LICENCIATURA EN HIGIENE Y SEGURIDAD

EN EL TRABAJO

INVESTIGACION DE ACCIDENTE
MÉTODO DEL ARBOL DE CAUSAS

ACTIVIDAD APRENDIZAJE N° 4
CATEDRA: PROYECTO FINAL INTEGRADOR
DOCENTE: Profesor Carlos Daniel Nisenbaum

Alumno: Ing. Juan Isidro Abregú

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

INDICE
CAPITULO 1-
1.1- INTRODUCCION Pág. 4
1.2- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3- JUSTIFICACIÓN DELA INVESTIGACIÓN
1.4- METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN Pág. 5
1.5- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA PLANTEADA
CAPITULO II – MARCO TEORICO
2.1- INTRODUCCION Pág. 8
2.2- CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DEL TRABAJO
2.2.1- DEFINICIONES
2.2.2- CAUSAS DE ACCIDENTES Pág. 9
2.2.3- TIPOS DE RIESGOS DE SEGURIDAD Pág. 10
2.2.4- ENFERMEDADES PROFESIONALES
2.2.5- COSTOS Pág. 11
2.3- INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
2.3.1- MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS Pág. 12
CAPITULO III - MARCO LEGAL EN ARGENTINA
3.1- INTRODUCCIÓN Pág. 14
3.1.1- LEY DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
3.1.2- DECRETO 351/79
3.1.3- RESOLUCION 295/03 Pág. 15
3.1.4- LEY DE RIESGOS DEL TRABAJO Nº 24557
3.1.4.1- OBJETIVOS DE LA LEY DE RIESGOS DEL TRABAJO
3.1.4.2- PRESTACIONES DINERARIAS Pág. 16
3.1.4.3- PRESTACIONES DE LA ART
3.1.4.4- DETERMINACION Y REVISIÓN DE LAS INCAPACIDADES
3.1.4.5- DERECHOS, DEBERES Y PROHIBICIONES DE LAS ART
3.1.4.6- DE LOS EMPLEADORES Pág. 17
3.1.4.7- DE LOS TRABAJADORES
3.1.4.8- FUNCIONES DE LA SRT
3.1.5- LEY 26773 Pág. 18
3.1.6- NORMA IRAM 3800
3.1.7- RESOLUCIÓN 475/2011 Pág. 19
3.1.8- RESOLUCION SRT 01/05
3.1.9- RESOLUCION SRT 1721/04
3.1.10- RESOLUCIÓN SRT 15/98
3.1.11- RESOLUCIÓN SRT 743/03 Pág. 20
CAPITULO IV- CÁLCULO Y EVALUACIÓN DEL PROBLEMA
PLANTEADO
4.1- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA PLANTEADA Pág. 21
4.2- INVESTIGACION DEL ACCIDENTE Pág. 22
4.2.1- RESUMEN DEL ACCIDENTE
4.2.2- LISTADO DE HECHOS Pág. 23
4.2.3- ÁRBOL DE CAUSAS Pág. 25
4.2.4- CONCLUSIONES DE LA AUDITORIA
4.2.5- ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN Pág. 26
4.2.5.1- MEDIDAS CORRECTIVAS

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4.2.5.2- MEDIDAS PREVENTIVAS Pág. 27

4.2.5.3- CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS Pág. 29
4.4- CONCLUSIÓN RESPECTO AL USO DEL METODO Pág. 30
4.5- RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA Pág. 32

ANEXOS-
GUIA DE OBSERVACION DEL ACCIDENTE Pág. 33

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CAPITULO 1
INTRODUCCION – OBJETIVOS –INVESTIGACION

1.1- INTRODUCCIÓN
La diversidad de las actividades laborales dan lugar a la presencia de Factores
de Riesgos que en algunos casos, dependiendo del tipo de actividad, se potencian
dando lugar a la ocurrencia de Accidentes y Enfermedades Profesionales. Tomando
como eje principal la Prevención de los Riesgos relacionados con las distintas
actividades laborales es de vital importancia conocer entonces cuáles son los
deberes, derechos y obligaciones de cada una de las partes involucradas dentro del
marco legal regulatorio.
La misión fundamental que tiene como objetivo la Higiene y Seguridad, es la de
mejorar las condiciones y medioambiente de trabajo.

1.2- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

 Implementar el Método de Árbol de Causas en la investigación de accidentes.

 Mejorar condiciones y medio ambiente de trabajo (CyMAT).

 Prevenir accidentes de trabajo y Enfermedades profesionales.

 Analizar, evaluar y recomendar como controlar los riesgos.

1.3- JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN

La investigación de accidentes nos ayuda en el reconocimiento de sus causas

raíces y nos guía a implementar procedimientos que permitirán fortalecer la
prevención en pos de evitar la ocurrencia de los accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales de manera que toda actividad laboral se desarrolle con
total seguridad. Los accidentes de trabajo pueden ser definidos como “una
consecuencia no deseada del disfuncionamiento del sistema, que tiene una
incidencia sobre la integridad corporal del componente humano del sistema”.

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1.4- METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN

1. Recopilación y análisis sobre el tema dentro del marco legal (Ley 19587 de
Higiene y Seguridad; Decreto 351/79; Resolución 295/03; Ley 24557 de
Riesgos de Trabajo; Resoluciones SRT vigentes; Norma IRAM 3800)
2. Material bibliográfico que servirá de soporte para la variable sugerida
(Investigación de accidentes).
3. Análisis y propuesta de solución para la situación planteada por la cátedra.
4. Evaluación de los resultados obtenidos, recomendaciones y Anexos adjuntos.

1.5- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA PLANTEADA

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE Nº: 4
El alumno, como responsable de Higiene y Seguridad, deberá en función de la
situación planteada y en base a la descripción, investigar el accidente ocurrido,
aplicando el método denominado Árbol de Causas.
Descripción del accidente: Sucedió en un lavadero industrial, y los actores del
mismo, han sido el Supervisor y un nuevo operario. Por tratarse de un nuevo
operario, el supervisor, lo había adiestrado acerca de las diferentes actividades que
debería desarrollar.

Básicamente, su tarea consistía en el llenado de las máquinas lavadoras con

los bultos de ropa ya preparados, teniendo en cuenta que no debía superar la carga
máxima que cada una de ellas podía soportar, según el peso de ropa establecido en
cada máquina por los fabricantes.

Mantener esa consigna, significaba que se podía desarrollar el proceso de

lavado completo y sin ninguna dificultad, tanto para las prendas como para los
equipos.

Un día, apenas iniciada la jornada, se encuentra que la tarea a ejecutar en ese

momento consistía en el lavado de grandes prendas, tales como frazadas, mantas y
acolchados, de las que si bien le habían especificado las condiciones de lavado
inicialmente, no recordaba con exactitud.

Tampoco el Supervisor, tuvo en cuenta que era la primera vez que realizaría tal
trabajo, y no le efectuó recomendación alguna.

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En el local se contaba con ocho grandes lavadoras, las que el operario fue
cargando teniendo en cuenta los bultos y no el peso que las prendas por el tipo de
fibras podrían alcanzar. Esta tarea la realizó según su intuición de no mezclar
frazadas con acolchados.

El primer paso de cargado de agua se cumplió con normalidad, pero al rato

observa que algunas lavadoras se habían detenido a pesar del esfuerzo que se
escuchaba, producido por los motores para continuar con el proceso programado.

Analiza la situación y presiente que las paletas se encuentran trabadas sin

llegar a realizar el movimiento habitual, lo que provoca en el operario una situación
de temor de que se quemaran los motores por tanto esfuerzo y él sería el causante
de ello.

