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Libro Via Aerea PDF
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por
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© 2007 ERGON
C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-???-?
Depósito Legal: M-?????-2007
A nuestra amiga Eulalia, porque sin su apoyo
este libro no hubiera sido posible
Autores
Colaboradores
FOTOGRAFÍA ILUSTRACIONES
La vía aérea difícil ha constituido y cons- “etiquetado” como de “vía aérea difícil”,
tituye una de las mayores preocupaciones ha sido sin duda superada. La extensión en
de los anestesiólogos desde que, años atrás, la enseñanza de esas técnicas no solo ha
se comenzaran a realizar anestesias gene- abarcado al resto de sus compañeros, sino
rales con respiración asistida, mediante la que se ha extendido a otros profesionales
administración de relajantes musculares. de otros servicios de España a través de los
La habilidad y la pericia, junto a la expe- cursos organizados por el Colegio de Médi-
riencia y al importante papel de colabora- cos de Madrid que ellas imparten.
dores, resultaban las armas terapéuticas El libro que tengo el honor de prologar
principales que se utilizaban hasta hace no es, sin duda, el resultado de esas enseñanzas
más de veinte años. y conocimientos perfeccionados a lo largo de
El desarrollo de nuevos instrumentales estos últimos años por las autoras. La clari-
médicos (fibroscopios, laringoscopios, mas- dad de sus conceptos, la practicidad de las
carillas laríngeas, glidescope, videolarin- explicaciones tanto en nuevos instrumentos
goscopios, etc.), junto al progreso científi- como de las técnicas más modernas, así como
co en técnicas y productos anestesiológicos la inclusión de algoritmos que protocolizan
innovadores, han generado un importantí- situaciones que hasta ahora se solían relegar
simo salto cualitativo en el control de la vía a la improvisación, hacen de este libro un
aérea. Su aplicación facilita, de forma asom- manual imprescindible para los especialistas.
brosa, la intubación endotraqueal. La com- Por ello, al prologar esta primera edi-
pleja técnica de su manejo no debe ser obs- ción, quiero manifestar a las autoras mi
táculo para NINGÚN especialista, sino un agradecimiento por la labor científica desa-
reto con beneficios directos para determi- rrollada y por el gran esfuerzo añadido a
nados pacientes. su diario e intenso trabajo de quirófano, al
Desde el año 2000, nuestras compañe- mismo tiempo que expresar el orgullo que
ras en el Servicio de Anestesiología del Hos- supone para el Servicio de Anestesiología
pital Universitario de Getafe Marisa Maris- y, en general, para todo el Hospital Uni-
cal y Mariluz Pindado, han profundizado versitario de Getafe, el que formen parte de
con enorme rigor y nivel científico en el nuestro personal facultativo.
conocimiento de las técnicas de estos nue-
vos desarrollos. Su idea inicial de formar Dr. Rafael Ruiz Campa
un grupo que se especializara en el manejo Jefe del Servicio de Anestesiología.
de estos pacientes, a los que tras la precep- Hospital Universitario de Getafe.
tiva consulta de preanestesia se les hubiera Madrid.
Agradecimientos
1. Introducción...................................................................................................... 1
M.L. Pindado, M. Mariscal, M. Caro
4. Preoxigenación. ................................................................................................. 9
M.L. Pindado, F. Rey, J. Pérez
TESTS DE PREDICCIÓN
- Edad >55 años. DE INTUBACIÓN DIFÍCIL
- Historia de roncador.
En 2006, Kheterpal et al, en un estudio Actualmente no existe ningún test clíni-
de 22.660 pacientes, confirman los facto- co ni radiológico que aisladamente sea
res de riesgo de ventilación difícil de Lan- capaz de predecir una ID.
geron, excepto la ausencia de dientes y con-
sideran la presencia de barba como el úni- Tests radiológicos
co factor modificable antes de la cirugía. A diferencia de los tests clínicos6, no se
Estos autores dan gran importancia al test pueden hacer de forma rutinaria, ya que
de posibilidad de protuir la mandíbula para son más complicados, caros dependen de
valorar la dificultad de ventilación. otro servicio y no aportan un beneficio
importante.
