Fluoroterápia en Odontología PDF

Fluorterapia en Odontología
Fundamentos y Aplicaciones Clínicas
Cuarta Edición
Editado por
Santiago Gómez Soler

Fluorterapia en Odontología - Fundamentos y Aplicaciones Clínicas
Cuarta Edición 2010, 2000 ejemplares
Registro Propiedad Intelectual

Inscripción Nº XXX.XXX
ISBN: XXX-XXX-XXXX-XX-X
Fluorterapia en Odontología para el niño y el adulto

Tercera Edición 2001, 1000 ejemplares
Reimpresión Abril 2004, 1000 ejemplares
El Flúor en Odontología Preventiva

Segunda Edición 1991, 1000 ejemplares
Fluoruros: acción preventiva terapéutica

Primera Edición 1986, 1000 ejemplares
Derechos Reservados
La reproducción parcial o total de esta publicación sin la
autorización escrita del editor, está penada por la ley.
Contenidos
Agradecimientos
Prólogo
Prefacio de la cuarta edición, una guía para el lector
Co-autores
Generalidades sobre los Fluoruros 23

Gómez S. y Yévenes I.
Introducción 24
Principales características físico-químicas 24
Descubrimiento y obtención 24
Los fluoruros en el entorno humano 24
Concentraciones y equivalencias 26
Relación histórica entre fluoruros y caries 27
Conceptos relevantes 30
Referencias bibliográficas 31
Metabolismo de los Fluoruros 33

Gómez S. y Villa A.
Introducción 34
Absorción de los fluoruros 34
Distribución sistémica normal y fijación 35
Distribución de los fluoruros durante el embarazo 37
Excreción de los fluoruros 39
Contenido
Toxicología de los Fluoruros 45

Introducción 46
Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros 46
Signos y síntomas de la intoxicación aguda 50
Tratamiento de la intoxicación aguda 51
Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros 51
Fluorosis dental 52
El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental 53
Factores de riesgo en la fluorosis dental 55
Clasificaciones 57
Cambios histológicos 60
Trascendencia clínica 60
Diagnóstico diferencial 60
Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema 67

Gómez S. y Uribe S.
Introducción 68
Fuentes de exposición y magnitud de la ingesta 68
Fluoruros y alteraciones físicas y mentales 70
Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad 70
Genotoxicidad de los fluoruros 71
Fluoruros y cáncer 72
Fluoruros y nefritis 74
Fluoruros y alteraciones óseas 74
Efecto en el ecosistema 76
Contenido
Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries 81

Gómez S. y Onetto JE .
Introducción 82
Efectos sistémicos 83
Efectos tópicos 85
IAdministración de los Fluoruros por vía Sistémica 95

Gómez S. y Martignon S.
Introducción 96
Fluoración del agua potable 96
Fluoración de la sal 99
Fármacos fluorados como métodos suplementarios 103
Administración de fluoruros durante el embarazo 105
Fluoruros en los alimentos 105
Fluoración de la leche 105
Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales 107
Fluoración sistémica y salud dental en el adulto 111

Contenido
Aplicación Tópica de los Fluoruros 117

Gómez S. y Baca P.
Introducción 118
Soluciones de fluoruros 119
Barnices fluorados 120
Geles fluorados 123
Enjuagatorios o Colutorios fluorados 126
Pastas para profilaxis fluoradas 129
Pastas dentales o Dentífricos fluorados 130
Clorhexidina y Flúor 135
Rol de los Fluoruros en el Proceso de 143

Desmineralización y Remineralización
Gómez S. y Emilson CG.
Introducción 144
El proceso de desmineralización 144
El proceso de remineralización 148
Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita 151
Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización 152

Contenido
Fluoración del Agua Potable - Experiencia en Chile 161

Gómez S. y Fernández O.
Introducción 162
Experiencia piloto en Curicó y San Fernando 163
Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso 164
Costo de operación y mantención del programa 165
Disposiciones generales a nivel nacional 165
Evaluación del Programa Nacional 167
Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile 170
Concentración del ión fluoruro en el agua potable de Chile 174
Relación entre agua fluorada, daño por caries y fluorosis dental 174
Uso Racional de los Fluoruros 179

en Odontología Preventiva
Gómez S. y Mariño R.
Introducción 180
Riesgo cariogénico y niveles de riesgo 180
Eficiencia, efectividad y eficacia 181
Riesgo toxicológico y edades de riesgo 182
Evaluación económica 182
Evidencia científica (compendio) 183
Criterios clínicos para el uso racional de los fluoruros 186

Contenido
El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental 193

Aránguiz V. y Gómez S.
Introducción 194
Prevalencia de las erosiones 194
Patogénesis de las erosiones 195
Manifestaciones clínicas y diagnóstico 199
Prevención de las erosiones 202
Rol de los fluoruros en el manejo clínico de las erosiones 203
Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia 211

Mariño R. y Gómez S.
Introducción 212
La evaluación económica 213
Relación con otras formas de evaluación 213
Tipos de evaluación económica 214
Etapas de una evaluación económica 215
Perspectiva del análisis económico 215
Ajustes de tiempo (descuentos) 216
Análisis de sensibilidad 216
El cociente costo-efectividad 216
Análisis costo-efectividad de programas de fluorterapia 216

Contenido
Compendio de Conceptos Relevantes 223
Generalidades sobre los Fluoruros 224
Metabolismo de los Fluoruros 225
Toxicología de los Fluoruros 226
Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema 227
Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries 228
Administración de los Fluoruros por vía Sistémica 229
Aplicación Tópica de los Fluoruros 230
Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización 231
Fluoración del agua potable - Experiencia en Chile 232
Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva 233
El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental 234
Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia 235
Índice de Materias 237

Agradecimientos
El editor desea agradecer muy sinceramente al Dr. Vicente Aránguiz Freyhofer por sus acertadas sugerencias
en el diseño, diagramación y producción de esta cuarta edición.
Igualmente, agradecer al Dr. Gonzalo Corvalán Constantino, por su acuciosa, entusiasta y desinterezada ayuda
en la revisión ortográfica y de sintaxis del presente manuscrito.
Finalmante, un reconocimiento muy especial a Colgate-Palmolive, Chile S.A., por el Grant educacional
otorgado, haciendo posible, una vez más, la edición y difusión de este texto a nivel Hispano Americano.

Editor
Prólogo
Con inmenso placer plasma en el presente libro, generando 13 capítulos

y satisfacción hemos – dos más que en la anterior versión – haciendo de
visto como las tres este texto una herramienta de gran utilidad para
ediciones anteriores quienes quieren estar a la par con el vertiginoso
de este texto, desarrollo del conocimiento.
correspondientes a Es así como en el primer capítulo sobre generalidades
1986, 1991 y 2001 se de los fluoruros, se explora todo el actual
agotaron en un tiempo conocimiento que se tiene de este elemento desde su
menor al pensado en punto de vista histórico y bioquímico. En él participa
manos de colegas odontólogos, médicos pediatras y el Prof. Dr. Ismael Yévenes, profesor adjunto del
estudiantes de odontología de toda Latinoamérica y Departamento de Ciencias Físicas y Químicas de la
España, que con entusiasmo y avidez, necesitaron Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.
actualizar sus conocimientos sobre un tema que es
tan interesante como controversial. Igualmente, en los capítulos segundo y tercero,
se cuenta con la co-autoría del Prof. Dr. Alberto
En esta nueva edición 2010, se ha efectuado un Villa, PhD. en Química del Instituto Nacional
cambio sustancial en su estructura, formato y de Tecnología de los Alimentos (INTA), de la
contenidos, ya que en ella participan como co-autores Universidad de Chile, quién se ha destacado por sus
reconocidos especialistas nacionales y extranjeros,
prolijas investigaciones y publicaciones en el área
de diversas profesiones afines con el gran campo de
del metabolismo y toxicología de los fluoruros.
la salud, a saber: Médicos, Odontólogos, Químicos
y Bioquímicos, varios de ellos doctorados en su
En el cuarto capítulo, que se refiere a los posibles
especialidad, lo que le otorga a esta edición una
efectos nocivos de los fluoruros en la salud humana
validez y profundidad que la hace científicamente
y en el ecosistema, participa como co-autor un
veraz, substancial y muy actualizada.
colaborador y discípulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe,
profesor Asistente de la Universidad Austral de
Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor,
hoy se expande a una labor mancomunada de 11 Chile, experto investigador en Odontología Basada
investigadores, todos ellos distinguidos profesores, en la Evidencia.
expertos en sus respectivas áreas, que desarrollan su
quehacer profesional en prestigiosas universidades De la misma forma, en el quinto capítulo, relativo
de Suecia, Australia, Colombia, España y Chile. al rol de los fluoruros en el proceso de la caries,
se cuenta con la valiosa co-autoría del Dr. Juan
Todo este acervo de experiencia y experticia, se Eduardo Onetto, profesor titular de la Cátedra
de Odontopediatría, Director del Programa de
Prólogo
Prólogo
Prólogo
Prefacio de la Cuarta Edición
Una guía para el lector

Con inmenso placer y satisfacción hemos visto Es así como en el primer capítulo sobre generalidades
como las tres ediciones anteriores de este texto, de los fluoruros, se explora todo el actual
correspondientes a 1986, 1991 y 2001 se agotaron conocimiento que se tiene de este elemento desde su
en un tiempo menor al pensado en manos de colegas punto de vista histórico y bioquímico. En él participa
odontólogos, médicos pediatras y estudiantes de el Prof. Dr. Ismael Yévenes, profesor adjunto del
odontología de toda Latinoamérica y España, que Departamento de Ciencias Físicas y Químicas de la
con entusiasmo y avidez, necesitaron actualizar sus Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.
conocimientos sobre un tema que es tan interesante
como controversial. Igualmente, en los capítulos segundo y tercero,
se cuenta con la co-autoría del Prof. Dr. Alberto
En esta nueva edición 2010, se ha efectuado un Villa, PhD. en Química del Instituto Nacional
cambio sustancial en su estructura, formato y de Tecnología de los Alimentos (INTA), de la
contenidos, ya que en ella participan como co-autores Universidad de Chile, quién se ha destacado por sus
reconocidos especialistas nacionales y extranjeros, prolijas investigaciones y publicaciones en el área
de diversas profesiones afines con el gran campo de
del metabolismo y toxicología de los fluoruros.
la salud, a saber: Médicos, Odontólogos, Químicos
y Bioquímicos, varios de ellos doctorados en su
En el cuarto capítulo, que se refiere a los posibles
especialidad, lo que le otorga a esta edición una
efectos nocivos de los fluoruros en la salud humana
validez y profundidad que la hace científicamente
y en el ecosistema, participa como co-autor un
veraz, substancial y muy actualizada.
colaborador y discípulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe,
profesor Asistente de la Universidad Austral de
Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor,
Chile, experto investigador en Odontología Basada
hoy se expande a una labor mancomunada de 11
investigadores, todos ellos distinguidos profesores, en la Evidencia.
expertos en sus respectivas áreas, que desarrollan su
quehacer profesional en prestigiosas universidades De la misma forma, en el quinto capítulo, relativo
de Suecia, Australia, Colombia, España y Chile. al rol de los fluoruros en el proceso de la caries,
se cuenta con la valiosa co-autoría del Dr. Juan
Todo este acervo de experiencia y experticia, se Eduardo Onetto, profesor titular de la Cátedra
plasma en el presente libro, generando 13 capítulos de Odontopediatría, Director del Programa de
– dos más que en la anterior versión – haciendo de Especialidad y Magister en Odontología Pediátrica
este texto una herramienta de gran utilidad para y experto en Cariología Clínica de la Facultad de
quienes quieren estar a la par con el vertiginoso Odontología de la Universidad de Valparaíso, Chile.
desarrollo del conocimiento. Este capítulo se presenta como un módulo clave para
Prefacio
comprender los mecanismos íntimos y esenciales El capítulo noveno, relacionado con un tema tan
que juegan los fluoruros en el proceso de la caries, trascendente y controversial como es la fluoración
especialmente cuando actúan en forma tópica. del agua potable, cuenta con la importantísima
co-autoría de una experta profesional la Dra. Olaya
En el capítulo sexto, relacionado con las diversas Fernández, Magister en Salud Pública y Jefa del
formas de administración sistémica de los Departamento Odontológico del Ministerio de
fluoruros, interviene como co-autora una destacada Salud de Chile. Su dilatada experiencia, depurada en
investigadora y docente colombiana, la Prof. Dra. más de 20 años al mando de las políticas de Salud
Stefania Martignon, PhD. en Odontopediatría, Bucodental de Chile, la han transformado en una de
doctorada en la Universidad de Copenhague las más importantes referentes de su país en estas
y catedrática de la Unidad de Investigación de materias, con amplio reconocimiento en la mayoría
la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. La de los países Latinoamericanos.
Dra. Martignon le imprime a este tema un fuerte
En el capítulo décimo, que se refiere a un tema de
contenido científico, orientando la administración
suyo trascendente, considerado como uno de los
de fluoruros sistémicos a la realidad de los países
pilares en el control del proceso de la caries, como
latinoamericanos.
es el uso racional de los fluoruros, se cuenta con la
colaboración de otro gran investigador internacional,
De igual manera, en el capítulo séptimo, que se
el Prof. Dr. Rodrigo Mariño, PhD. y Senior
refiere a la aplicación tópica de los fluoruros,
Research Fellow de la Facultad de Odontología de la
interviene una espléndida colaboradora, la Profesora
Universidad de Melbourne, Australia.
Pilar Baca García, PhD. médico y odontóloga,
Profesora Catedrática de Odontología Preventiva En esta cuarta versión del texto de Flúorterapia en
y Comunitaria de la Facultad de Odontología de la Odontología, se introducen dos nuevos capítulos que
Universidad de Granada, España y miembro estable seguramente ampliarán el bagaje cultural y científico
del comité científico evaluador del Community de los profesionales odontólogos y estudiantes de
Dentistry and Oral Epidemiology. odontología de habla hispana.
Asimismo, el octavo capítulo, que trata del rol de Es así como el capítulo undécimo, trata de un tema
los fluoruros en los procesos de desmineralización muy vigente y preocupante en nuestra población
y remineralización, cuenta con la co-autoría como es la erosión dental, dándonos una visión muy
de otro gran colaborador y prestigioso experto detallada y actualizada de este problema dental y
internacional, el Profesor Emérito del Sahlgrenska cómo los fluoruros pueden eventualmente actuar en
Academy , Institute of Odontology , University of su control. Este capítulo es tratado principalmente
Gothenburg, Suecia, Dr. Claes-Göran Emilson, PhD por el Dr. Vicente Aránguiz, Profesor de Cariología
en Microbiología y Cariología. Su colaboración en de la Universidad de los Andes, Chile y Director de
este capítulo nos llena de satisfacción y orgullo, Asuntos Científicos de Colgate Cono Sur.
pues no hace otra cosa que plasmar en importantes
conceptos, toda su vasta experiencia como De la misma forma, el capítulo duodécimo trata
investigador y profesor de profesores doctorados en un aspecto nuevo en nuestro quehacer preventivo
Cariología. y está dirigido a aquellos profesionales de la
Prefacio
salud interesados en el diseño y evaluación de conceptos relevantes que se detallan al final de

programas preventivos, donde los fluoruros jueguen cada capítulo, entregando al lector un excelente
un rol fundamental. El profesor Mariño desarrolla resumen ejecutivo de lo más importante que es
con especial experticia el tema de la evaluación necesario recordar e internalizar en lo que concierne
económica de los programas preventivos, utilizando a la fluorterapia en odontología como uno de los
la experiencia chilena como un ejemplo aplicable pilares estratégicos más importantes en el control
a toda Hispanoamérica, enfocándose en aquellos del proceso de la caries y, presumiblemente, en la
programas de fluoración masivos, muy vigentes y erosión dental.
actuales en el mundo de hoy. Este capítulo es un
excelente e imprescindible complemento de aquellos Finalmente, mi profundo y sincero agradecimiento
capítulos anteriores donde se menciona la efectividad a los expertos profesionales que han colaborado y
y racionalidad de estos productos fluorados. enriquecido esta nueva edición con su desinteresada
participación. Sin su meritoria contribución, este
El último capítulo que se moderniza en esta nueva texto sería una versión similar a la anterior. No
versión, realiza un compendio de todos aquellos obstante, puedo dar fe que no lo es.

Editor
Co-autores
Co-autores
Stefania Martignon Biermann, DDS, PhD

Vicente Aránguiz Freyhofer, DDS.
Doctorada en Odontopediatría en la Universidad de
Especialista en Operatoria Dental Copenhague, Dinamarca
Profesor del Curso de Cariología Profesor Asociado, Departamento Unidad de
Universidad de los Andes, Santiago, Chile Investigación en Caries de la Universidad del
Scientific Affairs/Colgate Región Cono Sur. Bosque, Bogotá, Colombia.
Pilar Baca García, MD, DDS, PhD. Juan Eduardo Onetto Calvo, DDS.
Doctorada en Medicina y Odontología Especialista en Odontopediatría

Catedrática de Odontología Preventiva y Profesor Titular de Odontopediatría,
Comunitaria Facultad de Odontología, Universidad de
Universidad de Granada, España. Valparaíso, Valparaíso, Chile.
Claes-Göran Emilson, DDS, PhD. Sergio Uribe Espinoza, DDS.
Doctorado en Cariología Especialista en Radiología Maxilofacial

Profesor Emérito del Sahlgrenska Academy, Profesor Asociado del Instituto de
Institute of Odontology, University of Gothenburg, Odontoestomatología, Facultad de Medicina
Göteborg, Sweden. Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.
Alberto Villa Litovsky, Q, PhD.
Olaya Fernández Fredez, DDS, MS. Doctorado en Ciencias Químicas

Profesor Asociado del Instituto de Nutrición y
Magister en Salud Pública Tecnología de Alimentos (INTA).
Jefe del Departamento Odontológico del Departamento de Micronutrientes
Ministerio de Salud de Chile. Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Santiago Gómez Soler, DDS.

Ismael Yévenes López, BQ.
Especialista en Odontología Preventiva y
Cariología Especialista en Bioquímica
Profesor Titular de Odontología Preventiva, Profesor Adjunto de Ciencias Físicas y Químicas
Facultad de Odontología, Universidad de Facultad de Odontología
Valparaíso, Valparaíso, Chile. Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Rodrigo Mariño Traub, DDS, PhD.
Doctorado en Odontología
Especialista en Salud Pública
Profesor Asociado, Escuela de Odontología,
Universidad de Melbourne, Melbourne, Australia.
Generalidades sobre los Fluoruros

Introducción
Principales características físico-químicas
Descubrimiento y obtención
Los fluoruros en el entorno humano
Concentraciones y equivalencias
Relación histórica entre fluoruros y caries
Conceptos relevantes
Referencias bibliográficas
24 Fluorterapia en Odontología
Introducción introdujeron en la práctica odontológica como un
E
elemento revolucionario, terapéutico, enigmático y
l símbolo del flúor está representado controversial.
internacionalmente por la letra F,
ubicándose con el número atómico 9 en Principales características
la Tabla Periódica de los elementos químicos. físico-químicas
Es miembro de la familia de los halógenos y se
caracteriza por tener el número y peso atómico Las principales características físico-químicas del ion
más bajos de todos los elementos conocidos de esta flúor se expresan en la tabla 1.1
familia. El flúor es el elemento más electronegativo,
y por un margen importante, el elemento no metálico Descubrimiento y obtención
más reactivo químicamente.
En 1771, Scheele informa sobre la presencia de un
Desde que la caries dental fue reconocida por la ácido gaseoso, que más tarde sería reconocido con
mayoría de los países del orbe como un problema de el nombre de ácido hidrofluórico, cuya naturaleza
salud pública, la aplicación individual y comunitaria fue difícil de determinar porque reaccionaba con el
de los fluoruros como medida para su control se ha vidrio de los matraces que lo contenían formando
expandido en forma vertiginosa a lo ancho y largo ácido fluorsilícico (Glemser, 1986).
del planeta. ( Cameron y Widmer, 1997; Ellwood y
Fejerskov, 2003; Kidd 2005; Ellwood y cols., 2008). Más de cien años después, en 1886, Moissan logra
mediante métodos electrolíticos liberar por primera
Para poder entender con exactitud y aceptar sin vez el flúor gaseoso como elemento puro (Glemser,
sombras de dudas todo aquello relacionado con el 1986; Smith y Ekstrand, 1996).
uso de este importante elemento en odontología, es
necesario familiarizarse con su historia, destacando Debido a que el radio del átomo de flúor es muy
que su conocimiento terapéutico se remonta al siglo pequeño, su efectividad eléctrica superficial se
XVIII, siendo reconocido su uso preventivo en manifiesta como la más reactiva de todos los
la actualidad como uno de los hitos históricos que elementos del sistema y por esta razón, no es posible
ha revolucionado la odontología contemporánea, encontrarlo en estado libre, sino combinado como
transformándose en la medida de salud pública sales de fluoruros (Touren, 1964). Es por eso que
mejor estudiada en la historia de la humanidad. su denominación normal es la de fluoruro y no
(Katz y cols., 1982; Organización Mundial de la simplemente flúor.
Salud, 1984; Villegas, 1997).
Los fluoruros en el entorno humano
Como el uso del flúor, tanto tópico como sistémico,
se ha difundido en todo el mundo, en general con El ion fluoruro ocupa el trigésimo lugar como
grandes beneficios ( Dep. Health. Hum. Serv. USA, elemento químico de mayor abundancia en la corteza
1991; Downer, 1995; Organización Mundial de la terrestre representando en ella el 0,065 % de su peso
Salud, 1994), es recomendable que el lector revise y como es el más electronegativo y reactivo de
la bibliografía que se señala al final de este capítulo todos, es muy raro encontrarlo en estado libre o
con el fin de comprender el por qué los fluoruros se elemental.
Generalidades sobre los fluoruros 25
Tabla 1.1 Características físico-químicas del flúor.
Nombre Flúor
Número atómico 9
Valencia -1
Estado de oxidación -1
Electronegatividad 4,0
Radio covalente (Å) 0,72
Radio iónico (Å) 1,36
Radio atómico (Å) -
Configuración electrónica 1s 2 2s 2 2p 5
Primer potencial de ionización (eV) 17,54
Masa atómica (g/mol) 18,9984
Densidad (g/ml) 1,11
Normalmente se le encuentra combinado como sales Tanto la fluorita como la criolita son las principales
de fluoruros, siendo las más importantes: fuentes industriales de obtención de sales solubles
de fluoruros para uso odontológico, siendo las más
El fluoruro de calcio o fluorita ( CaF2 ), figura 1.1 comunes, para tales fines, las de fluoruro de sodio
El fluoraluminio de sodio o criolita ( Na3 AlF6 ) (NaF) y de monofluorfosfato de sodio ( Na2FPO3).
El fluorfosfato de calcio o flúorhidroxiapatita
(Ca10 (PO4)6 F2 ) En la litósfera, el flúor se encuentra en las rocas y
en el suelo, en combinaciones con minerales. Igual-
mente, en las rocas volcánicas y en el agua de
mar, así como en los yacimientos de sal de origen
marino. Es importante destacar que la disponibilidad
de iones de fluoruros libres en el suelo se rigen por
la solubilidad natural del compuesto fluorado que
se trate, la acidez del suelo donde se encuentre, la
presencia de otros minerales o compuestos químicos
y la cantidad de agua presente en el lugar.(Organiza-
ción Mundial de la Salud, 1994).
Así mismo, la concentración de fluoruros en el agua

dependerá de la profundidad a la que se obtenga,
de tal modo que la más superficial tendrá menos
Figura 1.1 Mineral de fluoruro de calcio o fluorita ( CaF2 ). concentración de fluoruros que la más profunda.
Tabla 1.2 Los fluoruros en el entorno humano *
Rocas 0,1 a 1 g/ Kg
Suelo vegetal 0,2 a 0,3 g/ Kg
Suelo mineral 7 a 38 g/ Kg
Océanos 1,2 a 1,4 mg/ l
* Modificado de referencias bibliográficas (OMS, 1994; ADA, 2005)

En el agua de lagos, ríos y mares se encuentra en 1 ppm significa una parte de ion fluoruro en un
concentraciones diversas, siendo utilizable por el millón de partes del vehículo o producto que lo
hombre principalmente, la que tiene su origen en los contiene. Esto mismo expresado en peso sería igual
océanos. a 1 gramo de ión fluoruro en un millón de gramos
del producto que le sirve de transporte.
La propia agua de mar contiene cantidades
considerables de fluoruros que oscilan entre 1,2 y 1,4 En el caso del agua potable fluorada, 1 ppm es
mg/l o ppm (tabla 1.2). Lo anterior, explica por que equivalente a 1 miligramo de ion fluoruro contenido
los peces tienen gran concentración de fluoruros en en 1 litro de agua.
sus espinas, al igual que algunos crustáceos, como los
camarones y el krill, que lo tienen en su caparazón. Para obtener tal concentración a partir de una sal
soluble como el NaF, debido al peso (atómico
En el aire, los fluoruros se encuentran ampliamente gramo) molecular del sodio y el flúor, la disociación
diseminados, principalmente cuando provienen de los iónica se realiza en cierto porcentaje de acuerdo
gases emitidos por erupción volcánica (Smith and con la relación entre los pesos atómicos gramos de
Ekstrand, 1996; Asociación Dental Americana, 2005). ambos elementos, a saber:
Concentraciones y equivalencias Na = 23g y F = 19g
Existen variadas formas de expresar las En virtud de lo anterior, si quisiéramos obtener

concentraciones de fluoruros, que tienden a una concentración de 1 ppm de ion fluoruro, se
desorientar al clínico. Es así como se expresan en necesitarán 2,2 miligramos de sal de NaF disueltos
partes por millón (ppm), miligramos (mg), gramos (g), en un litro de agua, basados en el siguiente cálculo:
porcentajes de ion fluoruro (% ion F) o porcentaje de su
respectiva sal (% NaF) y también en micromoles por Na + F es igual a 23 + 19 = 42 g, y ésto, llevado
litro (μmol/l). a miligramos nos dice que es igual a 42 mg de sal de
NaF, los que liberarán 19 mg de ion F.
Consciente de lo anterior, se analizan las distintas formas
de presentación de las concentraciones de fluoruros y Por lo tanto, al aplicar una regla de tres simple, se
sus correspondientes equivalencias de uso clínico. obtendrá que 2,2 mg de dicha sal liberarán 1 mg de
Tabla 1.3 Equivalencias entre porcentajes, partes por millón y peso de las soluciones
Producto % ppm mg/l mg/ml
NaF 0,2 (sal) 910 2.000 (sal) 2 (sal)
NaF 0,05 (sal) 226 500 (sal) 0,5 (sal)
APF 1,23 (F) 12.300 12.300 (F) 12,3 (F)
ion F aproximadamente, los que disueltos en 1 litro de recordar- de la concentración de flúor que en sus
de agua, equivaldrán a 1 ppm de F. inicios se consideró como óptima en el agua potable
( 1 ppm o 1 mg de F/l).
Cuando el producto viene expresado en porcentaje
(%), normalmente se refiere al porcentaje de la No obstante, las nuevas técnicas analíticas para
sal de donde proviene y no al porcentaje de ion F los fluoruros, por acuerdo internacional, exige
presente en el producto. (Ej. : enjuagatorios de NaF expresarlas en unidades más pequeñas y exactas,
al 0,2 %) La excepción está constituida por el gel de como mol/l (mol por litro) o μmol/l (micromol por
fluorfosfato acidulado, que viene expresado en % de litro).
ion F. (APF de 1,23 % ion F).
Es así como la concentración óptima de fluoruros
En la tabla 1.3 se expresan los valores y equivalencias en el agua potable es aproximadamente de 50
de uso clínico más frecuentes en nuestro medio. μmol/l ( 0,95 ppm) y en el plasma o saliva, de
1 μmol/l (0,019 ppm). Para una mejor correlación
Las soluciones de fluoruro de sodio al 2 % y de entre estas unidades refiérase a las tablas 1.5 y 1.6
fluoruro estañoso al 8 %, así como el gel de SnF2 (Daves y ten Cate, 1990).
al 0, 4 % están referidas a sus respectivas sales;
por lo tanto, sus porcentajes de ion flúor deben Relación histórica entre fluoruros
ser calculados a partir de sus pesos moleculares. y caries
(Campodónico, 2009)
Existe un indiscutible consenso que en el año 1901
La tabla 1.4 muestra las equivalencias de estos comienza para la Odontología uno de los hitos
productos fluorados. revolucionarios más impactantes para su desarrollo
contemporáneo. JM Eager, publica en Washington
Las unidades más comúnmente utilizadas para sus hallazgos sobre las condiciones dentales que
consignar las concentraciones de flúor en soluciones, caracterizaban a los inmigrantes italianos, cuya
han sido expresadas en partes por millón (ppm) infancia había transcurrido en Nápoles: dientes
o milígramo por litro (mg/l), debido con toda con su esmalte alterado y manchas café parduzcas
seguridad a la simple asociación nemotécnica -fácil (Nikiforuk, 1985).
Tabla 1.4 Equivalencias entre porcentajes, partes por millón y peso de algunos productos
fluorados
Productos % ppm de F mg/l mg/ml
NaF Solución 2 9.200 9.200 9,2
SnF2 Solución 8 19.400 19.400 19,4
SnF2 Gel 0,4 970 970 0,97
En 1916, F. S. Mc Kay, con la colaboración de Los clásicos estudios epidemiológicos de H.

G. V. Black, informan un hallazgo similar en Trendley Dean en 1933, 1934 y 1936 establecieron
los dientes de 6.873 individuos residentes en 26 que a mayor contenido de fluoruros en el agua se
comunidades de Colorado Springs, catalogándolos observaba una mayor severidad en el grado de
de “imperfección endémica del esmalte dentario fluorosis dental, al igual que una mayor resistencia
de causa desconocida” y le llamaron “Esmalte a las caries (Dean, 1933; Dean 1934; Dean, 1936).
moteado” (McKay, 1916). Curiosamente Eager,
en una increíble conjetura, sugiere que la causa Le correspondió al mismo H. T. Dean determinar
podría ser atribuible a un agente en el agua potable. la concentración óptima de ion fluoruro en el agua
Basados en estas presunciones, Mc Kay y Black, que siendo cariostática no fuese patológica. Es
lograron cambiar los suministros de agua de así como estudios epidemiológicos realizados en
aquellas comunidades más afectadas, observando 1945 y 1954, en 7.257 niños blancos, entre 12 y 14
después de varios años que los niños dejaron de años, en 21 ciudades de 4 estados de Norteamérica
presentar tales anomalías dentarias. determinan que una parte por millón o más,
reducía alrededor de un 60% el incremento de
Años después y confirmando lo anterior, H. caries. Estos datos fueron confirmados y el rango
B. Churchill, en 1931, analiza el agua de las de concentración óptima fue precisado por D. F.
comunidades donde se presentaban mayores Striffler en el año 1958, relacionándose el grado de
cantidades de esmaltes moteados informando un fluorosis dental con la concentración de fluoruros y
alto contenido de fluoruros en el agua de bebida de la temperatura ambiente media anual (Katz y cols.,
la localidad de Bauxita: 13,7 ppm / F. (Churchill, 1982; Nikiforuk, 1985).
1931).
Al respecto, como una consecuencia inevitable,
Experimentos posteriores en ratas blancas, perros y derivada de la sumativa exposición a los
y ovejas establecieron que existía una estrecha fluoruros, la prevalencia de fluorosis dental se ha
relación entre fluoruros en el agua y esmalte incrementado en grados leves de severidad (figura
moteado, denominada por Dean posteriormente 1.2), lo que ha inducido a reducir los niveles de
como “fluorosis dental endémica crónica” (Dean, concentración de los fluoruros en el agua potable,
1936). sin restringir su comprobada eficacia en el control
Tabla 1.5 Equivalencias entre concentraciones de ion fluoruro en soluciones expresadas

en partes por millón o micromol por litro.
ppm mol/l
0,019 1
0,038 2
1 52,6
10 526,3
Tabla 1.6 Fórmula de conversión de partes por millón a micromol por litro.
ppm x 1.000 =
19
y retardo de la progresión de la caries dental (Soto Por su parte, la Organización Mundial de la Salud
y cols., 2007). (1977, 1984 y 1994), así como el Ministerio de
Salud de Chile (MINSAL) y el de Obras Públicas
A la fecha, miles de artículos, libros y revistas han de Chile (1982) y el MINSAL (1998 ,1999 y
sido publicados en relación al uso preventivo y 2007), junto a otras importantes organizaciones
terapéutico de los fluoruros, transformándose en la internacionales, mantienen muy vigente su
medida de salud pública mejor y más estudiada a
recomendación de aplicar los fluoruros en
nivel mundial. Como muestra de lo anterior, tan sólo
la prevención y control de la caries dental,
en Niza, Francia (1998), en la 76 Reunión General
previéndose en un futuro no muy lejano que
Anual de la International Association of Dental
Research, fueron aceptados para su presentación esta lesión puede llegar a ser una enfermedad
oficial mas de un centenar de trabajos científicos bucal menos prevalente y circunscrita sólo a
relacionados con el uso clínico y experimental de los grupos poblacionales de alto riesgo (Wei, 1982;
fluoruros (Journal Dent Res., 1998). Igualmente, en Bohannan y Bader, 1984; Organización Mundial
la 78 Reunión General Anual en Washington, USA de la Salud, 1994; Whitford, 1996; Jones y cols.,
(Journal Dent Res., 2000), más de 150 trabajos 1997; Brown y cols., 2000; Hausen, 2000; Phipps
sobre el mismo tema fueron expuestos. y cols., 2000).
10 SEVERA
C A R I A D O S PE R D I D O S Y O B T U R A D O S
9
I N D I C E D E F L U O R O SI S
MODERADA
8
7 LEVE
6
MUY
5 LEVE
0
0,1 1,0 10,0
Figura 1.2 Relación entre índice COPD, fluorosis y concentración de fluoruros en el agua estimada por Dean en 1942. En la actualidad, debido al
aumento de exposición a los fluoruros, esta relación (círculo celeste) ha variado a los niveles indicados por las flechas.
1. El flúor es el elemento más electronegativo que se 4. La relación histórica del uso de los fluoruros
conoce, y por un margen importante, el elemento en la prevención y control de la caries está
no metálico más reactivo químicamente. ampliamente documentada, no existiendo dudas
sobre su real eficacia.
2. El ion fluoruro, mayoritariamente se encuentra en
5. La evidencia científica existente, transforma el
forma de compuestos químicos. uso preventivo y terapéutico de los fluoruros en
la medida de Salud Pública más estudiada de la
3. Existen variadas formas de expresar las humanidad.
concentraciones de dichos compuestos para su
uso clínico, siendo la más común en partes por 6. En la actualidad, existe una sumativa exposición
a los fluoruros, aumentando la prevalencia de
millón (ppm).
fluorosis dental, en grados leves de severidad.
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Metabolismo de los Fluoruros

Introducción
Absorción de los fluoruros
Distribución sistémica normal y fijación
Distribución de los fluoruros durante el embarazo
Excreción de los fluoruros
Introducción Absorción de los fluoruros
E
l metabolismo de los fluoruros es un proceso Las soluciones de fluoruros provenientes de sales
biológico, de características bio-químicas, fácilmente solubles como el fluoruro de sodio
que guarda una estrecha relación tanto con (ecuación 1. a, figura 2.1) o el ácido hidrofluosilícico
sus beneficios como con su toxicidad, siendo ambos se absorben casi completamente en el intestino
efectos orgánicos dosis-dependientes. Considerando delgado en forma de ion fluoruro (75% a 90%),
que su incorporación al organismo puede provenir habiéndose determinado que también lo hacen en el
por diferentes accesos , como la vía pulmonar por estómago como HF (ácido fluorhídrico), (ecuación
inhalación, es la vía gastro-intestinal por ingesta de
1. b, figura 2.1) por difusión a través de las células
elementos o productos fluorados la que más interesa
de la mucosa gástrica (Katz y cols., 1982; Ekstrand
al clínico desde el punto de vista metabólico.
y cols, 1990; Whitford, 1990 y 1996, WHO, 2002).
El tiempo medio de absorción es de unos 30
En el presente capítulo se expone la farmacocinética
de los fluoruros en forma sucinta y condensada, minutos, de modo que la concentración máxima en
entregando un resumen del gran avance el plasma generalmente se produce en el curso de
experimentado en el conocimiento del metabolismo la primera hora (Maldonado, 1997; Organización
de este oligoelemento. Los mecanismos que dicen Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996; Buzalaf
relación con la absorción, excreción, distribución y y cols., 2005; Sowers y cols., 2005).
fijación, así como aquellos aspectos toxicológicos
sobre la salud general, serán tratados a la luz de la La absorción del ion fluoruro proveniente del
creciente evidencia científica disponible (O´Mullane, monofluorfosfato de sodio (Na2FPO3) después de
1994; Koch y cols., 1994; Ekstrand, 1995; Whitford, la solubilización de esta sal (ecuación 2. a, figura
1996; Cameron y Widmer, 1997; Villa y cols., 2004; 2.1) requiere su hidrólisis enzimática (ecuación 2. b,
Hong y cols., 2006; Buzalaf y cols., 2006; Zohouri y figura 2.1) por medio de las fosfatasas presentes en
cols., 2006; Hedman y cols., 2006; Cardoso y cols., el biofilm dental e intestino antes de ser absorbido
2006; Villa y cols., 2008).
como tal, lo que se produce en forma lenta,
traduciéndose en una menor irritación a nivel de
Para cumplir con lo anterior, sugerimos que el
la mucosa gástrica y en incrementos plasmáticos
lector consulte y se ilustre en la bibliografía de
más moderados (Ericsson, 1983; Hellwing y cols.,
recomendación, ya que debería estar en todo
momento capacitado para aportar sólidos argumentos 1987; Arends y cols., 1984; Bruun y cols., 1987;
y evidencia de alto nivel que despejen aquellas Whitford y Augeri, 1993; Whitford, 1996).
dudas relacionadas con los aspectos toxicológicos
generales que todavía se le siguen atribuyendo a Existe evidencia que algunos componentes de
los fluoruros, aun cuando se administren en dosis la dieta normal, como el calcio de los productos
terapéutica. lácteos, el magnesio de algunas frutas (plátano y
almendras) o el hierro contenido en las lentejas,
Consciente de lo expresado, aquello relacionado berros, salvado de arroz, soya, hígado de vacuno,
específicamente con los aspectos toxicológicos, por etc., no impiden la absorción del ion fluoruro, tan
su relevancia clínica, serán tratados en capítulos sólo la dificultan y reducen. (Fomon y Ekstrand,
separados (capítulos 3 y 4). 1996).
Metabolismo de los fluoruros 35
1.a) NaF + H2O (solubilización) F- + Na + + H2O
1.b) F- + H+ (H2O) (equilibrio) HF + H 2O
2.a) Na2FPO3 + H2O (solubilización) (FPO3)-2 + 2Na + + H2O
2.b) (FPO3)-2 + H2O (fosfatasas, hidrólisis enzimática) F- + (PO4H)-2 + H+
Figura 2.1 Hidrólisis de las sales de fluoruro de sodio y monofluorfosfato de sodio.
Por lo general, la absorción del ion fluoruro es la mayor fuente de acceso el agua y sus elementos
rápida y completa en un 100% cuando proviene de derivados, estimándose que representa un 75% del
sales solubles, no así cuando el fluoruro proviene total de la ingestión (ADA, 2008).
de fuentes naturales como el pescado o ciertas
clases de té, cuya absorción es aproximadamente de Distribución sistémica
un 50% (Ekstrand y cols., 1994). (Ver capítulo 6: normal y fijación
Administración de los fluoruros por vía sistémica).
Mediante técnicas analíticas extremadamente
Igualmente, dependiendo de la acidez del contenido sensibles, se ha determinado que después de la
gástrico, su absorción se verá modificada, siendo ingestión de unos cuantos mg de fluoruro de sodio
esta relación de tipo directa, es decir, a mayor acidez, en tabletas, entre los primeros minutos y las 2 horas,
mayor absorción (WHO, 2002). hay una rápida pero transitoria elevación de la
concentración de fluoruros en el plasma sanguíneo,
En relación a la ingesta diaria, se estima como para regresar a su nivel inicial entre 0,014 y 0,019
promedio -en áreas con agua óptimamente fluorada ppm (1 μmol/l aproximadamente) a las 8 horas de
y en niños de 1 a 10 años de edad- la cantidad de ingerido (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand y
0,4 a 2,0 ppm proveniente de todo tipo de líquido, Whitford, 1984; Moller, 1984; Whitford, 1996).
incluyendo el agua potable. Esta cantidad tiene
ciertas variantes, dependiendo de la temperatura La homeostasis del fluoruro en el plasma se realiza
promedio ambiental. Por el contrario, en zonas no con gran eficacia por tres mecanismos. Primero, un
fluoradas, el promedio de ingesta de fluoruros de equilibrio inicial por una rápida dilución en el gran
otras fuentes, como el pescado, se estima entre 0,3 a volumen de líquido tisular. Segundo, por fijación de
0,5 mg por día, vale decir, entre 0,3 a 0,5 ppm diarios ion fluoruro en los huesos que, si bien es un proceso
(Nikiforuk, 1985; Nat Acad Science, 1971 y 1993). lento, es muy pronunciado. Recordemos que del
porcentaje fijado, entre el 96% y 99% del fluoruro
Respecto del total de la ingesta que eventualmente es retenido en el tejido óseo y/o dentario. Por último,
pueda ingerir el ser humano desde el aire, el agua o un tercer mecanismo regulador y muy importante, es
los alimentos, en una región óptimamente fluorada, la depuración renal que se estima aproximadamente
la evidencia científica disponible ha determinado que de un 50% en adultos (Silverstone y cols., 1985;
no existe riesgo alguno para su salud general, siendo Whitford, 1996). Ver figura 2.2
Figura 2.2 Vias metabólicas normales de los fluoruros.
Reciente estudios han determinado que la excreción Es preciso puntualizar que varios estudios clínicos
diaria de fluoruros en jovenes adultos oscila entre un han indicado que la cantidad de fluoruro depositado
70 y 80% del fluoruro ingerido (Villa y cols., 2004 y 2008). en los huesos y/o retenido en el cuerpo humano es
La concentración esperada de los fluoruros en el inversamente proporcional a la edad (Whitford, 1990
plasma, en un residente adulto y saludable en una y 1996). Esto significa que a menor edad, menor es
comunidad con agua óptimamente fluorada, es de la excreción renal, fijándose en organismos muy
aproximadamente 1 μmol, vale decir 0,019 ppm
jóvenes con tejido óseo en desarrollo, entre un 60 a
(Ekstrand, 1996).
90% de lo absorbido.
Existe un equilibrio dinámico entre las
concentraciones de fluoruro en el plasma o líquido Debe recordarse que la capacidad potencial del
extracelular y las del líquido intracelular en la mayor fluoruro para aumentar la mineralización ósea en
parte de los tejidos blandos. Las concentraciones forma de fluorapatita ha servido de base para el
intracelulares de fluoruro son más bajas, pero tratamiento o la probable prevención de trastornos
cambian proporcional y simultáneamente con las osteoporóticos (Hausen, 2000; Mc Donagh y
del plasma. Con excepción del riñón, que concentra cols., 2000). Varios ensayos clínicos aleatorios
fluoruro dentro de los túbulos renales, la relación recientes y revisiones sistemáticas pertinentes
tejido - plasma del fluoruro es inferior a 1,0. han suministrado información importante sobre la
inocuidad y eficacia del tratamiento con fluoruro
Aproximadamente el 99% de la carga corporal de
sódico o monofluorfosfato en la osteoporosis post
fluoruro se asocia con los tejidos calcificados. Del
fluoruro retenido cada día por el adulto joven o menopáusica después de la fractura de vértebras
mayor, alrededor del 50% se asociará con tejidos (Gordon y Corbin, 1992; Phipps y cols., 2000; Ringe
calcificados dentro de las 24 horas y el resto se y Setnikar 2002; Morabito y cols., 2003; Reginster
excretará por la orina. (Organización Mundial de la y cols., 2003; Ringe y cols., 2005; Palmer y cols.,
Salud, 1994, 2002; ADA, 2008) Ver figura 2.3 2005; Reid y cols., 2007).
Aunque numerosos estudios han demostrado que Por otra parte, debe recordarse que los tejidos blandos
un régimen diario de altas dosis de fluoruro sódico no acumulan fluoruros, razón por la cual se sigue
o de monofluorfosfato aumenta la masa ósea, investigando su acción benéfica en la prevención de
lamentablemente no siempre se ve acompañado depósitos cálcicos en el sistema arterial coronario,
de una reducción significativa de las fracturas previniendo los accidentes cardiovasculares. Se
vertebrales. estima que los fluoruros en el plasma evitan la
deposición cálcica en las arterias coronarias o en
De acuerdo con los datos de la Administración de el tejido muscular cardíaco al promover que dichas
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos precipitaciones se realicen prioritariamente en
de N. América, no aceptó que el fluoruro sódico los tejidos duros calcificados y no en los tejidos
se utilice en el tratamiento de la osteoporosis y blandos sanos ( Zipkin y cols., 1970; NIDR, 1983;
concluyó que es ineficaz para el tratamiento de Organización Mundial de la Salud, 1984; Whitford,
fracturas de huesos osteoporóticos, no obstante 1996).
ser aceptado por los servicios de salud de ocho
países europeos. Existen pues, diferencias entre las Distribución de los fluoruros durante
autoridades sanitarias de Europa y las de los Estados el embarazo
Unidos de N. América respecto del uso de fluoruros
para el tratamiento de la osteoporosis (Organización El ion fluoruro absorbido por una mujer embarazada
Mundial de la Salud, 1994; American Dental Assoc., sigue las mismas vías de distribución normales
1999; Hausen, 2000). salvo que también le es entregado al feto a través
Figura 2.3 El 50% del fluoruro absorbido diariamente por un adulto se fija en sus tejidos calcificados, principalmente en huesos y dientes.
El porcentaje restante se excreta por la orina.
Figura 2.4 Distribución y excreción de los fluoruros durante el embarazo.
de la placenta, la que actuando como una membrana decir que en estos casos la concentración de
aparentemente reguladora, deja pasar al ion fluoruros en el plasma fetal no excede de un 75% a
fluoruro en cantidad necesaria, de acuerdo con los la concentración en la sangre materna (Kula y Wei,
requerimientos óseos y dentarios del nuevo ser en 1985; Ekstrand, 1996).
formación. (figura 2.4)
En cuanto a que exista un efecto significativo en
La evidencia clínica demuestra que con dosis reducir la incidencia de caries en dientes temporales
normales de fluoruros en el agua, simplemente no cuando se ingieren fluoruros durante el embarazo,
existe fluorosis en dientes temporales y, sólo en se tiene la casi certeza de que no ejercen un efecto
aquellos casos anormales en que la madre ingiere trascendente, ya que es de amplia aceptación que el
mayores concentraciones durante períodos muy
fluoruro tiene su principal acción con posterioridad
prolongados de su embarazo se pueden producir
a la erupción de los dientes (Organización Mundial
alteraciones del esmalte dentario temporal descrito
de la Salud, 1994; Featherstone, 2000; ICNARA,
como fluorosis dental endémica en dientes primarios,
2008). De ahí, la inutilidad de administrar
la que se puede constatar sólo en grados leves o muy
fluoruros suplementarios a mujeres embarazadas
leves de severidad (Gómez y Weber, 1993; Leverett
y las actuales modificaciones en la administración
y cols., 1997; American Dental Assoc., 1999).
de suplementos fluorados para niños, que se
Estudios realizados en el plasma materno y plasma recomiendan cuando corresponda, sólo a partir
fetal de mujeres embarazadas sometidas a mayores de la erupción dentaria, vale decir, alrededor de
concentraciones de fluoruro que lo normal son los 6 meses de edad del infante. (Ver capítulo 6:
controversiales, pero en forma genérica se puede Administración de los fluoruros por vía sistémica.)
El reciente estudio de Leverett y cols. (1997), Respecto de lo anterior, existen factores que influyen
caracterizado por un diseño clásico experimental, en la excreción renal del ion fluoruro y que guardan
aleatorio y doble ciego, sobre 1.400 embarazadas y relación con: la magnitud de la ingesta, el flujo
con un seguimiento por 5 años en su descendencia, urinario, el pH de la orina, la edad y la salud renal
demuestra claramente la ausencia de efectos del individuo.
cariostáticos significativos cuando se administran
fluoruros prenatalmente. Se puede afirmar, en forma general, que mientras
mayor sea la ingesta, el flujo y la edad, mayor es la
excreción de fluoruros (Organización Mundial de la
Excreción de los fluoruros Salud 1984 y 1994; American Dental Assoc., 1999).
Obviamente, a mayor ingestión de fluoruros, En cuanto al pH urinario, se sabe que mientras

mayor es la concentración plasmática y salival. Las más ácido, mayor es la retención de fluoruros en
concentraciones plasmáticas y salivales son muy el plasma, debido a una mayor reabsorción a nivel
semejantes en condiciones normales: entre 0,014 y tubular renal, en forma de ácido fluorhídrico (HF),
0,019 ppm. (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand proceso común en personas con dietas ricas en
y Whitford, 1984; Moller, 1984; Organización proteínas animales y pobres en vegetales (Depart.
Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996). No Health H. Service, 1991; Whitford, 1996).
obstante, existen rápidos y eficientes mecanismos
reguladores de éstas. Por último, es obvio que daños renales alterarán la
función excretora, lo que se traducirá en una mayor
La principal vía de excreción es la renal: retención plasmática (Organización Mundial de
aproximadamente el 50% de lo absorbido. A las dos la Salud, 1994). Todo lo anterior se grafica en la
horas de la ingestión, se produce la concentración figura 2.5, donde a mayor valor del factor influyente
urinaria más alta, pasando a la orina en las tres horas mencionado, mayor será la excreción o viceversa.
siguientes aproximadamente el 35% de la dosis (Ej: Con un pH más alcalino en la orina, cercano a 7,
absorbida y excretándose en casi su totalidad a las común en las personas vegetarianas, mayor será la
12 horas1.5
Tabla (Silverstone y cols., 1985;
Equivalencias entre Ekstrand, 1995). de excreción
concentraciones ion fluorurodeen
fluoruros).
soluciones expresadas en partes
por millón o micromol por litro.
Factores Influencia en la excreción
1. Magnitud de la ingesta
2. Flujo urinario
3. pH de la orina
4. Edad del paciente

DIRECTAMENTE
5. Salud renal PROPORCIONAL*
Figura 2.5 Factores que influyen en la excreción renal del fluoruro. * A mayor valor del factor, mayor es la excreción (o viceversa).
Existen otras vías de excreción como la saliva, las alrededor de 0,019 ppm y, por lo tanto, no es una
heces, el sudor, etc., pero su magnitud es mínima vía aprovechable por el infante para ingerir este
comparada con la excreción renal (figura 2.2). elemento (Adair y Wei, 1978; Allen, 1984; National
Acad Science, 1993).
Finalmente, es preciso señalar que la excreción
del fluoruro por la leche materna es muy baja,
1. El agua y sus preparados, representan el 75% 5. Los fluoruros ejercen su acción principal con
del total de la ingestión de fluoruros en el ser posterioridad a la erupción dentaria (tópicamente),
humano. razón por la cual no se administran como
suplementos a la mujer embarazada o antes de los
2. La absorción del fluoruro en el estómago 6 meses de edad del niño.
se produce en forma rápida y se relaciona
directamente con la acidez del contenido gástrico 6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria
(A mayor acidez, mayor absorción). de fluoruros no se absorbe y la eliminación de
fluoruro absorbido se produce mayoritariamente
3. La concentració plasmática de fluoruros en por vía renal, existiendo factores que influyen en
adultos jóvenes o mayores, sanos y en ayunas ella.
oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1
μmol/l) 7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que
la proporción de fluoruro retenido diariamente
4. Aproximadamente el 99% del fluoruro presente en adultos es aproximadamente un 50% de
en el cuerpo se encuentra en los tejidos la cantidad diaria ingerida, recientes estudios
calcificados. realizados en Chile, sugieren que esta proporción
sería del 20% o aun menor.
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Toxicología de los Fluoruros

Introducción
Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros
Signos y síntomas de la intoxicación aguda
Tratamiento de la intoxicación aguda
Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros
Fluorosis dental
El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental
Factores de riesgo
Clasificaciones
Cambios histológicos
Trascendencia clínica
Diagnóstico diferencial
Introducción entorno, por su trascendencia y actualidad, será
E
tratada en un capítulo especial (capítulo 4).
l gran químico del siglo XVI Paracelso (1493
-1541), entusiasta defensor del método Intoxicación aguda por
experimental, con anticipada claridad dijo ingesta de fluoruros
que “todos los elementos son venenosos y no hay
ninguno que no lo sea. Sólo la correcta dosificación Ingestas de fluoruro de sodio que oscilan entre 5 y
hace la diferencia entre un veneno y un remedio” 10 gramos, si son administrados en forma total y
(Enciclopedia Metódica Larousse, 1964). de una sola vez, producirán una intoxicación aguda
del individuo que provocará su deceso.
Siendo los fluoruros un excelente ejemplo de esta
acertada aseveración, los integrantes del equipo En términos generales, la edad y el peso del sujeto
odontológico están obligados a conocer, comprender condicionarán su dosis letal, la que se estima entre
y manejar su uso, dosificación y potencial toxicidad, 32 a 64 miligramos de fluoruros por kilogramo de
dada la gran disponibilidad de productos que peso corporal (Hodge y Smith, 1965).
contienen diversas concentraciones de fluoruros, los
cuales son usados -muchas veces con vehemencia- En la tabla 3.1, basada en los antecedentes
en comunidades, hogares, escuelas y clínicas aportados por Heifetz y Horowitz (1984), se puede
odontológicas. apreciar la dosis letal y la dosis máxima tolerable
para un individuo adulto de 70 kg de peso. La dosis
Respecto de la toxicidad de los fluoruros, en máxima tolerable para un adulto, dentro de ciertos
odontología se pueden describir dos formas de
márgenes de seguridad, por lo general corresponde
expresión clínica: una es la intoxicación aguda, que
a un cuarto de la dosis letal.
se produce por una ingesta violenta y única de una
gran cantidad de algún producto fluorado; y la otra,
Siendo los niños el grupo objetivo de aplicación
es la intoxicación crónica, la cual puede inducirse por
más frecuente de tratamientos con fluoruros, se
una ingesta sobreterapéutica leve, pero mantenida en
muestra a continuación la tabla 3.2, donde se
el tiempo.
exponen ambas dosis - letal y tolerable - por edades
En relación a la eventual toxicidad de los fluoruros y kilogramos de peso, basada en los antecedentes
para la salud general de los seres humanos y su expresados en la tabla anterior.
TABLA 3.1 Dosis letal y de tolerancia para un adulto de 70 kilos*
Dosis letal 5-10g de NaF

(32-64 mg de F/Kg)
Dosis máxima tolerable 1,25-2,5g de NaF
(8-16 mg de F/Kg)
* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz, 1984.

Toxicología de los fluoruros 47
Tabla 3.2 Dosis letal y de tolerancia para niños.
Edad (años) Peso (Kg) Dosis Letal (mg) Dosis Tolerable (mg)
2 9,980 320 80
4 13,150 422 106
6 16,780 538 135
8 20,412 655 164

10 24,040 771 193
12 29,030 931 233

14 37,648 1.206 301
* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz, 1984.
De acuerdo a la tabla 3.2, calculada en base a los reales como probablemente tóxicas de aquellos
estudios disponibles para un adulto, la Asociación productos fluorados más comunes de uso clínico.
Dental Americana (ADA) ha recomendado a los
Cirujano Dentistas no prescribir más de 264 mg de Para una mejor comprensión del lector, y pensando
NaF (120 mg de fluoruro) en una sola oportunidad, en las cantidades usadas clínicamente, se adjunta la
para evitar o prevenir accidentes en niños menores tabla 3.4, que relaciona la cantidad recomendada
de 6 años. Lo anterior equivale a 132 ml de solución del producto con la masa en miligramos de fluoruros
para enjuagatorios de NaF al 0,2% (Heifetz y administrados clínicamente, debiéndose tomar
Horowitz, 1984). en consideración que a menor edad del paciente,
mayor es la cantidad deglutida involuntariamente
Con posterioridad, Whitford, G. (1987) ha por él. (Gómez y Marianjel, 1994; Levy y cols.,
reevaluado las dosis indicadas por Heifetz y 2000).
Horowitz en 1984, estimando que una dosis oral de
5 mg de fluoruros por kilogramo de peso corporal, De lo anteriormente expuesto se comprende el
constituye la “DOSIS TOXICA PROBABLE” porqué se contraindica el uso de geles con cubetas
para niños pequeños, lo que significa que existe en niños menores de 6 años, en quienes la dosis
una dosis mínima para el grupo menor de 6 años tóxica probable alcanza a 8 ml de fluoruros
que puede producir signos y síntomas tóxicos, absorbidos. Como también la razón de extremar
incluyendo la muerte o requiriendo de tratamiento las precauciones de ingesta involuntaria cuando se
de urgencia inmediato y hospitalización (Whitford, administra en otros productos.
1987; Whitford, 1996ª; Whitford, 1996b).
Concordante con lo anterior, se sugiere, al igual que
Es conveniente que los profesionales que manejan otros autores, (Heifetz y Horowitz, 1984; Lecompte,
productos fluorados en acciones preventivas para 1987; Newbrun, 1987; Ripa, 1990; O’Mullane,
niños, se familiaricen con la tabla 3.3, basada en 1994; Johnston, 1994; Stookey 1994; Levy, 1994),
las concentraciones detectadas en casos clínicos considerar las siguientes recomendaciones para
Tabla 3.3 Dosis tóxica probable por ingesta de productos fluorados, en niños de 1 y 5 años*
Productos Sal ppm 1 año 5 años
(10 Kg de peso) (20 Kg de peso)
Tabletas
2,25 mg NaF 1 50 tabletas 100 tabletas
Enjuagatorios
0,05% NaF 226 215 ml 430 ml
0,2 % NaF 910 55 ml 110 ml
Dentífricos
0,22% NaF/MFF 1.000 50 g 100 g
1,14 % MFF 1.500 33 g 66 g
Geles 1,23 % ion fluoruro 12.300 4 ml 8 ml
* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz (1984).
minimizar la retención e ingesta involuntaria de 2. Usar cubetas bien adaptadas y con esponja
fluoruros durante las aplicaciones de gel en cubetas, absorbente que minimice el escurrimiento
advirtiéndose que su uso debe limitarse sólo a del producto, aplicándolo de preferencia en
pacientes de alto riesgo cariogénico: arcadas separadas.
1. Instruir al paciente que no debe tragar, dejando
la posición de su cabeza ligeramente inclinada 3. Usar geles tixotrópicos que dificulten per se el
hacia adelante y abajo. rebalse del producto.
Tabla 3.4 Cantidad de fluoruros contenidos en las aplicaciones de uso común.
Producto Cantidad por aplicación
Enjuagatorios:
0,2 % 9 mg de fluoruro por cada 10 ml utilizados
0,05% 2,2 mg de fluoruro por cada 10 ml utilizados
Dentífricos:
1.100 ppm 1 mg de fluoruro por gramo de pasta utilizada
1.500 ppm 1,5 mg de fluoruro por gramo de pasta utilizada
Geles:
1,23 % de ion fluoruro 61,5 mg de fluoruro por cada 5 ml aplicados
Soluciones:
2% 90 mg de fluoruro por cada 10 ml aplicados
Barnices:
5% 6,8 a 11,3 mg por cada 0,3 a 0,5 ml aplicados
1% 0,3 a 0,5 mg por cada 0,3 a 0,5 ml aplicados
4. Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2 7. Limpiar con una gasa los dientes del paciente
ml. (Whitford, 1996ª; Whitford, 1996b) . para remover excesos del gel remanente en
boca (Canadian Conference, 1993).
5. Para su mayor eficacia, secar los dientes para
que la saliva no interfiera en su biocinética 8. Instruir al paciente para que expectore
con el esmalte dentario, aparte de minimizar vigorosamente durante un minuto después de
su dilución o escurrimiento fuera de la cubeta efectuada la limpieza.
(Hattab, 1987).
Los productos fluorados más comúnmente al alcance
6. Para mayor seguridad, se debe usar
de los niños y, por ende, con mayor posibilidad de
obligatoriamente un aspirador (suctor) de
causar una probable intoxicación por ingesta, son
saliva de alta eficiencia durante y después del
los dentífricos fluorados. Conforme a esta realidad,
procedimiento. se adjunta la tabla 3.5 con las cantidades de pasta
50 Fluorterapia enTABLA
Odontología
3.5
Tabla 3.5 Cantidad de pasta dental que debería ingerir un niño para alcanzar una dosis
tóxica probable*
Dentífrico 1.000 ppm Dentífrico 400 ppm
(tubo de 90 g) (tubos de 45 g)
Edad del niño Peso promedio % del tubo Cantidad de tubos
2 años 12 Kg 66% 3
4 años 15 Kg 85% 4
6 años 20 Kg 1 tubo 5
* Dosis Tóxica Probable 5 mg / Kg peso.
dental que niños de 2, 4 y 6 años deberían ingerir El hecho de producirse una hipocalcemia aguda
accidental o voluntariamente para alcanzar una dosis alterará todo el sistema funcional muscular,
probablemente tóxica (Cameron y Widmer,1997). produciendo convulsiones, arritmias y parálisis.
En resumen, todas estas alteraciones depresoras
Signos y síntomas de la intoxicación y estimuladoras llevarán a un colapso del sistema
aguda. nervioso central, produciéndose el deceso del sujeto
por parálisis cardíaca o respiratoria. (Whitford,
En la tabla 3.6 se resumen los principales síntomas 1996b).
de una intoxicación aguda cuando ésta se produce
por ingestión de una gran dosis (Dosis alta) o una Por otra parte, la intoxicación aguda se ha asociado
ingestión en los límites de lo tolerable (Dosis baja). con un aumento del potasio (Hiperkalemia), lo que
conduciría a una arritmia ventricular y paro cardíaco
(Newbrun, 1987).
Todos los síntomas señalados en la tabla 3.6, se
explican porque el fluoruro de sodio en el estómago
El dramático párrafo anterior es solamente la
se transforma en ácido fluorhídrico (HF), lo que
explicación fisiopatológica de una intoxicación
produce náuseas y vómitos, ya que aparte de ser un
aguda, que bien puede corresponder a cualquier otro
activo emético, tiene efectos corrosivos de la mucosa
elemento farmacológico de uso diario en terapias
gástrica (Newbrun, 1987; Spak y cols., 1990).
rutinarias, como analgésicos, tranquilizantes,
antihistamínicos, etc.
La circulación plasmática de dicho ácido produce
una acidosis sistémica que lleva a convulsiones y Es conveniente señalar que sólo en Estados Unidos
arritmia cardíaca. Por otra parte, la alta dosis de ion de Norteamérica, existen más de 8 millones de
fluoruro presente en el plasma captura todo el calcio niños que a pesar de contar con los beneficios de la
circulante, provocando una hipocalcemia aguda, fluoración del agua potable y dentífricos fluorados,
conjuntamente con inhibir procesos enzimáticos están sometidos a programas de aplicación tópica de
vitales para la actividad celular y la glicólisis fluoruros mediante enjuagatorios (Brambilla y cols.,
aeróbica. 2000).
Tabla 3.6 Signos y síntomas de una intoxicación aguda por ingesta de fluoruros
Dosis baja Dosis alta

1. Náuseas 1. Convulsiones
2. Vómitos 2. Arritmia cardíaca
3. Hipersalivación 3. Estado comatoso
4. Dolor abdominal 4. Parálisis respiratoria
5. Diarrea 5. Deceso
Como testimonio de la seguridad de todas estas El paciente deberá ser inmediatamente trasladado a
medidas preventivas de caries y la meticulosidad un hospital donde deberá practicársele un vigoroso
de quienes las realizan, a la fecha sólo han sido lavado estomacal con soluciones de hidróxido de
reportados tres casos de fatalidad. Uno, ocurrido calcio.
por delegación negligente en una clínica particular
(Fretwell, 1981) y los otros dos, por sobredosis Ante la primera señal de convulsión o espasmos
inadvertida (Whitford, 1987; Whitford, 1996ª; musculares, deberá inyectársele gluconato de calcio
Whitford, 1996b). por vía intravenosa, conjuntamente con suero
glucosado para prevenir un shock.
Tratamiento de la intoxicación aguda.
En la tabla 3.7 se expone un esquema a seguir en caso
Afortunadamente los fluoruros son efectivos de enfrentarse a un problema de intoxicación aguda
eméticos. De ahí que grandes ingestas de este por ingestión violenta de fluoruros.
fármaco producen vómitos en forma espontánea. No
obstante, la provocación intencional del vómito por Intoxicación crónica por ingesta de
cualquier método es válida para eliminar el máximo fluoruros
contenido de fluoruros en el estómago.
Se debe partir de la base que para manifestar una
Subsecuente con lo anterior, debe administrarse un intoxicación crónica importante por ingesta de
elemento que capture el fluoruro libre remanente, como fluoruros, como por ejemplo una fluorosis dental,
puede ser el hidróxido de calcio, leche o antiácidos ésta debe efectuarse en cierta época de la vida,
que contengan aluminio coloidal o magnesio. por períodos prolongados de tiempo y en dosis
Tabla 3.7 Pasos a seguir en una intoxicación aguda por ingesta de fluoruros.
1. Provocar el vómito.
2. Administrar leche o antiácidos.
3. Recurrir a urgencia hospitalaria:
3.1 Lavado estomacal con Ca (OH)2
3.1 Gluconato de Calcio + suero glucosado intravenoso.

que superen a las indicadas como terapéuticas. y distribución dependerán de la concentración

No obstante lo anterior, recientes estudios en plasmática de fluoruros, la etapa de actividad
animales sugieren que la fluorosis dentaria puede amelogénica y la susceptibilidad del huésped. (Nat.
producirse por elevadas concentraciones plasmáticas Research Council, 1993, Ellwood y Fejerskov, 2003;
ocasionales o incluso únicas (Withford, 1987). Kidd, 2005; Ellwood y cols., 2008).
Las magnitudes de estas concentraciones están
directamente relacionadas con la cantidad ingerida y La fluorosis dental es una patología del esmalte
su velocidad de absorción. dentario asociada a la dosis de fluoruros (condición
de dosis - respuesta): es decir, a mayor ingesta
Siendo el riñón la principal vía excretora de durante el período de desarrollo dental, más severa
los fluoruros ingeridos, podría pensarse que, es la fluorosis (Dean y cols., 1942; Eklund y cols.,
potencialmente, debería ser el riñón el órgano más 1987; Larsen y cols., 1989; Gedalia y Shapira, 1989;
afectado. No obstante, jamás en seres humanos se ha Fejerskov y cols., 1990; Fejerkov y cols., 1996a ;
descrito o reportado una lesión renal por esta causa Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005).
(Cohen y Kramer 1981; Gómez, 1982; American
Dent Assoc., 1993; Nat. Research Council, 1993). Clínicamente está caracterizada por opacidades
Sólo en animales de experimentación, manteniendo color blanco tiza que afectan a dientes homólogos,
de variada extensión, donde tinciones exógenas post
dosis de 5 a 10 mg de F/Kg, por períodos superiores
eruptivas pueden agregarse (Horowitz, 1986; Cutress
a 6 meses o un año, se ha detectado daño renal. Esta
y Suckling, 1990). Estas tinciones son características
dosis está muy por encima de toda posibilidad de
de las formas más severas de la fluorosis y sólo se
ingestión humana (Ministerio de Salud y Ministerio
presentan cuando las porosidades han sido formadas
de Obras Públicas de Chile, 1982).
en el esmalte antes de la erupción (Fejerskov,
1996ª). La superficie de un esmalte que exhibe
En relación a otras lesiones o alteraciones sistémicas,
fluorosis dental contiene mayores concentraciones
en el capítulo 4 se hace una revisión somera de de fluoruros que el esmalte normal adyacente,
todas aquellas probables patologías eventualmente determinándose que a mayor severidad, mayor es su
asociadas a la ingesta de fluoruros. contenido (Richards y cols., 1992; Fejerskov y cols.,
1996ª; Fejerskov y cols., 1996b).
Fluorosis dental
Es probable que el proceso de maduración pre
La fluorosis dental (figuras 3.1 y 3.2) es definida eruptivo del esmalte consista en un aumento de su
como una hipomineralización del esmalte dentario, contenido de minerales subsecuente a la pérdida
caracterizada por grandes porosidades superficiales de proteínas secretadas tempranamente por la
y subsuperficiales, mayores que las encontradas matriz del esmalte. Si ocurre un exceso de fluoruros
en el esmalte normal, como consecuencia de la durante esta maduración, la mineralización se verá
ingesta excesiva de fluoruros durante el período interrumpida, resultando en una excesiva retención
del desarrollo dentario (Fejerskov y cols., 1990; de proteínas (Nat. Research Council, 1993). Este
Fejerskov y cols., 1996a; Fejerskov y cols., 1996b), proceso ha sido muy bien ilustrado en estudios con
específicamente en los 5 primeros años de vida, en animales, demostrándose que la etapa más temprana
la amelogénesis, durante la etapa de maduración de la maduración es el período más sensible del
de la matriz orgánica del esmalte. Su severidad esmalte al efecto de los fluoruros.
Figura 3.1 Corte histológico de un diente con fluorosis dental, Figura 3.2 Zona afectada por fluorosis, indicada por la
zona indicada por la flecha. flecha.
No obstante lo anterior, estudios en modelos concentraciones de fluoruros al plasma del feto.

humanos (Evans y Stamm, 1991) han demostrado que Además, el esmalte primario tiene un periodo de
concentraciones suficientemente altas de fluoruros formación más corto, siendo de menor grosor y
pueden afectar al esmalte dentario en cualquier etapa de mayor opacidad que el esmalte de los dientes
de su formación (Den Besten y Crenshaw, 1987; permanentes, dificultando la detección clínica de
Suckling y cols., 1988). fluorosis dental (Moller, 1976 y 1982; Weber y
Gómez, 1993).
La fluorosis dental en humanos es generalmente más
severa en aquellos dientes que se mineralizan con El período de maduración más corto en los dientes
posterioridad (premolares) que aquellos que lo hacen temporales, sumado a la menor concentración de
tempranamente (centrales y laterales) (Larsen y cols., fluoruros en el plasma fetal, es probablemente la
1988). Este hallazgo es usualmente atribuido a una principal razón porque en los dientes primarios la
mayor ingesta de fluoruros por niños de mayor edad fluorosis dental es menos observable (Nat. Research
que los lactantes (Nat. Research Council, 1993). Council, 1993). Ver figuras 3.3 y 3.4
Por otra parte, ambas denticiones, temporal y El cómo, cuándo y dónde de la

permanente, pueden ser afectadas por los fluoruros. fluorosis dental
Bajo similares condiciones de biodisponibilidad de
fluoruros, la fluorosis dental tiende a ser mayor en Recientemente, Aoba y Fejerskov (2002), han
los dientes definitivos (Gedalia y Shapira, 1989). tratado de explicar en forma más precisa el
Esta disparidad puede relacionarse con el hecho mecanismo del desarrollo de la fluorosis dental.
de que la mineralización de los dientes temporales
ocurre antes del nacimiento y la placenta sirve Se sabe que el flúor plasmático en baja concentración
de barrera pasiva a la transferencia de altas se comporta como un oligoelemento esencial para la
Figura 3.3 Morfogénesis de la dentición primaria durante el Figura 3.4 Morfogénesis de la dentición primaria durante el
sexto mes intrauterino. noveno mes intrauterino.
formación de los cristales de esmalte durante la Al respecto, si existe una mayor concentración
amelogénesis. Por el contrario, cuando los fluoruros de fluoruros plasmáticos, estos interferirán - por
plasmáticos están en excesiva concentración, su gran reactividad iónica - y en especial con
más allá de lo aceptable, impedirán que el proceso los iones libres de Ca++ existentes en el fluido
de formación de cristales de esmalte se lleve a extracelular - en la actividad proteolítica de las
cabo con normalidad. enzimas responsables de degradar eficientemente
la matriz proteica del esmalte, las cuales,
La evidencia existente ha establecido que durante enfrentadas a una baja concentración de iones de
la amelogénesis, los ameloblastos secretan calcio, no podrán cumplir a cabalidad su misión,
una matriz proteica (figura 3.5) compuesta dejando microsectores con proteínas remanentes,
mayoritariamente por amelogenina que representa las que impedirán el depósito de minerales y la
normal formación de cristales de apatita. En su
más del 90% de todas las proteínas constituyentes
lugar permanecerá la proteína que posteriormente
de la matriz orgánica.
identificaremos como poros hipocalcificados del
esmalte (Ellwood y Fejerskov, 2003; Ellwood y
Estas proteínas extracelulares deben ser
cols., 2008).
degradadas por una variedad de enzimas
proteolíticas (proteasas) presentes en el momento
La figura 3.6 esquematiza lo anteriormente
de la maduración del esmalte (entiéndase aquel
puntualizado.
momento donde la matriz comienza a ser
mineralizada). Dichas enzimas exhiben su óptima
Consecuentemente con lo descrito, la severidad de la
actividad proteolítica a un pH neutro (± 7.2) y una fluorosis del esmalte será dependiente de la magnitud
alta concentración de iones de Ca++ (proteasas de la ingesta de fluoruro (dosis-dependiente), y por
Calcio-dependientes). No hay duda que durante lo tanto, de la mayor concentración plasmática de
esta actividad proteolítica se produce el momento fluoruros (Fejerskov y cols., 1996), existiendo
crítico para la formación de un esmalte normal o una relación lineal entra la ingesta de fluoruro y
en su defecto, el desarrollo de una fluorosis del fluorosis dental ( Aoba y Fejerskov, 2002; Kidd,
esmalte. 2005).
Figura 3.5 Fotomicrografía de la interfase amelogénica. A:Ameloblastos. ME:Matriz Proteica de Esmalte. D:Dentina.
PD:Predentina. O:Odontoblastos. * Artefacto de Técnica Histológica. (Gentileza de la Cátedra de Patología y Diagnóstico Oral de la
Facultad de Odontología de la Universidad de Valparaíso, Chile.)
Factores de riesgo en la y Fejerskov (1994), son enfáticos en advertir que

fluorosis dental comunidades con concentraciones de fluoruros en
sus aguas en rangos de 0,7 a 1,2 ppm, tendrían una
La fluorosis dental está asociada directamente con prevalencia de fluorosis en grados leves entre 30 a
la magnitud de los fluoruros ingeridos durante el 40%. Lo anterior ha sido corroborado en estudios
desarrollo dentario (relación claramente lineal de epidemiológicos en Chile por Urbina y cols., (1997)
dosis-respuesta), sabiéndose en la actualidad que y Gómez y cols., (1999) y Soto y Cols., (2007),
esta ingesta puede provenir de numerosas fuentes de entre otros. Incluso, bajas dosis diarias de fluoruros
abasto. (alrededor de 0.03 mg/Kg de peso corporal/día)
pueden resultar en una indiscutible fluorosis dental
Uno de los factores de riesgo más obvio es la alta en la población, en bajos niveles de severidad (Aoba
concentración de fluoruros en el agua potable por y Fejerskov, 2002; Ellwood and Fejerskov, 2003).
sobre los estándares aceptados (Szpunar y Burt, 1988).
Otro factor de riesgo en la fluorosis dental es
Se sabe que pequeños ajustes en dicha concentración la ingestión, intencional o inadvertida, de otras
pueden permitir cambios significativos en la fuentes diferentes al agua potable fluorada.
prevalencia de fluorosis clínica detectable (Evans Varios investigadores y expertos creen que la
y Stamm, 1991). No obstante lo anterior, Thylstrup mejor estrategia para estabilizar la prevalencia y
AMELOBLASTOS
EXCESO [ F ] PLASMÁTICO
CAPTURA EL CALCIO
HIPOMINERALIZACIÓN
MATRIZ ORGÁNICA
NO DEGRADADA POR
PROTEASAS NO PUEDEN ACTUAR
PROTEASAS, CREANDO
POROS SIN MINERALIZAR
Figura 3.6 Mecanismo esquemático que muestra cómo un exceso de flúor plasmático disminuye los niveles iónicos de calcio, alterando
la función de las proteasas, las que al no degradar óptimamente la matriz orgánica, dejarán microporos sin mineralizar. La sumatoria
de estos poros constituirá la expresión clínica de la fluorosis dental.
severidad de la fluorosis dental es controlar la ingesta son un importante factor de riesgo en la producción
multivehicular proveniente del té, los dentífricos y de fluorosis dental (Lalumandier, 1992; Nat.
los suplementos de fluoruros más que de recomendar Research Council, 1993; Organización Mundial
la reducción de la concentración de fluoruros en de la Salud, 1994; Fejerskov y cols., 1996ª ; Den
el agua potable (Horowitz, 1991; Rozier, 1991; Besten, 1999; Ismail y Bandekar, 1999; Limeback,
Szpunar y Burt, 1992; Gómez y Marianjel, 1994; 1999; Twetman y cols., 2000). La razón es que
Levy y cols., 2000; Pendrys, 2000). los suplementos muy a menudo son prescritos
inapropiadamente (Pendrys y Morse, 1990; Levy
Al respecto, reportes recientes han determinado que
y Muchow, 1992). Lo anterior ha llevado a la
el aumento de fluorosis dental está muy asociado al
Organización Mundial de la Salud a recomendar
uso de pasta dental fluorada en niños menores de 2
que los suplementos se usen con moderación,
años, lo cual estaría indicando que el período más
racionalidad y criterio de riesgo (Organización
crítico de riesgo es usar pastas dentales fluoradas
Mundial de la Salud, 1994) debiendo tener una
antes de los 24 meses de edad del niño (Osuji y cols.,
1988; Bottenberg y cols., 2004; Conway y cols., aplicación muy limitada como medida de salud
2005; Beltrán-Valladares y cols., 2005; Franzman pública (Pendrys y cols., 1993; Burt y Marthaler;
y cols., 2006; Do y Spencer 2007; Uribe y cols., 1996) y en opinión de otros, su uso en prevención
2008). de caries debería ser reevaluado o reconsiderado
(Holm y Andersson, 1982; Granath y cols., 1985;
Por último, gran número de estudios han concluido Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y cols., 1994;
que los suplementos de fluoruros (Gotas y Tabletas) Riordan, 1999).
Clasificaciones clasificación de Dean, acorde con lo señalado por la

Organización Mundial de la Salud (1997).
A pesar de existir para las fluorosis otros índices más
sensitivos y ajustados a los cambios histológicos, En la tabla 3.8, se resume la Clasificación de Dean
como el desarrollado por Thylstrup y Fejerskov explicándose en detalle sus características clínicas y
(1994) y el T.S.I.F. de Horowitz (1986), en este graficándose con fotografías en colores cada grupo
texto los grados de severidad se catalogan según la de severidad. Ver figuras 3.7 a 3.12
Tabla 3.8 Fluorosis dental endémica - Clasificación de Dean*
Clasificación Clave Características o criterios
Esmalte de superficie suave, apariencia translúcida vitrificada, color blanco

Normal 0
crema pálido.
Esmalte con ligeras alteraciones en su translucidez, que puede presentar

Cuestionable
o 1 desde algunas franjas blancas a manchas blancas ocasionales. Esta
Discutible
clasificación se usa cuando lo normal no se justifica.
Muy leve Pequeñas áreas opacas color blanco tiza esparcidas horizontalmente en el
o 2
Muy ligera esmalte, que afectan a menos del 25% de la superficie vestibular.
Leve Las franjas blancas opacas se extienden sobre la superficie, abarcando

o 3
Ligera menos del 50% de ella.
Toda la superficie dentaria está afectada, apreciándose marcada atrición y

Moderada 4
tinciones color marrón café que alteran el aspecto del diente.
La totalidad de la superficie dentaria está alterada por marcadas hipoplasias.

Severa
o 5 La forma del diente puede estar afectada. Fosas, grietas y manchas café
Intensa
afectan la mayoría de los dientes dándoles una apariencia de corroídos.
* Adaptada de la OMS, 1997.

a) b)
Figuras 3.7 a) y b) Clasificación Normal según el índice de fluorosis dental de Dean.

Características: esmalte de superficie suave, apariencia translúcida vitrificada, color blanco crema pálido.
a) b)
Figuras 3.8 a) y b) Clasificación Cuestionable o Discutible según el índice de fluorosis dental de Dean.
Características: Esmalte con ligeras alteraciones en su translucidez, que puede presentar desde algunas franjas blancas a manchas
blancas ocasionales. Esta clasificación se usa cuando lo normal no se justifica.
a) b)
Figuras 3.9 a) y b) Clasificación Muy Leve o Muy Ligera según el índice de fluorosis dental de Dean.
Características: Pequeñas áreas opacas color blanco tiza esparcidas horizontalmente en el esmalte, que afectan a menos del 25% de
la superficie vestibular
a) b)
Figuras 3.10 a) y b) Clasificación Leve o Ligera según el índice de fluorosis dental de Dean.
Características: Las franjas blanco opacas se extienden sobre la superficie, abarcando menos del 50% de ella.
a b)
Figuras 3.11 a) y b) Clasificación Moderada según el índice de fluorosis dental de Dean.

Características: Toda la superficie dentaria está afectada, apreciándose marcada atrición y tinciones color marrón café que alteran
el aspecto del diente.
a b)
Figuras 3.12 a) y b) Clasificación Severa o Intensa según el índice de fluorosis dental de Dean.
Características: La totalidad de la superficie dentaria está alterada por marcadas hipoplasias. La forma del diente puede estar
afectada. Fosas, grietas y manchas café afectan la mayoría de los dientes, dándoles una apariencia de corroídos.
Cambios histológicos Según Ericsson (1978), se debe estar expuesto a

aguas cuya concentración sea mayor que 1,3 ppm
Estudios anatómicos de dientes con fluorosis durante los primeros 5 años de vida por un cierto
demuestran que la anormalidad del esmalte se período para tener indicios de esta alteración. No
extiende desde la superficie hasta la dentina en obstante, Aoba y Fejerskov (2002), Ellwood y
distintas profundidades, según el grado de severidad. Fejerskov (2003); Kidd (2005) y Ellwood y cols.,
Se piensa que el defecto principal se produce en (2008), estiman que ingestas tan bajas como 0.03
la parte externa del prisma del esmalte, alterando mg/kg de peso al día, durante la amelogénesis,
su apariencia histológica y propiedades ópticas. pueden producir fluorosis dental en la población.
Con posterioridad, tinciones exógenas del medio
ambiente bucal confieren la pigmentación café. Como veremos más adelante, la fluorosis dental es
Tanto los estudios de Newbrun (1987) como los una posibilidad indeseable que se aprecia cada vez
de Bhussey (1972) revelan la presencia de zonas con mayor frecuencia tanto en regiones donde el
superficiales y subsuperficiales hipomineralizadas. agua potable está fluorada como en aquellas zonas
Estudios recientes de Fejerskov y colaboradores donde aún no se implementa esta medida (Lewis y
(1990) comprueban lo anterior, puntualizando que Banting, 1994; Fejerskov y cols., 1996 ª y 1996 b;
se trata de un aumento de la porosidad de dichas Clarkson y cols., 2000).
zonas, lo que causa su apariencia opaca color blanco
tiza. (Ver figuras 3.1 y 3.2) Diagnóstico diferencial entre
fluorosis dental leve y otras
Trascendencia clínica opacidades del esmalte
Debe establecerse que los grados moderados y Los criterios clínicos establecidos por Russell
severos de la clasificación de Dean son considerados (1961) y Fejerskov y cols. (1996b), permiten al
estéticamente indeseables, ya que los grados odontólogo diferenciar las formas cuestionables,
más leves comúnmente pasan inadvertidos por la muy leves y leves de fluorosis, de otras manchas u
población. opacidades del esmalte, donde el ion fluoruro no es
el agente causal (Ver tabla 3.9).
En altos grados de fluorosis se observa una gran
tendencia a la atrición, que sumada al gran daño Últimamente se han propuesto varios criterios
sufrido por la estructura del esmalte , reduce su complementarios de diagnóstico diferencial
resistencia a la caries. tendientes a identificar otros factores involucrados
en el desarrollo de defectos del esmalte dentario,
A pesar de producirse alzas temporales de fluoruros entre los que se incluyen una acuciosa anamnesis
en el plasma humano después de una ingestión sobre la posible exposición excesiva a los fluoruros
excesiva de éstos, se desconoce con precisión cuál tópicos (enjuagatorios, tabletas, dentífricos);
sería la concentración, frecuencia y duración de estas factores dietéticos (pescado, té) o enfermedades
alzas que sean capaces de causar fluorosis dental, sistémicas (nefropatías), incluyendo - en última
aun cuando en animales de experimentación, alzas instancia - exámenes de contenido de fluoruros en
únicas han producido daño en la matriz del esmalte el esmalte dentario, cabello, uñas y orina (Cutress
(Whitford, 1996 b). y Suckling, 1990).
Tabla 3.9 Características clínicas diferenciales entre formas leves de fluorosis y otras
opacidades del esmalte*
Características Formas leves de Fluorosis Otras opacidades

A menudo toda la superficie Usualmente centradas en
Area afectada afectada; usualmente cerca de superficies lisas y de
cúspides o bordes incisales. extensión limitada.
Difusas y horizontales, siguiendo Redonda u oval.

Forma las líneas periquematíes. En otras
ocasiones con apariencia de nubes
o bordes incisales nevados.
Límites Se pierden imperceptiblemente Claramente diferenciadas del

en el esmalte sano contiguo. esmalte sano contiguo.
Color blanco tiza. No están teñidas Usualmente pigmentadas,

Color al momento de la erupción. de color crema amarillo
naranja, al erupcionar.
Simétricamente en la arcada Inusual simetría. Sólo 1 ó 2

Dientes afectados
comprometiendo varios dientes dientes afectados,
homólogos. Los premolares y principalmente los incisivos.
segundos molares son los más
severamente afectados.
* Modificado de Russell (1961) y Fejerskov y cols., (1996b).
Cuando se trata de una intoxicación aguda por clínica está asociada directamente con la dosis
ingesta de fluoruros es preciso tener en consideración ingerida en el período crítico de maduración
lo siguiente: del esmalte durante la amelogénesis. A mayor
1. Que existe una dosis letal y de tolerancia, tanto ingesta mayor severidad.
en adultos como en niños, que depende del 5. La ingesta sumativa multivehicular de productos
peso, contenido gástrico y susceptibilidad del ricos en fluoruros (té, dentífricos o prescripción
paciente.
inadecuada de suplementos fluorados), se
2. Que tratándose de niños de 5 años, con un peso identifican como los grandes factores de
aproximado de 20 Kg, basta que ingieran 8 ml de riesgo de fluorosis en zonas con agua potable
gel acidulado (APF-gel) para provocar en ellos óptimamente fluorada, recomendándose su
una intoxicación probablemente letal. supervisión y vigilancia.
3. Existen medidas bien específicas para evitar una 6. En zonas con agua potable fluorada entre 0,7
dosis tóxica probable, como también las acciones
y 1,2 ppm (incluso menos), dada la existencia
de urgencia para controlarla.
de múltiples fuentes de ingesta, se espera un
4. La fluorosis dental es una hipomineralización del incremento en la prevalencia de fluorosis dental,
esmalte dentario, cuya respuesta de manifestación en grados leves de severidad.
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Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema

Introducción
Fuentes de exposición y magnitud de la ingesta
Fluoruros y alteraciones físicas y mentales
Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad

Genotoxicidad de los fluoruros
Fluoruros y cáncer
Fluoruros y nefritis
Fluoruros y alteraciones óseas
Efecto en el ecosistema
Introducción Como podrá vislumbrarse, tratándose de la salud
L
humana y el ecosistema, el uso de fluoruros en
a fluoración de los abastos de agua potable, Odontología dependerá de la calidad del cristal con
desde sus inicios en la década del cincuenta, que se mire; de la vehemencia y la madurez científica
ha generado considerables discusiones entre que se analice; de la filosofía a la que se quiera
los científicos y el público en general, tanto a favor confrontar y del nivel de concentración plasmática
como en contra. (Kay y Locker, 1998; Demos y que se le quiera juzgar.
cols., 2001; Pizzo y cols., 2007).
Al respecto, es preciso recordar que el National
A pesar que la mayoría de los expertos en la materia Research Council de Estados Unidos de N.A., ha
apoyan esta medida, algunos han adoptado una clasificado al fluoruro, al igual que el zinc, el fierro y
posición negativa, basados en que la fluoración no otros minerales, como un importante elemento traza
sólo puede producir efectos cosméticos adversos, en la nutrición humana (National Res Council, 1990;
(como la fluorosis dental leve) sino que también Levy y cols., 1995; American Dental Assoc., 1999
otros efectos nocivos para la salud general (Pillai y 2005)
y Stanley, 2002; Martínez y cols., 2007; Australian
National Health and Medical Research Council, En este capítulo, se tratarán en forma esquemática
2007). Sin embargo, es necesario destacar que a la algunos aspectos de interés que dicen relación con
fecha el único efecto adverso reportado científicamente la exposición a los fluoruros y la magnitud de su
ha sido la fluorosis dental (Kumar, 2008). ingesta, al igual que los posibles efectos tóxicos para
la salud general del individuo y su medio ambiente,
En opinión de la Organización Mundial de la Salud aportándose algunas experiencias del autor como
y del Programa Internacional de Seguridad Química resultado de los estudios epidemiológicos de tiempo
(Organización Mundial de la Salud, 1994; US Depart y tendencia efectuados en la Región de Valparaíso,
Health Serv, 1991, National Academy of Science, Chile, donde los abastos de agua potable comenzaron
1993, World Health Organization, 2002; American a fluorarse artificialmente en 1985.
Dental Assoc., 2005) la fluorterapia, con relación a
la salud humana y su efecto en el medio ambiente,
se ilustra perfectamente en el clásico concepto de Fuentes de exposición
Paracelso, señalado en el capítulo anterior, quién y magnitud de la ingesta
dijo: “Todas las sustancias son venenosas. No existe
ninguna que no lo sea. La dosificación correcta Debido a su gran reactividad, el ion fluoruro rara
diferencia a un remedio de un veneno” vez, por no decir nunca, se encuentra en su estado
elemental natural. Por el contrario, existe en forma
En el caso específico de los fluoruros, los expertos iónica disperso en una fase líquida o como una
han puntualizado que: “Así como un miligramo diario variedad de sales orgánicas o inorgánicas, contenidas
de ion fluoruro es beneficioso en la prevención de en una fase sólida (Organización Mundial de la
caries, prolongadas exposiciones a dosis superiores Salud, 2002).
pueden tener efecto deletéreo sobre los huesos y el
esmalte dentario; más aun, un simple gramo puede Tanto las rocas, como la tierra, el agua, el aire, las
ser mortal”. plantas y los animales, contienen fluoruros en una
Los fluoruros, la salud y el ecosistema 69
exposición (Mann y cols., 1985; Gómez y Weber,

1989). Igualmente, el uso de algunos productos
odontológicos de carácter preventivo - como los
dentífricos - pueden también incrementar la ingesta
total, lo que podría tener relevancia clínica si se
trata de una población en etapa de crecimiento y
desarrollo, específicamente los menores de 5 años
(Whitford, 1990; Whitford y cols., 1991; Gómez y
Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000, Paiva y cols.,
2003; Oliveira y cols., 2007).
Sin embargo, a nivel mundial, más importante que

las fuentes mencionadas, son los depósitos de roca
con alto contenido de fluoruros (figura 4.1) que, en
Figura 4.1 Mineral de criolita (Na3 AlF6) ciertas áreas de ciertos países, son causantes de una
elevada concentración de fluoruro en el agua o los
amplia gama de concentraciones. Como resultante alimentos (Ekstrand y cols., 1990).
de esta gran variedad, su importancia en la salud del
ser humano también es muy variable. Existen muchas comunidades en el mundo,
particularmente en África, donde esta exposición a los
Como se ha expuesto en los capítulos anteriores, fluoruros es lo suficientemente alta como para causar
los fluoruros ingresan al organismo por ingestión, fluorosis dental endémica como única o principal
inhalación y en casos extremos, a través de la alteración. Al ingerirse una sal soluble de fluoruro,
piel, teniendo en consideración que no todo el parte de él o su totalidad, es absorbido y transportado
fluoruro ingerido o inhalado es absorbido, ya que por la sangre. Entre el 75% y el 90% es absorbido
una proporción importante de él es excretado por en forma de ion y fijado en menores porcentajes en
diferentes vías. el tejido óseo o los dientes, teniendo una actividad
biológica útil de varios años; el porcentaje restante
En países como Chile, con excepción de algunas se excreta. Al respecto, no se debe olvidar que la
comunidades del norte de este país, la ingesta de magnitud del fluoruro depositado en los tejidos
fluoruro natural es muy baja. Por otra parte, en el duros está en función directa con la magnitud de la
sur de Chile o en cualquier zona volcánicamente exposición y la edad del individuo (Angmar-Mansson
activa, la erupción de volcanes puede lanzar grandes y Whitford, 1990; National Academy of Science,
cantidades de fluoruros al ambiente, sin que se haya 1993; Whitford, 1996).
confirmado un aumento del riesgo de fluorosis debido
a esta fuente (Rubin y cols., 1994). En consecuencia, En otras palabras, dependerá de la etapa de
tan sólo la fluoración de las aguas en forma artificial crecimiento y desarrollo el mayor porcentaje de
podría transformarse en la principal fuente de ingesta. fluoruro retenido sistémicamente, siendo mayor
en individuos en desarrollo. En éstos últimos, la
En algunas oportunidades, el gran consumo de té mayor parte del fluoruro absorbido será retenido en
puede aumentar significativamente la magnitud de la sus huesos debido a la gran superficie aportada por
numerosos cristales de apatita ósea en formación cubre cualquier tipo de riesgo (American Dental
y crecimiento. El fluoruro restante será eliminado Assoc., 1999 y 2005).
casi exclusivamente por los riñones, cuyo nivel de
excreción estará estrechamente relacionado con el Por su parte, la Academia Nacional de Ciencias
pH de la orina (National Academy of Science, 1993; U.S., a través de la Comisión de Efectos
Posner, 1996; WHO, 2002). Biológicos por Contaminación Atmosférica,
concluye que no hay evidencia documentada entre
No obstante, es necesario recalcar que no existe una la fluoración del agua potable y casos de alergias,
acumulación biológica clínicamente significativa daño degenerativo de los tejidos, efectos nocivos
en los tejidos blandos. De haberla, su actividad sobre la función de la tiroides o incremento de
biológica media es muy fugaz y sin relevancia enfermedades oculares (National Academy of
clínica. Datos aportados por el Departamento de Sciences, 1993; Organización Mundial de la
Protección del Ambiente de Estados Unidos de Salud; 1994; American Dental Assoc., 1999 y
N.A. y la World Health Organization (2002),
2005).
señalan que la concentración de fluoruro en los
tejidos blandos, en zonas óptimamente fluoradas,
Revisiones de la literatura científica de la Federación
no excede de 1 ppm/Kg de peso húmedo, existiendo
Dental Internacional (FDI, 1997) tampoco han
siempre en niveles semejantes a la concentración
encontrado evidencias de efectos dañinos en la
plasmática (1 μmol/l ó 0,019 ppm).
ingestión de fluoruros a los niveles recomendados.
Fluoruros y alteraciones físicas
Por último, experiencias realizadas por la
y mentales
Universidad de Virginia, trataron de probar que
Toda la evidencia científica indica que no existe el agua fluorada podría lixiviar el aluminio de los
relación causal alguna o de agravamiento entre las utensilios de cocina, constituyéndose la ingesta
dolencias físicas o psicopatías y la fluoración de las de aluminio en un cofactor para el desarrollo de
aguas. la enfermedad de Alzheimer. Los mencionados
ensayos, bajo las condiciones más adversas y
Elwell y Easlick (1960) citan 141 referencias extremas, no pudieron medir aluminio liberado
bibliográficas que contradicen específicamente todo de dichos utensilios en cantidades significativas
tipo de patología física o mental relacionada con la como para ser consideradas posiblemente tóxicas
óptima fluoración de las aguas. (American Dental Assoc., 1999 y 2005).
La Asociación Norteamericana de Psiquiatría Sobredosis y aumento

estableció que no existe evidencia científica que de la tasa de mortalidad
relacione la fluoración de las aguas con algún daño
psicológico (US Depart of Health, 1962). Como se ha establecido reiteradamente, los fluoruros
en dosis de 1 ppm son inocuos para la vida del ser
La Organización Mundial de la Salud resume que humano. Se requeriría ingerir 5000 litros de agua
en dosis de 1 ppm no existen efectos nocivos para fluorada, en menos de 4 horas, para alcanzar una dosis
la población y que el margen de seguridad es tal que tóxica (Whitford, 1996).
Comunidades que por cientos de años han ingerido fluoruros para el tratamiento de la osteoporosis
aguas naturalmente fluoradas en 8 ppm, no han (van Asten y cols., 1998) que concluyen que no hay
manifestado otro daño que no sea el de fluorosis evidencia de potencial genotoxico del fluoruro en
dental (Fejerskov y cols., 1996). En Rusia, estudios las concentraciones terapéuticas para el tratamiento
comparativos entre poblaciones con 0,9 ppm y 4 ppm, de la osteoporosis (22.6-33.9 mg F/día), las que
demuestran hallazgos similares (American Dental son mucho mayores que las dosis utilizadas en
Assoc., 1999 y 2005). Odontología.
El estudio de la tasa de mortalidad en Chile durante En conclusión, existe un evidente y claro margen
los 11 años de fluoración en la ciudad de Curicó, de seguridad entre las concentraciones utilizadas en
demuestra que no existió aumento alguno de dicha las experiencias reportadas y las concentraciones
tasa, con relación a San Fernando, como ciudad plasmáticas del ion fluoruro en seres humanos
control o con relación a la tasa media de mortalidad residentes en zonas con aguas fluoradas (National
del país (ver figura 4.2).
Academy of Science, 1993).
Al respecto, el National Institute for Child Health

Con relación al Síndrome de Down, no existe
and Human Development, National Institute of
relación alguna entre el nivel de fluoruros en el
Health , U.S.A. (1978), analizó el informe de
agua potable y la incidencia de dicha enfermedad.
Albert Schatz, “Aumento de la mortalidad infantil
Los alarmantes estudios publicados por el psiquiatra
en Chile asociado con la fluoración artificial del
francés Rapaport, sin ningún fundamento
agua potable”, encontrando numerosos errores de
epidemiológico, fueron contundentemente
análisis e interpretación bioestadística, concluyendo
que no puede establecerse ninguna relación válida rechazados por epidemiólogos calificados del
de consistencia científica, entre fluoración y tasa National Institute of Dental Research y miembros
de mortalidad en Chile, de acuerdo con los datos del National Institute of Mental Health, demostrando
aportados en dicho informe. Más aun, los estudios y la falta de validez y las erradas conclusiones de sus
análisis estadísticos del Plan Piloto en las ciudades resultados (US Depart of Health, 1991; American
de Curicó y San Fernando, efectuados por el Sr. Dental Assoc., 1999 y 2005).
Claudio Pinto Salazar, profesor de Bioestadística
de la Escuela de Medicina de Valparaíso y de Berry (1958) y Kaloyannidis (1971), demuestran
la Escuela de Salubridad de Santiago de Chile, con procedimientos estadísticos y epidemiológicos
desmienten terminantemente las conclusiones del confiables, que no existe relación entre el nivel de
Dr. Schatz. fluoruros en las aguas y el Síndrome de Down. Más
aún en 6.000 nacimientos controlados, los únicos
Genotoxicidad de los fluoruros casos de Down correspondieron a poblaciones con
bajos niveles de fluoruros en las aguas.
Los fluoruros han sido extensamente investigados
en su genotoxicidad. Existen 14 publicaciones Asimismo, una revisión sistemática de toda la
acerca de genotoxicidad y fluoruros disponibles en evidencia disponible hasta el 2001 (Whiting y
MEDLINE, cinco de ellas con experimentos hechos cols., 2001) encontró seis artículos, todos de
en humanos que son sometidos a dosis mayores de pobre calidad metodológica, de los cuales cuatro
mostraban ausencia de asociación entre fluoruros y Chile durante 11 años de fluoración (De la Fuente
el Síndrome de Down, y otros dos estudios, ambos y Ormeño, 1977) demuestran que los fluoruros en
del mismo autor, mostraban una asociación positiva. ningún caso son cancerígenos. Más aun, no se ha
Por esto, los autores de la revisión establecieron que logrado determinar alguna evidencia científica
la evidencia de asociación entre el nivel de fluoruros que relacione el incremento en la incidencia de
en el agua potable y el Síndrome de Down es poco mortalidad por cáncer con la fluoración de las aguas
concluyente. en dosis adecuada o inadecuada (ver figura 4.2b).
Por último, estudios realizados por Gómez y Weber Al respecto, comentario especial merecen los
(1990) en más de 4.800 nacimientos acaecidos estudios realizados por Yiamouyiannis (1975) y Burk
antes y después de la fluoración del agua potable en y Yiamouyiannis (1975), que dicen relación con el
la Región de Valparaíso, Chile, confirman que la aumento del 10% en la tasa de mortalidad por cáncer
ocurrencia de casos de Síndrome de Down después ocurrida en grandes ciudades de USA, con aguas
de la fluoración no presenta un aumento que pudiera fluoradas en dosis óptimas. Esos resultados fueron
hacer sospechar alguna correlación entre ambas enérgicamente rebatidos por el Instituto Nacional del
variables (ver tabla 4.1). Cáncer de dicho país, por no haberse considerado una
amplia gama de factores determinantes en la mayor
Fluoruros y cáncer. incidencia de ciertos tipos específicos de cáncer
(National Cancer Institute, 1975). Como resultado
Tanto el National Cancer Institute (1989), como de la enorme publicidad generada, investigaciones
la American Cancer Society (1998) y el US independientes se llevaron a efecto por importantes
Department Health and Human Service (1991) así organizaciones internacionales, líderes en oncología,
como los estudios epidemiológicos realizados en tales como el propio Instituto Nacional del Cáncer,
Figura 4.2 Estudio comparativo de tasas de mortalidad entre ciudades con distinta concentración de fluoruros en el agua.
la Real Sociedad Bioestadística de Inglaterra, la metodológicamente aceptables disponibles a la