Con el afán de paliar esa situación pensó que sacando alguna prenda de cada
máquina solucionaría el inconveniente y el trabajo se desarrollaría normalmente.

Sin detener el proceso, abrió una de las máquinas y se dispuso a retirar una
frazada, ante la sorpresa de que al estar ésta empapada de agua, su peso era
superior al que podía sostener, además de encontrarse enredada con otras, lo que
hacía más difícil retirarla de la lavadora. Ante ese inconveniente, y con uno de sus
brazos totalmente dentro del tambor trata de ayudarse con la otra mano, lo que hace
que al retirar el peso de las frazadas, la máquina arranque con toda la fuerza,
quedando su brazo retenido por las paletas.

Todo sucedía con suma rapidez, y con un creciente nerviosismo, quiso detener
el proceso, pero equívocamente lo llevó a la función de centrifugado, lo que produjo
el efecto contrario, ya que la máquina comenzó a girar con mayor fuerza.

Lo último que recuerda de ese momento son sus fuertes gritos y un inmenso
dolor como si le arrancaran el brazo.

En base a lo especificado en la descripción anterior:

 Utilizando el método de Árbol de Causas, realice la investigación del

accidente.
 Indique claramente el listado de hechos que Usted considere como tales.

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 En función del listado de hechos y vinculaciones, grafique el árbol de causas,

indicando si hay encadenamientos, conjunciones, disyunciones y/o hechos
independientes.

Nota: A los efectos de una mejor corrección de la Actividad, el listado de hechos

debe estar en la página anterior a la que se grafique el árbol de causas.

 Indique a su criterio los factores causales que provocaron el accidente,

detallando las causas inmediatas, básicas y de organización.
 Especifique en función de los factores causales que se describan: ¿ Cuáles
pueden ser las medidas preventivas y correctoras que se pueden tomar para
evitar su repetición?

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CAPITULO II
MARCO TEORICO

2.1- INTRODUCCIÓN
El escenario cotidiano del trabajo y las influencias hacia el trabajador puede ser
abordado mediante el análisis de las “Condiciones y Medio Ambiente del Trabajo”
(CyMAT).
Los factores psicosociales en el trabajo consisten en interacciones entre el
trabajo, su medio ambiente, la satisfacción en el trabajo y las condiciones de su
organización, por una parte y por la otra, las capacidades del trabajador, sus
necesidades, su cultura y su situación personal fuera del trabajo, todo lo cual, a
través de percepciones y experiencias, pueden influir en la salud y en el rendimiento
y la satisfacción en el trabajo. (OIT- OMS 1986)

2.2- CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DEL TRABAJO (CyMAT)

Los elementos en los que pueden descomponerse las CyMAT, son llamados
factores del trabajo y se constituyen en fuentes de riesgo para el trabajador y, en
tanto tales, constituyen factores de riesgo.
Villalobos (2004) considera como fuentes de riesgo que “dan origen a las
factores de riesgo”, detectando 3 elementos:
 Condiciones internas de trabajo: Conjunto de propiedades que caracterizan
la situación de trabajo, que influyen en la prestación del mismo y que pueden
afectar la salud del trabajador y su conducta.
 Individuo, síntesis de componentes de tipo social, psicológico y biológico.
 Condiciones externas al trabajo, “(…) conjunto de elementos que
conforman el entorno familiar, socioeconómico, político y estatal que rodea al
individuo y a la organización”.

2.2.1- DEFINICIONES
SALUD: Es el estado de completo bienestar físico, mental y social, no solamente la
ausencia de afecciones y enfermedades.
RIESGO: Es la probabilidad que ante un determinado peligro se produzca un cierto
daño derivado del trabajo, pudiendo por ello cuantificarse.

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PELIGRO: Es todo aquello que puede producir un daño o deterioro de la salud del
trabajador.
DAÑO: Cualquier lesión que sufra el trabajador en el trabajo o a consecuencia del
mismo.
ACCIDENTE: La Ley define al accidente de trabajo como todo acontecimiento súbito
y violento, ocurrido por el hecho o en ocasión de trabajo, o en el trayecto entre el
domicilio del trabajador y el lugar de trabajo,
siempre y cuando el damnificado no hubiere
interrumpido o alterado dicho trayecto por
causas ajenas al mismo.
INCIDENTE: Suceso del que no se
producen daños o estos no son
significativos, pero que ponen de manifiesto
la evidencia de riesgos derivados del
trabajo.
SINIESTRO: Suceso del que se derivan daños significativos a las personas o
bienes, o deterioro del proceso de producción.
Si bien el incidente no produce lesiones ni daños, sí ocasiona pérdidas de
tiempo. Los incidentes son importantes por su frecuencia.

2.2.2- CAUSAS DE ACCIDENTES

El accidente y consecuentemente la lesión son causados por algo anterior al
accidente en sí. Los accidentes se producen por la aparición de ciertas causas que
se conjugan en el mismo tiempo y espacio como ser:
 CONDICION PELIGROSA
 ACTO INSEGURO
 FACTOR CONTRIBUYENTE

 CONDICION PELIGROSA
La condición peligrosa es imputable a una falla, defecto, u omisión, relacionada
con una máquina, equipo o el propio lugar de trabajo; cuya presencia hace que
ocurra el accidente de trabajo.

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 ACTO INSEGURO
Causa en la cual el accidente se produce por error humano (consciente o no).
Se origina por desconocimiento, distracción, desafío o exceso de autoconfianza del
trabajador.

 FACTOR CONTRIBUYENTE
Se trata de un factor agravante que conlleva a que el accidente tenga mayor
probabilidad de ocurrencia. Aquí se involucra que se debe poseer capacitación para
la realización segura de tareas, adecuación de estas a las características
personales, y no asumir actitudes improcedentes.

2.2.3- TIPOS DE RIESGOS DE SEGURIDAD

 ELÉCTRICOS.
 MECÁNICOS.
 APARATOS SOMETIDOS A PRESION.
 MAQUINAS Y HERRAMIENTAS.
 INCENDIO.
 TRANSPORTE MANUAL DE CARGAS.
 TRASPORTE MECANICO DE CARGAS.
 CAIDAS DE ALTURA O DEL MISMO NIVEL

2.2.4- ENFERMEDADES PROFESIONALES

Las Enfermedades Profesionales en nuestro país, son aquellas enfermedades
que se encuentran incluidas en el listado de enfermedades profesionales
comprendidas en el Decreto 658/96. Dicho listado identifica el agente de riesgo, las
manifestaciones clínicas y actividades de exposición. Las enfermedades no incluidas
en el listado, como sus consecuencias, podrán ser estudiadas (Decreto 1278/00),
para determinar su índole profesional o no (siendo una de las condiciones que para
que sea enfermedad profesional no puede haber otra causa más que la exposición
al agente de riesgo para poder declararla como tal).
La LRT creo las Comisiones Medicas quienes se encargan de definir, según la
naturaleza de la lesión y las condiciones laborales existentes en el puesto de trabajo
del damnificado, situaciones que pueden presentar cuestionamientos.

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2.2.5- COSTOS
 Método de Heinrich.
La representación gráfica que hace Heinrich consiste en un “iceberg”, “Los
costos que se ven, los directos, son relativamente pequeños, los gastos que no se
ven, los indirectos, son los más importantes”. Los costos totales serían la suma de
ambos:
 Los costos directos están compuestos por: indemnizaciones, salarios, gastos
médicos, primas de seguros, farmacia, etc.
 Los gastos indirectos los forman aquellos desembolsos que no representan
un hecho concreto, por ejemplo, cargas sociales de la indemnización por
salarios, tiempo perdido por los accidentes, dedicación a prestar ayuda,
comentario de lo ocurrido, investigación del accidente, posibles daños a
equipos y herramientas, tiempo que la maquinaria estará fuera de servicio por
reparaciones, pérdidas de materiales y productos terminados, etc.

2.3- INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Los principales Objetivos de la Investigación de los Accidentes son:
 Primer objetivo: Descubrir y corregir las causas que produjeron los
accidentes, para poder evitar que vuelvan a suceder por los mismos motivos.
 Segundo objetivo: Obtener las estadísticas indispensables para controlar el
estado de seguridad de la empresa y permitirle planificar los estudios de los
medios de prevención
El primer objetivo se logra:
A. Investigando minuciosamente el accidente para descubrir sus causas.
B. Corrigiendo la causa del accidente.
C. Informando los accidentes según el sector donde ocurrieron y las causas que
lo originaron, para identificar las áreas que requieren mayor atención.
D. Analizando las acciones correctivas o preventivas más convenientes y dónde
serán aplicadas.
El segundo objetivo de la investigación es la obtención de datos para realizar
las estadísticas de accidentabilidad de la empresa. El tratamiento estadístico de los
datos proporciona información sobre el dónde, cuándo y cuántos accidentes se
producen, pero no informa sobre el por qué ocurren, o sea sobre causa de los
accidentes.

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La investigación, técnica preventiva universalmente empleada, está constituida

por una estructura sistemática que finaliza con una reseña formal de los
procedimientos y con un informe de los resultados. Sus fases más importantes son:
Primera Fase: Constatación de lesiones, agentes reales. Indicación de los
equipos, máquinas, herramientas, sustancias, etc., que produjeron tales
lesiones, así como otros datos significativos.
Segunda Fase: Descripción del accidente. Relación de antecedentes,
circunstancias, condiciones que estaban presentes cuando se produjo el
accidente.
Tercera Fase: Análisis de las causas. Selección de factores, que
introducidos o modificados hubieran hecho no viable el accidente.
Cuarta Fase: Medidas preventivas. Propuestas concretas a nivel técnico o
de organización.

2.3.1- MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

El método del árbol de causas es una técnica basada en el análisis
retrospectivo de las causas para la investigación de accidentes. Sucedido un
accidente el árbol causal representa de forma gráfica la secuencia de causas que
han determinado que éste se produzca.
El análisis de cada una de las causas identificadas en el árbol nos permitirá
poner en marcha las medidas de prevención más adecuadas.
Etapas para la ejecución:
 Primera etapa: Recolección de la información.
 Relevamiento de las evidencias en el lugar del accidente, inspecciones In
Situ.
 Entrevistas a los involucrados.
 Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicio de
valor.
 Segunda etapa: Construcción del árbol.
A partir del suceso último (daño o lesión) se va sistemáticamente remontando
hecho tras hecho mediante la formulación de las siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es el último hecho?
2. ¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?
3. ¿Fue necesario algún otro hecho más?

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Debe realizarse en esta etapa el Listado de hechos y con él construir luego el

Árbol de Causas (de derecha a izquierda) para poder analizar detenidamente el
accidente producido.
En la búsqueda de los distintos antecedentes de cada uno de los hechos se
pueden presentar situaciones como:
 Encadenamiento en cadena: Para que se produzca un determinado hecho
basta con una sola causa y su relación es tal que sin esta causa el hecho no
se hubiera producido.
 Conjunción: Para que se produzca un determinado hecho es necesario que
se produzcan dos (o más) causas simultáneamente.
 Disyunción: Una sola causa es necesaria y suficiente para que se produzcan
dos (o más) hechos.
 Hechos independientes: caso en el que no existe ninguna relación entre dos
hechos.
 Tercera fase: Administración de la información
A. Elaboración de medidas correctivas: Buscan prevenir de manera
inmediata y directa las causas que han provocado el accidente.
B. Elaboración de medidas preventivas: Buscan prevenir de manera
generalizada al conjunto de todas las situaciones de trabajo de la
empresa.
C. Tomadas las adecuadas medidas para prevenir accidentes es
imprescindible realizar un control y seguimiento para corroborar su
efectiva aplicación en tiempo y forma.

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CAPITULO III
MARCO LEGAL EN ARGENTINA
.
3.1- INTRODUCCION
En el año 1886, se crearon Reglamentaciones primitivas vinculadas sobre el
trabajo en minería con el advenimiento de esta importante industria en nuestra
región.
En el año 1891, se promulga la Ley de Ferrocarriles Nº 2877, que considera
aspectos vinculados con la Higiene y Seguridad.
La Ley Nº 9688 promulgada en el año 1916 de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales, promueve un marco legal relacionado con las
condiciones de trabajo para cada una de las tareas que se desarrollaban en esos
años.

3.1.1- LEY 19587 DE HIGIENE Y SEGURIDAD

La Ley Nº 19587 que se promulga en el año 1972,es un conjunto de principios
básicos y normas fundamentales que tienen como finalidad:
 Eliminar o reducir las condiciones peligrosas y riesgos que los determinan;
 Proteger y preservar la integridad psicofísica de todos los trabajadores.
 Prevenir, ejerciendo una efectiva acción educativa en beneficio de la salud de
todos los Trabajadores y del Medioambiente.
 Mejorar el medioambiente de Trabajo.

3.1.2- DECRETO 351/79

El decreto 351/79 normaliza:
 La conformidad de servicios de:
a) higiene y seguridad en el trabajo.
b) medicina del trabajo
 Las condiciones de Higiene en los ambientes laborales
 Carga Térmica
 Ventilación
 Contaminación Ambiental
 Iluminación
 Ruidos y Vibraciones

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 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

 Radiaciones Peligrosas
 Las condiciones de seguridad de las máquinas y herramientas:
 Riesgo Eléctrico
 Riesgo Mecánico
 Protección Contra Incendio
 Aparatos que desarrollan presión interna
 Establece la participación activa de todos los servicios en el desarrollo de
nuevos proyectos de construcción, ampliación, mejora, etc., que se realice en
un establecimiento fabril y/o comercial, con el fin de prevenir las condiciones
de higiene y seguridad de los mismos.
 Desarrollo de Cursos de Capacitación para el personal, sobre todo lo
relacionado con lo que estipula la ley.

3.1.3- RESOLUCION 295/03

Cambia el Decreto 351/79 en lo siguiente:
Art. 3° — Sustituir el ANEXO II del Decreto Nº 351/79 por las especificaciones
contenidas en el ANEXO III que forma parte integrante de la presente.
Art. 4° — Sustituir el ANEXO III del Decreto Nº 351/79, modificado por la Resolución
M.T.S.S. Nº 444/91, por los valores contenidos en el ANEXO IV que forma parte
integrante de la presente.
Art. 5° — Sustituir el ANEXO V del Decreto Nº 351/79 por las especificaciones
contenidas en el ANEXO V que forma parte integrante de la presente.
Art. 6° — Dejar sin efecto la Resolución M.T.S.S. Nº 444/91.

3.1.4- LEY DE RIESGOS DEL TRABAJO Nº 24557

¨La prevención de Riesgos y la Reparación de los daños derivados del trabajo se
regirán por esta L.R.T. y sus normas reglamentarias”

3.1.4.1- OBJETIVOS DE LA LEY DE RIESGOS DEL TRABAJO

a. Reducir la siniestralidad laboral a través de la prevención.
b. Reparar los daños derivados de accidentes del trabajo y de
enfermedades profesionales, incluyendo la rehabilitación del trabajador
damnificado.

