VIRREY SOLIS

-------• I.P..S.
No. 66024957
INCAPACIDAD Pagina 1

Fecha y Hora: 10 Oct 2022

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 28538019
Nombre: ALEXANDRA MARTINEZ ARANGO Fecha de Nacimiento: 13 Abr 1981
Dirección: CL 76 SUR 80 25 IN 16 AP 102 Teléfono: 8888
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) BOGOTA
Teléfono Celular:3222599704 Email: ALEXANDRA3620201@OUTLOOOK.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Régimen:
Motivo: Fecha Vencimiento:
Diagnóstico: G439 Nap Anterior: 05145-3356889745
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud:
Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE
Días de incapacidad: 2
Fecha de inicio incapacidad: 10-oct-2022
Fecha de fin incapacidad: 11-oct-2022

INFORMACION DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Adriana Garrido Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS KENNEDY Teléfono: 4473536
Dirección: (BOGOTA ) CR 78 F SUR 41 B 06 KENNEDY

0BSERVACI0NES

INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están
sujetos a verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las
incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web
www.saludtotal.com.co o en su ciudad en la oficina de atención más cercana.

F02-A-V.3-2013

Firma - Virrey Solis l. Firma usuario

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