MANUAL PARA REALIZAR UN

ESTUDIO DE CASO.

Datos Recopilados Por: Licda. Dayanara Suarez.

Junio del 2010

 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA
UNIVERSIDAD TERRITORIAL DELTAICA “FRANCISCO TAMAYO”
TUCUPITA, ESTADO DELTA AMACURO

PROCESO ENFERMERO APLICADO A…

FACILITADOR (A) BACHILLER (ES)

LCDO. (A)

Mes, año
 INDICE.

Pág.
Índice de cuadro
Introducción.
Objetivo general
Objetivos específicos.
SECCION I MARCO TEORICO.
Teoría de enfermería empleada.
Teoría de Abraham Maslow.
Fisiopatología.
Ficha farmacológica.
SECCION II VALORACION.
Historia de enfermería.
Exámenes de laboratorio.
Problemas identificados.
Jerarquización de los problemas identificados.
Cuadro analítico.
Planes de cuidados.
Reflexiones.
Referencia.
Anexos.
 INTRODUCCION.

La introducción debe de realizarse de la siguiente manera:

A.- Hablar brevemente del Proceso de Enfermería.
B.- Resaltar la importancia del estudio caso.
C.- Objetivo de realizar el caso clínico.
D.- Breve reseña del estudio caso.
E.- Estructura del estudio caso.

OBJETIVO GENERAL.
Aplicar el Proceso de Enfermería a un (RN. Lactante menor-mayor…)
de (edad) que se encuentra recluido en el área de ___________________
con una IDx ______________________ jerarquizando sus problemas y
necesidades según Abraham Maslow y enmarcado en el modelo teórico de
________________________

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

 Valorar el estado de salud del usuario mediante los patrones

funcionales de salud y el examen físico por sistema.
 Realizar los diagnósticos de enfermería basándose en los resultados
obtenidos de la valoración realizada.
 Planificar acciones de enfermería que respondan a las necesidades y
problemas detectados en el/la usuario (a).
 Ejecutar las acciones planificadas basadas en las necesidades del
paciente.
 Evaluar los resultados de los objetivos programados, y de ser
necesario realizar la revaloración y la reeplanificacion.
 MARCO TEÓRICO
En este, se hace referencia a las consultas bibliográficas realizadas de
las diferentes patologías que pudiera padecer el paciente, la teoría de
enfermería seleccionada para aplicársela al usuario, la teoría de Abraham
Maslow y descripciones de cada uno de los fármacos que esté recibiendo el
paciente.

TENDENCIAS Y MODELOS MAS UTILIZADOS EN EL CUIDADO DE

ENFERMERIA
Tendencia naturalista.
Tendencia de suplencia o ayuda.
Tendencia de interrelación.

TENDENCIA NATURALISTA:
Florence Nightingale: Su idea principal sobre el objetivo de la Enfermería es
que ésta debe colocar al paciente en las mejores condiciones posibles para
que la Naturaleza actúe sobre él.

TENDENCIA DE SUPLENCIA O AYUDA

Estos modelos se hallan representados por dos nombres supremos de la
Enfermería en el mundo: Virginia Henderson y Dorothea Orem. Ambas
autoras conciben el rol de la Enfermería como la productora y realizadora de
acciones que las personas no pueden llevar a cabo en un momento de sus
vidas.

TENDENCIA DE INTERRELACIÓN
También llamada de las Relaciones Personales, ya que estos modelos están
basados en ellas. Fundamentan la función de la enfermera en el concepto de
interrelación, los más utilizados son el de Hildegarde, Peplau, Callista Roy,
Myra Levine.
 HISTORIA DE ENFERMERÍA.

I.- DATOS PERSONALES:

II.- MOTIVO DE INGRESO: la causa por la cual el usuario va o es llevado al
centro de salud.
III.-ENFERMEDAD ACTUAL: aquí se refleja desde cuándo o el tiempo tiene
el usuario padeciendo la enfermedad, como ha evolucionado.
IV.- DIAGNOSTICO MEDICO: el indicado por el médico
CONTELACION FAMILIAR:
MIEMBRO. OCUPACIÓN. EDAD.

ESPECTATIVAS Y PERCEPCIÓN: que es lo que espera la persona

entrevistada de la estadía en el centro de salud.

IMPRESIÓN INICIAL DEL ENTREVISTADOR: cómo percibe el entrevistador

a la persona de acuerdo a su actitud durante la entrevista.

V.- PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORIS GORDON.

