ABORDAJE INTEGRAL DE

LAS PROBLEMÁTICAS DE
CONSUMO

MANUAL PARA EL CURSANTE DE LA

DIPLOMATURA EN ABORDAJE
INTEGRAL DE LOS CONSUMOS
PROBLEMÁTICOS DE LA DIRECCIÓN
DE CAPACITACIÓN DE LA SEDRONAR

1
 ÍNDICE
Presentación de la propuesta 1
CAPÍTULO 3 4
ESTRATEGIAS DE ACOMPAÑAMIENTO Y CUIDADOS 4
1. DETERMINANTES SOCIALES DEL PAR SALUD-ENFERMEDAD 4
Lo problemático del tándem salud-enfermedad 4
La jerarquización de los determinantes: de lo macro a lo micro 8
La salud como construcción colectiva 10
2. EL PROCESO DE MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA 12
Del determinismo biológico a la medicalización 12
Caracterización de la medicalización en la actualidad 14
La insuficiencia del uso de categorías como uso debido e indebido 18
3. DISPOSITIVOS ASISTENCIALES 19
Sistemas de salud 19
Dispositivos terapéuticos 26
Dispositivos asistenciales 26
4. PRIMERA ESCUCHA 30
Recibir, orientar y contener 30
Escuchar, estar presentes para el otro 31
5. TÉCNICAS DE ENTREVISTA 37
Consideraciones generales 37
Modelo de estadios del cambio 38
¿Qué hace cambiar a las personas? 40
¿Qué es la entrevista motivacional? 41
6. INTERVENCIONES CON FAMILIAS 52
Familias y consumos problemáticos 53
Problemáticas comunes a las familias que atraviesan situaciones de
consumo 56
Una intervención posible con las familias 58
7. ACTUACIÓN EN URGENCIAS TOXICOLÓGICAS 59
Actuación durante los primeros minutos 59
Estrategias de contención verbal 60
8. TRABAJO CON GRUPOS 61
Apuntalamiento 63
El grupo como espacio transicional: intermediario de la relación sujeto-
sociedad 64

2
 Definición de grupo 65
Momentos de conformación de los grupos 65
Identificación en los grupos 67
Pertenencia grupal e identidad 68
Tipos de grupos. Objetivos específicos 69
La coordinación grupal 71
9. DETECCIÓN PRECOZ: A.S.S.I.S.T. 72
Características generales 72
Razones fundamentales para realizar la prueba de detección de consumo
de sustancias 75
¿Quién administra ASSIST? 76
Problemas relacionados con el consumo de sustancias 76
Problemas de salud específicos relacionados con cada sustancia 79
Presentación del ASSIST 79
ANEXO I 81
NORMATIVA VIGENTE 81
Ley 23.737 conocida como la Ley de Drogas o Estupefacientes 81
Ley Nacional de Salud Mental N° 26657 82
Ley 26.934 IACOP o Ley de abordaje integral de consumos
problemáticos 90
ANEXO II 92
MARCO LEGAL INTERNACIONAL 92
BIBLIOGRAFÍA 93
EQUIPO DE PRODUCCIÓN 100

3
 Presentación de la propuesta

La Secretaría de Políticas Integrales sobre Drogas de la República Argentina

(Sedronar) tiene como misión principal coordinar integralmente las políticas
públicas nacionales en materia de prevención y tratamiento de los consumos
problemáticos de drogas.

En este sentido, Sedronar asume al consumo de drogas como una

problemática social que debe ser abordada desde una mirada integral, junto
con organismos nacionales, provinciales, comunales y de la sociedad civil.
Sus acciones se llevan adelante a partir de un trabajo en red en territorio,
fomentando procesos de inclusión y de fortalecimiento del entramado social.

Los consumos problemáticos nos enfrentan a un campo social complejo,

multicausal y, al mismo tiempo, nos compelen a dar una respuesta acorde a
dicha complejidad. Es por eso que se necesitan ciudadanos con capacidad de
responder integralmente a todas las situaciones que se relacionan con los
consumos problemáticos y su mitigación.

Los espacios de formación y capacitación, junto con las acciones de

prevención y tratamiento, son ámbitos destacados de intervención estatal
respecto del consumo problemático. Es allí donde las personas en tanto
alumnos y alumnas entablan relaciones con contenidos específicos, con la
cultura, con la producción colectiva de significados, con la sociedad y con el
mundo. La Capacitación es fundamentalmente un lugar de encuentro, de
intercambio de experiencias y de sentidos. Allí las personas construyen
conocimientos, vínculos, conviven con pares y generan espacios de
pertenencia a través de diversas prácticas. También se constituyen como
ámbitos de contención, de escucha y de generación de vínculos de confianza.
Un espacio amigable, donde se construye pertenencia y deseo de
participación y donde se fomenta la expresión de los modos de sentir, pensar
y actuar de los niños/as, adolescentes y de los adultos en sus diferentes
lenguajes.

La formación potencia las manifestaciones simbólicas y promueve diversas

formas de integración lúdica, deportiva, artística y cultural, incluso fuera del
horario de cursada, porque reconoce la importancia de ofrecer actividades
significativas para el tiempo libre de las personas.

En el entramado de relaciones y prácticas llevadas a cabo durante la

formación en espacios de Capacitación, los conocimientos se ponen en juego

1
en vinculación con un espacio cercano, adquiriendo significados específicos,
permitiendo acercar a los sujetos al reconocimiento de los problemas y la
construcción de sus posibles soluciones. Los intercambios y construcciones
que tienen lugar en el ámbito de formación posibilitan el desarrollo integral
del sujeto y promueven actitudes reflexivas y críticas frente a las situaciones
dadas.

Pero también, es allí donde puede darse el encuentro entre las instituciones y
asociaciones de la sociedad, enhebrando redes de acción colectiva con
objetivos comunes. La circulación de la palabra y de significados posibilita
hablar de las diferentes problemáticas presentes en el contexto, sacar a la luz
aquello que es ocultado o es tabú. Por este motivo, remarcamos la
importancia de la articulación entre los espacios de formación y los
ambientes familiares y comunitarios, para promover la producción de
escenarios donde llevar a cabo estrategias pedagógicas que permitan,
además de instalar las problemáticas hablando sobre la cuestión, elaborar
proyectos y prácticas de cuidado. De este modo, al mismo tiempo que nos
formamos como agentes especializados en la problemática estamos
haciendo prevención y enhebrando tramas de cuidado.

Específicamente sostenemos que es clave en la formación brindar a los

alumnos y a las alumnas la posibilidad, los espacios y tiempos, para construir
conocimientos en relación a ciertas prácticas en el marco de proyectos que
les permitan escribir y reescribir historias (la suya y las del contexto), pensar
y repensar-se/nos, hacer y rehace-se/nos, cambiar las circunstancias y
cambiar cambiando-se/nos. Entonces, el eje central en la etapa de formación
(cualquiera sea) está vinculado con proyectar vida, hacer camino al andar,
desde el derecho y el cuidado (auto y cuidado del otro).

A partir de lo expuesto, entendemos la formación y capacitación de agentes

desde el sector público es un quehacer humano, entre otras importantes
dimensiones, fundamental para asumir un compromiso con la vida y el
cuidado del semejante que exige compromiso para transformar lo dado.

En el marco de las acciones la Dirección Nacional de Capacitación de la

SEDRONAR les proponemos que trabajemos juntos para construir
conocimientos y prácticas para el abordaje integral del consumo
problemático. Para lograrlo los invitamos a leer este manual, apropiarse de
sus contenidos, debatirlos y ajustarlos para que se adecuen a las necesidades
concretas de cada contexto particular.

2
Queremos invitarlos a emprender un recorrido de reflexión sobre la
prevención y el acompañamiento de los consumos problemáticos, y a poner
en práctica acciones conjuntas que nos ayuden a transformar la realidad de
la comunidad.

Deseamos contribuir con la comunidad, aportando sugerencias centradas en

la acción, que cobran dimensión gracias al trabajo pedagógico social por
medio de diferentes instrumentos como este manual, revalorizando el rol de
agentes y organizaciones de la sociedad civil como mediadores y
articuladores en un entramado comunitario más amplio.

Nota:

A lo largo del material utilizamos el genérico masculino con el objetivo de

facilitar y no obstaculizar la lectura, incorporando algunos recursos o
elementos lingüísticos de comunicación con perspectivas de género.
Dejamos sentada nuestra posición de acompañar la incorporación de una
comunicación con perspectiva de género y de diversidad en la comunidad
educativa, en general.

3
 CAPÍTULO 3

ESTRATEGIAS DE ACOMPAÑAMIENTO Y CUIDADOS

1. DETERMINANTES SOCIALES DEL PAR SALUD-ENFERMEDAD

Hay un nexo que liga a las ciencias sociales con las ciencias biomédicas, una
conexión de larga data. Estrictamente hablando si tomamos sus versiones
modernas, ambas surgen en sintonía con las condiciones sociales imperantes
en la Europa del s XVIII. Como ejemplifica Roberto Castro, Rudolf Virchow, el
padre de la patología moderna, definía a la medicina como la más social de
las ciencias naturales y sociólogos como Herbert Spencer, a la sociedad
como un organismo vivo. Con el tiempo y las mutaciones epistemológicas
dentro de ambos espacios, las disciplinas fueron distanciándose,
abandonando las metáforas comunes, buscando definir cada una un recorte
diferente de sus objetos de estudio.

No obstante, a principios del s XX, algunos intelectuales dentro de las

ciencias sociales comenzaron a estudiar sistemáticamente los efectos de
ciertos factores de orden social en la salud de los individuos. En otros
términos, tomaron como objetos de estudio los determinantes sociales del
par salud-enfermedad. Esto derivó en múltiples subtemas o temas
tangenciales al asunto como por ejemplo, la historización de la medicina, sus
conexiones con los requerimientos económicos de la época, el carácter social
e histórico de los objetos que le interesan a las ciencias biomédicas, etc. En
síntesis, las ciencias sociales se concentraron en el estudio del carácter social
de los determinantes del par salud-enfermedad.

En este apartado, lejos de pretender un examen minucioso de la cuestión,

nos proponemos desarrollar un mapeo para introducir al lector en los
aspectos más generales de la temática.

Lo problemático del tándem salud-enfermedad

Con la impronta del positivismo, los intelectuales no problematizaban los

conceptos de salud y enfermedad. Ellos de definían a partir de criterios
objetivos. La medicina era la ciencia encargada de definir lo normal y lo
patológico a partir de datos empíricos, abordados desde el modelo de

4
cientificidad hegemónico. Lamentablemente, uno de los matices más ricos de
la cuestión quedaba en el tintero: el análisis de cómo las disciplinas
constituyen sus propios objetos de estudio y construyen sus categorías
analíticas. Es importante entonces entender de qué manera se construyen las
categorías de salud y enfermedad. Diferentes autores han estudiado la
cuestión. Resumiremos los aportes más destacados.

El enfoque crítico latinoamericano. Cristina Laurell

Laurell publicó en 1975, un artículo novedoso titulado Medicina y Capitalismo

en México. En el texto, la autora analiza cómo determinados procesos
sociales llegan a expresarse en distintas patologías sufridas por personas o
grupos y cómo los aspectos económicos, políticos e ideológicos se combinan
en la planificación de los programas de salud, determinando el carácter de
los servicios médicos. Una de las tareas que emprende Laurell es la
redefinición del concepto de salud. La intelectual propone que la enfermedad
no se puede considerar como un simple estado biológico ni como
consecuencia mecánica de la pobreza. Sostiene que no se pueden usar los
conceptos de salud y enfermedad por separado, sino que deben ponerse en
relación dialéctica. Propone pensar en términos de proceso salud –
enfermedad y articular la dimensión biológica con la ideológica.

Según Laurell, el fundamento de la actual definición de enfermedad es la

valoración de la capacidad productiva y competitiva de los individuos. Desde
su punto de vista, en cambio, es la dialéctica entre producción, intercambio,
acumulación y consumo la que condiciona las definiciones de salud-
enfermedad.

Teoría de la etiquetación. Howard Becker

Se trata de uno de los antecedentes más destacados de las teorías de la

construcción social de los conceptos de salud y enfermedad. Becker, uno de
los más destacados sociólogos dentro de la corriente, sostiene cuando habla
de salud mental que el desviado es aquel sobre quien tal etiqueta ha sido
aplicada exitosamente; la conducta desviada es la conducta así etiquetada
por los individuos.

5
Edwin Lemert, otro de los intelectuales dentro de esta perspectiva, sostiene
en Social Pathology de 1951 que existen dos tipos de desviación cuando se
habla de desvío: una primaria y otra secundaria. La desviación primaria es la
enfermedad en sí misma y desviación secundaria es la reacción social que
produce. El autor dice que es la secundaria la que mejor da cuenta de la
desviación que llamamos enfermedad. Entonces, toda desviación es
resultado de una construcción. Construcción que debe adquirir estatus
simbólico a partir del control social y de la reacción social. Es por lo tanto
más interesante desde el punto de vista sociológico, estudiar las formas de
control y reacción social que la etiología médica.

Otro de los aportes importantes de la teoría es la clasificación de los pasos

en el proceso de determinación social y medicalización. Dicho proceso da
cuenta de varias etapas: ruptura residual de reglas-reacción social-
etiquetación-enfermedad. En un primer momento, un individuo se aparta de
las conductas esperadas, rompe ciertas normativas sociales, hace algo que
no puede clasificarse dentro de ningún delito o patología conocida. Luego
viene una reacción social ante tal forma de actuar que da paso a la
significación, la etiquetación propiamente dicha, que da lugar al encuadre de
tal caso como patológico. Según Becker, los síntomas en la mayoría de las
enfermedades mentales son violaciones a las reglas residuales.

El constructivismo social de Freidson

Eliot Freidson, en La profesión médica de 1970, da cuenta de cómo se dan los

procesos históricos y sociales que hicieron posible que la medicina sea la
ciencia autorizada para determinar qué es una enfermedad. Mostró que tal
estatus es el resultado de la forma en que ciertas élites dominantes logran
imponer su definición de la realidad y su visión de lo patológico, dejando en
un plano secundario el análisis de datos objetivos. El autor demostró también
que la definición de enfermedad o desviación social es producto de una lucha
que se da entre diferentes saberes como la religión, el derecho y la medicina.

Por ejemplo, en ciertos casos pasamos de la posesión diabólica -del

paradigma religioso- al paradigma médico y legal siendo el sujeto tratado
como enfermo metal o criminal.

Según nuestro autor, la profesión médica se encuentra profundamente

comprometida con la expansión del horizonte médico y la medicalización:

6
cada vez son más las conductas a ser tratadas como patologías, objetos que
la medicina reclama bajo su competencia.

El aporte de Michel Foucault

No puede desconocerse el importante esfuerzo realizado por Michel Foucault

a la hora de definir el proceso de medicalización como la penetración de la
mirada médica o de la perspectiva médica en los saberes ilustrados y
populares. Así, la medicina se apropia de los problemas sociales y los
controla. Se trataría, entonces, de un proceso de culturalización por el que
campos cada vez más amplios de la vida personal de los individuos pasan a
ser incluidos en el campo de la medicina. Foucault sostiene que, por una
parte, tenemos a las disciplinas cuyo objeto es el cuerpo considerado como
una máquina y que se traduce como una anatomo-política del cuerpo
humano; por otra parte, a partir de mediados del siglo XVIII, pero
fundamentalmente durante el siglo XIX, se desarrolla la biopolítica de la
población, del cuerpo-especie, cuyo objeto será el cuerpo en tanto cuerpo
viviente considerado como soporte de los procesos biológicos de
nacimiento, mortalidad, salud, duración de la vida. El término biopolítica da
cuenta de cómo el Estado y la política se hacen cargo de la vida biológica de
los hombres, cómo se administra el poder-saber sobre los cuerpos y los
procesos biológicos. Medicina es un saber destacado dentro de este
esquema como estrategia biopolítica.

Según el intelectual francés, el discurso médico ha ocupado un lugar central

en la constitución de las sociedades modernas. La medicina es un discurso
(ideas, relaciones, prácticas, instituciones) que crea sus propios objetos y
cumple una función disciplinaria para con los cuerpos e individuos. Es antes
social que individual, aún en la modernidad y en el sistema económico actual.
En efecto, en el contexto del capitalismo, el cuerpo es social porque se da
una socialización de los cuerpos en función de los requerimientos
económicos propios del proceso de producción. El cuerpo es un cuerpo
productivo.

7
El aporte de Peter Conrad

Conrad demostró cómo la hiperkinesis fue construida a partir de ciertos

factores entre los cuales se destaca la intervención de una droga para su
tratamiento. El autor sugirió una teoría de cinco pasos para describir el
proceso de construcción social de una enfermedad:

 Identificación de una conducta como desviada.

 Diagnóstico de la conducta desviada. Patologización.

 Actividad de grupos en las que pacientes, padres, docentes,

instituciones se convencen de la necesidad de medicalizar.

 Aprobación de leyes que autorizan a medicalizar y protocolos de

actuación.

 Institucionalización. Creación de instituciones u organizaciones para

tratar el problema. DCM, Congresos, Organismos, etc.

El aporte de Conrad ha sido muy utilizado en diferentes análisis de los

determinantes sociales del par salud-enfermedad.

La jerarquización de los determinantes: de lo macro a lo micro

Otra forma de analizar los determinantes sociales del par salud-enfermedad

consiste en situarlos desde los determinantes más generales hacia los más
específicos, de lo macro a lo micro social. El cuadro quedaría conformado
por los siguientes espacios:

 Globalización y calentamiento global: son lo determinantes de mayor

alcance. Ponderan los efectos del nuevo panorama económico y su
alcance mundial y del aumento del nivel de temperatura y sus
consecuencias en la salud de la población. Se trata de factores
interrelacionados y derivados del tipo de desarrollo económico
adoptado por los países más ricos tras la industrialización y la
sociedad de consumo. La globalización hace referencia a la creciente
integración de la economía de los países en el denominado mercado
mundial apoyado en el desarrollo tecnológico de las comunicaciones y
los medios de transporte. Los flujos de mercancías, comunicación y

8
 recursos humanos se incrementan exponencialmente y su impronta en
los procesos de salud-enfermedad ha repercutido ampliando la
desigualdad entre los que menos tienen y los que más tienen. La
globalización se asocia al calentamiento global dadas las cada vez
mayores exigencias que el sistema requiere de productos primarios,
los efectos de la contaminación y el deterioro del medio ambiente.

 Economía y acceso al sistema de salud: Como habíamos señalado,

intelectuales como Laurell han demostrado el dispar acceso a la salud
de los diferentes grupos sociales y la impronta del proceso de trabajo
en la salud de la población. Otros intelectuales han demostrados cómo
los patrones de morbilidad varían según las poblaciones y su relación
con la economía en cada contexto.

 Condición de género: junto con la pertenencia a un grupo social, la

condición de género ha sido resaltada como uno de los condicionantes
de enfermedades en la población. Se trata de desigualdades
socialmente construidas entre los sexos que nada tienen que ver con
las cuestiones biológicas, donde las mujeres resultan más afectadas
por ciertas patologías que los hombres.

 Proceso de trabajo y apoyo social. Integración-exclusión: Laurell

demostró que para estudiar el par salud-enfermedad es fundamental
situar históricamente y socialmente como se constituye el proceso de
trabajo. Hoy tal proceso se da en el marco de la globalización y
adquiere ciertas características que deben ser tenidas en cuenta. Tener
equis trabajo implica ciertas condiciones específicas como acceso a
vivienda, vestido, salud, etc. Pero, además, ciertos trabajos pueden ser
perjudiciales para la salud. Por otra parte, tenemos el apoyo social o la
forma en que un individuo se encuentra más o menos sostenido por el
contexto de relaciones en la comunidad. El grado de contención que la
comunidad o el grupo familiar o de amigos brinda a un sujeto crea las
condiciones para que el mismo pueda hacer frente a ciertas
circunstancias. Esto es sumamente importante a la hora de evaluar,
por ejemplo, el éxito de ciertas terapias.

 Estilos de vida: hace referencias a ciertos hábitos como consumir

bebidas alcohólicas, fumar, hacer o no deportes, etc. Dichos hábitos
personales se vinculan al mismo tiempo con el contexto social, la clase
social, la cultura.

9
La salud como construcción colectiva

A lo largo del segundo capítulo hemos hecho referencia en varias

oportunidades al par salud-enfermedad y a nuestra forma de concebir el
vínculo entre ambos como una relación dialéctica. Además, el lector habrá
notado que hemos planteado a la salud como un asunto comunitario y no
como una propiedad de la medicina. En los apartados anteriores insistimos
sobre estas cuestiones, otorgándole más sustento teórico. Las definiciones
de salud-enfermedad resultan ser, junto con cuestiones de índole biológicas,
construcciones y por lo tanto, puede afirmarse que en tal sentido, son
productos históricos y situados en un determinado contexto. Son producto
de luchas por imponer tal o cual visión acerca de ambas categorías y todo lo
que de tal imposición se desprende; por ejemplo: cómo asegurar el acceso a
la salud de los ciudadanos, cómo administrar los dispositivos sanitarios, cómo
financiarlos, cómo definir el estar enfermo o sano en un contexto según equis
objetivos o expectativas compartidos o no por una comunidad.

