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10 Enfermeria Maternal PDF
10 Enfermeria Maternal PDF
Edición
Manual CTO
de Enfermería
Enfermería maternal
Autoras
Elisensa Prats Ribera
Beatriz Risco Montemayor
Revisión técnica
Saturnino Mezcua Navarro
ÍNDICE
TEMA 6. CLIMATERIO
6.1. Concepto y definiciones
6.2. Fisiología del climaterio
6.3. Alteraciones a largo plazo
6.4. Prevención y medidas higiénicas
6.5. Terapia hormonal (TH)
6.6. Anticoncepción en la perimenopausia
ENFERMERÍA MATERNAL
TEMA 7. GESTACIÓN
7.1. Fecundación
7.2. Anidación o implantación
7.3. Placentación
7.4. Membranas ovulares
7.5. Líquido amniótico
7.6. Conceptos de embriología
7.7. Gestación múltiple
7.8. Duración del embarazo
7.9. Periodos relacionados con la duración del embarazo
7.10. Terminología relacionada con embarazo y parto
7.11. Diagnóstico del embarazo
7.12. Cambios o signos de gestación
7.13. Hormonas placentarias
7.14. Modificaciones físicas debidas al embarazo
7.15. Medidas higiénico-dietéticas
7.16. Indicadores de salud en obstetricia
--Bibliografía
E nfe r m e r í a m ate r na l
Aspectos esenciales
1 El desarrollo humano es un proceso continuo que se inicia cuando un oocito de una mujer
es fecundado por un espermatozoide del varón. La división, migración y muerte programa-
da de las células, la diferenciación, crecimiento y reordenamiento celulares transforman el
oocito fecundado, célula de gran especialización llamada cigoto, en un ser humano adulto
multicelular.
2 El embarazo es una de las áreas fundamentales de la enfermería maternal, sobre esta área
inciden muchas otras: anatomía, fisiología, educación sanitaria, etc. y exige un control y eva-
luación del riesgo para la madre y el hijo continuada.
3 Nacer con buena salud es el primer paso para disfrutar de una vida saludable. Se ha de saber
identificar y actuar en cualquier caso, desde el parto natural al distócico.
4 El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparición de la pri-
mera regla. Aquí se va a tratar la lactancia, aspectos preventivos, contracepción y las posibles
patologías que se pueden presentar.
5 La visita preventiva en las distintas etapas de la vida: jóvenes, edad fértil, climaterio. Se em-
plea en educación sanitaria, para conseguir que la población se concience de la necesidad de
llevar una vida con hábitos saludables, contracepción, identificando enfermedades de trans-
misión sexual y patología ginecológica.
TEMA 1
Las definiciones de las distintas partes del aparato genital femenino externo se ofrecen a continuación:
1. Periné: región romboidal que va del pubis a la punta del cóccix y de una tuberosidad isquiática a
la otra, se divide en anterior y posterior.
2. Monte de Venus: prominencia adiposa si-
tuada encima de la sínfisis del pubis. 1. Periné 6. Vestíbulo
3. Labios mayores: pliegues longitudinales 2. Monte de Venus 7. Glándulas de Bartholino
de piel. 3. Labios mayores 8. Glándulas de Skene
4. Labios menores o ninfas: pliegues cutá- 4. Labios menores 9. Himen
neos delgados y pigmentados, contienen 5. Clítoris 10 Meato uretral
abundantes glándulas sebáceas y sudorí-
paras, carecen de folículos pilosos.
5. Clítoris: órgano eréctil de pequeño tama-
ño, formado por cuerpos cavernosos y sus
envolturas.
6. Vestíbulo: la separación de los labios permi-
te observar la apertura vaginal o vestíbulo.
7. Glándulas de Bartholino: se hallan a am-
bos lados del vestíbulo.
8. Glándulas de Skene: desembocan a am-
bos lados del meato uretral.
9. Himen: repliegue membranoso de la mu-
cosa vaginal que ocluye parcialmente la
entrada de ésta.
10. Meato uretral: orificio externo de la uretra.
1
Enfermería maternal
•• Vagina: conducto músculo-membranoso situado entre la vejiga y el recto con una longitud de
10-12 cm. Atraviesa el suelo pélvico y acaba abriéndose en el vestíbulo entre los labios menores.
Sus funciones son: órgano que permite la penetración, porción inferior del canal del parto, canal
de expulsión de secreciones menstruales y flujo.
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1.3. Pelvis
La pelvis está formada por dos huesos coxales:
sacro y cóccix.
1.4. Mamas
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Enfermería maternal
1.5. Malformaciones
del aparato genital femenino
Entre las malformaciones del aparato genital femenino se citan:
•• Agenesias o hipoplasias: debidas a falta de desarrollo parcial o total de las crestas urogenitales.
•• Malformaciones dependientes de los conductos de Müller: afectan a útero, trompas, y dos ter-
cios superiores de la vagina. Lo más frecuente es el útero didelfo, en el que no se han fusionado
los dos conductos de Müller, dando lugar a dos úteros, dos cuellos, y en un 75%, dos vaginas, y
el útero bicorne, por fusión incompleta de los conductos de Müller, dando lugar a una malforma-
ción que va desde un útero en forma de corazón a dos úteros con un único cuello.
•• Síndrome de Rokitansky: no hay útero ni vagina o hay una “vagina ciega”, pero sí ovarios funcionales
y, por tanto, buen desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Cursa con amenorrea primaria.
•• Malformaciones de los conductos de Wolf: afectan a la vagina.
•• Anomalías del seno urogenital: afectan al himen y a la vulva.
TEMA 2
Clásicamente, se admite que el ciclo genital femenino tiene una duración media de 28 días, aunque
se considera normal entre 21 y 35 días.
presentan su mayor concentración los primeros siete días del ciclo. Durante la gestación, la pla-
centa es el principal productor de estrógenos.
Recuerda
•• Progesterona: actúa principalmente durante la segunda parte del ciclo menstrual, frenando el · Primera menstruación de la vida =
crecimiento endometrial que inducen los estrógenos y estimulando los cambios madurativos, menarquia y ocurre durante la ado-
lescencia.
preparando así al endometrio para la implantación del embrión. Estos efectos también ocurren
· Última menstruación de la vida =
en la mama. La progesterona también se encarga de engrosar y mantener sujeto al endometrio menopausia y ocurre dentro del cli-
en el útero: al bajar sus niveles, el endometrio se descama, produciendo la menstruación. Sirve materio.
también para mantener el embarazo. Entre la séptima y la décima semana la placenta se erige en
la principal productora de progesterona.
•• Andrógenos: su producción en la mujer ocurre en el ovario y en la glándula adrenal. Son
los responsables del vello, del acné y de la libido. No intervienen en el ciclo ovárico ni en-
dometrial.
Al inicio de cada ciclo varios folículos ováricos comienzan a madurar. De todos ellos, habitualmen-
te sólo uno (folículo dominante) alcanza la madurez total. El resto involuciona, pasando a denomi-
narse folículos atrésicos y formando los cuerpos fibrosos. El ciclo ovárico tiene dos fases:
•• Fase folicular: la FSH (hormona folículo estimulante) estimula el desarrollo de varios folículos
primordiales o primarios.
-- Folículo primordial o primario (Figura 8): está formado por:
1. Célula germinal u ovocito.
MT
2.6. Pubertad
La pubertad es el periodo de transición, dinámico y progresivo, entre la infancia y la edad adulta. Este
intervalo de transición incluye el crecimiento somático, el desarrollo de caracteres sexuales secun-
darios y cambios psicológicos. El desarrollo morfológico se acompaña del desarrollo de la función
sexual, y por tanto de la adquisición de la fertilidad. Esta etapa se mantiene unos cinco o seis años. En
general el primer signo es una aceleración del crecimiento, seguida de un crecimiento de las mamas
(telarquia) entre los 9 y 11 años. También aparece la pubarquia o adrenarquia con la aparición del
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vello axilar y púbico. La menarquia o primera regla es más tardía y ocurre de media en la raza blanca
sobre los 12,8 años.
Los cambios endocrinos descritos en la pubertad son el resultado de la activación del eje hipotála-
mo-hipofisario, la cual pasa por diferentes etapas:
•• Inicio de la actividad pulsátil de GnRH.
•• Crecimiento del vello axilar y púbico: causado por los andrógenos suprarrenales.
•• Aumento de la secreción de estriol: produce la proliferación endometrial y aparece la primera
menstruación (menarquia). Los ciclos posteriores a la menarquia son anovulatorios, tras cinco
años un 20% siguen siendo anovulatorios.
•• Desarrollo de una retroalimentación estrogénica positiva en la hipófisis y el hipotálamo: esti-
mula el pico de LH, necesario para la ovulación.
Se considera pubertad precoz al desarrollo de alguno de los caracteres sexuales secundarios antes
de los ocho años de edad.
Se entiende por pubertad tardía aquella en la que no se ha iniciado el desarrollo de los caracteres
secundarios a los 14 años de edad.
TEMA 3
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Para practicar la exploración se aconseja que la mujer esté en el periodo posmenstrual, vaciado pre-
vio de la vejiga y los intestinos, relajación de la musculatura abdominal y pélvica, hallarse en posición
ginecológica o de litotomía y con una iluminación adecuada.
La exploración clínica ginecológica incluye varios procedimientos, que son los siguientes:
•• Exploración abdominal: se practica mediante inspección, pal-
pación y percusión.
•• Inspección de los genitales externos: hay que prestar
atención al color, trofismo, tamaño del clítoris, introito, es-
fínter anal, presencia de condilomas, úlceras, lesiones, tu-
moraciones, prolapsos, desgarros y la distribución del vello
pubiano.
•• Tacto vaginal consiste en la introducción de los dedos índice
y corazón de la mano del explorador en la vagina, mientras
que la otra mano presiona a través de la parte baja del vientre
(Figura 9). Esta exploración nos permite delimitar la forma, ta-
maño e irregularidades del útero y posibles tumoraciones en
los ovarios, así como detectar dolor a la presión o movilización
del cuello del útero.
•• Inspección de las paredes de la vagina, fondos de saco vagi-
nales y del cuello uterino: mediante espéculo o valvas gine-
cológicas y toma de muestras si procede.
•• Exploración mamaria: se deben explorar ambas mamas con la
mujer sentada y en decúbito supino, recorriendo la zona axi-
lar, los pezones, las areolas y el tejido mamario, con el fin de
valorar la consistencia de la mama, detectar nódulos, posibles
secreciones, zonas induradas, cambios en la piel y cambios en
el color (Figura 10). La mama está influenciada por el ciclo hor-
monal, pudiendo experimentar cambios a lo largo de éste, en
especial en la fase premenstrual, en la que se retienen líquidos,
aumenta de tamaño y turgencia, lo cual hace más aconsejable
para la exploración el periodo posmenstrual inicial, tanto en la
MT
7
Enfermería maternal
3.2. Toma
de muestras en
ginecología y mama
las imágenes patológicas (denominadas mosaicos, zonas blancas, punteados, cambios mayores,
cambios menores…); la tinción con lugol, o test de Shiller, permite delimitar más claramente las Recuerda
zonas que deben estudiarse con biopsia (no se tiñen y quedan “blancas”). La colposcopia es una técnica que nos
En la vulva, actualmente se usa el ácido acético al 5% para localizar lesiones sospechosas, bajo permite estudiar el tracto genital inferior
control colposcópico. El test del azul de tolouidina al 1% (test de Collins) tiñe las zonas vulvares orientando la biopsia si es preciso la cual
candidatas a biopsia; es menos específico y no se utiliza de modo habitual. nos permitirá tener un diagnostico de
La biopsia se realiza con pinzas especiales para cada caso; la muestra obtenida se sumerge en for- seguridad.
mol y se envía al laboratorio de anatomía patológica. Se hace en la consulta; la biopsia de cérvix Esta indicada en:
no necesita de anestesia. La biopsia de vulva se practica con anestesia local. · Citología patológica.
· Aspecto anormal del cérvix o vagina.
•• Estudio endometrial: indicado para descartar patología de endometrio, en situaciones de he-
· Coitorragias.
morragias uterinas. Se requiere una cánula aspirativa que se introduce por el orificio cervical; el · Seguimiento y control de lesiones pre-
material obtenido se remite al laboratorio de anatomía patológica. Se hace en medio ambulato- cancerosas.
rio y no precisa anestesia. Es una biopsia.
•• Ecografía y fluxometría Doppler: técnica basada en la utilización de ultrasonidos para visualizar
diferentes órganos. El Doppler nos orienta sobre el flujo vascular de la zona estudiada.
Esta técnica se aplica con diferentes criterios:
-- Obstetricia: se hacen tres ecografías básicas: primer, segundo y tercer trimestre de la gesta-
ción, cada una con su finalidad concreta.
-- Ginecología: descarte de patologías genitales internas cuando hay síntomas de sospecha
(dolor pélvico, tumoraciones pélvicas, hemorragias…). No indicada como prueba de cribaje.
•• Histeroscopia diagnóstica: introducción de una sonda quirúrgica por el orificio cervical, con una
cámara, que permite la visualización de la cavidad uterina. Facilita el diagnóstico en casos de he-
morragias uterinas, sospecha de pólipos endometriales, y otras patologías intrauterinas. Puede
hacerse ambulatoriamente o bien en medio hospitalario.