(DATOS SUBJETIVOS)

MANEJO Y PERCEPCION DE LA SALUD:

Consumo de bebidas alcohólicas, drogas, cigarrillo, (calidad, tipo, cantidad)
alergias a algún medicamento, alimento… controles médicos,
inmunizaciones, Cómo ha sido su salud en general, si estuvo alguna
enfermedad el año pasado, cosas importantes que realiza para mantenerse
sano. Realiza auto exámenes mamarios, citología o antígeno prostático.
PATRON METABOLICO Y NUTRICIONAL:
Dieta especial, ingesta típica diaria de alimentos, suplementos, apetito,
náuseas vómitos, kilogramos perdidos o ganados, dificultad para deglutir,
dentadura postiza o no, comida que más prefiere, meriendas, cantidad y
calidad de líquidos ingeridos. Piel y mucosas, calor corporal. Peso, Talla.

PATRON DE ELIMINACIÓN:
HÁBITOS INTESTINALES: número de defecaciones en el día, fecha de la
última defecación, estreñimiento, diarrea: consistencia, color, olor y cantidad
de las heces, ayuda para defecar. (Masajes, medicamentos, lecturas, entre
otros.
HÁBITOS URINARIOS: frecuencia o números de veces (aprox.), retención,
incontinencia, cantidad, color y olor de la orina, ayuda para orinar (utilización
de sondas, diuréticos).
Sudoración, poca, moderada, mucha, diaforesis

PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

Si realiza algún deporte, caminatas, trotes, cuál es su trabajo, si necesita
ayuda de otras personas u objetos para movilizarse, actividades del hogar,
cardio- respiratorio.

PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO:

Hábitos para dormir, cuantas horas duerme en la noche, cuantas horas
descansa en la tarde (si lo hace), si siente cansancio después del sueño y
descanso, si necesita ayuda para dormir, si sufre de pesadillas, insomnio.

PATRON PERCEPTUALES Y COGNOSCITIVOS:

Como es su lenguaje, normal, titubeante, confuso. Capacidad para leer,
escribir y cálculos matemáticos, si algún órgano de los sentidos está afectado
y si necesita algún audífono, lentes entre otros para corregir tal defecto.
Dolor, intensidad, frecuencia ¿Cómo lo trata?, algún cambio en la
concentración de memoria, si le resulta difícil tomar decisiones.

PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCION:

Cuando fue su primera menarquía o espermarquia, primera relación sexual,
problema hormonales o menstruales, si se ha realizado, números de parejas
sexuales, frecuencia con que realiza el acto sexual, si ha padecido alguna
enfermedad de transmisión sexual. ¿Las relaciones sexuales son
satisfactorias? Último periodo menstrual ¿Embarazos?

PATRON AUTO PERCEPCION-AUTOCONCEPCION:

Como se siente consigo mismo, si ha alcanzado todas sus metas y objetivos
propuestos. Si se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que
puede hacer, hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente, Le hacen
sentir miedo, ansiedad, depresión, ¿Qué le ayuda?

PATRON DEL ROL DE INTERRELACION:

Si cumple sin ningún problema sus roles de trabajador, de padre o madre, de
esposa o esposo de vecino, de familiar, si se lleva bien con la gente que lo
rodea. ¿Vive sola? La familia, depende de ella/él para alguna cosa si
pertenece a algún grupo social, si tiene amigos cercanos? ¿Se siente sola
con frecuencia?

ADAPTACION Y TOLERANCIA AL STRESS:

Si conoce que es el stress, si le preocupa su estadía hospitalaria, su estado
de salud, ¿qué hace cuando tiene un problema, a quien acude?, pérdida o
cambio en los últimos meses. ¿Se ha producido algún cambio importante en
su vida en los últimos dos años? ¿Alguna crisis? ¿Se encuentra tenso la
mayor parte del tiempo? Cuando está tenso, ¿qué le ayuda? ¿Utiliza alguna
medicina, droga o alcohol? Cuando ha habido problemas en su vida, ¿Cómo
los ha tratado?

VALORES Y CREENCIAS:
Que religión profesa, si acude a la iglesia regularmente, si está en contra de
las demás religiones, si pone en práctica los valores que rigen la sociedad.
¿Cuáles en particular? Generalmente, la religión es importante en su vida,
¿Le ayuda cuando surgen dificultades?

EXAMEN FÍSICO (DATOS OBJETIVOS)

Para realizar esta valoración se debe de utilizar las siguientes técnicas:

INSPECCIÓN: esta técnica se basa fundamentalmente en la observación, no

solo por medio de la vista, sino también del olfato y la audición, ya estos dos
últimos sentidos le pueden proporcionar al examinador datos valiosos que no
conviene pesar por alto. Entre los aspectos generales que se pueden valorar
en una primera inspección están: la higiene personal y el aliño indumentario,
la constitución corporal, la postura, la marcha, los movimientos del cuerpo, la
expresión verbal y no verbal, su estado de ánimo y la conducta.

