FACULTAD DE TECNOLOGIA MÉDICA

ESCUELA ACADEMICA DE MEDICINA HUMANA Y

CIENCIAS DE LA SALUD.

TEMA: Blastomyces dermatitidis.

ALUMNA: Alarcon Vila Maria Elena.

DOCENTE: MG. Carlos Velásquez Hinostrosa

CURSO: Micología

CICLO: VI.
 BLASTOMYCES DERMATITIDIS
DEFINICIÓN: Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico,
saprófito que habita en el suelo. Es el principal agente causal de
la blastomicosis (antes conocida como blastomicosis
norteamericana), que es una enfermedad granulomatosa crónica,
que afecta a pulmones, piel, huesos, entre otros. Su estado
teleomorfo es un ascomiceto conocido como Ajellomyces
dermatitidis.
SINONIMIA: Blastomicosis norteamericana, enfermedad de gilchrist,
enfermedad de chicago, micosis profunda de los perros.
ANTECEDENTES HISTORICOS: El primer caso fue visto en
Baltimore, estados unidos, en 1894 por Gilchrist, quien pensó se
trataba de una infección causada por protozoarios, dos años más
tarde observo otro caso junto con Stokes yambos aislaron y
tipificaron el agente etiológico, el cual fue nombrado Blastomyces
dermatitidis, por considerarlo una levadura presente en la piel. En
1968, McDonough y Lewis reportaron el estado teleomórfico, o fase
ascosporada, y lo denominaron Ajellomyces dermatitidis. En México
el primer caso descrito fue en 1954 por Martínez-Báez y Gonzales-
Ochoa, y a la fecha solo se han reportado otros cuatro casos más
(Velázquez, Mayorga, García Morúa y Bonifaz), todos con
antecedentes común de vivir o viajar a la zona endémica de Estados
Unidos.
FUENTE DE INFECCION Y HABITAD: Blastomyces dermatitidis se
ha aislado ocasionalmente del suelo y detritus vegetal, crece en
zonas rivereñas de ríos y lagos, el hongo requiere alta humedad y un
pH ácido (6.0-6.5), lo que le permite mantenerse latente durante los
periodos invernales.
VIA DE ENTRADA: la más frecuente es la vía respiratoria, pero
también se han comprobado casos cutáneos-primarios (por
traumatismo); de manera excepcional por transmisión sexual,
intrauterina y por mordedura de perros enfermos, aunque no se
considera una zoonosis.
SEXO Y EDAD: La blastomicosis se observa con mayor incidencia
en el sexo masculino (4:1); para algunos autores esto es un reflejo
de la ocupación y ciertas actividades (caza, pesca, campesinos), que
son más frecuentemente realizadas por hombres; pero para otros
esto obedece a susceptibilidad de genero debido a la influencia
hormonal como sucede en la paraccocidioidomicosis. Se ha
reportado en todas las edades, siendo más frecuentes entre la
tercera y la sexta década de la vida.
RAZA Y OCUPACIÓN: Se ha visto una mayor susceptibilidad en
personas de raza negra y caucásica. La enfermedad es propia de
trabajadores rurales, agricultores y campesinos. Se observa más en
individuos que realizan actividades deportivas en exteriores.
PERIODO DE INCUBACION: De aproximadamente 45 días, pero no
hay casos indeterminados.

