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Introducción .................................................................................................................................. 3
Parásitos ........................................................................................................................................ 3
Protozoa ................................................................................................................................ 3
Amebas.......................................................................................................................................... 5
Características generales del hábitat de las amibas ................................................................. 5
Las amibas y su relación con el huésped.................................................................................. 6
Entamoeba Hystolitica .................................................................................................................. 7
Amibiasis ................................................................................................................................... 7
Características generales del parásito....................................................................................... 7
Ciclo biológico ........................................................................................................................... 8
Mecanismos patogénicos .......................................................................................................... 9
Adhesión.............................................................................................................................. 10
Citólisis dependiente de contacto ....................................................................................... 10
Fagocitosis ........................................................................................................................... 10
Amibiasis intestinal ................................................................................................................. 10
Amibiasis extraintestinal ......................................................................................................... 11
Genoma. Bioinformática de E. histolytica ............................................................................... 11
Absceso hepático ........................................................................................................................ 12
¿Qué factores se han determinado como importantes para que alguien padezca absceso
hepático amibiano (AHA)? ...................................................................................................... 13
Manifestaciones clínicas ............................................................................................................. 13
Amibiasis intestinal ................................................................................................................. 13
Amibiasis extraintestinal ......................................................................................................... 15
Respuesta del huésped a la infección ......................................................................................... 16
Respuesta inmune innata del huésped ................................................................................... 16
Respuesta inmune adaptativa del huésped ............................................................................ 17
Mecanismos del parásito que contrarrestan la respuesta del huésped ..................................... 17
Diagnóstico .................................................................................................................................. 18
Tratamiento................................................................................................................................. 18
¿Qué está indicado en las diferentes afecciones amibianas? ................................................. 20
Prevención................................................................................................................................... 21
Epidemiología .............................................................................................................................. 21
Amibas comensales ..................................................................................................................... 21
Mecanismo de transmisión ..................................................................................................... 22
Características morfométricas de amibas comensales .............................................................. 23
Entamoeba dispar ................................................................................................................... 23
Entamoeba hartmanni ............................................................................................................ 24
Entamoeba coli........................................................................................................................ 24
Síndromes relacionados con amibas comensales ....................................................................... 26
Mecanismos de adaptación e inmunidad ................................................................................... 26
Epidemiología .............................................................................................................................. 27
Diagnóstico .................................................................................................................................. 28
Tratamiento................................................................................................................................. 28
Profilaxis .................................................................................................................................. 29
Conclusión ................................................................................................................................... 29
Introducción
En la continua evolución a la que están sometidos todos los seres vivos, los diversos organismos
también van desarrollando procesos de adaptación, particularmente de naturaleza morfológica y
fisiológica que les permita su existencia; estos cambios acumulados y la oportunidad de
ejecutarlos sobre un huésped idóneo, harán posible una exitosa relación y, si de relaciones entre
especies se trata, algunas de éstas lo harán como organismos parásitos patógenos y otras como
especies comensales. Los organismos que viven de forma independiente en su hábitat natural
buscan su propio alimento, agua y otros elementos necesarios para llevar a cabo sus procesos
metabólicos. Se han descrito asociaciones homoespecíficas (individuos de la misma especie) entre
los animales, y heteroespecíficas (individuos de diferente especie); de forma particular las
asociaciones heteroespecíficas muestran mayor complejidad y requieren para su descripción la
comprensión de diversos conceptos, como el comensalismo, foresis, simbiosis, mutualismo y
parasitismo.
Parásitos
Los parásitos que afectan al ser humano se clasifican en los cuatro reinos eucariotas:
Protozoa, Animalia (Metazoa), Fungi y Stramenopila (antes conocido como Chromista)
Protozoa
Los Protozoa son microorganismos simples cuyo tamaño varía de 2 a 100 um. Su
protoplasma se encuentra rodeado por una membrana celular y contiene numerosas
organelas, como un núcleo recubierto de una membrana, un retículo endoplasmático,
gránulos que acumulan nutrientes y vacuolas contráctiles y digestivas. El núcleo
contiene cromatina condensada o dispersa y un cariosoma central. Los órganos
encargados de la motilidad varían de simples extrusiones citoplasmáticas o seudópodos
a estructuras más complejas, como los cilios o los flagelos. El reino Protozoa engloba a
13 subgrupos o filos principales, 7 de los cuales son de interés para la parasitología
médica.
Amebozoa
El filo Amebozoa, en el que se encuentran las amebas, es equivalente al subfilo antiguo
Sarcodina. La locomoción de las amebas se lleva a cabo mediante la extrusión de
seudópodos [«pies falsos»). Las amebas son fagocíticas y contienen mitocondrias con
crestas tubulares.
Sporozoa
Los microorganismos del filo Sporozoa a menudo se denominan Apicomplexa o
Coccidia. En los esporozoos se incluye un grupo extenso de protozoos formadores de
esporas, con reproducción sexual, con ciclos vitales comparables y morfología similar en
el estudio mediante microscopía electrónica. Estos microorganismos poseen un sistema
de organelas en su extremo apical que produce sustancias que ayudan a la penetración
del microorganismo en las células del hospedador, por lo que se vuelven parásitos
intracelulares.
Ciliophora
El filo Ciliophora está compuesto por los ciliados, que engloban a una variedad de
especies simbióticas y de vida libre. La locomoción de los ciliados se produce por el
movimiento coordinado de filas de estructuras parecidas a pelos, o cilios. La estructura
de los cilios es similar a la de los flagelos, pero por lo general son más cortos y más
numerosos. Algunos ciliados son multinucleados. El único parásito ciliado del ser
humano es Balantidium coli y posee dos núcleos: un macronúcleo grande y un
micronúcleo pequeño.
