Laparotoma por obstruccin del intestino

delgado

Indicaciones quirrgicas

La laparotoma por obstruccin del intestino delgado sigue siendo uno de los procedimientos ms comunes
realizados por los cirujanos generales. Aunque algunos cirujanos defienden un abordaje laparoscpico, la
mayora de los pacientes con obstruccin del intestino delgado son abordados a travs de una laparotoma
mediana. En la actualidad, aproximadamente tres cuartos de todas las obstrucciones del intestino delgado
son causadas por adherencias (bridas). Este es un cambio sustancial respecto de lo que ocurra a principios
del siglo XX, cuando la etiologa principal eran las hernias inguinales incarceradas (encarceladas). Otras cau-
sas de obstruccin del intestino delgado incluyen tumores de delgado, tumores metastsicos (en general por
cncer colorrectal), intususcepcin (invaginacin intestinal), bezoares, enfermedad de Crohn e leo biliar. Casi
el 50% de los pacientes con obstruccin del intestino delgado debida a adherencias requieren una laparo-
toma exploratoria. El resto se resuelven con una sonda nasogstrica y lquidos intravenosos. Si el paciente
puede ser tratado apropiadamente mediante terapia no quirrgica o no es una decisin que se basa en la
experiencia. Los factores que juegan un papel importante en esta decisin incluyen la etiologa sospechada
de la obstruccin intestinal, la presencia de operaciones previas, si es una obstruccin completa o parcial, si
es la primera vez que ocurre o es una obstruccin recurrente y, ms
importante, la condicin fsica del paciente. Si el paciente est afe-
bril, con un abdomen blando sin dolor a la palpacin y con un
recuento de leucocitos normal, el tratamiento mdico (no quirrgico)
puede ser apropiado. Sin embargo, la postergacin inapropiada de
la exploracin de un paciente con una obstruccin del intestino del-
gado puede resultar en una estrangulacin intestinal.

Tcnica quirrgica

Los pacientes con una obstruccin del intestino delgado se pueden

explorar mejor a travs de una incisin mediana. En general hay
una incisin quirrgica, y si se ingresa nuevamente a travs de esa
incisin mediana, se debe tener mucho cuidado de no lesionar el
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218 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: el intestino delgado

intestino que se encuentre adherido a la

superficie interna del peritoneo. A me- Adherencias o bridas

nudo, como en la ilustracin, un asa

se encuentra adherida a la superfi-
cie interna de la incisin. Las
adherencias (bridas) a esta asa
intestinal pueden producir
Intestino delgado
pequeas ventanas a travs isqumico
de la cual otra asa intestinal
se hernia, se estrangula, se Intestino
delgado
produce isquemia o hasta proximal

necrosis (1).

La lisis de tales adherencias

debe realizarse con tijera o
bistur, y cuidando de no pro-
ducir una enterotoma acciden-
tal (2). Se disecan las adheren-
cias y se libera el intestino.

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 Laparotoma por obstruccin del intestino delgado 219

Intestino proximal

Intestino delgado
Mesenterio isqumico

Intestino distal

El intestino isqumico se reseca con una en-

grapadora lineal en las reas proximal y dis- Plano externo
posterior
tal al asa demarcada (3). En general un
margen de 3 o 4 cm de intestino normal
alcanza. Una vez seccionado el mesen-
terio del intestino necrtico entre pinzas
de Kelly y ligado con seda 2-0, se rea- Intestino
Intestino distal
liza una anastomosis terminoterminal. proximal

Se confecciona una hilera externa de

puntos separados de tipo Lembert con
seda 3-0 (4).

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220 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: el intestino delgado

Las lneas de grapas se resecan con electrocauterio

5
(5). El plano interno posterior se confecciona con una
sutura continua a punto pasado con material sinttico
reabsorbible (6), que pasa hacia adelante con tcni-
ca de Connell (7).

Plano interno
posterior
(a punto pasado)

Plano interno
anterior

Intestino Intestino
proximal distal
7

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 Laparotoma por obstruccin del intestino delgado 221

Luego se confecciona una hilera externa con puntos

separados de tipo Lembert con seda 3-0. La bre-
Plano externo
anterior cha en el mesenterio se cierra con puntos sepa-
rados o continuos (8). El abdomen se irriga con
una solucin con antibiticos y se cierra.
Es algo controvertido si lisar o no todas las
adherencias en el abdomen, cuando son abun-
dantes. La mayora de los cirujanos creen que si
las adherencias no provocan obstruccin no
deben lisarse. En teora, por cada adherencia
lisada se forman dos ms. Por lo tanto, se reco-
mienda lisar solo las adherencias que provocan
8
una obstruccin parcial o total.

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