Modelos de hojas clínicas

para la Historia Clínica Electrónica

Nacional Unificada
Egreso de internación
u hospitalización
Modelos de hojas clínicas para la Historia
Clínica Electrónica Nacional Unificada
Egreso de internación u hospitalización

Versión: 1.6
Fecha: 18 de agosto de 2017
Contenido

1. Introducción ........................................................................................................... 3
2. Definición de los modelos de hojas clínicas ........................................................... 4
2.1. Datos de la institución y el paciente ................................................................ 4
2.2. Egreso hospitalario/Internación domiciliaria .................................................... 7
2.3. Resumen gráfico........................................................................................... 17
ANEXO 1. Glosario ..................................................................................................... 18

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1. Introducción

Este documento contiene las variables que integran el Conjunto Mínimo de

Datos (CMD) definido para el egreso de internación de un paciente, sea en
ámbito hospitalario/sanatorial o en los casos de un alta cuando el paciente se
encuentra en régimen de internación domiciliaria. El mismo incluye datos de
enfermería. Se ha definido de manera exhaustiva el conjunto de elementos de
información, su estructura jerárquica, su obligatoriedad y ocurrencias (es decir, si
puede existir más de una instancia), los tipos de datos y los valores posibles que
pueden tomar dichos datos.

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2. Definición de los modelos de hojas clínicas
2.1. Datos de la institución y el paciente

Ocurrencia
Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Obligatorio

Nivel 1 - Datos de Institución y Paciente

Datos de la institución participante y del paciente.
Nivel 2 - Datos de la institución emisora
{0..*} N
Prestador integral y/o parcial de servicios asistenciales público o privado acreditado para emitir el resumen de HCE.
Prestador de servicios {0..*} N
Denominación del Servicio de salud Prestador integral o parcial, público o
Código y
Denominación de la institución a la cual está privado que otorga la cobertura asistencial {0..1} N
texto
afiliado al paciente.
Establecimiento perteneciente al prestador
Denominación del prestador de servicios Código y
que otorga cobertura en donde se realiza {0..1} N
Denominación del establecimiento texto
habitualmente la atención del paciente.
Nivel 2 - Datos del paciente (Ficha Patronímica)
{0..*} N
Datos identificatorios del paciente
Datos demográficos básicos del
{0..1} N
usuario/paciente

Nombre Texto Primer nombre del paciente {1..1} Y

Primer apellido Texto Primer apellido {1..1} Y
Segundo apellido Texto Segundo apellido {0..1} N
Fecha de nacimiento Fecha dd/mm/aaaa Fecha de nacimiento {1..1} N

Texto/Códig
Ciudad de nacimiento Ciudad de nacimiento {0..1} N
o
 Ocurrencia
Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Obligatorio

País de nacimiento Texto País de nacimiento {0..1} N

Genero Texto Genero del paciente {0..1} N

Otros identificadores del pacientes de

Identificadores del paciente acuerdo a los organismos de identificación {0..1} N
oficiales
Número de cedula de identidad del
Cedula de Identidad Texto {0..1} N
paciente.
Número de pasaporte. El número de
Pasaporte Texto pasaporte se colocaría solamente si el {0..1} N
paciente carece de cedula de identidad.
Dirección de usuario/paciente Dirección de residencia del paciente. {0..1} N
Ruta Nacional, Avenida, Calle, Bulevar,
Tipo de calle, Ruta Nacional Texto {0..1} N
Camino, camino vecinal. Pasaje, etc

Existe infraestructura de datos espaciales:

Formato de datos con datos mínimos.
Fuente: para Montevideo Dirección
Nombre de la calle, Numero de Ruta Nacional Codificado {0..1} N
aportada por el nomenclátor de la
Intendencia Montevideo y en el Interior el
nomenclátor utilizado por UTE
Número de Puerta, Kilometro (Rutas Número de puerta o cualquier forma de
texto {0..1} N
Nacionales) identificación del domicilio del paciente.
Piso (número del mismo), Numero de
texto Piso y numero de apartamento. {0..1} N
apartamento, Kilometro (en rutas nacionales)
Seccional policial a solicitud de Pediatría.
Seccional Policial texto {0..1} N
Campo requerido por pediatría.
Departamento texto Departamento de residencia del paciente {0..1} N

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 Ocurrencia
Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Obligatorio

Teléfono proporcionado por el paciente:

Teléfono texto {0..1} N
celular o fijo
Correo electrónico proporcionado por el
Correo Electrónico texto {0..1} N
paciente
Datos identificatorios de una persona de
Persona de referencia {0..1} N
referencia proporcionado por el paciente.
Nombre texto Nombre de dicha persona de referencia {1..1} Y
Primer apellido texto Primer apellido de la persona de referencia {1..1} Y
Segundo apellido de la persona de
Segundo apellido texto {0..1} N
referencia
Vínculo con el paciente texto Vínculo de la persona con el paciente {0..1} N
Teléfono de una persona de contacto
Teléfono de contacto texto {0..1} N
proporcionado por el paciente.
Para el caso de menores o personas en
Cuidador principal {0..1} N
situación de incapacidad
Nombre texto {1..1}
Y
Primer apellido texto {1..1} Y
Segundo apellido texto {0..1} N
Identificador Texto {1..1} Y
Vínculo con el paciente Código {0..1} N
Teléfono de contacto Texto {0..1} N

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 2.2. Egreso hospitalario/Internación domiciliaria

Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio

Nivel 1 - Egreso de internación u hospitalización

Nivel 2 - Datos del documento
{1..1} Y
Datos generales identificatorios del documento de Egreso Hospitalario
Fecha de firma del documento Fecha aaaa/mm/dd {1..1} Y

Fecha de Ingreso Fecha aaaa/mm/dd {1..1} Y

Fecha de egreso Fecha aaaa/mm/dd {1..1} Y

Se define readmisión como el
ingreso del paciente dentro de los 30
• Si días siguientes al egreso por un
Readmisión Lógico {1..1} Y
• No problema médico relacionado al
diagnóstico nosológico que
determinó el ingreso anterior.
Registro de
Responsable médico código {1..1} Y
profesionales (CJP)
Función o especialidad que está
Registro de desempeñando el responsable
Especialidad actuante código {0..1} N
especialidades médico que firma el egreso del
paciente.
Registro de Licenciado de enfermería
Responsable enfermería código responsable del cuidado del {1..1} Y
profesionales (CJP)
paciente que egresa.
Nivel 2 - Datos de la institución y paciente
{1..1} Y
Esta sección será común a todos los documentos y estos datos estarán siempre visibles para el profesional actuante a

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
la hora de consultar el documento clínico durante una instancia asistencial.
Nivel 2 - Datos del proceso asistencial {1..1} Y
Motivo de ingreso {1..*) Y
Especificación de la(s) causa(s) que
Descripción Código SNOMED-CT {1..1} Y
motivaron el ingreso del paciente.
Tipo de ingreso {1..1} Y
• Urgente Especificación sobre la condición
Descripción Código {1..1} Y
• Coordinado bajo la cual se efectivizó el ingreso.
Condición del egreso {1..1} Y
• Alta médica
• Alta voluntaria
sin
conocimiento
del médico
• Alta voluntaria
con
conocimiento Especificación sobre las
Descripción del motivo de finalización de la del médico características de la finalización de
Código {1..1} Y
atención • Internación la atención del paciente en la
hospitalaria institución.
en otro centro
• Internación
domiciliaria
• Traslado a
otro centro
asistencial
• Fallecimiento
Nivel 3 – Diagnósticos / Problemas al egreso {1..1} Y

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
Diagnóstico principal {1..1} Y
Denominación del diagnóstico
Descripción del diagnóstico Código SNOMED-CT nosológico o problema de salud {1..1} Y
principal encontrado al paciente.
Fecha inicio Fecha aaaa/mm/dd {0..1} N
Clasificación del problema de salud
• Resuelto o diagnóstico, de acuerdo al estado
Estado Código {0..1} N
• No Resuelto de su resolución, al momento del
egreso.
Determinación del nivel de confianza
• No
en la identificación del diagnóstico o
Grado de Certeza Código confirmado {1..1} Y
problema de salud, al momento del
• Confirmado egreso.
Diagnóstico(s) secundario(s) {0..*} N
• Sí
Presencia de diagnóstico secundario Lógico {1..1} Y
• No
Denominación del diagnóstico o
Descripción del diagnóstico Código SNOMED-CT problema de salud secundario {1..1} Y
realizado al paciente.
Fecha inicio Fecha aaaa/mm/dd {0..1} N
Clasificación del problema de salud
• Resuelto o diagnóstico, de acuerdo al estado
Estado Código {0..1} N
• No Resuelto de su resolución, al momento del
egreso.
Determinación del nivel de confianza
• No
en la identificación del diagnóstico o
Grado de Certeza Código confirmado {1..1} Y
problema de salud, al momento del
• Confirmado egreso.
Aquí deberían figurar las
Diagnóstico de complicaciones {0..*} N
complicaciones médicas vinculadas

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
al proceso patológico que originó el
ingreso.
• Sí
Presencia de complicación Lógico {1..1} Y
• No
Denominación de la complicación
Descripción de la complicación Código SNOMED-CT {1..1} Y
encontrada.
Especificación de la fecha de
Fecha inicio Fecha aaaa/mm/dd {0..1} N
aparición de la complicación.
Clasificación del problema de salud
• Resuelto o diagnóstico, de acuerdo al estado
Estado Código {0..1} N
• No Resuelto de su resolución, al momento del
egreso.
• No
El nivel de confianza en la
Grado de Certeza Código confirmado {1..1} Y
identificación del diagnóstico
• Confirmado
Registro de las comorbilidades del
Comorbilidad(es) paciente (independientes de la {0..*} N
patología de ingreso)
• Sí
Presencia de comorbilidad Lógico {1..1} Y
• No
Descripción codificada del problema
Descripción del diagnóstico Código SNOMED-CT {1..1} Y
o diagnóstico
Especificación de la fecha exacta o
Fecha inicio Fecha aaaa/mm/dd estimada del inicio del problema de {0..1} N
salud.
Clasificación del problema de salud
• Resuelto o diagnóstico, de acuerdo al estado
Estado Código {0..1} N
• No Resuelto de su resolución, al momento del
egreso.
• No Determinación del nivel de confianza
Grado de Certeza Código {1..1} Y
confirmado en la identificación del diagnóstico o

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
• Confirmado problema de salud, al momento del
egreso.
Diagnósticos de Enfermería {1..*} Y
• Cuidados
Mínimos
Clasificación de usuarios por NDE
• Cuidados
basadas en las necesidades de V.
Niveles de Dependencia de Texto o Medianos
Henderson. Se dispone de modelos {1..1} Y
Enfermería (NDE) Código • Cuidados de clasificación para adultos y
Frecuentes pediatría
• Cuidados
Totales
El diagnóstico es el resultado del
proceso de valoración integral
mediante el cual se define la
Libre, CIPE-
Texto o situación de salud del usuario desde
Diagnóstico de Enfermería SNOMED CT o {1..1} Y
Código la óptica de enfermería.
NANDA
Refiere a los diagnósticos o
problemas presentes en el momento
del egreso hospitalario.
Nivel 3 - Información sobre la evolución {1..1} Y
Existencia de eventos adversos
durante la internación: infecciones
intrahospitalarias, reacciones
alérgicas a medicamentos, caídas,
Complicaciones del proceso de atención {0..1} N
ulceras de presión, o cualquier otra
situación que quede comprendida
dentro de la definición de evento
adverso.
• Sí
Existencia de eventos adversos Lógico {1..1} N
• No

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
Evento adverso {0..*} N
Observaciones o relato acerca del
Evento adverso Código SNOMED CT {0..1} N
evento adverso.
Estancia en áreas cerradas {0..1} N
Aquí se señala si durante su
internación presentó ingreso en
áreas de circulación restringida
comúnmente llamadas áreas
• Sí cerradas. Comprende el Ingreso a
Ingreso en área cerradas Lógico {1..1} Y
• No CTI, CI, Área de inmunodeprimidos,
área de quemados, área de
trasplantes, requerimiento de algún
tipo de aislamiento, u otras
circunstancias varias.
Si la variable Ingreso en áreas
Tipo de área cerrada Texto cerradas=Sí, Tipo de área cerrada {0..1} N
debe ser registrada
Nivel 3 - Procedimientos relevantes realizados {0..1} N
Procedimientos {0..*} N
Esto incluye tanto los
procedimientos diagnósticos
(estudios de laboratorio, radiología)
Códig como los terapéuticos (Vía venosa
Descripción del procedimiento SNOMED-CT, {0..1} N
o periférica, cateterismos,
oxigenoterapia, intubación
orotraqueal, procedimientos
quirúrgicos, etc.)
Fecha del procedimiento Fecha aaaa/mm/dd Fecha de la realización del mismo {0..1} N
Resultado Códig • Normal {0..1} N

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
o • Alterado
Anotación de alguna observación
relevante del estudio, para resaltar o
Observaciones Relevantes Texto {0..1} N
especificar qué es lo que está
alterado.
Nivel 3 - Información de resumen sobre pruebas complementarias relevantes {0..*} N
Nivel 4 - Laboratorio {0..*} N
Estudio Código SNOMED CT {1..1} Y
Fecha del estudio Fecha aaaa/mm/dd {1..1} Y
• Normal
Resultado del estudio Código {0..1} N
• Alterado
Observaciones Relevantes Texto {0..1} N
Nivel 4 – Imagen {0..*} N
Estudio Código SNOMED CT {1..1} Y
Fecha del estudio Fecha aaaa/mm/dd {1..1} Y
Observaciones Relevantes Texto {0..1} N
Nivel 4 - Otros {0..*} N
Estudio Código SNOMED CT {1..1} Y
Fecha del estudio Fecha aaaa/mm/dd {1..1} Y
Observaciones Relevantes Texto {0..1} N
Nivel 3 - Información sobre tratamientos relevantes realizados
Nivel 4 – No farmacológicos
Se trata de indicaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (por ej: oxigenoterapia, indicaciones nutricionales,
reposo o limitaciones del esfuerzo físico, etc.)
Indicación {0..*} N

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
Descripción de la indicación Código SNOMED-CT {0..1} N
Nivel 4 – Farmacológicos
Fármacos {0..*} N
Sustancia(s) activa(s) + potencia y
Y
Fármaco Código SNOMED-CT unidad de medida + forma {1..1}
farmacéutica
Listado de vías posibles, de acuerdo
Vía de administración Código SNOMED-CT a la forma de administración del {1..1} Y
fármaco.
Posología {1..1} Y
Cantidad numérico {1..1} Y
Frecuencia de administración Texto {0..1} N
Fecha de inicio de la indicación del
Fecha de inicio fecha aaaa/mm/dd {0..1} N
medicamento
Fecha de finalización para el caso
Fecha de finalización fecha aaaa/mm/dd {0..1} N
de tratamientos agudos
Duración Numérico Días {1..1} Y
Nivel 3 - Información sobre tratamientos indicados al final de la asistencia
{0..1} N
Indicaciones médicas al final de la consulta para continuidad del tratamiento del paciente
Nivel 4 - No farmacológicos
Indicación {0..*} N
Descripción o denominación del
tratamiento no farmacológico
Descripción de la indicación Código SNOMED {0..1} N
realizado al final de la asistencia del
paciente.
Nivel 4 - Farmacológicos {0..1} N
Fármacos {0..*} N
Fármaco Código SNOMED CT Sustancia(s) activa(s) + potencia y {1..1} Y

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
unidad de
medida + forma farmacéutica
Propuesta: Denominación de
Vía de administración Código SNOMED-CT {0..1} Y
acuerdo a estándar aceptado:
Posología {1..1} Y
Cantidad numérico {1..1} Y
Frecuencia de administración Texto {1..1} Y
Momento de administración del
medicamento de acuerdo a
Momento de administración texto recomendaciones. (Ej. Ingesta {1..1} Y
alejada de las comidas, previo al
almuerzo, etc.)
aaaa/mm/dd Fecha de inicio de la indicación del
Fecha de inicio fecha {0..1} N
medicamento
Fecha de finalización para el caso
Fecha de finalización fecha aaaa/mm/dd {0..1} N
de tratamientos agudos
Duración Numérico En días {1..1} Y
Estado de prescripción {1..1} Y
Esta clasificación permitirá en los
• Activa sistemas de receta electrónica,
Activa Código {0..1} N
• Inactiva poder agrupar las prescripciones
activas de los pacientes.
4 - Instrucciones de Seguimiento {1..1} Y
Indicaciones o instrucciones de seguimiento {0..*} N
Se refiere a la fecha de próxima
Fecha de próxima consulta Fecha aaaa/mm/dd {1..1} N
consulta confirmada (si aplica).
Plazo en días que el profesional
Plazo en días para próxima consulta Numérico 1 – 365 estima que el paciente debe volver a {1..1} Y
consultar o ser visto por médico para

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 Nombre Variable Formato Rango Valores Aclaraciones Ocurrencias Obligatorio
su control o asistencia posterior.
Especificación del área o servicio
Referencia al alta Texto donde el paciente es referido para {0..1} N
su control o asistencia posterior.
Indicaciones o Instrucciones de Educación o Instrucciones
Texto Libre {1..1} Y
Enfermería realizadas al momento del alta.
Identificador del
Cuidador principal Código Identificación del cuidador principal {1..1} Y
cuidador principal
Vinculación del cuidador con el
Vinculación con el usuario Código {1..1} Y
usuario
teléfono de
Teléfono Cuidador Texto Teléfono del cuidad r principal {1..1} Y
contacto
Valoración de factores o
acontecimientos personales,
familiares y/o del entorno que
Información complementaria / pueden influir negativamente en la
Texto Libre {1..1} Y
observaciones situación de salud. Deberá incluirse
toda la información relativa a la
presencia de dispositivos (ej.:
prótesis, drenajes, otros).

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2.3. Resumen gráfico

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Anexo 1. Glosario
• Arquetipo. Modelo de información clínica desarrollado para funcionar con un
estándar específico. Al hablar de arquetipos siempre debemos mencionar el
estándar utilizado. Por ejemplo, arquetipo ISO 13606 o arquetipo HL7 CDA.

• Elemento de información. Cada uno de los registros de información que forman

parte de un modelo de información clínica. Un elemento de información puede
ser simple (un valor único) o complejos (una estructura que combina varios
elementos de información más específicos).

• Modelo de información clínica. Definición de un conjunto de datos relevante

para un uso específico en la historia clínica electrónica. Por ejemplo, un modelo
de información clínica puede definir qué información debe estar contenida en
un informe de egreso, o en los resultados de una prueba de laboratorio. La
definición de un modelo de información clínica incluye los elementos de
información incluidos, su organización y estructura respecto al resto de
elementos, una etiqueta, un texto descriptivo, sus propiedades de ocurrencias y
obligatoriedad, y los tipos y rangos de valores de datos que pueden tomar
dichos elementos de información.

• Obligatoriedad. Indica si un elemento de información debe aparecer

necesariamente o si su presencia en los datos es optativa. Si la obligatoriedad
se define como SÍ o YES, el elemento es obligatorio. Si la obligatoriedad se
define como NO, el elemento es optativo.

• Ocurrencias. Número de repeticiones que puede tener un elemento de

información. Los valores de ocurrencias se definen con un par de valores: las
ocurrencias mínimas (0 o un número predeterminado N) y las ocurrencias
máximas (un número predeterminado N o infinito, representado con *). Por
ejemplo, una ocurrencia {0..*} significa que el elemento puede no aparecer o
puede repetirse infinitas veces. Una ocurrencia {1..10} significa que el elemento
debe aparecer al menos una vez, y un máximo de 10 veces.

• Rango de valores. Definición de los valores posibles que puede tomar un

elemento de información simple. Estos valores dependerán del tipo de datos
del elemento. Por ejemplo, podemos definir que un número entero puede tomar
valores entre 0 y 100, que una fecha debe contener día, mes y año, o que una
cadena de texto debe tomar su valor de un conjunto limitado de posibles
valores.

• Tipo de datos. Tipo de información registrada en el elemento de información.

Por ejemplo, una cadena, un número entero o una fecha.

ISO 13606 define un conjunto de tipos de datos que permiten registrar cualquier valor
en la HCE. En el contexto de esta guía, los tipos de datos se han simplificado para
facilitar su comprensión, quedando el siguiente conjunto mínimo:

• Texto (también llamado SIMPLE_TEXT). Una cadena de texto libre de

cualquier longitud que no incorpora ningún valor codificado.
• Código (también llamado CV). Datos codificados, que especifican sólo un
código, sin ningún otro calificador o correspondencia a otros conjuntos de
códigos. Este tipo se utiliza cuando se requiera un único valor del código, de
una terminología externa o propia. Deberá indicarse qué terminología o
subconjunto terminológico debe aplicarse en cada caso.

• Código y texto (también llamado CODED_TEXT). Una cadena de texto libre

con un valor de código asociado. Permite representar tanto el valor literal
registrado como un código controlado que lo codifique.

• Fecha (también llamado DATE o DATETIME). Representa un instante en el

tiempo. Puede representar un día concreto en el calendario, una hora o la fecha
y hora completas. El formato de fecha es siempre el definido por el estándar
ISO 8601 (YYYY-MM-DDThh:mm:ss).

• Lógico (también llamado BL). Valor lógico o booleano. Puede interpretarse

como verdadero/falso o sí/no.

• Numérico (también llamado INT para números enteros y REAL para números
reales). Registro de un valor numérico o cuantificable. Deberá indicarse si se
trata de un número entero o real. Asimismo, en caso de representar una
medición de una cantidad física deberán indicarse las unidades de medida.

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 Torre Ejecutivo Sur
Liniers 1324, piso 3
Tel.: (598) 2901 2929*

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