•• Histeroscopia quirúrgica: técnica equivalente a la histeroscopia diagnóstica que permite mani-
pular dentro de la cavidad endometrial. Útil para la extracción de pólipos, etc. Requiere medio
hospitalario y anestesia.
•• Histerosalpingografía: técnica radiológica. Se introduce un contraste radiopaco por el orificio
cervical; permite visualizar la cavidad uterina, estado del cérvix uterino (competencia), y per-
meabilidad de las trompas de Falopio. Se utiliza sobre todo en los estudios de esterilidad. Se hace
en el servicio de Radiología y es una prueba ambulatoria.
•• Mamografía y ecografía mamaria: la mamografía es la base del screening del cáncer de mama. La
ecografía mamaria es útil como complemento de la mamografía en casos concretos, y muy útil en mu-
jeres jóvenes. Se debe seguir la indicación del radiólogo, en los casos que requieran un seguimiento
por patología mamaria benigna (mamas fibroquísticas, fibroadenomas…). Es una prueba ambulatoria.
•• Laparoscopia: técnica quirúrgica. Consiste en la introducción de una vía con un sistema óptico
en la cavidad abdominal, la creación de un neumoperitoneo (introducción de CO2 en cavidad
abdominal) para separar los intestinos, y la visualización de genitales internos; pueden utilizarse
varias vías de acceso a la cavidad abdominal según la complejidad de la cirugía prevista. Requie-
re medio hospitalario y anestesia general.
•• Galactografía: técnica radiológica en la que se canaliza la desembocadura de un conducto ma-
mario para inyectar contraste y opacificarlo. Este procedimiento permite estudiar alteraciones
como la dilatación anómala de los conductos o ectasia ductal, la formación de tumores papilares
y las estenosis o estrechamientos de los conductos mamarios. Está especialmente indicada en el
estudio de la secreción anómala del pezón o telorrea.
•• Hidrosonografia: visualización ecográfica de la cavidad endometrial previa distensión de la mis-
ma con suero fisiológico que se introduce por el orificio cervical. Es una prueba ambulatoria.
TEMA 4
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
Las patologías más frecuentes en los diferentes órganos del aparato genital femenino son las que se
enumeran en los apartados siguientes.
Es la secreción normal procedente de las glándulas cervicales y la trasudación de las paredes va-
ginales. Cambia a lo largo del ciclo menstrual. El bacilo de Döderlein, saprofito de la vagina, es el
MT
responsable de mantenerla con un pH ácido, por debajo de 4,5. El cambio del pH vaginal es un factor
de riesgo para la aparición de infecciones oportunistas.
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Enfermería maternal
•• Gardnerella: también llamada vaginosis bacteriana, es la infección más frecuente; se caracteriza por
Recuerda una clínica de aumento de flujo, olor vaginal anormal, irritación vulvar y dispareunia. Si al flujo se le
INFECCIONES VAGINALES: añade una gota de KOH al 10%, produce un olor muy característico de pescado en descomposición.
Infecciones de transmisión sexual: •• Candidiasis: es la infección que produce más clínica. La más frecuente es la producida por el
· Treponema pallidum: Espiroqueta -> hongo Candida albicans, que se puede diagnosticar con un frotis en fresco (por su forma y tama-
Sífilis. ño). Provoca la aparición de un flujo blanco y grumoso (recuerda al yogur) y prurito. Se trata con
· Neisseria gonorrhoeae: Bacteria-> antifúngicos locales y/o orales.
gonococia-> Enfermedad pélvica in-
•• Actinomyces: es una bacteria muy asociada a las portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU).
flamatoria.
· Chlamydia trachomatis: Bacteria-> •• Tricomoniasis: producida por un protozoo flagelado (Trichomona vaginalis), se puede diagnosti-
cervicitis -> Enfermedad pélvica infla- car con un frotis en fresco, dada su movilidad. Origina una vaginitis con flujo que suele ser fluido,
matoria. verde-amarillento y espumoso. El cuello tiene aspecto rojizo (colpitis en fresa). Estudios en ges-
· Papiloma virus humano: Virus-> CIN, tantes sugieren una correlación entre la presencia de T. vaginalis y bajo peso del recién nacido.
Condilomas acuminados. Asimismo se relaciona con rotura prematura de membranas.
· Trichomonas: Protozoo-> vaginitis, •• Gonococia o gonorrea o blenorragia: producido por un diplococo gramnegativo, Neisseria go-
uretritis. norrhoeae. En la mujer provoca cervicitis con flujo mucopurulento, generalmente asintomática,
que se puede complicar, de manera frecuente y grave, con una salpingitis (EPI), que comporta el
Otras
· Gardnerella: Bacteria-> vaginosis riesgo de infertilidad o embarazo ectópico. En el varón puede dar epididimitis .
bacteriana. •• Chlamydia Trachomatis: es una bacteria gramnegativa. En la mujer, provoca cervicitis sin signos
· Hongos: candidas->vulvovaginitis. ni síntomas. Al igual que la gonococia puede originar una EPI, que puede pasar desapercibida y,
· Actinomyces: Bacteria anaerobia-> si no se trata, provocar esterilidad.
vaginitis (DIU). •• Papilomavirus humano (HPV): los genotipos tipos 6 y 11 son los responsables de condilomas
acuminados; otros genotipos de alto riesgo oncológico como el 16 y 18, se asocian a la aparición
Bacilo de Döderlein: son saprofitos de la de carcinomas de cérvix.
vagina y contribuye a mantener un pH
•• Herpes genital: producido por los virus herpesvirus humanos 1 y 2, denominados anteriormente
ácido ( 3,8-4,2) que se comporta de for-
ma hostil frente a las especies patógenas. herpes simple. Los síntomas que aparecen son dolor, prurito y lesiones vesiculosas. Su presencia
se puede relacionar con displasias cervicales, pero no más que otras infecciones de transmisión
sexual.
•• Sífilis: producida por una espiroqueta, Treponema pallidum, clínicamente tiene tres periodos:
infección primaria, con úlcera o chancro en el lugar de la infección con adenopatía regional no
dolorosa; infección secundaria, con lesiones mucocutáneas y adenopatías; e infección terciaria,
con lesiones cardíacas, neurológicas, oftálmicas auditivas y gomosas.
Son enfermedades de transmisión sexual (ETS) todas menos: candidiasis, gardnerellas y Actinomyces.
Ante una infección de transmisión sexual (ITS), se debe valorar el despistaje de otras ITS, especial-
mente el VIH.
•• Cervicitis: inflamación del cérvix uterino, que puede ser crónica o aguda. La cervicitis inespecífi-
ca es muy frecuente y no requiere tratamiento.
•• Displasias cervicales: actualmente según la terminología de Bethesda, son lesiones intraepite-
liales de células escamosas. La sospecha diagnóstica es por citología y su diagnóstico es histo-
lógico por biopsia.
-- LSIL (lesiones intraepiteliales de bajo grado): la mayoría (más del 80%) evolucionan espon-
táneamente hacia la remisión. Se controlan cada seis meses hasta la resolución del proceso,
con citología y colposcopia con biopsia dirigida si procede.
-- HSIL (lesiones intraepiteliales de alto grado): se realiza una conización cervical. Tras la co-
nización se deben seguir controles posteriores que determinen la persistencia o no del HPV
de alto riesgo.
•• Cáncer de cérvix: el factor de riesgo principal es la persistencia del HPV no conocido, que ha
producido lesiones HSIL no conocidas habitualmente por cribaje inadecuado; se debe tener en
cuenta la inmunidad de la paciente y la coexistencia de otros virus.
Una vez diagnosticado el cáncer de cérvix, según el estadio, se hace una intervención quirúrgica,
llamada Wertheim-Meigs: histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. Tratamientos comple-
mentarios oncológicos según estado de la paciente.
•• Mioma de cérvix: sólo un 8-10% de los miomas se asientan en el cérvix uterino. Pueden dar lugar
a dolor o molestias por compresión de órganos vecinos y dificultades en un parto vaginal.
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Enfermería maternal
de riesgo (Figura 14): edad, factor principal, la edad media son los
60 años; hiperestrogenismo, estímulo estrogénico mantenido no
equilibrado con progesterona; menopausia tardía; nuliparidad;
cánceres previos de mama, ovario y colon; antecedentes de radio-
terapia pélvica; obesidad; diabetes; e hipertensión.
•• Fibroadenoma: es la tumoración sólida benigna más frecuente de la mama; suele aparecer antes
de los 40 años de edad. Recuerda
•• Telorrea: consiste en la salida de secreción anómala por el pezón. Puede ser unilateral o bilateral Lo primero que se tiene que valorar en
y uni o pluriorificial. El 94-97% de los casos corresponde a enfermedad mamaria benigna y el un dolor mamario es el carácter cícli-
2-3% a enfermedad maligna. Se sospechará enfermedad maligna si es unilateral y uniorificial. co (mastodinia, o mastalgia cíclica o
•• Galactorrea: secreción lechosa que fluye por el pezón de forma espontánea o provocada, fuera mastalgia premenstrual) o no cíclico.
del periodo de gestación y posparto. Es bilateral y pluriorificial, causada por un aumento de la Si no hay ciclicidad, se debe realizar un
prolactina, que, entre otras causas, puede ser debido a la toma de fármacos antidopaminérgicos, exhaustivo examen y diagnóstico dife-
tumores hipofisarios (prolactinomas) o idiopáticos. Normalmente es benigna. rencial para valorar si es producido por
causas mamarias o extramamarias.
•• Ectasia ductal: dilatación de los ductus subareolares principales que clínicamente se presenta
como una nodulación palpable o no, de 1-2 cm asociada o no a una secreción espontánea a
través del pezón. Pueden infectarse y fistulizar.
•• Mastitis: es un proceso inflamatorio o infeccioso agudo de la glándula mamaria, de etiología
bacteriana (estreptococo y estafilococo), la mayoría de veces asociada a la lactancia. Las manifes-
taciones clínicas son: tensión, dolor, induración, rubor, aumento de la sensibilidad de las mamas
y fiebre.
•• Mastalgia cíclica o mastodinia: dos tercios de las pacientes refieren dolor en ambas mamas,
son consecuencia del cambio hormonal durante el ciclo hormonal y el momento más álgido del
dolor suele corresponder a la ovulación.
•• Mastalgia no cíclica: dolor mamario que puede ser debido a patología. Frecuentemente es uni-
lateral.
•• Cáncer de mama: es la enfermedad maligna no dermatológica más frecuente en las mujeres de
todo el mundo. La edad de máxima incidencia es entre 40 y 70 años. Factores de riesgo (Tabla
2): alimentación, una dieta baja en grasas parece disminuir el riesgo; masa corporal, un índice
de masa corporal alto aumenta el riesgo; alcohol, su consumo acrecienta el riesgo; radiaciones
ionizantes, que aumentan el riesgo; exposición a estrógenos endógenos, que incrementan el
riesgo; la existencia de familiares de primer grado afectos de cáncer de mama, que aumenta en
un 14,0% el riesgo relativo.
Menopausia tardía ++
Irradiación repetida ++
Menarquia precoz +
Nuliparidad +
Adiposidad +
El diagnóstico precoz del cáncer de mama se basa en las técnicas y actuaciones siguientes:
•• Mamografía: es la técnica de elección para el cribado, el cual consiste en la realización de una
mamografía, con periodicidad bienal entre los 45 y 69 años de edad, siendo los límites y el in-
tervalo variable según los programas de screening de las distintas comunidades autónomas. Los
resultados de la misma se basan en el sistema de clasificación internacional de Brest Imaging
Report And Database System (BIRADS):
-- BIRADS 0 = estudio no valorable, se necesitan otras pruebas de imagen.
-- BIRADS 1 = mamografía negativa.
-- BIRADS 2 = mamografía de aspecto negativa con lesiones de aspecto benigno.
-- BIRADS 3 = lesiones mamarias probablemente benignas, control a los seis meses.
-- BIRADS 4 = hallazgos sospechosos de malignidad, necesaria biopsia para confirmar o des-
cartar diagnóstico.
-- BIRADS 5 = hallazgos altamente sospechosos de malignidad, necesaria biopsia para confir-
mar o descartar diagnóstico.
MT
-- BIRADS 6 = la lesión encontrada corresponde a cáncer de mama, se llega a esta categoría tras
biopsia del tejido.
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Enfermería maternal
•• Ecografía: es fundamental para diferenciar lesiones sólidas de quísticas. Permite la punción diri-
gida de lesiones, tanto para el diagnóstico citológico como para el histológico. Es de elección en
mujeres jóvenes menores de 30 años ya que las mamas son muy densas. De las distintas técnicas
de punción se citan:
-- Punción-aspiración con aguja fina (PAAF).
-- Punción-biopsia con aguja gruesa (PBAG).
-- Biopsia con arpón (con localización radiológica para lesiones mamarias no palpables).
•• Autoexploración mamaria: exploración por la mujer de sus propias mamas con el fin de encon-
trar cambios en ellas que puedan llevar al diagnóstico de cáncer. Es recomendable su realización
aunque no se ha demostrado disminución de la mortalidad, ni afectación de la supervivencia con
esta práctica. Se practica de forma periódica una vez al mes, todos los meses del año, en el periodo
posmenstrual, entre los días 5 y 8 aproximadamente. Su importancia es mayor en aquellos países
donde no se disponga de métodos diagnósticos más específicos. A partir de la menopausia, los
controles se harán una vez al mes, fijando una fecha en el calendario, y de forma sistemática y
completa en todos sus pasos: inspección, palpación con la mano plana que nos permita palpar
nódulos, y observación de secreciones mediante pequeña expresión del pezón.