PATOGENIA
Las esporas o conidios de Blastomyces dermatitidis penetran al
organismo por vía respiratoria. Debido a la resistencia natural que
tiene el huésped, especialmente regida por los macrófagos
alveolares, neutrófilos y monocitos, se ha comprobado que los
primeros inhiben la trasformación del conidio a su forma
levaduriforme, lo que prácticamente puede detener la infección; una
vez formada la levadura, elabora una pequeña cápsula (inadvertida
en las tinciones convencionales) que dificulta la ingesta y muerte
después de la fagocitosis. La mayoría de veces el primo-contacto
pasa inadvertido, porque no genera sintomatología y se reconoce
solo por medio de pruebas radiológicas, intradermorreacciones y
serología.
Seguido a la inhalación de los conidios, estos se desarrollan sobre
todo en los pulmones a nivel de los lóbulos inferiores; se localizan en
una etapa primaria en el alveolo o pasan hacia el tejido intersticial,
dando lugar a una reacción de polimorfonucleares. Suelen ocurrir
cambios supurativos que semejan caseificación, sin serlo; después
aparecen eosinófilos, células gigantes, linfocitos y fibroblastos; aquí
el hongo se encuentra dentro de las células gigantes multinucleadas.
La respuesta de inmunidad humoral no tiene un papel de importancia
en la defensa contra esa enfermedad.
Las lesiones bronquiales son comunes y llevan a la destrucción de la
mucosa, con diseminación al parénquima pulmonar subyacente.
A partir del foco neumónico se puede extender hacia otras regiones
del mismo pulmón y luego diseminarse vía hemolinfática a otros
órganos, en especial piel y huesos. En raras ocasiones la
enfermedad se inicia por vía cutánea, formando un complejo primario
similar al dela esporotricosis, que llega a involucionar por si solo o
dar a paso a lesiones nódulogranulomatosas. Después de ocurrido el
contacto con el hongo. La mayoría de los casos deja inmunidad a la
reinfección.
Los factores de virulencia de B. dermatididis son su capacidad de
transformación bioquímica y morfológica (dimorfismo), la producción
de melanina, ureasa, enzimas proteolíticas y moléculas de adhesión
(adhesinas), en especial la WI-1.

Blastomicosis pulmonar
Igual que la tuberculosis y otras enfermedades micóticas pulmonares
la mayoría de casos son subclínicos o asintomáticos; sólo 1 a 5 %
presenta manifestaciones clínicas, que pueden ser desde banales
hasta graves, según el estado inmunitario del paciente; por lo general
se presenta de dos formas: aguda y crónica.
Es común que la blastomicosis dé lugar a una infección clínicamente
no manifiesta o semejante a una neumonía subaguda con fiebre leve,
disnea, tos y esputo purulento o hemoptoico. El dolor torácico y a la
afección pleural (rara vez derrame), suelen presentarse
posteriormente. Es poco frecuente que la afección pulmonar ocurra
en forma aislada, en general es parte de la enfermedad sistemática.
La radiografía de tórax muestra opacidades bronconeumónicas,
crecimiento de ganglios hiliares y en ocasiones un infiltrado miliar. En
enfermedad avanzada, se presenta radiopacidad masiva y,
posteriormente, cavitaciones. Es común que coexista con
tuberculosis.