PALPACIÓN: esta técnica se lleva a cabo mediante el tacto y la presión y se

utiliza para determinar cualidades de la piel, por ejemplo: sensibilidad,
turgencia, hidratación, entre otros. Detectar la presencia de masas anómalas,
captar posibles vibraciones y valorar la posición, simetría, tamaño y
consistencia de los órganos internos. Mediante la palpación también se mide
el pulso.

OBJETIVO DE LA PALPACION Y ZONAR DE LAS MANOS:

YEMAS DE LOS DEDOS:
Pulso periférico, presión ligera.
Textura de la piel: fricción suave para detectar irregularidades, rugosidades,
entre otros.
Turgencia: formación de un pequeño pliegue cutáneo con los dedos.
DORSO DE LAS MANOS:
Valoración de la temperatura
PALMA DE LA MANO:
Detección de vibraciones.

TIPO DE PALPACIÓN:
SEGÚN TÉCNICA:
CON UNA MANO: palpación simple.
CON LAS DOS MANOS: bimanual, una recibe la sensación, mientras que la
otra ejerce la presión.
SEGÚN EL GRADO PRESIÓN:
SUPERFICIAL: aproximadamente, se ejerce una presión de hasta 1 cm. Se
emplea una palpación superficial en las variables de textura, temperatura,
humedad, entre otros.
PROFUNDA: mayor de 2.5 cm. Utilizada en la valoración de órganos
internos, volumen, tamaño y anormalidades.

PERCUSION: esta técnica se realiza aplicando con los dedos golpes secos y
breves sobre la superficie corporal del sujeto y se requiere de especial
habilidad y agudeza auditiva, se realiza fundamentalmente en la exploración
física del tórax y el abdomen.

5 SONIDOS, RESULTADOS DE LA PERCUSIÓN:

TIMPÁNICO: de alta intensidad y frecuencia y duración madia. Se asemeja al
sonido producido por un tambor. Se evidencia un espacio con aire en su
interior. Ejemplo: un abdomen con gases.
RESONANTE: de intensidad inferior a la del timpánico y frecuencia baja.
Sonido hueco, duradero. Ejemplo: un pulmón normal con aire en su interior.
HIPERRESONANTE: de intensidad muy elevada, frecuencia muy baja y
mayor duración que el anterior. Sonido muy estruendoso, característico del
enfisema pulmonar.
SORDO: de frecuencia alta e intensidad y duración media. Sonido atenuado.
Resultados característicos de la percusión sobre zonas densas, como el
hígado, el bazo, el corazón o el diafragma.

AUSCULTACIÓN: esta técnica se emplea sobre todo para explorar corazón,

pulmón y abdomen.

1.- ASPECTO GENERAL:

Sexo, edad, raza, color de la piel, ojos, cabellos, contextura corporal, forma
o tamaño de la cabeza, orejas, nariz, boca, labios. Aseado, desaseado.

2.- SISTEMA NEUROLÓGICO:

a.- Nivel de Consciencia: consciente, alerta, somnoliento, confuso, coma.
b.- Estado Mental:
1.- Orientación: persona: (como se llama, oficio que desempeña) tiempo
(¿qué día es hoy? ¿Qué hora es?) Lugar (¿Dónde se encuentra? ¿Dónde
vive?
2.- Lenguaje: coherencia, comunicativo, expresivo…
3.- Memoria: inmediata, reciente, remota.
4.- Cálculos matemáticos.
5.- Juicio: comportamiento, pensamiento lógico.
6.- pares craneales:

I.- Par Olfatorio:

Función: estudio del olfato, distinción de los olores de ambas fosas nasales
con los ojos cerrados.
Hallazgos: hiposmia, anosmia.

II.- Par Nervio Óptico:

Función: encargado de la visión, se evalúa la agudeza visual con un ojos
tapado o leyendo.
Normal: agudeza y campos visuales en buen estado.

III Par Nervio Oculomotor:

Función: movimientos oculares realizando recorridos del lápiz sin mover el
cuello.
Recto superior: ojo hacia arriba.
Recto inferior: ojo hacia abajo.
Recto interno: ojo hacia adentro.
Oblicuo inferior o menor: ojo hacia arriba y adentro.

IV.- Par Nervio Troclear o patético:

Función: encargado de llevar el ojo hacia y adentro (oblicuo superior). Se
evalúa mediante movimientos oculares.

V.- Par Nervio Trigémino:

Función: ramas sensitivas oftálmicas; sensibilidad a la mitad anterior de la
cabeza, movimiento de la mandíbula y sensibilidad de la cara (abriendo y
cerrando la boca palpando los músculos laterales y probando la sensibilidad
(táctil, dolor y temperatura)
Anormalidades: disminución de la fuerza de contracción de los músculos
masticadores, asimetría, hiperestesia, hipoestesia de la cara.

