Lineamientos básicos de la terpaia cognitiva

La terapia cognoscitiva es estructurada y directiva.

 Al comienzo de cada sesión, paciente-terapeuta desarrollan una agenda específica.

 La agenda incluye revisión previa, revisión de la tarea que se asignó y uno o dos temas
importantes por discutir.

 Las sesiones terminan con una retroalimentación del paciente, resumen de los puntos más
importantes de la sesión y determinar posterior tarea.

La terapia cognoscitiva se orienta a los problemas.

 El paciente identifica los problemas actuales que se deben atender, y junto con el terapeuta
identifica y corrige pensamientos y conductas desadaptadas que mantienen esos problemas.

 El paciente debe desarrollar habilidades independientes de autoayuda.

El terapeuta estará disponible durante un tiempo limitado

La terapia cognoscitiva se basa en un modelo educativo.

 La terapia cognoscitiva enseña al paciente habilidades generales para enfrentar situaciones que
después puede aplicar por sí mismo.

 El terapeuta enseña al paciente a convertirse en su propio terapeuta.

La teoría y técnicas de la terapia cognoscitiva descansan en el método inductivo.

 Se enseña al paciente a tratar sus creencias como hipótesis que se pueden evaluar en cuanto a
su veracidad y adaptatividad, a considerar toda la información disponible y a revisarla con base
en los datos recolectados.

 Se le enseña a cómo realizar experimentos para probar sus hipótesis.

Llevar tarea a casa es un aspecto central de la terapia cognoscitiva.

 Las tareas le proporciona la oportunidad al paciente de descubrir algo nuevo acerca de asuntos
que enfrenta actualmente.

 Se debe explicar la meta y razón de todas las tareas.

 Los pacientes se deben involucrar de forma activa.

 Se les pide a los pacientes que atiendan sus pensamientos automáticos.

Aprenden a cómo aplicar procedimientos que han visto en terapia a situaciones tensionantes en su vida
cotidiana.

LINEAMIENTOS BÁSICOS DE LA TERAPIA COGNOSCITIVA.

Fase inicial.

Familiarizar al paciente con el modelo cognoscitivo.

 El terapeuta debe describir la naturaleza y razón de la terapia cognoscitiva.

 Se deben definir conceptos básicos como pensamientos automáticos y creencias disfuncionales.

 Se debe describir la naturaleza colaboradora de la relación terapéutica.

 Se debe explicar y discutir con el paciente las metas de la terapia (rápido alivio de los síntomas
y la prevención de recaídas).

 Enseñar al paciente a identificar y alterar patrones defectuosos de pensamiento que conducen a

comportamientos desadaptados.

 Se entregan lecturas y se discute en las sesiones terapéuticas.

En la fase inicial del tratamiento, el terapeuta tiene un rol más activo que el paciente.
  El paciente todavía no ha dominado los conceptos y técnicas de la terapia cognoscitiva.

 El terapeuta tiene varias tareas por realizar, además de familiarizar al paciente con la terapia
cognoscitiva debe desarrollar y someter a prueba una formulación tentativa del caso, elaborar
un plan de tratamiento y producir, al menos un poco de alivio a los sintomas.

Generar una lista de problemas.

 La lista de problemas debe ser exhaustiva y detallada de las dificultades del paciente.

 El terapeuta debe definir y dar prioridad a la lista de problemas que se enfocará en la terapia.

Desarrollar y someter a prueba la conceptualización del caso.

 Al examinar la lista de problemas el terapeuta observara que existen temas centrales comunes
entre las reacciones desadaptadas.

 Una conceptualización del caso, es decir, una hipótesis que desarrolla el terapeuta acerca del
factor psicológico central o mecanismo subyacente a los problemas del paciente, le ayudará al
paciente a comprender la relación entre los diversos problemas en la lista realizada por el
paciente.

Desarrollar un plan de tratamiento.

 El plan de tratamiento se debe desarrollar con base a la conceptualización del caso ¿Sería más
beneficiosa para el paciente la terapia de pareja, grupo o individual? ¿Qué tipo de intervención
cognoscitiva o conductual, sería más eficiente y eficaz para lograr resultados terapéuticos?

 Al realizar una buena conceptualización del caso el proceso de intervención será eficaz.

Enseñar al paciente a identificar pensamientos automáticos.

 Técnicas interrogatorio directo ¿Qué pensamientos ocurren cuando se encuentra dentro de una
problemática o situación que evocó una reacción emocional?

 Imaginación: el terapeuta puede preguntar acerca de cualesquiera imágenes que el paciente

haya experimentado dentro de la situación de interés, o le puede pedir al paciente que imagine
vívidamente estar dentro de una situación o que reviva un suceso reciente que provocó una
reacción emocional.

 Role-playing: para despertar pensamientos automáticos paciente-terapeuta hacen una

simulación de una situación con carga emocional.

 Cambios de estado de ánimo durante las sesiones terapéuticas: los cambios del estado de
ánimo dentro de una sesión terapéutica ofrecen la oportunidad para identificar las cogniciones
problema.

 Registro del pensamiento disfuncional: triple columna e intensidad del afecto negativo que sintió
(escala del 0 al 100).

Producir reacciones al paciente hacia las diversas técnicas y hacia el terapeuta.

 Esto debe ser a lo largo de la terapia no solo en la fase inicial.