En cuanto a las lesiones pulmonares, estas varían en extensión,
desde nódulos granulomatosos pequeños hasta áreas extensas de
necrosis que contienen abscesos múltiples e involucran áreas
extensas del parénquima pulmonar. Otras lesiones se presentan
como masas densas, fibrocaseosas, que ocupan parte o la totalidad
de un lóbulo. Las lesiones pequeñas pueden, en contados casos,
calcificarse y cavitarse. En un estadio temprano de la afección los
ganglios regionales crecen y son reemplazados por una cantidad
variable de tejido fibrocaseoso.
La forma más aguda de la enfermedad pulmonar suele ser fatal
dentro de la segunda o tercera semana desde el inicio de los
síntomas. En dichos casos, los pulmones muestran áreas extensas
de consolidación, pálidas, que afectan varios lóbulos. En la forma
crónica, las pequeñas lesiones pulmonares se calcifican, mientras
que en algunos casos invaden de pleura y tiempo después de la
pared torácica.
En un porcentaje bajo puede manifestarse en forma miliar o bien
generar diseminación endobroquial. Debido a las manifestaciones
clínicas y formación de cavidades, llega a confundirse con
tuberculosis o coccidioidomicosis.
Por lo general la blastomicosis se disemina por extensión, o bien por
vía linfática (fase temprana) a partir de los ganglios linfáticos
regionales, y afecta con gran predilección piel, huesos y viseras.
BLASTOMICOSIS CUTÁNEA
Es la principal forma extrapulmonar, se puede presentar entre un 40
a 80 % de los casos y se divide en dos tipos: cutánea primaria y
secundaria.
Cutánea primaria
Es un proceso excepcional; inicia por inoculación del hongo en la piel
a través de traumatismos; por lo tanto, la topografía clínica depende
del sitio de entrada, pero casi siempre es en extremidades y cara. En
un tiempo promedio de 15 a 20 días se forma un chacro o complejo
primario, con linfangitis y adenitis; este llega, en algunos casos, a
involucionar, o bien de paso a lesiones nódulo-gomosas, que afectan
los trayectos y ganglios linfáticos regionales, causando un aspecto
clínico similar a la esporotricosis; o bien, a partir de la lesión inicial se
forma una placa verrugosa o vegetante.
Cutánea secundaria
Se origina del foco pulmonar por diseminación hemolinfatica. No
tiene una topografía clínica definida; las lesiones se observan en
extremidades, axilas y cuello; sin embargo, una localización muy
característica suele ser la cara, en especial nariz. La morfología
inicial es de las lesiones con aspecto papular que dan paso a nódulos
eritomato-violáceos los cuales tienden a reblandecerse hasta formar
gomas, abscesos, ulceras, y lesiones verrugosas; en raras ocasiones
las gomas tienden a cicatrización retráctil.
Hay varios reportes de formas pustulares que suelen presentarse en
cara y tronco. La enfermedad es bastante similar a la tuberculosis
cutánea, la coccidioidodomicosis y paracoccidioidomicosis, aunque a
diferencia de esta última, la blastomicosis no afecta la mucosa
orofaríngea. En casos crónicos se observan placas verrugosas y
vegetantes, similares a las de la esporotricosis fija o tuberculosis
verrugosa. La mayoría de enfermos solo refieren prurito y dolor a la
palpación.

