INSTITUT MEXICAIN DE SÉCURITÉ

SOCIALE SÉCURITÉ SOCIALE ET SOLIDARITÉ Page 1 de 2

FORMULAIRE D'ÉVALUATION MÉDICALE
Date d'émission
JJ / MM / AA
(Pré-rempli par le personnel de la crèche)
( , Données sur les pépinières X

Numéro de la crèche

Unité de soutien médical

SCEAU DE
L'ÉCOLE
Directeur du jardin d'enfants
Nom de famille Nom de famille de la mère Nom(s)
MATERNELLE
paternel
Informations sur l'enfant
Nom de l'enfant
Nom de famille paternel Nom de famille de la mère Nom(s)

CURP de l'enfant Numéro de sécurité sociale

Raison pour laquelle une évaluation médicale est nécessaire :
Bilan de santé de l'enfant - Maladie générale Maladies infectieuses Soins en cas d'accident ou d'urgence
Contrôle des denrées alimentaires □ Autre □ Préciser
Description de l'état de santé présenté

RÉSULTATS DE L'ÉVALUATION MÉDICALE

(à remplir par le médecin traitant)

L'âge Poids Taille PC T° FC FR

L'enfant a-t-il le droit de fréquenter une garderie ? OUI NON Suspension temporaire du service Nombre de jours de suspension
La suspension temporaire ne peut excéder 90 jours. Les jours de
Suspension définitive de la suspension sont comptés en jours calendaires.

e service Justification
L'enfant a-t-il besoin d'une réévaluation
médicale ?
OUI Justification
Date de réévaluation
NON DD MM YYYYY

Avez-vous besoin d'une consultation ?

OUI □ Spécialité
NON -

Instructions pour évaluer l'éligibilité d'un enfant à un service de garde d'enfants

a) Le médecin traitant est responsable de la détermination des conditions de santé de l'enfant pour la fréquentation de la garderie.
b) L'enfant doit pouvoir s'intégrer dans les activités pédagogiques et de soins de la garderie.
c) L'enfant suit le calendrier des vaccinations en fonction de son âge.
d) Si l'état de l'enfant justifie une suspension temporaire, le médecin traitant doit assurer un suivi et fixer une date de réévaluation.

Suspension temporaire
Suspension définitive
1. les maladies transmissibles 2. Maladies non transmissibles
Toute maladie due à un agent infectieux spécifique ou à Entité clinique caractérisée par l'absence d'un micro- Maladie ou entité clinique non curable, due ou non à un agent pathogène, qui, à
ses produits toxiques, transmise à un réservoir ou à un organisme causal et déterminée par l'interaction de court ou à long terme de latence et d'évolution, représente une menace pour la
hôte sensible. La transmission peut être directe à partir facteurs de risque environnementaux et personnels, qui sécurité et/ou l'intégrité de l'enfant et d'autrui, ou qui nécessite une attention et
d'une personne ou d'un animal infecté, ou indirecte par peuvent entraîner une limitation fonctionnelle ou des soins médicaux techniques spécialisés au sein de la garderie.La sécurité
l'intermédiaire d'une plante, d'un animal (hôte impliquer, par leur nature, une menace pour l'intégrité de et/ou l'intégrité de l'enfant ainsi que celle d'autrui, ou qui nécessite une attention
intermédiaire), d'un vecteur ou de matériel contaminé. l'enfant, éventuellement curable ou contrôlable en et des soins médico-techniques spécialisés au sein de la garderie.
fonction de l'affection, de l'état du patient et de l'accès
aux services de santé.

1.1 L'enfant est admis à la garderie jusqu'à ce qu'il soit 2.1 L'admission ou l'inscription à la garderie dépend de Crises ou épilepsies impossibles à traiter ou ne répondant pas au traitement.
asymptomatique, que l'affection soit maîtrisée ou que la la résolution ou du contrôle documenté de l'état de santé Affections dégénératives chroniques compromettant la ventilation et entraînant
période infectieuse-contagieuse soit terminée, et que et de l'absence de risque pour la santé de l'enfant ou des une insuffisance respiratoire ou nécessitant une oxygénothérapie, une
l'enfant ne présente aucun risque pour sa santé ou celle autres personnes présentes dans la garderie. assistance respiratoire ou des nébulisations.
des autres personnes présentes dans la garderie. 2.2 Toute plaie ou perte de continuité cutanée doit être Maladies avec atteinte circulatoire ou cardiopathie congénitale avec dyspnée ou
1.2 Toute personne atteinte d'une maladie contagieuse guérie dès l'admission ou l'entrée de l'enfant dans la insuffisance cardiaque non traitable ou ne répondant pas.
doit être autorisée par le médecin à rejoindre la crèche. garderie. Lorsque l'apport nutritionnel du régime indiqué par le médecin traitant pour
1.3 Les jours de suspension du service et la date de la 2.3 Toute affection entravant les mouvements ou l'enfant ne peut être couvert par le régime fourni dans la garderie.
réévaluation, si elle est justifiée, sont précisés. nécessitant une immobilisation et/ou un repos (sur Toute affection permanente ou à long terme nécessitant une alimentation
indication médicale), jusqu'à ce qu'elle soit résolue ou parentérale entérale.
qu'elle ne présente pas de risque pour l'enfant, pour Lorsque le processus naturel de la maladie nécessite un temps de récupération
mener à bien les activités de la crèche. de plus de trois mois.
2.4 Toute affection transitoire nécessitant une Troubles dissociaux avec agression non traitable ou ne répondant pas au
alimentation entérale ou parentérale. traitement (auto ou hétérodirigée).