 ¿Qué técnicas encuentra útiles el paciente?

 ¿Cuáles le produce ansiedad o son anti-terapéuticas?

 Esto posibilita si la técnica es correcta o exitosa. También puede proporcionar información

concerniente a cómo se pueden emplear mejor las técnicas.

 Explorar las reacciones del paciente hacia el terapeuta entre sesiones ¿El terapeuta hablo
demasiado? ¿Muy poco? ¿Algo le molestó u ofendió al paciente? (retroalimentación).

 Retroalimentación por parte del terapeuta hacia el paciente. O resumen-recuentro de lo vivido

en terapia.

Fase media.
Utilizar los pensamientos automáticos para ayudar a identificar las creencias básicas del
paciente (suposiciones subyacentes).

 De los pensamientos automáticos se puede conocer la creencia irracional.

 Técnica flecha descendente: ¿Qué pasaría si fuera cierto? o ¿Qué significado tendría si fuera
cierto? o si fuera cierto ¿Por qué le inquietaría?

 Técnica buscar los temas: otra manera de descubrir suposiciones subyacentes es que el
terapeuta y el paciente presten atención a cualesquiera temas comunes que sucedan, ya sea
dentro o entre sesiones terapéuticas.

Ayudar al paciente a dominar habilidades cognoscitivas para enfrentar situaciones.

 Una vez que el paciente ha aprendido a producir pensamientos automáticos, el terapeuta le

puede mostrar cómo evaluarlos de manera racional, lo mismo que cualquier suposición
subyacente.

 Después el foco cambia a problemas más complejos que involucran más de un pensamiento o
creencia desadaptativa.

 Técnica enseñarle al paciente a evaluar de manera racional las creencias en tres preguntas:
¿Cuál es la evidencia en favor y en contra de la creencia? ¿Cuáles son cualesquiera
explicaciones alternativas para el suceso u otras maneras de verlas? ¿Cuáles son las
implicaciones reales para mí?

 Técnica enseñar al paciente a nombrar la distorsión: lecturas acerca de la distorsión.

 Técnica registro del pensamiento disfuncional: se le pide al paciente que genere una respuesta
racional a cada uno de los pensamientos automáticos.

 Técnica ventajas y desventajas: pedir al paciente que examine las ventajas y desventajas de
aferrarse a una creencia.

 Técnica preguntar acerca de otra persona: preguntarle al paciente acerca de otra persona, es
una técnica útil cuando éste tiene a condenarse en forma áspera por causa de un fracaso.

 Técnica redefinir (o hacer lo concreto lo abstracto): redefinir un problema implica hacer que el
paciente sea más específico al definir un problema y enunciarlo en términos de su propia
conducta.

 Técnica exageración y sentido del humor: la exageración y sentido del humor, cuando se usan
de manera sensata pueden también ayudar a ilustrar la naturaleza ilógica e irracional de la
creencia del paciente.

 Técnica imaginación: una manera de utilizar la imaginación para someter a prueba y desafiar las
suposiciones y pensamientos automáticos, es pedirle al paciente que visualice una escena
particularmente angustiante y le dé un final positivo.

Explorar el desarrollo de las suposiciones subyacentes.

 Después de que se han identificado las suposiciones subyacentes, se puede explorar una
posible base etiológica.

 Una manera de hacerlo es pedirle al paciente que haga memoria acerca de los primeros
recuerdos en los cuales experimentó las mismas emociones.

Mostrar al paciente cómo el paciente pudo haber fomentado el desarrollo de creencias particulares y
reacciones emocionales relacionadas y cómo pudo haberle sucedido esto mismo a cualquiera que
hubiese estado sujeto a circunstancias similares, esto funciona para tranquilizar al paciente.

Fase final.

Dar al paciente mayor responsabilidad del tratamiento.

 Se le pide al paciente que asuma mayor responsabilidad para identificar los problemas y
generar soluciones.

Examinar las creencias y sentimientos del paciente acerca de dejar el tratamiento.

  El paciente puede estar preocupado acerca de una recaída o de su funcionamiento sin el
terapeuta. Si esto sucede, podría ser útil recomendarle al paciente que él se debe convertir en
el terapeuta y que ha avanzado para aplicar con éxito las habilidades cognoscitivas.

Revisar metas obtenidas.

 La lista de problemas que se realizó anteriormente pueden servir para evaluar el progreso del
paciente.

 La evaluación de los mismos instrumentos para observar el cambio del paciente.

Preparar la terminación y enfocar en cómo prevenir recaídas.

 Se debe hablar de la posibilidad de que hayan recaídas.

 Si hay un retroceso se debe recordar que son normales.

 Terapeuta y paciente deben discutir los retrocesos específicos que sucedieron durante el
tratamiento y cómo se manejaron antes.

 Preparar al paciente en dificultades futuras.

 Reforzar las habilidades aprendidas.

Hacer arreglos para sesiones “de refuerzo” o llamadas (s) telefónica (s) de seguimiento.

 Podría regresar uno o dos meses después de la terminación.

 Llamadas para observar el progreso del paciente.

TÉCNICAS CONDUCTUALES

 Programación de actividad.

 Asignar tareas en grados.

 Experimentos conductuales.

 Ensayo conductual y cognoscitivo, role-playing y modelamiento.

 Terapia de exposición.

