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Hemorragia

digestiva alta Dr. AJ. Zarate


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

J. Schmitz, AJ. Zarate.


Universidad Finis Terrae.

INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA.

La hemorragia digestiva (HD) es toda La HDA es alrededor de 4-6 veces más


pérdida de sangre proveniente del tubo frecuente que la baja, con una prevalencia
digestivo. Constituye una enfermedad mundial de 48-160 por cada 100.000
frecuente en los servicios de urgencias, personas al año (2, 3, 5, 6, 7, 8). Es dos veces
con una tasa de mortalidad entre el 5- más frecuente en hombres que en
10%, dependiendo de la etiología del mujeres y predomina en edades
sangrado, comorbilidad, edad, cuantía y avanzadas, siendo la tasa de mortalidad
ubicación. similar en ambos sexos (4, 6). El origen
Hay múltiples clasificaciones de las gastroduodenal es actualmente el más
hemorragias digestivas, sin embargo, las frecuente (3, 7).
principales son según el sitio de origen y La HDA tiene una mortalidad del 6-10%,
cuantía de la hemorragia (1). Según su estando directamente relacionada con la
localización o sitio de origen, pueden causa del sangrado y las comorbilidades
clasificarse en hemorragia digestiva alta del paciente (2, 7, 9). Sung et al (10),
(HDA), con origen desde la faringe hasta evidenciaron que el 80% de los pacientes
el ángulo de Treitz (o unión duodeno- con HDA por úlcera péptica fallecían por
yeyunal), y hemorragia digestiva baja causas no asociadas a la hemorragia. En
(HDB), con origen desde distal a este el caso particular de las úlceras pépticas,
punto hasta el ano (1). se ha constatado una mortalidad del 5-
Es importante mencionar que hasta un 10 10% (5), siendo la edad y comorbilidades
a 20% de las hemorragias consideradas los principales determinantes.
como bajas inicialmente, son una HDA. Los pacientes con hemorragias por
Lo que debe hacer sospechar de HDA en várices gastroesofágicas, por su parte,
hemorragias sospechadas como bajas, reportan mortalidades de hasta 20% por
son inestabilidad hemodinámica, relación evento en Estados Unidos (9). En un
BUN/crea elevada y hematocrito bajo (2). estudio canadiense (11) se estimó una tasa
Según la cuantía de la hemorragia se de mortalidad a 6 semanas por episodio
clasifican en exsanguinante o masiva, de hemorragia variceal de 16%, cifra muy
grave, moderada y leve, siguiendo la distinta al 42% de mortalidad previo a los
clasificación de American College of avances endoscópicos, uso de antibióticos
Surgeons (1994), esta clasificación se y terapia farmacológica.
resume en la tabla 1.

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En casos de resangrado la mortalidad de
HDA aumenta a un 10-30% (8).

Tabla 1: Clasificación de las hemorragias digestivas según la cuantía de la pérdida (3, 4, 5).

Grado I Grado II Grado III Grado IV


o leve o moderada o severa o masiva
Pérdida hemática Hasta 750 cc 750 - 1500 cc 1500 – 2000 cc > 2000 cc
Pérdida de < 10-15% 15-30% 30-40% > 40%
volemia
Frecuencia <100 100-120 120-140 >140
cardíaca
Amplitud de Normal Disminuida Disminuida Marcadamente
pulso disminuida
Presión arterial Normal Normal (PAS Disminuida (caída Disminuida
(mmHg) >100 mmHg) de 40 mmHg o (difícil
más de su presión establecer la
normal o <100 presión
mmHg) diastólica)
Llene capilar Normal Lento Lento Ausente
(<2
segundos).
Piel Normocolor Discreta Moderada Intensa
eada, vasocontricci vasocontricción vasocontricción
templada y ón periférica, periférica y periférica y
seca palidez, colapso venoso colapso venoso
frialdad)
Frecuencia Normal (12- 20-30 30-35 >35
respiratoria 20)
(respiraciones por
minuto)
Diuresis >30 20-30 5-15 Oliguria franca
(ml/hora)
Estado mental Normal Medianamen Ansioso, agitado y Confuso o
te ansioso confuso letárgico

DIAGNÓSTICO.

Clínica.
Las formas de presentación de la HDA Sin embargo, se debe descartar un origen
son variables, entre ellas se encuentran: respiratorio (hemoptisis) u
Hematemesis: vómito de sangre fresca o otorrinolaringológico, tratándose de
restos hemáticos digeridos. sangre deglutida.

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Melena: deposiciones negras, pastosas, Por otro lado, hay ciertas HDA en las que
pegajosas, fétidas, similares a alquitrán (1, no se llega al diagnóstico etiológico
5). Es la forma más frecuente de (indeterminadas), siendo principalmente
presentación de HDA (1), sin embargo, debido a que la endoscopía fue realizada
puede tratarse también de HDB con tardíamente y las lesiones agudas dejaron
tránsito lento en que la hemoglobina ya de sangrar (13).
haya sufrido digestión y haya sido A modo general, las HDA se dividen en
degradada por la flora entérica (1). causa variceal y no variceal. Esta
Se debe descartar siempre la ingesta de diferenciación es importante debido a
alimentos o fármacos que puedan que implica un cambio en la conducta y
simular melena, como betarraga, sales de pronóstico (11) y porque la prevalencia de
bismuto, consumo de hierro, entre otras HDA variceal ha aumentado en los
sustancias que suelen teñir las heces. La últimos años debido al aumento de
cantidad mínima de sangre perdida para pacientes con daño hepático crónico
que haya melena se estima en 50 cm3 (3, 5, (DHC) (2).
12) y puede persistir hasta 5 días después Se ha reportado que las causas no
del cese del sangrado (4). variceales son más frecuentes que las
Hematoquecia: sangrado vía anal de una variceales, sin embargo, las cifras de esta
coloración roja con coágulos (1, 5). relación no son exactas. Siau et al (2)
Generalmente se trata de hemorragias del estiman que las causas variceales
colon distal y recto (1) y cuando tienen un corresponden al 8% las HDA. En
origen más alto (5% de los casos) (1) pacientes con DHC se producen
indican una aceleración del tránsito, controversias respecto a la primera
pacientes en los que hay que tener etiología. Galindo et al (1) plantean la
especial cuidado porque puede indicar causa ulcerosa, mientras que otros como
pérdida importante de sangre. DeLaney et al (9) y Villanueva et al (5)
Anemia por sangrado crónico oculto: el plantean la causa variceal en un 50% y
paciente puede consultar por síntomas o 75% de estos casos, respectivamente.
signos de anemia, ser un hallazgo de En un estudio canadiense que incluyó a
laboratorio o evidenciarse en un test de 2.020 pacientes con HDA, se identificaron
hemorragias ocultas (1). La anemia por factores pre-endoscópicos que
sangrado crónico suele ser de tipo aumentaban la probabilidad de que una
ferropénica (microcítica, hipocrómica) (1), HDA fuera de causa variceal, tales como
mientras que aquellas por sangrado abuso de alcohol, ausencia de uso de
agudo son normocíticas y normocrómicas antitrombóticos, hematoquecia,
(5). hematemesis y estigmas de DHC. Así, la
historia de DHC con estigmas clínicos, se
Etiologías. asociaba a una probabilidad de
Las causas más frecuentes son úlcera hemorragia variceal en un 46%, mientras
péptica gastroduodenal, várices que cuando todos los criterios estaban
gastroesofágicas y lesiones erosivas de la presentes, esta probabilidad aumentaba a
mucosa gástrica (2, 3). un 94% (11).

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Por otro lado, concluyeron que los abdominal, uso de antitrombóticos o
pacientes con sangrados no variceales AINES. Las causas más frecuentes de
solían tener historia de cirugía HDA se resumen en la tabla 2 (1, 2, 14, 15)

Tabla 2: Causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta.

CATEGORÍAS ETIOLOGÍAS FRECUENCIA


DENTRO DE TODAS
LAS HDA
Ulcerosa Infecciosa (H.pylori, CMV, HSV, etc.) 30-70%
Inducida por drogas (AINES, AAS, etc.)
Inducida por estrés
Síndrome de Zollinger Ellison
Idiopática
Erosiva/inflamatoria Péptica Esofagitis: 1-17%
(esofagitis, gastritis, Inducida por fármacos (alendronato, Gastritis: 16%
duodenitis) tetraciclinas, AAS, AINES, etc.) Duodenitis: 9%
Infecciosa (Cándida albicans, CMV, HSV, etc.)
Dependientes de Várices esofágicas Várices: 8-14%
hipertensión portal Várices gástricas Gastropatía portal
Várices duodenales hipertensiva: 4%
Gastropatía portal hipertensiva
Malformaciones Lesión de Dieulafoy En general: 5%
vasculares Ectasia vascular gástrica antral Lesión de Dieulafoy:
(“watermelon stomach”) 0,6-4-5%
Angiomas idiopáticos Ectasia vascular gástrica
Telangiectasia hemorrágica hereditaria antral: 0-6%
(Sd. Rendu Osler-Weber) Síndrome de Rendu-
Angiodisplasia Osler-Weber: 0,9%
Tumores Benignos: 2-8%
Leiomioma, pólipos
Malignos:
Adenocarcinoma, carcinoide, metástasis, linfoma
Traumática/post- Síndrome de Mallory Weiss Síndrome de mallory
quirúrgica Ingesta de cuerpo extraño weiss 3-17%
Post polipectomía gastroduodenal
Fístula aorto-entérica
Origen de sangrado 5-14%
no identificado
(CMV: citomegalovirus, HSV: virus herpes simplex, AINES: antiinflamatorios no esteroidales,
AAS: aspirina)

Causas de hemorragias no variceales. Corresponde a un defecto de la mucosa


que se extiende más allá de la muscular
Úlcera gastroduodenal. de la mucosa, y constituye la primera

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causa de HDA. No obstante, el amplio gastroduodenal, aumentando 40 y 8
uso de inhibidores de la bomba de veces el riesgo de desarrollar úlceras en
protones (IBP), el diagnóstico y el estómago y duodeno respectivamente
erradicación de Helicobacter pylori como (Diagrama 1) (3).
causa de úlcera péptica y el uso Aproximadamente un 20% de los
extendido de la endoscopía digestiva alta pacientes con uso crónico de AINEs
(EDA) son parte de los factores que han generarán úlceras. Una revisión reciente
contribuido a un giro en su manejo (5, 7). sugiere una disminución de la HDA
La clasificación de Forrest para úlceras es debido al avance de tratamiento de
útil porque determina conducta y estima Helicobacter pylori, sin embargo, esta
la posibilidad de resangrado. Se reducción se contrarresta con el aumento
establecen 3 grupos: I, II y III, resumidos del uso de AINEs y aspirina (1, 9).
en la Tabla 3 (1, 2, 5, 14, 16). Dentro de los Pacientes críticos, con hipertensión
factores predisponentes al desarrollo de intracraneana o grandes quemados, son
úlcera péptica destaca, en primer lugar, la propensos a desarrollar úlceras de
infección por Helicobacter pylori, Cushing y de Curling respectivamente (3).
presente en el 90% de las úlceras El tabaco, consumo crónico de alcohol,
duodenales y 70% de las gástricas. Otra sexo masculino y edad >50 años también
causa es el consumo de AINEs, que lleva se han asociado a esta etiología (3).
a un trastorno de la barrera protectora

Tabla 3: Clasificación de Forrest.

Hemorragia Tipo Prevalencia Visión Riesgo de Tratamiento Mortalidad


endoscópica resangrado quirúrgico
Activa Ia 8% Sangrado 55-90% 50% 11%
arterial, a
chorro
Ib 19% Sangrado 60-80% 11%
venoso, en
napa
Reciente IIa 20% Vaso visible no 35-55% 33% 11%
sangrante
IIb 14% Coágulo rojo 15-30% 10% 7%
adherido
IIc 14% Fondo ulceroso 5-10% 6% 3%
pigmentado
(mácula)
Sin estigmas III 26% Lesión limpia <5% 2% 2%
de sangrado sin estigmas de
reciente sangrado

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Diagrama 1: Patogenia de úlceras gastroduodenales.

Erosiones de la mucosa gástrica.

Las erosiones gástricas provocan Una historia de varios episodios de


hemorragias, y una de las causas más vómito sin sangre, seguidos de un
frecuentes es la ingesta de AINEs, episodio aislado de hematemesis es
seguido de la ingesta de alcohol y altamente sugerente de esta etiología (9),
condiciones de estrés en pacientes graves. sin embargo, se confirma con endoscopía.
La terapéutica endoscópica es Suele causar sangrado limitado en el 80-
infructuosa, dado el múltiple número de 90% de los casos, manejado con
erosiones, sin embargo, la mayor parte de estabilización clínica y con una
estas hemorragias responden al recurrencia de <5%. Sin embargo, en
tratamiento médico. ciertos casos se requiere tratamiento
endoscópico y la técnica más utilizada es
Síndrome de Mallory-Weiss. la inyección de epinefrina o
Es una laceración traumática longitudinal electrocoagulación, y rara vez requieren
no penetrante del estómago proximal o cirugía (1). La efectividad de la hemostasia
esófago distal producida por el aumento por inyección de epinefrina es
súbito de la presión abdominal, controversial. En un estudio se logró una
principalmente por vómitos y náuseas (1). hemostasia primaria con esta técnica en
un 100%, sin embargo, la tasa de
resangrado fue de 5,8% a 44% (17).

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Varios estudios han planteado que la Esofagitis.
inyección de epinefrina por sí sola se La esofagitis puede llegar a producir
asocia a mayores tasas de resangrado ulceraciones y lesiones de la mucosa que
comparado con la hemostasia mecánica o sangran, sin embargo, la mayor parte de
con la asociación de la inyección de estas son autolimitadas y responden a
epinefrina con otra, por lo que no debería tratamiento médico. El diagnóstico se
utilizarse como monoterapia en esta apoya en los antecedentes de pirosis,
patología (18). dolor retroesternal, disfagia y
manifestaciones de reflujo
Lesión de Dieulafoy. gastroesofágico, siendo el diagnóstico
Es un vaso arterial de gran calibre, definitivo la endoscopía. Las lesiones
tortuoso, superficial, que comprime la sangrantes pueden ser tratadas con
mucosa y cuya erosión por exposición al endoscopía (escleroterapia o
ácido lleva a la hemorragia, la que suele eletrocoagulación) o tratamiento médico
ser masiva y recurrente. Son más (inhibidores de la bomba de protones en
frecuentes en el cuerpo y parte alta del altas dosis).
estómago, sin embargo, también pueden
encontrarse en duodeno y esófago distal Lesiones vasculares.
(1). Algunas de las más identificadas son la
El tratamiento local endoscópico ectasia vascular antral y la
mediante escleroterapia, angiodisplasia. En la primera no se
electrocoagulación o colocación de conoce la patogenia, pero en la
bandas en casos recurrentes es lo más endoscopía se visualizan estrías
utilizado. Ibañez et al (19) realizaron un congestivas rojas en el antro en forma
estudio en el que compararon 5 distintas radiada desde el píloro, razón por la cual
técnicas endoscópicas para el manejo de adopta el nombre de “estómago en
esta lesión. La técnica más utilizada fue sandía” o “watermelon stomach” (1). En
inyección de epinefrina asociada a argón casos leves se puede optar por
plasma, y otras fueron inyección de tratamiento conservador, mientras que en
epinefrina sola o combinada a casos más graves se indica el tratamiento
polidocanol o etonolamina, inyección de endoscópico (1).
epinefrina asociada a hemoclips y La angiodisplasia es una enfermedad
coagulación con argón por sí sola. Se degenerativa en la que los vasos
logró hemostasia primaria en todos los submucosos se encuentran dilatados y
casos, con una tasa de recurrencia de tortuosos. Es de origen venoso, por lo
7,3% y sin requerimientos quirúrgicos. que genera un sangrado crónico, lento y
Sólo algunos llegan a embolización, y el recurrente. Es más frecuente en colon
10% de los casos recibe tratamiento ascendente y ciego, pero también puede
quirúrgico (1, 3). presentarse en estómago y duodeno.

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Hemorragia variceal. similares. Las várices se ubican más
Los pacientes con DHC sangran, además comúnmente en la unión gastroesofágica,
de las causas no variceales, por dos ya que es más superficial y de paredes
causas particulares de su patología: más delgadas (3), generando un sangrado
várices gastroesofágicas (VGE) y autolimitado en el 40% de los casos. Un
gastropatía portal hipertensiva , ambas
(1) sangrado secundario a várices
producidas por el aumento de la presión gastroesofágicas debe sospecharse ante
portal. La gastropatía portal es una todo paciente con HDA y datos que
alteración de la microcirculación en la sugieran enfermedad hepática.
pared gástrica debida al aumento de la La mortalidad del primer episodio de
presión portal, provocando un estado de sangrado variceal es alta (15-20%), y la
congestión y sangrado. El diagnóstico se mayor parte de las muertes se producen
hace con el antecedente de DHC y después de la recidiva hemorrágica
endoscopía, y su principal diagnóstico precoz, que ocurre en el 30-50% de los
diferencial corresponde a la ectasia pacientes entre los 7-10 primeros días tras
vascular debido a hallazgos endoscópicos la hemorragia.

TRATAMIENTO.

Los pasos a seguir en un paciente con


hemorragia digestiva son se resumen en
el diagrama 2 (1):

Diagrama 2. Evaluación inicial de un paciente con HDA.

1. Evaluación inicial del paciente y reanimación


hemodinámica

2. Establecer el origen del sangrado


3. Detener la hemorragia acFva si es
posible

4. Tratar el trastorno causal

5. Prevenir recurrencias

Enfrentamiento inicial y estabilización. es, sin pérdida de tiempo y con los


elementos clínicos, una evaluación inicial
El primer paso en el enfrentamiento en del estado hemodinámico para definir la
una HDA, incluso previo a la anamnesis magnitud del sangrado.

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Lo anterior, mediante la evaluación del cristaloides). En caso de una HDA
estado general del paciente (signos masiva que no responda a cristaloides, se
vitales, llene capilar, hidratación, estado pueden indicar coloides artificiales ya
de conciencia y coloración mucocutánea) que aumentan la expansión del plasma
e iniciar acciones para asegurar su con poco volumen y disminuyen el riesgo
estabilidad (1) . La corrección de las de sobrecarga hídrica. El objetivo es
condiciones hemodinámicas a valores mantener la PAS >100 mmHg y PVC >5.
aceptables es prioritaria al diagnóstico de 5. Aportar hemoderivados cuando haya
la etiología lesional (1). indicación:
Ante una HDA grave o masiva (o con - Transfusión urgente (paciente inestable):
paciente hemodinámicamente inestable) en HDA masivas en las que el paciente
se deben tomar las siguientes medidas de no responde a los volúmenes aportados
reanimación: se deben indicar hemoderivados
1. Evaluar ABC (A: vía aérea, B: ventilación, rápidamente. Si no se cuenta con el grupo
C: circulación). En caso de sangre en la sanguíneo del paciente, se deben aportar
cavidad oral se debe aspirar para evitar glóbulos rojos de grupo O Rh -, ya que
compromiso respiratorio (9) y/o corresponde al donante universal.
lateralizar a decúbito lateral izquierdo - Transfusión no urgente (paciente
para evitar aspiraciones (4). estable): tras pruebas cruzadas, se puede
2. Aportar oxígeno al 100% por naricera o aportar el grupo específico del paciente.
mascarilla de no reinhalación, o intubar si En estos casos, con pacientes
el paciente presenta Glasgow <8 puntos o hemodinámicamente estables, las
hematemesis masiva que dificulte la transfusiones están indicadas cuando la
ventilación o genere alto riesgo de hemoglobina es <7 g/dl o el hematocrito
aspiración (1). es <21% (1, 9, 16). Villanueva et al, junto con
3. Instalar 2 vías venosas periféricas gruesas otros autores, avalan una política de
(de 14-18 G) idealmente una en cada transfusión restrictiva (13, 16) al demostrar
extremidad. Se puede aprovechar de una mayor supervivencia a las 6
extraer muestras sanguíneas para semanas, menor tasa de resangrado,
exámenes de laboratorio. Cabe destacar necesidad de transfusión y estadía
que en pacientes cardiópatas, nefrópatas hospitalaria en pacientes con una
o en shock, es recomendable canalizar hemoglobina objetivo de 7 g/dl versus 9
una vía venosa central para medir la g/dl (2, 5, 6). Sin embargo, niveles de
presión venosa central (PVC) . (2)
hemoglobina > 7 g/dl se deben procurar
4. Reanimar con cristaloides isotónicos en ciertos pacientes (16), considerando
(suero fisiológico 0,9%, ringer lactato o otros factores que puedan hacer la
glucosalino). Si el paciente está anemia menos tolerable, como edad
hemodinámicamente comprometido se avanzada, cardiopatía isquémica o
suelen indicar a chorro, sin embargo, la insuficiencia cardíaca congestiva en
regla general es una proporción de 3:1 (es donde se debe mantener un hematocrito
decir, cada 1 ml estimado de sangre ≥30% y hemoglobinas ≤ 9 g/dl (1, 5, 16).
perdido se debe reemplazar con 3 ml de

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En pacientes con hipertensión portal no (por ejemplo, sangrado oculto).
es conveniente superar un hematocrito Principalmente en pacientes con
de 27-28% (1), debido a que puede hepatopatía, se deben evaluar los niveles
aumentar excesivamente la presión plaquetarios (9).
portal, aumentando el riesgo de Pruebas de coagulación: para descartar y
resangrado (6). corregir probables coagulopatías
6. Instalar sonda Foley en casos graves para Electrolitos: el sodio y potasio pueden
medición estricta de diuresis (idealmente aumentar en deshidratación
se debe procurar alcanzar un débito Función renal: creatinina y nitrógeno
urinario de 0,5-1,0 cc/kg/hora). ureico (BUN). Este último aumenta 2-3
7. Mantener monitorización estricta en veces en la HDA por dos factores
pacientes de alto riesgo, valorando principales: por hipovolemia y por
parámetros como diuresis (objetivo > 0,5 absorción intestinal de los productos
ml/kg/hora o 30 ml/hora), PVC entre 0- nitrogenados procedentes de la digestión
5 mmHg (5) (sobre todo en pacientes con de la sangre y acción de bacterias en el
enfermedad cardiovascular), monitoreo tubo digestivo. Este aumento, sin
de función cardíaca (FC <100 lpm, embargo, no se correlaciona con la
presión arterial sistólica >100 mmHg), creatinina sérica, por lo que una relación
oxigenación periférica y signos de shock BUN/crea aumentada apunta a HDA (1),
(1, 16). con una especificidad del 93% para HDA
cuando esta relación es ≥30 (6). En casos
Pruebas complementarias. de HDB suele estar normal (1).
Orientados a determinar la severidad y la Ácido láctico: su elevación orienta a
repercusión de la hemorragia en el mayor severidad del sangrado y riesgo
paciente, más que a definir la etiología. de mortalidad (9). Shah et al (20) en un
Grupo sanguíneo y factor Rh: Examen estudio retrospectivo, concluyeron un
fundamental para poder aportar riesgo 6.4 veces mayor de mortalidad en
hemoderivados cuando sea necesario. pacientes con HDA y ácido láctico >4
Hemograma: la hemoglobina y mmol/L, asociado a una relación lineal
hematocrito orientan al volumen de las entre el incremento de este y la
pérdidas, pero pueden estar falsamente mortalidad.
normales si el sangrado es agudo (<24 Pruebas de función hepática:
horas). El hematocrito comienza a especialmente en pacientes con
descender y alcanza los niveles más bajos antecedentes de hepatopatías y/o
a las 24-72 horas por el paso de líquidos hipertensión portal (1).
del medio intersticial, reflejando entonces ECG y troponinas: en pacientes de alto
las pérdidas con fiabilidad (1). El control riesgo coronario para descartar
de hematocrito siempre es útil para cardiopatía isquémica, debido a que
evaluar el seguimiento y respuesta al pacientes con HDA pueden desarrollar
tratamiento, por lo que deben tomarse isquemia sin dolor torácico (6).
pruebas seriadas (1, 9). Una anemia
ferropénica orienta a pérdidas crónicas

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Anamnesis y examen físico. Anemia ferropénica, por probable
Una vez que el paciente ha sido hemorragia crónica oculta
estabilizado, se debe realizar una Cardiopatía coronaria: pacientes de
anamnesis y examen físico acucioso, ya mayor riesgo por menor tolerancia a la
que estos permiten, en la mayor parte de anemia (9)
los casos, valorar la magnitud y la causa Antecedentes de recambio valvular,
de la hemorragia (1). tromboembolismo, arritmias: son
indicaciones de anticoagulación (9)
Anamnesis remota. Cirugías o procedimientos endoscópicos
Edad del paciente: importante porque digestivos recientes: pueden presentar
frecuentemente guarda relación con la hemorragias posteriores.
causa y permite orientar a la posible Hábitos:
etiología (1). Alcoholismo o historia de cirrosis (mayor
Antecedente de episodios previos: hasta riesgo de DHC).
el 60% de los pacientes resangrarán de la Tabaco (mayor riesgo de úlcera péptica)
misma lesión. Drogas.
Antecedente de vómitos previo a la
hemorragia: orientan a hemorragia Anamnesis próxima.
digestiva alta y a la posibilidad de un Preguntar por las características del
Síndrome de Mallory Weiss. sangrado y cuantía, tiempo de evolución,
Uso de medicamentos: número de episodios, eventos
AINES, AAS u otros que predispongan a desencadenantes (vómitos, ingesta de
úlceras cáusticos u otros gastroerosivos, estrés,
Alendronato, tetraciclinas, u otros que etc.), y acompañantes (disfagia, dolor,
predispongan a esofagitis pirosis, cambios del hábito intestinal, baja
Anticoagulantes o antigregantes que de peso, síntomas de hipovolemia).
predispongan a sangrado Siempre descartar ingesta de alimentos o
Hierro, bismuto u otros que puedan medicamentos que puedan simular falsas
simular una hemorragia digestiva melenas (1). También, descartar sangrado
Enfermedades crónicas: nasofaríngeo o hemoptisis (en caso de
Úlceras gastroduodenales conocidas hematemesis) (9). Generalmente el
Reflujo gastroesofágico: predispone a volumen estimado por el paciente es
esofagitis inexacto. Por tanto es recomendable
DHC o várices conocidas estimar el grado de pérdida mediante:
Coagulopatías personales o familiares mareos, síncope, confusión y debilidad
Neoplasias o antecedentes familiares de pueden ser indicadores de hipovolemia.
estas Dolor torácico y disnea pueden ser
Malformaciones vasculares conocidas síntomas de isquemia miocárdica
Fístula aorto-entérica (sospechar en asociada a la HDA.
pacientes con historia de aneurisma
abdominal).

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Examen físico. La presencia de telangiectasias en labios
La inspección inicial del paciente puede y mucosas sugiere la enfermedad de
orientarnos a la cuantía de la hemorragia: Rendu-Osler-Weber (1), mientras que
se deben evaluar los signos vitales: masas palpables pueden orientar a
presión arterial, frecuencia cardíaca y neoplasias (1).
respiratoria, temperatura, saturación de
oxígeno, nivel de consciencia, signos de Procedimientos.
deshidratación, palidez mucocutánea e EDA:
hipoperfusión periférica (1, 6). La No solamente es la base del diagnóstico
taquicardia de reposo es uno de los (identificando la etiología del sangrado
signos más sensibles e iniciales de en el 95% de las HDA (5)) sino que
hemorragia (9). también es la primera elección en el
Se deben buscar estigmas de daño tratamiento y determinación del riesgo
hepático crónico, como telgangiectasias, de resangrado (1), por lo que se considera
hipertrofia parotídea, arañas vasculares, diagnóstica, pronóstica y terapéutica.
eritema palmar, ginecomastia, Pacientes con HDA estables
hepatoesplenomegalia, ascitis, entre otros hemodinámicamente deben recibir
(1), ya que en esos casos se debe endoscopía precoz, definida como
considerar la causa variceal e iniciar aquella realizada en un escenario no
manejo de esta. urgente entre las 2 y 24 horas desde su
Un dolor abdominal con abdomen en admisión, para identificar un porcentaje
tabla debe hacer sospechar en una de pacientes con hallazgos endoscópicos
perforación de víscera hueca, que es de bajo riesgo que pueden ser dados de
contraindicación de EDA y precisa de alta tempranamente, lo que trae
exámenes radiológicos (2). beneficios en estadía hospitalaria y
Siempre, ante toda hemorragia digestiva requerimientos de transfusiones y
se debe realizar un tacto rectal para cirugía, según un estudio retrospectivo
valorar la presencia de melena, de Yavorski et al (21). La guía práctica de
hematoquecia, hemorroides o masas. Si la Sociedad Americana de Endoscopía
es negativo para sangre no se puede gastrointestinal también recomienda una
descartar hemorragia ya que esta puede EDA precoz dentro de las primeras 24
haber comenzado recientemente. horas, sin embargo, no especifica en el
Es importante el examen de lo eliminado momento óptimo dentro de esta ventana
por hematemesis o melena, y cuando la de tiempo.
cantidad de sangrado es grande, valorar En una revisión retrospectiva Sarin et al
la pérdida (1). (22) compararon la efectividad de la

La sangre roja brillante generalmente es realización de EDA en >500 pacientes con


una hemorragia activa gastroduodenal. Si HDA no variceal hemodinámicamente
es café señala que la sangre ha estables, y los separaron en 3 grupos:
permanecido cierto tiempo y no se EDA <6 horas, 6-24 horas, y >24 horas.
trataría de una hemorragia activa (1).

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Hemorragia digestiva alta Dr. AJ. Zarate
Los dos primeros grupos no presentaron Cada una de estas técnicas ha
diferencias significativas, sin embargo, el demostrado eficacia en diferentes
tercer grupo demostró una mayor escenarios clínicos, y usualmente la
mortalidad y necesidad de cirugía. técnica a utilizar depende de la experticia
Otros autores plantean que se debe y preferencia del endoscopista (7). La más
realizar de forma urgente si hay utilizada es la inyección de epinefrina,
inestabilidad hemodinámica (1), en las sin embargo, estudios actuales sugieren
primeras 6 horas si el origen sospechado que su inyección asociada a una segunda
está relacionado con la hipertensión técnica endoscópica tiene resultados
portal y en las primeras 12 horas en superiores que con epinefrina por sí sola
pacientes con clínica más severa (2); así lo plantean Feinman (3), Villanueva

(taquicardia, hipotensión, hematemesis o (5), Laine (16) y Calvet et al (23), quienes

aspirado sanguinoliento fresco por SNG). evidenciaron que la terapia asociada


Pacientes con muy bajo riesgo en la disminuía el riesgo de resangrado,
evaluación pre endoscópica pueden necesidad de cirugía y mortalidad en
darse de alta sin endoscopía. pacientes con HDA por úlcera péptica.
Los medios terapéuticos de la EDA son: Se ha sugerido una endoscopía de
(1, 2, 7, 16) “second look” de rutina tras las 24 horas
1. Terapias de inyección farmacológica: de la primera, para comprobar correcta
contribuyen a provocar vasoconstricción, hemostasia, lo que ha demostrado una
esclerosis y hemostasia (inyección local mejoría en el riesgo de resangrado en
de epinfefrina, agentes esclerosantes, ciertas situaciones, sin embargo, no trae
solución salina, etonolamina y otros). mejorías en la mortalidad, por lo que las
2. Terapias térmicas o de coagulación: guías actuales no promueven su
existen técnicas con contacto (aplicación realización de protocolo cuando se ha
de calor y presión local con sonda de realizado una EDA con hemostasia
electrocoagulación mono o bipolar) y sin efectiva antes de las 24 horas (7, 16). A
contacto (argón plasma o láser). pesar de la efectividad del tratamiento
3. Terapias mecánicas: hemoclips, sutura, hemostático endoscópico, >10-15% de los
ligadura de bandas o endoloop. pacientes presentan resangrado, el que
4. Agentes hemostáticos: recientemente se suele producirse en las primeras 72
lanzaron agentes hemostáticos como horas. No hay consenso en lo que se
hemospray, que logran hemostasia por considera como resangrado, pero se suele
adherencia mecánica al sangrado y identificar ante la presencia de signos de
activación local de la cascada de actividad hemorrágica (hematemesis o
coagulación. melenas) junto con inestabilidad
5. Es útil en casos de múltiples puntos de hemodinámica y anemización (caída de
sangrado, como gastritis hemorrágica, >2 g/dl en un período < 12-24 horas
gastropatía portal, ectasia vascular posterior a la EDA) (5).
gástrica y malignidad.

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Hemorragia digestiva alta Dr. AJ. Zarate
En caso de resangrado de causa no Villanueva et al (5), plantean que en
variceal se debe repetir la EDA y probar úlceras IIb debe aplicarse lavado para
otra técnica, lo que fue comprobado por desprender el coágulo adherido y
un estudio randomizado (16) que reveló realizar, si es necesario, tratamiento
que un 73% de los pacientes con endoscópico de la lesión subyacente, ya
sangrado recurrente no variceal pudieron que en un 70% de los casos se encuentran
ser tratados exitosamente con terapia estigmas de alto riesgo bajo el coágulo.
endoscópica repetida, evitando la En caso de no desprender el coágulo, el
necesidad de cirugía y logrando menores tratamiento endoscópico es seguro y
tasas de mortalidad. Si aun así resangra podría reducir las tasas de recidiva
se debe indicar embolización. Si el hemorrágica (16). Sin embargo,
resangrado ocurre en origen variceal, en actualmente no existe evidencia
cambio, se debe intentar taponamiento o definitiva de que este tratamiento sea
TIPS (7). superior al tratamiento sólo con IBP a
dosis altas (5).
Tratamiento endoscópico de úlceras En un estudio realizado por Blasco-
pépticas. Carnero et al (1), la hemostasia con
Las úlceras pépticas son tratamiento médico se obtuvo en el 92%
operacionalmente clasificadas en alto y de las úlceras IIb.
bajo riesgo de resangrado. Aquellas Las úlceras Forrest IIc y III son
Forrest Ia, Ib, IIa y/o tamaños > 2 cm son consideradas de bajo riesgo y pueden
consideradas de alto riesgo, por lo tanto, recibir tratamiento médico con
deberían ser atendidas en una Unidad de omeprazol 20-40 mg cada 12 horas VO
Cuidados Intensivos, recibir terapia sin necesidad de terapia endoscópica ni
endoscópica (que demostrado reducir hospitalización (1, 16), siendo candidatos a
mortalidad, resangrado y necesidad de alta precoz.
cirugía (2)) y en caso de recibir
tratamiento médico las del grupo Forrest Tratamiento endoscópico en hemorragia
I deben permanecer internadas varios variceal.
días (≥5) por la alta posibilidad de La ligadura con bandas es la terapia
resangrado (1). Además, las úlceras de endoscópica de elección en pacientes con
alto riesgo deben recibir IBP en infusión hemorragia variceal aguda, reservando la
continua por 72 horas posterior a la EDA inyección de esclerosante para los casos
(16). Los pacientes con úlceras Forrest IIa en los que aquella no sea técnicamente
suelen permanecer hospitalizados posible (10). Así lo demuestra un
períodos más cortos (aproximadamente 3 metaanálisis (2) que concluyó que la
días). Las úlceras Forrest IIb tienen un ligadura lograba menores tasas de
manejo controversial, ya que algunos resangrado y mortalidad que la
autores proponen manejo como úlceras escleroterapia.
de alto riesgo, mientras que otros
plantean un manejo individualizado.

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Hemorragia digestiva alta Dr. AJ. Zarate
Instalación de sonda nasogástrica (SNG). por SNG. Así mismo, Huang et al (26)
Algunos autores solían mostrarse evaluaron los beneficios del lavado por
partidarios de esta práctica debido a que SNG y concluyeron que no mejora la
tendría beneficios como facilitar la sobrevida, estadía hospitalaria o
descompresión gástrica, disminuir el necesidad de transfusiones, por lo que
riesgo de broncoaspiración, reconocer corresponde a un procedimiento invasivo
resangrados, eliminar los restos de con beneficio no esclarecido que no
sangre facilitando la endoscopía posterior debiera ser realizado en el servicio de
mediante lavados con suero fisiológico y urgencias. Tanto la Sociedad Americana
localizar el sitio de sangrado según el de endoscopía Gastrointestinal (16) como
contenido aspirado. Así, la aspiración de otros metaanálisis promueven el uso de
contenido sanguinoliento confirmaba la eritromicina IV previo a la EDA para
HDA activa, posos de café orientaba a mejorar la visualización de la mucosa y
HDA inactiva, y aspirado limpio disminuir el requerimiento de una
disminuía la probabilidad de hemorragia segunda EDA posterior. La dosis de este
activa en esófago y estómago, sin poder fármaco es de 250 mg 30 a 120 minutos
descartar una HDA (7). previo a la EDA en infusión continua (16).
Sin embargo, tanto Aljebreen (24) como La metoclopramida también ha sido
Villanueva et al (5), demuestran que 15%- estudiada en estos casos, sin embargo,
20% de los pacientes con aspirado Siau et al (2), plantean que no existe
nasogástrico limpio, tenían estigmas de evidencia necesaria para su indicación,
HDA en la endoscopía. Así mismo, en un mientras que la FDA sugiere su uso con
estudio canadiense (16), 13% de los precaución debido al riesgo de efectos
pacientes con HDA tenía aspirado adversos neurológicos (7). Un reciente
negativo, 15% de los pacientes con metaanálisis (5) sugiere que los
aspirado negativo tenía sangrado activo o procinéticos no han demostrado
vaso visible no sangrante, comparado disminuir la estancia hospitalaria,
con el 23% con posos de café y 45% con requerimientos transfusionales o
sangre fresca. Por lo tanto, plantean que necesidad de cirugía, por lo que no sería
el aspirado nasogástrico como prueba aconsejable su empleo de forma rutinaria,
para sangrado oculto no sería útil (7, 16). pudiendo ser considerado su uso cuando
Más recientemente, Pateron et al (25) existan indicios de preparación
compararon la efectividad para mejorar subóptima, como en casos con
la visualización endoscópica de las hematemesis reciente o aspirado
lesiones, entre el lavado gástrico por hemático por SNG.
SNG, uso de procinéticos como A pesar de que el uso de SNG en
eritromicina IV y lavado por SNG pacientes con estigmas claros de daño
asociado a eritromicina IV, y no hepático crónico es controvertido para
encontraron diferencias significativas algunos autores, la presencia de várices
entre las tres técnicas, por lo que, dado la gastroesofágicas no constituye una
no invasividad de la eritromicina, contraindicación para su colocación (12).
promueven su uso por sobre el lavado

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Hemorragia digestiva alta Dr. AJ. Zarate
Otros procedimientos. mientras que Lian-Ming (30) concluyó, en
otro metaanálisis, una sensibilidad y
Cuando la EDA no ha logrado controlar especificidad de 89% y 85%
la hemorragia, existen otras alternativas: respectivamente. Ha demostrado una alta
- Embolización mediante angiografía: es precisión diagnóstica, de forma rápida y
una técnica de radiología intervencional mínimamente invasiva, pudiendo
considerada la segunda línea de determinar el manejo (29, 30) .
tratamiento en los pacientes que no - Cápsula endoscópica: rara vez utilizada,
responden a tratamiento médico o pero puede ser útil cuando el paciente
endoscópico (3), debido a que posee está estable y no se ha logrado reconocer
menor mortalidad que la cirugía, el punto de sangrado, siendo
convirtiéndola en un procedimiento exclusivamente diagnóstica.
razonable por sobre esta última cuando - Cirugía (laparotomía abdominal): la
hay sangrado persistente (9). En el caso de necesidad del tratamiento quirúrgico ha
HDA, se suele evaluar en primera disminuido considerablemente debido a
instancia la arteria celíaca, seguido de la nuevas técnicas no invasivas y al uso de
arteria mesentérica superior para evaluar endoscopía (1), realizándose hoy en día en
la arteria pancreatoduodenal inferior, sin no más del 10% de los casos de HDA (1).
embargo, requiere de sangrados activos Entre un 5-10% de los pacientes que
de al 0,5-1 ml/min para su realización. La llegan a la cirugía no tienen un
principal complicación es la isquemia e diagnóstico preciso por tratarse de
infarto intestinal, sin embargo, con los hemorragias masivas que obligan a una
avances en los últimos 10 años estas tasas terapia rápida quirúrgica, teniendo tasa
han ido en disminución (1, 27). Estudios de mortalidad es del 12% en úlceras
revelan hemostasia efectiva en el 80% de gastroduondeales (1). Algunas de sus
los casos (1) y Yoon et al (28) reportaron indicaciones son: (1, 3)
una sensibilidad del 91% y especificidad 1. Hemorragia masiva que no puede ser
del 99% para la localización del punto de detenida y que precise más de 2.500 ml o
sangrado. ≥4 unidades de sangre en 24 horas.
- Gammagrafía con glóbulos rojos 2. Hemorragia que pese al tratamiento
marcados con tecnecio 99 (Tc99): detecta médico requiere una reposición de 2
sangrados de escasa cuantía (0,1ml/min) unidades de sangre por día durante ≥4
y es más sensible que la arteriografía para días.
localizar sangrados activos, pero menos 3. Hemorragia persistente (cuando en las
específica (6). Sin embargo, no permite primeras 48 horas desde el inicio del
realizar maniobras terapéuticas. tratamiento no se consigue un período de
- Angiotomografía computada 24 horas libre de hemorragia)
(AngioTAC): una revisión sistemática y 4. Hemorragia recidivante con fracaso de
metaanálisis con más de 600 pacientes endoscopía (2 tratamientos endoscópicos)
con hemorragia digestiva aguda o de embolización.
determinaron una sensibilidad de 85,2% 5. HDA secundaria a neoplasia
para detectar el sitio de sangrado (29),

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Hemorragia digestiva alta Dr. AJ. Zarate
- Taponamiento con balón: indicado en Terapia adyuvante: consideraciones
casos de hemorragia variceal con médicas.
pacientes inestables por sangrados • Inhibidores de bomba de protones (IBP):
refractarios a todos los tratamientos principalmente indicados en úlceras y
previos y en los que la EDA no está otras etiologías de HDA que se ven
inmediatamente disponible (6, 9), por lo perjudicadas con pH bajos. La acidez
que se considera un tratamiento de gástrica tiene un efecto antihemostático,
rescate. Logra control transitorio de la por lo que el aumento del pH beneficiaría
HDA por compresión directa del punto la estabilidad del coágulo y disminuiría
hemorrágico. Los balones conocidos son el riesgo de resangrado, cirugía y
el balón de Sengstaken-Blakemore o de mortalidad (3, 9). El más utilizado es el
Minnesota para várices esofágicas y el omeprazol, indicado en dosis de 80 mg
balón de Linton-Nachlas para varices en bolo previo a la EDA y en lesiones de
gástricas. Estudios muestran que logra alto riesgo se debe mantener una bomba
controlar la hemorragia en el 80-91,5% de de infusión continua a 8 mg/hora por 72
los casos, presentando recidiva horas posterior a esta, para mantener un
hemorrágica al retirar el taponamiento en pH gástrico >6,0 (1, 9). Pacientes con
el 50% de los pacientes (2). Las úlceras Forrest IIc o III pueden recibir
complicaciones asociadas alcanzan el 15- terapia estándar con IBP vía oral
20% de los pacientes y corresponden a posterior a la EDA. Un metaanálisis y
perforación esofágica, necrosis por revisión de Cochrane que compararon el
presión y neumonía aspirativa (2, 6). uso de IBP IV vs placebo, concluyeron
- Derivación portosistémica percutánea que su administración previa a la EDA
intrahepática (DPPI o TIPS): disminuye los estigmas de alto riesgo de
procedimiento mínimamente invasivo e sangrado observados durante la
irreversible de descompresión del endoscopía, el riesgo de resangrado,
sistema venoso portal en pacientes con mortalidad, estadía hospitalaria,
hipertensión portal, conectando la vena necesidad de cirugía y transfusión (2, 6, 16).
hepática con la porta. Esto logra El uso de IBP se recomienda por 6-8
disminuir el riesgo de resangrado, pero semanas posterior al episodio de HDA en
no disminuye la mortalidad y aumenta el úlceras pépticas para lograr una
riesgo de encefalopatía. Se debe cicatrización total de la mucosa (7), y en
considerar sólo en casos de hemorragia caso de úlcera asociada a Helicobacter
variceal secundaria a hipertensión portal pylori, se debe procurar su erradicación
en los que las terapias médicas y una vez superado el episodio
endoscópicas han fracasado. hemorrágico (5).
- Colonoscopía: se plantea su utilidad en • Análogo de somatostatina (Octreotide):
pacientes hemodinámicamente estables potente vasoconstrictor esplácnico
que hayan presentado melena y un selectivo utilizado en casos de
estudio negativo para HDA, por probable hemorragia en pacientes con DHC o
origen bajo y tránsito intestinal lento. estigmas de este, ya que disminuye el
flujo sanguíneo y presión portal,

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Hemorragia digestiva alta Dr. AJ. Zarate
reduciendo el riesgo de resangrado en Estudios comparativos de terlipresina y
VGE (6). El tratamiento se inicia en somatostatina son controversiales:
urgencias, incluso antes de la endoscopía algunos han revelado que esta última
diagnóstica (31). tiene menos efectos adversos y mejor
Banares et al (32) realizaron un control del sangrado (3, 6), mientras que
metaanálisis comparando pacientes con otros no han planteado diferencias entre
hemorragia variceal que recibían ambas en tasas de mortalidad o
análogos de somatostatina previo a la resangrado (2).
EDA con aquellos que sólo recibían EDA, • Antibióticos: pacientes con HDA y DHC
y concluyeron que el octreotide presentan alto riesgo de infecciones
aumentaba el número de endoscopías posteriores debido a estados de
satisfactorias y hemostasia temprana, inmunosupresión, por lo que se
reduciendo la necesidad de benefician de antibióticos profilácticos de
transfusiones, sin disminuir las tasas de corta duración, aumentando la sobrevida.
mortalidad. También ha demostrado Chavez-Tapia et al (33), en un metaanálisis
beneficios para el sangrado no variceal, de 12 estudios de HDA en pacientes
sin embargo, no se ha comparado cirróticos, concluyeron que aquellos que
directamente con los IBP, por lo que estos recibían antibioterapia profiláctica tenían
últimos continúan siendo el gold menores tasas de infección y mortalidad.
estándar en estos casos (3). El octreotide Un 20% de los pacientes cirróticos con
puede indicarse en bolos (0,25 mg cada HDA tienen infección en las 48 horas
15 minutos al inicio del tratamiento y posteriores y 36% a los 7 días (2).
ante una recidiva hemorrágica) o en Previamente se utilizaban las quinolonas,
infusión continua (6 mg en 500 ml de sin embargo, hoy en día el antibiótico que
suero fisiológico cada 12 horas durante 2- ha demostrado mejores resultados es la
5 días disminuyendo la dosis a la mitad ceftriaxona en dosis de 1 gramo IV por 5-
cuando transcurren 24 horas sin 7 días (6, 9, 5). Controversialmente, Chavez-
hemorragia (9). Su efecto más evidente es Tapia et al (33) proponen que no hay algún
con las inyecciones en bolo. antibiótico de preferencia, sino que
• Análogo de vasopresina (Terlipresina): debiera ajustarse a la resistencia de cada
fármaco vasoactivo comúnmente centro. Matthew DeLaney et al (9),
empleado en pacientes con DHC en bolos sugieren que todos los pacientes con
de 2 mg cada 4 horas hasta lograr un sospecha de hemorragia variceal deben
período de 24 horas libres de sangrado, recibir antibióticos en la sala de
para luego continuar con 1 mg cada 4 emergencias.
horas hasta completar 5 días de • Propanolol: es un betabloqueador que
tratamiento. Debe emplearse con logra reducir la presión portal, con
precaución en pacientes con enfermedad estudios que demuestran una reducción
isquémica o cardiovascular ya que del 20% de la mortalidad en pacientes
estudios revelan que la vasopresina con HDA y DHC (3). Por lo anterior, es
genera vasocontricción sistémica que usado como profilaxis de hemorragia
puede generar infartos al miocardio (9). variceal en pacientes con DHC.

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Hemorragia digestiva alta Dr. AJ. Zarate
• Ácido tranexámico: es un agente endoscópico y un 10% continúan
antifibrinolítico que reduce la sangrando (1). Hay factores que pueden
degradación de la fibrina, contribuyendo ser evaluados clínicamente, pero hay
a la formación del coágulo. Un otros que se desprenden de la endoscopía
metaanlálisis de Cochrane (3) evaluó la y evaluación hemodinámica. Uno de
utilidad del ácido tranexámico en HDA, estos factores corresponde a la edad, ya
demostrando una disminución en la que se ha visto que los pacientes mayores
mortalidad. de 60-65 años en shock generalmente
• Reversión de anticoagulación: pacientes tienen un requerimiento transfusional
usuarios de antagonistas de vitamina K mayor, además, la respuesta al
con sangrado activo se benefician de tratamiento es peor y tienen mayor
vitamina K IV (1 ampolla=10 mg), en posibilidad de resangrado. Pacientes con
dosis de 1 ampolla IV cada 20 minutos. sangrado activo tienen peor pronóstico
Sin embargo, esta demora por mayor riesgo de resangrado y de
aproximadamente 12 horas en mortalidad. La presencia de
contrarrestar el efecto anticoagulante. enfermedades concomitantes es un
Una reversión rápida puede lograrse con determinante importante en el
concentrado complejo de protrombina o pronóstico, ya que las hemorragias que se
plasma fresco congelado. En pacientes producen en un paciente internado por
usuarios de dabigatran o rivaroxaban, el otra patología, son más graves que en
manejo es aún controvertido. En pacientes sin otra enfermedad previa. La
pacientes con hemorragia activa y etiología del sangrado es igualmente
coagulopatía (INR > 1,7) o plaquetopenia importante en el pronóstico: las úlceras
(< 50.000/mm3) se aconseja la transfusión duodenales en el borde interno
de plasma fresco (o crioprecipitados) o generalmente son penetrantes en
plaquetas, respectivamente. Si el paciente páncreas con vaso sangrante, por lo que
presenta una coagulopatía específica se tienen peor pronóstico que las ubicadas
reemplazarán los factores deficitarios (5). hacia el borde externo. Las úlceras
Los pacientes con DHC pueden tener gástricas de curvatura menor alta tienen
coagulopatías asociadas a su condición peor pronóstico que las ubicadas en
que deben ser correctamente corregidas. cuerpo y antro (11). Además, úlceras de
mayor tamaño (>2 cm) tienen mayor tasa
PRONÓSTICO. de resangrado (16). Las várices gástricas
sangrantes tienen peor pronóstico que las
La posibilidad de resangrado y las de esófago por la dificultad de lograr una
condiciones físicas del paciente son los compresión hemostática y son más
factores más importantes en el difíciles de tratar por vía endoscópica.
pronóstico. El resangrado se produce en Otros indicadores clínicos como shock,
alrededor del 20% de los pacientes (6, 12) niveles bajos de hemoglobina iniciales
(25-30% en hemorragia variceal (6, 11) y 13- (<10 g/dl (6)), taquicardia, hipotensión,
23% en no variceal (2)) de los cuales el melena, requerimiento de transfusión,
50% responden a un nuevo tratamiento hematemesis con sangre fresca,

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Hemorragia digestiva alta Dr. AJ. Zarate
aspiración de sangre por SNG, sepsis, El CRS usa sólo variables clínicas (edad,
BUN elevado, protrombina elevada, frecuencia cardíaca, presión arterial
DHC, cáncer y mala red de apoyo social sistólica y otras comorbilidades) para
también han sido identificados de alto predecir el riesgo de eventos adversos,
riesgo (6, 7). incluyendo resangrado y muerte (6, 9, 16).
Existe también el CRS que incluye
Escalas pronósticas. hallazgos endoscópicos, sin embargo,
Los pacientes que se presentan con HDA esto limita su uso al servicio de urgencias
varían desde pacientes de muy bajo (9). Tanto el GBS como el CRS han logrado

riesgo a otros de alto riesgo. La predecir el riesgo de resangrado y


identificación de los pacientes con alto mortalidad, sin embargo, la GBS ha
riesgo y la aceleración de sus demostrado ser superior en demostrar la
diagnósticos y tratamientos puede ser un necesidad de hospitalización, transfusión
paso muy importante reduciendo la o cirugía (6). Chen et al (34) compararon
carga de su enfermedad, costos y estas escalas en una revisión
mortalidad (8). Es por esto que se han retrospectiva de pacientes con HDA,
desarrollado múltiples escalas concluyendo que el GBS tenía una
predictivas. sensibilidad del 99.6%, mientras que el
Las dos escalas más utilizadas en el CRS sólo del 90.1%, por lo que el GBS
servicio de urgencias son el Score clínico sería una escala sensible y útil de utilizar
de Rockall (CRS) y el Score de Glasgow- cuando se estratifican las HDA no
Blatchford (GBS). Estas, sin embargo, no variceales.
son aplicables en pacientes con HDA de En múltiples estudios (2, 12), pacientes de
causas variceales. El GBS incluye criterios bajo riesgo con GBS de 0 puntos, no
clínicos (presión arterial sistólica, pulso, presentaron resangrado ni requirieron
presencia de melena, síncope, intervenciones, por lo que los
enfermedad hepática o insuficiencia investigadores concluyeron que estos
cardíaca) y de laboratorio (urea y pacientes podían ser dados de alta sin
hemoglobina adaptado según sexo), endoscopía y ser manejados y estudiados
todos disponibles rápidamente tras la ambulatoriamente. De esta forma, se
admisión y cada uno de los cuales aporta define un paciente de bajo riesgo con un
un puntaje determinado. No incluye puntaje de GBS <1, mientras que un
hallazgos endoscópicos. El GBS ayuda a puntaje de GBS >6 puntos se asocia a 50%
predecir el riesgo de resangrado y a de riesgo de requerir una intervención en
identificar pacientes con HDA aguda que pacientes con HDA (6).
requieran intervenciones como Por lo tanto, el alta del servicio de
endoscopía, transfusiones y cirugía (6, 8, 9, urgencias sin EDA intrahospitalaria se
16). puede considerar en pacientes con GBS
<1 (con <1% riesgo de requerir
intervenciones) (16).

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Hemorragia digestiva alta Dr. AJ. Zarate
TIPS A RECORDAR. pueden indicar transfusiones con Hb <
- Una HDA requiere manejo y resucitación 8g/dl.
precoz, asociado a una correcta - Todos los pacientes con HDA requieren
coordinación entre médicos generales y de EDA precoz <24 horas desde el
especialistas para maximizar los sangrado para identificar la fuente de
pronósticos del paciente. sangrado y eventualmente tratarla.
- La volemia se debe reponer con - El tratamiento endoscópico está indicado
cristaloides o coloides a un ritmo en úlceras con hemorragia activa o con
adecuado, sin embargo, la reposición presencia de un vaso visible no
excesiva de la volemia podría favorecer sangrante, mientras que úlceras con
la recidiva hemorrágica. fondo limpio o mácula eritematosa se
- La transfusión de glóbulos rojos se debe benefician sólo de tratamiento médico.
indicar cuando la Hb desciende por - Epinefrina asociada a una segunda
debajo de 7 g/dl, con el objetivo de modalidad endoscópica ha probado ser
mantenerla alrededor de 8 g/dl (Hto superior a la epinefrina por sí sola.
sobre 24%). - La terapia endoscópica debe asociarse
- Dependiendo de factores como la con IBP en infusión endovenosa continua
comorbilidad (cardiopatía isquémica, con objeto de reducir el riesgo de recidiva
insuficiencia cardíaca o respiratoria) se hemorrágica y la mortalidad.

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Hemorragia digestiva alta Dr. AJ. Zarate
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