FARMACOLOGÍA

ANTIDIARREICOS Y LAXANTES

2018
 Contenido
FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD INTESTINAL .................................................................................... 1
FÁRMACOS PROCINÉTICOS ......................................................................................................................... 2
BENZAMIDAS SUSTITUIDAS ....................................................................................................................... 3
BUTIROFENONAS ........................................................................................................................................... 5
BETANECOL .................................................................................................................................................... 6
TEGASEROD .................................................................................................................................................... 6
ANTAGONISTAS DE LA COLECISTOCININA ............................................................................................ 6
ANTIDIARREICOS ............................................................................................................................................... 7
Objetivos de la terapia antidiarreica ................................................................................................................... 8
A. MODIFICADORES DEL TRANSPORTE ELECTROLÍTICO ............................................................... 9
B. INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD ................................................................................................... 10
C. AGENTES ANTIINFECCIOSOS ........................................................................................................... 14
D. AGENTES ADSORBENTES ................................................................................................................. 15
LAXANTES, CATÁRTICOS Y TRATAMIENTO PARA EL ESTREÑIMIENTO .......................................... 16
GENERALIDADES DEL FLUJO GI DE AGUA Y ELECTRÓLITOS. ........................................................ 16
ESTREÑIMIENTO: PRINCIPIOS GENERALES DE FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO. ................ 17
Fármacos que afectan la función gastrointestinal ............................................................................................. 18
Fibra y suplementos dietéticos .......................................................................................................................... 18
Clasificación de laxantes .................................................................................................................................. 19
SOLUCIONES CON POLIETILENGLICOL Y ELECTRÓLITOS. ............................................................... 19
LAXANTES SALINOS ................................................................................................................................... 20
AZÚCARES Y ALCOHOLES NO DIGERIBLES .......................................................................................... 21
DERIVADOS DEL DIFENILMETANO. ........................................................................................................ 22
ANTRAQUINONAS LAXANTES. ................................................................................................................. 22
ACEITE DE RICINO. ...................................................................................................................................... 23
FÁRMACOS PROCINÉTICOS Y OTROS PARA EL ESTREÑIMIENTO ................................................... 23
ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR OPIOIDES .......................................................................................... 24
Enemas y supositorios ...................................................................................................................................... 25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS ............................................................................................................. 26
 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD INTESTINAL

El tubo digestivo ha desarrollado movimientos coordinados que aseguran la mezcla y

propulsión de su contenido durante la fase de digestión, absorción y excreción. Estos
movimientos resultan de la interacción del sistema entérico y aparato muscular del
tubo digestivo, también participa el SNC y numerosas hormonas gastrointestinales.

El sistema nervioso posee autonomía e incluye circuitos neuronales encargados de

regular la función motora gastrointestinal, flujo sanguíneo local, la secreción y
transporte de sustancias a través de la mucosa y de modular funciones endocrinas e
inmunológicas del tubo digestivo.

Este circuito consta de redes interconectadas de células ganglionares y fibras

nerviosas situadas principalmente en la submucosa (plexo submucoso) y entre las
capas musculares circular y longitudinal (plexo mientérico). Estas redes emiten fibras
nerviosas que conectan con la mucosa y el músculo. Aunque los nervios simpáticos
y parasimpáticos extrínsecos se proyectan hacia los plexos submucoso y mioentérico,
el sistema nervioso entérico puede regular de manera independiente la motilidad y la
secreción del tubo digestivo. Las neuronas aferentes primarias extrínsecas se
proyectan a través de los ganglios de la raíz dorsal o del nervio vago hacia el sistema
nervioso central. La liberación de serotonina (5-HT) por las células enterocromafines
(EC, enterochromaffin) de la mucosa intestinal estimulan a los receptores 5-HT3 en
los nervios aferentes extrínsecos estimulando la náusea, vómito o el dolor abdominal.

La serotonina también estimula a los receptores 5-HT1P de la submucosa de los

nervios aferentes primarios intrínsecos (IPAN, intrinsic primary afferent nerves), los
que contienen péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, calcitonin
gene-related peptide) y acetilcolina y se proyecta hacia las interneuronas del plexo
mientérico. Los receptores 5-HT4 en las terminales presinápticas de los IPAN al
parecer mejoran la liberación de CGRP o acetilcolina. Las interneuronas mientéricas
son importantes para controlar el reflejo peristáltico, favorecer la liberación de
mediadores excitatorios en la porción proximal y de mediadores inhibitorios en la
distal. La motilina puede estimular las neuronas excitatorias o las células musculares
en forma directa. La dopamina funciona como un neurotransmisor inhibitorio en el
tubo digestivo, disminuyendo la intensidad de las contracciones esofágicas y
gástricas.

Aunque existen por lo menos 14 subtipos de receptor de serotonina, el desarrollo de

fármacos dirigidos a 5-HT para indicaciones gastrointestinales hasta el momento se
ha enfocado a los antagonistas de los receptores 5-HT3 y los agonistas de los
receptores 5-HT4, los cuales tienen efecto sobre la motilidad del tubo digestivo y la
sensibilidad aferente visceral y se describen bajo el apartado de los fármacos
utilizados para el tratamiento del síndrome de colon irritable y fármacos antieméticos.
En los capítulos 16, 29 y 30 se describen otros fármacos que ejercen la acción sobre
los receptores 5-HT.

1
FÁRMACOS PROCINÉTICOS Y OTROS ESTIMULANTES DE LA
CONTRACTILIDAD DEL TUBO DIGESTIVO

La activación de los receptores muscarínicos con los fármacos colinomiméticos

antiguos o los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE) es un método muy eficaz
de tratar los trastornos de la motilidad gastrointestinal pues estos fármacos mejoran
las contracciones de una forma relativamente incoordinada que produce una actividad
propulsora escasa o nula. En cambio, los fármacos procinéticos intensifican la
motilidad gastrointestinal coordinada y el tránsito del contenido del tubo digestivo.
Aunque la ACh, cuando es liberada por las neuronas motoras primarias en el plexo
mientérico, es el principal mediador inmediato de la contractilidad muscular, la mayor
parte de los fármacos procinéticos clínicamente útiles tiene una acción “retrógrada”
de la acetilcolina, en los lugares del receptor en la propia motoneurona, o incluso de
manera más indirecta, en las neuronas o células no neuronales uno o dos órdenes
retiradas de los mismos. Aunque tienen características farmacológicas y químicas
diversas, estos compuestos al parecer aumentan la liberación del neurotransmisor
excitador en la unión del nervio y el músculo sin interferir en el patrón fisiológico
normal y ritmo de motilidad. Se mantiene de esta manera la coordinación de la
actividad entre los segmentos del intestino, necesaria para la propulsión del contenido
luminal.

FÁRMACOS PROCINÉTICOS
Los agentes que estimulan la mejora el transito gastrointestinal llevan a cabo su
acción farmacológica a través de tres vías: el aumento del tono colinérgico
gastrointestinal, el antagonismo de la inhibición de la motilidad desempeñada por
neurotransmisores como serotonina o dopamina y la modulación de la actividad de
otros neurotransmisores y hormonas, como la motilina, la somatostatina y la
colecistocinina.

2
BENZAMIDAS SUSTITUIDAS
Fármacos derivados de la O-metoxibenzamida, que poseen una estructura similar a
la de la procainamida, aunque sin propiedades anestésicas o antiarrítmicas.

Constituyen el grupo de procinéticos más utilizados en la práctica clínica e incluyen la

metoclopramida el primero empleado, y sus derivados cleboprida, cisaprida,
cinitaprida y alizaprida.
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas

Actúan sobre receptores dopaminérgicos 𝐷2 y serotoninérgicos 5 − 𝐻𝑇3 y 5 − 𝐻𝑇4,

provocando un incremento de la actividad colinérgica en las neuronas
posganglionares de plexo mientérico lo que explica sus acciones.

Estas consisten en: incremento de la motilidad del cuerpo esofágico y del EEI,
aumento de la velocidad del vaciamiento gástrico e incremento del peristaltismo y de
la velocidad de tránsito en el intestino delgado y, en menor medida, en colon. Aunque
el bloqueo de los receptores 𝐷2 ha demostrado incrementar la presión de EEI y el
vaciamiento gástrico, la actividad procinética de las Benzamidas se relaciona
principalmente con la actuación sobre receptores serotoninérgicos presentes en los
plexos mientéricos de la pared gastrointestinal: las Benzamidas actúan como
agonistas 5 − 𝐻𝑇4 y con la excepción de la cisaprida, como antagonistas 5 − 𝐻𝑇3 .
Existe correlación entre la actividad agonista 5 − 𝐻𝑇4 que estimula la liberación de
acetilcolina y la actividad procinética: la cisaprida la actividad más potente y la
metoclopramida la más débil.