Signos clínicos predictivos de dificultad En una radiografía lateral del cuello se
de intubación puede evidenciar un estrechamiento del
Deberemos valorar la anatomía de la espacio articular atlanto-occipital, con la
cara del paciente para buscar signos que consiguiente dificultad para la extensión de
nos orienten a una posible ID5. Entre ellos la zona y que se puede traducir en el hallaz-
podemos destacar: go durante la laringoscopia de una “epi-
- Cuello corto, grueso o musculoso. glotis o laringe anterior” que consiste en el
- Retracción mandibular. desplazamiento anterior de la laringe.
- Paladar arqueado, largo u ojival.
- Cicatrices faciales o cervicales. Tests clínicos
- Estado dental. Son sencillos7. Los realiza el anestesió-
- Tamaño de la lengua. logo preoperatoriamente y los más signi-
Valoración y predicción de la vía aérea difícil • 15
1 2 3 4
FIGURA 8. Hoja nº
1 de predicción de
VAD del Hospital de
Getafe.
FIGURA 9. Hoja nº
2 de predicción de
VAD del Hospital de
Getafe.
A B
11. George A. Mashour, Warren S. Sanderg. Cranio- 14. Mukesh Tripathi, Mamta Pandey: Short Thyro-
cervical extension improves the specificity and pre- mental distance: a predictor of difficult intubation
dictive value of the Mallampati Airway evaluation. or an indicador for small blade selection? Anest-
Anesh Analg 2006; 103: 1256-9. hesiology 2006; 104: 1131-6.
12. Zahid Hussain Khan. A comparison of the upper 15. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaes-
lip bite Test (a simple new technique) with modified thesia 1991; 46: 1005-1008.
Mallampati clasification in predicting Difficulty in
16. Ramadhani AL. Sternomenthal distance as the sole
Endotracheal intubation: A prospective blinded
predictor of difficult Laringoscopy in obstetric ana-
study. Anesth Analg 2003; 96: 595-599.
esthesia. Br J Anaesthesia 1996; 77: 312-315.
13. Banjong Krobbuaban, Siriwan Diregpoke, Sujarit
Kumkeaw: The predictive value of the height ratio 17. Levitan RM, Ochroch EA, Kush S, et al. Assement
and Thyromental distance:Four predictive tests for of Airway visualization: validation of the percenta-
difficult laryngoscopy. Anesth Analg 2005; 101: ge of glottic opening (POGO) scale. Acad Emerg
1542-5. Med 1998; 5: 919-23.
Dispositivos de la vía aérea difícil:
6 Dispositivos supraglóticos
M Mariscal M L Pindado E Duro
1 2 3
TABLA I
1 4 ml Neonato <5 kg
1,5 7 ml Bebe 5-10 kg
2 10 ml Niño 10-20 kg
2,5 14 ml Niño 20-30 kg
3 20 ml Adulto poco
desarrollado
4 30 ml Adulto 50-70 kg
5 40 ml Adulto 70-100 kg
6 50 ml Adulto >100 kg FIGURA 4. Mascarilla laríngea Proseal.
aspirando con una sonda. Nosotros intro- El riesgo de aspiración es parecido la intu-
ducimos la MLP con la sonda en su interior bación endotraqueal (TET).
mejorando así su colocación.
Malposiciones
Indicaciones Flexión posterior de la punta, (Fig. 7)
Similares a la ML clásica, aunque al ser con acodamiento del tubo de drenaje. Se
el sellado mejor, se amplían sus indicacio- puede ventilar al paciente pero no se pue-
nes a: de insertar la sonda nasogástrica (SNG), no
• Cirugía laparoscópica. previniendo una aspiración o distensión gás-
• Obesidad. trica. Hay que retirarla un poco y, a veces,
• Reflujo gastroesofágico leve. recolocarla de nuevo.