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 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

c. Promover la recalificación y recolocación de los trabajadores

damnificados.
d. Promover la negociación colectiva laboral para las mejoras de las
medidas de prevención y las prestaciones reparadoras.
e. Los contratos entre la ART y los Empleadores incorporarán un “Plan de
Mejoramiento” de las condiciones de “Higiene y Seguridad”

3.1.4.2- PRESTACIONES DINERARIAS

Gozan de las franquicias y privilegios de los créditos por alimentos, son,
además, irrenunciables, no pueden ser cedidas ni enajenadas. Están establecidas
en la ley, son ajustables y pueden ser modificadas por el Poder Ejecutivo nacional.

3.1.4.3- PRESTACIONES DE LA ART

Las prestaciones en especie que debe brindar la ART al trabajador que sufra
alguna de las contingencias previstas son:
Asistencia médica y farmacéutica; Prótesis y ortopedia; Rehabilitación; Recalificación
profesional; Servicios funerarios. Y deberán otorgarse a los damnificados hasta su
curación completa o mientras subsistan los síntomas inhabilitantes de acuerdo a
como lo determina la reglamentación.

3.1.4.4- DETERMINACION Y REVISIÓN DE LAS INCAPACIDADES

Las Comisiones Médicas serán las encargadas de determinar: La naturaleza
del accidente enfermedad o laboral; el carácter y grado de incapacidad; el contenido
y alcance de las prestaciones en especie; e interviene en las discrepancia que
pudiera surgir.

3.1.4.5- DERECHOS, DEBERES Y PROHIBICIONES DE LAS ART

Promover la Prevención informando a la SRT acerca de Planes de
Mejoramiento y Programas exigidos a las empresas.
Mantener un Registro de Siniestralidad por establecimiento.
Denunciar ante la SRT los incumplimientos de sus afiliados a las normas de
“Higiene y Seguridad en el Trabajo” incluido el Plan de Reducción de
Siniestralidad.
Asesorar en materia de “Higiene y Seguridad en el Trabajo”.

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 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

Tendrá acceso a la información necesaria para cumplir con las prestaciones

de la Ley de Riesgos del Trabajo.
No podrán fijar cuotas en violación a las normas de la Ley de Riesgos del
Trabajo, ni destinar recursos a objetos distintos a los previstos por la Ley.
No podrán realizar exámenes psicofísicos a los trabajadores, con carácter
previo a la celebración de un Contrato de afiliación.

3.1.4.6- DE LOS EMPLEADORES

Recibir información de la ART respecto al régimen de alícuotas y de las
prestaciones, así como Asesoramiento en materia de “Higiene y Seguridad.
Cumplir con las normas de “Higiene y Seguridad” incluyendo el Plan de
Reducción de Siniestralidad.
Mantener un “Registro de Siniestralidad” por establecimiento.
Notificar a los trabajadores acerca de la identidad de la ART a la que se
encuentran afiliados.
Denunciarán a la ART y a la SRT los accidentes y enfermedades
profesionales que se produzcan en su establecimiento.

3.1.4.7- DE LOS TRABAJADORES

Recibir de su empleador la información y capacitación en materia de
prevención de riesgos, debiendo participar en las acciones preventivas.
Cumplir con las normas de “Higiene y Seguridad” incluidas en el “Plan de
Mejoramiento”, así como con las medidas de “Recalificación Profesional”.
Informar al empleador los hechos que conozcan relacionados con los
“Riesgos del Trabajo”.
Denunciar ante el empleador los Accidentes y Enfermedades Profesionales.
Se someterán a los exámenes médicos y a los tratamientos de rehabilitación.

3.1.4.8- FUNCIONES DE LA SRT

Controlar el cumplimiento de las normas de higiene y seguridad en el trabajo
pudiendo dictar las disposiciones complementarias que resulten de
delegaciones de la ley o de los Decretos reglamentarios;
Supervisar y fiscalizar el funcionamiento de las ART;
Imponer las sanciones previstas en la ley;

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 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

Requerir la información necesaria para el cumplimiento de sus competencias,

pudiendo peticionar órdenes de allanamiento y el auxilio de la fuerza pública;
Dictar su reglamento interno, administrar su patrimonio, gestionar el Fondo de
Garantía, determinar su estructura organizativa y su régimen interno de
gestión de recursos humanos;
Mantener el Registro Nacional de Incapacidades Laborales en el cual se
registrarán los datos identificatorios del damnificado y su empresa, época del
infortunio, prestaciones abonadas, incapacidades reclamadas, y además,
deberá elaborar índices de siniestralidad;
Supervisar y fiscalizar a las empresas auto aseguradas y el cumplimiento de
las normas de higiene y seguridad del trabajo en ellas Las prestaciones de la
ley eximen a los empleadores de toda responsabilidad civil, frente a sus
trabajadores y a los derechohabientes de éstos, con la sola excepción de la
derivada del artículo 1072 del Código Civil.

3.1.5- LEY 26773

La ley 26773 reinstala la opción civil excluyente con renuncia a la
indemnización tarifada, con el agravante de derivar las acciones fundadas en el
derecho civil a la Justicia Civil en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires, invitando
a las provincias a adherirse a esta disposición. Además, se añade que no se
deberán tener en cuenta los principios del derecho del trabajo sino la legislación de
fondo, de forma y los principios correspondientes al derecho civil. La Ley 26773
representa el régimen de “ordenamiento” de la reparación de los daños derivados
de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Esta reforma regresiva,
al liberar de responsabilidad indemnizatoria a los empleadores dañantes,
desincentivará las inversiones en prevención higiene y seguridad.

3.1.6- NORMA IRAM 3800 SYSTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL
La Norma es considerada como una valiosa herramienta, tanto para ayudar a
consolidar los logros a través de la aplicación de las leyes y reglamentaciones sobre
el particular, como así también para fomentar y hacer más eficiente la gestión global
de las empresas.

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 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

Esta norma intenta mejorar el desempeño en seguridad y salud de las

organizaciones, proveyéndoles una guía de cómo la gestión de SYSO puede ser
integrada con la gestión de otros aspectos del desempeño de negocios, para:
Minimizar el riesgo a empleados y otros;
Mejorar el desempeño de negocios; y
Apoyar a las organizaciones a establecer una imagen responsable dentro del
mercado.
Un buen desempeño en seguridad y salud es ¨cero accidentes¨.
Esta norma comparte los principios comunes del sistema de gestión con la serie
IRAMIACC-ISO E 9000 de "Gestión de la Calidad" y con las normas IRAM-ISO
14000 de "Gestión Ambiental", no siendo éstas un prerrequisito para la operación de
esta norma. Tambien es compatible con la norma IRAM ISO 14001, "Sistemas de
Gestión Ambiental".

3.1.7- RESOLUCIÓN 475/2011

Programa de Rehabilitación para Empresas con Establecimientos que registren

Alta Siniestralidad. Modifícase la Resolución N° 559/09.

3.1.8- RESOLUCION SRT 01/05

Establece el "Programa para la Prevención de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales en PyMES", con el propósito de reducir en estas
empresas, al menos en un DIEZ POR CIENTO (10%) los accidentes de trabajo y las
enfermedades profesionales, mediante el mejoramiento de las condiciones y medio
ambiente de trabajo.

3.1.9- RESOLUCION SRT 1721/04

Crea el "Programa para la Reducción de los Accidentes Mortales" (P.R.A.M.)
contenido en el Anexo a esta Resolución, cuyo fin es la reducción sustancial de los
accidentes de trabajo mortales.