Todo lo antes dicho nos permite justificar y sostener, de aquí en adelante,

nuestra propia mirada. Entendemos la salud como una construcción
colectiva.

Tal como plantea la Organización Mundial de la Salud (OMS; Carta de

Ottawa, 1986), la promoción de la salud debe ser de interés prioritario. La
misma debe plantearse en relación a lo comunitario y a los enfoques
participativos; es decir que las personas, las comunidades y las instituciones
colaboren para generar cambios y crear condiciones que garanticen la salud
y estilos de vida saludables.

Siguiendo a Jarnilson Silva Paim y Naomar Almeida Filho, entendemos la

salud como una construcción colectiva; como un conjunto articulado de
saberes y prácticas médicas, tecnologías, ideas políticas y económicas,
desarrolladas tanto en el ámbito académico, en los institutos de investigación
y en las instituciones de salud, desde de políticas elaboradas e
implementadas desde los diferentes organismos de la administración pública
pero también, a partir de significados y prácticas presentes en las
organizaciones de la sociedad civil y conformadas por distintas corrientes de
pensamiento resultantes de la adhesión o crítica a los diversos proyectos de
reforma en el campo.

Consideramos pues que los sujetos y las comunidades pueden generar sus
estrategias de abordaje teniendo en cuenta el contexto en el que desarrollan

10
sus actividades y su historia, que pueden tejer redes de relaciones y construir
espacios institucionales para promover la salud. Se trata de un enfoque que
aborda las problemáticas ligadas a la relación y procesos de salud-
enfermedad, reflexionando acerca de las características del contexto
sociocultural, el abordaje, la circulación de significados y representaciones
sociales, las ideas políticas y no meramente el descuento de la enfermedad.

Pensamos la enfermedad más bien como una categoría social y política

impuesta desde una determinada forma de ver el mundo, ligada a un modo
específico de pautar el desarrollo económico y social que en gran medida,
debe ser desnaturalizada y resignificada desde la acción política y social. En
definitiva, apuntamos a ponderar los condicionantes sociales de los procesos
de salud-enfermedad-cuidados, la desigual distribución de la riqueza y sus
consecuencias, priorizando el cuidado de la población, el compromiso con la
vida y aportando herramientas para que los ciudadanos ejerzan su derecho a
la salud y para que luchen por alcanzar una vida saludable, mientras
construyen sus propios proyectos mejorado sus condiciones de vida.

En definitiva, proponemos correr el eje de la reflexión de las lógicas que han

predominado las prácticas y saberes médicos, ligadas a la medicina social
decimonónica, el higienismo y sanitarismo, para introducir el carácter
histórico-social de la problemática, considerando la naturaleza social de la
enfermedad y las soluciones comunitarias de los problemas aparejados.
Queremos ponderar los condicionantes socioculturales y las acciones
colectivas, la responsabilidad del Estado como intérprete de los actores
sociales, aquellos que también actuando en red pueden ser partícipes de la
elaboración de respuestas a las problemáticas y aportar estrategias para
cuidarse. Deseamos pasar de una intervención meramente técnico-
normativa, de un enfoque biologicista, individualista, cientificista y
tecnocrático, de un saber centrado en el médico y la academia, de una
actividad disciplinadora y de control social, a una acción mediadora y
cuidadora, en permanente construcción y resignificación siempre en diálogo
con la comunidad.

11
 2. EL PROCESO DE MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA

Se trata del proceso mediante el cual el saber y la práctica médica

incorporan, absorben y colonizan esferas, áreas y problemas de la vida social
y colectiva que anteriormente estaban reguladas por otras instituciones.

El proceso de medicalización de las relaciones sociales puede comprobarse

en la progresiva extensión de aquellos ámbitos en los que el médico tiene
algo que decir; ámbitos en los que juegan un papel destacado categorías
tales como normal y patológico, junto con una permanente demanda al
Estado, a través de instituciones médicas, para obtener una legitimación para
implementar ciertas tecnologías sociales ordenadoras de la vida.

El médico toma la palabra y patologiza la conducta de las personas o grupos

de personas para luego, intervenir a nivel individual o poblacional.

Del determinismo biológico a la medicalización

Antes de adentrarnos definitivamente en el tema analizando algunos

ejemplos de medicalización de la vida debemos emprender un rodeo para
analizar cuáles son las perspectivas teóricas que nutren el concepto y en qué
marco general se inserta la corriente medicalizadora. En este sentido, es
fundamental comenzar analizando qué se entiende por determinismo
biológico, una forma particular de naturalización de las relaciones sociales.

El determinismo biológico, básicamente, consiste en afirmar que las normas

de conducta compartidas por los miembros de una sociedad, pero también
las diferencias socioculturales y económicas que existen entre grupos
humanos o clases sociales derivan de un conjunto de condiciones heredadas
o innatas. La sociedad, su estructura y las relaciones que en ella se dan,
entonces, serían un reflejo de la biología; y el rol sociocultural y económico
de los sujetos, un reflejo de su constitución biológica.

El determinismo biológico ha adoptado distintas formulaciones a través de

los últimos dos siglos de historia, pero básicamente, existe una característica
común en todas ellas que consiste en sostener que hay señales en el cuerpo
que marcan las condiciones básicas de los individuos. Con la impronta de la
ciencia moderna y el positivismo decimonónico estas señales pueden y
deben ser detectadas y medidas y a su vez permiten establecer una relación
con determinados aspectos del sujeto. Sea cual fuera la cuestión, lo cierto es

12
que bajo el determinismo biológico puede colocarse un grupo muy
heterogéneo de teorías, surgidas desde principios del siglo XIX como la
craneometría, la antropología criminal, la frenología y otras.

La gran dificultad que se presenta con el determinismo biológico está dada

por el hecho de que no puede establecerse en forma terminante ni su verdad
ni su falsedad. Es un discurso que se coloca en una suerte de espacio
indefinido donde confluyen tanto cuestiones biológicas como culturales. Por
otra parte, nunca termina de quedar claro qué significa que lo biológico
determina lo social o cómo se da esta determinación.

Como quiera que sea, es el determinismo biológico el que da pie a la

naturalización de las relaciones sociales. Considerando al ser humano en su
dimensión biológica, el médico es el portador del saber sobre dicho aspecto
y, por ende, quien asume la construcción de saberes y tecnologías sociales
para regular los procesos de reproducción de la especie y avanzar
conquistando espacios sociales regulados por otras instituciones.

Es desde esta perspectiva que se pone en un lugar destacado el poder del

especialista o el científico en la toma de decisiones y es en este clima general
que el médico toma la palabra. De la naturalización de las relaciones sociales,
afirmada en el discurso positivista y apoyada en el determinismo biológico a
la medicalización de las relaciones sociales había pues un solo paso.

El médico se ve a sí mismo no sólo como el terapeuta dedicado a curar el

cuerpo del enfermo sino como un actor fundamental en el proceso de
civilización y progreso social. Es desde esta perspectiva que se sobre
determina su actuación a nivel político no siendo difícil encontrar a varios
facultativos médicos ocupando cargos públicos.

Así, los médicos encargados de curar a los enfermos comienzan a extender

su campo de acción hacia nuevos ámbitos y se encargan del organismo
social.

La llamada medicalización de las relaciones sociales consiste entonces en un

proceso en el que el concepto de salud y enfermedad aparece extrapolado
desde el ámbito de la medicina hacia otros ámbitos de incumbencia siendo
los médicos quienes se arrogan el derecho (y también el deber) de intervenir
en dichos campos, ya sea para diagnosticar como para promover las
acciones terapéuticas a partir de las tecnologías sociales.

13
Caracterización de la medicalización en la actualidad

En la actualidad el proceso de medicalización ha adquirido diferentes

características a las que lo teñían en el siglo XIX y durante la primera mitad
del siglo XX. En efecto, a partir de las mutaciones que se dan tras la segunda
guerra mundial, el proceso se tiñe de nuevos matices. Veamos las diferencias:

En las llamadas sociedades disciplinarias, gracias a la impronta de las ciencias

naturales, el positivismo y el cientificismo vimos que se da el proceso de
naturalización de las relaciones sociales que derivará en el determinismo
biológico y medicalización siendo la medicina la ciencia que cura porque el
sujeto y las sociedades tienen que estar sanas. El médico prescribe medicinas
o pauta prácticas para la curación o prevención de la enfermedad a nivel
individual y social no sólo apelando a tecnologías médicas sino también
tecnologías sociales (por ejemplo, en el marco del programa eugenésico:
aborto eugenésico, castración eugénica, ficha eugenésica, etc.). En la
segunda mitad del siglo XX, en el contexto de la postmodernidad,
modernidad tardía, líquida o sociedades postindustriales (según el autor que
tomemos) se dan nuevas articulaciones, rearticulaciones o mutaciones
radicales, no sólo en lo que hace al proceso de trabajo sino también, en las
políticas y en las relaciones de poder, que pueden constituir una nueva forma
de sentido común preponderante, propiciando la construcción significados y,
a la vez, legitimando ciertas prácticas y formas de interacción entre las
personas en la sociedad, una nueva forma de pensar y de vivir. Se producen
desafiliaciones e individualización. Entonces, el médico prescribe
medicaciones para un estilo de vida, la adaptación y la eficiencia.

Algunos ejemplos de medicalización en el campo de la salud mental

En estos ejemplos que tomamos del manual de psiquiatría DSM-V, podemos

apreciar cómo se le da el nombre de un trastorno médico o síndrome a un
conjunto de problemas de la vida.

14
El DSM V incluye el Trastorno Neurocognitivo Leve como si fuera una
predemencia. También transforma los atracones de comida en trastornos
mentales.

En este contexto se dan grandes tensiones que, desde nuestro punto de

vista, son las que permiten explicar cómo y por qué se da el proceso de
medicalización de la vida actual y cómo, luego, deriva en la denominada
“quimicalización” y en particular “en la solución farmacológica”.

Pero antes de entrar de lleno en el tema de las tensiones propias de la vida

contemporánea debemos emprender un rodeo para explicar por qué
hablamos de “quimicalización” y “solución farmacológica” a la par del
proceso de medicalización de la vida.

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología

médica (ANMAT) define a los psicotrópicos como cualquier sustancia natural
o sintética, capaz de influenciar las funciones psíquicas por su acción sobre el
sistema nervioso central y a los psicofármacos como todo producto
farmacéutico compuesto por sustancias psicotrópicas, utilizado como objeto
del tratamiento de padecimiento psíquicos o neurológicos.

Entonces, cuando se prescriben psicotrópicos para el tratamiento de

enfermedades se los denomina psicofármacos. Son químicos elaborados por
la industria farmacéutica con un fin terapéutico determinado, medicamentos

15
cuyo fin es mejorar, atenuar, mitigar los síntomas de las denominadas
enfermedades mentales. Los psicofármacos son drogas empleadas para
tratar la esquizofrenia u otras psicosis; alteraciones del ánimo como la
depresión y la angustia o ansiedad. Hemos visto que dichos cuadros se tratan
como síndromes o trastornos en el digesto médico y que ellos son producto
de una construcción. En definitiva, lo que tenemos es una relación dialéctica
entre la construcción social y la propuesta farmacológica. Y no se sabe bien
los límites que diferencian a una y otra. Nos preguntamos hasta qué punto
tenemos primero la construcción del síndrome y el trastorno y luego, la
solución química o la química promueve la construcción y posteriormente el
etiquetamiento. Y en rigor, podemos afirmar que los criterios diagnósticos
utilizados en el digesto médico siguen y son influenciados en gran parte por
el aporte de los psicofármacos introducidos por la industria a partir de la
década del 50 del siglo pasado. Las empresas farmacológicas ocupan un
lugar central en la puja de poder económico y juegan un rol clave no sólo en
la producción de sustancias sino, también, en los códigos mediante los cuales
se legitima su prescripción y consumo, apoyada por un modelo médico
hegemónico de corte biologicista que se rehúsa a ceder espacio en el mundo
contemporáneo.

En el mapa de soluciones químicas hay que agregar también todos los

complementos dietarios y complejos vitamínicos hoy tan en boga y
publicitados en diversos medios para mejorar la calidad de vida de los
sujetos en un escenario de plena exigencia. Nada peor que estar “fuera de
forma” para emprender una vida cotidiana plena de exigencias. Y esto nos
lleva al punto que anticipábamos íbamos a tratar, el de las grandes tensiones
de la época actual.

En efecto, vivimos en un mundo en el que se espera mucho de nosotros:

iniciativa individual, alta performance, proactividad, ser emprendedor,
autocontrol, autonomía y seguridad de uno mismo. En los anaqueles de las
librerías se apilan los manuales de autoayuda. Aparentemente, por suerte, no
estamos solos: un grupo de escritores piensan en nuestras dolencias y nos
acercan sus propuestas. Así en la soledad de las noches, tras una ardua
jornada en la que nada salió bien, tras la depresión por no poder dar cuenta
de todo los que se nos exige, volvemos a ponernos ansiosos en la creencia
que luego de la lectura de las recetas podremos salir adelante por nuestros
propios medios. Aislados e individualmente podremos hacer frente a un
mundo que espera tanto de nosotros como podamos dar. En rigor, la
exigencia implica un gasto tan alto que el costo para lograr la tan mentada

16
calidad de vida es difícil de pagar. Y entonces, nos sentimos vulnerables y
vulnerados, sentimos incertidumbre acerca de nuestro futuro. Pero el
bombardeo mediático y social en las redes y demás sigue y se nos exige ser
felices. ¿Cómo no deprimirse y angustiarse? Por suerte, junto a los grandes
genios de la autoayuda tenemos ese batallón de científicos y técnicos
capaces de proponer soluciones químicas para paliar las grandes tensiones
del mundo contemporáneo. El yogurt ya no será solo yogurt, tendrá
probióticos. Los alimentos no serán sólo ricos, tendrán agregados
vitamínicos. Si eso no alcanza podremos visitar las góndolas de la cadena de
farmacias para adquirir los complejos sintéticos y suplementos dietarios. Y si
no nos sentimos bien y estamos tan acelerados que no podemos dormir,
tendremos a mano siempre esa pastillita que hará más placentera nuestras
noches.

En síntesis, las tensiones de la vida contemporánea se ocultan y disimulan

gracias a la solución farmacológica.

Características del tándem medicalización y posterior «quimicalización» de la

vida:

 Patologización de la conducta de las personas (complejos, síndromes).

 Construcción social a partir de representación y el sentido común
potenciado por el bombardeo informativo y publicitario.
 Hegemonización y reproducción subjetiva de la respuesta médica y
farmacológica.
 Tendencia a buscar en la medicina y la farmacología los recursos
eficaces para una performance social exitosa.

Hay aquí una diferencia fundamental respecto a otros tipos de consumos

problemáticos: el de psicofármacos no se da por experimentación,
búsquedas, disociación o placer sino para socializarse en virtud de lo
aceptado como valor en la sociedad contemporánea y el aumento del
rendimiento.

Algunos ejemplos de quimicalización:

17
La insuficiencia del uso de categorías como uso debido e indebido

El concepto de qué es lo debido y lo indebido se construye socialmente a

partir de las siguientes condiciones:

 Si hay prescripción médica entonces es debido

 Si no hay prescripción médica es indebido

Desde nuestro punto de vista, creemos que esta distinción no es suficiente

para explicar la complejidad del asunto. En rigor, lo que se da es una relación
compleja entre la práctica del médico y el paciente. Habría que hablar de
habitualidad indebida y habitualidad de lo debido.

Las preguntas que deberían orientar una reflexión crítica no serían si es

debido o indebido, sino:

¿Cuáles son los límites entre salud y enfermedad? ¿Cómo se los define? ¿Qué
es un síndrome o un trastorno? ¿Existe tal cosa? ¿Es una construcción
abstracta? De existir tratamiento farmacológico, ¿Cómo abordarlo? ¿Quién
debe prescribirlo? ¿Quién se hace cargo del control y seguimiento? ¿Qué
relación existe entre la medicalización, los intereses de grupos o
corporaciones y el poder? ¿Quiénes son los actores involucrados en esta
dinámica? ¿Cómo se construye la idea de que hay situaciones que son
medicables? ¿Cómo se construye o crea la necesidad de consumo? ¿Quiénes
18
intervienen en dicha construcción? ¿Cómo están influyendo los avances de
las ciencias biomédicas o las neurociencias en el asunto? ¿Cómo o en qué
medida en la construcción de lo normal y lo patológico? ¿Y la sociedad?
¿Quiénes son los protagonistas? ¿Médicos, pacientes, el marketing, el
mercado, los industriales? ¿Cómo se conforma la relación médico-paciente?
¿Cómo influye el proceso de trabajo médico en la medicalización? ¿Qué
lugares ocupan las instituciones, el Estado, el mercado en el proceso)?
¿Cómo se genera la demanda de psicotrópicos por parte de médicos y
pacientes? ¿Cómo éstos se convirtieron en estándares de tratamientos para
problemas de la vida?

3. DISPOSITIVOS ASISTENCIALES

Sistemas de salud

Desde el comienzo de la humanidad las personas se encargaron del

tratamiento de sus enfermedades con recursos propios, a través de distintas
alternativas.

Los acontecimientos históricos fueron modificando la estructura de la

sociedad, sus costumbres, su cultura, por lo que se fueron generando
también diversas concepciones de la salud. Se crearon profesiones sanitarias
y dispositivos asistenciales. Los poderes públicos comenzaron a desarrollar
acciones en relación a medidas higiénicas, medicina preventiva y
saneamiento ambiental.

Este escenario originó distintas posiciones ideológicas y políticas respecto a

la asistencia sanitaria en los distintos países, dependiendo de la conformación
de las características sociales, políticas, económicas e históricas de cada uno
de ellos. Estas particularidades dieron origen a modelos como el Liberal, el
Socialista y el Mixto.

Es importante señalar que generalmente se utiliza el concepto de modelo y

sistemas como sinónimo; sin embargo, cabe destacar que existen diferencias
entre ambos.

 El Modelo hace al ámbito de la política y se lo puede definir como el

conjunto de criterios o fundamentos doctrinales e ideológicos en los
que están cimentados los sistemas sanitarios.

19
  El Sistema hace a la operatividad y ejecución del Modelo, pero al
momento de definirlo surgen distintas maneras de conceptualizarlo
debido a las características y complejidades que conlleva.

La Organización Mundial de la Salud lo relaciona con el Concepto de Salud en

sentido amplio “como un conjunto de elementos interrelacionados que
contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares
públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y
psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines”.

Se describen, además, los distintos actores que lo integran en tanto se

encuentran formado por el personal de la salud, la formación de ese personal,
las instalaciones sanitarias, las asociaciones profesionales, los recursos
económicos que se hallen al servicio de la salud y el dispositivo oficial y no
oficial existente”.

La OMS agrega que “todo este conjunto debe armonizarse en un sistema

homogéneo que permita utilizar los recursos habilitados para el logro de la
máxima satisfacción de los objetivos prefijados: garantizar el derecho a la
salud no sólo como un derecho universal, sino como un recurso para el
desarrollo social, económico e individual de una persona”.

Se puede considerar que, si bien todo sistema se encuentra incluido en uno

mayor, el suprasistema, los sistemas de salud son una variante de los
sistemas sociales, y como tales aparecen como una de las instituciones y
funciones sociales más constantes y de mayor complejidad en la sociedad.

Desde la sociología se ha definido al sistema de salud como “el conjunto de

mecanismos sociales cuya función es la transformación de recursos
generalizados en productos especializados en forma de servicios sanitarios
de la sociedad”.

Dentro de los modelos sanitarios se distinguen:

 Liberal: la salud en este modelo es considerada como un bien de

consumo, que no necesariamente tiene que estar protegida por los
poderes públicos en toda su amplitud. La responsabilidad del Estado
queda resumida a atender a grupos más carenciados y vulnerables a las
contingencias de la enfermedad, con mínima contribución financiera al
sistema por parte del Estado.

20
Los otros grupos poblacionales (medios y altos), eligen compañías de
seguros privados o contratan directamente la prestación médica, sin
intermediarios. La utilización de los servicios se basa en la ley de la oferta y la
demanda.

Este modelo está presente en el Sistema Privado de Estados Unidos. Su

financiamiento se opera a través de las empresas que cofinancian un
contrato de seguro de salud con organismos privados, generando
desventajas y desigualdades para los distintos segmentos de la población.
Los trabajadores autónomos, o los que tienen pequeñas empresas, deben
contratar pólizas individuales. Fuera de la empresa no hay derechos. Los
jubilados de más de 65 años tienen derecho a una cobertura mínima,
mientras que aquellos que no entran en estas categorías no tienen acceso a
la asistencia para su salud.

