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UNIVERSIDAD GRAN MARISCAL DE AYACUCHO. ESCUELA DE INGENIERIA EN MANTENIMIENTO. MENCIN INDUSTRIAL. SEDE ANACO.

REALIZADO POR: Rucelis Vasquez Ramon Perez Ariannys Muoz

Prof.: Ing. Anbal Ramos.

Anaco, Enero 2013

INTRODUCCIN. Actualmente la toma de decisiones en los procesos productivos es tarea difcil, muchas veces las empresas se ven obligadas a ejecutar acciones de inversin basadas en informacin incompleta, incierta o difusa, debiendo a su vez producir con ms bajo costo, mejor calidad y mayor nivel de Confiabilidad. Es por ello que muchas de las ms importantes empresas del mundo utilizan cada vez ms intensamente las disciplinas y metodologas de Ingeniera de Confiabilidad, Anlisis de Riesgos y Gerencia de la Incertidumbre. Ms an, la tendencia es hacia la utilizacin de enfoques integrados, como Confiabilidad Integral.

Por otro lado, se puede mencionar que uno de los retos ms importantes para los Gerentes, Tcnicos y Profesionales de hoy en da consiste en desarrollar su capacidad para predecir la ocurrencia de problemas o eventos no deseados y as evitar los impactos que dichos eventos ocasionan en sus negocios. Asimismo, la dinmica de los negocios exige que se desarrollen mecanismos proactivos que permitan identificar y mitigar los riesgos presentes en todo proceso de produccin, generando planes de accin integrados que hagan estos procesos ms rentables y seguros.

El proceso de mejora y aplicacin de este tipo de disciplinas, metodologas y herramientas, inicia con un proceso de capacitacin de las personas que deben efectuar los anlisis y de aquellos que deben tomar decisiones apoyndose en sus resultados. Algunas de las ms utilizadas entre otras pueden ser: Mantenimiento Autnomo, Mantenimiento Productivo Total (TPM), Mejoramiento de la Confiabilidad Operacional (MCO), Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad (RCM)// (MCC), Anlisis de Criticidad (AC), Mantenimiento Basado en el Riesgo (MBR), Anlisis Causa raz (ACR), entre otros.

DESARROLLO.

EL ACR - ANALISIS CAUSA RAIZ.

Es una metodologa disciplinada que permite identificar las causas fsicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas que reducen los costos del ciclo de vida til del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio.

CLASES DE FALLAS. Fallas Crnicas (repetitivas), tales como fallas de equipos (generalmente problemas de mantenimiento). Fallas Espordicas

(una vez), tales como paradas de emergencia,

incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco frecuentes en los equipos. Oportunidades para identificar las deficiencias en los programas de entrenamiento y procedimientos operativos.

CAUSAS RAIZ.

Existen tres tipos de causas que deben ser identificadas durante el desarrollo del RCA. Causa raz fsica: Es la causa tangible de porque esta ocurriendo una falla. Siempre proviene de una raz humana o latente. Son las mas fciles de tratar y siempre requieren verificacin.

Causa raz Humana: Es producto de errores humanos motivados pos sus inapropiadas intervenciones. Nacen por las intervenciones de decisiones acertadas, que pueden ser por conviccin u omisin. Nunca utiliza nombres individuales o grupales cuando se especifica la causa. Causa raz latente: Son productos de la deficiencia de los sistemas de informacin. Provienen de errores humanos. En ciertas ocasiones afectan mas que el problema que se esta estudiando, ya que pueden generar circunstancias que ocasionan nuevas fallas.

BENEFICIOS.

Los beneficios que se obtiene al aplicar el RCA son los siguientes: Proporciona la capacidad de reconocer un patrn de fallas y evita la repeticin de las mismas. Aumenta la confiabilidad, disponibilidad, mantenibilidad y seguridad de los equipos. Mejora las condiciones de seguridad industrial y evita tiempos improductivos innecesarios. Disminuye del nmero de incidentes, reduce los impactos ambientales y los accidentes. Reduce las frustraciones del personal de mantenimiento y operaciones.

APLICACIONES.

El Anlisis de Causa Raz (RCA) se aplica en problemas puntuales para equipos crticos en un proceso o cuando existe la presencia de fallas repetitivas, por lo tanto se recomienda cuando: Se requiera el anlisis de fallas crnicas (repetitivas) que se presentan continuamente, tales como fallas de equipos comunes.

Se presentan fallas espordicas (una vez), en procesos crticos. Tales como paradas de emergencia, incendios, explosiones, muertes, lesiones

importantes, o fallas graves poco frecuente en los equipos. Es necesario un anlisis del proceso de diseo de nuevos equipos, de aplicacin de procedimientos operativos y de supervisin de actividades de mantenimiento. Son comunes aspectos operativos tales como el congestionamiento, interrupcin de las operaciones, aumento del consumo de energa, corridas ms largas, defectos de calidad e incidentes ambientales. Es necesario identificar las deficiencias en los programas de entrenamiento y procedimientos operativos. Se tiene la necesidad de analizar diferencias organizacionales y programticas.

METAS DEL ANLISIS CAUSA RAZ. Que sucedi? Por qu sucedi? Que se puede hacer para evitar que suceda el problema otra vez?

VENTAJAS DEL ANLISIS CAUSA RAZ. Determina cuales son las verdaderas races de la falla Disminuye la repetitividad de fallas Disminuye los impactos operacionales Reduce las consecuencias en seguridad y medio ambiente Optimiza los costos.

DESVENTAJAS DEL ANLISIS CAUSA RAZ.

Este mtodo presupone una sola fuente de problemas, en realidad la situacin puede ser ms compleja.

MTODOS DE ANLISIS DE CAUSA RAZ.

Cualquier proceso es susceptible de fallo. No todo siempre sale bien y hay ocasiones en las que aparecen los problemas y no queda ms remedio que entrar en faena y ponerse manos a la obra. A veces, encontrar la solucin es evidente y se logra sin apenas esfuerzo, en otras ocasiones, no lo es tanto, llegando incluso a parecer misin imposible encontrar la causa raz del problema. En estos casos Por dnde se debe empezar? En qu debo fijarme? Cmo puedo afrontar el problema de una forma metdica y estructurada? Para responder a estas preguntas y poder localizar la causa raz de un problema, existen diversos mtodos de anlisis que se usan frecuentemente en muchas empresas. En el caso, del sector de automocin, es habitual el empleo de tcnicas como la de las 5 M muchas de ellas creadas en su da por Toyota, la empresa madre de la filosofa de la mejora continua. MTODO DE LAS 5 M El mtodo de las 5 M es un sistema de anlisis estructurado que se fija cinco pilares fundamentales alrededor de los cuales giran las posibles causas de un problema. Estas cinco M son las siguientes:

Mquina: Un anlisis de las entradas y salidas de cada mquina que interviene en el proceso, as como de su funcionamiento de principio a fin y los parmetros de configuracin, permitirn saber si la causa raz de un problema est en ellas. A veces no es fcil, sobre todo cuando intervienen mquinas complejas y no se puede acceder fcilmente a las tripas o no se tiene un conocimiento profundo de sus mecanismos, pero siempre se puede hacer algo, por ejemplo, aislar partes o componentes hasta localizar el foco del problema.

Mtodo: Se trata de cuestionarse la forma de hacer las cosas. Cuando se disea un proceso, existen una serie de circunstancias y condicionantes (conocimiento, tecnologa, materiales,) que pueden variar a lo largo del tiempo y no ser vlidos a partir de un momento dado. Un sistema que antes funcionaba, puede que ahora no sea vlido. Un cambio en otro proceso, puede afectar a algn input del que est fallando.

Mano de obra: El personal puede ser el origen de un fallo. Existe el fallo humano, que todos conocemos y si no se informa y forma a la gente en el momento adecuado, pueden surgir los problemas. Cambios de turno en los que el personal saliente no informa al entrante de incidencias relevantes, es un ejemplo.