Universidad de Oxford, el Instituto Nacional del fecha: el estudio de Procter and Gamble (Maurer y
Corazón, Sangre y Pulmones y el Real Colegio cols., 1990) y el del National Toxicology Program,
Médico de Londres, quienes concluyeron por 1990 (Bucher y cols., 1991). Ambos estudios no
unanimidad que no existe evidencia científica seria lograron establecer ninguna asociación positiva
para suponer que los fluoruros en dosis óptima sean y/o significativa entre fluoruros y osteosarcomas
causa de mayor incidencia de cáncer en la población (US Department Health and Human Service,
(American Dental Assoc., 1999 y 2005). 1991 ).
No obstante lo anterior, amplias investigaciones La más extensa revisión sistemática de toda la

epidemiológicas han continuado en todo el mundo evidencia publicada, encontró 26 estudios, 18
relacionadas con este aspecto, obteniéndose de los cuales eran de muy baja calidad y 8 de
conclusiones similares, lo que ha sido ratificado baja calidad metodológica. Sólo dos estudios
por el U. S. Department Health and Human Service encontraron alguna asociación: uno encontró
(1991) y por la Organización Mundial de la Salud, una asociación positiva (más cáncer) en uno de
en su estudio de Ginebra de 1994. los subgrupos analizados y otro encontró una
asociación negativa (menos cáncer). Por esto, los
En relación a las afirmaciones, en el sentido que el autores de la revisión concluyeron que no hay
ion fluoruro induce la aparición de osteosarcomas evidencia de buena calidad acerca de la asociación
en ratas, existen sólo dos estudios científicos entre cáncer y la fluoración del agua potable
(McDonagh y cols., 2000; Australian National Fluoruros y alteraciones óseas

Health and Medical Research Council, 2007).
Con niveles óptimos de fluoración, no se ha logrado
A mayor redundancia, los estudios realizados por determinar daño alguno en la estructura ósea
el autor en 1986 al comparar en Chile las tasas de humana. Por el contrario, en dosis altas, se sigue
mortalidad por cáncer según lugar de residencia usando en la prevención de la osteoporosis, muy
(Iquique, Concepción y Santiago) y contenido común en personas de edad avanzada. Al respecto,
la capacidad potencial del fluoruro para aumentar
de fluoruros en el agua, no muestran existencia
la mineralización ósea en forma de fluorapatita ha
razonable de correlación positiva entre ellas, muy por
servido de base para el tratamiento o la prevención
el contrario, la correlación de Pearson es altamente
potencial de este trastorno óseo.
negativa (ver tabla 4. 2).
Con relación a lo anterior, en Europa, cuatro ensayos

Fluoruros y nefritis clínicos aleatorios recientes han suministrado
información importante sobre la inocuidad y
Siendo la orina la principal vía de excreción de los
eficacia del tratamiento con fluoruro sódico de la
fluoruros ingeridos, podría suponerse algún aumento osteoporosis posmenopáusica después de la fractura
de lesiones renales o de los conductos urinarios de vértebras (Gordon y Corbin, 1992). No obstante,
cuando se fluoruran las aguas. Al respecto, estudios de acuerdo con los datos de ensayos recientes, la
realizados en Bartlett, Texas, donde las aguas Administración de Alimentos y Medicamentos de
contenían en forma natural 8 ppm de fluoruros, no USA, no aceptó que el fluoruro sódico se utilice en
existió mayor incidencia de nefritis al compararla el tratamiento de la osteoporosis y concluyó que es
con otras localidades sin aguas fluoradas (National ineficaz para el tratamiento de fracturas de huesos
Academy of Sciences, 1993). Los estudios realizados osteoporóticos.
en Chile confirman hechos similares (De la Fuente y
Ormeño, 1977). Incluso, con 50 ppm de fluoruros Existen pues, diferencias entre las autoridades
administrados diariamente no se consiguió daño sanitarias de Europa y las de los Estados Unidos de
renal en animales de experimentación (American Norte América respecto del uso de fluoruros para el
Dental Assoc., 1999 y 2005). tratamiento de la osteoporosis.
Al respecto, Haguenauer y cols., indexado por la se trata de relacionar la concentración de fluoruros

Cochrane Library (2007), como revisión sistemática, en el agua y el riesgo de fracturas de cadera en
al evaluar la eficacia del tratamiento con fluoruro humanos, requiriéndose para su convincente
sobre la pérdida ósea, fracturas vertebrales y no demostración de prolongados y cuidadosamente
vertebrales y los efectos secundarios en mujeres controlados estudios prospectivos en la población.
posmenopáusicas, concluyen lo siguiente: “Aunque
el fluoruro tiene la capacidad de aumentar la Estudios realizados en Estados Unidos de Norte
densidad mineral ósea (DMO) de la columna América (Leone y cols., 1955) y en Rusia (Geever
lumbar, no produce una reducción de las fracturas y cols., 1958) en zonas con niveles de fluoruros
vertebrales. Aumentando la dosis de fluoruro, se superiores a 4 ppm en sus aguas no evidenciaron
aumenta el riesgo de fracturas no vertebrales y de mayor daño esquelético, artrítico o problemas de
efectos secundarios gastrointestinales sin ningún columna comparados con zonas de niveles bajo
efecto sobre la tasa de fracturas vertebrales”. 0,5 ppm de fluoruros en sus aguas.
Con relación a la ingesta de aguas fluoradas y Según Hodge, mencionado por Heifetz y
fracturas de cadera, varios estudios epidemiológicos Horowitz (1984) la dosis necesaria para producir
recientes sobre exposición prolongada al fluoruro fluorosis esqueletal patológica se estima en 10 a
en concentraciones óptimas para la prevención de 20 mg de F-/día, ingerida durante 10 a 20 años.
la caries dental, han llegado a conclusiones que
señalan al fluoruro como factor causal de la creciente Por otra parte, estudios efectuados en Alemania
incidencia de fracturas de cadera entre los ancianos (Lehmann y cols., 1998), compararon la incidencia
debido a la mayor fragilidad de la lámina cortical de fracturas de cadera de adultos residentes en
del hueso. Sin embargo, el examen independiente zonas óptimamente fluoradas y deficientemente
de estos estudios contemporáneos, determinó que
fluoradas. Los resultados sugieren que el consumo
no tienen bases suficientes para concluir que las
de agua fluorada en concentraciones óptimas,
concentraciones de fluoruros en el agua potable
reduce la incidencia de fracturas de cadera en
están relacionadas con las fracturas de cadera y la
adultos mayores, especialmente en mujeres sobre
salud ósea de las vértebras (Gordon y Corbin, 1992;
84 años de edad. Lo anterior ha sido ratificado
Organización Mundial de la Salud, 1994; Phipps y
por la rigurosa, sistemática y bien fundamentada
cols., 2000; Mc Donagh, 2000). En su mayor parte
revisión científica publicada por McDonagh y
los estudios tienen importantes limitaciones que
cols. (2000).
restringen la generalización de sus resultados, sea
para la población en conjunto o para determinar
riesgos para los individuos (Australian National Por último, Phipps y cols. (2000), después de un
Health and Medical Research Council, 2007). completo y bien diseñado estudio prospectivo,
efectuado en 9.704 mujeres mayores de 65 años,
No se dispone pues, de una base sólida para modificar en regiones de Estados Unidos de Norteamérica,
las políticas de salud pública actuales sobre el uso de concluyen fehacientemente que la exposición
fluoruros para la prevención de la caries dental. De prolongada al agua potable óptimamente fluorada,
acuerdo a lo expresado por Whitford (1996), los datos no aumenta el riesgo de fracturas óseas en mujeres
disponibles a la fecha son controversiales cuando mayores de edad.
No obstante, la World Health Organization (2002), Los fluoruros en alta concentración, pueden inducir
reconoce en sus recientes conclusiones que los cambios metabólicos en las plantas disminuyendo
efectos óseos son los resultados más importantes su desarrollo y crecimiento y, en casos extremos,
en la evaluación de las consecuencias adversas su muerte. Dependerá pues, de la magnitud de la
de la exposición prolongada de las personas a los exposición, de la sensibilidad de la especie vegetal y
fluoruros. Agrega, eso sí, que estos resultados se dan de la mejor o peor tolerancia a exposiciones variables
en dosis entre 6 mg/F/día y 14 mg/F/día. de fluoruros (Davison, 1984; Smith y Ekstrand, 1996).
En conclusión y acorde con el conocimiento El fluoruro procedente de minas no protegidas y

científico actual, la ingestión de agua potable plaguicidas puede causar considerable contaminación
óptimamente fluorada no tiene efectos adversos ambiental, contaminando con ello a los vegetales y a
sobre la salud ósea, careciendo de impacto la cadena alimenticia correspondiente.
significativo en la densidad mineral de los huesos
(Gordon y Corbin, 1992; Cauley y cols., 1995; Siendo el reino vegetal una de las fuentes dietéticas
Lehmann y cols., 1998; Hausen, 2000; Phipps y y nutricionales de animales y seres humanos, el alto
cols., 2000; McDonagh y cols., 2000, WHO, 2002; contenido de fluoruros en algunos vegetales puede
ADA, 2005). conducirlos a un significativo aumento de su ingesta.
Diversos estudios toxicológicos se han llevado a
Efecto en el ecosistema cabo en ganado expuesto a altas dosis de fluoruros,
los que han desarrollado fluorosis ósea, rigidez
claudicante y obviamente, fluorosis dental (National
Al referirse al ecosistema, se hace relación al efecto
Academy of Science, 1974).
que los fluoruros pueden tener sobre los vegetales,
aire, agua y los animales más cercanos al medio
Estudios toxicológicos experimentales inducidos en
ambiente humano.
roedores sugieren nefrotoxicidad sólo en altísimas
dosis (Suketa y Terui, 1980).
Es importante recalcar que las principales fuentes
de contaminación del medio ambiente con fluoruros
Consecuente con lo anterior, los expertos coinciden
son las industrias y la minería relacionadas con
en afirmar que los fluoruros en dosis terapéuticas
la extracción y procesamiento de sus sales. Si el
parecen no inducir efectos mutagénicos. Los
control de las emisiones es inadecuado, es de prever antecedentes de estudios in vitro indican que:
que habrá contaminación del medio ambiente.
No obstante es preciso recordar que los fluoruros a) La genotoxicidad de los fluoruros está
pueden estar también diseminados en el aire, relacionada con dosis mucho más altas
proveniente de suelos ricos en fluoruros (minas que aquellas a las que los humanos están
de fosfato y espatoflúor), de los gases emitidos en expuestos.
zonas de actividad volcánica y de la combustión b) Aun en dosis alta, los efectos genotóxicos no
del carbón en los braseros y cocinas de las casas siempre son observados.
(Organización Mundial de la Salud, 1994). Se c) La preponderancia de los efectos genotóxicos
conoce que la incorporación de fluoruros por las que han sido reportados, carecen de
plantas, principalmente ocurre desde el suelo a significancia genética (National Academy of
través de su raíz o a través de las hojas, desde el aire. Science, 1993).
Con relación a la fluoración de las aguas, es fácil 1992) usando la misma metodología y aun en dosis
observar que casi todos los que se oponen citan mayores, no han logrado reproducir los efectos
trabajos de Mohamed y Chandler (1982), quienes negativos denunciados por Mohamed y su grupo.
observaron cromosomas anormales en ratas
alimentadas con agua fluorada en 1 ppm. Estos En resumen, los efectos de los fluoruros en el medio
estudios fueron analizados y refutados por el ambiente, están estrechamente ligados a las especies
Comité Victoriano de Melbourne, Australia, por - unas más sensibles que otras – y, obviamente, al
su inconsistencia y metodología poco ajustada a grado de exposición a que se las someta, siendo muy
lo científico. Otros investigadores (Kram y cols., variable su reacción en lo que a toxicidad se refiere.
1978; Yiming y cols., 1988; Slamenová y cols.,
1. En los seres humanos existe una directa relación agua fluorada en concentración óptima. No
entre la fuente de exposición a los fluoruros obstante, nuevos estudios sobre este tema se
y la magnitud de su ingesta, la que a su vez es siguen efectuando.
inversamente proporcional a la edad del individuo
y su porcentaje de fijación ósea. 4. En los estudios epidemiológicos sobre
osteosarcoma humano y exposición a los
2. No existe evidencia científica fehacientemente fluoruros, no se ha determinado correlación
demostrada en humanos que relacione la ingesta positiva alguna.
de agua potable fluorada en dosis óptima con
alteraciones mentales, Alzheimer, aumento en 5. Los efectos de los fluoruros en el medio ambiente
la tasa de mortalidad, genotoxicidad, nefritis, son muy variables y están ligados a la magnitud
alergias y alteraciones óseas. de la exposición y/o emisión de las diversas
fuentes de contaminación.
3. Con respecto a las fracturas de cadera, la
evidencia científica actual (año 2008) dispone 6. Por último, los expertos coinciden en que se
de bases suficientemente sólidas para concluir debe caracterizar mejor los efectos biológicos
que no existe relación directa entre éstas y el asociados con la exposición a los fluoruros.
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Rol de los Fluoruros en el Proceso

de la Caries
Gómez S. y Onetto JE.
Introducción
Efectos sistémicos
Efectos tópicos
Introducción Acorde con estos conocimientos actualizados, es
L
que se sigue reconociendo a los fluoruros como una
a acción de los fluoruros se conoce desde el medida de prevención primaria eficiente, simple
año 1890 cuando Deninger, en Alemania, ya y de bajo costo per cápita, donde sus principales
recomendaba a sus pacientes ingerir tabletas ventajas comparativas con otros métodos son su
de calcio fluorado como una ayuda a la preservación excelente relación costo-beneficio y su continuo
de sus dientes (Riordan, 1999 ). efecto benéfico en el individuo, siempre y
cuando los dientes mantengan un contacto tópico
Posteriormente, cuando se introdujo la fluoración permanente con dicho elemento.(Kellog Fundation,
de las aguas, en la década de los 40, se asumió que
1977; Ministerio de Salud y Obras Públicas de
los fluoruros eran más eficaces como cariostáticos
Chile, 1982; Burt y Fejerskov ,1996; Bambrilla y
si actuaban en forma sistémica. Es así como se
cols., 2000; Twetman y cols., 2000; Yamazaki y
consideró esencial que la ingesta de fluoruros
cols., 2007 ).
comenzara en el embarazo y luego desde los
primeros meses de vida para la obtención de los
máximos beneficios. En consecuencia, el presente capítulo abordará una
reseña actualizada de los 3 mecanismos principales
Por su parte, en 1985 el Consejo Nacional de que explican la acción cariostática de los fluoruros:
Investigaciones de la Academia Nacional de
Ciencias de Estados Unidos de Norteamérica · Interferir en la disolución del esmalte
declaraba al ion fluoruro como un nutriente esencial. · Favorecer la remineralización de zonas
(Katz y cols., 1982; Journal Am Dent Assoc., 1985;
desmineralizadas
American Dental Assoc., 1999 y 2005).
· Interferir en el metabolismo y desarrollo
Según pasó el tiempo, surgieron divergencias con el bacteriano
concepto de resistencia del esmalte a la disolución
ácida, dada la convicción que una alta captación Estos mecanismos de acción, que dependerán de
de fluoruros durante la formación y mineralización la forma de su aplicación y/o administración, están
del diente (en forma de fluorhidroxiapatita), le fundamentados en el mejor conocimiento que se
otorgaría de por vida una protección contra la ha logrado obtener de la cinética de los fluoruros
caries. en los fluidos bucales en combinación con lo que
actualmente se conoce de su comportamiento físico-
No obstante, el actual conocimiento de los químico en el esmalte. Lo anterior, ha generado
mecanismos de acción cariostáticos de los fluoruros
un concepto completamente nuevo de cuál es el
está centrado en la aplicación tópica constante
rol que los fluoruros tienen en el proceso de la
de éstos para mantener una sobresaturación
caries. (National Institute Dental Research, 1983;
significativa y permanente en la saliva y/o biofilm
Clarkson y cols., 1996; Beltrán-Aguilar y cols.,
dental, lo cual asegura un control en la disolución
2000; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005;
del esmalte (Larsen y Bruun, 1994; Bardon y cols.,
2008). Yamazaki y cols., 2007; Fejerskov & Kidd, 2008)
Rol de los fluoruros en el proceso de la caries 83
Efectos sistémicos Pero, en el mejor de los casos, en zonas óptimamente

fluoradas, esta sustitución no superó el 10% de los
Desde el año 1940, y por la gran evidencia in iones OH disponibles, lo que se tradujo en una
vitro acumulada con posterioridad, se asumió concentración superficial en el esmalte que no
que la conversión de la hidroxiapatita en satisfizo las expectativas clínicas deseadas (Clarkson
fluorhidroxiapatita, otorgaría al esmalte dental una y cols., 1996; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate y
gran resistencia a la disolución ácida. Así, la ingesta cols., 2003; Fejerskov, 2004).
de fluoruros durante la formación del esmalte lo
protegería de por vida de la caries dental. De esta forma, y así se demostró en experiencias de
laboratorio, el ion fluoruro se fijaba a la estructura
La explicación de lo anterior se fundamentó prismática permaneciendo en ella en forma de
en lo siguiente: Cuando el fluoruro era ingerido fluorapatita estable, estimulando su maduración
durante el período de calcificación del esmalte pre-eruptiva y estableciendo una mayor cantidad
dentario (ver tabla 5.1), éste se incorporaba a la de enlaces químicos, lo que le otorgaba una
estructura de la hidroxiapatita, transformándose menor solubilidad a los ácidos. Este hecho ha sido
en fluorhidroxiapatita, lo que fue graficado en la fehacientemente comprobado en experiencias in
siguiente reacción química de sustitución de los vitro, pero paradojalmente, no se ha reflejado en
iones hidroxilos: la realidad clínica como un mecanismo importante.
(Clarkson y cols., 1996; Whitford, 1996; y
Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005).
Ca10 (PO4)6(OH)2 + F2 = Ca10(PO4)6F2 + (OH)2
Con posterioridad a la calcificación de la matriz

orgánica del esmalte y antes que el diente erupcione
ppm ~ 0 ~ 0 ~ 1 F- en la solución
ppm ~ 50 ~ 1.940 ~ 1.700 F- en la hidroxiapatita
Figura 5.1 Solubilidad del esmalte en función de la concentración de fluoruros en la solución y en la hidroxiapatita (Larsen y cols., 1976).
al medio bucal, el fluoruro plasmático que rodea El estudio clásico de Larsen y cols., (1976), demostró
todas sus estructuras en formación, continúa in vitro que no existía un efecto significativo en la
depositándose en sus zonas más externas, lo que disminución de la solubilidad del esmalte cuando el
explica el porqué la superficie del esmalte tiene una fluoruro se encontraba en forma de fluorhidroxiapatita
mayor concentración de fluoruros que las capas más sólida (ver figura 5.1). Por el contrario, mucho más
profundas. Mas aún, a este proceso pre-eruptivo, se importante y significativo era que el fluoruro se
agrega posteriormente el post-eruptivo, a cargo de encontrara en la solución que rodeaba a la hidroxiapatita
los fluoruros presentes en la saliva. durante los desafíos ácidos, aún en concentraciones
tan bajas como 0.1 ppm, como lo corroboraron
Con todo lo anterior, la concentración de fluoruros posteriormente en 1983, ten Cate y Duijsters y muy
recientemente Yamazaki y cols., (2007).
en el esmalte superficial puede sobrepasar las 3.000
ppm cuando se ha formado y mineralizado en un
Las experiencias in vitro e in vivo previamente
ambiente plasmático fluorado. No obstante, en términos
citadas concluyeron: a) La concentración de
epidemiológicos y clínicos, no se ha logrado demostrar
fluoruros en la estructura del esmalte, en forma de
la existencia de una relación significativa entre el
fluorapatita, no impedía mayormente su solubilidad.
contenido de fluoruros en el esmalte y la experiencia
b) Por el contrario, la solubilidad disminuía
real de caries del individuo. (Poulsen y Larsen, 1975;
considerablemente cuando los fluoruros estaban en
Larsen y Bruun, 1994)
la solución. c) Concentraciones de fluoruros en la En resumen, la vía sistémica que incorpora los iones
saliva tan bajas como 0,08 ppm, reducían en forma fluoruros a la estructura del esmalte disminuyendo
significativa la pérdida de minerales dentarios. su tasa de disolución, no representa un mecanismo
importante desde el punto de vista clínico y por si
En términos epidemiológicos, se ha evidenciado sola no basta para explicar la reducción de caries
clínicamente que en aquellos individuos nacidos y observada, tanto en niños como en adultos, cuando
criados en zonas fluoradas en 1 ppm, desarrollaron se les administra por esta vía.
caries en igual magnitud que aquellos de un área
no fluorada, si luego de la erupción dentaria se Por lo tanto, se debe recordar y enfatizar que la
trasladaron a vivir a dicha zona sin fluoruros. ingesta de flúor sistémico, parte del cual se excreta
(Kalsbeek y cols., 1993). por la saliva, tiene un efecto secundario, que es de
carácter esencialmente tópico.
Por otra parte, otorgan evidencia científica para
suprimir los fluoruros pre-natales (Leverett y cols.,
Efectos tópicos
1997). De igual forma, explican muy claramente el
Si el fluoruro es aplicado tópicamente en alta
beneficio de los fluoruros en los adultos (Larsen,
concentración, se logra que en la capa superficial
1986) y el porqué no existe relación alguna entre
del esmalte se deposite mayor cantidad de ion
la gran concentración de fluorhidroxiapatita en el
fluoruro al reaccionar éste con el calcio de la saliva
esmalte y la mayor prevalencia de caries detectada
y el esmalte, formando fluoruro de calcio, reacción
en dichos dientes (ten Cate, 2004).
de substitución que se demuestra químicamente en
la siguiente fórmula:
Todo lo anterior, obliga a replantearse el uso de
productos fluorados de pH bajo, en especial el de
los geles de fluorfosfato acidulados, explicando a
la vez su baja efectividad en la reducción de caries Ca10 (PO4)6(OH)2 + 20FNa = 10F2Ca + 6Na3PO4 + 2NaOH
( 21% en éstos últimos), lo cual será ampliamente

analizado y discutido en el capítulo 7.
A partir de este precipitado de fluoruro de calcio
Desde el punto de vista anatómico, algunos estudios superficial, se produce un intercambio más
epidemiológicos relativos a la administración constante del ion fluoruro con la hidroxiapatita,
sistémica de los fluoruros, observaron cambios donde por diversos mecanismos de intercambio,
morfológicos en el diente que decían relación con recristalización, etc., los hidroxilos son
la formación de fosas y fisuras menos profundas, lo reemplazados por el ion fluoruro, formándose
que constituiría un mecanismo beneficioso colateral la fluorhidroxiapatita, compuesto más estable y
por el cual los fluoruros vía sistémica podrían ejercer permanente que aumenta la resistencia del esmalte
un efecto protector (Aasenden y Peebles, 1974). Lo superficial a la desmineralización, efecto que si
anterior, fue discutido por otros investigadores, ya bien es real como se dijo anteriormente, no es en
que no encontraron evidencia científica suficiente la práctica el más importante como mecanismo
que avalara tales cambios morfológicos (Foreman cariostático. Lo clínicamente trascendente es que los
fluoruros estén sobresaturados en los fluidos que
y Retzlaff, 1990: Limeback H. ,1999).
rodean al diente.
Por la evidencia encontrada a la fecha (Silverstone igualmente eficientes, tal como se muestra en la
y cols., 1985; Gómez y cols., 1991, 1993; tabla 5.2 y las figuras 5.2 y 5.3.
Featherstone,1999 y 2000; Yamazaki y cols., 2007),
se tiene la certeza que el ion fluoruro presente Por otra parte, el ciclo glicolítico de las bacterias en el
en la saliva, aun en muy baja concentración, es interior del biofilm tiene como objetivo la generación
suficiente para lograr los efectos cariostáticos que se de energía y los precursores para la síntesis de material
le reconocen. Es por ello que, si bien es cierto los celular (reproducción bacteriana). Los productos de
beneficios sistémicos per se son mínimos, sucede esta actividad dependen del nivel de concentración
que al ingerir los fluoruros a través del agua potable, de glucosa. Al respecto, dada la concentración de
sal de mesa o leche fluorada y ser excretado por la fluoruros que se alcanza en el biofilm dental en
saliva, se consiguen concentraciones terapéuticas un medio fluorado y que son liberados al fluido
Agua fluorada Supresión Restitución
Figura 5.2 Fluoruros en el biofilm dental según fluoración del agua (Nobre dos Santos & Cury, 1988).
Figura 5.3 Promedio de [F] salival en niños residentes en áreas con 1.2 ppm y 0,1 ppm en el agua potable (Olivery y cols., 1990)
de éste cuando se produce un descenso del pH en inhibitoria (bacteriostática) contra el crecimiento y

su interior, ejercerán una acción antibacteriana al desarrollo del Streptococcus mutans corresponde
bloquear competitivamente los iones esenciales a 100 ppm, lo que comprueba una vez más que
para su metabolismo en el ciclo glicolítico y la no sólo el ion fluoruro proveniente de la sal es el
eficiente función de la enzima enolasa , que requiere que actúa, sino que interviene activamente otro
preferentemente del ion Mg para actuar. elemento: el ion estañoso (Mayhew y Bown, 1981;
Ferretti y cols., 1982; Horowitz e Ismail, 1996).
Por ello, los fluoruros liberados inhibirán la acción
de la enzima enolasa en el proceso glicolítico, Por último, la presencia del ion fluoruro
uniéndose al K y Mg, disminuyendo la producción en la interfase esmalte-saliva y/o fluido del
de ácido láctico por el biofilm dental, tal como biofilm dental, no sólo inhibirá parcialmente
se muestra en la figura 5.4 (Loesche, 1982; la desmineralización de la superficie del cristal
Tatevossian, 1990; Hamilton y Bowden, 1996; de esmalte sino que además favorecerá la
Rölla y Ekstrand, 1996; Rose y Turner, 1998; remineralización de dicha superficie cuando esté
Bardon y cols., 2008). hipomineralizada, al promover la inclusión de
minerales de calcio y fosfato en su estructura,
Con relación a la acción antimetabólica de los debido a su gran actividad iónica, deteniendo el
fluoruros, estudios in vitro han determinado que el proceso de las caries o retardando su progresión. Lo
ion fluoruro que proviene de la sal de FNa en 1.000 anterior ha sido suficientemente comprobado in vitro
ppm es bactericida; en 250 ppm es bacteriostático e in vivo (Gómez y cols., 1991, 1993; ten Cate y
y en 10 ppm es antienzimático (Mc Ghee y cols., Featherstone, 1996; Featherstone, 1999; Yamazaki y
1982). Por su parte, iones provenientes del fluoruro cols., 2007) y explica en excelente medida su acción
estañoso han demostrado en estudios in vitro in vivo en estudios epidemiológicos y clínicos de
(Gómez y Baum, 1986) que la concentración mínima seguimiento de larga data (Featherstone, 2000).
Figura 5.4 Producción de ácido láctico en el ciclo glicolítico.
Estos mecanismos son los que hacen de la fluorterapia período de años. (American Dent Assoc., 1999 y
apta y recomendable para cualquier edad en que 2005; Organización Mundial de la Salud, 1994;
exista alto riesgo de desmineralización y explican WHO, 2002).
mejor que cualquier otro mecanismo el porqué los
beneficios cariostáticos de los fluoruros se mantienen Lo anterior se explica porque la suspensión de la
en niños y adultos en tanto permanezcan bajo su medida aumentó el incremento de caries al privarlos
acción tópica post-eruptiva. Por el contrario, sus del efecto tópico colateral que otorgaba el medio
beneficios a corto plazo, disminuirán en cuanto se bucal rico en fluoruros excretados por la saliva
interrumpa su presencia iónica en el medio ambiente o concentrados en el biofilm dental, que a la luz
bucal (Ekstrand y cols., 1990; Featherstone,1999; del conocimiento actual, se reconocen como los
ten Cate, 1999; Kidd, 2005). mecanismos cariostáticos más importantes de la
fluorterapia en el ser humano.
Las experiencias de Antigo, en Wisconsin (USA),
Wick, en Escocia y Stranraer, en Inglaterra, son De los 3 mecanismos de acción explicados, los
dramáticas al respecto, ya que demuestran una más importantes reconocidos a la fecha son el
exacerbación de la actividad cariogénica de sus interferir la disolución del esmalte y favorecer
habitantes al suspenderse la fluoración del agua la remineralización de zonas desmineralizadas,
potable, aún en aquellos niños que aprovecharon su los cuales son aplicables tanto en niños como en
discutido beneficio pre-eruptivo por un importante adultos, ya que son efectivos durante toda la vida
útil de los dientes en tanto estos permanezcan en En resumen, los mecanismos de interferir en
contacto con los fluoruros presentes en la saliva la desmineralización del esmalte, favorecer la
o aquellos concentrados en el propio fluido del remineralización de las lesiones incipientes –
biofilm dental. (ten Cate y Featherstone, 1996; principalmente en su zona superficial - (lo que se
traduce clínicamente en una detención o en un lento
Mellberg, 1997; Featherstone, 1999; Ogaard,
progreso de ella) y en menor grado, la alteración
1999; Clarkson y cols., 2000; Featherstone, 2000; del metabolismo bacteriano, son las principales
Elwood y Fejerskov, 2003; Fejerskov, 2004; propiedades cariostáticas reconocidas para las
Yamazaki y cols., 2007), (Larsen y Bruun., 1994; aplicaciones post-eruptivas de los fluoruros tópicos.
Kidd, 2005; ICNARA, 2008). (Ver figura 5.5)
Interfieren en la
disolución del esmalte
Favorecen la remineralización
de zonas desmineralizadas
Interfieren en el metabolismo y
desarrollo bacteriano
Figura 5.5 Mecanismos Cariostáticos de los Fluoruros

1. Los principales mecanismos cariostáticos de los la producción de ácidos, principalmente el

fluoruros dicen relación con: ácido láctico.
a) Interferir en la desmineralización del 2. Estos mecanismos son más eficaces por vía tópica
esmalte cuando el ion fluoruro se encuentra (post-eruptiva) que por vía sistémica (pre-
sobresaturado en los fluidos bucales que eruptiva).
rodean al diente. Estos niveles terapéuticos
pueden alcanzarse por vía tópica directamente 3.- Los beneficios de los fluoruros pre-eruptivos
o por vía sistémica, indirectamente. “per se” (formación de fluorhidroxiapatita), no
son suficientes.
b) Favorecer la remineralización de la zona
superficial del esmalte, lo que se traducirá 4.- Su acción cariostática se ejerce mejor con base
clínicamente en una detención o retardo en el a un régimen de aplicación que permita su
progreso de las lesiones cariosas, en cualquier constante y permanente presencia iónica salival
etapa de su evolución o desarrollo. y en el biofilm dental.
c) Inhibir parcialmente la actividad metabólica 5.-Todos los mecanismos mencionados son

de las bacterias del biofilm dental y por ende, benéficos, tanto en niños como en adultos.
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Administración de los Fluoruros

por vía Sistémica
Gómez S. y Martignon S.
Introducción
Fluoración del agua potable
Fluoración de la sal
Fármacos fluorados como métodos suplementarios
Administración de fluoruros durante el embarazo
Fluoruros en los alimentos
Fluoración de la leche
Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales
Fluoración sistémica y salud dental en el adulto
Introducción hoy bordea lo iatrogénico. Pero no es así; tan sólo
L
se han precisado en mejor forma sus indicaciones
a administración de los fluoruros por clínicas dado el conocimiento que actualmente
vía sistémica se efectúa por intermedio se tiene sobre el mecanismo cariostático de los
de diversas fuentes, las que en orden de fluoruros. (Dep. Health and Hum. Serv. USA, 1991;
importancia podrían resumirse en tres grandes Levy, 1994; Ekstrand, 1995; Brambilla y cols., 2000;
grupos: por fluoración de las aguas, a través ten Cate y cols., 2003; Ellwood y Fejerskov, 2003;
de los alimentos y por intermedio de fármacos ten Cate, 2004; ADA, 2005; Kidd, 2005; Yamazaki
fluorados. Las dos primeras fuentes de ingesta y cols., 2007; Kumar, 2008).
se caracterizan por ser naturales o artificialmente
fluoradas, no así la última que siempre ha sido
Fluoración del agua potable
artificial. Para lograr lo anterior, las industrias
La fluoración del agua potable se lleva a efecto por
farmacológicas o empresas relacionadas con la
complejos sistemas dosificadores, volumétricos,
fluoración del agua potable utilizan las sales de
gravimétricos o computarizados (figuras 6.1.a, b y c),
fluoruros inorgánicos solubles, como el fluoruro de
conectados a los abastos de agua y complementados
sodio, los silicofluoruros o el ácido hidrofluorsilicico.
con un estricto sistema de control tanto inicial en la
misma planta, como terminal en el agua que sale por
En el presente capítulo, y por razones didácticas, la cañería (figuras 6.2. a y b ), lo que asegura la dosis
se expondrán secuencialmente los tres grupos terapéutica ideal de ingestión establecida dentro de
mencionados, actualizándose los criterios de su rangos aceptados actualmente entre 0.3 y 0.5 ppm ó
utilización en el individuo y en la comunidad, a la luz 0.6 y 0.8 ppm, los que dependerán directamente de
de la evidencia científica disponible, destacándose la temperatura ambiental de la región.
en cada uno de ellos los efectos clínicos y
epidemiológicos que los caracterizan, haciendo
énfasis en sus actuales indicaciones, ventajas e
inconvenientes.
Es precisamente en estos últimos aspectos

(inconvenientes) que se han producido importantes
cambios de criterios clínicos, en donde los factores
de riesgo cariogénico y fluorosis dental han inclinado
la balanza a favor de algunas vías de ingesta en
desmedro de otras o a favor del uso tópico de este
elemento en desmedro de su uso sistémico. Figura 6.1 a) Sistema dosificador de Cono de Saturación
ascendente típico, utilizado en algunas plantas procesadoras de
agua potable.
En consideración a lo anterior, es preciso advertir
al lector que en los últimos años la administración
de los fluoruros por vía sistémica ha sido expuesta Sin duda éste es el medio más efectivo y eficiente
a severas y rigurosas revisiones, a tal punto que de proveer fluoruros por ingestión: per cápita es
pareciera lo que ayer se indicaba como terapéutico, económico, no requiere participación activa del
Administración de los fluoruros por vía sistémica 97
Figura 6.1 b) Sistema dosificador gravimétrico tipo tornillo Figura 6.1 c) Sistema dosificador computarizado utilizado en
rotatorio utilizado en plantas procesadoras de agua potable en modernas plantas procesadoras de agua potable.
zonas con gran densidad poblacional.
Figura 6.2 a) Método colorimétrico utilizado para medir la Figura 6.2 b) Fluorímetro de electrodo específico utilizado
concentración de fluoruros en el agua potable. en modernas plantas y laboratorios para el control de la
concentración de fluoruros en las muestras de agua potable.
beneficiado y trae aparejado como resultante una disminución de la caries en superficies lisas y, por
disminución de la incidencia anual de caries dental, lo tanto, las restauraciones clase II han disminuido
alcanzando un 45% promedio en dientes temporales su complejidad y el tiempo de sus tratamientos
y 50% a 59% en dientes permanentes (Organización restauradores. Según los hallazgos de Klein (1948),
Mundial de la Salud, 1994; Olofsson y Bratthall, el grado de protección de las superficies lisas en los
1999). No obstante se debe considerar que la dientes anteriores supera el 80% y alcanza entre un
mayoría de estos estudios se llevaron a efecto en 56% y 76% en los premolares, disminuyendo entre
la década de los 80 y sus porcentajes parecen estar un 34% y 52% en los molares. Lo anterior ha sido
sobreestimados (Ellwood y Fejerskov, 2003). corroborado en los estudios de Mejáre y cols., 1998
y 1999.
Los cuidadosos y extensos estudios estadísticos
y epidemiológicos en áreas con altas y bajas Cambio en la actitud de los pacientes
concentraciones de fluoruros en sus aguas (estudios
de comparación geográfica y de tiempo-tendencia) Los beneficios señalados anteriormente, han traído
no han revelado efectos colaterales indeseados como consecuencia lo siguiente:
que revistan gravedad, con excepción de un
aumento en la prevalencia de fluorosis dental leve · Menor temor a los tratamientos dentales.
o muy leve, aun cuando concentraciones naturales,
· Menor incomodidad en las terapias
considerablemente más altas que lo recomendable se
restauradoras, por ser más sencillas y más
han detectado en varias partes del mundo (Gómez
rápidas.
y Weber, 1990; Public Health Service, USA, 1991;
American Dent Assoc., 1993; Nat. Acad. Press, USA, · Confianza en una odontología menos
1993; Organización Mundial de la Salud, 1994; mutiladora que motiva al paciente a seguir las
Jones y cols., 1997; Whitford, 1996; Featherstone, recomendaciones y tratamientos de carácter
2000; McDonagh y cols., 2000; Hausen, 2000; preventivo.
Phipps y cols., 2000; Hillier y cols., 2000; WHO,
2002; ADA, 2005).
Costo clínico
Todos los hallazgos favorables encontrados en
innumerables investigaciones epidemiológicas Como lo han demostrado innumerables estudios,
han tenido importantes repercusiones clínicas el costo clínico por tratamientos restauradores per
(James, 1983). A continuación se enumeran algunas cápita es bastante menor en comunidades fluoradas
consecuencias beneficiosas de la fluoración del agua (ver capítulo 9).
potable:
Beneficios a niños y adultos
Disminución de tratamientos restauradores Comúnmente se ha pensado que los beneficios de la

fluoración están restringidos a los más jóvenes. Sin
A pesar que la fluoración del agua potable embargo, los actuales conocimientos sobre el rol de
no protege en forma eficiente las superficies los fluoruros en el proceso de la caries, desmienten
oclusales, fosas y fisuras (Graves y Burt, 1975), la tal forma de opinión.
Siendo la disminución de la solubilidad del esmalte Kumar, 2008), predominando el convencimiento

en conjunto con la remineralización de las lesiones de que continuará siendo una de las estrategias de
incipientes del esmalte y cemento radicular los elección en los países en vías de desarrollo. Burt y
mecanismos indirectos, y de hecho tópicos, más Fejerskov (1996) concluyen que: “la fluoración de
importantes de la fluoración del agua, todos los los abastos públicos de agua potable es un método
grupos etarios se ven favorecidos por esta acción. notablemente eficiente en el control de las caries en
Es ésta la mejor explicación del porqué los adultos los países en vías de desarrollo. Nació como una
residentes en comunidades fluoradas tienen índices medida de salud pública de la experiencia de 50 ó
más años en áreas naturalmente fluoradas donde
COPD más bajos que los adultos de regiones no
la fluorosis dental era endémica y la experiencia
fluoradas (ver más adelante tablas 6.7, 6.8 y 6.9).
de caries inusualmente baja. Desde entonces, las
investigaciones han confirmado su importancia
Lo anterior, no ha significado un deterioro
como una valiosa medida de salud pública en
económico para el profesional odontológico, muy
muchos países.
por el contrario le ha significado poder brindar
un mayor cuidado dental a quienes lo necesitan, Su aplicación da como resultado una disminución
dispensándoles más tiempo, comprensión y un en la incidencia de caries acompañada por cierto
mejor servicio de carácter integral. grado de fluorosis. Sus principales ventajas con
relación a otros métodos de fluoración son su mejor
En conclusión, basado en estos hechos ampliamente relación costo-efectividad, su continuo efecto de
confirmados en estudios clínicos y epidemiológicos, por vida en tanto los individuos beban el agua y
se puede afirmar que el empleo de los fluoruros el hecho que beneficia a aquellos miembros de la
a través de la fluoración de los abastos de agua comunidad que están impedidos de acceder a otros
potable sigue siendo el método más relevante en programas preventivos de salud pública”.
prevención de caries como medida de salud pública
a nivel mundial. A pesar de haberse incrementado Lo anterior se ha visto ratificado posteriormente
los costos de implementación, sigue manteniéndose por Ellwood y Fejerskov (2003), pero con una
como el método alternativo de mayor eficacia posición más crítica relacionada con los métodos
en costo-efectividad para grandes poblaciones de diagnósticos utilizados en dichos estudios
epidemiológicos que han sobreestimado los
que disponen de sistemas de agua potable en
porcentajes de reducción de caries, al no considerar
funcionamiento. Súmese a ello, que es el único
aquellas lesiones incipientes o manchas blancas no
vehículo de máxima cobertura para todos los grupos
cavitadas aun.
etarios y estratos sociales, de acción constante y
que no necesita modificar hábitos conductuales del
Mayores antecedentes sobre la fluoración del agua
beneficiario, siempre y cuando la población tenga potable podrán obtenerse de la lectura del capítulo 9.
acceso al agua potable (O’Mullane, 1990; Burt y
Fejerskov, 1996; Twetman y cols., 2000). Fluoración de la sal
Las últimas comunicaciones mundiales así lo Petersen, en el reporte de salud oral mundial (2003)
demuestran (Hargreaves, 1990; Horowitz, 1990; refiere que mientras la fluoración del agua es la
estrategia comunitaria preferida por ser la manera Varios países han instaurado la sal como vehículo
más costo-efectiva y segura para prevenir la caries de fluoración, a saber: Suiza con 90 y más tarde
dental, la OMS recomienda la fluoración de la sal con 250 mg F/kg sal (desde 1955), Hungría con 250
como una alternativa “en aquellas poblaciones donde mg F/kg sal (desde 1965), Francia con 250 mg F/
la fluoración del agua no es posible por razones kg sal, (desde 1986) Alemania con 250 mg F/kg sal
técnicas, financieras o socio-culturales”. (desde 1991) y, países americanos: Costa Rica con
250 mg F/kg sal (desde 1987), Jamaica con 250 mg
La sal común pareciera ser uno de los productos
F/kg sal (desde 1987), México con 200-300 mg F/
fluorados con más estudios a su haber, después del
kg sal (desde 1988), Colombia con 180-220 mg F/
agua potable fluorada. Wespi, en el primer simposio
sobre fluoración de la sal (1986) refiere que Suiza kg sal (desde 1989); antes de 1991: Perú, Venezuela,
fue el primer país en introducirla en la década de los Bolivia, Ecuador y Uruguay. A la fecha, todos los
50’s y que desde entonces se ha implementado en países de Centroamérica y Sur América, excepto
diferentes países alrededor del mundo con exitosos Argentina, Chile, Brasil y la Guyana Francesa, tienen
resultados publicados sobre la reducción de la o están próximos a poner en práctica programas de
prevalencia de caries dental. En un principio, la sal fluoración de la sal (Estupiñán, 2006).
fue fluorada a 90 mg. F/ Kg sal, pero en 1968-70
la cantidad adicionada ha sido de 250 mg. F/ Kg Una reciente revisión sobre la fluoración de la sal
sal y, la mayoría de los estudios conducidos sobre realizada en Dinamarca (Bakhshandeh y cols.,
efectividad de la fluoración de la sal han sido con 2008), con miras a implementarla en Groenlandia,
esta última concentración. Además, varios estudios
compara los resultados de programas de fluoración
de excreción urinaria de flúor confirman que es
de la sal en varios países, de acuerdo con la literatura
seguro el uso de una concentración de 250 ppm F,
publicada, encontrando que no existe un alto nivel
alcanzándose así una concentración urinaria de 1.0
mg/l F, considerado como un suplemento óptimo de de evidencia sobre su efectividad, con una gran
fluoración sistémica. variación en el número de participantes y la falta de
grupos de control en algunos estudios, además de las
La experiencia en Colombia (First Int. Symp.,1977), posibles variaciones entre países en cuanto a hábitos
demostró en 8 años de investigación que su eficacia alimenticios, clima o el uso de crema dental fluorada.
era comparable a la del agua potable fluorada (60%
de reducción en la incidencia anual de caries). La La tabla 6.2 resume el COP-D a los 12 años como
dosificación estudiada fue de 200 mg. de NaF por ejemplo antes y después de la implementación de la
kilogramo de sal. Los resultados se pueden apreciar sal fluorada en algunos de los países donde existe
en la tabla 6.1. esta medida de salud pública, mostrando una variada
disminución en la experiencia de caries.
El uso de la sal fluorada en prevención de caries fue
revisado por un comité de expertos de la Organización
Se debe tener en consideración que en la reducción
Mundial de la Salud (1994) concluyendo lo siguiente:
de caries mostrada en la tabla 6.2 han participado
“la principal ventaja de la sal como producto
fluorado es que no requiere una comunidad con una varios factores, como el uso de productos
red de agua potable implementada y permite a los conteniendo flúor, entre los cuales se encuentra la
individuos aceptarla o rechazarla. sal fluorada, los dentífricos, etc.
Al respecto, estudios realizados en Colombia exceder de 0.10 mg F/kg peso corporal/día. Sin
(Franco y cols., 2005a y 2005b), en niños de 2 y 4 embargo, al identificar la proporción de ingesta de
años sobre ingesta de flúor a partir de los alimentos, flúor desde las diferentes fuentes, se encontró que
las bebidas y la crema dental, mostraron una ingesta el mal uso de las cremas dentales correspondió a
total diaria de flúor por encima de los límites la mayor proporción (69.5%). Estos resultados
considerados “óptimos” por McClure en 1943 y refuerzan la necesidad de programas de vigilancia
por la Academia Americana de Pediatría (AAP) en epidemiológica en los países que han aplicado la
1980 (0.05-0.07 mgF/Kg de peso corporal / día), sal fluorada como medida de salud pública y la
con una ingesta diaria promedio de 0.10±0.07 mgF/ importancia de reforzar la educación en padres y
Kg peso corporal/día. cuidadores en el cepillado dental, para obtener así
el beneficio tópico del flúor de la crema dental en
Esta situación es preocupante, pues la AAP estas edades, evitando el riesgo de fluorosis, sobre
recomienda que para evitar un grado indeseable de todo cuando ya hay una fuente sistémica de flúor.
fluorosis dental, la ingesta total diaria no debería (Jones y cols., 2005)
Criterios para su aplicación Consideraciones sobre la

fluoración de la sal
· La fluoración de la sal debe considerarse
donde la fluoración del agua no es factible · El consumo de sal a temprana edad es bajo,
por razones técnicas, económicas o justo cuando el riesgo cariogénico es más
socioculturales. alto.
· La concentración óptima debe ser determinada · Existe entre los individuos gran variación en
con base a los estudios existentes sobre la la ingesta de sal.
ingesta de sal. Una concentración de 200 mg
· Se requieren diferentes concentraciones para
de F-/Kg de sal debe ser considerada como
adecuarlas a las concentraciones naturales
mínimo cuando existan diferentes tipos de sal
de los abastos de aguas de las diferentes
(de uso doméstico o industrial).
regiones.
· El proceso técnico debe ser monitoreado
y controlado regularmente. La correcta · El uso de sal fluorada en la elaboración de
concentración y homogeneidad debe ser alimentos debe ser muy controlado. (Burt y
Marthaler, 1996).
certificada periódicamente.
· La concentración de fluoruros debe aparecer · Por su incidencia en cuadros hipertensivos,
en todos los envases. su ingesta no puede ser incentivada, y muy
por el contrario, debe restringirse desde
· Seguimientos epidemiológicos en relación temprana edad.
a caries y fluorosis dental, deben efectuarse
regularmente. Por lo anteriormente expuesto, la ingesta de
fluoruros, incluida la sal como medida de
Beneficios salud pública, es de difícil manejo, control y
evaluación.
· Es una medida universal, lo cual significa que En el caso particular de algunos países, como
puede ser usada en cualquier país, tanto en Chile, dadas las diversas concentraciones de
área urbana como rural, donde obviamente no fluoruros en el agua en las distintas regiones,
exista agua potable naturalmente fluorada. su manejo, distribución, control e incidencia en
cuadros hipertensivos no la hacen recomendable
· Es de relativo bajo costo.
para programas masivos de prevención de caries
· El uso de fluoración de la sal permite (Ministerio de Salud de Chile, 1998).
dosificación individual, lo cual no es posible
con la fluoración del agua; esto significa que Sin embargo, Bánóczy y Marthaler (2004)
el uso de la sal no es obligatorio. concluyen en una revisión sobre la historia del flúor
en la prevención que la introducción y extensión
· Se obtienen menos desechos de flúor en de la fluoración de la sal para toda la población,
comparación con la fluoración del agua. cuando no hay alta cobertura de agua potable, se
encuentra bien fundada y recomendada desde el el real valor de los métodos suplementarios en la
punto de vista de salud pública, especialmente en ingesta de fluoruros (Burt y Marthaler, 1996).
países donde la prevalencia de caries es alta, pero la
mayoría de la población no puede asumir el costo Lo anterior viene a corroborar lo expresado por la
de las cremas dentales fluoradas debido a sus bajas Organización Mundial de la Salud, en su informe:
condiciones socio-económicas. Los Fluoruros y la Salud Bucodental (1994), donde
se expone que a pesar de haberse publicado más de
Finalmente, de acuerdo con la OPS, Estupiñán 50 estudios sobre la eficacia de las tabletas o gotas
(2006) refiere que la fluoración de la sal tiene una
de fluoruros, éstos en general se caracterizan por
alta relación costo-efectividad, estimando que
estar conformados por tamaños de la muestra muy
por cada dólar usado en programas de fluoración
pequeños y ausencia de diseños aleatorios.
de la sal, se van a ahorrar alrededor de US $ 250
en futuros tratamientos dentales, convirtiendo la
Además, en varios de estos estudios se demostró que
fluoración de la sal en una de las intervenciones
más costo-efectivas conocidas en la salud pública la caries dental se prevenía más eficazmente si las
moderna. (Mayores antecedentes se pueden obtener tabletas se disolvían en boca por el mayor tiempo
en el capítulo 12). posible en lugar de deglutirlas inmediatamente, lo
que venía a corroborar que el efecto tópico post-
eruptivo era mucho más importante que el efecto
Fármacos fluorados como métodos sistémico pre-eruptivo (Featherstone, 1999 y 2000).
suplementarios
Por otra parte, la administración diaria de tabletas
Antecedentes generales actualizados en el hogar requiere de un alto grado de motivación
y constancia por parte de los padres. Las campañas
Cuando se introdujo la fluoración del agua en la para lograr que éstos les den a sus hijos suplementos
década del 40, se asumió que los fluoruros eran más de fluoruros no han resultado fructíferas en muchos
eficaces en sus efectos cariostáticos dada su presencia países y mucho menos en los sectores desfavorecidos
pre-eruptiva. Es así que se consideró esencial que la de la comunidad (Organización Mundial de la Salud,
ingesta de fluoruros comenzara durante el embarazo 1994).
y desde los primeros meses de vida del hijo para la
obtención de los máximos beneficios.
Se agrega a lo anterior, como efecto indeseado
anexo, la existencia de una fuerte evidencia que
Fue natural entonces, pensar en medidas
los suplementos de fluoruros en forma de tabletas
suplementarias para aquellos niños que no estaban
y gotas son un factor de riesgo importantísimo en
expuestos al agua potable fluorada en concentraciones
óptimas. la producción de fluorosis dental, especialmente
cuando se administran en el período crítico de
No obstante, la evidencia científica disponible a la etapa de maduración, dutrante la amelogénesis
la fecha deja pocas dudas sobre la primacía post- (Twetman y cols., 2000). Los estudios de casos y
eruptiva de los fluoruros como cariostáticos, lo cual controles de Pendrys y Katz, (1989) y Pendrys y
ha llevado a que algunas autoridades reconsideren cols., (1993) son muy demostrativos al respecto.
Lo anterior se explicaría porque el fluoruro de c) Servicios de Salud del Sistema Nacional

las tabletas y gotas se ingiere en dosis única y se de Salud, que mantienen una base de datos
absorbe de una sola vez durante el día, lo cual difiere actualizada de algunas localidades de su
fisiológicamente de lo que ocurre con la ingestión del jurisdicción.
fluoruro del agua, cuya absorción se extiende durante
todo el día. En los experimentos con animales se d) Oficina representante de la OMS/OPS en el
ha observado que el fluoruro administrado una vez país.
por día tiene más probabilidades de causar fluorosis
que la misma cantidad administrada de manera Beneficios
intermitente en el transcurso del día.
Los beneficios preventivos por disolución bucal
Por todo lo anteriormente expuesto, los suplementos y posterior ingestión de suplementos fluorados en
de fluoruros tienen una aplicación muy limitada forma de tabletas oscilan entre un 40 % y 50 % de
como medida de salud pública ( Ellwood y Fejerskov, reducción en la incidencia de caries, pero como se
2003). ha explicado anteriormente, presentan limitaciones
y riesgos, que restringen actualmente su utilización
Gotas y comprimidos fluorados
como medida de salud pública.
La ingestión más común de uso pediátrico para niños

