Tulua, 19 de febrero de 2018

Señora
Angelica Maria Lopez Henao
Calle 39a No 20a 50
Tulua – Valle Del Cauca
052 1529

Asunto: Entrega documentos

Seguro de autos 7614848

Estimada señora Lopez:

Para SURA es muy importante que usted se encuentre en todo momento enterado
de los movimientos que se realizan en sus pólizas y que reciba información sobre
todas las soluciones que tiene contratadas con nosotros.

En esta ocasión hacemos entrega de los documentos en los que se relacionan las
operaciones realizadas en su póliza.

Si desea más información sobre nuestros planes y servicios, comuníquese con su

asesor Conrado Valencia Vargas o contáctenos a través de la línea de atención al
cliente, en Bogotá, Cali y Medellín en el teléfono 437 8888, para el resto del país,
marcando 01 800 051 8888.

Lo invitamos para que visite nuestra página www.sura.com

Cordialmente,

Francisco Javier Duque Ossa

Gerente de Mercadeo y Servicios
Seguros Generales Suramericana S.A.
..............................................................................................................................................................
Oficina principal: Carrera 64B No.49A -30. Medellín - Colombia. Teléfono:(4) 260 2100
 CARÁTULA
ANGELICA MARIA LOPEZ HENAO PLAN AUTO CLASICO - Pago
CALLE 39A NO 20A 50
TULUA
Mensual
Y RECIBO DE PAGO
1529 - 052
Este documento es la carátula de tu póliza y contiene la información, coberturas y beneficios particulares del compromiso que SURA adquiere contigo.

TOMADOR (RESPONSABLE DEL PAGO)

Nombres y apellidos ANGELICA MARIA LOPEZ HENAO
CC: 1116269169 Dirección: CALLE 39A NO 20A 50 Ciudad: TULUA Tel: 6821330
Correo electrónico:
INFORMACIÓN BÁSICA DE LA PÓLIZA
Núm. de póliza Núm. de documento Oficina de radicación Ref. de pago
7614848-1 60074896 052 - PROM TULUA 04060074896

ASEGURADO (PROPIETARIO DEL CARRO)

Nombres y apellidos ANGELICA MARIA LOPEZ HENAO CC 1116269169

BENEFICIARIO
Razón Social BANCO DE OCCIDENTE NIT 8903002794

INFORMACIÓN BÁSICA DEL CARRO

Placa Marca - tipo - características Modelo Clase Valor referencia Valor accesorios
KCW272 KIA PICANTO ION R 1.25 AT 1200CC AA 2016 AUTOMOVIL $36.000.001 $0

Riesgo Servicio Código Fasecolda Motor Chasis o serie Ciudad de circulación % de bonificación
1 PARTICULAR 04601205 G4LAFP113911 KNABX512BGT174997 TULUA 31,00%

VALOR QUE DEBES PAGAR VALOR LÍMITE O

COBERTURAS CONTRATADAS EN CASO DE UN EVENTO SUMA ASEGURADA

DAÑOS A DAÑOS A BIENES

TERCEROS
MUERTE O LESIONES A PERSONAS $0 $1.040.000.000
GASTOS DE DEFENSA JUDICIAL

DAÑOS AL PÉRDIDA PARCIAL $835.000 VALOR DEL DAÑO

CARRO
PÉRDIDA TOTAL $0 VALOR COMERCIAL

$0 Recibes $40.000 diarios

GASTOS DE TRANSPORTE PÉRDIDA TOTAL
hasta por 30 días
HURTO AL PÉRDIDA PARCIAL $835.000 VALOR DEL DAÑO
CARRO
PÉRDIDA TOTAL $0 VALOR COMERCIAL

$0 Recibes $40.000 diarios

GASTOS DE TRANSPORTE PÉRDIDA TOTAL
hasta por 30 días
ASISTENCIA ASISTENCIA CLASICA $0 $0

VIGENCIA Y VALOR DEL SEGURO

VIGENCIA DEL FECHA DE LA ÚLTIMA FECHA DE CIUDAD DE
SEGURO MODIFICACIÓN O RENOVACIÓN EXPEDICIÓN EXPEDICIÓN
Días Desde Hasta Días Desde Hasta
19 DE FEBRERO DE 2018 TULUA
365 15-AGO-2017 15-AGO-2018 365 15-AGO-2017 15-AGO-2018

DOCUMENTO DE: MODIFICACION VALORABLE CON AUMENTO DE PRIMA

1
 INFORMACIÓN ADICIONAL
El valor de la prima sin IVA es $0, el valor de impuestos (IVA) es $0 y el valor TOTAL A PAGAR es $0.

Las condiciones generales de la póliza, incluyendo el detalle de compromiso que SURA adquirió contigo las encontrarás en el clausulado
adjunto a la carátula.
Este Seguro se terminará:
a) Por mora en el pago de la prima. c) Cuando SURA te lo informe por escrito.
b) Cuando lo solicites por escrito a SURA. d) Para la cobertura de accidentes al conductor, después de pagada
una indemnización.
En los casos en que hayas pagado la prima por adelantado SURA te devolverá el valor correspondiente al tiempo en el que el carro no estará cubierto. En
los casos en que no, deberás pagar los días que tuviste la cobertura.

NOTA:SMLDV = Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes.

NOTA:SMLMV = Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes.

Esta póliza al tener carácter de voluntaria, con unas condiciones y exclusiones

particulares, no reemplaza las pólizas obligatorias definidas en el Decreto 1079
de mayo 26 de 2015, el cual recopila los decretos que sobre esta materia se
hayan expedido con anterioridad y que reglamenta el servicio público de servicio
terrestre automotor.

Somos grandes contribuyentes. Por favor no efectuar retención sobre el IVA. Las primas de seguros no están sujetas a retención en la fuente (decreto reglamentario 2509/85
art. 17. Autorretenedores resolución n° 009961)

DATOS DEL ASESOR

Código Nombres del asesor Oficina Compañía

1529 CONRADO VALENCIA VARGAS 052 SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

DATOS DE LAS CONDICIONES GENERALES APLICABLES

Fecha a partir de la cual se utiliza Tipo y número de la entidad Tipo de documento Ramo al cual pertenece Identificación de la proforma

01 - 01 - 2017 13 - 18 P 03 F-01-40-209

Firma autorizada Cajero o cobrador autorizado

Este documento sólo es válido como recibo de pago, si está firmado por un cajero o un cobrador autorizado por Suramericana. Si se entrega a cambio de cheque, la prima sólo
será abonada al recibir Suramericana su valor. Para efectos de cualquier cambio o inquietud debes enviarla por escrito. La dirección de la compañía es Medellín Cra 43A # 1 - 50
piso 6 Seguros Generales Suramericana S.A. Nit 890.903.407-9 responsable de impuestos sobre las ventas régimen común.
CLIENTE
 CARÁTULA
ANGELICA MARIA LOPEZ HENAO PLAN AUTO CLASICO
CALLE 39A NO 20A 50
TULUA Y RECIBO DE PAGO
1529 - 052
Este documento es la carátula de tu póliza y contiene la información, coberturas y beneficios particulares del compromiso que SURA adquiere contigo.