• Como dispositivo de rescate cuando falla Flexión anterior de la punta, (Fig. 8)
la intubación endotraqueal. generalmente del extremo distal de la cazo-
Mejora el éxito con la ventilación con- leta al comienzo del trayecto del tubo de
trolada comparada con la clásica. drenaje. Igualmente se podría ventilar al
Precisa una mayor profundidad anes- paciente pero no insertar una sonda naso-
tésica que la clásica. gástrica por lo que no preveríamos una aspi-
Tiene la capacidad de aspirar la vía ración gástrica. Hay que desinflar la MLP
digestiva y no producir insuflado gástrico5. y reintroducirla.
26 • M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro
Complicaciones
Las mismas que la ML clásica pero con
menor incidencia de aspiración6 porque la
regurgitación sale a través del tubo de dre-
naje.
Esterilización
Igual que la ML clásica, con el mismo
número de reutilizaciones.
Tamaños
Están disponibles los tamaños 1,5, 2,
2,5, 3, 4, 5. Por debajo del 3 no presentan
manguito posterior.
Actualmente se ha presentado una nue-
va Proseal desechable llamada Proseal
Supreme.
FIGURA 11. Mascarilla laríngea Supreme.
Mascarilla laríngea flexible
La mascarilla laríngea flexible o refor-
zada es igual que la clásica, diferencián- Mascarillas laríngeas desechables
dose en el tubo de vía aérea que es de sili- Últimamente ha aumentado su uso.
cona y con un refuerzo metálico en su inte- Existen varios tipos de mascarillas des-
rior, para evitar que se obstruya cuando hechables (Fig. 10):
se dobla (Fig. 9). • ML Unique, Portex Soft Seal, Ambu
Es frecuente observar cuando se intro- Laringueal Mask.
duce que se puede dar la vuelta. Precisa • ML flexible de un solo uso.
recolocarla en un 5-10% de los casos. • ML Fastrach de un solo uso.
Se usa en cirugía oral, nasal y oftalmo- • ML Supreme: (Fig. 11).
lógica. Actualmente no comercializada, la mas-
Presenta tamaños del 2, 2,5, 3, 4, 5, 6 carilla laríngea Supreme es una mascarilla
El resto de las características es similar con acceso gástrico, similar a la Proseal,
a la MLC. diferenciándose porque presenta en su cazo-
Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos • 27
tar la inserción del TET, abocando la cazo- Si no hay resistencia, la BEE eleva la epi-
leta a la glotis. Nosotros siempre realiza- glotis y el TET pasa fácilmente por la trá-
mos esta maniobra porque facilita mucho quea. Se infla el manguito del TET y se con-
la inserción del tubo. firma la intubación (Fig. 19).
30 • M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro
Posteriormente se retira la MLF desin- Estas técnicas con FOB dan una mayor
flada manteniendo al TET en su lugar con seguridad a la intubación. Pueden realizar-
la ayuda del prolongador u obturador (Fig. se de dos maneras:
20). Se debe sujetar el TET con los dedos 1) Primero el tubo: se avanza el fibro con
cuando aparezca a través de la apertura de el tubo endotraqueal insertado y cuan-
la MLF en la boca. La retirada de la MLF do se llega a la BEE se avanza primero
debe ser muy cuidadosa manteniendo siem- el tubo para que no se lesione el fibro.
pre la curvatura del tubo de la vía aérea 2) Primero el fibroscopio: se introduce pri-
(Figs. 20 y 21). La conexión de 15 mm del mero el fibroscopio en la laringe para
TET se debe retirar previamente a esta que sirva de guía al tubo.
maniobra, conectándola posteriormente. Cualquiera de las dos técnicas es váli-
La intubación puede realizarse con ayu- da. Nosotros usamos la segunda, porque
da del fibrobroncoscopio (FBO), verifican- aumentamos la seguridad de la intuba-
do la posición de la laringe a través de la ción.
MLF (Fig. 22).
A la profundidad de 15 cm se visualiza Malposiciones de la MLF
la glotis entre la BEE y a las 16,5 cm las Son las causas de fallo de intubación a
cuerdas vocales. través de la Fastrach. Estas pueden ser:
Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos • 31
Contraindicaciones
No se debe usar en:
• Patología faringea o esofágica.
• Pacientes con riesgo de aspiración.
Complicaciones
Las complicaciones son:
1) El riesgo de aspiración, aunque es bajo.
2) Dolor de garganta leve y de corta dura-
ción, sobre todo, cuando la MLF se ha
limpiado o esterilizado de forma inade-
cuada.
3) Edema faríngeo por aumento de la pre-
FIGURA 25. MLF demasiado grande. sión en la mucosa debido a la rigidez del
tubo de la vía aérea. Se aconseja quitar-
la tras la intubación. Si se deja durante
• Intubaciones con inestabilidad cervical. más tiempo colocada habrá que desin-
• Aprendizaje en situaciones de rutina. flarla un poco. No hay datos del tiem-
Existen controversias en su uso en ciru- po que puede estar colocada sin produ-
gía de rutina, mientras que unos la consi- cir problemas importantes.
deran que podría utilizarse, otros conside- 4) Lesión neurovascular (hipogloso, lin-
ran que hay mayor incidencia de compli- gual...).
caciones menores y debe reservarse su uso 5) Intubación esofágica (5%), generalmente
para situaciones de mala ventilación. por MLF demasiado grande.
Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos • 33
TABLA II
Nº 3 20 ml
Nº 4 30 ml
Nº 5 40 ml
Desventajas
Podemos mencionar:
• Los tubos endotraqueales utilizados son
de alta presión y bajo volumen pudien-
do lesionar la mucosa traqueal, por lo
que si se precisara varios días de intu-
bación se deberían cambiar por otros
tubos de baja presión.
• El orificio distal del tubo es redondo y
de menor diámetro lo que favorece la
obstrucción del mismo con secreciones.
Tamaños
No hay tamaño pediátrico. El tamaño
de los tubos que pueden ser introducidos a
través de la MLF son el 6, 6,5 ,7 ,7,5 y 8.
(Tabla II).
Esterilización
En autoclave. Antes de esterilizarla hay
que desinflarla totalmente.La MLF se pue-
de usar unas 40 veces, y el tubo unas 10
veces.
C-Trach
Se ha comercializado en España duran-
te el año 2005. Es una nueva variedad12 de
la mascarilla laríngea Fastrach, con una
FIGURAS 26, 27 y 28. Descripción de la C-Trach.
cámara incorporada que permite, una vez
que se ha introducido en la hipofaringe, colo-
car un monitor en la parte externa de la mas-
carilla y así poder realizar la introducción mayor seguridad en la intubación13. Así se
del tubo endotraqueal bajo visión directa12. ha conseguido aumentar el porcentaje de
Actualmente se ha mejorado la calidad éxito14 de intubación al primer intento en
de la imagen, que inicialmente no estaba comparación con la ILMA.
muy conseguida. Esta mascarilla tiene la
gran ventaja de poder realizar todas las Descripción (Figs. 26-28)
maniobras de acomodación de la MLF bajo 1) Presenta dos canales integrados de fibra
visión directa y con ello conseguir una óptica:
34 • M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro
1 2 3
4 5 6
Figura 29. Inserción de la mascarilla C-Trach. 1) Introducir la C-Trach como una MLF. 2) Insuflar la mas-
carilla y ventilar. 3) Encender el visor de la C-Trach y conectar al conector magnético. 4) Buscar una ima-
gen clara de la glotis y las cuerdas vocales en el visor. 5) Insertar el TET y visualizar la intubación 6) Desco-
nectar el visor de la C-Trach y continuar como una MLF.
a) Una guía de luz para iluminar la mite la grabación. Con unos botones para
laringe. el control del color, contraste y enfoque.
b) Una guía de imagen de 10.000 pixels 7) Batería recargable.
para una visión clara de la laringe.
2) Dos fibras ópticas emergen de la parte Insercción (Fig. 29)
distal del tubo de vía aérea, bajo la barra Las indicaciones, contraindicaciones,
de elevación epiglótica modificada, con esterilización y tamaños son iguales que en
una apertura permitiendo una transmi- la ML Fastrach.
sión ininterrumpida de la imagen, pro-
tegiendo al tubo de aire de cualquier obs- Combitubo
trucción y elevando la epiglotis para per- Es un dispositivo de VDA que sólo se
mitir el paso del TET. usa para ventilar en situaciones de urgen-
3) Tubo de la vía aérea, por donde se intro- cia. Fue diseñado por Dr. Frass en Austria
duce el TET con punta atraumática, dise- en 1980. Es útil en cualquier circunstan-
ñado para introducirse en la tráquea. cia con escaso espacio e iluminación (acci-
4) Cazoleta con manguito hinchable ante- dente de tráfico, decúbito prono). La inser-
rior y barra elevadora modificada. ción es fácil para cualquier persona míni-
5) Mango metálico para permitir una fácil mamente entrenada y se puede introducir
inserción. a ciegas aunque es más fácil hacerlo con
6) Una pantalla en color para una imagen de el laringoscopio15 (Fig. 30).
alta resolución, que se coloca en la mas-
carilla una vez que ésta se ha introducido Descripción
en el paciente. El monitor tiene un puerto Es un tubo de látex de doble luz que
USB que conecta con el ordenador y per- combina las funciones de obturador esofá-
Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos • 35
Complicaciones
• Riesgo de aspiración mínimo19.
• Traumatismo orofaríngeo.
• Laceración mucosa esofágica y rotura
transparietal esofágica.
Tamaños
Existen dos tamaños: 37 F y 41 F utili-
zándolos según la estatura del paciente:
• 37 F (adulto entre 1,20 cm-1,50 cm).
• 37 F o 41 F (1,50-1,60 cm).
• 41 F (adulto >1,70 cm).
Se ha fabricado una versión pediátrica
(26 F), pero no ha sido comercializada toda-
vía.
Esterilización
FIGURA 39. Comprobación tubo n.º 2. De un solo uso.
Easy-tube
5) Extubación accidental con mal acceso Es un dispositivo supraglótico nuevo,
facial (decúbito prono, sentado). parecido al combitubo, de polivinilo, sin
6) Sangrado masivo y regurgitación. látex y de doble luz. Permite la ventilación
7) En cirugía rutinaria es controvertido por- tanto en posición esofágica como traqueal.
que no debe permanecer colocado más La apertura faringea está diseñada para per-
de 8 horas. En general no se recomienda. mitir un paso fácil de un fibroscopio o son-
38 • M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro
TABLA III
0 15 ml
1 40 ml
2 80 ml
3 120 ml
4 130 ml
5 150 ml
TABLA IV
0 Transparente Hasta 5 kg
1 Blanco 5-12 kg
2 Verde 12-25 kg
3 Amarillo <155 cm
4 Rojo 155-180 cm
5 Violeta >180 cm FIGURA 43. Paxpress.
Malposiciones Tamaños
La necesidad de recolocación del dispo- Inicialmente se recomendaba el tamaño
sitivo para mantener la ventilación es ele- según el peso, pero en los últimos estudios
vada. según la talla. (Tabla IV).
Indicaciones Paxpress
1) Anestesia electiva de corta duración23. Es un tubo angulado (85-90º) de luz úni-
2) En urgencias en caso de VAD. ca, con marcas que indican la distancia en
3) En situaciones en las que no se permite cm hasta el orificio ventilatorio24 (Fig. 43).
movilizar el cuello.
Descripción
Complicaciones Conector de 15 mm en el extremo pro-
Dolor de garganta, distensión gástrica, ximal.
trauma de la vía aérea, posibilidad de aspi- Extremo distal, en forma de cuña con
ración y obstrucción de la arteria lingual en “branquias” flexibles selladoras.
un 3% de los casos, por lo que es muy impor- Orificio de ventilación rectangular y
tante vigilar el color y tamaño de la lengua. Balón faríngeo.
Esterilización Inserción
En autoclave siendo reutilizable hasta El paciente se coloca en posición de olfa-
50 veces. teo25 y se lubrica el extremo distal del tubo.
40 • M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro
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12 Videolaringoscopios
M.J. Navarro, Y. López, D. Paz
FIGURA 2. V. Macintosh.
Videolaringoscopio McGrath®: Es un
videolaringoscopio portátil, diseñado para
proporcionar una visión clara de las cuer-
das vocales durante la intubación, con poco
o ningún cambio en la técnica de laringos-
copia.
FIGURA 1. V. Glidescope. Una pequeña cámara con una fuente de
luz se localiza en la parte distal de la pala,
que proporciona una imagen clara de las
el pecho del paciente. Así se tiene el punto cuerdas y tejidos de alrededor a través de
de visión en el mismo eje en el que se está una pantalla portátil añadida.
realizando la manipulación. La pala es des- Tiene una punta de la pala de un solo
montable e intercambiable8 (Fig. 2). uso que elimina la necesidad de limpieza y
Otro dispositivo similar es el videola- esterilización. La pala es ajustable y de dis-
ringoscopio angulado (Angled video intu- tintos tamaños. Es una unidad totalmente
bation laryngoscope) (Volpi AG, Schlieren, portátil sin cables externos y con batería.
Suiza), que consiste en un laringoscopio de Se pude usar para vía aérea normal o
plástico, no desmontable, similar al larin- difícil (Fig. 3).
goscopio Macintosh. A lo largo de la pala
y a través del mango se sitúa un canal dise-
ñado para la inserción de un fibrobroncos- INSERCIÓN
copio óptico cuyo diámetro externo no
exceda de 2,8 mm. De forma adicional, la Mencionaremos los dos más frecuente-
porción distal de la pala está angulada de mente usados:
forma similar a un laringoscopio McCoy El videolaringoscopio Glidescope está
cuando lo traccionamos. Además, la por- diseñado para que la pala sea introducida
ción proximal de la pala está aplanada, lo en la boca por la línea media de la lengua,
cual mejora la capacidad para manejar el a diferencia de la pala de laringoscopio tra-
laringoscopio y el tubo en la orofaringe. La dicional. Si lo introdujésemos por la dere-
visión captada por el fibrobroncoscopio cha de la lengua no quedaría suficiente espa-
desde la punta de la pala se transmite a un cio para introducir el tubo y maniobrar con
monitor de video conectado a éste. él. Por otra parte, tampoco debe ser intro-
El videolaringoscopio • 85
por el monitor, dejándolo enfrentado a la traqueal debe ser fiado y preformado con
apertura glótica. Se debe introducir la pun- una ligera curvatura en la punta, como lo
ta del tubo entre las cuerdas y a continua- haríamos para una laringoscopia tradicio-
ción se gira el TET 90º en el sentido de las nal. Se introduce por el lado derecho de la
agujas del reloj, para evitar que choque con pala, y se avanza hasta que aparece en el
la pared anterior de la laringe (Fig. 6). monitor. El resto es similar a lo que haría-
Para esto, también ayuda si retiramos el mos en una laringoscopia normal, con la
fiador 2 o 3 cm, de modo que la punta sea diferencia que el punto de visión está en el
menos rígida y se deslice mejor hacia den- monitor, y no a través de la boca del pacien-
tro de la tráquea. Finalmente, se retira el te19.