Se consideran signos de alarma la observación de alteraciones vasculares, cambios de co-
lor, manchas, retracción del pezón, palpación de nódulos mal delimitados, adheridos a planos
superficiales o profundos, secreción sanguinolenta por el pezón sobre todo si es unilateral y
uniorificial.
•• Exploración clínica: exploración de la mama siguiendo los pasos descritos antes, practicada por
personal experto.
Se define como la pérdida involuntaria de orina que se puede demostrar de forma objetiva y constituye
un problema social e higiénico, con tendencia creciente debido al envejecimiento de la población.
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vo final es reproducir la sintomatología urinaria, referida por la paciente. La farmacoterapia es el tratamiento fun-
-- Medida de la función uretral: que mide la presión de pérdida. Se recomienda un estudio damental en la IUU.
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Enfermería maternal
Los diferentes tipos de incontinencia requieren tratamientos específicos para cada uno de
ellos:
•• Tratamiento de la IUE: consiste en la recuperación muscular del suelo pelviano (RMSP), dirigido
a aumentar la resistencia uretral y a aumentar la fuerza de los músculos de la zona. Consiste
en contracciones selectivas del periné lentas y rápidas para fortalecer las fibras estriadas tipo
I y II, también llamado ejercicios de Kegel y otras técnicas de biofeedback, conos vaginales y
electroestimulación.
Cuando la RMSP no es suficiente, existen distintas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de
la IUE.
•• Tratamiento de la IUU: tratamiento farmacológico con anticolinérgicos y el entrenamiento o
reeducación vesical.
• • Prevención para la IUE: se ha de realizar prevención en todas las edades: jóvenes, emba-
razo, parto, posparto, edad adulta, climaterio/menopausia, básicamente automatizando
la contracción perineal (ejercicios de Kegel) ante cualquier esfuerzo de la vida cotidiana
que implique un aumento de la presión abdominal, soplar, toser, correr... Los ejercicios
de Kegel ayudarán a recuperar el tono muscular y aunque haya cistoceles, rectoceles o
prolapsos se pueden realizar tras una valoración profesional.
Fallo hipotálamo-hipofisario
Disfunción hipotálamo-hipofisaria
Hiperprolactinemia funcional
Fallo gonadal
ORIGEN PERIFÉRICO
Alteraciones del tracto genital
•• Dismenorrea: dolor lumbar o pélvico que acompaña o precede a las reglas. Puede ser pri-
maria, si no existe patología asociada, o secundaria, si es consecuencia de una patología,
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
Hipermenorreas
Excesivas en cantidad (+ 80 ml) o duración (+ 7 días) o ambas
o menorragia
Intervalos excesivamente cortos y frecuentes, menores de 21 días
HEMORRAGIAS
Polimenorrea (periodo libre de hemorragia inferior a 18 días) pero normales
CÍCLICAS
en cantidad y duración
Intervalos excesivamente frecuentes y cuya intensidad
Polimenorragia
y duración son igualmente excesivas
Oligomenorrea, hipomenorrea
Menstruación escasa o poco frecuente
u opsomenorrea
Recuerda
Spotting Pequeña pérdida tipo goteo
Causas de esterilidad:
· Factor masculino 40%.
Tabla 4. Alteraciones menstruales y hemorragias · Factor femenino 40%.
· Factor inexplicable 10%.
· Inusual y problemas raros 10%.
Se define como esterilidad primaria la incapacidad de conseguir una gestación espontánea desde el ini-
cio de las relaciones sexuales sin que, al menos durante un año, se hayan utilizado métodos anticonceptivos.
Según datos estadísticos, se acepta que el 10-15% de las parejas son estériles. Las causas se distribu-
yen como un 20% de causa mixta, el 40% de causa masculina y el 40% de causa femenina.
Se considera infertilidad a la incapacidad de lograr un recién nacido viable tras al menos haber logrado
dos embarazos consecutivos.
Existen varios factores que pueden originar esterilidad, se describen ahora los siguientes:
•• Factor masculino: hay un aumento muy significativo en las últimas décadas. Las causas de es-
terilidad masculina varían en las diferentes poblaciones estudiadas. Entre las más frecuentes se
encuentran: varicocele, esterilidad masculina de causa idiopática, insuficiencia testicular, crip-
torquidia, azooespermia, oligozooespermia, astenozooespermia, orquiepididimitis, alteraciones
hipotalámicas, etc. (Tabla 5).
•• Factor mixto o de origen desconocido: supone entre el 10 y el 20% de los casos por causas
idiopáticas o por reacción inmunológica al semen que impide que penetre en el moco cervical.
•• Factor femenino: posibles causas desencadenantes, como:
-- Anomalías vaginales: son poco frecuentes y fácilmente diagnosticables con la exploración
física: himen íntegro, agenesia de vagina, vaginismo, etc.
-- Anomalías cervicales: infecciones (Chlamydia), filancia del moco inadecuada, lesiones e in-
tervenciones cervicales que disminuyan el moco, malformaciones cervicales, etcétera.
-- Anomalías uterinas: hipoplasia o malformación del útero, alteraciones endometriales (hor-
monales, infecciosas), síndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado), alteración de
la estructura miometrial, alteraciones tubáricas o peritoneales (20-40% del total), adheren-
cias peritoneales, salpinguitis, endometriosis.
MT
Debe investigarse a los dos miembros de la pareja. Existen tres parámetros diagnósticos con una
marcada correspondencia con la posibilidad de conseguir un embarazo:
•• Confirmación de la ovulación: se basa en las siguientes actuaciones:
-- Determinación de progesterona plasmática en mitad de la fase lútea.
-- Curva de temperatura basal: fundamentada en un pequeño incremento de la temperatura
posovulatorio por efecto de la progesterona.
-- Pico de LH urinario: se debe introducir una muestra de orina en los kid comerciales, desde el
día 13 del ciclo y cada 24 h hasta su positivación.
-- Ganglio centinela: es el primer ganglio linfático regional que recibe la linfa de la zona
donde asienta el tumor primario. La técnica quirúrgica del ganglio centinela, utilizada
desde inicios de la década de los años noventa para tratar a pacientes con cáncer de
mama, permite evitar la cirugía radical en mujeres en quienes no se observa extensión
de la enfermedad. La detección del primer ganglio linfático de la zona donde se asienta
un tumor (el centinela) evita en un 70% de casos practicar la linfadenectomía regional
completa (vaciado de la axila) y eliminar los problemas secundarios que sufren muchas
mujeres tras esta intervención.
Hay que explicar a la paciente que durante un año aproximadamente será normal que note al-
gunas molestias como hormigueo en la zona de la cicatriz, tensión en la cara interna del brazo,
ardor en la axila, tirantez a lo largo de la pared torácica. En caso de dolor, aumento del calor local,
eritema o edema se requerirá atención profesional.
20
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
La cirugía reparadora reconstructiva posmastectomía se lleva a cabo una vez el tumor está to-
talmente resecado, generalmente en el mismo acto quirúrgico, sin que ello comporte un aumento
del número de recidivas. La existencia de adenopatías en axila no contraindica la reconstrucción.
TEMA 5
5.1. Concepto
Método anticonceptivo o contraceptivo es aquel que impide o reduce significativamente las posibi-
lidades de una fecundación o un embarazo en las relaciones sexuales. Los métodos anticonceptivos
contribuyen decisivamente en la toma de decisiones sobre el control de la natalidad (número de
hijos que se desean tener), la prevención de embarazos, así como en la disminución del número de
embarazos no deseados y embarazos en adolescentes (Tabla 6).
Para la elección del método contraceptivo que se vaya a utilizar se deben considerar los siguientes
parámetros:
•• Eficacia (índice de Pearl): el indice de Pearl se define como la tasa de gestaciones con la utili-
zación de un método contraceptivo durante 1.200 ciclos de exposición (o lo que es lo mismo,
la exposición de 100 mujeres durante un año). Cuando se habla de eficacia se ha de distinguir
entre:
-- Eficacia de uso o común: se refiere a los promedios de fallos para las personas que no siem-
pre utilizan de forma consistente o correcta el método para control de la natalidad.
-- Eficacia teórica: se refiere a los promedios de fallos para quienes siempre utilizan de forma
consistente y correcta un método contraceptivo, es decir, con un uso óptimo.
Son aquellos métodos basados en el reconocimiento por parte de la mujer de las fases fértiles e infér-
tiles de su ciclo menstrual, adaptando las relaciones sexuales con penetración a estas fases.
21
Enfermería maternal
tasa de fallos
métodos anticonceptivos
teóricos
· Procedimiento quirúrgico que pretende el bloqueo de los conductos deferentes
Vasectomía · Se han de realizar seminogramas posteriores hasta comprobar la ausencia < 1%
de espermatozoides
· Proceso quirúrgico de esterilización femenina Depende de la técnica pero
Métodos Ligadura tubárica
· Las técnicas laparoscopias son las más utilizadas en general < 1%
permanentes
· Se inserta un dispositivo en las trompas por vía laparoscopia creando
una reacción inflamatoria que las obstruye
Oclusión tubárica Entre el 0 y el 0,5%
· Tres meses después de la inserción se ha de realizar control radiológico
de la obstrucción
· Anticoncepción hormonal combinada estrógenos/progestágenos.
Tipos
· Anticoncepción hormonal sólo con progestágenos
Vías de administración Pauta
Oral Diaria
Inyectable Mensual
Vias de administración
y pautas Vaginal Mensual · Oral combinada < 0,5%
Parenteral Transdérmica Semanal · Oral progestágenos 1 a
Anticonceptivos Implantes 9%
hormonales 3 o 5 años · Inyectable 0,1%
subcutáneos
· Los estrógenos inhiben la secreción de la FSH · Vaginal < 1%
Mecanismo de acción · Los gestágenos inhiben el pico de LH, espesamiento del moco cervical, · Transdérmica < 1,0 a 5%
endometrio atrófico, alteración de la secreción y motilidad de las trompas
Contraindicaciones Criterios médicos de elegibilidad en las distintas categorías 1, 2, 3 y 4
Spotting, náuseas y vómitos, mastalgia, cefaleas, infecciones urinarias, cervicitis,
Efectos adversos leves
cloasma
Disminución cáncer de ovario, de endometrio y colorectal, mejora el acné y el hirsutismo,
Beneficios
prevención de EPI, mejora la dismenorrea, prevención y tratamiento de anemia
Cuanto más cercana esté
Progestágenos Levonogestrel 1 sola toma de 1,5 mg antes de 72 horas del coito sin protección la toma del coito no
protegido más eficacia 1%
Cuanto más cercana esté
Dos tomas de 50 μg de etinilestradiol y 0,25 mg de levonogestrel cada una separa-
anticoncepción Yuzpe la toma del coito no
das por 12 horas antes de 72 horas del coito sin protección
de urgencia protegido más eficacia 2-3%
Modula selectivamente los receptores de progesterona, inhibe la ovulación durante
Acetato de uliprisdal Fármaco muy nuevo
5 días
Mifepristona Antagonista de la progesterona, uso hospitalario En medio hospitalario < 15%
DIU Se ha de utilizar antes de las 120 horas del coito no protegido < 1%
· Cobre con distintas cargas
Tipos
· Progestágenos, levonogestrel
Se basa fundamentalmente en la reacción de cuerpo extraño que se produce
Mecanismo de acción en el endometrio, de modo que ésta interfiere en la implantación del óvulo
1 a un 3%
DIU de cobre fecundado, y en la alteración del moco cervical que impide
la capacitación del espermatozoide
Reacción de cuerpo extraño que se produce en el endometrio. El ambiente que se
Mecanismo de acción crea de forma local en el útero inhibe el movimiento de los espermatozoides y su
DIU < 1%
DIU de levonogestrel función. Además, el moco del cérvix (cuello del útero) se vuelve más espeso para
que el esperma no pueda entrar o avanzar en el útero para fertilizar el óvulo
Colocación Cualquier día del ciclo (mejor en menstruación)
Contraindicaciones Véase Apartado 5.6
Efectos secundarios · Dismenorrea
DIU de cobre · Hipermenorrea
Efectos secundarios · Reglas irregulares
DIU de levonogestrel · Amenorrea
Preservativo masculino · Previene de la ETS, es de un solo uso
5-11%
y femenino · Importante seguir todos los consejos de utilización
métodos
Diafragma No previene de ETS, es reutilizable 3 a 20%
de barrera
Esponja vaginal No previene de ETS, es de un solo uso 4 a 21%
Espermicidas No previene de ETS desaconsejable su uso solo 15-20% (solos)
Este se distingue de los demás métodos naturales porque como la fase infértil
MELA
preovulatoria se prolonga no hay fase de abstinencia periódica/fértil
Del ritmo La tasa de fallos
Requiere un calendario de 12 ciclos para establecer los días fértiles y los que no lo son de los métodos naturales
del calendario Ogino
depende mucho
El método de la temperatura basal estricto circunscribe el periodo de infertilidad
Temperatura basal de la motivación
Métodos exclusivamente a los días posteriores a la subida de temperatura
de la mujer,
naturales Billinings o moco Las fases de infertilidad de la mujer se caracterizan por una ausencia de moco
y del conocimiento
cervical cervical visible y una sensación de sequedad vaginal
de su organismo,
Combina el método de la temperatura basal, en combinación con otra serie con lo que la tasa
Sintotérmico
de síntomas (moco cervical y cuello del útero, entre otros) de fallos es muy dispar
Inconvenientes: fuga espermática preeyaculación, síndrome de congestión
Coitus interruptus
pelviana, insatisfacción sexual y la poca seguridad
Uso real del índice de Pearl, que incluye todas las gestaciones en todos los meses (o ciclos) de exposición.
