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Cirugia General 1 PDF
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DOLOR ABDOMINAL
ASPECTOS GENERALES
DOLOR VISCERAL DOLOR PARIETAL
• Receptor: peritoneo visceral • Receptor: peritoneo parietal
• Vía: simpática • Vía: aferente somático
• Estación: ganglio simpático • Estación: ganglio dorsal
• Velocidad: muy lenta • Velocidad: lenta
• Característica: dolor sordo y/o mal localizado. En epigastrio (inst ant), • Característica: dolor bien localizado
en periumbilical (inst medio), y en hipogastrio (inst post)
• Se acompaña de nauseas y vómitos
TERMINOLOGIA QUIRURGICA
TOMÍA Corte o apertura del tubo digestivo TORACOTOMÍA
ARTERIA ILEOCECAL
A. MESENTÉRICA SUPERIOR
Obstrucción
Fase Perforada
PERFORACION
COMPLICACIONES
ABSCESO APENDICULAR
PLASTRON APENDICULAR
PERITONITIS DIFUSA
PILEFLEBITIS
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APENDICITIS AGUDA SIGNOS
➢ Signo de Blumberg
DIAGNÓ STICO ➢ Signo de Rovsing
➢ Signo de Iliopsoas
CLINICA ➢ Signo del Obturador
➢ Signo de Chase
ATIPICO 45% ➢ Signo de Chutro
TIPICO 55% ➢ Signo de Held
➢ Signo de Moutier
➢ Signo de Reder
0. ANOREXIA
➢ Signo de Roque
1. DOLOR
➢ Triangulo de livingstone
2. NAUSEAS Y VOMITOS
➢ Signo de Gueneau de Mussy
3. FIEBRE
➢ Signo de Dunphy
4. ESTREÑIMIENTO O DIARREA
5. POLAQUIUREA Y DISURIA
➢Puntos:
o Punto de McBurney
o Punto de Lanz
o Punto de Lecene
o Punto de Morris
EX AUXILIARES
• HEMOGRAMA
• REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADAS
• EXAMEN DE ORINA: discretas hematuria y piurias, pero sin cilindros.
• RADIOGRAFIA ABDOMINAL fecalito, niveles HAE, escoliosis, asa centinela
• RADIOGRAFIA TORACICA para diagnóstico diferencial con peritonitis por
Neumonía
• ECOGRAFIA se usa en casos dudosos, si se visualiza el apéndice
• LAPAROSCOPIA
• ENEMA OPACO contraindicado
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
- IMAGEN TUBULAR NO COMPRESIBLE
- PAREDES ENGROSADAS > 7 MM
- PRESENCIA DE COPROLITO
- LÍQUIDO PERIAPENDICULAR
SENSIBILIDAD: 85%
ESPECIFICIDAD: 90%
ÚTIL COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN MUJERES
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APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓ STICO OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRAABDOMINAL
AA QUIRURGICO
• INCISIONAL O LAPAROSCOPÍA
• Puede ser:
• Muñón libre si no compromete base
• Invaginante si compromete base MASA APENDICULAR
• PLASTRON
PERITONITIS • Manejo medico ATB
• LOCALIZADA • Apendicetomia diferida 3meses
• Drenaje • ABSCESO
• GENERALIZADA • ATB + Drenaje Percutaneo o Qx
• Lavado de cavidad
SITUACIONES ESPECIALES
COLELITIASIS
- Cálculo den la VB sin ningún síntoma asociado.
CONSIDERACIONES - Suele ser un hallazgo
ANATÓMICAS
COLECISTITIS
Inflamación de la pared de la vesícula biliar y el
revestimiento abdominal circundante, que puede
causar peritonitis y otras complicaciones
COLEDOCOLITIASIS
Impactación de lito en la vía biliar principal:
colédoco
COLANGITIS
Inflamación y/o infección de los conductos biliares
y hepáticos en presencia de una obstrucción distal
COLANGITIS AGUDA ASCENDENTE
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA
LITIASICA ALITIASICA
Piocolecisto
CLINICA LABORATORIO
Anamnesis: • Leucocitosis 10 -15 000
• Clásica tras ingesta copiosa • Bilirrubinas ligeramente
• DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO (1er sint y + fr) elevadas (<3, si >3 pensar en
• Dolor referido en hombro y escapula colédocolitiasis o Sd Mirizzi)
• Asociado a náuseas y vómitos • Transaminas ligeramente
• Infrecuente Ictericia, solo en Colédocolitiasis asociada o elevadas
Sd Mirizzi • Enzimas colestásicas
Al examen:
ligeramente elevadas
• Murphy [ó arresto inspiratorio] (+)
• Fiebre 38-38.5°C, raro escalofríos
Sospecha perforación en…
- Fosfatasa alcalina
• Temperaturas mayores
• Gran leucocitosis
- Gamma-Glutamil-Transpeptidasa
• Intensificación del dolor
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COLECISTITIS
DIAGNÓ STICO
IMAGENES
• Radiografía <20% cálculos Radiopacos
• Ecografía (el examen inicial) > sensibilidad
• Gammagrafía HIDA (gold standard) > especificidad
COMPLICACIONES
• EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO)
• HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR
• GANGRENA – PERFORACION VESICULAR
• Libre-Localizada (+fr)-A viscera
• FISTULAS BILIARES
• ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y cálculos en FID)
TRATAMIENTO
1ro TTO MEDICO
2do y definitivo QUIRURGICO, es definitivo por el riesgo de recurrencia
• URGENTE: indicaciones: en complicaciones como perforación libre, empiema y estado toxico, en pacientes
diabéticos, alitiásica y enfisematosa.
• PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h): es la PREFERIDA, ya que en las primeras 72h la inflamación y el edema facilita
su disección. Tiene morbi-mortalidad igual a la programada, disminuye estancia hospitalaria, previene
complicaciones de la programada.
• ELECTIVA (a las 6-8ss), en casos en que la cirugía este contraindicada en el momento agudo.
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SINDROME DE MIRIZZI
ASPECTOS GENERALES
Secuencia fisiopatológica:
Ictericia, exclusión vesicular, colecistitis aguda,
fístula colecisto-coledociana o bilio-digestiva,
coledocolitiasis, colangitis y cirrosis
biliar secundaria.
CUADRO CLÍNICO:
Asintomático, ictericia por obstrucción,
dolor, pancreatitis, colangitis
LABORATORIO:
Pérfil hepático, hiperbilirrubinemia,
Fosfatasa Alcalina, GGT.
IMÁGENES:
Ecografía
CPRE
(COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPÍA)
COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPÍA
+ ESFINTEROTOMÍA
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COLANGITIS
ASPECTOS GENERALES
TRÍADA DE CHARCOT
- Fiebre + escalofríos PENTADA DE REYNOLDS
- Ictericia - TRIADA DE CHARCOT
- Dolor - Shock séptico
- Depresión del SNC
SHOCK SÉPTICO
DEFINICIONES
DIVERTICULO VERDADERO
DIVERTICULO FALSO
ETIOPATOGENIA
• Relación con poca fibra vegetal
• Aumento de la presión intraluminal
• Debilidad de la pared muscular
CLASIFICACION Y CLINICA
DIVERTICULOSIS
DIVERTICULITIS Comp/no
Comp
EPIDEMIOLOGÍA HEMORRAGIA DIVERTICULAR
- RESECCIÓN + ANASTOMOSIS
- COLOSTOMÍA TIPO HARTMAN
TIPOS DE PERITONITIS
PRIMARIA
• Único germen
• En pacientes con ascitis, en pacientes sin ascitis, en pacientes con diálisis peritoneal
• No requieren Qx, sino manejo médico ATB
SECUNDARIA
• Polimicrobiana o química
• En pac con cuadros de solución de continuidad de vísceras o de una fuente externa penetrante
• El tipo +fr es perforación de víscera hueca, y la +grave es la del colon (fecaloidea)
• Requieren manejo Qx y Medico ATB
TERCIARIA
• Cuadro persistente o recurrente de una P 1° o 2°
• En pac multioperados o inmunodeprimidos o cuando la ATBterapia falla
• Por microorganismo resistentes o presencia de hongos
DEFINICION MANEJO
DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECO O TAC
Rezagos o complicaciones de una peritonitis
• Necesidad de ventana por ECO o TAC
ETIOLOGIA • Necesidad de buen estado general
Generalmente polimicrobiana • Necesidad de absceso único
LOCALIZACIONES DRENAJE ABIERTO
Recordar anatomía: • No hay ventana por ECO o TAC
• Subfrénicos • Paciente con mal estado general
• Saco menor • Presencia de múltiples focos
• Saco mayor:
• Interasas
• Parietocólicos
• Saco de Douglas
EXAMEN DE ELECCION
• Tomografía
ABCESO = DRENAJE
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OBSTRUCCION INTESTINAL
ASPECTOS GENERALES
CAUSAS CLASIFICACIÓN
EN GENERAL SEGÚN UBICACIÓN
1. Bridas y Adherencias • Alta
2. Hernias • Baja
3. Vólvulos SEGÚN MECANISMO
INTESTINO DELGADO • Mecánica
1. Bridas y Adherencias • Causada por una
2. Hernias obstrucción mecánica
3. Cáncer de la luz
4. Otros: Bezoar, Intususcepción, • No Mecánica o Paralitico o
Íleo biliar Adinámico
INTESTINO GRUESO (aquí no hay • Resultado de una
bridas) causa neuromuscular
1. Vólvulo o metabólica
2. Cáncer (hipokalemia)
3. Divertículo
Dolor cólico
Proliferación Bacteriana Retención de aire y agua Intento de Lucha RHA aumentado en tono
Reptación
DH 2 Distensión Niveles
isotonica Intestinal Vómitos HA 4
Translocación
1
Bacteriana 3
MANEJO GENERAL
1. NPO + SNG
Distensión Edema Compresión 2. Hidratación EV
Abdominal de Pared de Pared 3. ATB, ANALGESICOS
4. Rx Abdomen sino “TAC”
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VÓ LVULO DE SIGMOIDES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICION LOCALIZACION FACTORES DE RIESGO
• Es la torsión axial sobre su meso 1. Sigma • Dieta rica en fibra, encamamiento,