VI.- Par Motor óculo Externo (Recto Externo):

Función: llevar el ojo hacia afuera en abducción a través de movimientos
oculares con el recorrido del lápiz sin mover el cuello.

VII.- Par Nervio Facial:

Función: controla el movimiento de los músculos faciales a través de
expresiones faciales y sentido del gusto parte superior.
Se Observa: realizando muecas: sonreír, cerrar los ojos, guiñar el ojo,
arrugar la frente, capacidad gustativa (dulce, salado).
Anormalidad: perdida del gusto, incapacidad para arrugar la frente, mostrar
los dientes, desvío de la boca.

VIII.- Par Nervio Auditivo (sensitivo):

Función: interviene en la audición, en el equilibrio, coordinación de los
movimientos y cambio de posición.
Se valora: prueba de reloj, susurrarle al paciente frente la cama, colocar al
paciente con los brazos extendidos hacia delante con los ojos cerrados.
Normal: interpreta mensajes en voz alta, control del equilibrio.

IX.- Par nervio Glosofaríngeo:

Función: gusto 1/3 posterior de la lengua, sensación faríngea y deglución.
Valoración: identifica los sabores, prueba de reflejo de nauseas para la
observación de la úvula, (colocando la mano sobre la garganta y aprieta y
trague saliva, se le pide al paciente que diga “ahh” para observar la úvula.

X.- Par Nervio Neumogástrico:

Función: controla el reflejo laríngeo.
Valoración: el reflejo nauseoso se produce tocando la parte posterior de la
garganta.

XI.- Par Nervioso Espinal (motor).

Función: movimientos de flexión, rotación y extensión de cabeza y hombros
controla los músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
Valoración: movimiento de la cabeza de un lado a otro y que se encoja de
hombro, empujar la frente contra la mano.
Normal: no se observaron signos de debilidad ni atrofia en los músculos del
cuello y hombros.

XII.- Par Nervio Hipogloso:

Función: controla el movimiento de la lengua.
Valoración: movimiento de la lengua de un lado a otro, la lengua tiene que
estar centrada y con fuerza.

ESCALA GLASGOW

La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurológica diseñada para

Evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un
traumatismo craneoencefálico (TCE) durante las primeras 24 horas
postrauma, al valorar tres parámetros: apertura ocular, respuesta motora y
respuesta verbal. Actualmente es empleada en varios campos de la
medicina.

DESCRIPCIÓN DE LA ESCALA

La escala está compuesta por tres parámetros una Evaluar: respuesta ocular,
motora y verbal. A cada uno se le Asigna un valor dependiendo de la
respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la
interpretación. El valor más bajo Que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1), y el
más alto de 15 (4 +5 +6).

'Apertura ocular' (E)

 Espontánea:'4 '
  Estímulo Al verbal (al pedírselo):'3 '
 Al Recibir un Estímulo doloroso:'2 '
 No responde:'1 '

'Respuesta verbal' (V)

 Orientado:'5 '
 Confuso:'4 '
 Palabras inapropiadas:'3 '
 Sonidos incomprensibles:'2 '
 No responde:'1 '

'Respuesta motora' (M)

 Cumple Órdenes Expresadas por voz:'6 '

 Localiza el Estímulo doloroso:'5 '
 Retira ante el Estímulo doloroso:'4 '
 Respuesta en flexión (postura de decorticación):'3 '
 Respuesta en extensión (postura de descerebración):'2 '
 No responde:'1 '

INTERPRETACIÓN

La puntuación es el principal factor pronóstico en el TCE e indica la

terapéutica a emplear; Puede aplicarse en repetidas exploraciones para
realizar un seguimiento de estado neurológico. De Acuerdo con la puntuación
obtenida, a los pacientes se les clasifica como:

 Leve TCE: 14 -15

 TCE moderado: 9 - 13
 TCE severo: <8 de mal pronóstico, requiere Intubación

También podemos encontrar que se Proponen

  TCE leve: 13 - 15
 TCE moderado: 9 - 12
 TCE grave: menor o igual a 8

ECT = TCE o Traumatismo Encéfalo Craneano

3.- SISTEMA RESPIRATORIO:

F R: ______
Inspección: simetría, ascenso y descenso toraxico y el ritmo de esta. Tipo de
respiración (cheyne-stokes, kussmaal) alteraciones (apnea, disnea, ortopnea,
eupnea, bradipnea, taquipnea) presencia de tirajes (subcostal, intercostal,
supracostal).
Palpación: expansibilidad pulmonar, puntos dolorosos.
Auscultación: ruidos normales (respiración bronco vesicular, murmullo
vesicular audible). Ruidos agregados (roncus, crepitantes, bulosos,
sibilantes)
Percusión: tipos de sonidos (mates, hipersonoros, timpánico)