Uso perfecto o metódico de índice de Pearl, que sólo incluye las gestaciones devengadas del uso correcto y consistente del método, e incluye sólo los meses o ciclos en que el
método se usó consistentemente.
22
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
Son aquellos que se aplican directamente sobre los órganos genitales masculinos o femeninos crean-
do una barrera mecánica, química o ambas:
•• Espermicidas: son sustancias químicas que se introducen en la vagina antes del coito y
que inmovilizan, inactivan o destruyen a los espermatozoides antes de que puedan llegar
al útero. Se puede usar solo pero se recomienda usarlo como complemento a otros méto-
dos. Hay presentaciones en óvulos, crema y gel. Si se usan solos su eficacia se sitúa entre
el 80-85%.
MT
23
Enfermería maternal
•• Esponja vaginal: es una esfera de poliuretano blanda y elástica, con forma de casquete y una
depresión central para adaptarse al cérvix, y que mide, según el modelo, de 5-7 cm de diámetro
y 2,5 cm de grosor. Impide el ascenso de los espermatozoides a través del orificio cervical exter-
no. Tiene una cinta para su extracción. Algunas contienen 1 g de nonoxinol-9, también existen
esponjas sin nada a las que hay que añadirles espermicidas. Son desechables. Se han de retirar
pasadas 6 h de la eyaculación y antes de las 24 h. Eficacia de un 79-96%; los fallos están entre
el 4-21%.
•• Diafragma: es una semiesfera de látex o de silicona, de borde circular, que puede llevar un aro
metálico flexible en su interior. Se coloca en el fondo de la vagina cubriendo el cérvix e impi-
diendo la entrada del semen al útero. Se ajusta entre la cara posterior de la sínfisis del pubis y el
fondo de saco vaginal posterior cubriendo el cuello uterino. Se ha de usar conjuntamente con
espermicidas, no retirar hasta pasadas 6 h de la eyaculación y antes de las 24 h. La tasa de fallos
va desde el 3% en buenas cumplidoras al 20% en la población general. Es reutilizable, se lava con
agua fría y un jabón neutro.
•• Preservativo femenino: es una funda de poliuretano de 15 cm de largo y 7 cm de ancho, que se
adapta a las paredes vaginales e impide el contacto del semen con la vagina. Consta de una vaina
prelubricada con dimeticona y dos anillos, uno interior que permite la colocación dentro de la
vagina y otro exterior más fino con un diámetro más grande que impide que el preservativo se
introduzca dentro de la vagina. Ventajas: protección frente a las ETS. Es de un solo uso y es caro.
Su eficacia con el uso correcto va desde el 89-95%.
•• Preservativo masculino: impide el contacto del semen con la vagina. Es una funda cilíndrica
de látex, también de tactylona, poliuretano y otros, normalmente lubricada y que se coloca a lo
largo del pene ajustándose a él. Suele tener un reservorio para el semen en la parte anterior y en
la posterior un anillo para ajustarse a la base del pene.
Normas básicas para su correcto uso: primera, usar un nuevo preservativo en cada coito; se-
gunda, manejarlo cuidadosamente para evitar dañarlo con las uñas, los dientes, etc.; tercera,
colocarlo cuando el pene esté erecto, antes de cualquier contacto genital con la pareja; cuarta,
asegurarse de que no queda aire atrapado en la punta; quinta, asegurar una adecuada lubri-
ficación durante el coito; sexta, usar sólo lubrificantes derivados del agua, como la glicerina, y
no derivados oleosos (vaselina u otros); séptima, mantener firmemente el preservativo contra
la base del pene durante la retirada mientras el pene está aún erecto; octava, tirarlo en un lugar
adecuado. Ventajas: protección frente a las ETS. Es de un solo uso. La tasa de fallos teóricos va
desde el 0,5-3%. Es importante su uso en las parejas VIH positivo, aunque la mujer esté tomando
anticoncepción hormonal, dado que, hoy por hoy, el preservativo tanto masculino como femeni-
no es el único método contraceptivo que presenta un claro balance positivo en la prevención de
la transmisión de enfermedades de transmisión sexual.
Existen tres tipos: contracepción hormonal combinada, contracepción hormonal con sólo gestáge-
nos y anticoncepción de urgencia (Figura 20).
Mecanismos de acción
Vías de administración
Oral de pauta diaria (Tabla 7). Vaginal de pauta mensual (Tabla 8). Transdérmica de pauta sema-
Figura 20. Contracepción hormonal nal (Tabla 9).
24
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
Inicio uso
1.º al 5.º día del ciclo menstrual
(método anterior no hormonal)
Inicio eficacia
(método anterior no hormonal) Desde el primer día de la toma
Tabla 7. Píldora
Inicio uso
1.º al 5.º día del ciclo menstrual
(método anterior no hormonal)
Inicio uso
1.º día del ciclo menstrual
(método anterior no hormonal)
Inicio eficacia
Desde el primer día
(método anterior no hormonal)
25
Enfermería maternal
Manejo clínico
Si la usuaria precisa tomar fármacos inductores del citocromo P-450 (algunos antibióticos, antiepi-
lépticos, antirretrovirales…) será necesario que utilice un método de barrera adicional durante la
toma del fármaco y hasta cuatro semanas después. Recomendar a la usuaria que comente con el
médico prescriptor la toma de AH. Hay que informar de la posible aparición de pérdidas intermens-
truales (spotting) en la toma de los primeros envases.
Recuerda Entre los controles necesarios mientras la mujer tome AHC, el más importante es la toma de ten-
Durante el uso de la píldora anticoncep- sión arterial.
tiva no es necesario que se haga ningu-
na pausa si no existen razones médicas
que lo justifiquen. La suspensión inne- Efectos beneficiosos no anticonceptivos
cesaria de la toma de la píldora puede
poner a la mujer ante una situación de Se han descrito algunos efectos beneficiosos derivados de la contracepción hormonal que no tienen
riesgo de embarazo no deseado.
relación con el fin contraceptivo:
26
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
Mecanismos de acción
Vías de administración
Oral de pauta diaria; inyectables intramusculares de pauta mensual y trimensual; implantes subcutá-
Recuerda
neos, su acción se prolonga de tres a cinco años según tipo de implante. Eficacia y efectividad
de los métodos hormonales
(OMS 2009) Índice de Pearl
Criterios médicos de elegibilidad Uso
Hormonal Uso
en la
combinada perfecto
Están contraindicados en mujeres con antecedentes de: práctica
•• Tromboembolismo. Píldora 0,3 8
•• Cáncer de mama. Parche
•• Enfermedad hepática activa o crónica. 0,3 8
transdérmico
•• Tumores hepáticos. Anillo vaginal 0,3 8
•• Fármacos que modifiquen su metabolismo.
Sólo con
gestágenos
Están indicados en:
•• Lactancia materna. DIU
0,1 0,1
de levonogestrel
•• Puerperio inmediato cuando el uso de estrógenos está contraindicado.
•• Disminución de la libido con AHO combinados. Píldora sólo
0,3 8
gestágeno
Inyectables 0,3 3
Manejo clínico Implantes 0,05 0,05
La inserción debe hacerse en los siete días siguientes al comienzo de la hemorragia menstrual. Si
la inserción se efectúa en cualquier otro momento, deberá descartarse de forma fiable la existen-
cia de gestación y se recomendará el uso de un método anticonceptivo adicional, no hormonal,
durante al menos los siete días siguientes. Si se estaba tomando un anticonceptivo oral combi-
nado, se debe insertar preferentemente el día después tras la toma del último comprimido activo
del anticonceptivo oral combinado.
La probabilidad de embarazo tras mantener relaciones sexuales sin protección o con rotura de preserva-
tivo varía entre un 20-40%, si el coito ocurre a mitad del ciclo; y es de un 5%, en otro momento del ciclo.
27
Enfermería maternal
El DIU es un pequeño aparato que se introduce en el útero con finalidad contraceptiva y/o terapéu-
tica (DIU de LNG).
5.6.2. Inserción
Puede insertarse en cualquier momento del ciclo menstrual, con preferencia en el transcurso de la
menstruación, porque existe mayor permeabilidad del orificio cervical externo y una escasa probabi-
lidad de gestación en esa fase del ciclo. También puede insertarse posaborto, pero debe evitarse en
la medida de lo posible su inserción posparto pues se incrementa la tasa de expulsión y el riesgo de
perforación uterina. Para la inserción se utilizará un espéculo, con aseptización de la vagina y cérvix,
uso de pinza de Pozzi (si es necesaria), histerometría, selección del DIU e inserción según modelo y
fabricante, cortando finalmente los hilos, los cuales se dejan a 2 cm aproximadamente del OCE.
Las complicaciones en la inserción que pueden aparecer incluyen la aparición de dolor en el trans-
curso de la inserción (lo más frecuente), la existencia de una reacción vagal transitoria, la perforación
uterina (mucho menos habitual, pero más traumática). Finalmente, existe el riesgo de infección du-
rante la inserción, por mala asepsia o bien por una infección preexistente no diagnosticada. Tras la
inserción del DIU suelen aparecer alteraciones menstruales, sobre todo hipermenorrea.
Una vez insertado el DIU, se pueden presentar complicaciones como gestación, descenso y expul-
sión, alteraciones menstruales, dolor con la menstruación, migración a cavidad peritoneal, EPI, en-
dometritis.
Durante la extracción del DIU puede ocurrir la pérdida de los hilos fiadores y la rotura con retención
de un fragmento intrauterino.
La duración del DIU depende de la carga de cobre o de gestágenos y va de tres a cinco años, pero siem-
pre actúa como cuerpo extraño. Las mujeres mayores de 40 años con su proyecto reproductivo cum-
plido, pueden mantener el DIU hasta la instauración de la menopausia sin necesidad de recambiarlo,
obteniendo una elevada eficacia contraceptiva.
5.6.6. Información
•• Que no tenga relaciones sexuales con penetración hasta ocho o diez días posinserción, que en
la primera regla no use tampones ni haga duchas vaginales y explicar cómo se debe hacer un
autocontrol de los hilos vaginales posmenstruación, si la mujer lo desea.
Se realiza por ecografía, en la que se debe confirmar que el dispositivo está intracavitario a unos
2 cm del fondo uterino, o por la visualización de los hilos, que han de estar tal y como se dejaron
en la inserción (a unos 2 cm del OCE).
5.7.1. Vasectomía
La técnica es sencilla, se puede practicar con anestesia local y no requiere hospitalización. Des-
pués de una vasectomía, la respuesta sexual no tiene por qué verse afectada, por lo que habi-
tualmente la erección y la eyaculación permanecen inalteradas, siendo la cantidad de líquido
seminal la misma, con la diferencia de no contener espermatozoides. Se han de realizar semi-
nogramas de control hasta confirmar que no se detecta ningún espermatozoide (generalmente
dos o tres meses).
Presenta como principales inconvenientes la irreversibilidad (en la actualidad se puede intentar una
repermeabilización, aunque el porcentaje de éxitos suele ser bajo), problemas psicológicos, dolores
testiculares los primeros días y la presencia de granulomas cicatriciales.
En cuanto a la técnica, generalmente se realiza por laparoscopia. Es preciso el uso de anestesia ge-
neral o local más sedación. Se han descrito gran número de técnicas quirúrgicas para su práctica,
siendo las más utilizadas la técnica de Pomeroy, la salpinguectomía, la fimbriectomía, o métodos
mecánicos, mediante la colocación de dispositivos en la trompa para lograr su oclusión. Los disposi-
tivos más usados son los clips de Hulka y los anillos de Yoon.
Es un dispositivo que se coloca en la porción intersticial de la trompa que provoca una re-
acción inflamatoria, ocluyendo la trompa de forma irreversible. Su inserción se hace por vía
histeroscópica. Puede colocarse bajo sedación o con anestesia local de forma ambulatoria.
Tres meses después de la inserción se ha de confirmar la obstrucción total de las trompas rea-
lizando una radiografía simple de abdomen y/o una ecografía transvaginal. Durante estos tres
meses se elegirá un método alternativo de contracepción, como los anticonceptivos orales o
el preservativo.
La eficacia de los métodos permanentes es muy alta, su índice de fallos está entre el 0-0,5%. Aunque
sea muy bajo, siempre se ha de informar de la posibilidad de fallo (por fístulas, etc.) a la mujer o
pareja.
30
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
TEMA 6
Climaterio
Las consecuencias clínicas del déficit hormonal característico del climaterio se clasifican de la si-
guiente manera:
•• A corto plazo: alteraciones neurovegetativas. Este es el síntoma más común, afectando a un
80% de las mujeres, con sofocos sudoraciones, palpitaciones y parestesias. También pueden Recuerda
presentar insomnio, vértigo, cefaleas, irritabilidad, nerviosismo, disminución de la libido, can-
sancio. Principales factores de riesgo para la os-
teoporosis:
•• A medio plazo: alteraciones de piel y mucosas. Atrofia urogenital (aparato urinario, útero, ova-
· Menopausia.
rios, trompa y vagina) y trastornos urinarios. · Baja masa ósea.