Medio ambiente: Las condiciones ambientales pueden afectar al resultado obtenido y provocar problemas. Valorar las condiciones en las que se ha producido un fallo, nunca est de ms, ya que puede que no funcione igual una mquina con el frio de la primera hora de la maana que con el calor del medioda, por ejemplo.

Materia prima: Los materiales empleados como entrada son otro de los posibles focos en los que puede surgir la causa raz de un problema. Contar con un buen sistema de trazabilidad a lo largo de toda la cadena de suministro y durante el proceso de almacenaje permitir tirar del hilo e identificar materias primas que pudieran no cumplir ciertas especificaciones o ser defectuosas. Seguir una metodologa de anlisis estructurado como la anterior, permite ir acotando reas concretas para detectar la causa raz de un problema y erradicarlo sin demasiado sufrimiento. Hay quien combina esta tcnica con otras de representacin grfica como, por ejemplo, el Diagrama de Isikawa. La cuestin fundamental es que sirva para aportar un camino a la hora de identificar un problema y que la metodologa empleada permita hacerlo de manera eficaz, sin despilfarrar recursos.

EL DIAGRAMA DE PARETO.

Es una grfica en donde se organizan diversas clasificaciones de datos por orden descendente, de izquierda a derecha por medio de barras sencillas despus de haber reunido los datos para calificar las causas. De modo que se pueda asignar un orden de prioridades.

Cundo se utiliza? Al identificar un producto o servicio para el anlisis, para mejorar la calidad. Cuando existe la necesidad de llamar la atencin a los problema o causas de una forma sistemtica. Al identificar oportunidades para mejorar. Al analizar las diferentes agrupaciones de datos (ejm: por producto, por segmento, del mercado, rea geogrfica, etc.) Al buscar las causas principales de los problemas y establecer la prioridad de las soluciones. Al evaluar los resultados de los cambos efectuados a un proceso (antes y despus) Cuando los datos puedan clasificarse en categoras. Cuando el rango de cada categora es importante.

DIAGRAMA DE ISIKAWA.

Es una forma de organizar y representar las diferentes teoras propuestas sobre las causas de un problema. Se conoce tambin como diagrama de Ishikawa (por su creador, el Dr. Kaoru Ishikawa, 1943), diagrama de Espina de Pescado y se utiliza en las fases de Diagnstico y Solucin de la causa.

Elementos claves del pensamiento de Ishikawa:

La calidad empieza con la educacin y termina con la educacin. El primer paso a la calidad es conocer lo que el cliente requiere. El estado ideal de la calidad es cuando la inspeccin no es necesaria. Hay que remover la raz del problema, no los sntomas. El control de la calidad es responsabilidad de todos los trabajadores. No hay que confundir los medios con los objetivos. Primero poner la calidad y despus poner las ganancias a largo plazo. El comercio es la entrada y salida de la calidad. Los altos ejecutivos de las empresas no deben de tener envidia cuando un obrero da una opinin valiosa. Los problemas pueden ser resueltos con simples herramientas para el anlisis. Informacin sin informacin de dispersin es informacin falsa.

ANLISIS RBOL DE FALLA.

Es un riguroso mtodo que utiliza la lgica y un rbol para cualquier tipo de falla, representacin visual de un de causas, que consiste en una el razonamiento por deduccin y evento de falla, en el cual la verificacin de los hechos conducen a las causas originales. Es una herramienta de confiabilidad usada para determinar hasta tres niveles de causas raz para cualquier evento especfico de falla.

Es una tcnica de anlisis que permite aprender de las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir los sntomas.

CUANDO SE USA EL ANLISIS RBOL DE FALLA. Fallas Crnicas o repetitivas: Problemas de mantenimiento. Fallas Espordicas: Paradas de emergencia. Identificar las deficiencias en los programas: Procesos operativos y normativos Aspectos de Mantenimiento: Reduccin de costos e inventarios Aspectos Operativos: Reduccin del uso de energa.

7 RAZONES DE FRACASO DE UN RCA. Tratar de obtener triunfos personales. Creer que por angustiarse la situacin cambiar. Implementar soluciones fuera de alcance. Creer que el aprendizaje termina en la escuela. Creer que nuestra verdad es la nica verdad. Creer que las cosas slo suceden. Esperar a ver que pasa.

