E

MINISTERIO DE EDUCACIÓN I S
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN PUNO PUSI
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL HUANCANE
INSTITUCIÓN EDUCATIVA SECUNDARIA – PUSI CIENCIA
TECNOLOGÍA
VALORES

JEC
JORNADA ESCOLAR COMPLETA

REGISTRO DE INCIDENCIAS – VIOLENCIA ESCOLAR

CASO N°___-2018

1. Fecha actual:………………………. Tipo de reporte: Adulto a escolares ( ) Entre escolares ( )

2. Datos de la persona informante del caso:……………………………………………………………
Padre ( ) Madre ( ) Hermano ( ) Tío ( ) Docente ( ) Otros ( ) Especifique:……………………
Nro de DNI:…………………….. Dirección:…………………….Teléfono:……………………….
Correo electrónico:…………………………….
3. Datos de la supuesta persona agredida:……………………………………………………………
Edad:………….. Sexo:……….. Grado/Sección:…………. Teléfono:…………………….

4. Datos del supuesto agresor o agresores: (Edad/sexo/grado y sección/teléfono)

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5. Descripción del caso de violencia escolar:

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Nombre y firma del responsable de registro Nombre y firma del informante