STITUT JAMINAN SOSIAL MEKSIKO DAN

SOLIDARITAS SOSIAL
halaman 1
FORMULIR PENILAIAN MEDIS dari 2

Tanggal pengeluaran
DD / MM / YY
(Staf penitipan anak pra-pengisian)
( , Data Pembibitan X

nomor pembibitan

mendukung unit medis SEAL OF THE

direktur pembibitan DAY CARE
nama keluarga Nama belakang ibu Nama)

Data anak perempuan atau laki-laki

Nama anak perempuan atau laki-laki
nama keluarga Nama belakang ibu Nama)

CURP dari gadis atau laki-laki Nomor KTP

Alasan diperlukannya evaluasi medis:
Kontrol anak yang baik • Penyakit umum penyakit menular Kecelakaan atau perawatan mendesak
Pemantauan makanan □ Lainnya □ Tentukan
Deskripsi kondisi kesehatan yang disajikan

HASIL PENILAIAN MEDIS

(Diisi oleh dokter yang merawat)

Usia Berat Ukuran pc T° CF FR

Apakah anak memenuhi persyaratan untuk menghadiri penitipan anak? TETAPI Penghentian sementara layanan Jumlah hari penangguhan
Penangguhan sementara tidak dapat melebihi 90 hari. Hari
suspensi definitif dari penangguhan dihitung dalam hari kalender.

layanan Pembenaran
Apakah anak memerlukan penilaian ulang
medis?
YA Pembenaran
Tanggal revaluasi
TIDAK DD MM YY

Apakah itu menjamin interkonsultasi?

YA □ Spesialisasi
TIDAK •

Petunjuk untuk menentukan apakah seorang anak memenuhi kondisi kesehatan untuk menghadiri penitipan anak
a) Pendapat tentang kondisi kesehatan anak untuk pergi ke tempat penitipan anak, akan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat.
b) Anak perempuan atau laki-laki untuk dapat berintegrasi ke dalam kegiatan pedagogis dan pengasuhan anak.
c) Bahwa anak perempuan atau laki-laki tersebut memiliki jadwal imunisasi sesuai dengan usianya.
d) Jika anak perempuan atau laki-laki menunjukkan kondisi yang memerlukan penghentian sementara, dokter yang merawat harus menindaklanjuti dan menentukan tanggal penilaian ulang.

penghentian sementara
suspensi definitif
1. Penyakit menular 2. Penyakit tidak menular
Penyakit apa pun, karena agen infeksius tertentu atau Entitas klinis yang ditandai dengan tidak adanya penyakit atau entitas klinis yang tidak dapat disembuhkan yang mungkin atau
produk toksiknya, yang ditularkan ke reservoir atau inang mikroorganisme penyebab dan ditentukan oleh interaksi mungkin tidak disebabkan oleh patogen, yang dalam jangka pendek atau
yang rentan. Penularan dapat langsung dari orang atau faktor risiko lingkungan dan pribadi, yang dapat panjang, baik latensi maupun evolusi, merupakan ancaman terhadap
hewan yang terinfeksi, atau secara tidak langsung menyebabkan keterbatasan fungsional atau keselamatan dan/atau integritas anak serta orang lain atau, yang membutuhkan
melalui tumbuhan, hewan (inang perantara), vektor, atau menyiratkan, berdasarkan sifatnya, ancaman terhadap perhatian dan perawatan medis teknis khusus di kamar bayi.
bahan yang terkontaminasi. integritas anak, yang pada akhirnya dapat disembuhkan
atau dikendalikan .tergantung kondisi, kondisi pasien
dan akses pelayanan kesehatan.

1.1 Anak tersebut akan dirawat di penitipan anak 2.1 Penerimaan atau penggabungan ke dalam Kejang atau epilepsi yang tidak dapat diobati atau tidak merespon pengobatan.
sampai mereka asimtomatik, kondisinya terkontrol atau pembibitan akan bergantung pada apakah kondisi Kondisi degeneratif kronis yang mengganggu ventilasi, menyebabkan gagal
periode menular-menular telah berakhir, dan mereka kesehatan teratasi atau berada di bawah kendali yang napas atau membutuhkan oksigen, dukungan ventilasi atau nebulisasi.
tidak menimbulkan risiko apa pun terhadap kesehatan terdokumentasi dengan baik dan tidak menimbulkan Penyakit dengan gangguan peredaran darah atau penyakit jantung bawaan
anak atau orang lain di penitipan anak. risiko apa pun terhadap kesehatan anak atau orang lain dengan dispnea atau gagal jantung yang tidak dapat diobati atau tidak
1.2 Setiap kasus dengan penyakit menular harus di pembibitan. merespons pengobatan.
memiliki izin medis untuk bergabung dengan pembibitan. 2.2 Setiap luka atau hilangnya kontinuitas kulit harus Ketika kontribusi nutrisi dari makanan yang ditunjukkan oleh dokter yang
1.3 Hari penangguhan layanan dan tanggal penilaian disembuhkan saat masuk atau memasukkan anak merawat anak tidak dapat ditutupi dengan makanan yang disediakan di kamar
ulang harus ditentukan, jika diperlukan. perempuan atau laki-laki ke tempat penitipan anak. bayi.
2.3 Setiap kondisi yang mempersulit pergerakan atau Setiap kondisi permanen atau jangka panjang yang memerlukan pemberian
yang memerlukan imobilisasi dan/atau istirahat (dengan makanan enteral parenteral.
indikasi medis), sampai teratasi atau tidak menimbulkan Ketika proses alami penyakit membutuhkan waktu pemulihan lebih dari tiga
risiko bagi anak perempuan atau laki-laki tersebut, bulan.
lakukan aktivitas penitipan anak. Gangguan dissosial yang terjadi dengan agresivitas (self-directed atau hetero-
2.4 Setiap kondisi sementara yang membutuhkan directed) yang tidak dapat diobati atau tidak menanggapi pengobatan.
makanan enteral atau parenteral.

/
 Halaman 2
dari 2
(terus
(Diisi oleh dokter yang merawat) berlanjut)
Disabilitas

Apakah anak tersebut dalam keadaan cacat?

(Lanjutkan ke bagian diagnostik)

Lemb sedang
ut
Fisik atau menentukan
Motorik menentukan
Intelektual
menentukan
indrawi
menentukan
mental atau
psikososial
TIDAK
Apakah Anda perlu pergi ke program rehabilitasi?
YA menentukan

(Pengguna yang diasuransikan harus menyerahkan ke pembibitan setiap enam bulan, dokumen
yang membuktikan kehadiran mereka di program rehabilitasi yang ditunjukkan oleh dokter yang
merawat)
BUKAN □
Apakah Anda memerlukan prostetik, ortotik, atau alat YA • Tentukan
bantu fungsional?

Kriteria untuk mengklasifikasikan keadaan disabilitas

status disabilitas
Ketergantungan untuk melakukan fungsi
dasar sesuai dengan usia kronologisnya
Fisik atau Motorik
disabilitas ringan disabilitas sedang
Dengan kemampuan untuk melakukan aktivitas fungsional dasar,
Membutuhkan dukungan untuk melakukan aktivitas fungsional dasar.
meskipun tidak dilakukan secara efisien.

Dengan gerakan aktif melawan gravitasi, menerapkan resistensi Kelumpuhan otot, kontraksi yang terlihat atau teraba, atau gerakan aktif
kelemahan otot tungkai
dan dengan kekuatan otot normal. yang menghilangkan gravitasi.

Perubahan pada hidung, mulut, faring dan/atau laring yang Perubahan pada hidung, mulut, faring dan/atau laring yang membutuhkan
Gangguan pada struktur yang terlibat dalam memungkinkan komunikasi, tanpa mempengaruhi mekanisme terapi untuk membangun komunikasi fungsional. Tidak ada pengaruh
suara dan ucapan pernafasan, mengunyah atau menelan. Mungkin atau mungkin dalam mekanisme pernapasan, mengunyah atau menelan. Dengan terapi
tidak memerlukan terapi wicara. wicara.

Itu membutuhkan dukungan untuk menjalankan fungsi sesuai dengan

Dengan kemandirian menjalankan fungsi sesuai dengan usia
gangguan perkembangan intelektual usia kronologisnya. Dengan komunikasi fungsional dan tanpa perilaku
kronologisnya. Tidak ada perilaku agresif.
1 agresif.
1
( ¡ Selisih 12 m. antara usia kronologis dan bahasa ekspresif, 6 m.
5 Perbedaan kurang dari 12 bulan antara usia kronologis dan usia
perbedaan antara usia kronologis dan bahasa reseptif atau 12 m.
Gangguan bahasa tertentu linguistik gabungan (bahasa ekspresif dan bahasa reseptif).
perbedaan antara usia kronologis dan usia linguistik gabungan. Dengan
Mungkin atau mungkin tidak memerlukan terapi wicara.
terapi wicara.

pendengaran Gangguan pendengaran dengan nilai audiometri kurang dari atau Gangguan pendengaran dengan nilai audiometri lebih besar dari 41 dB.
sama dengan 40 dB Gangguan pendengaran unilateral atau bilateral.
yo
Kelemahan visual ringan. Tidak memerlukan terapi orientasi dan Kelemahan visual yang parah dan Kebutaan. Membutuhkan terapi
Visual
(/ mobilitas. orientasi dan mobilitas.
Bahwa perilaku mereka tidak agresif dan memungkinkan
mental atau psikososial

Gangguan pemusatan perhatian dengan
atau tanpa hiperaktif
gangguan spektrum autisme
Perilaku agresif dengan diri sendiri dan
orang lain, perilaku menantang dan
menentang.
pelaksanaan aktivitas sehari-hari di pembibitan. Mungkin atau
mungkin tidak memerlukan Tx. Khusus eksternal.
Ketika pola perilaku mereka tidak mempengaruhi dinamika
pembibitan. Tanpa menampilkan perilaku agresif. Membutuhkan
atau tidak Tx. Khusus eksternal.
Di bawah Tx. luar.
Agar perilaku mereka dapat disikapi oleh staf pembibitan dan tidak
agresif. Di bawah Tx. Khusus eksternal.
Ketika pola perilaku mereka dapat diperhatikan oleh staf penitipan anak,
tanpa membahayakan diri sendiri atau orang lain. Dengan Tx eksternal
khusus.
Di bawah Tx. Eksternal, tanpa menjadi pasien psikiatri, staf pembibitan
tidak dapat memberikan perhatian dan perawatan khusus yang
diperlukan.

Diagnostik
Kode IC 10

Diagnosa 1
Diagnosa 2
Diagnosa 3

Indikasi untuk perawatan di pembibitan

( DATA PROFESIONAL KESEHATAN

Tanggal dilakukannya penilaian

DD MM YY

Penilaian dilakukan oleh:

IMSS dokter swasta
Unit medis:
Nama Nama
SEGEL DARI
Biaya pendidikan UMF sertifikat profesional
lisensi profesional Spesialisasi
Spesialisasi kartu khusus

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

\ Dan
Dokumen ini tidak boleh menunjukkan penghapusan atau perubahan