PANICULITIS

Ø Definición: grupo de enfermedades heterogeneas, originadas por inflamación del

TCS.
Ø Su manifestacion clínica es el nodulo: lesión elemental primaria sobreelevada, solida
y circunscripta. Suelen ser mixtas, pues el infiltrado inflamatorio compromete
septos y lobulos adiposos, pero el determinar donde prevalece permite identificar el
predominio, esto asociado a la presencia o no de vasculitis asociada y el calibre de
los vasos comprometidos, permite clasificarlas en base a criterios histopatológicos.

PREDOMINIO SEPTAL
SIN VASCULITIS CON VASCULITIS
Eritema nodoso Vasculitis leucocitoclastica
Necrobiosis lipoidica Tromboflebitis migratoria superficial
Granuloma anular profundo Panarteritis nodosa cutánea
Nodulo reumatoideo
Xantogranuloma necrobiotico
Morfea profunda
PREDOMINIO LOBULAR
SIN VASCULITIS CON VASCULITIS
Paniculitis lobular idiopática Eritema indurado-vasculits nodular.
Paniculitis nodular pancreática
Paniculitis por déficit de alfa1AT
Paniculitis citofagica histiocitica-linfoma T
subcutáneo
Paniculitis lupica
Paniculitis traumatica
Paniculitis facticia
Paniculitis por frio
Exclerema neonatorum
Necrosis grasa subcutanea del recien
nacido
Paniculitis postesteroidea
Sarcoidosis nodular
Calcifilaxia
Paniculitis infecciosa
Paniculitis excelrosante
Paniculitis lipoatrofica

ERITEMA NODOSO:
- es la paniculitis mas frecuente.
- Más frecuente en mujeres (1:6 hombre:mujer)
- Edad: 10-50 años, pico 20-40 años.
- Más frecuente en primavera y menos en verano.
- Casos familiares: pensar etiología infecciosa.
- Patogenia: teorías: reacción de hipersensibilidad tipo IV (retardada) en hipodermis
secundaria a antígenos de diferente origen, depósitos de complejos inmunes y
anticuerpos de ciertas etiolgogias.
- La identificación del agente causal es difícil, pues se asocia a cuadros de origen
infeccioso, inflamatorio, autoinmune, uso de fármacos (en especial anticonceptivos ,
amoxicilina, sulfonamidas), terapias hormonales y embarazo. Muchas veces no se
puede identificar la causa.
- Nódulos eritematosos violáceos de 1-5 cm, profundos, dolorosos, preferentemente en
la cara anterior de las piernas y evolucionan con apariencia de equimosis (coloración
inicialmente violácea, luego amarillo-verdoso) sin dejar cicatriz, desaparecen en un
periodo de 2-8 semanas. Otras localizaciones: muslos, tronco, extremidades
superiores pero su ausencia en piernas es poco habitual.

- CLINICA
o Aparición agudo de los nódulos eritematosos, calientes, dolorosos,
ligeramente sobreelevados, poco delimitados, de superficie brillante de 2-6
cm de diámetro. En cara anterior de miembros inferiores, alrededor de las
rodillas y tobillos. Pueden aparecer en brazos y mas raramente en cara y
cuello. Lesiones múltiples de pocos elementos, con distribución bilateral y
cierta asimetría. Pueden confluir formando placas grandes. Resolución en 3-6
semanas con cambios de color como el hematoma (cambios contusiformes),
sin dejar cicatriz residual. No suelen ulcerarse.
o Síntomas asociados:
 Afectación del estado general
 Fiebre
 Cefalea
 Astenia
 Perdida de peso.
 Artralgias (gonalgia en especial) durante el brote nodular. Son
seronegativas y pueden persistir por mas de 2 años luego de la
resolución del EN y causar cambios destructivos no específicos.
 Menos frecuente: Lesiones epiesclerales, conjuntivitis flictenodular,
linfadenopatias, hepatoesplenomegalia y pleuritis.

- Variantes atípicas (EN atípico)

o EN crónico: nodulo único o escasas lesiones asimétricas, de mas de 3 meses
de evolución, eritematosas o color piel normal, sin dermatitis contusiforme,
que pueden ulcerarse. Afecta sobretodo a mujeres adultas y no tiene
síntomas sitemicos.

o EN migratorio (paniculitis nodular migratoria de Vilanova y Piñol Aguade):

placa subcutánea grande, mayor de 5 cem de diámetro, en general única,
eritematosa, poco dolorosa, localizada en la cara anterolaterla y tercio inferior
de la pierna. No se ulcera y evoluciona con crecimiento centrifugo, lo cual le
da el carácter migratorio.
 DIAGNOSTICO
- CLINICO
- Laboratorio: reflejan el carácter inflamatorio.
o ESD acelerada
o Leucocitosis
o Aumento del fibrinógeno
o Aumento de alfa1 y 2 globulina
o Hipergammaglobulinemia policlonal
o Hipoalbuminemia.
- Biopsia de una lesión significativa, con menor tiempo de evolución pero totalmente
desarrollada, amplia (no menos de 4 mm) y profunda. De preferencia losange.

HISTOPATOLOGIA
Paniculitis septal sin vasculitis. El hallazgo característico es el Granuloma radial de
Miescher ( histiocitos pequeños agrupados circularmente alrededor de una grieta o
hendidura).

ETIOLOGIA
A. PRIMARIO (IDIOPATICO): es aquel en el cual no se detecta la causa que produce
este síndrome. Es diagnostico por exclusión.

B. SECUNDARIO
a. Infecciosa:
i. Bacterias: EBGA, TBC, Micobacterias atípicas, Yersinia, salmonella,
Shigella, campylobacter, Chlamydia, Mycoplasma, brucelosis,
leptospirosi, enfermedad de arañazo de gato, propionebacterium
acnés, meningococo, corynebacterior diphtheriae, chancroide,
gonorrea, sífilis, LGV

ii. Virales: mononucleosis, VHB y C, VIH, VHS, VVZ, sarampión, CMV,

parvovirus 10

iii. Hongos: dermatofitos, paracoccidioidiomicosis, histoplasmosis,

coccidioidiomicosis, esporotricosis, blastomicosis, aspergilosis,

iv. Parasitos: ameba, giardias, áscaris, taenia solium, hidatidosis,

ancilostoma toxoplasma.

b. No infecciosa:
i. Drogas: anticonceptivos orales, minociclinas, tetraciclinas,
penicilinas, sulfonamidad, cefalosporinas, nitrofurantoina,
cotrimoxazol, ciprofloxacina, AINES, Tiazidas, Fenitoina, barbitúricos,
codeína, Dpenicilamina, talidomida, isotreitoina, IBP,
antileucotrienos, bromuros, yoduros, sales de oro, aziatioprina,
vacuna para la Hep B, BCG
 ii. Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, enfermedad de bechet, sme
sweet, enfermedad celiaca, LES, sme de Reiter, seme Sjogren,
vasculitis.

iii. EII: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn

iv. Neoplasias: linfomas, leucemia, sarcoma, adenocarcinoma de colon,

tumor carcinoide, ca de cérvix, ca de pulmón, ca de páncreas, ca de
riñón, ca pélvico.

v. Otras: embarazo. Diverticulosis colonica.

EN por EBHGA:
Faringitis y tonsilitis precede en 2-3 semanas a la aparición del EN. Se diagnostica
usando 3 criterios:
1. ASTO >400UI/ml
2. Aumento significativo de al menos 30% del ASTO desde el dia 1 al 14.
3. Presencia de EBGHA en fauces detectado por PCR debido a que los cultivos son
negativos debido a que el estreptococo se encuentra en el nodulo.

EN por TBC:
en especial como primoinfeccion en niños.
Características.
- Dermatosis +
o Síntomas constitucionales
o Rx Tx anormal
o ESD acelerada
o PPD hiperergica que desaparece ante la administración del tto anti TBC.
o Bx de nodulo dérmico para detección molecular de Ag de M.TBC por PCR.
o Diferencial: EN por vacunación BCG y posterior a la PPD

ABORDAJE CLINICO
1. Historia clínica y exploración física completa
a. Enfermedades previas
b. Lugar de residencia actual y previo
c. Viajes y hobbies
d. Episodios previos similares (nódulos recurrentes)
e. Consumo de fármacos o inmunización reciente.
f. Gestación
g. Síntomas y signos compatibles con infeccione de VAS
h. Diarrea aguda
i. Síntomas y signos compatibles con enfermedades autoimunes: ulceras orales,
genitales, uveítis en el caso de EB. Artritis o tumefacción articular y
periarticular en tobillos que orienten a sarcoidosis.
j. Perdida de peso y/o Adenomegalias o visceromegalias (linfomas o neoplasias
solidas)
k. Signosintomatologia cutánea y/o neurológicas ( lepra)
 2. Examenes complementarios:
a. Hemograma
i. Anemia EII, Celiaquia, etc.
ii. Leucocitosis: infección
iii. Eosinofilia: parasitosis.
iv. Linfomas o leucemias.
b. Bioquímica elemental
c. ESD
d. PCR
e. ASTO (2 determinaciones separadas entre 2 y 4 semanas) o RCP en tiempo
real.
f. Cultivo faríngeo
g. Rx tórax
h. PPD
i. Cultivo y parasitológico de materia fecal
j. Test serológico de Yersinia
k. Baciloscopia (si sospecho TBC)

Diagnosticos diferenciales
- Vasculitis nodular- eritema indurado de Bazin: lesiones en cara posterior de piernas
de mujeres adultas, frecuentemente se ulceran y son mas persistentes. Resuelven
dejando cicatriz atrófica. Histopatología: paniculitis predominantemente lobular.

- Tromboflebitis superficial: lesiones similares a EN, localizadas en cara lateral de

piernas y son cordones duros irregulares y fibrosos. Histopatología: trombosis de la
luz de la vena afectada e infiltrado inflamatorio de la pared.

- PAN cutánea: nódulos eritematosos bilaterales en pierna, con livedo reticulris,

nódulos en pantorilla y frecuentemente se ulcera. Dejan cicatriz. Histopatología:
vasculitis de pequeñas y medianas arterias.

- Sarcoidosis subcutánea: histopatología: granulomas, compromiso de lobulos de tejido

graso.

- Linfoma B cutáneo: histopatológico: linfocitos atípicos con nucleos hipercromaticos y

mitosis en lobulos y septos.

- Celulitis
- Erisipelas
- Picaduras de insecto
- Trauma.
TRATAMIENTO
Ø El de la etiología.
Sintomático:
- Reposos con piernas elevadas y compresas frrias o calientes sobre las lesiones.
- Naproxeno 0,5 a 1 g/dia, AA 0,5 a 1 g/6hs (excepto si fue provocado por estos o en
enfermedad de Crohn)
- Yoduro de potasio: 300-900mg/dia o la solución saturada 2-10 gotas 3 veces por dia
por un mes. NO en embarazo (bocio e hipotiroidismo fetal)
- EN recurrente, extenso, crónico o sintomatología general importante:
o Prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia), o
o Colchicina 0,6-1,2 mg/ 12 hs
- Otras drogas
o Triamcinolona intralesional: 5mg/ml; Dapsona 100mg/dia; Talidomida: 100-
200 mg/dia; Hidroxicloroquina: 200-600mg/dia; Vitamina B12.