El antagonismo 5 − 𝐻𝑇3 es principalmente responsable de la actividad antiemética de

estos fármacos. La metoclopramida y la cleboprida muestran además una potente
actividad antagonista sobre receptores 𝐷2 que a nivel central es responsable de los
efectos secundarios extrapiramidales (parkinsonismo, discinesia tardía, distonías
agudas) e hipofisarios (hiperprolactinemia) descritos con estos fármacos.
Farmacocinética y metabolismo

Las Benzamidas se absorben tras su administración oral y alcanzan su concentración

máxima en una hora; su metabolismo hepático muestra una gran variabilidad
individual, por lo que su biodisponibilidad oscila entre el 30 y el 80 %. Se distribuyen
rápidamente hacia la mayor parte de los tejidos y atraviesan las barreras
hematoencefálica y placentaria. Su eliminación se debe principalmente al
metabolismo hepático, con una semivida que oscila entre 2-5 horas para la
metoclopramida (mayor en caso de insuficiencia renal, ya que hasta el 40% de esta
se excreta sin metabolizar por la orina), la cleboprida y la cinitaprida y unas 10 horas
para la cisaprida.
Reacciones adversas

3
Se deben fundamentalmente al bloqueo dopaminérgico 𝐷2 en el SNC, aunque con las
dosis habituales no son frecuentes. Alrededor del 20% de los pacientes que reciben
metoclopramida experimentan algún efecto adverso. El más habitual es la sedación
leve; las más graves, aunque menos frecuentes son las reacciones extrapiramidales:
distonías faciales y cervicales más frecuentes en los niños, parkinsonismo, que
aparece en los ancianos con tratamientos prolongados y discinesia tardía que puede
ser irreversible. Se ha descrito así misma hiperprolactinemia con amenorrea,
ginecomastia y galactorrea. En pacientes con feocromocitoma la metoclopramida
puede inducir crisis hipertensivas. La cisaprida se ha retirado recientemente debido a
la demostración de casos de arritmias graves, como taquicardia helicoidal (torsade de
pointes), asociadas a la prolongación del intervalo QT. Aunque pueden acelerar la
absorción de muchos fármacos, el acortamiento del tiempo de transito puede
disminuir la biodisponibilidad de otros, especialmente de la digoxina.
Indicaciones terapéuticas

Los procinéticos se usan sobre todo en el tratamiento de las afecciones que se

describen a continuación.

 Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Su empleo se basa en la

capacidad de incrementar la presión del EEI, de reducir la frecuencia de
relajaciones transitorias del EEI y de incrementar su propulsión peristáltica
acelerando así el aclaramiento de ácido de la mucosa esofágica tras los
episodios de reflujo. La cisaprida se emplea en dosis de 10 mg tres veces al
día o 20 mg dos veces al día, la cinitaprida en dos dosis de 1 mg tres veces al
día y la metoclopramida en dosis de 10 mg tres veces al día; todas ellas se han
utilizado en monoterapia o asociadas a antihistamínicos 𝐻2 o inhibidores de la
bomba de protones. La asociación con estos últimos es útil en los pacientes
con predominio de la regurgitación y en los que no se controlan los episodios
de reflujo nocturno con el uso aislado de procinéticos.
 Dispepsia funcional. El uso de procinéticos en la dispepsia funcional se basa
en la existencia de hipomotilidad gástrica, con vaciamiento enlentecido en la
mayoría de estos pacientes de domperidona o cisaprida en esta entidad no son
demasiado concluyentes, aunque en un reciente meta análisis se concluyó que
ambos fármacos son más eficaces que el placebo; en los estudios en los que
se compara con metoclopramida o domperidona, la cisaprida alivia los
síntomas en un porcentaje más elevado de pacientes, especialmente en
aquellos en los que es posible demostrar un enlentecimiento del vaciamiento
gástrico.
 Síndrome del intestino irritable. Se ha propuesto la utilización de cisaprida
en los pacientes con estreñimiento como síntoma principal, aunque no se ha
demostrado claramente que sea superior a placebo.
 Gastroparesia. En pacientes con gastroparesia diabéticas, posquirúrgicas,
secundaria a enfermedades neurológicas, miopatías o conectivopatías, y en la
gastroparesia idiopática, la cisaprida en dosis de 10-20 mg, la metoclopramida

4
 y la domperidona, ambas en las mismas dosis, tosas ellas a unos 20 min antes
de las comidas, aceleran el vaciamiento gástrico de sólidos y contribuyen a su
mejoría sintomática.
 Vómitos. La utilización de las Benzamidas como antieméticos se expondrá en
el apartado farmacología del vomito.

BUTIROFENONAS
La domperidona es un fármaco relacionado con neurolépticos del grupo de las
butirofenonas es un derivado del haloperidol pero que carece de efectos sobre el SNC
debido a que no atraviesa de manera significativa la barrera hematoencefálica. Ejerce
su efecto antiemético mediante el bloqueo dopaminérgico (𝐷2 ) en el área postrema
del tronco encefálico (funcionalmente fuera de la barrera hematoencefálica); su
actividad procinética es menor q la de las benzamidas dada su ausencia de efecto
sobre la neurotransmisión serotoninérgica. Carece de efectos de importancia sobre la
motilidad colónica.
Farmacocinética y metabolismo

La biodisponibilidad de la domperidona tras su administración oral es baja, en torno

al 15 % debido a que sufre un importante fenómeno de primer paso tanto en el hígado
como en la pared intestinal; en su mayor parte circula unida a proteínas plasmáticas
y presenta una semivida de 7-8 horas. La mayor parte del fármaco y sus metabolitos
de eliminan con las heces.
Reacciones adversas

Su incidencia es inferior al 7%. Pueden aparecer cefaleas y síntomas a

hiperprolactinemia debidos al bloqueo dopaminérgicos en la hipófisis: ginecomastia,
galactorrea y amenorrea. A pesar de que no atraviesa la barrera hematoencefálica de
forma importante se han descrito reacciones extrapiramidales asociadas a su uso.
Por vía intravenosa puede ocasionar arritmias graves y crisis convulsivas por lo que
se descarta el uso de esta vía.
Indicaciones terapéuticas

Las dosis utilizadas por vía oral son de 10-20 mg cada 8 horas en adultos y 0,6 mg/kg
cada 8 horas en niños. En la enfermedad por reflujo gastroesofágico no ha mostrado
la eficacia esperada que parece inferior a la de antagonistas 𝐻2 inhibidores de la
bomba de protones y otros procinéticos. En la dispepsia funcional de tipo
dismontilidad la domperidona parece ser superior al placebo en cuanto a control
sintomático. Gracias a su perfil de seguridad resulta una buena opción terapéutica en
tratamientos a largo plazo como en el caso de la gastroparesia diabética, la asociada
a esclerodermia, etc. Su empleo como antiemético se expondrá en el apartado
correspondiente.

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BETANECOL
Es un agonista colinérgico con actividad principal sobre los receptores muscarínicos
𝑀2 , cuya eficacia como procinético es dudosa ya que, si bien aumenta a amplitud de
las contracciones musculares a lo largo del tubo digestivo, no mejora su coordinación
ni consigue acelerar el transito gástrico o intestinal; aumenta la presión del EEI y
estimula la secreción salival y gástrica. Ensayado por vía oral en la enfermedad por
reflujo gastroesofágico y en la gastroparesia posquirúrgica y diabética, actualmente
está en desuso por su menor efectividad en comparación con otros agentes y su
incidencia de efectos secundarios que consisten en diarrea, sialorrea, dolor
abdominal, bradicardia, hipotensión, visión borrosa e incontinencia urinaria.
TEGASEROD
Este agente de reciente introducción es un derivado indol aminoguanidinico de la
serotonina, con actividad agonista parcial altamente selectiva sobre los rectores
5 − 𝐻𝑇4. El tegaserod incrementa la motilidad en todos los niveles del tubo
gastrointestinal; se ha sugerido además que disminuye la hipersensibilidad colónica
característica del síndrome de intestino irritable y que aumenta la secreción de agua
y solido por parte de los coloncitos.
Farmacocinética y metabolismo

El tegaserod se absorbe rápidamente tras su administración oral y alcanza

concentraciones plasmáticas máximas en una hora; su biodisponibilidad absoluta es
de alrededor del 10%, su administración concomitante con alimentos reduce su
absorción en aproximadamente la mitad. Se une un 98% a proteínas plasmáticas.
Tras su administración oral se hidroliza en un 20 % en el estómago (metabolismo
presistemico) con el pH acido característico de condiciones de ayuno, con oxidación
y glucuronizacion posteriores; el metabolito principal no presenta afinidad significativa
sobre los rectores 5 − 𝐻𝑇4 . Se excreta en forma de glucoronidos por vía biliar. La
semivida terminal estimada es de 11 horas.
Reacción adversa
Se ha descrito la aparición de la diarrea transitoria en ensayos clínicos. No se ha
observado aumento de la frecuencia de prolongación del intervalo QT en el
electrocardiograma ni aparición de arritmias.
Indicaciones terapéuticas

Síndrome de intestino irritable han demostrado su eficacia en el alivio subjetivo de los

síntomas abdominales y mejoría del tránsito intestinal.