fiador al mismo tiempo que se termina de
introducir el tubo en la tráquea y se com-
prueba su colocación a través del monitor. VENTAJAS
Por último, se retira la pala sujetando el
TET, comprobando que no se ha produci- El videolaringoscopio tiene un diseño
do ningún daño en las estructuras de la oro- similar al de un laringoscopio convencio-
faringe (Fig. 7). nal, de forma que es fácil de utilizar por per-
El videolaringoscopio Macintosh se sonas poco experimentadas, a pesar de que
introduce de forma similar a un laringos- se requiere cierta práctica para maniobrar
copio normal, por el lado derecho de la len- con el tubo una vez insertada la pala.
gua para retirarla, y se avanza hasta que la La angulación de la pala y la posición
glotis sea visible en el monitor. El tubo endo- de la cámara proporcionan un ángulo de
El videolaringoscopio • 87
visión más amplio que el obtenido con el una buena visión de la glotis en el monitor
fibrobroncoscopio óptico. (Cormack Lehane grados I y II).
Con el videolaringoscopio, el clínico no Se requiere cierta práctica para hacer
necesita mantener una línea directa de visión avanzar el tubo endotraqueal correctamente
desde la boca a la glotis, y como conse- entre las cuerdas vocales. Hay que coordi-
cuencia de esto, la laringoscopia requiere nar de forma adecuada los movimientos en
menor tracción y menor fuerza, resulta el paciente mientras se mira el monitor4. Es
menos estimulante para el paciente y pro- recomendable adquirir experiencia en su
duce menos alteraciones hemodinámicas. manejo utilizándolo primero en pacientes
Es más barato y más duradero que el que se espera que sean fáciles de intubar.
fibrobroncoscopio óptico, necesita menos Podemos tener dificultad para meter la
mantenimiento y puede ser esterilizado y pala en pacientes con limitada apertura
puesto a punto de forma rápida y sencilla3. bucal, distancia interdentaria reducida o
Las imágenes obtenidas en el monitor4 tórax prominente. En estos casos, puede ser
están ampliadas y muestran la anatomía de útil introducir la pala de la misma forma en
la laringe sin distorsiones, de forma que que introducimos un Guedel11, es decir, con
se pueden reconocer perfectamente las la concavidad hacia arriba, avanzarla has-
estructuras anatómicas y las posibles ano- ta el fondo del paladar y luego dar un giro
malías, si existen. Además, el videolarin- de 180º de forma que sobrepase la lengua
goscopio Glidescope incorpora en su lente y quede por detrás de ella.
un sistema antiempañamiento que evita que La dificultad al avance del tubo la pode-
el vapor distorsione las imágenes. mos encontrar a diferentes niveles.
A veces, resulta difícil meter el tubo en
la boca porque la pala ocupa gran parte de
LIMITACIONES su apertura12. Puede resultar útil introducir
el tubo en la boca en posición horizontal
La principal desventaja del videolarin- con la curvatura dirigida hacia la derecha,
goscopio con respecto a la intubación con y una vez dentro de la cavidad oral dar un
laringoscopio tradicional es la resistencia al giro de 90º en sentido antihorario para que
avance del tubo endotraqueal. Este aspecto quede en la posición habitual.
es el más importante de la curva de apren- En algunas ocasiones, después de meter
dizaje3. Con frecuencia, encontramos que es el tubo en la boca intentamos hacerlo avan-
difícil realizar la intubación, a pesar de haber zar hasta que se vea en el monitor, y encon-
realizado una buena laringoscopia y de tener tramos una resistencia en un punto que está
88 • M.J. Navarro, Y. López, D. Paz
fuera de nuestra visión directa y fuera de la nas que ya tengan destreza y manejo de
pantalla. La punta del tubo probablemen- la técnica3.