METODOLOGA DEL RCFA.

La metodologa esta definida por un procedimiento de trabajo el cual esta dividido en varias partes y pasos. Inicia preparando la investigacin y termina

con un reporte de los hallazgos.

Paso 1: Identificar los eventos ms significantes.

En este paso se recolectan los datos, se definen las fallas y se calculan las perdidas debido a las fallas ocurridas. El objetivo de este paso es determinar cuales son los eventos y fallas ms significantes. Se utiliza para analizar los costos de las fallas en unas instalaciones y clasificar los problemas en orden de importancia econmica. Esto garantiza el retorno ms rpido sobre el tiempo y el dinero invertidos en entrenamiento y anlisis.

La herramienta apropiada es el anlisis Pareto. En sta simplemente se afirma que el 80% de los costos de las fallas son causados por el 20% de las fallas totales. Estas las designamos como pocas fallas crticas, y son identificadas para los anlisis de RCFA.

Paso 2: Preservacin de las evidencias de las fallas.

Con una falla, lo ms importante es la recoleccin de la informacin de la falla y estn clasificados en el mtodo de las 5 Ps.

1. Partes: Equipo o componente que fallo. Rodamientos, Sellos, instrumentos, motores, bombas, muestras, herramientas, etc.

2. Posiciones: Ubicacin fsica del equipo o componente en falla. Mapa de la posicin de los componentes, de los instrumentos, personal en la hora de la ocurrencia, informacin ambiental, posicin fsica, etc.

3. Personal: Entrevistas al personal involucrado en la falla. Entrevistas al personal de mantenimiento, operaciones, administracin, manejo, vendors, HSE, otros con procesos similares, etc.

4. Papel: todos los reportes escritos relacionados con la falla. Reportes de cuarto de control, metalrgica, procedimientos, polticas, mantenimiento, planos, especificaciones, entrenamientos, etc.

5. Paradigmas: Frases comunes que el personal de operaciones comnmente usa para evitar investigaciones o desarrollar alguna actividad de mejoramiento No tenemos tiempo para un RCFA, Hemos tratado de resolver esto desde hace 20 aos, Es un equipo viejo y por supuesto falla, Esto es imposible de resolver, etc.

Parte 3: Ordenar el anlisis.

Es la organizacin del equipo de trabajo y el facilitador. El RCFA es dirigido por un facilitador, quien ha recibido entrenamiento especfico en la metodologa RCFA. El resto del equipo lo conforma un grupo multifuncional que vara entre un problema y otro.

Equipo RCFA.

El equipo RCFA, por lo regular, podr incluir: Un operador familiarizado con el proceso operativo Un tcnico (s se trata de equipos mecnicos, elctricos, o de instrumentacin) Un supervisor de primera lnea Un ingeniero (qumico, elctrico, mecnico, o de otra especialidad) En ocasiones incluye especialistas tales como metalrgicos, inspectores, especialistas de proceso, especialista de equipos rotativos, o proveedores Por lo menos una persona que ignora los eventos de fallas y sirve como crtico constructivo o abogado del diablo.

La Sala de Guerra. Cualquier investigacin de importancia merece una sala de guerra. Se trata de un saln para uso exclusivo del equipo RCFA donde podr recopilar/evaluar las evidencias, dotado de mesa de conferencia, tableros de tiza o de marcadores borrables y espacio en la pared para colocar los cuadros de causa raz lgica.

Paso 4: Anlisis rbol lgico de falla.

El anlisis contina con la construccin estructurada del rbol lgico de fallas con niveles de causa y efecto. Un rbol lgico es una herramienta que usa la deduccin lgica para la gua a travs de todos los eventos hipotticos de la falla.

Pasos para construir un rbol de falla. Describir el Evento de la Falla. Describir los Modos de la Falla. Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles) Causa(s) Raz Fsica: Verificar mecanismo de falla en el nivel de componentes. Causa(s) Raz Humana: Verificar punto de accin indebida o error humano Causa(s) Raz del Sistema: Verificar defecto en el sistema de

administracin.