/
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(suite)
(à remplir par le médecin traitant)
Handicap

L'enfant est-il handicapé ?

(suite dans la section diagnostic)

Léger Modéré

Physique ou Préciser
moteur Préciser
Intellectuell
e Préciser
Sensoriell
e Préciser
Mentale ou
psychosociale
NON
Devez-vous suivre un programme de réadaptation ?
OUI Préciser

(L'assuré doit présenter à la crèche, tous les six mois, un document attestant qu'il suit les
programmes de réadaptation indiqués par le médecin traitant).
NO □
OUI - Préciser
Avez-vous besoin de prothèses, d'orthèses ou d'aides
fonctionnelles ?

Critères de classification de l'état de handicap

Statut de handicapé Handicap léger Handicap modéré
Dépendance à l'égard des fonctions de Capacité à effectuer des activités fonctionnelles de base, même si
A besoin d'aide pour effectuer des activités fonctionnelles de base.
Physique ou moteur

base en fonction de l'âge chronologique elles ne sont pas effectuées de manière efficace.
Avec un mouvement actif contre la gravité, en appliquant une Paralysie musculaire, contraction visible ou palpable, ou mouvement actif
Faiblesse musculaire des membres
résistance et avec une force musculaire normale. éliminant la gravité.

Altération du nez, de la bouche, du pharynx et/ou du larynx Altération du nez, de la bouche, du pharynx et/ou du larynx nécessitant
Trouble des structures impliquées dans la permettant la communication, sans altération de la mécanique une thérapie pour établir une communication fonctionnelle. Pas
voix et la parole respiratoire, de la mastication ou de la déglutition. Peut nécessiter d'altération de la mécanique respiratoire, de la mastication ou de la
ou non une orthophonie. déglutition. Avec l'orthophonie.

Avec l'indépendance nécessaire pour accomplir les fonctions Qui a besoin d'aide pour accomplir les fonctions correspondant à son âge
Trouble du développement intellectuel correspondant à leur âge chronologique. Pas de comportement chronologique. Communication fonctionnelle et absence de
1 agressif. comportement agressif.
1
( ¡ Différence de 12 m. entre l'âge chronologique et le langage expressif, 6
5 Différence de moins de 12 mois entre l'âge chronologique et l'âge
m. de différence entre l'âge chronologique et le langage réceptif ou 12 m.
Troubles spécifiques du langage linguistique composite (langage expressif et langage réceptif).
de la différence entre l'âge chronologique et l'âge linguistique composite.
Peut nécessiter ou non une orthophonie.
Avec l'orthophonie.

Auditoire Perte auditive avec une valeur audiométrique supérieure à 41 dB. Perte
Perte auditive avec une valeur audiométrique de 40 dB ou moins auditive unilatérale ou bilatérale.
i
Faiblesse visuelle légère. Aucune thérapie d'orientation et de Faiblesse visuelle grave et cécité. Nécessite une thérapie d'orientation et
Visuel
(/ mobilité n'est nécessaire. de mobilité.
Mentale ou psychosociale

Trouble du déficit de l'attention avec ou
sans hyperactivité
Troubles du spectre autistique
Comportement agressif envers soi-même et
les autres, comportement provocateur et
Faible Tx. externe.
oppositionnel.
Leur comportement n'est pas agressif et leur permet de mener à
bien les activités quotidiennes de la crèche. Peut ou non
nécessiter un traitement. Spécialisé externe.
Lorsque leur comportement n'affecte pas la dynamique de la
nurserie. Pas de comportement agressif. Que le Tx. Spécialisé
externe.
Que leur comportement peut être géré par le personnel de la crèche et
qu'il n'est pas agressif. Faible Tx. Spécialisé externe.
Lorsque leur comportement peut être géré par le personnel de la garderie
sans qu'ils se mettent en danger ou mettent en danger les autres. Avec
un Tx externe spécialisé.
Faible Tx. En ambulatoire, sans devenir un patient psychiatrique auquel le
personnel de l'accueil de jour ne peut pas apporter les soins et l'attention
spécialisés nécessaires.

Diagnostics
Code CIM 10

Diagnostic 1
Diagnostic 2
Diagnostic 3

Indications pour la garde d'enfants

( COORDONNÉES DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ

Date à laquelle l'évaluation a été réalisée

DD MM YYYYY

L'évaluation a été réalisée par :

IMSS Médecin privé
Unité médicale :
Nom Nom
SCEAU DE
Inscription L'UFA Certificat professionnel
Certificat professionnel Spécialité
Spécialité Certificat de spécialisation

SIGNATURE SIGNATURE
\ y
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