Amebas
Las amebas son microorganismos unicelulares primitivos. Su ciclo vital es relativamente
sencillo y se divide en dos fases, la fase de crecimiento con movilidad activa (trofozoíto)
y la fase quiescente resistente e infecciosa (quiste). La replicación se realiza mediante
fisión binaria (división del trofozoíto) o mediante el desarrollo de numerosos trofozoítos
en el interior del quiste multinucleado maduro. La motilidad se logra a través de la
extensión de un seudópodo («falso pie») con la extrusión del ectoplasma celular y el
posterior arrastre del resto de la célula, en un movimiento semejante al de un caracol,
para reunirse con el seudópodo. Los trofozoítos amebianos permanecen móviles de
forma activa tanto tiempo como el entorno sea favorable. La forma quística se
desarrolla cuando la temperatura ambiente o la humedad descienden. La mayoría de
las amebas observadas en el ser humano son microorganismos comensales (Entamoeba
coli, Entamoeba hartmanni, Entamoeba dispar, Entamoeba moshkovskii, Entamoeba
gingivalis, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii). Sin embargo, Entamoeba histolytica
es un importante patógeno para el ser humano. Otras amebas, principalmente
Entamoeba polecki, pueden provocar enfermedad en el ser humano, aunque se aíslan
de manera infrecuente. La patogenicidad de las especies de Blastocystis es todavía
controvertida. Ciertas amebas de vida libre [Naegleria fowleri , especies de
Acanthamoebá] se encuentran presentes en el suelo y en charcas de agua dulce
templada o en piscinas y pueden ser patógenos oportunistas en el ser humano y
provocar meningoencefalitis o queratitis.
Entamoeba Hystolitica
Amibiasis
La amibiasis es una infección humana producida por el protozoario Entamoeba
histolytica y afecta sobre todo al intestino grueso, si bien puede dañar otras regiones
del cuerpo. El nombre científico del parásito se compone a partir de cuatro términos
griegos que significan: Ent- “intestino”; ameba- “amoeba”, hist- “tejido” y lisis-
“destrucción”, y por sí solo explica la naturaleza de la enfermedad que provoca. En
verdad, el trastorno implica una destrucción de los tejidos intestinales.
El protozoario se denomina ameba, pero se ha extendido el uso menos riguroso de
“amiba” y por consiguiente a la enfermedad se le conoce como “amibiasis”. Desde el
punto de vista patogénico los agentes se llaman en realidad E. histolytica, cuando es
patógeno, y E. dispar si no lo es.
Ciclo
biológico
La
infección
con E.
histolytica inicia cuando una persona ingiere alimentos contaminados con materia fecal
que contiene quistes maduros, los cuales tienen un diámetro de 8 a 20 μm, presentan
cuatro núcleos, una pared celular de 125 a 150 nm de espesor y son muy resistentes a
cambios ambientales. Los quistes atraviesan el estómago, en donde son capaces de
tolerar los jugos gástricos; las enzimas hidrolíticas destruyen la pared del quiste sin
afectar su citoplasma y llegan hasta el íleon, en donde ocurre el desenquistamiento. De
cada quiste emergen ocho trofozoítos uninucleados denominados metaquísticos; se
dividen por fisión binaria y se adhieren a la mucosa intestinal, donde pueden vivir como
comensales. Cuando las condiciones son desfavorables, los trofozoítos se desprenden
de la mucosa e inician el enquistamiento en la luz del intestino grueso.
El quiste maduro tetranucleado se elimina con las heces y puede ser ingerido por otro
individuo, lo que completa el ciclo biológico y de transmisión de E. histolytica. El hecho
de que una persona aloje amibas en su intestino no implica en todos los casos la
aparición de molestias, las cuales dependen de la virulencia de las amibas y el estado
del huésped. Desde el punto de vista del parásito, no todas las amibas son patógenas.
Algunas son más agresivas que otras. Un individuo infectado por cepas de amibas no
patógenas no evidencia síntomas, aunque tampoco se deshace fácilmente de ellas. A
estos pacientes se los conoce como potadores asintomáticos.
Otras personas pueden recuperarse de la infección de modo espontáneo por
mecanismos aún desconocidos. No obstante, cuando una persona se infecta con cepas
patógenas las consecuencias son de mayor consideración, ya que pueden llevar a la
muerte de la persona. Para entender este punto es necesario conocer la patogenia de
las amibas (mecanismos a través de los cuales lesionan al huésped infectado).
Mecanismos patogénicos
El mecanismo patogénico de las amibas se da, aparentemente, en tres pasos
principales: la adhesión, el efecto citopático dependiente de contacto y la fagocitosis.
Adhesión
La adhesión a células epiteliales requiere de un mecanismo específico donde se
involucran moléculas presentes en la superficie del parásito (adhesinas) y moléculas en
la superficie de la célula blanco (receptores). La adhesión es el primer mecanismo de
patogenicidad de la amiba y regula la lisis de las células del hospedero de manera
dependiente de contacto. En la adhesión participan dos proteínas con actividad de
lectina; las lectinas son proteínas glucosiladas localizadas en la membrana plasmática
del parásito, las cuales participan en la adhesión y en el control de la migración de los
trofozoítos. Una de ellas es inhibida por oligosacáridos de N-acetil-glucosamina; la otra
lectina se inhibe por galactosa y N-acetil-glucosamina. Otras proteínas que participan en
la adhesión de los trofozoítos a la célula blanco son: la adhesina, la proteína rica en
serinas de E. histolytica (SREHP), el complejo EHCPADH y las proteínas de 90, 70, 50 y 24
kDa.
Fagocitosis
La fagocitosis tiene diversas funciones; muchos protozoarios ingieren bacterias para
cubrir sus requerimientos nutricionales. Para E. histolytica, la fagocitosis puede ser de
dos tipos:
a) uno no específico por medio del cual los trofozoítos ingieren partículas como
almidón, látex, hierro, etc., y el contacto inicial puede estar mediado por fuerzas
electrostáticas,
b) un mecanismo altamente específico donde intervienen moléculas de superficie
(adhesinas), que participan en el reconocimiento y unión de los trofozoítos a la célula
blanco. La fagocitosis de E. histolytica es un proceso multifactorial en el que intervienen
varios eventos, entre ellos la adhesión, la polimerización de ciertas proteínas del
citoesqueleto, la acción de enzimas digestivas y la exocitosis.
