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Diagnóstico en P.T.R.
clínica
En el edentulismo, al igual que en todas las patologías, el diagnóstico responde a un protocolo claramente establecido que sigue etapas precisas
y sucesivas, que en conjunto conforman una metodología diagnóstica. Esta, luego, permite emitir un pronóstico y planificar un tratamiento, que se
desarrollará con las variantes individuales que requiera cada caso.
Técnicamente, se recurre a la semiología, la ciencia que enseña la recolección e interpretación de los síntomas y de los signos.
Simplificadamente, se acepta que los primeros son subjetivos y los segundos objetivos. Luego, la clínica propedéutica (del griego pro= adelante;
paidevo = veo), nos acerca a la posibilidad de la interpretación de signos y síntomas, incluyendo a los conjuntos o grupos típicos de determinadas
enfermedades, denominados síndromes.
Por este camino de análisis y siguiendo el protocolo clásico, arribamos a través del interrogatorio y la observación clínica al diagnóstico de
presunción.
Concluida esta etapa se debe recurrir a los análisis complementarios de diagnóstico, también llamados auxiliares de diagnóstico, que son los
elementos comprobatorios del diagnóstico de presunción y que nos permiten ^mbir a\ <J\a^x\ós£\c.G de tertexa,. t^ta. certeza no está reienda -a.
una actitud soberna en retactán con la infalibilidad, sino que, por e) contrario, se explícita dentro de un contexto de respeto por e\ conocV miento y la
formación de quien emite la opinión. Además, resulta evidente que la tecnología actual nos aporta cada día más y mejores auxiliares diagnósticos,
que nos permiten ser más precisos en el diagnóstico, el pronóstico y, por último, en el imprescindible tratamiento terapéutico.
A pesar de lo importante que ha sido el desarrollo tecnológico en auxilio del diagnóstico, debemos convenir que todavía le queda vida a la clásica
frase acuñada por los grandes clínicos de la medicina: "la clínica es soberana".
Aceptar esto también implica saber que, abrazados a este concepto, muchos se han quedado con la idea soberbia y soberana de que el
conocimiento es "antigüedad" en la práctica. Creemos, por el contrario, que es el fruto de una educación teórico/práctica no fracturada y continua,
que le permita al odontólogo integral producir un alto porcentaje de diagnósticos correctos, el diseño y ejecución de tratamientos con el menor
costo/beneficio para la salud física y psíquica del paciente.
Los auxiliares o análisis complementarios son cada día más y más precisos. La profundización del conocimiento biológico, combinado con la
ingeniería, la física, la química y la cibernética, han desarrollado métodos que día a día permiten corroborar con mayor precisión los hallazgos
clínicos.
Como único ejemplo indiscutible se nos ocurre presentar el siguiente caso utópico: un odontólogo de la época anterior a la aplicación de la
radiología; el mismo odontólogo que dispone de imágenes radiológicas monoplanares (radiografías convencionales), muchos años después, con
las imágenes 3D que ofrecen las T.A.C.s, o aún con más, con un resonador magnético que, además de los tejidos duros, ofrece las imágenes de
los tejidos blandos coloreados por categorías.
La respuesta para nosotros es obvia: la clínica sigue siendo soberana. No toda la información que nos llega tiene que incorporarse al diagnóstico.
Quizás lo más difícil sea separar lo útil de lo inútil que, además, en general responde a intereses comerciales.
Luego de la etapa diagnóstica p.p.d. debemos recurrir a la patología, la rama de la medicina encargada de acercarnos a la etiopatogenia y a la
evolución de las enfermedades. La clínica por último es la que nos educa y prepara en el estudio y aplicación de todos nuestros conocimientos,
en relación con salud y enfermedad en cada individuo.
En definitiva, es el canal de aplicación del saber odontológico aplicado a ese hombre, como conjunto psico-somático inseparable que sufre y
necesita comprensión, alivio y cura.
En el tema tratado en este tomo de la colección, el problema no reside en comprobar si el paciente es desdentado total, lo cual es obvio a simple
vista (salvo piezas dentarias retenidas), sino de diagnosticar las características especiales de cada caso, a fin de realizar un pronóstico criterioso
que advierta al paciente el grado de mutilación que conlleva su desdentamiento, como así también todos los factores favorables y desfavorables
que acompañan a la de por si adversa situación que implica la pérdida total de las piezas dentarias. Aquí también, como en cualquier rama del
arte de curar, al quedar establecidas las características de la patología existente y la predicción de su evolución, "el pronóstico", hay que
determinar un protocolo de tra-
clínica 17
tamiento a seguir que, seguramente tendrá, una estructura básica central de la que nos apartaremos con flexibilidad, según
las características de cada paciente desdentado en particular.
A medida que avancemos en el tema desarrollaremos nuestro protocolo para la atención del paciente desdentado.
Comenzaremos por la etapa de semiotecnia, en la que tratamos de escuchar los síntomas que plantea el paciente. Debemos
interpretar sus signos con la ayuda de un interrogatorio exhaustivo y una inspección clínica prolija. Para ello seguiremos este
orden:
2 Diagnóstico de presunción
Para arribar al mismo seguiremos el clásico orden establecido en semiología: la anamnesis mediata, la anamnesis inmediata
y el examen clínico.
2.1 La anamnesis mediata

Es el interrogatorio de lo sucedido en relación con la patología a distancia. Debemos escuchar el relato histórico de todos los
pacientes y, en el caso del desdentado total, nos conviene conocer algunos datos en especial y es muy importante para el
diagnóstico saber:
a. cuántos años hace que perdió sus piezas dentarias;
b. la etiología de las pérdidas dentarias;
c. si utilizó siempre RT.R.;
d. si comenzó su carga ósea a través de sillas con una PRR. y si recuerda su diseño;
e. si reconoce hábitos parafuncionales (tics, apretamiento, bruxismo);
f. si se ulcera paraprotéticamente con frecuencia;
g. si padece enfermedades sistémicas que alteran la calidad y cantidad de saliva;
h. si ha padecido infecciones asociadas con sus P.T.R.s paraprotéticas (ejemplo candidiasis) (ver capítulo ¡3);
i. si fue sometido a técnicas quirúrgicas preprotéticas;
j. si fue sometido a cirugías ortognáticas;
k. sí tiene náuseas;
1. si es alérgico a medicamentos;
m. si es alérgico a algún material odontológico.
2.2 La anamnesis inmediata

Es el interrogatorio acerca de los síntomas recientes de la patología en consulta.
La historia reciente es también de suma importancia y generalmente tiene que ver con las dificultades recientes en la atención
odontológica o en sus padecimientos, ya sea porque acaba de ser desdentado o porque en este período actual de su historia
odontológica han comenzado las dificultades de su antigua RT.R. No es lo mismo un paciente que toleró por años su RT.R. y
recientemente empezó a tener problemas, que un paciente que no puede convivir con una P.T.R. nueva o, aún peor, aquel
que siempre tuvo dificultades.
uiaynosticoenP.I.K.
clínica
2.3 El examen clínico

k\ examen cíiníco en PIR. lo dividiremos en extrabucaí e intrabucaí.
2.3.1 El examen clínico extrabucal

En él se deberá observar el perfil, el aspecto de la cara y el cuello para descartar o aceptar anomalías de tamaño
o de forma esqueietal, fundamentalmente si generan discrepancias respecto de! tamaño entre maxilares.
Debemos observar los tejidos blandos peribucales, el tono de los labios, la plenitud facial con y sin RT.Hs
colocadas, el tipo y la cantidad de arrugas.Ver si estas arrugas son pliegues por carencia de soporte dentario
o de flancos, o si sólo son por características inherentes a la epidermis facial, También se debe observar y
confirmar sí el paciente ha sido sometido a cirugías esqueletales (ortognáticas) o a cirugías plásticas de
tejidos blandos. Es importante también conocer la posibilidad de futuras cirugías estéticas planeadas, a efecto
de definir el mejor momento protético.
Por fuera de la cavidad bucal, pero como integrante fundamental del sistema gnátíco, debemos estudiar las
AT.M.s del paciente, fundamentalmente a efecto de no reconstruir protéticamente a quien no posea sus ar-
ticulaciones estables y saludables, Está absolutamente contraindicado construir cualquier ente protético con las
A.T.M.S enfermas, Una RT.R. perfectamente concebida desde su adaptación y desde el equilibrio oclusal puede
resultar inaceptable a poco que una patología articular se exacerbe o se cure. Hace muchos años, los
maestros de la oclusión nos legaron conceptos importantes. Entre los serios y quizás duraderos, recuerdo la
oración "Resolution before treatment" que sustenta el criterio trasncripto arriba. Nos dijeron que
resolviésemos la salud articular antes de realizar cualquier tratamiento protético, Esto, que es imprescindible y
difícil en el dentado, es distinto y también difícil en el desdentado total» ya que la falta de piezas dentarias
impide anclar aparatos o elementos (placas) que desde lo posicional ayuden a la resolución de las patologías
articulares.
Nos queda entonces como recurso terapéutico posicional el uso de P.IR.s diagnósticas que deberán ser re-
formadas y adaptadas sucesivamente, que militarán en calidad de provisorias y, por supuesto, todo el anda-
miaje de terapéuticas kinésicas y farmacológicas de que hoy disponemos para el tratamiento de las lesiones
clínica I 19
2.3.2 El examen clínico intrabucal

En lo referente al examen clínico, aconsejamos también seguir un protocolo siempre igual, que disminuya la posibilidad de
pasar por alto el reconocimiento de algún elemento de importancia.
En este sentido, nuestra rutina consiste en analizar: los movimientos mandibulares, la tonicidad de labios y carrillos, el
tamaño de la lengua, la topografía del maxilar superior y la topografía del maxilar inferior.
2.3.2. Los movimientos mandibulares

Dividimos el análisis de los movimientos mandibulares en apertura, cierre, propulsión y lateropropulsión derecha e izquierda.
Apertura bucal
Desde el punto de vista de la técnica constructiva, una pequeña abertura bucal dificultará la labor en la toma de impresiones
y en la realización de los registros, en especial la impresión primaria inferior. Es conveniente "conversar" con el paciente (en
el mismo momento del examen clínico) mencionando el hecho y los inconvenientes que representa, para lograr su
cooperación y evitar la predisposición en contra del operador y el nacimiento de una "sensación de rechazo" al protesista y a
la prótesis desde el momento de la impresión primaria.
Desde una perspectiva psicológica, es una forma de gobernar la actitud del paciente, es decir, su forma de reaccionar ante
ciertos estímulos sobre la base de experiencias anteriores, aunque parezcan estar olvidadas. La apertura limitada también
será un problema para la introducción y corte de los alimentos.
Propulsión
Es un movimiento que el paciente generalmente realiza con pocas dificultades. Se realiza por contracción asincrónica de los
pterigoideos externos (haz inferior) lo que nunca genera un recorrido puro, algo muy difícil de ver en la inspección clínica. En
cambio, se lo ve claramente en un registro pantográfico (también lo podemos comprobar con el uso del BOPAYACU,
capítulo 6). Este movimiento, al igual que el de apertura, puede mostrar una lateralization que nos muestra las limitaciones
de movimiento de la articulación del lado hacia el cual se desvía la mandíbula. Es decir, el paciente propulsa pero, por
limitación funcional de una de sus A.T.M.s, lo que hace es sólo lateropropulsar hacia el lado de la A.T.M. dañada (capítulo
12).
Lateropropulsión
Las lateropropulsiones comprobarán y mostrarán la capacidad de movimiento del cóndilo de no trabajo u
orbitante (capítulo 12).
Los movimientos excéntricos son necesarios para una función masticatoria correcta, aunque el desdentado
total debe aprender, y generalmente aprende rápido, a manejarse con movimientos cortos y suaves, ya que
todo otro tipo de movimiento le provoca inestabilidad, incomodidad y menor eficiencia tanto masticatoria
como oratoria.
También es importante reconocer a los pacientes con movimientos limitados y con problemas de psicomo-
tricidad mandibular, porque generalmente pueden dificultar los registros intermaxilares de precisión.
2.3.2.2 Tonicidad de labios y carrillos

El tono muscular juega un rol importante en la estabilidad de la P.T.R. Podemos decir con certeza que a mayor tonicidad de
músculos periprotéticos, mayor inestabilidad.
Los movimientos musculares de tipo vertical y los laterales, que "voltean" la P.T.R., son también responsables de
reabsorciones y, sobre todo, cuando se ven exarcerbados por un tono elevado.
Los grandes apretadores dentarios, en su etapa edéntula continúan gastando los dientes de las P.T.R.s y reabsorbiendo sus
rebordes e, inclusive, llegan a límites peligrosos de autodestrucción (reabsorciones que pueden llegar a causar permanente
daño de mucosas, daño progresivo y crónico de las A.T.M.s y reabsorción ósea del cuerpo de ios maxilares) (fotos I a 6).
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Foto I, Corte panorámico de unaT.A.C. que muestra una marcada reabsorción ósea en el maxilar inferior de un paciente desdentado inferior
Fotos 2 y 3. Cortes paraxiales del mismo paciente. Se observa la reabsorción que llega a la pérdida del techo del conducto que aloja el nervio dentario inferior
(flechas rojas).
Fotos 4, 5 y 6. RT.R.5 del mismo paciente luego de 18 meses de uso.

Se observa el importante desgaste de las piezas dentarias artificiales.
_______ Diagnóstico en P.T.R.
clínica 21
El tamaño de la lengua
La lengua es un órgano formado por 17 músculos (ocho pares y uno impar), todos insertados por debajo de la RT.R.
inferior. Su movimiento es un factor de complicación directo porque algunos contactan con los flancos de la RT.R. inferior,
e indirecto, al elevar el piso de boca, que también moviliza y desestabiliza la prótesis. Respecto del tamaño lingua!, está
claramente descripto y se observa en la clínica que es un factor muy negativo en la estabilidad protética. A mayor tamaño
lingual, mayor necesidad de espacio dentro de la arcada dentaria. En consecuencia, el articulado de las piezas dentarias
artificiales se debe vestibularlzar y esto genera gran inestabilidad, ya que en el cierre estático y durante la cinemática
mandibular, las fuerzas caen por fuera de los rebordes, muy lejos del baricentro protético.
Respecto de la lengua también es de muy mal pronóstico el hecho de que el paciente haya mantenido un desdentamiento
parcial {generalmente sectores posteriores) o total durante mucho tiempo sin reemplazo protético, ya que en estos casos la
lengua ha estado sin contención y sin límites. Esto hace que el paciente diga que se siente "sin espacio" y "prisionero" de
las nuevas RT.R.s.
Topografía del maxilar superior

En el reconocimiento de los distintos sectores analizaremos los siguientes elementos: frenillos y bridas, reborde alveolar,
tuberosidad, surco hamulary ligamento pterygomandibular, zona limitante posterior y velo del paladar y mucosa que
recubre el maxilar superior.
Frenillos y bridas
Por definición frenillo es un repliegue membranoso que limita los movimientos de un órgano (labio, lengua). Encontramos
un frenillo labial central o principal ubicado en la porción media y alineado con la papila incisiva, que limita el movimiento
del labio superior.
Se pueden encontrar también frenillos laterales, no siempre simétricos, generalmente más pequeños y menos potentes,
que cumplen la misma función.
Algunos pacientes pueden presentar frenillos accesorios, pequeños, asimétricos y menos potentes aún. Con el nombre de
brida se conoce a la formación no natural, producto de actos quirúrgicos y cicatrizaciones tórpidas, generalmente
producidas por el movimiento de los bordes de la herida durante el periodo cicatrizal. Son, por lo tanto, consecuencia de
malas cicatrizaciones.
Los frenillos y bridas son uno de los factores limitadores de ¡a extensión de los flancos de la RT.R., por ello, contribuyen a
su inestabilidad. Son, además, fácilmente lastimados si nuestro diseño no respeta su accionar (recorte del flanco).
La inserción "baja" de estos accidentes, que ya vienen de la época dentada del paciente y que también pudieron haberle
causado problemas periodontales al actuar sobre los tejidos blandos peridentarios, vuelven a complicarlo en su etapa
edéntula.
El acercamiento de la inserción de estas entidades anatómicas a la cresta del reborde posee una acción desestabilizante
directa e indirecta. La acción directa consiste en movilizar la prótesis por contacto cada vez que son requeridos en su
función (movimientos extremos del labio), provocando su desprendimiento y, a veces, lesiones mucosas {ulceraciones muy
dolorosas) (capítulo I 3, apartado de ulceración inducida por la prótesis). La acción indirecta es producto de nuestra
técnica, pues para evitar el contacto desestabilizador aconsejamos sin dudas un correcto recorte de los flancos, lo que
provoca bases más pequeñas y menos extendidas. En definitiva, esto genera una P.T.R. menos estable, pues a menor
superficie de contacto menor estabilidad de la prótesis.
Por culpa de frenillos y bridas importantes se debe construir prótesis totales removibles con flancos más cortos y débiles,
que tendrán menor superficie de contacto y menor retención.
En resumen, a mayor cantidad, tamaño y acercamiento de frenillos y bridas a la cresta del reborde alveolar, menor
estabilidad y mayor debilidad de la P.T.R. Con un criterio clínico racional se puede actuar quirúrgicamente en los casos
extremos.
2.3.2.4. Reborde alveolar

La apófisis alveolar es la entidad anatómica desarrollada por el cuerpo del maxilar durante la erupción de las piezas
dentarias. Es decir, el niño edéntulo no ia posee, pero la desarrolla con la erupción de sus piezas dentarias temporarias.
Luego, durante su desarrollo corporal la aumenta con la erupción de las piezas dentarias permanentes.
22 clínica
Las patologías que llevan a las pérdidas dentarias determinan la involución de estas apófisis, que luego se acelera por
la ausencia de función y de un estímulo biomecánico adecuado.Todo esto culmina con la típica y conocida reabsorción
ósea que provoca el uso de prótesis removibles, parciales y totales, que puede llevar a la desaparición tota! de la
apófisis alveolar, reabsorción que -como hemos podido observar tantas veces- puede incluir al cuerpo de los maxilares
(ver fotos 1 , 2 y 3).
A modo de repaso, luego de las extracciones dentarias comienza la rápida cicatrización de los tejidos blandos y la lenta
cicatrización del tejido óseo. De esta manera aparece una nueva entidad anatómica que es la apófisis alveolar residua!,
con tendencia a desaparecerá la que los protesistas denominamos "reborde pro-tético".
Este ha sido el elemento retentivo más deseado para el éxito de la prótesis total removible y, hoy, lo es para la
instalación de implantes. Es un factor decisivo para oponerse a las fuerzas desestabilizantes laterales u oblicuas que
perjudican a las RT.R.s.
La reabsorción de ambos rebordes maxilares es centrífuga respecto del plano de oclusión y centrípeta hacia el cuerpo
de los maxilares. La prótesis, que obligadamente debe ocluir en la posición esqueletal correcta, presentará un volumen
mayor a mayor reabsorción y será más inestable cuanto más volumen óseo haya perdido el paciente.
Es decir que, cuanto más pérdida ósea se deba reponer, las fuerzas oclusales caen más por fuera del área de
sustentación, atentando de esta manera con la estabilidad de la RT.R.
La reabsorción del reborde residual superior se realiza fundamentalmente a expensas de la tabla vestibular y por
oclusal.
Todos los autores coinciden que la reabsorción típica del reborde alveolar superior se realiza a expensas de vestibular y
oclusal. Esto lo hemos podido comprobar en cientos de cortes paraxiales deT.A.C.s, en los que se ve una cortical
palatina gruesa que se prolonga de la bóveda palatina y una cortical vestibular generalmente muy delgada que a veces
casi no se ve radiográficamente (fotos 7 a I I ) .
Foto 7 a I I. Típicos cortes paraxiales deT.A.C.s 3D. Con lechas rojas se indica la cortical palatina gruesa y con flechas amarillas una cortical
vestibular delgada, papirácea o casi inexistente.
clínica 23
Hemos visto en muchas cirugías del sector antero-superior un hueso vestibular casi papiráceo, que deja traslucir las
raíces y, en algunos sectores, presenta dehicencias.
Otros pacientes tienen una cortical vestibular que en sentido horizontal cubre las raíces sinuosamente, con lo que
presentan los septum interradiculares muy delgados en sentido vestíbulo-palatino. Estos pacientes cuando pierden una
pieza dentaria, realizan colapsos muy importantes y, cuando se desdentan, necesitan flancos muy anchos (foto 12).
Foto I 2. Algunos pacientes presentan un volumen óseo muy delgado

agregado como una ligera capa sobre ¡as raíces. Al perder una pieza
dentaria, el colapso óseo es total (flecha).
Clasificación: Podemos clasificar los rebordes según su forma, desde una vista oclusal (fotos 13, 14 y IS) y en un corte
vestíbulo-palatino (fotos 16, 17 y 18):
Vistos desde oclusal, los rebordes pueden ser:
- triangulares
- ovoides
- rectangulares
Foto I 3. Reborde triangular Foto I 4. Reborde ovoide. Foto 15. Reborde rectángula*
Los rebordes son fundamentales para el soporte de la P.T.R. y es evidente que a mayor tamaño, mayor estabilidad.
Pero existe una relación muy importante que es la proporción entre el arco dentario protético y el arco del reborde. Es
tan importante que las fuerzas oclusales caigan por dentro del reborde que cuando no lo hacen se debe negociar un
articulado dentario más estrecho para favorecer la estabilidad. Esto presupone algunos inconvenientes importantes,
como son la pérdida de la estética, el soporte de los tejidos blandos, el espacio suficiente para la lengua e
inconvenientes con la fonación.
Desde el punto de vista de la geometría son más estables los rebordes cuadrados, luego le siguen los ovoides, para
concluir con los triangulares que ofrecen menos desarrollo horizontal y, por lo tanto, menos su-
24 clí n i ca
perficie de soporte para ofrecer estabilidad. Creemos importante acompañar la forma de los rebordes con articulados
dentarios geométricamente parecidos.
Un ejemplo nos parece clarificador un enfilado cuadrangular generaría fuerzas muy externas a un reborde triangular. Por
suerte, el biotipo esqueletal está acompañado de una determinada armonía facial y se encuentra bastante concordancia entre
las formas de los rebordes, los articulados que necesariamente conviene que los acompañen y la armonía de los rostros.
El tema se complica en el caso de los pacientes con discrepancia esqueletal respecto de la dentaria. Al igual que en los
dentados, este, es un tema difícil de manejar funcional y estéticamente.
Vistos desde un corte transversal los rebordes pueden ser (fotos 16 a 18):
- triangulares (expulsivos)
- rectangulares (paralelos)
- irregulares (retentivos)
Los rebordes triangulares o expulsivos, con base hacia el

cuerpo y vértice hacía oclusal, son generalmente rebordes
superiores muy reabsorbidos, en los que se ha perdido toda
la tabla externa y no se ha tenido el cuidado de realizar
regeneración ósea en los alvéolos post extracción.
Recordemos que la tabla externa vestibular superior es una
lámina muy delgada, cuya pérdida es muy rápida como
respuesta a infecciones endo o periodontals y muy fácil de Foto 1 6. Cortes paraxiales de rebordes superiores triangulares producto de la
reabsorber por compresión protétíca. Una fisura o fractura reabsorción vestibular.
dentaria que cause una lesión periodontal envolvente,
puede provocar la lisis completa de la tabla vestibular de
esa pieza dentaria en 48 horas. En los rebordes
rectangulares o de paredes paralelas, además de una
estructura ósea voluminosa, generalmente ha habido menos
reabsorción vestibular y mejor cuidado post extracciones del
reborde. Hoy procuramos mantener la tabla externa a
cualquier costo. Hoy en día se descarta la antigua teoría de
comprimir las tablas post extracción. Por el contrario,
existen técnicas para intentar lograr la osificación alveolar
con el uso de biomateriales y la aplicación de factores de
crecimiento, lo cual es altamente ventajoso para P.T.R. y
P.I.A. Los rebordes irregulares o retentivos pertenecen
usualmente a pacientes que han tenido arcos esqueletales Foto 17. Cortes paraxiales de rebordes superiores bien conservados.
más pequeños que los arcos dentarios. Los dientes
protuidos avanzan con la cortical vestibular hacia bucal y,
luego de las extracciones y antes de las grandes
reabsorciones, se observa una depresión vestibular por
encima de lo que eran los ápices dentarios. En realidad, han
sido protrusos alvéolo-dentarios y no del cuerpo maxilar.
Los rebordes triangulares dan mala estabilidad; los
rectangulares o paralelos mejoran esta condición y los
irregulares o retentivos dificultan las impresiones, el eje de
inserción, la adaptación y el cierre periférico de las P.T.R.
Foto I 8. Cortes paraxiales de rebordes retentivos en zona de tuberosidad.

clínica
Las características del reborde residual protético dependen de muchos factores, como:
• la morfología ósea preexistente (biotipo);
• la etiología de las pérdidas dentarias;
• la antigüedad quirúrgica de las extracciones;
• la técnica quirúrgica utilizada;
• la antigüedad en el uso de prótesis removibles y
• la existencia de hábitos parafuncionales.
Algunos autores, clasifican al reborde residual desde el punto de vista de la P.T.R. como:
• exiguo;
• moderado y
• abundante.
El tamaño del reborde protético se evalúa y cuantifica desde la línea de inserción de los tejidos móviles o línea cero
anatómica hacia oclusal. La línea cero anatómica es la línea que separa los tejidos móviles de los fijos y se puede
visualizar de tres formas:
- traccionando labios y carrillos perpendicularmente al reborde y observando qué tejidos permanecen fijos (con la
musculatura del paciente en estado de relajamiento);
- por el color. El tejido fijo tiene un color rosado más pálido, a diferencia del móvil que es rosado más rojizo (por la
mayor vascularización y por la no queratinización);
- el tejido móvil presenta unos pliegues verticales que no tiene el tejido fijo. Muchas veces estos pliegues se
pueden observar claramente en el modelo primario.
Esta forma de evaluar el tamaño del reborde es racional, ya que los tejidos móviles serán el factor limitante en ia
extensión protética y de nada vale poseer una estructura ósea importante (hacia apical) con una inserción de
tejidos móviles muy baja (hacia oclusal).
Como ya dijimos, de la misma manera que la falta de tejidos blandos adheridos y firmes termina dañando la salud
de las piezas dentarias, la falta de tejido adherido y estable desestabiliza las P.T.R.s. Las áreas retentivas de los
rebordes irregulares se pueden mejorar, manejándose con mucho cuidado en la técnica para impresiones con
materiales de muy buena elasticidad y, también, con el uso de resinas acrílicas blandas o resilientes en el relleno
de ese sector de las bases.
Los rebordes muy exuberantes pueden requerir cirugías correctoras. Hoy, se es mucho más cauto en ¡a eli-
minación de hueso en todas las etapas terapéuticas del paciente.
Hay biotipos esqueletales muy difíciles de rehabilitar con P.T.R.: son los pacientes con protrusión de maxilar
superior, situación que empeora aún más cuando combina con un maxilar inferior pequeño (generalmente
pacientes de biotipo dólico-cefálico). La premaxila y el reborde residual ántero-superior bajo y protruido son un
serio obstáculo para la estética y la estabilidad de la P.T.R. superior (fotos ¡9 y 20).
Fotos 19 y 20. Paciente con premaxila descendida y adelantada que genera una clase oclusal II subdivisión 2, de difícil resolución protética fija, parcial o total.
26 I clínica
Cuando este reborde es cubierto por el flanco protético, estéticamente provoca un abultamiento exagerado al sumarse al
ya protruido maxilar superior. Se agrega a ello una emergencia muy baja y visible de los dientes artificiales, que muestran
totalmente la encía artificial (son pacientes que han tenido sonrisa gingival con sus dientes naturales).
Finalmente, en estos pacientes, el tema se complica más, pues el maxilar inferior pequeño con dientes naturales o
protéticos se introduce por dentro de las piezas dentarias superiores y desestabiliza francamente la prótesis total
removible superior.
Operar a estos pacientes con cirugías regulanzadoras del reborde protético implica la pérdida de hueso, genera menos
estabilidad y permite llevar los dientes artificiales y su inserción a una zona más alta y menos visible, pero cambia mucho
la fisonomía del rostro, pues el paciente pasa de una sonrisa gingival que muestra totalmente los dientes anteriores, a
una sonrisa con encía escondida y dientes sermi escondidos.También obliga a adelantar los dientes inferiores que antes
estaban generalmente apiñados, poniéndolos mejor alineados y mucho más visibles, los que además, al quedar por fuera
del reborde, aumentan la inestabilidad protetica inferior.
2.3.2.4. Tuberosidad
Se trata de la porción distal del hueso maxilar superior, formada por tejido óseo medular de baja densidad con escasa
cortical. Son bilaterales y pueden ser distintas en forma y tamaño. En general son voluminosas y ofrecen muy buen
volumen para la estabilidad protetica. Si presentan tamaño y forma adecuados se trata de una zona de retención
protetica por excelencia.
Además de la forma y el tamaño de la tuberosidad, hay que apreciar la profundidad del surco vestibular en esta zona y el
espacio que queda entre la tuberosidad y la apófisis coronoides.
Para ello, se coloca el dedo índice por la cara vestibular de la tuberosidad y se le indica al paciente que late-ralíce la
mandíbula hacia el lado opuesto, con la boca entreabierta. De esta manera, la rama ascendente del maxilar inferior se
aproxima a la tuberosidad y determina el ancho funcional de este corredor vestibular (disponer de un grosor de 2 a 4 mm
es lo ideal).
La zona vestibular de la tuberosidad se encuentra en estrecha relación con la rama ascendente del hueso maxilar
inferior, específicamente con la apófisis coronoides. En función del volumen de ambas (tuberosidad y apófisis), puede
ocurrir que ai realizar movimientos látero-trusivos hacia el lado opuesto, la presencia del flanco protético provoque
lesiones en la mucosa del carrillo. Son lesiones intolerables que obligan a afinar el flanco protético al extremo de
debilitarlo.
Una tuberosidad muy voluminosa y retentiva por vestibular impedirá retirar la impresión sin deformarla o dificultará la
inserción de la futura prótesis. Si el defecto es unilateral, generalmente no tiene importancia. Si es bilaterales menester
corregir quirúrgicamente al menos una de ellas, para permitir un eje de inserción. En el sentido vertical, la tuberosidad
alargada (descendida) puede ser un factor que impida la colocación de piezas dentarias antagonistas, inclusive la
colocación de la base de la P.T.R. Cuando esto ocurra impondrá la cirugía.
Estas tuberosidades pueden existir como consecuencia de un desdentamiento antagónico precoz, que haya favorecido la
erupción de los dientes por falta de antagonista y que al hacerlo, la piezas dentarias descendieron con la estructura ósea
incluida.
En casos exagerados, la corrección es sólo quirúrgica. En cualquier acto quirúrgico que implique intentar disminuir el
volumen de una tuberosidad, se debe tener cuidado de analizar radiológicamente la presencia de una proyección del
seno maxilar que, aunque no de manera constante, hemos encontrado en repetidas oportunidades. Seria muy grave
intentar mejorar la estabilidad de una RT.R.y generar una comunicación bucosi-nusal.
2.3.2.4. Surco hamular y ligamento pterygomandibular

El surco es la depresión distal a cada tuberosidad que marca la unión del maxilar superior con las apófisis
pterigoides. Su mucosa suele ser laxa y depresiva.
Son surcos que bien abarcados por la base protetica, aumentan la estabilidad. La retención que aporta este
sector depende del volumen de la tuberosidad y de la profundidad del surco. Son factores positivos cuando
están bien marcados y tienen una mediana depresíbilidad.ya que permiten comprimir con el material de ¡m-
_________________________________________________________ Diagnóstico en P.T.R.
clínica 27
presión y obtener más sellado posterior. Cuando están desdibujados o el ligamento pterigomandibular emerge dei
reborde, son un factor negativo.
Esta zona está íntimamente relacionada con el ligamento pterigomaxilar, que transcurre desde el gancho del ala interna
de la apófisis pterigoides al labio interno del trígono retromolar, y en su trayecto puede ser un factor desestabilizante de
la PT.R. superior y, como, veremos en el capítulo 3, apartado 3.2.5, también de la prótesis inferior. Por lo tanto.se debe
aprovechar esta depresión (del surco) en toda su extensión, salvo que el ligamento se convierta en un elemento negativo
por interposición.
Zona limitante posterior y velo del paladar

Hasta aquí hemos determinado como límites protéticos, accidentes anatómicos claros (como son los surcos, los tejidos
móviles, los frenillos, etc.). En el sector posterior se nos presenta un área más indefinida, un límite a diseñar, probar y
aceptar, un nuevo tipo de límite. Podríamos decir, con una visión cartográfica, que hasta ahora estudiamos límites
geográficos precisos y éste sería un límite político discutible, acerca del que se deben poner de acuerdo las partes que
lo conforman (el paciente y la P.T.R.).
Para un análisis rápido de este sector aconsejamos trazar una línea recta entre los surcos hamulares: éste sería un
límite estándard para comenzar a diseñar nuestro límite a medida.
Nos parece oportuno analizar las ventajas de ir más hacia atrás o quedar por delante de esta línea. Para ello conviene
recordar que el paladar está formado por el paladar duro y el paladar blando. El primero compuesto por las apófisis
horizontales de los huesos palatinos y las apófisis palatinas de los huesos maxilares. El segundo está compuesto por
cinco músculos, cuatro con inserciones extrínsecas al velo y uno con ambas inserciones intrínsecas, es decir que nacen
y terminan en el velo del paladar. Este músculo es el palatoestafíli-no con inserción en la espina palatina posterior, en un
extremo y, en la úvula,por el otro. Los que poseen inserción externa al velo son: el periestafilino interno o
petrosalpingoestafilino, el periesta-filino externo o esfenosalpingoestafilino, el glosoestafilino o palatogloso que conforma
el pilar anterior del velo del paladar o pared posterior de la fosa retromilohioidea y el faringoestafilino o pilar posterior del
velo del paladar. Estos cinco músculos son bilaterales y simétricos.
La línea que aconsejamos marcar de surco a surco, en un promedio alto de individuos Invade ligeramente el paladar
blando en la inserción de los músculos del velo y toca algunos puntos del paladar duro, con lo que genera dos áreas
elípticas que pueden ser depresibles y, por ello, proveer el sellado, que aquí es conveniente. Por lo tanto, el
reconocimiento de estas zonas es importante para el diagnóstico y pronóstico del caso y será fundamental para el
diseño de la cubeta individual y la técnica de impresión. Luego nos permitirá diseñar la parte interna de la base, con dos
prominencias de bordes redondeados y de forma elíptica, similares a las áreas depresivas.
A este sellado que se logra por compresión, se lo conoce en nuestro medio como "postdamming", palabra que viene de
"dam" (dique) y "post" (posterior), que debió ser traducida como "endkamiento posterior". Una resiliencia mediana es
deseable en este sector. Una mayor resiliencia exigirá mayor laboriosidad para obtener sellado posterior pero mejorará
mucho el resultado. Una ausencia total de resiliencia es un factor francamente negativo. Es imprescindible la palpación
táctil o la utilización de un instrumento romo (un bruñidor grande para amalgama, por ejemplo), para evaluar la extensión
y el grado de resiliencia de los tejidos
submucosos de este sector.Vemos grafica-das
la extensión y la depresibilidad de esta área, en
el clásico esquema de Lytton Harris, que
determina cinco zonas, dos bilaterales y una
media o central (foto 2 I).
Foto 21. Esquema de Lytton Harris aplicado al modelo de

nuestro caso clínico.
Diagnóstico en P.T.R.______________________________________________________________________________
28 clínica
Las áreas bilaterales rosadas son las que corresponden a los surcos hamulares considerados de mediana de-presibilidad.
Las zonas color verde son mucho más depresibles que las anteriores por la existencia de un tejido submu-coso sin
respaldo óseo.
La zona central roja, que se corresponde con la espina nasal posterior, representa un área de aproximadamente 4 mm de
ancho que no es depresible.
Para que la presencia de estas zonas depresibles pueda ser utilizada para favorecer el sellado posterior, el paladar blando
con su forma de accionar no debe dislocar la P.T.R.
El factor determinante para que un paladar "voltee" la P.T.R. depende de su relación angular con el paladar duro. Para
darnos una idea más clara, House M. M. clasifica esta relación paladar duro /paladar blando en:
- Relación clase I de House: cuando el paladar blando se continua horizontalmente con el duro. El autor lo clasifica como
altamente positivo y considera que invadirlo unos 5 mm, ofrece muchas ventajas en el cierre posterior.
- Relación clase II de House: cuando existe una posición angular suave entre ambos. Sostiene que es una condición
favorable y aconseja una moderada invasión de entre I a 5 mm.
- Relación clase III de House: cuando el ángulo es marcado, generalmente coincide con un paladar ojival y House lo
analiza como desfavorable para ofrecer sellado y aconseja no invadirlo en absoluto (foto 22).
Foto 22. Las tres categorías de House N. N. que limitan progresivamente la invasión protética del paladar blando.
Un modo práctico de observar la posición del velo del paladar.es hacer pronunciar la interjección ¡Ah! repetidamente, con
lo cual el velo del paladar mostrará una vibración que permitirá su visualización en la posición de trabajo.
Otro modo es hacer soplar al paciente por la nariz manteniendo las narinas tapadas, con lo cual el velo del paladar se
proyecta hacia delante y permite visualizar su movimiento máximo.
Mucosa que recubre el maxilar superior

Desde el punto de vista histológico, anatomo-patológico y de las lesiones provocadas por la prótesis, analizaremos la
mucosa exhaustivamente en el capítulo 13.
Desde el punto de vista del diagnóstico protético podemos decir que es más delgada, suave y depresible hacia la zona del
velo, y se torna firme, fibrosa y rústica en el sector anterior, donde la actividad funcional le exigió mayor esfuerzo en ¡a
etapa dentada del paciente. Sobre los rebordes protéticos se estratifica y engrosa con el uso de las prótesis removibles.
clínica 29
En el área posterior del paladar duro y antes de llegar al velo, suele haber sectores depresibles, producto de la presencia
de glándulas salivales accesorias, y un tejido celular adiposo bastante típico,fácilmente encontra-ble en actos quirúrgicos
que involucren esta zona.
Como contraparte de las zonas depresibles podemos encontrar grandes exostosis tapizadas por una mucosa firme y más
delgada. Son los denominados "torus palatinos" (fotos 23 y 24).
Foto 23. Prótesis parcial removible que evita un torus palatino tiuy Foto 24. Vista del torus palatino que impide el correcto diseno protético.
prominente.
Las zonas depresibles deben ser registradas en este análisis diagnóstico, dado que pueden ser "explotadas" con
impresiones con mayor "presión" y las zonas duras deben ser evitadas para que no actúen como puntos de apoyo y
provoquen el vasculamiento protético (falta de soporte).
Eligiremos la técnica para impresiones y los materiales de impresión según la depresibilidad o rigidez de las estructuras
anatómicas. Podemos adelantar aquí, que con zonas depresibles amplias usamos impresiones con mayor presión
hidráulica y a mayor rigidez del sector disminuimos la misma.
No entraremos en detalle respecto de la salud o patología que arroje este análisis clínico de las mucosas, pues este tema
se trata detalladamente en el capítulo 13.
Topografía del maxilar inferior

En este maxilar analizaremos: frenillos y bridas vestibulares, frenillo lingual, reborde alveolar, línea oblicua externa,
repliegue del buccinador, línea oblicua interna, repliegue y espacio sublingual, posición lingual en reposo, apófisis Geni,
zona limitante posterior/papila piriforme y mucosa que recubre el maxilar inferior.
La topografía del maxilar inferior es mucho menos favorable para la P.T.R. que la del maxilar superior. Esto es claro y
aceptado y se debe a dos motivos:
a) ofrece menor superficie;
b) el maxilar inferior se mueve, la lengua también se mueve, eleva el piso de boca y ambos factores desestabilizan la
P.T.R. inferior haciéndola francamente inestable.
Como consecuencia de lo antes dicho el maxilar inferior rara vez ofrece elementos retentivos que obliguen a una cirugía.
Diagnóstico en P.T.R. ___________________________________________________________________________
30 clínica
En esta etapa diagnóstica debemos evaluar:
Frenillos y bridas vestibulares

Responden a las mismas características que las del maxilar
superior, funcionalmente limitan el movimiento labial.
A mayor cantidad, tamaño y cercanía con la cresta del
reborde alveolar, mayor es la influencia negativa sobre el
pronóstico. En casos extremos se puede evaluar la
posibilidad de cirugía correctora (foto 25),
.. . Foto 25. Nótese un frenillo de inserción francamente desfavorable.

2.3.2,5.2 Frenillo lingual
Es único y central, su función es limitar la propulsión lingual. Se debe valorar su tensión y espesor. Salvo características
exageradamente anormales, no es un elemento de importancia pues alcanza con escotar el flanco protético lingual en la
zona de contacto para evitar su acción desestabilizante sobre la prótesis.Ya desde esta etapa diagnóstica se debe
educar al paciente para que sólo realice movimientos limitados con la lengua. Un límite puede consistir en que con la
punta de la lengua toque el paladar para que aprenda a manejarse dentro de este rango, dado que movimientos
mayores son siempre dislocantes.
2.3.2.5.2 Reborde alveolar

Es anatómica y evolutivamente igual al superior y su principal reabsorción es a expensas de oclusal.no creemos que lo
sea a expensas de lingual, como se afirma desde siempre.
, Siempre se ha dicho que en el maxilar inferior predomina la reabsorción lingual. Esta ¡dea de reabsorción se generó por
la imagen de muchos desdentados totales que habían sido esqueletalmente normales y, al desdentarse, concluían con
un perfil esqueletal invertido como si fueran prognatas por haber predominado la reabsorción vestibular superior y lingual
inferior.
Nosotros coincidimos con la clasificación de rebordes residuales de Héctor Alvarez Cantoni y Jorge Galante (2002, en
prensa), que observan que la reabsorción en el maxilar inferior no parece ser a expensas de la cara lingual a la inversa
de lo que ocurre en el reborde superior, como habitualmente se la describe. Para aseverar esto, hemos observado en el
sector ántero-inferíor en pacientes dentados y desdentados que la cortical lingual siempre es más poderosa y gruesa
que la vestibular, en algunos casos 2 a 3 veces más (fotos 26 a 30).
Fotos 26 a 30. Ln todos estos cortes paraxiales se puede observar ana cortical lingual (flechas rojas) más gruesa que la vestibular (flechas amarillas).
clínica 31
Aun más, en estos cortes paraxiales deT.A.C vemos en los dentados la casi inexistencia de una débil pared vestibular
y casi siempre una firme cortical lingual alveolar.
Por ello nos perece difícil pensar que una pared vestibular papirácea, que difícilmente sobreviva a una lesión
periodontal o a una extracción, sea la pared que resista la reabsorción postextracción y menos aún a la carga de una
prótesis removible.
Muchos de estos pacientes, como vemos en los ejemplos radiográficos

elegidos entre cientos similares, presentan una apófisis alveolar vestibu-
lanzada, una marcada depresión vestibular en la zona del cuerpo maxilar por
debajo de las raíces y un mentón prominente. Esto genera, como vemos en la
foto 3 I, una "C" cóncava hacia adelante, que nos hace pensar que luego de
la pérdida por enfermedad periodontal o por extracción de las piezas
dentarias ántero-inferiores, el paciente queda con un reborde netamente
lingualizado, que es lo opuesto a la teoría que se sostenía anteriormente.
Es más nos parece que la reabsorción es netamente ocluso apical y con
predominio vestibular (foto 31, esquema amarillo).
Lo que confunde es que la reabsorción continúa y en los casos más extremos,
puede aparecer un cuerpo maxilar muy reabsorbido (foto 31, esquema verde)
y distante de la zona oclusal.que con este extremo de perdida ósea aparenta
por su aspecto una fuerte reabsorción lingual. Pero, en realidad, lo que ha
sucedido es que la reabsorción ha llegado a la apófisis mentoniana
generalmente adelantada del cuerpo maxilar. Estos pacientes con tanta
reabsorción necesitan prótesis muy voluminosas y altas, las que
Foto 3 ]. La reabsorción del reborde (amarillo)
generalmente no pueden tolerar y no se les realiza. Por ello, van perdiendo üngualiza el esqueleto. Si continúa puede aparecer
dimensión vertical y el reborde residual, ya situado en el área mentoniana, al corno vestibularizado (verde).
cerrar el maxilar, aparenta y está adelantado respecto de la posición dentaria

(fotos 32 a 35).
Fotos 32 a 35. En estas vistas 3D de ilar inferior se ría esquematizado un reborde muy exiguo, al que se ve por delante o a la altura del borde incisal.
Diagnóstico en P.T.R.______________________
clínica
En la zona posterior ocurre algo diferente, la gran mayoría de los pacientes presenta un balcón lingual por encima del cual está
el reborde alveolar, con una cortical lingual bastante firme y una vestibular también firme. Ya en el cuerpo maxilar, nos
encontramos con una cortical muy gruesa vestibular representada por la línea oblicua externa.
Cuando los pacientes pierden los molares por lesiones endoperio envolventes o por extracciones simples, comienza una
reabsorción horizontal que se agrava con el uso de prótesis removibles.AI desaparecer la apófisis residual, desaparece el
balcón lingual, con ello, aparece un maxilar más ancho que puede malinterpretar-se como producto de una reabsorción lingual
y, en realidad, ha sido la consecuencia de la pérdida de la apófisis alveolar que se encuentra lingualizada en la mayoría de los
pacientes (foto 36),
Foto 36. Nótese un maxilar inferior clásico con reborde en "balcón lingual". A! descender la reabsorcrón. el reborde se ensancha y la cresta de la linea oblicua externa es la que parece
ser el reborde.
Continuando con el análisis de este maxilar, es muy raro tener que evaluar la necesidad de corregir rebordes exageradamente
retentivos que dificulten la instalación de la prótesis o la toma de impresiones. Sin embargo, pueden encontrarse rebordes
exageradamente prominentes en el sector anterior, que dificultan la estética, tanto por la posición dentaria como por la
vísualización de la encía vestibular artificial. En este maxilar, al igual que en el superior, el tamaño del reborde como factor
favorable debe ser considerado desde la línea de inserción de los tejidos blandos (línea cero anatómica).
Línea oblicua externa

Anatómicamente se conoce con este nombre a ia línea que continúa el borde anterior de la rama ascendente por vestibular del
cuerpo de ia mandíbula. En esta línea se inserta la porción inferior del buccinador. Desde el punto de vista protético todo el
espacio que exista entre la línea oblicua externa y el reborde proté-tico es una zona de interés en cuanto a cantidad y calidad
de soporte. La cantidad es muy importante dada la escasa superficie que ofrece el maxilar inferior y dado el grosor de cortical
que presenta el cuerpo del maxilar en este sector, esta es la zona de máxima calidad para el soporte.
Una línea oblicua externa bien marcada es un factor positivo, que además nos facilitará la delimitación correcta de la cubeta
individual y evitará mucho trabajo durante el recorte funcional de la misma. La línea oblicua externa se reconoce por palpación.
Para ello se coloca el dedo índice sobre el reborde.se desliza hacia vestibular, donde nos encontramos con una depresión y,
luego, con una eminencia generalmente marcada y clara, que es la línea oblicua externa (foto 37).
clínica 33
Foto 37. Reconocimiento de la línea oblicua extema de atrás hacia delante.
Repliegue del buccinador

La inserción del buccinador puede generar un tipo de
repliegue que, según la tensión de la mucosa que lo
tapiza y del tono muscular, permite un adosamien-to del
músculo sobre el borde protético, con lo que se logra un
cierre de mucho valor para la retención final.
Este repliegue se debe observar y palpar con la boca
entreabierta (foto 38).
Foto 38. En este paciente se puede observar un repliegue netamente

favorable.
2.3.2.5.: Línea oblicua interna
Es la continuación lingual del borde anterior de la rama ascendente y en ella se inserta el milohioideo, músculo
fundamental en la conformación del piso de la boca. Salvo una exagerada prominencia y bordes filosos, en cuyo caso
es conveniente contemplar la necesidad de aliviar la prótesis, no es un elemento de la importancia que clásicamente
se pretendió atribuirle. Líneas filosas obligan a alejarse y líneas romas permiten acercarse con el flanco lingual
biselado luego veremos como.
Repliegue y espacio sublingual El

repliegue es una prominencia de las mucosas producida por
la presencia subyacente de la glándula sublingual (foto 39).
Por delante del repliegue se encuentra la pared lingual del
reborde residual y entre ambos conforman el canal
sublingual. Se extiende desde premolares de un lado a
premolares del otro, presenta un espesor máximo a la altura
del frenillo lingual angostándose progresivamente hacia
atrás, hasta desaparecer a la altura de distal de premolares.
Un repliegue y espacio sublingual bien marcados son
elementos positivos desde el punto de vista protético, si el
borde de la prótesis los reproduce dinámicamente, con Foto 39. Espacio sublingual durante la prueba de una cubeta/rodete.
exactitud, tanto en espesor como en profundidad.
Obviamente, la ausencia de repliegue y del espacio
sublingual son elementos negativos importantes a tener
en cuenta en el pronóstico.
Diagnóstico en P.T.R,
34 clínica
2,3.2.5. Posición lingual en reposo

Del tamaño lingual ya hemos hablado en el apartado 2.3.2.3 de este capítulo, y aquí veremos la importante relación de la lengua
como movilizadora del piso de boca y la influencia de ambos, lengua y piso de boca, en relación con el flanco lingual y las
técnicas para impresión (o registro) de esta relación dinámica.
Los pacientes pueden presentar un piso de boca bajo, mediano o alto en relación con el reborde residual. En realidad, es una
afirmación difícil de realizar, porque puede suceder que un piso normal se convierta en alto por reabsorción del reborde residual.
Pero esta no es una relación dinámica o estática, es la relación del piso y el reborde con la lengua en posición de reposo.
Respecto de la posición dinámica de la lengua y el piso, debemos diferenciar tres tipos bien definidos: una posición extrema y
totalmente inestable para la P.T.R. cuando la lengua sale totalmente, una posición dinámica que permite una RT.R. estable
cuando la lengua toca el borde de los incisivos inferiores (se debe desde el comienzo advertir al paciente que ésta es la máxima
propulsión lingual para la que podemos preparar su RT.R.) y la tercera posición es más difícil de ver y se da en algunos
pacientes que suelen descender y retrasar su lengua, con lo que bajan el piso de boca y dasadaptan el repliegue sublingual del
flanco protético, provocándole pérdida de estabilidad. En el ambiente protético este tipo de posición lingual o tic fue denominado
"tragarse la lengua".
2.3,2.5. Apófisis Geni

Son pequeñas prominencias óseas ubicadas en la línea media de la cara lingual del cuerpo del maxilar inferior. Se encuentran a
la altura de los ápices de los incisivos inferiores y en ellas se insertan los músculos geniohioideos y genioglosos. Siempre se las
intentará cubrir con la prótesis. Un conjunto de apófisis geni prominentes y filosas constituyen un elemento negativo para el
pronóstico. Generalmente, es suficiente, con aliviar la presión en esta zona, sin llegar a la regularización quirúrgica que implica
la desinserción y posterior reinserción y cicatrización de los músculos.
Zona limitante posterior - Papila piriforme

Posiblemente sea la zona más difícil de delimitar y de reconocer. El operador debe familiarizarse con la misma desde el
momento del examen clínico. Para ello, previo secado de la zona, aconsejamos marcar con lápiz tinta la inserción inferior del
ligamento pterygomandibular, sobre el reborde alveolar y también delimitar el trígono retromolar. Vestibularmente, esta línea así
marcada debe coincidir aproximadamente con el comienzo de la curva que realiza el buccinador para ir a insertarse en el
ligamento ptérigomandibular. Lingualmente, esa línea así marcada debe coincidir con el músculo palatogloso (que forma la
pared posterior de la fosa retroalveolar de Nelly), cuando el paciente propulsa su lengua.
En esa zona posterior existe un elemento anatómico que es posible utilizar como referencia, que es la papila piriforme. Cuando
existe como tal, se observa un cuerpo piriforme, sin movilidad y generalmente algo depresible, que es un elemento positivo para
obtener sellado posterior y para delimitar el borde posterior de la cubeta individual o, lo que es lo mismo, delimitar el borde
posterior de la prótesis inferior (a nivel del borde distal de la papila piriforme). Pero es menester constatar con absoluta
seguridad dos cosas:
a) que ese cuerpo piriforme no sea realmente un engrosamiento de la inserción inferior del ligamento ptérigo-mandibular;
b) que el ligamento ptérigomandibular no se inserte por debajo de la papila piriforme, provocando con su acción un
desplazamiento en superficie.
En el caso en que la papila no sea tal, o se inserte por debajo de ella el ligamento, no debe ser cubierta por la prótesis, ya que
durante la dinámica del ligamento (al abrir, cerrar, o movilizar lateralmente la mandíbula), la prótesis será desplazada y la
mucosa que lo cubre, como sucede con los frenillos, se puede erosionar, ulcerar, producir dolor y obligar a retoques y controles.
Mucosa que recubre el maxilar inferior

Al igual que para el maxilar superior, nos remitiremos al capítulo I 3 de estomatología y RT.R. Aquí solo diremos que por
palpación se debe determinar el grado de depresibiiidad de los distintos sectores y que de estas características surgirá la
decisión sobre el tipo de impresión primaria que se tomará, ya que el inferior es un maxilar con pocas zonas de depresión que
favorezcan su estabilidad.
clínica 35
Análisis complementarios
de diagnóstico
Con este protocolo de inspección, de acuerdo con la complejidad de cada caso, se puede arribar, como ya hemos
adelantado, a un primer diagnóstico que se conoce en semiología como "diagnóstico presuntivo". Este es el momento
en que es preciso recurrir a los análisis complementarios o auxiliares de diagnóstico para poder evaluar con mayor
precisión y con el menor margen de error posible la problemática del paciente. De este modo transformaremos la
presunción en certeza. Los análisis complementarios más utilizados en P.T.R. son:
a) fotografías;
b) radiografías (periapicals, panorámicas y TAC. 3D);
c) modelos montados en articulador;
d) encerados de estudio (articulado dentario de estudio).
Las fotografías se utilizan a efectos de evaluar el equilibrio facial estético con las P.T.R.s que el paciente porta y, en
caso de disponer de fotos anteriores a su edentulismo, hacer una comparación de su etapa dentada con la actual.
Las radiografías se deben requerir para garantizar que las P.T.R.s apoyarán y transferirán el esfuerzo sobre un tejido
óseo sano. Conviene comenzar de lo simple a lo complejo, siendo suficiente la utilización de la radiografía
panorámica. Si el caso requiere el análisis individual de algún sector, este debe estudiarse con radiografías
periapicales.
La utilización de TAC.s es poco necesaria en P.T.R., tendría como función el diagnóstico de patologías óseas severas
(tumores), así como la existencia de piezas dentarias en retenciones que comprometan órganos vecinos, como el
nervio dentario inferior, los senos maxilares o las fosas nasales.
En los casos más complejos, los modelos montados nos servirán para evaluar la concordancia o la discrepancia
esqueletal, el volumen protético necesario, la probable distribución del espacio protético y el paralelismo o no de los
rebordes residuales.
Si a continuación esbozamos un articulado dentario tentativo, ya que no contamos con toda la información suficiente
para hacerlo, podemos con este articulado ver y preveer inconvenientes de tipo funcional y estético, que pueden ser
fundamentales en el diagnóstico, como el volumen protético, el soporte de los tejidos blandos, la distribución de las
fuerzas en relación al arco dentario y al reborde residual y el esquema de organización oclusal.
4 Diagnóstico de certeza y pronóstico

La corroboración de todos los temas tratados en los apartados 2 y 3, nos permitirán comprender con certeza el mayor
o menor grado de dificultad que nos presenta el paciente desdentado total.También nos permitirá realizar las
interconsultas imprescindibles con estomatólogos (capítulo ¡ 3 ) en caso de existir patologías de tejidos blandos o
duros que lo requieran, derivar a cirugía para la exodoncia de piezas dentarías retenidas o patologías de los tejidos
duros o blandos que lo requieran, como así también para la rectificación de áreas exageradamente retentivas.
La existencia de alguno o ninguno de estos problemas posibilitará la emisión de un diagnóstico bueno, reservado o
malo. Pero entiéndase bien todo ello con la convicción de las limitaciones que la P.T.R. ofrece y con el conocimiento
de la cada vez más exigente demanda de eficiencia que tiene la población en todos los estratos socio-culturales.
Impresión y modelo primario
clin i
38 clínica
En el tema de las impresiones, consideramos que debemos referirnos a impresión/modelo, no enterderlas como entidades
separadas, ya que no puede analizarse una impresión sino es en función de un modelo futuro, y viceversa, no se puede juzgar
un modelo sin pensar de qué impresión proviene, La clasificación es clásica de las impresiones según el objetivo que
persiguen:
- Impresiones para estudio
- Impresiones para trabajo
Históricamente en RT.R. las impresiones también han sido clasificadas como:

- Impresiones Primarias
- Impresiones Definitivas
Esto podría llevar a la confusión de creer que la impresión/modelo primario es sólo para estudio. Entendemos que el objetivo
de la impresión/modelo primario es obtener un modelo de estudio y, también de trabajo. Para explicarlo nos referiremos a los
siguientes temas:
i Objetivo como impresión / modelo

primario de estudio
La impresión primaria y el modelo de estudio permitirán observar mejor algunos detalles y reparos anatómicos auxiliares que
permitirán un diagnóstico de certeza más preciso. Se debe observar:
En ambos maxilares:
* el tipo de arco esqueletal (redondo, triangular, etc.);
* el tipo y cantidad de reborde residual;
* comparar el arco con el antagonista (para el futuro encuentro espacial esqueletal);
* la existencia de exostosis ("torus");
* la inserción desfavorable de bridas y frenillos.
En el maxilar superior:
* el tamaño y forma de las tuberosidades;
* surco hamular: existencia y calidad;
* el eje de inserción y extracción de la impresión definitiva, en caso de zonas retentivas;
* zona del límite posterior;
* las rugas palatinas: cantidad y distribución;
* el rafe medio: existencia y calidad.
En el maxilar inferior:
* la zona del límite posterior;
* que incfuya la línea oblicua externa;
* que sea nítido el límite con el piso de boca en la zona lingual;
Si la dificultad del caso clínico lo requiere, se deben montar los modelos primarios en articulador para poder realizar un análisis
más exacto,fundamentalmente del encuentro o desencuentro esqueletal del paciente, para ver si existe discrepancia
esqueletal. Esto seguramente concluirá con un articulado dentario de diagnóstico, tal cual se hace en P.P.F., con el clásico
encerado de estudio o diagnóstico.
clínica 39
Objetivo como impresión / modelo

primario de trabajo
Como modelo de "trabajo", pero no definitivo, servirá para construir una cubeta individual/rodete, con el objeto de obtener una
impresión definitiva funcional precisa y tomar los registros intermaxilares y maxilo-craneales para el montaje en el articulador.
La impresión primaria nos debe permitir obtener un modelo que reproduzca toda la zona de soporte de la futura P.T.R., con un
ligero desplazamiento de los accidentes anatómicos vecinos y móviles (frenillos, bridas, etc.). Desplazarlos demasiado puede
implicar deformarlos, y esto producirá inconvenientes en el diseño de la cubeta.
Los profesionales que diseñan la cubeta empíricamente a la vieja usanza (2 mm hacia oclusal y paralela al fondo de surco),
pueden llegar al error de construir una cubeta individual más larga y más trabajosa de "recortar" durante la secuencia clínica de la
impresión definitiva.
Los que, como nosotros, aconsejamos diseñar la cubeta controlando clínicamente la inserción de los músculos, sobreextendernos
en la impresión primaria nos asegura abarcar todos los elementos que, junto con el control clínico, nos permitirán el diseño
correcto.
Fundamentos y técnica de la
impresión / modelo primario
Para fundamentar y desarrollar la técnica de una impresión y modelo primario nos referiremos a: el porta material o cubeta, el
material para impresión, la técnica de impresión propiamente dicha y la técnica para confeccionar el modelo de la impresión
primaría.
3.1 El porta material o cubeta

El porta material o cubeta debe cumplir con los requisitos básicos para la toma de toda impresión:
3.1.1 Ser rígido

Si el material de la cubeta no ofrece por calidad y diseño rigidez absoluta, la misma no debe ser utilizada. De esta manera, quedan
descartadas todas las cubetas de metal delgado y de plástico flexible, pues se deforman. Como luego deberían recuperar su forma
previa a la deformación, el porta material pasa a tener el mismo requerimiento que el material para impresiones, lo cual es
inadmisible, ya que se agrega otro factor de error. Por ello, somos terminantes en afirmar que: cuanto más rígidas, mejor.
Pueden utilizarse las de bronce, las de aleaciones metálicas duras y las de plástico de alto impacto, todas con un grosor suficiente
para garantizar su indeformabilidad.
3.1.2 Ser cerrado

En general, aconsejamos utilizar cubetas confeccionadas en material sólido, no perforadas, pues las perforaciones que brindan
anclaje al material le quitan presión hidráulica a la impresión, presión que conviene aprovechar para copiar y no para que escape
por los agujeros, con el solo objetivo de obtener retención para el material.
Según el material para impresiones, podría usarse la cubeta perforada. Con los alginatos no, pues fluyen demasiado y necesitan
más presión para copiar mejor. Con las siliconas o poliéteres sí, pues tienen más viscosidad y, al pasar menos por las
perforaciones, pierden menos presión en la zona de contacto con los tejidos. La característica de estos materiales hace difícil
limpiar estas perforaciones, lo que implica una tarea trabajosa e innecesaria, pues el uso de adhesivos en cubetas sin
perforaciones es absolutamente suficiente,
40 clínica
mucho más en P.T.R., donde las zonas retentivas no abundan como en P.P.F., y la unión material/cubeta no es tan exigida
y es casi imposible que el material se desprenda de la cubeta.
3.1.3Tener un mango
El mango de la cubeta debe ser rígido y permitir sostener la cubeta mientras se carga con material. Puede tener una
pequeña perforación para poder colgarla. En la actualidad está en desuso pues las cubetas se deben decontaminar,
guardar en sobres y luego esterilizarse.
Nunca se debe utilizar el mango para traccíonar (retirar) la impresión, pues de esta manera se corre el riesgo de extraerla
no axialmente. Para ello, algunas cubetas traen dos pequeñas aletas que sobresalen hacia vestibular desde la gotera, a la
altura de los premolares de ambos lados. En caso de no existir este detalle de diseño, se debe retirar traccionando desde
el borde de los flancos sin dañar el material para impresión que desbordó.
3.1.4 Permitir retener el material para impresiones

Las cubetas no perforadas traen un borde o pestaña periférica que permite retener el material. Su nombre original en inglés
es RÍM-LOCK (reborde o pestaña, bloqueo o traba). Sí se desea aumentar la retención del material y no correr el riesgo de
que se desprenda, se debe utilizar el adhesivo específico de cada material (alginato o elastómero).
El uso cruzado de adhesivos está absolutamente contraindicado, pues además de no cumplir su función, altera el producto.
3.1.5 Poseer un diseño acorde a los maxilares desdentados

Las cubetas para P.T.R. deben ser de flancos más bajos, pues no existen piezas dentarias, y a veces ni siquiera rebordes.
La cubeta inferior en la zona posterior debe acompañar la curva ascendente del reborde inferior, de forma tal que enfrente
al borde anterior de la rama, y permita impresionar adecuadamente la zona del límite posterior. En la zona vestibular
posterior, deberá estar levantada de manera que cubra a la línea oblicua externa como un techo, de lo contrarío se corre el
riesgo de obtener una impresión que "cubetee", es decir que muestre cubeta al descubierto.
En la zona periférica posterior, la cubeta superior debe ser recta, nunca escotada, para poder impresionar la futura zona
crítica del cierre posterior, que describiremos con detalle en la impresión definitiva. Si no se obtiene en la impresión
primaria, luego es imposible construir la cubeta individual correcta. Las cubetas con borde posterior curvo (cóncavo hacia
las fauces) no brindan apoyo para el material de impresión, y todo material no contenido genera un modelo deformado.
Debe existir un surtido que en su variedad contemple los cuatro tamaños clásicos para ambos maxilares; pequeño,
mediano, grande y extra grande.
En caso de no existir en stock la cubeta standard que se adecué, se usará la que mejor se adapte al caso, para luego, con
el modelo insuficiente que se obtenga, preparar una cubeta a medida, que permita luego tomar la impresión primaria (esta
cubeta se puede hacer de resina de autocurado, termocurado o fotocura-do). Como ejemplo podemos citar pacientes
acromegálicos, asimétricos, traumatizados o con torus linguales o palatinos exagerados.
clínica 41
3.2 El material para impresión

El material para impresión debe ser elástico, por lo tanto disponemos de los hidrocoloides y los elastómeros. Dentro del
primer grupo aconsejamos utilizar el hidrocoloíde irreversible (alginato), por su amplia difusión, su bajo costo y porque
es un material que copia suficiente en una impresión primaria y recupera aceptablemente (copia 75 u y su recuperación
elástica es de 97.S %). Del segundo grupo, en general utilizamos la masilla de silicona (o "putty") por adición. Este
material se recupera mucho mejor que el alginato (99.5 %) y "ve" mucho más (25 u).
No hay que olvidar que existen masillas duras, medianas y blandas y que dentro de estas usamos las medianas o las
blandas (las duras ejercen demasiada presión y desplazarán mucho los tejidos blandos periféricos). En general,
preferimos el alginato para ejercer menor presión cuando los tejidos no son depresibles y la masilla de siliconas cuando
son más depresibles.
Si bien las características y el comportamiento de los materiales elásticos serán exhaustivamente aclarados en otro
tomo, aquí podemos recordar algunos detalles especialmente relevantes para el éxito de su uso en RT.R.
3,2.1 Elasticidad y
recuperación
Los materiales elásticos necesitan suficiente espesor
para manifestar su elasticidad, es incorrecto hablar de
espesores fijos; en una superficie plana o expulsiva el
espesor no es determinante, pero cuanto más retentiva
sea la zona a impresionar, más espesor debe darse al
material elástico. Clínicamente se puede explicar de la
siguiente manera: una silicona debe impresionar una
zona retentiva y luego recuperarse y el fabricante debe
garantizar una recuperación del 99.5 %, para una
deformación del 10 % según la norma de la A.D.A. ¿Qué
quiere decir esto? Que la recuperación está relacionada
cual: y cuantitativamente.
Cualitativamente: todo material elástico que se deforma c
debe recuperarse (recuperación elástica), pero mantiene
cierta deformación (deformación permanente).
Cuantitativamente: a más deformación, la recuperación
es menor, la deformación permanente es mayor, hasta
un punto de "el límite elástico", pasado el cual no se
recupera. Es decir, la deformación está directamente
relacionada con la proporción de deformación.
No es So mismo deformar un 2 que un 8% y esto
depende de la relación retención/espesor del material
para impresión.
Una regla simple y que da buenos resultados consiste en
asegurarse más espesor del material elástico cuando las
retenciones son mayores (tuberosidad, torus, etc.) (foto
i).
Foto I. Distintas formas de rebordes obligan a un espesor mayor del material para
impresiones. Nótese la diferencia que existe de diseño de cubeta entre A, B y C. En C
debido a la marcada retención del reborde residual (flecha) se debe preveer ün mayor
espacio para la silicona, para permitirle a ésta que al pasar se deforme y pueda tener
su máxima recuperación elástica.
42 clínica
3.2.2 Presión y adelgazamiento del elastómero

No presionar demasiado durante la impresión. Por las mismas razones que las tratadas en el punto anterior,
al insertar la cubeta no debemos apretar nuestras impresiones indefinidamente, porque de esta manera adel-
gazamos mucho el material para impresión y luego nos faltará volumen para la recuperación elástica. Una
regla clara sería comprimir suavemente hasta que fluya ligeramente por los flancos y por el borde posterior
de la cubeta y, en ese momento, sólo sostener con una presión muy suave llamada por algunos autores
"presión pasiva".
3.2.3 Presión durante la espera de la polimerización

o gelifieación
No aplicar presión mientras se espera la reacción de "endurecimiento" del material elástico.Todos los mate-
riales que cambian de estado (fluido a elástico), cualquiera sea el mecanismo físico-químico por el que lo
hacen, acumulan tensiones si son sometidos a presión durante el endurecimiento. Es decir, si presionamos un
elastómero que tiene núcleos que se tornan viscoelásticos antes que otros, durante su cambio de estado,
éstos se deforman dada su nueva elasticidad, luego, polimeriza el resto, que para el momento de la presión
todavía estaba fluido. Luego del "endurecimiento" total, los primeros núcleos liberarán su deformación,
tratando de recuperar su forma tridimensional al momento de ser presionados. Con esta liberación de tensión
acumulada gracias a la elasticidad del producto, nuestras impresiones se deforman mucho. Por ello, los
autores aconsejan que se sostenga la impresión con "presión pasiva", lo que es imposible desde el punto
de vista físico, pero da una idea de lo que hay que hacer: sostener lo más suavemente posible y pedirle
inmovilidad absoluta al paciente. Si el operador quiere una orientación podemos aconsejar "sostener-sin
isquemia en la punta de los dedos".
3.2.4Tiempo de introducción de la impresión en boca

Como en toda impresión con material elástico, este debe llegar en perfecto estado plástico. La introducción
tardía del material en boca provoca el error de impresionar con núcleos viscoelásticos que acumulan
deformación al ser presionados y que luego la liberan. Este ha sido el gran motivo de error en las
impresiones con materiales elásticos, hasta la aparición de la pistola mezcladora automática, pues con-
sumíamos el tiempo de trabajo en la mezcla y en la carga y llegábamos tarde con el material a la cavidad
bucal. Si bien mezclar la masilla, cargar la cubeta y tomar la impresión en P.T.R. es más rápido que en P.P.F., no
se debe impresionar si existen dudas de que se encuentra en absoluto estado plástico (fluidez). La mínima
duda sobre pérdida de fluidez y comienzo de elasticidad debe abortar la toma de la impresión y hay que
preparar nuevo material.
Es un error muy común, muy desagradable y muy costoso, porque como explicaremos en otro tomo,
pertenece a los errores de reproducción volumétrica que no son visibles a simple vista, mientras que los
errores de copia o de superficie (burbujas, estiramientos, atrapamiento de saliva, sangre, etc.) son rápida-
mente reconocibles por el operador, quien repite la impresión y evita perder la sesión y no avanza con un
error ignorado.
Como los errores tridimensionales no se observan en el momento, se comprueban cuando se realiza el paso
siguiente y por lo tanto, hay que repetir la impresión y, en el caso de la P.T.R. corregir o repetir la cubeta indi-
vidual. En realidad estos errores son muy costosos (tiempo clínico y costo de laboratorio).
3.2.5 Rebasado de la impresión

Rebasar una impresión consiste en agregar material fluido para corregir los errores de copia. Cuando se obser-
van defectos de copia (burbujas, mala unión de dos flujos distintos de material, arrugas, lugares con falta de ma-
teria!, etc.), se puede caer en la tentación de rebasar la impresión con una capa del mismo material más fluido.
Esto está absolutamente contraindicado por todo lo expuesto en los apartados anteriores pero, más aún en
esta etapa clínica, pues el material rebasado se encuentra en estado elástico, y en vez de comprometerse algu-
nos núcleos viscoelásticos, se compromete la memoria elástica del total del material.
clínica 43
Si el proteststa en cualquier impresión que rebase (P.P.F., RRR, etc.) no forma un espacio para el nuevo material, la memoria
elástica del volumen total de la primera impresión, cuando se recupere luego de haber sido comprimido en la segunda impresión,
generará una "copia" excelente por confinamiento y más presión hidráulica, pero conllevará una deformación tridimensional de
gran magnitud, pero no apreciable en el momento.
Por años cometimos este error en odontología, al extremo de que sabemos de la existencia de una impresión preliminar en RT.R.,
denominada Algi-Alginato, que se preconizaba para rebasar la impresión primaria de alginato, doblemente contraindicada, primero
por el tema de elasticidad/deformación explicado anteriormente y, segundo porque la segunda capa de alginato no puede unirse
física ni químicamente a la primera, con io que la impresión se convierte en una "pila" inestable de material, que copia mejor en
superficie pero posee un gran error tridimensional.
3.3 La técnica de impresión propiamente dicha

Es una impresión que debe reproducir generosamente el futuro terreno protético, pues al sobreextenderse nos permite luego en el
modelo y, con observación clínica, acotar con exactitud el área protética final. Para describir mejor la técnica desarrollaremos los
siguientes temas: conceptos generales y conceptos específicos para una impresión con material elástico en el desdentado total y
clasificación de la impresión primaria en función de la presión realizada.
3.3.] Conceptos generales para una impresión con material

elástico en el desdentado total
Si bien estos conceptos serán tratados más extensamente en otro tomo, aquí los revisaremos según el siguiente orden:
* Utilizar cubeta no perforada y muy rígida (tipo Rim-

Lock) (fotos 2 y 3). Seleccionar del set de cubetas la
que aparentemente corresponda al caso clínico.
• Probar en boca la cubeta apoyándola en una

comisura y separando la comisura de! otro lado con
el dedo o con el espejo bucal, para permitir con un
movimiento de giro introducir la cubeta, la que debe
ser presentada en el sector posterior y, luego ascen
dida o descendida de atrás hacia delante, de acuerdo
con el maxilar. Durante este movimiento póstero-
anterior, se debe controlar que el portamaterial o
cubeta sea armónico con el maxilar del paciente en
Foto 2. Un set de cubetas tipo Rim-Lock con los cuatro tamaños clásicos:
las tres dimensiones. pequeño, mediano, grande y extra grande.
Es decir, que sea lo suficientemente largo como para abarcar la
zona posterior sin molestar al paciente (náuseas), que en
ancho acompañe el tipo y tamaño del arco esqueletal
(cuadrado, triangular u ovoide) y que en altura posea flancos en
relación con el reborde residual. Además hay que controlar que
el espacio que queda libre entre las mucosas a impresionar y el
flanco de la cubeta sea uniforme y amplio: una medida empírica
recomendable es 5 mm. Recordemos que un espesor generoso
es absolutamente imprescindible en zonas retentivas. Foto 3. Dos cubetas superiores e inferiores con
diseño para desdentado total rígidas y no perforadas.
44 clínica
* Introducir en boca de costado y asentar la cubeta cargada de atrás hacia delante. Esto hace correr el mate
rial de atrás hacia delante, con lo que logramos más confinamiento, ya que hacia atrás no existe gotera en
ninguno de los dos maxilares.Además así se evita que el paciente se sienta incómodo con el exceso que fluye
hacia las fauces. En el caso de pacientes nauseosos realizarlo con más precaución. Se debe controlar que no
toque los tejidos (cubeteo) al arrimarse a ellos, y que deje suficiente espesor para el material (recuperación
elástica). Controlar que cubra todas las zonas que se desee registrar.
• Una vez finalizado el proceso de endurecimiento del material, la cubeta se debe retirar en el eje menos
retentive que ofrezca el conjunto del maxilar. Para retirarla no se debe usar el mango, pues genera un egre
so oblicuo y con tropiezos que provocará exceso de deformación en las zonas más retentivas y, a la vez,
menor recuperación elástica. La cubeta se debe extraer tomándola de pequeñas salientes que tienen a la
altura de premolares, o utilizar los flancos sin lastimar el material para impresión que es frágil (foto 4). Si la
impresión superior ofrece dificultad para ser retirada, porque hace "vacío", se puede hacer soplar al paciente
con los labios cerrados (foto 5) o sopletear con la jeringa triple (aire + agua) (foto ó).
Foto 4. Retiro de la impresión utilizando el flanco de .a cubera y generan- Foto 5. Retiro de la impresión haciendo soplar al paciente.
do un eje extractivo que evita deformaciones.
Foto 6. I ambién se puede aplicar suavemente spray de agua y aire en la inferíase

mucosa-prótesis.
clínica 45
* Luego de retirada la impresión, debe ser lavada con un chorro muy suave de agua y aire que permita arrastrar
detritus y saliva. Si el paciente tuviera saliva muy mucilaginosa (espesa) (foto 7) puede espolvorearse con yeso
común para permitir que al comenzar a reaccionar con la humedad de la saliva pese más (foto 8), y sea más fácil de
arrastrarlo al enjuagarlo. Por exacta que sea, una impresión sucia nunca entregará un modelo correcto, pues todo ío
que esté ocupado por los restos atrapados en la impresión le faltará al modelo de yeso.
Foto 7. Impresión de alginate espolvoreada con yeso taller tipo II. Foto 8. Luego de reaccionar con el yeso, la mucina es arrastrada por un
suave chorro de agua.
• La impresión debe someterse a la lectura y a la crítica, que fundamentalmente consisten en comprobar por una parte
que la superficie sea uniforme y sin defectos de copia y, por otra la presencia de todos los accidentes anatómicos
existentes en el paciente. Como ya hemos explicado, los defectos de "copia en superficie" son fáciles de ver y
permiten determinar la repetición inmediatamente. Por el contrario, los defectos de reproducción volumétrica, salvo
que sean groseros, son difíciles de comprobar, generalmente son el resultado del mal manipuleo del material y al no
ser detectados, aceptamos la reproducción, hacemos el modelo y recién nos enteramos cuando el objetivo protético
siguiente (la cubeta individual) no tiene la adaptación ni la estabilidad que corresponden.
• Llenado de la impresión. Consiste en reproducir el negativo de la impresión en positivo,a partir de un llenado

(vaciado o corrida), con un yeso piedra o densita para modelos. Si bien existen yesos de menor calidad que resisten
las tareas que le serán asignadas al modelo, la diferencia de precio no justifica el uso de un producto de menor
resistencia. Por lo tanto, se debe usar al menos yeso piedra. Se deben respetar las proporciones agua-polvo que el
fabricante indique para cada producto. Se debe utilizar un vibrador para yesos con una onda con bastante frecuencia,
de poca amplitud. De esta manera se podrá hacer "correr" desde un extremo hacia el otro de la impresión el material
para modelos que, si está bien proporcionado, debe ser espeso, con lo cual desplaza mejor al aire, atrapa menos
burbujas y garantiza el máximo de sus propiedades mecánicas. Luego de llenar de esta manera las partes principales
de la impresión, se completa con espátula hasta formar un volumen que permita más tarde la confección de un zócalo.
Este es un llenado que no necesita ningún encajonado, ni protección de bordes, como estudiaremos más adelante
para la impresión definitiva.
46 clínica
3,3.2 Conceptos específicos para la impresión con material

elástico en el desdentado total
• Es una impresión estática que debe abarcar toda la zona de soporte, por lo tanto no requiere ningún movimiento de
músculos periféricos, ni por parte del paciente ni por parte del operador.
• Durante la carga de la cubeta con el material, si el reborde residual es alto, debemos marcar una depresión en todo el
material proporcional al tamaño del reborde (foto 9). Si es muy plano o depresivo, por el contrario, se debe cargar más
material a la altura del reborde para mejorar el contacto y la llegada del material a todos los sectores (foto ¡0) y recién
proceder a tomar la impresión.
D
Foto 9. ara I os rebordes voluminosos se debe marcar un surto. Foto I 0. Para los rebordes exiguos se agrega una suave elevación.
* Una vez introducida la cubeta se apoya y se aplica de atrás para adelante para confinar mejor el material hasta llegar con
él al sector anterior, en el que se puede ayudar la llegada del material al fondo de surco separando los labios, luego se
debe presionar suavemente hacia arriba en el maxilar superior, y hacia abajo en el inferior. La falta de piezas dentarias
puede hacer perder la relación de cuanto se debe introducir la cubeta, cualquiera sea el material que se utilice.
Aconsejamos hacerlo inmediatamente después de haber introducido la parte anterior, sin perder tiempo, con suave presión
en la zona de premolares, hasta que fluya una ligera cantidad de material por los flancos, y fundamentalmente por el sector
posterior. El exceso de presión provocará disminución del espesor mínimo necesario en los lugares retentivos, e inclusive
puede provocar el típico cubeteo (que la cubeta entre en contacto con los tejidos), error que ya hemos explicado, y que es
causa inobjetable de la repetición de la impresión.
3,3: Clasificación de la impresión primaria en función de la

presión realizada
Si queremos ser coherentes con lo dicho en el capítulo de diagnóstico, en el apartado 3.3.6 del capítulo !, sobre el estudio
de la depresibilidad del área protética, la impresión primaria podrá ser tomada a diferentes presiones, con el fin de
reproducir los tejidos de soporte en posición estática o comprimiéndolos. En realidad, a partir de este paso de la técnica, el
clínico puede aplicar o no los resultados del análisis de la depresibilidad de los tejidos subprotéticos. Es decir, puede optar
por registrar las áreas depresibles desde ese momento o dejar esto liberado a la impresión definitiva.
Nosotros creemos que comprimir selectivamente las zonas que lo permiten mejora la estabilidad de la P.T.R., porque
aumenta la calidad y cantidad de la ¡nterfase y no altera el confort, así como también evita la compresión de las zonas no
depresibles, previene el basculamiento y la incomodidad que esto genera. Por ello, creemos aconsejable buscar estos
objetivos desde el comienzo.
De acuerdo con lo dicho anteriormente podemos clasificar las impresiones primarias en función de la presión que se
ejerza: técnica para la impresión primaria con baja presión con alginato, con alta presión con masilla de silicona y con
presión dirigida con masilla y silicona fluida.
clínica 47
Técnica para la impresión primaria con baja presión con alginato

Si bien sabemos que todo material portado con una cubeta ejerce presión, ésta estará en función de la fluidez o
viscosidad del mismo.
El material por excelencia para una impresión primaria con baja presión y bajo costo es el alginato, por lo que
pasaremos a describir la técnica p.p.d.
a- Preparar el alginato siguiendo todas y cada una de las

indicaciones del fabricante. Algunos autores aconsejan jugar
con la relación H20/polvo, para obtener más fluidez. Esto no
es aconsejable, porque tal como está indicado en cualquier
instructivo de este material para impresión, alterar esta
relación modifica, además del tiempo de gelificación, la
resistencia mecánica y la elasticidad del producto final.
b- Cargar la cubeta sosteniendo la taza de goma y la cubeta

con la mano menos hábil y, con la otra, colocar el material. Foto I 1. Un diestro sostiene con la mano izquierda la taza y la cubeta,
Esto se hace para ahorrar tiempo de trabajo durante la carga mientras con su mano más hábil aplica el material para impresiones.
y así llegar con mayor fluidez (plasticidad) al momento de la
impresión (foto 11).
c- Se debe sostener la impresión suavemente mientras gelifica el alginato, sin ejercer presión ("presión pasiva") en
ambos maxilares. En la impresión del maxilar inferior se debe pedirle al paciente que entrecierre la boca para impedir la
deformación, que se produce en el cuerpo del maxilar a boca abierta por tracción de los músculos. En el maxilar
superior, en algunos pacientes, (con maxilares muy anchos o apófisis coro-noides muy grandes) se debe tener cuidado
con la apertura máxima, pues las apófisis coronoides pueden comprimir o lastimar los tejidos blandos contra la cubeta.
d- En el caso del maxilar inferior se debe cargar mayor cantidad de material en la zona posterior para asegurarnos la
impresión del límite posterior y de la zona mandibular posterior.
En la impresión inferior se puede ejercer presión digital con el material en estado de plasticidad en la zona lingual
anterior, hacia abajo y hacia delante, es decir, contra el piso de boca y contra el reborde alveolar. De esta manera, se
lleva el piso de la boca a una posición baja. Esta impresión primaria es una impresión estática sin ningún tipo de
movimientos linguales.También podemos obtener una impresión primaria inferior con movimientos linguales que
llevarán el piso a una posición media o alta en la medida de lo que se haga sacar la lengua al paciente.Ambas
posibilidades son correctas si se adecúan los pasos posteriores a la técnica elegida. De esta manera podemos registrar
3 posiciones promedio del piso de boca:
* una posición baja: cuando la lengua se encuentra hacia atrás bloqueando la orofaringe;
* una posición media: cuando la lengua está apoyada en la cara lingual de los incisivos inferiores;
* una posición alta: cuando la iengua se propulsa fuera de la cavidad bucal.
Et objetivo protético a seguir respecto de este sector de la RT.R. es un borde lingual anterior (de premolar a premolar)
que se adose al piso de boca cuando este está en su posición media.
Más adelante veremos cómo se realiza el diseño de la cubeta/rodete según se haya tomado una impresión estática o
con movimientos linguales.
e- Oportunidad para el llenado de la impresión

El momento del llenado es crítico para el alginato, pues es un hidrocoloide y, como tal, tiene gran intercambio de agua
con el medio ambiente (imbibición y sinéresis), es decir, se humedecerá y crecerá en volumen (imbibición), en un medio
más húmedo que el del material, o cederá agua y perderá volumen (sinéresis) en un medio más seco. Esto obliga a
confeccionar rápido el modelo. Para subsanar este inconveniente de los hidrocoloides, algunos odontólogos sumergen
el modelo en agua, éste se embebe y aumenta de volumen.
48 clínica
Otros acostumbran a guardar la impresión en un recipiente plástico, en el que colocan por fuera de la impresión algodón
embebido en agua y lo tapan. Esta última solución, la mejor de las dos, también es incorrecta porque el método debería
obtener una humedad equiparable con la de la impresión y así mantener en equilibrio el intercambio de agua entre
ambos.Tampoco es aconsejable el llenado inmediato luego de retirada de la boca, pues el material tiene dos momentos
de recuperación elástica: la violenta, que es instantánea, luego de salvadas las retenciones y, la lenta, que para este
material es de aproximadamente 10 a I 5 minutos. Por lo tanto, no se debe realizar el llenado antes de los 15 minutos,
para permitir la recuperación lenta y nunca después de los 15 minutos porque comienzan la imbibición y la sinéresis.
Todos los demás métodos son incorrectos.
f-Apertura del modelo/impresión. Así como el llenado de la impresión tiene un tiempo, también lo tiene la apertura. No
se debe abrir una impresión antes que el yeso esté fraguado, puesto que es obvio que se rompe; tampoco se debe dejar
sin abrir por tiempo indefinido, pues el alginate, por su hidrofilia, absorberá agua del modelo fraguado, dañando su
superficie. La densita deshidratada se desgrana con el simple roce durante el uso.de manera que un tiempo prudente
promedio para los yesos piedra y densitas del mercado actual es de 40 minutos, tiempo con el cual el yeso ya ha
cristalizado lo suficiente como para resistir la fuerza a que se lo somete y el alginato no ha tenido tiempo de dañarlo
significativamente.
g- Desinfección de la impresión/modelo. Algunos autores aconsejan actuar con soluciones desinfectantes en la

impresión y otros, como nosotros, preferimos que el operador (dentista o ayudante) que realiza el llenado de una
impresión de alginato mantenga las medidas de bioseguridad necesarias (guantes, anteojos, barbijo) mientras la llena y,
de esta manera, no se somete a una inmersión en ninguna solución desinfectante a una impresión tan sensible al
intercambio con líquidos. Preferimos que el conjunto impresión/modelo sea tratado con las mismas medidas de
seguridad que la impresión y proceder a la decontaminación (desinfección) del modelo, que es menos sensible. Para
ello, lo sumergiremos en una solución de hipoclorito de sodio al 10 % durante 5 minutos, esto alterará mucho menos el
resultado del conjunto impresión/modelo.
Técnica para la impresión primaria con alta presión con masilla de

silicona
Podemos alcanzar determinado nivel de presión con muchos materiales, pero creemos que el material con suficiente
viscosidad y con mayor precisión en la actualidad es la masilla ("putty" de silicona por adición). Algunos autores han
propuesto la doble impresión de alginato para aumentar la presión, técnica denominada "algi-alginato",que consiste en
tomar una primera impresión de alginato y rehacerla con una segunda también de alginato.
Como ya dijimos, esta técnica presenta dos inconvenientes graves: el primero es que el alginato de la segunda capa no
se une firmemente a la primera capa, ya gelificada y se corre el riesgo de que se produzca un decapado con la total
deformación de la impresión; el segundo es que el alginato de la segunda capa, mientras comprime las mucosas,
también lo hace con la primera capa elástica, que se deforma y como tiene mucho mayor espesor luego se recupera con
totalidad, y empuja a la fina segunda capa. Este fenómeno provoca, por ejemplo, una gran compresión en los tejidos no
depresibles, que son los que, al no deprimirse, le permiten comprimirse más a la primera capa (es una contrareacción).
La técnica más apropiada para la impresión con masilla de siliieona consiste en:
a. preparar la masilla siguiendo todas las indicaciones del fabricante;
b. cargar la cubeta con un rollo de silicona curvado en la gotera y, en caso del maxilar superior, colocando en el
paladar menos cantidad, dándole una forma arriñonada;
c. ídem que para alginato (apartado 3.3.3.1 c, de este mismo capítulo);
d. el momento de llenado es a partir de los 15 minutos de retirada de la boca, sin límite de tiempo. Esto es
porque la silicona necesita un período para su recuperación lenta y luego se comporta con una excelente esta
bilidad dimensional;
e. la apertura deberá realizarse luego de los 40 minutos de concluido el llenado con yeso piedra, también sin
límite de tiempo. De esta manera nos aseguramos la resistencia mecánica del material yesoso y no corremos
clínica 49
riesgos, pues el material para impresiones no se ve muy afectado por intercambios físico-químicos ni con el yeso, ni con
el medio ambiente.
De las dos técnicas que hemos descripto (la de baja y la de alta presión) la última es la menos racional, ya que
comprime y deforma los tejidos blandos sin ninguna posibilidad de discriminar su depresibilidad y, por lo tanto, presiona
lugares rígidos, duros y no depresibles, lo que provoca inestabilidad y dolor.
Técnica para la impresión primaria con presión dirigida con masilla y

silicona fluida
Como ya hemos explicado, la estabilidad de la RT.R se basa en la correcta extensión de la misma, con la mínima
interferencia con los músculos, lo cual se consigue con el remarginado periférico y con el sellado marginal, que
fundamentalmente se puede obtener en el maxilar superior en la zona disto-posterior.y en el maxilar inferior, pero de
escasa importancia, en la zona de la papila piriforme.
Para lograr conseguir mayor estabilidad que la que se obtiene con las técnicas de baja presión, que sólo copian un
volumen estático y no funcional, o con la de alta presión, que comprime irracionalmente y obtiene resultados inversos a
ios deseados (mayor presión en los lugares no depresibles), explicaremos una técnica aplicable a ambos maxilares, que
resulta casi imprescindible para el maxilar superior, dada la diversidad de zonas depresibles que posee.
Esta consiste en tomar una impresión con masilla de silicona pesada (foto !2) y luego rebasarla con silicona fluida de
otro color. Este tipo de impresión que ya consideramos incorrecta para el algi-aiginato, también tiene un uso expandido
(e incorrecto) en las impresiones de coronas y puentes en las que, para obtener una copia mejor, se altera por completo
la reproducción tridimensional del objeto.
Sin embargo, en esta técnica utilizaremos este error para el análisis visual de las distintas zonas (por ejemplo paladar
blando y bigote francés como depresibles y rafe medio como no depresibles) y, luego remedaremos el error. Es decir,
aprovecharemos lo que sirve de este error de técnica. Comenzamos leyendo la doble impresión, en la cual es evidente
que en las zonas no depresibles la silicona fluida agregada queda como una capa muy fina y a través de ella se vé el
color de la silicona masa. En las zonas depresibles sucede lo contrario, la silicona fluida hace prevalecer su color, pues
tiene más espesor (foto ¡3).
Foto 12. Impresión con masilla pesada de silicona. Foto 13. Reimpresión con el agregado de silicona fluida y análisis por trans-
lucidez de la copa fluida en las zonas no depresibles.
50 clínica
Continuamos la técnica quitando con un bisturí filoso esta silicona y parte de la masilla en todas las zonas donde el
material es translúcido (zonas no depresibles) (foto 14). En las zonas donde es gruesa y donde no transluce el color de la
silicona de abajo (zonas depresibles), no quitamos nada (foto 15).
Foto 14. Alivio, por recorte, de las zonas no depresibles (zonas translúcidas). Foto 15. La impresión ya recortada en las zonas no depresibles.
Luego procedemos a extraer ("pelamos") toda la capa de silicona fluida y dejamos nuevamente a la vista la silicona
masilla (foto 16). Aunque lleva tiempo, este procedimiento puede hacerse, pues la unión físico-química entre ambas
capas, al contrario de los que ocurre con el alginato, es una unión firme (fotos 17 y ¡8).
Fotos 16 y 17, Retiro o "pelado" de todo el material fluido.
El paso que sigue es reimpresionar con silicona fluida de la misma viscosidad con que habíamos realizado el primer
rebasado. Si procedimos correctamente en el momento de aliviar las zonas rígidas o no depresibles, esta nueva
impresión se verá con un color uniforme, sólido y no translucirá la silicona masilla (foto ¡9). Esto sucede porque le
generamos un espacio para que quepa la silicona en donde los tejidos no ceden y porque cedieron los tejidos blandos
que queremos comprimir. Así obtendremos un modelo que respete las formas reales del paciente, en los lugares donde
la compresión trae inestabilidad modificando las formas volumétricas en donde la cubeta necesita comprimir, para
obtener una mejor interfase.
Esta es, en síntesis, una impresión no anatómica, pues no respeta el volumen estático de los sectores depresibles y
funcional, pues intenta deformar las áreas depresibles que le convengan y lo hace buscando la semejanza funcional de la
futura prótesis.
Foto 18. Impresión totalmente pelada (retiro de la capa fluida). Foto 19. Reimpresión, final de la Impresión primaria con silicona fluida con
presión dirigida. Debe mostrar un color homogéneo.
3.4 La técnica para confeccionar el modelo

de la impresión primaria
La confección del modelo primario es simple,ya que no requiere ni protección de bordes ni encajonado, como
veremos en la impresión definitiva en el apartado 1.2.1 del capítulo 5.
Si bien la confección de! modelo es un paso de técnica de laboratorio, lo describiremos en este capítulo clínico
porque es un llenado simple que no requiere de ninguna habilidad ni instrumental especial y porque, además, en
el caso del alginato nos interesa remarcar la necesidad de que se cumplan los tiempos de llenado sin ninguna
demora. No obstante se precisa una técnica correcta que consiste en:
a. Utilizar yeso piedra o tipo III, que por su dureza y resistencia mecánica permita cumplir con la función de
modelo de trabajo para confeccionar la cubeta/rodete. Los yesos taller tipo II son blandos y poseen un ma
yor coeficiente de expansión por fraguado. Si se desea mayor dureza, menor expansión de fraguado (0,15 %),
puede usarse densita o yeso piedra mejorado (yeso tipo IV). Este es un material más resistente y más pre
ciso. Además del mayor costo, está contraindicado utilizarlo cuando exista la menor duda sobre zonas
retentivas, ya que para retirar la cubeta deberá romperse el modelo por desgaste, lo que da mucho trabajo
o se correrá el serio riesgo de romperla.
b. Utilizar proporciones de agua y polvo aconsejadas para el material elegido. Para los yesos piedra es de
aproximadamente 35 mi de agua/100 grs de polvo."
c. Llenar con vibración uniforme y hacer correr el material siempre desde un extremo hacia el otro.
d. Esperar un ligero endurecimiento de la masa yesosa ya vertida, antes de completar la base con espátula.
e. No invertir el conjunto impresión/modelo para esperar el fraguado, pues esto empeora la calidad de la
superficie.
f. El tiempo de apertura dependerá del tiempo de fraguado del yeso utilizado y del material para impresio
nes.
g. Una vez decontaminado, recortamos la base del modelo, según su uso. Sí sólo se utilizará para evaluar me
jor las condiciones anatómicas del caso clínico y confeccionar fa cubeta/rodete, se lo recorta con una forma
geométrica y prolija. Si vamos a montar el caso clínico en articulador para una mejor evaluación, se lo debe
recortar expulsivo hacia la platina de montaje, para disminuir el volumen de yeso y su deformación durante
el montaje en articulador.
Confección
de la Cubeta / Rodete
Confección de la Cubeta / Rodete
54
En este capítulo continuamos con la descripción de nuestro protocolo para la construcción de RT.R.s después de haber
construido el modelo primario. Ahora nos dedicaremos a la construcción de la cubeta individual, que en la actualidad se
fabrica con un rodete que cumple dos funciones: la de mango y la de permitir realizar los registros de las posiciones
maxilares. Por ello, la denominamos "cubeta/rodete" y su descripción tiene en cuenta: funciones de la cubeta/rodete,
materiales para la construcción de la cubeta individual, diseño de la extensión de la cubeta individual, materiales para la
construcción del rodete, diseño del rodete y técnicas para la confección de la cubeta/rodete.
i Funciones de la cubeta / rodete

A su clásica función de ser un instrumento fundamental para la toma de una impresión definitiva funcional precisa, con la
incorporación de un rodete se agrega la posibilidad de intervenir también directa y ergonó-micamente en los registros
cráneo-mandibulares, que permiten ubicar espacialmente a los maxilares y a las futuras prótesis en relación con el
cráneo, la cara y entre sí.
Por ello, dividiremos las funciones en: para la toma de la impresión, para la toma de los registros convencionales y para
el acoplamiento de artefactos o instrumentos para registros de mayor precisión.
1.1 Para la toma de la impresión

Hace mucho tiempo que nadie discute la conveniencia de tomar una impresión definitiva en RT.R. con una cubeta
individual. Esto está sustentado en la necesidad de abarcar la mayor cantidad de tejidos de soporte sin interferir con los
tejidos móviles, algo imposible de conseguir con una impresión con cubeta estándar.Tan necesario es el uso de la
cubeta individual, que una vez concluido su ajuste, debe cumplir con la mayor cantidad de requisitos de los que le
exigiremos a las bases de nuestra P.T.R. definitiva. Expresado de otra manera, la impresión funcional conlleva una
sucesión de pasos que, al concluir, debe ofrecer un conjunto que se comporte como la futura P.T.R. Por consiguiente, la
cubeta individual es el elemento más importante, el alma de esta secuencia y el elemento fundamental para conseguir
este objetivo.
La cubeta individual debe tener características comunes a todo porta material para impresión y características
específicas para ser utilizada en P.T.R.
1.1.1 Csrsctcrísticss comunes 3 tods cubets

Desde el punto de vista mecánico, son las mismas que las cuatro primeras exigidas a una cubeta estándar. La quinta
característica también la cumplirá, ya que la diseñamos a la medida de cada paciente. Nos referiremos entonces a las
características comunes, que son las siguientes:
Rigidez
La rigidez dependerá del material con que se construya (resinas de diversas características) y como regla, desde la
técnica, podemos variar el espesor para asegurarnos la total rigidez, sin olvidarnos de que el diseño de cada caso puede
ofrecer mayor o menor resistencia a la deformación. Este es el resultado que buscamos, para que la cubeta, al no
deformarse, no interfiera con la calidad de reproducción de la impresión. Recordemos también que, como veremos en
este mismo capítulo, el uso del rodete genera un efecto de férula y unión, que asegura una rigidez excelente del porta
material o cubeta individual.
La suma de la resistencia de ambos, la cubeta y el rodete, permite obtener una cubeta de espesor normal que tenga las
características de la base de la futura P.T.R. Por ejemplo, una cubeta gruesa en un flanco de una tuberosidad puede
lastimar la mucosa si una coronoides cercana la ayudara. Para orientar al joven profesional podemos decir que con las
resinas actuales, basta con 2 mm de espesor.
Ser cerrada
Como toda cubeta moderna, se construirá sin perforaciones, para asegurarse un buen contenido del material, así como
la máxima presión hidráulica posible en el momento de impresionar.
55
Luego, como veremos, podemos realizar algunas perforaciones con criterio descompresivo (rafe medio), si el caso
clínico lo indica.
Poseer mango
En nuestro diseño el mango será totalmente reemplazado por un rodete.
Ofrecer retención
En este tipo de cubetas el uso de adhesivos da excelente resultado con todos los elastómeros que pueden utilizarse
(polieter, siliconas por adición). No se le construye ningún elemento de retención física, porque además de innecesario,
alteraría la calidad de la impresión.
La rugosidad de las resinas y la calidad de los adhesivos es más que suficiente en P.T.R. para adherir el material para
impresión a la cubeta, ya que suele haber poca anatomía retentiva. Si éste se despegara, por poco que lo hiciera,
habría que repetir la impresión.
Las características específicas para una cubeta individual

(foto I) en P.T.R., deben ser:
Extenderse hasta la línea cero

anatómica
Ya que nuestra intención es conferirle a la cubeta
individual la forma y el ajuste de las bases definitivas, en
cuanto a límites o a extensión la construiremos Foto l.Tres cubetas/rodetes individuales confeccionadas < diítirrtos
m atétales.
acercándonos con los flancos a las zonas de inserción
muscular, sin invadirla.
Ofrecer una correcta distribución de espacio para el espesor de

material para impresiones
Por la misma razón la cubeta debe responder al objetivo de las bases futuras en relación con la interfase
cubeta/mucosa. Para lograr esto nos debemos remitir al examen diagnóstico y definir la Impresión definitiva en función
de la depresibilidad de los tejidos. Se nos pueden presentar tres grandes situaciones clínicas respecto de la
depresibilidad tisular:
Tejidos muy depresibles
Tejidos poco depresibles
Tejidos nada depresibles
Debemos construir nuestra cubeta individual acorde al tipo de tejido. En ¡os tejidos poco depresibles la hacemos
adaptada al modelo. En los tejidos nada depresibles, la hacemos aliviada de! modelo. Por último, en las zonas muy
depresibles la construimos con una suave elevación que se "introduzca" en el modelo y comprima el área depresible,
como veremos en el apartado 1.1.2.3.
A lo dicho desde el punto de vista de la resistencia de los tejidos de soporte.se agrega la necesidad de estudiar, en
algunos casos, las zonas retentivas, que independientemente de la resiliencia de los tejidos, son un motivo
desfavorable para la exactitud de los materiales para impresión.
Por ello aconsejamos dejar mucho más lugar para el material cuando existen retenciones, pues la recuperación elástica
dependerá de que la deformación no supere determinado porcentaje de la masa de material, y como la retención
generalmente es incambiable {salvo cirugía no muy recomendable) a más retención
56
se precisa más volumen de material para impresión, y a pesar de ello, en algunas oportunidades (unilaterales) debemos
jugar con el eje de extracción de la impresión para evitar que una retención importante genere una deformación
permanente importante.
Si las retenciones son bilaterales (opuestas), no existe manera de retirar una cubeta sin deformación exagerada (como no
existirá una base de RT.R. adaptada para esta situación).
Ofrecer zonas para generar presión (si se lo desea)

Como adelantamos cuando definimos lo que es sellado periférico, éste es un recurso para aprovechar zonas depresibles
en el sector posterior del maxilar superior (zona de endicamiento posterior, post damming) o del maxilar inferior (zona
papila piriforme), zonas en las cuales la RT.R. definitiva, y por lo tanto la cubeta individual, debe poseer ligeras eminencias
de igual forma que el área depresible, para presionar suavemente, comprimir los tejidos y provocar el llamado sellado
periférico.
1.2 Para la toma de registros convencionales

Por mucho tiempo se utilizó la cubeta para conseguir la impresión definitiva, realizar el modelo definitivo, y sobre él
construir las placas bases para registro y con ellas proceder a tomar los registros. En la actualidad, por lograr mayor
precisión y, además, por un principio simplemente ergonómico, preferimos tomar ¡os registros para montar los modelos en
el articulador, utilizando la cubeta como base y remplazando el mango porta-cubeta por el rodete para registros. De esta
manera, obtenemos por el mismo costo dos instrumentos en uno y, como explicaremos claramente más adelante,
ganamos precisión y evitamos una o varias sesiones clínicas (para el paciente y para nosotros). En resumen, la
construcción del rodete sobre la cubeta para impresiones tiene varias ventajas:
1. ahorra sesiones clínicas;
2. ahorra la construcción y el costo de laboratorio de las bases con rodetes para registro;.
3. permite tomar registros más estables, pues se hacen con la ínterfase más estable y exacta, que es la impresión y la
mucosa en el momento de ser impresionada;
4. si se desea montar los modelos de estudio, lo cual es necesario muchas veces para un mejor diagnóstico, permite
montarlos rápidamente en la segunda sesión y concluir mucho antes con el estudio del caso. Se los monta en esta sesión
después de ajustar los modelos;
5. permite preparar el sistema para el rápido y fácil agregado del BOPAYACU (sistema para registros intermaxilares de
precisión) que explicaremos detalladamente más adelante (apartado 1.3).
Los registros se tomarán luego de ajustar los rodetes a las relaciones ¡ntermaxilares del paciente. Se pueden
tomar con cera para registros o con siliconas para registros intermaxilares.
57
1.3 Para el acoplamiento de artefactos

o instrumentos para registros de mayor precisión
El uso de la cubeta/rodete permite en la segunda sesión (o
en posteriores), incorporar un sistema más preciso y estable que facilita la
toma y el control de la exactitud del registro intermaxílar. Para ello utilizamos
el sistema que nosotros denominamos BO.PA.YA.C.U. (Bóveda Palatina Y
Apoyo Central Único) (foto 2) cuyas características explicamos en un otro
apartado y que desde hace muchos años nos da resultados excelentes.
Aunque utilizamos un instrumento único, la Foto 2 LLS C2r erfelcas del

cubeta/rodete, nos referiremos a sus materiales se- - ^ metete
permiten adherir o instalar un sistema para registros intermaxilares de
precisión.
paradamente en la siguiente sección.
2 Materiales para la construcción

de la cubeta individual
En el capítulo I I anexo a los materiales dentales más importantes para la construcción de una P.T.R., describiremos
todas las resinas poliméricas que se ofrecen para la construcción de cubetas individuales. En esta sección señalamos
las ventajas y desventajas clínicas que ofrecen cada una de ellas; en el apartado 6 detallaremos las técnicas
constructivas con cada material.
Si se ha leído detalladamente la descripción de las resinas en el anexo de materiales, es posible concluir que las cubetas
individuales pueden construirse en cualquiera de los cinco grupos de resinas para bases de dentaduras que menciona la
norma ISO 1567/99. Las más utilizadas en nuestro medio son las de tipo I, tipo II clase I, tipo IV y tipoV.
Desde lo constructivo, pueden ser realizadas por enmuflado o sobre el modelo a mano alzada. A cada una de las
combinaciones de materiales y técnicas le encontramos ventajas e inconvenientes, algunas de las cuales son:
• son más precisas las enmufladas que las que se conforman sobre el modelo;
• son más resistentes las de termocurado que las de autocurado (lo cual no es un problema serio por el uso del
rodete macizo que las refuerza);
• se deforman ligeramente menos las enmufladas de autocurado que las de termocurado, el menor avance de la
polimerización genera menos contracción y deformaciones volumétricas;
• son más tóxicas las de autocurado que las de termocurado (por mayor residuo de monómero, lo cual no es grave para
una cubeta individual por el poco contacto que tendrá con el paciente);
• se necesita más tiempo de trabajo para las de termocurado enmufladas que para las de autocurado sin enmuflar y
enmufladas;
• se necesita menor tiempo de trabajo con las de fotocurado que con cualquiera de auto o termocurado enmuflada.
En relación con lo anterior podemos afirmar que en nuestro medio hoy podemos recomendar dos tipos de combinación
con un buen costo/beneficio:
- la técnica de enmuflado con resina de autocurado o termocurado
- la técnica de fotocurado sin enmuflar.
Confección de la Cubeta / Rodete 58
3 Diseño de la extensión de la cubeta

individual
El diseño de hasta dónde debe llegar la cubeta individual se puede realizar sobre el modelo y es evidente que cuanto más
experiencia clínica se posea, más fácil y factible será el diseño en el modelo y menos se requerirá de la reinspección clínica
para realizarlo.
Con "lápiz tinta" o con un marcador de punta delicada, con tinta de muy rápida evaporación (para que no se corra), se debe
marcar el contorno de la futura cubeta en el modelo. Al diseño lo debemos dividir en maxilar superior e inferior, ya que
presentan una topografía y zonas para obtener límites muy diferentes.
3.1 Diseño de la cubeta superior

En el diseño y dibujo de esta cubeta hay dos zonas bien definidas en función del comportamiento de los tejidos móviles
vecinos:
La zona vestibular la extenderemos hasta la denominada "línea cero anatómica", que en este sector es una línea de
recorrido irregular que va por vestibular de tuberosidad a tuberosidad (foto 3). Desde el punto de vista histológico es la
clara demarcación entre el tejido adherido y el móvil. Desde ei punto de vista funcional es el límite de la acción de los
músculos. Con experiencia se la puede ver en modelos pri-
marios bien realizados: es de buena práctica recurrir a su
determinación clínica traccionando suavemente de labios y
carrillos de forma perpendicular al reborde residual, porque de
esta manera se detecta el límite entre los tejidos móviles y
adheridos. Es también fácil de diferenciar en boca por la dife-
rencia de coloración rosa para los fijos y rojo más vivo para los
móviles, en el que además se pueden observar claros pliegues
verticales (fotos 4 y 5).
F
o
t
o
3
.
El diseño correcto de esta zona en un nnodeío primario (sobreex-tendido) muestra
una línea que sigue el límite promedio con tos tejidos móviles, distantes del fondo de
surco.
Foto 4. En la zona de la tuberosidad, sí los tejidos móviles lo permiten, se Foto 5. Nótese la diferencia de altura que tienen los tejidos móvnes en este
desciende lo más posible. caso clínico.
59
3.1,
La zona posterior es la que va de tuberosidad a tuberosidad pasando por los surcos hamulares. Es una zona crítica
en la que la ausencia de reborde y de músculos que cabalguen sobre la P.T.R. genera mucha dificultad para
obtener estabilidad. Además, por la ausencia de reborde y la distribución de los músculos, no podrán obtenerse ni
retención, ni cierre funcional, por ello debemos conformarnos con un recurso de menor cuantía: el sellado
posterior. Esto no quiere decir que no sea importante y que no deba explotarse a fondo.
En esta zona limitan el paladar duro y el blando, y es evidente que dos topografías tan distintas deben ser
manejadas de diferente manera. Si el operador le pide al paciente que pronuncie la interjección "¡Ah!" éste podrá
hacer vibrar el paladar blando, y ver cómo se proyecta hacia abajo y hacia adelante. Este pliegue entre ambos
paladares genera la denominada línea del "¡Ah!".También se la puede ver claramente tapando las na-rinas del
paciente y pidiéndole que sople por la nariz.
Existen dos claras escuelas en la elección del límite posterior para la cubeta y por lo tanto para la futura base de la
P.T.R. y son:
A) las que aconsejan no invadir el paladar blando;
B) las que aconsejan la invasión del paladar blando.
A) Las que aconsejan no invadir el paladar blando se basan en que su movilidad puede provocar la inestabilidad de
la RTR. superior, lo cual es cierto en el tipo III de la clasificación de House, no lo es en el tipo I; queda el tipo II de
la misma clasificación como una alternativa a decidir.
Para determinar el límite preciso del paladar duro se hace vibrar el paladar blando y se extiende la cubeta exacta-
mente hasta allí. Si se desea preparar la cubeta promedialmente en el modelo, basta con marcar dos líneas que vayan
de los surcos hamulares a las foveolas palatinas, para luego, si se quisiera, terminar de determinarla en boca.
B) Nosotros, con muchos autores, creemos que se

deben aprovechar las zonas depresibles del paladar
blando vecinas al duro, en todos aquellos casos en los
que por la anatomía de la bóveda palatina éste no se
descuelgue desestabílizando la RTR. superior (general-
mente este desprendimiento ocurre en los paladares
ojivales). En estas zonas depresibles posteriores gene-
raremos por diseño compresivo de la RTR. el sellado
posterior.
Para diseñar esta zona trazamos una línea recta que una
ambos surcos hamulares: la parte más anterior del pala-
dar blando queda involucrada por la cubeta (foto 6).
Como hay que determinar con exactitud los lugares Foto 6. Con un hilo o regla se marca una línea de surco hamular a surco
hamular que proporciona un límite posterior que luego se ajustará con más
depresibles y la no interferencia del movimiento del información.
paladar blando, tenemos que reínspeccionar este
sector clínicamente y, de esta manera, marcaremos la
zona más depresible que generalmente tiene la forma
de un 8 alargado y acostado, conocida con el clásico
nombre de "bigote francés".
Desgaste del modelo

Para lograr deprimir estos sectores debemos fabricar una cubeta que los presione. Para ello debemos proceder a
desgastar con un elemento cortante las zonas depresibles, para que luego el material de la cubeta ocupe este
lugar y presione durante la toma de la impresión definitiva.
De la misma manera que el área dibujada en función de donde había depresión sin movilidad muscular se realizó
con control clínico, la profundidad del raspado también depende de este control, es decir, a mayor depresión
observada, más desgaste (fotos 7,8 y 9).
60
Fotos 7, 8 y 9. Reuniendo toda la información clínica de este sector se marcan las zonas depresibles y luego se las profundiza para obtener presión donde os tejidos
lo permiten.
3 2 Diseño de la cubeta inferior

En el diseño y dibujo de esta cubeta tenemos en cuenta las características anatomo-topográficas disímiles que la rodean. Por
eso la dividimos en cinco zonas bien definidas en función del comportamiento de los tejidos móviles que la rodean (foto 10).
# Vestibular
anterior
# Lingual anterior
# Lingual posterior
Vestibular posterior
Posterior
Foto 10. Esquema de las distilas zonas en que se divide el maxilar
inferior: vestibular anterior; lingual anterior lingual posterior; vestibular
posterior y posterior
Como podemos ver en el esquema de estas zonas, tres son bilaterales y simétricas y dos son centrales, y se
ubican a ambos lados en el sector anterior. Son cinco zonas distintas y ocho en total.
A efectos prácticos, aconsejamos diseñar y luego, como veremos en el momento de la toma de la impresión,
"recortar" la cubeta de adelante hacia atrás para seguir una secuencia pedagógica, y porque es más fácil y
accesible verlo de atrás cuando ya quitamos los excesos de la porción anterior.
Cada zona es de características topográficas similares en todo su trayecto.
.2.1 Vest i
Transcurre desde el inicio de la línea oblicua externa de un
lado, hasta el inicio de la otra línea oblicua externa. El inicio
de la línea oblicua externa corresponde en promedio en el
dentado, a la cara mesial del primer molar inferior. Por su
similitud anatómica con el límite vestibular superior, la cubeta
se diseña igual que en este sector (capítulo 3, apañado 3.1, i),
hasta el límite de inserción de la mucosa adherida con la libre.
Es decir, hasta la línea cero anatómica, dejando amplia
libertad a bridas y frenillos (foto I I).
Foto 11. La línea debe mostrar la clara separación entre tejidos fijos y
móviles.
61
Anatómicamente, esta zona corresponde al surco

sublingual que encontramos por palpación entre la
carúncula sublingual y la pared interna del reborde
maxilar inferior, que tiene un espesor máximo en la zona
central y disminuye hacia atrás, en la zona en la que el
miühioideo comienza su inserción en la línea oblicua
interna (foto 12).
Esta zona se diseñará según cómo fue tomada la
impresión primaría.
Foto 12. Diseño de la zona lingual para un

fondo de surco descendido.
A partir de una impresión primaria en la que el operador desplaza

(desciende) el piso de boca
La cubeta se diseña a un milímetro y medio del fondo del modelo, en concordancia con el desplazamiento que le
provocamos con la impresión primaria, que ha generado un modelo que representa un piso de boca descendido,
siempre siguiendo el principio ya enunciado en el capítulo 2, apartado 3.3.3.1 d (que se refiere a ias distintas
maneras de impresionar con la impresión primaria en este sector), de que deseamos obtener una cubeta y, por
ende, un flanco de P.T.R., ni tan corto como para que permita sacar la lengua hasta "tocar" la nariz, ni tan largo que
no permita sacar la lengua.
Por lo crítico del sector aquí elegiremos el término medio, un flanco que respete funcionalmente la posición media
del piso de boca. Éste flanco permitirá que la lengua salga sin empujar el flanco, hasta tocar los incisivos inferiores
por su cara lingual, aproximadamente desde el cingulum al borde incisal. Hacer un borde muy largo tolerable en
posición estática implica conseguir un mejor cierre de los músculos sobre el flanco y una mayor retención, pero
seguramente el paciente no lo tolerará, y durante la dinámica bucal el borde protético lastimará la mucosa y
desplazará la P.T.R. desmedidamente.
Hacer un borde más corto será comodísimo en estática y en dinámica, pero carecerá de todo cierre funcional, pues
los músculos no podrán adosarse al flanco y, de esta manera, entrará aire y perderá la P.T.R. la poca retención
que este sector le puede brindar.
A partir de una impresión primaria en la que el paciente desplaza

(eleva) el piso de boca
Esta impresión, como ya dijimos en el capítulo 2, apartado
3.3.3.1 d, fue tomada levantando la lengua hasta mojar el
labio superior en toda su extensión {foto i3), por lo tanto el
piso fue registrado en una posición media y por eso la
cubeta se diseña hasta el piso del modelo.
En la impresión con alginato y con movimientos linguales,
la elevación del piso de boca, por un lado, y la presión del
material de impresión hacia abajo, por el otro, determinan
un borde de impresión nivelado aproximadamente a la
altura de una posición media del piso bucal. Por supuesto
que por diferentes caminos se busca alcanzar el mismo Foto 13. Impresión primaria con suave elevación del piso de boca por
objetivo; un piso en posición intermedia y un flanco aplicación de lengua sobre el labio superior.
coherente con esa posición de piso elegida.
3.2.3 Lingual posterior

Es una de las zonas bilaterales y simétricas, transcurre hasta por lingual desde distal de los segundos premolares, está
aproximadamente distal de la papila piriforme y interna y la estrechamente relacionada con la línea oblicua ligeramente
inserción del milohioideo. Se debe diseñar y veremos en la por encima de la línea oblicua interna,
impresión definitiva cómo se trabaja este flanco en función del
tipo de inserción muscular con la que se relaciona.
Esta línea es promedialmente más alta que la de la zona
lingual anterior y esta diferencia se debe a la presencia y
tensión del músculo milohioideo en este sector y a la
presencia de la depresión del surco sublingual por delante.
En otra época se aconsejaba un descenso importante en el
flanco de la RT.R. en esta zona. Este diseño ofrecía una
importante retención en sentido horizontal, producía como
una "quilla" que limitaba los desplazamientos horizontales, pero
era una retención en estática, ya que cuando se movía la
lengua y se elevaba el piso de boca, el beneficio se convertía
en inestabilidad y dolor (foto 14).
Foto 14. Diseño lingual posterior que generalmente asciende levemente
siguiendo la línea oblicua Interna.
3.2.4 Vestí bu lar posterior

Es una zona bilateral y simétrica que se extiende a todo lo
largo de la línea oblicua externa, desde su nacimiento
anterior, hasta la papila piriforme. Se diseña hasta la
vertiente externa de la línea oblicua externa, que es
generalmente visible en gran cantidad de modelos primarios.
El área interna a la línea oblicua externa es una zona de
soporte muy importante, por lo que debemos tratar de
utilizarla, pero nuevamente la actividad de un músculo
poderoso nos limita, como el buccinador, que como luego
explicaremos, trabajará sobre el flanco de manera distinta al
milohioideo (foto ¡5).
Ante la duda, corroboramos clínicamente ia extensión del

diseño y preferimos excedernos suavemente para poder
recortar, si fuera necesario. En este caso, es preferible que Foto 15. Diseño vestibular posterior que debe buscar el mayor soporte posible
sobre y no que falte cubeta, pues es más fácil y económico sin sobrepasar la línea, oblicua externa.
sacar material que agregar.
3.2.5 Posterior
Es una zona bilateral. La falta de repliegues musculares
importantes y de flancos protéticos, difícilmente permite un
cierre funcional. La presencia de la papila piriforme
depresible puede permitir obtener un humilde sellado
posterior (foto /ó). Este límite se dibuja en diferente posición
de acuerdo con la existencia o no de papila piriforme. En el
primer caso, ésta se presenta como una eminencia palpable,
Foto 16. Diseño de la zona posterior cubriendo la papila piriforme.