En opinión de los expertos, el uso de suplementos
entre 6 meses y 2 años son las gotas de fluoruros.
de fluoruros en prevención de caries debe ser
Las gotas, normalmente se expenden en dosis de 1/8
re-evaluado (Holm y Andersson, 1982; Granath y
de miligramo (0,125 mg de F- ó 6,875 mg de NaF)
aromatizadas, en frascos dispensadores de 10 ml. cols., 1985; Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y
cols., 1994; DenBesten, 1999; Ismail y Bandekar,
La prescripción de dichos fármacos está en estrecha 1999; Limeback, 1999 y Riordan, 1999).
relación con la edad del niño y la concentración
de fluoruros en el agua potable (o en la sal), lo que Contraindicaciones
obviamente exige un cabal conocimiento de dichas
concentraciones de acuerdo con la ciudad donde El uso de tabletas y gotas de fluoruros está
reside el paciente. absolutamente contraindicado en zonas donde la
concentración de fluoruros en el agua potable sea
Al respecto, los valores de la concentración superior a 0,5 mg/l y en niños menores de 6 meses,
de fluoruros en las aguas de la mayoría de las aún cuando la concentración de fluoruros en el agua
comunidades del país o en la sal de algunos países sea menor de 0.3 mg/l. Igualmente, está totalmente
pueden ser solicitadas a: contraindicado en aquellos países que cuenten con
fluoración de la sal como medida de salud pública.
a) Empresas de Servicios Sanitarios de cada
comunidad o Región. Bánóczy y Marthaler (2004) concluyen que el uso de
tabletas fluoradas se ha vuelto cuestionable debido a
b) Superintendencia de Servicios Sanitarios.
su asociación con la fluorosis dental.
Vitaminas fluoradas han erupcionado sus primeros dientes (Wei, 1985;

Nikiforuk, 1985; Squassi, 1992; Leverett y cols.,
Se ha pensado que las vitaminas conteniendo 1997; Featherstone, 1999 y 2000).
concentraciones de 0.25, 0.5 y 1 mg de F- son
una forma práctica de administración sistémica Fluoruros en los alimentos
de fluoruros, no obstante, adecuar la dosificación
de vitaminas con la suplementación de fluoruros La factibilidad de administrar los fluoruros con los
necesaria a la edad, peso corporal y a la concentración alimentos se ha efectuado a través de comestibles
de fluoruros en el agua potable, ya es una dificultad. a los cuales se les han adicionado fluoruros: leche,
Se suma a lo anterior que la suplementación de cereales, gomas de mascar, azúcar, etc. A continuación
fluoruros excede en el tiempo a la prescripción de se expondrá sólo uno de ellos: la leche, dada su
vitaminas, las que generalmente se recomiendan importancia actual.
en ciertos períodos del crecimiento y desarrollo del
niño. Fluoración de la leche
Por estas razones, el uso de preparados vitamínicos El uso de la leche fluorada fue revisado por el comité
fluorados no es recomendable con la misma validez de expertos de la OMS en 1994, determinándose que se
científica que existe para los comprimidos o gotas han publicado ensayos clínicos de corto seguimiento
pediátricas revisadas anteriormente (Nikiforuk, en los cuales se demuestra que la caries dental es
1985). menos frecuente en los grupos que consumieron leche
fluorada. No obstante, señalan que no se ha tenido
Administración de fluoruros información sobre ensayos clínicos a mayor escala y
durante el embarazo de más larga data.
Existe amplio consenso de que no se justifica la Con relación a los efectos comunitarios, éstos son
administración de fluoruros en la madre embarazada, limitados como medida de salud pública, ya que
por haberse demostrado fehacientemente, en se requiere de un sistema de distribución de leche
estudios clínicos aleatorios y controlados a 5 años muy bien implementado, como en el caso de Chile,
de seguimiento, que no existe ningún beneficio real donde existe el Programa Nacional de Alimentación
para la dentición temporal de su hijo (Leverett y Complementaria efectuado por el Gobierno que
cols., 1997). beneficia a los recién nacidos, hasta los 6 años de
edad (Mariño y cols., 2004 y 2007).
Si bien es cierto que hay coincidencia entre los
investigadores en que no existe riesgo alguno de En cuanto a su aplicación, los programas en escolares
administrar fluoruros durante el embarazo, se implementados en China, Rusia e Inglaterra,
dispone de muy buena evidencia científica a la añaden 5 mg de fluoruros a un litro de leche (5
fecha que los beneficios logrados no son realmente ppm), proveniente de la sal monofluorfosfato, para
significativos como para justificar su prescripción. hacerla biocompatible con el calcio de la leche y
Lo anterior, porque los mecanismos cariostáticos biodisponible a nivel gastrointestinal. En Chile, la
de los fluoruros son eminentemente tópicos y por concentración recomendada de fluoruros en la leche
lo tanto, realmente efectivos cuando al niño le es de 3,15 mg/l. Por lo tanto, la cantidad ingerida en
cada porción (200 ml) es de 0,63 mg (ppm) diarios de las críticas resumidas por J. W. Stamm en 1972,
(Weitz y cols., 2007). que como medida de salud pública, el beneficio de
los fluoruros evidentemente cesa con la interrupción
Al respecto, se han efectuando estudios tanto in del programa de leche fluorada y que requiere de
vitro como in vivo en Nueva Zelanda, Hungría y un sistema de elaboración y distribución muy bien
Suecia (Organización Mundial de la Salud, 1994; implementado, para mejorar su relación costo-
Borrow Dental Milk Foundation, 1996; Stephen y efectividad ( Ellwood y Fejerskov, 2003).
cols., 1996).
Con relación a lo anterior, la revisión sistemática
Los expertos de la Organización Mundial de la efectuada recientemente por Yeung y cols., (2007) e
Salud concluyen que la administración de fluoruros indexada en la Cochrane Library, determina que hay
a través de la leche fluorada es un método factible insuficientes estudios de buena calidad de evidencia
siempre y cuando exista implementado un sistema que establezcan los efectos de la leche fluorada en
de distribución bien desarrollado, enfatizando que la prevención de caries. Sin embargo, los estudios
faltan aún más estudios que la avalen. incluidos en esta revisión sistemática, sugieren que
la leche fluorada fue beneficiosa para los escolares,
No obstante lo dicho anteriormente, Burt y en especial para su dentadura permanente. No
Marthaler (1996), validan y hacen suyas algunas obstante, se necesitan más y mejores datos avalados
por estudios clínicos aleatorios, controlados y doble Contenido de fluoruros en el té

ciego, que otorguen evidencia científica del más
alto nivel. De las cantidades expuestas se puede deducir que
los alimentos no son una fuente importante de
Biodisponibilidad de los fluoruros en fluoruros como para pensar en posibles sobredosis
alimentos naturales en caso de vivir en zonas con agua fluorada en
niveles de 0,5 ppm.
Se entiende por biodisponibilidad, aquel porcentaje
que efectivamente es absorbido y utilizado por el La excepción puede estar constituida por los
organismo, del total de fluoruros ingeridos. grandes bebedores de té (sobre 4 tazas diarias) de
acuerdo con los hallazgos de Mann y cols., (1985)
La biodisponibilidad de fluoruros en los alimentos que demuestran una positiva correlación entre el
se determina analizando las partes por millón de gran consumo de té y una baja experiencia de caries
(tabla 6.4).
fluoruros o miligramos por kilo de peso del alimento
a consumir y el porcentaje que de éstos es absorbido
Una sola taza de té puede contener entre 0,14 mg
por el organismo cuando son ingeridos.
y 0,53 mg de fluoruros inorgánicos, dependiendo
del país de origen y su concentración en la
Muchos alimentos comunes contienen apreciables
infusión (Quentin y cols., 1962). En Inglaterra,
cantidades de fluoruros (tabla 6.3). Particularmente
las concentraciones de fluoruros encontradas en
el pescado y ciertos tipos de té son una rica fuente
las infusiones de té, preparadas con 12 diferentes
natural de fluoruros (Ministerio de Salud y Ministerio
marcas, variaron entre 1,4 a 3,6 mg/l (Duckworth
de Obras Públicas de Chile, 1982; Singer y Ophaug,
y Duckworth, 1978), estimándose que en esas
1982). También se le encuentra en la carne de ave;
comunidades, la ingesta de fluoruros en el té oscila
en algunos vegetales, como la espinaca y en algunos entre 0,04 a 2,7 mg/litro/día (WHO, 1984).
cereales como el centeno, trigo y arroz, en cantidades
menores (Horowitz, 1982; Singer y Ophaug, 1982). Al respecto, es interesante destacar que Chile es uno
de los 10 países con más alto consumo de té en el
En cuanto al pescado, se ha determinado que el mundo, con 650 gramos per cápita anual. Esta cifra
Jurel aporta 3 mg/F por kilo de peso, pero su supera la que registran naciones latinoamericanas
biodisponibilidad es sólo de un 50%. Es preciso como Argentina, con 300 gramos per cápita anual y
señalar que si una persona normal consume Perú y Bolivia, con 200 gramos, cada una.
alrededor de 100 gr promedio al día, lo que significa
una ingesta de 0,03 ppm de fluoruros, sólo el 50% En Chile, los estudios realizados por Gómez
será aprovechado por el organismo. y Reyes (2003), revelan concentraciones de
fluoruros iónicos muy variables, dependiendo de
Como referencia se puede señalar que la la marca y origen del té, obteniéndose el máximo
biodisponibilidad de los fluoruros en el agua o gotas de concentración en la infusión a los 5 minutos de
y tabletas es de un 100%; en la leche, de un 69% maceración en agua hervida (tablas 6.5 y 6.6)
y en los alimentos en general, es aproximadamente
de un 50% (Instituto de Nutrición y Tecnología en De las marcas señaladas en la tabla 6.5, las más
Alimentos, 1985). consumidas en la capital de Chile, siguen siendo
Tabla 6.5 Marcas y tipos de té de mayor consumo en Chile y su máxima liberación de

fluoruros a 5 y 6 minutos de infusión, expresada en miligramos de flúor, sin
considerar la [F] en el agua potable (Gómez y Reyes, 2003)
Marca comercial Tipo / origen [F], mg/l de té [F], mg/l de taza
(200ml)
Emblem (hoja) Ceylán 0,71 0,14
Mildred (hoja) Ceylán 0,69 0,14
Superior (hoja) Ceylán 0,78 0,16
Supremo (bolsa) Ceylán Express 0,80 0,16
Emblem (bolsa) Ceylán 1,15 0,23
Supremo (bolsa) Golden Ceylán 1,29 0,26
Club (bolsa) Ceylán 1,30 0,26
Supremo (bolsa) Brasil 2,11 0,42
Club (bolsa) Brasil 2,73 0,55
Samba Etiqueta roja 2,93 0,59
Club (hoja) Etiqueta roja 2,97 0,60
Club (bolsa) Etiqueta roja 3,67 0,73
Supremo (bolsa) La Rendidora 5,52 1,10
los tés Club, Supremo y Superior, que en conjunto niños menores de 6 años, que no le suministren té
superan el 66% del consumo capitalino (Fuente: como bebida habitual. Esta recomendación tiene
Ibope Latinpanel, 2000). tres fundamentos:
Dentro del contexto de un estilo de vida saludable,

es aconsejable que los profesionales de la salud, a) El té no tiene ningún valor nutricional.
sus colaboradores, los educadores y el personal
de los Centros de Salud y Atención Primaria, b) El té puede interferir en la absorción del
recomienden a las madres y educadoras de los hierro, y por ello la ingesta periódica de
Tabla 6.6 Concentración promedio expresada en miligramos de flúor por litroy por taza en marcas
de té de mayor consumo en Chile, sin considerar la [F] en el agua potable *
Total de marcas Promedio de mg/F Promedio de mg/F

de té por litro por taza
n = 13 2,05 + 1,46 0,41 + 0,29

*Gómez y Reyes (2003)
Figura 6.3 Cuestionario para fijar niveles de exposición a los fluoruros.
A. Exposición del paciente a fluoruros sistémicos.
1. ¿Vive actualmente en un área con agua potable fluorada? ____ si ____no
(Si es afirmativo, ir a sección B. Si es negativo, continuar).
2. ¿Cuál es la fuente de agua para el consumo? Si es agua potable, contactar Ministerio de Salud para conocer el
nivel de fluoruros. ( ____ ppm)
3. ¿ Se encuentra tomando actualmente gotas o tabletas de fluoruros? ____ si ____no
4. ¿Bebe té? _________si _________no ¿Qué cantidad?____________
5. ¿Qué marca de té consume habitualmente?____________________________________
B. Exposición del paciente a productos tópicos fluorados.
1. ¿Qué productos que contengan fluoruros está usando actualmente? Si es posible, determine el nombre del o los
productos.
Nombre del producto: Frecuencia de uso:
Dentífrico:
Enjuagatorio:
2. ¿Ha recibido tratamientos tópicos de fluoruros en la consulta dental?
Si es afirmativo, ¿con qué frecuencia?
3. ¿Tiene o ha tenido participación en algún programa de fluoración escolar? (Enjuagatorios de fluoruros, tabletas,
geles en cubetas)
Figura 6.3 Cuestionario para determinar niveles de exposición a los fluoruros.
esta infusión puede conducir a anemias Consecuente con el convencimiento que las fuentes
secundarias en preescolares. de exposición a los fluoruros han aumentado
considerablemente a la fecha, se estima pertinente
c) Como se observa en la tabla 6.5, el té presenta
y recomendable que el personal auxiliar
concentraciones de fluoruros muy variables.
odontológico, debidamente capacitado, someta
Estos hechos contribuyen a una ingestión de fluoruros que previamente al paciente infantil al cuestionario
puede ser importante e indeseable en los niños pequeños recomendado por la Asociación Dental Americana
menores de 6 años, especialmente en áreas con aguas (Journal Am Dent Assoc, 1995) que se ilustra en
fluoradas (Ministerio de Salud de Chile, 1998). la figura 6.3.
Tabla 6.7 Estudio comparativo entre los índices COP-D de adultos en dos localidades con
diferente concentración de fluoruros en el agua *
COP-D COP-D % Menor
Grupo etario (en C. Spring) (en Boulder) prevalencia
2,55 ppm Control
20 - 24 5,4 14,0 61,4
25 - 29 6,5 16,5 60,6
30 - 34 7,1 18,3 61,2

35 - 39 9,2 21,8 57,8
40 - 44 10,3 21,7 52,5

*(Russell y Elvolve, 1951)
Tabla 6.8 Porcentaje de caries radiculares en residentes de zonas con distinto contenido
de fluoruros en el agua potable*
Maxilar inferior 1,6 ppm 0,2 ppm
Incisivos 0,8 1,5
Premolares 3,8 6,4
Molares 2,5 6,0
* Stamm y cols. (1990).
Tabla 6.9 Porcentaje de desdentados, promedio de dientes presentes y caries radiculares

en residentes de dos zonas con distinta concentración de fluoruros en el
agua potable*
Edad %Desdentados Promedio de dientes caries radiculares
presentes
con /F sin/F con /F sin /F con /F sin/F
45 - 54 10,8 29,5 16,4 10,7 5,4 13,4
55 - 64 33,8 47,1 11,6 6,8 2,2 12,2

Fluoración sistémica y Uno de los estudios más acuciosos al respecto fue

salud dental en el adulto el realizado y citado por el propio Murray (1984),
quien estableció el porcentaje de superficies cariadas
A pesar de que la mayoría de los estudios han en los adultos residentes de por vida en Hartlepool,
demostrado exhaustivamente que la fluoración del Inglaterra, con una concentración de fluoruros en
agua es efectiva en reducir la incidencia de caries en el agua potable de 1,5 ppm, comparándolo con el
la población joven, no existen dudas que el beneficio porcentaje obtenido en los adultos residentes en
también se observa claramente en la población York, con 0,2 ppm de fluoruros en sus aguas. Un
adulta. total de 4.774 adultos de ambas ciudades fueron
examinados y determinados los porcentajes de
Murray en 1984 especulaba al respecto: “o se trata superficies cariadas (superficies lisas, oclusales y/o
de un retardo en la aparición de la caries o realmente fosas y fisuras). El número de superficies cariadas
la fluoración del agua tiene algún efecto cariostático en la ciudad con agua fluorada fue un 44% menor
a largo plazo que dura toda la vida del individuo”. que en la ciudad con sólo trazas de fluoruros en sus
Ahora se sabe que la explicación se encuentra en los aguas.
mecanismos cariostáticos de los fluoruros presentes
en la saliva y por ende, en el biofilm dental, que Igualmente, Stamm y cols., (1990), demuestran el
se hacen evidentes en los adultos en tanto éstos se efecto de la fluoración sistémica en los adultos, con
encuentren expuestos a sus beneficios. relación a caries radiculares (tabla 6.8).
Varios estudios han sido efectuados para obtener Por su parte O’Mullane (1994), describe muy bien
antecedentes al respecto y todos ellos, cual más cual en la tabla 6.9 el menor porcentaje de desdentados;
menos, han concluido que los fluoruros en el agua la mayor cantidad de dientes naturales presentes
potable benefician también a la población adulta, en boca y el menor promedio de experiencias de
casi en el mismo porcentaje que a los jóvenes y caries radiculares en residentes adultos de Dublín,
niños. Irlanda, en los mayores de 45 de edad, que habitan
localidades con y sin fluoruros en el agua potable.
En 1951, Russell y Elvolve, examinaron a 385
hombres y mujeres que nacieron y residieron por Un simple análisis de toda la información existente
más de 44 años en Colorado Springs, que contiene a la fecha, demuestra que el fluoruro en el agua
en sus aguas naturales 2,55 ppm de fluoruros y potable en dosis terapéutica, no sólo es efectivo en
los compararon con 155 adultos de una localidad los niños para reducir la incidencia de caries, sino que
cercana, Boulder, sin fluorar. En la tabla 6.7 se tiene importantísimos efectos terapéuticos a lo largo
resumen los promedios del índice COP-D (dientes de toda la vida del individuo, en tanto su efecto tópico
cariados, obturados y perdidos por caries) de los colateral se manifieste en la interfase diente / biofilm,
grupos etarios examinados en ambas localidades. independiente de la edad de la persona.
1. El estado del arte sobre el flúor muestra, con en el agua debería ser de 0.5 ppm. Sobre esta
evidencia científica, que el efecto tópico (post- concentración, no debe indicarse ningún tipo de
eruptivo) es mucho más importante que el suplementos (ni gotas ni tabletas).
sistémico (pre-eruptivo) en la prevención de la
caries dental. 7. El uso de gotas y tabletas tienen actualmente una
aplicación muy limitada como medida de salud
2. Las recomendaciones sobre el uso del flúor se pública. Su uso está muy restringido a zonas
enfocan para que una comunidad no use más no fluoradas y de gran prevalencia de caries,
de un tipo de flúor sistémico combinado con el detectándose que su prescripción es un factor de
uso de cremas dentales fluoradas y debiéndose riesgo importante en la ocurrencia de fluorosis
monitorear la prevalencia de fluorosis dental dental.
para detectar incrementos por sobre los niveles
aceptados. 8. La distribución de leche fluorada es otra alternativa
válida a la fluoración del agua, pero su aplicación
3. La fluoración del agua potable, cuando es factible requiere de un sistema de distribución muy bien
aplicarla, es un método notablemente eficiente implementado, faltando aún estudios de más
y eficaz en el control de la caries dental, tanto larga data que comprueben su beneficio, el cual
se limita sólo a quienes la reciben, terminando
en niños como en adultos, especialmente en
dicho beneficio con la interrupción del programa.
comunidades de alta prevalencia de caries coronal
y radicular.
9. La fluoración de la sal se perfila como el método de
elección cuando no es factible fluorar el agua por
4. La fluoración del agua potable posee una excelente
razones técnicas, financieras o socioculturales,
relación costo-efectividad, beneficiando a requiriendo ambas las mismas exigencias de
aquellas personas - sin distingo de edad, sexo, estricta vigilancia técnica y epidemiológica.
raza, o situación socioeconómica– que no pueden
acceder a otro tipo de programa preventivo. Su 10. Con excepción del té, los alimentos naturales no
acción es constante y suficiente para alcanzar son una fuente muy importante de exposición a
concentraciones terapéuticas a nivel salival los fluoruros. La ingesta de té debe excluirse en
y por ende, en el biofilm dental, sin requerir los niños.
modificaciones de hábitos conductuales.
11.Está ampliamente demostrado que los adultos, así
5. La fluoración del agua potable en comunidades como los niños, están igualmente beneficiados
de alto riesgo cariogénico, da como resultado por la acción sistémica de los fluoruros, gracias a
una significativa disminución en la incidencia su efecto tópico, vía salival.
de caries, acompañada por un incremento en el
porcentaje de fluorosis dental, mayoritariamente 12. Los dentífricos fluorados son una fuente
en grados de severidad leves o muy leves. indeseada de ingesta en los niños. Su uso en niños
menores de 2 años, cuando la cantidad de crema
6. Debido a las diferentes fuentes de fluoruros no es controlada por un adulto, está fuertemente
que conllevan a una ingesta multivehicular, asociado con la ocurrencia de fluorosis dental,
la concentración natural o ajustada de flúor especialmente en zonas fluoradas.
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Aplicación Tópica de los Fluoruros

Gómez S. y Baca P.
Introducción
Soluciones de fluoruros
Barnices fluorados
Geles fluorados
Enjuagatorios o Colutorios fluorados
Pastas para profilaxis fluoradas
Pastas dentales o Dentífricos fluorados
Clorhexidina y Flúor
Introducción Igualmente, se mantiene sin discusión que, de todas
E
las formulaciones tópicas, el fluoruro de sodio es
l impresionante incremento de la evidencia el mejor estudiado y aceptado por la comunidad
científica disponible en relación con el uso científica odontológica (Stephen KW, 1994),
tópico de los fluoruros en salud oral, exige enfatizándose que su aplicación clínica en alta
que la profesión odontológica disponga de guías de frecuencia sigue siendo la más eficiente (Geiger y
recomendaciones o de protocolos actualizados para cols., 1992; Horowitz e Ismail, 1996). Lo anterior
su mejor desempeño clínico (ADA, 2006). debe interpretarse, a la luz de la evidencia, que su
aplicación debe permitir una constante presencia
Concordante con lo anterior, el uso de los fluoruros iónica salival, independiente de la concentración
tópicos en la prevención de la caries dental original del producto. Además, que al tratarse de
sigue siendo, sin lugar a dudas, la estrategia más aplicaciones tópicas, su presencia como ion libre
ampliamente utilizada a nivel mundial, gracias al es la llave de su éxito clínico (Shellis y Duckworth,
concepto que actualmente se tiene de esta enfermedad 1994). Al respecto, existe abundante evidencia
(Fejerskov, 1997; Tenovuo, 1997; ten Cate y cols., científica de excelentes estudios experimentales que
2003; ten Cate, 2004; Baca, 2005; Kidd, 2005; ADA, avalan estas afirmaciones ( Jenkins, 1984; Fejerskov
2006; Ellwood y cols., 2008). y cols., 1996; Newbrun, 1999; ten Cate y cols., 2003;
ten Cate, 2004; Yamazaki y cols., 2007).
Su aplicación está fundamentada en sólidas evidencias
científicas que se han generado desde 1942, cuando
En este aspecto, existe una amplia y variada gama de
Bibby demostró que una lesión cariosa en esmalte
productos y formulaciones para aplicaciones tópicas
podría controlarse en su avance hacia la dentina con
que oscilan entre soluciones de fluoruro de sodio
la simple aplicación de una solución de fluoruros.
al 2% o fluoruro de estaño al 8%; enjuagatorios
de NaF para uso diario o semanal; barnices de
En la actualidad, está muy bien documentado
NaF (Duraphat, Durashield y otros) o Fluorsilano
que el principal mecanismo cariostático de los
(Fluor Protector); geles neutros o acidulados; pastas
fluoruros, como es interferir en su solubilidad y la
remineralización de lesiones incipientes del esmalte o para profilaxis y dentífricos fluorados para niños
cemento, se ejercen fundamentalmente por vía tópica o adultos, y todos ellos, en una gran variedad de
(Anusavice, 1995; Zero y cols., 1992; ten Cate,1999; marcas comerciales, concentraciones, fórmulas y
Brambilla y cols., 2000; Kidd, 2005; Yamazaki y sabores ( Olofsson y Bratthall, 2000 ).
cols., 2007).
En este capítulo se pretende dar al clínico una
Recientes investigaciones han demostrado que su visión esquemática y actualizada de todos aquellos
permanente presencia en el medio bucal, sea en la productos fluorados que traen consigo un amplio
saliva o en el biofilm dental durante un proceso de respaldo de evidencia científica, fehacientemente
desmineralización, es el factor más importante que comprobada, exponiendo sus ventajas y desventajas,
gravita en su eficiencia y eficacia clínica (Rolla y esquematizando su técnica de aplicación y señalando
Saxegaard, 1990; Kashket y López, 1992; Ogaard su eficacia en reducir la incidencia de caries dental.
y cols., 1994; Featherstone, 2000; Twetman y cols.,
2000; Yamazaki y cols., 2007; Ellwood y cols., En resumen, se expondrán las recomendaciones o
2008). protocolos clínicos basados en evidencia científica
Aplicación tópica de los fluoruros 119
actualizada y de alto nivel, así como aquellas

evidencias indexadas tanto en MEDLINE (revisiones
sistemáticas) como en la base electrónica de la
Cochrane Library (ADA, 2006; Cochrane Library
Plus, 2007).
Soluciones de fluoruros
Es preciso hacer notar que este tipo de producto

cada vez tiene menos adeptos, siendo reemplazados
paulatinamente en el uso profesional por los geles
y barnices fluorados. No obstante lo anterior, y dado
que en ciertos casos y servicios aún se siguen usando, Figura 7.1 Cuadrante con aislamiento relativo para
aplicaciones tópicas de productos fluorados. El uso de un suctor
se mencionarán aquellos que todavía permanecen en eficaz minimiza la ingesta involuntaria del producto.
la práctica clínica.
Estas edades corresponden aproximadamente a
Las soluciones más comunmente utilizadas son las los períodos de erupción dentaria, con lo que se
de fluoruro de sodio al 2%, neutro o acidulado (9.200
estaría favoreciendo la maduración posteruptiva
ppm) y la de fluoruro estañoso al 8%, altamente
del esmalte, protegiéndolos en el período de
acidulado (19.400 ppm).
mayor vulnerabilidad cariogénica. Por lo tanto,
la frecuencia anteriormente señalada debe
Solución de NaF al 2%
incrementarse en pacientes con gran actividad o
Concentración: 9.200 ppm o mg de ion fluoruro por riesgo cariogénico.
litro.
Eficacia: Se ha descrito, como término medio,
Técnica de aplicación: La aplicación tópica se realiza hasta un 40% de reducción en la incidencia de
por cuadrantes, con aislamiento relativo. Los dientes caries ( Katz y cols., 1982). No obstante, las últimas
deben estar, en lo posible, libres de biofilm dental revisiones sistemáticas (ver tabla 7.2), le otorgan
y bien secos (figura 7.1). La solución se aplica con un 29% de eficacia (Cochrane Library Plus, 2007).
pincel o con una mota de algodón por cuatro minutos,
durante cuatro sesiones, con intervalos de 4 días entre Indicaciones: Como técnica de aplicación, al igual
una y otra. Las soluciones aciduladas deben estar
que los barnices fluorados, es la única aceptada
contenidas en un recipiente plástico y no de vidrio,
para niños menores de 6 años con alta prevalencia
de lo contrario es probable que se inactiven los iones
de caries y en zonas no fluoradas .
libres de fluoruros al combinarse con la sílice del
vidrio.
Ventajas: La solución de NaF al 2% neutra es
muy económica, de gusto aceptable y no presenta
Frecuencia: El procedimiento de recomendación efectos adversos en dientes ni restauraciones,
señala que debe aplicarse cada 6 meses, aparte de permitir un buen control de la ingesta
especialmente a los 3, 7, 11 y 13 años de edad. indeseada.
Inconvenientes: Este tipo de vehículo es muy lento Barnices fluorados

de aplicar, requiriendo mucho tiempo clínico para
lograr su máxima efectividad, razón por la cual Los barnices con más evidencia científica
está siendo reemplazado por otros productos, en disponibles son: el fluoruro de silano al 0.1% de ion
especial los barnices fluorados. fluoruro (1.000 ppm) en un vehículo de poliuretano,
conocido bajo el nombre comercial de Fluor
Solución de fluoruro estañoso al 8% Protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein, 2000) y
el barniz de fluoruro de sodio al 5% (22.600 ppm)
Concentración: 19.400 ppm o mg de ion fluoruro en una suspensión alcohólica con resinas naturales,
de nombre comercial Duraphat, de Colgate Oral
por litro.
Pharmaceutical (Zimmer y cols., 1999; Ekenbäck y
cols., 2000).
Técnica: El procedimiento de aplicación de esta
solución es similar a la anterior, pero su tiempo
Técnica: La aplicación de los barnices se realiza
disminuye a sólo 60 segundos, en una sola sesión. por cuadrantes, los cuales en lo posible, deben estar
limpios y secos. En el caso del Flúor Protector,
Frecuencia: La frecuencia de aplicación es además deben estar aislados en forma relativa,
semestral, con refuerzos en las edades de 3, 7, 11 y procedimiento que en el caso del Duraphat no
13 años, por las mismas razones señaladas para el es necesario. Se pincelan todas las superficies,
producto anterior. especialmente las oclusales, tratando de introducir el
barniz en las fosa y fisuras así como en los espacios
Eficacia: Se le reconoce una eficacia entre un interproximales (figuras 7.2), Se debe esperar
40% a un 60% de reducción en la incidencia de algunos segundos hasta que se evapore el solvente.
caries. Posteriormente, el paciente puede enjuagarse con
agua explicándosele que el barniz se irá perdiendo
Inconvenientes: A diferencia de la solución en forma paulatina. En lo ideal, no debe ingerir
de fluoruro de sodio, produce pigmentaciones alimentos sólidos o líquidos calientes durante las
siguientes 4 horas después de aplicado el barniz. Sólo
oscuras en dientes con lesiones incipientes y en
al día siguiente puede cepillarse en forma habitual.
restauraciones estéticas.
Para mayor claridad, ver protocolo de aplicación de
uno de ellos en la tabla 7.1.
Por su gran acidez natural (pH 3.2), posee un
gusto metálico muy desagradable. Por otra parte,
Frecuencia: La frecuencia de aplicación es trimestral
el ion estañoso se hidroliza muy fácilmente o semestral, con refuerzo en las edades críticas de
en presencia de agua, inactivándose, ya que se erupción, especialmente en aquellos pacientes con
transforma en hidróxido estañoso, que es de baja alto riesgo cariogénico.(Petersson, 1993)
biodisponibilidad y, por lo tanto, poco reactivo con
el esmalte dentario (Horowitz, 1982; Wei, 1985). Eficacia: En varios estudios, se describe una eficacia
Todas las razones expuestas han sido causales para entre un 17% y 56% de reducción en la incidencia
que este producto fluorado no se use en nuestro de caries (Silverstone y cols.,1985; Clark y cols.,
medio y sea cada vez menos usado a nivel global. 1985; Petersson, 1993; Mandel, 1994; Helfenstein
Tabla 7.1 Protocolo de aplicación de un barniz fluorado (Duraphat)*
1. Asegúrese que el paciente – idealmente - no presente lesiones de caries cavitadas, restauraciones infiltradas
o tártaro, aún cuando el barniz puede aplicarse directamente en la lesión como un procedimiento previo para
su inactivación.
2. Limpie los dientes o pida al paciente que cepille sus dientes y use seda dental sin cera.
3. Seque los dientes con rollos de algodón o aire. (No requiere eyector).
4. Aplique el barniz en una fina capa ( 0,3 a 0,5 ml) recomendándose comenzar por la arcada inferior.
5. Indique al paciente lo siguiente:
* No tocar el barniz, dejándolo sobre sus dientes de tres a cuatro horas como
mínimo.
* Durante este tiempo no debe consumir alimentos duros ni líquidos calientes.
Igualmente, no debe cepillar sus dientes, por lo menos durante las 24 horas
siguientes.
* Cambie su cepillo de dientes por uno nuevo para evitar la reinfección microbiana.
6. Explique a su paciente que, sólo en forma momentánea, sus dientes permanecerán coloreados y con sensación
de aspereza.
* Modificado de Urzúa y Stanke, 1999.
y Steiner, 1994; Seppä, 1999; Zimmer y cols., 1999; en el biofilm dental (Twetman y cols., 1999; Ellwood
Brambilla y cols., 2000). Según Horowitz e Ismail y Fejerskov, 2003). Lo anterior se explica porque el
(1996), la mayoría de los estudios sobre el Duraphat CaF2 actúa como un dispositivo de liberación lenta
han reportado una reducción de caries en dentadura y permanente de ion fluoruro al medio bucal dado
permanente entre un 30% y un 40 % y en dentadura que a pH neutro es preservado de la disolución por
temporal, entre un 7% a un 44%. Ver tabla 7.2. una cubierta de fosfatasas y proteínas, las que en
condiciones ácidas se solubilizan permitiendo que el
Inconvenientes: Los barnices fluorados aparente- CaF2 se disocie, liberando elevadas concentraciones
mente son de alto costo, pero si su aplicación es de iones fluoruros y calcio que participarán en el
delegada en personal auxiliar capacitado, su rela- proceso de remineralización (Rolla y Saxegaard,
ción costo-efectividad mejora ostensiblemente, a tal 1990; Rolla y cols., 1993; Twetman y cols., 1999;
Ogaard, 1999; Twetman y cols., 2000).
punto que resulta ser superior a la relación costo-
efectividad de los sellantes de fosas y fisuras en estu-
Indicaciones: Como agentes preventivos de caries,
dios a dos y tres años de seguimiento clínico( Peters-
los barnices debieran aplicarse en general a todos
son y cols., 1991; Bravo y cols., 1996).
los pacientes con alta actividad o riesgo cariogénico
y especialmente en :
Ventajas: Los barnices fluorados tienen la ventaja de
permitir que los fluoruros tengan un gran tiempo de a) Dientes recién erupcionados, específicamente
permanencia en contacto con el esmalte en forma de en fosas y fisuras que aún no se puedan sellar.
CaF2, y mejor aún, su presencia en el medio salival o (Azarpazhooh y Main, 2008).
b) Lesiones incipientes de superficies g) Pacientes portadores de aparatos ortodóncicos

lisas y proximales, como tratamiento (Todd y cols., 1999).
de remineralización, especialmente en
adolescentes o niños menores de 6 años.
(Petersson y cols., 2000; Marinho y cols., Aspectos toxicologicos: A pesar de su alta
2007). concentración, los barnices fluorados se consideran
c) Pacientes menores de tres años con síndrome seguros desde un punto de vista toxicológico.
del biberón o caries precoz de la niñez, Ekstrand y cols. (1980), no encontraron efectos
incluso directamente en las lesiones, como un tóxicos ni alzas bruscas en los niveles plasmáticos
procedimiento previo de inactivación de las en preescolares tratados con Duraphat. Lo anterior
mismas . se atribuye por una parte, al rápido endurecimiento
d) Márgenes de restauraciones coladas y de la resina que lo contiene y por otra, a la lenta
contornos cervicales en prótesis fijas.
liberación de fluoruros que se produce en el tiempo
e) Pacientes con hipersensibilidad dentinaria. así como a la pequeña cantidad del material utilizado
f) Pacientes adultos con alto riesgo de caries, en cada aplicación entre 0,3 a 0,5 ml (Seppä, 1999;
en especial aquellos con disminución del flujo Olofsson y Bratthall, 2000; Ellwood y Fejerskov,
salival, por fármacos o radioterapia. 2003; Kidd, 2005).
Figuras 7.2 Aplicación clínica de un barniz fluorado según protocolo de aplicación de la tabla 7.1
Tabla 7.2 Efectividad de los fluoruros de aplicación tópica*
Producto Concentración Reducción de caries
APF gel 1.23% 12.300 ppm 21 %
Pastas Dentales 1.100 a 1.500 ppm 24 %
225 ppm y 910 ppm

Enjuagatorios 0. 05 y 0.2 % 26 %
respectivamente
2 % NaF 9.200 ppm 29 %
8 % SnF2 19.400 ppm 32 %
5 % Barniz de NaF 22.600 ppm 38 %
* Horowitz e Ismail, 1996 y Seppä, 1999; Marinho y cols., 2002 y 2007; Cochrane Library Plus, 2007.
Geles fluorados Al respecto, la evidencia científica disponible,

basada en revisiones sistemáticas e indexadas en los
La aplicación profesional de fluoruros en geles registros de la Cochrane Library, ha determinado
acidulados de alta concentración iónica ha sido que los geles son efectivos para prevenir la caries
propuesta y utilizada en programas de salud bucal dental en escolares de alto riesgo, pero aquellos de
para ciertos estratos de la población que presentan bajo riesgo, no recibirán ningún beneficio adicional
una gran actividad cariogénica. No obstante, se han (ADA, 2006).
destacado por su amplio uso en la practica privada,
casi como un procedimiento de rutina preventiva Los geles de uso más frecuente son los tixotrópicos
sin importar el riesgo cariogénico del paciente acidulados de pH 3 a 4 y con una concentración de
(Ogaard y cols., 1994; Warren y cols.,1996). 1.23% de ion fluoruro (12.300 ppm). En la década
de los 90, se introdujeron para el uso de la profesión
No siendo el método más eficiente ni más eficaz odontológica los geles fluorados en espuma. No
(ver tabla 7.2), los geles fluorados, por tradición, obstante, existe poca evidencia científica en cuanto a
gozan de gran aceptación entre la profesión su efectividad clínica y casi ninguna sobre aquellos
odontológica de ejercicio privado, debido a su llamados “de un minuto de aplicación”. Por lo tanto,
oportuna disponibilidad en el comercio, durabilidad de aplicarse, deben ser usados por un tiempo igual o
de almacenaje, fácil aplicación por parte del superior a los 4 minutos (ADA, 2006).
profesional o personal auxiliar capacitado, aun
cuando la evidencia científica disponible sobre su Existen también geles de pH neutro al 2% de
eficiencia los circunscribe sólo para pacientes de NaF (9.000 ppm), para ser usados en casos más
alto riesgo y en el bien entendido que no se disponga específicos: después de acciones que han sido
de otro vehículo más eficaz. ( Seppä y cols.,1995, precedidas de grabados ácidos, en zonas cervicales
van Rijkom y cols., 1998). con hipersensibilidad dentinaria y en pacientes con
restauraciones cerámicas y composites, dado que * Pacientes de alto riesgo cariogénico, sometidos
los geles acidulados de bajo pH, debido al ácido a tratamientos de radioterapia de cabeza o
fluorhídrico que contienen, son capaces de aumentar cuello, debiendo usarse geles fluorados neutros
la desmineralización del esmalte grabado, dejar más (Clarkson y cols., 1996; Fejerskov, 1997).
expuesta la dentina sensible o disolver el cuarzo y
la sílice de las restauraciones mencionadas, lo que * Pacientes que presentan disminución del
conlleva a una alteración de su textura superficial, flujo salival, principalmente debido al uso
facilitando sobre ella los depósitos de biofilm dental. de medicamentos o radioterapia (usar geles
neutros).
Los geles acidulados, por el hecho de poseer un
pH bajo (3 a 4), fueron diseñados para permitir una * Pacientes que necesiten aplicaciones tópicas
desmineralización superficial del esmalte, lo que de fluoruros para disminuir la incidencia de
posteriormente genera una rápida recristalización caries dental y no hayan sido constantes en el
en presencia de iones fluoruros, lográndose así una uso personal de otros vehículos fluorados.
expedita y profunda captación de este ion por el
esmalte dentario, en base a fluorhidroxiapatita. A la Frecuencia: La frecuencia de aplicación es semestral,
luz del conocimiento actual, este logro no tendría reforzándose en las mismas edades relacionadas con
gran relevancia clínica. (ten Cate y Featherstone,
la erupción dentaria. En pacientes susceptibles y de
1996; Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005), lo que
gran actividad cariogénica se recomienda una mayor
explicaría su baja eficacia clínica en prevención de
frecuencia de aplicación, a saber:
caries. Quizás lo más importante es que permiten,
durante cierto tiempo, una lenta liberación de iones
* En caries rampante, se recomiendan cuatro
fluoruros al medio bucal a partir de la disolución
a cinco aplicaciones en un período de seis
del fluoruro de calcio (CaF2) que se forma en las
semanas. Debe continuarse con aplicaciones
superficies dentarias (Ekstrand, 1995; Ellwood y
cada tres meses.
Fejerskov, 2003; ten Cate y cols., 2003; ten Cate,
2004).
* En pacientes con actividad cariogénica
moderada, se recomienda una aplicación
Ventajas: Bien aceptado por la profesión por haber
sido hasta la fecha un procedimiento tradicional. Por simple cada tres meses (Stookey, 1991).
su alta concentración es bactericida, además de haber
demostrado su eficiencia en reducir la incidencia de Eficacia: La eficacia de los geles es relativamente baja.
caries en pacientes de alto riesgo cariogénico (21%). Se describe entre un 14% y 35% de reducción en la
incidencia de caries, tanto para los geles tixotrópicos
Indicaciones: (Condicionadas a la ausencia de como para los geles comunes, aceptándose una
otros productos más eficientes y eficaces, como por reducción promedio de un 22.2% en trece estudios
ejemplo, los barnices fluorados). realizados (Ripa, 1990; Marthaler, 1990). En un
meta-análisis reciente sobre su efectividad se ratifica
* Individuos que presentan un alto índice COPD su baja eficacia (21%), sugiriéndose reconsiderar su
o una gran actividad cariogénica (Organización aplicación como método preventivo de uso masivo
Mundial de la Salud, 1994; Johnston y Lewis, (van Rijkom y cols., 1998; Cochrane Library Plus,
1995; ADA, 2006). 2007). Ver tabla 7.2.
Desventajas: Procedimiento clínico: El uso de flúor gel acidulado

(12.300 ppm), aplicado en cubetas, exige un prudente
a) Demuestran una pobre relación costo- manejo clínico, respetando las recomendaciones
efectividad al considerar su relativo bajo establecidas por O´Mullane (1994); Johnston (1994);
porcentaje de reducción de caries (21%) y Stookey (1994); Levy (1994); Levy y cols. (1995);
al confrontar su alto costo de adquisición Ministerio de Salud de Chile (1998):
en relación a otros métodos alternativos. Ej:
enjuagatorios semanales de FNa al 0.2% (Van a) Realizar la aplicación en pacientes que ojalá
Rijkom, 1998) o barnices fluorados ( Seppä y hayan ingerido alimentos en las últimas horas.
cols., 1995). b) Posición del paciente con su cabeza
b) El producto es tóxico a nivel de mucosa ligeramente inclinada hacia adelante y abajo.
gástrica por su alta concentración, c) Usar cubetas bien adaptadas y con esponjas
produciendo petequias, erosiones y úlceras, absorbentes que minimicen el escurrimiento
aun en concentraciones tres veces menor del producto, aplicándolo de preferencia en
a lo usual (Spak y cols., 1990; Burt, 1992; cada arcada separadamente, durante cuatro
National Research Council, USA 1993). minutos (ver figura 7.3).
c) El producto es tóxico a nivel de mucosa d) Usar geles tixotrópicos que dificulten per se el
bucal y gingival con daño preexistente (aftas,
rebalse del producto.
úlceras, gingivitis).
e) Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2
d) El método de aplicación requiere, para su
ml (Whitford, 1996).
mayor eficacia, que los dientes estén libres de
saliva para evitar su dilución y/o escurrimiento
(Hattab, 1987).
e) El método de aplicación exige el uso de
eyectores eficaces para evitar la ingesta
involuntaria del producto (Le compte y Doyle,
1985; Ripa, 1990).
f) Su ingesta puede causar desde una
intoxicación aguda leve hasta casos graves,
incluso mortales en niños de bajo peso corporal
y corta edad, si no se toman las precauciones
correspondientes (Withford, 1990 y 1996).
g) Como método, está contraindicado en niños
menores de seis años, pues no controlan el
reflejo de deglución (Johnston, 1994). Figura 7.3 Aplicación de gel en cubetas. Nótese la posición
de la cabeza del paciente y el uso obligado de un suctor para
h) Aplicados en frecuencias mayores, los geles
minimizar el riesgo de toxicidad aguda por ingesta involuntaria
acidulados dañan significativamente la matriz del producto altamente concentrado.
y las partículas de cuarzo de los ionómeros
vítreos, al igual que las partículas de relleno f) Para su mayor eficacia, se requiere que los
de los composites y sellantes, debido al ácido dientes estén libres de saliva para evitar que
fluorhídrico que contienen (Kula y cols., ésta interfiera en su biocinética con el esmalte
1992; Badrawy y cols., 1993). dentario.
g) Para mayor seguridad, se debe usar b) Solución de fluoruro de sodio al 0,05%,

obligatoriamente un eyector de saliva equivalente a 226 ppm.
de alta eficiencia, durante y después del
procedimiento. En la actualidad, en pacientes de alto riesgo
h) Limpiar con una gasa los dientes del paciente, cariogénico, y por la directa relación existente entre
para remover excesos del gel remanente en la concentración y su eficacia ( concentración –
boca (Canadian Conference, 1993) dependiente), se recomienda una mayor frecuencia de
i) Instruir al paciente para que expectore aplicación (diaria o mayor) de los enjuagatorios más
vigorosamente por un minuto después de concentrados (al 0.2%).
efectuada la limpieza.
j) Indicar al paciente que no ingiera líquidos o
sólidos durante los próximos treinta minutos,
después de realizada la aplicación.
Enjuagatorios o Colutorios fluorados
Generalidades: En las últimas décadas, varios

estudios fueron efectuados para evaluar los
enjuagatorios de NaF como un método de
prevención masivo de caries en poblaciones
escolares, con promisorios resultados (Horowitz Figura 7.4 Los pacientes con aparatología fija ortodóncica,
e Ismail, 1996), y subsecuentemente, muchos considerados de alto riesgo cariogénico, deben usar
países y comunidades adoptaron estos programas, enjuagatorios diarios de NaF al 0,2% como medida preventiva,
con el objeto de evitar las lesiones que se observan en
particularmente en áreas donde la fluoración la fotografía (sin perjuicio de otras aplicaciones tópicas
de las aguas no era posible. En USA y otros complementarias).
países, los enjuagatorios (específicamente los
Indicaciones: En general, se recomienda el uso de
de uso semanal), han sido adoptados por
enjuagatorios diarios (de preferencia al 0.2%) en
muchas comunidades escolares interesadas en la
pacientes con gran actividad cariogénica, o alto riesgo
prevención de la caries dental (Fejerskov y cols.,
1996). de exacerbación de caries, Específicamente en:
Al respecto, el éxito de su aplicación se ha basado * Personas con disminución de su flujo salival

en su seguridad y efectividad, bajo costo, fácil de (pacientes irradiados por cáncer de cara y
aprender y hacer, delegables bajo control, bien cuello, anoréxicos, menopáusicas, diabéticos
aceptado por los participantes y mínimo tiempo o por consumo de fármacos tranquilizantes,
requerido en su aplicación. hipnóticos, sedantes, antihistamínicos,
diuréticos y narcóticos).
Presentación: Los colutorios fluorados se encuentran * Pacientes portadores de aparatología
disponibles en dos modalidades: fija ortodóncica; pacientes bloqueados
intermaxilarmente o aquellos portadores de
a) Solución de fluoruro de sodio al 0,2%, grandes rehabilitaciones protésicas fijas e
equivalente a 910 ppm. implantes oseointegrados (ver figura 7.4).
* Pacientes incapacitados para realizarse un años, redujo la incidencia de caries por superficie
buen control mecánico de su biofilm dental en un 25,4% después de ocho años de seguimiento,
(Gómez y cols., 1982 y 1983). porcentaje que subió a un 44,4% al introducirse en
* Pacientes con grandes retracciones gingivales y el programa, un subprograma de sellantes de fosas
alto riesgo de caries radicular. y fisuras.
* Tratamientos no invasivos de lesiones
incipientes, como terapias de remineralización. Igualmente, el grupo de trabajo que participó en la
Canadian Conference (1993) sobre la evaluación
Contraindicaciones: de las recomendaciones concernientes al uso de
* Pacientes que no controlen el reflejo de fluoruros, afirma que ante la evidencia disponible, los
deglución, generalmente en los niños menores enjuagatorios al 0,2% son el método de elección para
de seis años. programas escolares. Al respecto Gaffar y Afflitto
* Comunidades que tengan un aporte de (1992) expresan igual opinión, estableciendo que si
fluoruros a través del agua potable, en los enjuagatorios fuesen de uso diario, podrían alcanzar
concentraciones óptimas o elevadas, a menos una reducción del índice COPS hasta de un 49%.
que los indicadores epidemiológicos lo
Estudios efectuados en Chile, al usar enjuagatorios
justifiquen o que el riesgo individual indique
de NaF al 0,2% en jóvenes entre 16 y 20 años (tabla
su necesidad (Ministerio de Salud de Chile,
7.3), en zona óptimamente fluorada, durante 40
1998).
meses y evaluados clínica y radiográficamente, se
observó una disminución del incremento neto de
Eficacia: Con relación a su eficacia clínica, existen
superficies cariadas de un 38,1% con respecto del
dos clásicos estudios publicados en comunidades
grupo control (Gómez y cols., 1991a). Anteriormente
con y sin fluoruros en sus abastos de agua potable.
en un estudio similar en una zona no fluorada, en
(Heifetz y cols., 1982 y Driscoll y cols., 1982).
escolares de enseñanza básica entre 9 y 13 años de
edad, después de 32 meses de estudio, se comprobó
Los estudios demuestran la eficacia de los
una reducción en el incremento neto de caries de un
enjuagatorios en reducir la incidencia de caries por
38,5% (Molina y cols., 1987).
sobre el 30% en comparación a los grupos controles.
Al respecto, Ripa en 1992 afirmó que los programas
Con los enjuagatorios al 0,2% de uso semanal, se escolares basados en enjuagatorios fluorados, han
han logrado reducciones en la incidencia de caries probado ser un método versátil en el control de la
hasta de un 57%, sugiriéndose como uno de los caries dental, lográndose un promedio de reducción
métodos más factibles, eficientes y convenientes en su incidencia sobre un 30%, con más efectividad
(relación costo-efectividad), dentro de las técnicas en poblaciones con mayor actividad cariogénica,
de aplicación tópica (Heidmann y cols., 1992; Wei siendo esta situación clínica la que debiera decidir
y Yiu, 1993; Pettersson, 1993; Johnston, 1994; su aplicación. Lo anterior, también es corroborado
Newbrun, 1999). por Heidmann y cols.,1992; Johnston, 1994;
ADA, 2006).
Por su parte, Sterritt y cols. (1994), al estudiar los
resultados de un programa de enjuagatorios en Estudios de costo y efectividad, que consideraron
aproximadamente mil niños de entre seis y catorce el ahorro de consumos dentales, horas odontólogo
y horas hombre en movilización, espera, * El enjuagatorio deberá durar mínimo un

tratamiento propiamente tal y confort del minuto, eliminando después todo el líquido
paciente, como también la durabilidad limitada de de la boca.
los materiales restauradores, mostraron en forma * No se deben ingerir alimentos, a lo menos en
muy clara la conveniencia de la aplicación de este los treinta minutos después del enjuagatorio.
método, incluso en adultos jóvenes. En la tabla
7.4 se resumen las principales características y Protocolo colectivo ( en escuelas según
ventajas de un programa basado en enjuagatorios programa Ministerio de Salud - Chile, 1998):
fluorados (Horowitz e Ismail, 1996).
* Se realizarán treinta minutos antes o después
Procedimiento: La frecuencia de aplicación del recreo.
dependerá principalmente del riesgo cariogénico * Disponer servilletas de papel, un vaso
de los pacientes, de tal manera que a riesgo alto o desechable para uso exclusivo y una
moderado, se preferirá los enjuagatorios al 0,2 % superficie donde el vaso con enjuagatorio
usados diariamente. permanezca seguro.
* Indicar a los niños que se limpien la nariz,
Protocolo individual para mantener despejadas las vías nasales.
* Entregar a cada niño un vaso con la cantidad de
* Se aplicará después de la técnica de higiene fluoruro recomendada (7ml) al 0.2 %.
bucal habitual, de preferencia en la noche * Todos los niños, al mismo tiempo, iniciarán el
antes de acostarse. enjuagatorio.
* En un dosificador plástico de * Después de un minuto, los niños eliminarán
aproximadamente 5 a 10 ml, se depositará la totalmente el enjuagatorio bucal, vertiéndolo
solución, sin diluir. en el interior del vaso.
Tabla 7.4 Principales características y ventajas de un programa escolar basado en

enjuagatorios de NaF al 0,2 %
a) Requiere un mínimo de tiempo (15 min/ semana)

b) Fácil de aprender y aplicar
c) Bajo costo
d) Supervisión delegada en personal capacitado
e) Mínima interrupción del programa escolar
f) Eficiente reducción en incidencia de caries (26% respecto del grupo control)
g) Recomendable en zonas con o sin flúor, según riesgo
* Indicar que se sequen los labios con la tacto y usadas con escobillas duras, con presión
servilleta y la depositen en el interior del y tiempo prolongado, son capaces de desgastar
vaso. hasta 25 μ de esmalte. Lo anterior corresponde,
* Los niños no deben ingerir alimentos líquidos aproximadamente, a la profundidad lograda con un
o sólidos en los siguientes treinta minutos. grabado ácido.
* Anotar el registro de los niños participantes el
día del enjuagatorio. Se acepta que una pasta no debe eliminar más de
* Reforzar durante el procedimiento el 3 a 8 μ, que gracias al fluoruro que contienen, éste
componente educativo, con mensajes sería repuesto en la superficie del esmalte pulida.
referentes al autocuidado en salud bucal y el
uso de los fluoruros.
Este hecho es muy controvertido. Según Tinanoff
(1982), no hay forma de reponer ni el esmalte ni
el fluoruro perdido por ésta acción. Según Ripa
Pastas para profilaxis fluoradas
(1990), esta práctica debe ser eliminada.
Existe una gran variedad de pastas para profilaxis,