Amibiasis intestinal
En los casos sintomáticos, la intensidad es muy variable. La forma más clásica, aunque
no la más frecuente, es la disentérica. Lo más habitual es que en un inicio muestre una
sintomatología poco intensa, con anorexia, astenia, dolor abdominal, alteraciones en el
tránsito del intestino y diarrea no sanguinolenta. Estos síntomas reflejan simplemente la
existencia de un proceso irritativo del colon y se trata de una fase inicial de la
enfermedad que puede prolongarse varios meses.
Amibiasis extraintestinal
Mediante mecanismos moleculares aún no bien caracterizados, los trofozoítos pueden
atravesar la mucosa intestinal invadiendo los vasos sanguíneos de los tejidos más
próximos y son capaces de diseminarse hacia diferentes órganos causando abscesos,
sobre todo en hígado.
El absceso hepático amibiano es la manifestación extraintestinal más frecuente;
habitualmente los pacientes se presentan con un cuadro clínico agudo o crónico, con
dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a síntomas constitucionales (pérdida
de peso, mialgias y malestar general) y fiebre; los síntomas gastrointestinales y la
ictercia son raros. La complicación más común es su rotura con extensión a peritoneo,
pleura o pericardio; también se han descrito fístulas hepatobronquiales, absceso
pulmonar, derrame pleural reactivo, trombosis de la vena hepática y obstrucción de la
vena cava inferior. El diagnóstico del absceso hepático amibiano se realiza por un
cuadro clínico sugestivo, evidencia imagenológica del absceso (ecografía o tac),
serología positiva para E. histolytica y respuesta al tratamiento con nitroimidazoles.
Algunos estudios muestran que al llegar los trofozoítos al hígado son rodeados por
neutrófilos. La lisis de los neutrófilos y de los histiocitos de la periferia da origen a la
necrosis; estas células son reemplazadas en forma progresiva por macrófagos y células
epitelioides hasta desarrollar un granuloma, lo que indica que el proceso de lisis de los
hepatocitos es combinado y se debe tanto la capacidad histolítica de la amiba como a la
lisis de los neutrófilos.
Absceso hepático
La infección hepática resulta de la migración de trofozoítos a través de la vena porta. En
el absceso el parénquima hepático está completamente sustituido por restos necróticos
con escasos trofozoítos y células inflamatorias. La lisis de los neutrófilos por las amebas
libera productos tóxicos no oxidativos que contribuyen a la destrucción del tejido.
El color del fluido puede variar de amarillento hasta café oscuro, con apariencia de
pasta de anchoas. Los trofozoítos sólo se encuentran en la pared del absceso. Una
característica notable de la mayoría de las lesiones amibianas es su poca tendencia a
estimular la proliferación de tejido conjuntivo o de sanar con formación de cicatriz. Esto
es particularmente evidente en lesiones grandes, en las que el tratamiento por lo
general resulta en una recuperación anatómica y funcional de la parte afectada, con
muy poca o ninguna cicatrización.
Las cepas de E. histolytica pueden efectuar todos, algunos, uno o ninguno de los
mecanismos anteriores. En la actualidad se ha reclasificado a E. histolytica en dos
grupos: uno patógeno y otro no patógeno. Al primer grupo se le ha dado propiamente
el nombre de E. histolytica y al segundo el de E. dispar.
Desde el plano bioquímico, se ha tratado de encontrar moléculas que permitan
separarlas en patógenas y no patógenas, y lo anterior se ha logrado con “cimodemos”
(poblaciones del microorganismo que pueden diferenciarse por la síntesis de moléculas
que estructuralmente son distintas, pero que realizan la misma función enzimática, lo
que significa que difieren desde el punto de vista genético pero no desde el fisiológico).
¿Qué factores se han determinado como importantes para que alguien padezca
absceso hepático amibiano (AHA)?
La amibiasis tiene una distribución mundial, pero sólo algunas personas desarrollan
absceso hepático. La presencia de HLA-DR3 (antígeno leucocitario humano) DR3 (es un
componente del gen alelo del haplotipo AH8.1), se ha asociado con mayor
susceptibilidad para presentar la enfermedad. En la mayoría de los casos, afecta a
varones jóvenes. Se estima en 50 millones de infecciones anuales la incidencia mundial
del absceso amibiano. En Europa y Estados Unidos los casos suelen circunscribirse a
inmigrantes y viajeros procedentes de países donde la enfermedad es endémica.
El absceso hepático amibiano (AHA) y otras enfermedades amibianas extraintestinales
son siete a 10 veces más frecuentes en la edad adulta, entre los 20 y 40 años,
predominando en el sexo masculino; sin embargo, las razones de género aún no se han
podido explicar.
Otras condiciones que afectan a la inmunidad mediada por células, tales como
extremos en la edad, embarazo, terapia con corticosteroides, neoplasias y desnutrición
aumentan la posibilidad de presentar afectación hepática.
El tratamiento de los abscesos hepáticos amibianos es mediante el uso de imidazoles
como el metronidazol (durante 7-10 días, 750 mg/8 h en adultos), seguido de un agente
intraluminal, como la paromomicina (durante otros siete días, 500 mg/8 h), con 90% de
éxito y en las fallas de este tipo de tratamiento el paciente es sometido a una
laparotomía; pero recientemente la punción percutánea y la laparoscopia están
ganando terreno en la resolución de esta enfermedad.
Manifestaciones clínicas
De acuerdo con los mecanismos patogénicos, es posible aseverar que la amibiasis es
variable en relación con los síntomas que causa en el humano. De esta manera, la
amibiasis puede ser asintomática y sintomática. Para el primer caso cabe afirmar que la
persona está infectada por Entamoeba dispar y en el segundo caso por E. histolytica.
Los parásitos pueden establecerse sólo en el intestino grueso, pero las cepas más
patógenas son capaces de invadir otros órganos a través de vasos sanguíneos, lo cual
significa que la amibiasis sintomática puede ser intestinal y extraintestinal.
Amibiasis intestinal
En este caso llegan a presentarse las siguientes condiciones:
a) colitis no disentérica crónica,
b) disentería o megacolon tóxico,
c) ameboma o granuloma amebiano,
d) colitis fulminante con perforación,
e) apendicitis y
f) rectocolitis aguda.