 Socialista o Estatista: Las prestaciones se proporcionan en condiciones

de equidad, gratuidad y universalidad para todos los segmentos de la
población. Es financiado en su totalidad por presupuestos generales del
Estado. El sector privado es inexistente. De este modelo derivan dos
tipos:
1. Modelo Semashko. Comenzó en la antigua URSS y los países del
bloque soviético después de la Segunda Guerra Mundial. Desde
1990 Rusia y todos los países comunistas de Europa han
abandonado el sistema centralizado, controlado y operado por el
Estado.
2. Modelo Público Unificado. Aplicado en Cuba y Corea del Norte, en
este sistema el Estado garantiza el acceso a la salud financiando y
suministrando servicios de salud directamente a través de un
sistema único e integrado verticalmente. La cobertura se otorga
con criterios de equidad, gratuidad y universalidad a toda la
población. Se prioriza la medicina preventiva y la educación
sanitaria para incrementar los niveles de salud en detrimento de la
creación de servicios asistenciales y medicaciones costosas,
invirtiendo en servicios públicos.
 Mixto: Se define por la contribución que tiene el sector público y privado
en la gestión del sistema. Según el país, difiere la participación de ambos
sectores dándole características propias en la financiación, en los modos
de provisión y en la funcionalidad, como así también en los distintos
niveles de asistencia.

21
Dos modelos europeos le dieron origen: Modelo Seguridad Social–Bismarck,
inspirado en la legislación social de Alemania en 1883. El estado garantiza las
prestaciones mediante cuotas obligatorias. Garantiza la asistencia sólo a los
trabajadores que pagaban el seguro obligatorio, teniendo que constituir
redes paralelas de beneficencia para los trabajadores que no “cotizan”.

En segundo lugar, el Modelo Impuesto–Beveridge, creado a partir del informe

Beveridge de 1942, dio origen al Sistema Nacional de Salud en diferentes
países. La financiación es pública a través de impuestos y mediante
presupuestos estatales. La planificación y la salud pública quedan en manos
del Estado y descentralizadamente en comunidades autónomas y municipios
que deciden y elaboran planes de salud.

Cabe mencionar que en Latinoamérica surgieron otros modelos parecidos,

pero con características históricas y sociales propias de la región.

Entre ellos se destaca el MODELO SEGMENTADO: es el modelo más utilizado

en América Latina y característico del sistema de salud argentino. Coexisten
tres sectores en el sistema:

 Sector Público: representado por el Estado, quien brinda asistencia a

aquellas personas excluidas del mercado, los grupos sociales más
carenciados y vulnerables y sin cobertura social. Se financia con recursos
fiscales que pueden provenir de las finanzas generales o bien de
impuestos con afectación específica a esta finalidad. El Estado es
prestador de servicios a través de su red sanitaria.
 Sector Seguridad Social: su organización se descentraliza en entidades
intermedias no gubernamentales. La financiación se realiza por medio de
aporte de los trabajadores y contribuciones de los empleadores, recursos
que tiene el carácter de obligatorios. Sólo cubre a los aportantes al
sistema y su grupo familiar.
 Sector Privado: la prestación de servicios de salud se realiza a través de
prestadores privados en el mercado. La financiación la efectúa el usuario
demandante mediante el sistema denominado prepago.

Estos tres sectores financian el sistema, por lo que los problemas que
presenta esta conformación le imprimen al área de la salud una lógica

22
peculiar puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada uno de
estos subsistemas, que difieren respecto a su población objetivo, los servicios
que brindan, el origen de los recursos con que cuentan y nivel de decisión en
el sistema. A ello hay que sumar la existencia de serios niveles de
fragmentación en cada sector.

La interdependencia económica de los tres sectores, la duplicidad de

funciones, la ineficiencia en el manejo de recursos y las diferencias
importantes de prestación de servicios entre los diversos segmentos de
población en relación a su cobertura dan como resultado falta de equidad y
discriminación en la prestación del sistema, es decir marcadas ineficacias.

La salud en su concepción tiene una dimensión ética que se apoya en valores

sociales, políticos y religiosos entrecruzados con distintas visiones
ideológicas e intereses de todo tipo.

La salud, objetivo de todo sistema, es un bien esencial para la vida, para el

bienestar y la economía de un país. La OMS sostiene que la misión de todo
sistema es conseguir incrementar los niveles de salud en todos los aspectos y
situaciones de la persona aislada y/o en sociedad, por lo que su
funcionamiento es condición para establecer indicadores de medición de
bienestar y de nivel de desarrollo de una sociedad.

La salud y los servicios sanitarios son una responsabilidad pública y un

derecho social. El Estado debe garantizar su protección, promoción y acceso
a los servicios de salud de una manera adecuada y
oportuna independientemente de la clase social, nivel de ingreso, inserción
laboral, genero, etnia o edad.

Es común a la mayoría de los modelos descriptos, definir a las políticas de

salud más allá de los Ministerios de Salud, ya que las consideran
intersectoriales abarcando todas aquellas acciones destinadas a mejorar la
salud.

23
Características de los Sistemas de Salud comunes a todos los modelos

 Los sistemas de salud son instrumentos operativos diseñados por la

autoridad política de los diferentes países para cumplir con sus
modelos teóricos sanitarios.
 El rasgo más específico de todos los sistemas salud es su carácter
profesional. El médico es el eje del sistema, el tomador de decisiones
fundamental.
 Las decisiones médicas en los sistemas de salud determinan la calidad
y eficiencia de estos.
 Los sistemas sanitarios permanentemente deben alinear la práctica
médica con la misión y valores del sistema sanitario.
 Los determinantes más importantes de la salud individual y colectiva
no dependen del sector salud. Este tiene una limitada capacidad de
producir salud, aproximadamente un 11%, frente al 89% (que
comprende la carga genética, los estilos de vida y el medio ambiente).
 El sector salud es cada vez más relevante en los indicadores
macroeconómicos de un país, esta cantidad de recursos genera
poderosos intereses en actores económicos con gran influencia en
decisiones sanitarias. Ejemplo de ello: Industria farmacéutica,
equipamiento médico, profesionales, seguridad social, etc.

Interrelaciones

Los sistemas sanitarios además de ser complejos como se ha dicho se

caracterizan por ser parcialmente descriptibles por el gran número de
componentes y relaciones que guardan entre las partes.

Además, son sistemas abiertos y por ende interactúan con otros sistemas: el
político, el fiscal, educativo y el económico guardando con éstos relaciones
de interdependencia, es decir el sector salud depende del accionar de éstos,
cualquier variación en alguno de ellos tiene fuerte impacto en su ejercicio.

A su vez, los sistemas social y ambiental (suprasistemas) contienen al sistema

de salud e interactúan permanentemente condicionándolo en su
funcionamiento en cuanto al impacto que generan.

24
Componentes y funciones de los Sistemas de Salud

Los componentes se podrían definir como las partes internas del sistema, que
en su accionar determinan el equilibrio operativo del sistema. Los
componentes son: el Financiamiento (determina el origen del financiamiento
y condiciona su funcionamiento), la Entidad Reguladora (rectora del sistema
tanto público como privado), los Usuarios (destinatarios de las acciones de
salud) y los Proveedores (constituyen la oferta de servicios que se ofrecen en
relación a la demanda)

Las partes se relacionan a través de funciones: financiación, regulación

(legislación), provisión y gestión (planificación y control del sistema).

Estructura organizativa asistencial de los Sistemas de Salud

La organización de la asistencia médica es fruto de la estructura sociopolítica

y económica de la sociedad en la que actúa. (Modelo-Sistema).

En casi todos los países se hallan modelos mixtos como los descriptos
anteriormente variando algunos de ellos en la modalidad de gestión en
relación a la participación del sector público y el privado en la financiación y
provisión de servicios.

La diversidad en la estructura organizativa de la sanidad es el resultado de

combinar los dos elementos básicos de los que se constituyen todos los
sistemas sanitarios:

 Fuentes de financiación: recursos económicos

 Proveedores: médicos, hospitales, farmacias, etc.

Los sistemas de salud y los modos de financiamiento generan consecuencias

en la atención de la salud que se expresan en la burocratización, la ausencia
de regulación, la falta de equidad – accesibilidad. Por lo que la OMS sostiene
que se deben construir “sistemas de salud que garanticen la satisfacción de
la población en lo referente a la promoción, prevención, protección y
restauración de la salud de los individuos y las comunidades de un país.”

25
Dispositivos terapéuticos

El tratamiento es un proceso que consiste en una serie de intervenciones

estructuradas, dirigidas a apoyar y promover la recuperación de la persona
hacia una mejor calidad de vida.

El consumo problemático de sustancias, cuando se convierte en situaciones

de abuso o dependencia, requiere de un tratamiento a mayor plazo y con
características específicas. En estos casos, los pacientes se presentan sin
conciencia de enfermedad y de voluntad para tratarse o solicitar ayuda. Su
demanda de tratamiento es inestable y difusa. También se observa baja
tolerancia a la frustración y escaso control de impulsos.

En algunas ocasiones resulta importante lograr una desintoxicación y

alcanzar la abstinencia progresiva de las sustancias psicoactivas para que el
sujeto pueda conectarse con su realidad y aceptar la propuesta terapéutica.

La etapa diagnóstica es la primera del tratamiento. Es un proceso que busca

ahondar en la realidad psíquica del paciente sobre la cual se desea intervenir
a fin de evaluar diferentes efectos, situaciones y compromisos establecidos
con su situación de consumo.

La etiología de las adicciones y los consumos problemáticos es multicausal

porque comprende factores individuales, familiares y sociales. A lo largo de
todo el tratamiento es primordial incluir a la familia y a su entorno afectivo
para acrecentar las posibilidades de mayor adhesión al tratamiento. Si la
familia y/o referentes acompañan en este proceso, será más factible para el
paciente poder mantener los logros y cambios generados.

Dispositivos asistenciales

Existen dispositivos que intentan contemplar las diferentes características de

los pacientes. Los sujetos pueden llevar a cabo todo su tratamiento en la
misma institución y con la misma modalidad o cambiarla según la
complejidad clínica y situacional en diferentes etapas del proceso. No existe
un sólo tratamiento y modalidad universal para todas aquellas personas que
padezcan consumo problemático de sustancias psicoactivas: el enfoque es
singular y es de vital importancia ajustar las propuestas terapéuticas, según
la evolución clínica.

26
Cada dispositivo es facilitador del acceso a otros, según las particularidades
de cada situación. Las “recaídas” o vueltas al consumo son propias y forman
parte del proceso terapéutico. El eje central del servicio asistencial se basa
en la atención dirigida al paciente y a su familia o referentes, a través de un
equipo interdisciplinario, que comprende el proceso terapéutico como un
esfuerzo continuo y sostenido, que va más allá del alta.

Existen diferentes niveles de atención que pueden combinarse para

establecer estrategias terapéuticas según las posibilidades de cada sujeto y
su evolución. La descripción de las modalidades de atención y asistencia se
realiza según el grado de complejidad de la prestación:

 Nivel I: El paciente es atendido por consultorios externos, con la

frecuencia que evalúe el profesional. También puede realizar otras
interconsultas con el equipo de salud. Convencionalmente el
consultante es recibido a través de este dispositivo, se realiza un
diagnóstico interdisciplinario y se orienta al sujeto al tratamiento que
se considera más adecuado a su situación. Se contemplan diferentes
variables, entre ellas, su situación y patrón de consumo, midiendo
grado de compulsión, situación familiar, situación sociolaboral,
adherencia a otros tratamientos, red personal de contención.
Asimismo, se evalúa conciencia de situación y de enfermedad,
enfermedades orgánicas asociadas o no al consumo, etc.

 Nivel II: El paciente requiere una mayor contención y seguimiento.

Puede mantener su condición de tratamiento ambulatorio a través de
un Centro de Día, asistiendo a una modalidad de tratamiento de
jornada completa o medio tiempo, 20 o 40hs. semanales,
aproximadamente. En este nivel también se encuentran los Centros de
Noche, utilizados en general para aquellas personas que no tienen
disponibilidad habitacional por diversos motivos.

 Nivel III: Tratamiento en internación. Sus objetivos son

desintoxicación, intervención en crisis y etapa de estabilización. Este
nivel el abordaje se puede realizar en hospitales y/o clínicas de salud
mental. En estos establecimientos se abordan situaciones de personas
que atraviesan una descompensación psíquica aguda, que no pueden
ser temporariamente asistidas de manera ambulatoria, en razón de
que existe riesgo cierto e inminente para sí y/o para terceros. Una vez

27
 alcanzada la compensación de la persona se considerará la modalidad
terapéutica a instrumentar en los distintos dispositivos disponibles:
Comunidad Terapéutica (C.T.), Hospital de Día o consultorio externo.
Las derivaciones se ajustan a la evolución y al encuadre familiar o
alternativo de la persona. El grado de inserción social está ligado al
pronóstico del paciente, su estructura psicopatológica y red familiar y
comunitaria.

Estas modalidades terapéuticas comprenden:

 Acompañamiento Terapéutico: Se puede utilizar durante el

tratamiento o una vez finalizado, en forma permanente o parcial,
según el caso clínico y con indicación y supervisión de profesionales
de la salud.

 Comunidades terapéuticas religiosas: Las más características en

nuestro país son la de la religión evangélica, enmarcadas en los
principios espirituales.

 Grupo de Autoayuda A. A. y /o N. A.: para los pacientes y con

espacios de ayuda específicos para familiares.

 Servicios de Abordaje Comunitario: se hallan destinados a reconocer,

promover y regular dispositivos sujetos a la necesidad de poblaciones
vulnerables con consumo problemático de sustancias, realizando
acciones de promoción y prevención de la salud.

 Casas de Atención y Acompañamiento Comunitario (CAACs):

Espacios comunitarios en el territorio y reconocidos por parte de los
actores de la comunidad, que facilitan el acceso a la orientación,
contención, atención y acompañamiento de personas que se
encuentran en situación de exclusión social y consumo problemático
de sustancias. Son la puerta de entrada para el inicio de procesos de
recuperación e inclusión social, que posibilitan la construcción de
proyectos de vida en comunidad.

 Casa de Medio Camino: Es un dispositivo exterior al lugar donde el

sujeto ha recibido o recibe el tratamiento, dirigido a la población en
condiciones de egresar de una internación y que carece de un grupo

28
 familiar o social. Es un espacio intermedio entre un tratamiento
intensivo y la vida externa. Se establece como condición la
continuidad de su tratamiento de forma ambulatoria.

 Dispositivos Integrales de Abordaje Territorial (DIAT): Son centros

preventivos asistenciales gratuitos, de abordaje integral ambulatorio,
co-gestionados entre Sedronar y asociaciones civiles, organizaciones
no gubernamentales, municipios o provincias. Las actividades que allí
se realizan están orientadas a la atención primaria de la salud mediante
estrategias de abordaje psicosocial, educativo, cultural, recreativo y
laboral. Se implementan programas de prevención tanto a nivel
personal como en el ámbito familiar y comunitario. Se encuentran bajo
la órbita de la Dirección Nacional de Abordaje Territorial de la
Sedronar.

El tratamiento de la dependencia a sustancias psicoactivas es prolongado, se

enmarca en diferentes modalidades de ayuda terapéutica como se ha
descripto. El primer paso a tener en cuenta en el abordaje terapéutico es la
formulación de la demanda por parte del paciente. Sólo a partir de ese
momento el paciente se apropia de su tratamiento.

Existen dos modalidades de intervención en las adicciones:

 Modelo Abstencionista/Prohibicionista: Para acceder a esta

modalidad de tratamiento es requisito inicial la consecución y el
mantenimiento de la abstinencia, además introducen una serie
de cambios en los estilos de vida de la población. Estos
programas incluyen, por lo general, las fases de desintoxicación,
deshabituación o rehabilitación e inserción o reinserción social.

 Modelo de Reducción de Riesgos y Daños: También denominados

programas de umbral mínimo de exigencia o de objetivos intermedios;
son aquellos en los que al usuario no se le exige la abstinencia de
drogas para acceder a ellos y tienen como objetivos fundamentales
mejorar la calidad de vida, prestar ayuda a la población con consumo
problemático de sustancias que se mantiene al margen de las redes
asistenciales y poner en relación al sujeto con otros recursos
terapéuticos de mayor exigencia.

29
 4. PRIMERA ESCUCHA

La práctica de recibir y escuchar nunca es ingenua. Todas las personas, en

todas las instancias de nuestras vidas, nos relacionamos desde un
posicionamiento y a partir de ciertos preconceptos. Cotidianamente se
puede ser más o menos consciente de ello, sin embargo, cuando nos
constituimos como referentes de un dispositivo de abordaje de los consumos
problemáticos resulta imprescindible reflexionar y poder dar cuenta de esto.

Como venimos sosteniendo, desde un paradigma de derechos, consideramos

a las personas que se encuentran atravesando situaciones de consumo
problemático como sujetos de derechos, descartando concepciones que los
ubican como incapaces y carentes, enfermos o delincuentes, para pensarlos
en sus potencialidades como titulares de derechos civiles, políticos,
económicos, sociales y culturales; sujetos capaces de crear, modificar y
fortalecer la trama social de la que forman parte.

Desde el paradigma de derechos humanos pensamos que el Estado y la

comunidad en su conjunto son los responsables de garantizar y procurar el
acceso a derechos. La co-responsabilidad es una categoría que viene a
ampliar la intervención de las instituciones del Estado hacia la familia y la
comunidad en general, propone un vínculo con el contexto familiar y
comunitario no ya como “recurso” donde incluir al joven sino como sujeto
que es protagonista de esa inclusión. De esta manera se tiene como objetivo
no sólo la restitución de derechos sino también la promoción y/o re-
anudamiento de los lazos sociales.

Recibir, orientar y contener

Una de las acciones posibles de un dispositivo es asesorar a una persona que

se acerca a consultar u obtener información sobre la temática. Orientar
consiste en un asesoramiento claro, directo y motivador para manejar el
problema que se presenta. Puede estar mediatizado por el uso de material
gráfico didáctico y explicativo. Lo que resulta fundamental para esta tarea es
trabajar en la construcción y actualización constante de un recursero, donde
consten los contactos y las herramientas tanto institucionales como
informales que hay en el territorio.

30
Nuestra capacidad de orientar y brindar información reside en cuán
actualizado y trabajado tengamos nuestro recursero, esto implica la
comprobación permanente de la información (nombres de referentes,
número de teléfono, direcciones, modalidad de abordaje que realizan los
dispositivos, etc.).

Orientar refiere a brindarle a la persona que consulta los datos disponibles.

Asimismo, siempre que sea posible, haremos la articulación correspondiente:
podemos llamar al referente de una institución u organización y avisarle que
existen posibilidades de que cierta persona se acerque; o incluso podemos
acompañar personalmente ese primer contacto de la persona consultante
con la institución recomendada. Orientar no implica hacerse cargo de las
estrategias de acompañamiento, sin embargo, no impide realizar un
seguimiento de la situación. La acción de contener es complementaria a la
escucha e implica generar un ámbito de confianza, en un clima agradable que
permita ayudar a transitar un momento crítico sin que eso requiera resolver
la situación.

Escuchar, estar presentes para el otro

Hay un aspecto del momento de escuchar que atraviesa transversalmente el

proceso de abordaje en sí mismo. Comprendemos la escucha como
transversal en tanto la concebimos como una manera de llevar adelante la
tarea, una manera de estar presentes para el otro en el territorio. La escucha
es una manera de relacionarse y construir vínculos de confianza con sujetos,
grupos y organizaciones: es cómo elegimos predisponernos para la
interacción.

Antes de decirle al otro cómo creemos nosotros que debe hacer las cosas,
escuchamos y nos abrimos a comprender lo que el otro piensa y siente (esto
vale también para actores colectivos, es decir, otros dispositivos que integran
el territorio). Cuando organizamos el dispositivo de trabajo, cuando salimos
al encuentro, cuando recibimos, cuando acompañamos, cuando construimos
redes, lo hacemos priorizando la escucha como elemento fundamental de
nuestra forma de accionar.

Escuchar, por lo tanto, no implica dar respuestas o decirle al otro lo que

debería hacer para solucionar su problema.

31
¿Qué escuchar?

Todas las personas tienen características y aspectos positivos que resaltar,

apostamos a que la escucha y el diálogo que se entabla con los sujetos estén
enmarcados en resaltar esos elementos que ayuden a mejorar la valoración
que las personas construyen sobre sí mismas. Por lo tanto, es muy
importante prestar atención a las maneras en las cuales los sujetos
(individuales y colectivos) son nombrados, cómo se llaman a sí mismos, y
cómo son vistos desde su familia, grupo, barrio y comunidad, para buscar
estrategias que tiendan a des-estigmatizarlos y construir un nuevo vínculo
que los reconozca como sujetos de derechos, antes que los identifique por
sus carencias y defectos. La escucha que proponemos implica ponerse en un
lugar receptivo, de búsqueda y valoración de los aspectos positivos que
existen en ese otro con el que trabajamos.

¿Cómo escuchar?

La escucha tiene que apuntar a generar el espacio y las condiciones para que
quien se acerca pueda preguntarse acerca de su relación con las sustancias y
las consecuencias negativas que ese vínculo pudiera generar en su proyecto
de vida. De la misma manera, será un espacio para repensar las prácticas que
se viene desarrollando como familia, organización e institución en relación a
quienes tienen un consumo problemático. Por lo tanto, proponemos no “ir al
choque”, sino trabajar sobre la “discrepancia”.

