Código: FD053-25

HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA Versión: 1

Fecha: Enero 2015

Datos de identificación
Número de identificación      
Escriba todos los números

Tipo: R.C T.I C.C Cédula Extranjería Expedida en:      

Apellido 1:       Apellido 2:      
Nombres:      
Lugar y fecha de nacimiento (Año/Mes/Día):       Edad:      
Dirección:       Barrio:       Estrato:      
Municipio:       Departamento:       País:      

Género: Femenino Masculino Grupo Sanguíneo       RH ______________

N° celular:       Correo electrónico:      
EPS:       Tipo de vinculación:      
Ocupación:       Parentesco:      
Nombre del acompañante:      
Teléfono de
acompañante:      

Persona responsable del usuario

Teléfono
      Parentesco:            
:
Dirección :      

Motivo de Consulta
     
     
     
Enfermedad actual:      
     
Alerta médica:      
     

Estado Socioeconómico
Puesto que ocupa el menor en la familia:      
Ocupación del padre:      
Ocupación de la madre:      
Examen Físico
Peso: ___________________________
Temperatura: _____________________
Frecuencia Cardiaca: _______________
Frecuencia Respiratoria: _____________
Fecha Menarquia: __________________
Gestación: _______ Partos: ______
Talla: __________________________________
Presión Arterial: __________________________
Pulso: __________________________________
Edad Cronológica: _________________________
Fecha de Última Menstruación (FUM):_________
Abortos: _______ Nacidos Vivos: ________

Antecedentes Personales
Accidentes y traumatismos:      
Antecedentes quirúrgicos:      
Hospitalización:      
Transfusiones:      
Radiaciones:      
Inmunizaciones:      
Tratamientos Farmacológicos:      
Cabeza y cuello:      
Cardiovasculares:      
Respiratorios:      
Endocrinos:      
Gastrointestinales:      
Genitourinarios:      
Neurológico:      
Hematopoyéticos:      
Inmunológicos:      
Piel y anexos:      

Antecedentes Estomatológicos

Última visita al      

odontólogo:
Tratamiento realizado:      
Experiencias odontológicas      
previas:
Comportamiento:      
Historia de dieta (cariogénica o no      
cariogénica):

TIPOS DE HABITOS
HABITO NOCIVO      

HABITO FUNCIONAL      

HABITO DE HIGINE ORAL      

 Código: FD053-33
EXAMEN EXTRAORAL Versión: 1
Fecha: Enero 2015

ANÁLISIS CRANEAL

Tipo craneal:
- Braquiocefálico      
- Doliococefalico      
- Mesocéfalico      

ANÁLISIS FACIAL

1. ANÁLISIS DE FRENTE
Tipo facial
- Euriprosopo       1. Ojos:      
- Leptoprosopo       2. Zona malar:      
- Mesoprosopo       3. Orejas:      
Tercios Faciales 4. Nariz:      
- Superior (mm)       5. Labios:      
- Medio (mm)       6. Sellado labial:      
- Inferior (mm)       7. Cuello:      
Análisis de sonrisa 8. Simetría transversal:      
- Arco de Sonrisa       9. Forma de la cara:      
- Línea de sonrisa       10. Tono muscular:      
- Corredores bucales      
- Relación dento-labial      

ANÁLISIS DE QUINTOS:      

2. ANÁLISIS DE PERFIL
Tipo de perfil
- Recto       Ángulo naso-labial      
- Convexo       Ángulo mento-labial      
- Cóncavo      
Tercios Faciales 1. Frente:      
- Superior       2. Nariz:      
- Medio       3. Labios:      
- Inferior       4. Mentón:      
OBSERVACIONES:
     
     
ANÁLISIS FUNCIONAL
1. Ojos ____________________
-Reflejo pupilares SI ___ NO ___
-Reflejo consensual SI ___ NO ___
-Alteraciones Visuales SI ___ NO ___
2. Deglución _____________________
3. Masticación _____________________
4. Audición _____________________
5. Habla _____________________
-Disartria _____________________
-Dislalia _____________________
-Normal _____________________
6. Labios _____________________
-Competentes _____________________
-Incompetentes _____________________
7. Hábitos _____________________

TEMPORAL SI NO
APERTURA
DOLOR REPORTADO
CIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

MASETERO SI NO
APERTURA
DOLOR REPORTADO
CIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

TEST CARGA PTERIGOIDEO INTERIOR SI NO

DERECHO
IZQUIERDO
DOLOR REPORTADO
APERTURA
CIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

TEST CARGA PTERIGOIDEO EXTERIOR SI NO

DERECHO
IZQUIERDO
DOLOR REPORTADO
APERTURA
CIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

ANÁLISIS ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

Máxima apertura del paciente en milímetros ________________________________

Dolor reportado: SI ___ NO ___

Tiempo de evolución: ________________
Dolor a la Palpación: _________________
ATM Derecha: Anterior ______ Posterior ______
ATM Izquierda: Anterior ______ Posterior ______