Los sitios más a menudo infectados por E. histolytica en el intestino grueso son ciego,
sigmoides y recto, quizá porque son regiones en las que hay menos tránsito intestinal. A
causa de estos mecanismos, los trofozoítos causan necrosis al epitelio intestinal,
penetran la mucosa y se dirigen hasta la submucosa, punto en el cual se extienden en
sentido perpendicular respecto de la dirección de su penetración, es decir, provocan
una úlcera; por lo regular, la lesión que
ocasionan tiene la forma de cuello de
botella. Alrededor del sitio de penetración
se produce un foco inflamatorio que
conduce a edema redondeado con centro
necrótico, lo que da una apariencia de
lesión en forma de botón de camisa
(úlceras nodulares). Las úlceras miden
entre 0.1 y 0.5 cm de diámetro.
El centro necrótico suele estar lleno de tejido mucoide y algunas veces hay sangre. Es
común que el ciego y el colon ascendente muestren úlceras irregulares, más que
nodulares, que miden 1 a 5 cm de longitud, son serpiginosas y su cubierta es de fibrina;
se observa engrosamiento de la pared de la mucosa.
La colitis ulcerativa se puede confundir con la forma idiopática, enfermedad de Crohn,
tuberculosis, adenocarcinoma y otros tumores intestinales. El diagnóstico diferencial se
basa en la ausencia de regeneración epitelial (seudopólipos) o proliferación de tejido
conectivo (estenosis y cicatrización). Las úlceras amibianas rara vez sangran. Además,
los parásitos no invaden el intestino delgado, de tal forma que las lesiones sólo se
presentan en el colon.
La colitis no disentérica crónica puede manifestarse con años de diarrea sanguinolenta
intermitente y no es posible diferenciarla de la colitis ulcerosa. Los síntomas son
inespecíficos, puede haber náuseas, vómitos, malestar general, dolor abdominal difuso
o sólo diarreas —al inicio pastosas y poco frecuentes (4v/d), luego líquidas y
constantes—.
El megacolon tóxico ocurre por uso inadecuado de corticoides cuando se confunde colitis
amibiana con una enfermedad inflamatoria intestinal.
La disentería fulminante es rara y casi siempre se diagnostica en personas de edad
avanzada y en desnutridos o individuos que viven en zonas donde hay escasa o nula
amibiasis. En estos casos se advierte destrucción intensa de la pared intestinal. Con
mucha frecuencia hay perforaciones múltiples en zonas muy extensas que se
desarrollan hasta peritonitis.
El ameboma casi nunca se identifica, el organismo reacciona de forma exagerada contra
la amiba y forma tejido de granulación que da lugar a zonas de estrechez, como un
pequeño tumor. Es una forma segmentaria rara de colitis amibiana crónica, es más
común en ciego y colon ascendente y se presenta como una masa abdominal sensible
que puede confundirse con un carcinoma de colon. Se localiza en ciego y colon
ascendente. La mucosa se observa delgada y ulcerada, pero las siguientes capas de la
pared intestinal están engrosadas, edematosas y hemorrágicas. El peritoneo está
comprometido.
En la apendicitis amibiana se reconocen úlceras nodulares, con inflamación supurativa
aguda. En resumen, las cepas patógenas de E. histolytica utilizan diversos mecanismos
para causar necrosis en el tejido infectado, lo cual conduce a la formación de úlceras. Lo
anterior genera una reacción inflamatoria de grado y consecuencias variables.
La rectocolitis aguda tiene un cuadro de comienzo agudo con diarrea disentérica,
deposiciones sanguinolentas y con mucosidades, de alta frecuencia (7 a 10 v/día).
Acompañado de dolor en hemiabdomen inferior o fosa ilíaca izquierda, así como
tenesmo cuando hay compromiso rectal. En ocasiones se acompaña de fiebre (33%),
compromiso del estado general y pérdida de peso.
Amibiasis extraintestinal
Los parásitos se pueden desplazar hacia diferentes órganos, más a menudo a hígado,
piel y mucosas, pulmón, riñón y cerebro. Por lo general, la amibiasis cutánea se
presenta en varones homosexuales y pacientes con disentería. Se inicia con úlceras en
la región perineal y perianal con bordes irregulares y necrosis en su base; se trata de
lesiones muy dolorosas.
En casos de infección de ciego y colon ascendente por amibas llega a producirse
perforación hacia la cavidad peritoneal y precipitar una peritonitis; otras veces la
perforación toma la dirección de vísceras huecas, como vesícula biliar, estómago,
intestino delgado o bien el retroperitoneo, que desencadena la diseminación a
suprarrenales y riñón.
El absceso hepático es la anomalía más común de la amibiasis extraintestinal y se
produce porque los trofozoítos se diseminan por vía hematógena al hígado, en
particular al lóbulo derecho. Hay síntomas intestinales de manera invariable, por
ejemplo, amibiasis ulcerativa del colon, cuando se desarrollan abscesos hepáticos. En el
tejido hepático se presentan focos de necrosis por los trofozoítos. Martínez Palomo
sugiere que en vez de denominarlo absceso hepático, debería llamarse “necrosis
ulcerativa hepática”, ya que en las lesiones hay más células nucleadas y eosinófilos, con
material granular, que polimorfonucleares, con material amarillento y consistencia
cremosa y espesa; en ocasiones es café si hay hemorragia.
Los trofozoítos se encuentran en los bordes irregulares de la lesión. El tamaño varía de
5 a 15 cm y casi siempre hay sólo uno; no obstante, en necropsias se han observado
múltiples abscesos. En el absceso hepático se llega a presentar la siguiente
sintomatología: fiebre 85-90%, dolor en cuadrante superior derecho 84-90%,
hepatomegalia 30-50%; pérdida de peso 33-50%; diarrea 20-33%; en la mayoría de los
casos no hay diarrea concomitante. Como está cerca de la cúpula diafragmática, puede
perforar el diafragma (empiema amibiano). La complicación más temida y severa es que
el absceso se rompa en comunicación con el pericardio y producir pericarditis hasta ir a
la forma fulminante: taponamiento cardiaco y muerte. Puede experimentarse remisión
y regeneración, aunque es posible la rotura que se dirige a cavidad peritoneal (que
produce peritonitis) o la abertura hacia otras vísceras o cavidad torácica. La
diseminación puede ocurrir por rotura o continuidad.
Si hay rotura a cavidad torácica pueden presentarse infecciones pleuropulmonar,
pericárdica y mediastínica. En la infección pulmonar el paciente realiza expectoraciones
con presencia de material necrosado. Si la afección se confina al lóbulo izquierdo del
hígado, entonces se extiende a la cápsula de Glisson, se adhiere al diafragma y se
propaga a tórax, detrás del pericardio, con pericarditis consecuente.
Después de una amibiasis hepática o pulmonar, los parásitos pueden invadir el cerebro,
habitualmente el lóbulo izquierdo, e inducir necrosis cerebral única o múltiple, con
dimensiones de 2 a 5 cm de diámetro, que son lesiones amarillentas con hemorragias.
Tratamiento
Una vez diagnosticada la amibiasis, debe instituirse un esquema terapéutico, que
depende del estado del paciente, el tipo de amibiasis, intestinal asintomática,
moderada o severa, o extraintestinal.
Para la amibiasis intestinal se emplean medicamentos que eliminan los quistes, como
son iodoquinol, furoato de diloxanida, paromomicina. En caso de rectocolitis invasora se
recomienda el empleo de metronidazol más un agente intraluminal (para evitar la
posibilidad que queden quistes).
En amibiasis extraintestinal se utiliza metronidazol. También se pueden emplear 8-
hidroxiquinolinas, dehidroemetina y clorhidrato de emetina. Se está empleando la
nitazoxanida con excelentes resultados en la forma intestinal, y tal parece que también
es eficaz en la forma extraintestinal en tres tomas, una diaria de 500 mg, y en niños 100
mg diarios, con menos efectos colaterales que el metronidazol.
Entre los compuestos de 8-hidroxiquinolinas se encuentran yodoquinol
(diyodohidroxiquinoleína) y clioquinol (yodoclorhidroxiquinolona). Algunos
recomiendan 20 días. El clioquinol se suministra en dosis de 500 a 750 mg tres veces al
día durante 10 días. En cantidades excesivas se puede causar neuritis óptica. Estos
compuestos actúan como quelantes sobre el hierro e impiden que lo utilice la amiba.
No es recomendable en pacientes con intolerancia al yodo o daños hepáticos, así como
en personas con problemas anorrectales.
Epidemiología
Hay dos preguntas que tienen verdadera importancia: ¿cuánta gente está infectada con
amibas? y ¿por qué es esencial conocer esta enfermedad parasitaria?
La prevalencia de una infección (frecuencia) se refiere al porcentaje de personas
infectadas en una comunidad y representa la magnitud de sujetos infectados en una
población, así como el grado de transmisión del parásito entre las personas de una
región. En México, la cifra más frecuente de prevalencia de infección varía entre 10 y
20% cuando se realizan estudios coproparasitoscópicos; sin embargo, al utilizar pruebas
serológicas las frecuencias varían alrededor de 10%. Quizá lo anterior se explique
porque la gente infectada arroja quistes en forma intermitente y la mayor parte de los
infectados es portador asintomático.
Los anticuerpos se producen en casos de amibiasis invasiva; por cada cinco portadores
asintomáticos hay uno con síntomas. De cada 1 000 infectados hay un caso al año de
amibiasis hepática. Esto depende de las regiones, sobre todo por sus condiciones
higiénicas, educativas y económicas. Las zonas de alta pobreza no cuentan con baños ni
agua, y en los lugares de bajo nivel educativo la gente desconoce cómo puede
infectarse y es frecuente que su higiene sea deficiente.
Amibas comensales
Comensalismo, asociación simple realizada con base en el refugio, defensa y
mecanismos que permitirán a estas especies el suministro de alimento. El término
literalmente significa “comer en la misma mesa” y el concepto puede ser considerado
como un tipo de asociación que se da en la naturaleza, en la que dos organismos de
diferente especie viven juntos sin ser metabólicamente dependientes el uno del otro y
donde tal ausencia de dependencia metabólica es una importante diferencia entre una
especie comensal y un parásito.
El concepto de comensalismo básicamente se refiere a una relación en la que uno de
los participantes, el comensal, adquiere cierto beneficio de su relación con el huésped,
sin que este último sufra daño u obtenga beneficio de la misma. De acuerdo con la
ubicación donde participa, en el huésped existen organismos comensales que habitan
en su superficie y que se denominan ectocomensales, así como otros que traspasan
barreras y se internan en el organismo del hospedero, llamados endocomensales.
La especialización de la relación comensal comienza con la conducta, donde multitud de
factores ecológicos, de comportamiento y los propios e inherentes a las necesidades de
cada especie, ayudarán al acercamiento y contacto entre un organismo de diferente
especie y un huésped, con la finalidad de establecer correspondencia y que prospere
entre ambos la mejor relación huésped-parásito. Así, en el caso de las especies
comensales (lo mismo que en las patógenas) los constantes contactos con un huésped
potencial han conducido a que los visitantes externos tengan una forma fácil para
permanecer alojados en un ambiente que les proporciona espacio, sustrato, abrigo,
transporte o alimento.
Las amibas comensales son complejos organismos unicelulares eucariotes, pertenecen
al reino Protozoa, subreino Sarcomastigophora, phylum Amoebozoa, superclase
Rhizopoda. Todos los representantes de este grupo emiten proyecciones plasmáticas
denominadas seudópodos, que le proporcionan una forma de locomoción realizada por
deslizamiento. Algunas especies diferentes a E. histolytica pueden colonizar el tubo
digestivo del humano; entre ellas se encuentran amibas consideradas comensales o
especies de otros animales que accidentalmente llegaron a este huésped; entre ellas se
cuentan las siguientes: Entamoeba bangladeshi, Entamoeba chattoni, Entamoeba coli,
Entamoeba dispar, Entamoeba gingiva-lis, Entamoeba hartamnni, Entamoeba
moshkovskii y Entamoeba polecki. Otras amibas, como Iodamoeba bütschlii y Endolimax
nana, completan el grupo de sarcodinos. Estos protozoarios forman trofozoítos y
quistes, con excepción de E. gingivalis, que sólo desarrolla trofozoítos.