te esté chocando con la pared posterior o • En intubaciones en las que existe gran
lateral de la faringe. Para solucionar esto, cantidad de secreciones en la vía aérea
hay que traccionar de la pala para abrir una es más útil que el fibrobroncoscopio
buena vía de acceso, ajustar bien la curva- óptico, ya que es más difícil que se man-
tura del tubo a la de la pala y deslizarlo lo che la lente6.
más pegado posible a la pala, dirigiendo la • En pacientes con enfermedades infec-
punta del tubo hacia la luz de la pala. ciosas como HIV o SARS, este disposi-
En otras ocasiones, donde encontramos tivo permite al que intuba permanecer
la resistencia al avance del tubo, es al inten- alejado de la boca del paciente, a dife-
tar acercar la punta del tubo a la apertura rencia de la laringoscopia directa7.
glótica. Si la glotis aparece en posición ante- • En pacientes en los que queremos evitar
rior, tendremos que angular más la punta alteraciones hemodinámicas o aumen-
del tubo16, para que sea más fácil dirigirlo tos de presión intracraneal, ya que se
hacia las cuerdas. Además, para que la glo- necesita menos fuerza para realizar la
tis descienda, podemos reducir un poco la laringoscopia y resulta menos estimu-
tracción de la pala. lante hemodinamicamente para el
Otras veces, tras colocar la punta del paciente.
tubo en la apertura glótica, el empujarlo En el manejo de la vía aérea difícil, resul-
notamos que no entra fácilmente, sino que ta indicado en los siguientes casos:
está chocando con la pared anterior de la • Visión laríngea con grados de Cormack
tráquea. En esta situación, hay que girar el Lehane II extremo, III o IV con larin-
tubo en sentido de las agujas del reloj para goscopia directa. En la mayoría de casos,
que no choque contra la pared. También el videolaringoscopio iguala o mejora al
puede resultar útil retirar el estilete 2 o 3 menos en un grado la visión respecto a
cm mientras se intenta avanzar el tubo. la laringoscopia directa, de forma que
suelen pasar fácilmente a grado de Cor-
mack Lehane I o II5.
INDICACIONES • Como dispositivo de rescate en intuba-
ción difícil no prevista, ya que se pue-
Se puede utilizar este dispositivo para de disponer de él de forma sencilla y
intubación en situaciones especiales: rápida.
• Supervisión y documentación de la larin- • Intubación despierto en el manejo de vía
goscopia. Es una herramienta muy útil aérea difícil. Se recomienda realizar esta
para el aprendizaje de la intubación, ya técnica bajo sedación ligera, y pulveri-
que tanto el que enseña como el que zar la cavidad oral con anestésico local,
aprende están visualizando la misma por ejemplo lidocaína al 10%, y una vez
imagen, aumentada y con una perfecta introducida la pala administrar lidocaí-
identificación de las estructuras. Ade- na de nuevo bajo visión directa en las
más, cuando sea necesaria una ayuda estructuras faríngeas9. Además de ser un
con presión de la laringe desde fuera, método poco estimulante para el pacien-
permite una perfecta coordinación entre te, presenta la ventaja de poder colo-
el ayudante y quien realiza la intubación, car cualquier tamaño de tubo endotra-
facilitando la colocación del tubo entre queal, lo que no siempre es posible con
las cuerdas8. el fibrobroncoscopio3.
• Intubación en inducción de secuencia • Se puede utilizar como ayuda en intu-
rápida. Deberá ser realizada por perso- bación con fibrobroncoscopio19, de esta
El videolaringoscopio • 89
sos que recomienda el fabricante para el Kaplan MB et al. Comparison of direct and video-
proceso de desinfección o esterilización de assisted views of the larynx during routine intuba-
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