CROMOBLASTOMICOSIS

SINONIMIA

Es también llamada: cromomicosis, micosis de Carrion, micosis de Lane - Pedroso,

dermatitis verrucosa, blastomicosis negra

DEFINICIÓN

El término cromoblastomicosis fue usado por primera vez por Terra en Brasil en el año
1922, para designar a una micosis profunda de localización subcutánea,
predominantemente en miembros inferiores, observada por primera vez en
1911 por Pedroso en Brasil. Esta denominación, que persiste por la costumbre, ha sido
objetada porque los hongos productores de la afección no producen esporas, ni
formación de yemas (blastosporas) en su vida parasitaria; por lo que la designación
correcta debería ser cromomicosis.
La cromomicosis es una micosis profunda de localización subcutánea en miembros
predominantemente inferiores, de evolución extremadamente crónica, con formación de
nódulos y placas verrucosas, que pueden ulcerarse y dar lugar a masas tumorales
papilomatosas que presentan un aspecto característico colifloriforme. El agente causal
son hongos, clasificados en la familia de los Dematiaceous, denominados
por Borelli «cromomicetos», por ser de color negro y que ocasionalmente puede
diseminarse por vía linfática o sanguínea, afectando ganglios linfáticos regionales,
pulmones y cerebro.

La cromoblastomicosis (cromomicosis) es una infección fúngica crónica que afecta a la

piel y los tejidos subcutáneos y se caracteriza por el desarrollo de nódulos o placas
verrugosas de crecimiento lento .La cromoblastomicosis es mas prevalente en los
trópicos, en los que el ambiente templado húmedo y la costumbre de no utilizar calzado
ni ropa protectora predisponen a la inoculación directa con tierra o materia orgánica
infectada. Los microorganismos que se asocian mas a menudo a la cromoblastomicosis
son hongos pigmentados (dematiaceos) pertenecientes a los generos Fonsecaea,
Cladosporium, Exophiala, Cladophialophora y Phialophora.
HISTORIA

Esta entidad fue vista por primera vez en 1911 en Brasil por Alexandrino Pedroso, pero
sólo se informó hasta 1920 por Pedroso y Gomes, quienes la describieron como una
“dermatitis verrucosa de origen infeccioso”
Esta entidad fue vista por primera vez en 1911 en Brasil por Alexandrino Pedroso, pero
sólo se informó hasta 1920 por Pedroso y Gomes, quienes la describieron como una
“dermatitis verrucosa de origen infeccioso” .En 1914, Max Rudolph hizo énfasis en las
características clínico patológicas y en 1915, Medlar y Lane reportan el primer caso en
Norte América; y el hongo que se aisló se le llamó Phialophora verrucosa . En 1935, la
enfermedad fue nombrada cromoblastomicosis por Moore y Almeida .
ETIOLOGIA

Cromoblastomicosis es causada por hongos melanizados (también conocidos como

hongos pigmentados, dematiáceos, feoides o negros). Las infecciones son causadas
principalmente por dos géneros: Fonsecaea especies ( F. pedrosoi, F. monophora, F.
nubica, F. pugnacious , y F. brasiliensis ) y Cladophialophora especies ( C.
carrionii y C. samoensis ). F. pedrosoi y C. carrionii son las causas más
frecuentes. Esporádicamente, especies de Exophiala ( E. dermatitidis, E.
jeanselmei yE. spinifera ), especies de Phialophora ( P. verrucosa y P.
richardsiae ) y Rhinocladiella aquaspersa están aisladas de pacientes con
cromoblastomicosis.

La cromoblastomicosis o cromomicosis es causada por varios hongos dimórfico,

clasificados en la familia Dematiaceous. La forma esférica en la cual se presentan
estos hongos en su vida parasitaria, en las lesiones del huésped permite la distinción
con otros mohos negros, los cuales no presentan este dimorfismo y que son agentes
causales de las geohifomicosis y de los micetomas eumicéticos.