Por lo general muestran un comportamiento de organismos comensales; sin embargo,
se ha observado que estas especies son capaces de generar cuadros o patologías
indeterminadas, que pueden establecerse bajo ciertas circunstancias en diversos grupos
de edad.
Mecanismo de transmisión
El mecanismo de transmisión de las amibas comensales intestinales es el fecalismo, lo
que implica la contaminación de alimentos, bebidas o fomites con materia fecal
procedente de individuos que las alojan en su intestino y las eliminan con las heces;
esta situación se resume en el constante e imperceptible hábito de la coprofagia. Las
especies son altamente resistentes al medio ambiente e incluso ya estando dentro del
huésped pueden permanecer en el tubo digestivo por semanas, meses e incluso años.
En el caso particular de E. gingivalis la ausencia de una fase quística hace notar que el
mecanismo de transmisión del trofozoíto puede ser directo de individuo a individuo a
través de algo tan simple como un beso o de forma indirecta como el uso compartido
de utensilios como una cuchara o tenedor e incluso por beber líquido varias personas
del mismo recipiente.
En las amibas comensales la fase de quiste constituye la forma infectante y resistente.
Se han realizado estudios sobre la viabilidad del quiste, utilizando como modelo al de E.
histolytica, esto debido a que son escasos los trabajos hechos sobre los quistes de las
otras especies amibianas. Los quistes pueden resistir jugos gástricos y factores
ambientales externos y las concentraciones habituales de cloro en el agua. Sobreviven
hasta cinco minutos a temperatura de 50 ºC; en el agua pueden tolerar temperatura de
0 ºC por 90 días. Se mantienen viables en alimentos líquidos a temperatura de 4 ºC
durante 10 a 15 días. Los quistes pueden sobrevivir en las heces hasta ocho días a una
temperatura de 20 a 40 ºC y hasta 40 días en temperaturas de 6 a 10 ºC.
Los quistes pueden mantenerse viables durante varios meses en medios acuáticos
adecuados y a baja temperatura. La posibilidad de transmisión por el agua es mayor en
los trópicos, donde se han observado hasta más de 50% de portadores, que en zonas
más templadas, donde la prevalencia en la población general puede ser inferior a 10%.
Los quistes son relativamente resistentes a la desinfección y pueden no ser inactivados
mediante los tratamientos de cloración aplicados por lo general en la producción de
agua de consumo. Los quistes pueden ser destruidos por yodo y ebullición.
Entamoeba dispar
En 1925 Brumpt propuso diferenciar y clasificar dos especies del género Entamoeba,
una patógena, E. histolytica (Schaudinn, 1903) y otra no patógena, E. dispar, cuya
morfología al microscopio óptico es idéntica en ambas. La diferenciación a este nivel se
basa fundamentalmente en aspectos inmunológicos y en patrones isoenzimáticos; esta
hipótesis de dualidad propuesta por Brumpt no fue aceptada sino hasta 1993, cuando
se establecieron bases de diferenciación genómica, bioquímica e inmunológica,
culminando con la propuesta de la separación de ambas especies.
Se denominó a E. dispar como la especie no patógena y a E. histolytica como la
patógena. A partir de entonces las nuevas técnicas moleculares han permitido
diferenciar con mayor claridad y precisión a E. histolytica de E. dispar, determinándose
para la primera mecanismos relacionados con su capacidad patógena como la presencia
de lectina galactosa-galactosamina (responsable de la adherencia), la presencia de
polipéptidos solubles (ameba-poros) que se insertan a la membrana celular e inducen
lisis; también se han caracterizado proteasas de cisteína capaces de degradar diversos
componentes de la matriz celular involucradas también con la evasión de la respuesta
inmune (degradan IgA e IgG y anafilotoxinas C3a y C5a).
Por el contrario, en E. dispar la presencia de ameboporos y proteasas de cisteína se
encuentra en menor concentración y con menor actividad biológica, lo que hace
suponer tiene un impacto en la carencia de patogenicidad de esta especie. Existen
también diferencias respecto al número de zimodemos identificados para diferenciar
amibas patógenas de no patógenas. Prácticamente todos los individuos asintomáticos
que eliminan quistes en heces tienen E. dispar.
En la actualidad los criterios señalan que ante el hallazgo a la microscopia de estas
especies se debe referir como complejo E. histolytica/E.dispar.Las dimensiones y
características morfológicas que presenta E. dispar son iguales a las de E. histolytica;
tiene una fase de trofozoíto de 20 a 50 μm y con tinciones especiales se puede observar
su único núcleo con endosoma fino y central, cromatina periférica nuclear en forma de
gránulos homogéneamente distribuidos. Los quistes miden de 10 a 20 μm; presenta
cuatro núcleos con el endosoma fino y central.
Entamoeba hartmanni
En el pasado se le denominó Entamoeba minuta (Woodcock, 1916); durante mucho
tiempo a esta especie diversos autores la consideraron la raza pequeña de E. histolytica.
En 1958, Faust publicó una descripción detallada de esta amiba y estableció las
diferencias morfológicas respecto a las de E. histolytica.
Entamoeba hartmanni habita en la luz del intestino grueso y no es invasora. Desde el
punto de vista morfológico es semejante, en las fases que posee, a E. histolytica; su
diferencia microscópica radica en su tamaño. E. hartmanni desarrolla trofozoítos de 4 a
10 μm de diámetro, tiene un citoplasma vacuolado parecido incluso al que muestra otra
amiba comensal, Entamoeba coli; el núcleo único del trofozoíto de Entamoeba
hartmanni muestra un endosoma central y la cromatina periférica se distribuye de
forma homogénea. La medida de los quistes oscila entre 5 y 10 μm de diámetro,
pueden estar vacuolados y demostrarse con una tinción permanente los cuerpos
cromatoides de aspecto baciloide o similares a un grano de arroz.
Una diferencia evidente es que esta pequeña amiba no fagocita eritrocitos y su
desplazamiento por lo general es más lento. Aun cuando E. hartmanni es una especie
comensal, es importante considerar, a partir del plano morfométrico, que las formas de
mayor tamaño de ella pueden confundir-se con las formas de menores dimensiones
que presenta E.histolytica, lo que podría llevar a establecer un diagnóstico equívoco y a
un tratamiento impreciso o erróneo.
Entamoeba coli
Al parecer esta amiba fue observada por primera vez por Lewis en 1870, pero fue Gras
(1877) quien realizó la primera identificación y su descripción. Es un protozoario
comensal del intestino grueso y muy frecuentemente se observa en coexistencia con E.
histolytica.
En su calidad de amiba no patógena, no provoca lisis tisular y se alimenta de bacterias,
levaduras y otros protozoarios, rara vez de eritrocitos, a menos que se encuentren
cercanos a su medio. Su migración hacia el intestino grueso es semejante a la que
realiza E. histolytica y en ocasiones puede confundirse con ella, lo que lleva a prescribir
tratamientos innecesarios o dejar sin tratamiento las infecciones por E. histolytica.
Entamoeba coli tiene una amplia distribución mundial, aunque su mayor frecuencia se
registra en climas cálidos y tropicales. Este comensal aparentemente nunca hidroliza el
tejido de su huésped. Algunos autores consideran que esta amiba es más común que E.
histolytica, con base en su mayor capacidad para sobrevivir en ambientes de
putrefacción y desecación.
En cuanto a sus características morfológicas, presenta las fases de trofozoíto, prequiste,
quiste, metaquiste y trofozoíto metaquístico. El trofozoíto mide entre 15 y 50 μm; si se
observa vivo en heces disminuidas de consistencia, se reconoce un cito-plasma viscoso
y vacuolado y en ocasiones no es fácil diferenciar el ectoplasma del endoplasma o del
núcleo; se desplaza mediante movimientos lentos y emite seudópodos cortos y romos;
es por esta característica propia del movimiento por lo que podría confundirse con E.
histolytica.
Las características nucleares se
advierten mejor mediante tinción, con
la que se observan la distribución
irregular de la cromatina periférica
nuclear, el tamaño de los gránulos y la
disposición sobre la membrana. El
endosoma o cariosoma es
relativamente grande, con
distribución de forma irregular y
situado casi siempre de manera
excéntrica; en ocasiones pueden
reconocerse gránulos dispersos de
cromatina entre el endosoma y la
cromatina periférica. Con tinciones el interior del trofozoíto está vacuolado y en el
endoplasma pueden distinguirse diversas granulaciones. El quiste mide de 10 a 30 μm
de diámetro, muestra una doble pared refráctil y el citoplasma carece de vacuolas. En
preparaciones teñidas con Lugol los núcleos se observan con facilidad, ocho en
promedio, aunque el número puede ser menor o mayor; el endosoma y la distribución
de la cromatina periférica siguen los mismos patrones que el trofozoíto. Algunas veces
se puede advertir una masa de glucógeno y barras cromatoides en forma de astilla
Síndromes relacionados con amibas comensales
Aun cuando estos comensales pueden ser eliminados de forma abundante, se sabe que
el individuo que los presenta no manifiesta sintomatología; sin embargo, algunos
reportes en la literatura señalan la detección de amibas comensales y su presencia se
ha asociado a diversas manifestaciones clínicas como dolor abdominal, hiporexia,
diarrea acuosa, palidez, bruxismo y prurito; cabe señalar que la referencia de estos
datos clínicos se ha asociado cuando en un examen de heces se identifica a Entamoeba
coli y Endolimax nana.
El hallazgo de E. nana y su relación con ciertos cuadros de diarrea crónica, enterocolitis
o urticaria, hacen que se discuta su papel como patógeno. En relación con E. coli, en
1943 se realizó un estudio experimental en animales (perros y gatos) con la finalidad de
establecer la función patógena de esta amiba. Dicha investigación se fundamentó en el
estudio de la presencia de E. coli, así como de condiciones que podrían ser susceptibles
para comprobar un cuadro de amibiasis en animales y donde la flora intestinal estaba
implicada de manera importante.
En el estudio se emplearon cultivos de E. coli, reproduciendo un cuadro agudo de
amibiasis intestinal en 100% de estos animales; se argumentó en estas investigaciones
que Entamoeba coli era una especie patógena bajo condiciones apropiadas y asociadas
a la presencia intestinal de Streptococcus haemolyticus, así como a la presencia de bilis,
y donde esta mezcla de organismos, hábitat y condiciones propias intestinales
generaban un cuadro agudo de infección en los animales, que era semejante al que
produce E. histolytica.
En el caso particular de E. polecki, la probable patogenia que genera esta especie no
está demostrada y sólo se relaciona su hallazgo en muestra de heces y mayormente
limitada a ciertas o escasas manifestaciones digestivas. E. gingivalis es una especie de
cavidad oral cuya capacidad como organismo patógeno sólo se ha detectado en el
campo odontológico, donde se observa el espectro clínico relacionado con procesos
periodontales como caries, pulpitis, estomatitis ulceronecróticas, gangrenas, incluso
casos de osteomielitis en maxilar y otras patologías maxilofaciales. Existen factores de
riesgo que podrían estar involucrados y que facilitan cuadros de infección por esta
especie, como la diabetes mellitus, el tabaquismo, pacientes con quimio-terapia
anticancerígena, entre otros.
Epidemiología
Las infecciones por diversas especies de amibas intestinales son producto del fecalismo,
de una deficiencia en los hábitos higiénicos, de la inadecuada disposición de excreta y
de una pobre información sobre el parasitismo. Estos factores favorecen la transmisión
no sólo de especies comensales sino también de las patógenas. L
a presencia en el intestino de organismos comensales indica un ciclo fecal-oral en el
individuo; el hallazgo en la materia fecal de un individuo es un marcador indiscutible de
contaminación fecal. Este enfoque es sostenido por la División de Parasitología del
Centro de Control de Enfermedades Transmisibles (CDC) ante la presencia de especies
intestinales no patógenas.