3.1.10- RESOLUCIÓN SRT 15/98

Crea el «Registro de Siniestros». Mecanismos y procedimientos a seguir para
efectuar las denuncias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 19

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

3.1.11- RESOLUCIÓN SRT 743/03

Dispónese el funcionamiento del "Registro Nacional para la Prevención de
Accidentes Industriales Mayores". Actualización del listado de sustancias químicas
del Anexo I de la Disposición D.N.S.S.T. Nº 8/95. (B.O. 26/11/03)

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 20

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

CAPITULO IV
CÁLCULO Y EVALUACIÓN DEL PROBLEMA PLANTEADO
.
4.1- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA PLANTEADA
Sucedió en un lavadero industrial, y los actores del mismo, han sido el Supervisor y
un nuevo operario. Por tratarse de un nuevo operario, el supervisor, lo había
adiestrado acerca de las diferentes actividades que debería desarrollar.

Básicamente, su tarea consistía en el llenado de las máquinas lavadoras con

los bultos de ropa ya preparados, teniendo en cuenta que no debía superar la carga
máxima que cada una de ellas podía soportar, según el peso de ropa establecido en
cada máquina por los fabricantes.

Mantener esa consigna, significaba que se podía desarrollar el proceso de

lavado completo y sin ninguna dificultad, tanto para las prendas como para los
equipos.

Un día, apenas iniciada la jornada, se encuentra que la tarea a ejecutar en ese

momento consistía en el lavado de grandes prendas, tales como frazadas, mantas y
acolchados, de las que si bien le habían especificado las condiciones de lavado
inicialmente, no recordaba con exactitud.

Tampoco el Supervisor, tuvo en cuenta que era la primera vez que realizaría tal
trabajo, y no le efectuó recomendación alguna.

En el local se contaba con ocho grandes lavadoras, las que el operario fue
cargando teniendo en cuenta los bultos y no el peso que las prendas por el tipo de
fibras podrían alcanzar. Esta tarea la realizó según su intuición de no mezclar
frazadas con acolchados.

El primer paso de cargado de agua se cumplió con normalidad, pero al rato

observa que algunas lavadoras se habían detenido a pesar del esfuerzo que se
escuchaba, producido por los motores para continuar con el proceso programado.

Analiza la situación y presiente que las paletas se encuentran trabadas sin

llegar a realizar el movimiento habitual, lo que provoca en el operario una situación

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 21

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

de temor de que se quemaran los motores por tanto esfuerzo y él sería el causante
de ello.

Con el afán de paliar esa situación pensó que sacando alguna prenda de cada
máquina solucionaría el inconveniente y el trabajo se desarrollaría normalmente.

Sin detener el proceso, abrió una de las máquinas y se dispuso a retirar una
frazada, ante la sorpresa de que al estar ésta empapada de agua, su peso era
superior al que podía sostener, además de encontrarse enredada con otras, lo que
hacía más difícil retirarla de la lavadora. Ante ese inconveniente, y con uno de sus
brazos totalmente dentro del tambor trata de ayudarse con la otra mano, lo que hace
que al retirar el peso de las frazadas, la máquina arranque con toda la fuerza,
quedando su brazo retenido por las paletas.

Todo sucedía con suma rapidez, y con un creciente nerviosismo, quiso detener
el proceso, pero equívocamente lo llevó a la función de centrifugado, lo que produjo
el efecto contrario, ya que la máquina comenzó a girar con mayor fuerza.

Lo último que recuerda de ese momento son sus fuertes gritos y un inmenso
dolor como si le arrancaran el brazo.

En base a lo especificado en la descripción anterior:

 Utilizando el método de Árbol de Causas, realice la investigación del

accidente.
 Indique claramente el listado de hechos que Usted considere como tales.
 En función del listado de hechos y vinculaciones, grafique el árbol de causas,
indicando si hay encadenamientos, conjunciones, disyunciones y/o hechos
independientes.

4.2- INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

4.2.1- RESUMEN DEL ACCIDENTE
El resumen aquí expresado sintetiza y complementa la Guía de Observación
(ver anexo I)

Descripción de la lesión: Traumatismo múltiple en brazo izquierdo.

Actividad del empleador: Lavadero industrial

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 22

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

Dotación actual del empleador: 6 operarios (3 por turno) - un supervisor y un

administrativo.
Condición climática: Estaba lloviendo (tormenta eléctrica)
Forma del accidente: Aprisionamiento de brazo izquierdo entre prendas y paletas
de máquina lavadora (Traumatismos en brazo izquierd).
Agente causante: Maquina lavadora. Falta de prevención
Edad y sexo del trabajador: 22 años (M)
Experiencia en el puesto de trabajo: 5días (Operario nuevo)
Turno habitual: 08:00 hs a 16:00 hs.
Realizaba horas extras: No
Tipo de trabajo que realizaba: Tareas múltiples en etapa de aprendizaje (Operario
nuevo)
Actividad específica que realizaba: Lavado de frazadas y acolchados con 8
máquinas industriales
Realizaba la tarea solo: Sí
Había recibido capacitación: Somera capacitación verbal por parte del supervisor a
cargo respecto de las actividades que desarrollaría en su área de trabajo.
Cantidad de trabajadores que acompañaban: Ninguno. Las otras dos personas se
hallaban desarrollando tareas en otro sector del edificio junto al supervisor.
Existe un procedimiento para la tarea: No
Existe un Programa de entrenamiento para operarios nuevos: No

4.2.2- LISTADO DE HECHOS

1- Jorge Martínez (J.M) es un nuevo operario en etapa de aprendizaje.

2- El supervisor Daniel Méndez tiene a cargo su adiestramiento.
3- Los bultos de prendas son preparados previamente.
4- Se debe tener en cuenta la carga máxima de cada máquina.
5- J.M recibe la asignación de su primer tarea: lavar frazadas y acolchados
(trabaja solo).
6- El supervisor no tuvo la precaución de hacerle las recomendaciones
correspondientes.
7- J.M no tenia en claro que debía hacer.
8- J.M no había recibido todo el entrenamiento necesario.

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 23

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

9- No existe en la empresa un Programa de entrenamiento para empleados

nuevos.
10- No existe procedimiento específico que indique como realizar la tarea.
11- No existe indicación alguna de los riesgos posibles durante el desarrollo de la
tarea.
12- J.M lo tomó como una prueba a su capacidad.
13- J.M inicia la actividad siguiendo su intuición.
14- Carga las maquinas considerando cantidad de bulto.
15- No tiene en cuenta el peso de las prendas que está cargando.
16- En corto tiempo algunas máquinas detienen su movimiento.
17- Se escucha el esfuerzo de sus motores intentando continuar su normal
giro.(riesgo: quemarse)
18- J.M cree que ello es debido a que las paletas están trabadas con las
prendas.
19- Desde su punto de vista todo se desarrollaba así por su culpa (se asusta, no
solicita ayuda).
20- Decide sacar alguna prenda para subsanar la falla.
21- Abre su compuerta e inicia el intento de destrabe (en pleno funcionamiento).
22- No existe sistema de alarma que se active por acto o condición insegura
creada (abrir la compuerta en funcionamiento)
23- No existe botón de parada de emergencia.
24- No existe, al alcance, sistema de corte de corriente eléctrica individual por
máquina.
25- Introduce su brazo izquierdo dentro del tambor en el afán de retirar alguna
prenda.
26- En esos momentos las prendas, por estar sumergidas en agua, son muy
pesadas y están entrelazadas entre si lo que dificulta su objetivo.
27- Como no puede lograr su cometido introduce su mano derecha para poder
ayudarse.
28- Al lograr liberar el peso que la frenaba la maquina arranca con fuerza.
29- Las paletas retienen su brazo.
30- Sumido en la desesperación intenta parar el proceso desde el control de la
maquina equivocándose y activando la centrifugación.
31- La máquina gira con mayor fuerza.