 Ejercicios de relajación.

 Distracción.

Introducción al modelo cognitivo en psicoterapia . Manual Caro

Contexto socio-cultural del modelo cognitivo La primera cuestión que debemos plantear es que cada
modelo psicoterapéutico representa y refleja el “espíritu de la época” en la que surgió. Nuestros
sistemas de creencias están constituidos socialmente y en este sentido no podemos escapar al influjo
del particular momento histórico que nos ha tocado vivir. Además, si hacemos válida esta hipótesis
podremos analizar el devenir y la evolución de un modelo psicoterapéutico concreto y conectar estos
cambios con cambios en los sistemas de creencias sobre el ser humano, la salud, la enfermedad, y la
forma de abordar su tratamiento. Podemos situar, claramente, al modelo cognitivo dentro de un
contexto socio-cultural que pretendía hacer válido el proyecto modernista. Las terapias cognitivas, al
igual, que los principales modelos terapéuticos, como el psicoanálisis y la terapia de conducta surgen
en el marco de una epistemología de corte modernista (E. Ibáñez, 1993) que podemos relacionar con
las siguientes características (T. Ibáñez, 1992; Weimer, 1979):

1. Asumir el mito del conocimiento válido como aquel que representa correcta y fiablemente la
realidad.
2. 2. Asumir el mito de que existen objetos, constituyentes del mundo.
3. 3. El mito de la realidad como una entidad independiente de nosotros.
4. 4. El mito de la verdad como criterio decisorio. Todo ello tiene su representación más notable en
un último aspecto,
5. 5. La defensa de una epistemología justificacionista que hace inseparables verdad de
conocimiento. Es decir, lo que se plantea desde esta perspectiva es que los seres humanos
somos seres racionales que podemos procesar adecuadamente los “datos” (la información) que
recibimos del mundo exterior que aparece “al margen” de nosotros y a la cual accedemos
 cuando ponemos en marcha nuestros procesos de conocimiento. Como un sujeto racional, el ser
humano tiene la capacidad de conocer de forma precisa, ajustada y correcta, es decir, de
representar adecuadamente, el mundo de los hechos.

De manera que este tipo de conocimiento será válido y verdadero cuando represente
adecuadamente a la realidad. Todo el proceso terapéutico de las terapias cognitivas más
clásicas, como Beck o Ellis está basado sobre esta idea. Esto es, los pacientes ponen en marcha
procesos erróneos, distorsionados, de pensamiento, que los llevan a un conocimiento no válido
(en forma de pensamientos automáticos negativos disfuncionales).
Terapeuta y paciente trabajan activamente para encontrar dichas representaciones equivocadas
de la realidad de manera que con las técnicas terapéuticas el paciente logre hacer
pensamientos mejores/más válidos, más ajustados a la realidad, mejorando sus procesos de
conocimiento. Esta epistemología modernista se ha visto contrapuesta por otra de tipo
postmoderno, aunque el tema modernidad vs. postmodernidad no deja de estar zanjado en
diversos círculos y, por tanto, tampoco en psicoterapia. No obstante, si introducimos esta idea
es porque nos va a servir para entender el surgimiento de las terapias cognitivas, sus
principales características, así como su evolución o los motivos y el contexto cultural de dicha
evolución hacia la postmodernidad. En este sentido, algunos capítulos de este volumen, como el
de Beck, serían un buen ejemplo de un modelo cognitivo de tipo modernista, mientras que
otros, protagonistas de la evolución de las terapias cognitivas, serían un ejemplo de cambios en
el propio modelo cognitivo que suponen formas diferentes de entender al ser humano, sus
problemas y su tratamiento. Dicha evolución hacia otros modelos también se puede explicar por
cambios socio-culturales que afectan a la psicoterapia como disciplina científica. Es decir, esta
distinción modernidad vs. postmodernidad nos va a permitir entender la evolución y las fases de
la terapia cognitiva como luego plantearemos.

2. Sobre definiciones

Una cuestión importante que cabe resaltar es la dificultad de ofrecer una definición “perfecta” del
modelo cognitivo, sobre todo por las distintas maneras que existen de entender la terapia cognitiva,
pero no hay duda que el modelo cognitivo se puede distinguir y diferenciar de los otros modelos y así
ha sido desde su origen. Por ejemplo, Arnkoff y Glass (1982) plantearon 5 aspectos básicos que debía
cumplir una buena teoría cognitiva.

Estos son: 1. Una teoría adecuada debe prestar más atención a cómo funcionan los fenómenos
cognitivos que a su contenido en sí.

2. Debe explicar la relación entre cogniciones y otros aspectos del funcionamiento humano. Es decir,
una buena teoría sobre las estructuras y los procesos clínico-cognitivos, debe preocuparse por las
relaciones que hay y la integración que podemos establecer entre conductas observables,
pensamientos y afecto reconocidos, y procesos cognitivos y afecto inferidos.

3. Cualquier teoría debe preocuparse de los vínculos entre cognición y afecto.

4. Una teoría adecuada de los fenómenos cognitivos-clínicos debe explicar el cambio (mejora o
empeoramiento) en estos fenómenos.

5. Sobre la base de la necesidad de explicar este proceso de cambio, una teoría clínica adecuada debe
centrarse en los procedimientos para producir un cambio.

Podemos asumir que las terapias cognitivas principales se preocupan de la mayoría de estos aspectos,
aunque la respuesta dada a cada uno de estos aspectos es variable y no está exenta de polémica.
Polémicas que por otra parte han estado dentro del modelo cognitivo desde sus inicios (véase
apartados siguientes). Volveremos sobre todo ello en el apartado dedicado a las críticas al modelo
cognitivo.

A pesar de las polémicas, podríamos asumir que en la actualidad, la terapia cognitiva se caracterizaría
por los siguientes rasgos:

1. Diversidad.

2. Variedad y amplio rango de aplicación.

3. Eficacia. De manera que siempre que se hagan afirmaciones sobre la terapia cognitiva, la primera
pregunta que debemos hacer es “¿desde qué perspectiva o desde qué modelo, se está hablando?”.
Aunque indudablemente existen aspectos comunes, algunos no son ya tan comunes. O mejor dicho,
rasgos de los nuevos modelos cognitivos suponen un cierto alejamiento frente a los primeros modelos.
Por ejemplo, modelos como el de Young o el de Wessler, que aparecen en este texto, emplean el papel
de los factores “históricos” para la comprensión de los problemas de los pacientes, lo cual los separa
de los modelos cognitivos más clásicos (por ejemplo, Beck o Ellis) que son modelos claramente
ahistóricos. Nuestra intención es, pues, con este primer capítulo, describir el estado actual de la terapia
cognitiva, sobre todo a niveles de conceptualización y principios teóricos, como una forma de
garantizar la comprensión y el encuadre del modelo cognitivo, como tal, y de los principales modelos
cognitivos que forman parte de este volumen. Dicho encuadre nos permitirá también juzgar el modelo
cognitivo, como haremos al final de este capítulo. A lo largo de este capítulo se ofrecerán diversas
definiciones, algunas específicas de los diversos enfoques cognitivos y alguna otra más general o
“integradora”.

Por el momento podemos asumir que cuando estamos hablando de terapia cognitiva debemos partir de
los siguientes supuestos: 1. Ser = conocer.

2. Los problemas de los seres humanos se entienden como problemas de conocimiento y significado.

3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y actitudes de los seres humanos y
con la repercusión de este “mundo cognitivo” en nuestro bienestar.

4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema del significado y a los mecanismos
necesarios de cambio. Por ejemplo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos (por
ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más racional de vida, para otros (por ejemplo,
Beck) la meta estará en cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Finalmente, para
modelos constructivistas (como el de Guidano) la meta está en producir un cambio en la dinámica del
sí mismo.
3. Origen de las terapias cognitivas

Los principales modelos que señalan el inicio de las terapias cognitivas son la terapia racional emotivo
conductual de A. Ellis y la terapia cognitiva de A. Beck. Ambos modelos tienen, lógicamente, su historia
aunque comparten algunos antecedentes comunes. Tanto un autor como el otro parten de un marco
psicodinámico. Ambos, Beck y Ellis, aunque con metas diferentes, se plantearon sus respectivos
modelos cognitivos como un intento de superación del psicoanálisis. Sería esta la primera cuestión que
deberíamos tener en cuenta. 3.1. Origen de los principales modelos cognitivos Trazar el origen de todos
los modelos cognitivos, sobre todo, de aquellos que forman este volumen sería una cuestión demasiada
extensa para este primer capítulo. Por ello y para ejemplificar de forma más concreta esta breve
incursión.

Según Beck y Weishaar (1989) serían tres las fuentes principales desde las que podemos trazar el
origen del modelo cognitivo. Por una parte, tenemos el enfoque “fenomenológico” en un sentido
general y donde estos autores destacan la filosofía estoica para la cual el punto de vista que
mantenemos sobre el sí mismo y el mundo determina nuestra conducta. La famosa frase de Epicteto,
en el Enquiridion, describe en gran medida el espíritu cognitivo de estos autores, así como la apuesta
que el modelo cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”. Dijo
Epicteto: “Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por las opiniones sobre las
cosas: por ejemplo, la muerte no es terrible, porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya
que la opinión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando nos vemos molestados o
trastornados, o apenados, no debemos culpar a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras
opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los otros por sus propias condiciones
adversas; es el acto de un hombre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el acto
de uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo” (citado en Meichenbaum, 1977,
pp. 183-184). Este punto de vista, según Beck y Weishaar (1989), aparece en Kant con su énfasis en la
experiencia subjetiva consciente y en trabajos más actuales como los de Adler, Horney o Sullivan. La
segunda influencia radica en la teoría estructural y en la psicología profunda, por ejemplo, a través de
la conceptualización freudiana de la organización jerárquica de la cognición en procesos primarios y
secundarios. La tercera influencia se encuentra en la psicología cognitiva, como el trabajo de Kelly
(1955) sobre “constructos personales” o el de Richard Lazarus sobre la primacía dada al papel de la
cognición en el cambio emocional y conductual (Beck & Weishaar, op. cit.). Revisando diversos trabajos
(Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962) vemos que ambos modelos comparten un origen
común en antecedentes como los de la filosofía estoica (por ejemplo, Epicteto) o en autores como Kant,
Horney, o Adler. Ellis, por su parte, se ve influido, ante todo, por el existencialismo, filósofos como
Russell o Popper, la obra de Korzybski (véase capítulo 6 de este texto; Ellis, 2002), o autores
conductuales como Watson, Pavlov o Skinner. Ellis hace en 1989 un detallado recorrido por sus
principales influencias, desde la mencionada filosofía estoica o la filosofía oriental, hasta la filosofía
existencial (Kierkegaard, Heidegger), e incluso fundamenta, en buena parte de sus trabajos, su modelo
en la superación de sus propios problemas personales (por ejemplo, véase Ellis, 1997a). En nuestra
opinión lo que parece más cierto es que, al margen de cuestiones filosóficas, la terapia cognitiva se
desarrolló desde el psicoanálisis y desde la terapia de conducta, utilizando elementos de ellas o
criticándolas. Así se pronuncia Freeman (1983) que plantea que los primeros terapeutas cognitivos
tomaron del modelo conductual su interés por el método científico, el foco en el cambio conductual y
diversas técnicas conductuales. Por otra parte, tomaron del modelo psicodinámico la importancia de
comprender el proceso y el diálogo interno. En la misma línea Dobson, Backs-Dermott y Dozois (2000)
señalan esta doble vía de influencia pero para resaltar la insatisfacción por parte de los primeros
proponentes de la psicoterapia cognitiva, o bien con el modelo conductual, o bien con el modelo
psicodinámico. En el cuadro 1 tenemos los momentos clave que marcaron el inicio y evolución de estos
modelos. Dos aspectos cabe destacar: referirnos, de nuevo, al origen psicodinámico de ambos, y a dos
“estilos” diferentes en sus intereses: el interés por la investigación, junto a la aplicación y desarrollo del
modelo en el caso de Beck, y un interés más centrado en el desarrollo y la aplicación, y no en la
fundamentación empírica por parte de Ellis. Además del influjo de estos dos autores, la aparición y
consolidación del modelo cognitivo se vio favorecida por el “espíritu cognitivo de la época” (véase al
respecto, Leahy, 1996) y por el trabajo, desde dentro del modelo conductual (modelo hacia el que se
volvió sobre todo Beck, en relación a su interés por validar su terapia cognitiva) de autores que
pretendían cubrir las insuficiencias del modelo conductual, como por ejemplo, Bandura, Meichenbaum,
Mahoney o Goldfried. En relación a ello, hay una cuestión importante que cabe resaltar para terminar
esta breve revisión histórica y que tiene que ver con ese “espíritu cognitivo de la época”.

Cuadro 1. Algunos de los primeros trabajos y evolución de los modelos de Ellis y Beck 28 * 1943-1953:
trabajo como psicoterapeuta familiar y de problemas sexuales dentro del paradigma psicoanalítico. *
1955: primeras formulaciones de la terapia * 1956: conferencia ante la APA en Chicago con la primera
presentación de su Terapia Racional. * 1958: publicación de la conferencia de 1956 (APA) en el artículo,
“Rational Psychotherapy”, Journal of General Psychology, 59, 35-49. * 1961: cambio de Terapia Racional
por Terapia Racional Emotiva. * 1962: publicación de su primer libro “Razón y emoción en psicoterapia”
* 1993: denominación de Terapia Racional Emotivo Conductual. * Finales de los 50: primeros estudios
sobre la validez de la teoría psicoanalítica de la depresión. * 1961: Primera introducción del Inventario
de depresión de Beck. * 1963: publicación de su primer trabajo sobre cognición y depresión, “Thinking
and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions”, Archives of General Psychiatry, 9,
324-333. * 1964: publicación del artículo, continuación del de 1963 titulado, “Thinking and depression:
II. Theory and therapy”, Archives of General Psychiatry, 10, 561-571. * Años 70: estudio a largo plazo
del suicidio y primera formulación del concepto de “desesperanza”. * 1971: primera edición revisada
del BDI. * 1976: publicación de su primer manual: Cognitive therapy and emotional disorders. * 1978:
edición patentada del BDI. ELLIS BECK INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA 3.2.
Relaciones entre la psicoterapia cognitiva y la psicología cognitiva Las relaciones entre terapia
cognitiva y psicología cognitiva son escasas, a pesar de notables esfuerzos por dotar de una base
cognitiva, experimental, a la terapia cognitiva (por ejemplo, Clark, Beck y Alford, 1999). Es cierto, tal y
como Mahoney (1991) ha señalado, que la revolución cognitiva que representó el esfuerzo combinado
de lingüistas, científicos informáticos, filósofos, neurocientíficos, etc. tuvo que ver y contribuyó a que
en la Academia se hablara, extensamente, de lo “cognitivo”. Sin embargo, a pesar de la variedad de
enfoques disponibles, es difícil conectar la clínica cognitiva con la psicología cognitiva en toda su
extensión. Salvo algunos intentos de reanalizar la psicopatología general de tipo Jasperiano (Ibáñez,
1982; Belloch e Ibáñez, 1988), o los trabajos de Colby, en la década de los 70, en lo que parece ser el
primer programa de ordenador de tratamiento cognitivo de la paranoia (Colby, 1979), poco de la
psicología cognitiva, aparece en la terapia cognitiva. Es cierto, que los terapeutas cognitivos, sobre
todo Beck, asumen la terminología del procesamiento de la información, como por ejemplo el concepto
de esquema, sesgos cognitivos, etc., pero lo hacen más desde una vertiente “light”, que desde un
profundo asentamiento teórico. De hecho, muy poco de lo cognitivo aparece en Beck, y desde luego en
Ellis. Ambos autores han recibido incluso críticas por su manejo de algunos conceptos. Por ejemplo,
Teasdale (1983) comenta en relación al concepto de esquema, tal y como lo entiende Beck, que no
queda claro a qué se refiere, ni cómo se activa. Teasdale señala que el concepto de esquema tiene
múltiples acepciones. Por ejemplo, parece que los esquemas pueden funcionar como “templates” (o
“patrones”), ser activados por hechos ambientales, o por la misma depresión, pueden entenderse como
estructuras cognitivas latentes, representar una característica estable de personalidad, etc. Lo
cognitivo, en el sentido que aquí proponemos, aparece en Beck y Ellis de forma terminológica, pero no
guía el trabajo terapéutico; en estas terapias existe una brecha entre la teoría y la práctica. Sin
embargo, en la actualidad, y no en el momento de su surgimiento, existen importantes intentos por
dotar de una base teórica cognitiva a la terapia cognitiva (por ejemplo, Segal, 1988). El intento más
reciente y paradigmático es el texto de Beck, Clark y Alford (1999) en donde se ponen a prueba,
experimental y clínicamente, las hipótesis descriptivas o sobre la vulnerabilidad cognitiva en los
pacientes depresivos. La evidencia (sobre todo clínica) por ellos recogida no deja de arrojar serias
dudas sobre la mayoría de estas hipótesis y por tanto, sobre las posibilidades, por el momento, de
dotar de base experimental cognitiva a la terapia cognitiva. Si en poco podemos relacionar a la terapia
cognitiva con la psicología cognitiva, y revisamos las fechas ya mencionadas en el cuadro 1, lo que
podemos asumir es que las terapias cognitivas, parecen ser una evolución, lógica podríamos decir,
para dar cabida a procesos humanos que no entraban en algunos modelos imperantes de la época (el
conductismo, por ejemplo), o para dotar de validez a otros (por ejemplo, el psicoanálisis, ya que no
olvidemos que los primeros trabajos de Beck iban en esa línea). En nuestra opinión, lo que ocurrió fue
que la terapia cognitiva, dada su intención experimentalista y justificacionista, encontró en el
paradigma cognitivo de hace 30 años una propuesta metodológica que convenía a sus propósitos para
la terapia, es decir, encontró un marco empirista, justificacionista y de búsqueda del ideal nomotético
(Lachman y Lachman, 1986). Marco que, además, compartía con la terapia de conducta. Es decir,
cuando surgió la terapia cognitiva, esta quiso plantearse como un modelo científicamente sólido y
establecido para lo cual debía emplear o seguir los paradigmas científicos imperantes en el momento
de su surgimiento y que, en cierta medida, facilitaban y contribuían, por su contenido, a sus propósitos
iniciales, esto es a su intento de explicar cómo los procesos de conocimiento humano incidían en la
psicopatología humana. 4. Principales modelos cognitivos Son numerosos los trabajos en donde se
clasifica o se hace un listado de los principales modelos cognitivos y en ellos se aprecian puntos
comunes y puntos divergentes. Los listados y clasificaciones siguientes se ofrecen para ejemplificar lo
complejo de este tema clasificatorio y para dar un contexto teórico a nuestra triple clasificación. Una de
las primeras clasificaciones se la debemos a Mahoney y Arnkoff (1978) que establecieron tres tipos
principales: los modelos de reestructuración cognitiva, los modelos de habilidades de afrontamiento y,
finalmente, las terapias de solución de problemas. Esta clasificación se ha ido ampliando con el tiempo
y en función de la evolución del modelo cognitivo. Por ejemplo, para Dobson y Block (1988)
dispondríamos de cuatro tipos básicos de hacer terapia cognitiva: 1) las habilidades de afrontamiento,
donde se incluiría, por ejemplo, el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum; 2) los
enfoques de solución de problemas, donde se incluiría, por ejemplo, la terapia de Nezu y colaboradores
(véase, capítulo 5); 3) los modelos de reestructuración cognitiva, por ejemplo, los de Ellis (véase,
capítulo 3) y donde Dobson y Block (op. cit.) llegan a incluir a las terapias cognitivas estructurales, por
ejemplo, las primeras formulaciones de Guidano y Liotti (1983). No obstante, y respecto a esta
cuestión, en posteriores revisiones (véase Dobson, BacksDermott y Dozois, 2000; Dobson y Dozois,
2001) ya señalan las diferencias entre enfoques como el de Beck, por ejemplo y los modelos
constructivistas. Lo importante en este apartado es señalar que el grupo de Dobson sigue manteniendo
dicha clasificación, aunque en su opinión desarrollos recientes en terapia cognitiva se centran menos
en los enfoques de habilidades de afrontamiento y más en los de solución de problemas o de
reestructuración cognitiva (Dobson y cols., 2000). En su reciente revisión, Dobson y Dozois (2001)
ofrecen nombres concretos y tan dispares de las principales terapias cognitivas, como: 1. La terapia
racional emotivo conductual de A. Ellis. 2. La terapia cognitiva de A. Beck. 3. El entrenamiento
autoinstruccional de D. Meichenbaum. 4. La reestructuración racional sistemática de M. Goldfried. 5. El
entrenamiento en el manejo de la ansiedad de R. Suinn y F. Richardson. 6. El entrenamiento en
inoculación de estrés de D. Meichenbaum. 7. La terapia de solución de problemas de T. D’Zurilla, M.
Goldfried y A. Nezu. 8. La terapia de autocontrol de L. Rehm. 9. Los modelos
estructurales/constructivistas, por ejemplo, de V. Guidano y G. Liotti. Por otro lado, y para Gonçalves
(1993), habría cinco paradigmas principales: 1) condicionamiento encubierto; 2) autocontrol; 3)
habilidades de afrontamiento; 4) reestructuración cognitiva y 5) el paradigma constructivista-evolutivo.
En nuestra opinión (véase Caro, 1995a, 1997a, 2003a) los principales modelos cognitivos quedan
perfectamente recogidos en tres bloques, que a niveles epistemológicos se reducirían a dos (como
luego veremos) y que son: 1. Modelos de reestructuración cognitiva: que incluirían, entre otras, las
terapias de Beck y de Ellis. 2. Modelos cognitivo-comportamentales: que incluirían, entre otras, por
ejemplo el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum, o la terapia de solución de
problemas de Nezu y colaboradores. 3. Modelos construccionistas/constructivistas: que incluirían por
ejemplo, la psicoterapia cognitivo-narrativa de Gonçalves (1994; 1997) o la terapia cognitiva
postracionalista de Guidano (1991, 1997). Esta clasificación se basa, por tanto, por una parte en su
cercanía con otras. Es decir, parece haber una cierta igualdad en considerar a los modelos de
reestructuración y a los constructivistas como “tipos básicos” dentro del modelo cognitivo. Por otro
lado, no podemos ni debemos dejar de resaltar los desarrollos que muchos autores conductuales nos
ofrecieron y que dio como resultado el modelo cognitivo-comportamental, dentro del modelo cognitivo.
Nos hemos referido en otro lugar (Caro, 2003b) al problema del etiquetado del modelo cognitivo y a él
referimos al lector. No obstante, y para resumir esta cuestión que luego se expondrá más
extensamente, creemos que podemos asumir que la “etiqueta” que mejor recoge el espíritu del modelo
cognitivo, como paradigma, es la de “modelo cognitivo” y que dentro de ella se puede practicar la
terapia cognitiva de diversos modos y maneras. Finalmente, avala esta clasificación el supuesto de que
detrás de cada modelo, dentro del paradigma cognitivo, existirían tres metáforas bien diferentes
(Meichenbaum, 1995). En ello y en sus definiciones entramos a continuación. 4.1. Los principales
modelos cognitivos: definición Las terapias de reestructuración cognitiva se desarrollaron por teóricos
con entrenamiento psicodinámico, y ante todo destacaban el papel del significado. Se caracterizan por
defender que lo que una persona piensa (o dice) no es tan importante como lo que cree. Su tarea
consiste en desarrollar estrategias para examinar la racionalidad o validez de las creencias disponibles
(Hollon y Beck, 1994). El trabajo estándar en terapia cognitiva descrito por Rush, Beck, Kovacs y Hollon
(1977) y sintetizado por Clark (1995) entiende a la terapia cognitiva como siendo “una psicoterapia
estructurada, con limite de tiempo orientada hacia el problema y dirigida a modificar las actividades
defectuosas del procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como la
depresión. Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hiperactivo de conceptos desadaptativos
como siendo la característica central de los trastornos psicológicos, entonces, corregir y abandonar
estos conceptos mejora la sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las
cogniciones distorsionadas, derivadas de los supuestos o las creencias desadaptativas. Estas
cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de hipótesis lo que
conduce a los individuos a ajustar su pensamiento con la realidad” (p. 155). Es decir, la meta de la
terapia cognitiva está en corregir el procesamiento distorsionado de la información, así como las
creencias y supuestos desadaptativos que mantienen nuestras conductas y emociones (Beck y
Weishaar, 1989). Estas terapias utilizan como marco conceptual explicativo la metáfora del
procesamiento de la información (Meichenbaum, 1995). Por su parte, las terapias cognitivo-
comportamentales, desarrolladas por teóricos con entrenamiento conductual, conceptualizan el
pensamiento de forma más concreta, es decir, como un conjunto de autoenunciados encubiertos
(conductas privadas) que puede verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen
en otras conductas manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades
cognitivas específicas (Hollon y Beck, 1994). Siguiendo el trabajo de Meichenbaum (1995) asociaríamos
dicho modelo con la metáfora del condicionamiento. Entrarían dentro de esta clasificación modelos
como el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum (1977; Ruíz, 1997) o la solución de
problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), más desarrollada en la actualidad a través de los trabajos de
Nezu y su grupo (Nezu y cols., 1997a). Para Vallis (1991) estas terapias serían tipos de modelos
cognitivos que se han desarrollado a partir de la terapia de conducta y que, por tanto, comparten con
ella características tales como la elevada estructuración, y la de ser modelos de naturaleza didáctica y
educativa. Existe, pues, una gran cercanía entre estos dos modelos. La terapia de conducta y la terapia
cognitiva comparten, pues, las siguientes características (en Arnkoff y Glass, 1992): 1) Una relación de
colaboración entre terapeuta y cliente. 2) El supuesto de que los trastornos emocionales y la conducta
son, en parte, una función de los trastornos en los procesos cognitivos. 3) El foco está en cambiar
cogniciones para producir los cambios deseados en el afecto y la conducta. 4) Son formas de
tratamiento, generalmente, de tiempo limitado y educativas que se centran en problemas-meta
específicos. Aunque volveremos sobre la cuestión del etiquetado del modelo cognitivo por considerarla
muy importante en este capítulo de revisión del estado actual del modelo, debemos recalcar las
diferencias entre un modelo de reestructuración y otro de tipo cognitivo-comportamental. Newell y
Dryden (1991) se pronuncian claramente diferenciándolos. Mientras que los primeros destacan ante
todo el papel de la cognición, los segundos destacan el papel de otros sistemas de respuesta (como el
fisiológico, por ejemplo) y la interacción recíproca entre estos sistemas de respuesta y el ambiente,
utilizando fundamentalmente el principio del “determinismo recíproco” de Bandura (1978). Las metas
de la terapia cognitivo-comportamental están unidas a este importante concepto y suponen que el
cliente se de cuenta de la interacción entre las cogniciones disfuncionales y las conductas (y la
posibilidad de cambiar esta interacción) a través de una combinación de intervenciones cognitivas,
conductuales y fisiológicas. Hay diferencias entre esta forma de entender lo cognitivo en estos
enfoques y el enfoque construccionista, que correspondería a una tercera metáfora la de la narrativa
constructiva (Meichenbaum, 1995). La relativamente corta historia del construccionismo y su “afán por
el descubrimiento” hace que su definición sea más complicada. Como señala Anderson (citado en
Neimeyer, 1993, p. 137) “la terapia constructivista no es tanto una técnica como un contexto filosófico
dentro del cual se hace terapia, y es más el producto de un zeigeist que el parto del ingenio de un
único teórico...”. El constructivismo acoge a una familia de teorías o terapias que destacan, los
siguientes principios (Guidano, 1991; Mahoney, 1991, 1995; Neimeyer, 1993, 1995): 1. Los seres
humanos son participantes proactivos (y no pasivos de forma reactiva) en su propia experiencia –es
decir, en toda su percepción, memoria y conocimiento. El conocimiento humano es interpersonal,
evolutivo y proactivo. Es decir, los seres humanos no reaccionamos, de forma pasiva, a los estímulos
que nos llegan de fuera, no somos una máquina que procesa datos, sino participantes activos que nos
“anticipamos” a dichos “datos”, desarrollando “planes” (y no “mapas” de los eventos) para organizar
nuestra actividad. 2. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida humana opera a
niveles tácitos de conciencia. Es decir, el constructivismo recupera el papel de procesos no
conscientes, tácitos, (por ejemplo, a través del núcleo metafísico central) que están fuera de la
conciencia, que dirigen, pero no marcan, el contenido de la experiencia consciente. 3. La experiencia
humana y el desarrollo psicológico personal reflejan la operación continua de los procesos
individualizados, autoorganizadores, que tienden a favorecer el mantenimiento (sobre la modificación)
de los patrones experienciales. Los sistemas humanos son sistemas caracterizados por un desarrollo
autoorganizativo, que busca proteger y mantener la coherencia y la integridad interna. El
constructivismo da una gran importancia al sí mismo y a todos los procesos que contribuyen a nuestra
identidad personal. Lo que plantean los autores constructivistas es la tendencia a mantener y preservar
nuestra identidad personal (auto-organización) de manera que cuando tenemos experiencias que no
podemos integrar en nuestro sí mismo, podemos desarrollar problemas de tipo psicológico. 4. Estos
modelos asumen parte de los presupuestos del construccionismo social y sobre todo aquel en el que se
afirma la constitución social de los sistemas de creencias y de lo que podemos llamar nuestras
“realidades”. El conocimiento no es un acto individual, sino consecuencia de un proceso de negociación
social. Partiendo de esto, se asume que diversas culturas, subculturas, momentos históricos, etc., van a
contribuir a esta constitución social determinando todo nuestro sistema de creencias, valoraciones,
actitudes, etc. En este sentido, se emplaza al sí mismo en un contexto social. Conocemos el mundo y a
nosotros mismos en un marco de relaciones, en un marco interpersonal, siempre en conexión con
nuestra relación con los otros (ver al respecto, Gergen, 1991). 5. Uno de los presupuestos básicos
mantiene que no podemos afirmar la validez del conocimiento, sino su viabilidad. Una construcción es
viable en función de las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo que la mantiene en un
momento determinado, al igual que está en función de su grado de coherencia respecto al sistema
personal o social en el que se incluye. El modelo construccionista critica la visión modernista sobre el
conocimiento humano (véase apartado 1). Puesto que no podemos hacer copias precisas y exactas de
la realidad, nuestro conocimiento no puede aspirar a ser válido. Ahora bien, la alternativa
constructivista no es la de plantear o buscar un conocimiento no válido, lógicamente. En su lugar,
optan por el concepto de viabilidad que permite a un terapeuta entrar a discutir con su paciente sus
creencias y modificarlas, no en función de su ajuste objetivo al mundo de los hechos, sino en función de
sus consecuencias (si mantiene o rompe sus procesos de significado, su visión de sí mismo, etc.) para
el paciente.