63
algo depresible y sin movilidad. El diseño en esta zona se

hace en el borde distal de la papila, en el preciso lugar en
que la convexidad de la papila piriforme (mirando el
modelo de costado) se continúa con la concavidad del
ligamento pterigomandibular. En aquellos casos en que no
es evidente la presencia de la papila piriforme, el diseño
debe realizarse en el modelo, extendiéndose lo máximo
posible, para luego poder evaluar la posición definitiva de
este borde en la boca del paciente, para evitar la acción
dislocante del ligamento pterigomandibular que, al
ponerse tenso, desplaza la P.T.R..
Los ángulos o encuentros que generan estas zonas, el Foto I 7. Vista del diseño concluido en el que se notan claramente los
ángulo lingual posterior y el vestibular posterior, deberán ángulos disto-lingual y vestibular de la zona posterior
ser suavemente redondeados sin presentar ningún
salto o cambio abrupto de dirección.
El ángulo disto lingual será cóncavo hacia delante y arriba, y queda en vecindad con el músculo palatogloso, al
que no se debe agredir. El ángulo disto vestibular será cóncavo hacia delante y hacia adentro y se relaciona con
el repliegue del buccinador, precisamente en el lugar en que el buccínador hace una curva buscando su inserción
en el ligamento pterigomandibular (foto ¡ 7).
4 Materiales para la construcción

del rodete
El rodete que, como ya mencionamos, usamos en reemplazo del mango de la cubeta convencional, también será
utilizado para tomar los registros, el máxilocraneal y los intermaxilares.
Su función primordial es permitir el registro, pues la otra surge por simple presencia y, en este sentido, debe
cumplir con las características clásicas que siempre propusimos para un rodete para registros.
• ser rígido;
• tener suficiente dureza superficial;
• tener una dimensión estable;
• poseer bajo coeficiente de variación térmica;
• ofrecer adhesión absoluta a la cubeta o placa de registro;
• ser atóxico.
Al igual que en la cubeta, la rigidez es imprescindible, pues cualquier deformación en el elemento portador
magnifica el ya importante defecto que puede existir en el material registrador. Por la misma razón desacon-
sejamos el uso de cubetas blandas de plástico o aluminio para cualquier tipo de impresión. La dureza de
superficie debe permitirnos realizar las marcas o surcos en la que se "registrará" el material para registros
intermaxilares.
La estabilidad dimensional es imprescindible, pues como el montaje es obligatoriamente una técnica diferida en
el tiempo, está totalmente contraindicado el uso de un material que continúe con reacciones físico-químicas que
varíen sus dimensiones.
El hecho de que el materia! sea sometido a cambios térmicos importantes (consultorio, cavidad bucal, transporte
y laboratorio) descarta el uso de uno que posea un coeficiente alto de variación térmica.
64
La movilización o desprendimiento del rodete suele ocurrir con mucha frecuencia y causa errores impor-QRtes O grandes
pérdidas de tiempo, por eth aconsejamos que el materia) pérmica una firme unión físico-química entre el rodete y la
cubeta.
La toxicidad debe ser obviamente nula, ya que se utiliza en la cavidad bucal.
Puede ser construido en distintos materiales, todos ofrecen ventajas y desventajas. A continuación los presentamos en un
orden creciente de eficiencia y, por consiguiente, de conveniencia:
XA Cera
Por sus características es el peor, porque su comportamiento mecánico es bajísimo, la posibilidad de realizar marcas no
existe, al extremo de que se lo utiliza como un rodete que se autoregistra contra el antagonista previo ablandamiento. El
uso de calor y su posterior enfriamiento le generan tensiones que se traducen en deformaciones.Además, tiene muy mala
retención a la cubeta y, peor aún, a las antiguas bases para registros. Su ventaja sólo reside en la rapidez, bajo costo de
construcción y facilidad con que se agrega o quita el material hasta conseguir individualizar el rodete.
lOQtid!
Es más rígido que la cera, pero no alcanza para permitir la confección de ranuras precisas, por lo que obliga a su calen-
tamiento para plastificar su superficie y "autoregistrar" al antagonista, lo que induce tensión/deformación. Su estabilidad a los
cambios térmicos es menor que la de la cera, pero no es suficiente. Se retiene más que los rodetes de cera a las cubetas y
bases, pero se adhiere sólo físicamente, por lo que puede desprenderse y provocar errores importantes en los registros.
nc ni
Para la construcción del rodete contamos con las resinas descriptas en el capítulo de materiales dentales. Sus ventajas y
desventajas en este uso específico son las siguientes:
• todas ofrecen las posibilidades mecánicas suficientes;
• todas, una vez unidas a la cubeta, le confieren mayor rigidez y menor deformación;
• todas pueden adherirse entre sí utilizando el material y la técnica adecuada.
Como este tipo de rodete se fabrica en general por agregado o por desgaste, no es necesario recurrir a la mayor precisión
de la construcción por enmuflado, salvo que se construya el rodete junto a la cubeta individual.
Al igual que en la cubeta individual, el mayor residuo de monómero no reactivo de las resinas de autocurado no alcanza a
ser agresivo para la mayoría de los pacientes por el poco tiempo que está en boca. Las resinas de fotocurado, salvo el
incómodo polvillo que liberan no presentan ningún inconveniente al ser retocadas , se pegan bien a cualquier cubeta
individual y son de fácil y económica construcción (fotos 18 y 19).
Foto 18. Cubeta/rodete de resina acrflica de termocurado. Foto I 9. Cubeta/rodete de resina acrflica de fotocurado.
65
5 Diseño del rodete

5.1 Forma
En el plano horizontal tendrá la forma de herradura o "U"
que acompañe el tipo de arco del maxilar. En ios cortes
transversales, en el sector de premolares y molares, debe
ser un prisma rectangular, así como en la zona anterior un
prisma más angosto hacia oclusal. La superficie oclusal
debe ser plana y recién cuando el rodete esté
individualizado y aceptado para el paciente se le realizarán
Foto 20. Cubeta / Rodete con diferentes tipos de surcos: paralelas completos,
marcas o ranuras, totalmente expulsivas, que faciliten la paralelos incompletos y cruzados.
toma de los registros intermaxilares con los correspon-
dientes materiales (cera para registros o siliconas por
adición para registros).
Estas ranuras deben ser nítidas y suficientes como para
facilitar el registro y la posterior reubicación del mismo Surcos paralelos completos a
mayor aumento.
fuera de boca cuando se realiza e! montaje en el articulad
or.
Se pueden realizar surcos paralelos o cruzados entre sí,
pero esto es accesorio en tanto y en cuanto cumplan con
¡as características anteriores (foto 20).
Surcos paraletos incompletos a
mayor aumento.
Surcos cruzados a mayor

aumento.
Una manera prolija y rápida de construir estos surcos es marcar con un disco la dirección de las mismas (foto 21) y luego
ensanchar y uniformar con forma de ranura o canaleta expulsiva con una fresa cilindrica de diámetro grande.
Utilizamos esta secuencia porque el disco facilita la rectitud de la marca y la fresa cilindrica gruesa evita la retentividad del
surco {foto 22),
Foto 21. Marcando la airección con disco es posible asegurar un surco recto. Foto 22. Con una piedra cilindrica de diámetro grueso y grano fino se obtiene
un surco no retentive y pulido.
66
Esta retentividad es un error clásico con consecuencias serias en el registro ¡ntermaxilar, porque al tomar el registro, el
material entra en la ranura retentiva (la cera peor que la silicona) y al abrir la boca y retirar la "mordida", ésta se deforma
totalmente, con lo que, al reinsertarla es imposible que calce de igual manera. Esto implica una importante falla de
montaje del maxilar inferior y, por ende, un gran error en la futura oclusión de las P.T.R.s. Recordemos que en RT.R.
esto es difícil de ver, ya que el paciente muerde y, si no caizan perfectos los antagonistas oclusales, las RT.R.s tienen la
posibilidad de separar las bases de la mucosa, permitir un encuentro oclusal y aparentar una correcta oclusión (foto 23).
Foto 23. En el esquema de la izquierda se observa una ranura muy profunda (flecha roja) y retentiva que deformará el material del registra, El esquema de la derecha
muestra una ranura más plana (flecha amarilla) y expulsiva, que facilita la reinsertion correcta del registro intermaxilar:
5.2 Dimensiones
Sin duda, las dimensiones dependerán de muchos factores, algunos ignorados por el profesional (posición de los
dientes), otros trasmitidos por el paciente (tamaño de dientes) y otros detectables por el profesional (armonía del tercio
inferior con el resto de la cara, plenitud facial, soporte de tejidos blandos, actitud postural, etc). De modo que cada
paciente necesitará para sus registros rodetes "individuales" ( no es casual que ¡os hayamos comparado con ¡as
impresiones, en las que una buena impresión necesita un portamaterial o cubeta individual), pues un buen registro
necesita de la precisión del porta registro individual, que es el rodete.
El rodete, además de representar las piezas dentarias de cada sector, debe compensar la pérdida de las estructuras
óseas, y es evidente que estas pueden ser muy importantes, sobre todo en pacientes desdentados de antigua data.
Para llegar al tamaño que mejor convenga, aconsejamos comenzar con medidas promedio que luego, por agregado y
sustracción, nos permitirán arribar al rodete "Individualizado". Estas medidas estándar son diferentes para ambos
maxilares, por lo que las dividiremos en: dimensiones promedio del rodete para el maxilar superior y para el maxilar
inferior.
5.2.1 Dimensiones promedio del rodete para el

En el maxilar superior (foto 24), aconsejamos las siguientes dimensiones; en el sector anterior de fondo de surco a borde
incisal del rodete, 20 mm., y en ambos sectores posteriores medidos en la zona distal del rodete hasta la mucosa del
reborde residual, aproximadamente de 8 a 10 mm. (esto incluye 2 mm. aproximadamente de cubeta), con lo que de
rodete puro son 6 a 8 mm. de altura.
Como sostuvimos anteriormente, la zona distal del rodete termina a 15 mm. del surco hamular, zona donde comienza el
desarrollo de la tuberosidad.Terminamos aquí porque rara vez colocamos piezas dentarias artificiales detrás de esta
zona. En el sector anterior, el ángulo que la cara vestibular del rodete forma con el plano oclusal del rodete debe ser de
aproximadamente 60° a 70°, para terminar en los sectores posteriores en 90°.
moYIIOY C I I flP*
67
8 mm. 10 mm. 10 mm.
Foto 24. tsquema de las medidas promedio del rodete superior
En la vista oclusal, el rodete será de aproximadamente I cm de ancho vestíbulo-palatino en el sector posterior, reduciéndose de 3 a 5
mm. en el sector de canino a canino.
Estas dimensiones que seguramente variarán en cada individuo y que sólo nos permiten tener una herramienta para comenzar,
respetan los promedios y tratan de reproducir las formas dentarias de cada sector. Generalmente resultan amplias, lo que obliga a
desgastar, que es más sencillo que agregar.
5.2.2 Dimensiones promedio del rodete para el maxilar inferior

En el maxilar inferior (foto 25) aconsejamos las siguientes medidas: en el sector anterior, la altura de fondo de surco a plano oclusal del
rodete, 16 mm. En el sector posterior, el rodete debe terminar a I cm. por delante de la papila piriforme, y su altura será en este lugar la
que proyectada en un plano recto termine en la parte superior de la papila piriforme, o lo que es lo mismo, el fin de la cubeta. En los
casos de ausencia de la papila o de presencia del ligamento pterigomaxilar (que no deseamos abarcar con la cubeta por inestable), el
rodete se deberá construir de 2 a 3 mm. más alto que el final de la cubeta. De no ser así, nos quedaría un "plano promedio" inclinado
hacia atrás. El ángulo de la cara vestibular en el sector posterior lo diseñamos de 90° respecto del plano oclusal del rodete y en el
sector anterior de aproximadamente 75°. El ancho vestíbulo-lingual debe hacerse de I cm. en el sector posterior y de 3 mm. en el sector
anterior, por los mismos motivos explicados en el maxilar superior.
Aunque pequemos de reiterativos señalamos nuevamente que este diseño es sólo tentativo.Vemos un ejemplo extremo de cómo puede
variar este promedio: un paciente con grandes discrepancias esqueletales (micrognasia superior con macrognasia inferior) obligará a
agregados y quites tan importantes que nos obliguen aconsejar construir un rodete fuera de lo estándar, para no trabajar
innecesariamente, porque aunque la reconstrucción protética no se hará con dientes enfrentados, es decir, se respetará la inversión
dentaria, los rodetes tienen que enfrentarse para poder realizar un registro ("mordida") estable.
En estos casos se debe manejar el rodete con dos formas: una para los registros y otra para la valoración estética (soporte de tejidos
blandos, plenitud facial, marcación de líneas de gesticulación, etc.).
68
Foto 25. Fsquema de tas medidas promedio del rodete inferior
6Técnicas para la confección de

la cubeta / rodete
Los dos métodos más utilizados en la técnica de laboratorio para la construcción de la cubeta/rodete son: la técnica indirecta
de enmuflado y empaquetamiento con resinas de auto o termocurado y la técnica directa sobre un modelo con resina de
fotocurado. Hay otras, pero no las consideramos aquí porque son de menor calidad, más sencillas, más conocidas y menos
precisas.
Los rodetes generalmente se construyen separados de la cubeta y luego se adosan.
No es imprescindible que el material de la cubeta sea igual al del rodete. Por ejemplo, con las cubetas hechas en mufla, que
se utilizan para evitar las deformaciones de las de autocurado sin enmuflar, los rodetes se pueden preparar de autocurado o
fotocurado y luego adherirse.
6.i Técnica para confeccionar cubetas

6.1.1 Confección de la cubeta sin enmuflar con resina
Se prepara acrílico de autocurado, se mezcla el polvo y el líquido en cantidad suficiente y con las proporciones que indica el
fabricante. Se espera el paso de los diferentes estados del material (arenoso y filamentoso) y cuando el mismo se encuentra
en estado plástico se lo amasa rápidamente en forma de bola y se lo comprime entre dos superficies planas (por ejemplo dos
losetas), hasta obtener un espesor de 2 mm. Luego, y mientras avanza la consistencia, y antes de que ¡legue a tener algún
grado de elasticidad, se lo despega de la loseta, se lo recorta con un
laboratorio 69
instrumento cortante con la forma aproximada del modelo, se lo aplica sobre el modelo envaselinado, se lo modela
comprimiendo suavemente con los dedos, sin provocarle depresiones que puedan debilitar la futura cubeta. Se
recortan los excesos con bisturí, se comprimen suavemente los bordes y se espera que finalice la polimerización. Una
vez endurecida, está en condiciones de ser retirada para recortar, sacar rebarbas y pulir, para luego aplicarle el tipo de
rodete que se desee.
Es una cubeta de fácil confección, pero puede presentar bastante desadaptación por la contracción que la masa de
acrílico genera al polimerizar y la falta de contención en la mufla. En algunos pacientes puede causar irritación por
la presencia de monómero no reactivo (fotos 26,27 y 28).
Por estos motivos, hoy está ampliamente superada por rapidez, precisión y no toxicidad, por la cubeta de acrílico
de fotopolimerización, que presenta el problema de la falta de contención, pero es menos tóxica para el paciente y
el técnico. La bibliografía actual se refiere con frecuencia a una dermatitis de contacto por tocar sin protección el
monómero o la masa en estado plástico.
Fotos 26, 27 y 28. Vista vestibular oclusal y lingual de una cubeta/rodete construida en resina de autocurado.
6.1.2
Como se sabe este procedimiento consta de dos pasos fundamentales; la

construcción en cera de la cubeta y su posterior enmuflado, que permite la
transformación de la cera en resina de termocurado o de autocurado. Hay
acuerdo en usar dos hojas de cera como espesor, es decir 3.2 mm.,ya que
cada cera tiene 1.6 mm. Esto era lógico con el uso de acrílicos menos
resistentes y de rodetes de cera o compuesto. En la actualidad, los
acrílicos son mucho mejores y la incorporación de un rodete de resina
convierte al conjunto en algo rígido y estable, con sólo 1.6 mm. de
espesor. De esta manera, seguimos en la dirección planteada antes: que
la cubeta, una vez terminado su recorte, sea prácticamente similar a la
base de la P.T.R. Además, 3.2 mm. es un espesor intolerable para el
paciente y genera bordes muy gruesos que atentan contra los objetivos
que se busca alcanzar (fotos 29 a 33).
Foto 29.Vista oclusal del encerado de la cube-

ta/rodete en una sola pieza.
Fotos 30 y 31. Vista lateral y frontal (te la cubeta/rodete encerada lista para enmuflar.
Fotos 32 y 33. Vista lateral y ociusal de un encerado de una cubeta/rodete inferior
Antes de encerar la cubeta, si fuera necesario, se debe proceder a eliminar los espacios retentivos
que atentarían contra la calidad de la impresión y también las zonas que requieran alivio, para evitar
el contacto de la P.T.R., que provocaría daño (torus, rebordes filosos, rafe medio, etc.).
Para esto, creemos que lo más práctico y estable es utilizar yeso de igual calidad que el del modelo,
preferentemente de otro color. El yeso se unirá al del modelo y podrá ser retocado por desgaste (lijado, ras
pado) si fuera necesario. Esta es una tarea delicada y prolija, ya que altera la anatomía real del paciente, y e:
un recurso artificial que permitirá mejores impresiones definitivas {eliminando las retenciones),
y mayor estabilidad de la P.T.R. (en el caso de los alivios).
El enmuflado consiste en colocar el modelo de estudio con la cubeta encerada en la base de la mufla.
Se utiliza yeso tipo II. Se coloca primero el yeso en la base y se sumerge el modelo hasta que el yeso ¡legu<
al borde de la cubeta encerada (fotos 34 a 37).
Foto 34 y 35. Cubeta/rodete colocada en la mufla de resina de alto impacto, especial para termopolimerización con microondas (resinas tipoV, capítulo I
Foto 36, Cubeta/rodete coiocada en la mufla de resina de alto impacto. Foto 37. Mufla cerrada y los excesos del yeso
Vista lateral.
No hay que olvidar que la contramufla también se cargará con yeso y que ésta es totalmente rígida. Por eso es
importante observar cuál es su mejor eje de separación, para darle ese eje al modelo encerado al colocarlo en la base
de ia mufla. Es decir, no hay que poner el modelo encerado paralelo a las paredes de la mufla, si no que se debe
colocar con el plano que mejor permita la apertura una vez polimerizado el acrílico. Cuando el yeso comienza a fraguar,
se lo pule y alisa respecto de la cera con el dedo mojado. Cuando termina de fraguar (aproximadamente 40 minutos), se
pinta con el separador de yesos, se coloca el aro de la contramufla, que debe calzar ajustadamente con la base de la
mufla. Entonces se procede a cargar yeso sobre la cera y sobre la contramufla, hasta que se aplica la tapa, que debe
rebalsar el yeso sobrante. Esto asegura que la tapa de la contramufla se retenga en el yeso en la posición correcta en
las muflas convencionales de bronce. En la mufla plástica de alto impacto que mostramos en la foto 38, la tapa queda
firmemente atornillada.
Una vez fraguado el yeso se procede a separar las partes de la mufla y luego de proceder a eliminar la cera con agua
caliente o con una máquina de vapor, nos encontramos con el modelo limpio en la base y el negativo de la cubeta en la
contramufla (fotos 38 y 39).
Foto 38. Modelo limpio una vez eliminada la cera. Foto 39, Negativo de la cubeta en la contra:
72
Se aplica separador para acrílico, se carga con la resina de termocurado (tipo I), de autocurado (tipo II clase I) o la de
curado por mícroondas (tipoV), en estado plástico; se coloca un papel de polietileno y se prensa. Luego de dos minutos
se retira de la prensa, se abre y se comprueba si hay excesos o carencias y se procede a agregar si falta, o se recorta
si sobra. Se repite dos veces para obtener una carga homogénea y contenida en el receptáculo (fotos 40 a 43). Si se
utilizó resina de autocurado se debe trabajar rápido y evitar prensar material en estado de polimerización avanzada,
Foto 41, Aspecto de un prensado suficiente y un recorte de excesos

correcto.
Foto 40. Sucesivos prensados de la resina polimérica.
Foto 42. Control de la presión de prensado. Foto 43. Reajuste de los tórculos iuego de aplicar la presión cor
73
Una vez cargada o empaquetada la mufla, se procede a

termopolimerizar los acrílicos, sumergiendo la mufla en cubas
con agua caliente para los de tipo l,e introduciendo en un
horno microondas para los de tipo II (foto 44).
Estas dos técnicas serán explicadas con mayor detalle en el
capítulo 9.
Se puede utilizar acrílico de autocurado empaquetado en
mufla, lo que es aceptado para una cubeta individual, ya que
el P.M.M.A. de autocurado es más débil que el de
termocurado, pero por polimerizar menos se deforma
ligeramente menos, lo que conviene a una cubeta individual. Foto 44, Horno convencional para termocurado con microondas.
Para este tipo de acrílico se espera, simplemente, que
autopolimerice,
Por ei mismo motivo posee más monómero residual, que sería tóxico para una base de dentadura, pero no alcanza a
serlo para una cubeta individual por el tiempo que permanece en boca. El inconveniente técnico consiste en que una vez
iniciada la reacción del peróxido de benzoílo por la amina terciaria, durante la mezcla del polvo y el líquido, el tiempo no
alcanza para empaquetar, abrir, recortar excesos y agregar fallantes con tranquilidad y volver a empaquetar varias veces.
Para mejorar este inconveniente y lograr por lo menos dos "cierres de mufla", algunos autores aconsejan enfriar el
monómero (líquido) y el recipiente donde se hará la mezcla. Esto retarda la reacción inicial y permite cargar dos veces.
. ,'L i. ..-.. ...

6.1.3 Confección d< na
de fotocurado
Se parte del modelo ya marcado y se coloca separador para resinas. Se adapta manualmente una hoja de resina de
fotocurado. Se debe evitar el exceso de compresión para no adelgazar el espesor de estas láminas que, en el caso del
Triad de Dentsply, es de 2.5 mm. de espesor (fotos 45, 46 y 47).
El material se pinta con guarda de oxígeno (Air Barrrier) para evitar la capa inhibida periférica que el oxígeno genera en
este composite con base química en un polímero de dimetil-uretano (dimetacrilato).
Foto 45. P,ecorte de la lámina de resina de fotocurado hasta obtener el límiie correcto.
Foto 46. Vista lateral de la adaptación y recorte de ¡a cubeta antes de Foto 47. Vista oclusal de la adaptación y recorte de la cubeta antes de
realizar el rodete. realizar el rodete.
Se procede a la fotopolimerización en una cámara cerrada de luz (foto 48) que posee un temporizador, posibilidad de
elevación y descenso de la plataforma donde se colocan los objetos protéticos que, además, gira para hacer uniforme la
exposición a la luz (foto 49). Se abre, se recorta, se aüsa y se pule.
Foto 48, Ciriara de fotocurado de 500 wats de potencia con plataforma giratoria (Triad de Foto 49. Cámara cerrada con plataforma girato-
Dentsply). na con regulación de altura, que permite cna uni-
formidad de curado.
6.2 Técnica para confeccionar rodetes

En esta sección describimos los rodetes de auto, termo y fotocurado. No nos dedicaremos a los de cera y compuesto para
modelar, ya que no los recomendamos.
Cualquiera de los tres materiales se puede trabajar dándole forma a mano alzada o utilizando un molde de dimensiones
promedio, para luego recortarlos y terminarlos con fresón de carburo tugsteno.
6,2.1 Confección de rodetes a mano alzada

Según del material:
Confección del rodete con resina de autocurado sin enmuflar

Se prepara el acrílico mezclando polvo y líquido, se espera que éste pase por los estados de fluido,
73
Una vez cargada o empaquetada la mufla, se procede a

termopolimerizar los acrílicos, sumergiendo la mufla en cubas
con agua caliente para los de tipo l,e introduciendo en un
horno microondas para los de tipo II (foto 44).
Estas dos técnicas serán explicadas con mayor detalle en el
capítulo 9.
Se puede utilizar acrílico de autocurado empaquetado en
mufla, lo que es aceptado para una cubeta individual, ya que
el P.M.M.A. de autocurado es más débil que el de
termocurado, pero por polimerizar menos se deforma
ligeramente menos, lo que conviene a una cubeta individual. Foto 44, Horno convencional para termocurado con microondas.
Para este tipo de acrílico se espera, simplemente, que
autopolimerice,
Por ei mismo motivo posee más monómero residual, que sería tóxico para una base de dentadura, pero no alcanza a
serlo para una cubeta individual por el tiempo que permanece en boca. El inconveniente técnico consiste en que una vez
iniciada la reacción del peróxido de benzoílo por la amina terciaria, durante la mezcla del polvo y el líquido, el tiempo no
alcanza para empaquetar, abrir, recortar excesos y agregar fallantes con tranquilidad y volver a empaquetar varias veces.
Para mejorar este inconveniente y lograr por lo menos dos "cierres de mufla", algunos autores aconsejan enfriar el
monómero (líquido) y el recipiente donde se hará la mezcla. Esto retarda la reacción inicial y permite cargar dos veces.
. ,'L i. ..-.. ...

6.1.3 Confección d< na
de fotocurado
Se parte del modelo ya marcado y se coloca separador para resinas. Se adapta manualmente una hoja de resina de
fotocurado. Se debe evitar el exceso de compresión para no adelgazar el espesor de estas láminas que, en el caso del
Triad de Dentsply, es de 2.5 mm. de espesor (fotos 45, 46 y 47).
El material se pinta con guarda de oxígeno (Air Barrrier) para evitar la capa inhibida periférica que el oxígeno genera en
este composite con base química en un polímero de dimetil-uretano (dimetacrilato).
Foto 45. P,ecorte de la lámina de resina de fotocurado hasta obtener el límiie correcto.
Foto 46. Vista lateral de la adaptación y recorte de ¡a cubeta antes de Foto 47. Vista oclusal de la adaptación y recorte de la cubeta antes de
realizar el rodete. realizar el rodete.
Se procede a la fotopolimerización en una cámara cerrada de luz (foto 48) que posee un temporizador, posibilidad de
elevación y descenso de la plataforma donde se colocan los objetos protéticos que, además, gira para hacer uniforme la
exposición a la luz (foto 49). Se abre, se recorta, se aüsa y se pule.
Foto 48, Ciriara de fotocurado de 500 wats de potencia con plataforma giratoria (Triad de Foto 49. Cámara cerrada con plataforma girato-
Dentsply). na con regulación de altura, que permite cna uni-
formidad de curado.
6.2 Técnica para confeccionar rodetes

En esta sección describimos los rodetes de auto, termo y fotocurado. No nos dedicaremos a los de cera y compuesto para
modelar, ya que no los recomendamos.
Cualquiera de los tres materiales se puede trabajar dándole forma a mano alzada o utilizando un molde de dimensiones
promedio, para luego recortarlos y terminarlos con fresón de carburo tugsteno.
6,2.1 Confección de rodetes a mano alzada

Según del material:
Confección del rodete con resina de autocurado sin enmuflar

Se prepara el acrílico mezclando polvo y líquido, se espera que éste pase por los estados de fluido,
75
filamentoso y cuando se encuentre en estado plástico, se retira del recipiente donde se preparole lo amasa en forma de
rollo y se lo dobla en herradura.
Luego se apoya sobre la cubeta individual para permitirle copiar el lomo convexo de la cubeta con la parte inferior del
rodete. Si el rodete tiene material suficiente, ya se deja adosado a la cubeta, a la que se retendrá por reacción química,
fuerte y estable. Se agrega si falta y se termina por desgaste con fresón.
Confección del rodete con resina de terrnocurado o autocurado con

enmuflado
Se encera sobre la cubeta ya encerada o terminada para proceder a enmuflarlo. Si fue encerado sobre la cubeta en cera
se puede colocar en la misma mufla junto con la cubeta o separadamente. La evolución de las resinas y la imperiosa
terminación por desgaste para ajustar ios rodetes a las diversas medidas y posiciones mandibulares hace que hoy no se
justifique el esfuerzo que demanda la técnica de enmuflar un rodete que, seguramente, va a ser muy modificado.
Confección del rodete con resina de fotocurado

Se enrolla una hoja del material a utilizar, se la compacta y se le da una forma de herradura. Luego se coloca adhesivo
sobre la cubeta ya terminada, que puede ser de cualquier clase de resina. Se comprueban las medidas promedio y se
lleva a la cámara de luz el tiempo aconsejado por cada fabricante. Se retoca y pule. La exigencia social de llegar a más
gente con menor costo, sin perder precisión, nos llevó a pensar en las grandes ventajas ergonómicas que surgen de
hacer los rodetes con medidas promedio, con un sistema de moldes.
Para eso hemos fabricado para nuestra práctica tres tamaños de rodetes para maxilar superior y tres para maxilar inferior
(pequeño, mediano y grande) y también tres formas de arco diferentes, basados en el clásico promedio esqueletal de
reborde redondo, cuadrado y triangular. Muchos laboratorios tienen sus propios moldes.
De esta manera, con la confección de 18 moldes podemos cubrir un gran porcentaje del espectro de formas y tamaños de
rodetes, que luego de adheridos a las cubetas se individualizarán en la clínica, para proceder a hacer las marcas
oclusaies, recién al aceptar las dimensiones acordes a cada paciente como ya explicamos en el apartado 5.1. Estas
marcas deben ser hechas antes, porque implican pérdida de tiempo.
Según el material:
Confección del rodete con resina de autocurado con moldes

En realidad es el material más indicado para esta técnica, ya que se lo aplica en estado fluido y se llena el molde, se
espera que autopolimerice y se extrae, para luego poder adosarlo con resina de auto a cualquier cubeta,
Confección del rodete con resina de terrnocurado con moldes

Consiste en colar cera fundida en un molde, esperar que la cera solidifique, adaptarlo a la cubeta o a su encerado, para
que hermanen sus formas. Se enmufla a la cubeta o por separado y luego se lo adhiere con resina de autocurado. Como
ya dijimos, no se justifica enmuflar un rodete por separado de la cubeta.
Confección del rodete con resina de fotocurado con moldes

La aplicación del rodete se realiza adaptando primero la base del rodete a la cubeta, cualquiera sea su material. Para ello
se coloca adhesivo en la base del rodete, se pone una lámina o porción delicada de material de fotocurado y se aplica
sobre la cubeta. De esta manera se hermanan las formas, se polimeriza, para luego adherirlo con resina de autocurado a
las cubetas de auto y terrnocurado, y con adhesivo a las de fotocurado
Impresión definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales
78 I clínica
Como ya adelantamos en el capítulo I, nuestro protocolo de trabajo ha cambiado mucho respecto del clásico, que dicho
sea de paso, hemos sustentado por muchos años.
En este capítulo e! ya iniciado puede encontrar diferencias en el orden de los procedimientos, pues el joven alumno lo
recibirá como una normativa a aprender y recién luego podrá compararlo con el anterior y aceptarlo o modificarlo si lo
desea.
Decimos esto para no desorientar a los primeros, y para que los segundos lo comparen con el protocolo clásico, lo que,
seguramente ampliará su visión del tema.
El motivo de este nuevo ordenamiento está sustentado en principios ergonómicos. Es decir, producir el aparato protético
con el menor esfuerzo, en el menor tiempo, la máxima precisión posible y el menor costo, esto redundará en la salud de la
población, en nuestra salud, en la economía de los pacientes, sin duda alguna, y también, en ía de los profesionales. Estos
dos últimos valores están muy castigados en la época en que vivimos, por lo tanto, todo lo que se haga en este sentido
será beneficioso.
Por otro lado, como ya hemos dicho en otra parte de esta colección, gran parte de nuestra actividad consiste en tomar
información ("registros") del paciente, y transportarlos al laboratorio. Pero no sólo se trata, de registros intermaxilares, para
nosotros las impresiones son un registro, la toma de color es un registro, la marcación de la línea de la sonrisa, la línea de
los gestos en el maxilar inferior, la determinación de la posición del rodete para sostener los tejidos blandos, son todos
registros.
Por ello, muy lejos de asustarnos, este nuevo orden de registros, en el que combinamos impresiones con registros
intermaxilares en el mismo capítulo, nos ratifica en el acierto de esta secuencia diferente. Resumiendo, por razones
técnicas y de mayor precisión, en estos dos próximos capítulos cambiamos el orden de dos grandes temas del protocolo
clásico, como son las impresiones y los registros de posición es-queletal. Con fines didácticos los temas que tratamos son:
ajuste de las cubetas/rodetes, registro parcial de la posición esqueletal (I Parte), impresión definitiva del maxilar superior y
registro de la posición esqueletal (II Parte).
i Ajuste de la cubeta / rodete

superior e inferior
En este paso clínico nos interesa controlar en boca la adaptación de las cubetas, y haremos hincapié en el soporte que se
obtenga, en la mayor extensión que se les pueda dar, sin interferir con la actividad muscular. Para ello dividiremos este
tema en: prueba de la estabilidad de la cubeta/rodete superior e inferior, materiales detectores de contacto y de presiones
y recorte del flanco de ambas cubetas / rodetes.
i Prueba de la estabilidad de la
cubeta / rodete superior e inferior
Por tratarse de maniobras y objetivos similares, analizaremos ambos maxilares dentro del mismo subtema Una vez recibida
la cubeta/rodete debemos proceder a comprobar su correcto asentamiento en boca. Como todo ente protético, la exactitud
o el defecto dependerá de la precisión de la impresión, de la confección del modelo o de la etapa constructiva de la misma
(fotos I y 1).
clínica 79
Fotos I y 2. Las cubetas rodetes se introducen con suavidad, se orientan en su lugar y se controla su relación con los tejidos blandos.
La manera más práctica de observar la estabilidad es comprimiendo alternada y verticalmente en las zonas de
premolares derechos e izquierdos, evaluando el soporte o estabilidad vertical (fotos 3,4, 5 y ó). Si la cubeta se
balanceara o pivoteara, se deberá corregir por alivio el área correspondiente. Es difícil precisar a simple tacto y
vista donde "pivotea", por la cual aconsejamos el uso de marcadores de presión (pasta indicadora de presión,
ver capitulo 4, apartado Í.2).
Foto 3. Se comprime a la derecha y se controla del lado opuesto. Foto 4. Se comprime a la izquierda y se controla a «a derecha.
Fotos S y 6. Mientras se comprime de un lado y del otro en e! maxilar inferior se pide al paciente que realice un pequeño movimiento lingual de lado a lado.
80 clínica
Si en algún lugar se comprobara la falta de contacto de la cubeta, y este error fuera leve, se puede agregar resina de
fotocurado, o tenerlo en cuenta para que en el momento de la impresión se haga una carga de material más abundante.
En líneas generales, al probarla es más difícil encontrar buen soporte en una cubeta del maxilar superior que en una
cubeta del maxilar inferior. Esto sucede por las anfractuosidades del terreno, por la combinación más marcada de
elementos cóncavos y convexos, por la gran diferencia de resiliencia que tienen el rafe, el paladar y los rebordes.
Esto no significa que luego de obtenido el soporte, el maxilar inferior lo posea más que el superior. Simplemente decimos
que es más difícil obtenerlo en el superior, que, luego de obtenido, ofrece mucha más estabilidad.
La evaluación de la estabilidad horizontal se debe realizar traccionando del rodete hacia atrás y hacia delante. Al efectuar
esta maniobra el conjunto cubeta/maxilar no debe presentar desplazamiento. Por el contrario, deberíamos poder mover el
conjunto como si fuera una sola pieza.
En el maxilar superior esta comprobación es más factible empujando hacia atrás que traccionando hacia adelante, salvo
en pacientes con tuberosidades marcadas.
i.2 Materiales detectores de contacto y

de presiones
El método para controlar el contacto con detectores entre dos fases o superficies es conocido y utilizado desde hace
mucho tiempo.
Es muy común en la mecánica de automóviles el uso de azul de Prusia para controlar el hermanamiento entre dos metales
que deberán rozar (ej, un cigüeñal y sus cojinetes de bancada en un motor a explosión clásico). En P.P.F. usamos y
aconsejamos hace muchísimos años el rouge en solución evaporable para controlar los contactos restrictivos entre una
restauración y la preparación dentaria. En la actualidad nos inclinamos por productos ofrecidos por la industria como ei
"Occlude" en forma de spray, que tiene el inconveniente de ensuciar mucho, o el "Accufilm IV" de Parkell, que detecta y
permite solucionar cualquier contacto restrictivo entre restauraciones rígidas y piezas dentarias (ver Tomo í, página 279).
Este tipo de soluciones líquidas no son aplicables a la interfase blanda/rígida que se genera entre una cubeta o base de
resina y los tejidos del paciente. Para estos casos se utilizan cremas o pomadas que se aplican a pincel en la cara interna
de la cubeta, que luego se coloca "in situ", y se presiona suavemente, Al retirarla mostrará zonas más espesas de material
(donde no llega la cubeta), zonas casi sin producto detector, que son las que se producen por exceso de presión.
Con fresones de carburo tungsteno o gomas abrasivas se desgastan suavemente estas áreas y se vuelve a tapizar con
pasta, hasta conseguir un espesor uniforme, es decir, una presión homogénea o, ¡o que es lo mismo, una interfase
uniforme.
Para esta función también puede utilizarse un sistema de siliconas muy fluidas de fraguado rápido, que también se usan
en P.P.F. Una marca comercial es Fit Checker de G.C. Esta silicona se aplica sin adhesivo, detecta igual que la pomada,
(por transparencia del producto) y permite ver por trasparencia la base en los lugares de mayor presión. Luego se retira
suavemente la película y se desgasta en las zonas en las que la silicona quedó muy delgada (fotos 7 a 10).
clínica 81
Foto 7. Delgada Capa de silicona fluida aplicada en a la cubeta superior (Fit Foto 8. Clara marca dejada por el adelgazamiento del material fluido.
Checker de GC Corporation.Tokyo, Japan).
Foto 9. Retoque del área sobrecornprimida con fresón. Foto 10. Se retira o se levanta la capa de silicona para control de ajuste.
Si bien es más limpio que el método de la "pasta fluida", es mucho más costoso, pues el producto en base al elastómero es
más caro y cada vez que se controla se debe rebasar totalmente la base, mientras que con la pasta se agrega en los
lugares que se desgasta y se puede seguir probando hasta lograr la buena adaptación. Se debe tener en cuenta la
aplicación en toda la base, pues al aliviar ¡os sectores más comprimidos, suelen aparecer presiones en otra áreas que
deben ajustarse hasta obtener una base con presión uniforme. Este producto también sirve para lo opuesto, es decir, para
hacer una correcta presión en los lugares en los que se desea aprovechar la depresibilídad de un tejido y conseguir un
mejor sellado (por ejemplo, el post-damming) (Técnica de presión controlada). En este caso se procede a la inversa, se
agrega material en la cubeta donde se comprueba por palpación la depresibilídad y luego se prueba con la pasta de
detección qué lugares se están comprimiendo, para evitar, por ejemplo, que se comprima una zona no depresible que, en
vez de sellar, provocará el fenómeno contrarío.
Estos productos fueron utilizados en sus orígenes en la etapa final de instalación de la P.T.R. (capítulo 10 de este tomo).
Como acabamos de explicar, hoy los usamos con éxito en distintas etapas de la construcción del ente protético.
Encontramos en el mercado un producto importado P.I.P (Preassure Indicator Paste) de Mizzy Inc., y otro nacional, el
P.I.C. (Pasta Indicadora de Compresión). Ambos ofrecen resultados satisfactorios (fotos / / a 16).
82 clínica
Foto II. Se aplica una capa de RI.C (Pasta Indicadora de Compresión). Foto I 2. L„c«o ce asentar en la posición correcta la cubeta y presionar; se
marcan ias zonas de sobrecompresión.
Foto I 3. Idem foro anterior a mayor aumento. Foto 14. Se desgastan la; zonas sobrecompnmidas.
Foto 15. Se agrega pasta y se repite el proceso hasta conseguir un espesor Foto 16. Zona del sellado posterior que muestra la presión obtenida ex pro-
homogéneo, salvo en las zonas del sellado. feso.
clínica I 83
Recorte del flanco de ambas cubetas / rodetes

El tipo de borde de flanco que se debe conseguir implica un desgaste diferente para las distintas zonas. Es
decir, hay sectores en los que la anatomía y su función requieren un borde perpendicular al flanco y en otros
se requiere un borde biselado respecto del flanco, bisel que puede ser interno o externo.
La razón de esta elección radica en un paso de técnica posterior, en el que luego del recorte, que garantiza
la no interferencia de la P.T.R. con los movimientos musculares, realizamos el remarginado, para mejorar la
acción de los músculos ante un trabajo moderado.
Por ello, recortamos perpendicularmente cuando el músculo vecino enfrente de esta manera al flanco.
Lo biselamos externamente cuando el músculo se adose lateral y externamente al flanco, y se debe gastar a
bisel interno cuando el músculo contacte internamente con el flanco (foto ! 7).
Foto I 7. En estos cuatro esquemas vemos; el borde sin ajustar de la cubeta (BSA), un borde ajustado perpendicularmente (AP), un ajuste a bisel interno (Bl)
y un ajuste a bisel externo (BE).
Este tipo de recorte del flanco, que es un registro estático, con el agregado de un material para impresiones en estado
plástico, permitirá copiar, registrar la actividad del músculo en el borde y en el flanco en concordancia con la dirección de
la actividad muscular. Esto es lo que se llama "remarginado periférico", y es un registro funcional.
1.3.1 Recorte de la cubeta / rodete superior

Debemos controlar que los límites de la cubeta superior se encuentren cumpliendo con los requisitos enumerados en el
capítulo 3, en el apartado 3.1, tanto en los flancos vestibulares como en el límite posterior. En esta etapa siempre hemos
manifestado que, ante la duda clínica sobre el largo exacto, convendría hacer el recorte con un ligero exceso.es decir, un
flanco más corto, ya que luego, con la impresión funcional de los músculos, al agregar material para impresiones se
llegará al límite exacto.
En la actualidad, también nos parece factible utilizar el material detector de presiones que, colocado repetidas veces, irá
por transparencia marcando la actividad muscular, tanto en largo como en ancho. Si procedemos correctamente, con
esta nueva técnica podríamos prescindir dei agregado de un material para impresiones específico para el remarginado,
dejando simplemente que la impresión con silicons fluida (durante la toma de la impresión definitiva) termine copiando el
sector con una delgada capa.
Zona vestibular
En esta área debemos controlar la no interferencia de la cubeta con los tejidos blandos, es decir, que la cubeta no se
desplace al traccionar enérgicamente los músculos hacia los flancos. En el cierre posterior hay que controlar la longitud
en relación con la posición y la movilización de los músculos que integran el velo
84 clínica
del paladar, y también la presurización de las áreas resilientes, a partir de las eminencias creadas en la cubeta (post
damming, bigote francés),
En el momento de controlar se comprime lo depresible y se evita o alivia lo rígido. En líneas generales, el recorte con
fresón de la cubeta superior en los flancos se debe realizar aplicando la fresa perpendicularmente al borde, generando
una meseta o borde perpendicular al flanco, que luego se redondea suavemente. Si llegasen a quedar aristas, se corre el
riesgo de que se fracture el material con el que se hace el remarginado. En el área vestibular superior existen, como ya
dijimos, bridas y frenillos que deben ser recortados, lo cual se realiza, con un desgaste perpendicular al flanco y haciendo
una escotadura respecto del accidente anatómico, (fotos 18, 19 y 20).
Foto I 8. Un frenillo de tamaño importante e Foto 19. E c ás i c o recorte de la escotadur; Foto 20. Recorte realizado que deja amplia liber-
inserción bap. ampliando con el fresón perpendicularmente. tad al frenillo.
En la foto 21 vemos una brida lateral ya recortada. Aunque

pequeña, su acción atentará contra la estabilidad si no la
recortamos con exactitud. Por último podemos observar, el
área posterior vestibular que termina en la zona de la
tuberosidad. Como muestran las fotos 22 y 23, se recorta
perpendicularmente al flanco.
Foto 21. Una brida lateral típica que exige un recorte menos profundo que
el frenillo.
Foto 23. En la zona

vestibular posterior
cuando la tuberosidad lo
permite, buscamos
abarcarla en profundidad
respetando la acción
muscular.
Foto 22. La zona vestibular posterior que también requiere un recorte per-
pendicular
clínica 85
Zona del límite posterior

Es conveniente que el límite posterior invada ligeramente el velo. Utilizamos lápiz tinta seco que aplicamos en todo el límite
posterior. Luego de presionar la cubeta en boca, marcará en la mucosa, de manera de comprobar la correcta o incorrecta
longitud respecto de ios tejidos móviles (velo, ligamento pterigomaxilar), (fotos 24 y 25). Esto nos marca una línea en la
mucosa que permite controlar visualmente si hemos cubierto toda el área que va de surco hamular a surco hamular (foto
26). Si hemos invadido demasiado terreno blando o si nos hemos quedado cortos, debemos recortar el borde posterior de
la cubeta o agregar material, volver a pintar, colocar en boca (foto 27) y controlar nuevamente (foto 28)
Foto 24. Se marca o pinta la cubeta con un lápiz de tinta. Foto 25. Se coloca la cubeta en boca y se presiona en la bóveda.
Foto 26. Marca en os te|¡dos blandos que permite observar directamente el Foto 27. Luego ce determinar el largo excesivo se recorta, se vuelve a pin-
largo de la cubeta en relación a los tejidos blandos. tar y se vuelve a colocar en boca.
Foto 28. 'seguida marca que muestra el nuevo largo por observación
directa.
Impresión definitiva del maxilar superior y registros maxNo-craneales
86 I clínica
Una vez determinada ía necesidad de un recorte o de un

agregado, este se hará, como hemos visto, de igual
manera que en el flanco vestibular {perpendicular al
borde) (foto 29). En esta zona el recorte debe ser muy
preciso, por lo tanto hay que tener mucho cuidado en no
excederse. Luego del ajuste en más o en menos,
marcamos nuevamente con lápiz, colocamos y
controlamos.
Foto 29. Vista lateral del recorte de la cubeta en la zona posterior luego de
la comprobación clínica que permitió determinar el largo adecuado.
t.3.2 Recorte de la cubeta / rodete inferior

En este maxilar recortaremos primero las zonas externas, luego la zona posterior, para concluir con las zonas linguales,
de atrás hacia delante, pues la dinámica del piso de la boca, responsable del desplazamiento de la RT.R. en el área
lingual, se da primero y con más fuerza en el sector posterior, ante pequeños movimientos, llegando recién a
comprometer el flanco lingual anterior con un movimiento de elevación más pronunciado.
1.3.2 Zona vestibular anterior

Probamos la cubeta, si está sobrextendida, procedemos a recortar el borde perpendicularmente al flanco,
igual que en la zona vestibular superior, por tener los músculos una dinámica similar (fotos 30 y 31).
El recorte se realiza hasta la línea cero anatómica, dejando amplia libertad a bridas y frenillos. A! igual que
en el superior, en esta zona es preferible recortar por demás y no quedar con un borde de cubeta sobreex-
tendido.
Foto 30. Toma correcta de la cubeta y fresón en posición de trabajo per- Foto 3 I. Detalle del recorte perpendicular al borde.
peridicular al reborde del flanco vestibular anterior
clínica I 87
Zona vestibular posterior

Encontramos por palpación la línea oblicua externa. Asentamos la cubeta en posición y, nuevamente por palpación y
sucesivos desgastes, intentamos que el borde del flanco se continúe insensiblemente en un mismo plano, con la vertiente
externa de la línea oblicua externa. Es decir que el pulpejo debe palpar en un mismo plano y simultáneamente el borde de
la cubeta y la vertiente externa de la línea oblicua externa (foto 32). Este bisel a cara externa con el futuro remarginado
permitirá al buccinador cabalgar sobre el lateral de la cubeta (y luego de la P.T.K.) favoreciendo el cierre con el
consiguiente aumento de la retención. Este borde se recorta poniendo el fresón paralelo al flanco para lograr un bisel
externo (foto 33). Este recorte, además, debe contemplar el grosor que le permita insinuarse por debajo del repliegue del
buccinador, como podemos ver en la foto 34.
Foto 34. Un repliegue del buccinador muy favorable que requiere un correcto
ajuste en largo y ancho de ia cubeta para obtener una Importante acción de
cierre.
Zona posterior
Conviene analizar esta zona en tres subzonas, pues se relaciona con tres elementos anatómicos de disímil
comportamiento: zona posterior media, zona posterior externa y zona posterior interna.
Zona posterior media

Puede presentar o no la papila piriforme, y ésta puede estar relacionada o no con ia inserción inferior del ligamento
pterigomaxilar. El ajuste de la cubeta en esta zona debe realizarse perpendicularmente al borde, abarcando la papila hasta
distal de la misma, en caso de que el ligamento pterigomaxilar no interfiera. Si el ligamento al tensarse interfiere, la cubeta
debe evitar tanto la papila como el ligamento y también en ese caso debe ser recortada perpendicularmente (foto 35).
88 clínica
En este caso, el elemento de referencia es la inserción

inferior del ligamento pterigomandibular, sobre el reborde
residual. Es útil marcar con lápiz tinta seco esta zona
posterior media de la cubeta/rodete y, al igual que en el
superior, llevarlo a la boca y luego evaluar la posición de
la marca con respecto al ligamento pterigomaxilar.
Foto 35. Recorte de la zona postenor medía.
,3,2 Zona posterior externa

Hacia vestibular, esta zona anatómica ofrece un surco o
depresión que depende del repliegue del buc-cinador
cuando se curva en busca de su inserción posterior en el
ligamento pterigomaxilar. Se debe recortar, para evitar la
interferencia del buccinador. Se lo hará a bisel externo
para poder registrar el músculo (foto 36) y lograr
continuidad con el desgaste vestibular ya descripto por
delante, y continuar suavemente con el corte
perpendicular de la parte posterior media.
Foto 36. Correcto bise! externo en la zona posterior externa..
1.3.2.3.3 Zona posterior interna

Hacia lingual, la zona posterior se relaciona con la inserción del palatogloso y su adelantamiento durante la propulsión
lingual. La posición más anterior que adopta el palatogloso al ser propulsada la lengua, respecto del reborde, es bastante
acertada para determinar este límite posterior. Es decir que esta posición anterior del palatogloso debe coincidir con el
límite posterior interno. Quedar sobreextendidos en este sector puede ser motivo de inestabilidad y lesiones mucosas
(capítulo 13).
Para evitar el contacto excesivo con el palatogloso, recortamos a bisel interno, lo que además permitirá continuar con el
sector lingual posterior (que veremos en el próximo apartado).
Ya dijimos que algunas técnicas preconizaban la invasión de esta zona, llamada fosa retromiiohioidea, y que nuestra
experiencia nos aconseja no invadirla, ya que es una fosa virtual que desaparece cuando el paciente propulsa la lengua.
Zona lingual posterior

El ajuste de las zonas linguales se realiza desde atrás hacia adelante, debido a que el sector posterior del piso de la boca se
eleva primero que el sector anterior, en los movimientos linguales propulsivos. Es la zona que va desde el ángulo interno
posterior, hasta la zona de los premolares y se relaciona con la línea oblicua interna.Abarca el reborde marginal residual en
su vertiente lingual, hasta la línea oblicua interna.
clínica I 89
Por consiguiente, está en estrecha relación con la inserción

del milohioideo, al que conviene registrar en un movimiento
moderado. Por la dirección de la inserción muscular
biselamos la cubeta a expensas de su cara interna (foto 37).
Con la cubeta/rodete en su posición, es aconsejable separar
con el espejo la lengua para poder observar la relación entre
el piso de boca y el borde lingual posterior. Logrado el ajuste
debe haber un suave contacto pero nunca una so-
breextensión. Si se sobrepasa, sólo permite conseguir
inestabilidad.
F
oto 37. En el área lingual posterior la dirección de las fibras del músculo
milohioideo exige un bisei inLerno,
1.3.2.5 Zona lingual anterior

Definimos esta zona como el área que va por delante de la línea milihioidea de ambos lados, extendiéndose
aproximadamente de premolar a premolar. En ella debemos aprovechar al máximo el surco sublingual, que ofrece una
pared anterior dura (ósea) y un piso y una pared posterior blanda (músculos). En la pared anterior, al extendernos,
mejoramos el soporte. En el piso, al evitar el largo excesivo, evitamos la pérdida de retención, y en la pared posterior con
el adosamiento muscular buscamos ganar retención hasta
un límite de la propulsión lingual, al cual si se lo so-
brepasa, lo único que se consigue es inestabilidad. Luego de
probada la cubeta, si es larga -como en este caso- se realiza el
recorte perpendicularmente (fotos 38 y 39).
Para controlar la longitud de este borde, la cubeta/rodete se debe
mantener en su posición suavemente presionada con los dedos
cuando el paciente hace un movimiento de propulsión lingual de
mediana intensidad, como sacar la lengua y tocarse el labio de
comisura a comisura (foto 40).
Foto
38.
Durant
e el
ajuste
de ¡a
zona lingual anterior observamos la relación :: :: Har.cc cor el D se de soca.
Foto 39. En la zona lingual anterior e! piso de boca con fbras horizontales Foto 40. El paciente saca la lengua y determina en lingual anterior un piso en
requiere de un recorte perpendicular al flanco. posición funcional.
Impresión definitiva del maxilar superior y registros maxilo-eraneales
90 ! clínica
Registro parcial de la posición

esqueletal (parte i)
El paciente desdentado total ofrece poca información para su rehabilitación, y por ello debemos agudizar nuestra
observación e implementar un protocolo técnico que nos lleve a recomponer el cuadro de situación perdido.
Ningún recurso debe desecharse, y es aconsejable saber "escuchar" al paciente respecto del alineamiento de sus piezas
dentarias antes de perderías.Tampoco es malo acompañarse aquí de una información generalmente menos fantasiosa,
como son las fotografías que el paciente pueda aportar.
En este momento, es muy importante evaluar la distribución del espacio protético de las P.T.R.s que el paciente porta (si
es desdentado antiguo) y los resultados funcionales de las mismas, pues no es lo mismo preparar nuevas RT.R.s para un
paciente que posee una armonía facial, con una aceptable función, que para aquel paciente "tan común" que concurre
con RT.R.s muy viejas, con grandes reabsorciones óseas, grandes modificaciones o roturas, desadaptación de sus
prótesis y, como consecuencia, cambios de su fisonomía facial. Este último paciente difícilmente tolerará biomecánica y
estéticamente cambios violentos como los que necesita. En estos casos deberán hacerse P.T.R.s intermedias que
permitan que los músculos se adecúen a las nuevas dimensiones, recobren el tono, la dimensión perdida, para que el
paciente recupere la plenitud de sus rasgos y la eficiencia funcional de la prótesis, sin los serios inconvenientes de
estabilidad y estética que le ocasionaría un cambio violento (fotos 4 1 , 4 2 y 43).
Foto 41. Paciente con gran pérdida de dimen- Foto 42. RT.R.s diagnósticas. Con ellas se logra un Foto 43, Luego de sucesivos cambios se debe
sión vertical. primer aumento de la dimensión vertical. abordar el tratamiento definitivo en la dimensión
vertical establecida progresivamente. En esta
oportunidad la resolución ha sido con RI.A.
(Prótesis Implanto Asistida) y la RT.R. nos sirvió.
además, para el estudio del espacio protético,
La pérdida de las piezas dentarias nos priva de las mejores referencias para la ubicación espacial del esqueleto y todo lo
que ello incluye (plano de oclusión, orientación deí mismo, distribución del espacio protético, dimensión vertical, etc.).
En definitiva, las nuevas prótesis cumplen una función diagnóstica, pues, ante cambios volumétricos importantes, nos
permiten ver la evolución funcional del sistema y la adaptación emocional del paciente a un nuevo rostro. Si este cambio
se produjera violentamente, podría provocarle inclusive trastornos en su vida de relación.
En este momento de nuestro protocolo debemos imaginar que los rodetes representan a las piezas dentarias y aunque
todavía no tenemos registros que nos ayuden en el laboratorio a comenzar a dar forma y ubicación a los rodetes, como
representantes de los futuros dientes, poseemos un elemento construido según promedios, que deben ser
individualizados para cada caso.
Es bueno recordar que, además, están hechos para estructuras y posiciones esqueletales de las denominadas de normo
oclusión (normo clase), con lo cual si el caso que nos ocupa padeciese de una discrepancia de tamaño esqueletal, estos
rodetes estándar necesitarían de mayor modificación aún. Lo mismo si estamos en presencia de un paciente con poca o
mucha reabsorción ósea.
Impresión definitiva del maxilar superior y registros maxilu-craneales
clínica 91
Distribución del espacio protético vertical

Determinación de la orientación del plano de oclusión e
inclusión del mismo en el rodete superior
Compartimos ia teoría de que, en promedio el "plano" de oclusión se orienta, en una vista sagital, con el plano
antropométrico de Camper, y en el plano frontal o coronal con la línea bipupilar.
Aunque seamos redundantes.se nos hace imprescindible volverá recordar que esto es en término medio, y en normo
pacientes, y que se trata de conceptos estudiados en pacientes dentados que siempre que podemos intentamos utilizar en el
desdentado total, aunque, como ya mencionamos en el capítulo de oclusión, hay angulaciones o inclinaciones que pueden
favorecer o perjudicar la estabilidad de las RT.R.s, y se debe jugar con ellas, buscando lo mejor para cada caso clínico.
El plano de Camper o nasoauricular es un plano antropométrico, esqueleta!,y transcurre entre el punto Po-rion y la espina
nasal anterior.
El punto Porion (esqueletal) es la parte más alta de la línea que divide al conducto auditivo en dos, en una vista sagital.
Como en el ser humano vivo estos dos puntos son imposibles de precisar, se utiliza en e! sector posterior el punto Tragión,
que es la intersección de las tangentes trazadas en el borde superior y anterior del tragus y en la zona anterior se utiliza el
borde libre del ala de la nariz. Para ser más preciso, el punto más inferior del surco nasolabial, que a su vez es la vertiente
interna del ángulo nasogeniano, cuya vertiente externa es el surco labío-geniano.
Si bien este es el clásico plano de Campen cuyas mediciones llevaron a Hildebrand a determinar que discrepaba en
promedio 14 ° con el plano de Frankfort (con mayor inclinación hacia adelante), desde el punto de vista mecánico y de
equilibrio, nos ha parecido que el de Camper es un plano demasiado empinado, por lo que desde hace décadas proponemos
como punto de referencia posterior la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores del tragus (foto 44) lo que
evidentemente genera un plano con menos inclinación.
Esta disminución de ía inclinación juega con todos los

determinantes de ¡a morfología oclusal. Es decir, por ejemplo,
con un plano de oclusión menos inclinado debemos disminuir la
angulación de las cúspides {menor altura cuspídea de los
dientes artificiales). Para poder transferir técnicamente el plano
de Camper a nuestros rodetes representativos en bruto de
nuestros futuros planos oclusales, utilizamos un instrumento
muy simple, el mal llamado plano de Fox, que en realidad
confunde al alumno, pues es un instrumento o dispositivo que
permite comparar la orientación de planos, el oclusal con el de
Camper modificado (en nuestra línea de pensamiento).
Foto 44. El plano de Camper (modificado) menos inclinado que toma como
referencia un punto posterior más bajo.
En la foto 45 podemos observar el plano de Fox en su posición

(colocado sobre la superficie oclusal del rodete superior). En la misma hemos marcado en el lateral facial el plano
antropométrico y con el plano de Fox podemos comprobar cuan disparalelo o no se encuentra nuestro plano oclusal elegido.
Con el plano antropométrico de referencia se procede a gastar o agregar el rodete hasta que se logre el paralelismo del ins-
trumento y las marcas realizadas en la piel. En ese momento hemos transferido el plano de Camper al plano oclusal superior
(foto 46).
Impresión definitiva del maxilar superior y registros rnaxilo-craneales 1
92 clínica
Lehsrr.o
Foto 46. rumento Plano de Fox c

el rodete superior en una vista lateral.
Foto 45. Vista lateral del Plano de Camper modificado marcado en

piel y el instrumento Plano de Fox buscando el paralelismo de
ambos.
Elegimos el rodete superior para encontrar, por desgaste o por agregado, el paralelismo deseado con el plano de Camper,
pues el maxilar estático no se traslada y, por lo tanto, no altera la inclinación del plano. Si usásemos el rodete inferior,
incurriríamos en el error de que, a distintas aperturas, tendríamos distintas inclinaciones; sólo podríamos hacerlo a la
dimensión vertical correcta, a boca cerrada y en este paso de nuestro protocolo técnico todavía no la hemos obtenido.
Por todo esto, para transferir este dato promedio, es de absoluta buena práctica utilizar el rodete superior. Por último,
debemos observar el plano ociusal en un vista frontal, para lo cual con el plano de Fox colocado, buscaremos el paralelismo
en una vista frontal del plano ociusal con el plano bipupilar (línea en promedio horizontal que une ambos centros de las
pupilas) (fotos 47 y 48).
Foto 47. Vista frontal que muestra al instrumento Plano de Fox disparalelo Foto 48. Una vez corregido el rodete superior controlamos su paralelismc
del plano bipupilar con el plano bipupilar.
__________________________ Impresión definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales
clínica 93
22 Determinación de la altura del plano de oclusión

inferior e inclusión del mismo en el rodete inferior
Elegimos el maxilar inferior para comenzar a distribuir el espacio vertical por cuatro razones:
• Porque es de hueso tipo I o II, según la clasificación de Lekholm y Zarb sobre la calidad ósea de los maxilares, usada en
implanto-odontología. El maxilar superior generalmente es de hueso tipo III o IV, mucho más reabsorbible y más inestable.
• Porque la reabsorción del hueso del maxilar inferior es menos centrípeta y, por lo tanto, los tejidos blandos o el labio
inferior propiamente dicho tienen mucho mejor soporte en el desdentado total inferior que en el desdentado total superior.
• Porque también estadísticamente, los últimos dientes que pierden, la gran mayoría de nuestros pacientes son los antero-
inferiores.Y, por lo tanto, el labio inferior ha estado mucho más tiempo con el verdadero y real formato y soporte de los
dientes que el paciente tenía.
• Porque a nosotros nos parece decisivo el hecho de que la movilidad del maxilar inferior le permite mantener mejor el tono
a la cincha muscular que lo rodea, mientras que en el maxilar superior, los tejidos blandos, sobre todo en el sector anterior,
tienden a perder tonicidad, atrofiarse y "acortarse".
Por estos cuatro motivos, creemos que los tejidos blandos del maxilar inferior ofrecen una información más estable y, por
lo tanto, más confiable.
Llevamos el borde antera-superior del rodete inferior (la unión vestibular con la oclusal) a la unión de la mucosa con la
pseudo mucosa del labio inferior. De esta manera obtenemos la primera etapa de la distribución vertical.es decir la
distribución de la dimensión vertical de la RT.R. inferior (fotos 49 y 50).
Fotos 49 y 50. Vista frontal y odusai de un plano inferior ajustado en altura en relación a las dimensiones y posición del labio Inferior.
2.1.3 Traspaso de la orientación del plano de oclusión del

maxilar superior al maxilar inferior a expensas del inferior
Una vez obtenida la altura del maxilar inferior (primer paso de la distribución vertical del espacio protético), y habiendo sido
ya determinada la orientación del plano de oclusión en el rodete superior, debemos traspasar la información de la
orientación del rodete superior al inferior, sin alterar la altura obtenida en el inferior.
La única manera posible de realizarlo consiste en agregar o quitar volumen vertical (agregar si le falta o sacar si le sobra)
en el rodete inferior, hasta conseguir la inclinación del superior, con la condición de no variar su dimensión en el sector
anterior porque, de hacerlo, perderíamos una información por obtener otra. Una vez obtenida ambas informaciones altura e
inclinación en el rodete inferior, éste debe permanecer ¡nal-
94 I clínica
terable, y todo cambio de dimensión en más o en menos se hará a expensas del rodete superior. Técnicamente se procede
de la siguiente manera: se colocan ambas cubetas/rodetes en boca y se procede a hacer cerrar al paciente en eje terminal
de bisagra. Lo más lógico es que las caras oclusales de los rodetes (mientras las cubetas asienten) no se unan paralelas,
al menos totalmente, con lo cual tocarán sólo en algún punto. Entonces, procedemos a marcar con papel para articular si
fuera necesario y verificar donde tocan. Si tocan en el sector posterior (foto 51), gastaremos en el sector posterior en el
rodete inferior (foto 52), y si tocan en el sector anterior, agregaremos material al rodete inferior en todos los lugares del
sector posterior que no contacten (fotos 53,54,55 y 56). Este agregado tiene forma volumétrica de cuña con vértice mesial
o forma de triángulo con vértice distal cuando hay que desgastar. Al terminar este paso, los rodetes se encontrarán en el
cierre terminal de bisagra, en íntimo contacto, es decir, serán paralelos en el momento de cierre en el eje terminal de
bisagra.
Foto 5 I .Vista frontal de ambos rodetes ajustados individualmente que nos Foto 52. Desgastando el exceso posterior en el rodete inferior.
muestra un contacto unilateral posterior típico.
Fotos 53, 54 y 55. En el caso de que contacte en la zona anterior, procedemos a agregar ocluir y fotocurar el material faltarte (también se puede hacer con
resina de autocurado).
Impresión definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneaies
clínica 95
A efectos de repasar y resumir estos importantes pasos que recuperan las posiciones y los volúmenes
perdidos, podemos esquematizar la secuencia de la siguiente manera:
Foto 57. Vemos en el esquema el plano de oclusión superior traspasado del Foto 58. Vemos en el esquema la determinación de la altura anterior del
plano de Camper modificado. plano de oclusión inferior.
Fotos 59, 60 y 6 I. Se hace ocluir en posición de eje ter-

minal de bisagra al paciente y pueden presentarse tres
situaciones:
a) lúdicamente los planos se enfrentan correctamente lo
cual es muy difícil que suceda:
b) los rodetes se tocan sólo en el sector posterior; para lo
cual se desgasta el sector posterior inferior hasta encontrar
el contacto bilateral de todos los sectores:
c) los rodetes se tocan en el sector anterior y quedan
abiertos en el sector posterior Se agrega resina en el
rodete inferior en el sector posterior, hasta establecer el
contacto uniforme.
96 I clínica
2.1.4 Determinación de la dimensión vertical final a

expensas del superior
La falta de un parámetro que indique con certeza la dimensión vertical de un paciente ha hecho que distintos autores,
sobre la base de su experiencia y sus investigaciones, hayan aconsejado implementar distintos métodos.
De esta manera, podemos encontrar a los mecanicistas, como el Ingeniero Sears, que preconizó el paralelismo de los
rebordes residuales del paciente en el área de trabajo (molares y premolares) con el plano de oclusión paralelo y
equidistante a los rodetes.
Los autores que sostienen ía teoría de las proporciones estéticas del rostro lo dividen en tres tercios (superior, medio e
inferior). Utilizan reglas o compases (como el de Willis y Rotzas) para ajustar los rodetes hasta que los tercios se
encuentren igualados (foto 62).
Foto 62. En este esquema vemos un rostro con equilibrada proporción de los tres tercios verticales.
Otros autores, como Boos, postulan que existe un punto de máximo poder, es decir, una dimensión vertical en la cual los
músculos pueden desarrollar su máxima potencia, para lo cual sugiere el uso de un gnatodina-mómetro diseñado por él.
Algunos autores, como el Dr. Niswonger, preconizaron un método deglutorio y establecieron que si no es en la dimensión
vertical correcta, el paciente presenta dificultades para deglutir.
Cabe mencionar también el método postural de Jerson D'Assis. Este método consiste en realizar placas para registro
superior e inferior especiales. Al superior se le colocan tres emergentes metálicos con retenciones en sus extremos libres;
mientras que a la inferior se le realiza una canaleta con la forma de la arcada a lo largo de toda la cara oclusal. Luego, se
prepara una mezcla de yeso taller con yeso para impresiones, que fragua en aproximadamente 4 minutos. La mezcla se
coloca dentro del canal realizado en el rodete inferior. Se debe colocar al paciente en posición postural, sentado, erecto,
sin apoyo de espalda, ni cabeza, y luego indicarle que ocluya.
Según este autor, el tiempo de fraguado es coincidente con el de la relajación muscular, por lo que el paciente es
sorprendido en inociusión fisiológica estática en el momento de fraguar la mezcla. Por ello, una vez montado el maxilar
inferior en el articulador con esta posición éste debe ser cerrado 2 a 3 mm. para que la posición pase de inociusión
fisiológica estática a la dimensión vertical oclusiva.
clínica 97
Entre los métodos más utilizados, y quizás más confiables.se encuentra el método fonético, en el que sus seguidores
preconizan que es difícil articular determinados sonidos o fonos sin estar en la dimensión vertical correcta. Es frecuente la
utilización del sonido "S", o palabras que lo contengan repetidamente como "Misi-sipi","sisebuta" o contar de sesenta hasta
sesenta y nueve.
Todos los fonos son el producto del paso del aire a través de un espacio generado entre los tejidos blandos circundantes (labios
y lengua) y los tejidos duros (paladar duro, bóveda palatina y dientes). Así podemos decir que el sonido "L" o "N" son linguo-
palatales, que "M'V'P" y "B" son labio-labiales;"F" y "V" son labio-dentales. "S" es dento-dental y "D" y"T" son linguo-dentales.
En la técnica fonética hace falta una exacta separación entre la cara palatina de las piezas dentarias superiores con los bordes
incisales inferiores para pronunciar muchos fonos, fundamentalmente la "S". Esto, que mejora o da más certeza en una
dimensión vertical correcta, es muy difícil de lograr con rodetes (que si bien en nuestro protocolo intentan tener la forma
semejante al sector de la arcada que representan) para que el paciente pueda emitir este fono correctamente. Por ello, nos
parece oportuno utilizarla para comprobar la dimensión vertical y la posición dentaria durante la prueba del articulado dentario,
donde este recurso podrá explotarse plenamente, y no en este paso donde los rodetes pueden entorpecerlo. En este momento,
y con los rodetes en boca, nos inclinamos por fonos en los que intervengan los labios (labio-labiales), como "M", que a!
pronunciarse dejará un espacio libre entre los rodetes de aproximadamente
2 a 3 mm, cuando aquellos se encuentren en la dimensión vertical correcta.
Como ya hemos analizado todas estas técnicas, presentan ventajas e inconvenientes que hay que tener en cuenta, sobre todo
cuando el caso clínico no es simple. Sin embargo, creemos que las que más aportan, por sencillez y eficacia, son la métrica y la
fonética. Consideramos importante agregarles conceptos de estética y de oclusión, que ayudan mucho en la determinación final
del espacio protético.
Técnicamente, y de acuerdo con la o las teorías que cada operador prefiera, se debe proceder a instalar las cubetas/rodetes
que ya están paralelas, en boca, realizar las mediciones que determinen proporcionalidad estética y pedir al paciente que
pronuncie "M" repetidas veces. En un momento, el clínico debe proceder a intentar ver separando el labio, mientras el paciente
emite el fono, o tratar de que, una vez emitido, el paciente sostenga la posición y allí observar la existencia o no de la
separación deseada, de aproximadamente 2 a
3 mm. (foto 63).
En caso de que los rodetes no confirmen la dimensión vertical buscada con los métodos elegidos, se debe proceder a quitar o
agregar lo que haga falta en el rodete superior, sin variar la inclinación del plano oclusal del mismo, por lo que sostuvimos en el
apartado 2.1.2 de este capítulo, y nunca cambiar la dimensión del inferior.
En este paso de la técnica cabe aclarar que es el momento indicado para hacer por primera vez las marcas oclusales, que ya
explicamos en el apartado 5.1 del capítulo 3. En caso de que se hubieran realizado antes, este es el momento de rehacer
aquellas alteradas por los desgastes o agregados (ver foto 20, capítulo 3).
Foto 63. E! fono "fi" necesita un ligero espacio sin el cual no se lo puede emitir:
Impresión definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales_________________________________
98 I clínica
Impresión definitiva del maxilar

superior
Esta técnica se divide en tres pasos bien definidos: registro de la actividad de los tejidos blandos periprotéticos en la
cubeta/rodete superior, comprobación del equilibrio estable de la cubeta/rodete remarginada e impresión final con la
cubeta/rodete superior con elastómero.
3.1 Registro de la actividad de los tejidos blandos

periprotéticos en la cubeta / rodete superior
Luego de haber obtenido, a partir del recorte de la cubeta, la máxima extensión posible que permita el desplazamiento de
los músculos sin interferencia con los flancos, tenemos que optimizar este objetivo, es decir ahora intentaremos registrar
la máxima extensión que no interfiera con los músculos y que, además, permita copiar el trabajo de aquéllos sobre el
borde de los flancos (de la cubeta más el material para impresiones hoy, de los flancos de resina de la P.T.R, terminada,
mañana).
Los tejidos blandos pueden jugar con sus movimientos o con su depresibilidad, un factor importante en la estabilidad
protética. Así es como los músculos periprotéticos, al moverse, pueden desplazar y desestabilizar la P.T.R. o, por el
contrario, pueden provocar en sus bordes un cierre al que se llama cierre periférico. Los tejidos blandos subprotéticos
también ofrecen la posibilidad de mejorar con su ligera compresibilidad la estabilidad protética (sellado),y que,por
encontrarse (apartado 1.3.1,recorte de la cubeta superior,sellado posterior) en el sector posterior de ambos maxilares, se
conoce como "sellado posterior". Para lograr este objetivo existe una secuencia clínica clásica que fundamentaremos y
para la cual se pueden utilizar diversos materiales. Explicaremos, entonces, las maniobras del remarginado periférico que
obtiene el cierre periférico y el sellado posterior, comunes a cualquier material, para luego abocarnos a los detalles es-
pecíficos de cada uno de los materiales que pueden usarse.
3.1.1 Técnica y secuencia clínica para el registro

de la actividad de los tejidos blandos periprotéticos
La dividimos en: cierre periférico y sellado posterior.
Cierre periférico
Luego de haber recortado la cubeta (1.3), debemos agregar un material para impresiones que permita llegar de una zona
estática (línea cero anatómica) a una zona dinámica (línea cero funcional), en la que músculos y ligamentos sean
invadidos moderadamente por la prótesis, sin que la actividad muscular generada provoque desplazamiento de la P.T.R.
o, lo que es aún mejor, que contribuya a aumentar su estabilidad. Es decir, que pase de un cierre estático a un cierre
dinámico.
El desplazamiento se evita con un alargamiento muy moderado, que permite a los músculos imprimir su accionar en el
material; la mejoría de la estabilidad se consigue con un engrosarniento que, grabado en el material para impresiones por
los músculos, les permitirá luego adosarse mejor y, de esta manera, crear en la interfase mucosa/base una "cámara de
presión negativa", no alterada por los movimientos y protegida por el adosamiento lateral de los tejidos móviles.
Para cualquier material que utilicemos, la técnica consiste en agregar material en estado fluido (plástico) sobre el borde
del flanco, luego introducir la cubeta en boca, de costado, apoyando en la comisura el flanco sin
clínica 99
material para evitar "voltear o arrastrar el material", asentar la cubeta, tironear firmemente los tejidos blandos, que serán
traccionados con el siguiente orden de recorrido: primero hacia arriba, luego hacia afuera, hacia abajo, para concluir
hacia adentro. Esto se realiza en todo el flanco vestibular (fotos 64, 65 y 66). En el sector posterior, la zona de influencia
es del buccinador y en el sector anterior, la zona labial. En el sector anterior hay que tironear el labio firmemente hacia
abajo y también hacia un lado y al otro, para dejar amplia libertad de movimiento al frenillo.
En la zona de la tuberosidad, luego de imprimirle al flanco el trabajo muscular distal del buccinador, debemos controlar si
existe un espacio funcional libre para la apófisis coronoides, pues algunos pacientes con tuberosidad grande o apófisis
coronoides grande, o lo que es peor, con ambas características anatómicas, tienen serias dificultades funcionales en este
sector. Esto se produce porque la mucosa vestibular queda atrapada entre dos materiales duros, el flanco de la prótesis y
la apófisis coronoides, que al desplazarse en la lateralidad hacia el lado opuesto realiza un movimiento hacia adentro,
adelante y abajo, disminuyendo el espacio funcional que poseía en estática y apretando a la mucosa yugal contra el
flanco de la P.T.R.
Este es el momento clínico de pedirle al paciente, antes del endurecimiento del material para impresión, que realice
movimientos de lateralidad hacia el lado opuesto. De esta manera imprimirá también el accionar de la apófisis hacia la
cara externa de la cubeta.
Si no procedemos a afinarla ahora y a respetar el afinamiento en la etapa constructiva de la prótesis, la P.T.R. provocará
dolor primero, y lastimará a la mucosa yugal luego.
Este tipo de paciente suele comentar al práctico:"la prótesis funciona muy bien hasta que comienzo a masticar y en ese
momento me duele acá", señalándose en la cara, el área de la apófisis coronoides.
Impresión definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales 1001
Sellado posterior
Como ya dijimos, este recurso consiste, en buscar un adosamiento íntimo entre la futura base de la RT.R. y la mucosa,
aprovechando para ello la depresibilidad de algunos sectores subprotéticos y evitando la rigidez de otros tejidos en el
sector posterior.
El sellado posterior (apartado 3.1.2, capítulo 3) ya se comenzó a generar al construir la cubeta ligeramente compresiva
por desgaste del modelo. Esta etapa se completa agregando material para impresiones no demasiado fluido, dentro de la
cubeta, en las zonas depresibles. Durante este registro se debe presionar la cubeta firmemente y luego hacer realizar
movimientos de apertura y cierre.de deglución y de intento de liberación de aire por la nariz con las narinas cerradas,
todos para lograr descender el velo sobre el material, sin endurecer.
Para mejorar el sector del surco hamular también le pedimos al paciente que entrecierre y lateralice, dejando grabado así
el pequeño movimiento lateral del ligamento pterigomaxilar.También se le puede pedir que tosa para impresionar el
tendón reflejo del peristafilino externo. Cuando se logra impresionarlo, aparece como una pequeña depresión en la zona
de los surcos hamulares.
La secuencia de estos pasos no reconoce en nosotros un orden preestablecido. Por prolijidad hacemos primero el
remarginado vestibular por mitades (para poder introducir mejor la cubeta) y luego el sellado posterior. Ahora
describiremos las características específicas del uso de cada material.
3.1.2 Materiales para impresiones para el registro de

la actividad de los tejidos blandos periprotéticos
Los que más utilizamos son tres: técnica para el registro de la actividad de los tejidos blandos periprotéticos con
compuesto para modelar, con silicona para recorte muscular (Sta-Seal F) y con resina de fotocura-do y RI.C. (Pasta
Indicadora de Compresión).
Técnica para el registro de la actividad de los tejidos blandos

periprotéticos con compuesto para modelar
Es la técnica clásica que utiliza lápices de compuesto para modelar identificados con distintos colores que indican el
punto de fusión y son de mayor a menor: negro, rojo, verde y gris (este último es el de menor punto de fusión). Algunos
autores también han aconsejado el uso de cera para impresiones, cuya temperatura de trabajo es aún más baja.
El material codificado con color negro generalmente quema al paciente y el gris y la cera para impresiones, que también
se han utilizado, pueden deformarse ante pequeños cambios de temperatura extrabucaies, durante el transporte y el
accionar en el laboratorio. Por todo ello se utilizan el rojo y el verde, en este orden de preferencia.
Estos lápices se plastifican por calentamiento, se aplican en los bordes de la cubeta en porciones que permitan mantener
la temperatura por encima del punto de endurecimiento y, de esta manera, poder introducir la cubeta en boca y llegar a
contactar con los tejidos en estado plástico. Con el material en este estado se busca registrar el trabajo muscular sobre el
borde.
Luego se espera el tiempo necesario para que se enfríe, se retira la cubeta de la boca y se comprueba la técnica. En
este momento debemos observar:
A. Si el material fue desplazado y aparece la cubeta a la vista significa que el flanco era largo, debe gastarse
la cubeta y repetir el paso técnico de colocación de compuesto y nuevo registro muscular.
B. Si no obtenemos una impresión en el compuesto de textura lisa y con volumen redondeado, luego de
traccionados los músculos sobre el material blando, significa que el conjunto cubeta-material na sido insufi
ciente y debe aumentarse agregando compuesto y reimpresionar.
clínica ' '"'
El material es un material no elástico, que además induce tensiones que luego se liberan (con lo cual se desvirtúa la copia).
Es, además, incómodo y podemos quemar al paciente.
Para unificar la temperatura de ablandamiento y llegar a la impresión en estado termoplástico existen aparatos como el
flameador de Hanau; para evitar molestias o no quemar al paciente, se utilizan hídrotermos-tatos que, al atenuar la
temperatura, permiten llegar con el compuesto en un estado térmico que copia y no daña, factores todos ellos engorrosos
para el paciente y para el profesional.
La técnica consiste en calentar el lápiz a la llama, distribuirlo en el borde {que debe estar seco) del área elegida, luego utilizar
el flameador para inducir mayor plasticidad con una temperatura adecuada y uniforme; para evitar ingresar con una
temperatura que queme, se lo sumerge en el hidrotermostato, graduado a la mínima temperatura a la cual la pasta para
modelar fluya y no queme.
Cada operador puede elegir el orden o secuencia de sectores que prefiera, ya que no existe, a nuestro criterio, ningún orden
que ofrezca ventajas sobre otro.
En la secuencia fotográfica podemos ver la zona vestibular anterior (foto 61), la zona de tuberosidad (fotos 68 y 69), para ver
el recorte finalizado en la foto 70.
Todos los excesos que fluyan hacia el interior de la cubeta deben ser recortados, ya que ésta es adaptada y todo exceso
provoca sobrecompresión en un lugar no deseado.
Foto 67. Zona vestibular anterior: Foto 68. ¿lona vestibular lateral.
Foto 69. Zona de la tuberosidad, vista horizontal. Foto 70. Vista horizontal de todo el registro de la actividad muscular con
compuesto para modelan Nótese el sellado posterior que aprovecha las zonas
depresibles.
102 I clínica

periprotéticos con elastómero
Es la primera técnica que nos permitió reemplazar al compuesto para modelar. Sus características más sobresalientes
son el hecho de que permite una mayor rapidez de trabajo, es más cómoda para el profesional y para el paciente, es
menos traumática y ofrece un material de mayor fidelidad.
Las sílíconas específicas ofrecidas en el mercado (como la Sta-Seal F de Detax) son siliconas por condensación que, por
lo tanto, adolecen de los cambios dimensionales de todas las siliconas de este tipo, El uso de silicona por condensación
en el recorte muscular obliga a tomar la impresión final con el mismo tipo de material, lo que aumenta la problemática de
este sistema de polimerización.
Los cambios dimensionales se producen y se agravan con el tiempo, por lo tanto obligan a un llenado rápido de la
impresión, lo cual es imposible en RT.R,, como ya explicaremos, por ia necesidad de confeccionar la protección de
bordes y el encajonado (capitulo 5, apartado /.2.), tarea que requiere tiempo aun si se tiene laboratorio en el consultorio,
juega a favor de esta posibilidad el escaso volumen de material que se utiliza en P.T.R., por lo que la alteración no es tan
grave. Para evitar este inconveniente se puede utilizar silicona por adición de una consistencia intermedia, entre las
masillas más blandas y el material fluido más viscoso (Putty en pistolas para mezcla automática de 3M y Putty Extrude de
Kerr). Con cualquiera de los dos tipos de silicona se procede de la siguiente manera:
. Se coloca adhesivo en los bordes y en la parte superior del flanco de la cubeta por vestibular. . Se carga con la silicona,
que se provee en cartuchos para usar con la pistola para mezcla automática, en todo el sector vestibular.
. Se procede al traccionamiento muscular como ya hemos visto.
. Se analiza la impresión con el mismo criterio que se hiciera para el compuesto para modelar. . Se coloca material en la
zona del sellado posterior y se procede a insertar la cubeta en boca, a presión constante y haciendo realizar al paciente
los mismos movimientos que se solicitaron para el compuesto para modelar.
. Se analiza la concentración de material en las zonas depresibles y, en caso de que haya fluido en exceso, se lo puede
recortar. Si se desea agregar para mayor compresión, este es el momento de hacerlo.
La utilización de la silicona por adición en el remarginado permite la ulterior impresión final también con silicona del
mismo tipo por lo que anula la posibilidad de variación dimensional, ya que este material, al no liberar subproductos, es
absolutamente estable en sus dimensiones, casi indefinidamente. En la secuencia fotográfica podemos ver el recorte
muscular en boca, con silicona por condensación. Una vez terminado el recorte muscular (foto 7/), vemos la eliminación
de excesos en la foto 72 y el recorte muscular terminado en la foto 73.
Foto 71. Vista lateral de un registro de la activi- Foto 72. Vernos como se recorta el exceso de Foto 73. Vista del registro de la actividad muscu-
dad muscular con silicona (recorte de brida)- silicona que invade el interior de la cubeta. lar periférica y de la zona depresible que daré el
sellado posterior.
_
clínica I 103

peripatéticos con resina de fotocurado y Pasta Indicadora de Presión
Esta técnica utiliza el detector de contactos o presiones y la resina de fotopolimerización.
Para lograr el mismo objetivo que nos hemos propuesto con otros materiales, procedemos de la siguiente
manera:
1. A! igual que para cualquier técnica, recortamos la cubeta, pero lo hacemos marcando con P.I.C., de esta manera
agregamos a la sensación táctil y a la observación directa en boca, la posibilidad de visualizar fuera de la boca la acción
delicada o violenta de los tejidos movilizados sobre el borde. Lo hacemos sobre la base de la presencia de marcas dejadas
por la actividad muscular sobre la pasta. Donde la marca es fuerte se debe desgastar siguiendo siempre los principios
analizados para cada sector.
2. Luego debemos limpiar la pasta totalmente utilizando papel tissue seco. Para limpiar a fondo se utiliza el mismo papel
embebido en el solvente que para ese efecto ofrece el producto. Luego agregamos una pequeña capa de adhesivo para
resina de fotocurado.
3. Aplicamos en todo el sector una pequeña porción de resina de fotocurado en forma de "cordón" a lo largo del borde, se
puede agregar un poco más en algún sector que hubiéramos advertido carente (foto 74).
4. Colocamos en boca y realizamos el recorte y modelado de igual manera que con los otros materiales (fotos 75 y 76) con la
ventaja de que no nos limita el tiempo, pues el material permanece sin endurecer hasta que nosotros lo decidamos. Esto nos
da la posibilidad de ampliar ilimitadamente el registro de toda la actividad muscular periprotética, ai extremo de que si
deseamos, ya que disponemos de rodetes, podríamos pedir al paciente una mejor simulación de la actividad protética
haciéndolo ocluir.
5. Con la lámpara manual de fotopolimerización, le damos un corto tiempo de exposición en boca (fotos 17 y 78), que luego
se completa en el laboratorio en la cámara de fotopolimerización que cada resina de foto-curado ofrece.
Foto 74. Se aplica resina de fotocurado de igual forma que el compuesto para modelan
104 clínica
Foto 75 y 76. Se instala la cubeta en boca y se movilizan los músculos hasta que impriman el registro del trabajo muscular",
Foto 77. Se fotocura en boca con una lámpara manual y se concluye en la Foto 78, Vista lateral del remarginado concluido.
cámara lumínica de laboratorio.
6. Se recorta cualquier pequeño reborde o rebarba que se hubiera producido y se pule con un fresón.
7. Una vez terminado todo el borde funcional y el sellado posterior (post damming), usamos la pasta indicadora de
compresión para quitar donde sobre y agregar donde falte. Esta maniobra tiene que hacerse las veces que sea necesario,
hasta obtener el equilibrio estable máximo que ofrezca al caso clínico.
El bajo costo, el confort del paciente, la velocidad de trabajo, la regulación del tiempo de trabajo, la limpieza del producto, la
eliminación de un material tan inexacto como el compuesto para modelar, nos han llevado a utilizar cada vez más esta
nueva técnica. La secuencia técnica se completa con los ajustes finales con la pasta y donde ella marca, desgastando con
el fresón la forma adecuada (fotos 79 a 84).
Foto 79. Una vez remarginado con la resina de fotocurado, se pinta con Foto 80. Se instala en boca y vuelve a registrarse la actividad muscular
P.I.C. (Pasta Indicadora de Compresión).
Impresión definitiva del maxilar superior y registros maxüo-craneales
clínica I 105
Fotos 81 y 82. Se marcan con lápiz tinta las zonas de sobrecontacto o presión en los flancos y en ia base.
3.2 Comprobación del equilibrio estable

de la cubeta / rodete remarginada
Desde el punto de vista físico, el equilibrio estable es la suma de io que hemos llamado estabilidad, soporte y retención,
en la terminología clásica.
Una vez definido el concepto, a esta altura de la técnica constructiva, nos corresponde evaluar el equilibrio estable de
nuestra cubeta/rodete.
Al probar la cubeta ya habíamos controlado en boca su estabilidad a las fuerzas intrusivas (el soporte de la terminología
clásica); ahora debemos chequear el equilibrio estable ante las fuerzas extractivas (la retención) y las fuerzas oblicuas (la
estabilidad).
Lo primero que debemos hacer es recontrolar el "soporte" que ya fuera aceptado con la cubeta limpia de todo material.
Por lo tanto, si ahora no lo tuviera, significa que algo del nuevo materia! utilizado se ha introducido en la interfase
mucosa/base, lo que impide que la cubeta/rodete adopte su correcta posición sobre el reborde.
Ese exceso de materia! actúa como punto de apoyo o fulcrum y genera la inestabilidad ante las fuerzas intrusivas
(ejemplo resina de fotocurado contactando con la zona no depresible en el rafe medio). Luego procedemos a controlar la
estabilidad ante las fuerzas extrusivas (retención). Para ello debemos realizar una secuencia de maniobras que exige la
estabilidad de los distintos sectores de la cubeta. Algunas de ellas son realizadas por el paciente y otras por el operador.
106 clínica
Una secuencia aconsejable puede ser:

1. Controlar el área de la tuberosidad con un movimiento de lateralidad del maxilar inferior hacia el lado opuesto.
2. Controlar la acción del ligamento pterigomaxllar haciendo realizar apertura máxima.
3. Controlar toda el área vestibular de tuberosidad a tuberosidad, pidiendo un movimiento de descenso de los tejidos
blandos (gesticulación forzada).
4. Controlar el sellado posterior. Lo realiza el operador (foto 85) presionando el rodete en la zona anterior de atrás hacia
delante, con presión moderada.
5. Para finalizarse pueds realizar una prueba de la estabilidad ofrecida por todos los sectores,tomando la cubeta/rodete
desde la zona de premolares de ambos lados y traccionando hacia abajo la cubeta debe oponer firme resistencia (foto
86).
Fotos 85 y 86. Se comprueba que la cubeta luego del remarginado y sellado posterior ha mejorado su estabilidad, para e ¡o ¡-equiere con suaves fuerzas
extractivas desde incisal o con mayor tracción desde la zona de premolares.
Impresión final con la cubeta / rodete superior

con elastómero
Nos falta ahora lograr una copia detallada y fiel de la superficie de la mucosa que cubre el maxilar, la cual se relacionará
con la base protética. Decimos esto ya que el grueso del volumen de esta topografía ya se ha obtenido con todos los
pasos anteriores.
Para esta técnica es menester aplicar el adhesivo específico del producto que se utilice en toda la superficie a
impresionar, incluido el borde del flanco (recordar que no se pueden mezclar adhesivos de un tipo de elastómero con otro
elastómero).
Luego indicamos la aplicación de una delgada capa de elastómero de baja
viscosidad, es decir de alta fluidez, para que al copiar lo haga alterando lo menos
posible la compresión y los alivios ya obtenidos en los pasos anteriores.
Por igual razón sosteniendo firmemente desde la parte central debemos exagerar
el tironeamiento sobre los flancos, como también los gestos y los movimientos
solicitados al paciente, ya que nos interesa no cambiar volúmenes en el contorno.
También aconsejamos como muchos autores lo hacen desde antiguo, rea
lizar algunas perforaciones en la zona central de la bóveda (foto 87), para
permitir escapar al material, en el área central donde le cuesta fluir, a la vez
Foto B7 Sí
que aliviamos la presión en una zona donde la topografía es rígida. "
r
" r o o palatina anterior para permitir el flujo adecuado
del elastómero fluido.
clínica 107
Esto además disminuye ¡a posibilidad de atrapar burbujas de aire en al área palatina.

La técnica consiste en cargar con la pistola para mezcla automática aplicando una pequeña capa, que puede redistribuirse
con una espátula limpia. Aplicamos la cubeta de atrás hacia deiante, antes colocamos una gasa en las perforaciones
palatinas para evitar que el exceso caiga en boca. La presionamos suavemente hasta que calce y sostenemos casi sin
presión ("presión pasiva") y retiramos la impresión una vez transcurrido el tiempo de polimerización indicado por el
fabricante. La extracción debe ser vertical y rápida. Se analiza y se aprueba la impresión realizada.
En esta serie podemos observar un conjunto impresión/modelo final del maxilar superior, cortado con una sierra de corte
lento (de las utilizadas en investigación de materiales). La cubeta es de resina de termocura-do, el remarginado y el sellado
posterior fueron hechos con silicona azul y la impresión final con silicona fluida amarilla. Nótese la importancia de la presión
de sellado en la zona posteriory la impresión funcional del borde de los flancos, que exige luego, un modelo de bordes
protegidos (fotos 88, 89, 90 y 91).
Foto 89. Vemos un corte sagital del conjunto impresión / modelo definiti-
Foto 88. Se observa la cubeta y el modelo definitivo cortados por la sie--ra

de corte lento.
Foto 90.
Fotos 90 y 91. Vemos detalles de la estratificación de los mate-

riales en las zonas claves del recorte muscular'/ el sellado postenor
108 I clínica
Registro parcial de la posición

esqueletal (ii parte)
Registro maxilo-craneal con arco facial Registro aproximado de la
relación céntrica
Registro maxilo-craneal con arco facial

Es el registro del eje de cierre terminal de! maxilar inferior. Para realizarlo utilizamos arcos facíales anatómicos, estáticos y
promedíales.
Utilizar arcos cinemáticas de precisión es un imposible en P.T.R., ya que no se puede fijar el registrador al maxilar inferior, y
por lo tanto la localización exacta, cinemática y de precisión, es imposible de conseguir. Por otra parte la precisión que se
obtiene con los arcos promedíales es más que suficiente para el funcionamiento correcto de una P.T.R.,
El registro del arco facial se realiza impresionando con algún material para impresión (por ejemplo compuesto para
modelar) con la horquilla del arco facial estático en el rodete superior.
Luego se coloca el arco facial con sus olivas dentro del conducto auditivo externo (motivo por el cual se llama anatómico).
Se paraleliza el arco con el plano de Frankfort en algunos articuladores (como el Whip Mix y todos sus clones) y con el de
Camper en otros (como el articulador Protar de Kavo, que también puede ajustarse al plano de Frankfort).
Se fija el arco facial con un soporte fronto-nasal, encontrándose así el tercer punto de referencia ubicado en el sector
anterior o facial, y que es para el plano de Frankfort el punto infraorbítario (o porción más baja del reborde infraorbítario) y
la espina nasal anterior para el Camper (o ángulo externo de la nariz). Todo se registra dentro de claros parámetros
promedíales, ya que los posicionadores frontales generan las mismas distancias para todos los individuos, así como las
olivas se introducen de distinta manera y a distinta distancia en cada paciente.
Seguramente un paciente longilíneo de tamaño esqueletal grande, así como un brevilíneo de estructuras pequeñas,
quedarán por fuera de este promedio; promedio que además nos deviene de antiguos estudios realizados en poblaciones
con una etnia distinta a la nuestra.
¡ Por qué transferir el maxilar superior con el arco facial cuando el que rota es el maxilar inferior ?
Se lo hace así, porque el maxilar inferior aun no ha sido relacionado con el maxilar superior, y por lo tanto no poseemos
ninguna posición estática que permita obtener información respecto del arco de cierre. Sí partimos de la hipótesis que el
maxilar inferior cerrará contactando en posición estática (en el cierre) contra el superior, con el arco facial estamos
trasfiriendo esta posición al maxilar superior. Luego con el registro intermaxilar de relación céntrica montaremos el modelo
inferior, y al abrir las ramas según el arco de cierre del articulador, este lo hará con la misma relación respecto del superior
o de ambos, que dependerá de la exactitud del registro del arco facial. Si el arco facial fuera de precisión, esta posición
estática permitiría también tener en el articulador un arco igual al del paciente, pero como es promedial estará cerco del
real, pero quizás algo por delante, por abajo, por atrás o por arriba.
De cualquier forma siempre será mucho más preciso que un eje arbitrario como el de un oclusor que generará un arco de
cierre totalmente diferente al del paciente.
Resumiendo, las olivas dentro de los conductos nos acercan a la zona promedial del centro de rotación, que se encuentra
promedialmente a I I mm. por delante del tragus en una línea que une el tragus con el borde externo del ojo.
Impresión definitiva del maxilar superior y registros maxilo-eraneales
clínica I 109
La oliva con su dirección de afuera a adentro, de arriba a abajo, y de atrás a adelante, permite acercarse por dentro lo más
posible a esta posición. Como no lo logra totalmente, el fabricante coloca el "perno" para colgar el arco facial, en el costado
externo de la caja condilar, por detrás del eje de rotación del maxilar. Con este artificio constructivo, el arco facial se "cuelga"
más atrás de donde está el eje, de la misma manera que en el paciente se coloca en el conducto auditivo externo, por detrás
de donde realmente está el promedio de ejes de bisagra. Para que este artificio coincida lo mejor posible con el plano
promedial que se ha elegido, en el Whip Mix la caja condilar debe estar en 30a de angulación, pues sino ésta asciende y
desciende al girarla por estar el eje de rotación por delante.
El arco facial también se debe ajustar en ancho, en aquellos articuladores que lo permiten, y para esto poseen tres medidas
(pequeña, mediana y ancha), que son los Whip Mix y sus imitaciones o clones (fotos 92 a 99).
Fotos 92 y 93. El arco facial del articu ador Whip Mix instalado muestra el paralelismo de sus ramas con el plano de Frankfort
Foto 94. El arco facial luego de registrar la posición máxilo-craneal que per- Foto 95. Las correctas ranuras en el material para registro puesto en la
mite obtener la relación del plano de oclusión respecto del plano de horquilla aseguran el recalce en el lugar correcto del rodete.
Frankfort y la posición promedio del eje de rotación mandibular
110 clínica
Fotos 96 y 97. El arco facial del articulado!" Frotar en franca relación espacial con el plano de Camper
cación en el rodete
La técnica propiamente dicha para el registro con el arco facial del articulador Whip Mix consiste en colocar compuesto
para modelar en la horquilla del arco facial, colocar la cubeta/rodete superior en boca, y aplicar la horquilla centrada
respecto del plano sagital, para lo cual se debe mirar al paciente desde arriba y el vastago de la horquilla debe estar
paralelo al plano horizonal.
Se coloca el conector de movimientos universales que une el arco a la horquilla, de manera que queden los tornillos o
llaves de ajuste, para abajo (para tener acceso a su ajuste). Se dejan flojas las conexiones del conector. Luego se
colocan las olivas en los conductos auditivos externos.
Con la horquilla colocada en el rodete y el arco en los conductos auditivos externos, se coloca el posicionador del punto
anterior o posicionador frontal (anatómico, promedio).
En este momento se tensa suavemente el posicionador frontal. Se ajustan los tornillos de fijación en ancho del arco
facial. Se procede, por último, a fijar la conexión universal con movimiento que une el arco facial a la horquilla.
Se debe tener absoluta certeza que la cubeta/rodete no se haya movido de su asentamiento en la cavidad bucal, así
corno el registro de las ranuras con compuesto para modeiar esté perfectamente calzado en el rodete. Luego de
controlar con secuencia protocolar que:
- las olivas del arco facial estén calzadas adentro y adelante en los conductos auditivos externos;
- el posicionador nasal tire suavemente todo el sistema hacia delante;
- las articulaciones que fijan la horquilla al arco estén firmemente bloqueadas;
- el material para impresiones (compuesto para modelar) esté perfectamente calzado en las ranuras, y que
- la cubeta/rodete esté perfectamente calzada y ajustada a los tejidos de soporte, se procede a aflojar las tuercas que
fijan el soporte nasal (antes se lee y anota si la distancia es pequeña, mediana o ancha), las tuer-
1 mpresión definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales
clínica 1111
cas que fijan el deslizamiento del arco en tijera, se lo retira de los conductos auditivos externos, y se lo prepara para enviarlo al
laboratorio, sin que sufra manoseo alguno y bien protegido para que no se desajuste.
Registro aproximado de la relación céntrica

Se utilizará, como veremos, sólo para la construcción del BOPAYACU y como su nombre lo indica, es un registro aproximado
guiando manualmente la mandíbula a la posición de cierre final.
Luego de una pequeña práctica ó entrenamiento deí paciente.se interpone material para registro en ambos sectores posteriores
(puede ser cera o silicona).
Se retira el material, se coloca protegido dentro de cajas rígidas y pequeñas y se envía al laboratorio junto con el arco facial, la
impresión definitiva superior y la cubeta rodete inferior. Todos ellos correctamente acondicionados (lavados, desinfectados y
protegidos).
Confección y montaje
del modelo superior.
Secuencia constructiva
del BOPAYACU
Confección y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.
114
i Confección del modelo definitivo

superior
Como hemos explicado en el capítulo 2, consideramos que no hay que plantear una separación entre impresiones y
modelos: se trata de un conjunto en el que las primeras constituyen los medios y los segundos los fines.
Es muy difícil mirar una copia o negativo de la realidad sin imaginar el positivo o viceversa. Por esta razón, y como hemos
visto durante la descripción de la impresión fina! en P.T.R., hemos sido sumamente exigentes en la búsqueda de precisión
para poder conservar la información obtenida transfiriéndola al modelo. En este sentido tenemos que cuidar que el modelo
manifieste plenamente la información lograda en la impresión. Para hacerlo, proponemos un protocolo que, en primer término
considera la secuencia para la confección de un modelo definitivo en prótesis y, luego, los pasos específicos para ia
confección de un modelo definitivo en P.T.R.
i.i Secuencia para la confección de un

modelo definitivo en prótesis
En esta sección presentamos nuestro protocolo para la confección de cualquier modelo, que se divide en: preparación de la
impresión, material para el llenado del modelo de trabajo o definitivo, llenado propiamente dicho de la impresión y apertura
del conjunto impresión / modelo.
Una vez aprobada la calidad de la impresión, debemos prepararla para recibir el material para modelos elegido. Un yeso
piedra tipo III de buena calidad cumple ampliamente los requerimientos de un modelo de PT.R. (capitulo 11), La impresión
debe permanecer sin recibir el material yesoso el tiempo que el material para impresiones utilizado requiera para su
recuperación elástica lenta. En la impresión primaria con alginato habíamos recomendado que fuera de 15 a 20 minutos y no
más, por los fenómenos de imbibición y sinéresis; en la de silicona por adición, debe ser como mínimo de 20 minutos, para
permitir la recuperación lenta y sin límites de tiempo dada la estabilidad dimensional del producto.
Mientras transcurre el tiempo mínimo debemos limpiar la impresión para permitir una copia fiel. A los hidroco-loides utilizados
en la impresión primaria, hay que tratarlos con mucha suavidad y poca hidratación por su mayor fragilidad y su capacidad de
imbibición. Las siliconas por adición permiten una maniobra algo más enérgica, aunque es aconsejable ser cuidadosos,
porque a pesar de no sufrir imbibición, las siliconas hidrofílicas modernas presentan sustancias hidrosolubles como relleno
para mejorar su mojabilídad, por lo que es aconsejable ser cuidadosos en el exceso de exposición al agua, ya sea con
chorros o con jeringa, pues pueden disolver estas partículas de relleno. Cuando la saliva es mucílaginosa, es decir muy
densa, es difícil de eliminar. En estos casos, lo mejor es utilizar polvo de yeso espolvoreado sobre la impresión que, al
comenzar a reaccionar, se embebe en la saliva; luego, con un suave chorro de agua será arrastrado en conjunto y deja una
impresión limpia, que permite ser copiada fielmente (ver fotos 7 y 8 del capítulo 2).
Las siliconas, que pueden esperar para su llenado mucho tiempo, pueden quedar expuestas y engrasarse o llenarse del
polvo ambiental típico de un laboratorio. Por eso deben ser lavadas con algún detergente que elimine los restos de material
inorgánico y la grasitud depositada, mejorando la tensión superficial y su capacidad de ser copiadas por el material para
modelos.
labora
1.1.
ao«*<
Los materiales que ofrece eí mercado se enumeran y describen en el capítulo I I.Aquí solo diremos que se pueden utilizar para
este modelo de trabajo ei yeso piedra, la densita y las resinas poliuretánicas. El yeso piedra es más blando y tiene mayor
variación dimensional; las densitas son más duras y tienen menor variación dimensional y las resinas poliuretánicas son más
duras aún, pero tienen mayor cambio dimensional.
El yeso piedra o la densita se deben proporcionar exactamente. Es más fácil si se utilizan monodosis en sobres, a las que
se debe agregar el agua destilada en la cantidad que Índica el fabricante, por las razones físico-químicas que explicamos
en el capítulo I I (20 ce de agua para 100 gramos de densita, de 28/30 ce. de agua para 100 gramos de yeso piedra).
En caso de usar densita a granel, esta debe ser pesada exactamente. El agua siempre debe ser destilada y dosificada
también con exactitud. Si no se cumple con este mínimo esfuerzo, se obtienen consecuencias serias: modelos menos
precisos, mucho más frágiles y con un tiempo de fraguado mucho mayor. Son los típicos modelos que se rompen al
desenmuflar (capítulo 9) y luego no se pueden recuperar para la remonta en ei arti-culador. O, como explicamos en el
capítulo de materiales, son modelos con mayores cambios dimensionales. La densita correctamente proporcionada es más
espesa o densa que lo que normalmente acostumbran a utilizar los laboratoristas y los odontólogos para esta práctica, por
eso es imprescindible un buen vibrado para llenar la impresión. Se debe hacer correr la densita desde un extremo, siempre
el mismo, hacia el otro. Este no es un llenado que pueda
atrapar fácilmente burbujas, como ocurre en P.P.F. (pues las
áreas son amplias).
Concluido el llenado, aconsejamos no invertir la impresión
para no favorecer la aparición de burbujas y la presencia de
una capa superficial más hidratada que, en definitiva será más
blanda. Para mejorar la incorporación del agua con el polvo y
la menor aparición de burbujas en la mezcla, además de
utilizar la exacta proporción de polvo/agua, es aconsejable
espatular mecánicamente y al vacío (foto /).
F
o
t
o
I
.
E
s
p
a
t
u
i
a
d
o
ra mecánica atmosférica o al vacío con vibrador
116
1.1,4 Apertura del conjunto impresión / modelo

Los modelos yesosos deben permanecer en contacto con los hidrocoloides el tiempo mínimo que cada fabricante aconseja
para su fraguado. Si transcurre más tiempo es probable que mejore su resistencia pero le robará agua a la impresión, con
lo que se debilitará la capa más superficial del modelo, que luego se desintegra como polvo.
Esto no ocurre con las siliconas que, como no intercambian agua con la densita, permiten separar el modelo de la impresión
sin premura, y posibilitan un mayor endurecimiento del yeso antes de la apertura. Una vez que se separa el modelo de la
impresión, hay que analizarlo críticamente. Este momento se aprovecha para controlar en el positivo que no se haya
deslizado algún error de la impresión (negativo). Si se acepta el modelo, lo único
que resta es corregir pequeños defectos que no alteren la precisión de la futura
prótesis, es decir, que no sean de una magnitud tal que impidan un correcto
asentamiento entre la mucosa y la prótesis (eliminar pequeños nodulos
provocados por pequeñas burbujas en la impresión o rellenar pequeñísimas
vacuolas por falla del llenado). Este tipo de retoques es correcto siempre dentro
de pequeños volúmenes (foto 2).
El recorte del zócalo será: expulsivo hacia la platina de Foto 2. Pequeños defectos se pueden corregir por agregado o por quite en
montaje del articulador. Este detalle persigue disminuir el zonas no criticas
volumen y, consecuentemente, la cantidad de yeso a utilizar durante el montaje
en el articulador, con lo que las variaciones dimensionales del yeso para montaje
serán menores y la precisión, mayor.
i.2. Pasos específicos para la confección de

un modelo definitivo en P.T.R.
Vamos a centrarnos en dos aspectos necesarios para la confección de un modelo de P.T.R. preciso: protección de los
bordes de la impresión, encajonado y preparación del zócalo del modelo para P.T.R.
1.2.1 Protección de los bordes y encajonado de la impresión

para P.T.R.
Luego del meticuloso esfuerzo realizado para registrar el trabajo de músculos y ligamentos en la periferia de nuestra
impresión (bordes y flancos), ahora debemos ser cuidadosos para que este modelo posea toda esta información o
"registro".
Esto significa que el fondo de surco de nuestro modelo definitivo deberá reproducir lo más exactamente posible la
profundidad, el grosor y la forma obtenidos por la impresión. Para lograrlo, aconsejamos seguir esta secuencia:
• cortar el exceso de silicona desbordado por el flanco vestibular, aproximadamente a 3 ó 4 mm. por debajo y paralelo al
borde de la impresión (fotos 3 y 4).
' 117
Fotos 3 y 4. A efecto de preparar los flancos vestibulares para la protección de bordes, recortarnos la siiicona siguiendo ¡a sinuosidad del recorte muscular
• Proceder a adherir a la cubeta algún material que forme una cornisa o balcón, aplicado a la misma altura del recorte
realizado en el paso anterior. A esta sobresaliencia se la conoce como protección de bordes. En general este balcón se
realiza con cera rosa en lámina o cera utility: debe tener un ancho mínimo de 3 a 5 mm. y estar perfectamente adherido o
pegado a la cubeta, para poder sostener la carga de yeso que luego descansará sobre él (foto 5).
• Una vez controlada la firmeza de este suplemento de cera, con cera rosa procedemos a realizar el tercer paso
(encajonado) (fotos 6,7 y 8).
Foto 5. Vista horizontal de la cera que conforma la protección de bordes. Foto 6. Vista horizontal superior que muestra el encajonado desde arriba.
Foto 7. Vista horizontal inferior que muestra el encajonado desde abajo. Foto 8. Vista látero-inferior que muestra el encajonado.
111
Este procedimiento hace posible contener, vibrar y dejar en reposo mientras

fragua el yeso piedra o la densita utilizada para el llenado de la impresión.
Además, nos permite obtener un modelo de dimensiones predeterminadas.
Como podemos dejarlo en reposo, la densita que contacta con la impresión tiene
menos cantidad de agua (lo cual de da más resistencia), ya que el agua de
imbibición asciende hacia la superficie formando parte del zócalo (foto 9),
Una vez más, como ya hemos visto, la impresión y el modelo se comportan como
un conjunto "casi inseparable" y este recurso de la técnica de laboratorio los
protege a ambos. En el caso de la impresión, la protección se genera al permitir
copiar exactamente sus formas y evitar su deformación, porque posibilita un Foto 9. El yeso correctamente preparado se distribuye
correcto confinamiento y estiba del material para modelo. En el caso del modelo de un extremo a otro con un vibrador que ofrezca una
onda vibrátil de amplitud uniforme (el de la foto es de
porque evita que el yeso se adhiera a lugares retentivos y ie da un espesor la firma Whip Mix).
uniforme y resistente en la zona más débil, su periferia.
Ambos recursos -evitar el descenso y permitir un grosor adecuado- posibilitan, además, realizar la apertura sin riesgo de
rotura. Se genera un borde nítido que puede ser recortado con un instrumento filoso y una pared lateral que puede ser
desgastada con la recortadora hasta obtener el claro y prolijo límite periférico de nuestra futura RT.R. (fotos ¡0 y l i ) .
Fotos 10 y II. _.'-,; vez abiertos los modelos,

analizaremos los detalles comunes a todo modelo
protético y los específicos a RTR., especialmente la
correcta reproducción del fondo de surco y el
correcto espesor que lo proteja,
119
Preparación del zócalo del

modelo para P.T.R.
El zócalo deberá darle resistencia suficiente al modelo
como para el manipuleo posterior (montaje, desmontajes
del articulador, prensado en mufla, recuperación del modeio
en la mufla y remontaje). Sugerimos que posea
aproximadamente I cm. de altura desde la base hasta la
posición más profunda de la bóveda palatina (foto ¡2).
Una vez recortado con estas dimensiones en altura, hay
que hacerlo lateralmente, de manera expulsiva hacia la
base del modelo, para, como ya dijimos, permitir disminuir el Fotos 12. Vemos en una vista lateral la confecciór dé un zócalo que por su
altura es resistente, pero que además posee un tamaño correcto, que no
volumen de yeso necesario durante el montaje en el entorpece eí enmuílado.
articulador. Finalmente, nuestro modelo necesitará en su
base marcas que le permitan ser montado, desmontado y
remontado en el articulador, siempre en la misma posición.
Este modelo, a la inversa de los de RRF. (que reco-
mendamos que sean solidarios e inseparables de la platina
de montaje), necesita ser desmontable, para ir a la mufla
para el procesamiento de la resina y luego retornar al
articulador para el control y ajuste final de la oclusión en ia
P.T.R. terminada. Estas marcas deben ser expulsivas,
pueden ser con forma de media pirámide o cuña, con
facetas y ángulos bien marcados, tres como mínimo, y
pueden ubicarse una a cada lado en Sa zona de los
molares y una adelante en la zona media (foto 13).
También pueden hacerse marcas redondeadas o alar-

gadas, utilizando fresones de carburo tugsteno, siempre y
cuando no se generen retenciones. Es importante que la Foto 13. Diversos diseños permiten un zócalo que facilita la remonta y el
altura del modelo permita buenas marcas de retiro ce¡ modelo de ¡a mufla.
reposicionamiento, sin que se debilite, y que no sea tan alto

que luego no quepa en la mufla y nos veamos obligados a
recortarlo para que quepa y, de esta manera, no poder
remontarlo.
Confección y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU. 120
2.i Colocación del arco facial en el articulador

Una vez construido el modelo y realizado el registro con el arco facial (capítulo 4, apartado 4.1), debemos proceder a
montar el modelo en la rama superior del articulador.
Si bien la técnica puede diferir según cada articulador, a grandes rasgos es la misma: la ¡lustraremos para los dos
articuladores que hemos decidido utilizar el 2.340 de Whip Mix y el Protar de Kavo.
2.i.i Montaje del modelo superior en el articulador Whip Mix

Primero se debe colgar el arco facial de los aditamentos que el articulador presenta a este fin. El Whip Mix presenta dos
pequeños pins laterales, en las caras externas de las cajas condilares, que reciben con precisión sendos orificios que
presentan las olivas plásticas del arco facial (fotos ¡4 y 15).
Foto 14. En la foto se observa el arco facial Whip Mix con el registro de la Foto 15. bl arco facial colgado de los pins que sobresalen de la cara exter-
reladdn máxilo-craneal. na de la caja condilar del articulador Whip Mix.
En este articulador para este montaje la caja condilar debe estar en 30°, pues el pin no está centrado con el eje de
rotación, sino por detrás, pues la oliva no puede en general introducirse lo suficiente por delante del tragus. La suma de lo
que la oliva entra y lo que el pin está por detrás, intentan compensar los I I mm. a los que en promedio se encuentra el eje
de rotación terminal por delante del tragus y en la línea que los une con el ángulo externo del ojo. Si observamos el
esquema, comprenderemos por qué el fabricante pide montar en 30°, pues si se monta en 0°, por ejemplo, se atrasa el
eje, y si se monta en 60°, se lo asciende del punto promedio aceptado (foto 16).
Confección y montaje del1 modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.
Foto 16. Vista lateral de la caja condilar en 0°, 30° y 60° y en ella es fácil comparar el desplazamienio dei eje promedio en las tres posiciones.
Luego de colgar el arco de los pins, se apoya sobre él la rama superior del articulador: con esto se transfiere el
paralelismo del plano de Frankfort a la rama superior del articulador. En este momento estamos en condiciones de
sujetar el modelo al articulador, pues la única relación necesaria es la del arco facial y la de la rama superior (registro
maxilo-craneal) pero, para mayor comodidad se puede usar la rama inferior como plataforma de apoyo del conjunto arco
facial/rama superior.
Algunos autores lo hacen calzando los cóndilos en las cajas glenoideas en su posición correcta o en posición invertida.
Esto es absolutamente indiferente y demuestra que la porción inferior del articulador solo actúa de soporte o trípode.
2.1.2 ador
P y r\ -
El sistema Protar permite montar el modelo de dos formas:
• Desarmando el arco en su porción anterior y colgándolo de un sostenedor de posición fija, que se ajusta a la rama
inferior (foto I 7).
• Colgando el arco completo y sin desarmar de dos pins existentes en la zona distal al eje de rotación terminal del
articulador, que también están por detrás del eje de rotación para compensar como en el Whip Mix (foto 18).
Foto 17. Arco fecal de articulador Protar de Kavo desarmado y colgado en Foto 18. Arco facial de articulador Protar de Kavo colocado en los pins postín
instrumento que porta la horquilla y su conexión en una altura promedio. tenores con su rama paralela a la rama superior del articulador:
Confección y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU. 122
Luego, se procede a colocar el modelo superior en las indentaciones que presenta el compuesto para modelar en la
horquilla del arco facial. El procedimiento es igual para los dos arcos faciales; previamente hay que constatar el correcto
calce del rodete y sus ranuras en las marcas del compuesto para modelar, que se registraron en la horquilla del arco facial.
En este momento se debe controlar que, al descender sobre el arco, la rama deje espacio suficiente para la fijación del
modelo a la platina (fotos 19 y 20).
Fotos 19 y 20. Una vez colocado el arco facial y el modelo en posición, al cerrar la rama observamos e. espctcio necesario para el veso para ""ionta;e,
Z"1^ I - _" L J_l -J-. "_I J
Luego de colocar las platinas de montaje, que son distintas para cada articulador (foros 21,22 y 23), se procede a colocar
yeso en la base del modelo y en las retenciones de la platina de montaje, en cantidad suficiente como para que alcance a
unir ambos extremos con el menor volumen posible, en el momento de cerrar la rama superior (fotos 24 y 25).
Fotos 21, 22 y 23. Platinas para montaje del articulador Whip Mix. y Kavo.
123
El yeso ideal a utilizar es el denominado yeso para montaje (mounting stone) que posee bajo coeficiente de variación
dimensional al fraguar, lo que altera menos la posición obtenida con el registro (capítulo I I, apartado 2.3).
En nuestro mercado no es un yeso muy difundido, por lo que se lo reemplaza en este núcleo central del montaje, concientes
de las diferencias que posee, con yeso para impresiones, que al ser de fraguado rápido como aquel, nos acelera el trabajo
de laboratorio, aunque es menos resistente. Cuando este núcleo central fraguó, se debe completar lo faltante con yeso
piedra que aumenta la resistencia del conjunto modelo-platina de montaje.
El yeso piedra o tipo III se utiliza para dar resistencia a la posición obtenida y, como es ligeramente más expansivo que el
yeso para impresiones tipo I, se confía en que el núcleo central sostiene la correcta posición.
Cuando comienza a fraguar este segundo yeso, se puede retirar la platina y el modelo del articulador (foto 26), para proceder
a emprolijarios con las manos, trapos y lijas, bajo el agua de la canilla. Esta maniobra, si no se hace en este momento, luego
es muy dificultosa y es difícil conseguir este objetivo.
Nosotros creemos que existe una combinación de yesos más eficiente que esta, que ha sido tan difundida en nuestro medio.
La misma consiste en realizar un núcleo central con densita o yeso tipo IV de máxima resistencia y mínima expansión,
completando el montaje con yeso para impresiones. Esto lo ampliamos y fundamentamos en el capítulo de materiales
dentales en RT.R. en el apartado 2.3 (fotos 27 y 28).
Foto 26. Una vez fraguado el núcleo central de Fotos 27 y 28. Vista lateral y frontal del modelo superior con el montaje prolijamente terminado.
yeso, se puede retirar la platina para completar con
el yeso correspondiente.
124
pa IQ
Una vez montado el modelo superior, utilizando el registro aproximado de la relación céntrica (capítulo 4, apartado 4.2),
presentamos el modelo inferior sobre el superior y marcamos con lápiz el encuentro oclusal de los rodetes (fotos 29, 30 y
31).
Fotos 29, 30 y 3 I. Con el registro en posición, aplicamos el modelo inferior sobre el superior para luego marcar el contorno vestibular del rodete inferior en la
cara oclusal del rodete superior
Esta aproximación de posición se usará sólo para fabricar

la bóveda palatina en el superior y el apoyo central único
en el inferior, de manera que queden bien distribuidos para
su posterior uso, La relación intermaxilar definitiva y de
precisión se obtendrá sólo con este instrumento y en la
próxima etapa clínica. Aquí solamente se utiliza esta
relación de posición para construir el instrumento. Las
características y ventajas del BOPAYACU serán
explicitadas en el capítulo de oclusión. En esta sección
presentaremos la técnica constructiva que cuenta con dos
etapas: construcción de la bóveda palatina solidaria a la
cubeta/rodete superior y del apoyo central único solidario a
la cubeta/rodete inferior.
Foto 3 I.
125
Con la porción superior convexa de la goma conformadora del BOPAYACU construimos la bóveda palatina, por la que se
deslizará el tornillo inscriptor. Para ello se procede de la siguiente manera: se humedece con monómero de autocurado el
borde interno del rodete superior y se aplica acrílico de autocurado en estado fluido sobre la convexidad de la goma y
sobre el borde interno del rodete. Sobre la goma se debe proceder con mucha prolijidad, como quien llena una impresión,
pues la superficie debe quedar lisa y suave para facilitar el deslizamiento posterior del tornillo y el buen registro. Sobre el
borde interno del rodete debe colocarse una pequeña cantidad de resina en estado fluido para favorecer la unión química
entre el rodete y la bóveda que se está construyendo.
Antes de que comience el endurecimiento del acrílico, se debe presentar el rodete inferior, usando las marcas realizadas
con lápiz de la posición céntrica aproximada, al sólo efecto de que la porción inferior del instrumento en construcción (el
BOPAYACU) quede por dentro del arco del rodete inferior, y tenga lugar para los futuros desplazamientos (fotos 32 a 37).
Foto 32. Enfrentamos el modelo inferior en la posición que nos da la marca Foto 33. Se retira e! modelo inferior y se puede marcar la posición de la
realizada en oclusal del rodete superior; Esto se realiza observando a través goma conformadora en la escotadura (flecha).
de la escotadura que tiene la goma conformadora.
Esto se regula adelantando o atrasando el conformador, manteniendo con la mano los rodetes enfrentados en la posición
esqueletal aproximada. De esta manera nos aseguramos tener lugar en la bóveda para los desplazamientos del tornillo
en los movimientos de propulsión y lateralidad y que el tornillo nos quede por dentro del rodete inferior y no caiga encima
del rodete superior en el sector anterior.
Fotos 34 y 35. Se coloca resina fluida en el conformador sobre la bóveda palatina.