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 24

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

32- Su brazo izquierdo sufre peores consecuencias por estar retenido por las
paletas.
33- Jorge Martínez estalla en gritos de dolor. Se produce la lesión (traumatismo
múltiple).
34- Supervisor corta la electricidad desde el tablero principal (único control)
alejado de las máquinas.
35- J.M es llevado al hospital.

4.2.3- ÁRBOL DE CAUSAS

4.2.4- CONCLUSIONES DE LA AUDITORIA

 Maquinas lavadoras sin sistema de parada de emergencia.
 Maquinas sin sistema eléctrico de desactivación individual al alcance del
operador.
 Sector de trabajo sin alarma de situación peligrosa. Sistema que detecte
apertura de compuerta y compare tal situación con el estado actual de la
máquina (parada o en funcionamiento) para dar alarma lumínica o sonora por

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 25

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

acto inseguro o condición insegura producido por la situación de ¨compuerta

abierta con la maquina en funcionamiento¨.
 No hay procedimiento de trabajo seguro (el mismo debería tener una copia en
el área de trabajo para consultas).
 No hay un Programa de entrenamiento para empleado nuevo. Si no tiene
supervisión directa de su superior debe asignársele un tutor que lo oriente
(Tutor: operario calificado de mayor antigüedad).
 Convenientemente debe haber señalizaciones graficas que indiquen de
manera simple los efectos de sobrecargar las máquinas y como individualizar
la carga máxima de cada una de ellas.
 Indicar en cada bulto el peso del mismo.
 El operario nuevo debe ser capacitado no solamente con la actividad que ha
de desarrollar sino también con las normas de seguridad e higiene.
 Se desarrolla una discusión del accidente con la participación de todos los
trabajadores (en cada turno) sin tratar de inducirlos hacia una solución
propuesta sino escuchar de ellos los planteamiento posibles y ver cuán
comprometidos están en la seguridad propia y la de sus compañeros de
manera de evitar su repetición.

4.2.5- ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN

4.2.5.1- MEDIDAS CORRECTIVAS
Deben proponerse inmediatamente después del accidente. Cada hecho
contenido en el árbol de causas es necesario para la ocurrencia del accidente por lo
tanto se pueden considerar estos como objetivo de prevención posible.

Las medidas correctivas se han de aplicar a los hechos que estén más
alejados de la generación del accidente, de esta manera no solo se hará prevención
sobre el accidente analizado sino de manera general se podrá impedir otro tipos de
accidentes. En nuestro caso por ejemplo corresponderían aplicar medidas
correctivas sobre los hechos 1,9,8,10,11,22,26,27,28,23,24,5, y alguno más cercano
a estos.

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 26

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

4.2.5.2- MEDIDAS PREVENTIVAS

La medida preventiva deberá ser tal que con el paso del tiempo no pierda su
eficacia, que su implementación no produzca efectos negativos en otros puestos así
como tampoco debe introducir una operación suplementaria en el proceso.

En este caso se evalúan los factores del accidente ocurrido recientemente y

se analizan otros casos anteriores de manera que al generar una medida preventiva
esta no solo sea efectiva para prevenir el accidente actual sino otros accidentes en
otras situaciones también.

Los factores a analizar son aquellos Factores Potenciales de Accidente (FPA)

que habiendo causado el accidente bajo análisis también podrían producir
accidentes en otros puestos de trabajo de la empresa.

Una vez construido el árbol de causas se pueden registrar los FPA en una ficha
como la que sigue:

FICHA Nº1: FACTORES DE ACCIDENTE

MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

Ficha Nº I
LUGAR: Lavadora
ACCIDENTE: Traumatismo
industrial FECHA: 13/12/2013
múltiple en brazo izquierdo
Factores del
Hecho Factores Potenciales de
accidente (lista) Medidas Correctivas
Nº Accidentes (FPA)
1-8-9-5 - No existe programa - El operario nuevo - Falla en entrenamiento y
para capacitar a los debe trabajar bajo capacitación a nuevos
nuevos empleados. supervisión directa empleados.
10 - No existe hasta que demuestre - Fallas de seguridad:
procedimiento capacidad y  Inexistencia de
escrito de cómo entendimiento de las procedimientos
realizar la tarea. tareas. seguros en todas las
11 - No existe - Implementar tareas.
indicación de riesgos procedimientos de  No se realizaron los
en el área de trabajo. trabajo seguro. análisis de riesgos en
todas las áreas.
22 - No existe sistema - Analizar riesgos y  No se han previsto
de alarma que se poner en conocimientos sistemas de trabajo
active al abrir las de todo el personal. seguro (alarmas,
compuertas con la - Adaptar trabas más inspecciones diarias,
máquina en seguras e indicar la botón de parada de
funcionamiento. prohibición de abrir las emergencia, etc.)
26-27-28 - Evitar sobrecarga compuertas con la  No se ha distribuido la

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 27

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

de máquinas. maquina en energía de manera

23 - No existe botón de funcionamiento. individual a cada
parada de - indicar en cada bulto el máquina con su
emergencia en cada peso del mismo. propio corte de
máquina. corriente (llave
24 - No existe sistema térmica)
de corte de corriente  No se instaló
individual por disyuntor diferencial
máquina. en tablero general

Con la Ficha Nº 1, dado los factores de accidente, establecemos las medidas

correctivas a tomar de manera inmediata y destacamos los factores potenciales de
accidentes que comparados con otros accidentes investigados en otros puestos de
trabajo nos llevaran a consolidar algunas medidas preventivas. Para ello hacemos
uso de la Ficha Nº 2.

FICHA Nº 2: FACTORES POTENCIALES DE ACCIDENTES (FPA)

PUESTOS, EQUIPOS, LOCAL MEDIDA PREVENTIVA

- Operario de lavado - Revisar periódicamente máquinas y herramientas.

- Operario de planchado
- Implementar Plan de entrenamiento y capacitación
a nuevos empleados.
- Implementar procedimientos seguros en todas las
tareas.
- Realizar análisis de riesgos en todas las áreas.
- Distribuir la energía de manera individual a cada
máquina con su propio corte de corriente (llave
térmica)
- Instalar disyuntor diferencial en tablero general.

Con esta Ficha Nº 2 lo que hemos conseguido es que para cada FPA formulado a
partir de la investigación de un accidente tengamos una lista de distintos puestos de
trabajo de la empresa donde también aparece este mismo FPA.
Con toda la información recogida hasta el momento (factores de accidente, medidas
correctivas inmediatas, FPA y puestos donde se pueden dar esos FPA) se puede
elaborar la Ficha Nº 3 que clasifica los distintos FPA que hay en cada puesto de
trabajo y las medidas preventivas a tener en cuenta.
Para el análisis de nuestro caso sería:

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 28

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

FICHA Nº 3: FPA POR PUESTO DE TRABAJO

PUESTO, EQUIPO, LOCAL: LAVADO INDUSTRIAL

FACTORES POTENCIALES DE
ACCIDENTE (FPA)
- Falla en entrenamiento y -
capacitación a nuevos empleados.
- Fallas de seguridad:
 Inexistencia de
procedimientos seguros en
todas las tareas.
 No se realizaron los análisis
de riesgos en todas las
áreas.
 No se han previsto sistemas
de trabajo seguro (alarmas,
inspecciones diarias, botón
de parada de emergencia,
etc.)
 No se ha distribuido la
energía de manera individual
a cada máquina con su
propio corte de corriente
(llave térmica)
- No se instaló disyuntor diferencial
en tablero general.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Implementar Plan de entrenamiento y
capacitación a nuevos empleados (registrar los
mismos).
- Revisar y registrar periódicamente el normal
funcionamiento de las máquinas.
- Implementar procedimientos seguros de trabajo
en todas las tareas y colocar una copia en el área
de trabajo.
- Realizar análisis de riesgos en todas las áreas.
- Utilizar trabas de mayor seguridad en las
compuertas una vez iniciado el funcionamiento
para impedir su apertura.
- Implementar sistema de alarma ante acto
inseguro (abrir compuerta con maquina en
funcionamiento)
- Indicar en cada máquina las buenas prácticas a
emplear para evitar dañar a las mismas.
- Implementar botones de parada de emergencia
en la parte frontal de cada máquina.
- Hacer seguimiento y registrar de manera
periódica el normal funcionamiento de los sistemas
de seguridad implementados.
- Distribuir la energía de manera individual a cada
máquina con su propio corte de corriente (llave
térmica)
- Instalar disyuntor diferencial en tablero general.