Las preguntas para construir un rbol de falla son simples y consistentes, algunas de ellas son Como pudo ocurrir la falla, Porque ocurri la falla, entre otras. El xito del mtodo del anlisis costo efectividad de un RCFA es buscar e identificar muy bien la falla.

Se han identificado 4 agentes posibles de fallas: Fuerza. Reaccin al Medio Ambiente. Tiempo Temperatura. Las 7 categoras de las causas de fallas:

1) Falla por diseo. 2) Defecto en los materiales.

3) Fabricacin y/o error del proceso. 4) Ensamble o defecto de instalacin. 5) Fuera de diseo o condiciones de servicio sin planeacin. 6) Deficiencias en el mantenimiento. 7) Operaciones Inapropiadas

El Anlisis de la Falla y Verificacin de las Causas Races, determinar las causas raz fsicas, humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta de seis pasos bsicos.

Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la solucin inmediata de problemas, en los que nicamente se observan los elementos que resultan verdaderos.

El quinto algunas veces se encuentra tambin en la solucin de problemas, puesto que la operacin apropiada o deficiente del mantenimiento.

El paso seis es la verificacin de fallas Latentes o del sistema y son debidos a problemas administrativos.

Paso 5: Comunicacin de los Resultados y las Recomendaciones.

Comunicar los resultados ha constituido el paso esencial al documentar los hallazgos en las investigaciones de RCFA y las recomendaciones asociadas con ello. Estos hallazgos se deben analizar con el personal apropiado y pueden requerir de reuniones con la gerencia.

Un informe formal por lo general ayuda a obtener compromiso de la gerencia a resolver las fallas concentrndose en las causas raz determinadas en la investigacin. El costo de implementar los resultados se debe comparar frente al costo de la falla.

Paso 6: Seguimiento a los resultados.

Parte de la responsabilidad del facilitador es analizar la implementacin de las recomendaciones y realizar el seguimiento de su ejecucin, los resultados pueden ser comparados y medidos con reduccin en los costos de mantenimiento, mejoramiento en las ratas de produccin y reduccin de las ratas de fallas, etc.

SOFTWARE UTILIZADO EN EL ANALISIS CAUSA RAIZ.

PROACT.

El significado de las siglas PROACT del mtodo y del software es: Preservar la informacin del Evento. Ordenar al Equipo de trabajo. Analizar. Comunicar los hallazgos y las Recomendaciones. Totalizar los Resultados.

BENEFICIOS AL USAR EL SOFTWARE PROACT. Establecer un sistema de administracin del conocimiento para la empresa. Desarrollar las actitudes analticas del personal. Asegurar la integridad de los procesos. Resultados a nivel de costos evitados, mejoramiento de la confiabilidad operacional (humana + equipo + proceso). Optimizacin de los ciclos para realizar los Anlisis Causa Raz fsica, humana y latentes. Rpido Retorno de la Inversin.

La aplicacin de la metodologa ACR a travs del uso del Software Proact, est orientado hacia la ayuda para almacenar datos de fallas, llevar un proceso estructurado para la investigacin y anlisis de los datos de falla, comunicando conclusiones y recomendaciones y seguimiento a las acciones correctivas.

EJEMPLO DE APLICACIN DE ACR CON PROACT.

Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA tal como el rbol Lgico que se emplea en el programa PROACT. El rbol Lgico permite representar grficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir el evento indeseable y cul fue la causa raz del problema. En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y todos sus detalles asociados mediante hechos que los soporten. Los hechos deben soportarse con observacin directa, documentacin y algunos conceptos cientficos. No pueden ser rumores ni suposiciones! Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayora de las personas insistiran en comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se present, por qu llam nuestra atencin? No llam nuestra atencin el rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dej de proveer algo. Por lo tanto el evento final que llam nuestra atencin fu la falla de la bomba. Una razn o modo de que la bomba fallase fu debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el rodamiento daado (evidencia fsica). La parte alta de nuestro rbol Lgico se ver as:

Continuando nuestra bsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los efectos, nos preguntaremos: Cmo puede fallar un rodamiento? Las hiptesis pueden ser: erosin, corrosin, fatiga o sobrecarga. Cmo podemos verificar cul de ellas es la verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio metalrgico haga un anlisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo,

digamos que el reporte nos indica que slo hubo signos de fatiga, ahora nuestro rbol Lgico avanzar un nivel, y se ver como el la figura 2.0

Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hiptesis, iremos probando lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este proceso reiterativo, vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del camino. De esta forma, cuando llegamos a conclusiones en cada etapa, esas conclusiones sern las correctas, porque no estamos haciendo suposiciones, sino las estamos basando en hechos. Esto tambin implica que nos comprometemos a efectuar gastos para poder superar las causas que se identifican, que invertiremos dinero en evitar que el problema se repita. La aplicacin del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto nuevo. Cuando pensamos en experimentacin cientfica, se sigue la misma premisa. Al seguir esos experimentos, se parte del desarrollo de diversas hiptesis, y a base de un mtodo de prueba, llegamos a conclusiones vlidas. Si lo pensamos bien, este es el proceso de calidad que debe seguirse en cualquier actividad de investigacin. Pensemos en: Detectives, Investigadores de Accidentes de Transporte (NTSB), Mdicos, Investigadores de Incendios, etc. Todos ellos formulan hiptesis y luego tienen que decidirse por aquella o aquellas que pueden probar lo que dicen o proponen. En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisin, debemos usar los conceptos de TPM en nuestros procesos administrativos tambin. La perspectiva del TPM es aplicable a: Maquinaria, Procesos y Situaciones Humanas. No debemos limitarnos al aplicar estos conceptos.

Si recordamos bien, hace veinte aos la mayor parte de nuestros esfuerzos de calidad estaban dirigidos hacia el producto final en las etapas de acabado y empaque. A esas alturas, si algo se hallaba defectuoso, tenamos que desechar un lote entero de productos. Ah lleg el TPM a establecer la importancia de la calidad en el proceso y se iniciaron las iniciativas de Control Estadstico del Proceso y el Control Estadstico de la Calidad, (SPC y SQC por sus siglas en ingls). Comenzamos a ver la calidad durante el proceso de produccin para asegurarnos que cuando el producto terminado saliera de la lnea, era un producto de calidad. Podremos hacer lo mismo con el (RCA), Anlisis de la Causa Raz? Tomando el paralelo del TPM descrito arriba, veamos si se puede aplicar a procesos no de manufactura, como el RCA. A cualquier persona de mantenimiento que le preguntemos, nos dir que ellos estn haciendo Anlisis de Causa Raz. Hasta cierto punto, es la verdad, segn ellos. Depende del concepto que se tenga de Anlisis de Causa Raz. Es como si preguntamos: Llevas una vida sana?, la mayora responder enfticamente S. Sin embargo, qu significa una vida saludable para el que pregunta y para el que contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos, mientras para otros, puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio, e incluso hasta pueden estar pensando en vivir de acuerdo a su creencia religiosa. As que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una solucin al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a una conclusin; para otros ms, RCA representa usar un proceso disciplinado de pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del problema. 1. Cuando nuestro experto proporciona una solucin, confiamos, hacemos un gasto para aplicar la solucin que propuso, y vemos si funciona. A veces s funciona, otras no. Esto equivale a la inspeccin de calidad a la salida de la planta. Es demasiado tarde si hay un error! 2. Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes.

Estamos basndonos en opiniones. Quizs usaron un proceso formal como el diagrama de esqueleto de pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo. 3. Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las hiptesis sean desarrolladas para ver exactamente por qu ocurrieron las causas, y luego requiere tambin una verificacin para asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar expuestos a la ignorancia. Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:

Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento llamado PROACT. Regresemos a nuestros anteriores escenarios de RCA. Si una bomba crtica fallara, dado el caso, trataramos que los mejores de nuestros tcnicos la fueran a ver. Quizs concluiran luego de sesuda discusin, que lo que se

necesita es un rodamiento de trabajo ms pesado. Dadas las condiciones que hemos analizado en el diagrama, se resolvera el problema en forma permanente? Naturalmente no. O qu tal si todos nuestros tcnicos de mantenimiento se renen y deciden que lo que est mal es el tipo de lubricante que se est usando Tampoco con esa accin se resolvera el problema en forma definitiva. En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el rodamiento por un metalurgista o el fabricante, quien nos reportar (de manera cientfica) que hay evidencia de que existe fatiga en el material. Nos preguntamos entonces: qu puede estar causando esa fatiga en el rodamiento? Establecemos hiptesis: puede ser por vibracin excesiva. Verificamos nuestros registros y confirmamos que haba demasiada vibracin. Qu puede estar causando la vibracin? Hiptesis: Puede ser por desbalanceo, resonancia o desalineamiento. Le pedimos al mecnico que la aline la ltima vez que la alnee nuevamente. Observando la forma en que lo hace, nos damos cuenta que no sabe cmo hacerlo correctamente. Al preguntarle, nos enteramos que l no ha sido entrenado al respecto, sus herramientas no estn en buen estado, no existe un procedimiento a seguir. Ahora ya estamos en conocimiento de la REAL causa raz, as que podemos desarrollar las soluciones que, una vez implementadas, TRABAJARN!!! Usando el proceso disciplinado tipo PROACT estamos usando un proceso de calidad lo que genera un producto (en este caso un servicio de mantenimiento), de calidad. Sabemos que la solucin trabajar porque la obtuvimos por el proceso de calidad. Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las organizaciones por la rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados son de calidad. El verdadero RCA requiere que tomemos el tiempo necesario para probar lo que decimos en vez de hacer el gasto o el esfuerzo y arriesgar a estar equivocados.

Dnde Concluye el Anlisis de Causa Raz? En el Cmo? o en el Por Qu? Abstracto: Cuando la mayora de la gente conduce su versin de un Anlisis de Causa Raz, (RCA), Hasta dnde llegan? Cmo se aseguran que el problema no repetir. Estas preguntas son muy realistas cuando somos nosotros mismos quienes nos hallamos en el piso (o en las alturas), trabajando en la solucin de un problema bajo la presin de la gerencia directamente tras de nosotros. Si nos consideramos Detectives de Manufactura, estaremos satisfechos con slo llegar a los CMOS? y los POR QUS? La otra noche estaba yo viendo una serie de TV, que es de mis favoritas por cierto, llamada CSI Investigadores del Escenario del Crimen. Es una serie acerca de especialistas forenses que usan herramientas de alta tecnologa para probar o descalificar hiptesis, principalmente para servir a detectives y fiscales. Todo el programa evolucion acerca de varias escenarios de crmenes y de cmo se preparan los casos para representar un caso slido ante la corte. Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raz, nosotros tambin debemos construir un caso slido. Sin embargo, nuestra corte no ser un juez o un jurado, sino uno o ms gerentes a quienes les debemos demostrar la necesidad de tomar acciones respecto a lo que recomienda el Anlisis de Causa Raz. An cuando los objetivos son diferentes, los medios de investigacin tienen gran similitud. En ambos casos se debe construir un caso slido para llegar al fin que deseamos. En el caso criminal, la sentencia del culpable. En el caso del analista, la meta es poder implementar nuestras recomendaciones para que no se repita un evento indeseable. Vindolo de esta manera, preguntmonos cul es el papel que

desempeamos? Somos el ingeniero forense que realiza todas las investigaciones, o el fiscal que quiere ganar el caso? Cual es la diferencia? La funcin del ingeniero forense ser simplemente la de determinar

cientficamente CMO ocurri el evento. Esto significa que una serie de causas-efectos se sucedieron hasta llegar a un evento no deseable. Su papel

es el de probar que cada hiptesis, sucedi o no sucedi. Tal como el cientfico forense traza un mapa de CMO ocurri el crimen y demuestra que sucedi exactamente as. Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. Cmo entran en la imagen general del caso? Su papel es determinar el POR QU? Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas CMO? del rompecabezas y es a los detectives y al fiscal a quienes les corresponde determinar POR QU? se cometi el crimen o se caus el problema. En otras palabras, ellos deben determinar el motivo por el cul la persona actu para cometerlo. Lo mismo pasa con nosotros en la industria. Usamos nuestra tecnologa: por ejemplo monitoreo de vibracin, imgenes trmicas infrarrojas, microscopio electrnico, anlisis de esfuerzos, de aceite, etc.) para probar o eliminar las hiptesis, pero toca a los analistas determinar por qu la persona o personas tomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron en un problema o falla.

El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su funcin designada. En nuestro intento para construir un caso slido, deberemos asociar las ligas causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego nuestros recursos cientficos para probar nuestra hiptesis. Exploremos en este caso El resultado indeseable fue que la bomba dej de efectuar su funcin asignada. Para lograr un caso slido deberemos entender las relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal evento. Esto implicar el uso de dispositivos y recursos cientficos para probar o eliminar nuestras hiptesis. En el caso que se ilustra veamos CMO? la bomba pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso.

Estas relaciones nos aclaran el CMO?, pero y el POR QU? En este caso alguien dej la bomba desalineada y tal accin o decisin caus una serie de causas y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los forenses ya determinaron cmo sucedi, pero Por qu alguien habra de dejar mal alineada la bomba? Es aqu donde debemos entender los motivos por los que la gente decidi errneamente. Como analistas, si vamos a profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber Por qu la persona o personas tomaron tal decisin o accin? (Raz Latente), descubriremos exactamente la CAUSA RAZ y el por qu de la falla fsica. Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque: Nunca han sido entrenados en prcticas apropiadas de alineamiento No existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus

especificaciones como una prctica requerida El sistema que se est utilizando est desgastado o inadecuado en algunos casos.

Si no exploramos el Por qu?, es posible que el Cmo? se vuelva a presentar una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el slo cambiar el rodamiento eliminar el problema en forma permanente? An si identificamos una vibracin excesiva y tomamos medidas para identificarla ms pronto la prxima vez antes que la bomba falle, ser la forma de eliminar el problema? Si castigamos al mecnico por no haber alineado correctamente, se evitar la falla recurrente? Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas, evitara la recurrencia de la falla en la bomba. Slo con una accin efectiva sobre el Por qu? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente. Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de RCA (Anlisis de Causa Raz), nos estamos deteniendo en el Cmo? (al nivel del forense)?

o estamos llegando al Por qu? (nivel del detective).

Anlisis de la Causa Raz


I. Definir el Problema
Cual es el problema? Cuando ocurri? Donde ocurri? Cual es su significado?

Diagrama de Resolucin de Problemas

Juntar Informacion

Escriba el enunciado del Problema

Determine el Efecto Primario

II. Desarrollo del Anlisis

Prepare Diagrama de Causa y Efecto

Identifique la Causa Raz

Escriba el Informe de Causa/Effecto

Identifique las Soluciones Asociadas


Nota 1*

III. Verifique la Solucion

La solucin previene la recurrencia? No

Si

Est la solucion dentro de nuestro control? No

Si

Nos permite alcanzar nuestros objetivos? No

Si

La solucin causa otros problemas? No Preparar Reporte

Si

Nota 2*

Nota 3*

Nota 4*

CONCLUSIN.

BIBLIOGRAFIA. http://www.mantenimientomundial.com/sites/mmnew/bib/notas/causaraiz altmann.pdf http://noria.com/sp/rw2005/memorias/ogarcia.pdf http://trinovergara.blog.com.es/2010/12/09/tecnica-de-investigacion-deaccidentes-causa-raiz-proac-1-10146741/ http://www.taproot.com/wordpress/archives/19095 http://confiabilidad.net/assets/uploads/art/RCA/calidad_3lg.JPG http://www.12manage.com/methods_root_cause_analysis_es.html http://virtual.uptc.edu.co/drupal/files/123_ana_estr_confia.pdf