Cuando vamos al choque queremos convencer al otro de algo que nosotros

pensamos o vemos. Esto vale tanto para lo que pensamos que debiera ser el
proyecto de vida de una persona (y cómo no debería ser), como para lo que
consideramos que familiares y referentes comunitarios deben hacer y pensar
(o dejar de hacer y pensar) respecto de la problemática.

En el caso de estar interviniendo con la persona que tiene un consumo

problemático, imponer nuestra postura sin escucharlo, a partir de lo que
nosotros creemos que es lo mejor para él o ella, es negarlo como sujeto, y
terminamos actuando de manera prejuiciosa.

Cuando, en cambio, trabajamos desde la discrepancia, intentamos construir

empatía, reflexionar con el otro sobre su relación con las sustancias y el lugar
que ocupan en su vida. La empatía significa ponerse en el lugar del otro,
aproximarse a la comprensión de lo que siente, se trata de captar la
perspectiva de otros, su manera de vivir, sus sentimientos, sus actitudes, sus

32
creencias, etc. Mostrar empatía es una manera de transmitir que el otro nos
es importante, y por lo tanto, que nos hacemos cargo de lo que está pasando
como parte activa de la comunidad. Pero no hay que confundir empatía con
simpatía. Generar empatía no significa compartir o estar de acuerdo con los
estilos de vida del otro, sino reconocer sus derechos y autonomía a la hora de
tomar decisiones sobre su vida.

Trabajamos con la intencionalidad clara de que el o los sujetos no tengan un

consumo problemático, pero estamos abiertos a que puedan o no quieran
dejar de tenerlo. De lo que se trata es de motivar y buscar puntos de partida
para que los sujetos encuentren razones y crean en la posibilidad de realizar
un cambio que aporte o permita construir un proyecto de vida saludable.

Escucha como diálogo de saberes

En un modelo de abordaje integral, resulta necesaria la articulación de

saberes provenientes de distintas disciplinas, tanto formales como no
formales, ya que no todas las personas que atraviesan un consumo
problemático necesitarán la misma estrategia de acompañamiento. En este
marco, entendemos a la escucha como un diálogo inter-saberes,
apoyándonos en tres premisas:

 El consumo problemático es un fenómeno complejo, atravesado por

diversas situaciones de igual complejidad;

 Es imposible construir conocimiento y prácticas integrales desde cada

disciplina de manera aislada;

 El debate y la articulación son aspectos inherentes al

entrecruzamiento de saberes.

En la tarea de articulación entre saberes, el conocimiento acerca de la

pertinencia de las estrategias de atención no es patrimonio de una disciplina
en particular, sino que se va definiendo en torno a la construcción de un
saber colectivo. En este sentido es que la conformación de los equipos es
interdisciplinar procurando recuperar el bagaje de experiencias de sus
miembros en la tarea de la escucha. Entendemos a la misma como un
horizonte nuevo que trascienda las diferencias y construya un
posicionamiento común en la singularidad de cada situación.

El concepto de inter-saberes refiere al término desarrollado por el sociólogo

portugués Boaventura De Sousa Santos de “ecología de saberes”. El autor

33
propone a partir de estos conceptos el diálogo horizontal entre
conocimientos diversos, incluyendo el científico, pero también el campesino,
el artístico, el indígena, el popular y otros tantos que son descartados por la
cuadrícula académica tradicional con el objetivo de organizar de una manera
más humana la vida, elevando los niveles de participación democrático y
respondiendo de manera satisfactoria a los requerimientos y necesidades
sociales.

Trabajo con las redes subjetivas

La Red Subjetiva (en adelante, RS) se compone de todos aquellos vínculos

cercanos con los que el sujeto cuenta: familiares y/o amigos, agentes
sanitarios, referentes barriales, docentes, referentes de instituciones en
donde la persona se siente a gusto y contenida. Entendemos a las redes
subjetivas como elemento fundamental del proyecto de vida de los sujetos.
Cuanto más débil/pequeña sea la red subjetiva de una persona, más en
riesgo se encuentra. Por ello, una de las primeras acciones ante todas las
situaciones será reconocer, fortalecer y ampliar la red subjetiva del sujeto.
Por un lado, entonces, es importante conocer quienes componen la RS de
una persona. Por otro lado, es importante conocer las características de sus
miembros y en función de ello, decidir si resulta pertinente o no convocarlos
–o evaluar cómo y cuándo hacerlo para la construcción de estrategias de
acompañamiento.

En este punto es importante romper con los propios prejuicios y rastrear en

la vida cotidiana de la persona a quienes acude cuando necesita algo o a la
hora de compartir algún momento de su vida. Puede suceder que nos
encontremos que la RS está compuesta por personas que nosotros
consideramos “negativas”, pero no debemos por ello negar que formen parte
de su RS.

Esto también nos invita a renunciar a la “subjetividad heroica”, concepto

trabajado por Elena de la Aldea e Ignacio Lewkowicz, que implica corrernos
del lugar de “salvadores” del otro, posición que de cierta manera reproduce
el individualismo propio de la época en la que vivimos. Nuestra tarea es ser
facilitadores de una ampliación de la RS del sujeto, y no ser nosotros su tabla
de salvación.

34
Momentos de escucha

En este apartado compartiremos algunas pautas que consideramos sirven

para orientar el proceso de escucha, de manera que nos permita diseñar,
colectivamente, y respetando las autonomías, estrategias de
acompañamiento y cuidados acordes a la particularidad de cada situación,
Atravesada la instancia de recibimiento, podemos situar dos momentos
diferenciados para organizarnos y poder delimitar las estrategias de
acompañamiento.

1. Deconstrucción de la demanda: implica un espacio de reflexión y

problematización sobre lo que trae un sujeto en su relato.

2. Construcción de la situación-problema: para encuadrar la demanda y

canalizarla a partir de la elaboración de estrategias de
acompañamiento adecuadas.

Algunas preguntas guía y pautas para deconstruir la demanda

explícita.

 ¿Quién demanda? Importante ubicar si es el sujeto, un referente o

nosotros quien ve una situación problemática sobre la que queremos
intervenir como equipo.

 ¿Qué demanda? ¿Cuál es el texto explícito de la demanda?

 Voz del sujeto: si la persona que demanda es distinta de la que se

encuentra en una situación problemática: ¿qué dice? ¿qué expresa la
persona en cuestión?

 ¿Cómo es su red subjetiva? ¡Siempre hay algo! ¿Qué dice?

 ¿Qué información tenemos acerca del acceso a derechos de la persona

que se encuentra atravesando un consumo problemático? Para esto
indagaremos sobre el acceso a derechos: salud, educación, vivienda,
alimentación, recreación, deporte, etc.

35
De la situación-problema a la construcción conjunta de
estrategias de acompañamiento

A la hora de abordar una situación de consumo problemático, tanto a nivel

individual como comunitario, es importante considerar dos aspectos:

 La construcción de estrategias debe llevarse adelante de manera

conjunta y con el acuerdo claro de los referentes del equipo, otros
referentes comunitarios, la red subjetiva y, especialmente, el mismo
sujeto consultante.

 Los referentes, por su parte, asumen un rol activo en el compromiso

de generar nuevas condiciones y/u opciones de acompañamiento que
posibiliten una oferta variada que permita a la persona ir pensando
alternativas que le sientan mejor por interés, comodidad, gustos,
placeres y preocupaciones, en términos de la construcción de un
proyecto de vida.

La escucha se constituye como una tarea donde intervienen múltiples

saberes. Por lo tanto, proponemos hablar de la construcción colectiva
de la situación problema. Se apunta a que todos los integrantes del
equipo operativo pongan en juego el conocimiento que poseen sobre
la situación. La búsqueda posterior a la construcción de la situación
problema será la elaboración de una estrategia de acompañamiento
desde una lógica integral, teniendo en cuenta tanto a los sujetos como
a referentes e instituciones comunitarias.

De la misma manera también puede iniciarse el proceso de trabajo en

relación a las demandas institucionales: cada institución tiene su
historia, su vínculo particular en relación a la problemática, su
diversidad al interior de sus equipos con personas afines o no a
nuestro paradigma, con diversa predisposición a involucrarse, a
implicarse en la co-responsabilidad que les atañe como institución de
ese territorio.

36
 3. TÉCNICAS DE ENTREVISTA

Consideraciones generales

La escucha, el acompañamiento, la orientación, la contención y el accionar en

red, son los principios rectores del tipo de intervención que enseñaremos.
Nuestro objetivo es contribuir a orientar correctamente la demanda de los
ciudadanos y garantizar el derecho de acceso a la salud para todos los
requirentes de intervención, en situación de alta vulneración social.

Esta técnica de entrevista desarrolla una modalidad de intervención que

prioriza la escucha y el alojamiento de personas (usuarios u allegados) que se
encuentran atravesados por problemáticas de consumo. Siendo su fin último
el promover comportamientos saludables en los pacientes, a través de la
inclusión en redes preventivo-asistenciales.

Existen varios modelos de entrevista para el cambio de hábitos basados en

diversas teorías, que originan distintos estilos, siendo más o menos,
informativos, coercitivos, argumentativos, persuasivos o directivos. Si bien un
entrenamiento en entrevista es un proceso extenso, lo que aquí abordaremos
puede ser tomado como principios básicos a tener en cuenta para alojar una
demanda, sin obturar la emergencia de la subjetividad, pero dando a la vez
una orientación clara y continente. Este es el modelo conocido como
Entrevista Motivacional.

Como inicio destacaremos las diferencias sus básicas con la entrevista

informativa clásica, que se basa en un predominio del brindar información,
opinión y consejo de forma magistral.

En cambio, el modelo que aquí veremos busca a través de la reflexión

conjunta, colaborar a decidir, encaminar y solidificar un cambio.

37
La motivación, o sea, el deseo de cambio para modificar conductas y hábitos
insanos depende de muchos factores. Creemos necesario aprender a
desarrollar algunas habilidades básicas que nos faciliten trabajar la
motivación de los pacientes.

Estas técnicas motivacionales se basan en el respeto al paciente, a sus

creencias y a su escala de valores. Intentan estimular la motivación y
favorecer el posicionamiento hacia hábitos sanos enfatizando los puntos de
vista del paciente y su libertad de escoger. No es posible motivar a nadie, si
no ve muy claro que va a obtener un beneficio.

Modelo de estadios del cambio

James Prochaska y Carlo Diclemente, estudiando procesos de cambio en las

personas, encontraron que aquellas que consiguen una mejora en sus estilos
de vida pasan a través de una serie de estadios, cada uno con una actitud
mental y un tipo de motivación diferentes. Describieron el modelo de
estadios de cambio, también llamado rueda del cambio, donde éstos se
sitúan circularmente y no funcionan como etapas en un solo sentido. Refleja
la realidad de que, en cualquier proceso de cambio, la persona gira varias
veces alrededor del proceso antes de alcanzar un cambio estable.

En la práctica clínica se observan altibajos en la posición que va ocupando el

paciente en el continuo de la rueda del cambio respecto a hábitos de salud
insanos

38
Cada estadio registra una actitud mental diferente e implica un tipo de
motivación también distinto:

 Pre-contemplación: en esta fase la persona no ve, o no quiere ver,

ningún problema en su conducta como lo demuestran frases del tipo
"de algo hay que morir", "yo soy fuerte y a mí el alcohol no me hace
daño" y "mi abuelo murió con 95 años y fumaba".

 Contemplación: la persona empieza a tener algunas dudas sobre su

conducta. Empieza a sopesar los pros y contras, aunque no se ve
todavía con ánimo de intentar un cambio: "Tendría que dejar el tabaco
porque llevo muchos años fumando" o "Me gustaría hacer más
ejercicio pero me aburre".

 Determinación: en este momento de la rueda la persona decide

intentar un cambio y requiere tener confianza en poder controlar la
nueva conducta: "El día de mi cumpleaños dejaré de fumar".

 Cambios: en esta fase se pone en práctica la decisión tomada.

 Mantenimiento: la persona ha de concentrarse activamente en

mantener el cambio y consolidarlo ya que las tentaciones (atracción
por la conducta antigua) están presentes.

 Recaída: se vuelve a la conducta anterior y a estadios anteriores, pre-

contemplación o contemplación.

La ayuda que el profesional puede ofrecer a sus pacientes consiste en

facilitar avances hacia el siguiente estadio, conociendo que tienen
necesidades y características diferentes en cada uno de ellos. Podemos
identificar en qué fase del proceso se encuentra y ayudarle a ir transitando
dentro del círculo hacia el cambio de hábitos y su mantenimiento.

Este modelo resulta muy útil en atención primaria por varias razones:

 Facilita un trabajo más realista y eficiente al poder realizar un

diagnóstico motivacional y una utilización de estrategias adaptadas a
cada estadio; es decir, al grado de motivación para el cambio de un
hábito que presenta una persona en un momento concreto.

39
  Plantea una ayuda continuada, con pequeños avances, alejada del
todo o nada que utilizamos habitualmente. Intervenciones breves pero
pertinentes y repetidas a lo largo de un periodo, más o menos largo de
tiempo, pueden ser eficaces y gratificantes.

 La recaída no se considera un fracaso, del paciente ni del profesional,

sino una parte del proceso normal de cambio. Cada recaída no es la
misma y representa un avance hacia el éxito del cambio ya que los
intentos fallidos sirven de aprendizaje que acercan a la persona a la
meta de consolidar un cambio.

¿Qué hace cambiar a las personas?

La motivación, o deseo de cambio, fluctúa de un momento a otro y de una

situación a otra, y puede verse influida por muchos factores. Los principios
más importantes del cambio son los siguientes:

 La motivación intrínseca: la capacidad de cambio está en el interior de

cada persona y es poco susceptible de ser incrementada desde fuera
por "transfusiones de voluntad". La voluntad no es otra cosa que la
motivación para el cambio y los agentes comunitarios y sanitarios
podemos ser facilitadores de ese cambio.

 La elección y el control propios: la persona está más motivada para

hacer cambios cuando se basan más en sus propias decisiones que si
una figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer.

 El autoconvencimiento auditivo: se tiende a creer con más fuerza

aquello que una persona se oye decir en voz alta a sí misma. Por esto
es importante que el paciente saque sus propios argumentos y si quien
lo escucha se los repite ayudamos a que los oiga dos o tres veces
("Decís que querés dejar de fumar porque te hace mal para la
respiración").

 La autoconfianza o percepción de autoeficacia: si una persona cree

que puede cambiar será más fácil que lo consiga. Esto tiene gran
influencia en la capacidad para iniciar una nueva conducta y
mantenerla como hábito.

 La ambivalencia: ¿quiero o no quiero cambiar? Con frecuencia es el

mayor obstáculo para el cambio. Está presente en casi todos nuestros

40
 actos y aún más en las conductas adictivas ("Querría adelgazar, pero
me gusta mucho comer").

 El traje a medida: cada persona necesita diferente ayuda dependiendo

de la etapa en que se encuentre en el proceso de cambio.

 La relación interpersonal: La motivación y la resistencia del paciente

al cambio pueden estar poderosamente influenciadas por el tipo de
relación interpersonal que desarrolle el profesional de la salud. A pocas
personas les gusta que les digan lo que deben hacer y las indicaciones
u órdenes del profesional pueden provocar oposición al cambio
("tenés que dejar el alcohol"). Es importante aprender cómo actuar
para aumentar la conciencia del paciente sin provocar su reactancia
psicológica (rechazo a perder libertad de decisión o actuación).

Afortunadamente muchas personas consiguen hacer cambios profundos en

sus vidas sin ninguna ayuda profesional. Todos ellos comparten una serie de
argumentos: no llegan a promover un cambio por casualidad, sino que van
acumulando buenas razones para iniciar una conducta más sana, y
progresivamente aumentan su compromiso y determinación, cosa que les
permitirá resistir el sufrimiento que tendrán cuando lo intenten. Una buena
información puede producir cambios en la conducta de ciertas personas,
pero en otras muchas no. Motivar, o ayudar a cambiar, es conseguir que el
paciente descubra cuáles son sus elementos o razones motivadores.

¿Qué es la entrevista motivacional?

La entrevista motivacional (en adelante, EM) es un tipo de entrevista clínica

centrada en el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y
resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano para
promover cambios hacia estilos de vida más saludables. Facilita que el
paciente se posicione hacia el deseo de cambio, tratando de ayudarle a
reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su
percepción de eficacia. No pretende cambiar el estilo de trabajo de cada
profesional sino aportar herramientas que permitan afrontar situaciones que
no han podido ser resueltas por las estrategias habituales empleadas en
promover cambios de conducta en los pacientes.

La EM permite al profesional de atención primaria provocar un aumento en la

motivación del paciente teniendo en cuenta cuál es su nivel de motivación
basal y respetando siempre sus últimas decisiones sin penalizarlo por ello. Es

41
más eficaz decirle al paciente "entiendo que te resulta difícil controlar la
comida" que decirle "si no controlás la comida no entiendo para qué venís al
consultorio a pesarte", ya que el hecho de acudir significa que no es
indiferente a su situación actual y algún tipo de ayuda podremos prestar.

Principios generales de la entrevista motivacional

"El terapeuta centrado en el paciente necesita ofrecer tres características

decisivas para facilitar el cambio: empatía, calidez emocional y
autenticidad".Carl Rogers

La EM consta de una serie de elementos teóricos y prácticos que tratan de

mejorar las habilidades de comunicación de los profesionales de atención
primaria.

Se basa en cinco principios:

 Expresar empatía: significa aceptar y respetar al paciente pero no,

necesariamente, aprobarlo. Implica un cierto grado de solidaridad
emocional intentando comprender sus pensamientos y emociones
preguntándonos ¿cómo me sentiría yo en sus circunstancias?,
¿coincide la emoción que yo tendría con la que él me expresa?, ¿cómo
le transmito que le comprendo? La respuesta empática es una
habilidad bien definida que se adquiere con entrenamiento y permite
comprender y aceptar lo que el otro expresa. Permite expresar,
sinceramente, la solidaridad con gestos (tocar ligeramente al paciente)
y con palabras ("entiendo que te sientas mal por lo que ha ocurrido").
La empatía es la espina dorsal de la EM porque, ante el dolor que
prevé el paciente por el cambio, el sentir que tiene un apoyo
emocional resulta muy útil.

 Desarrollar la discrepancia: lograr que el paciente reconozca dónde se

encuentra y dónde querría estar respecto al hábito o conducta a
modificar. Interesa aumentar su nivel de conflicto, especialmente entre
la conducta actual y los valores importantes de su vida. Trabajar la
emoción que genera la incomodidad de la duda y/o conflicto es el
mayor motor para el cambio. Para aumentar la eficacia de la entrevista
es importante conseguir que el paciente verbalice sus discrepancias.

 Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o

utilidad de un cambio porque esto le puede crear resistencia. Los

42
 argumentos directos y los intentos de convencerle tienden a producir
oposición ante las indicaciones, sugerencias u órdenes para el cambio.
Esta oposición se llama reactancia psicológica (cuanto más se empeña
el profesional más se cierra el paciente), y surge con frecuencia
cuando la persona tiene la percepción de que su capacidad de
elección está limitada y, en general, cuando la sensación de libertad se
coarta. Antes de informar es conveniente preguntar al paciente si tiene
o quiere información al respecto con frases como “¿querés que te
explique algo sobre...?” También es importante no precipitarse con un
cúmulo de información siendo más útil informar poco a poco e ir
preguntando “¿qué te parece esto que te he dicho?”, centrándonos en
los conflictos del paciente.

 Trabajar las resistencias del paciente evitando las actitudes del

profesional que pueden facilitarlas: tratar de imponer un cambio por
"su bien", plantear implícita o explícitamente que la relación asistencial
conlleva la obligatoriedad de un cambio, retar al paciente ante el no
cambio, etc.

 Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia: Creer en la posibilidad

de cambiar es un factor motivacional importante, ya que tiene una
gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en
mantenerla. Los resultados previos satisfactorios refuerzan la creencia
del paciente en su capacidad para conseguirlo y nuestra ayuda aquí
puede estar en analizar con él esos resultados potenciando su
positividad ("Es difícil dejar el alcohol del todo y vos lo conseguiste").
No podemos olvidar que el paciente es responsable de elegir y realizar
el cambio y nosotros le prestamos ayuda si lo desea.

Técnicas de apoyo narrativo

Carl Rogers, cuya teoría sobre las condiciones básicas del terapeuta para la
facilitación del cambio en el paciente es la más claramente articulada y
puesta a prueba, afirmaba que una relación interpersonal centrada en el
paciente proporciona la atmósfera ideal para el cambio al permitirle un
análisis de sí mismo en un ambiente seguro. La amplia investigación realizada
de este tipo de comunicación está permitiendo demostrar un impacto
importante en los resultados clínicos y en la satisfacción de los usuarios.
Existen cinco técnicas que ayudan a que el paciente pueda sentirse aceptado
y entendido, y que vaya avanzando en verse a sí mismo, y a la situación en
que se encuentra, de una forma clara como primer paso para el cambio:

43
 1. Preguntas abiertas: Son aquellas que no pueden contestarse
solamente con una o dos palabras a diferencia de las preguntas
cerradas, por ej. ¿Qué te preocupa al ver estos análisis? o ¿cómo
afecta el cigarrillo a tu vida? Este tipo de preguntas permiten y animan
al paciente a explicarse aumentando así su percepción del problema.
Una persona cuando habla elabora información y emociones asociadas
a lo que va diciendo. Una buena manera de comenzar una EM es con
una pregunta abierta del tipo ¿... qué aspectos de tu salud te
preocupan más?