4.2.5.3- CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Cuando ya se han registrado todos los FPA y se establecieron las medidas
preventivas se hace necesario establecer un sistema de control y seguimiento con el
objeto de:
 Que estas sigan vigentes y mantengan su eficacia aun en el transcurso del
tiempo.
 Que se haya cumplido el plazo de ejecución acorde a lo establecido o se den
las explicaciones pertinentes de porque no se realizaron.
 Que se adecuen acorde a las modificaciones de las condiciones de trabajo.

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 29

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

 Se debe llevar un registro de las mismas de manera de poder comparar las

sugeridas después de un accidente con las propuestas surgidas del análisis
de riesgo.

4.4- CONCLUSIÓN RESPECTO AL USO DEL METODO

El empleo del Método del Árbol de causas pone en evidencia los hechos que
contribuyeron a que el accidente tuviera lugar de los cuales han de atacarse los más
lejanos al hecho último de manera de acotar la generación de otros intermedios. Si
bien en la Administración de la información (4.2.5) se determinaron las medidas
necesarias gracias a su análisis se puede destacar en base al diagrama en sí que en
su construcción se pueden observar por ejemplo:

Encadenamientos de hechos como por ejemplo entre 33,34 donde la

participación del supervisor corta la electricidad debido al accidente y poder
retirar al operario.(entre otros).
Conjunciones de hechos como por ejemplo las causas 16, 17, 18, y 19
produciendo el hecho 20. Porque en la decisión de sacar alguna prenda (20)
fue necesario que ocurran: la detención del as máquinas, riesgo de quemar
motores, las paletas trabadas y porque Martínez sentía que era su culpa lo
que estaba sucediendo.

4.5- RECOMENDACIONES
Considerar dentro del plan de Seguridad de la empresa las siguientes
recomendaciones:
Implementar un Programa de entrenamiento para empleados nuevos: El
propósito es asegurar que en corto tiempo el nuevo empleado este
apropiadamente entrenado tanto en lo que respecta al desarrollo de sus
actividades como en el conocimiento de las normas de higiene y seguridad.
Durante el desarrollo del Programa el nuevo empleado debe tener
supervisión directa de su superior inmediato o de un Tutor asignado a tal
efecto (Tutor: empleado de mayor antigüedad) Antes de ser apartado del
Programa para poder iniciar tareas sin supervisión directa, el Supervisor debe
estar convencido que el empleado nuevo tiene firme conocimiento de su
tarea, sabe dónde encontrar los procedimientos seguros para desarrollarlas,

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 30

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

se siente comprometido, aplica los conocimientos recibidos de higiene y

seguridad y es consciente de que debe solicitar ayuda si tiene dudas.
Implementar sistemas de parada de emergencia (manual y automática)
Realizar relevamientos de riegos y generar procedimientos de trabajo seguro.
Capacitar a todo el personal.
Realizar la distribución de energía de manera individual para cada máquina
con sus respectivas llaves térmicas.

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 31

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

BIBLIOGRAFIA

Ley 19587 de Higiene y seguridad

Decreto reglamentario 351/79
Norma IRAM 3800
Resolución 295/03
Ley 24557 de Riesgos de Trabajo
Resoluciones SRT
http://estrucplan.com.ar/servicios/Shml-contingencias.htm
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline/Enciclopedia
OIT/tomo2/47.pdf

Marco teórico srt.pdf

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 32

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

ANEXOS

GUIA DE OBSERVACION DEL ACCIDENTE

GUIA DE OBSERVACION

CUESTIONARIO PARA LA RECOGIDA DE INFORMACIÓN

Código
RAP 01513 Fecha 13 /12 /2013
accidente

Técnico que investiga el accidente Juan Abregu

Datos de la empresa

Nombre de la empresa Actividad económica.

Rapilav S.A Lavadero industrial

Dirección Número C.P. Localidad Provincia

Eugenio Daneri 3938 5009 Tablada Córdoba

Teléfono Fax CIF Otros

0351-4823030

Datos del trabajador/a accidentado

Apellidos Nombre Fecha de nacimiento.
Martínez Jorge 15/09/1991

Lugar nacimiento Nacionalidad DNI

Avellaneda Argentino 35.543.789

Dirección. Número Localidad Provincia C.P.

Washington 900 Avellaneda Buenos Aires 1356

Teléfono fijo Teléfono móvil Persona de contacto Teléfono

01 2071414 José Martí 351-4825656

Fecha del Día de la Hora del Hora de Tipo de contrato

accidente: semana: día: trabajo: Trabajador autónomo.
13/12 /13 viernes 08:55 08.00 a Fijo plantilla.
16:00 Contrato eventual.
Antigüedad en el puesto: 4 días Autónomo.
En formación.
Tipo de jornada/turno Otros
Jornada completa. Jornada parcial.
Turno fijo mañanas. Turno fijo tardes.
Turno fijo noches. Turno rotatorio.

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 33

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

Descripción de la tarea
Consiste en el llenado de las máquinas lavadoras con los bultos de ropa ya
preparados, teniendo en cuenta de no superar la carga máxima que cada una de ellas
puede soportar, según el peso de ropa establecido en cada máquina por los
fabricantes.

TAREA.
Actividad que realizaba la
persona accidentada en el
momento del accidente.
2.1.¿Se realizaba la tarea de la
forma habitual (de la misma
manera con la que se venía
realizando normalmente)?
Sí (pasar a la preg. 3)
No
1.¿Era una tarea habitual en el trabajo (que se realiza varias
veces durante el desarrollo normal del trabajo)?
Sí No
2.2. Desarrollando la 2.3.¿Por qué la persona
tarea de la forma habitual accidentada realizaba la tarea de
¿era posible que forma no habitual?
ocurriera el accidente? No era posible realizarla de la
forma habitual.
Sí No Desconocía la forma habitual
de realizar la tarea.
Había recibido instrucciones
de realizarla de esta manera.
Otros: era su primer tarea
como nuevo operario.

3.¿La tarea que desarrollaba en el momento 4. ¿Con qué frecuencia había desarrollado
del accidente era propia de su puesto de durante su vida laboral esta misma tarea?
trabajo? Era la primera vez
De manera esporádica
Sí No Frecuentemente

5.1.¿Había recibido en 5.2.¿Qué tipo de 5.3. ¿De quién recibió las 5.4.¿Estaba
la empresa instrucciones? instrucciones? realizando la tarea
instrucciones sobre Escritas Instrucciones del de acuerdo con
cómo realizar la tarea? Verbales empresario esas instrucciones?
No (pasar a preg.6) Ambas Instrucciones del Sí No
Sí encargado
Instrucciones de
compañeros

6.1. ¿La tarea se realiza 6.2. ¿La persona accidentada 6.3. ¿Hubiera evitado el
habitualmente con algún tipo utilizaba estos equipos en el accidente la utilización de
de equipo de protección momento del accidente? algún otro equipo de
personal? protección personal?
Sí Sí No Sí No
No (pasar a la preg. 6.3.)
Indicar cuál / cuáles
-
-

Observaciones: Jorge Martínez había sido adiestrado de manera somera y verbalmente por
parte de su supervisor respecto de las diversas actividades que desarrollaría allí. Entre otras
cosas le indico el método de lavado y que no se debería superar la carga máxima de cada
máquina. Esa mañana cuando J. Martínez recibió la asignación de la tarea el supervisor omitió
hacer recomendaciones respecto de la misma pues los bultos eran de distinto peso a los
mostrados en el recorrido de días previos.