Se conocen las altas prevalencias de las especies comensales. En México, al igual que en
otras partes del mundo, su incidencia es elevada, con porcentajes variados que
dependen del área geográfica y el grupo de edad. Se han detectado frecuencias de E.
coli y E. nana de 20 hasta 80% y para I.bütschlii de 5 a 40%. Llama la atención que en
multitud de estudios epidemiológicos la mayoría de ellos no muestra in-formación
sobre E. hartmanni, tal vez porque no se diferencia o se diagnostica como E. histolytica.
E. nana tiene índices de frecuencia que pueden variar de 4 hasta 40%. No es raro el
hallazgo en el examen microscópico de la presencia de dos o más especies, sean
comensales o patógenas. La frecuencia de E. gingivalis varía de 10 a 95%,
particularmente en pacientes con patologías dentales. Al ser parte de la microbiota oral
se pueden encontrar de 10 hasta 32% en individuos con buena higiene bucal. E.
gingivalis ha sido identificada en la cavidad oral de niños mexicanos (San Luis Potosí) de
tres a 14 años de edad, con una incidencia de 8.7%, y en este mismo grupo y
compartiendo ese espacio a T. tenax en 12.7%, presentando ambos protozoarios 1.3%.
E. moshkovskii tiene reportes de frecuencia de 21.1% en niños con sintomatología
gastrointestinal. E. polecki rara vez se encuentra en los humanos, tiene una
epidemiología general relativamente impredecible. La infección es mucho más común
en las zonas rurales que las urbanas. Se ha estimado que en Nueva Guinea existe
prevalencia de 19% en la población; asimismo, se considera endémica en Camboya,
Vietnam, Paquistán y Venezuela. En Estados Unidos el diagnóstico de esta especie ha
incrementado su frecuencia.
Diagnóstico
Tratándose de especies comensales y con la ausencia la mayoría de las veces de
manifestaciones clínicas, no habrá ninguna sospecha de infección. El diagnóstico de las
especies intestinales sólo puede establecerse mediante la observación microscópica de
materia fecal, ya sea por un examen directo o mediante una técnica
coproparasitoscópica de concentración.
Es importante realizar el estudio en una serie de tres muestras. En caso de duda, y
siempre que se disponga de reactivos y colorantes, se recomiendan las tinciones de
hematoxilina férrica o la tricrómica de Gomori, las cuales permiten observar con mayor
claridad las estructuras que diferencian a las especies.
Para el aislamiento y observación de E. gingivalis, las muestras se recogen directamente
del material bucal (como el sarro) o del que se forma entre las piezas dentales. Se aplica
una gota de solución salina isotónica mantenida a 37 °C sobre un portaobjetos, se
deposita el producto biológico, se mezclan la solución y la muestra con el extremo de
un cubreobjetos y así se procede a la observación inmediata a seco fuerte.
Al igual que en el caso de las amibas intestinales, si se dispone de tinciones, es
preferible efectuar un frotis de la muestra. Hoy en día, apoyarse sólo en el estudio
microscópico para distinguir diferencias entre estas especies, no es lo único ni lo más
recomendable. En la actualidad se cuenta con nuevas herramientas diagnósticas
moleculares, entre las cuales están detección de antígeno, detección de anticuerpos,
análisis de isoenzimas por electroforesis y tecnología de PCR que pueden utilizarse para
diferenciar con mayor precisión las especies, en particular del género Entamoeba.
Tratamiento
No hay un tratamiento antiparasitario específico contra las especies comensales; la
atención en salud se enfoca en mejorar los hábitos higiénicos. Sin embargo, es
conveniente atender el aspecto clínico que muestre cada paciente y en el cual se
identifique constantemente a alguna de estas especies.
Algunos especialistas sugieren aplicar un tratamiento antiparasitario para eliminar
especies comensales, atribuible este hecho al diagnóstico coproparasitoscópico y si bien
los comensales por lo general no producen sintomatología o patología, viven y se
alimentan de los productos alimenticios que necesita el huésped. Entre los fármacos se
sugieren los de uso habitual, como el metronidazol y la quinfamida.
Profilaxis
La salud profiláctica suele enfocarse en impedir una infección por especies patógenas;
tal es el caso de las diversas medidas higiénicas para el control de E. histolytica.
Aplicando estas medidas también se previene la infección por especies comensales.
Es recomendable sugerir a la persona extremar las medidas higiénicas personales, así
como evitar el consumo de alimentos en la vía pública o de dudosa preparación, y
consumir agua hervida, lavar frutas y verduras.
Es indispensable el mejoramiento sanitario de la comunidad contando con la adecuada
disposición de excreta. No es conveniente señalar al paciente que el hallazgo de
protozoarios comensales intestinales resta importancia a ese diagnóstico; por el
contrario, es preciso describirle la manera en que llegaron estas especies (coprofagia y
fecalismo) y se instalaron en el tubo digestivo, ya que de la misma forma como adquirió
a los comensales, también puede adquirir a los patógenos.
Conclusión
Las diferentes especies de Entamoeba están presentes como parásitos en el organismo del ser
humano, como se mencionó antes, el cambio en el mundo hace que las patologías causadas
por estos microorganismos tengan más atención que antes, ya que ahora no es nada mas una
patología “exótica” que solo ocurre en los países sub-desarrollados, actualmente se ha
demostrado el gran crecimiento de las enfermedades parasitarias en todos los países del
mundo, en todas las clases sociales, eso hace que sea muy importante para los profesionales
de la salud el conocer las distintas especies de parásitos que existen, el modo de diagnóstico y
por supuesto el tratamiento, así como brindar información sobre los factores que influyen en
que estas patologías estén presente, y de esa manera se puedan tomar medidas para
prevenirlas, que es siempre lo más importante para la buena salud de la población mundial.