4.- SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Presión arterial: ______ pulso: ______ FC: _____
Inspección: choque de punta, retracción paraesternal, coloración.
Palpación: pulso central y periféricos.
Auscultación: frecuencia cardiaca, ruidos normales, ruidos patológicos
(soplo- galope)

5.- SISTEMA GASTROINTESTINAL:

Inspección: forma (plano, globoso, distendido, aumentado) tipo (blando, duro,
depresible) piel (color, textura, ausencia de cicatrices) Ano con o sin
ausencia de hemorroides, cavidad bucal, estados de las piezas dentales,
evacuaciones. (Color, cantidad, olor, forma)
Palpación: superficie (temperatura, tono muscular del esfínter anal, dolor,
tumoración) profunda: palpación de vísceras.
Percusión: sonidos (resonantes, hiperresonante, sonoros, timpánicos, mate,
sordo,)
Auscultación: ruidos hidroaereos (presente, ausentes, disminuidos)

TOPOGRAFÍA ABDOMINAL:
Se divide en nueve cuadrantes:
I: Hipocondrio Derecho: en este cuadrante se localiza el hígado, la vesícula
biliar, ángulo hepático del colon, y profundamente el riñón derecho.
II: Epigastrio: en este cuadrante se localiza el estómago, el duodeno y el
plexo.
III: Hipocondrio Izquierdo: en este cuadrante se localiza la cola del páncreas,
el bazo, ángulo esplénico del colon y profundamente el riñón izquierdo.
IV: Flanco Derecho: en este cuadrante se localiza el colon ascendente y asas
intestinales delgadas.
V: Región Umbilical: en este cuadrante se localiza asas intestinales
delgadas.
VI: Flanco Izquierdo: en este cuadrante se localiza el colon descendente y
asas intestinales delgadas.
VII: Fosa Iliaca Derecha: en este cuadrante se localiza el ciego, apéndice
cecal y los anexos derechos en la mujer.
VIII: Hipogastrio: en este cuadrante se localiza el epilon mayor, asas
intestinales delgadas, vejiga y el útero en mujeres.
IX: Fosa Iliaca Izquierda: en este cuadrante se localiza el colon sigmoides y
los anexos izquierdo en la mujer.
6.- SISTEMA GENITO-REPRODUCTOR:
Inspección: color de la piel, secreción uretral y vaginal, lesiones, tipos de
lesiones, signos de infección, calidad del vello púbico, forma y tamaño de los
labios vulvares, aspecto general, en las mamas su forma, tamaño, simetría,
color, presencia de edemas, visibilidad del sistema venoso
Palpación: dolor, textura, de los genitales, presencia de los testículos (es
normal encontrar el testículo derecho más elevado que el izquierdo) y
retracción del prepucio, en los senos presencia de nódulos, ganglios
engrosados o sensibles al dolor, se debe de palpar también la región axilar

7.- SISTEMA RENAL-URINARIO:

Inspección: si tiene sonda, secreción uretral, inflamación, micción (color,
cantidad, olor) de aspecto y configuración normal, dolor o malestar a la
micción.
Palpación: presencia o ausencia de nódulos, doloroso, tamaño del globo
vesical.
Percusión: dolor al puño-percusión (ángulo costovertebral, a la altura de la
duodécima costilla)

8.- SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

Miembros Superiores:
Inspección: presencia de edema o no, cicatrices, deformaciones, movilidad
activa.
Palpación: dolor, pulsos periféricos, tono y fuerza muscular.
Percusión: presencia de reflejos.
Miembros Inferiores:
Inspección: movilidad activa, buena marcha, presencia de micosis, presencia
de edema o no, cicatrices, deformaciones.
Palpación: dolor, pulsos periféricos, tono y fuerza muscular.
Percusión: presencia de reflejos.
9.- SISTEMA TEGUMENTARIO: (piel-pelo-uñas)
Inspección: pelo: vellosidad corporal, alopecia, cabellos con brillos y
elasticidad. Piel: integridad, color, lesiones. Uñas: color, formas, aspecto,
lesiones.
Palpación: temperatura, textura, nódulos, llenado capilar (normal:<2 seg.
Retraso: de 2 a 5 seg. Choque: >5 seg.) Elasticidad, grado de hidratación,
forma de las uñas (palillos de tambor, cóncavas).
10.- SISTEMA INMUNOLOGICO:
Inspección: pérdida significativa de peso aparentemente injustificado,
proceso infeccioso, inflamaciones, ulceras, equimosis, tos expectoración,
dificultad respiratoria, nauseas, vómitos, diarrea o sangre en las heces

11.- SISTEMA HEMATOLOGICO:

Inspección: aparición de hemorragias y hematomas frecuentes en las
mucosas y la piel, presencia de sangre en el vómito, esputos, en las heces o
en la orina, presencia de eritema, petequia. Resultados de análisis de
sangre.