2. Escucha reflexiva. Es una de las habilidades fundamentales de la EM.

Se trata de averiguar lo que intenta decir el paciente y devolvérselo
por medio de afirmaciones, que son frases sin interrogación final. Estas
afirmaciones pueden ser de cinco tipos:

 Repetición de alguna palabra dicha por el paciente y que nos

parece importante.

 Refraseo. Es como lo anterior pero cambiando alguna palabra

por sinónimos o alterando ligeramente lo dicho para clarificarlo.

 Parafraseo. Aquí se refleja lo dicho con nuevas palabras porque

el profesional intuye el significado de lo hablado por el paciente.

 Señalamiento emocional. Es la forma más profunda de reflexión

y consiste en decir frases que muestran sentimientos o
emociones: "Te veo un poco triste", "parece que esto que
hablamos te emociona".

 Silencios. Utilizados de forma adecuada tienen un potente

efecto reflexivo en el paciente porque de forma no verbal le
estamos indicando que le entendemos y aceptamos. Permiten,
también, un tiempo imprescindible de auto-observación acerca
de lo que acaba de decir y sentir.

Con la escucha reflexiva se trata de intentar comprender y deducir lo que el

paciente quiere decir con exactitud.

3. Reestructuración positiva. Significa afirmar y apoyar al paciente,

destacar sus aspectos positivos y apoyar lo dicho por él mediante
comentarios y frases de comprensión. Sirve para rehabilitar su
autoestima y el sentido de autoconfianza ("Debe ser difícil para vos

44
 mantenerte sin cocaína", "Parecés una persona muy optimista"). A
medida que el paciente se siente escuchado y aceptado por el
terapeuta, él se vuelve capaz de escucharse y aceptarse, aumenta la
comprensión y el control sobre sí mismo y su sensación de poder.

4. Resumir intentando destacar de lo dicho por el paciente lo que nos

parece más crucial.

5. Afirmaciones de automotivación. Favorecerlas y provocarlas

mediante preguntas evocadoras que pueden ser sobre diferentes
aspectos:

 Reconocimiento del problema: ¿De qué manera esto ha sido

importante para vos?

 Expresión de preocupación: ¿Cómo te sentís con tu forma de tomar

alcohol?

 Intención de cambio: ¿Cuáles son las razones que ves para

cambiar?

 Optimismo por el cambio: ¿Qué te hace pensar que podrías

cambiar si lo desearas? Una forma general de pregunta es: ¿Qué
más…?

El que el paciente continúe realizando afirmaciones automotivadoras y

analizando la ambivalencia dependerá, en parte, de nuestra manera de
responder siendo importante hacerlo de forma que comuniquemos
aceptación, reforcemos la autoexpresión y estimulemos un análisis continuo.

El trabajo del profesional, en este tipo de entrevista, es facilitar la expresión

por el propio paciente de los argumentos para cambiar como forma de
resolver su ambivalencia y que avance hacia una decisión de cambio.
Idealmente se trata de conseguir que el paciente quiera convencernos de la
necesidad de que él cambie.

Técnicas para incrementar el nivel de conciencia respecto al cambio

Para que el diálogo sea fluido y eficaz avanzando hacia la determinación del
cambio las siguientes técnicas sirven de ayuda:

 Reforzar de forma verbal y no verbal las afirmaciones de

automotivación del paciente.

45
  Hacer decisión balanceada, que significa indicar los aspectos
positivos y negativos de ambas conductas, antigua y nueva a
adquirir, que el paciente haya explicitado: "Decís que tomar
alcohol tiene cosas buenas como...y otras malas como…y
también decís que no tomar tiene como positivo…y como
negativo…".

 Provocar la elaboración pidiendo ejemplos concretos y

específicos, clarificando el cómo, cuándo, etc.

 Utilizar los extremos imaginando la peor de las consecuencias

posibles.

 Mirar hacia atrás y/o hacia delante. Visualizar con el paciente

cómo era antes de adquirir el hábito y/o cómo se encontrará
después de abandonarlo.

 Explorar valores realmente importantes para la vida del

paciente (¿qué es importante en tu vida?).

 Utilizar la paradoja, hacer de abogado del diablo. Esta técnica

puede ser desbloqueadora de situaciones aparentemente
irresolubles, pero es bastante arriesgada. Requiere
adiestramiento y no puede utilizarse con cualquier persona ya
que precisa un cierto nivel de autoestima. Al ponerse el
profesional del lado de los argumentos del paciente éste puede
observar "desde fuera" lo absurdo de su situación. Tipos de
intervenciones paradójicas son: "No creo que valga la pena que
lo intentes" o "Por lo que decís, probablemente en este
momento lo más acertado es que sigas tomando lo mismo".

Trampas a evitar

El conocimiento de las estrategias generales útiles para afrontar la entrevista

motivacional implica comprender qué es lo que no se debe hacer. William R.
Miller

Hay varias trampas que interfieren rápidamente en el progreso del paciente

hacia el deseo del cambio. Son maneras de encarar la entrevista que generan
resistencias en el paciente:

46
  Pregunta-Respuesta. Significa formular preguntas que el paciente
responde con frases cortas y simples. Implican una interacción entre
un experto activo y un paciente pasivo y no facilita la reflexión y
elaboración por parte del paciente. Se evita con preguntas abiertas y
escucha reflexiva. Como norma general conviene evitar el formular
tres preguntas abiertas seguidas.

 Confrontación-Negación. Es lo más frecuente y la trampa que más

interesa evitar. Cuanto más enfrentemos al paciente con su situación,
él se volverá más resistente y reacio al cambio con respuestas del tipo
"No creo que sea tan serio el problema porque olvide cosas cuando
tomo alcohol".

 Trampa del experto. Ofrecer, con la mejor intención, respuestas y

soluciones al paciente llevan, a éste, a asumir un rol pasivo totalmente
contrario al enfoque de la EM.

 Etiquetaje. Clasificar a un paciente por un hábito con etiquetas que, a

menudo, acarrean un cierto tipo de estigma en la gente ("sosadicto").
Los problemas se pueden analizar sin necesidad de poner las etiquetas
que provocan resistencias innecesarias.

 Focalización prematura por lo que al profesional le parece más

importante mientras el paciente desea hablar sobre otros temas que le
preocupan y que son más amplios. Es importante evitar implicarse en
una lucha sobre qué tema es más apropiado para iniciar la entrevista y
el empezar con las preocupaciones del paciente facilita la tarea. Si
intentamos centrar rápidamente el tema, por ejemplo en una adicción
del paciente, éste se distanciará y se pondrá a la defensiva.

 Culpabilización. Desaprovechar tiempo y energía en analizar de quién

es la culpa del problema pone al paciente a la defensiva. La culpa es
irrelevante y conviene afrontarla con reflexión y reformulación de las
preocupaciones del paciente.

Actuaciones adaptadas a los estadios del cambio

El lema general es no adelantar nunca al paciente ni forzarlo a que tome

decisiones precipitadas. Para esto es fundamental vencer nuestra ansiedad
respecto a tener que hacer algo enseguida y a obtener resultados evidentes
rápidamente. Debemos trabajar la motivación de los pacientes desde una

47
perspectiva estadio-específica y no sólo desde la consideración de un
cambio hacia el estadio de acción.

 Estadío de pre-contemplación

La persona no considera la conducta motivo de preocupación aunque gente

de su entorno cercano sufra las consecuencias. En esta fase podemos
intentar, previa creación de un clima adecuado, incrementar el nivel de
contradicción para que afloren motivos de preocupación. Hay que evitar las
resistencias, la información no solicitada y la petición de cambios
prematuros, siendo importante aprovechar el momento y la oportunidad de
intervenir.

 Estadio de contemplación

Aquí el paciente ya considera el problema y la posibilidad del cambio, pero la

ambivalencia puede cronificar este estadio y hacerlo muy frustrante. Nuestra
actuación se centrará en desarrollar estrategias adecuadas para moverlo
hacia la determinación sin olvidar que la toma de decisiones la hace el propio
individuo y no tanto por la información recibida. Las estrategias más
adecuadas parecen las técnicas de apoyo narrativo y tienen como finalidad
aumentar la disonancia cognitiva del paciente (discordancia entre
conocimientos y conducta) dentro de un clima empático, ya que la persona
se encuentra más receptiva a conectar con las implicaciones personales que
comporta el cambio. Son útiles, en esta fase, el diario de salud y la hoja de
balance.

 El diario de salud es un registro escrito de la frecuencia con que

suceden los hechos que se quieren estudiar y otros aspectos
importantes relacionados con ella. Ayuda al paciente a aumentar la
autopercepción sobre la conducta y sus consecuencias y al profesional
a realizar observaciones que le permitan proponer cambios específicos
en los hábitos. Es más útil y preciso que la recogida de información sea
diaria en lugar de semanal.

 La hoja de balance es un registro escrito de las razones para continuar

igual y las razones para desear el cambio. Sirve para clarificar las
dificultades y los beneficios de la conducta y de cualquier cambio. En
su forma más sencilla es una hoja de dos columnas y resulta útil
dividirla en apartados sobre diferentes aspectos bio-psico-sociales.

48
  Estadio de determinación hacia el cambio

Aunque se haya decidido iniciar el cambio la ambivalencia no suele estar

totalmente resuelta. Tenemos que evitar el apuro, aunque resulte tentador
insistir en esta fase. Conviene evaluar la intensidad y el nivel de compromiso
para el cambio: ¿Existe una valoración realista, por parte del paciente, de las
dificultades presentes? Tras valorar que haya indicadores de cambio y que el
paciente lo haya verbalizado podemos colaborar con él en la elaboración de
un plan de acción aceptable, con objetivos concretos, útiles, alcanzables y
medibles a corto plazo (¿Suprimir la ingesta de alcohol o disminuirla?). El
hecho de que el paciente verbalice su compromiso de cambio aumenta las
posibilidades de éxito.

 Estadio de acción, de cambios activos

Aunque el paciente suele referir que siente que ahora está tomando el
control de su vida, éste es un momento muy estresante y duro de sobrellevar
por lo que suele ser necesaria una ayuda práctica y emocional. Debemos
incrementar el sentido de autoeficacia del paciente y podemos ofrecerle
información sobre otros modelos que hayan tenido éxito. Tanto en esta fase
como en la siguiente hay que estar muy atentos para proporcionar apoyo, si
fuera necesario, y minimizar la frecuencia de las recaídas.

 Estadio de mantenimiento

Tras un primer periodo de cambio, en que está elevado el sentimiento de

confianza en la propia capacidad para controlar la nueva conducta, aparece
una crisis de distinta intensidad en cada persona. En esta crisis interviene,
entre otros factores, la añoranza por el placer asociado a la conducta que
está abandonando. Para prevenir las recaídas, que ya hemos comentado que
es un fenómeno muy frecuente, podemos evaluar con el paciente las
situaciones de alto riesgo y desarrollar conjuntamente habilidades de
afrontamiento para consolidar la nueva conducta: "¿Qué vas a hacer cuando
te ofrezcan porro?"

 Estadio de recaída

Las recaídas han de entenderse como algo frecuente y normal en el proceso

del cambio e incluso necesario en un contexto de aprendizaje como es el
cambio de hábitos arraigados. Conviene distinguir entre una recaída
ocasional, "un simple resbalón", y una recaída mantenida. Una actitud por

49
nuestra parte cálida exenta de punición y con un mensaje claro de que una
vuelta al consumo aislada no tiene que implicar una recaída, puede ser
efectiva para reforzar el sentido de autoestima del paciente y que no
abandone la nueva conducta iniciada. Conviene evaluar los intentos previos
de cambio y los sentimientos asociados a la aparición de la conducta (culpa,
enojo, placer, alivio de estrés), así como la falta de habilidades para afrontar
la nueva conducta o la presencia de situaciones estresantes del entorno.

Mientras que las estrategias motivacionales son más importantes en los

primeros estadios del cambio (pre-contemplación, contemplación y
determinación) el desarrollo de habilidades de afrontamiento y un adecuado
sentimiento de autoestima son los aspectos fundamentales de los últimos
estadios.

Como conclusión, señalar que la primera estrategia de la EM consistiría en

realizar una aproximación al paciente que le permita posicionarse respecto al
hábito no saludable. Esta primera tarea logra situar al paciente en un estadio
en el continuo del cambio y permite el empleo de estrategias
comunicacionales adaptadas a cada necesidad. Posteriormente, persigue
promover una toma de conciencia por parte del paciente de un hábito no
50
saludable, aumentando los niveles de contradicción entre sus creencias y sus
actos y, por tanto, aumentando los niveles de conflicto. Por último, trata de
ayudar a hacer efectiva la voluntad que puede emerger de las sucesivas
entrevistas que se mantengan con cada persona.

Entrevista motivacional breve

Las técnicas de EM representan mayor ayuda para los profesionales de

atención primaria que para el resto debido a la continuidad de la asistencia
que se presta. Necesitamos técnicas breves y eficaces para aplicarlas en
nuestra realidad de tiempo de consulta escaso y gran variedad de situaciones
que requieren cambios conductuales profundos para su resolución.

Hay dos principios básicos que centran este planteamiento:

1. Evitar la confrontación con el paciente, situación frecuente cuando

nos centramos en informar y el paciente no está seguro de si desea
el cambio.

2. Facilitar que el paciente verbalice motivos de preocupación por su

conducta.

La entrevista motivacional breve puede aplicarse en una entrevista corta,

entre 30 segundos y 15 minutos. Estas breves intervenciones resultan
eficaces y, además, incrementan nuestra satisfacción como profesionales.

Tiene cuatro momentos diferenciados:

 Inicio de la entrevista: introducir un tema/problema mediante

una pregunta abierta y previa solicitud de permiso (¿Querés que
hablemos de …?).

 Exploración de motivos de preocupación: comporta que el

paciente empiece a elaborar sobre sí mismo y le ayudamos con
técnicas de apoyo narrativo (¿Qué dificultades pensás que
tenés para hacer ejercicio?).

 Elección de opciones para el cambio mediante preguntas

abiertas y escucha reflexiva (Decís que cuando empezás un
régimen te ponés triste y apagado).

 Finalizar realizando un sumario de lo expresado por el paciente

y preguntándole si es correcto (¿Te entendí bien?).

51
 6. INTERVENCIONES CON FAMILIAS

“Es de fundamental importancia en el desarrollo emocional de una persona,

para el advenimiento de un sujeto, la aportación ambiental, el papel del
ambiente en el cual y con el cual ese sujeto se desarrolla. Cuando el hogar no
logra darle al niño un sentimiento de seguridad, una estabilidad externa en la
cual pueda apoyarse para superar las primeras y esenciales etapas de su
crecimiento emocional, éste las busca fuera del hogar.”

Donald Winnicott.

La familia, en tanto institución social, es un producto histórico y dinámico. Sin

embargo, solemos naturalizar hasta el día de hoy el modelo que se consolidó
durante la primera mitad del siglo XX: familia nuclear, organizada alrededor
del matrimonio en tanto contrato social de por vida, monogámica,
heterosexual, con perspectivas de reproducción (consanguínea). Si bien
algunas de estas características se han ido deconstruyendo en el imaginario
social, todavía están fuertemente arraigadas en la cultura y se constituyen en
condicionantes de las relaciones sociales. La “familia tipo” funciona como
“ficción hegemónica”, como imposición narrativa: a partir de este modelo se
normativizan los vínculos de afecto y familiaridad. Lo que es deseable
socialmente o normal se distingue de una supuesta anormalidad que tiene el
potencial de desestabilizar el orden social establecido. De allí los prejuicios,
estigmas y representaciones sociales que circulan aún hoy en relación a las
configuraciones familiares que no responden al modelo de familia
hegemónico.

Uno de los procesos de gran relevancia vinculados al tránsito a la

Posmodernidad es la crisis de las instituciones. Este proceso ha alcanzado
también a la familia tradicional, que fue mutando considerablemente los
últimos cincuenta años hacia nuevas formas o modelos, que aún hoy luchan
por consolidarse: familias ensambladas, familias monoparentales, familias sin
hijos, familias diversas, etc. En este sentido, al hablar de Familia nos
referiremos al entorno afectivo de los sujetos, ya sea que éste responda o no
al modelo hegemónico.

52
Los vínculos familiares como función

El trabajo con familias y grupos evidencia la necesidad de pensar los vínculos

familiares desde una lógica relacional. Esto implica que los vínculos no
conllevan en sí mismos una esencia, una “naturaleza”, sino que se construyen
en relación con otros y en constante diálogo con el contexto sociocultural. En
este sentido, si bien las figuras “madre”, “padre”, “hijo”, “hija” adquieren
significados culturales específicos y acarrean mandatos sociales fuertes, se
observa que muchas veces en las dinámicas familiares los roles asignados a
cada figura no se corresponden absolutamente con el modo en que una
familia actúa ante una circunstancia específica.

Para dar cuenta de este fenómeno, Donald Winnicott propone pensar las
relaciones familiares en términos de función: la función implica una acción, un
movimiento que posibilita un proceso, más allá de la posición que un
individuo concreto tenga en la familia (madre, padre, madrastra, padrastro,
hijo, tío, abuela, etc.). De ahí que las funciones de cuidado puedan ejercerlas,
indistintamente, todo aquel que tenga condiciones y disposición para
hacerlo. Las funciones de cuidado primordiales según el autor son tres: el
sostenimiento o sostén (holding), la manipulación o manejo (handling), y la
presentación objetal (objet-presenting).

En el análisis de las dinámicas familiares, se antepone entonces la función al

sujeto que debería realizarla según las expectativas que se desprenden del
modelo de familia hegemónica; de esta manera, aunque una familia o entorno
afectivo no responda al modelo tipo, pueden estar presentes todas las
funciones de cuidado antes mencionadas.

Familias y consumos problemáticos

En nuestras interacciones con los demás, de manera consciente o

inconsciente, las personas asumimos diversos roles. Cuando se detecta una
situación de consumo dentro del grupo familiar, los sujetos implicados
asumen también distintos roles y funciones que es preciso distinguir para
poder luego revisar y eventualmente transformar.

Una herramienta para describir este fenómeno es el “triángulo dramático” de

Stephen Karpman, que proviene de la psicoterapia denominada Análisis
Transaccional. Es un modelo sencillo que puede ayudar a identificar qué

53
posición se adopta con más frecuencia cuando se interactúa con los demás,
para ir poco a poco modificando esta conducta, o para no entrar en los
“juegos psicológicos” de otros una vez los tenemos identificados.

54
  Rol de Salvador: es el héroe, el “rescatador del mundo”; busca
satisfacer las necesidades de todos, incluso cuando no se lo
hayan demandado.

 Rol de Perseguidor: el perseguidor suele ser acusador e

intransigente; busca castigar y reprochar. Utiliza muchas veces
los puntos débiles de los demás para destacarlos.

 Rol de Víctima: la víctima demanda compasión. Se queja de

todo lo que le sucede en la vida y siente que el mundo es
injusto, que no puede hacer nada para cambiar la situación.
Necesita que los demás resuelvan los conflictos que se le
presentan.

En las dinámicas familiares, sobre todo cuando se transitan situaciones

conflictivas como un consumo problemático, las personas van asumiendo de
manera alternada estos tres roles. No son roles fijos, estáticos, y de hecho es
muy común que se yuxtapongan.

Romper la lógica del triángulo es posible; pero es un proceso y, como tal,

requiere de tiempo. Primero es necesario detectar y tomar conciencia de los
roles que cada quien va ocupando, para hacerse preguntas en relación a la
función que esos roles están cumpliendo en los diferentes momentos de un
proceso. Luego se podrán tomar decisiones que apunten a transformar los
modos en que se establecen las relaciones en el grupo familiar. Siguiendo el
esquema que propone Karpman se pueden destacar algunos cambios
conductuales esperables según el rol que se asuma, haciendo la salvedad de

55
que en la realidad estos roles no se encuentran tan definidos ni son
completamente estables:

 Rol de Salvador: debe desarrollar la capacidad de dejar que los

demás resuelvan sus propios problemas. La vida es una
sucesión de conflictos a resolver de los cuales se aprende. ¿Cuál
podría ser un primer paso para modificar esta conducta?
Ayudar sólo cuando se demande, sin adelantarse a la verdadera
necesidad de los otros.

 Rol de Perseguidor: debe desarrollar la capacidad de enseñar y

formar evitando criticar y comparar sus conocimientos con los
de las demás personas. Cada persona tiene los recursos que
tiene y transita un momento de la vida distinto.

 Rol de Víctima: debe desarrollar habilidades personales para

resolver conflictos; evitar la queja y la actitud reactiva para
adoptar una actitud más proactiva en relación a su propia vida.