• Esto produce una Obst en Asa sigma largo móvil, laxantes crónicos, qx
Cerrada con riesgo de ser una
2. Ciego previa, embarazo (es la causa +fr de
Obst Estrangulada 3. Transverso obst en emb), megacolon (Chagas,
4. Angulo esplenico Hirschprung).
VOLVULO DE SIGMA
MANEJO
Pac estable
• Colonoscopía descompresiva + sonda rectal x 2-3d (éxito 70%)
• Luego Colectomía electiva + anastomosis primaria (x recurrencia
30-50%)
CLNICA
• Obstructiva alta
TRATAMIENTO
• Operación de STRONG
• Duodenoyeyunostomia
• Gastroyeyunostomia
TRAUMA ABDOMINAL
ABIERTO CERADO
Hemodinámicamente Hemodinámicamente
estable inestable
- Tomografía - Ecografía
- Observación - Lavado
No penetrante Penetrante peritoneal
diagnóstico
- Observación
- Tomografía LAPAROTOMÍA
- Lavado peritoneal
HÍGADO
• “control de daños” hemostasia con
compresas
• Retirarlas después de las 12 horas – 7 días
• Dx por arteriografía de la arteria hepática
• Tratamiento
• Embolización y si persiste laparotomía y
ligadura de la rama de la arteria hepática
que irriga el lugar lesionado
• POR DESLIZAMIENTO
• MIXTA O EN PANTALON (D+I)
COMPONENTES
ANILLO
SACO PERITONEAL
CONTENIDO EPONIMOS
• RICHTER intestino pellizcado
• LITTRE conteniendo el divertículo de Meckel
• AMYAND conteniendo al apéndice cecal en saco inguinal
• GARENGOAT conteniendo al apéndice cecal en saco crural
• SPIEGEL del cruce de la línea semilunar con borde de recto
Tipo III. Defectos de la pared posterior. Las hernias INGUINALES INDIRECTAS son las más frecuentes en la pared
A. Hernia Inguinal directa. abdominal.
B. Hernia inguinal indirecta con:
• Anillo profundo muy dilatado.
• Vasos epigástricos desplazados
EXPLORACIÓN
• Destrucción de la fascia transversalis • Decúbito supino y bipedestación
C. Hernia crural • Observar asimetrías y/o abultamientos
• Maniobras de Valsalva
Tipo IV. Hernia recurrente.
A. Hernia recurrente directa. Si recorre el conducto inguinal INDIRECTA
B. Hernia recurrente indirecta. Si recorre por el suelo inguinal DIRECTA
C. Hernia recurrente femoral. Si esta debajo del ligamento CRURAL
D. Hernia recurrente combinada Nos podemos ayudar de la ECOGRAFÍA
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HERNIA INGUINAL
ASPECTOS GENERALES
HERNIA CRURAL
Más frecuente en MUJERES (85% de estas hernias)
Pero la más frecuente es la HII
Representan aproximadamente el 5% del total de hernias
Al examen: tumoración por debajo del ligamento inguinal
La incidencia de estrangulación es alta en Hernias Crurales
MANEJO QUIRÚRGICO
Reparación estandarizada del ligamento de Cooper c/s malla
Si hay compromiso intestinal la malla esta contraindicada
Abordajes: vía inguinal, vía crural o vía preperitoneal
TRATAMIENTO
• Fase Aguda: Medico conservador: baños de
asiento, pomadas, laxantes, etc.
• Fase Crónica (intenta romper el ciclo vicioso
hipertónico):
• Médico (esfinterotomía química) con pomada de
nitroglicerina o inyección de toxina botulínica
• Quirúrgico: indicado en cronicidad o fracaso
medico. De elección Esfinterotomía Lateral
Interna. Otro: Dilatación anal manual bajo
anestesia general
DEFINICIÓN
Trayecto inflamatorio crónico entre conducto anal o recto
inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo).
Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma
ETIOLOGIA
La mayoría secundarios a un absceso anorrectal.
Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis
CLASIFICACIÓN DE PARKS
CLINICA
TIPO FR CARACTERISTICAS • Historia previa de absceso
• Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr)
Interesfinteriana 70% Entre Esfínteres Interno y Externo • Tacto rectal: induración longitudinal (su trayecto)
• Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio interno(la regla de
Transesfinteriana 20% Atraviesa Esfínteres y fosa isquiorectal Goodsall ayuda a encontrarlo)
Supraesfinteriana 5% Por encima del anillo anorrectal, EXAMEN
atraviesa el elevador del ano y llega a la • Ecografia endorectal/anal (de elección)
fosa isquiorrectal TRATAMIENTO: ATB + …
• Fistulotomia IE – TE bajas.
Extraesfinteriana 5% No atraviesa los esfínteres • Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE.
• Complicacion mas grave es la incontinencia.
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TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO
RESUMEN