TOMADOR (RESPONSABLE DEL PAGO)

Nombres y apellidos ANGELICA MARIA LOPEZ HENAO
CC: 1116269169 Dirección: CALLE 39A NO 20A 50 Ciudad: TULUA Tel: 6821330
Correo electrónico:
INFORMACIÓN BÁSICA DE LA PÓLIZA
Núm. de póliza Núm. de documento Oficina de radicación Ref. de pago
7614848-1 60074896 052 - PROM TULUA 04060074896

ASEGURADO (PROPIETARIO DEL CARRO)

Nombres y apellidos ANGELICA MARIA LOPEZ HENAO CC 1116269169

BENEFICIARIO
Razón Social BANCO DE OCCIDENTE NIT 8903002794

INFORMACIÓN BÁSICA DEL CARRO

Placa Marca - tipo - características Modelo Clase Valor referencia Valor accesorios
KCW272 KIA PICANTO ION R 1.25 AT 1200CC AA 2016 AUTOMOVIL $36.000.001 $0

Riesgo Servicio Código Fasecolda Motor Chasis o serie Ciudad de circulación % de bonificación
1 PARTICULAR 04601205 G4LAFP113911 KNABX512BGT174997 TULUA 31,00%

VALOR QUE DEBES PAGAR VALOR LÍMITE O

COBERTURAS CONTRATADAS EN CASO DE UN EVENTO SUMA ASEGURADA

DAÑOS A DAÑOS A BIENES

TERCEROS
MUERTE O LESIONES A PERSONAS $0 $1.040.000.000
GASTOS DE DEFENSA JUDICIAL

DAÑOS AL PÉRDIDA PARCIAL $835.000 $36.000.001

CARRO
PÉRDIDA TOTAL $0 $36.000.001

$0 Recibes $40.000 diarios

GASTOS DE TRANSPORTE PÉRDIDA TOTAL
hasta por 30 días
HURTO AL PÉRDIDA PARCIAL $835.000 $36.000.001
CARRO
PÉRDIDA TOTAL $0 $36.000.001

$0 Recibes $40.000 diarios

GASTOS DE TRANSPORTE PÉRDIDA TOTAL
hasta por 30 días
ASISTENCIA ASISTENCIA CLASICA $0 $0

VIGENCIA Y VALOR DEL SEGURO

VIGENCIA DEL FECHA DE LA ÚLTIMA FECHA DE CIUDAD DE
SEGURO MODIFICACIÓN O RENOVACIÓN EXPEDICIÓN EXPEDICIÓN
Días Desde Hasta Días Desde Hasta
19 DE FEBRERO DE 2018 TULUA
365 15-AGO-2017 15-AGO-2018 365 15-AGO-2017 15-AGO-2018

DOCUMENTO DE: MODIFICACION VALORABLE CON AUMENTO DE PRIMA

1
 INFORMACIÓN ADICIONAL
El valor de la prima sin IVA es $0, el valor de impuestos (IVA) es $0 y el valor TOTAL A PAGAR es $0.

Las condiciones generales de la póliza, incluyendo el detalle de compromiso que SURA adquirió contigo las encontrarás en el clausulado
adjunto a la carátula.
Este Seguro se terminará:
a) Por mora en el pago de la prima. c) Cuando SURA te lo informe por escrito.
b) Cuando lo solicites por escrito a SURA. d) Para la cobertura de accidentes al conductor, después de pagada
una indemnización.
En los casos en que hayas pagado la prima por adelantado SURA te devolverá el valor correspondiente al tiempo en el que el carro no estará cubierto. En
los casos en que no, deberás pagar los días que tuviste la cobertura.

NOTA:SMLDV = Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes.

NOTA:SMLMV = Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes.

Esta póliza al tener carácter de voluntaria, con unas condiciones y exclusiones

particulares, no reemplaza las pólizas obligatorias definidas en el Decreto 1079
de mayo 26 de 2015, el cual recopila los decretos que sobre esta materia se
hayan expedido con anterioridad y que reglamenta el servicio público de servicio
terrestre automotor.

Somos grandes contribuyentes. Por favor no efectuar retención sobre el IVA. Las primas de seguros no están sujetas a retención en la fuente (decreto reglamentario 2509/85
art. 17. Autorretenedores resolución n° 009961)

DATOS DEL ASESOR

Código Nombres del asesor Oficina Compañía

1529 CONRADO VALENCIA VARGAS 052 SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

DATOS DE LAS CONDICIONES GENERALES APLICABLES

Fecha a partir de la cual se utiliza Tipo y número de la entidad Tipo de documento Ramo al cual pertenece Identificación de la proforma

01 - 01 - 2017 13 - 18 P 03 F-01-40-209

Firma autorizada Cajero o cobrador autorizado

Este documento sólo es válido como recibo de pago, si está firmado por un cajero o un cobrador autorizado por Suramericana. Si se entrega a cambio de cheque, la prima sólo
será abonada al recibir Suramericana su valor. Para efectos de cualquier cambio o inquietud debes enviarla por escrito. La dirección de la compañía es Medellín Cra 43A # 1 - 50
piso 6 Seguros Generales Suramericana S.A. Nit 890.903.407-9 responsable de impuestos sobre las ventas régimen común.
ONEROSO
 SEGURO DE AUTOMÓVILES
Tulua, 19 de febrero de 2018

HOJA No. 2 QUE SE ADHIERE A LA PÓLIZA No. 040007614848 DE LA CUAL HACE PARTE INTEGRANTE.
ASEGURADO: ANGELICA MARIA LOPEZ HENAO
BENEFICIARIO: BANCO DE OCCIDENTE
VIGENCIA: 15 de agosto de 2017 a 15 de agosto de 2018
PLACA: KCW272
CLÁUSULA ESPECIAL PARA AUTOMÓVILES FINANCIADOS
No obstante lo que se indique en las condiciones generales de la correspondiente póliza, SEGUROS GENERALES
SURAMERICANA. S.A se obliga a informar a BANCO DE OCCIDENTE con NIT 8903002794 lo siguiente:

1. La decisión unilateral de revocatoria del contrato, por parte de la Suramericana de acuerdo con la facultad
contenida en el artículo 1071 del Código de Comercio, así como la decisión de no dar por renovado el mismo,
con una antelación no menor a treinta días (30) calendario.

2. La terminación automática del contrato de seguro, por mora en el pago de la prima, dentro de los 30 días
calendario previos a la terminación.

Esta póliza no podrá ser revocada por el tomador y/o el asegurado sin autorización previa y escrita de BANCO DE
OCCIDENTE. Las modificaciones que solicite el tomador y/o asegurado serán informadas a BANCO DE
OCCIDENTE.

Corresponde al tomador y/o asegurado mantener actualizado el valor asegurado del bien amparado bajo la
presente póliza. Por consiguiente, en caso de una reclamación, la indemnización estará sujeta al análisis del valor
real de la perdida de acuerdo con las condiciones generales y particulares de la póliza. Como beneficiario de la
póliza figura BANCO DE OCCIDENTE con NIT 8903002794 hasta por el valor comercial del vehículo, la suma
indemnizada nunca excederá el valor asegurado.

La presente póliza, permite que ésta sea cedida o endosada en caso de titularización de cartera, la cual exige que
BANCO DE OCCIDENTE informe por escrito a SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. tan pronto se presente
dicha situación. En el evento de no informarse la cesión no producirá efecto contra el asegurador en virtud del
artículo 1051 del código de comercio.

La póliza se renovará automáticamente el día de su vencimiento hasta la cancelación total del crédito, siempre y
cuando cumpla con los requisitos de suscripción, renovación y previo pago de prima.

En lo no mencionado en la presente cláusula, el contrato se rige por las estipulaciones de las condiciones
generales y particulares.

Los amparos de responsabilidad civil extracontractual y pérdida total o parcial daños tienen implícito el amparo
patrimonial, por tal razón éste no aparece como amparo independiente. El amparo de terremoto se encuentra
implícito en las coberturas de pérdida parcial daño y pérdida total daño.

Nota: La póliza se encuentra al día en el pago de la prima.

Para constancia de lo anterior se firma la presente en la ciudad de Tulua, 19 de febrero de 2018

Cordialmente,

__________________________
Firma Autorizada