En su fase parasitaria estos hongos se multiplican en los tejidos por facetación, no

producen esporulación ni formación de yemas; siendo éste otro carácter muy
importante de diferenciación con otros hongos parasitarios.

Es causada por un gran número de hongos dematiáceos saprofitos que habitan en el

suelo, plantas, flores y madera. Cinco hongos se han asociado con
cromoblastomicosis: Fonseca pedrosoi, Fonseca compacta, Phialophora verrucosa,
Cladophialophora carrionii y Rhinocladiella aquaspersa; sin embargo, de estos
agentes, el más comúnmente aislado es Fonseca Pedrosoi, seguido por Phialophora
verrucosa . Cladophialophora carrionii es el hongo más importante como causal de
enfermedad en desiertos secos de Australia, Sudáfrica y Cuba . Estos son hongos de
crecimiento lento, baja virulencia y una alta tolerancia al calor (40-42 °C)

EPIDEMIOLOGIA

Tiene una distribución mundial, sin embargo se encuentra con mayor frecuencia en
áreas tropicales y subtropicales. Se ha visto en México, Costa Rica, Puerto Rico,
Cuba, República Dominicana, Venezuela, Brasil, India, Australia. Es una enfermedad
predominantemente de regiones tropicales y subtropicales, particularmente de
América Latina, aunque se han presentado casos aislados en los cinco continentes,
dándole un carácter cosmopolita.aunque también se han descrito casos en Europa y
Estados Unidos.Por lo general, la cromoblastomicosis afecta a personas que trabajan
en zonas rurales de las regiones tropicales. Los agentes etiologicos crecen en las
plantas lenosas y el suelo. La mayor parte de las infecciones se dan en varones y
afectan a las piernas y los brazos, posiblemente como consecuencia de una
exposicion profesional. Otras localizaciones corporales son los hombros, el cuello, el
tronco, las nalgas, la cara y las orejas. Algunos factores climaticos locales pueden
influir en la distribucion de las distintas infecciones y los agentes etiologicos. Por
ejemplo, las infecciones causadas por Fonsecaea pedrosoi en Madagascar se
observan en zonas con altas precipitaciones (200-300 cm anuales), mientras que las
causadas por Cladophialophora carrionii en esa misma isla se dan en areas de
escasas precipitaciones (50-60 cm anuales). En el continente americano, F. pedrosoi
representa el principal

ETIOPATOGENIA

Solo las especies seleccionadas de hongos melanizados pueden sobrevivir en el

cuerpo humano después de la penetración cutánea y causar manifestaciones
clínicas. Al igual que con otros hongos patógenos, es probable que múltiples factores
de virulencia jueguen un papel en el desarrollo de la cromoblastomicosis. Un tipo único
de dimorfismo fúngico que resulta en una arquitectura celular muriforme, la presencia
de melanina en la pared celular fúngica, la hidrofobicidad y la adhesión celular se
consideran características particularmente importantes . Además, los mecanismos que
interfieren con la respuesta del huésped pueden contribuir a la persistencia de la
infección.