Confección y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYAClf 126
Foto 36. Antes de aplicar la bóveda con ¡a resina sin terminar su polime- Foto 37. Se observa la bóveda conformada luego de autopolirnenzada la
nzación, se aplica resma fluida en la cara palatina del rodete. resina y retirada la goma.
3.2Construcción del apoyo central único solidario a

la cubeta / rodete inferior
Una vez polimerizado el acrílico de autocurado de la bóveda palatina, debemos instalar el tornillo que trae el conformador,
en la cubeta/rodete inferior. Para hacerlo, procedemos de la siguiente manera: colocamos el tornillo con la cabeza roma
retenida dentro del conformador de goma (foto 38) y, luego, procedemos a cubrir fa rosca del tornillo con acrílico fluido (foto
39). Después colocamos el mismo acrílico en toda la porción plana de la goma vecina a la rosca, de manera de conformar
una plataforma o viga que sostenga firmemente al tornillo (foto 40). Luego de humedecer con monómero el borde interno
del rodete inferior, se lo aplica sobre la goma. En este momento se debe utilizar, por las mismas razones que explicamos
previamente, las marcas de la posición aproximada del rodete inferior sobre el rodete superior, y hay que agregar acrílico
suficiente para que se pegue la viga ai rodete inferior.
Es conveniente agregar y reforzar el acrílico alrededor de la rosca de! tornillo, para permitir durante su uso que gire con
libertad, sin aflojarse y sin que el acrílico, por estar fino y débil, se rompa. Una vez polimerizado el acrílico, se separa el
rodete inferior del conformador, y éste del rodete superior: nos encontraremos con la BO.PA. (Bóveda Palatina) solidaria a
la cubeta/rodete superior y con el A.C.U. (Apoyo Centra! Único) solidario a la cubeta inferior (foto 4 1 ) .
Foto 38. Se coloca la cabe/a del tornillo en la cavidad exisLente en la goma Foto 39. Se cubre prolijamente la rosca con vaselina líquida y luego se apli-
conformadora. ca resina de autocurado.
127
Foto 40. Se completa la porción horizontal o inferior de la goma con resina Foto 41. Se- observa el tornillo solidario a la cubeta / rodete inferior luego de
fluida y se aplica el modelo inferior para que retenga la viga. polimerizada la resina y retirada la goma.
Este procedimiento fácil y sencillo permite construir un instrumento que garantiza una técnica de precisión en e¡ registro de
la posición esqueletal intermaxilar y en el registro de los movimientos mandibulares, pero genera un inconveniente en la
impresión definitiva del maxilar inferior que nos falta realizar en boca, pues la viga de fijación del tornillo limita el
movimiento lingual y, por ende, la correcta impresión final de esta delicada zona, como así también la posibilidad de emitir
determinados sonidos correctamente.
Para evitar este inconveniente, aconsejamos seguir esta modificación: tallar con una fresa cilindrica un pequeño balcón en
la parte alta de la cara interna del rodete inferior, pulirlo muy bien y aislarlo con el separador correspondiente al material
con que esté construido (resina de fotocurado, resina de P.M.M.A., etc.).También se puede realizar por agregado de resina
generando un pequeño balcón lingual.
Luego, se prepara la porción del tornillo y la viga horizontal de igual manera que antes, se enfrenta la cubeta/rodete con el
conformador, se espera que polimerice la resina, para proceder a separar el tornillo del conformador de goma y, con
pequeña presión, la viga del rodete inferior. Se pulen las rebarbas en ambos lados (rodete y viga) y la porción inferior del
BOPAYACU queda conformada y puede ser separada del rodete inferior, sólo debemos controlar que calce con facilidad y
precisión en el balcón del rodete. De esta forma podremos retirarla para permitir la toma de la impresión del área lingual,
sin interferir, y después se la cementará en su lugar con una gota de cianocrilato o de acrílico de autocurado, para
proceder a tomar el registro de precisión.
Este balcón debe tener como mínimo una profundidad de 4 mm. para que la viga quede más baja que el rodete y no
sobresalga por encima de él cuando lo gastemos 2 mm. por oclusal (fotos 42 a 45).
Fotos 42 y 43. Se agrega un balcón lingual para permitir una viga horizontal móvil y estable. Foto 44. La viga inferior móvil insertándose en
la cubeta / rodete inferior
128
Foto 45. Vista de la bóveda (BO.PA.) y del apoyo central único (A,CU.) una vez terminada su confección colocados en los modelos en el articulador.
129
Si bien hemos adelantado que nos referiremos en profundidad a las ventajas del sistema para registros intermaxilares que
hemos denominado BOPAYACU en el capítulo 12, adelantaremos aquí un resumen para que el técnico de laboratorio
pueda entender con más claridad las inquietudes que nos motivan a usarlo. En clínica, una de las tareas que más
dificultades ofrece y que, paradójicamente, más precisión requiere es la toma de registros intermaxilares ya que de ella
depende la relación interdentaria e ¡nteresqueletal que poseerá e¡ paciente después del tratamiento protétíco. Esto se
agrava aún más en el desdentado total ya que, en éste, los registros se deben realizar por intermedio de placas de registro
o, como nosotros proponemos, por medio de la cubeta / rodete, que si bien es un poco más estable que las primeras, sigue
careciendo de la estabilidad necesaria para obtener un registro de precisión. Esto empeora aún más si recurrimos a la
clásica mordida sobre una cera reblandecida realizada por el paciente librado a su voluntad, es decir un registro no asistido
por el operador. Evidentemente, esto es mejorable cambiando la cera por una sílicona para registros, ya que la fluidez de
este material minimiza el desprendimiento de las placas para registro generado ante el primer contacto de la placa con la
cera.
Si para corregir el casi inevitable error que produce el cierre del paciente, intentamos guiar la mandíbula con asistencia
manual utilizando alguna de las técnicas descriptas ( Peter Dawson, Chin point, etc.), la mano del operador lo único que
consiguirá es desestabilizar aún más la placa inferior. Es por ésta y por muchas otras razones, que la técnica propuesta por
Phillips G. de utilizar una platina plana y una púa inscriptora se difundió tanto en la toma de registros para P.T.R, técnica
que perdía precisión utilizando cera como material de registros, por lo cual, muchos autores proponían para la toma de este
registro ¡ntermaxilar el uso de yeso para impresiones que, por su consistencia fluida, no es desestabilizante para las
placas, pero que posee una variación dimensional importante al fraguar. Con el BOPAYACU pretendemos mantener la
virtud de la técnica de Phillips y con el agregado de la bóveda palatina.se genera un mecanismo parecido en su acción al
de los desprogramadores anteriores que permita al desdentado total guiar su mandíbula a la posición esquele-tal de mayor
estabilidad conocida como relación céntrica.
Si a esto le agregamos que el sistema permite, como veremos más adelante, entrenar al paciente en sus movimientos,
controlar la repetitividad del los movimientos, marcar la zona crítica del registro para mejor reconocimiento del paciente y la
posibilidad de corroborar objetivamente la precisión del registro fuera de la boca, este es un procedimiento, que con
bajísimo esfuerzo, brinda el registro intermaxilar más preciso que hoy conocemos en P.T.R.
5
Impresión definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisión
1321 clínica
En esta etapa clínica, luego de recibir los elementos protéticos preparados en el laboratorio, procederemos a desarrollar
los siguientes pasos clínicos: impresión definitiva del maxilar inferior, control del modelo superior, ajuste final de la
dimensión vertical elegida, registros ¡ntermaxilares de precisión con BOPAYACU y registro de los parámetros necesarios
para el articulado dentario.
i Impresión definitiva del maxilar

inferior
En el capítulo 4 apartado I, indicamos cómo realizar el ajuste y el recorte de ambas cubetas/rodetes (superior e inferior).
Ahora describiremos los pasos clínicos a seguir con la cubeta/rodete inferior ya ajustada y lista para tomar la impresión
definitiva. La secuencia a seguir es la siguiente: registro de la actividad de los tejidos blandos periprotéticos en la
cubeta/rodete inferior, comprobación del equilibrio estable de la cubeta/rodete remarginada e impresión final con la
cubeta/rodete inferior con elastómero.
i.i Registro de la actividad de los tejidos blandos

periprotéticos en la cubeta / rodete inferior
Para desarrollar el protocolo clínico, hay que considerar lo expuesto en el capítulo 4 respecto de la actividad de los
tejidos blandos periprotéticos en la cubeta/rodete superior, en relación con su dinámica y los materiales a utilizar. Como
en el caso del maxilar superior, al protocolo lo dividiremos en la técnica y secuencia clínica para el registro de la actividad
de los tejidos blandos periprotéticos y los materiales utilizados para ello.
1.1,1 Técnica y secuencia clínica para el registro

Al igual que en el maxilar superior, se divide en dos apartados que son en el cierre periférico y el sellado posterior.
El cierre periférico
Por las razones expuestas en el capítulo 4 apartado 3.1.1.1, dividimos el registro del cierre periférico en las mismas
zonas con que sectorizamos el recorte de la cubeta, dado que cada zona ofrece una topografía y una actividad muscular
definida.
Anteriormente sostuvimos que ... "luego de haber recortado la cubeta, debemos agregar un material para impresiones
que permita llegar de una zona estática (línea cero anatómica) a una zona dinámica, en la que músculos y ligamentos
sean invadidos moderadamente por la prótesis, sin que ia actividad provoque desplazamiento de la RT.R. o, lo que es
aún mejor, que contribuya a aumentar su estabilidad" ... El desplazamiento se evita con un alargamiento muy moderado,
que permite que los músculos imprimiman su accionar en el material. La mejoría de la estabilidad se consigue con un
engrasamiento que,grabado en el material para impresiones por los músculos, les permitirá luego adosarse mejor. De
esta manera se crea en la interfase mucosa/base una "cámara de presión negativa", no alterada por los movimientos y
protegida por el adosamiento lateral de los tejidos móviles. Para ello actuaremos de manera distinta en cada zona. Como
recordamos, !a cubeta fue dividida por zonas en función de la actividad de los músculos en cada sector y por eso
recortamos la cubeta con borde perpendicular al flanco, a bisel externo y a bisel interno, en función de la dirección de los
músculos.
Impresión definitiva del maxilar inferior y registros ¡ntermaxilares de precisión
clínica 133
Zona vestibular anterior

Con la cubeta/rodete con el borde del flanco recortado en
forma perpendicular, colocamos el material y traccionamos
en forma de C en el plano vertical. Si en esta zona existen
frenillos o bridas importantes, además de la tracción
vertical, es necesario un desplazamiento horizontal para
permitir los desplazamientos laterales de los mismos sin
interferencias (foto I).
Foto I. Zona vestibular anterior Mientras se sostiene firmemente la impre-

sión vemos el momento de traccionar el labio hada fuera.
Zona lingual anterior

Como no podemos movilizar el piso de boca manualmente, debemos enseñar y entrenar al paciente para que él sea el
encargado de imprimir el material en estado fluido con movimientos linguales controlados. Le enseñamos y lo entrenamos
para llevar la punta de la lengua de una comisura a la otra, recorriendo el labio inferior por la unión de la mucosa y la
semimucosa o, con la boca entreabierta, recorrer el labio superior, también de comisura a comisura. De esta manera se
obtiene una suave acción del piso de boca sobre la cubeta y se redondea el material para impresión (fotos 2 y 3).
Durante este paso la porción inferior del BOPAYACU impide un registro muscular correcto.y por eso hemos aconsejado la
variante de construir la viga horizontal removible.
Foto 2. Mientras se sostiene la cubeta, el paciente mueve la lengua reco- Foto 3. Vista odusal del área lingual anterior con el registro muscular del piso
rriendo el labio superior de comisura a comisura e imprime la zona lingual de boca realizado.
anterior
1.1.1.1.3 Zona lingual posterior

En esta zona colocamos el material cubriendo el bisel interno y pedimos al paciente que saque la lengua un poco más
que para registrar el sector lingual anterior.es decir, que realice un movimiento lingual más propulsivo, a efectos de
elevar el milohioideo e impresionar el material.
Impresión definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisión ________________________________
1341 clínica
Zona vestibular posterior

Por el mismo motivo que preparamos la cubeta a bisel externo, se coloca el material fluido sobre este bisel y se tracciona
del carrillo igual que en la zona anterior, hacia abajo, afuera, arriba y adentro.
1.1.1.2 El sellado posterior

Al igual que en el maxilar superior, donde el reborde maxilar residual continúa sin un límite nítido y perfecto, la impresión
funcional y la base de la futura P.T.R.. carecerán de tejidos blandos que, por reflejarse colaboren en su estabilidad. Por eso
en esta zona carecemos de cierre periférico, por lo que en caso de existir una papila piriforme depresible, debemos
aprovecharla para obtener el sellado,
A la vez que impresionamos la depresibilidad del sector, aprovechamos también para registrar la acción de los músculos
linguales y vestibulares en los ángulos redondeados con que esta zona se continúa con las zonas laterales.
Es un recurso de poco valor y por ello debe ser bien aprovechado.
Se procede a colocar material en el borde y por dentro en una franja de 3 a 4 mm., en toda la zona correspondiente al
ángulo disto-vestibular, al límite posterior y al ángulo disto-lingual. Se coloca material por dentro de la cubeta/rodete para
poder ejercer mayor presión en esas zonas y obtener así el sellado. Se lleva la cubeta/rodete a su posición sobre el
reborde y se presiona con firmeza para poder realizar las siguientes maniobras operatorias:
a) mientras se presiona sagitalmente ambos sectores posteriores, se le pide al paciente que abra y cierre la boca, que
entrecierre y haga movimientos de lateralídad. De esta manera, se establece un límite posterior que permite amplia libertad
de movimientos al ligamento pterigomandibular;
b) se le pide al paciente que haga una propulsión lingual de mediana intensidad, tocando con la punta de la lengua ambas
comisuras, para que el palatogloso y el milohioideo establezcan la longitud y el grosor del ángulo disto-lingual;
c) se realiza un movimiento manual vertical del
buccinador, para que este músculo determine la longitud y el
grosor del ángulo disto-vestibular. Una vez retirada la
cubeta.se observa si el material sobrepasó su límite. Si lo hizo,
se debe cortar delicadamente con un bisturí muy filoso, por
dos motivos:
a) todo material no contenido en la cubeta rígida está
deformado;
b) todo lo que exceda el límite de la cubeta correctamente
recortada interferirá con el ligamento (fotos 4,5 y 6).
Foto 4. Registrando con presión la depresibilidad del área de la papila piriforme.
Foto 5. I negó de registrada la zo Foto 6. Vista de la cubeta inferior con el recorte muscular concluido.
clínica I 135
1.1.2 Materiales para impresión para el registro

Los tres materiales y sus técnicas de utilización fueron presentados en el capítulo 4 (apartado 3.1.2) al que remitimos a los
lectores,
1.2 Comprobación del equilibrio estable

de la cubeta / rodete remarginada
A esta altura de la técnica constructiva, tenemos que evaluar el equilibrio estable de la cubeta/rodete. Al probar la cubeta
en boca ya habíamos controlado su estabilidad a las fuerzas intrusivas (el soporte de la terminología clásica); es ahora
donde debemos chequear el equilibrio estable ante las fuerzas extractivas (la retención) y las fuerzas oblicuas (la
estabilidad).
Lo primero que debemos hacer es volver a controlar el "soporte" que ya fuera aceptado con la cubeta limpia de todo
material. Por lo tanto, si ahora no lo tuviera, significa que algo del nuevo material utilizado se ha introducido en la interfase
mucosa/base y genera la inestabilidad ante las fuerzas intrusivas (por ejemplo: compuesto para modelar que se haya
introducido por dentro de la cubeta y comprima la zona no depresible de la línea oblicua externa).
Hay que volver a controlar la estabilidad horizontal hacia atrás y hacia delante. La cubeta/rodete ya debía cumplir con este
requisito antes de haber realizado el remarginado. Si en este momento no io cumple, es por un error de esta técnica.
Si la cubeta/rodete remarginada durante la prueba de estabilidad horizontal hacia atrás se desplaza, significa que hay una
falta de adaptación en la zona del reborde vestibular anterior o, lo que es más común, una falta de adaptación en la zona
del límite posterior. Sí se desplaza hacia delante, significa una falta de adaptación en la zona lingual del reborde anterior.
En ambos casos se debe retirar el material y volver a realizar el remarginado. Luego procedemos a controlar la estabilidad
ante las fuerzas extrusivas (retención). Para hacerlo debemos realizar una secuencia de maniobras que exigen la
estabilidad de los distintos sectores de la cubeta y que podemos dividir en control ante requerimientos estáticos y
dinámicos. La falta de estabilidad en cada control generalmente es consecuencia de pequeños errores difíciles de
observar, por lo que nos parece prudente indicar dónde buscar por sectores el error y cómo repararlo, sin dejar de señalar
que se está buscando y controlando una estabilidad exigua.
1) Prueba o control del sellado posterior

Es un control de retención estática. Si al realizar una suave presión a la altura de incisivos de atrás hacia adelante la
cubeta/rodete se desprende, significa que hay falta de compresión en la zona del sellado. Se corrige agregando más
material de impresión y repitiendo las maniobras anteriormente explicadas.
2) Control de la retención ante una propulsión lingual de mediana intensidad

Es una prueba de retención dinámica. Si se desprende la cubeta, el error puede deberse a varias causas que se dan por
frecuencia de aparición en este orden:
- exceso de longitud o de grosor en la zona del ángulo disto-lingual;
- exceso de longitud o de grosor del borde lingual posterior;
- exceso de longitud o de grosor del borde lingual anterior.
En todos los casos se retira el material y se repite el remarginado.

1361 clínica
3) Prueba de retención vertical

Es una prueba de retención estática. Si la cubeta se desprende, puede deberse a la falta de grosor o largo de todos los
flancos de la impresión remarginada. La zona que puede ofrecer mayor retención es la zona lingual anterior de manera que
hay que tratar de obtenerla allí, Para ello se debe remarginar nuevamente, sin olvidarse de la dinámica desestabilizante del
piso de boca y de que estamos preparando este sector para una protrusion lingual moderada. Por esta razón, la prueba se
hará con la cara ventral de la punta de la lengua apoyada sobre el rodete, para lograr el máximo adosamíento de la pared
blanda del surco sublingual sobre el borde y sobre el flanco.
4) Prueba de retención ante una apertura bucal moderada

Es una prueba de retención dinámica. Si la cubeta se desprende, el error puede estar en el límite posterior sobrextendido,
es decir, el ligamento pterigomaxilar no tiene suficiente libertad de acción. Se corrige retirando el material y realizando
nuevamente el recorte en esa zona.
Si en este momento la cubeta/rodete no cumple con estos requisitos, no se debe seguir adelante con la técnica porque
estos errores no se pueden corregir en otra etapa del tratamiento.
Todos estas pruebas deben ser aún más precisas que las realizadas en el maxilar superior, ya que la estabilidad de
cualquier P.T.R. inferior es menor aún que la de la P.T.R. superior.
i.3 Impresión final con la cubeta / rodete

inferior con elastórnero
En este caso debemos retomar lo expuesto en al capítulo 4 (apartado 3.3). La única salvedad reside en que, como la
cubeta es angosta y permite un fácil fluir del material hacia vestibular y lingual, no haremos perforaciones.
La impresión se toma con el elastórnero de consistencia fluida, siempre que se pueda, utilizando la pistola mezcladora
automática, que asegura mayor fluidez y calidad de mezcla. En esta impresión hay que controlar que el paciente no mueva
el maxilar respecto de la cubeta, por lo que debemos sostenerla suavemente por dentro y por fuera de la boca. Se debe
tener cuidado de no comprimir en exceso, para evitar la posterior liberación de tensiones (foto 7).
Antes de que comience a pasar a un estado viscoelástico, debemos realizar, y pedirle al paciente que realice, todos los
movimientos indicados durante el remarginado. Esto se debe hacer ya que la fina capa de silicona debe cubrir todo lo que
abarca la cubeta remarginada. Este nuevo "recorte" debe ser exagerado y rápido, para evitar grosores y extensiones no
deseadas en la impresión (fotos 8, 9 y ¡0).
Foto 7. Tomando la impresión definitiva inferior, sosteniendo de adentro y Foto 8. Impresión definitiva inferior en una vista horizontal desde oclusal de
afuera para lograr la mayor inmovilidad posible.
clínica '^'
Foto 9. Impresión definitiva inferior en una vista lateral. Foto I 0. Impres ón definitiva inferior en una vista horizontal desde el rebor-
Control del modelo superior

Hemos recibido del laboratorio la cubeta/rodete superior junto con el modelo que realizó el laboratorio. Este es el
momento oportuno para controlar su correcta confección, pues procederemos a realizar pasos clínicos que luego
impedirán repetir cualquier etapa anterior.
En el modelo debemos realizar dos tipos de controles: los clásicos indicados para cualquier impresión / modelo
odontológico y los específicos en P.T.R. y P.P.R..
2.1 Control clásico de! modelo

Los controles clásicos que se realizan en las impresiones y en los modelos dentales son de superficie y de volumen.
Control de errores de superficie

Se trata de controles fáciles de detectar, tanto en la impresión como en el modelo, pues se ven a simple vista con escaso
aumento. Por lo general, son fallas en el llenado y se presentan como irregularidades superficiales del tipo cóncavo o
negativas o, por decirlo de alguna manera, sustractivas, es decir, falta de material con el que se realizó el modelo. Esto
puede deberse a impurezas no eliminadas en la impresión (saliva, detritus, etc.) o a un incorrecto llenado de la impresión,
generalmente producido por material yesoso mal proporcionado o por vibrado incorrecto durante el llenado.
Los errores positivos o eminentes de un modelo son sólo producto de haber aceptado alguna pequeña burbuja o
depresión en el momento clínico del control de la impresión y que, al hacerse el llenado, generan nodulos con pequeños
pedículos fáciles de eliminar y que no dejan un error de importancia en P.T.R.
2.1.2 Control de errores de volumen

Así como son difíciles de controlar en la etapa clínica de la impresión, también lo son en la de los modelos, ya que al
igual que en aquélla, cualquier deformación en la masa de la impresión alterará su precisión tridimensional o volumétrica.
Se trata de los que denominamos errores costosos, ya que permiten avanzar sin ser descubiertos y luego obligan a la
repetición de muchos pasos, inclusive, a veces.de ¡a prótesis definitiva.
'¡38 clínica
2.2 Control específico del modelo en P.T.R.

La impresión en P.T.R. propone una copia estática de los tejidos inmóviles y una copia funcional de los tejidos móviles. En
este momento corresponde controlar la copia correcta de todas las zonas depresibles (lo cual ya se ha hecho por e! control
de superficies en el apartado 2.1. 1 de este capítulo) y también ¡a copia de las zonas periféricas en la que los músculos y
su actividad deben estar claramente reproducidos en un fondo de surco que refleje y reproduzca la actividad muscular.
En una palabra, controlamos el ancho y profundidad del fondo de surco, producto de una correcta protección de bordes, de
un llenado adecuado y de un recorte del modelo prolijo que no lo haya roto o debilitado.
Una vez realizados los controles, si se determina la existencia de un error de magnitud que obligue a rechazar el modelo,
se puede proceder de dos maneras: repitiendo el llenado del modelo o repitiendo la impresión y luego realizar el nuevo
modelo.
A. Repetir el llenado del modelo

En general este método no es aconsejable, pues los daños de la impresión seguramente son importantes, mucho más
tratándose del maxilar superior que, generalmente, ofrece algún área retentiva que exige doblemente a la impresión: al
retirarla de la boca y al separarla del modelo.
B. Repetir la impresión y luego realizar el nuevo modelo

Este es el camino más criteríoso, aconsejable y seguramente de menor costo.
Ajuste final de la dimensión

vertical elegida
Ha llegado el momento en que disponemos de la máxima estabilidad de los registros (cubetas/rodetes), ya que en este
paso clínico contamos con ambas impresiones definitivas. Por eso, estamos en condiciones de corroborar todo lo actuado
en cuanto a distribución vertical del espacio protetico y en el paso siguiente (apartado 4 de este capítulo) capturar el más
importante de los registros: la posición esqueletal de la mandíbula respecto del cráneo (el registro intermaxilar: "La clásica
y tan mal llamada mordida"). Para realizar este ajuste que, de ser necesario será un ajuste fino, nos basaremos en los
mismos principios métricos, fonéticos, etc., enunciados en el capítulo 4 (apartado 2.1.4). Conviene hacer esta última
comprobación antes de la colocación de la viga sostenedora del apoyo central único del BOPAYACU pues, como ya
dijimos, su presencia impide el control fonético, deglutorio y una actividad lingual normal. Si el clínico ha trabajado con la
viga solidaria al rodete, con lo que también perdió precisión en la impresión del área lingual, debe continuar de la misma
manera.
Para realizar los pequeños ajustes de la dimensión vertical se debe agregar o quitar material del rodete superior, por las
razones expuestas en el capítulo 4 (apartado 2.1.3).
clínica I 139
Registros ¡ntermaxilares de precisión

con BOPAYACU
A este apartado lo dividiremos en: ajuste de los rodetes para la toma de la posición intermaxilar, materiales para la toma
del registro, registro de la relación céntrica intermaxilar y registro de las relaciones excéntricas intermaxilares .
4.1 Ajuste de los rodetes para la torna

de la posición intermaxilar
En este momento disponemos de la bóveda palatina adaptada a la cubeta/rodete superior y podemos tener instalada o no
la viga que sostiene el tornillo. Si está instalada, estamos en condiciones de continuar; si no lo está, que es la manera más
prolija y precisa de trabajar en la zona lingual, éste es el momento de adherirla. Se la puede pegar con 2 o 3 gotas de
cianoacrilato o con acrílico de autocurado fluido. Con la dimensión vertical exactamente ajustada, sostenida por los rodetes
en boca, debemos ahora liberar los rodetes de esta tarea, para:
- evitar la inestabilidad que se genera por cualquier contacto lateral entre los rodetes en céntrica (es decir, permitir la única
acción de apoyo central);
- permitir la ausencia absoluta de contacto entre rodetes en las excursiones excéntricas y
- generar un espacio entre rodetes que asegure un espesor de registro ("mordida") preciso y estable.
Para no perder la rica información obtenida clínicamente (capítulo 4, apartado 2.!.4) respecto de la dimensión vertical,
antes de generar el desgaste del o de los rodetes, debemos transferir la dimensión vertical al apoyo central único del
BOPAYACU. Para ello debemos asegurarnos del doble contacto simultáneo entre el apoyo central y la bóveda palatina, a
la vez que se tocan las superficies oclusales de los rodetes (fotos ¡i, 12, 13, 14 y 15).
Foto I I. Luego de enfrentada la bóveda y el tornillo central, puede suceder Foto I 2. Luego de enfrentada la bóveda y el tornillo central, puede suce-
que el tornillo esté bajo cuando los rodetes se tocan (hay que subirlo), der que el tornillo este alto y esto Impida que los rodetes se toquen (hay
que bajarlo).
140 clínica
Fotos 13 y 14. Se debe ajustar de manera que los rodetes apoyen totalmente entre sí, a la vez que el apoyo central contacta con la bóveda.
Foto [ 5. Vista de! BOPAYACU en posición en un corte latera! y en una vista posterior.
Para lograr lo anteriormente dicho, el camino más sencillo

consiste en: con las caras oclusales de los rodetes en
contacto, se retiran las cubetas/rodetes de la boca y se
procede a ir ajustando el tornillo central, hasta que
contacte suavemente con la bóveda palatina, mientras
contactan los rodetes entre sí.
Una vez alcanzado este objetivo, se vuelve a la boca y se
puede chequear que haya simultaneidad de apoyo entre
rodetes y el apoyo central único con la bóveda palatina.
Esto debe controlarse con papel para articular muy del-
gado o detectores de contacto líquido. Para que no se
altere esta dimensión elegida clínicamente, que es
sostenida por el contacto tornillo-bóveda, éste puede
fijarse de varias maneras. Una de ellas, para la que el
tornillo está preparado, consiste en realizar una marca
con un lápiz indeleble o una fresa en la viga horizontal de
resina, perpendicular a la marca que la cabeza del tornillo
presenta en una de sus facetas laterales (foto i 6). Otra,
consiste en pegar el tornillo por fuera y a la barra con una
gota de cemento adhesivo (foto ¡ 7), lo
Fotos 16 y 17. Una vez obtenido el contacto correcto entre los rodetes y la
altura exacta del tomillo, se registra la posición con una línea en la base,
perpendicular a la marca del tornillo. Luego vemos en la foto 17 la fijación del
tornillo que se puede realizar con cemento anaeróbico de cianoacrilato.
clínica 141
que impedirá que sea movilizada por error o negligencia (cemento anaeróbico o cianoacrilato). Esto se hace por seguridad
aunque es difícil que e! tornillo se mueva, pues se encuentra muy firmemente contenido por la resina. Recordemos que al
polimerizar se contrajo sobre él y para girarlo se debe ejercer un torque importante,
Para generar el espacio que libere a los rodetes de todo contacto desestabilizador en céntrica o excéntricas, podríamos
recortar ligeramente el rodete superior, el inferior, o ambos, y así el objetivo estaría logrado. El desgaste que realizamos
debe ser el mínimo necesario que garantice que no se toquen en ningún momento, ni en estática (cierre) ni en dinámica
(aconsejamos que sea de 2 mm.).
En esta etapa, a la inversa que cuando distribuíamos el espacio protético verticalmente, gastaremos sólo en la cara oclusal
del rodete inferior, por razones técnicas que explicaremos a continuación. Como veremos más adelante, nuestro protocolo
aconseja comenzar el articulado dentario por los seis dientes anteriores superiores. Si desgastáramos el rodete superior,
perderíamos la plenitud vertical y horizontal de la futura posición de las piezas dentarias superiores.
También perderíamos la información sobre la longitud de los dientes anteriores que, como dijimos, puede surgir entre otros
parámetros, de la distancia entre la cara oclusal del rodete y la línea de máxima sonrisa. Se descuenta que si luego el
operador se toma el doble trabajo de reconstruir el rodete puede hacer el desgaste a expensas del superior, pero como
demostraremos más adelante, trabajará el doble. Si desgasta ambas superficies, superior e inferior, le sucederá lo mismo
que sostuvimos para el superior, sólo que con el agregado de que también perderá la posición y la inclinación elegida para el
plano de oclusión y se deberán, además, rectificar o rehacer las ranuras en ambos maxilares.
Si se desgasta sólo el rodete inferior, se obtendrá la liberación deseada y, además, se facilitará la colocación de la platina
para el articulado de los dientes superiores. Es decir, no alteramos en nada el superior, sólo gastamos una superficie oclusal.
Se deberán rehacer las ranuras de la cara oclusal de un solo rodete, y no corremos el riesgo de perder la información del
plano de oclusión. La pérdida de la información contenida en el rodete inferior será recuperada, pues como veremos en el
capítulo 7, al colocar sobre él la platina para el articulado superior, recuperamos totalmente sus dimensiones correctas.
Por último, no trabajamos el doble, ya que el inferior debe luego gastarse indefectiblemente en e! laboratorio para colocar la
platina para el articulado dentario, sin alterar la dimensión vertical. El único inconveniente de este desgaste es el riesgo de
invadir la zona lingual, preparada ex profeso para la instalación de la viga horizontal del BOPAYACU. Por eso en el capitulo 5
apartado 3 aconsejamos hacer la escotadura para apoyar la viga como mínimo 4 mm. por debajo del plano oclusal.
Luego debemos profundizar las ranuras oclusales preexistentes, o se las hace ahora, en caso de que no hubieran sido
preparadas, según se indicó en el capítulo 3 apartado 5.1.
Una vez lograda esta libertad de movimientos, con presión central y sin interferencia de rodetes, se debe proceder al más
simple -y quizás el más importante- de los pasos clínicos de esta etapa: entrenar al paciente. Gran parte de pacientes tienen
dificultad en desplazar la mandíbula con libertad. Algunos llegan al extremo de preguntar qué maxilar deben mover cuando
se les indica que realicen la clásica secuencia de movimientos adelante, atrás, derecha e izquierda. Hemos encontrado más
receptibilidad para aprender y realizar estos movimientos en pacientes con mayor desarrollo psicomotriz, así como también
en pacientes con mayor capacidad para escuchar y entender. Pero hay algo que el sistema BOPAYACU permite: que el
paciente se puede entrenar y de esta manera se consigue, salvo rarísimas excepciones, un trazado que puede comenzar
siendo borroso, pero luego se hace nítido y concluye con un
gráfico claro, con una punta de flecha bien definida.
Luego de superada la Instancia de la ejercitación, conviene
comprobar y registrar el gráfico, para lo cual utilizamos un
marcador de registro, como puede ser el Accufilm IV de Parkell
{foto 18).
F
o
t
o
[
8
.
Aplicamos un marcador de contacta líquido en la bóveda

palatina.
142 I clínica
Existen también marcadores presentados en forma de spray (Occlude). Se puede utilizar una técnica que hoy está en
desuso porque es sucia y desprolija: consiste en ahumar la superficie con la combustión del monómero de cualquier resina.
Una vez preparada la superficie a grafícar, instalamos ambas cubetas/rodetes y le pedimos al paciente que no toque la
bóveda palatina con la lengua para no borrarla; después le solicitamos que, dirigido por nosotros, realice el clásico
"adelante-atrás, derecha-atrás e izquierda-atrás".
Si obtenemos un gráfico claro y repetido (foto 19), podemos decir que el paciente está en condiciones de realizar los
registros intermaxilares. Antes de proceder a registrarlos, se puede ayudar al paciente a reconocer "el atrás", es decir la
posición esqueletal intermaxilar deseada, tallando con una piedra redonda grande de grano fino (número 6801 023 de
Komet) una pequeña depresión en la punta de la flecha del arco gótico (foto 20).
Foto 19. Luego de entrenado el paciente vemos el registro de un claro arco Foto 20, Se marca una depresión poco profunda con una piedra redonda
gótico. de diámetro grande.
4,2 Materiales para la toma del registro

Para obtener esta información o registros intermaxilares se puede utilizar cualquier material para registro que en
consistencia fluida no interfiera con los rodetes y endurezca rápidamente, sin deformaciones dimensionales importantes.
Existen materiales tradicionalmente utilizados para el registro intermaxilar, como la cera para registros y el yeso para
impresiones. Evitamos usar la primera, ya que cuando se la plastifica por calor no se obtiene la fluidez necesaria y, por lo
tanto desestabiliza los rodetes y, con el BOPAYACU, impide el movimiento guiado de "adelante-atrás". Es un buen material
sólo cuando se realiza un registro en arco de cierre final o mordida con dientes. En P.T.R., las bases son altamente
inestables y por eso es inexacto intentar hacer "morder" cera. El yeso, que sí posee fluidez suficiente y da tiempo para
realizar los movimientos, presenta tres inconvenientes:
• dada su fragilidad, cuando fragua se retira generalmente por trozos, lo que dificulta la reconstrucción y el calce correcto
del registro en los rodetes;
• posee un coeficiente de variación dimensional muy superior al de las sillconas, por eso es más inexacto; posee un gusto
y una textura desagradables para el paciente.
Hoy el material indicado es sin duda un elastómero que fluya, que contenga alta carga de relleno y que sea
de rápido fraguado.
¿Por qué decimos que son necesarias estas tres condiciones físico-químicas?
1. que sea fluido a efecto de no interferir con su consistencia y desplazar los rodetes y las bases;
2. que posea alta carga a efecto de que una vez fraguada, pierda la elasticidad, que le permitiría ceder y cambiar la
posición lograda durante el regístro.Además las siliconas a más relleno, ofrecen menor cambio dimensional de
polimerización;
3. el endurecimiento rápido evita incomodidad al paciente, tiempo de trabajo clínico y además evita el riesgo de que el
paciente por fatiga o distracción cambie la posición intermaxilar correcta.
c :nica 1143
De todos los elastómeros es la silicona por adición la más difundida en el mercado (Occlufast.de Zhermack S.p.A, Jet Bite
de Coltene, Registrado de Voco, Regisii de Dentsply, Bluemouse de Parkell y Databite de Detax).Todos estos materiales
son de consistencia fluida mediana, con un alto contenido de carga o relleno, para disminuir su elasticidad,
El fraguado rápido evita que el paciente por cansancio movilice su mandíbula y altere la posición. Pero también en este
momento de la técnica y con el paciente entrenado, como ya dijimos, debemos ser sumamente cuidadosos de que realice
el movimiento adecuado y que se detenga antes del inicio del fraguado del material para registro. Pues la velocidad de
fraguado, que era como dijimos una virtud del material, puede convertirse en un problema, al capturar un registro en una
posición no deseada {ejemplo, una propulsiva corta, o una lateropropulsiva con poca lateralidad. Ambas no expresarán
exactamente los valores del movimiento).
4.3 Registro de la relación céntrica intermaxilar

Con el paciente entrenado y reconociendo claramente la orden de "ATRÁS", se procede clínicamente con
la silicona para registros y la pistola para mezcla automática con pico aplicador (fotos 21, 22 y 23). Se coloca
sobre el rodete inferior una cantidad mínima que asegure una buena impresión de las marcas en el rodete
superior y que evite el exceso por fuera de la tabla oclusal.
Se le pide al paciente que cierre, guiándolo muy suavemente desde el mentón y sin movilizar la cubeta/rodete.
Con esto se consigue la introducción del material en las ranuras y antes de que polimerice, se le ordena que
vaya adelante y atrás.
Todo ello debió ser aclarado y repasado antes del registro, con el agregado de que no abra la boca hasta
recibir dos veces la orden "abra, abra". Con ello nos evitamos los típicos errores de deformación o arrastre
de un registro movido antes de que polimerice correctamente.
Foto 22, Cargando con pistola para mezcla automática con material para Foto 23. El paciente entrenado deoe permanecer inmóvil mientras polime-
regístro. riza el material para registro.
144 clínica
Cuando el paciente abre retiramos ambas cubetas/rodetes juntas o separadas. Las colocamos en armonía con
el registro intermaxilar, y observamos inmediatamente por detrás la posición del apoyo en relación a la punta de
flecha (fotos 24, 25 y 26).
Si coinciden el apoyo central con la punta de flecha, tal cual nuestro registro fue preparado, aceptamos el re-
gistro intermaxifar, si no, debemos repetirlo. Esta es, sin dudas, una de las mayores virtudes de este sistema: "la
posibilidad de comprobar la exactitud del registro", con lo que evitamos avanzar en un error desconocido por las
otras técnicas.
Foto 24. Se retiran ambas cubetas/rodetes y el registro. Foto 25. Se articulan en la mano ambos rodetes entre sí con el registro
obtenido interpuesto entre los rodetes en posición correcta.
Foto 26. Se controla con facilidad y precisión que la punta inscriptora descanse en el vértice de la flecha con los registros en posición.
clínica I 145
4.4 Registro de las relaciones excéntricas

intermaxilares
Tal cual decimos en el capítulo de oclusión y P.T.R., en este paso capturaremos la información de la inclinación sagital de
la trayectoria condílea y de la cara interna de la cavidad glenoidea.
Lo haremos con un registro plástico, ya que cualquier otro método es incompatible con la inestabilidad que ofrecen las
P.T.R.s y por lo tanto no sólo no se justifica, sino que se obtienen peores resultados. Para realizar el registro en la clínica,
se aprovecha el fenómeno descripto hace mucho años por Christensen, quien advirtió que al propulsar la mandíbula, las
piezas dentarias o rodetes.se separaban en el sector posterior, formándose un espacio en forma de cuña con base
posterior (foto 27).
Foto 27. Fenómeno de Christensen.
Esta separación no paralela es producto de la inclinación de la trayectoria condílea en el plano sagital. El clínico entonces
lo que debe capturar con un registro con siliconas para registros, es la separación de estos dos rodetes. Luego con esta
información, como veremos más adelante, procederá a ajustar la inclinación sagital de la caja condilar del articulador
semiajustable.
Luego se entrenará e indicará al paciente que realice una lateroprotrusión derecha y otra izquierda, que se registrarán
también con sendos registros de silicona, ya que con estos movimientos los rodetes también se separan en función del
desplazamiento de los cóndilos.
En el movimiento de lateralidades hay un cóndilo que 'Vota" (laterotrusión) y otro que se desplaza, "orbi-tante" alrededor
de aquel, hacia delante, abajo y adentro (mediotrusíón) (capítulo 12). Con este registro se ajusta eí ángulo de la pared
interna de la caja condilar, es decir, se ajusta el límite del movimiento que hacia adentro permite esta pared al cóndilo
orbitante.
Algunos autores toman también de este registro el movimiento hacia abajo, con lo que ajustan el ángulo de la trayectoria
sagital del cóndilo, y se evitan tomar el registro de propulsíva,
Con la lateropropulsión derecha ajustan la caja izquierda en su pared superior e interna y con la izquierda la derecha.
Los registros obtenidos deben ser controlados en su forma, asegurándose que calcen perfectamente en las ranuras y en
los bordes de los rodetes. Luego deben ser acondicionados para ser enviados al laboratorio en cajas pequeñas y
resistentes que evitan su deformación.También deben estar identificados para evitar confundirlos en su uso.
1461 clínica
5 Registro de los parámetros

necesarios para el articulado dentario
Coherentes con nuestros conceptos de estética claramente manifestados en el Tomo I, capítulo 7, donde en síntesis
decimos que la estética es para nosotros una función más, aquí en el tratado de P.T.R. podemos mencionar a Pound, con
quien coincidimos en su definición de estética en RT.R. Para él estética es aquello que nos es grato a la vista y funciona. El
mismo autor nos recomienda la búsqueda de la estética en RT.R. basándonos en:
- la forma;
- el tamaño;
- el color de las piezas dentarias;
- la distribución de las piezas dentarias en la arcada entre si y
- la distribución de las piezas dentarias en relación a los tejidos gingivales.
Estos cinco caminos para variar en la búsqueda de la estética se los conoce como las cinco armonías de Pound.
A partir de estas y otros conceptos, otros autores hablan de procedimientos dentogenéticos y los definen como una técnica
racional, que procura acercarnos a un valor tan emocional y subjetivo como la estética. A efecto de integrar el articulado
dentario al paciente en su totalidad, debemos tomar nota y remitir luego al laboratorio los siguientes datos o parámetros:
edad, sexo y valores dentarios.
Una vez definidos todos estos items, debemos remitirlos al laboratorista con un protocolo de información claro y completo,
quien debe poseer e! conocimiento suficiente para volcar en cada caso la múltiple información obtenida por el profesional.
En este punto hablaremos de las características y, en el capítulo 7, apartado 4.4.2, nos referiremos a la aplicación en el
articulado de estos conceptos que debe realizar el laboratorista.
5.1 Edad
Mencionaremos aquí los cambios más sobresalientes con que las piezas dentarias y ios tejidos gingivales, acompañan e!
envejecimiento del individuo.
Todos estos valores bien utilizados darán características de naturalidad {"credibilidad") a la P.T.R., en función de la edad
del paciente.
Respecto de la forma de las piezas dentarias, observamos que con el paso del tiempo, sin excepción, se desgastan en sus
bordes incisales y en sus caras oclusales.También se modifican las relaciones de contacto, pasando de un punto o área
pequeña a una faceta de contacto. Respecto del color, al microfisurarse, se manchan y suben el tono.
Los tejidos periodontales cambian generalmente con la edad y presentan una retracción gingival, muchas veces
acompañada de abrasiones vestíbulo-gingivales en los cuellos dentarios.
Los tejidos periodontales retraídos generan papilas interdentarias menos voluminosas, llegando en algunos casos a
observarse huecos, conocidos como "agujeros negros" (falta de papila y visualización a través de este espacio del interior
oscuro de la boca).
Pueden también aparecer con la edad diastemas producto de migraciones dentarias causadas por mal-oclusión,
enfermedad periodontal o ambas.
Desde el punto de vista de la coloración y del aspecto gingival, es difícil encontrar adultos de edad avanzada que
presenten un color rosa pálido, opaco y puntillado en sus encías. Luego, al reponer la totalidad de sus piezas, contrastará
mucho una encía artificial que imite un periodonto sano, juvenil y perfecto. Mucho más si vienen de perder todas sus
piezas dentarias por enfermedad periodontal.
clínica 14/
5.2 Sexo
Es obvio que debemos tener en cuenta el sexo de nuestro paciente. Pues sabemos que el sexo genera caracteres
primarios y secundarios que diferencian claramente al hombre de la mujer.
Los primarios están determinados por la diferencia de órganos reproductores, los secundarios son producto de la compleja
actividad e interacción hormonal de aquellos órganos y su psiquis, y generan características secundarias, también
diferentes como la voz, la masa muscular, la barba y el vello pubiano. La masa muscular más débil genera en la mujer
rasgos más suaves y delicados y estos son más fuertes y angulados en el varón, lo cual tendrá evidentemente
consecuencias en el articulado dentario. Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que también existen características
sexuales secundarias en el articulado dentario, producto de comparar la marcada diferencia entre el ordenamiento y la
disposición de las piezas dentarias en ambos sexos.
Podemos describir características inherentes a cada sexo referidas a forma y tamaño individual, a color y a alineamiento
del conjunto.
5.2.1 Forma y tamaño relacionados con el sexo

Es clásico reconocer que en el sexo femenino predominan los dientes triangulares u ovoides suaves, existiendo una
tendencia a los cuadrados en lo varones.También es obvio el menor tamaño en las mujeres que en los hombres. Los
ángulos mesio-incisal y disto-incisal son más suaves y redondeados en las mujeres.
5.2.2 Color y sexo

Las mujeres se caracterizan por colores más claros, es decir según las teorías actuales del color, poseen piezas dentarias
más luminosas (están más cerca del polo superior de la esfera del color, sistema Munsell) (ver apartado 5.3.4.3 de este
capitulo). Respecto de la saturación o croma están ubicados hacia el eje central de la esfera por ser más pálidos. Desde el
punto de vista del tono del conjunto dentarlo, las mujeres presentan una mayor uniformidad.es decir no tienen contrastes
marcados entre piezas dentarias vecinas (como el clásico contraste que suele encontrarse en los varones entre un canino
de color subido y un lateral claro).
Alineamiento y sexo
Los alineamientos en el plano horizontal son de tendencia triangular en las mujeres y cuadrangular en los hombres, siendo
por supuesto arcos más grandes los de los hombres que los de las mujeres. En el plano vertical ambos sexos, con
denticiones naturales, presentan un alto nivel de coincidencia entre los bordes de los seis dientes antero-superiores y el
labio inferior, siendo en las mujeres la tendencia a tener una concavidad superior que mira hacia arriba en el labio inferior
y, por ende, en el borde incisal. Podríamos recordar aquí, que puede ser difícil encontrar en el desdentado total mal
rehabilitado esta coincidencia de alineamiento de bordes incisales y de labio inferior y esto se soluciona con cambios de
alineamiento progresivos y no violentos, que permitan la recuperación del tono muscular del labio. Esto es típico de las
grandes pérdidas de la dimensión vertical por reconstrucciones de volumen protético deficiente durante mucho tiempo.
Vistas las variantes del alineamiento del conjunto, podemos describir algunos detalles individuales para cada uno de los
dientes antero-superiores que son los que más influencia dentogenética tienen.Volvemos a recordar que todo esto es
orientativo y sin querer esquematizar podemos decir que:
Los incisivos centrales son la guía de posición de los demás dientes. Ellos controlan la línea media, la curva de la
sonrisa y el soporte del labio. Su importancia radica en su posición avanzada en la boca y su ubicación determina gran
parte de las características de la composición dentogenética y dentro de ella existen variables para ambos sexos:
Femenino: presentan una menor prominencia en el articulado. Su colocación es simétrica, sus bordes incisales casi
perpendiculares o algo inclinados hacia palatino. Una variante agradable es colocar un incisivo con el cuello más salido
que el otro y con los bordes incisales en un mismo plano.
Impresión definitiva del maxilar i nferior y registros intermaxilares de precisión
148 clínica
Masculino: tienen una mayor prominencia en el articulado. Se colocan por delante de los laterales. Generalmente un
incisivo por delante del otro, si se quiere mayor masculinidad ambos incisivos sacados de distal, uno con el cuello hundido
y el otro con el borde incisal hundido.
Los incisivos laterales se alinean generalmente rotados, mostrando su cara mesial, encimados o no sobre el incisivo
central. Son elementos secundarios que tratan de llegar al primer plano y discutir la posición de privilegio de los incisivos
centrales.
Los caninos son piezas importantes en la dentogenética, ya que en su posición se realiza el quiebre de la conformación
del arco dentario.
Es más violento el quiebre en un arco cuadrado, que en un arco triangular.
Una característica típica del canino es que de frente al paciente se lo ve en posición oblicua y, en una vista oblicua (3/4
perfil) se lo ve pleno.
En él también se insinúa el comienzo del corredor bucal, al que podemos definir como el espacio virtual existente entre las
caras vestibulares de los premolares y molares superiores y los tejidos blandos del carrillo. Un canino mal colocado
provocará un alineamiento incorrecto de los sectores posteriores. Es también la zona del quiebre visual horizontal del plano
de oclusión. Si bien al plano siempre se lo refiere de incisivos a distal de molares, visualmente al plano se lo ve quebrar en
el nivel canino. Referido al sexo las variantes dentogenéticas del canino, pueden ser, desde el punto de vista masculino,
más voluminoso, más grande, más salido de cuello, con más tono (color) y la cúspide más abrasionada.También suele
presentarse con una mayor inclinación de distal a mesial y de arriba hacia abajo. En el sexo femenino las características
son generalmente inversas a lo descripto para el sexo masculino.
Valores dentarios
Hemos reunido con el nombre de valores dentarios a las características más sobresalientes de estética y función que
posee el conjunto y cada una de las piezas dentarias de nuestras prótesis. Los dividiremos en tres temas que son: la
forma, el tamaño y el color de las piezas dentarias.
Queda en claro, que en la actualidad en P.T.R., el ciento por ciento de los valores dentarios se reconstruirán utilizando
dientes artificiales preconfeccionados por la industria, como opción máxima ligeramente modificados por nosotros. Los
valores de la encía artificial, se obtendrán manualmente en el laboratorio a partir de una gama de materiales y de una
técnica constructiva individual para cada paciente. En P.T.R. los valores dentarios se deben obtener de manera muy
distinta que en P.P.R. y P.P.F. En RRR. y en PPF. el éxito consiste en imitar los valores de forma, tamaño y color de las
piezas naturales remanentes; mientras que en P.T.R., consistirá en redescubrir los valores del paciente, adecuarlos a sus
características faciales actuales y tener el suficiente criterio técnico y clínico para negociar estos valores con una función
tan delicada como la que caracteriza a las P.T.R.s. Se puede llegar al extremo de que lo mejor es lograr un artificio que no
parezca tal, antes que una reconstrucción tan bella que no sea creíble. En la elección de los valores que en este capítulo
evaluamos y por tratarse de valores tan subjetivos como los estéticos, debe existir una gran interacción entre el paciente y
el profesional. Pues si nos manejamos con nuestros valores corremos el riesgo de enfrentar los valores del paciente y,
además, cometemos el error de avasallarlo en sentimientos casi siempre profundos. Si nos guiamos sólo por sus
apreciaciones, podemos cometer errores graves, producto de imágenes erróneas que el paciente puede tener de sí mismo.
Además es común escuchar el clásico y ridículo pedido de dientes blancos, simétricos y pequeños. Educados nosotros lo
más posible y educando a nuestros pacientes, debemos encontrar un equilibrio de propuesta que no sorprenda al paciente
y que realmente condiga con su rostro actual.
Por último, es de gran valor el intercambio de conocimientos con nuestro laboratorista, que en definitiva es el intérprete del
acuerdo establecido con nuestro paciente y que como toda relación triangulares delicada. Dada la ausencia de piezas
dentarias, tenemos las siguientes posibilidades de obtener información: recurrir a datos ciertos aportados por el paciente
(modelos, fotos sociales, videos, etc.), poseer alguna pieza dentaria recientemente extraída, poseer alguna prótesis que
satisfaga al paciente y al profesional o no poseer ningún dato de los anteriores,y la necesidad de encontrarlos y entonces
recurrir a los métodos clásicos para obtener los valores dentarios. A estos últimos los podemos dividir en: métodos para
obtener el tamaño dentario, la forma dentada y el color dentario.
clínica I 149
5.3.1 Recurrir a datos ciertos aportados por el paciente

(fotos, videos, modelos, etc.)
Este es sin duda el método más exacto para acercarse a los valores estéticos que el paciente poseía, a pesar de que en
P.T.R. la reubicación de las piezas dentarias suele ser imposible de realizar en la misma posición espacial que tenía en el
paciente cuando era dentado. Por ello se torna muy difícil, a pesar de poseer los datos, obtener un conjunto estético
similar al de la juventud que funcione, ya que junto con las piezas dentarias, el paciente ha perdido estructuras óseas,
tono muscular y calidad de tejidos blandos. Además, a la hora de ubicar las piezas dentarias en la P.T.R,, uno debe
sacrificar parte de la estética, para mejorar la delicada estabilidad que ofrece este sistema protético.
Esto de sacrificar la posición estética ideal, por una de conveniencia funcional, presenta ejemplos archicono-cidos como
la necesidad de colocar ligeramente más cerrado el arco dentario superior, o disminuir levemente la dimensión vertical o
disminuir el entrecruzamiento vertical de la guía anterior, todo en función de atenuar, como ya dijimos y diremos, la
inestabilidad de las P.T.R.s.
No cabe duda que con la evolución de los métodos audiovisuales familiares y sociales usados por la comunidad, y el
creciente auge de la toma de imágenes en nuestros consultorios como archivo clínico y legal, en el futuro, muchos
pacientes podrán disponer de los valores dentarios certeros, si les tocase ser edéntulos.
5.3.2 Poseer alguna pieza dentaria recientemente extraída

Es bastante común recibir pacientes que lleguen al desdentamiento total, teniendo sus últimas piezas dentarias y es en
esta oportunidad que debe conservarse alguna de las mismas y así a partir de ella determinar los valores del conjunto.
Seguramente brindará más información un incisivo central superior, que un molar, aunque a partir de este se pueda llegar
a un valor muy aproximado de las otras piezas dentarias. Si la pieza dentaria fuera producto de una extracción antigua, el
color puede estar alterado, dependiendo del método de conservación (por ejemplo decolorada por conservarla en una
solución de agua e hipoclorito de sodio).
Existen métodos utilizados por los ortodoncistas para determinar los anchos mesio-distales de las piezas dentarias
ineruptas a partir de los incisivos ya erupcionados. Si bien son métodos que responden a promedios es útil conocerlos y
seguramente también son utilizados por los fabricantes de dientes artificiales, que deben ofrecer un gran surtido de
formas, tamaño y color, tratando además de producir formas dentarías que en su conjunto tengan equilibrio.
Un método utilizado en ortodoncia para predecir los anchos de los caninos y premolares a partir de los cuatro incisivos
inferiores, es el método de Moyers.
Moyers ofrece dos tablas, una para predecir la suma del ancho promedio mesio-distal de canino, primer premolar y
segundo premolar superior, a partir de la suma del ancho mayor de ios cuatro incisivos inferiores. La otra tabla de
probabilidades da los promedios del ancho sumado del canino, primer premolar y segundo premolar inferior a partir
también de la suma de los cuatro incisos inferiores.
Las tablas además de promedios ofrecen la probabilidad matemática de que el promedio elegido se cumpla. El autor que
determinó las probabilidades matemáticas entre 5% y 95% aconseja trabajar con los valores de 75%. A continuación
transcribiremos las tablas de Moyers.
Impresión definitiva del maxilar inferior y registros ¡ntermaxilares de precisión 150 I
clínica
S 42/41/31/32 = = 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0
95% 21,6 21,8 22,1 22,4 22,7 22,9 23,2 23,5 23,8 24,0 24,3 24,6
85% 21,0 21,3 21,5 21,8 22,1 22,4 22,6 22,9 23,2 23,5 23,7 24,0
75% 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,9 23,1 23,4 23,7
65% 20,4 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,8 23,1 23,4
50% 20,0 20,3 20,6 20,8 21,1 21,4 21,7 21,9 22,2 22,5 22,8 23,0
35% 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4 22,7
25% 19,4 19,7 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4
15% 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,4 20,7 21,0 21,3 21,5 21,8 22,1
5% 18,5 18,8 19,0 19,3 19,6 19,9 20,1 20,4 20,7 21,0 21,2 21,5
Tabla de probabilidad para predecir la suma promedio del ancho mesio-distal de canino, primer premolar y segundo premolar superior, a partir de la suma del
ancho mayor de los cuatro incisivos inferiores.
S 42/41/31/32 = = 19,5 20,0 20,5 21,0 21#5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0
95% 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,1 24,4
85% 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8
75% 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1 23,4
65% 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1
50% 19,4 19,7 20,0 20,3 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,1 22,4 22,7
35% 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3
25% 18,7 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0
15% 18,4 18,7 19,0 19,3 19,6 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6
5% 17,7 18,0 18,3 18,6 18,9 19,2 19,5 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0
Tabla de probabilidad para predecir la suma del ancho promedio mesio di; tal de canino, primer premolar y segundo premolar inferior, a partir de la suma del
ancho mayor de los cuatro incisivos inferiores.
Otra relación matemáticamente estudiada es el índice de Bolton, que relaciona la diferencia de los anchos
mesio-distales sumados superiores e inferiores.
Bolton determinó una relación total que surge de la suma de las 12 piezas dentarias inferiores multiplicada
por IO0 y dividida por la suma de las 12 piezas dentarias superiores.
Este índice da un porcentaje promedio que para el autor es de 91,3% ± 0,26, al que considera normal por
permitir un correcto entrecruzamiento vertical y horizontal de ambas arcadas.
Suma de las 12 piezas dentarias inferiores x 100

= 91.3 ±0.26
Suma de las 12 piezas dentarias superiores
La relación anterior de Bolton analiza el mismo índice para los 6 dientes anteriores superiores e inferiores, lo que da mucho
más a favor de los superiores.
Suma de las 6 piezas dentarias inferiores anteriores x 100

77.2 ± 0.22
Suma de las 6 piezas dentarias superiores anteriores
impresión definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisión
clínica I 151
Estos valores estadísticos son seguramente bases muy importantes para el diseño y la producción industrial de dientes
artificiales.
A nosotros nos pueden ofrecer ayuda en la elección de tamaños dentarios, cuando tengamos información de los dientes
antero-inferiores.
5.3.3 Poseer alguna prótesis que satisfaga al paciente

y al profesional
Si el paciente conserva una P.T.R., que lo satisfaga estética y funcionalmente, es evidente que el camino será recomponer la
función, deteriorada por el desgaste de las piezas dentarias, y por los cambios de la estructura esqueletal y mantener los
valores estéticos existentes que funcionaron y deberían funcionar. Para estos casos se debe tomar una impresión con
alginate fuera de la boca, de la P.T.R. que porta el paciente, para así luego, con un simple modelo, elegir las piezas
dentarias artificiales y hacer copiar al laboratorio un articulado que desde el comienzo agrada y caracteriza a ese paciente.
También existen pacientes nuestros a quienes, luego de obtener un nivel estético satisfactorio en su RT.R., nosotros
registramos los valores dentarios usados en su P.T.R. y sólo debemos repetirlos, cada vez que debamos rehacer sus
prótesis.
5.3.4 No poseer ningún dato de los anteriores y la necesidad

de encontrarlos
Para ello debemos recurrir a un conjunto de técnicas que ayudarán a lograr los valores por separado. Por ello los
estudiaremos como: métodos para obtener el tamaño, la forma y el color.
Todos estos son métodos empíricos o guiados por promedios que ayudan ante la carencia absoluta de información.
5.3.4 Métodos para obtener el tamaño

Desde hace muchos años existe la preocupación por determinar el tamaño promedio de las piezas dentarias humanas.
Encontramos, por ejemplo, tablas presentadas por G.V. Black en el año 1902 (SS White Dental Manufacturing Co
Philadelphia 1902, Descriptive Anatomy of the Human Teeth) que nos dan los anchos y largos máximos, mínimos y promedio
de las coronas y de las raíces de todas las piezas dentarias. Es evidente que estos trabajos sentaron las bases para la
fabricación industrial en el siglo pasado,También se destacan trabajos del ingeniero Víctor H. Sears en el año 1940, que
realizó estudios antropométricos y determinó relaciones de proporcionalidad entre valores craneales, faciales y el tamaño de
las piezas dentarias. Así nos dice que el diámetro de la circunferencia que pasa por la glabela y por la protuberancia
occipital, dividido por la constante 13, nos da la suma de los anchos mesio-distales de las seis piezas antero-superiores. De
esta manera una circunferencia horizontal del cráneo de 628 mm. dividida por 13, nos daría el ancho mesio-distal de las
piezas dentarias antero-superiores que para este ejemplo es de 48,3 mm. El mismo autor determinó que el ancho de los 6
anteriores cabe 3,3 veces en el ancho intercigomático y que ef ancho de los incisivos centrales superiores (ICS) cabe 18
veces, que el lateral superior lo hace 22 veces y el canino I 9 veces, siempre referidos al mismo ancho cráneo-facial.
Otro método clásico propone marcar en el rodete la posición de las comisuras en reposo, y así obtener el ancho total de
distal de canino a distal de canino de los seis dientes antero-superiores.También se puede utilizar la medición de la bisectriz
del ángulo nasogeniano, el cuai está formado por la unión de los surcos naso-labial y labio-geniano. La proyección de
esta bisectriz sobre el borde vestíbulo-ociusal del rodete, nos da el vértice de los caninos superiores (foto 28), lo cual nos da
el ancho de los 6 dientes antero-superiores de cúspide de canino a cúspide de canino.
152 clínica
Esta medida que puede ser muy útil durante el articulado, es distinta
respecto de las cartillas o folletos de las diferentes marcas de dientes
para P.T.R., pues es clásico que éstas consideran el ancho del sector
anterior de distal a distal de caninos y no de cúspide a cúspide de
caninos. Para determinar el largo dentario, otros autores aconsejan un
método de proporciones que consiste en dividir el largo facial por 16,
dando el resultado el valor promedio del largo de los incisivos centrales
superiores. Consideran el largo facial medido desde el nacimiento del
pelo, a la base del mentón, aclarando que, en caso de pacientes
calvos, la referencia superior es reemplazada por la última arruga que
se forma en la frente cuando el paciente levanta su entrecejo. Como
ejemplo para un largo total de 19 cm, el largo de los ICS es de 19:16 =
1, 18 cm.= I 1,8 mm.; y para un largo facial de 18 cm., el largo de los
ICS es de 18:16= 1.12 cm., I 1,2 mm.
Un método clásico para buscar el largo de los incisivos seguido por
nosotros durante muchos años, consta de esta secuencia:
• marcar la línea media facial, línea que separa simétricamente la Foto 28. Vemos la bisectriz del ángulo nasogeniano, cuya proyección
nariz. Algunos autores utilizan la inserción del frenillo labial superior. nos dá el vértice del canino superior:
Ambas posibilidades, una u otra, se transfieren a la cara vestibular del rodete superior. Nos parece más correcto tomar lo
primero y no tomar la línea del frenillo labial superior, ya que esta no siempre concuerda con la línea media de la simetría
facial;
• luego debemos obtener la línea de la sonrisa, es decir la porción más alta a la que arriba el labio superior en una
gesticulación extrema de sonrisa. Esta línea debe ser marcada también en el rodete. En los pacientes con un normotipo
esqueletal, representa en la línea media, medida al borde del rodete, la altura tentativa de los incisivos centrales superiores.
No en todos los casos es factible aplicar esta regla, puesto que algunos pacientes no muestran sus dientes al sonreír y otros
poseen una premaxilar adelantada y baja que genera una sonrisa netamente gingival.
Todos estos métodos basados en proporciones y promedios son sólo orientativos y de todos ellos este último nos parece el
más falible, ya que en él intervienen la movilidad de estructuras blandas (labio superior) y, como ya dijimos, el desarrollo de
la premaxila que es muy variable en los distintos biotipos esqueletales. La elección del tamaño de los dientes posteriores,
suele ser un problema estético menor, y generalmente se soluciona con los tamaños proporcionales a los del sector anterior
que cada marca ofrece. Debemos ser cuidadosos de no combinar valores desproporcionados, pues se cometerán errores
estéticos y funcionales importantes.
153
Forma dentaria
Para encontrar una orientación de la forma de las piezas dentarias
fundamentalmente las seis anteriores superiores, se comienzan por aceptar dos
supuestos: que la cara de los seres humanos pueden encuadrarse dentro de
tres figuras geométricas: el cuadrado, el triángulo y el óvalo, y que las formas
dentarias mantienen una armonía con el contorno facial.
Para algunos autores también existe una correlación entre las formas de las
piezas dentarias y la forma del reborde residual, visto desde oclusal. Así, para
ellos, ios arcos residuales que ya hemos clasificado en el capítulo I apartado
2.3.2.4.2, en cuadrados, triangulares, u ovoideos, son correspondidos por piezas
dentarías cuadradas, triangulares y ovoides.
Por supuesto, a falta de mejor información, esto que es sólo aproximado y
empírico puede ayudar. Foto 29. Los tres puntos donde se debe apoyar el
Para determinar que un rostro es cuadrado, triangular u ovoide, se puede apoyar plano que determina la forma de la cara en vista late-
ral {amarillo: temporal; azul: cigomático y rojo: latero-
un plano a cada lado de la cara en la zona temporal, cigomática y látero-goníaca goníaco).
(foto 29). Se procede con el siguiente método: se aplica el plano rígido en la
zona del arco cigomático. Puede ocurrir que este elemento plano al tocar esta zona, contacte simultáneamente con la zona
temporal, y con la cara externa del maxilar inferior en el área del gonion. Esto determina el clásico rostro cuadrado (foto
30). Si el mismo plano aplicado en el cígoma puede pivotear hacia la zona temporal por arriba,y hasta el área de! gonion
por abajo, éste es un rostro considerado ovoide (foto 30).
Los rostros triangulares serán aquellos en los que el plano toque los tres sectores, con convergencia hacia la zona inferior
(foto 30). Aunque la coincidencia de formas faciales, de arcos y piezas dentarias no fuera tal, cabe destacar que todos los
muestrarios de formas dentarias existentes, se manejan en base a este parámetro, y que además es preferible elegirlos en
la clínica, antes que la decisión sea fruto del arbitrio del laboratorio, quien hará la elección solo por tamaño y forma de
reborde lo que es aún mucho más empírico. Las distintas compañías presentan folletos o cartillas en las que muestran y
clasifican sus productos según los formatos con los que éstos se fabrican.
% #
\ /
Rostro cuadrado Rostro ovoide Rostro trtaimilar
Foto 30. Distintos tipos de rostros-

154 clínica
En estas cartillas siempre son aclaradas las medidas tomadas de distal de canino a distal de canino tanto en piezas
superiores como en inferiores, como así también la sumatoria de los anchos mesio-distales de las piezas posteriores
(unilateralmente expresados).
A su vez, algunas compañías como Ivoclar-Vivadent nos informan además mediante la utilización de esquemas, el largo
y el ancho de los incisivos centrales superiores e inferiores y el ancho vestíbulo-lingual de las piezas posteriores.
Algunas marcas como Acry RockyAcry Pan de Ruthinium informan dos medidas del largo de los incisivos centrales
superiores e inferiores, una es la medida que corresponde al largo de la corona clínica propiamente dicha y la otra es la
que corresponde al largo total de la pieza incluyendo "el talón" radicular (foto
Encontramos cartillas, como la de Ivoclair-Vivadent para sus marcas Antaris y Postaris, que presentan las piezas
dentarias superiores e inferiores agrupadas según su forma en: formato cuadrado, triangular y ovoide (fotos 32 a 36).
Dentro de cada uno de estos formatos existen muchas combinaciones de largos y anchos mesio-distales. Las variaciones
de forma, también, se manifiestan en el ancho vestíbulo-palatino y en la curvatura gingivo-incisal de las caras vestibulares
de las piezas dentarias anteriores fundamentalmente las superiores. Cada una de estas combinaciones es codificada
siempre de igual manera. Así, podemos ver en la foto 37, que la tablitaA 1 I representa un juego de seis piezas ántero-
superiores que miden 41,3 mm.de distal de canino a distal de canino y que el alto de los incisivos centrales de este grupo
es de 8,4 mm. y el ancho es de 8 mm. (foto 32).
En los dientes inferiores las características dentogenéticas son menos notorias entre los distintos individuos, por lo tanto,
la cartilla muestra una selección que pone énfasis en el tamaño de las piezas dentarias más que en su forma. Siguiendo
con el ejemplo antes mencionado, la tabla de combinaciones (foto 37) nos indica que para las piezas dentarias superiores
elegidas ( A l l ) se corresponden las piezas ántero-inferiores A3 (foto 35). Luego podemos ver que para esta
combinación de anteriores la tabla de correspondencia nos indica el uso de posteriores Postaris N° PU-I/PL-I (foto 36).
Vale recordar que todas estas combinaciones son indicativas y que, una vez más, será el caso clínico y nuestro criterio
los que decidan cuál de las múltiples combinaciones es la más adecuada.
Impresión definitiva del maxilar inferior y registros íntermaxilares ele precisión
155
156 clínica
Impresión definitiva del maxilar inferior y registras intermaxilares de precisión
clínica 157
158 c nica
También podemos ver que estas cartillas mencionan el código de los colores utilizados por cada fabricante, pero que
razonablemente el muestrario con que se "toma el color' es con muestras reales y no está impreso en la cartilla.
Todas las marcas presentan un código propio de colores (fotos 48 y 49) pero la mayoría a su vez, lo comparan con el
muestrario clásico de la firma Vita (colores A, B, C y D). Esto ha sido típico de muchas empresas europeas fabricantes de
materiales dentales, y a la universalización de este muestrario de colores nos referimos en el siguiente apartado.
Guía de colores Guía de colores

A/1 blanco Al IA2A-3A-4A AI-A2-A3-A3.5-A4
A2
2B-4B-5B-6B B2-B3-B4
B/í A3
C/l rosa A 3,5
1C-2C-3C-4C-6C CI-C2-C3-C4
D/l A4
E/1 Bl ID-4D-6D D2-D3-D4
F/l amarillo B2
IE-2E-3E
F/2 B3
G/l
B4
Foto 49, Guía de colores de Acry Pan.
H/l Cl
C2
L/l marrón C3
C4
N/l D2
N/2 gris D3
N/3 D4
Foto 48. Guía de colores de Acry Rock.
5.3.4. Color dentario

Si bien en el futuro serán muy pocos los pacientes que no puedan aportar imágenes (fotos, videos, etc.) que nos faciliten la
elección del color y las formas, hoy carecemos de esta información en un alto porcentaje de casos clínicos. Por otra parte,
al igual que con la forma y el tamaño, el color se debe adecuar a la edad y a ta realidad del estado del paciente en el
momento del tratamiento.
Ante la falta de información real, algunas pautas pueden ayudarnos a ajustar la información existente, sea completa o
incompleta. Para algunos autores, son el color de la piel, los ojos y el cabello, los que conforman una determinada
complexión, que, a grandes rasgos, puede ser armónica con el color dentario. Es decir, en los individuos con piel, cabello y
ojos claros, los dientes son más luminosos o claros y, en el otro extremo, cuando éstos son oscuros, el promedio tiene
dientes menos claros. En contradicción con esta idea existe la creencia popular de que las personas de raza negra poseen
"perlas dentarias" muy blancas, sin embargo, lo que ocurre en realidad es que tienen valores de color dentario de escasa
claridad, que aparentan lo contrario por el gran contraste que genera la piel oscura.
El color y la forma son fundamentales en nuestra tarea de rehabilitación bucal. Desde siempre el color ha sido determinante
en la fabricación de cerámicas, resinas y materiales compuestos para construir manualmente restauraciones, como así
también en la oferta por parte de la industria de piezas dentarias para prótesis removibles.
La elección de color en RRR y P.P.R.. se realizó siempre por la comparación de las piezas dentarias naturales remanentes con
las muestras o muestrarios que los fabricantes ofrecen para sus productos. En P.T.R. este procedimiento se vuelve más difícil
y más subjetivo porque no existen parámetros de comparación. Desde los comienzos de la fabricación industrial de piezas
dentarias artificiales, el color se eligió sobre la base de muestrarios o muestras provistas por cada fabricante.
El método de las muestras comparadas es ampliamente difundido en la actividad cotidiana del hombre. Como ejemplo
popular podemos recordar los muestrarios para la elección de pinturas para la construcción y, dentro de actividades más
específicas, podemos mencionar un muestrario de colores universalmente utilizado
clínica I 159
en la gráfica y la arquitectura, conocido como Pantone, que ofrece una amplísima gama de colores, clasificados por
tonos, saturación y claridad. Estos sistemas se utilizan a pesar de que las muestras comparadas presentan los siguientes
inconvenientes:
falta de permanencia en el tiempo de la muestra de color;
• la elección dependerá siempre de la subjetividad del observador y de la banda del espectro lumínico que prevalezca en
la iluminación del objetivo;
• el fondo o contraste con que se observen el producto y la muestra;
la fatiga o saturación en la conducción nerviosa, luego de un período de observación.
A pesar de fas dificultades de la comparación de muestras, la compleja transmisión de la luz por los prismas del esmalte
(tomo I, capitulo ¡) y su alto costo de fabricación, los odontólogos aún carecemos de aparatos colorimétricos
(espectrofotómetros).
En prótesis, el uso masivo de los muestrarios de colores comenzó hace decenas de años con una gama de colores
empíricos que iba del color 61 al 81. En este clásico muestrario característico de varias marcas, como HueTrubyte una
de las más conocidas, los colores 61 y 62 representaban los más claros y luminosos; los 65, 66 y 67 eran intermedios
con tendencia al amarillo y el 69 era el clásico representante de los grises. Los co-lores 77 y 81 eran los parduzco-
amarillentos y los menos luminosos de la escala. Este muestrario de colores no respondía a un ordenamiento en función
de la claridad, la saturación y el tono de los dientes naturales.
En los años 70, la firma Vita realizó un nuevo muestrario que presentaba un nuevo ordenamiento para el que utilizó letras
y números. Éste comenzó a ser utilizado para cerámica de uso en P.P.F. El muestrario abarca una amplia gama de
colores para polvos cerámicos, distribuidos de la siguiente manera: -AI,A2,A3 yA4, que poseen tonos rojizos parduzcos
de menor a mayor intensidad. -BI, B2, B3 y B4, que ofrecen tonos rojizos amarillentos. -CI, C2, C3 y C4, que ofrecen
matices de grises de menor a mayor.
-DI, D2, D3 y D4, que representan los colores rojo-grisáceos, también de menor a mayor intensidad. Este sistema
colorimétrico tomó tanto auge que se difundió hasta llegar a otras marcas y a otros productos como son las piezas
dentarias estándares para construir P.P.R. y P.T.R. Biofísica del color
El licenciado Roberto Daniel Lozano, especialista en color, en su artículo "El color, ente físico, psíquico o psíco-físico"
sostiene: "El color nos rodea desde la niñez, antes que por el nombre aprendemos a reconocer las cosas por su color al
que luego asociamos la forma. El hombre prehistórico, según las evidencias existentes, tenía un concepto claro del color
y si se acepta la teoría darwiniana de que el hombre desciende del mono (también se ha verificado que el chimpancé
posee una visión del color muy similar a la del hombre), puede entonces asegurarse que el color forma parte del
desarrollo de la humanidad desde sus propios orígenes. Pese a ello, no existe un criterio unánime y, aún hoy, el color es
diferente cosa según sea quién lo analice. Una forma de belleza para el artista, fuerza impactante para el propagandista,
propiedad de la radiación electromagnética para el físico, indicador de proporción, concentración o velocidad de reacción
para el químico, atributo de la visión para el oftalmólogo, factor de estética para el arquitecto, producto de la sensación
para el psicólogo. Lo más sorprendente de todo esto es que cada uno de ellos tiene razón en algún modo. ¿Qué es
entonces el color? Evidentemente, sin el ojo del ser humano, que ve las radiaciones electromagnéticas de un cierto
ámbito, el color no existiría. Es decir, el color es una propiedad de la visión. Los ciegos no ven el color, ni la luz y existen
quienes, si bien ven luz, no distinguen el color; eso es prueba que, aún existiendo las radiaciones electromagnéticas que
van del ultravioleta (380 nm) al infrarojo (770 nm), a los efectos físicos, las misma no tienen ninguna cualidad especial
que las distinga de las otras, a excepción de su longitud de onda o su frecuencia. Pero es importante recalcar que si bien
es el hombre quien atribuye cualidades cromáticas a tales radiaciones, sin la existencia de ellas no es posible ver algo.
Por lo tanto, ya en el principio se ve que es necesario tanto el hombre como detector, como la radiación que es detectada.
Si tomamos un esquema en corte del ojo humano, se puede ver que la luz atraviesa las diferentes partes que lo
componen; la córnea, el humor acuoso, el cristalino (verdadera lente del ojo) y el humor vitreo, arribando a la retina donde
debe atravesar las capas de células ganglionales y bipolares, para llegar, desde atrás, a los detectores (conos y/o
bastones), elementos estos detectores de la radiación (luz). Escapa a los alcances de esta publicación extenderse en los
detalles de la estructura de los conos y bastones.Tan solo basta decir, para ver la complejidad de esta estructura, que en
cada ojo humano existen cerca de 7 millones de conos y
160 I elín'ea
120 millones de bastones. En la fovea, parte central de la retina, existen solo conos, en una depresión de
aproximadamente 0,35 mm. de diámetro, existen cerca de 25.000 conos, que dan a ía visión, por su alta concentración, su
máximo poder separador, esto es, la máxima agudeza visual.
Hasta hoy, aún se tiene por cierto, que son precisamente los conos los mayores responsables de la visión del color, más
no se descarta, y en realidad existen francas evidencias, que permiten predecir alguna forma asociada entre conos y
bastones en la visión del color. Pero... ¿cómo se transforma la energía radiante en sensación de color?
En los conos y los bastones hay pigmentos regenerativos, por lo menos han sido detectados cuatro, que se blanquean con
la luz dando lugar a impulsos nerviosos en la etapa de las células ganglionales y que se transmiten por neuronas al nervio
óptico. ¿En qué forma? ¿Con qué código? Aún no se sabe, tan solo que si se excita en el lugar apropiado de la corteza
visual, se puede producir colores sin que ningún proceso foto-químico tenga lugar. Es, entonces, ¿"el color tan solo un
producto de nuestra actividad cerebral? Afirmarlo no sería totalmente incorrecto, aunque lo lógico es pensar en el proceso
normal de excitación, o sea, en el camino sería radiación - retina - nervio óptico - corteza",..
En resumen, podemos decir que el color es una característica o atributo de la visión humana, muy pocos animales o
insectos tienen la posibilidad de ver colores de una forma parecida al hombre. Animales tan próximos al hombre como los
perros y los vacunos, no ven color alguno, debido a la carencia de conos en la retina de sus ojos, los sensores necesarios
para percibir ese fenómeno físico tan maravilloso que es el color. Es obvio, además, que es el hombre quien establece y
determina la existencia de los colores, nombrándolos primero, intentando entender su causalidad luego y, finalmente,
generando teorías.
El color y la luz
Para ver un color son necesarios tres condiciones: la existencia de un ser humano que tenga visión normal de los colores,
¡a luz y un objeto de color que la refleje.
De manera simplificada, el proceso es el siguiente: la luz reflejada en el objeto es absorbida en parte y el resto es reflejada.
La reflejada penetra en el ojo, estimula los bastones y conos de la retina en los que se generan impulsos eléctricos que son
transportados por células especiales que los conducen por un complejo circuito, hasta alcanzar la corteza cerebral en la
que se transforman en complejas percepciones visuales "coloreadas". La luz es la banda visible de las radiaciones
electromagnéticas que surcan el éter, radiaciones que cubren un amplísimo espectro que va de las radiaciones gamma
hasta las ondas hertzianas de la radiofonía.Todas estas ondas poseen una frecuencia, una amplitud, una longitud y una
velocidad.
El espectro visible es muy pequeño, se ubica en el rango de 380 y 770 nanómetros de longitud de onda. En ambos
extremos de la radiación visible encontramos los rayos infrarrojos y los ultravioletas. Este espectro de radiación visible
posee colores diferentes que representan distintas longitudes de onda y se ordenan de mayor a menor en violeta, azul,
turquesa (índigo), verde, amarillo, naranja y rojo (que son vecinos inmediatos no visibles).
Cuando el ojo humano percibe la suma de todos estos estímulos, el cerebro produce la sensación del blanco. Aunque
alcanza para ver blanco la suma de tres colores primarios en cantidades adecuadas. La luz puede ser producida por
diversos medios, como el fuego, la electricidad, etc., pero la fuente lumínica por excelencia es el sol.Todas las fuentes de
producción generan una luz diferente en función de la prevalence de su composición espectral. Así, es distinta la luz de una
bombilla incandescente, la de un tubo fluorescente y la de la luz solar, la que a su vez también varía su composición
espectral a lo largo del día. Esto es clave en nuestro trabajo protético ya que los colores dentarios de las piezas dentarias
naturales y artificiales se verán de manera distinta en función de la fuente lumínica que reciba.
Para disminuir este amplio rango de posibilidad de error, aconsejamos "tomar el color" con luz natural, en un día soleado,
sin incidencia directa de la luz solar y al mediodía. Como se puede observar son muchas variables imposibles de
estandarizar y reproducir.
Para intentar minimizar todos estas dificultades, los fabricantes de equipos odontológicos ofrecen lámparas de iluminación
con rangos espectrales que intentan reproducir la luz solar.
El tercer elemento necesario para ver el color es el objeto, en nuestro caso, los dientes. Los objetos reflejan la luz o parte
de su espectro, salvo los objetos negros que absorben toda la gama de colores del espectro lumínico, motivo por lo que se
ven negros (es decir, sin luminosidad).
clínica 1G1
Cuando tienen color absorben parte del espectro y reflejan el resto.

Esto no es tan simple, porque también reflejan el brillo y la textura,
pero en principio, aceptaremos que esto ocurre en un objeto opaco. rojo
En resumen, la suma de tres colores primarios en adecuada
proporción produce el blanco. Asimismo, el cian es la suma de azul magenta amarillo
más verde, el magenta (púrpura) es la suma del rojo y el azul, y el
amarillo del rojo más verde.
En función de lo anterior, el magenta se puede obtener por azul verde

sustracción del verde al blanco, el cian por sustracción del
rojo al blanco y el amarillo por sustracción del azul ai blanco. cían
Esta propiedad le ha dado el nombre de primarios sustrac-
tivos.
Por ejemplo:
Otra característica importante de los colores primarios es que mezclando dos de ellos en cualquier proporción nunca
puede reproducirse el tercer primario. Esto se conoce como independencia o no-linealidad de los colores primarios. Los
colores primarios y sus combinaciones posibles aditivas o sustractivas no lo son todo en la concepción física de la teoría
actual de! color.
Valoración del color

En el color se deben reconocer tres valores o componentes:
a) la claridad (VALUE);
b) la saturación (CHROMA);
c) el tono (HUE).
En la foto 50 se presenta una esfera en la que podemos observar cómo en el sistema Munsell se describe la luminosidad
o claridad en el eje central, representando el polo o extremo inferior la falta de luz o el negro
y el polo o extremo superior el máximo de luz, claridad, luminosidad o blanco.
En la cintura ecuatorial de la esfera se distribuyen los tonos (HUE) o
colores tal cual los conocemos como rojo, amarillo, verde, azul, etc.
Desde cualquier punto de la periferia hacia el eje central, los
colores varían su saturación o chroma, es decir, empalidecen
hacia el eje central y se saturan o ganan chroma hacia la
superficie. Cualquier color que gane en luminosidad, es decir,
ascienda por el meridiano hacia el polo superior,
terminará en blanco, de igual manera si pierde luz
culminará en negro, cuando descienda hacia el polo
inferior. Esta es una concepción tridimensional del color.
El sistema que hemos descripto sintéticamente es el
Munsell. Su geometría es esférica, pero los colores reales
tienen una representación que dista de tener una forma
esférica.
Foto 50. Esfera representativa del sistema Munsell de la ubicación de los
colores en Función de su claridad, su intensidad y su tono.También podemos
observar la figura en forma de banana, en el hemisferio superior de la esfera,
donde se encuentran ubicados los colores de las piezas dentarias humanas-
162 I clínica
Esto se debe a que un color amarillo con la máxima saturación tiene una claridad mu/ superior a la de un azul o púrpura. El
cuerpo que represente o esquematice este sistema debería ser un sólido de forma muy irregular y de colores no uniformes.
La luminosidad se mide en el eje central de extremo a extremo de 0 (negro) a I0 (blanco), la saturación se expresa entre 0
para los colores pálidos cercanos al eje de la esfera, hacia la periferia aumenta siempre positivamente y el máximo varía
dependiendo del tono y la claridad (puede llegar a 16 o 18 donde se encuentran los más saturados). El eje "central" es el
eje de los colores neutros o grises.
El tono o lo que se conoce comúnmente como los colores, se encuentra representado en el círculo ecuatorial de la esfera.
En el sistema Munsell, el círculo se divide en 5 colores principales R (rojo), Y (amarillo), G (verde), B (azul) y P (púrpura) y
5 colores Intermedios (rY, yG, gB, bP y pR), dando lugar a 10 divisiones que a su vez se dividen en diez coincidiendo el 0
de uno con el 10 del previo. La identificación de un color en este sistema es: tono/valor/croma. Por ejemplo un color como
el 3M S podría identificarse en Munsell como: 2.7 Y /8.1/I.7. Esto significa: un amarillo entre el pleno (5Y) y el borde naranja
(OY o I OR) es claro (valor = 8.1) y muy poco saturado (croma = 1.7) es decir con poco amarillo y más gris.
Estas características de cada color son absolutamente independientes entre sí y cada punto de esta esfera colorimétrica
representa un color y se clasifica con tres valores numéricos que corresponden a su tonalidad, su luminosidad y su
intensidad.
La firma Vita Zahnfabrik, conciente de las dificultades y los errores en la "toma de color" por muestras, presentó en febrero
de 1998 elVITAPAN 3D Master un nuevo muestrario adaptado al concepto actual del color y con un ordenamiento en
claridad, tono y saturación que permite disminuir la subjetividad y cernir las variables que influyen en la determinación del
color dentario con muestras.
Este sistema fue desarrollado durante cinco años por el Dr. Neil de Australia, en cooperación con la compañía VITA. El
autor del sistema investigó y estudió miles de individuos hasta determinar que los colores de los dientes humanos se
encuentran distribuidos dentro de la esfera, en una figura con forma de banana ubicada, dado el color claro (blanco) de los
dientes, en el hemisferio superior y que, por supuesto, los dientes oscuros están en la posición inferior de la banana y los
claros en el sector superior (fotos 50,51 y 52),
Impresión definitiva del maxilar inferior y registros interrnaxílares de precisión
clínica 163
Respecto del chroma o saturación, los de menor intensidad cromática se encuentran más cerca del eje central ya que son
más pálidos y tienden al gris. Por último, y respecto del tono, todas las piezas dentarias estudiadas se ubicaron en un
cuadrante delimitado por el rojo y el amarillo en el círculo ecuatorial de la esfera ubicándose más cerca del eje
amarillo/naranja.
Los autores del muestrario de colores de este sistema demostraron que todos los muestrarios existentes, incluido el
anterior de Vita, se encuentran arbitrariamente distribuidos dentro de la elipse o banana en la que ellos ubican la escala de
color dentaria. Incluso, algunos caen por fuera de los colores encontrados para la especie humana y, en el mejor de los
casos, siguen un orden de luminosidad o claridad del tipo AI más alta, A2 más baja, A3 y A4 sucesivamente hacia el
extremo de menor claridad.
También demostraron que la distribución de los colores de las piezas dentarias humanas es equilibrada y se distribuyen de
la siguiente manera:
• 2% de luminosos o claros.
• 23% de intermedios claros.
• 50% de medios.
• 21% de intermedios oscuros o poco luminosos.
A partir de esta distribución determinaron que la gama de la luminosidad de las piezas dentarias podía ser
dividida en 5 grupos: 1, 2, 3, 4 y 5. Que la saturación o chroma se podía distribuir en tres valores para las
luminosidades intermedias, medias y bajas (2, 3,4) y,
como en el extremo de luminosidad la diferencia de
saturación es menor, solo encontraron dos valores
de saturación para las luminosidades I. Por último,
dentro de cada luminosidad, media e intermedia,
generaron dos desviaciones del tono hacia el rojo y
dos hacia el amarillo. Quedó así conformado un
muestrario (foto 53) de colores con 26 posibilidades,
mucho más amplio que los existentes, que posee
todos los colores de las muestras dentro del espec
tro encontrado para todas las razas y biotipos
humanos, muy fácil de utilizar y con menos posibili
dad de interpretación subjetiva. Además, es total
mente independiente de la Construcción de restaura- Foto 53. Muestrario Vitapan 3D Master.
ciones con cerámica Vita, para la cual ha sido realizado, ya que está basado en fundamentos más científicos por lo que su
universalización será rápida y tan amplia como el clásico muestrario que viene a reemplazar (y que todos los odontólogos
hemos utilizado, con los colores A, B, C y D de la misma compañía).
La técnica para usar este muestrario consiste en elegir rápido y sin pensar demasiado el valor de la luminosidad usando las
muestras centrales I, 2, 3,4 ó 5, Una vez que queda determinada, se elige cuál de las saturaciones existentes se adecúa
más al paciente. Recordemos que hay tres saturaciones para las luminosidades 2, 3, 4, y sólo 2 para la I y la 5. Si tenemos
duda entre una saturación y su vecina vertical inmediata, podemos elegir valores partidos; por ejemplo, si tenemos dudas
entre I y 2 de saturación, para una luminosidad determinada, podemos optar por 1,5. Luego se observa si la pieza dentaria
tiende al rojo o al amarillo; de ser así, elegimos el valor de rojo o amarillo, vecino al muestrario central de luminosidad
elegido. Si observamos bien, en las luminosidades extremas no hay desviación en el muestrario a derecha e izquierda, o lo
que es lo mismo, al rojo o amarillo. Esto se debe a que en dientes muy claros o muy oscuros, situados en los extremos de
la elipse, el exceso de luz o su falta, impiden la aparición de ambos. Dentro de los valores de rojo o amarillo podemos
elegir una menor o una mayor saturación. El gran tema en el color de las piezas dentarias en prótesis, es que existe
un encargado de determinar o elegir cuál es el color (el odontólogo) y otro encargado de reproducirlo en el
laboratorio (el laboratorista). En el desdentado total esto no es tan grave, ya que los dientes se compran hechos, pero sí
lo es cuando el paciente es edéntulo total en un maxilar y le quedan piezas dentarias en el otro, pues allí debe coincidir los
colores. El color cobra mayor importancia aún en la prótesis parcial fija y removible donde las piezas deben coincidir con
las vecinas inmediatas y, además, en la P.P.F. deben ser construidas en el laboratorio con la mezcla de materiales en
distintas proporciones hasta obtener el color elegido en el muestrario.
Confección y montaje en relación céntrica del modelo inferior. Articufado dentario. 166
Una vez recibida la impresión definitiva inferior y el registro de la posición intermaxilar, el laboratorista debe proseguir con
la siguiente secuencia técnica: confección del modelo definitivo inferior, montaje del modelo inferior con el registro
intermaxilar de precisión, programación del articulador y articulado dentario.
i Confección del modelo definitivo

inferior
Dado que no existen demasiadas diferencias en la confección del modelo superior respecto del inferior, en este capítulo
haremos hincapié sólo en los detalles específicos de este último. Para el resto, remitiremos al lector al capítulo 5.
La cubeta inferior, por su forma de herradura, puede flexar si es tomada con fuerza por los extremos distales (foto i). Por
eso, aconsejamos tomarla solamente por el rodete y uniíateralmente (foto 2), dicho sea de paso, este rodete la vuelve
mucho más firme que a la simple cubeta con rodete de cera o compuesto, que se usa en general. Por eso, esta precaución
debe ser mayor con los rodetes clásicos.
Foto I. Forma incorrecta de tomar una cubeta inferior. Foto 2. Forma correcta de tomar una cubeta inferior
Igual que en el maxilar superior, se recorta la silicona sobrante en vestibular y lingual. Se realiza la protección de bordes
horizontal y luego se procede al encajonado por los mismos motivos enunciados para el maxilar superior.
En este procedimiento aparece una diferencia, pues la forma de herradura genera también un modelo débil y frágil, por lo
que realizamos un encajonado horizontal (fotos 3 y 4), por debajo o en el mismo nivel de la protección de bordes lingual.
Con este recurso obtenemos un modelo cerrado en lingual, tan fuerte y resistente como el superior.
Fotos 3 y 4. Vistas superior e inferior de la impresión definitiva inferior con la protección de bordes y el encajonado realizado, lista para el llenado con den-slta.
Confección y montaje en relación céntrica del modelo inferior. Articulado dentario
167
Respecto del espesor del modelo, aconsejamos un mínimo de I cm. en la zona anterior entre el reborde residual y la base,
con lo que garantizamos un sector posterior en la zona del trígono más grueso y lo suficientemente resistente para evitar
fracturarlo durante el montaje, el enmuflado, el prensado, el desenmufla-do y la remonta en el articulador.
También el llenado, ¡a apertura y el recorte del modelo se realizan exactamente del mismo modo que como lo indicamos
en el capítulo 5 (apartado 1,1) para el modelo superior (fotos 5 y ó).
Fotos 5 y 6. Vistas deí modelo inferan Ijego de¡ recorte del yeso que debe proteger la impresión funcional de los bordes y con la base preparada para
montar en el articulador
2 Montaje del modelo inferior con el

registro intermaxilar de precisión
Como analizamos en el capítulo de oclusión y P.T.R., hemos obtenido un registro muy preciso de la posición intermaxilar o
esqueletal.
Ahora debemos analizar la fase técnica del montaje en el articulador, para lo cual la dividiremos en la preparación del
articulador, la preparación del registro p.p.d., la colocación del registro p.p.d.y el modelo en posición y la colocación del
material de unión y fijación del modelo inferior al articulador.
2.i Preparación del articulador

Se debe proceder a controlar que la cara interna de la rama inferior del articulador esté absolutamente limpia y sin restos
de yeso, para permitir un perfecto asentamiento y ajuste de la platina siempre en la misma posición, contra la rama y en los
bujes de calce si los tuviera.
Lo mismo debe suceder con la cara externa de la platina de montaje: una platina sucia por fuera nunca recalzará en la
misma posición.
Luego, se debe ajustar el pin o vastago ¡ncisal para que ambas ramas del articulador queden paralelas. Recordar que es
distinto que en el dentado, ya que en aquél el registro intermaxilar se toma sin contacto dentario a una dimensión vertical
ligeramente aumentada, mientras que en P.T.R., y con nuestra técnica, lo hacemos a la dimensión vertical elegida como
definitiva. En los dentados se deben abrir ligeramente con el vastago las ramas del articulador, para que cuando se retire la
"mordida", éstas se jun-
Confección y montaje en relación céntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 168
ten ligeramente y queden paralelas; en los desdentados se monta con las ramas paralelas que permanecerán paralelas.
Conviene aclarar que la búsqueda de este paralelismo es una convención, pues no complicaría en nada la función del
articulador el hecho de que las ramas no estén paralelas, pues lo importante es haber transferido la posición del maxilar
superior en función de su relación con la base del cráneo (arco facial) y esta relación se mantiene por más que se suba el
vastago, pues está transferida a la rama superior. Un buen articulador debe ofrecer una platina o mesa incisal plana para
favorecer la repetitividad del apoyo del pin o vastago, sin alterar la posición de ambas ramas del articulador entre sí en
distintas sesiones. Las viejas platinas de resina, que poseen una concavidad, deben ser rellenadas con resina de
autocurado, y rectificadas para lograr una superficie plana (fotos 7 y 8).
Foto 7. Antigua platina de resina con la concavidad que debe ser rellena- Foto 8. Se rellena la concavidad de la platina con acnlico de autocurado,
da. hasta lograr una superficie plana,
Cuando el vastago (Whip Mix) presenta dos puntas (una plana y otra redondeada) para garantizar el mejor
apoyo se debe usar la redondeada que por ser convexa toca siempre en un punto.
Hay que colocar la traba de céntrica que dispone el articulador (fotos 9 y 10) para evitar la separación de los
cóndilos de las cajas condilares, durante la expansión de fraguado del yeso usado para el montaje.
Si el articulador no tuviera traba central, como algunos modelos simples y antiguos de Whip Mix o algunos
Foto 9. La traba de relación céntrica abierta en un articulador Whip Mix. Foto I 0. La traba de relacic5n céntrica cerrada. Con ella se ajusta firme-
mente la posición de ios cóndilos en las cajas articulares,
Confección y montaje en relación céntrica del modelo inferior. Articulado dentario.
169
clones económicos de Whip Mix que

hoy existen, se debe utilizar una goma
fuerte colocada como muestra la foto I
I. Si no se procede así los cóndilos no
se mantendrán inmóviles en su
posición en las cajas, ante los
movimientos expansivos del yeso
producidos durante el fraguado.
Este es uno de los errores más

Foto I l. Fn A vemos la correcta colocación de [a goma para fijar la posición de los cóndros en las cajas,
comunes y graves en la obtención ya que las fracciona hacia adelante y abajo. En B vemos la forma incorrecta, ya que las traedora hacia
de la posición intermaxilar: de abajo y atrás, con lo que las ramas del articulador se separan en el sector anterior
nada sirve un registro preciso (un

sistema como el BOPAYACU.que garantiza un registro correcto, haber hecho ranuras sólo expulsivas en los
rodetes, haber utilizado un material para registros precisos, para dar algunos ejemplos) si no mantenemos
fijos los cóndilos de la rama inferior contra el ángulo triedro formado por la pared interna, la posterior y la
superior de la caja condílea solidaria a la rama superior del articulador (Whip Mix o similar).
2.2 Preparación del registro p.p.d.