BLASTOMICOSIS ÓSEA
Blastomyces dermatitidis tiene gran tendencia a diseminarse al tejido
óseo, se calcula que en 6 a 48% de los casos se afectan huesos
largos y cortos, con una marcada predilección hacia las vértebras y
costillas; el daño óseo se caracteriza por periostitis, osteofibrosis, y
sobre todo osteólisis, que se puede presentar hasta en una cuarta
parte de los pacientes, con zonas líticas irregulares que pueden estar
ocultas y solo se hacen evidentes por dolor óseo y se comprueban
mediante radiografías; otras se manifiestan a través de la piel en
forma artritis purulenta, con fistulas que drenan abundante exudado
y simulan osteomielitis bacteriana.
BLASTOMICOSIS GENITOURINARIA
Involucran por lo general al sistema genitourinario masculino y
excepcionalmente el femenino; corresponde a entre 10 a 30 % de los
casos, con la afección de próstata, testículos y epidídimo. Las
principales manifestaciones clínicas son epididimorquitis y prostatitis,
ambas acompañadas de dolor, disuria y síntomas de obstrucción
urinaria; en ocasiones se forma fístulas y úlceras testiculares. Los
raros casos femeninos dan infección endometrial y abscesos tubo-
ováricos, mismos que pueden ser adquiridos mediante transmisión
sexual.
BLASTOMICOSIS DEL SISTEMA NERVIOSOS CENTRAL
Se presenta entre 5 a 10% de los casos, como consecuencia de
diseminación del foco pulmonar; su principal manifestación es la
meningitis; los síntomas neurológicos son vagos, como cefalea,
confusión y convulsiones; en los casos más graves paraparesia,
hemiparesia y coma. En forma excepcional da blastomicosis o
lesiones granulomatosas que simulan neoplasias o criptococomas.
Una característica de la meningitis crónica por blastomicosis es su
diseminación a la hipófisis. Es importante citar que el porcentaje de
aislamientos en líquido cefalorraquídeo (LCR) es bajo, por lo que en
ocasiones es necesario realizar procesos más invasivos como una
biopsia te tejido cerebral.
BLASTOMICOSIS DISEMINADA Y MISCELÁNEA
La forma sistemática es una entidad clínica rara y de mal pronóstico;
se origina por la diseminación hemolinfatica del hongo partir del foco
pulmonar, afectándose, además de huesos y piel, cualquier víscera,
en especial bazo, hígado, estómago y aparato urogenital.
A diferencia de la paracoccidioidomicosis la blastomicosis no tiene
gran predilección hacia intestino y glándulas suprarrenales; la
invasión esporádica de estos órganos solo se observa en estadios
pre mortem. Con el incremento de los casos asociados a infección
por VIH-SIDA, esta variedad clínica se observa con más frecuencia;
por lo general es de mal pronóstico.
Otros sitios afectados con menor frecuencia son ojos, oído medio,
senos paranasales, corazón (miocardio y pericardio) y tiroides.
ESTUDIO MICOLÓGICO
Para el examen directo se obtiene el primer esputo de la mañana,
lavado bronquial o pus; se practica con solución salina o hidróxido de
potasio. Se observa una levadura de 8 a 15 o hasta 30 micrómetros
de diámetro, que presenta un brote germinativo de base muy ancha
(4 a 5 micrómetros); la blastospora por lo general crece sin separarse
de la célula madre y se presenta en pares. Las células presentan
citoplasma granular con gran cantidad de corpúsculos refringentes.
Es posible llevar a la práctica citodiagnóstico y tinción de
Papanicolaou.
La intradermorreacción por lo regular muestra reacción cruzada con
Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y
Paracoccidioides brasiliensis. Se encuentra en estudio un
derivado purificado para crear una mejor prueba cutánea.
El hongo es sensible a cicloheximida. El estándar para el diagnóstico
es el cultivo, el cual, el cual se lleva a cabo en gelosa glucosada de
sabouraud, en medio de Emmons modificado que tiene
antibacterianos (como cloranfenicol o estreptomicina) y pocos
azucares, o en Lacrimal o agar sangre a temperatura ambiente
(25ºC), de preferencia en cajas de 2 a 3 meses. Al final de la primera
semana aparecen en la superficie del medio agrupaciones micelianas
(sinemas o coremios) en forma de espículas. El aspecto de las
colonias es muy variado; pueden ser lisas y planas o finamente
vellosas, blanquecinas o de color café, con círculos concéntricos.
En la microscopia, al principio se encuentran un micelio hialino,
delgado, ramificado, y después conidios ovoides o piriformes de 2 a
10 micrómetros de diámetro, laterales o terminales que semejan una
‘’paleta’’; los conidios se pueden encontrar en conidióforos laterales.
Con el tiempo, se producen clamidosporas y existe pleomorfismo.
Estos cultivos deben manejarse con precaución pues son
infecciosos.
Blastomyces dermatitidis se demuestra por conversión térmica
hifa-levadura viceversa. La fase de levadura se logra a pocos días de
sembrar la colonia filamentosa en agar nutritivo, en agar sangre o
cerebro-corazón a 37ºC. La colonia es colonia, cremosa y plegada,
con un tono ligeramente amarillento; en el estudio al microscopio se
encuentran levaduras de 8 a 15 micrómetros, multinucleadas, con
blastosporas de base ancha, aunque se han descrito formas grandes
y pequeñas.
Otro medio de cultivo útil es el agar levadura-fosfato de amonio, con
el cual se puede hacer el aislamiento a partir de esputo. E n la forma
micelial; es factible detectar exoantigennos por doble difusión en
agar.
La forma sexuada se obtiene a 25ºC en gelosa con extracto de
levadura al 15% y polvo de hueso o en agar harina de maíz (corn
meal); la colonia produce cleistotecios de 200ª 350 micrómetros de
diámetro y ascosporas de 1.5 a 2 micrómetros de diámetro.
La patogenicidad experimental se establece en 3 a 4 semanas al
inocular hámsteres (cricetos) dorados o conejillos de indias (cobayos,
cuyos) por vía intratesticular, ratones por vía intravenosa,
intraperitoneal o intranasal, o incluso perros y murciélagos.