•• A largo plazo: osteoporosis y enfermedades cardiovasculares. · Historial familiar de osteoporosis.
· Origen caucásico o asiático.
· Constitución física delgada o peque-
ña.
· Ooforectomía temprana.
6.3. Alteraciones a largo plazo · Tabaco y alcohol.
· Poco ejercicio físico, sedentarismo.
· Insuficiente ingestión de calcio.
· Deficit de vitamina D.
La osteoporosis es una enfermedad crónica, progresiva y debilitante del esqueleto, que menoscaba · Uso de ciertos medicamentos, como
su resistencia y lo hace más sensible a las fracturas. Es la disminución de la masa ósea por unidad de las terapias de larga duración con es-
volumen, es decir, el aumento de la porosidad del esqueleto por un adelgazamiento de las trabécu- teroides.
las del hueso. El capital de masa ósea aumenta hasta los 35-40 años y después empieza a disminuir,
pero al llegar la menopausia disminuye más rápidamente (por lo que la mejor prevención para la No obstante, es posible que una mujer
MT
osteoporosis es llegar a los 35-40 años con un pico máximo de masa ósea). La osteoporosis lleva a no tenga ninguno de estos factores de
riesgo y, aun así, padezca osteoporosis.
padecer fracturas ante traumatismos mínimos (caídas o golpes), siendo las más frecuentes las de
31
Enfermería maternal
muñeca (Colles) y cadera. Las vértebras se aplastan por su parte anterior, dando lugar a la “vértebra
Recuerda en cuña”; la deformidad de varias vértebras da lugar a la situación de cifosis y ello es debido a los
microtraumatismos que soportan las vértebras.
climaterio
Duración Las alteraciones cardiovasculares son debidas a la desaparición de los efectos protectores de los
45-50 años estrógenos. Los lípidos son insolubles en soluciones acuosas, y por consiguiente, no pueden viajar
Años libremente por el plasma. Por esta razón, el organismo forma complejos con proteínas. Los com-
Premenopausia
50 años
plejos formados por un lípido y una proteína se llaman lipoproteínas. En la etapa posmenopáusica
Días se produce un cambio en el perfil lipoproteico respecto al periodo premenopáusico. Dicho cambio
Menopausia
50 o más años
consiste en la elevación de LDL colesterol y un descenso del HDL colesterol. El LDL colesterol está
Años formado por lipoproteínas de baja densidad y penetran con facilidad en la pared arterial, conside-
Postmenopausia
rándose el factor responsable de la ateroesclerosis, mientras que el HDL colesterol está formado por
lipoproteínas de alta densidad y parece que entran y salen de la pared arterial con facilidad y que
incluso actúan barriendo el exceso de colesterol al salir.
La mejor prevención para la osteoporosis es llegar a la edad adulta con un buen capital de masa
ósea. Es adecuado aumentar la ingesta de calcio, una dieta equilibrada baja en lípidos, disminuir
la ingesta de carne en favor del pescado (mejor si se trata de pescado azul), evitar café, alcohol y
tabaco y hacer ejercicio regularmente, como puede ser andar una hora diaria, realizar ejercicios para
fortalecer el suelo pélvico, etc.
La terapia hormonal con estrógenos no debe aplicarse en ninguna de las situaciones que se citan:
•• Antecedentes de cáncer mama o endometrio: si son favorecidos por el hiperestronismo; aun-
que no existe evidencia científica de que aumenten los riesgos en las dosis usadas en THS, siem-
pre que se administre estradiol natural, se evitará su uso en estos casos.
•• Sangrado vaginal no diagnosticado.
•• Enfermedad tromboembólica.
•• Hepatopatía activa grave o tumores hepáticos: los estrógenos presentan el inconveniente de
elevar el riesgo de colelitiasis.
•• Lupus eritematoso.
32
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
•• Melanoma.
•• Vasculopatía diabética.
•• Otosclerosis con deterioro durante el embarazo.
El tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible. Su duración debe individualizarse, aun-
que en la actualidad no se aconseja una duración mayor de cinco años. Se administra por vía sistémi-
ca (oral, transdérmica o vías tópicas) o de forma local (vía vaginal usando crema o tabletas).
Tibolona
Fitoterapia
Incluye preparados de plantas y suplementos dietéticos que contienen fitofármacos. Los fitoestróge-
nos son sustancias no hormonales que se unen a los receptores de estrógenos. Aunque es plausible
su eficacia, hay que resaltar que existen pocos estudios bien diseñados para conocer su eficacia. Las
isoflavonas son la clase más potente de fitoestrógeno y se usan como tratamiento sintomático del
síndrome climatérico.
Otros
La fertilidad de la mujer disminuye a partir de los 35 años, y más a partir de los 40-42, pero mientras
MT
la menopausia no esté instaurada se han de tomar las medidas necesarias para evitar la gestación. El
hecho de que la mujer inicie THS en la perimenopausia no la protege del embarazo.
33
Enfermería maternal
TEMA 7
GESTACIÓN
7.1. Fecundación
7.3. Placentación
El corion y el amnios, las capas externas de la placenta, se prolongan constituyendo una bolsa que
contiene al feto, el cual está unido a la placenta-madre a través del cordón umbilical. El cordón está
formado por dos arterias y una vena envueltas por la gelatina de Wharton.
34
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
Es un medio útil para valorar la salud y la madurez fetal. Permite a veces administrar medicación al
feto. Se renueva cada tres horas aproximadamente. Esta secreción y reabsorción está regulada por la
deglución y micción fetal.
Obstétricamente cualquier alteración de la cantidad del líquido en relación a la edad gestacional o del
color, que ha de ser claro, nos puede indicar la presencia de situaciones patológicas. Así, unas aguas
teñidas por la presencia de meconio nos indicarán una sospecha de sufrimiento fetal por hipoxia,
unas aguas amarillentas nos harán sospechar isoinmunización Rh y unas aguas rojizas muerte fetal.
Una vez producida la fecundación, en la porción ampular de la trompa comienza el desarrollo em-
brionario y fetal, que ocurre en tres etapas:
•• Periodo de segmentación: desde la fecundación hasta el primer día de la semana 3.
•• Periodo embrionario: desde el primer día de la semana 3 hasta el día 56.
•• Periodo fetal: desde el día 57 hasta que el feto está fuera de la madre.
· Timo
· Glándula tiroides y paratiroides
ENDODERMO · Laringe, tráquea y pulmones
· Vejiga urinaria, vagina y uretra
· Órganos gastrointestinales
· Médula ósea
· Corteza suprarrenal
· Tejido linfático
MESODERMO · Músculo esquelético, cardíaco y liso
· Tejido conectivo
· Sistema urogenital (excepto vejiga y uretra)
· Corazón y vasos sanguíneos
· Piel
· Tejido nervioso
· Médula suprarrenal
ECTODERMO
· Hipófisis
· Tejido conectivo de cabeza y cara
· Oídos y ojos.
A partir del final de la semana 8 los sistemas orgánicos y las estructuras externas que se ob-
servan en un feto a término ya están presentes y formados, a partir de aquí: maduración y
crecimiento.
Los gemelos bicigóticos siempre son bicoriales-biamnióticos y se producen por la ovulación simul-
tánea de ambos ovarios, de un ovario o por la ovulación con expulsión de dos óvulos del mismo
folículo. La situación excepcional de dos ovulaciones en el mismo ciclo, con dos coitos fecundantes,
se denomina superfecundación.
En una gestación bicorial biamniótica las complicaciones no tienen que ser mayores que en una ges-
tación con un solo feto, exceptuando la incomodidad materna por el volumen abdominal y la mayor
incidencia de parto prematuro y retrasos de crecimiento.
Es el tiempo que transcurre entre la fecundación y el parto, siendo su duración media normal
de 280 días o 40 semanas a partir del primer día de la última regla. Si se calcula desde la fecha
de la concepción, el embarazo en la mujer tiene una duración media de 266 días o 38 semanas.
La estimación de la fecha probable de parto también se puede calcular a partir de la fórmula de
Naegele, en la que la fecha probable de parto se calcula descontando tres meses del primer día
de la última regla y añadiendo siete días. A modo de ejemplo: FUR= 18-05-99 - tres meses + 7
días + 1 año = 25-02-00. Si la mujer no tiene ciclos de 28-30 días, deben efectuarse correcciones a
este cálculo y apoyarse en los datos del test de embarazo positivo y la ecografía transvaginal del
primer trimestre para fechar la gestación.
36
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
•• Presumibles o de sospecha:
-- Amenorrea.
-- Náuseas y vómitos.
-- Polaquiuria.
-- Cansancio.
•• Probables:
-- Crecimiento uterino.
-- Aumento temprano del volumen de las mamas, que se vuelven tensas. Las areolas, parte
oscura y concéntrica que rodea el pezón, se inflaman, agrandan y oscurecen. Es posible que
se cubran de bultos pequeños, de color blanco, llamados tubérculos de Montgomery (glán-
dulas sudoríparas agrandadas) . El pezón mismo está más abultado y más sensible.
-- Contracciones de Braxton Hicks.
-- Signos vulvovaginales:
MT
-- Signos uterinos:
ŰŰ Piscasek: forma asimétrica del útero según implantación.
ŰŰ Noble-Budín: forma globular del útero.
ŰŰ Hegar: reblandecimiento del istmo.
•• Aumento del gasto cardíaco: entre un 30-50% para satisfacer el requerimiento de oxígeno del
útero crecido y del feto.
•• Aumento del riego sanguíneo cutáneo: sensación de acaloramiento, piel húmeda y congestión nasal.
•• Aumento de la frecuencia cardíaca: en casi 10 lpm.
•• Incremento de los factores de coagulación.
La presión sanguínea disminuye al inicio del embarazo por la vasodilatación producida por la progeste-
rona y se recupera a partir de la segunda mitad del embarazo por el aumento del volumen plasmático.
posición semisentada, no acostarse hasta que hayan pasado al menos dos horas después de la cena
y dormir ligeramente semiincorporada, por ejemplo, con más de una almohada.
•• Estreñimiento: la progesterona produce relajación de la musculatura intestinal y disminuye el
peristaltismo, lo que ocasiona estreñimiento. Recomendación: dieta rica en fibra, buena ingesta
de líquidos, crear hábitos deposicionales.
· Varices
· Arañas vasculares
· Hemangioma
· Hipotensión postural
· Mareos y lipotimias
· Hemorroides
Cardiovasculares y circulatorias · Desplazamiento cardíaco
· Aumento de la volemia
· Anemia fisiológica de la gestante
· Aumento gasto cardíaco
· Aumento del riego sanguíneo cutáneo
· Aumento de la frecuencia cardíaca
· Incremento factores de coagulación
· Cloasma o melasma
· Línea alba o nigra
Cutáneas
· Estrías cutáneas
· Caída del cabello
· Gingivitis
· Épulis
· Metabólicos
· Ptialismo o sialorrea
Digestivas
· Aumento apetito y sed
· Náuseas y vómitos
· Pirosis
· Estreñimiento
· Calambres
· Lumbalgias y molestias pélvicas
Musculoesqueléticas · Relajación de articulaciones
· Diástasis de rectos
· Síndrome del túnel carpiano
· Protusión de las costillas inferiores
Aparato respiratorio · Disnea
· Elevación del diafragma
· Aumento del volumen renal
· Retraso de la eliminación urinaria
Aparato urinario
· Aumento del flujo plasmático renal
· Aumento del filtrado glomerular
· Útero aumenta de tamaño
· Aparece el segmento uterino
· Cérvix se reblandece y torna cianótico
· Vulva aumento de la vascularización
Aparato reproductor
· Leucorrea
· Ovarios aumentan de tamaño
· Vagina se alarga y reblandece
· Cambios en las mamas
El 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a países en vías de
desarrollo.
TEMA 8
SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN
Para prevención de Defectos del Tubo Neural (DTN), toda mujer con deseo de gestación debe tomar
0,4 mg/día de ácido fólico desde un mes previo a la concepción hasta los tres primeros meses de ges-
tación; continuar tomándolo durante el resto de la gestación parece que reduce el riesgo de aborto,
desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia. La mujer o la pareja con antecedentes de
DTN tienen un alto riesgo de recurrencia. El riesgo disminuye con la toma de 4 mg/día durante los
tres primeros meses.
El déficit de yodo durante el embarazo puede dar alteraciones de la maduración normal del sistema
nervioso central del feto pudiendo dar lugar a: retraso en el desarrollo psicomotor, trastornos neuro-
lógicos, retraso mental y cretinismo. Para su prevención hay que recomendar el uso de sal yodada y,
según estudios, recomendar también la suplementación farmacológica con 200 μg de yodo un mes
antes de la gestación, durante la gestación y la lactancia.
Éstas se realizarán cada cuatro o seis semanas hasta la semana 36, cada 15 días de la semana 36
a la 40 y de uno a tres veces/semana a partir de la semana 40. A partir de la semana 42, se consi-
dera embarazo prolongado y requiere inducción del parto, si éste no se desencadena de manera
espontánea.