Si hemos utilizado silicona para registro intermaxilar, lo primero que hacemos es lavar y descontaminar el registro a efectos
de poder enviarlo al laboratorio con la seguridad de que evitamos la contaminación de sus empleados. Para ello, lo
lavamos suavemente con agua corriente y luego lo sumergimos en una solución de hipoclorito de sodio al I 0% (existen
también otras fórmulas comerciales para descontaminar).
Se deben evitar descontaminaciones muy prolongadas, pues las siliconas modernas poseen componentes orgánicos que
las hacen hidrofílicas, pero que son hidrosolubles de modo que no es aconsejable su inmersión prolongada en agua.
Luego, debemos cortar los excesos de registro que sobrepasen el ancho oclusai del rodete, para evitar todo intento de
recalzarlo en algún flanco retentivo, que lo haya deformado por su angulación, por lo que luego es imposible reubicarlo en
el lugar correcto (foto 12), Además, debemos controlar que todas las endentaciones de la silicona en las marcas realizadas
en la cara oclusai del rodete sean la copia de ranuras expulsivas (capítulo 3, apartado 5.!). Si alguna se retuviera o tuviera
clara forma cilindrica retentiva (por un error constructivo de la ranura oclusa!), procedemos a eliminarla con un bisturí
filoso. De esta manera nos aseguramos un calce suave y pasivo del registro en los rodetes, lo que garantiza una buena
transferencia de posición.
Si se desea un registro más resistente o, lo que es lo mismo,
menos frágil, se puede proceder a realizar ranuras más
profundas en la cara oclusai del rodete antes de tomar el
registro, sin que ello signifique que se puedan hacer retentivas,
pues la retentividad es un error importante, Otro recurso puede
consistir en aumentar el volumen de material colocado por
lingual del registro: de esta manera nos aseguramos un
pequeño respaldo que se apoya en las caras linguales de los
rodetes superior e inferior.
Foto I 2, Los rodetes deben evitar tener flancos retentivos y para mayor
seguridad, ante la duda, se deben cortar los excesos que sobresalgan del
plano odusal del rodete
170
Esto se puede realizar siempre y cuando las caras linguales sean claramente expulsivas y estén finamente acabadas para
permitir un buen calce sin deformación. No aconsejamos hacer esto por vestibular,ya que ambos rodetes generalmente
presentan laderas retentivas.
2.3 Colocación del registro p.p.d. y el modelo en

posición
Con el articulador invertido y el modelo superior fijado a la rama superior, con la cubeta/rodete para registro instalada y con
la traba de céntrica o gomas de fijación colocadas, aplicamos los registros o el registro (puede ser una sola pieza o estar
separado, tomado ex profeso o roto accidentalmente) sobre el rodete superior.
Una vez colocado el registro sobre el rodete del
maxilar superior y confirmada su estabilidad, se
aplica el modelo inferior con su rodete en
posición sobre la silicona de registro sin realizar
presión alguna (foto 13).
Está absolutamente contraindicado presionar el

modelo inferior contra su antagonista,
cualquiera sea el material de registro utilizado.
Además, las consecuencias son graves si se ha
utilizado cera para registros intermaxilares, ya
que ésta se deforma sin capacidad de Foto 13. El modelo Inferior debe asentarse con absoluta estabilidad sobre el registro aplicado
en el rodete superior
recuperación elástica. Se trata de un
error habitual del laboratorio durante el montaje: muchas veces reciben registros con pequeñas deformaciones, que no
calzan suavemente y son forzados con presión, con lo que se obtiene una posición absolutamente arbitraria y errónea.
Por últim o, a l g u n o s autores a c o n s e j a n mantener inmóvil el conjunto modelo/registro/modelo con una banda elástica
de acción suave ("gomita") (foto ¡4), que se retira luego de fraguado el yeso y concluido
el montaje, por tracción lateral o se corta en los
laterales del modelo ya montado.
Foto 14. Suaves gomas ayudan a sostener el modelo inferior en la

posición correcta "sin presión".
171
2.4 Colocación del material de unión y fijación del

modelo al articulador
Se procede de igual manera que en el montaje del modelo superior explicado en el capítulo 5, en el apartado 2.3 y
fundamentado en el capítulo I I de materiales dentales en P.T.R. (apartado 2.3) , pero es importantísimo aclarar que los
errores de montaje del maxilar inferior son mucho más serios que los del montaje del superior, pues cuando montamos el
superior con el arco facial, cualquier alteración volumétrica producto de los cambios dimensionales del material de montaje,
sólo cambia levemente la inclinación del maxilar superior respecto de la base del cráneo, la que además fue registrada
según promedios. En cambio, un error en el montaje del maxilar inferior altera la oclusión en relación céntrica,que es la
posición que más exactamente se debe reproducir en cualquier sistema protético, pues su repetitividad potenciará
infinitamente ei error. Luego de fraguado el yeso, se abre el articulador y se retira el registro p.p.d. Antes de proceder a
programar el articulador, debemos terminar con la colocación de yeso entre el modelo y la platina de montaje, que nos
asegura resistencia, ei menor cambio dimensional posible y una terminación prolija. A efecto de la utilización de los
distintos yesos o combinaciones de tipos de yesos posibles, podemos consultar el capítulo 5 y el capítulo I I.
Esta terminación se hace con las platinas retiradas del articulador, lo cual es más fácil y permite un acabado más prolijo del
yeso mientras fragua (fotos 15 a 18).
Foto [ 5. Se debe fijar firmemente el modelo inferior a la platina de monta- Foto 16. Con el modelo y la platina de montaje ya unidos y retirados del
je con un núcleo central de yeso. articulador; se completa la carga con yeso hasta completar la fijación,
Foto [8, Vemos los montajes de ambos maxilares concluidos en un articu-

lador Protar da Kavo y en un articulador Whip Mix.
3 Programación del articulador

Tal como explicamos en el capítulo de oclusión, debemos proceder a programar las cajas condilares del articulador.
Ya hemos señalado que la inestabilidad de cualquier tipo de placa para registro en RT.R. impide todo registro que no sea de
tipo plástico (ver capítulo ¡ 2). Estos registros permiten ajustar un articulador de los denominados semiajustables en:
• la inclinación de la trayectoria condílea sagital medida respecto de un plano horizontal;
* la angulación de la cara interna de la cavidad glenoidea medida respecto del plano sagital.
Todo ello ajustado sólo con trayectorias rectas, es decir, se puede conocer el Inicio y el final de las trayectorias, pero el
trayecto que es siempre curvilíneo, lo obtendremos recto.
Este método, que puede ser de escasa precisión e información para prótesis más estables (como la RPF. y la P.I.A.) es
suficiente para la RT.R.
Recordemos también que este registro se puede lograr con mayor exactitud final en RT.R. gracias a la estabilidad que ofrece
el BOPAYACU y a la existencia de siliconas para registro fluidas y de fraguado rápido. Esto es así por dos razones: primero,
si no tuviéramos el apoyo central, al realizar las excéntricas, el simple tropezar de los rodetes desestabilizaría y alteraría la
información plástica que se desea capturar, para luego trasmitir al articulador. Por otro lado, si quisiéramos capturarla con
cera, al ser mordida en excéntrica y no ser fluida, desestabilizaría las placas alterando totalmente el registro.
Técnicamente el ajuste del articulador semiajustable se puede realizar de dos maneras: a partir de registros plásticos
individuales y promedíalmente.
3,1 A partir de registros plásticos individuales

Se utilizan los registros de las trayectorias excéntricas tomados en la clínica y se procede a ajustar la trayectoria sagital y el
ángulo de la cara interna de la caja condilar.
3.1.1 La trayectoria sagital

La programación individual consiste en las siguientes acciones: luego de colocar los rodetes en ambos modelos y una vez
montados éstos en el articulador, aplicar el registro de propulsiva. Para hacer el ajuste se deben aflojar los tornillos que fijan
la trayectoria condílea sagital derecha e izquierda y luego subir y bajar suavemente ambas cajas hasta verificar un estrecho y
suave contacto entre la cabeza y el techo de las cajas condilares en ambos lados (foto 19).
Luego se procede a fijar esta posición y a tomar nota de ia graduación de cada lado, para inscribirla en el modelo y en la
historia clínica del paciente.
3.1.2 El ángulo de la cara interna de la caja condilar

Las paredes internas de las cajas se ajustan con los registros de lateralidad. Se procede a colocar un registro por vez,
arbitrariamente elegimos, por ejemplo, la lateralidad derecha. Entonces se afloja la pared interna de la caja izquierda, se
calzan los rodetes en el registro (esto desplaza la rama superior del articulador de igual manera que se desplazaron los
cóndilos durante el registro), se hace contactar suavemente la pared interna y cuando existe certeza de este contacto, se la
ajusta y se toma nota de la angulación obtenida. El otro lado necesita el mismo procedimiento, pareciéndonos didáctico sólo
recalcar que la lateralidad derecha ajusta la pared de la caja izquierda, y viceversa.
1/3
Como explicamos en el paso clínico de la toma de registros,

algunos autores realizan sólo dos registros: lateropropulsión
derecha e izquierda. Con el derecho ajustan la propulsión
izquierda y ¡a pared interna de la caja izquierda, y con el
izquierdo la propulsión derecha y la pared interna de la caja
condiiar derecha (foto I 9).
3.2 Valores promedio

Se utilizan valores estándar aceptados por promedio: la
mayoría de los autores coinciden en utilizar 30° para la
trayectoria condílea sagital medida respecto del plano de
Frankfort y 15° para la inclinación de la cara interna de la
caja condiiar respecto del plano sagital.
Foto 19. Con el registro latero-propuisivo colocado entre los rodetes se
procede a ajustár la inclinación de la trayectoria condilea y de la cara inter-
na de la caía condiiar
4 Articulado dentario
Trabajando a partir de la información recibida, el laboratorista, para lograr un articulado dentario satisfactorio, deberá
seguir un protocolo como el que a continuación describiremos.
4.i Estudio de la información de los parámetros

para el articulado dentario
El laboratorista debe recibir por escrito y resumidamente los valores ya analizados pormenorizadamente a saber: edad y
sexo del paciente; marca de dientes de stock elegida; tamaño, forma y color de las piezas dentarias; forma, textura y color
de la encía artificial y todo otro aspecto que se haya discutido con el paciente, como diastemas, dientes encimados, etc.
Con estos datos y con el conocimiento claro de su significado (capitulo 6, apartado 5), el laboratorista está en condiciones
de desarrollar su técnica.
4.2 Instalación de la platina guía para el

articulado superior
Para poder articular los dientes superiores debemos retirar la cubeta/rodete superior y hacer una nueva placa o base que
puede ser del clásico y antiguo material termoplástico (Base-plate) o de resina de auto o fotocurado. Al instalar la nueva
base, carente de rodete y por ende de toda la rica información obtenida en la boca, no estamos en condiciones de alinear
ninguna pieza dentaria superior.
Por eso, antes de iniciar el articulado dentario, debemos proceder a instalar una platina en la cara oclusal del rodete
inferior que lleve inscripta la información del rodete superior. Ésta se retiene en el rodete inferior y debe recuperar la exacta
altura e inclinación del rodete, que fuera desgastado para evitar que choque en excéntricas cuando se realizaron los
registros; también debe respetar las depresiones y marcas oclusales del
rodete, pues con ellas intactas el odontólogo en la clínica podrá realizar el control de un correcto montaje del maxilar inferior
en el articulador, en caso de que se lo considere necesario en la sesión clínica siguiente. La platina puede ser metálica o de
resina translúcida. Las primeras son las que hemos utilizado por años; las plásticas, descartables, que hemos diseñado de
resina acrílica translúcida, presentan las siguientes ventajas:
1. al ser plásticas permiten por desgaste esquivar el tornillo central del BOPAYACU;
2. su material asegura una firme unión físico-química con el acrílico de auto o de fotocurado con que la adaptamos a la cara
oclusal del rodete;
3. al ser transparentes favorecen el fotocurado de la resina de fotocurado, si esta es la que se utiliza;
4. es muy fácil recortar con fresones el exceso vestibular que sobrepase exageradamente el ancho del rodete superior;
5. son más higiénicas por ser descartables.
La aplicación de la platina de resina para el articulado superior se puede realizar con resina de autocurado o de fotocurado.
Para ambos casos, primero se coloca separador sobre la cara oclusal para resguardar la correcta forma que permita
controlar el montaje del maxilar inferior y se procede según la resina que se utilice.
4.2.1 Con resina de autocurado

Luego de aplicado el separador sobre el rodete y prolijamente en las ranuras oclusales, se procede a preparar la platina, para
lo cual debemos perforarla en la zona central para permitirle pasar por el apoyo central y único del BOPAYACU.
Después, la centramos para que cubra obligadamente el rodete inferior y le aplicamos monómero de autocurado en su cara
inferior, en la zona que enfrenta al rodete.
Preparamos acrílico de autocurado, esperamos que pase por los estados arenoso y filamentoso, para usarlo en estado
plástico, momento en el cual lo aplicamos a la platina; esperamos que avance un poco más en su polimerización y cuando
presenta una consistencia que le permita copiar la cara oclusal del rodete sin chorrearse, lo aplicamos suavemente sobre él.
Luego, procedemos a cerrar el articulador hasta que la platina contacte con la cara oclusal del rodete superior y el apoyo
central haga lo mismo con la bóveda palatina.
Antes de que la resina de autocurado polimerice totalmente, para evitar que se una a la cara oclusal inferior, pero no
demasiado rápido como para evitar que se deforme, se debe separar suavemente la platina del rodete inferior, para
enseguida volver a cerrar el articulador y esperar la polimerización final. Después, con un marcador indeleble marcamos por
oclusal de la platina el contorno del rodete superior, abrimos el articulador, separamos la platina de articulado y con un fresón
de carburo tugsteno procedemos a recortar el sobrante de la platina y a dejar prolijos los excesos de resina de autocurado.
4.2.2 Con resina de fotocurado

Para adaptar la platina para articulado dentario con resina de fotocurado también debemos lubricar la superficie del rodete
inferior con un separador de acrílicos.
Luego, debemos recortar la platina y pintarla con adhesivo para resina de fotocurado en su cara inferior, en la zona de
contacto con el rodete (foto 20).
Después, aplicamos al rodete inferior una cantidad suficiente de resina amasada en forma de pequeño rollo (foto 2/),
enfrentamos la platina (foto 22) y luego bajamos la rama superior del articulador hasta que la platina contacte suave y
bilateralmente con el rodete superior y el tornillo central toque la bóveda {foto 23).
175
Foto 20. be recorta la platina con la forma aproximada del rodete, Foto 21. Se ap ica sobre el rodete infei lor lubricado un pequeño rollo de
resina para fotocurado.
Foto 22. Se aplica la platina plástica sobre el rollo de resina sin polimerizar. Foto 23. Se cierra el arttculador hasta que el vastago contacte y la platina
de acrílico se enfrente totalmente al antagonista. Luego se recortan los exce-
sos laterales.
En este momento procedemos a curar con una

lámpara manual la resina para que luego de separadas
las partes, si se desea, proceder a colocarla en la
cámara de fotocurado. Posteriormente, se procede de
igual forma que en el apartado 4.2.1 de este capítulo.
Recién ahora podemos retirar el rodete superior,
colocar la nueva base para el articulado dentario y
perder la información que éste contiene, pues la
mantenemos en la platina adherida al rodete
antagonista {foto 24). Como vemos, es un juego
permanente de transferencia de información guardada
en un rodete que, antes de alterarse o perderse, se
transfiere al otro.
Foto 24. Se observa el conjunto una vez retirado el rodete superior y colocada la
nueva base para el articulado dentario superior.
4.3 Confección de las bases para el articulado

dentario
En este apartado nos referiremos a las características generales y a los materiales para las bases para el articulado
dentario.
4.3.1 Características generales de las bases para el articulado

dentario p.p.d.
Es imprescindible que las bases cumplan con algunos requisitos, a saber: !. ser
resistentes para no deformarse;
2. ser delgadas, para no comprometer con su espesor valores estéticos vestibulares o limitar la colocación de dientes
artificiales cuando existe poco espacio, o provocar sensaciones desagradables al paciente (paladar);
3. conviene que sean de color rosa o transparente para no alterar demasiado la realidad durante las pruebas clínicas;
4. tienen que estar bien adaptadas para darle confort al paciente y permitirnos valorar la estabilidad de la RT.R. en estática
y en cinemática, durante las pruebas clínicas. El paciente siempre evalúa y hace comentarios sobre el confort o su falta en
esta etapa clínica y aunque se le explique que es una simple prueba, queda satisfecho o preocupado según sus
sensaciones.
4.3.2 Materiales para bases para el articulado dentario

Dentro de los materiales dentales existentes, hay dos grupos: los materiales termoplásticos y las resinas.
4,3.2 Materiales termoplásticos

Este es el materia! clásicamente utilizado en RT.R. Las más conocidas y antiguas son las "base plate", cuyo componente
fundamental es la gutapercha, resina extraída de la "andrarmanda guta" (árbol asiático) que combinada con la sal
inorgánica óxido de zinc y en función de su cantidad, le confiere el punto de termoplasticidad. Se presenta en forma de
planchas, con un formato para maxilar superior y otro en herradura para maxilar inferior. Se la calienta sobre la llama
directa de un simple mechero. Se la moldea y se la adapta a mano sobre el modelo. En los bordes se la dobla en forma de
"repulgue" para mejorar la terminación periférica (redondear el borde) y mejorar la resistencia de la base. Es evidente que
estos materiales son débiles y pueden ser inestables, fundamentalmente para el maxilar inferior, donde pueden reforzarse
con alambre en la línea media.
4.3.2 Resinas
Se puede utilizar cualquier tipo de resina, tal como lo describimos para la confección de la cubeta individual en el capítulo
3. Por las mismas razones explícitadas en ese capítulo (apartado 2) podemos decir que la resina ideal por la relación
costo/beneficio es la de fotocurado.
El uso de las resinas, que son más resistentes que los materiales termoplásticos, tiene el inconveniente de que al retirar la
base de áreas ligeramente retentivas (generalmente en el maxilar superior), pueden romper el modelo, que es
imprescindible mantener intacto hasta concluir el tratamiento y, como mínimo, hasta finalizado el curado de la prótesis
definitiva.
177
Técnica del articulado dentario superior anterior

En este apartado hablaremos de la técnica de articulado p.p.d. y de la interpretación y aplicación de los parámetros individuales
recibidos por el laboratorio.
La técnica de articulado p.p.d.

Se comienza agregando una suave capa de cera rosa sobre la base preparada anteriormente en el maxilar superior, para poder
fijar luego los dientes (fotos 25 y 26).
Fotos 25 y 26. Vista frontal y oclusal de una delgada capa de ccr.i aplicada sobre la base preparada para el articulado dentarlo,
El laboratorista, que ya recibió la orden de trabajo enviada por el odontólogo y que adquirió u obtuvo del profesional los dientes
artificíales con su color, tamaño y forma, debe proceder a aplicarlos sobre la base encerada, para lo cual ablanda la cera con
una espátula caliente y aplica sobre ella el talón de los dientes artificiales.
Como el diente debe tocar por su borde incisal la platina del rodete inferior, sacará o agregará cera en función de la necesidad.
Aconsejamos comenzar por los incisivos centrales superiores y hacer coincidir allí la marca de la línea medía facial con la línea
media dentaria (relación de contacto interincisiva de los centrales) si hemos decidido respetar este parámetro de simetría (foto
27).
178 -; torio
De allí, la colocación se extenderá hacia los caninos de ambos lados, apoyando los bordes en la curva mar-
cada en la platina (recordar que no es otra cosa que la transferencia de la cara vestibular del rodete sobre la
platina inferior). Esto nos garantiza que comenzamos a alinear respetando la plenitud facial lograda, cuando
individualizamos el rodete en boca (foto 28, 29 y 30).
Foto 28. Se continúa el articulado dentario con los incisivos lateral
Foto 29. Se completa el sector anterior colocando los caninos- L

posición debe respetar el arco marcado en la platina por el borde <
superior. Se pueden luego realizar los movimientos que individualia
Foto 30. Idem foto 29. vista oclusal

179
Concluido este alineamiento de características generales, debemos proceder a individualizar el articulado dentario y antes de
seguir articulando más piezas dentarias debemos ocuparnos en detalle de los dientes ántero-superiores, por ser los más
involucrados en los valores estéticos individuales de cada paciente.
4.4.2 La interpretación y aplicación de los parámetros

individuales recibidos por el laboratorio
En este punto queremos explicar la ¡mplementadón de todo lo dicho en el capítulo 6, apartado 5, es decir, cómo interpreta y
aplica el laboratorio en la técnica de articulado de la P.T.R. la edad y el sexo, ya que los valores dentarios fueron motivo de
una decisión clínica que permitió que el odontólogo eligiera el tamaño, la forma, el color e, inclusive, la marca comercial a
utilizar.
i Edad
Para lograr el efecto de mayor edad, explicado en el capítulo 6, apartado 5.1,, el laboratorio deberá gastar con discos de
grano fino, para no rayar demasiado las piezas dentarias artificiales, sus caras proxímales y sus bordes ¡ncisales, de esta
manera convertirá los puntos de contacto en facetas, ai igual que los bordes incisales en pequeñas superficies, todas
características del adulto, que se acentúan aún con más fuerza en el geronte. Si el protocolo del profesional solicita
mimetizar más una P.T.R. para adultos de avanzada edad, se pueden combinar tamaño y colores de distintas tabletas de la
misma marca. Se debe tomar el color base indicado para los centrales y se puede bajar medio punto los laterales y subir un
punto los caninos, lo que genera naturalidad y mayor edad.
4.4.2 Sexo
Ya explicamos que al elegir los dientes artificiales se toman en cuenta los valores dentarios individuales y la forma y color
característicos de cada sexo. En cuanto al alineamiento, sostuvimos que el arco más grande caracteriza al hombre. Sin
embargo, el laboratorista debe respetar los rodetes recibidos, pues estos están clínicamente aceptados en forma de arco
(ovoide, triangular o cuadrado) y en tamaño (grande, mediano o pequeño). El alineamiento vertical acompaña el borde del
labio inferior; en las mujeres, se puede acentuar la concavidad del labio inferior hacia arriba. Para lograrlo el laboratorista
procederá a descender ligeramente los dos centrales superiores y ascender ligeramente ambos caninos. Esta característica
típicamente femenina, lo es más en las jóvenes que en las adultas. En los hombres se debe hacer un alineamiento más
plano, o sea con menos movimiento vertical de los bordes incisales.
Para lograr la característica femenina que genera el encimamiento de los incisivos laterales se puede proceder de dos
maneras: aplicando el lateral suavemente desgastado por palatino sobre el central, o palatinizar suavemente el central, para
colocar por encima el lateral.
Para conseguir un efecto de articulado masculino.se pueden ocultar los laterales por detrás de los centrales, para lo cual el
laboratorista puede seguir los dos caminos inversos a los relatados más arriba.
Para quitar fuerza y masculinidad a los caninos se los debe entrar de cuello, para lo cual el laboratorista tiene que gastar la
base, según su espesor, para que esta le permita entrar el canino de "cuello".
En un articulado masculino, además de "sacar de cuello", los caninos pueden mesetearse ligeramente en su cúspide.
Antes de proceder con al articulado de otros sectores, y al doble efecto de acentuar las características femeninas o
masculinas y para pulir además las piezas dentarias que irán a prueba, se pueden redondear muy ligeramente todos los
ángulos para el sexo femenino y agudizarlos suavemente para los hombres, utilizando gomas de pulir.
180 -
Técnica d culado dentario inferior

anterior
Con la placa para el articulado dentario inferior ya preparada
en el apartado 4.3 de este capítulo, debemos proceder a
retirar la cubeta/rodete del modelo inferior que, con la platina
colocada, nos sirvió de plano guía para los seis dientes
ántero-superiores.
Colocamos la placa inferior en su lugar, aplicamos y

calentamos la cera que va a recibir el talón de las piezas
dentarias artificiales, que deben pertenecer a un juego
antagonista y correctamente fabricado para combinar con las
piezas superiores (foto 3 1 ) . La incidencia de los parámetros
de sexo, no se manifiestan tanto en el articulado dentario
inferior. La edad debe ser tenida en cuenta de igual manera Foto 31. Luego de retirar la cubeta/redete/platina inferior colocamos la Dase
que en el superior. En la colocación de los dientes inferiores paro el articulado inferior.
aparece
por primera vez en la construcción de la P.T.R., la necesidad de considerar la oclusión. Quiere decir que a las
características estéticas que venimos evaluando y decidiendo se agrega la necesidad de implementar un enfoque
funcional oclusal en estática y cinemática. La decisión sobre cómo ocluirán con el antagonista se toma según la escuela a
la que se siga (capítulo 12) y, por consiguiente comenzará con ¡a forma de colocación de las piezas dentarias ántero-
inferiores.
Nosotros preconizamos un articulado dentario balanceado, proponemos un sector anterior con entre-cruzamiento
horizontal acentuado y sin entrecruzamiento vertical. Lo hacemos para permitir el contacto posterior de los molares y
premolares, en propulsiva, es decir, para evitar que la guía anterior desocluya en excéntricas. Este esquema oclusal
pretende evitar el dislocamiento de las prótesis en las excéntricas. Queda claro que si el protesista desea realizar un
articulado con protección de guia anterior, deberá proceder de la forma contraria, con entrecruzamiento vertical y con
acoplamiento, es decir, sin resalte horizontal, con lo cual ante cualquier excéntrica, las P.T.R. s colisionan y se
desestabilizan.
Técnicamente se comienza por la línea media, colocando ambos centrales, luego los laterales, para concluir con los
caninos.Todas estas piezas dentarias que deben alinearse ligeramente por dentro de las superiores, no están haciendo
otra cosa que reemplazar la posición aceptada del rodete inferior (fotos 32 a 31).
181
Fotos 32 a 37. La colocación de los seis dientes anteriores nferiores también se realiza de la línea media hacia los caninos. Se debe evitar el entrecruzamiento
vertical y dar un ligero entrecruzamiento horizontal (todo ello para el esquema de oclusión balanceada que preconizamos).
Si hemos usado los dientes artificiales antagonistas complementarios de los superiores, a! concluir con la colocación de los
caninos inferiores, debemos obtener una guía canina que sea armónica estéticamente y que funcionalmente permita el
deslizamiento de los caninos y un encuentro estable en el sector anterior, para poder "balancear" con los posteriores.
Si existe una discrepancia esqueletal entre los maxilares que impide lograr una llave canina aceptable, se debe jugar para
conseguir ubicar los incisivos en el arco en el que les falta espacio, rotándolos para que, al no quedar frontales, quepan en
una arcada carente de lugar.
4.6 Técnica del articulado dentario superior

posterior
Luego de terminada la guía anterior, continuaremos con la
colocación de las piezas posteriores. Nos conviene proseguir
con las superiores, pues la orientación del plano de oclusión
está transferida al rodete inferior.
Si alguien quisiera articular las piezas dentarias posteriores
inferiores primero, podría hacerlo, pero debería traspasar la
información del plano de orientación existente en la
cubeta/rodete inferior a la placa de articular superior, que tiene
las seis piezas dentarias anteriores colocadas y está sin
piezas en los cuadrantes posteriores, pero esto no resulta ni
Foto 38. Se transfiere e! eje de los caninos inferiores al lateral del modelo
practico ni económico. -nfenor.
Antes de retirar la base y el articulado inferior se debe
marcar en el zócalo del modelo inferior la línea vertical que
pase por el vértice de ambos caninos inferiores (foto 38).
Luego, retiramos la base inferior con el articulado anteroinferior

ya realizado y recolocamos la cubeta/rodete inferior con la
platina para articulado (que representa el plano de orientación
elegido). Desde el punto de vista funcional, conviene que las
piezas dentarias posteriores se ubiquen sobre el reborde
residual o por dentro, a efectos de mejorar la estabilidad de las
P.T.R.s, pues es evidente que si logramos que las fuerzas
caigan por dentro del reborde y no hacía fuera, la estabilidad
será mayor. Esto, importante para la PT.R. superior, es funda-
mental para la inferior. La mejor manera de orien-
1
' Foto 39. Se marca el centro de la papila pir-orme.
tarse para lograrlo consiste en trazar sobre la platina de
articulado inferior la proyección oclusal del reborde residual
inferior.
Algunos autores, con quienes acordamos, aconsejan dibujar esta línea siguiendo un método promedio para obtener una
posición orientatíva.
El método consiste en transportar la vertical del canino inferior ya marcada en el zócalo del modelo, hasta que se cruce
con la proyección del arco superior marcado en la platina: éste será el punto anterior de nuestra línea. Luego, en el sector
posterior marcaremos otro punto que pasa por el centro de la papila piriforme (foto 39).
Confección y montaje en relación céntrica del modelo inferior. Articulado dentarlo.
183
Como la papila está cubierta por la cubeta/rodete, debemos

proyectarla hacía el exterior. Para hacerlo, procedemos a
marcar en el modelo una línea de extensión distal a la papila y
otra de extensión vestibular.
Después proyectamos hacia la cubeta/rodete ambas líneas, el
punto en que se crucen será el punto posterior de la
transferencia teórica y promedio del reborde residual a la cara
oclusal de la platina (foro 40). El paso final para obtener la
proyección del reborde residual en el rodete consiste en unir
con una línea el punto anterior proyectado con el posterior.
Foto 40. 5e retira la placa base inferior se coloca la platina inferior y en ella
se marca la línea que une el punto anterior con el punto posterior
Para comenzar el articulado, imaginamos esta línea como la

representación de los surcos ántero-posteriores de molares y premolares inferiores y, para que posteriormente dichos
surcos ocupen ei lugar de dicha línea, procedemos a colocar las cúspides palatinas de ambos premolares y la mesio-
palatina del primer molar, tocando la platina sobre esta línea.
Elevamos el resto de la cara oclusal del primer molar (curva de compensación) hacia distal y vestibular, para conformar la
curva sagital y la frontal.También se elevan, con el mismo fin, las cúspides vestibulares de ambos premolares (fotos 41,
42, 43 y 44).
Foto 41. Se colocan los premolares apoyando la cúspide palatina en la línea Foto 42. Se continúa colocando el primer molar levantado de vestibular y
que se trazó en la platina, ligeramente levantados por vestibular distal.
Foto 43. La vista lateral completa muestra el alineamiento tridimensional, Foto 44.Vista frontal a boca cerrada que muestra los premolares siguiendo
con la imagen típica de ambas curvas, la de Spee [sagital) y la de Monzón el contorno deí reborde superior marcado en la platina.
(frontal).
Estas curvas, que son características normales del dentado, constituyen una necesidad obligada en el desdentado total, pues
permiten el contacto en cierre (estática) y favorecen la bilateralidad de contacto en la-teropropulsivas (cinemática),
favoreciendo el esquema de oclusión balanceada.
En nuestro protocolo clásico preferimos no colocar el segundo molar superior, a efectos de permitir la acción del inferior. Si
por algún motivo se lo debe colocar, aconsejamos hacerlo simbólicamente y por encima del plano de oclusión (en inoclusión).
tecnica del articulado dentario inferirios posterior

Retiramos la cubeta/rodete/platina inferior, recolocamos la base inferior con el articulado de las piezas ántero-inferiores ya
realizado y completamos el articulado con los posteriores.
Para obtener mayor eficiencia masticatoria e igualar el largo de ambas arcadas, la superior y la inferior, se coloca en la
relación interoclusal correcta el primer molar inferior (foto 45). Este procedimiento genera un espacio fijo para los dos
premolares y puede resultar que al colocarlos suceda lo siguiente:
• falte espacio, en ese caso se los desgasta por mesial y distal;
• sobre espacio, en ese caso se puede crear un pequeño diastema entre los premolares o aceptar que el primer molar quede
ligeramente adelantado del superior.
Para que esto sea sencillo los fabricantes hacen premolares más anchos en sentido mesio-distal, de manera de compensar
la diferencia de tamaño mesio-distal de los inferiores anteriores respecto de los superiores, Lo que la naturaleza logra con
cinco piezas (dos premolares y tres molares), en P.T.R. se debe conseguir con sólo tres piezas (dos premolares y un molar).
Otra opción para evitar el diastema sería utilizar un juego de dientes posteriores inferiores ligeramente más grande.
Para concluir el articulado inferior debemos colocar el segundo molar de manera tal que no entre en acción con el
antagonista durante el cierre y sí lo haga durante los movimientos excéntricos.
Para lograrlo se procede a colocarlo ligeramente inclinado, es decir más alto por distal y por vestibular. De esta manera
favorecemos la estabilidad de ambas P.T.R.s en ios movimientos excéntricos. La elevación distal y vestibular de este molar
no es arbitraria, debe responder a la inclinación de la trayectoria condílea sagital y lateroprotusiva (fotos 45 a 5 i) .
Si ésta ha sido tomada con registros precisos (recordar lo difícil que es conseguir precisión en registros de P.T.R.s, debemos
inclinarlo todo lo que el descenso de la mandíbula separe a las P.T.R.s durante las excéntricas (capítulo ¡2).
Si bien los desdentados y, generalmente, los gerontes no presentan primordialmente una exagerada inclinación de la
trayectoria sagital, si estuviéramos frente a un caso de esta naturaleza, podemos evitar una
exagerada inclinación del segundo molar inferior a cambio
de ascender distalmente el plano de orientación. Es decir con
trayectorias condíleas muy inclinadas (50°/60°), el fenómeno de
Christensen se magnifica y una manera de compensarlo es subir
ligeramente el plano de orientación hacia distal. Este ascenso
distal del plano de orientación debe ser leve, pues puede
generar en bocas de comisuras amplias un efecto estético
desagradable.
Foto 45. Se cotoca el primer molar de manera de obtener un carreo» encuentro con
su homónimo antagonista.
185
Fotos 46 y 47. Fl espacio que deja el molar sepa'ado del canino puede ser exacto, insuficiente u holgado, para concluir con la colocación de los premolares
nfenores. Si falta espacio, se desgastan suavemente por proximal; si sobra espacio se deja un pequeño diastema o se adelanta ef molar.
Fotos 48 y 49. El articulado dentario concluido en dos vistas oclusales: superior e inferior
Fotos SO y 5 ]. El encerado concluido con un espesor no exagerado, niveles gingivales con suave movimiento y un puntillado suave y natural.
4.8 Técnica del encerado de la encía artificial

Para desarrollar una técnica de encerado debemos considerar los siguientes temas: el rol estético de la encía artificial el rol
funcional de la encía artificial y la técnica de encerado de la encía artificial p.p.d.
4.8.1 El rol estético de la encía artificial

La estética de una P.T.R. no se logra sólo con la forma, ei color y la ubicación de las piezas dentarías. El tejido gingival
artificial juega un papel muy importante. Pound lo explícita claramente en su 4a y 5° regla de armonía ya descripta. En él
debemos manejar los mismos principios que tuvimos en cuenta para el articulado dentario.
El valor que más estrecha relación tiene con la encía es la edad del paciente. Es lógico que en adultos jóvenes imitemos
encías plenas y en los gerontes creemos formas gingivales más retraídas y que lleguemos a realizar troneras abiertas para
dar la sensación de pérdida ósea y la falta de tejidos blandos. Esto, que da naturalidad, tiene el inconveniente de que
impide un buen pulido de la zona y, lo que es peor, dificulta la higiene de este sector por parte del paciente.
En general, para que la encía parezca más natural, debemos realizar un suave puntillado en al área de la encía adherida.
Esto, que es fácii de realizar con el golpeteo en la cera tibia de un "cepillo dental" con cerdas de punta redondeada, si es
exagerado es un factor que facilita el atrapamiento de placa y que dificulta el mantenimiento de la P.T.R.También se puede
lograr cuando la encía está terminada en resina, con una fresa excéntrica (capítulo 9, apartado 5.3).
Otra forma de dar naturalidad (pero que no debe ser exagerada) consiste en marcar las raíces vertical-mente en los flancos
de la P.T.R.
Al igual que en las piezas dentarias naturales, se debe mantener una línea gingival con movimiento, que puede observarse
con el lateral superior más bajo que el central y éste más bajo que el canino. La uniformidad de esta línea es un detalle que
delata fácilmente el artificio protético.También se pueden simular frenillos y bridas que dan naturalidad (en el caso de que el
paciente muestre la encía artificial,"sonrisa gingival"). En el paladar de la P.T.R. superior, se aconseja el encerado de rugas
palatinas que deben ser pequeñas en elevación y de suave textura. De este modo se evita que se conviertan en un factor
irritativo directo para la lengua y generen una actividad compulsiva de la lengua, lo que provoca irritación de la mucosa e
indirectamente, desestabilizan la P.T.R. por el continuo toque y empuje lingual.También el comercio provee de rugas
preformadas en cera y en plástico.
Otra forma de construir las rugas es dejar liso el encerado del paladar y luego de abrir la contramufla {capítulo 9, apartado
3.1.6) se las talla en el yeso en forma negativa. Es decir, las rugas que serán eminencias se preparan como pequeñas
depresiones en el yeso.
4.8.2 El rol funcional de la encía artificial

De nuestro encerado surgirá la forma final de las superficies pulidas y no pulidas de la P.T.R. Por lo tanto su forma, salvo
pequeños retoques, debe quedar definida desde este momento.
Debemos realizar flancos vestibulares cóncavos. El flanco lingual inferior, por el contrario, puede ser ligeramente convexo
para mejorar el apoyo y sostén que la lengua puede dar a la P.T.R. inferior. Todos los bordes periféricos de ambas P.T.R.s
deben ser convexos y generosos, llenando el fondo del surco para permitir a los músculos que al apoyarse sobre estos
bordes ayuden a la estabilidad. Su forma y volumen surgirán del modelo de trabajo que, si ha sido bien construido,
proporciona el largo y e! ancho exactos en función del recorte muscular logrado en la impresión y guardado en el modelo
de bordes protegidos.
4.8.3 La técnica de encerado de la encía artificial p.p.d.

Se agrega por goteo cera rosa de buena calidad virgen (no reutilizada) sobre la placa para articulado. Así se evita la
aparición de impurezas que alterarán las formas y el pulido final de la cera, antes de la prueba y antes del enmuflado (fotos
48 y 49).
187
El grosor de los flancos finales dependerá de este encerado. Hoy, con las resinas modernas sólo usamos espesores
voluminosos cuando la plenitud facial lo requiera, ya que la antigua costumbre de hacer flancos o paladares gruesos era
una necesidad para obtener resistencia con resinas que no la tenían. Luego de encerado con ligero exceso, se debe
trabajar con la técnica de esculpido por sustracción y con diferentes espátulas, hasta lograr las formas antes explicadas.
Para concluir, se puede realizar el pulido de la cera con fieltros o telas suaves de algodón, que pueden ser aplicados
embebidos suavemente en alcohol. Para realizar el puntillado luego de pulido, se entibia el encerado suavemente y se
golpea con un cepillo dental de filamentos con puntas redondeadas, que para que no generen retención de placa, se
vuelven a pulir en la zona puntillada con un paño liso (fotos 50 y 51).
Antes de los retoques y del pulido final, el laboratorista debe retirar (desencajar) del modelo la P.T.R. que enviará a la
prueba. Para ello, debe estar seguro de que el encerado esté frío para que no se deforme y debe proceder con suavidad
para no romperlo. Luego lo recalza, lo termina de pulir y prepara el conjunto para enviarlo al consultorio.
Cu lado utníarlo ai odontólogo
El envío al consultorio odontológico de la prueba del articulado dentario, no debe estar ajeno a pautas generales incluidas
en cualquier conexión entre al laboratorio y la clínica. Estas normas son generales para cualquier envío y particulares para
el envío de un articulado dentario de P.T.R.
\a J protético
Higiene y presentación
Es difícil, pero no imposible, que la prolijidad en la tarea del laboratorio sea
perfecta en todas sus etapas. Esto implica higiene en el laboratorio pero,
también, perfectas condiciones de entrega del producto final. Tomemos como
ejemplo el articulador sin yeso sobrante, sin cera chorreada, etc.: para lograrlo
es de buena práctica desmontar las platinas con los modelos y proceder a la
limpieza del instrumento, para lo cual es muy aconsejable el uso de la pistola de
vapor [fotos 52 y 53). Ésta deberá usarse con cuidado sobre los modelos, para
evitar alteraciones dimensionales por ¡a temperatura.
Fotos 52 y 53. La pistola de vapor es un equipo

multifunciona! en el laboratorio dei técnico dental
prolijo.
Foto 53.
188
Esta forma de presentar el producto, a la vez que higiénica, jerarquiza al laboratorista con el odontólogo y también a aquél
con el paciente.
De modo que, además, es un excelente mecanismo de "marketing", pues representa la "presentación" del objeto esperado
por ambos. De este primer contacto puede nacer una relación prótesis/paciente positiva o, por el contrario, comenzar el
rechazo. Estos parámetros de orden y prolijidad deben incluir además, las cajas y los envoltorios que acondicionan el
envío.
Envío del articulador

Por diversos motivos es muy común enviar solamente la entidad protética sin el articulador o simulador sobre el que fue
realizada "in vitro".
Esto suele deberse a que el laboratorista debe seguir trabajando con este instrumento en otros casos del mismo
profesional y, como veremos en el capítulo 8, la presencia en la clínica del instrumento sobre e! que se construyó la
prótesis es imprescindible.
.1.3 Bioseguridad
De igual manera que el odontólogo debe enviar sus elementos e instrumentos protéticos descontaminados, estos deben
regresar al consultorio en el mismos estado. Por lo tanto, el laboratorista luego de limpiar los articuladores deberá proceder
a cumplir con un protocolo mínimo con las prótesis a enviar: deben ser lavadas y cepilladas (suavemente las pruebas,
firmemente las terminadas) con agua y detergente. Luego deben ser descontaminadas por inmersión en hipocloríto de
sodio al 10% durante 30 minutos. Para evitar el sabor desagradable o la toxicidad de cualquier procedimiento de
descontaminación, se las debe lavar con agua corriente abundante y a temperatura ambiente.
Comunicación escrita
De la misma manera que el laboratorista recibió instrucciones claras y precisas, que, como ya dijimos, debe exigir por
escrito, este es ei momento para que envíe con la misma metodología sus apreciaciones y aclaraciones.
Por ejemplo, en una RRF. aclarar que por falta de espacio oclusal debió hacer una isla metálica en determinada cara
oclusal (capítulo 10, tomo í) o que en el articulado balanceado de una RT.R. debió inclinar acentuadamente los segundos
molares inferiores para compensar una trayectoria condílea sagital pronunciada.
4.9.2 Normasi particulares para

i
el envío de un articulado
de P.T.R.
El envío de un articulado dentario realizado sobre una base encerada merece un tratamiento especial,ya que carece de la
posibilidad de romperse como una RRF. de cerámica, pero se deforma o desarma con facilidad. Por ello también debemos
protegerlo durante el traslado, de las agresiones mecánicas y térmicas. La mejor manera de que no se dañe es retirar los
modelos con sus platinas del articulador y embalarlos en una caja rígida de cierre firme, envueltos en algodón o con
espuma de goma fina alrededor. Otra forma correcta, pero menos segura, es con el articulado colocado en los modelos y
estos montados en el articulador, levantar 2/3 mm. el vastago incisal e interponer entre las superficies oclusales algodón o
espuma de goma.
En ambos casos el articulador debe viajar contenido e inmovilizado dentro de "su" caja para que no se dañe y que tampoco
dañe al articulado dentario que se envía.
Si la caja del articulador no fuera la ideal y permitiera que las ramas se moviesen, éstas deben mantenerse firmemente
cerradas (si el articulador la posee, con la traba de céntrica colocada) y además mantener juntas las ramas con bandas
elásticas fuertes (puede usarse la misma que se usa para fijar las ramas en posición estable durante el montaje del maxilar
inferior en los articuladores que carecen de traba de céntrica). Desde el punto de vista de la temperatura, se debe evitar
cualquier traslado que la exponga al sol o a temperaturas altas, causas comunes de deformación y aflojamiento de los
dientes.
189
Aunque estas recomendaciones puedan ser exageradas son muchas las oportunidades en que un trabajo delicado y prolijo de
laboratorio se deteriora o daña como consecuencia de un mal acondicionamiento o por la negligencia del mensajero. Por otra
parte, es fundamental la presentación de este embalaje, ya que ella es importante no solo para el profesional que recibe la
prótesis, sino que además lo es para el paciente, quien muchas veces puede estar presente en la apertura del envío.
En P.P.F., es común encontrar restauraciones periféricas totales o parciales caídas y fuera de los modelos. Esto posibilita que,
con un mal envoltorio y con la colaboración de una asistente distraída, las restauraciones se caigan, se rompan o se pierdan.
Para evitar ello, se las deben enviar en cajas pequeñas y bien identificadas, a la vez que se protegen los modelos.
En P.T.R. es muy común que el mensajero exponga al calor la caja del envío y si por protección las P.T.R.s se encuentran
colocadas en el articulador cerrado con gomas, lo más frecuente es que las piezas dentarias se caigan o al menos se
inmovilicen lo que arruina totalmente el articulado dentario.
En el caso de las P.T.R.s se deben enviar separadas del articulador para evitar esta presión, pero no debe cometerse el error de
separarlas del modelo, ya que esto las debilita y vuelve frágiles, sino que por el contrario se empaquetan junto con el modelo y
por separado el conjunto modelo/articulado dentario superior, del conjunto modelo articulado dentario inferior.
Prueba y controles del articulado dentario
1921 .' -';-'!
Es importante destacar que en esta etapa y luego de haber trabajado varias horas con y sin el paciente, es la primera
oportunidad en que estamos en la clínica con un proyecto de RT.R. cuyo aspecto, forma y colóles similar al definitivo, pero
menos resistente que aquél a las presiones y a ¡a temperatura bucal, ya que está armado sobre una estructura de cera.
Todo esto se debe advertir al paciente para que entienda que el objeto protético final será más resistente, estético, estable
y confortable y que durante la prueba debe realizar movimientos delicados. Nosotros debemos evitar tiempos prolongados
que favorezcan el ablandamiento de la cera y permitan el desprendimiento de las piezas dentarias artificiales.
En esta etapa de la construcción de la RT.R. debemos realizar una importante cantidad de controles y algunas
comprobaciones, tanto objetivas cuanto subjetivas. En estas últimas, que son evidentemente las estéticas, los controles se
deben realizar con la total colaboración del paciente, quien tiene absoluto derecho a opinar a cerca de su aspecto, siempre
dentro de parámetros criteriosos y coherentes.
Para realizar estos controles probamos el articulado dentario y, al igual que en RRF. y P.P.R., existe una secuencia de
controles que no debe ser alterada durante la prueba.
Decimos esto pues sabemos por experiencia que tanto el alumno cuanto el profesional lo primero que intentan controlar es
la estética, y esto, que parece coherente, es equivocado ya que, por ejemplo, de qué sirve valorar la posición estética de
los incisivos inferiores si existe un error de montaje que llevará a estos dientes, junto con el modelo, a otra posición
espacial distinta.
Como nos consideramos funcionalistas con un alto compromiso con la estética -posición que se diferencia fuertemente del
esteticismo moderno, sin ningún compromiso con lo funcional- a pesar de que podrían sostenerse ambos ordenamientos,
vamos a proponer la secuencia de controles que para nosotros es más racional. La estética sola es un producto fácil de
vender.de mayor rentabilidad y de durabilidad generalmente efímera. Sin embargo estamos seguros que vivimos en un
contexto universal en el que es más fácil ser engañado con soluciones estéticas que aceptar terapéuticas adecuadas.
Los controles se realizan para comprobar el logro de los objetivos planificados y, en caso de que no se los haya alcanzado,
corregirlos, para lo cual es importante determinar dónde se generó el error Esta metodología que parece solo teórica,
permitirá además evitar la eterna controversia negativa entre el odontólogo y el técnico dental, a cerca de las
responsabilidades sobre los errores que surgen en esta etapa de controles.
Por todo ello, el orden que proponemos, describimos y sustentamos para la sesión de pruebas es el siguiente: control del
modelo inferior, control de la posición intermaxilar de oclusión en relación céntrica (O.R.C.) (relación estática en cierre),
control de la dimensión vertical elegida y de la posición de reposo, control del arco de cierre final, control de la actividad
cinemática mandibular y del comportamiento del esquema oclu-sa! elegido (oclusión balanceada), control de la fonética,
control de la estética, control del encerado de los flancos y elección del color de la encía artificial y envío del articulado
dentario al laboratorio.
clin ca 193
8. Control del modelo inferior

A pesar de tener el articulado listo para la prueba, como todavía nunca hemos estado en contacto clínico con el modelo
inferior, debemos proceder a controlar su correcta confección (foto I). Para esto podemos recurrir a las nociones
expresadas en el apartado que explica el control del modelo superior (capítulo 6, apartado 2), donde aconsejamos dos tipos
de controles: los clásicos para todo modelo proté-tico (capitulo 6,
apartado 2.1) y los específicos para un modelo definitivo de P.T.R.
(capítulo 6, apartado 2.2). Sin embargo, en el maxilar inferior existen
más posibilidades de poder rehacer el modelo utilizando la misma
impresión ya que, generalmente, éste no ofrece zonas retentivas
como el superior. Recordemos que un material elástico que "salva"
zonas retentivas se deforma y se recupera pero nunca lo hace
totalmente. Esto ocurre dos veces, la primera cuando se lo retira de
/
la boca y la segunda cuando se lo separa de la impresión. En
caso de repetir el modelo nos servirán todos los otros pasos
(registros, montajes, etc.). Pero si debemos repetir la impresión,
sería un grave error utilizar los registros realizados pues no serían
correctos. Foto I. El modelo inferior debe ser analizado y aprobado por el clínico.
Control de la posición intermaxilar de oclusión

en R.C. (relación estática en cierre)
Este es el primer paso clínico que hacemos con nuestro articulado dentario. Para comenzar con los controles de la relación
intermaxilar debemos controlar la correcta ínterfase entre las placas de articulado y cada uno de los maxilares.Con ello,en
alguna medida,estaremos completando el control"voiumétrico" de nuestra impresión/modelo, a tiempo de descubrir
diferencias para corregir y no continuar construyendo sobre un error. Sí bien es un control importante, es relativo, ya que la
base del articulado carece de la precisión constructiva que tendrá la P.T.R. final (es una base menos precisa).
Consideraremos satisfactorias aquellas bases que posean correcto y estable asentamiento y una aceptable estabilidad
ante los clásicos requerimientos extractivos (movimientos moderados del paciente y pequeñas presiones dislocantes
realizadas por el profesional).
Si el asentamiento es correcto y la topografía esqueletal es muy negativa, no ofrece la estabilidad suficiente para una
prueba. Esto confirma un pronóstico desfavorable de la RT.R., pero podemos ayudarnos con el uso de adhesivos protéticos
que permitan realizar con mayor estabilidad estos delicados controles.
Foto 2. Articulado dentario en articulador Foto 3. Vista del articulado dentario en articu- Foto 4. Luego de controlar la estabilidad indivi-
Whip Mix lador Frotar de Kavo. dua! de las RTRs buscamos la esLabilidad en
cierre (O.R.C. correcta),
194 clínica
Una vez probadas ambas placas, hacemos cerrar suavemente y controlamos la posición estática final de cierre (O.R.C).
Aquí debemos ver que el articulado dentario ocluya en boca de igual manera que en el articulador (fotos 2,3 y 4).
Por ello, y como ya dijimos, es imprescindible que el laboratorista envíe el articulador para controlar el articulado, las
cubetas/rodetes y los registros, junto con la prueba del articulado dentario, para poder controlar el correcto montaje o el
incorrecto registro.
Aquí es conveniente ser muy cautos, pues si bien puede ser difícil ver errores de O.R.C. en RRF y P.P.R., es mucho más
difícil verlos en P.T.R., ya que al primer contacto interferente, las RT.R.s se dislocan, ocluyen casi igual que en el
articulador, pero al estar separadas las bases de las mucosas, no vemos un error serio de registros o de montaje.
Si se comprueba cualquier diferencia de O.R.C. entre el articulador y la boca, se debe determinar su origen y repetir el
registro, el montaje o ambos.
Para proceder correctamente durante esta prueba necesitamos las cubetas/rodetes superior e inferior, y el registro
intermaxilar. Si comprobamos una diferencia de posición lo primero que hacemos es recolocar las cubetas/rodetes en
boca, chequear los movimientos mandibulares, ver si la punta de flecha superior concuerda con el apoyo central único,
sacar las cubetas, colocar la mordida original de silicona y chequear que, fuera de la boca, con la mordida interpuesta, hay
también coincidencia de la punta del arco gótico con el apoyo central. Si esto ocurre, nuestro registro ha sido correcto y el
error se ha producido durante el montaje en el articulador del modelo inferior en el laboratorio.
Si en la comprobación no hubiera coincidencia entre nuestro registro gráfico (arco gótico-apoyo central único) y la primitiva
"mordida", debemos repetirla en la posición correcta y el error ha sido un típico error clínico de registros.
Como vemos nos esforzamos porque el protocolo nos muestre, en lo posible, en qué pasos se produjeron los errores y
quiénes son ios responsables. Los grandes errores de montaje se producen por varios factores, como ya vimos en el
capítulo 7, apartado 2:
• errores en la preparación del articulador;
• errores en la preparación del registro p.p.d.;
• errores en la colocación del registro p.p.d. y el modelo en posición;
• errores en la colocación del material de unión y en la fijación del modelo inferior al articulador (yeso para montaje);
• errores en la fijación de las ramas del articulador entre sí, es decir, los cóndilos no estaban en posición correcta durante
el fraguado del yeso para montaje, error generado por la no utilización de la traba de céntrica o de gomas fuertes de
fijación.
Elegimos controlar esta posición antes de los otros controles que haremos al articulado, pues la posición de O.R.C. es el
¡nielo y el final de todo movimiento y porque desde lo estético y funcional, cualquier articulado se alteraría sustancialmente
si luego debemos cambiar la posición de cierre o encuentro de ambas arcadas.
8.3 Control de la dimensión vertical elegida

y de la posición de reposo
En todos estos controles lo que hacemos en realidad es comprobar que el reemplazo de los rodetes por los dientes
confirme al menos y, tal como lo esperamos, lo obtenido por aquéllos en el registro parcial de la posición esqueletal
(capítulo 4, apartado 2). A grandes rasgos debemos controlar que:
- los bordes incisales inferiores se encuentren ligeramente por debajo del límite de unión de la mucosa con la semímucosa
labial inferior, con el labio en reposo (foto 5);
- los bordes incisales superiores se visualicen ligeramente por debajo del borde del labio superior en reposo o con la boca
ligeramente abierta (foto ó);
- exista un espacio suficiente entre la O.R.C. y la posición de reposo o inoclusión fisiológica. Para este control podemos
proceder de dos maneras (foto 7):
• utilizar un sonido labio/labial como la"M", que no puede ser pronunciado correctamente si falta espacio (foto 8);
• dejar al paciente en reposo unos minutos, y luego, separando suavemente sus labios, mirar y controlar la existencia del
espacio.
Prueba y controles del articulado dentarlo
clínica I 195
Foto S. Nótese el borde ¡nasal de los incisivos inferiores por debajo de a Foto 6. Con el labio Inferior en reposo el borde de los incisivos centrales
línea de unión de la mucosa con la semimucosa. superiores en el promedio sobresale por debajo del labio superior
Foto 7, El paciente en inoclusión fisiológica estática muestra un suficiente Foto 8. El paciente emitiendo el fono labio-labial "M".
espacio inte-protético.
Nos inclinamos más por el sonido "M" ya que el paciente tiende a reaccionar y moverse cuando se siente tocado para
entreabrir sus labios y mirar.
La comprobación de errores o diferencias en este paso obliga a cambios en la dimensión vertical, que podrán realizarse de
dos maneras, una precisa y la otra menos precisa.
Variación de la dimensión vertical sin precisión

Se puede variar la dimensión vertical elevando o descendiendo el pin o vastago del articulador lo que se considere
necesario. Esto implica aumentar levemente el error del arco de cierre final, ya que el arco facial utilizado es promedio, por
lo que el arco de cierre final es aproximado. La variación de la dimensión vertical con el vastago del articulador es sólo
exacta con registros cinemáticos de precisión del eje de rotación terminal de la mandíbula (capítulo 12).
8.3.2 Variación de la dimensión vertical con precisión

Si se desea proceder con más precisión, se debe volver a colocar la cubeta/rodete con el BOPAYACU, variando la
dimensión vertical con el tornillo o apoyo central único y tomar aquí un nuevo registro de O.R.C. a la dimensión vertical
elegida.
Por supuesto que si hubiera grandes diferencias de dimensión vertical se deberán también analizar las alturas de los
rodetes, ya que en caso de disminuir, falta espacio para el registro, y en caso de aumentos importantes, no se deben tomar
"mordidas tan altas" (a mayor espesor del material mayor error). Conviene recordar que en P.T.R. es mejor manejarse con
dimensiones verticales ligeramente más bajas de la que consideramos correcta, sobre todo con los pacientes desdentados
de muchos años, con P.T.R.s que han
196 clínica
producido grandes reabsorciones, en los que es imposible recuperar o restituir bruscamente la dimensión vertical y, por lo
tanto, conviene hacerlo con RT.R.s sucesivas.
Como ya dijimos, lo más conveniente es un aumento gradual y por etapas en el tiempo. También es sabido, pero
debemos recordarlo, que las prótesis más bajas son más estables que las altas.Todo ello como ya dijimos dentro de un
límite, pues si se desciende exageradamente la dimensión vertical buscando estabilidad, obliga a inclinar ("apantallar")
los dientes superiores. Esto, a su vez, es un factor de inestabilidad para la RT.R. superior: paradójicamente estamos
buscando estabilidad y en realidad perdemos proporción y estética facial, por pérdida de la dimensión vertical y, también,
la estabilidad que buscamos al sacar los dientes superiores por fuera del reborde residual.
Control del arco de cierre final

La mandíbula concluye el movimiento de cierre final en un eje de rotación puro, que genera un arco de cierre que debiera
ser exacto en el articulador y en el paciente, en función de la precisión con que se realizó el registro de arco facial.
El uso del arco facial anatómico y promedio que proponemos para P.T.R., nos impide tener una exactitud total o
coincidencia perfecta entre la clínica y el artificio de laboratorio (articulador), pero recordemos (capítulo ¡2) que aunque
quisiéramos registrarlo con la máxima precisión, esto no es factible en RT.R. por el movimiento de las bases.
Clínicamente, el hecho de que no coincidan los arcos de cierre genera que las cúspides se toquen de manera interferente
antes del cierre final, para concluir cerrando en la posición estática final correcta. Es decir, disponemos de precisión para
la posición final del cierre, como el producto de un buen registro de O.R.C., y nos falta precisión en el último tramo del
cierre cinemático.
Controlar esto se dificulta mucho en RT.R., pues estas pequeñas interferencias en el arco de cierre final, se enmascaran
con la inestabilidad de las interfases placas/mucosa, o de la simple resiliencia de los tejidos de soporte.
Control de la actividad cinemática mandibular

y del comportamiento del esquema oclusal
elegido (oclusión balanceada)
Nosotros y el paciente tenemos que seguir recordando que estamos realizando una prueba en cera. Una vez que
sabemos que la O.R.C. es correcta, debemos proponer al paciente suaves movimientos lateropropulsi-vos derechos e
izquierdos y propulsivos (fotos 9, 10 y t /), durante los cuales, con las bases lo más fijas posible a la mucosa, debemos
comprobar que un articulado correcto funcionalmente evita ef dislocamiento en excéntricas. Esto, como ya dijimos y
reveremos en el capítulo I 2, se consigue con la inclinación correcta del plano de orientación y el alineamiento
tridimensional del encerado (curva de compensación sagital y frontal), permitiendo que los molares del lado de no trabajo
contacten y balanceen los contactos del lado de trabajo, y que en propulsiva, los segundos molares inferiores colocados
por encima del plano de los primeros molares balanceen durante esta excursión.
clínica 197
Foto 9, En lateralidad derecha una interferencia Foto 10. Er. lateralidad izquierda se observa un Foto I I. En propulsiva vemos como un suave
en el lado de trabare evita el balance y provoca correcto balance. contacto en los anteriores permite también un
ei desprendimiento de la RTR. en el lado contacto en posteriores, por lo que la RTR. se
izquierdo. encuentra balanceada.
Recordemos que una trayectoria condílea sagital muy empinada puede obligar a tener que descender el plano distalmente,
para lograr balanceo, pero esto complica un encuentro estable en el cierre en céntrica, que se favorece con un plano de
oclusión alto hacia distal, es decir más perpendicular a la tangente del arco de cierre final (fotos 12 y ¡3).
Foto 12. Arco de cierre con la tangente perpendicular al plano, lo que dá Foto 13. Arco de cierre con la tangente no perpendicular respecto del plano
estabilidad en el cierre final a las bases de las PJ.Rs. de oclusión, lo que torna inestable en el ciare a las bases de las RT.R.S. y
favorece un deslizamiento propulsive luego del cierre.
Recordemos también que un plano bajo o caído de atrás,además de ofrecer un plano desventajoso para contener el cierre,
suele ser muy antiestético. Muchas RT.R.s se delatan porque sus premolares y molares son bajos o están "caídos"
respecto de los dientes anteriores.
198 I clínica
8,6 Control de la fonética

Esta es la primera instancia clínica en que las piezas dentarias artificiales reemplazan a los rodetes y debemos ser muy
precisos en el control de los sonidos lingüísticos, fundamentalmente de aquellos con intervención dentaria, pues los otros, si
bien se pueden ver interferidos con las RT.R.s, debería ser por errores muy groseros. Podemos recordar aquí los distintos
grupos de sonidos:
• labio-labiales M B P;
• labio-dentales FV;
linguo-palatales N CH T L Ñ R ;
• dento-dentales S C;
• linguo-dentales D.
Los sonidos labio-labiales se ven alterados generalmente por una incorrecta dimensión vertical. Los labio-dentales (F y V)
por una incorrecta posición de las piezas ántero-inferiores respecto de la curvatura labial superior.
Los linguo-palatales, no son difíciles de pronunciar y podrían deberse a un paladar muy grueso. Los dento-dentales como la
"s" son un clásico dentro de los errores fonéticos de las RT.R.s.: existe un silbido característico de las mismas. Este sonido
se produce por el "silbar" del aire entre la cara palatina de los incisivos superiores, y el borde incisal de los
inferiores.También depende de cómo la lengua se acerca al paladar y afina el pasaje del aire, para que luego éste vibre
entre los tejidos duros de las piezas dentarias. Por lo tanto, se deben ajustar el grosor del paladar y el encuentro entre el
borde incisal inferior y la cara palatina de los superiores.También debe observarse el ángulo de la cara palatina.
s.7 Control de la estética

Finalmente, una vez que realizamos los controles funcionales, llegamos al
control final (foto I4).Y aquí se vuelve evidente que no siempre los mejores
recursos funcionales son compatibles con la estética deseada. Seguramente una
plenitud facial y la piel sin arrugas requerirán una posición dentaria
exageradamente por fuera de los rebordes muy reabsorbidos.
La dimensión vertical que da mejores proporciones al tercio inferior del rostro
generará probablemente RT.R.s muy altas y más inestables, sobre todo en
pacientes con desdentamiento de muchos años. Los planos de orientación que
mejor enfrentan el arco de cierre suelen ser compatibles con el alineamiento
dentario estético, ya que los premolares y los molares suben hacia distal, y esto
se ve bien en P.T.R. LasA.T.M.s con inclinaciones importantes obligan, para
obtener balanceo, a articulados que no son ortodoxos estéticamente y, como ya
dijimos, generan planos caídos de atrás, que se ven mal en P.T.R. Los biotipos
esqueletales de clase II y III suelen tener serios inconvenientes estéticos y
funcionales. Los de clase II, sub 2, que poseen una premaxila sobresalida
acompañada de sonrisa gingival, ven agravado este problema por el flanco
vestibular de la P.T.R., llegando a extremos estéticos que requieren para ellos Foto I 4. Debemos controlar y obtener- que el
articulado dentario ofrezca un soporte adecuado a
RT.R.s con piezas dentarias "adaptadas" en el sector anterior. Se trata de una las estructuras blandas.
solución estética a veces aceptable, pues los dientes artificiales marcan la
gingiva y dan el aspecto de emergencia correcta, pero tienen un serio problema
funcional, ya que la P.T.R., al perder el flanco en el sector anterior, pierde
totalmente su estabilidad.
clínica I 199
La cirugía preprotética ha sido una propuesta que genera estética, preserva en algo la función, aunque al provocar
ostectomías importantes para que el flanco vestibular no quede desagradable, concluye con pérdida de estabilidad, porque
genera un reborde exiguo. Por último, y afortunadamente para estos pacientes que eran de resolución casi imposible con
PT.R., hoy esa premaxila abundante les permite la colocación de implantes con mayor frecuencia que a los normo
esqueletales.
s.s Control del encerado de los flancos y elección

del color de la encía artificial
En este paso debemos controlar el efecto clínico, estético y funcional que produce la aplicación de las indicaciones dadas al
laboratorio (capítulo 7, apartado 4.9) y también elegir el color o la combinación de colores que mejor se adapten al paciente.
El color de los flancos de una P.T.R. compromete mucho menos que en una P.P.R., ya que en esta se visualizan ambas, la
encía natural y la artificial y, en ese encuentro, es difícil de esconder la artificial y se nota mucho la diferencia de color.
A pesar de ello, creemos inteligente combinar colores que permitan diferenciar la encía adherida más pálida y rosada, de la
encía libre, muy traslúcida, que permite ver incluso vasos sanguíneos a través del epitelio mucoso no cornificado (capítulo
13).
El protesista podrá combinar los colores en intensidad y en ubicación como mejor le parezca y no es de mala práctica
combinar los colores básicos de encía adherida y libre que posee el paciente para recubrir el reborde residual, ya que,
además de encontrar los colores básicos, podemos apreciar manchas que caracterizan a ese individuo.
Es muy común ver cómo esfuerzos protéticos muy bien concebidos sucumben por el uso de un color rosa, violáceo, sólido,
que no responde a ninguna característica gingival de la encía humana.
8.9 Envío del articulado dentario al laboratorio

Una vez concluidos todos los controles y realizadas las reformas y variaciones que el profesional considere necesarias y
estén a su alcance, éste devolverá el articulado al laboratorio a efectos de que concluya las P.T.R.s o realice las
modificaciones que consideren necesarias, de las que debe enviar un informe detallado y escrito.
Las condiciones de higiene y seguridad para el envío deben ser aún mayores de las que se requieren para el laboratorio y
que fueron descriptas en el capítulo 7, apartado 4.9.1.3, ya que aquí van de la boca del paciente al laboratorista.
Terminación de [a P.T.R.
202
En este capítulo nos dedicaremos a la confección final de las P.T.R.s por parte del laboratorista. Este procedimiento se
realiza luego de que el articulado dentario de las RT.R.s fue aceptado por el paciente y el profesional.
i Generalidades
Las bases de las RT.R.s son la estructura de resistencia de las mismas y brindan el sistema de retención a las piezas
dentarias artificiales.
Además, deben cumplir con la precisa función de conformar la critica interfase base/mucosa, relación fundamental para el
éxito biomecánico de la prótesis, pues de ella dependerán la estabilidad de la PT.R. y la salud de los tejidos blandos y duros
que componen la interfase (capítulo 13).
La construcción de las bases consiste en reemplazar por un material resistente las formas y volúmenes obtenidos en el
encerado de nuestro articulada de prueba.
Históricamente, para lograr este propósito se utilizaba en odontología un sistema muy antiguo que consiste en confeccionar
un molde o copia negativa del encerado para luego eliminar la masa de cera ("cera perdida") y utilizar el "molde" o negativo
como matriz para llenar con el material plástico definitivo. Con pocas variantes, este sistema se utiliza en la industria en la
reproducción de objetos; en el arte, para la reproducción metálica de esculturas y, por dar un ejemplo de nuestro campo de
acción, en RRF. y en P.P.R., en todos los tipos de colados que conocemos.
El método clásico utilizado en P.T.R., llamado procedimiento de enmuflado, consiste en la construcción de un doble molde,
sistema en el que cada hemimolde se encuentra contenido en una parte de un instrumento llamado mufla. Un hemimolde
porta y contiene el modelo y el otro hemimolde porta y contiene las piezas dentarias y la forma externa del encerado (fotos ¡y
2).
Fotos I y 2. Distintos modelos y formatos de muflas metálicas (bronce).
Al cerrarse con precisión ambas partes deben enfrentarse y asentar perfectamente, luego se abre y se elimina con vapor o
agua caliente la cera, con lo que se genera el hueco o molde que recibirá la resina, la que se colocará en estado plástico y
ligeramente en exceso. Una vez cerradas y prensadas las hemipartes, el material plástico ocupará el lugar de las bases y,
luego de polimerizado, retendrá física y químicamente las piezas dentarias artificiales. La evolución industrial, el importante
desarrollo de los materiales orgánicos (resinas, composites -Tomo I, capítulo 7, apartado 3) ha permitido el desarrollo de
sistemas que hoy también posibilitan construir las RT.R.s casi como un colado clásico odontológico (con molde cerrado).
Es decir, simplifican el doble hemimolde, convirtiéndolo en un solo molde, con bebederos principales de ingreso y accesorios
de egreso. En estos sistemas se coloca la resina en estado fluido y se logra ei llenado del monomolde bajo presión
controlada.
Ambos métodos, el clásico y el moderno, necesitan de un agente físico o químico para obtener la polimerización de la resina.
Los detalles que describen cada técnica se presentan a continuación.
Terminación de la P.T.R.
203
2Materiales para la confección

de las bases
Históricamente, la literatura es generosa en la cantidad de materiales utilizados para bases de dentaduras totales o
parciales removibles. En la actualidad, y desde hace aproximadamente 70 años, predominan las resinas poliméncas de
metacrilato de metilo, los clásicos acrílicos de termo y autocurado usados frecuentemente en odontología (RM.M.A).
Si bien en nuestro medio se usan casi en exclusividad, la aparición de otros productos ha ampliado el espectro de
materiales y recursos. La norma ISO 1567/99, clasifica los materiales para bases de prótesis como se presenta a
continuación:
Tipos de resinas Forma de Forma de presentación

poliméricas procesamiento
Tipo I Termocurado
Clase Polvo + Líquido
Clase Masilla plástica
Tipo II Autocurado
(para usar en estado plástico, enmufiado)

(para usar en estado más fluido, para colado)
Tipo III Termoplástico
Tipo IV Fotocurado
TipoV Microondas
i ii ihi iim i
Remitimos al lector al capítulo 2 en el que hacemos una exhaustiva descripción de estos materiales y de los fundamentos
y técnicas necesarios para su mejor utilización clínica.
Por nuestra parte, aconsejamos el uso del Tipo 1 (termocurado) por su mejor resistencia, menor toxicidad y similar
deformación que los de autocurado. No aconsejamos el uso de ninguna resina de autocurado Tipo II en bases definitivas,
fundamentalmente por el alto contenido de monómero residual.
Las resinas termoplásticas o de Tipo III están prácticamente en desuso. Las de fotocurado oTipo IV sufren bastante
deformación por la falta de prensado, ya que se modelan y fotocuran sobre el modelo de trabajo y sin enmuflar, debido a
la imposibilidad de llegar con luz al interior de una mufla o molde cerrado. Son,además, opacas y difíciles de pulir porque
se trata de un material compuesto por alta carga de sílice. Por último, las resinas de TipoV de termopolimerización por
microondas, que son las que se comenzaron a utilizar en último término, son recomendables por resistencia, estabilidad y
baja toxicidad.
204
3 Técnicas para la confección

de las bases
Tal como adelantamos, las técnicas para la confección de las bases se pueden dividir en dos grandes grupos, según como
se prense la resina: por empaquetamiento entre dos hemimoldes o por inyección en un monomoide.
3.1
Es la técnica clásica que hoy sigue siendo la más utilizada. Su secuencia técnica en el laboratorio es la siguiente:
3.1.1 Colocación del modelo en la mufla

Se retira el modelo del articulador. Gracias a que hemos construido guías expulsivas en la base de los modelos (capítulo 5,
apartado 1.2.2) este procedimiento se realiza con facilidad. Anteriormente, estas guías permitieron fijar el modelo al
articulador. Si procedemos correctamente permitirán volver a remontar los modelos en el articulador luego de
polímerizadas las bases. La extracción se realiza con suaves golpes que separan el yeso para montaje de la densíta del
modelo. Recordemos que cuando construimos el modelo generamos una altura de la base del mismo, acorde al tamaño o
altura de la mufla que luego usaríamos en este paso (capitulo 5, 1.2.2).
Luego de limpiar la base del modelo le colocamos una suave
capa de separador para yesos. Se toma la porción inferior de
la mufla o mufla propiamente dicha, que es un recipiente
sólido, fuerte, que solía ser fabricado en bronce, material que
en la actualidad, está siendo reemplazado gradualmente por
resinas de alta resistencia. Esta parte de la mufla
generalmente está construida en una sola pieza con un fondo
o base, aunque también existen muflas compuestas por un aro
y una base, que deben calzar con precisión entre si. Dentro de
la mufla se vierte yeso taller (tipo II) en cantidad suficiente
como para contener el modelo y poder enrasar el exceso de
yeso a nivel del borde del aro de la mufla y del borde del
Foto 3. Colocación de yeso taller (tipo II) en la base de la mufla,
modelo (foto 3).
Con el yeso en estado fluido y el separador de yeso ya pincelado en la base de! modelo, se lo introduce suavemente hasta
dejar que el borde funcional del modelo quede a nivel del borde del aro de la mufla (fotos 4, 5 y ó). Como este borde, fiel
reproducción de la impresión funcional de los tejidos blandos, es sinuoso en su recorrido, el contorno del yeso taller deberá
enrasarse a mano, para que suba y baje suavemente, acompañando esta forma periférica del modelo. Es evidente que
todo el conjunto debe ser expulsivo para poder recibir el yeso de la contramufla y permitir su posterior apertura.
205
Foto 4. Inserción del modelo con el

articulado superior, descendido de
atrás, para evitar zonas retentivas
anteriores.
Foto 5. Articulado inferior ligeramente adelantado con el agregado lateral de Foto 6. Alisado manual de la superficie del yeso.
yeso sin alisar
Si colocamos el yeso por debajo de este contorno sinuoso del modelo funcional, generaremos áreas retentivas para el yeso
de la contramufla y, además, expondremos esta porción débil del modelo a la fractura durante los prensados.
Si, por el contrario, sobrepasamos el borde funcional del modelo con el yeso taller, retendremos mecánicamente nuestro
modelo y la futura P.T.R. dentro del yeso y nos resultará mucho más dificultoso recuperarlos para la futura remonta en el
articulador (apartado 4 de este capítulo).
Además, estas pequeñas porciones de yeso que sobrepasen el modelo quedarán sin apoyo hacia el interior del futuro molde
hueco, lo que puede provocar fracturas durante el prensado.
Todas estas terminaciones del yeso deben hacerse antes de

que finalice su fraguado. Una manera práctica es realizarlo
con los dedos húmedos, con un paño húmedo o bajo un
suave chorro de agua (foto 7).
91
Foto 7. Acabado final, con el yeso ya casi duro, bajo un suave chon~o de agua.
206
Una vez fraguado, si se desea mejorar aún más la superficie,

se puede lijar con abrasivos finos (foto 8).
Foto 8. Colocación en mufla del articulado dentario superior concluido.

Nótese lo expulsivo del conjunto y la prolija terminación.
De ningún modo el yeso debe invadir por fuera el borde horizontal del aro de la mufla, ya que ello impediría el correcto
asentamiento de la contramufia y, durante las sucesivas prensadas, el yeso se rompería provocando imprecisión en el cierre,
Si esto sucediera se producirían tres inconvenientes:
• presión desuniforme durante el prensado de la resina;

• posibles fisuras en la masa de yeso por no compartir la presión de enmuflado con los bordes resistentes de la mufla;
• distribución no homogénea de la temperatura durante el curado.
Estas dificultades también se pueden presentar aunque el yeso no invada el borde, si la mufla está dañada (rota o doblada),
lo cual es bastante común, ya que muchas veces la apertura de las mismas se realiza a martillazos violentos.
3.1 .2 Llenado de la contramufia

La contramufia es la porción alta del instrumento que
consiste en un aro y una tapa. Cuando las muflas inferiores
son abiertas, ambas partes son simétricas y se pueden
utilizar indistintamente como parte superior o inferior.
Con el yeso de la mufla perfectamente fraguado
procedemos a colocar una película de separador para
yesos a efectos de evitar que se unan ambos yesos, el de
la mufla y el de la contramufia (foto 9). También
procedemos a desengrasar la cera y las piezas dentarias
del articulado con un tensloactivo (detergente) pasado a
pincel suavemente y, luego, debemos lavar todo el
articulado, para facilitar y mejorar la calidad de copia del
Foto 9. Aplicación de una capa de separador para yeso para evitar la unión
yeso de la contramufia sobre el encerado. con el yeso de la contramufla
Al llegar a este punto se puede proceder de distintas maneras y con distinta combinación de materiales, por eso
describiremos el llenado de la contramufla según la distribución de las capas de yeso y según los materiales utilizados.
207
Llenado de la contramufla según la distribución de las capas de yeso

Esta se puede realizar en una capa (monoblock), en os capas o estratificado horizontal (biblock) y con
estratificado radiado vertical (múltiple block).
Llenado de la contramufla en una

sola capa (monoblock)
Es la técnica más antigua y la menos recomendable. Se
coloca el aro de la contramufla sobre la mufla; éste debe
calzar con mucha precisión, por las razones expuestas en
el apartado 3.1.1 de este capítulo. Luego se procede a
aplicar con un pincel de tamaño mediano y pelo suave el
yeso taller tipo II ó yeso piedra tipo III sobre las piezas
dentarias, de modo de garantizar una excelente retención
de las mismas en la contramufla y en todo el encerado
para mejorar la calidad de su copia. Después hay que
completar el llenado de la contramufla con el yeso en
estado fluido, hasta llenar completamente la contramufla.
Esto se hace con una suave vibración, hasta lograr un
pequeño exceso, que, al colocar la tapa, se eliminará
suavemente y sellará su correcto asiento, asegurando su
fijación, pues esta tapa queda fijada al aro por el yeso
(fotos !0, ! i y 12). Foto 10. Pincelado del articulado dentario con yeso piedra (tipo III) para
obtener una copia más exacta y resistente.
Foto I I. :_jego de colocada la contramufla se vibra e yeso hasta ograr el Foto 12. Se completa con yeso piedra, se aplica la tapa y luego se retiran
llenado final (Técnica Monoblock). lo; excesos.
Llenado de la contramufla en dos

capas o estratificado horizontal (biblock)
Se comienza como en la técnica anterior y, una vez
terminada la colocación a pincel sobre los dientes y la cera,
se procede a llenar por vibración con yeso piedra tipo 111
sólo hasta el nivel de las caras oclusales y los bordes
incisales de la RT.R. Se deja fraguar este volumen de yeso,
se coloca separador sobre el mismo (foto ¡3) y se aplica la
segunda capa de yeso taller tipo 11 con un ligero exceso,
tal cual explicamos en el apartado anterior (foto i4). El
objetivo de esta estratificación es doble: en primer lugar
facilitar el retiro de la RT.R. de la contramufla; Foto 13, Fraguada la primera capa de yeso piedra (Tipo til), aplicada hasta
la altura de las caras oclusales, se coloca una capa de separador para yesos
(Técnica Biblock).
208
Foto 14. Agregado de la segunda capa de yeso taller (Tipo II)
además como las piezas dentarias están retenidas en el yeso (acto imprescindible para que no se muevan durante el
prensado y la polimerización) permite, dado el menor volumen, una separación del yeso con menor riesgo de rotura de las
piezas dentarias.
En segundo lugar permite que el fraguado se produzca en dos etapas y genere una menor deformación del objeto protético
por la acción de la expansión del fraguado del yeso. Salvando las distancias, es algo similar a lo explicado en el montaje en
articulador del maxilar inferior en relación céntrica: a menor volumen final de yeso, menor alteración de la posición de
relación céntrica, y a menor volumen de yeso contenido, menor deformación y movimiento de las piezas dentarias en la
mufla, ya que la cera sería el elemento más débil de todo el sistema y es la que sufre el embate de los cambios
dimensionales del yeso.
Con esta técnica, la primer capa, que es a su vez la más pequeña, puede expandir libremente hacia arriba y luego de
fraguada, resistir el empuje de la segunda capa, más voluminosa y, por lo tanto, más expansiva. Para conseguir más
resistencia y menor expansión generalmente usamos yeso piedra tipo 111 (capítulo I I).
Llenado de la contramufla en dos capas con estratificado radiado vertical

Mientras escribíamos este capítulo, repasábamos la bibliografía, las técnicas publicadas y las vigentes, se nos presentó
con claridad la imagen del volumen total del yeso dejado dentro de una mufla y comprendimos que prácticamente sólo la
unión de los dientes con las bases mantenían unidas las hemipartes luego de polimerizado el acrílico. Entendimos la
necesidad de mejorar profundamente la técnica de separación del yeso de la P.T.R, y del yeso del modelo. Lo primero,
para evitar futuros desprendimientos de piezas dentarías; lo segundo, para obtener un modelo entero y sin dañar, que
facilite la exacta y necesaria remonta de la P.T.R. en el articulador.
Fue entonces que decidimos poner en práctica una nueva idea: que es la de realizar una sectorización radial del yeso de la
mufla y de la contramufla (algo parecido a la estratificación ya descripta, pero ahora en el plano vertical).
Lo pensamos colocando pequeños trozos de celuloide (radiografías viejas) en forma vertical y radiada alrededor del
modelo en la mufla y alrededor del articulado en la contramufla, tanto si usamos la técnica clásica totalmente en desuso
(monoblock) o la estratificada (biblock).
Para poder colocar trozos de celuloide para estratificar el yeso es conveniente prepararlos previamente y presentarlos en la
posición ideal que luego se colocarán dentro del yeso (fotos ¡5 a 18). Estas separaciones no deben tocar el modelo, el
encerado, ni la mufla, para no quitar solidez al conjunto, Estas futuras soluciones de continuidad, incluidas en el yeso,
permitirán un prensado correcto y facilitarán una apertura atraumática.
Para que la película radiográfica no pigmente el yeso al calentarse y pueda alterar el color de la P.T.R., se debe someter
primero a un baño de agua en ebullición, lo que aflojará la impregnación argéntica, que se debe limpiar con un trapo. De
esta manera, queda preparado un perfecto separador de celuloide puro. Es muy fácil encontrarlos ai abrir la mufla. Para
localizarlos se pasa el lateral del yeso por la recortadora para yesos y cuando aparecen en el exterior se usa la cizalla de
apertura.
Todas estas técnicas muestran claramente el esfuerzo realizado para no dañar la prótesis y el modelo durante el proceso
de apertura de la mufla.
209
Foto 15 y 16»Trozos de celuloide cortados del tamaño adecuado y colocados en su posición con cera blanda maleable.
Foto 17. Colocación de os trozos de celuloide con una pinza para algodón. Foto 18. Trozos de celuloide colocados en su posición.
antes dei fraguado.
Llenado de la contramufla según los materiales utilizados

Para mejorar la calidad de reproducción de detalles logrados en un encerado,fundamentalmente de la cara vestibular de los
flancos y de la delicada zona de unión de ios dientes con la encía artificial, se pensó en utilizar un material de mayor copia.
Para ello se utiliza una capa de silicona y luego yeso. La técnica de un solo material, el yeso, ya fue explicada, de modo
que nos concentraremos en la de dos materiales.
Utilizando dos materiales (silicona y yeso)

La técnica de utilización de dos materiales consiste en aplicar primero una silicona para copiar mejor los detalles, que se
aplica sobre vestibular de los flancos, para luego completar con yeso como en un enmuflado convencional. Esta silicona
posee un alto contenido de relleno, lo que le permite ser bastante resistente ai prensado, pero su elasticidad no da buen
anclaje a las piezas dentarias, por lo que debemos aplicarla sólo sobre la porción gingival de los dientes artificiales, para
permitir que el yeso tome firme y retentivamente la porción restante del diente (el tercio medio e incisal),
Existen dos tipos de siiiconas, una como ya dijimos, con consistencia de masilla con alto contenido de sílice como relleno,
que se aplica a mano para que copie y se la deja rústica por el otro extremo para que se trabe con el yeso (Titanium
Zetalabor de Zhermack). La otra es una silicona fluida (Flexistone Plus de Detax) (fotos 19 a 22), que se puede aplicar a
pincel en una delgada capa de 2 o 3 mm. Luego de polimerizar se rigidiza y recibe a¡ yeso por el lado más rugoso opuesto
al contacto con el encerado.
Ambas cumplen muy bien la función de copiar los detalles del encerado y, fundamentalmente, reproducir las papilas
gingivales, evitando el clásico, incómodo y peligroso raspado del yeso en esta zona, que luego complica y a veces impide
un perfecto pulido.
210
Foto 19, Aplicación de la silicona en vestibular en el tercio gingival de IJK Foto 10. fricación de áteora de mo\ar a meter. piezas
dentaria?.
Foto 11. D:stnbuaón con pincel en todo el flanco vestibular: Foto 22. La silicona se deja rústica por fuera para favorecer su traba mecáni-
ca con e! yeso.
Debemos tener en cuenta que estas siliconas deben resistir altas temperaturas (Titanium resiste I80°C), pollo que son
aislantes térmicos importantes y, a veces, alteran la correcta difusión del calor que debe polimerizar la resina en la
zona en que se aplican. Por lo tanto, es importante respetar los tiempos máximos o aumentar los tiempos de
termopolimerización cuando se las usa. Luego de polimerizada la silicona, el enmuflado continúa como una técnica
convencional biblock o multiblock.
L* t I ! M I I ÍUV.1 V^ I I \A V. IU V_ >_ i \-A W4 *k- \J I I \A I V- I V^ MUM MV.M l V/ V« ^ I V. %A I *-* I
de ios dientes artificiales

Una vez fraguado el yeso de la contramufla, debemos proceder a calentarla antes de abrirla, para facilitar la
extracción del encerado.
Algunos autores abren la mufla sin calentarla y luego someten el encerado a un chorro de agua hirviendo o
utilizan la pistola de vapor. Esto, que logra el objetivo, suele ser desprolijo y puede impregnar el yeso con
componentes de la cera.
Nosotros aconsejamos sumergir la mufla cerrada en agua hirviendo durante 4 o 5 minutos, si fueran dos
muflas, I o 2 minutos más. De esta manera, al abrir ambas partes de la mufla se puede retirar el encerado
prácticamente como una lámina flexible (foto 23).
Los restos de cera que puedan quedar suelen retenerse entre los dientes: se eliminan con un chorro de agua
caliente vertida desde una altura que le permita arrastrar la cera. A ese agua se le puede colocar unas gotas
de detergente; como ayuda, se puede usar un cepillo dental de cerdas suaves.
211
Otra manera de lograr um limpieza profunda final

es utilizar la pistola de vapor.
Con todos estos mecanismos nos aseguramos una
perfecta eliminación de la cera y la limpieza de toda el
área, lo que permitirá:
• un mejor contacto físico-químico entre la resina de la
base y las piezas dentarias;
• la no contaminación de la base con los componentes
de la cera.
Luego se dejan ambos hemimoldes en reposo para que

recuperen lentamente la temperatura ambiente. Mientras
Foto 23. Apertura de la mufla luego de haber calentado y retirado el ence
rado.
se enfrían los hemimoldes podemos proceder a realizar
retenciones para mejorar la traba mecánica en la base de
los talones de las piezas dentarias artificiales (fotos 24 y
25).
Foto 24. Rea retenciones er el talón de los d.ente Foto 25. Se observa una importante superficie ofrecida por las piezas den-
tarias que. sumada a la traba mecánica, garantiza una unión físico-química con
la base.
Si bien la gran mayoría de ¡os dientes de stock tienen una reacción química compatible con los polimetacrilatos de las
bases, puede ser conveniente hacer pequeñas cavidades o retenciones mecánicas que, sumadas a la retención
periférica que realiza el acrílico alrededor de los dientes, mejorará su anclaje. Para hacer estas cavidades o simplemente
hacer rugosa la superficie, es conveniente utilizar piedras de diamante en lugar de fresas de carburo tungsteno. Esto se
debe a que el diamante raya por desgaste (tomo I, capítulo 8, 1.2.1.2) y las de carburo tungsteno desgastan por corte
dejando un barro ("smear layer") que, en lugar de mejorar, empeora la adhesión, pues queda suelto e impide una correcta
reacción adhesiva. Algunos fabricantes proveen adhesivo fluido que se aplica en toda la superficie de los dientes que
recibirá el polimetacrilato (talón y contorno periférico), con lo que se mejora su unión química. Esto es aún más acon-
sejable en aquellos articulados dentarios que, por simular encías retraídas y enfermedad periodontal, generan un anclaje
exiguo con muy poco contacto entre el talón y la base.
Luego de este paso, limpiamos nuevamente la contramufla del polvillo residual, cuidando de utilizar aire libre de residuos
oleosos y humedad (es importante el uso de compresores sin cárter de aceite, ductos de aire comprimido con correcto
diseño y filtros centrales y periféricos que eviten aire sucio, húmedo y oleoso).
212
3.1.4 Cargado y prensado de la resina

Cuando las partes componentes de la mufla están frías, se les aplica separador para acrílico. Si éste se pusiera con el yeso
aún caliente, se suele despegar como una fina película durante los sucesivos prensados (fotos 26 y 27).
Se prepara en un recipiente limpio la resina de termocurado, mezclando el polvo y el líquido en las proporciones
establecidas por el fabricante (3 de polvo por I de líquido), se la deja pasar por el estado arenoso y filamentoso, para
proceder a aplicarla durante el periodo plástico. Se dispone del tiempo suficiente, ya que la resina necesita de temperatura
para endurecer y por lo tanto permanecerá plástica durante todo el tiempo que realicemos las cargas de la mufla. Esta es
una razón más para esperar a que las hemimuflas estén frías antes de comenzar (para evitar iniciar la reacción de
polimerización por calor).
Se coloca el volumen que se considera suficiente en la contramufla, cubriendo los dientes y rellenando las oquedades que
dejó la cera (foío 28).
Luego se aplica un papel de polietileno, entre la resina y la mufla y se procede a enfrentar con precisión y calce absoluto la
contramufla con la mufla (foto 29).
El papel fino de polietileno cumple la función de aislar la resina del modelo, es decir, impide que la resina se retenga en una
de sus fases y, al quedarse tomada de la otra, mantiene su forma durante las sucesivas aperturas que se harán de la
mufla, durante el prensado.
Como dijimos, en el método clásico se coloca el papel entre el modelo y la base de la futura RT.R. (en la interfase
modelo/resina). De esta manera, cada vez que se abre la mufla, la resina en estado plástico se queda contenida en la
contramufla, cubriendo los talones de las piezas dentarias y llenando el molde dejado por la cera.
Foto 26. Aplicación con pincel de separador para aerifico sobre toda la Foto 27. Vista del herr.imolde inferior mientras se espera que se seque el
superficie del yeso. separador para acrílico.
Foto 28. Vista de la contramufla con la resina aerifica Foto 29. Contramufla ce la '-esna aerifica y la hoja de polietileno aplicada,
lista para recibir la mufla y prensar
213
Existe una variante en la colocación del papel de polietileno, utilizada para posibilitar la coloración y pigmentación de los
flancos gingivales, fundamentalmente a nivel del rodete gingival. En esta técnica el papel se coloca, ya no entre el modelo
y !a resina sino que, por el contrario, se !o hace por encima de los talones de las piezas de stock y de la fase externa de
todos los flancos de la futura P.T.R.
A la inversa que en la técnica anterior, al separar los hemimoldes durante los sucesivos prensados, la resina se quedará
adherida y contenida en el modelo, es decir, en la mufla. La contramufla queda vacía en los flancos y sólo porta los dientes
(tal cual estaban retenidos en el yeso).
Como se desprende de esta explicación, la resina presenta a la vista, en esta técnica, la forma en negativo de los talones
dentarios y por eso el operador puede recortar todas las porciones que considere necesarias y cambiarlas por resina de
igual calidad, pero de distintos colores y pigmentos. En esta técnica, al igual que en la clásica, el último prensado es sin
papel, para permitir la correcta unión de dientes y base. Luego de la primera carga, se procede entonces al primer
prensado.
Las prensas antiguas poseen un cuerpo rígido que abraza la mufla armada, y un tomillo con un plato (foto 30) que, al girar,
permite presionar la contramufla contra la mufla. Las modernas poseen un sistema hidráulico con manómetro que permite
conocer la presión de prensado (se usan presiones que oscilan entre 500 kg. y 1000 kg.) (fotos 31 a 33).
Foto JO. Prensa manual. Foto 3 I. Prensa hidráulica con manómetro para la lectura de la presión del prensado.
Foto 32 y 33. Prensado lento que permite que fluya el exceso de resina acnlica.
214
Luego del prensado se libera la mufla de la prensa, se abre y se controla el llenado homogéneo del molde, agregando
donde falta y quitando los excesos con un bisturí ((otos 34 y 35).
Foto 34. Contramufla con el típico exceso de resina acnlica posprensado. Foto 35. Luego de eliminados ios excesos, centramufla lista para recibir la
Se procede a eliminarlo con un bisturí bien filoso, mufla y proceder ai prensado final y polimerización,
Se cambia el papel de polietileno y se repite la operación de carga y prensado tantas veces como sea necesario para
obtener una resina compacta, totalmente contenida en el molde o patrón y lo más prolijamente posible recortada en los
excesos. Lo primero generará bases más resistentes y exactas y lo segundo facilitará el acabado y pulido de la prótesis.
Una vez aceptado el resultado de un buen prensado, la mufla debe ser contenida por un mecanismo que la sostenga
firmemente unida durante la polimerización {contenedor o brida de sujeción). Las muflas antiguas poseen bridas que se
ajustan a ellas. Las modernas poseen tornillos pasantes que fijan sus partes.
3.1.5 Polimerización de la resina para base

En la introducción y en el capítulo I I explicamos con claridad las razones para descartar el uso de resinas de autocurado.
De modo que en esta sección explicamos la técnica de la polimerización de las resinas llamada de termocurado o de
termopolimerización.
Existen dos recursos físicos industrializados para trasmitir la energía calórica a la masa de resina: el de inmersión en
agua caliente a presión atmosférica normal o con aumento de la misma (resinas Tipo 1) y el de inducción por microondas
(resinas Tipo V), el cual ya ha sido explicado en el capítulo 3, apartado 6.1.2.
Termopolimerización por inmersión en agua caliente

Una vez cerrada firmemente la mufla se la debe someter a temperatura para la cocción o termopolimerización del
polimetacrilato de metilo (para activar el peróxido de benzoilo).
Para eso realizamos la inmersión en agua caliente, en ollas o en recipientes abiertos, existiendo distintas secuencias de
tiempo/temperatura. Existe también la hipótesis que pueden ser termocuradas a presión ambiente o presurizadas.
Termopolimerización a presión atmosférica normal y aumento de temperatura

gradual
Denominamos así con este nombre a la técnica clásica que coloca la mufla en agua a temperatura ambiente. Se la
calienta a I00°C en 30/60 minutos, luego se deja en ebullición de 90' a 120', para enfriarla lentamente hasta volver a la
temperatura ambiente.
Algunos autores aconsejan enfriar lentamente dentro del recipiente en el cual se hizo la ebullición durante 30 minutos y,
luego, sumergir la mufla en agua a temperatura ambiente.
215
Termopolimerización a presión atmosférica normal y aumento de temperatura

acelerada
Esta técnica denominada acelerada aconseja introducir la mufla directamente en agua a I00°C, dejarla en ebullición
durante 40 minutos, luego enfriarla dentro del agua 30 minutos, para posteriormente sumergirla en agua a temperatura
ambiente.
El método más usual al trasmitir el calor más lentamente, amplía el tiempo de plasticidad y mejora la calidad del
esponjamiento, pues el calor violento acelera la viscosidad de ia masa, es decir, la reacción de polimerización.
El calor violento perjudica la permanencia de moléculas de monómero en contacto con las piezas dentarias, pues acelera
su evaporación, esto provoca menor adhesión química entre la base y el diente. El calor violento produce rápida
concentración térmica en gruesas capas, lo que puede producir atrapamiento de burbujas en profundidad y porosidades en
superficie.
En cualquiera de los métodos, la o las muflas deben estar sumergidas y no estar en contacto con las paredes ni con el
fondo del recipiente. De este modo logra una temperatura uniforme y homogénea alrededor de la mufla, mucho más si
tenemos en cuenta que las cubas clásicas son recipientes u ollas que se colocan sobre una fuente calórica localizada,
como la llama de una hornalla, y que el metal de este recipiente tendrá entonces mucho más de I00°C.
En general, podemos decir que el método acelerado sólo ofrece menor tiempo de trabajo y que el clásico asegura menos
poros, un material más resistente, mejor adhesión química de los dientes y menor variación dimensional de la prótesis.
Termopolimerización a presión atmosférica elevada (presurizada)

Existe una técnica para termopolimerizar resinas bajo presión. Se utilizan las denominadas ollas presurizado-ras, que
cuentan con un sistema de resistencia externa que genera la energía calórica, una tapa con cierre hermético, una conexión
para aire comprimido, un regulador y un lector de la temperatura en grados centígrados, un regulador y un lector de la
presión en bares, un reloj o timer con cuenta regresiva, que permite la conexión e interrupción del calentamiento.
En el equipo Tecnodent (foto 36), se pueden colocar de I a 3 muflas con sus respectivas bridas, se cierra, se dan 3,5 bares
de presión durante 35 minutos y se sobrepasan los I00°C.
En esta técnica, se recomienda dejar enfriar lentamente y
sostener los 3.5 bares de presión. Esto mejora la calidad de la
resina. Lo que aporta el sistema es velocidad y lo hace al elevar
la presión dentro de la olla, que, a su vez, eleva la
temperatura,ya que a mayor presión, más alta es la temperatura
de ebullición {a cielo abierto y a nivel del mar, la temperatura de
ebullición es de I00°C).
Algunos autores también atribuyen mejor calidad a la resina por
la presión que le llega a través de los poros del yeso del
enmufiado, pero esto no es fácilmente demostrable.
El fabricante asegura obtener un acrílico menos
poroso, más translúcido en menos tiempo. En sín
tesis, es un sistema que si bien acelera peligrosa
mente el proceso de polimerización, pretende
minimizar los riesgos de burbujas, poros y defor
mación. Foto
36. PresurizadoraTecnodent, con capacidad para 3 muflas. Se observa arri
ba el cierre hermético de la cámara de presurizado 55 en el frente, se ven los re
guladores y lectores de temperatura, presión y tiempo.
216
Mperiura ae ia muTia
Una vez retirada la mufla de la cuba de cocción, se debe proceder a su apertura. Si hemos realizado el llenado de la
contramufla por alguno de los métodos estratificados (apartado 3.Í. 2. I de este capítulo), este procedimiento será más fácil
y seguro para la prótesis, para la mufla y para el modelo.
También facilita la apertura, el posterior raspado y pulida de la P.T.R. el hecho de haber utilizado silicona en el área de los
cuellos y en el flanco vestibular.
Los distintos métodos de estratificación del yeso para el enmuflado y el uso de silicona dan un sinnúmero de posibilidades
durante la apertura de la mufla, que explicaremos a continuación.
Apertura de un enmuflado realizado con la técnica de estratificado horizontal en dos capas o biblock
El procedimiento para una apertura prolija consiste en aplicar suaves golpes con una maza de madera o plástico a la tapa
de la mufla (foto 37), que cederá y se desprenderá del yeso. Si la tapa queda adherida al yeso se desprende fácilmente
(foto 38).
Luego, separamos la tapa de la contramufla, lo que puede hacerse con destornillador (foto 39). En ese momento conviene
ir aplicando suaves golpeteos con el martillo en la masa de yeso hacia el ecuador de la mufla, ya que la misma es expulsiva
en ese sentido (foto 40).
Al separar la mufla, el operador tendrá en sus manos un gran volumen de yeso que sólo se mantiene unido en su interior
por la unión físico-química de los dientes a la base (foto 4! ) .
Del buen o maltrato que se dispense a este volumen de yeso ya innecesario y a la prótesis incluida dentro de él, dependerá
entonces la adhesión y unión de ios dientes de la P.T.R. con sus bases, pues todo golpe que se aplique al volumen total
será sólo resistido por la interfase diente/base.
Una vez que tenemos la masa de yeso libre de mufla y contramufla, procedemos a separar la capa biblock de la
contramufla (yeso tipo taller tipo II, color blanco en nuestro caso) (foto 42), pudiendo utilizar para esto la cizalla.También
utilizamos este instrumento para sacar la otra capa (yeso piedra tipo III verde de nuestro caso) (foto 43).
Cuando está totalmente desprovista la porción de dientes y flancos de la RT.R. dei yeso de la contramufla, procedemos a
liberar el modelo que aún se encuentra retenido dentro del yeso de la mufla p.p.d. Para esto podemos utilizar la cizalla o
discos de corte (foto 44 y 45). De esta manera hemos obtenido el conjunto P.T.R. terminado y modelo de trabajo (foto 46 y
47), a los que sin separar remontaremos en el articulador, como se explica en el apartado siguiente. En la foto 47 vemos
como el conjunto aún no separado, P.T.R./modelo, se presenta en la llave de yeso en ¡a que debe calzar perfectamente; en
la foto 48 lo vemos perfectamente re-ubicado en la llave de yeso solidaria a la platina para montaje en articulador.
Foto 37. Suave golpeteo con la maza de madera Foto 38. Separación de la tapa de la mufla del Foto 39. Sepa-ac ón de la ~ap; ce la contramu-
para separar la mufla del block de yeso- block de yeso fia.
217
Foto 40. Suave golpeteo para terminar de sepa- Fotos 41 y 42, Obsérvense los distintos colores de yesos que indican un enmuflado estralillcado
rar el aro de a contraimufia, (Biblock). Se comienzan a separar las capas de yeso con una cizalla.
Foto 43. Después de haber retirado el yeso de Fotos 44 y 45. Se corta el yeso alrededor del modelo de trabajo para liberarlo y recuperarlo de la
la porción vestibular de la prótesis, con sumo manera más íntegra posible.
cuidado se elimina el yeso de la bóveda palatina.
4 n W
;. *
3
Foto 46. Vista de la base del zócalo del modelo Foto 47. Modelo perfectamente limpio y con la Foto 48, Reub'Cación en la llave de yeso de la
con pequeños restos de yeso adherido que RT.R sin retirar platina para montaje.
impiden su reinserción en las llaves de yeso de las
platinas para montaje.
218
Apertura de un enmuflado realizado con la técnica de estratificado radial vertical

Retiramos de igual manera como se indicó en el apartado anterior las tapas, la mufla, la contramufla y con el conjunto de
yeso en la mano, separamos simplemente o con un destornillador la capa horizontal del biblock (foto 49) o estratificado
horizontal.
Luego podemos reconocer por translucidez las películas que marcan la estratificación vertical (foto 50). En caso de no
verías podemos frentear suavemente toda la periferia y el bloque de yeso con el disco de la recortadora para yesos.
Ahora si, con la presencia clara del perfil de ios estratificados verticales, aplicamos la cizalla (fotos 5/ y 52) y se produce
una clara rajadura que separa fácilmente y sin riesgo el yeso del modelo (fotos 53 y 54). En la foto 55 se puede observar
claramente los perfiles del estratificado vertical en el yeso piedra verde. Se aplica la cizalla en uno de ellos, se lo hace del
otro lado y se libera totalmente un enmuflado hecho con dos materiales: yeso y silicona (fotos 56 y 57). Se corta por la
parte posterior lingual (fotos 58) gracias a la presencia de varias películas de celuloide estratégicamente ubicadas (ver fotos
15, ¡6, 17 y ¡8). El procedimiento que en este sector siempre es delicado y peligroso de abrir porque el yeso queda aquí
encajonado, se realiza con facilidad. Se retira entonces la silicona del frente vestibular (foto 59) y así se puede observar la
limpia y prolija terminación del encerado gingival que esta técnica permite (foto 60).
:
yeso adherido al zéealo de modelo.
219
Foto 55. Láminas ce celuloide en el ye Foto 56. Aplicación de la cizalla en la zona de Foto 57. Prótesis liberada del yeso vestibular
alrededor de la prótesis (flecha). clivaje facilitada por la lámina de celuloide. donde se observa la silicona utilizada en la técni-
ca de enmufiado con dos materiales.
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Foto 58. E irninación del /eso restante de la Foto 59. Desprendimiento de la silícona del Foto 60. Con mayor aumento, se observa la
zona lingua siguiendo una se'.fcu.a de celuloide. flanco vestibular calidad de detalles obtenidos en el flanco gingival
vestibular.
Luego de recuperar ambos modelos con sus respectivas P.T.R.s, es aconsejable limpiar muy bien los restos de yeso de la
base del modelo, para permitir una exacta remonta y, también, los restos de yeso de las caras oclusales.para permitir un
correcto ajuste oclusal en el articulador (fotos 6 1 , 6 2 y 63). Posteriormente en el paso de terminación y pulido, se
completará el retiro del material adherido en las otras caras de la P.T.R.
Foto 61. Control dei correcto ajuste de las plati- Fotos 62 y 63. Ambas prótesis polimenzadas reubicadas en el articulador sin ser retiradas de los mo-
nas de montaje con las ramas del articulador delos, listas para realizar el ajuste oclusal. Nótese la integridad de los modelos.
Terminación de la P.T.R,
220
3,2 Técnica para la confección de las bases por

inyección de resina
Como ya adelantamos, la búsqueda de mayor precisión introdujo en las últimas décadas sistemas que modificaron el
enmuflado y prensado clásico, con el objetivo de obtener una P.T.R. con menos cambios dimensionales, mayor resistencia
y mayor biocompatibilidad con los tejidos mucosos.
En general, estos sistemas ofrecen una mufla especial, un sistema de presurización y un sistema de conexión entre la
mufla y el aparato presurizador para introducir el poÜmetacrílato.
Estos métodos tienen en común con el clásico la forma de enmuflar en dos hemimoldes, la eliminación de la cera del
articulado dentario que conformará el molde de las bases y la termopolimerización de la resina por inmersión en agua
caliente. Pero difieren fundamentalmente con aquél en que una vez eliminada la cera, los dos hemimoldes se cierran
firmemente y son utilizados como un monomolde cerrado a presión. Además, el método inyectado se asemeja a un colado
odontológico a cera perdida. Es decir, necesita un patrón de cera con bebedero, que deja un molde dentro de un
revestimiento en el que se le introduce el metal fundido.
La única diferencia de estos nuevos procedimientos con un colado es que el molde o revestimiento de la P.T.R. no puede
ser cerrado, como en un colado, pues aquél no puede ser calentado a altas temperaturas como las que se utilizan para
quemar o volatilizar la cera dentro de los aros para colado. Esto sucede por varios motivos: el yeso con que se llenó la
mufla no tolera altas temperaturas y más importante aún, se quemarían los dientes que están retenidos esperando para
recibir la resina de las bases. Es preciso agregar que no existe manera alguna de compensar las expansiones y
contracciones de estos calentamientos.
Por eso, estos métodos que inyectan o "cuelan a presión" el metacrilato en estado fluido, se caracterizan porque necesitan
de un molde cerrado herméticamente pero que primero debe ser abierto (dos hemimoldes) para permitir la eliminación no
traumática de la cera del articulado dentario,
A continuación describimos la técnica y analizamos las ventajas y los inconvenientes de los sistemas presentes en nuestro
mercado: el Sr Ivocap de Ivoclair-Vivadent y el Palajet de Herauz Kulzer.
jibLcmd or ivocap jjvocidir-vivaocnij

El sistema Sr Ivocap presenta las siguientes partes constitutivas:
I. Mufla: difiere de las tradicionales en que ambas partes, la superior y la inferior, son metálicas con tapas móviles
construidas en plástico de alta resistencia. Éstas, al igual que en las muflas clásicas, facilitan la separación del yeso de la
mufla (foto 64).
En el sector posterior o respaldo, presenta en cada hemimufla una concavidad o hemicilindro que al unirse con la otra parte
conforman un cilindro que aloja y soporta una pieza plástica que por delante conforma e! "bebedero" y por detrás y por
dentro recibirá el cartucho con la resina acrílica en estado fluido (foto 65). Además, la mufla tiene "deflectores térmicos" para
distribuir mejor el calor y mejorar la estabilidad dimensional que se altera como consecuencia de la polimerización térmica.
221
Foto 64. Mufla cerrada compuesta por dos mitades metálicas (superior e Foto 65. Vista interna de una hemlmufla en la que se observan deflectores
inferior) con sus tapas móviles de plástico de alta resistencia. térmicos (flecha), tapa de plástico colocada y prefbrmador de conexión.
2. Preformador de conexión: es un elemento plástico con forma aproximada a una jeringa Luer, con una punta plástica
que, al introducirse en la mufla, conforma por adelante el comienzo del "bebedero" y un cuerpo que recibe por detrás el
cartucho cargado con la resina Ivocap Plus y, por fuera, se asienta y es perfectamente contenido entre las dos
hemimuflas. De esta manera el fabricante se asegura un tránsito fluido y sin reflujo del material en estado plástico.
3. Sistema de presurización
La máquina presurizadora consta de una cámara de
compresión a aire comprimido, que activa un pistón que
moviliza un émbolo de plástico, responsable de comprimir
la resina contenida dentro del cartucho (foto 66).
En su parte inferior presenta dos brazos (flechas) que
calzan o "clampean" en hendiduras presentes en la mufla
y un aro de cierre periférico que ajusta firmemente los
brazos sobre la mufla (flecha). De esta manera el sistema
presurizador se acopla firmemente a la mufla.
En la parte superior presenta una manguera con conexión
de acople rápido a la red de aire comprimido. Se ve
Foto 66. Máquina presurizadora con su cámara de compresión a aire com-
además un manómetro que permite medir la presión y una primido. Las flechas muestran los dos brazos que calzan en la mufla y la traba
llave de regulación que permite regular la presión. o aro que ajusta los brazos sobre ella.
4. Brida, contenedor y soporte de mufla: la foto 67 nos muestra una caja

metálica en la que calza perfectamente la mufla cerrada en una sola
posición.
Presenta una traba lateral (flecha) que puede introducirse deslizándose en

un eje para permitir ejercer presión sobre la mufla. Cuando se alcanza la
presión deseada (se recomiendan tres toneladas), se calza la traba, que
mantiene la presión de ajuste entre las dos hemimuflas (nótese que esta no
es presión de empaquetado de resina, sólo de cierre hermético de las
partes).
Foto 67. Vista de la brida o contenedor metálico donde calza la mufla cerra-
da. La flecha muestra la traba de ajuste que mantiene la presión de la mufla.
222
En la parte inferior tiene cuatro patas que cumplen dos funciones importantes: una es presentar y sostener la correcta
posición de la mufla cuando está conectada con la máquina presurizadora y la otra, cuando se coloca el conjunto dentro de
la cuba de inmersión. Esto permite una equidistancia de la fuente calórica, porque la mantiene separada del fondo, con lo
que genera una distribución térmica más homogénea del calor, factor que el fabricante considera muy importante.
5. Mezclador (Cap Vibrator): como se observa en las fotos 68 y 69 se trata de un vibrador clásico, en el que se coloca el
cartucho que contiene el polímero (polvo), al que primero se le vierte el monómero (líquido) y se lo premezcla manualmente
para asegurar el embebido uniforme del polvo. Este artefacto permite una perfecta homogeinización de la mezcla, a la vez
que evita al operador el ¡rritati-vo contacto con el monómero. Como toda mezcla a cielo cerrado es más limpia, menos
contaminada y menos contaminante.
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Foto 68. Máquina vibradora (Cap.Vibrator). Foto 69. Cartucho colocado en el Cap.Vibrator
ó.Cuba de inmersión: si bien no es fabricada por Ivoclair,

el fabricante la recomienda. Consiste en una unidad de
inmersión con resistencias distribuidas por debajo y en los
laterales, una llave de encendido y un regulador de
temperatura. Existen cubas pequeñas para una mufla o más
grandes para varias muflas.
Aunque no ofrezca la misma comodidad y control, la resina
puede polimerizar también en una cuba u olla de
calentamiento convencional (foto 70).
Foto 70. Cuba de inmersión.

223
Secuencia técnica para la utilización del sistema Sr Ivocup

El procedimiento técnico para su uso es el siguiente:
1) Se realiza un enmuflado clásico

(estratificado horizontal o vertical) con la
única diferencia que se debe colocar el
preformador plástico para el ingreso de la
resina tanto en la mufla como en la
contramufla (foto 71).
2) Fraguado el yeso de enmuflado, se

sumerge la mufla cerrada sin el
contenedor en agua caliente durante 4
minutos, para luego poder retirar
fácilmente el encerado del articulado
dentario.
3) Se lava, se desengrasa, se coloca

separador líquido para acrílico
(separating fluid) y se cierra la mufla.
Luego se coloca la mufla en el Foto 71. Enmuflado. Obsérvese el preformador plástico.
contenedor, se somete a tres
toneladas de presión y se le calza la traba que sostendrá las partes presionadas. La mufla no debe ser abierta nuevamente,
pues el liquido separador se puede adherir a los yesos de los hemimoldes y fracturarlos al abrir las partes.
4) Se toma el cartucho que contiene el polvo del polimetacrilato, se le retira la tapa y se saca de adentro el envase de
plástico oscuro que contiene el monómero.A este pequeño recipiente plástico se le corta la punta y se introduce todo el
líquido dentro del cartucho que contiene el polvo, luego se lo tapa. La mezcla se coloca en el Vibracap. Se regula el "timer"
en 5 minutos y se procede a un vibrado que la homogeiniza (foto 72 a 75).
5) Concluida la mezcla con eí vibrador, se retira el cartucho y se lo introduce en un adminículo con forma de media jeringa
tipo Luer que permite eliminar el aire que se pueda haber incorporado a la mezcla (foto 76).
Foto 72 Cartucho que contiene el polvo del polimetacrilato y el recipiente con Foto 73. Retro de la tapa del cartucho, se corta la punta del envase plástico
el monórnero. del monómero y se vierte la totalidad del líquido en el cartucho. Se vuelve a
tapar y está listo para el mezclado mecánico.
224
Foto 74. Monómetro y polímero en el cartucho, Foto 75. Colocación del cartucho en el Cap.Vibrator
Foto 76, Vista del cartucho colocado en la jeringa de plástico

que permite eliminar ei aire que se pudo haber incorporado.
6) El cartucho con la mezcla en su interior se coloca dentro del conector que ofrece el respaldo de la mufla y se calza sobre
la mufla la máquina de presurización, clampeando sus dos brazos y asegurando el conjunto con el aro de cierre que se
desciende hasta trabar. Se conecta el acople rápido a la red de aire comprimido, se abre la llave de paso y se regula a 6 bar
de presión (fotos 11 a 79). De esta manera el vastago presurizador empuja el émbolo del cartucho y comienza la inyección
del metacrilato en estado fluido.
Foto 77. Cartucho con la mezcla realizada, ubicado en

la mufla contenida en la brida.
Foto 78. Aplicación del presurizador a la mufla y

conexión del acople de aire comprimido: regu-
lación del equipo a 6 bares de presión e inicio de
la inyección.
225
¡
Foto 79 . Manómetro para control de la presión.
7) Se dejan pasar 5 minutos, se introduce el contenedor en la cuba de polimerizacdión y sin desconectar el sistema de
presurización, se procede a la termopolimerización del PMMA indicada por el fabricante. Este aconseja termopolimerizar
con una elevación de temperatura gradual, luego de alcanzar los 100° sostenerla 35 minutos, retirar la mufla y sumergirla
en agua a temperatura ambiente durante 20 minutos. Recordemos que las patas apoyan en el fondo y separan el
contenedor de la fuente calórica. El contenedor tiene una muesca o marca roja (fotos 80 y 8 í) que da el nivel de inmersión.
El agua caliente no debe superar ni descender de este nivel, pues si lo supera calienta el cartucho, que conviene se
mantenga sin polimerizar en estado plástico para poder aportar material que compense la contracción del que polimeriza
dentro de la mufla. Es decir, actúa como la cámara de rechupado o compensación de los colados metálicos clásicos. Para
evitar que el vapor caliente emerja y polimerice la resina del cartucho.se deben distribuir bolitas de material plástico por
toda la superficie del agua en ebullición,Al flotar, estas aislan y evitan la dispersión de vapor hacia el núcleo de material
fluido durante la presurización. Esta precaución permite, además, mantener utilizable el sobrante del cartucho que, bien
acondicionado, puede conservarse hasta 5 días. Concluida la polimerización a 6 bares de presión, se cierra la llave de
entrada de aire comprimido, se desconecta la manguera y se deja enfriar, sin emisión de presión, pero sin pérdida de la
existente. Luego se desarma el sistema y se abre la mufla para obtener la P.T.R. polimerízada.
A diferencia de la técnica convencional, se deben cortar los bebederos o canales de ingreso (el fabricante aconseja I para
la P.T.R superior y 2 o una Y bifurcada para la P.T.R. inferior).
Foto 80, Sistema Ivocap colocado en la cuba de inmersión. Foto 81. Obsérvese que el nivel del agua no sobrepasa la línea roja que pre-
senta la brida y la presencia, de las bolitas de plástico.
226
3.2.2 Sistema Palajet

(Herauz Kulzer)
La firma Herauz Kulzer presenta el sistema Palajet para
presurizar resina para bases de prótesis remo-vible.
Además ofrece la resina correspondiente, llamada
Palaxpress (foto 82).
Foto 82. Vista en conjunto del equipamiento del sistema Palajet
Este sistema está formado por los siguientes elementos:
Mufla
Existen de dos tipos: una simple y otra doble. La primera ofrece la posibilidad de contener una sola P.T.R.. (fotos 83 y 84)
y la segunda es simplemente una doble mufla (Palajet Duo Flask), que permite realizar dos RT.R.s a la vez
(generalmente la superior y la inferior del mismo paciente).Trabajan con los mismos principios y son muy parecidas salvo
por el tamaño y porque la doble utiliza como fijación entre las dos hemimuflas cuatro tornillos con tuerca.
Está construida en bronce, las hemipartes vienen numeradas y son ajustadas en fábrica para un cierre y calce más
preciso. Por eso no deben mezclarse hemimuflas de distinta codificación. La mufla simple es de forma circular y tiene
profundidad suficiente para alojar un modelo grande. Las hemimuflas presentan tres prolongaciones hemicilíndricas
equidistantes entre sí, que al cerrarse la mufla conforman cilindros que cumplen una doble función: por una parte
permiten trabar por fuera ambas hemimuflas con anillos de bronce que simplemente se calzan como aros o trabas a
presión. Por otra, para cumplir la segunda función, dos de estos cilindros, el de abajo y el de arriba a la derecha, son
huecos. El primero para permitir el ingreso de la resina presurizada y el segundo para permitir la salida de una pequeña
porción de resina, evitando así el atrapamiento de aire y garantizando el tránsito de la resina a través de toda la base
protética.
Si esquematizamos la mufla como un círculo, podemos describirla diciendo que una prolongación se encuentra en los 0o
(cargador de material), otra en los 120° (ranura para facilitar la apertura) y otra en los 240° (permite la comprobación de
la salida del material).
Cada parte presenta un riel hembra externo que una vez cerrada le permite calzar y deslizarse en dos rieles "machos"
existentes en la máquina de presurización, que la ubican exactamente en la posición de fijación, prensado y inyección de
la resina.
227
Foto 83. Hemirnufla de bronce con tres prolongaciones. Se las denomina Foto 84. Vista lateral de las hemimuflas enfrentadas. Aro de traba.
o
según su localización en un ángulo completo de 360°; posición de 0 (ducto de
carga), de 120" (sin ducto) y de 240" (ducto de escape).
Cilindro de conexión
Esta parte del instrumento o sistema está compuesto por piezas metálicas externas recuperables y piezas plásticas
internas descartables después de un determinado número de usos.
El cilindro metálico tiene una tapa roscada, abierta en su polo superior. Es abierto en la base inferior para permitir el paso
del émbolo presurizador. La superior permite el paso de una cánula plástica que es la que se introduce en la mufla y
conecta el sistema.
Como la porción plástica interna es desmontable y se puede descartar después de varios usos, permite un procedimiento
más rápido y limpio y evita las imprecisiones que pueden ocurrir por el acumulo de pequeñas partículas de resina en un
recipiente metálico y no descartable.
Es un cilindro plástico que entra totalmente dentro del metálico,al que se le coloca una base cerrada de plástico que hace
de émbolo cuando la máquina presuriza.Tiene una tapa superior que calza y cierra el cilindro plástico, se aprieta
firmemente con la tapa metálica superior y posee un pico inyector o cánula que es la que calza perfectamente dentro de
la mufla.
El cilindro plástico y la cánula inyectora pueden reutilizarse (aproximadamente 5 veces) si se los limpió previamente, no
así la base plástica que hace de émbolo y presuriza la resina, que debe descartarse cada vez que se utiliza ya que se
daña.
Equipo presurizador
Es el alma del sistema, consta de dos columnas que sostienen un travesano. Por encima del mismo se ubica el
sostenedor de la mufla y, por debajo, solidaria a la base, está la cámara de presurización con el émbolo. El equipo tiene
una conexión a una red de aire comprimido que debe ofrecer una presión entre 4 a 10 bar. Posee una llave para
presurizar, un manómetro de control y un timer,
En la parte superior el sostenedor de la mufla posee dos rieles paralelos que permiten calzar y descalzar la mufla hasta la
perfecta posición de enfrentamiento con el orificio por el que pasa la cánula plástica de inyección.
Una vez obtenido este perfecto posicionamiento, ¡a mufla se fija firmemente con una prensa a tornillo (robinete negro
grande). En esta posición, la salida de ventilación (240s) enfrenta un tapón plástico también accionado por un tornillo con
robinete de menor tamaño, que permite obturar con precisión este ducto del sistema.
Cuba para termopolimerización (Palamat Plastic)

La mufla, luego de retirada del sistema presurizador, se toma con un sostenedor plástico y se sumerge en el agua en la
unidad de polimerización, que consiste en una olla a presión de calentamiento eléctrico. Posee un "timer" y un
manómetro para controlar la presión de polimerización.
228
Abridor de mufla
Es un sistema extractor de los anillos que fueron calzados
a presión y pueden estar "clavados". Con este instrumento
se evita golpear la mufla (foto 85).
Foto 85. Abridor de ñufla (sistema extractivo de los anillos de traba)
Secuencia técnica para la utilización del sistema Palajet

A continuación presentamos el procedimiento técnico para la construcción de las bases.
1) Enmuflado del modelo

Se enmufla clásicamente el modelo en la mufla (hemimufla
inferior). Se debe tener cuidado de que la zona retromolar de
la inferior, o la zona de la tuberosidad en la P.T.R. superior,
queden en un camino recto con el ducto de inyección (en
posición de 0o) o ducto principal.
Luego de fraguado el yeso se construye con los con-
formadores plásticos el bebedero para inyección de la resina
(para este bebedero se utiliza el conformador de 7 mm. de
diámetro) y en el otro extremo de la P.T.R. (a los 240°) se
coloca el conformador del bebedero de escape o ventilación
Foto 86. Articulado dentario colocado en mufla. Notes con e a construcción
{se utiliza el conformador de 3 mm. de diámetro). Se completa ceras preformadas del dudo de entrada en la posición de de 0o y del dudo
el enmuflado de la parte superior de la mufla. El fabricante escape en la posición de 240°.
aconseja la técnica en dos capas (aportado 3.1.2.1.2 de
este capítulo). Se traban las dos hemimuflas con los anillos
de fijación y se espera el fraguado del yeso (foto 86).
2) Apertura y preparación de fa mufla

Se debe calentar la mufla a 80°C durante cinco minutos, sin los anillos de fijación colocados.Al abrir la mufla se podrá
retirar fácilmente la cera del articulado dentario y limpiar los restos de cera con agua caliente. El fabricante aconseja aplicar
dos capas de separador o aislador del yeso con la resina acrílica (Aislar®). Luego aconseja volver rugosos los talones
dentarios con una piedra de diamante y limpiar los restos con pincel o chorro de aire libre de aceite.
El producto presenta un adhesivo (Palabond®) para mejorar la unión química del diente y la base; debe ser aplicado a
pincel y se mantiene activo 10 minutos.
3) Preparación y presurización de la resina

Luego se debe cerrar la mufla y trabar sus hemipartes con los anillos a presión. Se debe preparar la resina Palaxpress® en
la proporción de dos gramos de polvo por cada mi. de monómero. Para simplificar la mezcla el producto ofrece dos vasos
dosificadores en los que se obtiene la proporción justa llenándolos al mismo nivel.Terminada la mezcla se debe tomar la
manga o cilindro plástico y colocar el émbolo empujador con e! borde o labio hacia arriba y se debe cargar con la resina
(fotos 87, 88 y 89).
Terminación de la P.T.R,
229
Foto 87. P co conformador cilindro plástico Foto 88. Porción plástica interna del sistema de Foto 89. Resma en estado :;áslico carraca en
émbolo. conexión ensamblada. el sistema de conexión.
Luego se introduce la manga dentro del cilindro metálico, se coloca la tapa de plástico con cánula y se cierra todo el
conjunto con la tapa del cilindro metálico. Antes de cerrarlo se debe comprobar que la mezcla presente una superficie mate
(fotos 90 y 91).
Foto 90. Ensamble de la estructura metálica alrededor de la estructura plás- Foto 91 .Tapa metálica ajustada al cuerpo metálico Nótese la emergencia del
tica. pico de conexión en un extremo y del émbolo plástico para la compresión en
el otro.
Se enrosca el ci l indr o en la parte

inferior de la viga horizontal y de
esta manera queda calzada la
cánula dentro de la mufla (foto
92).
Foto 92. Presentación del cilindro

de conexión en el equipamiento
del Sistema Palajet
230
En ese momento hay que elevar la perilla de presu-

rización: el émbolo empujará el fondo plástico e inyectará
resina dentro de la mufla (foto 93). El cilindro se desliza a
8-10 mm/seg con una presión de 4 bar (58 P.S.I.).
—*-
Foto 93. Sistema de conexión firmemente enroscado al equipo de presun-

zación. Nótese el enfrentamiento con el émbolo de la máquina.
Bajo esta presión y con la "válvula de

escape" abierta, se espera hasta que
aparezca una pequeña cantidad de
resina por la salida de ventilación
(240°). Entonces, se procede a
cerrarla bajo presión con el robinete
pequeño negro ya descripto (foto 94,
flecha). Se carga el timer con cinco
minutos y se comienza la cuenta
regresiva. Cuando pasan los cinco
minutos, se debe detener la llave de
presurización, se hace descender el
émbolo, se desenrosca ei cilindro y
se libera la mufla del sostenedor.
Foto 94. Robinete de cerré para la '
4) Termocurado
Una vez retirada la mufla se coloca el porta mufla plástico y se
introduce en la unidad para polimerización (Palamat Plastic
ELT). Se cierra la tapa de la unidad de calentamiento y
presurización y se la programa para alcanzar 55°C durante 15
minutos a 2 bar de presión. Luego se debe permitir que la
mufla retome la temperatura ambiente durante aproxi-
madamente 30/60 minutos. Se retiran los anillos de presión
con el separador de anillos separando suavemente la mufla y
se procede a retirar el yeso con suaves golpes de un martillo
plástico. De este modo se facilita la separación de la mufla de
la hemimufla, luego de retirados los anillos. Si estas partes se
Foto 95. Ranura formada por las dos hemimuflas que facilita la separación-
resisten no es preciso golpear: en el cilindro macizo que se
encuentra en posición de 120° existe una muesca que permite
colocar un destornillador que separa las partes por palanca (foto
95).
231
Después se desenmufla separando el

yeso de la prótesis y del modelo.
Recordemos que en este tipo de
prótesis inyectada se deben cortar los
bebederos plásticos de la RT.R antes
de llevar al conjunto prótesis/modelo a
la remonta en el arti-culador (foto 96).
Foto 96. Aspecto del acrilico termopolimenzado luego de ia apertura de la mufla.
Esta técnica también puede ser utilizada para reparaciones o rebasados de prótesis totales o parciales construidas en el
mismo material (Palaxpress®), o con otros compatibles de la misma firma como el Paladom® y Paladuo®.
Como es posible observar, este proceso combina el llenado de las bases a presión con un conducto de ventilación o escape
que favorece el correcto llenado, sin atrapamiento de aire. Propone, además, una polimerización sin presión de inyección a
55°C de temperatura en un olla presurizada a 2 bar.
232
4 Remonta en el articulador.
Control y ajuste de la oclusión
Recordemos que se deben guardar los conjuntos de platina para montaje y llaves para yeso para tenerlos disponibles en
este momento para la remonta. En estas platinas y llaves se calzará el conjunto modelo/P.T.R. sin haberlos separado
previamente. Para poder identificar fácilmente las platinas, deben tener inscripto el nombre del paciente y el número del
articulador.
Una vez que se cuenta con el número y marca del articulador utilizado para la construcción de la prótesis, hay que
programarlo con los valores utilizados en su construcción, que deben estar archivados en la historia clínica o en el yeso
de las platinas de montaje. Estos son: la dimensión vertical, las cajas condilares y la distancia intercondilar.
1) La dimensión vertical
La dimensión vertical a la que fue construida la P.T.R. tiene que ser recuperada de algún registro informativo, y debe ser
nuevamente transferida al vastago.
Hay vastagos que tienen una línea gruesa, que constructivamente sólo significa paralelismo de ramas y tiene rayas
separadas hacia arriba y abajo. Otros, más sofisticados, presentan esta línea con el número 0 y el rayado hacia arriba
con números positivos +1, +2, etc., y hacia abajo a la inversa, -I, -2, etc. (Ej. Denar Mark II, Denar D5A).
El Protar de Kavo presenta un pin muy bien diseñado que permite por rotación en sí mismo, alargarse y acortarse; la
distancia elegida está claramente marcada con rayas horizontales.
2) Las cajas condilares

Las cajas condilares deben ser ajustadas con los mismos valores registrados con los que se construyó la RT.R. y ellos
son para los articuladores semi ajustables la trayectoria condílea y el ángulo de la pared interna.
3) La distancia intercondilar
En los articuladores que permitan regularla, se debe conocer la distancia intercondílea, aunque ya hemos explicado en
oclusión y P.T.R. la poca incidencia que esta variante genera en la RT.R.
Con estos valores se programa el articulador y se está en condiciones de recolocar los modelos. El objetivo de este paso
es simplemente controlar y, de ser necesario, corregir la oclusión conseguida por la o por las prótesis durante su
construcción. El paso es importante porque corrobora un correcto o incorrecto proceso de enmuflado y polimerización, al
extremo de que errores groseros, provocan distorsiones imposibles de ajustar en esta etapa de ajuste oclusal, por lo que
obligan a la repetición de la P.T.R. Los errores pequeños que han provocado mínimos desplazamientos dentarios e
ínfimas distorsiones de las bases se corrigen en esta etapa con pequeños desgastes de las piezas dentarias.
Para ello se debe utilizar un papel para articular de doble faz muy delgado (Accufilm II doble faz roja de Parkell). Para su
mejor aprovechamiento es conveniente sostenerlo con una pinza llamada de Miller que lo autoajuste y, así, le libere de
esta tarea al operador. Hay que cambiar el papel muchas veces, para que no se produzcan errores por falta de marcas.
Los desgastes deben ser pequeños, con piedras de diamante muy delicadas, hasta obtener múltiples puntos de contacto,
uniformes, bilaterales y correctamente distribuidos, de forma similar que cuando se concluyó el articulado dentario.
Obviamente, luego del control estático en cierre se procede al dinámico o cinemático, que se encargará de controlar el
balanceo bilateral durante las lateropropulsiones y la propulsión (fotos 97 a ¡02).
233
Foto 97. '-.. ' contacto de cierre con papel para articular del- Foto 98. El inevitable primer contacto obtenido. Si se obtienen varios con-
gado. tactos o se están moviendo las RT.R.s o las ramas del articulado!" o existe una
coincidencia de deformación volumétrica que permite en ORC varios con-
tactos simultáneos.
Foto 99, Se procede a desgastar el primer contacto con turbina. Foto 100. La correcta obtenciór en cierre de puntos múltif es. DecueiíK
uniformes y bilaterales,
Focos 101 y 102. maxilares ya ajustados en donde se observa la obtención de puntos múltiples, pequeños, uniformes y bilaterales.
234
5 Retoques, acabado, pulido y envío de

las P.T.R.s
5.1 Separación de la P.T.R. del modelo
Una vez que se concluyen los ajustes oclusales, llega el momento de separar la P.T.R. del modelo. Esto se debe realizar
con sumo cuidado para proteger a ambos, ya que el modelo debe ser enviado al profesional, junto con el articuiador, para
que corrobore y controle la precisión de la o las RT.R.s. Si el modelo es francamente expulsivo, la separación es sencilla,
en cambio si es retentivo (suele serlo en el maxilar superior en la zona de la tuberosidad o vestibular anterior), se lo debe
liberar suavemente realizando pequeños desgastes a fresa por debajo de la zona retentiva, tratando de dañar lo menos
posible el modelo y nada la P.T.R. Recordar que en casos de retenciones no aconsejamos usar densitas (yeso tipo IV)
para la confección del modelo.
5.2 Acabado grueso

Con la prótesis separada debemos proceder a recortar excesos. Hay que recordar que en la técnica de inyección se
agrega a esto el acabado y retoque del corte de los bebederos, ya que fueron cortados antes de la remonta para sacar el
modelo de la mufla.
Para todos los pasos de pulido y acabado final utilizamos elementos rotatorios que pueden ser grandes o pequeños. Los
grandes se colocan en las clásicas pulidoras de mesa y los pequeños vienen montados o se remontan en vastagos o
mandriles, para ser usados con piezas de mano rectas y con tornos o micromotores de laboratorio.
Para estos recortes de exceso (foto ¡03) se aconseja el uso de fresones de carburo tungsteno de múltiples filos, con
distintas formas (piriformes, cónicos y redondos) (foto 104).
Foto 103. Exceso o rebarba de resina aerifica en el flanco vestibular cíe la Foto 104. Recorte de excesos de resina ce
Ia
prótesis. correcta toma de la pieza de mano y el punto de apoyo para obtener
seguridad y control en el momento del desgaste.
Este tipo de instrumento con filos múltiples que desgasta deja, además, una superficie bastante acabada que facilita el
pulido posterior. En esta etapa debemos tener la precaución de no alterar los volúmenes periféricos que garantizan la
actividad muscular estabilizador de la P.T.R. {Impresión funcional y modelo funcional). Respecto del pulido de las resinas,
tarea muy subjetiva, producto generalmente de una habilidad o práctica empírica, también podemos leer la norma que en
alguna medida regula como pulir las muestras de resina para bases de dentaduras para determinados ensayos. Esta
muestra de cómo pulir superficies planas permite entender mejor la secuencia para un pulido correcto en el laboratorio de
P.T.R.s irregulares.
235
Antes de proseguir, queremos adelantar que el pulido se debe intentar dentro de las máximas posibilidades que ofrecen
las resinas, para evitar fundamentalmente la irritación de las mucosas (capítulo 13), la inconformidad de los pacientes y el
acumulo de placa bacteriana. Esto que se consigue a simple vista, inclusive para la sensibilidad lingual, es imposible de
obtener a nive! microscópico, ya que estas resinas, como hemos explicado exhaustivamente, son porosas, polimorfas y
sin ningún tipo de organización cristalina, por lo que a nivel microscópico presentan una desuniformidad muy superior a
los sólidos cristalinos. Luego de explicar la secuencia de pulido que aconsejamos, mostraremos con lupa estereoscópica
a 12,5, 25 y 50 aumentos la superficie resultante al concluir cada paso de la técnica de pulido y luego compararemos
pulidos insuficientes y correctos.
5.3 Acabado fino

Luego de los fresones pasamos lija de grano fino (n° 400, 500 y 600). Además de posibilitar un degradé de granulometría,
pasando de granos medianos-finos (n° 400) a muy finos (n° 600), la lija permite entrar muy bien en los flancos de la
P.T.P^iHÉíf^nza con rhá'narries'esp'eciaies-paTír e-ata-tBtrircr, q'trerreffen hna-fie'nuiuu-ra vertical en la que traba una cinta
de aproximadamente 6 a 8 cm. de largo y I a 1,5 cm. de ancho (fotos ¡05 y ¡06). AI girar el torno o micromotor, la lija se enrolla
alrededor del mandril y ofrece una superficie de desgaste suave y amortiguada al contacto, que permite pulir bien la cara
pulida del paladar y los flancos vestibulares superiores.
Foto I 05, Mandril especial para tiras de papel abrasivo. Foto I 06. Autoenrollado del papel de lija en el mandril al girar el micro-
moto i:
Luego de la lija se pasan gomas de

baja abrasividad con forma de rueda
y conos y con cuidado sobre todo
con las ruedas de no provocar
surcos (foto ¡07). Luego pasamos
conos de fieltros con la pulidora de
mesa y pasta de piedra pómez
disuelta en agua (fotos ¡08 y ¡09).
Foto 107. Obsérvese el pulido con goma de baja

abrasividad con forma de cono.
236
Foto I 10. Obsérvese el puiido con pasta abrasiva de piedra pómez y agua.
con cepillo negro.
Superada esta etapa de desgaste con abrasivos finos, se
aconseja recurrir a los cepillos para pulir que pueden ser
de dos tipos: pequeños para pieza de mano o grandes
para pulidoras de mesa. Ambos tipos pueden utilizarse
acompañados de una mezcla de piedra pómez de grano
fino (60 um) y agua. Los cepillos más utilizados son de
cerda de dureza mediana o blanda. En nuestro mercado
los más duros de este tipo son generalmente de color
negro y los blandos son de color claro. La dureza del cepi-
llo regula el desgaste que también se consigue con el
largo de las cerdas. La cerda más corta es más agresiva
que la larga (foto /10).
Los pequeños se utilizan para pulir las zonas más anfractuosas, como las papilas interdentarias, los rebordes
gingivales que rodean las piezas dentarias, la zona de las piezas dentarias vecinas al rodete gingival y las rugas
palatinas. Los grandes, para pulir todos los flancos lisos y el paladar.
Luego de utilizar los cepillos más duros y blandos con pómez, utilizamos sólo los cepillos blandos con una
mezcla de tiza (30 um) con agua, abrasivo para pulido más delicado.
El pulido o brillo final se consigue con el uso de badanas y pasta para alto brillo. Las badanas (foto t ¡ I) son
instrumentos rotatorios construidos con una sucesión de discos de tela de algodón o de cueros finos y
suaves, sostenidos y compactados por dos tapas laterales remachadas o cocidas (foto 112).
Fotos III. Badana utilizada para obtener el brillo final, conformada pordis- Fotos I I 2. La badana se pasa con pasta de alto brillo, siempre con la próíe-
cos de tela de algodón. sis en movimiento para evitar quemar o zanjear e! acrílico por exceso de
presión localizada.
237
Las badanas, al igual que los cepillos, también se ofrecen de tamaño pequeño para usar con pieza de mano o para
pulidora de mesa. La finalidad del tamaño es igual que la de los cepillos.
Acabar y pulir una P.T.R. superior o inferior no es una tarea sencilla ni rápida. Los alumnos suelen admirar la calidad de
pulido de los laboratoristas avezados, generalmente lo que ignoran es el tiempo que aquellos le dedican a ese paso tan
importante, tanto para la presentación y la duración de la P.T.R. cuanto para el confort del paciente.
Además de aconsejar dedicarle mucho tiempo a la técnica podemos mencionar algunos detalles de técnica que
conciernen a un pulido más eficiente. El más importante cuando usamos la pulidora de mesa es no ofrecer la prótesis
estática presionándola sobre los elementos rotatorios. Por el contrario la prótesis debe moverse rápida y repetidamente
en el sentido contrario al giro de los conos, cepillos y badanas. Este movimiento rápido disminuye el tiempo de contacto
con lo que se evita rayar, zanjear por exceso de presión o quemar el acrílico por calentamiento.
Este movimiento debe ser muy suave para evitar desgastes o zanjas profundas.
Tanto los cepillos pequeños como los grandes siempre se deben lubricar para suavizar la acción de sus cerdas con una
mezcla de abrasivos finos en solución semilíquida. Esto disminuye el tamaño de las rayas y evita el recalentamiento. Los
cepillos pequeños y duros pueden ser peligrosos, máxime si se utilizan a alta velocidad con micromotores de 40.000
R.RM. Un cepillo pequeño de cerda corta girando por encima de 10.000 R.P.M., puede penetrar con mucha facilidad en
el acrílico (dureza knop 20), zanjeándolo y deteriorando todo el esfuerzo de un encerado gingival correcto.
Las badanas cuando son nuevas, suelen ser agresivas por la falta de concentricidad exacta con que están cortados los
discos de tela. Cuando todos los discos de tela se emparejan con el uso, la badana pule parejo y no raya en los puntos
sobresalientes como cuando es nueva.
Para dar naturalidad a la encía artificial, que representa la encía adherida vecina a las piezas dentarias, los laboratoristas
realizan un puntillado en la cera, para lo que suelen usar cepillos de limpieza dental de cerdas de nylon con punta
redondeada. Con estos cepillos golpetean la cera ligeramente entibiada y así consiguen imitar las suaves eminencias que
provocan las fibras conectivas en la encía insertada.
Otros laboratoristas, como los señores Gervasi y Sconza que realizaron la mayoría de los trabajos que ¡lustran este tomo,
prefieren terminar la P.T.R y luego de desenmuflarla, provocan las irregularidades utilizando una fresa de acero para
pieza de mano, a la que descentran ex profeso, de esta manera la aplican suavemente generando las irregularidades que
imitan la encía natural.
Se hace muy difícil trasmitir cómo y hasta cuándo se debe pulir una RTR.,por lo que nos ha parecido interesante ilustrar
este apartado con imágenes magnificadas de los sucesivos pasos de la técnica. Para ello, preparamos una P.T.R.
superior a la que dividimos en seis sectores arbitrariamente y procedimos a pulir los seis sectores de la siguiente manera:
• zona paladar derecha: pulido con lija fina;
• zona paladar izquierda: pulido con lija fina +
goma abrasiva;
• zona flanco vestibular derecho: rústico sin pulir;
• zona flanco vestibular izquierdo: lija fina +
gruesa + goma + cepillos + badana (técnica
insuficiente);
• zona flanco vestibular anterior: pulido con
técnica correcta sin fresa excéntrica;
• zona flanco vestibular anterior: pulido
con técnica correcta con fresa excéntrica.
Luego a cada sector le cortamos una por
ción, a la que fotografiamos con magnifi
cación en la lupa estereoscópica (foto i 13).
F
oto I 13. RTR. pulida expenmentalrmente. Los orificios que se observan corresponden a
trozos de acrílico que recibieron diferentes tipos de pulidos retirados para ser
observados al microscopio.
238
En la RT.R. antes de llevar al microscopio podemos ver

en e! paladar la mitad derecha (A) solamente lija fina y, en
la mitad izquierda (B), lija fina y goma abrasiva (foto 114).
En la foto I I 5 vemos la mitad derecha pulida con lija fina

sin aumento. En las fotos I 16 y 117 vemos este sector
con magnificación de 25x y 50x, donde se notan
claramente las rayas dejadas por el desgaste que
produce e¡ abrasivo de la lija.
Foto I 14. Vista oclusal de la RT.R. dividida en el plano medio, según el tipo
de puüdo realizado. A) Lija Tina B) Lija fina y goma.
Foto 11 5. Zona del paladar pulida con lija fina.
Foto 1 16. Zona del paladar pulida con lija fina a 25 aumentos. Nótense las Foto I 17. Zona del paladar pulido con lija fina a 50x.
rayas de la lija y una superficie no ondulada.
239
En la foto 1 18 vemos la mitad izquierda de la RT.R. pulida con lija y goma. En las fotos I 19 y 120 vemos el mismo sector
a I2,5x y 50x. Se ve una superficie ligeramente menos rayada y las flechas nos marcan las pequeñas depresiones que
puede producir la goma. Los conos de goma dejan una superficie más pareja que las ruedas de goma.
Foto I 18. Zona del paladar pulida con goma abrasiva.
Foto I I 9. Vista a 12,5x de la zona del paladar pulida con goma. Nótense Foto 120. Vista a 50x de la misma zona, el mayor aumento magnifica las
las rayas menos marcadas y la ligera ondulación (flecha) que produce la rayas y enmascara las ondulaciones (flecha).
goma.
240
La zona posterior del flanco vestibular derecho (fotos ¡ 2 ¡ , 122 y 123) la preparamos con el sistema de la fresa excéntrica
y la podemos ver a 25x y a 50x luego de usar la fresa y sin ningún acabado posterior.
Foto 121. Sector vestibular posterior derecho preparado con la fresa redonda excéntrica sin pulir.
Fotos 122 y 123. Se puede observar, a 25x y a 50x de aumento, el mismo sector del flanco vestibular derecho preparado con la fresa excéntrica y sin pulic
241
En el sector posterior izquierdo del flanco vestibular de la RT.R. realizamos un pulido final luego de la lija y la goma, con
cepillos y badana, pero ex profeso lo realizamos de manera poco meticulosa. Así podemos observar a 25x y SOx que no
hemos eliminado las rayas y que no hemos conseguido una superficie pulida y tersa (fotos 124, ¡25 y ¡26).
242
Por último, los dos sectores anteriores vestibulares fueron terminados con superficie lisa el derecho y con superficie rugosa
(fresa excéntrica) el izquierdo (foto 127). A ambos les realizamos pulido total en calidad y cantidad de tiempo dedicado
(fotos 128 y 129).
Pulido total Pulido total

sin fresa con fresa
excéntrica excéntrica
Foto 127. Sector anterior del flanco vestibular Lado derecho con pulido total sin fresa excéntrica. Lado
izquierdo preparado con fresa excéntrica y pulido total.
Foto 128. Vista con mayor aproximación del pulido final sobre una superS- Foto 129. Vista con mayor aproximación del pulido fina! sobre una superficie
cie lisa. graneada (fresa excéntrica)
243
En las fotos I 30 y 131 a 25 y 50 aumentos se puede ver la zona de terminación lisa y en las fotos 132 y 133 el acabado de
la terminación rugosa. Ambos son satisfactorios y superan ampliamente los resultados que se obtienen con una técnica
menos exigente, como se observó en ¡as fotos I 22 y 123 a 25 y 50 aumentos.
Fotos 130 y 131. Aumentos a 25x y 50x del lado derecho con superficie lisa y pulido total.
Fotos 132 y 133. Aumentos a 25x y 5Qx del lado izquierdo con superficie graneada y pulido final.
9
244
A medida que observamos a diferentes aumentos, quedan claramente establecidas dos cosas: primero que la imagen
magnificada demuestra la mejor terminación de una técnica de pulido eficiente comparada con una deficiente, y segundo
que a medida que progresamos en la magnificación aparecen defectos imposibles de eliminar, aun habiendo utilizado una
técnica eficiente.
Esto ocurre con todos los sólidos incluidos los de estructura cristalina, pero se ve agravado en los sólidos amorfos no
cristalinos, como son los polímeros.
Así podemos observar comparativamente las fotos I 34 y 135 , tomadas con ESEM a I35x, en las que existen diferencias
visibles a esta magnificación entre lo mal y lo bien pulido.
Foto 134. Pulido defectuoso a I35x. Foto 135. Pulido correcto a I 35x.
A medida que aumentamos la magnificación vemos en las fotos I 36 y 137 a 300 x cómo se hace difícil diferenciar la
acción de un buen pulido comparada con la de un mal pulido.
Foto 136. Pulido defectuoso a 300x. Foto I 37. Pulido correcto a 300x.
245
Por último vemos a 7000x en las fotos 138 y 139, en una magnificación realmente importante, que en su totalidad mide
aproximadamente lo que mide un glóbulo rojo, en (a que se puede observar claramente la estructura amorfa no cristalina y
fundamentalmente los poros (flecha) que son los responsables de la debilidad estructural (capítulo i /), del alto nivel de
imbibición de los acrílicos y como consecuencia de esta imbibición de la probable colonización de bacterias en su interior.
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Foto I 38. Pulido defectuoso a 7000x. Foco 139. -.., ce co'recto a /CCJx.
6 Readaptación del BOPAYACU a las

P.T.R.s terminadas
Cuando adaptamos protocolarmente la utilización del BOPAYACU para los registros de posición intermaxilar, confirmamos
lo preciso de esta técnica y advertimos que luego de la etapa constructiva de las P.T.R.S, que como ya dijimos reiteradas
veces sufren deformaciones, volvíamos a cometer el mismo error que antes de introducir la técnica de precisión, es decir,
controlábamos la oclusión en céntrica y en excéntrica, haciendo cerrar al paciente para lo primero y pidiéndole que hiciera
pequeños movimientos laterales, para lo segundo. Nuevamente le permitíamos a la inestabilidad de la P.T.R., que ante
contactos prematuros en céntrica, e ¡nter-ferentes en excéntrica, se dislocara y enmascarace el error.
Para continuar y concluir con la precisión elegida para la oclusión de nuestras P.T.R.s decidimos adoptar para esta etapa
también el uso del registrador de precisión. Para lo cual debemos poder instalar la bóveda palatina en la P.T.R superior
terminada y la viga con el tornillo en la PT.R. inferior terminada. De esta manera, cuando probemos en boca la precisión de
la interfase mucosa/base y la precisión de la interfase oclusal (O.R.C.), podremos estar seguros, merced a la acción del
apoyo central único, de que: la compresión en las mucosas no es producto de una interferencia oclusal y de que el ajuste
de esa interferencia oclusal no se enmascara con el dislocamiento de las P.T.R.s.
Para poder cumplir con este objetivo en esta etapa de laboratorio, debemos readaptar la bóveda y la viga, para que calcen
por fricción simplemente o si fuera necesario agregarle dos o tres gotas de cianoacrilato. La técnica para readaptarlo
consiste en:
• cortar la bóveda palatina con discos de la cubeta/rodete superior (fotos ¡40, 141 y 142); despegar si está pegada o cortar la
viga de la cubeta/rodete inferior;
246
• lubricar las caras linguales de las piezas dentarias y los flancos linguales de ambas RT.R.s terminadas (fotos
143 y 144);
* colocar masilla en palatino y en lingual de ambas PT.R.s para permitir presentar la bóveda y la viga (fofos 145 y 146);
* agregar resina de fotocurado o de autocurado a efectos de conseguir la perfecta copia de las caras linguales de las piezas
dentarias superiores e inferiores (es mucho más seguro y provocará daño cero a la P.T.R. el uso de resina de fotocurado)
(fotos ¡47, 148 y 149);
• controlar en el articulador la correcta posición de ambas partes componentes de! BOPAYACU {fotos 150 Y ¡51);
• proceder a fotocurar ambas porciones agregadas al aparato registrador;
• retirar, recortar y pulir el aparato registrador y alguna imperfección que hubiera podido provocarse en las RT.R.s;
* controlar el calce perfecto y con fricción de ambos instrumentos en ambas PT.R.s, buscando que además de anclaje tengan
tope de ingreso;
* el odontólogo decidirá si los utiliza simplemente calzados o les agrega una gota de cianoacrilato en cada lado; en este
último caso luego deberá retocar y pulir el daño que el cianoacrilato le provoque a las RT,R.s. Finalmente el técnico, si lo
desea, puede regular el tornillo inferior de manera que contacte con la bóveda palatina cuando ambas RT.R.s estén en
ligerísima inoclusión.
Foto 140. Se corta con disco o fresa la bóveda palatina dei registrador poto 141. ;e observa la separación de ia viga inferior luego de cortarla.
BOPAYACU.
Foto 142. Ambos componentes dei BOPAYACU cortados y sépamelos de Foto 143. Se aplica lubricante separador con el dedo en la RTR. inferior ten-
ias cubetas/rodetes. minada.
247
Foto 144. Se aplica vaselina con pincel en la RTR. superior Foto 145. Se caioca una pequeña porción de masilla para posicionar la viga
inferior
Foto 146. La viga inferior en posición, Foto 147, La viga en posición con el agregado de resina de íotocurado.
Foto 148. Se completa la resina de íotocurado y se poiimeriza con la cámara

de luz.
248
Fofo I 5Q. Se coloca maulla en la hóveda palatina de la RT.R. superior y ron

ella se ubica y se sostiene en posición la bóveda del BOPAYACU.
Foto IS I. Se agrega la resina de fcrtocurado y se polimerlza para adaptar la

bóveda a la RTR supenoi- Podemos ver el BOPAYACU readaptado a las RTRs
terminadas.
Terminación de ia P.T.R.
249
? Acondicionamiento para el envío al

consultorio dental
Al finalizar el pulido de la P.T.R., ésta debe ser lavada prolijamente y se debe proceder a su descontaminación, como se
ha realizado en todos los pasos de envíos al consultorio.
Es aconsejable el uso de solución de hipociorito al 10% durante 10 minutos, luego se debe enjuagar, embalar para el
envío para el que cada laboratorista tomará sus recaudos de protección y, por qué no, de marketing (puede hacerlo en
bolsas simples, bolsas acolchadas, cajas plásticas resistentes, etc)
Instalación de la P.T.R.
252 I clínica
Instalación
En esta etapa del tratamiento se llega al momento de la entrega del ente protético. Este es un momento de inevitable
ansiedad para el paciente y para el profesional, que puede provocar que ambos se apuren y que dificulten el cumplimiento de
un protocolo correcto.
Si lo comparamos con la instalación de una P.P.F., se asemeja al día de la cementación de la misma, del cual hemos dicho
alguna vez que existen posturas profesionales antagónicas: la del profesional obsesivo que sufre por la entrega de su obra y
ia del más desaprensivo que concluye y tiene un problema menos del que ocuparse. Por supuesto también existe la posición
más equilibrada del que siente que cumple con un contrato de trabajo, que disfruta con su logro y que recibirá,
probablemente en este momento, los honorarios que le permiten ejercer su profesión con dignidad.
Decimos esto porque cualquiera de estas posturas se producen también durante todo el tratamiento, pero se pueden hacer
más notorias en este momento, con lo que arruinan un proceso tan minucioso como el que describimos a lo largo de este
texto.
Creemos correcto decirle al paciente que el tratamiento no termina el día de la instalación de cualquier tipo de prótesis, que
continúa con controles inmediatos y a distancia y, que por ser un objeto de vida finita, durará un plazo variable para cada
paciente, que en algún momento deberá rehacer su prótesis. Si bien es difícil cuantificar la vida útil de una PT.R., ia
experiencia nos dice que existe un tiempo razonable de uso eficiente, con baja potencialidad de daño, de cinco años en
promedio.
Por estas razones, nos parece conveniente dividir a la etapa de instalación en maniobras previas a la misma e instalación y
controles inmediatos de la P.T.R.
Maniobras previas a la instalación

Previo a la instalación y a la entrega de las RT.R.s al paciente,
debemos realizar algunas maniobras de comprobación y
preparación de las mismas. Antes de recibir al paciente,
debemos montar los modelos con sus respectivas prótesis en
el articulador y comprobar en éste las relaciones estáticas y
cinemáticas de las mismas, tarea que ya fuera realizada en el
laboratorio y que se complementará con la presencia del
paciente, observando que estas relaciones se cumplan
analógicamente en ambas partes, el simulador y la boca ("in
vitro" e "in vivo") (fotos 1 , 2 y 3).
Foto I. Remonta de los modelos recuperados en el articulador: Nótese

que salvo ligeros daños se ha logrado la integridad de los modelos, lo que
permite un montaje preciso. Foto 2. Control predínico del ajuste oclusal realizado en el laboratorio,
clínica I 253
Foto 3. Realizando el control oclusal de la oclusión balanceada en un movimiento de lateropropulslón izquierda.
Luego, creemos aconsejable controlar por tacto y con magnificación el interior de la P.T.R., a efecto de corregir o eliminar
cualquier irregularidad que fuera agresiva para los tejidos blandos paraprotéticos. De alguna manera, y salvando las
distancias, lo mismo que hacemos en P.P.F. (Tomo I, Capitulo !, apartado ¡.5) controlando con lupa estereoscópica (1 0 o
20 x) la fase interna, que, en este tipo de prótesis, junto con la fase mucosa, generará la delicada ¡nterfase muco/protética.
Aquí volvemos a decir, al contrario de lo que se aseveraba en el pasado, "que no es mejor protesista el que no retoca el
interior de sus prótesis, sino el que retoca sabiendo dónde y por qué lo hace".
Debemos controlar el acabado y pulido externo y corregirlo en caso de fallas.
Luego de este manipuleo final de la P.T.R., recomendamos sumergirla en una solución acuosa con antiséptico diluido, a
efectos de:
• humectar el acrílico para que se sienta más confortable al instalarlo;
• neutralizar cualquier sabor que los antisépticos utilizados o restos de pastas dejados en la P.T.R. puedan desagradar al
paciente;
• desinfectar el producto protético luego de estas maniobras finales, antes de ser instalado.
1.2 Instalación y controles inmediatos de la P.T.R.

La instalación p.p.d. de las P.T.R.s en la boca del paciente debe conllevar controles de tipo estático y dinámico, desde el
punto de vista de la ¡nterfase mucosa/prótesis, de la actividad muscular periprotética y de la ¡nterfase oclusal.
i.2.i Control de la ¡nterfase mucosa/prótesis

Consiste en instalar la P.T.R. en su correcta posición, controlar su adecuado asentamiento y su estabilidad.
Antes de decir cómo se la controla, nos parece apropiado recordar por qué se la controla y por qué, segu- 10
ramente, se deberán hacer ajustes.
254 i clínica
Ef principal motivo es la deformación que conlleva toda RT.R. al ser construida, como consecuencia de la acumulación de
errores en:
1) la impresión;
2) la confección del modelo;
3) la confección de las bases en resina acrílica.
De todos estos errores, los de mayor incidencia se generan durante los procesos de enmuflado y polimerización de la
resina, extensamente descriptos en el capitulo 9, que ocasionan cambios dimensionales, lineales y de distorsión
volumétrica claramente medidos y aceptados en todas las técnicas.
Esta etapa de control del asentamiento se puede realizar erróneamente haciendo ocluir al paciente. Se trata de una técnica
incorrecta ya que la oclusión aún no ha sido ajustada y es altamente probable que exista un contacto prematuro que
provoque sobrecompresión en el sector de la base subyacente a la sobreoclusión, con lo que quedaría desvirtuado el
correcto control del ajuste de la interfase mucosa/prótesis. Para evitarla, por años recomendamos hacer este paso del
protocolo de instalación sosteniendo manualmente las P.T.R.s en su posición de máximo asentamiento.
En la actualidad, como seguimos buscando mayor precisión y, para evitar la inducción de errores de parte del operador,
aconsejamos controlar esta posición (base/mucosa) con una centralización absoluta de las fuerzas y a presión muscular
controlada por el paciente, es decir, lo que se podría comparar con una presión de trabajo. Para ello indicamos reinstalar la
bóveda y el apoyo central único (BOPAYACU) en la RT.R. superior e inferior respectivamente. Recordemos que el
instrumento registrador fue modificado por el laboratorista (capítulo 9, apartado ó). Para proceder con la técnica de
reutilización del BOPAYACU basta con instalar la bóveda superior y la viga inferior reacondicionadas a las respectivas
RT.R.s que nos ha enviado el laboratorio. El BOPAYACU reacondicionado debe calzar perfectamente por ajuste y sólo le
agregaremos una pequeña gota de cianoacrilato si se sale con facilidad. Luego debemos elevar el tornillo hasta lograr una
inoclusion absoluta, con lo que nos aseguramos un asentamiento y presión uniforme sin actividad oclusal (foto 4). Durante
muchos años se nos recomendó realizar este control visualmente, tanto es así que algunos autores aconsejaban la
utilización de bases trasparentes para controlar por isquemia las zonas que por deformación alteraban una relación
uniforme de la base con la mucosa. En la actualidad, y por los
mismos principios sostenidos en el capítulo 4, apartado 1.2,
creemos que resulta mucho más exacto realizar este ajuste
con una sustancia detectora del espesor de esta interfase.
Para ello recurrimos a la pasta indicadora de compresión
(P.I.C.), que colocada en toda la fase mucosa de la RT.R.,
marca por translucidez dónde presiona
r r
Foto 4. Con e! BOPAYACU adaptado e instalado en ias RTFLs definitivas, le-
en exceso (fotos 5,6 y 7). yantamos el tornillo y con él la dimensión vertical hasta que no aparezcan con-
t
a
c
t
o
s
¡nteroclusales.
Fotos S, 6 y 7, Las zonas con exceso de presión se marcan claramente y deben ajustarse hasta obtener un espesor (color) de pasta uniforme.
clínica 1255
Luego de haber aliviado las zonas de más presión (si las hubiera) y de haber colocado pasta nuevamente, debemos
continuar con el método hasta obtener un espesor o color uniforme en el indicador. Recién entonces estaremos en
condiciones de realizar el control dinámico de esta interfase.
1.2.2 Control dinámico de la actividad muscular periprotética

Con la P.T.R. ya estable en posición estática instalada y sostenida a presión funcional, se procede a desplazar
los tejidos móviles vecinos y a comprobar todo lo visto en el capítulo 4, apartado 4.1 (ajuste de la cubeta
individual). Es decir, el correcto trabajo muscular sobre los flancos.
Para esta tarea también podemos servirnos de la pasta indicadora de presiones colocada en los bordes, la
que marcará la acción muscular, desplazando el material si el flanco tiene forma y largo indebido.
En ambos maxilares controlaremos toda la acción muscular suavemente realizada, sobre los bordes de las
P.T.R.s. En el superior debemos controlar la acción del velo del paladar (se solicita al paciente que diga "aaaa")
y, también, en apertura la incidencia de la acción del ligamento pterigomaxilar en la zona del surco hamular.
En el inferior también chequeamos el ligamento en apertura, la actividad del piso de boca y la lengua, para lo
cual es aconsejable retirar la viga inferior del BOPAYACU.
Control de la interfase oclusal

Ahora que estamos seguros del correcto asentamiento de las P.T.R.s (mucosa/base) recién debemos y podemos ver el
encuentro oclusal. Esto se debe hacer en estática y en cinemática.
Control estático de la interfase oclusal de la P.T.R.

Simplemente se trata del control del cierre en oclusión final, el más delicado y difícil de realizar de todos ¡os pasos de
precisión en la técnica constructiva de una P.T.R.
Esto es así puesto que ni bien el paciente ocluye incorrectamente, el movimiento de desprendimiento de la interfase
mucosa/prótesis compensa y enmascara el error oclusal, es decir.es muy difícil advertir los errores de oclusión estática de
una P.T.R.
Por eso, creemos de gran utilidad realizar el ajuste final, que en definitiva sólo compensa los errores generados durante el
procedimiento constructivo, utilizando los mismos principios con que realizamos nuestro registro de precisión intermaxilar,
es decir, con la utilización de una bóveda palatina, que posibilita que un apoyo inferior central y único logre:
• que las ¡nterfases prótesis/mucosa superior e inferior se mantengan en íntimo contacto y no den un falso ajuste oclusal
por movilización;
• que el maxilar inferior se autoubique;
que los contactos interoclusales aparezcan progresivamente y puedan ser eliminados también sucesivamente hasta
obtener una cantidad suficiente de contactos uniformes, bilaterales y simultáneos. La secuencia de este ajuste consiste en:
• con las PT.R.s instaladas con el BOPAYACU en posición y sin contactos ¡nteroclusales, como estaban desde el paso
anterior, comenzamos a descender con la llave ad hoc lentamente el tornillo (cada vuelta de tornillo equivale a I mm.);
aconsejamos realizar de a 1/4 de vuelta (0.25 mm.) (foto 8);
• controlamos con papel para articular delgado de doble faz hasta que aparece el primer punto de contacto (fotos 9, 10, II,
12 y 13);
• lo desgastamos suavemente desde la periferia hacia el centro, como en cualquier técnica de ajuste oclusal;
• continuamos descendiendo el tornillo y realizando los pequeños ajustes hasta obtener la codiciada fórmula de contactos
uniformes, puntiformes y bilaterales (ver fotos 101 y 102 del capítulo 9); ya que el principio de oclusión y estabilidad que
nos rige sigue siendo el mismo. Debemos recordar aquí que la corrección o ajuste de la oclusión que hicimos en el
articulador, nos sirvió para corregir las deformaciones producidas durante el enmuflado y curado,y en boca lo que debemos
corregir son los errores arrastrados referentes a las Impresiones, a los modelos y a los registros.
256 clínica
Foto 8. Comenzamos a descender el tornillo hasta obtener el primer Foto 9. El primer contacto y todos los demás se localizan con papel para
contacto (recordar que el tornillo se desplaza I mm, por cada vuelta com- articular de fino espesor
pleta, es decir 250 m icones porcada cuarto de vuelta).
Foto 10. Si el apoyo central trabaja correctamente aparecerá siempre un Foto I I. Esta localization debe ser claramente observada en la RTR supe-
contacto (que será primario o prematuro). rior e inferior;
Fotos 12 y 13. zstas fotos ,'Ti_es"ran != exacta locaiización antagónica del primer contacto.
c nica 257
Consideramos importante recalcar que todo ajuste final, que sólo se realice interponiendo papel para articular entre ambas
RT.R.s dará siempre una uniformidad de contactos falsa, producto del movimiento de las bases respecto de los tejidos de
soporte.
Esta afirmación parecería exagerada, sin embargo, paradójicamente cuanto menos es el error, más difícil es detectarlo. Por
último, como ya dijimos al referirnos a las deformaciones de las bases en el apartado 1.2.1 de este capítulo, queremos
recordar que el laboratorista debió corregir errores de oclusión al remontar la RT.R.,ya que todos los trabajos de
investigación sobre los métodos de construcción protética hablan de cambios dimensionales, producto de los pequeños
movimientos de las piezas dentarias artificiales respecto de las bases y de cambios dimensionales de las bases, producto
del curado y de la exotermia de polimerización de las resinas acrílicas, todos producidos durante el proceso de enmuflado y
curado, y que debemos ajustar la oclusión nuevamente en la clínica, ya que todos los métodos de impresiones, modelos y
registros también generan errores.
Control cinemático de la interfase oclusal de la P.T.R.

De acuerdo con los mismos principios que nos llevaron a elegir una oclusión balanceada bilateral para el mejor
funcionamiento de las RT.R.s, y basándonos en los mismos recursos técnicos para lograrlo (apartado 4.6 y 4.7 del capítulo
7 de este tomo), en este paso clínico debemos controlar que en los pequeños movimientos excéntricos las RT.R.s ocluyan
contactando bilateralmente sin modificación alguna en la relación de la interfase mucosa/prótesis (estabilidad).
Este control siempre se ha realizado visualmente.es decirse pedía al paciente que realizara cortos movimientos excéntricos
bilaterales y propulsivos y se controlaba que los sectores posteriores contactasen bilateralmente.
Si, como ya remarcamos, la posición en céntrica (estática) es difícil de chequear, mucho más difícil es hacerlo en
excéntrica (cinemática), ya que un mínimo contacto interferente (es decir no deseado, o sea, el que debemos eliminar)
desplaza las prótesis de las mucosas y todo parecerá balanceado.
Para evitarlo y tener la certeza de un control genuino y preciso, volvemos a proponer el uso de la bóveda palatina y el
apoyo central único, pero esta vez sólo utilizando una de sus grandes virtudes: sostener las bases contactantes con las
mucosas, pues ya no necesitamos una bóveda que facilite el retorno a céntrica. Para esto debemos modificar ligeramente
la pendiente que la bóveda palatina presenta, a efecto, de reposi-cionar el maxilar en céntrica. Recordemos que esta ya fue
ajustada anteriormente.
Con un fresón o fresa cilindrica de gran diámetro la aplicamos en la zona del arco de flecha marcado en la bóveda; éste
dejará de ser inclinado para estar sólo ligeramente inclinado, es decir, no interferir con el descenso genuino que le genera
la inclinación de la trayectoria condilea al maxilar inferior. Luego, cuando el paciente deslice en cualquier movimiento
excéntrico corto (no más de tres mm.), sus piezas posteriores bilaterales y las anteriores deben "balancear" y el tornillo
contactar con la nueva superficie plana. Recién así estaremos seguros del éxito del ajuste de las RT.R.s en excéntricas.
La técnica consiste en aplanar la superficie de la bóveda con un ángulo ligeramente mayor en 5o a 10° que el de las
trayectorias condileas, o simplemente no modificar esta inclinación si ya es así, lo cual se consigue armando el sistema de
BOPAYACU con el tornillo central en la porción más plana y no en la pendiente reposicionadora de la bóveda. Esto puede
haber sido contraproducente en el ajuste en estática, pues la falta de inclinación dificulta el reposlcionamiento de los
pacientes menos hábiles.
Luego se procede a elevar ligeramente el tornillo, tal cual se hizo en el ajuste de O.R.C. Se pide al paciente que realice
movimientos excéntricos y se verifica la total inoclusíón entre ambas arcadas dentarias, alargando el tornillo, o sea,
desenroscándolo.
Una vez logrado este objetivo se comienza a enroscar el tornillo y aparecerán los contactos interferentes en
balance, que se desgastarán suavemente, respetando los principios de un desgaste selectivo.
A medida que se progresa y aparecen contactos múltiples, se debe prestar mucha atención al apoyo central
único, que debe contactar junto con las marcas del papel para articular interpuesto entre las caras oclusales.
Si en este momento no controlamos el contacto del tornillo y la bóveda, estaremos cometiendo el mismo
error que cuando se controla el balance tota! sólo con papel para articular, método por el cual se permite 10
el descalce de la interfase mucosa/prótesis y un falso balance.
258 I clínica
Damos por finalizado el ajuste dinámico de la interfase oclusal cuando:

1) obtenemos contactos bilaterales posteriores;
2) obtenemos contactos en el sector anterior de las siguientes características:
• en lateropropulsiva fundamentalmente en el hemisector anterior del lado al que fue la mandíbula;

* en propulsiva de forma simétrica en ambos hemisectores anteriores.
3) haya contacto durante todo los recorridos entre el apoyo central único y la bóveda palatina.
Para controlar el contacto del apoyo central y la bóveda palatina se puede usar un líquido de contacto o también papel para
articular.
Luego de esta etapa de control estático y cinemático de la oclusión de las P.T.R.s, debemos retirar la bóveda palatina y la
viga que sostiene el tornillo, pulir en la debida forma el pequeño deterioro producido durante la fijación de estos elementos,
como así también toda zona que hubiera sufrido un desgaste por ajuste (caras oclusales, bordes ¡ncisales y flancos).
Indicaciones al paciente
El paciente portador de nuevas prótesis totales, necesita claras y precisas instrucciones a seguir en el uso
de las mismas.
Creemos que las indicaciones se pueden dividir en indicaciones para el uso inmediato y para el uso mediato.
Sin duda se deberán profundizar los conceptos en el paciente que nunca utilizó una prótesis total respecto
de aquel que ya tiene experiencia.
Sin embargo, creemos oportuno informar a ambos tipos de pacientes que en el proceso de incorporación al
yo del nuevo ente protético, pasará por tres etapas, a saber:
1) la etapa de aceptación emocional del ente protético;

2) la etapa del aprendizaje para la utilización de las P.T.R.s, en función de la comunicación oral (es decir, aprender a
usarlas para hablar) y
3) la etapa del aprendizaje para la utilización de las P.T.R.s en función de la masticación (es decir, aprender a usarlas para
comer).
I) La etapa de aceptación emocional del ente protético

Dada la magnitud del impacto emocional que provoca la instalación en boca de elementos protéticos del tipo de las P.T.R.s
nos pareció oportuno acudir a un profesional dedicado al estudio de las conductas humanas para que nos diera un enfoque
técnico y simple de lo" que significa el temido trauma de recibir y aceptar un ente protético tan disímil de lo natural.
La licenciada en psicología Susana Alvarez Canton! nos transmitió la siguiente síntesis: ..." el Yo es el lugar psíquico del
reconocimiento de sí mismo. Noes originario sino que deriva, en su constitución, de sensaciones corporales que surgen de
la superficie del cuerpo. Freud dice que es la "proyección de una superficie". Este Yo, en sus momentos más tempranos se
aferra a lo que calma y le produce placer, resultándole indiferente y aún rechazable el mundo exterior. Más aún, necesita
expeler de sí todo aquello desagradable y desconocido aún cuando provenga de su interior. De este modo va reconociendo
un adentro y un afuera según una marca objetiva que se orienta en base a sensaciones de placer o displacer.
La aparición de los dientes, justamente en los tiempos tempranos de la vida, acontece afectando la superficie del cuerpo en
una de sus zonas de borde: la boca. Las consecuencias ¡nflamatorio-dolorosas de este proceso bienvenido y necesario
operan como factor ¡rritativo y excitante. Esto genera respuestas psíquicas y psicosomáticas de descarga y expulsión
(llanto, estado de irritación, trastornos en la alimentación, en el sueño) debido a que el lactante, carente aún de lenguaje y
pensamientos propios, se encontrará ¡mposibili-
clínica I 259
tado, por el momento, de otros procesamientos psíquicos más elaborados.

Cuando el estado excitatorio ocasionado por el dolor es muy intenso, el precario sistema psíquico se con-mociona en
exceso y suele producir la evacuación (por ende la disminución de la excitación) por los orificios del cuerpo, boca y ano, vía
vómitos y diarreas en ocasiones acompañados de fiebre, síntomas sin explicación de tipo biológico.
Estas breves referencias a la constitución psíquica del Yo nos permiten situar y comprender algunas de las problemáticas
que pueden aparecer con la pérdida de piezas dentales y con la incorporación de prótesis. La activación de fantasías
tempranas de la vida se expresan mediante !a angustia, la vivencia de las prótesis como cuerpos extraños al Yo y en
respuestas de carácter expulsivas. Esto lleva al registro de inadaptaciones que no son explicadas odontológicamente. Por
ello, los tiempos de la intervención odontológica, requieren la percepción del fenómeno por parte del profesional y la
consideración de un proceso adaptativo, que habrían de permitir la reducción de estas respuestas de rechazo y de los
fenómenos psicosomáticos acompañantes. Entonces, la P.T.R.., como todo cuerpo extraño provocará reacciones en el
individuo que pueden ir de simples a complejas"...
La sola presencia en posición estática implica la aceptación de un cuerpo extraño en volumen y calidad de material. Esto
se agrava porque al cumplir con sus funciones más sobresalientes (el habla y la masticación) la P.T.R. transmite fuerzas
sobre los tejidos que la soportan, y esto es algo novedoso para la psiquis y la biología del paciente, que conjuntamente
pueden desencadenar una gama muy amplia de reacciones. Entre las reacciones simples de tipo biológico aparece una
producción de saliva muy abundante (que es la manera por la cual el organismo tiende a defenderse, tratando de "disolver"
la prótesis) y es aconsejable que esté informado que esto puede sucederle.
Si el paciente se siente incómodo con esta sialorrea puede disolver un caramelo en su boca, lo que le ayudará a una
deglución más agradable.
También tendrá una actividad lingual hiperquinética, producto de la necesaria actividad propíoceptíva de parte de la lengua,
que recorrerá toda la P.T.R en busca del reconocimiento de sus formas. Como consecuencia, durante esta etapa, es difícil
evaluar la estabilidad de la P.T.R. inferior, muy desestabilizada por la hiperactivi-dad lingual. Durante este periodo
adaptativo la situación se puede volver más compleja por la irritación que estos movimientos pueden provocar en las zonas
mucosas linguales que se autoagreden contra la prótesis (capitulo 13).
Por supuesto es muy común que el volumen y las extensiones inadecuados sean factor de daño o lesiones, sin necesidad
de ninguna hiperactividad muscular.También puede ocurrir que los cambios de dimensión vertical invadan zonas de reposo
o inoclusión, que estimulan la contracción de los músculos de cierre, lo que provoca autoagresión de los tejidos blandos de
soporte por apretamiento.
Tampoco olvidemos que el desdentado total que ha sido bruxómano seguirá siéndolo. Esto puede generar grandes
trastornos en la etapa adaptativa y en el futuro.
2) La etapa del aprendizaje para la utilización de las P.T.R.s, en función de la comunicación oral
Respecto de este tema, el paciente debe saber que el progreso será lento y en etapas que dependerán mucho de la
ejercitación y el tiempo que le dedique a ella. Se le puede aconsejar que lea en voz alta y que practique posiciones
linguales y labiales.
Seguramente algunos sonidos serán más fáciles: aquellos en los que intervienen los tejidos blandos aplicados entre sí (el
fono M y P labio-labial).
Son algo más complicados de incorporar los sonidos en que intervienen los tejidos blandos y la pieza pro-tética (N: linguo-
palatal; F: labio-dental).
Por último, los más difíciles de ajustar y a veces imposibles de conseguir para un articulado determinado, son los
producidos por el paso de aire entre dos superficies duras, previa a una acomodación lingual (como el fono S: dento-
dental). Como el sonido de este fono es una de las características de las RT.R.s mal confeccionadas, debe ser practicado
durante la prueba del articulado dentario, ya que el fracaso de ¡a pronunciación de una S correcta, muchas veces no tiene
arreglo si están las P.T.R.s terminadas, porque depende mucho de la inclinación de la cara palatina de los anteriores
superiores, de la posición entre sí de los superiores e inferiores y de las piezas dentarías superiores respecto de la base.
Instalación de la P.T.R. __________________________________________________________________________
26CT~ clínica
3) La etapa del aprendizaje para la utilización de las P.T.R.s en función de la masticación

De todas las etapas, ésta es la más lenta y la que ofrecerá más dificultades. Es aconsejable insistirle al paciente para que
comience su entrenamiento con una dieta blanda y de fácil molienda y que luego aumente progresivamente la consistencia
de los alimentos.
En esta etapa es cuando se agudizan los problemas mucosos por compresión de los tejidos blandos en estática y en
dinámica y cuando aparecen las lesiones en tejidos blandos que requieren de ajustes de las bases, los flancos y la
oclusión, si estos ajustes previamente no han sido correctamente realizados. Como somos concientes de la aparición de
los signos descriptos como sialorrea, hiperquinesia, falta de incorporación del objeto protético, etc; aconsejamos a los
pacientes, sobre todo a los nuevos portadores de P.T.R.s, que comiencen su entrenamiento de masticación 24 a 48 horas
después de la instalación, en concordancia con la remisión o disminución de todos estos síntomas.
Si seguimos todos los cuidados que hemos aconsejado en el control del ajuste de la interfase base/mucosa y la interfase
oclusal, ambas responsables totales de las lesiones post-instaiación, seguramente tendremos muy pocos trastornos de
irritación de las mucosas en esta etapa.
El método protocolizado del uso de materiales detectores de presión y de instrumentos de precisión para el ajuste clínico
final de la oclusión (BOPAYACU), consumen muchísimo menos tiempo que las por suerte olvidadas sesiones de retoques y
retoques de antaño.
El paciente debe saber que a pesar de todo el esfuerzo realizado, por error en nuestra técnica o por ciertas características
propias (por ejemplo bruxismo), la P.T.R. puede molestar y debemos comunicarle que si advierte algún malestar debe
prestarle atención, pues puede provocar un daño que nos obligará a un retoque por desgaste de mayor cuantía que el que
hubiera sido necesario de haber concurrido a tiempo o, lo que es peor, generar lesiones mucosas de variada magnitud
(capítulo 13 de este tomo).
También le pedimos que si por razones personales no puede concurrir rápido, use y descanse del uso de la P.T.R. lo
suficiente como para evitar un daño significativo, que cuando concurra la zona irritada se vea levemente y nos permita
ajustaría con los indicadores de presión, en estática y dinámica.
Uso nocturno de la P.T.R.

El día de la instalación, mientras damos las instrucciones, habitualmente nos preguntan acerca del uso nocturno (durante el
sueño) de las P.T.R.s. Nuestra respuesta no es única y depende de varios factores que describiremos.
En general, creemos que los pacientes bruxómanos no deben usar ambas P.T.R.s o una (si sólo tuvieran ésta) durante la
noche, ya que su hiperactividad genera una autoagresión muy destructiva, que además de inducir lesiones mucosas
acelera muchísimo los procesos de reabsorción ósea.
A los diabéticos, que tiene problemas de microcirculación arterial y, a consecuencia de ello, pueden tener alteraciones en el
metabolismo óseo, no les conviene tener bajo compresión sus zonas de soporte las 24 horas. Al menos les aconsejamos el
descanso nocturno.
En pacientes que por comprensibles motivos psíquicos, emocionales y de convivencia, no puedan quitarse ambas PT.R.s
durante el sueño, si se encuentran en la categoría de pacientes a los que aconsejamos retirarlas, les sugerimos que al
menos lo hagan con la inferior, con lo que evitan el apretamiento. A los pacientes que por estos y otros motivos les
aconsejamos el uso interrumpido de sus prótesis, durante el período de adaptación a su primera P.T.R. o a una nueva que
se haya realizado, primero les indicamos su uso durante las 24 horas del día, siguiendo el protocolo de cuidados
adaptativos hasta que incorporen al "Yo" el nuevo artificio, para recién luego de esto comenzar con los ciclos de descanso
nocturno. Aconsejamos esto ya que si el paciente comienza su etapa adaptativa retirando sus RT.R.s todas las noches,
difícilmente se acostumbre a ellas, ya que todas las mañanas debe recomenzarla.
clínica 261
Limpieza y mantenimiento
de las P.T.R.s
También se deben dar al paciente instrucciones sobre la
limpieza y el mantenimiento de las P.T.R.s. Nos parece
correcto recomendar un cepillo de uso específico para P.T.R.
o P.P.R. (foto 14). Existen cepillos de doble punta , que
tienen forma convencional, un poco más grande y con
cerdas más duras que un cepillo dental, que en el otro
extremo tienen un monopenacho que permite limpiar con
más facilidad las zonas o espacios interdentarios. Los de
P.P.R. presentan un extremo con un cepillo en forma de pino
que se utiliza para limpiar el interior de los retenedores.
También podemos aconsejar el uso de pastillas di-
solventes que aflojan el material orgánico adherido y
Foto 14. Cepillo para limpieza de RTRs. Su forma de arco facilita la limpieza
disuelven al menos parcialmente el calcificado (es de las bases y el monopenacho de los sectores interdentales.
decir, las áreas en las que la saliva ha depositado sales
calcicas como ocurre en el dentado) que suelen encontrarse en la cercanía de la desembocadura de las grandes glándulas
salivales (en lingual de la RT.R. inferior y en vestibular posterior de la RT.R. superior).
Faltaría aclarar que para nosotros el paciente logra la incorporación psicosomática de sus prótesis cuando pierde la
sensación permanente de presencia de las mismas.
A los pacientes con alta aprehensión a que se descubran sus P.T.R.s, o con alto nivel de compromisos sociales, les
aconsejamos que tengan prótesis de repuesto. Estas no deben utilizarse en forma alternada, puesto que aunque sean
idénticas, la adaptación la ha logrado con una. Si llega a tener que utilizar la de auxilio, ésta también merecerá una etapa
de adaptación psicosomática, aunque sea más corta.
10
Materiales Dentales y Prótesis Total Removible 266 I
i Introducción
Los materiales de mayor incidencia en la construcción de una P.T.R. son el yeso, las resinas acrílicas para base de
dentaduras, las resinas para piezas dentarías artificiaSes y los materiales para impresión.
El yeso, en alguno de sus tipos, se utiliza en varias de las etapas constructivas, como:
- la confección de modelos primarios y modelos definitivos (capitulo 2, 5 y 7);
- el montaje de los modelos de estudio y de trabajo en el articulador (capítulo 5 y 7) y
- la colocación en mufla (enmuflado) de los modelos definitivos para la construcción final de la P.T.R. (capítulo 9).
Las resinas acrílicas se utilizan para la construcción de:

- cubetas/rodetes individuales (capítulo 3);
- bases para articulados dentarios (capítulo 9);
- bases para la P.T.R.. y
- piezas dentarias para P.T.R. de fabricación industrial (capitulo 9).
Los materiales para impresión más utilizados en P.T.R. son los hidrocoloides irreversibles y los elastómeros, de los que
daremos una explicación exhaustiva en el tomo sobre "Impresiones en Prótesis" .
Para dar cuenta de la importancia que se le otorga actualmente a los materiales y a las normas que regulan su uso
específico, en este capítulo presentamos, por una parte, nociones simples pero muy importantes extraídas de la
ingeniería de materiales y, por otra, las normas que regulan la fabricación de los yesos, las resinas para bases de
dentaduras y las resinas para la construcción de piezas dentarias artificiales. Estas normas son:
- para los yesos de uso odontológico Norma ISO 6873/98 - IRAM 27021/76;
- para las resinas para base de dentaduras ISO I 567/99 - IRAM 27008/85;
- para la construcción de piezas dentarias artificiales ISO 3336/93 - IRAM 27012/99.
Las normas internacionales, conocidas como normas ISO, están reguladas por la International Organization for
Standarization, institución distribuida a lo largo del mundo, representada por comités miembros encargados de trabajar en
determinadas normas y legislar sobre todas. Para cumplir con este objetivo, la organización constituye comités técnicos
(C.T.) encargados del desarrollo de cada norma, que luego es distribuida a todos los miembros que conforman el sistema
para su revisión y aprobación. Ésta se consigue con la aprobación del 75% de los miembros con derecho a voto. Esta red
internacional está conformada por comités gubernamentales y no gubernamentales.
Para entender mejor la nomenclatura de una norma, tomaremos como ejemplo la norma ISO 1.567 referida a las resinas
para bases, que fue desarrollada por el C.T. ISO/TC 106 SC2. ¿Qué significan estas siglas? CT ISO
ComítéTécnico,TCI06 rubro Odontología, SC2 Materiales Protéticos. La última edición de esta norma data del año 1.999.
Esta tercera edición surgió luego de revisar la segunda, del año 1.988. Por ello es muy importante saber qué versión se
utiliza. Las normas periódicamente son revisadas y actualizadas de acuerdo con los avances y los cambios tecnológicos;
la nueva versión, una vez revisada y aprobada, reemplaza y anula la anterior. La forma simplificada y correcta de
nombrarla es ISO I 567/ 99.
En la Argentina, el instituto encargado de la aplicación y control de normas es el IRAM, nomenclatura que deviene de su
primer nombre, Instituto Argentino de Racionalización de Materiales, actualmente, Instituto Argentino de Normalización.
La función del IRAM es analizar las normas internacionales, reglamentarlas para nuestro país y racionalizar los ensayos
que cada una exige para las posibilidades tecnológicas de nuestro medio.
Materiales Dentales y Prótesis Total Removible
1267
2 Yesos para uso odontológico

Generalidades
El yeso es un mineral frágil, que se encuentra distribuido a lo largo del globo terráqueo. Sus cristales son transparentes y
son un típico ejemplo de las formas cristalinas monoclínicas, aunque también se los encuentra anclados por yuxtaposición.
Es un mineral blando que puede ser rayado con la uña (es menos duro que la uña humana) en estado cristalino natural. Se
encuentra ubicado en la tabla de Mohs en posición dos (el talco ocupa la posición uno, la calcita la tres y la diez el
diamante). Friedrich Mohs, ingeniero en mineralogía de origen alemán, en 1.820 agrupó los minerales en función de su
dureza superficial, es decir, de acuerdo con su resistencia a ser rayados. Como no existe una unidad comparativa, los
ordenó en función de que el número mayor raya al inferior y no es rayado por éste. En nuestro ejemplo, el mineral yesoso
extraído en algunas de sus formas raya a su similar talco y será rayado por la calcita y todos lo serán por los minerales
ubicados en la posición del 4 a 10.
El yeso se produce en presencia de anhidrita y otras sales, como consecuencia de la evaporación de lagos salados o agua
de mar en bahías muy cerradas. La fuerte evaporación provoca la precipitación de las sales en orden inverso a su
solubilidad, de modo que precipitan primero los sulfatos que los cloruros, por lo que se forman los cristales de yeso (sulfato
de calcio). Suele ocurrir lo mismo en zonas desérticas en las que el agua salina de las rocas se evapora y forma nodulos
yesosos en su superficie o también cementa los granos de arena desértica, formando núcleos constituidos por arena
aglutinada por yeso.
El yeso es un mineral muy abundante en la superficie terrestre y sus explotaciones mineras se conocen como yeseras. Su
uso industrial más importante es como material para la construcción, especialmente para interiores. El yeso hemihidrato es
altamente soluble en agua, el dihidrato, menos. La solubillidad del dihidrato y su baja dureza han limitado su uso a
interiores y no a exteriores. Según algunos especialistas en minerales, este hecho ha impedido la extinción de los
yacimientos.
Químicamente, este yeso es un sulfato de calcio dihidratado (CaS04-2H20) que al ser calcinado pierde agua y se convierte
en sulfato de calcio hemihidratado (CaS04-l/2H20), producto que se presenta en forma pulverulenta. Mezclado con agua,
este polvo fragua formando cristales de yeso y se convierte nuevamente en CaS04-2H20. Esta es la propiedad que lo ha
hecho útil en odontología, ya que ofrece la posibilidad de endurecer con estabilidad y rigidez luego de copiar bien en estado
fluido, por lo que se lo utiliza en el llenado de impresiones o moldes con el objeto de que los reproduzca. Asi mismo, se lo
utiliza para otros requerimientos protéticos de uso diario, como montar en articulador, enmuflar, etc.
Todos los yesos de uso odontológico son versiones diferentes en cuanto a su estructura cristalina, pero responden a la
misma fórmula química: todos están compuestos por sulfato de calcio hemihidratado y su estructura cristalina, que depende
de la forma de obtención o fabricación del hemihidrato, es la responsable de proporcionarle las características físicas.
2.2 Tipos de yesos y formas de obtención

Históricamente, el yeso se obtuvo por la calcinación a cielo abierto del dihidrato extraído de las yeseras, en hornos secos a
I 10° - 120 °C. Lo que en realidad se obtiene con este procedimiento es un cristal alargado de forma irregular, bordes
redondeados y estructura muy porosa, hemihidrato beta, que al mezclarse con H20 forma un dihidrato frágil y débil
conocido como yeso común o yeso París que, con ligeras modificaciones, corresponde al tipo I y II de la norma.
Como este es un yeso muy blando que no cumple con los requisitos de dureza y resistencia para la confección de modelos,
la industria odontológica desarrolló diferentes métodos de calcinación en la búsqueda de cristales que ofrecieran mejores
condiciones mecánicas. Si la calcinación se realiza en autoclave (temperatura y humedad), a 125°, se obtiene un hemidrato
formado por cristales más uniformes, más pequeños, menos porosos, llamados hemidrato alfa. La mezcla con H20 de este
tipo de hemidrato da como resultado un yeso más duro y resistente que se conoce en nuestro medio como yeso piedra,
268
El hemihidrato alfa hervido en una solución al 30% de cloruro de calcio y con la posterior eliminación de los cloruros por
lavado con agua a 100° C produce un cristal aún más compacto, regular y duro, que requiere menos cantidad de H20 para
hidratar al hemidrato alfa. Esta propiedad es la clave de la dureza de este yeso mejorado, denominado densita.
!.3 Tipos de yeso y clasificación según su uso de

acuerdo con la norma ISO
La clasificación internacionalmente aceptada según la norma ISO 6873/1998 divide a los yesos en:
Tipo I: yeso para impresiones
Tipo II: yeso taller o yeso Paris
Tipo III: yeso piedra
Tipo IV: yeso piedra mejorado o densita (de alta resistencia y baja expansión)
Tipo V: yeso piedra mejorado o densita (de alta resistencia y alta expansión)
Yeso tipo 1 o yeso para impresiones

El yeso para impresiones se fabrica a partir del yeso París y como tal está compuesto por un hemihidrato (3 con cristales
alargados, porosos y muy irregulares (foto / ) . A este hemihidrato se lo modifica con el agregado de aceleradores de
fraguado, reguladores de la expansión, saponificantes y, como lo indica la norma ISO, debe poseer una resistencia a la
compresión no menor de 4 MPa y no mayor de 8 MPa, al solo efecto de que pueda fracturarse cuando la impresión se
traba en lugares retentivos de la cavidad bucal. Otro requerimiento de la norma es que esta fractura sea nítida, para
permitir un fácil ensamble de los cabos fracturados. Este mecanismo resulta engorroso, muy incómodo para el paciente y
de muy pobre precisión para el resultado protético final.
La capacidad de copia que le exige la norma es de 75 micrones, de modo que está muy lejos de la capacidad de copia de
los elastómeros y del hidrocoloide reversible que es de 25 micrones. Al mismo tiempo, tiene la misma capacidad de copia
que el alginato
(que también copia 75 micrones) pero, ^^m- ------------------------------------------------------------------------------------------
como éste es elástico, lo supera ampliamente en
su uso como material para impresiones.
El tiempo de fraguado está regulado por aceleradores (de 2 a 3 minutos) y la
expansión lineal es de 0, 00 a 0.1 5%. Debido a su rápido fraguado y a su
expansión relativamente baja, se lo utiliza como yeso para montaje de modelos en
el artículador. En realidad, el yeso específico para montaje (mounting stone) es un
yeso de fraguado rápido, de baja expansión de
fraguado, que posee una resistencia mecánica
intermedia. La rapidez es necesaria para reducir
el tiempo de trabajo en el laboratorio; la baja
expansión es imprescindible para la mayor pre-
cisión en el montaje en artículador, funda-
mentalmente cuando se monta el maxilar inferior
con el registro intermaxilar de O.R.C.; el bajo
rendimiento mecánico facilita la recuperación de
las platinas de montaje una vez concluido el caso
clínico.
Í0B 9X
CITEFfl - C y T I X 1 H 2 0 I Í2 .TIF
Foto 1. Fotografía tomada con E.S.E.M. a 2000x de yeso para impresiones con
relación agua/polvo correcta.
Materiales Dentales y Prótesis Total Removlble
269
Como este yeso (mounting stone) no ha sido suficientemente difundido en nuestro medio, se suele utilizar para esta tarea
el yeso para impresiones colocado como un núcleo central del montaje (para evitar que a mayor volumen haya mayor
expansión).
En realidad, lo ideal para montar un modelo ante la falta del yeso específico consistiría en realizar un núcleo central con
densita de alta resistencia y muy baja expansión (tipo IV), pues este material ofrece la mínima variación dimensional y una
alta resistencia mecánica, combinación ideal para reproducir y mantener la más importante relación transmitida al
articulador. Cualquiera sea la combinación de yesos, el núcleo se completa con yeso para impresiones.
Esta técnica, que es sin dudas más precisa y segura, presenta tres inconvenientes: mayores costos, mayor tiempo de
trabajo y mayor dificultad para la recuperación de las platinas de montaje para su reutilización, Resumiendo el yeso para
impresiones como tal es considerado obsoleto dentro de los materiales para impresión, ya que su falta de elasticidad le
impide ser usado en áreas retentivas, por lo que obliga a la extracción de la impresión por fractura y a una reconstrucción
posterior por ensamble de las partes. Esto genera una superficie y un volumen aún más defectuoso que la impresión
origina!.
Además, como se realiza el llenado de la impresión con yeso, hay que colocar un separador para yesos, que también
influye en la inexactitud final del modelo, aunque el yeso ofrezca una capacidad de copia aceptable. Por último, su falta de
elasticidad vuelve a ser una desventaja importante durante la apertura de la impresión, porque también se puede romper el
yeso del modelo de trabajo.
El advenimiento de los hidrocoloides y los elastómeros desplazó a este yeso de su antigua utilización como material para
impresiones.
Yeso tipo II, yeso París o yeso taller

El yeso París, llamado en odontología "yeso taller", también está compuesto por un hemihidrato |3 muy irregular y poroso
(foto 2).
Tiene una expansión de fraguado permitida por la norma ISO de 0,00 a 0,30%, que es la más alta entre todos los tipos de
yesos y una resistencia a la compresión mínima de 9 MPa. La norma no le exige una máxima ya que, a la inversa de los
yesos para impresiones, no es esperable que se fracturen y, por lo tanto, cuanto más resistencia ofrezca mejor.
Es un yeso cuya relación agua/polvo es alta, aproximadamente 0,45,ya que sus cristales necesitan mayor cantidad de
agua para ser embebidos. Como consecuencia de
ello, se produce la mayor porosidad y su falta de
resistencia posterior. El Yeso París, de típico uso en
la construcción (revestimiento de paredes), hoy
carece de un uso justificado en la confección de
modelos en prótesis, ya que se utilizan los yesos tipo
III, IV y V. A pesar de su manifiesta debilidad para ser
usado en troqueles y modelos, está correctamente
indicado en una etapa constructiva de la P.T.R que
es el enmuflado.También se lo utiliza en una etapa
común a todas las prótesis, el montaje en articulador.
Sin embargo, consideramos que este uso es
inadecuado, ya que es ei yeso con mayor cambio
dimensional (3 veces más que las densitas, el doble
que el yeso para impresiones y el 50% más que el
yeso piedra). Este error es especialmente grave en el
montaje del modelo inferior, con el registro de la
posición intermaxilar de R.C. Se lo utiliza como yeso
para enmufíar (capítulo 9) ya que si bien su
comportamiento mecánico es pobre, la contención
dentro de
Foto 2. Fotografía tomada con E.S.E.M. a zOOGx de yeso taller con relación agua/polvo
correcta.
11
Materiales Dentales y Prótesis Tota! Removible
270
las muflas rígidas basta para resistir la presión de prensado en la técnica convencional o la presión en las técnicas más
modernas de inyección. Además, este yeso ofrece una ventaja sobresaliente para esta tarea, dado que su comportamiento
mecánico débil favorece el desenmuflado por fractura, con menor riesgo de rotura de los modelos de trabajo. Su gran
expansión en el enmuflado se compensa con la técnica de bibiock o estratificada horizontal, como explicamos en el capítulo
9.
Yeso tipo III o yeso piedra

Se fabrica a partir de la calcinación de dihídrato de sulfato de calcio en autoclave a II0-125 °C, es decir que se usa
temperatura a mayor presión que la atmosférica y en medio húmedo. Esto genera un cristal de forma diferente, menos
irregular y poroso, llamado hemihidrato a (foto 3), que posee características mecánicas mucho mejores que las del yeso
París pero peores que las del hemihidrato alfa mejorado que describiremos luego. Un investigador de la Gypsum
Corporation descubrió accidentalmente estos cristales mejorados de yeso en los años '30: mientras vulcanizaba bases para
dentaduras de caucho con presión de vapor, observó que luego de someter el yeso a la presión de vapor, éste modificaba
sus propiedades mecánicas en forma significativa. El hallazgo de este nuevo producto para modelos y el advenimiento de
los hidrocoloides constituyeron hitos históricos para la posibilidad de construir prótesis fijas más precisas.
El yeso piedra, cuya expansión de fraguado permitida por la norma ISO es de 0,00 a 0,20% y su resistencia a la
compresión mínima exigida es de 20 MPa, tiene condiciones suficientes para ser usado para la construcción de modelos de
estudio o de modelos para P.T.R, porque su expansión relativamente importante puede ser compensada por los tejidos
blandos. Su dureza intermedia es suficiente para resistir el manipuleo constructivo de la P.T.R y la menor resistencia que
los de tipo IV permite que se fracture en los lugares retentivos en el momento de la separación de ¡a prótesis terminada del
modelo de trabajo. Por el contrario, posee demasiada expansión y poca dureza para obtener precisión en restauraciones
de prótesis fijas y para resistir el manipuleo y la agresión de los elementos cortantes utilizados en los encerados de las
restauraciones de P.P.F, como coronas, incrustaciones, etc.
El tiempo de fraguado es de aproximadamente 12 + 4 minutos y existe un tiempo de trabajo para la apertura del modelo
(aproximadamente 30/40 minutos) que es el mínimo requerido para que el material obtenga la resistencia adecuada y
pueda ser separado de la impresión sin riesgo de ruptura.
271
Yeso tipo IV o yeso piedra mejorado o densita

Se fabrica también a partir de la calcinación de
dihidrato de sulfato de calcio en autoclave, pero con el
agregado de sales. Este método provoca la
formación de un cristal más regular y denso aún
que el del yeso piedra, llamado hemihidrato a
mejorado (foto 4). Algunos otros factores inciden
en el tipo de producto final, como el grado y el
tiempo de molienda que se le aplica al yeso ya
calcinado, así como el agregado de sustancias
que pueden reducir la absorción de H2O y, de esta
manera, permitir un producto final más resistente y
duro. Los yesos piedra mejorados o densitas
requieren una relación agua/polvo mucho menor que el yeso piedra
(aproximadamente 0,20 ce), proporción que les confiere una
resistencia compresiva de 35MPa y una expansión de 0,00 a 0,1 0%.
Estos factores lo convierten en el material ideal, por su exactitud y
por su resistencia mecánica, para ser utilizado -
junto con las impresiones con
elastómeros e hidrocoloides reversibles— en la construcción de prótesis fija de precisión. Este material puede ser utilizado,
también en P.T.R., para la confección de modelos inferiores que no ofrezcan ningún tipo de retención y que querramos
preservar de fracturas durante sus distintas etapas constructivas o en maxilares superiores no retentivos.
Tipo V, yeso piedra mejorado o densita de alta resistencia y alta expansión

Es la última categoría de yesos incorporada por la norma ISO.Tiene una resistencia a la compresión de 35 MPa y una
expansión de fraguado entre 0,1 6 a 0,30%, lograda a partir de cristales parecidos a los tipo IV, pero que se saturan con una
relación agua/polvo aún menor. Su uso está indicado para ia construcción de modelos para prótesis fijas coladas con
aleaciones no nobles que poseen un alto coeficiente de contracción de colado. Es decir, este yeso ofrece un modelo o dado
yesoso muy resistente a todas las fricciones constructivas y de calce de la restauración, a la vez que genera un modelo de
mayor tamaño que compensará en parte la contracción final de la restauración.
La capacidad de copiado que le exige la norma a los yesos tipos III, IV y V es de SO micrones, lo que significa menor
precisión que la que ofrecen los elastómeros y el hidrocoloide reversible (25 micrones) y mayor precisión que la que ofrece el
alginato o hidrocoloide irreversible (75 micrones).
Luego de haber descripto las características de los cinco tipos de yeso de uso odontológico, nos parece pedagógico hacer un
resumen del uso y aplicación de cada uno de ellos en clínica de prótesis y en el laboratorio.
• yesos para impresiones (tipo I)

• yesos para modelos (tipo III, IV y V)
• yesos para montaje de los modelos en el articulador (tipo I y IV)
• yesos para enmuflar prótesis removibles (tipo II y III)
Materiales Dentales y Prótesis Total Removióle
272
Reacción química de fraguado

Todos los yesos son producto de la misma reacción química, lo único que los diferencia es la estructura cristalina,
producto del método utilizado para deshidratar ei yeso en estado mineral. El yeso se incorpora al agua en forma de polvo
para lograr una mezcla fluida que endurece o fragua por la siguiente reacción química que transforma el hemihidrato en
dihidrato.
CaS04 1/2 H20 + 1 1 / 2 H20 = CaS04 2 H20 + calor
Si calculamos las masas moleculares de las sustancias reactivas en función de la masa molecular de los elementos que
la componen (Ca = 40, S=32, 0= 16, H= I), la formula nos da, aproximadamente, 145 gr. para el hemihidrato y 27 gr. para
el agua.
De acuerdo con esta formula estequeotnétríca, se necesitan 27 mi. de agua por cada 145 gr. de polvo o, lo que es lo
mismo, aproximadamente 18 mi, por cada 100 gr. de polvo. Esta cantidad de agua es la estrictamente necesaria para
que se produzca la reacción y esta cantidad será la que conformará los nuevos cristales. Pero, en la práctica, este
volumen es insuficiente por dos motivos: porque no alcanza a embeber el polvo y porque la mezcla no adquiere la fluidez
suficiente como para correr con facilidad y poder copiar con precisión los detalles de la impresión. Por todo ello, la
cantidad de agua utilizada tiene que ser diferente para cada tipo de yeso: el que posea relación agua/polvo (A/P) más
baja será el más denso.
La relación A/P es clave, pues a menor relación más propiedades mecánicas y a mayor relación A/P más capacidad de
copia.
La teoría que explica la cristalización de los yesos se basa en la diferencia de solubilidad entre el hemihidrato y el
dihidrato con el agua. En la mezcla del polvo con el agua comienzan a formarse núcleos de cristalización de dihidrato a
partir del hemihidrato, porque este es muy soluble. Los nuevos cristales de dihidrato, que son mucho menos solubles en
agua, precipitan, mientras que alrededor del hemihidrato aún no cristalizado se continúan formando centros de
cristalización. La reacción termina cuando todo el hemihidrato se convierte en dihidrato y el agua sobrante queda como
agua libre dentro de la masa, provocando los poros que le generan la pérdida de las características mecánicas ya
mencionadas.
2.5 Propiedades físicas de los distintos yesos

La manera más simple de resumir estos requerimientos es transcribir los exigidos por la norma ISO, que son:
Tiempo de fraguado minutos j Expansión de fraguado % Resistencia compresiva MPa

Mín. I Max.
4 0,00 - 0,15 4 8
12 0,00 - 0,30 9
III 12 0,00 - 0,20 20
IV 12 0,00-0,10 35
V 12 0,16-0,30 35
1273
2.5.1 Efecto de la relación agua/polvo y espatulado en las

propiedades del dihidrato
La manipulación del yeso quizás sea la actividad menos valorada en el laboratorio dental y es común que de la "mesa de
yesos" se encargue al aprendiz más ¡oven. Sin embargo, con esta conducta se comete un error grave, ya que del
correcto manipuleo de este material depende la precisión en la confección de los modelos, en el montaje en el articulador
y en ei enmuflado, pasos claves en la construcción de. la P.T.R. La relación A/P, que es muy importante en la calidad del
yeso obtenido, generalmente no es respetada en la práctica diaria, ni en la clínica ni en el laboratorio dental, Se olvida
que el modo de proceder correctamente consiste en pesar el polvo de hemihidrato y utilizar agua destilada en la
proporción indicada por el fabricante. La proporción A/P de todos estos yesos oscila entre 45 ce. de H20 para 100 gr. de
yeso Paris, hasta llegar a 20 ce. en las densitas, pasando por 30 ce. en los yesos piedra.
La resistencia del yeso es inversamente proporcional a la cantidad de H20 y el tiempo de fraguado directamente
proporcional a la cantidad de H20.
La velocidad de espatulado (R.P.M.) y el tiempo de espatulado son inversamente proporcionales al tiempo de fraguado.
Es decir, a más tiempo de espatulado y a más R.P.M., menos tiempo de fraguado, Esto sucede porque al mezclar el
agua con el polvo se forman centros de cristalización de dihidrato, el espatulado provoca el rompimiento de estos núcleos
en núcleos más pequeños, la mayor cantidad de centros de cristalización favorece la formación de más cristales de
dihidrato acelerando el tiempo de fraguado. El espatulado mecánico es más eficiente ya que acelera el tiempo de
fraguado al formar más núcleos de cristalización. Tan importante nos parece el correcto manipuleo, que decidimos
realizar ensayos que permitieran que el técnico y el odontólogo percibieran claramente la diferencia de resultados a partir
de una correcta manipulación diferenciada del uso clásico, que consiste en colocar polvo en la taza de goma y
espatularlo un "rato" bajo el "chorro de agua de la canilla".
ESTUDIOS COMPARATIVOS
A. De la resistencia compresiva de yesos tipo II, III y IV entre sí.
B. De la resistencia compresiva de cada uno de ellos preparado con diferente relación agua / polvo
Para ¡lustrar el apartado de yesos decidimos tomar fotografías con E.S.E.M. (Enviroment Scanner Electro Microscope o
Microscopio Ambiental de Barrido Electrónico) de los cristales de los diferentes tipos de yesos. Estas mostraron, en
coincidencia con la abundante bibliografía existente, la clásica diferencia de los hemihidratos |3, a y a mejorados de los
yesos tipo I, II, III y IV
Nos pareció oportuno, además, evaluar la imagen microscópica de los cristales de yeso obtenidos con una incorrecta
relación A/P, ya que todos los autores mencionan la importancia de este factor y, en cambio, en la práctica diaria, los
técnicos y los clínicos, rara vez mezclan agua y polvo en la proporción exacta. Para observar la diferencia de calidad de
los cristales se prepararon probetas de yeso con el 100% más de agua que la indicada por e! respectivo fabricante de
cada yeso. Si se comparan las fotos 5 a 12 a igual aumento con las del mismo yeso con correcta relación A/P, las de
mayor relación A/P presentan una estructura de cristales más desordenados y con espacios o poros intercristalinos muy
grandes.
La mayor separación existente entre cristales es el producto del agua en exceso que no formó parte de la reacción
química y que, por consiguiente, determina la formación de poros.
En cuanto a las propiedades mecánicas, el aumento de agua provoca dos alteraciones de suma importancia: la
disminución de la dureza superficial y la disminución de la resistencia compresiva. La dureza superficial es imprescindible
en el manipuleo del modelo con instrumentos filosos durante la construcción de prótesis fija y en el desgaste que se le
ocasiona al modelo al calzar prótesis metálicas, tanto fijas como removibles. Por su parte, la resistencia compresiva se
manifiesta en la rotura de troqueles, de muñones y de los modelos totales durante el enmuflado y desenmuflado, por lo
que afecta tanto a la P.P.R a la RP.R como a la P.T.R. A continuación presentamos el desarrollo de los estudios
comparativos.
276
Materiales y métodos
De los cuatro yesos que observamos en el E.S.E.M. descartamos el yeso para impresiones o tipo I ya que está
prácticamente en desuso en la actualidad, por lo que se estudió la resistencia compresiva del yeso taller, tipo II (A.M.
Pescio), del yeso piedra, tipo III (A.M. Pescio) y de la densita o yeso tipo IV (Prima Rock de Whip Mix) que son utilizados a
diario en nuestros tratamientos protéticos.
Se construyeron 120 probetas en total, a razón de 40 para cada tipo de yeso. Se realizaron 10 probetas para cada relación
A/P diferente. A ésta la alteramos en un 25%, un 50% y un 100% más de agua de io indicado por el fabricante.
La prueba de resistencia fue realizada en el 50% de las probetas a los 60 minutos de preparado el yeso dado que ésta es
la exigencia que la norma ISO 6873/98 impone ("resistencia húmeda").
Para aproximar e! ensayo a una realidad clínica más ajustada lo repetimos íntegramente con el otro 50% de probetas a ¡as
24 horas de preparado cada yeso. De esta manera, obtuvimos lo que en yesos se llama "resistencia seca", para la que
todos los autores asignan un mejor comportamiento.
Esto nos pareció relevante, porque este lapso de 24 horas coincide con el período que transcurre aproximadamente hasta
que el modelo es utilizado en el laboratorio luego de confeccionado. Construimos probetas cilindricas de 4 cm. de alto ± 0.4
mm. x 2 cm. de diámetro ± 0.2 mm., siguiendo las normativas ISO.
Los valores exactos de la relación A/P correcta y la aumentada un 25%, 50% y 100% se transmiten en la tabla siguiente:
Yeso taller (tipo II) Yeso piedra (tipo III) Yeso densita (tipo IV)
Reí. A/P correcta 45 ml/IOOg 56.25 ml/IOOg 30 ml/IOOg 20 ml/IOOg
25% 50% 67.5 ml/IOOg 37.5 ml/IOOg 25 ml/IOOg
100% 90 mi/I00g 45 ml/IOOg 30 ml/IOOg
60 ml/IOOg 40 ml/IOOg
Las probetas se construyeron en envases de plástico blando y transparente de 2

cm. de diámetro y 4,5 cm. de alto. El yeso se preparó en cada una de las relaciones A/P a estudiar en cantidades
suficientes para preparar 5 probetas por vez. El polvo fue pesado en una balanza electrónica (marca Ohaus modelo Port-o-
gram), el agua destilada fue medida con probetas de 50 cm3 de capacidad total.
El yeso fue vertido, luego de pesado, sobre el agua destilada exactamente dosificada en una taza de goma siliconada
(Higienic) y luego fue espatulado, durante 30 segundos manualmente, con una espátula Higienic para yeso de forma
ovoidea y de bordes redondeados.
El llenado de cada envase o molde conformador de la probeta se realizó bajo un rápido vibrado que permitiera el correr de
la mezcla durante sólo 10 segundos (según indica la norma). La vibración se realiza únicamente durante este tiempo, para
evitar el acumulo de burbujas en uno de los extremos de la probeta, lo que favorecería la aparición de planos de clivaje en
ese extremo durante la compresión.
A los 40 minutos de llenado se desmoldaron las probetas de los envases y se procedió a cortarlas con una sierra
refrigerada de corte lento (Isomet, slow speed saw) especialmente diseñada para cortes de precisión en trabajos de
laboratorio. El largo exacto (de 4 cm. ± 0.4) de las muestras se obtuvo por corte, sistema más preciso que por llenado del
molde.
Las probetas y las pruebas se realizaron en el departamento de Ciencia y Técnica de los Materiales de CITEFA, cuyo
director es el Dr. ingeniero Eduardo Ayllón, con la colaboración del licenciado en física Víctor Eduardo Fierro y los
odontólogos Marcelo Cursio, Alvaro Demonte y Julián Malespina.
Para la prueba de resistencia a la compresión se utilizó una máquina hidráulica llamada MTS 810 (Material Test System),
que cuenta con las siguientes características: celda de carga de 10 toneladas o 100 kN y de lazo cerrado (closed loop). La
velocidad de compresión utililizada, tal cual indica la norma, fue de 5 ± 2 kN / minuto.
277
El gráfico siguiente presenta el comportamiento de deformación y ruptura de una probeta de yeso (en este caso yeso tipo
taller). La resistencia a la compresión está expresada en megapascales (MPa) y la deformación expresada en mm.
Podemos observar una pendiente típica para la ruptura de un material yesoso.
Stress
MPa
Deformación
Los valores obtenidos para los tres tipos de yeso y las cuatro relaciones agua / polvo se transcriben en la tabla siguiente:
Relación A/P] Resistencia compresiva I Resistencia compresiva Resistencia compresiva

I Yeso taller Yeso piedra Yeso densita
Húmeda Seca Húmeda Seca Seca
Húmeda
Correcta 7,98 ±0,69 8,85 ±0,81 13,55+1,96 I5,I2±I,87 30,58±4,I5 32,I6±4,79

25% 6,05 ±0,46 6,48 ±0,33 9,91 ±0,92 10,21 ± 1,24 26,3±3,87 27,39±4,4I
50% 4,54 ±0,47 5,I2±0,4I 6,51 ±0,79 6,94±0,58 22,52±l,59 23,53±2,04
100% 1,94 ±0,39 3,72±0,22 4,01+0,23 4,12+0,27 I0,72±0,54 12,1 ±0,56
Conclusiones técnicas
I. Realizamos la comparación de los valores obtenidos con proporción A/P correcta, con los valores exigidos por la norma
ISO 6873/98 que transcribimos en la tabla siguiente.
Resistencia compresiva Resistencia compresiva del

exigida por la norma, en ensayo, en Mpa.
Mpa.
Yeso tipo 11 9 7.98
Yeso tipo 111 20 13.55 11
Yeso tipo IV 35 30.58

278
De esta lectura surge claramente que no obtuvimos, con ninguno de los 3 materiales, el requerimiento exigido por la
norma. La resistencia compresiva resultó un I 1.33% menos para el yeso taller, un 32.35% menos para el yeso piedra y
un 12.71% menos para la densita.
Mp
40-35-
30-25
20 15
10 5
ta si- sa
YesoTaller Yeso Piedra Densita

(Tipo II) (Tipo III) (Tipo IV)
Un gráfico de barras comparativo nos muestra la diferencia de resistencia de los 3 materiales entre sí y el menor
comportamiento de cada uno respecto de la norma.
2. Realizamos la comparación entre la resistencia compresiva "húmeda" y "seca".

En los 3 tipos de yeso, la resistencia 24 horas después de mezclado (resistencia seca) mejoró respecto de la húmeda. La
mejoría individual fue del 10.90% para el yeso taller (tipo II), del I 1.58% para eí yeso piedra (tipo III) y del 5.16% para la
densita (tipo IV).
3. Realizamos la comparación entre la resistencia compresiva con las diferentes relaciones A/P.
Sobre la relación A/P, aparecen valores significativamente más bajos a medida que aumenta la relación A/P
para cada yeso.
En el gráfico de barras que sigue se observa cómo decae casi al 25% el valor a la resistencia compresiva seca
y húmeda de yeso taller preparado con doble cantidad de agua, a un 33% aproximado el yeso piedra y al 33%
la densita.
Mp
40
35-
30-
25-
20-
15-
10
5-
O Ln
Da
o O in o
a
O O ui o O
j
agua/polvo
3#
[3 YesoTaller Yeso Piedra O Densita

279
Conclusiones clínicas
Al mirar con visión clínica el gráfico anterior se hace evidente que el operador que altere la relación A/P de una densita un
50% (es decir que agregue el 50% más de agua que lo indicado por el fabricante) obtiene la misma resistencia compresiva
que la exigida para el yeso piedra preparado correctamente y si duplica la relación A/P, obtiene el 50% del comportamiento
mecánico de un yeso piedra o tipo III, lo cual es altamente peligroso para la calidad y precisión final de las restauraciones
protéticas. Además, implica un gasto mucho mayor, ya que podría conseguir igual o mejor resultado con un material cuyo
costo es sensiblemente menor. Un ejemplo en la confección de una P.T.R. es el siguiente: si se construye un modelo
superior definitivo con yeso piedra con el 50% más de agua que la proporción correcta, se genera un modelo un 30%
menos resistente que si se lo hubiera realizado en yeso taller o Tipo II con proporciones A/P correctas, lo cual está
totalmente contraindicado.
Otro ejemplo técnicamente significativo se puede resumir así:enmuflar un articulado dentario con yeso taller con una
relación A/P de 50% más de agua daría una resistencia compresiva un 45% menor que la exigida, lo que seguramente
provocaría la rotura del yeso durante el prensado y la segura movilización (por encima de los valores aceptados) de las
piezas dentarias respecto de la posición en que se articularon. Esto produce una P.T.R. totalmente defectuosa tanto a nivel
del ajuste base/mucosa como de la relación oclusal.
3 Resinas para bases de P.T.R

3.i Generalidades
Las bases para P.T.R. son fundamentales en el éxito funcional del ente protético. Desde hace mucho tiempo se intentó
utilizar un material que se adaptara a los tejidos del paciente, que pudiera ofrecer un buen anclaje para las piezas dentarias
artificiales y que tuviera buenas propiedades mecánicas y alta biocompatilbilidad. El caucho y sus derivados fueron los
primeros materiales que permitieron obtener bases más confortables para dentaduras, con una estética y una retención
aceptable para las piezas dentarias artificiales de cerámica de aquella época.
El avance de la química orgánica y de las propiedades de los derivados del petróleo permitieron la introducción de los
primeros materiales termoplásticos, es decir, que se ablandan con calor (a bajas temperaturas) y que luego permanecen
rígidos a temperatura ambiente (en nuestro caso, la temperatura corporal). La primera patente industrial que registra e! uso
de un material termoplástico para bases de dentaduras data del año 1930, fue inscripta por la firma Rohm & Haas, en
Alemania, con el número DRP 684533 y el material fue el Plexiglass. Paradójicamente, el material registrado fue el
polimetacrilato de metilo (PMMA) que hoy no se utiliza como material termoplástico. Luego, en el año 1935 el mismo autor
registró bajo la patente DRP 65282, el uso de un material prepolimerizado y que fluía al ser calentado en un crisol de
vulcanización. Muy poco tiempo después comenzó a usarse el metacrilato de metilo (MMA), monómero que al polimerizar
produce un polímero sólido, el PMMA. El llenado de moldes con el líquido monomérico producía por polimerización un
sólido con un 20% de contracción, lo cual era inaceptable por la mala adaptación protéti-ca que generaba.
Estos resultados llevaron a Kulzer & Co. G.m.b.h. a crear y patentar, en Frankfurt, en 1936, un método para la confección
de bases para dentaduras removibles que hoy está mundialmente difundido. La ¡dea consistió en polimerizar monómero,
conseguir así un polímero, degradar el polímero al estado de partículas o polvo, mezclar tres partes de polvo y una parte
de líquido hasta obtener una masa moldeable que, luego de poli-merizada, permite obtener piezas sólidas de forma y
tamaño semejantes al moldeado, con una contracción mucho menor, de aproximadamente 7%. Este procedimiento fue
patentado bajo la nominación DRP 737058, 1936. Este primer material se llamó Paladón.
280
3.2 Polímeros y polimerización

Para entender mejor la evolución y el uso de las resinas, previamente proporcionaremos una explicación básica de los
polímeros y luego del mecanismo de polimerización.
3.2.1 Polímeros
Los polímeros son moléculas lineales o ramificadas formadas por la repetición indefinida de grupos funcionales simples
llamados monómeros,
Los termoplástícos son polímeros de estructuras lineales o ramificadas unidas entre sí por enlaces de baja energía que se
debilitan excitados por la temperatura y permiten el deslizamiento de las cadenas entre sí, generando la fluidez del material
(termoplasticidad). Este tipo de productos es usado frecuentemente en la industria para llenar moldes a bajas temperaturas.
Si se bloquea el deslizamiento de las macromoléculas entre sí con enlaces primarios fuertes, se modifica el fenómeno de
fluencia, con lo que el nuevo material deja de ser un polímero termoplástico. Para que ello suceda, el polímero en cuestión
tiene que ofrecer puntos reactivos que permitan estos anclajes. Si las uniones fuertes no son muchas, le permiten al
polímero deformarse o fluir a determinadas presiones y, luego de retirada la tensión que provoca su deformación mecánica,
puede recuperar su geometría original. Estos polímeros pertenecen al importante grupo de los elastómeros, de los que
proporcionamos una descripción sucinta en los capítulos 3 y 5 de este tomo y de los que nos ocuparemos con detenimiento
en el tomo de materiales para impresiones en RP.F. Si aumenta el porcentaje de enlaces fuertes de entrecruzamiento,
también llamado crecimiento reticular, se obtienen plásticos poliméri-cos rígidos sin recuperación elástica, que no se funden
a bajas temperaturas y que conforman el grupo de los termoestables.
Un ejemplo típico es el caucho natural (poliisopreno), que es semisólido a temperatura ambiente: si se le agrega un bajo
porcentaje de azufre (5%) y se lo calienta, se convierte en un sólido elástico por entre-cruzamiento de cadenas al que ya
no podrá reblandecerse con temperatura. Lo que ha ocurrido es que la energía térmica que puede romper las cadenas por
los enlaces débiles que caracterizan a los polímeros y que les permiten fluencia, ya no lo puede hacer con las uniones de
mayor energía obtenidas por la incorporación de azufre (C-S-C). Si se continúa con el agregado de azufre, se producen
tantos enlaces fuertes que se termina por evitar los movimientos conformacionales de todo tipo y, así, el poliisopreno se
convierte en un material termoestable, no fundible, rígido, llamado ebonita, muy usado a principios de siglo y totalmente
superado hoy por el avance tecnológico de la petroquímica, que ofrece otros plásticos y a menor costo.
La técnica para el procesamiento de los polímeros termoplástícos consiste en calentarlos a bajas temperaturas (rara vez
más de 200°C), aplicarlos o inyectarlos en moldes preformados para luego enfriarlos y obtener así la pieza o el producto
industrial.
La técnica para el procesamiento y el uso de los polímeros termoestables, tanto los elásticos como los sólidos, consiste en
confinarlos en su estado prepolimérico (líquido o masilloso) dentro de recipientes o moldes antes de que finalice el proceso
de reticulación que los convierte en un sólido elástico o rígido termoestable. No hay que confundir este sólido amorfo
(polímero), que tiene una estructura de malla tridimensional en la que existen numerosos enlaces secundarios débiles, con
la de un sólido de estructura cristalina con enlaces covalentes o iónicos, como los cerámicos. El uso y la aplicación en la
práctica odontológica de estos materiales puede resumirse de la siguiente manera:
• Con los polímeros termoplástícos se construyeron las primeras bases plásticas para dentaduras. Hoy, exis
ten también con la misma función los polímeros tipo III de la norma ISO, que son utilizados fundamental
mente para la construcción de placas de relajación, cascaras para provisorios en P.P.F., splits, férulas o guardas
nocturnas y bases para articulados dentarios. El polímero termoplástico más utilizado en odontología es el
poliestireno.
Los polímeros elastoméricos conforman la más utilizada línea de materiales para impresiones en odon
tología (mercaptanos, siliconas y poliéteres).
* Los termoestables son los polímeros más utilizados en la confección de prótesis totales o parciales removi-
bles y también como materiales estéticos para la construcción de RP.F. El material más utilizado dentro de
esta línea de polímeros es el PMMA.
Materiales Dentales y Prótesis Total Removíble
I 281
Una característica importante de los polímeros es que a temperatura ambiente pueden ser líquidos o sólidos en función de
su grado de polimerización. Por esta razón, ios monómeros utilizados en odontología pueden ser líquidos a temperatura
ambiente y sus respectivos polímeros ser sólidos. De igual manera, la temperatura de ablandamiento aumenta en
proporción al grado de polimerización, hasta mantenerse estable a partir de un nivel de polimerización para cada polímero.
Esta propiedad es la que permite ei uso de los ter-moplásticos.
3.2.2 Polimerización
Teóricamente, la polimerización de un monómero podría ser indefinida. Se reportaron moléculas de peso molecular de más
de 600.000, en tanto que los polímeros promedio oscilan en un peso molecular de 22.000. Cuanto más peso molecular
obtienen las moléculas de un polímero, menor es la cantidad de monómero residual presente en el producto final.Tan
directa es la relación grado de polimerización/monómero residual, que K. Anusavice dice que un polímero que, en
promedio, alcanza un peso molecular de 22.400, si posee un monómero residual de un 0,9% (lo que lo convierte en
¡rritativo, agresivo y tóxico) no llega obtener un peso molecular de 7.300.
Los polímeros provienen fundamentalmente de la industria petroquímica, aproximadamente el 4% de los hidrocarburos
extraídos del petróleo se utiliza en la fabricación de plásticos, luego de complejos y costosos procedimientos. Se forman a
partir de dos métodos de polimerización: por adición y por condensación. El primero consiste en la adición o suma de un
monómero no saturado a una cadena en crecimiento. Este tipo de reacción necesita un iniciador que forme, con facilidad,
radicales con electrones desapareados ante estímulos físicos o químicos. Estos radicales que son llamados radicales libres
mantienen neutralidad eléctrica, pero tratan de captar con mucha avidez electrones compartidos y, al lograrlo, se suman a
la cadena y le aumentan (adicionan) su peso molecular. Pero esta, nueva molécula sigue siendo inestable, con electrones
desapareados y ávida de activar otra. Este proceso puede continuar formando largas cadenas y sólo se detiene por la
unión de dos cadenas inestables en crecimiento o cuando el encuentro del extremo en crecimiento se hace con el radical
libre de un iniciador. El polietileno, uno de los polímeros más utilizados, es un claro ejemplo de polimerización por adición.
Esta reacción se realiza a 200°C, 2.000 atmósferas y con bajísi-mas concentraciones de oxígeno como iniciador.
En la polimerización por condensación esta reacción no requiere iniciador, pero sí moléculas bifuncionales y reactantes. Se
trata de una reacción que generalmente produce subproductos como agua o alcoholes. El nylon, nombre comercial de la
poiiamida, producto de la condensación de la hexametilendiamina con el ácido adípico, data de 1.929 y es un claro ejemplo
de polimerización por condensación. En odontología disponemos de dos materiales elásticos para impresiones, ejemplos
típicos de estos procesos químicos: las siliconas por adición y las siliconas por condensación.
3.3 Tipos de resinas poliméricas según la norma

ISO 1567/99
Con el correr del tiempo se difundió el uso de distintos plásticos o resinas. La nómina de polímeros que menciona la norma
ISO 1567/99, que regula ía fabricación y uso de estos materiales dentales, es la siguiente:
a. poliésteres del ácido acrílico
b. poliésteres sustituidos del ácido acrílico
c. poliésteres vinílicos
d. poliestireno
e. poliésteres del ácido acrílico modificados con elastómeros
f. policarbonatos
g. polisulfonas
h. poliésteres del ácido dimetacrílico
282
i. poliacetales
j. copolímeros o mezclas de todos los anteriores
El que se utiliza mayoritariamente en la actualidad es el polimetacrilato de metilo (PMMA), que figura en primer término en
la lista de la norma ISO transcripta.
3.4 Clasificación de las resinas según su forma de

polimerización (según la norma)
Con la evolución de las resinas poliméricas se creó la norma ISO que las regula. Su última edición, de 1.999, que
reemplaza la de 1.988, incorporó un nuevo tipo de resina, la de tipo V. La clasificación actual quedó conformada de la
siguiente manera: Tipo I: polímeros termopolimerizables Tipo II: polímeros autopolimerizables Tipo III: polímeros
termoplásticos Tipo IV: polímeros fotopolimerizables Tipo V: polímeros termopolimerizables con microondas
Tipo I: son materiales termopolimerizables.su reacción de polimerización se produce por un agente físico, la temperatura,
que debe sobrepasar los 65°C. Este tipo de materiales se divide en dos clases, la Clase 1, en la que el producto se
presenta como polvo y liquido y la Clase II, en la que se presenta como una masilla plástica.
Tipo II: son materiales autopolimerizables, su reacción de polimerización se produce por un agente químico que no
requiere temperaturas superiores a 65°C, La norma también los divide en Clase I (polvo y líquido que al ser mezclados
componen un material moldeable y prensable) y Clase II (polvo y líquido que al ser mezclados producen un producto fluido
que permite el llenado, vertido o colado de moldes).
El principal polímero utilizado en prótesis de tipo I y tipo II es el PMMA, de cuyas características físico químicas y
mecanismos de polimerización nos ocuparemos exhaustivamente más adelante.
Tipo III: son materiales termoplásticos, duros a temperatura ambiente, que se ablandan con el calor (situación que se
aprovecha para moldearlos) y luego se endurecen por enfriamiento. Se presentan en cartuchos, en polvo, en granulos y en
láminas.
La resina termoplástica usada en prótesis es el poliestireno. Son muy utilizadas en la industria para inyectar en moldes a
presión.Tienen como ventaja disminuir el riesgo de inhalación y contacto del monómero.
Tipo IV: son materiales fotopolimerizables que se endurecen por acción de la luz.
Las resinas de fotopolimerización que se ofrecen en el mercado son, en realidad, un material compuesto o
composite (capítulo 7, tomo /}, formado por una matriz de dimetacrilato de uretano y monómero de resinas
acrílicas de alto PM,que contiene un relleno orgánico de perlas de resina acrílica y otro inorgánico de sílice
ultrafino.
La luz visible es el activador de un iniciador químico, la camforquinona.
TipoV: Son materiales termopolimerizables que endurecen por la energía calórica procedente de microondas.
Al igual que en los de tipo I, el polímero utilizado es el PMMA. En ambos tipos el iniciador (peróxido de ben-zoílo) es
activado por la temperatura: inmersión en una cuba de agua con regulación de temperatura en aquéllos, introducción en un
horno de microondas en éstos.
283
3.5 PMMA (polimetacrilato de metilo)

Características y propiedades físico-químicas
Este material es producto de la polimerización de un monómero, el metilmetacrilato, que posee las siguientes características:
es un líquido claro, transparente, con punto de ebullición a I00,8°C, más liviano que el agua, tiene una densidad de 0,945 g/ml.
a 20°C y es un excelente solvente orgánico.
El líquido es el disolvente que permite la mezcla con el polvo para la formación de una resina fluida en el caso de las colables
o inyectables o masillosa para las prensables.
El polímero PMMA es una resina muy estable y transparente que permite la transmisión de la luz en el rango ultravioleta de
250 nanómetros.
El material es básicamente translúcido una vez polimerizado y puede mantener esta capacidad por mucho tiempo en boca.
Puede ser pigmentado o coloreado y los colores que se obtienen permanecen estables. La densidad es mayor que la del
monómero ( 1 , 1 9 g/ml.), tiene una dureza Knoop de 18a 20 por unidad, una resistencia de 60 MPa y el módulo de elasticidad
es de 2.400 MPa. (2,4 GPa.).
El PMMA ofrece un buen comportamiento biológico, mecánico, estético y de manipuleo. Esta resina tolera perfectamente la
temperatura bucal y es absolutamente insoluble en saliva y en cualquier otro líquido que pueda ser llevado a la boca sin
riesgos.
Biológicamente, es una resina inodora, insípida, no tóxica y no irritativa para la mucosa bucal. Desde el punto de vista de la
irritabilidad, es directamente proporcional a la cantidad de monómero residual y éste es proporcional a la polimerización que se
obtenga: a mayor polimerización menor residuo monomérico. Las resinas acrílicas de PMMA tienen una resistencia compatible
con cualquier esfuerzo bucal si se las utiliza dentro de los espesores correctos para la confección de una PT.R. (con excepción
de algunos pacientes con un nivel de bruxismo muy elevado).
Su resistencia mecánica se ve directamente influenciada por los sistemas constructivos o de empaquetamiento (las resinas
presurizadas ofrecen mejor comportamiento que las no presurizadas). Su capacidad de absorción y el exceso de monómero
residual las debilitan: la primera, porque el agua o la saliva, al ser absorbidas, actúan como plastificante y como agentes de
separación entre cadenas; lo segundo es producto de que el mayor monómero residual es la consecuencia de un menor nivel
de polimerización y a menor polimerización menos cruzamiento y, por consiguiente, menos resistencia.
Como ya señalamos en varias oportunidades, se trata del producto más utilizado en prótesis removibles, tanto el de
termocurado (tipo I y V) como el de autocurado (tipo II).
;,2 Composición del PMMA de termocurado

Polvo Líquido
Polimetacrilato de metilo: material base Metacrilato de metilo: disolvente
Copolfmeros Dimetil metacrilato: agente de cadena cruzada
Peróxido de benzoílo: iniciador Hidroquinona: estabilizador
Pigmentos o colorantes
Composición del PMMA de autocurado

Polvo Líquido
Polimetacrilato de metilo: material base Metacrilato de metilo: disolvente
Copolímeros Dimetil paratoluidina (amina terciaría): agente
Peróxido de benzoílo: iniciador activador
Pigmentos o colorantes Hidroquinona: estabilizador
284
Mecanismos de polimerización del PMMA

Los dos mecanismos clásicos de polimerización son: por temperatura, termocurado (Tipo I y V) y por reacción química,
autocurado (tipo II).
Con cualquiera de los dos métodos se logra actuar sobre el peróxido de benzoílo presente en el polímero, que genera
radicales libres (moléculas con electrones desapareados), que son los encargados de iniciar la polimerización porque están
ávidos por combinarse con moléculas semejantes.
La temperatura se obtiene por inmersión en cubas de agua en el tipo I o mediante el uso de un horno de microondas en el
tipoV. La reacción química en el Tipo II se produce utilizando una amina terciaria en el líquido, que reacciona al mezclarse
con el peróxido de benzoílo presente en el polvo. La amina más usada para descomponer el peróxido de benzoílo es la
dimetil-para-toluidina.A pesar de que ambos mecanismos se inician de manera diferente, calor y amina terciaria, la reacción
continúa de forma semejante, con etapas y productos casi similares. Los dos sistemas tienen un polvo compuesto por
PMMA prepolimerizado y degradado a la condición de polvo. El polvo tiene peróxido de benzoílo como agente iniciador,
plastificantes y colorantes. El líquido, compuesto por moléculas simples de metacrilato de metilo, tiene algún agente de
cadenas cruzadas, como el dímetacrilato de metilo y un inhibidor de la autopolimerización del líquido como la hidroquinona.
La única diferencia entre ambos sistemas es que e! de autocurado tiene, además, una amina terciara en el líquido. En
ambos la reacción es similar. En resumen, el proceso se produce de la siguiente manera: la amina terciaria en eí de auto y
la temperatura en el de termo, actúan sobre el peróxido de benzoílo o iniciador, presente en el polvo, convirtiéndolo en dos
radicales libres. Estos dos radicales libres se acoplan a una molécula de metacrilato convirtiéndoia en un radical libre de
mayor tamaño y asi crece sucesivamente transformándose el monómero en una larga cadena de polímero. Esta cadena
activa posee un electrón no apareado que se comporta como radical libre, mientras esto ocurre tendrá la infinita posibilidad
de crecer como tal "n" veces. Este proceso continúa hasta que ¡a molécula se cierra y recién ahí cesa la polimerización
para cada macromolécula.Teórica y químicamente, el cierre de la molécula en crecimiento sucederá cuando se encuentre
con un radical libre derivado deí peróxido de benzoílo, con una molécula de monómero activada como radical libre o con
otra macromolécula polimérica activada.
El agregado de dimetil-metacrilato en el líquido ofrece una doble posibilidad de conexión porque posee dos dobles
ligaduras, lo que le permite hacer el cruzamiento de cadenas. En tanto el metil-metacrilato, con una doble ligadura, arma
las cadenas lineales, el dimetil-metacrilato cruza las cadenas porque ofrece dos dobles ligaduras. El I o 2% de
dímetacrilato de glicol es suficiente para realizar esta unión cruzada (esquema). El uso de la reacción térmica respecto de
la química para polimerizarlos genera ventajas y desventajas. Entre las primeras existe una polimerización mayor en la
reacción térmica, por lo que la cantidad de monómero no reactivo o residual termina siendo menor. La menor
polimerización en las resinas de autocurado genera menor contracción, un efecto deseable, pero provoca más monómero
residual, lo que es irritativo para las mucosas. Además, al existir menor polimerización, permite más absorción acuosa, con
lo que se disminuyen los valores mecánicos, ya que el agua actúa como plastificante y separa las cadenas: con el tiempo
el objeto protético será más débil.
Las resinas termopolimerizables presentan más estabilidad de color que las autopolimerizables. Los investigadores le
atribuyen esta característica a la amina terciaria aromática, el activador clásico de la resina de autocurado. Para evitar el
problema de la pigmentación, en 1.976 A. Gross propuso el uso de la combinación de peróxido de benzoílo como iniciador
y cambió la amina terciaria como activador por el ácido barbitúri-co. Esto mejoró la estabilidad del color, pero generó una
reacción de curado que se inicia más lentamente y dura más tiempo, en tanto que la otra es de reacción inmediata y de
corta duración.
En 1.997, S. Buyukyilmaz y LE. Ruyteer determinaron que la unión entre la resina de la base y la de las piezas dentales
artificiales es mejor con la de termo que con la de autocurado.
Mec anismos para refuerzo del PMMA
El PMMA no cumple con los requerimientos ideales para prótesis dentales ya que es poco resistente al impacto y a la
fatiga. Esto se ha verificado en todos los Intentos realizados para mejorar sus propiedades mecánicas. En este
comportamiento influyen el tipo de matriz polimérica y el efecto plastificante del agua que absorbe, que queda en la matriz
del polímero y provoca una disminución de la resistencia flexural del material. 11
286 I ~
Se han investigado tres formas de mejorar las resinas:

- reforzar el PMMA sin modificar otras propiedades (fibras, etc.);
- desarrollar un material alternativo que permita reemplazarlo totalmente;
- modificar químicamente el polímero (agregado de copolímeros).
En todos los casos se logra mejorar algunas propiedades, pero se agregan nuevas dificultades respecto del material original:
la adición de algunas partículas en el polvo influye en los cambios dimensionales. Para mejorar la contracción de las resinas
se han agregado fibras de carbono, vidrio, Aramid y polietileno. Las fibras fueron colocadas en forma unidireccional, en forma
de tejido o malla o en trozos pequeños. Las fibras trozadas y distribuidas irregularmente pueden convertirse en una agresión
a la mucosa. Su ubicación desordenada respecto de la superficie permite su exposición al pulir la resina y estos pequeños
trozos aparecen como pelos que sobresalen de las bases e irritan la mucosa {capitulo 13). Las fibras de vidrio han dado un
mejor resultado clínico y, además, son estéticas.
Cuando se usan fibras, algunas suelen embeberse en monómero, con lo que aumenta la contracción de polimerización del
producto final, porque la proporción de monómero respecto del polímero aumenta este fenómeno de contracción.
El refuerzo con fibras disminuye la absorción de agua, y a mayor cantidad de fibras, es menor la contracción de la resina
respecto del patrón con que se fabrica siempre que no se aumente la cantidad de monómero.
3.5.6 Acabado superficial y pulido

El acabado superficial tiene como función evitar los depósitos sobre la superficie, incide en la comodidad del paciente, ya que
la capacidad sensitiva de la lengua le permite detectar cualquier irregularidad y, finalmente, es fundamental para la salud de
las mucosas. Muchas veces las prótesis sufren retoques por desgaste con instrumentos rotatorios, en estos casos debe
reestablecerse el pulido original. Consideramos que hay que obtener el pulido recomendado en la norma para las muestras
que luego son sometidas a distintas mediciones. De acuerdo con esto, la terminación debería ser similar a la lograda con un
papel abrasivo (lija al agua) de granulometn'a 500, que corresponde a 30um y luego terminar con papel 1000 que
corresponde a un abrasivo de grano entre 10 y 20 um. Esto se logra en el laboratorio dental con cepillos, discos de goma y
ruedas de muselina lubricadas con tiza, carburo de silicio (65um),y piedra pómez (IO-20um). El pulido debe iniciarse con el
grano más fino que permita cumplir con esa etapa de desgaste y los cambios de granos deben ser los mínimos que permitan
obtener el mejor pulido final porque de este modo, además, se ahorra tiempo. En el capítulo 9 hemos ilustrado con
fotografías de lupa estereoscópica y E.S.E.M.Ios resultados de un buen y un mal pulido.
3.6 Clasificación de las resinas según sus técnicas

de manipulación
Ya hemos descripto en este libro (capítulos 3 y 9) las distintas técnicas para construir entes protéticos utilizando los 5 tipos de
resinas existentes. Así, explicamos la construcción de cubetas/rodetes, cubetas y rodetes por separado, bases para
articulados dentarios, el sistema BOPAYACU y bases para la P.T.R. definitiva. Esta pluralidad de usos ha convertido a las
resinas plásticas en el material más importante en P.T.R. Hemos visto que muchos de estos elementos se pueden construir
indistintamente con diferentes tipos de resinas, con combinación de varias de ellas y, también, con distintos procedimientos
de laboratorio para el mismo tipo de resina. Por ejemplo: una resina de autocurado en estado fluido puede colarse en un
molde cerrado; en estado masilloso puede ser moldeada, a presión manual, dentro de un molde abierto; en estado masilloso
también puede modelarse manualmente y, por último, también en estado plástico puede ser prensada en sistemas de
hemimuflas abiertas.
Toda esta versatilidad puede confundir y, a la vez, es evidente que no todas las técnicas con que se las usa son las más
indicadas. Por ello realizaremos una clasificación de las resinas según las técnicas constructivas en el laboratorio.
Materiales Dentales y Prótesis Total Removíble
287
Resinas para empaquetar y prensar en muflas abiertas

Para la técnica de prensado con dos hemimuflas se pueden utilizar las resinas tipo I, II y V, aunque las más indicadas para
este fin son las tipo I y V Su mejor comportamiento se debe a que el estado de masilla mol-deable indefinido permite un
empaquetamiento más lento y preciso, sin correr los riesgos del empaquetamiento de las de autocurado, que comienzan su
reacción de endurecimiento ni bien se las mezcla y amasa y, en general, no permiten realizar más de dos cargas y dos
prensados con las hemimuflas. Las resinas de autocurado son complicadas de utilizar en la técnica de prensado a mufla
abierta, difícilmente proporcionen tiempo para más de dos prensados y esto a riesgo de que la segunda vez se prense con
un material muy avanzado en su polimerización. Este error puede llevar a inducir tensiones y a la posterior liberación con
deformaciones aún más importantes que las normales para cualquier tipo de polímero. Para tener más tiempo, aconsejamos
enfriar los envases en los que se prepara la mezcla y el frasco que contiene el monómero de autocurado. Otra desventaja
reside en la mayor cantidad de monómero residual y en sus peores propiedades mecánicas. Las de autocurado ofrecen
como ventaja un tiempo de trabajo y de espera mucho más corto.
Resinas para inyectar en moldes cerrados (inyección

presurizada)
Para la técnica de inyección a presión se pueden utilizar las resinas Tipo I yV. En los sistemas que hemos descripto en el
capítulo 9 (Sr Ivocup y Palajet) se utiliza la Tipo I, que se polimeriza sumergiendo las muflas bajo presión en cubas
especialmente diseñadas. La polimerización por microondas podría ser factible, pero los sistemas presurizadores y las
muflas metálicas que se utilizan impiden este procedimiento. Las resinas de autocurado tipo II están absolutamente
contraindicadas para inyectar porque aunque ofrecieran un período de fluencia que permitiera el llenado del objeto protético
dentro de la mufla, al comenzar a polimerizar impedirían la transmisión de la presión que estos sistemas generan.
Recordemos que la técnica de inyección de resina en la mufla, basada en mantener la resina bajo presión durante la
polimerización de las resinas poliméricas, fue introducida en 1.942 porW. D. Prior con la idea de disminuir la contracción y la
deformación volumétrica de las P.T.R.S.
Las resinas Tipo I son ideales porque la mezcla de polvo y líquido permanece fluida indefinidamente hasta que el calor activa
el iniciador (peróxido de benzoílo) y genera los radicales libres que producen la polimerización.
3..C.3 Resinas para colar

Las resinas Tipo II Clase II se utilizan para "colar" bases para P.T.R. en dos hemimuflas que, una vez eliminada la cera y
cerrada la mufla, ofrezcan un conducto o bebedero de entrada para verter el polímero en estado fluido y uno de salida para
confirmar la correcta "colada" y permitir la salida del aire. En nuestro medio, la firma Vera, que hoy ya no opera
comercialmente ofrecía el Vera 40, un acrílicoTipo II, Clase II; en el mercado internacional existen varios productos como el
Perform (Hedent). Su resultado final es una base más irritativa por mayor residuo de monómero, menos resistente por menor
reticulación o nivel de polimerización y probablemente más exacta porque a menor polimerización menor contracción.
Algunos técnicos utilizan el acrílicoTipo II Clase I para "colar", pero éste no poseen la fluidez suficiente para ser colado. Para
lograrla, los laboratoristas le agregan mayor proporción de monómero, con lo que provocan gran contracción, alteración de
las propiedades mecánicas y menor bíocompatibiíidad por mayor residuo monomérico. Por lo tanto, está totalmente
contraindicado el uso de este material para esta técnica.
Resinas para moldear en moldes abiertos

Los moldes abiertos son los estándares preformados como los que se utilizan en la confección de rodetes. Para esta técnica
se utilizan las resinas Tipo II Clase I y Tipo IV. Si bien podrían usarse las Tipo I yV, no resulta práctico, ya que estos
elementos próteticos no requieren exigencia mecánica, ni un elevado nivel de bíocompatibiíidad, por lo que la
termopolimerizacíón alarga Innecesariamente el proceso.
Materiales Dentales y Prótesis Total Removióle 288 1
Para poder utilizar los resinas de fotocurado, los moldes deben ser transparentes ya que es imposible proveer de ¡uz a la
resina dentro de cualquier tipo de mufla o molde no translúcido.
Con ambas resinas en estado masilloso se llenan los moldes y se comprimen manualmente, se espera el endurecimiento
de las de autocurado y se lleva a la cámara de luz a las de fotocurado.
3.6.5 Resinas para modelado manual

Para esta técnica se utilizan las resinas Tipo !l Clase I (de autocurado) yTipo IV (de fotocurado). A las resinas de
autocurado se las prepara mezclando el polvo con el líquido de manera lenta, para evitar las burbujas de aire. Luego de
mezclarlas se las hace pasar por los siguientes estadios físicos: fluido, arenoso, filamentoso y al llegar al estadio plástico
se las modela manualmente según la forma deseada. Así, en PPF. se puede confeccionar un cubo para realizar una
corona provisoria con la denominada técnica del dado y en P.T.R.. se puede prensar entre dos vidrios una masa
determinada para obtener una plancha de espesor homogéneo con la cual construir, por ejemplo, una base para un
articulado dentario.
La utilización de las resinas de fotopolimerízación provistas en forma de barras y láminas prácticamente está limitada a la
técnica de modelado manual. Las láminas del composite se modelan manualmente sobre el modelo definitivo, se trabaja
la resina como si fuera cera y, una vez obtenidas las formas deseadas, se polimeri-zan en una cámara de luz de alta
intensidad (fotos 48 y 49 de! capítulo 3, apartado 6.1.3). Como ya dijimos anteriormente, las resinas de fotopolimerízación
son resinas fáciles de modelar, complicadas de pulir y sucias para realizar los retoques, pues generan un polvillo
pegajoso en las manos, el cabello y la ropa.
En resumen, en nuestro medio los dos materiales más utilizados son los Tipo I y II, Clase I, y la técnica de laboratorio
más difundida es la de prensado en muflas abiertas (dos hemimufias que se cierran para prensar y polimerizar).
Asimismo, también se desprende de lo presentado que las resinas de Tipo II son menos eficientes y saludables que las
de tipo I y V, que presentan inconvenientes pero que, bien usadas, permiten obtener resultados aceptables.
Si remitimos a las normas ISO, queda fundamentada fa exclusión de las resinas de Tipo II para bases de dentaduras
totales removibles, ya que la reglamentación que estipula límites mínimos y máximos a la fabricación del producto
muestra una marcada diferencia en los valores que exige a una y a otra. A continuación se transcribe un resumen de
algunos requisitas.
Tipo 1,3,4,5 65 2000 2,2 32 1,6
Tipo 2 (auto) 60 1500 4,5 32 8,0
Por consiguiente, las resinas de autocurado, siempre y cuando cumplan con la norma, poseen un 12% menos de
resistencia a la flexión, un 25% menos de módulo flexural, un 100% más de monómero residual y son 5 veces más
solubles que las de cualquier otro tipo, que también cumpla con la norma.
Oclusión y P.T.R.
302 I
"Creo en la oclusión con la fe que se tiene en un amigo al que se conoce profundamente. La estudio y la analizo con la
ansiedad con que se cuida a un hijo y la controlo con la atención que merece un adversario peligroso".
H.A.C.
Introducción
Oclusión como vocablo aislado significa cierre. En odontología, la oclusión es la disciplina que estudia el ocluir de ambos
maxilares en posición estática, junto con toda la actividad cinemática y dinámica implicada en este cierre.
Durante esta actividad, el maxilar inferior realiza desplazamientos y toca el superior por intermedio de las piezas dentarias
o de los elementos protéticos interpuestos por nosotros.
La estabilidad del sistema gnático depende de que estos encuentros o contactos interoclusales se realicen dentro de
ciertos parámetros biomecánicos.
Hace ya varias décadas, Nilles Guichet definió la oclusión ideal como aquella que realiza todas sus funciones al tiempo que
mantiene la salud de todos sus componentes. Además, postuló los parámetros que, a su criterio, debía tener una oclusión
ideal:
- que las fuerzas resultantes del trabajo fueran axiales al eje mayor de las piezas dentarias;
- que las fuerzas se distribuyesen tanto en los sectores posteriores como anteriores;
- que las piezas dentarias anteriores quedaran separadas a 1/1000 de pulgada de su antagonista en el cierre;
- que la oclusión céntrica y la relación céntrica fuesen coincidentes;
- que la oclusión céntrica fuese accesible desde cualquier posición de lateralidad;
- que los movimientos de lateralidad fuesen guiados por los caninos (guías caninas);
- que existiera función de grupo en los movimientos de lateralidad en caso de no ser posible obtener la guía canina ideal;
- que existiera función de grupo anterior en los movimientos propulsivos de la mandíbula.
Ante un esquema de oclusión ideal con tantos requisitos, seguramente difíciles de encontrar en una población promedio y
muy complicados de obtener en un tratamiento, N. Guichet introdujo el concepto de oclusión fisiológica, es decir, la que se
encuentra en armonía anatómica y fisiológica con las diversas partes del sistema estomatognático, sin provocarle ninguna
patología. A su vez, definió el concepto de oclusión patológica como aquella oclusión traumática capaz de dar lugar a una
enfermedad oclusal.
Para poder entender definiciones casi obvias, como la transcripta, y parámetros tan amplios y estrictos como la separación
de 1/1000 de pulgada entre seis piezas dentarias anteriores superiores e inferiores, hay que ubicarse en la época y repasar
un poco la historia de las distintas escuelas de oclusión.
Oclusión y P.T.R.
303
Historia
A fines del siglo XIX (año I858),W. G.A, Bonwíll postuló la teoría de que el triángulo equilátero era la figura geométrica
clave que gobernaba la arquitectura de los maxilares. Planteaba la existencia de una base fija y una base móvil; la base fija
consistía en un triángulo conformado por el punto más alto de las cavidades gle-noideas y el punto interincisivo superior
(unión del ángulo MI de ambos I.C.S.).
La base móvil, o triángulo de Bonwíll, es un triángulo que une los puntos Kondyllion (puntos más altos de cada cóndilo
mandibular) y el punto interincisivo inferior. Para Bonwíll, este triángulo equilátero mide 4 pulgadas, 101.6 mm. de lado.
Esta teoría fue refutada y se demostró la existencia de triángulos isósceles y escalenos en variadas proporciones.
Sobre esta teoría, en 1920 G. Monson y F.Wadsworth utilizaron este triángulo como base de un tetraedro con un vértice
craneal ubicado para algunos autores en la glabela misma, y para otros en la apófisis cristaga-lii o aún más atrás.
Finalmente, Monson tomó este vértice del tetraedro como el centro de una esfera y desarrolló la teoría esférica que se
conoce con su nombre. Sostuvo para la esfera un radio promedio de 102 mm., en concordancia con la teoría de Bonwíll
(fotos /, 2 y 3).
Fotos 1, 2 y 3. Monson intentó demostrar que una esfera con un radio ele 102 mm., centrado próximo a la glabela, contacta con la superficie articular de la
arcada inferior y la vertiente articular de los cóndilos del maxilar Un péndulo desde este centro tocaría todas las superficies.
En 1920, Rupert Hall postuló la teoría cónica, que sostenía que los movimientos laterales se realizan alrededor de un eje
ubicado en la línea medía e inclinado desde la protuberancia occipital hasta la frontal, que se encuentra por encima de ia
glabela. Así ubicado este eje, las piezas dentarias inferiores quedan ordenadas en relación a un cono virtual generado por
éste (foto 4).
Foto 4. Imagen del cono que, según Rupert Hall, generan las piezas den-
tarias inferiores al giraren el eje imaginario que una la protuberancia occipi- 12
tal con la frontal.
Oclusión y P.T.R.
304
En 1930, F.Ackerman propuso la teoría cilindrica, que postulaba que los movimientos mandibulares laterales se generan a
partir de un eje virtual, de manera que durante estos movimientos cualquier punto de la mandíbula queda comprendido en un
cilindro (foto 5).
Foto 5. Ackerman intentó demostrar que en literalidad

cualquier punto del maxilar inferior se desplaza en
función de un eje virtual A-B y genera un cilindro.
Según la teoría cilindrica vemos cómo el punto inter-
incisivo queda contenido en las paredes de un cilindro
durante un movimiento lateral total virtual.
Esta-y todas las tesis de tipo geométrico sostenidas en aquella época- si bien explican las características de algún aspecto
anatómico o cinemático no resisten ningún análisis contemporáneo.
En los 50 años que abarcan el final del siglo XIX y los comienzos del XX apareció un conjunto de especialistas europeos y
americanos-como F. H.Balkwill,Graf von Spee, George Monson, GeorgeVillan, Rupert Hall, Alfred Gysi y Rudolph Hanau, por
nombrar a los más conocidos— que fundaron la oclusología. La mayoría de ellos ha dejado su nombre grabado en
conceptos o reglas como, por ejemplo:
- el arco gótico de Gysi;
- la curva de compensación de Balkwill-Spee;
- la esfera y el centro esférico de Monson;
- las leyes de la articulación dentaria de Hanau y el pentágono de la articulación dentaria de Hanau (Articulation Quint).
Además de la búsqueda del cuerpo geométrico que ordenara la distribución dentaria y el movimiento mandibular, desde lo
enunciado en 1858 por Bonwill.W., durante todo este período se sostuvo la prevalencia y los beneficios de la oclusión
balanceada durante los movimientos excéntricos en el ser humano dentado, oclusión a la que ya Bonwill había definido en
los comienzos como necesitada de, al menos, tres puntos: dos posteriores y uno anterior.
Esta idea adquirió tal magnitud que se definió como oclusión desequilibrada o traurnatógena a la que no lograba contactos
en ambos sectores posteriores y en el sector anterior durante los movimientos excéntricos, Por otra parte la fuerza de esta
¡dea en relación con los pacientes dentados, sanos y normales, produjo la siguiente clasificación de los movimientos
extrusivos (que en aquella época se llamaban "oclusiones anteriores");
- oclusión anterior de primer tipo: cuando los dientes anteriores se ponen borde a borde y existen contactos múltiples en
los posteriores. Se consideraba el tipo ideal.
- oclusión anterior de segundo tipo: cuando los dientes anteriores están borde a borde, no hay contactos en los
premolares y primeros molares y sí se produce un contacto posterior en la zona de segundos o terceros molares. Se la
consideraba la más frecuente y con buen pronóstico.
- oclusión anterior de tercer tipo: cuando los dientes anteriores están borde a borde, los posteriores no contactan en
ningún sector. Se la consideraba desfavorable e insuficiente, ya que el esfuerzo sólo recaía en los dientes anteriores.
Oclusión y P.T.R.
305
Seguramente no ha sido una simple coincidencia que la mayoría de estos autores publicaran trabajos referidos a RT.R.
concomitantes con sus teorías sobre oclusión. La RT.R. era la prótesis más requerida en ese momento y la articulación
balanceada la que más la favorecería.
De la mano de A. Gysi, en Alemania, y de R. Hanau, en EE.UU., comenzó la difusión masiva de un nuevo instrumento que
ya existía, el articulador dentario de cuya historia y evolución nos ocuparemos más adelante. De este modo, se cerró una
época que podríamos resumir como aquélla en la que nace y toma fuerza la oclusión como objeto de estudio. En las figuras
y cuerpos geométricos se buscó la explicación de la morfología esqueletal y dentaria y, también, de los movimientos
mandibulares.
El surgimiento de este cuerpo de conceptos dio lugar a la emisión de "leyes" (leyes de Villain, de Gysi y las 40 leyes de
Hanau, las más difundidas) a las que debían ajustarse (os determinantes o parámetros de la oclusión.
A mediados de siglo, autores como B.B. Me Collum, H. Stallard y Charles Stuart comenzaron un movimiento en los EE.UU.,
que concluyó con el nacimiento de la escuela gnatológica.
En esta etapa adquirió fuerza la idea de la importancia de determinar las diferencias entre la posición esqueletal de la
mandíbula (R.C.) y la relación interoclusal de las piezas dentarias inferiores con las superiores (O.C).
A su vez.se generó un fuerte cambio respecto de la oclusión balanceada, ya que se propuso exactamente lo contrario:
primero, que las piezas posteriores no tocaran en los movimientos excéntricos y, segundo, que el contacto de las piezas
dentarias posteriores no era lo deseado, fundamentalmente en el lado de no trabajo durante las lateralidades y en ambos
sectores posteriores durante la propulsión de la mandíbula. Sin embargo.se siguió sosteniendo que la posición de los
cóndilos en la cavidad glenoidea era la más posterior, alta y media (en inglés R.U.M., More Rear - More Up - More Medial).
En esta etapa surgieron los nombres de P. K.Thomas y A. D'Amico: el primero trascendió por sus técnicas de encerados
progresivos, su operatoria exquisita y su instrumental para encerados ad hoc; el segundo por sus estudios y trabajos
referidos al canino como pieza dentaria clave para realizar la desoclusión del sector posterior.
Tampoco es casual que este período coincida con la evolución protética, ya que para ese entonces ia RRR. y P.P.F. se
encontraban en franca evolución a partir, entre otros factores, del perfeccionamiento de los instrumentos de corte y
desgaste dentario de alta velocidad (turbinas), de la evolución de las técnicas de colados para reconstrucciones dentarias y
de la aparición de la técnica de cerámica fundida sobre metal.
Oclusión y P.T.R.
306 I
3 Escuelas
Nacieron, entonces, en EE.UU., dos escuelas de oclusión que propusieron cambios importantes respecto de las teorías
sostenidas hasta entonces.Ambas insistieron fuertemente en la relación interdentaria (O.C.) y en la relación esqueletai
(R.C.) y abandonaron el concepto de oclusión balanceada.
Así, encontramos al grupo de Stallard, Me. Collum y Stuart, alineados en la escuela gnatológica o de "céntrica corta" y a
Pankey, Mann y Schuyler partidarios de la escuela de la céntrica larga.
Céntrica larga y ancha (i ong and wide centric)

Escuela defendida por Pankey, tiann, Schuyler, Ramfjord, Ash, entre otros. Se caracteriza por reconocer la existencia de
una oclusión céntrica y una relación céntrica, pero tiene una diferencia significativa con la gnatológica: una vez terminado el
tratamiento o el ajuste oclusal, el paciente tiene la posibilidad de desplazar su arcada inferior a una oclusión habitual. Esta
oclusión está situada por delante o lateralmente a derecha o izquierda, siendo la dimensión vertical de ambas posiciones la
misma. Existe, entonces la llamada libertad de movimientos en céntrica {freedom In centric).
El concepto de céntrica larga lo introdujeron LA. Pankey y A. Mann y uno de sus defensores y divulgadores más famosos
fue Peter Dawson. Más tarde, C. Schuyler, Ramfjord y Ash añadieron el término ancha (wide) para darle al paciente dos
posibilidades. Como la habitual podía estar desplazada, adelantada y iateralizada, con ei concepto de ancha cubrían
(según ellos) todas sus necesidades fisiológicas.
Este esquema oclusal se lograba realizando un escalón en la cara palatina de los dientes ántero-superiores (según
descripción de R Dawson) y el correspondiente juego oclusal en los posteriores. Para esto se propone un encuentro
cúspide-fosa en el que la punta de la cúspide toca el fondo de la fosa y la fosa debe ser amplia para permitir la libertad en
céntrica.
En este sentido, los gnatólogos opinaban que las céntricas larga y ancha no eran otra cosa que movimientos de
desplazamiento contactantes hacia adelante y hacia ambos lados, es decir, una invitación a la parafunción, aún más
peligrosos por estar en las cercanías de la relación céntrica, donde los músculos pueden desarrollar su trabajo con máxima
potencia. Además, coincidían en plantear que este esquema oclusal atentaba fundamentalmente contra la estabilidad en
céntrica.
Respecto de los contactos durante los movimientos excéntricos, la escuela de la céntrica larga proponía contacto de grupo
en el sector anterior, en los movimientos propuisivos y contacto de grupo, desde el canino hasta los molares en el lado de
trabajo durante las lateralidades. Estos contactos se realizan recién luego de abandonar el área de contacto amplio en
céntrica.
La céntrica larga, entonces, es considerada una protrusiva corta donde la meseta de deslizamiento no tiene la misma
inclinación que la trayectoria condilar (ya que existe la misma dimensión vertical para R.C. y O.C). La céntrica ancha es
considerada una "función de grupo" corta y, por lo tanto, también una invitación a la parafunción para sus detractores.
3,2 Céntrica COrta (short centric)

Esta escuela, que también recibe el nombre de céntrica gnatológica o céntrica puntiforme, sostiene que la oclusión céntrica
debe coincidir con la relación céntrica en la dimensión vertical adecuada y que cuando la mandíbula inicia un movimiento
excursivo deben actuar los dientes anteriores guiando los desplazamientos y produciendo la desoclusión de las piezas
dentarias posteriores, evitando las fuerzas perjudiciales laterales. Se trata, pues, de un esquema oclusal en el que, al
coincidir la oclusión céntrica con la relación céntrica (o no haber conflictos entre guía articular y dentaria) se evita la
posibilidad de contactos prematuros o, tanto en posición céntrica como en relaciones excéntricas, gracias a la desoclusión
dada por la guía anterior. Las concepciones de esta escuela sostienen que las relaciones oclusales se establecen a través
de puntos de contactos puntiformes. Esto disminuye la posibilidad física del friccionamiento característico de un patrón
para-
Oclusión y P.T.R,
I 307
funcional.Además, brinda un beneficio importante a todo el aparato periodontal, ya que disminuye el área total de
contacto oclusal (por ser puntiforme y no en superficie) consiguiendo la misma presión masticatoria con menos fuerza
aplicada sobre el periodonto, según la ley física: Presión = F/S. En consecuencia, mejora el corte de los alimentos con
menor esfuerzo.
Para la escuela gnatológica, las piezas dentarias posteriores no deben contactar en las posiciones excéntricas, ni
siquiera en el inicio de los movimientos; esta función queda a cargo de la G.A.
A mediados de los años setenta se incorporó a la escuela ganatológica una generación importante, entre los que se
destacan W. Me Horris de Memphis, EE.UU., y Sumiya Hobo de Tokio, Japón.
Con ellos, con el invaluable aporte y la permanencia de los pioneros para ese entonces aún presentes, y con el progreso
tecnológico que caracterizó a la época, la escuela gnatológica propuso una organización oclusal que contemplaba un
equilibrio entre las A.T.M.s, los dientes anteriores y los posteriores. Promovió una posición de cierre esqueletal y dentaria
que llamó de oclusión en relación céntrica, encargando a los sectores posteriores la contención del cierre mandibular y a
las piezas dentarias anteriores la desoclusión del sector posterior en excéntricas.
En 1978, los doctores Juan Mac Hannaford, Aníbal Alonso, de Argentina, Leislie Belmont, Mariano y Manuel Flores Rubio
y Humberto Berger de Perú, y Enrique Echeverri Guzmán, Pablo Rueda y Guillermo Rubio, de Colombia, formaron el
grupo de estudio sudamericano que, un año después y ante la euforia provocada por los nuevos conocimientos, derivó en
que diez odontólogos decidiéramos fundar el Centro Gnatológico Argentino. Esta institución se constituyó con la
presidencia del doctor Juan Mac Hannaford y los doctores Aníbal Alonso, Miguel Massone, Hernán Coscolla, Rolando
Solari, Guillermo Alisio, Daniel Ostrowickz, Osear Roldan y Héctor Alvarez Cantoni.
Este movimiento había comenzado unos años antes con el doctor Carlos Ripol en México, al que nos sumamos junto con
el grupo anterior y los otros centros sudamericanos, conformando la Sección Latinoamericana de la Academia
Internacional de Gnatología, presidida desde hace muchos años por el Dr. Leslie Belmont.
En este período, caracterizado por una etapa menos geométrica y más funcional, aunque quizás con un enfoque
exageradamente mecanisista, se realizó un cambio importante sobre el concepto de la dinámica de las A.T.M.s y se
abandonó la postura de que los cóndilos funcionaban en la posición más alta, media y posterior. Finalmente, se aceptó
que en función de la topografía, la histología y la mecánica de las zonas articulares, los cóndilos funcionan en la posición
más alta, media y anterior de la cavidad glenoidea y que se apoyan sobre la apófisis transversa del cigoma con el disco
articular interpuesto durante el cierre (foto 6). Las cinco fotografías con que ilustro el recorrido anatómico del músculo
pterigoideo externo y la A.T.M. pertenecen al doctor Julio Turell (padre) y fueron presentadas en el año 1.987 en el
Encuentro Internacional de Gnatología en el Hotel Coronado Island, San Diego. Fue la primera vez que en odontología se
mostraron cortes anatómicos de cadáver fresco congelado. Recuerdo que cuando Julio Turell terminó su presentación,
los trescientos asistentes, entre los que se encontraban Ch. Stuart, RK.Thomas, Sumisha Hobo,William Me Horris, Carlos
Ripol, H.H. Wipf.Victor Lucia y Lauritzen, nos pusimos de pie y aplaudimos durante varios minutos. Esto no es común en
Estados Unidos y en el mundo académico en general, tampoco es común esa calidad de trabajo, por ello no dudé en
pedir permiso a su hijo Julio César para utilizarlas en este capítulo.
Oclusión y P.T.R.
308
Foto 6. En este corte sagital de la A.T.M. de un

cadáver congelado se observa el cóndilo del
maxilar en position alta y anterior
1. Cóndilo del temporal
2. Cóndilo del maxilar inferior
3. Disco articular
4. Zona bilaminar
Foto tomada por el Dr.J. C.TurelI (p).

Todas las fotos tomadas por el Dr J. C Turell
fueron gentilmente cedidas por su hijo.
Para esta escuela, con esta organización ociusal es imprescindible que las piezas posteriores no se toquen durante las
excursiones laterales, de modo que acepta como interferencias a todos los contactos posteriores en excéntricas.
Clasifica, además, la agresividad de estos contactos de manera creciente, ordenándolos en:
- interferencia en propulsiva +
- interferencia en el lado de trabajo ++
- interferencia en el lado de no trabajo +++
Durante el cierre los sectores posteriores dan la contención y para esta contención se describe una estabilidad de
conjunto y una estabilidad individual.
La estabilidad de conjunto se puede observar en el plano frontal y en el plano sagital. En al plano frontal se logra
cuando el plano de oclusión es paralelo al E.T.R.. Cuando éste está inclinado respecto del E.T.R., las posibilidades de
inestabilidad son mayores. Este fenómeno es muy común de ver y fácil de resolver en RT.R. (foto 7).
Oclusión y P.T.R.
309
En el plano sagital la mayor estabilidad se consigue en los casos en que la tangente al arco de cierre es perpendicular al
plano oclusal (ver fotos 9, 10 y 11 del capítulo 8) y nuevamente es un defecto común en P.T.R. no tan fácil de resolver,
porque hay posiciones funcionales que se contraponen con los valores estéticos. En el dentado generalmente hay que
aceptar el plano oclusal existente, pero es preciso ser cuidadosos en no alterarlo si se realizan restauraciones de P.RF.
Asimismo, plantea que los contactos interoclusales en relación céntrica sean pequeños, uniformes y bilaterales entre las
superficies convexas de las caras oclusales de premolares y molares antagónicos, por lo que las cúspides no tocan el
fondo de las fosas alojándose en las depresiones del antagonista con contactos tripódi-cos entre superficies convexas.
Para la estabilidad individual de las piezas dentarias posteriores divide los contactos en 2 grupos: los que estabilizan las
piezas dentarias posteriores en el plano sagital y los que lo hacen en el frontal. En el plano sagital, hay dos tipos de
contactos: los topes de cierre y los equilibradotes. Se definen como topes de cierre todos los contactos ubicados en las
vertientes que miran a mesial en los inferiores y todos los que miran a distal en los superiores (fots 8). Son equilibradores
todos los contactos ubicados en las vertientes que miran a distal en
dos los que miran a mesial en los superiores (foto 8). los inferiores y to-
De esta manera, cuando la mandíbula cierra de abajo

hacia arriba y de atrás hacia delante, es contenida por los
dientes del maxilar superior y es allí donde actúan los
topes para contener y los equilibradores para compensar.
Con esta distribución de los contactos se intenta generar
una distribución de fuerzas paralela a los ejes dentarios
vistos en el plano sagital. De este modo, se logra
compensar el fenómeno descripto por K.A. Big-nell en los
años 30, que describe la componente dorso ventral del
cierre mandibular. Este fenómeno físico, al que luego se
denominó componente anterior de las fuerzas.se
produce porque la dirección de las fuerzas durante el cierre
proviene de un eje de rotación más elevado que los dientes
superiores y, por ello, se dirigen de abajo arriba y de atrás
hacia delante, generando una resultante de dirección
perpendicular a los ejes dentarios y de sentido póstero-
anterior.
Esta fuerza debe ser resistida y equilibrada por las piezas dentarias superiores, por su periodonto, por el hueso maxilar y
por la competencia de los músculos de la cincha labial. Cuando esto no sucede se genera la migración y dispersión de las
piezas dentarias superiores.
También puede ocurrir que las estructuras superiores sean compatibles con el esfuerzo y soporten las fuerzas recibidas.
Como consecuencia de una reacción mecánica, la movilización dentaria se producirá en las piezas inferiores y la
componente anterior de las fuerzas entonces puede generar el apiñamiento de las piezas anteriores inferiores.
La clásica dispersión de los superiores se ve favorecida por una disfunción deglutoria, conocida como "deglución atípica",
que consiste en el apoyo lingual a nivel dentario durante el acto deglutorio. Recordemos que por décadas se ha culpado a
los terceros molares inferiores retenidos de ser responsables de este fenómeno físico, producto sólo de la actividad
muscular y de la descomposición de fuerzas no equilibradas.
En el plano frontal, en una normo oclusión existe una sola posibilidad de contacto entre las cúspides fundamentales o
estampadoras y las no fundamentales, como podemos ver en la figura (foto 9).
Oclusión y P.T.R.
310
n
g
ua
Foto 9. En un corte frontal que secciona el pnmer molar

superior izquierdo y el pnmer molar inferior izquierdo se
observa cómo las cúspides fundamentales se alojan entre
dos cúspides y generan los puntos A, B y C.
Esta escuela denomina a estos contactos A, B y C: para los contactos A y C ¡a dirección de las fuerzas es de abajo arriba y
hacia vestibular; para B, es hacia palatino. Por ello es imprescindible que se contrapongan al menos un B con un A o con un C.
De esta manera resulta que: A+B+C = fuerza equilibrada en sentido vestíbulo-palatino (foto 10a) A+B = fuerza equilibrada (foto
!0b) B+C = fuerza equilibrada (foto iOc).
A+C = fuerza desequilibrada que puede provocar inestabilidad dentaria (foto ÍOd). La migración entonces se puede dar por
vestibulización de los superiores y linguaüzación de los inferiores.
V I V
e i c
s n
t g s
u
b a t
u I ¡
i
b
a u
r i
a
r
a+b+c a+b
/' \
B+C A+C Foto 10. En el mismo corte de la foto 9 se

observan todas las probables combinaciones de
O
contactos A, B y C y las consecuencias de distri-
bución de fuerzas.
Oclusión y P.T.R.
311
En las primeras décadas del siglo XX, durante el auge de la oclusión balanceada, para obtener las relaciones oclusales o
relaciones articulares (como se las denominaba) en los movimientos excéntricos, se realizaban desgastes selectivos y
tratamientos protéticos con el fin de conseguir el balance oclusaí (articular) bilateral. Con el cambio de ideas acerca de la
desoclusión posterior, los tratamientos protéticos y el desgaste selectivo de las piezas dentarias posteriores se indicaron
para conseguir el no contacto de los posteriores (exactamente a la inversa que en la etapa anterior).
Finalmente, siguiendo una línea de pensamiento más racional y biológica, se entendió que antes de realizar desgastes
para obtener desoclusión, era mucho más conveniente realizar agregados en la guía anterior. Por otra parte, el
advenimiento de los materiales compuestos adhesivos facilitó muchísimo esta posibilidad. Aunque hoy, a la distancia, esta
progresión conceptual resulte difícil de creer, finalmente se comprendió que existe un alto porcentaje de pacientes con
normoclase esqueletal y que a los otros, que presentan discrepancia esqueletal, no es posible ajustarles la oclusión con
tratamientos dentarios, ni siquiera ortodóncicos. En consecuencia, deberían recibir un tratamiento ortognático de tipo
ortopédico interceptivo durante el desarrollo, o quirúrgico, una vez superada esta edad.
De la misma manera, es imposible recomponer el equilibrio oclusal con operatoria dental y prótesis cuando el paciente se
encuentra alejado de los parámetros de normoclusión a causa de una mala posición dentaria: en este caso lo
imprescindible es el tratamiento ortodóncico.
En síntesis, la escuela gnatológica postula una oclusión mutuamente protegida, en la que el papel de las piezas
posteriores consiste fundamentalmente en la contención del cierre y el de las piezas dentarias anteriores en favorecer la
desoclusión de las posteriores. Además, determina que esto es relevante para la función y fundamental para disminuir el
daño durante la parafunción.
En períodos posteriores surgieron otras escuelas de oclusión que no alcanzaron peso ni prevalecieron, entre ellas
podemos mencionar las siguientes:
Escuela de los patrones verticales

Esta escuela de oclusión, fundada por Lauritzen, tiene raíces gnatológicas y postula la obtención de una céntrica corta,
conseguida mediante procedimientos de tallado selectivo. La diferencia radica en que Lauritzen pretende que, al terminar
el ajuste, los caninos actúen no como guías de lateralidad.sino como sus limitadores. En suma, lo que propone es que
existan unos patrones verticales de masticación y una imposibilidad de desplazamientos laterales contactantes. De esta
forma, se evitaría la posibilidad de comenzar con una para-función, con lo que se impedirían los contactos de balance
nocivos y la consecuente destrucción del aparato masticatorio.
Existe también una escuela derivada de la de Lauritzen, que recibe el nombre de OCLUSIÓN BIOLÓGICA y que fue
descripta por R. Lee y W. Pagan. Sus integrantes realizan una verticaiización de los determinantes anteriores con el
aumento de la altura cuspídea de los sectores posteriores.
Oclusión Miocéntrica
Esta escuela de oclusión fue difundida por Jankelson. En ella, la posición de máxima intercuspidación está determinada
por la fisiología neuromuscular. Para R. Jankelson, la oclusión verdadera es siempre anterior a la oclusión en relación
céntrica. Considera que la deglución no se efectúa en relación céntrica, sino en relación miocéntrica, lo cual coincide con la
oclusión miocéntrica. Para detectar la relación miocéntrica aconseja el uso de un instrumento, llamado "Miotronic",
Finalmente, para cerrar esta introducción nos parece importante que los protesistas entendamos que todo
elemento protético posee una forma externa y una interfase entre el artificio y los tejidos naturales, volú
menes y relaciones que pueden contribuir a la inestabilidad del sistema, en primera instancia, y de la próte
sis, luego. 12
Oclusión y P.T.R.
312
Esto significa que una restauración periférica total (corona) con su morfología externa puede contribuir a alterar la función
oclusal (interferencia en cierre o interferencia en movimientos excéntricos) y que, a su vez, la acción mecánica de la
mandíbula actúa sobre la estabilidad de la P.P.F., provocando daño en el material de la restauración (desgaste y rotura) o
en la resistencia de la interfase restauración/diente (desprendimiento) (Jomo I, capítulo 5).
Esto empeora en una RRR., cuya interfase (base/mucosa) no se encuentra cementada y "el anclaje" depende de
retenedores generalmente escasos y mal distribuidos.
El tema se complica de manera delicada en P.T.R., en la que la única relación entre la prótesis y el paciente es la interfase
base/mucosa, que adolece de anclaje en la casi totalidad de los casos clínicos y que, por ello, es el ente protético
odontológico menos estable.
En este capítulo, justamente, analizamos los determinantes de la oclusión que más influyen en las RT.R.s, los instrumentos
que mejor permiten reproducir estos determinantes y describimos un alineamiento oclusal que se adecué a estos
determinantes y contribuya a dar más estabilidad a la inestable interfase base/mucosa. Paradójicamente, los pacientes que
necesitan P.T.R. requieren estudios y registros intermaxilares muy precisos para disminuir esta inestabilidad, pero ofrecen
grandes dificultades para la realización de los registros que capturen las determinantes oclusales, así como para registrar
la posición esqueletal intermaxilar que determina la posición final de cierre de los maxilares y de las RT.R.s. Esta posición
es clave, pues en ella el individuo concluye el cierre, pasa de la cinemática a la estática, siempre que las formas protéticas
lo permitan, es decir, sean estables en esta posición.
Esta dificultad para registrar la posición y la actividad cinemática se debe a que los registros se toman con bases y rodetes
tan inestables como las mismas RT.R.s y esto genera una alta posibilidad de registros de posiciones y de movimientos
falsos.
En un análisis biofísico, estudiaremos la actividad oclusal del sistema gnático en estática (cierre mandibular) y en
cinemática (movimientos mandibulares), independientemente de las fuerzas que lo provocan. Luego evaluaremos algunos
conceptos básicos de la dinámica, disciplina que estudia los movimientos en función de las fuerzas que lo producen.
Oclusión y P.T.R,
313
Estructuras anatómicas
Al solo efecto de poder expresar mejor la síntesis de los recursos protéticos técnicos y clínicos que aseguren una mejor
oclusión y, por ello, mejor estabilidad a nuestras P.T.R.s, haremos un repaso anatomotopográ-fico de los componentes del
sistema gnático que se relacionan directamente con la oclusión:
4.1 Valores antropométricos

En primer término recordaremos algunas referencias antropométricas (planos, puntos esqueletales, puntos cutáneos, ángulos
y relaciones entre ellos) que funcionan como los elementos de referencia para ubicar el cráneo en el espacio, establecer
posiciones y describir movimientos. Los puntos cráneo-faciales que mencionamos en este capítulo son:
- Nasion (Na): punto óseo medio, ubicado en la sutura frontonasal;
- Gnation (Gn): punto óseo medio, ubicado en el plano medio sagital, en el borde inferior del cuerpo del maxilar inferior;
- Gonion (Go): punto óseo lateral, ubicado en la unión del borde inferior del cuerpo del maxilar inferior y el borde posterior de
la rama (ángulo goníaco);
- Porion (Po): punto óseo lateral, ubicado en el borde superior del conducto auditivo externo donde corta la vertical que
divide al conducto en dos partes iguales;
-Tragion (Tr): punto cutáneo que se corresponde en piel con el punto porion esqueletal, ubicado ligeramente más adelante,
donde se cortan las tangentes al borde superior y al borde anterior del tragus;
- Orbitario (Or): punto óseo más bajo del reborde orbitario inferior.
- Nasoespinal (Ne): punto óseo medio donde se unen las porciones más bajas de ambas aberturas nasales (foto / /).
-
Foto I 1. En estos dos esquemas frontal y lateral del esqueleto humano se observan los puntos antropométricos que más usaremos en oclusión y RT.R.
Oclusión y P.T.R.
314
Planos que ubican al cráneo respecto del horizonte o plano horizontal
En el humano, homo erectus, es imprescindible establecer un plano horizontal de referencia, dado que su estabilidad
postural y locomotiva esta íntimamente relacionada con el horizonte y la postura de la cabeza respecto de esa
horizontalidad.
En antropología se entiende que la cabeza ofrece una postura correctamente relacionada con el horizonte cuando el plano
de Camper, para algunas autores, o el de Frankfort, para otros, es paralelo al horizonte. Si deseamos ubicar el paralelismo
desde una vista frontal y separadamente desde una vista lateral, podemos usar como referencia la línea bipupilar en la
vista frontal o las líneas nasoauriculares o la oculoauricular, en los planos laterales.
- Línea bipupilar: línea horizontal que une ambas pupilas oculares (foto 12).
Foto I 2. Línea bipuDilar.
- Línea óculo-auricular: línea horizontal que une el punto porion con el punto orbitario en cada lateral facial (foto 13).
- Línea naso-auricular: línea horizontal que une el punto naso-espinal con el punto porion.
- Plano de Frankfort: plano que pasa por ambos puntos porion y por ambos puntos orbitarios (también denominado plano
óculo-auricular) (fotos 13, 14 y 16).
- Plano de Camper: plano que pasa por ambos puntos porion y por el punto nasoespinal (también llamado plano
nasoauricular) (fotos 13, 14 y 16).
Foto 14. Planos antropométricos de Frankfort y Camper, marcados en el

paciente con los puntos tragion. orbitario y ángulo externo de la nariz..
Foto 13. Planos antropométricos de Frankfort y de Camper marcados en el
esqueleto con PO, NE / OR.
Oclusión y P.T.R,
315
En clínica, el punto porion esqueletal se debe reemplazar por el ya descripto tragion.y el nasoespinal por el punto más
inferior del surco nasogeniano o el borde externo del ala de la nariz. Esto se realiza así ya que aquellos puntos son
esqueletales de uso antropológico y estos son cutáneos y, por consiguiente, es necesario ubicarlos y reconocerlos en la
clínica (fotos 14 y 15).
La angulación promedio {según Hildebrand entre los planos de Frankfort y Camper) es de aproximadamente 14°, siendo
Camper más inclinado hacia la zona caudal (hacia abajo).
Desde hace 30 años, en la cátedra de Clínica I de Prótesis de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires,
en P.T.R. se utiliza un plano de Camper modificado, ligeramente menos inclinado. Para determinarlo, en lugar de utilizar el
punto tragion, se parte de un punto posterior más ba\o, ubicado en la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores
del tragus (foto 15).
El cráneo puede orientarse horizontalmente, referido a Camper o Frankfort (foto i 6). Como prueba, véanse los articuladores
que son construidos para montar los modelos en relación espacial de horizontalidad referida a Frankfort (Whip Mix e
imitaciones) o referida a ambos, según se elija (Protar de Kavo). Una vez determinado el plano horizontal definimos los
restantes:
• Plano vertical medio o sagital: divide el cráneo en dos partes ideales simétricas.
• Plano frontal o coronal: corta perpendicularmente al horizontal y al plano vertical sagital o medio. Ubicados los otros dos
planos, el frontal se ubica discrecionalmente en cualquier punto y debe ser perpendicular a los otros dos.
Foto I 5. Punto posterior más bajo para determinar un plano de Camper Foto 16. Esquema que gráfica la diferencia del plano de Camper y el de
AE
empinado.
En el cráneo de la foto 17 se observan los tres planos de

ubicación y referencia aplicados a un cráneo:
* Plano vertical medio sagital
* Plano horizontal (Camper)
* Plano frontal o coronal
Foto 17. Esquema que ubica el cráneo respecto

de tres los píanos del espacie usados clásica-
mente en anatomía.
Oclusión y P.T.R.
316
A continuación, se especifica el nombre de las distintas posiciones de las estructuras anatómicas cuando se las relaciona
recíprocamente y, también, para indicar la dirección o el sentido de los movimientos articulares.
• Craneal: posición más superior del cuerpo o movimiento dirigido hacia ella.
• Caudal: posición más inferior del cuerpo o movimiento dirigido hacia ella.
• Dorsal: posición más posterior del cuerpo o movimiento en ese sentido. •Ventral:
posición más anterior del cuerpo o movimiento en ese sentido.
• Medial: posición en el plano medio sagital o movimiento dirigido hacia ella.
• Lateral: posición más alejada del plano medio o movimiento dirigido hacia ella.
De esta terminología se deduce, por ejemplo, que un movimiento ventral será aquel que se realice hacia la parte ventral o
anterior del cuerpo. Pero esta nomenclatura no coincide con la que se utiliza hace décadas en oclusión, en la que, para
referirnos a los movimientos mandibulares, usamos el término trusión derivado del verbo latino trudo, que significa
empujar, echar, al que se le anteponen los prefijos que determinan la dirección del movimiento:
• Protrusión: hacia delante.
• Retrusión: hacia atrás.
• Mediotrusión: hacia la línea media.
• Laterotrusión: hacia el lateral.
• Intrusión: hacia adentro.
• Extrusión: hacia fuera.
• Detrusión: hacia abajo.
• Surtrusión: hacia arriba.
Esqueleto
La estructura ósea porta las piezas dentarias ancladas por su periodonto. El desdentado no las posee y a diferencia de
ello ofrece un reborde residual, generalmente exiguo, que se atrofia con el devenir del tiempo y el uso de las P.T.R.s. En
el capítulo 1 ya se analizaron las características anatómicas de este reborde en relación con las prótesis.
Como en el resto de la economía humana, el esqueleto porta los órganos, se moviliza poco o mucho en función del tipo
de articulación que posea a partir de la acción muscular y sus movimientos son limitados en función de los ligamentos y
de las formas articulares.
4.3 Músculos
Los músculos que se insertan en el maxilar superior son primordialmente músculos superficiales, músculos de la mímica:
su inserción fija se da en el hueso y la móvil es externa y es la responsable de la mímica facial. Estos músculos son
responsables directos de la estabilidad de las P.T.R.s.
Los músculos que se insertan en el maxilar inferior son de tres categorías: los superficiales, de ¡guales características
que en el maxilar superior, también dislocadores de las P.T.R.s inferiores; ios músculos que conforman el piso de boca y
la base de la lengua, que también provocan con su elevación la inestabilidad protética y los músculos masticatorios, de
dos tipos: elevadores y depresores, que con una inserción fija en el cráneo y otra en el maxilar inferior, son los
responsables de los movimientos mandibulares y, por ello, responsables indirectos de la inestabilidad de ambas P.T.R.s.
Hablamos de responsabilidad directa de la inestabilidad ya que aquellos músculos actúan durante su contracción
contactando los flancos protéticos, en directa relación con su diseño favorable o desfavorable. Los masticatorios, en
cambio, desestabilizan las P.T.R.s de forma indirecta, porque mueven la P.T.R. inferior durante las excursivas y ambas
RT.R.s en el momento del cierre final, situación que, sin duda, empeora con la interposición de alimentos en una relación
proporcional a su tamaño y dureza.
Los músculos que movilizan la mandíbula pueden dividirse en dos grupos: principales y accesorios. Los músculos
principales, a su vez, pueden dividirse en músculos de los movimientos de apertura—los suprahioideos
Oclusión y P.T.R.
I 317
(el digástrico, el estilohioideo, el milohioideo y el genihioídeo), de cierre (el masetero, el pterigoideo interno, el temporal -
fibras anteriores y medias-, el haz superior del pterigoideo externo, este último fundamentalmente en el cierre contra una
resistencia) y de lateralidad (el haz inferior del pterigoideo externo). Los músculos de apertura, en realidad, son responsables
de los movimientos verticales. Los responsables de los movimientos laterales son el haz inferior del pterigoideo externo y las
fibras horizontales del temporal, que actúan en el retorno de los cóndilos a la cavidad glenoidea.
Los músculos accesorios son de dos tipos: los infrahioideos, que fijan al hioides para permitir actuar a los músculos
suprahioideos y los estabilizadores de la cabeza, que fijan la cabeza del individuo para permitirle la masticación (cervicales
superficiales y profundos).
4.3.1 Maseteros
Son músculos fuertes, cortos, bilaterales, de forma rectangular, que están formados por dos haces de fibras musculares, uno
superficial y uno profundo.
Ambos haces se insertan arriba en la porción malar y temporal del arco cigomático y se extienden hacia abajo para
insertarse en la cara externa de la rama montante, en la que con su acción generan pequeñas crestas óseas.
El fascículo superficial se inserta en la cara externa de la rama, en el ángulo mandibular, en su parte posterior y en la inferior;
el profundo lo hace en la zona central y superior.
El haz superficial está formado por fibras que descienden ligeramente hacia atrás; el haz profundo desciende en forma
vertical desde su inserción superior. La contracción de ambos haces eleva el maxilar con fuerza y poca velocidad.
Es un músculo de reacción lenta, que responde en el paciente dentado al estímulo de los propioceptores de los molares y
premolares.
4.3.2 Temporal
Son también músculos bilaterales. Su inserción alta y fija la realizan en la fosa temporal por debajo de la línea temporal
inferior, sin abarcar la zona del hueso malar. Este músculo se inserta en la cara profunda de la aponeurosis temporal.Tiene
forma de abanico, con tres direcciones de fibras musculares: las verticales o anteriores, las medias u oblicuas, de atrás hacia
delante, y las posteriores, que son de alineación casi horizontal. Ellas se unen en su trayecto hacia abajo para formar un
tendón que se inserta en la apófisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente.
La contracción de estos músculos es más rápida y más débil que la de los maseteros y responde,fundamentalmente en el
dentado, a los estímulos de los propioceptores de las piezas dentarias anteriores. En conjunto, la distinta dirección de las
fibras cumple con la función de elevar y poner en contacto las piezas dentarias antagónicas. Cuando se contraen las fibras
anteriores, la mandíbula se eleva verticalmente; la contracción de las fibras de la porción media produce la elevación y
retracción de la mandíbula, en tanto que la contracción del haz posterior está aún hoy en discusión (se acepta que al
contraerse retornan al maxilar inferior luego de los movimientos excéntricos).
Es el músculo masticatorio más desarrollado en los felinos que, por sus características de carnívoros y cazadores, necesitan
velocidad de cierre asociada con un gran entrecruzamíento canino para obtener su presa.
4.3.3 Pterigoideo Interno

Son músculos bilaterales. Este músculo tiene su inserción alta en la totalidad de las fosas pterigoideas, excepto la fosita
navicular en la que se inserta el periestafilino externo. De allí se dirigen hacia abajo, atrás y afuera para insertarse en al zona
pósteroinferior de la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior en las cercanías del ángulo goníaco.
Esta inserción baja y móvil forma junto con el masetero una cincha muscular (pterigomaseterina) que sopor
ta la mandíbula y permite elevar el maxilar inferior hacia la posición de cierre. Además, esta cincha es res
ponsable de la masticación de fuerza durante la molienda funcional y del apretamiento dentario en la acti
vidad parafuncional. 121
Oclusión y P.T.R.
318
Cuando e! pterigoideo interno se contrae unilateralmente contribuye a la medioprotrusión mandibular contralateral. Los
pterígoideos internos están también ligeramente activos durante la protrusión.
Pterigoideo Externo
Son músculos bilaterales. Están formados por dos haces de fibras bien definidas, a tal punto que para algunos autores,
como Me Ñamara, deben considerarse dos músculos absolutamente independientes: el pterigoideo externo superior y el
pterigoideo externo inferior.
El pterigoideo externo inferior tiene su origen en la base del cráneo, básicamente en la cara externa del ala externa de
la apófisis pterigoides y se extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia afuera, hasta insertarse en el cuello del cóndilo del
maxilar inferior (foto 18).
Foto 18. Corte sagital de ATM. en cadáveres

frescos que muestra con claridad la individualidad
anatómica de ambos pterígoideos externos. .
Haz superior
2. Haz inferior
3. Disco articular
-oto tomada por el Dr J. C.Turell (p).
Cuando los pterígoideos externos inferiores se contraen simultáneamente, los cóndilos son traccionados desde las
eminencias articulares hacia abajo y se produce la protrusión de la mandíbula. La contracción unilateral produce una
lateropropulsión de la mandíbula hacia el lado contrarío. Cuando este músculo actúa en conjunto con los depresores
mandibulares, la mandíbula desciende y los cóndilos se trasladan hacía adelante y hacia abajo sobre las eminencias
articulares.
Los pterígoideos externos superiores son más pequeños que los inferiores, con su inserción fija que se origina en la
superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides y, de allí, se dirigen hacia atrás y hacia afuera casi horízontalmente,
hasta insertarse en la cápsula articular, en el disco y en el cóndilo. Este haz se mantiene inactivo durante la apertura
bucal y entra en acción en conjunto con los músculos elevadores para mantener los discos en contacto con la eminencia
articular {vertiente posterior del tubérculo cigomático) durante la acción de morder con fuerza.
La Escuela Gnatológica de oclusión que, a partir de estudios miográficos, acuerda con la postura de que los pterígoideos
externos son dos músculos distintos, sostiene que durante el cierre mandibular los pterígoideos externos inferiores se
relajan para permitir volver al maxilar inferior, en tanto que los pteriogoideos externos superiores se contraen para adosar
el disco sobre la vertiente posterior del tubérculo cigomático, merced a su inserción en el borde anterior del mismo y, de
esta manera, permitir al cóndilo apoyarse sobre el disco y obtener su posición estable en el movimiento de cierre y
máxima potencia muscular. Según esta teoría, cuando el músculo inferior se contrae para propulsar o lateralizar la
mandíbula, el superior se relaja para liberar el disco y permitir el adelantamiento del cóndilo.
Los músculos de apertura trabajan conjuntamente con la relajación de los de cierre.se insertan en el maxilar inferior en la
base del cráneo y en el hueso hioides, y son:
Oclusión y P.T.R.
1319
4.3.5 Suprahioideos (digástrico, estilohiodeo, genihioideo y

milohioideo)
Digástrico
Es el músculo más importante de este grupo.
Es también un músculo bilateral, que tiene dos porciones: el vientre posterior y el vientre anterior. El primero se inserta en
la escotadura mastoidea del hueso temporal. A continuación se dirige hacia adelante y hacia abajo hasta insertarse en el
tendón intermedio del digástrico, en su extremo dorsal, que corre como una cuerda fibrosa, unida al cuerpo y al asta del
hueso hioides por una vaina sinovial. El vientre anterior se origina en la fosa digástrica en la base de la mandíbula, cerca
de la línea media, y sus fibras transcurren hacia abajo y hacia atrás hasta insertarse también en el tendón intermedio del
digástrico, en su extremo ventral.
Cuando se contraen ambos digástricos y el hueso hioides está fijo por la acción de los músculos infrahioi-deos, la
mandíbula desciende y es traccionada hacia atrás, separándose los dientes.
Cuando la mandíbula está estable con contacto interoclusal y la lengua toma apoyo en la zona anterior del paladar duro,
los músculos digástricos junto con los demás músculos suprahioideos elevan el hueso hioides para la deglución.
Los otros músculos suprahioideos -genihioideos, milohioideos y estilohioideos - también se extienden desde la mandíbula
al hueso hioides y actúan como depresores mandibulares y durante la deglución.
e Infrahioideos (esternocleidohioideo, esternotiroideo, tirohiodeo y

omohiodeo)
Infrahioideos
Estos músculos se extienden desde el hueso hioides hacia inserciones inferiores como la clavícula y el esternón y permiten
fijar el hueso hioides cuando se contraen los suprahioideos.
Articulación temporomandibular
Las A.T.M.s son dos articulaciones bilaterales y simétricas ubicadas en la base del cráneo (porción fija) que articula con el
maxilar inferior (porción móvil).
Desde el punto de vista de la clasificación articular, son del tipo diartrosis-bicondílea. Es decir, cada A.T.M. es una
articulación con dos cóndilos o eminencias articulares enfrentadas (bicondílea) con la interposición de un disco firmemente
unido a la vertiente mesial del cóndilo del maxilar inferior que la separa en dos compartimientos articulares bien definidos
(diartrosis).
Estos compartimentos son el infradiscal, situado entre el disco y el cóndilo maxilar y el supradiscal, situado entre el disco y
la base de cráneo o superficie articular temporal.Todo este sistema está recubierto por dos sinoviales que producen el
líquido sinovial que las lubrica y un aparato ligamentoso que une ambas partes firmemente.
Como explicaremos luego, cada compartimiento es responsable de, y permite, determinada actividad cinemática (foto ! 9).
El área articular fija, situada en la base del cráneo, está formada por el cóndilo del temporal y por la cavidad glenoidea.
El cóndilo del temporal o raíz transversa del cigoma, que parte del tubérculo cigomático y se dirige hacia abajo, hacia atrás
y hacia adentro, es netamente convexo en sus cortes sagitales y cóncavo (foto 20) en los frontales. La convexidad, que se
continúa con la cara anterior de la cavidad glenoidea, es la responsable de la
12
Oclusión y P.T.R.
320
"trayectoria condílea", es decir, del ángulo y de la curvatura de la trayectoria que, en definitiva, realiza el cóndilo móvil del
maxilar inferior en sus excursiones o movimientos excéntricos (foto 20). La concavidad en el sentido frontal y el descenso
hacia la parte medial son los responsables de que, como veremos luego, el cóndilo orbitante descienda más en las
excursiones laterales que en las propulsivas (foto 20).
Hacia atrás, la cavidad glenoidea es una fosa profunda de forma elipsoide, que también se dirige de afuera hacia adentro
y de adelante hacia atrás.
La cavidad glenoidea tiene, por límite anterior, el tubérculo o raíz transversa del cigoma; por límite externo, su raíz
longitudinal; por detrás, ¡a pared anterior del conducto auditivo externo y por dentro, la espina del esfenoides. La cisura
de Glasser la cruza de afuera hacia adentro, dividiéndola en dos porciones: la anterior, articufar, y la posterior, que es
retroarticular.
La porción articular móvil es el cóndilo del maxilar inferior, que se une por su cuello con la apófisis condílar de su rama
ascendente. Este es de forma oblonda, alargada y convexa, tanto en sentido sagital como frontal (fotos ¡9, 20 y 21),
aunque esta convexidad es más marcada en el plano sagital.
Foto 19. Vista de ambos compartimientos artic-

ulares en un corte sagital, al que se distrajo cau-
dalmente.
1. Cóndilo del temporal
2. Articulación supradisca!
3. Disco articular
4. Compartimiento infradiscal
6. Zona netno discal o bilaminar
Foto 20. En otro corte sagital de la A.T.M, con

mayor distracción articular se observa la porción
interna más baja de la trayectoria condílea,
1. Porción interna más baja de la trayectoria
condílea (ligera concavidad frontal)
2. Convexidad sagital
Fotos lomadas por el Dr, J. CTurell (p),

Oclusión y P.T.R.
I 321
Foto 21. Corte frontal de un cóndilo del maxilar

inferior que muestra la típica forma oblonda. el
disco y sus inserciones lateral y medial.
Foto perteneciente al DrJ. C.Turell (p),

cedida gentilmente por su hijo.
Su dirección concuerda con la cavidad glenoidea y trasciende de afuera hacia adentro y de adelante hacia atrás. De manera
que si prolongamos los ejes mayores de ambos cóndilos, éstos se unen en la zona anterior del agujero occipital.
De todas estas estructuras óseas, las que tienen actividad articular funcional y por ello están recubiertas por el fibrocartilago
característico de las superficies articulares son la vertiente distal del tubérculo cigomático o cóndilo del temporal y la cara
antera-superior del cóndilo del maxilar inferior.
La porción distal de la cavidad glenoidea es una zona ocupada por el ligamento retrodiscal o capa bilaminar. Como toda
articulación móvil, posee un aparato ligamentoso que es el encargado de unir las partes que conforman la articulación y
limitar sus movimientos. En el caso de las A.T.M.s, hay dos factores más que son limitadores de los movimientos: uno es la
forma oblonda de los cóndilos maxilares, que se alojan dentro de cavidades de forma semejante (lo que les resta mucha
libertad), y el otro es la bilateralidad de las articulaciones que las convierte en interdependientes.
El aparato ligamentoso está conformado por dos grupos: los ligamentos intrínsecos y los extrínsecos. La articulación posee
una cápsula fibrosa que se inserta como un manguito articular en la base del cráneo, en los límites de la superficie articular
fija descripta; por debajo, lo hace en el cuello del cóndilo; por delante, en los laterales externo e interno y y por detrás a 5
mm. por debajo de la unión de la vertiente mesial articular y la distal no articular.
Dentro de esta cápsula existen tres ligamentos muy específicos, que se fijan por un extremo al disco y por el otro a
estructuras óseas: uno es medial y fija el polo interno del disco al polo interno del cóndilo del maxilar; el otro es lateral y fija el
polo externo discal al cóndilo; el tercero es retrodiscal y se lo denomina zona bilaminar por estar conformado por dos
porciones: una superior y otra inferior. Ésta posee fibras que limitan la excursión discal en los movimientos propulsivos y
lateropropulsivos.También se encuentran fibras de elastina, proteína que actúa en el retorno del disco luego de su
adelantamiento.
La cápsula presenta dos refuerzos o bandeletas ligamentosas externas bien marcadas, que son el ligamento lateral externo y
el interno. Colaboran en la fijación del sistema tres ligamentos accesorios y extrínsecos que son:
1. el ligamento estilomaxilar (o estiloangular). Se inserta en la apófisis estiloídes y en la zona angular interna del maxilar
inferior;
2. el ligamento esfenomaxilar (o interespinoso). Se inserta en la base de la espina esfenoidal y en el otro extremo en la
espina de Spix en la cara interna del maxilar inferior;
3. el ligamento pterigomaxilar (o aponeurosis buccínatofaríngea).Se inserta en la base del cráneo, en el gancho del ala
interna de la apófisis pterigoidea y en el maxilar lo hace en la zona del trígono retromolar (foto 22).
Oclusión y P.T.R.
322
Foto 22. Estas dos vistas internas muestran las inserciones y la dirección de los tres ligamentos anexos extrínsecos
Este último es el ligamento que, en su desarrollo, cuando su inserción alta es anterior y llega casi al surco ha-mular,
puede alterar la estabilidad de la RT.R. superior durante los movimientos laterales y de apertura y de la RT.R. inferior,
cuando su inserción inferior se encuentra por debajo de la papila piriforme y ésta fue abarcada por la prótesis.
Oclusión y P.T.R.
323
5 Movimientos mandibulares
Introducción
Los cuerpos tienen dos posibilidades de movimiento: rotación o traslación.
- Movimiento de rotación: un cuerpo rota cuando todos sus puntos describen arcos de circunferencia que tienen su
centro en una misma línea recta, denominada eje de rotación, y en él todos los puntos están inmóviles (foto 23).
Foto 23. Maqjeta de un globo terráqueo corno ejemplo de rotación.
- Movimiento de traslación: un cuerpo se traslada cuando las trayectorias de cada uno de sus puntos son de la
misma longitud y paralelas. En este tipo de movimiento cualquier recta A-B que una dos puntos del cuerpo será
paralela a sí misma durante todo el trayecto (foto 24).
Foto 24. Barrilete en ascenso como ejemplo de traslación.
Los cuerpos pueden realizar movimientos combinados de rotación y traslación, a los que se denomina ro-
totraslación.
La mandíbula, la porción esqueletal que más nos interesa para el estudio de la oclusión, puede rotar, trasladarse y
rototrasladarse.
Sus características anatómicas articulares le permiten realizar determinado rango de movimientos, limitados en
función de las formas articulares y los ligamentos. Estas formas obedecen a la evolución de la especie humana,
caracterizada por su alimentación omnívora, que precisa un conjunto de movimientos de apertura, cierre y
circunducción para realizar la preparación (corte y molienda) de los alimentos antes de la deglución para su digestión
final. 121
Oclusión y P.T.R.
324
Todas las especies muestran características anatómicas acordes a su dieta y a la posibilidad de obtención del alimento.Así,
por ejemplo, los carnívoros poseen articulaciones con una anatomía que favorece notoriamente la apertura y el cierre,
pero los movimientos laterales están casi totalmente limitados. En coincidencia, presentan una apófisis coronoides muy
amplia, con gran desarrollo, en la que se inserta un músculo temporal proporcionalmente mayor al del ser humano. Éste,
responsable del cierre rápido de la mandíbula, y la presencia de fuertes caninos con importantes entrecruzamientos,
permite que estos animales carnívoros cacen, maten y desgarren a sus presas.
Este tipo de aparato masticatorio se acompaña de una rápida deglución en trozos muy grandes, que requieren una fuerte
digestión química en el estómago.
También podemos inferir que la evolución de la apófisis coronoides es incompatible con cualquier movimiento lateral, dada
la cercanía del arco cigomático.
Los roedores presentan articulaciones que evolucionaron en relación con una dieta que requiere el descascaramiento y la
molienda de tegumentos vegetales duros. Para esto se precisa un movimiento ántero-posterior con ligera apertura,sin
lateralidades, que se realiza en A.T.M.s con cóndilos cilindricos, aplanados, con cavidades glenoideas alargadas en el
sentido ántero-posterior y un grupo dentario incisivo encargado de roer que, para compensar el gran desgaste coronario,
posee un crecimiento radicular apical continuo (rata). Los rumiantes, vegetarianos, que se caracterizan por un rumen de
varios estómagos con un tránsito digestivo distinto, presentan una A.T.M. que favorece un movimiento de apertura y cierre
con amplias lateralida-des. Los bovinos como la vaca, poseen un listón dentario ántero-inferior que articula contra un fuerte
rodete fibrocartilaginoso no dentado en el maxilar superior.
Si volvemos al ser humano, encontramos que el tipo ovoide alargado de sus A.T.M.s le impide tener movimientos de
rotación pura en la mayoría de sus ejes. Los movimientos alrededor del eje horizontal perpendicular al plano frontal o
coronal son absolutamente limitados, dada la firme inserción de los mangos articulares a la base del cráneo (foto 25).
Una rotación pura sobre un eje vertical perpendicular al plano horizontal tampoco es factible, porque además de ser
alargadas en el sentido horizontal, como se trata de dos A.T.M.s, se limitan recíprocamente en cuanto a la posibilidad de
un movimiento amplio y, más aún, de rotación pura (foto 26).
Foto 25. Eje de rotación puro y teórico de la A.TM. perpendicular al plano Foto 26. Eje de rotación puro y teórico de la ATM. derecha perpendicular
frontal imposible de realizar al plano horizontal. Este eje permite más movilidad que el anterior.
Oclusión y P.T.R.
I 325
Sólo puede realizar un movimiento de "rotación" en el cóndilo del lado hacia el que se mueve y de traslación respecto del
plano medio sagital con el cóndilo del otro lado.
Históricamente se interpretaba con un eje de rotación que se ubica en promedio por detrás del borde posterior mandibular y se
inclina hacia adentro, hacia fuera, hacia delante o hacia atrás (foto 27). En realidad lo que se genera es una rototraslación en
función de la anatomía articular, combinación de movimientos que más adelante explicaremos corno laterosurtrusión,
laterodetrusión, lateroretrusión y latero-protrusión.
El esquema (foto 27) tomado del libro "Estudio Mecánico del Aparato Dentario" de Camani Altube ' , muestra con claridad el
ensayo geométrico con el que en aquella época se manejaban los ejes de los movimientos mandibulares. Por ejemplo, este
eje vertical se ubicaba virtualmente por detrás y afuera de la rama ascendente de la mandíbula y se le asignaba una
inclinación ventral, mesial, distal o lateral.
Foto 27. Ubicaciones probables del eje vertical teórico de la A.TM. izquierda
(modificado de Camani Altube).
12H
1
En, Durante Avellanal, Tratado de Odontología ( volumen XII), 1952, Editorial Ecfiar S,A.
Oclusión y P.T.R.
326
El movimiento de rotación del eje horizontal perpendicular al plano sagital es el único factible (foto 28), pues en este
plano y con este eje las formas anatómicas permiten, en apertura y cierre, una rotación pura o casi pura (algunos autores
cuestionan la existencia de la rotación pura, sin embargo, en nuestra opinión se trata de un cuestionamiento irrelevante,
puesto que este grado de pureza se verifica en un porcentaje alto de pacientes).
Foto 28. - e de rotación horizontal perpendicular al plano medio. Único eje

de rotación amplio y puro que puede realizar la mandíbula.
Este movimiento de rotación se realiza en la porción baja o compartimiento infradiscal de las A.T.M.s (ver foto 19) y
ocurre en el trayecto final del cierre o en el comienzo de la apertura, por ello se lo conoce como "eje terminal de rotación"
(E.T.R.).
Para algunos autores, la rotación será "pura" en aperturas promedio no mayores a 1,5 cm. de distancia medida entre el
punto de acoplamiento entre los incisivos superiores y el borde incisa! de los inferiores. Luego de ello, la mandíbula se
propulsa comenzando un movimiento de traslación que, a su vez, al trasladarse el eje de rotación, permite generar
nuevos movimientos de rotación a partir de ejes de rotación trasladados. Estos se llaman "ejes de rotación instantáneos".
El movimiento de traslación mandibular se efectúa a expensas del compartimiento supradiscal, que permite que los
cóndilos se deslicen sobre la base del cráneo (ver foto 19).
En este plano medio sagital, rotando y trasladándose a partir del eje horizontal, la mandíbula puede desarrollar sus
movimientos más amplios. Una manera más fácil de entenderlo es recurrir al esquema de Posselt, que muestra los
movimientos bordeantes de la mandíbula en el plano sagital, como veremos más adelante.
________________________________________________________________________________Oclusión y P.T.R.
1327
Dinámica de los movimientos

mandibulares
Para describir la dinámica de los movimientos mandibulares, es preciso referirse de forma sintética a la acción de los
músculos que los generan y a su anatomía. Los movimientos son:
- Apertura y cierre
- Propulsión y retropulsión
- Retrusión y protrusión
- Intrusión y extrusión
- Lateralidad derecha e izquierda
- Circunducción
Para poder entender mejor la dinámica y la cinemática de los movimientos mandibulares, en la medida de las posibilidades
los grafícaremos en los 3 planos del espacio. De esta manera, resultará más sencillo comprender las técnicas de registros
de los movimientos mandibulares que se explican más adelante. Para hacerlo, grafícaremos los movimientos del maxilar
inferior respecto del cráneo, utilizando la técnica de la pantogra-fía. En odontología moderna se han utilizado dos
pantógrafos clásicos, el de Stuart y el de Denar, que presentan seis platinas para registro y seis púas inscriptoras
distribuidas de la siguiente manera: dos horizontales en el sector anterior, dos horizontales en el sector posterior y dos
verticales en el sector posterior. Para evitar confusiones al alumno, recordamos nuevamente que la forma de los grafos se
debe a una deformación del arco gótico y dependerá de que el movimiento lo realice la púa o la platina, lo cual es importan-
te porque, como ya vimos, invierte el gráfico.
Como podemos observar en el esquema (foto 29) los seis gráficos del Stuart son el producto de que en el sector anterior se
mueven las dos platinas y que en el sector posterior se mueven las cuatro púas inscriptoras. En resumen, el arco inferior
solidario al maxilar inferior, único que puede moverse, tiene fijas las platinas a él en el sector anterior y las púas inscriptoras
en el sector posterior (foto 30).
El pantógrafo Denar, para simplificar, evita el cruce lateral de las barras que presenta el Stuart y presenta las seis platinas
solidarias a la rama inferior. Por ello las dos platinas anteriores presentan un gráfico semejante al de Stuart y las cuatro
posteriores presentan un gráfico invertido (fotos 31 y 32). En adelante utilizaremos los gráficos del Denar.
Fotos 29 y 30. Esquema y fotografía de cómo se generan los gráficos en el pantógrafo Stuart instrumento en el que al moverse las platinas anteriores y
¡as púas posteriores solidarias al maxilar inferior las dos puntas de flecha deformadas del sector anterior apuntan hacia ventral y las cuatro puntas de
fecha deformadas del sector posteriores apuntan hada dorsal.
La fotografía del pantógrafo montado en su respectivo articulador es gentileza del Dr. Aníbal Alonso.
12B
Oclusión y P.T.R.
328
Fotos 3 I y 32. Esquema y fotografía de cómo se generan los gráficos en el Denan instrumento en el que al moverse todas las piatinas solidarias al maxilar
inferior las puntas de flecha deformadas (los seis gráficos) apuntan hacia ventral
Comenzaremos con el movimiento de apertura que se realiza a partir de la relajación de los músculos de cierre y de la
acción de los músculos de apertura suprahioideos, junto con la posterior contracción del haz inferior de ambos pterigoideos
externos.
La mandíbula comienza a separarse del maxilar superior con un movimiento de rotación, luego continúa propulsándose
sobre la apófisis transversa del cigoma y rotando en lo que ya describimos como los ejes de rotación instantáneos.
La apertura y el cierre, en su etapa de rotación pura, se realizan a expensas del compartimiento infradiscal de las A.T.M.s,
para luego trasladarse a expensas del compartimiento superior y realizar la apertura máxima. La primera etapa de la
apertura puede considerarse rotación pura, para luego trasformarse en una rototras-lación.
El movimiento de apertura, dado que los maxilares se separan, no es detectable en los gráficos registrados en las platinas
horizontales. En las platinas posteriores verticales se puede observar un punto durante la rotación pura (primeros 15-20
milímetros de la apertura) (foto 33) y luego una línea curva ascendente que gráfica la forma de la trayectoria condílea y, por
ser un movimiento de rototraslación, se realiza también a expensas del compartimiento superior o supradiscal. Por ello,
coincide con el movimiento de propulsión registrado en el plano sagital (foto 33).
Cuando los músculos de cierre tienen un tono basal, sólo el suficiente para compensar la fuerza de gravedad que requiere
la mandíbula hacia abajo, se obtiene una posición de relajación o descanso, llamada posición de ¡noclusión fisiológica
estática o de reposo.
Foto 33. Platina vertical del Denar . Punto de rotación pura. 2. Trayecto
marcado durante la apertura máxima que coincide con la propulsiva.
El cierre, por el contrario, comienza con la relajación de los músculos de apertura y la contracción del temporal, la cincha
masetero-pterigoideo interna y la contracción del haz superior del pterigoideo externo. La propulsión es,
fundamentalmente, producto de la contracción bilateral del haz inferior de ambos pteri-
Oclusión y P.T.R.
329
goideos externas. Este movimiento se produce por la contracción asincrónica de los haces inferiores de los pterigoideos
externos. Por eso, si la observamos en cámara lenta o en un registro gráfico de buena calidad, se observa un trazo o un
movimiento ligeramente zigzagueante.
Este movimiento, al igual que el de apertura máxima, se produce hasta el enfrentamiento del cóndilo maxilar con el cóndilo
de la base del cráneo, aunque en pacientes con hiperlaxitud o con juego articular por daño de los ligamentos, el cóndilo
mandibular puede sobrepasar el cóndilo de la base del cráneo. En algunos pacientes este sobrepaso puede provocarles una
luxación permanente que debe ser resuelta por el profesional (maniobra de Nelaton).
Este movimiento se gráfica en las platinas verticales posteriores con el mismo recorrido que el trayecto traslativo de apertura
máxima. En realidad, es el trayecto grabado por el cóndilo maxilar guiado por la inclinación y la curvatura del cóndilo del
temporal, realizado, como ya dijimos, a expensas de la cavidad articular supradiscal (foto 33).
La propulsión también se registra claramente en las 4 platinas horizontales como un trazo recto, con algunas ligeras
sinuosidades, de manera paralela al plano sagital (fotos 31 y 40).
La retropulsión de la mandíbula se realiza por la relajación del haz inferior del pterigoideo y la contracción de las fibras
horizontales del temporal y, en alguna medida, por los músculos suprahíoideos. La intrusión es producto del apretamiento
poscierre, que intruye las piezas dentarias contactantes en función de la depresibilidad periodontal: esto le permite un
mínimo movimiento a la mandíbula, que prácticamente no puede percibirse en ningún gráfico, ya que los pantógrafos se
hacen sin contacto dentario (se utiliza un apoyo central ). Si quisiéramos registrar el gráfico y anuláramos idealmente el
apoyo central, el movimiento mínimo de intrusión periodontal, solo se podría ver en las platinas verticales, ¡as que por estar
ubicadas en la zona del E.T.R. marcarían el cambio del eje por depresión del disco, lo que enmascararía el mini movimiento
periodontal.
El retorno de este movimiento o extrusión se produce por la relajación de los músculos de cierre que, en máxima potencia,
generan ei movimiento de intrusión.
Cuando este movimiento es voluntario y en función masticatoria, es normal. Cuando deja de ser una actividad funcional
(deglución, masticación) y pasa a ser no funcional, se convierte en una actividad parafuncional o de apretamiento de origen
emocional.
Una vez que se avanzó con el análisis cinemático y dinámico de los movimientos mandibulares, se puede colocar una púa
inscriptora en el punto interincisal inferior y describir el esquema de Posselt para mostrar los movimientos bordeantes.
Así, desde una posición de cierre se observa el movimiento del punto interincisal inferior, cómo abre en rotación pura
primero, para luego concluir la apertura con un movimiento de rototraslación. Después de este punto de apertura máxima, se
ve cómo se cierra con un arco de cierre distinto al de apertura, que concluye en el punto de inicio del movimiento. Desde el
punto de inicio de los movimientos, en propulsión, podemos ver el recorrido por la cara palatina del incisivo superior hasta la
posición de borde a borde, continuando con un movimiento propulsivo no funcional, punto final desde el cual también puede
descender a la máxima apertura (fotos 34, 35 y 36).
Foto 34. Esquema sagital de Posselt (modificado de HOBO). Foto 35. Gráfico que muestra la mecánica de! esquema sagital de PosseH:
(modificado de HOBO). Nótese el arco de rotación puro y el arco de roto-
traslación en la apertura.
Oclusión y P.T.R,
330
Foto 36. Vista sagital del esquema de Posselt:

O.R.C.
Borde a borde
Máxima propulsión
Límite de apertura en rotación
Apertura máxima
Recorrido de cierre
Posición de reposo
Lateralidad izquierda y derecha. Este es el movimiento articular más complejo de las A.T.M.s y, junto con el de apertura y
cierre, conforman la casi totalidad del ciclo masticatorio (Tomo í, capítulo 5). El movimiento de lateralidad se desarrolla en los
tres planos (el horizontal y los dos verticales). En otras palabras, la mandíbula se mueve describiendo un recorrido de
descenso fácilmente graficable en los planos verticales y un movimiento lateral de fácil lectura en el plano horizontal.
Al movimiento del hemimaxilar que se desliza hacia la línea media se lo denomina mediotrusión (movimiento hacia el medio)
(foto 37), al movimiento de la otra hemimandíbula hacia el lateral, laterotrusión.
cóndilo de rote- cóndilo de

traslación traslación u
orbitante
laterotrusión mediotrusión Foto 37. Vista frontal para norv-a los

componentes del movimientc
lateralidad.
Cuando el maxilar se lateraliza, un cóndilo rota y el otro se traslada. El cóndilo que rota se llama de rotación, aunque en
realidad, su forma le impide rotar y lo que hace es rototrasladarse. El otro cóndilo, el que se trasladare llama orbitante
(porque trata de orbitar respecto del otro cóndilo con un movimiento hacia adelante, hacia adentro y hacia abajo).
Oclusión y P.T.R.
T331
Este movimiento está guiado por la inclinación de la cara interna de la cavidad glenoidea respecto del plano medio sagital y
por la pendiente de la porción interna de la trayectoria sagital del cóndilo respecto del plano horizontal.
El movimiento de mediotrusión se gráfica muy bien en el plano horizontal posterior de ese mismo lado y en la platina
anterior de ambos lados, como se observa en la foto 38.
PH
">
PS
PF
Foto 38. Esquemas que muestran cómo se desliza abajo, adelante y adentro el cóndilo orbitante o de no trabajo y ¡os trazos que se marcan en la platina anterior.
Si antes de comenzar su recorrido hacia adelante, adentro y abajo, ese cóndilo orbitante pueden moverse en el sentido
látero-lateral.se dice que realizan un movimiento de transtrusión, es decir un movimiento transversal de lado a lado (foto
39). Este movimiento se gráfica muy bien en el plano horizontal y en el plano frontal, pero no es posible observarlo en el
plano sagital. Este movimiento, es netamente transversal y se conoce como Bennett inmediato.
PF PH
PS
Foto 39. Esquemas que muestran a ambos

cóndilos realizar el movimiento de Bennett 12
inmediato o de transirusión en ambos lados.
Oclusión y P.T.R.
332
Al continuar el movimiento de descenso y adelantamiento del cóndilo orbitante, siguiendo la inclinación de la cara interna
de la cavidad glenoidea respecto del plano medio sagital, se produce el movimiento de Bennett progresivo. Ambos
movimientos de Bennett se observan claramente en el piano horizontal (foto 40a,
Foto 40a. Se observa en la platina horizontal posterior del pantógrafo Denar:

1. R.C.
2. Propulsiva
3. Mov. Bennett inmediato.
4. Mov. Bennett progresivo
Fotos 40b y c. Se observa en las platinas derecha e izquierda el movimiento progresivo a continuación del Bennett inmediato
El ángulo de Bennett, el movimiento inmediato y el movimiento progresivo han sido tema de mucha confusión, por lo que
repasaremos algunos conceptos.
• El movimiento de Bennett inmediato también es llamado movimiento de transtrusión o side shift.

• El movimiento de Bennett inmediato se realiza sobre el eje horizontal y se mide en milímetros en el plano horizontal. Su
registro se observa en ambas platinas posteriores y anteriores horizontales a la vez.
• El movimiento de Bennett progresivo continúa el movimiento de Bennett inmediato, puede ser de diferentes curvaturas y
se observa claramente en el plano horizontal.
• El movimiento de Bennett existe aún cuando no haya un movimiento de Bennett inmediato. Por consiguiente en estos
casos, el inicio del movimiento nace de la posición centrada de la mandíbula sin ningún deslizamiento lateral previo.
• El ángulo de Bennett se mide en grados y es la medida angular existente entre el movimiento de Bennett progresivo y un
plano paralelo al plano medio sagital que pasa por el polo interno del cóndilo de no trabajo-
• La diferencia existente entre el movimiento progresivo de Bennett y el ángulo de Bennett es que el primero se refiere al
trayecto o recorrido del cóndilo orbitante y hace falta un pantógrafo para registrarlo; el segundo es el ángulo de ese
recorrido respecto del plano sagital, que pasa por la cara interna del cóndilo y se mide en grados.
Como ya dijimos, mientras esto ocurre en el lado del cóndilo orbitante, la otra hemimandíbula se está trasladando hacia un
lateral (lateralidad derecha en un movimiento a la derecha o viceversa) y a este movimiento se lo llama de laterotrusión
(movimiento hacia el lateral). En este movimiento, el cóndilo del lado de la lateralidad o el cóndilo de trabajo rota en un eje
vertical. Pero ésta no es una rotación pura pues, en relación con la anatomía de la cavidad glenoidea y de la del cóndilo de
rotación, realiza una rototraslación que puede ser hacia atrás o hacia adelante y que se denomina, respectivamente,
lateroretrusión o lateropro-tusión. Cuando se realiza hacia arriba o abajo se denomina, respectivamente,
laterosurtrusión o latero-detrusión (fotos 41 y 42).
Oclusión y P.T.R.
1333
Fotos 41 y 42. Rototraslación del cóndilo derechc

durante el movimiento de lateralidad derecha,
1. Laterodetrusión
2. Laterosurtrusión
3. Lateroprotrusión
4. Lateroretrusión
Una cavidad glenoidea con un labio externo pronunciado, vista en un corte frontal, provoca la detrusión. Una cavidad
glenoidea sin labio externo bajo en un corte frontal, por el contrario, provoca la surtrusión (foto 43).
I-laterodetrusión 2-laterosurtrusión
vista frontal
r
Foto 43. P\eg¡si Q santográfico y esquema condilar durante la laterodetrusión (I) y la laterosurtrusión (2).
Oclusión y P.T.R.
334
Una cavidad glenoidea con una pared posterior con un borde sobresaliente hacia delante, vista en un corte horizontal,
provoca la lateroprotrusión. Una pared posterior sin borde o labio externo provoca la laterore-trusión (foto 44).
3-lateroprotrusión 4-lateroretrusión
vista horizontal
Foto 44. Se observa por separado el regislro pantografíco y el esquema condilar durante la lateroprotrusión (3) y laterocetrusión (4).
Estos pequeños movimientos traslativos del cóndilo no orbitante se registran del siguiente modo: en el plano horizontal,
los de lateroretrusión y protrusión y en el plano vertical sagital de ese lado, los de detrusión y surtrusión -son los pequeños
e irregulares gráficos que se encuentran en las platinas posteriores por adelante del punto de inicio de todos los
movimientos.
Al cóndilo que se rototraslada o no orbitante se lo llama también cóndilo del lado de trabajo, porque cuando la mandíbula
viene hacia ese lado lo hace con la función de trabajar o masticar. Siguiendo ese criterio, al otro cóndilo, el orbitante, se lo
[fama cóndilo del lado de no trabajo (foto 45).
cóndilo de cóndilo
rototraslación de traslación
lado de trabajo lado de no trabajo

Foto 45. Se denomina lado de trabajo el lado al
que se dirige la mandíbula para realizar el
movimiento de masticación y de no trabajo al
otro.
En P.T.R. al cóndilo del lado de no trabajo también se le dice cóndilo del lado de balance, pues generalmente, cuando se
articulan los dientes posteriores del lado de no trabajo se debe balancear la articulación dentaria para que en los
movimientos de lateralidad derecha toque también del lado izquierdo y viceversa. Como ya dijimos, esto no es lo que se
espera en la actualidad en el caso de los dientes naturales. Finalmente, la dinámica del movimiento de lateralidad se
realiza por la contracción contralateral del haz inferior del pterigoideo externo y de algunas fibras musculares suprahioideas
también contralaterales. Es decir, para que la mandíbula vaya a la derecha, se contrae la musculatura del lado izquierdo.
Como ya dijimos, este movimiento de lateralidad, complementando al de apertura, genera el ciclo masticatorio funcional.
Cuando en lateralidad se contraen fuerte e involuntariamente los músculos de cierre, estamos frente a una parafunción de
frotamiento, apretamiento o bruxismo, muy dañina para todas las estructuras del sistema. El movimiento de retorno de la
lateralidad se produce por la relajación de los pterigoideos actuantes, la contracción del milohioideo de ese lado y de las
fibras horizontales del temporal del lado opuesto.
Oclusión y P.T.R.
335
Ahora es posible completar el esquema de Posselt aplicando la púa inscriptora en dirección al plano horizontal. El registro,
luego de realizar los movimientos de propulsión, lateraiidad derecha e izquierda, dará la conocida punta de flecha o arco
gótico de Gysi. Si desde la propulsiva volvemos en un movimiento no funcional a los extremos de las lateralidades, se
obtiene un rombo en el plano horizontal (foto 46). Por última, y para completar los movimientos bordeantes
tridimensionalmente, podemos descender en apertura desde los extremos de las lateralidades y así configurar un cuerpo
llamado bicuspídeo de Posselt, que representa los movimientos extremos de la mandíbula en los 3 planos del espacio (foto
47).
Foto 46. Se observa cómo se forma el techo de! bicuspídeo de Posselt Foto 47. Al completar los movimientos bor-
cuando se completan los movimientos bordeantes en el plano horizontal. deantes desde los extremos dei registro horizon-
tal se completa el bicuspídeo, que observamos
graficado en 3D,
Este gráfico permite comprender las diferentes posturas de las distintas escuelas en relación con la posición oclusal de cierre
(foto 48).
Foto 48. Esquema sagital de Posselt en: I,el

95% de la población
2. la reconstrucción oclusal según la escuela de
céntrica ancha
3. la reconstrucción oclusal según ¡a escuela gna-
íológica
La circunducción es e! movimiento producto de la combinación de todos los movimientos antes mencionados dentro de un
rango fisiológico. Por ello no debe confundirse con los movimientos extremos o bordeantes claramente descriptos y
graficados en el esquema tridimensional de Posselt, ya que este esquema muestra sólo las posiciones y los movimientos
bordeantes, muchos de los cuales están fuera del rango funcional.
Oclusión y P.T.R.
336
7 Determinantes anatómicos
de los movimientos mandibulares
Los valores anatómicos que participan activamente en los movimientos mandibulares se denominan determinantes o
responsables directos del movimiento mandibular. Se trata de los determinantes posteriores o A.T.M. y el determinante
anterior o guía anterior.
Los determinantes indirectos constituyen las características anatómicas que no guían los movimientos pero los permiten o
dificultan.
7,1 Determinantes directos de los movimientos

mandibulares
Después de haber descripto la anatomía articular y muscular, la cinemática y la dinámica mandibular, disponemos de
información más que suficiente como para concluir que las formas y la disposición espacial de las ATM.s tienen influencia
en el recorrido de los movimientos mandibulares.
En realidad, en el paciente dentado, el movimiento mandibular responde a un doble comando, el posterior o de las A.T.M.s
y el de las piezas dentarias anteriores, determinante anterior o guía anterior de los movimientos mandibulares (foto 49).
Foto 49. En este gráfico se observan los esquemas del doble comando
mandibular anterior y posterior
i Comando posterior
El comando o control posterior de los movimientos mandibulares es ejercido por las A.TM.s, que con sus inclinaciones, sus
curvaturas y su morfología en general, permiten un determinado recorrido mandibular. Así, en el movimiento de propulsión,
el descenso de la mandíbula está dado por la inclinación del cóndilo de la base del cráneo en su porción media y externa y
el movimiento de mediotrusión por la angulación de la porción interna del cóndilo craneal.
La inclinación de la cara interna de la cavidad glenoidea guía el movimiento de mediotrusión, generando un ángulo
respecto del plano medio o sagital, al que ya definimos como ángulo de Bennett.
Oclusión y P.T.R.
337
Por último, la anatomía de la pared posterior en la zona externa permitirá la lateroprotrusión o la laterore-truslón y la porción
externa de la pared superior la laterodetrusión o la laterosurtrusión. Estos valores se pueden registrar con distintas técnicas y
esta información se debe transferir al articulador o simulador de los movimientos mandibulares, que luego describiremos.
72 Comando anterior
El paciente dentado normal tiene, además, un control dentario anterior, es decir, los individuos que poseen una adecuada
armonía esqueletal y dentaria, presentan un ligero resalte entre sus dientes superiores e inferiores, así como también un
ligero entrecruzamiento, anteriormente denominados overjet y overbite (del inglés sobreresalte y sobremordida). En la
actualidad, este encuentro o alineamiento dentario se conoce con el nombre de guía anterior {guía anterior de los
movimientos mandibulares). En la guía anterior, podemos encontrar tres parámetros: el punto de acoplamiento; el ángulo
de desoclusión y la altura funcional.
Punto de acoplamiento: es el punto en el que el borde incisal de los inferiores se aproxima sin contactar con la cara
palatina de los superiores (foto 50). Cuando no hay punto de acoplamiento, durante el recorrido de la mandíbula y hasta
lograrlo, la guía anterior no trabaja y seguramente aparecen interferencias posteriores.
Ángulo de desoclusión: es el ángulo que la cara palatina de los superiores anteriores ofrece para el deslizamiento de los
inferiores. Se mide en grados respecto del plano horizontal de Frankfort o Camper. Luego, ese plano estará representado
en el articulador por la rama superior (foto 51).
Foto 50. Esquema sagital de la guía anterior que

muestra el punto de acoplamiento.
Foto SI. Esquema sagital de la guía anterior que 12

muestra el ángulo de desoclusión.
Oclusión y P.T.R.
338
La altura funcional: se mide entre el punto de acoplamiento y el borde incisal de los superiores, depende de
cuánto se entrecrucen los dientes y es vital, con el ángulo de desoclusión, para el descenso anterior del maxilar
inferior (foto 52).
un ¡i
Foto 52. Esquema sagital de la guía anterior que
muestra ia altura funcional.
La falta de altura funcional elimina toda la posibilidad de que el sector dentario o guía anterior ejerza el con-
trol del movimiento mandibular. La falta de angulación genera una intervención menor de la guía anterior en
el movimiento mandibular. El exceso de angulación genera una guía anterior restrictiva, es decir, que limita un
deslizamiento fluido de los anteriores inferiores sobre los superiores, con lo que se impide o restringe el mo-
vimiento de la mandíbula.
La falta de acoplamiento (una mordida abierta) elimina toda actividad de control por parte de las piezas den-
tarias anteriores, al menos hasta que la traslación de la mandíbula permita el encuentro: recién allí comienza el
descenso anterior mandibular. Esto en general está acompañado por contactos dentarios posteriores, que son
llamados interferencias posteriores en los movimientos extrusívos.
La influencia de ambos comandos, el anterior y el posterior, tiene mayor incidencia en las cercanías de su
área.Así, los determinantes posteriores tendrán mayor influencia en molares que en premolares y la guía an-
terior, por el contrario, afectará más a los premolares que a los molares (foto 53).
Foto 53. Esquema que muestra el porcentaje de

prevalecencia de cada uno de los controles de la
guía anterior.
Oclusión y P.T.R.
~ 1339
Determinantes indirectos de los movimientos

mandibulares
Luego de esta introducción, es posible observar en un corte sagital el comando posterior articular y el anterior dentario, que
dejan al sector dentado posterior (premolares y molares) con la posibilidad de separarse en las excursiones mandibulares.
Esta separación será más o menos amplia en función de las varias combinaciones geométricas en las que intervienen
otros parámetros que clasificamos como determinantes indirectos de los movimientos mandibulares, a los que también
podríamos llamar, sin temor a equivocarnos, determinantes indirectos de la desoclusión posterior durante los movimientos
excéntricos.
Si la separación es total en el sector posterior, lo que hoy se llama desoclusión posterior, no habrá contactos o
interferencias de los movimientos mandibulares excéntricos. Si la separación es parcial y aparecen contactos posteriores
durante los movimientos excéntricos, éstos serán interferencias de los movimientos mandibulares (para algunas escuelas)
y contactos deseados para otras.
Los factores anatómicos indirectos que favorecen o desfavorecen los contactos posteriores son: inclinación del plano de
oclusión, curvatura sagital y frontal del plano de oclusión, altura cuspídea funcional y dirección de los surcos de las piezas
dentarias posteriores (foto 54).
Foto 54. Esquema de los factores anatómicos

indirectos:
• plano de oclusión
• curva sagital
- altura cuspídea funcional
• dirección de los surcos
7.2.1 Inclinación del plano de oclusión

Se llama plano de oclusión al plano que pasa por la cúspide de los caninos y por las cúspides mesio-palatinas de los
primeros molares superiores de ambos lados.
Aunque está claramente establecido que no es un plano, sino que, por el contrario, es una combinación de curvas que
confluyen conformando un helicoide, se acepta la denominación de plano.
La aproximación del"plano" de oclusión con el plano de Camper,en el sector anterior,separa las piezas dentarias
posteriores durante los movimientos excéntricos. Por el contrario, la paralelización de ambos planos o, lo que es lo mismo,
el descenso anterior del plano de oclusión, aproxima las piezas antagonistas en el sector posterior durante los movimientos
12
excéntricos.
Oclusión y P.T.R.
340
7.2.2 Curvatura sagital y frontal del plano de oclusión

La curva sagital o curva de compensación, también llamada curva de Balkwill o de Spee, en homenaje a que F. H. Balkwill
la estudió en 1866 y a que Graf von Spee la describió en 1890, es la curva imaginaria que pasa por la cúspide del canino
inferior y por las cúspides vestibulares de premolares y molares, contactando, también, el borde anterior del cóndilo
mandibular. Se la llamó así por considerarse que (a curvatura de las piezas dentarias posteriores vistas en el plano sagital
era la responsable de compensar el descenso de la mandíbula provocado por la inclinación de la trayectoria condílea en los
movimientos excéntricos, permitiendo de esta manera mantener contactos efectivos en los sectores posteriores durante las
excéntricas. Hay que entender que en aquella época se sostenía que a mayor cantidad de contactos en el sector posterior
en excéntricas, más eficiente y equilibrada era una "articulación dentaria" (la palabra articulación era utilizada en lugar de
oclusión, cuando los contactos entre piezas dentarias antagonistas se daban durante las excéntricas).
En suma, como factor indirecto, la mayor curvatura disminuye la distancia entre los antagonistas en los movimientos
excéntricos.
De igual manera que una curva de radio mayor, es decir una curva más suave, permite mayor separación en los dientes
posteriores durante los movimientos excursivos de propulsión en los individuos normoclase con armonía esqueletai y guía
anterior funcional.
La curva frontal o de Wilson es la línea que toca las cúspides vestibulares y palatinas de las piezas posteriores en un corte
frontal. Es cóncava hacia craneal en la zona de segundos premolares y molares; se aplana en el primer premolar, se
invierte y adquiere concavidad inferior en la zona de caninos.
Esta curva ofrece las mismas posibilidades funcionales que la curva sagital, pero en los movimientos excéntricos laterales
(foto 55).
Foto 55. Curva de Wilson en zona de molares.

de premolares y de caninos.
7.2,3 Altura cuspídea funcional

La altura cuspídea anatómica es la que existe entre el tope de las cúspides y el fondo de las fosas oclusales. Ahora bien,
desde el punto de vista funcional, lo relevante es el nivel de entrecruzamiento de las cúspides antagonistas, de manera que
la altura funcional se define como la distancia que existe entre topes de cúspides antagonistas (foto 56).
Oclusión y P.T.R.
I 341
Foto 56. La altura cuspídea funcional está

determinada por la distancia entre puntas de
cúspides antagonistas.
Como factor indirecto, la mayor altura cuspídea funcional genera menor alejamiento de las piezas dentarias posteriores
en los movimientos excéntricos en pacientes normoclase, ya que en realidad estamos ante un mayor entrecruzamiento
cuspídeo.
Dirección de los surcos de las piezas posteriores

Las piezas dentarias posteriores tienen tres tipos de surcos funcionales bien definidos. Estos son: surcos de trabajo, de
no trabajo y de propulsiva.
Desde el punto de vista masticatorio, los surcos permiten el escape de los alimentos durante el cierre. Desde el punto de
vista de la cinemática mandibular, permiten el paso de las cúspides antagonistas, favoreciendo o complicando con su
dirección un pasaje sin contacto o con contacto. De esta manera, en los surcos podemos describir dos aspectos: su
profundidad y su dirección.
La profundidad permite, obviamente, una mayor separación de los antagonistas durante ¡os movimientos excéntricos en
una normoclase. La dirección es importante para que las cúspides y rebordes pasen entre sus homónimas antagonistas
sin tocarse. Por lo tanto, de la dirección también depende el mayor o menor acercamiento de los posteriores durante las
excéntricas. El problema es que, cuando se analiza este parámetro, no es posible definirlo diciendo, sencillamente, que
determinada altura o ángulo separa más o menos las piezas antagonistas. En realidad, hay que hablar de la coincidencia
de los arcos de rotación de la mandíbula con la dirección de los surcos de premolares y molares.
La secuencia que presentamos a continuación permite explicar sintética y rápidamente este fenómeno, considerado
complicado y descripto por muchos autores desde hace años:
Oclusión y P.T.R.
342
1. Observamos una vista oclusal de una arcada inferior y

junto con ella vemos el esquema de ambas AT.M.s en un
corte horizontal (foto 57).
2. Representamos con la punta trazadora de un compás

una cúspide antagonista, por ejemplo, la cúspide mesio Foto 58
palatina del primer molar superior derecho ubicada en la

fosa central del primer molar inferior derecho.
3. Aplicamos la punta seca del compás en el cóndilo de

rotación o cóndilo de rototraslación o cóndilo de trabajo,
que para este ejemplo es el cóndilo derecho (foto 58).
Foto 57
4. Movemos la mandíbula hacia la derecha, movimiento de
lateralidad derecha (mediotrusíón y laterotru-síón derecha) Foto 59
(foto 58).
5. Observamos que la punta del compás marcó un trazo

que parece recto, pero en realidad es una corta porción de
un arco de circunferencia cuyo centro está ubicado en el
cóndilo de trabajo. Este surco, ubicado en la cara oclusal
del molar inferior, que permite el paso de la cúspide
antagonista fundamental alojada en la fosa central, se
llama surco de trabajo, por producirse en el lado de
trabajo. Su dirección depende del eje de rotación vertical
del cóndilo de trabajo de la mandíbula, es perpendicular a
la línea media y corre desde la fosa hacia lingual (foto 58).
6. Elegimos la misma relación interoclusal que la selec-

cionada para el sector derecho, pero del primer molar
izquierdo. Para ello aplicamos la punta trazadora del
compás en la fosa central del primer molar inferior
izquierdo y la otra punta del compás nuevamente en el
cóndilo derecho.
7. Repetimos el movimiento de la mandíbula hacia la

derecha y observamos una línea recta ligeramente más
larga que la del otro lado, oblicua hacia distal (éste tam-
bién es un arco de circunferencia, cuyo eje de rotación
está en el cóndilo de trabajo del lado derecho).
Este surco ubicado en la cara oclusal del molar inferior,
que permite el paso de la cúspide antagonista fundamental
ubicada en su fosa central, se llama surco de no trabajo,
por permitir pasar a la cúspide antagonista en el lado de
no trabajo. Su dirección, que también depende del eje
vertical de rotación, es siempre oblicua hacia distal
respecto de la línea media y su desarrollo, como podemos
observar, va desde la fosa central hacia vestibular (foto
59).
Oclusión y P.T.R.
343
8. Por último, podemos aplicar en ambos molares

inferiores la punta marcadora que representan las
cúspides antagonistas y propulsar la mandíbula. Se
observan dos líneas rectas, una en cada molar, pa-
ralelas a la línea media, cuyo desarrollo va de la fosa
central hacia distal. Estos son los surcos propulsaos
(foto 60).
Foto 60
9. El ejercicio se puede completar aplicando todas las

cúspides superiores en sus respectivas "depresiones
inferiores" y, al mover la mandíbula hacia la derecha,
podemos observar cómo todos estos surcos son arcos
de circunferencia concéntricos, con el eje de rotación
vertical del cóndilo de rotación o trabajo (foto 6 ¡).
Foto 61
Hemos descripto así la dirección de los surcos inferiores generados con el movimiento de lateralidad derecha. Si
retomamos la ¡dea de surcos de trabajo en un lado y de no trabajo en el otro lado, e invertimos el movimiento de la
mandíbula, el ejercicio puede repetirse para los surcos del maxilar inferior que se generan con el movimiento de
lateralidad izquierda.
El ejercicio puede no terminar ahí, ya que también podemos invertir la imagen de abajo para arriba y ver entonces, qué
sucede cuando la inscripción o recorrido lo realiza la cúspide inferior alojada en una depresión superior durante los
mismos movimientos. Para ello iniciamos otra secuencia, en la que:
121
Oclusión y P.T.R.
344
I. Observamos una vista oclusal de una arcada superior y

junto con ella vemos el esquema de ambas A.T.M.s (foto
62).
Foto 62
2. Representamos con la punta trazadora de un

compás una cúspide antagonista inferior dirigida a la
fosa central del superior. Como ejemplo, el compás
representa ¡a cúspide central del primer molar infe
rior y está aplicada en la fosa mesial del primer mo
lar superior.
3. Aplicamos la punta seca del compás en el cóndilo

de rotación o cóndilo de roto-traslación o cóndilo
de trabajo del lado derecho.
4. Movemos la mandíbula hacia la derecha (medio-trusión

y laterotrusión derecha).
5. Observamos que la punta del compás marcó un arco de

Foto 63
circunferencia corto de apariencia recta. Este surco es
perpendicular a la línea media y se dirige desde la fosa del
molar hacia vestibular. Por estar generando, o por permitir
el paso de la cúspide antagonista durante el movimiento
de lateralidad en el lado de trabajo, se lo llama surco de
trabajo (foto 63).
6. Si aplicamos la punta trazadora en el lado Izquierdo en

la fosa mesial del primer molar superior, y luego la
movemos como en una lateralidad hacia la derecha, nos
encontramos con un trazo oblicuo respecto de la línea
media, que se dirige de la fosa central hacia palatino y
mesial. Éste es el surco de no trabajo, ya que permite el
paso de la cúspide antagonista fundamental en el lado de
no trabajo (también llamado de balance, por lo que a los
surcos de no trabajo también se los denomina de balance)
(foto 64).
7. Del mismo modo que se realizó con las cúspides
inferiores, se pueden aplicar en las fosas superiores de
ambos lados las púas trazadoras y luego hacer propulsar la
mandíbula. Esto genera los surcos pro-pulsivos superiores,
que corren paralelos a la línea media y van de las fosas
superiores hacia mesial (foto 65).
8. El ejercicio se puede completar aplicando la punta

trazadora del compás en representación de todas las
cúspides inferiores fundamentales en las respectivas
depresiones superiores y, de esta manera, obtener todos
los surcos superiores de trabajo del lado derecho y los de
no trabajo del lado izquierdo (foto 66).
Podemos ver que, del mismo modo que los inferiores, son
arcos de circunferencia concéntricos con el mismo eje de
rotación vertical ubicado en el lado del cóndilo de rotación o
trabajo.
Los tres surcos superiores han formado un arco gótico o
punta de flecha deformada que apunta hacia el interior de
la boca y los tres surcos inferiores, por el contrario, forman
una punta de flecha también deformada que apunta hacia
adelante y hacia afuera de la cavidad bucal.
Oclusión y P.T.R.
346 í
La aplicación de manera independiente de estos conceptos cinemáticos a cada maxilar permite advertir que el movimiento
de excursión lateral derecho o izquierdo es uno solo para ambos maxilares y que, por lo tanto, la punta trazadora superior
(cúspides fundamentales palatinas) y Sa punta trazadora inferior (cúspides fundamentales vestibulares) marcan o transitan
por los surcos antagonistas al mismo tiempo. En lateralidad derecha, se generan al mismo tiempo:
- dos surcos de trabajo derechos, uno inferior lingual y el otro superior vestibular;
- dos surcos de no trabajo izquierdos, uno inferior vestibular y otro superior lingual o palatino;
- los cuatro surcos son todos concéntricos con el eje vertical del cóndilo de rotación (foto 67).
Foto 67. Esquema que sintetiza la formación de los surcos de trabajo superior e inferior y los de no trabajo superior e inferior durante el movimiento lateral
derecho y el movimiento lateral izquierdo de la mandíbula.
Luego de este resumen de la geometría de los surcos oclusales funcionales podemos decir que cuando los surcos se
encuentran dentro de la curvatura del arco de rotación de la mandíbula, las caras oclusales antagonistas están más
separadas. Si esto no sucede, contactarán en las excéntricas (efecto deseado por algunas escuelas -articulación
balanceada- y no deseado por otras -se los considera contactos interferentes en los movimientos excursivos-).
A los determinantes directos e indirectos de los movimientos mandibulares podemos agregar sus interrela-ciones, es decir,
sus influencias mutuas y cómo el cambio en los valores de uno permite el aumento o la disminución del otro.
En principio, es preciso precisar que la morfología de las A.T.M.s es inmodificable, salvo por cirugías no recomendables
para este fin. En cambio, el otro componente directo de los movimientos mandibulares, la guía anterior, y los indirectos, son
modificables en mayor o en menor medida con diversos procedimientos odontológicos, que podemos enunciar según su
orden decreciente de agresión al sistema:
Oclusión y P.T.R
347
- ortodoncia
- operatoria dental
- desgaste selectivo
- PRE
- cirugía ortognática
Para entender la interrelación de estos factores, además, es preciso separar su observación en dos momentos bien
diferentes de la clínica: la etapa diagnóstica y la etapa de tratamiento.
En la etapa diagnóstica podemos observar cómo interactúan y, de esta manera, reconocer las características de cada
caso.Así comprobaremos el tipo de interrelación oclusal durante los movimientos y si ella se debe a los determinantes
posteriores, anteriores o a los indirectos. Además, este análisis debe ser complementado por el esquema de organización
oclusal o por el tipo de oclusión que consideramos adecuado. Recién en ese momento es posible emitir un pronóstico y
preparar un plan de tratamiento.
En la etapa de tratamiento existen grandes diferencias respecto de las posibilidades de variar los determinantes oclusales
que cada paciente ofrece, en el siguiente orden creciente:
- pacientes totalmente dentados;

- pacientes parcialmente desdentados;
- pacientes totalmente desdentados.
Pacientes totalmente dentados

Los pacientes dentados permiten pocas variaciones y se recomienda el menor nivel de agresión posible: tratamientos de
ortodoncia, remodelación de la guía anterior con materiales adhesivos y ligeros desgastes selectivos.
En una época, erróneamente se proponía la reconstrucción de los sectores posteriores para obtener la morfología dentaria
que permitiera la contención del cierre y el no contacto de los posteriores durante los movimientos excéntricos (escuela
gnatológica). También erróneamente, la escuela de céntrica larga (Pankey-Mann-Schuyler) propuso desgastes dentarios
importantes para permitir libertad en céntrica a nivel de posteriores y anteriores. Son sólo los pacientes dentados con
grandes abrasiones por bruxismo, a los que, si es conveniente en la mayoría de las veces, reconstruir protéticamente.
Pacientes parcialmente desdentados

Estos pacientes permiten un grado de mayor libertad, ya que al reponer las piezas ausentes con P.P.F o RP.R. es más
factible variar determinantes indirectas que permitan adecuar el esquema oclusal a las necesidades del paciente,
generalmente asociadas a la postura del especialista sobre este tema o al esquema de oclusión considerado adecuado.
Pacientes totalmente desdentados

En estos pacientes, la libertad de acción es mucho mayor, puesto que se puede variar absolutamente la guía anterior y el
plano de oclusión, la curva de compensación, la altura cuspídea funcional y la dirección de los surcos. Esta libertad estará
sólo condicionada por la necesidad de preservar los valores estéticos y funcionales que la RT.R. necesita.
Para finalizar con este tema, citamos las palabras de Camani Altube2 : "En el curso de las páginas precedentes ha sido
señalada la manera como el juego interdependiente de los factores: angulación de la guía condí-lea, angulación de la guía
incisal -correlacionada con el overbite y el overjet- inclinación de! plano de orientación, intensidad de la curva sagital de los
arcos dentarios y altura relativa de las cúspides, determinan el carácter de las relaciones interoclusales, tanto en oclusión
anterior como en oclusión lateral. De los factores mencionados, uno de ellos, la angulación de la guía condílea, pertenece a
las áreas de conexión constantes entre base fija y masa móvil representadas por las articulaciones témporomaxilares; los
factores restantes pertenecen al área de conexión transitoria representada por las superficies oclusales.
' Coman! Altube, Estudia Mecánico del Aparato Dentario, volumen XII delJrataéo de Odontología, dirigido por el Dr. Ciro Durante Avellanal, Buenas Aires, 1952, Editorial Ediar S.A.,"
MM
Trascendencia de la coordinación de los factores que condicionan ios re/aciones ¡ntercdusales", paginas 472-473.
Oclusión y P.T.R.
348
La articulación témporomaxüar queda fuera del campo de acción habitual del odontólogo, y por tanto el factor
representado por la angulación de la guía condílea debe ser considerado, a los fines de la clínica, como no
modificable. No ocurre así con los factores restantes, pertenecientes a las superficies oclusales. En el individuo
totalmente dentado las superficies oclusales son susceptibles, en cierta medida, de procesos de desgaste o de
reedificación, que permiten variar la magnitud de los factores que les son propios, modificándose así las
características arquitectónicas de dichas superficies.
En el paciente parcial o totalmente desdentado el protesista dispone de recursos que le permiten condicionar,
dentro de ciertos límites, la magnitud de ¡os factores ya mencionados.
Quiere decir, por tanto, que ei odontólogo, manejando los factores que condicionan la configuración de las
superficies oclusales, puede modificar el carácter de las relaciones que se establecen entre las mismas, mejorando
su coordinación morfológica y funcional. La trascendencia de este proceso de reajuste arquitectónico queda
expresada con sólo decir que el mismo pone al alcance del odontólogo, los medios para procurar el equilibrio de
las relaciones de oclusión y de articulamiento dentario, mediante la oclusión balanceada y el ar-ticulamiento
balanceado".
En la revisión bibliográfica que se me impuso al escribir sobre este tema, luego de tantos años de estudios
dedicados a él, me reencontré con un autor y un libro que desearía reivindicar para la historia de nuestra
odontología. Me refiero al ya mencionado texto del Dr. Camani Altube, profesor honorario que en 1.952 explicó
con una profundidad sorprendente la anatomía y la fisiodinámica de la oclusión. Me sorprende y entristece
profundamente que, aunque existía un tratado de esa calidad conceptual, basado en una bibliografía internacional
amplísima, en la Argentina de los años 60 y 70, cuando nuestra generación quiso saber y entender de oclusión,
debió viajar a EE.UU. y a Europa para poder obtener un conocimiento básico. Si bien esto permitió formar un
grupo de estudio que, a posteriori, fue el que inequívocamente enseñó oclusión en Argentina (el Centro
Gnatológico Argentino), por alguna razón que desconozco, nadie en aquella época mencionó o citó al profesor
Camani Altube.
Otro punto que llama francamente la atención es que no se hayan encontrado referencias a este autor en
prácticamente ningún trabajo o libro de oclusión o materias afines publicado en nuestro país. Es tan amplio y
explícito el desarrollo de la oclusión en este tratado, que creo que podría ser bibliografía de consulta en la
actualidad, sobre todo si se recurre a él entendiendo las posibilidades tecnológicas de la época y del medio local
en que fue escrito y si, además, se tiene la grandeza de imaginar adonde se podría haber llegado si se seguía este
texto y se le agregaba la tecnología del medio siglo transcurrido. Para concluir con el análisis de las
determinantes directas e indirectas, podemos agregar que todos los determinantes de los movimientos
mandibulares ¡nteractúan en función directa con los planos en que se produce el movimiento.
Así, podemos observar que los valores verticales y los horizontales de las A.T.M.s tendrán influencia en las
formas dentarías que se involucran con este desplazamiento. De esta forma, la inclinación sagital de la trayectoria
condílea permite cúspides más altas sin interferencia en propulsión.
En lateropropulsión.el nivel de descenso vertical de la trayectoria del cóndilo orbitante también permite cúspides
más o menos altas del lado de no trabajo.
La existencia de un borde externo en la cavidad glenoidea del cóndilo de rotación provoca la laterodetru-sión que,
al descender la mandíbula en el lado de trabajo, permite cúspides más altas de ese lado. Por el contrario, la
laterosurtrusión favorece las interferencias posteriores e impide cúspides altas. Los valores en el plano horizontal
de las A.T.M.s influyen sobre la concavidad mesio-distal de los dientes anteriores superiores y sobre la dirección
de los surcos de molares y premolares.Así, la angulación de la pared interna de la cavidad glenoidea respecto del
plano medio actúa sobre la dirección de los surcos de no trabajo.
La distancia intercondílea también influye en la dirección de los surcos: a mayor distancia más distalamiento de
los surcos de no trabajo inferiores (foto 68) y mesialización de los de no trabajo superiores . El ancho de los
maxilares, que es también una variable horizontal, también influye en la dirección de surcos, ya que aleja o acerca
las piezas dentarias de los centros de rotación, con lo que cambia la dirección de los surcos.
Oclusión y P.T.R.
349
Foto 6B. Eíquema que muestra la dirección de los surcos de trabajo y de no trabajo en función de las distancias ¡ntercondíleas.
Los valores del control posterior tienen mayor influencia en los sectores posteriores, decayendo hacia delante donde
predomina, como ya explicamos, la injerencia del comando anterior o guía anterior. El plano de oclusión tiene la posibilidad
de tener una angulación importante respecto de Frankfort o Camper. Cuanto mayor sea la inclinación, mayor será la
dificultad para separar las piezas dentarias posteriores (lo que favorece el balance en P.T.R.).
Cuanto menos ángulo tenga.es decir, cuanto más paralelo sea al plano horizontal, más fácil se separarán los sectores
posteriores en las excursiones (lo que favorece la disclusión de los posteriores en los dentados) y dificulta el balance en
P.T.R.
La altura cuspídea influye directamente en la separación de los posteriores: a mayor altura cuspídea, menor separación o,
lo que es lo mismo, mayores posibilidades de interferencias durante las excéntricas. La dirección de los surcos permite el
pasaje de las cúspides antagonistas en las lateralidades y está influenciada por los componentes horizontales de ambos
comandos, el posterior y el anterior, con predominio del posterior.
En la secuencia didáctica que nos hemos propuesto ahora es preciso desarrollar los métodos para obtener los valores de
los determinantes posteriores, para luego transferirlos al articulador dentario, de manera que este instrumento, cargado con
esta información, pueda realizar los movimientos mandibulares analógicamente al paciente.
Oclusión y P.T.R.
350
a Registro de las determinantes

posteriores de los movimientos
mandibulares
Existen distintas técnicas para obtener los valores de las determinantes posteriores que permiten "programar" el articulador
y, de esta manera, lograr que realice los movimientos similares al paciente: registros plásticos, gráficos, estereográficos,
electromagnéticos computados y ecográficos computados.
8.1 Registros Plásticos

Se basan en la utilización del fenómeno de C.Christensen y C. Luce. La propulsión produce un descenso de la mandíbula
provocado por la inclinación de la trayectoria condilea que separa las piezas dentarias posteriores de las inferiores,
formando una cuña de base posterior (fenómeno de Christensen) (ver foto 21 del capítulo 6). En las lateralidades se
provoca además el fenómeno descripto por C. Luce, que es similar al de Christensen pero visto en el plano frontal. La
separación es una cuña de vértice hacia el lado del movimiento y de base hacia el otro lado (foto 69).
Foto 69. Fenómeno de Luce que muestra la separación del maxilar inferior del lado de no trabajo por el descenso del cóndilo.
Esta separación se registra con una material en estado plástico (de allí el nombre de registro plástico). Las sustancias
pueden ser ceras especiales (Cooper Wax) o los materiales para registros en base a elastómeros, que son más exactos,
más limpios y más estables.
Con estos registros plásticos, luego de montados los dos modelos en el articulador semiajustable, se puede orientar la
inclinación de la trayectoria condilea respecto del plano horizontal y el ángulo de la cara interna de la cavidad glenoidea
respecto del plano medio sagital. La técnica es simple, se coloca el registro de propulsión y se afloja la regulación de las
trayectorias sagitales de los cóndilos, se desciende suavemente el techo de ambas hasta que contacten con los cóndilos
del articulador y así quedan ajustadas las trayectorias condíleas derecha e izquierda.
Luego se coloca el registro lateropropulsivo derecho y se ajusta la pared interna de la cavidad izquierda y viceversa. Es un
método simple y económico que permite ajustar sólo trayectorias rectas de las caras internas de ambas cajas articulares y
de las trayectorias sagitales de ambos cóndilos del articulador.
Oclusión y P.T.R.
351
8.2 Los registros gráficos

Consisten en dibujar los movimientos mandibulares. Se utiliza un instrumento denominado "pantógrafo" al que ya hemos
descripto. Los dos pantógrafos clásicos y más conocidos son el de Charles Stuart y el Denar de la Denar Corporation,
Anaheim, California. Ambos instrumentos utilizan seis platinas extrabucales, cuatro horizontales y dos verticales paralelas
al plano medio sagital.
Se trata de un método muy complejo pero más preciso que el de los registros plásticos, pues permite ajustan más valores y
además ajustar trayectorias curvas.
Este tipo de registro fue el primero en ser utilizado para programar los articuladores denominados totalmente ajustables.
Los registradores pantográficos clásicos (palabra tomada del pantógrafo que significa "copiar" o "reproducir grafos")
permiten realizar un "grafo" o "gráfico" del movimiento mandibular en dos planos del espacio, el sagital y el horizontal.
Estos gráficos se registran extrabucalmente y se realizan estratégicamente en las zonas que magnifican los trazos y que
hacen posible una mejor lectura del grafo.
Así como dijimos que los movimientos mandibulares tienen determinantes verticales y horizontales que los generan, con el
pantógrafo debemos registrar movimientos en ambas dimensiones, que permitan
go el articulador totalmente ajustable. ajustar lue-
El pantógrafo Denar (foto 70) es un instrumento que posee una

parte que se fija al maxilar superior y otra que se fija al maxilar
inferior, ambas están compuestas por una barra transversal y
dos laterales. Las barras transversales (superior e inferior) o
cross bars se atornillan a los clutches, que son las fijaciones
del sistema a las piezas dentarias. Las barras laterales se fijan
con tornillos a ias barras transversales y así quedan
conformados dos arcos, uno superior y otro inferior.
Foto 70. Vista lateral del pantógrafo de Denar.
En la parte inferior se fijan seis platinas, dos anteriores,

bilaterales, horizontales y simétricas; dos posteriores
bilaterales, horizontales y simétricas y dos posteriores
verticales, bilaterales y simétricas. Cada una de las seis platinas recibe perpendicularmente una púa inscriptora solidaria al
arco superior fijo que será la encargada de registrar el grafo sobre la platina. Para que la platina pueda marcar se le
adhiere un plástico autoadhesivo preparado con pintura para registros. Las púas inscriptoras están reguladas por un sis-
tema de aire comprimido que las eleva, levanta o separa de la platina de inscripción, para que marquen sólo cuando el
operador lo desee y luego de haber entrenado al paciente.
Además, cada una tiene una goma que las baja hasta contactar con la platina. Cuando el operador desea que no graben
las agujas, aplica la presión del aire comprimido y las separa. Cuando desea pantografiar, abre una llave que libera la
acción del aire comprimido y las gomas descienden a las púas que, entonces, contactan con las platinas y graban.
Como vimos en la foto 67, los gráficos son el registro de los movimientos bordeantes, que en la zona central ¡ntrabucal
tienen forma de punta de flecha y en la zona de molares y premolares se deforma como una flecha asimétrica (surco de
trabajo y de no trabajo). Extrabucalmente se deforman aún más para ofrecer el tipo de imágenes promedio que vemos en
la foto 71 de las seis platinas del pantógrafo.
':?
Oclusión y P.T.R.
352
Foto 71. Vista de [os seis gráficos pantográficos

del pantógrafo de Denar archivados en la historia
clínica del paciente, luego de usados para progra-
mar el articulador
Registro anterior
En la platina horizontal anterior derecha se observa (foto 72):
- el punto de partida de todos los movimientos, la relación céntrica;
- un trazo oblicuo a la línea media que representa el surco de no trabajo cuando el maxilar fue a la izquierda;
- un trazo perpendicular a la línea media que representa el surco de trabajo cuando el maxilar fue a la derecha;
- un trazo paralelo a la línea media que representa el movimiento propulsivo cuando el maxilar fue hacia delante.
Foto 72. Vista de la platina horizontal anterior

dei pantógrafo Denar con un registro caracterís-
tico de punta de flecha que apunta hacia el ope-
rador.
Oclusión y P.T.R.
353
Registro posterior
Son dos platinas (fotos 73 y 74): la horizontal y la vertical. La platina horizontal posterior (foto 73) nos muestra:
- un punto de partida de los tres trazos que es la posición de inicio de los tres movimientos (R..C);
- un trazo largo y paralelo a la línea media que es el registro de propulsiva;
- un trazo ¡argo ubicado por fuera del propulsivo y que se separa hacia atrás, que es el movimiento del cóndilo orbitante
durante el movimiento de mediotrusión;
- por último, se observa un pequeño trazo que va del punto de R.C. hacia ventral, que representa la pequeña traslación
del cóndilo de trabajo registrado a la altura de las articulaciones, que puede representar late-roprotrusiones o
lateroretrusiones.
Foto 73. Vista de un registro característico en

una platina horizontal posterior izquierda del
pantógrafo de Denar.
La platina vertical nos muestra (foto 74):

- un gráfico con una línea curva más alta y más larga que se dirige de R.C. hacia dorsal, que generalmente representa la
trayectoria del cóndilo orbitante durante la mediotrusión;
- una línea curva más baja, que generalmente es la representación de la trayectoria del movimiento de propulsión y que
se dirige también hacia atrás;
- el registro corto, al igual que en la platina horizontal.es generado por el cóndilo de rotación que, al no realizar una
rotación pura, puede hacer pequeñas traslaciones ya mencionadas como laterodetrusión o latero-surtrusión y se dirige
hacia ventral o adelante.
Foto 74. Vista de la platina vertical posterior

derecha del pantógrafo de Denar
Con cada uno de estos gráficos o porciones de gráfico se ajustan luego determinados valores de las cajas condilares del
articulador totalmente ajustable, técnica que describiremos al desarrollar el tema de articula-
121
dores.
Oclusión y P.T.R.
354
s Registros estereográficos
En el año l.927,A.Paterson y colaboradores recomendaron el uso de un sistema de registros en el que utilizaban rodetes
abrasivos (una mezcla de yeso y carborundum). Luego de muchos movimientos excursivos bordeantes, los rodetes se
autoconformaban siguiendo curvas que respondían a las características de las A.T.M.s Ellos proponían estos planos
curvos como planos de orientación de las piezas dentarias de las P.T.R.s. En el año 1.970, los doctores H.H.Wipf y
Swanson desarrollaron un sistema más avanzado que consistía en un registrador estereográfico, un localizador del eje de
bisagra cinemático de precisión y un articulador preparado para programarse con la información del estereógrafo.AI
articulador y por ampliación al sistema se lo conoce con el nombre deTMJ (que son las iniciales en inglés deTemporo
Mandibular Joint, A.T.M.). El localizador del eje de bisagra es similar a otros y está compuesto por dos partes: una fija y
una móvil. La fija se usa solidaria al cráneo (fofos 75 y 76), tiene un diseño similar a un anteojo, ya que se apoya en el
puente nasal y se cuelga de la orejas. De la parte similar a las patillas penden dos platinas en las que se adhiere una
etiqueta autoadhesiva con un gráfico rnilimetrado que favorece la futura localization del eje de bisagra.
Fotos 75 y 76. Vista frontal y lateral de la porción fija del autógrafo del TMJ. porción que se apoya en nariz y orejas.
La móvil (foto 77), que es el axiógrafo o localizador p.p.d., consta de una barra transversal y dos laterales. La barra
transversal se fija al maxilar inferior por medio de una horquilla (fotos 78, 79 y 80) y las barras laterales se fijan en la barra
transversal, de manera que la punta localizadora del eje de bisagra quede ubicada a cada lado en la zona promedio de
dicho eje de rotación (I I mm. por delante del tragus en la línea oculoauricular) (fotos 8! y 82).
Foto 77.Vis:?, lateral del axiógrafo (porción mó-

vil) del TMJ. porción inferior que se mueve solida-
ria al maxilar inferior.
Oclusión y P.T.R.
355
Fotos 78 y 79. Clutch armado y desarmado fuera de la boca.
Foto 80. Clutch instalado en boca listo para

sostener el axiógrafo.
Fotos 81 y 8£ Vista frontal y lateral del axiógrafo delTMJ instalado en la paciente,
12
Oclusión y P.T.R.
356
Para localizar el E.T.R. se comienzan a realizar pequeñas rotaciones guiadas de la mandíbula (foto 83), con movimientos
de apertura no mayores a 1.5 cm. Se observa de cada lado qué tipo de arco de circunferencia inscribe la púa del
registrador o axiógrafo (foto 84). Los arcos de circunferencia guían hacia el centro de rotación, es decir, un arco grande
indica que estamos lejos del punto, un arco chico que estamos cerca. Si el arco es de concavidad anterior se debe correr el
axiógrafo hacia ventral, si es de concavidad inferior hacia caudal, y así sucesivamente (foto 85).
Foto 83. Se ordenan movimientos de pequeños arcos de rotación. Foto 84. La púa marca pequeños arcos de cierre.
Foto 85- Los arcos pueden ser de concavidad inferior, posterior, superior o
anterior En el centro de esos arcos está el E.T.R.,
Cuando en ambos lados, derecho e izquierdo, el registrador marca un punto al rotar la mandíbula, éste representa la
exteriorización en la platina del eje de bisagra y hay que tatuarlo. Generalmente se hace un tatuaje permanente en piel (foto
86) con tinta china y se lo fija con alcohol: ésta será la exteriorización del eje de bisagra en piel.
Foto 86. Vista lateral que muestra la nnarca y tatuaje en piel del E.T.R.
Oclusión y RXF-l
357
El registro de las determinantes posteriores se realiza con el estereógrafo que consiste en una plataforma superior
metálica que se adapta por su parte posterior con resina acrílica al maxilar superior. En esta plataforma se colocan cuatro
púas inscriptoras pequeñas, de forma piramidal, distribuidas simétricamente (dos en el sector anterior y dos en el
posterior) y un disco metálico plano (fotos 87 y 88).
Foto 87 °úas estereoorafcadoras del TMJ. Foto 88. Platina con las púas y el plato del apoyo central colocados en la
horquilla,
Se coloca acrílico de autocurado alrededor del disco y en la parte no activa de las púas, para retenerlos (foto 89). Luego
se termina de agregar acrílico hasta cubrir toda la plataforma y se rebasa con acrílico en un modelo del paciente o
directamente en ia boca, para conseguir anclar, después, el sistema en posición correcta y solidariamente con las piezas
dentarias superiores (fotos 90 y 91).
Foto 89. 5e comienza colocando aerifico de Foto 90. Porción superior del estereógrafo con Foto 91. La misma parte del estereógrafo de la
autocurado en la base de las púas y alrededor del las cuatro púas inscriptoras que graban, y el área foto anterior vista por detrás, donde presenta las
disco, central metálica que permite el apoyo central marcas de los dientes superiores que permiten
único del tornillo inferior. su anclaje o retención en boca,
En el maxilar inferior se adapta otra plataforma con cuatro

sectores que enfrentan a las púas y un tornillo centra]
único de apoyo que contactará con el disco metálico
instalado en la contraparte. Para que esta parte del
sistema también quede retenida en boca, se rebasan con
acrílico de autocurado en los dientes del maxilar inferior
(foto 92).
Foto 92. La parte inferior de este estereógrafo vista por detrás. Se muestra
la parte de retención dentaria y la cabeza del tornillo central y único, desde
la cual se registra la separación de ambas partes,
Oclusión y P.T.R.
358 I
Con ambos sistemas registradores, el superior y el inferior preparados y separados de la horquilla en la que se conformante
carga resina de autocurado de polimerización lenta (especialmente provista por el fabricante) en las zonas deprimidas del
registrador inferior y se le pide al paciente que realice los típicos movimientos de lateralidad y propulsión. De esta manera,
las púas generan una forma estereográfica que se asemeja al arco gótico, pero en tres dimensiones (foto 93).
Luego de polimerízado el acrílico con que se hicieron los cuatro registros simultáneamente, éstos deben ser montados en el
articulador TMJ (foto 94), instrumento totalmente ajustable cuyas cajas condilares sólo se pueden programar con registros
estereográficos.
Foto 93. Porción inferior del estereógrafo con el tornillo central único de Foto 94. Una vista ,a:eral del articulador totalmente ajustable TMJ.
apoyo y las cuatro estereografías realizadas. Con este registro 3D del arco
gótico de Gisy se programa e¡ articulador:
Para montarlo, se procede a utilizar la misma horquilla con que fue construido el sistema, que calza en las púas registradoras
(fotos 95 y 96) y se fija al arco facial para transferir ambas partes del registrador al articulador (fotos 97,98 y 99). El montaje
se puede realizar simplemente con yeso para montaje tomado de la zona de acrílico que se retuvo en los dientes superiores
e inferiores.
Fotos 95 y 96. Se ponan ambas partes, la superior-/ la inferior en la platina con horquilla con la que se la fabricó.
Oclusión y P.T.R.
359
Fotos 97 y 98. La platina con horquilla se coloca en boca y se trasporta la estereografía obtenida al articulador con el axiógrafo utilizado como arco estático.
Foto 99 Se cuelga el axiógrafo del articuladorTMJ

transportando ambas partes del sistema de regis-
tro estereográfico,
Con ambas partes del registrador montadas se debe proceder a traspasar la información del registro estereográfico a las
cajas condilares del articuladorTMJ.
Las cajas articulares delTMJ son de acríüco de forma estándar (fotos 100 y 101), también preparadas para recibir acríüco
de autocurado de lenta polimerización.
Foto 100. Caja condilar plástica personificaba por estereografía. Foto 101. Caja condilar ubicada en el articulador. 12
Oclusión y P.T.R.
360
Se coloca el acrílico en las dos cajas (derecha e izquierda), se espera que comience a tener consistencia y se mueve el
articulador según las estereografías inscriptas por las cuatro púas. De esta manera se modelan las cajas o cavidades
glenoideas (fotos 102 y ¡03). Éstas, personalizadas y confeccionadas estereográficamente, podrán luego reproducir en el
articulador los movimientos de la mandíbula registrados en boca.Además, son intercambiables, de modo que es posible
utilizar el articulador para varios casos clínicos a la vez (foto 104).
Fotos 102 y I 03. La forma 3D de la caja se consigue moviendo el articulador por los trazados estereográficos, mientras polimeriza lentamente el acrílico de
autocurado de las cajas.
Foto 104. Las caías se sacan y se ponen para

cada caso clínico.
Cuando se terminó de individualizar ambas cajas condilares, se retiran las dos partes del estereografo fijadas a ambas
ramas del articulador.
Luego se procede a montar con el arco facial estático el modelo de trabajo superior, para lo cual se utiliza el punto de
emergencia del eje terminal de rotación tatuado en piel. Finalmente, con un registro convencional de R.C. se monta ei
modelo de trabajo inferior (fotos 105 y ¡06).
Oclusión y P.T.R.
361
Fotos I 05 y I 06 Se observa el arttculador a " boca abierta y cerrada" luego de montado el modelo superior con el axtágrafo y e. inferior con el registro de R.C,
El sistema estereográfico es un registro factible de utilizar en P.T.R. ya que ia estereografía se realiza con un apoyo
central único que permite una buena estabilidad a las cubetas/rodetes para registro.
8.4 Registros electromagnéticos computados

Actualmente existen muchos sistemas que reciben y analizan información óptica o electromagnética de los movimientos
mandibulares y que producen datos de origen electrónico que son analizados por una computadora y que luego se utilizan
para programar el articulador.
El primero se llamó Pantronic, fue producido por Denar Corporation en 1981 (fotos 107 y ¡08) y consiste en un registrador
de movimientos mandibulares referidos a los tres planos.
Foto I 07.Vista del Pantronic de Denar y del articulador Denar D5A. Foto 108. El Pantronic instalado en la paciente.
Se trata de una platina triple, bilateral y simétrica (foto 108) que recibe un vastago perpendicular a cada plano (foto ¡09).
Estos vastagos tienen un bobinado (foto I ¡0) a su alrededor que genera campos electromagnéticos en función del
movimiento realizado.
12
Oclusión y P.T.R.
362.
Foto 109. Conjunto de tres púas ¡nscriptoras posteriores. Foto I 10. De:,i..e ce; bobinado metálico que ecorrido (campos
electromagnéticos) de cada púa.
La variación de este campo magnético informa a la computadora que emite un informe con los valores angulares y los radios
de curvatura de los movimientos, con el que luego se carga el articulador (fotos Illy I 12). Como es de suponer, este primer
instrumento fue superado y existen muchos de distinto origen en la actualidad. Uno de los más difundidos en el mercado es
el Cóndilo Com de KAVO.
RORB 47 DEG.
LORB 44 DEG.
RPRO 41 DEG.
LPRG 30 DEG.
RSWI FLfiT
LSWI FLfiT
RPRO'' -44- DEG.
LPRCT 3Q DEC.
RWHI ST
LtlWI ST
RRW 10 DEGF
L 10 DEGF
LRWL
RTWL 10 DEGU
LTÍ4L 28 DEGU
Foto I 12.Tira con la información del caso
Foto III, Computadora del Parrtronic. clínico.
Oclusión v P.I.R.
1363
Registros ecográficos computados

En la búsqueda de simplicidad y precisión, Kavo presentó hace un año el Arcus Dygma, que utiliza como elemento
registrador un ecógrafo. El sistema consta de tres partes:
- Una vincha que sostiene una parte del ecógrafo y que se fija a la cabeza por un mecanismo muy simple y delicado, ya
que el registrador es un elemento muy liviano. Esta parte emite el ultrasonido y luego lo recoge (foto / 13).
La porción inferior del ecógrafo muy liviana (de aproximadamente 22 gr.) se retiene con material para registros
intermaxilares (siliconas para registro) en la zona vestibular de las piezas dentarias inferiores (foto 114). Es la porción que
se moviliza y permite a la porción fija recoger la información del movimiento. Ambas partes se conectan a una
computadora con pantalla digital propia en la que aparecen los valores de los determinantes posteriores del paciente (foto
115). Ahí pueden observarse los movimientos, posiciones, ejes y ángulos.Todos estos valores pueden reproducirse en
las tres posiciones del espacio.
Foto 1 13. Parte superior del ecógrafo que se sostiene con un apoyo frontal Foto I 14. Parte inferior del ecógrafo que provee tres sensores distribuidos
y dos pequeños soportes occipitales. triangularmente.
Foto I I5. Computador del Arcus Digma que

(muestra en la pantalla digital e imprime en papel.
Esta computadora también emite un ticket o información completa de los datos del paciente para archivar o remitir al
laboratorista.
El Arcus Digma esta preparado para dar información al articulador PKOTAR de KAVO en sus versiones 7 y 9, articulador
que hemos mencionado y utilizado en el desarrollo de varios capítulos.
Oclusión y P.T.R.
364!
Articulador dentario
9.1 Introducción
Si repasamos lo dicho en fundamentos de oclusión, podemos resumir que el dentista que desee rehabilitar un sistema
estomatognático con un buen diagnóstico primero y con un tratamiento correcto, luego, necesita un simulador del
sistema, un instrumento con la mayor analogía posible con las estructuras anátomotopo-gráficas de los maxilares, que
posicione los maxilares según planos antropométricos establecidos, que reproduzca exactamente la relación espacial
entre ambos y los movimientos del maxilar inferior respecto del macizo cráneo-facial y el E.T.R.
Este instrumento es, sin dudas, el denominado articulador dentario, que permite montar los modelos que reproducen
ambos maxilares en una relación intermaxilar determinada y que, además, se puede "ajustar" o programar con los valores
de los determinantes posteriores de los movimientos mandibulares, de modo de reproducir los movimientos mandibulares
del paciente.
El articulador dentario es, quizás, el instrumento más detractado y rechazado por la profesión dental, a tal extremo que el
simple oclusor lo reemplaza en un alto porcentaje de las prácticas protéticas que se realizan en nuestro país y,
probablemente, en el mundo.
Para nosotros, el articulador es un instrumento necesario para un buen diagnóstico y para todo trabajo pro-tético que
pretenda ser preciso, ya que reproduce la situación bucal tridimensional estática y cinemáticamente. Consideramos
imprescindible este procedimiento si queremos ser precisos, como hemos demostrado a lo largo de todo este texto.
¿Por qué razón no se ha difundido en la práctica odontológica y, en general, ha quedado limitado a especialistas, que
muchas veces lo usan solamente en tratamientos muy importantes?
Creemos que las razones son variadas y que las respuestas que se proporcionen están relacionadas con la historia de su
uso.
I) El boato con que se vistió la oclusoíogía hace varias décadas

En los años setenta hubo una fuerte evolución de la odontología rehabilitadora que se produjo de la mano de la evolución
industrial y tecnológica.
La oclusoíogía no quedó afuera en este proceso y fue así como nacieron diferentes escuelas. Con ellas se amplió el
número de instrumentos ofrecidos y de posiciones encontradas respecto de ellos. No estuvieron ajenos a la discusión los
intereses económicos.También se produjeron exageraciones, como es frecuente, para ambos extremos: para unos nada
era posible sin un articulador totalmente ajustable y para otros el mejor articulador era la boca.
Cualquiera que haya vivido en esa época recordará frases como "el articulador totalmente ajustable es una
computadora", que contenía dos errores, uno respecto del articulador, el otro, respecto de la futura computadora.
Para el fanatismo de muchos oclusíonistas de la época, nadie podía realizar un tratamiento rehabilitante de alguna
magnitud sin recurrir a un articulador totalmente ajustable. Esto generó muchísimos más enemigos que adeptos.
Hoy se acepta sin problemas el uso de articuladores semiajustables en tratamientos de alta complejidad, sin que ello
signifique no reconocer que existen sistemas mecánicos y cibernéticos de gran precisión y alta tecnología que son
superiores en su capacidad analógica para reproducir las formas, las posiciones y las relaciones de los componentes del
sistema gnático y, fundamentalmente, para reproducir con mayor exactitud los movimientos mandibulares.
Este capítulo, con un breve repaso de los fundamentos de oclusión y su aplicación racional en RT.R., pretende todo lo
contrario: acercar al dentista al uso del articulador y trasmitirle una idea que sostenemos en nuestra práctica clínica:
trabajar con un articulador es más preciso, más seguro y, además, una vez incorporado al protocolo de trabajo diario,
genera una relación costo-beneficio favorable.
Oclusión y P.T.R.
365
2) Los mayores costos que implica su uso

En aquellos comienzos, un articulador totalmente ajustable y el pantógrafo necesario para obtener los valores de las
A.T.M.s tenían un costo muy elevado.
Hoy, la cantidad y calidad de modelos de articuladores parcialmente ajustables y arcos faciales que ofrece el mercado
mundial es enorme y los precios son absolutamente accesibles. Por ello, hoy su uso tiene mucha menor incidencia en los
costos de un tratamiento, más aún si recordamos que se pueden utilizar para varios casos clínicos simultáneamente.
3) El clásico rechazo a lo desconocido

Actualmente es impensable el desconocimiento de la importancia de la oclusión. Podrán existir quienes se animen a no
practicarla, pero no hay quienes se animen a detractarla, al menos en sus aspectos teóricos. Felizmente, en estas
últimas tres décadas, hemos visto cómo los ortodoncistas dejaron de utilizar modelos de estudio sin montar en articulador
y que eran recortados de manera que la relación intermaxilar era provista por la cara posterior de ambos modelos
tomados con la mano y apoyados en una superficie plana. Hoy, las grandes escuelas de ortodoncia del mundo estudian
oclusión, enseñan oclusión, han tomado una posición respecto del esquema oclusal, montan sus modelos de estudio y,
también, los modelos del tratamiento concluido en un articulador semiajustable y preciso.
Durante este proceso de notable evolución de la especialidad hemos visto con cierta preocupación que existe alguna
teoría que proclama el uso de determinado aparato o sistema especialmente diseñado para ortodoncia. Si bien existen
articuladores con más y mejores aditamentos para aplicar al diagnostico y al tratamiento ortodóntico, cualquier articulador
semiajustable cumple satisfactoriamente con los requerimientos de La especialidad. Aceptar que sólo algunos pocos lo
logran sería como admitir que hay dos oclusiones: la de los ortodoncistas y la "otra". Esto, además de falso, sería
peligroso, porque podría alejar nuevamente a la profesión de una asignatura clave como la oclusión y de un aparato
imprescindible, como el articulador. La cirugía ortognática ya hace años abandonó la primitiva práctica de trabajar con
modelos sin montar o montados en un simple oclusor, que íes generaba serios errores diagnósticos (como a los
ortodoncistas) y graves problemas durante el acto quirúrgico y, lo que es aún más grave, un altísimo índice de recidivas
de las malformaciones o malposiciones esqueletales operadas.
Los protesistas, que históricamente fueron los primeros en incursionar en ia oclusología y, por lo tanto, en usar ei
articulador, hoy no discuten la importancia de esta disciplina y de sus instrumentos. No existen dudas de que la
durabilidad de las prótesis, así como la durabilidad de la interfase prótesis/paciente, dependen de la precisión y ésta, del
dominio de las técnicas y del uso correcto de un buen instrumental. A pesar de estos progresos y de los argumentos
irrefutables, la proporción de trabajos realizados sin articulador es muy alta.
El articulador dentario es un instrumento que debe permitir:

• que en él se coloquen o monten los modelos que reproducen ambos rebordes maxilares y las piezas dentarias
existentes en ellos;
• que estén ubicados en relación a planos antropométricos determinados, a los que a su vez el articulador pueda
representar;
• que estos modelos se monten de manera que puedan reproducir la posición estática de cierre final;
• que estén ubicados en el articulador de igual manera que en el individuo en relación al eje de rotación del cierre
mandibular;
• que puedan recibir información de los valores anátomotopográficos de ambas A.T.M.s (determinantes posteriores de
los movimientos mandibulares) para que el articulador pueda moverse de manera analógica a como lo hace en el
paciente.
Oclusión y P.T.R.
366 I
Historia de los articuladores

Este instrumento intenta reproducir los movimientos mandibulares y está ligado fuertemente a la ciencia de la oclusión y,
por ello, siguió de cerca su evolución.
La primera patente de un articulador que se conoció en Estados Unidos data de 1840 y fue registrada por Daniel Evens,
quien le dio el nombre de improved apparatus que, en mi opinión, es especialmente simbólico para esa época y para hoy,
ya que con el advenimiento de este aparato nació una mejor odontología clínica. Se trataba de un instrumento complejo
que intentaba introducir movimientos de lateralidad y protrusión, pero tenía un error de diseño muy importante pues, para
imitar el movimiento mandibular del paciente, la rama del articulador que se movía era la rama inferior. Esto complicaba su
diseño, ya que necesitaba de una mesa que portara un conjunto y que, en su parte media, permitiera el descenso y los
movimientos del maxilar inferior.
A través de los años, el error se repitió y fue la mayor complicación de los diseños. Como ejemplo están los articuladores
de j. Moffitt (1890) y de B. Keeney (1935), a los que se suman el de Bonwill (1858) y el de Richmond Hayes (1889) que,
conjuntamente con los anteriores, conforman un grupo de articuladores con guía condilar fija y maxilar inferior móvil.
William Walker dio un paso importante al obtener dos patentes para articuladores con adjustable condylar guide (guía
condilar ajustable). En su segundo modelo (1896), las guías condüares no podían regularse individualmente, sino que
había que hacerlo con las dos juntas. El tercer modelo ya permitía ajustarías individualmente y también ajustar ios centros
de rotación de cada una de ellas para los movimientos de lateralidad. Para ajustarías, creó un aparato llamado facial
clinometer, destinado a determinar el ángulo del movimiento condilar. Fue considerado el origen de los métodos extraorales
para registrar los movimientos mandibulares. Lamentablemente, no llegó a darse cuenta de la importancia de la ubicación
de los modelos en el articulador. En 1901, Cari Christensen, de Copenhague, realizó una contribución importante al
describir sus observaciones sobre el espacio que aparece entre el maxilar superior e inferior durante la protrusión, fenóme-
no que lleva su nombre y que ya explicamos. Christensen creó un articulador bastante simple en cuanto a su diseño y uso.
Sugirió la idea de usar cera en el sector posterior, para registrar el espacio que se crea durante ¡a protrusión y transmitirlo a
los controles condüares de su articulador ajustable. Él ya había descubierto la importancia de colocar los modelos
correctamente en el articulador, pero no llegó a darse cuenta de la importancia del uso del arco facial.
En 1907, George Snow desarrolló un articulador que lograba, según él, "la articulación exacta de dentaduras artificiales".
Habló del uso de un arco facial para su articulador ajustable "New Century". Éste tenía guías condüares ajustables y no
fijas. Subsiguientes mejoras del mismo articulador de Snow produjeron perfeccionamientos constructivos, como una fijación
del arco facial más sólida durante el montaje en el laboratorio, tornillos más firmes, etc. No hay que olvidar las limitaciones
de la tecnología y de la industria de aquella época. C. Luce, de Alemania, quien planteó el fenómeno que también lleva su
nombre y que ya hemos descripto, patentó el primer articulador con guía y pin incisal. Gysi consiguió la primera patente
para un articulador con guía incisal en EE.UU., al que llamó "Adaptable", pero este aparato era muy complicado y fue un
fracaso. Más tarde, en 1912, creó el "Simplex", que fue un éxito rotundo. No prestaba mucha atención al diseño de la guía
incisal, sólo le daba un valor promedio y explicaba que podía modificarse con metal o plástico moldeable. Finalmente, Gysí
fue el que introdujo el término arco gótico para describir el movimiento del vastago incisal en el plano horizontal, pero
pasaron varios años y diseños de articuladores hasta que se incluyera un verdadero plano incisal modificable
tridimensionaimente y se lo relacionara con los ejes de rotación y los movimientos mandibulares.
Un paso importante para la evolución de estos complejos instrumentos se logró cuando se entendió que la analogía de los
movimientos podía realizarse con un articulador que moviese el maxilar superior. De este modo nació una nueva
generación de articuladores más pequeños, más sencillos, más transportables y con menores costos.
La mayoría de estos articuladores tienen el cóndilo solidario a la rama superior y las cavidades glenoideas solidarias al
inferior. Estas cajas condüares no se parecen a la cavidad glenoidea, sino que presentan forma de rielera o conducto
semiabierto por el que corre prisionero el cóndilo. Este cóndilo prisionero sólo permite registrar una sola posición estática
intermaxilar: la de R.C. o la de O.H., con lo que limita el uso del articulador. No es casualidad que en esos momentos no se
debatiera acerca de la coincidencia o discrepancia de
Oclusión y P.T.R.
367
la posición esqueletal y dentaria de R.C.y O.H. El articufador de Hanau (foto I 16) es un clásico representante de este tipo de
aparatos.
Con el advenimiento de la etapa de las grandes disputas sobre ¡as posiciones mandibulares en el cierre, se produjo un nuevo
cambio fundamental en los articuladores. El cóndilo se construyó solidario al maxilar inferior y la cavidad articular del aparato
solidaria a la rama superior. De este modo se imitaba la topografía natural del hombre y nacieron los denominados
articuladores ARCON (nombre que proviene del acróstico Articulation Condyles). Este instrumento, con cajas articulares
parecidas a las A.T.M.s del paciente, moviendo la rama superior logra movimientos precisos y muy parecidos a los reales. AI
tener el cóndilo libre, permiten montar en R.C. y poder disponer de la O.H.Al comienzo resultaron difíciles de manipular, ya
que ios operadores, acostumbrados a los cóndilos prisioneros, cometían el error de soltar una rama con lo que se provocaba
la caída de una parte del instrumento y se lo dañaba. Esto se resolvió con el agregado de trabas de céntrica, aditamentos
indispensables en un articuiador moderno.
Este instrumento básico, que apareció en los años 70, se fue modificando para obtener los distintos tipos de articuladores
modernos semiajustables y totalmente ajustables que hemos descripto con anterioridad y los que faltan describir.
Clasificación
De la cantidad de información que puedan recibir y de la mayor analogía de movimientos que puedan realizar depende la
clasificación de los articuladores a los que laA.DA. clasificó en 1.976 en:
a. Oclusores (sólo con eje de bisagra)

b. Articuiador: - con guía condílea predeterminada
- semiajustables
- de fosas moldeables
- totalmente ajustables
En la descripción que realizamos a continuación seguimos la clásica clasificación de: articuiador no ajustable, articuiador
parcialmente ajustable y articuiador totalmente ajustable.
Articuiador no ajustable
Los articuladores no ajustables son también llamados oclusores o bisagras y adolecen de la ausencia de todas las
características con que definimos a un articuiador en secciones anteriores, pues sólo permiten montar los modelos en la
posición de cierre final (oclusión habitual u oclusión en relación céntrica). A continuación nombraremos algunas de sus
desventajas:
Oclusión y P.T.R.
368
• No relacionan los maxilares con la posición de laA.T.M.y por elfo no ofrecen la información correcta del arco de cierre
final (foto í I 7).
Foto I 17. En esta comparación esquemática entre e! articulador y el odusor, nótese la gran diferencia del arco de cierre cíe uno y de otro.
Cualquier elemento protético que se ajuste oclusalmente con un arco de cierre final tan disímil, aún si la relación
¡ntermaxiiar estática es correcta, terminará ocluyendo en la posición de cierre correcta, pero antes de ocluir interferirá en el
cierre (foto ! 18).
Fota I 18. Esquematizarían aproximada de la marcada diferencia del E.T.R. en que funcionan nuestras prótesis en el momento del cierre en el odusor
respecto del paciente (articulador).
Oclusión y P.T.R.
¡369
Cuando el elemento protético está corectamente ajustado en cierre y recorre el arco correcto de cierre, la dinámica previa
al cierre y la estática del cierre p.p.d. son correctas (foto 119).
Foto I I 9 Arcos de cierre correctos provocan encuentros estables,
• No relacionan los modelos con ningún punto, plano, ni referencia antropométrica alguna, con lo que es imposible
orientarse en el diagnóstico y en el tratamiento con los demás parámetros del paciente (plano de Frankfort, plano de
Camper, línea bipupilar, ángulo de la trayectoria condílea, ángulo de Bennett, etc.).
• No poseen mecanismos que imiten a las A.T.M.s, por lo tanto no permiten realizar ningún movimiento que no sea el de
apertura y el de cierre sólo en bisagra, con un arco de cierre totalmente alejado de la realidad, como señalamos más arriba.
• No permiten montar y remontar modelos con el sistema de platinas de montaje, por lo que no pueden usarse
simultáneamente en varios casos clínicos.
• La baja prestación de estos instrumentos no se compensa por su bajo costo, pues ofrecen muy poco y son generalmente
imprecisos y de mala construcción. Por ello la relación costo/beneficio es muy mala.
9.3.2 Articulador parcialmente ajustable

Existe una gama muy amplia de este tipo de instrumentos y en general:
- Permiten montar los modelos al igual que los oclusores, en la correcta posición de cierre final.
- Permiten relacionar los modelos con planos antropométricos transferidos al instrumento. Así, por ejemplo, se transfiere el
plano de Frankfurt (plano que pasa, como ya vimos, por los puntos orbitarios como referencias anteriores y por los dos
puntos posteriores laterales, tragion). Este plano representa en el hombre el parámetro de la horizontalidad y está
representado, en la mayoría de los articuladores, por la rama superior. Al transferir con el arco facial el eje de bisagra o de
cierre final obtenemos el parámetro de horizontalidad en una vista frontal y lateral del individuo y del instrumento.
- Casi todos los articuladores semíajustables ofrecen un plano paralelo al E.T.R.. representado por una viga que une
ambas columnas laterales o simplemente, si falta esta viga, por el tipo de diseño (Protar de Kavo) se lo refiere a la rama
superior
Oclusión y P.T.R.
370
- La mayoría de los articuiadores semiajustables (Whip Mix, Denar, Gnatus, etc.) ofrecen la posibilidad de ajus-tar la
distancia intercondílea en las medidas grande, mediana y pequeña. Esta medición se registra anatómicamente entre los
conductos auditivos externos. Para su ajuste, los articuiadores ofrecen tres posiciones que se corresponden con G, M y P.
Otros tienen la distancia intercondílea fija.
- La caja condílea permite ajustar la inclinación sagital de la trayectoria condílea y el ángulo de la pared interna (ángulo de
Bennett) (foto 120).
Foto I 20 Caja condilar de un artículador semiajustable tipo Whip Mix, vista

por debajo.
Todas estas medidas angulares son exactas en el inicio y en el final de cada movimiento; en general, estos modelos de
articuiadores no permiten reproducir el trayecto real de los cóndilos, que es curvo. Algunos articuiadores como el Panadent y
Mark II de Denar ofrecen accesorios para reproducir un trayecto curvilíneo promedio.
Algunos modelos de semiajustables permiten incorporar eí movimiento de Bennett, medido en milímetros (fotos 121 y 122)
.Es decir, tienen la pared interna de la caja, que puede moverse hacia la línea media y permitir así un movimiento de Bennett
inmediato, que luego continuará como el movimiento progresivo de Bennett, que en estos articuiadores es recto con la
angulación con que se haya ajustado la pared interna (ángulo de Bennett).Tal como ocurre en el individuo, el movimiento de
desplazamiento se medirá en milímetros y el ángulo del movimiento en grados.
Fotos 121 y 122. Podemos ver la caja condilar en un artículador Whip Mix semiajustada, la trayectoria condñea sagital con un recorrido curvo promedio (flecha)
y el movimiento de Bennett inmediato que se obtiene desplazando la pared interna hacia medial.
Los modelos modernos tienen traba de céntrica, con lo que se facilita el manipuleo, al mantener las ramas unidas en
apertura y cierre. La traba también otorga precisión durante el montaje del modelo en la posición intermaxilar, pues impide la
movilización de los cóndilos de la correcta posición que deben tener en las cajas durante la expansión de fraguado del yeso
para montaje (capítulo 7, apartado 2.!) (fotos 123, ¡24, ¡25, ¡26 y 127).
Oclusión y P.T.R.
371
Foto 123. raba de céntrica del artículador

Whip-Mix.
Fotos 1 24 y 125, Traba sin ajustar y ajustada del artículador Protar de Kavo.
Foto 126. Traba de céntrica del artículador Denar D5A totalmente Foto 127. Traba de céntrica del artículador TMJ, Este instrumento ofrece
ajustabíe. Es una traba ubicada en la línea media, de fácil apertura y de poca una traba elástica y suave en la línea media y dos trabas laterales, ajustables,
resistencia. una en cada cóndilo.
Oclusión y P.T.R.
372
Si los articuladores no ofrecen traba de céntrica (es decir un elemento que sostiene ambas ramas juntas), se deben utilizar
gomas gruesas colocadas (fata ! ! del capítulo 7, apartado 2.1.). Su acción no es perfecta, pero minimiza uno de los
errores más comunes de montaje, que se produce por la variación dimensional del yeso al fraguar.
Todos tienen un vastago o "pin" incisal ajustable, lo que permite separar o juntar las ramas del articulador girando en
rotación pura en el eje de bisagra del articulador (capítulo 7 apartado 2.1).
Recordemos que para que la dimensión vertical modificada en el articulador en más o en menos no altere la relación
intermaxilar con que se montaron los modelos en el articulador, el eje de bisagra debería registrarse y transferirse al
articulador con precisión absoluta.
Para ello es necesario que el eje de bisagra se haya registrado con un arco facial cinemático o de precisión (como el que
ofrecen el pantógrafo de Denar, de Stuart o deITMJ) o algún arco facial que se ofrece a este sólo efecto,como el de
Almore.Así ya hemos visto el axiógrafo deITMJ en la foto 70 y el del Denar en la foto 77.
Sin embargo, como también veremos luego, el arco facial promedio y anatómico que caracteriza a estos articuladores
semiajustables aproxima bastante bien el eje real del paciente y hoy se acepta que hacer ligeros cambios de dimensión
vertical altera muy poco los resultados protéticos, y menos aún en P.T.R., donde la inestabilidad del conjunto es grande y,
por ende, la precisión es menor.
Este vastago incisal forma un perfecto ángulo recto con la rama superior del articulador y se apoya en una platina incisal
metálica o de plástico duro. Algunos articuladores, como las primeras series del Whip Mix y todos sus clones, traían una
depresión en la platina que daba calce a la punta del pin o vastago incisal al cerrarlo.
Cuando el operador, que casi siempre monta con las ramas paralelas y el pin dentro de la depresión, abre o cierra algún
milímetro la dimensión vertical, el pin ya no cae dentro de la depresión y esto genera inestabilidad, pues el pin termina
cayendo en la ladera de la depresión. Para evitar esto, se deben usar platinas ¡nasales totalmente planas, como las que se
fabrican actualmente o rellenarlas con resina de autocurado y volverlas planas y lisas.
La Denar Corporation introdujo hace 30 años en todos sus articuladores semi y totalmente ajustables un pin incisal (foto
¡28) que se desliza en un arco de circunferencia, con centro en el eje de bisagra del articulador. De esta manera, el vastago
siempre termina apoyando en ¡a misma área de la platina, aunque se modifique la apertura de las ramas. Si bien se trata
de un procedimiento más prolijo, no aporta cambios de relevancia.
Foto 128. El vastago de los articuladores Denar al ascender y descender rota en un suave arco de circunferencia concéntrico con el E.T.R..
Oclusión y P.T.R.
373
Todos los articuladores semiajustables permiten utilizar platinas de montaje que se instalan y retiran con facilidad. Esto
les da más versatilidad, pues permite utilizar un instrumento para muchos casos clínicos a la vez. Un ejemplo muy claro
son los modelos de estudio.Todo consultorio organizado monta sus modelos de estudio en un solo articulador, que nunca
es enviado al laboratorio y que siempre es utilizado para diagnósticos y tiene uno o varios articuladores en el laboratorio,
para la realización de las reconstrucciones protétí-cas. No hay que olvidar que cada vez que el laboratorio envía un
trabajo para prueba, debe hacerlo con el articulador en el que se construyó. Esto inevitablemente genera problemas
cuando se realizan varios trabajos a la vez, por lo que es aconsejable tener varios articuladores o, en su defecto, usar un
articulador como el Protar de Kavo, que ofrece un kit simple construido analógicamente respecto del articulador, que
permite trabajar en el laboratorio con un articulador y en el consultorio recolocar los trabajos en el otro.
9.3.: Articulador totalmente ajustable

Ante todo, me gustaría ser menos rígido que en otras épocas y comenzar diciendo que no hay nada totalmente ajustable
y que aún hoy, con la casi robótica imitación del hombre, estamos lejos de disponer de un simulador de posiciones y
movimientos mandibulares totalmente ajustables.
Desde la época de oro déla oclusología (1970), se llama totalmente ajustable a un instrumento que, además de todas las
posibilidades de un semiajustable, con algunas diferencias entre marcas y modelos, ofrece un sistema para registros
cinemáticos, pantográficos, esterográficos, electromagnéticos, ecográficos computados, que permite tomar del paciente y
transferir al instrumento la angulación y ¡os radios de curvaturas que le posibilitarán movimientos analógicos. Posibilitan
además el ajuste de más variables de la anatomía de las A.TM.s.
Dado que su grado de ajuste varía, describiremos solamente el clásico y antiguo Denar D5A, totalmente ajustable con el
pantógrafo (Denar Corporation).
El sistema Denar permite:

- ajustar la distancia intercondílea en milímetros y con posibilidad de distribución asimétrica, es decir que un paciente
puede tener 120 mm. de distancia intercondílea, pero anatopográficamente puede tener 58 mm. del lado derecho y 62
mm. del lado izquierdo;
- obtener el eje de rotación real de la mandíbula y aplicarlo al articulador (arco facial cinemático o axiógrafo);
- ajustar la pared superior de la cavidad glenoidea en angulación y radio de curvatura respecto del plano horizontal
(propulsión);
- ajustar la pared interna de la cavidad glenoidea en angulación y radio de curvatura respecto del plano sagital
(mediotrusión), Bennett progresivo;
- ajustar el movimiento de Bennett inmediato en milímetros respecto del plano vertical sagital (Bennett inmediato);
- ajustar la pared posterior de la cavidad glenoidea en grados (lateroprotrusión y lateroretrusión) respecto del plano
vertical frontal o coronal;
- ajustar la pared superior de la cavidad glenoidea en angulación respecto del plano horizontal (latero sur-trusión y
laterodetrusión).
El mecanismo para ajustar un articulador totalmente ajustable depende de qué tipo de información esté preparado para
recibir: vimos, por ejemplo, cómo el T.M.J. podría ajustarse con un registro estereográfico. Volcar la información del
sistema ecográfico computado del Arcus Dygma de Kavo es de una sencillez poco común y estos sistemas ofrecen
seguramente la solución que requiere la odontología actual. Simplemente hay que leer la pantalla y graduar las cajas
condilares.
A pesar de la simpleza de estos sistemas computados, vamos a explicar cómo se programa un articulador totalmente
ajustable Denar (D5A) con el registro pantográfico. Lo hacemos porque estamos convencidos de que la pantografía,
realizada con asiduidad, fue la que nos permitió comprender los movimientos mandibulares y sus consecuencias. Hoy,
este sistema ha sido superado por la simplicidad de los registros asistidos por computadora, pero ningún otro muestra y
graba en la memoria del alumno la cinemática mandibular como lo hace una pantografía.
Oclusión y P.T.R.
374
9.3.3.1 Programación de! articulador totalmente ajustable Denar D5A con

el pantógrafo Dennar
9.3.3.1.1 Montaje del pantógrafo en e¡ articulador

Una vez concluida la pantografía se procede de la siguiente manera:
1. Con el axiógrafo que el sistema provee, se realiza la determinación del eje terminal de bisagra. El procedimiento es
semejante al descrípto para ei axiógrafo del articuladorT.M.J.
2. Para que el pantógrafo no se mueva se retira de la boca con fijaciones de yeso entre ambas ramas (foto 129). Se
monta el pantógrafo a las ramas superior e inferior del articulador.
Foto I 29. Luego de retirado de la boca, se deben

fijar ambas partes del pantógrafo a ambas ramas
del articulador
3. Una vez firmemente retenidas las ramas del pantógrafo al articulador, se liberan las fijaciones de yeso y se protegen
los gráficos de ias seis platinas con una etiqueta autoadhesiva transparente (esto se realiza para que no se alteren o
borren los grafismos registrados) (foto 130), ya que se hará transitar las púas inscriptoras por sobre los gráficos,
ajustando las cajas condilares hasta que realicen los mismos recorridos que en el paciente. El ajuste del articulador se
hace utilizando cada grafismo para programar la determinante en la que más participa.
Foto 130. Se observa la platina anterior cubierta con un protector auraad-

hesivo (flecha) antes de ajustar el articulador
Para programar las cajas condilares del articulador se dispone de cinco tornillos "tipo alien" para los que se utiliza un
destornillador de 2,35 de sección hexagonal, y dos pequeños que utilizan un destornillador también hexagonal de 1,25
mm. de distancia entre caras.
A los tornillos grandes los numeraremos del I al 5 y sirven para cambiar las inclinaciones; y los pequeños, que
llamaremos A y B, sirven para cambiar insertos plásticos. A todos los iremos nombrando en cada foto.
Oclusión y P.T.R.
375
Programación de la distancia intercondílea

Las platinas anteriores permiten ajustar la distancia intercondílea real (recordemos que los arcos faciales anatómicos
promedio toman una distancia entre piel o conductos auditivos, a diferencia de éstos que lo hacen respecto de los ejes de
rotación verticales con mucha exactitud).
Además, permiten determinar si hay una asimetría esqueletal y registrarla. Esto quiere decir que un paciente puede tener I
12 mm.de distancia intercondílea, pero no siempre los ejes de rotación vertical de los cóndilos equidistan de la línea media.
Así, en nuestro ejemplo podríamos tener 58 mm. del lado derecho y 54 mm. del lado izquierdo.
Si observamos la foto es fácil entender cómo se puede ajustar el eje vertical de rotación del cóndilo del lado de trabajo con el
surco de no trabajo de la platina horizontal anterior del otro lado (ver foto 67). Para que la púa transite en la platina del
pantógrafo por encima del surco de no trabajo de la platina horizontal anterior izquierda, se debe modificar la distancia
intecondílea del lado derecho, para ajustar la otra mitad se procede a la inversa (foto 13 i).
Foto 131 .Vemos en la foto de la izquierda, en la parte posterior del articulados cómo se ajusta la distancia intercondílea. El tomillo superior (flecha roja) ajusta la
caja y el inferior (flecha amarilla) ajusta los cóndilos. En la foto de la derecha vemos cómo se puede ajustar el cóndilo del lado izquierdo con el surco de no
trabajo de la platina horizontal anterior derecha y viceversa (color rojo).
9.3.3.1.3 Programación de la trayectoria condíiea sagital

Corresponde al clásico ajuste de la inclinación del tubérculo cigomático respecto del plano horizontal en una vísta sagital.
Este movimiento se observa claramente en las platinas posteriores verticales de ambos lados. Las platinas verticales
posteriores permiten ajustar con el registro largo más bajo el recorrido condilar sobre la pared superior en la propulsión
pura.
Para ajustar el articulador se varía la inclinación de la caja condilar respecto del plano horizontal (foto 132), hasta encontrar
el ángulo que permita a la púa inscriptora del pantógrafo recorrer la trayectoria que el pantógrafo marcó durante el
movimiento propulsivo de la platina vertical.
Foto 132. En la foto de la izquierda observamos el tornillo que llamamos (I) permite variar la inclinación de la trayectoria condile; ' escc-™ ce c =— - — -zontal.
En la foto de la derecha vemos la platina vertical posterior que permite ajustar con el registro largo más bajo (color a-na:: :: :- T :: ~ :.: :=-_ :: -: : del mismo lado
sobre la pared superior en propulsión pura.
Oclusión y P.T.R.
376
Para poder obtener el radio de curvatura el sistema ofrece la posibilidad de cambiar el inserto plástico (fotos 133, 134 y 135)
que se presentan en 5 tamaños estándar o se los puede individualizar desgastándolos.
Fotos i 33 y 134. Distintos insertos de radio de curvatura: el F es piaría y los marcados como 3/4,5/8, I ¡1 y 3/8 representan ei radio de circunferencia de cada cur-
vatura medido en pulgadas.
Foto I 35. Se aflo.a un pequeño tomillo (A) y se cambia el inserto por otro de
diferente curvatura.
El trazo largo más alto de la platina vertical corresponde al descenso del cóndilo del iado de no trabajo durante la
mediotrusión.
Este movimiento es, en la gran mayoría de casos, más alto que el de propulsión dado que el tubérculo cigo-mático es más
empinado en su extremo interno. A la diferencia entre ambas trayectorias se las denominó "ángulo de Fisher".
Puede ser un ángulo positivo o negativo y se lo llama convenclonalmente positivo cuando es más alto el registro de
mediotrusión que el de propulsión. Proporciona conocimiento sobre la diferencia entre estos dos valores y permite entender
que el paciente descenderá más su mandíbula y, junto con ella, sus caras oclusa-les, cuando realice la mediotrusión que
cuando la propulse. Esto es favorable si se quieren evitar en el dentado los contactos posteriores, fundamentalmente en el
lado de no trabajo (mediotrusión).
Oclusión y P.T.R.
377
9,3,3.1.4 Programación del ángulo de la pared media de la caja condilar respecto

del plano sagital o medio
Para este ajuste se utiliza el registro largo y externo de la platina horizontal posterior (ver foto 13) (foto i36)
horizontal
2 1^/
I3
Foto I 36. En la foto de la izquierda se observa el tornillo del medio (3) que permite ajustar la inclinación de la cara interna de la caja condilar en grados. En la
foto de 1a derecha vemos que para este ajuste se utiliza el registro largo y externo de la platina horizontal posterior (color rojo).
Se cambian los ángulos de esta pared hasta

que la púa transite por el registro de manera
analógica a lo hecho en boca (ver foto 136).
Si el registro presenta un movimiento de
transtrusión o Bennett inmediato (foto 137) este
se ajusta en milímetros, corriendo la pared
interna hacia la línea medía de la caja condilar.
Foto 137. El tornillo de adelante (2) permite ajustar en

milímetros el movimiento de Bennett inmediato.
Si el tipo de movimiento de Bennett progresivo

no se puede reproducir con los ajustes
estándares de angulación de pared el fabricante
ofrece insertos plásticos talla-bles que se
ajustan hasta lograr la programación exacta
(foto ¡38).
|uilla se o. .
ores. SurgL
Foto I un delicado tomillo (B) de fijación se ar a la

puede . medida del caso la pared interna de
la cavidad
^
Oclusión y P.T.R.
378 1
9.3.3.1.5 Programación de la pared posterior de la caja condiiar

En la platina horizontal posterior se graba el pequeño movimiento de traslación que puede tener el cóndilo de rotación o
cóndilo de trabajo (ver fotos 73, 67 y !36). Éste puede ser lateroprotusivo si la pared posterior presenta un borde hacia
delante (ventral) o si la pared posterior está inclinada hacia atrás (dorsal)(ver foto 44). Esto se programa ajusfando la
angulation de la pared posterior, como se observa en las fotos 139 y )40 con el tornillo 4.
La otra línea que vemos en la platina horizontal recta y paralela a la línea media es la de protrusión y no se utiliza para
programar el articulador (pero es importante en el diagnóstico).
Foto 139. Con el tornillo postenor (4) de cada cabeza condiiar se ajusta la Foto I 40. Vista Interna de la pared posterior metálica que se puede regular en
pared posterior de la caja condiiar Esta pared permite la lateroprotrusión y la angulación pero no se puede personalizar ya que es metálica.
lateroretrusión,
9.3.3.1.6 Programación del ángulo de la pared superior de la caja condiiar

respecto del plano horizontal
Se utiliza el registro corto de la platina vertical posterior del lado de trabajo. Es un movimiento de ascenso o descenso del
cóndilo de rototraslación (laterodetrusión o laterosurtrusión) respecto del plano horizontal en una vista frontal (ver foto 43). Se
ajusta moviendo la caja condiiar, como vemos en la foto 14!. Con el movimiento corto registrado hacia adelante del punto de
R.C. en la platina vertical, se programa el tipo de recorrido que haga el cóndilo de rototraslación, hacia arriba, laterosurtrusión
o hacia abajo laterodetrusión y este ajuste se realiza descendiendo la pared superior o viceversa (foto 141).
Foto 141. E! tornillo posterior (5) de la caja permite cambiar la inclinación dei
techo de la caja condiiar
Cuando el articulador prograi el :iíe que las púas inscriptoras transiten por las mismas líneas que en
paciente en todas las platr jgramación ha concluido.
Seguramente lograrlo será t todo c siempre se podrán ajustar con detalle todos los movimientos, sobre cortos de las
los que se realizan en entenderá y platinas posteriores. Pero, sin duda, el que lo practique ¿mática mandibular.
no olvidará jamás
Oclusión y P.T.R.
379
Registros
Los dos registros que se utilizan en odontología para montar los modelos en el articulador son el registro máxilo-craneal (arco
facial) y el registro intermaxilar.
10. Registro máxilo-craneal. Arco facial

Introducción
El registro denominado máxilo-craneal es, en realidad, el registro de la posición del maxilar superior respecto del cráneo y
del eje de cierre terminal,
El arco facial es el instrumento necesario para registrar estas relaciones y montar el modelo superior en el articulador. Es,
por lo tanto, un instrumento auxiliar de aquél, sin el cual es imposible que el articulador ofrezca todos sus recursos
técnicos.
Con el arco facial se registra y transfiere al articulador la relación máxilo-axio-craneal, o sea, la relación del maxilar superior
respecto del cráneo y del eje de bisagra o eje terminal de rotación (E.T.R..). Luego, por intermedio del registro ¡ntermaxilar o
de R..O, se monta en el articulador el modelo del maxilar inferior con lo que quedan ambos modelos relacionados respecto
del cráneo, del eje terminal de rotación y entre sí.
Con la utilización del arco facial, el modelo superior concluirá montado en el articulador correctamente relacionado
respecto del plano horizontal elegido (Frankfort o Camper), representado generalmente por la rama superior del articulador
y correctamente relacionado respecto de la distancia que lo separa del E.T.FL que está representado por el eje de rotación
del articulador. Además, el maxilar inferior, luego de montado, podrá girar en el arco de rotación del articulador.
Como puede observarse, la relación del maxilar inferior con el arco de rotación se obtiene indirectamente, dado que este
modelo se monta a través del registro de R.C.y recibe la información de su posición en el espacio respecto del cráneo, a
través de la posición del maxilar superior, obtenida por medio del arco facial. Las ventajas del uso del arco facial son
muchas y ya hemos visto en el apartado 9.3.1 la importancia que tiene en el diagnóstico y en el tratamiento que el arco de
cierre del modelo inferior sea análogo al del paciente. También hemos mencionado repetidamente la importancia de
conocer las relaciones antropométricas del plano de oclusión respecto del plano que representa la horizontalidad en el
paciente. Por último, podemos agregar que al arco facial sintetiza todas las ventajas que tiene el articulador sobre el
oclusor, ya que aquél no puede usarse sin un arco facial y cuando se lo utiliza sin la información que da el arco facial
trabaja como un simple oclusor puesto que todos los recursos del articulador se inutilizan por actuar con relaciones falsas
(falsos ángulos, falsos ejes,falsas trayectorias).
10.1.2 Clasificación de los arcos faciales

En relación al plano que transfieren
Desde el punto de vista técnico, podemos afirmar que el arco facial es un instrumento que registra la posición del maxilar
superior con una horquilla que se aplica en la cara oclusal de las piezas dentarias superiores con la interposición de un
material para impresiones. Esta horquilla se conecta con un arco o bastidor que registra 3 puntos antropométricos: uno
anterior y dos posteriores. Surge así esta primera clasificación de los arcos faciales,
12
Oclusión y P.T.R. 380
1
En relación con cuál sea el punto anterior que el arco facial registre, relaciona con dos planos diferentes del paciente, el plano
de Frankfort y el plano de Camper.
- Si el punto elegido es el orbitario (punto más bajo de la órbita) nos está relacionando con el plano de Frankfort.
- Si el punto elegido es el nasoespinal (NE) o el borde externo del ala de la nariz, nos está relacionando con el plano de
Camper.
Algunos arcos faciales pueden relacionar con ambos planos, como el Protar de Kavo o el estático de Denar. En el pasado, el
plano de Camper era más utilizado por los protesistas y el de Franfort por los ortodoncls-tas.
Los dos puntos posteriores, junto con el anterior, determinan el plano antropométrico elegido para transferir al articulador, para
lo que se utilizan los puntos de emergencia en piel del eje terminal de rotación.
10.1.2.2 En relación a cómo determinen el eje de rotación mandibular

Según el método con el que determinemos el E.T.R, obtendremos un eje de rotación de precisión (con un arco facial
cinemático o axiógrafo) o un eje de rotación arbitrario o promedio (con una arco facial estático o promedio).
10.1.2.2.1 Cinemático o de precisión

El arco facial cinemático es un axiógrafo que permite registrar el E.T.R. del maxilar inferior o, lo que es más literalmente exacto
aún, los puntos emergentes en piel del movimiento de rotación puro de la mandíbula. Ya hemos mostrado el axiógrafo del
T.M.J. (ver foto 77), el del Denar y podemos mencionar el de Almore o el de Stuart, por nombrar a los clásicos, ya que hoy son
muchísimos los axiógrafos que acompañan a sus respectivos articuladores.
Al igual que el axiógrafo del T.M.J., todos se fijan al maxilar inferior, poseen una barra anterior transversa y dos barras
laterales que permiten aplicar una púa de manera perpendicular al plano medio o sagital. Ambas barras laterales poseen
mecanismos de ajuste fino que permiten atrasar, adelantar, subir y bajar la punta analizadora. La técnica consiste en ubicar la
púa inscriptora en el área de las AT.M.s en ambos lados y luego hacer abrir y cerrar la mandíbula dentro del movimiento de
rotación puro. La punta realizará de cada lado pequeños arcos y con los mecanismos de ajuste fino moveremos la púa hasta
que alcance el centro del arco inicialmente marcado. Cuando marque un punto nítido y claro, se tratará del punto de
emergencia en la platina del eje de rotación terminal.
El axiógrafo se utiliza para, luego, tatuar la piel en la emergencia del eje de terminal rotación (ver foto 86). Una vez tatuados
los puntos a ambos lados de la cara, la posición generalmente se transfiere al articulador con un arco facial estático. Esto se
hace para evitar el uso del arco facial cinemático en el laboratorio, ya que es un instrumento delicado, que no conviene
someter a esfuerzos ni a riesgos de traslado y ruptura. Algunos arcos cinemáticos, como el del T.M.J., no disponen del estático
y se usan para ambas funciones.
10.1.2.2.2 Estático o promedio

El arco facial estático puede utilizarse de dos maneras: como arco facial estático promedio o como arco facial estático de
transferencia de un axiógrafo.
10.1.2.2.5 Como arco facial estático promedio

Se marcan las líneas óculo-auriculares de ambos lados (desde el borde externo del ojo al tragus), se realiza una marca a I I
mm. por delante del tragus y 5 mm. por debajo de la línea dibujada y allí, se aplican las dos puntas del arco. Se fijan y se
transfiere esta posición promedio al articulador. Se utiliza esta posición porque es aceptada umversalmente como la posición
promedio E.T.R. Este promedio proviene de estudios realizados en razas de origen sajón hace muchos años, por lo que, en
nuestro concepto, en la actualidad debería ser revisado debido a las diferencias étnicas de nuestra población y a la probable
variación del promedio.
Oclusión y P.T.R.
¡381
Como arco facial estático de transferencia de un axiógrafo

Es el instrumento con que se transfiere el eje de rotación preciso determinado por el axiógrafo. La única diferencia es que
los puntos son obtenidos cinemáticamente y no por promedio.
io.i.2.3 En relación a su fijación ai cráneo

Los arcos faciales estáticos también pueden clasificarse en no anatómicos y anatómicos, en función de cómo se apoyan
o fijan a la cabeza del paciente.
Los no anatómicos no utilizan ningún reparo anatómico para sostenerse o fijarse a la cabeza (fotos ¡42 y 143). Se fijan al
maxilar superior por su horquilla y ofrecen una púa indicadora anterior que se regula en relación al punto orbitario o al NE
y dos púas para marcar y transferir las dos referencias posteriores una a cada lado.
Foto 142.Vista lateral del arco facial estático no anatómico del axiógrafo de Foto 143. Vista frontal del arco facial estático no anatómico de la Denar
la Denar Corporation. Corporation.
10.1.2.3.2 Arco facial anatómico

Los anatómicos utilizan reparos anatomotopográficos como la nariz y los conductos auditivos externos del paciente para
sostenerse o ser fijados al cráneo, como en el caso del arco facial de Whip Mix que ofrece dos olivas que se introducen
en los conductos auditivos externos del paciente y un posicionador frontal que se apoya en el puente nasal y sostiene el
arco facial en la posición del registro (en el caso del Whip Mix con el arco paralelo a Frankfort).
Corresponde aclarar cómo se realiza este procedimiento de registro promedio. En el sector posterior, las olivas al entrar
en los conductos auditivos externos se acercan al eje terminal promedio que está a I I mm. por delante del tragus y a 5
mm. por debajo de la línea óculo-auricular, lo que le falta a la oliva para alcanzar esta posición, el fabricante lo compensa
colocando el perno en el que se cuelga el arco facial en el articula-dor a 7 mm. por detrás del eje del articulador para
compensar los mm. horizontales e indicando poner la caja condilar a 30° de inclinación de la trayectoria sagital para
compensar los 5 mm. verticales. En el sector anterior el punto antropométrico anterior está dado por una distancia
promedio fija entre la barra horizontal del posicionador y el punto orbitario que es de 2,5 cm. (en el Whip Mix) (fotos 144 y
145).
Oclusión y P.T.R,
382
Foto 144. Vista anterior del arco facial de Whip Foto 145. Vista lateral del arco facial Whip Mix que muestra que en este paciente el posicionador fron-
Mlx que muestra el posicionador frontonasal. tonasal, con una distancia promedio, registra un plano más alto que el de Frankfort.
Como se puede observar a simple vista, es más preciso para obtener este punto de referencia anterior, del plano
horizontal, cualquier arco facial que tenga púa registradora móvil del punto anterior, de esta manera, se registrará con
precisión y no por promedio.
10.1.2.3.3 Arco facial mixto

En los años 80 Denar fabricó un arco facial {Slidematic Face Bow), que tiene un localizador anterior (fotos ¡46 y ¡47) que se
aplica en el punto orbitario y dos olivas en el sector posterior, que se introducen en los conductos auditivos externos. Es un
arco facial no anatómico en el sector anterior y anatómico en el posterior.
:
Foto 146. El arco facial Slidematic autocentrante a partir de una cremallera Foto 147. E¡ arco facial Slidematic de Denar anatómico en e sector poste-
anterior y con un indicador móvil para registrar el punto anterior: nor y no anatómico en el anterior.
En el mismo arco, para simplificar el montaje, se utiliza una distancia promedio de 4,1 cm. entre los bordes incisales
superiores y el punto orbitario (foto 148) en lugar de colgar el arco del articulador, se utiliza la conexión entre la horquilla
(foto 149) y el arco, a la cual, luego de tomado el registro, se la separa del arco y se la calza en un soporte (foto ¡50) que se
introduce en el lugar de la tabla incisal (fotos ¡5 ¡y 152). Este soporte mantiene constante la separación del borde incisal
con el punto orbitario y evita colgar el arco facial del articulador, con lo que se evita el envío del arco facial al laboratorio. La
ventaja es que, como el arco facial tiene tres soportes y tres conexiones, se puede usar para tres casos clínicos a la vez.
Oclusión y P.T.R.
383
Foto 148. Regla que marca los 4,1 cm, desde el borde ¡nasal del I.LS. donde se aplicará. s¡ se desea, el
registrador de! punto anterior
Foto 149, Vastago de función doble que conecta el arco con la horquilla y Foto 150. Soporte que recibe al vastago y se inserta en la rama inferior
separado del arco se usa para montar en el articulador
Foto 151. Rama inferior que en el ugar de la platina inferior recibe al Foto 152. Horquilla en posición lista para montar el maxilar superior
soporte de la horquilla.
12
Oclusión y P.T.R.
384
Los arcos faciales promedio generan errores de alguna magnitud pero superan muchísimo la imprecisión absoluta del
montaje arbitrario que propone la ubicación manual de los modelos en un oclusor. Este error se minimiza aún más en
P.T.R., dada la inestable relación de las cubetas / rodetes o cualquier otro sistema que se quiera emplear para los
registros.
En los años 70, se trató de usar el axiógrafo en los desdentados totales, algo que resultó imposible ya que la placa de
registro inferior es absolutamente incapaz de sostenerlo y se mueve desvirtuando totalmente el registro. Para intentar
fijarlo, la firma Almore presentó un instrumento para retener o fijar su axiógrafo al maxilar inferior de los desdentados
totales (foto 153): este instrumento toma los rodetes por oclusal y los ajusta contra los bordes de las ramas horizontales del
maxilar inferior por fuera de la boca.
Foto !S3. Instrumento diseñado para fijar una

placa de registro de RTK al maxilar inferior.
1. porción intrabucal que toma los rodetes par
oclusal.
2. porción extrabueal de ajuste.
3. tomillos extrabucaíes de fijación.
Este instrumento no tuvo éxito por dos razones:

a. porque no logra reducir el movimiento totalmente, con lo que no ofrece precisión en el registro cinemá
tico del eje terminal de rotación;
b. por lo ya señalado acerca de que, en P.T.R., es suficiente el uso de arcos faciales estáticos de tipo prome
dio que no se deben fijar en la inestable cubeta / rodete inferior, sino que se conectan a la cubeta / rodete
superior mucho más estable y, además, no es necesario realizar ningún movimiento con ellos.
io,2 Registro intermaxilar

El registro intermaxilar es el que permite montar el modelo del maxilar inferior en el articulador. La posición que así se
registra entre los maxilares y las técnicas de registro ha sido tema de una histórica controversia académica.A tal punto que
su sola discusión y las diferencias en relación con algunos conceptos provocó divisiones en grupos y subgrupos, que se
fueron separando de las escuelas clásicas de oclusión. A efecto de ayudar al que se inicia, recordaremos tres posiciones
intermaxilares importantes:
RELACIÓN CÉNTRICA (R.C.): es una posición articular intermaxilar centrada, bordeante, estable, sin participación de las
piezas dentarias. En la actualidad se acepta como la posición alta y media que permite a ios cóndilos del maxilar a! cerrar,
adelantarse y con el disco debidamente interpuesto, apoyarse sobre el cóndilo del temporal.
OCLUSIÓN HABITUAL (O.H.): es la posición interdentaria de máxima intercuspidación.Algunos autores la llaman de

oclusión céntrica, idea que no compartimos por desconocer el centro de referencia.
OCLUSIÓN EN RELACIÓN CÉNTRICA (O.R.C.): es cualquier posición de contacto interdentario cuando los cóndilos se
encuentran en la posición esqueletal de R.C.
Como posición terapéutica se la conoce como la máxima intercuspidación en relación céntrica, posición que es llamada
O.R.C.
Oclusión y P.T.R.
385
Sin entrar en la discusión de qué posición se debe utilizar, podernos adelantar que registrar la R.C. y conocer, además, la
O.H., da más información para el diagnóstico y más posibilidades durante el tratamiento. Esto es posible ya que en los
articuladores modernos de tipo ARCON, los cóndilos son libres, por lo tanto, si transferimos la relación céntrica
correctamente, bastará luego con que el operador manualmente enfrente los modelos en la posición de máxima
intercuspidación. Si en este momento observa los cóndilos del articulados estos estarán descentrados de su posición en las
cajas condilares (fotos 154 y i55). Cuando los cóndilos estén centrados, los dientes no podrán cerrar en oclusión habitual
(fotos 156 y 157). Por supuesto que para lograr la posición de oclusión habitual, los modelos tienen que tener una cantidad
de dientes con una distribución tal que permita su correcto y estable ensamble.
s
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x
:"<'
Foto I 54. Modelos ocluidos en O.H. Foto 155. Cóndilos del articulador fuera de la R.C. (ánguio triedro de la caja
condilar), cuando los modelos están en O.H.
Foto 156. Modelos con un contacto oclusal cuando los cóndilos están en Foto 157. Cóndiío del articulador localizado en el ángulo triedro posterior
R.C. Es la O.R.C, con un primer contacto oclusal. superior e interno de la caja condilar, lugar que representa la posición articu-
lar de R.C.
121
Oclusión y P. IR.
386 I
La amplitud de información es el motivo fundamental por el cual nosotros aconsejamos montar en R.C, ya que así
lograremos ambas posibilidades. Sin embargo coincidimos con los autores que aseveran que más de un 95% de
pacientes tienen discrepancias entre esta relación ¡ntermaxilar de R.C. y la máxima intercuspida-ción u O.H. Lo que nos
lleva a pensar que es compatible, en estado de salud, la convivencia de una ligera relación ¡ntermaxilar excéntrica
respecto a la O.H.
Las técnicas para tomar el registro de la posición intermaxilar en el paciente dentado son muchas y se pueden clasificar y
dividir en dos grandes categorías, según se registra la posición con contacto o sin contacto interdentario.
Es decir que podemos intentar registrar una posición esqueletal (el maxilar inferior respecto del cráneo) o podemos
registrar una posición interdentaria. En ambos casos para obtener la posición usamos un registro interdentario.
Las dos posiciones que generalmente se desean obtener son la posición esqueletal de R.C. y la posición dentaria de O.H.
l_a condición principal para óütener una posición esquéietái es que en éi material para registro no aparezca
ninguna perforación producto del contacto interoclusal. Los registros con contacto dentario siempre muestran la marca o
perforación que producen los dientes al tocarse.
La posición interdentaria más requerida es la de O.H. que, paradójicamente, en un alto porcentaje de casos no es
necesario registrar con ningún material porque, si los modelos están bien confeccionados y tienen piezas dentarias
suficientes, se calzan manualmente con facilidad en esta posición.
Por otra parte, es mejor lograr la O.H. de esta manera, porque cuando el paciente ocluye y contacta puede desviar la
mandíbula, con lo cual no se obtiene la posición interdentaria buscada. Esto se observa claramente en el material para
registros, que se ve arrastrado en sentido lateroprotrusivo.
Ambas posiciones, la de R.C. y la de O.H., son dinámicas, es decir, cambian con el tiempo. La O.H. lo hace por desgaste,
migración dentaria y por remodelación articular; la R.C. cambia sólo por remodelación articular, ya que es una posición
esqueletal.
Un factor de cambio importantísimo somos los operatorístas dentales que con nuestros tratamientos podemos producir
grandes modificaciones en fa O.H.e indirectamente en la R.C.
10.2 Técnica para la toma del registro intermaxilar

Luego de este análisis de las posiciones interoclusales o interesqueletales, podemos clasificar a los registros en:
autoejecutados por el paciente e inducidos por el operador.
10.2.1.1 Autoejecutados por el paciente

Serán autoejecutados cuando el paciente "muerda" el material para registro sin ayuda alguna del operador. Esta es la
clásica "mordida" que implica:
- muy poca precisión (por arrastre del material y por desviación de la mandíbula ante el estímulo propiocep-tivo del
contacto interdentario;
- muy poca información, solo la O.H., registro típico cuyo uso tiene sentido sólo con el uso de un articula-dor de cóndilo
prisionero (que sólo permite una posición).
10.2.1.2 Inducidos por eí operador

Denominamos registros inducidos aquellos en los que el profesional interviene directamente o mediante el uso de
aparatos o instrumentos. Los clasificamos en: manualmente inducidos, eléctricamente inducidos y mecánicamente
inducidos.
10.2.1.2.1 Manualmente inducidos

En los registros manualmente inducidos el operador intenta rotar la mandíbula en E.T.R. dentro del rango 1.5 cm. de
apertura, para luego obtener un registro plástico interdentario que capture esta posición esqueletal. Las técnicas
manuales, que son variadas, adolecen de algunos inconvenientes, como por ejemplo:
- muchos pacientes se resisten al manejo manual de su maxilar y, sin quererlo, impiden o complican el registro;
Oclusión y P.T.R.
387
- el operador no puede controlar el cierre y, generalmente "ayudado" por el paciente que —sin desearlo-"muerde",
consigue contactos interdentarios que desvirtúan la posición esquelatal deseada;
- las distintas técnicas propuestas provocan posiciones articulares ligeramente más altas, más retrusivas o más bajas que
la del verdadero E.T.K.
A pesar de todas estas limitaciones, las técnicas inducidas manualmente son mejores que el cierre autoeje-
cutado por la mayoría de los pacientes.
Las técnicas de inducción manual más difundidas son:
- la del pulgar aplicado en la cara vestibular de los incisivos inferiores, o en el mentón, por fuera de la boca,
aplicando en ambas el dedo índice por debajo del mentón (fotos ¡58 y !59). Estas técnicas generalmente pro
ducen un eje más retrusivo que el E.T.R.;
Fotos 158 y 159. La técnica manual con pulgar por dentro y por fuera de la boca, e índice por debajo.
- la técnica bimanual de Peter Dawson (foto 160), en la que el operador, ubicado detrás del paciente, aplica los pulgares a
cada lado del mentón y los demás dedos de cada mano en el borde inferior de la rama horizontal del maxilar inferior. Esta
técnica da una resultante de fuerzas que coloca al E.T.R. en una posición án-tero- superior con respecto del E.T.R.
correcto;
- la técnica del punto mentoniano o chin point, que consiste en aplicar únicamente el dedo pulgar en el mentón y hacer
fuerza hacia abajo, mientras se pide al paciente que cierre. Esta técnica genera también una posición antera-superior del
cóndilo respecto del E.T.R. (foto 161).
Foto 160.Técnica bimanual de Peter Dawson. Foto 161.Técnica del punto mentoniano o chin point.
12B
Oclusión y P.T.R.
388
10.2.1.2.2 Eléctricamente inducidos

Esta técnica propone la obtención del registro esqueletal luego de la aplicación de corriente eléctrica de bajo voltaje (alta
y baja frecuencia) en los músculos responsables de la apertura y el cierre mandibular. El precursor máximo de esta
técnica fue Jankelson, que produjo un estimulador muscular, el Miotronic, que utiliza electrodos de superficie. Es una
técnica de baja difusión en el mundo con la que se obtiene lo que sus adeptos denominan R.C. muscular.
10.2.1.2.3 Meca ni came icidos

Son registros que se realizan interponiendo elementos de distinto material o diseño entre las piezas dentarias anteriores.
Estas técnicas son muchas y algunas sólo presentan pequeñas variantes de otra. Algunos autores los clasifican como
registros autoinducidos, posición que no compartimos pues creemos que el aditamento de un elemento mecánico entre
los incisivos superiores e inferiores, lejos de autoinducir, provoca un cambio en el fulcrum mandibular. Una prueba
fehaciente de este fenómeno es el hecho ampliamente demostrado de que estas técnicas provocan una localización
ántero-superior del E.T.R.. que incluye, a veces, la compresión de los elementos articulares.
Estos mecanismos, al aumentar la dimensión vertical, separan las piezas dentarias posteriores, lo que genera dos
ventajas:
A. permiten el centrado esqueletal por la falta de contactos posteriores;

B. favorecen la desprogramación de los músculos, fundamentalmente de los pterigoideos externos. Esto se
logra porque, al anular el contacto interdentario, no actúan los propioceptores periodontals posteriores y
se disminuye la respuesta muscular. Por evitar la acción ya programada o el engrama neuromuscular existen
te, se los llama desprogramadores o reprogramadores.
En realidad, son programadores de una nueva posición esqueletal, más estable, que por las razones varias veces
expuestas además conviene registrar y transmitir al articulador.
En resumen, son pequeños adminículos que se interponen entre las piezas dentarías anteriores y persiguen varios
objetivos:
- romper el engrama neuromuscular de la O.H.;
- mantener las piezas dentarias posteriores separadas durante el registro para permitir centrarse al maxilar sin contactos
dentarios;
- centrar por acción mecánica (plano Inclinado, fulcrum anterior, etc.) la mandíbula respecto al cráneo (acción de los
músculos de cierre);
- algunos autores proponen su uso por un tiempo prolongado para relajar, por fatiga, los pterigoideos externos inferiores
y permitir un registro esqueletal sin la acción propulsiva de estos músculos;
- permitir al paciente un entrenamiento de apertura y cierre guiado;
- permitir al profesional un control de la posición registrada.
Para cumplir con todos o con algunos de estos objetivos, diferentes autores han propuesto distintos tipos de
desprogramadores aplicables al sector anterior:
El jig de Lucia
Víctor Lucia diseñó el jig que lleva su nombre. Consiste en un plano inclinado aplicado a la cara palatina de los incisivos
centrales superiores y retenidos por vestibular de dichas piezas dentarias {foto 162). Se lo construye en acrilico de
autocurado y se lo ajusta con papel para articular. Algunos especialistas, cuando han logrado la posición deseada de la
mandíbula, guiada por el jig de Lucia y el borde incisal de los incisivos centrales inferiores, tallan o producen una pequeña
marca o depresión en la cara activa del jlg para que el paciente lo reconozca, lo encuentre y reproduzca esta posición. El
jig de Lucia es, quizás, el desprogramador más "distalizador" dada la orientación del plano inclinado y la rigidez de su
superficie.
Oclusión y P.T.R.
389
Foto I 62. E! Jig de Lucía anclado en los incisivos

separa los posteriores e invierte el fulcrum
mandibular
Las laminillas de Long o leaves gauches

Son laminillas de políetileno de pequeño espesor que se aplican también entre los incisivos superiores e inferiores (foto
163).
Foto 163. Las laminillas firmemente mordidas

por el paciente, cumpliendo su función de
desprogramar al paciente.
Son menos rígidas y se pueden agregar progresivamente. Esto acelera y facilita la tarea de centrar la mandíbula pues se
agregan de a una hasta lograr que los cóndilos se centren por acción de los músculos, al evitar los contactos
interdentarios en los cuadrantes posteriores.Algunos autores, como W. Me Horris, manteniendo al paciente en oclusión
anterior sólo con las laminillas, provocan la fatiga de los músculos, fundamentalmente los de propulsión. Por un fenómeno
opuesto, y luego de pasar por un período de dolor, los músculos se relajen (haz inferior de los pterigoideos externos) y
permiten a los cóndilos volver a su posición alta y media sí es que estaban protruidos y fuera de ella.
El plato frontal
Es un desprogramador con igual diseño que el jig de Lucia, con la única diferencia de que en lugar de un plano inclinado
ofrece una pequeña plataforma para el contacto con los incisivos inferiores. La idea es evitar el contacto posterior y
reubicar los cóndilos en su posición alta y centrada, sin que lo impidan las piezas posteriores, y que el intermediario
aplicado no los fuerce hacia atrás. Es el programador rígido que menos distala los cóndilos.
Oclusión y P.T.R.
390~
Todos estos sistemas de desprogramación son fijados a los dientes anteriores.También se han diseñado placas removibles
parecidas a las de Hawley (placas utilizadas en ortopedia funcional de los maxilares), preparadas con una plataforma que
ofrece apoyo anterior a los incisivos inferiores y libera ios sectores posteriores para permitir el mismo mecanismo que los
desprogramadotes fijos).
Con cualquiera de estos mecanismos que evitan el contacto interoclusal posterior y que permiten "desprogramar", "reubicar"
o "reprogramar" la posición mandibular y con la única condición de que todos los componentes articulares estén sanos, se
toma el registro intermaxilar de relación céntrica.
10.2.2 Materiales para la toma de registros intermaxilares

Para tomar registros intermaxilares utilizamos un material para registros con las siguientes características:
- que fluya y copie las formas oclusales en el momento del registro;
- que, una vez endurecido, sea rígido;
- que se altere dimensionalmente lo menos posible durante el proceso de endurecimiento y con posterioridad;
- luego de endurecido, en el caso de ser presionado, es preferible que se rompa antes de doblarse.
Los materiales que hoy se pueden utilizar son: cera o silicona para registros.
En materia de cera, nos inclinamos por la cera Beauty Pink extra-dura de Moyco cortada en pequeños trozos de I cm. por 4
cm. de largo y con el mínimo espesor que permita el contacto diente - cera - diente. Si la cera se perfora o se deforma porque
es "arrastrada" al cerrar, el registro queda invalidado. En el primer caso, porque la perforación implica contacto interdentario y
éste, propiocepción periodontal y acción muscular unilateral desequilibradora.
En el segundo caso, la cera arrastrada conlleva un cierre desde un arco incorrecto y, quizás, en una posición lateralizada.
La temperatura ideal para procesar esta cera es 57 grados centígrados y e¡ procesamiento debe ser realizado en agua
durante 3 minutos. De esta manera, se consigue la mejor plasticidad del material y una buena calidad de copia. La cera es
un material que copia aceptablemente bien, que alcanza una rigidez aceptable pero, por tratarse de un material
sobreenfriado, acumula tensiones que luego puede liberar y también se puede deformar al calzar los modelos.
E! material para registros en base a siliconas debe ser de rápido endurecimiento y con alta carga de relleno para que, luego
de fluir y copiar, ofrezca rigidez. Este material fluye y copia muy bien, no acumula tensiones y ofrece una rigidez relativa
debido a que se trata de un material elástico por lo que puede ceder a una presión incorrecta al colocar el modelo inferior
sobre él para el montaje.
Con este pequeño resumen de los registros intermaxilares de relación céntrica en el dentado, podemos introducirnos en el
desarrollo del tema en el desdentado total.
io.3 Registros intermaxilares en P.T.R.

Si hay una disciplina protética en la que no puede discutirse si el registro debe ser de posición esqueletal o dentaria es en
P.T.R. La ausencia de dientes hace obvia esta respuesta, por lo tanto debemos coincidir en que está en nuestras manos
buscar la posición articular más estable para laA.T.M.y poder confeccionar las estructuras oclusales en armonía con la
posición esqueletal.
A pesar de este esfuerzo y de las ventajas mecánicas que ofrece para los componentes del sistema gnático y para la
estabilidad de las P.T.R.s, el paciente desdentado rápidamente se encargará de generar la discrepancia entre la R.C. y la
O.R.C. Esta rapidez se ve favorecida porque desgasta las caras oclusales de las P.T.R.s, remodela sus A.T.M.s y agrega
como un factor de cambio muy importante para la estabilidad, la reabsorción de los rebordes residuales.
Oclusi ón y P.T.R.
"1!~39T
Dificultades para la toma del registro de R.C. en P.T.R.

En este tipo de pacientes, los registros de la R.C. se ven agravados como consecuencia de circunstancias especiales,
como son:
1. la inestabilidad de la interfase mucosa/placa de registro inferior;
2. la inestabilidad de la interfase mucosa/placa de registro superior;
3. la movilización de la placa de registro inferior si utilizamos las técnicas asistidas manualmente (la técnica del punto
mentoniano, la técnica bimanual de Peter Dawson, etc);
4. fa imposibilidad de usar desprogramadores anteriores porque desestabilizan las placas;
5. el acostumbramiento de los pacientes desdentados totales a las posiciones lateroprotrusivas de sus viejas RT.R.s
gastadas;
6. la tendencia al cierre propulsado, por falta de dientes anteriores estables que guíen y contengan la mandíbula en el
último trayecto del cierre mandibular;
7. el desplazamiento de las placas de registro, al interponer materiales plásticos (ceras) al realizar el registro intermaxilar;
8. la edad de los pacientes, que muchas veces dificulta el fácil entendimiento, el entrenamiento y la posterior posibilidad de
realizar un registro exacto;
9. la imposibilidad de controlar en boca, y fuera de ella, si el registro reproduce la realidad de la posición mandibular.
io.3.? Los registros en P.T.R.

Si repasamos ¡os métodos más difundidos en RT.R. para realizar los registros de R.C, encontramos que también se
dividen en autoejecutados por el paciente e inducidos por el operador.
Autoejecutados por el paciente

Adolece de todas las desventajas enunciadas para el dentado, con dos agravantes:
A. La falta absoluta de formas oclusales del rodete para registros permite que, al ocluir, el desdentado total
realice un deslizamiento sin ningún elemento que lo contenga y esta posición tiene muy poca posibilidad de
ser controlada por el operador.
B. El inevitable desprendimiento de las placas para registro de su asentamiento mucoso, al primer contacto
interrodetes del lado opuesto.
Por lo anteriormente expuesto creemos que este es un registro absolutamente contraindicado.
10.3.2.2 Inducidos por el operador

Los registros inducidos por el operador más difundidos son, como en el paciente dentado, los siguientes: manualmente
inducidos y mecánicamente inducidos.
10.3.2.2.1 Manualmente inducidos

Todas las técnicas manuales convencionales descriptas en este capítulo en el apartado 10.2.1.2.1 están contraindicadas
ya que movilizan la placa de registro inferior.
Para mitigar este inconveniente, desde hace muchos años se indica sostener la placa superior con el dedo pulgar y el
índice de una mano y sostener la inferior con el pulgar y el índice de la otra, a la vez que con la mano que sostiene la placa
inferior se cierra la mandíbula, previo a la interposición del material para registro. Es una técnica de muy poca precisión y
difícil de realizar. Su repetitividad prácticamente es imposible. Además, es molesta para el paciente e incómoda para el
profesional. El resultado de la posición final de cierre esqueletal proporciona, por lo general, una posición más posterior y
baja del E.T.R. registrado respecto del real.
Oclusión y P.T.R.
392
10,3.2.2.2 Mecánicamente inducidos

Describiremos el registro clásico y el que realizamos hace ya 25 años.
10.3.2.2.2.1 Platina de Philips

Tantas dificultades en la toma de los registros llevó desde hace mucho tiempo a varios especialistas a proponer sistemas que
los faciliten.
El método más difundido es el de G. Phillips, que indica utilizar una platina plana solidaria a un maxilar y un tornillo central
solidario al antagonista, colocado a la altura de los segundos premolares. De esta manera, las fuerzas de cierre caen por
dentro del baricentro de ambas prótesis y las asientan contra los tejidos de soporte.
Es un método mucho mejor que el autoejecutado y los asistidos manualmente, ya que permite marcar el arco gótico,
controlar la posición y luego registrarla. Como el registro con cera interpuesta se puede distorsionar por arrastre, se utilizaba
yeso para impresiones, que fluye muy bien pero adolece de dos problemas: mucha expansión de fraguado (0.00-0.1 5%, lo
que altera la posición registrada) y fragilidad, que vuelve difícil la reconstrucción del registro.
10.3.2.2.2.2 BOPAYACU
Hace muchos años, cuando trabajábamos a diario con el pantógrafo, advertimos que el conformador de clutches de Denar
era excelente para ser utilizado en RT.R. Con el tiempo le introdujimos ligeras modificaciones y lo usamos como el único
mecanismo de registro en el desdentado total.
Ya hemos explicado su técnica de construcción y cómo usarlo en clínica en los capítulos 5 y 6 de este to-mo.Aquí daremos
algunas de sus ventajas e indicaciones.
10.3.2.2.2.2. Ventajas del uso del sistema BOPAYACU

1. Evita la propulsión mandibular típica del desdentado total, merced a la forma abovedada de la platina superior que le
permite a los cóndilos, cual si fuera un plano inclinado anterior o desprogramador, ir a su lugar, centrarse y "volver a su
casa".
2. Mantiene estable las interfases mucosa/cubeta-rodete. El apoyo central único instalado a la altura de los premolares
distribuye las fuerzas dentro del baricentro de ambas P.T.R.s, esto además se ve favorecido por la excelente adaptación que
les brinda la silicona para impresiones ya polimerizada (recordemos que tomamos el registro con las cubetas/rodetes y la
impresión definitiva tomada, capítulos 3 y 5).
3. Evita el manipuleo de la mandíbula durante el registro y la consecuente movilización e inestabilidad de la placa de registro
inferior. Es una técnica para registro guiada mecánicamente por el plano inclinado de la bóveda palatina y autoejecutada por
al paciente, previo entrenamiento.
4. Permite realizar rápidos y sencillos cambios para ajustar la dimensión vertical definitiva elegida. Esto de logra merced al
tornillo o apoyo central único que es regulable. Recordemos que cada cuarto de vuelta de tornillo corresponde a 250
micrones en la dimensión vertical en ese punto.
5. Es un registro repetible. Para ello, procedemos a pintar la bóveda palatina con pintura detectora de contactos (Accufilm
IV) y, al paciente ya entrenado, le hacemos repetir los movimientos de protrusión y latera-lidades hasta comprobar que repite
los trayectos y la posición final o punta de flecha. Que repita el trayecto de los movimientos, no es lo más importante ya que
puede alcanzar la misma posición final recorriendo caminos bordeantes o subbordeantes. Lo más frecuente es que al cabo
de varios movimientos y, si hay salud articular, el paciente realice un recorrido que concluya en forma de punta de flecha con
trazos bastante nítidos. Lo importante es que repita la punta de la flecha u O.R.C. Con esta punta nítidamente marcada
existe la alternativa de realizar una pequeña depresión en ese nivel, con una piedra de diamante redonda de 2 mm. de
diámetro que le permita al paciente sentir que "cae "en ella y de esta manera poder reconocer y repetir la misma posición,
fundamentalmente en el momento de la toma del registro.
Oclusión y P.T.R.
1393
6. Es un registro comprobable en boca. El paciente y el profesional pueden comprobar fácilmente si el apoyo central
descansa en la pequeña fosita, con lo cual es muy difícil registrar una posición incorrecta.
7. Es comprobable fuera de la boca. Ésta es quizás, una de las mayores virtudes del sistema, pues al permitir saber con
exactitud absoluta si el registro ha sido realizado en la posición deseada, nos evita continuar con el montaje en el
articulador transmitiendo un error, o nos permite continuar con la certeza de que hemos obtenido la relación correcta.
La técnica de comprobación es muy sencilla: luego de retirados, tanto el registro como las cubetas / rodetes de la boca, se
ubican en posición los rodetes entre sí interponiendo el registro de siliconas tomado y se chequea, por detrás, la posición
del vastago respecto de la punta de la flecha. Si coinciden, el registro es correcto.
.2.2.2.2.2 Indicaciones del BOPAYACU

Está especialmente indicado en P.T.R., pero también se puede utilizar en RRR., sobretodo en casos en el que el paciente
no posea una guía anterior completa ya que esta carencia impide el uso de un desprogramador convencional. En RRR., lo
agregamos generalmente a las estructuras metálicas luego de probadas en boca, de esta manera nos aseguramos
aprovechar la mayor estabilidad que tienen los esqueletos de las futuras RP.R.s respecto de las placas de registros que
simplemente apoyan en mucosa.
Con los buenos resultados clínicos que hemos obtenido en el transcurso de los años, ampliamos su uso para el ajuste final
de las RT.R.s terminadas, lo que nos permite evitar el desprendimiento de las mismas ante los inevitables contactos
prematuros que son consecuencia de las variaciones dimensionales producidas durante el enmuflado (capítulo 9).
También está indicado su uso para registrar las determinantes posteriores de los movimientos mandibulares con el método
plástico. Es decir, para registrar el fenómeno de Christensen y Luce.
Por último, lo indicamos en P.I.A., especialidad a la que nos referiremos exhaustivamente en nuestro próximo tomo de la
colección, y en la que el sistema se comporta aún mejor ya que los registradores se pueden unir o fijar a los elementos
anclados en los implantes y de esta manera.es muy fácil realizar rodetes para registros con estabilidad absoluta, lo que
minimiza aún más el error de ios registros intermaxilares. Después de haber trabajado tantos años en oclusión,
comprobamos que en el paciente desdentado se cometen errores al tomar los registros intermaxílares de mayor
envergadura que en el paciente dentado. El sistema que proponemos, minimiza los mismos de tal manera, que lo
adoptamos primero en nuestra práctica privada durante años, luego en la docencia de post-grado, se convirtió en una
herramienta clave por su sencillez y precisión en manos de los alumnos. Esto, casi como una metodología comprobatoria,
nos "enseñó" lo acertado de la decisión, y por eso hemos decidido su incorporación en la enseñanza de grado.
12
Lesiones estomatoiógicas relacionadas con la prótesis removible
396 Clínica
O
Q.
Célula Célula de Acíno
O de Langerhans Melanocito Mastocito glandular salival
OÜ
o
3
E
-O
3
Foto I. Esquema de la mucosa bucal no cornificada,
Merkel
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removióle
Clínica 397
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible__________________________________________
398 Clínica
Antes de describir las lesiones inducidas y agravadas por prótesis, nos parece conveniente repasar !a estructura, la biología
y los principios básicos fundamentales de la bioestructura de la mucosa bucal. Para mayor claridad dividiremos este
capítulo en los siguientes temas: histología de la mucosa bucal, lesiones elementales histológicas de la mucosa bucal
(microscopía), lesiones elementales clínicas de la mucosa bucal (macroscopía) y patologías estomatológicas relacionadas
con la P.T.R. y con la RRR.
i Histología de la mucosa bucal

La mucosa bucal está conformada de afuera hacia adentro por tres estructuras que son el epitelio, el corion y la submucosa
o tejido celular subcutáneo y por los anexos epiteliales (fotos / y 2).
Todos estos ítems serán descriptos básicamente ya que este capítulo está dirigido al práctico general o al especialista en
prótesis, quien debe integrar el conocimiento, para no llegar a incurrir en errores irremediables por no saber derivar ias
patologías que lo superan.
Antes de describir !os aspectos histomorfológicos, cabe recordar que las tres funciones más importantes de la mucosa
bucal son las de protección, la de absorción y la de inmunidad.
1.1 El epitelio
En el epitelio mucoso encontramos cuatro tipo de células, a saber: queratinocitos, células de Langerhans.me-lanocitos y
células de Merkel.
i.i.i Queratinocitos
Los queratinocitos conforman cuatro estratos o capas bien definidas que podemos ver claramente en la foto 2 y que se
denominan de adentro hacia fuera: capa basal, capa espinosa o de Malpighi, capa granulosa y capa córnea.
La capa basa! está conformada por las células básales o germinativas que se caracterizan por ser células ovales, de
tamaño mediano, con un núcleo grande, hipercromático debido a su alto contenido de cromatina. Son las únicas células de
este epitelio con capacidad reproductiva o de duplicación. A esta capacidad, imprescindible para el mantenimiento de la
integridad epitelial, se le agrega su poder de diferenciación, que les permite transformarse en una célula distinta, que pasa
a conformar el estrato inmediato superior y que analizaremos a continuación.
La capa espinosa está conformada por las células espinosas que se diferencian de las básales por ser más grandes y de
núcleo más pequeño y menos cromático. Esto sucede como producto de la pérdida de su capacidad reproductiva y de la
necesidad de poseer un citoplasma de mayor tamaño, que pueda contener una proteína (queratina), destinada a cumplir
con la función de protección, muy importante para estos tejidos. La capa granulosa se presenta en función de la existencia
de una capa externa madura, anucleada, con alto contenido citoplasmático córneo (queratina). De no existir la capa córnea,
esta capa granulosa no está presente. Está formada por células que se caracterizan por ser aplanadas, con un núcleo
pequeño y con un citoplasma que presenta abundantes granulos de otra proteína denominada queratohialina. La capa
córnea define las características de los distintos tipos de epitelios malpighianos que presenta la mucosa bucal y es la última
etapa de diferenciación de las células básales en su objetivo de constituir un tejido con las características necesarias para
cumplir sus funciones específicas de protección y absorción. De acuerdo con las características de esta capa, los epitelios
se pueden clasificar en (fotos 3,4 y 5):
• Epitelios no queratinizados
* Epitelios ortoqueratinizadcs
corn ifi cadas
• Epitelios paraqueratinizado;
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible
Clínica 1399
_ _
_
Foto 3. Epitelio rio carnificada Foto 4. Epitelio cornificado ortoqueratinizado. Foto 5. Epitelio comineado paraqueratinizado.
Los ortoqueratinizados presentan células córneas, maduras, anucleadas, de citoplasma denso, rico en que-ratina y otras
proteínas.
Los paraqueratinizados presentan células córneas con restos nucleares en su citoplasma, que también posee queratina.
Los no queratinizados no presentan ningún tipo de estrato córneo y ofrecen al exterior una célula espinosa que se exfolia.
Estas características histomorfológicas las encontramos distribuidas en distintos sectores de la cavidad bucal. Es así que
encontramos epitelios ortoqueratinizados en muy pocos sectores de la cavidad bucal, como:
- en el paladar duro (especialmente en las rugas palatinas);
- en la zona del trígono retromolar;
- en la vertiente externa de la encía libre;
- en las papilas filiformes de la lengua.
Esto se corrobora con el color ligeramente blanquecino que presentan estas áreas, que se debe a la capa córnea
ortoqueratinizada, que impide la refracción de la luz, lo que a su vez impide la visualización de los vasos del cortón. Los
epitelios paraqueratinizados se encuentran en:
- la semimucosa del labio;
- la encía adherida;
- el paladar duro {en todos los sectores no ortoqueratinizados);
- el reborde alveolar residual.
El color rosado pálido característico de estas mucosas se debe a que la paraqueratinización permite una visualización
parcial de los vasos subyacentes.
El resto de la mucosa es no queratinizada o, mejor dicho, no cornificada, ya que la queratina como componente proteico
está presente en todas las células epiteliales; su coloración varía de acuerdo con el espesor de la capa espinosa, que
intenta asumir el rol de protección de las capas córneas ausentes. En estos epitelios la función de absorción se ve muy
facilitada. Un ejemplo característico es el piso de boca, que debido a la ausencia de la capa córnea y el menor espesor
epitelial, es utilizado como vía de absorción farmacológica.
400 I Clínica
1.1.2 Células de Langerhans

Las células de Langerhans (foto t), también denominadas células dendríticas, no son coloreables con las tinciones
habituales de hematoxilina-eosina, por lo cual se las observa como células claras y se necesitan colorantes especiales
para su detección.
Su presencia se confirma con microscopía electrónica de transmisión, que permite observar una célula grande, de núcleo
convoluto y citoplasma claro, por carecer de tonofilamentos.
El citoplasma presenta unas estructuras características denominadas "granulos de Bierbeck" y, además, numerosas
prolongaciones que le otorgan la denominación de "células dendríticas".
La función de estas células está relacionada con la inmunidad específica de este tejido y actúan como presentadoras de
antígenos.
Se ubican generalmente en el estrato espinoso, su número es escaso y se ve aumentado en los procesos con compromiso
inmunológico o alérgico, tales como el liquen rojo plano y la palatitís subprotética.
1.1.3 Melanocitos
Los melanocitos (foto í) son células claras y dendríticas. Se encuentran distribuidas entre las células básales, en una
proporción aproximada de I cada 10 queratinocitos.
A la microscopía electrónica presentan un núcleo grande, con numerosas escotaduras y un citoplasma con organelas
denominadas "melanosomas", que caracterizan estas células. Los melanosomas presentan cuatro estadios, el cuarto le
corresponde al granulo de melanina maduro, que en su evolución migra primero hacia las prolongaciones citoplasmáticas o
dendríticas, para terminar luego distribuido entre los queratinocitos. Su presencia es la responsable de los distintos grados
de pigmentación meláníca.
1.1.4Células de Merkel
Las células de Merkel (foto I) son células también claras, detectables con microscopía electrónica y escasas en número.
Su presencia está en directa relación con las funciones sensoriales de la mucosa bucal.
1.2 El corion
Es el tejido que se encuentra ubicado por debajo del epitelio. Está diferenciado en dos sectores (foto /): el corion
subpapílar o laxo y el corion profundo o denso.
1.2.1 El corion subpapiiar o laxo

Como su nombre lo indica se encuentra inmediatamente por debajo del epitelio que hemos descrípto, conformando papilas
que se proyectan entre el epitelio,generando de esta manera una interfase ondulada, lo que aumenta la superficie de
contacto entre los dos tejidos y, favorece de esta forma las funciones mecánicas y de nutrición del epitelio. Este concepto
además define las dos funciones sobresalientes de este tejido conectivo.
El corion laxo está constituido por un tejido conectivo compuesto por fibroblastos y fibrocitos, que unidos por una sustancia
intercelular conforman las fibras colágenas características del tejido conectivo. Llega a este sector una rica red capilar
terminal que nutre directamente este tejido y, por perfusión, el tejido epitelial. Otras de las células que se pueden encontrar
son las células cebadas o mastocitos, responsables de la liberación de histamina ante la presencia de un alérgeno.
Todos estos elementos figurados se encuentran inmersos en una trama de fibras colágenas, elásticas y de re-ticulina, que
presentan una disposición que le da características de estructura laxa. La laxitud de este tejido favorece la presencia de la
red vascular y nerviosa y facilita su actividad específica.
Clínica I 401
1.2.2 El corion profundo o denso

Está constituido por los mismos elementos que el laxo, pero con la presencia de abundantes fibras colágenas delgadas
distribuidas con un cerrado entrelazamiento, que le confiere la característica de denso. Esta particularidad histológica le
permite a este tejido cumplir la función de sostén de los tejidos más superficiales a él. Por ello encontramos un marcado
aumento de esta capa donde la función masticatoria lo requiere y en los rebordes residuales de los desdentados por acción
directa de los alimentos o a través de las placas pro-téticas.
1.3 La submucosa o tejido celular subcutáneo

Está conformada por fibras colágenas gruesas, dispuestas en una estructura abierta o separada, que le da características
laxas.
Encontramos en este nivel vasos sanguíneos de mayor calibre y, además, la presencia de vasos linfáticos que cumplen un
rol importante en los procesos inflamatorios de la cavidad bucal (edema). Su laxitud permite el aumento de volumen que
caracteriza ios procesos inflamatorios.
Es común encontrar tejido adiposo entremezclado con las fibras colágenas.También se alojan en este sector los acinos de
las glándulas salivales mucosas y los puntos de Fordyce,que describiremos a continuación.
1.4Los anexos epiteliales

1.4.1 Glándulas salivales de la mucosa
Las denominadas glándulas salivales mucosas segregan saliva del tipo mucosa que, por sus características es más densa
y filamentosa que la saliva serosa.
Nos parece oportuno recordar al protesista que las glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar y sublingual)
segregan saliva en calidad y cantidad de la siguiente manera:
• Parótida: producción serosa
• Submaxilar: producción serosa-mucosa
• Sublingual: producción mucosa-serosa
El orden de producción de mayor a menor es:

• Submaxilar
• Parótida
• Sublingual
Hay que destacar que las glándulas salivales menores mucosas aportan un porcentaje importante de la saliva mucosa total,
por lo tanto son las responsables de que la saliva como lubricante permanezca más tiempo cumpliendo su función, ya que
!a serosa por sí sola humecta sin suficiente permanencia; es el mucus el que ¡e da la característica aditiva al conjunto.
Estas pequeñas glándulas, como ya dijimos, se encuentran ubicadas en la submucosa; están formadas por acinos
mucosos y presentan un conducto excretor que atraviesa las capas más externas y remata conformando un orificio de
salida circular (foto I) del tamaño de la cabeza de un alfiler,generalmente umbilicado. Su distribución anatómica de
preferencia es la cara interna de ambos labios y las partes laterales del tercio posterior del paladar duro.También están en
todo el paladar blando y más irregularmente distribuidas en toda la mucosa no masticatoria.
Además existen unas glándulas menores mucosas, de forma especial: son como pliegues fimbriados o fimbrias que están
ubicados en la cara ventral de la lengua a ambos lados de la línea media.
"3
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible __________________________________________
402 Clínica
1.4.2 Puntos de Fordyce

Son glándulas sebáceas mal denominadas ectópicas, ya que las presentan casi todos los individuos. Están ubicadas en la
semimucosa de ambos labios y son más abundantes en el labio superior.También se presentan en la mucosa yugal con
prevalencia en el tercio posterior.
Tienen un aspecto papulotde de color ligeramente amarillento. Histológicamente son pequeñas glándulas sebáceas con un
fino conducto excretor. Su función es la de lubricación.
2Lesiones elementales histológicas de

la mucosa bucal (microscopía)
Las lesiones elementales histológicas son aquellas que sintetizan las principales alteraciones anatomopatoló-gicas que,
aisladas o combinadas, originan las llamadas lesiones clínicas elementales.
Se las puede clasificar según su origen en lesiones por: alteración de la queratinización, alteración del espesor del epitelio
y alteración estructural del epitelio.
2.1 Por alteración de la queratinización

Las dividiremos en: ortoqueratosis, paraqueratosis, hiperortoqueratosis, hiperparaqueratosis y disqueratosis.
2.1.1 Ortoqueratosis (/oto 4)

Es la formación de una capa córnea, sin restos nucleares en su interior, en un sector de la mucosa que normalmente no lo
posee. Este aspecto histológico se corresponde con la lesión elemental clínica denominada mancha blanca opaca.
2.1.2 Paraqueratosis (foto5)

Es la formación de una capa córnea, con restos nucleares en su interior en un sector de la mucosa que normalmente no lo
posee,
Este aspecto histológico se corresponde con la lesión elemental clínica denominada mancha blanca translúcida.
2.1.3 Hiperortoqueratosis (foto 6)

Es el aumento del espesor de la capa córnea anucleada en cualquier sector de la mucosa bucal.
2.1.4 Hiperparaqueratosis (foto 7)

Es el aumento del espesor de la capa córnea con restos nucleares en cualquier sector de la mucosa bucal. Estas dos
últimas lesiones histológicas corresponden a la lesión elemental clínica de queratosis o placa.
2.1.5 Disqueratosis (foto 8)

Es la alteración del proceso de queratinización, que consiste en la queratinización aislada de células del estrato espinoso
con la formación de globos córneos en su interior. Este hallazgo histológico indica la posibilidad de cambios precoces hacia
la evolución maligna.
Clínica 403
Epitelio no cornificado. Foto 6. Hiperortoqueratosis. Foto 7. Hiperparaqueratosis.
Epitelio no comificado. Foto 8. Disqueratosts.
2=2 Lesiones por alteración del espesor del epitelio

Se divide en: atrofia, acantosis, papilomatosis y acantopapilomatosis.
2.2.i Atrofia
Es la disminución del espesor epitelial provocado generalmente a expensas del estrato espinoso. Como podemos ver en
el esquema (foto 9), se pierden las proyecciones interpapilares epiteliales. Generalmente se corresponde en la clínica con
uno de los tipos de mancha roja.
2.2.2 Acantosis
A la inversa de la lesión anterior.es el aumento del espesor epitelial a expensas del estrato espinoso de Mal-pighi (foto
10).
Clínicamente se corresponde con la lesión elemental homónima, que se aprecia como una lesión más elevada que una
mancha, pero que no es perceptible a la palpación, pues la percepción táctil no alcanza a diferenciar el pequeño aumento
de volumen y no encuentra cambios de textura debido a la falta de alteración en los estratos superficiales.
Lesiones estomatolugicas relacionadas con la prótesis removióle
404 Clínica
Epitelio no cornificado. Foto 9. Atrofia. Foto I 0, Acantosís.
2.2.3 Papilomatosis
Es una alteración de la interfase epitelio-coriónica en la que las papilas coriónicas aumentan su proyección en el epitelio y
las proyecciones interpapilares se profundizan en el corion, generando un cambio en la superficie de aspecto irregular y
verrugoso. Esta histología es la que se corresponde con la lesión primaria clínica denominada verrugosidad {foto t /).
2.2.4 Acantopapilomatosis
Como su nombre lo indica.es una lesión que combina las alteraciones histológicas de las dos lesiones anteriormente
descriptas (foto 12). Se corresponde con verrugosidades de mayor volumen.
Epitelio no cornificado. Foco I I. Papilomatosis Foto 12. Acantopapilomatosis.

Clínica 405
2.3 Lesiones por alteración estructural del epitelio

Las lesiones se dividen en: acantolisis, leucoedema y espongiosis.
2.3.1 Acantolisis
Es la pérdida de la adherencia celular
que se produce en el estrato espinoso
debido a una alteración en la unión
desmosomal (foto 13). Esto genera la
formación de ampollas intraepiteliales;
es la lesión histológica dei pénfigo
vulgar.
Epitelio no comineado. Foto 13. Acantolisis.
2.3.2 Leucoedema
Es la lesión que se produce por la
presencia de una degeneración turbia
y luego hidrópica de las células
epiteliales (fofo 14) que afecta más
frecuentemente el estrato espinoso. í
Este edema intracelular provoca un
aumento del espesor epitelial que se
^^^5 "S
observa clínicamente como una

mancha de bordes difusos y de color r
>- -í ".
blanco agrisado. Esta lesión es
característica de las mucosas
expuestas al traumatismo crónico, ya
sea dentario o protético. Como un
ejemplo se puede mencionar la
llamada "línea oclusal" o Alba bucalis
de la mucosa yugal.
Epitelio no comineado. Foto 14. Leucoedema.
13B
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible _____________
406 Clínica
2.3.3 Espongiosis
Esta lesión se caracteriza por la
presencia de edema intercelular.
Generalmente es consecuencia de la
alteración del metabolismo celular
producida por el uso de distintos
medicamentos (corti-coesteroides).
Clínicamente se observa blanco-
grisácea, difusa, difícil de diferenciar
clínicamente del leucoedema (foto
15).
Epitelio no comineado. Foto 15. Espongiosis.
3Lesiones
elementales clínicas de la
mucosa bucal (macroscopía)
Según la clasificación propuesta por Grinspan y Abulafia, las lesiones elementales de la mucosa bucal se clasifican en:
lesiones elementales primarías y en lesiones elementales secundarias.
Se denominan primarias a las lesiones que asientan sobre mucosa sana y secundarias a las que son consecuencia o
suceden a una lesión primaria.
3.1 Lesiones elementales primarias

Las agruparemos en cuatro grupos en función de alguna característica histológica en común: lesiones producidas por
cambios arquitectónicos de la estructura del epitelio de la mucosa bucal (manchas, queratosis, verrugosidad y vegetación),
lesiones producidas por pérdida de la continuidad del epitelio (erosión, ulceración, úlcera y fisura), lesiones producidas por
un aumento del volumen con contenido líquido (ampollas y vesículas) y lesiones producidas por un aumento dei volumen
con contenido sólido (pápula, nodulo, tubérculo y tumor).
Clínica I 407
3.1.1 Lesiones producidas por cambios arquitectónicos de la

estructura del epitelio de la mucosa bucal
Se conocen como cambios arquitectónicos a aquellos en los que se produce una modificación cuantitativa de los elementos
normales que constituyen el epitelio, es decir, hay aumento o disminución de los elementos normales. Podemos citar, por
ejemplo, la mancha roja atrófica, que se genera por disminución de estructura.
También se acepta como cambio arquitectónico la conformación de un estrato epitelial, donde no se presenta en condiciones
normales. Por ejemplo, la formación de una capa orto o paraqueraatinizada en una zona de epitelio no queratinizado, como se
observa en una mancha blanca.
3.1.1.1 Manchas
Se entiende por mancha todo cambio de coloración que no altere o modifique el relieve de la mucosa bucal; pueden ser
blancas, rojas o pardas.
se caracteriza porque se
produce una para u ortoqueratinización de la mucosa en un
sector normalmente no queratinizado (por ejemplo, piso de boca,
mucosa yugal, etc.). Este cambio estructural que la genera no
permite que se pueda eliminar por raspado, lo que nos permite
un fácil diagnóstico diferencial con las pseudomanchas. Las
manchas originadas por ortoqueratosis presentan clínicamente
un aspecto de color blanco opaco o ligeramente amarillento. Este
tipo de mancha se corresponde con la leucoplasia grado I de la
clasificación de Grinspan yAbulafia (foto 16). Como el nivel de
este capítulo apunta sólo a enseñar las lesiones elementales y su
relación con la prótesis, nos parece didáctico correlacionar las
Foto 16. Mancha blanca homogénea en zona retrocom¡sural (leucoplasia
lesiones con las patologías, sin entrar en una descripción grado I).
detallada de las mismas.
Las manchas blancas originadas por paraqueratosis son de
color blanco azulado y brillante. Un ejemplo característico de
este tipo de manchas son las estrías de Wickham (foto I 7) de
aspecto lineal que se observan en el liquen plano bucal típico.
Diferenciar una mancha ortoqueratósica de una par-queratósica
implica recordar etiologías muy diferentes y fundamentalmente
preveer evoluciones también diferentes.
Foto 17. Manchas blancas lineales de forma anular correspondientes a un

liquen bucal plano (estrías de Wickham),
1
Lesiones éstomatológicas relacionadas con ¡a prótesis removióle __________________________________
408 Clínica
Se las debe diferenciar de las pseudomanchas blancas, como las producidas por la candidiasis, que podemos ver en la
fotos 18 y 19, donde se aprecia una membrana fibrino-leucocitaria agregada sobre el tejido epitelial con sus estructuras
aparentemente no modificadas o con una ligera atrofia.
Cuando estas pseudomanchas son desprendidas por raspado, dejan un fondo eritematoso producto de la inflamación que
la infección ha provocado en el tejido. La mancha blanca es de bordes nítidos y definidos y debe diferenciarse del
leucoedema, cuyo color es blanquecino, más traslúcido y de bordes indefinidos; su etiología se corresponde con el
aumento del tamaño de las células del estrato de Malpighi, como consecuencia de la degeneración turbia o hidrópica de las
mismas {acumulación de agua intracelular).
Foto I 8. Pseudomancha blanca. Foro I 9. Pseudomancha blanca correspondiente a una candidiasis aguda
en un paciente HIV +.
3.1.1.1.2 Mancha roja

Las manchas rojas se pueden clasificar en no purpúricas y purpúncas. Las manchas rojas no purpúricas deben su origen a
cuatro situaciones distintas del epitelio:
a. Por aumento del tamaño de los vasos subepiteliales (vasodilatación con su consecuente congestión sanguínea, va-
socongestíón. Esto se observa en los procesos inflamatorios) (fotos 20 y 24).
b. Por disminución del espesor epitelial (atrofia), que como consecuencia permite una visualización mayor del co-
rion subepitelial. Esta lesión se puede observar en las candidiasis crónicas (fotos 2 i y 24).
c. Por aumento del número de los vasos (hiperplasia vascular, característica de los angiomas planos capilares) (foto 22).
Epitelio no cornificado. Foto 20. Mancha roja por aumento del Foto 21. Mancha roja por disminución del
tamaño de los vasos (hipertrofia vascular). espesor epitelial (atrofia).
Lesiones estomatológieas relacionadas con la prótesis removible
Clínica I 409
d. Por una alteración de la estructura epitelial en la que no se produce ia diferenciación normal de las células epiteliales y se
forman células atípicas que no concluyen en una capa córnea, como se observa en los cuadros dísplásicos y en el carcinoma "in
situ" (Eritoplasia de Queyrat) (fotos 23 y 25).
En estos esquemas podemos comparar las diversas etiologías de las manchas rojas que, como vimos, pueden ser
consecuencia de una inflamación inespecífica, de una infección, o corresponder a un proceso grave como una neoplasia
maligna (carcinoma "in situ"). Nuevamente cabe destacar la importancia de un diagnóstico correcto, precoz y diferencial, para
realizar la derivación en caso de que la patología lo indique.
Epitelio no comineado. Foto 22. Mancha roja por aumento del Foto 23. Mancha roja por alteración de la
número de vasos (hiperplasia vascular). estructura epitelial (carcinoma in situ).
Foto 2-4, Mancha roja por hipertrofia vascular en candidiasis aguda eri- Foto 25. Mancha roja aterciopelada de bordes difusos en mucosa yugal
matosa en paciente HIV +. y paladar (carcinoma in situ)- Eritoplasia de Queyrat.
Manchas purpúricas: son conocidas como púrpuras y se deben a la ruptura de un vaso y su posterior extravasación sanguínea.
Una característica patognomónica de la mancha púrpurica es que no desaparecen a la vitropreslón. Por su tamaño y disposición
las podemos dividir en: a. Petequias, son pequeñas manchas del tamaño de la cabeza de un alfiler.
b.Vívices, son aquellas que se disponen en forma lineal con un aspecto viboreante, que pueden corresponder a la extravasación
sanguínea a lo largo del recorrido de un vaso sanguíneo.
c. Equimosis, son manchas más extendidas en napa que no alcanzan el tamaño de un hematoma y que como aquél pasarán
por los distintos cambios de coloración que los caracteriza, hasta reabsorberse.
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible ______________
410 I Clínica
Mancha parda: la mancha parda puede ser de origen melanocítico o no melanocítico.
De origen melanocítico
Estas manchas pueden deber su origen a la estimulación de los melanocitos o a los procesos malformatívos de
melanocitos.
Por estimulación de melanocitos

Los melanocitos normalmente distribuidos en calidad y cantidad pueden ser excitados exógena o endógenamente.
Nos compete especialmente la estimulación externa, ya que generalmente puede ser producida por diseños protéticos
inadecuados (flancos anchos y largos o arcadas insuficientes para el tamaño lingual). Esta estimulación provoca un
aumento de la melanogénesis con una mayor producción de pigmento rneláni-co, que se distribuye dentro del epitelio,
fundamentalmente dentro de las células básales, así como puede observarse en el coríon superficial dentro de los
histíocitos o macrófagos. El número de melanocitos se conserva igual.
Son producto de una agresión da baja intensidad, constante y crónica.A estas manchas se las denomina manchas pardas
irritativas (fotos 26 y 27).
La estimulación interna, como la producida por trastornos hormonales, genera manchas pardas que deben ser
diferenciadas de las irritativas. Entre ellas existen procesos graves, como la enfermedad de Addison, o cambios
hormonales como los producidos por el embarazo.
Foto 26. Mancha parda ¡rritativa. Foto 27, Marcha parda por irritación traumática de las piezas dentarias en mucosa yugal.
3.1,1.1.3.1.2 Por proceso malformativos de melanocitos

Este grupo de manchas se debe al aumento del número de
melanocitos, que son los denominados "nevus melanocíticos"
y que se clasifican en cuatro tipos (foto 28).
F
o
t
o
2
8
.
M
a
n
c
ha rnelánica de origen névico en encía.
Clínica 411
a. El nevus intraepitelial o de unión o juntionaf, que corresponde al acumulo de meianocitos dentro del
epitelio (foto 29) al que se lo ve como una mancha bien limitada de color negruzco.
b. El nevus compuesto, que se produce cuando los meianocitos se ubican simultáneamente en epitelio y
corion (foto 30). Se lo observa con igual aspecto clínico que el anterior.
c. El nevus intracoriónico, cuando ¡os acúmulos se ubican en el corion superficial o profundo.

Como está ubicado más profunadamente, se lo observa de un color parduzco (foto 31).
d. EI nevus azul, que se produce cuando los acúmulos se encuentran más en profundidad, dentro de la sub-
mucosa, lo que hace que se vea clínicamente de color azulado y de bordes más difusos (foto 32).
Foto 29. Nevus de unión. Foto 30. Nevus compuesto.
Foto 3 I, Nevus intracoriónico. Foto 32. Nevus azul. 131

412 Clínica
Estas entidades deben ser reconocidas y controladas, ya que

los nevus intraepiteliales o de unión puede malignizarse y
transformarse en melanoma, especialmente cuando sufre una
irritación mecánica crónica (dentaria o protética). Por este
motivo este tipo de nevus debe ser eliminado preventivamente,
mucho más si el área será sometida a una acción protética
irritativa (bases de P.T.R. y P.P.R.) (foto 33).
.1,1.; De origen no melanocítico

Otro tipo de manchas pardas son los denominados tatuajes.
Estas manchas se deben a la presencia de metales no nobles,
Foto 33. Melanoma nodular de paladar por evolución de un lentigo
casi siempre oxidados, alojados en la estructura tisular. El metal maligno de Hutchinson.
puede encontrarse en forma de pequeñas o medianas
partículas, que
han quedado atrapadas accidentalmente dentro del tejido. Pueden ser el producto de tallados o desgastes in-trabucales de
metales durante una maniobra operatoria, que permite la incorporación accidental de la partícula metálica. Generalmente estas
partículas se encuentran rodeadas de un tejido fibro-granulomatoso de tipo envolvente que trata de aislarlas como a un cuerpo
extraño.
La mancha o tatuaje también puede deberse al depósito en el
tejido mucoso de cationes que han llegado a su interior
conducidos por la acción de corrientes galvánicas. Las
corrientes galvánicas pueden deberse al uso de metales no
nobles en restauraciones proté-ticas, con lo cual el trasporte de
los cationes se hace desde el exterior al interior de la mucosa, El " !^¿*:
ejemplo clásico de este tipo de tatuajes es el que se observa en

la mucosa que rodea a una restauración periférica total metálica
colada con aleaciones no nobles (foto 34).
Pero también pueden deberse al trasporte de cationes desde el Foto 34. Tatuaje por corriente galvánica con depósitos catiónicos en
interior óseo o perióseo al exterior mucoso. mucosa periprotética con origen en metales no nobles protéticos.
En estos casos sucede que los restos metálicos se encuentran en los ápices de las piezas dentarias (viejas obturaciones
retrógradas de ápices con amalgama o tratamientos de conducto obturados con conos de plata) (foto 35). En los casos que el
tatuaje responda a partículas y no a cationes, las mismas pueden ser confirmadas mediante una radiografía periapical (foto 36
).
También hemos encontrado tatuajes mucosos por fisuras radiculares que permitieron la pigmentación desde postes
intrarradiculares construidos con metales corroíbles.
El color de estas manchas es generalmente negro azulado, tienen bordes irregulares y su origen se comprueba con radiología.
Las manchas pardas pueden confundirse con los angiomas y los tatuajes. Como dijimos, estos últimos se reconocen, cuando
son visualizados por la radioopacidad del metal que los provocó, con una simple radiografía periapical, que conviene realizar
con radiación blanda.
El diagnóstico diferencial con las lesiones vasculares, fundamentalmente los angiomas, se debe realizar por vitro-presión, un
auxiliar diagnóstico simple que consiste en comprimir la lesión con un objeto transparente. En los angiomas la lesión tiende a
desaparecer total o parcialmente por vasocompresión. En las lesiones pigmentarias, por el contrario, al comprimir las capas
superficiales del epitelio, resalta la pigmentación melanica, que por tener color propio no desaparece y se pone más de
manifiesto.
Clínica 413
Foto 35. Intenso tatuaje en mucosa vestibular por corriente galvánica que produce depósitos Foto 36. Radiografía periapical donde vemos
catiónicos, originada entre los pernos metálicos utilizados en las obturaciones retrógrado y los pernos metálicos utilizados para la obtu-
las restauraciones coronarias. ración retrógrada apical-
Dada la posibilidad de malignización de las manchas pardas de origen melanocítico malformativo (nevus), el
protesista debe poder diferenciarla de las otras, evitar su agresión e interconsultar para su rápida eliminación y
estudio histopatológico, de igual manera que se extirpan cuando se localizan en palmas de manos y plantas de
pie.
3.1.1.2 Queratosis o placa

Se entiende por queratosis a la lesión blanca que se caracteriza por un cambio de coloración con relieve,
por lo que, además de visible, es palpable (foto 37).
Histológicamente se corresponde con la presencia de una capa córnea hiperorto o hiperparaqueratinizada
(ver fotos 6 y 7). A la palpación presenta bordes netos y superficie lisa (meseta) y se la observa de un color
blanco amarillento.
El cambio de color y volumen deviene de la acumulación de aposiciones córneas, sin que se haya producido
el normal desprendimiento o descamación.
Un ejemplo típico es la queratosis reaccional al trauma
protético, como la provocada por un gancho mal diseñado.
Este tipo de queratosis es reconocible porque desaparece
cuando se elimina la causa irritativa, no así la leucoplasia
grado II, que también es clínicamente una queratosis que se
produce por un agresor físico-químico, como el tabaco y
necesita de un terreno predispuesto y, eliminado el agente, no
siempre desaparece.
Para concluir con el análisis de las lesiones blancas, creemos
útil resumir la conducta para el clínico protesista cuando
detecta manchas blancas:
Foto 37. Queratosis de piso de boca correspondiente a una leucoplasia 1) v
grado It en paciente fumador.
i
sualizarlas;
2) intentar eliminarlas por raspado;
3) palparlas.
Luego de seguir este procedimiento se puede confirmar la presencia de lesiones simples como las manchas, las
pseudomanchas o las queratosis. Estas últimas, pueden corresponder a lesiones más graves, por lo que deben ser
derivadas a un especialista. Luego de confirmado su diagnóstico por biopsia, se debe proceder a eliminarlas.
13
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible ________________________________________
414 Clínica
3.1.1.3 Verrugosidad
Es también una lesión blanca elevada, con superficie irregular.de fácil detección a la vista y al tacto. Se corresponde
histológicamente con una combinación de lesiones ya descríptas: la queratosis, la acantosis y la papilomatosis. La primera
es la responsable del color blanco, la segunda del aumento de volumen y la última de las irregularidades en superficie. Un
ejemplo típico es la verruga vulgar (foto 38). Es importante diferenciar la verrugosidad simple de aquella que corresponde a
un cuadro de lesión blanca evolutiva como la leucoplasia grado III (foto 39).
Foto 38 Verrugosidad en mucosa yugal correspondiente a una verruga Foto 39. Verrugosidad en velo de paladar y pilar anterior.
vulgar. Nótese una lesión inicial en punta de la lengua. Se corresponde con una leucoplasia grado ill.
Estas lesiones revisten mayor gravedad y pueden deberse a una etiología multifactorial, como el trauma crónico, la
sobreinfección con candida o por el virus del papiloma humano (H.RV.), todo ello en presencia de un terreno biológico que
lo permita.
En este tipo de lesiones, una vez eliminados los factores coadyudantes (trauma, bacterias o virus) debe extirparse la lesión
como prevención a la formación de lesiones de mayor complejidad (como pueden ser la papilomatosis oral florida o el
carcinoma espinocelular). La verrugosidad es la lesión clínica típica de lo que Grinspan clasificó como leucoplasia grado III.
Una vez que se ha concluido con la descripción de estas lesiones primarias blancas, que corresponden a cambios
arquitectónicos de la estructura del epitelio de la mucosa, conviene recordar lo siguiente: la mancha se ve, la
queratosis o placa se ve y se palpa como una meseta lisa y la verrugosidad se ve y se palpa como una superficie
rugosa.
3.1.1.4 Vegetación
Es una lesión sólida elevada de bordes y superficie irregular
que conserva el color normal de ia mucosa en que se asienta.
Histológicamente se corresponde con una acantosis con
papilomatosis sin queratosis. Un ejemplo clínico es la
candidiasis vegetante, que suele presentarse como una de las
formas de palati-tis subprotética.También se pueden observar
vegetaciones en mucosis profundas, como en la paracoc-
cidiodis micosis (blastomicosis sudamericana) (foto 40).
Foto 40, Vegetación por una micosis profunda que excede el marco protético.
Clínica l* YIZI 1415
3.1.2 Lesiones producidas por pérdida de la continuidad

del epitelio
Este grupo de lesiones se caracteriza por la pérdida de la continuidad del epitelio de la mucosa bucal. Es decir, son todas
lesiones que presentan solución de continuidad lo que favorece la acción de los agentes externos. En un somero repaso
cabe recordar aquí, que existen dos mecanismos de inmunidad: uno es la inmunidad específica, que mediante un
complejo mecanismo biológico, producto de la reacción antígeno-anticuerpo, le permite al huésped reconocer lo extraño y
reaccionar. El otro mecanismo es la inmunidad inespecífica, formada por los componentes orgánicos que separan al
huésped del medio ambiente. Como ejemplo típico se nos presentan todos los tegumentos, que conforman una barrera de
aislación. Las lesiones que interrumpen aguda o crónicamente esta barrera, facilitan la pérdida de la inmunidad
inespecífica. Por eso, la importancia del reconocimiento y el correcto tratamiento de estas lesiones, que son patologías
claras en sí mismas y, además son la puerta de entrada o factor predisponente para las infecciones sobreagregadas.
3.1.2.1 Erosión
Es la lesión con pérdida de continuidad más superficial que involucra solamente la pérdida de los estratos espite-Males
(fotos 4 i y 42).
Puede ser una lesión primaria o secundaria. Primariamente es el resultado de una agresión traumática suave y superficial,
que bien podría ser protética. Secundariamente, se presenta como el resultado de la complicación de una lesión primaria,
como son las ampollas y las vesículas que, al romperse, pierden el techo epitelial y dejan como secuela una erosión
secundaria.
Las lesiones erosivas pueden ser difíciles de observar aun con magnificación, especialmente las microerosiones. Una
manera fácil de detectarlas clínicamente consiste en topicarlas con un caustico suave como el policresuleno (Albocresil) o
el ácido tricloroacético al 5%, lo que, en caso de que exista erosión, produce dolor y una ligera necrosis blanquecina en el
área erosionada.
3.1.2.2 Ulceración
Esta lesión más profunda involucra epitelio y corion. Es aguda, profunda y de etiología reciente, fácil de visualizar,
generalmente dolorosa y sangrante (foto 45,46 y 48). Es el producto de agresiones violentas, que actuaron en profundidad.
Un ejemplo característico es la lesión producida por el daño de un flanco protético largo y filoso, o un gancho mal diseñado.
Una vez eliminada la causa, tienden a cicatrizan
3.1.2.3 Ulcera
La úlcera traumática es la evolución de la ulceración a la cronicidad, que presenta bordes nítidos, fondo profundo, color
blanco amarillento, muchas veces sangrante y dolorosa, que no tiende a cicatrizar. Nos interesa destacar especialmente las
de origen traumático, por su relación con la prótesis, ya que es factible su evolución a lesiones malignas como el carcinoma
espinocelular.
Una etiología distinta a la de las úlceras traumáticas, son las úlceras originadas por agentes específicos, como la de la
tuberculosis o micosis profunda. Se producen porque la noxa provoca alteraciones en el corion que dificultan la nutrición
del epitelio, provocando la pérdida del tejido epitelial en profundidad (úlcera).
Una úlcera siempre advierte al odontólogo la presencia de una lesión que reviste gravedad.
3.1.2.4 Fisura
A diferencia de las anteriores, que eran pérdidas de tejido en superficie, esta lesión es una solución de continuidad lineal y
en profundidad. Debe diferenciarse del surco, ya que este es un accidente anatomo-topográ-fico que presenta un fondo
normalmente epitelizado. Esta lesión puede encontrarse en un área plana o con surcos, pero siempre presenta una pérdida
de epitelio que llega al corion.
Nuevamente, para realizar el diagnóstico diferencial recurrimos a una topicación caustica suave que nos mos
trará un fondo blanquecino lineal en la fisura: en caso de ser un surco no se observarán cambios (fotos 43,
44 y 47). 13|
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removibie
416 Clínica
Foto 42. Erosión de vesículas lierpéticas en paladar duro.
Foto 41. Erosión.
Foto 44. Fisura en comisura labial en una queilitis angular candídiásica.
Foto 43. Fisura.
• i. • * -
K.-3 . . **
Foto 46. Ulceración traumática en fondo de surco producida por un

flanco agresivo y desadaptado.
Foto 45. Ulceración.

Clínica 1417
Foto 47. Fisura de zona comisural en un paciente con candidiasis Foto 48. Ulceración traumática producida por bordes dentarios filosos
en un
crónica. paciente bruxómano y con severo desorden oclusal.
si.: Lesiones producidas por un aumento del volumen con

contenido líquido
Dentro de este grupo de lesiones encontramos la ampolla y la vesícula, con características histológicas y clínicas bien
definidas, como ya veremos. En las ampollas es importante determinar si corresponden a una agresión aislada o
corresponden a un signo de una enfermedad ampollar de base, como son pénfigos o penfigoides. Debe realizarse el
diagnóstico diferencial con las vesículas, ya que estas responden a un agente infeccioso viral.
3,1.3.1 Ampollas
Se conoce por ampolla a una lesión elevada, de más de 3mm, de contenido líquido, constituida por una cavidad única
(unilocular).
De acuerdo con su contenido pueden clasificarse como serosas, purulentas y hemorrágicas. Es una lesión difícil de observar
en la boca con su integridad conservada. Esto se debe a que posee una estructura lábil, que ante el repetido rozamiento que
recibe en boca, más la maceración que le provoca la saliva, desaparece. Lo que en realidad desaparece es el contenido de
la ampolla: el techo queda apoyado sobre la base o desaparece y deja ei lecho con las características de una erosión de
contorno nítido (erosión secundaría) (foto 49).
El diagnóstico que confirma esta lesión se realiza levantando delicadamente el techo de la ampolla vacía (foto 50). Es muy
importante poder realizar el diagnóstico diferencial entre una ampolla traumática y enfermedades ampollares graves de causa
autoinmune, como son el pénfigo y los penfigoides. Estos se confirman con biopsia y necesitan indispensablemente de la
derivación al especialista, dado que es grave avanzar en un proyecto protético en presencia de enfermedades sistémicas tan
severas (foto 51).
Las ampollas hemorrágicas se denominan hemoflictenosis (hemo: sangre, flictena: ampolla). Pueden ser producidos por:
- traumatismos (un ejemplo clásico es la mordedura accidental de labios y carrillos);
- fragilidad capilar (característica de la diabetes)y anticoagulados no controlados;
- hábitos traumatizantes (generalmente provocados por succión: al generar una presión negativa provocan la ampolla con
contenido hemático. Los ejemplos más frecuentes: tomar mate, sexo oral (felatió, etc.) (foto 52).
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removibie
418 Clínica
Epitelio no cornificado, Foto 49. Ampolla.
Foto SO. Desprendimiento del techo de una ampolla que descubre una erosión en un Foto SI. Ampolla en mucosa yugal correspondiente a un pénfigo vulgar. Nótese el
pénfigo vulgar. color "carne cruda" que caracteriza a esta enfermedad ampollar.
Foto 52. Ampollas de contenido hemorrágico en paladar blando

(hemoflictenosis).
________________________________ Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible
Clínica 419
3.1.3.2 Vesículas
Es una lesión elevada de contenido líquido, generalmente multilocular, por lo que son tabicadas y de un la-maño menor a 3
mm. (foto 53),
El diagnóstico diferencial con las lesiones ampollares suele ser difícil. Una de sus características clínicas es que por ser
pequeña, al romperse pierde el techo y deja una base erosiva de contorno irregular (foto 54).
Generalmente, la etiopatogenia de las lesiones vesiculares en boca es virósica (por ejemplo herpes). Es importante
recordar que un paciente con una lesión virósica en actividad tiene contraindicado recibir tratamientos odontológicos, y que
la cirugía y la prótesis se encuentran entre las prácticas que más favorecen la diseminación de la lesión y la infección
cruzada (contaminación de equipos, instrumentos y personal).
Epitelio no comineado. Foto 53. Vesícula.
Foto 54. Típicas vesículas por el virus del herpes simple ubicadas en labio
superior.
:1
420 I Clínica
3.1.4 Lesiones producidas por un aumento del volumen con

contenido sólido
Son lesiones del epitelio, elevadas, sólidas, firmes a la palpación, características que le devienen de modificaciones
estructurales en calidad o cantidad de los componentes tisulares.
3.1.4.1 Pápula
Es una lesión elemental primaria, sólida, circunscripta, autorresolutiva y que no deja cicatriz. Se reconocen tres tipos de
pápuias de acuerdo con los tejidos involucrados.
3.1.4.1.1 Intraepitelial
Como su nombre lo indica, el aumento de volumen resulta de cambios producidos sólo dentro del epitelio. Histológicamente
este aumento corresponde a una marcada acantosis o aumento del espesor del estrato espinoso de Malpighi (foto 56).
La lesión clínica más clásica que corresponde a esta entidad primaria es la verruga plana, producida por un tipo de virus del
papiloma humano (H.RV oV.P.H.), que se observa más frecuentemente en la semimucosa de labio.
3.1.4.1.2 Intracoriónica
Como nos lo dice su nombre, es el aumento de volumen por
cambios producidos dentro del corion. El ejemplo típico es la
pápula sifilítica, en la que se produce un infiltrado masivo de
plasmocitos en el corion superficial y en el profundo (fotos 55 y
57).
3.1.4.1.3 Mixta
Esta lesión primaria compromete el epitelio y el corion, y se
instala en la unión de ambos. La lesión más característica
corresponde al liquen plano bucal, en el que se observa un
infiltrado de lin-focítos en el corion superficial, con alteración de
la
Foto 5£ p ulas
membrana basal del epitelio (fotO 58). - áp ¡ntraeoriónicas sifilíticas en labio inferior.
3.1.4.2 Tubérculo
Son pequeñas lesiones sólidas que se ubican en el corion y se diferencian de las pápulas por no ser autorre-solutivas y dejar
cicatriz. Ejemplos típicos son los tubérculos que se observan en la tuberculosis, la lepra y en algunas micosis profundas.
3.1.4,3 NÓdulo
Son formaciones sólidas, cincunscriptas, submucosas y poco frecuentes. Un ejemplo clásico, difícil de observar hoy, es el
que corresponde al goma sifilítico terciario. Un ejemplo más acorde con la odontología práctica actual son los nodulos
producidos por cuerpos extraños, como los que pueden ser producidos por una espina de pescado o un hilo de sutura no
reabsorbible. Generalmente se alojan en la submucosa, comúnmente se abscedan, fistulizan y son dolorosos.
Clínica 421
Foto 56. Pápula iniraepitelial.
Epitelio no carnificado.
Foto 57, Pápula íntracoriónica.
Foto 58. Pápula mixta.

13
-^r
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible 422 I
Clínica
3.1.4,4 Tumor
En semiología se conoce por tumor a todo aumento de volumen. Desde una
clasificación etiológica, podríamos aceptar la clasificación de:
- tumores inflamatorios
- tumores no inflamatorios
Siguiendo a Grinspan y aAbulafia, los clasificaremos en: tumores hiperplásicos, malformativos y blastomato-sos o neoplasias
verdaderas. La escuela anglosajona considera a los hiperplásicos como pseudotumores y a los blastomatosos como tumores
verdaderos.
Estas clasificaciones podrían combinarse en muchas variantes, que no constituyen el objetivo de este capítu-lo.A
continuación los decebiremos poniendo énfasis en su relación con las prótesis.
3.1.4.4.1 Tumores hiperplásicos (pseudotumores)

Estos tumores se caracterizan por generar una hiperplasia. Se entiende por hiperplasia al aumento del número de células
histomorfológicamente normales que conforman un tejido (foto 59).
Son tumores que generalmente involucran con más frecuencia el tejido conectivo, el más típico es la hiperplasia fibrosa
como respuesta a un estímulo irritativo.
Las prótesis desadaptadas o mal ocluidas pueden convertirse en el estímulo irritativo necesario para producir las conocidas
hiperplasias fibrosas denominadas "paraprotéticas".
El mismo efecto irritativo y sus secuelas tumorales hiperplásicas se pueden producir por la acción de piezas dentarias rotas o
prótesis fija mal confeccionada, que agredan los tejidos móviles
vecinos como carrillos, labios y lengua.
Algunos hábitos y tics como la succión también generan o
potencian estas lesiones iniciadas por otro agente irritativo.
Como ejemplo podemos mencionar el clásico papiloma
diapnéusico. También son tumores hiperplásicos los denomina-
dos "epulis" (epulis significa sobre encía). Los epulis pueden
ser:
- fibrosos
- granulomatoses
- fibrogranulomatosos (mixtos) y
Foto 59. Hiperplasia fibrosa en paladar duro. Nótese la palidez de ¡a
- a células gigantes mucosa debida al tejido fibroso.
3.1.4.4.2 Tumores malformativos

Fundamentalmente son dos: los angiomas y los linfan-giomas.
3,1.4.4.2. Los angiomas

Los angiomas son producto de una proliferación mal-formativa
de vasos neoplásicos. Pueden ser planos, nodulares o
tuberosos. Su color va del rojo al violáceo intenso.
Histológicamente pueden ser producto de la proliferación de
capilares (generalmente los planos) y cavernosos
(generalmente los tuberosos). El diagnóstico diferencial debe
hacerse con las varicosidades, fundamentalmente de las venas
linguales (ranina) y con el sarcoma de Kaposi, que también es
un tumor de color violáceo que se ubica frecuentemente en Foto 60. Angioma pequeño, tumor de origen vascular en paladar duro.
paladar duro y que es característico de los pacientes infectados con HIV Con los angiomas debe evitarse todo compromiso
protético compresivo o traumatizante (foto 60).
Clínica 423
.4.4.2.2 Los linfangiomas

Son tumores malformativos producidos por un aumento de los vasos linfáticos. Son de superficie irregular, de color
amarrillento y remedan las vesículas.
Ai punzarlos eliminan un contenido líquido de aspecto citrino, que corresponde al líquido linfático. La excitación traumática o
el sobreagregado infeccioso provoca en los linfangiomas una respuesta más florida que en los angiomas.También es muy
importante evitar todo tipo de irritación protetica.
3.1.4.4.3 Tumores blastomatosos, verdaderos o neoplasias

Existen dos grandes órdenes de clasificación que son:
A. De acuerdo con la estirpe: se los clasifica en epiteliales o conectivos.

B. De acuerdo con su evolución: se los clasifica en benignos o malignos.
Como este texto está dirigido especialmente al práctico general y al protesista, consideramos de importancia fundamental
priorizar la evolución en la clasificación, ya que la vida del paciente depende del diagnóstico
precoz.
,1.4.4.3 Tumores benignos

Son tumores de evolución lenta.de crecimiento expansivo,generalmente encapsulados y que no comprometen la vida del
paciente, ya que nunca dan metástasis, ni localmente ni a distancia.
De ellos se puede esperar como máximo la afectación de órganos vecinos, generalmente por compresión (órbita, senos,
etc.). Dividiremos a los benignos de acuerdo con su estirpe en:
3.1.4.4.3.1.1 Tumores benignos epiteliales

Los podemos subdividir de acuerdo al tipo de epitelio que reconozcan como origen en:
A.Tumores benignos de origen en el epitelio Malpighiano de la mucosa bucal

Dentro de este grupo se encuentra el papiloma, que es una proliferación epitelial, de superficie irregular, con aspecto similar
a un coliflor. El diagnóstico diferencial debe hacerse con un tipo de verruga llamada condílo-ma acuminado (foto 61).
Son pediculados y de fácil extirpación. Si se los irrita sangran y si son comprimidos por una placa protetica se aplanan,
confundiendo al clínico en el diagnóstico, pues no se les ve el pedículo y su aspecto de coliflor, al aplanarse, remeda hojas
de helécho. Una técnica auxiliar de diagnóstico simple consiste en enlazarlo con un hilo, con lo que se conforma lentamente
el pedículo enmascarado. Luego de realizado el diagnóstico presuntivo de la benignidad del tumor, este hilo se puede
mantener ligado y extirpar el tumor por arriba del mismo; dejar el lazo como sutura o extirpar basalmente el hilo y electro
coagular. Es de práctica obligatoria estudiar anatomopatológi-camente éste y todo material extraído.
B.Tumores benignos de origen glandular
Las glándulas que pueden originar tumores en boca son las
Foto 61. Típica vegetation correspondiente a un condiloma acuminado en
salivales, ya que no existen glándulas sudoríparas y las cara ventral de lengua,
sebáceas, sólo se encuentran representadas por los puntos
de Fordyce y no se conocen tumores de esta estirpe.
Dentro de las glándulas salivales, Sos tumores más frecuentes se ubican en las glándulas mayores (parótida, submaxilar y
sublingual); son menos frecuentes en las glándulas salivales menores, distribuidas en la cavidad bucal por debajo de la
mucosa.
Lesiones estomatoiógicas relacionadas con la prótesis removible_________________________________________
424 Clínica
Desde el punto de vista protético.se encuentran ubicadas generalmente en las zonas de soporte de las RT.R.s y de las
P.P.R.s, y en zonas vecinas, es decir, sub y paraprotética.
Recordemos que todas las glándulas salivales menores son de tipo mucoso y se encuentran distribuidas fun-
damentalmente en la cara mucosa de los labios, mucosa yuga!, piso de boca, cara ventral de la lengua, zonas laterales
del paladar duro y en la totalidad del paladar blando.
El área en que las P.P.R.s y las RT.R.s pueden actuar como factor irritativo por compresión, es la zona de paladar duro y
blando, o por roce en la zona yugal y labial.
A estos tumores benignos de origen glandular se los denomina adenomas; los más frecuentes son los adenomas
pleomorfos (tumor mixto) y monomorfos.
Estos tumores son de base sésil, de crecimiento lento, y están generalmente ubicados en la zona lateral del paladar duro,
mantienen el color de la mucosa o son ligeramente blanquecinos y son blandos a la palpación. Hay un tipo de adenoma
pleomorfo con metaplasia de tejido óseo o cartilaginoso que puede ser más consistente a la palpación.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con los carcinomas epiteliales que, en igual ubicación, son más duros a la
palpación y tienden a ulcerarse aún sin prótesis que los irrite.
Los adenomas no son propensos a la hemorragia, salvo si sufren un traumatismo protético constante. Son, además, muy
benignos, pero a pesar de ello se han reportado casos que se han transformado en adenoma pleomorfo maligno,
probablemente a partir de la acción de factores carcinogénicos {tabaquismo, alcoholismo, irritación traumática crónica),
3.1.4. Tumores benignos conectivos

Los tumores conectivos benignos son numerosos y se clasifican según el tejido que les dio origen en: lipoma, fibroma,
mioma, neurinoma, condroma y osteoma.
A. Lipoma
Es un tumor originado en las células adiposas. Se dice de él que es el más benigno de los tumores benignos. Claramente
encapsulado, es de crecimiento lento y expansivo.
Clínicamente presenta una base sésil, muy amplia, está recubierto de mucosa con características normales, que puede
traslucir un tinte amarillento, que se resalta con la técnica de vitropresión ya descripta. El diagnóstico diferencial debe
realizarse con los quistes, con los tumores benignos de origen glandular y con la bola adiposa de Bichat
(fundamentalmente en obesos).
Se ubica preferentemente en el tercio posterior de la mucosa yugal y en el piso de boca. Un auxiliar diagnóstico simple
consiste en la punción y aspiración con jeringa Luer y aguja de diámetro ligeramente grueso (4/6). Esta práctica permite
diferenciar inmediatamente un proceso quístico, una colección purulenta o un tumor sólido como el que nos ocupa.
También permite, en caso de ser un lipoma, extraer una pequeña cantidad de células grasas que se extienden sobre un
portaobjeto y posibilitan una rápida observación microscópica que confirma fácilmente el diagnóstico. El tratamiento
consiste en la excéresis quirúrgica. El tumor extraído presenta una característica singular: al sumergirlo en el formol
líquido, flota o tiende a flotar por el bajo peso específico de los lípidos que abundan en su constitución.
B. Fibroma
Es un tumor poco frecuente en boca como tumor verdadero. Se pueden encontrar con más facilidad hyperplasias
fibrosas, a las que mal se denominan fibroma.
El tumor, cuando se lo observa, es más profundo, más firme a la palpación que el lipoma y, como aquel, es sésil y se
encuentra recubierto por mucosa normal. Se ubica en la zona yugal y labios.
C. Mioma
También es un tumor poco frecuente en boca. Puede confundirse con un fibroma. Existe un tumor al que se le atribuye
origen muscular, que está generalmente ubicado en el dorso de la lengua, denominado tumor de Abrikossoff. Es un tumor
de pequeñas dimensiones, que provoca el borramiento de las papilas linguales, lo que le da un aspecto liso a la mucosa
que lo recubre. Es bien limitado y duro.
Clínica 425
D. Neurinoma
Es un tumor de células nerviosas que se ubica en ¡a profundidad de la submucosa, por lo que no hace relieve y a la
palpación es duro y doloroso. Suele ubicarse en lengua, mucosa yugal y labio.
E. Condroma
Es un tumor de origen cartilaginoso y su ubicación más frecuente está relacionada con laA.T.M. y con el maxilar inferior,
en relación con su origen de osificación endocondra] a partir del cartílago de Meckel. Se lo ha encontrado también en
tejidos blandos, se destaca por su consistencia y dureza.
F. Osteoma
Es un tumor de tejido óseo y está en íntima relación con los maxilares.
El osteoma verdadero es menos frecuente en los maxilares que en el resto de la estructura esqueletal. Se lo puede
confundir con un fibroma osificante o con una exostosis ósea. Esta última es muy frecuente y de gran influencia en el
diagnóstico, pronóstico y diseño protético; en realidad, es una hiperplasia reactiva o malformativa.
El tumor verdadero reconoce una posición más interna dentro de los maxilares y presenta un núcleo tumo-ral óseo
medular. Mientras que las exostosis son más externas e histológicamente carecen de núcleo medular y corresponderían
a una estratificación de cortical ósea, con escaso tejido
medular. Desde el punto de vista protético la exostosis (torus
palatino o mandibular) constituye un impedimento, como vimos
en el capítulo I, para la estabilidad pro-tética, por lo que
aconsejamos la eliminación de la misma. Este es un criterio
poco difundido, quizás como consecuencia de la difícil
excéresis que presuponía extirpar un tumor a cincel (foto 62).
Hoy, las técnicas con instrumentos rotatorios a alta velocidad
posibilitan hacerlo con mucha facilidad y su
extirpación mejora el funcionamiento de P.T.R.S y Foto 62. Torus mandibulares de importante desarrollo que impiden la
ppD r recostrucdón procética.
.1.4.4.3.2 Tumores malignos

También se clasifican según su extirpe u origen en tumores malignos epiteliales y tumores malignos conectivos.
Tumores malignos epiteliales

A estos tumores los subdividimos en:
A. Tumores malignos de origen en el epitelio Malpighiano de ía mucosa bucal

B. Tumores malignos de origen en el epitelio glandular
C.Tumores malignos originados en los melanocitos
D. Tumores malignos originados en el sistema hematopoyétíco
A.Tumores malignos de origen en el epitelio Malpighiano de la mucosa bucal

El tumor de origen Malpighiano en la cavidad bucal es el carcinoma epidermoíde o espinocelular. Es el tumo-más
frecuente de la cavidad bucal y el más representativo del cáncer bucal.
Como su nombre indica se debe a una transformación maligna de las células del epitelio Malpighiano, que dejan de
reproducirse con un patrón ordenado para pasar a hacerlo en forma anárquica, constituyendo cordones epiteliales de
células neoplásicas que invaden por infiltración el corion subyacente (foto 63). Histológicamente se clasifican en tres
grados: diferenciados, semidiferenciados e indiferenciados. Esta clasificación se ha establecido sobre la base del tipo de
células predominantes en el tejido.
426 Clínica
Foto 63. Tumor maligno exofítrco de origen metístlco abscedado en reborde alveolar
y paladar.
Para entenderlo mejor, podemos repasar el esquema del epitelio y la diferenciación celular de las capas que lo conforman
(foto 64, 65 y 66).
Foto 64. Esquema de C.E.C. que muestra la úlcera central con los bordes elevados e Indurados debido a la infiltración de los cordones tumorales,
Foto 65. Carcinoma espinocelular ulcerado en borde de lengua. Nótese los Foto 66. Corte histológico de la blopsia del carcinoma espinocelular de la foto 65 en el
bordes elevados (flecha negra) y la úlcera (flecha blanca). que los cordones tumorales infiltran el corion por debajo del epitelio elevándolo.
Compirase con el esquema de la foto 64.
Clínica 427
Si predominan las células más periféricas (o córneas), el grado de carcinoma espinocelular será diferenciado, dado que
ésta es la característica de las células maduras.
Si las células que predominan remedan las células más indiferenciadas del epitelio malpighiano, que son las células
básales, estaremos en presencia de un carcinoma espinocelular indiferenciado.
La existencia de ambos tipos de células de manera equitativa constituye el carcinoma espinocelular semidi-ferenciado.
Es fácil deducir que la malignidad y su mal pronóstico es mayor cuanto más indiferenciado es el patrón celular
predominante.
El carcinoma espinocelular se caracteriza por crecer en forma de cordones neoplásícos que infiltran el canon subyacente
en forma de raíces verticales y horizontales, como se ve en la foto 64. Poseen, entonces, un crecimiento vertical en
profundidad y otro horizontal o en superficie. El crecimiento vertical impide la normal irrigación del epitelio suprayacente, y
provoca su necrosis por infarto. Debido a ello se instala la lesión primaria llamada úlcera, que caracteriza a estos tumores.
El crecimiento horizontal, como podemos ver en la foto 64, penetra por debajo del epitelio periférico a la úlcera, elevándolo
e indurando sus bordes, Esta es la característica patognomónica de la úlcera carcínomato-sa: poseer bordes indurados
(foto 65).
La malignidad de un tumor se evalúa no sólo por su capacidad destructiva local, sino fundamentalmente por la capacidad
de dar metástasis y destruir a distancia.
La vía metastásica utilizada por el carcinoma espinocelular es la linfática, debido a que estos vasos ceden fácilmente a la
capacidad invasiva de los cordones epiteliales tumorales, provocando por ello su primera metástasis en la cadena
ganglionar que corresponde a la región invadida.
La descripción realizada corresponde a la forma clínica más frecuente que es el carcinoma endofítico (es decir, de
crecimiento hacia adentro), que es la de peor pronóstico.También existe la forma clínica exofítica o vegetante y la mixta (o
ulcero vegetante).
B. Tumores malignos de origen en el epitelio glandular

Se reconocen tres tipos de tumores de origen glandular con
distintos gradientes de malignidad: tumor mucoepidermoide,
cylindroma o carcinoma adenoi-deoquístico y adenocarcinoma.
El último es el de peor pronóstico. Estos tumores pueden
afectar las glándulas salivales mayores y menores. En estas
últimas su ubicación preferencial es el paladar y a partir de ahí
pueden infiltrar la estructura ósea y llegar a la base del cráneo
(foto 61).
F
o
t
o
67. Tumor maligno de origen anexial correspondiente a un carcinoma
adenoideo quístico en paladar blando.
Son tumores blandos a la palpación y su tamaño se corresponde con el tiempo de evolución. Cuando se ulceran indican
una mayor agresividad.
Desde el aspecto protétíco, las prótesis a placa totales o parciales pueden ser el factor irrítativo que los facilite, como así
también pueden provocar el error diagnóstico por enmascaramiento, ya que el protesista puede atribuir la lesión al trauma
protético cuando en realidad se encuentra frente a una verdadera neoplasia agredida por la prótesis.
El tratamiento de estos tumores generalmente implica la resección del paladar duro, lo que obliga luego a la confección de
prótesis restauratrices con muy poco desarrollo tecnológico y generalmente de bajo rendimiento. En la actualidad, y pasado
un período de tiempo prudencial de la terapia radioactiva complementaria con que se tratan a posteriori de la recesión
quirúrgica, se puede compensar la falta de soporte y retención que caracterizan a las prótesis restaurativas, con la
colocación de implantes, barras y anclajes, o sistemas de retención para mejorar la prestación de estas delicadas prótesis,
las que, además de ser muy inestables, deben obturar la comunicación y el pasaje de humores entre la boca, las fosas
nasales y los senos paranasales.
I
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible 428
1 C [nicr
C.Tumores malignos originados en los melanocitos

El tumor que reconoce este origen se denomina melanoma. Se lo considera como el tipo de tumor maligno con peor
pronóstico. Se trata de tumores más frecuentes en piel, su localización en mucosa bucal es ocasional. La ubicación más
frecuente en la cavidad bucal es el paladar (ver foto 33).
Comienza como una mancha negra o parduzca, que se correlaciona con el estadio de melanoma "in situ" (lentigo maligno
de Hutchinson). En este estadio los melanocitos neopiásicos aún se encuentran dentro del epitelio malpighiano. La
exéresis en esta etapa evolutiva es de mejor pronóstico, a pesar de la gravedad ya manifestada (foto 68).
La evolución lo lleva a una infiltración del corion.que
comienza con una extensión radial: esta etapa es la de
melanoma extensivo superficial. Finalmente, se desarrolla
en sentido vertical, exo y endofíticamente, conformando una
lesión nodular, por la que recibe el nombre de melanoma
nodular.
La ulceración de este nodulo agrava aún más el mal pronóstico
de este tipo de tumor y dado que su localización más frecuente
es una zona de típico asentamiento protético, es indispensable
diagnosticar precozmente el estadio de mancha, para evitar irri-
tarlo y así disminuir la posibilidad de su evolución a
grados mas malignos. Foto 68. Manchas pardas en paladar que se corresponden con el
Dado que sus vías de diseminación metastásica son
melanoma ¡n s¡tu. la sanguínea y la linfática, los órganos en los que más
frecuentemente se coloniza son el cerebro, el pulmón y el hígado.
D. Tumores malignos originados en el sistema hematopoyético

Los tumores del sistema hematopoyético son los linfomas y las leucemias.
Los linfomas
Los linfomas se clasifican en nodales y extranodales. Los primeros son los más frecuentes y afectan a los ganglios, de allí
su nombre. Los extranodales afectan tejidos no ganglionares y la boca es un lugar de elección bastante frecuente.
Estos linfomas extranodales intrabucales pueden ser de dos tipos, de acuerdo a la estirpe celular que les dio origen: son
los linfomas T y los linfomas B.
Los linfomas T tienen su origen en los linfocitosT (timo dependientes), son poco frecuentes en boca pero de muy mal
pronóstico. Un ejemplo de ellos es el denominado granuloma maligno medio facial, altamente destructivo del tercio medio
de la cara, que puede comenzar con una úlcera en el paladar, extendiéndose a fosas nasales y base de cráneo (ver foto
73).
Los linfomas tipo B tienen su origen en los linfocitos B (borsa dependientes) y se clasifican en Hodgkin y no Hodgkin.
Los Hodgkin afectan a los ganglios, tienen marcada presencia en cuello, pero escasa en la cavidad bucal. Por el contrario,
los no Hodgkin son extranodales y se manifiestan con alguna frecuencia en la cavidad bucal. Existen dos tipos, los que se
originan dentro del tejido óseo y los que lo hacen en los tejidos blandos. Los más frecuentes son los de origen en la médula
ósea de la mandíbula y con menor frecuencia en los maxilares superiores.
Se los observa como un tumor de color azulado-violáceo. Este color es tan característico que en la terminología esto mato
lógica se lo denomina "color linfoma".
Es de consistencia blanda, generalmente de límites indefinidos, muchas veces se exterioriza luego de una exo-doncia.
Cuando se ubica en paladar, puede hacerlo de manera bilateral siendo una de sus características la manifestación
multifocal.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con los angiomas, el granuloma gigantocelular central o periférico y con el sarcoma
de Kaposi.
Clínica í 429
Su origen esqueletal y su ubicación en zonas de asiduo recurso protético, obliga al protesista a ser el diag-nosticador precoz
de esta entidad patológica.
La localización intraósea de los linfomas y su diagnóstico radiológico prequirúrgico son de suma importancia en C.I.P.I.A., por
lo que los describiremos con más detalle en el tomo correspondiente. Los que se ubican en los tejidos blandos lo hacen
preferentemente en la encía: son los que se conocen actualmente como linfomas de MALT (siglas que en inglés significan
tumores linfoides asociados a las mucosas) que también afectan todas las mucosas del tracto digestivo y que generalmente
son de mejor pronóstico.
Las Leucemias
Estas afecciones pueden ser agudas o crónicas y comprometen a la totalidad o a una fracción de la serie blanca. A diferencia
de los linfomas extranodales ya descriptos, cuya localización puede ser circunscripta a la cavidad bucal, las leucemias
afectan toda la economía. Las manifestaciones bucales que describiremos son una de sus tantas expresiones clínicas.
El cuadro leucémico (aumento de glóbulos blancos) se acompaña generalmente con una anemia que se manifiesta
claramente por un empalidecimiento de las mucosas. Para visualizar mejor esta característica es recomendable observar la
mucosa del piso de boca, dada sus características histológicas ya descriptas. Las manifestaciones más típicas de la
leucemia son la hipertrofia generalizada de la encía (macrulia),con abundante gingivorragia, muchas veces difícil de cohibir.
Aparece también un cuadro purpúríco en las mucosas de forma espontánea, que en los casos más severos pueden
constituirse en verdaderos hematomas o ampollas hemorrágicas.
.4.3.2 Tumores malignos conectivos

Son los denominados sarcomas y se los clasifica en función del tejido que les da origen en: liposarcoma, fibrosarcoma,
miosarcoma, angiosarcoma, osteosarcoma y condrosarcoma.
Son poco frecuentes en boca y se caracterizan por afectar a pacientes jóvenes o niños. Por esta razón es poco probable que
este grupo etário tenga requerimientos protéticos como de los que se ocupa esta obra. Son tumores de muy mal pronóstico,
de crecimiento rápido, generalmente exofítico y dan metástasis por vía sanguínea, complicando a los órganos vitales.
Tumores agresivos o de bajo grado de malignidad

Estos tumores se caracterizan por destruir ¡ocalmente y no dar metástasis o hacerlo sólo en sus estadios muy avanzados.
Los ejemplos clásicos son: en piel, el carcinoma basocelular; en el epitelio odontogénico, el ameloblastoma; en el epitelio de
la mucosa bucal, el carcinoma verrugoso o la papilomatosis oral florida. El basocelular es incumbencia del médico
dermatólogo, ya que es excepcional la afectación de tejidos de la mucosa bucal.
El ameloblastoma, tumor frecuente que afecta ambos maxilares (más comúnmente el inferior), es de fácil diagnóstico
radiológico y se detecta con cualquiera de las radiografías imprescindibles que indicamos en el estudio esqueletal previo a la
confección de prótesis removible {capítulo /).
Dada la gravedad que reviste una agresión ¡mplantológica en este tipo de patologías tumorales, nos explayaremos en el
tomo de esta colección dedicado a C.I.P.I.A.
Por último, el carcinoma verrugoso o papilomatosis oral florida es un tumor que afecta la mucosa bucal muy frecuentemente.
Es de origen epitelial malpighiano y el crecimiento endofítico se realiza por proyecciones interpapilares a modo de dedo de
guante, respetando la membrana basal, produciendo e! daño local por compresión y sólo dando metástasis en los estadios
muy avanzados.
Clínicamente se observa como lesiones verrugosas exofíticas, de superficie irregular y de color blanquecino, con el típico
aspecto de una coliflor.
La ubicación preferencial es el paladar, la lengua, y el reborde alveolar. En muchos casos está asociado al liquen plano bucal
atípico.
Es importante el diagnóstico precoz de esta lesión, porque la eliminación en este estadio evita destrucciones mutilantes de la
cavidad bucal que comprometen la función y la estética del sistema.
131
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removióle___________________________________________
430 Clínica
3.1.4.4.3.4 Tumores metastásicos

En la cavidad bucal se pueden observar también tumores de origen metastásico, es decir que el tumor primitivo es origina!
de otro sector del cuerpo (los más frecuentes son de próstata, pulmones, estómago, riñon) y que su tumor secundario se
presenta en boca. La característica es que la metástasis se ubica primeramente en el hueso y luego hace su manifestación
en la mucosa bucal (ver foto 63), es decir se desarrolla de adentro
hacia afuera.
lesiones elementales secundarias

Como ya dijimos, se las denomina secundarias porque son consecuencia o suceden a lesiones primarias. Son menos
numerosas que aquellas y pueden permitir su diagnóstico retrospectivo. Las lesiones secundarías de mayor frecuencia e
importancia son: mácula, erosión, fisura, ulceración, úlcera, pseudomembrana, costra, escama, cavidad y perforación.
Daremos de cada una de ellas sus características más sobresalientes.
3.2.i Mácula
Las máculas pueden ser de acuerdo a su color blancas, rojas y pardas.
3.2.1.1 Blancas
Son un cambio de coloración generalmente secundario a una lesión ampollar característica de los pénfigos o penfigoides,
que al cicatrizar dejan como secuela la mancha blanca, también denominada leucoplasia secundaria.
También existen máculas blancas como consecuencia de una fibrosis submucosa (cicatrizales o por colage-nopatías), que
no son observables directamente y que se ponen de manifiesto mediante la vitropresión o por presión desde los planos
más profundos hacia la superficie.
3.2.1.2 Rojas
Se pueden observar en los primeros estadios de cicatrización de una erosión, de una ulceración o de una quemadura, su
color se debe a la abundante angiogénesis imprescindible para la cicatrización de los tejidos dañados.
Pardas
Se presentan como consecuencia de procesos cicatrízales en pacientes con características raciales en las que abunda el
pigmento melánico.
3.2,2 Erosión
Como ya vimos, la erosión también es una lesión elemental primaria y como tal la hemos descripto. Como lesión
secundaria es característica de la ruptura de las vesículas, particularmente cuando se ubica en la mucosa bucal no
queratinizada (más lábil) o en un epitelio queratinizado (más resistente) pero expuesto a trauma; en ambas circunstancias
se favorece la ruptura vesicular y así se origina esta lesión secundaria (fotos 69 y 70). Como vemos, y ya adelantamos,
éste también es un ejemplo de un diagnóstico retrospectivo, ya que rara vez se puede observar una vesícula intacta en la
cavidad bucal, y por ello el diagnóstico se puede realizar más frecuentemente por la lesión secundaria que por la primaria,
como es el caso de los herpes recidivantes intrabucales, que dejan una erosión que debido a la confluencia de las
vesículas les da la característica de bordes irregulares (foto Í03).
Estas erosiones pos herpéticas (virósícas) se diferencian de las erosiones secundarías producidas por lesiones ampollares
primarias en que generalmente los bordes de estas son nítidos, ya que proceden de una lesión unilocular (ver foto 50).
Clínica 1431
Recordemos que las erosiones primarias, que pueden ser de origen traumático, presentan sus bordes generalmente
regulares y nítidos.
3.2.3 Fisura
También claramente descripta como lesión primaria, se la puede observar en forma secundaria cuando se instala en el
fondo de un surco. Su detección, al igual que en las primarias.se facilita durante la aplicación de un cáustico suave, que
pone de manifiesto la pérdida de continuidad, ya que al coagular las proteínas provoca necrosis del área que se torna
blanquecina y, además, el paciente manifiesta una sensación de ardor.
3.2.4 Ulceración
Ya descripta como la lesión primaria que se caracteriza por una pérdida de sustancia, aguda, que no deja cicatriz; como
lesión secundaria se observa como consecuencia de ampollas subepiteliales que, al romperse, provocan la ulceración
secundaria, una lesión típica de los penfigoides.
r
3.2.5 Ulcera
Ya descripta como lesión primaria, crónica, que no tiende a cicatrizar; como lesión secundaria se la observa en los casos
de nodulos o tubérculos que se ulceran en su superficie. Se la puede ver en las manifestaciones bucales de la tuberculosis
y, también, como lesión muy representativa cuando se instala sobre tumores originados como consecuencia del
crecimiento acelerado de los mismos, que provoca la necrosis del epitelio por la falta de irrigación provocada por el
crecimiento de la masa tumoral.
3.2.6 Pseudomembrana
Está constituida por restos epiteliales, exudado fibri-no-
leucocitario (inflamatorio) y el agente etiológico que ha
provocado la patología. Un ejemplo característico es la
pseudomembrana que se establece en las candidiasis agudas.
La característica sobresaliente de esta lesión es que se elimina
por raspado y deja expuesta una mancha roja, típica de los
procesos flogísticos (inflamatorios) (foto 71).
F
o
t
o 71. Típica pseudomembrana originada por una candidiasis aguda ubicada
en paladar de paciente HIV +.
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible_________________________________________
432 : Clínica
3.2.7 Costra
Son secundarias a las lesiones elementales primarias que presentan pérdida de tejido (erosión, úlcera y ulceración).
Físicamente son la consecuencia de la desecación de un líquido corporal. Las costras sólo se ubican en la semi mucosa
bucal y en la piel, ya que son epitelios secos o están expuestos a la desecación. Nunca se pueden observar costras en la
mucosa bucal húmeda. Según su constitución, las costras pueden clasificarse en costras hemáticas, costras serosas y
costras purulentas.
3.2.7.1 Costras hemáticas

La costra hemática es consecuencia de una lesión primaria que ha sufrido un proceso hemorrágico, por lo tanto se ve de
color rojizo en sus comienzos y luego cambia al color parduzco.
3.2.7.2 Costras serosas

La costra serosa es de color citrino-amaríllento y es típica de los procesos herpéticos labiales.
3.2.7.3 Costras purulentas

La costra purulenta es producto de ia infección sobreagregada de las costras anteriormente descriptas.Tiene un color
amarillento verdoso y es francamente supurativa como consecuencia de la mencionada "impeti-ginización", generalmente
debido a estreptococos o estafilococos.
3.2.8 Escama
Las escamas son el producto de la acumulación excesiva de células córneas no exfoliadas.También se trata de una
lesión que sólo se observa en epitelios expuestos a la desecación, como la semi mucosa labial. Una característica de las
escamas es la resistencia al intento de eliminación mecánica. Un ejemplo típico son las denominadas queilitis exfoliativas
o descamativas.
3.2.3 Cavidad
Es la consecuencia de lesiones destructivas que no alcanzan a perforar los límites de la cavidad bucal y concluyen como
un fondo de saco. Un ejemplo de esta lesión se observa muy frecuentemente en paladar en la sialometaplasia
necrotizante (foto 72).
3.2.10 Perforación
Es la consecuencia de lesiones destructivas, que concluyen comunicando dos o más cavidades que originariamente se
encontraban separadas. Un ejemplo clásico son las comunicaciones o perforaciones buco-nasales o buco-sinusales,
como consecuencia de diversas patologías (foto 73).
Foto 72. Cavidad producida por una sialometaplasia necronlzante ubica- Foto 73. Perforación bucoslnusal producida por un granuloma maligno
da en paladar duro. Agradecimiento a la Dra. Silvia López de Blanc. medio facial-
_________________________________ Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible
Clínica 1433
4. Patologías estomatológicas relacio-

nadas con la P.T.R. y con la P.P.R.
No se ha encontrado en la bibliografía ninguna clasificación que ordene las lesiones estomatológicas relacionadas con la
prótesis, ni siquiera con fa prótesis removible parcial o total, que por sus características de transmisión de cargas pueden
provocar lesiones en la mucosa.
Por eso consideramos conveniente describir las lesiones estomatológicas inducidas por la prótesis y las lesiones
estomatológicas agravadas por la prótesis.
Lesiones estomatológicas inducidas

por la prótesis
Llamamos así a las lesiones estomatológicas originadas directamente por la acción de las prótesis sobre los tejidos, es decir
que la prótesis se convierte en el factor etiopatogénico generador de la lesión. Ya hemos descripto macro y
microscópicamente la mayoría de las lesiones elementales que puede presentar la mucosa, en este apartado nos dedicamos
a las originadas o inducidas por la prótesis y sólo proporcionamos una síntesis esquemática de lo anteriormente descripto
para cada una de ellas.
4.1.1 Manchas inducidas por la prótesis

4.1.1.1 Manchas blancas inducidas por la prótesis
Son producto de la queratinización de las mucosas, producida por la agresión protética. Son las manchas características de
carrillos y lengua, generalmente producto de un incorrecto alineamiento tridimensional de los componentes protéticos
(dientes, flancos, retenedores, etc).
En RT.R y RRR.se suma al problema del aíineamiento dentario la posible acción agresiva de los flancos que, al buscar un
cierre funcional, pueden estar sobredimensionados y convertirse en un factor de agresión mucosa. Lo mismo ocurre cuando
cualquier elemento protético no tiene la forma y el acabado o pulido adecuado. Generalmente se resuelven con la eliminación
del factor agresivo: la remodelación puede ir desde un simple desgaste en un borde agresivo al cambio total de la posición
dentaria.
Para los errores pequeños, que son los que se producen la mayoría de las veces, se debe proceder detectando el área
causal. Para ello aconsejamos secar la lesión, topicarla hasta colorearla con violeta de genciana al 1% o con lápiz
dermográfico y pedir al paciente que ocluya y que degluta para marcar con precisión el área protética agresiva, la que debe
ser eliminada, redondeando y suavizando los bordes. Desde el punto de vista del acabado final, remitiremos al lector capítulo
9, apartado 5.
Indicamos este acabado final luego de eliminar la lesión, ya que eliminar la causa y dejar la P.T.R. áspera o mi-croagresiva no
es suficiente para que remita y además puede ser motivo para la recidiva. Por otra parte, las manchas blancas son producto
de una irritación generada durante la actividad funcional o parafuncionai cinemática de la mandíbula, es decir, de una prótesis
que invade hacia el exterior el vestíbulo o hacia adentro el espacio lingual y agrede entonces, por fricción, las mucosas.
En la mucosa yugal pueden manifestarse como una línea blanca (representa la normal o patológica actividad de las piezas
dentarias al ocluir, que se denomina línea Alba ¡nterdentaria).
En definitiva, si recordamos que las piezas dentarias están en equilibrio por el contacto entre sí (caras pro-xímales), con las
antagonistas (oclusión), y con la lengua por dentro y la cincha muscular externa por fuera (equilibrio de Godon), lo que ocurre
es que el mal diseño protético rompe este equilibrio y el aparato protético traumatiza de manera crónica y levemente la
mucosa, induciendo su queratinización. Este nivel de lesión se corresponde con la leucoplasia grado I de la clasificación de
Grinspan y remite con la simple eliminación del agente causal, que consiste en la remodelación o cambio de la prótesis.
Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible___________
434! Clínica
Las manchas leucoplasiformes son blancas, no translúcidas, al secarlas dan un blanco tiza y tienen bordes definidos.
Existe otro tipo de manchas blancas inducidas por prótesis: las que se conocen con el nombre de "manchas blancas
líquenoides". Su aspecto clínico es el de una mancha blanca de color azulado, lineal, de trayecto y bordes irregulares. Este
tipo de manchas puede tener figuras radiales o en forma de red.
Las manchas liquenoides pueden ser inducidas por algún artificio protético, generalmente por los ganchos metálicos de las
RRR.s. La agresión del retenedor puede deberse a distintos motivos:
• el gancho es agresivo en su diseño por sí mismo;
• el gancho por necesidad de diseño debe ser flexible (a mayor recorrido mayor eficiencia). Esto genera diseños con
mucha superficie de contacto con las mucosas yugales o labiales que, con su movimiento funcional, se autoirritan contra el
gancho;
• los buenos o malos diseños pueden provocar importantes lesiones de este tipo en pacientes con parafun-ción o tics.
La irritación de origen mecánico se le agrega la acción de las corrientes galvánicas que se producen entre la mucosa y los
ganchos, fundamentalmente con los de aleaciones de cromo-cobalto.
Las amalgamas deterioradas y corroídas también son un conocido factor etiológico de este tipo de lesiones liquenoideas.
Estas manchas blancas liquenoideas deben diferenciarse de los liqúenes verdaderos o liquen bucal, cuya causa es
desconocida, las lesiones son bilaterales y están distribuidas en varios sectores de la mucosa bucal (ver foto 17).
Es decir que cuando son unilaterales, están sectorizadas en un área y esta zona esta relacionada con un agresor metálico,
se puede inferir que se está en presencia de una mancha blanca liquenoidea, cuyo tratamiento consiste en la eliminación
de la causa por el protesista. En e¡ liquen verdadero, en cambio, los factores ecológicos son múltiples y su tratamiento
complejo, por lo que debe tratarlos el especialista y no el protesista.
4.1.1.2 Pseudomancha inducida por la prótesis

Es una lesión subprotética producida por algún tipo de candida. Se trata de una falsa mancha blanquecina, producto de
una pseudomembrana fibrino-leucocitaria que aloja a las hifas de las candidas. El diagnóstico diferencial con una mancha
verdadera se realiza simplemente mediante el raspado con gasa de la lesión. Una vez eliminada la pseudomancha
observamos una mancha roja eritematosa.
4.1.1.3 Manchas rojas inducida por la prótesis

Las manchas rojas inducidas por prótesis pueden ser purpúricas y no purpúricas.
Las no purpúricas pueden ser producidas por un fenómeno estático y compresivo que en general ocurre durante el cierre
final de la mandíbula.
Las RT.R..S y las RRR.s, con sus placas pequeñas o defectuosas en cuanto a diseño, o con una oclusión inestable,
concentran fuerzas en superficies reducidas, ya que P=F/S donde P es presión, F es fuerza y S es superficie. Desde el
punto de vista clínico este cuadro puede verificarse en las áreas subprotéticas, es decir, en donde las P.T.R.s o las RRR.s
transmiten las fuerzas recibidas.
La mancha roja es clásica en el área del "post-damming"; generalmente se debe a un diseño indebido de este recurso
protético. Desafortunadamente es común que el "post-damming" se diseñe en el modelo y en el laboratorio por raspado, sin
inspección clínica alguna (capítulo 4), por lo que se concluye comprimiendo áreas no depresibles o exagerando la
compresión de las zonas compresibles (foto 84).
Una manera de diferenciar manchas rojas subprotéticas originadas por la sobrecompresión es ver su extensión y sus
límites. Son manchas claramente sectorizadas y definidas, a diferencia de una mancha subprotética amplia, sin límites, con
una etiología generalmente microbiana, como se observa en las denominadas palatitis subplaca, cuya característica
ampliaremos luego (foto 92).
Las manchas no purpúricas se clasifican según su etiopatogenia en cuatro tipos; las inducidas proteicamente corresponden
primariamente al aumento del tamaño de los vasos (vasodilatación), con la posibilidad que luego se genere una atrofia
epitelial.También se puede deber a una hyperplasia vascular, que luego evoluciona a un granuloma o hiperplasia
paraprotética (fotos 89 y 90).
l es i o n es estomatológicas relacionadas con la prótesis removible
Clínica 435
Por lo tanto, podemos decir que la mancha roja de origen protético reconoce tres de las cuatro etiopatoge-nias descriptas
para su origen.
Las purpúricas inducidas por prótesis pueden ser de los tres tipos descriptos: petequias, vívices y equimosis y se deben a
la acción del trauma protético directo que al lesionar un capilar provoca la extravasación sanguínea.
Los alineamientos protéticos incorrectos, que permiten la invasión de tejidos blandos sobre las superficies oclusales o lo
inverso, un alineamiento tridimensional que invada zonas yugales, pueden provocar sin duda las microagresiones que
concluirán en la ruptura vascular que provoca la púrpura. Cabe recordar que para el diagnóstico diferencial de manchas de
origen no purpúrico y purpúrico, se utiliza la vitropresión, que se manifiesta por la persistencia positiva de la mancha en las
purpúricas. La presencia de púrpuras sin un agente protético o traumático por hábitos irritativos puede ser un signo de
algunas enfermedades sistémicas de importancia (tales como e! lupus o enfermedades por alteración de la coagulación).
4.1.1.4 Manchas pardas de origen melanocítíco inducidas por la prótesis

(Pigmentación melánica irritativa)
Cuando esta mancha es inducida proteicamente, es el producto de una irritación crónica de larga data que, luego de
provocar una leve queratinización en ios individuos con una base genética melanogénica (tez oscura), además produce
pigmentaciones melánicas en las zonas agredidas.
Es frecuente observarlas en la mucosa yugal en el área de agresión por la interdigitación oclusal o por la acción de los
bordes protéticos defectuosos.También por disminución del espacio, producto de una alineación dentaria incorrecta. La
lingualización del articulado dentario genera la lesión en lengua y la vestibulización lo hace en mucosa yugal o labial.
Estas lesiones no evolucionan desfavorablemente desde el punto de vista melánico, pero pueden hacerlo, como veremos
más adelante, desde el trastorno de la queratinización.
4.1.1.5 Manchas pardas de origen no melanocítico inducidas por la prótesis

(Pigmentaciones melánicas o tatuajes)
Las manchas pardas exógenas de origen protético son generalmente de color negro azulado y se las encuentra
preferentemente en zonas gingivales próximas a restauraciones coronarias totales metalo-cerámicas o metálicas,
construidas con metales de distinto potencial eléctrico (ver fotos 34 y 35).
Como dijimos son cationes trasportados por corrientes galvánicas desde la restauración periférica total hacia la mucosa.
Su presencia más frecuente por palatino se asocia con el hecho de que las restauraciones periféricas totales están
recubiertas generalmente por vestibular con sustancias estéticas (resina o cerámica) que aislan el potencial eléctrico del
metal.
No todos los pacientes que presentan coronas o pernos de este tipo presentan esta lesión. Es necesario, además, un
medio que lo facilite.
También en P.I.A. hemos visto manchas periimplantarias semejantes a las descriptas. Esto se debe a que las
restauraciones de la meso y de la supraestructura no son del mismo metal que el del implante (o infraestructura).
Como veremos en el próximo tomo de C.l.P.I.A. de esta colección, desde el punto de vista de la histología de los tejidos
blandos y duros periimplantarios, la mejor combinación es:
• infraestructura de titanio;
• mesoestructura de titanio o cerámica;
• supraestructura de titanio y cerámica, o de cerámica.
Si bien este tipo de manchas no responde a una etiología protética de P.T.R., las hemos incluido, por una parte, porque
pretendemos presentar una clasificación exhaustiva y, por otra, porque no queremos dejar de subrayar que toda mancha
parda que no sea claramente imputable a pigmentación por irritación protética o a tatuaje debe generar sospechas, el
paciente debe ser sometido a una interconsulta y un especialista debe realizar una biopsia. Esta medida debe tomarse
frente la presencia de una lesión névica potencialmente ma-
436 Clínica
Queratosis inducidas por la prótesis

Son lesiones paraprotéticas más frecuentemente periprotéticas que subprotéticas, ya sea por movimiento de la prótesis o
de los tejidos contra la prótesis, realizados en forma funcional o parafuncional. Se instalan ante un trauma crónico protético
importante y en terrenos predispuestos.También pueden aparecer con diseños protéticos menos agresivos, conformando lo
que se denomina queratosis reaccionales. En suma, la lesión elemental queratosis consiste en lesiones blancas, elevadas,
circunscriptas y palpables. Histológicamente se corresponde con el aumento del estrato córneo, como se puede apreciar en
la hiperorto y en la hiperparaqueratosis (ver fotos 6 y 7).
Las queratosis, también denominadas placas, corresponden a ia Ieucoplasia de grado II de Grinspan. Como ya dijimos,
pueden deberse a factores agresivos externos tales como el tabaco y el alcohol y a agentes infecciosos como la candida o
como el virus del papiloma humano (H.P.V). Puede la prótesis
convertirse en un factor irritativo más.
La queratosis que hemos descripto, es una lesión primaria
inducida en una mucosa sana. Existe además una queratosis
secundaria a una enfermedad ya instalada, como es el caso del
liquen rojo plano ya descripto. La queratosis puede ser la etapa
posterior a una mancha blanca por irritación protética que no ha
sido eliminada, cuando el protesista no percibe la agresión de
la P.T.R. sobre la mancha. Esto se da ante una irritación suave,
constante y durante un tiempo pro- Foto 74 Queratosis ¡nducida por Ia
acc¡ón ¡rr¡tat¡ya protética en pala_

longado O en pacientes Con terreno predispuesto dar. Corresponde a una Ieucoplasia grado II.
(foto 74).
Verrugosidad inducida por la prótesis

Si la acción crónica traumática que pudo producir la mancha blanca y luego elevarla a la categoría de queratosis continúa,
puede provocar la verrugosidad, lesión clínica que describimos como lesión blanca, elevada, con contornos nítidos y
textura irregular. Esta lesión condice con la histología de la hiperortoqueratosis con papilomatosis.
Todas estas lesiones verrugosas, cuya etiología pueden deberse a una inducción traumática, se agravan en su evolución
por la acción irritativa del tabaco y del alcohol.También se pueden sobreinfectar con la candida albicans o el virus de
papiloma humano (H.P.Y).
Coincidentemente con otros autores, creemos que cualquiera de estos factores -traumatismo crónico, tabaquismo,
alcoholismo, infecciones con candida y H.P.V- pueden ser, por sí solos o en acción sinérgica, la etio-patogenia de esta
entidad, también conocida como Ieucoplasia grado 111 de Grinspan o hyperplasia verrugosa proliferativa, según la escuela
norteamericana (ver foto 39).
Vegetación inducida por la prótesis

Se trata de una lesión elevada, de contorno sólido, de superficie irregular, que conserva el color de la mucosa o es
eritematosa, pero nunca blanquecina. Este es un indicio de la ausencia de un estrato córneo ortoque-ratinizado. Se
corresponde con la lesión histológica [¡amada papilomatosis.
La vegetación más común en relación con la prótesis es la denominada palatítis subplaca, característica de un estadio
avanzado de candidiasis crónica (foto 75).
Estas lesiones subprotétícas suelen ser tan pequeñas que son difíciles de detectar por la observación directa, por lo que
aconsejamos:
• escuchar el motivo de queja del paciente;
• topicar la zona afectada con un ácido débil como el policresuleno (Albocresi!) que, en caso de existir una erosión, la
revelará con una coloración blanca y dolor del paciente.
Clínica 437
Foto 75. Vegetación múltiple inducida por prótesis en paladar duro

correspondiente a una palatitis subplaca.
4.1. Erosión inducida por la prótesis

Como lesión primaria, es la pérdida superficial de la continuidad del epitelio. Cualquier período adaptativo de una P.T.R. o
P.P.R. puede provocarla.
Se produce fundamentalmente si no se ha tenido la precaución de controlar la precisión de la interfase mucosa/base con
los materiales indicadores de presión (P.l.C), como así también por la falta de un correcto ajuste oclusal.
En estos estadios iniciales de adaptación de una prótesis, es frecuente observar la generación de pequeñas y múltiples
erosiones, conocidas como microerosíones, que deben ser detectadas por dos motivos: el primero, en respuesta al reclamo
doloroso del paciente y, en segundo término, para evitar un avance en la solución de continuidad que puede llegar a la
ulceración o úlcera.
La pequeña magnitud de la lesión y la importante prevención que genera su detección, nos obliga a recomendar el uso de
lupas para magnificar (Tomo I, capítulo i, apartado 1,5 Control del área periférica externa).
4.1.6 Ulceración inducida por la prótesis

Es una lesión aguda en la que la pérdida de continuidad del epitelio llega al corion.Tiende a desaparecer una vez eliminada
la agresión protética.
Las ulceraciones pueden ser paraprotéticas, pues se las encuentra como subprotéticas y periprotéticas. Generalmente son
consecuencia de no haber eliminado la agresión que provocó la lesión anteriormente des-cripta, es decir la erosión (ver fotos
45 y 46).
Las periprotéticas son consecuencia de un flanco largo no ajustado a tiempo y ¡as subproteticas.de una presión por
desadaptación o maloclusión no corregida (fotos 76, 77 y 78).
Foto 76, Nótese la lesión periprotética por el flanco largo ulcerado. Foto 77. Ulceración sub y periprotética en la zona de la papila piriforme
13
438 I Clínica
Foto 78. Ulceración periprotética en [a critica zona del limite de

paladar duro con el blando.
En general no se trata de un error del profesional sino que muchas veces el paciente intenta un esfuerzo de
sobreadaptación y no concurre a la consulta inmediatamente. Cuando lo hace, es portador de una lesión mayor que obliga
a un retoque indebido. Seguramente cuando cicatrice la lesión primaria, aparecerá una falta de estructura protética por el
sobredesgaste. Esto quita estabilidad a la P.T.K. y puede ser factor de inducción de nuevas lesiones, pues la falta de
contacto en este sector garantiza el aumento de presión en otro, como indica la fórmula de P= F/S.
4.1.7 Ulcera inducida por la prótesis

Es la pérdida de continuidad del epitelio en profundidad y de evolución crónica.AI contrario de la ulceración, su
cicatrización se torna dificultosa aún eliminada la causa.
Una úlcera que no remita ante la eliminación de la agresión protética obliga a la inmediata interconsulta es-tomatológica, ya
que ésta es una característica de los tumores malignos.
Es Importante destacar que la agresión crónica protética que provoque una úlcera, sumada a la presencia de otros factores
carcinogénicos, puede inducir a la formación de un carcinoma espinocelular. Constituye un error del profesional inducirla
por acción o no detectarla por omisión. La característica de las úlceras carci-nomatosas son sus bordes, que a la palpación
se perciben indurados como producto del crecimiento horizontal de los brotes tumorales (foto 65).
Cuando estas úlceras paraproté-ticas
asientan sobre mucosa soportada por
tejido óseo, posibilitan que la infiltración
tumoral lo involucre, produciendo una os-
teolisis detectable radiológicamente, lo
que ofrece un signo claro para la
diferenciación de una patología maligna
(fotos 79, 80 y 81)-
F
o
t
o
7
9
.
Ú
l
c
e
r
a carcinomatosa en reborde alveolar inferior,
Clínica I 439
Foto 80. Imagen deT.A.C, que muestra lo avanzado del carcinoma con Foto 81- P-T.R. inferior que asienta sobre el carcinoma de la foto ante-
compromiso óseo. rior, rellenado con algodón por el paciente en busca de alivio.
4.1.E Fisura inducida por la prótesis

Esta lesión elemental está caracterizada por la pérdida lineal de continuidad mucosa (es una solución de continuidad del
epitelio) (Ver foto 43). Puede ser provocada por los flancos protéticos en los fondos de surco in-terhiperpiásicos, tan
característicos de las prótesis mal adaptadas o de prótesis removibles sometidas a la h¡-peractividad parafuncional.
Estas delgadas líneas, difíciles de detectar ante el enmascaramiento que el proceso inflamatorio genera en el conjunto,
pueden ser la vía de infecciones microbianas sobreagregadas. La detección de estas lesiones se realiza aplicando un
cáustico suave que produce necrosis proteica epitelial que se observa de color bianco. Existen fisuras inducidas
indirectamente por la prótesis, como las que se encuentran en la
tradicionalmente conocida como queilitis angular, patología atribuida a la
alteración de la dimensión vertical. En esta oportunidad no es la acción
agresiva de una prótesis defectuosa, sino la acción indirecta de una
RT.R. vieja, que pierde la dimensión vertical por reabsorción de los
rebordes residuales y por el desgaste de las piezas

dentarias.También puede suceder en una prótesis total
removible nueva, en la que no se haya determinado y
distribuido correctamente el espacio
protétíco (foto 82). Foto 82. Fisuras inducidas indirectamente por una RT.R.superior e
i
n
ferior con dimensión vertical disminuida. Nótese la fisura en la mucosa
que se extiende a la piel (queilitis angular candidiásica).
Desde lo estrictamente clínico estomatológlco, la falta de dimensión vertical de la prótesis provoca un mayor contacto
intermucosas y, por ello, aumento de humedad en el área angular, lo que facilita el desarrollo de un hongo oportunista,
como es la candida, que provoca una queilitis angular por candida. Esta queilitis se caracteriza por comenzar con una
fisura en mucosa rodeada por un halo eritematoso que luego invade la piel. En algunos casos puede presentar la clásica
pseudomembrana de la candidiasis y en otros estar ausente. Es bueno remarcar que tradicionalmente se asocia la
candidiasis con la presencia de una pseudomembrana que se desprende con el raspado. Esto es así en las etapas
aguda y subaguda de esta patología. Pero también debemos recordar que existe un estadio crónico sin presencia de
pseudomembrana, que persiste como mancha roja en el área retrocomísural. Si no se trata y ante factores
predisoponentes como el tabaco, el alcohol y el trauma, puede evolucionar hacia una leucoplasia secundaria (ver foto
47).
El tratamiento farmacológico antimicótico para esta afección no basta si no se modifica el medio, lo que se logra a partir
del establecimiento de un volumen protétíco adecuado. Es decir, recuperar la dimensión vertical en altura y la plenitud
facial en el sentido palatovestibular, con lo que se devolverá al área comisura! un contacto y una humedad menor que,
asociado con el antimicótico, permitirá una evolución favorable.
4401 Clínica
4.1.9 Ampolla inducida por la prótesis

La ampolla es una lesión difícil de ser producida por una entidad protética en pacientes sin patologías de orden sistémico.
Se hallaron pacientes diabéticos con ampollas hemorrágicas en la mucosa yugal y en la lengua por defectos en la
correcta relación interoclusal de sus prótesis.
4.1.10 Vesícula inducida por la prótesis

La característica viral de las lesiones vesiculares, hace que no haya etiología protética en esta lesión elemental. Dada la
certeza de la presencia del virus herpético en forma latente en los trayectos nerviosos y como este virus es neuro-dermo-
trópico, su tropismo se exacerba ante estímulos físicos como la exposición solar, el frío o infecciones como la
exacerbación de focos sépticos o por inmunodepresión. Las P.T.R.s defectuosas pueden convertirse en un probable
factor estimulativo de esta latencia viral.
4.1.11Perforación inducida por la prótesis

Aunque muy poco frecuente, se ha podido observar en pacientes con un terreno predispuesto, como consecuencia de
enfermedades metabólicas tales como la diabetes descompensada o la presencia de perforaciones producidas por
prótesis ma! diseñadas, generalmente carentes de suficiente superficie de apoyo, lo que produce una isquemia
subprotética. Esto provoca una necrosis ósea y su consecuente perforación (bucosi-nusal o buconasal).
4.1.1?Tumor inducido por la prótesis

Dentro de estos tumores hiperplásicos podemos describir tres formas de acuerdo con el tejido hiperplási-co
predominante.
a. Hiperplasia fibrosa
b. Hiperplasia fibrogranulomatosa
c. Hiperplasia granulomatosa
a. La hiperplasia fibrosa inducida por prótesis es la que se observa ante el estímulo de las cámaras de succión o vacío,
antiguamente indicadas para mejorar la "retención". Es decir, es el desarrollo tumoral hlperplá-síco reaccional que ocupa
el espacio dejado exprofeso en la base protética. Generalmente este tejido fibroso mantiene el color de la mucosa, no es
sangrante y es de consistencia firme (fotos 83 y 84).También hemos visto hiperplasias fibrosas en desdentados totales
inferiores, a los que por error de impresión y por no utilizar cubetas individuales, se les involucra el área sublingual no en
profundidad sino en ancho, incluyendo a veces las carúnculas (foto 85).
Foto 83. Pequeña hiperplasia que sobresale del borde posterior de una P.T.R.. Foto 84, Nótese la lesión hiperplásica fibrosa subperiprotética acompañada de un
superior. eritema, inducidos por compresión en zona no depresible.
Clínica 441
Foto 85. Hiperplasia por invasión indebida de la pared blanda del surco
sublingual. Se abrasó con la P.T.R. la carúncula sublingual. La superficie ve-
getante puede confundirse con un carcinoma verrugoso o papilomatosis
florida
b. La hiperplasia fibrogranulomatosa es el tumor característico inducido por las prótesis, también llamado hiperplasia
paraprotética. Se debe al aumento de fibras colágenas acompañado por un incremento en el desarrollo vascular, todo ello
debido a la irritación protética. En la evolución sin tratamiento de estos tumores es común ver un fenómeno coadaptativo
del tumor y de la prótesis removible. Es decir, el mal diseño y la inestabilidad protética generan la hiperplasia, la prótesis se
ve desplazada, la irritación se localiza en un área contigua y se genera así una nueva hiperplasia, conformándose un
conjunto de lesiones con aspecto de lengüetas superpuestas. Las lengüetas de última conformación son más eritematosas
o rojas, por el proceso flogístico que las involucra. En muchos casos la hiperplasia concluye conformando un falso reborde
residual en el que el tejido blando ha reemplazado en su totalidad la apófisis alveolar. Estas lesiones, acompañadas de una
gran pérdida ósea, son características del clásico edentuiismo total superior, antagonista de un maxilar inferior dentado
solamente de canino a canino. La falta de un sector de
contención de cierre estable provoca la compresión de la
prótesis superior en el área de la premaxila y la separa del área
de soporte posterior. Esta patología es, sin dudas, producto de
una prótesis ineficiente y de un edentuiismo que provoca una
oclusión muy inestable, falta de contención posterior del cierre
y, además, tendencia a la masticación con el sector anterior.
Este esquema es muy común de ver ya que, estadísticamente,
las seis piezas anteriores inferiores son las últimas que se
pierden (fotos 86, 87 y
F
oto 86. En el momento de retirar la RT.R. superior, nótese la hiperpla-
OOf. sí a fibrogranulomatosa inducida por prótesis con las clásicas lengüetas
q
ue la caracterizan. Se pueden observar zonas fibrosas que conservan el
color mucoso y zonas eritematosas correspondientes a los sectores
granulo matosos.
Fotos 87 y 88. Hiperplasia fibrogranulomatosa de paladar duro producida por una RT.R. sin soporte palatino, agravada por la pérdida del escaso rema
nente dentario. Nótese el tumor hiperplásico y la impresión del "flanco protético palatino" en [a mucosa palatina no depresible. Io I
442 I Clínica
c. La hiperplasia granulomatosa es de aspecto fuertemente rojizo, muy sangrante, muy poco inervada y se presenta como
una reacción localizada ante un trauma prótetico crónico. Muchos de estos pacientes poseen un compromiso sistémico
predisponente, como alteraciones hormonales o diabetes {fotos 89 y 90).
Fotos 89 y 90. Hiperplasia granulomatosa con y sin P.T.R. en paladar duro. Nótese el típico color eritematoso que caracteriza a esta lesión.
4.2 Lesiones estomatológicas agravadas

por la prótesis
Llamamos así a las lesiones que son consecuencia de la actividad protética inadecuada sobre patologías preexistentes.
4.2.7 Manchas blancas agravadas por la prótesis

Las manchas blancas opacas características de una leucoplasia grado I y las manchas lineales azulinas del liquen plano
pueden ser agravadas por la acción de la prótesis.
Si la acción traumática es suave y repetida (crónica), transformará a las manchas en queratosis, con lo cual la leucoplasia
grado I se agravará a grado II y el liquen plano típico se transformará en un liquen queratósico, (foto 91) que es una de las
varias formas atípicas del liquen conocido con probable evolución maligna (como lo hemos podido demostrar en el trabajo
de investigación y transformación maligna del liquen atípico publicado en la revista de Medicina Oral, año 2002).
Si el traumatismo protético es más agresivo y constante, puede erosionarse, pasando de una mancha ieuco-plásica a una
leucoplasia erosiva, mientras que el liquen plano típico se transforma en un liquen erosivo atípico, otra forma clínica del
liquen precanceroso.
Desde el punto de vista protético, cabe preguntarse cuál de estas dos patologías compromete más la actividad de la
prótesis y la responsabilidad del protesista. Creemos, sin lugar a dudas, que es el liquen, ya que la temida leucoplasia
como generalmente está localizada, se convierte en un enemigo que se ve y se puede evitar. El liquen, en cambio, tiene
una etipoatogenia aún desconocida, pero una vez instalado involucra global-mente la mucosa bucal. Por consiguiente, se
trata de que, aún con diseños adecuados, resulta prácticamente imposible no agredir.
Desde el punto de vista exclusivamente protético, cabría decir que en ambos pacientes (el portador de leucoplasia o de
liquen) deberíamos tratar de conservar las estructuras dentarias para evitar la necesidad de P.P.R.s o P.T.R.s, que
seguramente serán más agresivas para las lesiones preexistentes.
Cuando estemos obligados a construir prótesis removibles en pacientes con liquen, se deben tomar todos los recaudos,
entre los que podemos destacar:
• precisión absoluta en la relación base/mucosa para lo cual aconsejamos ef uso de PI.C;
• el exacto diseño y pulido de flancos protéticos;
• el adecuado articulado dentario que, es además de permitir una correcta oclusión, debe ser estudiado en
Clínica ~T443
la relación funcional de las caras

libres de las piezas dentarias arti-
ficiales con los tejidos blandos
(mucosa yugal, lengua, etc); • por
último, es imprescindible antes de
determinar la construcción protética,
contar con la aprobación del
especialista estomatólo-go integrado
al equipo multidísci-plínario que será
el responsable, en el futuro, de
controlar la evolución de la patología.
Foto 91. Mancha blanca de origen liquenoide en piso de boca. Obsérvese la queratosis en la mucosa vestibular
producto de la agresión protética.-
1,2.2 Manchas rojas agravadas por la prótesis

Las distintas formas histopatológicas de las manchas rojas permiten clasificarlas en producidas por la atrofia epitelial, por
la hipertrofia vascular, por la hyperplasia vascular o la que se observa en el carcinoma in situ. Pueden ser agravadas con
distinta evolución por la acción traumática de una prótesis. Así, la mancha roja que se observa en la palatitis subplaca
(producto de la atrofia epitelial y de la hipertrofia vascular como consecuencia de la acción patógena de la candida) ante
la persistencia de la prótesis que continúa ofreciendo el habitat a la noxa y agrediendo mecánicamente la mancha puede,
según su evolución, desarrollar generalmente vegetaciones múltiples que trasforman una palatitis subplaca eritematosa
en una palatitis subplaca vegetante (fotos 92 y 93),
Foto 92. Mancha roja típica de una palatitis subplaca inicial producida por la Foto 93. Vegetaciones múltiples en una palatitis subplaca avanzada.
candida y una P.P.R. inadecuada.
Estos cuadros de revierten con la eliminación del paladar protético y, si es factible, con la instalación de implantes que
permiten un sistema protético fijo o una sobredentadura que, anclada sobre los implantes, logran eliminar el paladar
(fotos 94 a 97).
444 Clínica
Fntfi 94. PsI^Tirní entematosa subprotética como consecuencia de una candidiasis

mu/ extendida, facilitada por el uso por más de 15 años de una P.T.R. inadecuada.
_.¿- ''
Foto 95. Luego de usar durante 18 meses una P.T.R. provisoria con adecuado diseño,
aún persiste gran parte de la lesión provocada por la candida, favorecida por el habitat
protético.
Foto 96. Idem foto anterior en el momento de instalar la sobreden-tadura sin

paladar, andada en una barra ¡mplanto-asistida.
Foto 97. Nótese, 2 meses después, la ausencia absoluta de la lesión eritematosa,

como consecuencia de la desaparición de la agresión pro-tética.
_____________ Lesiones esto ma to log ¡cas relacionadas con la prótesis removible
Clínica I 445
Como solución estomatoprotética y, ante la imposibilidad del recurso implantológico, se debe eliminar la so-brepresión del
sector por alivio (RI.C.) y utilizar un antimicótico en orábase (fármaco con vehículo con adhesión a mucosa).
Por este camino el éxito es más difícil, lento y cuando se lo logra, se debe readaptar o rehacer la prótesis, ya que la base
protética fue aliviada para agredir menos al volumen vegetante.
Ante una agresión protética La mancha roja por hrperplasia vascular (angioma plano), puede derivar en una ulceración
sangrante, muy difícil de cohibir dada la abundancia de vasos agredidos presentes en la lesión. Por último, en la mancha roja
eritroplásica de textura aterciopelada y bordes indefinidos, característica del carcinoma in situ o ertitroplasia de Queyrat, la
agresión actúa como un factor para su malignización, ya que favorece la transformación en un carcinoma infiltrante (ver foto
25).
Evidentemente, si el diagnóstico diferencial entre las distintas manchas rojas es dificultoso para el protesista, mucho más lo
es luego del enmascaramiento producido por la acción traumática de la prótesis. Por lo tanto, volvemos a recalcar la
importancia de la interconsulta con el estomatólogo.
4.2.3 Manchas pardas agravadas por la prótesis

Las manchas pardas que pueden ser agravadas por la prótesis
son las névicas o nevus, que tienen la capacidad potencial de
transformarse en un melanoma maligno por la acción irrítativa.
Dentro de los nevus, los de mayor potencial maligno son los
nevus intraepiteliales o de unión (junctional nevus) (Ver foto
29). Por ello, preventivamente ante la presencia de manchas
pardas en el área de contacto protético (sub o peri),se debe
recurrir al especialista, quien las debe extirpar y biopsiar. En
nuestras manos queda la responsabilidad de confeccionar

una nueva P.T.R. para evitar toda agresión al área (foto 98).
Foto 98. Manchas melánicas multiples que corresponden a un melanoma

in situ en el área de soporte protético. Se puede observar el imite protético
compresivo.
4.2.4 Queratosis agravada por
la prótesis
Ante una queratosis provocada por la prótesis o sin detectar por el protesista en el momento de instalarla, la agresión
protética puede agravar la lesión y conformarse una verrugosidad, es decir una lesión blanca de superficie irregular que
puede corresponder a una leucoplasia verrugosa de grado III o a un carcinoma verrugoso o papilomatosis oral florida (foto
99).
Hoy, la mayoría de las escuelas concuerdan en que para la evolución maligna de estas lesiones consideradas
precancerosas, hace falta la presencia o coadyuda de varios factores, como una base genética hereditaria, antecedentes
formales de cáncer, fenómenos inmuno-depresivos, agentes
infecciosos (bacterias, virus, hongos) y las agresiones
mecánicas que venimos describiendo.
Resumiendo, en la línea de las lesiones blancas, la acción
biomecánica agresiva puede actuar en todos los estadios,
comenzando en la mucosa sana, provocando una mancha
blanca, a la que con continuidad agrava al nivel de queratosis y
concluye en una verrugosidad que, como vimos, es el estadio
más avanzado de las respuestas reaccionaies.
F
o
t
o 99. Papilomatosis oral florida (carcinoma verrugoso) en reborde lingual en
relación directa con la agresión de un flanco protética.
446 I Clínica
4.2,5 Vegetación agravada por la prótesis

Este tipo de lesión exofítica mantiene el color rosado de la mucosa. Si se la agrede mecánicamente puede ulcerarse o, más
frecuentemente, queratinizarse, con lo que su aspecto cambia y se la ve blanquecina, conformándose una verrugosidad
que generalmente abarca parcialmente la vegetación preexistente, con to que se presentan dos lesiones, la vegetación y la
verrugosidad (fotos 100 y 10 1). Este tipo de lesiones debe ser siempre biopsiada, porque se puede estar frente a un
carcinoma verrugoso o papilomatosis oral florida, tumor de los denominados agresivos o de bajo grado de malignidad.
Foto 100. Vegetación en borde de lengua agravada por irritación pro- Foto 101. Mancha, queratosis y verrugosidad en una secuencia progresi-
tética al grado de verrugosidad. que se corresponde con un carcinoma va de lesiones blancas agravadas por la prótesis en un paciente con liquen
verrugoso de Ackerman o papilomatosis oral florida. piano.
4.2.6 Erosión, ulceración, úlcera y fisura agravadas por la pró-

tesis
Las lesiones elementales producto de la pérdida de la continuidad de fas mucosas son características de la acción
traumática y por ello todos los tipos de prótesis (P.T.R., RRR, RRF. y RI.A.) pueden provocarlas. Por supuesto que las
removibles son las más involucradas porque asientan sus bases sobre las mucosas, como lo indica su nombre, al moverse,
provocan fricción. Estamos convencidos de que no sólo las macroinjurias provocan este tipo de lesiones, sino que los
micromovimientos de una actividad parafuncional bastan para dañar la continuidad del epitelio.
En este tipo de lesiones encontramos, una línea progresiva de causa/efecto.
Comenzando con la simple erosión ya descripta por una acción protética en la etapa adaptativa inmediata, que, si persiste
la agresión, en corto plazo se agrava al estado de ulceración, para instalarse luego como lesión crónica o úlcera.
La úlcera, cualquiera sea su origen, es una lesión de importancia porque advierte sobre un terreno peligroso y puede tener
una mala evolución.
427 Ampollas agravadas por la prótesis

Aunque es difícil que la prótesis induzca la producción de ampollas, es importante destacar que en los pacientes con una
enfermedad ampollar de base, como lo son los pénfigos o los penfigoides, la acción traumática de la prótesis favorece la
formación de mayor cantidad de ampollas, que agravan el cuadro. Para graficarlo mejor, queremos recordar uno de los
métodos para realizar el diagnóstico diferencial de una enfermedad ampollar. Se realiza en piel con un golpeteo continuo
de la uña contra la epidermis, provocando de esta manera la ruptura de las uniones epiteliales, con lo que se produce una
ampolla. Esto se conoce como signo de Nicolsky positivo. Imaginemos cuánto más agresiva puede ser una RT.R. en su
accionar, comparado con el simple golpeteo de una uña.Tanto es así que hemos diagnosticado pénfigos a partir de una
"prima reacción" subprotética (foto 102).
Clínica 447
Se trata de pacientes de edad avanzada sin antecedentes

de pénfigo en los que su primer síntoma son las lesiones
ampollares paraprotéticas. Estos pacientes concurren con
dolor, que imputan a su antigua prótesis, cuando en
realidad se debe a la enfermedad de base, sólo agravada
por la prótesis. Un alto porcentaje de las lesiones
ampollares hacen su primera aparición en boca y, por lo
tanto, dado que es una enfermedad de evolución grave,
estamos obligados a realizar un diagnóstico precoz.
Foto 102. Lecho de ampolla sub protética en paladar duro. Nótese el

color rojo "carne cruda" característico del pénfigo vulgar.
4.2.8 Lesiones vesiculares agravadas por la prótesis

La gran mayoría de las lesiones vesiculares en boca son de
origen herpético. Es frecuente observar esta lesión en
pacientes inmunodeprimidos, ai menos lo-calmente. Lo
primero que está indicado es no realizar ninguna práctica
odontológica que no sean maniobras terapéuticas
tendientes a tratar la lesión herpética.
Es común ver lesiones herpéticas luego de cirugías
prolongadas y con mucha tracción de labios, carrillos y
comisuras. En pacientes con este tipo de lesiones no se
deben realizar tratamientos protéticos durante ei cuadro
agudo, que se caracteriza por la conformación de las
vesículas y la ulterior aparición de las erosiones (fotos
103).
Foto 103. Lesiones erosivas múltiples marcadas con poücresuleno en un
herpes recidivante ¡ntrabucal. La lesión de mayor tamaño (flecha) es con-
secuencia de la agresión protética.
Tumores agravados por la prótesis

Ya vimos que la prótesis provoca tumores hiperpiásicos, pero no se conocen estudios que aseveren fehacientemente que
la prótesis puede provocar tumores verdaderos. En nuestra práctica hemos visto muchos tumores verdaderos preexistentes
a la instalación protética e ignorados por el profesional. Estos son traumatizados y se infectan y desarrollan una ulceración
primero y una úlcera después.
Casi siempre son tumores anexiales producidos en las
glándulas salivales menores, como el adenoma pleomorfo, el
cilindroma y el tumor mucoepidermoi-de, localizados más
frecuentemente en el paladar (foto 104). También, con menor
frecuencia, se pueden originar en el epitelio malpighiano, como
en el caso del carcinoma espinocelular (fotos ¡05 a 107).
Foto 104. Tumor anexlal en paladar ulcerado por la acción traumática de una
RRR.
13
Lesiones estomatologicas relacionadas con la prótesis removióle
448 Clínica
Foto I 05. Tumor verrugoso en borde posterior de

lengua correspondiente a un carcinoma espinocelular.
Foto 106. Luego del examen funcional post-degludón.

nótese la tinción con el colorante en la zona protética
agresiva.
Foto 107. Tinción de la lesión para la comprobación

de la probable agresión precedes.
________________________________ Lesiones estomatológicas relacionadas con la prótesis removible
Clínica 449
La inducción o el agravamiento por la prótesis de las lesiones pre-malignas y su ulterior transformación no cuentan todavía
con el sustento suficiente como para establecer un dogma.
Sin embargo, con el aval de nuestra experiencia clínica, queremos transmitir a proteslstas y estomatólogos, nuestro
convencimiento del peligro que implica no estar atentos a esta posibilidad. Es más, nos sentimos en deuda por no haber
realizado las investigaciones que lo demuestren o que lo nieguen.
I
A.T.M:Articulación Témporo Mandibular Or: Orbitario
BOPAYACU: Bóveda Palatina y Apoyo Central Único p: palatino
C: Canino P: Presión
d: distal P.I.A: Prótesis Implanto Asistida
E.T.R.: Eje Terminal de Rotación PLC: Pasta Indicadora de Compresión
E.S.E.M: Environment Scanner Electro Microscope p.p.d.: propiamente dicho
F: Fuerza PM: Premolar
GA: Guía Anterior P.M.M.M.: Poli Metacrilato de Metilo
Go: Gonion P.P.F.: Prótesis Parcial Fija
Gn: Gnation P.P.R: Prótesis Parcial Rermovible
I.C.S: Incisivo Central Superior P.S.I.: Pascual Square Inches
I.C.I: Incisivo Central Inferior RTR: Prótesis Total Removible
I.LS: Incisivo Lateral Superior P.O.: Plano de Oclusión
I.L.I: Incisivo Lateral Inferior Po: Porion
I: lingual R.C.: Realción Céntrica
m: mesial R.PT: Restauración Periférica Total
M: Molar S: Superficie
Na: Nasion T: Trabajo
Ne: Nasoespinal T.A.C.:Tomografía Axial Computada
NT: No Trabajo T.MJ.:Temporo Mandibular Joint
O.H.: Oclusión Habitual Tr:Tragion
O.R.C.: Oclusión en Relación Céntrica v: vestibular
Nota: Los surcos de las piezas dentarías posteriores de trabajo, no trabajo y propulsiva,y los gráficos que los representan
han sido siempre coloreados de la siguiente manera:
• NT: rojo
• T: azul
• P: amarillo
Fe de erratos;
La foto n° 20 del capítulo 6, pág. 142 es incorrecta.
La correcta se encuentra a continuación.

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Diagnóstico en P.T.R.

2.1 La anamnesis mediata

2.2 La anamnesis inmediata

2.3 El examen clínico

2.3.1 El examen clínico extrabucal

2.3.2 El examen clínico intrabucal

2.3.2. Los movimientos mandibulares

2.3.2.2 Tonicidad de labios y carrillos

Fotos 4, 5 y 6. RT.R.5 del mismo paciente luego de 18 meses de uso.

Topografía del maxilar superior

2.3.2.4. Reborde alveolar

Foto I 2. Algunos pacientes presentan un volumen óseo muy delgado

Vistos desde oclusal, los rebordes pueden ser:

Los rebordes triangulares o expulsivos, con base hacia el

Foto I 8. Cortes paraxiales de rebordes retentivos en zona de tuberosidad.

2.3.2.4. Surco hamular y ligamento pterygomandibular

Zona limitante posterior y velo del paladar

Foto 21. Esquema de Lytton Harris aplicado al modelo de

Mucosa que recubre el maxilar superior

Topografía del maxilar inferior

En esta etapa diagnóstica debemos evaluar:

Frenillos y bridas vestibulares

.. . Foto 25. Nótese un frenillo de inserción francamente desfavorable.

2.3.2.5.2 Reborde alveolar

Muchos de estos pacientes, como vemos en los ejemplos radiográficos

cerrar el maxilar, aparenta y está adelantado respecto de la posición dentaria

Línea oblicua externa

Foto 37. Reconocimiento de la línea oblicua extema de atrás hacia delante.

Repliegue del buccinador

Foto 38. En este paciente se puede observar un repliegue netamente

Repliegue y espacio sublingual El

2,3.2.5. Posición lingual en reposo

2.3,2.5. Apófisis Geni

Zona limitante posterior - Papila piriforme

Mucosa que recubre el maxilar inferior

4 Diagnóstico de certeza y pronóstico

Históricamente en RT.R. las impresiones también han sido clasificadas como:

i Objetivo como impresión / modelo

Objetivo como impresión / modelo

3.1 El porta material o cubeta

3.1.1 Ser rígido

3.1.2 Ser cerrado

3.1.4 Permitir retener el material para impresiones

3.1.5 Poseer un diseño acorde a los maxilares desdentados

3.2 El material para impresión

3.2.2 Presión y adelgazamiento del elastómero

3.2.3 Presión durante la espera de la polimerización

3.2.4Tiempo de introducción de la impresión en boca

3.2.5 Rebasado de la impresión

3.3 La técnica de impresión propiamente dicha

3.3.] Conceptos generales para una impresión con material

* Utilizar cubeta no perforada y muy rígida (tipo Rim-

• Probar en boca la cubeta apoyándola en una

Foto 6. I ambién se puede aplicar suavemente spray de agua y aire en la inferíase

• Llenado de la impresión. Consiste en reproducir el negativo de la impresión en positivo,a partir de un llenado

3,3.2 Conceptos específicos para la impresión con material

3,3: Clasificación de la impresión primaria en función de la

Técnica para la impresión primaria con baja presión con alginato

a- Preparar el alginato siguiendo todas y cada una de las

b- Cargar la cubeta sosteniendo la taza de goma y la cubeta

e- Oportunidad para el llenado de la impresión

g- Desinfección de la impresión/modelo. Algunos autores aconsejan actuar con soluciones desinfectantes en la

Técnica para la impresión primaria con alta presión con masilla de