ANTAGONISTAS DE LA COLECISTOCININA
La CCK es un octapeptido liberado tanto por celulas intestinales como endocrinas en
respuesta a estímulos alimentarios, principalmente ácidos grasos y aminoácidos,
como por neuronas entéricas. Sus efectos principales son la estimulación de la
secreción enzimática del páncreas y de la contracción de la vesícula biliar. Su

6
administración exógena estimula las contracciones pilóricas y suprime las
contracciones antrales y duodenales produciendo en consecuencia un
enlentecimiento del vaciamiento gástrico, estimula además la percepción de
saciedad. Existen dos tipos de receptores de CCK, los CCKA liberan acetilcolina e
inducen una actividad física, mientras que los CCKB liberan sustancia P e inducen
respuestas tónicas en el intestino.

ANTIDIARREICOS

Diarrea: principios generales y enfoque en el tratamiento.

La diarrea (del griego y el latín: dia, a través de, y rheein, fluir o correr) no necesita
ninguna definición para las personas que padecen “la evacuación demasiado rápida
de heces demasiado líquidas”, generalmente en una relación con un aumento en la
frecuencia de las deposiciones y el volumen de estas, que en condiciones normales
es de entre 100-200 g diarios.

Puesto que el peso de las heces en gran parte está determinado por el agua fecal,
casi todos los casos de diarrea se deben a trastornos del transporte de agua y
electrólitos en el intestino. Una apreciación y reconocimiento de los procesos causales
subyacentes en la diarrea facilita el tratamiento eficaz.

Muchos pacientes con diarrea de instauración súbita tienen una afectación benigna y
autolimitada que no necesita tratamiento ni evaluación. En los casos graves, la
deshidratación y los desequilibrios electrolíticos constituyen el principal riesgo, sobre
todo en los lactantes, los niños y los ancianos débiles. Por tanto, la rehidratación oral
es la medida fundamental en los pacientes con enfermedades agudas que producen
diarrea importante. Esto tiene especial importancia en los países en vías de desarrollo
donde el empleo de estos tratamientos salva muchos millares de vidas cada año.
Existen cuatro mecanismos patogénicos principales de diarrea:

1. La diarrea osmótica: está causada por la presencia en la luz intestinal de

cantidades anormalmente grandes de solutos no absorbibles osmóticamente
activos. Es característica de enfermedades que conllevan malabsorción de
hidratos de carbono y de la diarrea producida por muchos laxantes.

2. La diarrea secretora: está causada por la alteración del transporte de iones

en las células epiteliales intestinales característica de enfermedades difusas
de la mucosa, defectos congénitos de los procesos de absorción de iones,
resecciones intestinales extensas, y por la presencia de diferentes mediadores
—hormonas gastrointestinales, productos derivados de células inflamatorias,
enterotoxinas— que implican cambios en las concentraciones intracelulares de

7
 AMP cíclico, GMP cíclico, calcio o proteincinasas y que conllevan alteraciones
en el intercambio de sodio y cloro a través de la mucosa.

3. La hipermotilidad: puede ser el mecanismo principal de la diarrea en

entidades como el síndrome carcinoide, síndromes posvagotomia,
posgastrectomia y poscolecistectomia, neuropatía diabética,hipotiroidismo, o
síndrome de intestino irritable.

4. La exudación: de moco, proteínas y sangre en la luz intestinal como

consecuencia de la ulceración e inflamación de la mucosa es, al menos en
parte, determinante de la diarrea en enfermedades como la colitis ulcerosa y
la disentería bacilar.
La farmacoterapia de la diarrea en los adultos se debe reservar para los pacientes
con síntomas importantes o persistentes. Los antidiarreicos inespecíficos por lo
general no resuelven la fisiopatología subyacente que interviene en la diarrea. La
principal utilidad es proporcionar alivio sintomático en los casos leves de diarrea
aguda. Muchos de estos compuestos actúan disminuyendo la motilidad intestinal y se
deben evitar en la medida de lo posible en las enfermedades diarreicas agudas
causadas por microorganismos invasivos. En tales casos, estos fármacos encubren
el cuadro clínico, retrasan la eliminación de los microorganismos y aumentan el riesgo
de invasión sistémica por los microorganismos infecciosos; también pueden
desencadenar complicaciones locales, tales como megacolon tóxico.

Objetivos de la terapia antidiarreica

Desde un punto de vista terapéutico resulta útil diferenciar las diarreas en agudas y
crónicas, pues aunque los mecanismos puedan ser similares, la etiología y la
gravedad clínica pueden ser distintas.

En la diarrea aguda puede haber una causa infecciosa; en sus formas más graves,
las alteraciones hidroelectrolíticas adquieren particular protagonismo que deberá ser
tratado. El tratamiento está dirigido a aliviar los síntomas y a corregir las
complicaciones. Reposición de líquidos y electrólitos, tratamiento antiinfeccioso
cuando esté indicado y alivio sintomático con reposo intestinal y antidiarreicos son los
objetivos fundamentales de la terapia.
En la diarrea crónica existen causas muy diversas, con frecuencia de naturaleza
motórica, de etiología con frecuencia mal definida. Al desconocerse la causa, es
imposible el tratamiento etiológico. El objetivo consiste en administrar fármacos que
corrijan los mecanismos fisiopatológicos y alivien así los síntomas. Dentro de la
diarrea crónica se encuadra la denominada enfermedad inflamatoria crónica intestinal
idiopática, cuyas entidades clínicas más representativas son la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn.

Como fármacos antidiarreicos propiamente dichos, y en función de sus mecanismos

fundamentales, se clasifican los siguientes:

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 a) Modificadores del transporte electrolítico.
b) Inhibidores de la motilidad gastrointestinal.
c) Inhibidores de liberación de hormonas prosecretoras: octreótida y
somatostatina.
d) Agentes antiinfecciosos.
e) Adsorbentes y astringentes.

REHIDRATACIÓN ORAL

Es evidente que la rehidratación oral no suprime o interrumpe la diarrea, pero

constituye el elemento terapéutico más importante en el tratamiento de las diarreas
agudas, incluidas aquellas en que existen lesiones de la pared intestinal.
La mezcla recomendada por la OMS/UNICEF contiene, por litro:

- 20 g de glucosa
- 3,5 g de ClNa
- 1,5 g de ClK
- 2,9 g de citrato trisódico (o 2,5 g de bicarbonato sódico)
Como preparación casera, puede disolverse media cucharadita de sal (3,5 g) y 8
cucharaditas de azúcar (40 g) en 1 L de agua. Convendría añadir zumo de naranja y
plátanos.

Recientemente se han preparado soluciones isotónicas e hipotónicas que contienen

polisacáridos y polipéptidos, las cuales reducen la pérdida de líquidos; de forma
sencilla, pueden prepararse extractos de arroz, trigo o maíz. Estas soluciones
poliméricas permiten suministrar glucosa y aminoácidos con bajo coste osmótico.

A. MODIFICADORES DEL TRANSPORTE ELECTROLÍTICO

 Los opioides
Son considerados principalmente por su acción anticinética; sin embargo, parece que
son capaces de estimular directamente la absorción o de reducir la secreción de agua
y electrólitos en el tracto gastrointestinal, con independencia de que, al enlentecer la
propulsión, aumenten el tiempo de contacto del contenido intestinal con la superficie
de la mucosa. En su efecto final, sin embargo, predomina la acción sobre la motilidad.

 Subsalicilato de bismuto
Se han utilizado los compuestos de bismuto para tratar diversas enfermedades y
síntomas del aparato digestivo por siglos, aunque aún no se ha dilucidado del todo su
mecanismo de acción. Las formulaciones de subsalicilato de bismuto son un
preparado que se vende sin receta.
Es un complejo de cristal que consta de bismuto trivalente y salicilato suspendidos en
una mezcla de arcilla de silicato de aluminio de magnesio. En el pH bajo del estómago,

9
el subsalicilato de bismuto reacciona con el ácido clorhídrico para formar oxicloruro
de bismuto y ácido salicílico. Aunque 99% del bismuto es eliminado sin alteraciones
y no se absorbe en las heces, el salicilato se absorbe en el estómago y el intestino
delgado. Se piensa que el bismuto tiene efectos antisecretores, antiinlamatorios y
antimicrobianos. Asimismo, alivia la náusea y los cólicos abdominales. Se ha utilizado
ampliamente el subsalicilato de bismuto para evitar y tratar la diarrea del viajero, pero
también es eficaz en otras formas de diarrea episódica y en la gastroenteritis aguda.
En la actualidad, el uso antibacteriano más frecuente de este compuesto es en el
tratamiento de Helicobacter pylori.