●Arquitectura de células muriformes: la arquitectura de células muriformes

(estructuras marrones, redondas o poliédricas) se desarrolla después de la
inoculación transcutánea y resiste las defensas del huésped, lo que facilita la
progresión de la enfermedad . Son altamente resistentes al ataque del sistema
inmunitario. El examen ultraestructural de las células muriformes indica que
algunas células muriformes consisten principalmente en materiales de
almacenamiento (por ejemplo, lípidos, glucógeno) y pocos orgánulos; Estas
características pueden apoyar la capacidad de los hongos etiológicos de
permanecer latentes en el tejido durante períodos prolongados y resistir el
tratamiento . Otros términos utilizados para referirse a las células muriformes
incluyen cuerpos escleróticos, cuerpos medlares, cuerpos fumagoides, centavos
de cobre, células de castaño y células meristemáticas.
●Propiedades adhesivas celulares e hidrofobicidad : las propiedades
adhesivas de las células fúngicas y la hidrofobicidad de los elementos fúngicos
pueden favorecer la adherencia de los elementos fúngicos al tejido huésped, lo
que permite la transición a la morfología de las células muriformes .
●Melanina : la melanina en las paredes celulares fúngicas puede ayudar a la
evasión del sistema inmunitario del huésped. Los mecanismos propuestos
incluyen protección contra enzimas proteolíticas y derivados de oxígeno o
nitrógeno, así como la inhibición de la fagocitosis.
●Respuesta inmune del huésped : los macrófagos cutáneos en asociación con
una respuesta inmune mediada por células juegan un papel importante en el
control del crecimiento fúngico . En los huéspedes inmunocompetentes, la
reacción tisular a la infección por hongos incluye infiltrados densos
granulomatosos, microabscesos y proliferación de tejidos.
Los factores genéticos pueden influir en la capacidad del huésped para resistir la
infección. Se ha detectado un aumento en el riesgo relativo de
cromoblastomicosis en los portadores de HLA-A29 .. Además, 9 (reclutamiento de
caspasas contiene el dominio de proteína CARD9 ) mutaciones favorecen el
desarrollo de diversas infecciones fúngicas .
CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicas de la cromoblastomicosis aparecen primero en el sitio de

la inoculación semanas o meses después del trauma. Los pacientes pueden no
recordar el trauma incitante. Con mayor frecuencia, la infección ocurre en sitios
propensos a traumas, como áreas expuestas de las extremidades inferiores y
superiores. También se ha informado afectación de hombros, tronco, glúteos,
párpados, nariz u orejas .

La cromoblastomicosis se manifiesta inicialmente como una mácula eritematosa

solitaria que puede evolucionar a una pápula rosada y lisa. Posteriormente pueden
aparecer características verrugosas e hiperqueratósicas .En ausencia de un
diagnóstico y tratamiento tempranos, las lesiones pueden aumentar de tamaño y /
o diseminarse localmente, produciendo lesiones satélite.

Las manifestaciones de la enfermedad progresiva son polimórficas . Suelen ocurrir

cinco morfologías :

●Nodular: crecimiento moderadamente elevado, suave, rosado o violáceo con

una superficie lisa, verrugosa o escamosa .
●Verrugoso: crecimiento marcadamente hiperqueratótico, verrugoso y seco; a
menudo ocurre a lo largo del borde del pie
●Tumores: masas tumorales prominentes con morfología papilomatosa o
lobulada, tipo coliflor, restos epidérmicos y costras suprayacentes; a menudo
ocurre en las extremidades inferiores .
●Cicatricial: placas planas que se expanden periféricamente con cicatrices
atróficas centrales; a menudo exhiben configuración anular, arciforme o
serpiginosa. Las áreas afectadas a menudo son extensas .
●Placa: placa escamosa eritematosa a violácea, ligeramente elevada,
infiltrada; pueden estar presentes líneas marcadas de escisión. A menudo ocurre
en las extremidades proximales, hombros y glúteos .

Las manifestaciones clínicas dependen de factores como la virulencia fúngica, la

ubicación anatómica de la infección y la respuesta del huésped. Las presentaciones
nodulares, verrugosas y tumorales se informan con mayor frecuencia. Los pacientes
con enfermedad avanzada pueden tener más de una morfología simultáneamente .

Un examen minucioso de la superficie de las lesiones a menudo revela numerosos

puntos negros o una apariencia de "pimienta de cayena". Estos pequeños elementos
representan pequeñas costras hemáticas, estructuras fúngicas pigmentadas y
eliminación transepidérmica de restos celulares .

En la enfermedad temprana, los síntomas son mínimos. A medida que la enfermedad

progresa, el prurito se convierte en una queja dominante y puede ir acompañado de
dolor local.