12.- SISTEMA ENDOCRINO:

Inspección: posición y tamaño de los ojos (en busca de una protrusión
anómala del globo ocular) movilidad, edemas periorbitario. En el cuello,
posición de la traque, posible presencia de asimetría o megalias. Piel gruesa
Palpación: anomalía de posición, tamaño y consistencia de las tiroides, red
ganglionar

EXAMENES DE LABORATORIO.
Esta, se deben de reflejar los análisis de sangre, orina, heces, entre
otros, que estén alterados y sucesivamente todos los controles.

PROBLEMAS IDENTIFICADOS:
Son los problemas que se han encontrado durante la valoración del
paciente, se considera problema hasta la procedencia de este. Los
problemas se comienzan a detectar desde el mismo momento en que se
inicia la recolección de datos personales.
 JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS:
Para jerarquizar los problemas identificados se recomienda la
utilización de la pirámide de Abraham Maslow, tomando como prioridad las
necesidades básicas del hombre.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Es la segunda etapa del proceso de enfermería, y comprende el
análisis e interpretación de los datos recogidos en la etapa de valoración. Su
finalidad consiste en determinar con la mayor claridad posible y de manera
concisa el problema específico que presenta el usuario y las fuentes de
dificultad que lo provoca.

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS.

Se clasifican según sus características. Según Carpenito un

diagnostico puede ser: real, de riesgo, posibles, de bienestar o de síndrome.

a) Real o Actual: es aquel al que se llega tras la valoración y confirmación

de los signos y síntomas, identificándose o no los factores etiológicos. Este
diagnóstico consta de tres parte que son: el titulo o denominación
diagnostica, factor etiológico o concurrente y signos y síntomas. Ejemplo:
alteración en las relaciones familiares relacionado con expresión de
sentimientos no manifestados hasta ese momento, secundario a la
enfermedad cancerosa de un miembro de familia.

b) De riesgo: se establece sin que se confirmen los signos y síntomas

principales, pero si los factores de riesgo etiológicos. Tiene dos partes ya que
no existen signos y síntomas. Es un juicio clínico de que el individuo, una
familia o una comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema que
otros en situación igual o similar. Ejemplo: Riesgo de lesión; relacionado con
frecuentes caídas en su hogar.
c) Diagnóstico de Promoción de la Salud
Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, grupo, familia
o comunidad para aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud,
que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas específicas de
salud y que se puede aplicar a cualquier estado de salud
d) Síndrome: abarcan un grupo de diagnósticos reales o de riesgo cuya
presencia se prevé a causa de un acontecimiento o de situaciones concretas.
Habitual los diagnósticos de enfermería de síndrome son enunciados de una
parte, en lo que la etiqueta diagnosticas contienen los factores etiológico o
contribuyentes. Ejemplos: Síndrome traumático de violación.

DIRECTRICES PARA FORMULAR UN DIAGNOSTICO.

 Unir la etiqueta diagnostica con el problema utilizando “relacionado

con, mejor que, debido a, o causado por” no quiere significar
necesariamente que hay una relación causa efecto directa.

 La primera parte del diagnóstico identifica la respuesta de la persona,

y no actividad de enfermería.

 Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de

vista legal.

 Escribir el diagnostico sin emitir juicio de valor, sino basarse en datos

objetivos y subjetivos que se hayan recogidos y validados con el
usuario.

 Evitar invertir el orden de la parte del diagnóstico, la inversión puede

llevar a un enunciado confuso.

 No mencionar signos y síntomas en la primera parte del diagnóstico.

 No indicar el diagnostico de enfermería como si fuera un diagnóstico

médico.
  No escribir un diagnóstico de enfermería que permita una orden
médica.

 No rebautizar un problema médico para convertirlo en un diagnóstico

de enfermería.

 No indicar dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de

los objetivos.

PLANES DE ATENCIÓN:

Este es el núcleo o centro del proceso de enfermería, ya que en el se

plantean problemas, objetivos, acciones y respuestas, y por lo tanto, es el
que dirige el actuar de la enfermera (o) para asistir al usuario en la solución
de problema o para cubrir sus necesidades.

En muchas ocasiones, el personal de enfermería, en una labor

eminentemente pedagógica, puede resolver la falta de conocimientos del
paciente o enseñarle como resolver problemas mediante instrucciones,
ejemplos y supervisión de ensayos, de tal modo que incremente su
independencia y se encargue de cubrir parte de los cuidados incluidos en la
planificación global.

En cualquier caso, siempre debe informarse al paciente y a sus

allegados del plan de enfermería, describiendo las intervenciones que se
desarrollaran y solicitando una colaboración activa cuando sea factible,
preciso o conveniente.

