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Pedro Romero-Aroca La retinopatía diabética e hipertensiva
Ramón Sagarra Álamo
La primera cámara introducida permitía obtener fotogra- 2. La introducción de la tomografía de coherencia óptica
fías de la retina con una amplitud de campo de tan solo (OCT) ha cambiado la forma de diagnosticar y hacer un
30°. Este hecho explica que en el estudio Early Treatment seguimiento del tratamiento de enfermedades que
Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) se precisara realizar afectan al área macular. Sobre todo, ha pasado a ser
retinografías en siete campos centrados en diferentes una herramienta imprescindible para el diagnóstico y
partes de la retina (ver figura 1). seguimiento del EMD.
3. Recientemente, se han introducido los equipos de an-
La posterior introducción de nuevos equipos, que permi- gio-OCT que permiten visualizar la vascularización a
tían retinografías de 45 y 50°, redujo la necesidad de nivel macular de forma estática (no dinámica), como el
hacer tal número de fotografías. Recientemente, se han caso de la AGF, que sin duda revolucionará el diagnós-
diseñado nuevos equipos que realizan retinografías de- tico de las maculopatías. Así, en el caso de pacientes
nominadas de campo amplio, llegando a 180° y permi- con EMD, la presencia de áreas de isquemia a nivel
tiendo observar la retina periférica. De momento, la falta macular puede ayudar a establecer el diagnóstico de
de implantación de dichos equipos no favorece el fácil pérdidas de visión en estos pacientes una vez han sido
acceso para uso inmediato para la técnica de cribado, tratados.
aunque en el futuro podrán ser de gran utilidad.
RETINOPATÍA DIABÉTICA
Volviendo a los equipos actuales que permiten obtener
retinografías de 45 y 50°, existen diferentes opciones Introducción
para el cribado y el diagnóstico de patologías de la re-
tina: La diabetes mellitus (DM) es actualmente una verdadera
1. Técnica del ETDRS: establece retinografías de 30° en pandemia que afecta tanto a los países no desarrollados
siete campos1. como a los más avanzados. La prevalencia de DM en 2015
2. Técnica del EURODIAB: establece retinografías en dos afectaba a 415 millones de personas, un 8,8% de la po-
campos de 45°, uno centrado en la mácula y el segundo blación de edades comprendidas entre 20 y 79 años, y se
en el lado nasal de la papila2. espera que experimente un incremento significativo hasta
3. Técnica del Instituto Joslin y utilizada por el estudio alcanzar los 642 millones de pacientes en 20408. En Es-
Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retino- paña, algunas estimaciones calculan que la prevalencia
pathy (WESDR), que añade a la técnica anterior de dos aumentará del 8,7% al 11,1%9.
campos, un tercero a nivel temporal superior3.
4. Finalmente, para el cribado de la RD, la ADA y la AAO Tal y como es sabido, la DM es una enfermedad crónica en
han establecido que basta con la práctica de una reti- la que se desarrollan diferentes complicaciones, que da-
nografía de 45° centrada en un punto entre la mácula y rán lugar a diversas morbilidades, con gran impacto en el
el lado temporal de la papila. Si bien hay que señalar paciente y en la sociedad. La RD, afectación de los peque-
que no sirve para el diagnóstico definitivo de RD4-6. ños vasos o microangiopatía a nivel de la retina, puede ser
origen de baja visión o ceguera en los pacientes afecta-
Respecto a quién debe realizar la retinografía, no hay cri- dos. Se sabe que aproximadamente un tercio de las per-
terios establecidos de forma unánime. En general, se sonas con diabetes desarrollarán retinopatía, que es la
acepta que ha de ser un técnico (optometrista o no) acre- quinta causa de ceguera en la población europea, después
ditado para la obtención de imágenes de retina. La lectura de las cataratas, los defectos de refracción, la degeneración
de las imágenes, en un primer tiempo, pueden realizarla macular y el glaucoma. Además, se ha determinado que la
médicos de familia, o endocrinólogos, si están formados ceguera por RD ha aumentado de un 3,5% (2,4-5,4%)
previamente para su práctica7. en 1990, en los países de Europa occidental, a un 4%
(2,5-6,9%) en el año 2010.
Otras técnicas de imagen
Respecto a la epidemiología de la RD, su prevalencia varía
1. La angiografía fluoresceínica (AGF) ha sido extensa- según los países: desde un mínimo del 10% en Noruega
mente utilizada en oftalmología, sobre todo para poder hasta un máximo de un 61% en África del Sur en personas
observar la red vascular de forma activa, permitiendo con DM conocida, y de un 1,5% en los afroamericanos en
distinguir áreas de ruptura de la barrera hematorreti- Estados Unidos, a un 31% en China. Los resultados glo-
niana (BHR) interna. Así se pueden hallar áreas de bales indican una prevalencia media de cualquier forma
edema, dato muy importante si afectan a la mácula, de retinopatía (any-retinopathy) de un 34,6% (34,5-
dando lugar a edema macular diabético (EMD) (prime- 34,8%). Respecto a las formas más graves, la prevalencia
ra causa de baja visión y ceguera en los pacientes con de RD proliferativa es de un 6,96% (6,87- 7,04%) y la RD
RD). También permite detectar áreas de isquemia reti- con afectación visual (visual threatening diabetic retino-
niana, y clasificar la RD en formas graves. pathy, VTDR) es de un 10,2% (10,1-10,3%)10. En España,
la prevalencia de RD oscila entre un 6,3% y un 26,1%11-13, so es drenado del interior del ojo, si se impide su salida
según los estudios consultados, que destacan por la va- aumentará. Este tipo de glaucoma denominada neo-
riabilidad en la metodología utilizada. vascular por la presencia de neovasos como conse-
cuencia de la isquemia de la retina y del iris.
Sobre la incidencia de RD, se encuentran pocos estudios. 3. Edema macular. Esta afectación solo se puede ver uti-
En España, se ha publicado recientemente un estudio lizando una lámpara de hendidura y observando la má-
poblacional que sitúa la incidencia de RD entre un 8 y un cula con lentes de contacto o no contacto, que permi-
9%14. Estas cifras son similares a las obtenidas en otros ten ver un engrosamiento de la retina a nivel macular.
países, como en el Reino Unido, con un sistema sanitario También se puede observar realizando una angiografía
similar y un sistema de cribado de la RD basado en las fluoresceínica y, más recientemente, con la introduc-
retinografías mediante cámara no midriática, y que deter- ción de la OCT, es posible determinar su presencia me-
minaron una incidencia anual de RD de un 8,14% en In- diante una fotografía del área macular que permitirá
glaterra y un 6,66% en Gales15,16. seguir su evolución tras el tratamiento.
4. Isquemia retiniana. Si afecta a la mácula, dará lugar a
Lesiones típicas de la retinopatía una pérdida de visión importante sin posibilidad de
diabética recuperación, y si afecta al resto de la retina, dará lu-
gar a la formación de neovasos. Se puede observar
En la tabla 1 se describen las diferentes lesiones que se mediante una angiografía fluoresceínica, prueba que
observan en la RD. En este punto, cabe destacar que sin la pone en evidencia las áreas de falta de perfusión a ni-
presencia de microaneurismas no se puede diagnosticar vel capilar y, más recientemente, mediante la angio-
una RD (figura 2). OCT.
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TABLA 1 (continuación)
TABLA 1 (continuación)
BHR: barrera hematorretiniana; ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; RD: retinopatía diabética.
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TABLA 2
TABLA 3
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TABLA 4 TABLA 5
Los cambios vasculares en la retina debidos a los estados degeneración hialina de la pared de las arteriolas pro-
hipertensivos sistémicos se pueden dividir en cuatro fa- vocan alteraciones estructurales en la red capilar.
ses de afectación, que dependen de diferentes estados 2. Fase exudativa: la alteración de la BHR, debida a la necro-
fisiopatológicos26: sis fibrinoide de la pared vascular, resulta en la extravasa-
ción de sangre y de elementos plasmáticos, además del
Fase de vasoconstricción: el aumento en el tono arteriolar deterioro del flujo sanguíneo con complicaciones isqué-
por los procesos de autorregulación conduce a un estre- micas para el tejido retiniano. También se observa altera-
chamiento arteriolar generalizado. ción del mecanismo de transporte axoplasmático con
1. Fase de esclerosis: la hiperplasia de la túnica media y la el compromiso de la capa de fibras nerviosas de la retina.
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FIGURA 4
Retinopatía hipertensiva
En la retinografía A se observa una vasculopatía hipertensiva, con tortuosidad venosa (flechas verdes) y adelgazamiento arteriolar. La retinografía B muestra una zona
de oclusión venosa (flecha azul) por esclerosis de la arteriola que al cruzar sobre la vénula produce la oclusión de esta y hemorragias retinianas en la zona vascular
dependiente. La retinografía C presenta un caso antiguo de oclusión venosa con la aparición de una vénula en hilo de plata (exangüe). Finalmente, la retinografía D
muestra una hipertensión arterial aguda, con edema de papila, exudados blandos y una estrella macular formada por exudados duros.
noide de la pared vascular, que da lugar a exudación, su calibre, hemorragias retinianas en «llama de vela» su-
además aparecen áreas de cierre vascular con isquemia perficiales o redondas y profundas, edema en el área macu
y alteración del flujo axoplásmico. lar, y algunas veces «manchas algodonosas» (infartos
4. Fase de complicaciones vasculares: oclusiones veno- de la capa de fibras nerviosas), que aparecen en el sector de
sas, formación de macroaneurismas. la retina correspondiente a la vena afectada. Si se afecta la
vena central, por trombosis posterior o a nivel de la lámi-
Complicaciones de la hipertensión arterial na cribosa, se suele producir un edema del nervio óptico.
Las oclusiones de rama venosa suelen producirse en los
A nivel de la retina, la HTA puede dar lugar a: cruces arteriovenosos (figura 5).
1. Oclusiones venosas
2. Formación de macroaneurismas. Los macroaneurismas arteriales de la retina suelen pre-
sentarse como una única dilatación sacular de una arteria
Las oclusiones venosas son la segunda causa de pérdida retiniana, observándose con mayor frecuencia a nivel de
de agudeza visual con resultado de ceguera legal (agudeza las arcadas temporales. A su alrededor, aparecen edema y
visual igual o inferior a 0,1), secundarias a enfermedad exudación lipídica que, con el tiempo, puede afectar a la
vascular retiniana, la primera sería la retinopatía diabética. mácula y comprometer la visión. Suele afectar a pacientes
con hipertensión arterial (figura 6).
Suelen ocurrir en pacientes mayores de 40 años, pero la
media de edad es de 60 años. Existe una fuerte asocia- Cribado y tratamiento de la retinopatía
ción con la HTA, y algunos estudios afirman que multipli- hipertensiva arterial
ca por cinco el riesgo de padecer una oclusión venosa en
pacientes hipertensos. Otros factores de riesgo son la No hay criterios definidos que establezcan la utilidad del
diabetes, la enfermedad carotídea, el tabaquismo, las en- cribado en aquellos pacientes con HTA bien controlada.
fermedades hematológicas, las vasculitis y algunos medi- Solamente en caso de que exista mal control o complica-
camentos29,30. Existen dos tipos de obstrucciones, la de ciones derivadas de la HTA, como puede ser la nefropa-
una rama de la vena central de la retina y la de la vena tía, es útil realizar técnicas de cribado consistentes, al
central de la retina. En la retina de los pacientes con oclu- igual que en la DM, en retinografías de control (GR C).
sión de la rama venosa o de la vena central de la retina, se Asimismo, ante la presencia de crisis hipertensivas arte-
observa una tortuosidad vascular venosa con aumento de riales graves, es obligado el estudio del fondo de ojo, ya
FIGURA 5
FIGURA 7
Oclusiones de rama venosa Imagen de los vasos a nivel peripapilar
Oclusión de vena Oclusión de rama
central de la retina temporal superior
FIGURA 6
Bibliografía
que, como se ha descrito, pueden aparecer complicacio- 1. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photo-
nes a nivel macular (exudación lipídica) o papilar (edema graphs-an extension of the modified Airlie House classification:
de papila) con el riesgo de producir una pérdida poste- ETDRS Report No. 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Research Group. Ophthalmology. 1991;98(suppl 5):786-806.
rior de visión. 2. Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S, Klein R, Sjølie AK. Methodology
for retinal photography and assessment of diabetic retinopathy: the
Respecto al tratamiento de la retinopatía hipertensiva, EURODIAB IDDM complications study. Diabetologia. 1995;38:
consiste en el tratamiento de la enfermedad de base que 437-44.
lo origina, es decir, la hipertensión arterial. 3. Bursell SE, Cavallerano JD, Cavallerano AA, Clermont AC, Birkmire-
Peters D, Aiello LP, et al. Stereo nonmydriatic digital-video color
retinal imaging compared with Early Treatment Diabetic Retino-
Dilatación arteriolar/venular pathy Study seven standard field 35-mm stereo color photos for
y enfermedad sistémica determining level of diabetic retinopathy. Ophthalmology. 2001
Mar;108(3):572-85.
Recientemente se ha querido relacionar las alteraciones 4. Williams GA, Scott IU, Haller JA, Maguire AM, Marcus D, McDonald
HR. Single-field fundus photography for diabetic retinopathy scree-
del diámetro arteriolar y venular existentes en el área pe-
ning: a report by the American Academy of Ophthalmology.
ripapilar con enfermedades sistémicas como el accidente Ophthalmology. 2004 May;111(5):1055-62.
cerebrovascular (ACV) y las enfermedades cardiovascula- 5. American Diabetes Association. 10. Microvascular Complications
res como el infarto agudo de miocardio (IAM). and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabe-
tes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S105-S118.
Si bien el ACV es debido a oclusión de grandes vasos, en 6. Vujosevic S, Benetti E, Massignan F, Pilotto E, Varano M, Cavarzeran F,
et al. Screening for diabetic retinopathy: 1 and 3 nonmydriatic 45-de-
un 30% de los casos está asociado a patología de peque- gree digital fundus photographs vs 7 standard early treatment diabetic
ños vasos. Como los vasos retinianos y los cerebrales retinopathy study fields. Am J Ophthalmol. 2009 Jul;148(1):111-8.
tienen el mismo origen, las lesiones que se ven en la reti- 7. Bragge P, Gruen RL, Chau M, Forbes A, Taylor HR. Screening for
na pueden estar en el cerebro (figura 7). La vasoconstric- presence or absence of diabetic retinopathy: a meta-analysis. Arch
ción arteriolar y la vasodilatación se ha podido medir me- Ophthalmol. 2011 Apr;129(4):435-44.
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AMF 2018;14(7):382-393 20
Pedro Romero-Aroca La retinopatía diabética e hipertensiva
Ramón Sagarra Álamo
8. Atlas de la Diabetes de la FID. [Internet] 7.a edición. International 20. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía
Diabetes Federation, IDF 2015. ISBN: 978-2-930229-81-2. Dispo- Diabética y Edema Macular. «Guías de Práctica Clínica de la SERV».
nible en: http://www.idf.org [Internet] Disponible en: www.serv.es
9. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence 21. Royal College of Ophthalmologists. Guidelines for Diabetic Retino-
of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2010 pathy. Disponible en: [Internet] London: Royal College of Ophthal-
Jan;87(1):4-14. mologists, 2005. www.rcophth.ac.uk
10. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, 22. Evans JR, Michelessi M, Virgili G. Laser photocoagulation for proli-
et al.; Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. ferative diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2014
Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Nov 24;(11):CD011234.
Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-64. 23. Virgili G, Parravano M, Evans JR, Gordon I, Lucenteforte E. Anti-
11. Rodríguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema: a
La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, et al. Prevalence of network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun
diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had re- 22;6:CD007419.
corded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia 24. Khan Z, Kuriakose RK, Khan M, Chin EK, Almeida DR. Efficacy of the
(Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Dec;99(12):1628-33. Intravitreal Sustained-Release Dexamethasone Implant for Diabetic
12. Romero-Aroca P, Sagarra-Aalmo R, Baget-Bernaldiz M, Fernandez Macular Edema Refractory to Anti-Vascular Endothelial Growth
Ballart J, Mendez Marin I. Prevalence and relationship between dia- Factor Therapy: Meta-Analysis and Clinical Implications. Ophthal-
betic retinopathy and nephropathy, and its risk factors in the North- mic Surg Lasers Imaging Retina. 2017 Feb 1;48(2):160-6.
East of Spain, a population-based study. Ophthalmic Epidemiol. 25. Wong TY, Klein R, Klein BE, Tielsch JM, Hubbard L, Nieto FJ. Retinal
2010 Aug;17(4):251-65. microvascular abnormalities and their relationship with hyperten-
13. Alonso-Morán E, Orueta JF, Fraile Esteban JI, Arteagoitia Axpe JM, sion, cardiovascular disease, and mortality. Surv Ophthalmol. 2001;
Marqués González ML, et al. The prevalence of diabetes-related 46:59-80.
complications and multimorbidity in the population with type 2 dia- 26. Dodson PM, Lip GYH, Eames SM, Gibson JM, Beevers DG. Hyper-
betes mellitus in the Basque Country. BMC Public Health. 2014 Oct tensive retinopathy: a review of existing classification systems and
10;14:1059. a suggestion for a simplified grading system. J Hum Hypertens.
14. Romero-Aroca P, De La Riva-Fernandez S, Valls-Mateu A, Sagarra- 1996;10: 93-8.
Alamo R, Moreno-Ribas A, Soler N. Changes observed in diabetic 27. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essen-
retinopathy: eight year follow up of a Spanish population. Br J tial hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci. 1939;
Ophthalmol. 2016 Oct;100(10):1366-71. 191:332.
15. Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic 28. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essen-
retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017 Jun;54(6):515-525. tial hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci. 1974
16. Thomas RL, Dunstan F, Luzio SD, Roy Chowdury S, Hale SL, North Dec;268(6):336-45.
RV, et al. Incidence of diabetic retinopathy in people with type 2 dia- 29. Jaulim A, Ahmed B, Khanam T, Chatziralli IP. Branch retinal vein oc-
betes mellitus attending the Diabetic Retinopathy Screening Service clusion: epidemiology, pathogenesis, risk factors, clinical features,
for Wales: retrospective analysis. BMJ. 2012;344:e874. diagnosis, and complications. An update of the literature. Retina.
17. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic reti 2013 May;33(5):901-10.
nopathy. ETDRS Report number 12. Early Treatment Diabetic Re 30. Khan Z, Almeida DR, Rahim K, Belliveau MJ, Bona M, Gale J. 10-
tinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991 May;98(5 Year Framingham risk in patients with retinal vein occlusion: a sys-
Suppl):823-33. tematic review and meta-analysis. Can J Ophthalmol. 2013 Feb;48
18. Davis MD1, Fisher MR, Gangnon RE, Barton F, Aiello LM, Chew EY. (1):40-5.
Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and se- 31. Patton N, Aslam T, Macgillivray T, Pattie A, Deary IJ, Dhillon B. Re-
vere visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report tinal vascular image analysis as a potential screening tool for cere-
#18. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39:233-52. brovascular disease: a rationale based on homology between cere-
19. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis bral and retinal microvasculatures. J Anat. 2005;206:319-48.
M, et al.; Global Diabetic Retinopathy Project Group. Proposed 32. Wong TY, Kamineni A, Klein R, Sharrett AR, Klein BE, Siscovick DS,
international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular ede- et al. Quantitative retinal venular caliber and risk of cardiovascular
ma disease severity scales. Ophthalmology. 2003 Sep;110(9):1677- disease in older persons: the cardiovascular health study. Arch In-
82. tern Med. 2006 Nov 27;166(21):2388-94.