—Diarrea del viajero: Más de tres millones de personas atraviesan las fronteras
internacionales cada año. Muchas viajan con ilusión, pero un 20%-50% regresan
enfermos tras toparse con Escherichia coli (la causa más frecuente) u otros
microorganismos productores de enterotoxinas. Casi todas las infecciones son leves
y sólo requieren una reposición oral de líquido y sales.
Dosis recomendada: 30 ml del líquido de potencia regular o dos comprimidos,
contiene cantidades aproximadamente iguales de bismuto y salicilato (262 mg cada
uno). Para el control de la indigestión, las náuseas o la diarrea, se repite la dosis cada
30 a 60 minutos, según sea necesario, hasta por ocho veces al día.
Deben vigilarse sus posibles efectos adversos: reacciones alérgicas y hemorragias
gastrointestinales del subsalicilato y neurotoxicidad del bismuto. Puede causar un
oscurecimiento inocuo temporal de la lengua y/o de heces; el oscurecimiento de las
heces no debe ser confundido con melena. Es preferible no utilizarlo en niños.
Nombre comercial: Bismutol. 87,33 mg/5 ml

Suspensión: Ads 2 cucharadas (30 ml); niños de 9 a 12 años 1 cucharada (15 ml); 6
a 9 años ½ cucharada (7.5 ml). La dosis se repite cada 3 h, máx 8 dosis/24 h.

Oral. Tabletas masticables: Ads 2 tabletas; niños: de 9 a 12 años: 1 tableta; la dosis

se repite cada 3 h.; mastíquese, no se trague.

B. INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD
Si se considera la diarrea un factor fisiológico protector para limpiar el intestino de los
agentes patógenos, los fármacos inhibidores de la motilidad deberían estar
contraindicados en el tratamiento de la diarrea. De hecho, no se deben utilizar en las
diarreas autolimitantes agudas (que son la mayoría), en particular en los niños
pequeños, no sólo porque impiden la limpieza de la flora patógena, sino porque
pueden empeorar el cuadro deshidratante y tóxico, con lo cual llegan a agravar el
cuadro diarreico. Hay situaciones, sin embargo, en que su empleo juicioso puede
resultar beneficioso.

1. Opioides
 Mecanismo de acción:

10
Los agonistas opioides ejercen su efecto antidiarreico mediante una serie de acciones
tanto periféricas —en el propio tubo digestivo— como centrales. Su acción
gastrointestinal se ejerce mediante su actuación sobre receptores MOR y DOR de la
pared del tubo digestivo, alterando tanto la motilidad como la secreción: dan lugar a
una contracción directa de las fibras musculares de la capa circular que se traduce en
un breve incremento de la presión luminal, antagonizan el tono inhibidor motor
mediado por ciertos neuropéptidos, inhiben la secreción de acetilcolina en las uniones
neuromusculares de la capa longitudinal y, por último, favorecen la absorción de agua
e iones, reducen la actividad secretora e inhiben la liberación de prostaglandinas.

El efecto inhibidor sobre la motilidad digestiva se lleva a cabo sobre todo el aparato
gastrointestinal: incrementan el tono y reducen la motilidad del antro gástrico y del
píloro, provocando un retraso del vaciamiento del estómago; aumentan el tono y las
contracciones no propulsivas en intestino delgado y colon, disminuyendo la actividad
peristáltica y, por lo tanto, dificultando el avance de la masa fecal; incrementan el tono
del esfínter anal mejorando las continencia en los pacientes con diarrea, y, por último,
aumentan el tono y la presión de las vías biliares y del esfínter de Oddi. Además,
actúan cobre el SNC, en función de la capacidad de cada fármaco de atravesar la
barrera hematoencefálica. La acción antidiarreica de los opiáceos se consigue con
dosis que no llegan a producir analgesia, y es más intensa cuando se administra por
vía oral.

 Principales opioides antidiarreicos:

a) LOPERAMIDA. Es un derivado estructural de la peptidina, que atraviesa

mal la barrera hematoencefálica; por ello es capaz de actuar
intensamente a nivel gastrointestinal sin producir efectos en el SNC. En
niños pequeños, sin embargo, dosis terapéuticas pueden provocar
efectos centrales, por lo que es preferible no utilizarla. Junto a la acción
antipropulsora, muestra un efecto antisecretor muy intenso, inhibiendo
la liberación de prostaglandinas y la respuesta a la toxina colérica.
Alguno de estos efectos no es antagonizable por naloxona, por lo que
puede deberse a acciones extraopiáceas; en este sentido, se ha
destacado su relación estructural con el verapamilo, fármaco que con
frecuencia ocasiona también estreñimiento. Incrementa, además, el
tono del esfínter anal y mejora la continencia fecal en pacientes con
diarrea. La loperamida se absorbe por vía oral, con un tiempo máximo
de 4 h, y se concentra especialmente en el tubo digestivo y en el hígado.
Su semivida es de 7-15 h, por lo que su acción es bastante prolongada.
La eliminación por la orina es escasa.
Dosis: En la diarrea aguda, la dosis inicial es de 4 mg, seguida de 2 mg
cada vez que ha habido defecación hasta un máximo de 16 mg/día. En
la crónica, la dosis es de 2 mg, tres veces al día; puede aumentarse
hasta reducir la frecuencia a una o dos defecaciones diarias. En los
niños mayores de 8 años, la dosis es la mitad de la del adulto; en los

11
 menores de 8 años, 0,08 mg/kg/día. En niños muy pequeños no se debe
usar.
Efectos adversos: las más frecuentes son dolor abdominal de origen
difuso y estreñimiento marcado. En adultos, sus efectos centrales son
mínimos, pero en niños pequeños ha provocado frecuentes cuadros de
intoxicación central con reacciones distónicas, desorientación,
estereotipias, etc.

b) RACEDACOTRILO. Es un profármaco que se convierte rápidamente en

tiorfano, un inhibidor de encefalinasas que promueve el incremento
endógeno de péptidos opioides en la mucosa intestinal. Su semivida es
de unas 3 h.
Dosis: oscilan entre 10mg cada 8 horas en lactantes y 100 mg cada 8
horas en adultos, en general durante un periodo máximo de 7 días.
Efectos adversos: son escasas; puede producir vómitos en el 5% de los
pacientes.

c) CODEÍNA. Aunque su aplicación más frecuente es como antitusígeno y

como analgésico menor, tiene una potente acción antidiarreica que es
utilizable en la clínica. Su presencia explica el estreñimiento producido
por muchos preparados anticatarrales y analgésicos.
Dosis: puede llegar hasta 60 mg, tres veces al día. No se debe
administrar en casos de diverticulosis o de síndrome de colon irritable
por su tendencia a aumentar la presión intraluminal y las contracciones
musculares.
Efectos adversos: pueden aparecer náuseas, mareos y otros síntomas
centrales. Debe usarse con precaución en los niños.
Nombre comercial: Fosfato de Codeina
Oral. Adultos y niños > 12 años: 1 comp./6 h. Máx. 240 mg/día, duración
máx. del tratamiento 3 días. Formas líquidas: ads. y niños > 12 años:
10-20 mg, 4 veces/día.

12
 d) DIFENOXILATO Y DIFENOXINA. El difenoxilato y su metabolito activo
difenoxina (ácido difenoxílico) son derivados de la piperidina que tienen
una relación estructural con la meperidina. Como antidiarreicos, el
difenoxilato y la difenoxina son un poco más potentes que la morfina.
Los dos compuestos se absorben ampliamente después de la
administración oral y se alcanzan concentraciones máximas al cabo de
1 a 2 h; el difenoxilato se desesterifica con rapidez a difenoxina, la cual
se elimina con una semivida de ~12 h. Los dos fármacos pueden
producir efectos sobre el SNC cuando se utilizan en dosis más altas (40
a 60 mg por día) y por tanto tienen el potencial de abuso o de adicción.
Dosis: Están disponibles en preparados que contienen pequeñas dosis
de atropina (consideradas subterapéuticas) para desalentar el abuso y
la sobredosis deliberada: 25 μg de sulfato de atropina por comprimido
con 2.5 mg de clorhidrato de difenoxilato o 1 mg de clorhidrato de
difenoxina. La dosis usual es de dos comprimidos al principio, luego un
comprimido cada 3 a 4 h, sin sobrepasar ocho comprimidos al día.
Efectos adversos: Con el uso excesivo o la sobredosis, puede
presentarse estreñimiento y (en trastornos inflamatorios del colon)
megacolon tóxico. En dosis altas, estos fármacos producen efectos en
el SNC así como efectos anticolinérgicos por la atropina (boca seca,
visión borrosa, etc.).

 Indicaciones principales:
Los opioides constituyen una forma de tratamiento exclusivamente sintomático de la
diarrea; son, por lo tanto, meros coadyuvantes que no deben suplantar al tratamiento
de fondo de la enfermedad causal: infecciosa, inflamatoria, neoplásica, malabsortiva,
etc. Como ya se ha explicado, en los casos de diarrea aguda de origen tóxico-
infeccioso el tratamiento debe ir dirigido preferentemente a reponer las pérdidas
hidroelectrolíticas. En principio, los opioides no están indicados porque, al inhibir la
peristalsis, favorecen la persistencia del agente patógeno y prolongan la situación de
portador. Sólo en casos extremos, si las circunstancias personales lo aconsejan, está
indicado su uso moderado.

 Contraindicaciones
Están contraindicados en las diarreas producidas por gérmenes invasivos con heces
sanguinolentas, propias de cepas enteroinvasivas (Shigella, salmonelosis, E. coli,
megacolon tóxico en infecciones por C. difficile, síndrome hemolíticourémico de los
niños producido por E. coli productora de toxina Shiga). En la colitis ulcerosa y en la
enfermedad de Crohn, su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica.
Están contraindicados en las exacerbaciones agudas de estas afecciones, porque
pueden precipitar la instauración de un íleo y una dilatación aguda intestinal
provocando una crisis tóxica.

2. Inhibidores de hormonas prosecretoras

13
OCTREÓTIDA. Es un análogo de la Somatostatina, de acción prolongada, que se usó
por primera vez en el tratamiento de síntomas asociados a neoplasias endocrinas.
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas: son múltiples las acciones de la
somatostatina sobre la fisiología del tubo digestivo: inhibición de la secreción de ácido
y pepsinógeno en el estómago, inhibición de hormonas gastrointestinales, inhibición
de la secreción gastrointestinal de líquidos y bicarbonato y disminución de la
contractilidad del musculo liso.
Farmacocinética y metabolismo: la octreótida es tan potente como la somatostatina,
pero con una semivida plasmática mucho más prolongada, en torno de 90 minutos.
Después de la inyección subcutánea del fármaco, el hígado extrae aproximadamente
un tercio de la dosis administrada, y aparecen cantidades equivalentes en la orina.
Efectos adversos: suelen ser menores y consisten en dolor en el sitio de inyección,
náuseas y vómitos, dolor abdominal y flatulencias; puede dar lugar a alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado dada su capacidad de alterar la liberación de insulina y
glucagón. Se ha descrito la aparición de colecistitis en el 10-20 % de los pacientes
tratados a largo plazo con octreótida.
Indicaciones terapéuticas: la octreótida se administra por vía parenteral —subcutánea
o intravenosa— y se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de tumores
endocrinos del tubo digestivo, de la diarrea refractaria a otras medidas terapéuticas
(por ejemplo, asociada al SIDA) y en la prevención y tratamiento de las fistulas
pancreáticas. Se emplea también como coadyuvante del tratamiento endoscópico en
la hemorragia por varices esofágicas. Dosis: suele comenzar con 50 mg dos o tres
veces al día, incrementando de 100 en 100 μg cada 8 horas, en función de la
respuesta clínica, hasta un máximo de 1500 μg diarios.
Nombre comercial: Azestan 0,2 mg/ml, Badastin 0,2 mg/ml

C. AGENTES ANTIINFECCIOSOS
La terapia antibiótica resulta eficaz en el tratamiento de las shigelosis, la diarrea del
viajero, la diarrea asociada a C. difficile y, si se da de forma temprana, en la
campilobacteriosis, pero puede prolongar la eliminación de Salmonella, C. difficile y
puede incrementar el riesgo de complicaciones graves en la infección por E. coli
productor de toxina Shiga. Debe recordarse que muchas infecciones diarreicas son
víricas y que no son controladas por fármacos antiinfecciosos.

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 D. AGENTES ADSORBENTES
Los adsorbentes son sustancias con una pretendida capacidad de adsorber
sustancias tóxicas e impedir que actúen sobre la mucosa. Entre ellas se encuentran
el caolín (silicato de aluminio hidratado), el yeso, la pectina, pero su eficacia es
nula. El carbón activado se utiliza principalmente para evitar la absorción de
productos tóxicos, incluidos algunos fármacos; se debe instilar en el estómago, 5-10
g en 100 mL de agua, o administrar hasta un máximo de 50 g por vía oral.
Fijadores de ácido biliar: colestiramina, el colestipol y el colesevelam

LA COLESTIRAMINA. Es útil para tratar la diarrea provocada por sales biliares, como
en los pacientes en los que se resecó la porción distal del íleon. En ellos hay una
interrupción parcial de la circulación enterohepática normal de las sales biliares y esto
da por resultado concentraciones excesivas que llegan al colon y estimulan la
secreción de agua y electrólitos. Los pacientes con resección ileal considerable (por
lo general >100 cm) tarde o temprano presentan un agotamiento neto de sales
biliares, que puede producir esteatorrea a causa de la formación inadecuada de
micelas que son necesarias para la absorción de los lípidos. En tales pacientes, el
empleo de colestiramina agrava la diarrea.

El fármaco también ha tenido un papel histórico en el tratamiento de la diarrea leve

relacionada con antibióticos y la colitis leve debida a Clostridium difficile. Sin embargo,
su empleo en las diarreas infecciosas por lo general no es recomendable pues puede
disminuir la eliminación del microorganismo patógeno del intestino. La resina de
colestiramina también es útil para aliviar el prurito que acompaña a la obstrucción

15
parcial de las vías biliares y en trastornos como la cirrosis biliar primaria. En estos
trastornos, se considera que los ácidos biliares excesivos se depositan en la piel y
producen irritación (2).
Dosis: En pacientes adultos en quienes se sospecha una diarrea provocada por sales
biliares, es de 12-16 mg/día de colestiramina y de 15-30 mg/día de colestipol,
repartidos en tres tomas.
Efectos adversos: debe tenerse en cuenta que las resinas intercambiadoras de
aniones interfieren en la absorción de vitaminas liposolubles y de diversos fármacos
—tiacinas, digoxina, hormonas tiroideas—, por lo que, en caso de tratamientos
concomitantes, estos deben administrarse al menos 1 hora antes de ellas o 4 horas
después.

LAXANTES, CATÁRTICOS Y TRATAMIENTO PARA EL ESTREÑIMIENTO

GENERALIDADES DEL FLUJO GI DE AGUA Y ELECTRÓLITOS.

En condiciones normales, el agua representa de 70 a 85% del peso total de las heces.
El contenido neto de líquido de las heces indica un equilibrio entre el ingreso luminal
(ingestión y secreción de agua y electrólitos) y el egreso (absorción) en la totalidad
del tubo digestivo. El desafío para el intestino es extraer agua, minerales y nutrientes
del contenido luminal y dejar un volumen manipulable de líquido para la expulsión
apropiada de los materiales de desecho a través del proceso de la defecación.

Normalmente, todos los días ingresan en el intestino delgado alrededor de ocho a

nueve litros de líquido de fuentes exógenas y endógenas. La absorción neta de agua
ocurre en el intestino delgado en respuesta a gradientes osmóticos que resultan de la
captación y secreción de iones y la absorción de nutrientes (en especial azúcar y
aminoácidos), y sólo alrededor de 1 a 1.5 L cruzan la válvula ileocecal. A continuación,
el colon extrae casi todo el líquido restante y deja alrededor de 100 ml de agua fecal
al día. En circunstancias normales, estas cantidades se encuentran dentro de los
límites de la capacidad total de absorción del intestino delgado (alrededor de 16 L) y
del colon (4 a 5 L). Mecanismos neurohumorales, patógenos y fármacos pueden
alterar la secreción y la absorción del líquido por el epitelio intestinal. La alteración de
la motilidad también contribuye a este proceso. Cuando disminuye la motilidad y se
extrae líquido en exceso, las heces pueden endurecerse e impactarse causando
estreñimiento. Cuando se excede la capacidad de absorción de líquidos del colon
ocurrirá diarrea.

16
 ESTREÑIMIENTO: PRINCIPIOS GENERALES DE FISIOPATOLOGÍA Y
TRATAMIENTO.
Los pacientes utilizan el término estreñimiento no sólo para una disminución de la
frecuencia, sino también para la dificultad en el inicio o la eliminación, para la
expulsión de heces duras o en volumen pequeño o en una sensación de evacuación
incompleta. El estreñimiento tiene muchas causas reversibles o secundarias que
incluyen falta de fibra dietética, fármacos, alteraciones hormonales, trastornos
neurógenos y enfermedades sistémicas. Casi en todos los casos de estreñimiento
crónico no se encuentra una causa específica. Hasta 60% de los pacientes con
estreñimiento tendrá un tránsito normal en el colon. Estos enfermos tienen síndrome
de colon irritable o definen el estreñimiento en términos diferentes a la frecuencia de
defecaciones.