Problemáticas comunes a las familias que atraviesan situaciones de

consumo

 Problemas en la comunicación

No hay un diálogo genuino entre las personas, no hay reciprocidad. La

comunicación suele ser superficial, unidireccional y muchas veces agresiva
(caracterizada por quejas, humillaciones, órdenes, insultos). Se observa con
mayo insistencia la dificultad de escuchar, la falta de apertura hacia el otro.

 Falta de consideración del hijo/a como una persona diferente

Los padres suelen proyectar en los hijos una gran cantidad de expectativas y
deseos. Trasmiten opiniones, experiencias de vida, esperando que los hijos se
apropien de las mismas. Resulta difícil para ellos considerarlos como
personas diferentes, capaces de generar opiniones propias, de realizar
elecciones distintas, etc.

 Dificultad para poner límites

56
Se observa falta de límites precisos, ordenadores, acompañados por la
palabra. Los límites, si los hay, son confusos y muchas veces hasta
contradictorios. Los desacuerdos entre los padres y la falta de comunicación
entre ellos agravan la puesta de límites. Este es el caso de los dobles
mensajes.

El límite no debe partir de la violencia sino del afecto y el respeto hacia el

otro. El límite tiene una finalidad, un para qué, no debe ser producto del
capricho de los padres. Es ordenador de la dinámica familiar.

 Alteración de roles familiares

En situaciones de gran adversidad, los roles familiares se alteran con más

fuerza. A veces observamos padres que cumplen el rol de hijos, o hijos que
cumplen las funciones paternas. Esto se produce debido a que, como se dijo
anteriormente de la mano de Winnicott, los vínculos familiares no son
estáticos, son funciones que responden a una lógica relacional.

 Negación o falta de aceptación del consumo como una problemática

que compromete a todo el sistema familiar

Este fenómeno se observa sobre todo en el primer momento del proceso

grupal. La responsabilidad del consumo recae fundamentalmente en el
usuario y su entorno. Poco a poco, la familia debe comenzar a reflexionar
acerca de sus dinámicas e implicarse también ella en la problemática.

 Codependencia

Las conductas co-dependientes son todas aquellas conductas o actitudes

que sostienen y retroalimentan la conducta de consumo del otro miembro de
la familia. La codependencia se observa más claramente en los vínculos
caracterizados por la sobreprotección.

Las conductas co-dependientes son las más difíciles de modificar, ofrecen

mucha resistencia porque anteceden al consumo y porque es el modo de
vinculación que se ha establecido. Es importante aprender nuevas formas de
vinculación para poder modificar las conductas co-dependientes.

 Secretos Familiares

Françoise Dolto refiere: “lo que es callado en una generación se hace cuerpo
en la segunda”. En muchas de estas familias observamos que existen

57
secretos familiares, tales como mentiras y ocultamientos que afectan el modo
de vincularse.

Una intervención posible con las familias

Es importante saber qué hacer ante la consulta de una familia que se

encuentra con la situación de consumo de algún miembro del grupo. La
Contención y Orientación son dos procesos que están implicados en la
primera escucha y serán parte de todo el proceso de acompañamiento al
familiar.

Contener implica recibir y legitimar las emociones y sentimientos de otros sin

juzgarlos. Es deseable que en una primera instancia se construya un espacio
“seguro”, donde sea posible para las personas reconocer, expresar y drenar
sus emociones, incluso cuando éstas generan resistencia o vergüenza. Esta
primera escucha tiene como objetivo primordial alojar la angustia del otro.
Suele suceder que, ante una situación de desborde emocional, se reclama
una respuesta rápida e inmediata; es importante en este sentido, restituir
poco a poco la dimensión del proceso como único camino para la
transformación de la realidad.

La agrupabilidad como respuesta de intervención

El dispositivo de intervención grupal es una herramienta asistencial para el

acompañamiento de familias que atraviesan una situación problemática de
consumo. Al compartir un espacio común donde es posible intercambiar
experiencias, saberes y padecimientos, se producen identificaciones con las
vivencias de otros y esto alivia la ansiedad con la que se suele llegar a la
consulta.

En un primer momento el grupo funciona como una red de contención. Los

familiares que se acercan por primera vez a los grupos se encuentran muy
angustiados, enojados y/o culposos. En un segundo momento, cuando se ha
establecido un vínculo de confiabilidad tanto con quien coordina como con
los integrantes del grupo, el grupo se va constituyendo en un espacio de
reflexión.

58
Poco a poco las personas van dando un nuevo sentido a lo que están
viviendo y van adoptando otro posicionamiento ante la problemática, a partir
del cual se generan cambios en las conductas familiares.

7. ACTUACIÓN EN URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Las urgencias son provocadas por consumo excesivo de sustancias

(intoxicación) o por falta de sustancia en el cuerpo de aquellas personas que
son dependientes de ellas (síndrome de abstinencia).

Tanto la intoxicación como la abstinencia pueden hacer que los usuarios se

vuelvan agresivos o violentos, que intenten lastimarse, que se pongan en
peligro por estar confundidos o desorientados, que actúen de manera muy
extraña o que pierdan el conocimiento.

Todas estas situaciones requieren de la asistencia médica inmediata.

Escenarios posibles:

 Comportamientos agresivos y/o violentos

 Agitación psicomotriz
 Autoagresión y/o autolesiones
 Comportamientos extraños o desorientados
 Estado de coma
 Disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atención
 Alteraciones de conciencia que pueden variar entre somnolencia a
agitación severa
 Déficit cognitivo: déficit de memoria, desorientación, alteración del
lenguaje
 Síntomas psicóticos: ideas delirantes y alteraciones sensoperceptivas

Actuación durante los primeros minutos

1. Asumir un rol de coordinación

2. Solicitar atención médica

59
 3. Aislar la situación y remover a los curiosos de la escena.

4. Evaluar grado de riesgos hacia la propia persona o terceros

5. Preservar la seguridad de personas presentes

6. Obtener información respecto de la posible ingesta de sustancias

(tanto de la persona como de terceros)

7. Obtener información de padecimientos físicos y/o mentales (tanto de

la persona como de terceros)

8. Implementación de estrategias de contención verbal

9. Ante la llegada del personal médico, brindar información obtenida, lo

cual puede ser de importancia vital.

Todo el tiempo, mantener tanto hacia la persona como hacia terceros, un

estilo de conducta calmo, firme y seguro, sin usar estilo agresivo,
amenazante o confrontativo.

Estrategias de contención verbal

Ante personas que se encuentra en estado de agitación o violentas, propones

diez indicaciones básicas a tener en cuenta para promover un des-
escalamiento progresivo en los niveles de ansiedad e irritabilidad.

1. RESPETAR EL ESPACIO PERSONAL: se debe procurar mantener una

distancia mínima de dos brazos respecto de la persona agitada.

2. NO ACTUAR DE MODO PROVOCATIVO: no se debe desafiar,

amenazar, insultar o asumir posturas corporales sospechosas o
provocativas (ej.: manos ocultas, brazos cruzados, contacto visual
excesivo y muy directo).

3. SER CONCISOS: utilizar oraciones cortas, vocabulario simple y estar

dispuestos a repetir un mismo mensaje varias veces para facilitar la
comprensión.

60
 4. IDENTIFICAR DESEOS Y NECESIDADES: las personas en estado de
perturbación pueden calmarse si perciben que quienes intervienen
tienen interés en ayudarlos, lo cual puede lograrse preguntando al
individuo afectado acerca de sus necesidades, causas de su enojo,
deseos, etc.

5. ESCUCHAR ATENTAMENTE LO QUE LA PERSONA DICE: demostrar

que se está prestando real atención a lo que la persona dice, a través
de señales verbales o corporales (asentir, repetir lo que dijo, etc.).

6. ESTABLECER LÍMITES CLAROS: debe informarse claramente –pero no

en tono de amenaza- acerca de comportamientos aceptables e
inaceptables, y consecuencias que ciertos comportamientos
perjudiciales pueden acarrear.

7. OFRECER OPCIONES Y OPTIMISMO: ofrecer opciones alternativas al

uso de violencia y transmitir la esperanza de que el sujeto podrá
revertir su situación.

8. ESTABLECER CONTACTO VERBAL CON UNA SOLA PERSONA: sólo

una persona puede interactuar con el individuo alterado, porque
múltiples interlocutores pueden confundirlo e irritarlo, siendo amables
y explicando que queremos ayudarlo.

9. EXPRESAR ACUERDO: ser empáticos mostrando acuerdo con aquellos

puntos en los que es fácil concordar.

10. RENDIR INFORME: luego de cualquier intervención involuntaria debe

informarse a la persona por qué se realizó dicha acción, a fin de aliviar
la naturaleza traumática del procedimiento y de prevenir mayor
violencia.

8. TRABAJO CON GRUPOS

En este apartado expondremos conceptualizaciones sobre grupo y

presentaremos distintas modalidades grupales y sus objetivos específicos.

Existen diferentes corrientes de pensamiento que han desarrollado

teorizaciones sobre grupos y una extensa bibliografía sobre el tema.

61
Haremos un recorrido tomando como eje, mayoritariamente, algunos autores
del psicoanálisis.

Comenzaremos, sin embargo, hablando del sujeto porque no hay sujeto sin
grupo. No podemos pensar en organizadores del psiquismo
independientemente de los organizadores del vínculo/grupo. Al nacer el
cachorro humano presenta un desamparo original, una indefensión absoluta,
por lo cual necesita del otro (madre u otro social) que realiza los primeros
cuidados como condición de supervivencia (el bebé depende absolutamente
de otro para vivir). El nacimiento implica la pérdida de una situación de
omnipotencia en la cual no eran necesarios los objetos y los otros. La madre
decodifica el llanto y descifra las necesidades del bebé. La persona es sujeto
en tanto nace prendido a un otro, sujeto sujetado de un vínculo.

En la vida adulta el grado de autonomía que alcance un sujeto estará en

relación con el modo en que pueda resolver la situación simbiótica original.
Este sujeto consigue, con mucha exigencia de trabajo, ciertos grados de
libertad y niveles de conciencia que lo llevan a plantearse la propia
existencia, dar sentido a su vida. El desarrollo del psiquismo se enmarca en
este recorrido que va desde la alienación y sujeción del otro a la autonomía o
desatadura de este otro. El otro siempre está presente en la vida psíquica
individual y deja huellas.

Sigmund Freud afirma en Psicología de las masas y análisis del yo que “en la
vida anímica individual aparece integrado siempre, efectivamente, el otro
como modelo, objeto, auxiliar o adversario; de este modo, la psicología
individual es, al mismo tiempo y desde un principio, psicología social en un
sentido amplio, pero plenamente justificado”. La introyección de las primeras
experiencias intersubjetivas entre el sujeto, la madre, el padre (objetos
fundamentales), dará lugar a la constitución en el niño de una estructura
triangular que será un modelo simbólico de los vínculos. Esta matriz que es
llamada “grupo interno” (terminología de Enrique Pichón Riviere) le permitirá
al sujeto ya adulto en sus sucesivos contactos grupales, percibir lo que esa
nueva realidad tenga de diferente respecto de sus personajes originales. Esta
matriz vincular irá conformando los modos de vinculación con el mundo
exterior. Siempre estará en juego el grupo interno y los grupos externos (o
grupos manifiestos), por lo cual el modo en que una persona se incorpora y
vincula a un grupo es singular y tiene que ver con su propia historia.

Varios autores se han referido a estos dos niveles (interno y manifiesto): el

grupo manifiesto es aquel centrado en la tarea en la que los miembros están

62
reunidos por razones conscientes y objetivables fundamentalmente para
“hacer algo” material o espiritual; en el grupo interno, en cambio, los lazos de
unión son inconscientes, no objetivables: un nivel inconsciente de predominio
emocional.

Wilfred Bion llama al centrado en la tarea “grupo de trabajo” y grupo interno

le llama al “grupo de los supuestos básicos”; José Bleger “yo grupal” al de la
tarea, mientras que al no manifiesto lo llama “sociabilidad sincrética”. Por su
parte, Didier Anzieu llama al grupo consiente grupo de la tarea y al
inconsciente el grupo de la ilusión grupal.

Apuntalamiento

El concepto de grupo interno se relaciona con el concepto de

apuntalamiento. Apuntalamiento significa tener apoyo, sostenerse en algo.
Este sostén se realiza fundamentalmente en un inicio sobre la experiencia
que registra el niño de los primeros cuidados. Cuando el bebé tiene hambre o
dolor se encuentra en una crisis, en una situación de amenaza vital, la madre
filtra lo que resulta aniquilante para el bebé y realiza una acción específica
para calmarlo, por ejemplo, le da de mamar. Pero al mismo tiempo esa
experiencia va constituyendo y clasificando el mundo interno, tener hambre,
sueño, etc.

El apuntalamiento es siempre doble: todo psiquismo va a estar

simultáneamente apuntalado en el cuerpo propio, en el cuerpo materno y en
los sustitutos que va a encontrar posteriormente, en los grupos en general,
en las instituciones. Cuando alguno de estos lugares de apuntalamiento se
resquebraja puede producirse un movimiento de repliegue sobre los otros
apuntalamientos disponibles, o la búsqueda de un proceso de creación de
espacios en donde se pueda volver a construir o dibujar un movimiento de
reapuntalamiento.

Los grupos son un lugar de apuntalamiento muy importante porque

funcionan como una prótesis en las situaciones de crisis y
desapuntalamiento. Funcionan como organización auxiliar en la estructura
psíquica. Cuando una persona se encuentra en una situación de mucho
desamparo producto de una historia de consumo, con pérdida de lazos
sociales y proyectos vitales, el grupo es fuente de nuevos vínculos, proyectos
y apuntalamientos.

63
Freud en su obra habla de apuntalamiento y luego René Kaës re-trabaja el
concepto planteando la idea de apuntalamientos múltiples. Desde este punto
de vista, Kaës dice que el psiquismo es un proceso permanente de crisis,
desapuntalamiento, reapuntalamiento. Uno movimiento de cierre y apertura
todo el tiempo. Los apuntalamientos fundamentales de cada persona
constituyen la historia misma de sus desamparos y pérdidas y de lo que en
cada uno de esos momentos surgió como apoyo psíquico vital.

El grupo como espacio transicional: intermediario de la relación sujeto-

sociedad

Existen espacios intermediarios que articulan el psiquismo individual y el mundo

exterior o sea lo intrasubjetivo y lo intersubjetivo A estos espacios intermediarios
Donald Winnicott los llama espacios transicionales.

Winnicott denomina espacio transicional al de la experiencia cultural o el del

juego creador vinculando pasado–presente-futuro. Introduce los conceptos
de objeto y fenómeno transicional para designar esa zona intermedia de
experiencia de objetos que no forman parte del cuerpo del niño, aunque
todavía no se los reconozca como pertenecientes a la realidad exterior, es
decir, no es un objeto interno ni externo; el objeto transicional pertenece al
espacio de la ilusión siendo esta intrínseca de los seres humanos. Winnicott al
mismo tiempo caracteriza el espacio transicional como zona de alivio de la
tensión en la relación mundo interno/mundo externo. Es el espacio también
de las artes y la creación.

El grupo puede ser pensado como ese espacio transicional, un espacio de

convergencia y articulación de los vínculos primarios y secundarios, de lo
viejo y de lo nuevo, del mundo imaginario y del mundo real, de la progresión
y la regresión. El grupo aloja, entonces, una doble cualidad de sostén y de
espacio de transformación, razón por la cual son espacios de trabajo
privilegiados en los dispositivos de tratamiento de los consumos
problemáticos. El grupo en su función de apoyatura puede dar lugar a un
sujeto creativo y lúdico facilitando los procesos de transformación y de
desarrollo.

64
Definición de grupo

Pichon Riviere define al grupo como conjunto restringido de personas ligadas

entre sí por constantes de tiempo y espacio, articuladas por su mutua
representación interna que se propone en forma explícita o implícita una
tarea que constituye su finalidad y donde se producen mecanismos de
adjudicación y asunción de roles. La mutua representación interna es el
elemento esencial para conformar un grupo y esto significa que tenemos un
registro del otro en nuestra escena interna y ese registro es reciproco que
produce la vivencia del „nosotros‟, es decir, la existencia de la trama vincular.
En un grupo advertimos la falta de alguno de los compañeros por lo que
cuando los integrantes de un grupo comienzan a preguntar qué pasó o por
qué no vino tal persona tenemos la constatación de que hay representación
del otro.

Para clarificar el concepto de “grupo” lo diferenciaremos del concepto de

“serie” (Jean Paul Sartre), definida como una forma de lo colectivo cuya
unidad le es exterior, sus principios organizadores son externos. Una
situación en la que varias personas comparten un tiempo y un espacio e,
incluso, desarrollan una actividad similar pero no hay reciprocidad en sus
acciones. La comunicación es mínima, circunstancial y poco significativa. Los
componentes de la serie pueden ser intercambiables y eso no afecta. El otro
no aparece comprometido en la relación de necesidades y en las
expectativas de cada sujeto. Ejemplos: la cola de un banco, una sala de
espera, el hall de un teatro, los pasajeros de un tren, etc.,

Momentos de conformación de los grupos

El grupo atraviesa por diversos momentos lo que no implica un necesario

pasaje de un momento a otro.

Momento de Fusión

Hay un momento de fusión en los grupos que se experimenta como un

estado de “ilusión grupal”. La ilusión grupal tal como la describió Didier
Anzieu, es un sentimiento de euforia y bienestar producido por la idea de
estar en un buen grupo, con un buen coordinador donde los intercambios
siempre son fructíferos y enriquecedores y todos se sienten unidos sin que
existan rivalidades, competencias, celos o diferencias. Esta manifestación de

65
los grupos es una defensa frente al temor que sienten los miembros de
perder su propia individualidad y ser absorbidos por el grupo.

Todo grupo revive las primeras experiencias de fusión ó separación originales

con la madre; la ilusión es un intento desesperado de volver a recrear el
estado de fusión y negar la separación. Es el momento en que se escucha en
los grupos decir somos todos iguales, a todos nos pasa lo mismo, todos
somos uno.

66
Momento de discriminación

Llega un momento que el estado fusional de ilusión grupal resulta asfixiante y

es necesario salir de él para crecer.

En el estado de ilusión grupal no hay reconocimiento de lo semejante y lo

diferente, lo propio y lo ajeno. A veces para salir de la indiscriminación
algunos miembros del grupo necesitan realizar un movimiento de híper
discriminación, en donde sienten que ya no tienen nada que ver con el grupo.

Cuando los miembros del grupo se permiten la aceptación de las diferencias

y descubren que éstas (vividas como amenaza anteriormente) pueden ser
aprovechadas por el grupo para mejorar, esto da lugar a la emergencia de
roles y funciones diferenciadas. El grupo entonces comienza a configurar una
estructura pasando entonces de la fusión a la organización discriminada.

Identificación en los grupos

Según el grado de identificación podemos hablar de diferentes grados de

involucramiento en relación con la tarea:

a) Afiliación: es un primer nivel de identificación, pero un nivel bajo donde el

sujeto se aproxima al grupo y a la tarea, pero con una cierta distancia, sin
meterse con todo el cuerpo en ella. Ej. Afiliación a un club.
b) Pertenencia: ella es el grado mayor de identificación e integración con el
grupo; un momento donde el sujeto se acerca más y acorta la distancia.
c) La afiliación y la pertenencia se miden por el grado de responsabilidad
con el cual los miembros del grupo asumen el desarrollo de la tarea.
d) Cooperación: es la posibilidad que tienen los miembros del grupo de
asumir y desempeñar roles complementarios para el logro de la tarea.
Dicha complementariedad consiste en la capacidad de desarrollar roles
que cubran lo que los otros no pueden cubrir, complementándose
mutuamente, intercambiando, haciendo una verdadera rotación de roles
en el interjuego grupal. Es la contribución de cada uno de los miembros
para con la tarea y para con sus pares. Dicha cooperación la vamos a
medir por el grado de eficacia con el cual se asume la tarea.
e) Pertinencia: consiste en la capacidad de centrarse en la tarea. Ser
pertinente en una tarea determinada es sentirse y ubicarse
direccionalmente sobre ella. Hay un criterio de utilidad, de centralidad
sobre el trabajo a realizar colectivamente; es decir, la mayor pertenencia y
cooperación tienen valor si hay pertinencia.

67
Pertenencia grupal e identidad

Una de las funciones de los grupos es proporcionar representaciones

comunes y matrices identificatorias. La pertenencia a grupos/instituciones
nos da un marco de seguridad que estructura nuestra identidad. Por ejemplo,
nuestra pertenencia al grupo primario familiar nos da ciertas características y
rasgos de identidad. Sin embargo, hay distintas formas de pertenecer a los
grupos que está en relación con la mayor o menor necesidad de apoyo
psíquico que requiera una persona. Podemos diferenciar dos tipos de
pertenencias. “Pertenencia discriminada” que permite poner en juego
cuestionamientos, aceptar diferencias. El sujeto como parte del grupo tiene
la capacidad de modificarlo y modificarse a sí mismo. Acepta que no a todos
nos pasa lo mismo en un grupo, no somos iguales. Se mantiene la diferencia
entre el sujeto y el grupo.; se pueden soportar las tensiones individuales y el
sujeto es capaz de estar solo en el grupo.

“Identidad por pertenencia” es donde existe una falta de autonomía del

sujeto y una dificultad para reconocer la autonomía del mundo exterior.
Existe una dificultad de reconocer la diferencia entre el funcionamiento
grupal y el funcionamiento propio, “el sujeto no es sin el grupo”. Siguiendo a
Bleger, una tarea que entorpece, un pensamiento que se rigidiza son las
formas que adquiere la pertenencia patológica (identidad por pertenencia)
en un contexto grupal.

El mecanismo psicológico debemos buscarlo en la necesidad de

apuntalamiento por parte de los miembros del grupo, de sus respectivas
identidades en la estructura de roles grupales, que dejan de tener a partir de
esto la ductilidad y posibilidad de cambio que exigen las vicisitudes de la
tarea grupal, este fenómeno siguiendo a Bleger es la “burocratización” del
grupo.

Esta distinción es importante debido a que muchas veces nos encontramos

en los grupos de tratamiento a consumidores que son en tanto pertenecen al
grupo de consumo, por lo que el ser adicto los nombra como “sujetos”.

68
Tipos de grupos. Objetivos específicos

Existen diversos dispositivos para trabajar con grupos, mencionaremos

algunos de ellos.

Los grupos centrados en una tarea son muy diversos: grupos de reflexión,
grupos de discusión, talleres -el taller es un tipo particular que no es lo
mismo que grupo operativo, ni grupo de reflexión, ni grupo de discusión. Los
grupos terapéuticos son grupos centrados en una tarea, la cual es curarse.
Hay otro tipo de grupo centrado en una tarea, que son los equipos de trabajo
en una empresa, en la comunidad, en una escuela. Grupos de formación, de
discusión, de aprendizaje, de investigación, etc.

De esta multiplicidad mencionaremos principalmente aquellos que están más

relacionados con la práctica, con el abordaje de los consumos problemáticos.

Grupos Psicoeducativos

El objetivo central de estos grupos es facilitar y optimizar el proceso de

aprendizaje, mediante el desarrollo de habilidades cognitivas y sociales.

Grupos terapéuticos

Son los que tienen como finalidad abrir la posibilidad de un proceso de

cambio psíquico de los miembros, apunta a las escenas inconscientes.

Un grupo terapéutico es un medio que creamos artificialmente sobre la base

de encuentros pautados y en el que varias personas interaccionan, se
comunican a nivel verbal, gestual y visual, comparten normas y un lugar de
continencia y elaboración y, fundamentalmente, entran en un proceso que, a
través de la dramatización, permite un cambio psíquico terapéutico de
aspectos del mundo interno y vincular de los integrantes. La configuración
grupal está determinada tanto por la situación grupal de un determinado
momento como por las características personales de cada miembro
construidas a través de su propia historia.

Si bien intentar una clasificación es una tarea con sus limitaciones, con fines
prácticos, los dispositivos terapéuticos se pueden clasificar en “homogéneos”
y “heterogéneos” según sus miembros sean seleccionados por poseer un
factor común o no. También se pueden clasificar por su variable temporal en
grupos de tiempo limitado y otros de duración no predeterminada. Además,

69
teniendo en cuenta la apertura para los egresos e ingresos de miembros se
puede hablar de grupos cerrados y abiertos.

Grupo de Reflexión

Implica la tarea de pensarse y vivenciarse a sí mismos en grupo. Se propone

el trabajo con las subjetividades y sus articulaciones con las representaciones
sociales y variables institucionales. Este dispositivo promueve sentimientos
positivos de pertenencia, favorece el despliegue del potencial vincular, de la
identidad profesional, facilita la reflexión del rol y promueve la prevención
evitando enquistamientos nocivos de situaciones conflictivas en las
relaciones con el otro, en la integración de los equipos y el desarrollo de los
proyectos institucionales.

Grupo Homogéneo o Monosintomático

Llamamos grupos homogéneos a aquellos que convocan sujetos que tienen

un padecimiento en común. Estos grupos por sus características cumplen
una función esencialmente apuntaladora y transicional para sus miembros.
Nuclean a personas muchas veces con graves traumas, con
desorganizaciones en su funcionamiento psíquico y emocional muy profundo.
Muchas veces con un agregado del contexto social que es la estigmatización.

El plus de estos grupos es que favorecen la identificación de sus miembros y

el poder hablar de lo que les pasa a partir de sentirse en una situación con
muchas semejanzas. Al mismo tiempo el estar con otros con similar
padecimiento proporciona mucho sostén y contención.

El recorrido esperable en estos grupos es ir pasando de lo homogéneo del

síntoma a la particularidad del deseo de cada participante, el reconocimiento
de lo propio a partir de su historia.

Grupos de Autoayuda

Los grupos de autoayuda están compuestos por personas que comparten

algún tipo de problema, que lo padecen o están relacionados con él. Son muy
variados: grupos de diabéticos, de alcohólicos, de familiares en situación de
duelo, de personas con problemas de obesidad. Funcionan de manera
autónoma al margen de los profesionales y sin limitación temporal,
aprovechando el potencial de las fuertes relaciones que se establecen entre
sus miembros con los que comparten un problema de tipo psicosocial.

70
En algunos casos los distintos grupos con temas semejantes llegan a
organizarse en estructuras más grandes que pueden tener, como sucede con
Alcohólicos Anónimos (en adelante, AA), extensión nacional e internacional.

La mayoría son asociaciones no lucrativas. En estos casos se utiliza el

principio de solidaridad grupal e identificación con los compañeros que
padecen el mismo mal pero que han logrado el control del mismo (en el caso
de AA, la abstinencia de bebidas alcohólicas). Las causas del cambio
individual en los grupos de autoayuda han sido desglosados como
emocionales, cognitivos y conductuales:

 Emocionales: La experiencia de grupo provee empatía, comprensión y

estímulo. Como un subsistema nutriente de pares y amigos (como
gemelos) ofrece a sus miembros cuidado incondicional e interés y da
la oportunidad de ser libres, abiertos y espontáneos unos con otros. En
el proceso de transición que va de la marginalidad social a roles
sociales más convencionales, el grupo de autoayuda sirve como
"objeto social transicional".
 Cognitivos: La experiencia de grupo ayuda a mejorar la autoestima
individual al proveer la oportunidad de percibirse uno mismo entre
otros con similares condiciones, reduciendo los sentimientos de
desvalorización, alienación y anomia.
 Conductuales: Reforzados por estos cambios emocionales y
cognitivos los miembros se sienten libres para proporcionarse ayuda
mutua. Intercambian estrategias para lidiar con sus problemas
comunes (conocimiento experiencial), se dan consejos, se sienten
parte de un equipo, se enseñan destrezas unos a otros y hacen
amistades. De esta manera, los grupos de autoayuda se vuelven un
campo para la experimentación social y de relaciones humana.

La coordinación grupal

La coordinación es una forma particular de relación entre un sujeto y un

grupo. Entre ellos se comunican y aprenden juntos a la luz de un proceso de
acercamiento mutuamente deseable. Es decir que se llega al momento de la
coordinación después del planteamiento de necesidades comunes. Así se
produce el encuentro entre las necesidades y los deseos del coordinador, con
las necesidades o deseos del grupo.

El coordinador cumple un papel fundamental: ser facilitador de la

comunicación y participar activamente con el grupo en la construcción de

71
nuevos sentidos. La tarea es esencial para el proceso grupal y, junto con ella,
el vínculo que se establece entre los integrantes. Según Pichón Riviere “el
coordinador mantiene con el grupo una relación asimétrica requerida por su
rol específico: el de copensor. Su tarea consiste en reflexionar con el grupo
acerca de la relación que los integrantes del grupo mantienen entre sí y con
la tarea prescripta”. El coordinador interviene teniendo en cuenta los
distintos momentos de conformación de un grupo, algunas veces interviene
con técnicas que propicien trama, porque se necesita una red que aloje, otras
veces en cambio se apunta con la intervención más al trazo que marca lo
singular y separa de la trama.

¿Qué es trama grupal?

Trama grupal es un tejido; las mujeres que tejían en los telares iban
justamente produciendo una trama. En un grupo, también se trata de ir
tejiendo esa trama que aloje al sujeto. Alojamiento subjetivo, lo llamamos
desde esa lógica mínima que proponemos.

La función central del coordinador es propiciar la emergencia de nuevos

sentidos independientemente del tipo de grupo que se trate. Fernando Ulloa,
dice: “que el gran desafío para alguien que coordina un grupo es poder
producir cambios en cada quién”, y eso no es fácil.

El grupo puede ofrecer nuevas alternativas a los sentidos cristalizados, un

inscribir de otro modo, con otras letras, lo que parecía inevitablemente para
siempre lo mismo, produciendo nuevas narrativas.

¿Cuántas veces alguien a partir del trabajo con otros puede por primera vez
empezar a contarse su misma historia de un modo nuevo?

9. DETECCIÓN PRECOZ: A.S.S.I.S.T.

Características generales

La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias

(Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test, en adelante
ASSIST) fue desarrollada para la Organización Mundial de la Salud (OMS) por
un grupo internacional de investigadores y médicos en 1977, y se desarrolló y
validó hasta la versión actual en 2007.

72
Es una herramienta técnica para ayudar a la identificación temprana de
riesgos para la salud y trastornos debido al uso de sustancias en la atención
primaria de salud, la atención médica general y otros entornos.

El objetivo del proyecto OMS ASSIST es brindar apoyo y promover la prueba

de detección de consumo e intervenciones breves del uso de sustancias
psicoactivas por profesionales de la salud para facilitar la prevención, la
identificación temprana y el manejo de los trastornos de uso de sustancias en
los sistemas de atención de la salud con el objetivo principal de reducir la
carga de morbilidad que se atribuye al uso de sustancias en el mundo.

La versión 3.1 de la prueba ASSIST consiste en un cuestionario en versión

papel y lápiz dirigido a los usuarios de sustancias y que debe ser
administrado por un profesional de la salud. El cuestionario consta de ocho
preguntas y tomarlo lleva aproximadamente entre 5 y 10 minutos. El diseño
de la prueba es culturalmente neutral, por lo que puede utilizarse en una gran
variedad de culturas para detectar el consumo de las siguientes sustancias:
tabaco, alcohol, cannabis, cocaína, estimulantes de tipo anfetamina,
inhalantes, sedantes o pastillas para dormir (benzodiacepinas), alucinógenos,
opiáceos y otras drogas

El cuestionario ASSIST indica la puntuación de riesgo para cada sustancia

que el usuario informa haber consumido. Después de determinada la
puntuación se inicia una conversación (intervención breve) con el usuario
sobre el consumo de sustancias. La puntuación obtenida permite clasificar a
los individuos según el nivel de riesgo para cada sustancia en „bajo‟,
„moderado‟ o „alto‟, y en cada caso se determina la intervención más
adecuada („no tratamiento‟, „intervención breve‟ o „derivación a un servicio
especializado para evaluación y tratamiento‟ respectivamente). Asimismo, el
ASSIST proporciona información sobre el consumo de sustancias a lo largo
de la vida, así como el consumo y los problemas relacionados en los últimos
tres meses. Además, permite identificar una serie de problemas relacionados
con el consumo de sustancias, tales como intoxicación aguda, consumo
regular, consumo dependiente o de „alto riesgo‟ y conductas asociadas con
inyectarse.

En resumen, ofrece información sobre diferentes aspectos, a saber:

 Pregunta 1 (P1): ¿cuáles sustancias ha consumido alguna vez a lo largo

de la vida?

73
  Pregunta 2 (P2): ¿con qué frecuencia se ha consumido sustancias en
los últimos tres meses? Lo que indica las sustancias más importantes
para el estado de salud actual.
 Pregunta 3 (P3): ¿con qué frecuencia ha sentido un fuerte deseo o
ansias de consumir cada sustancia en los últimos tres meses?
 Pregunta 4 (P4): ¿con qué frecuencia el consumo de sustancias ha
causado problemas en los últimos tres meses?
 Pregunta 5 (P5): ¿con qué frecuencia se dejó de hacer lo que se
esperaba habitualmente por el consumo de sustancias en los últimos
tres meses?
 Pregunta 6 (P6): si algún amigo, familiar o alguien más ha mostrado
preocupación por los hábitos de consumo y qué tan reciente ha sido.
 Pregunta 7 (P7): si se ha intentado alguna vez reducir o eliminar el
consumo de sustancia y no se ha logrado y qué tan reciente ha sido.
 Pregunta 8 (P8): si alguna vez ha consumido alguna droga por vía
inyectada y qué tan reciente ha sido.

La puntuación final se obtiene por medio de la suma de las puntuaciones de

las preguntas 2 a la 7. Los resultados de la pregunta 8 no cuentan para la
puntuación general, pero el consumo por vía inyectada (P8) es un indicador
de alto riesgo y se asocia con un mayor riesgo de sobredosis, dependencia,
virus en la sangre (VIH y hepatitis C) y con niveles más altos de otro tipo de
problemas relacionados con las drogas. Si un usuario se ha estado
inyectando con regularidad en los últimos tres meses, puede que haya que
derivarlo a un servicio especializado para evaluación y tratamiento. En los
capítulos 14 y 15 de este manual se podrá obtener más información sobre el
tema.

Para la mayoría de las personas la prueba de detección se puede completar

en un tiempo de entre cinco y diez minutos, lo cual les permite asistir a la
consulta general.

74
Razones fundamentales para realizar la prueba de detección de consumo
de sustancias

La carga que para la salud pública representa el uso de sustancias en todo el

mundo es considerable. El consumo excesivo de alcohol y de otras sustancias
también son factores de riesgo para una gran variedad de problemas
sociales, económicos y legales, así como para mantener relaciones
interpersonales y familiares. Mundialmente se ha detectado una tendencia
hacia un mayor consumo de estas sustancias, ya sean combinadas o solas, lo
que aumenta aún más los riesgos y las consecuencias negativas para los
individuos y la sociedad.

La prueba de detección tiene por objeto detectar problemas de salud o

factores de riesgo en una etapa temprana, antes de que causen
enfermedades graves u otros problemas, y contribuye a mantener las
actividades de práctica de prevención en los ámbitos de la atención de salud.
La OMS ha identificado una serie de criterios para determinar si se debe
hacer la prueba de detección de consumo de sustancias.

Criterios para la detección

 El consumo es un problema considerable que daña la salud y el

bienestar de los individuos y de la comunidad.
 Hay tratamientos o intervenciones aceptables y disponibles para los
usuarios con resultados positivos.
 La identificación e intervención tempranas tendrán mejores resultados
que el tratamiento posterior.
 Siempre hay una prueba de detección disponible que sea adecuada
para los usuarios.
 La prueba de detección debe estar disponible a un costo razonable.

El consumo de sustancias riesgoso y nocivo cumple todos estos criterios, y la

prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias puede
considerarse como una extensión de las actividades de detección en la
atención primaria de salud.

75
¿Quién administra ASSIST?

El ASSIST puede ser administrado por los profesionales de atención

primaria de salud y por cualquier otro profesional de la salud que se
encuentre ante personas que consumen sustancias de manera riesgosa o
dañina, o por los que trabajan con personas cuyo consumo de sustancias
puede colocarlos en un mayor riesgo de daños comparados con el resto de la
comunidad. Los profesionales de la salud de la comunidad, profesionales de
la salud mental, enfermeras, trabajadores sociales, médicos y generalistas,
psicólogos, personas que trabajan con jóvenes e indígenas, psiquiatras,
obstetras, parteras, asesores, trabajadores del servicio penal y todos los que
trabajan en la prevención del uso de drogas y alcohol podrán realizar la
prueba de detección.

Muchos problemas comunes de salud vistos en servicios de atención primaria

pueden empeorar por el consumo de sustancias psicoactivas, y la prueba de
detección brinda la oportunidad de educar a los usuarios sobre los riesgos
del consumo excesivo de alcohol u otras sustancias.

Problemas relacionados con el consumo de sustancias

La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias

(ASSIST) es la primera prueba de detección para todas las sustancias
psicoactivas usuales. Los trabajadores de la salud deben estar conscientes de
los motivos del consumo de sustancias psicoactivas, ya sea por sus efectos
placenteros o deseables, para bloquear un dolor físico o psicológico, o bien
por la función o el propósito de las sustancias.

Por ejemplo, las personas que consumen psicoestimulantes pueden hacerlo

para aumentar el rendimiento, permanecer despiertos o bajar de peso. Sin
embargo, los problemas por el consumo de sustancias pueden surgir como
resultado de una intoxicación aguda, consumo regular o dependencia y por
la manera en que se consumen, y es posible que una misma persona tenga
problemas por todas esas causas. Por tanto, la prueba ha sido diseñada para
detectar los problemas relacionados con los hábitos de consumo de
sustancias mencionados anteriormente.

76
Intoxicación aguda

Los problemas relacionados con la intoxicación aguda pueden surgir como

resultado de un solo episodio de consumo de drogas, a saber:

 como ataxia, vómito, fiebre y confusión;

 sobredosis y pérdida de conciencia;
 accidentes y lesiones;
 agresión y violencia;
 prácticas sexuales no seguras;
 conductas impredecibles.

Consumo regular

El consumo regular de sustancias puede causar una gran variedad de

problemas físicos, sociales y de salud mental, entre ellos:

 problemas específicos físicos y de salud mental;

 tolerancia;
 ansiedad, depresión, cambios del estado de ánimo, irritabilidad;
 problemas para dormir;
 dificultades económicas;
 problemas con la ley;
 problemas en las relaciones interpersonales;
 dificultades para mantener un trabajo o con los estudios;
 problemas cognitivos relacionados con la memoria o la atención.

Consumo dependiente

Los problemas que surgen por el consumo dependiente de una sustancia

pueden ser semejantes a los observados por el consumo regular, aunque más
severos. Por lo general, la dependencia está relacionada con el consumo más
frecuente de una sustancia y en dosis más altas, y los problemas relacionados
son los siguientes:

 marcada tolerancia;
 problemas serios de salud física y mental;
 aumento en la disfuncionalidad de la vida
 cotidiana;
 deseos intensos o ansias, y aumento en el
 deseo de consumir;

77
  no se cumplen las obligaciones normales;
 comportamientos criminales;
 rupturas en las relaciones personales;
 dificultad para dejar de consumir a pesar de
 los problemas;
 posible síndrome de abstinencia cuando se
 deja de consumir;
 consumo continuo a pesar de la evidencia de
 que el consumo causa daños a la persona.

Síndrome de Abstinencia

Los síndromes de abstinencia varían según la droga implicada, pero

generalmente son los siguientes:

 deseos fuertes o ansias (un deseo urgente de la sustancia psicoactiva

o sus efectos);
 ansiedad, irritabilidad;
 molestias gastrointestinales y problemas para dormir.
 La severidad de los síntomas depende de las drogas.

Riesgos asociados con inyectarse

Inyectarse cualquier droga también es un factor de riesgo importante y

está asociado con una mayor probabilidad de:

 dependencia
 sobredosis
 psicosis
 venas colapsadas
 infección
 local
 abscesos y úlceras
 sistémica
 VIH
 hepatitis C

78
Problemas de salud específicos relacionados con cada sustancia

Los riesgos para la salud por el consumo de sustancias son el punto principal,
pero hay que tener presente que el consumo de sustancias también está
relacionado con problemas de índole social, legal y económica. Puede que
existan otros efectos pertinentes a cada usuario que quizá no se hayan
mencionado, como por ejemplo, los efectos criminales que puede causar el
consumo de sustancias en la población carcelaria, o los impactos sociales y
familiares que el consumo de sustancias puede tener para los servicios de
salud familiar e infantil.

Los trabajadores de la salud que hacen la prueba de detección y vinculan la

intervención breve deben estar conscientes de los efectos que el consumo de
sustancias causa en los usuarios a los que les brindan atención, y
proporcionarles la prueba y la intervención breve vinculada cuando sea
necesario.

Presentación del ASSIST

El ASSIST está acompañado de una presentación establecida (a

continuación), que puede ser leída al usuario o parafraseada por el trabajador
de la salud en tanto:

 entregue al usuario la tarjeta de respuestas del cuestionario ASSIST;

 explique la lista de sustancias y los términos comunes utilizados;
 explique que las preguntas se refieren a los últimos tres meses y a lo
largo de la vida;
 explique que las preguntas se refieren sólo al consumo sin receta
médica;
 explique los límites de confidencialidad.

Hasta ahora el ASSIST ha sido validado solo en forma de entrevista, ya que

no se ha determinado aún si puede hacerse de manera auto-administrada. Sin
embargo, el formato de entrevista tiene muchas ventajas y puede utilizarse
aun cuando los usuarios tengan niveles bajos de alfabetización.

El trabajador de la salud puede explicar las preguntas que no se entiendan

bien y hacer preguntas inquisitivas para aclarar las respuestas incoherentes o
incompletas.