42
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
Hemograma + + +
Grupo ABO + - -
Rh + - -
Coombs indirecto + Sólo en Rh(-) Sólo en Rh(-)
O’Sullivan Si factores riesgo + Sólo factores riesgo
TTOG Si O’Sullivan patológico Si O’Sullivan patológico Si O’Sullivan patológico
Si no inmunización Si no inmunización Si no inmunización
Rubéola
previa conocida previa conocida previa conocida
Sífilis + Si factores riesgo Si factores riesgo
Si no hay inmunización Si no hay inmunización
Toxoplasma +
previa conocida previa conocida
VIH + Si factores riesgo Si factores riesgo
VHB - + -
Cultivo vaginal/rectal - - +
Urinocultivo - + a las 16 semanas -
Pruebas coagulación - - +
Cribado Combinado de 1.er Si no se ha realizado
-
de cromosomopatías trimestre en 1.er trimestre
Es necesario dar suplementos de hierro, en general si: hemoglobina inferior a 11 g/dl y hematocrito
inferior a 33%.
Alguna observación sugiere que la suplementación universal con hierro a las mujeres sanas,
con una nutrición adecuada y con un estado normal del hierro no es necesaria y puede no
ser innocua, aconsejando que la administración del suplemento se ajuste a las necesidades
individuales.
8.6. Serología
•• Tercer trimestre: la hepatitis B se realiza en el segundo o tercer trimestre según cada protocolo.
VIH y sífilis sólo si factores de riesgo, toxoplasma en pacientes no inmunizadas.
43
Enfermería maternal
Según el esquema de vacunación vigente la vacuna con el toxoide tetánico está indicada en:
•• Mujeres que no han recibido la vacuna antitetánica o cuyo estado inmunitario es desconocido.
•• Cuando la mujer inmunizada anteriormente no ha recibido ninguna dosis de recuerdo en los
últimos diez años.
•• Si la gestante ha recibido una dosis de recuerdo en los últimos cinco años, no conviene repetirla.
Así pues toda gestante susceptible de ser vacunada ha de vacunarse ya sea con una dosis de recuer-
do o bien para iniciar, continuar o finalizar una primovacunación.
Consiste en una sobrecarga de 50 g de glucosa vía oral. NO hay que estar en ayunas. Será positivo
si el valor de la glucemia a los 60 min de la administración es igual o superior a 140 mg/dl. Si es así,
como todo screening, precisa confirmación diagnóstica que se realiza con sobrecarga oral de glucosa
con 100 g (TTOG). Los tres días anteriores a la prueba no se hará restricción de hidratos de carbono.
Se administra 100 g de glucosa oral y se realizan cuatro extracciones: basal, a los 60 min, a los 120
min y a los 180 min, sí hay que estar en ayunas. Los valores límites de las extracciones son respectiva-
mente: 95/180/155/140. Dos valores iguales o superiores a los de referencia son criterio diagnóstico
de diabetes gestacional. Ante un valor alterado se debe repetir el TTOG con 100 g a las dos semanas.
También se considera diagnóstico de diabetes gestacional la presencia de una glucemia basal mayor
de 126 en dos días diferentes, o posprandial mayor de 200 en dos días diferentes.
Las pacientes diagnosticadas de diabetes gestacional pasarán a controlarse también por el endocri-
no. Es necesario realizar a las seis semanas tras el parto una sobrecarga con 75 g, y en el caso de ser
patológica (mayor de 140 mg/dl) continuar estudio endocrinológico.
8.9. Cribado
de incompatibilidad de Rh
Se debe realizar a todas las gestantes un urocultivo sobre la semana 16 para detectar bacteriuria asin-
tomática. En cada visita se hará determinación de proteínas, glucosa y cuerpos cetónicos en orina.
El cribado de madres portadoras implica un cultivo de exudado vaginal y anorrectal a todas las mu-
jeres embarazadas en la semana 35-37.
La prevención de la sepsis neonatal consiste en administrar intraparto (desde el comienzo del parto
hasta el final del expulsivo) antibioterapia intravenosa, que consiste en:
•• Ampicilina: 2 g i.v. más 1 g /4 h.
•• Penicilina G: 5 millones de UI, más 2,5 millones cada 4 h.
•• En alérgicas: eritromicina 500 mg/6 h o clindamicina 900 mg/4 h.
La profilaxis se hace en pacientes con cultivo positivo o en las que, teniendo cultivo negativo o des-
conocido, presentan factores de riesgo: rotura de membranas mayor de 18 h, fiebre, urocultivo posi-
tivo para estreptococo ß o antecedentes de infección en hijos anteriores.
Con la β-HCG, la PAPP-A y la sonoluscencia nucal se calculará el riesgo. La tasa de detección del test
es superior al 75% (falsos positivos menor del 3%).
Se aplica uno de los siguientes test a aquellas gestantes a quienes no se ha podido aplicar el cribaje
combinado de primer trimestre.
45
Enfermería maternal
8.13. Ecografías
•• Ecografía del segundo trimestre: entre las semanas 18-20. Permite la determinación de:
-- Diagnóstico de anomalías estructurales fetales.
-- Control del crecimiento intrauterino.
-- Valoración de la placenta.
-- Cordón umbilical.
-- Líquido amniótico y sexo fetal.
•• Ecografía del tercer trimestre: entre las semanas 34-36. Posibilita la estimación de la normalidad
fetal y de su entorno. Consta de:
-- Estimación del crecimiento fetal: diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), cir-
cunferencia abdominal (CA), relación (CC/CA), longitud del fémur (LF), etc.
-- Estudio de la anatomía fetal.
-- Cantidad de líquido amniótico.
-- Localización y características de la placenta y cordón umbilical.
-- Evaluación de la estática fetal.
Se mide, con cinta métrica, la distancia que hay entre el borde superior de la sínfisis púbica y el fondo
uterino. A partir de la semana 12 el útero sobrepasa la sínfisis púbica; su crecimiento se estima en
4 cm por mes. A la semana 24 la altura uterina alcanza la altura del ombligo, según algún autor, esto
ocurre a la semana 22. Factores que pueden influir sobre la altura uterina:
•• Obesidad materna.
•• Estática fetal.
•• Volumen del líquido amniótico.
•• Número de fetos y medida fetal.
La máxima altura corresponde a la semana 36; después, presenta una pequeña disminución debida
al descenso de la presentación fetal.
8.16. Amnioscopia
Figura 29. Primera maniobra
de Leopold
Visualización directa del líquido amniótico a través de la bolsa amniótica íntegra mediante un
amnioscopio introducido por el canal cervical. No permite obtener muestras. Se puede llevar
a cabo a partir de la semana 37 (no antes para evitar una posible rotura de membranas en una
gestación pretérmino). Está contraindicada en casos de infección vulvovaginal, de inserción pla-
centaria baja y de polihidramnios. Es negativa cuando el líquido amniótico es claro y en cantidad
normal. Es positiva si el color es verde (meconio), sanguinolento o amarillo (indica presencia de
bilirrubina). Es un signo de sospecha de sufrimiento fetal.
Se trata de cuatro maniobras que permiten, mediante la palpación abdominal, determinar la estática
fetal a partir de la semana 28 de gestación.
Las maniobras de Leopold se hacen como se describe a continuación: Figura 30. Segunda maniobra
•• Primera maniobra: determinación del polo fetal que se encuentra en el fondo uterino (Figura de Leopold
29). Situación fetal: longitudinal, transversa, oblicua.
•• Segunda maniobra: determinación del dorso fetal y las partes pequeñas en las caras laterales del
útero (Figura 30). Posición fetal: dorso-derecha, dorso-izquierda.
•• Tercera maniobra: determinación del polo fetal situado en el estrecho superior de la pelvis (Fi-
gura 31). Presentación: cefálica, podálica, transversa.
•• Cuarta maniobra: determinación del grado de penetración de la presentación, de la altura y la
movilidad fetal en la pelvis (Figura 32).
•• Variabilidad: es la variación latido a latido de la frecuencia cardíaca por la interrelación del siste-
ma nervioso simpático-parasimpático. Puede ser:
-- Normal: 10-25.
-- Baja: 5-10. Puede deberse a periodo de sueño fetal, hipoglucemia fetal, depresores del SNC.
Se considera prepatológico.
-- Silente: variabilidad menor de 5. Su persistencia indica hipoxia fetal.
MT
-- Sinusoidal: 2-5 ondulaciones por minuto con pérdida de microfluctuación. Es premortem. Figura 32. Cuarta maniobra
-- Saltatoria: mayor de 25. Es de importancia leve. de Leopold
47
Enfermería maternal
La ausencia total de riesgo no existe, ya que siempre existe la posibilidad de que algún factor
imprevisible pueda complicar un embarazo en principio normal.
•• Embarazo de bajo riesgo o riesgo 0: en general, se consideran dentro de este grupo los em-
barazos en los que no se puede demostrar ninguno de los factores de riesgo que se buscan
sistemáticamente.
•• Embarazo de riesgo medio o riesgo 1: anomalías pelvianas; estatura baja, menos de 1,45 m;
gestación en mujeres menores de 17 años o mayores de 38 años; obesidad, IMC mayor de 30 y
menor de 40; gestante Rh negativa; fumadora habitual; condiciones socioeconómicas desfavo-
rables; esterilidad previa; gran multiparidad; periodo intergenésico inferior a 12 meses; riesgo
laboral; riesgo de ETS; control insuficiente de la gestación; gestación no deseada; metrorragias
durante el primer trimestre; cardiopatías grado I; incremento excesivo o insuficiente de peso;
infección urinaria baja; o bacteriuria asintomática.
•• Embarazo de riesgo alto o riesgo 2: anemia grave; gestación gemelar; historia obstétrica des-
favorable; cirugía uterina previa; cardiopatía II; endocrinopatía; diabetes gestacional; sospe-
cha de malformación fetal; obesidad mórbida IMC mayor de 40; preeclampsia leve; infección
materna.
•• Embarazo de riesgo muy alto o riesgo 3: gestación múltiple (tres o mas fetos); malformación
uterina; muerte perinatal recurrente; patología asociada grave; drogadicción/alcoholismo;
isoinmunización; cardiopatía III y IV; diabetes 1 y 2; incompetencia cervical uterina; malfor-
mación fetal confirmada; crecimiento intrauterino retardado; placenta previa; preeclampsia
grave; amenaza de parto prematuro; rotura prematura de membranas.
48
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
TEMA 9
9.1.1. Aborto
La interrupción legal del embarazo. Ley aprobada el 24 de febrero del 2010 (pendiente de revisión):
•• Aborto libre hasta las 14 semanas: en este periodo del embarazo, la mujer puede abortar por
decisión propia. Esta es una de las consecuencias derivadas de la eliminación del sistema de
indicaciones.
•• Hasta la semana 22: entre las semanas 14 y 22 de la gestación, la mujer puede abortar en caso
de grave riesgo para su vida o salud (con un dictamen emitido por dos médicos especialistas, del
que se puede prescindir en caso de urgencia), o si el feto padece graves anomalías.
•• Después de la semana 22: también es aborto legal hasta el final del embarazo si hay malfor-
mación incompatible con la vida del feto o éste padece una enfermedad de extrema gravedad
e incurable. Esta situación requerirá el dictamen de un comité clínico.
Se caracteriza por la presencia de cuello uterino cerrado (concretamente el Orificio Cervical Interno,
OCI), metrorragia escasa y dolor en hipogastrio discontinuo leve. Conducta: exploración ginecológica,
test de embarazo (determinación de β-HCG en orina o en sangre) y si ecográficamente hay actividad fe-
MT
tal, reposo. En caso de viabilidad fetal, haciendo reposo relativo, más del 50% de los embarazos llegan a
término con satisfacción. En caso de ausencia de actividad cardíaca fetal, se procederá a la evacuación.
49
Enfermería maternal
conservador mediante una actitud expectante o médico con metotrexato. Si no hay rotura pero re-
quiere tratamiento quirúrgico, la vía de elección será la laparoscopia.
Consiste en la implantación de la placenta en el segmento inferior del útero (Figura 36). En función de
la localización puede ser lateral baja, marginal,
oclusiva parcial u oclusiva total.
51
Enfermería maternal
Es la causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimestre. Etiología: inserción velamentosa de
cordón y vasos umbilicales que cruzan por delante de la presentación de forma anómala.
En el momento de la amniorrexis, bien espontánea o artificial, y coincidiendo por tanto con la expul-
sión de líquido amniótico, se produce hemorragia y sufrimiento fetal; la sangre es de origen fetal, por
lo que la mortalidad fetal es muy elevada (75%).
La sospecha diagnóstica está determinada por vasos que laten en la bolsa amniótica (Tabla 16). El
tratamiento requerido consiste en una cesárea urgente.
Dolor No No Sí Sí (electivo)
No
Contracciones
desencadenadas En general no Sí No atonía
uterinas
por la rotura
Blando,
Abdomen Blando, depresible Contraído, duro Blando
depresible
Tabla 16. Diagnóstico diferencial entre rotura de vasa previa DPPNI y placenta previa
52
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
Todas las placentas adherentes tienen como característica común la formación deficiente de la
membrana de Nitabuch (capa fibrinoide que separa el trofoblasto de los tejidos maternos), lo cual
permite la penetración excesiva de las vellosidades coriales.
Puede ser central (en el centro de la placenta), lateral (inserción excéntrica), marginal (en el borde de
la placenta) y velamentosa. En este último caso, al romperse la bolsa amniótica, puede producirse
una rotura de vasa previa.
El origen de la preeclampsia parece ser inmunológico, siendo la hipertensión una más de las con-
secuencias del rechazo al tejido placentario, pero no la causa de los problemas de este cuadro.
MT
Por este motivo los EHE (estados hipertensivos del embarazo) no se resuelven hasta la finaliza-
ción del embarazo.
53
Enfermería maternal
•• Eclampsia: aparición de convulsiones o coma en una mujer con HIG. Es un cuadro convulsivo
tonicoclónico que se produce cuando el cuadro hipertensivo alcanza un nivel de gravedad clí-
nica. La TA media de la mujer gestante con riesgo de eclampsia se calcula a partir de la fórmula:
presión arterial sistólica más dos veces la presión diastólica dividida por tres.
El tratamiento, si se produce anteparto, consiste en la estabilización materna, finalización de la ges-
tación y control clínico y terapéutico materno, en todos los casos en función de la evolución. El
sulfato de magnesio es el anticonvulsionante ideal para el tratamiento de la eclampsia.
•• Hipertensión transitoria: es la aparición de hipertensión durante el embarazo o en las primeras
24 h del puerperio sin otros signos de preeclampsia. La hipertensión que permanece después del
puerperio se considera crónica.
•• Síndrome HELLP: enfermedad multisistémica que acompaña a los cuadros severos de pre-
eclampsia y eclampsia se caracteriza por: hemólisis (H), elevación enzimas hepáticas (EL), pla-
quetopenia (LP) que puede progresar a la coagulación intravascular diseminada.Se pueden dar
síndromes de HELLP en pacientes normotensas.
El metabolismo materno es anabólico en la primera mitad de la gestación, con aumento de las re-
servas orgánicas de glucógeno y lípidos. Estos serán utilizados en la segunda mitad del embarazo,
cuando se entra en una etapa catabólica para responder a un aumento de las demandas originadas
por el rápido crecimiento fetal. En la gestación normal existe una situación de insulinoresistencia,
compensada por aumento de la secreción pancreática de insulina. Tras la expulsión de la placenta se
produce un descenso brusco de las necesidades de insulina. Cuando se rompe el equilibrio aparece
la diabetes gestacional, que se define como aquella diabetes que se diagnostica por primera vez
durante la gestación, independientemente de la severidad, requerimiento insulínico, o persistencia
posparto. El grupo de pacientes que estaban diagnosticadas de diabetes mellitus (DM) con anterio-
ridad a la gestación se clasifican como diabetes pregestacional.
Se considera una gestación de alto riesgo. Requiere una estrecha vigilancia endocrinológica y obsté-
trica. Si precisa tratamiento será con insulina. Los antidiabéticos orales están contraindicados en el
embarazo por ser teratógenos.
Es aquel que se produce entre las semanas 22 y 37 de gestación. Algunos autores denominan partos
inmaduros a aquellos que se dan entre las semanas 22-27.
Entre los factores de riesgo de parto pretérmino se encuentran los déficits nutricionales, infecciones,
bajo estado socioeconómico, o antecedentes previos de parto pretérmino.
Se puede sospechar por la longitud cervical acortada mediante ecografía transvaginal y por la pre-
sencia de fibronectina en cérvix a partir de la semana 20.
•• Prevención de la prematuridad.
•• Los controles obstétricos (ecográficos, de bienestar fetal…) deben ser los habituales.
55
Enfermería maternal
DIAGNóSTICO
MOMENTO REPERCUSIÓN DIAGNOSTICO
INFECCIÓN ACTITUD
DE INFECCIÓN FETO-NEoNATAL DE INFECCIÓN FETAL
MATERNA
· Tratamiento con
Herpes neonatal.
aciclovir o valaciclovir
Serología Si se infecta Mayor incidencia si
· Cesárea electiva si
Virus herpes simple PCR en las 6 semanas lesiones activas durante el No se realiza
herpes genital activo en
Cultivo (poco valor) previas al parto parto o en las 6 semanas
el momento del parto,
previas
evitando amniorrexis
· Sordera, alteraciones
Alteraciones
visuales y retraso
En el primer trimestre en ecografía.
Citomegalovirus Serología psicomotor No hay tratamiento
es más grave Detección de ADN vírico
· Al nacimiento la mayoría
en líquido amniótico
asintomático
56
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
TEMA 10
PaRTO
10.1. Concepto
Se define como el proceso mediante el cual el producto de la fecundación y sus anejos son expul-
sados del organismo materno a través de las vías genitales (parto vía vaginal) o por cesárea (parto
vía abdominal). Se admite como parto cuando la paciente cuenta con un embarazo mayor de 22
semanas y el feto tiene un peso mayor a los 500 g.
Se caracteriza por la aparición de contracciones uterinas rítmicas, que van aumentando progresiva-
mente de intensidad. Dichas contracciones conducirán a la dilatación cervical, a la expulsión fetal y a
la expulsión de los anejos fetales en el caso de parto vaginal.
Oxitocina-vasopresina
10.2.1. Pródromos de parto
Reflejo de Ferguson
· Distensión
A diferencia de las contracciones de parto que son rítmicas, pro- · Receptores oxitocina
gresivas e intensas, las contracciones de los pródromos son moles- · GAP junctions
tas, pero no son rítmicas ni regulares y su función es la de borrar y · Prostaglandinas
ablandar el cuello del útero previo a la dilatación, pudiendo origi-
nar la expulsión del tapón mucoso (Figura 39).
· Estrógenos/progestágenos
· Receptores de oxitocina
10.2.2. Inicio del trabajo de parto. Factores relacionados en amnios y decidua
Presión/manipulación
· Prostaglandinas
(EIR 11-12, 85)
El origen del trabajo de parto se considera de carácter multifactorial: · Oxitocina y vasopresina
•• Factores maternos: intervienen las contracciones del mio-
metrio, factores hormonales y la distensión uterina (los em- · Estrógenos/progestágenos · Colagenasas
barazos gemelares suelen adelantarse a la semana 40). · Prostaglandinas · Ácido hialurónico,
•• Factores ovulares: formación del polo inferior de la bolsa. · Relaxina dermatán-sulfato y
condroitín-sulfato
•• Factores fetales: hay distintas teorías, entre las que está el au- · Agua
mento de la síntesis de oxitocina por parte del feto, o el au-
mento de la síntesis de estrógenos fetales.
Figura 39. Fisiología de la contracción uterina
El parto es un proceso dinámico en el tiempo, que por motivos estrictamente descriptivos, está sub-
dividido en tres periodos:
MT
•• Periodo de dilatación: va desde el inicio de las contracciones uterinas hasta la dilatación com-
pleta. Se diferencian dos fases: fase latente de la dilatación o preparto, que finaliza cuando se
57
Enfermería maternal
inicia el parto, es decir, al llegar a los 2 cm de dilatación y fase activa de la dilatación, que com-
prende desde los 2 cm hasta la dilatación completa.
Por delante de la presentación fetal aparece la bolsa amniótica, que son las membranas ovula-
res con una pequeña cantidad de líquido amniótico. Estas suelen romperse espontáneamente
durante la dilatación, denominándose amniorrexis espontánea. Si la rotura se hace de manera
artificial, se denomina amniorrexis artificial.
•• Periodo expulsivo: se inicia con la dilatación completa y finaliza con la expulsión del feto. Si
la presentación es cefálica, el feto realiza unos movimientos pasivos que son descenso, flexión,
rotación y extensión de la cabeza a la salida del polo cefálico.
•• Periodo de alumbramiento: se inicia después de la expulsión del feto y finaliza con la expulsión
de las membranas ovulares. Puede ser espontáneo, dirigido o manual. Inmediatamente después
el útero se contrae, formándose “las ligaduras vivientes de Pinard”, o globo de seguridad, que-
dando el útero a la altura del ombligo o por debajo de él.
Adaptación de la presentación fetal a la forma y dimensiones del canal del parto. Son movi-
mientos pasivos determinados por las contracciones uterinas y los músculos abdominales, en-
tre ellos:
•• Acomodación al estrecho superior o encajamiento.
•• Descenso.
•• Flexión.
•• Rotación interna.
•• Extensión.
•• Rotación externa.
•• Salida de hombros.
•• Expulsión del cuerpo fetal.
En caso de sospecha de sufrimiento fetal se debe colocar a la madre en decúbito lateral izquierdo,
mascarilla de oxígeno, parar la perfusión de oxitocina, realizar microtoma fetal; si el pH es patológico,
inhibir la dinámica uterina con medicación tocolítica; si es necesario, se procede a la extracción fetal
inmediata por la vía más accesible en aquel momento.
PRONÓSTICO
BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO
INTERMEDIO
Frecuencia cardíaca
120 a 160 > 160 < 120
fetal
Variabilidad 10 a 25 5 a 10 < 5 o sinusoidal
Ascensos Presentes Ausentes Ausentes
Deceleraciones DIP I DIP umbilicales DIP II
No DIP II, ascenso Algún DIP II aislado > 30% DIP II
Prueba de Pose
con las contracciones con las contracciones con las contracciones
pH sangre fetal 7,25 a 7,45 7,20 a 7,25 < 7,20
Saturación O2 por
> 30% 10-30% < 10%
pulsioximetría
10.11. Analgo-anestesia
Anestesia significa “privación de las sensaciones”, refiriéndose Figura 44. Desgarro cervical
fundamentalmente a la sensación dolorosa, pero acompañado de
pérdida de consciencia.
Analgesia es sólo uno de los componentes de la anestesia, el más importante, puesto que se trata
del estado de ausencia de percepción del dolor.
destacan que elimina del todo el dolor de las contracciones durante los periodos de dilatación
y expulsivo, permite a la mujer participar activamente en el parto, no afecta la adaptación del
61
Enfermería maternal
neonato a la vida extrauterina y permite mantener la analgesia todo el tiempo que sea necesario.
Entre sus inconvenientes destaca el hecho de que puede disminuir la dinámica uterina si no
está instaurada o si la dosis es inadecuada, puede abolir el reflejo de pujo, por lo que aumenta la
instrumentación obstétrica en el periodo expulsivo. Entre sus complicaciones está la hipotensión
materna, punción de la duramadre, lagunas (zona no anestesiada debido probablemente a una
mala difusión del anestésico en el espacio extradural), temblores maternos al inicio de la admi-
nistración. Es la anestesia de primera elección en obstetricia.
•• Bloqueo raquídeo (intradural): consiste en inyectar anestésico en el líquido cefalorraquídeo de
la médula espinal. Técnica menos utilizada, pues tiene más riesgos que la epidural, pero tiene
sus indicaciones en situaciones ginecológicas y obstétricas urgentes, ya que su acción es rápida.
•• Infiltración de pudendos: se infiltran los nervios pudendos a su paso por las espinas ciáticas de
la pelvis. No alivia las contracciones. La zona anestesiada engloba vulva, vagina y periné. Esta
técnica se utiliza en el periodo expulsivo.
•• Analgesia local: se realiza para infiltrar la zona donde se va a efectuar la episiotomía. El anestési-
co más usado es la mepivacaína (Scandicain®).
Otras estrategias y técnicas para ayudar a la relajación y al alivio del malestar son las siguientes:
•• Psicoprofilaxis: cursos de preparación al parto.
•• Sofronización: puede modificar el estado de conciencia.
•• Estimulación nerviosa transcutánea (TENS): analgesia inducida por neuroestimulación transcutánea
•• Aromaterapia: a través del masaje con aceites esenciales ayuda a aliviar los dolores de parto o
dolor muscular y la ansiedad.
•• Inyección subcutánea en el rombo de Michaels con agua estéril: útil sobre todo en estadios
iniciales, acción local de endorfinas tras la inyección.
•• Hidroterapia: el agua caliente promueve la relajación muscular y puede reducir el dolor, algunos
hospitales ofrecen bañeras extra-grandes durante el parto.
•• Movimientos: el movimiento, caminar, mecerse en una mecedora o sobre una pelota ayuda a
aliviar las molestias
•• Distracción/visualización: centrar la conciencia en cosas agradables.
•• Masajes: el masaje promueve la relajación, tranquiliza los músculos tensos, y puede reducir la
percepción del dolor.
•• Acupuntura: existe evidencia de que la acupuntura es útil para aliviar dolores tales como los de
la parte inferior de la espalda, pero hay pocos estudios acerca de su eficacia durante el parto.
•• Hipnosis: algunos estudios sugieren que la hipnosis hace sentir menos dolor durante el parto.
TEMA 11
Las anomalías del periodo expulsivo son difíciles de separar de las anomalías del periodo de dilata-
ción, ya que comparten, en gran parte de casos, la misma etiología. Se pueden agrupar en:
•• Anomalías de las fuerzas de expulsión: las distocias dinámi-
cas pueden presentarse por hiperdinamia, que se caracteriza
por la excesiva contractilidad uterina.
-- Taquisistolia: el número de contracciones es superior a 5
en 10 min.
-- Hipersistolia: la intensidad de las contracciones está au-
mentada en relación a lo que ocurre en el parto normal.
-- Hipertonía: el tono de base en el periodo intercontráctil es
superior a 12 mmHg.
Ante esta situación, entre otras medidas, se administrará una perfusión con oxitocina para esti-
mular la dinámica.
•• Anomalías secundarias a la situación, presentación, posición o desarrollo fetal: situación
transversa del feto, presentación de nalgas, presentación de frente, presentación de cara, posi-
ción occipitotransversas y posteriores persistentes, y anomalías fetales: hidrocefalia, anomalías
abdominales fetales, siameses, macrosomía, etc.
•• Anomalías del canal óseo del parto: desproporción pelvifetal.
•• Anomalías del canal blando del parto: anomalías vulvares y vaginales (condilomas gigantes,
atresias congénitas o adquiridas, septos vaginales, neoplasia, etc.), miomas uterinos previos,
tumoraciones ováricas, masas pélvicas de otros orígenes y enfermedades preexistentes a la
gestación.
11.2. Instrumentación
obstétrica o tocurgia
Síndrome clínico debido a la dificultad del intercambio gaseoso entre la madre y el feto, que altera el
equilibrio ácido-base de este último y puede llevar a la asfixia fetal como resultado final.
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Enfermería maternal
Entre los signos de sufrimiento fetal están las aguas teñidas de meconio, DIP tipo II, bradicardia
fetal grave, taquicardia fetal mantenida y pH fetal menor de 7,25. El control bioquímico de una
muestra de sangre fetal obtenida del cuero cabelludo mediante microtoma, se considera el mé-
todo más fiable para valorar el estado real del feto.
Los parámetros más importantes para tener en cuenta son el pH, con valores normales entre
7,25-7,45 en el periodo de dilatación, y entre 7,20-7,45 en el periodo de expulsivo; la PO2; la PCO2;
y el exceso de base. Estos parámetros sirven para catalogar el tipo de acidosis. La saturación de
oxígeno fetal medida por pulsioximetría es superior al 30%.
El tratamiento dependerá de cada caso. Para sospechar sufrimiento fetal no hace falta que aparezcan
todos los signos, aunque acostumbran a ir ligados. Uno sólo ya nos puede hacer sospechar que exis-
te sufrimiento fetal. Los signos indirectos de sufrimiento no nos dan un diagnóstico de seguridad,
sino una sospecha de pérdida de bienestar fetal.
TEMA 12
pUERPERIO
12.1. Concepto
El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparición de la primera mens-
truación, aproximadamente seis semanas (aunque si la mujer lacta, puede retrasarse la aparición de
la regla).
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición
Tras el parto, los niveles de estrógenos caen de forma brusca en la primera semana. Si la mujer
no lacta, los niveles de estrógenos aumentarán después de la tercera semana, apareciendo
la primera menstruación entre la sexta y la octava semana. La mujer lactante permanece hi-
poestrogénica, en general, hasta el final de la lactancia. Los niveles de progesterona tienen
también un descenso rápido después del parto, que se mantiene hasta el inicio de los ciclos
ovulatorios. Los niveles de gonadotropinas permanecen bajos las dos primeras semanas en
todas las puérperas.
12.4. Loquios
Se definen como una pérdida hemática que se inicia después del alumbramiento. Durante los días
1-4, la secreción es roja; de los días 4-10, de color rosáceo o “café-rosáceo”; y del día 10 hasta las 3
semanas posparto, de color crema amarillenta o marrón. Los loquios nunca deben ser malolientes,
ya que si lo son, debe descartarse una infección puerperal.
12.5. Entuertos
Son contracciones uterinas, más o menos molestas, que pueden aparecer en el puerperio, con mayor
frecuencia en multíparas. Están relacionadas con la liberación de oxitocina por el estímulo del
pezón.
El orificio cervical interno se cierra entre los días 10-12 tras el parto. Si en la vagina hay algún desga-
rro, incluyendo la episiotomía, suele cicatrizar en dos semanas.
Tarda aproximadamente unas dos semanas en normalizarse. Debido a los cambios hemodinámi-
cos, es el periodo de mayor riesgo de insuficiencia cardíaca en las mujeres con reserva cardíaca
limitada.
Se produce un aumento de la diuresis los primeros días. Puede haber distensión de la vejiga, acom-
pañada de incontinencia por rebosamiento y vaciado incompleto de la misma, lo cual puede favore-
MT
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Enfermería maternal
12.9. Estreñimiento
A la segunda semana, el tono gastrointestinal y la motilidad están restablecidos, pero el estreñi-
miento puede deberse a la prevención que se toma ante la defecación, debido al dolor causado
por la episiotomía, por posibles desgarros y, caso de existir, por las hemorroides.
12.10. Peso
La pérdida de peso suele ser de unos 9 kg (expulsión del feto, anejos, líquido amniótico, etc.).
Si se notan molestias o grietas en los pezones, es señal de que hay que mejorar la colocación del
bebe al pecho. Además se debe tener en cuenta:
•• Al ducharse lavar el pecho sólo con agua, evitar jabones, alcohol y otros productos que puedan
resecar la piel. No es necesario lavar los pezones antes de las tomas.
•• En caso de grietas, no aplicar cremas que se tengan que quitar antes de dar el pecho al bebé. Lo
mejor es aplicar unas gotas de la propia leche sobre el pezón y la areola después de las tomas y
dejar que los pezones se sequen al aire.
•• El uso de pezoneras de silicona no es muy recomendable, pues confunden la succión del bebé y
actúan como barrera, de forma que el pecho de la madre no recibe suficiente estímulo.
•• Sostener al bebé "tripa con tripa", de manera que no tenga que girar la cabeza para alcanzar el
pezón.
•• Sostener el pecho con el pulgar arriba y los dedos por debajo, muy por detrás de la areola. Espe-
rar hasta que el bebé abra la boca de par en par. Acercar el bebé al pecho.
•• Asegúrarse de que el bebé toma el pezón y gran parte de la areola en la boca. El bebé debe
mamar con la boca abierta y su nariz y mentón han de estár pegados al pecho. Su labio inferior
ha de estar vuelto hacia abajo.
Una colocación incorrecta contribuye a la aparición de problemas con la lactancia: pezones dolori-
dos y agrietados, pechos duros y doloridos y producción de leche insuficiente.
La leche materna puede extraerse para su uso posterior y ser utilizada cuando las circunstancias
impidan que la madre esté con su bebé.
patógenos, siendo el más frecuente Staphylococcus aureus. Se puede dar en una o en ambas
mamas, con presencia o ausencia de grietas en el pezón. No suele aparecer antes de la primera
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Enfermería maternal
semana posparto, aunque puede ocurrir en cualquier momento del puerperio. La clínica que
presenta es: fiebre que puede alcanzar los 40 ºC, tensión, dolor, rubor e induración mamaria,
pudiendo aparecer zonas de tumefacción y absceso mamario. En el tratamiento se deben dar
antibióticos, realizar un vaciado correcto de la mama, tomar medidas higiénicas y no suspender
la lactancia de la mama afectada, excepto en la fase aguda. La mastitis también puede ser de
carácter sólo inflamatorio.
Si se presentan molestias al suprimir la lactancia, pueden ser de utilidad los siguientes consejos: usar
un sujetador apretado, no hacer extracción manual de la leche y aplicar bolsas de hielo, envueltas en
una toalla, sobre las mamas.
TEMA 13
La conducta correcta en la atonía incluye un masaje uterino, vaciar el útero de restos placen-
tarios, administración de oxitócicos o ergóticos como la metilergobasina que es uno de los
fármacos uterotónicos más potentes que existen, cateterismo vesical y control de constantes
maternas. Si con estas medidas no cede la hemorragia puede ser necesaria la colocación de
balón hemostático endocavitario e incluso la práctica de una histerectomía.
•• Traumatismos del canal del parto: pueden ser traumatismos uterinos, de cérvix, de vagina o de
vulva. Se debe hacer revisión y sutura.
•• Retención placentaria: si transcurridos 30 min la placenta no se ha desprendido, la conducta es
la extracción manual y la revisión de la placenta, para comprobar que esté íntegra. Si no lo está,
se ha de practicar un legrado.
•• Coagulopatías: la coagulación intravascular diseminada (CID) es una coagulopatía en la
que se consumen los factores de coagulación, dando lugar a hemorragia. Las causas más
frecuentes son el DPPNI, muerte fetal con retención uterina, embolia de líquido amniótico,
aborto séptico, toxemia y pérdida hemática aguda en el parto. Conducta: tratamiento de la
causa desencadenante, administración de sangre fresca total, plasma fresco congelado o
crioprecipitado. Si el número de las plaquetas es inferior a 50.000, se deben administrar. La
heparina sólo se ha de administrar al inicio del proceso y bajo control estricto. Para cesar la
hemorragia hay que pensar en histerectomía, pero siempre tratando la causa que ha desen-
cadenado la CID.
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Se considera como tal todo proceso séptico originado en el aparato genital femenino que se ma-
nifiesta clínicamente en el periodo puerperal. La paciente ha de presentar por lo menos dos agujas
febriles superiores a los 38 ºC separadas al menos 6 h y no antes de las 24 h después del parto. Según
el nivel de la afectación, nos dará una endometritis, una salpingitis, una pelviperitonitis, celulitis pél-
vica, tromboflebitis pélvica o peritonitis generalizada. La conducta apropiada es el ingreso hospita-
lario con aislamiento de la mujer, reposo y tratamiento médico.
Aunque la temperatura normal después del parto es de 37 ºC, la aparición de escalofríos con temblo-
res, con temperatura de hasta 38 ºC y pulso normal, no tiene trascendencia clínica.
Los procesos tromboembólicos y trombóticos son más frecuentes en el embarazo y puerperio que
fuera de estos estados, debido a un aumento de los factores de coagulación (factores VII, VIII, el fibri-
nógeno y otros factores dependientes de la vitamina K) y otros factores como la estasis venosa. Son
mujeres con riesgo elevado de tromboembolismo las multíparas, las mayores de 35 años, mujeres
obesas, mujeres con antecedentes de cesárea.
TEMA 14
Cada situación que requiera el uso de fármacos ha de tratarse de manera individualizada, valorándo-
se siempre el riesgo/beneficio.
de actuar dado que no existe una clara confirmación del diagnóstico de la gestación. El periodo de
morfogénesis más importante se da hasta la octava semana de gestación.
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Enfermería maternal
Para la mayoría de fármacos que hoy se pueden considerar seguros durante el embarazo, no existen
estudios controlados que hayan demostrado su inocuidad, pero debido a su amplio uso y a la ausen-
cia de evidencias de que produzcan defectos congénitos o efectos adversos, se acepta que pueden
utilizarse si el especialista considera que existen razones clínicas para ello. Siempre hay que tener en
cuenta que los fármacos pueden actuar de dos maneras diferentes:
•• Acción directa: sobre la madre gestante y paso a través de la placenta.
•• Acción indirecta: actúan sobre la placenta interfiriendo en:
-- El flujo placentario (tabaco, hipotensores).
-- El intercambio de sustancias alimenticias.
-- Alterando la cantidad de líquido amniótico.
-- No teratógenos:
ŰŰ Penicilina.
ŰŰ Eritromicina.
ŰŰ Cefalosporinas.
ŰŰ Ácido nalidíxico.
ŰŰ Fosfomicina.
ŰŰ Amoxicilina +/- ácido clavulánico.
Pero aparte de los medicamentos propiamente dichos, durante la gestación se debe tener cuidado con
otro tipo de factores tóxicos: ácido triclorofenoxiacético o dioxina, plaguicidas, líquidos para lavado en
seco, metales pesados (mercurio), los rayos X y otro tipo de elementos radiactivos (I-131, P-32, Cr-51), al-
cohol, tabaco y las drogas y cierto tipo de infecciones peligrosas durante el embarazo (rubéola, infección
por citomegalovirus, herpes, varicela, toxoplasmosis congénita, VIH, sífilis y hepatitis).
14.2.3. Vacunas
Todas las vacunas de virus vivos atenuados están del todo contraindicadas en el embarazo, ya que
se puede producir la infección del feto por el virus: parotiditis, rubéola, sarampión y fiebre amarilla.
No se recomienda la vacunación contra la poliomielitis o la hepatitis B, aunque no hay contraindica-
ción estricta. La vacunación frente a la fiebre tifoidea es permisible siempre que esté absolutamente
indicada. La vacuna del tétanos debe administrarse cuando esté indicada, ya que es un toxoide. Y en
España se recomienda la de la gripe.
14.2.4. Drogas
se observan también anomalías en el sistema nervioso central, los ojos, el sistema cardiovascular,
extremidades, etc. La severidad del cuadro clínico y el riesgo de aparición están relacionados con
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Enfermería maternal
la cantidad y la frecuencia, pero no hay ninguna dosis que sea segura, con lo cual el consejo es
NADA DE ALCOHOL durante la gestación.
•• Tabaco: la acción vasoconstrictora y las lesiones de la pared vascular producidas por la nicoti-
na están claramente relacionadas con el Crecimiento Uterino Retardado (CIR). También se ha
descrito un incremento del riesgo para otros efectos tales como: parto pretérmino, embarazo
ectópico, aborto espontáneo, muerte fetal intraútero y muerte súbita en la infancia, así como
placenta previa, abruptio placentae y metrorragia. Cualquier momento del embarazo es bueno
para dejar de fumar, en la actualidad se puede hacer tratamiento con parches de nicotina bajo
supervisión médica.
•• Cocaína y sus derivados: pueden producir deficiencia del crecimiento intrauterino, microcefa-
lia, malformaciones del sistema genitourinario, anomalías congénitas y problemas placentarios
como el abruptio placentae o DDPNI.
•• Marihuana: puede retrasar el crecimiento del feto y reducir ligeramente la duración del embara-
zo (con un posible aumento del riesgo de parto prematuro). Estos efectos se observan principal-
mente en las mujeres que consumen marihuana regularmente.
•• Éxtasis, metanfetamina y otras anfetaminas: se han realizado pocos estudios sobre la manera
en que el éxtasis puede afectar el embarazo. Un estudio de pequeña envergadura detectó un
posible aumento en los defectos congénitos cardíacos, parto prematuro y problemas en la pla-
centa.
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