En el resto de los pacientes suele intentarse clasificar la fisiopatología subyacente

como un trastorno de retraso del tránsito en el colon, por un defecto profundo de la
motilidad del mismo o, con menor frecuencia, una alteración aislada de la defecación
o la evacuación (trastorno de la salida) debida a disfunción del aparato neuromuscular
de la región rectoanal. La motilidad del colon se encarga de mezclar el contenido
luminal a fin de promover la absorción de agua y desplazarlo del segmento proximal
al distal mediante contracciones propulsoras. El mezclado en el colon se realiza de
manera similar a la del intestino delgado: por contracciones estacionarias (no
propulsoras) de corta o larga duración. En cualquier persona determinada, a menudo
no es evidente cuál es el factor predominante. Por consiguiente, el tratamiento
farmacológico del estreñimiento todavía es empírico y en la mayoría de los casos se
basa en principios inespecíficos.

El estreñimiento puede corregirse siguiendo una dieta abundante en fibra (20 a 35 g

diarios), un consumo adecuado de líquidos, hábitos y entrenamiento de la defecación
apropiados y evitando fármacos que estriñen. El estreñimiento relacionado con
medicamentos puede corregirse con fármacos alternativos cuando es posible o
ajustando las dosis. Cuando no son adecuadas las medidas no farmacológicas
aisladas, pueden complementarse con sustancias que forman volumen o laxantes
osmóticos.
Cuando se utilizan laxantes estimulantes, deben administrarse a la dosis eficaz menor
y por el tiempo más corto, a fin de evitar abuso. Además de perpetuar la dependencia
a los fármacos, el uso habitual del laxante puede causar pérdida excesiva de agua y
electrólitos; es posible que haya hiperaldosteronismo secundario si la deficiencia de
volumen es prominente. Se han publicado casos de esteatorrea, enteropatía con
pérdida de proteínas con hipoalbuminemia y osteomalacia por la eliminación fecal
excesiva de calcio. Frecuentemente los laxantes se utilizan antes de procedimientos
quirúrgicos, radiográficos y endoscópicos cuando es conveniente un colon vacío. Con
frecuencia se emplean en forma intercambiable los términos laxantes, catárticos,
purgantes, laxantes suaves y evacuantes. Sin embargo, hay una diferencia entre laxar
(evacuar del recto material fecal formado) y catarsis (evacuación de material fecal no

17
formado, por lo general acuoso, de la totalidad del colon). Casi todos los
medicamentos de uso común se utilizan como laxantes, pero algunos son catárticos
que actúan como laxantes a dosis bajas. Los laxantes alivian el estreñimiento y
favorecen la evacuación del intestino mediante los siguientes efectos.

Fármacos que afectan la función gastrointestinal

• Incrementando la retención de líquido intraluminal por mecanismos hidrófilos u
osmóticos.

• Disminuyendo la absorción neta de líquidos por efectos en el transporte de líquidos

y electrólitos en el intestino delgado y en el colon.

• Alterando la motilidad por inhibición de las contracciones segmentadoras (no

propulsoras) o estimulación de las propulsoras. Los laxantes pueden clasificarse con
base en sus efectos (cuadro 46-1), o por el patrón de los efectos ejercidos con la dosis
clínica usual (cuadro 46-2), con cierta superposición entre las clasificaciones. Una
variedad de laxantes, tanto agentes osmóticos como estimulantes, aumenta la
actividad de la sintasa de NO y la biosíntesis del factor activador de plaquetas en el
intestino. Este factor es un fosfolípido mediador proinflamatorio que estimula la
secreción en el colon y la motilidad gastrointestinal (GI). El NO también puede
estimular la secreción intestinal e inhibir las contracciones segmentadoras en el colon,
promoviendo en consecuencia un efecto laxante. Los fármacos que reducen la
expresión o la actividad de la sintasa de NO pueden prevenir los efectos laxantes del
aceite de ricino, la cáscara y el bisacodil (pero no del sen), así como del sulfato de
magnesio.

Fibra y suplementos dietéticos

El volumen, la consistencia y la hidratación de las heces dependen del contenido de
fibra de la dieta. Se define como fibra la porción del alimento que resiste la digestión
enzimática y llega al colon sin grandes modificaciones. Las bacterias del colon
fermentan la fibra en grados variables, según su naturaleza química e
hidrosolubilidad. La fermentación de la fibra tiene dos efectos importantes:

1) produce ácidos grasos de cadena corta que son tróficos para el epitelio del colon;
2) aumenta la masa bacteriana. Aunque la fermentación de la fibra suele disminuir el
agua de las heces, los ácidos grasos de cadena corta producidos pueden tener un
efecto procinético y el incremento de la masa bacteriana suele contribuir al aumento
del volumen fecal. Sin embargo, la fibra que no se fermenta puede atraer agua y
aumentar el volumen de las heces. En consecuencia, el efecto neto en la defecación
varía con las diferentes composiciones de la fibra dietética. En general, las fibras
insolubles poco fermentables, como la lignina, son más eficaces para incrementar el
volumen y el tránsito fecales. El salvado, el residuo que queda cuando se elabora la
harina de cereales, contiene > 40% de fibra dietética. El salvado de trigo, con su
contenido alto de lignina, es muy eficaz para incrementar el peso de las heces. Las
frutas y las verduras contienen más pectinas y hemicelulosas, que se fermentan con

18
mayor facilidad y tienen menos efecto en el tránsito fecal. La cáscara de Psyllium,
derivada del plantago, es un componente de muchos productos comerciales para el
estreñimiento. La cáscara de Psyllium contiene un mucílago hidrófilo que se fermenta
de manera importante en el colon y origina un incremento de masa bacteriana. La
dosis usual es de 2.5 a 4 g (una a tres cucharaditas en 250 ml de jugo de frutas),
aumentándola hasta obtener el objetivo deseado. Asimismo, se dispone de varias
celulosas semisintéticas; por ejemplo, metilcelulosa y la resina hidrófila policarbofilo
cálcico, un polímero de la resina del ácido acrílico. Estos compuestos se fermentan
mal, absorben agua y aumentan el volumen fecal. El extracto de sopa de malta, un
extracto de la malta, es otro agente formador de volumen que es administrado por vía
oral. El efecto colateral más frecuente de los productos con fibra soluble es la
distensión (tal vez por fermentación colónica), pero casi siempre disminuye con el
tiempo.
Clasificación de laxantes.
1. Fármacos activos luminalmente:
Coloides hidrófilos: fármacos que forman volumen (salvado, psyllium, etc.).
Fármacos osmóticos (sales inorgánicas o azúcares no absorbibles).
Fármacos humedecedores de las heces (agentes tensoactivos) y emolientes
(docusato, aceite mineral).

2. Estimulantes o irritantes inespecíficos (con efectos en la secreción de líquido

y la motilidad):
Difenilmetanos (bisacodil).
Antraquinonas (sen y cáscara).
Aceite de ricino.
3. Fármacos procinéticos (actúan principalmente en la motilidad):
Agonistas de receptores-5HT4.
Antagonistas del receptor para dopamina.
Motilidas (eritromicina).

COMPUESTOS CON ACTIVIDAD OSMÓTICA

SOLUCIONES CON POLIETILENGLICOL Y ELECTRÓLITOS. Los polietilenglicoles
de cadena larga (PEG,peso molecular ~ 3 350 Da) se absorben poco y retienen agua
por su elevada osmolaridad. Cuando se usan en gran volumen, las soluciones
acuosas de PEG con electrólitos producen catarsis efectiva y han sustituido a los
fosfatos de sodio orales como las preparaciones más usuales para limpieza colónica

19
antes de procedimientos radiográficos, quirúrgicos y endoscópicos. Por lo general se
toman 240 ml de esta solución cada 10 min hasta que se consumen 4 L o que el
líquido expulsado sea claro. Para evitar la transferencia neta de iones a través de la
pared intestinal, estas preparaciones contienen una mezcla isotónica de sulfato de
sodio, bicarbonato de sodio, cloruro de sodio y cloruro de potasio. La actividad
osmótica de las moléculas de PEG retiene el agua agregada y la concentración de
electrólitos asegura que haya poco o ningún desplazamiento iónico neto. Ya se
dispone de una forma en polvo de polietilenglicol 3350, para el tratamiento de corto
plazo (entre 2 semanas) de estreñimiento ocasional. La dosis usual es de 17 g del
polvo al día en 240 ml de agua.

LAXANTES SALINOS
Los laxantes que contienen cationes magnesio o aniones fosfato suelen denominarse
laxantes salinos: sulfato, hidróxido y citrato de magnesio y fosfato de sodio. Se piensa
que su acción catártica resulta de la retención de agua mediada en forma osmótica
que a continuación estimula la peristalsis.