ATM. Desviación en trayectoria de apertura y cierre: SI ___ NO ___

Desviación: ___________________________

Tipo de desviación: Angular: _____________ Confluente: _____________

Lateralidad derecha: mm____________

Interferencias: ________________________________________________
Trabajo derecho _______________ Balanza izquierdo: _______________
Trabajo izquierdo ______________ Balanza derecho: _______________

Lateralidad izquierda: mm____________

Interferencias: ________________________________________________

Trabajo derecho _______________ Balanza izquierdo: _______________

Trabajo izquierdo _______________ Balanza derecho: _______________

ATM Ruidos

Ruido reportado: SI ____ NO ____

Encontrados Tipo de Ruido Apertura Cierre Tercio

ATM Derecha
ATM Izquierdo

Tiempo de evolución: ______________________________________

Inicial: ___________ Intermedio: ____________ Tardío: ___________
 Código: FD053-34
EXAMEN INTRAORAL Versión: 1
Fecha: Enero 2015

EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS

1. Lengua:      
2. Carrillos:      
3. Mucosa labial:      
4. Piso de boca:      
5. Paladar duro:      
6. Paladar blando:      
7. Frenillo:      
8. Área amigdalina:      
9. Oro-faringe:      
10. Encía:      
11. Biotipo periodontal:      
12. Papilas interdentales:      
13. Inserción de frenillos:      
14. Permeabilidad de glándulas salivales:      

EXAMEN DENTAL

1. Tipo de dentición:      

2. Dientes en erupción:      
3. Dientes ausentes:      
4. Presencia de fracturas dentales:      
5. Pérdida de la integridad dental:      
6. Otras anomalías de esmalte:      
7. Movilidad dental:      
8. Anomalías dentarias de número:      
9. Anomalías dentarias de forma:      
10. Anomalías dentarias de posición:      
11. Anomalías dentarias de tamaño:      
12. Anomalías dentarias de color:      
13. Observaciones:      

EXAMEN INTER-ARCO

1. Relaciones sagitales
a. Overjet:      
 PARÁMETRO Derecha Milímetros Izquierda Milímetros
Relación molar temporal                        
Relación molar permanente                        
Relación canina                        

2. Relaciones verticales:
a. Overbite:      
b. Mordida Abierta Anterior:      
c. Mordida Abierta Posterior:      
i. Unilateral:      
ii.
Bilateral:      
d. Curva de Spee:
 Derecha (mm):       Izquierda (mm):      
3. Relaciones transversales:
a. Línea media superior (respecto a la línea media facial):      
b. Línea media inferior (respecto a la línea media facial):      
c. Presencia de mordida cruzada posterior:      
i. Unilateral:      
ii. Bilateral:      
d. Presencia de mordida en tijera:      
i. Unilateral:      
ii. Bilateral:      
EXAMEN INTRA-ARCO

1. Forma de arco
TRIANGULA
ARCO OVALADO CUADRADO
R
Superior                  
Inferior                  

2. Anomalías de espacio:
PARÁMETRO Cuadrante I Cuadrante II Cuadrante III Cuadrante IV
Apiñamiento                        
Espaciamiento                        

3. Análisis de simetría
PARAMETRO SI NO HALLAZGO
Sagital Superior                  
Transversal Superior                  
Sagital Inferior                  
Transversal Inferior                  
ANALISIS DEL PALADAR

1. Anchura posterior del paladar:      

2. Altura del paladar:      
3. Índice de Korkhaus:      
PERIODONTOGRAMA

Examen inicial Reevaluación

Evolución Periodontograma

ÍNDICE DE PLACA O’LEARY

Fecha
N° de superficies examinadas
Dientes presentes en boca
Superficies con placa
Porcentaje

Fecha
N° de superficies examinadas
Dientes presentes en boca
Superficies con placa
Porcentaje

Evolución Índice de placa

Código: FD053-34
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Versión: 1
Fecha: Enero 2015
DIAGNÓSTICOS
ASA
Sistémicos
Facial esquelético
Estomatológico
Endodónticos
Periodontal
ATM
Funcional

PRONÓSTICO
Individual
General

PLAN DE TRATAMIENTO
Fase sistémica
Fase de Urgencia
Fase Higiénica
Ambientación dental
Ambientación Periodontal
Fase revaluativa
Fase correctiva inicial
Fase correctiva final
Fase Revaluativa
Fase de mantenimiento