Es preciso recordar que una de las finalidades
las cuales tienen normalmente una concentración de
para usar pastas profilácticas sin fluoruros en una
1,23% de ion fluoruro y cuyo objetivo es pulir las
superficies coronarias y radiculares de los dientes. La limpieza previa al grabado ácido, es remover la
diferencia principal entre ellas, radica en el grado de película, esmalte y flúor superficial, favoreciendo
abrasión que producen, el cual depende del tamaño, así un adecuado grabado ácido. Esto se consigue
forma y dureza de la partícula abrasiva, del tiempo perfectamente con una mezcla de piedra pómez
que dure la acción, la presión con que se realiza y, venteada y agua.
por último, la calidad de la escobilla a utilizar.
Eficacia: Por todo lo anteriormente expresado, la
Se ha demostrado que las pastas que tienen eficacia de las pastas profilácticas en prevención
piedra pómez con partículas perceptibles al de caries es nula, considerándose en la actualidad
Tabla 7.5 Promedio en el incremento del índice COPS en niños al usar gel acidulado
semestral con y sin profilaxis previa*
Ripa y cols., 1984 Katz y cols., 1984 Houpt y cols., 1983

Tratamiento
Estudio a 3 años Estudio a 2.5 años Estudio a 2 años
Profilaxis c/F + gel F 3,33 2,23 2,05
Autocepillado + gel F 3,18 2,33 2,48
Sólo gel fluorado 3,19 2,09 2,14

* Ripa, 1990.
como innecesarias para este fin, debido que ni la Su habilidad en el control de la caries dental ha sido
película ni el biofilm dental impiden el adecuado extensamente documentada, más que ninguna otra
intercambio iónico entre el esmalte y los fluoruros aplicación tópica y sus beneficios cariostáticos han
(Gómez y Benado, 1979; Horowitz e Ismail, 1996). sido ampliamente reconocidos y utilizados por la
comunidad mundial. Más aun, se reconocen como
En la tabla 7.5 se pueden observar los resultados el método más simple y racional en el control de la
clínicos obtenidos por tres grupos diferentes de caries dental para los individuos de todas las edades
(Organización Mundial de la Salud, 1994; Richards
investigadores, que evaluaron, en término de
y Banting, 1996; Jones y cols., 2005; ADA, 2006).
incidencia anual de caries, lo innecesario de la
profilaxis previa a la fluoración tópica (Ripa,
En la mayoría de los países se ha estimado que sobre
1990).
el 90% de los dentífricos de mayor uso contienen
flúor en diversas concentraciones y formulaciones,
En consecuencia con lo anteriormente expuesto, las simples o combinadas entre sí.
pastas fluoradas para profilaxis dental, solamente
deberían usarse con mucha prudencia en los Desde que la Asociación Dental Americana en 1964
casos que se requiera pulir o suavizar superficies aceptó el primer dentífrico fluorado, han existido
dentarias o restauraciones in situ (amalgamas), así continuos esfuerzos por identificar y desarrollar
como en desgastes coronarios, pulidos radiculares, dentífricos más eficaces, los que se han caracterizado
destartrajes, etc. por incluir abrasivos compatibles, cambios de pH y
el aumento en la concentración de fluoruro además
de diferentes formulaciones con base a fluoruro de
Pastas dentales o dentífricos sodio o monofluorfosfato; todo ello combinado con
fluorados otros elementos químicos que controlan eficazmente
la formación de tártaro y biofilm dental. Al respecto,
Presentación: Las pastas dentales fluoradas se la comunidad científica internacional concuerda
que han sido las pastas dentales fluoradas las
encuentran disponibles en tubos de 50 a 130 gramos
responsables de la declinación de las caries en la
y en concentraciones que van desde 400 ppm a 5.000
mayoría de los países industrializados (Ekstrand,
ppm.
1995; Seif, 1997; Ellwood y Fejerskov, 2003;

Baca, 2005; Kidd, 2005). Más aun, el utilizar pasta
sin flúor en estudios experimentales humanos, es
considerado actualmente como una falta grave a la
ética profesional (Ellwood y cols., 2008).
Su objetivo terapéutico consiste en mantener una

sobresaturación constante de iones fluoruros en
la saliva y/o en el biofilm, disminuyendo así la
solubilidad del esmalte y cemento dentario, además
de favorecer la remineralización de las zonas
a)
afectadas por desmineralización incipiente (Gómez
y cols., 1993).
Indicaciones:
* Uso diario, con una frecuencia mínima de dos

veces al día, en todo tipo de pacientes, como
medida preventiva básica.
* En complemento de terapias remineralizadoras
de lesiones incipientes.
* En pacientes con ingesta frecuente de productos
azucarados
* En pacientes con alto riesgo cariogénico (ver
b)
Capítulo 10, tabla 10.3).
* En individuos con flujo salival disminuido.
* En pacientes con recesión gingival y riesgo de
caries radicular. Ver figuras 7.5 a), b) y c).
Con respecto a los adultos en estas tres últimas

situaciones, están indicados especialmente los
dentífricos con altas concentraciones de fluoruros
(ver figuras 7.5), sin perjuicio de las aplicaciones
de barnices fluorados -trimestral o semestralmente-
acorde con la determinación de la actividad y riesgo
cariogénico.
c)
Tratándose de niños entre dos y seis años, la higiene
bucal debe ser efectuada bajo la supervisión de un
adulto y debe usarse una pasta dental especialmente Figuras 7.5 a), b) y c) Pacientes adultos con recesión gingival
formulada para niños (500 ppm o menos). Ver y riesgo de caries radicular, en quienes está indicado el uso de
dentífricos con altas concentraciones de fluoruros.
figura 7.6.
Contraindicaciones:
* No usar pasta dental en menores de dos

a tres años, especialmente en zonas con
agua potable fluorada, por el comprobado
riesgo de fluorosis (Gómez y Marianjel,
1994; Mascarenhas y Burt, 1998; Sinton y
cols.,1998; Gómez y cols., 1999; Levy y
cols., 2000). Recuérdese lo expresado en el
capítulo 3, donde se deja bien establecido
que existe una fuerte asociación entre
fluorosis dental en dientes permanentes y uso
de pasta fluorada antes de los 24 meses de
edad (Conway y cols., 2005; Franzman y
cols., 2006; Uribe y cols., 2008).
* La evidencia sugiere que no es prudente

usar pastas formuladas para adultos en
niños menores entre 2 a 5 años de edad.
Eficacia: Su eficacia, comprobada clínicamente,

puede alcanzar entre un 25% hasta un 40% en la
reducción de la incidencia de caries, determinándose Figura 7.6 Dentífricos fluorados especialmente formulados
un promedio de 24 % en las revisiones sistemáticas para niños entre tres y seis años de edad (menos de 500 ppm).
para escolares y adolescentes (Volpe y cols., 1993;
Stephen, 1994; Stamm, 1995; Cameron y Widmer,
1997; Marinho y cols., 2007). Ver tabla 7.2. Al respecto, las recientes experiencias in vivo de
Yamazaki y cols. (2007), indican que pequeñas
concentraciones de fluoruros en la saliva pueden
Existe una relación científicamente comprobada entre
tener efectos benéficos importantes en la progresión
la concentración de los fluoruros en los dentífricos y
y/o remineralización de lesiones del esmalte, así
su respuesta cariostática (De Paola, 1997; Mellberg,
como en la disolución del mismo.
1997), lo cual significa que se obtendrá una mayor
remineralización y menor incidencia de caries con una En cuanto a las formulaciones con base a fluoruro
mayor concentración de fluoruros. Contrariamente a de sodio o monofluorfosfato en concentraciones de
lo anterior, Richards y Banting (1996) señalan que 1.100 ppm, aquellas formuladas en base a NaF y un
no ha sido suficientemente comprobada la mayor abrasivo compatible, poseen una biodisponibilidad
eficacia de los dentífricos que contienen sobre 1.100 de fluoruros significativamente mayor que las
ppm. Más aun, concentraciones inferiores pueden formuladas con Na2FPO3 (Gómez y cols., 1991b),
ser tan efectivas como las anteriormente señaladas. aun cuando ambas clínicamente tienen similar
eficacia. Por esta razón, las dos formulaciones han

sido aprobadas por la Asociación Dental Americana
como eficaces en reducir la incidencia de caries.
Acorde con el conocimiento actual de los mecanismos

cariostáticos de los fluoruros, existe una relación
dosis – respuesta entre la concentración de flúor en
las pastas y su efecto cariostático, de tal manera que
un aumento de 500 ppm se traduce en un 6% más de
eficacia (Ellwood y cols.,2008).
Procedimientos y Protocolos
(Ministerio de Salud de Chile, 1998)
Niños de 2 a 6 años
* Depositar el dentífrico infantil en el cepillo

seco, a lo ancho de éste, en una cantidad de
0,5 g, que equivale al tamaño de una arveja o
lenteja. Ver figura 7.7.
Figura 7.7 Cantidad de dentífrico recomendada para niños
entre dos y seis años (tamaño de una lenteja).
* Realizar el cepillado por un adulto, a lo menos
una vez al día, abarcando todas las superficies adulto, con una cantidad mínima de pasta dental y
dentales, en forma secuencial, durante dos a cuidando que el niño expectore todo el remanente
tres minutos. de pasta que permanezca en su boca.
* Enjuagar vigorosamente con agua para Niños (mayores de 6 años ) y adultos.

eliminar el excedente de pasta dental.
* Depositar el dentífrico infantil o adulto, en el
* Evitar que el niño trague la pasta dental. cepillo seco, en una cantidad equivalente a
1 g de pasta, lo cual corresponde a 1 cm.
Una reciente revisión sistemática sobre el uso
de pastas dentales fluoradas en preescolares, * Cepillar los dientes, abarcando todas las
efectuada con la participación de este autor, (Uribe superficies dentales, en forma secuencial,
y cols.,2008), determina que el uso de pasta dental durante dos a tres minutos.
en preescolares es una práctica fundamentada en
evidencia científica y que con el objeto de aumentar * Enjuagar suavemente con agua para
su eficiencia y disminuir los riesgos de fluorosis eliminar el excedente de pasta dental.
es necesario que se envíe un mensaje claro a los
pacientes con la información que el cepillado en A título de resumen, en la tabla 7.6 se exponen los
preescolares debe comenzar a partir de los dos productos fluorados de mayor uso en la práctica
años y no antes, con una frecuencia de dos veces clínica; sean éstos de aplicación profesional o
al día luego de las comidas, supervisado por un usados por el propio paciente.
Tabla 7.6 Productos fluorados de mayor uso en la práctica clínica
Producto Sal Concentración ppm Uso clínico
Soluciones NaF 2% de sal 9.200 Topicación profesional por

cuadrantes
Topicación profesional por

SnF2 8% de sal 19.400
cuadrantes
Barnices NaF 5% de sal 22.600 Topicación profesional por

hemiarcada
Topicación profesional por

Silano /F 0,1% de ion F 1.000
hemiarcada
Geles NaF ácido 1,23% de ion F 12.300 Aplicación en cubetas
NaF neutro 2% de sal 9.000 Aplicación en cubetas
SnF2 0,4% de sal 970 Aplicación para adultos
Enjuagatorios NaF 0,025% de sal 113 Colutorios diarios por el paciente
0,05 % de sal 226 Colutorios diarios por el paciente
0,2% de sal 910 Colutorios semanales por el paciente
Pastas para NaF 1,23 % de ion F 12.300 Profilaxis profesional
profilaxis acidulado
Dentífricos NaF 0,11 % de sal 500 Cepillado infantil supervisado
0,22 % de sal 1.000 Autocepillado adulto
1% de sal 5.000 Autocepillado adulto de alto riesgo
Na2 FPO3 1,14% de sal 1.500 Autocepillado adulto
0,38 % de sal 500 Cepillado infantil supervisado
0,30 % de sal 400 Cepillado infantil supervisado

Productos que contienen tanto antimicrobianas como remineralizantes,

Clorhexidina y Flúor respectivamente (Sorvari y cols., 1994; Pienihäkkinen
y cols., 1995; Petersson y cols., 1998 y 2000; Beltrán-
Al revisar la evidencia publicada, es evidente que, a Aguilar y cols., 2000; Zaura-Arite y ten Cate, 2000;
pesar que la clorhexidina y el flúor (específicamente Emilson, 2008).
el fluoruro de sodio) tienen cargas eléctricas
opuestas entre sí, ambos se pueden combinar sin Numerosos autores han enfatizado que estas
perder sus propiedades individuales. combinaciones estarían indicadas especialmente en
pacientes de alto riesgo. ( Donnelly y Larjava, 2000).
Varios estudios in situ bien controlados, permiten No obstante lo anterior, se recomienda seguir cierta
evidenciar que no hay incompatibilidad entre frecuencia y tiempo de aplicación cuando ambos
clorhexidina y fluoruro de sodio. Mas bien agentes terapéuticos pretenden usarse, ya sea
se ha comprobado un claro sinergismo al juntos o por separado. Para tales efectos se sugiere
potenciar sus propias efectividades clínicas, considerar lo expuesto en la tabla 7.7.
Tabla 7.7 Recomendaciones clínicas para el uso combinado de clorhexidina y fluoruros
a) Cuando se use una pasta que contiene Lauril sulfato de sodio, la clorhexidina debe usarse a lo menos 30
minutos antes o después de usar dicha pasta, dado que ambos productos juntos disminuyen sus respectivas
propiedades.
b) Cuando la pasta contiene fluoruro de sodio y no Lauril sulfato de sodio, no hay incompatibilidad al usarlas
combinadamente.
c) Si se han de usar los dos productos por separado, use primero la clorhexidina y después el producto con
fluoruro de sodio, teniendo en consideración que éste último se puede usar inmediatamente después de usar
la clorhexidina.
1. El uso de fluoruros tópicos en el control de la 6. Los enjuagatorios, tanto diarios como semanales,
caries dental, sigue siendo la estrategia más se evidencian como los procedimientos de
utilizada a nivel mundial, lo que es consecuente elección en programas escolares, dada su excelente
con sus principales mecanismos cariostáticos, relación costo – efectividad, su baja toxicidad,
cuya acción fundamental se ejerce por vía buena aceptación y mínimo tiempo de aplicación.
tópica. 7. Respecto de las pastas profilácticas, no tienen
2. Los distintos productos fluorados disponibles en ninguna aplicación en prevención de caries, por lo
el mercado deben ser aplicados racionalmente tanto su uso se restringe a otras situaciones clínicas.
acorde con la edad y riesgo del paciente, así 8. Los dentífricos son los agentes fluorados tópicos
como con su conveniencia y efectividad (ver de mayor uso en el ámbito mundial, los que
capítulo 10). cumplen a cabalidad los requisitos de racionalidad
en su uso. Respecto a la gran diversidad de sus
3. Las soluciones de fluoruros de aplicación
concentraciones, es preciso puntualizar que cada
profesional han ido decreciendo en la práctica
uno de ellos tiene una indicación muy específica
clínica, por su técnica de aplicación poco
acorde con la edad, las condiciones clínicas y el
expedita y su rápida eliminación (clearance) del
nivel de riesgo cariogénico del paciente.
medio bucal.
9. El cepillado con pastas dentales fluoradas en
4. Por su parte, los barnices fluorados se perfilan preescolares debe comenzar a partir de los dos
como uno de los métodos más eficientes y años y no antes, especialmente en zonas fluoradas,
eficaces de aplicación profesional, por su con una frecuencia de dos veces al día luego de
capacidad de liberación lenta y permanente las comidas, supervisado por un adulto, con una
de iones fluoruros al medio salival, su fácil cantidad mínima de pasta dental y cuidando que
aplicación, su baja toxicidad y su gran efectividad el niño expectore todo el remanente de pasta que
en reducir la incidencia de caries. permanezca en su boca.
5. Por el contrario, los geles (acidulados o neutros), 10. Los dentífricos de alta concentración (2.500 a 5.000
presentan una relación costo – efectividad ppm) se indican preferentemente en adultos con
muy baja con relación a otros productos alta actividad o riesgo de caries.
fluorados, aparte de su potencial toxicidad. Su 11. Tanto el fluoruro de sodio como la clorhexidina
uso, en ausencia de otro producto mejor, se combinados en un mismo producto - y en ausencia
recomienda sólo para pacientes de alto riesgo y del lauril sulfato de sodio - no pierden sus
en tratamientos muy personalizados. propiedades individuales.
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Rol de los Fluoruros en el Proceso de

Desmineralización y Remineralización
Gómez S. y Emilson CG.
Introducción
El proceso de desmineralización
El proceso de remineralización
Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita
Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización
Introducción de un esmalte brillante) están asociados a una lesión
L
detenida y son en parte explicados por el desgaste
a caries dental es una enfermedad mediada y pulido superficial de la zona más externa de la
por bacterias (biofilm dental) que puede lesión. En otras palabras, los signos clínicos de
iniciarse en cualquier superficie expuesta “reparación” de la lesión no son todo lo real que
del diente donde se les permita colonizar por cierto uno pudiese esperar, ya que ésta (la lesión), siempre
período de tiempo (Fejerskov y cols., 2008). permanecerá como una cicatriz sub-superficial con
una bien pulida zona exterior, lo que comúnmente
Se sabe que la formación del biofilm dental es un llamamos “ lesión remineralizada” (Fejerskov y
proceso natural, fisiológico y universal en la cols., 2008).
cavidad bucal, cuya colonización, organización
y metabolismo le permite estar constantemente Sin perjuicio de lo expresado anteriormente,
activo, por lo cual cada vez que se ingieran ha pasado casi un siglo desde que Head (1912),
carbohidratos fermentables, producirá ácidos, lo que mencionó por primera vez que el esmalte
inducirá un caída del pH, iniciándose el proceso de “reblandecido” por ácidos se endurecía parcialmente
desmineralización. Kidd y Fejerskov (2008), opinan después de su inmersión en saliva.
con toda propiedad, que la actividad metabólica del
biofilm – y por lo tanto el inicio del proceso de la Con el pasar de los años esta observación fue
caries – son eventos que no pueden ser prevenidos demostrada mas allá de toda duda (Darling, 1967;
o evitados, pero sí controlados en su magnitud y Lenz, 1967; Featherstone y cols., 1982; Silverstone,
progresión. 1985; Arends y Cristoffersen, 1990; ten Cate, 1990;
White, 1995; Arends, 1995; Fejerskov y Clarkson,
Por otra parte, existe en la cavidad bucal un 1996; Francci y cols., 1999; Bynum y Donly, 1999;
mecanismo biológico natural, de características Al-Khateeb y cols., 2000; Chow y cols., 2000;
físico – químicas, mediante el cual la integridad Featherstone, 2000; ten Cate y cols., 2003; ten Cate,
de los tejidos duros del diente es mantenida por la 2004; Yamazaky y cols., 2007).
inclusión de minerales procedentes de la saliva,
especialmente en aquellas áreas afectadas por El proceso de desmineralización
desmineralización. Es lo que se conoce como el
proceso de remineralización (ten Cate y cols., 2008). No obstante lo enunciado en la introducción, es
necesario comprender el proceso de la caries dental
No obstante lo anterior, y acorde con muy en forma integral para poder explicarse con claridad
recientes comunicaciones, este último término cómo, cuándo y dónde actúan los fluoruros en dicho
(remineralización), debe ser usado con precaución, proceso.
ya que en la actualidad está siendo revisado por
estimarse controversial y sobreutilizado pues, Por esta razón, debemos esquematizar, simple y
en opinión de algunos expertos, una lesión gráficamente , que en el proceso de la caries actúan
“remineralizada” correspondería más precisamente varios factores (es un proceso multifactorial),
a una lesión “detenida” en su progreso. Súmese a destacándose entre ellos el esmalte (entiéndase
lo anterior, que los cambios clínicos observados además a la dentina y el cemento radicular),
(desvanecimiento de la mancha blanca y reaparición como un elemento sólido, compuesto por sales de
Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 145
Sólido Saliva
Figura 8.1 El esquema muestra la saliva sobresaturada iónicamente con los elementos constitutivos de la hidroxiapatita del esmalte.
hidroxiapatita y fluorapatita, y rodeados por un influenciado por el siempre activo metabolismo

fluido muy importante, la saliva. Tanto el esmalte glicolítico de sus componentes bacterianos
como la saliva interactúan dinámicamente, dado acidogénicos. No obstante, si el fluido del biofilm
que esta última se considera sobresaturada de iones permanece en niveles de pH por sobre 5.5, lo que es
libres de Ca++, PO4 y F- con respecto a un esmalte insuficiente para solubilizar las sales constitutivas
sano y normal, que sólo tiene sales. Es por ello que del esmalte, éste permanecerá en estado sólido
los expertos han considerado a la saliva como un dado que la gradiente de difusión iónica será desde
verdadero esmalte líquido, pues contiene en forma los fluidos sobresaturados hacia los insaturados, es
iónica todos los elementos constitutivos de un decir, desde la saliva y/o biofilm hacia el esmalte,
esmalte sólido (figura 8.1). manteniendo así su integridad. (figura 8.2).
Entre ambos factores se formará un tercer Es preciso señalar que, si así no fuese, tarde o temprano
componente, considerado como una verdadera el esmalte y/o cemento radicular se disolverían en
interfase: el biofilm dental, cuyo fluido en estrecho boca por las simples leyes de la química elemental,
contacto con el diente, se verá constantemente tal como un trozo de sal en un vaso de agua pura.
Sólido Saliva
Biofilm pH > 5.5
Figura 8.2 La figura esquematiza como la gradiente de difusión iónica se manifiesta desde los fluidos sobresaturados hacia los
insaturados, manteniendo la integridad de los tejidos duros del diente.
Esmalte Fluido del biofilm
Biofilm pH 5.5 - 4.5

Figura 8.3 El esquema muestra como al invertirse la gradiente de difusión iónica (flechas), se obtiene en cierto tiempo una pérdida
neta de minerales, lo que genera una lesión de caries.
Pero el proceso cambiará dramáticamente cuando difusión iónica, obteniéndose en cierto tiempo una
entre en juego un cuarto factor, los hidratos de carbono pérdida neta de minerales en los tejidos afectados.
fermentables que, por una parte alterarán la ecología Se inicia así, a niveles ultraestructurales, una
del biofilm dental, exacerbando la flora acidogénica desmineralización, episodio inicial del proceso de
en perjuicio de la flora amigable (teoría ecológica de la caries (figura 8.3).
la caries) y por otra, trastocando la sobresaturación de
Ca++ y PO4 en la saliva (ten Cate y cols., 2003; ten
Es preciso hacer notar que gracias a que la superficie
Cate, 2004; Kidd, 2005; Takahashi y Nyvad, 2008).
del esmalte siempre está en contacto con la saliva,
Esta baja del pH (< a 5.5), producirá en cierto tiempo,
esta zona se verá favorecida - como ninguna otra
cambios sustanciales en el esmalte, hidrolizando
sus sales en sus componentes iónicos, los que al – a subsecuentes instantes de remineralización,
alcanzar niveles de sobresaturación con respecto a manteniendo así una estructura semi-permeable a
los fluidos que le rodean, invertirán la gradiente de niveles iónicos y “no cavitada” a niveles clínicos.

Figura 8.4 El esquema muestra como al existir una sobresaturación iónica de fluoruros en los fluidos que rodean al esmalte, se
fovorecerá la reprecipitación de minerales en la zona superficial de la lesión.

Figura 8.5 La figura esquematiza como la lesión termina cavitándose ante cierta presión, al no existir una sobresaturación de fluoruros
que retarden o controlen su progresión.
Igualmente, este proceso estará positivamente En síntesis, el proceso de la caries debe entenderse
influenciado si la saliva y/o biofilm tienen fluoruros como una disolución química localizada en
iónicos disponibles para primeramente, evitar la aquellas superficies del diente cubiertas por
salida de iones de Ca++ y PO4 desde el interior del un biofilm acidogénico. Igualmente, que este
esmalte (cuerpo de la lesión) y en segundo término, biofilm es la resultante de un cambio ecológico
favorecer la reprecipitación de estas sales en la en su flora microbiana como consecuencia de una
zona superficial, reconstituyendo así aquellos dieta rica en sacarosa , y que por los descensos
cristales parcialmente desmineralizados (figura de pH generados, determinará una ruptura en
8.4). He aquí los dos mecanismos cariostáticos el dinámico equilibrio químico existente entre
más importantes de los fluoruros en el proceso los minerales del diente y el fluido del biofilm
de la caries. Para una mejor comprensión de lo que le rodea, produciéndose en el tiempo (por
explicado tan esquemáticamente, se sugiere al sucesivas fluctuaciones de pH ) una pérdida neta
lector remitirse al capítulo 5. de minerales, que se iniciará en la superficie del
diente, continuando posteriormente, y con mayor
Comprendido lo anterior, es fácil imaginar lo énfasis, en la zona sub-superficial.
que sucederá si no hay fluoruros disponibles
en cantidad suficiente en la saliva y/o biofilm Por otra parte, la evidencia científica aportada
(sobresaturados con respecto al esmalte): la lesión por Larsen y cols., (1976); ten Cate y Duijsters
se cavitará antes de lo previsto sin que nada ni (1983); ten Cate y cols., (2003); Kidd, (2005) y
nadie retarde o controle su progresión (figura Yamazaki y cols., (2007), permiten reafirmar
8.5). Tan sólo un perfecto control del biofilm que los fluoruros interfieren en la pérdida de
cariogénico en la zona afectada puede subsanar minerales, disminuyendo la solubilidad del esmalte
el dramático evento anterior, lo que sabemos no y/o cemento expuesto, a la vez que favorecen su
siempre es posible de realizar, ni oportuna ni remineralización, especialmente en la zona más
eficientemente. superficial (Ellwod y cols., 2008).
Figura 8.6 El proceso de la lesión de caries en ausencia o presencia de fluoruros, en los fluidos que rodean al diente.
El proceso de remineralización alternados de desmineralización y remineralización

de intensidad y duración muy variables, donde
Los expertos han definido al proceso de ocurre un intercambio continuo de minerales hacia
remineralización como “cualquier modificación fuera y dentro del diente.
de las estructuras duras del diente por inclusión de
minerales en su interior, cuando previamente han Al respecto, es de fundamental importancia
sido desmineralizadas”. Ver figura 8.6 comprender que la caries es un proceso dinámico
que se caracteriza por experimentar estos dos
Hoy en día este proceso se puede observar en sucesos antagónicos, y por lo tanto, bajo condiciones
experiencias in vitro, in vivo e in situ, donde
modificables, no existen razones para que el inicio
lesiones incipientes de esmalte, natural o
de la lesión no pueda ser revertido parcialmente o
artificialmente producidas, son sometidas a la
controlado en su progresión.
exposición prolongada de la saliva humana o
líquidos sintéticos remineralizantes (Gómez y cols.,
1993; Stookey y cols., 1995; Zero, 1995; Iijima y La remineralización, es el proceso natural de
cols., 1999; Iijima y Takagi, 2000; Yamazaki y reparación que la naturaleza le tiene reservado
cols., 2007). al esmalte y cemento dental parcialmente
desmineralizados, para mantener sus integridades
Como se ha explicado previamente, se requiere la en el tiempo. Igualmente, esta remineralización se
ocurrencia de un período de desmineralización para produce principalmente a expensa de los cristales
luego permitir el proceso de remineralización. Es más superficiales parcialmente desmineralizados,
así como en la cavidad bucal los tejidos duros del ya que la formación de cristales totalmente nuevos es
diente están constantemente sometidos a períodos un mecanismo infrecuente (ten Cate y cols., 2008).
Tabla 8.1 Aumento promedio de la dureza superficial de lesiones incipientes

remineralizadas en saliva con y sin fluoruros.
Dureza antes Dureza después Valor remineralización
(Vickers)
Saliva con flúor 124 197 +73*
Saliva sin flúor 118 138 +20

Referencia: Gómez y cols., 1993. * p < 0,05
Este proceso es producido por la saliva, la cual No obstante lo anterior, la completa reconstitución
provee de calcio y fosfato continuamente a la de la densidad mineral no representa un impedimento
superficie de los dientes, en concentraciones que para el aumento de la resistencia del esmalte ante
pueden inhibir la desmineralización producida subsecuentes desmineralizaciones.
por los ácidos metabolizados en el biofilm dental,
Al respecto, Gelhard y Arends (1984), concluyeron en
pudiendo remineralizar - o al menos detener - las
sus estudios, que la remineralización de las lesiones
etapas iniciales de la formación de la lesión. Por lo
subsuperficiales es muy lenta y que la completa
tanto, este proceso puede ocurrir naturalmente en
remineralización a niveles óptimos, posiblemente
la cavidad bucal a relativa baja sobresaturación de
tome varios años. Este concepto ha sido compartido
la saliva (Robinson y cols., 1992; Edgar y Higham, por diversos investigadores, entre ellos ten Cate y
1995; Ogaard, 1999). Featherstone (1996); ten Cate y cols., (2003); Kidd,
(2005); ten Cate y cols., (2008). Ver figuras 8.7a,
Para comprender mejor el proceso de 8.7b, 8.7c y 8.7d.
remineralización, debemos tener muy en claro
que el esmalte es una superficie de material poroso Estudios similares realizados por el autor (1993),
formado por cristales de apatita carbonatada dentro indican que lesiones incipientes del esmalte
de un matriz de agua, proteínas y lípidos. El proceso remineralizadas en saliva natural y en ausencia de
de difusión durante la des y/o remineralización debe fluoruros - en el mejor de los casos- logran aumentar
realizarse a través de esta matriz, y será obviamente su dureza superficial inicial alrededor de un 17%
(tabla 8.1). Como podrá apreciarse más adelante,
influido por las propiedades químicas y físicas de
la presencia del ion fluoruro en la saliva aumentará
ésta (Kodaka y cols., 1992).
significativamente este porcentaje, jugando un rol
fundamental en la optimización del proceso de
Igualmente, es importante tener presente las remineralización.
clásicas observaciones de Koulorides y Housh
(1983), quienes comprobaron que el reemplazo de Es necesario reiterar que, acorde con muy recientes
minerales perdidos durante la desmineralización, no comunicaciones, el término remineralización debe
se produce en forma total y absoluta, lográndose con ser usado con precaución, ya que en la actualidad
la remineralización tan sólo recuperar alrededor de está en revisión por estimarse controversial y
un 25% de la dureza superficial inicial. sobreutilizado. (Fejerskov y cols., 2008).
8.7a 8.7b
8.7c 8.7d
Figura 8.7a Corte sagital macroscópico de una lesión activa no cavitada, en el esmalte (mancha blanca).
Figura 8.7b Microscopía Electrónica de Barrido (MEB), de una lesión similar a la 8.7a, donde los poros del esmalte se muestran con
sus diámetros muy ampliados, característica general de una superficie de esmalte desmineralizada.
Figura 8.7c Corte sagital macroscópico de una lesión detenida en el esmalte dentario (remineralizada).
Figura 8.7d Microscopía Electrónica de Barrido (MEB), de una lesión similar a la 8.7c, donde los poros del esmalte se muestran con
sus diámetros disminuidos, característica general de una lesión de esmalte remineralizada.
Mecanismos de incorporación de los F-

fluoruros a la hidroxiapatita OH
Como un complemento de lo expuesto anteriormente,

es preciso recordar que en todos estos procesos, el
ion fluoruro se incorpora a la hidroxiapatita mediante
diversas reacciones que se pueden resumir en los
siguientes mecanismos:
Figura B Representación esquemática del cristal de
hidroxiapatita, que ilustra el intercambio heteroiónico.
Adsorcion:
La adsorción es una captación no específica sobre la Recristalizacion:
superficie del cristal que implica la participación de
fuerzas electrostáticas entre los iones. Es un proceso Cuando ocurre una disolución ácida del cristal
rápido, fácilmente reversible, que predomina durante en presencia de iones fluoruros le sigue una
las primeras horas de exposición a los fluoruros reprecipitación con base a fluorhidroxiapatita. La
(figura A). recristalización es un proceso lento pero incorpora
grandes cantidades de fluoruros, especialmente
en un ambiente de pH bajo. Es así como la
F- F- utilización terapéutica de fluoruros acidulados se
F-
sustenta principalmente en la optimización de la
F- recristalización (figura C).
F- F-
Figura A Representación esquemática del crital de 2F

hidroxiapatita, cuya superficie capta los iones fluoruros,
atraídos por fuerzas electrostáticas.
10Ca + 6PO4
Intercambio: Figura C Representación esquemática del proceso de

recristalización, donde el cristal de hidroxiapatita, parcialmente
La sustitución de iones idénticos, como ion calcio por disuelto, se reconstituye con base a fluorhidroxiapatita.
otro ion calcio, sin alterar la estructura del cristal, es
un ejemplo de intercambio isoiónico. Sin embargo Precipitación:
el intercambio de iones de fluoruros por grupos
La formación de flúorhidroxiapatita, con el
hidroxilos produce cambios en la composición y
consiguiente crecimiento del cristal (figura D),
propiedades físicas del cristal de hidroxiapatita.
Esta última reacción es considerada un intercambio también ocurre espontáneamente por depósito o
heteroiónico, que en la práctica aumenta la resistencia decantación (precipitación) de iones de calcio,
de la hidroxiapatita a la disolución ácida (figura B). fosfatos y fluoruros presentes en el medio inmediato.
Por esta razón, la precipitación es una interacción cavidades, los expertos atribuyeron este fenómeno
fisico-química natural que por sí misma sustenta la a los beneficios sistémicos derivados de ingerir
aplicación de fluoruros y en parte explica el éxito de agua fluorada. Hoy en día, como se ha señalado en
las acciones preventivas. Ver figura 8.8. los capítulos anteriores, el conocimiento de cómo
funciona el ion fluoruro ha cambiado. Estudios
epidemiológicos han sugerido que para disminuir
la prevalencia de esta enfermedad, se requiere una
constante exposición tópica de por vida, lo que
significa una presencia permanente en los fluidos
que rodean al diente.
10 Ca + 6PO4 + 2F Ca10(PO4)6F2
Al respecto, los estudios iniciales no reconocieron

Figura D Esquema de ilustra como se produce el crecimiento el efecto tópico colateral de la fluoración del agua
del cristal de hidroxiapatita por precipitación de minerales en potable, no obstante en la actualidad, los científicos
su estructura. están de acuerdo que la clave de su efectividad no
Acreción: radica tanto en la presencia del ion fluoruro en la
estructura del esmalte, sino que en la solución que
Por último, se debe recordar que la adquisición de lo rodea (fluido del biofilm dental y saliva).
iones fluoruros durante la amelogénesis se denomina
acreción. Consecuente con lo anterior, los expertos han
determinado que lo más significativo del fluoruro
Es pertinente dejar establecido que las reacciones es su habilidad para inhibir la desmineralización
de acreción, adsorción e intercambio heteroiónico del esmalte y cemento (Larsen y Bruun,
de fluoruros son, en mayor medida, responsables del
1994), junto con su capacidad para promover
aumento en la resistencia a la desmineralización;
su remineralización (Featherstone, 2000.,
en tanto la recristalización y la precipitación son,
Yamazaki cols., 2007 y ten Cate y cols., 2008),
principalmente, las reacciones responsables del
reconociéndose a este último proceso como el más
proceso de remineralización (Brown y cols., 1991).
importante desde el punto de vista clínico (Kidd,
Rol de los fluoruros en el proceso de 2005).
remineralización
Con relación a esto último, el ion fluoruro en la
Por más de 60 años, el rol de los fluoruros en la interfase superficial biofilm-lesión, promueve
disminución de la prevalencia de caries ha sido la reparación de aquellos cristales parcialmente
aceptado como fundamental por la comunidad disueltos, los cuales muchas veces son de mayor
odontológica, siendo una de las recomendaciones tamaño y menos solubles que los originales. El ion
avaladas por evidencia científica de primer nivel fluoruro juega un papel importantísimo en estas
(Lewis e Ismail, 1994, reviewed 1998; Azarpazhooh lesiones por dos razones principales: la primera,
y Main, 2008). es que el fluoruro encaja tan bien en la estructura
del cristal por intercambio heteroiónico, que el
En un principio, cuando las experiencias científicas producto resultante es capaz de existir en un estado
demostraron que los fluoruros prevenían las de menor energía que la misma hidroxiapatita y
Figura 8.8 Microscopía Electrónica de Barrido que muestra los precipitados de fluoruro de calcio sobre el esmalte después de haber
aplicado in vivo barniz fluorado. (Microfotografía cortesía de las Dras. Alejandra Martínez B. y Tatiana Reciné L.)
por lo tanto, es menos soluble. La segunda razón, es 0,02 ppm en la saliva puede ser determinante para
que otras especies de fosfato de calcio que se forman, explicar porque un niño es caries-resistente o caries-
sufren una conversión casi total a fluorapatita cuando activo (Miller, 1991).
el ion fluoruro está presente, siendo este último
proceso de gran importancia en la remineralización Últimamente se ha observado que, modestos
(Savage, 1983). incrementos en la concentración de fluoruros
salivales - en niveles inferiores a 0,1 ppm - resulta en
La presencia del ion fluoruro en la saliva es de vital importantes reducciones en la pérdida de minerales
trascendencia para el proceso de remineralización. causada por los ácidos de el biofilm dental(Larsen
La concentración de este ion en los fluidos orales va y Bruun, 1994; Yamazaki y cols., 2007; ten Cate y
desde lo indetectable hasta 20 ppm, dependiendo de cols., 2008).
las exposiciones del individuo a agentes fluorados.
La mayoría de los individuos tienen concentraciones Lo anterior es explicado porque, en principio, el
que oscilan entre 0,01 a 0,1 ppm. Existen estudios esmalte dental puede disolverse según los grados
que han concluido que una diferencia de tan solo de insaturación de fluorapatita e hidroxiapatita que
FIGURA 8.9 Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización y como interfieren en
la de perdidad de minerales durante la desmineralizacion
Cuando el pH Y el fluido que rodea al El resultado Ya que se produce en

es diente está clínico es la el esmalte y/o
cemento
Redeposición de
Mayor de 5,5 Sobresaturado de HAP
Hidroxiapatita (HAP)
Remineralización
y
Sobresaturado de FHA*
Fluorapatita (FHA)
Entre 5,5 y 4,5 Sobresaturado de FHA* Redeposición de FHA

superficial
Instaurado de HAP Desmineralización de
Lesión de caries la HAP subsuperficial
* indispensable la presencia de fluoruros - en concentración suficiente - para que se produzca la reacción indicada.
Figura 8.9 Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización y como interfieren en la pérdida de minerales durante la
desmineralización.
* Indispensable la presencia de fluoruros - en concentración suficiente-para que se produzca la reacción indicada.
exista en la fase acuosa que le rodea (léase fluido del bajas como 0.1 ppm) y a pesar de la baja de pH, la
biofilm), con respecto de la estructura del esmalte. fluorapatita en el fluido permanecerá sobresaturada,
(Ver figura 8.9). lo que favorecerá la formación de fluorapatita
superficial, reduciendo así la mayor pérdida de
Cuando el pH del biofilm dental se acerca a la minerales. Lo interesante es que este efecto aumenta
neutralidad (mayor que 5,5 ) y gracias al intercambio con una mayor presencia de fluoruros en el medio
con la saliva, está sobresaturado de fluorapatita e salival (Larsen y Bruun, 1994; ten Cate y cols.,
hidroxiapatita respecto del esmalte, por razones 2003., Yamazaki y cols., 2007).
fisicoquímicas de gradientes de difusión y tasas de
disolución o precipitación de ambas sales, debe En conclusión, si no hubiese suficientes fluoruros
esperarse que en el esmalte o cemento previamente en el fluido del biofilm dental (vía salival), no
desmineralizados, se produzca una redeposición de habría sobresaturación de fluorapatita en él y por
minerales (proceso de remineralización). lo tanto, no habría redeposición de minerales en el
esmalte o cemento (dirección de la reacción hacia
Por el contrario, si el pH en el biofilm desciende bajo la derecha en la figura 8.9), lo cual se traduciría
5,5 y coexiste con una insaturación de hidroxiapatita en una mayor pérdida de éstos al prevalecer la
en sus fluidos, se promoverá la disolución de la disolución superficial (dirección de la reacción hacia
hidroxiapatita del esmalte o cemento, especialmente la izquierda). Lo anterior, llevaría a que la lesión se
en su zona subsuperficial. cavite en un lapso menor de tiempo.
No obstante, gracias a la permanente presencia de Es así como la evidencia química, clínica y

fluoruros en la saliva (aun en concentraciones tan epidemiológica demuestran que los fluoruros
interfieren en la disolución del esmalte o cemento medio remineralizador es la forma más eficiente para
reduciendo su pérdida de minerales, siendo lejos el disminuir la desmineralización y subsecuentemente,
factor más importante en la prevención de caries. Por promover y optimizar el proceso de remineralización
el contrario, la inhibición de la desmineralización no de las lesiones incipientes. Esta acción se traduce en
guarda relación con el contenido de fluorapatita en hechos claramente observables, a saber:
el interior de la estructura de dichos tejidos.
Súmese a lo dicho, que aproximadamente sólo el 1. El tamaño de la lesión es menor y su progresión es

2% del fluoruro que está concentrado en el fluido más lenta, debido a la constante reincorporación de
del biofilm se encuentra en estado iónico, lo que es minerales (Attin y Hellwig, 1992). Ver figura 8.10a
una cantidad insuficiente para inhibir directamente 2. La apariencia histológica de la lesión es diferente,
su metabolismo. No obstante, cuando el pH pues la zona superficial del esmalte se aprecia
desciende en el biofilm, los iones de fluoruro son relativamente intacta y de mayor grosor que sus
liberados de las zonas mineralizadas, alcanzando controles (Schemehorn y cols., 1992). Ver figura 8.10
b
en su fluido niveles iónicos superiores al 30%, el

que unido al hidrógeno, formarán moléculas de HF, 3. Por efecto de la remineralización, aumenta
conociéndose que ésta es la forma de transporte más la dureza en dicha zona superficial, la cual es
eficiente para el ion fluoruro, no sólo hacia el interior posible medir con microprocesadores y cuantificar
del esmalte, sino que también hacia el protoplasma computacionalmente en imágenes digitalizadas
bacteriano (Squassi, 1992; ten Cate, 1999; Clarkson (Corpron y cols., 1992).
y cols., 2000).
Al respecto, Gómez y cols. (1993), ratificando éstas
Experiencias efectuadas tanto in vitro como in situ experiencias, han observado que cuando el fluoruro
han demostrado que la presencia del ion fluoruro en el está presente en la saliva, la dureza superficial de
Figura 8.10a Corte sagital de una lesión incipiente no cavitada, Figura 8.10b Corte sagital de una lesión incipiente proximal
donde se aprecia la detención de su progresión al haberse donde se evidencia la zona superficial del esmalte relativamente
remineralizado. intacta y de mayor grosor debido al proceso de remineralización.
8.11a 8.11b
Figura 8.11 a Lesiones incipientes cervicales (flechas) consecutivas a la acción prolongada del biofilm dental.
Figura 8.11 b Etapas de remineralización de las lesiones incipientes cervicales de la figura 8.11 a después del uso de enjuagatorios y
dentífricos fluorados.
las lesiones incipientes remineralizadas aumenta Las lesiones una vez remineralizadas en presencia
entre un 48 y un 59%, en relación al 17% alcanzado de fluoruros son más resistentes a un nuevo proceso
cuando el proceso se realiza en ausencia de fluoruros de desmineralización, lo cual es explicado en parte
en la saliva (tabla 8.1). por la mayor cantidad de fluorapatita formada, tanto
en el cuerpo de la lesión, como en su superficie, lo
que se traducirá en una mayor dificultad a futuras
Por todos los antecedentes analizados, se puede
desmineralizaciones (ten Cate y Featherstone, 1996 y
concluir que la importancia de los fluoruros en
Featherstone, 2000).
el proceso de remineralización es ampliamente
aceptado. Como contrapartida, la interrupción de su Por último, es preciso señalar que otras medidas clínicas
presencia en el medio salival dará como resultado tales como la remodelación de la dieta cariogénica y un
inevitable un aumento en la incidencia de lesiones estricto control de el biofilm dental deberán acompañar
cavitadas (Kalsbeek y cols., 1992; American Dental a la acción de los fluoruros para el mejor logro del
Assoc., 1999). proceso de remineralización. Ver figuras 8.11a y 8.11b.
Por consiguiente es posible que, en un paciente Al respecto, Kidd y Fejerskov (2008) y Marsh y Nyvad
sin experiencias de caries, muchas superficies (2008) enfatizan lo anterior, insistiendo con mucha
propiedad que el control del proceso de la caries debe
proximales puedan tener lesiones incipientes que
incluir:
se mantienen a niveles subclínicos por medio de
una remineralización continua. Si los fluoruros no a) Control mecánico del biofilm (Higiene oral)
se encuentran disponibles en el medio salival, las b) Modificación química del biofilm (antimicrobianos)
lesiones pueden progresar hasta volverse detectables,
c) Fluorterapia
tanto visual como radiográficamente. Sin embargo,
d) Control de la dieta cariogénica
mientras no ocurra la cavitación, estas lesiones aun
son controlables por el proceso de remineralización. e) Estimulación salival (cambios en su composición).
1. El proceso de desmineralización, inducido por 5. Los fluoruros, especialmente cuando están

sucesivas bajas de pH en el fluido del biofilm presentes en forma continua en los fluidos
dental (bajo 5,5), provocará una pérdida neta de que rodean al diente, (sobresaturados con
minerales en los tejidos duros del diente. respecto al esmalte) promueven activamente
la remineralización de lesiones incipientes o
2. Se acepta actualmente que el inicio de un proceso retardan significativamente su progresión en el
de desmineralización corresponde al inicio del tiempo.
proceso de la caries.
6. La evidencia científica disponible determina
3. La caries dental es una enfermedad mediada
que los principales mecanismos de los fluoruros
por bacterias, que se caracteriza por ser un
son interferir en la pérdida de minerales de los
proceso dinámico que experimenta cíclicamente
tejidos duros del diente durante un desafío ácido y
períodos alternados de desmineralización y
luego, promover la remineralización de aquellas
remineralización.
zonas que resultaron desmineralizadas.
4. En general, se entiende por remineralización, el
proceso de inclusión de minerales al interior de 7. Las lesiones remineralizadas por la saliva bajo
los tejidos duros del diente que previamente han la presencia de fluoruros son más resistentes a
sido desmineralizados. subsecuentes ataques ácidos.
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Fluoración del Agua Potable

Experiencia en Chile
Gómez S. y Fernández O.
Introducción
Experiencia piloto en Curicó y San Fernando
Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso
Costo de operación y mantención del programa
Disposiciones generales a nivel nacional
Evaluación del Programa Nacional
Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile
Concentración del ion fluoruro en el agua potable de Chile
Relación entre agua fluorada, daño por caries y fluorosis dental
Introducción Siendo la fluoración del agua potable uno de los

métodos más estudiados en el mundo y con la mejor
L a situación de Salud Bucal de la población

de Chile en 1990, consideraba un perfil
epidemiológico en el ámbito nacional donde
relación costo – efectividad en prevención de caries,
hace varios años atrás las autoridades la eligieron
como una de las estrategias prioritarias en sus
más del 90% de la población tenía caries dental, políticas de Salud Bucal.
con un promedio de 12 dientes comprometidos
por persona. El inicio de la caries ha sido muy Fue así como el 1° de Septiembre de 1953, con
precoz, dado que la población infantil a los seis el patrocinio de la fundación Rockefeller y las
años ya presentaba 10,5 dientes afectados por esta autoridades de salud del país, se dio comienzo en
enfermedad. Por tal razón, en el banco de datos Chile a una experiencia piloto de fluoración del agua
epidemiológicos de la Organización Mundial de potable. Para tal efecto, se fluoró el agua de la ciudad
la Salud, Chile se encontraba clasificado entre de Curicó, dejándose la ciudad de San Fernando como
los países con una alta prevalencia y severidad de control. La experiencia duró once años, al cabo de los
caries dental (Ministerio de Salud de Chile, 1999). cuales se realizaron evaluaciones epidemiológicas
que demostraron irrefutablemente una reducción del
La situación de Salud Bucal anteriormente 60% en la incidencia anual de caries en la ciudad
descrita, preocupó desde siempre a la profesión de Curicó, coincidiendo plenamente con resultados
odontológica y comprometió a las autoridades de obtenidos en experiencias similares en otros países
salud del país. ( De la Fuente y Ormeño, 1977).
Figura 9.1 Índice ceo-d en niños de 3 y 5 años de edad en Curicó y San Fernando entre 1953 – 1959.
Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 163
Experiencia piloto en Curicó En la tabla 9.1 se observan las variaciones de los

y San Fernando índices COP-D en los niños de 12 años de Curicó
(ciudad fluorada) y de San Fernando (sin fluorar),
En esta experiencia, se observó que los niños durante los once años que duró la experiencia.
que bebieron agua fluorada desde su nacimiento, Nótese que antes de fluorar las aguas en Curicó, el
obtuvieron una reducción en el índice COP-D de índice COP-D era ligeramente mayor que el de San
un 48%; alcanzando al 58,8% cuando las madres Fernando. No obstante, con el transcurrir de los años,
bebieron agua fluorada durante su período de se produce un notorio descenso en la experiencia de
embarazo (Ministerio de Salud y Obras Públicas de caries en los niños de 12 años de la ciudad con sus
Chile, 1982). aguas fluoradas, alcanzando a un 58% la diferencia
en el índice COP-D entre ambas ciudades.
En la figura 9.1 se puede observar la relación entre
Se observó además, que después de once años de
los dientes temporales cariados, extraídos y obturados
fluoración en Curicó, el porcentaje de niños libres
(índice ceo-d) en niños de tres y cinco años de edad en
de caries era de un 15,98% en comparación con los
Curicó y San Fernando entre los años 1953 – 1959.
niños de San Fernando que no recibieron fluoruros,
en que sólo el 4,07% no presentaba caries (tabla
En la figura 9.2 se puede observar la comparación
9.2). Esto representa una diferencia de un 25,4%
del daño por caries en dientes definitivos (índice
entre ambas ciudades (Guerrero y cols., 1981).
COP-D) a los 8 años de edad en Curicó y San
Fernando entre 1953 – 1959.
Con posterioridad a la experiencia de Curicó y San
Fernando, la fluoración de los abastos de agua potable
en Chile se extendió a 73 comunidades, llegando a
beneficiar a más de 4.342.193 habitantes, sin contar
las regiones del norte del país donde algunas de sus
localidades tenían aguas de consumo naturalmente
fluoradas. El programa estuvo vigente hasta 1977,
fecha en que fue suspendido oficialmente, aun
cuando en la práctica se había interrumpido con
anterioridad por desfinanciamiento progresivo, lo
que se tradujo en la entrega inoportuna de las sales,
deficiente calidad de éstas e inadecuada mantención
de los equipos y dosificadores.
Cuatro años después, en 1981, un detallado y

completo análisis de la fluoración del agua potable
se efectuó por una comisión integrada por los
Ministerios de Salud (MINSAL) y Obras Públicas
(OO.PP.) de Chile.
Así, por decreto supremo N° 915, del 8 de julio de

Figura 9.2 Comparación entre los índices COP-D en niños a
los 8 años de edad en Curicó y San Fernando, entre 1953 – 1959
1981, se aprobó el Programa Nacional de Fluoración
COP-D COP-D
* indispensable la presencia de fluoruros - en concentración suficiente - para que se produzca la

de los abastos de agua potable. En este decreto se
reacción indicada.
Fluoración del agua potable en la
estableció la responsabilidad del Ministerio de Región de Valparaíso
Salud y de OO.PP. en la supervisión de los aspectos
técnicos, administrativos y financieros del Programa. Las autoridades de Salud del país determinaron que
sería la Quinta Región donde se iniciaría el Programa
Actualmente, para realizar la evaluación de la
Nacional aprobado en 1981, considerando que:
concentración del ion fluoruro en las redes de
agua potable, se consideran los siguientes rangos
1. La población total de la Región de Valparaíso en
establecidos por la Circular N° 9B/23 del 8 de mayo
1982 era de 1.373.967 habitantes, donde 1.150.000
de 1998 de la Subsecretaría de Salud, los cuales se
( 90,34%) habitaban en 36 centros poblacionales
expresan el la figura 9.3 (MINSAL, 2008).
urbanos, todos ellos con abastecimiento de agua
Concentración Concentración potable con red domiciliaria, lo que garantizaba la
Control Mínima de F- (mg/l) Máxima de F- (mg/l)
ingesta de fluoruros en forma permanente.
Diario Concentración Concentración

(concentraciones
diarias) óptima de F – 0,1 óptima de F + 0,5 2. El diagnóstico sobre el contenido de fluoruros
naturales en el agua potable de los diferentes
Mensual Concentración Concentración abastos, demostró encontrarse muy por debajo del
óptima de F – 0,1 óptima de F + 0,3 nivel óptimo.
(Promedio de las
concentarciones diarias)
Anual Concentración Concentración 3. Gran parte de los abastos de agua potable y de

óptima de F – 0,1 óptima de F + 0,1
(Promedio de las
su red de distribución se encontraban en buenas

concentarciones
mensuales)
condiciones técnicas, lo cual garantizaba la

Figura 9.3 Rangos de concentración mínima y máxima de ion permanencia del programa.
fluoruro aceptables en las redes de agua potable en Chile
4. La fácil accesibilidad a las plantas técnicas durante los insumos químicos y las inversiones junto con
todo el año permitía monitoreos y supervisión. sus renovaciones, sin incluir el Impuesto al Valor
Agregado (IVA).
5.La buena predisposición y apoyo de las autoridades
regionales, tanto del sector salud como de obras Igualmente, durante el año 2008, ESVAL realizó
sanitarias, que mostraron su interés en implementar compras de Silicofluoruro de Sodio por un total de
y mantener el programa con responsabilidades sesenta y ocho millones de pesos ($68.000.000).
compartidas.
En el mismo período, el costo unitario medio del
En la actualidad, el programa se encuentra en plena programa de fluoración fue de 2,32 $/m3 y el costo
vigencia bajo la supervisión del Ministerio de Obras medio anual per cápita fue de 154,9 $/habitante/año.
Públicas, a través de la Empresa de Agua Potable
Valparaíso (ESVAL) y bajo la supervisión del Por último, el porcentaje del costo del programa de
Ministerio de Salud por intermedio de su Secretaria fluoración respecto del costo unitario de producción
Regional Ministerial (Seremi de Valparaíso). y distribución de agua potable en el año 2008 fue
de 0,42%. Se debe destacar que en dicho porcentaje
Investigaciones independientes realizadas en 1986, no se han considerado los costos de recolección y
bajo la tuición de la Escuela de Química y Farmacia disposición de aguas servidas. (ESVAL SA, 2009).
de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Valparaíso, determinaron que entre el 69,8% y el Disposiciones generales
81,55% de las mediciones de fluoruros en el agua, se a nivel nacional
mantenían dentro de los rangos de recomendación
(Vargas y Chiang, 1986). En el año 2006, se actualiza el Reglamento de
los Servicios de Agua Destinados al Consumo
Actualmente, la concentración de fluoruros en el Humano, donde se establece que: “La Secretaría
agua de la Región de Valparaíso (V Región), ha sido Regional Ministerial de Salud respectiva (Seremi),
ajustada a 0,6 ppm (0,6 mgF/l), donde la Seremi de determinará por resolución los servicios que a su
Salud de dicha Región realiza controles periódicos juicio deban fluorar el agua”. Dicha resolución
de dichas concentraciones, por intermedio de se emitirá cuando la población a ser beneficiada
su Laboratorio Ambiental, los cuales resultan presente altos indicadores de caries dental
congruentes con los realizados por ESVAL. (prevalencia y severidad), y el nivel de fluoruros
presentes en el agua sea insuficiente (< 0,5 mg/l),
Costo de Operación y para prevenir caries (MINSAL, 2008).
mantención del programa
A nivel nacional, en cada subsistema de fluoración,
El programa de fluoración de los servicios atendidos se hace un autocontrol diario de la concentración de
por la Empresa de Agua Potable de la Región de fluoruros que se está administrando. Las muestras
Valparaíso, Chile (ESVAL) y las Concesionarias de agua son analizadas por el laboratorio central
de Algarrobo Norte durante el año 2008, tuvo un y por equipos de terreno de la Empresa, siendo su
costo medio mensual de $ 18.089.000. Este valor objetivo detectar precozmente cualquier cambio
incluye los costos de operación y mantenimiento, para efectuar las correcciones pertinentes.
Figura 9.4 Inmueble donde se realiza el proceso de fluoración Figura 9.5 Diagrama esquemático que muestra el proceso de
compuratizado, implementado en unas de las plantas de agua fluoración implementado en Santiago de Chile.
potable en Santiago de Chile.
Figura 9.6 Bombas de distribución de fluoruros a los diversos Figura 9.7 Control a distancia computarizado de la
ramales del sistema computarizado de fluoración del agua concentración de fluoruros en los distintos ramales de agua
potable en Santiago de Chile. fluorada implementados en Santiago de Chile.
Los resultados de las muestras diarias que Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia
toman las Empresas en cada planta deben de Servicios Sanitarios del país efectúa controles
ser enviados una vez al mes a las Secretarías anuales a los laboratorios de las diferentes
Regionales Ministeriales de Salud (Seremis), Empresas Sanitarias que desarrollan los programas
quienes junto con analizarlas regionalmente, las de fluoración, mediante un control analítico de
remiten al nivel central, Departamento de Salud calidad.
de la Subsecretaría de Salud Pública, donde se
concentra el monitoreo nacional del programa de Ver figuras 9.4, 9.5, 9.6 y 9.7, correspondientes
fluoración del agua potable. a sistemas implementados en Santiago de Chile.
Evaluación del Programa Nacional Resultados comparativos:
En 1984, con antelación al inicio de la fluoración 1. En el año 1984, sólo el 12,37% de los niños de
de los abastos de agua potable en la Región de cuatro a cinco años estaban libres de caries. En 1989
Valparaíso, el Ministerio de Salud decide efectuar este indicador aumenta a 27,03%.
un estudio epidemiológico destinado a recolectar
información, usando la metodología recomendada 2. La expresión de daño ceo-d para los niños de cuatro
por la Organización Mundial de la Salud para a cinco años de la Región de Valparaíso observado
estudios de este tipo. El objetivo de dicho estudio fue en el año 1989 fue de 3,74 experimentando una
obtener una base diagnóstica del daño de caries dental reducción del daño de un 32,12% con relación a lo
existente al inicio de su implementación. A partir de observado en 1984.
esa información, que constituyó la base de datos, se
determinó efectuar los controles posteriores (1989, 3.-En 1999, en niños de seis a ocho años y pese
1994, 1999 y 2007) a través de estudios similares a usarse criterios más estrictos de diagnóstico y
destinados a medir el impacto que la fluoración del exhaustiva calibración de los examinadores, se
agua produciría en los grupos etarios seleccionados. determina un 26,9% de casos libres de caries en
Tabla 9.4 COP-D y ceo-d en niños de 6 a 8 y 12 años según regiones de Chile 1999
6 a 8 años 12 años
Región COP-D ceo-d COP-D ceo-d
I 0,58 3,32 2,21 0,11
II 0,60 3,38 2,69 0,36
III 0,49 3,10 2,19 0,15
IV 0,77 3,89 2,47 0,19
V 0,42 2,24 1,99 0,19
R.M. 1,17 4,29 3,13 0,31
VI 1,07 4,02 4,30 0,42
VII 1,11 4,74 3,88 0,14
VIII 1,11 4,80 4,52 0,30
IX 1,20 7,60 5,14 0,30
X 1,47 5,58 4,84 0,20
XI 1,13 5,24 4,09 0,16
XII 0,84 3,92 3,07 0,20
Total 0,93 4,32 3,42 0,23
la Región de Valparaíso. Por otra parte, los niños de En el total de 4.365 niños examinados en las
doce años, libres de experiencia de caries en el país, trece regiones del país en estudio, se observó que
alcanzaron a un 15,66% (Urbina y cols., Estudios el porcentaje de niños libres de caries, tanto en
nacionales, 1996, 1997 y 1999). Ver tabla 9.3. las edades de 6 a 8, como en los de 12 años, se
relacionaba en forma importante con la fluoración
4.-Asimismo, en 1999, para los niños de seis a ocho del agua potable, de tal forma que los residentes
años en la Región de Valparaíso, el índice ceo-d en regiones del norte del país, así como los de la
promedio logró un valor de 2,24. Igualmente, para los Región de Valparaíso (V Región) , presentaron los
niños de doce años el índice COP-D alcanzó un valor porcentajes más altos de libres de caries, en relación
de 1,99. Ambos índices correspondieron a los más a los que viven en el sur del país, donde las aguas
bajos de todas las regiones de Chile (tabla 9.4). son muy pobres en fluoruros. En este aspecto, para
los niños de seis a ocho años, se destacó la V Región,
Como se puede observar en la tabla 9.3, la variabilidad con un 26,9% libres de caries y la IV Región, para
existente entre las regiones respecto al número de niños los niños de doce años, con un 36% (tabla 9.3).
que están libres de caries, es atribuible principalmente a
la presencia de fluoruros en los abastos de agua potable, En las trece regiones analizadas (tabla 9.4), se
lo que se demuestra más claramente en la tabla 9.9. pudo observar que, para el grupo de seis a ocho
Tabla 9.5 Experiencia de caries en dentición temporal (ceo-d), en niños y niñas de 6 años
según regiones. Chile, 2007*
Región n cariados extraídos obturados media ceo-d
I 70 1,67 0,25 1,25 3,18
II 67 1,88 0,05 0,86 2,8
III 50 2,22 0,08 0,4 2,7
IV 88 2,43 0,23 1,48 4,15
V 216 1,57 0,09 1,11 2,79
VI 118 2,77 0,15 1,60 4,52
VII 159 2,22 0,22 2,01 4,45
VIII 311 2,06 0,21 1,86 4,14
IX 125 2,68 0,34 1,32 4,35
X 167 1,74 0,55 1,97 4,26
XI 48 2,18 0,25 1,87 4,31
XII 55 1,07 0,18 1,61 2,87
RM 746 1,74 0,24 1,45 3,44
País 2.220 1,94 ± 2,85 0,23 ± 0,73 1,52 ± 2,25 3,71 ± 3,67
* Referencia bibliográfica Soto y cols, - MINSAL, 2007
años, el daño por caries más alto expresado en el 22,05% respectivamente (p<0,0005). Por otra parte,
índice ceo-d, se encontró en la Novena Región el 32,30% de los niños y niñas de 6 años de edad
(7,60) y la más baja experiencia de caries en la del sector urbano estaban libres de experiencia
Quinta Región Valparaíso con un valor promedio de caries, mientras que los del sector rural sólo un
de 2,24. Igualmente, para el grupo de doce años el 15,27% ( p<0,05).
índice COP-D más bajo correspondió a la V Región
Valparaíso (1,99), siendo el más alto en la IX Región
En la tabla 9.5, se puede observar la experiencia de
de la Araucanía (5,14).
caries en dentición temporal (ceo-d), en niños y niñas
según regiones del país (Soto y cols. y MINSAL,
En el último Diagnóstico Nacional de Salud Bucal
efectuado por el Ministerio de Salud de Chile en 2007)
2.220 niños y niñas de 6 años (MINSAL y Soto
y cols., 2007), el 30% de ellos no presentó historia En relación al índice ceod observado en los niños
de caries. El estrato de nivel socioeconómico alto, y niñas de 6 años, éste alcanzó una media de 3,71
mostró un 59,68%, libre de experiencia de caries y con un promedio COP-D de 0,15 en sus primeros
el nivel socioeconómico medio y bajo un 28,76% y molares permanentes.
Como conclusiones preliminares, se determinó que índice COP-D promedio de 1,9 confirma que el
el 30% de niños y niñas de 6 años libres de caries Objetivo Odontológico Sanitario formulado por las
observados en este último diagnóstico, estaba aún autoridades del país, para la década 2000 – 2010, se
lejos de cumplir con la meta de la OPS-OMS del está cumpliendo.
50% para el año 2000, sin embargo, al compararlo
con el 15.33% obtenido por el estudio anterior de Adicionalmente, en esta misma encuesta, se
Urbina y cols., de los años 1966-1999, se observó determinó una prevalencia de adolescentes libres
un aumento de niños sanos. Igualmente, el ceo-d
de experiencia de caries igual al 37,5%, lo que
de 3,71 y el COP-D de 0,15 últimamente observados
contrasta positivamente con el 15,66% detectado
son menores que los diagnosticados por el estudio
en 1999.
anterior de 4,32 y 0,93, respectivamente (MINSAL,
2007).
Contenido de fluoruros en el agua
En la tabla 9.6, se puede observar la experiencia potable en Chile
de caries, determinada en 2.232 adolescentes
de 12 años por Soto y cols., (2007) y expresada Debido a la importancia clínica de conocer la
en el índice COP-D, según regiones de Chile. El concentración de fluoruros en el agua potable de
Tabla 9.7 Tabla de referencia de nº de análisis y valores promedio de la concentración de

fluoruros en el agua potable en algunas ciudades de Chile 2008*
Región Ciudad Empresa Nº de análisis Promedio

año 2008 mg/l (ppm)
XV Arica Aguas del Altiplano 1.099 0,761
I Iquique Aguas del Altiplano 1.090 0,816
Pisagua 1 0,520
II Antofagasta Aguas de Antofagasta 488 0,728
Calama 418 0,736
Tocopilla 147 0,744
Tal Tal 26 0,778
III Copiapó Aguas Chañar 733 0,580
Caldera 167 0,583
Chañaral 174 0,607
Diego de Almagro 161 0,662
IV La Serena Aguas de Valle 2 0,545
Coquimbo 2 0,540
Tongoy 365 0,732
Vicuña 367 0,745
Ovalle 367 0,798
Illapel 367 0,965
Los Vilos 367 0,881
V Valparaíso Esval 373 0,666
Viña del Mar 373 0,642
Quintero 368 0,645
San Felipe 367 0,718
Los Andes 368 0,757
Quillota 368 0,668
Villa Alemana 368 0,666
Quilpué 373 0,663
Limache 368 0,605
La Calera 368 0,587
Casablanca 367 0,695
San Antonio 368 0,632
R.M. Algunas comunas Varias empresas 376 0,618
VI Rancagua ESSBIO 368 0,796
San Fernando 367 0,892
Pichilemu 368 1,00
Región Ciudad Empresa Nº de análisis Promedio

año 2008 mg/l (ppm)
VII Talca Aguas Nuevo Sur Maule 205 0,945
Constitución 63 0,965
Curicó 48 0,922
Linares 49 0,852
VIII Concepción ESSBIO 2 0,003
Talcahuano 2 0,055
Lota 2 0,030
Chillán 2 0,030
Los Angeles 1 0,030
Arauco 2 0,030
IX Temuco - Centro Aguas Araucanía 1.191 0,834
Nueva Imperial 367 0,839
Villarrica 735 0,894
Pucón 368 0,871
Angol 734 0,945
Victoria 732 0,903
XIV Valdivia Aguas Décima 508 0,939
La Unión Essal 351 0,910
X Osorno (promedio) 350 1,016
Puerto Montt (promedio) 349 0,939
Llanquihue 354 1,071
Puerto Varas (promedio) 352 0,951
Ancud (promedio) 160 0,978
Castro 635 1,008
XI Coyhaique Aguas Patagonia 43 0,900
Puerto Aysen 43 0,906
Balmaceda 49 0,917
XII Punta Arenas Aguas Magallanes 123 0,763
Puerto Natales 122 0,814
Porvenir 123 0,753
*Fuente: Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile, 2008. *A contar del año 2007, se incorporan 2 nuevas regiones en Chile.
las principales ciudades de Chile, se expresan a Es preciso recordar y destacar que las empresas de
continuación, como referencia, las concentraciones agua potable que están fluorando sus aguas en forma
promedios obtenidas en el año 2008 por el artificial y en la red de agua potable cada 500.000
Departamento de Normalización y Control de la habitantes o fracción, deben medir diariamente
Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile, la concentración de fluoruros, debiendo entregar
la que resume los análisis químicos enviados por las mensualmente al Servicio Regional Ministerial de
diversas empresas sanitarias del país (tabla 9.7). Salud (Seremi) sus muestras diarias de autocontrol
Tabla 9.8 Concentración óptima de flúor recomendada según Región

Región Flúor (mg/l) Región Flúor (mg/l)
XV 0,6 VII 0,8
I 0,7 VIII Sin implementar
II 0,7 IX 0,9
III 0,6 XIV 0,9
IV 0,7 X 1,0
V 0,6 XI 0,8
R.M 0,6 XII 0,8
VI 0,7
y las concentraciones de cada planta, las que a su En consideración a que las concentraciones
vez son remitidas al Ministerio de Salud. Por su naturales de fluoruros en las aguas varían según
parte, la Autoridad Sanitaria Regional debe medir al la época del año, es recomendable confirmar con
menos una vez al mes la concentración de fluoruros
la Empresa Sanitaria regional la concentración
entregada en el agua potable por cada uno de los
actualizada de su localidad.
Servicios.
Tabla 9.9 Relación entre concentración de fluoruros en el agua, experiencia de caries

y fluorosis dental, en niños de 6 a 8 y 12 años en el norte, centro y sur de
Chile, según antecedentes 1995 - 1999
6 a 8 años 12 años
Región F- % libres ceo-d *% % libres COP-D *%

mg/I de caries Fluorosis de caries Fluorosis
I 0,76 26,3 3,32 27,7 28,9 2,21 35,6
II 0,6 18,6 3,38 11,6 10,0 2,69 13,3

Norte
III 0,8 19,7 3,10 16,3 24,8 2,19 14,3
IV 0,7 13,0 3,89 12,3 36,0 2,47 20,0
Centro V 0,6** 26,9 2,24 34,1 23,7 1,99 40,4
VIII < 0,1 7,30 4,80 1,10 5,60 4,52 2,20
Sur IX < 0,2 3,50 7,60 1,10 2,20 5,14 3,30
X < 0,2 5,30 5,58 2,0 6,70 4,84 1,30

Fuentes: Superintendencia de Servicios Sanitarios (1995); Ministerio de Salud de Chile, (1999); Urbina y cols., (1996-1999).
* La fluorosis dental registrada corresponde mayoritariamente a grados muy leves y leves de severidad, no registrándose casos intensos.
* * Entre 1985 y 1996 la concentración fue de 1 ppm.
En relación al porcentaje de la población de Concentración del ión fluoruro en el

Chile que estaría cubierta por agua fluorada, ésta agua potable de Chile
correspondería al 82,3 %, considerando el censo
del año 2002 y las poblaciones estimadas por el
En la tabla 9.8, se pueden observar las concentraciones
Instituto Nacional de Estadísticas para el año 2007,
óptimas de flúor recomendadas para las regiones
de 16.598.074 habitantes ( MINSAL, 2009).
de Chile, donde el agua potable es fluorada natural
o artificialmente, siendo la concentración de flúor
Es necesario destacar que el programa nacional de
recomendada entre 0,6 y 1,0 mg/l (MINSAL, 2008).
fluoración del agua potable en Chile ha tenido un
desarrollo progresivo, no habiéndose implementado
Es preciso destacar que Chile es uno de los países, si
en todas las regiones en las mismas fechas. Es por
no el único en el mundo, donde la mayor parte de su
eso que se espera que los indicadores mostrados
población está cubierta por agua potable fluorada.
mejoren aún más en el tiempo.
Relación entre agua fluorada, daño

En relación al costo actualizado del Programa,
por caries y fluorosis dental
éste varía en cada Región y en cada Empresa
Sanitaria, datos que pueden ser obtenidos en la
Superintendencia de Servicios Sanitarios del país Si bien es cierto que la fluoración del agua es un
(Ver ejemplo de Costo de Operación y Mantención, método eficiente para controlar las caries a nivel
detallado anteriormente por la Empresa Sanitaria comunitario en países en vías de desarrollo, también
de Valparaíso, ESVAL). es cierto que la experiencia de más de 50 años de
aplicar esta medida en le mundo demuestra el riesgo a nivel regional en las regiones Metropolitana, V
de incrementar la prevalencia de fluorosis dental, y VIII, por lo que es necesario ser cautelosos y
en grados leves o muy leves de severidad (Burt y prudentes al observar tales relaciones.
Fejerskov, 1996 y Fejerskov y Kidd, 2008).
Por último, en la tabla 9.10, se puede observar la
Como una confirmación a lo dicho anteriormente, en la prevalencia de fluorosis en adolescentes de 12 años
tabla 9.9 se puede observar la relación existente entre
(n= 2.148), determinada por Soto y cols., (2007),
agua fluorada, experiencia de caries (expresada en los
según severidad y regiones de Chile, donde la
índices ceo-d y COP-D) y porcentaje de fluorosis
prevalencia de fluorosis en el país en adolescentes
dental existente en algunas regiones de Chile,
(1999) en niños de 6 a 8 y 12 años, tendencia que de 12 años alcanza a un 31,2%, siendo las regiones
se ha mantenido en el último estudio epidemiológico más afectadas la II y la V, con 51,6 % y 60,2%,
efectuado en el país (Soto y cols, 2007). No obstante respectivamente, haciendo la salvedad que, en tales
lo anterior, es necesario recordar que los estudios a valores, se incluyen las categorías de cuestionables
nivel nacional (1999 y 2007) son sólo representativos o discutibles.
1. La estrategia de Salud Pública elegida por 7. Según el último diagnóstico epidemiológico

las autoridades de salud del país, como la más efectuado en el país (2007), las zonas con
conveniente y eficiente para disminuir la alta más baja experiencia de caries en niños de 6
prevalencia de caries dental existente en Chile, ha años, corresponden a las regiones del norte
sido la fluoración de los abastos de agua potable. del país (II, III y V ). Por el contrario, las con
mayores daño han sido identificadas las del sur,
2. Chile fue pionero en Latinoamérica en fluorar el especialmente la VI, VII, IX y XI.
agua potable, hecho iniciado en Curicó en 1953,
extendido a gran parte del país y posteriormente 8. Igualmente, según este último diagnóstico
suspendido en 1977. epidemiológico (2007), las zonas con más baja
experiencia de caries en adolescentes (12 años)
3. En 1985 se inicia el Programa Nacional de corresponden a las regiones del norte del país
fluoración de agua potable en la V Región (I a V ). Por el contrario, las con mayor daño
Valparaíso, con un programa bien estructurado, han sido identificadas las del sur, especialmente
convenientemente financiado y con un la VI, IX, XI y XII. Es preciso hacer notar que
seguimiento epidemiológico eficiente. por razones de la reciente implementación de la
fluoración del agua potable en algunas regiones
4. Como consecuencia de los excelentes indicadores (2004 en adelante), aún no es posible medir el
obtenidos en la Región de Valparaíso, la medida verdadero impacto de esta medida.
de fluorar las aguas se establece como una política
de Salud Pública para todo el país. 9. Respecto a la prevalencia de fluorosis en
adolescentes de 12 años en el país (2007), ésta
5. Como era de esperar, junto con la disminución en alcanza a un 31,2%, (mayoritariamente en
la prevalencia y severidad de la caries dental en la grados leves y muy leves de severidad) siendo
Región de Valparaíso, se observó un incremento la V región la más afectada, con un 60,2 %,
de la fluorosis dental en los grados más leves de porcentaje donde se incluye las categorías de
severidad, según la clasificación de Dean. cuestionables o discutibles.
6. A la fecha (2008) el 82,3% de la población

total de Chile está cubierta por la fluoración de
sus abastos de agua potable.
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Salud Bucal, División de Prevención y Control de Escuela de Química y Farmacia, Universidad de
Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública. Valparaíso.
Uso Racional de los Fluoruros

en Odontología Preventiva
Introducción
Riesgo cariogénico y niveles de riesgo
Eficiencia, efectividad y eficacia
Riesgo toxicológico y edades de riesgo
Evaluación económica
Evidencia científica (compendio)
Criterios clínicos para el uso racional de los fluoruros
Introducción En suma, ser racional es ser inteligente y cuando se
E
es inteligente en todo tipo de acción, el beneficio es
l ejercicio de la razón en la aplicación de los mutuo y el daño inexistente, tanto para el profesional
fluoruros, como un elemento terapéutico, como para el paciente.
y preventivo en el control de la caries
dental, exige del profesional comprometido Riesgo cariogénico
con esta filosofía, el conocimiento cabal de sus y niveles de riesgo
mecanismos cariostáticos, de sus implicancias
toxicológicas, de su farmacocinética así como Los patrones en el desarrollo de la caries están
de las contraindicaciones, ventajas y desventajas continuamente variando en la población, por tal
de aquellos productos fluorados puestos a su razón, los odontólogos necesitan modificar sus
disposición. Sin lugar a dudas, lo anterior cobra decisiones usando criterios de riesgo (American
mayor relevancia clínica y epidemiológica cuando Dental Assoc. Council, 1995).
este elemento es utilizado en niños menores de
cinco años (riesgo de fluorosis dental) o en estratos El riesgo cariogénico, se ha definido como la
socialmente deprimidos (problemas de costo- probabilidad de que un individuo desarrolle cierto
beneficio) o en pacientes de todas las edades que número de lesiones de caries, durante un período
han depositado su confianza y su salud dental en específico de tiempo, en el bien entendido que
nuestras manos (concepto de eficiencia y eficacia su condición bucal permanezca sin cambios de
según riesgo cariogénico). importancia durante dicho período (Hausen y cols.,
1994; Hausen, 2008).
Como se puede apreciar, usar la razón en la utilización
terapéutica o preventiva de los fluoruros significa, Usualmente, la probabilidad de desarrollar caries en
además de lo anterior, conocer exhaustivamente el un futuro cercano se expresa en porcentaje, es así
concepto de riesgo cariogénico y poseer la capacidad que se puede decir como ejemplo que un determinado
para determinar su nivel clínico en cada uno de los paciente, de mantener sus actuales condiciones
pacientes. Usar la razón, también significa aplicar bucales, tendrá entre el 60% y 70% de probabilidades
nuestros conocimientos sobre el riesgo toxicológico de desarrollar caries durante el año en curso. Lo
que guarda relación con la edad del individuo, así anterior corresponde a un paciente de alto riesgo.
como también aplicar inteligentemente los conceptos
de eficiencia y eficacia en su utilización. Otra forma común de expresar la posibilidad de
desarrollar caries, aun cuando es menos precisa y más
Es así como en éste capítulo, se expone la opinión arbitraria que el porcentaje, es clasificar al paciente
muy personal de los autores en cuanto al manejo en un determinado nivel de riesgo, el que puede ser
racional de los fluoruros en odontología preventiva, alto, bajo o moderado.
precisándose los conceptos señalados.
La clasificación de “alto”, implica un gran riesgo
Lo anterior, no solo es aplicable al uso de fluoruros, o una casi certeza de desarrollar la enfermedad,
sino que también es susceptible de aplicarse a correspondiendo un porcentaje por sobre el 70%
cualquier otro elemento o tratamiento utilizable en de probabilidades. Por su parte, la clasificación de
pacientes bajo nuestra responsabilidad. ”bajo”, expresa una menor posibilidad de sufrir la
Uso racional de los fluoruros en odontología preventiva 181
enfermedad, correspondiendo a un porcentaje inferior Eficiencia, efectividad y eficacia

al 30%. Por último, la clasificación de “moderado”,
equivale a un rango intermedio – muy subjetivo - La evaluación de programas de prevención de caries
entre los niveles anteriormente descritos (mayor de (como cualquier otro programa de salud), puede
30% y menor de 70%). subdividirse en evaluación de la eficacia, de la
efectividad, de la eficiencia y de la disponibilidad.
La determinación de estos porcentajes o niveles de Los términos de eficiencia, efectividad y eficacia,
riesgo cariogénico ha sido un anhelo muy apreciado aun cuando parecen ser muy similares, al aplicarlos
por la profesión odontológica, lo que ha generado a un elemento terapéutico (como los fluoruros) o
numerosos intentos por determinarlos con cierto tratamientos clínicos, difieren sustancialmente uno
grado de certeza (Seif, 1997; Powell, 1998). No del otro. No es lo mismo decir que dos productos
obstante, los innumerables indicadores existentes, fluorados son igualmente eficientes, efectivos o
por sí solos o en su conjunto, aún mantienen un eficaces en su aplicación, pues ambos eventualmente
alto grado de incertidumbre, no existiendo a la pueden ser eficaces pero no igualmente efectivos o
fecha ninguno que tenga un cien por ciento de eficientes en el logro esperado.
sensibilidad (capaz de determinar con certeza la
ocurrencia de la enfermedad) y cien por ciento de Eficacia se ha definido como aquello que obtiene
especificidad (capaz de determinar con certeza el resultado esperado, sin ninguna condición o
el no desarrollo de la enfermedad) (Brathall y característica de cómo ni cuándo se logró. Esto es,
la determinación de si una técnica, tratamiento o
Ericsson, 1997; Gröndahl, 1994; Hausen, 2008).
intervención es capaz de lograr el efecto deseado
bajo condiciones estrictamente controladas o
Al respecto, el Cariograma, que es un programa
de laboratorio. Sin embargo, los programas y
computacional interactivo, de muy fácil manejo
tratamientos eficaces no siempre prueban ser
y muy motivacional para determinar el riesgo
efectivos en situaciones del mundo real, debido a
cariogénico de un paciente, es a la fecha, el
dificultades de implementación, de aceptación por
modelo más utilizado en los países escandinavos,
parte de los beneficiarios, etc. En contraste, las
europeos y en nuestro propio país, teniendo a su pruebas de efectividad tienen lugar en situaciones
favor bastante evidencia científica y de buen nivel, del mundo real más complejas y menos controladas.
que avala su aplicación. (Petersson y cols., 2002 y Las pruebas de efectividad determinan si una
2003; Bratthall y Petersson, 2005; Stecksén-Blicks tecnología, tratamiento, intervención o programa
y cols., 2007; Miravet y cols., 2007; Zukanovi y hace más bien que mal, en condiciones del mundo
cols., 2007) . real. En estos casos, la eficacia del programa es de
interés secundario, pues las pruebas de efectividad
En suma, la compleja etiopatogenia de la caries se realizan después que una prueba de eficacia ha
dental obliga al clínico a considerar un gran número sido exitosa.
de parámetros o indicadores de caries y evaluarlos
con criterio muy realista para cada paciente, sin En cambio eficiencia, se dice de aquello que obtiene
olvidarse que un buen examen clínico junto a una el mismo resultado pero con el menor tiempo,
prolija historia de daño por caries (índices COPS- riesgo y costo posible, así como en el momento
ceos) son la mejor fuente de información para una más oportuno y con el máximo beneficio. Queda
correcta clasificación de riesgo. claro pues que ser efectivo y eficiente es mucho
más importante que ser eficaz. Sin embargo, para En relación al uso racional de los fluoruros, se
que una medida sea efectiva debe primero ser considera como riesgo toxicológico toda aplicación
eficaz. No obstante, una medida eficaz y efectiva, o ingesta de este elemento que involucre un
no necesariamente es eficiente. De ahí la tendencia potencial daño, inmediato o permanente, cuando
existente en la profesión odontológica a catalogar se use o indique inapropiadamente.
los diferentes productos fluorados en más o menos
eficientes y/o eficaces. Sin lugar a dudas los niños, específicamente los
menores de seis años, son los más expuestos a
recibir una dosis tóxica probable que generará
Riesgo toxicológico
una intoxicación aguda. Será una intoxicación
y edades de riesgo
crónica si ingiere diariamente, por tiempo
prolongado, una dosis inapropiada, la cual puede
En el caso particular de los fluoruros y en general deberse a exposiciones de múltiples fuentes
para cualquier producto, se habla de riesgo de simultáneas de fluoruros. De ahí que las edades
toxicidad cuando su ingesta diaria supera los niveles de riesgo más destacables se han determinado
considerados como terapéuticos. entre cero y dos años y entre dos y seis años. Por
una parte, estas edades se superponen con las
Los niveles plasmáticos de fluoruros en etapas de maduración del esmalte dentario en la
comunidades óptimamente fluoradas se estiman mayoría de los dientes permanentes y por otra,
en aproximadamente 0,019 ppm (1 mmol/l) con la permanencia del reflejo de deglución que
desconociéndose con exactitud las concentraciones facilita la ingesta involuntaria de los productos
exactas que en humanos pueden causar un daño aplicados en la cavidad bucal. Todo lo anterior
permanente, sea para la salud en general o para los conlleva al riesgo de fluorosis dental en dentadura
dientes en particular. permanente, efecto colateral indeseado y evitable
cuando se usan racionalmente los fluoruros en la
Mucho se ha especulado en referencia al riesgo prevención y control de caries.
toxicológico de los fluoruros ( ver capítulos 3 y 4 ) no
obstante, a la fecha, no existen pruebas fehacientes
Evaluación económica
que en dosis terapéutica su ingesta o aplicación
Los que planifican en salud pública tienen que
cause un daño irrecuperable.
decidir sobre la efectividad de los programas de
salud y de las iniciativas futuras. Además deben
Si bien es cierto se conoce la Dosis Tóxica Probable, hacer nuevas recomendaciones y decidir sobre
que ha sido estimada en 5 mg/Kg de peso del niño, nuevas políticas, como por ejemplo, el uso de
se ha señalado como la mínima dosis que podría fluoruros. A nivel básico, al escoger entre varias
causar serias alteraciones sistémicas, lo que obligaría alternativas de intervención, deben considerarse dos
a terapias y hospitalización inmediata del paciente. características: el resultado y el costo, y basándose
Para los efectos de toxicidad crónica, esta dosis no en estas características, los planificadores deben
ha sido determinada con exactitud y dependerá en seleccionar la opción que ofrece mayores ventajas.
gran medida de la tolerancia y/o susceptibilidad del Dado que la asignación de recursos económicos
paciente (Whitford, 1996). entre tratamientos de salud en competencia puede
tener una carga emocional o política, quienes toman Evidencia científica sobre la
decisiones prefieren usar métodos de evaluación acción cariostática de los fluoruros
racionales y consistentes dirigidos a maximizar el (compendio)
uso eficiente del desembolso en salud (Sullivan y
cols., 2000). Una herramienta desarrollada para Es preciso intentar recopilar toda la evidencia
este fin es la evaluación económica, la que es una científicamente comprobada que existe sobre los
metodología ampliamente utilizada en salud, aunque beneficios de los fluoruros en la prevención o control
su uso en odontología es todavía limitado. Como de la caries dental, con el objeto que el profesional
herramienta, la evaluación económica, proporciona pueda manejarlos clínicamente en forma segura,
información que los gestores sopesan en contexto conveniente, oportuna y efectiva.
con otros valores; por esto, la evaluación económica
es una ayuda para la toma de decisiones mas que El desconocer esta información puede inducir
para la decisión misma. a grandes errores de prescripción, a riesgos
innecesarios para el paciente o simplemente
La evaluación económica es un método aceptado para a una perdida de tiempo y dinero para ambos,
la evaluación de programas de salud. Sin embargo, creando un conflicto con la ética profesional. Lo
una evaluación económica no es un substituto para anterior involucra un grado de desprestigio para el
profesional, la profesión y, sobre todo, la prevención
el complejo proceso de toma de decisión, sino que
en odontología, además de una eventual demanda
constituye una herramienta más que debe ser usada
legal por negligencia, ignorancia y/o mala práctica.
en combinación con otras fuentes de información.
Como se mencionó, su uso en odontología es más
Utilizar los hechos disponibles que nos brinda el
bien limitado, aunque en las últimas décadas ha
conocimiento científico permitirá identificar los
aumentado su aplicación y probablemente sea aún
principales mecanismos de acción de los fluoruros,
más importante en el futuro (Cunningham, 2001).
lo que a su vez facilitará elegir lo más apropiado
para el paciente. Para tal efecto, se cita lo expresado
La evaluación económica significa efectuar una por Clarkson y cols (1996); Lewis e Ismail (1994-
comparación entre los costos y los efectos de un 1998) y otros, quienes han recopilado casi todos
tratamiento de salud en individuo o su comunidad, los hechos basados en evidencia científica que
para establecer si vale la pena efectuarlo desde un fundamentan el uso de los fluoruros. A continuación,
punto de vista económico. los principales hechos científicamente comprobados:
No existe una forma estandarizada de conducir a) La eliminación de la hidroxiapatita

una evaluación económica; sin embargo, dos carbonatada (más soluble) y su posterior
características están presentes en una correcta transformación en hidroxiapatita pura (menos
manera de efectuarla. La primera, es la comparación soluble) o en fluorhidroxiapatita (menos
de alternativas y la segunda, el costo y consecuencias soluble aún), retardaría el progreso de las
de dichas alternativas (Drummond y cols., lesiones incipientes. Lo anterior, reconocido
2001; Drummond y cols., 2006). Para una mejor como “maduración post-eruptiva”, puede
comprensión de lo anterior refiérase al capítulo 12. lograrse por aplicaciones tópicas de fluoruros.
El fluoruro incorporado en la estructura del f) Dado que la caries dental es una patología
esmalte reduce en algo la tasa de disolución multicausal, una terapia única, como el uso de
pero, por sí solo, no explica la reducción fluoruros, por sí sola, no basta para disminuir
observada de las caries, ya que como se el progreso de una lesión o prevenir su
ha insistido, no existen dudas de que la formación. Se requiere además la presencia
resistencia a estas lesiones dependen más de la de otras medidas. Por ejemplo, una excelente
exposición diaria al fluoruro – que sobresature higiene oral que remueva los depósitos
los fluidos orales que rodean al diente – que bacterianos (Fejerskov, 1997; Nyvad, 2008).
de su presencia permanente en la estructura
del esmalte en forma de fluorhidroxiapatita g) No existen programas de fluoración únicos
o exclusivos. Cada caso individual y las
(ten Cate, 1999; Ogaard, 1999; Featherstone,
condiciones locales de cada comunidad
1999 y 2000; Ellwood y cols., 2008; ten Cate
deben tomarse en consideración para el mejor
y cols., 2008).
y más apropiado programa de fluoración en
Salud Pública (Jones y cols., 1997).
b) La formación de fluoruro de calcio producido
al aplicar productos fluorados de alta h) El uso masivo de pastas dentales fluoradas,
concentración, se estima que actuaría como se asume como el principal factor en la
reservorio de fluoruro, cuya disolución declinación de los niveles de caries dental
por descenso del pH en el biofilm dental, ( Richards y Banting, 1996 ). No obstante,
permitiría la liberación de iones fluoruros en el su uso constituye un factor de riesgo para
lugar o momento preciso donde se le necesita, desencadenar la fluorosis dental cuando
vale decir, en el sitio de formación de la lesión es ingerida, por los niños menores de seis
(Newbrun, 1999; Twetman y cols., 2000). años. Su prevención requiere supervisión
cuidadosa del cepillado y el uso de pequeñas
c) El fluoruro en el fluido del biofilm dental o cantidades de pasta dental ( Gómez y
en la saliva, en concentraciones relativamente Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000; Uribe
bajas, puede inhibir el progreso o el inicio de y cols., 2008), además del uso de dentífrico
especialmente formulado para niños, con
una lesión de caries (Miller, 1991)
concentraciones no mayores a 500 ppm.
d) El fluoruro, cuando esta activo ( en estado i) La fluoración del agua es un método

iónico) y en el sitio donde se desarrolla una altamente efectivo y de excelente costo-
lesión, reduce la tasa de desmineralización efectividad (ver capítulo 12) para reducir
y promueve la remineralización de la zona la prevalencia y severidad de caries dental
afectada (Larsen y Bruun, 1994; Yamazaki y a nivel de comunidades, especialmente
cols., 2007). entre aquellas personas que visitan
infrecuentemente al odontólogo.
e) La mantención permanente intraoral de
fluoruros a niveles terapéuticos, optimiza sus j) Si la fluoración a nivel comunitario (sal, agua
efectos cariostáticos (Newbrun, 1999). o leche) no es una opción válida, el uso de
suplementos de fluoruros en niños (gotas y sal debería ser un método muy bien controlado
tabletas fluoradas), tiene una aplicación muy para la administración de fluoruros en forma
limitada y está fuertemente asociado con masiva ( ver capítulo 6).
el riesgo de fluorosis dental (Organización
Mundial de la Salud, 1994; Lewis e Ismail, l) Los enjuagatorios con fluoruros pueden
1994-1998). recomendarse como una medida preventiva
en escuelas donde la prevalencia de caries
k) La fluoración de la sal es otro método práctico es alta. También pueden recomendarse como
para entregar fluoruros a grandes poblaciones. rutina diaria para pacientes individuales con
Pero debido a que aún hay preguntas alto riesgo cariogénico.
importantes sobre el mecanismo de acción
del fluoruro en la sal y porque el consumo de m) El tratamiento con geles fluorados puede ser
sal varía considerablemente entre individuos, útil en pacientes de alto riesgo cariogénico,
aparte de otros problemas, la fluoración de la pero debido a su baja relación costo-
Tabla 10.1 Evidencia científica en fluorterapia
1.- Buena evidencia científica de efectividad
(Recomendación grado A-I)*
a) Fluoración del agua potable para prevenir caries coronaria y radicular, pero asociada a un aumento
en la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.
b) Suplementos fluorados en zonas < 0,3 ppm F, pero fuertemente asociados al riesgo de fluorosis
dental, en diversos grados de severidad.
c) Geles y enjuagatorios fluorados, sólo para pacientes con gran actividad o riesgo cariogénico.
d) Uso de dentífricos fluorados, con supervisión en niños menores de 5 años.
e) Barnices fluorados de alta concentración, en pacientes de gran actividad y riesgo cariogénico.
2.- Pobre o insuficiente evidencia científica de efectividad
(Recomendación grado C-III)**
a) Geles y enjuagatorios para pacientes con baja actividad o riesgo cariogénico.
b) Acción del cepillado y seda dental sin uso de dentífricos fluorados.
c) Profilaxis fluorada como rutina o previo a la aplicación de fluoruros tópicos.

* Grado A, tipo I: Buena evidencia científica, extraída de meta-análisis, revisiones sistemáticas o trabajos bien diseñados, controlados y aleatorios.
** Grado C, tipo III: Muy pobre evidencia científica, apoyada sólo en opiniones de expertos o basada en estudios descriptivos.
Fuente: Lewis e Ismail, Canadian Task Force (reviwed 2000); Zimmer y cols., 1999; Petersson y Cols., 2000; Mc Donagh y Cols., 2000 y Cochrane Libray 2007.
efectividad y potencial riesgo toxicológico prevención de caries, siempre estará presente la

deberían sólo utilizarse en tratamientos elección de cuál estrategia de fluorterapia debe
individuales para pacientes especiales, utilizar. Entonces se verá enfrentado a la pregunta
tomando en consideración la problemática de cuál producto fluorado será el más recomendable
que conlleva su aplicación (ver capítulo 7). para dicha situación. Es por esto que deberá efectuar
un análisis del problema a solucionar y observar el
n) Los barnices fluorados se recomiendan como producto fluorado bajo el prisma de cuatro factores
el producto de elección para pacientes de que incidirán en la racionalidad de su aplicación o en
moderado y alto riesgo, considerando su
la toma de su decisión (ver tabla 10.2).
baja toxicidad y prolongada liberación de
iones fluoruros - en baja concentración - al
1.- Criterio de riesgo
medio salival (Newbrun, 1999; Seppä, 1999;
Zimmer y cols., 1999; Brambilla y cols.,
2000; Twetman y cols., 2000; Petersson y Aplicar o prescribir un producto fluorado con criterio
cols., 2000). de riesgo, acorde con lo expuesto anteriormente,
significa que ni todos los casos clínicos ni todos
ñ) En forma adicional, la leche es otro los eventuales pacientes de una comunidad, están
mecanismo aceptado por la OMS para la considerados en similares niveles de riesgo y por lo
fluoración comunitaria. tanto no amerita aplicarles el mismo tratamiento a
todos por igual. Existen terapias diferentes para cada
o) Por último, los barnices fluorados son nivel de riesgo (De Paola, 1997), lo que significa
los únicos productos que actualmente se que, antes de pensar en el producto debemos pensar
permiten aplicar en párvulos, sin riesgo de en el paciente y determinar su riesgo cariogénico,
toxicidad aguda (Whitford, 1996). utilizando los innumerables indicadores existentes
para este fin. Para tal efecto se sugiere utilizar las
Como un resumen de lo anterior, pero sólo guías clínicas recomendadas por la Asociación
concerniente a los fluoruros, se sugiere ver la tabla 10.1. Dental Americana (1995) y Rethman (2000), que
se exponen en la tabla 10.3, o en su defecto, el
Criterios clínicos para el Cariograma (Bratthall y Petersson, 2005; Stecksén-
uso racional de los fluoruros Blicks y cols., 2007; Zukanovi y cols., 2007).
Cuando el profesional odontólogo se enfrenta a Clasificado el paciente, o grupo de pacientes, según

una situación clínica individual o comunitaria en su nivel de riesgo cariogénico, estará el clínico
en condiciones de elegir una terapia apropiada gotas y tabletas están relacionadas estrechamente con
con base a fluoruros, teniendo en cuenta aquellos el riesgo de producir fluorosis dental. Igualmente,
productos que han sido identificados como los más los geles fluorados han demostrado un evidente
indicados según el tipo de riesgo del paciente (ver daño agudo a la mucosa gástrica, así como bruscos
capítulos 6 y 7). ascensos en la concentración del fluoruro plasmático.
2.- Máxima seguridad Algo tan común como los dentífricos con flúor,
también han sido relacionados como una de las
Aplicar o prescribir un producto fluorado con principales fuentes de ingesta de fluoruro con riesgo
la máxima seguridad significa, casi con certeza, de fluorosis dental en niños menores de dos años
considerar la edad y el peso del paciente por el (Gómez y Marianjel, 1994; Macarenhas y Burt,
eventual daño toxicológico que se le podría causar. Se 1998; Uribe y cols., 2008).
sabe, por lo expuesto en los capítulos anteriores, que
existen productos fluorados fuertemente asociados a Como se puede observar, la administración y/o
potencial daño toxicológico. Así por ejemplo, las aplicación segura de un producto fluorado debe
considerar el probable daño que puede causar, para Por último, concordando con el criterio expresado
lo cual es imprescindible evaluar: por Pendrys (2000), la educación a los padres y
educadores de párvulos, por parte de los profesionales
a) La edad y el peso del paciente. de la salud, además de la generación de pautas o
guías clínicas sobre el uso de productos fluorados,
b) La concentración del producto. juegan un rol importante en la reducción del riesgo
de fluorosis dental.
c) El vehículo por el cual se administra o aplica.
3.-Procedimiento más conveniente
Los aspectos mencionados están fuertemente
involucrados en la seguridad del uso de productos Indicar una terapia con base a fluoruros con el
fluorados y no pueden soslayarse en el momento de procedimiento más conveniente significa pensar en la
decidir cuál será el más apropiado para el nivel de relación costo-efectividad de su aplicación. Siempre
el valor residual entre el gasto de la aplicación y los
riesgo cariogénico previamente determinado.
resultados esperados deberá ser positivo, de tal forma
que entre más grande sea el beneficio y menores los
En general, acorde con lo expresado reiteradamente
costos, más racional será su indicación.
en el capítulo sobre toxicología, los niños menores
de dos años no deberían usar dentífricos fluorados
Para analizar lo anterior, es preciso por una parte
en una zona donde el agua potable o la sal estén
ponerse en el lugar del paciente o del servicio que
fluorados. Entre tres y seis años, sólo deberían usar
financia el programa y por otra, tener muy en cuenta
una mínima cantidad de pasta con concentración de
el beneficio que se espera lograr. Este último aspecto
500 ppm o menos. Por ningún motivo, a los menores
o factor es fácil de evaluar a la luz de la evidencia
de seis años se les recomendará o aplicará productos
científica disponible que dice cuán eficaz, efectivo
fluorados de uso exclusivamente tópicos susceptibles
o eficiente puede ser un producto cuando está bien
de tragarse involuntariamente (enjuagatorios o indicado, según niveles de riesgo cariogénico.
geles). Sólo en caso de alta actividad y elevado
riesgo cariogénico, se les aplicará barnices fluorados En este sentido, y desde una perspectiva comunitaria
que han demostrado una baja toxicidad a pesar de de Salud Pública, fluorar el agua potable donde esté
su alta concentración, dado el vehículo de liberación indicado (países con alta prevalencia de caries), y
lenta que los contiene (Seppä, 1999; Beltrán-Aguilar sea factible hacerlo (redes de agua potable al alcance
y cols., 2000). de la población), se obtendrá una de las mejores
relaciones costo-efectividad, con un bajísimo valor
Las gotas y tabletas, así como los geles, deberán per cápita y un alto beneficio en reducir la prevalencia
someterse a un estricto análisis de eficiencia y de caries dental, aun cuando lleva un riesgo asociado
conveniencia antes de pensar en su uso clínico, de fluorosis en sus niveles de menor severidad (Burt
considerando sus riesgos toxicológicos asociados y Fejerskov, 1996; American Dental Assoc, 1999;
(Organización Mundial de la Salud, 1994; van Olofsson y Bratthall, 2000; Ellwood y Fejerskov,
Rijkom y cols., 1998; Ismail y Bandekar, 1999; 2003). No obstante lo anterior, como se verá en el
Clarkson y cols., 2000). capítulo 12, la sal fluorada, solamente en aquellos
países donde esté bien indicada implementarla, 4.- El producto fluorado más eficiente
presentará un mejor costo-efectividad que fluorar el
agua.
Por último, indicar el producto fluorado más
eficiente, significa utilizar aquel producto que con
Para países industrialmente desarrollados y con
cierta certeza obtendrá el resultado esperado en el
bajo riesgo de caries, el uso de pastas dentales
menor tiempo posible, avalado por la evidencia
fluoradas se ha convertido en la medida de mejor
costo-efectividad para mantener los bajos niveles científica disponible, aparte de su bajo riesgo y costo
de caries alcanzados en su población (Richards de aplicación.
y Banting, 1996; Lewis e Ismail, 1994-1998;
Twetman y cols., 2000). La eficiencia y la eficacia están dadas por los
porcentajes de reducción en el índice de caries,
Los enjuagatorios fluorados semanales de NaF al los cuales han sido obtenidos en múltiples ensayos
0,2%, han demostrado ser, en países como Estados clínicos de tipo experimental, bien diseñados,
Unidos de N. A., el producto de elección con el controlados y aleatorios, que junto a las revisiones
mejor costo-efectividad, en el momento de decidir sistemáticas y meta-análisis, han logrado precisar
un programa preventivo de caries a nivel escolar, con alto grado de validez su efectividad (Mellberg,
donde la actividad y el riesgo de caries son altos 1997; Newbrun, 1999).
(Horowitz e Ismail, 1996).
Es preciso advertir que no existe el producto

En resumen, el análisis del factor costo versus el
factor efectividad es otro de los aspectos a considerar fluorado ideal, que tenga la máxima eficiencia para
cuando se deba decidir una terapia fluorada con todos los pacientes, pues como se ha mencionado
criterio de racionalidad y actitud inteligente, donde anteriormente, la mejor indicación deberá estar
el paciente o la comunidad son el objetivo más sustentada además por los otros tres criterios
importante a considerar. señalados precedentemente.
1. La racionalidad en el uso de los fluoruros 4. Específicamente en el uso de los fluoruros, el
como elemento terapéutico y preventivo de profesional debe conocer todos los hechos que,
caries, guarda estrecha relación con una actitud basados en evidencia científica, avalan su uso.
inteligente por parte del profesional que los
indica. 5. El pleno ejercicio de la razón en el uso de los
fluoruros, exige aplicarlos con criterio de riesgo
2. Igualmente, el uso no racional de los fluoruros, cariogénico, con la máxima seguridad para el
paciente, con el producto fluorado más eficiente
está fuertemente asociado con iatrogenia y mala
para el caso clínico y con el procedimiento más
práctica.
conveniente en relación a su costo-efectividad.
3. Ser racional en cualquier tratamiento significa

6. En resumen, riesgo, seguridad, conveniencia
estar en pleno conocimiento de los conceptos y eficiencia son sinónimos de inteligencia y
de niveles de riesgo, eficiencia y eficacia, riesgo racionalidad cuando se trata de administrar o
toxicológico y relación costo-efectividad. aplicar fluoruros con fines terapéuticos.
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El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental

Introducción
Prevalencia de las erosiones
Patogénesis de las erosiones
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Prevención de las erosiones
Rol de los fluoruros en el manejo clínico de las erosiones
Introducción 11,9% de lesiones en la superficie vestibular en los
L
más jóvenes y un 9,6 % en los más adultos, con un
a denominación o término erosión corres- promedio de 3,5 y 3,8 dientes afectados por persona
ponde a un tipo de lesión que se caracteriza en los respectivos grupos (Lussi y cols., 1991).
por un desgaste o pérdida de estructura den- Igualmente, en una muestra de 417 reclutas suizos,
taria de tipo irreversible. Su nombre se origina en entre 19 y 25 años, se encontró que el 82% tenían
referencia a que uno de sus factores etiológicos es lesiones erosivas en el esmalte ; lesiones oclusales
la acción de ácidos de naturaleza endógena o exó- que involucraban la dentina en el 30,7%; lesiones
gena, ubicándose de preferencia en las superficies en esmalte vestibular 14,4% y lesiones en palatino
dentarias vestibulares, ocluso- incisales, palatinas o sólo en el 3% de los individuos afectados (Jaeggi
linguales. y cols., 1999) .
Este tipo de lesiones, junto con la atrición , la Como hay una gran variabilidad de cifras en los
abrasión y la abfracción, hoy también se denominan estudios de prevalencia, se acepta que el desgaste
lesiones no cariosas, en referencia a que si bien es una condición universal pero los casos de mayor
son procesos desmineralizantes de los tejidos severidad en que se expone dentina son relativamente
dentarios, al igual que la caries dental , en ellos no poco comunes, fluctuando la prevalencia entre
se han encontrado bacterias como participantes de un 2 y un 4% (Lussi y cols., 1991). En el caso de
un proceso de etiología multifactorial , en el cual las lesiones de desgaste cervical, la prevalencia
uno de ellos es la acción de desmineralización del reportada varía entre un 5 a un 85% (Bergström y
esmalte, cemento y /o dentina por acción de ácidos Lavstedt, 1979; Borcic y cols., 2004).
de diversos orígenes.
Desde el año 1993, en el Reino Unido se han
No obstante, hoy se ha establecido que es muy realizado estudios sobre erosiones dentales en niños,
probable que estas lesiones sean el efecto de un observándose una tendencia de alta prevalencia entre
conjunto de factores que se suman en su etiología, los 3 años y medio a 4 años y medio, especialmente
como los denominados factores biológicos (flujo en aquellos que consumen bebidas gaseosas
salival y capacidad buffer ), factores químicos (pH, diariamente (O´Brian, 1993 ). En otra investigación,
tipos de ácidos) y factores del comportamiento, se estudiaron 1.308 niños de 12 años encontrándose
como los hábitos de alimentación, cepillado, una prevalencia de 4,9% y evaluados dos años
reflujo ,vómitos, drogas, etc. (Howden, 1971; Moss, después tenían lesiones más profundas en esmalte y
1998; Ali y cols., 2002; Lussi y Jaeggi, 2008). dentina en un 13,1%. Nuevas o más avanzadas
lesiones se observaron en un 27 % de los niños en el
Prevalencia de las erosiones período del estudio (Dugmore y Rock, 2003)
Desde el punto de vista de la prevalencia de estas Los estudios de prevalencia utilizan índices diferentes
lesiones, se han realizado variados estudios en que no pueden ser comparados, por lo cual se hace
diversos grupos etarios. En un estudio, se examinó necesario crear una estandarización en cuanto a la
la frecuencia y severidad de las erosiones en todas las forma de medición de estas lesiones (Nunn, 1996).
superficies dentarias en 391 sujetos de dos grupos Por otra parte, nuevas revisiones muestran que el
de edad: 26-30 años y 46-50 años. Se observó un número y el tamaño de las lesiones aumenta con la
El rol de los fluoruros en la erosión dental 195
edad y que las lesiones más comunes se encuentran 1.- Disminuir la frecuencia y severidad del
en la cara vestibular. Igualmente, su formación ataque ácido.
obedece a aspectos multifactoriales y que la forma
2.- Aumentar los mecanismos de defensas
de la lesión no es un predictor de una etiología o del cuerpo (flujo salival y formación de la
factor determinante. (Wood y cols., 2008). película salival).
Cuando se estudia la prevalencia en grupos de 3.- Aumentar la resistencia al ataque ácido,

riesgo, como son los pacientes con reflujo gastro- favoreciendo la remineralización y re-
endurecimiento de la superficie del diente.
esofágico, la prevalencia es de un 24% (Meurman
y cols., 1994). En pacientes con desórdenes 4.- Proveer protección química.
alimenticios, 63 % y 98 % ( Rytömaa y cols.,
5.- Debilitar la influencia de factores abrasivos.
1998, Öhrn y cols., 1999 ); en vegetarianos 60%
( Linkosalo y Markkanen 1985) y en catadores de 6.- Proveer protección mecánica.
vino, 74% ( Wiktorsson y cols., 1997 ). En estos
estudios se usaron dos tipos de índices, el de Eccles Para controlar de manera más efectiva la progresión
y Jenkins y el de Lussi. En la actualidad existen 8 de estas lesiones es importante detectarlas
índices para medir el desgaste dentario, lo que ha tempranamente y es fundamental el diagnóstico de
llevado a proponer un nuevo sistema de medición, los posibles factores de riesgo para poder iniciar
denominado “Examinación Básica del Desgaste la implementación de las medidas preventivas
Erosivo” (Barlett , Ganss y Lussi, 2008 ). anteriormente señaladas (Lussi y Schaffner, 2000).
Por otra parte, al estudiar y comparar la prevalencia Patogénesis de las erosiones

de lesión cervicales no cariosas en poblaciones
antiguas y modernas, se puede decir que en la Edad Se debe enfatizar que la etiología del desgaste
de Cobre y la Edad Media del sur de Francia no se erosivo es multifactorial y que se han establecido
diversos tipos de asociación según sean los factores
presentaba este tipo de lesiones, a diferencias de
involucrados, como por ejemplo, una fuerte relación
las poblaciones modernas en las cuales se encontró
entre la mayor ingesta de alimentos y bebidas ácidas
una prevalencia de un 4,5%. Se hace evidente así
y el aumento de la progresión de ellas; verificándose
la importancia de los estilos de vida en el desarrollo
que la progresión es mayor en adultos entre 52 y
de estas lesiones (Aubry y cols., 2003).
56 años comparado con adultos jóvenes entre 32
y 36 años. El primer grupo de adultos presentaba
Como conclusión general, se observa una tendencia
cuatro o más ingestas al día de dieta ácida y una
al aumento en la prevalencia de este tipo de lesiones
baja capacidad buffer de la saliva estimulada, junto
y es evidente que se deben definir estrategias para con el uso de cepillos de consistencia dura (Lussi y
prevenir y controlar su aparición y progresión Jaeggi, 2002 ) .
en los diversos grupos de riesgo de la población,
considerándose claves según Imfeld (1996), las También se considera que la forma como se
siguientes medidas, independientemente de los consumen estas dietas ácidas es más relevante que
factores etiológicos: la cantidad. En este aspecto, es bueno destacar que
la mantención o retención por períodos extensos de cristal de esmalte en la periferia para luego actuar
alimentos o bebidas ácidas, prolonga la exposición sobre el núcleo central dejando la clásica superficie
del ácido en los dientes, aumentando el riesgo de de panal de abejas (Meurman y Frank 1991).
erosión. (Moazzez y cols., 2000).
Clínicamente, las lesiones incipientes erosivas en
El efecto de los ácidos es la disolución de la el esmalte se observan como una superficie lisa,
hidroxiapatita del esmalte, lo que da como resultado suave y con aspecto vidrioso y a veces opaca,
un reblandecimiento de una capa del tejido entre arenada o sin brillo y se ha especulado que algunas,
2 a 5 micrones. Si éste no es remineralizado, se especialmente los rebordes proximales de las
vuelve más vulnerable a otros ataques ácidos. Por caras vestibulares, pueden encontrarse intactas,
su parte, la dentina se ve afectada en forma más posiblemente por el efecto protector de la película
compleja que el esmalte, ya que la apertura de los adquirida, la cual actuaría como una barrera en la
túbulos dentinarios permite un mayor potencial de difusión de los ácidos. Este proceso también podría
penetración del ácido en la profundidad del tejido y
deberse a un efecto ácido-neutralizante del fluido
por lo tanto el efecto del clearence y el buffer salival
del surco gingival (Lussi y cols., 2004).
puede ser menos efectivo y eventualmente, aparecer
un síntoma clásico de estas lesiones: la sensibilidad
Lo anterior, también se puede observar en
dentinaria. El colágeno no se ve afectado, formando
los bordes incisales y caras oclusales como
redes de fibrillas con la matriz desmineralizada,
concavidades en el esmalte y en algunos casos más
lo que puede ser una barrera protectora temporal
avanzados de progresión, se observa la emergencia
(Mahoney y cols., 2003). En el caso de pacientes
de las restauraciones y el redondeo de las cúspides,
con regurgitación ácida por reflujo gastro-esofágico
llegando en casos severos a desaparecer la
o en el caso de vómito a repetición (ciclo anorexia-
bulimia), al efecto del ácido clorhídrico se agrega la morfología oclusal.
acción de la pepsina gástrica que degrada las fibras
colágenas y por lo tanto aumenta la progresión de En la patogénesis de la erosión, interactúan factores
la pérdida de tejido, en la medida que no existan químicos, biológicos y del comportamiento. Ésto
mecanismos de neutralización o de remineralización. define las diferencias que se encuentran entre
individuos expuestos a una misma dieta (Ver figura
La acción del ácido en la erosión ocurre como 11-1).
discretos episodios y ésta es la razón por la cual los
hábitos de dieta son tan dañinos. La superficie del En los factores químicos se consideran no sólo
diente cambia continuamente debido a que el ácido el pH de la solución sino también el contenido
disuelve parcialmente la capa externa de esmalte o mineral, la capacidad buffer o acidez titulable y las
dentina, las cuales se hacen más susceptibles a la propiedades quelantes del calcio. En otras palabras,
acción de la abrasión y atrición y por ende, a un el valor del pH en el contenido de calcio, fosfatos
aumento en el desgaste del diente. y flúor de una bebida o alimento determina el
grado de saturación con respecto al contenido
La solución ácida entra en contacto con el esmalte mineral del diente, lo que a su vez establece la
y tiene que difundir primero a través de la película gradiente de difusión para su proceso de disolución
adquirida. Los hidrogeniones del ácido disuelven el (Featherstone y Lussi, 2006).
Figura 11.1 Relación de los diferentes factores involucrados en el desarrollo de lesiones erosivas (adaptado de Lussi, 2006).
Los factores biológicos, tales como la saliva, de vida, aun aquellos que son paradójicamente
la película adquirida, la estructura dentaria y la saludables como los lacto-vegetarianos, pueden
posición de ésta en relación a los tejidos blandos y la jugar un rol importante en aumentar el riesgo
lengua, son factores relacionados con el desarrollo de erosión ( Ganss y cols., 1999). Al respecto, el
de las lesiones erosivas. En este ámbito la saliva aumento de la frecuencia del consumo de alimentos
juega un rol fundamental, especialmente en lo que y bebidas ácidas en la población, ha crecido un
respecta a: dilución y despeje (clearance salival) , 300% los últimos 20 años en los Estados Unidos de
la neutralización y capacidad tampón de los ácidos Norteamérica (USA). En el año 1995, entre el 56
frente a la disminución de la tasa de disolución del y el 85% de los niños escolares en USA, consumían
esmalte a través de su contenido de calcio y fosfato. al menos una bebida gaseosa diaria. De este
Estudios han demostrado que la erosión se asocia grupo, el 20% consumía más de una diariamente.
con bajo flujo salival y baja capacidad buffer, ésto se Investigaciones en niños y adultos han observado
hace más severo cuando los pacientes se encuentran que la cantidad de ingesta diaria está en relación con
ingiriendo medicamentos que tienen como efecto la presencia y progresión de las lesiones erosivas
adverso disminuir el flujo salival (Zero y Lussi, cuando están presentes también otros factores de
2000). riesgo (O´Sullivan y Curzon, 2000).
En cuanto a los factores relacionados con el Igualmente, actividades deportivas, como la

comportamiento, sin duda los cambios en los estilos natación, constituyen un riesgo especialmente para
los deportistas de alta competencia que entrenan aumentaba después del cepillado y que la cantidad
diariamente en piscinas con agua clorada, donde de esmalte removido por éste estaba en función de
su pH puede estar más bajo de lo aconsejable la composición química de la bebida, especialmente
(Centerwall y cols., 1986). Por otra parte, el exceso en relación al contenido de calcio (Hemingway
de consumo de bebidas energéticas y deportivas y cols., 2006). En este mismo ámbito, algunos
podría constituir una situación de mayor riesgo, investigadores han propuesto la conveniencia de
aunque en este tema no hay evidencias clínicas cepillarse los dientes antes de la acción ácida erosiva
de asociación directa, pero sí hay evidencias in (Hooper y cols., 2007).
vitro en estudios con microscopia electrónica, donde
se ha evaluado el potencial erosivo de algunas También se ha encontrado un mayor desgaste en las
bebidas gaseosas, energéticas y deportivas (Owens zonas cervicales, entre 2 a 3 veces más en pacientes
y Kitchens, 2007). que realizan un cepillado horizontal (Mannerberg,
1960). Otro factor que se ha estudiado es la fuerza
El riesgo de erosión aumenta considerablemente o presión de cepillado, éste depende de: la técnica
cuando se ingieren frutas cítricas más de dos veces de cepillado, del grupo de dientes cepillados, de
por día y se toman bebidas diariamente (Jarvinen la consistencia de los filamentos, de la edad del
y cols., 1991). Igualmente, el consumo de dulces paciente y también de los hábitos individuales de
ácidos combinados con bajo flujo salival podría cepillado (Bjorn y Lindhe, 1966 )
agravar las lesiones erosivas. Incluso, la ingesta de
té de hierbas puede ser tan erosivo como el jugo de En este aspecto, conviene destacar que los cepillos
naranja (Phelan y Rees, 2003) aunque, por otra por sí solos no desgastan el esmalte ; al igual que
parte, algunas investigaciones han conferido al por sí solos y en períodos extensos de uso, causan
consumo de té negro un potencial protector, dado inapreciable desgaste dentinario, el cual se restringe a
su baja acidez, lo que lo haría recomendable como la capa de barro dentinario (capa de aproximadamente
sustituto de otras bebidas ácidas y como medida 1 micrón y compuesta de colágeno e hidroxiapatita).
preventiva de la erosión (Simpson y cols., 2001). El cepillado con pastas dentales no abrasiona la
El alcoholismo también ha sido señalado como dentina in situ, cuando se utilizan pastas dentales
posible causa de lesiones erosivas. En un estudio en con RDA (relative dentin abrasivity) en los límites
Inglaterra, en 37 alcohólicos crónicos, se observó aceptados internacionalmente. En otras palabras, la
un mayor desgaste erosivo que en el grupo control acumulación de abrasión sugerida para eliminar 1
(Roob y Smith, 1990). milímetro de dentina involucraría cepillarse durante
80 a 100 años (Addy y Hunter, 2003).
La abrasión o el desgaste se aceleran cuando se
asocian a reblandecimiento ácido del tejido dentario Resulta evidente que existe una combinación
(Davis y Winter, 1980). Ésto puede resultar un etiológica en las lesiones cervicales, siendo un
elemento clave en la producción del desgaste erosivo proceso multifactorial en cuanto a su iniciación
asociado al cepillado, siendo éste un posible como a su progresión. En un estudio clínico
factor de aumento de la abrasividad. Lo anterior, longitudinal a seis años en 55 sujetos con desgaste
se ha estudiado in vitro cuando hay consumo de cervical, se observó que el consumo de dietas ácidas
bebidas gaseosas y ácidas con y sin cepillado y la frecuencia de cepillado estaban correlacionados
posterior a la ingesta, observándose que el desgaste en cuanto al aumento del desgaste (Lussi y Shaffner,
Tabla 11.1 Evidencias sobre el rol de la abrasión en las lesiones cervicales no relacionadas
con caries *
Autor tipo de año Resultados
estudio
Manly Lab 1965 el cepillado causa un mínimo desgaste
Bjorn Lab 1966 la dirección del cepillado influye en el desgaste
Padburry Lab 1974 la dirección del cepillado influye en el desgaste
Radents Clin 1976 débil evidencia acerca del rol de la pasta dental
Niemi In situ 1987 la forma de toma del mango no altera el nivel de desgaste
Dyer Lab 2000 la abrasión del cepillo + pasta dental producen 1 micrón de desgaste
Joiner In situ 2004 la abrasión del cepillo + pasta dental producen 1 micrón de desgaste
Litonjua Lab 2004 las cargas axiales en el diente no aumentan el desgaste despues del cepillado
* Adaptada de Bartlett y Shah, 2006.
2000). La mayoría de los estudios que relacionan de vitamina C, aspirinas masticables o que tienen
abrasión con lesiones cervicales no cariosas son reflujo gastro-esofágico, muchas veces asintomático.
estudios de laboratorio o in situ (tabla 11. 1). Por
(Adaptada de Bartlet y Shah, 2006)
otra parte, la evidencia que relaciona la abfracción A nivel de la superficie oclusal, el efecto del
con las lesiones cervicales también es débil, como se desgaste puede llegar a generar una pérdida de la
muestra en la tabla 11. 2, siendo la mayoría estudios morfología oclusal normal, desapareciendo las
de laboratorio o de tipo matemático, como el análisis vertientes cuspídeas (figura 11.5). Igualmente, se
de elemento finito (Bartlett y Shah, 2006 ).
Manifestaciones
clínicas y diagnóstico
La lesiones erosivas pueden ser diagnosticadas

precozmente, detectando a nivel del esmalte
de la zona cervical vestibular pequeñas zonas
blanquecinas o un esmalte de apariencia opaca o
una superficie que recuerda un vidrio esmerilado al
ser secado con la jeringa de aire (figura 11.2).
A nivel palatino también se puede observar desgaste

que se exterioriza en vestibular con una transparencia Figura 11.2 Superficies vestibulares de incisivos centrales
del borde incisal (figuras. 11.3 y 11.4). Los pacientes superiores con pérdida de su convexidad. Se observa una
superficie blanquecina en vestibular y también áreas opacas,
que presentan este tipo de lesión corresponden a con aspecto de vidrio esmerilado y mantención de los mamelones
aquellos que son consumidores de cítricos, tabletas proximales.
Tabla 11.2 Estudios que relacionan la abfracción con las lesiones cervicales *
Autor tipo de año Resultados

estudio
Xhonga clínico 1977 la oclusión está relacionada con el desgaste cervical
Lee & Eakle hipótesis 1984 discusión
Braem et al. reporte de caso 1992 las fuerzas oclusales están relacionadas con el desgaste cervical
Levitch et al. revisión 1994 las fuerzas oclusales están relacionadas con el desgaste cervical
Rees & Jacobsen lab 1998 las fuerzas oclusales están relacionadas con el desgaste cervical
Khan et al. clínico 1999 falta de evidencias anatómicas para la abfracción
Horning et al. comparativo 2000 las lesiones cervicales no están relacionadas con la oclusión
Piotrowski et al. comparativo 2001 análisis de elemento finito
Lee et al. lab 2002 análisis de elemento finito
De Las Casa et al. lab 2003 análisis de elemento finito
Geramy & Sharafoddin lab 2003 análisis de elemento finito
Rees & Hammadeh lab 2004 las lesiones cervicales no están relacionadas con la oclusión
Litonjua et al. clínico 2005 las lesiones cervicales no están relacionadas con la oclusión
Staninec et al. lab 2005 las fuerzas de flexión y los ácidos causan el desgaste
* Adaptada de Bartlett y Shah, 2006.
puede observar cómo se comprometen también forma, las restauraciones en sus bordes parecen
las caras vestibulares y las puntas de las cúspides, emerger fuera de la superficie oclusal normal
observándose un redondeado de ellas y la presencia (figuras 11 .6, 11.7 y 11.8).
de concavidades en las zonas cuspídeas. De igual
En estos casos clínicos, es evidente que se trata
de lesiones crónicas de larga data. El paciente sólo
detecta una situación anormal cuando aparece la
sensibilidad dentinaria por efecto del desgaste del
esmalte y la exposición dentinaria u observa sus
dientes más amarillos, debido a la pérdida del
esmalte y a la presencia visible de la dentina.
Al parecer, hay un predominio de superficies

vestibulares de dientes anteriores ( Kitchin, 1941)
y oclusales de premolares y molares desgastadas
Figura 11.3 Transparencia del borde incisal en incisivos
centrales superiores por la acción erosiva de los ácidos. pero también se puede observar desgaste en palatino
Figura 11.4 Zona palatina de incisivos centrales desgastada Figura 11.6 Se observan las clásicas concavidades en las
por la acción erosiva de los ácidos y el efecto abrasivo de la puntas de las cúspides y también como la superficie está siendo
lengua. afectada en la zona vestibular y cervical, denotándose la
presencia de dentina expuesta de color más amarillo. Es posible
que este paciente tenga sensibilidad dentinaria.
Figura 11.5 Molar en que se observa pérdida de la morfología Figura 11.7 Las superficies dentarias vestibulares, incisales
oclusal por efecto de la acción erosiva intrínseca. y oclusales están desgastadas por el efecto erosivo, desde el
canino inferior al molar.
y lingual de molares y premolares (figuras 11. 9
Igualmente, en relación a la forma de las lesiones,
y 11.10).
se discute si aquellas lesiones de márgenes
más definidosos y angulados, especialmente
A diferencia de la caries dental, es difícil poder
detectar el nivel de actividad de las lesiones en en cervical, pudieran ser causados por factores
desarrollo, aunque en este caso clínico se combina predominantemente abrasivos (figura 11. 12). En
también la presencia de caries en la zona cervical del cambio, aquellas lesiones menos profundas y de
incisivo lateral , lo que estaría determinando un alto forma redondeada o de platillo, estarían asociadas
riesgo de caries y de actividad erosiva (figura 11. 11). a erosión ácida (Levitch, 1994).
Figura 11.8 Vista oclusal de lesiones que comprometen áreas a Figura 11.10 Vista palatina de un molar superior con presencia
nivel oclusal y vestíbulo cervical de una lesión de tipo erosivo en cérvico-palatino. Algunos
autores relacionan estas lesiones con alcoholismo.
Figura 11.9 Vista lingual en premolares inferiores, Figura 11.11 Incisivo lateral con lesión erosiva en su cara
observándose lesiones no cariosas a nivel cervical. Se discuten vestibular y una lesión compatible con caries radicular en la
los factores que influirían en el desarrollo de estas lesiones. zona cervical.
Prevención de las erosiones de las lesiones sino también a reducir o eliminar la

sensibilidad dentinaria.
Después de analizar los factores etiológicos y de riesgo
de las lesiones no cariosas, puede ser relativamente En este contexto, a las medidas generales señalas
simple identificar algunas recomendaciones para por Imfeld en 1996, se pueden agregar la educación
su control y prevención de acuerdo a la mayor para la salud, en cuanto a disminuir la frecuencia de la
presencia de uno o varios factores que incidan en ingesta de dietas ácidas y a cambiar hábitos o estilos
cada caso clínico en particular. En este punto, es de vida que predispongan al desarrollo de erosiones,
importante recordar que estas lesiones destructivas involucrando a todos los miembros del equipo de
presentan además un síntoma asociado que es la salud, vale decir: odontólogos, médicos, enfermeras,
sensibilidad. Por lo tanto, las medidas preventivas farmacéuticos, nutricionistas, higienistas y sicólogos
estarán destinadas no sólo a disminuir la progresión clínicos (Amaechi e Higham, 2005).
sobre los dientes, usando pastas fluoradas

con bajos valores de abrasividad de esmalte y
dentina.
A estas medidas, otros autores ( Lussi y cols.,

2007), le introducen más detalles como : reducir
el tiempo de contacto con los ácidos o solamente
tenerlo en las comidas principales; no hacer
gargarismos o beber a sorbos bebidas ácidas; no
cepillarse los dientes después de un desafío ácido
(vómitos o dieta) y en vez de cepillarse, usar
enjuagues fluorados o una solución de bicarbonato
de sodio , leche o alimentos como queso o yogurt sin
Figura 11.12 Lesiones cervicales no cariosas, de tipo avanzado.
azúcar. En caso de no disponer de alguno de estos
elementos, enjuagarse sólo con agua; aplicar antes
del desafío ácido fluoruros en gel, pasta o solución;
Acorde con Magalhäes y cols. (2009), una visión más
aplicar suavemente al menos una vez a la semana
específica de medidas preventivas debería considerar:
flúor tópico concentrado, levemente acidulado, ya
que éste forma fluoruro de calcio a tasas más altas y,
a) El recomendar beber bebidas ácidas muy
por último, usar chicles para reducir el reflujo post
rápidamente y frías o consumir bebidas ácidas
prandial.
pero que contengan alto contenido de calcio,
fosfato, flúor y xilitol.
En resumen, todas estas medidas buscan reducir
b) Evaluar la etiología de la exposición ácida la exposición al ácido, así como reducir la
con sus respectivas terapias según el tipo de desmineralización y aumentar la remineralización,
desorden, orgánico (reflujo gastro- esofágico
reduciendo en consecuencia la abrasión. Todas
y xerostomía) o sicosomático (bulimia
ellas, sin lugar a dudas, además pueden contribuir a
nerviosa).
reducir la sensibilidad dentinaria.
c) Aumentar el flujo salival mascando chicles sin
azúcar. En caso de pacientes con bajo flujo Rol de los fluoruros en el
salival, se sugiere el uso de drogas colinérgicas manejo clínico de las erosiones
o el uso de sustitutos de saliva. Igualmente,
enjuagues de la boca con agua, leche o con
La erosión es un fenómeno de desmineralización
soluciones de baja concentración de flúor.
que afecta inicialmente a la superficie de los tejidos
d) Consumir alimentos neutralizantes como duros del diente. Por lo tanto, la protección de las
queso y leche. superficies dentarias con capas ácido-resistentes
e) Aplicarse en forma más frecuente dentífricos, parece ser una estrategia importante. Por ello, se
geles o soluciones fluoradas. han considerado plausibles medidas que incluyan la
f) No cepillarse inmediatamente después del aplicación de fluoruros de alta concentración en las
consumo de alimentos o bebidas ácidas, y al superficies erosionadas, debido a la precipitación de
efectuarlo, cepillarse con baja o leve presión fluoruro de calcio (ten Cate, 1997). Esta capa de
fluoruro de calcio tendría un efecto protector ante la Controversialmente, se ha observado y reconocido

desmineralización, aunque dependerá de factores que los reservorios de fluoruro de calcio se
como el pH, la concentración y tipo de sal de encuentran en mayor aumento en condiciones
flúor del producto utilizado. Variados productos ácidas que en neutrales, lo que validaría el uso de
fluorados de alta concentración como enjuagues, geles fluorados ligeramente ácidos para reducir la
geles y barnices han demostrado aumentar la progresión de la erosión. Igualmente controversial
resistencia a la abrasión y disminuir el desarrollo es el nivel de concentración de la sal de flúor, ya
de las erosiones en esmalte y dentina en estudios in que un estudio in situ y ex vivo mostró que una
vitro e in situ ( Saxegaard y Rolla, 1998; Wiegand pasta dental con 1.000 ppm tiene un efecto protector
y Attin, 2003; Ganns y cols., 2004 y Viera y cols., similar al de un dentífrico con 5.000 ppm en dentina
2007). erosionada o abrasionada, aunque ambas reducían
el efecto o sólo erosivo o erosivo y abrasivo en un
Al respecto, existe una gran discusión acerca de 27,5% comparado con el placebo en bloques de
cuál es la mejor sal de fluoruro, el mejor vehículo esmalte de bovino. Magalhäes y cols. (2008), en
fluorado y la mejor concentración de flúor para este modelo de estudio in situ / ex vivo, con 10
controlar la progresión de la erosión. Para clarificar sujetos voluntarios, si bien es cierto que logró captar
esta situación, se analizan a continuación algunas la influencia de la formación de la película adquirida
de las evidencias disponibles. salival en el proceso, no logró observar el resto de
las variables etiológicas o de riesgo.
En un estudio in vitro (Hughes y cols., 2004),
concluyeron que el flúor, aplicado aun en Como una muestra más de este controvertido tema,
soluciones ácidas o como pre-tratamiento, reducía Lussi y cols. ( 2008), en un estudio in vitro, evaluó
las erosiones, aunque el real beneficio clínico 5 diferentes tipo de pastas dentales donde tres de
parecía ser bajo. Por otra parte, Ganss y cols. (2004), ellas declaraban un beneficio especial en protección
plantean un resultado muy diferente, ya que una contra la erosión y dos eran convencionales con flúor
fluoración intensiva fue efectiva en prevenir la como control positivo. El rango de concentración
pérdida mineral del esmalte y dentina, aun bajo de flúor utilizado fue entre 1.100 a 1.450 ppm y el
severas condiciones erosivas in situ. pH de los dentífricos varió entre 4,74 - 9,37. El
resultado fue que, bajo las condiciones del estudio,
La mayoría de los estudios han probado diferentes ningún dentífrico probó la recuperación de la
compuestos de flúor como : el fluoruro de sodio, el microdureza del esmalte, lo cual fue muy diferente
fluoruro de amino (Newby y cols., 2006), el fluoruro al efecto benéfico encontrado en otro estudio con
de estaño (Young y cols., 2006), el flúor fosfato una pasta dental de 1.100 ppm y Nitrato de Potasio
acidulado en diferentes concentraciones y pH al 5% comparado con dentífricos de 1.100 ppm de
(Saunders y cols., 2005; Lagerweij y cols., 2006) y ión flúor (Zero et al., 2006).
por último, el tetra fluoruro de titanio (van Rijkom y
cols., 2003 y Hove y cols., 2006), estableciéndose El efecto positivo del uso de sales de flúor con
algunas diferencias importantes en estudios in vitro metales como el titanio estaría dado porque este
e in situ en cuanto a su potencial de controlar la ión podría sustituir el calcio de la apatita y formar
progresión de las erosiones, pero su relevancia en complejos con grupos fosfatos de la dentina debido
condiciones clínicas aún no está completamente a sus propiedades de unión a proteínas, formando
esclarecida y determinada. una capa estable de dióxido de titanio (Ribeiro y
cols., 2006), pero este efecto protector también es Fosfato de Calcio como: ACP / fosfato de calcio
discutido (Magalhäes y cols., 2008). amorfo (ADA foundation technology); CPP-ACP /
Fosfopéptido de caseina y fosfato de calcio amorfo
El debate continua especialmente cuando se (Recaldent). El CSP / Fosfosilicato de calcio y sodio
requiere identificar el tipo de sal de flúor y definir (Novamin); el Fosfato de sodio, fosfato disódico y
el pH que mejor se ajusta a la reducción de la calcio disódico (ACT Restoring MR ) y la Arginina
progresión de la erosión. Al respecto, Ganss y al 8% más carbonato de calcio ( Pro-Argin).
cols. (2008), encontraron un buen efecto en las
soluciones que contenían fluoruro de estaño, y Por último, es necesario considerar que la mayoría de
en forma especial, aquella donde se combinaban las investigaciones en este grupo de compuestos se
con fluoruro de amino, lo que vuelca el tema a que han realizado in vitro o in situ y los estudios clínicos
otros tipos de precipitados, aparte del fluoruro que existen son escasos, y si los hay, su diseño ha
de calcio, como lo son los de iones metálicos de sido cuestionado (Reynolds y cols., 1997; Wolff
compuestos no fluorados, tengan un rol importante y Kleinberg, 2003; Azarpazhooh y cols., 2008;
en la efectividad de un producto anti erosivo. Schiff y cols., 2009).
No obstante, no se plantean los efectos clínicos
adversos del uso de este tipo de ión metálico En conclusión, la erosión de los dientes, junto a otros
como podría ser el aumento de las tinciones de las tipos de desgastes unidos en la denominación de
lesiones no cariosas, constituyen hoy una patología
superficies dentarias.
de alta frecuencia asociada a una serie de factores
etiológicos y de riesgo, siendo los ácidos de los
Sin duda, falta aún más y mejor evidencia para
alimentos y bebidas, la regurgitación de ácidos
definir el rol real de los fluoruros en la reducción de
estomacales y los vómitos, algunos de los más
la progresión de la erosión, a pesar que su uso sigue
relevantes junto con la acción abrasiva del cepillado.
siendo una indicación importante en la prevención
y control de estas lesiones, aunque muchas de El control y prevención de este tipo de lesiones
dichas indicaciones provienen de estudios in vitro es fundamental para evitar pérdidas importantes
(Hara y cols., 2009). de tejidos y también prevenir patologías pulpares
por no tratar la sensibilidad, que es uno de los
Actualmente, se siguen explorando nuevos síntomas asociados a esta patología. El diagnóstico
caminos para encontrar la forma más estable precoz y la evaluación integral de los factores de
de crear una capa protectora frente a la acción riesgo constituyen la clave para determinar las
ácida erosiva y el alivio de la sensibilidad. Un mejores estrategias en controlar la progresión de
ejemplo interesante, pero con resultados también estas lesiones y prevenir o retardar la realización de
diversos o discutibles, es el uso de los Sistemas de restauraciones tradicionales.
1. La erosión es una lesión no mediada por bacterias, 4. Estas lesiones, al exponer superficie dentinaria,
que se caracteriza por un desgaste o pérdida de constituyen un factor adicional al riesgo
estructura dentaria de tipo irreversible debido a la cariogénico del paciente.
acción de ácidos endógenos o exógenos.
5. El uso de fluoruros de alta concentración, aunque
2. Las erosiones constituyen una patología que todo controversial, es hoy día una de las medidas más
relevantes para controlar la progresión de estas
odontólogo debe diagnosticar y tratar al igual que
lesiones, junto con cambiar el estilo de vida y
la sensibilidad dentinaria asociada.
dieta del paciente.
3. La prevención y control de estas lesiones 6. Hoy, los caminos terapéuticos se expanden al uso
involucra un conocimiento integral de los factores de otros compuestos, como son los sistemas de
que están asociados a su desarrollo. fosfato de calcio , arginina y carbonato de calcio,
con alcances que aún no se pueden dimensionar.
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Evaluación Económica de
Programas de Fluorterapia
Introducción
La evaluación económica
Relación con otras formas de evaluación
Tipos de evaluación económica
Etapas de una evaluación económica
Perspectiva del análisis económico
Ajustes de tiempo (descuentos)
Análisis de sensibilidad
El cociente costo-efectividad
Análisis costo-efectividad de programas de fluorterapia
Introducción fluoruros tópicos (Mauro y cols., 2004), no existen
L
evaluaciones económicas publicadas de programas
a asignación de recursos económicos, entre de prevención de caries. Por tanto, no existen datos
tratamientos de salud en competencia, puede de referencia para programas latinoamericanos, dado
tener una carga emocional o política. Por ésto, que los datos disponibles reflejan las condiciones en
quienes toman decisiones prefieren usar métodos países desarrollados.
de evaluación racionales y consistentes dirigidos a
maximizar el uso eficiente del desembolso en salud. Lo anterior, enfatiza la necesidad y relevancia de la
evaluación económica que, de manera sistemática,
No obstante, en muchas situaciones de salud, el analice los costos y consecuencias de las medidas
evaluar la efectividad en sí, no proporciona las bases alternativas para el mejoramiento y la reducción de
suficientes para iniciar un programa (U.S.Preventive las inequidades en los niveles de salud bucodental de
Services Task Force, 1996). Los estándares actuales países en desarrollo.
para la evaluación de la evidencia en intervenciones
de salud pública incluyen consideraciones de En el caso específico de Chile, la fluoración del agua
efectividad, pero también exigen que – para es la base de las estrategias de prevención y control
el uso de recursos – los beneficios y costos de de la caries dental. Sin embargo, esta medida cubre
intervenciones se describan y evalúen de modo sólo al 82,3% de la población chilena (Ver Capítulo
que puedan ser ponderados con otras opciones 9). Es por ello que existen otros programas, como
(Rychetnik y Frommer, 2001). Es en este contexto por ejemplo, la fluoración de productos lácteos, la
que las evaluaciones económicas son relevantes, aplicación de enjuagatorios semanales fluorados, el
pues son parte integral del proceso de planificación y programa de aplicación de sellantes y los programas
de entrega de servicios. Una evaluación económica educativos ministeriales para la prevención de caries.
proporciona información que los gestores sopesan
en contexto con otros valores. El propósito de este capítulo es presentar una
introducción a conceptos básicos de evaluación
En los últimos años, la evaluación económica ha económica, examinar su utilidad y discutir ejemplos
adquirido mayor relevancia en la toma de decisiones de su empleo en programas de prevención de caries
en salud. La evaluación económica es además un utilizando fluoruros en la población de un país como
componente de toda evaluación objetiva de cualquier Chile, de manera que sus conclusiones reflejen la
programa preventivo (Niessen y Douglass, 1984; realidad de ese país y sirvan de punto de referencia a
Crowley y cols., 1996). En la literatura existen otras naciones latinoamericanas. Específicamente, se
varios estudios que investigan el costo-efectividad incluyen los resultados de evaluaciones económicas
de esquemas de fluoración del agua potable y del uso de los siguientes programas:
de sellantes dentales, principalmente. Sin embargo,
su uso en salud bucodental es todavía limitado. En a. Fluoración del agua
América Latina, con la excepción de las evaluaciones b. Fluoración de la leche
económicas de programas de fluoración de la sal
c. Enjuagatorios de flúor
(Vélez y cols., 1970; Sosa y cols., 2004; Báez,
1996; Organización Panamericana de la Salud, d. Geles fluorados
1994), en leche fluorada (Mariño y cols., 2007) y en e. Cepillado con pastas fluoradas
Evaluación económica de programas de fluorterapia 213
La evaluación económica Relación con otras formas de evaluación
Una evaluación económica es “el análisis Una evaluación económica no es substituto de los
comparativo de las acciones alternativas, en procesos de toma de decisiones, sino para ser usada
términos de sus costos y sus consecuencias, con el fin en combinación con otra evidencia como parte de
de ayudar en la decisión de políticas” (Drummond esos procesos. Por lo tanto, antes de realizar una
y cols., 2001). Hay varios componentes importantes evaluación económica, los programadores de la
en esta definición. El primero es que una evaluación salud deben tener la certeza que:
económica debe comparar intervenciones alternativas.
No se puede decir que una intervención es costo- • El programa sí puede funcionar (Eficacia)
efectiva si no se la compara con otra intervención. • El programa funciona para un lugar o situación
En segundo lugar, una evaluación económica mide, dada (Efectividad)
no sólo los costos, sino también los resultados o • El programa llega a quienes debe llegar
consecuencias. Tercero, la técnica representa sólo (Equidad)
una dimensión dentro de un procedimiento más
amplio, integrado y cíclico de toma de decisiones
En forma adicional, existen otros factores que son
y evaluación (Drummond y cols., 2001). Usada
relevantes para los fines y limitaciones prácticas
en forma apropiada, una evaluación económica
incorpora y complementa evidencia de efectividad que se deben enfrentar al tomar una decisión:
para informar recomendaciones sobre cualquier tipo temas éticos, realidad política, de prioridades y
de intervención en salud (U.S.Preventive Services disponibilidad de recursos para implementar un
Task Force, 1996). programa (Ver figura 12.1).
Figura 12.1 El proceso de evaluación económica.

Tipos de evaluación económica como un procedimiento para decidir - entre técnicas

de prevención de caries con diferente efectividad
No existe una forma estandarizada de conducir o incluso entre prevención de caries y técnicas de
una evaluación económica; sin embargo, dos tratamiento de caries - la forma más eficiente (la
características están presentes en ella. La primera, menos costosa) de lograr nuestros objetivos.
es la comparación de alternativas, y la segunda,
el costo y consecuencias de las alternativas Análisis de costo-beneficio
(Drummond y cols., 2001). De esta forma, una
evaluación económica verdadera responde de Cuando las consecuencias de dos o más programas
manera afirmativa a dos preguntas: no son las mismas o el resultado no puede reducirse a
un efecto común entre las alternativas (por ejemplo,
control de la caries dental y prevención del cáncer
1. ¿Se comparan al menos dos alternativas?
bucal), entonces no es posible realizar un ACE. En
2. ¿Se examinan tanto los costos como las estos casos, los analistas asignan un valor económico
consecuencias de las alternativas? a los resultados y calculan, en términos monetarios,
los beneficios económicos de la intervención.
Drummond y colaboradores (2005) describen tres Para hacer esto, es necesario traducir a términos
diferentes técnicas para una evaluación económica monetarios todos los efectos en sus beneficios, lo
verdadera, las cuales son útiles para diferentes que no es siempre una tarea fácil. Por ejemplo, dar
situaciones. Todas miden costos de la misma valor monetario a atributos como bienestar, para el
manera, pero la diferencia está en cómo se miden cual no existe un precio de mercado, es a menudo
las consecuencias. Estas técnicas son: complicado y controversial. Entonces, un ACB
puede ignorar los beneficios inmedibles, intangibles
• Análisis de Costo-Efectividad (ACE) o indirectos, que son difíciles de valorar aunque sean
importantes.
• Análisis de Costo-Beneficio (ACB)
• Análisis de Costo-Utilidad (ACU) Análisis de costo-utilidad
Análisis de costo-efectividad Este análisis usa la utilidad como medición del

resultado y se expresa como costo por año sano de
Este análisis compara por lo menos dos programas calidad de vida ganado por los pacientes o por sus
alternativos. Por ejemplo, un tratamiento nuevo familias (ej. el Año de Vida Ajustado por Calidad
y el tratamiento convencional. Los costos se [AVAC] por unidad de intervención) después de la
calculan por unidad de efecto. Este tipo de análisis implementación del programa.
se puede hacer comparando diferentes tratamientos
o programas que tengan algunos resultados en De estos tres tipos de análisis, los ACB y ACE son las
común; es decir, donde el programa en evaluación y dos formas más comunes de evaluación económica
su alternativa producen el mismo tipo de resultado. en odontología. Ambos se han usado para evaluar
programas de prevención en salud bucodental. Sin
Si nuestro objetivo es reducir la prevalencia de caries embargo, como se dijo, el cálculo de costos pone
dental en una comunidad, podríamos usar el ACE limitaciones en los ACB en odontología preventiva,
por ésto, la mayoría de los estudios se basan en La tabla 12.1 resume los pasos de una evaluación
ACE. El ACB busca el programa que otorgue económica. Sin embargo, no todos los métodos de
mayor beneficio en términos de dinero por unidad evaluación económica usan todos los pasos, ya que
de inversión, consiguiendo eventualmente comparar cada uno de ellos sirve para lograr diferentes fines.
programas con distintos objetivos. El ACE busca,
la forma más efectiva y menos cara de lograr un A continuación se incluye una breve explicación de
objetivo común. términos y conceptos que se requieren para realizar
evaluaciones económicas de programas preventivos,
Algunos autores incluyen el análisis de minimización
pues se tiene la certeza que la importancia de las
de costos (AMC) como una evaluación económica
evaluaciones económicas en odontología aumentará
verdadera. Este análisis compara dos programas
en el futuro (Drummond y cols., 2001; Mariño y
donde ambos obtienen el mismo resultado, es
Morgan, 2006).
decir, no difieren en su efectividad. El AMC evalúa
la forma más económica de llegar a un mismo
resultado. Drummond y cols. (2005), no consideran Perspectiva del análisis económico
esta alternativa como una evaluación económica
verdadera. Toda evaluación económica debe definir claramente
la perspectiva del estudio. Esto se debe a que la
Etapas de una evaluación económica perspectiva a utilizar guiará la decisión de cuáles
costos o resultados deben ser incluidos en el
No es el propósito de este capítulo entrar en detalles análisis. Es decir, los resultados de los análisis
acerca de cómo se realiza una evaluación económica. ejecutados bajo perspectivas distintas pueden no ser
Tabla 12.1 Pasos de una evaluación económica
Paso 1. Establecer el objetivo

Paso 2. Definir la estructura del ACE
• perspectiva
• alternativas
• distribución temporal (timing)
Paso 3. Determinar costos y beneficios de las alternativas

• definir todas las actividades
• especificar las mediciones
• recolectar los datos de los costos
• calcular los costos
• descontar
• definir los resultados
- seleccionar el diseño de evaluación
- recolectar los datos
- analizar los datos
Paso 4. Relacionar los costos con los resultados

• cociente (ratio)
Paso 5. Ajustar por incertidumbres

• análisis de sensibilidad
Paso 6. Resumir, interpretar e informar hallazgos

comparables. Por esta razón, los economistas en El cociente costo-efectividad

salud normalmente recomiendan el punto de vista
social (Drummond y cols., 2001). Esta perspectiva El cociente de costo-efectividad adopta la forma de
exige la medición de todos los costos y todos los un precio (unidad monetaria) por unidad de efecto,
beneficios en la comunidad, sin importar a quiénes tales como el costo por año de vida adicional, o en
les corresponda. programas de salud bucodental, el costo por COPD
evitado (Ver figura 12.2).
Ajustes de tiempo (descuentos)
El numerador del cociente resume los costos y
Siempre que el horizonte de tiempo sea superior a 12 ahorros económicos asociados con la intervención,
meses, debemos hacer un ajuste de su distribución incluyendo los costos de la intervención misma, los
temporal (Drummond y cols., 2001). Esto se efectos no deseados y los ahorros por enfermedades
logra mediante un procedimiento denominado y discapacidad evitadas (Weinstein y cols., 1996).
“descuento”, el que transforma costos y beneficios Estos costos incluyen tanto los de salud (ej.
pasados o futuros a su valor presente. El descuento consultas dentales, hospitalización, tratamientos,
se basa en la idea de que un peso ahora tiene mayor etc.) como aquellos no relacionados con la salud (ej.
valor que un peso en el futuro. Esta afirmación transporte, trabajo de quienes cuidan a los enfermos
es válida, aún con una tasa de inflación e interés y voluntariado) asociados con la intervención o con
bancario de 0 por ciento, pues existe un beneficio la enfermedad (Weinstein y cols., 1996).
de oportunidad en postergar los pagos de los costos,
pues los fondos disponibles se pueden usar para Un análisis económico puede arrojar diferentes
otros propósitos en el corto plazo. resultados. Cuando se favorece una alternativa que
ahorra costos y mejora resultados, esto se llama
Análisis de sensibilidad dominación. Por el contrario, cuando una alternativa
cuesta más y no mejora resultados, se llama No
Aunque en los análisis económicos deberíamos dominación.
siempre emplear la mejor información disponible,
en la mayoría de las evaluaciones existe cierto grado Habiéndose aclarado estos conceptos, este capítulo
de incertidumbre sobre la exactitud de los datos presentará los datos de una evaluación económica
subyacentes. Muchas veces, los valores utilizados para programas de fluorterapia, tomando como
se basan en la literatura, en la consulta a expertos ejemplo la realidad chilena.
o en una “respuesta educada”, más que en datos
reales. Esto es aplicable tanto a la información de Análisis costo-efectividad de
costos como a la de resultados/efectividad. Por programas de fluorterapia
tanto, cuando no exista certeza de un valor, se
deben realizar ajustes por la incertidumbre derivada En Chile, la fluoración del agua de beber es el
de los datos empleados. Normalmente, los analistas método más ampliamente usado para la prevención
consideran un rango de valores para las variables de caries y ha estado en uso continuo desde 1985
más importantes y examinan la sensibilidad de (Ver Capítulo 9). Sin embargo, para aquellos que
los resultados a los cambios en cada una de las viven en áreas rurales, especialmente en pequeñas
variables. localidades, donde no se espera introducir la
Figura 12.2 Cálculo del cociente costo-efectividad.
fluoración del agua, y quedan virtualmente fuera de ¿Cuál sería el costo y el resultado si 80.000 1 niños
algún método de exposición continua al fluoruro, de 12 años de edad tomaran parte en un programa
aparte del uso doméstico de pasta dental fluorada, de prevención de caries dental, usando el agua como
el Ministerio de Salud ha empleado otros vehículos vehículo para el fluoruro comparado con el estado
fluorados en forma provechosa (Ministerio de actual (status quo)?
Salud Chile, 2008).
Para la fluoración de la leche, los geles fluorados,
enjuagatorios de flúor y cepillado con pastas
Se consideró que una evaluación económica de los
fluoradas, el análisis intentó contestar la siguiente
programas chilenos de fluoración arrojaría datos pregunta de investigación:
y un modelo sobre costo-efectividad que sería
extremadamente valioso para las entidades que ¿Cuál sería el costo y el resultado si 6.000 2 niños
se encuentran implementando o considerando la de 12 años de edad tomaran parte en un programa
implementación de programas de fluoración. de prevención de caries dental usando la leche/
geles fluorados/enjuagatorios de flúor/cepillado con
Paso 1. Establecer el objetivo pastas fluoradas como vehículo para el fluoruro,
comparado con el estado actual (status quo)?
Como en todo proceso de investigación científica,
1
una evaluación económica comienza con una 80,000 niños sería la población urbana aproximada de 12 años de edad en la
ciudad de Santiago de Chile.
pregunta a responder. En este caso, para la 2
6,000 niños sería la población aproximada de 12 años de edad viviendo en
fluoración del agua, el análisis procuró contestar la zonas rurales de la Región de la Araucanía, Chile, dónde no se contempla fluorar
siguiente pregunta: el agua de beber.
La razón de lo anterior, es que los programas de equipo y personal requerido para la implementación
fluoración del agua son utilizados en ciudades del programa y para el control de calidad. Éstos se
grandes, mientras otros (por ejemplo, la fluoración calcularon usando valores de mercado. Los costos
de la leche, etc.) sólo se utilizan en comunidades y beneficios se descontaron usando una tasa de
rurales de Chile. descuento del 8 % (Banco Central de Chile, 2009).
Paso 2. Definir la estructura del ACE Paso 4. Relacionar los costos

con los resultados
La técnica analítica usada fue el Análisis Costo-
Efectividad (ACE). En el ACE, los costos del El costo adicional, producido por la intervención,
programa se miden como costos económicos y sobre la estrategia de no intervención, se comparó
los resultados fueron valorados en unidades de con los beneficios adicionales obtenidos a raíz de la
efectividad (COP-D) de las intervenciones. El intervención. Los resultados se presentan usando
comparador utilizado en el estudio fue el grupo de métodos convencionales para los cálculos primarios.
intervención (ej.: fluoración del agua) y el grupo de
control (o status quo). El cociente costo-efectividad de cada programa, a
excepción de un programa de geles fluorados, indica
Todos los costos y los beneficios se recolectaron desde
ahorros sociales netos por diente afectado evitado.
una perspectiva de la sociedad. Consecuentemente,
Estos ahorros van desde: US$ 17,56 en el caso de
los gastos de la familia para el tratamiento en
fluoración del agua; US$ 18,27 en el caso de la leche
función de ingresos no percibidos, así como costos
fluorada; US$ 10,71 con enjuagatorios de flúor; y
de transporte para viajar a obtener tratamiento dental
US$ 1,52 en programas de supervisado de cepillado
también se tuvieron en consideración.
dental, cuando se comparó con el status quo. En
tanto que, un programa de geles, representa un costo
Paso 3. Determinar costos y beneficios
para la sociedad por diente afectado evitado de US$
de las alternativas
20,11. La tabla 12.2 resume estos resultados.
Los datos sobre efectividad se obtuvieron de la
literatura. Se estableció la enfermedad en términos
Paso 5. Ajustar por incertidumbres
de disminución de los índices de COP-D y los costos
por tratamientos restauradores y exodoncias que se Como es posible que algunos de los supuestos
evitan debido a las intervenciones analizadas. utilizados en el análisis primario tengan algún
grado de incertidumbre, se efectuó un análisis de
Se identificaron y consideraron todos los costos sensibilidad para poner a prueba la confiabilidad
relevantes en cada uno de los programas. Los de los valores de parámetros estimados, variando
costos de tratamientos dentales se calcularon usando uno y luego dos a la vez (Drummond y cols., 2005).
aranceles dentales de referencia. Costos en gastos a Los parámetros que se modificaron fueron la tasa
nivel familiar en términos de pérdida de producción, de descuento, usando las tasas de 0% y de 15%, el
viajes hacia/desde el odontólogo también se tomaron mejor y peor escenario de disminución de caries, la
en cuenta. Los costos se identificaron en unidades condición de empleo del coordinador del programa
físicas apropiadas; peso de los químicos utilizados, y, en el caso de los geles fluorados, el tipo de
el número de exámenes de orina efectuados, el operador del programa.
Tabla 12.2 Costo Incremental en US$ por COPD evitado (Programa vs. Status-quo)
Programa Costo incremental
Fluoración del agua US$ 17,56 (+)
Fluoración de la leche US$ 18,27 (+)
Enjuagatorios de flúor US$ 10,71 (+)
Cepillado con pastas fluoradas US$ 1,52 (+)
Geles fluorados US$ 20,11* (-)

* Valor representa un costo para la sociedad y no un ahorro, como en los otros programas indicados en la tabla.
En la mayoría de los casos, el cociente costo- financieros de la sociedad. Basado en el costo

efectividad del programa dominó sobre la alternativa, necesario para prevenir una caries dental en un
es decir hubo ahorros, aun con las suposiciones más diente, la fluoración de la leche fue la alternativa
pesimistas y restrictivas de aquellas que se pueden más costo-efectiva y el programa de geles en las
proyectar para un caso típico. Las excepciones escuelas sería la menos costo-efectiva. Sin embargo,
fueron en un programa de cepillado con pastas se debe enfatizar que los modelos utilizados fueron
fluoradas y en un programa de geles fluorados. conservadores y probables de subestimar los
En el caso de las pastas fluoradas, el programa no verdaderos beneficios de cada intervención, los
domina cuando se utiliza la combinación: límite cuales también duran más allá de los períodos de
inferior de efectividad con una tasa de descuento del tiempo utilizados para el análisis.
0%. Por otra parte, en el caso de los geles, cuando
quien aplicó los geles fue otro personal (no un
Estos resultados, además de incrementar nuestro
odontólogo), combinado con la mayor efectividad
conocimiento sobre programas de prevención
del programa, el cociente costo-efectividad fue
de caries operando bajo la realidad de Chile,
positivo, es decir, hubo un ahorro.
entregan evidencia adicional para apoyar futuras
expansiones de estos esquemas, en especial a
Paso 6. Resumir, interpretar
poblaciones que puedan estar en desventaja debido
e informar hallazgos
a su falta de acceso a las modalidades tradicionales
Para cada situación dada, hay diferentes opciones de fluorterapia (Ej.; fluoración del agua potable de
de programas de prevención de caries dental. Con una comunidad) permitiendo así determinar cuál
la excepción de los geles fluorados, los resultados o qué combinación resulta más efectiva a objeto
confirman que las intervenciones en la comunidad de elegir aquellas intervenciones que permitan
o en la escuela, son altamente costo-efectivas y, una óptima asignación de los recursos financieros
como tal, representan un uso eficiente de recursos disponibles.
1. La evaluación económica es un componente 5. La técnica representa sólo una dimensión dentro

más de toda evaluación objetiva, en cualquier de un procedimiento más amplio, integrado y
programa preventivo. cíclico de toma de decisiones y evaluación.
2. Existen tres diferentes técnicas para una

6. En Chile, la fluoración del agua potable es
evaluación económica verdadera. Estas técnicas
el método más ampliamente usado para la
son:
• Análisis de Costo-Efectividad (ACE) prevención de caries. Sin embargo, aquellos que
• Análisis de Costo-Beneficio (ACB) viven en áreas rurales, especialmente en pequeñas
• Análisis de Costo-Utilidad (ACU) localidades, quedan virtualmente fuera de algún
método de exposición continua al fluoruro, aparte
3. La evaluación económica es el análisis del uso doméstico de la pasta dental fluorada.
comparativo de las acciones alternativas, en
términos de sus costos y consecuencias, con el 7. Los resultados confirman que las intervenciones
fin de ayudar a la decisión de políticas en salud.
en la comunidad o en la escuela, son altamente
costo-efectivas y como tal, representan un uso
4. Una evaluación económica no es substituto de los
eficiente de recursos financieros de la sociedad.
procesos de toma de decisiones.
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Compendio de Conceptos Relevantes

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries
Administración de los Fluoruros por vía Sistémica
Aplicación Tópica de los Fluoruros
Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización
Fluoración del agua potable. Experiencia en Chile
Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva
Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia

1. El flúor es el elemento más electronegativo que se 4. La relación histórica del uso de los fluoruros
conoce, y por un margen importante, el elemento en la prevención y control de la caries está
no metálico más reactivo químicamente. ampliamente documentada, no existiendo dudas
sobre su real eficacia.
2. El ion fluoruro, mayoritariamente se encuentra en
5. La evidencia científica existente, transforma el
forma de compuestos químicos. uso preventivo y terapéutico de los fluoruros en
la medida de Salud Pública más estudiada de la
3. Existen variadas formas de expresar las humanidad.
concentraciones de dichos compuestos para su
uso clínico, siendo la más común en partes por 6. En la actualidad, existe una sumativa exposición
a los fluoruros, aumentando la prevalencia de
millón (ppm).
fluorosis dental, en grados leves de severidad.
Compendio de conceptos relevantes 225

1. El agua y sus preparados, representan el 75% 5. Los fluoruros ejercen su acción principal con
del total de la ingestión de fluoruros en el ser posterioridad a la erupción dentaria (tópicamente),
humano. razón por la cual no se administran como
suplementos a la mujer embarazada o antes de los
2. La absorción del fluoruro en el estómago 6 meses de edad del niño.
se produce en forma rápida y se relaciona
6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria
directamente con la acidez del contenido gástrico
de fluoruros no se absorbe y la eliminación de
(A mayor acidez, mayor absorción).
fluoruro absorbido se produce mayoritariamente
por vía renal, existiendo factores que influyen en
3. La concentració plasmática de fluoruros en ella.
adultos jóvenes o mayores, sanos y en ayunas
oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1 7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que
μmol/l) la proporción de fluoruro retenido diariamente
en adultos es aproximadamente un 50% de
4. Aproximadamente el 99% del fluoruro presente la cantidad diaria ingerida, recientes estudios
en el cuerpo se encuentra en los tejidos realizados en Chile, sugieren que esta proporción
calcificados. sería del 20% o aun menor.

Cuando se trata de una intoxicación aguda por ingerida en el período crítico de maduración
ingesta de fluoruros es preciso tener en consideración del esmalte durante la amelogénesis. A mayor
lo siguiente: ingesta mayor severidad.
1. Que existe una dosis letal y de tolerancia, tanto
5. La ingesta sumativa multivehicular de productos
en adultos como en niños, que depende del peso,
ricos en fluoruros (té, dentífricos o prescripción
contenido gástrico y susceptibilidad del paciente.
inadecuada de suplementos fluorados), se
2. Que tratándose de niños de 5 años, con un peso
identifican como los grandes factores de riesgo de
aproximado de 20 Kg, basta que ingieran 8 ml de
fluorosis en zonas con agua potable óptimamente
gel acidulado (APF-gel) para provocar en ellos
una intoxicación probablemente letal. fluorada, recomendándose su supervisión y
vigilancia.
3. Existen medidas bien específicas para evitar una
dosis tóxica probable, como también las acciones 6. En zonas con agua potable fluorada entre 0,7
de urgencia para controlarla. y 1,2 ppm (incluso menos), dada la existencia
4. La fluorosis dental es una hipomineralización del de múltiples fuentes de ingesta, se espera un
esmalte dentario, cuya respuesta de manifestación incremento en la prevalencia de fluorosis dental,
clínica está asociada directamente con la dosis en grados leves de severidad.

1. En los seres humanos existe una directa relación agua fluorada en concentración óptima. No
entre la fuente de exposición a los fluoruros obstante, nuevos estudios sobre este tema se
y la magnitud de su ingesta, la que a su vez es siguen efectuando.
inversamente proporcional a la edad del individuo
y su porcentaje de fijación ósea. 4. En los estudios epidemiológicos sobre
osteosarcoma humano y exposición a los
2. No existe evidencia científica fehacientemente fluoruros, no se ha determinado correlación
demostrada en humanos que relacione la ingesta positiva alguna.
de agua potable fluorada en dosis óptima con
alteraciones mentales, Alzheimer, aumento en 5. Los efectos de los fluoruros en el medio ambiente
la tasa de mortalidad, genotoxicidad, nefritis, son muy variables y están ligados a la magnitud
alergias y alteraciones óseas. de la exposición y/o emisión de las diversas
fuentes de contaminación.
3. Con respecto a las fracturas de cadera, la
evidencia científica actual (año 2008) dispone 6. Por último, los expertos coinciden en que se
de bases suficientemente sólidas para concluir debe caracterizar mejor los efectos biológicos
que no existe relación directa entre éstas y el asociados con la exposición a los fluoruros.
Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries

Gómez S. y Onetto JE .
1. Los principales mecanismos cariostáticos de los la producción de ácidos, principalmente el

fluoruros dicen relación con: ácido láctico.
a) Interferir en la desmineralización del 2. Estos mecanismos son más eficaces por vía tópica
esmalte cuando el ion fluoruro se encuentra (post-eruptiva) que por vía sistémica (pre-
sobresaturado en los fluidos bucales que eruptiva).
rodean al diente. Estos niveles terapéuticos
pueden alcanzarse por vía tópica directamente 3.- Los beneficios de los fluoruros pre-eruptivos
o por vía sistémica, indirectamente. “per se” (formación de fluorhidroxiapatita), no
son suficientes.
b) Favorecer la remineralización de la zona
4.- Su acción cariostática se ejerce mejor con base
superficial del esmalte, lo que se traducirá a un régimen de aplicación que permita su
clínicamente en una detención o retardo en el constante y permanente presencia iónica salival
progreso de las lesiones cariosas, en cualquier y en el biofilm dental.
etapa de su evolución o desarrollo.
5.-Todos los mecanismos mencionados son
c) Inhibir parcialmente la actividad metabólica benéficos, tanto en niños como en adultos.
de las bacterias del biofilm dental y por ende, barnices, dentífricos).
una significativa disminución en la incidencia

de caries, acompañada por un incremento en el
porcentaje de fluorosis dental, mayoritariamente
en grados de severidad leves o muy leves.
6. Debido a las diferentes fuentes de fluoruros

que conllevan a una ingesta multivehicular,
la concentración natural o ajustada de flúor
en el agua debería ser de 0.5 ppm. Sobre esta
Administración de los Fluoruros concentración, no debe indicarse ningún tipo de
suplementos (ni gotas ni tabletas).
por vía Sistémica
Gómez S. y Martignon S 7. El uso de gotas y tabletas tienen actualmente una
aplicación muy limitada como medida de salud
Conceptos relevantes pública. Su uso está muy restringido a zonas
no fluoradas y de gran prevalencia de caries,
1. El estado del arte sobre el flúor muestra, con detectándose que su prescripción es un factor de
evidencia científica, que el efecto tópico (post- riesgo importante en la ocurrencia de fluorosis
eruptivo) es mucho más importante que el dental.
sistémico (pre-eruptivo) en la prevención de la
caries dental. 8. La distribución de leche fluorada es otra alternativa
válida a la fluoración del agua, pero su aplicación
2. Las recomendaciones sobre el uso del flúor se requiere de un sistema de distribución muy bien
enfocan para que una comunidad no use más implementado, faltando aún estudios de más
de un tipo de flúor sistémico combinado con el larga data que comprueben su beneficio, el cual
se limita sólo a quienes la reciben, terminando
uso de cremas dentales fluoradas y debiéndose
dicho beneficio con la interrupción del programa.
monitorear la prevalencia de fluorosis dental
para detectar incrementos por sobre los niveles
9. La fluoración de la sal se perfila como el método de
aceptados.
elección cuando no es factible fluorar el agua por
razones técnicas, financieras o socioculturales,
3. La fluoración del agua potable, cuando es factible
requiriendo ambas las mismas exigencias de
aplicarla, es un método notablemente eficiente estricta vigilancia técnica y epidemiológica.
y eficaz en el control de la caries dental, tanto
en niños como en adultos, especialmente en 10. Con excepción del té, los alimentos naturales no
comunidades de alta prevalencia de caries coronal son una fuente muy importante de exposición a
y radicular. los fluoruros. La ingesta de té debe excluirse en
los niños.
4. La fluoración del agua potable posee una excelente
relación costo-efectividad, beneficiando a 11. Está ampliamente demostrado que los adultos,
aquellas personas - sin distingo de edad, sexo, así como los niños, están igualmente beneficiados
raza, o situación socioeconómica– que no pueden por la acción sistémica de los fluoruros, gracias a
acceder a otro tipo de programa preventivo. Su su efecto tópico, vía salival.
acción es constante y suficiente para alcanzar
concentraciones terapéuticas a nivel salival 12. Los dentífricos fluorados son una fuente
y por ende, en el biofilm dental, sin requerir indeseada de ingesta en los niños. Su uso en niños
modificaciones de hábitos conductuales menores de 2 años, cuando la cantidad de crema
no es controlada por un adulto, está fuertemente
5. La fluoración del agua potable en comunidades asociado con la ocurrencia de fluorosis dental,
de alto riesgo cariogénico, da como resultado especialmente en zonas fluoradas.
muy baja con relación a otros productos

fluorados, aparte de su potencial toxicidad. Su
uso, en ausencia de otro producto mejor, se
recomienda sólo para pacientes de alto riesgo y
en tratamientos muy personalizados.
6. Los enjuagatorios, tanto diarios como semanales,
se evidencian como los procedimientos de
elección en programas escolares, dada su
Aplicación Tópica de los Fluoruros excelente relación costo – efectividad, su baja
toxicidad, buena aceptación y mínimo tiempo de
Gómez S. y Baca P.
aplicación.
Conceptos relevantes 7. Respecto de las pastas profilácticas, no tienen

ninguna aplicación en prevención de caries, por
1. El uso de fluoruros tópicos en el control de la lo tanto su uso se restringe a otras situaciones
caries dental, sigue siendo la estrategia más clínicas.
utilizada a nivel mundial, lo que es consecuente
8. Los dentífricos son los agentes fluorados tópicos
con sus principales mecanismos cariostáticos,
de mayor uso en el ámbito mundial, los que
cuya acción fundamental se ejerce por vía
cumplen a cabalidad los requisitos de racionalidad
tópica.
en su uso. Respecto a la gran diversidad de sus
2. Los distintos productos fluorados disponibles en concentraciones, es preciso puntualizar que cada
el mercado deben ser aplicados racionalmente uno de ellos tiene una indicación muy específica
acorde con la edad y riesgo del paciente, así acorde con la edad, las condiciones clínicas y el
como con su conveniencia y efectividad (ver nivel de riesgo cariogénico del paciente.
capítulo 10).
9. El cepillado con pastas dentales fluoradas en
3. Las soluciones de fluoruros de aplicación preescolares debe comenzar a partir de los
profesional han ido decreciendo en la práctica dos años y no antes, especialmente en zonas
clínica, por su técnica de aplicación poco fluoradas, con una frecuencia de dos veces al
expedita y su rápida eliminación (clearance) del día luego de las comidas, supervisado por un
medio bucal. adulto, con una cantidad mínima de pasta dental
4. Por su parte, los barnices fluorados se perfilan y cuidando que el niño expectore todo el
como uno de los métodos más eficientes y eficaces remanente de pasta que permanezca en su boca.
de aplicación profesional, por su capacidad de 10. Los dentífricos de alta concentración (2.500
liberación lenta y permanente de iones fluoruros a 5.000 ppm) se indican preferentemente en
al medio salival, su fácil aplicación, su baja adultos con alta actividad o riesgo de caries.
toxicidad y su gran efectividad en reducir la
11. Tanto el fluoruro de sodio como la clorhexidina
incidencia de caries.
combinados en un mismo producto - y en
5. Por el contrario, los geles (acidulados o neutros), ausencia del lauril sulfato de sodio - no pierden
presentan una relación costo – efectividad sus propiedades individuales.
Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización

Gómez S. y Emilson CG
1. El proceso de desmineralización, inducido por 5. Los fluoruros, especialmente cuando están

sucesivas bajas de pH en el fluido del biofilm presentes en forma continua en los fluidos
dental (bajo 5,5), provocará una pérdida neta de que rodean al diente, (sobresaturados con
minerales en los tejidos duros del diente. respecto al esmalte) promueven activamente
la remineralización de lesiones incipientes o
2. Se acepta actualmente que el inicio de un proceso retardan significativamente su progresión en el
de desmineralización corresponde al inicio del tiempo.
proceso de la caries.
6. La evidencia científica disponible determina
3. La caries dental es una enfermedad mediada
que los principales mecanismos de los fluoruros
por bacterias, que se caracteriza por ser un
son interferir en la pérdida de minerales de los
proceso dinámico que experimenta cíclicamente
tejidos duros del diente durante un desafío ácido y
períodos alternados de desmineralización y
luego, promover la remineralización de aquellas
remineralización.
zonas que resultaron desmineralizadas.
4. En general, se entiende por remineralización, el
proceso de inclusión de minerales al interior de 7. Las lesiones remineralizadas por la saliva bajo
los tejidos duros del diente que previamente han la presencia de fluoruros son más resistentes a
sido desmineralizados. subsecuentes ataques ácidos.
5. Como era de esperar, junto con la disminución en

la prevalencia y severidad de la caries dental en la
Región de Valparaíso, se observó un incremento
de la fluorosis dental en los grados más leves de
severidad, según la clasificación de Dean.
6. A la fecha (2008) el 82,3% de la población

total de Chile está cubierta por la fluoración de
sus abastos de agua potable.
Fluoración del Agua Potable
Experiencia en Chile 7. Según el último diagnóstico epidemiológico
Gómez S. y Fernández O. efectuado en el país (2007), las zonas con
más baja experiencia de caries en niños de 6
Conceptos relevantes años, corresponden a las regiones del norte
del país (II, III y V ). Por el contrario, las con
1. La estrategia de Salud Pública elegida por mayores daño han sido identificadas las del sur,
las autoridades de salud del país, como la más especialmente la VI, VII, IX y XI.
conveniente y eficiente para disminuir la alta
prevalencia de caries dental existente en Chile, ha 8. Igualmente, según este último diagnóstico
sido la fluoración de los abastos de agua potable. epidemiológico (2007), las zonas con más baja
experiencia de caries en adolescentes (12 años)
2. Chile fue pionero en Latinoamérica en fluorar el corresponden a las regiones del norte del país
agua potable, hecho iniciado en Curicó en 1953, (I a V ). Por el contrario, las con mayor daño
extendido a gran parte del país y posteriormente han sido identificadas las del sur, especialmente
suspendido en 1977. la VI, IX, XI y XII. Es preciso hacer notar que
por razones de la reciente implementación de la
3. En 1985 se inicia el Programa Nacional de fluoración del agua potable en algunas regiones
fluoración de agua potable en la V Región (2004 en adelante), aún no es posible medir el
verdadero impacto de esta medida.
Valparaíso, con un programa bien estructurado,
convenientemente financiado y con un
9. Respecto a la prevalencia de fluorosis en
seguimiento epidemiológico eficiente.
adolescentes de 12 años en el país (2007), ésta
alcanza a un 31,2%, (mayoritariamente en
4. Como consecuencia de los excelentes indicadores
grados leves y muy leves de severidad) siendo
obtenidos en la Región de Valparaíso, la medida
la V región la más afectada, con un 60,2 %,
de fluorar las aguas se establece como una política
porcentaje donde se incluye las categorías de
de Salud Pública para todo el país.
cuestionables o discutibles.
Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva

1. La racionalidad en el uso de los fluoruros 4. Específicamente en el uso de los fluoruros, el

como elemento terapéutico y preventivo de profesional debe conocer todos los hechos que,
caries, guarda estrecha relación con una actitud basados en evidencia científica, avalan su uso.
inteligente por parte del profesional que los
indica. 5. El pleno ejercicio de la razón en el uso de los
fluoruros, exige aplicarlos con criterio de riesgo
2. Igualmente, el uso no racional de los fluoruros, cariogénico, con la máxima seguridad para el
paciente, con el producto fluorado más eficiente
está fuertemente asociado con iatrogenia y mala
para el caso clínico y con el procedimiento más
práctica.
conveniente en relación a su costo-efectividad.
3. Ser racional en cualquier tratamiento significa

6. En resumen, riesgo, seguridad, conveniencia
estar en pleno conocimiento de los conceptos y eficiencia son sinónimos de inteligencia y
de niveles de riesgo, eficiencia y eficacia, riesgo racionalidad cuando se trata de administrar o
toxicológico y relación costo-efectividad. aplicar fluoruros con fines terapéuticos.

1. La erosión es una lesión no mediada por bacterias, 4. Estas lesiones, al exponer superficie dentinaria,
que se caracteriza por un desgaste o pérdida de constituyen un factor adicional al riesgo
estructura dentaria de tipo irreversible debido a la cariogénico del paciente.
acción de ácidos endógenos o exógenos.
5. El uso de fluoruros de alta concentración, aunque
2. Las erosiones constituyen una patología que todo controversial, es hoy día una de las medidas más
relevantes para controlar la progresión de estas
odontólogo debe diagnosticar y tratar al igual que
lesiones, junto con cambiar el estilo de vida y
la sensibilidad dentinaria asociada.
dieta del paciente.
3. La prevención y control de estas lesiones 6. Hoy, los caminos terapéuticos se expanden al uso
involucra un conocimiento integral de los factores de otros compuestos, como son los sistemas de
que están asociados a su desarrollo. fosfato de calcio , arginina y carbonato de calcio,
con alcances que aún no se pueden dimensionar.
Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia

1. La evaluación económica es un componente 5. La técnica representa sólo una dimensión dentro

más de toda evaluación objetiva, en cualquier de un procedimiento más amplio, integrado y
programa preventivo. cíclico de toma de decisiones y evaluación.
2. Existen tres diferentes técnicas para una 6. En Chile, la fluoración del agua potable es
evaluación económica verdadera. Estas técnicas el método más ampliamente usado para la
son: prevención de caries. Sin embargo, aquellos que
• Análisis de Costo-Efectividad (ACE)
viven en áreas rurales, especialmente en pequeñas
• Análisis de Costo-Beneficio (ACB)
localidades, quedan virtualmente fuera de algún
• Análisis de Costo-Utilidad (ACU)
método de exposición continua al fluoruro, aparte
del uso doméstico de la pasta dental fluorada.
3. La evaluación económica es el análisis
comparativo de las acciones alternativas, en
términos de sus costos y consecuencias, con el 7. Los resultados confirman que las
fin de ayudar a la decisión de políticas en salud. intervenciones en la comunidad o en la
escuela, son altamente costo-efectivas y como
4. Una evaluación económica no es substituto de los tal, representan un uso eficiente de recursos
procesos de toma de decisiones. financieros de la sociedad.
Índice de materias 237
Indice
Indice de Materias
A Antibacteriano, acción del ion fluoruro, 87 - 124

Apatita (hidroxiapatita):
Abrasión del esmalte, 129 - 194 - 204 54 - 70 - 83 - 145 - 151 - 154 - 183 - 196 - 204
Abrasivos: Argumentos a favor de la fluoración, 90 - 98 - 228
Críticas a su uso, 130 Arroz (salvado de), 106
En pastas para profilaxis, 129 Ateroesclerosis y fluoruros sistémicos, 37
Justificación de su uso, 130 Azúcar, 105 - 187 - 203
Piedra pómez venteada, 129
Previo a la fluoración, 130 B
Uso en fluorterapia, 130 - 185
Absorción de los fluoruros, 34 Bacterias, acción de los fluoruros, 86 - 90 - 144 - 194 - 228
Acción terapéutica de los fluoruros, 88 - 90 - 147 - 228 Barnices fluorados: 120
Acido: Aplicación (protocolo), 121
Hidrofluórico, 24 - 50 Aspectos toxicológicos, 122
Hidrofluosilícico, 24 Eficacia, 120 - 123
Láctico, 87 - 88 -50 - 228 Frecuencia, 120
Acreción, 152 Inconvenientes, 121
Administración de fármacos fluorados, 103 Indicaciones, 121
Administración de fluoruros, 95 - 105 Protocolo de aplicación, 121
Adsorción, 151 Técnica de aplicación, 120
Adultos y fluoración sistémica, 98 -110 - 111 - 225 - 229 Ventajas, 121
Agua fluorada, experiencia Quinta Región, Chile: Beneficios de la fluoración en adultos:
164 - 7 - 174 98 -110 - 111 - 225 - 229
Agua y fluoración, 96 - 164 - 212 - 219 - 223 Biodisponibilidad de los fluoruros, 107 - 120 - 132
Agua y fluoración en Chile, 96 - 163 - 232 Biofilm dental:
Alergias y fluoruros, 70 - 77 - 227 Fluido, 89 - 154 - 157 - 184
Alimentos fluorados, 106 - 168 Concentración de fluoruros, 86
Alteraciones óseas y fluoruros, 74 - 227 Metabolismo, 88
Alzheimer y fluoruros, 70 - 77 - 227
Análisis de costo-efectividad, 214 -216 - 220 - 235 C
Análisis de costo-beneficio, 214 - 235
Análisis de costo-utilidad, 214 - 235 Calcificación del esmalte, 83
Análisis de sensibilidad, 214 - 215 - 216 - 218 Calcio:
Análisis económico, 213 - 215 Fluoruro de, 25 - 85 - 124 - 153 -184 - 203
Análisis químico del agua fluorada, 171 Ion fluoruro en relación con, 60 - 85 -121 -153
Anemias y agua fluorada, 73 Cáncer y fluoruros, 72 - 73 - 74
Antimetabólica, acción del ion fluoruro, 87 Caninos permanentes, calcificación, 83
Características del diente con fluorosis: Dentífricos, 129

52 - 53 - 55 - 58 - 61 Geles, 123
Carbonato de calcio, 205 - 234 Gotas, 104
Cardiopatías y fluoruros, 72 Leche materna, 40
Caries: Pastas profilácticas, 129
Actividad cariogénica, 88 - 124 - 126 – 127 Plasma sanguíneo, 35
Erosión y, 199 - 201 - Sal de cocina, 99
Fluoruros y, 27 - 83 - 87 - 89 - 98 - 110 - 122 - 131 - Saliva, 27
136 -156 -169 - 170 – 176 Soluciones tópicas, 27 - 119
Historia y fluoruros, 24 - 27 Tabletas, 104
Incipientes, 155 Vitaminas, 105
Oclusal y fluoruros, 98 - 111 Contenido de fluoruros en las aguas de Chile, 171
Por radiación, 122 - 124 Contraindicaciones en el uso de fluoruros:
Precoz de la infancia (rampante), 124 104 - 127 132 - 180
Proximal y fluoruros, 122 - 155 - 156 - 196 Control preventivo en pacientes ortodóncicos, 122
Radiculares, 110
Control preventivo en pacientes de alto riesgo cariogénico:
Remineralización, 88 - 89 - 90 - 144 - 147 - 152 -154
124 - 126 - 131 - 185
- 155 - 156 -184
Costo - Beneficio de la fluoración:
Riesgo de, 187 - 229
190 - 214 - 220 - 235
Cariostático, (ver mecanismos cariostáticos)
Criterios clínicos de riesgo cariogénico, 187
Cepillado:
Criterios clínicos para uso racional de los fluoruros:
Con dentífricos fluorados, 112 - 130 - 184 - 229
186 - 233
Con geles de F2Sn, 118 - 204 - 205
Cristal de hidroxiapatita, con relación a:
Chile, experiencia agua fluorada, 163 - 171 - 232
Fluoruros sistémicos, 83
Clasificación de fluorosis dental, 57
Fluoruros tópicos, 85
Clearance de los fluoruros, 136 - 230
Remineralización, 148 - 151 - 154
Clorhexidina y flúor, 135
Colombia, Ver sal fluorurada Criolita, 25 - 69
Colutorios, Ver enjuagatorios Críticas al uso de fluoruros, 68
Complementos de fluoruros (suplementos):
56 - 103 - 104 - 185 - 186 D
Comprimidos de fluoruros, 104 - 105
Comunidad y fluoruros, 104 - 112 - 229 - 235 Dean, clasificación de, 57
Concentraciones y equivalencias, 26 Defectos genéticos y fluoruros, 71 - 76 - 227
Concentraciones de fluoruros: Dentición permanente, cronología de calcificación, 83
Agua potable, 96 Dentición temporal y fluorosis, 53
Agua potable de ciudades de Chile, 170 Dentífricos: (Ver pastas dentales)
Alimentos, 105 Prevención de caries, 130 - 134 - 136 - 185 - 204 - 230
Barnices, 120 Que contienen fluoruros, 130
Colutorios, 126 Descubrimiento de los fluoruros, 24
Comprimidos, 104 Desdentados y fluoración del agua, 110
Desmineralización: Equipos dosificadores, 96 - 166

De cemento radicular, 148 - 152 Equivalencias, 26 - 29
De esmalte, 90 - 124 - 144 Erosión dental:
Diente: Diagnóstico, 199
Cambios morfológicos por los fluoruros, 85 Fluoruros, 203
Moteado (fluorosis), 28 - 52 Manifestación clínica, 199
Dieta, ingesta de fluoruros por, 105 Prevalencia, 194
Difusión de los fluoruros, 34 - 146 - 149 - 154 Patogenia, 195
Distribución sistémica de los fluoruros: Prevención, 202
En el adulto, 35 - 37 - 38 Conceptos relevantes, 206 - 234
En el feto, 37 Esmalte, solubilidad y fluoruros, 84 - 147
En la embarazada, 37 Esmalte veteado (moteado), 28
Dosis: Estreptococo mutans, 87 - 187
Letal de fluoruros, 46 - 61 - 226 Evaluación de programa de fluoración, Quinta Región, Chile:
- respuesta y fluorosis dental, 51 - 52 - 53 164 - 169
Evidencia científica del uso de los fluoruros:
- respuesta y fluorosis ósea, 75
183 - 185 - 224 - 229 - 231
Tolerable de fluoruros en adultos, 46
Excreción de fluoruros, 36 - 39 - 40
Tóxica probable en niños, 47
Exposición a los fluoruros, 68 - 75 - 77 - 109 - 224
E
F
Ecología y fluoruros (Ecosistema), 68 - 76 - 227

Fármacos fluorados:
Edades de riesgos de fluorosis, 55 - 187
Antecedentes actualizados, 103
Eficacia, 181
Beneficios, 104
Eficiencia, 181 - 213 - 233
Contraindicaciones, 104
Embarazo y fluoruros, 37
Embarazo, 105
Endémica (fluorosis), 28 - 38 - 57 - 99
Indicaciones, 103
Enfermedades generales y fluoruros, 68 - 109
Presentaciones comerciales, 104
Enjuagatorios: Vitaminas, 105
Contraindicaciones, 127 Fluorapatita (hidroxiapatita), 83 - 145 - 151 - 154
con fluoruros, 126 Fluorapatita (hidroxiapatita), carbonatada, 183
Eficacia, 127 Fluorfosfato acidulado (gel):
Generalidades, 126 27 - 48 - 85 - 123 - 134 - 187 - 217 - 219 - 230
Indicaciones, 126 Fluorita, 25
Presentación comercial, 126 Fluorosis:
Procedimiento de aplicación, 128 Agua potable (relación), 173
Programa (protocolo) individual, 128 Cambios histológicos, 60
Programa (protocolo) colectivo, 128 Clasificaciones, 57
Protocolos de aplicación, 128 Crónica:
Entorno humano (ecosistema) y fluoruros, 76 - Dental, 51
Enzima y fluoruros, 54 - 87 - Ósea, 74 - 76
Definición, 52 En el proceso de la remineralización, 148

Diagnóstico clínico, 58 En el aire, 26
Diagnóstico diferencial, 60 En el biofilm dental (placa bacteriana), 86 - 88 - 90 - 112
Etiopatogenia, 53 En la remineralización, 87 - 99 - 118 - 121 - 144 - 149
Intoxicación aguda, 46 - 151 - 154 - 228
Factores de riesgo, 55 En los tejidos blandos, 37 - 70
Prevalencia, 174 En medio ambiente (entorno humano), 68 - 76 - 227
Trascendencia clínica, 60 En plasma, 27
Daño por caries (relación), 60 En rocas, 25
Fluorterapia y evidencia científica: 183 - 185 - 224 - 229 - 231 En saliva, 27 - 85 - 87 - 153
Fluoración: En soluciones, 119
En Chile: 162 En suelo mineral, 26
Contenidos en las aguas de diversas ciudades, 171
En suelo vegetal, 26
Costo y mantención, 165
En suplementos, 103 - 104
Evaluación, 167
Excreción de, 35
Experiencia en la Quinta Región, 164
Exposición a los, 28 - 68
Experiencia piloto en la ciudad de Curicó, 163
Fijación, 35
Historia de la, 163
Genotoxicidad, 71
Relación entre daño por caries y fluoruros, 169 - 170
Historia de la fluoración y caries, 27
Fluoruro(s):
Incorporación al esmalte, mecanismos de, 151
Absorción, 34 - 40 - 225
Magnitud de ingesta, 39 - 55 - 68
Alteraciones físicas y mentales, 70 - 77 - 227
Mecanismos cariostáticos, 85 - 89
Alteraciones óseas, 74 - 227
Metabolismo, 34 - 35 - 37
Comprimidos, 104
De calcio: Monofluorfosfato, 25 - 34 - 105
En la naturaleza, 25 Nefritis, 74
En el esmalte, 85 - 124 - 153 - 184 - 203 - 205 Obtención, 24
En la saliva, 145 Reservorios de, 145 - 153 - 184
De sodio, 25 - 34 - 46 - 50 - 96 - 118 - 126 - 135 Sistémicos (ingesta):
De estaño, 118 - 204 En comprimidos, (Ver fármacos fluorurados)
De amino, 204 En el agua potable, 96 - 112
De fosfato acidulado, 61 - 125 - 130 - 204 - 226 En el té, 107 - 108
De titanio, 204 En gotas, 103
Descubrimiento, 24 En la leche:
Distribución, 35 - 37 - 38 Materna, 40
Efectos en el ecosistema, 68 - 76 - 227 Comercial, 105
Eficacia de los, (ver según el producto o vehículo) En la sal de mesa, 99
Electrodos específicos, 97 En tabletas, 48 - 103
En el fluido del biofilm, 86 - 89 - 152 - 154 - 184 - 231 En vitaminas, (Ver fármacos fluorurados)
En el océano, 26 Sobredosis, 51 - 70 -
En el proceso de la caries, 82 - 89 Tasa de mortalidad, 70
Tópicos: I
De estaño, 118 - 204
En barnices, 120 Incorporación de los fluoruros al esmalte, 151
En colutorios, 126 Índices de caries y fluoruros, 110 - 163 - 168 - 170
En dentífricos, 130 Índices de erosiones dentales, 195
En enjuagatorios, 126 Índices de fluorosis, 57
En geles, 123 Ingesta diaria de fluoruros, 40
Intercambio isoiónico y heteroiónico, 151
En pastas profilácticas, 129
Intoxicación por fluoruros, 46 - 50
Toxicología de los, 46
Uso racional, 180
L
Y caries dental, 24 - 83 - 98 - 176 - 220
Y entorno humano, 68 - 76 - 227
Labio leporino y fluoruros, 72
Y placa bacteriana (biofilm dental), 86 - 88 - 90 - 112
Leche:
Y osteoporosis, 36 - 37 - 71 - 74
Amamantamiento y fluoruros, 40
Fracturas óseas, 74 Contenido de fluoruros, 40
Fuentes de fluoruros, 25 Fluoración de la, 105 - 218 - 229
Vía de excreción, 40
G Lesión de caries y fluoruros:
83 - 87 - 89 - 98 - 110 - 122 - 131 - 136 -156 -169 - 170 – 176
Geles: Localización del fluoruro en el esmalte, 35 - 54 - 84
Acidulados, 48 - 85 - 123
Desventajas, 125 M
Eficacia, 124
Frecuencia de aplicación, 124 Maduración del esmalte y fluoruros, 52 - 83 - 119 - 183 - 226
Indicaciones, 124 Magnesio y absorción de fluoruros, 34 - 51
Neutros, 123 Magnesio y producción de ácido láctico, 87 - 88
Procedimiento de aplicación, 125 Mecanismos cariostáticos de los fluoruros, 89
Metabolismo bacteriano y fluoruros, 89
Ventajas, 124
Metabolismo de los fluoruros, 34
Genotoxicidad, 71 - 77
Monofluorfosfato de sodio, 25 - 34 - 35
Glicogénesis, 86 - 88
Mortalidad, (Ver tasa de mortalidad)
Gotas de fluoruro, 104
Muerte por intoxicación aguda con fluoruros, 46 - 50 - 61
H
N
Hidroxiapatita, 54 - 70 - 83 - 145 - 151 - 154 - 183 - 196 - 204 Nefritis y fluoruros, 74 - 227
Hierro y absorción de fluoruros, 108 Niños:
Histología, cambios en el esmalte fluorótico, 60 Dosis letal, 47 - 61
Historia de los fluoruros, 24 Dosis tóxica probable en niños, 47
Homeostasis de los fluoruros en el plasma, 35 Dosis tolerable, 47
Pastas dentales, 56 - 132 Prevalencia de fluorosis dental, 174

Riesgo de fluorosis, 55 Productos fluorados, 27 - 48
Niveles de riesgo cariogénico, 180 - 186 - 187 Profilaxis, (Ver pastas profilácticas)
Programas escolares y fluoración, 127 - 136 - 230
O Pulido del esmalte
Obtención de fluoruros, 24 R
Océanos y concentración de flúor, 26
Opacidades de origen no fluorótico, 60 Recristalización, 151
Osteofluorosis, 74 - 76 Relación costo - beneficio, 82 - 233
Osteoporosis, 36 - 74 Relación (análisis) costo eficacia, 214
Relación (análisis) costo beneficio, 214
P Relación (análisis) costo utilidad, 214
Remineralización (proceso), 148 - 152 - 154 - 156
Partes por millón de fluoruro (ppm), 26 Remineralización de lesiones en el esmalte, 149
Pastas dentales: Renal, excreción de fluoruros, 36 - 39 - 40
Concentraciones, 130 - 134 Riesgo cariogénico, 187
Contraindicaciones, 132 Riesgo de fluorosis, 55
Eficacia, 132 Riesgo toxicológico, 182
Indicaciones, 131
Presentación, 130 S
Protocolo (Procedimiento) de uso en niños mayores
de dos años, 133 Sal fluorurada:
Protocolo (Procedimiento) de uso en niños mayores Beneficios, 102
de seis años y adultos, 133 Criterios para su aplicación, 102
Prohibición de uso en niños menores de dos años, 133 Consideraciones, 102
Pastas para profilaxis: Experiencia en Colombia, 101
Abrasión del esmalte, 129 Países que la usan, 100
Criterios de aplicación, 130 Saliva:
Eficacia, 129 Concentración de fluoruro, 27 - 87
Función, 129 Excreción de fluoruro, 36
Peso en milígramos de productos fluorados, 27 - 28 - 49 Y remineralización, 148 - 152 - 154 - 156
pH y desmineralización, 144 Salud general y los fluoruros, 68
Piedra pómez venteada, 129 Signos de intoxicación por ingesta de fluoruros, 50
Placa bacteriana (biofilm dental): Silicofluoruro de sodio, 165
Concentración de fluoruros, 86 Síndrome de Down, 71 - 72
Fluido de, 89 - 154 - 157 - 184 Sistemas de fluoración del agua potable, 96 - 166
Metabolismo de, 88 Sodio, fluoruro:
Plasma sanguíneo y concentración de fluoruros, 27 En barnices, 120
Porcentaje de fluoruros en productos dentales, 27 - 28 En dentífricos, 130
Precipitación, 151 En enjuagatorios, 126
En geles, 123 Tratamiento de la toxicidad aguda, 51

En soluciones, 27 - 118 - 119 Tratamiento de la osteoporosis, 36 - 37 - 74
Solubilidad de esmalte, 84 - 131 - 147
Suplementos de fluoruros, 103 U
T Uso racional de los fluoruros, 180 - 186 - 233
Tabletas (comprimidos) de fluoruros, 48 - 104

V
Tasas de mortalidad y fluoruros, 70 - 72 - 77
Té:
Vitaminas fluoradas, (Ver fármacos fluorados)
Concentraciones de fluoruros, 107
Ventajas de los fluoruros, (Ver efectividad en cada producto)
Recomendaciones de ingesta, 108
Topicaciones, (Ver fluoruros tópicos)
Toxicidad aguda por fluoruros, 46 X
Toxicidad crónica por fluoruros, 51
Tratamientos dentales, 98 - 218 Xerostomía, 187 - 203

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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Santiago Gómez Soler

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Fluorterapia en Odontología para el niño y el adulto

El Flúor en Odontología Preventiva

Fluoruros: acción preventiva terapéutica

Generalidades sobre los Fluoruros 23

Principales características físico-químicas 24

Los fluoruros en el entorno humano 24

Relación histórica entre fluoruros y caries 27

Metabolismo de los Fluoruros 33

Absorción de los fluoruros 34

Distribución sistémica normal y fijación 35

Distribución de los fluoruros durante el embarazo 37

Excreción de los fluoruros 39

Toxicología de los Fluoruros 45

Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros 46

Signos y síntomas de la intoxicación aguda 50

Tratamiento de la intoxicación aguda 51

Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros 51

El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental 53

Factores de riesgo en la fluorosis dental 55

Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema 67

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries 81

IAdministración de los Fluoruros por vía Sistémica 95

Fluoración del agua potable 96

Fármacos fluorados como métodos suplementarios 103

Administración de fluoruros durante el embarazo 105

Fluoruros en los alimentos 105

Fluoración de la leche 105

Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales 107

Fluoración sistémica y salud dental en el adulto 111

Conceptos relevantes 112

Referencias bibliográficas 113

Aplicación Tópica de los Fluoruros 117

Soluciones de fluoruros 119

Barnices fluorados 120

Geles fluorados 123

Enjuagatorios o Colutorios fluorados 126

Pastas para profilaxis fluoradas 129

Pastas dentales o Dentífricos fluorados 130

Clorhexidina y Flúor 135

Conceptos relevantes 136

Referencias bibliográficas 137

Rol de los Fluoruros en el Proceso de 143

El proceso de desmineralización 144

El proceso de remineralización 148

Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita 151

Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización 152

Conceptos relevantes 157

Referencias bibliográficas 158

Fluoración del Agua Potable - Experiencia en Chile 161

Experiencia piloto en Curicó y San Fernando 163

Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso 164

Costo de operación y mantención del programa 165

Disposiciones generales a nivel nacional 165

Evaluación del Programa Nacional 167

Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile 170

Concentración del ión fluoruro en el agua potable de Chile 174

Conceptos relevantes 176

Referencias bibliográficas 177

Uso Racional de los Fluoruros 179