleve a cabo un control glucémico
adecuado durante la gestación, los hijos de
mujeres con diabetes insulinodependiente que
se complica con nefropatía, neuropatía y vas-
culopatía con frecuencia padecen retraso de
crecimiento fetal.
136 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
5. El alcoholismo y la drogadicción materna, así
como la ingestión de algunos medicamentos,
pueden lesionar el crecimiento fetal. Esto es
más evidente cuando a la toxicomanía se agre-
ga disminución en la ingestión alimentaria. El
tabaquismo activo (madre fumadora) y pasivo
(madre no fumadora que convive con fumado-
res) origina detención del crecimiento, y en
particular disminución del perímetro cefálico
si la exposición es igual o superior a tres ciga-
rrillos al día. Cuando la exposición es superior
a 20 cigarrillos por día es frecuente encontrar
retraso de crecimiento intrauterino, por lo ge-
neral disarmónico y de intensidad de modera-
da a grave.
Sin importar su relación con malformacio-
nes, algunos medicamentos tienen efectos le-
sivos bien determinados sobre el crecimiento
fetal. Entre esos fármacos se encuentran: ami-
nopterina, anticoagulantes cumarínicos, anti-
depresores, antitiroideos, bloqueadores de los
canales de calcio, fenobarbital, difenilhidantoí-
nas, narcóticos, prednisona, trimetadiona y an-
tihipertensores no cardioselectivos.
Estudios realizados en mujeres gestantes han
permitido observar que el aporte de nutrimentos al
producto guarda una relación directamente propor-
cional a las modificaciones del grosor del pliegue
cutáneo tricipital, el cual en condiciones óptimas
debe aumentar progresivamente durante las prime-
ras 30 semanas de la gestación y a partir de enton-
ces disminuir.
Las relaciones entre el peso del producto al
nacer y las modificaciones en el grosor del pliegue
tricipital alrededor de la semana 12 y 38 se mues-
tran en el cuadro 11-2.
Lo anterior evidencia dos correlaciones:
1. A menor grosor del pliegue tricipital en las se-
manas 9 a 12 de la gestación corresponde
menor peso al nacimiento; esto se relaciona con
el estado nutricio de la madre previo al inicio
de la gestación, y corrobora lo señalado res-
pecto de la falta de aporte nutricio
2. Cuando la grasa subcutánea en la madre no
disminuye durante el tercer trimestre de la ges-
tación, el peso del producto es inferior a con-
secuencia de falta de aporte adecuado. Inde-
pendientemente de sus causas, esta situación
permite establecer una opción etiológica distin
ta: la madre puede ser "buena" o "mala" aporta-
dora de nutrimentos durante las semanas en que
la ganancia ponderal del producto es más rápi-
da, es decir, a partir de la semana 34 de la ges-
ERRNVPHGLFRVRUJ
tación. El mismo estudio evidencia que el in-
greso per capita es un factor relacionado, ya
que las familias de niños con peso menor a 2.9
kg tienen ingreso promedio de 57 dólares men-
suales (alrededor de 450 pesos mexicanos),
mientras que las de niños con peso superior a
3.2 kg mostraban un ingreso por persona de
213 dólares mensuales (alrededor de 1 700 pe-
sos mexicanos)
La estatura materna no parece ser una limitan-
te fundamental del crecimiento fetal; sin embargo,
se ha descrito que las mujeres con estatura inferior
a 155 cm tienen hijos con estatura menor a la espe-
rada sólo cuando el peso de éstos es mayor a 3.5
kg, aunque hasta la fecha se desconocen las razo-
nes de ello.
Alteraciones uteroplacentarias
Las restricciones moderadas o graves en la capaci-
dad del contenido intrauterino limitan en ese mis-
mo grado el incremento de estatura, pero en gene-
ral no afectan el peso y los perímetros del niño y
por ello éste tiende a ser proporcionado. Entre di-
chas restricciones se encuentran el útero bicorne,
el útero tabicado y la miomatosis intrauterina trans-
gestacional.
La insuficiencia istmicocervical se vincula por
lo general con crecimiento fetal inadecuado. Aun-
que en algunos casos se han demostrado que dicha
insuficiencia se debe a infecciones, también en
ausencia de éstas existe mayor riesgo de retraso de
crecimiento intrauterino, con frecuencia despropor-
cionado.
El principal órgano "nutricio" del producto es
la placenta, y por ello es evidente que su grado de
insuficiencia origina retraso de crecimiento intra-
uterino directamente proporcional. En especial debe
confirmarse o en su caso descartarse la existencia
de abruptio placentae, infecciones, infartos o cal-
 Capítulo 11 • Retraso de crecimiento intrauterino
cificaciones sugestivas de infartos, tumores heman-
giomatosos de la placenta o de la cavidad pélvica e
inserción anómala del cordón umbilical; asimismo,
es necesario determinar el tamaño y peso de la pla-
centa en relación con la edad gestacional.
El tamaño de la placenta es directamente pro-
porcional a la ingestión proteínica durante la gesta-
ción, pero inversamente proporcional a la ingestión
de carbohidratos cuando existe desequilibrio entre
calorías y proteínas ingeridas.
Alteraciones fetales
Cualquier malformación, ya sea de origen genético
o congénita, es capaz de limitar el crecimiento in-
trauterino del producto, con excepción de persis-
tencia del conducto arterioso, arteria umbilical úni-
ca, luxación congénita de cadera y criptorquidia.
Así entonces, es fundamental realizar una explora-
ción ñsica minuciosa con búsqueda intencionada
de dismorfias en todo paciente que al nacer eviden-
cie retraso de crecimiento intrauterino.
Es de particular importancia señalar que en
promedio las pacientes con síndrome de Turner tie-
nen peso de 84% con respecto al ideal para la edad
gestacional, y los pacientes con trisomías 13, 18 y
21 sólo alcanzan, en término medio, 80% del peso
ideal. El síndrome de Down, las monosomías y las
deleciones, también se relacionan con peso bajo para
la estatura.
Entre los síndromes genéticos que se asocian
con talla baja y casi siempre con peso bajo para la
estatura al nacer se encuentran los de: De Lange,
Mulibrey, Dubowitz, Bloom, Seckel, Williams,
Noonan, Aárskog, Rubinstein-Taybi, Silver-Russell,
Sanctis-Cacchione, Johanson-Blizzard, Hallerman-
Streif, Opitz, Smith-Lemli-Opitz, Robinow, Opitz-
Frías, Rothmund-Thomson, Werner y Cockayne.
Las alteraciones congénitas que se vinculan con
mayor detención del crecimiento son: gastrosquisis,
atresia de duodeno, agenesia de páncreas, onfalo-
cele, cardiopatías congénitas complejas y malfor-
maciones renales graves.
Las displasias óseas en su gran mayoría oca-
sionan talla baja neonatal. Esto se detecta con ma-
yor facilidad cuando además de la somatometría
propuesta se determina la relación de segmentos
(superior e inferior y brazada-estatura). Algunas
displasias, como la osteogénesis imperfecta, la
acondroplasia y la displasia tanatofórica son muy
evidentes al momento del nacimiento; pero otras
como las displasias espondiloepifisarias pueden
pasar desapercibidas en esta etapa de la vida.
Las infecciones fetales, la mayoría congénita,
limitan el crecimiento del feto; por tanto, en la
ERRNVPHGLFRVRUJ
137
madre y en el producto deben investigarse aquéllas
más frecuentes en la población. En el medio nacio-
nal es necesario evaluar y en su caso descartar la
afección por paludismo, toxoplasmosis, rubéola,
citomegalovirus, herpes, síñlis, varicela-zoster,
parotiditis, hepatitis A y poliovirus. Aunque en la
actualidad se conoce poco sobre el efecto del sín-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en
el crecimiento fetal, debe investigarse por fuerza
en presencia de retraso de crecimiento intrauterino.
Los embarazos múltiples cursan invariablemen-
te con retraso de crecimiento intrauterino. En el caso
de los gemelos, por lo general uno maniñesta ar-
monía en las proporciones corporales (casi siem-
pre el de mayor estatura y peso) y otro muestra
disarmonía. En embarazos con tres o más produc-
tos, el crecimiento intrauterino es inversamente
proporcional al número de productos gestados y
la mayoría de los fetos tienen retraso de tipo des-
proporcionado. Además, existe la posibilidad de que
ocurra "transfusión feto a feto", en cuyo caso el
"donador" crece con parámetros disarmónicos mien-
tras que el "aceptor" es por lo general armónico.
La capacidad de nutrición de la placenta de-
pende de su edad. Por ello, en embarazos mayores
de 42 semanas de duración se presenta siempre
retraso de crecimiento intrauterino; cuando el em-
barazo termina entre la semana 40 y 42, el produc-
to es por lo general proporcionado, pero después
de este momento existe una relación inversamente
proporcional entre la duración del embarazo y el
peso y perímetro abdominal del producto.
Aunque la evaluación prospectiva se dificulta
en la primera gestación, es sabido que el primer
hijo de una madre muestra estatura y perímetro
cefálico limitados en 2 a 3% y peso menor hasta en
10% en relación con el embarazo dos y los subse-
cuentes. Por tanto, todo producto de la gestación
dos o posterior que tenga características somato-
métricas inferiores a las observadas en la primera
debe considerarse portador de retraso de crecimien-
to intrauterino, sin importar que sus parámetros se
mantengan dentro de los límites "habituales" para
los recién nacidos sanos. Esta consideración es en
especial importante en mujeres multíparas cuyo
intervalo intergestacional ha sido persistentemente
menor a dos años, de tal manera que sus productos
muestran peso y estatura progresivamente menores
conforme avanza el número de embarazos.
RECUPERACIÓN DEL RETRASO
DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Los recién nacidos con retraso de crecimiento in-
trauterino son aptos para recibir medidas que per-
138 Sección III • Talla baja por diversos trastornos

mitán la recuperación extrauterina del déficit de A lo anterior debe agregarse que durante los
crecimiento transgestacional, con excepción de primeros seis meses de vida extrauterina los varones
aquellos que padezcan trastornos genético. Esto se ubicados en la percentila 50 muestran incrementos
fundamenta en que el control del crecimiento man- 3 a 6% mayores que las mujeres. Esto también es
tiene sus características fetales por lo menos hasta válido para pacientes premaduros, de acuerdo con
6 a 12 meses de vida extrauterina. estudios prospectivos realizados en éstos.
El crecimiento en estos pacientes está regula- Los incrementos de peso en individuos naci-
do por la relación insulina y factor de crecimiento dos luego de 28 semanas de gestación, y que no
tipo insulina-1 y no por la relación hormona de cre- presentaron complicaciones son los siguientes:
cimiento y dicho factor; asimismo, la secreción de
28 34 40
insulina mantiene correlación directa con la canti- Grupo semanas semanas semanas
dad de calorías y de glucosa aportada a través de la 1 (percentila 3) 700 g 1400 g 2 100 g
alimentación. 2 (percentila 50) 1 100 g 2 200 g 3 300 g
Es importante señalar que en los niños con 3 (percentila 90) 1500 g 3 000 g 4 500 g
retraso de crecimiento intrauterino el crecimiento
lineal esperado depende por completo de la masa Cada paciente requiere de evaluación específi-
previa: a mayor peso corresponde mayor acelera- ca para adaptar las indicaciones terapéuticas a sus
ción en la velocidad de recuperación y, por tanto, necesidades, sin embargo, vale la pena señalar al-
el tiempo en que se alcanza la percentila 50 para la gunas medidas recomendadas:
población se reduce. Así entonces, se sabe que los
recién nacidos con parámetros somatométricos al- 1. El aporte nutricio debe contener las proporcio-
rededor de la percentila 50 también aumentan 1.1 nes de calorías y proteínas que requiere un feto
kg de peso cada seis semanas; los que se encuen- de 34 a 36 semanas de gestación. Cuando el
tran en la percentila 25 crecen 9.1% más despacio, producto es además premaduro, hay que con-
y quienes se ubican en la percentila 10 aumentan siderar los requerimientos necesarios de acuer-
su peso sólo 900 g cada seis semanas, lo cual repre- do con la semana de gestación en que se termi-
senta un crecimiento 18.2% menor (fig. 11-2). nó el embarazo.

Fig. 11-2. Diferencias en la recuperación del retraso de crecimiento intrauterino de acuerdo con el peso al momento de nacer.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 11· Retraso de crecimiento intrauterino
2. Al prepararse la alimentación debe tomarse en
cuenta la cantidad de agua así como la concen-
tración u osmolaridad necesarias, de acuerdo
con el peso y estatura equivalentes para la edad
gestacional calculada.
3. La administración de alimentos tiene que rea-
lizarse conforme a la capacidad de succión y
deglución del paciente, para evitar que éste
efectúe un esfuerzo que consuma calorías en
exceso. Entonces es necesario elegir el méto-
do más adecuado entre biberón, alimentador y
alimentación a través de sonda nasogástrica.
4. La periodicidad de la alimentación depende en
buena parte de la proporcionalidad corporal.
En ese sentido, los pacientes armónicos pue-
den recibir alimentación a "libre demanda",
siempre y cuando los periodos interalimentarios
no excedan de seis horas; en cambio, los disar-
mónicos deben abstenerse de ayunos mayores
a 3 o 4 horas.
5. Es indispensable mantener estable la tempera
tura corporal del paciente para evitar que el me
tabolismo basal utilice 50% del aporte calóri
co. Por ello, se recomienda considerar la posi
bilidad de usar incubadora a temperatura de 32
a 34°C, lo cual disminuye de manera ostensi
ble el gasto calórico del paciente con fines de
termogénesis y en consecuencia permite utili
zar la diferencia de calorías en el proceso de
crecimiento. Si lo anterior no es posible, se
sugiere recurrir a la técnica de "madre cangu
ro" que consiste en mantener al paciente en
contacto permanente con la piel del tronco de
la madre, lo cual le aporta en promedio 37°C
de temperatura. En condiciones ideales, el pa
ciente tiene que permanecer desnudo o sólo con
pañal, mientras la ropa o cobijas lo rodean a él
junto a su madre.
Cuando el paciente es capaz de mantener
su temperatura corporal en condiciones basa-
Íes y también pesa más de 2 kg puede valorar-
se la conveniencia de cubrirlo sólo con ropa y
cobijas suficientes; en este caso se requiere
evitar la sudación en exceso que facilita la
pérdida de calor del cuerpo hacia el ambiente
6. Es esencial asegurarse que la concentración de
hemoglobina del paciente sea adecuada, y que
no existan infecciones intercurrentes capaces
de limitar el crecimiento.
La recuperación del retraso de crecimiento
intrauterino es una medida terapéutica imprescin-
dible, ya que los afectados pueden tener complica-
ciones y mayor morbilidad general entre menor sea
la edad gestacional y más bajo el peso al nacer,
ERRNVPHGLFRVRUJ
139
aunque no corren riesgo de generar hiperbilirrubi-
nemia. Algunas consecuencias observadas en pa-
cientes que no recuperaron el crecimiento son las
siguientes:
1. Aumento en la incidencia de diabetes mellitus
no insulinodependiente e hipertensión arterial,
con riesgo elevado de sufrir aterosclerosis pre-
matura en la etapa de adulto joven. Aunque se
desconoce la relación causa y efecto, a los seis
meses de edad posnatal se ha encontrado co-
relación directa entre la capacidad de produc-
ción de insulina y la recuperación del creci-
miento.
2. Las mujeres que padecieron retraso de creci-
miento intrauterino durante los dos primeros
trimestres de la gestación conciben hijos con
retraso de crecimiento intrauterino moderado
a grave en 90% de los casos; en cambio, sólo
15% de aquellas que sufrieron hipocrecimien-
to intrauterino durante el tercer trimestre de su
gestación tienen hijos con esa característica.
3. A los cuatro años de edad es posible observar
perímetro cefálico menor al esperado para la
estatura, el cual se acompaña de disfunción ce-
rebelosa moderada y disfunción cognoscitiva
leve en intensidad directamente proporcional
al peso observado al nacer.
4. A los ocho años de edad, sólo ha sobrevivido
30% de los pacientes con peso menor de 1 kg
al nacer. De ellos, sólo 50% presenta un de-
sempeño escolar adecuado (21% tiene retraso
psicomotriz leve; 21%, moderado, y 8% gra-
ve), y 48% manifiesta alteraciones visuales o
visoperceptuales.
La recuperación del crecimiento durante los
seis primeros meses de vida extrauterina al parecer
conduce a crecimiento adecuado en las etapas pre-
escolar y escolar; sin embargo, algunos estudios han
demostrado que hasta 37.5% de los pacientes de-
sarrollan grados variables de disfunción en la neu-
rosecreción de hormona de crecimiento.
Los pacientes que no lograron recuperar la
deficiencia intrauterina del crecimiento, sobre todo
quienes poseen proporciones armónicas, adoptan
un patrón intrínseco de crecimiento (estatura baja,
edad ósea acorde con la cronológica y velocidad de
crecimiento normal) que ocasiona estatura menor
a la esperada de acuerdo con las características
epigenéticas de sus ascendientes: varones 7.5 cm
por debajo de lo esperado, y mujeres 9.6 cm infe-
rior a la media familiar. Sin embargo, a menor peso
y estatura al nacer corresponde menor estatura
final.
140 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
El peso y la talla al nacer correspondientes a
menos de dos desviaciones estándar por debajo de
la media poblacional supone en ambos sexos una
estatura final ubicada 0.4 desviaciones estándar por
debajo del promedio. La estatura al nacer corres-
pondiente a más de dos desviaciones estándar por
debajo del promedio implica estatura final situada
0.9 desviaciones estándar inferiores; si además el
peso muestra ese mismo esquema gráfico, la esta-
tura final se coloca 1.2 desviaciones estándar abajo
de la media familiar.
El tratamiento de estos pacientes por medio de
hormona de crecimiento humana biosintética es aún
controvertido. La administración de esta hormona
durante el primer año de la vida, a dosis de 0.3 a
0.7 U/kg/semana, aumenta en 2 a 4 cm la velocidad
de crecimiento lograda durante este periodo; pero
algunos pacientes muestran aceleración despropor-
cionada de la edad ósea y esto hace pensar que su
estatura final no mejorará. Otros estudios han de-
mostrado que las dosis superiores de esta hormona
(1.4 U/kg/semana) aumentan la estatura hasta en
13.8 a 18.7 cm durante los dos primeros años de
tratamiento; por ello, aunque la edad ósea se ade-
lante, la estatura obtenida es equivalente a la pérdi-
da del crecimiento intrauterino y en consecuencia
la estatura final se sitúa dentro de los límites espe-
rados para las características epigenéticas de los
pacientes o incluso por encima de ellos. Sin embar-
go, hasta en 50% de estos pacientes se ha encontra-
do duplicación en las concentraciones séricas de
insulina, y aunque a corto plazo esto no altera la
regulación del metabolismo de carbohidratos sí abre
la posibilidad de desarrollo de diabetes mellitus en
la edad adulta en una proporción mayor de la espe-
rada para la población general.
El niño sin "crecimiento de recuperación" a
pesar de haber implementado todas las medidas
terapéuticas necesarias (con excepción del uso de
hormona de crecimiento) debe considerarse bajo
sospecha de alteraciones genéticas y reexaminarse
en busca de dismorfias, considerando lo siguiente:
1. Sólo 1% de los pacientes con alteraciones ge-
néticas no presenta dismorfias, sin importar la
armonía o disarmonía de sus proporciones
corporales.
2. De los pacientes armónicos, 17% padece alte-
raciones genéticas que se acompañan de dis
morfias.
3. De los sujetos disarmónicos al nacer, 66% tie-
ne un síndrome genético caracterizado por dis-
morfias múltiples.
Los recién nacidos que no muestren crecimien-
to extrauterino normal, y en particular aquéllos con
ERRNVPHGLFRVRUJ
retraso de crecimiento intrauterino no recuperado,
deben estudiarse y valorarse en busca de una o más
de las siguientes causas:
1. Alimentación insuficiente
A. Preparación insuficiente de la fórmula, ya
sea en cantidad o en calidad.
B. Desconocimiento de la madre respecto de
las características de los hábitos alimenta
rios del paciente.
C. Alteraciones en la relación madre e hijo,
ya sea desde el punto de vista psicológico
o bien porque la madre se separa del niño
desde el primer mes de vida, con frecuencia
para incorporarse a actividades laborales.
D. Deprivación económica que dificulta la ad-
quisición de nutrimentos adecuados para
el paciente.
E. Limitaciones perceptuales en la madre, ya
sea por desconocimiento de las manifesta
ciones de demanda del paciente, o bien por
presentar retraso psicomotriz leve, hipoacu-
sia o anacusia, incapacidad para el despla
zamiento (fracturas, alteraciones musculos-
queléticas, etc.).
2. Dificultades para la alimentación
A. Anormalidades congénitas de nariz, boca
o mandíbula, entre ellas atresia de coanas,
micrognatia grave, glosoptosis, labio lepo
rino y paladar hendido.
B. Anormalidades congénitas del tracto gas
trointestinal superior, del tipo de atresia
esofágica, fistula traqueoesofágica, hernia
diafragmática, estenosis pilórica, etcétera.
C. Alteraciones cardiacas congénitas y disnea
de origen respiratorio.
3. Alteraciones para la absorción de nutrimentos
A. Deficiencia de disacaridasas o malabsor-
ción de monosacáridos.
B. Alergia a las proteínas de la leche de vaca.
C. Fibrosis quística del páncreas.
D. Enfermedad celiaca.
E. Inmunodeficiencias congénitas.
F. Enfermedad de Hirschsprung.
G. Acrodermatitis enteropática.
H. Atresia o hipoplasia de vías biliares.
I. Antecedentes de enfermedad isquémica in-
testinal, estados posteriores a la corrección
quirúrgica de gastrosquisis, onfalocele, vól-
vulos, resección intestinal, etcétera.
J. Desnutrición proteínica y calórica.
4. Incremento del metabolismo
A. Infecciones crónicas.
B. Hipertiroidismo neonatal.
C. Fístula arteriovenosa.
 Capítulo 11 • Retraso de crecimiento intrauterino
5. Menor utilización de nutrimentos
A. Infección intrauterina o cromosomopatías.
B. Retraso mental o trastornos metabólicos,
en especial enfermedades por atesoramien
to como glucogenosis, galactosemia, lipi-
dosis y esfingolipidosis.
C. Alteraciones en el metabolismo de los ami-
noácidos, en especial aquellas que evolu-
cionan con hiperamonemia.
D. Hipoxemia, ya sea por anemia, enferme-
dad pulmonar o cardiopatías.
E. Hipotiroidismo congénito.
6. Alteraciones neurológicas. Estas pueden im-
pedir la adecuada expresión del paciente enca-
minada a satisfacer sus demandas nutricias;
además suelen coexistir con alteraciones nu-
tricias y de ese modo incrementan el riesgo de
malnutrición. Algunas de ellas son:
A. Inmadurez que ocasiona disminución en los
reflejos de succión y deglución.
B. Alteraciones en el mecanismo de la deglu
ción.
C. Hipotonía generalizada, debido a miaste-
nia grave, síndrome de Werdnig-Hoffman
o incluso a hipotonía congénita.
D. Daño a sistema nervioso central por hipoxia
o kernicterus.
E. Hemorragia intracraneana o hematoma
subdural.
F. Retraso mental de cualquier causa.
Todos los pacientes con retraso de crecimiento
intrauterino por causas distintas a alteraciones ge-
néticas deben lograr la recuperación luego de que
se les aplican las medidas terapéuticas necesarias y
se previene la presencia de situaciones limitantes
del crecimiento posnatal.
No obstante lo anterior, incluso en pacientes
con trastornos genéticos, la identificación tempra-
na de riesgos específicos para su trastorno permite
establecer conductas adecuadas tanto preventivas
como de rehabilitación. Estos niños, pueden tener
relacionados factores maternos y uterinos capaces
de limitar el crecimiento; en este caso, el crecimien-
to de recuperación alcanza lo esperado como "nor-
mal" para su padecimiento de base.
En conclusión, el retraso de crecimiento intra-
uterino debe considerarse:
Un acontecimiento transitorio de limitación del
crecimiento fetal, que en la mayoría de los
casos puede someterse a tratamiento de tal
manera que se logre recuperación extraute-
rina total
ERRNVPHGLFRVRUJ
141
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El crecimiento en función de la estatura del indivi-
duo representa el incremento de longitud del siste-
ma esquelético, por lo que en condiciones fisioló-
gicas se asume que un individuo con progresión
normal de estatura se encuentra sin anormalidad
alguna.
El diagnóstico inicial de la estatura baja desde
el inicio debe diferenciar entre una alteración in-
trínseca del hueso o la existencia de una o más
anomalías que impiden crecer a un hueso por lo
demás sano.
Las enfermedades esqueléticas primarias agru-
pan gran número de trastornos denominados dis-
plasias óseas que tienen un factor etiopatogénico
común: la alteración congénita o hereditaria del
tejido conjuntivo que lesiona la síntesis o confor-
mación de la matriz ósea y se expresa como anor-
malidades en el tamaño, la forma y la remodela-
ción del cartílago y de los huesos que conforman al
cráneo, tronco o extremidades.
En la actualidad se reconocen más de 80 dis-
plasias óseas. La clasificación se ha unificado, pero
la nomenclatura todavía es muy variada porque
aunque la mayoría de las denominaciones se basan
en la parte del esqueleto más afectada, la descrip-
ción desde el punto de vista clínico puede realizar-
se de acuerdo con los resultados radiográficos e
incluso con base en los hallazgos histopatológicos.
Así por ejemplo, cuando la afección involucra a la
columna vertebral, sin importar la región vertebral
anormal, se utiliza el término "espóndilo" entre múl-
tiples posibilidades denominativas que impiden infe-
rir la etiología específica y que no son excluyentes
entre sí; en cambio, la afección en los huesos largos
se describe de acuerdo con la zona radiográfica más
alterada, que puede ser la diáfisis, metáfisis o epí-
fisis. Otras denominaciones se basan en el subseg-
mento de las extremidades que clínicamente se en-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
12
Displasias óseas
cuentra más acortado; se nombra "rizomélica" cuan-
do es proximal, "mesomélica" si es medio y "acro-
mélica" en afecciones distales. En algunas ocasio-
nes se le agrega el prefijo tanato- a la enfermedad
que se relaciona con índice alto de mortalidad.
En este capítulo se describen las característi-
cas generales del grupo conocido en la actualidad
como osteocondrodisplasias, aunque no se aborda
el tema de las disostosis (malformaciones óseas
individuales, ya sea aisladas o en combinación, entre
ellas la craneosinostosis y el síndrome de Klippel-
Feil), las alteraciones metabólicas primarias que
repercuten directamente en el hueso (mucopolisa-
caridosis y otras) y las osteólisis.
Si bien no todas las displasias óseas originan
estatura baja o desproporción corporal flagrante,
es esencial establecer la sospecha diagnóstica en
todo paciente que evidencie estatura baja despro-
porcionada durante la realización de una somato-
metría completa y minuciosa que incluya como
mínimo:
1. Estatura de pie o en decúbito, o ambas.
2. Estatura sentado.
3. Longitud de segmentos superior e inferior.
4. Relación de segmentos superior e inferior.
5. Longitud de la brazada y relación brazada-es
tatura.
6. Perímetro cefálico y en algunos casos períme
tro torácico.
El diagnóstico definitivo se establece en la
mayoría de los pacientes de acuerdo con las carac-
terísticas radiográficas, y en condiciones ideales es
necesario integrar un equipo multidisciplinario para
el análisis particular de cada caso; pero para facili-
tar el estudio es importante tomar en cuenta las si-
guientes consideraciones:
143
144 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
1. Posibilidad de afección de otros familiares, que
se confirma o descarta mediante el análisis de
la estatura de éstos y su correlación con la es-
tatura final esperada de los padres, tíos y abue-
los de acuerdo con las características fenotípi-
cas de la familia. Los parientes con sospecha
de alteración del crecimiento deben ser entre-
vistados y sometidos a medición en busca de
estatura baja y desproporción corporal; tam-
bién es necesario someterlos a estudios radio
gráficos completos.
El análisis de familiares afectados y de la
existencia o ausencia de consanguinidad per-
mite determinar el tipo de transmisión heredi-
taria de la displasia, y después proporcionar
consejo genético a cada individuo y a su fami-
lia. Para fines de estudio, en este capítulo se
señala el tipo de transmisión mendeliana que
se ha encontrado en gran número de pacientes;
pero es conveniente tomar en cuenta la posibi-
lidad de que ocurran casos esporádicos para
cada una de las osteodisplasias, los cuales en
proporción pueden representar incluso mayo-
ría en comparación con los que se heredan por
patrón mendeliano.
2. Algunas displasias (entre ellas, acondroplasia,
acondrogénesis, displasia espondiloepifisaria
congénita, condrodisplasia punctata, etc.) se
acompañan de alteración prenatal del creci-
miento de manera que es posible identificarlas
desde la etapa neonatal, mientras que otras se
diagnostican con frecuencia después de los dos
años de edad (displasia epifisaria múltiple, dis-
plasia espondilometafisaria, seudoacondropla-
sia, hipocondroplasia, etc.).
Por otro lado, el grado de afectación del
crecimiento varía de un padecimiento a otro (e
incluso entre individuos con una misma etio-
logía). Por ejemplo, en términos generales,
aquellos pacientes con hipocondroplasia o con
displasia epifisaria múltiple desarrollan una es-
tatura cercana a la considerada habitual para la
población sana (-1.5 a -3 desviaciones están-
dar por debajo de la media), que en países sin
desarrollo de tecnología obliga a realizar un
diagnóstico diferencial y complementario con
problemas nutricios. Las displasias con altera-
ción en las metáfisis casi siempre evolucionan
con mayor limitación del crecimiento; pero el
hipocrecimiento más acentuado se observa en
aquellos que sufren afección grave y principal
del cartílago de crecimiento (acondroplasia,
acondrogénesis, etc.).
3. Es importante determinar si existe alteración
respiratoria debida a disminución de la capaci-
ERRNVPHGLFRVRUJ
dad torácica por afección en costillas, ya que
en la mayoría de estos pacientes la enferme-
dad puede ser letal en los primeros días o me-
ses de la vida. También es indispensable inves-
tigar la existencia de inestabilidad atlantoaxil,
debido a que un traumatismo leve a moderado
o incluso el simple intento de intubación tra-
queal puede provocar lesión o sección medu-
lar. Deben evaluarse a este respecto todos los
pacientes con sospecha de displasias epifisa-
rias, seudoacondroplasia, displasia espondilo-
metafisaria, hipoplasia cartílago-pelo, síndro-
me de Kniest, displasia metatrófica y displasia
frontometafisaria.
4. Ante una estatura disarmónica relacionada con
genu varum es imprescindible estudiar al
paciente en busca de acondroplasia, hipocon
droplasia, displasias metafisarias e hipoplasia
cartílago-pelo. La estatura disarmónica relacio-
nada con genu valgum es más frecuente en dis-
plasias que afectan a la columna y particular
mente en las espondiloepifisarias, por lo que
éstas deben investigarse.
5. Aunque en la mayoría de los pacientes la alte-
ración esquelética no modifica la resistencia
ósea y por ello no se relaciona con predisposi-
ción a fracturas, el desarrollo presente o pasa-
do de éstas debe hacer sospechar osteogénesis
imperfecta, osteopetrosis o picnodisostosis.
6. Las displasias que afectan las epífisis o las me-
táfisis pueden originar retardo en la aparición
radiográfica de los núcleos de crecimiento so-
bre todo en los huesos largos, por lo que algu-
nos de estos pacientes presentan edad ósea
retrasada.
7. La mayoría de los pacientes con displasias
óseas poseen desarrollo intelectual normal;
pero el efecto emocional y psicosocial debido
a la estatura muy baja y fenotipo distinto al del
resto de la población con frecuencia se con-
vierte en factor de alto riesgo para la falta de
integración sociocultural.
8. En la actualidad, estudios de biología y gené-
tica molecular han demostrado la existencia de
alteraciones comunes para padecimientos que
inicialmente no se consideraban emparenta-
dos. Un ejemplo de lo anterior es el análisis de
los receptores para el factor de crecimiento
de los fibroblastos. En la caracterización de las
mutaciones génicas para al menos tres tipos de
receptores se ha probado que la alteración
de un locus distinto dentro del mismo gen pro-
duce fenotipos distintos. De ese modo, los pa-
cientes con síndromes de Pfeiffer, Crouzon y
Apert padecen alteraciones en el receptor tipo

dos, en localizaciones muy cercanas pero es-
pecíficas para cada uno de ellos, y que afecta
el dominio transmembrana del receptor; en
cambio, los trastornos independientes unos de
otros, para un locus del gen que codifica para
el dominio transmembrana del receptor tipo
tres, se observan en pacientes con acondropla-
sia, hipocondroplasia y displasia tanatofórica
(fig. 12-1).
El estudio de los pacientes con sospecha de
displasia ósea requiere de un equipo multidiscipli-
nario, por lo que resulta impráctico señalar todas
las características de cada una de las osteocondro-
displasias. En consecuencia, sólo se describen aque-
llos trastornos que se consideran más frecuentes en
la población nacional de acuerdo con la estadística
de la Clínica Multidisciplinaria para el Estudio de
las Displasias Oseas del Instituto Nacional de Pe-
diatría (cuadro 12-1).
El cuadro clínico puede variar de un paciente
a otro, tanto en la expresión clínica clásicamente
descrita como en su intensidad; por ello, aunque
los algoritmos de diagnóstico disponibles sean úti-
les durante el abordaje general, es esencial valorar
a cada paciente de acuerdo con sus características
Fig. 12-1. Alteraciones génicas en algunas displasias óseas. A. Mutaciones en el gen de la colágena tipo 2 (cadena alfa-1),
que codifica para el dominio de triple hélice de la colágena, y sus relaciones con distintas displasias óseas. B. Alteraciones en
el gen del receptor tipo 2 para el factor de crecimiento de los fibroblastos y las displasias óseas resultantes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 12 • Displasias óseas 145
individuales antes de establecer el diagnóstico de-
finitivo.
Todas las displasias óseas afectan al crecimien-
to esquelético desde la vida intrauterina, pero des-
de el punto de vista clínico por lo general se divi-
den en aquellas que suelen diagnosticarse desde el
nacimiento y las que con frecuencia se identifican
en pacientes mayores de dos años de edad.
DISPLASIAS IDENTIFICARLES
DESDE EL NACIMIENTO
En términos generales todas las displasias identifi-
cables desde el nacimiento evolucionan con una
longitud menor a 48 cm al nacer y desproporción
en la relación de segmentos superior e inferior. Para
fines de estudio, éstas se dividen en las relaciona-
das con mortalidad temprana y las relacionadas con
talla baja neonatal.
La mayoría de las displasias relacionadas con
mortalidad temprana se caracteriza por tronco es-
trecho que dificulta la ventilación pulmonar y esta-
tura muy baja. Durante el diagnóstico diferencial
de estos trastornos deben considerarse los siguien-
tes aspectos:
146 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Cuadro 12-1. Frecuencia de displasias óseas
de acuerdo con estadísticas de la Clínica
Multidisciplinaria para el Estudio de las Displasias
Oseas del Instituto Nacional de Pediatría
Displasia ósea Frecuencia (%)
Acondroplasia 34.5
Hipocondroplasia 16.5
Displasia epifisaria múltiple 16.5
Displasia espondiloepifisaria congénita 5.5
Síndrome de Kniest 3.7
Displasia metafísaria tipo Schmid 3.7
Displasia metafísaria tipo McKusick 3.7
Otras displasias metafisarias 3.7
Displasia espondiloepifisaria tardía 3.7
Síndrome de Larsen 1.9
Displasia espondilometafisaria 1.9
Displasia metatrófica 1.9
1. El paciente con longitud menor de 30 cm en el
momento del nacimiento puede padecer acon-
drogénesis.
2. La estatura neonatal cercana a 40 cm implica
la necesidad de analizar la forma del cráneo.
La probabilidad de encontrar displasia tanato-
fórica aumenta cuando el cráneo es anormal y
con frecuencia en forma de trébol; asimismo,
es posible que los pacientes con hipotonía gra-
ve aun con cráneo normal tengan displasia
campomélica y, en ausencia de hipotonía, el
cuadro clínico puede mostrar displasia toráci-
ca asfixiante.
3. En un paciente con cataratas, la estatura neo
natal cercana a 48 cm debe inducir a pensar
como primera posibilidad en la condrodispla-
sia punctata rizomélica.
A continuación se presentan las principales
características de las displasias relacionadas con
mortalidad temprana, entre las que se encuentran:
acondrogénesis, displasia tanatofórica, displasia
campomélica, displasia torácica asfixiante y con-
drodisplasia punctata rizomélica.
Acondrogénesis
Brazos y piernas tienden a ser muy cortos, con es-
tatura promedio al nacer de 25 a 30 cm; también se
observa macrocefalia y cuello corto.
Los estudios radiográficos evidencian falta casi
total de osificación del esqueleto axil y del pubis,
con presencia de hueso membranoso dentro del cual
ERRNVPHGLFRVRUJ
pueden haber islotes óseos múltiples. Los huesos
tubulares son cortos y con frecuencia se identifican
fracturas costales.
Se transmite con patrón autosómico recesivo.
Displasia tanatofórica
Brazos y piernas muy cortos, macrocefalia con crá-
neo anormal, con frecuencia en forma de trébol. La
talla media es de 40 cm en el momento del naci-
miento.
El estudio radiográfico muestra costillas cor-
tas, platispondilia y pelvis pequeña y ancha.
Durante la gestación con frecuencia se identi-
fica polihidramnios.
La mayoría de los casos se presentan de mane-
ra esporádica.
Displasia campomélica
La cara tiende a ser plana, y existe micrognatia e
implantación baja de los pabellones auriculares. La
estatura media al nacer es de 42 cm; las piernas
muestran incurvamiento anterior.
De manera muy característica, los pacientes
sufren hipotonía muscular muy grave que origina
capacidad ventilatoria insuficiente. En las radiogra-
fías se comprueba el incurvamiento de huesos lar-
gos vinculado con hipoplasia de metacarpianos y
falanges, platispondilia y sólo 11 pares de costillas.
Se transmite con patrón autosómico recesivo.
Displasia torácica asfixiante
Los brazos y las piernas son cortos, mientras que
las manos y los pies son anchos. Cerca de la cuarta
parte de los pacientes muestran polidactilia. El
volumen torácico tiende a ser muy disminuido.
El estudio radiográfico muestra que las costi-
llas son cortas en extremo. Otros datos son epífisis
cónicas con fusión prematura, metáfisis anchas e
irregulares y pelvis pequeña con acetábulo plano.
Los pacientes que no mueren por asfixia sue-
len desarrollar insuficiencia renal rápidamente pro-
gresiva.
Se hereda con patrón autosómico recesivo.
Condrodisplasia punctata rizomélica
La talla al nacer es muy cercana a 48 cm pese a que
los brazos y piernas son cortas, en especial en su
porción proximal. La mayoría de los pacientes tie-
ne cataratas congénitas.
 Capítulo 12 • Displasias óseas 147

Las radiografías muestran metáfisis ensancha-

das e irregulares, y de manera característica se iden-
tifican calcificaciones epifísarias puntiformes.
Se transmite con patrón autosómico recesivo.
Por otro lado, los pacientes que padecen dis-
plasia relacionada con talla baja neonatal se iden-
tifican por la progresión subnormal del crecimien-
to en los dos primeros años de la vida, cuando no
se diagnostican por sus características clínicas en
el momento del nacimiento. Sin embargo, algunos
de ellos acuden a examen médico por problemas
ortopédicos, cardiacos o neurosensoriales sin que
se sospeche displasia de este tipo. En general, la
observación inicial puede establecerse de acuerdo
con los siguientes parámetros:

1. El tronco pequeño y los brazos y piernas nor-

males pueden ser manifestaciones de displasia
espondiloepifisaria congénita.
2. Proporciones de segmentos cercanas a lo nor-
mal, pero en ausencia de clavículas, implican
la posibilidad de displasia cleidocraneal.
3. Tronco normal, piernas relativamente peque-
ñas y brazos de longitud reducida hacen sos-
pechar la existencia de displasia acromesomé-
lica.
4. El hipocrecimiento notable de piernas y bra-
zos, con un tronco relativamente normal, pue-
den orientar hacia la diferenciación diagnósti-
ca de acuerdo con los siguientes datos:
A. Acondroplasia: lordosis, frente prominen-
te y facies tosca.
B. Síndrome de Ellis van Creveld o displasia
condroectodérmica: alteraciones dentales,
polidactilia y cardiopatía. columna vertebral también está afectada. El perí-
C. Condrodisplasia punctata no rizomélica: metro cefálico es normal, pero puede existir ma-
contracturas en flexión y retraso psicomo- crocefalia que en ocasiones aumenta debido a hi-
triz. drocefalia.
D. Displasia diastrófica: contracturas en Algunas características clínicas presentes de
flexión, pie equinovaro, pulgar aducto y manera casi universal son:
escoliosis.
E. Síndrome de Kniest: sordera o miopía o 1. Frente prominente.
ambas. 2. Puente nasal deprimido.
F. Displasia mesomélica: desviación cubital 3. Prognatismo progresivo leve a moderado.
de la mano. 4. Apiñamiento y maloclusión dental.
G. Displasia metatrófica: xifoscoliosis grave. 5. Otitis de incidencia aumentada.
6. Disminución del diámetro sagital del tórax.
Acondroplasia 7. Hiperlordosis lumbar con glúteos prominentes.
8. Acortamiento predominantemente proximal de
Se identifica con facilidad desde el nacimiento, y las extremidades (rizomélico), aunque las ma-
sus manifestaciones clínicas varían poco conforme nos y los pies tienden a ser también pequeños.
aumenta la edad (fig. 12-2). 9. Con frecuencia signo del tridente (cuando se
Hay evidente desproporción somatométrica observa la mano abierta, los dedos cuarto y
originada por hipocrecimiento muy marcado del quinto forman un grupo separado del segundo
segmento inferior (brazos y piernas), aunque la y tercero, y éstos a su vez del pulgar), y longi-
tud similar de los dedos segundo, tercero y

ERRNVPHGLFRVRUJ
148 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
cuarto. Existe limitación articular en hombros,
codos y cadera. Las piernas pueden estar ar-
queadas.
El estudio radiológico demuestra las siguien-
tes alteraciones:
Huesos tubulares cortos y anchos. En ocasio-
nes se encuentran curvaturas diafisarias moderadas
y tibias (pero no peroné) cortas.
Espacios articulares en particular amplios an-
tes de que aparezcan los cartílagos de crecimiento.
En la columna se observan cuerpos vertebrales
con tendencia piriforme y leve platispondilia, así
como disminución cefalocaudal de la distancia in-
terpeduncular que se acentúa conforme aumenta la
edad. Las costillas tienden a ser cortas.
Pelvis corta y ancha en particular a consecuen-
cia de hipoplasia grave del cuerpo del iliaco, con
escotaduras sacroiliacas cortas y acetábulos trirra-
diados.
El estudio del cráneo muestra agujero magno
muy pequeño que se considera dato indispensable
para establecer el diagnóstico, aunque esta caracte-
rística también puede observarse en la hipocondro-
plasia.
La estatura final tiende a ser muy pequeña, con
medias de 132 cm en varones y 123 cm en mujeres.
Se transmite con patrón autosómico dominan-
te, pero es frecuente encontrar mutaciones de novo.
Las complicaciones observadas con más fre-
cuencia son: hidrocefalia por agujero magno estre-
cho; parestesias progresivas y paraplejías agudas
por traumatismos secundarios a hipoplasia de los
arcos neurales; canal raquídeo estrecho, y protru-
sión de discos intervertebrales hacia éste.
En el momento del nacimiento, el diagnóstico
diferencial debe incluir: acondrogénesis, displasia
tanatofórica, condrodisplasia punctata y displa-
sia condroectodérmica; en cambio, durante la in-
fancia dicho diagnóstico toma en cuenta hipocon-
droplasia, displasias metafísarias, formas graves
de displasia epifisaria múltiple y seudoacondro-
plasia.
Displasia espondiloepifisaria congénita
De modo característico el tronco es pequeño, y bra-
zos y piernas son normales, pero pueden dar la im-
presión de ser largos. El paciente mide en prome-
dio 45 cm de talla en el momento del nacimiento.
Dentro de las manifestaciones clínicas se en-
cuentran: pectus carinatum, miopía, hipotonía y
fatiga muscular fácil; la cara tiende a ser redonda y
aplanada, y el cuello corto; los ojos son prominen-
tes y puede existir paladar hendido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El estudio radiográfico muestra vértebras pla-
nas y ovoides (en forma de pera), hipoplasia de la
apófisis odontoides, iliacos cortos y anchos. Las
epífisis son displásicas e irregulares, y con frecuen-
cia no existen en cadera y rodilla. Hay acortamien-
to rizomélico de extremidades.
Se hereda de manera autosómica dominante y
se alcanzan 90 a 130 cm de estatura final.
El diagnóstico diferencial debe tomar en cuen-
ta la seudoacondroplasia y el síndrome de Morquio.
Condrodisplasia punctata no rizomélica
Las piernas y los brazos muestran acortamiento leve
y la facies es mongoloide; además, existe retraso
psicomotriz, cataratas congénitas, modificaciones
ictiociformes en la piel y contracturas articulares.
En varones con tipo de herencia ligado al cro-
mosoma X la enfermedad suele ser letal.
Por medio de estudios radiológicos es posible
identificar calcificaciones epifisarias, pero éstas
tienden a desaparecer conforme progresa la edad.
Las metáfisis son normales.
Se transmite con patrón autosómico dominan-
te, y ligado al cromosoma X. La talla final puede
ser baja (130 cm), pero existen casos en los que se
reportan tallas dentro de los límites normales (has-
ta 170 cm).
Displasia metatrófica
Por lo general existe micromelia, tronco corto con
xifoscoliosis grave y articulaciones aumentadas de
volumen.
Por medio de estudios radiológicos se puede
observar acortamiento rizomélico de las extremi-
dades con ensanchamiento metafisario. En la co-
lumna hay platispondilia con vértebras cuneiformes.
El iliaco es hipoplásico, hay falta de osificación del
pubis y el sacro tiene aspecto de cola.
Se transmite con patrón autosómico recesivo y
se alcanzan 120 cm como estatura final media.
Displasia distrófica
La mayoría de los pacientes tienen pulgar aducto
(como pidiendo "aventón"), pie equinovarus, esco-
liosis y deformidades articulares con contracturas
en flexión. En el pabellón auricular se han encon-
trado quistes y edema local de presentación aguda.
En radiografías del esqueleto se encuentran
huesos tubulares cortos, acortamiento del primer
metacarpiano, estrechamiento de la distancia inter-
peduncular a nivel lumbar, epífisis ausentes o frag-
mentadas y metáfisis anchas.
 Capítulo 12 • Displasias óseas 149

Se hereda de manera autosómica recesiva. Se

alcanzan 120 cm de estatura final media.

Displasia condroectodérmica o síndrome

de Ellis van Creveld

Clínicamente existe acortamiento centrífugo y pro-

gresivo de brazos y piernas (esto es, más acentuado
en las partes distales que en las proximales), y genu
valgum. Se observa polidactilia (más frecuentemen-
te localizada entre el pulgar y el índice), uñas frá-
giles, cóncavas, pequeñas y con estrías longitudina-
les. Un tercio de los pacientes posee dientes natales;
todos manifiestan erupción dentaria retrasada y
pueden carecer de incisivos (fig. 12-3).
Una característica patognomónica es la presen-
cia de puentes labiogingivales con pérdida del sur-
co natural entre la encía y la parte interior del labio
(fig. 12-4). Fig. 12-4. Puentes labiogingivales con pérdida del surco
Las cardiopatías que facilitan el desarrollo de natural entre la encía y el labio en la displasia condroectodér-
insuficiencia cardiaca se desarrollan en 60% de los mica o síndrome de Ellis van Creveld.
pacientes; las más frecuentes son los defectos del

tabique auricular, aunque también pueden ocurrir

defectos del tabique interventricular y transposición
de grandes vasos.
Hasta 25% de los pacientes sufre alteraciones
genitales. En mujeres debe investigarse la posibili-
dad de útero tabicado, y en varones epispadias o
hipospadias, micropene y criptorquidia.
Los estudios radiológicos evidencian el desa-
rrollo de huesos tubulares cortos y gruesos con
mayor afección acromélica. En extremidades infe-
riores, el peroné se halla más afectado; mientras que
el acortamiento de la tibia es más acentuado en la
parte medial que en la lateral a la altura del extre-
mo proximal y con frecuencia se observan exosto-
sis mediales. En extremidades superiores existe: hi-
poplasia con incurvamiento posterior del olécranon;
alargamiento distal y acortamiento proximal tanto
de cubito como de radio; fusión de los huesos del
carpo (grande y ganchoso) con aparición lenta, y
epífisis de las falanges medias de los dedos segun-
do a quinto en forma cónica. En cadera se puede
encontrar infradesarrollo supraacetabular con acor-
tamiento de la espina ciática interna y formación
de espolones acetabulares. Las costillas suelen ser
ligeramente cortas y es usual que las metáfisis ten-
gan apariencia de brillantez en relación con el resto
de los segmentos del hueso.
La estatura final es baja y varía entre 110 y
160 cm; asimismo, en la mayoría de los pacientes
la enfermedad se hereda de manera autosómica
dominante, aunque también se tiene conocimiento
de transmisión con carácter autosómico recesivo.
Fig. 12-3. Displasia condroectodérmica o de Ellis van Creveld.

ERRNVPHGLFRVRUJ
150 Sección HI • Talla baja por diversos trastornos
El diagnóstico diferencial debe incluir el sín-
drome de Hallerman-Streiff, con displasia cleido-
craneal y con displasia torácica asfixiante.
Displasia mesomélica
Acortamiento intenso de brazos y piernas con ma-
yor afectación del segmento medio, desviación
cubital de las manos y micrognatia.
Los huesos tubulares son cortos y toscos, exis-
te hipoplasia acentuada del segmento proximal del
peroné y el radio se encuentra incurvado.
Se hereda de manera autosómica, tanto domi-
nante como recesiva. La estatura final media es de
130 centímetros.
Displasia acromesomélica
Los brazos se afectan más que las piernas, aunque
ambas extremidades presentan hipocrecimiento. Las
manos son pequeñas e incurvadas, con el primer
dedo grande. Es posible el desarrollo de macroce-
falia.
Los estudios radiológicos evidencian huesos
tubulares cortos y además metacarpianos y falan-
ges anchos. Las vértebras son de forma oval.
La estatura final oscila entre 95 y 123 cm; asi-
mismo, el trastorno se transmite con carácter auto-
sómico recesivo.
Displasia cleidocraneal
Aplasia o hipoplasia característica de las clavículas
que origina tórax estrecho, braquicefalia, retraso en
el cierre de la fontanela anterior y alteraciones den-
tarias.
Por medio de radiografías se confirma la exis-
tencia de aplasia o hipoplasia clavicular, y es posi-
ble encontrar desarrollo anormal de huesos de la
cara y retraso en la osificación del pubis.
Se hereda con carácter autosómico dominante,
y la estatura final media es de 156 cm en varones y
de 144 cm en mujeres.
Síndrome de Kniest
Extremidades cortas y deformidades articulares e
inestabilidad atlantoaxil; es frecuente que las ma-
nos posean disposición en "tridente". Asimismo,
existe megacefalia con cara plana y cuello corto y
alrededor de 50% de los pacientes padecen miopía
o sordera, o ambas.
El estudio radiológico evidencia diáfisis cor-
tas, platispondilia e hipoplasia proximal del fémur.
La estatura final media es de 135 centímetros. Asi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mismo, el trastorno se hereda con carácter autosó-
mico dominante.
DISPLASIAS IDENTIFICADAS
DURANTE LA INFANCIA
Cualesquiera de las displasias descritas a continua-
ción pueden evidenciarse durante los primeros
meses de la vida, pero lo más frecuente es que el
diagnóstico se establezca durante la etapa preesco-
lar o escolar, cuando la estatura baja se identifica
como disarmónica.
El estudio inicial basado en características clí-
nicas es poco útil en este grupo de padecimientos,
ya que la mayoría afecta de manera predominante
el crecimiento del esqueleto paraxil y existen po-
cas manifestaciones específicas de un trastorno en
particular; sin embargo es necesario considerar los
siguientes aspectos:
1. Posible desarrollo de displasias espondilome-
tafisaria y espondiloepifisaria tarda en pacien-
tes con hipocrecimiento del tronco, y extremi-
dades normales.
2. Posibilidad de displasia metafisaria tipo Mc-
Kusik o displasia tricorrinofalángica en pacien-
tes con cabello fino y escaso y con frecuencia
hipopigmentado.
3. La displasia metafisaria tipo Shwachman se
acompaña de insuficiencia pancreática y neu-
tropenia (cíclica o persistente).
4. Algunas manifestaciones de discondroesteno-
sis, displasia metafisaria tipo Jansen y displa-
sia epifisaria múltiple son afección de brazos y
piernas con limitación para la movilidad arti-
cular. En la displasia epifisaria múltiple es fre-
cuente el dolor articular.
5. Posible hipocondroplasia en niños con aparien-
cia atlética.
6. Sospechar picnodisostosis ante retraso notable
del cierre de la fontanela anterior.
7. La displasia metafisaria tipo Schmid y seudo-
acondroplasia se caracterizan por acortamien-
to con predominio rizomélico.
La mayoría de las displasias identificadas du-
rante la infancia se complican con osteoartritis
durante la etapa de adulto joven. A continuación se
mencionan las características principales de estos
trastornos.
Hipocondroplasia
Acortamiento moderado del segmento inferior más
acentuado en piernas que en brazos (figs. 12-5 y
12-6).

Fig. 12-5. Madre e hijo con hipocondroplasia.
Las características clínicas son similares a las
de la acondroplasia, aunque en menor gravedad
(frente prominente, hiperlordosis lumbar modera-
da, manos y pies cortos) y con frecuencia se halla
laxitud articular. La apariencia física suele ser atlé-
tica y 26% de los pacientes afectados presenta re-
traso psicomotriz.
El estudio radiológico demuestra huesos tubu-
lares cortos y anchos, con cartílagos de crecimien-
to pequeños. Las metáfisis distales en muñeca y
rodilla son ensanchadas, mientras que la metáfisis
proximal de la tibia da la apariencia de ser cuadra-
da; el peroné tiende a ser más largo que la tibia. En
la columna existe disminución del espacio interpe-
duncular lumbar y acortamiento de las costillas; en
la pelvis, los iliacos son cortos y cuadrados. El
agujero magno del cráneo es pequeño.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 12 • Displasias óseas 151
Fig. 12-6. Proporciones corporales en hipocondroplasia.
El trastorno se transmite de manera autosómi-
ca dominante y la estatura final varía entre 130 y
150 cm con una media de 140 centímetros.
El diagnóstico diferencial debe incluir princi-
palmente acondroplasia, pero también es impres-
cindible considerar las displasias espondiloepifisaria
y metafisaria.
Displasia epifisaria múltiple
Es usual que el diagnóstico se establezca entre los
5 y 10 años por estatura baja con acortamiento leve
a moderado de brazos y piernas mayor que el del
tronco. Se presenta dolor episódico e intermitente
de miembros inferiores, así como limitación arti-
cular en flexión de cadera, codos y rodillas. No es
raro que haya dislocación de la rótula, subluxación
de la cabeza del radio y deslizamiento epifisario en
el extremo proximal del fémur.
Coxa vara grave y genu valgum o varum. Las
manos son pequeñas con dedos cortos y delgados.
152 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Alteraciones osteoarticulares, tanto clínicas
como radiológicas bilaterales pero no siempre si-
métricas. Con frecuencia, cadera, rodillas, tobillos
y hombros se encuentran más alterados que codos,
muñecas y manos.
El estudio radiológico muestra epífisis irregu-
lares, fragmentadas, pequeñas y de aparición lenta
(sobre todo en fémur, húmero y carpo), así como
metáfisis ligeramente anchas. Las vértebras son irre-
gulares y tienen escotaduras anteriores.
Entre otros datos radiológicos se encuentran
borde lateral inferior de la tibia más delgado que el
medial y peroné largo con prolongación del maléolo
externo que condiciona una superficie articular
oblicua; en rodillas, es posible observar doble rótu-
la, y cóndilos femoral y tibial cuadrados y angula-
dos. Asimismo, pueden existir centros secundarios
de osificación.
La estatura final media es de 150 centímetros.
El trastorno se transmite con carácter autosómico,
tanto dominante como recesivo.
El diagnóstico diferencial debe incluir condro-
displasia punctata (aunque en la displasia epifisa-
ria múltiple no se desarrollan cataratas, escoliosis
o alteraciones de la piel), hipotiroidismo y enfer-
medad de Perthes.
Displasia espondilometafisaria
Acortamiento importante del tronco con extremi-
dades normales, xifosis dorsal y lordosis lumbar,
limitación y dolor articular. Los pies suelen ser
pequeños.
Las radiografías muestran: metáfisis irregula-
res y escleras de manera universal, edad ósea retra-
sada, platispondilia con esclerosis de los bordes
superior e inferior de las vértebras, iliacos cortos y
con disminución de la escotadura ciática, así como
unión peculiar de pelvis y fémur.
Se transmite con carácter autosómico dominan-
te. La estatura final varía entre 130 y 150 centíme-
tros.
El diagnóstico diferencial debe considerar dis-
plasias metafisarias, hipotiroidismo y enfermedad
de Morquio.
Seudoacondroplasia
Con frecuencia el diagnóstico se establece entre los
dos y cinco años de edad por la presencia de esta-
tura baja con extremidades pequeñas que muestran
acortamiento rizomélico y xifoscoliosis dorsal.
El estudio radiológico muestra: huesos tubula-
res cortos e incurvados, metáfisis anchas, epífisis
ERRNVPHGLFRVRUJ
pequeñas e irregulares, platispondilia con vértebras
biconvexas y distancia interpeduncular lumbar nor-
mal. Los huesos del carpo y del metacarpo son
cortos en exceso.
La estatura final media es de 120 centímetros.
El trastorno se hereda de manera autosómica domi-
nante.
El diagnóstico diferencial debe incluir acon-
droplasia.
Displasia espondiloepifisaria tardía
Acortamiento y ensanchamiento de tronco, acom-
pañados de cuello corto y esternón protruido.
Las radiografías muestran platispondilia y epí-
fisis con alteraciones leves, sobre todo en fémur.
La estatura final media es de 140 centímetros.
El trastorno se hereda de manera tanto autosómica
recesiva como ligada al cromosoma X.
Condrodisplasia metafisaria tipo Schmid
Acortamiento rizomélico de las extremidades, lor-
dosis lumbar exagerada y rodillas anchas.
Los estudios radiológicos muestran: metáfisis
irregulares y deshilachadas, estrías óseas que se
extienden hacia el cartílago epifisario, epífisis cua-
dradas y alteraciones en la osificación endocondral
que mejoran con el reposo.
Se transmite con carácter autosómico dominan-
te y la estatura final varía entre 130 y 150 centíme-
tros.
El diagnóstico diferencial incluye raquitismos,
sobre todo el resistente a la vitamina D.
Condrodisplasia metafisaria tipo Jansen
Estatura baja en extremo por acortamiento de las
extremidades. Se desarrollan deformidades articu-
lares con limitaciones en flexión de cadera y rodi-
lla, así como ensanchamiento importante en los
extremos de los huesos largos.
En las radiografías se aprecia metáfisis con
afección grave y simétrica caracterizada por ensan-
chamiento grave, imagen acopada y alteraciones en
la calcificación que aparentan densidad mixta en-
tre cartílago y hueso. Existen bandas escleras hasta
las epífisis, las cuales son normales.
La estatura final media es de 125 centímetros.
El trastorno se transmite con carácter autosómico
dominante.
El diagnóstico diferencial debe incluir endo-
condromatosis (enfermedad de Ollier).

Condrodisplasia metafisaria tipo Shwachman
Neutropenia, insuficiencia pancreática y coxa vara
progresiva.
En las radiografías se observan alteraciones
metafisarias proximales con esclerosis, que afectan
con más frecuencia el cuello femoral.
Se hereda con carácter autosómico recesivo. La
estatura final varía entre 130 y 150 centímetros.
El diagnóstico diferencial debe incluir fibrosis
quística del páncreas.
Condrodisplasia metafisaria tipo McKusik
Extremidades muy pequeñas con mayor afección
de las inferiores. El tronco también puede ser corto.
Cabello fino, escaso, de color claro y frágil,
incluso en cejas y pestañas. Además las manos y
los pies son pequeños y los dedos presentan hiper-
extensión. Con frecuencia hay limitaciones para la
flexión en codos, y los maléolos laterales son pro-
minentes (fig. 12-7).
Fig. 12-7. Condrodisplasia metafisaria tipo McKusik.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 12 • Displasias óseas 153
El estudio radiológico muestra: incurvamiento
acentuado de huesos largos; metáfisis anchas, aco-
padas e irregulares sobre todo en rodillas y tobillos
y en algunos sitios con quistes radiolúcidos; epífi-
sis aplanadas; vértebras pequeñas en sentido sagi-
tal y posible acortamiento de la distancia interpe-
duncular a la altura lumbar. Asimismo, las costillas
son cortas, mientras que el peroné es muy largo en
su extremo distal. Las falanges medias son cortas y
de forma triangular.
Los pacientes pueden tener megacolon congé-
nito, síndrome de malabsorción intestinal y fístula
traqueoesofágica.
La estatura final varía entre 110 y 145 centí-
metros. El trastorno se hereda con carácter autosó-
mico recesivo.
Discondrostenosis
Estatura baja con acortamiento mesomélico de las
extremidades, acompañada de limitaciones articu-
lares en codo y muñeca, así como de hipoplasia
mandibular.
Las radiografías muestran: acortamiento de
huesos largos más acentuado en antebrazo y pier-
nas; pueden existir luxaciones en codos y muñe-
cas.
El trastorno se transmite de manera autosómi-
ca dominante. La estatura final varía entre 135 y
165 centímetros.
Displasia tricorrinofalángica
Alteraciones del cabello, el cual es fino y escaso;
sin embargo, las cejas suelen estar engrosadas en
su porción media. La nariz es grande y bulosa.
En las radiografías se observan falanges cóni-
cas con fusión prematura de pulgar, índice y meñi-
que.
Se transmite con carácter autosómico dominan-
te. La estatura final varía entre 140 y 160 centíme-
tros.
Picnodisostosis
Clínicamente existe macrocefalia, dolicocefalia con
persistencia de la fontanela anterior, hipoplasia de
la mandíbula, anemia y fracturas patológicas.
Las radiografías muestran: opacidad ósea mo-
derada, aplasia distal de las falanges e hipoplasia
de clavículas.
Se hereda con carácter autosómico recesivo. La
estatura final varía entre 135 y 155 centímetros.
Por otro lado, la sospecha de alteración prima-
ria del esqueleto debe conducir a:
154 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
1. Realizar una somatometría completa.
2. Solicitar un estudio radiológico completo que
incluya: cráneo (anteroposterior, lateral y Tow-
ne), columna (anteroposterior y lateral), pelvis
(anteroposterior) y huesos largos, manos y pies
(anteroposterior).
3. Evaluar la presencia de restricción torácica que
origine insuficiencia respiratoria, así como de
inestabilidad atlantoaxil.
4. Integrar un diagnóstico presuncional e infor
mar a los padres de la posibilidad diagnóstica.
5. Enviar al paciente a una institución de tercer
nivel cuando no se cuenta con equipo multi-
disciplinario adecuado y con experiencia en el
campo.
6. Luego del diagnóstico definitivo, evaluar las
posibilidades terapéuticas para corregir las al
teraciones ortopédicas y mejorar el pronóstico
de estatura final.
7. Proporcionar consejo genético a la familia.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Talla baja familiar
Todo ser humano tiende a expresar las característi-
cas fenotípicas de sus ascendientes. La estatura no
escapa a esta tendencia y, por tanto, debe asumirse
que el crecimiento y desarrollo en condiciones
óptimas implica una talla ideal que de no manifes-
tarse señala la existencia de factores limitantes del
estado de salud durante un lapso relativamente pro-
longado.
Parece fácil establecer el diagnóstico de talla
baja en familias que expresan como condición co-
mún una estatura inferior a dos desviaciones están-
dar por debajo de la media poblacional, con límites
de 150 a 160 cm para los varones y 140 a 150 cm
para las mujeres, y siempre y cuando reúnan una
serie de constantes biológicas de crecimiento que
se mencionan a continuación (fig. 13-1). Las ca-
racterísticas de crecimiento de estos individuos no
deben diferir de las consideradas adecuadas para
una población, y por lógica excluyen la existencia
de alteraciones:
1. Estatura baja por lo menos en 50% de los adul-
tos de dos generaciones previas, sin evidencias
de enfermedad orgánica o social.
2. Velocidad de crecimiento superior a la percen-
tila 25 o por lo menos superior a la percentila
10 de los modelos de referencia; por ello, la
progresión de la estatura acumulada es parale-
la a la que se registra en los patrones o mode-
los poblacionales de referencia.
3. Edad biológica acorde con la edad cronológi-
ca, considerando por lo menos la maduración
esquelética y sexual como representativa de la
maduración somática en general.
4. Armonía en las proporciones corporales tanto
longitudinales como transversales, y composi-
ción corporal similar a la referida en los mode-
los poblacionales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
13
5. El cálculo de la estatura final del niño debe en
contrarse dentro de un intervalo considerado
como posibilidad de variante fisiológica con
respecto a la estatura de sus ascendientes y, por
tanto, la estatura expresada desde los dos años
de edad debe ser adecuada para el patrón de
crecimiento familiar (fig. 13-2).
6. No debe existir evidencia flagrante de altera
ción orgánica o social.
Así entonces parece relativamente sencillo es-
tablecer el desarrollo de talla baja familiar; sin
embargo, es conveniente explicar y detallar los
puntos señalados como esenciales para el diagnós-
tico.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
En relación con la estatura baja en los ascendientes
genéticos de un niño es conveniente tomar en cuenta
dos posibilidades: tienen menor capacidad de cre-
cimiento en ausencia de enfermedad o bien pade-
cen anomalía orgánica o psicosocial que limita el
crecimiento de dos o más generaciones de la mis-
ma familia y que pasa desapercibida por su carác-
ter prevalente y endémico en el grupo sociocultural
en cuestión.
La primera posibilidad supone que los indivi-
duos son "sanos", por lo que la estatura baja podría
ser secundaria a secreción diaria de hormona de
crecimiento menor a la habitualmente presente en
la mayoría de la población y sin vínculos con alte-
raciones orgánicas o funcionales hipotalamohipo-
fisarias. De hecho hay evidencias de que los indivi-
duos ubicados cerca de la percentila 3 poblacional
de estatura acumulada también muestran secreción
diaria de hormona de crecimiento menor a la ob-
servada en individuos que se encuentran en la per-
155
156 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Fig. 13-1. Crecimiento característico de la talla baja familiar.
centila 50, y que aun éstos secretan menor cantidad
de hormona de crecimiento que quienes se sitúan
en la percentila 97; esto ha llevado a considerar que
la herencia de estatura se determina por la capaci-
dad de secreción diaria de hormona de crecimien-
to. Sin embargo, no es sencillo afirmar la exactitud
de esta condición fisiológica debido a los siguien-
tes datos:
1. Aunque ciertos estudios demuestran una ten-
dencia familiar caracterizada por un patrón de
secreción de hormona de crecimiento inferior
al habitual para la población, el problema con-
siste en definir los límites de la normalidad.
Los estudios de secreción espontánea, en va-
rias ocasiones y a un mismo sujeto, encuen-
tran variaciones importantes entre dos o más
días; asimismo, se carece de estudio prospec-
tivo y longitudinal que demuestre que todos los
integrantes de una o varias familias con estatu-
ra baja "fisiológica" mantienen secreción hor-
monal espontánea constante (patrón integrado
de 24 horas, patrón integrado durante el sue-
ño, hormona de crecimiento urinaria), aunque
ERRNVPHGLFRVRUJ
es cierto que en edades prepubescentes es más
usual encontrar correlación entre la secreción
espontánea de hormona de crecimiento y la
velocidad de crecimiento durante esa etapa.
Esto es cuestionable porque múltiples estudios
refieren falta de correlación entre la secreción
espontánea de un día al azar y la velocidad de
crecimiento, tanto en individuos con estatura
normal como en niños con talla baja familiar. 2.
Una situación similar a la anterior se presenta al
analizar la respuesta a pruebas de estimulación
farmacológica con hormona liberadora de
hormona de crecimiento, hipoglucemia inducida
por insulina, arginina, L-dopa, clonidina y otras,
en dos o más días elegidos al azar. Las
variaciones de respuesta al mismo fármaco por
parte de un mismo sujeto son de hasta 40 a 50% en
términos de elevación o no y de concentraciones
máximas de hormona de crecimiento.
Asimismo, las variaciones de fármaco a fár-
maco pueden ser incluso de 70%, lo cual puede
conducir hacia el diagnóstico de "deficiente" o
"insuficiente" para la secreción de hormona de
crecimiento en más de 30% de los

Fig. 13-2. Crecimiento estatural con respecto a la talla baja familiar, acorde con la estatura familiar epigenotípica.
pacientes, a pesar de que éstos carezcan de
alteraciones del crecimiento.
3. La diferencia de estatura entre los individuos
con talla baja familiar y aquéllos con estatura
normal para la población podría deberse no a
la capacidad de secreción hipofisaria de hor-
mona de crecimiento, sino a la respuesta celu-
lar a concentraciones similares de hormona de
crecimiento. Actualmente, en niños con estatura
baja fisiológica se sabe poco sobre la capa-
cidad de respuesta celular a la propia hormona
(libre o unida a su proteína transportadora), y a
las somatomedinas o factores de crecimiento
tipo insulina (libres o unidos a sus proteínas
transportadoras). Sin embargo, hasta en 40%
de los niños estudiados con crecimiento nor-
mal es evidente la falta de correlación entre los
picos de secreción de hormona y las concen-
traciones de su proteína transportadora, o entre
la hormona y la concentración de factor de
crecimiento tipo insulina-1 o de proteína trans-
portadora-3 de factor de crecimiento tipo insu-
lina-1; por ello, desde el punto de vista teórico
puede asumirse que existen diferencias (¿ge-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 13 • Talla baja familiar 157
néticas?) en la eficacia con que la hormona
promueve el crecimiento.
En algunos pacientes con talla baja familiar
que poseen enfermedad orgánica o social, o de
ambos tipos, se ha evidenciado aumento en la se-
creción de somatostatina (tono), mientras que en
otros se ha encontrado disminución del tono adre-
nérgico o serotoninérgico. Cualquiera de estas va-
riaciones aisladas o en conjunto explicarían la dis-
minución en la secreción integrada de hormona de
crecimiento; pero otros estudios han mostrado que
con el mejoramiento del afecto recíproco entre el
paciente y sus padres se modifican esos neurotrans-
misores y se "normaliza" la secreción de hormona
de crecimiento; esto último pone en entredicho la
ausencia de trastorno en estas familias y deja en-
trever que la deprivación emocional e incluso el
maltrato físico pueden transmitirse como caracte-
rísticas socioculturales de generación en genera-
ción, sin que se detecte anormalidad en ellas. Se
han encontrado situaciones similares en el balance
de neurotransmisores hipotalámicos al mejorar el
equilibrio energético-proteínico y al detectar atopía
158 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
respiratoria o digestiva e intolerancias alimentarias
parciales.
Lo anterior evidencia la necesidad de realizar
una encuesta encaminada a discernir la calidad de
la nutrición en poblaciones donde es posible que el
equilibrio nutricio sea subóptimo, bajo el riesgo de
pasar por alto las alteraciones biológicas porque en
esas condiciones es frecuente que el nivel cultural
de la familia sea insuficiente y ello dificulta que
sus integrantes reconozcan la situación prevalente
que ha afectado a varias generaciones y se ha con-
vertido en un modus vivendi aceptado como nor-
mal. Esto también es válido durante el análisis de
las condiciones higiénicas de preparación y preser-
vación de los alimentos que coadyuvan al desarro-
llo de parasitosis endémicas o epidémicas (p. ej., la
giardiasis) que a su vez pueden limitar el crecimien-
to sin dar lugar a signos o síntomas agregados.
Los aumentos de estatura en familias que cam-
bian su habitat y mejoran sus condiciones de ali-
mentación, educación y escolaridad hacen dudar de
la condición "fisiológica" de la talla baja familiar.
Por otro lado, es necesario considerar que los
varones con estatura baja por lo general se casan
con mujeres más bajas que ellos, sin importar la
existencia de estados patológicos condicionantes de
un crecimiento subóptimo; asimismo, cuando no se
investiga al respecto es fácil determinar de manera
errónea que existe una tendencia familiar "fisioló-
gica" para expresar una estatura menor a la habi-
tual para la población.
Desde el punto de vista estadístico, si los pa-
dres y hermanos de un niño tienen talla baja la
posibilidad de que éste también tenga estatura pe-
queña es de 50%; esa posibilidad es de 25% si sólo
los abuelos y los tíos muestran esa alteración, y se
reduce a 12.5% si únicamente los primos lo hacen.
Sin embargo, cuando todos los familiares tienen
estatura baja, la probabilidad de que el paciente
exprese un crecimiento limitado es de 92.5%, pero
no de 100%, lo cual señala la posible influencia de
múltiples factores en la talla baja familiar. De ese
modo, hasta no demostrar lo contrario debe consi-
derarse que la talla baja familiar es secundaria a un
estado patológico biológico, psicológico y social.
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
La progresión del crecimiento momento a momento
se vincula directamente con el estado de salud, de
modo que una velocidad de crecimiento normal sólo
puede lograrse ante ausencia real de enfermedad.
Cuando los niños pertenecientes a una familia con
estatura baja desarrollan velocidad de crecimiento
consistentemente normal existe razón para
ERRNVPHGLFRVRUJ
asegurar que mantienen un buen estado de salud
(fig. 13-3). Sin embargo, es necesario estar cons-
cientes de las dificultades que implica considerar
"normal" la velocidad de crecimiento de un indivi-
duo, para lo cual es indispensable tomar en cuenta
por lo menos dos características:
1. Diversos estudios señalan que en "términos ge-
nerales" cualquier niño situado en la percenti-
la 3 de estatura acumulada, o por debajo de
ésta pero de manera paralela, desarrolla una
velocidad de crecimiento superior a la señala-
da en la percentila 25 para este parámetro; por
ello se ha propuesto este límite como diagnós-
tico de normalidad del crecimiento anual. Sin
embargo, la aceptación de esta premisa condu-
ce a concluir que la cuarta parte de los indivi-
duos considerados normales en una población
expresan en realidad un crecimiento subópti-
mo, lo cual pone en entredicho la veracidad de
la información contenida en las gráficas de ve-
locidad de crecimiento. Por otro lado, también
debe "uestionarse si 25% de una población que
muestra una característica común es anormal
o posee una variante fisiológica normal.
2. La velocidad de crecimiento de un organismo
depende de la ganancia de masa entre dos mo-
mentos; en consecuencia, para que ocurra un
aumento proporcional y equivalente entre dos
sujetos de la misma edad pero con distinta es-
tatura se requiere que el de menor volumen
inicial desarrolle una velocidad de crecimien-
to más baja para lograr un incremento fisioló-
gico. Si esto es cierto, entonces un niño con
estatura baja puede mantener velocidades de
crecimiento menores que las observadas en
otros más altos, y ser completamente normal.
Así, la velocidad de crecimiento que se sitúa
por arriba de lo esperado para lograr un incre-
mento fisiológico de la masa podría significar
un crecimiento de recuperación, lo cual no
ocurre en niños sanos con talla baja familiar
que no tienen que recuperarse de algún estado
patológico.
En la actualidad también se ha puesto en duda
que una enfermedad orgánica modifique la veloci-
dad de crecimiento a tal grado que sea ostensible
su reducción, ya que en algunos estudios de pobla-
ción escolar aparentemente sana el análisis de esa
velocidad ha sido insuficiente para identificar a los
niños con trastornos de reciente adquisición como
enfermedad celiaca, hipotiroidismo e intoxicación
por plomo, o bien enfermedades congénitas del tipo
de síndrome de Noonan y neurofibromatosis; en

Fig. 13-3. Velocidad de crecimiento cuando hay la talla baja familiar.
cambio, el análisis de la estatura baja sí muestra
sensibilidad en ese sentido. Así, por ejemplo, algu-
nos pacientes con enfermedad celiaca y padres de
estatura baja habían sido considerados portadores
de talla baja familiar, y sólo el estudio de anemia
leve evidenció el trastorno intestinal que además
compartían con el padre o la madre.
La tendencia familiar de crecimiento se esta-
blece entre los 6 y 24 meses de vida extrauterina;
por ello es posible encontrar velocidades de creci-
miento bajas en niños menores de dos años de edad
que observaron crecimiento intrauterino mayor del
esperado para el genotipo familiar y que a partir de
esa edad inician un ajuste "fisiológico" hacia el
canal de crecimiento familiar.
Parece pues evidente que una velocidad de
crecimiento normal no descarta de manera categó-
rica la existencia de enfermedad, y un niño con talla
baja puede crecer por debajo de la percentila 25 sin
que esto represente anomalía individual. Esto obli-
ga a analizar cada caso de manera particular.
EDAD BIOLÓGICA ACORDE
CON LA EDAD CRONOLÓGICA
La edad biológica acorde con la edad cronológica
es una característica muy constante en los niños con
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 13 • Talla baja familiar 159
talla baja familiar, pero es necesario considerar al-
gunos aspectos relativos a la evolución de la madu-
ración somática:
1. No todos los individuos muestran concordan-
cia entre los diversos factores que contribuyen
al análisis de la edad biológica. La edad ósea y
el volumen gonadal tienden a mantener una re-
lación estrecha y directamente proporcional en
tre sí (correlación de 0.85 a 0.9), de tal manera
que las modificaciones en sólo uno de los dos
parámetros puede indicar el desarrollo de en
fermedad orgánica, sobre todo en edades pre-
pubescentes; sin embargo esa correlación dis-
minuye incluso hasta 0.6 luego del inicio del
desarrollo sexual.
2. La edad dental muestra una correlación prepu-
bescente de 0.6 a 0.7 con la edad ósea y el
volumen gonadal, y por ello es menos utiliza-
da. Esto se explica porque la secuencia crono-
lógica de aparición y pérdida de piezas tempo-
rales, y la aparición de las permanentes puede
variar hasta en 6 a 12 meses en individuos con
la misma edad ósea y el mismo volumen gona-
dal.
3. Como se menciona en capítulos anteriores, la
progresión de la edad ósea es constante para
160 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
cada núcleo de crecimiento analizado, pero
variable para el conjunto total de núcleos de
un individuo en relación con otros. Así enton-
ces, para definir la normalidad o anormalidad
en la maduración esquelética, es necesario
analizar cada caso en particular y de manera
ideal utilizar el método de Tanner-Whitehouse
en su segunda versión.
4. El aumento de volumen testicular es constante
para cada individuo, pero difiere con respecto
a lo observado en otros. El uso de métodos sub-
jetivos en el análisis del crecimiento gonadal,
como pudiera ser el orquidómetro de Prader,
dificulta aún más la comparación. Por otro lado,
las variaciones en la velocidad de crecimiento
testicular son más acentuadas al iniciar la pu-
bertad y, por tanto, menos sensibles para el
estudio de la maduración biológica.
ARMONÍA Y COMPOSICIÓN
CORPORALES
En todos los estudios realizados en individuos con
talla baja familiar es evidente que las proporciones
corporales son adecuadas para la edad cronológi-
ca; sin embargo es importante señalar algunas li-
mitaciones al respecto:
1. La descripción de las relaciones de segmentos
y subsegmentos corporales se han realizado en
individuos con estatura normal, por lo que las
variaciones en la estatura pueden producir mo-
dificaciones en la armonía sin que ello repre-
sente una alteración.
2. En un niño con retraso de crecimiento intra-
uterino, el segmento superior (tórax) se afecta
más que el segmento inferior; en ausencia de
crecimiento de recuperación también se retra-
sa la proporcionalidad corporal con respecto a
la edad cronológica, que puede normalizarse
hasta cuando se alcanza la estatura definitiva.
La talla baja familiar, en su caso, debe tomarse
en cuenta durante la evaluación de la armonía
corporal.
3. En un paciente con alteraciones nutricias u or-
gánicas, el crecimiento del segmento inferior
está más limitado que el del tórax. Aunque éste
puede ser un dato útil para establecer la dife-
rencia entre talla baja familiar fisiológica y
patológica, el retraso de crecimiento intraute-
rino puede originar neutralización en la disar-
monía prevista y ocultar el desarrollo de enfer-
medades posnatales.
4. Existen muy pocos trabajos prospectivos y lon-
gitudinales que muestren cambios en la com-
ERRNVPHGLFRVRUJ
posición corporal de niños con talla baja fami-
liar. Sin embargo, la comparación de la com-
posición corporal con los hallazgos habituales
para una población "sana" obliga a recordar
que, en contraste con lo que se observa en otros
países, la población latinoamericana tiende a
poseer mayor masa magra (muscular) en rela-
ción con el tejido adiposo; por ello esas com-
paraciones deben realizarse con cautela, en
especial durante el análisis del estado nutricio
y proteínico por el porcentaje de tejido magro
en extremidades.
AUSENCIA DE ENFERMEDAD
El examen clínico del paciente con frecuencia es
insuficiente para demostrar un buen estado de sa-
lud. En condiciones de estatura normal, el análisis
de la progresión del crecimiento puede representar
un signo muy útil de la presencia o ausencia de
enfermedades; pero en niños con estatura baja se
pierde esta oportunidad.
Es importante recordar que algunos exámenes
básicos de laboratorio ayudan a complementar la
impresión clínica. Entre ellos se sugieren: biome-
tría hemática, análisis parasitológico de heces, exa-
men general de orina, electrólitos séricos incluyen-
do bicarbonato y en las mujeres, en particular,
urocultivo.
Las evidencias de alteración nutricia sin que
la ingestión de alimentos sea insuficiente (anemia
leve, microcitosis, albúmina o transferrina en lími-
tes bajos, etc.) deben conducir a investigar en pri-
mer lugar el desarrollo de enfermedades inflama-
torias intestinales e intolerancias alimentarias, y en
segundo lugar infecciones poco sintomáticas (se-
nos paranasales, vías urinarias, infestaciones intes-
tinales y, en mujeres, aparato genital). No debe de
pasarse por alto la palpación de la glándula tiroi-
des y el interrogatorio intencionado y dirigido en
busca de hipofunción tiroidea. La detección de
alguna situación anómala debe investigarse hasta
descartar complicaciones secundarias. Por ejemplo,
luego de encontrar infección de vías urinarias es
importante evaluar la conveniencia de buscar reflujo
vesicoureteral, malformaciones renales e incluso
alteraciones en la función glomerular y en la
función tubular, antes de considerar terminado el
abordaje y definir por ende el tratamiento nece-
sario.
Con base en lo anterior, después de sospechar
la existencia de talla baja familiar y antes de definir
el crecimiento como una característica "fisiológi-
ca" que no requiere tratamiento para mantener un
buen estado de salud, es necesario demostrar la

Fig. 13-4. Efecto adverso del uso de andró-genos en pacientes con talla baja familiar: estatura final lograda en comparación con
la esperada.
ausencia de factores modificadores del crecimien-
to orgánicos y psicosociales y comprobar la nor-
malidad en la progresión del crecimiento por me-
dio de la observación prospectiva y cuidadosa, asi
como del análisis de la talla acumulada, la veloci-
dad de crecimiento y la maduración somática (edad
biológica y proporcionalidad corporal).
En un paciente sin anomalía demostrable, la
modificación positiva de la estatura final esperada
es difícil, cuestionable e implica un costo econó-
mico elevado, y en algunos pacientes la aplicación
de medidas empíricas o con conocimientos insufi-
cientes ocasiona una menor estatura final (fig.
13-4).
Algunos grupos de pacientes con talla baja
familiar que han sido tratados con hormona de cre-
cimiento humana biosintética a dosis de 1 U/kg/
semana, han mostrado que la velocidad de creci-
miento aumenta de 2 a 4 cm/año hasta en 50% de
los pacientes. Sin embargo, aún no existen datos
confiables para evaluar si la ganancia de estatura es
un acontecimiento "temporal" y si una vez suspen-
dida la aplicación del medicamento ocurre "desace-
leración fisiológica del crecimiento" sin modifica-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 13 • Talla baja familiar 161
ción de la estatura final, o bien si en efecto se gane
estatura al terminar el periodo de crecimiento.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Retraso constitucional
del crecimiento
El proceso de maduración somática, encaminado a
obtener 100% del tamaño y la función, es un fenó-
meno poco entendido hasta el momento actual y
sus determinantes en términos de regulación son
prácticamente desconocidos.
Algunos estudios sugieren que la disminución
en el aporte y concentración hipotalámica de este-
roides sexuales, durante los cuatro a seis primeros
meses de la gestación, origina menor capacidad de
respuesta de los receptores adrenérgicos alfa-2 con
la consecuente disminución en la secreción de hor-
mona liberadora de hormona de crecimiento y au-
mento de somatostatinas. Esto puede producir una
secreción circadiana espontánea de hormona de
crecimiento menor de la esperada, aunque no por
fuerza distinta a la encontrada en la población
"sana"; en consecuencia, los afectados muestran
respuestas neurohormonales dentro de lo "habitual",
que sin embargo son inferiores a las correspondien-
tes a la capacidad del organismo.
Lo anterior puede explicar la disminución en
la secreción espontánea de hormona de crecimien-
to en algunos pacientes, pero no representa un dato
concluyente sobre el control de la "velocidad de
maduración" y tampoco se ha demostrado que esta
velocidad mantenga una relación directamente pro-
porcional con concentraciones de hormona de cre-
cimiento, de hormona liberadora de hormona de
crecimiento o de somatostatina.
No obstante lo antes mencionado, se puede
constatar que los seres humanos alcanzan gradien-
tes de maduración similares en edades cronológi-
cas muy variadas, y la estatura acumulada para una
misma edad cronológica es diferente entre los indi-
viduos que no desarrollan el mismo patrón de ma-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
14
duración puesto que el crecimiento ocurre en fun-
ción de dicha maduración.
La estatura final de un individuo, en ausencia
de enfermedad, concuerda con la expresada por su
familia, pero el momento en que se termina el cre-
cimiento y, por tanto, se alcanza la talla final puede
variar hasta en cuatro años cronológicos.
Existen múltiples posibilidades y manifestacio-
nes de un patrón de maduración diferente a lo "ha-
bitual" que no implica la existencia de una altera-
ción y se considera, por tanto, "variante normal del
crecimiento"; sin embargo, para fines prácticos de
estudio y vigilancia es necesario agrupar en esta-
dos sindromáticos a los individuos con ese patrón.
El retraso constitucional del crecimiento se
manifiesta en individuos cuyo ritmo de maduración
es consistentemente más lento que el "habitual" para
la población general, y se caracteriza por lo siguien-
te:
1. Antecedentes heredo familiares de patrón retra-
sado de maduración con estaturas finales nor-
males para las características genéticas.
2. Estatura normal al nacer y durante los prime-
ros 12 a 24 meses de la etapa extrauterina de la
vida.
3. Disminución de la velocidad de crecimiento du-
rante 1 a 2 años que se manifiesta por lo gene-
ral entre los 24 y los 48 meses de edad, lo cual
origina estatura menor a la esperada para las
características familiares e incluso inferior a las
percentilas habituales de distribución poblacio-
nal de la estatura.
4. Posterior a esta etapa, la velocidad de creci-
miento se normaliza y la estatura progresa de
163
164 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
manera paralela a las percentilas poblaciona-
les, aunque por lo general en límites bajos o
incluso por debajo de éstos.
5. Los parámetros utilizados para evaluar la ma-
duración somática (edad esquelética, edad den-
tal, edad genital y edad sexual) evidencian re-
tardo de ésta en relación con lo esperado para
la edad cronológica, así como progreso nor-
mal.
6. Las proporciones corporales son armónicas y
adecuadas para la edad biológica, pero inade-
cuadas si se les compara con las esperadas para
la edad cronológica.
7. La pubertad se presenta en edades cronológi-
cas más avanzadas en relación con lo observa-
do en la población general, pero su progresión
y término son normales.
8. En promedio, la estatura final se alcanza dos e
incluso cuatro años después de lo observado en
el resto de la población, y se sitúa sin variación
dentro de los límites esperados para las carac-
terísticas epigenéticas familiares (fig. 14-1).
9. Se carece de evidencia actual o pasada de en-
fermedad orgánica afectiva o social capaz de
limitar el crecimiento.
Fig. 14-1. Curva de crecimiento característica del retraso constitucional del crecimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aunque el diagnóstico adecuado de retraso
constitucional del crecimiento debe realizarse por
exclusión, es bastante fácil de establecer si se to-
man en cuenta los parámetros mencionados con sus
respectivas consideraciones.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DE RETRASO CONSTITUCIONAL
Es difícil que los padres informen acerca de las
estaturas que observaron a lo largo de su propio
crecimiento para comprobar la existencia de patrón
sugestivo de maduración lenta, pero durante el in-
terrogatorio se ha encontrado estatura baja en la
etapa preescolar y hasta el inicio de la pubertad, la
cual hasta en 60 a 90% de los pacientes se tuvo de
manera tardía en relación con los compañeros de
escuela.
Es indispensable determinar si el padre y la
madre alcanzaron la estatura adecuada para sus
características familiares, por lo que la estatura
actual de ambos se compara con la de sus respecti-
vos hermanos y padres, de acuerdo con la siguiente
fórmula:
 Capitulo 14 • Retraso constitucional del crecimiento
Padre: talla media familiar + 6.5 cm
Madre: talla media familiar - 6.5 cm
La talla media familiar se obtiene por el pro-
medio de estatura de los abuelos del paciente. Así,
por ejemplo, cuando en la rama paterna el abuelo
mide 173 cm y la abuela 160 cm, se espera una
estatura de 173 cm para el padre con variaciones
permitidas de 4 cm más o 4 cm menos (169 a 177
cm); si en la rama materna el abuelo mide 178 cm
y la abuela 163 cm, se espera una estatura de 164
cm, con 160 a 168 cm como límites máximos tole-
rados.
Los padres que desarrollan un patrón retrasa-
do de crecimiento y poseen estatura final inferior a
la esperada para las características de los abuelos,
o bien menor a la alcanzada por los hermanos de su
mismo sexo, deben someterse a estudios para in-
vestigar anomalías orgánicas heredadas o factores
ambientales y afectivos limitantes del crecimiento
y que pudieran haberse transmitido de una genera-
ción a otra.
El retraso constitucional del crecimiento se
transmite por un patrón mendeliano de herencia, y
se comporta de manera autosómica dominante. En
la población general, existe 50% de probabilidad
de encontrar uno o más sujetos afectados en una
sola familia y 29% de hallarlo en ambas. La ausen-
cia de antecedentes familiares de maduración lenta
obliga a descartar enfermedad en el niño, y a con-
siderar la existencia de limitación secundaria del
crecimiento hasta que no se demuestre lo contra-
rio.
ESTATURA NORMAL AL NACER
Los pacientes con retraso constitucional siempre
poseen estatura normal al nacer.
La estatura menor a la esperada para la edad
gestacional sugiere el desarrollo de retraso de cre-
cimiento intrauterino disarmónico. En este caso, la
ausencia de crecimiento de recuperación durante
los primeros cuatro meses de edad conduce a un
patrón retrasado de crecimiento muy similar al
observado en el retraso constitucional (velocidad
de crecimiento normal, edad biológica retrasada y
estatura baja), pero el pronóstico de estatura final
es inferior al esperado para las características epi-
genéticas de la familia.
El retraso intrauterino de crecimiento diagnos-
ticado al momento del nacimiento que no muestra
patrón de recuperación a pesar de la aplicación de
medidas terapéuticas adecuadas debe estudiarse en
relación con alteraciones genéticas, ya que cuando
las entidades patológicas maternas o placentarias
ERRNVPHGLFRVRUJ
165
dejan de actuar sobre un organismo sano también
permiten la recuperación ad integrum de la homeos-
tasis del crecimiento. En estos pacientes, en espe-
cial desde los tres años de edad, es posible observar
un patrón retrasado de crecimiento que es indispen-
sable diferenciar del retraso constitucional del cre-
cimiento de acuerdo con el antecedente de estatura
baja en el momento del nacimiento.
DISMINUCIÓN DE LA VELOCIDAD
DE CRECIMIENTO
El análisis retrospectivo y la reconstrucción del
patrón de crecimiento del paciente con sospecha
de retraso constitucional permiten observar con
facilidad un progreso de estatura paralela a las per-
centilas poblacionales y velocidad de crecimiento
actual normal luego de un periodo de disminución
de esa velocidad con el consecuente retraso de es-
tatura que situó al paciente por debajo de lo espe-
rado genéticamente (fig. 14-2).
No obstante lo anterior, esa evaluación se difi-
culta cuando el ajuste de maduración se produce
durante el análisis del paciente, es decir, el creci-
miento del paciente atraviesa las siguientes etapas
consecutivas:
1. La velocidad de crecimiento disminuye, sin
acompañarse de retraso en la edad biológica
(ósea, dental, genital y sexual).
2. La velocidad de crecimiento continúa baja y la
maduración biológica empieza a retrasarse.
3. La velocidad de crecimiento tiende a normali-
zarse, pero la maduración biológica continúa
en progresión con más lentitud de lo esperado.
4. La velocidad de crecimiento se mantiene nor-
mal y la maduración biológica progresa a un
ritmo normal, de manera que se mantiene un
retraso constante en relación con la edad cro
nológica.
Las tres primeras etapas no se consideran ca-
racterísticas del patrón retrasado de crecimiento y
sí en cambio de un patrón atenuado (indicador in-
variable de enfermedad con afección moderada a
grave); por tanto, aunque existan antecedentes
heredofamiliares de retraso constitucional del cre-
cimiento, es obligado investigar la posibilidad de
anomalía limitante del crecimiento, ya que el pa-
ciente pudo haber heredado una variante normal
pero también es posible que padezca enfermedades
intercurrentes capaces de detener el crecimiento y
la maduración.
Aunque el patrón retrasado de crecimiento
puede empezar a manifestarse a partir de los 12
166 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Fig. 14-2. Patrón característico de la velocidad de crecimiento en el retraso constitucional del crecimiento.
meses, lo habitual es que se observe la siguiente
secuencia en el crecimiento posnatal:
1. Durante los primeros cuatro a seis meses de la
vida es posible observar un crecimiento acele-
rado que sitúa la longitud del paciente en per-
centilas progresivamente más altas: por ejem-
plo, al nacer mide 48 cm, que corresponden a
la percentila tres, y a los seis meses de edad
tiene una longitud de 69 cm que corresponde a
la percentila 90. Hasta que no se demuestre lo
contrario, debe considerarse que hubo retraso
de crecimiento intrauterino y recuperación
posterior adecuada; la falta de esta última indi-
ca posible crecimiento prenatal adecuado que
no requirió de recuperación, o bien retraso de
crecimiento intrauterino de intensidad leve que
no fue detectado y tratado.
En los primeros seis meses de la vida pos-
natal, e incluso hasta el término del primer año,
la regulación del crecimiento mantiene carac-
terísticas fetales; es decir, el factor determinante
más importante para una progresión adecuada
es el estado nutricio y la ausencia de alteracio-
nes genéticas.
2. A partir de los 12 meses de edad (aunque pue
de observarse desde los seis meses) ocurre un
ERRNVPHGLFRVRUJ
"ajuste genético" del crecimiento cuya finali-
dad es situar la longitud del paciente en la co-
rrespondiente para sus características familia-
res. Así, los niños que al año de edad muestran
estatura menor de la esperada aceleran de modo
transitorio su velocidad de crecimiento hasta
alcanzar la "percentila media familiar", mien-
tras que aquéllos con longitud mayor muestran
reducción temporal de la velocidad de creci-
miento hasta alcanzar la percentila genética-
mente adecuada. La duración de este periodo
es variable y la aceleración se inicia por un lado
alrededor de los 12 meses, mientras que la des-
aceleración ocurre por otro lado a partir de los
18 meses; pero en términos generales y para
ambos casos, el ajuste termina entre los 24 y
28 meses de edad.
3. Desde los dos años de edad, y por lo general
hasta los cuatro años, ocurre el denominado
"ajuste de maduración" en el que se evidencia
el inicio de retraso constitucional de acuerdo
con las características hereditarias (siguiendo
las cuatro etapas antes mencionadas).
Cualquier paciente tiene posibilidades de mos-
trar recuperación de retraso intrauterino, seguida por
un ajuste genético y después por un ajuste de ma-
 Capítulo 14 · Retraso constitucional del crecimiento
duración; por ello en algunas ocasiones es diñcil
establecer la "normalidad" del crecimiento, ya sea
mediante seguimiento prospectivo o por análisis
retrospectivo, y se requiere descartar enfermedades
orgánicas, sociales y afectivas. En conclusión, el
diagnóstico de retraso constitucional del crecimien-
to se emite sólo tras haber "excluido" la existencia
de factores modificadores del crecimiento.
CRECIMIENTO DESDE LOS CUATRO
AÑOS HASTA EL INICIO
DE LA PUBERTAD
El crecimiento se realiza normalmente luego del
ajuste de maduración, es decir:
1. La velocidad de crecimiento se mantiene por
arriba de la percentila 10 de la población.
2. La estatura progresa de modo normal y sus in-
crementos muestran un patrón paralelo a las
percentilas poblacionales, aunque puede situar-
se incluso por debajo de la percentila 3 o más
de dos desviaciones estándar por abajo del pro-
medio.
3. Los parámetros para analizar la maduración
biológica (edades ósea, dental, sexual y geni-
tal) progresan a una velocidad normal, por lo
que mantienen un retraso constante en relación
con la edad cronológica (por lo general de dos
a tres años).
La "ganancia de crecimiento" es decir el in-
cremento en centímetros y el gradiente de madura-
ción biológica lograda en el término de un año son
normales por completo, y si se toman como única
base de valoración señalan la normalidad en el
control neuroendocrino del crecimiento.
Los estudios realizados en relación con el sis-
tema de la hormona del crecimiento encuentran:
1. La secreción de hormona de crecimiento indu-
cida por fármacos (clonidina, insulina, etc.) y
hormona liberadora de hormona de crecimien-
to muestra respuestas similares a las observadas
en niños que se ubican por arriba de la percen-
tila 50 de estatura acumulada y de la percentila
25 de velocidad de crecimiento y que además
mantienen una edad biológica acorde con la
cronológica.
2. La secreción espontánea de hormona de creci-
miento, analizada mediante la determinación
del patrón de 12 horas (nocturno) o de 24 ho-
ras, o bien mediante la eliminación urinaria de
hormona de crecimiento, es semejante a la
descrita para niños con crecimiento normal. Sin
ERRNVPHGLFRVRUJ
167
embargo, algunos estudios han demostrado
disminución leve de este parámetro a partir de
los 10 a 12 años de edad.
3. Las concentraciones séricas de factor de creci-
miento tipo insulina-1 y de proteína transpor-
tadora de factor de crecimiento tipo insulina-3
son similares a las descritas para población
sana, lo que indica que la acción de la hormo-
na de crecimiento a nivel periférico se realiza
de manera adecuada. En pacientes de más de
10 años, las concentraciones séricas de factor
de crecimiento tipo insulina-1 son menores de
las esperadas para la edad cronológica, pero
acordes con la edad ósea.
Así entonces, un paciente con retraso constitu-
cional del crecimiento mantiene un crecimiento
paralelo a los parámetros poblacionales desde los
cuatro años y hasta los 10 años en mujeres o 12
años en varones, y durante esta etapa no se espera
una aceleración espontánea, por lo que el niño ad-
quiere de modo constante una estatura más baja que
la de la mayoría de sus compañeros, pero con velo-
cidad de crecimiento normal. De hecho, la acelera-
ción espontánea del crecimiento con el consecuen-
te progreso más rápido de estatura obliga a investi-
gar la existencia de:
1. Patrón retrasado de crecimiento "patológico",
es decir, secundario a una-enfermedad que-no
se diagnosticó, y que de alguna manera se re-
solvió espontáneamente, permitiendo un cre-
cimiento de "recuperación".
2. Una aceleración patológica de la maduración,
originada por un proceso de pubertad precoz u
otro-trastorno que de manera-anómala produce
esteroides sexuales (hiperplasia suprarrenal de
presentación tardía, carcinoma suprarrenal,
quistes ováricos, tumores gonadales, etc.) u
hormona de crecimiento (adenomas hipofísa-
rios, síndrome de McCune-Albright, etc.).
MADURACIÓN BIOLÓGICA
Los parámetros para analizar el gradiente de ma-
duración biológico presentan y mantienen una re-
lación proporcional con la edad cronológica en que
el paciente alcanza la estatura acorde con el patrón
familiar de crecimiento.
1. El estudio mas difundido se refiere al análisis
del gradiente de maduración esquelética, que
analiza los denominados "núcleos de creci-
miento" que se visualizan en distintas regio-
nes anatómicas. El método de más uso es la
168 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
valoración de los 30 núcleos de la mano. De
éstos, la mano contiene el conjunto de car-
tílagos de crecimiento de las falanges y meta-
carpianos y de los huesos cortos del carpo. La
comparación de estos núcleos con lo esperado
para la edad cronológica permite demostrar que
existe un retraso de dos a tres años en la mayo-
ría de los pacientes, aunque hay que conside-
rar las siguientes características:
A. Cada núcleo de crecimiento muestra una
secuencia inalterable de maduración, pero
independiente de la de otros núcleos, por
lo que sólo en las manos pueden existir 30
distintas secuencias. Esto significa la posi-
bilidad de que los pacientes con retraso en
la maduración muestren diferencias en
cuanto a la presencia de los núcleos, inclu-
so es posible que posean algunos de los co-
rrespondientes para una determinada edad
cronológica y carezcan de otros que por lo
general ya debieron aparecer para este
momento.
B. Existen diferencias respecto de la edad de
aparición de los núcleos de crecimiento
entre una población y otra, y en particular
entre estratos socioeconómicos bajos y al-
tos de una misma población con patrones
de maduración ligeramente distintos, por
lo que la comparación mediante estudios
extranjeros (en especial los métodos de
Greulich-Pyle y de Tanner-Whitehouse)
puede evidenciar variaciones que deben
analizarse en función de cada caso especí-
fico.
C. Aunque se carece de estudios prospectivos
que permitan analizar el momento en que
la maduración esquelética se detiene o pro-
gresa con más lentitud, lo habitual es que
esto ocurra después de los 18a 24 meses
de edad cronológica; de lo contrario, esa
maduración debe considerarse anormal
hasta que no se demuestre otra cosa.
En toda mujer con estatura baja y edad
ósea normal o ligeramente retrasada, sin
importar la diferencia con la edad crono-
lógica, debe investigarse la existencia del
síndrome de Turner mediante el análisis
con técnica de bandeo del cariotipo en san-
gre periférica. Cuando existe una monoso-
mía regular del cromosoma X (45,XO) es
frecuente encontrar estigmas físicos suges-
tivos y suficientes para establecer la sospe-
cha diagnóstica; sin embargo, en pacientes
con mosaicos (45,XO/46,XX) es posible
que se carezca de características físicas
ERRNVPHGLFRVRUJ
sugestivas o que éstas sean tan ligeras que
no orienten el diagnóstico.
2. Los estudios sobre el gradiente de maduración
dental son pocos y aun los más cuidadosos lo
enfocan sólo en comparación con la edad cro
nológica, por lo que en la actualidad no hay
patrón que permita definir el comportamiento
de erupción dentaria en pacientes con retraso
constitucional del crecimiento. Sin embargo,
suele ocurrir que el brote de los dientes tempo
rales es adecuado para la edad cronológica o
está ligeramente retrasado, y que la erupción
de las piezas definitivas o permanentes se atra
sa tanto como la maduración esquelética.
El retraso en la maduración biológica po-
see bajo valor para establecer el diagnóstico
de retraso constitucional del crecimiento, pero
es muy importante que la familia sepa que los
dientes temporales no deben extraerse de ma-
nera prematura ya que el crecimiento y erup-
ción de las piezas definitivas depende de la
nutrición proporcionada por los temporales. En
ocasiones, el odontólogo puede interpretar de
modo equivocado el retraso en la aparición de
los dientes definitivos como un signo de anor-
malidad dentaria, y proceder a extraer los tem-
porales para acelerar la erupción de los prime-
ros, lo que ocasiona erupción espontánea más
retrasada y muy probablemente malposiciones
dentarias.
3. El gradiente de maduración genital en varones,
que se determina mediante el cálculo de los
volúmenes peneano y testicular, mantiene una
correlación directamente proporcional con la
edad ósea, excepto en aquellos pacientes afec-
tados por alteración gonadal.
Es importante determinar la existencia o au-
sencia de hipogonadismo de cualquier etiología en
pacientes en quienes se reconoce por primera vez
la asociación de estatura baja y retraso en la apari-
ción de la pubertad, o bien en aquellos que detie-
nen su crecimiento sólo en relación con el retraso
de la pubertad. Si el niño se evalúa con regularidad
desde los primeros años de la vida, y se sabe que su
edad ósea está retrasada en relación con la cronoló-
gica es posible predecir con facilidad el inicio tar-
dío de la pubertad, y en la mayoría de los casos no
es necesario realizar estudios específicos al res-
pecto.
La medición del volumen testicular pierde va-
lidez cuando el paciente padece criptorquidia bila-
teral y es operado después de los tres años de edad, o
bien si ha recibido medicamentos para estimular la
función androgénica testicular, entre ellos gonado-
 Capítulo 14 • Retraso constitucional del crecimiento
tropina coriónica humana o mezclas de hormonas
luteinizante y foliculostimulante. De igual manera,
la determinación del volumen peneano deja de ser
útil si el paciente recibe tratamiento con testostero-
na, derivados androgénicos o anabólicos, o bien si
ha recibido de manera intermitente gonadotropina
coriónica en cantidades mayores a las 10 000 uni-
dades totales.
PROPORCIONES CORPORALES
Las proporciones corporales del paciente con re-
traso constitucional son casi siempre inadecuadas
para la edad cronológica, pero corresponden a lo
esperado para la edad ósea. No existen estudios que
permitan analizar la dispersión de los valores de
cada segmento y su relación en pacientes con edad
ósea retrasada; por ello, contra lo esperado en po-
blaciones con edades ósea y cronológica equiva-
lentes, el contraste de esos valores se realiza siem-
pre y ello limita su uso en el retraso constitucional
del crecimiento.
El seguimiento prospectivo de cada caso per-
mite determinar si la proporcionalidad corporal
avanza de manera paralela a la maduración esque-
lética; de lo contrario debe investigarse la existen-
cia de alguna enfermedad responsable de patrón
retrasado de crecimiento y en su caso abandonar el
diagnóstico de retraso constitucional. Sin embargo
es necesario tomar en cuenta que los segmentos
crecen en función de la masa previa; en consecuen-
cia, aunque sea de manera temporal, es posible
observar proporciones corporales ligeramente dis-
tintas de las esperadas para la edad biológica, sin
que ello signifique un crecimiento disarmónico.
Por otro lado, los antecedentes de herencia
africana, sugeridos por rasgos negroides, cabello
hirsuto y labios anchos, con frecuencia se acompa-
ñan por segmento inferior más largo que el supe-
rior, con relaciones entre ellos más cercanas a 1.0
en edades prepubescentes, e inferiores a 0.9 en
edades pubescentes.
Los pacientes que se recuperan de modo ade-
cuado de retraso de crecimiento intrauterino, y más
tarde adoptan un patrón retrasado de crecimiento,
con frecuencia muestran segmento inferior más
corto del esperado para la media poblacional; du-
rante las primeras etapas de la pubertad se observa
tendencia a la recuperación, aunque la longitud
obtenida es menor a la esperada cuando se alcanza
la estatura final.
Cualquier anomalía que lesione el estado nu-
tricio limita más el crecimiento del segmento infe-
rior que el del segmento superior, aunque se carez-
ca de datos evidentes de desnutrición calórica o
ERRNVPHGLFRVRUJ
169
calórica y proteínica, lo que en la población nacio-
nal hace imprescindible la vigilancia sistemática de
la proporcionalidad corporal en pacientes con diag-
nóstico de retraso constitucional.
DESARROLLO DE LA PUBERTAD
Los individuos con velocidad de maduración so-
mática menor a la del promedio poblacional alcan-
zan la pubertad en edades cronológicas más avan-
zadas que implican un retraso de hasta tres a cuatro
años con respecto a la media poblacional.
Las características sexuales secundarias co-
mienzan a aparecer cuando se alcanza un gradiente
de maduración ósea, lo cual ocurre de los 10 a 11
años en mujeres y de los 12 a 13 años en varones.
Si la edad esquelética es inferior a estas edades,
resulta innecesario elaborar perfiles hormonales
relacionados con la maduración sexual (hormonas
luteinizante y foliculostimulante, estradiol o testos-
terona).
Por otro lado, la valoración hormonal a partir
del retraso en la aparición de la pubertad no debe
conducir a la sospecha de hipogonadismo hipo-
gonadotrófico sin el análisis de la edad ósea, por-
que puede emitirse un diagnóstico equivocado.
Una vez que se inicia, la pubertad progresa
normalmente hasta su término, tanto en función del
avance de las características sexuales secundarias,
como de la menarquía o espermenarquía y de la
velocidad de crecimiento.
Los estudios de pacientes con retraso constitu-
cional del crecimiento muestran:
1. La concentración sérica de sulfato de deshidro-
epiandrosterona es adecuada para la edad ósea
de los individuos.
2. Los estudios de pulsatilidad espontánea de hor-
monas luteinizante y foliculostimulante man-
tienen una correlación adecuada entre la pre-
sencia e intensidad de éstos y la edad ósea de
los pacientes estudiados.
3. La respuesta a pruebas de estimulación gona-
dal con hormona liberadora de hormona lutei
nizante sigue un patrón adecuado para la edad
ósea, y la estimulación con dosis bajas de
andrógrenos (en ambos sexos) evidencia una
capacidad de respuesta en límites pubescentes.
4. La velocidad-de crecimiento durante la puber
tad tiende a ser normal, sin embargo algunos
estudios han demostrado que en pacientes con
patrón retrasado de crecimiento el pico máxi-
mo de velocidad de crecimiento es 2 a 3 cm
inferior al observado en individuos controles.
Este dato es cuestionable porque los estudios
170 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
no excluyen a individuos con antecedentes
personales de anomalías capaces de limitar el
crecimiento, sino sólo a aquellos que están li-
bres de enfermedad actual. Como se explica
más adelante, en los estudios del crecimiento
es indispensable evitar la combinación de esos
dos grupos que poseen características y pro-
nóstico distintos, con el fin de asegurar la falta
de interferencia en los resultados.
ESTATURA FINAL ALCANZADA
En principio es necesario asumir que los pacientes
con retraso constitucional del crecimiento deben
alcanzar una estatura acorde con lo esperado para
las características epigenéticas de la familia, aun-
que es cierto que la edad en que esto se logra es
mayor que en la población general. Por lo general,
las mujeres alcanzan la estatura definitiva alrede-
dor de los 16 a 18 años, y los varones de los 18 a
los 21 años (fig. 14-3).
En algunos estudios, los pacientes con retraso
constitucional del crecimiento y velocidad de ma-
duración lenta vinculada con velocidad de creci-
Fig. 14-3. Ajuste entre talla y talla para la edad ósea en el retraso constitucional del crecimiento, y su relación con la estatura
epigenotípica familiar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
miento normal muestran estatura final un poco
menor a la esperada para la familia (cuadro 14-1).
Estos datos pueden manejarse de distinta manera,
de acuerdo con la interpretación personal del in-
vestigador:
1. La diferencia entre la estatura alcanzada y la
esperada es en promedio de 2 cm (mínimo +0.3
cm, máximo -3.3 cm), por lo que el grupo de
los pacientes con retraso constitucional del
crecimiento alcanza una estatura final dentro
de los límites aceptados (con variaciones de 4
cm respecto de la estatura media de los padres).
2. La diferencia entre la estatura final y la fami-
liar es bastante menor, y el promedio se ubica
hasta 1.85 desviaciones estándar por debajo de
la media lo cual indica que los pacientes con
retraso constitucional no logran una estatura
final adecuada y deben ser tratados para mejo
rar su crecimiento.
3. En un grupo de pacientes con patrón retrasado
de crecimiento, la estatura final de algunos es
adecuada y la de otros es bastante más baja de
lo esperado; esto sugiere que en el universo
 Capítulo 14 • Retraso constitucional del crecimiento 171

Cuadro 14-1. Resultados de estudios en pacientes con cional del crecimiento no debe padecer o ha-
posible retraso constitucional del crecimiento ber padecido enfermedad crónica o recurren-
Autor Talla Estatura te, parece lógico concluir que los estudios han
y año Pacientes familiar final carecido de criterios de exclusión para identi-
ficar a aquellos niños sanos que presentaban
Volta, 1988 27 168.4 168.7 patrón retrasado a causa de un ajuste "fisioló-
Ranke, 1982 20 170.6 167.3 gico" temporal ante una situación limitante del
Kalkreuth, 1990 14 173.9 171.3 crecimiento, la cual, al controlarse de manera
Crowne, 1990 42 165.4 163.6 espontánea o mediante tratamiento médico,
Holl, 1990 88 171.2 168.4
permitió desde entonces una maduración a ve-
locidad normal pero limitó la expresión total
Willig, 1990 77 176.6 168.9
de la capacidad genética de crecimiento.
Promedio 268 169.9 167.9
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS

estudiado existen algunos individuos con va-
riantes normales del crecimiento y otros que
posiblemente padecieron alguna enfermedad
crónica, diagnosticada o no, que originó retra-
so en el patrón de maduración y al mismo tiem-
po ejerció un efecto negativo sobre los aumen-
tos de estatura (fig. 14-4). De ese modo, si se
asume que un individuo con retraso constitu-
De acuerdo con lo antes expuesto, parece evidente
que el retraso constitucional del crecimiento es un
diagnóstico de exclusión que implica por fuerza
haber confirmado o descartado la existencia de
enfermedad crónica o recurrente. Así entonces, el
interrogatorio sobre el estado de salud previo del
paciente es un elemento de gran utilidad, y se re-
quiere consignar y analizar de manera individual la

Fig. 14-4. Patrón de crecimiento en pacientes con "patrón retrasado".

ERRNVPHGLFRVRUJ
172 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
relación de alguna alteración con un patrón retra-
sado de crecimiento; asimismo, es esencial que la
exploración física sea lo más minuciosa y detallada
posible para excluir la presencia actual de alguna
enfermedad, alteración nutricia y características
socioculturales que produzcan maltrato físico o
deprivación emocional.
Hasta que no se demuestre lo contrario, el cre-
cimiento de los pacientes con características muy
sugestivas de retraso constitucional y antecedentes
personales de anomalías capaces de originar patrón
retrasado debe atribuirse a esta segunda posibili-
dad y no manejarse como variante normal sino como
proceso de pérdida de homeostasis, con recupera-
ción en apariencia adecuada pero parcial (homeo-
rresis) y que limita el crecimiento final.
Es importante señalar algunas situaciones que
pueden pasar desapercibidas con relativa facilidad
y que originan patrón retrasado pero no retraso
constitucional del crecimiento:
1. Infección de vías urinarias, sobre todo en mu-
jeres. Hasta en 90% de los casos, este trastor-
no no origina signos (fiebre, inflamación ure-
tral, piuría, diarrea, etc.) o síntomas (disuria,
polaquiuria, tenesmo, dolor, nicturia, enuresis,
etc.) que llamen la atención de los afectados y
sus familiares. En ocasiones, la infección se
identifica a través de urocultivo recomendado
luego de encontrar anorexia y distensión ab-
dominal en conjunto; pero en un porcentaje
elevado de pacientes no se llega a establecer el
diagnóstico y se permite la evolución crónica
que incluso puede conducir a reflujo vesico-
ureteral con modificaciones lentas de la fun-
ción renal.
2. Infestaciones intestinales, en especial giardia-
sis. Pueden originar sólo anorexia y distensión
abdominal posprandial, y pese a que la malab-
sorción secundaria llega a producir esteatorrea
suficiente para que las heces floten en el agua,
estos datos no se reconocen por el paciente o
sus familiares. Por otro lado, la realización
periódica de estudios parasitológicos en heces
no siempre corrobora la existencia de infesta
ciones. En pacientes con enfermedad celiaca o
con fibrosis quística del páncreas pueden pre-
sentarse cuadros similares que pasan desaper-
cibidos fácilmente porque no se manifiestan
con intensidad, o bien porque en las primeras
etapas de su historia natural sólo originan de-
tención del crecimiento.
3. Obstrucción nasal crónica, casi siempre secun-
daria a rinitis alérgica. Se confunde por lo
general con procesos infecciosos bacterianos
ERRNVPHGLFRVRUJ
de repetición, que de manera obvia resisten el
tratamiento con antibióticos, o bien que se pre-
sentan de manera recurrente. La combinación
de hipoxemia e hipercapnia se relaciona con
patrón retrasado de crecimiento en pacientes
con respiración oral persistente, ronquidos
nocturnos o periodos breves de apnea durante
el sueño, entre otras manifestaciones; asimis-
mo, aun con manejo específico para el proble-
ma alérgico, muchos de los pacientes mantie-
nen esta característica de crecimiento. El re-
traso se acentúa más cuando existen cuadros
de sinusitis o pólipos nasales.
4. Asma bronquial. Se vincula con patrón retra
sado de crecimiento, aun cuando no ocasione
procesos recurrentes de broncospasmo, sino
sólo tos durante el ejercicio físico moderado a
intenso o disnea leve que puede limitar la ca-
pacidad y el gusto para participar en activida-
des físicas de conjunto.
5. Procesos inflamatorios intestinales, en particu-
lar la enfermedad acidopéptica en el niño, la
esofagitis por reflujo gastroesofágico, la enfer-
medad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica
inespecífica. Con frecuencia, estos trastornos
se relacionan con anorexia y dolor abdominal
recurrente, así como con patrón retrasado de
crecimiento; sin embargo en la mayoría de los
pacientes se diagnostican de manera tardía, y
la alteración del crecimiento puede persistir
luego del tratamiento cuando no se normali-
zan la ingestión calórica y proteínica y la ab-
sorción intestinal.
6. Disfunciones tubulares renales, en especial las
acidosis tubulares y el síndrome de Bartter, y
las malformaciones e infecciones crónicas que
ocasionan reflujo vesicoureteral con deterioro
lento pero progresivo de la función glome-
rulotubular. Estos trastornos no se detectan con
facilidad sobre todo en ausencia de episodio
intercurrente y sintomático de infección de vías
urinarias. Incluso después de varios exámenes
generales de orina que muestran pH alcalino o
presencia de proteinuria leve con o sin gluco-
suria, estos datos pueden atribuirse de manera
equivocada a otras causas en el niño (fiebre,
ejercicio, inflamaciones sistémicas, etc.).
7. Sin importar su etiología, las concentraciones
de hemoglobina menores a 12 g/L pero supe-
riores a 10 g/L, originan patrón retrasado de
crecimiento. En estas condiciones, el paciente
es con frecuencia asintomático (sin disnea, pal-
pitaciones, anorexia grave, etc.) y asignológico
(sin taquicardia, taquipnea, palidez acentuada
de piel ni tegumentos, etc.); por ello no recibe
 Capítulo 14 • Retraso constitucional del crecimiento
tratamiento y durante periodos prolongados
sufre anemia, la cual ocasiona patrón retrasa-
do de crecimiento.
8. Algunas cardiopatías sin repercusión hemodi-
námica importante, y en particular las que evo-
lucionan con comunicaciones arteriovenosas
(persistencia del conducto arterial, comunica-
ción interauricular, drenaje anómalo de venas
pulmonares, fístulas arteriovenosas) o con obs-
trucciones leves de la cámara de salida ventri-
cular (estenosis aórtica, estenosis pulmonar).
Estas pueden pasar desapercibidas durante
la exploración física superficial, pero suelen
acompañarse de patrón retrasado de creci-
miento.
9. El equilibrio inadecuado en la ingestión caló-
rica y proteínica, aunque no sea de intensidad
suficiente para evitar los aumentos esperados
de peso, puede disminuir de manera leve la
velocidad de crecimiento (permitiendo que el
paciente se ubique por arriba de la percentila
10 en las gráficas de velocidad) y retrasar la
velocidad de maduración biológica. Esto es
sobre todo importante en aquellos niños que
"entre comidas" ingieren productos con alto
contenido de carbohidratos de absorción rápi-
da y que disminuyen la cantidad de alimentos
que consumen en los horarios "regulares" de
alimentación. Aunque en la mayoría de los
casos se requiere de un acontecimiento adver-
so coadyuvante para modificar significativa
mente el crecimiento (entre ellas, infecciones,
infestaciones o inflamaciones intestinales, in-
fección de vías urinarias y anemia), no por ello
deja de ser importante su investigación por parte
del médico tratante.
10. El hipotiroidismo adquirido y de lenta instala-
ción, como sucede en las tiroiditis, puede oca-
sionar manifestaciones poco específicas duran-
te tiempo prolongado, y con mucha frecuencia
se vincula con patrón retrasado de crecimien-
to. La falta de palpación tiroidea en el examen
sistemático del paciente impide identificar el
aumento de consistencia de la glándula, con o
sin aumento de volumen o la presencia de do-
lor a la presión leve.
11. En particular es importante interrogar sobre las
características de comportamiento familiar,
para tratar de identificar agresiones físicas re-
currentes (maltrato físico) o deprivación emo-
cional. Estas condiciones tienden a presentar-
se en estratos socioeconómicos bajos y altos
con mayor frecuencia que en los medios; so-
bre todo cuando ambos padres trabajan o rea-
lizan actividades sociales repetidas fuera del
ERRNVPHGLFRVRUJ
173
hogar y los niños quedan al cuidado de sus
hermanos o de otros familiares o encargados,
cuando existe alcoholismo o drogadicción, o
bien cuando el niño padece retraso mental leve
o alteraciones conductuales o del aprendizaje,
como en el síndrome de déficit de atención. En
muchas ocasiones, los padres fueron educados
bajo un sistema similar, y al no cuestionar la
actitud de sus ascendientes, casi siempre por
falta de interés en aprender las características
adecuadas de educación para los hijos, permi-
ten la expresión de esas entidades patológicas
sociales que a su vez transmiten a los hijos
como un concepto adecuado de vigilancia y
preocupación por el bienestar familiar.
12. Las enfermedades neoplásicas dan manifesta-
ciones relativamente rápidas en la etapa pediá-
trica; pero los tumores intracraneales, en espe-
cial los que se localizan en la silla turca o en
regiones vecinas, pueden pasar fácilmente desa-
percibidos cuando no originan hipertensión
intracraneana, disfunción motriz o de pares
craneales o deficiencias hormonales adeno-
hipofisarias o neurohipofisarias como diabetes
insípida, deficiencia de hormona de crecimiento
e hipotiroidismo, entre las más frecuentes. Algo
similar ocurre en el caso de los linfomas abdo-
minotorácicos o los sarcomas óseos.
Con base en lo anterior, en todo paciente con
sospecha de retraso constitucional del crecimiento
es recomendable valorar la utilidad de al menos los
siguientes estudios:
1. Biometría hemática.
2. Química sanguínea.
3. Electrólitos y bicarbonato sérico.
4. Examen general de orina y urocultivo.
5. Análisis químico de heces: pH, azúcares y gra-
sas.
6. Coproparasitoscópico en serie de tres o inclu-
so de seis.
7. Perfil tiroideo mínimo: triyodotironina activa
(T3), tiroxina (T4) y hormona estimulante de
la tiroides.
8. Análisis con técnica de bandeo del cariotipo
en sangre periférica, en mujeres.
9. Radiografías anteroposterior y lateral de crá-
neo y radiografía posteroanterior de tórax.
Ante la sospecha de alguna enfermedad espe-
cífica deben solicitarse, a la brevedad posible, los
estudios adecuados e incluso recomendar la valo-
ración especializada, y es inconveniente continuar
la observación pasiva del paciente para ver "cómo
174 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
se comporta en los siguientes meses". Asimismo
debe recordarse que:
El diagnóstico de retraso constitucional
del crecimiento se establece por exclusión,
y siempre y cuando exista patrón hereditario
de maduración biológica lento y se carezca de
evidencia respecto de enfermedad actual o
pasada capaz de limitar el crecimiento
El tratamiento del retraso constitucional es
cuestionable porque éste se considera "variante
normal" del crecimiento. Se recomienda explicar
con detalles al paciente y a los padres el patrón de
crecimiento hasta lograr la estatura final; en caso
de que algún familiar cercano haya presentado esta
variante de crecimiento y alcanzado una estatura
final normal, también es prudente platicar con él
para conocer la percepción de un individuo del
mismo estrato socioeconómico y cultural. Asimis-
mo, es importante eliminar la angustia que aqueja
al paciente y a los padres, y hacer énfasis en los
siguientes puntos:
1. La capacidad genética de crecimiento hereda-
da se expresa por completo, sólo que de mane-
ra más lenta; de ese modo el paciente alcanza
la estatura final dos o tres años después que
sus amigos y compañeros.
2. Los niños entienden con facilidad que su cuer-
po "se hace viejo más despacio" que el de sus
amigos; es decir, se comportan como "traga-
años", y por ello aparentan menor edad de la
que tienen.
3. El paciente y los padres comprenden con faci-
lidad que la maduración se presenta despacio
pero normal. Así por ejemplo: dos coches sa-
len a la carretera a 100 km/hora rumbo a una
ciudad cercana; uno de ellos se detiene a car-
gar gasolina para después reanudar su viaje a
100 km/hora y permanece constantemente atrás
del que no se detuvo, sin que ello signifique
que el motor está dañado, por lo que llega a su
destino poco después que el primero y en ex-
celentes condiciones. Es decir, llega "retrasa
do" pero normal, y así se comporta el creci-
miento del paciente en relación con el de otros
compañeros, por lo que a este patrón se le
denomina "retraso constitucional".
4. También es importante señalar que esta variante
normal del crecimiento se debe a herencia y
no a alguna enfermedad.
5. Es necesario que el paciente y los padres estén
conscientes de que, en la sociedad nacional, la
estatura forma parte de los "valores persona-
ERRNVPHGLFRVRUJ
les" del individuo, desde el inicio de la pu-
bertad hasta el término de la adolescencia, y
que debe atenderse la posibilidad de que la
autopercepción y autoimagen del niño esté
dañada.
Así entonces, puede indicarse tratamiento en
las siguientes condiciones:
1. Cuando existen alteraciones de adaptación psi-
cosocial, ocasionadas por temor del paciente a
integrarse y participar en las actividades socia-
les, culturales y deportivas con compañeros que
pueden sin embargo aceptarlo, o por rechazo
de los demás integrantes del gremio debido a
las diferencias físicas que existen y que tarda-
rán 2 o 3 años en desaparecer, con las corres-
pondientes limitaciones en:
A. Las actividades deportivas, en las cuales
muestra menor rendimiento dado que la ca-
pacidad y fuerza físicas son prepubescen-
tes y esto en ocasiones no puede ser com-
pensado con mayor agilidad.
B. El establecimiento de relaciones afectivas
con individuos del sexo contrario ("noviaz-
go"), por considerarse que el paciente aún
es "un niño" desde el punto de vista físico.
C. La entrada en centros de convivencia o re-
creación (cines, teatros, discotecas, etc.)
cuyas actividades están permitidas sólo
para "adolescentes", es decir, para aque-
llos individuos que presentan cambios so-
máticos pubescentes.
2. Cuando el niño ha realizado con éxito algún
tipo de actividad deportiva o social que conlle-
va varios años previos de preparación y adies-
tramiento, y en torno a las cuales existen com-
petencias reglamentadas de acuerdo con la edad
y sin importar el peso, por ejemplo tenis, ba-
llet, danza, fútbol, baloncesto, gimnasia, atle-
tismo. El paciente está incapacitado para man-
tener un rendimiento adecuado (como antes lo
hacía) ya que las categorías superiores impli-
can rendimiento y coordinación musculares
mayores de los que somáticamente puede de-
sarrollar, y es desplazado o rechazado con la
consecuente modificación en su autoimagen y
autopercepción del éxito.
En caso de que se considere necesario propor-
cionar tratamiento al paciente, es importante seña-
lar a los padres que se intentará modificar de mane-
ra positiva la velocidad de maduración, pero que
no se logrará incrementar la estatura final genética-
mente determinada.
 Capítulo 14 • Retraso constitucional del crecimiento
La valoración del tratamiento es muy impor-
tante porque cada vez son más frecuentes los infor-
mes de alteraciones psicológicas con repercusión
en la integración social de pacientes con patrón
retrasado de crecimiento. Las opciones terapéuti-
cas que existen son:
1. Medicamentos que disminuyen el tono soma-
tostatinérgico del hipotálamo, y que, por tanto
(desde el punto de vista teórico) permiten au-
mentar la secreción espontánea de hormona de
crecimiento. Entre los principales están:
A. Ornitina (alfacetoglutarato de ornitina):
2 g durante seis noches consecutivas y una
de descanso (12 g/semana). En promedio
aumenta la velocidad de crecimiento en 2
a 4 cm/año en 32% de los pacientes.
B. Arginina (aspartato o clorhidrato de argi-
nina): 125 a 250 mg/kg/día, dos horas des-
pués de la cena. En 45% de los pacientes
acelera la velocidad de crecimiento en 2 a
4 cm/año, pero el efecto parece ser mucho
más importante en los primeros cuatro
meses que posteriormente.
C. Clonidina: 150 mg/m2/día, en las noches.
En promedio incrementa la velocidad de
crecimiento en 3 a 4 cm/año en 65% de los
pacientes.
En estos casos, es imprescindible evaluar
la respuesta por lo menos tres meses después
de manejo constante; si esa respuesta es insu-
ficiente conviene suspender el tratamiento.
Cuando se continúa con la administración del
medicamento deben analizarse cada 3 a 6 me-
ses la velocidad de crecimiento lograda, la pro-
porcionalidad corporal, los cambios en volu-
men testicular y peneano y la progresión de la
edad ósea, ya que se corre el riesgo de que pro-
gresen tan rápido que igualen o superen la edad
cronológica con lo cual el crecimiento se de-
tiene a menor edad de lo esperado y la estatura
final es inferior a la esperada genéticamente.
2. Medicamentos con efecto androgénico, que au-
mentan la secreción espontánea de hormona de
crecimiento, y cuya mayor eficacia se logra
siempre y cuando la edad ósea sea menor de
10 años, tanto en varones como en mujeres.
A. Oxandrolona: 0.1 mg/kg/día, en una o dos
dosis diarias, durante 3 a 6 meses. Aumen-
ta la velocidad de crecimiento en 4 a 6 cm/
año en 85% de los pacientes, pero no se
recomienda su uso en mujeres por la posi-
bilidad de causar clitorimegalia.
B. Testosterona (varones): 50 mg/m2 cada tres
a cuatro semanas, durante tres meses. De
ERRNVPHGLFRVRUJ
175
este modo acelera la velocidad de creci-
miento en 4 a 8 cm/año en 95% de los
pacientes.
C. Testosterona (mujeres, sin importar peso y
superficie corporal): 20 mg cada tres a cua-
tro semanas, durante tres meses. Incremen
ta la velocidad de crecimiento en 4 a 6 cm/
año en 80% de las pacientes.
D. Etinilestradiol (mujeres): 1 a 4 |ig/día du-
rante cuatro a seis meses, siempre y cuan-
do la edad cronológica sea mayor a 13 años.
Aumenta la velocidad de crecimiento en 3
a 5 cm/año en 85% de los pacientes.
La edad ósea avanza de manera rápida con
cualquiera de esas opciones; por ello es nece-
saria su evaluación, así como la de la veloci-
dad de crecimiento, el volumen testicular (pero
no el peneano) y las proporciones corporales
cada dos a tres meses, para evitar que se crezca
y se madure tan rápido que se disminuya la es-
tatura final esperada
El tratamiento debe suspenderse una vez que
el paciente presenta evidencias de inicio de la ma-
duración pubescente (volumen testicular mayor de
4 cm3, o aparición de botón mamario).
LECTURAS RECOMENDADAS
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Retrasos del crecimiento
de origen alimentario
El crecimiento de acuerdo con la programación
genética de un organismo y el logro de longitudes
adecuadas para cada etapa requieren de la existen-
cia de las siguientes condiciones:
1. Aporte suficiente de nutrimentos, que asegure
el mantenimiento intracelular de concentracio-
nes óptimas de aminoácidos y ácidos grasos
(esenciales como no esenciales), así como el
equilibrio termoenergético necesario para ga-
rantizar el trabajo celular, el depósito de ele-
mentos nutritivos disponibles a corto plazo y
la síntesis de novo que permita tener un exce-
dente disponible para aumentar el volumen
celular.
2. Factores neuroendocrinos en cantidad y cali-
dad suficientes para regular las funciones ce-
lulares en función de las características del
momento en que se encuentra el organismo
como un sistema complejo de interacciones
(endocrinas). Esas funciones celulares inclu-
yen las inherentes a la propia célula como uni-
dad funcional (autocrinas) y las necesarias para
adaptarse a su ambiente y a las condiciones del
tejido del que forma parte (paracrinas).
3. Capacidad de respuesta adecuada y rápida de
los "órganos blanco o diana" a los estímulos
que regulan el crecimiento; para ello se requiere
de la existencia de receptores para diversos fac-
tores neuroendocrinos, los cuales se localizan
en la superficie de la membrana celular, en el
citoplasma y en las membranas de los organe-
los y del núcleo.
Las alteraciones del crecimiento por trastornos
de la nutrición se acompañan de alteración en uno
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
15
o más de los factores anteriores, ya que en térmi-
nos generales todos los pacientes presentan las si-
guientes características:
1. Anorexia ocasionada por el padecimiento de
base, lo cual conduce a disminución de hasta
50% en el consumo de calorías.
2. Ingestión insuficiente de alimentos que no per-
mite consumir el mínimo indispensable de los
requerimientos básicos para mantener el fun-
cionamiento homeostático. En ocasiones, es
tos pacientes se someten a dietas que limitan la
ingestión de algunos nutrimentos, y no siem-
pre reciben un aporte complementario adecua-
do, suficiente y constante.
3. Disminución en la capacidad de absorción que,
aunque puede ser primaria, se intensifica con
frecuencia por infecciones entérales crónicas,
o bien por pérdida de gran porcentaje de la
superficie de absorción de las criptas intesti-
nales debido a desnutrición crónica.
4. Con frecuencia las manifestaciones clínicas pa-
san desapercibidas durante lapsos prolongados
incluso para el mismo paciente; en consecuen-
cia, el diagnóstico se retrasa al no considerar
que todo niño con velocidad de crecimiento
baja, aun antes de que se manifieste estatura
menor de la esperada, debe estudiarse con in-
tención hasta encontrar la causa.
Las enfermedades de origen alimentario que
de manera más habitual se relacionan con deten-
ción del crecimiento son:
1. Desnutrición primaria crónica.
2. Enfermedad celiaca y otros tipos de malabsor-
ción.
177
178 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
3. Fibrosis quística del páncreas.
4. Enfermedades inflamatorias intestinales.
5. Intestino corto congénito o posquirúrgico.
6. Gastroenteritis crónicas o intermitentes.
7. Enfermedades hepatobiliares.
8. Hipertrofia congénita de píloro.
9. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
Es probable que la desnutrición crónica sea la cau-
sa patológica más común de alteraciones del creci-
miento en Latinoamérica, en especial en los países
"en vías de desarrollo", en los que hasta 70% de
sus pobladores viven en condiciones socioeconó-
micas y culturales inadecuadas.
La falta de aporte que permite mantener las
funciones celulares de trabajo (en particular las
requeridas para mantener los equilibrios hidroelec-
trolítico, acidobásico y osmolar), y que al mismo
tiempo bloquea la posibilidad de sintetizar mate-
rial de novo a la velocidad necesaria para conser-
var un signo positivo de crecimiento, con frecuen-
cia se manifiesta a corto y mediano plazo sólo a
través de incrementos de estatura que se ubican entre
la percentila 3 y 10 de velocidad de crecimiento.
Los afectados por lo general mantienen un peso ade-
cuado para la estatura, porque el aporte calórico bajo
no ocasiona autoconsumo tisular que a su vez dis-
minuya la masa antes sintetizada. De ese modo se
sostiene un signo positivo de crecimiento, aunque
en valores bajos, y el paciente es considerado por-
tador de desnutrición en primer grado.
En ausencia de factores infecciosos agregados,
el aporte insuficiente para mantener la velocidad
de síntesis de novo que caracteriza al signo positi-
vo de crecimiento ocasiona detención casi total del
incremento de la masa; en consecuencia, los au-
mentos de estatura son menores a 3 cm/año, y el
peso disminuye en lenta progresión, por lo que a
mediano o largo plazo puede evidenciarse déficit
leve a moderado de éste. Los pacientes afectados
manifiestan signo neutro de crecimiento, que re-
presenta una adaptación extrema para conservar la
función y también implica la existencia de condi-
ciones muy precarias de nutrición. Para fines de
estudio, estos pacientes se consideran en segundo
grado de desnutrición.
Con la ingestión aún más disminuida o la exis-
tencia de factores infecciosos agregados se eviden-
cia la reducción de la masa corporal del individuo,
por lo que además de detención de crecimiento
ocurre pérdida de peso por consumo tisular anormal
o "autocanibalismo". En estas condiciones, el signo
de crecimiento es negativo, y con rapidez se agregan
ERRNVPHGLFRVRUJ
manifestaciones secundarias al trastorno del trabajo
celular, de las cuales se notifican con más frecuen-
cia las debidas a "disfunción", "dilución" y "atro-
fia" y que representan desnutrición de tercer grado.
En todos los casos anteriores, es importante
considerar que desde la adquisición de un signo
neutro de crecimiento se modifica la regulación
neuroendocrina:
1. Aumentan las concentraciones de hormona
suprarrenocorticotrópica y cortisol como res-
puesta metabólica a corto plazo; entre otros
efectos, esto disminuye la síntesis hepática y
renal de factor de crecimiento tipo insulina-1,
aun cuando se mantengan cifras normales o
altas de hormona de crecimiento, como un
proceso adaptativo que reduce la velocidad de
crecimiento pero permite mantener la función
celular.
2. La falta de aporte calórico y de elevación
de cortisol en conjunto hace descender la
secreción de insulina, lo cual contribuye al
consumo de lípidos como fuente energética y
merma de manera sensible la velocidad de los
depósitos de triglicéridos en tejido graso. El
resultado a mediano y largo plazo es un con-
sumo mayor a la síntesis, con disminución
progresiva e incluso desaparición total del de-
pósito graso subcutáneo y perivisceral. Este
equilibrio hormonal también incrementa la uti-
lización energética y reduce la síntesis de pro-
teínas, al favorecer la gluconeogénesis. Aun
que la secuencia varía de un individuo a otro
en distintas condiciones, por lo general prime-
ro se utilizan los aminoácidos no esenciales que
aún no constituyen proteínas (depósito intra-
celular); posteriormente, las proteínas ya sin
tetizadas con menor importancia en la regula-
ción metabólica; por último, pueden utilizarse
proteínas estructurales y reguladoras de la fun-
ción celular. En tejidos, la depleción avanza en
el orden siguiente: músculo, visceras abdomi-
nales, hueso y al final órganos vitales.
3. Sin importar los valores séricos de factor de
crecimiento tipo insulina-1, la capacidad de res-
puesta de los receptores tisulares para esta
hormona disminuye porque existe menor nú-
mero de ellos en la membrana celular y por la
presencia de sustancias en apariencia catió-
nicas, derivadas del metabolismo incompleto
de aminoácidos, que bloquean la unión factor
de crecimiento tipo insulina-1 y receptor así
como las acciones posreceptor.
4. La desyodación periférica de tiroxina (T4) cam-
bia en condiciones de desnutrición, y reduce
 Capítulo 15 • Retrasos del crecimiento de origen alimentario
las concentraciones de triyodotironina activa
(T3), mientras coadyuva al aumento de triyo-
dotironina inversa (rT3), la cual no tiene efecto
hormonal o regulador.
La finalidad primaria de este mecanismo
de adaptación consiste en disminuir los reque-
rimientos calóricos con fines de termogénesis,
con lo cual es posible utilizar este "ahorro ener-
gético" para mantener el trabajo celular.
La merma de concentraciones séricas
de triyodotironina activa y el aumento de las de
triyodotironina inversa origina reducción en la
síntesis hipofisaria de hormona de crecimiento
con la consecuente disminución de la síntesis
de factor de crecimiento tipo insulina-1 y de
su proteína transportadora específica (proteína
transportadora-3 de factor de crecimiento tipo
insulina-1).
A nivel posreceptor se produce bloqueo
para las acciones de la hormona de crecimiento
cuando además de las modificaciones en tri-
yodotironina activa se requiere menor síntesis de
tiroxina total como mecanismo de adaptación a
un estado de deprivación nutricio, aun cuando se
mantengan concentraciones séricas normales de
tiroxina libre (FT4). 5. La masa ósea disminuye
de manera progresiva cuando las concentraciones
séricas de insulina y de factor de crecimiento
tipo insulina-1 son bajas mientras que las de
cortisol se mantienen elevadas; esto se hace
evidente aun en las radiografías simples.
El paciente que recibe tratamiento adecua-
do y de nuevo logra adquirir un buen estado
nutricio debe presentar un crecimiento de
recuperación relativamente acelerado, siempre
y cuando se eliminen los factores patológicos
relacionados o concomitantes y se asegure un
aporte adecuado de vitaminas y oligoelemen-
tos para las necesidades del momento.
Desde el punto de vista metabólico, la recupe-
ración del estado de desnutrición se acompaña de
las siguientes etapas secuenciales:
1. Síntesis de proteínas funcionales y estructurales
que permiten la readquisición de homeos-
tasis acidobásica, hidroelectrolítica y osmo-
lar, así como de la termogénesis y termorregu-
lación.
2. Síntesis de proteínas reguladoras del metabo-
lismo energético (enzimas alostéricas y más tar-
de no alostéricas).
3. Aumento en las concentraciones séricas de hor-
monas tiroideas, hasta su normalización.
ERRNVPHGLFRVRUJ
179
4. Aumento de insulina y disminución del corti-
sol, con el consiguiente aumento en lipogénesis
y disminución en gluconeogénesis y lipólisis.
5. Recuperación de la capacidad celular de res
puesta a factor de crecimiento tipo insulina-1
y, en su caso, normalización de las concentra
ciones séricas de hormona de crecimiento.
Hasta que no se demuestre lo contrario, el pa-
ciente con antecedentes de desnutrición crónica
requiere de dos años de recuperación posteriores a
la reanudación de un crecimiento con aumentos
adecuados de estatura y peso, antes de lograr un
estado nutricio que lo libere de riesgos de descom-
pensación metabólica y nutricia ante infecciones,
infestaciones u otros acontecimientos adversos. Sin
embargo, el fenómeno de recuperación no sucede
cuando la lesión del crecimiento es de larga dura-
ción y ocurre durante las fases rápidas del creci-
miento y posteriormente subsiste en condiciones
precarias de vida; en estos casos también se afecta
el tamaño de manera definitiva (fig. 15-1).
ENFERMEDAD CELIACA
Y MALABSORCION
La enfermedad celiaca (llamada también esprue no
tropical o enteropatía inducida por gluten) se con-
sidera una causa poco frecuente de malabsorción
crónica, aunque es probable que se encuentre sub-
estimada, sobre todo porque hay pacientes que no
presentan cuadro clínico grave o completo de acuer-
do con las descripciones "clásicas" notificadas en
la literatura médica.
Fig. 15-1. Diferencias en tamaño final en un modelo ani-
mal: rata bien nutrida (izquierda) y rata con desnutrición du-
rante todo el periodo de crecimiento (derecha).
180 Sección HI • Talla baja por diversos trastornos
Entre 30 y 50% de los afectados alcanzan una
estatura menor a dos desviaciones estándar por
debajo de la media poblacional; hasta 80% muestra
crecimiento acumulado inferior al esperado para sus
características epigenéticas, y prácticamente en
todos se demuestra velocidad de crecimiento infe-
rior a la percentila 25 para este parámetro.
La disminución en la velocidad de crecimiento
con frecuencia precede al establecimiento del diag-
nóstico en uno a dos años y mantiene correlación
con el momento en que se introducen en la dieta
alimentos que contienen gluten (predominantemen-
te trigo, pero también cebada, centeno y avena).
Además de la detención del crecimiento, el
cuadro clínico se caracteriza por irritabilidad,
anorexia, cansancio, distensión y dolor abdominal
recurrentes así como por evacuaciones diarreicas
abundantes, malformadas, fétidas y con esteatorrea
que se identifican porque las evacuaciones flotan
en el agua; algunos pacientes también padecen
vómito. Se ha demostrado que los niños mayores
de dos a tres años con frecuencia sufren anemia de
instalación y progresión graduales.
Al principio el problema primario de malabsor-
ción se limita a la gliadina, pero la diarrea crónica
y la malnutrición secundarias producen disminu-
ción progresiva del epitelio de las criptas intesti-
nales que a su vez origina dificultades para absor-
ber otros elementos nutricios y con ello se crea un
círculo vicioso entre malabsorción y desnutrición.
Además, la anorexia, que en la mayoría de los pa-
cientes es moderada a grave, limita la ingestión
alimentaria hasta en 30 a 40% de lo recomendado
para la edad y coadyuva de manera importante al
desarrollo de la desnutrición.
En todos los afectados baja la velocidad de
maduración biológica, lo cual se identifica con fa-
cilidad por retraso en la edad ósea con respecto a la
cronológica; sin embargo, el patrón de crecimiento
varía de acuerdo con la velocidad:
1. En las etapas iniciales de la enfermedad, o bien
cuando la intensidad es leve a moderada, la
velocidad de crecimiento se sitúa con frecuen-
cia entre las percentilas 3 y 10 y conduce a
patrón retrasado.
2. Conforme la enfermedad progresa y adquiere
intensidad de moderada a grave o bien cuando
se agregan factores infecciosos o de cualquier
otro tipo con efecto negativo sobre el crecimien-
to, la velocidad de crecimiento cae por debajo
de la percentila 3 y origina patrón atenuado.
Las hormonas involucradas en el sistema de la
hormona del crecimiento, ya antes mencionadas,
ERRNVPHGLFRVRUJ
se modifican en estados de desnutrición crónica.
Por ello, durante la fase "activa" de la enfermedad,
el análisis de la secreción de hormona de crecimien-
to inducida por estímulos farmacológicos o incluso
de la secreción integrada de 24 horas (innecesarios
en este momento de la evolución) conduce a emitir
de manera equivocada los diagnósticos de deficien-
cia de hormona de crecimiento o de secreción in-
apropiada de ésta. Una vez que el paciente se en-
cuentra bajo tratamiento y presenta crecimiento de
recuperación, los resultados de nuevas pruebas
muestran suficiencia en el sistema de la hormona
de crecimiento.
El crecimiento de recuperación debe observar-
se en los primeros seis meses después de la suspen-
sión de la ingestión de alimentos con contenido de
gluten y se acompaña no sólo de aceleración en la
velocidad de crecimiento y de aumento de peso,
sino también de recuperación del retraso en la edad
ósea y, en su caso, de aparición de características
sexuales secundarias al permitirse la progresión
normal de la pubertad (fig. 15-2).
El fracaso en la aceleración de la velocidad de
crecimiento, indicativa de la recuperación, obliga a
valorar el sistema de la hormona de crecimiento,
ya que en series grandes de estudio se ha informa-
do que hasta 10% de los niños afectados presentan,
con mayor o menor gravedad, este tipo de altera-
ciones.
Otros trastornos originan síndrome de malab-
sorción, y deben considerarse dentro del programa
de diagnóstico inicial de niños con alteraciones del
crecimiento. Los más frecuentes son: alergia a las
proteínas de la leche, infestación por Giardia, defi-
ciencias de disacaridasas intestinales e insuficien-
cia pancreática. Estos se detallan más adelante.
Entre las enfermedades poco frecuentes que se
vinculan con malabsorción intestinal, esteatorrea y
detención del crecimiento con patrón retrasado o
atenuado se encuentran hipoplasia de vías biliares,
insuficiencia hepática crónica, alfa-lipoproteinemia
y beta-lipoproteinemia, y linfangiectasia intestinal.
En estas enfermedades, la detención del crecimien-
to ocurre por la coexistencia de varios factores, de
los cuales los más frecuentes son: anorexia mode-
rada a grave, náusea y vómito y malabsorción de
grasas.
Hasta que no se demuestre lo contrario, todo
paciente con malabsorción de grasas sufre deficien-
cia de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), y de
ácidos grasos esenciales (linoleico, linolénico y
araquidónico), y tiene aporte insuficiente de trigli-
céridos de cadena media y larga. Es necesario se-
ñalar, que la malabsorción de aminoácidos y de
vitamina B12 o de ácido fólico no se acompañan de
 Capítulo 15 • Retrasos del crecimiento de origen alimentario
Fig. 15-2. Representación esquemática del crecimiento de una niña con enfermedad celiaca y su respuesta al tratamiento.
evacuaciones anormales, pero sí de detención del
crecimiento.
Alergia a las proteínas de la leche
Gran número de alimentos pueden provocar respues-
ta alérgica en el tubo digestivo, pero la leche es con
mucho el más frecuente. Un porcentaje elevado de
niños que se alimentan con leche de vaca poseen
anticuerpos contra las proteínas de ésta; sin embar-
go, sólo algunos muestran alteraciones del creci-
miento o síntomas digestivos a partir de las prime-
ras semanas de introducción de la leche, y con fre-
cuencia presentan evacuaciones acuosas, con gran
cantidad de moco e incluso sangre, acompañadas
de vómito y dolor abdominal. La persistencia de la
diarrea ocasiona pérdida de las vellosidades intesti-
nales y puede entonces simular un síndrome celiaco.
La suspensión de la leche se acompaña de des-
aparición de la sintomatología a partir de las 24 a
48 horas, y de reanudación del crecimiento en los
primeros 15 días.
En el paciente alimentado con sustitutos de
leche elaborados a base de soya, es prudente eva-
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181
luar la conveniencia de utilizar complementos de
calcio, sobre todo en lactantes cuyo crecimiento de
recuperación es sólo parcial.
Infestación por Giardia
Por su alta frecuencia, es necesario evaluar en bus-
ca de Giardia a los pacientes que presenten eva-
cuaciones acuosas persistentes, en particular en las
áreas suburbanas.
La infestación crónica tal vez se acompañe de
dolor abdominal posprandial que limita la inges-
tión alimentaría del paciente y con ello se intensi-
fica el deterioro nutricio causado por la diarrea;
asimismo, los niños sufren distensión abdominal y
esteatorrea de manera habitual, así como disminu-
ción moderada de la velocidad de crecimiento con
retraso de la edad ósea.
El tratamiento de erradicación del parásito tie-
ne que proporcionarse a toda la familia, ya sea de
modo empírico o bien después que se identifique la
Giardia o sus quistes en el estudio coproparasitos-
cópico seriado o mediante la determinación de an-
ticuerpos séricos específicos.
182 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
El crecimiento de recuperación ocurre en las
primeras cuatro a seis semanas y por lo general
permite que la estatura del paciente se sitúe en la
percentila que ocupaba antes de la infestación. Sin
embargo, no es raro observar que la edad ósea per-
manece un poco retrasada con respecto a la crono-
lógica y que el crecimiento experimenta un patrón
retrasado.
En zonas endémicas, en particular zonas urba-
nas y suburbanas con instalación relativamente re-
ciente de agua "potable", y en donde aún se reali-
zan construcciones o urbanización, deben realizar-
se estudios periódicos de escrutinio para confirmar
o descartar la existencia de giardiasis y de otras
parasitosis intestinales relacionadas, e incluso la
posibilidad de reinfestaciones en pacientes antes
tratados y sus familiares.
Deficiencia de disacaridasas intestinales
Posterior a la instalación de episodios agudos de
diarrea de diversa causa (alimentaria, tóxica, viral,
bacteriana, etc.), es frecuente observar reducción
transitoria en la capacidad de absorción de azúca-
res, que puede manejarse de manera adecuada
mediante indicaciones dietéticas que permitan la
recuperación del epitelio de las vellosidades intes-
tinales. La falta de estos cuidados puede conducir a
persistencia de evacuaciones acuosas, con conteni-
do alto de ácido láctico (producto de la degrada-
ción bacteriana incompleta de carbohidratos) que
ocasiona flatulencias y eritema perianal. Cuando
este cuadro se hace crónico, la anorexia y las pér-
didas intestinales originan desnutrición progresiva
que limita el crecimiento.
Insuficiencia pancreática
La forma primaria de este trastorno, causada por
agenesia o hipoplasia del páncreas, es muy rara
en niños y por lo general es incompatible con la
vida o bien se manifiesta por diabetes mellitus in-
sulinodependiente desde la etapa neonatal. La mu-
coviscidosis se describe posteriormente en este
capítulo.
El uso de medicamentos antineoplásicos, en
particular de L-asparaginasa, se relaciona con
episodios de pancreatitis tóxica que a largo plazo,
sobre todo si son repetitivos, originan insuficien-
cia pancreática crónica; ésta se manifiesta por
diarrea crónica y esteatorrea y sin variaciones pro-
duce patrón retrasado o incluso atenuado de creci-
miento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIBROSIS QUISTICA DEL PÁNCREAS
O MUCOVISCIDOSIS
La fibrosis quística del páncreas o mucoviscidosis
es la causa más frecuente de malabsorción en la
etapa pediátrica, ya que la falta parcial o casi total
de enzimas pancreáticas digestivas dificulta y dis-
minuye la velocidad de digestión de grasas y pro-
teínas, con lo cual limita la posibilidad de absor-
ción de los nutrimentos.
El cuadro clínico tiene un espectro muy amplio
e incluye pacientes asintomáticos cuyo diagnósti-
co se establece de manera fortuita en vida o incluso
en estudios anatomopatológicos. Sin embargo, es
importante sospechar la existencia de la enferme-
dad en pacientes que sufran detención del creci-
miento con patrón retrasado o atenuado, aun sin
manifestaciones sistémicas, o en aquéllos con hi-
pocrecimiento acompañado de infecciones pulmo-
nares de repetición o de síndrome de malabsorción.
Las manifestaciones de distensión abdominal,
diarrea con esteatorrea y desnutrición son más fre-
cuentes y de mayor intensidad entre mayor es la
insuficiencia pancreática exocrina.
La estatura baja (más de dos desviaciones
estándar por debajo de la media poblacional) se
encuentra hasta en 50% de los afectados. Pero el
análisis de la estatura alcanzada en relación con
la esperada para la familia evidencia que existen
problemas hasta en 70% de los pacientes; cuando
además se valora la velocidad de crecimiento, se
observa que hasta 85% de ellos tienen valores infe-
riores a la percentila 10 para este parámetro.
La detención del crecimiento suele iniciar al-
rededor del año de edad y se hace muy evidente a
partir de los dos años; además, aunque la intensi-
dad varía con la gravedad de la mucoviscidosis, las
mujeres tienen tendencia a afectarse con más gra-
vedad. Cuando el diagnóstico no se ha establecido
o la terapéutica ha sido incompleta o insuficiente,
es posible que no se produzca el brote de crecimien-
to de la pubertad; de ese modo, la estatura final
disminuye entre 15 a 20 cm más de lo esperado en
ambos sexos, y se alcanzan estaturas finales meno-
res a 145 cm en varones y 135 cm en mujeres.
La causa de la detención del crecimiento se
encuentra en la coexistencia de disminución en la
ingestión y de exceso de nutrimentos en las pérdi-
das fecales.
La anorexia, con frecuencia de intensidad mo-
derada a grave, puede exacerbarse cuando se agre-
gan:
1. Episodios agudos o crónicos de supuración pul-
monar.
 Capítulo 15 • Retrasos del crecimiento de origen alimentario 183

2. Esofagitis. para la estatura, y finalmente se observa crecimien-

3. Alteraciones en vías biliares por espesamiento
de la bilis.
4. Medicamentos que ocasionan irritación gastro
intestinal.
La pérdida del consumo calórico, ocasionada
por la malabsorción, se incrementa durante los
episodios supurativos pulmonares e infecciones
entérales que aumentan los requerimientos energé-
ticos del organismo (figs. 15-3 y 15-4). Con fre-
cuencia se recomienda a los pacientes que ingieran
alimentos bajos en grasas, los cuales disminuyen la
esteatorrea y las molestias abdominales pero oca-
sionan reducción agregada de 10 a 20% en el con-
sumo calórico.
El mayor condicionante de la desnutrición y,
por tanto, de las alteraciones del crecimiento es el
consumo alimentario de los pacientes. Los estudios
prospectivos de individuos cuyo programa dietéti-
co incluye triglicéridos con ácidos grasos de cade-
na larga muestran crecimiento de recuperación: en
el lapso de 6 a 18 meses se normaliza la velocidad
de crecimiento; posteriormente aumenta el peso
hasta alcanzar más de 90% en relación con el ideal
to de recuperación.
Cuando la anorexia constituye un factor limi-
tante de la ingestión alimentaria, la gastrostomía
permite lograr recuperación del crecimiento; en los
siguientes seis meses a partir del aumento en la
velocidad de crecimiento ocurren incrementos de
38% en el nitrógeno total corporal, de 5% en el
potasio corporal total, de 20% en peso y de 13% en
la masa magra.
Los estudios prospectivos comparan el grado
de seguridad y eficacia que existe en la ingestión
oral y mediante gastrostomia de alimentos con tri-
glicéridos integrados por ácidos grasos de cadena
larga; se han contrastado los incrementos de peso y
estatura en un periodo de observación de 18 meses
previos al inicio del tratamiento y otro periodo
posterior similar de tratamiento continuo. Estos
estudios confirman que la nutrición oral y la nutri-
ción por gastrostomía brindan igual seguridad, pero
esta última es más eficaz. En el cuadro 15-1 se
muestra un ejemplo de lo anterior en que se evi-
dencia mejoramiento del crecimiento cuando el
aporte de ácidos grasos de cadena larga es suficien-
te; asimismo, la alimentación oral permite un au-

Fig 15-3. Representación esquemática del crecimiento de una niña con fibrosis quística del páncreas no diagnosticada.

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184 Sección III • Talla baja por diversos trastornos

Fig. 15-4. Efecto de las complicaciones en el crecimiento de un paciente con fibrosis quística del páncreas.

mentó de peso de sólo 22.8% y de estatura de 50.6% de edad o de gravedad, siempre y cuando los episo-
en relación con los resultados de la gastrostomía. dios supurativos pulmonares se identifiquen y ma-
La máxima velocidad de recuperación del cre- nejen de manera oportuna y adecuada.
cimiento se alcanza entre los 6 y 12 meses de ini- En conclusión, es posible neutralizar el efecto
ciado el tratamiento, mientras que la recuperación deletéreo de la mucoviscidosis sobre el crecimien-
total de estatura y de la concordancia entre edad to a través de un programa terapéutico adecuado en
ósea y cronológica se logra entre los 18 y 24 meses la mayoría de los pacientes; asimismo, en aquellos
de tratamiento. de edad prepubescente con insuficiencia pancreáti-
Los pacientes con enfermedad moderada que ca exocrina moderada es posible lograr crecimien-
reciben tratamiento antes de la aparición de carac- to de recuperación.
terísticas sexuales secundarias tienen mucho mejor
pronóstico para estatura final que los otros grupos ENFERMEDAD INTESTINAL
INFLAMATORIA
Cuadro 15-1. Estudio comparativo de la recuperación La inflamación intestinal crónica tiene múltiples
del crecimiento por medio de gastrostomía
causas; pero los dos trastornos mejor estudiados
18 meses previos Vía oral Gastrostomía desde el punto de vista de las alteraciones del cre-
Media (DE) Media (DE) Media (DE) cimiento, y de la recuperación de éstas, son la en-
fermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica
0.13 (0.04) 0.21 (0.09) 0.92 (0.45) kg/mes inespecífica (CUCI).
1.56 (0.48) 2.52 (0.98) 11.04 (5.40) kg/año La enfermedad de Crohn (enteritis regional o
0.32 (0.08) 0.37 (0.12) 0.73 (0.15) cm/mes granulomatosa) se origina por un proceso inflama-
3.84 (0.96) 4.44 (1.44) 8.76 (1.80) cm/año torio de evolución lenta pero constante, que afecta
a la mucosa y a la submucosa de la pared intestinal;
DE = desviación estándar. durante el proceso patológico se observan granulo-

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 Capítulo 15 • Retrasos del crecimiento de origen alimentario
mas constituidos por células epiteliales gigantes en
la mucosa y en los ganglios linfáticos regionales.
La aparición de la enfermedad es por lo gene-
ral insidiosa, y sus manifestaciones incluyen
anorexia, meteorismo, fatiga, dolor abdominal de
tipo cólico e intermitente, diarrea con evacuacio-
nes sanguinolentas (hasta en 90% de los pacien-
tes), fiebre (en 30%), anemia, dedos en palillo de
tambor, cálculos vesiculares y litiasis renal. Con
frecuencia, los pacientes mayores de 10 a 12 años
muestran retraso o detención en la aparición de las
características pubescentes del crecimiento y desa-
rrollo somático (fig. 15-5).
La colitis ulcerosa crónica inespecífica se debe
a un proceso inflamatorio crónico de etiología aún
desconocida y que afecta todo el colon de manera
difusa. Sus manifestaciones incluyen diarrea san-
guinolenta, dolor abdominal de tipo cólico, fiebre,
anemia, pérdida de peso, edema distal y artritis. La
revisión endoscópica del colon muestra úlceras,
inflamación difusa y abscesos de las criptas. Algu-
nos pacientes tienen manifestaciones que sugieren
alteraciones en la autoinmunidad, del tipo de iritis,
eritema nodoso y piodermitis gangrenosa.
Fig. 15-5. Representación esquemática del crecimiento de una niña con enfermedad de Crohn y su respuesta al tratamiento.
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185
En las primeras etapas de la enfermedad no se
altera el crecimiento, pero en todos los pacientes
con evolución prolongada ocurre detención de cre-
cimiento con estatura baja (figs. 15-5 y 15-6).
En términos generales, las alteraciones del cre-
cimiento en ambas enfermedades consisten en:
1. Estatura menor a dos desviaciones estándar por
debajo de la media poblacional en 15 a 30%
de los pacientes; pero en relación con la esta
tura esperada para las características epigené-
ticas de la familia del paciente, 30 a 55% de
los niños tienen estatura baja, y hasta 88%
muestran velocidad de crecimiento por debajo
de lo señalado en la percentila 10.
2. La edad ósea se encuentra retrasada; sus valores
son variables pero la media equivale a dos años
menor de lo esperado para la edad cronológica.
3. La disminución en la velocidad de crecimien-
to puede preceder hasta en cuatro años al ini-
cio de la sintomatología, y el desarrollo de es-
tatura mucho menor de la esperada antecede
por lo menos dos años a la instalación de las
manifestaciones clínicas.
186 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Fig. 15-6. Representación esquemática del crecimiento de una niño con colitis ulcerativa crónica inespecífica y su respuesta
al tratamiento.
4. Todos los pacientes que no reciben tratamien-
to muestran retraso en la aparición de las ma-
nifestaciones sexuales secundarias o por lo me-
nos lentitud importante en la progresión de las
mismas.
Las causas de los trastornos del crecimiento
son:
1. Ingestión calórica muy baja a consecuencia de
la anorexia y del dolor abdominal; las deficien-
cias son de 50 a 80% de los requerimientos y
el consumo calórico suele variar entre 39 y 67
kcal/kg/día.
2. Malabsorción de grasas debido a las alteracio-
nes de la mucosa, así como a las alteraciones
biliares y la proliferación bacteriana que con
frecuencia afectan a los pacientes.
3. Hipoalbuminemia y aumento de la excreción
fecal de proteínas, que se acompaña casi sin
variación de trastornos en la absorción de zinc,
magnesio y fosfatos, así como de hierro, el cual
se pierde durante los episodios de sangrado de
tubo digestivo.
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4. Aumento de los requerimientos energéticos del
organismo a consecuencia de los episodios in-
tercurrentes de fiebre y del proceso constante
de inflamación.
Ninguna de las dos enfermedades tiene trata-
miento específico. En la actualidad se emplean es-
teroides para disminuir el proceso inflamatorio que
origina el trastorno enterocolítico, y salicilazo-
sulfapiridina para la enfermedad de Crohn.
La disminución de la inflamación que se acom-
paña de incremento sustancial en la ingestión caló-
rica (hasta lograr por lo menos un aporte de 130 a
150% de los requerimientos habituales de los pa-
cientes) hace evidente el crecimiento de recupera-
ción en las primeras 8 a 10 semanas de tratamiento.
Los pacientes con enfermedad de Crohn, en
quienes es técnicamente imposible la resección
quirúrgica del segmento afectado, muestran aumen-
to más o menos importante del crecimiento, ya que
los pacientes con velocidad previa de 2.4 aumen-
tan a 7.3 cm/año en edades prepubescentes.
El uso de alimentación parenteral que al prin-
cipio aporta 100% de los requerimientos y se com-
 Capítulo 15 • Retrasos del crecimiento de origen alimentario
plementa con ingestión habitual de los pacientes
permite lograr un crecimiento de recuperación tem-
poral, mientras que con el uso de esteroides o de
cirugía es posible volver a adquirir la capacidad de
nutrición enteral. Sin embargo, los esteroides no
inducen la estatura final esperada en la mayoría de
los pacientes debido a que es necesario utilizarlos
en dosis elevadas y durante periodos prolongados;
de ese modo, se observan estaturas de 3 a 6 cm
menores de las esperadas, al término de su creci-
miento.
El inicio del tratamiento en la pubertad, aun
cuando induzca un crecimiento de recuperación,
conduce a lograr una estatura final 8 a 11 cm me-
nor de lo esperado para las características epigeno-
típicas de la familia.
Los pacientes con enfermedad de Crohn sufren
retraso de crecimiento secundario a un estado de
desnutrición crónica. Por ello no existe alguna
indicación formal para utilizar hormona de creci-
miento humana biosintética, al menos hasta que se
recupere el estado nutricio adecuado, se mantenga
una ingestión calórica equivalente a 100% o más
de sus requerimientos y haya concluido el periodo
de recuperación del crecimiento; en este momento
se normaliza el equilibrio en la regulación y fun-
cionamiento del sistema de la hormona del creci-
miento.
El uso de esteroides sexuales para inducir o
incrementar el crecimiento y maduración pubescen-
tes tampoco se recomienda, ya que el eje hipotála-
mo-hipófisis-gónada no se encuentra afectado y el
hipogonadismo hipogonadotrófico mencionado re-
presenta sólo un mecanismo de compensación "fi-
siológico" del organismo con desnutrición.
Las pruebas de estimulación con hormona li-
beradora de hormona luteinizante (hormona hipo-
talámica estimuladora de la secreción hipofisaria
de gonadotropinas) producen respuesta hipofisaria
normal aun en pacientes con afección grave; asi-
mismo, la estimulación gonadal con gonadotropi-
na coriónica permite evidenciar una capacidad
esteroidógena normal en testículos y en ovarios.
Mientras se readquiere un estado nutricio ade-
cuado, los pacientes púberes muestran producción
hormonal normal espontánea en un lapso máximo
de 8 a 10 semanas, con presentación o reanudación
del desarrollo de las características sexuales secun-
darias.
DIARREA CRÓNICA
Las poblaciones rurales y suburbanas de países en
vías de desarrollo, aun sin las alteraciones funcio-
nales primarias del tubo digestivo antes señaladas,
ERRNVPHGLFRVRUJ
187
muestran incidencia y frecuencia altas de episodios
diarreicos de repetición secundarios a infeccio-
nes o infestaciones entérales; los cuadros clíni-
cos abarcan desde cuatro a seis episodios anuales
de diarrea con duración media de siete días, hasta
la diarrea crónica con duración mayor de dos a
cuatro semanas que se presenta más de seis veces
al año. En estos pacientes el crecimiento se ve alte-
rado por combinación de uno o más de los siguien-
tes factores:
1. Mínima ingestión de alimentos debido a que
las condiciones socioeconómicas facilitan un
estado crónico de malnutrición, sobre todo a
expensas de la ingestión de proteínas de ori-
gen animal, y debido a la anorexia que carac-
teriza a cada uno de los episodios de diarrea.
La disminución de la ingestión que impli-
ca la pérdida de 10 a 30% de los requerimien-
tos diarios origina detención del crecimiento
durante el episodio de diarrea.
En lactantes que presentan un cuadro agu-
do de gastroenteritis infecciosa se ha encon-
trado que el consumo de kilocalorías por día
disminuye en promedio de 450 a 350, lo cual
significa una pérdida de 22.2%, aun en ausencia
de modificaciones en el tiempo de lactancia.
Cuando el balance nitrogenado del organismo
no permite un aprovechamiento proteínico mí-
nimo de 0.9 g/kg/día, el crecimiento disminu-
ye e incluso cesa por completo durante ese pe-
riodo; de esa cifra de proteínas, al menos 50 a
60% tiene que ser de origen animal, sobre todo
en poblaciones cuya dieta básica consiste en
alimentos elaborados de maíz y leguminosas,
con predominio de frijol.
2. Además de la alteración en la ingestión, hay
pérdida en la capacidad de absorción de gran
número de factores nutricios, entre ellos lacto-
sa, grasas, proteínas, vitamina A, zinc y cobre.
La readquisición de esa capacidad de absor-
ción requiere de la recuperación del epitelio
intestinal y la síntesis de las enzimas necesa-
rias para su digestión en un periodo de 3 a 14
días; en este lapso tienen que vigilarse las ca-
racterísticas de las evacuaciones para asegurar
la ausencia de esteatorrea, evacuaciones dis-
minuidas de consistencia, flatulencias o erite-
ma perianal que indican malabsorción secun
daria al problema infeccioso.
3. Aumento en los requerimientos energéticos del
organismo por el proceso infeccioso e infla-
matorio que condicionó el cuadro enteral.
Aunque existen variaciones individuales al res-
pecto, se calcula que las necesidades calóricas
188 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
se incrementan en 5 a 8% por cada grado cen-
tígrado que se eleve la temperatura.
Así entonces, para promover el crecimiento de
recuperación posterior al cese del cuadro de dia-
rrea, el paciente debe recibir, digerir y absorber,
sobre sus necesidades calóricas diarias, un porcen-
taje equivalente al que perdió, lo cual representa
una ingestión diaria aproximada de 115 a 138% al
menos durante dos veces el tiempo que se tuvo la
enfermedad; también debe asegurarse que la inges-
tión de vitaminas, zinc y otros oligoelementos sea
adecuada. Entre menor sea la edad de los pacientes
y mayor sea la duración del cuadro enteral, ocurre
mayor detención del crecimiento durante el año en
que se presenta la enfermedad.
El cuadro 15-2 presenta un estudio prospecti-
vo y comparativo de un grupo de pacientes que
recibieron alimentación complementaria con zinc
como parte del tratamiento de su enfermedad y otros
que no lo hicieron. En ambos casos, la diarrea tiene
una duración similar y los resultados muestran las
diferencias entre el crecimiento logrado y el espe-
rado (en días por año).
Otros estudios han demostrado que sobre el
déficit de estatura promedio observado, entre una
población indígena (49%) y una población no indí-
gena (18%), la estatura final se sitúa 4 cm por de-
bajo de lo esperado cuando los episodios de diarrea
son de grado leve y los individuos reciben alimenta-
ción complementaria adecuada posterior al control
de cada uno de ellos; en caso de diarrea grave, el
déficit de estatura es de 6 cm aunque se haya propor-
cionado alimentación complementaria adecuada.
Los pacientes que no reciben e ingieren los
alimentos complementarios durante el tiempo re-
querido presentan déficit de estatura final de 7 cm
en caso de episodios leves de diarrea, y de hasta 9
cm en caso de episodios graves.
Los estudios retrospectivos concluyen que no
existe diferencia entre la estatura esperada y la lo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
grada al término del crecimiento cuando los cua-
dros entérales representan menos de 6.5% del tiem-
po de vida durante los tres primeros años de edad;
pero cuando la duración de esos cuadros es mayor,
se produce un déficit de estatura de 3 a 5 cm tanto
a los tres años como durante la adolescencia y al
término del crecimiento. Esto también ocurre a pesar
de la ausencia de episodios de diarrea o desnutri-
ción a partir del cuarto año de la vida y hasta el
término del crecimiento.
Lo anterior significa que aunque se vigile de
cerca a estos individuos para asegurar la ingestión
alimentaria y el estado general de salud adecuados,
es posible que no se logre recuperar por completo
el déficit de crecimiento producido por episodios
repetitivos de diarrea que dan lugar a acontecimien-
tos intermitentes de desnutrición aguda en organis-
mos previamente desnutridos o subnutridos.
CRECIMIENTO DE RECUPERACIÓN EN
LOS TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
DE ORIGEN NUTRICIO
El crecimiento de recuperación es el que ocurre en
los pacientes que muestran velocidad de crecimiento
muy baja de manera temporal como un mecanismo
de adaptación "fisiológico", pero que una vez con-
trolados permiten la readaptación del funcionamien-
to del organismo en condiciones de homeostasis.
En este sentido es necesario enfatizar que:
1. El crecimiento de recuperación y la capacidad
para lograr una estatura final dentro de las ca-
racterísticas epigenéticas sólo se logra antes del
inicio de la pubertad. Cuando las condiciones
de nutrición no son óptimas al iniciar los cam-
bios pubescentes, la estatura final es sin varia-
ción menor a la esperada.
2. El crecimiento de recuperación siempre va pre-
cedido por la adquisición de una composición
corporal adecuada.
3. La regulación fisiológica del sistema de la hor-
mona del crecimiento, así como la respuesta
celular en límites fisiológicos a las concentra-
ciones séricas de la hormona del crecimiento y
de factor de crecimiento tipo insulina-1, sólo
se obtienen cuando la composición corporal
refleja un estado nutricio normal.
4. Durante el crecimiento de recuperación, au-
menta la sensibilidad de los condrocitos proxi-
males a la hormona del crecimiento al igual
que la producción autocrina y efectos paracri-
nos del factor de crecimiento tipo insulina-1
en condrocitos proximales e intermedios, in-
cluso ante falta de evidencia de modificado-
 Capítulo 15 • Retrasos del crecimiento de origen alimentario
nes en la secreción hormonal, aunque algunos
autores informan un ligero incremento en la
amplitud de los pulsos de secreción.
5. Existe un mecanismo de regulación que influ-
ye sobre el tamaño corporal absoluto, el tama-
ño corporal relativo al punto diana o estatura
final fenotípica, y la capacidad y duración de
los episodios de desaceleración (como ajuste
"fisiológico" ante acontecimientos adversos
que producen pérdida de la homeostasis) y de
aceleración o "recuperación" del crecimiento
a partir de la readquisición de la homeostasis
funcional. Es posible que ese mecanismo se
localice en el sistema nervioso central y en
particular en el tálamo o hipotálamo; pero aún
no se ha demostrado su presencia en experi-
mentos en seres humanos.
6. Además del "regulador central del crecimien-
to", existen otros mecanismos denominados
"control del crecimiento proporcionado" que
permiten ajustar los incrementos de la masa de
los tejidos blandos al crecimiento esquelético.
Lo anterior se deduce por los acontecimientos
de los episodios de desnutrición y en los que
se hace evidente la siguiente secuencia:
A. El tamaño del esqueleto y la masa de los
tejidos blandos sufren desproporción du-
rante los episodios de detención del creci-
miento causados por desnutrición crónica
o crónica agudizada.
B. Una vez que se logra un estado nutricio ade-
cuado, es posible que el crecimiento del es-
queleto inicie la recuperación acelerada
(¿por efectos del "regulador central del
crecimiento"?), pero el incremento de la
masa de los tejidos blandos (músculo y
visceras) no se produce de manera simul-
tánea.
C. Cuando se ha logrado recuperar el creci-
miento longitudinal del esqueleto, se pro-
duce un ajuste paulatino y proporcionado
de la velocidad de crecimiento de los teji-
dos blandos, hasta que se adquieren las
relaciones adecuadas (¿por efecto del "con-
trol del crecimiento proporcionado"?); de
esa manera, la masa y el volumen de los
tejidos blandos se mantienen siempre bajo
una relación directamente proporcional a
la longitud del esqueleto. Esto permite ex-
plicar por qué los individuos que presen-
tan episodios crónicos o intermitentes de
desnutrición mantienen una masa muscu-
lar menor que aquellos que no los sufren,
y aunque la estatura final de ellos sea simi-
lar es necesario considerar que los prime-
ERRNVPHGLFRVRUJ
189
ros alcanzaron un crecimiento menor al
ideal mientras que los segundos lograron
expresar de manera adecuada sus caracte-
rísticas epigenéticas familiares.
7. El uso de glucocorticoides durante tiempo
prolongado, y a dosis mayores de las consi-
deradas fisiológicas (13 a 20 mg/m2/día de
hidrocortisona o su equivalente para otros
esteroides), tal vez se relacione con recupera-
ción inicial del crecimiento; sin embargo,
tiende a producir estaturas finales por debajo
de las esperadas, así como disarmonía en las
proporciones corporales, ya que retrasa la
maduración del esqueleto axil y acelera la
del esqueleto apendicular.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Crecimiento en enfermedades
renales
En términos generales todas las alteraciones cróni-
cas en las funciones renales son capaces de modi-
ficar el patrón genético de crecimiento de un niño,
y el efecto sobre la estatura final depende del tiem-
po de evolución, el grado de deterioro de la fun-
ción renal y la edad en que se presentó el trastorno
(fig. 16-1).
Según las estimaciones, la mayoría de los pa-
cientes con insuficiencia renal crónica alcanzan una
estatura final que se sitúa en 1.03 a 3.8 desviacio-
nes estándar por debajo de la media poblacional, lo
que representa una estatura inferior a la percentila
3. Los varones parecen afectarse de manera más
grave, ya que la diferencia de estatura respecto de
las mujeres es de 13 cm en una población sana y
disminuye a 7 cm en quienes padecen insuficiencia
renal crónica. El trasplante renal tal vez normalice
la velocidad de crecimiento, pero 30 a 50% de los
pacientes obtienen estatura final baja.
La velocidad de filtración glomerular inferior
a 25 ml/min/1.73 m2 tiende a detener el crecimien-
to. Sin embargo, las alteraciones del crecimiento
son de origen multifactorial en cada caso en parti-
cular, por lo que es difícil definir el efecto cuanti-
tativo de cada uno de los acontecimientos involu-
crados en la detención del crecimiento. Aun en
enfermedades renales agudas como la glomerulo-
nefritis, la velocidad de crecimiento disminuye
conforme se deteriora la función glomerular, sin
importar si existe o no insuficiencia renal crónica.
La proteinuria por sí sola puede deteriorar el
crecimiento, tanto en el síndrome nefrótico congé-
nito como en el adquirido. Además, el uso de cor-
ticosteroides es un factor agregado en la disminu-
ción de la velocidad de crecimiento, aunque su efec-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
16
to es transitorio y en algunos niños es posible ob-
servar "crecimiento de recuperación" luego de su
suspensión.
Algunas disfunciones tubulares y enfermeda-
des intersticiales se relacionan con detención del
crecimiento y del gradiente de maduración. La
mayoría de los pacientes con acidosis tubular renal
(proximal o distal) muestran normalización de la
velocidad de crecimiento cuando se corrige la pér-
dida de cationes y la acidosis metabólica, pero sólo
un porcentaje mínimo logra el "crecimiento de re-
cuperación". Los niños con infecciones de vías
urinarias recurrentes y relacionadas con reflujo
vesicoureteral también presentan esa normalización
luego de la resolución médica o quirúrgica del tras-
torno o de ambas maneras (fig. 16-2).
La diabetes insípida nefrogénica ocasiona que
hasta 50% de los pacientes alcancen estatura me-
nor a la esperada para su edad, tal vez por la exis-
tencia de hipernatremia, hipovolemia intravascular
y malnutrición. En 100% de los pacientes, la reso-
lución de las alteraciones se relaciona con "creci-
miento de recuperación".
La persistencia de hipopotasemia en el síndro-
me de Bartter se ha vinculado con detención del
crecimiento, pero la gravedad de la depleción del
catión y la disminución de la velocidad de creci-
miento no mantienen una relación en proporción
directa; además, luego del inicio de la pubertad con
frecuencia hay tendencia a la recuperación de la
estatura, de tal manera que la talla final no es sig-
nificativamente inferior a la esperada para las ca-
racterísticas genéticas de los pacientes (fig. 16-3).
Los pacientes con nefropatías, en particular en
la insuficiencia renal crónica, padecen al menos
191
192 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Fig. 16-1. Gráfica de crecimiento de un niño con malformación e infección crónica de vias urinarias y respuesta al tratamiento
quirúrgico.
cuatro alteraciones orgánicas que influyen en la
obtención de estatura baja:
1. Acidosis metabólica persistente.
2. Alteraciones nutricias.
3. Osteodistrofia renal.
4. Alteraciones hormonales.
ACIDOSIS METABÓLICA PERSISTENTE
Una vez que la velocidad de filtración glomerular
disminuye 50% o más, se hace evidente la incapaci-
dad renal para excretar amonio; entonces la acidosis
metabólica es inevitable y se intensifica por el cata-
bolismo y nutrición insuficiente que se observa prác-
ticamente en todos los pacientes, así como por las
alteraciones relacionadas del equilibrio electrolítico.
La acidosis metabólica modifica varias funciones
y, aunque la velocidad de filtración glomerular sea
normal, produce detención del crecimiento en
pacientes con acidosis tubular renal, tanto proxi-
mal como distal, ya sea que se relacione o no con
un síndrome genético como el de Silver-Russell
(figs. 16-4 a 16-9):
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Incrementa de manera importante el catabolis-
mo de proteínas, en particular valina y leucina,
al aumentarse la actividad de la enzima deshi-
drogenasa de cetoácidos de cadena ramificada,
pero también de manera general por el au-
mento en la producción de glucocorticoides.
2. Favorece la pérdida de electrólitos a través
de la orina, en particular potasio y calcio, y en
menor cuantía fosfatos y magnesio.
3. Bloquea los mecanismos intramitocondriales
para la obtención de trifosfato de adenosina, ya
que durante el ciclo de la ubiquinona se
requiere de un flujo de seis iones hidrógeno
desde la mitocondria hacia el citoplasma que
tenga relación con la cadena respiratoria y
permita la alcalinización de la matriz mitocon-
drial, para después invertirse y ser captados en
pares por una proteína de membrana como
parte del proceso de fosforilación oxidativa.
Los iones hidrógeno mitocondriales no pueden
salir cuando el citoplasma tiene un pH ácido, y
con ello se altera el flujo electrónico de la ca-
dena respiratoria y además se bloquea la fos-
forilación oxidativa, con la consecuente falta
 Capítulo 16 • Crecimiento en enfermedades renales 193

Fig. 16-2. Gráfica de crecimiento de un paciente pediátrico con infección crónica de vías urinarias.

de generación de trifosfato de adenosina. Al tión alimentaria y la absorción de los nutrimentos.

disminuir la energía metabólica, se detiene el
proceso de crecimiento celular.
4. Bloquea la expresión y regulación de los me-
canismos involucrados en la síntesis de proteí-
nas, ya que en condiciones de acidosis no se
lleva a cabo la alcalinización citoplásmica re-
querida para que el mRNA salga del núcleo y
regule la síntesis ribosómica; por el contrario,
un medio extracelular con pH bajo favorece la
entrada de iones hidrógeno al citoplasma.
5. En condiciones de acidosis disminuye de ma-
nera significativa la secreción de hormonas, en
tre ellas las del sistema de crecimiento. En la
hipófisis inhibe la síntesis de mRNA y la se-
creción de hormona de crecimiento, e interfie-
re con la producción hepática de factor de cre-
cimiento tipo insulina-1.
ALTERACIONES NUTRICIAS
Los pacientes con nefropatía crónica frecuentemen-
te sufren anorexia moderada a grave, náusea y vó-
mito y disfunciones en la motilidad gastrointesti-
nal, lo cual limita de manera importante su inges-
Además, las modificaciones terapéuticas en el con-
sumo proteínico pueden agravar el estado de nutri-
ción inadecuado.
La ingestión insuficiente de calorías y la de-
tención del crecimiento guardan una relación di-
rectamente proporcional. Algunos estudios han
demostrado que mientras el aporte sea menor a 67
a 80% de lo recomendado, el crecimiento disminu-
ye hasta en 34%; en cambio, cuando el consumo es
mayor de 80 a 100% se produce obesidad pero no
recuperación del crecimiento.
La persistencia de condiciones catabólicas con-
duce a decremento de la masa muscular y se vincu-
la con concentraciones séricas bajas de albúmina y
transferrina por disminución en su velocidad de
síntesis. La disminución en la síntesis de proteínas
debido a alimentación inadecuada y el aumento del
catabolismo contribuyen en conjunto a reducir la
incorporación de las proteínas a procesos biológi-
cos y coadyuvan al aumento en el uso energético
de las mismas. Sin importar la cantidad aportada
por la ingestión, la conversión a proteínas corpora-
les funcionales es menos eficiente en condiciones
de uremia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
194 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Fig. 16-3. Gráfica de crecimiento en el síndrome de Bartter y reacción al tratamiento con indometacina y suplemento de potasio.
Fig. 16-4. Gráfica de crecimiento de un paciente con aci-
dosis tubular renal tratado de manera adecuada a partir de los
tres meses de edad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La capacidad de síntesis proteínica tisular se
encuentra mermada en parte por la resistencia a la
insulina, de manera que la conversión de proteínas
ingeridas en intracelulares no se lleva a cabo, e
incluso un aumento en la ingestión se relaciona con
mayor utilización energética pero no con la forma-
ción de tejidos, lo cual genera obesidad.
Entre las alteraciones nutricias, la anemia ejer-
ce un influjo predominante sobre el crecimiento,
ya sea que se deba a falta de generación de eritro-
poyetina o de manera agregada a ingestión y apro-
vechamiento insuficiente de nutrimentos. Desde el
punto de vista teórico, la anemia detiene el creci-
miento por varios mecanismos: el apetito disminui-
do y las infecciones intercurrentes dañan el anabo-
lismo tisular, y la oxigenación deficiente de las
células que constituyen el cartílago de crecimiento
en huesos largos limita el crecimiento óseo. Por otro
lado, la realización adecuada de la cadena respira-
toria requiere de concentración intramitocondrial
de oxígeno alta y constante; por tanto, los mecanis-
mos de reducción y oxidación se bloquean en con-
diciones de hipoxemia, y la eficacia en la produc-
ción energética se acentúa, con lo cual se favorece
la persistencia de un estado catabólico crónico.
 Capítulo 16 • Crecimiento en enfermedades renales
Fig. 16-5. Gráfica de crecimiento de un paciente con aci-
dosis tubular renal con tratamiento incorrecto.
Puesto que en condiciones de uremia es frecuente
observar hemolisis, la hemosiderosis resultante de
este proceso puede producir daño y deficiencia
parcial de hormonas en hipófisis.
OSTEODISTROFIA RENAL
En principio se considera que las alteraciones óseas
metabólicas ocasionan en parte la detención del
crecimiento en niños con insuficiencia renal cró-
nica. Sin embargo, las deformidades esqueléticas
pueden contribuir al retraso en el crecimiento pero
no existe forzosamente un daño paralelo entre las
epífisis y las metáfisis de los huesos largos, y el
crecimiento sólo se frena cuando el hiperparatiroi-
dismo secundario produce destrucción grave de la
estructura metafisaria que incluso puede fracturar
la metáfisis o cuando ocurre desplazamiento epifi-
sario importante. Aun con el uso de dihidroxico-
lecalciferol (vitamina D3), el crecimiento no me-
jora.
En condiciones de uremia, se produce resis-
tencia a las acciones de la paratohormona sobre
el hueso, y con ello se limita la mitosis de las cé-
lulas osteoprecursoras y de los condrocitos y
también disminuye la expresión de los recepto-
res para vitamina D. Pero estos efectos son tem-
porales y pueden revertirse, por lo que el lento cre-
cimiento es sensible de recuperación y la estatura
final se sitúa muy cerca de la esperada genética-
mente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
195
ALTERACIONES HORMONALES
Durante la insuficiencia renal se modifica el estado
de homeostasis hormonal. En condiciones fisioló-
gicas el riñón se encarga de degradar 33% de insu-
lina y glucagon, y 67% de proinsulina, péptido C,
paratohormona, hormona de crecimiento y prolac-
tina, a través de la captación peritubular de la mem-
brana basolateral, con degradación lisosómica.
A partir de una disminución de 50% del flujo
glomerular, la depuración de hormonas se reduce
de modo paralelo al descenso del flujo sanguíneo
renal; por tanto, conforme progresa la insuficien-
cia renal disminuye la captación tubular y peri-
tubular al igual que la depuración extrarrenal (he-
pática y muscular), y ello origina aumento despro-
porcionado de las concentraciones séricas de estas
hormonas.
El sistema del eje de crecimiento requiere con-
siderar también que las proteínas transportadoras
de hormona de crecimiento y de somatomedinas no
se eliminan de la circulación cuando se reducen las
funciones renales de excreción y por tanto, pese a
las concentraciones séricas elevadas de éstas, las
fracciones libres están en realidad disminuidas con
el consecuente decremento en su actividad biológi-
ca. Por último, se ha demostrado reducción de la
sensibilidad tisular a hormona de crecimiento y
somatomedinas, lo cual se explica por la modifica-
ción en la densidad de los receptores tisulares, pre-
sencia de sustancias inhibidoras o cambios estruc-
turales del complejo hormona-proteína transporta-
dora-receptor.
Con base en lo anterior es posible considerar
que las alteraciones en el eje de las hormonas de
crecimiento son las siguientes:
1. El niño con uremia se encuentra en un estado
de resistencia tisular a la acción fisiológica de
la hormona de crecimiento, como lo sugiere el
descenso de la expresión del receptor para esta-
hormona y de la producción de factor de cre-
cimiento tipo insulina-1.
2. La actividad biológica de las somatomedinas
decae a causa del aumento de las proteínas
transportadoras circulantes luego de descenso
en su eliminación renal; por ello, pese a con-
centraciones totales normales de factor de cre-
cimiento tipo insulina-1, las fracciones libres
en que reside la actividad biológica son bajas.
3. En contraste, la sensibilidad del cartílago de
crecimiento a los esteroides sexuales se man-
tiene o incluso aumenta. En consecuencia, el
crecimiento prepubescente de los pacientes con
insuficiencia renal crónica se caracteriza por
196 Sección III • Talla baja por diversos trastornos

Fig. 16-6. Gráfica de respuesta al tratamiento en un niño con acidosis tubular renal.

reducción en la velocidad de crecimiento; con- las hormonas sexuales, de manera que el cierre
forme progresa la edad se acentúa la diferen- del cartílago de crecimiento procede normal-
cia de estaturas con respecto al promedio po- mente, con lo cual se limita bastante el incre-
blacional, y además se observa incapacidad de mento de estatura vinculado con la pubertad.
"recuperación" mediada por el eje de la hor- Los pacientes sometidos a trasplante presen-
mona de crecimiento o somatotrópico. En re- tan recuperación en la sensibilidad del eje
lación con el crecimiento pubescente, los pa- somatotrópico a los esteroides gonadales y es
cientes con insuficiencia renal crónica poseen posible que el brote de crecimiento pubescen-
insensibilidad parcial al efecto de los esteroi-
des gonadales en el eje somatotrópico; así, la
secreción diaria de hormona de crecimiento no
aumenta ni se potencia su efecto en el cartíla-
go de crecimiento, pero tampoco se modifica
la sensibilidad del cartílago de crecimiento a

Fig. 16-8. Gráfica de crecimiento y respuesta al tratamiento

Fig. 16-7. Paciente con síndrome de Silver-Russell (nótese la en un paciente con síndrome de Silver-Russell y acidosis
hemihipotrofia derecha). tubular renal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 16 • Crecimiento en enfermedades renales
Fig. 16-9. Gráfica de respuesta al tratamiento en un varón con síndrome de Silver-Russell y acidosis tubular renal.
te ocurra sin alteraciones; pero el uso de glu-
cocorticoides a dosis altas puede bloquear casi
por completo los efectos de la testosterona y el
estradiol y al mismo tiempo ocasionar veloci-
dades subnormales de crecimiento. Se ha de-
mostrado que entre la dosis de glucocorticoi-
des y la amplitud de los episodios de secreción
de hormona de crecimiento hay una relación
inversamente proporcional.
4. Las pruebas de estimulación con hormona li-
beradora de hormona de crecimiento, argini-na,
L-dopa e hipoglucemia inducida por insulina
muestran elevaciones muy acentuadas de
hormona de crecimiento. Paradójicamente, la
hiperglucemia origina elevación marcada de los
valores de hormona de crecimiento aunque por
lo general produce disminución; asimismo, la
aplicación de hormona liberadora de tirotropi-
na intravenosa, que fisiológicamente no modi-
fica esos valores, produce incremento extremo
en pacientes con uremia.
Lo anterior permite comprender por qué la
detención del crecimiento en pacientes con insufi-
ciencia renal debe analizarse de manera individual,
y por qué el crecimiento no mejora en ausencia de
homeostasis completa pese a la corrección de uno
solo de los factores en teoría involucrados en la
estatura baja. Diversos investigadores han demostra-
do que aun con la corrección de la acidosis, desnu-
trición y osteodistrofia renal no se observa norma-
lización del crecimiento, por lo que en la actualidad
se realizan diversos estudios para conocer el efecto
ERRNVPHGLFRVRUJ
197
de la administración de hormona de crecimiento
humana biosintética bajo homeorrexis. En estas
condiciones es conveniente conocer las acciones del
sistema de la hormona del crecimiento sobre el
funcionamiento renal,
Se ha demostrado que existen receptores para
hormona de crecimiento en túbulos proximales y el
asa de Henle, y para factor de crecimiento tipo in-
sulina-1 a nivel glomerular, túbulos proximales, asa
de Henle, túbulos distales asi como en túbulos co-
lectores corticales y medulares.
La hormona de crecimiento y el factor de cre-
cimiento tipo insulina-1 aumentan la gluconeogé-
nesis y la formación de amonio, y este último tam-
bién estimula la resorción de fosfato dependiente
de sodio, el transporte transepitelial de sodio, la
velocidad de filtración glomerular, el flujo plasmá-
tico renal y la velocidad de crecimiento del riñon.
Sin duda, el uso de hormona de crecimiento
humana biosintética en pacientes con insuficiencia
renal crónica acelera casi al doble la velocidad de
crecimiento durante el primer año de tratamiento;
asimismo, aunque su eficacia disminuye con el tiem-
po, la estatura mejora en 1.5 desviaciones estándar
en los dos primeros años y dos desviaciones están-
dar en cuatro años, tanto en relación con el creci-
miento del mismo paciente como en estudios con
placebo. Además, la edad ósea progresa de manera
paralela a la cronológica, por lo que se piensa que
es posible alcanzar una estatura final bastante ma-
yor (fig. 16-10).
Los efectos de hormona de crecimiento bio-
sintética durante la pubertad son más difíciles de
198 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Fig. 16-10. Gráfica de crecimiento de un varón con insuficiencia renal crónica.
evaluar, sobre todo porque la velocidad a la que
progresa la edad ósea es mayor que en pacientes
controles, pero el consenso general es que se logra
inducir un brote de crecimiento pubescente de in-
tensidad adecuada, aunque de menor duración que
en pacientes sanos, con lo que la estatura final
mejorará en 1 a 1.5 desviaciones estándar.
La hormona de crecimiento biosintética, ade-
más de acelerar la velocidad de crecimiento, pro-
duce disminución del tejido subcutáneo (efecto
lipolítico) y mayor incorporación de las proteínas
alimentarias a proteínas tisulares, y esto demuestra
que los efectos de los glucocorticoides utilizados
en la mayoría de los pacientes se contrarrestan por
lo menos durante el primer año de tratamiento.
La hormona de crecimiento aumenta el flujo
glomerular en el riñon, y la hiperfiltración sosteni-
da deteriora la función renal a mediano y largo
plazo; por ello se ha estudiado con detalle este pa-
rámetro en pacientes sometidos a trasplante, sin
encontrar diferencias con respecto al grupo place-
bo a dos y tres años de tratamiento.
Algunos grupos han demostrado que los epi-
sodios de rechazo agudo al trasplante renal au-
mentan en pacientes manejados con hormona de
crecimiento biosintética; sin embargo, otros han
observado que no existe diferencia a tres ni a cua-
tro años de tratamiento.
La eficacia de la hormona de crecimiento bio-
sintética a distintas dosis se ha estudiado en pacien-
tes con diálisis y sin ella. De ese modo, se ha en-
contrado que la administración de 1 UI/kg/semana
produce efectos superiores que a dosis menores
ERRNVPHGLFRVRUJ
(aumenta la velocidad de crecimiento de 2.8 a 5.3
cm/año en pacientes prepúberes, y de 2.9 a 5.9 cm/
año en pacientes púberes); además, en pacientes con
diálisis peritoneal o hemodiálisis el efecto es mejor
que en pacientes que aún no se someten a estos
procedimientos. Asimismo, la eficacia es mayor
cuando el estado acidobásico y la nutrición del pa-
ciente son adecuados y cuando la dosis de esteroi-
des se administra en días alternos. Mehls y colabo-
radores informan que la estatura aumenta en 1.5 y
2 desviaciones estándar luego de 2 y 4 años de tra-
tamiento, respectivamente. Koch y colaboradores
mostraron que en pacientes con insuficiencia renal
crónica y con manejo conservador, la velocidad de
crecimiento aumentó de 4.9 a 8.9 cm/año; este efec-
to se confirmó en estudios controles con placebo,
en que la velocidad de crecimiento aumentó 2.9 cm
luego de seis meses de tratamiento, mientras que el
incremento fue de 4.2 a 7.3 cm/año en pacientes
con diálisis.
Un grupo de estudio europeo-australiano infor-
ma datos similares de velocidad de crecimiento, y
además mediante el análisis del uso de hormona de
crecimiento en la edad ósea demostró que ésta man-
tiene correlación con el avance de la edad cronológi-
ca; también concluyó que el aumento de la creatini-
na sérica de 204 a 230 y 262 mmol/L en 12 y 24
meses se debe al incremento de la masa muscular, sin
modificar la expectativa de funcionamiento renal.
Todos los estudios anteriores concluyen que,
en pacientes prepúberes, la respuesta observada en
términos de velocidad de crecimiento es mayor en
el primer año e incluso en el segundo año de trata-
 Capítulo 16 • Crecimiento en enfermedades renales
miento entre menor sea su edad y su velocidad de
crecimiento y entre mejor sea su funcionamiento
renal residual antes del inicio del tratamiento con
hormona de crecimiento biosintética. La respuesta
en púberes es más diñcil de evaluar por la acelera-
ción que experimenta la edad ósea en esta etapa.
Los efectos de la hormona de crecimiento en
pacientes que han sido sometidos a trasplante son:
aceleración de la velocidad de crecimiento sin que
se modifique la velocidad de progresión de la edad
ósea; ligero aumento en la velocidad de filtración
glomerular sin modificaciones a dos y tres años en
la función renal, y episodios de rechazo en número
similar al observado en pacientes controles. No se
han observado efectos indeseables secundarios al
uso de hormona de crecimiento biosintética; pero
es posible que los pacientes con predisposición
genética presenten elevación en los valores séricos
de insulina, sin deterioro de los de glucemia, y se
acepta que evolucionan con resistencia transitoria
a la insulina, la cual no origina diabetes mellitus.
El incremento de la velocidad de crecimiento
es mayor en pacientes que recibieron trasplante y
en quienes se apegan a tratamiento conservador que
en los sujetos sometidos a diálisis, y es posible que
ello tenga relación con la función renal más baja de
este último grupo. Aun con el uso concomitante de
glucocorticoides y de inmunosupresores se obser-
va un incremento significativo en la velocidad de
crecimiento.
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 Capítulo
17
Crecimiento en el síndrome
de Turner

El síndrome de Turner se caracteriza por falta total durante la gestación corresponden a organismos que
o parcial del cromosoma X, y se manifiesta por contienen ambos cromosomas X en un porcentaje
estatura baja e insuficiencia ovárica de distintas más o menos indeterminado de las células somá-
intensidades. ticas.
En toda niña con estatura baja debe sospechar-
se síndrome de Turner aunque carezca de las ca-
racterísticas somáticas propias de pacientes con
fórmula cromosómica correspondiente a monoso-
mía regular del cromosoma X (45,XO), ya que se-
gún se detalla más adelante la pérdida parcial de
uno de los cromosomas X se relaciona con muy
pocas características físicas específicas o incluso
ninguna de ellas (figs. 17-1 y 17-2). En particular
la deficiencia de más de 10 cm de estatura para la
edad con respecto a lo esperado para las caracterís-
ticas familiares debe despertar recelos, sin impor-
tar si existe o no retraso en la edad ósea. También
es necesario considerar la posibilidad de que exista
síndrome de Turner en toda niña que al nacer tenga
una longitud menor de 48 cm y sobre todo si posee
edema localizado en pies o manos (linfedema).
El diagnóstico se establece mediante análisis
del cariotipo en sangre periférica, pero es impor-
tante señalar que la fórmula cromosómica hallada
en los linfocitos no representa por fuerza un fenó-
meno universal en todas las células somáticas del
organismo; esto explica por qué la estatura de pa-
cientes con cariotipo similar puede variar de mane-
ra significativa, y también permite entender las di-
ferencias informadas en la capacidad de sintetizar
estrógenos ováricos con la consecuente variancia
en el inicio y progresión de la pubertad e incluso de
la capacidad reproductora. De hecho, se cree que el
embrión con cariotipo universal 45,XO no es via-
ble y se aborta en el primer trimestre de la gesta-
ción, y que, por tanto, los que pueden sobrevivir Fig. 17-1. Paciente con síndrome de Turner por monosomía
regular 45.XO.
200

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 Capítulo 17 • Crecimiento en el síndrome de Turner 201

mismo, el crecimiento intrauterino puede limi-

tarse aún más cuando coexiste con disfuncio-
nes nutricioplacentarias, y la longitud normal
al nacer no excluye la posibilidad del síndro-
me. Desde luego existe la posibilidad de naci-
miento prematuro, y ello hace más difícil eva-
luar las diferencias entre una paciente con sín-
drome de Turner y otra prematura pero sana.
2. Siempre y cuando el crecimiento intrauterino
se haya afectado por alteraciones extrafetales,
durante los primeros seis meses de edad puede
evidenciarse crecimiento de recuperación, que
sin embargo difícilmente sitúa la longitud por
arriba de la percentila 50 poblacional.
En los escasos estudios realizados, es muy
frecuente observar estatura muy cercana o por
debajo de la percentila 3 poblacional a pesar
de medidas diseñadas para permitir el creci-
miento de recuperación posnatal.
3. Entre los seis meses y los tres años, la veloci-
•dad de crecimiento es similar a la que se regis-
tra en niñas sanas, por lo que la progresión de
la estatura se mantiene equidistante de la per-
centila 50 y de la media poblacional, y la velo-
cidad de crecimiento se ubica incluso en la per
centila 25.
4. A partir del tercer año en la mayoría de las pa-
cientes existe disminución de la velocidad de
Fig. 17-2. Paciente con síndrome de Turner por mosaico 45,XO/ crecimiento, que origina incremento de la es
46,XX. tatura menor al esperado de modo persistente,
lo cual poco a poco acentúa el déficit de esta
tura en la etapa prepubescente; esto también
La incidencia del síndrome está determinada
ocurre en 100% de las pacientes durante el
sólo para las niñas con monosomía regular en lin- cuarto año.
focitos, pero mientras se realicen cariotipos en A los 12 años de edad, las pacientes tie-
mujeres con estatura baja, sin fenotipo característi- nen un déficit promedio de 15 cm, en relación
co, se observará incidencia cada vez más alta de con lo esperado para sus características epige-
monosomías irregulares o "mosaicos" que mues- néticas familiares. Sin embargo, la estatura en
tran una fórmula cromosómica 45,XO/46,XX en esta etapa muestra una correlación directamente
porcentaje diverso. proporcional con la talla media familiar, de
Sin importar la causa que originó la sospecha manera que se ubica en las percentilas pobla-
diagnóstica, es importante considerar algunas ca- cionales "habituales" cuando la estatura de los
racterísticas que se encuentran en la mayoría de las padres se localiza por arriba de la media; es
pacientes con síndrome de Turner y que se relacio- posible que esto dificulte la detección de alte-
nan con el fenómeno del crecimiento: fases del raciones del crecimiento cuando se carece de
crecimiento, estatura final, edad ósea, masa ósea y análisis periódico completo de este fenómeno
sistema de la hormona de crecimiento. y cuando la estatura mínima esperada de una
mujer no se calcula de acuerdo con las estatu-
FASES DEL CRECIMIENTO ras de los padres.
5. En la mayoría de las pacientes el desarrollo
La mayoría de las niñas con síndrome de Turner pubescente no se presenta de manera espontá-
atraviesan por las siguientes fases de crecimiento: nea debido a falta de producción hormonal
ovárica y por ello tampoco se genera acelera-
1. El crecimiento intrauterino se retrasa de ma- ción de crecimiento ("pico o brote" de creci-
nera moderada, y al nacer las afectadas miden miento pubescente), con lo cual la estatura
en promedio 3 cm menos que las sanas. Asi-

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202 Sección III • Talla baja por diversos trastornos

baja es mucho más ostensible en esta etapa. Sin familias altas miden hasta 20 cm más que aque-
embargo, la maduración esquelética también llas provenientes de familias con estatura baja.
progresa con lentitud y, por tanto, se prolonga En este sentido es posible analizar dos posibi-
el crecimiento incluso hasta los 15 o 16 años, lidades:
de modo que en términos generales hay un A. La estatura final esperada es de 170 cm (con
déficit de 7 a 8 cm de estatura atribuido a la límites de 166 a 174 cm) cuando el padre
limitación pubescente y la madre miden 183 y 170 cm, respecti-
vamente. Si una de las hijas de esta pareja
ESTATURA FINAL padece síndrome de Turner es muy proba-
ble que su estatura final se sitúe en 148 a
Los informes de estatura en las mujeres adultas con 152 cm, es decir, muy cercana a la percen-
síndrome de Turner varían de modo considerable tila 3 poblacional. Estas características
entre una población y otra, como se muestra en el pueden hacer que el diagnóstico no se sos-
ejemplo del cuadro 17-1. La diferencia de hasta 10 peche sino hasta cerca de los 10 a 11 años
cm en pacientes con características genéticas simi- de edad, cuando se evidencia retraso pu-
lares se explica con base en factores nutricios o bescente o cuando la función ovárica es
ambientales capaces de limitar el crecimiento de relativamente suficiente y la paciente se
cualquier individuo. somete a revisión médica por amenorrea
El análisis de la descripción del crecimiento primaria o incluso esterilidad.
en distintos grupos estudiados permite determinar B. La estatura final esperada es de 150 cm
lo siguiente: cuando el padre y la madre miden 163 y
150 cm, respectivamente; por ello, una niña
1. En términos generales, la media de estatura des- con el problema genético alcanza una es-
crita para las pacientes de una población deter- tatura adulta media de 130 cm, muy aleja-
minada se encuentra 20 cm por debajo de lo da de la percentila 3 poblacional. En este
expresado en la percentila 50 poblacional que caso, es probable que desde la edad esco-
corresponde a mujeres en apariencia sanas. lar la hija se someta a evaluación por esta-
2. El patrón de crecimiento reportado por los dis- tura baja.
tintos autores es sin variación casi paralelo; es
decir, los incrementos de estatura de las pacien- La estatura final de las pacientes con síndrome
tes con síndrome de Turner (como grupo) son de Turner en apariencia mantiene una correlación
muy semejantes, sin importar las característi- adecuada con la talla media familiar. Pero estudios
cas geográficas. recientes demuestran que la estatura materna es un
3. La variabilidad de la estatura es en cuantía si- determinante más valioso que la paterna, y que el
milar a la observada en población normal, lo coeficiente de correlación entre la estatura de hija y
cual confirma que la estatura final obtenida madre es de 0.334 frente a 0.281 entre madres e hijas
mantiene una relación en proporción directa sanas; en cambio, la correlación de la estatura del
con la estatura epigenética de la familia. De padre es de 0.266 en comparación con 0.365 en indi-
esa manera, las pacientes que provienen de viduos sanos. Este hecho pudiera sumarse a las evi-
dencias existentes en el sentido de que el cromosoma
X faltante o anormal es de origen paterno y debe
tomarse en cuenta para predecir la estatura final que
Cuadro 17-1. Informes de estatura en mujeres adultas
con síndrome de Turner
alcanzará una niña con síndrome de Turner, ya sea de
manera espontánea o mediante tratamiento médico.
Desviación En la actualidad no es concluyente si la estatu-
Estudio Número Promedio estándar ra final alcanzada se relaciona con el cariotipo en
Japón 45 136.7 6.9 sangre periférica. Sin embargo, es notorio que las
pacientes con isocromosoma X poseen estatura
México 117 136.9 5.5
bastante menor que aquéllas con monosomía regu-
Estados Unidos 90 142.3 6.0
lar, mientras que las portadoras de mosaico 45,XO/
Italia 62 142.7 6.4 46,XX logran alcanzar las mayores estaturas.
Lyon 138 142.9 6.7 Así entonces, las pacientes con mosaico XO/
Dinamarca 76 146.8 6.8 XX cuyos padres posean estaturas ubicadas por
Alemania 46 146.9 7.2 arriba de la media poblacional tienen mejor pro-
nóstico de estatura final que aquellas con iso-

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 Capítulo 17 • Crecimiento en el síndrome de Turner
cromosoma X y padres de estatura baja. En el cua-
dro 17-2 se observan las diferencias encontradas
en un estudio alemán-austriaco realizado en 1991.
La normalidad del crecimiento debe estable-
cerse utilizando como parámetro de comparación
las tablas diseñadas para grupos de pacientes con
síndrome de Turner, ya que con frecuencia el uso
de gráficas para mujeres sin anomalía conlleva el
riesgo de infraestimar desviaciones pequeñas que
alejan a la paciente de su canal percentilar de cre-
cimiento (figs. 17-3 a 17-5).
De manera similar, cuando el pronóstico de
estatura final se evalúa mediante gráficas de creci-
miento es aconsejable emplear modelos construi-
dos de manera específica con pacientes que poseen
síndrome de Turner y además considerar la estatu-
ra de los padres y la edad ósea de la paciente.
EDAD OSEA
La maduración biológica progresa en las pacientes
con síndrome de Turner de manera distinta a la
descrita de modo habitual para la población general.
Diversos factores hormonales y ambientales origi-
nan velocidad de maduración más lenta que en las
niñas sanas; incluso los estudios de seguimiento
minucioso han descrito que la progresión evoluciona
con periodos de detención seguidos por periodos
de aceleración rápida, cuyo resultado anual sin
embargo implica una maduración menor a 365 días.
Por lo general, desde los 2 a 3 años de edad
empieza a notarse disminución en la velocidad de
la edad ósea. En promedio, de los 4 a los 9 años la
edad ósea se encuentra retrasada un año con res-
pecto a la cronológica; posteriormente muestra
desaceleración más marcada, con retraso de dos
años de los 10 a los 15, y hasta de tres años de los
15 a los 18 años de edad cronológica. La madura-
ción completa o de 100% se logra alrededor de los
20 e incluso 25 años.
Por otro lado, durante el análisis radiográfico
de la edad ósea es necesario tomar en cuenta que la
Cuadro 17-2. Resultados de un estudio alemán-austriaco
(1991) donde se relacionan el cariotipo y la estatura final
Desviación
Cariotipo Número Promedio estándar
45,XO 24 147.0 7.5
46,X,i(Xq) 8 143.0 6.5
45,XO/46,XX 9 149.2 6.2
Otros 3 150.4 8.5
Total 44 146.9 7.2
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203
estructura ósea de estas pacientes es distinta y se
caracteriza por trabeculación irregular de los hue-
sos del carpo que puede dificultar su observación
durante los primeros estadios de calcificación, por
lo que la interpretación debe realizarse con cautela.
MASA OSEA
Además de las anormalidades esqueléticas (acorta-
miento del cuarto metacarpiano, disminución del
ángulo del carpo, deformidad de Madelung y trabe-
culación irregular de los huesos del carpo), las pa-
cientes con síndrome de Turner manifiestan dismi-
nución de la masa ósea.
La determinación de los parámetros aceptados
como índice confiable de masa ósea (grosor corti-
cal y diámetro diafisario) demuestra que existe
déficit de hasta 1.3 desviaciones estándar para el
grosor cortical y de hasta 2.16 desviaciones están-
dar para el diámetro diafisario en relación con el
promedio poblacional para la edad.
La disminución de la masa ósea se hace más
notable desde los ocho años de edad, y alcanza su
máximo a los 13 años, pero en edades posteriores
se comporta de manera similar que en mujeres
posmenopáusicas. Así entonces, parece evidente que
la masa ósea guarda una relación directamente pro-
porcional con la deficiencia en la producción ová-
rica de estrógenos, si bien pudiera estar incremen-
tada por la disminución concomitante observada en
la hormona de crecimiento y en sus efectos.
Existen muy pocos estudios en los que se haya
analizado la masa ósea mediante densitometría y
ellos confirman los hallazgos ya mencionados; esto
demuestra que la disminución de masa ósea en re-
lación con los pacientes controles se debe a un fe-
nómeno esquelético universal para cada organismo.
La causa de disminución en la masa ósea pare-
ce ser de manera predominante menor captación y
retención de minerales (calcio y fósforo) en el sis-
tema esquelético, pero también la síntesis inade-
cuada del tejido de sostén y pérdida acelerada del
mineral óseo.
SISTEMA DE LA HORMONA DE
CRECIMIENTO
Los estudios encaminados a analizar la secreción
de hormona de crecimiento, tanto espontánea como
inducida por fármacos, han mostrado que las ca-
racterísticas de pacientes con síndrome de Turner
son similares a las de personas sanas de su misma
edad y sexo, por lo que al menos en edades prepu-
bescentes habituales no debe afirmarse a priori que
existe déficit de esta hormona, y cualquier sospe-
204 Sección III • Talla baja por diversos trastornos

Fig. 17-3. Curvas de talla acumulada en pacientes mexicanas con síndrome de Turner (líneas continuas) y su comparación con
niñas europeas con el mismo padecimiento (líneas discontinuas).

cha de disfunción en este sentido debe valorarse y
en su caso demostrarse. Sin embargo, de manera
universal desde los ocho años de edad disminuyen
de manera significativa las concentraciones séricas
de factor de crecimiento tipo insulina-1 y de pro-
teína transportadora de factor de crecimiento-3 tipo
insulina-1, así como la secreción espontánea de
hormona de crecimiento; es probable que estos
descensos se deban a hipoestrogenismo y se resta-
blezcan con la administración de etinilestradiol.
Por otro lado la progresión de la edad ósea y la
reducción de la velocidad de crecimiento, así como
de las concentraciones de factor de crecimiento tipo
insulina-1 y proteína transportadora-3 de factor de

Fig. 17-4. Gráfica de crecimiento de niñas mexicanas con síndrome de Turner, comparadas con niñas normales (de acuerdo con
el estudio del doctor Ramos Galván).

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 Capítulo 17 • Crecimiento en el síndrome de Turner
4. A partir de los seis a siete años de edad se apre
Fig. 17-5. Velocidad de crecimiento en niñas mexicanas
con síndrome de Turner en comparación con velocidad de cre-
cimiento de niñas mexicanas normales.
5. Aunque en los primeros informes de la litera
crecimiento tipo insulina-1 deben considerarse
marcadores relativamente adecuados de la función
ovárica; esta situación es en particular importante
en las niñas con cariotipos 45,XO/46,XX.
Sin importar las características de crecimiento
de las pacientes con síndrome de Turner, es ne-
cesario considerarlas un organismo completo; por
eso es importante estudiar la posibilidad de enfer-
medades orgánicas y psicomotrices descritas de
modo habitual en relación con la alteración del
cariotipo, y evaluar con periodicidad el estado ge-
neral de salud y el posible efecto de las condicio-
nes socioeconómicas y culturales. Una vez estable-
cido el diagnóstico, es de valor especial descartar o
confirmar la existencia de las siguientes entidades
patológicas:
1. Estenosis aórtica. Es importante realizar un
electrocardiograma y una telerradiografía de tó-
rax, ya sea que se detecte o no la existencia de
soplo sistólico. La frecuencia de cardiopatías
es de 20% en promedio.
2. Alteraciones renales. Pueden incluir desde
agenesia renal unilateral, riñon ectópico y ri-
ñón en herradura hasta reflujo vesicoureteral.
Las afectadas requieren de evalución a través
de pruebas de funcionamiento renal que inclu
yen desde un examen general de orina y deter-
minación de la depuración de creatinina hasta
un ultrasonido renal y urografia excretora, y si
es necesario también cistouretrografía. Se in
forma que hasta 40% de las pacientes padece
alguna anormalidad renal.
3. Alteraciones en oído medio. Abarcan desde hi-
poplasia del conducto auditivo externo hasta
hipoacusia, y hay predisposición marcada a in-
ERRNVPHGLFRVRUJ
205
fecciones de oído medio relacionadas o debi-
das a infecciones de garganta, nariz y senos
paranasales.
cia un incremento en la incidencia de tiroiditis
linfocíticas crónicas que en principio se carac
terizan sólo por aumento de consistencia de la
tiroides y más tarde originan crecimiento pau
latino y disminución de la función. El hipoti-
roidismo resultante puede modificar el creci
miento y la capacidad de adecuación a activi
dades académicas. El diagnóstico tiene que
establecerse luego de detectar incremento de
consistencia de la glándula, y es conveniente
confirmarlo mediante pruebas de función tiroi
dea con anticuerpos y biopsia por aspiración
con aguja fina.
tura médica se menciona que el coeficiente in
telectual de las pacientes es menor que el de la
población general, los estudios actuales mues-
tran, sin lugar a dudas, que el coeficiente es
normal, y que el rendimiento escolar es simi-
lar al de la población. Incluso algunos estudios
han comprobado que la incidencia de proble-
mas mentales, cuando existen, es menor en
pacientes con cariotipo 45,XO (18%) que en
pacientes con otras fórmulas cromosómicas
(32%).
Las pacientes con síndrome de Turner
poseen un nivel académico máximo similar al
de sus hermanas, pero registran mucho mayor
índice de desempleo (media de 23% con lími-
tes de 6 a 50%) que ellas y que las pacientes
con otras fórmulas cromosómicas, lo cual ha
tratado de explicarse con base en el aspecto
físico que las sitúa en condición de desventaja
en relación con el resto de las aspirantes a un
trabajo y con base en el aumento considerable
de la competencia por encontrar empleos bien
remunerados desde 1970. Sin embargo, no
parece haber diferencia estadística relacionada
con la estatura o coeficiente intelectual entre
aquellas que consiguen y mantienen un traba-
jo remunerado y aquellas que no lo consiguen
o que lo pierden. Otro hecho de importancia
es que 35% de las pacientes nunca ha tenido
pareja sexual, y que 15% adicional no ha con-
seguido una relación estable de pareja; esto pue-
de deberse a falta de información y educación,
a terapia estrogénica insuficiente o faltante,
o a que hasta 52% de las mujeres adultas con
síndrome de Turner tienen problemas con la
autoimagen y seguridad, y no aceptan ser por-
tadoras de un trastorno orgánico.
206 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
El tratamiento hormonal de las pacientes con
síndrome de Turner está fuera de los propósitos de
esta obra, pero no pueden dejar de mencionarse las
conclusiones de los diversos estudios de interven-
ción que se han realizado.
Hormona de crecimiento
Cuando la estatura final esperada es menor a 150
cm es posible considerar el uso de hormona de cre-
cimiento humana biosintética. Como se ha demos-
trado para otros grupos de pacientes, el efecto es
mejor a menor edad, menor edad ósea y menor
velocidad de crecimiento previas al inicio de la te-
rapéutica.
La dosis recomendada es de 1.0 U/kg/semana,
dividida en siete días, con aplicación nocturna. La
aceleración en la velocidad de crecimiento durante
el primer año de tratamiento varía entre 4 y 7 cm/
año; disminuye en 20 a 25% durante el segundo
año, y hasta 50% en el tercer año.
En pacientes menores de 10 años de edad se
recomienda administrar sólo hormona de crecimien-
to, y no se ha observado utilidad en la combinación
de ésta y anabólicos del tipo de la oxandrolona, o
estrógenos.
En pacientes mayores de 10 años de edad se
recomienda combinar el tratamiento de hormona
de crecimiento con etinilestradiol, pero sólo durante
el primer año de manejo y con la finalidad de
aumentar la ganancia de estatura.
El estudio alemán en que se evalúa el tratamien-
to de 228 pacientes concluye que los mejores re-
sultados se obtuvieron con la combinación de hor-
mona de crecimiento en dosis de 0.8 U/kg/semana
(en especial la obtenida por ingeniería genética a
través de células de mamífero) y oxandrolona en
dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg/día.
Estrógenos
En la media de la población sin insuficiencia gona-
dal se observa incremento de las concentraciones
séricas de estradiol a partir de los siete años de edad,
con valores mayores a 50 pg/ml a los nueve años,
y pulsatilidad a partir de los 11 años. Por ello se ha
recomendado el uso de estrógenos en las pacientes
con síndrome de Turner a partir de las mismas eda-
des, aunque su mayor inconveniente es que produ-
cen aceleración en la velocidad de maduración es-
quelética, lo cual puede disminuir la eficacia de la
hormona de crecimiento si ésta no se utiliza en
combinación desde el principio del tratamiento.
Para la inducción de la pubertad se recomien-
da el uso de etinilestradiol por vía oral a dosis ba-
ERRNVPHGLFRVRUJ
jas, o la aplicación transdérmica de 17-beta-estra-
diol. En ese sentido existen algunas controversias;
pero el consenso general es que el tratamiento debe
iniciarse una vez que la pubarquía aparece de ma-
nera espontánea, y que sus efectos son subóptimos
cuando la paciente ya alcanzó un estadio equiva-
lente a la etapa cuatro de vello púbico de acuerdo
con la clasificación de Tanner y Marshall. La ma-
duración mamaria progresa con más lentitud que
en la población general, y en término medio se re-
quieren de tres a cuatro años para lograr un desa-
rrollo mamario completo, aunque el volumen final
alcanzado es menor que el de otras mujeres de la
misma familia.
La administración de estrógenos, cuando está
indicada, debe hacerse en menor dosis posible, y
durante ella es necesario evaluar la respuesta clíni-
ca de la paciente y el grosor del endometrio uterino
mediante ultrasonido, ya que existe la posibilidad
de que ocurra hiperplasia de este último.
La eficacia y los resultados finales del trata-
miento estrogénico sustitutivo varían de acuerdo con
la sensibilidad individual, por lo que cada caso
requiere de análisis específico para definir la do-
sis mínima requerida en los distintos momentos
del desarrollo y la que se mantendrá a partir de en-
tonces.
Además de los datos de crecimiento y de desa-
rrollo pubescente ya señalados, la terapia sustituti-
va estrogénica mejora sensiblemente la masa ósea
de las pacientes y evita, por tanto, la instalación de
osteoporosis temprana.
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Deficiencia de hormona
de crecimiento
En el presente capítulo se describen y analizan de
manera crítica las características clínicas que per-
miten establecer la sospecha diagnóstica de defi-
ciencia de hormona de crecimiento, y además se
exponen las controversias al respecto.
En primer lugar, las manifestaciones clínicas
de la deficiencia de hormona de crecimiento pue-
den variar de acuerdo con la etiología entre un
paciente afectado y otro, y además se modifican con
la edad y gravedad del trastorno, por lo que incluso
en un mismo individuo es posible encontrar dife-
rencias en la descripción, entre dos momentos dis-
tintos de la vida.
La investigación sobre la capacidad de secre-
ción hipofisaria de hormona de crecimiento se rea-
liza en gran número de individuos con estatura baja.
Por esta razón en la actualidad debe asumirse que
en principio existe deficiencia de esa hormona en
todo individuo con secreción espontánea disminui-
da de hormona de crecimiento, suficiente para con-
dicionar que su estatura se sitúe por fuera de los
rangos establecidos como habituales para una po-
blación. Asimismo, el calificativo de insuficiente
de hormona de crecimiento puede aplicarse a un
gran porcentaje de individuos en situaciones como
talla baja familiar, talla baja idiopática, sobrevivien-
tes de desnutrición crónica y de enfermedades sis-
témicas, retraso de crecimiento intrauterino, e in-
cluso en niños con maltrato físico y deprivación
afectiva; por ello ha podido establecerse que las
únicas características comunes en estos pacientes
son estatura más de dos desviaciones estándar por
debajo del promedio poblacional (con excepción
de las deficiencias transitorias de hormona de cre-
cimiento), velocidad de crecimiento baja, edad ósea
208
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
18
retrasada, y armonía en las proporciones corpora-
les durante la infancia. A los grupos mencionados
es conveniente agregar las enfermedades que se
caracterizan por resistencia periférica a la hormona
de crecimiento y aquéllos con falta de producción
de factor de crecimiento tipo insulina-1, las cuales
se analizarán en capítulos posteriores.
Con base en lo anterior, es evidente que existe
dificultad para establecer la frecuencia con que se
presenta deficiencia de hormona de crecimiento en
una población determinada, con excepción de la
denominada deficiencia de hormona de crecimien-
to "clásica", que se encuentra en uno de cada 6 000
a 30 000 niños.
Las características generales de los pacientes
con deficiencia de hormona de crecimiento son
estatura baja y velocidad de crecimiento subnor-
mal, edad ósea retrasada y armonía en las propor-
ciones corporales. A continuación se detallan cada
una de ellas.
TALLA BAJA Y VELOCIDAD
DE CRECIMIENTO SUBNORMAL
Los niños con deficiencia de hormona de crecimien-
to deben necesariamente de crecer poco, pero esto
es una condición relativa y no absoluta, ya que
aunque son más bajos que otros niños de su edad y
población, y expresan crecimiento menor al espe-
rado para su genotipo, no todos ellos tienen estatu-
ra baja ni toda la estatura baja se acompaña de
deficiencia de hormona de crecimiento. Por ejem-
plo, es posible que la deficiencia sea transitoria y
no evolucione con alguna manifestación, excepto
por disminución en la velocidad de crecimiento y
 Capítulo 18 · Deficiencia de hormona de crecimiento 209

ligero retraso en la edad ósea, como sucede en ni-

ños con deprivación emocional.
A largo plazo todos los pacientes con deficien-
cia de hormona de crecimiento muestran estatura
inferior a la observada en la población general; pero
es necesario considerar que la estatura al nacer es
normal en la mayoría de ellos y sólo a partir de los
3 a 6 meses de edad es evidente la diferencia de
centímetros, que se acentúa partir de los dos años.
La excepción la constituye la denominada deficien-
cia congénita de hormona de crecimiento, que se
caracteriza por talla baja prenatal.
En hermanos gemelos es relativamente senci-
llo establecer la sospecha diagnóstica frente a dife-
rencia notable de estatura, la cual debe atribuirse a
alteración intrínseca, ya que las condiciones socia-
les, nutricias y educación se asumen como simila-
res (figs. 18-1 a 18-3).
La sospecha de deficiencia de hormona de cre-
cimiento después de los dos años de edad también

Fig. 18-2. Proporcionalidad corporal en gemelos: sano (atrás)

y con deficiencia de hormona de crecimiento (adelante).

debe conducir a pensar en la posibilidad de que

Fig. 18-1. Hermanos gemelos, sano (izquierda) y con deficien-
cia congénita de hormona de crecimiento (derecha).
existan alteraciones nutricias, sobre todo cuando
éstas prevalecen en la población, ya que en países
en desarrollo es frecuente que la estatura baja se
deba a subexpresión de la capacidad genética de
crecimiento por falta de aporte calórico o proteíni-
co y que sin variación se acompañe de velocidad
de crecimiento inferior a la esperada para la edad.
También es común encontrar infestaciones o infec-
ciones crónicas, relacionadas con desnutrición, que
comprometen la homeostasis corporal y en su caso
facilitan o acentúan el catabolismo. Esta conside-
ración es importante porque la secreción de hor-
mona de crecimiento espontánea e inducida por
medicamentos (hormona liberadora de hormona de
crecimiento, clonidina, arginina, insulina, etc.) dis-
minuye en estados catabólicos crónicos secunda-
rios a deprivación calórica (relacionada o no con
infecciones e infestaciones), aunque no en depriva-
ción proteínica pura, lo cual puede originar confu-
sión para diagnosticar deficiencia de esa hormona,
sobre todo cuando el trastorno nutricio se agudiza
por falta de aporte reciente o por infecciones con-
comitantes que en combinación reducen la tasa de
velocidad de crecimiento de manera sustancial. Lo
anterior también es válido para pacientes con alte-

ERRNVPHGLFRVRUJ
210 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Fig. 18-3. Micropene en el hermano gemelo con deficien-
cia de hormona de crecimiento (derecha) y su comparación
con el hermano sano (izquierda).
raciones graves y crónicas en la función renal, en-
teral, hepática y cardiaca.
El grupo de pacientes que sufre retraso de cre-
cimiento intrauterino, y en los dos primeros años
de la vida no muestra crecimiento de recuperación,
tiende a permanecer con estatura ubicada más de
dos desviaciones estándar por debajo de la media y
con velocidad de crecimiento en los límites infe-
riores, lo que puede constituir un factor de confu-
sión en el diagnóstico de deficiencia de hormona
de crecimiento.
El análisis de la velocidad de crecimiento re-
quiere considerar que la definición de "normalidad"
en este parámetro no es tan clara ni tan fácil como
establecer talla baja. Algunos estudios han demos-
trado que los niños que aumentan su estatura de
acuerdo con lo señalado en la percentila 3 de esta-
tura acumulada, registran velocidad de crecimien-
to en general superior a la percentila 25, por lo que
se considera que un incremento anual de estatura
inferior a lo establecido para la percentila 10 impli-
ca sin duda velocidad de crecimiento subnormal, e
incluso algunos autores proponen como límite de
normalidad la percentila 25. Sin embargo, también
es cierto que individuos con retraso constitucional
del crecimiento y pronóstico de estatura final nor-
mal, que, por tanto, no son insuficientes en la pro-
ducción de hormona de crecimiento, pueden mos-
trar velocidades de crecimiento inferiores a la per-
centila 3, en particular cuando se compara su cre-
cimiento con la edad cronológica de individuos que
ya iniciaron el brote de crecimiento pubescente.
Por otro lado, es necesario considerar que la
velocidad de crecimiento depende de la exactitud
en la medición de la estatura durante dos ocasiones
separadas por un lapso determinado, idealmente de
365 días y, por tanto, la obtenida en lapsos meno-
ERRNVPHGLFRVRUJ
res de un año es poco confiable si no se utiliza un
estadímetro preciso, ya que entonces la diferencia
inexacta de 0.1 cm en el lapso de un mes suma una
disminución anual de 1.2 cm y genera una aprecia-
ción equivocada. Lo mismo sucede cuando en cada
ocasión el paciente se mide en estadímetros distin-
tos o por dos personas diferentes, ya que las varia-
ciones interensayo e intraensayo suelen ser hasta
de 0.5 a 1 cm; además, la velocidad de crecimiento
se describe en relación con la edad cronológica
y no con la edad ósea de un individuo, pero por
acuerdo internacional el crecimiento en condicio-
nes patológicas debe analizarse en relación con esta
última, lo cual dificulta la comparación con veloci-
dades de crecimiento de individuos sanos y la de-
finición de progresión normal del crecimiento.
Los resultados de medición de la estatura mues-
tran variaciones diurnas, que son mayores en la
mañana que en la tarde y en la noche. La velocidad
de crecimiento tampoco es constante día a día du-
rante un año, sino que existen variaciones signifi-
cativas de crecimiento estacional, ya que durante
otoño e invierno las velocidades de crecimiento son
más bajas y durante la primavera y el verano se
tornan mayores; estas diferencias con facilidad
pueden ser mayores de 2.5 cm, por lo que se acepta
que las determinaciones de la velocidad de creci-
miento cada cuatro a seis meses tienen muy poca
predictibilidad sobre el crecimiento anual real.
EDAD OSEA RETRASADA
La edad ósea representa la valoración de la madu-
ración del individuo, es decir, la distancia que ha
recorrido entre su punto inicial y final. Aunque
existen patrones generales de maduración esquelé-
tica, el orden en que ocurren los fenómenos varia
de un individuo a otro. Por ejemplo, en la mano
hay una secuencia invariable y constante para cada
hueso, pero es diferente entre un individuo y otro
para el conjunto de huesos; es decir, existen 30
secuencias distintas de maduración si se considera
cada uno de los huesos del carpo, metacarpo, fa-
langes, cubito y radio.
Por otro lado, la relación entre edad ósea y edad
cronológica no es por fuerza constante entre dos o
más poblaciones, ni de una época a otra en la mis-
ma población, y es asimismo variable entre dos
regiones anatómicas del mismo individuo.
La edad ósea en pacientes con deficiencia de
hormona de crecimiento se encuentra retrasada con
respecto a la cronológica (incluso en la mayoría de
las deficiencias transitorias), pero el grado es va-
riable y pueden existir diferencias mínimas entre
menores de dos años, y límites de 2 a 6 años de
 Capítulo 18 • Deficiencia de hormona de crecimiento
retraso a la edad de 12 años. El retraso de tres o
más años en la edad ósea con respecto a la crono-
lógica obliga siempre a tomar en cuenta la posibi-
lidad de alteraciones concomitantes, como hipoti-
roidismo hipofísario o hipotalámico, disfunciones
orgánicas (nefropatías, cardiopatías, etc.) y altera-
ciones nutricias y parasitosis.
En estados de malnutrición y en niveles socio-
económicos bajos, la edad ósea evoluciona con len-
titud en comparación con individuos bien nutridos
de la misma población, y es probable que existan
diferencias de 1 a 1.5 años entre estos dos grupos,
que aunado a la variación "permitida" en condicio-
nes fisiológicas puede originar disparidad de hasta
dos años; esto junto con estatura baja, velocidad de
crecimiento subnormal y falta de respuesta en la
secreción de hormona de crecimiento conlleva el
riesgo de sobrediagnosticar deficiencias hormona-
les, en particular deficiencia de hormona de creci-
miento.
ARMONÍA DE LAS PROPORCIONES
CORPORALES
El crecimiento esquelético sobre todo en la etapa
posnatal se produce de modo fundamental por la
regulación del sistema de la hormona de crecimien-
to, de manera que la progresión del crecimiento óseo
se afecta hasta en 60 a 75% ante concentraciones
bajas de hormona de crecimiento o de factor de
crecimiento tipo insulina-1 o ambos.
En condiciones fisiológicas, la velocidad de
crecimiento de las extremidades es mayor que la
del tronco, de modo que las relaciones entre los
segmentos superior e inferior y entre brazada y
estatura son en progresión más cercanas a 1.0 y 0,
respectivamente, conforme avanza la maduración
somática. Las proporciones corporales del pacien-
te con deficiencia de hormona de crecimiento pue-
den ser anormales si se comparan con las espera-
das para la edad cronológica; pero son adecuadas
en relación con la edad ósea, por lo menos durante
la etapa prepubescente. A partir de la pubertad, sobre
todo cuando existe retraso durante el inicio, hay leve
disarmonía somática que se acentúa hasta llegar a
la edad adulta; así, el segmento inferior es ligera-
mente más corto que el superior en relación con lo
que se observa en pacientes sin deficiencia de hor-
mona de crecimiento, de manera que se conservan
proporciones "infantiles" muchas veces sólo apre-
ciables mediante somatometría detallada.
Los pacientes con alteraciones nutricias con
frecuencia sufren modificaciones en las proporcio-
nes corporales, ya que el segmento inferior (eco-
sensible) tiende a mostrar mayor repercusión en la
ERRNVPHGLFRVRUJ
211
velocidad de crecimiento que el superior (ecorre-
sistente); sin embargo, existe la posibilidad de esta
diferencia sea de tan poca magnitud que no permi-
ta la distinción entre este tipo de pacientes y aqué-
llos con deficiencia de hormona de crecimiento. En
pacientes con retraso de crecimiento intrauterino
sin recuperación temprana también es posible ob-
servar características somatométricas similares,
aunque en estos casos es habitual que el segmento
superior se afecte más que el inferior; asimismo,
puede ocurrir "normalización" de las proporciones
corporales que neutralice la desproporción intra-
uterina cuando se agrega una enfermedad crónica o
desnutrición que limita el crecimiento del segmen-
to inferior con más intensidad que el del superior.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La deficiencia de hormona de crecimiento debe
sospecharse en pacientes con estatura baja, veloci-
dad de crecimiento baja, edad ósea atrasada, armo-
nía en las proporciones corporales, ingestión ade-
cuada de nutrimentos y sin antecedentes de peso o
estatura bajas al nacimiento ni de padecimientos
orgánicos crónicos o alteraciones emocionales o
psiquiátricas. Pero además existen causas etiopato-
génicas que agregan manifestaciones útiles en el
manejo diagnóstico del paciente.
La clasificación de uso actual para la deficien-
cia de hormona de crecimiento tiende a facilitar el
abordaje clínico de los pacientes (fig. 18-4):
1. Deficiencia idiopática de hormona de creci-
miento o "forma clásica", con o sin anteceden-
tes de trauma perinatal. Los afectados mues-
tran una o más de las siguientes característi-
cas:
A. Edad gestacional normal, ya que no hay
relación del padecimiento con los naci-
mientos prematuros.
B. Menor adaptación extrauterina que se ma-
nifiesta por una calificación menor a siete
en los cinco minutos de vida neonatal se-
gún la escala de apgar (5.2% frente a 1.2%
en niños sin esta deficiencia hormonal), y
ello sugiere hipoxia neonatal.
C. Con frecuencia, presentación no cefálica
al final del embarazo ( l i a 62%), ya que la
pélvica es la más observada (7.1% compa-
rado con 2.8% en niños sin esta deficien-
cia hormonal).
D. La resolución del embarazo mediante ex-
tracción abdominal (cesárea) es más habi-
tual en pacientes que más tarde desarro-
llan deficiencia de hormona de crecimien-
212 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Fig. 18-4. Sitios de alteración en el sistema de la hormona del crecimiento.
to (16.6%) que en aquellos que no lo ha-
cen (10.4%)
E. El análisis del neonato con desarrollo pos-
terior de deficiencia de la hormona de cre-
cimiento muestra que la estatura y el peso
se sitúan por debajo del promedio pobla-
cional. Los pacientes con deficiencia de
origen orgánico se afectan menos que aqué-
llos con deficiencia idiopática ya que en el
primer caso la estatura y peso se ubican en
-0.08 y -0.22 desviaciones estándar, res-
pectivamente, mientras que en el segundo
caso estas características corresponden a
-0.87 y -0.6 desviaciones estándar, res-
pectivamente.
F. Cuando el único antecedente de la deficien-
cia idiopática posterior es la presentación
pélvica, el crecimiento durante el primer
año de la vida está menos afectado que
cuando existen otros antecedentes peri-
natales tanto únicos como relacionados;
en el primer caso la estatura se ubica en
—0.91 ± 1.34 desviaciones estándar, mien-
tras que en el segundo caso la estatura se
ubica en -2.7 ± 0.86 y -2.02 ± 1 des
viaciones estándar, en varones y mujeres
respectivamente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
G. Sólo en la deficiencia idiopática se obser-
van diferencias entre varones y mujeres en
proporción de tres a uno.
2. Deficiencia orgánica de hormona de crecimien-
to. Se ha demostrado que existen alteracio-
nes en los genes de hormona liberadora de
hormona de crecimiento y hormona de creci-
miento, sin que durante la exploración física
se encuentren datos que distingan estos dos
subgrupos. Además se han descrito vinculacio-
nes entre la deficiencia de esa hormona y los
siguientes:
A. Malformaciones de la línea media cráneo-
facial, entre ellas displasia septoóptica, sín-
drome de silla turca vacía, incisivo central
único, paladar hendido, quiste aracnoideo,
hidrocefalia congénita y labio leporino.
B. Síndromes genéticos como la pancitopenia
de Fanconi (aplasia de médula ósea e hi-
perpigmentación cutánea con alteraciones
radiales en extremidades), síndrome de
Rieger (displasia del iris, hipoplasia den-
tal, atrofia óptica, microcórnea y glau-
coma), displasia ectodérmica con o sin
paladar hendido (hipoanhidrosis/anhidro-
sis, distermias, hipoplasia de cabello y
dientes).
 Capítulo 18 • Deficiencia de hormona de crecimiento
C. Infecciones congénitas, con predominio de
rubéola, pero también toxoplasmosis, ci-
tomegalovirus y herpes.
D. Tumores intracraneales de cualquier etio-
logía, pero predominan craneofaringioma,
astrocitoma, gliomas, disgerminoma, epen-
dimomas y meduloblastomas. En estos
casos con frecuencia hay datos de masa
ocupativa, entre ellas cefalea, vómito, al
teraciones visuales, motoras y sensitivas,
así como otras deficiencias de la hipófisis
de las cuales la diabetes insípida es la más
habitual.
E. Lesiones intracraneanas adquiridas: trau-
matismo craneoencefálico, hidrocefalia, in-
fecciones, histiocitosis y enfermedades
granulomatosas.
3. Deficiencias genéticas de hormona de creci-
miento. Pueden heredarse con carácter autosó-
mico recesivo o dominante o ligadas al cromo-
soma X, y muchas de ellas evolucionan con
hipopituitarismo congénito total o parcial; se
estima que uno de cada 4 000 a 10 000 naci-
dos vivos presenta este tipo de deficiencia, y
que hasta 5 a 30% de los pacientes cuenta con
otro familiar afectado.
A. El tipo IA se hereda con patrón mendelia-
no autosómico recesivo y es la forma más
grave de deficiencia de hormona de creci
miento, con valores séricos indetectables
tanto en condiciones básales como luego
de estímulo con agentes farmacológicos.
El defecto molecular se sitúa en el gen
que codifica para la hormona hipofisaria,
y ocurre deleción de tamaño variable de
ambos alelos que casi siempre consiste en
la pérdida de 6.7 kilobases (70% de los
casos). Las diferencias existentes en el ori-
gen geográfico de los pacientes y la hete-
rogeneidad observada en los haplotipos
sugieren que estas deleciones representan
fenómenos recombinacionales indepen-
dientes. Además existe consanguinidad en
elevado número de familias afectadas, lo
cual sugiere que los pacientes heredan los
dos alelos mutantes idénticos.
En estos casos, el tratamiento con hor-
mona de crecimiento biosintética se rela-
ciona con la formación de anticuerpos que
inhiben en un lapso breve el efecto del
agente farmacológico utilizado, con pérdi-
da del crecimiento en el primer mes.
B. El tipo IB se hereda de manera autosómica
recesiva y se relaciona con niveles plasmá-
ticos bajos pero detectables de hormona de
ERRNVPHGLFRVRUJ
213
crecimiento en pruebas de estimulación far-
macológica. Todavía se desconoce el locus
afectado y las alteraciones responsables de
esta enfermedad, pero se supone que exis-
te activación parcial o procesamiento
anómalo del producto del gen que codifica
para hormona liberadora de hormona de
crecimiento.
C. El tipo II se transmite de manera autosó-
mica dominante. La alteración genética
parece residir en un alelo del intrón III del
gen para hormona de crecimiento; también
se han descrito sustituciones de un nucleó-
tido en la secuencia 5' donante para el em-
palme de ácido ribonucleico mensajero,
sustituciones simples y deleciones de 18
pares de bases. Todas estas alteraciones
producen el mismo efecto en el procesa
miento postranscripcional del ácido ribo-
nucleico, con lo que se origina escape o
pérdida del exón tres del ácido ribonuclei-
co maduro del gen. La proteína mutante que
resulta es la hormona de crecimiento de
17.5 kDa, que carece de los aminoácidos
32 a 71, incluyendo un residuo de cisteína.
D. El tipo III se transmite con carácter recesi-
vo ligado al cromosoma X y todos los va-
rones afectados presentan también hipo-
gammaglobulinemia. El defecto genético
parece localizarse en la región 21.3 a 22
del brazo largo del cromosoma X y en un
locus contiguo, probablemente necesario
para la expresión de la hormona de creci-
miento.
E. Se ha descrito la relación de la deficiencia
de hormona de crecimiento con deficien-
cia de hormonas suprarrenocorticotrópica,
estimulante de la tiroides, luteinizante y fo-
liculostimulante (panhipopituitarismo). La
mayoría de los casos notificados son espo-
rádicos, pero existen familias en que se
transmite de manera autosómica recesiva
(tipo 1) o ligada al cromosoma X (tipo 2).
Las alteraciones genéticas relacionadas
consisten en: mutación sin sentido en el
codón 172 (arginina a detención), mutación
missence en la posición 158 (cambio de
arginina a prolina y arginina a triptófano),
y mutaciones en el gen Pit-1.
La cara de pacientes con deficiencia de la hor-
mona de crecimiento crece de manera despropor-
cionada, lo que le da un aspecto inmaduro, con fre-
cuencia referido como "cara de muñeco" o de
"querubín", en la que destacan frente prominente.
214 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
nariz pequeña y puente nasal deprimido. La des-
proporción radica en el hipocrecimiento longitudi-
nal y transversal de la cara, que se evidencia por
medio de somatometría facial cuidadosa. Romer y
colaboradores analizaron a 121 niños con deficien-
cia de hormona de crecimiento (88 varones y 33
mujeres) entre 6 a 13 años de edad cronológica y
dos a ocho años de edad ósea y demostraron que la
cara es más angosta y más corta, ya que las medi-
das somatométricas se ubicaron en desviaciones
estándar por debajo del promedio poblacional:
— 1.04, distancia bigonial; -1.01, distancia biocu-
lar; -0.82, anchura de la nariz; -1.02, altura fa-
cial; -0.78, altura de la nariz; -0.75, altura de la
cara superior, y -0.52 altura de los labios. Otras
medidas reflejaron ligera desproporción corporal:
-0.59, tronco (dato más acentuado en el sexo fe-
menino); — 0.42, diámetro o distancia biacromial;
+0.41, miembros inferiores; +0.26 miembros su-
periores.
La piel y el cabello son delgados y su creci-
miento es más lento que en niños normales, por lo
que con frecuencia hay trazos vasculares dérmicos
que dan la impresión de que el cabello del paciente
es más ralo que el del resto de los integrantes de su
familia. La fontanela anterior tiende a retrasar su
cierre, por lo que tampoco es raro que se observe
aún abierta en niños mayores de un año de edad.
Cuando la deficiencia de hormona de crecimiento
se acompaña de hipotiroidismo por deficiencia de
hormona estimulante de la tiroides, el único dato
constante de hipofunción tiroidea es la resequedad
de la piel.
La erupción dentaria está retrasada y las pie-
zas permanentes aparecen de manera irregular, es
decir, no adoptan los patrones de erupción descri-
tos. La voz de los pacientes tiende a mostrar un tono
más agudo.
Los pacientes con hipopituitarismo congénito
con frecuencia desarrollan hipoglucemia tras ayu-
nos de mediana duración (4 a 6 horas), sobre todo
en los dos primeros años de la vida. Es habitual que
estos episodios se acompañen de cetonemia y ceto-
nuria, y que las concentraciones séricas de insulina
permanezcan en valores fisiológicos inferiores, o
aun por debajo de lo considerado como normal. En
pacientes con deficiencia aislada de hormona de
crecimiento también se han presentado episodios
de hipoglucemia, pero con intensidad y duración
menores que en pacientes con hipopituitarismo, por
lo que con frecuencia pasan desapercibidos.
El desarrollo de micropene y la aparición de
pubertad retrasada debe inducir a sospechar posibles
deficiencias gonadotrópicas en pacientes con defi-
ciencia de la hormona de crecimiento, aunque esto
ERRNVPHGLFRVRUJ
es difícil de demostrar entre los dos años de edad
cronológica y el momento en que los niños alcan-
zan una edad ósea de 13 años. En un buen número
de pacientes con deficiencia aislada de la hormona
de crecimiento se ha demostrado que la pubertad
se alcanza con una edad ósea adecuada, pero inva-
riablemente retrasada en relación con la edad cro-
nológica, sin que ello se deba a hipogonadismo.
La mayoría de los pacientes tiene tendencia a
acumular grasa en el tronco y partes proximales de
las extremidades, y esto se demuestra mediante la
determinación del grosor del tejido subcutáneo en
tríceps y regiones subescapular y supraumbilical.
El aumento de grasa subcutánea es más ostensible
por la hipoplasia muscular relativa que se manifiesta
por disminución de la eficacia durante el ejercicio
físico, cansancio muscular fácil y disminución de
la fuerza. En pacientes con deficiencia de la hormo-
na de crecimiento la relación de grasa y músculo en
el muslo es de 85/15% en comparación con 37/63%
en pacientes normales, mientras el área muscular
total es sólo de 1.58 + 0.08 cm2/kg frente a 1.87 +
0.07 cm2/kg, respectivamente. La característica de
acumulación grasa no se observa en pacientes con
deficiencia de hormona de crecimiento que sufrie-
ron retraso de crecimiento intrauterino y tampoco
en pacientes de origen asiático como los amerindios.
Por otro lado, algunos autores consideran que
hasta 5 a 10% de los pacientes con deficiencia de
hormona de crecimiento padecen algún tipo de dis-
plasia septoóptica, por lo que recomiendan la bús-
queda intencionada de manifestaciones clínicas
sugestivas de esta relación, entre ellas: hipoplasia
del nervio óptico unilateral o bilateral, doble con-
torno de la papila óptica, nistagmo, alteraciones en
la capacidad visual (se refiere ceguera unilateral o
bilateral hasta en 25% de estos casos), hipotonía y
retraso psicomotriz leve a intenso.
Es importante considerar que los niños y adul-
tos con deficiencia de hormona de crecimiento tie-
nen disminución en la capacidad para participar en
juegos que impliquen ejercicio físico, al igual que
en la fuerza muscular y la coordinación neuromus-
cular; esto con frecuencia se traduce en aislamiento
del paciente y preferencia por tareas intelectuales o
estáticas y más individuales que gremiales, sin
importar las modificaciones de adaptación psico-
social motivadas por la diferencia de estatura
respecto de la mayoría de sus compañeros. Los
pacientes con esa deficiencia también poseen per-
cepción disminuida de lo que significa un buen
estado de salud.
Todas las manifestaciones referidas son más
acentuadas y fáciles de detectar cuando la evolu-
ción del trastorno es mayor; por tanto su aparición
 Capítulo 18 • Deficiencia de hormona de crecimiento 215

es muy variable en pacientes con deficiencia ad-

quirida de hormona de crecimiento.
Conforme se administra hormona de crecimien-
to humana biosintética, las manifestaciones clíni-
cas de la deficiencia tienden a revertirse de manera
progresiva y paralela al aumento de la velocidad de
crecimiento (figs. 18-5 y 18-6).

DISFUNCION EN LA NEUROSECRECION
DE HORMONA DE CRECIMIENTO

A partir de 1986 se propuso que algunos pacientes

con estatura baja presentan secreción inadecuada
de hormona de crecimiento en condiciones basa-
Íes, pero que ante estímulos farmacológicos mues-
tran incrementos normales en los valores séricos
de la hormona, y así se acuñó el término disfunción
en la neurosecreción de hormona de crecimiento.
Las características universales de estos pacientes
son la velocidad de crecimiento en límites bajos y
edad ósea retrasada a consecuencia de hipose-
creción espontánea de hormona de crecimiento que
se evidencia en el estudio de 24 horas, ya que las
muestras de sangre cada 15 a 20 minutos registran
picos de secreción altos pero estrechos, o amplios
pero bajos, lo cual se traduce en secreción menor a
Fig. 18-6. Respuesta al uso de hormona de crecimiento bio-
sintética (mismo paciente de la figura 18-5).

lo considerado como límite fisiológico luego de

analizar el área bajo la curva de la secreción total
(fig. 18-7). Sin embargo, esta metodología de es-
crutinio ha sido muy cuestionada, ya que hasta 35%
de los pacientes con estatura baja registran en alguna
ocasión secreción integrada de 24 horas que se con-
sidera anormal, pero que al repetirla muestran con-
centraciones promedio dentro de límites normales.
Sin que se haya llegado a un consenso universal es
posible sugerir que:

1. Pacientes con antecedentes de radiación en la

región hipotalamohipofisaria, que hayan reci-
bido entre 850 y 2 000 rads totales, pueden
sufrir daño hipotalámico que origine disfun-
ción en la neurosecreción de hormona de cre-
cimiento siempre y cuando la velocidad de
crecimiento sea baja y la edad ósea se encuen-
tre atrasada.
2. Niños que hayan recibido más de 2 400 rads
experimentan casi de manera invariable una de
ficiencia de hormona de crecimiento, sin res-
puesta a estimulación farmacológica, por lo que
no deben considerarse portadores de disfunción
Fig. 18-5. Pacientes con deficiencia congénita de hormona de
crecimiento.
neurosecretora.

ERRNVPHGLFRVRUJ
216 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Fig. 18-7. Patrones de secreción de hormona de crecimiento
en pacientes con deficiencia, disfunción neurosecretora y su-
jetos sanos.
3. El análisis de la secreción espontánea de hor-
mona de crecimiento durante 24 horas permite
diferenciar sólo a pacientes normales de casos
dudosos; es decir, la suficiencia de la secreción
de hormona de crecimiento se asegura al obte-
ner picos de secreción de altura y amplitud
normales con promedio de secreción por día
dentro de parámetros adecuados.
4. Cuando la altura de los picos o el área bajo la
curva del patrón de secreción se encuentran por
debajo de los límites "fisiológicos" es conve-
niente tomar en cuenta la posibilidad de tras-
torno en la producción, secreción o acción de
la hormona de crecimiento, siempre y cuando
el estado nutricio sea adecuado y se carezca de
antecedente patológico reciente. En estos ca-
ERRNVPHGLFRVRUJ
sos, es necesario realizar pruebas de secreción
bajo estímulo farmacológico que permitan de-
finir la existencia de hiposecreción de hormona
de crecimiento, y en caso de comprobación se
requiere estudiar al paciente como un deficiente
de hormona de crecimiento. 5. El paciente que
muestra secreción integrada baja y responde a
estímulos farmacológicos es probable, pero no
por fuerza cierto, que padezca disfunción en la
neurosecreción de hormona de crecimiento, por
lo que se recomienda repetir una y hasta dos
veces las evaluaciones ya descritas antes de
afirmar este diagnóstico, sobre todo en pacientes
sin antecedentes de enfermedad crónica
sistémica o de radiación a cráneo.
Lo anterior se debe a que la secreción de hor-
mona de crecimiento al día puede variar de acuer-
do con:
1. Características epigenotípicas familiares de es-
tatura final que se traducen, entre otras, por una
capacidad variable para secretar hormona de
crecimiento. Se sabe que en comparación con
lo que sucede en individuos cuya estatura final
se sitúa en la percentila 50, esta secreción es
bastante superior en familias cuya media de
talla se sitúa en la percentila 97, en tanto que
es con claridad menor en familias cuya esta
tura final corresponde a la percentila 3 pobla-
cional.
2. La temperatura media de las distintas estacio-
nes del año, ya que existen diferencias entre
invierno y verano para un mismo individuo.
3. La existencia o no de estrés físico o emocio-
nal, así como de deprivación emocional. Esto
conduce de manera transitoria a menor secre-
ción espontánea de hormona de crecimiento.
El defecto confirmado en la neurosecreción
puede tratarse a mediano y largo plazo con fármacos
capaces de estimular la secreción de hormona de
crecimiento, o bien mediante el uso de hormona
de crecimiento humana biosintética. En estos casos
tiene que valorarse la velocidad de crecimiento cuyo
incremento notorio indica que la terapéutica es
exitosa.
La respuesta en términos de incremento de
estatura acumulada y de velocidad de crecimiento
debe compararse con la esperada para la edad bio-
lógica, y no con la edad cronológica, sobre todo en
aquellos pacientes cuya edad cronológica sugiere
inicio a corto plazo de las características pubescen-
tes, pero que mantienen una edad ósea retrasada y
 Capítulo 18 • Deficiencia de hormona de crecimiento
que, por tanto, no iniciarán su pubertad ni a corto
ni a mediano plazo.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Resistencia a la hormona
de crecimiento
Esta enfermedad se define por falta de acción total
o parcial del sistema de la hormona del crecimien-
to cuando hay concentraciones séricas normales o
aumentadas de esa hormona.
La mayoría de los pacientes afectados posee
defectos genéticos que originan la síntesis de un
receptor anormal para la hormona de crecimiento;
sin embargo esto puede ser de expresión variable
(insensibilidad total o parcial) o adquirido (perma-
nente o transitorio). La clasificación de los síndro-
mes de resistencia a la acción de la hormona de
crecimiento incluye los siguientes:
1. Síndrome de insensibilidad primaria. De modo
habitual se trata de un defecto hereditario o
congénito y es permanente:
A. Deficiencia congénita del receptor para hor-
mona de crecimiento (defectos cuantitati-
vos y cualitativos).
B. Anormalidades en la transducción de la se-
ñal de la hormona de crecimiento (defec-
tos en el posreceptor).
C. Defecto primario en la síntesis de factor de
crecimiento tipo insulina-1.
2. Síndrome de insensibilidad secundaria. Con
frecuencia se trata de una situación adquirida
y transitoria:
A. Anticuerpos circulantes dirigidos contra la
hormona de crecimiento y que inhiben sus
acciones.
B. Anticuerpos dirigidos contra el receptor de
la hormona de crecimiento.
C. Insensibilidad originada por desnutrición
o por padecimientos sistémicos y graves:
uremia, diabetes mal controlada, hiper-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
19
catabolismo, quemaduras extensas, frac-
turas, sepsis, síndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida, quimioterapia, anorexia
nerviosa, malabsorción, síndrome de intestino
corto, caquexia oncológica, cirugía abdominal
extensa, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia hepática, etcétera. D. Otros
trastornos.
En términos generales, los pacientes con alte-
raciones congénitas tienen defectos en la síntesis
del receptor para la hormona de crecimiento, lo cual
provoca pérdida total o parcial de los efectos meta-
bólicos de la hormona. En cambio, los pacientes
con trastornos adquiridos presentan alteraciones en
la secreción hipofisaria de hormona de crecimiento
o de la capacidad de respuesta de los órganos blan-
co, pero no sufren modificaciones estructurales en
los distintos efectores del sistema de la hormona
del crecimiento.
El receptor para la hormona del crecimiento
(GHR) se sintetiza a partir de un gen único que se
localiza en el cromosoma cinco y de modo especí-
fico entre las regiones 5pl3 y 5pl2, cercano a los
genes que codifican para los receptores de prolac-
tina e interleucina-7. Forma parte de una superfa-
milia de receptores denominada citocina-hemato-
poyetina u hormona de crecimiento/prolactina, que
incluyen a receptores para prolactina, la mayoría
de las interleucinas, el factor estimulador del creci-
miento de granulocitos y de los macrófagos, la eri-
tropoyetina, el factor leucémico inhibidor, el factor
ciliar neurotrófico y la oncostatina M.
La secuencia primaria de aminoácidos de to-
das estas hormonas y citocinas es diferente. Pero
219
220 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
en todas ellas, la estructura tridimensional contiene
una arquitectura caracterizada por cuatro hélices,
y la porción aminoterminal de la porción extrace-
lular del receptor (que consiste en alrededor de 120
aminoácidos con una homología de 14 a 25%) for-
ma 14 bandas beta antiparalelas vinculadas en siete
pares, con cuatro residuos de cisteína que a su vez
constituyen dos puentes disulfuro y una secuencia
idéntica en la porción más proximal a la membrana
celular.
El gen del receptor para la hormona del creci-
miento está constituido por nueve exones funcio-
nales y varios exones no funcionales: el exón dos
codifica para el péptido señal; los dominios 3 a 7
para la porción extracelular del receptor (idéntica a
la proteína transportadora de hormona de crecimien-
to); el exón ocho para el dominio transmembrana,
y los exones 9 y 10 para la porción citoplásmica o
intracelular.
La síntesis primaria produce una proteína de
638 aminoácidos, que más tarde pierde 18 (péptido
señal de la membrana) para producir un pépti-
do maduro de 620 aminoácidos, con una masa mo-
lecular de 65 kDa antes de ser glucosilado.
En condiciones fisiológicas, la hormona de
crecimiento necesita unirse a dos receptores espe-
cíficos para realizar sus acciones y entonces se for-
ma un complejo caracterizado por un dímero del
receptor para la hormona y una molécula de hor-
mona de crecimiento (receptor-hormona-receptor).
La hormona circulante se transporta por medio de
su proteína transportadora específica denominada
proteína transportadora de hormona de crecimien-
to (idéntica a la porción extracelular del receptor
mencionado), y al alcanzar la membrana celular se
traslada desde ahí a un monómero del receptor es-
pecífico; subsecuentemente se une al segundo mo-
nómero de receptor específico y forma el complejo
receptor-hormona-receptor, a partir del cual se ini-
cia la transducción celular (fig. 19-1).
Existe una variante del receptor para la hor-
mona del crecimiento en la que se pierde el exón
tres (GHRd3) y que, a pesar de que origina una
fracción extracelular más pequeña, no parece mo-
dificar la unión de la hormona de crecimiento con
el receptor. De hecho, existe evidencia de que am-
bas isoformas unen con propiedades idénticas no
sólo a la hormona de crecimiento, sino también a la
hormona de crecimiento placentaria, que reempla-
za a la forma hipofisaria a partir de la mitad de la
gestación. Por otro lado, la síntesis de las isoformas
puede variar de un tipo celular a otro o incluso
coexistir en la misma célula, cada una con función
adecuada, y estudios más recientes han demostra-
do la existencia de células con heterodímeros de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 19-1. Modelos de las posibles alteraciones teóricas
para el receptor de la hormona de crecimiento. A. Si la mutación
afecta el sitio de unión con la hormona de crecimiento, no se
forman homodímeros del receptor y, por tanto, existe falta total
de acción o resistencia total. B. Cuando la mutación permite la
unión con la hormona de crecimiento, pero afecta la transduc-
ción de la señal debido a la existencia de un homodímero "no-
funcional", existirá falta total de acción o resistencia total. C.
Cuando hay mutación en un receptor híbrido, ocurrirá un efecto
escaso de la hormona de crecimiento, frecuentemente menor a
50% del esperado. D. El homodímero normal transmitirá la
señal de la hormona sin ningún problema.
funcionalidad normal, en los que un receptor co-
rresponde a la expresión normal del exón tres y el
otro corresponde a la proteína que no contiene la
información codificada en éste (heterodímero re-
ceptor para la hormona de crecimiento/GHRd3). En
la actualidad se reconocen por lo menos dos gru-
pos de pacientes con resistencia congénita a la hor-
mona de crecimiento:
1. Insensibilidad total a la hormona de crecimien-
to. El doctor Zvi Laron la describió de modo
inicial en tres hermanos de una familia judía
yemenita en 1966, y el doctor Jaime Guevara
Aguirre la encontró en dos poblaciones de
Ecuador. En ambos grupos la alteración se
transmite de manera autosómica recesiva; esto
significa que los individuos afectados son ho-
mocigotos para el defecto, aunque en ocasio-
nes se ha notificado la existencia de heteroci-
gotos dobles, es decir, individuos con dos de-
fectos independientes desde el punto de vista
genético, pero con acciones aditivas en lo fun-
cional (fig. 19-2).
La mayoría de los pacientes posee estatu-
ra baja en especial desde la etapa posnatal, con-
centraciones séricas altas de hormona de cre-
cimiento y disminución de las cifras de factor
de crecimiento tipo insulina-1, proteína trans-
portadora-3 de factor de crecimiento tipo insu-
lina-1 y factor de crecimiento tipo insulina-2.
También la mayoría tiene concentraciones ba-
jas de proteína transportadora de hormona de
crecimiento y equivalentes a la determinación
 Capítulo 19 • Resistencia a la hormona de crecimiento
Fig. 19-2. Mutaciones del gen para el receptor de hormona
de crecimiento referidas en pacientes con resistencia a dicha
hormona.
cuantitativa de receptor para la hormona del
crecimiento, pero se ha descrito un subgrupo de
pacientes con valores séricos normales. 2.
Insensibilidad parcial a la hormona de creci-
miento con un fenotipo mucho más heterogéneo,
y que no sólo parece ser mucho más frecuente,
sino que incluso pudiera deberse a varios
defectos genéticos diferentes.
RESISTENCIA TOTAL A LA HORMONA
DE CRECIMIENTO
El análisis del gen para el receptor de hormona de
crecimiento ha sido analizado en numerosos pacien-
tes y, como es de esperarse en un defecto genético
autosómico recesivo, la mayoría de los pacientes
tiene padres consanguíneos heterocigotos, de ma-
nera que el defecto se expresa sólo en los hijos
homocigotos para la misma mutación genética,
aunque se han encontrado heterocigotos dobles (un
defecto genético distinto en cada alelo).
Para fines clínicos, los pacientes pueden agru-
parse en dos diferentes fenotipos de acuerdo con la
cantidad de proteína transportadora de hormona de
crecimiento circulante o la capacidad de unión sé-
rica para la hormona de crecimiento: sin expresión
(75% de los casos descritos) y con expresión del
receptor para la hormona del crecimiento (25% de
los pacientes). Así se demuestra la heterogenicidad
de este síndrome (fig. 19-3).
Fenotipo sin expresión de proteína
transportadora de hormona de crecimiento
El marcador que determina esta variante es la ausen-
cia de concentraciones detectables de proteína trans-
portadora de hormona de crecimiento en suero que
puede deberse a una de las siguientes mutaciones:
1. Deleción del gen de receptor para hormona de
crecimiento. Existe deleción de los exones 3,5
ERRNVPHGLFRVRUJ
221
Fig. 19-3. Gráfica de la correlación entre talla e 1GFBP-3
(proteína transportadora de factor de crecimiento tipo insuli-
na-3) en pacientes con proteina transportadora de hormona de
crecimiento (GHBP) (+) y otro grupo tanto positivo como
negativo.
y 6, con lo que además se genera un codón que
detiene la síntesis proteínica en el codón cinco
del exón siete, de manera que la porción extra-
celular del receptor para hormona de crecimien-
to sólo contiene 53 aminoácidos.
2. Mutaciones que originan una proteína anor-
mal. Producen una proteína truncada con de
leción tanto del sitio de unión extracelular
de la hormona al receptor para hormona de cre-
cimiento, como de la porción transmembrana
e incluso intracelular. En la mayoría de los pa
cientes, en los exones 4 o 7, el codón CGA (que
codifica para una arginina en la posición 43)
ocurre metilación y desaminación de la citosina
para convertirla en timina (TGA), lo cual se
traduce de modo funcional en una codificación
para detener la síntesis proteínica (codón de
terminación R43X). Se han identificado muta
ciones similares y sin sentido en otros sitios
(C38X, Q65X y W80X). También se han des
crito otras más que no involucran la codifica
ción para arginina en los exones 6 y 7 (W157X,
E183X, R217X, 320delTA y 230delT), que
no impiden la traslación de la proteína del re
ceptor para hormona de crecimiento con ca
pacidad de unión pero producen un fenotipo
bioquímico con ausencia de proteína transpor
tadora específica, debido probablemente a ines
tabilidad del mRNA.
3. Defectos de empalme. La alteración del pri-
mero o del último dinucleótido de una secuen-
cia intrónica es indispensable para el empalme
de los exones. Se han demostrado cuatro mu-
taciones para el gen del receptor para hormona
de crecimiento, que se relacionan con ausen-
cia total de actividad plasmática para unir a esta
222 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
hormona; en la población de Ecuador se en-
contró dentro del exón seis, que ocasiona una
proteína con deleción de ocho aminoácidos de la
región extracelular del receptor. 4. Mutaciones
sin sentido. Involucran una región crítica de la
molécula, y modifican de manera directa o
indirecta la unión con la hormona de crecimiento.
Se han descrito 10 mutaciones, de las cuales ocho
afectan a la porción extracelular del receptor y
dos a la intracelular.
Fenotipo con expresión de proteína
transportadora de hormona de crecimiento
Algunos pacientes con características clínicas y
bioquímicas idénticas a las de resistencia total de
hormona de crecimiento muestran actividad normal
para unir a la hormona de crecimiento circulante y
también poseen concentraciones normales o inclu-
so altas de la proteína transportadora de esa hor-
mona; este grupo de pacientes, aunque heterogé-
neo en su etiología, parece tener afección menos
grave y, por tanto, menor déficit de estatura.
Las alteraciones genéticas pueden afectar la
dimerización del receptor que resulta crítica para
la promoción del crecimiento y los efectos meta-
bólicos de la hormona, y se transmiten con carácter
autosómico dominante.
Otros pacientes muestran defectos de la región
intracelular del receptor vinculados con alteracio-
nes de la proteína transportadora-3 de factor de cre-
cimiento tipo insulina-1.
Por último, las mutaciones que interfieren con
el empalme del exón ocho (que codifica para la
región transmembrana) también permiten la expre-
sión de proteína transportadora de hormona de cre-
cimiento pero no su fijación a la membrana celular,
y ello origina incluso concentraciones altas en sue-
ro, con capacidad de unión para la hormona de
crecimiento, pero sin efecto celular.
En estos pacientes se mantiene una proporción
entre el grado de insensibilidad a la hormona, de-
terminado por la estatura, y las concentraciones
séricas de proteína transportadora-3 de factor de cre-
cimiento tipo insulina-1.
Características típicas
El fenotipo de los pacientes con resistencia total a
hormona de crecimiento es muy similar, sin impor-
tar el defecto genético que la ocasione; pero es
necesario considerar que la mayoría de ellos perte-
nece a las poblaciones de Israel (deleciones com-
plejas del gen de receptor para la hormona del cre-
cimiento) y de Ecuador (homocigotos para una sola
ERRNVPHGLFRVRUJ
mutación que produce un receptor incompleto). Y
sus características son las siguientes:
1. Talla baja. En la población israelita y europea
parece existir retraso de crecimiento intraute-
rino y 60% posee estatura ubicada más de dos
desviaciones estándar por debajo del prome-
dio poblacional. En la población de Ecuador la
estatura al nacimiento parece ser normal.
El crecimiento posnatal está alterado des-
de la etapa de lactancia y la estatura se sitúa por
debajo de la media poblacional: entre —4y —8
desviaciones estándar (DE) para la población
israelita; entre -6.8 y -9.6 DE para Ecuador,
y entre -3.2 y -10.4 DE para la población
europea. La velocidad de crecimiento desde el
tercer año de vida se mantiene entre 3 y 4 cm/
año para varones y 4 a 5 para mujeres, lo cual
de modo estadístico se sitúa dentro de límites
normales de distribución poblacional, aunque
sin variación por debajo de la percentila 25.
No existe pico de crecimiento pubescente
y la pubertad se inicia de manera tardía en
varones (alrededor de los 16 años) y normal en
las mujeres, pero éstas dejan de crecer hasta
los 16 a 19 años mientras que los primeros ter-
minan su crecimiento cerca de los 20 años; asi-
mismo, la estatura final es de 111 a 128 cm
para mujeres y de 116 a 132 cm para varones.
2. Peso. Al nacimiento se encuentra entre —0.72
y —1.59 desviaciones estándar por debajo del
promedio. Durante el crecimiento posnatal, la
progresión es adecuada o un poco baja para la
estatura, y hay mayor grosor del pliegue sub
cutáneo con acumulación de grasa a nivel del
tronco y disminución de las masas muscular y
ósea. Al término de la pubertad la progresión
del peso continúa y con frecuencia se desarro-
lla obesidad al llegar a la edad adulta.
3. Desarrollo intelectual. Es variable y se ha no-
tificado como superior al promedio en la po-
blación ecuatoriana, normal en el grupo euro-
peo y alterado en el estudio israelita.
4. Desarrollo motor. Se encuentra retrasado en
todos los pacientes, es probable que a conse-
cuencia de hipomuscularidad.
5. Edad ósea retrasada de manera universal con
respecto a la cronológica, pero es mayor de la
esperada para la edad a la que debe alcanzarse
una estatura determinada en relación a la po-
blación general.
6. Retención de la dentición primaria. Esto ori-
gina que incluso los dientes se pudran antes de
ser exfoliados y que ocurra apiñamiento den-
tal al emerger la dentición permanente. El ter-
 Capítulo 19 • Resistencia a la hormona de crecimiento
cer molar se pierde en 90% de los pacientes,
aunque puede haber hipodoncias agregadas
7. En varones, micropene durante la infancia,
pero en ambos sexos las características sexua-
les secundarias se desarrollan de manera nor-
mal y se conserva la fertilidad.
8. Cabellor ralo, hipoplasia ungueal, pies y ma-
nos pequeños.
9. Perímetros cefálicos mayores de los esperados
para la estatura, frente prominente, puente
nasal deprimido e hipoplasia mediofacial. Es
posible que esta facies, considerada como clá-
sica, no se observe en individuos con menor
grado de afección, ya que la longitud de la cara
y la estatura mantienen una correlación direc-
tamente proporcional (en desviaciones están
dar por debajo de la media). Algunos pacien-
tes tienen signo "del sol naciente", lo que jun-
to con el cierre tardío de la fontanela anterior
puede dar la impresión de hidrocefalia. Las
escleróticas tienden a ser azules y la voz agu-
da. En la población de Ecuador 16% desarro-
llan ptosis, asimetría facial y limitación para la
extensión del codo.
10. Proporcionalidad corporal infantil. El seg-
mento superior tiende a ser mayor de lo espe-
rado para la longitud del inferior; pero este dato
sólo se presenta en etapa pubescente en la po-
blación de Ecuador y en la europea, y durante
toda la vida en la población israelita.
11. Displasia de cadera con luxación congénita en
alrededor de 25% de los individuos de todas
las series estudiadas.
12. Durante los primeros siete años de vida en el
grupo de Ecuador existe mayor morbilidad y
mortalidad (18% comparado con 11 % en la po-
blación general, con p < 0.05), originada por
padecimientos infecciosos (neumonía, diarrea
y meningitis).
13. Con frecuencia los valores séricos de hormo-
na de crecimiento están elevados. La concen-
tración media es de 16 ug/L, pero los límites
varían entre 0.5 y 80, debido a que la secre-
ción hipofisaria mantiene su patrón pulsátil. El
número de picos de secreción se mantiene nor-
mal y la respuesta es fisiológica (estimulación
con hormona liberadora de hormona de creci-
miento y disminución con somatostatina), pero
la magnitud de éstos se encuentra incrementa
da. Se ha informado que la inhibición noctur-
na de la secreción hipofisaria es incompleta.
Las pruebas de estimulación química de ma
nera habitual producen valores altos de hormo
na de crecimiento (12 a 230 ug/L con media
de 75).
ERRNVPHGLFRVRUJ
223
14. Concentraciones séricas de factor de creci-
miento tipo insulina-1 bajas. Estas no aumen-
tan con el uso de hormona de crecimiento (lue-
go de cuatro días de tratamiento con dosis de
0.1 U/kg/día el punto de corte es un incremen-
to máximo de 15 ug/L). Sin embargo en el gru-
po ecuatoriano, alrededor de los 16 años se pro-
duce un incremento espontáneo en los valores
(de 3 a 25 ug/L), es probable que como res-
puesta a los esteroides sexuales.
15. Concentraciones séricas de factor de creci-
miento tipo insulina-2 bajas. En apariencia
esto se debe a disminución de proteína transpor-
tadora-3 de factor de crecimiento tipo insulina-
1, ya que la suma de los factores de crecimiento
tipo insulina-1 y tipo insulina-2 es casi idénti
ca a las concentraciones de proteína transpor-
tadora-3 de factor de crecimiento tipo insuli
na-1.
16. Valores séricos en extremo bajos de proteína
transportadora-3 de factor de crecimiento tipo
insulina-1. Se notifican concentraciones de
226 ng/ml en individuos prepubescentes y 433
en adultos en comparación con 2 665 en la po
blación sana ecuatoriana y 530 (-3 a —14.7
desviaciones estándar por debajo de la media
poblacional) en el grupo europeo. Un incre-
mento menor a 400 ng/ml se observa a través de
la prueba de estimulación de hormona de cre-
cimiento durante cuatro días a dosis de 0.1 U/
kg/día. Las concentraciones de proteína trans-
portadora-1 de factor de crecimiento tipo insu-
lina-1 se encuentran muy elevadas, mientras
que las de proteína transportadora-2 de factor
de crecimiento tipo insulina-1 son normales.
17. Las concentraciones séricas de proteína trans-
portadora de hormona de crecimiento tienden
a ser bajas, pero en individuos con el mismo
defecto genético se han encontrado valores
normales.
18. Hasta 50% de los afectados presentan hipoglu-
cemias de ayuno durante la infancia, que tien-
de a remitir al alcanzar la edad adulta, aunque
puede reaparecer luego de ayunos prolonga
dos. La mayoría de los pacientes presentan con
centraciones séricas bajas de insulina, que al
parecer se debe a un efecto compensatorio ante
la falta de acciones de la hormona de creci
miento sobre el metabolismo de carbohidratos.
RESISTENCIA PARCIAL A LA HORMONA
DE CRECIMIENTO
Los grados de resistencia a la hormona de creci-
miento son distintos y los fenotipos son variables.
224 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Se han descrito pacientes con valores bajos de pro-
teína transportadora de hormona de crecimiento y
de factor de crecimiento tipo insulina-1, en quienes
existen alteraciones en la región extracelular del
receptor (por mutaciones de punto en la cadena de
aminoácidos); éstas originan hasta 300 veces me-
nor sensibilidad a la hormona de crecimiento y, con
menor grado de afección, mutaciones que afectan
la región intracelular (proteína transportadora de
hormona de crecimiento normal con factor de cre-
cimiento tipo insulina-1 bajo).
Algunos pacientes considerados en principio
portadores de talla baja familiar o de talla baja idio-
pática se han reconocido con este síndrome. Las
características bioquímicas de éste se han descrito
en niños, y se cuenta con poca información sobre
adultos. Los datos más constantes son:
1. Aumento de hormona de crecimiento, tanto en
la secreción espontánea como en la inducida
por estimulación química hipotalámica o hipo-
fisaria.
2. Disminución en la concentración sérica de pro
teína transportadora de hormona de crecimien
to, aunque algunos niños expresan concentra
ciones normales de acuerdo con la gravedad
del defecto genético subyacente.
Más de 18% de los pacientes con talla baja
idiopática expresa concentraciones de proteí-
na transportadora de hormona de crecimiento
más de dos desviaciones estándar por debajo
del promedio esperado para su sexo y edad y
más de 90% posee concentraciones inferiores
a la media, sin que exista relación con estatu-
ra, índice de masa corporal o edad ósea (fig.
19-4). Esta característica se ha observado tam-
bién en dos poblaciones con estatura baja: los
habitantes de las montañas Ok de Papua (Nue-
va Guinea) y los pigmeos de Zaire.
Fig. 19-4. Gráfica del crecimiento en función de la rela-
ción entre secreción y acción de la hormona de crecimiento.
GHBP = proteína transportadora de hormona de crecimiento.
baja de expresión familiar (rama paterna o materna
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Disminución en la concentración sérica de fac-
tor de crecimiento tipo insulina-1. Los niños
con talla baja idiopática y con valores reduci-
dos de proteína transportadora de hormona de
crecimiento también tienen valores aumenta
dos de hormona de crecimiento (durante un
periodo de 12 horas), pero el factor de creci-
miento tipo insulina-1 es bastante menor que
en aquéllos con talla baja idiopática y concen-
traciones normales de proteína transportadora
de hormona de crecimiento, lo cual sugiere que
este subgrupo posee insensibilidad parcial a la
hormona de crecimiento.
4. Las mutaciones funcionales del receptor para
la hormona del crecimiento son muy frecuen-
tes mientras que la disfunción en la neurose-
creción y las anormalidades moleculares de la
hormona de crecimiento (hormona bioinactiva)
se encuentran de manera muy ocasional.
Se ha notificado que alrededor de 30% de
los pacientes con talla baja idiopática y con ex-
presión familiar presenta mutaciones en el re-
ceptor de hormona de crecimiento con predo-
minio en los exones 4 a 7, los cuales codifican
para su porción extracelular.
En términos generales, los pacientes ho-
mocigotos para un defecto en el receptor espe-
cífico se comportan como una resistencia total
a la hormona de crecimiento, mientras que los
heterocigotos expresan menor afección funcio-
nal (resistencia parcial). Sin embargo, es nece-
sario considerar los siguientes aspectos:
A. Las mutaciones que alteran la unión de la
molécula con el receptor y la dimerización
de éste, tienden a comportarse de manera
recesiva; es decir, se requiere que ambos
padres sean heterocigotos.
B. En contraste, los heterocigotos para un de
fecto que ocasione unión adecuada entre
la hormona de crecimiento y su receptor,
pero con transducción alterada del mensa-
je (probablemente por interferencia con la
autofosforilación de la tirosina), pueden ex-
presar deficiencias de crecimiento hasta en
50% de los casos, con lo cual adquiere
carácter hereditario semidominante.
5. Respuesta variable al uso de hormona de cre-
cimiento, tanto en lo referente a la elevación
de proteína transportadora de hormona de cre-
cimiento y de factor de crecimiento tipo insu-
lina-1, como de la aceleración en la velocidad
de crecimiento.
Con base en lo anterior, en niños con estatura
 Capítulo 19 • Resistencia a la hormona de crecimiento
o ambas) parece que se abre un panorama más
completo para identificar la causa de alteraciones
del crecimiento en los casos en que no se demues-
tra deficiencia de hormona de crecimiento o sín-
drome de insensibilidad total para las acciones de
ésta, pero hay respuestas parciales (en mayor o
menor grado) a concentraciones séricas normales
de la hormona sin ninguna otra causa orgánica res-
ponsable del hipocrecimiento.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Detención del crecimiento
por agentes terapéuticos
El crecimiento, es decir el equilibrio continuo en-
tre la generación y la destrucción de masa, puede
modificarse por la acción de diversos agentes quí-
micos, la mayoría de los cuales limitan la veloci-
dad de síntesis y en consecuencia cambian el signo
del crecimiento de manera por lo general transito-
ria y dependiente de la edad. Así por ejemplo, en
un niño ocurre disminución de la velocidad de cre-
cimiento y aumento lento de la talla acumulada y
con mucho menos frecuencia bloqueo en la pro-
gresión de la misma; en un adulto, el signo neutro
de crecimiento cambia a negativo luego de que dis-
minuye la capacidad de síntesis de nuevo material,
y en consecuencia se reduce la masa corporal; en
un anciano con signo neutro de crecimiento se acen-
túa la pérdida de masa al existir menor capacidad
de síntesis.
Aunque haya bloqueo en la velocidad de sín-
tesis, se requiere tiempo para que la falta de pro-
gresión del crecimiento se haga evidente u objeti-
va. Por ejemplo, cuando un niño crece a velocidad
de 6 cm/año (0.5 cm/mes) y un medicamento blo-
quea el crecimiento en 50%, este hecho se percibe
hasta después de al menos 3 o 4 meses y aun así el
crecimiento de 1 cm en lugar de los dos esperados
puede pasar inadvertido con facilidad sin que se le
atribuya al uso del medicamento. Esto implica falta
de análisis adecuado sobre la capacidad de diver-
sos medicamentos para disminuir la velocidad de
crecimiento, y las causas más frecuentes de ello son:
1. Cada especie animal tiene distinta sensibilidad
a los fármacos, y los efectos sobre el crecimien-
to no se extrapolan con facilidad a los seres
humanos.
226
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
20
2. No es ético administrar medicamentos a niños
sanos con la finalidad de analizar su posible
repercusión en el crecimiento.
3. La disminución de la velocidad de crecimien-
to es muy difícil de valorar en anomalías con
duración menor a una o dos semanas, ya que
es imposible demostrar modificaciones aunque
se usen aparatos de medición con valores mi-
crométricos, como el knemómetro.
4. En entidades patológicas con duración mayor
de un mes, la única manera de demostrar que
ocurre disminución de la velocidad de creci-
miento es contar con grupos control. Por ejem-
plo, el uso constante de un solo medicamento
se compara con la administración intermiten-
te; o bien uno o varios grupos de niños que re-
ciben el fármaco a la misma dosis pero con dis-
tinta periodicidad, se compara con otro grupo
que no se somete a tratamiento siempre y cuan-
do no exista contraindicación ética para ello.
5. Incluso los individuos con una misma enfer-
medad crónica muestran distintos grados de al
teración en el crecimiento, tanto por el efecto
de la enfermedad como por la sensibilidad di-
versa al medicamento. Por ello, en condicio-
nes ideales debe compararse el uso continuo
de un solo fármaco con el uso intermitente y
con la utilización de placebo en un mismo
paciente, aunque esta última situación es muy
difícil de mantener sin alterar la gravedad de la
enfermedad y sin transgredir las normas éticas.
Con base en lo anterior, se comprende por qué
no es factible predecir la futura limitación de la
velocidad de crecimiento y gravedad de ésta.
 Capítulo 20 • Detención del crecimiento por agentes terapéuticos
En términos generales, los medicamentos pue-
den dividirse en aquellos que actúan sobre el siste-
ma de la hormona del crecimiento y los que lo hacen
sobre el órgano blanco.
ALTERACIÓN DEL SISTEMA
DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO
Bloqueadores beta
Los bloqueadores beta modifican los efectos adre-
nérgicos alfa sobre el hipotálamo y así disminuyen
la síntesis de hormona liberadora de hormona de
crecimiento; el resultado es un desequilibrio entre
la hormona de crecimiento y la somatostatina, lo
cual dificulta o incluso bloquea la secreción de la
primera y en consecuencia se reduce la velocidad
de crecimiento.
Los bloqueadores beta también hacen bajar la
velocidad de replicación del ácido desoxirribonu-
cleico, lo que puede potenciar el daño sobre el cre-
cimiento (fig. 20-1).
El efecto en el hipotálamo depende de que el
fármaco atraviese la barrera hematoencefálica y de
la sensibilidad individual. Por otro lado, la admi-
nistración intensiva de bloqueadores beta parece
facilitar la liberación de hormona de crecimiento,
mientras que el uso a largo plazo se ha relacionado
con disminución de la producción diaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
227
Antihistamínicos
Una vez sintetizada la hormona liberadora de hor-
mona de crecimiento (GHRH), el mecanismo invo-
lucrado en su secreción depende en parte de la ac-
ción de la histamina y por eso los antihistamínicos
que atraviesan la barrera hematoencefálica favore-
cen la existencia de un tono somatostatinérgico.
El cromoglicato (que inhibe la liberación de
histamina), la difenhidramina y la clorfeniramina
(que bloquean a los receptores H-l) pueden redu-
cir las concentraciones de hormona liberadora de
hormona de crecimiento; cuando se sustituyen por
otro que no atraviesa la barrera hematoencefálica
es frecuente observar aumento en la velocidad de
crecimiento. Es necesario asumir que el antihista-
mínico tiene una acción central cuando su uso pro-
duce hipersomnia o insomnio (fig. 20-2).
Antiserotoninérgicos
La mayoría de estos fármacos tienen usos terapéu-
ticos que requieren que la molécula cruce la barre-
ra hematoencefálica y, en consecuencia, la posibi-
lidad de que disminuyan la secreción de hormona
de crecimiento es alta.
La serotonina es un neurotransmisor hipotalá-
mico que facilita la síntesis y secreción de hormo-
na liberadora de hormona de crecimiento; sin em-
bargo, constituye un agente permisivo y no prima-
228 Sección III • Talla baja por diversos trastornos

rio en la regulación de esa hormona, por lo que la

intensidad del efecto sobre el crecimiento tiende a
ser leve (fig. 20-3).
Los antidepresores tricíclicos y los inhibidores
de la monoaminooxidasa casi nunca se administran
durante la etapa pediátrica; pero es importante se-
ñalar que la ciproheptadina, con frecuencia utiliza-
da para aumentar el apetito, es un antiserotoninér-
gico, y en aquéllos más sensibles es capaz de dis-
minuir la secreción de hormona de crecimiento.

Barbitúricos

El fenobarbital y otros anticonvulsivos disminuyen

la secreción de hormona liberadora de hormona de
crecimiento y aumentan la de somatostatina, lo cual
a su vez reduce la producción de hormona de creci-
miento. Este efecto es mucho más acentuado con
concentraciones supraterapéuticas y, como casi
nunca se monitorizan los valores séricos para ajus-
tar la dosis, no es de extrañar que algunos informes
sugieran que el paciente con crisis convulsivas pre-
senta velocidad de crecimiento menor a la esperada
para niños sanos de su mismo sexo y edad (fig. 20-4).
ALTERACIONES CELULARES
Difenilhidantoínas
La difenilhidantoína y otros anticonvulsivos con
efecto similar compiten con la vitamina D3 (1,25-
Fig. 20-4. Sitio de acción de los barbitúricos sobre la se-
creción de hormona liberadora de hormona de crecimiento
(GHRH).
dihidroxicolecalciferol) en el tejido óseo, modifi-
cando el metabolismo de calcio. Esa vitamina fa-
vorece la diferenciación de monocitos y macrófa-
gos en osteoclastos y la producción del factor de
crecimiento esquelético por estos últimos; por otro
lado, acelera la diferenciación de los precursores
hacia osteoblastos maduros en el hueso. En conse-
cuencia, estos medicamentos disminuyen la incor-
poración de hidroxiapatita en la matriz mineral y
de colágena en la matriz orgánica, así como la for-
mación del disco de crecimiento; en pacientes
menores de un año pueden mermar la cantidad de
médula ósea, y de ese modo se favorece la existen-
cia de anemia, que por su efecto hipóxico, consti-
tuye un factor agregado en la afectación de la velo-
cidad de crecimiento.

Glucocorticoides

Los glucocorticoides disminuyen la velocidad

de crecimiento ya que actúan en distintos niveles
del sistema de la hormona del crecimiento (fig.
20-5):

1. Reducen la secreción de hormona de crecimien-

to por aumento del tono somatostatinérgico en
el hipotálamo (fig. 20-6).
2. En la hipófisis, alteran el patrón de secreción
Fig. 20-3. Nivel de acción de los antiserotoninérgicos so- pulsátil de hormona de crecimiento y en con-
bre la secreción de hormona liberadora de hormona de creci- secuencia la cantidad circulante de ésta se hace
miento (GHRH). menor.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 20 • Detención del crecimiento por agentes terapéuticos 229

Fig. 20-5. Mecanismos de los esteroides para inhibir el crecimiento lineal en seres humanos. GHRH = hormona liberadora de
hormona de crecimiento; SS = somatostatina; IGF = factor de crecimiento tipo insulina; DE = desviación estándar.

3. Bloquean de manera parcial los efectos endo-
crinos de los factores de crecimiento tipo insu-
lina.
4. Disminuyen la capacidad de respuesta del teji-
do conjuntivo a hormona de crecimiento y fac-
tores de crecimiento tipo insulina.
5. Disminuyen in vitro la capacidad de replica-
ción de los condrocitos (fíg. 20-7).
La hidrocortisona, en dosis superior a 25 mg/
m2/dia, interfiere con la calcificación ósea y dismi-
nuye además la síntesis de proteínas celulares, con
lo que la velocidad de crecimiento desciende de
manera moderada a intensa. Si se utiliza predniso-
na, la dosis equivalente para generar esta alteración
es de 6 mg/m2/día.
En la mayoría de los casos, los esteroides se
utilizan a dosis muy superiores a las mencionadas
por lo que se han buscado esquemas terapéuticos
para evitar la detención del crecimiento y se ha
demostrado que la administración en días alternos
mejora 50% la velocidad de crecimiento, y la do-
sis mayor en la mañana que en la noche aumenta
la posibilidad de lesionar el proceso de crecimien-
to. Estos efectos parecen ser transitorios, ya que la
talla genética familiar tiende a alcanzarse aunque
el crecimiento muestra un patrón retrasado (fig.
20-8).

Antineoplásicos

En términos generales limitan de manera intensa la

Fig. 20-6. Respuesta secretora de hormona de crecimiento
(GH) a la estimulación aguda con hormona liberadora de hor-
mona de crecimiento (GHRH), tras cuatro días de administra-
ción de prednisona.
capacidad de crecimiento y reproducción celular.
Algunos, como la 6-mercaptopurina, el metotrexa-
to y la azatioprina, inhiben la biosíntesis del anillo
de purinas; esto limita la cantidad de precursores
necesarios para la formación de ácidos nucleicos,
con la consiguiente disminución de la capacidad
de síntesis proteínica. Las hidroxiureas bloquean
la biosíntesis de desoxirribonucleótidos al bloquear
la actividad de la enzima ribonucleótido reductasa,
y el 5-fluorouracilo inhibe la síntesis de monofos-
fato de desoxitimidina (fig. 20-9).
Otros fármacos que alteran directamente la sín-
tesis del ácido desoxirribonucleico son: citarabina,

ERRNVPHGLFRVRUJ
230 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
Fig. 20-7. Proliferación de condrocitos con aplicación constante de hormona de crecimiento (GH), dexametasona y con ambos
en el medio de cultivo.
mitomicina, cisplatino y los agentes alquilantes del
tipo de la mostaza nitrogenada, ciclofosfamida,
clorambucil y melfalán (fig. 20-9).
Las bleomicinas, dactinomicina y daunorrubi-
cina, producen daño directo a la molécula de ácido
desoxirribonucleico e impiden su reparación, mien-
tras que la doxorrubicina y la actinomicina-D blo-
quean la transcripción de ese ácido (fig. 20-9).
Finalmente, algunos antineoplásicos originan
alteraciones en los mecanismos involucrados de
manera directa en la duplicación celular. Entre ellos
se encuentra la L-asparaginasa que bloquea el fun-
cionamiento de la desaminasa de asparagina, así
como la vinblastina, la vincristina y la colquicina
que dañan a los microtúbulos celulares, con lo que
la orientación del material genético y de los orga-
nelos celulares no se lleva a cabo de manera fisio-
lógica (fig. 20-9).
Fig. 20-8. Gráfica del crecimiento de un paciente bajo trata-
miento con esteroides.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Radioterapia
Los efectos de la radioterapia dependen de la dosis
total, de la edad al recibirla y de uno o más sitios
radiados.
La radioterapia aplicada a la altura de fosa
anterior del cráneo produce deficiencia de hormo-
na de crecimiento con afección general del fenó-
meno, y cuando se aplica en la fosa posterior o
columna vertebral limita el desarrollo del segmen-
to superior.
Se ha demostrado que los pacientes con ante-
cedentes de radioterapia para tumores intracranea-
les (craneofaringiomas, meduloblastomas, gliomas,
germinomas, etc.) sufren deficiencia total o parcial
de hormona de crecimiento, ya que en estos casos
el campo de radiación involucra directamente la
región hipotalamohipofisaria. Los pacientes con
tumores orbitarios (retinoblastoma) y nasales pre-
sentarán deficiencia casi total de hormona de creci-
miento en un lapso de dos a ocho años aunque
durante el tratamiento se proteja la hipófisis.
Sin duda, los pacientes que reciben radiación
corporal total (preparación para trasplante de mé-
dula ósea) tienen mayores posibilidades de daño al
somatototropo y de agravamiento de la lesión que
aquéllos con radioterapia "profiláctica" al sistema
nervioso central (leucemias).
La aplicación intracraneana o craneospinal de
más de 3 000 cGy en total, sin importar el número
de sesiones y la duración del tratamiento, revela
deficiencia de hormona de crecimiento en un lapso
máximo de cinco años en 100% de los pacientes.
Con dosis menores, la deficiencia total se presenta
en alrededor de 65%; pero cuando el paciente ya
alcanzó la pubertad sólo se altera la neurosecreción
(fig. 20-10).
El dato clínico más sensible para demostrar
alteración en la secreción de hormona de crecimien-
 Capítulo 20 • Detención del crecimiento por agentes terapéuticos
Fig. 20-9. Mecanismo de acción de los antineoplásicos sobre el crecimiento celular.
to es la velocidad de crecimiento, por lo que ésta
debe analizarse de manera periódica. Además, cuan-
do se corrobora la existencia de detención del cre-
Fig. 20-10. Gráfica de la secreción de hormona de creci-
miento basal y con estimulación aguda mediante hormona li-
beradora de hormona de crecimiento (GHRH), en pacientes
con antecedentes de radioterapia en comparación con sujetos
control sanos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
231
cimiento es necesario estudiar la posibilidad de
hipotiroidismo de origen hipofisario o hipotalámi-
co, ya que éste se manifiesta hasta en 50% de los
pacientes con radioterapia craneal, y aquellos que
reciben radioterapia craneospinal presentan afec-
ción tiroidea primaria en un porcentaje similar.
La gravedad de la alteración del crecimiento
espinal es mayor entre menor sea la edad del pa-
ciente. Por ello, los menores de 10 años padecen
mayor detención del crecimiento en el segmento
superior que a su vez origina desproporción corpo-
ral; sin embargo, esta disarmonía se evidencia has-
ta que el paciente presenta el brote de crecimiento
pubescente.
En términos generales, los pacientes con defi-
ciencia total o parcial de hormona de crecimiento
secundaria a la radioterapia tienen una buena res-
puesta a la aplicación de hormona de crecimiento
biosintética, en torno a la cual es necesario consi-
derar lo siguiente:
1. El uso de hormona de crecimiento biosintética
en los dos primeros años posteriores a la erra-
dicación de la neoplasia se relaciona con ma-
yor riesgo de recurrencia. En la actualidad
parece claro que este fenómeno no implica que
la hormona sea cancerígena sino que acelera
el crecimiento de la neoplasia existente pero
232 Sección III • Talla baja por diversos trastornos
no demostrada a través de los métodos con-
vencionales de estudio.
2. La hormona de crecimiento acelera la veloci-
dad de crecimiento en pacientes que presentan
crecimiento desproporcionado por alteración
del segmento superior; pero acentúa la despro-
porción porque el segmento inferior (brazos y
piernas) es ligeramente más sensible a la hor-
mona que el superior; por otro lado, estos pa-
cientes tienen daño primario en la columna
vertebral que limita la capacidad de respuesta
al medicamento.
Por último es conveniente señalar que la ra-
dioterapia entre los tres y los seis años de edad puede
originar pubertad precoz verdadera. Las niñas la
desarrollan con más frecuencia y a menor edad. Por
tanto, una aceleración de la velocidad de crecimien-
to no explicada debe inducir a pensar en este tras-
torno.
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 Indice alfabético
Nota: Los números en cursivas se refieren a ilustraciones; los que van seguidos por una c se refieren a cuadros.
A Agenesia de páncreas, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Aborto, alteraciones de la hiperplasia y, 93
Absorción, de nutrimentos, talla baja y, 122
intestinal, diarrea crónica y, 187
nefropatía crónica y, 193
patrón retrasado de crecimiento y, 172
Acción intracelular de los factores de crecimiento, 26
Acetilcolina, hormona liberadora de hormona de crecimien-
to y, 28
somatostatina y, 27
Ácidos grasos libres, hormona de crecimiento y, 29, 32
Ácidos nucleicos, regulación genética y, 16
Acidosis metabólica, estatura baja y, 127
persistente, crecimiento y, 192-193, 194
Acidosis, corrección de la, crecimiento y, 197
energética del crecimiento y, 60
tubular renal, crecimiento y, 192-193, 197
detención del crecimiento y, 57
patrón, intrínseco de crecimiento y, 125, 126
retrasado de crecimiento y, 172
talla baja y, 123
Acondrogénesis, 146
Acondroplasia, 146c, 147-148, 147
retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Acreción, signo positivo del crecimiento y, 10
Acromion, somatometría, en la, 74
Actinomicina-D, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231
Acumulación de grasa, pospubertad y, 116
Adaptación extrauterina, deficiencia idiopática de hormona
de crecimiento y, 211
Adaptación psicosocial, deficiencia de hormona de
crecimiento y, 214
estatura baja y, 128
Adenohipófisis, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 213
Adipocitos, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36, 37
hormona de crecimiento y, 33
Administración, glucocorticoides, de los, 229
Adrenalina, hipoxemia y, 99
Adulto(s), detención del crecimiento, en el, 226
signo negativo del crecimiento y, 10, 12
signo neutro del crecimiento y, 10, 11
ERRNVPHGLFRVRUJ
Agenesia renal, síndrome de Turner, en el, 205
Agente inductor, formación del, 18, 19
transcripción y, 17, 18
Agua, recuperación del retraso de crecimiento intrauterino
y, 139
Ajuste(es), del crecimiento posnatal, 106
genético del crecimiento, 166
de maduración del crecimiento, 166, 167
Alar, punto, somatometría, en la, 74
Albúmina, nefropatía crónica y, 193
proteínas transportadoras de la hormona de crecimiento y,
34
talla baja familiar y, 160
Alcalinización citoplásmica, acidosis metabólica, en la, 192
canal de sodio e hidrógeno en la, 67
ciclo oxidativo y, 67
desoxirribonucleico y, ácido, 67
duplicación de material genético y, 67, 68
factores de crecimiento en la, 67
Alcalosis metabólica, estatura baja y, 127
Alcoholismo, crecimiento fetal inadecuado y, 136
patrón retrasado de crecimiento y, 173
Alergia, a las proteínas de la leche, retrasos del crecimiento.
en los, 181
de vías respiratorias, talla baja y, 123
16-alfa hidroxilasa, hormona de crecimiento y, 30
Alfa-lipoproteinemia, patrón retrasado de crecimiento y, 180
5-alfa-reductasa, hormona de crecimiento y, 30
pubertad y, 110-111
Alimentación, adecuada, diseño de una, 6
información sobre, 6
dificultades para la, 140
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y,
139, 140
Alimentos, talla baja familiar y, 160
trastornos de la nutrición y, 177
Alquilantes, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231
Alteraciones afectivas, factores orgánicos del crecimiento,
en los, 58
Alteración cromosómica, embarazo y, 94
placenta y, 95
233
234 Indice alfabético

Alteraciones celulares, detención del crecimiento, en la,
228-232
Alteraciones congénitas, receptor de hormona de creci-
miento y, 219
Alteraciones del crecimiento, paciente con, expresiones
sobre el, 5
ideas sobre, 5
plan de estudio del, 5
tratamiento del, 5
Alteración(es) genética(s), deficiencia genética de hormona
de crecimiento y, 213
dismorfias y, 140
expresión de proteína transportadora de hormona de
crecimiento y, 222
gameto femenino y, 94
gameto masculino y, 94
patrón intrínseco de crecimiento y, 125, 124
Alteraciones digestivas enzimáticas, energética del
crecimiento y, 60
Alteraciones emocionales, deficiencia de hormona de
crecimiento, 211
Alteraciones en oído medio, síndrome de Turner, en el, 205
Alteraciones génicas, displasias óseas, en las, 145
Alteraciones hormonales, crecimiento en enfermedades
renales y, 195-199, 196
Alteraciones neurológicas, ingreso inadecuado y, 56
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y,
140, 141
Alteraciones nutricias, causas de, 55
crecimiento en enfermedades renales y, 193-195
deficiencia de hormona de crecimiento y, 209, 211
diferenciación celular y, 60
factor orgánico del crecimiento, como, 55
programas dietéticos y, 55
segmento inferior y, 211
segmento superior y, 211
sustitutos alimentarios y, 55
talla baja familiar y, 160
talla baja y, 122
Alteraciones orgánicas, estatura baja y, 128
Alteraciones placentarias, somatotropina coriónica y, 97
Alteraciones del receptor, resistencia a la hormona de
crecimiento, en la, 220, 220
Alteraciones renales, síndrome de Turner, en el, 205
Alteración respiratoria, displasias óseas y, 144
Alteraciones visuales, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
Altura, craneal, somatometría, en la, 75
facial, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
de los labios, deficiencia de hormona de crecimiento y,
214
morfológica de la cara, somatometría, en la, 76
de la nariz, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
somatometría, en la, 76
Amenorrea primaria, síndrome de Turner, en el, 202
Amerindios, grasa y, 214
Amibiasis, malabsorción y, 56
Aminoácidos, hormona de crecimiento y, 29
insulina fetal y, 98
lípidos y, 99
placenta y, 97
Aminopterina, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Anabólicos, síndrome de Turner, en el, 206
Anabolismo, fetal, placenta y, 97
regulación genética y, 15
Análisis del crecimiento, dinámica del, 119-120
signo del fenómeno en el, 10
Análisis estacional, crecimiento entre los dos primeros años
y el inicio de la pubertad y, 109
Análisis inicial sindromático del paciente con talla baja,
124, 126
Análisis de la detención del crecimiento, 226
Anchura bicigomática, somatometría, en la, 75
Anchura, fisiognómica de la cara, somatometría, en la, 75
de la nariz, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
somatometría, en la, 76
Andrógenos, hormona de crecimiento y, 29, 30
retraso constitucional del crecimiento, en el, 170
suprarrenales, pubertad y, 114
talla baja familiar y, 161
Anemia materna, catecolaminas y, 99
Anemia, colitis ulcerosa, en la, 185
crecimiento fetal inadecuado y, 135
crecimiento intrauterino proporcionado y, 133
difenilhidantoína y, 228
energética del crecimiento y, 60
enfermedad de Crohn, en la, 185
mecanismos de la detención del crecimiento en la, 194
nefropatía crónica y, 194
patrón intrínseco de crecimiento y, 125, 125
patrón retrasado de crecimiento y, 174
talla baja familiar y, 160
talla baja y, 123
Anorexia, enfermedad de Crohn, en la, 184
fibrosis quística del páncreas, en la, 183
nefropatía crónica y, 193
nerviosa, hormona de crecimiento y, 29
ingreso inadecuado y, 56
resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
patrón retrasado de crecimiento y, 172
talla baja y, 123, 124
trastornos de la nutrición y, 177
Anormalidades, esqueléticas, síndrome de Turner, en el, 203
moleculares, resistencia parcial a hormona de crecimiento
y, 224
Antecedentes, heredofamiliares, retraso constitucional del
crecimiento, en el, 164, 165
patológicos, picos de secreción y, 216
retraso constitucional del crecimiento, en el, 171-175
Anticoagulantes, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Anticolinérgicos, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 122
Anticuerpos, receptor de hormona de crecimiento, contra,
219
resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
Antidepresores, crecimiento fetal inadecuado y, 136
tricíclicos, detención del crecimiento, en la, 228
Antihipertensores, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Antihistamínicos, detención del crecimiento, en la, 227, 227
hormona del crecimiento y, 58
hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 122,
227, 227
sitio de acción de los, 227, 227
velocidad de crecimiento y, 227
Antineoplásicos, crecimiento celular y, 229, 229
detención del crecimiento, en la, 229, 229, 230
duplicación celular y, 229, 230
Antiserotoninérgicos, hormona del crecimiento y, 58
hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 121
detención del crecimiento, en la, 227, 228
Antitiroideos, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Aparato auditivo, crecimiento de los dos primeros años y, 106
hormonas tiroideas y, 106

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Indice alfabético 235

Aparato de Golgi, transcripción y, 21 factor(es) de crecimiento tipo insulina, 34-40, 47

Apetito, ingreso inadecuado y, 56 -1, 35-37, 38
Apgar, escala de, deficiencia idiopática de hormona de -2,37
crecimiento y, 211 proteína(s) transportadora(s) de, 38, 38
Aplasia de médula ósea, deficiencia orgánica de hormona de -1,39
crecimiento y, 212 -2,39
Aporte calórico, desnutrición crónica y, 178 -3, 39-40
signo positivo del crecimiento y, 10 -4,40
Aporte de nutrimentos, talla baja y, 122 -5,40
Aporte nutricio, crecimiento fetal inadecuado y, 135 -6, 40, 41
placenta y, 97 proteasas de, 40, 40
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y, 138 receptores para los, 37-38
signo neutro del crecimiento y, 10 factor(es) de crecimiento, autocrinos y paracrinos en las,
Area muscular, deficiencia de hormona de crecimiento y, 41-44
214 derivado de plaquetas en las, 41
Arginina, hormona de crecimiento y, 29 epidérmico en las, 40, 41
receptor de hormona de crecimiento, del, 221 fibroblastos, de los, en las, 41, 42
retraso constitucional del crecimiento, en el, 175 nerviosos en las, 42-43, 42
talla baja familiar y, 156 transformador beta en las, 41
Armonía corporal, medición de la, 120 vitamina D como, 41-42, 43
talla baja familiar y, 155, 160 factores de crecimiento en las, 25-26, 48
Armonía del crecimiento, proporciones corporales y, 119 características generales de los, 26, 27
Aromatasas, pubertad y, 110 funciones de los, 25
Arterieesclerosis, recuperación del retraso de crecimiento hormona de crecimiento en las, 26-34, 27
intrauterino y, 139 proteínas transportadoras de la, 34
Artritis, colitis ulcerosa, en la, 185 receptor de la, 32-34, 32
Ascaridiasis, malabsorción y, 56 regulación de la secreción de la, 26-32, 30
Asimetría facial, resistencia total a hormona de crecimiento síntesis y efectos directos de la, 30-32
y, 223 sistema de la, 26
Asma, crecimiento fetal inadecuado y, 135 17-beta-estradiol, placenta y, 97, 96
detención del crecimiento y, 57 5-beta-hidroxilasa, hormona de crecimiento y, 30
patrón retrasado de crecimiento y, 172 Beta-lipoproteinemia, patrón retrasado de crecimiento y,
talla baja y, 123 180
Astemizol, hormona del crecimiento y, 57 Bicarbonato sérico, retraso constitucional del crecimiento,
Astrocitoma, deficiencia orgánica de hormona de crecimien- en el, 173
to y, 212 talla baja familiar y, 160
ATP. Véase Trifosfato de adenosina. Bilirrubinas séricas, proteínas transportadoras de la
Atresia de duodeno, retraso de crecimiento intrauterino y, hormona de crecimiento y, 34
137 Biometría hemática, estatura baja y, 127
Atrofia óptica, deficiencia orgánica de hormona de retraso constitucional del crecimiento, en el, 173
crecimiento y, 212 talla baja familiar y, 160
Aumentos de estatura, talla baja familiar y, 158 Blastocisto, formación del, 93, 94
Autocrina, comunicación celular, 25 Bleomicina, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231
Axogénesis, crecimiento de los dos primeros años y, 106 Bloqueadores adrenérgicos, hormona liberadora de
Azatriopina, ácidos nucleicos y, 229 hormona de crecimiento y, 122
biosíntesis de purinas y, 229 Bloqueadores beta, detención del crecimiento, en la, 227,
síntesis proteínica y, 229 227
hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 227,
227
B sitio de acción de los, 227, 227
Balance energético térmico, 66 somatostatina y, 227, 227
Bandas cromosómicas, cariotipo y, 17 Bombesina, alcalinización citoplásmica y, 67, 67
Barbitúricos, detención del crecimiento, en la, 228, 228 Brazada, armonía corporal y, 120
hormona de crecimiento y, 228 estatura y, 211
hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 228, somatometría, en la, 76
228 velocidad de crecimiento y, 211
sitio de acción de los, 228, 228 Britten y Davidson, teoría de, 17
somatostatina y, 228
Barrera hematoencefálica, antihistamínicos y, 227
antiserotoninérgicos y, 227 C
bloqueadores beta y, 227 Cabello fino, displasias y, 150
Bartter, síndrome de, estatura baja y, 127 Cabello, deficiencia de hormona de crecimiento y,
patrón retrasado de crecimiento y, 172 214
velocidad de crecimiento, en el, 191, 192, 194 resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Bases neuroendocrinas del crecimiento, 25-49, 47, 48 Cadena respiratoria, hipotiroidismo y, 66
diferenciación y crecimiento óseos en las, 44-48, 48 temperatura corporal y, 65, 66
factores de crecimiento para la, 45-49, 48 Calcificación, pubertad y, 112

ERRNVPHGLFRVRUJ
236 Indice alfabético
Calcio, acidosis metabólica, en la, 192
alcalinización citoplásmica y, 67, 67
difenilhidantoína y, 228
estatura baja y, 127
hormona de crecimiento y, 32
Turner, síndrome de, en el, 203
Calcitonina, crecimiento de los dos primeros años y, 106
somatostatina y, 28
Cálculos vesiculares, enfermedad de Crohn, en la, 185
Calidad de vida, modificación de la, 4
Calor, eliminación de, 61, 62
producción de, 61
Canal de sodio e hidrógeno, alcalinización citoplásmica y,
67, 67
Caninos, crecimiento de los, testosterona y, 114
Cansancio muscular, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 10
Capacidad, de crecimiento, pospubertad y, 115
de respuesta, órganos blanco y, 219
visual, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
Captación de minerales, síndrome de Turner, en el, 203
Caquexia oncológica, resistencia a la hormona de creci-
miento y, 219
Cara, de muñeco, deficiencia de hormona de crecimiento y,
213
de querubín, deficiencia de hormona de crecimiento y.
213
puntos somatométricos de la, 212
Características, clínicas, deficiencia de hormona de
crecimiento, de la, 211-215
del crecimiento, clona celular y, 16
dos primeros años, de los, 107
entre los dos primeros años y el inicio de la pubertad,
109, 110
físicas, síndrome de Turner, en el, 200, 205
genéticas, vello corporal y, 114
maternas en el crecimiento prenatal, 100-101, 100
sexuales, retraso constitucional del crecimiento, en el, 169
típicas, resistencia a la hormona de crecimiento, de la,
222-223
Carbohidratos, placenta y, 137
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Cardiopatía(s), deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
energética del crecimiento y, 60
materna, catecolaminas y, 99
patrón intrínseco de crecimiento y, 125, 125
patrón retrasado de crecimiento y, 173
síndrome de Turner, en el, 205
talla baja y, 123
Cariotipo, análisis del, retraso del crecimiento intrauterino
y, 131
estatura final y, 203, 203 c
retraso constitucional del crecimiento, en el, 173
en sangre periférica, estatura baja y, 127, 128
Cartílago, de crecimiento, hormona de crecimiento y, 196
insuficiencia renal crónica y, 196, 197
y, diferenciación y crecimiento óseos, 47, 48
Catabolismo, regulación genética y, 15
Catecolaminas, células anormales y, 99
flujo placentario y, 99
hipoxia y, 99
insulina fetal y, 99
madre diabética y, 100
nutrimentos y, 99
Causas en el paciente con talla baja, 120-124, 124
Cefalea, deficiencia orgánica de hormona de crecimiento y,
212
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cefalocaudal, crecimiento, 79
Cefalocentrífugo, crecimiento, 79, 80
Ceguera, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
Célula(s), diferenciada, capacidad reproductora de
la, 9
funciones de la, 9
velocidad de recambio y, 9
fetales, mitocondrias y, 100
totipotenciales, diferenciación de las, 9
velocidad de recambio y, 9
número de, hiperplasia y, 8
hipertrofia y, 8
Centrípeto, crecimiento, 79
Cerebro, metabolismo basal y, 62
Cesárea, deficiencia idiopática de hormona de crecimiento
y, 212
Cianosis, talla baja y, 123
Cicatrización, signo positivo del crecimiento y, 10
Ciclo, celular, factores de crecimiento y, 25
energético, 67
Ciclofosfamida, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231
Cigión, somatometría, en la, 74
Cigoto, insulina fetal y, 97
Cinemática del crecimiento, 69-89, 77c, 78
determinante fundamental de la, 69
dirección del crecimiento en la, 79-80
relación segmentaria en la, 79, 80
modelos de referencia en la, 69-72,
elaboración de los, 71, 72, 73
estudios longitudinales en los, 70
estudios semi longitudinales en los, 70, 71
estudios transversales en los, 70
momento del crecimiento en la, 69, 85-88
edad dental en el, 87
edad ósea en el, 85-87
índice de maduración sexual en el, 87
somatometría genital en el, 87-88
ritmo del crecimiento en la, 69, 79-82
somatometría en la, 73-79
análisis de la, 76-79
medidas más importantes para la, 74-76
puntos de referencia para la, 73, 74
velocidad del crecimiento en la, 69, 82-85
Ciproheptadina, detención del crecimiento, en la, 228
Circunferencia, cefálica, percentiles de la, 78
del pene, somatometría, en la, 76
Cirrosis hepática, proteínas transportadoras de la hormona
de crecimiento y, 34
Cirugía abdominal, resistencia a la hormona de crecimiento
y, 219
Cisplatino, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231
Citarabina, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231
Citocina-hematopoyetina, receptores, receptor de hormona
de crecimiento y, 219
Citoesqueleto, expresión de los genes y, 16
Citomegalovirus, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Citoplasma, factores de crecimiento y, 26
Citotrofoblasto, somatotropina coriónica y, 96
Clasificación, deficiencia de hormona de crecimiento, de la,
211-214, 219
resistencia a la hormona de crecimiento, de la, 219
Clona(s) celular(es), crecimiento de la, 16
desarrollo de la, 16
diferenciación de la, 16
especialización de la, 16
 Indice alfabético 237

etapas de la, 16 Condrodisplasia punctata, no rizomélica, 148

expresión funcional de genes y, 16 rizomélica, 147, 148
factores de crecimiento y, 25 Conducto arterial, patrón retrasado de crecimiento y, 173
gen sensor-integrado y, 18, 19 Congénita, resistencia, a la hormona de crecimiento, 220, 220
genes y, 16 Consanguinidad, deficiencia genética de hormona de
Clonidina, retraso constitucional del crecimiento, en el, crecimiento y, 213
167, 173 Consumo calórico, fibrosis quística del páncreas, en la, 183,
somatostatina y, 27, 28 184
talla baja familiar y, 156 Control, del crecimiento proporcionado, 189
Clorambucil, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231 del crecimiento, características del, 137
Clorfeniramina, detención del crecimiento, en la, 227 genético, cambios pubescentes y, 110
Cloro, estatura baja y, 127 neuroendocrino, cambios pubescentes y, 110
Coactivadores de la transcripción, región TATA y, 19 crecimiento entre los dos primeros años y el inicio de
Cobre, absorción de, diarrea crónica y, 187 la pubertad y, 108
Codo, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223 Coordinación neuromuscular, deficiencia de hormona de
Coeficiente intelectual, síndrome de Turner, en el, 205 crecimiento y, 214
Colágena, difenilhidantoína y, 228 Coproparasitoscópico, estatura baja y, 127
Colesterol, hormona de crecimiento y, 31 retraso constitucional del crecimiento, en el, 173
placenta y, 96, 97 Corazón, metabolismo basal y, 62
Colitis ulcerosa, alteraciones del crecimiento en la, Corticosteroides, velocidad de crecimiento en la, 191
185-186 Cortisol, desnutrición crónica y, 178
crecimiento en la, 186 Cráneo, puntos somatométricos del, 74
crecimiento fetal inadecuado y, 135 Craneofaringioma(s), deficiencia orgánica de hormona de
etiología de la, 185 crecimiento y, 212
manifestaciones de la, 185 hormona de crecimiento y, 230
patrón retrasado de crecimiento y, 172 Creatinina, estatura baja y, 127
talla baja y, 123 Crecimiento, actual, patrón intrínseco de crecimiento y,
talla final y, 56 124, 125
tratamiento de la, 186-187 alterado, normalidad del, 3
Colquicina, duplicación celular y, 230, 231 características del, genes y, 12
Columna vertebral, pospubertad y, 115 celular, cromosoma X y, 16
Complejo basal de transcripción, región TATA y, 20 estadio de, genes y, 16
Composición corporal, alteración de tejidos y, 8 factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 122
armonía del crecimiento, 119 fenotipo y, 23
cambios pubescentes y, 110 fetal, 22, 23
crecimiento de recuperación y, 188 genotipo y, 23
modificación de tejidos y, 8 máximo, 22, 23
pospubertad y, 115 óptimo, 22, 23
reemplazo de tejidos y, 8 posnatal, 23
sustitución de tejidos y, 8 con esteroides, 230
talla baja familiar y, 155, 160 en enfermedades renales, 191-199, 192
Comunicación arteriovenosa, patrón retrasado de crecimien- acidosis metabólica persistente y, 192-193
to y, 173 acidosis tubular y, 192-193, 196
Comunicación intercelular, autocrina, 25 alteraciones hormonales y, 195-199
crecimiento y, 25 alteraciones nutricias y, 193-195
endocrina, 25 osteodistrofia renal y, 195
factores de crecimiento y, 25 espinal, radioterapia y, 231
interacciones celulares y, 25 esquelético, deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
paracrina, 25 familiar, parámetros del, 118
Comunidad, necesidades de la, 5 como fenómeno biológico, 8-11, 12
Condensación celular, crecimiento y, 25 análisis del, 10
Condiciones de vida, crecimiento y, 12 composición corporal, cambio de, en el, 8-10
estatura final y, 12 definición del, 8
homeorresis y, 12 forma, cambio de, en el, 8-10
proporcionalidad y, 12 hiperplasia en el, 8-10
Condiciones sociales y ambientales en el paciente con talla hipertrofia en el, 8-10
baja, 123, 124 masa, incremento de, en el, 8-10
Condiciones supresoras del crecimiento, 5 signo, del, 8, 12
Condrocito(s), crecimiento de recuperación y, 188 positivo, 10, 12
diferenciación y crecimiento óseos y, 47, 47 neutro, 10, 11
factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36, 37 negativo, 10, 11
hormona de crecimiento y, 33 velocidad de recambio en el, 8-10
uremia y, 195 volumen, incremento de, en el, 8-10
Condrodisplasia metafisaria, Jansen, tipo, 153 como fenómeno social, 3-7, 8
McKusik, tipo, 146c, 153 características que interactúan sobre el, 8
Schmid, tipo, 146c, 152 comprensible para la comunidad, 3, 4
Schwachman, tipo, 153 comunicación intercelular y, 25

ERRNVPHGLFRVRUJ
238 Indice alfabético

concepto de, 3 proporcional secundario, 82

decremento secular del, 12, 13 pubescente, patrón de maduración y, 111
deprivación nutricia y, 6-7 proporcionalidad corporal y, 114
dinámico, 3 de recuperación, acidosis tubular y, 191
estudios del, 3-5 alergia a las proteínas de la leche, en la, 181
fallas de los, 4-5 composición corporal y, 188
modelos nacionales del, 4 corticosteroides y, 191
óptimo, 3 deficiencia de hormona de crecimiento y, 209
promoción y vigilancia del, 5 diabetes insípida nefrogénica y, 191
estrategias de la, 5, 6 diarrea crónica y, 187, 188
vigilancia del, 3, 4 enfermedad celiaca, en la, 180, 181
genital, edad biológica y, 85 fibrosis quística del páncreas, en la, 182
incremento secular del, 12, 13 infecciones de vías urinarias y, 191, 192
inicial, características del, 8 infestación por giardia, en la, 182
intrauterino, altura sobre el nivel del mar y, 101, 102 pubertad y, 188
deficiencia de hormona de crecimiento y, 209 retrasos del crecimiento, en los, 188-189
latitud geográfica y, 102 Turner, síndrome de, en el, 201
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222 velocidad de crecimiento y, 105, 106
retraso del, hijos de madres con, 101 requerimientos del, 55
retraso del. Véase Retraso, del crecimiento intrauterino. retardo del, 93, 94
segmento inferior y, 211 retraso constitucional del. Véase Retraso constitucional
segmento superior y, 211 del crecimiento.
talla baja familiar y, 159 en el síndrome de Turner. Véase Turner, síndrome de,
Turner, síndrome de, en el, 200 crecimiento en el.
variaciones climáticas y, 102 Crisis convulsivas, detención del crecimiento, en la, 228
lineal, masa previa y, 138 Crohn, enfermedad de, alteraciones del crecimiento en la,
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y, 137 185-186
del niño, norma técnica para el control del, 5 crecimiento en la, 185
óptimo, capacidad genética y, 3 crecimiento fetal inadecuado y, 135
comunidad mexicana y, 6 manifestaciones de la, 184, 185
derecho de todos los niños, como, 6, 7 origen de la, 184
dirección del, 4 patrón retrasado de crecimiento y, 172
educación óptima y, 7 talla baja y, 123
mantenimiento del, 4 talla final y, 56
momento del, 4 tratamiento déla, 186-188
Organización Mundial de la Salud y, 6, 7 Cromoglicato, detención del crecimiento, en la, 227
ritmo del, 4 Cromosoma(s), cinco, receptor de hormona de crecimiento
velocidad del, 4 y, 219
óseo, pospubertad y, 115 factor de crecimiento, tipo insulina-1, del, 34
posnatal, 103-105, 104 tipo insulina-2, del, 35
desde los dos años hasta la pubertad, 105, 107-110 sexual, estatura final y, 94
dos primeros años de edad en el, 105-107, 105 retraso psicomotriz y, 94
estatura, incremento de, en el, 103-105, 104 talla al nacer y, 94
glucocorticoides y, 122 X, crecimiento celular y, 16
gónadas, maduración de las, en el, 114-115 deficiencia genética de hormona de crecimiento y, 213
hipotiroidismo y, 122 estatura final y, 202
maduración púbica en el, 113-114 Turner, síndrome de, en el, 200
mamas, maduración de las, en el, 112-113 Cronómero, bandas cromosómicas y, 17
paratohormona y, 122 cariotipo y, 17
peso, incremento de, en el, 103-105 núcleo de interfase y, 17
pospubertad, en la, 115-116 Cuerpo, puntos somatométricos del, 75
pubertad, en la, 110-115 Cultivo de orina, estatura baja y, 128
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222 Curva de crecimiento, retraso constitucional del crecimien-
tipos de, 103-105, 104 to, en el, 164
velocidad del, 103-105, 105
vitamina D y, 122
prenatal, 93-102, 104 D
características maternas en el, 100-101, 100 Dactilión, somatometría, en la, 74
efectos ambientales sobre el, 101-102 Dactinomicina, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231
factores maternos del, 100 Daño neurológico, crecimiento intrauterino disarmónico y,
placenta, la, en el, 95-97, 96 134
regulación fetal del, 97-100, 96 Daunorrubicina, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231
proceso multifactorial, como, 25 Decremento secular del crecimiento, 12, 13
programación genética y, 177 Defecto molecular, deficiencia genética de hormona de
progresión normal del, 210 crecimiento y, 213
proporcionado, control del. Véase Control del crecimiento Defectos de empalme, receptor de hormona de crecimiento,
proporcionado. del, 221, 222

ERRNVPHGLFRVRUJ

Defectos en la síntesis, receptor de hormona de crecimiento,
del, 219
Defectos genéticos, insensibilidad total a la hormona de
crecimiento y, 220
receptor de ia hormona de crecimiento y, 219
Deficiencia, congénita, receptor de la hormona de creci-
miento y, 219
de crecimiento, hepatopatías crónicas y, 122
nefropatías crónicas y, 122
de hormona de crecimiento, 208-218
armonía de las proporciones corporales y, 211
características clínicas de la, 211-215, 212
clasificación de la, 211, 212
crecimiento de recuperación y, 210
crecimiento intrauterino y, 210
deprivación proteínica y, 210
disfunción en la neurosecresión y, 215-217
edad ósea retrasada y, 210, 211
frecuencia de la, 208
genética, 213-214
idiopática, 211, 212
inducida por medicamentos, 210
malformaciones y, 212
orgánica, 212, 213
proporciones infantiles en la, 211
talla baja prenatal y, 209
talla baja y, 208-210
tipo IA, 213
tipo IB, 213
tipo II, 213
tipo III, 213
velocidad de crecimiento subnormal y, 208-210
enzimáticas entérales, talla baja y, 123
gonadotrópica, micropene y, 214
pubertad retrasada y, 214
Definición, resistencia a la hormona de crecimiento, de la,
219
Deglución, ingreso inadecuado y, 56
Deleciones, complejas del receptor de hormona de
crecimiento, 222
retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Demanda energética, signo neutro del crecimiento y, 10, 11
Densidad urinaria, estatura baja y, 127
Dentición primaria, resistencia total a hormona de
crecimiento y, 222
Depuración de hormonas, flujo sanguíneo renal y, 195
Desarrollo, beneficios de reconocer el, 4
concepto de, 3
endocrinológico con la edad, 81
fetal, vigilancia del, 134-137, 134
individual, aspectos del, 3
factores socioeconómicos y culturales y, 53-55
intelectual, resistencia total a hormona de crecimiento y,
222
motor, resistencia total a hormona de crecimiento y.
222
del niño, Norma técnica para el control del, 5
de la pubertad, retraso constitucional del crecimiento, en
el, 169-170
tecnológico, factores socioeconómicos y culturales, en
los, 52, 53
Desempeño escolar, recuperación del retraso de crecimiento
intrauterino y, 139
Desempleo, síndrome de Turner, en el, 205
Deshidratación materna, catecolaminas y, 99
Deshidroepiandrosterona, sulfato de, placenta y, 96, 97
retraso constitucional del crecimiento, en el, 169
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indice alfabético 239
Desnutrición, corrección de la, crecimiento y, 197
crecimiento intrauterino disarmónico y, 133
crónica, diferencias en tamaño final, en la, 179, 188c
recuperación de la, 179
retrasos del crecimiento, en los, 178-180, 179
deficiencia de hormona de crecimiento y, 210
diferenciación celular y, 60
división celular y, 59
energética del crecimiento y, 60
hormona de crecimiento y, 29
intrauterina, 132
materna, catecolaminas y, 99
peso y edad y, 60
proteínas transportadoras de la hormona de crecimiento y,
34
resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
secuencia de la, 189
Desoxirribonucleico, ácido, alcalinización citoplásmica y,
67,67
bloqueadores beta y, 227
descubierto, generación del, 17, 25
genes receptores y, 18
ribonucleico activador, ácido y, 18
ribonucleico mensajero, ácido y, 18
detención del crecimiento, en la, 227
fármacos que alteran el, 229, 230
genes sensor-integrados y, 17
gradiente del, 98
histonas y, 16
insulina fetal y, 98
no histonas y, 16
proteínas nucleares y, 16
receptores de la membrana y, 16
transcripción y, 17
Desproporción corporal, radioterapia y, 231
Detención del crecimiento por agentes terapéuticos, 226-227
adulto, en el, 226
alteraciones celulares en la, 228-232
análisis de la, 226-227
grupos control en la, 226
hormona de crecimiento en la, 227-228
knemómetro en la, 226
masa corporal en la, 226
niño, en el, 226
sensibilidad a los fármacos en la, 226
signo de crecimiento en la, 226
síntesis, velocidad de, en la, 226
uso continuo de fármacos en la, 226
uso intermitente de fármacos en la, 226
Detención del crecimiento, displasias óseas y, 122
Dexametasona, condrocitos y, 230
Diabetes, energética del crecimiento y, 60
estatura final y, 57
insípida, deficiencia orgánica de hormona de crecimiento
y, 213
mellitus, crecimiento fetal inadecuado y, 136
hormona de crecimiento y, 29
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y.
139
retraso del crecimiento intrauterino y, 132
patrón retrasado de crecimiento y, 173
resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
Diacilglicerol, alcalinización citoplásmica y, 67, 67
hormona de crecimiento y, 34
Diagnóstico del paciente con, patrón atenuado de creci-
miento, 126, 127
talla baja, 118-120
240 Indice alfabético
Diálisis peritoneal, hormona de crecimiento y, 198
Diámetro, anteroposterior de la cabeza, somatometría, en la,
75
biacromial, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
pospubertad y, 116
pubertad y, 116
somatometría, en la, 76, 77
bicrestal, pubertad y, 116
pospubertad y, 116
somatometría, en la, 76, 77
diafisiario, síndrome de Turner, en el, 203
transverso máximo de la cabeza, somatometría, en la, 75
Diarrea, colitis ulcerosa, en la, 185
crecimiento fetal inadecuado y, 135
Crohn, enfermedad de, en la, 185
crónica, retrasos del crecimiento, en los, 187, 188, 188c
energética del crecimiento y, 60
estatura baja y, 56
excreción anormal de nutrimentos y, 57, 58
fibrosis quística del páncreas, en la, 182
malabsorción y, 56
patrón retrasado de crecimiento y, 172
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
talla baja y, 123
Dieta(s), de consumo, nutrición y, 59
ingreso inadecuado y, 56
trastornos de la nutrición y, 177
Difenhidramina, detención del crecimiento, en la, 227
hormona del crecimiento y, 58
Difenilhidantoína, calcio y, 228
crecimiento fetal inadecuado y, 136
detención del crecimiento, en la, 228
hidroxiapatita y, 228
médula ósea y, 228
velocidad de crecimiento y, 228
vitamina D3 y, 228
Diferenciación, celular, alteraciones nutricias y, 60
compartimentalización y, 51
especificidad y, 18
estímulos específicos y, 9
gen productor y, 18
gen receptor y, 18
proceso de, 18
programación genética y, 9
crecimiento y, 25
y crecimiento óseos, 44-49, 44, 45
factores de crecimiento para la, 45-49, 45
Digestión, talla baja y, 122
Dihidrotestosterona, pubertad y, 110
Dimerización, receptor de hormona de crecimiento, del,
222
Dinkas, estatura poblacional promedio de los, 109
Dirección del crecimiento, condiciones de vida y, 12
genes y, 12
óptimo, 4
Disacaridasas intestinales, deficiencia de, retrasos del
crecimiento, en los, 182
Disco de crecimiento, difenilhidantoína y, 228
Discondrotenosis, 153
Disfunción cerebelosa, recuperación del retraso de
crecimiento intrauterino y, 139
Disfunción cerebral, nivel educacional y, 53
Disfunción en la neurosecresión, deficiencia de hormona de
crecimiento y, 215-217
Disfunción motriz, patrón retrasado de crecimiento y, 173
Disgerminoma, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dismorfias, alteraciones genéticas y, 140
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y.
140
retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Displasia, acromesomélica, 150
broncopulmonar, detención del crecimiento y, 57
campomélica, 146
cleidocraneal, 150
condroectodérmica, 149-150, 149
distrófica, 148
epifisiaria múltiple, 146c, 151, 152
espondiloepifisiaria congénita, 146c, 148
espondiloepifisiaria tardía, 146c, 152
espondiloepifisiaria, retraso de crecimiento intrauterino y,
137
espondilometafisiaria, 146c, 152
mesomélica, 150
metatrófica, 146c, 148
tanatofórica, 146
tanatofórica, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
torácica asfixiante, 146, 147
tricorrinofalángica, 153
Displasia de cadera, resistencia total a hormona de
crecimiento y, 223
Displasia del iris, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
Displasia ectodérmica, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
Displasia septoóptica, deficiencia de hormona de crecimien-
to y, 214
deficiencia orgánica de hormona de crecimiento y, 212
Displasias óseas, 143-154, 146c
acondrogénesis en las, 146
acondroplasia en las, 146c, 147-148
alteración respiratoria en las, 144, 145
alteraciones génicas en las, 144
armonía corporal y, 120
condrodisplasia metafisiaría, tipo Jansen en las, 152
tipo McKusik en las, 146c, 153, 154
tipo Schmid en las, 146c, 152
tipo Schwachman en las, 153
condrodisplasia punctata, no rizomélica en las, 148
rizomélica en las, 147, 148
detención del crecimiento y, 122
diagnóstico diferencial de las, 145, 146, 148, 150,
151-152
discondrotenosis en las, 153
displasia, acromesomélica en las, 150
campomélica en las, 146
cleidocraneal en las, 150
condroectodérmica en las, 148-150
distrófica en las, 148
epifisiaria múltiple en las, 146c, 151, 152
espondiloepifisiaria congénita en las, 146c, 148
espondiloepifisiaria tardía en las, 146c, 152
espondilometafisiaria en las, 146c, 152
mesomélica en las, 150
metatrófica en las, 146c, 148
tanatofórica en las, 146
torácica asfixiante en las, 146, 147
tricorrinofalángica en las, 153, 154
edad ósea en las, 144
Ellis van Creveld, síndrome de, en las, 149-150
fracturas en las, 144
frecuencia de las, 145, 146c
genu varum en las, 144
hipocondroplastia en las, 146c, 151, 152

identificables desde el nacimiento, 146c, 145-150
identificadas durante la infancia, 146c, 150-154
inestabilidad atlantoaxil en las, 144
Kniest, síndrome de, en las, 150
patrón atenuado de crecimiento y, 126, 126
patrón intrínseco de crecimiento y, 125, 125
picnodisostosis en las, 153
retraso de crecimiento intrauterino y, 137
seudoacondroplasia en las, 152
somatometría de las, 143, 144
transmisión mendeliana de las, 144-154
Disproteinemia, energética del crecimiento y, 60
Distancia bigonial, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 214
Distancia biocular, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 214
Distancias alcanzadas, estudios longitudinales y, 70
estudios transversales y, 70
Distensión abdominal, ñbrosis quística del páncreas, en la,
182
patrón retrasado de crecimiento y, 172
Distermia, deficiencia orgánica de hormona de crecimiento
y, 212
Disuria, patrón retrasado de crecimiento y, 172
Diuréticos, catecolaminas y, 99
crecimiento fetal inadecuado y, 135
División celular, desnutrición y, 59
División meiótica, error genético y, 94
División(es) mitótica(s), crecimiento prenatal y, 93
error genético y, 94
estatura y, 93
estructuras extraembrionarias y, 94
óvulo fecundado y, 94
Dolor abdominal, colitis ulcerosa, en la, 185
enfermedad de Crohn, en la, 184
patrón retrasado de crecimiento y, 172
Dolor, patrón retrasado de crecimiento y, 172
Dominio transmembrana, receptor de hormona de creci-
miento, del, 220
Dopamina, hipoxemia y, 99
hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 27
Dosis, glucocorticoides, de los, 229
Down, síndrome de, retraso de crecimiento intrauterino y,
137
Doxorrubicina, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231
Drogadicción, crecimiento fetal inadecuado y,
136
patrón retrasado de crecimiento y, 173
Duplicación celular, antineoplásicos y, 230, 231
E 214
Eccema, detención del crecimiento y, 57
Edad biológica, cambios pubescentes y, 110
determinación de la, 85, 120
disfunción neurosecretora de hormona de crecimiento y,
216
edad cronológica y, 118, 119
momento del crecimiento y, 85
percentilas poblacionales y, 118
talla baja familiar y, 155, 159-160
Edad cronológica, ajuste de maduración y, 167
cambios pubescentes y, 110
deficiencia de hormona de crecimiento y, 210
disfunción neurosecretora de hormona de crecimiento y,
216
edad ósea y, 210, 214
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indice alfabético 241
momento del crecimiento y, 85
patrón intrínseco de crecimiento y, 125, 125
talla baja familiar y, 155, 159-160
Turner, síndrome de, en el, 203
velocidad de crecimiento y, 84, 85, 210
Edad de placentación, 97
Edad dental, cálculo de la, 120
dentición definitiva y, 87
dentición temporal y, 87
edad biológica y, 85
edad cronológica y, 87
evaluación de la, 87
gradiente de maduración y, 87
Edad gestacional, deficiencia idiopática de hormona de
crecimiento y, 211
Edad ósea retrasada, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 210, 211
Edad ósea, deficiencia de hormona de crecimiento,
211
deficiencias hormonales y, 211
determinación de la, 85-87, 120
disfunción neuroendocrina de hormona de crecimiento y,
215
displasias y, 144
edad biológica y, 85
edad cronológica y, 210, 211, 214
enfermedad celiaca, en la, 180
estatura baja y, 211
hipogonadismo y, 169
malnutrición y, 211
nivel socioeconómico y, 211
núcleos de crecimiento en la, 86
patrón atenuado de crecimiento y, 126, 126
patrón intrínseco de crecimiento y, 124, 125
proporciones corporales y, 169, 211
radiación y, 215
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222
Turner, síndrome, en el, 203
variación fisiológica de la, 211
velocidad de crecimiento y, 210
Edad sexual, cálculo de la, 120
Edad, estatura definitiva, de la, 170, 171
secreción de hormona de crecimiento según la, 112
Edema, colitis ulcerosa, en la, 185
Turner, síndrome, en el, 200
Educación óptima, niños y, 7
Efecto celular, expresión de proteína transportadora de
hormona de crecimiento y, 222
Efectos ambientales sobre el crecimiento prenatal,
101-102
Ejercicio físico, deficiencia de hormona de crecimiento y.
Electrólitos, acidosis metabólica, en la, 192
estatura baja y, 127
retraso constitucional del crecimiento, en el, 173
talla baja familiar y, 160
Elementos incrementadores, región TATA y, 20
Elementos promotores proximales, región TATA y, 20
Ellis van Creveld, síndrome de, 149-150, 149
Embarazo múltiple, retraso de crecimiento intrauterino y.
137
Embarazo, duración real del, 97
periodo intergestacional y, 100
Embrión, desarrollo del, 93, 94
Endocitosis, factores de crecimiento y, 26
Endocrina, comunicación celular, 25
Endometrio, velocidad de recambio y, 9-10
 242 Indice alfabético
Energética del crecimiento, 59-68, 62c, 66
alcalinización citoplásmica en la, 67-68, 67
alteraciones de la, 60-61
aporte nutricio en las, 60
transporte de nutrimentos en las, 60
utilización de nutrimentos en las, 60
determinantes de la, 59-60
equilibrio termoenergético en la, 60-67, 62c, 66
ciclo de la ubiquinona en el, 63, 64
metabolismo basal en el, 62-63, 62c, 63
metabolismo oxidativo en el, 63-67, 63
movimientos iónicos en el, 63, 65-67
temperatura corporal en el, 61, 62, 63
trifosfato de adenosina en el, 61, 62, 63
Energéticos, requerimientos de, 55
Energía metabólica, acidosis metabólica, en la, 192
Energía química, crecimiento celular y, 100
Energía, expresión de los genes y, 16
radicales libres y, 100
Enfermedad acidopéptica, patrón retrasado de crecimiento y,
172
Enfermedad celiaca, patrón retrasado de crecimiento y, 172
retrasos del crecimiento, en los, 179-182, 181
talla baja familiar y, 159
talla baja y, 123
Enfermedad crónica, segmento superior y, 211
Enfermedad febril, talla baja y, 123
Enfermedad granulomatosa, deficiencia orgánica de
hormona de crecimiento y, 213
Enfermedad intestinal, retrasos del crecimiento, en los.
184-187
Enfermedad neoplásica, patrón intrínseco de crecimiento y,
125
Enfermedad(es), detención del crecimiento y, 177, 180,
181
patrón atenuado de crecimiento, en el, 126, 165, 166
retraso constitucional del crecimiento, en el, 171
talla baja familiar y, 160-161
Enfermedades agudas, crecimiento de los dos primeros años
y, 106
Enfermedades alérgicas, patrón intrínseco de crecimiento y,
125
Enfermedades crónicas, velocidad de crecimiento y, 105
Enfermedades genéticas, talla baja y, 123
Enfermedades orgánicas, paciente con talla baja, en el,
123-124
patrón intrínseco de crecimiento y, 125, 125
Enfisema, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Enterobiasis, malabsorción y, 56
Entropía, regulación genética y, 15
Enuresis, patrón retrasado de crecimiento y, 172
Envejecimiento placentario, 97
Enzimas, regulación genética y, 15
Ependimoma, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
Epidermis, velocidad de recambio y, 9-10
Epigenotipo, estatura final y, 12
Epitelio intestinal, velocidad de recambio y, 9-10
Equipo de salud y crecimiento, 3
Equipo médico, monitorización del crecimiento y, 3
Eritrocito, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36
Eritropoyesis medular, pubertad y, 114
Eritropoyetina, nefropatía crónica y, 194
somatotropina coriónica y, 96, 97
Error genético, espermatozoide y, 94
huevo fecundado y, 94
óvulo y, 94
ERRNVPHGLFRVRUJ
Erupción dentaria, deficiencia de hormona de crecimiento y,
214
Esclerótica, resistencia total a hormona de crecimiento y,
223
Esfingolipidosis, energética del crecimiento y, 60
Esfirión, somatometría, en la, 74
Esofagitis, patrón retrasado de crecimiento y, 172
Especificidad, diferenciación celular y, 18
factores de crecimiento, de los, 26, 26
Espermarquia, velocidad de crecimiento y, 115
Espermatogénesis, hormona foliculoestimulante y, 114
Espermatozoide(s), error genético y, 94
eyaculado, en el, 94
fecundación y, 94
velocidad de recambio y, 9-10
Espermenarquia, retraso constitucional del crecimiento, en
el, 169
Esquistosomiasis, estatura baja y, 127
Estaciones, variación diaria de hormona de crecimiento y,
216
Estado de salud, deficiencia de hormona de crecimiento y,
215
Estado nutricio, crecimiento de los dos primeros años y, 107
crecimiento del esqueleto y, 189
estatura y peso y, 59
nivel educacional y, 53
peso y edad y, 59
picos de secreción y, 215, 216
segmento inferior y, 169
Estado(s) patológico(s), crecimiento de recuperación y, 105
signo neutro del crecimiento y, 10, 11
Estados catabólicos, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 210
Estatura actual, percentila familiar y, 119
Estatura acumulada, disfunción neurosecretora de hormona
de crecimiento y, 216
estaturas familiares y, 118
parámetros poblacionales de la, 118
talla baja familiar y, 158
Estatura adecuada para la edad, importancia de la, 4
peso apropiado y, 4
Estatura al nacer, deficiencia de hormona de crecimiento y, 209
infecciones congénitas y, 131
infecciones maternas y, 100, 101
mujeres trabajadoras y, 100, 101
retraso constitucional del crecimiento, en el, 165
Estatura alcanzada, fibrosis quística del páncreas, en la, 182
Estatura baja familiar, resistencia parcial a hormona de
crecimiento y, 224, 225
Estatura baja neonatal, somatotropina coriónica y, 122
Estatura baja, agravantes para la, 6
colitis ulcerosa, en la, 185
deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
descubrimiento de una causa de, 5
diarrea y, 56
factores genéticos y, 120-121
infecciones congénitas y, 131
infestaciones entérales y, 6
insensibilidad total a la hormona de crecimiento y, 220
insulina fetal y, 99
limitaciones nutricias y, 6
proteína transportadora y, 224
proteínas transportadoras de la hormona de crecimiento y.
34
Turner, síndrome de y, 168
variante fisiológica, como, 6
Zaire, pigmeos y, 224
 Indice alfabético 243

Estatura de pie, somatometría, en la, 75, 76 población infantil de México, de la, 23, 23c
Estatura definitiva, edad de la, 170, 171 pospubertad y, 115, 116
Estatura en decúbito, somatometría, en la, 75, 76 primera menstruación y, 114
Estatura entre los dos años y el inicio de la pubertad, 107 proteínas transportadoras de la hormona de crecimiento y,
Estatura esperada, flbrosis quística del páncreas, en la, 182 34
retraso constitucional del crecimiento, en el, 170, 171c signo neutro del crecimiento y, 10, 11
Estatura final esperada, percentila familiar y, 119 velocidad de crecimiento y, 211, 211
percentila poblacional y, 119 Estatura, predicción de la, mujeres, para, 115
Estatura final, cariotipo en sangre periférica y, 202, 203c varones, para, 115
condiciones de vida y, 12 Esteatorrea, fibrosis quística del páncreas, en la, 182
cromosoma sexual y, 94 Estenosis aórtica, patrón retrasado de crecimiento y, 173
deficiencia de hormona de crecimiento y, 210 Turner, síndrome de, en el, 205
diabetes y, 57 Estenosis pulmonar, patrón retrasado de crecimiento y, 173
diarrea crónica y, 188 Esterilidad, síndrome de Turner, en el, 202
epifenotipo y, 12 Esferoides sexuales, patrón atenuado de crecimiento y, 126
estatura esperada y, 170 Esteroides, crecimiento de un paciente bajo, 229, 230
factores que modifican el crecimiento y, 50 Estilión, somatometría, en la, 74
fenotipo y, 12 Estimulación gonadal, retraso constitucional del crecimien-
funciones renales y, 191 to, en el, 170
gemelos univitelinos y, 12 Estradiol, proteínas transportadoras de la hormona de
genotipo y, 12 crecimiento y, 34
grupos étnicos y, 12 Turner, síndrome de, en el, 206
insuficiencia renal y, 57 Estrategias, promoción y vigilancia, de, 5, 6
material genético y, 94 Estrés emocional, variación diaria de hormona de
patrón intrínseco de crecimiento y, 125, 125 crecimiento y, 216
raquitismo y, 57 Estrés físico, variación diaria de hormona de crecimiento y,
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222 216
retraso constitucional del crecimiento, en el, 169-17le Estrógenos, calcificación y, 112
talla baja familiar y, 155 factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
tendencia familiar de la, 12 hormona de crecimiento y, 29, 30
Turner, síndrome de, en el, 202-203, 202c, 203c pubertad y, 110
uremia y, 195 Turner, síndrome de, en el, 206
variación diaria de hormona de crecimiento y, 216 Estrona, placenta y, 97
Estatura genética, crecimiento posnatal y, 106 Estrongiloidosis, malabsorción y, 56
Estatura materna, crecimiento fetal inadecuado y, 136 Estructura celular, regulación genética y, 15
Estatura media, síndrome de Turner, en el, 202 Estructura tridimensional, receptor de hormona de
Estatura menor de la esperada, análisis del paciente con, 5 crecimiento, del, 220
proporciones corporales y, 6 Estructura, regulación genética y, 15
Estatura mínima esperada, cuantificación de la, 119 Estudio del crecimiento, 4-5
métodos para determinar la, 13-15 aplicación de los resultados de los, 5
padres, de los, 119 calidad de vida y, 4
Estatura, ajuste de maduración y, 167 comunidad y, 4, 5
crecimiento fetal inadecuado y, 136 condiciones, económicas y, 4
análisis del crecimiento y, 119 geopolíticas y, 4
armonía corporal y, 120 elementos del, 118, 119
brazada y, 211 fallas de los, 4-5
crecimiento intrauterino, disarmónico y, 133 hipótesis de los, 4
proporcionado y, 132 modelos, internacionales y, 4
daño prenatal y, 132 nacionales y, 4
deficiencia de hormona de crecimiento y, 209 objetivos de los, 4
desnutrición crónica y, 178, 179 Plan Nacional de Salud y, 4
diabetes insípida nefrogénica y, 191 planteamiento de los, 4
diarrea crónica y, 188, 188c realización de los, 4
dietas y, 56 Estudios, en la cinemática del crecimiento, 70-71
displasias óseas y, 146-154 análisis de resultados de los, 71, 72
embarazo múltiple y, 137 longitudinales, 70
enfermedad celiaca, en la, 179 recomendaciones para los, 71
expresión de proteína transportadora de hormona de semilongitudinales, 70, 71
crecimiento y, 222 transversales, 70
flbrosis quística del páncreas, en la, 182 Etapa posnatal, deficiencia de hormona de crecimiento y.
grupos raciales y, 109 211
hipernatremia y, 191 insensibilidad total a la hormona de crecimiento y, 220
hipovolemia y, 191 Etapa prenatal, factores que limitan el crecimiento en la.
hormona de crecimiento y, 29, 30, 29 123
incremento de, en el crecimiento posnatal, 103-105, 104 Etinilestradiol, retraso constitucional del crecimiento, en el.
menarquia y, 115 175
perímetro cefálico y, 223 Turner, síndrome de, en el, 206

ERRNVPHGLFRVRUJ
244 Indice alfabético

Eurión, somatometría, en la, 74 Factor de crecimiento tipo insulina-3, función ovárica y,

Examen de orina, estatura baja y, 127 205
retraso constitucional del crecimiento, en el, 173 insensibilidad total a la hormona de crecimiento y, 220
Excreción anormal de nutrimentos, factor orgánico del resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
crecimiento, como, 57 retraso constitucional del crecimiento, 167
Exón(es), deficiencia genética de hormona de crecimiento y, talla baja familiar y, 157
213 talla y, 221
empalme de los, receptor de hormona de crecimiento, del, Turner, síndrome de, en el, 205
221 Factor hipofisario específico de transcripción, hormona de
expresión de proteína transportadora de hormona de crecimiento y, 28
crecimiento y, 222 Factor transformador del crecimiento, reparación de
receptor de hormona de crecimiento, del, 220 fracturas y, 48
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 224 Factor(es) de crecimiento tipo insulina, 34-40, 36
resistencia total a la hormona de crecimiento y, 221 -1, 35-37, 36
talla baja idiopática y, 224 acción del, 35
Exploración física, deficiencia orgánica de hormona de complejo del, 35
crecimiento y, 212 cromosoma del, 34
Expresión genética celular, activación del genoma y, 17 efectos del 35-36
aspectos básicos de la, 16-17 gen del, 34
complejidad de la, 16-17 ingestión calórica y, 35
desoxirribonucleico, ácido, en la, 16 producción del, 35
nucleoproteínas acidas y, 16 transportadores del, 35, 36
regulación de la, 16, 17 valores séricos del, 35
ribonucleico, ácido, en la, 16 -2, 37
Expresión genética, nucleosoma y, 17 cromosoma del, 35
transcripción y, 17 efectos del, 35
Expresión genómica, nucleosomas y, 17, 24 gen del, 35
Expresión genotípica, nucleosoma y, 17 regulación del, 37
Expresión somática, genética del crecimiento y, 12-15 valores séricos de, 37
Extremidades, velocidad de crecimiento de las, 211 receptores para los, 37-38
Eyaculado, espermatozoides en el, 94 activación de los, 38
cromosoma de los, 37, 38
efectos de los, 3
F proteína(s) transportadora(s) de, 38-39, 38
Factor de crecimiento derivado de plaquetas, -1,39
alcalinización citoplásmica y, 67, 67 -2, 39
reparación de fracturas y, 48 -3, 39-40
Factor de crecimiento epidérmico, -4,40
alcalinización citoplásmica y, 67, 67 -5, 40
reparación de fracturas y, 48 -6, 40, 41
Factor de crecimiento tipo insulina-1, proteasas de, 40, 41
acidosis metabólica, en la, 193 glucocorticoides y, 228
alcalinización citoplásmica y, 67, 67 Factor(es) de crecimiento, 25-26, 25
desnutrición crónica y, 178-179 acción de los, 25, 25
eje funcional del, 37 acción intracelular de los, 26, 26
función ovárica y, 205 autocrinos y paracrinos, 40-44, 40
funcionamiento renal y, 197 características generales de los, 26, 27
insensibilidad total a la hormona de crecimiento y, 220 comunicación intercelular y, 25
progresión del crecimiento y, 211 derivado de plaquetas, 41
pubertad y, 112 derivado del cartílago, 44-45
receptores y, 98 derivado del hueso, 44-46
recuperación de peso y, 137 diferenciación y crecimiento óseos, de, 44-49, 45, 46
resistencia a la hormona de crecimiento y, 219 epidérmico, 41
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 223, esquelético, 45
224 fibroblastos, de los, 41, 42
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223 funciones de los, 25
retraso constitucional del crecimiento, 167 interleucina-1, como, 45
somatotropina coriónica y, 96 nervioso, 42-43, 42
talla baja, familiar y, 157 transformador beta, 41
idiopática y, 224 vitamina D como, 43-44, 43
Turner, síndrome de, en el, 205 Factor(es) neuroendocrino(s), crecimiento de los dos
uremia y, 195 primeros años y, 106
Factor de crecimiento tipo insulina-2, insensibilidad total a paciente con talla baja, en el, 121-122
la hormona de crecimiento y, 220 Factor(es) nutricio(s), absorción de, diarrea crónica y, 187
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223 paciente con talla baja, en el, 122-123
receptores y, 98 patrón intrínseco de crecimiento y, 125
somatotropina coriónica y, 96, 97 Turner, síndrome de, en el, 202

ERRNVPHGLFRVRUJ

Factores de la velocidad de crecimiento, 108
Factores en la regulación del crecimiento prenatal, 100
Factores genéticos en el paciente con talla baja, 120-121
Factores maternos, crecimiento fetal y, 100
Factores orgánicos, crecimiento y, 55-58, 55c
Factores que causan retraso del crecimiento intrauterino, 137
Factores que modifican el crecimiento, 50-58, 54, 55c
alteraciones afectivas en los, 57
factor(es) orgánico(s) en los, 55-58, 55c
alteraciones nutricias como, 55
excreción anormal de nutrimentos como, 57
hipoxemia como, 57-58
ingreso inadecuado como, 55-56, 55c
malabsorción como, 56
uso anormal de nutrimentos como, 56, 57
factores socioeconómicos y culturales en los, 50-55
capacidad de desarrollo individual y, 53-54
desarrollo tecnológico en los, 52, 53, 53
nivel educacional en los, 53-54, 54
fármacos en los, 58, 58
incremento secular del crecimiento y los, 50, 51, 51
interacción de los, 54
tecnología social en los, 51, 57
Factores socioeconómicos y culturales, crecimiento, del,
50-55, 55
capacidad de desarrollo individual y, 53-54
desarrollo tecnológico en los, 52, 53, 53
incremento secular del crecimiento y los, 50, 51, 5/
interacción de los, 54
nivel educacional en los, 53-54, 54
Factores, determinantes del crecimiento, 11
genéticos, 11
neuroendocrinos, 11
Factores, modificadores del crecimiento, 11
orgánicos, 11
socioculturales, 11
Familiar, deficiencia genética, de hormona de crecimiento, 213
retraso constitucional del crecimiento, en el, 164
Fanconi, pancitopenia de, deficiencia orgánica de hormona
de crecimiento y, 212
síndrome de, detención del crecimiento y, 57
Fármaco(s), crecimiento fetal inadecuado y, 136
factores orgánicos del crecimiento, como, 57, 58
hormona del crecimiento y, 57
sensibilidad a los, detención del crecimiento, en la, 226
Fases del crecimiento, síndrome de Turner, en el, 201-202
Fatiga, enfermedad de Crohn, en la, 184
Fecundación, espermatozoide y, 94
signo de crecimiento y, 100, 101
Femenino, gameto, alteración genética y, 94
Fenobarbital, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Fenotipo, 3
crecimiento celular máximo y, 23
estatura final y, 12
expresión del, 3
genotipo y, 3
insensibilidad parcial a la hormona de crecimiento y, 220
proteína transportadora de hormona de crecimiento y,
220-221
resistencia total a hormona de crecimiento, de la, 222
Fertilidad, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Fetales, alteraciones, en el retraso del crecimiento
intrauterino, 137-138
Feto, formación del, 93
incremento de, peso en el, 94
talla en el, 94
trastornos génicos y, 94
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indice alfabético 245
Fibroblasto, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 37
Fibrosis quística del páncreas, patrón retrasado de
crecimiento y, 172
retrasos del crecimiento, en los, 182-184, 184c
Fibrosis quística, detención del crecimiento y, 56, 57
talla baja y, 122
Fiebre, colitis ulcerosa, en la, 185
Crohn, enfermedad de, en la, 185
patrón retrasado de crecimiento y, 172
Filtración glomerular, pubertad y, 115
Fisiopatología del paciente con talla baja, 120-124
Fístula arteriovenosa, patrón retrasado de crecimiento y, 173
talla baja y, 123
Flujo, placentario, catecolaminas y, 99
uteroplacentario, crecimiento intrauterino disarmónico y,
133
vaginal, crecimiento fetal inadecuado y, 135
5-FluoruaciIo, desoxitimidina y, 229, 231
Fontanela anterior, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 214
displasias y, 150, 151
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Forma, cambio de, alteración de tejidos y, 8
modificación de tejidos y, 8
reemplazo de tejidos y, 8
sustitución de tejidos y, 8
Formación de tejido, crecimiento y, 25
Fosfatos, acidosis metabólica, en la, 192
estatura baja y, 127
Fosfolípidos, alcalinización citoplásmica y, 67, 68
Fósforo, hormona de crecimiento y, 32
Turner, síndrome de, en el, 203
Fracturas, displasias óseas y, 144
reparación de las, 48, 49, 48
resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
Frecuencia cardiaca, pubertad y, 115
Frecuencia, deficiencia de hormona de crecimiento, de la,
208
Frente prominente, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 213
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Fructosemia, energética del crecimiento y, 60
Fuerza muscular, deficiencia de hormona de crecimiento y.
214
Función celular, desnutrición crónica y, 178
Función, regulación genética y, 16
signo negativo del crecimiento y, 10, 11
signo neutro del crecimiento y, 10
Funcionamiento, factores de crecimiento y, 25
G
GABA. Véase Gammaaminobutírico, ácido.
Galactosemia, energética del crecimiento y, 60
Galanina, hormona de crecimiento y, 29
somatostatina y, 28
Gammaaminobutírico, ácido, hormona liberadora de
hormona de crecimiento y, 27
somatostatina y, 27
Gangliosidosis, energética del crecimiento y, 60
Gasometría venosa, estatura baja y, 127
Gastrina, somatostatina y, 28
Gastroenteritis, catecolaminas y, 99
Gastrosquisis, retraso de crecimiento intrauterino y. 137
Gastrostomía, fibrosis quística del páncreas, en la, 183, 184c
Gemelos, deficiencia de hormona de crecimiento y, 2/6
Gen operador, transcripción y, 17
 246 índice alfabético
Gen productor, diferenciación celular y, 19
expresión final del, 19
mutaciones del, 19
transcripción y, 17
Gen receptor, desoxirribonucleico descubierto, ácido y, 18
diferenciación celular y, 18
transcripción y, 17
Gen represor, transcripción y, 17
Gen sensor integrado, clonas celulares y, 18, 19
expresión final del, 19
mutaciones del, 19
proteínas reguladores y, 19
transcripción y, 17
Gen(es), deficiencia genética de hormona de crecimiento y,
213
deficiencia orgánica de hormona de crecimiento y, 212
deleción del, receptor de hormona de crecimiento, del,
221-222
factor de crecimiento tipo insulina-1, del, 34
factor de crecimiento tipo insulina-2, del, 35
generación del, 21
receptor de hormona de crecimiento, del, 219
Genes, expresión de los, especialización tisular y, 16
tipos celulares y, 16
Genética del crecimiento, 12-24, 23c, 24
expresión somática en la, 12-15, 25
dirección de la, 12-15, 25
ritmo de la, 12-15, 25
velocidad de la, 12-15, 25
regulación, 15-23, 23c, 25
desoxirribonucleico descubierto, ácido, en la, 17-25
transcripción, factores iniciadores de la, en la, 17, 23,
25
Genéticos, síndromes, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Génicos, trastornos, feto y, 94
recién nacido y, 94
Genitales masculinos, etapas de maduración de los, 114
Genoma, activación del, expresión genética celular y, 17
error genético y, 94
expresión del, 17
fundamento anatómico del, 17
momento crítico del crecimiento y, 21
Genotipo familiar, crecimiento entre los dos primeros años
y el inicio de la pubertad y, 109
velocidad de crecimiento y, 105, 108
Genotipo, crecimiento celular máximo y, 23
deficiencia de hormona de crecimiento y, 208
error genético y, 94
estatura final y, 12
Genu varum, displasias óseas y, 144
Germinomas, hormona de crecimiento y. 230
Gestación, signo positivo del crecimiento y, 10
Giardiasis, estatura baja y, 127
malabsorción y, 56
patrón retrasado de crecimiento y, 172
Ginecomastia, maduración de las mamas y, 113
Glabela, somatometría, en la, 74
Glándulas endocrinas, velocidad de recambio y, 9
Glaucoma, deficiencia orgánica de hormona de crecimiento
y, 212
Glicerol, hormona de crecimiento y, 32
Glicinemia, energética del crecimiento y, 60
Glioma(s), deficiencia orgánica de hormona de crecimiento
y, 212
hormona de crecimiento y, 230
ERRNVPHGLFRVRUJ
Glomerulonefritis, talla baja y, 123
Glucagon, crecimiento de los dos primeros años y, 106
flujo sanguíneo renal y, 195
Glucocorticoides, acidosis metabólica, en la, 192
administración de los, 229
crecimiento de los dos primeros años y, 106
crecimiento de recuperación, en el, 189
crecimiento posnatal y, 122
detención del crecimiento, en la, 228, 231
factores de crecimiento tipo insulina y, 228, 231
hipófisis y, 228
hipotálamo y, 228, 231
hormona de crecimiento y, 28, 197
hormona liberadora de hormona de crecimiento y,
228
patrón atenuado de crecimiento y, 126, 126
patrón retrasado de crecimiento y, 229
secreción pulsátil y, 228
somatostatina y, 228
talla familiar y, 229
tejido conjuntivo y, 228
velocidad de crecimiento y, 228, 229
Glucogénesis, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36
Glucogenólisis, hormona de crecimiento y, 31
Glucogenosis, energética del crecimiento y, 60
Glucólisis, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36
Gluconeogénesis, desnutrición crónica y, 178
hormona de crecimiento y, 32
Glucosa, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36, 37
hormona de crecimiento y, 32, 34
insulina fetal y, 97, 98
placenta y, 97
Glucosuria, patrón retrasado de crecimiento y, 172
Gnatión, somatometría, en la, 73
Gónadas, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
maduración de las, 114-115
Gonadotropina coriónica, factor de crecimiento tipo
insulina-1 y, 35
Gonión, somatometría, en la, 73
Gradiente(s) de maduración, cambios pubescentes y, 87
edad cronológica y, 84, 85
edad dental y, 87
estudios, longitudinales y, 70
semilongitudinales y, 70
transversales y, 70
momento del crecimiento, 85
ritmo del crecimiento y, 79, 81
velocidad del crecimiento y, 82, 83
volumen testicular y, 88
Gráfica del crecimiento, 3
Grasa subcutánea, hipoplasia muscular y, 214
Grasa(s), absorción de, diarrea crónica y, 187
amerindios y, 214
crecimiento intrauterino y, 214
deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
hormona de crecimiento y, 32
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222
Greulich-Pyle, atlas de, 86
método de, 168
Grosor cortical, síndrome de Turner, en el, 203
Grosor del pliegue subcutáneo, distribución del, 77
Grupos control, detención del crecimiento, en la, 226
Grupos de edad, estudio de los, 4
Grupos raciales, estatura y, 109
percentila poblacional y, 110
Grupos sindromáticos de estudio del retraso del crecimiento
intrauterino, 132-134

H Hipertiroidismo, energética del crecimiento e, 60
Haplotipos, deñciencia genética de hormona de crecimiento
y, 213
Heces, análisis de las, retraso constitucional del crecimien-
to, en el, 173
Helmintiasis, malabsorción y, 56
Hemocromatosis, detención del crecimiento y, 57
Hemodiálisis, hormona de crecimiento y, 198
Hemoglobina, crecimiento fetal inadecuado y, 135
patrón retrasado de crecimiento y, 172
pubertad y, 115
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y, 139
somatotropina coriónica y, 96
talla baja y, 123
Hepatitis A, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Hepatopatías crónicas, deficiencia de crecimiento y, 122
Herencia africana, segmento inferior y, 169
Herencia, deficiencia genética de hormona de crecimiento y,
213
Herpes, deficiencia orgánica de hormona de crecimiento y,
212
retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Heterocigotos, insensibilidad total a la hormona de
crecimiento y, 220
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 224
resistencia total a la hormona de crecimiento y, 224
Heterogenicidad, resistencia total a la hormona de
crecimiento, de la, 221
Hidrocefalia, deficiencia orgánica de hormona de crecimien-
to e, 212, 213
resistencia total a hormona de crecimiento e, 223
Hidrocortisona, calcificación ósea e, 228
crecimiento de recuperación, en el, 189
velocidad de crecimiento e, 229
Hidroxiapatita, difenilhidantoína e, 228
17-hidroxipregnenolona, placenta e, 97
Hidroxiurea, desoxirribonucleótidos e, 229, 231
Hígado, metabolismo basal e, 62
velocidad de recambio e, 9-10
Hipercapnia, nicotina e, 99
patrón retrasado de crecimiento e, 172
Hipercatabolismo, resistencia a la hormona de crecimiento
e, 219
Hiperemesis gravídica, catecolaminas e, 99
Hiperglucemia, crecimiento fetal inadecuado e, 136
estatura baja e, 127
Hipernatremia, estatura e, 191
Hiperparatiroidismo, energética del crecimiento e, 60
Hiperplasia celular, factores de crecimiento e, 26
Hiperplasia, alteraciones de la, 93
hipertrofia e, 98
signo positivo del crecimiento e, 10
tejidos e, 8
Hiperplasia, etapa de, crecimiento anormal e, 8
malformaciones e, 8
pubertad e, 8, 9
velocidad de recambio e, 9
vida prenatal e, 8
vulnerabilidad, intervalo de, en la, 8
Hipertensión arterial, crecimiento fetal inadecuado e, 135
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino e.
139
retraso del crecimiento intrauterino e, 132
Hipertensión arterial pulmonar, detención del crecimiento e.
57
Hipertensión intracraneana, patrón retrasado de crecimiento
e, 173
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indice alfabético 247
Hipertrofia, alteraciones de la, 93
crecimiento e, 25
fecundación e, 100
predominio de la, 98
signo positivo del crecimiento e, 10
Hipertrofia celular, factores de crecimiento e, 26
Hipoactividad motriz, desarrollo individual e, 54
Hipoacusia, síndrome de Turner, en el, 205
Hipocondroplasia, 146c, 151, 151, 152
Hipoestrogenismo, síndrome de Turner, en el, 204
Hipófisis, glucocorticoides e, 228
Hipogammaglobulinemia, deficiencia genética de hormona
de crecimiento e, 213
Hipoglucemia, crecimiento intrauterino disarmónico e, 134
deficiencia de hormona de crecimiento e, 214
estatura baja e, 127
hipopituitarismo e, 214
hormona de crecimiento e, 29
resistencia total a hormona de crecimiento e, 223
Hipogonadismo, edad ósea e, 169
retraso constitucional del crecimiento, en el, 168
Hipomuscularidad, resistencia total a hormona de creci-
miento e, 222
Hipoparatiroidismo, energética del crecimiento e, 60
Hipopituitarismo, deficiencia genética de hormona de
crecimiento e, 213
hipoglucemia e, 214
Hipoplasia de cabello, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento e, 212
Hipoplasia de vías biliares, patrón retrasado de crecimiento
e, 180
Hipoplasia del nervio óptico, deficiencia de hormona de
crecimiento e, 214
Hipoplasia dental, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento e, 212
Hipoplasia mediofacial, resistencia total a hormona de
crecimiento e, 223
Hipoplasia muscular, cansancio muscular e, 214
ejercicio físico e, 214
grasa subcutánea e, 214
Hipoplasia ungueal, resistencia total a hormona de
crecimiento e, 223
Hipopotasemia, velocidad de crecimiento en la, 191, 192
Hipotálamo, glucocorticoides e, 228
hormona liberadora de hormona de crecimiento e, 121
Hipotermia, crecimiento intrauterino disarmónico e, 134
Hipotiroidismo, cadena respiratoria e, 66
crecimiento intrauterino disarmónico e, 134
crecimiento posnatal e, 122
deficiencia de hormona de crecimiento e, 211
energética del crecimiento e, 60
estatura baja e, 127
patrón atenuado de crecimiento e, 126
patrón retrasado de crecimiento e, 173
radioterapia e, 230
talla baja familiar e, 159
Turner, síndrome de, en el, 205
Hipotonía, deficiencia de hormona de crecimiento e, 214
Hipovolemia, estatura e, 191
Hipoxemia, altura sobre el nivel del mar e, 101, 102
crecimiento intrauterino e, 99
factor orgánico del crecimiento, como, 57-58
nicotina e, 99
patrón retrasado de crecimiento e, 172
resistencia vascular umbilical e, 99
Hipoxemia fetal, crecimiento intrauterino disarmónico e, 133
 248 Indice alfabético

Hipoxia fetal, somatotropina coriónica e, 96 recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y,

Hipoxia neonatal, deficiencia idiopática de hormona de 139, 140
crecimiento e, 211 regulación de la secreción de la, 26-31, 28
Hipoxia, catecolaminas e, 99 resistencia a la. Véase Resistencia a la hormona de
Histamina, detención del crecimiento, en la, 227 crecimiento.
hormona liberadora de hormona de crecimiento e, 27 retraso constitucional del crecimiento, en el, 163, 167,
Histiocitosis, deficiencia orgánica de hormona de 175
crecimiento e, 213 secreción de la, en la resistencia parcial, 224
Histonas, desoxirribonucleico, ácido e, 16 secreción por edad de la, 112
expresión del genoma e, 17, 25 síntesis y efectos directos de la, 30-32
ribonucleico, ácido e, 16 sistema de la, 26
Hombros, anchura de los, pubertad y, 116 talla baja familiar y, 155, 156, 161
Homeorresis, condiciones de vida y, 12 talla familiar y, 109
crecimiento y, 55 talla genética y, 106
crecimiento de recuperación y, 105 transplante renal y, 198, 199
hormona de crecimiento y, 197 Turner, síndrome de, en el, 205
retraso constitucional del crecimiento, 172 uremia y, 195
Homeostasis, deficiencia de hormona de crecimiento y, variación diaria de la, 216, 217
209 Hormona estimulante de la tiroides, deficiencia genética de
placenta y, 97 hormona de crecimiento y, 213
regulación genética y, 16 retraso constitucional del crecimiento, en el, 173
Homeotermia, crecimiento intrauterino proporcionado y, Hormona foliculoestimulante, deficiencia genética de
133 hormona de crecimiento y, 213
Homocigotos, insensibilidad total a la hormona de espermatogénesis y, 114
crecimiento y, 220 maduración de folículos y, 114
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 224 pubertad y, 112
resistencia total a la hormona de crecimiento y, 221 retraso constitucional del crecimiento, en el, 169
Hormona antidiurética, alcalinización citoplásmica y, volumen testicular y, 114
67, 67 Hormona hipofisiaria, deficiencia genética de hormona de
Hormona bioinactiva, resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 213
crecimiento y, 224 Hormona liberadora de hormona de crecimiento, 26-29
Hormona de crecimiento placentaria. Véase Somatotropina ámbito pretalámico y, 121, 122
coriónica. antihistamínicos y, 227
Hormona de crecimiento, 23-34, 27, 28 antiserotoninérgicos y, 227
acidosis metabólica, en la, 193 barbitúricos y, 228
antiserotoninérgicos y, 227 bloqueadores beta y, 227
barbitúricos y, 228 cromosoma de la, 27
cartílago de crecimiento y, 196 efectos de la, 27
complejo de la, 220 glucocorticoides y, 228
crecimiento de los dos primeros años y, 106 hipotálamo y, 122
crecimiento de recuperación y, 188 proceso de secreción de la, 27-28
crecimiento entre los dos primeros años y el inicio de la producción de la, 122
pubertad y, 108, 109 pubertad y, 111
cromosoma de la, 30 retraso constitucional del crecimiento, en el, 163, 167
deficiencia de la. Véase Deficiencia de hormona de serotonina y, 227
crecimiento. síntesis de la, 27
desnutrición crónica y, 178 somatostatina y, 27-28
detención del crecimiento, en la, 227-228 talla baja familiar y, 156
diálisis peritoneal y, 198 Hormona liberadora de hormona estimulante de la tiroides,
disfunción de la neurosecreción de la, 122, 215 somatostatina y, 28
enfermedad celiaca, en la, 180 Hormona liberadora de hormona luteinizante.
estructura de la, 31 pubertad y, 112
factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 122 retraso constitucional del crecimiento, en el, 170
flujo sanguíneo renal y, 195 Hormona luteinizante, deficiencia genética de hormona de
funcionamiento renal y, 197 crecimiento y, 213
genes de la, 30 estrógenos y, 114
glucocorticoides y, 197, 228 factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
hemodiálisis y, 198 gónadas, maduración de las y, 114
hiposecreción de la, 216 pubertad y, 112
homeorresis y, 197 retraso constitucional del crecimiento, en el, 169
insensibilidad total a la, 220 testosterona y, 114
insuficiencia renal crónica y, 196 Hormona suprarrenocorticotrópica, deficiencia genética de
patrón atenuado de crecimiento y, 126 hormona de crecimiento y, 213
picos de secreción de la, 215-216 desnutrición crónica y, 178
proteínas transportadoras de la, 34, 122, 220 Hormonas placentarias, masa placentaria y, 95
receptor de la, 32-34, 32 Hormonas sexuales, crecimiento de los dos primeros años y,
recuperación de peso y, 137 106

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Indice alfabético 249

Hormonas tiroideas, crecimiento de los dos primeros años y,
106
crecimiento entre los dos primeros años y el inicio de la
pubertad y, 108
hormona de crecimiento y, 29
Hueso, factores en la formación de la matriz de, 45, 45
Huesos craneales, pubertad y, 114
Huevo fecundado, error genético y, 94
I do e, 133
Identificación del retraso del crecimiento intrauterino, 134-
138
alteración nutricia en la, 132
importancia de la, 132
síndrome genético en la, 132
Iliocrestal, punto, somatometría, en la, 74
Ilioespinal anterior, punto, somatometría, en la, 74
IMC. Véase Masa corporal.
Incisivo central único, deficiencia de hormona de crecimien-
to y, 212
Incremento de peso y talla de acuerdo con la edad, 104
Incremento secular del crecimiento, 6, 12, 13
factores socioeconómicos y culturales y los, 50, 51
índice de maduración pubescente, edad biológica e, 85
índice de maduración sexual, 87
índice de masa corporal, somatometría, en la, 76, 79
índice de Tanner y Marshall, edad biológica e, 85
Infancia, displasias identificadas durante la, 150-154
Infancia, velocidad de crecimiento e, 103
Infección vaginal, crecimiento fetal inadecuado e, 135
Infecciones congénitas, crecimiento intrauterino disarmóni-
co e, 133
deficiencia orgánica de hormona de crecimiento e, 212
estatura baja al nacer e, 131
peso bajo al nacer e, 131
Infecciones crónicas, deficiencia de hormona de crecimiento
e, 209
Infecciones del tubo digestivo, talla baja e, 122
Infecciones entérales, patrón intrínseco de crecimiento e,
125
talla baja e, 124
Infecciones meningoencefálicas, talla baja e, 123
Infecciones sistémicas, talla baja e, 123
Infecciones, deficiencia orgánica de hormona de crecimien-
to e, 213
ingreso inadecuado e, 56
nivel educacional e, 53
patrón retrasado de crecimiento e, 172
talla baja familiar e, 160
Turner, síndrome de, en el, 205
Infestación por giardia, retrasos del crecimiento, en los,
181, 182
Infestaciones, deficiencia de hormona de crecimiento y,
209
patrón retrasado de crecimiento e, 172
talla baja e, 123
Infestaciones entérales, estatura baja e, 6
patrón intrínseco de crecimiento e, 125, 125
Información y comunidad, 4
Ingestión alimentaría, nefropatía crónica e, 193
Ingestión calórica, patrón retrasado de crecimiento e, 172,
173
Ingestión de alimentos, diarrea crónica e, 187
Ingestión materna, insulina fetal e, 99
Ingestión proteínica, patrón retrasado de crecimiento e, 173
placenta e, 137
Ingestión, trastornos de la nutrición e, 177
Ingreso inadecuado, factor orgánico del crecimiento, como,
55-56
Ingreso, pliegue tricipital e, 136
Insensibilidad primaria, resistencia a la hormona de
crecimiento, en la, 219
Insensibilidad secundaria, resistencia a la hormona de
crecimiento, en la, 219
Insuficiencia cardiaca materna, catecolaminas e, 99
Insuficiencia cardiaca, crecimiento intrauterino proporciona-
Insuficiencia hepática, detención del crecimiento e, 56
patrón retrasado de crecimiento e, 180
resistencia a la hormona de crecimiento e, 219
talla baja e, 123
Insuficiencia pancreática, displasias e, 150
patrón retrasado de crecimiento e, 182
retrasos del crecimiento, en los, 182
Insuficiencia renal crónica, cartílago de crecimiento e, 196,
197
hormona de crecimiento e, 196
velocidad de crecimiento en la, 196, 198, 199
Insuficiencia renal, detención del crecimiento e, 57
estatura final en la, 191
homeostasis hormonal e, 195
proteínas transportadoras de la hormona de crecimiento e.
34
talla baja e, 123
velocidad de crecimiento en la, 191
Insuficiencia respiratoria, resistencia a la hormona de
crecimiento e, 219
Insulina fetal, carbohidratos e, 98
catecolaminas e, 99
estatura baja neonatal e, 122
glucosa e, 98, 99
ingestión materna e, 100
nutrimentos e, 98, 99
oxígeno e, 99
perímetro cefálico e, 100
Insulina, alcalinización citoplásmica e, 67, 67
desnutrición crónica e, 178, 179
flujo sanguíneo renal e, 195
hipopituitarismo e, 214
hormona de crecimiento e, 29
nefropatía crónica e, 194
pubertad e, 111
recuperación de peso e, 137
resistencia total a hormona de crecimiento e, 223
retraso constitucional del crecimiento, en el, 167
talla baja familiar e, 156
Interacciones celulares, comunicación celular, 25
Intercambio gaseoso, pubertad e, 115
Interleucina-1, 45
Interleucina-7, gen de la, 219
receptor de la, receptor de hormona de crecimiento e.
219
Intestino corto, resistencia a la hormona de crecimiento e,
219
Invierno, variación diaria de hormona de crecimiento e,
236
Isoformas, receptor de hormona de crecimiento, del, 220
J
Jacob y Monod, teoría del operón de, 17
Jansen, condrodisplasia metafisiaria tipo, 152
Juego, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214

ERRNVPHGLFRVRUJ
250 Indice alfabético
K Maduración genital, retraso constitucional del crecimiento,
Ketotifeno, hormona del crecimiento y, 58
Knemómetro, detención del crecimiento, en la, 226
Kniest, síndrome de, 150
L crecimiento posnatal, en el, 113-114
L-asparaginasa, duplicación celular y, 230, 231
Labio leporino, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
Lactasa, deficiencia de, talla baja y, 123
Lactasa, malabsorción y, 56
Lactógeno placentario. Véase Somatotropina coriónica.
Lactosa, absorción de, diarrea crónica y, 187
Latitud geográfica, crecimiento intrauterino y, 102
Leche, alergia a la, retrasos del crecimiento, en los, 181
Lesión intracraneal, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 213
Lesiones hipóxicas, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 122
Leucemia(s), factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
hormona de crecimiento y, 231
Leucodistrofias, energética del crecimiento y, 60
Leydig, células de, factor de crecimiento tipo insulina-1 y,
-le
Linfangiectasia intestinal, patrón retrasado de crecimiento y,
180
Linfedema, síndrome de Turner, en el, 2O0
Linfocitos, síndrome de Turner, en el, 200
Lípidos, desnutrición crónica y, 178
Lipólisis, hormona de crecimiento y, 32
Lipoproteínas, hormona de crecimiento y, 32
Lisina, hormona de crecimiento y, 29
Litiasis renal, enfermedad de Crohn, en la, 185
Logan y Kronfeld, método de, 87
Longitud, al nacer, síndrome de Turner, en el, 200, 201
análisis del crecimiento y, 119
del antebrazo, somatometría. en la, 76
crecimiento intrauterino proporcionado y, 132
crecimiento prenatal y, 93
en decúbito, somatometría, en la, 75, 76
determinación de la, 119
de la mano, somatometría, en la, 76
del miembro inferior, somatometría, en la, 76
del miembro superior, somatometría, en la, 76
del muslo, somatometría, en la, 76
del pene, somatometría, en la, 76
del pie, somatometría, en la, 76
de la pierna, somatometría, en la, 76
M crecimiento prenatal y, 93
Macromoléculas, regulación genética y, 15
Macrosomia, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Madelung, deformidad de, síndrome de Turner, en el, 203
Madre diabética, catecolaminas y, 99
crecimiento fetal y, 99
Maduración biológica, enfermedad celiaca, en la, 180
retraso constitucional del crecimiento, en el, 167-168
síndrome de Turner, en el, 203
Maduración dental, edad biológica y, 85
retraso constitucional del crecimiento, en el, 168
Maduración esquelética, edad biológica y, 85
maduración dental y, 168
patrones generales de, 210
retraso constitucional del crecimiento, en el, 168
síndrome de Turner, en el, 202
ERRNVPHGLFRVRUJ
en el, 168
Maduración de los genitales masculinos, 114
Maduración mamaria. Véase Mamas, maduración de las.
Maduración de la mano, secuencias de la, 210
Maduración púbica, andrógenos y, 113
estadios de la, 113-114
Maduración sexual, menarquia y, 114
retraso constitucional del crecimiento, en el, 169
Maduración somática, talla baja familiar y, 159, 160
Maduración, ajuste de, 166
crecimiento luego del, 167
crecimiento entre los dos primeros años y el inicio de la
pubertad y, 107
patrón intrínseco de crecimiento y, 124, 125
peso al nacer y, 107
ritmo de, retraso constitucional del crecimiento, en el,
163, 164
Maestros, monitorización del crecimiento y, 3
Magnesio, acidosis metabólica, en la, 192
Malabsorción, factor orgánico del crecimiento, como, 56
patrón retrasado de crecimiento y, 172
resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
retrasos del crecimiento, en los, 179-182
Malabsorción intestinal, crecimiento fetal inadecuado y.
135
Malformaciones, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
ingreso inadecuado y, 56
Malnutrición, edad ósea y, 211
Maltrato físico, patrón retrasado de crecimiento y, 173
Mamas, maduración de las, 112-113
etapas de la, 112
ginecomastia y, 116
población indígena, en la, 113
Turner, síndrome de, en el, 206
varones, en los, 113
Mamas, volumen de las, capacidad de maduración y, 113
características genéticas y, 113
estado nutricio y, 113
Manos, edad ósea en las, 86
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Masa, crecimiento esquelético y, 189
desnutrición crónica y, 178
incremento de, 8
signo positivo del crecimiento y, 10
síntesis y, 8
talla baja familiar y, 158
Masa corporal, proteínas transportadoras de la hormona de
crecimiento y, 34
detención del crecimiento, en la, 226
signo negativo del crecimiento y, 10, 11
Masa crítica, menarquia y, 115
Masa muscular, nefropatía crónica y, 193
pubertad y, 115
Masa ocupativa, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
Masa ósea, crecimiento entre los dos primeros años y el
inicio de la pubertad y, 110
desnutrición crónica y, 179
síndrome de Turner, en el, 203
Masa previa, recuperación del retraso de crecimiento
intrauterino y, 137
Masculino, gameto, alteración genética y, 94
Masticación, ingreso inadecuado y, 56

Material genético, plegamientos del, 25
talla al nacer y, 94
Maternas, alteraciones, en el retraso del crecimiento
intrauterino, 135-136
Matriz, mineral, difenilhidantoína y, 228
orgánica, difenilhidantoína y, 228
ósea, pubertad y, 111
McCall y Schour, método de, 87
McKusik, condrodisplasia metafisiaria tipo, 146c, 152, 153,
153
Mecanismos intracelulares, hormona de crecimiento, de la,
33-34, 33
Mediadores neuroendocrinos, factores de crecimiento y, 25, 26
Medicamentos, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Medición de la estatura, variación de la, 210
velocidad de crecimiento y, 210
Medidas antropométricas de relación, 77c
Medidas asintóticas, pospubertad y, 116
Médula ósea, difenilhidantoína y, 228
velocidad de recambio y, 9
Meduloblastoma(s), deñciencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
hormona de crecimiento y, 230
Melfalán, ácido desoxirríbonucleico y, 230
Membrana, expresión de los genes y, 16
Menarquía, edad cronológica y, 115
estatura y, 115
maduración sexual y, 114
masa crítica y, 115
mexicanas, en las, 114
nutrición y, 115
peso y, 115
proporcionalidad y, 115
retraso constitucional del crecimiento, en el, 169
tejido muscular y, 115
velocidad de crecimiento y, 115
Meningitis, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Menstruación, primera, estatura y, 115
6-mercaptopurina, ácidos nucleicos y, 229
biosíntesis de purinas y, 229
síntesis proteínica y, 229
Metabolismo basal, gasto energético y, 62
mujeres, en las, 62
tasa metabólica y, 62, 63
temperatura crítica inferior y, 62 62c
Metabolismo energético, regulación genética y, 15
Metabolismo oxidativo, 63-67, 63
ciclo de la ubiquinona en el, 64, 64
iones hidrógeno en el, 65-67, 65
mitocondria y, 60, 61
movimientos iónicos en el, 65-67, 65
reacciones de oxidorreducción en el, 63, 64, 64
trifosfato de adenosina en el, 64, 65
Metabolismo, recuperación del retraso de crecimiento
intrauterino y, 141
Meteorismo, enfermedad de Crohn, en la, 184
Metotrexato, ácidos nucleicos y, 229
biosíntesis de purinas y, 229
síntesis proteínica y, 229
Microcitosis, talla baja familiar y, 160
Microcórnea, deficiencia orgánica de hormona de creci-
miento y, 212
Micropene, deñciencia de hormona de crecimiento y, 214
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Miembros inferiores, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 214
pubertad y, 115
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indice alfabético 251
Miembros superiores, deficiencia de hormona de crecimien-
to y, 214
Migración, crecimiento y, 25
Minerales, síndrome de Turner, en el, 203
Mitocondria(s), acidosis metabólica, en la, 192
alcalinización citoplásmica y, 67, 67
células fetales y, 100
equilibrio termoenergético y, 60-67, 66
factores de crecimiento y, 26
metabolismo oxidativo y, 60, 61
Mitogénesis, hormona de crecimiento y, 33
Mitomicina, ácido desoxirribonucleico y, 230, 231
Modelos de referencia, cinemática del crecimiento, en la,
69-72
condicionantes de los, 69, 70
elaboración de los, 71, 72
estudios, longitudinales en los, 70
semilongitudinales en los, 70, 71
transversales en los, 70
Moléculas reguladoras, regulación genética y, 15
Momento, crecimiento óptimo, del, 4
Momento crítico, generación del gen y, 21
Monitorización del crecimiento, 3, 4
equipo médico y, 3
estrategia, como, 3, 4
maestros y, 3
padres y, 3
promoción de la salud y, 4
Monoaminooxidasa, inhibidores de la, detención del
crecimiento, en la, 228
Monosomía regular, estatura final en la, 203
Turner, síndrome de, en el, 200, 205
Monosomías, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Morbilidad, resistencia total a hormona de crecimiento y.
223
Mortalidad, resistencia total a hormona de crecimiento y,
223
Mosaico 45,XO/46,XX, estatura final en el, 203
Turner, síndrome de, en el, 200, 200
Mostaza nitrogenada, ácido desoxirribonucleico y, 230
Movilidad articular, displasias y, 150
Movimientos iónicos, 64-67, 64
Mucopolisacaridosis, energética del crecimiento y, 60
Mucoviscidosis, retrasos del crecimiento, en los, 182-184,
188c
Muerte celular programada, crecimiento y, 25
Muerte súbita, retraso del crecimiento intrauterino y, 132
Mujeres, acumulación de grasa en las, 116
crecimiento de los dos primeros años y, 107
crecimiento entre los dos primeros años y el inicio de la
pubertad y, 108
deficiencia idiopática de hormona de crecimiento y, 212
edad de la estatura definitiva en las, 170
estatura pospubertad y, 115, 116
predicción de la estatura para, 115
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino, en
las, 138
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222
Mujeres trabajadoras, hijos de, 100, 101
Músculo, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
Músculo estriado, factor de crecimiento tipo insulina-1 y,
36
Musculosquelético, hormonas tiroideas y, 100
Mutaciones del gen, resistencia a la hormona de crecimien-
to, en la, 221
Mutaciones funcionales, resistencia parcial a hormona de
crecimiento y, 224
252 Indice alfabético

Mutaciones, gen productor, del, 19 Núcleo de interfase, cronómero y, 17

gen sensor integrado, del, 19 selenoide y, 17
receptor de hormona de crecimiento, del, 220, 221 Núcleo ventromedial, hormona liberadora de hormona de
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 224 crecimiento y, 121
Mutaciones sin sentido, receptor de hormona de crecimien- Núcleo, factores de crecimiento y, 26
to, del, 220 Núcleos arqueados, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 121
Núcleos de crecimiento, retraso constitucional del
N crecimiento, en el, 168
Nacimiento, displasias identificables desde el, 145-150, Nucleosomas, constitución de los, 17
145, 146c expresión genómica y, 17
Narcóticos, crecimiento fetal inadecuado y, 136 histonas y, 17
Nariz pequeña, deficiencia de hormona de crecimiento y, selenoide y, 17
213 transcripción y, 17
Nasión, somatometría, en la, 73 Número de embarazo, retraso de crecimiento intrauterino y,
Náusea, ingreso inadecuado y, 55 137, 138
nefropatía crónica y, 193 talla baja familiar y, 155
Necesidades higiénicas, nivel educacional y, 53 Nutrición del niño, Norma técnica para el control del, 5
Nefropatía, crecimiento fetal inadecuado y, 135, 136 Nutrición materna, ingreso mensual y, 100
deficiencia de hormona de crecimiento y, 211 Nutrición, crecimiento y, 59
energética del crecimiento y, 60 dieta de consumo y, 59
patrón intrínseco de crecimiento y, 125, 125 estado de, 59
Nefropatías crónicas, deficiencia de crecimiento y, 122 estatura y peso y, 60
Nefrótico, síndrome, detención del crecimiento y, 57 menarquía y, 115
velocidad de crecimiento en la, 191 nivel, cognoscitivo y, 51, 52
Neonato, desarrollo del, deficiencia de hormona de educacional y, 51, 52
crecimiento y, 212 peso y edad y, 60
Neoplasias, ingreso inadecuado y, 56 sistema social y, 51
Neumonía, crecimiento fetal inadecuado y, 135 tecnología social y, 51, 52
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223 Nutrición, alteraciones de la, 59
Neumopatía crónica, talla baja y, 123 composición corporal en las, 59
Neumopatía materna, catecolaminas y, 99 proporcionalidad en las, 59
Neumopatía, energética del crecimiento y, 60 Nutrimentos intrauterinos, vida extrauterina y, 100
Neuroblastoma, energética del crecimiento y, 60 Nutrimentos, alteraciones de la absorción de, 140, 141
Neuroinfecciones, hormona liberadora de hormona de crecimiento fetal inadecuado y, 136
crecimiento y, 122 crecimiento intrauterino, disarmónico y, 133
Neuronas, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36 proporcionado y, 132
genes de crecimiento y, 16 deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
genes de diferenciación y, 16 excreción anormal de, 57
genes de especialización y, 16 insulina fetal y, 98, 100
Neuropéptido Y, somatostatina y, 28 recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y,
Neuropéptidos, hormona de crecimiento y, 140, 141
Neurotensina, somatostatina y, 28 talla baja y, 123
Neutropenia, displasias y, 150 utilización de los, 141
Nicotina, resistencia vascular uterina y, 99
Nicturia, patrón retrasado de crecimiento y, 172 O
Niño(s), detención del crecimiento, en el, 226
signo negativo del crecimiento y, 10, 11 Obesidad, hormona de crecimiento y, 29
Nistagmo, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214 Onfalión, somatometría, en la, 74
Nivel académico, síndrome de Turner, en el, 205 Onfalocele, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Nivel cognoscitivo, nutrición y, 51, 52 Opistocráneo, somatometría, en la, 74
Nivel del mar, altura sobre, crecimiento intrauterino y, 101, Órganos blanco, capacidad de respuesta y, 219
102 resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
Nivel educacional, factores socioeconómicos y culturales, Ornitina, retraso constitucional del crecimiento, en el, 174
en los, 53-54, 54 Orquidómetro de Prader, 88
nutrición y, 51, 52 Oseas, displasias. Véase Displasias óseas.
Nivel socioeconómico, edad ósea y, 211 Osmolaridad, recuperación del retraso de crecimiento
No historias, desoxirribonucleico, ácido y, 16 intrauterino y, 139
ribonucleico, ácido y, 16 Osteoblasto(s), diferenciación y crecimiento óseos y,
selenoide y, 17 45, 46, 46
transcripción y, 17 factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35, 36, 37
Nolla, método de, 87 factores de crecimiento de los, 44, 45
Noradrenalina, hipoxemia y, 99 Osteocalcina, reparación de fracturas y, 48
hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 27 Osteocitos, formación de las células precursoras de los,
somatostatina y, 27 44 Osteodistrofia renal, corrección de la, 197
Norma técnica para el control de la nutrición, del
crecimiento y del desarrollo del niño, 5 crecimiento y, 195

ERRNVPHGLFRVRUJ

Osteogénesis imperfecta, retraso de crecimiento intrauterino
y, 137
Osteonectina, reparación de fracturas y, 48
Ovario(s), factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
genes de crecimiento y, 16
genes de diferenciación y, 16
genes de especialización y, 16
Óvulo, error genético y, 94
folículos reclutados y, 94
Oxandrolona, retraso constitucional del crecimiento, en el,
175
síndrome de Turner, en el, 206
Oxidativos, requerimientos de, 55
Oxidorreducción, reacciones de, 63, 64, 63
Oxigenación tisular, crecimiento de los dos primeros años y,
107
crecimiento intrauterino proporcionado y, 132, 133
Oxígeno, aporte de, crecimiento intrauterino disarmónico y,
133
Oxígeno intrauterino, vida extrauterina y, 100
P Péptido C, flujo sanguíneo renal y, 195
Paciente con talla baja, 118-128, 124
bases del diagnóstico del, 118-120
causas y fisiopatología del, 120-124
condiciones sociales y ambientales en las, 124
enfermedades orgánicas en las, 122-124
factores, genéticos en las, 120-121
neuroendocrinos en las, 121-123
nutricios en las, 122-123
gabinete, pruebas de, en el, 127-128
laboratorio, pruebas de, en el, 127-128
manifestaciones clínicas en el, 124-127
patrón atenuado de crecimiento en las, 122, 126, 127
patrón intrínseco de crecimiento en las, 122, 124, 125
patrón retrasado del crecimiento en las, 122, 125-126
Pacientes, disfunción neuroendocrina de hormona de
crecimiento, con, 215
resistencia congénita a la hormona de crecimiento y, 220,
221
Padecimientos sistémicos, resistencia a la hormona de
crecimiento y, 219
Padres, crecimiento intrauterino disarmónico y, 133, 134
estatura de los, síndrome de Turner, en el, 201, 202
monitorización del crecimiento y, 3
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 224
resistencia total a la hormona de crecimiento y, 221
retraso constitucional del crecimiento, en el, 164
Paladar hendido, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
Paludismo, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Páncreas, genes de crecimiento y, 16
genes de diferenciación y, 16
genes de especialización y, 16
Pancreatitis crónica, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Panhipopituitarismo, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 121
Panículo adiposo, crecimiento fetal y, 101
Papila óptica, deficiencia de hormona de crecimiento y.
214
Paracrina, comunicación celular, 25
Parálisis cerebral, talla baja y, 123
Parámetros para evaluar el retraso del crecimiento
intrauterino, 134c
Parasitosis, deficiencia de hormona de crecimiento, 211
malabsorción y, 56
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indice alfabético 253
Paratohormona, crecimiento de los dos primeros años y, 106
crecimiento posnatal y, 122
flujo sanguíneo renal y, 195
uremia y, 195
Parcial, resistencia, a la hormona de crecimiento, 223-225
Pareja sexual, síndrome de Turner, en el, 205
Parotiditis, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Patrón atenuado de crecimiento, 126, 127
enfermedad y, 165, 166
Patrón de crecimiento, pubertad y. Ill
síndrome de Turner, en el, 202
Patrón de maduración, crecimiento pubescente y, 111
Patrón genético de crecimiento, funciones renales y, 191
Patrón intrínseco de crecimiento, 124-125, 125
Patrón pulsátil, hormona de crecimiento, de la, 29, 30
Patrón retrasado de crecimiento, 125-126, 125
enfermedad celiaca, en la, 180
glucocorticoides y, 229
retraso constitucional del crecimiento, en el, 171, 171
situaciones que originan, 172-173
Patrones de secreción de hormona de crecimiento, 215, 216
Pelvis, anchura de la, pubertad y, 116
Péptido hipofisiario activador de adenilciclasa, hormona de
crecimiento y, 29
Péptido intestinal vasoactivo, somatostatina y, 28
Péptido señal, receptor de hormona de crecimiento, del, 220
Percentila familiar, crecimiento entre los dos primeros años
y el inicio de la pubertad y, 107
estatura actual y, 119
estatura final esperada y, 119
patrón intrínseco de crecimiento y, 124, 124
Percentila poblacional, crecimiento entre los dos primeros
años y el inicio de la pubertad y, 108
estatura final esperada y, 119
grupos raciales y, 109
velocidad de crecimiento y, 118
Pérdida de nutrimentos, talla baja y, 123
Pérdida de peso, colitis ulcerosa, en la, 185
Perímetro abdominal, crecimiento intrauterino disarmónico
y, 133
crecimiento intrauterino proporcionado y, 132
Perímetro cefálico, crecimiento intrauterino, disarmónico y, 133
proporcionado y, 132
daño prenatal y, 132
estatura y, 223
hipoxemia y, 99
pospubertad y, 116
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
somatometría, en la, 75, 79
Perímetro del brazo, somatometría, en la, 76, 77
Perímetro del muslo, somatometría, en la, 76, 77
Perímetro torácico, crecimiento intrauterino, disarmónico y,
133
proporcionado y, 132
somatometría, en la, 76, 77
Periodo intergestacional, crecimiento intrauterino y, 100,
101
embarazo y, 101
mínimo, 101
Peso al nacer, edad de placentación y, 97
fenotipo familiar y, 95
infecciones congénitas y, 131
infecciones maternas y, 100, 101
maduración y, 107
mujeres trabajadoras y, 100, 101
pliegue tricipital y, 136, 136c
254 Indice alfabético
Peso apropiado para la estatura, importancia del, 4
Peso bajo, deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
infecciones congénitas y, 131
insulina fetal y, 99
Peso ideal para la edad, estado nutricio y, 4
importancia del, 4
Peso molecular, factores de crecimiento, de los, 26
Peso, crecimiento fetal inadecuado y, 136
crecimiento intrauterino, disarmónico y, 133
proporcionado y, 132
crecimiento prenatal y, 93
daño prenatal y, 132
desnutrición crónica y, 178
edad y, 59, 60
embarazo múltiple y, 137
estatura y, 59, 60
incremento de, en el crecimiento posnatal, 103-105,
madre diabética y, 99
menarquia y, 115
número de embarazo y, 138
pospubertad y, 116
proteínas transportadoras de la hormona de crecimiento y,
34
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y,
140
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222
signo neutro del crecimiento y, 10
somatometría, en la, 75, 79
velocidad del crecimiento y, 95
Picnodisostosis, 153
Picos de secreción, disfunción neuroendocrina de hormona
de crecimiento y, 215-216
Piel, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
Pies, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Pigmeo, síndrome de, 122
Pilosidad, poblaciones indígenas y, 114
pubertad y, 113, 114
Piuria, patrón retrasado de crecimiento y, 172
Placenta, alteración cromosómica y, 95
capacidad de nutrición de la, 137
carbohidratos y, 137
crecimiento prenatal, en el, 95-97
duración de la, 97
formación de la, 97
hormonas placentarias y masa de la, 96
ingestión proteínica y, 137
tamaño fetal y, 96
Plan de estudio, paciente, del, 4
Plan Nacional de Salud, estudios del crecimiento y, 4
Plásticos, requerimientos de, 55
Plegamientos del material genético, 28
Pliegue cutáneo, somatometría, en la, 76, 77
Pliegue subcutáneo, resistencia total a hormona de
crecimiento y, 222
Pliegue tricipital, crecimiento fetal inadecuado y, 136,
136c
Población indígena, maduración de las mamas y, 113
pilosidad corporal y, 114
Población infantil de México, estatura de la, 23, 23c
Pobreza, definición de, 52
Polaquiuria, crecimiento fetal inadecuado y, 135
patrón retrasado de crecimiento y, 172
Poliovirus, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Polipéptido, cambios postranscripcionales del, 19
gen productor y, 19
gen sensor-integrado y, 19
Pólipos nasales, patrón retrasado de crecimiento y, 172
ERRNVPHGLFRVRUJ
Porción citoplásmica, receptor de hormona de crecimiento,
del, 220
Porción extracelular, receptor de hormona de crecimiento,
del, 221
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 223, 224
Porción intracelular, receptor de hormona de crecimiento,
del, 220
Porción transmembrana, receptor de hormona de crecimien-
to, del, 221
Posnatal, crecimiento. Véase Crecimiento posnatal.
Pospubertad, crecimiento posnatal en la, 115-116
signo de crecimiento y, 115
Potasio, acidosis metabólica, en la, 192
estatura baja y, 127
hormona de crecimiento y, 32
Potencia biológica, factores de crecimiento, de los, 26
Preadipocitos, hormona de crecimiento y, 33
Precondrocitos, hormona de crecimiento y, 33
Prednisona, crecimiento fetal inadecuado y, 136
hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 231
Preeclampsia, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Pregnenolona, placenta y, 97, 96
Prenatal, crecimiento. Véase Crecimiento prenatal.
Presentación, deficiencia idiopática de hormona de
crecimiento y, 212
Primeros meses, velocidad de crecimiento en los, 103
Privación emocional, patrón retrasado de crecimiento y, 173
síndrome de, detención del crecimiento y, 57
talla baja familiar y, 157
variación diaria de hormona de crecimiento y, 216
Privación proteínica, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 209
Problemas mentales, síndrome de Turner, en el, 205
Problemas renales, detención del crecimiento y, 57
Proceso inflamatorio, patrón intrínseco de crecimiento y.
125
Programación genética, crecimiento de acuerdo con la, 177
Progresión de crecimiento, deficiencia de hormona de
crecimiento, 211
factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 211
Proinsulina, flujo sanguíneo renal y, 195
Prolactina, flujo sanguíneo renal y, 195
gen de la, 219
receptor de la, receptor de hormona de crecimiento y,
219
Proliferación celular, pubertad y, 110
Promoción, estrategias de, 5, 6
Proporcionalidad corporal, pubertad y, 115
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Proporcionalidad, condiciones de vida y, 12
menarquia y, 115
pospubertad y, 115
Proporciones corporales, armonía del crecimiento y, 119
deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
estatura menor de la esperada y, 6
patrón atenuado de crecimiento y, 126
patrón intrínseco de crecimiento y, 124, 125
retraso constitucional del crecimiento, en el, 164, 169,
175
talla baja familiar y, 160
Proporciones infantiles, deficiencia de hormona de
crecimiento, 211
Proporciones transversales, pospubertad y, 116
Proteasas de proteína transportadora, 40, 40
Proteína anormal, receptor de hormona de crecimiento, del,
221
Proteína morfogénica ósea, reparación de fracturas y, 48
 Indice alfabético 255

Proteína(s) transportadora(s) de factories) de crecimiento Puente nasal, deficiencia de hormona de crecimiento y, 213
tipo insulina, 38, 38 resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
-1, 38, 39 Puntos somatométricos, 75
-2,39 Purkinje, células de, factor de crecimiento tipo insulina-1 y,
-3, 39-40 36
-4,40
-5,40
-6,40 Q
proteasas de, 40, 40 Quemaduras, detención del crecimiento y, 57
Proteína(s) transportadora(s), afinidad de las, 34 resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
albúmina y, 34 Química sanguínea, estatura baja y, 127
bilirrubinas séricas y, 34 retraso constitucional del crecimiento, en el, 173
cirrosis hepática y, 34 Quimioterapia, resistencia a la hormona de crecimiento y,
concentración de las, 34 219
desnutrición y, 34 Quiste aracnoideo, deficiencia orgánica de hormona de
estatura baja y, 34 crecimiento y, 212
estatura y, 34
estradiol y, 34
hormona de crecimiento y, 34 R
insensibilidad total a la hormona de crecimiento y, 220 Radiación, disfunción neuroendocrina de hormona de
insuficiencia renal y, 34 crecimiento y, 215
masa corporal y, 34 Radial, punto, somatometría, en la, 73
peso y, 34 Radiografía de cráneo, estatura baja y, 127
resistencia a la hormona de crecimiento, en la, 221-222 Radiografías, retraso constitucional del crecimiento, en el,
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 223 173
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223 Radioterapia, crecimiento espinal y, 230
testosterona y, 34 desproporción corporal y, 231
Proteínas STAT, hormona de crecimiento y, 33 hipotiroidismo y, 230
Proteínas, absorción de, diarrea crónica y, 187 hormona de crecimiento y, 230-232, 230
acidosis metabólica, en la, 192 hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 230,
desnutrición crónica y, 178 231
hormona de crecimiento y, 31 pubertad precoz y, 231, 232
nefropatía crónica y, 193 segmento superior y, 231
regulación genética y, 15, 16 Raquitismo, armonía corporal y, 120
Proteinuria, patrón retrasado de crecimiento y, 172 detención del crecimiento y, 57, 122
velocidad de crecimiento en la, 191 patrón atenuado de crecimiento y, 126, 126
Proteoglucanos, reparación de fracturas y, 48 Reacciones metabólicas, regulación genética y, 16
Proximodistal, crecimiento, 79 Receptor de hormona de crecimiento, 32, 32
Pruebas de estimulación, hormona de crecimiento, de la, 30, alteraciones teóricas del, 220
31 células indiferenciadas y, 32, 33
Ptosis, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223 complejo del, 32, 220
Pubarquía, síndrome de Turner, en el, 206 concentración del, 32
Pubertad precoz, radioterapia y, 231, 232 cromosoma cinco y, 219
Pubertad retrasada, deficiencia de hormona de crecimiento cromosoma del, 32
y, 214 eritropoyetina y, 220
Pubertad, andrógenos, en la, 110 estructura tridimensional del, 220
crecimiento de recuperación y, 188 exones del, 220, 221
crecimiento en la, 110-115, /// factor ciliar neurotrófico y, 220
deficiencia de hormona de crecimiento, 211 factor estimulador del crecimiento de granulocitos y, 219
dietas y, 56 factor leucémico inhibidor y, 220
disfunción neurosecretora de hormona de crecimiento y, 216 gen del, 32, 219, 220
edad ósea y, 211, 214 isoformas del, 220
estímulos neuroendocrinos en la, 112 mutaciones del, 220, 221, 222
etapa de hiperplasia y, 8, 9 porción extracelular del, 221
gónadas, maduración de las, en la, 114-116 receptores prolactina-eritropoyetina y, 219
hormona de crecimiento y, 30 resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 224
maduración púbica en la, 113-114 resistencia total a la hormona de crecimiento y, 221-222
mamas, maduración de las, en la, 112-113 secuencia primaría de aminoácidos del, 220
patrón de crecimiento y, 111 síntesis del, 219
patrón intrínseco de crecimiento y, 124, 125, 125 síntesis primaria del, 220
patrón retrasado de crecimiento y, 125, 125 transducción celular y, 220
pilosidad y, 113, 114 variantes del, 220
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222 Receptor, resistencia total a la hormona de crecimiento y.
retraso constitucional del crecimiento hasta el inicio de 221
la, 167 Receptores, factores de crecimiento tipo insulina, para los.
signo positivo del crecimiento y, 10 37-38
velocidad de crecimiento y, 103 Recién nacido, trastornos génicos y, 94

ERRNVPHGLFRVRUJ
256 Indice alfabético

Recomendaciones alimentarias, 55c maduración biológica en el, 167-169

Recuperación del crecimiento, vida extrauterina y, 100
Recuperación del retraso de crecimiento intrauterino, 137-141
agua en la, 139
alimentación en la, 139
aporte nutricio en la, 139
arterieesclerosis y, 139
desempeño escolar y, 139
diabetes mellitus y, 139
disfunción cerebelosa y, 139
hemoglobina en la, 139
hipertensión arterial y, 139
medidas para la, 138-139
osmolaridad en la, 139
temperatura corporal en la, 139
trimestre de gestación y, 139
Reflujo gastroesofágico, enfermedad de, patrón intrínseco
de crecimiento y, 125, 125
ingreso inadecuado y, 56
patrón retrasado de crecimiento y, 172
Reflujo vesicoureteral, crecimiento de recuperación y, 191
Turner, síndrome de, en el, 205
Regulación fetal del crecimiento prenatal, 97-100
Regulación genética, meta de la, 16
Regulación neuroendocrina, desnutrición crónica y, 178
Relación entre brazada y talla, determinación de la, 120
Relación entre segmentos superior e inferior, determinación
de la, 120
Rendimiento escolar, síndrome de Turner, en el, 205
Renina-angiotensina-aldosterona, placenta y, 97
sistema, hormona de crecimiento y, 32
Reparación tisular, factor de crecimiento tipo insulina-1 y,
35
signo positivo del crecimiento y, 10
Replicación, crecimiento y, 25
Requerimientos energéticos, diarrea crónica y, 187
Requerimientos nutricios, 58
Resistencia periférica, hormona de crecimiento, a la, 32, 33
Resistencia vascular umbilical, hipoxemia y, 99
Resistencia, a la hormona de crecimiento, 219-225
alteraciones del receptor en la, 220, 22!
clasificación de la, 219
congénita, 220, 221, 221
definición de la, 219
insensibilidad, parcial en la, 220, 221
primaria en la, 219
secundaria en la, 219
total en la, 220
parcial, 220, 223-225
características bioquímicas de la, 224-225
total, 220, 221-223
características típicas de la, 222-223
mutaciones del gen en la, 220
proteína transportadora en la, 221-222
Resorción glomerular, talla baja y, 123
Resorción tubular, talla baja y, 123
Respuesta celular, talla baja familiar y, 156, 157
Retención de minerales, síndrome de Turner, en el, 203
Retraso constitucional del crecimiento, 163-176, 166, 171c
antecedentes, heredofamiliares de, 164, 165
patológicos en el, 171-176
curva de crecimiento en el, 166
desarrollo de la pubertad en el, 169-170
diagnóstico del, 167, 168, 171, 174
estatura al nacer en el, 165
estatura final en el, 166, 170-171, 171c
estudios en el, 173
patrón atenuado de crecimiento en el, 165, 166
patrón intrínseco de crecimiento y, 125,
proporciones corporales en el, 169
pubertad, hasta el inicio de la, 167
retraso intrauterino de crecimiento en el, 165
ritmo de maduración en el, 163, 164, 166
secuencia del, 165-166
talla familiar en el, 171c
tratamiento del, 174-175
velocidad de crecimiento en el, 165-167, 166
Retraso mental, ingreso inadecuado y, 56
patrón retrasado de crecimiento y, 173
talla baja y, 123
Retraso psicomotriz, cromosoma sexual y, 94
deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
talla baja y, 123
Retraso, del crecimiento intrauterino, 131-142, 131, 134c
armónico, 132-133
desproporcionado, 133-134
disarmónico, 133-134
factores que causan, 131
fetales, alteraciones, en el, 137-138
grupos sindromáticos de estudio del, 132-134
identificación del, 134-138, 134c
madre con antecedentes de, 132
maternas, alteraciones, en el, 134c, 135-136
número de embarazo y, 138
parámetros para evaluar el, 134c
patrón intrínseco de crecimiento y, 124, 125
proporcionado, 132-133
recuperación del, 137-140, 138
retraso constitucional del crecimiento, en el, 134c, 165,
169
uteroplacentarias, alteraciones, en el, 136, 137
vigilancia del, 134-138, 134c, 136c
Retrasos del crecimiento de origen alimentario, 177-190,
184c
alergia a las proteínas de la leche en los, 181
crecimiento de recuperación en los, 188-189
desnutrición crónica en los, 178-179
diarrea crónica en los, 187, 188
disacaridasas intestinales, deficiencia de, en los, 181, 182
enfermedad, celiaca en los, 179, 182,
intestinal en los, 184-187
fibrosis quística del páncreas en los, 182-184, 184c
infestación por giardia en los, 181, 182
insuficiencia pancreática en los, 182
malabsorción en los, 179-182
mucoviscidosis en los, 182-184, 184c
Ribonucleico mensajero, ácido, agente inductor y, 18
especificidad y, 18
genes productores y, 17
Ribonucleico, ácido, deficiencia genética de hormona de
crecimiento y, 213
genes sensor-integrados y, 17
histonas y, 16
no histonas y, 16
Ribosomas, factores de crecimiento y, 26
Rieger, síndrome de, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
Rinitis alérgica, detención del crecimiento y, 56
patrón retrasado de crecimiento y, 172
Riñon ectópico, síndrome de Turner, en el, 205
Riñón(es), factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
metabolismo basal y, 62
velocidad de recambio y, 9

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Indice alfabético 257

Ritmo de maduración, crecimiento de los dos primeros años hormona de crecimiento y, 67

y, 107 negativo, homeostasis en el, 10
retraso constitucional del crecimiento, en el, 163, 164 masa corporal en el, 10
Ritmo del crecimiento, condiciones de vida y, 12 síntesis en el, 10
genes y, 12 vida y, 10, 11
óptimo, 4 neutro, estatura en el, 10
RNA mensajero, receptor de hormona de crecimiento, del, peso en el, 10
221 presentación del, 10
RNA. Véase Ribonucleico, ácido. síntesis en el, 10, 11
Robles y Alvarez, método de, 88 positivo, 10, 27
Rubéola, deficiencia orgánica de hormona de crecimiento y, estudio del, 10
212 histología del, 10
retraso de crecimiento intrauterino y, 137 regulación fisiológica del, 10
síntesis y, 10
pospubertad y, 115
S regulación genética y, 16
Saciedad, ingreso inadecuado y, 56 Silver-Russell, síndrome de, detención del crecimiento en
Schmid, condrodisplasia metafisaria tipo, 146c, 152 el, 193, 197
Schwachman, condrodisplasia metafisaria tipo, 153 Silla turca vacía, síndrome de, deficiencia orgánica de
Secreción de tejido, crecimiento y, 25 hormona de crecimiento y, 212
Secreción glomerular, talla baja y, 123 Sinaptogénesis, crecimiento de los dos primeros años y,
Secreción hipofisiaria, resistencia total a hormona de 106
crecimiento y, 223 hormonas tiroideas y, 106
Secreción tubular, talla baja y, 123 Sincitiotrofoblasto, somatotropina coriónica y, 96
Secreción, hormona de crecimiento, de la, 26-30, 30 Síndrome nefrótico, materno, catecolaminas y, 99
cantidad de la, 30 talla baja y, 123
hormona liberadora y la, 26-29, 27 Síndromes dismórficos, retraso del crecimiento intrauterino
mediadores de la, 28 y, 131
mediadores neuroendocrinos de la, 28, 28, 29 Sinfisión, somatometría, en la, 74
picos de, resistencia total a hormona de crecimiento y, Síntesis primaria, receptor de hormona de crecimiento, del,
222 220
pruebas de estimulación de la, 30 Síntesis proteínica, insulina fetal y, 97
pulsátil, 29-30 receptor de hormona de crecimiento, del, 221-222
signo positivo de crecimiento y la, 27 Síntesis, capacidad de, 8
somatostatina y la, 27-29 crecimiento y, 8
Segmento inferior, crecimiento intrauterino y, 211 masa y, 8
desnutrición y, 211 signo negativo del crecimiento y, 10, 11
estado nutricio y, 169 signo neutro del crecimiento y, 10
herencia africana y, 169 signo positivo del crecimiento y, 10
pospubertad y, 115-116 velocidad de, 8
pubertad y, 115 vida y, 8
somatometría, en la, 76 Síntesis, velocidad de, detención del crecimiento, en la, 226
velocidad de crecimiento del, 211 Sinusitis, patrón retrasado de crecimiento y, 172
Segmento superior, armonía corporal y, 120 Sistema colinérgico, somatostatina y, 28
crecimiento intrauterino y, 211 Sistema de la hormona del crecimiento, 26, 27
deficiencia de hormona de crecimiento y, 211 Sistema nervioso, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36
desnutrición y, 211 Sistema social, nutrición y, 51
pospubertad y, 115-116 Sodio, estatura baja y, 127
radioterapia y, 231 Sol naciente, signo del, resistencia total a hormona de
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223 crecimiento y, 223
somatometría, en la, 76 Somatomedina(s), alcalinización citoplásmica, 67, 67
velocidad de crecimiento del, 211 crecimiento de los dos primeros años y, 106
Segmentos corporales, talla baja familiar y, 160 eliminación renal y, 196
Senectud, signo negativo del crecimiento y, 10, 11 Somatometría, 3
Sepsis, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35 básica, población y, 4
resistencia a la hormona de crecimiento y, 219 crecimiento intrauterino disarmónico y, 133
Serie ósea, estatura baja y, 127 deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
Serotonina, hormona liberadora de hormona de crecimiento displasias y, 143, 153
y, 28, 227 patrón intrínseco de crecimiento y, 125, 125
Sertoli, células, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35 Somatometría, cinemática del crecimiento, en la, 73-77
Seudoacondroplasia, 152 análisis de la, 76-77, 77c
SIDA, resistencia a la hormona de crecimiento y, 219 medidas más importantes para la, 74-76, 74
Sífilis, retraso de crecimiento intrauterino y, 137 puntos de referencia, para la, 74, 74, 75
Signo, de crecimiento, 8, 27 impares, 74
desnutrición crónica y, 178 pares, 74, 75
detención del crecimiento, en la, 226 Somatometría facial, deficiencia de hormona de crecimiento
fecundación y, 100 y, 213, 214

ERRNVPHGLFRVRUJ
258 Indice alfabético
Somatostatina, barbitúricos y, 228
bloqueadores beta y, 227
glucocorticoides y, 228
hormona de crecimiento y, 26-29
retraso constitucional del crecimiento, en el, 163
talla baja familiar y, 157, 158
Somatotropina coriónica, acciones de la, 96-97
estatura baja neonatal y, 122
Subnasal, punto, somatometría, en la, 73
Sudor, pubertad y, 114
Sueño, hormona de crecimiento y, 29
Superficie corporal, pospubertad y, 116
Supraesternal, punto, somatometría, en la, 74
Sustancia P, somatostatina y, 28
Sustrato, factores de crecimiento y, 26
T reconocimiento de la, 19, 22
Tabaquismo, catecolaminas y, 99
crecimiento fetal inadecuado y, 136
Talasemia, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Talla al nacer, edad de placentación y, 97
estatura final y, 95
material genético y, 94
Talla baja familiar, 155-162
andrógenos en la, 161
antecedentes heredofamiliares en la, 155-158
armonía corporal, en la, 160
aumentos de estatura en la, 158
ausencia de enfermedad en la, 160-161
biológica, edad, en la, 159-160
composición corporal en la, 160
constantes biológicas de crecimiento en la, 155, 161
cronológica, edad, en la, 159-160
deprivación emocional en la, 157
factor de crecimiento tipo insulina-1 en la, 157
factor de crecimiento tipo insulina-3 en la, 157
familiares en la, 158
hormona de crecimiento en la, 156-157
maduración somática en la, 159, 160
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 223
respuesta celular en la, 156, 157
somatostatina en la, 157, 158
velocidad del crecimiento en la, 158-159, 159
Talla baja idiopática, exones y, 224
factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 224
hormona de crecimiento y, 224
proteína transportadora y, 223
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 224
Talla baja prenatal, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 209
Talla baja, crecimiento intrauterino proporcionado y, 133
deficiencia de hormona de crecimiento y, 208-210
estatura y peso y, 60
normalidad de la, 210
paciente con. Véase Paciente con talla baja.
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222
Talla de pie, somatometría, en la, 75
Talla familiar, glucocorticoides y, 229
retraso constitucional del crecimiento, en la, 171c
Talla final, enfermedades inflamatorias intestinales y, 56
Talla media familiar, estatura mínima esperada y, 13-15
obtención de la, 119
síndrome de Turner, en el, 202
Talla sentado, somatometría, en la, 75
Talla, desviación estándar de la, 71
distribución percentilar de la, 72
ERRNVPHGLFRVRUJ
edad ósea y, 170
factor de crecimiento tipo insulina-3 y, 221
madre diabética y, 99
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y,
140
Tamaño fetal, placenta y, 96
Tanner y Marshall, índice de maduración pubescente de, 85
método de, 87
Tanner y Whitehouse, método de, 159, 168
valoración esquelética de, 86
Tanner, método de, 13-15
TATA, región, coactivadores de la transcripción y, 19, 20
complejo basal de transcripción y, 20, 21
elementos, incrementadores y, 20
promotores proximales y, 20, 22
localization de la, 19
proteínas fijadoras de la, 19
transcripción y, 19, 22
TBP. Véase TATA, región.
Tecnología social, factores socioeconómicos y culturales, en
los, 51, 52
Tejido adiposo pardo, 62
Tejido conjuntivo, glucocorticoides y, 229
Tejido graso, insulina fetal y, 98
Tejido intercelular, crecimiento y, 25
Tejido muscular, menarquia y, 115
metabolismo basal y, 62
velocidad de recambio y, 9-10
Tejido nervioso, hormonas tiroideas y, 106
velocidad de recambio y, 9-10
Tejido óseo, factores involucrados en la formación del, 41
Tejido subcutáneo, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 214
Tejido(s), alteración de, 8
calificación de los, 9
crecimiento inicial de los, características del, 8
hiperplasia de los, 8
hipertrofia de los, 8
modificación de, 8
reemplazo de, 8
signo negativo del crecimiento y, 10, 11
sustitución de, 8
Telión, somatometría, en la, 74
Temperatura corporal, 61, 62
crecimiento intrauterino disarmónico y, 134
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino y,
139
Temperatura crítica inferior, 62, 62c
Temperatura media, variación diaria de hormona de
crecimiento y, 216
Tenesmo, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Tensión arterial, pubertad y, 115
Tercer molar, resistencia total a hormona de crecimiento y,
223
Termogénesis, desnutrición crónica y, 179
Termorregulación, 62
Testosterona, crecimiento de los caninos y, 114
hormona luteinizante y, 114
proteínas transportadoras de la hormona de crecimiento y,
34
retraso constitucional del crecimiento, en el, 175
Tibial punto, somatometría, en la, 74
Tiempo, signo negativo del crecimiento y, 10, 11
Timina, receptor de hormona de crecimiento, del, 221
Tipo celular, hormona de crecimiento y, 33
Tipo de crecimiento, vida intrauterina, en la, 100

Tipo IA, deficiencia genética de hormona de crecimiento,
de, 213
Tipo IB, deficiencia genética de hormona de crecimiento,
de, 213
Tipos de crecimiento posnatal, 103-105, 104
Tiroides, pruebas de funcionamiento de, estatura baja y, 127
Tiroiditis, patrón retrasado de crecimiento y, 173
síndrome de Turner, en el, 205
Tiroxina, desnutrición crónica y, 179
retraso constitucional del crecimiento, en el, 173
TMF. Véase Talla media familiar.
Tono vascular, placenta y, 97
Tórax, anchura del, pubertad y, 116
TORCH, síndrome de, crecimiento intrauterino disarmónico
y, 133
Tos, patrón retrasado de crecimiento y, 172
Total, resistencia, a la hormona de crecimiento, 221-223, 221
características típicas de la, 222-223
mutaciones del gen en la, 221
proteína transportadora en la, 221-222
Toxoplasmosis, deficiencia orgánica de hormona de
crecimiento y, 212
retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Tragión, somatometría, en la, 74
Transcripción, expresión genética y, 17
nucleosoma y, 17
Transcripción, factores iniciadores de la, 17
activación de los, 17
agente inductor en los, 17, 18
desoxirribonucleico, ácido y, 17
gen, operador en los, 17
productor en los, 17
receptor en los, 17
represor en los, 17
sensor-integrado en los, 17
histonas en los, 14
no histonas y, 17
Transcripción, secuencia funcional de la, 19-21
aparato de Golgi en la, 21
modelo de la, 19-22
región TATA en la, 19-22
ribonucleico heteronuclear, ácido, en la, 20
Transducción de señal, resistencia a la hormona de
crecimiento y, 219
Transferrina, nefropatía crónica y, 193
talla baja familiar y, 160
Transplante renal, hormona de crecimiento y, 198
Trastornos adquiridos, resistencia a la hormona de
crecimiento y, 219
Tratamiento de los pacientes con patrón atenuado de
crecimiento, 127, 126
Tratamiento, deficiencia genética de hormona de crecimien-
to, de la, 213
TRH. Véase Hormona liberadora de hormona estimulante de
la tiroides.
Tricocefalosis, estatura baja y, 127
Trifosfato de adenosina, acidosis metabólica, en la, 192
calor y, 67
generación del, 65
iones hidrógeno y, 65-67
movimientos iónicos y, 64, 65, 64
regeneración del, 61, 65
tejido adiposo pardo y, 62
trabajo del, 61, 65
Triglicéridos, desnutrición crónica y, 178
Trimestre de gestación, recuperación del retraso de
crecimiento intrauterino y, 139
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indice alfabético 259
Trimetidiona, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Triquión, somatometría, en la, 73
Triyodotironina, desnutrición crónica y, 179
retraso constitucional del crecimiento, en el, 173
Tronco, resistencia total a hormona de crecimiento y, 222
velocidad de crecimiento del, 211
Tumor(es) intracraneal(es), deficiencia orgánica de hormona
de crecimiento y, 212
patrón retrasado de crecimiento y, 173
Tumores orbitarios, hormona de crecimiento y, 231
Tumores suprasellares, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 122
Turner, síndrome de, crecimiento en el, 200-207, 202c
edad ósea del, 203
estatura final del, 202-203, 202c
fases del, 200-202
masa ósea del, 203
entidades patológicas en el, 204-206
estatura baja y, 168
hormona de crecimiento, secreción de la, en el, 203, 204
retraso de crecimiento intrauterino y, 137
tratamiento del, 206
estrógenos en el, 206
hormona de crecimiento en el, 206
U
Ubiquinona, ciclo de la, 63, 63
Urea, estatura baja y, 127
Uremia, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 195
hormona de crecimiento y, 195
mecanismos de la detención del crecimiento en la, 194
paratohormona y, 195
resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
Urocultivo, patrón retrasado de crecimiento y, 172
retraso constitucional del crecimiento, en el, 173
Uso anormal de nutrimentos, factor orgánico del
crecimiento, como, 56, 57
Uso continuo de fármacos, detención del crecimiento, en
la, 226
Uso intermitente de fármacos, detención del crecimiento,
en la, 226
Uteroplacentarias, alteraciones, en el retraso del
crecimiento intrauterino, 136, 137
V
Valores séricos, deficiencia genética de hormona de
crecimiento y, 213
resistencia total a hormona de crecimiento, en la, 213
Variación diurna, velocidad de crecimiento, de la, 210
Variación estacional, velocidad de crecimiento, de la, 210
Variación interensayo, medición de la estatura, de la, 210
Variaciones climáticas, crecimiento intrauterino y, 102
Variantes, receptor de hormona de crecimiento, del, 219
Varicela-zoster, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Varones, crecimiento de los dos primeros años, en los, 107
crecimiento entre los dos primeros años y el inicio de la
pubertad y, 108
deficiencia genética de hormona de crecimiento y, 213
deficiencia idiopática de hormona de crecimiento y, 212
edad de la estatura definitiva en los, 170
estatura pospubertad y, 115, 116
predicción de la estatura para, 115
recuperación del retraso de crecimiento intrauterino, en
los, 138
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222
260 Indice alfabético

Vasculitis, crecimiento fetal inadecuado y, 135 Velocidad de recambio, tejidos y, 9-10

Vasculopatía, talla baja y, 123 Velocidad de, de la materia, destrucción, 8
Velocidad de crecimiento subnormal, deficiencia de producción, 8
hormona de crecimiento y, 208-210 síntesis, 8
Velocidad de crecimiento, acidosis tubular y, 191 Velocidad, crecimiento óptimo, del, 4
ajuste de maduración y, 167 Vello corporal, características genéticas y, 114
antes de los tres años de edad, 103 efectos androgénicos y, 114
antihistamínicos y, 227 Vello púbico, estadios del, 113
barbitúricos y, 228 Ventilación pulmonar, crecimiento intrauterino proporciona-
bloqueadores beta y, 227 do y, 133
combinada, 108 Ventrodorsal, crecimiento, 79
condiciones de vida y, 12 Verano, variación diaria de hormona de crecimiento y, 216
crecimiento de recuperación y, 105, 106 Vértice, somatometría, en la, 74
deficiencia de hormona de crecimiento, 211 Viabilidad celular, factores de crecimiento y, 25
definición de la, 119, 120 Viabilidad, alteraciones de la hipertrofia y, 93
desnutrición crónica y, 178 Vida extrauterina, nutrimentos intrauterinos y, 160
difenilhidantoína y, 229 oxígeno intrauterino y, 100
disfunción neuroendocrina de hormona de crecimiento y, Vida intrauterina, tipo de crecimiento en la, 100
215 Vida prenatal, etapa de hiperplasia y, 8
disminuciones patológicas de la, 103 Vida, signo negativo del crecimiento y, 10, 11
edad, cronológica y, 210 síntesis y, 8
ósea y, 210 Vigilancia del crecimiento, 3
enfermedad celiaca, en la, 179-180 Vigilancia del retraso del crecimiento intrauterino, 134-137,
enfermedades crónicas y, 105 134c
estudios, longitudinales y, 70 Vigilancia, estrategias de, 5, 6
semilongitudinales y, 70 Vinblastina, duplicación celular y, 230, 231
transversales y, 70 Vincristina, duplicación celular y, 230, 231
exactitud de la medición y, 210 VIP. Véase Péptido intestinal vasoactivo.
extremidades, de las, 211 Vitamina A, absorción de, diarrea crónica y, 187
factores de la, 108 Vitamina D, crecimiento posnatal y, 122
fibrosis quística del páncreas, en la, 182, 183 Vitamina D3, difenilhidantoína y, 228
genes y, 12 Volumen cardiaco, pubertad y, 114
genotipo familiar y, 105, 108 Volumen peneano, retraso constitucional del crecimiento,
glomerulonefritis, en la, 191 169
glucocorticoides y, 228 Volumen pulmonar, pubertad y, 115
gradiente de maduración y, 84 Volumen respiratorio, pubertad y, 115
hidrocortisona y, 228, 229 Volumen testicular, cálculo del, 88
infancia y, 103 gradiente de maduración y, 88
insuficiencia renal crónica, en la, 198, 199 hormona foliculoestimulante, 114
maduración mamaria y, 115 retraso constitucional del crecimiento, en el, 169, 175
menarquía y, 115 somatometría, en la, 76
miembros inferiores, de los, 115 Volumen, incremento de, 8
normalidad de la, 210 Vómito, crecimiento fetal inadecuado y, 135
patrón intrínseco de crecimiento y, 124, 125 deficiencia orgánica de hormona de crecimiento y, 212
percentilas de la, 84 ingreso inadecuado y, 56
percentilas poblacionales y, 118 nefropatía crónica y, 193
peso y, 98 talla baja y, 123
pies, de los, 115 Voz, cambios en la, pubertad y, 114
primeros meses de vida posnatal y, 103 deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
radiación y, 215 resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
resistencia total a hormona de crecimiento y, 222 Vulnerabilidad, intervalo de, etapa de hiperplasia y, 8
retraso constitucional del crecimiento, en el, 165-166,
170
subnormal, población con, 118 W
talla baja familiar y, 155, 158-159, 159 Watusi, estatura poblacional promedio de los, 109
transplante renal y, 191
tronco, del, 211
Turner, síndrome de, en el, 201, 202 Z
variación diurna de la, 210 Zaire, pigmeos de, proteína transportadora y, 224
variación estacional de la, 210 Zinc, absorción de, diarrea crónica y, 187

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