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Objetivo
a) Si.
b) No.
c) Estuvieron cerca.
Caso de empresa de fabricación de máquinas:
PARTE II
Luego de un tiempo la empresa reflexionó y reconoció que se había conformado con
simples correcciones de tipo “parche”, que permitieron que el incendio aparezca una y
otra vez; se admitió que nunca se supo cuál era el problema del porqué se rompían los
pernos.
Entonces, se optó por iniciar un proceso estructurado donde se use el pensamiento
analítico y racional. Luego, realizar la investigación de la causa raíz se determinó que la
rotura se debía a vibraciones que llegaba hasta la máquina y que no habían sido
detectadas en las pruebas realizadas a las máquinas, por lo que la decisión que tomó fue
eliminar la vibración en su fuente, solucionado el problema de raíz , también se concluyó
que la placa metálica y los cuatro pernos no necesitaban ser tan gruesos ni se corría el
riesgo que la vibración afecte algo más.
Después de analizar el caso, responda las siguientes preguntas:
Causa: Vibraciones.
Síntomas: Los resultados o
consecuencias
del problema (obvios).
E. Condición de falla
Problema: La diferencia
entre la realidad
y el objetivo o estándar.
E. Modo de falla
1 4 Establecer 7
Elegir las
Definir el tiempo límite mejores ideas
problema para la con una
generación de votación grupal
ideas
2 5
Seleccionar las
Reunir al equipo El líder o moderador del ideas que hayan
con el que se equipo recogerá todas las
obtenido mayor
ideas generadas
vaya a trabajar puntuación.
8
3 6 Agrupar ideas Importante: Las ideas deben ser posibles
Entrega de iguales,
materiales al causas del problema (Modo de falla).
similares o
equipo de tienen un factor Tener en cuenta que luego de realizar este
trabajo común proceso no necesariamente se obtendrá la
solución totalmente desarrollada, pero es un
punto de partida para encontrar posibles
Herramientas para el Análisis Causa Raíz.
Importante: Se recomienda el uso de la “Teoría de los 05 porqués” para encontrar la causa raíz de los
modos de falla de media a baja criticidad.
Descartar las
Preguntamos causas que nos
Convocar al
Definir el problema sucesivamente alejan del
equipo
¿Por qué? problema
definido.
1 2 3 4
Herramientas para el Análisis Causa Raíz.
3.Realizar una lluvia de ideas de las causas del problema. Este es el paso más
importante en la construcción de un Diagrama de Causa - Efecto. Las ideas
generadas en este paso guiarán la selección de las causas de raíz. Tener en
cuenta que solamente se deben identificar causas, y no soluciones del
problema. Para asegurar que su equipo está al nivel apropiado en profundidad
de análisis, se deberá hacer continuamente la pregunta ¿Por qué? a cada una
de las causas mencionadas en la lluvia de ideas. Si surge una idea que se ajuste
mejor en otra categoría, no discuta la categoría, simplemente escriba la idea,
ya que el propósito del diagrama no es desarrollar una lista que esté
perfectamente clasificada sino es el de estimular nuevas ideas.
Herramientas para el Análisis Causa Raíz.
4.Identificar las causas más probables. Las causas seleccionadas por el equipo son
opiniones y deben ser verificadas con más datos. Todas las causas en el diagrama no están
necesariamente relacionadas de cerca con el problema; su equipo deberá reducir su
análisis a las causas más probables, por lo que se recomienda encerrar con un círculo las
causas más probables seleccionadas por su equipo.
5.Clasificar las causas más probables. Luego de haber identificado las causas más
probables éstas deben ser clasificadas en: Causa Raíz Física, Causa Raíz Humana y Causa
Raíz Latente. El diagrama causa - efecto lo usaremos para identificar la causa raíz de los
modos de falla de media a alta criticidad.
Autoevaluación:
Preguntas como: ¿Por qué sucedió? y ¿Cómo evitar que suceda de nuevo? se v F
responden cuándo se realiza un Análisis de Causa Raíz.
Es una causa muy compleja ya que se presenta como una situación adversa
que nadie quiere notar . Se refiere a la causa física. v F
Ya que las causas raíz de los modos de falla siempre están ocultos, es necesario
realizar un profundo análisis para determinarlas, por ello se recomienda v F
formar un equipo ACR.