Apuntes Comunitaria Uchile PDF

Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Enfermería
Enfermería Comunitaria I
Denisse Parra Giordano/2012

DENISSE PARRA GIORDANO APUNTES DE ENFERMERÍA COMUNITARIA I 2
TABLA DE CONTENIDOS
Contenido pág
I. ROL ENFERMERÍA COMUNITARIA
1. Enfermería Comunitaria. 5
II. SALUD FAMILIAR
1. Organización y funcionamiento del Modelo de Salud Familiar. 7

2. Organización y estructura CESFAM. 9
III.FAMILIA
1. Concepto Familia. 10
2. Ciclo Vital Familiar: Modelo Evellyn Duvall. 12
3. Principios y conceptos sistémicos. 16
4. Estructura y Dinámica Familiar. 17
5. Instrumentos de Valoración Familiar. 18
a. Genograma.
b. Círculo Familiar. 25
c. Apgar Familiar. 26
d. Ecomapa. 27
e. Mapa de redes. 28
f. Entrevista sobre la sobrecarga del Cuidador. 29
6. Tareas del desarrollo. 30
7. Etapas del desarrollo humano Erik Erikson. 33
8. Etapas del desarrollo moral de Kohlberg. 34
9. Visita domiciliaria integral. 35
10. Diagnósticos CIPE. 38
11. Consejería. 44
12. Guías Anticipatorias. 46
IV. PROGRAMA DEL ADULTO
1. Examen de Medicina Preventiva Adulto:

a. Organización y Objetivo EMP. 47
b. Formulario EMPA. 48
c. Flujograma EMPA. 50
d. Etapas del cambio Prochaska y Diclementi. 51
e. 5 A’s 52
f. 5 R’s 53
g. Beber problema: Instrumento AUDIT. 54
h. Test Fagerstrom 56
i. Cuestionario Autodiagnóstico Riesgo 57
j. Criterios Diagnósticos para Episodio Depresivo según CIE 10. 58
k. Clasificación Estado Nutricional. 59
l. Contenido de Hidratos de Carbono de los Alimentos. 60
m. Actividad Física. 64
n. Flujograma Sífilis. 65
o. Flujograma VIH/SIDA. 66
p. Flujograma Tuberculosis. 67
q. Flujograma Cáncer Cervicouterino. 68
r. Flujograma Cáncer de Mamas. 69
V. PROGRAMA ADULTO MAYOR
1. Examen de Medicina Preventiva Adulto Mayor: 70

a. Formulario EMPAM. 71
b. Examen de Funcionalidad del Adulto Mayor.
Instrucciones aplicación. 74
Formulario EFAM. 77
Formulario MMSE. 78
c. Riesgo de Caídas.
Estación Unipodal. 80
Test Up and Go. 81
d. Escala de Depresión Geriátrica Yessavage. 82
e. Cuestionario de Actividades Funcionales Pfeffer. 83
f. Formulario Índice de Katz. 84
g. Test de Pfeiffer. 85
h. Índice de Barthel. 86
i. Escala de Tinetti Modificada. 87
j. Sospecha de Maltrato. 88
k. Estipendio.
VI. PROGRAMA CARDIOVASCULAR
1. Riesgo Cardiovascular.
a. Factores de Riesgo CV. 90
b. Estratificación de Riesgo CV total.
c. Tablas Chilenas de Framingham. 92
2. Hipertensión Arterial.
a. Flujograma sospecha y confirmación diagnóstica HTA. 94
b. Valores normales PA. 95
c. Tratamiento Farmacológico.
3. Diabetes Mellitus.
a. Flujograma sospecha y confirmación diagnóstica DM. 96
b. Tratamiento Farmacológico. 97
c. Evaluación del Pie Diabético. 98
d. Clasificación de las heridas según WAGNER. 99
e. Diagrama de valoración de úlceras de pie diabético. 100
4. Dislipidemia.
a. Flujograma sospecha y confirmación diagnóstica. 101
b. Clasificación de las dislipidemias. 102
5. Enfermedad Renal Crónica.

VII. PROGRAMA ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL ADULTO
1. Sospecha Enfermedad Respiratoria. 104
2. ASMA.
b. Clasificación de gravedad. 106
c. Gravedad Crisis Asmática.
3. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

b. Clasificación funcional. 108
c. Programa Oxigeno Domiciliario EPOC.
d. Técnica Inhalatoria.
4. Neumonía Adquirida en la Comunidad.

VIII. DOLOR
1. Valoración del dolor. 110

Escala Visual Análoga.
Escalera Analgésica OMS.
2. Cuidados Paliativos. 111
IX. MEDICINAS COMPLEMENTARIAS
1. Toronjil / Melissa. 112
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 113

CAPÍTULO I: ROL ENFERMERÍA COMUNITARIA
ENFERMERÍA COMUNITARIA
Comunidad
Término polisémico, complejo y confuso. Según la RAE es “la cualidad de común, que pertenece, conjunto de
personas, lo que es disfrutado por varios, sin pertenecer a ninguno en particular”.
Para Krausse, existen un mínimo de componentes para formar una comunidad
La pertenencia: ser parte, tomar parte.

La interrelación: compartir significados, que se dan en el contacto o la comunicación interinfluyentes.
La cultura común: aporta significados compartidos, relacionada con una historia común.
Historia de la salud comunitaria a nivel mundial:

Conferencia Alma Alta
Carta Ottawa “Salud para todos año 2000”
Cambios y perfiles en los últimos años.
La Atención Primaria de Salud es, para las personas, las familias y la comunidad, el primer nivel de contacto con
el sistema nacional de salud, que pone los cuidados de salud lo más cerca posible de los lugares en que aquellas
viven y trabajan.
La esencia de la enfermería comunitaria Los cuidados de enfermería en la comunidad tienen como fin contribuir
a mejorar las condiciones de vida favoreciendo el desarrollo de la salud con vistas a proteger, promover,
prevenir y limitar en ella los problemas de salud.
Historia de Enfermería Comunitaria:
Florence Nigthingale, formo enfermeras para atender a los enfermos en sus domicilios: su programa
contenía temas de prevención, de salud mental, higiene de la familia y comunidad, la enfermera como
promotora de la salud en la comunidad.
Florence Nigthingale, formo enfermeras para atender a los enfermos en sus domicilios: su programa
contenía temas de prevención, de salud mental, higiene de la familia y comunidad, la enfermera como
promotora de la salud en la comunidad.
Desde 1940 en Europa y Estados Unidos.
Desde la década de los 60 en América Latina.
A nivel mundial no existe un consenso en su denominación:

Enfermería de atención primaria
Enfermería de familia
Enfermería comunitaria.
La enfermera comunitaria desarrolla habilidades y destrezas que permitan analizar el proceso Salud-Enfermedad
desde una perspectiva sistémica e integrando a la familia como núcleo de atención. Además realiza participación
comunitaria en los procesos en los cuales individuos y familias asumen responsabilidades para su propia salud y
bienestar, y para la comunidad.
Brinda cuidados de enfermería de calidad al individuo, familia y comunidad, de manera de satisfacer sus
necesidades a lo largo del ciclo vital con enfoque: BIOPSICOSOCIAL, haciendo énfasis en las actividades:
PROMOCIÓN-PREVENCIÓN. Promover y mantener la salud, prevenir a enfermedad y ayudar a mejorar la
calidad de vida de las personas discapacitadas con INTEGRACIÓN DE LA RED ASISTENCIAL, ayudando a los
individuos y grupos a funcionar de forma óptima, en cualquier estado de salud que se encuentren.
Competencias
Conocimientos.
Motivación.
Trabajo en Equipo.
Liderazgo Proactivo.
Capacidad de Negociación.
Rol Asistencial
Cuidados directos e integrales al individuo, familia y comunidad, a través de acciones de fomento de la salud,
mejora del medio físico y social, prevención de enfermedades y a la restauración de la salud, utilizando para ello
la metodología propia del trabajo enfermero: PAE.
Rol Gestión
Se refiere a aceptar responsabilidades y tomar decisiones sobre la utilización de recursos para el cumplimiento de
objetivos planteados.
Rol Docente
Asegurar, con uso de métodos y técnicas educativas, que se potencie la salud de la población, que la EC sea
responsable de la formación de profesionales de enfermería (pasantes y estudiantes) a su cargo para elevar la
eficacia de los cuidados.
Rol Investigación
Ser capaces de utilizar métodos de investigación científica, para desarrollar conocimientos que contribuyan al
desarrollo de la enfermería y a mejorar la calidad de la atención de enfermería a la salud.
CAPÍTULO II: SALUD FAMILIAR
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR
OBJETIVOS DEL MODELO DE SALUD
Proporcionar cuidados continuos de salud a individuos, familias y comunidad:

De manera integral.
Resolutiva.
Oportuna y eficaz.
Accesible y de calidad.
Con equipos de salud multidisciplinarios.
Basado en el modelo biopsicosocial.
Asegurar a la población el derecho a recibir y demandar una atención:

Personalizada.
Digna.
De calidad.
Con base en principios de bioética.
Para las prestaciones contempladas en el plan de salud familiar:

Establecer un sistema de atención que responda a las necesidades de la población con una adecuada
relación oferta-demanda.
Lograr articulación adecuada con la red de salud, optimizando los mecanismos de referencia y
contrarreferencia.
ELEMENTOS CENTRALES DEL MODELO
Enfoque biopsicosocial y familiar:

Incorpora intervenciones integrales: enfrentamiento promocional, preventivo, curativo y de
rehabilitación.
Es transversal a los programas y a acciones individuales.
Permite la incorporación de temas como el enfoque de género y pertinencia cultural.
Población sectorizada:
Apunta a una identificación cercana entre el equipo de cabecera y la población acotada.
Continuidad de la atención o de los cuidados:

A través de la red.
A través de las distintas etapas del ciclo vital.
En salud y enfermedad.
En distintos contextos de la vida de las personas.
En el contacto con un mismo equipo de cabecera.
Énfasis en la prevención y promoción.
Mirada transdisciplinaria:
La responsabilidad de la oportunidad y calidad de las atenciones corresponden al equipo de salud en su
conjunto.
Comunidad como sujeto:

Se buscará la participación progresiva de ésta.
El empoderamiento se logrará con interacción continua, con información útil para que logren un poder
creciente en la toma de decisiones.
DE CENTRO DE SALUD A CENTRO DE SALUD FAMILIAR

ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA CESFAM
El proceso de transformación del Centro de Salud a Centro de Salud Familiar, se enmarca en una política
nacional de Reforma al Sistema Sanitario que releva a la Atención Primaria de Salud (APS) como un eje
fundamental para el logro de una mejoría en la calidad de vida de la población.
Etapa Consultorio.
Etapa de Motivación y Compromiso.
Etapa de Desarrollo.
Etapa de Fortalecimiento.
Etapa de Consolidación.
Objetivos Sanitarios 2010-2020:

Equidad.
Participación.
Solidaridad.
Respeto.
Calidad*.
Eficiencia*.
CAPÍTULO III: FAMILIA
FAMILIA
Conceptos de Familia
Es una organización social primaria que se caracteriza por vínculos de consanguinidad y/o de relaciones afectivas
de intimidad y de significado, siendo un subsistema de un sistema social más amplio.
Es un lugar donde se aprenden valores y se transmite la cultura, siempre pasada por el filtro de las orientaciones
que componen cada sistema familiar.
“La familia es la unidad básica de la organización social y también la más accesible para efectuar intervenciones
preventivas y terapéuticas. La salud de la familia va más allá de las condiciones físicas y mentales de sus
miembros; brinda un entorno social para el desarrollo natural y la realización personal de todos los que forman
parte de ella” (OMS).
Funciones de La Familia (Olson Y Col)
Función biológica satisfacción sexual del hombre y la mujer. Además la reproducción humana.
Apoyo mutuo. Cuando hay dificultades o problemas que amenazan la integridad de uno o varios de sus
miembros.
Crianza de los hijos. Suministro de elementos biológicos, clima emocional para el desarrollo, establecimiento
de límites y apertura de oportunidades según el momento en el ciclo de la vida.
Socialización. La familia trasmite valores, actitudes éticas, normas de comportamiento, estrategias para
sobrevivir y tener éxito en un mundo social complejo y competitivo.
Afecto y ambiente para expresión de emociones (rabia, temores, alegrías, entre otros)
TIPOS DE FAMILIA SEGÚN SU ESTRUCTURA: (INE)
Nuclear monoparental sin hijos/as

Unipersonal, corresponde al hogar constituido por una sola persona que es jefe (a) de éste.
Nuclear monoparental con hijos/as:

Constituido por el/la jefa (e) de hogar y al menos un hijo (a) o hijastro (a).
Nuclear biparental con hijos/as:

Compuesto por un (a) jefe (a) de hogar, su cónyuge o conviviente, con presencia de hijos (as) o hijastros
(as).
Nuclear biparental sin hijos/as:

Compuesto por dos personas: un (a) jefe (a) de hogar y su cónyuge o conviviente, sin presencia de hijos.
Extenso biparental:
Compuesto por un (a) jefe (a) de hogar, su cónyuge o conviviente, con o sin presencia de hijos o hijastros, y
al menos otro pariente.
Extenso monoparental:
Constituido por un (a) jefe (a) de hogar, con o sin presencia de hijos o hijastros y al menos con otro
pariente.
Compuesto:
Constituido por un (a) jefe (a) de hogar con o sin cónyuge o conviviente, con o sin hijos y con la presencia
de al menos una persona que no sea pariente.
Sin núcleo familiar:

Constituido por un (a) jefe (a) de hogar y una persona pariente o no pariente, vinculada a él/ella por
relación distinta a la alianza o filiación.
Familia Nuclear Reconstituida:

Aquella en la que uno de los miembros de la pareja llegó a ser parte de la familia, pudiendo o no haber
estado casado antes y aportando o no hijos de uniones anteriores.
Familias Homoparentales:
Relación entre personas del mismo sexo. Los hijos pueden llegar por intercambios heterosexuales de uno o
ambos miembros de la pareja, por adopción y/o procreación asistida.
TIPOS DE FAMILIA SEGÚN LAS RELACIONES DE SUS MIEMBROS (SALVADOR MINUCHIN):
Familias con Soporte:

Son aquellas que requieren que un miembro de la familia apoye un subsistema diferente al que pertenece,
por ejemplo, un hijo que tenga funciones de padre, este es el llamado “hijo parental”
Familias de tres Generaciones:

Son aquellas que se conforman con abuelos y/o nietos y que los primeros tienen además de la jerarquía
superior todo el poder.
Familias Acordeón:
Son las que se caracterizan por el hecho de que el padre o la madre, sólo por temporadas asume su rol
parental (ya sea porque trabaja lejos del hogar por lapsos largos, o por que aun dentro de casa permanece al
margen), es lo que se conoce como miembro periférico.
Familia con Huésped:

Son aquellas que tienen a una persona que esta con ellos por un tiempo determinado, por ejemplo, un
sobrino que viene de provincia a estudiar y en cuanto termina se va.
Familias con Padrastro o Madrastra:

Son aquellas que por tener un miembro que no pertenece desde su inicio a la familia y porque generalmente
resulta un cambio brusco, requieren una restructuración mas rápida
Familias con Fantasma:

Son aquellas que han sufrido la muerte o deserción de un miembro importante y se siguen comportando
como si todavía estuviera con ellos, por ejemplo, aquellas familias que conservan el sillón del abuelo
fallecido y nadie lo puede usar
Familias Descontroladas:
Cuando el síntoma principal es que un miembro presenta problemas en el área del control, es decir, una
“mala conducta”.
Familias Psicosomáticas:
Es cuando una familia presenta como síntoma a un miembro con problemas psicosomáticos como por
ejemplo, anorexia, migrañas, ulcera.
CICLO VITAL FAMILIAR: MODELO DE EVELLYN DUVALL
El ciclo vital es la historia natural de la familia que la transita por sucesivas etapas.
Etapas mediante las cuales los miembros experimentan una serie de cambios.
Cambios que influyen en la conducta y por ende en el modo de vida de cada individuo.
La familia es el contexto principal y determinante del desarrollo físico, emocional e intelectual de cada uno
de los miembros.
Las interacciones y adaptaciones que ocurren en la familia NO siempre son fáciles y requieren de un alto
nivel de flexibilidad.
DEBERES BÁSICOS DE LA FAMILIA
En cada una de las etapas Duvall identifica 8 deberes básicos que conducen a una vida familiar exitosa.
Los deberes básicos requieren de responsabilidades para satisfacer integralmente las necesidades.
Conservación física.
Distribución de recursos.
División del trabajo.
Socialización de los miembros de la familia.
Reproducción, incorporación y liberación de miembros de la familia.
Interacción y conservación del orden.
Ubicación de los miembros en el núcleo social mayor.
Mantenimiento de la motivación y la moral.
Criterios para Determinar las Etapas Evolutivas por las que pasa La Familia
Presencia o ausencia de un niño.
Edad del hijo mayor.
Nivel educacional del hijo mayor.
Combinación de edad y estado de la pareja.
PRIMERA ETAPA: FORMACIÓN DE PAREJA
Metas:
Separación de la familia de origen.
Establecer la pareja con un compromiso permanente.
Acomodar la vida mutuamente.
1. El Galanteo, “Pololeo” o Noviazgo
Tareas
Desarrollar aptitud de relación. Rol de género.
“Porque nos reconocemos en el otro”:
- La forma más pragmática del hombre.
- La forma más sensible de la mujer.
Diversas experiencias de relación.
Cambio de compañero.
Independizarse de la familia de origen.
Generar identidad de pareja.
No sólo un yo o un tú sino un “nosotros”.
2. El Matrimonio o Pareja Establecida
Tareas
Vivir el compromiso.
Hacer realidad el sueño.
Tolerar la pérdida de la idealización.
Adaptarse a las tareas y roles de una casa.
Regular la cercanía y la distancia.
Vivir la intimidad manteniendo la individualidad.
Manejar el poder.
Integrar la vida sexual a la convivencia.
Comunicar el deseo de procrear y programar el tamaño de la familia.
Buscar patrones de resolución de conflictos.
SEGUNDA ETAPA: CRIANZA INICIAL DE LOS HIJOS (Hasta los 30 meses del primer hijo)
Metas
Crear el entorno para la crianza
Mantener el apoyo mutuo de la pareja
Tareas
Abrir la relación de dos a tres personas.
Compartir el amor y la atención.
Tolerar sentimientos de rivalidad, envidia y celos.
Brindar cuidado sin resentimiento.
Establecer normas de crianza.
Acuerdos mutuos para un clima de tranquilidad.
Definir nuevas relaciones con los parientes.
Complementarse en las funciones familiares.
TERCERA ETAPA: CON HIJOS PREESCOLARES (Hasta los 6 años del hijo mayor)
Metas
Aceptar la inserción de los hijos en el mundo externo.
Tolerar la incorporación de la interacción social con nuevas normas y pares.
Tareas
Ingreso de los niños a la Escuela.
Hacen contacto con el entorno.
Definen y tipifican los roles sexuales.
Se abren a grupos de pares.
Individuación en actividades externas.
Contacto familiar con el entorno escolar.
Abrir espacios de sociabilización y control.
Cambio de foco de intereses familiares a personales.
CUARTA ETAPA: CON HIJOS ESCOLARES (Hasta los 13 años del hijo mayor)
Metas
Aceptar la separación parcial de los hijos del seno familiar.
Tolerar la importancia para el mundo infantil de otras figuras (profesores, compañeros y amigos).
Tareas
El niño desarrolla sus capacidades sociales, intelectuales, de laboriosidad y juego.
El medio escolar evalúa la eficiencia del proceso de crianza y socialización.
Funcionamiento permitido y prohibido.
Capacidad de ser industrioso y aplicado.
Capacidad de relacionarse con otros niños y adultos.
El niño conoce otras familias con otros estilos funcionales.
Los padres deben gozar de su período generativo y productivo.
La pareja se afianza o se distancia.
QUINTA ETAPA: CON ADOLESCENTES (Hasta los 20 años del hijo mayor)
Meta
Establecimiento de nuevas relaciones entre padres e hijos que están en la búsqueda de la identidad
propia.
Tareas
Búsqueda de equilibrio.
Equilibrio entre libertad y límites.
Apoyo de la separación con apoyo de los padres.
Dar protección reconociendo que han crecido en autonomía y madurez.
Reconocer la prioridad de los grupos de pares.
Nuevas relaciones padres- hijo.
Choque generacional.
Negociación dentro de la familia.
Relaciones de compañerismo padre/ hijo.
SEXTA ETAPA: CON HIJOS MAYORES (Hasta que el último hijo abandona la casa)
Metas
Consolidación de la pareja adulta.
Preparación para la salida de los hijos.
Tareas
Cambiar la relación con los hijos.
Aceptar su independencia y mundo propio.
Disfrutar su crecimiento.
Aceptar que algunos proyectos de vida no se cumplieron.
Revisión de la relación conyugal.
Síndrome del nido vacío.
Estabilización y profundización.
Decisión de seguir juntos o separados.
SÉPTIMA ETAPA: DE EDAD MADURA O POST PARENTAL
Metas
Mantener los vínculos afectivos.
Permitir que los hijos comiencen su propio ciclo de vida familiar.
Tareas
Vivir positivamente el contraste de la vida propia y la del hijo/a.
Adecuar la vida sin la función parental.
Cultivar intereses sociales y el ocio.
Reconstruir el matrimonio.
Planear el retiro.
Aceptar convertirse en abuelos
Preocuparse de los propios padres
OCTAVA ETAPA: FAMILIAS ANCIANAS (Hasta la muerte de ambos cónyuges)
Metas
Cuidado mutuo en la vejez.
Encontrar un sentido de la vida
Tareas
Compartir la vida diaria.
Regular la dependencia y la independencia.
Tener nuevos proyectos.
Enfrentar la enfermedad y la muerte.
PRINCIPIOS Y CONCEPTOS SISTÉMICOS: APLICADOS A FAMILIA
(JANET CHRISTIE – SEELY)
¿Qué es un Sistema?
Conjunto de elementos que guardan estrecha relación entre sí.

Que mantienen al sistema directa o indirectamente unido de modo más o menos estable.
Cuyo comportamiento global persigue normalmente algún tipo de objetivo.
Características de un Sistema
Se compone de partes interactuantes.

Cada parte difiere de las otras.
Cada parte cumple una función específica no cumplida por otra parte.
Las partes interactúan de un modo ordenado.
La interacción ordenada de las partes es el resultado de algún sistema de comunicación y retroalimentación.
Por medio de la interacción coordinada de sus partes, el sistema desarrolla funciones más allá de la
capacidad de sus partes.
Principio de Recursividad
Todos los sistemas tienen una relación jerárquica con sistemas mayores o menores de su área de influencia.
Subsistema.
Es un sistema que es parte integrante de otro sistema
Cumple un objetivo propio, pero en función de la finalidad del sistema al que pertenece
Puede constituir un sistema por sí solo.
Principio de Totalidad
El principio de totalidad implica que el cambio en uno de los elementos del sistema o en una de las
relaciones entre elementos afecta a todos los otros elementos. Hay una causalidad circular.
Cada familia trata de mantener sus fronteras manejando el grado de apertura a la intervención exterior.
Cuando los valores de la familia y el entorno concuerdan disminuyen los conflictos y las fronteras se hacen
más permeables. a la inversa surgen conflictos y las fronteras tienden a cerrarse.
Principio de Unidad
Los sistemas funcionan como unidad: el comportamiento de un miembro refleja las características y modelos
del grupo y no sólo los que posee cada individuo.
Retroalimentación Positiva: Principio de Adaptación
Frente a una señal de cambio modifica más su propio funcionamiento. Actúa en la misma dirección del
cambio.
Retroalimentación Negativa: Principio de Homeostasis
Frente a una señal de cambio corrige el desempeño y vuelve al funcionamiento original. Actúa en forma
inversa al cambio.
ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR
La familia es un sistema que opera a través de pautas transaccionales. Las transacciones repetidas establecen
pautas acerca de qué manera, cuándo y con qué relaciones estas pautas apuntan al sistema. Las operaciones
repetidas en esos términos constituyen una pauta transaccional.
Es una red invisible que organiza los modos de interacción y regula la conducta de los miembros de la
familia. Da la forma a la organización, constituyendo los arreglos de los componentes internos y su
regulación con el ecosistema.
La estructura familiar debe ser relativamente fija y estable para:

Poder contener a la familia en sus tareas y funciones.
Proteger a la familia de fuerzas externas.
Dar sentido de pertenencia a sus miembros.
La estructura familiar debe ser relativamente flexible y variable para:

Acomodarse a las distintas situaciones de la vida de la familia.
Acomodarse a las distintas etapas del ciclo familiar.
Facilitar los procesos de individuación.
Las normas y los roles:

Las normas definen las relaciones de los miembros del sistema.
Los roles definen las tareas que se espera que cada miembro de la familia cumpla en la organización
familiar,
Están en parte definidos por la cultura y en parte por la epistemología familiar.
Los límites o fronteras:

Determinan quienes participan y de qué manera en una interacción.
Tienen la función de proteger la diferenciación del sistema
Deben ser definidos con suficiente precisión, como para permitir a sus miembros el desarrollo de sus
funciones, el contacto con los de otros subsistemas y del sistema como un todo en relación a la adaptación
de las demandas del exterior.
Alineaciones:
La estructura familiar opera con distintas alineaciones entre sus miembros para poder resolver las
diferentes tareas que enfrenta.
Esta dimensión incluye:
o Las alianzas (unión de dos o más personas para lograr una meta o interés común) y
o Las coaliciones (proceso de unión en contra de un tercero).
Estos alineamientos pueden ser funcionales o no según respeten los límites de los subsistemas y se
mantengan sólo por ciertos períodos de tiempo.
Jerarquías
Una familia funcional se organiza en relación al manejo y distribución del poder y da cuenta de la
influencia de cada miembro de la familia en el resultado de una actividad.
Idealmente el poder debe residir en la persona que ocupa una posición de autoridad en el sistema.
Subsistemas
Las familias se subdividen en subsistemas organizados jerárquicamente Las personas pertenecen a distintos
subsistemas y en cada uno aprenden distintas destrezas de vida.
Los subsistemas fundamentales de una familia son el conyugal, el fraternal, el parental y filial
INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN FAMILIAR
EL GENOGRAMA
El genograma es una herramienta gráfica que resume la información relevante sobre una familia. Permite
registrar y conocer la información de una manera "visible" e ilustrar acerca de la etapa del ciclo vital actual,
acontecimientos vitales, relaciones afectivas y recursos del grupo familiar. Puede ser analogado a una
"radiografía de la familia, en la que se evidencian las pausa relacionales actuales y transgeneracionales y se
consignan las enfermedades y acontecimientos vitales importantes.
El genograma podrá ser usado como un instrumento diagnóstico al permitir al integrante del equipo de salud
contrastar hipótesis relacionadas con la contribución que el sistema familiar hace al problema detectado:
La estructura familiar:
Comprende la composición de la familia (familia extensa, nuclear íntegra, nuclear con parientes próximos,
nuclear ampliada, binuclear y monoparental) y el subsistema fraternal (orden e nacimiento, diferencias de
edad y género).
Adaptación al ciclo vital familiar:

Implica conocer en qué etapa del ciclo vital está la familia; las transiciones o crisis normativas a las que se
está adaptando y la posibilidad del surgimiento de una asincronía en alguna de las etapas, entendiéndola
como un acontecimiento desplazado en el tiempo.
Repetición de pautas a través de generaciones:

Esto permite ayudar a las familias y evitar repeticiones presentes y futuras de las pautas que tengan un
carácter negativo. La repetición de patrones a lo largo de generaciones puede relacionarse con la estructura,
la morbilidad o pautas de funcionamiento familiar.
Sucesos de la vida y funcionamiento familiar:

Esto se refiere a acontecimientos vitales estresantes que puedan estar causando crisis y disfunciones familiares.
Estas situaciones pueden ser recientes (pérdidas tales como: fallecimientos, abandonos, separación) o
pasados. Para estudiar el impacto debe analizarse la tipología familiar, las edades de los miembros y las redes
de apoyo con que cuenta. También puede haber coincidencia o recurrencia de fechas, edades o
acontecimientos significativos, cuando se observa que situaciones críticas ocurren en una determinada época
y es posible descubrir tensiones en la historia familiar que las explican (por ejemplo: las reacciones de
aniversario).
Al estudiar el genograma se pueden indicar los recursos cuantitativos (red social), en cuanto al número de
personas y su relación de parentesco; a quién es posible dirigirse en un momento de crisis, etc. Esto es central
para el diseño de estrategias de intervención frente a acontecimientos vitales graves.
Pautas vinculares:
El genograma es un medio útil para reconocer las relaciones de cercanía, distancia, triangulaciones,
conflictos, etc. del grupo familiar. Sin embargo, este aspecto puede cambiar con el tiempo, por lo que es
esencial su corrección periódica.
Diseño del Genograma
Para la realización del genograma es recomendable seguir tres pasos:
I. Realizar el trazado de la estructura familiar, tomando en cuenta los siguientes aspectos:

1. Consignar los miembros de la familia, representando con un cuadrado a los hombres y con un círculo a
las mujeres.
2. Consignar el matrimonio entre dos personas a través de una línea horizontal continua que une el
cuadrado con el círculo, teniendo presente que el cuadrado se sitúa a la izquierda y el círculo a la
derecha.
3. Consignar a las parejas convivientes a través de una línea horizontal discontinua.
4. Ubicar a los hijos de mayor a menor, en orden de izquierda a derecha, uniéndolos a la línea horizontal
que une a los padres.
5. Dibujar, en el caso de hijos adoptivos, la línea que une a la pareja con el (los) hijo (s) adoptivos de
manera discontinua.
6. Consignar el parto con feto muerto a través de una "X" en el símbolo correspondiente.
7. En el caso de aborto, graficarlo con un círculo negro en el caso que sea espontáneo, y con una X (en vez
del símbolo de hombre o mujer) en el caso que sea provocado.
8. Trazar la interrupción del matrimonio a través de dos barras inclinadas sobre la línea horizontal de
matrimonio o convivencia.
9. En los casos de múltiples matrimonios o convivencias se debe tener en cuenta las diferentes posibilidades:
i. Cuando sólo el hombre o la mujer se ha casado más de una vez, se registra el último matrimonio (o
convivencia) a la derecha.
ii. Cuando son los dos miembros de la pareja quienes se casan (o conviven) nuevamente, situar el más
reciente en el centro.
10. Señalar a las personas que viven en una misma casa con una línea discontinua alrededor de todas ellas.
11. Consignar al paciente índice por una línea doble alrededor del cuadrado o del círculo, según se trate de
un hombre o mujer, respectivamente.
12. Señalar el fallecimiento de un miembro de la familia trazando una "X" dentro del símbolo
correspondiente.
II. Consignar las edades de los miembros de la familia y las fechas de sucesos significativos. Esto sirve como
medio para ubicar la etapa del ciclo vital en que se encuentra la familia y comprender las crisis normativas
de ella. En este segundo paso no deben dejar de considerarse ciertos aspectos:
1. Registrar la edad de cada miembro de la familia dentro del símbolo de cada uno.
2. Registrar la fecha de nacimiento y fallecimiento encima del símbolo correspondiente, a la izquierda y
derecha respectivamente.
3. Señalar la edad de la persona al morir al interior del símbolo correspondiente.
4. Registrar fechas de matrimonio y separación en la línea horizontal que une a la pareja.
III. Registrar información relevante en el momento de "leer" el genograma de una familia, como la siguiente:
1. Indicar los recursos familiares tanto económicos como afectivos, con un asterisco sobre el símbolo
correspondiente. Anotar a pie de página de qué tipo de recurso se trata.
2. Registrar las relaciones entre los miembros de la familia a través de diversos tipos de líneas que unen los
símbolos correspondientes a los miembros de la familia. Las relaciones pueden ser: muy unidas o
fusionadas, unidas, distantes, separadas o conflictivas.
3. Consignar los problemas de salud a la derecha de la persona (símbolo)
4. Registrar los sucesos familiares críticos, como pérdida de trabajo o migraciones, a la izquierda del
símbolo correspondiente, con la sigla AV (acontecimiento vital estresante) y al pie de página señalar de
qué acontecimiento se trata.
Genero
Lo principal de un genograma es la descripción gráfica de como los diferentes miembros de la familia
están biológica y legalmente relacionados entre otros de una generación a la siguiente.
Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o círculo dependiendo de su género.
Paciente índice
La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con
una línea doble.
Fallecimiento
Para una persona muerta, una X se pone dentro del círculo, usualmente indicando la edad al fallecer. Las
fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura. En genogramas
extendidos, que alcanzan más de tres generaciones, los símbolos en el pasado distante usualmente no llevan
una cruz, dado que están presumiblemente muertos. Sólo las muertes relevantes son indicadas en dichos
genogramas.
Matrimonios
Los símbolos que representan miembros de la familia están conectados por líneas que representan sus
relaciones biológicas y legales. Dos personas que están casadas están conectadas por una línea que baja y
cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra "M" seguida por una fecha indica
cuando la pareja se casó. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica sólo los dos últimos
dígitos del año.
La línea que los une también es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las líneas oblicuas
significan una interrupción en el matrimonio: 1 diagonal para separación y 2 para un divorcio.
Separación Divorcio
Las parejas no casadas se señalan igual que las casadas, pero con una
línea de segmentos. La fecha importante aquí es cuando se conocieron o
empezaron a vivir juntos.
Convivencia
Hijos
Símbolos para: embarazos, pérdidas, abortos y muertes al nacer.
Los matrimonios múltiples agregan complejidad que es difícil de representar, la regla es que: cuando sea
factible los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el más reciente al final. Por ejemplo: un
hombre que tuvo tres esposas:
Matrimonio Múltiple
Esto no es posible de hacer cuando una de las esposas, ha tenido un matrimonio anterior a su vez; en tal
caso, se listan los matrimonios más recientes al centro:
Matrimonio Complejo
Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la línea que conecta la

pareja; los hijos se dibujan de izquierda a derecha, comenzando
con el más viejo.
Hijos en una pareja
El siguiente es un método alternativo para los hijos, usual en familias más numerosas.
Otros tipos de hijo
Claramente, una cronología familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la
información disponible. El nivel de relaciones en la familia es el elemento más inferencial de un genograma: esto
involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los
miembros de la familia y observación directa.
Relaciones entre dos miembros
Lo usual es que se incluyan algunas de estas alrededor del sujeto del estudio.
La información del genograma se puede obtener entrevistando a uno o varios miembros de la familia.
Claramente, el obtener información de varios miembros de la familia entrega la oportunidad de comparar
perspectivas y observar directamente las interacciones.
En el ejemplo, dos hijas compiten por el afecto de su padre; se anotan ambas perspectivas:
Relaciones habitacionales
Una familia viviendo en un mismo lugar se señala con una

línea punteada alrededor de los integrantes que comparten
habitación; alrededor de dicha línea puede ir indicado el
período en el cual la familia está junta.
Indira Gandhi, la segunda Primer Ministro de la India, es un ejemplo de hija única. Creció bastante
aislada y principalmente en presencia de gente mayor, convirtiéndose tempranamente en la confidente de su
padre. Claramente tenía el sentido de misión y responsabilidad de los más viejos, pero como un líder, y
como beneficios de ser hija única, tuvo una autocrática y más bien aislada existencia.
Veamos su genograma, en
dos etapa; primero la estructura
general: Diagrama parcial
Y el genograma resultante: Diagrama completo
Nótese que hay flexibilidad en el uso de la simbología, se pueden usar distintos tamaños para dar énfasis
a algunas personas sobre otras en el genograma, y se incluyen antecedentes de ocupación u otros que
permitan formarse una idea clara de la situación de su familia en el año 1984 que es cuando se hizo el
genograma que precede.
Midiendo el grado de parentesco (Fuente: Biblioteca del Congreso de Chile)
Los grados de consanguinidad entre dos personas se cuentan por el número de generaciones. Así el nieto está
en segundo grado de consanguinidad con el abuelo, y dos primos hermanos en cuarto grado de
consanguinidad entre sí.
Cuando una de las dos personas es ascendiente de la otra, la consanguinidad es en línea recta; y cuando las
dos personas proceden de un ascendiente común, y una de ellas no es ascendiente de la otra, la
consanguinidad es en línea colateral o transversal.
Parentesco por consanguinidad es aquel que existe entre dos personas que descienden una de la otra o de un
mismo progenitor, en cualquiera de sus grados.
Parentesco por afinidad es el que existe entre una persona que está o ha estado casada y los consanguíneos
de su marido o mujer (también se le llama "familia política", ejemplo "sobrino político" al sobrino del
conyugue). La línea y el grado de afinidad de una persona con un consanguíneo de su marido o mujer, se
califican por la línea y grado de consanguinidad de dicho marido o mujer con el dicho consanguíneo. Así, un
varón está en primer grado de afinidad, en la línea recta, con los hijos habidos por su mujer en anterior
matrimonio; y en segundo grado de afinidad, en la línea transversal, con los hermanos de su mujer.
Software para hacer genogramas

El programa GenoPro (versión beta).
El sitio de SUYMI ofrece un programa en línea en castellano para hacer genogramas.
Varios programas para hacer genogramas en el Open Directory Project, sección Software para
Genealogía
CÍRCULO FAMILIAR
Este círculo va a representar a su familia tal como es ahora. Dibuje en él pequeños círculos que lo representen a
usted y a todas las personas significativas para usted. Recuerde que las personas pueden estar dentro o afuera,
tocándose o lejos. Pueden ser grandes o pequeñas dependiendo del significado o influencia que tengan para
usted. Si hay otras personas lo suficientemente importantes en su vida como para ponerlas en el círculo,
inclúyalas. Identifique cada círculo con las iniciales. Recuerde que no hay círculos “buenos o malos”.
Es un instrumento que permite obtener en forma gráfica y

esquemática información de la familia tal como es percibido
por el miembro que la dibuja. Es una técnica que ayuda al
paciente y al profesional a comprender mejor sus relaciones, a
colocarlo dentro del marco familiar y a encontrar un nuevo
sentido a los problemas de salud.
Se basa en los principios sistémicos aplicados a la familia. Su

duración es de 2 a 3 minutos habitualmente, lo que es una de
sus grandes ventajas.
Objetivos:
Conocer algunos aspectos de la dinámica familiar.
Mostrar la interacción entre familia y salud.
Identificar situaciones de conflicto.
Aumentar la conciencia familiar sobre la situación o sobre cómo cada uno percibe a la familia.
Establecer metas de cambio.
Obtener un perfil o línea basal de la familia.
Respecto a la dinámica familiar, esta técnica puede ilustrar:

Límites entre subsistemas.
Alianzas.
Estructura de poder.
Comunicación.
Elementos a analizar:
Agrupación: Puede representar alianzas, uniones
Tamaño: representa en general el significado que tiene para la persona
Distancia: Puede representar conflicto, lejanía geográfica, etc.
Posición: Frecuentemente tiene relación con el poder
Respecto a la discusión:
1. El miembro de la familia que dibujó su círculo debe describir y explicar lo que dibujó. Se debe respetar lo
que la persona dice y la cantidad de información que desea entregar.
2. Se puede preguntar respecto a los límites, roles, las alianzas, la estructura de poder y la comunicación. Se
pregunta sobre las personas, proximidad o distancia, jerarquía o personas excluidas. Se puede hacer ver
alguna posible interpretación, pero la interpretación del significado la tiene la persona que dibujó su círculo,
el profesional hace de facilitador.
3. Es posible también obtener información sobre: ¿Quién lo puede ayudar en este problema? ¿Cómo le gustaría
que fuera su familia? ¿Qué puede hacer o qué pasos seguir para producir el cambio?
Esto es especialmente enriquecedor cuando la familia enfrenta alguna crisis y se analizan en conjunto los
diferentes círculos familiares.
APGAR FAMILIAR
En atención primaria el objetivo no es ofrecer terapia familiar a familias disfuncionales, sino en general evaluar
la función de una familia para comprender mejor el contexto en el que se producen los problemas de salud de
una familia y ofrecer soluciones con enfoque biopsicosocial a estos problemas. La principal intervención
terapéutica que puede ofrecer el equipo es suministrar los recursos de los que carece la familia e ir evaluando en
el tiempo la evolución, y, cuando es necesario derivar a terapia. Es por ello que Smilkstein pensó en un
instrumento, tipo el Apgar del recién nacido, para evaluar la función global familiar en forma rápida y breve.
Casi Siempre Algunas Casi Nunca

(2 puntos) Veces (0 puntos)
(1 punto)
¿Está satisfecha con la ayuda que recibe de su familia

cuando tiene un problema?
¿Discute con su pareja los problemas que tienen en el

hogar?
¿Las decisiones importantes las toman en conjunto?
¿Está satisfecha con el tiempo que permanecen juntos?
¿Siente que su familia le quiere?
Puntuación:
Cada pregunta se puntúa de 0 a 2.
0: “nunca” 1: “a veces” 2: "siempre”.
Resultados:
Igual o superior a 7: familia altamente funcional
Entre 4 y 6: disfunción familiar leve.
Igual o inferior a 3: disfunción familiar grave.
EL ECOMAPA
El ecomapa dibuja al individuo y a la familia en su espacio de vida, representando en forma dinámica el sistema
ecológico que rodea al familiar: las conexiones importantes, los límites intrasistémicos, los conflictos, los
recursos, las carencias, además de la naturaleza e intensidad de las relaciones familiares con los sistemas externos,
o sea en sus relaciones con el suprasistema, la sociedad, y/o con otros sistemas.
Para su graficación se parte con el genograma en su forma más simple (Gráfico con los nombres) en un círculo o
rectángulo central grande. A su alrededor se dibujan tantos círculos o rectángulos como interacciones con
sistemas externos tenga la familia en su totalidad o cada uno de sus componentes: salud, educación, deporte,
recreación, cultura, religión, política, relaciones afectivas y /o sociales, laborales, familia extensa o de origen.
Las conexiones se realizan a través de líneas que unen a la familia o a uno o varios miembros con los círculos
externos y dan cuenta de la naturaleza de las relaciones (fuertes, tenues, débiles y estresantes o conflictivas), y su
intensidad, es decir el flujo de energía, visualizado por flechas.
Utilidad:
Señala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo rodean en
forma gráfica y resumida.
Permite identificar posibles motivos de estrés o de conflicto.
Sugiere recursos para movilizar en momentos de crisis.
Indica si algunas personas tienen buenas relaciones con elementos externos a la familia.
Indica si la familia en conjunto o alguno de sus miembros están aislados de aquellas fuentes de
recreación, educación, salud, social, etc.
MAPA DE REDES
Diseñado por Carlos Sluzki, es una forma gráfica orientada a visualizar los lazos de intimidad de las personas.
Comprende a todos los individuos con quienes una persona interactúa, e incluye un círculo interior, de
relaciones íntimas (Ej.: familiares directos y amigos cercanos), un círculo intermedio de relaciones personales con
intercambios de menor grado de intimidad y compromiso (Ej.: relaciones sociales, familiares intermedios, y un
círculo externo de conocidos y relaciones ocasionales (Ej.: compañeros de colegio, buenos vecinos, familiares
lejanos).
El conjunto de todas estas conexiones o vínculos en un momento dado constituye la red social de la persona, la
cual se evalúa de acuerdo a las características estructurales, las funciones sociales cumplidas y los atributos de los
lazos o relaciones específicos. Las características estructurales incluyen tamaño (número de personas en la red),
distribución (cuántas, en qué círculo y sector), densidad (conexión entre los miembros), el tipo de funciones
presente y ausente, la homogeneidad/ heterogeneidad demográfica y sociocultural de la red y su dispersión
(distancia geográfica entre los miembros). El tipo de intercambio interpersonal entre los miembros de la red
corresponde a las funciones de la red: compañía social (hacer cosas juntas), apoyo emocional (clima de
comprensión), guía cognitiva y consejos (modelos de roles, compartir información, aclaración de expectativas),
regulación social (reafirmación de roles y responsabilidades, control de la desviación) y ayuda material y de
servicios. Respecto a los atributos de los lazos, se puede estudiar sus funciones (compañía social, apoyo
emocional, etc.), su multifuncionalidad (cuántas de esas funciones cumple), cuán recíproca es (son o no ambos
dadores y receptores de funciones), cuán intensa o comprometida es, cuánto tiempo existe y cuán frecuentes son
los contactos.
Familia Amigos
Comunidad Trabajo
Salud Estudio
El círculo central es la persona, luego de dentro a afuera corresponden las relaciones íntimas, las relaciones
sociales con contacto personal y en el círculo externo los conocidos.
Se dibuja un punto o círculo, si se desea con sus iniciales o nombres, por cada relación en su correspondiente
cuadrante y círculo. Sluzki además une por una línea a estas personas con el círculo central de la persona índice,
y une a las personas que se conocen entre sí también por una línea. En la clínica de salud familiar ha sido un
instrumento utilizado para visualizar los vínculos con los que se puede contar y hay que movilizar, los vínculos
que son necesarios fortalecer o restaurar y en algunos casos eliminar por su potencial negativo.
ENTREVISTA SOBRE LA CARGA DEL CUIDADOR
Instrucciones: A continuación se presenta una lista de afirmaciones, en las cuales se refleja cómo se sienten, a veces, las
personas que cuidan a otra persona. Después de leer cada afirmación, debe indicar con qué frecuencia se siente Vd. así:
nunca, raramente, algunas veces, bastante a menudo y casi siempre. A la hora de responder piense que no existen
respuestas acertadas o equivocadas, sino tan sólo su experiencia.
0=Nunca 1=Rara vez 2=Algunas veces 3=Bastantes veces 4=Casi siempre
¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita? 01234
¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para Vd.? 01234
¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)?
01234
¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar? 01234
¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar? 01234
¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relación que usted tiene con otros miembros de su familia?
01234
¿Tiene miedo por el futuro de su familiar? 01234
¿Piensa que su familiar depende de Vd.? 01234
¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar? 01234
¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar? 01234
¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su familiar? 01234
¿Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar a su familiar? 01234
¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su familiar? 01234
¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar? 01234
¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a su familiar, además de sus otros gastos?
01234
¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo? 01234
¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su familiar? 01234
¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? 01234
¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar? 01234
¿Piensa que debería hacer más por su familiar? 01234
¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar? 01234
Globalmente, ¿qué grado de "carga" experimenta por el hecho de cuidar a tu familiar? 01234
Grado De Carga Del Cuidado Puntaje

Sin Sobrecarga 22 A 46
Sobrecarga Leve 47 A 55
Sobrecarga Intensa 56 A 110
TAREAS DEL DESARROLLO
Síntesis bibliográfica: “Nursing Assessment and Health Promotion trough the Life Span” (Ruth Beckman and col).
Las tareas del desarrollo son un conjunto de problemas biopsicosociales que surgen en un determinado período
de la vida de un individuo. La adecuada satisfacción de estos problemas, produce satisfacción personal y permite
afrontar con éxito las tareas subsiguientes. Su solución inadecuada produce insatisfacción personal,
desaprobación social y dificultad en el aprendizaje de tareas ulteriores” (Havighurst).
Tareas de la Familia para sobrevivir, para su crecimiento y su continuidad.

Reproducirse, planificar y controlar el tamaño de la familia.
Mantenimiento físico de los miembros de la familia (proveer comida, ropa, cuidado médico, etc.)
Socialización de los niños para funcionar como adultos capaces de asumir roles familiares de adultos.
Distribución de los recursos y división de las tareas y responsabilidades.
Mantenimiento de la moral familiar y la motivación para llevar a cabo las tareas familiares, proveyendo
un sistema de recompensa y castigo.
Desarrollo de métodos para reclutar y dejar ir, miembros de la familia (Empleados, visitas, padres, hijos
que dejan el hogar.
Tareas del Desarrollo Familiar que Existen en el Ciclo de Vida Familiar (para desarrollar y mantener).
Tener un hogar independiente.
Establecer maneras de ganar y gastar el dinero satisfactoriamente.
Determinar patrones de división de labores mutuamente aceptables.
Tener relaciones sexuales mutuamente satisfactorias.
Lograr un sistema abierto de comunicación intelectual y emocional.
Tener relaciones aceptables con los parientes y familiares.
Establecer modos de interactuar con integrantes de organizaciones de la comunidad.
Adquirir competencia en dar a luz y criar niños.
Lograr una filosofía de vida manejable.
Tareas del desarrollo del Niño (0 a 12 meses)

Adquirir el equilibrio fisiológico después del nacimiento.
Establecerse como una persona independiente pero no separada de otros.
Distinguir aquello que tiene vida de lo inanimado y lo familiar de lo no familiar.
Desarrollar sentimientos y un deseo de afecto y respuestas de otros.
Ajustarse a las expectativas de otros.
Manejar su cuerpo cambiante y aprender nuevas destrezas motoras, desarrollar equilibrio, comenzar
coordinación ojo-mano y establecer un ritmo de descanso actividad.
Aprender a entender y controlar su mundo físico a través de la exploración.
Desarrollar el inicio de un sistema de símbolos, habilidades conceptuales y comunicación pre-verbal.
Dirigir su expresión emocional para indicar necesidades y deseos.
Tareas del desarrollo del niño de 1 a 3 años

Fijarse rutinas diarias saludables.
Dominar hábitos alimenticios saludables.
Dominar control de vejiga e intestino.
Desarrollo de destrezas motoras apropiadas a su etapa de desarrollo.
Ser un miembro del grupo familiar.
Aprender a comunicarse efectivamente con otras personas.
Tareas del Desarrollo del Preescolar (3 a 5 años)
Fijarse rutinas diarias saludables de alimentación, ejercicios y descanso.
Dominar destrezas físicas de la coordinación y movimientos de los músculos pequeños y grandes.
Ser un miembro participante de la familia.
Adaptarse a las expectativas de otros.
Expresión saludable de las emociones, ante una variedad de experiencias.
Aprender a comunicarse efectivamente con otras personas.
Aprender a usar la iniciativa, ajustada por la conciencia.
Desarrollar habilidad para manejar situaciones de peligro potenciales.
Sentar las bases para entender el significado de la vida, del yo, del mundo, ideas éticas, religiosas y
filosóficas.
Tareas del Desarrollo del Escolar (6 a 11)

Disminuir la dependencia de su familia, obteniendo satisfacción en la relación con sus iguales y otros
adultos.
Aumentar las destrezas neuromusculares, para participar en juegos y trabajos con otros.
Aprender conceptos básicos de la edad adulta, que le capacite para razonar y emprender tareas del
diario vivir.
Aprender formas de comunicarse con otros en forma realista.
Ser un miembro activo y cooperador de la familia.
Dar y recibir afecto a la familia y amigos, sin esperar nada a cambio.
Aprender formas aceptables socialmente, tener dinero y economizar, para satisfacciones posteriores.
Aprender cómo manejar sentimientos fuertes e impulsos apropiadamente.
Ajustarse a los cambios de su imagen corporal para adaptarse a su rol femenino o masculino
Descubrir modos saludables para ser aceptado como persona.
Desarrollar actitudes positivas hacia otros grupos sociales, raciales, económicos y religiosos.
Tareas del Desarrollo del Adolescente (12 a 19)

Aceptarse físicamente y utilizar efectivamente su cuerpo.
Alcanzar su rol social masculino o femenino.
Desarrollar habilidades intelectuales y los conceptos necesarios para la competencia social.
Lograr seguridad e independencia económicas futuras.
Seleccionar y prepararse para una ocupación.
Lograr establecer relaciones duraderas con los compañeros de su edad de ambos sexos.
Prepararse para el matrimonio y la vida familiar futura.
Lograr independencia emocional de sus padres y demás adultos.
Desear y alcanzar una conducta socialmente responsable.
Adquirir valores que lo capaciten para tener una concepción científica del mundo y una conducta ética.
Tareas del Desarrollo del Adulto Joven (20 a 32)

Aceptación propia y estabilización del concepto del yo propio e imagen corporal.
Lograr independencia de la casa paterna y de ayuda financiera.
Establecerse en un empleo o profesión que le provea satisfacción personal, independencia económica y
un sentido de contribución a la sociedad.
Aprender a valorar y expresar sentimientos de amor responsablemente, más allá de una relación sexual.
Establecer lazos íntimos con otros, ya sea por el matrimonio o amigos cercanos.
Establecer y manejar una residencia, un hogar.
Encontrar un grupo social afín.
Decidir tener o no una familia.
Formular una filosofía significativa de vida.
Participar como ciudadano en una comunidad.
Tareas del Desarrollo del Adulto Medio (33 a 64)

Descubrir y desarrollar satisfacciones como compañero, dando apoyo, disfrutando actividades en
conjunto y desarrollando un sentido de unidad e intimidad.
Ayudar a la familia a ser adultos responsables. Liberarse a sí mismo de la dependencia física de sus hijos,
sentirse orgulloso por sus logros, asistirlos si lo necesitan, aceptar a sus compañeros y amigos.
Crear un hogar cómodo, apropiado a sus valores, intereses, energías y recursos. Dar y recibir hospitalidad
y estar orgulloso de sus logros y de los de su pareja.
Encontrar placer en la creatividad y en el reconocimiento, experiencias y sabiduría, siendo capaz de
dirigir o acatar, equilibrando el trabajo con otros roles y preparándose para un eventual retiro.
Invertir los roles con los padres o suegros ancianos asistiéndolos en sus necesidades y actuando como
mediador entre las demandas de los padres ancianos y las necesidades de los adultos jóvenes, preparándose
emocionalmente para la eventual muerte de los padres.
Alcanzar una madurez social y una responsabilidad cívica manteniéndose informado como ciudadano,
otorgando tiempo, energía y recursos para causas que vayan más allá de sí mismos y de su hogar. Trabajar
cooperativamente con otros en responsabilidades comunes, por el interés del bienestar común.
Desarrollar o mantener una activa participación como miembro de algunas asociaciones, obteniendo
satisfacción y sentido de pertenencia, alcanzando madurez en un rol diplomático.
Aceptarse y ajustarse a los cambios físicos de la edad media, manteniendo formas de vida saludables.
Tareas del Desarrollo del Senescente

Decidir dónde y cómo vivir los últimos años.
Continuar una relación cálida y de apoyo con la esposa, u otras personas significativas, incluyendo una
relación sexual satisfactoria.
Encontrar un hogar satisfactorio o una forma de vida y establecer rutinas saludables y confortables que
aseguren la salud.
Ajustar estándares de vida a los ingresos del retiro, suplementando éste, si es posible, a una actividad
remunerada.
Mantener un máximo de nivel de salud, autocuidado físico y emocional a través de controles periódicos,
cuidado médico y dental, manteniendo una alimentación y hábitos higiénicos adecuados.
Mantener contacto con los hijos, nietos, y otros familiares, encontrando en ello satisfacción emocional.
Mantener interés en otras personas, fuera de su familia y en responsabilidades sociales, políticas y cívicas.
Perseguir nuevos intereses y mantener actividades anteriores, para alcanzar status y reconocimiento.
Encontrar sentido a la vida después del retiro y afrontar enfermedades inevitables y la muerte de sí
mismo, de su cónyuge y de otros seres queridos ajustándose a ello.
Desarrollar una filosofía de vida, encontrando bienestar en una filosofía o religión.
ETAPAS DEL DESARROLLO HUMANO ERIK ERICKSON
MARCADORES MARCADORES
EDAD
TAREAS BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS
Del nacimiento a Confianza básica Alimentación Formación de

los 12-18 meses v/s desconfianza apegos y vínculos
básica
Autonomía v/s Control de Independencia
18 meses a 3 años vergüenza y duda esfínteres, marcha
Iniciativa v/s culpa Actividad motora Resolución del

conflicto de Edipo
3 a 6 años Resolución del
egocentrismo
Industria v/s Actividad Aparición de

inferioridad intelectual sentimientos
Desarrollo de superiores
6 a 12 años
destrezas independencia
motoras afectiva
Identidad v/s Pubertad Construcción de

confusión del rol una identidad
Adolescencia sexual, personal,
social y vocacional.
Intimidad v/s Madurez Establecer la

aislamiento independencia
económica y
personal.
Adulto Joven Establecer
relación de pareja
estables y
comprometidas
Capacidad de Paternidad y Expandir el

generación v/s crianza compromiso
estancamiento menopausia personal, social y
Adulto Medio las
responsabilidades
Reformular roles y
metas
Declinación de las Reflexión sobre la
Integridad del ego funciones propia vida y
Adulto mayor
v/s desesperación biológicas e aceptación de ella
intelectuales
ETAPAS DEL DESARROLLO MORAL DE KOHLBERG
Tipo de Moral
Nivel
Moral Preconvencional.
El niño es receptivo a las normas culturales y a las etiquetas de bueno y malo, justo o injusto,
pero interpreta estas etiquetas en función bien sea de las consecuencias físicas o hedonistas de
Nivel I:
la acción (castigo, recompensa, intercambio de favores) o en función del poder físico de
aquellos que emiten las normas y las etiquetas.
Moral Convencional.
Se considera que el mantenimiento de las expectativas de la familia, el grupo o la nación del
individuo es algo valioso en sí mismo. La actitud no es solamente de conformidad con las
Nivel II: expectativas personales y el orden social, sino de lealtad hacia él, de mantenimiento, apoyo y
justificación activos del orden y de identificación con las personas o el grupo que en él
participan.
Moral Postconvencional o basada en principios.

Hay un esfuerzo claro por definir los valores y los principios morales, que tienen validez y
aplicación con independencia de la autoridad que los grupos o personas que mantienen tales
Nivel III: principios y con independencia de la identificación del individuo con tales grupos.
Las decisiones morales en este nivel tienen su origen en el conjunto de principios, derechos y
valores que pueden ser admitidos por todas las personas que componen la sociedad,
entendiéndose ésta como una asociación destinada a organizarse de un modo justo y
beneficioso para todos sin excepción.
VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL
Priorización en visita domiciliaria:
Existen situaciones que requieren atención domiciliaria de forma prioritaria, con el objeto de proporcionar
información, educación y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia.
Familias con adultos mayores de 80 años.

Personas que viven solas o sin familias.
Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.
Familias con enfermos graves o inválidos.
Personas con alta hospitalaria reciente.
Personas con medicación vital.
Atención en Domicilio:
Es la atención entregada por profesionales del equipo de salud en el hogar, a un integrante de una familia con
fines de brindar apoyo diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación.
Según evaluación previa y plan de atención:

Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor
Atención a Postrados
Atención v/s Hospitalización

Atención a pacientes crónicos, terminales e inmovilizados.
La organización depende de la APS.
Los recursos con que se organiza son los propios de la APS.
los profesionales
APS se convierten en referentes últimos de la asistencia, prestando los profesionales de Atención
Especializada una función de apoyo.
Visita Domiciliaria Epidemiológica

Actividad programada o espontánea que consiste en realizar una investigación epidemiológica a un caso
índice de una enfermedad bajo vigilancia, emergente o un evento que constituya un riesgo o problema de
salud de la población.
Puede ser realizada en el domicilio, lugares de trabajo, etc.
Visita domiciliaria
“La visita domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter social y sanitario que se presta en el
domicilio a las personas. Esta atención permite detectar, valorar, apoyar y controlar los problemas de salud
del individuo y la familia, potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida de las personas” (Roca
y Úbeda citado en Sánchez – op cit p.195).
Visita Domiciliaria Integral (VDI)

Actividad que realiza uno o más de integrantes del Equipo de Salud en el domicilio de una familia.
Permite establecer una interacción con uno o más miembros de la familia y su entorno tendiente a lograr
un mejor conocimiento y apoyo para el enfrentamiento de los problemas biopsicosociales, en el marco de
una relación asistencial contínua e integral.
Visita Domiciliaria de Rescate
Actividad que realiza uno o más de integrantes del Equipo de Salud con el fin de “rescatar” en domicilio
a los usuarios inasistentes a control de salud, tratamiento, etc.
Motivos para realizar visitas domiciliarias
Algunas situaciones concretas, que hacen necesaria la atención de enfermería en el domicilio:

Individuos con discapacidad para desplazarse al centro.
Pacientes agudos o crónicos cuyo estado de salud permita que sean atendidos en el domicilio.
Situaciones en que el cuidado del individuo requiera actividades educativas (evaluar el nivel de
autocuidado asumido por la familia).
Falta de participación de los usuarios en los servicios y programas de salud.
Minusvalías físicas y sensoriales.
Problemas de salud mental.
Problemas de toxicomanías.
Problemas de DSM en el niño(a).
Atención puerperal.
Situaciones de deterioro de la vivienda.
Situaciones psicosociales.
La VDI, es una herramienta útil para la Comunidad y el Enfoque Familiar.
Requisitos:
Los objetivos de la VDI, deben ser planteados y conocidos previamente.
Por ser una actividad “invasiva”, requiere un consentimiento.
Debe existir continuidad entre el equipo que atiende a la familia en el centro de salud y el que ejecute la
VDI.
Es una entidad dinámica que permite cierta flexibilidad en su ejecución:

De acuerdo al objetivo de la visita, podrán ser diferentes integrantes del equipo de salud los que realicen
esa actividad.
Mínimo la realizarán dos integrantes del equipo que tengan la continuidad en el seguimiento de la
familia.
Todos los integrantes de cabecera pueden realizar VDI.
Objetivos que pueden ejecutarse en forma simultánea

Conocer el hogar, entorno y situación familiar.
Detectar necesidades del grupo familiar y caso índice.
Potenciar el auto cuidado por parte de la familia y el paciente en una situación real, aprovechando los
recursos de la familia.
Aprovechar el encuentro con el paciente en su propio medio, para mejorar la comunicación.
Evaluar la calidad de la unidad paciente – cuidador.
Etapas de la VDI.
Planificación: (En reunión de sector).

Recolección de antecedentes
Fijación de objetivos de la visita.
Determinación de contenidos educativos.
Organización de la visita.
Ejecución:
Técnica de entrevista
Fases entrevista (social y profesional)
Evaluación:
Análisis de datos obtenidos.
Verificar cumplimiento de objetivos planteados.
Registro de la visita:
En ficha familiar consignar atención proporcionada
Referencias indicadas.
Datos del profesional que las realizó.
Análisis de la dinámica familiar

Tareas del desarrollo familiar, según ciclo evolutivo (Identificando crisis normativas).
Deberes básicos de la familia.
Diagnóstico de riesgo familiar
Conductas de Riesgo:
Adicciones, Bebedores problema, VIF, Conflictos de pareja, Embarazo no deseado, Deserción Escolar.
Descuido de los Hijos, Diagnóstico de riesgo familiar.
Factores Protectores Familiares:

Redes de apoyo.
Nivel de Escolaridad adecuado.
Vivienda adecuada.
Nexos con subsistemas mayores.
Satisfacción Laboral.
Necesidades vitales y de recreación cubiertas.
Buena funcionalidad familiar: comunicación familiar, adaptabilidad familiar (reglas, límites, rutinas).
Diagnóstico de problemas de salud:

Área física.
Área mental.
Área social.
Programación de los cuidados familiares:

Meta (objetivos) – Actividades
A corto plazo.
A mediano plazo.
A largo plazo.
Programar visitas domiciliarias:

Propuesta plan de acción (CONSENSUADA CON FAMILIA)
Evaluación de los cuidados familiares
Evaluar plan de acción.
Indicadores a utilizar:
Resultado.
Proceso.
Estructura.
DIAGNÓSTICOS CIPE
Introducción
Con el objetivo de cumplir el compromiso social de brindar mejores servicios de salud a los individuos, familias
y comunidades, hay cuatro aspectos claves para el desarrollo de la Enfermería del presente y del futuro que
deben constituir la preocupación de todas las enfermeras de acuerdo al ritmo de crecimiento que ellas tengan en
sus respectivos países.
Estos cuatro aspectos reconocidos internacionalmente como prioritarios son:

El desarrollo de un sistema de clasificación de la práctica.
El establecimiento de vínculos entre la educación y los servicios de enfermería
El desarrollo de la investigación clínica por las propias enfermeras asistenciales
El uso de modelos conceptuales para guiar la práctica.
La Clasificación Internacional de la Práctica de Enfermería (CIPE); es un sistema que identifica y caracteriza los
diagnósticos de enfermería y las intervenciones o acciones que la disciplina puede realizar para contribuir a la
solución de éstos.
El presente estudio es una contribución específica que intenta identificar los diagnósticos de enfermería utilizados
en Atención primaria con base en la familia y la comunidad, así como las intervenciones de enfermería que
pudieran ir emergiendo como consecuencia de los nuevos enfoques en la atención de salud.
Conjuntamente con esto, ha significado un análisis crítico y reflexión conjunta de académicos y enfermeras
asistenciales que han plasmado esfuerzos en función de los propósitos que orientan este trabajo.
Las deliberaciones grupales han permitido tomar conciencia de que la enfermería es una disciplina con un gran
potencial para mejorar la calidad de vida de los pueblos porque es capaz de aplicar intervenciones que van
mucho más allá de lo que se visualiza en las actuales programaciones nacionales de salud. También se ha
tomado conciencia de que es necesario clarificar cuáles son los problemas prioritarios de las familias chilenas que
requieren de atención de enfermería por cuánto, las políticas de los Centros de Salud son hacia el enfoque
familiar, considerando que la familia es un sistema integrado de personas que comparten relaciones, creencias,
valores y estilos de vida, a veces favorables y otras veces desfavorables a la salud.
El proceso de trabajo ha constituido además, el aprendizaje de metodologías para identificar y describir

diagnósticos e intervenciones de enfermería que grupos interesados pueden continuar desarrollando y aplicando
en sus respectivos ámbitos del ejercicio.
El proyecto CIPE se inició en Chile en el año 1997 con la Asesoría del CIE y el financiamiento de la Fundación
Kellogg. Este informe da cuenta de productos, procesos y aprendizajes que se han originado en el país como
resultado de esta investigación que tuvo una duración de tres años.
PROYECTO CIPE EN CHILE
Históricamente en Chile se han realizado muchos esfuerzos por motivar a las enfermeras a usar los diagnósticos
de Enfermería, sin embargo este interés, nacido especialmente en las Escuelas de Enfermería no ha motivado a
las enfermeras asistenciales, porque en general, el modo de actuar de los profesionales es ir rápidamente a la
“acción” después de un proceso de valoración y, con mucha frecuencias después de recibir las indicaciones
médicas.
El Colegio de Enfermeras de Chile, consciente de la importancia de tener una Clasificación para la Práctica
Profesional y después de analizados los planteamientos expuestos en el Congreso Internacional de Séul año 1989
y posteriormente por el CIE en el año 1991, decidió participar en el Proyecto CIPE a nivel mundial. Durante los
años 1997 y 1999, se realizó en Chile el proyecto CIPE, con el auspicio de la Fundación W Kellogg y la Asesoría
en Enfermería del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE).
La atención de la profesional enfermera, en Atención Primaria está generalmente centrada en la atención
individual, que surge de los controles de salud de la población especialmente en niños y atención del paciente
crónico. En nuestro país, la respuesta a las demandas de salud de la población, está generalmente basada en un
modelo biologicista y biomédico. Afortunadamente en los últimos diez años se ha generado un proceso
paulatino de cambios, en el que la Promoción en Salud ha destacado la importancia de estimular a la población
a tener estilos de vida saludable y en este proceso, la enfermera desempeña un papel importante.
Cuando se trató de pensar cuáles eran los diagnósticos que la enfermera hace con respecto a las personas que
atiende, se evidenció que las enfermeras omiten el diagnóstico y que si los llegan hacer, lo hacen en términos de
los problemas individuales de las personas, pero no considerando a la familia o la comunidad, como un todo,
como un sistema integrado. Se tenía conciencia de que no existía un vocabulario común para denominar los
problemas a los que la enfermera da solución en forma inmediata y sin mediar un proceso reflexivo de sus
acciones y aún menos de la medición de sus impactos.
Para tener un grupo de trabajo que participara en el Proyecto CIPE el Colegio de Enfermeras de Chile invitó a
las enfermeras colegiadas del país a participar en el Proyecto. Se organizó una Comisión formada por
representantes de la Comisión de Ética del Colegio Consejeras del Directorio y Docentes para elaborar un
instrumento que permitiera a las Enfermeras postular. Posteriormente se hizo una selección de las personas
interesadas haciendo énfasis en el requisito de trabajar en Atención Primaria.
Confines de apoyo administrativo y de asesoría en el Proyecto cinco profesionales altamente calificadas en el
ámbito docente y asistencial formaron la Comisión Central del proyecto que tuvo como objetivo buscar
metodologías de trabajo capacitación y asesorar los grupos regionales en el desarrollo de este proyecto. La
comisión central organizó Seminarios Nacionales anuales con representante de las regiones en las cuales se conto
con la presencia de la Asesora Dra. Margaret Murphy que clarificó y estimuló a las enfermeras a seguir con la
investigación.
Se seleccionaron 47 Enfermeras y con ellas se inició la investigación. Considerando que la extensión geográfica
del país era un obstáculo para las reuniones se dividió en cuatro regiones, cada región contó con una enfermera
que realizó la función de Coordinadora Regional, además de las enfermeras denominadas Fuerza de Tarea que
llevaron a cabo la validación de los diagnósticos de Enfermería.
El primer acercamiento estuvo matizado por catarsis en que las enfermeras expresaban la necesidad de analizar
el trabajo cotidiano que se realiza en Atención Primaria. Aún cuando las políticas nacionales teóricamente
privilegian esta área a través de la reforma en salud, en la realidad se mantiene el déficit de enfermeras y
recursos para satisfacer las demandas y necesidades de salud de la población. A todo lo anterior se suma que las
enfermeras no estaban preparadas para asumir un trabajo sistematizado con enfoque familiar y comunitario
(anexo).
Con esta situación se dio a conocer a las enfermeras (os) los proyectos del CIE por sistematizar un lenguaje que
permitiera denominar los problemas que presentan familias y comunidades, definirlos y establecer las
características que permitan reconocerlos para luego elegir intervenciones que permitieran dar una atención
profesional de calidad.
Se capacitó a los actores interesados en metodologías que conducen al proceso de clasificación de la práctica en
enfermería y que en total constituyen una Fuerza de Trabajo sobre 100 Enfermeras.
ORGANIZACIÓN DEL PROYECTO
El proyecto contempla los siguientes objetivos generales:

 Generar una terminología de diagnóstico de Enfermería para la Atención Primaria basada en la realidad
nacional de las prácticas de enfermería.
 Apoyar la formulación de diagnósticos en Enfermería, dentro del contexto de la diversidad cultural
nacional para el mejoramiento del cuidado de la salud.
DIEZ TÉRMINOS PARA INCLUSIÓN EN LA CIPE
GRUPOS
FAMILIA COMUNIDAD SOCIEDAD
RECURSOS DE LA FAMILIA SEGURIDAD

PERSONAL
FAMILIA ENERGIZADA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES
FAMILIA VULNERABLE CONTAGIO COMUNITARIO

DE TUBERCULOSIS
DINAMICA FAMILIAR
ADAPTACIÓN FAMILIAR SEGURIDAD

CULTURAL
FAMILIA ADAPTADA
TRADICIONES
CRISIS FAMILIAR
COMUNIDAD
DISFUNCIÓN FAMILIAR
INFANTO JUVENIL
SUSCEPTIBLE DE
ESTRUCTURA DE PODER
CONDUCTAS DE
VIOLENCIA RIESGO PSICOSOCIAL
FAMILIAR
CUIDADO DE LA FAMILIA
FAMILIA NEGLIGENTE
VIOLENCIA FAMILIAR
 Sinónimos o términos relativos: Violencia intrafamiliar. Maltrato Familiar.
 Definición: Abuso de poder entre los miembros de una familia que se manifiesta por agresión física,
psíquica y/o social.
 Características específicas:
Abuso de poder permanente.
Maltrato físico, psíquico y/o social evidente o encubierto.
Manifestaciones de temor de sus miembros.
Abuso sexual ocasional y/o permanente.
 Lugar del término en la clasificación: El grupo propone su ubicación clasificatoria en el foco “estructura
de poder” de la “dinámica de la familia”.
DISFUNCIÓN FAMILIAR
 Sinónimo o términos relativos: Familia con incapacidades para cumplir funciones y tareas familiares.
 Definición: Familia con incapacidad de cumplir funciones y tareas familiares.
Alteración de los roles en la familia.
Inexistencia de metas familiares.
Indiferencia al cambio.
Incapacidad de reconocer la necesidad de ayuda.
Incapacidad para manejar tensiones, estrés, crisis.
Hogar descuidado.
Desconfianza en otras personas.
Sentimiento de desesperanza.
 Lugar del término en la clasificación: El grupo propone su ubicación clasificatoria en el foco “adaptación
familiar” de la “dinámica familiar”.
FAMILIA VULNERABLE
 Sinónimos o términos relativos: Familia susceptible, familia en riesgo.
 Definición: Familia con escaso potencial para enfrentar riesgos biopsicosociales.
Carencia de metas compartidas.
Conducta que evidencia inmadurez emocional.
Incapacidad de reconocer la necesidad de pedir ayuda.
Inadecuado manejo de los ingresos.
Bajo nivel instruccional.
 Lugar del término en la clasificación: El grupo estima que la clasificación es tarea para la comisión central,
Sin embargo, se permite proponer su ubicación clasificatoria en “Recursos de la familia”, pensando que
los recursos no son solo materiales.
FAMILIA NEGLIGENTE
 Sinónimo o términos relativos: Familia descuidada, familia despreocupada.

 Definición: Familia que omite acciones de autocuidado conociendo sus factores de riesgo.
Descuido en la crianza de los hijos y desarrollo familiar.
Descuido en la higiene individual y/o ambiental.
Irresponsabilidad en asumir tareas y/o cumplir compromisos.
Despreocupación en el uso del recurso económico familiar.
Postergación de la toma de decisión.
FAMILIA ENERGIZADA
 Sinónimos o términos relativos: Familia fortalecida.
 Definición: Familia con potencial para satisfacer las necesidades de sus miembros y solucionar los
problemas de salud cuando se presentan.
 Características:
Posee metas individuales y grupales en armonía.
Comparte responsabilidades y tareas.
Mantiene roles definidos pero flexibles.
Posee relaciones con otros subsistemas sociales.
Comparten momentos de ocio.
Comparten creencias, valores y tradiciones.
Ofrece libertad para expresar sentimientos y emociones.
Manifiesta afecto entre los miembros.
(se considera que la familia que no tiene las características enunciadas es una familia vulnerable).
 Lugar del término en la clasificación: El grupo estima que la clasificación es tarea para la comisión central.
Sin embargo, se permite proponer su ubicación clasificatoria en “recursos de la familia”, pensando que
los recursos no son sólo materiales.
FAMILIA ADAPTADA
 Sinónimo o términos relativos: familia sana, familia funcional.
 Definición: familia que satisface (afronta) efectivamente las necesidades de los miembros de la familia y
soluciona los problemas de salud.
Cumple los roles, funciones y tareas familiares.
Evidencia logros de metas.
Reconoce las necesidades de cambio.
Reconoce y busca ayuda en forma oportuna.
Maneja las tensiones y el stress.
Ofrece sensación de bienestar a sus miembros.
Satisface requerimientos familiares.
(Se considera que una familia que no presenta las características enunciadas es una familia disfuncional,
familia desadaptada).
 Lugar del término en la clasificación: El grupo estima que la clasificación es tarea para la comisión central.
Sin embargo, se permite proponer su ubicación clasificatoria en “adaptación” perteneciente a “Dinámica
de la familia”.
CRISIS FAMILIAR
Definición: Hecho repentino que desequilibro la estabilidad mental, social y económica del grupo familiar,
provocando una desadaptación temporal y alteración del normal funcionamiento de ella.
Crisis familiar es un foco de la práctica de enfermería, que pertenece a la familia a través de la dinámica de la
familia, con la adaptación de la familia, con las siguientes características:
Dificultad filiar, para resolver problemas.
Dificultad filiar, para reconocer situaciones de cambio.
Dificultad filiar, para reconocer recursos internos.
Dificultad familiar para reconocer redes de apoyo externas.
Clima tensional ineficaz.
Comunicación familiar ineficaz.
Las características anotadas corresponden al fenómeno de enfermería enunciado y definido más arriba.
Término Crisis, Familiar:
Dificultad familiar para resolver problemas
Dificultad familiar para reconocer situaciones de cambio.
Dificultad familiar para reconocer recursos internos.
Dificultad familiar para reconocer redes de apoyo externas.
Clima emocional tenso.
Comunicación familiar ineficaz.
CONSEJERÍA
Tipos de Consejería
Consejería Informativa: Se entrega información sobre salud o auto cuidado de forma de facilitar la toma de
decisiones al tener un mejor conocimiento de las opciones.
Consejería en Crisis: Se utiliza en situaciones de crisis familiares e individuales tanto normativas como
situaciones nuevas de afrontamiento, con el fin de ayudar a enfrentar y buscar opciones alternativas.
Principales elementos técnicos de Consejería Familiar:
Escucha Activa:
Atender a lo que se dice, como se dice, manteniendo un contacto visual, respetando las pausas y silencios.
Resonancia:
Repetición literal pero en forma de pregunta de alguna frase o palabra sobre lo que es necesario reflexionar.
Parafrasear:
Repetir, resumir y decir con otras palabras lo que ha dicho el usuario.
Identificar y reflejar sentimientos:

Facilitar la identificación y clarificación de las vivencias emocionales del usuario (disminuye la ansiedad y
confusión).
Empatía:
Comprensión emocional de lo que le sucede al otro (favorece capacidad de dar a poyo y calidez cuando es
necesario).
Formular preguntas significativas:

Formular preguntas abiertas que faciliten el diálogo y permitan recabar información (para qué).
Uso apropiado del silencio:

Pausas para que el usuario procese y elabore información para luego expresarse.
Identificación y aclaración.
Sondeo:
Explorar a fondo un área (Ud. ¿? Por esa práctica en riesgo, hay algo que le esté preocupando).
Confrontación:
Poner en evidencia y luego contener.
Modelar:
Intervención permanente de los consejeros a través de la cual da modelos de interacción.
Prescribir:
Recomendar la realización de determinadas actividades que cambien la secuencia de conductas (dar tareas).
Sintetizar:
Al finalizar la sesión para aclarar los temas discutidos.
Resumir:
Y llegar a acuerdo.
Habilidades del Consejero Familiar:
Habilidades emocionales:
Trabajar sobre las propias emociones y las del usuario facilitando el vínculo y la confianza.
Habilidades de comunicación:
Permite abordar emociones de los usuarios y estimular cambios, saber preguntar, escuchar activamente etc.
Motivación para el cambio de conducta:

Capacidad para facilitar diagnósticos y apoyar cambios.
ESCUCHA ACTIVA
Comunicación verbal:
Tono de voz.
Acentuación.
Ritmo.
Pausas.
Silencios.
Comunicación no verbal:
Ceño.
Sonrisa.
Mueca.
Bostezos.
Disposición de manos.
Actitud corporal.
Mirada.
Tipos de Consejerías Familiares
Temas prioridad:
Con riesgo psicosocial
Con integrante con patología crónica.
Con integrante con problema de salud mental.
Con adulto mayor dependiente.
Con adulto mayor con demencia.
Con integrante con enfermedad terminal.
Con integrante postrado.
Con dificultades relacionales y de comunicación familiar.
Otras áreas de intervención.
DENISSE PARRA GIORDANO ENFERMERIA COMUNITARIA I
GUÍAS ANTICIPATORIAS
Son herramientas educativas prácticas relacionadas con los futuros acontecimientos predecibles de crisis
normativas y tareas del ciclo vital familiar e individual.
Objetivos
Dar respuestas a consultas frecuentes.
Establecer acciones preventivas.
Orientar sobre cambios que se deben afrontar.
Ciclo Vital
Proceso normal de evolución de un individuo o de una familia, que implica desarrollar tareas específicas en
las diferentes etapas evolutivas.
Finalidad de Guías Anticipatorias

Adquirir capacidades que no estaban disponibles.
Reorganización del sistema.
Mantener ciertos recursos para cuando se necesiten.
Cambiar el significado de la situación.
¿Cuándo aplicar una guía anticipatoria?

CRISIS NORMATIVA
Identificar fase del ciclo vital.
Evaluar logros y fracasos de la fase anterior.
Evaluar recursos actuales de la familia y los cambios realizados.
Cuál es la queja actual.
Indagar. preocupaciones e intereses.
Existencia de planes de manejo preventivos anteriores (éxitos y fracasos).
Consultas, visitas integrales, consejerías, sesiones. educativas y talleres psicosociales.
¿Cómo construir una guía anticipatoria?

Elegir una etapa del ciclo vital.
Identificar la tarea evolutiva de esa etapa.
Identificar los cambios familiares y personales necesarios para lograr y/o avanzar en la tarea.
Enumerar los problemas comunes que se presentan.
Desarrollar el tema con apoyo bibliográfico que permita un abordaje biopsicosocial.
Incorporar generalidades y especificidades para los distintos miembros de la familia.
Diseñar preguntas para el presente, futuro y redes sociales.
Datos prácticos y ejemplos.
Crear una hoja resumen informativa para entregar.
GUÍA ANTICIPATORIA
I.- Nombre de la guía: __________ Etapa del ciclo vital: __________ A Quién va dirigida: _________
II.- Contenido: descripción breve de la crisis, sus riesgos, consecuencias.
Datos - Tareas: bien concretos y específicos.
III.- Preguntas: exploratorias, abiertas relacionadas con el contenido de la guía, y constituyen un apoyo para
el abordaje bio-psico-social del profesional.
CAPÍTULO IV: PROGRAMA DEL ADULTO
ORGANIZACIÓN Y OBJETIVOS EMP
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA
POBLACIÓN OBJETIVO PROBLEMA DE SALUD PRUEBAS DE TAMIZAJE
Beber problema Cuestionario Uso de alcohol AUDIT

Autodiagnóstico riesgo. Cuestionario 5 “As”
Adultos Tabaquismo Medición de peso y talla
15 y más años Sobrepeso y obesidad y circunferencia de
Hipertensión arterial cintura
Diabetes mellitus Medición presión arterial
Sífilis Glicemia en ayunas
Tuberculosis VDRL
Baciloscopía
Mujeres Cáncer cervicouterino Papanicolau

25-64 años
Adultos Dislipidemia Colesterol total

40 y más años
Mujeres Cáncer de mama Mamografía

50 – 59
Adultos Autonomía funcional Evaluación funcional del

65 y más años adulto mayor (EFAM).
EXAMEN ANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Sexo: F M
Fecha Nacimiento Edad años Nº RUT Escolaridad B M S
Dirección Fono:
Consejería según tipo de

PERSONAS DE 15 A 64 AÑOS consumo.
Si >o= 16 pts. Referir
a. Beber Problema ¿Consume bebidas alcohólicas? No Sí AUDIT puntos Programa Alcohol y
Drogas
b. Drogas ¿Consume Drogas? No Sí Referir Programa de Alcohol y Drogas
c. Tabaquismo ¿Usted Fuma? No Sí Consejería Breve
d. Depresión
¿Se ha sentido cansada(o) o decaída(o), casi todos los días? No Sí

Las personas con uno o más síntomas
¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los días? No Sí presuntivos de depresión, referir a médico
¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades No Sí

qué antes le resultaban agradables o entretenidas?
e. Obesidad
Peso IMC 25-29 Sobrepeso No Sí
Consejería en alimentación saludable y
Talla >o= 30 Obesidad No Sí actividad física.
Circunferencia Cintura Mujer >o= a 88 cms No Sí Derivar a talleres según etapa de cambio
Hombre >o= 102 cms No Sí
f. Hipertensión Arterial
PAS >o= a 140 mmHg No Sí Referir a Perfil de Presión Arterial
PAD >o= 90 mmHg No Sí
g. Diabetes Mellitus
Obesos o con antecedentes de Diabetes Mellitus en padre, madre o hermanos y a todas las personas mayores de 40 años
Glicemia Capilar en ayunas 100-125 mg/dl No Sí Consejería en alimentación saludable y act. física
>o= 126 mg/dl No Sí Referir a confirmación diagnóstica
h. Prevención de ETS
Hombres que tiene sexo con otros hombre, trabajadores sexuales No Sí Referir a consejería en ETS y VIH/SIDA
usuarios de drogas y las personas en centros de reclusión
i. Tuberculosis ¿Ha tenido tos productiva por más de 15 días? No Sí Baciloscopía(1ªmuestra de inmediato y entrega de 2ªcaja)
PERSONAS DE 25 A 64 AÑOS
Prevención cáncer cervicouterino
Fecha último Papanicolau PAP vigente Sí No Referir a toma de PAP
Normal Sí
Referir a
Alterado En control con especialista No Matrona
Prevención cáncer de vesícula
Antecedentes de cólico biliar ¿Ha tenido antecedentes de cálculos? No Sí Si presenta al menos uno de estos criterios
¿Ha tenido ataques de vesícula? No Sí Referir a Médico
HOMBRES Y MUJERES DE 40 Y MÁS AÑOS

Dislipidemia
Colesterol total (capilar) mg/dl 200-239 mg/dl No Sí Consejería en alimentación saludable y act. física
>o= 240 mg/dl No Sí Referir a confirmación diagnóstica
MUJERES DE 40 AÑOS
Prevención cáncer de vesícula

Antecedentes de cólico biliar previo, colesistectomía crónica no operada No Sí Si se presenta al menos uno de estos
criterios referir a médico
Ecotomogría abdominal previa compatible con colelitiasis No Sí
Otros Antecedentes
Multípara No Sí
Uso prolongado de anticonceptivos orales No Sí Si es mujer de 40 años y presenta además
IMC >o = 27 No Sí uno de estos criterios referir a médico
Nivel educacional < 8 años No Sí
Ascendencia de Pueblo Originario (al menos un apellido) No Sí
MUJERES DE 50-54 AÑOS
Cáncer de mama
Mamografía vigente (de un año) Sí Normal Alterada No Referir a toma de PAP
¿En control con especialista Sí No
HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS
Prevención de cáncer de próstata

Cuestionario de síntomas prostáticos “Referidos el último es”
1. ¿Ha tenido la sensación de no vaciar por completo la vejiga? No Sí
2. ¿Ha tenido la sensación de volver a orinar
después de terminar la micción? No Sí Con dos o más respuestas afirmativas
3. ¿Ha notado que su micción se detiene intermitente mientras orina? No Sí derivar a Médico
4. ¿Le ha resuelto difícil posponer micción? No Sí

5. Ha notado que el chorro de su orina es más débil? No Sí
6. Ha tenido que hacer fuerza para comenzar a orinar? No Sí
7. ¿Ha tenido que levantarse a orinar durante la noche? No Sí
Conclusión
Referir a: Médico Enfermera Matrona Nutricionista Psicólogo Asistente Social
Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Profesional que realiza EMP: Firma:
FLUJOGRAMA DERIVACIÓN EMP
*Según realidad local.

ETAPAS DEL PROCESO DE CAMBIO

(Prochaska y Diclemente)
Precontemplación En esta etapa la persona no ha considerado seriamente la idea de cambiar la

conducta. El fumador piensa que a él el tabaco no le perjudica y no está
preocupado por el tema. No se ha planteado nunca seriamente la posibilidad
de dejar de fumar. Esta etapa es típica en fumadores jóvenes sanos a los que se
les denomina Fumadores Contentos, aunque no siempre lo son, ya que muchos
de ellos han perdido la confianza en sus capacidades para lograr dejar de fumar
a causa del fracaso en sus intentos previos.
Contemplación En esta etapa el fumador está ambivalente: por una parte considera la
necesidad de dejar de fumar, pero por otra no se encuentra en condiciones de
hacerlo antes de seis meses. Tiene una serie de temores y las ventajas de dejar
de fumar las siente lejanas y no suficientes para compensar las desventajas que
implica para sí el abandono de su comportamiento fumador. Son fumadores
ambivalentes: están motivados, pero no tienen suficiente confianza en que lo
pueden lograr.
Preparación La persona tiene un planteamiento serio de cambio, generalmente asociado a la

aparición de síntomas o a experiencias cercanas de enfermedades o muertes
relacionadas con el tabaco (gatillo). En esta etapa, el fumador piensa que debe
y puede dejar de fumar, es capaz de fijar una fecha para hacerlo y de plantearse
cómo hacerlo. Tiene un nivel de motivación alto y hace cosas para lograr
mejorar su autoconfianza en el logro.
Acción La persona está realizando los pasos necesarios para cambiar. Aquí el fumador
pone en práctica las estrategias aprendidas y desarrolla los planes que ha hecho
con anterioridad para no fumar. Puede sufrir “caídas” cortas que puede superar
si cuenta con las capacidades suficientes y el apoyo social adecuado.
Mantenimiento La persona lleva más de seis meses sin fumar y está evitando las recaídas,
para lo cual ha introducido cambios en su estilo de vida.
Recuerde: la recaída no es una etapa, pero es un evento habitual en el proceso de dejar de fumar que
pone en evidencia la naturaleza crónica del tabaquismo; debe ser utilizada como instancia de
aprendizaje
ESTRATEGIA DE LAS 5 A’S

ayudar a los fumadores que quieren dejar de fumar
1ª A: AVERIGUAR a) ¿Usted fuma?

sobre el consumo de b) ¿Cuánto fuma?
tabaco en cada visita c) ¿Cuánto tarda desde que se levanta hasta que fuma su primer cigarrillo?
d) ¿Quiere dejar de fumar?
e) ¿Ha intentado alguna vez dejar de fumar? ¿Qué pasó?
2ª A: ACONSEJAR a a) Aconsejar claramente, por ejemplo: “Como su médico – enfermera – otro, considero
todos los pacientes importante que usted deje de fumar lo antes posible”. “Yo necesito que usted sepa y entienda
que dejen de fumar que dejar de fumar es lo más importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el
o se mantengan sin futuro”. La evidencia científica sobre la importancia de no fumar es inexcusable y el mensaje
fumar debe transmitirse claramente y sin ambigüedades.
b) Personalizar el mensaje: Tenga en cuenta la condición clínica, la historia de consumo de
tabaco, los intereses personales o los roles sociales. En Atención Primaria se conocen muchos
detalles de la vida de los pacientes y de su familia que pueden asociarse al porqué una persona
está fumando y qué le puede motivar a dejarlo.
c) El consejo siempre debe ser positivo, ya que se está intentando que una persona tome una
decisión positiva de cambiar una conducta poco saludable, por ejemplo, se le puede decir que
si deja de fumar su expectativa de vida aumenta y, lo que es más importante, aumenta la
posibilidad de vivir sin enfermedades o sin discapacidad.
d) Dar un mensaje específico. A los adolescentes no les motiva hablar de salud y menos a largo
plazo, ya que en la mayoría de los casos se le considera un bien absoluto cuya posibilidad de
perderlo se ve muy lejana en el tiempo. A las personas jóvenes en general les preocupan más
los aspectos estéticos; en estos casos, se puede insistir en que el olor del aliento o de la ropa
desaparecerá, o los dientes amarillos, o el aspecto de la piel. También puede tener efecto la
posibilidad de tener una vida con discapacidad
e) Adecuarse al momento del proceso de cambio en que está el individuo. La persona que ya
quiere dejar de fumar, pero no se siente capaz, necesita que se le recuerde que cada día mucha
gente deja de fumar y que por lo tanto es posible hacerlo; también puede beneficiarse de que
se le den consejos y trucos concretos para afrontar los primeros días después de dejar de
fumar.
3ª A: : ACORDAR, Asegúrese de que el paciente desea dejar de fumar y la etapa del proceso de cambio en que se
con el paciente, el encuentra:
plan de intervención a) Si el paciente está en etapa de preparación (quiere dejar de fumar dentro de un mes): fijar el
y las actividades para día D dentro de las 2 semanas siguientes.
lograr b) Si no está listo para dejar de fumar, acordar acciones y tareas.
dejar de fumar. c) Determinar modalidad de intervención de acuerdo a sus características personales y las
disponibilidades locales.
4ª A: AYUDAR al a) Elaborar plan de acción según la etapa de cambio en que se encuentra el paciente y lo
paciente a dejar de acordado con él.
fumar b) Firmar contrato de Día D.
c) Analizar situaciones de riesgo, temores, obstáculos
d) practicar estrategias de enfrentamiento de situaciones problemas
e) Estimular el diálogo interno, planificar ejercicios, tareas.
f) Estimular la constitución redes de apoyo
5ª A: ACOMPAÑAR De acuerdo a las posibilidades, ofrecer conversar y aclarar dudas según la necesidad.
al paciente en todo a) Repetir la intervención en todas las oportunidades posible
el proceso hasta que b) Evaluar las posibilidades y formas de comunicación: llamadas telefónicas, reuniones de
logre dejar de fumar grupo, consultas individuales, controles de rutina, etc.
c) Controles después del día D: 3 días, 15 días, 1 mes, 2 meses.
ESTRATEGIA DE LAS 5RS

ayudar a los fumadores que no quieren dejar de fumar
Del problema para este paciente: incentivar al paciente a que defina por qué es
1ª R: tan relevante para él dejar de fumar, siendo tan específico como sea posible. La
La información motivacional tiene mayor impacto si es relevante para el estado o
Relevancia riesgo de salud específico del paciente, de su familia o de su situación social
(ejemplo: tener niños en la casa, edad, género, intentos de abandono previo
resistencias personales al abandono del hábito).
De este paciente: el clínico debería conducirlo a identificar las posibles
consecuencias negativas del uso del tabaco. Debería sugerir y remarcar aquellas
que parecen ser más relevantes para el paciente. Se debería enfatizar que el
consumo de cigarrillo de bajos índices o el uso de otras formas de tabaco (puros
2ª R: o pipas) no elimina ni reduce los riesgos.
Los  Riesgos agudos: falta de aire, exacerbación del asma, daños en el embarazo,
Riesgos impotencia, infertilidad.
 Riesgos a largo plazo: infarto, accidente vascular encefálico, cáncer de
pulmón y muchos otros, EPOC, discapacidad
 Riesgos ambientales: mayor riesgo de cáncer de pulmón de su pareja,
mayores probabilidades que sus hijos fumen, asma, otitis, infecciones
respiratorias en niños.
3ª R: O beneficios personales de dejar de fumar: el clínico debería ayudar al paciente
Las a identificar beneficios potenciales del abandono del fumar, sugiriendo y
Recompensas remarcando los beneficios más relevantes para el paciente.
U obstáculos personales para dejar de fumar: el clínico debería ayudar al
4ª R: paciente a identificar las barreras o impedimentos que tiene en contra del
Las abandono de fumar y hacer notar los elementos de tratamiento que podrían
Resistencias atacar esas barreras. Ejemplos de barreras típicas son: subir de peso, estrés,
perder capacidad intelectual, nerviosismo, etc.
Del mensaje motivacional en cada encuentro: esta intervención motivacional
5ª R: debería ser repetida cada vez que un paciente no motivado concurre a algún
La servicio de salud. Los fumadores que han fallado en los intentos anteriores de
Repetición abandono deben saber que la mayoría de las personas tienen que hacer
repetidos intentos antes de lograr éxito.
BEBER PROBLEMA
CUESTIONARIO AUTODIAGNÓSTICO RIESGO
AUDIT
PREGUNTAS 0 1 2 3 4 PUN-
TAJE
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna Nunca. Una ó De 2 a 4 De 2 a 3 4 ó más
bebida alcohólica? Pase a menos veces al veces a la veces a la
la N° 9. veces al mes semana semana
mes
2. ¿Cuántas unidades estándar de 1ó2 3ó4 5ó6 De 7 a 9 10 ó más
bebidas alcohólicas suele realizar en un
día de consumo normal?
3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más Nunca Menos de Mensual Semanal A diario
bebidas alcohólicas en un solo día? una vez al mente mente o casi a
mes diario
4. ¿Con qué frecuencia en el curso del Nunca Menos de Mensual Semanal A diario
último año ha sido incapaz de parar de una vez al mente mente o casi a
beber, una vez había empezado? mes diario
último año, no pudo hacer lo que se una vez al mente mente o casi a
esperaba de usted porque había mes diario
bebido?
último año, ha necesitado beber en una vez al mente mente o casi a
ayunas para recuperarse después de mes diario
haber bebido mucho el día anterior?
último año, ha tenido remordimientos una vez al mente mente o casi a
o sentimientos de culpa después de mes diario
haber bebido?
último año, no ha podido recordar lo una vez al mente mente o casi a
que sucedió la noche anterior porque mes diario
había estado bebiendo?
9. ¿Usted o alguna otra persona ha No Sí, pero no Sí, el
resultado herido, porque usted había en el curso último
bebido? del último año
año
10. ¿Algún familiar, amigo, médico o No Sí, pero no Sí, el

profesional sanitario, ha mostrado en el curso último
preocupación por un consumo de del último año
bebidas alcohólicas o le ha sugerido que año
deje de beber?
TOTAL
“UNIDAD ESTÁNDAR” O “TRAGO”
Unidad estándar equivale a 13 1 vaso de vino (150 cc)

gramos de alcohol absoluto, los
1 botella de cerveza individual (350 cc.)
los que están contenidos
aproximadamente en: 1 trago de licor, solo o combinado (45 grs. de licor);
(ejemplos: pisco, ron, whisky, vodka u otro similar).
Condición según
Puntaje Intervención
tamizaje
0 A 7 puntos Beber sin riesgo Educación y refuerzo de conducta de

abstinencia.
8 a 15 puntos Beber en riesgo (beber Consejería.

riesgoso)
Se refiere a consulta de salud mental
16 a 19 puntos Consumo Perjudicial para Diagnóstico
e indicación de intervención
preventiva o terapéutica.
Se refiere a consulta de salud mental
20 y más puntos Dependencia para diagnóstico e
indicación de intervención
terapéutica.
En mujeres y adultos mayores de 65 años de edad, el punto de corte en 7 muestra mayor sensibilidad (Beber
sin riesgo: 0 a 6; Beber con riesgo: 7 a 15).
Entre 15 a 19 años, el punto de corte es 6 (Beber sin riesgo: 0 a 5; Beber con riesgo: 6 a 15).
En la mujer embarazada el punto de corte es 1, esto es, cualquier nivel de ingestión de alcohol debe ser
considerado riesgoso.
Condición según tamizaje Intervención
Beber sin riesgo Educación y refuerzo de conducta de abstinencia.
Beber riesgoso Consejería específica y monitoreo en posteriores controles.
Beber problema Se refiere a consulta de salud mental para diagnóstico e indicación de

intervención preventiva o terapéutica.
Dependencia Se refiere a tratamiento, concomitante con controles

prenatales y seguimiento post natal.
TABAQUISMO
TEST FAGERSTROM
PREGUNTA / RESPUESTA
1. ¿Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta hasta el primer cigarrillo?

Menos de 30 minutos 1
Más de 30 minutos 0
2. ¿Tiene problemas para no fumar en lugares prohibidos (hospitales, cines)?

SÍ 1
NO 0
3. ¿Qué cigarrillo le costará más suprimir?

El primero de la mañana 1
Cualquier otro 0
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

15 o menos 0
16 a 25 1
26 o más 2
5. ¿Fuma más durante las primeras horas del día que el resto del día?
SÍ 1
NO 0
6. ¿Fuma cuando está enfermo en la cama?

SÍ 1
NO 0
7. ¿Cuál es el nivel de nicotina de su marca de cigarrillos?

0,9 mg o menos 0
1,0-1,2 mg 1
1,3 mg o más 2
8. ¿Inhala el humo?
Nunca 0
A veces 1
Siempre 2
RESULTADOS
Menos de 7: Bajo nivel de dependencia a la nicotina

Más de 7: Alto nivel de dependencia a la nicotina
Desde 11: Máximo nivel de dependencia a la nicotina
CUESTIONARIO AUTODIAGNÓSTICO RIESGO

1 2 3 4 5
A ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
B Mantener un cigarrillo con las manos forma parte del placer de fumar.
C Fumar es placentero y relajante.
D Enciendo un cigarrillo cuando me siento enojado con algo / alguien,
E Cuando se me acaban los cigarrillos, es casi una tortura hasta que consigo más.
F Fumo de manera automática, sin siquiera estar consciente de ello.
G Fumo cuando otras personas están fumando a mí alrededor.
H Fumar me ayuda a pensar y concentrarme.
I Parte del placer del cigarrillo es toda la preparación para prenderlo.
J Fumar me produce placer.
K Cuando me siento incómodo o molesto, prendo un cigarrillo.
L Cuando no estoy fumando, lo tengo muy presente.
M He prendido un cigarrillo cuando el anterior aún está encendido en el cenicero.
N Fumo cuando me reúno con amigos y lo estoy pasando bien.
O Cuando fumo, parte del placer es mirar el humo mientras lo exhalo.
P Casi siempre deseo un cigarrillo cuando estoy a gusto y relajado.
Q Fumo cuando estoy triste y quiero pensar en otra cosa.
R Siento verdaderas ansias de fumar cuando no lo he hecho por un buen rato.
S Me ha pasado que tengo un cigarrillo en la boca sin darme cuenta.
T Siempre fumo cuando estoy con amigos en una fiesta, en un bar, etc.
U Fumo para darme ánimo.
1= Nunca 2= Rara vez 3= De vez en cuando 4= Muchas veces 5= Siempre
Utilidad: Sirve para identificar áreas de conflicto que refuerzan el fumar.
Al lado de las frases escriba el número que se relacione más con su propia experiencia.
Obtenga sus puntuaciones:

• Anote la puntuación que ha señalado para cada situación con un círculo en los espacios previstos a continuación. Por
ejemplo, si ha marcado 4 para la situación A, ponga un 4 en el espacio reservado para A, y así sucesivamente.
• Sume las tres puntuaciones que haya puesto en cada línea, para obtener un total por línea. Cada total le proporcionará su
posición en cada una de las posibles razones por las que fuma, por ejemplo: si fuma porque le estimula, por placer, etc.
• Las puntuaciones totales pueden ir del 3 al 15. Puntuaciones de 11 o más, indican que esta categoría describe de forma
muy importante las razones por las que continúa fumando.
• Una vez haya identificado qué categorías le definen mejor, le indicaremos cómo esta información le puede ayudar a
conocer mejor lo que usted gana fumando, y a iniciar mejor su plan de cambio.
Puntuaciones Total Categoría: Razones por las que fuma

A+G+M Estimulación
B+H+N Refuerzo gestual
C+I+O Placer-relajación
D+ J + P Reducción estados negativos
E+K+Q Adicción
F+L+R Automatismo
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EPISODIO DEPRESIVO SEGÚN CIE-10
A. Criterios generales para episodio depresivo:

1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:

1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor
parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias Ambientales
y que persiste durante al menos dos semanas.
2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al
menos de 4:
1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.
2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de
decisión y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo.
7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.
D. Puede haber o no síndrome Somático.
Según estos criterios, podemos clasificarlo:
Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un
episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades.
Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del
criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. La persona con un episodio moderado
probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
Episodio depresivo grave: Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con
un mínimo de 8 síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y
angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son
frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden
aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave.
En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos
psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el
estado de ánimo.
*Derivación a Médico o Psicólogo según flujograma local.
CLASIFICACIÓN ESTADO NUTRICIONAL
E.N. SEGÚN IMC
ADULTO ADULTO MAYOR

(IMC) (IMC)
Bajo Peso < 18,5 < 23
Normal 18, 5 a 24,9 23 a 27,9
Sobrepeso 25 a 29,9 28 a 31,9
Obesidad >o= 30 32
Grado I 30 a 34,9
Grado II 35 a 39,9
Grado III >o= 40
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
Riesgo Elevado Riesgo Sustancialmente Elevado
Hombre >o = 94 cm >o = 102 cm
Mujer >o = 80 cm >o = 88 cm

CONTENIDO DE HIDRATOS DE CARBONO DE LOS ALIMENTOS
PORCIONES DE INTERCAMBIO
Para facilitar el manejo de la dieta, y permitir a las personas seleccionar los alimentos de su preferencia, sin que
esto signifique un riesgo para su control metabólico, se han elaborado listas de alimentos que contienen una
cantidad equivalente de hidratos de carbono, si son consumidos en la cantidad indicada. A continuación se
presentan algunos ejemplos de porciones de intercambio.
Equivalencias en gramos (g) e Hidratos de Carbono (H de C) de:
LECHE Y DERIVADOS
Aportan calcio y proteínas de alto valor biológico
1 taza contiene 10 g de H de C
1 taza de leche líquida es igual a:
2 cucharadas de leche en polvo
1 yogur natural dietético
1 rebanada de queso fresco o de cabra*
1 rebanada de quesillo*
1 rebanada de queso mantecoso*
* El queso y quesillo prácticamente no contienen H de C. Cuando se reemplaza
la leche por uno de ellos, es recomendable agregar 20 gramos de pan.
Los lácteos con grasa contienen grasas saturadas y colesterol, por lo que se
recomienda escoger los productos descremados y dietéticos (leches, quesos, yogur).
Debido a su contenido de hidratos de carbono, la cantidad de leche indicada debe ser distribuida en dos o más
porciones durante el día (1 taza cada vez).
CARNES Y HUEVOS
Aportan proteínas de alto valor biológico, hierro y zinc.
No contienen Hidratos de Carbono

Consumir 3 o más veces a la semana
Pescado = 1 presa grande, al vapor, a la plancha, no frita
Clara de huevo = consumo libre
Pollo o pavo = 1 presa de tamaño regular, sin piel. Cocida o al
horno
Carnes sin grasa = 1 trozo de tamaño pequeño, asada o cocida.
Mariscos = 10 -12 machas, almejas u ostras
Los productos de origen animal contienen grasas saturadas y colesterol.
Las carnes de pescado, pollo y pavo contienen menos grasas saturadas y
colesterol que las carnes de vacuno, cerdo, cordero, vísceras y cecinas. Para mantener normales los niveles de
lípidos sanguíneos y prevenir la obesidad, las personas con diabetes deben seleccionar las carnes con menor
contenido de grasa.
Los pescados contienen ácidos grasos esenciales que ayudan a prevenir las enfermedades cardiovasculares. Esto
hace recomendable consumir bacalao, jurel, reineta, sierra, salmón y otros pescados con mayor contenido de
grasa. Los porotos, lentejas, garbanzos, habas, arvejas secas, soya, cereales y maní, si bien aportan proteínas,
también contienen una importante cantidad de hidratos de carbono. Por esta razón, en el plan de alimentación
de las personas con diabetes es más apropiado considerarlos como sustitutos de cereales.
VERDURAS
Aportan vitaminas, minerales y otras sustancias con importantes funciones antioxidantes.
También contienen fibra dietética. De acuerdo a su contenido de hidratos de carbono, se clasifican en:
VERDURAS TIPO A
1 taza es igual a 10g de H de C
Brócoli = 1 taza
Coliflor = 1 taza
Porotos verdes = 1 taza
Tomates = 1 taza
Zapallo = 1 taza
VERDURAS TIPO B
1/2 taza es igual a 10g de H de C
Alcachofas = 1/2 taza
Betarragas = 1/2 taza
Choclo = 1/2 taza
Habas = 1/2 taza
Zanahorias = 1/2 taza
VERDURAS TIPO C
Un plato grande es igual a 5g de H de C
Acelga
Achicoria
Apio
Berenjenas
Espárragos
Espinacas
Lechuga
Nabos
Pepinos
Pimientos
Repollo
Zapallos Italianos
FRUTAS
Aportan vitaminas, minerales y otras sustancias con importantes funciones antioxidantes.
También contienen fibra dietética.
Cada porción contiene 15 g de H de C.

Guinda o cereza = 15 unidades
Durazno = 1 grande
Plátano = 1 pequeño
Pepino dulce = 1 mediano
Melón = 1 rebanada grande
Manzana = 1 pequeña
Frutilla = 1 taza
Naranja = 1 grande
Pera = 1 pequeña
Damascos = 3 grandes
Sandía = 1 rebanada grande
Uva = 15 granos
CEREALES Y LEGUMINOSAS
Aportan hidratos de carbono, proteínas y fibra dietética.
Los cereales incluyen arroz, fideos, avena, sémola, maicena, maíz y mote, entre otro s.
Las leguminosas incluyen porotos, soya, lentejas, garbanzos y arvejas secas. Este grupo también incluye las papas.
Se recomienda medirlos cocidos por taza

1 taza = 4 dedos = 40 g de H de C
3/4 taza = 3 dedos = 30 g de H de C
1/2 taza = 2 dedos = 20 g de H de C
1/4 taza = 1 dedo = 10 g de H de C
Papas
1 papa del tamaño de un huevo es igual a 10 g de H de C.
Cuando se consume algún cereal para el desayuno, se debe escoger los que no
contienen azúcar y calcular su contenido de hidratos de carbono en forma
similar al arroz, pastas o leguminosas. Los cereales, consumidos a la hora del desayuno, pueden reemplazar al
pan para ajustarlos a la cuota de hidratos de carbono asignada.
PAN Y GALLETAS
Aportan hidratos de carbono, proteínas y fibra dietética.
1 marraqueta de 100 gramos es igual a 60 gramos de H de C.

Si se divide en 6 partes iguales, cada parte contiene 10 g de H de C.
1 rebanada de pan de molde = 10 g de H de C.
1 hallulla chica = 25 g de H de C.
1 galleta de soda o agua = 5 g de H de C.
1 pan especial = 30 g de H de C.
Las variedades de pan y galletas integrales, recomendables por su mayor
contenido de fibra, deben consumirse en la misma cantidad que las variedades
refinadas, porque su contenido de hidratos de carbono y calorías es
semejante.
GRASAS O LIPIDOS
Aportan ácidos grasos esenciales y calorías
Se recomienda consumirlos en cantidades pequeñas
No contienen H de C
Cada porción es equivalente a 5 g de lípidos

1 cucharadita de aceite vegetal (maravilla o girasol, oliva,
canola, soya, maíz o pepa de uva).
1 cucharadita de mantequilla o margarina.
1 cucharadita de paté.
1 cucharadita de mayonesa.
1 cucharada de palta.
ALIMENTOS QUE DEBEN EVITARSE
Contienen elevadas cantidades de azúcar y calorías.

Azúcar Tortas Caramelos Galletas dulces Bebidas c/azúcar
Miel Pasteles Mermeladas Galletas c/relleno Leche condensada
Manjar Helados Fruta confitada Chocolates Licores dulces
Conservas en almíbar Fructosa Cereales c/azúcar Jarabes
Se recomienda evitar también el consumo frecuente de:

Mantequilla, crema, margarina, queso mantecoso.
Carnes grasosas: cordero, costillar y chuletas de cerdo.
Vísceras: hígados, sesos.
Cecinas y embutidos: longanizas, salchichas, mortadela y tocino.
Mayonesas y salsas.
Frituras, manteca de cerdo y grasa de vacuno (chicharrones).
ALIMENTOS DE CONSUMO LIBRE

Prácticamente no contienen hidratos de carbono y calorías
Bebidas frías o calientes

Té, café.
Infusiones de hierbas.
Consomé desgrasado.
Agua mineral.
Yerba mate.
Bebidas sin azúcar.
Jugos sin azúcar.
Condimentos
Ajo.
Pimienta.
Comino.
Laurel.
Cilantro.
Vinagre.
Mostaza.
Canela.
Perejil.
Vainilla sin azúcar.
Ají.
Ralladuras de limón o naranja.
Nuez moscada.
Orégano.
ACTIVIDAD FISICA
CUESTIONARIO EVALUACION DE LA ETAPA DE CAMBIO:

EJERCICIO FISICO
Preguntas Resultados
¿Hace usted ejercicio regularmente según esa
definición?
1) Sí, he estado haciéndolo por MÁS de 6 meses. 1: etapa = Mantenimiento
2) Sí, he estado haciéndolo por MENOS de 6 meses. 2: etapa = Acción
3) No, pero pienso intentarlo en los 30 próximos días. 3: etapa = Preparación
4) No, pero pienso intentarlo en los 6 próximos 4: etapa = Contemplación

meses.
5) No, y no pienso intentarlo en los 6 próximos 5: etapa = Precontemplación

meses.
El ejercicio regular es cualquier actividad física (p.e.,

caminar rápido, aeróbica, correr, montar en bicicleta,
nadar, remar, etc.), realizada para aumentar la saludo
mejorar el estado físico. Tal actividad se debe realizar 3
a 5 veces a la semana por 20 a 60 minutos en cada
sesión. El ejercicio no tiene que ser doloroso para ser
eficaz, pero se debe hacer en un nivel que aumente su
ritmo respiratorio/cardíaco y le haga sudar.
FLUJOGRAMA MEDICINA PREVENTIVA DE LA SÍFILIS

FLUJOGRAMA MEDICINA PREVENTIVA VIH/SIDA

FLUJOGRAMA MEDICINA PREVENTIVA TBC

FLUJOGRAMA MEDICINA PREVENTIVA CÁNCER CERVICOUTERINO

FLUJOGRAMA MEDICINA PREVENTIVA CÁNCER DE MAMAS
Tabla 3. Comparación

CAPÍTULO V: PROGRAMA DEL ADULTO MAYOR

Los cambios que se producen a medida que envejecemos, hacen de la persona mayor una persona vulnerable y
susceptible de llegar a algún nivel de dependencia.
Algunas personas mayores por falta o pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual tienen necesidad de
asistencia o ayudas importantes para realizar las actividades de la vida diaria (comer, caminar, asearse, vestirse,
bañarse, ir al baño) y/o instrumentales (usar el
teléfono, comprar, preparar la comida, tareas
domésticas, utilizar transporte, tomar sus
medicamentos, administrar dinero, salir a la calle).
Cuando la dependencia es definitiva y se necesita de
manera sistemática cuidados de otra persona,
hablamos de Cuidados a Largo Plazo.
Factores variados determinan la dependencia de una
persona mayor.
Enfoque Sociosanitario
En toda prestación, la intervención debe orientarse a potenciar y mantener las capacidades remanentes de los
residentes en los aspectos físico, psíquico y cognitivo. Asimismo, deberá orientarse a evitar o retardar su
deterioro.
Todo lo anterior, a través de estrategias de atención individual y/o grupal que combinen prestaciones de salud
con acciones que promuevan la integración social, familiar y comunitaria, así como el acceso a las prestaciones
sociales de la oferta pública y privada que correspondan.
Se deben promover acciones que refuercen la identidad y la autonomía de las personas mayores en el marco del
Enfoque de Derechos, concretizando estos tanto en la atención directa como en la estrategia de integración
sociocomunitaria.
En cuanto a esto último, se estima que la vinculación de las personas mayores con su familia, con la red local y
con el barrio puede contribuir a su calidad de vida.
Por ello, la estrategia de integración sociocomunitaria deberá intencionar la incorporación de personas mayores
organizadas y/o no organizadas, juntas vecinales, organizaciones deportivas, vecinos, escolares, municipio,
instituciones públicas y/o privadas, etc., en el funcionamiento del conjunto habitacional o centro de larga
estadía, a objeto de contribuir en el desarrollo de acciones que beneficien tanto a residentes como a la
comunidad.
El indicador que mejor nos entrega una visión del estado de salud del adulto mayor es la funcionalidad. El
Examen Anual de Medicina Preventiva del Adulto Mayor, hace de este indicador su nudo central. A través de la
medición de funcionalidad, se detectan los factores de riesgo, los que deben ser incorporados en el Plan de
Salud, para actuar sobre ellos.
Los objetivos del examen son:
Evaluar la salud integral y la funcionalidad del adulto mayor.

Identificar y controlar los factores de riesgo de pérdida de la funcionalidad.
Elaborar un plan de atención y seguimiento, para ser ejecutado por el equipo de salud.
EXAMEN ANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO MAYOR
Nombre.................................................................Edad...........RUT....................Fecha..........................................
I.- Mediciones Antropométricas
Presión Arterial Sentado................... Pulso.............. Peso.......... Talla............... IMC...........
Presión Arterial de Pie .................... CC................. Realiza Actividad Física Si........No........
II.- Diagnostico Funcional : EFAM
Parte A Puntaje Parte B Puntaje MMSE Puntaje

1.- 1.- 1.-
2.- 2.- 2.- Autovalente sin riesgo
3.- 3.- 3.-
4.- 4.- 4.- Autovalente con riesgo
5.- 5.- 5.-
6.- 6.- 6.- En riesgo de Dependencia
7.-
8.-
9.-
Total
Otras observaciones al aplicar EFAM

Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor de hombro
Temblor de reposo Dolor de espalda
Alteración del equilibrio Alteración visual
Dolor de cadera Alteración auditiva
Dolor de rodilla Otro
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad, etc. ¿tiene quien lo apoye? Si No
En caso que la respuesta sea si, la ayuda proviene de: Familia Amigos Vecinos Grupos organizados
Riesgo de caídas
ESTACIÓN UNIPODAL Derecha _____segundos Izquierda ____segundos

TIMED UP AND GO ________segundos
Índice de Katz Actividades Básicas de la Vida Diaria Dependencia Dependencia Dependencia

Leve Moderada Severa
Bañarse
Vestirse
Usar el Baño
Trasladarse dentro de la casa
Continencia
Alimentarse
Yesavage............... Cuestionario de Actividades Funcionales Pfeffer ...............
III.- Sospecha de Maltrato Si.............. No................
IV.- Exámenes Anuales

Glicemia......................... Colesterol Total....................... Baciloscopia................... VDRL................
V .- Adicciones:
Beber Problema: AUDIT.............. .......... Tabaquismo: Estrategia 5A’s....................................
VI.- Patologías
Patologías Patologías Patologías Patologías

HTA EPOC Artrosis
DM Depresión Artritis Reumatoidea
Dislipidemia Demencia Ceguera, Baja Visión
Obesidad AVC Incontinencia Urinaria
Desnutrición Parkinson Inmovilismo
Hipotiroidismo Caídas Frecuentes Secuela AVC
Neumonía Hipoacusia
VII- Terapia Farmacológica:

Sólo marque con una x el fármaco respectivo cuando corresponda o agregue:
Glibenclamida Losartan Levodopa

Metformina Enalapril Zopiclona
Tolbutamida Hidroclorotiazida Alprazolam
Nifedipino Diazepan
Atenolol Fluoxetina
Insulina Sertralina
Propanolol Salbutamol
Furosemida Inflamide
Tramadol Aspirina
Celecoxib Paracetamol
Omeprazol Diclofenaco
VIII.- PLAN DE ATENCIÓN:
Marque con una x las acciones que llevará a cabo según riesgos detectados
EMP Anual
Autovalente
sin riesgo Orientar a grupos
de la comunidad
Cardiovascular
HTA, DM Educación
Sospecha de Derivar médico

Autovalente Ansiedad Educación
con riesgo
Sospecha de Derivar médico
Depresión Educación
Derivar médico
MMSE < a 13 Educación
En riesgo de
Dependencia Derivar a médico
Limitación
Funcional y Dolor
osteoarticular
Dependiente Derivar a Centro
Leve de Rehabilitación
Kinesiólogo
Dependiente Moderado Atención

y Severo Domiciliaria
Otras Indicaciones .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Profesional........................................................... Próximo Control.......................................

Instrucciones para la Aplicación de EFAM- Chile

PARTE A
1.- Puede bañarse o ducharse:

Se pregunta a la persona si actualmente puede bañarse solo (a).
En el ámbito rural, ya que no siempre existe ducha o tina, se realiza la equivalencia a lavarse por sí solo.
Puntuación 6 significa sin ayuda de otra persona.
2.- Es capaz de manejar su propio dinero:
La pregunta se orienta a evaluar la capacidad de la persona para manejar el dinero, aún cuando sea un
familiar el que lo haga.
Se asignan 3 puntos cuando la persona tiene fallas de memoria, pero aún es capaz de planificar el uso del
dinero.
Se asignan 6 puntos cuando la persona conoce el valor del dinero y es capaz de planificar sus gastos del
mes.
En la situación que una tercera persona cobre la jubilación por razones de seguridad, debe igual
preguntarse por la capacidad de manejar del dinero.
3.- Puede usted tomar sus medicamentos:
Se considera que la persona obtiene puntaje 6, cuando sabe para tratar que enfermedad toma el
medicamento y además, cuando puede tomar sus medicamentos de acuerdo a dosis y horario indicado.
4.- Preparación de la comida:
El puntaje es 6 cuando la persona es capaz de idear y elaborar la comida.
Si el adulto mayor no cocina porque alguien provee la comida, es necesario indagar si podría hacer la
comida si tuviera que hacerla. En este caso se evalúa con 6 puntos.
Si la persona colabora en la preparación de la comida, porque no es capaz de hacerlo sola (o) se califica
con puntaje 3.
Es necesario tener en cuenta que para el caso de los hombres, que probablemente no han sido
entrenados ni realizan esta actividad, lo que se está midiendo es su capacidad de preparar alimento en la
eventualidad que éste no sea provisto.
5.- Puede hacer las tareas de la casa:
El puntaje es 6 cuando la persona es capaz de idear y realizar las tareas de la casa.
Si el adulto mayor no realiza las tareas de la casa, porque alguien más las realiza, es necesario indagar si
podría hacerlas. En este caso se evalúa con 6 puntos.
Si la persona colabora en la mantención de las tareas de casa, porque no es capaz de hacerlo sola (o) se
califica con puntaje 3.
Es necesario tener en cuenta que para el caso de los hombres, que probablemente no han sido
entrenados ni realizan esta actividad, lo que se está midiendo es su capacidad de desarrollar estas tareas, en
caso que ellas no sean realizadas por un tercero.
Las preguntas 6 y 7 apuntan a estado cognitivo actual y reserva cognitiva adquirida a

través de la educación formal.
6.- Mini- Mental:

1. Evalúa la orientación temporal y espacial del adulto mayor a través del conocimiento
del mes, día del mes, año y día de la semana. Se contabiliza cada respuesta correcta con 1
punto.
2. Evalúa la memoria a corto plazo a través de recordar 3 palabras, se le asigna un punto
por cada respuesta correcta, total 3 puntos. Estas tres palabras se pueden repetir hasta
cinco veces. Recuerde consignar las veces que repitió.
Es importante que quien aplique el test no cambie las palabras: árbol, mesa, avión, por otras.
3. Evalúa atención, concentración, abstracción, comprensión, memoria e inteligencia. La instrucción se entrega
una sola vez: “le voy a nombrar unos números, usted debe repetirlos de atrás para adelante”
El puntaje de esta pregunta está dado por la mantención de la serie de los números impares, aún cuando el
adulto mayor omita o reemplace un número; por ejemplo:
9-7-5-3-1= 5 puntos
9-8-5-3-1= 4 puntos
9-7-4-2-1= 2 puntos
9-5-3-1 = 4 puntos
otras combinaciones
4. Evalúa la capacidad ejecutiva, es decir, la capacidad de seguir instrucciones. En esta prueba, la instrucción
debe ser entregada en forma lenta, pausada y de una sola vez. Se asignan tres puntos, un punto por cada acción
realizada correctamente.
5. Evalúa memoria a largo plazo. “Hace un momento le solicité que recordara 3 palabras, repítalas en cualquier
orden”. Se asigna un punto por cada respuesta correcta, no importando el orden.
6. Evalúa la capacidad viso constructiva. Cuando esta capacidad esta alterada, el adulto mayor debe ser
derivado urgente a medico por sospecha de un Estado Confusional Agudo.
Quien aplica el test debe presentar al adulto mayor un dibujo con los círculos que convergen en tamaño
grande.
El puntaje total de la aplicación del MMSE es 19 puntos: Se considera alterado si el puntaje es menor de 13
puntos.
7.- Años de escolaridad:

Los años de escolaridad corresponden a los realizados en forma continua en la educación formal. Se
considera años de escolaridad a los realizados en forma completa. No se contabilizan los años de
capacitación o regularización de estudios en etapa adulta. La escolaridad, factor no modificable en la vejez,
es importante en dos grandes sentidos. El primero es que la educación instala a temprana edad, un
desarrollo de la función cognitiva, lo que a su vez constituye la reserva cognitiva en la vejez. Lo segundo
tiene que ver con la estrechez de posibilidades de lograr una buena inserción en el mercado laborar y de este
modo obtener buenos ingresos, y posteriormente una buena jubilación. Podemos apreciar que falta de
educación y fragilidad en la vejez van de la mano.
Las preguntas 8 y 9 miden funcionalidad del tren superior e inferior.
8.- Con los brazos extendidos al máximo posible sobre los hombros, tomar con ambas manos un objeto:
Quien aplica el test debe demostrar la acción al momento del examen.
Se solicita que el adulto mayor se ponga de pie con los pies levemente separados.
Se solicita que la persona extienda ambos brazos sobre la cabeza lo que más pueda.
Se pasa un objeto (siempre el mismo objeto, ejemplo, un plumón) a la altura de la mayor extensión de
los brazos.
El objeto debe tomarlo con ambas manos
La persona tiene puntaje 0 cuando al hacer la extensión de ambos brazos, no logra el rango articular del
hombro completo
Tiene puntaje 2 cuando al hacer la extensión de ambos brazos, logra el rango articular de hombro
completo, pero no toma el objeto con ambas manos.
Tiene puntaje 4 cuando logra el rango articular de hombro completo y toma el objeto con una sola
mano.
Tiene puntaje 6 cuando logra el rango articular de hombro completo y toma el objeto con ambas
manos.
9.- En posición de pie, encuclíllese, tome el objeto desde el suelo y levántese:
 Quien aplica el test debe demostrar la acción al momento del examen.
 Se solicita que el adulto mayor se ponga de pie con los pies levemente separados. El adulto mayor debe
estar al lado de una silla o mesa para apoyarse en caso necesario.
 Se solicita que el adulto mayor realice flexión completa de rodilla y cadera.
 Si el adulto mayor realiza la flexión completa, se solicita tomar el objeto (siempre el mismo objeto,
ejemplo, un plumón) desde el suelo con una mano.
 La persona tiene puntaje 0 cuando no logra la flexión completa de rodilla y cadera.
 La persona tiene puntaje 2 cuando solamente realiza la flexión de rodilla y cadera y no logra tomar el
objeto del suelo.
 La persona tiene puntaje 4 cuando realiza la flexión completa, toma el objeto desde el suelo, pero
requiere apoyo para levantarse.
 La persona tiene puntaje 6 cuando realiza flexión completa, toma el objeto desde el suelo y se levanta
sin apoyo.
Si el puntaje suma menor o igual a 42, la persona es calificada en Riesgo de Dependencia. Si el adulto mayor fue
calificado en riesgo de dependencia, debe ser derivado a médico para diagnosticar y tratar los factores de riesgo
De perdida de funcionalidad pesquisados.
Si el puntaje es mayor o igual a 43 la persona es calificada como Autovalente.
Si el adulto mayor fue calificado como Autovalente, debe aplicar la Parte B del Instrumento que discrimina
entre Autovalente con o sin riesgo.
PARTE B
Las preguntas 1 y 2, apuntan al riesgo cardiovascular
1.- Presión Arterial:

La presión arterial debe ser tomada al inicio de la aplicación del EFAM
Se considera presión alterada cuando la presión sistólica es de a 140 mm Hg o más y presión diastólica
de 90 mm Hg o más.
2.- Diabetes Mellitus:
Se aplican las alternativas descritas en el instrumento.
Las preguntas 3 y 4 se refieren al estado cognitivo actual.
3.- Lee diarios, revista o libros:

Se aplican las alternativas descritas en el instrumento.
No se considera lectura diaria, el leer titulares de diarios o revistas.
4.- MMSE
Se repite el puntaje obtenido en la parte A
Las preguntas 5 y 6 apuntan a sospecha de depresión y ansiedad.

5.- En el último mes se ha sentido deprimido
Es importante que el evaluador sitúe al adulto mayor en los últimos 30 días.
6.- En el último mes se ha sentido nervioso o angustiado.
Es importante que el evaluador sitúe al adulto mayor en los últimos 30 días.
El adulto mayor califica como Autovalente sin riesgo cuando obtiene un puntaje igual o mayor a 46 puntos.
La persona califica como Autovalente con riesgo cuando obtiene un puntaje igual o menor a 45 puntos.
Si el adulto mayor fue calificado como Autovalente sin riesgo, debe ser derivado a acciones de promoción y
prevención.
Si el adulto mayor fue calificado como Autovalente con riesgo, debe ser derivado a médico y/o educar en la
adherencia al Programa que corresponda.
EFAM-Chile - PARTE A
Discrimina entre Autovalente y Dependiente
Instrucciones Ítem Puntaje
1. ¿Puede bañarse o ducharse? Puede bañarse o ducharse
Incapaz 0
Con alguna ayuda 3
Sin ayuda 6
2. ¿Es Ud. capaz de manejar su propio dinero? Es capaz de manejar su propio dinero
Incapaz 0
Con alguna ayuda 3
Sin ayuda 6
3. ¿Puede Ud. tomar sus propios Puede usted tomar sus propios
medicamentos? medicamentos
Incapaz 0
Con alguna ayuda 3
Sin ayuda 6
4. ¿Prepara Ud. su comida? Preparación de la comida
Es incapaz de… 0
Con alguna ayuda 3
Sin ayuda 6
5. ¿Puede hacer las tareas de la casa? Puede hacer las tareas de la casa
Es incapaz de … 0
Lo hace con alguna ayuda 3
Lo hace sin ayuda 6
6. Aplique Minimental Abreviado. Indique MMSE
con círculo en columna izquierda el >13 0
puntaje obtenido. Marque la ponderación 13 a 14 3
correspondiente (misma línea), 15 a 17 4
en columna derecha. 18 a 19 6
7. Escolaridad. Pregunte por los años de Años de escolaridad
escolaridad cumplidos 0a1 0
2a3 1
4a5 2
6a8 3
8 a 10 4
11 a 12 5
13 ó más 6
8. El Adulto Mayor de pie intentará tomar un Con los brazos extendidos lo máximo posible sobre los hombros,
objeto realizando máxima extensión de brazos tomar con ambas manos un objeto
sobre su cabeza. No lo logra 0
Presenta dificultad con ambas manos para lograrlo 2
Lo logra sin dificultad con una mano 4
Lo logra sin dificultad con ambas manos 6
9. En posición de pié, encuclíllese, tome el De pie y derecho, agáchese, tomar
objeto desde suelo. un objeto desde el suelo y levantarse
Le cuesta mucho encuclillarse y no lo logra 0
Se encuclilla bien pero tiene dificultad para tomar el 2
objeto y levantarse
Se encuclilla y toma el objeto sin dificultad, pero le 4
cuesta levantarse espontáneamente
Se encuclilla y toma el objeto y se levanta sin 6
dificultad
TOTAL
PARTE B
Discrimina entre Autovalentes con y sin riesgo
Instrucciones Ítem Puntaje
1. Tomar la presión arterial. Los Presión arterial
medicamentos deben ser los indicados por el PA normal, sin antecedentes HTA 13
médico tratante PA normal, con diagnóstico previo, en 13
control y con medicamentos
PA normal, con diagnóstico previo, sin 9
control pero con medicamentos
PA normal, con diagnóstico previo, 6
con o sin control y con medicamentos
PA elevada, sin antecedentes HTA 3
PA elevada y con diagnóstico previo, 0
con o sin control o sin medicamentos.
2. ¿Tiene Ud. diagnóstico de Diabetes? Los Diabetes
medicamentos deben ser los indicados por el Sin diabetes 13
médico tratante Diagnosticada, en control y con 6
medicamentos
Diagnosticada, sin control o sin 3
medicamentos
Diagnosticada, sin control y sin 0
medicamentos
3. ¿Lee Ud. diario, revista o libro? Lee diario, revista o libro
Casi nunca o nunca 0
De vez en cuando 2
Una vez por semana 5
2 ó 3 veces por semana 7
Todos los días 9
4. Copie puntaje de MMSE aplicado. MMSE
13 a 14 5
15 a 18 7
19 9
5. ¿En el último mes se ha sentido deprimido o En el último mes se ha sentido
“bajoneado” que nada logra animarlo? deprimido
Casi todo el tiempo 0
Bastante seguido 2
Casi nunca 7
Nunca 9
6. En el último mes se ha sentido Ud. muy En el último mes se ha sentido nervioso
nervioso, ansioso o angustiado? Marque una sola o angustiado
alternativa.
Casi todo el tiempo 0
Bastante seguido 2
Casi nunca 7
Nunca 9
TOTAL
RIESGO DE CAIDAS
ESTACIÓN UNIPODAL
La prueba consiste en pararse con los brazos cruzados sobre el tórax apoyando las manos
en los hombros, luego levantar una pierna hasta llegar a la posición de flexión de rodilla y
cadera a 90 grados. Debe mantener la posición el mayor tiempo posible. Repetir lo
mismo con la otra extremidad.
El tiempo se mide en segundos, dese el momento que la persona logra los 90º.
Si no logra la posición descrita, busca apoyo, se desestabiliza o las extremidades inferiores

se tocan entre sí para estar de pie, se considera que el resultado esta alterado.
El sujeto se ubica de pie, utilizando calzado bajo y cómodo. La vista se fija en un punto
estático situado aproximadamente a un metro delante del sujeto. Las extremidades
superiores se encuentran cruzadas sobre el pecho con las manos tocando los hombros.
El evaluador se ubica de pie, junto al costado, del lado de la pierna, que soporta el peso
del sujeto.
A la orden, se pide al sujeto que mantenga el equilibrio sobre un pie, durante el mayor tiempo posible, sin dejar
que sus piernas se toquen entre ellas. La otra extremidad inferior de mantiene en flexión de cadera y rodilla en
90º.
El evaluador, cronometra el tiempo, desde que el pie que no soporta peso y alcanza los 90º exigidos. Los
criterios para detener el cronometraje del test son los siguientes: si las piernas se tocan entre sí, los pies se
mueven de su posición inicial, el pie toca el suelo, o los brazos se mueven desde su posición inicial.
Se registrará el tiempo transcurrido en una extremidad inferior consignándolo en segundos.

Si el paciente no supera los 5 segundos cronometrados, requiere repetir la prueba hasta tres intentos por lado. Se
debe registrar el número de intentos.
Repetir la prueba tres veces en cada pie, se registra el mejor tiempo obtenido.
Normal: >o= 5 Segundos.
Alterado: <o= 4 segundos.
Estación Unipodal
Objetivo Función medida Pobl. Objetivo Méritos y limitaciones
Detectar riesgo de Equilibrio estático Adultos mayores, Sencillo, rápido y de

caída. sobre un pie. Valor pacientes con bajo costo. Altamente
normal > 5 seg. inestabilidad postural, sensible a riesgos de
frágiles o con caídas. Baja
antecedentes de caídas. especificidad.
Requiere uso de
cronómetro.
TEST UP AND GO
La prueba consiste en medir le tiempo requerido para efectuar un recorrido de

tres metros: Utilizar una silla sin brazos.
Los metros se miden desde las patas delanteras de la silla, en dirección recta
hasta un punto de referencia, marcado con un cono o botella plástica con agua.
Al inicio la persona debe estar sentada con la espalda bien apoyada contra el
respaldo, los brazos al costado y los pies tocando el suelo.
Se solicita a la persona que se pare sin apoyarse y camine como lo hace

habitualmente, hasta el cono o botella y vuelva a sentarse.
Se inicia la medición del tiempo cuando la persona despega la espalda de la silla,

y se detiene cuando retorna a la posición inicial.
Si la persona requiere algún tipo de ayuda para ponerse de pie, se

suspende la prueba y se clasifica alto riesgo de caída.
El evaluador cronometra el tiempo desde que se da la orden de partida, hasta que el sujeto tras caminar los seis
metros y retornar a la silla, apoya su espalda contra el respaldo de ésta.
Normal >o= 10 segundos

Riesgo leve de caída 11 a 20 segundos.
Alto Riesgo de caída > 20 segundos.
Timed Up & Go
Objetivo Función medida Pobl. Objetivo Méritos y limitaciones
Predecir caídas en Cuantifica el equilibrio Adultos mayores Sencillo, rápido y de

adultos mayores dinámico. inestables, frágiles o bajo costo. Requiere
frágiles o de riesgo. Normal X 10 seg. estudio de caídas. espacio adecuado, silla
Riesgo leve de caída y cronómetro. Sensible
10 a 20 seg. y específico en la
Alto riesgo de caída predicción de caídas.
> 20 seg.
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA YESSAVAGE

Este instrumento se utiliza para el tamizaje de la sospecha de depresión y es útil para guiar al clínico en la
valoración del estado de salud mental del individuo. Se aplica al adulto mayor que en EFAM parte B pregunta
5 presenta sospecha de depresión.
Elija la respuesta que mejor describa como se ha sentido la última semana:
Preguntas Respuesta Puntaje

*1.- ¿Se considera satisfecho de su vida? SI
NO
2.- ¿Ha ido abandonando muchas de sus actividades e SI
intereses? NO
3.- ¿Se aburre a menudo? SI
NO
4.- ¿Siente que su vida está vacía? SI
NO
*5.- ¿Está de buen ánimo la mayor parte del tiempo? SI
NO
6.- ¿Tiene miedo que le pueda ocurrir algo malo? SI
NO
*7.- ¿Está contento la mayor parte del tiempo? SI
NO
8.- ¿Se siente a menudo desvalido? SI
NO
9.- ¿Prefiere quedarse en casa en vez de hacer otras cosas? SI
NO
10.-¿Siente que tiene más problemas con su memoria que
la mayoría de las personas? SI
NO
*11.-¿Piensa que es maravilloso estar vivo? SI
NO
12.-¿Se siente muy inútil como está en este momento? SI
NO
*13.-¿Se siente lleno de energías? SI NO
14.-¿Siente su situación como sin esperanzas? SI
NO
15.-¿Cree que la mayoría está mejor que usted? SI
NO
PUNTAJE TOTAL
Puntuación: Un punto cuando responde “NO” a las respuestas marcadas con asterisco.
Un punto cuando corresponda “SI” al resto de las preguntas.
Escala: “De 0 a 5 puntos Adulto Mayor normal”.

“De 6 o más puntos. Depresión de intensidad creciente”.
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES PFEFFER

(DEL INFORMANTE)
Instrumento que complementa la evaluación del estado cognitivo con información que es obtenida de
un familiar o cuidador del paciente. Se aplica al acompañante del adulto mayor que presenta un
puntaje menor de 13 puntos en MMSE.
Este cuestionario debe ser aplicado por cualquier miembro del equipo, a la persona con más contacto
que viva con el adulto mayor.
1. ¿Maneja él/ ella su propio dinero?

2. ¿Es él/ ella capaz de comprar ropas solo, cosas para la casa y comestibles?
3. ¿Es él/ ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina?
4. ¿Es él/ ella capaz de preparar una comida?
5. ¿Es él/ ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales y también de la
comunidad o del vecindario?
6. ¿Es él/ ella capaz de poner atención y entender y discutir un programa de radio o televisión,
diario o revista?
7. ¿Es él/ ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?
8. ¿Es él/ ella capaz de manejar sus propios medicamentos?
9. ¿Es él ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
10.¿Es él/ ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
11.¿Puede él/ ella ser dejado en casa en forma segura?
Instrucciones:
Muestre al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuación como sigue:

Si es capaz. 0
Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo. 0
Con alguna dificultad, pero puede hacerlo. 1
Nunca lo ha hecho, y tendría dificultad ahora. 1
Necesita ayuda. 2
No es capaz. 3
El screening es positivo cuando el puntaje es igual o mayor a 6

ÍNDICE DE KATZ
A aquellos adultos mayores con limitaciones visibles se les aplica Índice de Katz, además que éste es el
instrumento que se aplica a quienes no asisten al centro de salud y reciben Atención Domiciliaria.
Se utiliza en individuos que ya manifiestan dificultades con las actividades de la vida diaria. Se trata de una
escala sencilla cuyos grados reflejan niveles de conducta en seis funciones. Su carácter jerárquico permite evaluar
el estado funcional global de forma ordenada, comparar individuos y grupos y detectar cambios a lo largo del
tiempo. La escala consta de seis elementos y evalúa las actividades básicas de la vida diaria, proporcionando un
índice de autonomía-dependencia en un breve tiempo de administración.
Evalúa las Actividades Básicas de la vida Diaria
Nombre.................................................................Edad...........RUT....................Fecha..........................................
Actividades Básicas de Dependencia 0 Dependencia 0 Dependencia 0

la Vida Diaria Leve Moderada Severa
Se baña completamente Necesita ayuda para lavarse Totalmente incapacitado
sin ayuda, o recibe ayuda más de una parte del para darse un baño por si
Bañarse sólo para lavarse alguna cuerpo y/o recibe ayuda mismo.
parte del cuerpo, por para entrar y salir de la
ejemplo: la espalda. bañera.
Coge la ropa y se viste Recibe ayuda para coger la Totalmente incapacitado
completamente, o recibe ropa y/o vestirse para vestirse por sí mismo.
Vestirse
exclusivamente ayuda completamente.
para atarse los zapatos.
Va al inodoro, se limpia y Recibe ayuda para acceder Totalmente incapacitado
ajusta la ropa. al inodoro, limpiarse, para usar el inodoro
Usar el Baño
ajustarse la ropa y/o recibe
ayuda en el uso del orinal.
Se levante y se acuesta, se Recibe ayuda personal o Totalmente dependiente
Trasladarse dentro de la incorpora y sienta de mecánica para realizar estas para acostarse o para
casa manera independiente. funciones. incorporarse o sentarse o
ambas.
Controla completamente Incontinencia en la micción Depende totalmente de
los esfínteres de la micción y/o defecación, parcial o pañal, sonda o colostomía.
y defecación. total, o necesita control
Continencia
parcial o total por enema,
sonda o uso regulado de
orinales.
Sin ayuda. Necesita ayuda para comer Es alimentado por otra
Alimentarse o necesita ayuda solo para persona, por sonda o vía
cortar carne o untar el pan. parenteral.
Clasificación 0
Dependiente Leve Se considera a una persona Dependiente Leve, aquel que no precisa ayuda o utiliza ayuda
solo para un componente de la actividad.
Dependencia Es aquella persona que requiere asistencia para más de un componente, pero puede realizar
Moderada otros componentes de la actividad sin ayuda o supervisión.
Dependencia Severa Es aquella persona que necesita ayuda de otra persona, incluyendo la supervisión o guía
o Postrada para todos los componentes de la actividad.
TEST DE PFEIFFER
Se utiliza para evaluar la Función Cognitiva, aporta datos sobre la memoria, orientación y atención,
además es uno de los más utilizados en nuestro medio.
Con este test discriminamos los sujetos normales, los trastornos de memoria asociados al
envejecimiento y la demencia.
El único problema es que no detectan deterioros leves ni cambios pequeños en la evolución del
paciente
Es utilizado en los Establecimientos de Larga Estadía según la legislación chilena.
1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, y año)

2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿Cuál es el nombre de este sitio? (vale cualquier descripción correcta del lugar)
4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono, ¿cuál es su dirección completa?)
5. ¿Qué edad tiene?
6. Dígame su fecha de nacimiento
7. ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?
8. ¿Cómo se llama el anterior Presidente del Gobierno?
9. Dígame el primer apellido de su madre.
10. Reste de tres en tres desde 20. (cualquier error hace errónea la respuesta)
Se adjudica un punto por cada error, considerando erróneo un ítem por un solo fallo en cualquiera de
sus partes si las tiene. Por ejemplo, un solo fallo en la secuencia de restas hará errónea la serie y dará
por lo tanto un punto más al total. Lo mismo pasa con las fechas: simplemente conque no acierte el
mes, el día o el año, se considerará como errónea la fecha, aunque acierte sus otros dos componentes.
Se considera patológico un total de 5 o más puntos, permitiéndose un error de más en caso de no
haber recibido el paciente estudios primarios, o un error de menos si han recibido estudios superiores.
Valoración:
0-2 errores: normal.
3-4 errores: deterioro leve.

5-7 errores: deterioro moderado.
8-10 errores: deterioro grave
Cuatro o más errores suponen deterioro cognitivo.
En ese caso, el médico debe valorar los criterios de demencia.

ÍNDICE BARTHEL
Desde el año 2012 se comienza a aplicar el Índice de Barthel para establecer el grado de dependencia en los
usuarios en Chile, desplazando paulatinamente el uso del Índice de Katz.
Parámetro Situación del paciente Puntuación

Total:
Comer - Totalmente independiente. 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente. 0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño. 5
- Dependiente. 0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, 10
abotonarse, atarse los zapatos.
- Necesita ayuda. 5
- Dependiente. 0
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, 5
afeitarse, maquillarse, etc.
- Dependiente. 0
Deposiciones - Continencia normal. 10
(Valórese la - Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita 5
semana ayuda para administrarse supositorios o lavativas.
previa) - Incontinencia. 0
Micción - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene 10
(Valórese la una puesta.
semana - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita 5
previa) ayuda para cuidar de la sonda.
- Incontinencia. 0
Usar el WC - Independiente para ir al baño, quitarse y ponerse la ropa. 10
- Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo. 5
- Dependiente. 0
Trasladarse - Independiente para ir del sillón a la cama. 15
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo. 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo. 5
- Dependiente. 0
Deambular - Independiente, camina solo 50 metros. 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros. 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda. 5
- Dependiente. 0
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras. 10
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo. 5
- Dependiente. 0
Resultado Grado de Dependencia
< 20 Total
20-35 Grave o Severa
44-55 Moderada
> o = 60 Leve
100 Independiente
ESCALA DE TINETTI MODIFICADA
MARCHA
Instrucciones:
La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitación (mida 3 metros) dobla y regresa
por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastón o andador.
1.- Inicio de la marcha (inmediatamente después de decirle “camine”):
0 = cualquier duda o vacilación, o múltiples intentos para comenzar.

1 = no está vacilante.
2.- Trayectoria (Estimada en relación a la cinta de medir colocada en el piso, se observa la desviación de un pie
durante el recorrido de 3 metros):
0 = desviación de la marcha.
1 = desviación moderada o leve, o utiliza ayudas.
2 = recto, sin utilizar ayudas.
3.- Pierde el paso (tropieza o se tambalea):
0 = sí, y se pudo haber caído o perdió más de dos pasos.

1 = sí, pero lo recuperó sin peligro o perdió sólo dos pasos o menos.
2 = no perdió el paso.
4.- Gira (da la vuelta mientras que camina):
0 = instable, peligro de caerse.

1 = algo instable, se tambalea, pero se recupera, usa andador o bastón.
2 = estable, no usa ni andador ni bastón.
5.- Marcha con presencia de obstáculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se colocan dos
zapatos en el camino, con una separación de cuatro pies):
0 = incapaz de cruzar los dos obstáculos, inestable y peligro de caerse al intentar cruzar los obstáculos, o
evita cruzar los obstáculos o pierde el paso tratando de cruzarlos.
1 = capaz de cruzar los obstáculos, pero se tambalea un poco aunque logra recuperarse sin peligro de
caerse y no pierde más de dos pasos.
2 = capaz de cruzar los obstáculos y no pierde el paso al hacerlo.
SOSPECHA DE MALTRATO
El abuso a las personas adultas mayores se define como cualquier acción, serie de acciones, o la falta de
acción apropiada, que produce daño físico o psicológico y que ocurre dentro de una relación de
confianza. El abuso a las personas adultas mayores puede ser parte del ciclo de violencia familiar;
puede venir de cuidadores domiciliarios o puede ser el resultado de la falta de preparación de los
sistemas de prestaciones sociales sanitarias para atender sus necesidades.
Abuso Físico: causar daño físico o lesión, coerción física, como el impedir el movimiento libre de
una persona sin justificación apropiada. También se incluye dentro de esta categoría el abuso sexual
a una persona.
Abuso Psicológico: causar daño psicológico, como el causar estrés y ansiedad o agredir la dignidad
de una persona con insultos.
Abuso Económico: la explotación de los bienes de la persona, el fraude o estafa a una persona
adulta mayor, el engaño o robo de su dinero o propiedades.
Negligencia o Abandono: implica descuido u omisión en la realización de determinadas acciones o

el dejar desamparado a una persona que depende de uno o por lo cual uno tiene alguna obligación
legal o moral. La negligencia o abandono puede ser intencionada o no intencionada.
Negligencia intencionada es, cuando el cuidador por prejuicio o descuido deja de proveer a la
persona adulta los cuidados apropiados para su situación. Sin embargo cuando el cuidador no
provee los cuidados necesarios, por ignorancia o porque es incapaz de realizarlos, se considera que
es negligencia o abandono no intencionado.
FACTORES DE RIESGO
En la Familia:
Estrés del cuidador.
Nivel de dependencia de la persona adulta mayor.
Historia de violencia en la familia.
Dificultades personales y financieras del cuidador.
Alcoholismo u otras adicciones.
Falta de información y de recursos para la atención adecuada a una persona con discapacidad.
Aislamiento social del cuidador.
Falta de apoyo o de tiempo de respiro para el cuidador que es responsable por una persona
discapacitada 24 horas, 7 días a la semana.
En Instituciones u Hogares Comunitarios:

La institución impide u obstaculiza las visitas o los contactos del adulto mayor con la comunidad.
No está en un registro oficial o le falta la acreditación apropiada. No tiene monitoreo o supervisión
pública de los servicios.
Contrata cuidadores sin capacitación para la atención a adultos mayores frágiles y discapacitados.
Mantiene una razón de cuidadores por número de personas discapacitadas y con demencia que es menor
a la necesaria para atender las necesidades básicas de este grupo vulnerable.
No ofrece privacidad a los residentes y estos se encuentran en hacinamiento.
No hay evidencia de participación de la comunidad en actividades del hogar o institución.
La estructura física de la institución no está adaptada para el acceso y la movilidad de personas con
discapacidades.
INDICADORES DE UN POSIBLE ABUSO O NEGLIGENCIA
Abuso
Evidencia de lesión, especialmente múltiples en diferentes grados de resolución.
Deshidratación o desnutrición.
Fracturas que no tienen causa determinada.
Evidencia de lesiones no atendidas.
Señales de estar amarrado, atado o golpeado.
Enfermedades de transmisión sexual en personas incapaces de consentirlo.
Negligencia
Pobre higiene.
Desnutrición severa.
Deshidratación.
Hipotermia.
Ulceras por presión no atendidas.
ACCIONES
Si se encuentran más de un factor de riesgo o está presente algún indicador de maltrato o negligencia, el adulto
mayor debe ser pasado a médico y la asistente social debe visitar al adulto mayor. Si el equipo llega a definir
una sospecha de maltrato se debe, además de registrar en el tarjetero, contactar en el Municipio, al encargado/ a
de la Oficina del Adulto Mayor.
ESTIPENDIO
Criterios de inclusión para obtener el subsidio:

Que la persona clasifique como postrado según índice de Katz (OMS/OPS).
Pertenezca al Programa Postrados de Atención Domiciliaria en APS.
Cuidador familiar esté capacitado por el equipo del centro salud.
Que la persona no esté institucionalizada.
Criterio de ontinuidad para la mantención del estipendio:

Verificar por medio de visita domiciliaria mensual, la sobrevida.
Certificar que se mantiene el cuidado por parte de él o los
familiares capacitados.
Indicadores de higiene personal y ambiental inmediato de la
persona postrada se mantiene dentro de estándar.
CAPÍTULO VI: PROGRAMA DE

SALUD CARDIOVASCULAR
El Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) es una de las principales

estrategias del Ministerio de Salud para contribuir a reducir la
morbimortalidad asociada a las ECVs. Este “nace” el 2002 producto
de la reorientación de los subprogramas de Hipertensión arterial
(HTA) y Diabetes (DM), cuyo principal cambio fue incorporar el
enfoque de riesgo cardiovascular (CV) global en el manejo de las
personas bajo control, en lugar de tratar los factores de riesgo en
forma separada1.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
Edad y Sexo.
Antecedentes personales de enfermedad CV. No
Factores de Riesgo Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo
cuando estos han ocurrido en familiares de 1º grado Modificables
Tabaquismo.
Mayores Hipertensión arterial.
Diabetes.
Dislipidemia.
Obesidad. Modificables
Factores de Riesgo Obesidad abdominal.
Sedentarismo.
Condicionantes Colesterol HDL < 40 mg/dl.
Triglicéridos > 150 mg/dl.
ESTRATIFICACIÓN RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

FRAMINGHAM TABLAS CHILENAS
RCV Bajo < 5% a 10 años

RCV Moderado 5 – 9%a 10 años
RCV Alto 10 – 19%a 10 años
RCV Muy Alto > 20%a 10 años
FACTORES DE RIESGO NO CONSIDERADOS EN LA TABLA

Se suman 5 puntos por uno de ellos
Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de PA).
Obesidad central (circunferencia de cintura ≥102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres).
Concentración elevada de triglicéridos (≥150 mg/dl).
Concentraciones elevadas de proteína C-reactiva, fibrinógeno, homocisteína,
apolipoproteína B óLp (a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia a la glucosa
Microalbuminuria en diabéticos.
GRUPOS DEPOS DE MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina,

IAM, angioplastía, bypass coronario, crisis isquémica transitoria, ataque
cerebral isquémico o enfermedad vascular periférica.
Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente: PAS ≥160-170
y/o PAD ≥100-105 mm Hg.
Personas con una enfermedad lipídica genética: hipercolesterolemia
familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiar combinada.
Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular pero con un
Col-total >280mg/dl o Colesterol LDL≥190 mg/dl o una relación Col-total
/Col-HDL >8.
Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida, o diabetes y otra
enfermedad renal.
EXÁMENES DE INGRESO AL PSCV
Todas las personas que En personas con diabetes

ingresan al PSCV solicitar además
Hematocrito
Glicemia
Hemoglobina A1c (HbA1c)
Perfil lipídico
Microalbuminuria
Uricemia
Examen de Fondo de ojo
Creatinina plasmática*
por oftalmólogo
Orina completa
Electrocardiograma
* Para estimar velocidad de filtración glomerular (VFG)
DENISSE PARRA GIORDANO ENFERMERIA COMUNITARIA I 92
DENISSE PARRA GIORDANO ENFERMERIA COMUNITARIA I 93
DENISSE PARRA GIORDANO ENFERMERÍA COMUNITARÍA I 94
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
FLUJOGRAMA SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO HTA

VALORES NORMALES PRESIÓN ARTERIAL
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS DE 18 Y MÁS AÑOS

Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)
Normal <120 y <80
Pre-hipertensión 120-139 u 80-89
HTA Etapa 1 140-159 o 90-99
HTA Etapa 2 >160 o >100
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIHIPERTENSIVO
Fármaco Indicaciones Contraindicaciones

absolutas
Diuréticos tiazídicos HTA sistólica aislada (adulto mayor)
Insuficiencia cardíaca
Beta-bloqueadores Angina, IAM, Insuficiencia cardíaca Asma, Bloqueo a-v 2° ó 3°
Taquiarritmias, Glaucoma, Embarazo
Antagonistas del HTA sistólica aislada (adulto mayor), Angina
calcio Hipertrofia VI, Ateroeseclerosiscarotídea/coronaria
(dihidropiridinas) Embarazo
Antagonistas delcalcio Angina Bloqueo a-v 2° ó 3°,
(no dihidropiridinas: Ateroeseclerosis carotidea Insuficiencia cardíaca
verapamilo/diltiazem) Taquicardia supraventricular
IECA Insuficiencia cardíaca, Disfunción VI, IAM Embarazo,
Nefropatía diabética, Nefropatía no diabética Angioedema,
Hipertrofia VI, Aterosclerosis carotidea Hiperkalemia,
Proteinuria/oligoalbuminuria Estenosis bilateral de
Fibrilación auricular, Síndrome metabólico la arteria renal
ARA Insuficiencia cardíaca, IAM Embarazo,
Nefropatía diabética, Proteinuria/oligoalbuminuria Angioedema,
Hipertrofia VI, Fibrilación auricular Hiperkalemia,
Síndrome metabólico Estenosis bilateral de la
Tos inducida por IECA arteria renal
Antialdosterónicos Insuficiencia cardíaca Insuficiencia renal,
IAM Hiperkalemia
Alfa 2 agonistas Embarazo
(Metildopa)
Bloqueador alfa 1 Hiperplasia prostática benigna
(doxazosina)
Diuréticos de asa Nefropatía terminal
Insuficiencia cardíaca
* Fármacos de uso con precaución. Emplear sólo si los beneficios potenciales justifican su uso pese al riesgo eventual.
FLUJOGRAMA SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO DM
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES

Existen 3 maneras de hacer el diagnóstico de diabetes:
Síntomas clásicos de diabetes y glicemia al azar igual o mayor a 200 mg/dl. La

1. definición de azar es a cualquier hora del día sin consideración del momento de la
última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y una
pérdida de peso sin causa aparente.
Glicemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual a 126 mg/dl. La definición de
2. ayunas es no haber ingerido calorías en las últimas 8 horas, al menos.
140- Glicemia a las 2 horas post-carga (PTGO), igual o mayor a 200 mg/dl. El examen
3. debe ser realizado según las especificaciones de la OMS utilizando una carga de glucosa
equivalentes a 75 gramos de glucosa disuelta en agua.
TRATAMIENTO DE LA DIABTES TIPO 2 SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN
TIEMPOS DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS (VÍA SUBCUTÁNEA EN HORAS)
Insulina Inicial Máximo Duración
Rápida 0.5 2-4 5-8
NPH 1-1.5 6-12 18-22
Lispro, Aspártica 0.15-0.25 1-1.5 3-4.5
Glargina - 4 24
Detemir - 4 20-24
EVALUACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Sexo: F M
Fecha Nacimiento Edad años Nº RUT Escolaridad B M S
Dirección Fono:
Escolaridad Tabaquismo (nº cigarrillos/día)
FACTORES DE RIESGO Pie Derecho Pie Izquierdo

Sí No Sí No
1. Ulcera activa (Wagner I o Grado superior) 50 O O O O
2. Amputación previa o úlcera cicatrizada 25 O O O O
3. Neuropatíaelegir 1 de las 3 (a, b o c) y en cada sub item, elegir sólo 1 de las alternativas
a. Deformidad del pie (elegir uno de los dos)
Artropatía de Charcot 25 O O O O
Órtejos en martillo 15 O O O O
b. Hiperqueratosis (elegir uno de los dos)

Con manejo adecuado por podólogo 5 O O O O
Sin manejo adecuado por podólogo 25 O O O O
c. Alteración sensibilidad a monofilamento 10 O O O O
4. Ausencia de pulsos 10 O O O O
5. Nefropatía establecida 5 O O O O
6. Ceguera establecida 5 O O O O
7. Rasgos de personalidad incompatibles con la

adherencia al tratamiento 5 O O O O
8. DM>10 años, vive solo, sexo masculino, escolaridad, 6 O O O O

retinopatía, tabaquismo (1 punto c/u)
CRITERIOS DE MANEJO
<25 puntos, riesgo moderado

50 ó más puntos, riesgo máximo 25 – 49 puntos, riesgo alto
1. Evaluación anual
1. Manejo ulcera de acuerdo a norma 1. Reevaluación en 6 meses.
Especifica.
2. Educación para paciente 2. Educación general
2. Reevaluación factores de riesgo en
3 meses. de alto riesgo
3. Si persiste > 50 puntos en la
reevaluación trimestral, derivar a
siguiente nivel.
VALORACIÓN SENSIBILIDAD AL MONOFILAMENTO
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN WAGNER
Grado Clasificación Puntaje
Grado 0 Pie alto riesgo, sin herida o ulcera
Grado I Ulcera superficial 10 a 14 puntos
Grado II Ulcera profunda, compromiso de tendones 15 a 23 puntos
Grado III Ulcera con compromiso óseo 24 a 32 puntos
Grado IV Gangrena localizada 33 a 41 puntos
Grado V Gangrena del pie 42 a 50 puntos

DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE LAS ÚLCERAS DE PIÉ DIABÉTICO
Grado 1 2 3 4 5
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico
pálido grisáceo negruzco
Mayor 0-1 cm > 1-3 cm > 3-6 cm > 6-10 cm > 10 cm
extensión
Profundidad 0 > 0-1 cm > 1-2 cm > 2-3 cm > 3 cm
Exudado Ausente Escaso Moderado Abundante Muy
cantidad abundante
Exudado Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento
calidad gangrenoso
Tejido Ausente < 25% 25-50% > 50-75% > 75%
esfacelado o
necrótico
Tejido 100% 99-75% <75-50% <50-25% <25%
granulatorio
Edema Ausente + ++ +++ ++++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-8 9-10
Piel Sana Descamada Eritematosa Macerada Gangrena
circundante
FLUJOGRAMA SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO DLP
Niveles patológicos de lípidos sanguíneos, según el RCV
Categorías RCV Col-HDL

Col-LDL Triglicéridos
Mujeres Hombres
Bajo o Moderado > 160 <50 <45 >150
Alto >130 <50 <45 >150
Muy Alto >100 <50 <45 >150

CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS SEGÚN FENOTIPO Y ETIOPATOGENIA
Secundaria
Primaria o Genética
Patologías Factores
Ambientales
Familiar Hipotiroidismo Dieta rica en grasas
Poligénica Síndrome nefrósico saturadas y colesterol
Hipercolesterolemia Dislipidemia familiar Colestasia Drogas: andrógenos,
combinada anabólicos
Familiar Obesidad Dieta rica en azúcares

Dislipidemia Diabetes Mellitus refinados y alcohol
Hipertrigliceridemia Familiar Insuficiencia renal Tabaquismo
Combinada crónica Drogas:
Déficit lipasa beta-bloqueadores,
Lipoproteica diuréticos,
estrógenos
La mayoría se debe a una combinación de factores genéticos y secundarios que
interactúan favoreciendo la aparición de la dislipidemia. También hay
Mixta hiperlipidemias mixtas genéticas como la disbetalipoproteinemia (alteración en
las isoformas de apo E) que son poco frecuentes.
La causa más frecuente es que sea consecuencia de una hipertrigliceridemia
primaria o secundaria. En asociación a estas últimas, son importantes la
obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo como factores modificables que
Déficit Col-HDL pueden mejorar un déficit de Col-HDL. Las hipertrigliceridemias secundarias al
uso de estrógenos o alcohol no se acompañan de disminución del Col-HDL; en
cambio, una dieta muy restringida en grasas puede reducir el Col-HDL.
También existen causas genéticas (déficit de apo A), pero son infrecuentes.
Tipo de Fármaco de (*)Fármaco (*)Combinación

Dislipidemia Elección Alternativo Recomendada
LDL alto
TG < 200 mg/dl Estatina Ac. Nicotínico Fibratos Estatina+ Ezetimiba
LDL alto Ac. Nicotínico

TG 200-400 y/o HDL bajo Estatina Estatina+ Fibratos
Fibratos
(*)LDL alto Ac. nicotínico+ Estatina
TG > 400 y/o HDL bajo Ac. Nicotínico Fibratos Fibratos +Estatina
(*)TG > 1000 Fibratos Ac. Nicotínico Fibratos + Omega 3

Ac. Nicotínico
(*)Disminución aislada
(pacientes con RCV Fibratos
del HDL
alto o máximo)
(*) Referir al especialista
FLUJOGRAMA SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO ERC
Etapa Descripción VFG
(mL7min/1.73 m2)
1 Daño renal con VFG >o=90

normal o
2 Daño renal con 60-89

leve VFG 3
3 moderada VFG 30-59
4 severa VFG 15-29
5 Falla renal <15 (o diálisis)

CAPÍTULO VII: PROGRAMA ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS DEL ADULTO
SOSPECHA ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA
Espirometría
Consiste en la medición de los flujos espiratorios desde Capacidad

Pulmonar Total (CPT) hasta Volumen Residual durante una
espiración forzada máxima.
Capacidad Vital Forzada (CVF): Es el máximo volumen de aire
que puede espirar un individuo después de una inspiración
máxima.
Volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF 1):
volumen de aire que espira un individuo en el primer segundo
de la maniobra
Flujometría
Instrumento simple y económico que puede ser empleado en los consultorios, en los servicios de urgencia e
incluso por los pacientes en sus domicilios.
El flujómetro es un aparato portátil que permite medir la máxima cantidad de aire exhalado (PEF: peak
expiratory flow). Esta medida se expresa en lt/min.
Esta medición nos permite evaluar en forma rápida y sencilla el grado de obstrucción de las vías
respiratorias. Es una técnica fácil de enseñar y reproducible en domicilio en pacientes entrenados.
El grado de obstrucción de las vías respiratorias tiene una relación inversa con la medición del aire exhalado.
De este modo a mayor obstrucción al exhalar aire menor valor de PEF.
Para obtener una medición adecuada se recomiendan los siguientes pasos:
Realizar la medición de pie.

Colocar la aguja del marcador en cero.
Inhalar lo más profundo posible.
Cerrar los dientes y labios en la pieza bucal del flujómetro.
Soplar rápido y con máxima fuerza (evitando el escape de
aire).
Verificar la medición obtenida.
Descansar y repetir los pasos anteriores en tres ocasiones.
Tomar el valor más alto de los tres y registrar en cartilla.
Radiografía de Tórax
En el examen del tórax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos de dirección
posteroanterior. Según el problema en estudio, conviene complementar con una placa en proyección lateral,
que permite ver zonas que quedan ocultas detrás del corazón y separar lesiones que se sobreproyectan en la
placa frontal.
FLUJOGRAMA SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO
ASMA MAYORES 15 AÑOS

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
Síntomas diurnos Despertar por PEF

asma (% teórico)
Nivel 1 < 1v/semana NO = > 80 %
intermitente
NIVEL 2 = >1/Sem NO = > 80 %
Persistente leve < 1 v/día
NIVEL 3 Diarios Ocasional 60-80%
Persistente
moderado
NIVEL 4 Continuos Habitual < 60 %
Persistente grave
TRATAMIENTO DE MANTENCIÓN DEL ASMA

Permanente S.O.S
Nivel 1 Ninguno B2 Agonista
Nivel 2 DPB o equivalente B2 Agonista
250 ug 2 v/día
Nivel 3 DPB o equivalente B2 Agonista
500 ug 2 v/día
Nivel 4 Manejo especialista B2 Agonista
GRAVEDAD CRISIS ASMÁTICA

LEVE MODERADO GRAVE R.VITAL
Disnea Caminar Hablar Reposo Bradicardia
F. Respiratoria <30 <30 =o>30 Hipotenso
F. Cardiaca <100 100-120 >120 Agotado
PEF >80 50-80 <50

Letárgico
Conciencia Bueno Bueno Agitado
TERAPIA FARMACOLÓGICA
O2 naricera 4-5 lts (saturación>90%).
Salbutamol inhalador 4-8 puff c/20` X 3 V.
Prednisona 0.5-1 mg/kg.
Amoxicilima 500 mg c/8hrs X 7 días.
FLUJOGRAMA SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
Menor gravedad VEF 1 mayor o igual al 50% del valor esperado.
Mayor gravedad VEF 1 inferior al 50% del valor esperado.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Primer escalón: β2 SOS

Segundo escalón: β2 2 puff c/6 horas
Ipratropio 2-3 puff c/6
Tercer Escalón: Salmeterol
Teofilina acción prolongada
Cuarto escalón: Corticoide oral
Oxígeno
PROGRAMA NACIONAL DE OXIGENOTERAPIA AMBULATORIA
Objetivos:
Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Se debe indicar O2 el tiempo necesario para satisfacer las necesidades del paciente, con un tiempo
mínimo de administración de 15 horas diarias.
Reducir el grado de disnea.
Reducir la frecuencia de hospitalizaciones.
Reducir la severidad de las exacerbaciones.
Prolongar la sobrevida.
Formas de administración:
Cilindros de O2.
Concentradores.
El O2 líquido está dirigido a pacientes que requieren movilizarse fuera de su domicilio de
manera obligada.
TECNICA INHALATORIA
1. La mascarilla se adapta con gran facilidad y suavidad a la superficie facial de adultos a niños.
2. Facilita la administración de los inhaladores en aerosol, mejorando la penetración intrapulmonar.
3. Produce una brocodilatación más rápida.
FLUJOGRAMA SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO NAC

CAPÍTULO VIII: DOLOR

VALORACIÓN DEL DOLOR
ESCALA VISUAL ANÁLOGA MODIFICADA (MINSAL-ACHED, 2004)
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

CUIDADOS PALIATIVOS
ROL DE LA ENFERMERA
Atención integral del individuo y su familia por medio de un equipo multidisciplinario, orientado al
paciente de una forma global, fomentando su autonomía y propiciando la mayor y mejor calidad de
vida posible en cada situación, para que pueda vivir y morir con dignidad.
Hipodermoclisis:
Tiene menos efectos secundarios que la vía intravenosa.
Permite estancia en domicilio el mayor tiempo posible.
Es más cómoda mantiene autonomía del paciente.
Mejora la calidad de Vida.
Técnica
Lavados de manos.
Explicar al paciente y al cuidador.
Elegir la zona a puncionar.
Desinfectar la zona.
Pliegue en la piel.
Inserte aguja en 45ª con bisel hacia arriba.
Aspirar.
Adaptar tapón.
Cubrir con apósito transparente.
Inyectar el fármaco.
CAPÍTULO IX: MEDICINAS COMPLEMENTARIAS

El Ministerio de Salud, en cumplimiento de las políticas públicas de
salud, así como de los lineamientos y directrices establecidas en la
Política Nacional de Medicamentos, ha desarrollado un proceso de
regulación en torno a las medicinas alternativas y en específico
sobre los medicamentos herbarios tradicionales.
Así, en reconocimiento de la cultura popular y ancestral de nuestros
pueblos originarios y en concordancia con las estrategias de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), se han establecido las
bases regulatorias para permitir el adecuado acceso a los
medicamentos herbarios tradicionales.
Para concretar el proceso de introducción de los medicamentos
herbarios tradicionales y propiciar su correcto uso, se ha
desarrollado un libro electrónico que se difunde a la comunidad,
conteniendo las descripciones de las especies vegetales y sus usos
reconocidos, así como las exigencias de su rotulación, contenidos
que permitirán a los usuarios profundizar sus conocimientos y
obtener el máximo beneficio de estas alternativas terapéuticas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
A. Sánchez Moreno, V. Aparicio Ramón, Germán Bes, L. Mazarrasa Alvear, A. Merelles Tormo, A. Sánchez García.
Enfermería Comunitaria, tomos 1, 2, y 3. Actuación en Enfermería Comunitaria. Edit. McGraw- Hill. Interamericana.
Impreso en España.
Chile, Ministerio de Salud. Como ayudar a dejar de fumar [versión electrónica].

http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/75fd0bb79ec68b90e04001011f01201c.pdf
Chile, Ministerio de Salud. Guía Clínica: Examen de Medicina Preventiva [versión electrónica].
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/75fcbd5dc305e5efe04001011f012019.pdf
Chile, Ministerio de Salud. Guías GES [versión electrónica].

http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/page/minsalcl/g_gesauge/guias.html
Chile, Ministerio de Salud. Manejo alimentario del adulto con sobrepeso u obesidad[versión electrónica].
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/75fcbd5dc365e5efe04001011f012019.pdf
Chile, Ministerio de Salud. Programa de Actividad Física para la prevención y control de los factores de riesgo
cardiovascular[versión electrónica].
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/75fe622727752266e04001011f0169d2.pdf
Chile, Ministerio de Salud. Programa Nacional de Oxigenoterapia Ambulatoria para pacientes EPOC [versión electrónica].
http://www.oxigenoambulatorio.cl/OxigenoterapiaAmbulatoriaNino.html
Chile, Ministerio de Salud, Subsecretaría de Salud Pública (2006). Otorga reconocimiento y regula a la acupuntura como
profesión auxiliar de la salud [versión electrónica]. Nº 123.- Publicado en el Diario Oficial de 26.05.08.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/6b9b19ab92d88fc3e04001011f010f22.pdf
Chile, Ministerio de Salud. (2000). Normas técnicas: Dislipidemias.
Chile, Ministerio de Salud. (2005). Guía Clínica: Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético [versión electrónica].
Chile, Ministerio de Salud. (2005). Manual del cuidado de personas mayores dependientes y con pérdida de autonomía.
Chile, Ministerio de Salud. (2006). Guía Clínica: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de Tratamiento Ambulatorio
[versión electrónica].
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637e78646e04001011f014e64.pdf
Chile, Ministerio de Salud. (2006). Norma de cuidados domiciliarios de personas que sufren de discapacidad severa.
Chile, Ministerio de Salud. (2006). Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Manual de Procedimientos para la
Atención Primaria 2 [versión electrónica].
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/803048171ae060f8e04001011f0148e2.pdf
Chile, Ministerio de Salud. (2007). Manual para Educadores en Diabetes Mellitus. [versión electrónica].
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/75fdaca24167f51ae04001011f016991.pdf
Chile, Ministerio de Salud. (2007). Selección de Alimentos, uso del Etiquetado Nutricional para una Alimentación
Saludable. 2ª edición.
Chile, Ministerio de Salud. (2008). En el Camino a Centro de Salud Familiar.
Chile, Ministerio de Salud. (2008). Guía Clínica: Prevención Enfermedad Renal Crónica [versión
electrónica].http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/955578f79a1bef2ae04001011f01678a.pdf
Chile, Ministerio de Salud. (2008). Manual de Aplicación del Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor.
Chile, Ministerio de Salud. (2008). Normas Técnicas: Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en
Chile.
Chile, Ministerio de Salud. (2009). Guía Clínica: Diabetes Mellitus tipo 2 [versión
electrónica].http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e04001011f011398.pdf
Chile, Ministerio de Salud. (2009). Guía Clínica: Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
[versión electrónica].http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf
Chile, Ministerio de Salud. (2009). Implementación del enfoque de riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular [versión
electrónica].http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/787e4765248bc9e0e04001011f0172b5.pdf
Chile, Ministerio de Salud, SENAMA. (2009). Manual Del Cuidado De Personas Mayores Dependientes y con Pérdida de
Autonomía 2009. [versión electrónica].
Chile, Ministerio de Salud. (2009). Medicamentos Herbarios Tradicionales [versión electrónica].

http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7d97b17d7fbaa351e04001011f0103f2.pdf
Chile, Ministerio de Salud. (2010). Guía Clínica: Asma bronquial del adulto [versión electrónica].
Chile, Ministerio de Salud. (2010). Manual de Prevención de Caídas en el Adulto Mayor
Gerard Bodeker & Fredi Kronenberg. (2002). Public Health Agenda for Traditional, Complementary, and Alternative
Medicine [versión electrónica]. American Journal of Public Health | October 2002, 92, 10, 1582-159.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/6b9b19ab92da8fc3e04001011f010f22.pdf
L. Mazarrasa, G. Bes, A. Sánchez Moreno, Sánchez García, Merelles Torno. Salud Pública Y Enfermería Comunitaria, tomos
1, 2, y 3. Edit. McGraw- Hill. Interamericana. Impreso en España.

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Universidad de Chile

Denisse Parra Giordano/2012

I. ROL ENFERMERÍA COMUNITARIA

II. SALUD FAMILIAR

1. Organización y funcionamiento del Modelo de Salud Familiar. 7

IV. PROGRAMA DEL ADULTO

1. Examen de Medicina Preventiva Adulto:

V. PROGRAMA ADULTO MAYOR

1. Examen de Medicina Preventiva Adulto Mayor: 70

VI. PROGRAMA CARDIOVASCULAR

5. Enfermedad Renal Crónica.

VII. PROGRAMA ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL ADULTO

1. Sospecha Enfermedad Respiratoria. 104

3. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

4. Neumonía Adquirida en la Comunidad.

1. Valoración del dolor. 110

IX. MEDICINAS COMPLEMENTARIAS

1. Toronjil / Melissa. 112

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 113

CAPÍTULO I: ROL ENFERMERÍA COMUNITARIA

Para Krausse, existen un mínimo de componentes para formar una comunidad

La pertenencia: ser parte, tomar parte.

Historia de la salud comunitaria a nivel mundial:

A nivel mundial no existe un consenso en su denominación:

CAPÍTULO II: SALUD FAMILIAR

ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR

OBJETIVOS DEL MODELO DE SALUD

Proporcionar cuidados continuos de salud a individuos, familias y comunidad:

Asegurar a la población el derecho a recibir y demandar una atención:

Para las prestaciones contempladas en el plan de salud familiar:

Enfoque biopsicosocial y familiar:

Continuidad de la atención o de los cuidados:

Énfasis en la prevención y promoción.

Comunidad como sujeto:

DE CENTRO DE SALUD A CENTRO DE SALUD FAMILIAR

ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA CESFAM

Objetivos Sanitarios 2010-2020:

CAPÍTULO III: FAMILIA

Funciones de La Familia (Olson Y Col)

Nuclear monoparental sin hijos/as

Nuclear monoparental con hijos/as:

Nuclear biparental con hijos/as:

Nuclear biparental sin hijos/as:

Sin núcleo familiar:

Familia Nuclear Reconstituida:

TIPOS DE FAMILIA SEGÚN LAS RELACIONES DE SUS MIEMBROS (SALVADOR MINUCHIN):

Familias con Soporte:

Familias de tres Generaciones:

Familia con Huésped:

Familias con Padrastro o Madrastra:

Familias con Fantasma:

CICLO VITAL FAMILIAR: MODELO DE EVELLYN DUVALL

DEBERES BÁSICOS DE LA FAMILIA

PRIMERA ETAPA: FORMACIÓN DE PAREJA

1. El Galanteo, “Pololeo” o Noviazgo

2. El Matrimonio o Pareja Establecida

SÉPTIMA ETAPA: DE EDAD MADURA O POST PARENTAL

OCTAVA ETAPA: FAMILIAS ANCIANAS (Hasta la muerte de ambos cónyuges)

Conjunto de elementos que guardan estrecha relación entre sí.

Se compone de partes interactuantes.

Retroalimentación Positiva: Principio de Adaptación

Retroalimentación Negativa: Principio de Homeostasis

La estructura familiar debe ser relativamente fija y estable para: