DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es importante distinguir el MM tanto de las causas

benignas, que pueden presentarse con manifestaciones similares, como de otras discrasias de
células plasmáticas con fines de pronóstico y tratamiento. Los abordajes diagnósticos para pacientes
con hipercalcemia o insuficiencia renal aguda se discuten por separado. (Consulte "Enfoque
diagnóstico de la hipercalcemia" y "Enfoque diagnóstico para pacientes adultos con lesión renal
subaguda en un entorno ambulatorio" .)

Las principales condiciones a considerar en el diagnóstico diferencial de MM son: gammapatía

monoclonal de importancia indeterminada, mieloma múltiple latente [ 95 ], macroglobulinemia de
Waldenström, plasmocitoma solitario, amiloidosis primaria (AL), síndrome de POEMS y carcinoma
metastático ( tabla 3 y tabla 4 ) . Las características distintivas de estas condiciones se enumeran a
continuación.

Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada : la gammapatía monoclonal de

importancia indeterminada (MGUS) se diagnostica en personas que cumplen con los siguientes tres
criterios ( tabla 2 y algoritmo 1 ):
●Proteína M en suero (ya sea IgA, IgG o IgM) <3 g / dL
●Células plasmáticas de médula ósea <10 por ciento.
●Ausencia de lesiones líticas, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal (daño en el órgano
terminal) que pueden atribuirse al trastorno proliferativo de las células plasmáticas

MGUS conlleva un riesgo de progresión a MM de aproximadamente 1 por ciento por año [ 96 ]. La

diferenciación de MGUS de MM puede ser difícil y se basa principalmente en la presencia o ausencia
de daño relacionado con el órgano terminal. En comparación con la MM manifiesta o la leucemia de
células plasmáticas, la mayoría de los pacientes con MGUS o SMM tienen pocas o ninguna célula
plasmática monoclonal circulante. El uso de otros factores clínicos y de laboratorio para diferenciar
entre estas dos entidades se discute con más detalle por separado. (Ver "Diagnóstico de
gammapatía monoclonal de importancia indeterminada", sección sobre 'Mieloma múltiple' ).

Mieloma múltiple latente : el mieloma múltiple latente (SMM) se define como:

●Proteína M ≥3 g / dL y / o 10 a 60 por ciento de células plasmáticas de médula ósea, más
●Sin daño a los órganos terminales u otros eventos que definen el mieloma, y sin amiloidosis
( tabla 2 ) [ 62 ]

Por lo tanto, para el diagnóstico de SMM, los pacientes no deben tener ninguno de los siguientes
eventos que definen el mieloma:

●Daño al órgano terminal (lesiones líticas, anemia, enfermedad renal o hipercalcemia) que
puede atribuirse al trastorno subyacente de las células plasmáticas
●≥60 por ciento de células plasmáticas clonales en la médula ósea [ 63,64 ]
●Relación de cadena ligera libre (FLC) involucrada / no involucrada de 100 o más [ 70-72 ]
●RM con más de una lesión focal (que involucra hueso o médula ósea) [ 84-86 ]

Se considera que los pacientes asintomáticos con uno o más de los eventos que definen el mieloma
enumerados anteriormente tienen MM en lugar de SMM porque tienen un riesgo de progresión con
complicaciones de más del 80% en dos años [ 62 ]. (Ver 'Criterios de diagnóstico' más arriba).

La gestión de SMM se presenta en más detalle por separado. (Consulte "Mieloma múltiple latente" .)
Si hay dudas acerca de la diferenciación de MGUS / SMM del mieloma, y si comenzar la
quimioterapia de inmediato, se debe suspender el tratamiento y volver a evaluar en dos o tres
meses. Los pacientes con SMM pueden permanecer estables durante períodos prolongados.

Macroglobulinemia de Waldenström e IgM MM : la macroglobulinemia de Waldenström (WM) es

una entidad clínico-patológica distinta que demuestra linfoma linfoplasmocítico (LPL) en la médula
ósea con una gammapatía monoclonal IgM en la sangre. Los pacientes pueden presentar síntomas
relacionados con la infiltración de los tejidos hematopoyéticos o los efectos de la IgM monoclonal en
la sangre. (Ver "Epidemiología, patogénesis, manifestaciones clínicas y diagnóstico de
macroglobulinemia de Waldenström" .)

En la mayoría de los casos, la distinción entre WM y MM es sencilla, ya que las características

clínicas son diferentes y el tipo de proteína M que se observa en WM es único (IgM). La LPL
observada en la médula ósea de pacientes con WM puede distinguirse de las células plasmáticas
observadas en la médula ósea de pacientes con MM por la ausencia de CD56 y la presencia de un
componente linfocítico pequeño sustancial que expresa una inmunoglobulina de superficie clonal,
CD19, y CD20. Algunos pacientes con MM yt (11; 14) pueden tener una morfología linfoplasmocítica
o de células plasmáticas pequeñas maduras, junto con la expresión de CD20 que puede parecerse a
la WM. Sin embargo, la translocación t (11; 14) no se ve en WM. (Consulte "Mieloma múltiple:
estudios de estadificación y pronóstico", sección "Anormalidades citogenéticas" .)

El MM clásico con una paraproteína IgM (mieloma múltiple IgM) es extremadamente raro, ya que
comprende solo el 0,5 por ciento de la serie de la Clínica Mayo [ 10 ]. Los criterios de Mayo Clinic
para el diagnóstico de IgM MM (y su diferenciación de WM) requieren la presencia de lesiones óseas
líticas que se sienten secundarias al trastorno de las células plasmáticas y / oevidencia de la
translocación t (11; 14) [ 97 ]. Los criterios son conservadores y están diseñados para enfatizar la
especificidad sobre la sensibilidad, y garantizar que los pacientes con WM no sean clasificados
erróneamente y se traten como pacientes con mieloma basándose en medidas subjetivas y menos
confiables, como la expresión de CD20 o la morfología.

Plasmocitoma solitario : los plasmacitomas son tumores compuestos de células plasmáticas de

madurez variable, que son histológicamente idénticas a las observadas en MM. Si se presentan
únicamente en el hueso, se denominan plasmocitoma solitario de hueso. Si surgen fuera del hueso
en tejidos blandos, se les llama plasmacitoma extramedular solitario. (Consulte "Diagnóstico y
tratamiento del plasmocitoma solitario del hueso" y "Diagnóstico y tratamiento del plasmocitoma
extramedular solitario" .)

Para hacer el diagnóstico de plasmacitoma solitario, se deben cumplir los siguientes cuatro criterios:

●Lesión solitaria del hueso o tejido blando comprobada mediante biopsia que muestra células
plasmáticas clonales.
●Médula ósea normal sin evidencia de células plasmáticas clonales.
●La exploración esquelética y la resonancia magnética de la columna vertebral y la pelvis son
normales, excepto en la lesión solitaria primaria.
●Ausencia de lesiones líticas, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal.

Tenga en cuenta que los pacientes que tienen una lesión medular solitaria o extramedular
demostrada por biopsia con evidencia de células plasmáticas clonales en la médula ósea suelen
tratarse de manera similar a los pacientes con plasmocitoma solitario, pero técnicamente se
considera que tienen un "plasmocitoma solitario con médula ósea mínima" implicación "si las células
plasmáticas de la médula ósea clonales son <10 por ciento, o MM (típicamente la etapa 1 de Durie-
Salmon) si las células plasmáticas de la médula ósea clonales son ≥10 por
ciento. (Consulte "Mieloma múltiple: estudios de estadificación y pronóstico".)
Amiloidosis AL : al igual que con MM, la amiloidosis AL (cadena ligera amiloide) (anteriormente
denominada amiloidosis primaria) y la enfermedad por depósito de cadenas ligeras son trastornos
proliferativos de las células plasmáticas asociados con la sobreproducción de cadenas ligeras
monoclonales. Sin embargo, los pacientes con amiloidosis primaria o enfermedad por depósito de
cadenas ligeras desarrollan depósitos tisulares de fibrillas amiloides o material no fibrilar que puede
producir el síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca, hepatomegalia y otros hallazgos que no se ven
en MM.

En contraste con los pacientes con MM, los pacientes con amiloidosis AL generalmente muestran
menos del 20 por ciento de las células plasmáticas de la médula ósea, no presentan lesiones óseas
líticas en las imágenes y una cantidad modesta de proteinuria de Bence Jones. El diagnóstico de
amiloidosis primaria se establece mediante la demostración de amiloide en una biopsia del tejido
afectado, como grasa abdominal, médula ósea, recto o riñón. (Consulte "Patogenia de la amiloidosis
de las cadenas ligeras (AL) de la inmunoglobulina y enfermedades de deposición de cadenas ligeras
y pesadas" y "Presentación clínica, manifestaciones de laboratorio y diagnóstico de amiloidosis de
las cadenas ligeras (AL) de las inmunoglobulinas" .

En raras ocasiones, la MM puede desarrollarse en pacientes con amiloidosis primaria. En una serie
de 1596 pacientes con amiloidosis primaria observada en la Clínica Mayo entre 1960 y 1994, solo
seis (0,4 por ciento) mostraron una progresión retardada (de 10 a 81 meses) a MM manifiesta
[ 98 ]. Esto suele ocurrir en pacientes sin amiloide cardíaco o hepático que viven el tiempo suficiente
para desarrollar MM. Por otro lado, el desarrollo de una proteinuria positiva para la varilla,
hipoalbuminemia y edema o insuficiencia cardíaca en un paciente con MM conocido sugiere una
amiloidosis superpuesta o una enfermedad por depósito de cadenas ligeras.

Síndrome de POEMS - POEMS síndrome (mieloma

osteosclerótico: P olyneuropathy, O rganomegaly, E ndocrinopathy, Mproteína onoclonal, S cambios
KIN) es un trastorno de células plasmáticas monoclonal acompañada de síntomas y / o signos de
neuropatía periférica, lesiones osteoescleróticas, enfermedad de Castleman, organomegalia ,
endocrinopatía (excluyendo diabetes mellitus o hipotiroidismo), edema, cambios típicos de la piel y /
o papiledema. Estos pacientes típicamente tienen niveles elevados de VEGF (factor de crecimiento
endotelial vascular) en suero. (Ver "síndrome de POEMS" .)

La polineuropatía es poco frecuente en la MM clásica y, cuando está presente, generalmente se

debe a la presencia de amiloidosis. La presencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal,
fracturas patológicas y un alto porcentaje de células plasmáticas en la médula ósea sirven para
distinguir el MM clásico del síndrome de POEMS.

En raras ocasiones, la MM puede estar asociada con la presencia de lesiones óseas osteoscleróticas
difusas y no focales. Tales pacientes tienen las características clínicas y de laboratorio típicas de MM
y no tienen las otras características del síndrome de POEMS.

Carcinoma metastásico : la presencia de lesiones óseas líticas en un paciente con gammapatía

monoclonal sugiere la posibilidad de MM. Sin embargo, el carcinoma metastásico (p. Ej., Cáncer de
riñón, mama, células no pequeñas, pulmón) puede producir lesiones líticas, y un subconjunto de
pacientes que se presenten de esta manera tendrán cáncer metastásico con una gammapatía
monoclonal asociada no relacionada (p. Ej., MGUS). Las personas que presentan lesiones óseas
líticas, síntomas constitucionales, un pequeño componente M y menos del 10 por ciento de células
plasmáticas clonales en la médula ósea tienen más probabilidades de tener carcinoma metastásico
con una MGUS no relacionada en lugar de MM. Esto se puede confirmar con una biopsia de la lesión
ósea. (Consulte "Epidemiología, presentación clínica y diagnóstico de metástasis óseas en
adultos" .)
De manera similar, para los pacientes con lesiones líticas en las que no se encuentra proteína M en
el suero o en la orina, se debe excluir el carcinoma metastático antes de considerar seriamente el
diagnóstico de mieloma no secretor, mediante la realización de una biopsia de una de las lesiones
líticas ( tabla 1 )