Es factible que contribuyan otros mecanismos, incluidos la producción de mediadores

inflamatorios. Los laxantes que contienen magnesio pueden estimular la liberación de
colecistocinina, que origina una acumulación intraluminal de líquidos y electrólitos y
aumenta la motilidad intestinal. Por cada meq adicional de Mg2+ en la luz intestinal,
aumenta el peso fecal alrededor de 7 g. La dosis usual de sales de magnesio contiene
40 a 120 meq de Mg2+ y produce de 300 a 600 ml de heces en el transcurso de seis
horas.
Fármacos que afectan la función gastrointestinal
Las sales de fosfato se absorben mejor que los medicamentos a base de magnesio y
en consecuencia necesitan administrarse en dosis mayores para inducir catarsis. Los
preparados de fosfato de sodio que se utilizan con mayor frecuencia son: una solución
oral y tabletas. La FDA estableció que estos fármacos sólo estarán disponibles por
prescripción médica. A fin de reducir la probabilidad de nefropatía aguda por fosfato,
los fosfatos orales deben evitarse en pacientes con riesgo (ancianos; pacientes con
patología intestinal conocida o disfunción renal y personas que usan inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina [ACE] o bloqueadores del receptor para
angiotensina [ARB] y de fármacos antiinflamatorios no esteroideos [NSAID]) y los
regímenes de dos dosis deben dividirse por igual, la primera dosis tomada la noche
previa al examen y la segunda de 3 a 5 h antes del examen. Es indispensable la
ingestión suficiente de líquido (1 a 3 L) para cualquier régimen de fosfato de sodio
oral usado como preparación colónica. Las preparaciones que contienen magnesio y
fosfato deben usarse con cautela o evitarse en pacientes con insuficiencia renal,
enfermedad cardiaca o alteraciones electrolíticas preexistentes, así como en
pacientes tratados con diuréticos.
Los pacientes que tomen > 45 ml de fosfato de sodio oral para preparación intestinal
pueden presentar alteraciones electrolíticas que implican el riesgo de desarrollo de

20
deshidratación sintomática, insuficiencia renal, acidosis metabólica,tetania
hipocalciémica e incluso la muerte en poblaciones vulnerables.

AZÚCARES Y ALCOHOLES NO DIGERIBLES

La lactulosa es un disacárido sintético de galactosa y fructosa que resiste la actividad
intestinal de disacaridasas. Este fármaco y otros azúcares no absorbibles,como
sorbitol y manitol, se metabolizan en el colon hasta ácidos grasos de cadena corta,
que estimulan la motilidad propulsora del colon por extracción osmótica de agua hacia
la luz intestinal. El sorbitol y la lactulosa tienen la misma eficacia en el tratamiento del
estreñimiento por opioides y vincristina, así como el de la edad avanzada y el crónico
idiopático. Se presentan en soluciones al 70%, que se administran en dosis de 15 a
30 ml por la noche, y se incrementan según se requiera hasta 60 ml/día en dosis
divididas. Es posible que no se observen los efectos hasta 24 a 48 h después de
iniciar la administración, son comunes la molestia o la distensión abdominal y la
flatulencia, que suelen disminuir al continuar la administración.

La lactulosa también se utiliza para el tratamiento de la encefalopatía hepática. En

pacientes con hepatopatía grave está deteriorada la capacidad para destoxificar el
amoniaco producido por el metabolismo bacteriano de la urea fecal. La disminución
del pH luminal que acompaña a la hidrólisis de ácidos grasos de cadena corta en el
colon origina un “atrapamiento” del amoniaco al convertirlo en el ion amonio polar.
Este tratamiento, combinado con un incremento del tránsito del colon, disminuye
significativamente las concentraciones circulantes de amoniaco. El objetivo
terapéutico en esta condición, es proporcionar suficiente lactulosa (20 a 30 g, tres a
cuatro veces al día) para producir dos a tres defecaciones blandas por día, con un pH
de 5 a 5.5.
Humectantes de las heces y emolientes
Las sales de docusato son agentes tensoactivos aniónicos que disminuyen la tensión
superficial de las heces y permiten mezclar sustancias acuosas y adiposas,
reblandecer las heces y defecar con mayor facilidad. Estos agentes también estimulan
la secreción intestinal de líquido y electrólitos (quizá por aumento del cAMP en la
mucosa) y alteran la permeabilidad de la mucosa intestinal. El docusato sódico
(sulfosuccinato sódico de dioctilo) y el docusato cálcico (sulfosuccinato cálcico de
dioctilo) están disponibles en varias formas posológicas. Estos medicamentos tienen
una eficacia marginal en la mayor parte de los casos de estreñimiento.

El aceite mineral es una mezcla de hidrocarburos alifáticos obtenidos del petróleo. El

aceite no es digerible y sólo se absorbe muy poco. Cuando el aceite mineral se toma
por vía oral por dos o tres días, penetra y reblandece la materia fecal, y puede interferir
con la reabsorción de agua. Los efectos colaterales del aceite mineral impiden su
empleo regular; incluyen interferencia con la absorción de sustancias liposolubles
(como las vitaminas), reacciones de cuerpo extraño en la mucosa intestinal y otros
tejidos, y fuga de una pasta oleosa por el esfínter anal. También pueden ocurrir
complicaciones raras como neumonitis lípida por aspiración, de tal manera que el

21
aceite mineral “pesado” no debe tomarse al acostarse y aceite mineral “ligero” (tópico)
nunca debe proporcionarse por vía oral.
Laxantes estimulantes (irritantes)

Los laxantes estimulantes tienen efectos directos en los enterocitos, las neuronas
entéricas y el músculo liso GI y es probable que induzcan una inflamación limitada de
grado bajo en el intestino delgado y el colon, a fin de promover la acumulación de
agua y electrólitos y estimular la motilidad intestinal. En este grupo se incluyen:
derivados del difenilmetano, antraquinonas y ácido ricinoleico.
DERIVADOS DEL DIFENILMETANO. El bisacodilo, se comercializa como tabletas
con cubierta entérica y regular, también como supositorios para aplicación rectal. La
dosis oral diaria usual de bisacodilo es 10 a 15 mg para adultos y 5 a 10 mg para
niños de seis a 12 años de edad. Debe hidrolizarse por esterasas endógenas en el
intestino a fin de activarse y en consecuencia no suelen observarse los efectos
laxantes de una dosis oral antes de 6 h. Los supositorios actúan en el transcurso de
30 a 60 min. Debido a la posibilidad de desarrollo de un colon no funcional atónico, el
bisacodilo no debe utilizarse más de 10 días consecutivos. Este fármaco se excreta
sobre todo en las heces, ~ 5% se absorbe y excreta en la orina como glucurónido. La
sobredosis puede causar catarsis y deficiencia de líquidos y electrólitos. Los
difenilmetanos pueden dañar la mucosa e iniciar una respuesta inflamatoria en el
intestino delgado y el colon.
El picosulfato de sodio es un derivado del difenilmetano muy accesible fuera de
Estados Unidos. Es hidrolizado por efecto de las bacterias colónicas a su forma activa
y sólo tiene acción local en el colon. Las dosis efectivas de los derivados de
difenilmetano varían mucho, de cuatro a ocho veces, en pacientes individuales. La
fenolftaleína, alguna vez entre los componentes más usuales de los laxantes, se retiró
del mercado estadounidense por su potencial carcinogénico. La oxfenisatina se retiró
a causa de su hepatotoxicidad.

ANTRAQUINONAS LAXANTES.
Estos derivados de las plantas como aloe, cáscara y senna, comparten un núcleo
antraceno tricíclico modificado con grupos hidroxilo, metilo o carboxilo para formar
monoantronas, como reína y frangula. Para usarlas, las monoantronas (irritantes de
la mucosa bucal) son convertidas en formas diméricas más inocuas (diantronas) o en
glucósidos. Este proceso se revierte mediante la acción bacteriana en el colon para
generar las formas activas.
La senna se obtiene de los folículos de las vainas secas de Cassia acutifolia o Cassia
angustifolia, y contiene los glucósidos diantrona de los senósidos A y B. La Cascara
sagrada se obtiene de la corteza del árbol de la grosella espinosa y contiene los
glucósidos barbaloína y crisaloína. La monoantrona sintética dantrona se retiró del
mercado de Estados Unidos por la preocupación sobre su posible efecto
carcinogénico. La FDA clasificó los productos de aloe y cáscara sagrada vendidos

22
como laxantes como no seguros ni efectivos, en general, para su venta en mostrador
por la falta de información científica sobre su posible potencial carcinogénico. Estos
ingredientes aún se venden en mostrador en Estados Unidos, pero desde el punto de
vista legal no pueden etiquetarse como laxantes. Este criterio médico es prudente,
pero puede provocar el anhelo por tiempos antiguos entre los Joyceanos, que
recuerdan que la cáscara sagrada funcionó bien para Leopold Bloom en Dublín, la
mañana del 16 de junio de 1904: A la mitad, cediendo a su última resistencia, permitió
que sus intestinos se vaciaran plácidamente mientras leía, leyendo aun
pacientemente cuando el ligero estreñimiento de ayer completamente desapareció.
La esperanza no es demasiado grande para que vuelvan las hemorroides. No, lo
justo. Así pues. ¡Ay! Estreñido, una tableta de cáscara sagrada. La vida podría ser
así. (Ulises, James Joyce, 1922.)