Cuando se realicen las acciones o cuidos por parte del personal de

enfermería para ayudar al paciente a lograr sus objetivos, deben incluirse los
siguientes;
 LINEAMIENTO PARA REALIZAR LAS ACCIONES O CUIDOS DE
ENFERMERÍA.

 Ser seguro para el paciente

 Elegir acciones específicas de enfermería para lograr en la conducta

descripta en el objetivo.
 Ser importante para el paciente y compatible con los objetivos y
valores personales del mismo.
 Elegir acciones de enfermería, basada en conocimiento y de
experiencias previas.
 Listar en secuencial lógico las acciones de enfermería y con base en
la jerarquización de necesidades.

IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS:

Una vez que se han determinados y jerarquizados las prioridades, se

establecen los objetivos que habrá de dar la pauta a seguir para abordar los
problemas o diagnóstico del paciente. Los objetivos permiten conocer
específicamente lo que se desea lograr; es decir; un objetivo describe un
resultado futuro de una acción particular, que permite identificar el qué,
como, cuando y quien, de actuar de la enfermera y el usuario.

Para la elaboración de los objetivos puede incluirse una o las tres

áreas de acción: la cognoscitiva (conocimiento), la afectiva (sentimientos,
emociones) y la psicomotriz (coordinación neuromuscular), que permita tanto
a la enfermera (o) como al paciente comprender hacia qué dirección va
enfocada la atención para resolver su problema; es decir, los objetivos
necesitan exponerse en términos del paciente y no de la enfermera.

LINEAMIENTO PARA LA ELABORARACION DE LOS OBJETIVOS.

 Deben de estar centrados en el paciente.

  Deben ser realistas, reflejando las capacidades y limitaciones del
paciente.

 Deben iniciarse con aquellos a corto plazo.

 Deben describirse en forma de resultados o logros a alcanzar y no

como acciones de enfermería.

LOS OBJETIVOS PUEDEN SER A CORTO PLAZO A MEDIANO

PLAZO Y LARGO PLAZO.

Los de corto plazo son los resultados que pueden lograrse de modo
favorable y rápido, en cuestión de horas o de días, estos son adecuados para
establecer la atención inmediata en situaciones de urgencia.

Los de mediano plazo, para un tiempo intermedio, estos objetivos son

también intermedios, de tal forma que, podemos utilizarlos para reconocer los
logros del paciente y mantener la motivación.

Los de largo plazo que requiere de un tiempo largo y existen dos tipos,
el primero abarca un periodo prolongado y requiere de acciones más
continuas de enfermería que median directamente entre el objetivo y sus
logros; el segundo es aquel que se obtiene mejor, a través de una secuencia
de objetivos a corto plazo.

TEORIA DE ENFERMERÍA:

Esta parte del plan de atención, se debe de reflejar el por qué se ha

decidido tomar como referencia para el cuidado la teoría seleccionada.

ACCIONES DE ENFERMERÍA:
 Esta parte del plan de atención, se reflejan las acciones de enfermería
que le darán solución al problema o necesidades detectadas en el usuario.
HISTORIA DE ENFERMERÍA.

I.- DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO:

INICIALES DEL NOMBRE Y APELLIDO: _________________
LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________EDAD: _________
NACIONALIDAD: ______________________ ESTADO CIVIL: _________
PROFESION: __________ RELIGION: __________ IDIOMA: _________
DIRECCIÓN: _______________________________________________

II.- MOTIVO DE CONSULTA:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
III.-ENFERMEDAD ACTUAL:_____________________________________

IV.- DIAGNOSTICO MEDICO:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
CONTELACION FAMILIAR:
MIEMBRO. OCUPACIÓN. EDAD.

ESPECTATIVAS Y PERCEPCIÓN: _________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

IMPRESIÓN INICIAL DEL ENTREVISTADOR: _______________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

V.- PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORIS GORDON.

(DATOS SUBJETIVOS)
MANEJO Y PERCEPCION DE LA SALUD:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PATRON METABOLICO- NUTRICIONAL:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

PATRON DE ELIMINACIÓN:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________________________________________

ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

PATRON PERCEPTUALES COGNOSCITIVOS:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCION:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

AUTO-PERCEPCION-AUTOCONCEPCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

ROL DE INTERRELACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ADAPTACION Y TOLERANCIA AL STRESS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

VALORES- CREENCIAS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO: (DATOS OBJETIVOS)

