2019

HISTORIA CLINICA
NEUROCIRUGÍA

Docente:
Dr. Carlos David Fuentes Ventura

Alumno:
Dávila Burga Jhonatan
 HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA
1. Estado aparente: No grave
2. Edad aparente: 40 años
3. Signos destacados: Sin signos destacados

II. ANAMNESIS
Tipo de anamnesis: Directa
Tipo de información: Confiable
1. FILIACION
o Nombre: Mary Violeta Silva Rafael
o Fecha de nacimiento: 28/08/1980
o Edad: 39 años
o Sexo: Femenino
o Raza: Mestiza
o Religión: Testigo de Jehová
o Estado civil: Soltera
o Ocupación: Contadora
o Lugar de nacimiento: Pomalca
o Procedencia: Pomalca
o Fecha de ingreso: Emergencia: 18/08/2019
Hospitalización: 21/08/2019
o Fecha de realización de historia clínica: 04/10/2019
o Persona responsable: María Rafael Altamirano (madre)

2. ENFERMEDAD ACTUAL
A) Motivo de consulta:
- Pérdida de conciencia
B) Tiempo de enfermedad: 9 meses
C) Forma de inicio: Insidioso
D) Curso de enfermedad: Progresivo
E) Síntomas principales:
- Vértigo
- Vómitos
- Cefalea

F) Descripción cronológica:

 06/01: Paciente refiere presentar episodio de vértigo mientras realizaba sus

actividades diarias acompañado de vómitos explosivos, el cuadro era insidioso, el
cual aparecía de forma esporádica (aproximadamente 2 veces al mes). Paciente
acude a consulta particular de otorrinolaringología, en donde se le realizan estudios
y no se le encuentra causa.
  10/01: Paciente refiere persistir con los síntomas además comienza a presentar
cefalea intensa de localización occipital, de carácter opresivo en una escala de EVA
7/10, se presentaba mayormente por la noche y se atenuaba con el consumo de
paracetamol. Paciente acude a consulta y se le solicita una tomografía, donde se le
manifiesta el hallazgo de un tumor en el cerebelo. Paciente es manejada por
consultorio externo con la prescripción de Paracetamol 500mg, Dimenhidrinato
50mg y Dexametasona 4mg hasta la programación de su cirugía.

Paciente permanece con la clínica antes mencionada (Cefalea, vértigo y vómitos)

 21/08: Paciente es traída a emergencia por pérdida de conciencia. Se le realiza una

nueva tomografía y le detectan hidrocefalia. Paciente es intervenida para la
colocación de una Derivación Ventrículo Peritoneal y es llevada a hospitalización.

 04/10: La paciente permanece estable, recibiendo medicación Paracetamol y

dimenhidrinato y a espera de su cirugía (09/10/2019).

G) Funciones biológicas:

 Apetito: Conservado, 3 comidas al día

 Sed: Conservada, 1L al día

 Sueño: 7-8 h al día

 Micción: De características normales, 1-3 veces/día.

 Defecación: 1 vez al día

3. ANTECEDENTES

A. PERSONALES

 GENERALES

 Residencia anterior: ninguna

 Aspecto Socioeconómico

1. Grado de instrucción: Superior

2. Ocupaciones: Contadora

3. Vivienda: material noble con ventilación adecuada

4. Vestimenta: de acuerdo a la estación

5. Alimentación: Arroz, menestras, huevos, carne, frutas, verduras.

 6. Hábitos nocivos:

- Niega hábitos nocivos

 FISIOLOGICOS

 Desarrollo físico: Parto eutócico

 Desarrollo psíquico: Normal

 PATOLOGICOS

 Enfermedades eruptivas: niega

 Inmunizaciones: No refiere

 Enfermedades anteriores: Endometriosis

 Enfermedades actuales: Niega

 Medicación habitual:

- Paracetamol 500mg
- Dimenhidrinato 50mg
- Dexametasona 4mg

 Enfermedades venéreas: niega

 Transfusiones sanguíneas: niega

 Intervenciones quirúrgicas:

- Endometriosis en el 2013
- Cesárea en el 2014

 Traumatismos, lugar, diagnóstico: Niega

 Hospitalizaciones previas: 2

 Alergias: Niega

B. FAMILIARES:
- MADRE: Hipertensión arterial, dislipidemia
- PADRE: Fibrosis pulmonar

4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a. Cabeza: Normocéfalo, se observa DVP.