DATOS HISTOPATOLÓGICOS
Es probable que se presente hiperplasia seudoepiteliomatosa con
granulomas supurativos o tuberculoides constituidos
preferentemente por polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos, con
vasodilatación importante. A veces hay caseosis, necrosis o fibrosis.
En las formas crónicas se encuentran pocos microorganismos, y en
las sistemáticas son abundantes y existe necrosis. Las levaduras
miden 8 a 15 micrómetros, tienen tamaño uniforme, son
multinucleadas y muestran pared gruesa con doble contorno; lo más
característico corresponde a las blastosporas de base ancha, las
cuales tienen aspecto de una ‘’huella de zapato’’; se observa
citoplasma retraído dentro de la pared celular. No se tiñen con
hematoxilina ni eosina, pero si con Gram; metanamina de plata de
Grocott(GMS), Gridley, PAS (ácido peryodico de Schiff),
Papanicolaou, Gomori-Grocott y rojo Congo.
En la microscopia electrónica se observa las levaduras con dos
capas separadas por una zona clara.
DATOS DE LABORATORIO
Se encuentran anemia microcítica, leucocitosis con neutrofilia, y
sedimentación globular acelerada. Los estudios serológicos son poco
sensibles y poco específicos, como fijación del complemento (que
presenta muchos resultados falsos positivos) e inmunodifusión (más
sensible y específica, de 80% en ambas con sueros recién
obtenidos); el inmunoensayo enzimático (EIA, del ingles Enzyme
Immuno Assay) tiene sensibilidad de 100% y especialidad de 85.6%.
La sensibilidad del enzimoinmunoanalisis de absorción (ELISA). Es
de 77%. En laboratorios de referencia en EUA se lleva a cabo una
prueba directa de anticuerpos fluorescentes en estudios serológicos
y también se pueden realizar en cortes de tejidos y cultivos
levaduriformes. El inmunoensayo en “sándwich” (sándwich
immunoassay) tiene sensibilidad del 88%y especificidad de 100%, y
el radioinmunoensayo con antígeno de 120 KDa tiene sensibilidad de
85% y especificidad de 100%. La inhibición del inmunoensayo
enzimático tiene sensibilidad de 93%. Todas estas pruebas tienen
sensibilidad y especificidad aceptable.
SEGURIDAD EN LABORATORIO
Los principales riesgos son la inhalación de bioaerosoles
contaminados con esporas y la contaminación de heridas o la
inoculación accidental de la forma levaduriforme. Las muestras más
peligrosas son los cultivos del hongo, las muestras del suelo
contaminado y las muestras de especímenes biológicos como:
esputo, aspirados traqueales, líquido cefalorraquídeo, orina, sangre
y tejidos infectados. Se requieren las prácticas y la contención de un
nivel 3 de biseguridad para los trabajos con cultivos del hongo en su
forma micelial, así como para la manipulación o procesamiento de
muestras del suelo o ambientales. Los cultivos de la forma
levadurifome y los trabajos con materiales clínicos de origen humano
o animal sospechosos de estar infectados se pueden realizar
siguiendo las prácticas y la contención de un nivel 2 de bioseguridad.
Las actividades con hongos dimórficos se deben realizar en una
cabina de seguridad biológica. Además, se debe evitar el empleo de
material cortante o punzante y se deben utilizar guantes
impermeables y ropa de trabajo.
TRATAMIENTO
Las localizadas cutáneas o pulmonares leves, se recomienda drenaje
o intervención quirúrgica. El medicamento más adecuado es la
anfoterecina B, la cual es curativa, pero toxica, se recomienda una
dosis total en promedio de 2g. Cuando existe afección meníngea, se
aplica por vía intratecal, en esta, así como en las formas ocular y
tiroidea se emplean de preferencia (si están disponibles) las
presentaciones liposomales y, una vez que alcanza la mejoría, se
continua a largo plazo con derivados azolicos como itraconazol,
fluconazol o voriconazol.
En niños con enfermedad pulmonar limitada se recomienda
dihidroxiestilbamidina, 50 a 225 mg en 200 ml de solución glucosada
al 5%, sin pasar de 8 g, los efectos colaterales son nauseas, vomito,
así como toxicidad hepática y renal; se ha abandonado la
estilbamidina por su relación con neuropatía periférica.
También están indicados los imidazoles por vía sistémica, aunque el
miconazol es toxico y las recurrencias son frecuentes. El ketoconazol
por vía oral se administra a razón de 400 a 800mg/dia durante seis
meses; se observaron buenos resultados iniciales, pero el índice de
recurrencias es alto.
Los efectos colaterales dependen de las dosis altas y la utilización a
largo plazo; estos comprenden cefalea, ginecomastia, impotencia,
así como alteraciones hepáticas y hematológicas reversibles. El
itraconazol, 200 a 400 mg/dia, es mejor el fármaco en casos
moderados, con índices de curación de 90 a 95%. El fluconazol de
200 a 400 mg/dia, no resulta tan activo y genera índices de curación
de 65 a 87%. Para el seguimiento, después del tratamiento inicial con
anfoterecina B se recomienda voriconazol, 200 a 300 mg dos veces
al dia durante varios meses. En pacientes con sida u otra causa de
inmunodeficiencia, al principio se usa anfoterecina B y, para el control
a largo plazo, derivados azólicos.
BLIBIOGRAFIA:
 Micología medica básica (Alejandro Bonifaz)
 Micología medica ilustrada 5ta edición (Roberto arenas)