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P250-251

DATOS ENVÍO
NOMBRE: TEDDY ALEXANDER CARRASCAL RODRIGUEZ
DIRECCION: CR 49 # 185 38 INT 92 AP 505

Seguros Comerciales Bolívar S.A.


CIUDAD: BOGOTA-BOGOTA

AQUIAQUIAQUI

DATOS DEL TOMADOR AQUI


SEGURO DE AUTOMÓVILES
CERTIFICADO DE MODIFICACION
Póliza N° 1004539044105
NOMBRE: TEDDY ALEXANDER CARRASCAL RODRIGUEZ Certificado: 2 N°: 003
Fecha de Expedición: 29/08/2019
AQUIAQUI
VIGENCIA DESDE HASTA
OBSERVACIONES: CAMBIO CLAVE D 77555 A 34859 CARTA DE LA 14/08/2019 14/08/2020
MODIFICACIÓN Día Mes Año Día Mes Año
CLIENTE DEL 08082019, CONS- 111254. CORREO ENVIADOG.
SEG ESPECIALES 16082019.. A las 24 horas A las 24 horas

ASEGURADO N.1
NOMBRE IDENTIFICACIÓN
TEDDY ALEXANDER CARRASCAL RODRIGUEZ 79801105

BENEFICIARIOS
NOMBRE IDENTIFICACIÓN
TEDDY ALEXANDER CARRASCAL RODRIGUEZ 79801105

DATOS DEL ASESOR RELACIÓN DE ACCESORIOS


NOMBRE TELÉFONO DESCRIPCIÓN VALOR EQUIPO
EFETRES LTDA 6340991 ORIGINAL
PELICULA DE SEGURIDAD $ 170,000 NO
DETALLE DEL BIEN ASEGURADO
PLACA ZYK860
MARCA FORD EDGE LIMITED [FL] TP 3500CC
MODELO 2013
TIPO CAMPERO CABINADO PART.
COLOR BLANCO PURO
NÚMERO DE MOTOR DBC79763
VIN O CHASIS 2FMDK4KC5DBC79763
VALOR COMERCIAL * $ 61,900,000
TOTAL ACCESORIOS $ 170,000
VALOR ASEGURADO DEL $ 62,070,000
BIEN
INCLUYE BLINDAJE NO

*Tomado de la Guía de Fasecolda No. 274 Código: 3008047

El valor asegurado corresponderá al valor comercial a la fecha del siniestro


tomado de la última guía de Fasecolda vigente..

CLIENTE
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AMPAROS
AL ASEGURADO
COBERTURA VALOR ASEGURADO DEDUCIBLE
% ó Salario Mínimo Mensual Legal Vigente ó % ó Salario Mínimo Mensual Legal Vigente ó
Millones Millones

Seguros Comerciales Bolívar S.A.


Daños a Terceros 1000 0%, min. 0
Muerte o lesiones a 1 persona 1000
Muerte o lesiones a 2 o más personas 2000
COBERTURAS ADICIONALES
Atención jurídica proceso penal y civil
Amparo patrimonial: Solo cobertura Respons. Civil Extracont. y daños

AL VEHÍCULO
COBERTURA DEDUCIBLE
% ó Salario Mínimo Mensual Legal Vigente
Daño total 10%, min. 1
Terremoto Aplican los mismos deducibles de daños parciales o totales
Hurto parcial y total* 10%, min. 1
Daños parciales 10%, min. 1
Vehículo temporal de remplazo Según condiciones y ciudades con convenio
Asistencia Bolívar Según condiciones y ciudades con convenio
COBERTURAS ADICIONALES
Auxilio de transporte por pérdida total daños o hurto: Solo Vehículo
Particular Familiar (Hasta 60 días)
Gastos para proteger y trasladar el vehículo accidentado: Opera en
caso de accidente
Gastos para proteger y trasladar el vehículo recuperado: Incluye
asistencia legal para trámites de recuperación
*Este deducible aplica solo para hurto total, para hurto parcial aplica los mismos deducibles que Daños Parciales.

OTROS BENEFICIOS
Programa de reposición especial en caso de pérdida total
Descuento con proveedores para compra de vehículo nuevo

CLIENTE
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MEDIOS DE PAGO $ VALORES A PAGAR
Podrá realizar su pago por medio de:
• Página Web de Davivienda: Seleccionar la opción "Pago de otros servicios", VALOR DE LA PRIMA $ 1,657,051
escoja la compañía Seguros Comerciales Bolívar S.A. e ingrese la referencia VALOR ASISTENCIA BOLÍVAR $ 184,074
0629736504257003. IVA PRIMA $ 314,840
• En las oficinas del Banco Davivienda, Bancolombia y Banco de Occidente a nivel

Seguros Comerciales Bolívar S.A.


IVA ASISTENCIA $ 34,974
nacional.
• En los puntos de pago de almacenes Éxito, Carulla, Pomona y Surtimax a nivel TOTAL A PAGAR $ 2,190,939
nacional.
• Desde su celular marcando el #322 opción 1-5, para Bogotá 3122122 y para fuera
de Bogotá 018000 123 322. PERIODICIDAD DE PAGO ANUAL
• Consulte los medios de pago y condiciones en www.segurosbolivar.com opción
"Pago en Línea", sección "otros medios de pago".

Firma Representante Legal

CLIENTE
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RECIBO DE PAGO
DE SU SEGURO

Seguros Comerciales Bolívar S.A.


Póliza N°: 1004539044105
Certificado: 2 N°: 003
Fecha de Expedición: 29/08/2019
MEDIOS DE PAGO
Podrá realizar su pago por medio de:
DATOS DEL TOMADOR
• Página Web de Davivienda: Seleccionar la opción
NOMBRE: TEDDY ALEXANDER CARRASCAL RODRIGUEZ "Pago de otros servicios", escoja la compañía Seguros
Comerciales Bolívar S.A. e ingrese la referencia
0629736504257003.

• En las oficinas del Banco Davivienda, Bancolombia y


Banco de Occidente a nivel nacional.

$ VALORES A PAGAR • En los puntos de pago de almacenes Éxito, Carulla,


Pomona y Surtimax a nivel nacional.
VALOR DE LA PRIMA: $ 1,657,051
• Desde su celular marcando el #322 opción 1-5, para
VALOR ASISTENCIA BOLÍVAR: $ 184,074 Bogotá 3122122 y para fuera de Bogotá 018000 123 322.
IVA PRIMA: $ 314,840

Copia CLIENTE
IVA ASISTENCIA: $ 34,974 • Consulte los medios de pago y condiciones en
www.segurosbolivar.com opción "Pago en Línea",
sección "otros medios de pago".
TOTAL A PAGAR $ 2,190,939

PERIODICIDAD DE PAGO: ANUAL

Firma Representante Legal


NOTA: COMPROBANTE VÁLIDO CON SELLO DEL CAJERO
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Seguros Comerciales Bolívar S.A.
REFERENCIA 0629736504257003
TOTAL A PAGAR $ 2,190,939
Póliza N°: 1004539044105
PARA PAGO EN BANCOS
Valor efectivo :

ÒÏIYfÌË!"\p4&=ia$9f#ÏG
ÒÏIYfÌË!"\p4&=ia$9f#ÏG "3)GÏÉ43*-NÓ
"3)GÏÉ43*-NÓ
Copia BANCO

ÒÏIYfÌË!"\p4&=ia$9f#ÏG "3)GÏÉ43*-NÓ
Banco:

Cheque N°:
(415)7709998010260(8020)0629736504257003(3900)000002190939(96)20191013 Valor cheque:

NOTA: COMPROBANTE VÁLIDO CON SELLO DEL CAJERO

Realice el pago en bancos a través de los convenios:


Davivienda: 1044189 Bancolombia: 64912 Banco de Occidente: 18659 Grupo Éxito: 4382
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