1.- ASPECTO GENERAL:
PESO: _____________ TALLA_______________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2.- SISTEMA NEUROLOGICO:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Escala de Glasgow Modificada para Lactantes
MEJOR
ACTIVIDAD SUB- TOTAL
RESPUESTA
Apertura de Ojos:
 Espontánea: ......................... 4
 Al hablarle: .......................... 3
 Al dolor: .............................. 2
 Ausencia: ............................. 1
Verbal:
 Balbuceo: ............................. 5
 Irritable: ................................ 4
 Llanto al dolor: ..................... 3
 Quejidos al dolor: ................. 2
 Ausencia:............................... 1
Motora:
 Movimientos espontaneos...... 6
 Retirada al tocar: .................. 5
 Retirada al dolor: .................. 4
 Flexión anormal: .................... 3
 Extensión anormal: ................ 2
 Ausencia: .............................. 1
TOTAL: ___________
Escala de Glasgow
MEJOR
ACTIVIDAD SUB- TOTAL
RESPUESTA
Apertura de Ojos:
 Espontánea: ........................ 4
 Al hablarle: ......................... 3
 Al dolor: ............................. 2
 Ausencia: ............................ 1
Verbal:
 Orientado: ........................... 5
 Confuso: .............................. 4
 Palabras inadecuadas: .......... 3
 Sonidos inespecíficos: .......... 2
 Ausencia:............................. 1
Motora:
 Obedece órdenes: ............... 6
 Localiza dolor: .................... 5
 Retirada al dolor: ................ 4
 Flexión al dolor: .................. 3
 Extensión anormal: .............. 2
 Ausencia: ............................ 1
TOTAL: ___________
3.- SISTEMA RESPIRATORIO:-
PULSO: __________ TENSION ARTERIAL: ___________________
INSPECCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PALPACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
AUSCULTACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PERCUSION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

4.- SISTEMA CARDIO-VASCULAR:

RESPIRACION: ________
INSPECCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PALPACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
AUSCULTACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PERCUSION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

5.- SISTEMA GASTROINTESTINAL:

INSPECCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PALPACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
AUSCULTACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PERCUSION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

6.-SISTEMA GENITAL (masculino-femenino)

INSPECCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PALPACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
7.- SISTEMA RENAL-URINARIO:
INSPECCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PALPACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PERCUSION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

8.- SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO.

MIEMBROS SUPERIORES
INSPECCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PALPACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PERCUSION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
MIEMBROS INFERIORES:
INSPECCION:__________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PALPACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PERCUSION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
9.- SISTEMA TEGUMENTARIO:
TEMPERATURA: _____
INSPECCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PALPACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
10.- SISTEMA INMUNOLÓGICO:
INSPECCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
11.- SISTEMA HEMATOLÓGICO:
INSPECCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
12.- SISTEMA ENDOCRINOLOGICO:
INSPECCION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
PALPACION:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

EXAMENES COMPLEMENTARIOS (SOLO LOS ALTERADOS)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
FAMILIARES:
MÉDICOS:_____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
QUIRURGICOS:________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

PERSONALES:
MÉDICOS:_____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
QUIRURGICOS:________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

EN CASO DE SER NEONATAL EL PACIENTE INDAGAR EN LO

SIGUIENTE:
HISTORIAL PRENATAL:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

HISTORIAL NEONATAL:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 CUADRO ANALITICO

DATOS DATOS PATRON CATEGORIA DIAGNOSTICO

SUBJETIVOS OBJETIVOS DISFUNCIONAL DIAGNOSTICA ENFERMERO
 PLANES DE ATENCIÓN
Diagnóstico de Enfermería:
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

OBJETIVO. TEORIA DE ACCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACIÓN.

ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTÍFICO
 CONCLUSIONES.
Las conclusiones se realizan de acuerdo a los objetivos específicos, si
se cumplieron cada uno de ellos y si dieron resultado.

BIBLIOGRAFIA.
LIBROS:
Apellido del autor, iniciales del nombre. Año de la publicación de la obra entre
paréntesis. Título de la obra, (cursiva, subrayado o negrilla). Edición de la
obra entre paréntesis. Ciudad: editorial.
Ejemplo:
Un autor:
Ander-Egg, E (1982). Técnica de investigación social (19a ed.). Buenos Aires:
Humanistas.

Dos autores
Van Dalen, D y Meyes, W. (1984). Manual de Técnica de la Investigación
Educacional. Barcelona: Paldos.

Tres autores:
Sellitz, C. wrightsman, L. y Cook, S. (2001). Métodos en las Ciencias
Sociales. (9a ed.). Madrid: Rialp.

FUENTES ELECTRONICAS:
DOCUMENTOS EN INTERNET:
PAGINA WEB.
Biblioteca Nacional de Venezuela. (2003). [Página Web en Línea]. Disponible
en http//ww.bnv.bib.ve
LIBROS EN LÍNEA:
Gago, A. (2002). Apuntes acerca de la evaluación educativa, [Libros en
Línea]. Consultado el 27 de octubre del 2003 en: www.sep.gob.mx/wb2
/sep