COMANDO DE EDUCACION Y

DOCTRINA DEL EJÉRCITO

ESCUELA DE SALUD DEL EJÉRCITO

Estudio Suplementario

LEISHMANIOSIS

2013
Leishmaniosis cutánea
La leishmaniosis cutánea se ha clasificado tradicionalmente como
leishmaniosisdel Nuevo Mundo (americana) o del Viejo Mundo. Más del 90%
de los casosmundiales de leishmaniosis cutánea aparecen en Afganistán,
Argelia,Irán, Irak, Arabia Saudita, Siria, Brasil y Perú. En América, la zona
deleishmaniosis endémica se extiende desde el sur de Texas hasta el norte
deArgentina; los agentes etiológicos son normalmente los del complejo de
L.mexicana y los del subgénero Viannia(cuadro 196-1), pero también pueden
sermicroorganismos de tipo L. majory L. chagasi(sinónimo de L. infantum).
Laleishmaniosis cutánea del Viejo Mundo suele estar causada por L. tropica,
L.majory L. aethiopica, así como por L. infantumy L. donovani.

Lesiones cutáneas ulcerosas con bordes externos elevados en el brazo de un

pacientecon leishmaniosis cutánea del Nuevo Mundo (americana) adquirida en
Costa Rica.(Fotografía por cortesía del Dr. A. Wright.)

Manifestaciones clínicas
El período de incubación de la enfermedad oscila entre semanas y meses.
Laprimera manifestación clínica es habitualmente una pápula en la zona
depicadura del flebótomo, aunque en la infección por L. (V.) braziliensisel
cuadropuede ser de linfadenopatía regional (a veces bubónica). La mayor parte
de laslesiones cutáneas evolucionan de pápulas a nódulos o lesiones
ulcerativas conuna depresión central (que puede tener varios centímetros de
diámetro) rodeadapor un borde elevado e indurado. Algunas lesiones persisten
comonódulos o placas. Las lesiones cutáneas pueden causar considerable
morbilidad. Se observan con frecuencia variable lesiones primarias
múltiples,lesiones satélite, adenopatía regional, nódulos cutáneos de tipo
esporotricosis,dolor o prurito en la lesión e infección bacteriana secundaria. La
especieinfecciosa, la localización de la lesión y la respuesta inmunitaria del
hospedador son los principales factores determinantes de las manifestaciones
clínicas y de lacronicidad de las lesiones no tratadas. Por ejemplo, en el Nuevo
Mundo, laslesiones producidas por L. mexicana suelen ser más pequeñas y
menos crónicasque las debidas a L. (V.) braziliensis; en el Viejo Mundo, L.
majortiende aproducir lesiones exudativas "húmedas" que son menos crónicas
que las lesiones"secas" con costra central originadas por L. tropica. La
resolución espontánea delas lesiones no impide la reactivación o la reinfección.
Niños de Kabul, Afganistán, infectados por Leishmania tropica, que han estado en filadurante
horas bajo el frío inclemente en febrero de 1997, en un centro de tratamientode la
leishmaniosis cutánea. [Por cortesía del Dr. R. Ashfordy reproducido con permiso de
ElsevierScience (Lancet 354:1193, 1999).]

Los extremos poli y oligoparasitarios del espectro de la leishmaniosis

cutáneaaparecen representados, respectivamente, por los síndromes
infrecuentes deleishmaniosis cutánea difusa (diffusecutaneous leishmaniosis,
DCL) y deleishmaniosis recidivante, que son difíciles de tratar. La DCL,
causada por L.aethiopica (Viejo Mundo) o por el complejo de L. mexicana
(Nuevo Mundo),aparece en el contexto de anergia específica frente a
Leishmania y se manifiesta con lesiones cutáneas crónicas no ulceradas y
diseminadas; en el estudiohistopatológico de las muestras de estas lesiones se
observan abundantesparásitos y escasos linfocitos. La leishmaniosis
recidivante es una variante hiperérgica con escasos parásitos que suele estar
producida por L. tropicay que se manifiesta con una lesión crónica solitaria en
la mejilla que se expandelentamente a pesar de su curación central.

Diagnóstico
El examen de los cortes histológicos de muestras de biopsia usando
tincionesespeciales es útil para descartar otras entidades diagnósticas. Sin
embargo, los amastigotos se ven más grandes yse identifican más fácilmente
en las extensiones finas teñidas con Giemsa (p. ej.,extensiones de material
dérmico obtenido por raspado o preparaciones "porimpronta" de muestra de
biopsia). El material obtenido por aspiración de lesionescutáneas y ganglios
linfáticos es útil para cultivo in vitro, y las muestras debiopsia lo son para
examen histológico, cultivos y PCR. En las lesiones más antiguas, los
amastigotos se tornan escasos y es más difícil la confirmaciónparasitológica.
La identificación de la especie esimportante para orientar el tratamiento.
Las pruebas serológicas representan un medio muy poco sensiblepara
eldiagnóstico de la leishmaniosis cutánea; los títulos de anticuerpos casi no
seelevan, excepto en pacientes con DCL. Por el contrario, la reactividad a la
prueba cutánea con leishmanina se desarrolla durante la infección activa en
personas conleishmaniosis cutánea simple o leishmaniosis recidivante, pero no
en lospacientes con leishmaniosis cutánea difusa.

Diagnóstico diferencial
La leishmaniosis cutánea se confunde a menudo con úlceras tropicales,
traumáticas y por estasis venosa; reacciones a cuerpo extraño; picaduras de
insecto con sobre infección; miasis; impétigo; infecciones por hongos (p.
ej.,esporotricosis); infecciones por micobacterias; y otras enfermedades (p.
ej.,sarcoidosis, tumores). La DCL y la leishmaniosis recidivante se deben
diferenciar de la lepra lepromatosa y del lupus vulgar, respectivamente.

Tratamiento
En las decisiones terapéuticas relativas a la leishmaniosiscutánea, esnecesario
tomar en cuenta la especie (para considerar la posibilidadde diseminación
mucosa, como sucede en América con algunos microorganismos del
subgénero Viannia), así como la localización de la lesión (p.ej., en la cara), su
número, tamaño, evolución y cronicidad. Cuando se requiereuna eficacia
óptima, se recomienda el tratamiento con Sbv. En estudiosrealizados en
Colombia (predominantemente con el subgénero Viannia) se demostró que la
pentamidina era eficaz (índices de curación próximos al 96%) yse toleraba
bastante bien. Sin embargo, los datos preliminares obtenidos en unestudio en
humanos en Perú con L. (V.) braziliensisno son tan promisorios. Nose han
realizado investigaciones comparativas en humanos utilizando presentaciones
corrientes o "lípidas" de la anfotericina B contra la leishmaniosiscutánea.
Algunos datos sugieren que la anfotericina B corriente quizá sea eficaz.
Son escasos y antagónicos los datos de las presentaciones lípidas como para
recomendar dicha terapia actualmente. En términos generales, la
respuestaclínica a los productos contra la leishmaniosis comienza con la
disminución de lainduración, y el proceso de curación continúa después que
terminó la terapia. Larecaída se manifiesta por reactivación clínica del borde de
la lesión.
Aunque se han probado numerosos fármacos orales para el tratamiento de la
leishmaniosis, aun los que han resultado más eficaces se muestran
moderadamente activos y son eficaces sólo contra algunas cepas o especies
de Leishmania. Actualmente se está evaluando la miltefosina oral. En el Nuevo
Mundo, el ketoconazol posee cierta actividad contra L. mexicana y L. (V.)
panamensisy es posible que sea más eficaz que el itraconazol (al menos contra
el subgénero Viannia), que se tolera mejor. En un estudio hecho en habitantes
de Arabia Saudita, el fluconazol curó con mayor rapidez la infección por L.
major.
Los resultados con dapsona han sido promisorios en la India, pero no
enColombia. La inmunoterapia complementaria sigue siendo una técnica
totalmenteexperimental. El tratamiento tópico o local puede considerarse en
algunos casosen los que no hay riesgo de diseminación mucosa (p. ej., en las
lesionesrelativamente benignas producidas por L. mexicana y L. major).
Ejemplos detratamiento local son la aplicación de una pomada con
paramomicina y cloruro de
metilbenzetonio (no aprobada en Estados Unidos), la administración dentro de
la lesión de Sbv, el tratamiento con calor y la crioterapia.
Leishmaniosis mucosa
La infección clínica por Leishmania en la mucosa nasobucofaríngea es
relativamente rara, pero constituye una complicación metastásica de la
leishmaniosis cutánea que puede originar desfiguramiento. El ataque de
lamucosa aparece a pesar de que exista inmunidad mediada por células contra
leishmanias; es causada más a menudo por integrantes del subgénero Viannia,
principalmente por L. (V.) braziliensis, pero también L. (V.) panamensisy, en
raras ocasiones, L. (V.) guyanensis. Es más común en América del Sur que
enAmérica Central. El ataque a la mucosa por lo general se manifiesta
clínicamenteaños después de que curó la lesión cutánea original, pero pueden
coexistir laslesiones cutáneas y de mucosas, o aparecer con una diferencia de
decenios; laposibilidad de que aparezca muy tardíamente es una de las
razones por la que difícil determinar el riesgo de que se desarrolle esta
complicación. Es habitual quelas lesiones cutáneas originales de pacientes que
más tarde presentaron ataquede las mucosas no hayan sido tratadas o el
tratamiento no fue el óptimo.
Por lo general, la afección mucosa se manifiesta inicialmente por
síntomasnasales poco usuales y persistentes (p. ej., epistaxis), con eritema y
edema delas mucosas nasales, y más adelante por destrucción
nasobucofaríngea de carácter progresivo y ulcerativo. Los datos de laboratorio
complementarios (p.ej., prueba serológica positiva o resultado positivo de la
PCR) son útiles, pero la escasez de amastigotos dificulta la confirmación
parasitológica. El diagnóstico diferencial incluye sarcoidosis, tumores,
granuloma de la línea media, rino-escleroma, paracoccidioidomicosis,
histoplasmosis, lepra, sífilis y pianterciario.

Tratamiento
Los antimoniales pentavalentes tienen eficacia moderada en el ataque leve de
las mucosas, pero la enfermedad avanzada puede no mejorar oreaparecer
repetidas veces. También se considera fármaco de primera línea a la
anfotericina B(desoxicolato). Los datos sobre las presentaciones lípidas de la
anfotericina B son antagónicos y escasos, razón por la cual no se las
recomiendaampliamente. Los pacientes que desarrollan un cuadro disneico
después decomenzar el tratamiento (a causa de la reacción inflamatoria)
pueden mejorar con la administración concomitante de glucocorticoides.