La propagación de la infección generalmente se limita a los tejidos cutáneos y

subcutáneos. Las lesiones nuevas generalmente resultan de la diseminación
contigua y / o la ocurrencia infrecuente de diseminación linfática. Debido a que las
lesiones son intensamente pruriginosas, se cree que el rascado también puede
contribuir a la diseminación cutánea

COMPLICACIONES

Las posibles complicaciones de la cromoblastomicosis incluyen fibrosis tisular

incapacitante, infección secundaria, carcinoma de células escamosas y, rara vez,
afectación de órganos internos.

●Fibrosis tisular : el curso lento y progresivo de la cromoblastomicosis produce

fibrosis tisular. Las reacciones fibróticas también pueden ocurrir en respuesta al
inicio de la terapia antimicótica. En la mayoría de los casos, la fibrosis local es un
proceso fibrótico irreversible, y se asocia con la reticulación del colágeno maduro
debido a la actividad de la transglutaminasa y la enzima lisil oxidasa. Estas
enzimas se detectan en los niveles circulante y tisular . Las secuelas potenciales
incluyen bloqueo linfático, estasis, linfedema y elefantiasis . Dependiendo del sitio
de la infección, la fibrosis también puede conducir a complicaciones como la
inmovilidad articular y el ectropión.
●Infección bacteriana: la infección bacteriana secundaria es una complicación
común de la enfermedad grave y puede provocar osteomielitis [ 1 ].
●Carcinoma de células escamosas : existen varios informes de carcinoma de
células escamosas que se asocian con cromoblastomicosis grave. La cronicidad
de la infección y la asociación con infección bacteriana y linfedema pueden
contribuir al desarrollo de malignidad .
El tiempo de aparición de malignidad ha oscilado entre 5 y 36 años.
 ●Compromiso de los órganos internos : a diferencia de la esporotricosis y el
micetoma, la cromoblastomicosis no compromete estructuras más profundas,
como tendones, músculos, fascia y sitios osteoarticulares. La afectación de los
órganos internos es rara.Muchos de los primeros informes de cromoblastomicosis
que afectan el cerebro o los pulmones ahora se reconocen como feofifomicosis
en lugar de infecciones por cromoblastomicosis.

DIAGNOSTICO

Se debe sospechar la posibilidad de cromoblastomicosis en pacientes con pápulas,

nódulos o pápulas persistentes, de crecimiento lento, cutáneas, verrugosas o
hiperqueratósicas que viven o viajan a regiones tropicales o subtropicales. Los puntos
negros o la apariencia de "pimienta de cayena" en la superficie de la piel afectada es
una característica clínica sugestiva útil . El diagnóstico puede confirmarse mediante la
detección de células muriformes con una preparación de hidróxido de potasio (KOH) o
una biopsia de piel. Los cultivos fúngicos se utilizan para identificar el organismo
causante.

Historia y examen físico : debido a que los hallazgos físicos son polimórficos, el
diagnóstico diferencial a menudo incluye una variedad de enfermedades. Las
características que respaldan un diagnóstico de cromoblastomicosis incluyen:
● El paciente reside o ha visitado ubicaciones tropicales o subtropicales.
●Historia de ocupación o recreación al aire libre.
●Historial de lesiones en el sitio de la lesión inicial.
●Pápulas, nódulos o placas verrugosas o hiperqueratóticas, o lesiones en forma
de coliflor o cicatriz.
●Ubicación en la extremidad.
●Apariencia de puntos negros o "pimienta de cayena" en la superficie de las
lesiones.
●Prurito (lesiones avanzadas)
●Tasa lenta de progresión de la enfermedad.