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 34

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

LUGAR
Espacio físico en el que sucedió el accidente.

7.1. ¿La tarea se realizaba
en el lugar habitual?.
Sí (pasar a la preg. 8)
No
7.2. Desarrollando la tarea en
el lugar habitual ¿era posible
que ocurriera el accidente?
Sí No
7.3. ¿Por qué la persona
accidentada no realizaba la
tarea en el lugar habitual?
No era posible realizarla en
el lugar habitual.
Desconocía el lugar habitual.
Había recibido instrucciones
de realizarla en un lugar no
habitual.
Otros……………..

8. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?

Aberturas y huecos desprotegidos.

Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitadas.
Dificultad en el acceso al puesto de trabajo.
Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo.
Escaleras en mal estado
Pavimento deficiente (discontinuo, resbaladizo, etc.)
Vías de evacuación insuficiente o no practicable.
Falta de orden y limpieza.
otros:Etapa de aprendizaje sin supervisión directa.

TIEMPO
Momento en el que sucede el accidente.

9.1. ¿La tarea relacionada 9.2. Desarrollando la tarea en 9.3. ¿Por qué la persona
con el accidente se estaba el momento habitual ¿era accidentada no realizaba la
realizando en el momento posible que ocurriera el tarea en el momento habitual?
habitual en que solía accidente?
realizarse? Había surgido algún
imprevisto.
Sí (pasar a la preg. 10) Sí No Había recibido
No instrucciones.
Otros…………

10. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias

siguientes?
Realizando horas extra
Doblando un turno
Realizando una jornada superior a las 8 horas
Después de una pausa
Otros: iniciando su primer tarea sin supervisión directa.
Observaciones:

EQUIPO DE TRABAJO

11. ¿Se estaba utilizando alguna máquina, herramienta, accesorio, vehículo, etc. en la
realización de la tarea relacionada con el accidente?

Sí No (pasar a la preg. 13)

UFASTA – PROYECTO FINAL INTEGRADOR Actividad de aprendizaje Nº 4 Página 35

 Investigación de Accidentes – Método del Árbol de causas

12.1.¿El equipo de trabajo 12.2. Utilizando el equipo de 12.3.¿Por qué la persona

utilizado era el habitual para trabajo habitual ¿era posible
el desarrollo de la tarea (el
que se utiliza normalmente para
esa tarea)?.
Sí (pasar a la preg. 13)
No
accidentada no utilizaba el
que ocurriera el accidente?. equipo de trabajo habitual?
Desconocía la existencia
de un equipo habitual.
El equipo habitual lo
Sí No estaba utilizando otra
persona.
El equipo habitual estaba
estropeado o en mal estado.
Otros………….

13. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Máquinas Máquinas (continuación) Instalaciones

Órganos móviles alejados Deficiencia de protecciones Protección frente a

del punto de operación
accesible.
Zona de operación
desprotegida o parcialmente
protegida.
Arranque intempestivo.
Anulación de protectores.
Inexistencia de elementos
o dispositivos de control
(indicador nivel, limitador de
carga, etc.).
Ausencia de alarmas
(puesta en marcha máquinas
peligrosas, marcha atrás
vehículos, etc.).
Paro de emergencia
inexistente.
Paro de emergencia no
accesible.
Ausencia de medios para
la consignación de la
máquina.
Ausencia de protecciones
antivuelco (R.O.P.S.) en
máquinas automotrices.
Observaciones:
antivuelco en máquinas
automotrices.
Ausencia de cabina de
protección contra caída de
materiales.
Deficiencia de cabina de
protección contra caída de
materiales.
Otros …….
Materiales
Materiales muy pesados en riesgo.
relación con los medios de
manutención utilizados.
Materiales con aristas,
perfiles cortantes.
Inestabilidad en
almacenamiento por apilado.
Manipulación manual de
cargas
Otros………..
contactos eléctricos directos
inexistente.
Protección frente a contactos
eléctricos indirectos inexistente.
Protección frente a contactos
eléctricos indirectos defectuosa.
Focos de ignición no
controlados.
Inexistencia de
sectorización de áreas de
riesgo.
Insuficiencia de
sectorización de áreas de
Sistemas de detección
incendios-transmisión de
alarmas incorrectos.
Instalaciones de extinción
de incendios incorrectas.
Otros ……………..

SUSTANCIAS / PRODUCTOS

14. ¿Estaba implicado en el accidente alguna sustancia o producto peligroso?

Sí No
15.1.¿Es habitual la utilización o
presencia de esa sustancia/producto
para el desarrollo de la tarea
relacionada con el accidente?
Sí (pasa a la preg. 16)
No
15.2. ¿Por qué se estaba utilizando una
sustancia/producto que no era de uso habitual?
Porque la habitual estaba agotada.
Normalmente no se utiliza ninguna sustancia,
pero por circunstancias excepcionales se estaba
utilizando.
Otros……….

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16. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Sustancia/producto explosivo
Sustancia/producto inflamable
Sustancia/producto tóxico
Sustancia/producto corrosivo
Sustancia/producto irritante
Sustancia/producto sensibilizante por inhalación o cutánea
Sustancia/producto que reacciona peligrosamente con el agua
Otros……………

Observaciones:

AMBIENTE DE TRABAJO
24. ¿Cuál de las siguientes condiciones del ambiente físico estaba presente?
En el momento Habitualmente
del accidente Sí No
Agresión térmica por frío/calor
Nivel de ruido elevado
Iluminación incorrecta (insuficiente, deslumbramientos,
efecto estroboscópico, etc.)
Nivel de vibración que provoca pérdida de tacto o fatiga.
Exposición a sustancias /productos tóxicos
Exposición a contaminantes biológicos.
Agresiones por seres vivos.
Otros…..

FACTORES ERGONÓMICOS
25.¿Cuál de las siguientes condiciones relacionadas con factores ergonómicos estaba
presente?
En el momento Habitualmente
del accidente Sí No
Exceso de esfuerzo físico
Manipulación de cargas
Posturas forzadas
Movimientos repetitivos
Otros………

ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

26. ¿Cuál de las siguientes condiciones relacionadas con la organización del trabajo
estaba presente?

En el momento Habitualmente
del accidente Sí No
Simultaneidad de tareas por el mismo operario
Trabajo a velocidad o ritmo elevado
Primas por productividad
Trabajo monótono
Trabajo aislado/solitario
Falta de supervisión
Trabajo a turnos
Trabajo nocturno
Trabajo temporal
Exceso de horas de trabajo
Exceso de esfuerzo mental
Otros……….

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Observaciones:

Cumplimentado por:
Trabajador accidentado Trabajador designado
Trabajador testigo Encargado
Delegado de prevención Técnico de Mutua

Nombre y apellidos
Juan Abregu
Puesto Antigüedad
Asesor (años en la empresa)

Testigo 1 Testigo 2 Testigo 3

José Abal Pedro Alvarez

UFASTA
Juan Abregu

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