 b. Ojos: No refiere dificultad en la visión.

c. Oídos: No refiere molestias.

d. Nariz: No refiere molestias.

e. Boca: No refiere molestias.

f. Faringe y laringe: No refiere molestias.

g. Cuello: No refiere molestias.

h. Aparato respiratorio: No refiere molestias.

i. Aparato cardiovascular: No refiere molestias.

j. Aparato gastrointestinal: No refiere molestias.

k. Aparato genito-urinario: No refiere molestias.

l. Sistema nervioso: No refiere molestias.

m. Aparato locomotor: Refiere algo de inestabilidad

n. Piel y anexos: No refiere molestias

o. Uñas: No refiere molestias

p. Sistema linfático No refiere molestias

III. EXAMEN FÌSICO

1. EXAMEN GENERAL

A. Control de signos vitales

 Presión arterial: 110/70 mmHg

 Frecuencia del pulso: 68 latidos/min

 Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones/min

 Temperatura: No cuantificada

 Peso: 62 kg

 Talla: 1,65 m

B. Apreciación general
  Facies: Compuesta.

 Actitud: De cúbito supino activo.

 Estado de nutrición: Nutrido.

 Estado de hidratación: Hidratado.

 Estado de conciencia: Lúcido.

 Orientación Temporoespacial: Orientado en tiempo, espacio y persona.

C. Piel y faneras

 Piel: no pálido. Normotérmica.

 Uñas: sin palidez.

 Sistema piloso: Buena implantación y distribución

D. Tejido celular subcutáneo: Sin alteraciones

E. Sistema linfático: Nódulos linfáticos no palpables

F. Aparato locomotor

 Columna vertebral: No presenta desviaciones aparentes.

 Extremidades: Ninguna dificultad al movimiento

 Articulaciones: No presenta limitación al movimiento articular.

2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA

a. Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin depresiones y sin dolor a la palpación.

b. Cara: Forma ovalada, simétrica.

 Frente: Surcos transversales simétricos.

 Ojos: Redondos, simétricos, no exoftalmos, no enoftalmos.

 Párpados: Elasticidad y textura adecuadas, piel delgada, reflejo

palpebral conservado, no hay ptosis.

 Esclerótica: No ictéricas.
  Conjuntivas: Palpebral: normales y sin lesiones.

 Pupilas: Redondas, simétricas.

 Nariz: Tabique nasal central, fosa nasal permeable, mucosa nasal normal;
olfacción conservada.

 Oídos: Pabellones auriculares, simétricos, sin deformaciones ni lesiones,

no dolor a la palpación. Conductos auditivos externos permeables, sin
secreciones, ni inflamación.

 Boca:

-Labios: Húmedos, No desviación

-Lengua: sarro en el dorso, simétrica, papilas gustativas sin anormalidades.

-Dientes: Piezas dentales incompletas en arcada inferior.

-Encías: no hemorrágicas, sin ulceraciones.

-Garganta: úvula central.

B. CUELLO: forma cilíndrica, simétrico.

1. Tiroides: palpable, tamaño normal.
2. Ganglios: no palpables.
3. Tráquea: central, características normales
4. Sistema vascular: arterias con ritmo regular y sincrónico con los latidos
cardiacos, no regurgitación yugular.

C. TÓRAX Y PULMONES
 Inspección:
 Tórax estático: Simétrico, sin abombamientos o depresiones.
 Tórax dinámico: Respiración abdominal.
Simetría: Sí
FR: 16 respiraciones por minuto
Amplitud: +/+++
Ritmo: Normal
 Palpación: Presencia de vibraciones vocales normales en todos los
campos.
 Percusión: Sonoridad conservada.
 Auscultación: Murmullo vesicular presente en ambos campos
pulmonares.
D. CARDIOVASCULAR
Región precordial:
  Inspección: Tórax normal, sin presencia de choque de punta en
decúbito dorsal.
 Palpación: Choque de punta en el quinto espacio intercostal desplazado
a la región axilar.
 Percusión: Matidez cardiaca normal.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos.
E. ABDOMEN
 Inspección: Simétrico. No alteraciones. Cicatriz por DVP
 Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos normales.
 Percusión: Timpanismo conservado.
 Palpación:
 Superficial: blando, distendido.
 Profunda: no dolor, no visceromegalias.
F. GENITOURINARIO
 Puntos reno-ureterales: No evaluado
 Puño-percusión-lumbar: No evaluado

IV. EXAMEN NEUROLÓGICO

A. CONCIENCIA: Lúcido en estado de alerta.

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES:

1. LENGUAJE

a) Expresión: Clara y fluida

b) Comprensión: Conservada.

c) Lectura: No evaluada

d) Escritura: No evaluada.