ACEITE DE RICINO.
Una maldición de la infancia desde los tiempos de los antiguos egipcios, el aceite de
ricino,proviene de la semilla de la planta de ricino, Ricinus communis. La semilla de
ricino es la fuente de una proteína en extremo tóxica, el ricino, así como del aceite (en
su mayor parte triglicérido del ácido ricinoleico). El triglicérido es hidrolizado en el
intestino delgado por acción de las lipasas en glicerol y el fármaco activo, ácido
ricinoleico, que actúa en especial en el intestino delgado estimulando la secreción de
líquidos y electrólitos y acelerando el tránsito intestinal. Cuando se toma con el
estómago vacío, tan poco como 4 ml de aceite de ricino pueden tener un efecto
laxante en el transcurso de 1 a 3 h; sin embargo, la dosis usual para un efecto catártico
en adultos es de 15 a 60 ml.

Debido a su sabor desagradable y sus posibles efectos tóxicos en el epitelio intestinal

y las neuronas entéricas, el aceite de ricino pocas veces se recomienda ahora.

FÁRMACOS PROCINÉTICOS Y OTROS PARA EL ESTREÑIMIENTO

En general, el término procinético se reserva para compuestos que intensifican el
tránsito GI por interacción con receptores específicos participantes en la regulación
de la motilidad.
El potente agonista del receptor 5HT4 prucaloprida puede ser útil en el tratamiento
del estreñimiento crónico. El misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina,
se usa sobre todo como protección contra las úlceras gástricas derivadas del uso de
NSAID (capítulos 34 y 45). Las prostaglandinas pueden estimular las contracciones
colónicas, sobre todo del colon descendente; esto puede explicar la diarrea que limita
la utilidad del misoprostol como protector gástrico y darle utilidad para pacientes con
estreñimiento intratable. Se ha encontrado que la colchicina, un inhibidor de la
formación de microtúbulos usado para la gota (capítulo 34), también es efectiva en el
estreñimiento, pero su toxicidad ha limitado la generalización de su empleo. En fecha
reciente se mostró que la neurotrofina-3 (NT-3) mejora la frecuencia y consistencia
fecales por un mecanismo de acción desconocido.

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La lubiprostona, es un activador prostanoide de los conductos de Cl-. Parece que este
fármaco se une con los receptores EP4 vinculados con la activación de la adenilato
ciclasa, lo que aumenta la conductancia apical de Cl-. El fármaco promueve la
secreción de un líquido rico en Cl-, lo que mejora la consistencia fecal y favorece la
frecuencia por aumento en el reflejo de la motilidad. Se observó que una dosis de 8
mg dos veces al día es efectiva en el IBS-C, aunque dosis más altas (24 mg c/12 h)
se dan para el estreñimiento crónico. Su biodisponibilidad es baja, sólo actúa en la
luz intestinal. Los efectos colaterales de la lubiprostona incluyen náusea, cefalea,
diarrea, reacciones alérgicas y disnea.
Otra clase de compuesto secretor es la linaclotida, un péptido de 14 aminoácidos
agonista de la guanilato ciclasa C que estimula la secreción y la motilidad. Este
compuesto está aprobado para el tratamiento del IBS con estreñimiento y para el
estreñimiento crónico. Los efectos colaterales frecuentes incluyen flatulencia, dolor
abdominal y diarrea.

ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR OPIOIDES

Los analgésicos opioides pueden causar estreñimiento grave. Los laxantes y las
estrategias alimentarias a menudo son inefectivos para aliviarlo. Una opción
prometedora es la prevención del estreñimiento por opioides con el uso de
Fármacos que afectan la función gastrointestinal
Antagonistas del receptor opioide m de acción periférica (MOR, m opioid receptor),
que actúan de manera específica en la causa de este trastorno, sin limitar la analgesia
producida por sus efectos centrales. La metilnaltrexona, un

Antagonista MOR de acción periférica restringida, está aprobada para el tratamiento

del estreñimiento por opioides.

En estudios multicéntricos, cuando se administró metilnaltrexona (0.15 a 0.30 mg/kg)

de manera repetida en días alternados durante dos semanas, 50% de los pacientes
tuvo evacuaciones intestinales, en comparación con 8 a 15% de los pacientes que
recibieron placebo. Otro antagonista MOR (alvimopán) (0.5 a 1 mg c/12 h por seis
semanas) aumentó las evacuaciones intestinales espontáneas y mejoró otros
síntomas del estreñimiento inducido por opioides sin afectar la analgesia.
ÍLEO POSOPERATORIO

El íleo posoperatorio se refiere a la intolerancia a la ingestión oral y la obstrucción

intestinal no mecánica que ocurre después de una intervención quirúrgica abdominal
o no abdominal. La patogenia es compleja, es una mezcla de la activación de los
reflejos inhibidores neurales que incluyen a los MOR entéricos y la activación de los
mecanismos inflamatorios locales que reducen la contractilidad del músculo liso. El
trastorno se exacerba con los opioides, que son la base de la analgesia posoperatoria.
Los fármacos procinéticos casi nunca tienen mucho efecto en este trastorno, pero en

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fecha reciente se introdujeron dos fármacos que reducen el tiempo de recuperación
GI después de la cirugía.
El alvimopán, es un antagonista del receptor opioide m limitado a la periferia, que
tiene actividad por vía oral y está aprobado para indicaciones limitadas después de la
cirugía (12 mg antes de la cirugía y luego una vez al día por siete días o hasta la
salida del hospital, sin exceder 15 dosis en total). La metilnaltrexona (véase antes)
tiene la aprobación de la FDA para el tratamiento del estreñimiento por opioides en
pacientes que reciben atención paliativa cuando el tratamiento laxante es insuficiente.
El dexpantenol es el alcohol del ácido pantoténico (vitamina B5). El fármaco es un
congénere del ácido pantoténico, un precursor de la coenzima A, que sirve como
cofactor en la síntesis de acetilcolina mediante la colina acetil transferasa. Se propuso
que actúa por intensificación de la síntesis de acetilcolina, el principal transmisor
excitador del intestino. El dexpantenol se aplica por inyección justo después de una
intervención quirúrgica abdominal mayor para minimizar la presencia de íleo
paralítico. Se administra por inyección intramuscular

(200 a 500 mg) de inmediato y luego 2 h más tarde y después cada 6 h hasta que la
situación se resuelva. Puede causar hipotensión ligera y disnea, así como irritación
local.

Enemas y supositorios
Los enemas son utilizados por sí mismos o como coadyuvantes de esquemas de
preparación intestinal, a fin de vaciar el colon distal o el recto del material sólido
retenido. En la mayoría de las personas la distensión intestinal por cualquier medio
originará una evacuación refleja y puede lograrla casi cualquier forma de enema,
incluyendo la solución salina normal. Los enemas especializados contienen
sustancias adicionales con actividad osmótica o son irritantes; sin embargo, aún no
se estudia su seguridad y eficacia. Los enemas repetidos con soluciones hipotónicas
pueden causar hiponatremia; pueden causar hipocalcemia si se realizan con
soluciones que contienen fosfato de sodio. La glicerina se absorbe cuando se
administra por vía oral, pero actúa como agente higroscópico y lubricante si se
administra por vía rectal. La retención consiguiente de agua estimula la peristalsis y
suele producir una defecación en menos de una hora. La glicerina sólo se utiliza por
vía rectal y se administra en dosis única diaria en supositorios rectales de 2 o 3 g, o
bien, 5 a 15 ml de una solución al 80% en forma de enema. La glicerina rectal puede
causar molestia, ardor o hiperemia local y hemorragia (mínima). Los supositorios
CEO-TWO contienen bicarbonato de sodio y bitartrato de potasio, y causan distensión
rectal para ejercer su efecto laxante. Cuando se administran por vía rectal, el
supositorio produce CO2, lo que inicia la evacuación intestinal en 5 a 30 min.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS:

 P. Lorenzo, A. Moreno, I. Lizasoain. Velázquez, Farmacología Básica y Clínica.

18° ed. Editorial Médica Panamericana; 2009.
 Brunton L, PhD, Chabner B, MD, Knollmann B, MD, PhD. Goodman & Gilman,
Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12° ed. McGraw-Hill; 2012.
 J. Flórez. Farmacología Humana. 5° ed. Elsevier Masson.

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