79
 Resumen: diagrama de aplicación
Si responde NO a todo
Pregunta 1
Finalice entrevista Calificación
CERO
Si responde SI a alguna droga

Si responde NUNCA a todo

Pregunta 2 Pregunta 6,7 y 8

Calificación y
Si responde SI a alguna droga retroalimentación

Continúe con
Pregunta 3,4 y 5

80
 ANEXO I

NORMATIVA VIGENTE

Ley 23.737 conocida como la Ley de Drogas o Estupefacientes

La Ley 23.737 fue sancionada en el año 1989 y rige la prevención, el asunto

de la comercialización y penaliza la tenencia y el tráfico de estupefacientes.
Pero tiene la particularidad de dejar de ver al adicto como un delincuente y
pasar a tomarlo como un enfermo. Anteriormente, la Ley 20.771 sancionada
en 1974, denominada Ley López Rega, consideraba al adicto como un
delincuente, era una ley que criminalizaba al consumidor. El médico estaba
obligado a denunciar ante la justicia a toda persona que recurriera a pedir
asistencia y tratamiento por consumo de sustancias. Era una ley de carácter
punitivo.

El debate actual pasa por eliminar la pena a la tenencia para el consumo

personal. El argumento es que en vez de destinar recursos a la punición de la
tenencia para el consumo se oriente a la lucha contra el narcotráfico.
Además, sigue vigente a pesar de los cambios en la Ley 23.737 una mirada
del consumidor como delincuente lo que dificulta la asistencia.

Existe una tensión insoslayable a la hora de evaluar las normas sobre el

consumo de sustancias. Por un lado, tenemos el derecho individual de cada
persona a consumir sustancias pero también, por otro lado, está el derecho
colectivo a la salud. El Estado debe tener alguna herramienta para poder
ingresar en el ámbito privado de la persona con el fin dar asistencia.

Existen proyectos de modificación a la Ley de Estupefacientes 23.737. En

particular, se busca modificar los artículos que penalizan la tenencia para
consumo personal, el denominado “auto cultivo” y derogar aquellos que
establecen las medidas de seguridad coactivas. Se sostiene que la norma
pone al consumidor en el lugar de delincuente tal como lo hacía la Ley 20.771
y desde ese lugar lo margina a usuario, haciendo muy difícil cualquier
intervención en materia de asistencia y prevención.

Despenalizar el consumo personal deriva en que se puedan elaborar políticas

públicas en consumo problemático de sustancias desde las áreas de salud y
desde un trabajo interdisciplinario. Además, impide que las políticas se lleven
adelante desde un enfoque inclusivo, alejándonos de los prejuicios y la
estigmatización. Se procura el desarrollo de espacios para la prevención para
el conjunto de la comunidad y dispositivos de proximidad para el vínculo y la

81
accesibilidad al sistema sanitario por parte de la población afectada por la
problemática.

Ley Nacional de Salud Mental N° 26657

Decreto reglamentario 603/2013

La reglamentación ayuda a profundizar el proceso iniciado por la ley,

estableciendo algunos mecanismos y pautas concretas de implementación,
junto a políticas específicas para su correcta aplicación.

Uno de los grandes problemas que veníamos acarreando en el área de salud

mental estaba dado por el hecho de que así como muchas personas vivían en
encierro en instituciones especializadas, la política de salud mental misma
estuvo encerrada sobre sí misma sin establecer vínculos con la política de
salud y la política sociales en general.

La ley salda ese problema planteando la intersectorialidad. Su

reglamentación establece que no sólo el Ministerio de Salud es responsable
del área incluyendo la participación activa de once organismos
gubernamentales más que se dedicarán al tema de salud mental, organizados
en distintos ámbitos de discusión y trabajo. Siete de esos doce organismos
tienen rango de Ministerio Nacional. Pero además de los espacios
gubernamentales participan organizaciones de usuarios y/o familiares,
organizaciones de profesionales y otros trabajadores, organizaciones de
derechos humanos y organizaciones con incumbencia en la temática.

Los organismos que pone en marcha la reglamentación

Los organismos que la reglamentación de la ley crea para su concreción y

puesta en marcha son cuatro: la Comisión Nacional Interministerial, el
Consejo Consultivo Honorario, el Órgano de Revisión y la Comisión Conjunta
de Habilitación y Fiscalización.

La Comisión Nacional Interministerial depende de Jefatura de Gabinete de

Ministros y es presidida por el Ministro de Salud de la Nación. Se conforma
por el Ministerio de Salud, el Ministerio de Desarrollo Social, el Ministerio de
Trabajo y el Ministerio de Educación. Tiene como objetivo coordinar planes
de prevención y planes de inclusión socio-laboral. La comisión se reúne al
menos una vez por mes en la jefatura de gabinete. Cada Ministerio de rango

82
nacional se ocupa de planificar las acciones que le correspondan con
presupuesto propio.

La reglamentación crea un consejo Consultivo Consultivo Honorario

conformado por organizaciones de la comunidad con incumbencia en la
temática, familiares y usuarios reunidos en organizaciones no
gubernamentales junto a sindicatos, centrales o confederaciones de
trabajadores. Su propósito es realizar propuestas a las autoridades
gubernamentales y exponer políticas ante la organización. El consejo se
reúne al menos una vez cada tres meses en el Ministerio de Salud y es
presidido por el Ministro de Salud. El propósito de esta participación es
previo a la implementación de acciones y con miras a la planificación de
políticas y aplicaciones concretas.

El Órgano de Revisión se ocupa del control de la aplicación de la ley y

sobretodo, del control de internaciones prolongadas. Puede entrar a las
clínicas sin que sea impedido su ingreso y denunciar ante la justicia a
funcionarios que no cumplen con obligaciones (por ejemplo, jueces ante el
concejo de la magistratura), pedir intervención de la defensoría, realizar un
informe anual con recomendaciones a salud, proteger a las personas en
proceso de cuestionamiento de capacidad jurídica y apoyar a las provincias
para que conformen su propio órgano de revisión. Depende de la defensoría
general de la nación; por lo tanto, no depende del poder ejecutivo. Es
presidida por la defensoría a través de su Secretario Ejecutivo. Está integrada
por un representante del Ministerio de Salud, uno por la Secretaría de DDHH,
uno por el Ministerio Público de la Defensa, usuarios y familiares,
profesionales y otros trabajadores y organizaciones de DDHH. Este órgano se
reúne al menos una vez por mes.

La Comisión Conjunta de Habilitación y Fiscalización depende como su

nombre lo indica conjuntamente del Ministerio de Salud y la Secretaría de
DDHH. Está integrada y presidida por ambos organismos estatales. Su
función es elaborar estándares de habilitación y protocolos y fiscalización del
funcionamiento de las instituciones públicas o privadas. Se encarga de definir
con claridad a partir de qué criterio una institución puede o no funcionar.

La creación de la comisión avanza sobre el control sobre todo en lo que hace

a instituciones dedicadas a la asistencia de adicciones donde hasta hace unos
años solo se controlaba aquellos dispositivos prestadores del Estado u obras
sociales, dejando fuera una gran cantidad de espacios. La idea es conformar

83
protocolos y formas de control que aplique instrumentos fuertes en todas las
jurisdicciones.

Existe otra instancia de trabajo conjunta más, conformada entre el ministerio

de salud y ministerio del interior. Es el Registro Nacional para la búsqueda de
Identidad y Filiación. Su objetivo es el seguimiento permanente de búsqueda
de datos de identificación y filiación de personas con padecimientos
mentales. Unos de los problemas que hemos observado en las instituciones
es que hay personas que no pueden dar cuenta de su filiación o vínculos
familiares. La idea es buscar la identidad y obtener el DNI y filiación de esas
personas. Mientras no se dé solución a su problema estas personas
permanecerán en el registro.

La ley rompe las relaciones de fuerza que funcionaban hacia dentro del
campo de salud mental ampliando la participación y la calidad y cantidad de
actores que se ocupan de la temática. Las organizaciones de derechos
humanos y de usuarios y familiares ya no padecen de las políticas de salud
mental sino que son actores activos en su formulación e implementación. La
reglamentación actualiza y da concreción a la participación.

Tenemos entonces, una Ley Federal que establece un cumplimiento

obligatorio para todas las provincias y CABA. Esto implica que las distintas
jurisdicciones deberán hacer los cambios y reajustes necesarios para
concordar con el marco de la Ley.

Es menester ver entonces qué deben hacer las jurisdicciones para dar
cumplimiento a la Ley:

Los organismos

Se espera que cada provincia, incluyendo la CABA, pueda crear su propio

Órgano de Revisión, respetando el criterio de multisectorialidad y autonomía
respecto a los servicios que debe revisar. Este órgano no tiene por qué ser
igual al nacional. El órgano nacional depende del Ministerio Público de la
Defensa que es autónomo respecto del Poder Judicial. Aquellas
jurisdicciones que tengan el Ministerio Público de la Defensa dependiendo del
Poder Judicial deberán hallar otra forma de pertenencia de la institución
puesto que no tiene mucho sentido que haya un nexo entre defensa y justicia
dado que la justicia es uno de los espacios controlado por el órgano. No tiene
sentido superponer incumbencias. En el mismo orden tampoco tiene caso
que este órgano dependa del Ministerio de Salud. Por otra parte, es deseable

84
que no haya en el órgano mayoría de los actores estatales. Conviene ampliar
la participación de familiares, pacientes y organizaciones de la sociedad civil.

Cada jurisdicción debe crear su Consejo Interministerial incluyendo distintas

áreas. También un Consejo Consultivo Multisectorial en el que estén
representadas las organizaciones de la sociedad civil para tener participación
en todas las discusiones sobre la temática.

Cada provincia deberá designar su propio equipo de abogados. Son los

abogados que se ocupan de representar a las personas internadas
involuntariamente. A nivel nacional este equipo está funcionando y tiene
como ámbito de aplicación sólo la CABA. El equipo ha recolectado vasta
experiencia que puede compartir con las provincias. Son abogados formados
en el marco de la Ley y el nuevo paradigma del sujeto de derecho en salud
mental. Esto puede evitar internaciones innecesarias y ciertas prácticas fuera
de lugar.

Cada provincia debe incrementar su presupuesto de salud mental hasta

llevarlo a un 10% según marca la Ley para el presupuesto nacional.

Crear equipos interdisciplinarios en todas las jurisdicciones. En aquellos

lugares donde no haya equipos la Ley prescribe plazos para su conformación.
De no existir en determinado lugar uno, esto no justifica la derivación.
Siempre se da prioridad a la atención en el contexto con los recursos que hay
en la comunidad.

Como requisito para recibir asistencia de nación, las provincias deben:

 Armar un plan y un plazo de sustitución de sus unidades monovalentes

con un plazo no mayor al 2020.
 Habilitar servicios en hospitales generales.
 Colaborar en la realización del censo.

85
Obras sociales y prepagas

Es fundamental adecuar la cobertura de las obras sociales. Es importante

tener presente que tenemos obras sociales nacionales y las prepagas
privadas que son controladas por la Superintendencia de los Servicios de
Salud. Pero cada una de las provincias tiene sus obras sociales provinciales
que no pueden ser fiscalizadas o modificadas por la Nación. Entonces, es
responsabilidad de cada provincia velar para cada obra social provincial se
ajuste a la Ley de Salud Mental, realizando los cambios necesarios en sus
prestaciones y servicios.

En cuanto a las obras sociales y prepagas ellas deben:

 Dar acceso a las prestaciones sin necesidad de certificado de

discapacidad.
 Retirar de Programa Médico Obligatorio prestaciones contrarias a la
ley (por ejemplo, el electroshock).
 Fijar política de aranceles que favorezcan la creación de dispositivos
sustitutos.
 Auditar a los prestadores para que cumplan la ley.
 Identificar afiliados con internaciones prolongadas o en monovalentes
y fijar plazos de externalización. O de inclusión en otro tipo de
dispositivos. Se les pide que haga un registro y elabore un plan para
externar afiliados de los monovalentes.

Las instituciones asistenciales

Cada uno de los hospitales y las clínicas tiene que brindar información acerca
de las prestaciones, los derechos, y donde realizar consultar.

Hay que entregar al personal copia de la ley y su reglamentación.

Contar con un libro de quejas como hay en muchos lugares para dejar
asentada alguna situación irregular.

Cerrar las salas de aislamiento. No puede haber instituciones con celdas de

aislamiento.

Disponer de telefonía gratuita.

Modificar normas que limiten las visitas o llamados.

86
Cada provincia deberá colocar los números correspondientes en un cartel
informativo.

Sobre la política de adicciones

La Ley incorpora como parte de las políticas de salud mental algunas

definiciones importantes en materia de adicciones de avanzada que
modifican el paradigma que plantea la Ley de drogas y la reglamentación
profundiza eso. Veamos:

 La atención tiene que estar basada en una perspectiva de salud

integral.
 El eje tiene que estar puesto en la singularidad, más allá del tipo de
adicción. En lugar de centrarse en la sustancia, sino en la relación que
cada sujeto establece con ella y el contexto.
 Inclusión de dispositivos basados en la estrategia de reducción de
daños. NO se trata de alentar el consumo sino de facilitar el cuidado
del otro el cuidado llega hasta donde es posible o hasta donde el otro
lo permite. No se puede dejar sin atención porque la persona no pueda
curarse totalmente.

Tratamiento de las personan inimputables o privadas de la libertad

La creación de dispositivos debe incluir el acceso de personas declaradas

inimputables o privadas de su libertad por procesos penales. Esto quiere
decir que cada jurisdicción debería elaborar programas especialmente
diseñados para cubrir las necesidades de estas personas.

La adaptación y sustitución de los hospitales monovalentes

Este es un punto que ha generado mucha resistencia en la comunidad.

Existen oposiciones lisa y llanamente o aceptación pero un modo de operar
en la práctica que se contradice con tal aceptación. La ley plantea
adaptación en principio pero la sustitución definitiva en un plazo fijado por la
OPS en Panamá.

87
La reglamentación prevé un plazo de sustitución definitiva que se extiende
hasta el año 2020.

Esto implica la capacitación del personal que hoy se desempeña en los

hospitales monovalentes para que puedan trabajar en los nuevos dispositivos
a crear.

El plan de adaptación debe ser congruente con el objetivo de sustitución.

Cada vez debe haber menos inversión en los monovalentes para que el
dinero vaya a la red de dispositivos sustitutivos.

Formación y desconcentración gradual de recursos humanos insumos y

espacios de formación de grado y postgrado (residencias, pasantías) hacia
los dispositivos. No tiene sentido seguir formando a los profesionales de
salud mental en las viejas instituciones. Se trata de ir reduciendo los espacios
de formación que hoy funcionan en los monovalentes para habilitar cada vez
más espacios en los hospitales generales, centros de salud barriales, centros
de día, las casas de medio camino, en todos los nuevos dispositivos.

Respecto de la formación universitaria a pesar de la autonomía de las casas

de altos estudios necesitamos que ellas acompañen el proceso. El Ministerio
de Salud elaborará las recomendaciones para la adecuación de los planes de
estudio de las carreras vinculadas a la salud mental tanto para las carreras
de grado como las de postgrado.

Mantener durante todo el proceso los máximos estándares éticos, técnicos y

humanitarios de atención a las personas internadas.

En cuanto al trabajo interdisciplinario en equipo se espera que cada

profesional asuma las responsabilidades según su formación e incumbencias.
Se sostiene que la labor se enriquezca en el intercambio.

Diagnóstico interdisciplinario integral

Es la descripción de las características relevantes de la situación particular de

la persona y las probables causas de su padecimiento o sintomatología, a
partir de un examen que articule la mirada desde las diferentes disciplinas
que intervienen.

88
La reglamentación sostiene que el diagnóstico debe incluir un tratamiento
caso por caso, teniendo en cuenta las particularidades de cada persona. No
podemos seguir utilizando el DCM porque no corresponde a un estándar
surgido de un organismo oficial. En el caso en que se deba incluir
clasificaciones, el Ministerio de Salud recomendará el empleo de estándares.
Hay todo un debate pendiente acerca de cómo hacer esto y qué marco de
referencia tomar. Es algo a construir a partir de intercambios
interdisciplinarios.

Los profesionales firmantes del informe deben integrar el equipo

interdisciplinario, incluyendo conclusiones conjuntas.

Acerca del riesgo cierto e inminente. ¿Cuándo internar?

La Ley sostiene que las internaciones deben ser con consentimiento como
regla pero sabemos que existen casos en que existe riesgo cierto e inminente
de peligro para sí o para terceros en los que la persona puede ser internada
sin consentimiento. Son situaciones en las que se da una contingencia o
proximidad de daño que es conocido como verdadero, seguro e indubitable,
perjuicio para la vida o integridad física. El riesgo cierto e inminente deber
provenir y relacionarse con un padecimiento mental.

Respecto a la actuación de la fuerza pública, existe un protocolo elaborado

por el Ministerio de Seguridad de la Nación frente a situaciones de crisis de
salud mental de forma prudente y subsidiaria a la actuación del equipo de
salud. Utilizando mínimamente la fuerza.

Hay dos situaciones que implican notificación obligatoria a la autoridad: es el

caso de las personas NN y por otro lado, cuando tenemos pacientes en
situación de obtener un alta y esa se ve demorada por situaciones de falta de
vivienda, etc.

Los niños, niñas, adolescentes pueden dar su consentimiento a pesar de ser

menores de edad. Pero en caso de internación siempre es con control
judicial. Si está de acuerdo debe informarse al juez quedando registro de ello.

Las visitas de las personas internadas

La ley habilita el máximo grado de acompañamiento. Las restricciones no

pueden ser una norma, deben estar debidamente fundamentadas. La

89
restricción del familiar desde lo terapéutico no implica la negación de
permitirle observar el desenvolvimiento de la institución.

Ley 26.934 IACOP o Ley de abordaje integral de consumos problemáticos

El Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos (Plan

IACOP) fue creado con el objeto de alcanzar a todo el país con el objeto de
prevenir los consumos problemáticos, asistir en forma gratuita a las personas
que lo sufren y integrarlos a la sociedad. La SEDRONAR es el organismo
responsable de llevar adelante todas las políticas nacionales de lucha contra
las adicciones y por lo tanto, es el responsable del Plan.

Los establecimientos de salud pública, las obras sociales y las prepagas

deben dar gratuitamente el tratamiento al consumo problemático. Y todas
las prestaciones que necesita una persona están incorporadas al Programa
Médico Obligatorio (PMO).

El tratamiento debe evitar que la persona se sienta estigamatizada por ello,

debe ser ambulatorio, sin internaciones. En sintonía con la Ley Nacional de
Salud Mental se busca que la internación sea el último recurso cuando falla
todo lo demás. Se debe trabajar junto a la familia y en el contexto en el que la
persona se desenvuelve. El Plan tiene como objetivo integrar a la persona a
actividades educativas y/o laborales gratuitas. Para facilitar esta integración
existen becas de estudio, orientación ocupacional, talleres, charlas.

Por otra parte, se procura aplicar el modelo de reducción de daños; esto es,
hacer todo lo necesario para mejorar la calidad de vida de la persona y
prevenir cualquier daño asociado a la conducta problemática. Las personas
con consumos problemáticos tienen todos los derechos y garantías que
establece la ley de salud mental 26.657.

El Plan refuerza muchos de los principios establecidos en la Ley Nacional de

Salud Mental al colocarse en una posición de descriminalización, observando
los derechos de los sujetos, y ofreciendo herramientas y recursos concretos
para el abordaje de la temática de los consumos problemáticos. A su vez,
incorpora una mirada interdisciplinaria, interjurisdiccional e intersectorial,
vinculándose los efectores sanitarios con las instancias de prevención,
desarrollo e integración educativa y laboral.

90
El Plan fortalece diferentes dispositivos de seguridad social, estableciendo
que “todos los establecimientos de salud públicos, las obras sociales
enmarcadas en las Leyes N° 23.660 y N° 23.661, la Obra Social del Poder
Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del
Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepaga conforme lo
establecido en la Ley N° 26.682, las entidades que brinden atención al
personal de las universidades y todos aquellos agentes que brinden servicios
médicos asistenciales a sus afiliados, independientemente de la figura jurídica
que tuvieren, deberán brindar gratuitamente las prestaciones para la
cobertura integral del tratamiento de las personas que padecen algún
consumo problemático, las que quedan incorporadas al Programa Médico
Obligatorio (PMO)”.

91
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99
EQUIPO DE PRODUCCIÓN

Coordinación pedagógica

Lic. Carla Demb

Edición de contenidos

Dr. José A. Gómez Di Vincenzo

Lic. Martín Cagide

Escritura de contenidos

 Capítulo 1

Dr. José A. Gómez Di Vincenzo

Lic. Martín Cagide

 Capítulo 2

Lic. Ayelén Pampín

Lic. Cecilia Bonillo

Dr. José A. Gómez Di Vincenzo

Lic. Marina Gagni

Lic. Martín Cagide

 Capítulo 3

Lic. Daniela Buscató

Dr. José A. Gómez Di Vincenzo

Lic. Juan Manuel Miguens

Lic. Luciana Miravalles

Lic. Marina D´Angelo

Lic. Martín Cagide

P.S. Mirta Reigas

Dra. Norma Aidar

Anexo I

Dra. Karina Valenti

Anexo II

Mg. Fernando Ferreyra

100
Corrección de estilo

Lic. Ayelén Pampín

101