2. CÁLCULO: No evaluada

3. GNOSIA

a) Auditiva: Conservada

b) Visual: Conservada

c) Táctil: Conservada

4. PRAXIA

a) Transitiva: No se evaluó

b) Intransitiva: No se evaluó

5. MEMORIA: Anterógrada, retrógrada y reciente conservadas

6. JUICIO Y RAZONAMIENTO: Conserva capacidad de interpretación de refranes y
frases, así como también de plantear y resolver problemas.

C. FUNCIÓN MOTORA

1. MOVIMIENTO ACTIVO Y FUERZA MUSCULAR

1.1. Mov. Activo en cuello: Conservado

1.2. Mov. Activo en MMSS: Conservado

1.3. Mov. Activo en columna: Conservado

1.4. Mov. Activo en MMII: Conservado en ambos mmii.

1.5. Fuerza muscular

a) MMSS:

- Derecha: Conservada 5/5.

- Izquierda: Conservada 5/5.

b) MMII:

- Derecha: Conservada 5/5.

- Izquierda: Conservada 5/5

2. MOVIMIENTO PASIVO Y TONO MUSCULAR:

2.1. Inspección: No se aprecia ninguna anormalidad

2.2. Palpación: Masas musculares con consistencia normal.

2.3. Realización del movimiento pasivo: No hay presencia de rigidez

3. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:

- No presenta movimientos involuntarios.

4. ESTACIÓN DE PIE Y MARCHAS

Leve inestabilidad postural, romberg negativo, marcha con piernas y brazos

separados

5. COORDINACIÓN

- Conservada. Explorada con prueba de diacocinesia.

D. SENSIBILIDAD

1. S. SUPERFICIAL: Temperatura, dolor y táctil conservadas.

2. S. PROFUNDA: Presión, vibración y peso conservados.

 E. REFLEJOS

1. R. SUPERFICIALES: conservados.

2. R. OSTEOTENDINOSOS

a) En MMSS: Reflejos tricipital, radial y cubital conservados

b) En MMII: Reflejos rotuliano y aquíleo conservados.

3. PATOLÓGICOS

a) Babinsky: No presente

F. SIGNOS MENÍNGEOS

- Rigidez de nuca: Negativo

- Kernig: Negativo

- Burdzinsky: Negativo

A. PARES CRANEALES
I: OLFACIÓN: conservada.

II:
- AGUDEZA VISUAL: disminuida a larga distancia y conservada en visión
cercana.
- VISIÓN DE COLORES: conservada.
- CAMPIMETRÍA: características normales.
- FONDO DE OJO: No se realizó.
III, IV, VI:
- ESTADO DE PÁRPADO: Conservado. No ptosis
- PUPILAS: Isocóricas. Reflejos fotomotor, consensual, y de acomodación
conservados.
- MOV. DE VERSIÓN Y CONJUGACIÓN: conservados, sin alteraciones.
V:
- SENSIBILIDAD CARA: conservada en ambos lados.
- MOV. MASTICACIÓN: conservados.
- REFLEJO CORNEAL: conservado en ambos.
VII:
- POSICIÓN ESTÁTICA: Simetría facial
- POSICIÓN DINÁMICA: líneas de expresión simétricas
- GUSTO: conservado.
VIII: AUDICIÓN:
- PRUEBA WEBER: No evaluado
 - PRUEBA RINNE: No evaluado
IX y X:
- TONO VOZ: Clara
- DEGLUCIÓN: Conservada
- REFLEJO NAUSEOSO: conservado.
- MOV. ÚVULA Y VELO DEL PALADAR: úvula central
XII:
- POSICIÓN LENGUA: Centrada. No hay desviaciones
- MOV. LENGUA: Conservados.
- MOV. INVOLUNTARIOS: ninguno.

V. ELABORACIÓN DIAGNÓSTICA

A) DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO (datos positivos de examen neurológico)

o Sindrome vertiginoso
o Sindrome cefalálgico

B) DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

Tumoración en fosa posterior

C) DIAGNÓSTICO GNOSOLÓGICO

Hidrocefalia no comunicante

D) DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO