2011 Guía clínica Europea (IUSTI/OMS) de Manejo de la Secreción vaginal

Autores: Jackie Sherrard, Gilbert Donders, David White

Editor principal: Jorgen Skov Jensen

Introducción
Tres infecciones comunes están asociadas con secreción vaginal - vaginosis bacteriana, tricomoniasis y
candidiasis, de las cuales la tricomoniasis es una infección de transmisión sexual. La secreción vaginal
puede ser causada por una variedad de otras condiciones fisiológicas y patológicas incluyendo cervicitis,
vaginitis aeróbica, vaginitis atrófica, y ectopia mucoide. Los problemas psicosexuales y la depresión
pueden presentar episodios recurrentes de flujo vaginal. Estos deben tenerse en cuenta si las pruebas para
infecciones específicas son negativas. Muchos de los síntomas y signos son inespecíficos y un número de
mujeres que pueden tener otras condiciones como dermatosis vulvar o reacciones alérgicas e irritaciones.
Ocasionalmente, la infección cervical causada por la clamidia o la gonorrea puede provocar secreción
vaginal.

Esta guía clínica es una actualización de la Guía Europea IUSTI de secreción vaginal 2001.

Etiología y transmisión
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de secreción vaginal anormal en la mujer en edad
fértil, pero también se puede encontrar en las mujeres menopáusicas, y es bastante rara en niñas. En las
mujeres de raza caucásica, la prevalencia es del 5-15%, en los negros africanos y americanos 45-55%. En
las mujeres de Asia, la prevalencia ha sido menos estudiada, pero en general en torno a un 20-30%. Las
mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres comparten similares tipos lactobacilares y tienen un
mayor riesgo para la vaginosis bacteriana.

Se caracteriza por un crecimiento excesivo predominantemente de organismos anaeróbicos (por

ejemplo, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) en la vagina lo que
lleva a una sustitución de los lactobacilos y un incremento en el pH vaginal. Recientemente, la
identificación de bacterias usando PCR ha demostrado que las bacterias no cultivadas anteriormente son
altamente prevalentes en las mujeres con VB incluyendo la bacteria asociada con vaginosis bacteriana
(BVAB – bacterial vaginosis associated bacterium) 1, 2, y 3 y especies Atopobium. Puesto que estas
bacterias son difíciles de cultivar, su susceptibilidad a los antibióticos se desconocen.

La VB puede surgir y remitir de forma espontánea y aunque no se considera una enfermedad de

transmisión sexual se asocia con la actividad sexual. Dos teorías prevalecen para explicar la existencia y la
recurrencia de esta condición: 1) los lactobacilos desaparecen debido a factores ambientales, como las
duchas vaginales, o alteraciones frecuentes de pH debido a las relaciones sexuales u otros factores o 2)
algunos lactobacilos son atacados por los virus de tipo específicos y son incapaces de recolonizar la
vagina, lo que facilita el sobrecrecimiento anaeróbico.

En algunas mujeres los lactobacilos también disminuyen y el pH se eleva, pero la microflora aerobia
derivada del intestino, como la Escherichia coli, estreptococos del grupo B, y Staphylococcus aureus
predominan. Esto se denomina vaginitis aeróbica (VA). Las infecciones mixtas son frecuentes. La VA es una
condición inflamatoria, que causa síntomas a largo plazo con exacerbaciones intermitentes.

Candidiasis
La candidiasis vulvovaginal es causada por un sobrecrecimiento de Candida albicans en 90% de las
mujeres, el resto por otras especies como C. glabrata). Se estima que un 75% de las mujeres experimentan
al menos un episodio durante su tiempo de vida. 10 a 20% de mujeres son portadoras vaginales
asintomáticas; lo que puede alcanzar hasta el 40% durante el embarazo.

Tricomoniasis
La Trichomonas vaginalis (TV) es un protozoo flagelado que es un parásito del tracto genital. En los adultos
es casi exclusivamente de transmisión sexual. Debido a la especificidad de sitio, la infección sólo sigue la
inoculación intravaginal o intrauretral del organismo. En las mujeres la infección uretral está presente en

1
90% de los episodios, aunque el tracto urinario es el único sitio de la infección en <5% de los casos. La
respuesta del huésped a la infección más obvia es un aumento local de leucocitos polimorfonucleares.

Características clínicas
Existen síntomas clásicos (Tabla 1) y signos (Tabla 2), pero éstos están frecuentemente ausentes o no son
específicos. El diagnóstico tanto de VB y candidiasis es sindrómico, es decir se basa en los síntomas y
signos clínicos compatibles con los resultados de pruebas de laboratorio, que en sí mismos pueden variar
en especificidad y sensibilidad.

Tabla 1
Síntomas
Vaginosis bacteriana Candidiasis
aproximadamente 50% asintomáticas 10-20% asintomáticas
Secreción ofensiva olor a pescado Prurito vulvar
Dolor e hinchazón vulvar
Secreción vaginal (no ofensiva)
Dispareunia superficial
Tricomoniasis
10-50% asintomáticas
Secreción vaginal ofensiva
Prurito/irritación vulvar
Disuria
Raramente malestar en
abdomen inferior

Tabla 2
Signos clínicos
Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis
Secreción fina blanquecina, Eritema vulvar Eritema vulvar
homogénea, que cubre las paredes
de la vagina y vestíbulo
Ausencia de vaginitis Fisura vulvar Vaginitis
Secreción vaginal puede parecer Secreción vaginal en hasta 70%-
cuajada (no ofensiva) espumosa y amarilla en 10-30%
Lesiones satélite en piel Aprox. 2% cérvix “en fresa” visible
a simple vista
Edema vulvar 5-15% sin signos anormales

Complicaciones
Existe asociación entre la VB e infección del manguito vaginal post-histerectomía vaginal, endometritis
post-aborto, riesgo aumentado de aborto involuntario espontáneo que desde las 13 a 24 semanas de
gestación, parto prematuro y riesgo incrementado de contraer infecciones de transmisión sexual, herpes
genital y especialmente VIH. En un ECA grande que trataba mujeres con VB, el metronidazol no mostró
ningún beneficio en la prevención del parto prematuro en comparación con el placebo, mientras que en
otros 2 ECAs el uso de metronidazol mostró un mayor riesgo de parto prematuro.
Además, en al menos dos meta-análisis, el metronidazol fue encontrado que aumenta el riesgo de
resultados adversos del embarazo. Por otro lado, aunque los estudios ECAs más antiguos con clindamicina
vaginal no parecieron influir en la tasa de nacimientos prematuros, 3 ECAs más recientes que utilizaron
clindamicina proporcionaron evidencia beneficiosa de tasas reducidas de nacimientos prematuros, ya
sea administrados por vía oral, o por vía vaginal. Como los resultados de los ensayos clínicos que
investigan la utilidad del cribado y el tratamiento de BV en el embarazo han sido contradictorios, es difícil
hacer recomendaciones firmes. Las mujeres embarazadas sintomáticas deben ser tratadas de la forma
habitual (grado B), pero no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento rutinario de mujeres
embarazadas asintomáticas en las cuales se constate la existencia de VB.

La tricomoniasis vaginal ha estado asociada con resultados adversos en el embarazo, en particular rotura
prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer. Sin embargo, se necesita más
investigación para confirmar estas asociaciones y demostrar que la asociación es causal. Por otra parte
los datos no sugieren que el tratamiento con metronidazol resulte en la reducción de la morbilidad
perinatal y algunos estudios sugieren la posibilidad de aumento de la prematuridad o bajo peso al nacer
después del tratamiento con metronidazol, las limitaciones de los estudios de no permiten sacar
conclusiones definitivas con respecto a los riesgos del tratamiento. El screening de individuos asintomáticos
en busca de tricomoniasis es por lo tanto, no recomendado actualmente. (Nivel de evidencia I y II, Grado
A) Algunos especialistas diferirían el tratamiento en mujeres embarazadas asintomáticas hasta después de

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las 37 semanas de gestación. Además, estas mujeres embarazadas deben recibir un buen asesoramiento
sobre el uso del condón y el riesgo continuo de transmisión sexual. Hay evidencia de que la tricomoniasis
puede intensificar la transmisión del VIH.

Diagnóstico
Idealmente, todas las mujeres que se presentan con síntomas anormales vulvares o vaginales deben ser
testeadas (evidencia de nivel III, grado C). Si esto no es posible, la examinación y el test sin duda deben
llevarse a cabo cuando:
 Hallazgo de TV en citología cervical
 Diagnóstico de TV en la pareja sexual
 Fracaso de que la secreción vaginal responda al tratamiento empírico
 Síntomas severos o recurrentes.

Las mujeres asintomáticas no requieren ser testeadas en busca de VB o cándida.

Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico definitivo de cada infección se basa en las pruebas de laboratorio (Tabla 3). Una muestra
de la secreción es obtenida de la pared vaginal con un hisopo. El tipo de fibra no es importante. La
microscopia directa puede ser realizada inmediatamente en la clínica, si está disponible.

Criterios para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (Nivel de evidencia III, grado B)

A. Diagnósticos clínicos (Amsel): (se requiere la presencia de tres de los 4 criterios)
1. Secreción homogénea gris-blanquecina
2. pH del flujo vaginal >4.5;
3. Olor a pescado (si no es reconocible, use gotas de KOH al 10%)
4. Células guías (clue cells) presentes en el frotis húmedo a la microscopía

B. Puntuación de Nugent - Se utiliza como estándar de oro para los estudios y se basa en la
estimación de las proporciones relativas de los morfotipos bacterianos en un frotis vaginal con
tinción de Gram para dar una puntuación entre 0 y 10. Una puntuación de <4 es normal, 4-6 es
intermedio y >6 es VB. Sin embargo, no hace falta tomar en cuenta tipos de flora anormales de
VB y la naturaleza de la llamada "flora intermedia" no está clara.

C. Criterios Hay Ison - basados en los resultados en un frotis teñido con Gram y refleja las posibilidades
de flora mejor que la puntuación de Nugent.
Grado 0: No relacionada con VB, sólo células epiteliales, no lactobacilos, indica antibióticos
recientes
Grado 1: (Normal): morfotipos de Lactobacillus predominan
Grado 2: (Intermedio): flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero morfotipos de
Gardnerella o Mobiluncus también presentes
Grado 3 (VB): Predominantemente Gardnerella y / o morfotipos de Mobiluncus, células guía (clue
cells). Pocos lactobacilos o ausentes.
Grado 4: No se relaciona con VB, sólo cocos Gram +, no lactobacilos (vaginitis con flora aeróbica)

Criterios para el diagnóstico de candidiasis vaginal (Nivel de evidencia III, grado B)

 Ausencia de olor (en "prueba de olor" en espéculo y en la prueba de olor a amina en
portaobjetos) son de apoyo, ya que la candidiasis y la VB / TV no suelen coexistir, pero no
son diagnósticas.
 Levaduras o seudohifas en preparación húmeda (40 - 60% de sensibilidad) de la
secreción vaginal.
 Levaduras o seudohifas en la tinción de Gram (hasta un 65% de sensibilidad) de la
secreción vaginal
 Cultivo vaginal positivo para una especie de Cándida. Si es posible, debe ser delimitada
como albicans o no-albicans. Si es inoculada directamente a una placa de agar
Sabouraud los resultados deben ser reportado como crecimiento ligero, medio o pesado
ya que esto se correlaciona con la especificidad.

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  Cultivo repetido de las mismas especies de cándida no-albicans (normalmente C.
glabrata) puede indicar disminución de la sensibilidad antifúngica.
Criterios para el diagnóstico de Tricomoniasis vaginalis (TV) (Nivel de evidencia III, grado B)
A. La observación directa del organismo por un frotis húmedo (solución salina normal) o un
portaobjeto manchado con naranja de acridina del fórnix vaginal posterior (sensibilidad 40-70%
de los casos). La microscopía para T. vaginalis se debe realizar lo más pronto posible después de
que la muestra ha sido tomada puesto que la motilidad disminuye con el tiempo.
B. Los medios de cultivo están disponibles y diagnostican hasta 95% de casos.
C. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs [Nucleic acid amplification tests]) han
sido desarrolladas y sensibilidades y especificidades cercanas al 100% han sido reportadas.

Las tricomonas son a veces reportadas en la citología cervical, sin embargo un meta-análisis ha mostrado
que mientras la citología tiene buena especificidad, la sensibilidad media ponderada es solo 58%. Si la
prevalencia poblacional de TV es alta es apropiado tratar en estas circunstancias, sin embargo, cuando
en una mujer es poco probable que tenga tricomoniasis (prevalencia igual o inferior al 1%), es prudente
confirmar el diagnóstico, de preferencia por el cultivo de secreciones vaginales o NAATs si están
disponibles. (Nivel de evidencia Ia, Grado A)

Manejo
Información, explicación y consejo para el paciente.

TV: puesto que la T. vaginalis (TV) es un organismo de transmisión sexual, el screening en busca de
infecciones coexistentes debe ser llevado a cabo. La abstinencia sexual debe ser aconsejada hasta que
el tratamiento de todos las parejas se ha completado.

VB: Se debe explicar que la causa no está clara y que si bien existe una asociación con la actividad
sexual, no es una infección de transmisión sexual.

Tratamiento
Indicaciones para el tratamiento de la vaginosis bacteriana:
-Síntomas
-Microscopia directa positiva con / sin síntomas en algunas mujeres embarazadas (aquellos con
un historial previo de nacimiento prematuro idiopático o pérdida en el segundo trimestre)
-Mujeres sometidas a algún procedimiento quirúrgico
-Opcional: microscopia directa positiva en mujeres sin síntomas. Pueden reportar un cambio
beneficioso en el tratamiento después del alta.
-Las parejas masculinas no requieren tratamiento

Indicaciones para el tratamiento de cándida

-Mujeres sintomáticas a quienes se les encontró cándida ya sea en microscopía o cultivo
-Mujeres asintomáticas no requieren tratamiento
-Las parejas masculinas asintomáticas no requieren tratamiento.

Indicaciones para el tratamiento de TV:

-Prueba positiva para tricomoniasis independientemente de los síntomas
-Tratamiento epidemiológico de las parejas sexuales.

Regímenes recomendados
Trichomonas: Los nitroimidazoles comprenden la única clase de fármacos útiles para la terapia oral o
parenteral de la tricomoniasis y la mayoría de las cepas son altamente susceptibles. Debido a las altas
tasas de infección de la uretra y glándulas parauretrales en las mujeres la quimioterapia sistémica se debe
dar para efectuar una cura y la utilización de gel de metronidazol no se recomienda. La dosis única tiene
la ventaja de un mejor cumplimiento y de ser más barata, sin embargo, existe alguna evidencia que
sugiere que la tasa de fracaso es mayor, especialmente si las parejas no son tratadas de forma
concurrente. Hay una tasa de curación espontánea en el orden de 20-25%. En los pacientes con alergia
verdadera al metronidazol, la desensibilización se ha utilizado.

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Regímenes recomendados para T. vaginalis y vaginosis bacteriana (Nivel de evidencia Ia, grado A)
1ra elección:
 Metronidazol 400 – 500 mg VO BID por 5 a 7 días
o
 Metronidazol 2 gramos VO en dosis única
o
 Tinidazol 2g VO en dosis única

Con metronidazol o tinidazol, debe evitarse el alcohol debido a la posibilidad de una reacción tipo
disulfiram (antabus). La abstinencia del consumo de alcohol debe continuarse por 24 horas luego de
completar el metronidazol y 72 horas luego de completar el tinidazol.

Regímenes alternativos para vaginosis bacteriana SOLAMENTE

 Gel de metronidazol intravaginal (0.75%) una vez al día por 5 días
o
 Crema de clindamicina (2%) una vez al día por 7 días
o
 Clindamicina 300 mg VO BID por 7 días

Para la VB, la clindamicina y el metronidazol tienen igual eficacia, comparando formulaciones orales y
vaginales, ambas luego de una semana (RR combinado 1.01; IC del 95%: 0.69 a 1.46) y después de un mes
(RR combinado 0.91; IC del 95%: 0.70 a 1.18). Aproximadamente 58 a 88% se curarán después de 5 días
de tratamiento con metronidazol o clindamicina. No se vio diferencia en fracasos terapéuticos después
de una semana o de un mes cuando las aplicaciones orales versus locales fueron comparadas.
Sin embargo, en término de efectos secundarios, en la mayoría de los estudios la clindamicina tendió a
tener menos efectos adversos que el metronidazol (RR 0.75; IC del 95%: 0.56 a 1.02).

Aplicación vaginal versus oral. Como la biodisponibilidad de tanto el metronidazol como la clindamicina
son sólo el 50% de la ingesta oral después de la aplicación vaginal, menos efectos secundarios son de
esperarse. En comparación con la ingesta de 400 mg vía oral dos veces al día durante 7 días, el uso de
500 mg de metronidazol por vía vaginal por la noche durante 7 días fue igualmente eficaz, resolviendo
74% y 79% después de 4 semanas en el grupo oral versus el grupo vaginal respectivamente. En un ensayo
aleatorizado que comparaba la forma oral y la vaginal, la erradicación de la clínica estuvo presente
después de un mes en el 71% de ambas modalidades.

Un número de estudios aleatorizados abordaron la eficacia de la clindamicina vaginal versus metronidazol

oral. La erradicación al mes después de la crema de clindamicina vaginal fue de 66 a 83% versus 68% a
87% para el metronidazol.
También cuando el metronidazol oral, la crema vaginal de metronidazol al 0.75% y la crema vaginal de
clindamicina al 2% fueron comparados en un ensayo aleatorizado, se observaron eficacias iguales
(respectivamente 85, 75, 86%) y efectos secundarios. La clindamicina vaginal versus oral también mostro
eficacia similar pero ligeramente menos efectos secundarios.

La crema de clindamicina así como gel de metronidazol contienen aceites minerales que son conocidos
por disminuir la fuerza de condones. Por lo tanto, el uso de anticonceptivos de barrera no se considera
seguro durante el tratamiento con cualquiera de estos productos vaginales.

Regímenes recomendados para candidiasis vaginal (Nivel de evidencia II, grado A)

La terapia intravaginal y oral proporcionan un tratamiento igualmente efectivo para la candidiasis
vaginal. El tratamiento con azoles resulta en el alivio de los síntomas y cultivos negativos entre el 80-90% de
los pacientes después de completar el tratamiento, tanto si se administra por vía oral o tópica. Sólo los
preparados tópicos deben utilizarse durante el embarazo.

En general los tratamientos estándar de dosis única son tan efectivos como los cursos más largos. En un
ataque severamente sintomático se ha demostrado que existe mejor beneficio sintomático al repetir el
fluconazol 150 mg después de 3 días. Esto no afecta las tasas de recaída.

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Las preparaciones orales incluyen
- Fluconazol 150 mg en una sola dosis
- Itraconazol 200 mg dos veces al día durante un día

Los tratamientos intravaginales incluyen

- Clotrimazol en comprimidos vaginales de 500 mg una vez al día o 200 mg una vez al día por 3
días
- Miconazol óvulos vaginales 1200 mg en dosis única o 400 mg una vez al día durante 3 días
-Econazol pesario vaginal 150 mg como dosis única

Existe un número de otras preparaciones intravaginales disponibles. Estos comprenden azoles o de

disponibilidad limitada como nistatina, o sin licencia. El tratamiento tópico para la vulva no es de
beneficio añadido probado al tratamiento intravaginal pero algunos pacientes lo prefieren. Si el prurito es
un síntoma importante una preparación tópica que contenga hidrocortisona puede proporcionar más
rápido alivio sintomático. Cualquier beneficio debe ser del efecto emoliente. Si los antifúngicos orales son
utilizados entonces una crema hidratante es más barata y puede ser menos probable que de una
reacción irritante.

Situaciones especiales
El metronidazol es categoría B en el embarazo (estudios en animales no han revelado evidencia de
efectos adversos para el feto, pero no han sido llevados a cabo estudios bien controlados en mujeres
embarazadas). Múltiples estudios y metaanálisis no han demostrado una asociación consistente entre el
uso de metronidazol durante el embarazo y efectos teratogénicos o mutagénicos en los infantes. El
metronidazol puede ser utilizado en todas las etapas del embarazo y durante la lactancia, sin embargo es
mejor evitar en estas circunstancias los regímenes de dosis altas. En mujeres lactantes a las que se
administra metronidazol, detener la lactancia durante el tratamiento y durante 12-24 horas después de la
última dosis reducirá la exposición de metronidazol al bebé.

El tinidazol es categoría C en el embarazo (estudios animales han demostrado un efecto adverso, pero no
se han llevado a cabo estudios adecuados bien-controlados en mujeres embarazadas), y su seguridad en
las embarazadas no ha sido bien-evaluado.

Preparaciones orales anti-candida no deben utilizarse durante el embarazo. La nistatina, que no es un

azol, da una tasa de curación del 70 -90% para la cándida, pero puede ser útil en mujeres con un
organismo con sensibilidad reducida a los fármacos azoles. La dosis como pesario es de 100,000 unidades,
1 - 2 pesarios cada noche durante 14 noches. La disponibilidad es limitada en algunos países europeos.

La candidiasis severa debe ser tratada con 150 mg de fluconazol repetido después de 3 días. La infección
crónica por C. glabrata requiere una mayor duración de la terapia con tratamientos sin licencia. La
nistatina durante 21 días es el tratamiento de primera línea y la flucitosina tópica, ya sea sola o en
combinación con anfotericina también deben ser consideradas.
Los supositorios de ácido bórico vaginales 600mgs al día durante 14 a 21 días puede por lo contrario ser
utilizado. La respuesta debe basarse en los resultados de cultivos especiados ya que la respuesta
sintomática a veces puede llevar varios meses.

 Notificación a la pareja
VB y Candida
El screening y tratamiento rutinario del(los) compañero(s) masculinos no está indicado.

Tricomoniasis (Nivel de evidencia Ib A)

Los compañeros sexuales actuales deben ser examinados en busca de ITS y tratados de TV
independientemente de los resultados de sus examenes. En un contacto masculino de TV, en el que se
encontró uretritis no-gonocócica (UNG) al screening, es razonable tratar la TV inicialmente y luego repetir
el frotis uretral antes de hacer un diagnóstico de UNE (uretritis no-especifica). Los pacientes deben ser
instruidos a evitar las relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas sexuales sean curadas (es decir,
cuando la terapia ha sido completada y el paciente y su(s) compañero(s) están asintomáticos).

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 Seguimiento
VB
Solo en mujeres con síntomas persistentes. Si el tratamiento es prescrito en el embarazo para reducir el
riesgo de parto pretérmino, se debe repetir la prueba luego de un mes y ofrecer tratamiento posterior si la
VB ha recurrido.

VB recurrente, terapia
La mayoría de los pacientes presentan recurrencias dentro de los 3 a 12 meses, cualquiera que sea el
tratamiento que se haya utilizado. En un ensayo aleatorio controlado con placebo semanal vaginal de
metronidazol se comparó con placebo durante 16 semanas, con una diferencia significativa de 70% de
las mujeres libres de síntomas en el grupo de tratamiento, en comparación con sólo el 30% en el grupo
placebo. Sin embargo, incluso con la terapia de mantenimiento de metronidazol sólo el 35% de los
pacientes estaban libres de recurrencia 12 semanas después de interrumpir el tratamiento, frente al 20%
de los controles. Más aun, los pacientes que recibieron la crema vaginal de metronidazol sufrieron de
candidiasis vulvovaginal con más frecuencia que los usuarios de placebo (p = 0.02).
Los estudios han encontrado que la aplicación vaginal adyuvante de probióticos fue eficaz en la
prevención de la recurrencia de la VB durante un período de 6 meses. En un estudio en el que un régimen
de dos veces al día de metronidazol oral se comparó con un régimen de aplicación diaria intravaginal de
lactobacilos mostró resultados similares después de las 4 semanas y un menor número de fracasos a los 3
meses. En un estudio no controlado no aleatorio de 49 mujeres con una media de 4.4 recurrencias de VB
por año, acidificar el gel redujo el número de recurrencias a 0.6 por año. En otro estudio aleatorizado
acidificar el gel fue tan eficiente como el gel de metronidazol al 0.75%.

Cándida
Sólo en mujeres con síntomas persistentes o recurrentes. Todas estas mujeres deben tener al menos un
cultivo especiado. Considere la posibilidad de otros diagnósticos por ejemplo, dermatitis vulvar.

Candidiasis recurrente, terapia

Definición - cuatro o más episodios sintomáticos por año
- documentar la frecuencia, establecer el diagnóstico y confirmar mediante cultivo
- excluir los factores de riesgo (por ejemplo, diabetes, inmunodeficiencia subyacente, el
uso de corticosteroides, el uso frecuente de antibióticos

Los ensayos en curso están abordando el tratamiento óptimo, que no se ha establecido, en estos
individuos. Las recomendaciones actuales para un régimen intensivo inicial de 10 - 14 días seguido de un
régimen de mantenimiento, probablemente semanalmente durante 6 meses. La dermatitis/ eczema
vulvar es común ya sea co-existente o como diagnóstico diferencial.
El consejo general incluye el permiso para utilizar una crema hidratante vulvar aplicada a la piel seca y
lavada como un sustituto de jabón. La anticoncepción con progesterona supresora de ovulación por
ejemplo, la Depo-Provera o Cerazet, puede tener algunos beneficios.

TV
El seguimiento es innecesario para los hombres y mujeres que se vuelven asintomáticos después del
tratamiento o que son inicialmente asintomáticas.

Síntomas persistentes / recurrentes, tratamiento

- Verificar el cumplimiento y excluir que el metronidazol haya sido vomitado.
- Comprobar posibilidad de re-infección de compañeros nuevos o no tratados.
Los pacientes que no responden al primer curso de tratamiento a menudo responden al repetir un ciclo
de tratamiento estándar.

Si esto no funciona y lo anterior ha sido excluido, considere un frotis vaginal alto (HVS- high vaginal swab)
o el tratamiento empírico con amoxicilina o eritromicina para reducir estreptococos B-hemolíticos antes
de volver a tratar con metronidazol, ya que algunos organismos presentes en la vagina pueden
interactuar y reducir la eficacia del metronidazol.

Bajo nivel de resistencia a metronidazol ha sido identificado en 2% -5% de los casos de Trichomonas
vaginales, sin embargo, las infecciones causadas por la mayoría de estos organismos responden al

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tinidazol o a dosis más altas de metronidazol. Un alto nivel de resistencia es raro. El tinidazol tiene una
larga vida media en suero y alcanza niveles más altos en los tejidos del tracto genitourinario que el
metronidazol. Además, muchas cepas de T. vaginalis tienen menores concentraciones mínimas inhibitorias
(CMI) al tinidazol que el metronidazol.

Para los pacientes en los cuales han fallado estos regímenes, tratamientos anecdóticos incluyen
 Metronidazol 400 mg TID por 7 dias con metronidazol lg PR o lg PV (sin licencia) diario por
7 dias
 Metronidazol (o tinidazol) 2g diarios por 3 días a 5 días
 Metronidazol intravenoso a altas dosis
 Nimorazol 2g oral con sulfonamida (Sultrin) en pesarios BID por 10 días

 Prevención / promoción de la salud

TV: Los pacientes deben ser aconsejados que usar condones consistentemente reducirá el riesgo de
adquirir infección tricomonial.

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Apéndice 2
Niveles de evidencia y graduación de las recomendaciones

Niveles de evidencia
Ia Evidencia obtenida de Ia meta-análisis de ensayos controlados aleatorios.
Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorio.
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado sin aleatorización
IIb Evidencia btenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental bien diseñado.
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos no-experimentales bien diseñados como estudios de
comparación, estudios de correlación y estudios caso control.
IV Evidencia obtenida de reportes de comité de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de
autoridades respetadas.

Graduacion de las recomendaciones

A (Niveles de evidencia Ia, Ib) Requiere al menos un ensayo controlado aleatorizado como
parte del cuerpo de la literatura de buena calidad general y
coherencia frente a la recomendación específica.

B (Niveles de evidencia IIa, IIb, III) Requiere la disponibilidad de estudios clínicos bien realizados,
pero no ensayos clínicos aleatorizados sobre el tema de la
recomendación.

C (Evidencia IV) Requiere evidencia de los informes de comités de expertos u

opiniones y / o experiencia clínica de las autoridades respetadas.
Indica ausencia de estudios de buena calidad directamente
aplicables.