HOJA DE DERIVACIÓN

I. DATOS GENERALES:

Alumno(a) : ____________________________________________
Grado : ____________ Edad : _____Sexo: _________
Lugar de nacimiento : ________________Telf: ________ Cel: ____________
Tutor(a): ______________________________ Fecha: ____/____/____

II. MOTIVO DE REFERENCIA- Cual es la razón por la cual se le deriva al alumno(a).

Pelear en clase Hablar palabras soeces Faltar el respeto al

en clase profesor/a

Fomentar desorden en Problemas personales Muy bajo rendimiento

Clase y/o familiares académico

Es víctima de agresiones Baja motivación para el Agredir física o verbalmente

físicas y/o verbales estudio a sus compañeros

Otro: ______________________________________________________________

Especificar:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES – Características – Rasgos personales

( ) Fomenta desorden en clase ( ) Llega repetitivamente tarde

( ) Pela con sus compañeros ( ) Ha sido víctima de burlas
( ) No cumple las tareas ( ) Baja motivación para estudiar
( ) No obedece órdenes ( ) Viene desaseado

Otros:
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FIRMA ____________________