La ausencia de cualquiera de estas características no excluye el diagnóstico. En

particular, debido a que la inoculación puede ocurrir semanas o meses antes de la
aparición de hallazgos físicos, los pacientes pueden no recordar la lesión incitadora.
Confirmación de infección por hongos : el diagnóstico de cromoblastomicosis
generalmente se confirma mediante la identificación de células muriformes con una
preparación de KOH o una biopsia de piel. Se recomienda un cultivo fúngico para
identificar el organismo causante.

Preparación de hidróxido de potasio : el examen de raspados superficiales de la

piel de lesiones de cromoblastomicosis con una preparación de KOH puede confirmar
el diagnóstico mediante la detección de células muriformes y otras estructuras
fúngicas pigmentadas de color marrón. Se prefieren las áreas de muestreo con puntos
negros visibles o la apariencia de "pimienta de cayena", ya que esto puede aumentar
la probabilidad de detectar elementos fúngicos

Se puede agregar una mancha blanca de calcofluor a la preparación de KOH si los

elementos fúngicos son escasos. Calcofluor white es un abrillantador fluorescente que
se une a la celulosa y la quitina en las paredes celulares de hongos y fluoresce cuando
se expone a la radiación ultravioleta, lo que facilita la detección de elementos fúngicos.

Biopsia de piel : al igual que con las preparaciones de KOH, el sitio preferido para
una biopsia de piel es un área de piel afectada con puntos negros visibles o una
apariencia de "pimienta de cayena" El tipo preferido de biopsia es una biopsia
incisional elíptica que incluye epidermis, dermis y tejido subcutáneo. El espécimen se
puede dividir, con una sección enviada para examen histopatológico y la segunda
enviada para cultivo. Alternativamente, se pueden realizar dos biopsias por punción.

El hallazgo histopatológico característico es la célula muriforme, que puede observarse

sola o en grupos con tinción de hematoxilina y eosina de rutina. Las células
muriformes se pueden encontrar dentro de células gigantes multinucleadas. Las
características patológicas adicionales incluyen hiperqueratosis, hiperplasia
pseudoepiteliomatosa, acantosis irregular e inflamación piogranulomatosa .

Cultivos fúngicos : una preparación de KOH o una biopsia de piel generalmente

confirman el diagnóstico de cromoblastomicosis antes de la disponibilidad de los
resultados del cultivo. Se recomiendan cultivos fúngicos para identificar el organismo
responsable.

Se prefieren las muestras de biopsia de piel a los raspados de piel o las muestras
exudativas para cultivo. Las muestras de biopsia tienen más probabilidades de
identificar el agente etiológico debido a la disminución de la contaminación
bacteriana. Para minimizar aún más la contaminación bacteriana, se pueden usar
antibióticos y medios que contienen cicloheximida para el cultivo.

Todas las causas fúngicas de la cromoblastomicosis se manifiestan como colonias de

crecimiento lento, de pigmentación oscura (negro, marrón, gris o verde) en los medios
de agar micológicos. Con la excepción de las especies de Exophiala , que en las
primeras etapas presentan una apariencia de levadura negra, todos los hongos
causantes desarrollan micelios aéreos pigmentados y densos, generalmente de
aspecto aterciopelado o flocoso.

La identificación del género causal se produce mediante el reconocimiento de la

micromorfología del conidióforo .Para la identificación precisa de especies, se necesita
identificación molecular con secuenciación genética específica.

Serología : en estudios de investigación, el análisis de inmunosorbentes ligados a

enzimas (ELISA) y las técnicas de inmunodifusión han identificado anticuerpos de
inmunoglobulina G (IgG) en individuos con cromoblastomicosis o en individuos
asintomáticos que viven en áreas endémicas .Sin embargo, no existen pruebas
serológicas comerciales para confirmar un diagnóstico de cromoblastomicosis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las lesiones crónicas, indolentes y polimórficas de la cromoblastomicosis pueden

parecerse a infecciones causadas por virus, bacterias, protozoos y otros
hongos. Además, varias enfermedades no infecciosas pueden imitar la
cromoblastomicosis .Una preparación de hidróxido de potasio o una biopsia de piel que
demuestra células muriformes distingue la cromoblastomicosis de estos trastornos

TRATAMIENTO

Ningún ensayo aleatorio ha evaluado los tratamientos para la cromoblastomicosis. El

enfoque del tratamiento se basa principalmente en estudios no controlados, series de
casos y opiniones de expertos.
Enfoque general : se recomienda el tratamiento, pero puede ser un desafío. La
probabilidad de cura completa parece disminuir con el aumento de la gravedad de la
enfermedad.

Un sistema de clasificación para la gravedad de la enfermedad ayuda a guiar el

enfoque del tratamiento .

●Enfermedad leve: placa o nódulo solitario de menos de 5 cm de diámetro

●Enfermedad moderada: lesiones únicas o múltiples con morfología nodular,
verrugosa o de placa, de menos de 15 cm de diámetro y que implican una o dos
áreas adyacentes de la piel
●Enfermedad grave: implicación extensa de áreas de piel adyacentes o no
adyacentes

La escisión quirúrgica puede ser curativa y es el enfoque terapéutico recomendado

para la enfermedad leve quirúrgicamente susceptible. Sin embargo, la mayoría de los
pacientes no buscan atención médica en esta etapa, y es menos probable que la
cirugía sea curativa para la enfermedad moderada a grave.

La terapia primaria para pacientes con enfermedad moderada a severa es la

administración de un agente antimicótico oral. El itraconazol es el agente más utilizado
seguido por la terbinafina . Las respuestas al tratamiento varían. Los datos limitados
sugieren que otros agentes antimicóticos orales, como el posaconazol , también
pueden ser útiles.

El mejor enfoque para los pacientes que fracasan en un curso de terapia antimicótica
sistémica no está claro. Aunque faltan datos de alta calidad para respaldar este
enfoque, se han utilizado combinaciones de agentes antimicóticos orales para el
tratamiento de la enfermedad refractaria a un solo agente. Entre cuatro pacientes con
cromoblastomicosis refractaria a la monoterapia antimicótica oral, un régimen en el
que se administraron terbinafina e itraconazol en semanas alternas se asoció con
mejoría clínica o resolución. Las respuestas de la cromoblastomicosis refractaria a la
terapia combinada con itraconazol y flucitosina también se documentan en una
pequeña serie de casos y en un informe de caso . La adición de terapias físicas (por
ejemplo, crioterapia, terapia de calor, terapia con láser o terapia fotodinámica) a la
terapia antimicótica oral también puede ser útil.
La falta de estudios aleatorizados comparativos hace que la evidencia sea pobre y que
no exista una prueba de oro terapéutica; sin embargo, hay estudios que demuestran
superioridad de itraconazol y terbinafina frente a otros antifúngicos, estén o no
asociados a terapias físicas coadyuvantes, como calor local a 43 ° C, crioterapia o
cirugía .

Para estadios tempranos de la enfermedad se han utilizado terapias físicas con algún
grado de respuesta. Como terapia de primera línea se ha propuesto la cirugía; sin em-
bargo, estudios recientes evidencian la eficacia de un antifúngico sistémico asociado a
una terapia física, para disminuir la duración del tratamiento oral

En cuanto a la terapia antimicótica sistémica se han utilizado múltiples agentes con

tasas variables de éxito como calciferol, yoduro de potasio, 5-fluorocitosina, keto-
conazol, fluconazol, anfotericina B. Pero los mejores resultados se han visto con
itraconazol y terbinafina con una duración del tratamiento entre 6 y 12 meses

PREVENCION

La mejor manera de prevenir la cromoblastomicosis es evitar el trauma cutáneo en áreas

endémicas. Las personas con ocupaciones al aire libre en áreas endémicas deben usar
equipo de protección como ropa, zapatos y guantes adecuados.